N^° 1862

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

ONZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 14 octobre 1999.

AVIS

PRÉSENTÉ

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES ⁽¹⁾ SUR LE PROJET DE loi de finances pour 2000 (n° 1805)

TOME X

EMPLOI ET SOLIDARITÉ

SANTÉ

PAR M. jean-pierre Foucher,

Député.

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(1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page.

Voir le numéro : 1861 (annexe n° 23).

Lois de finances

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Jean-Pierre Foucher, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Noël Mamère, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM.  Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschieri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Serge Blisko, Patrick Bloche, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial,  Yves Bur, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Roland Carraz, Mmes Véronique Carrion-Bastok, Odette Casanova, MM. Laurent Cathala, Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Georges Colombier, François Cornut-Gentille, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Bernard Deflesselles, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Julien Dray, Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Claude Evin, Jean Falala, Jean-Louis Fousseret, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Germain Gengenwin, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Jean-Jacques Guillet, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, M.  Francis Hammel, Mme Cécile Helle, MM. Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Jacky Jaulneau, Serge Janquin, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Michel Lefait, Maurice Leroy, Patrick Leroy, Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Mmes Gilberte Marin-Moskovitz, Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Mme Hélène Mignon, MM. Jean-Claude Mignon, Pierre Morange, Hervé Morin, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Dominique Paillé, Michel Pajon, Jean-Pierre Pernot, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, Mme Catherine Picard, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, Gilles de Robien, Mme Chantal Robin-Rodrigo, MM. François Rochebloine, Marcel Rogemont, Yves Rome, Jean Rouger, Rudy Salles, Mme Odile Saugues, MM. André Schneider, Bernard Schreiner, Patrick Sève, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, André Thien Ah Koon, Mme Marisol Touraine, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Alain Veyret, Philippe Vuilque, Jean-Jacques Weber, Mme Marie-Jo Zimmermann.

SOMMAIRE

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Pages

INTRODUCTION 5

I.- ANALYSE DU CONTENU DU BUDGET DE LA SANTÉ POUR 2000 7

A. LA PRIORITÉ AFFICHÉE EN FAVEUR DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE 7

1. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) 7

2. L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) 8

3. L’Institut de veille sanitaire (IVS) 8

4. L’office de protection contre les rayons ionisants (OPRI) 9

B. LES INTERVENTIONS DE L’ÉTAT EN MATIÈRE DE SANTÉ PUBLIQUE 9

1. La lutte contre les fléaux sanitaires 9

2. L’organisation du système de soins 11

II.- L’AGENCE NATIONALE D’ACCRÉDITATION ET D’ÉVALUATION EN SANTÉ (ANAES) 13

A. LA FRANCE S’EST DOTÉE D’UN OUTIL D’ACCRÉDITATION EN SANTÉ 13

B. UN DÉMARRAGE PLUS QUE LENT 15

C. UNE MISSION DÉMESURÉE ENFERMÉE DANS DES DÉLAIS PEU RÉALISTES 18

TRAVAUX DE LA COMMISSION 21

INTRODUCTION

La part de la santé dans le budget de l’Etat ne connaît qu’une faible augmentation. Elle s’élève à 4 milliards de francs (pour 3,8 en1999) soit une hausse de 4,9 % (+ 187 millions de francs) alors que l’ensemble du budget de la santé et de la solidarité représente 90,8 milliards de francs.

Pour mémoire, on rappelle que, selon les résultats provisoires du compte de la santé, la dépense totale de santé se serait élevée en 1998 à 742,7 milliards de francs.

La relative insignifiance du montant du budget de la santé est ainsi cruellement portée à la lumière. Il est clair que, désormais, la part la plus importante de la politique de santé relève de la loi de financement de la sécurité sociale.

Cependant, l’analyse des crédits budgétaires consacrés à la santé permet de distinguer les priorités du Gouvernement mais aussi les insuffisances de sa politique.

Cette année, les crédits de la santé et des services communs aux administrations sanitaires et sociales sont regroupés en trois agrégats : 1 –administration générale, 2 –politique de santé publique, 3 –offre de soins.

Les moyens de l’administration générale faisant l’objet d’une étude au fond par ailleurs, le présent rapport se consacrera, dans sa première partie, principalement à l’examen des moyens consacrés à la sécurité sanitaire et au renforcement des politiques de santé publique.

Dans la seconde partie, sera analysée la situation de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES).

I.- ANALYSE DU CONTENU DU BUDGET DE LA SANTÉ POUR 2000

En premier lieu, seront présentés les crédits de la sécurité sanitaire qui sont la priorité affichée par le budget pour 2000. En second lieu certains axes de l’intervention de l’Etat en matière de santé publique seront précisés. Enfin, les crédits affectés à l’offre de soins seront rapidement étudiés.

La deuxième partie du présent rapport sera consacrée à l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES).

A. LA PRIORITÉ AFFICHÉE EN FAVEUR DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE

La loi du 1^er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme se traduit par un effort budgétaire destiné à accompagner la montée en charge des trois nouveaux établissements publics qu’elle crée.

Le montant des crédits affectés aux agences de sécurité sanitaire est de 495 millions de francs soit 156 de plus que l’an passé.

1. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)

Née de la transformation de l’agence du médicament, l’AFSSAPS a été créée le 9 mars 1999, date de publication au Journal officiel du décret de nomination de son directeur général (décret du 9 mars 1999). L’organisation générale de l’établissement a été fixée par décret n° 99-142 du 4 mars 1999.

Ses missions sont élargies et concernent tous les produits de santé : médicaments, dispositifs médicaux, cosmétiques, etc.

Pour sa première année de montée en charge, l’agence dispose d’une dotation de l’Etat de 174,5 millions de francs, auxquels s’ajoutent ses ressources propres, et de 70 emplois supplémentaires, ce qui porte le total des emplois de l’agence à 722.

La progression des moyens qui lui sont consacrés par le présent budget s’élève à 55,4 millions de francs (+ 46,5 %).

2. L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA)

L’AFSSA a été créée le 1^er avril 1999, date de la publication au Journal officiel du décret portant nomination de son directeur général. Son décret d’organisation, daté du 26 mars a été publié le 28 mars 1999.

Cette nouvelle agence, qui intègre à la fois le Centre national des études vétérinaires et alimentaires et l’agence du médicament vétérinaire, assure, en sus des missions dévolues à ces deux organismes, une mission d’expertise des risques sanitaires et nutritionnels de tous les aliments, depuis la production des matières premières jusqu’à la distribution au consommateur.

Le budget de l’agence reçoit des subventions de l’Etat en provenance des trois ministères de tutelle (emploi et solidarité, agriculture et pêche, économie, finances et industrie). La contribution du budget de la santé pour 2000 est de 22,8 millions de francs.

En 1999, l’augmentation de la subvention destinée à couvrir les besoins de l’agence sur ses missions nouvelles, s’est élevée à 40 millions de francs. L’agence a disposé également de 49 emplois supplémentaires pour lui permettre d’effectuer les premiers recrutements nécessaires à l’accomplissement de ses missions.

3. L’Institut de veille sanitaire (IVS)

L’IVS a été créé à la même date et dans les mêmes conditions que l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Il succède au Réseau national de santé publique, groupement d’intérêt public constitué entre la direction générale de la santé, l’INSERM et l’Ecole nationale de la santé publique dont il poursuit les missions de surveillance et d’observation, d’alerte et d’animation de réseau.

L’institut bénéficie d’une subvention de l’Etat de 62,5 millions de francs et de 100 emplois budgétaires, lui permettant d’une part de recruter des agents mis à disposition ou transférés au RNSP, d’accueillir les personnels du centre européen pour la surveillance épidémiologique du SIDA (dont l’institut de veille sanitaire prend en charge les missions), enfin de recruter 15 agents supplémentaires pour assurer sa montée en charge.

Pour 2000, l’institut est doté de 101,17 millions de francs, soit une progression de 61,6 % par rapport à 1999.

4. L’office de protection contre les rayons ionisants (OPRI)

L’office de protection contre les rayons ionisants, établissement public à caractère administratif, assure des missions de radioprotection. Sa vocation est de prévenir les risques dus aux rayonnements ionisants et de limiter leurs effets.

L’office exerce, sous la tutelle des ministères chargés de la santé et du travail, des missions d’expertise et de contrôle propres à assurer la protection de la population, des personnes exposées du fait de leur profession ainsi que celle de l’environnement.

Le budget de l’OPRI pour 1999 s’élevait à 112,6 millions de francs. La subvention du ministère chargé de la santé en LFI 1999 était de 55,5 millions de francs ; celle accordée par le secteur « travail » étant de 3,5 millions de francs.

Pour 2000, la subvention « travail » s’élève à 25,3 millions de francs, la subvention « santé » à 84,6 ; cet ensemble représente une progression de 52,5 %.

Pour mémoire, il faut signaler que l’Etablissement français des greffes (EFG) voit sa subvention augmenter de 9,9 % et l’Agence française du sang ses crédits maintenus (26,6 millions de francs) dans l’attente de sa réforme prochaine.

Enfin, la subvention de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) est en progression de 43,3 %.

B. LES INTERVENTIONS DE L’ÉTAT EN MATIÈRE DE SANTÉ PUBLIQUE

1. La lutte contre les fléaux sanitaires

Le domaine de la prévention, la veille et l’alerte :

La structure de présentation des crédits attribués aux dispositifs de prévention et de promotion de la santé a été simplifiée par un regroupement des crédits d’intervention sanitaire en direction des publics prioritaires.

Les crédits alloués aux politiques régionales de santé ont également été regroupés sur ce chapitre (5,2 millions de francs) par transfert des moyens des observatoires régionaux de santé dont la dotation est abondée de 2 millions de francs. Une partie des crédits attribués à l’organisation du système de soins (22 millions de francs) a, par ailleurs, fait l’objet d’un transfert en direction de ce chapitre.

Dans le même cadre, les crédits en faveur de la prévention du suicide progressent de 500 000 francs.

Ceux des programmes régionaux de santé sont augmentés de 3,2 millions de francs. Ceux destinés aux actions de promotion et d’éducation pour la santé et pour les programmes et politiques régionales de santé le sont de 930 000 francs.

Le contrôle sanitaire de l’environnement reçoit des moyens nouveaux pour le contrôle sanitaire des eaux (1,4 million de francs) et la gestion des risques liés à l’amiante (12 millions de francs).

Le sida et les maladies transmissibles :

Cette dotation s’élève à 524,87 millions de francs contre 523,52 pour 1999. L’Etat transfère dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 à l’assurance maladie sa part du financement des dépenses relatives au dépistage et au traitement de certaines maladies réalisés par les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et les centres de planification ou d’éducation familiale (CPEF), pour un montant de 29,32 millions de francs.

La lutte contre les pratiques addictives :

Le chapitre intitulé : « programmes et dispositifs de lutte contre les pratiques addictives » retrace l’action sanitaire et sociale en matière de lutte contre ces pratiques. Il regroupe les crédits alloués aux actions menées en direction des toxicomanes mais encore ceux consacrés à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, antérieurement imputé sur un autre chapitre (47-17).

7 millions de francs de moyens nouveaux, à raison de 2 millions de francs pour les actions de formation au sevrage tabagique et 5 millions de francs pour la consolidation de structures de prévention de l’alcoolisme sont alloués. Au demeurant, ce chapitre n’intègre plus les crédits alloués aux frais de sevrage (72,62 millions) désormais transférés à l’assurance maladie.

L’ensemble de ces évolutions se traduit par une augmentation de 6,3% de la dotation du chapitre.

Le chapitre consacré à la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) bénéficie de l’inscription d’une mesure nouvelle de 81,64 millions de francs dans le cadre de sa mission triennale de lutte contre la toxicomanie et les dépendances.

2. L’organisation du système de soins

Ce chapitre regroupe un ensemble de crédits disparates. 102,7 millions de francs, soit une diminution de 4,6 %, sont consacrés aux agences régionales de l’hospitalisation dont la dotation avait été augmentée de 5 millions de francs, dans le budget précédent, pour le financement des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS de 2ème génération).

Les crédits regroupés sous l’appellation « interventions dans le domaine hospitalier » enregistrent un doublement de leur dotation initiale afin d’encourager le développement de la prospective et des stratégies hospitalières et s’élèvent à 3,2 millions de francs pour 2000.

La subvention de l’Etat au GIP–carte professionnelle de santé- sera maintenue à son niveau antérieur, soit 1,45 million de francs.

La réorientation des subventions d’équipement sanitaire sera poursuivie en 2000, la mise en place en 1998 d’un fonds d’aide à l’adaptation des établissements hospitaliers conduisant à l’extinction progressive de ce chapitre. Ce fonds, chargé d’attribuer, pendant cinq ans, des subventions aux établissements présentant des projets d’adaptation de l’offre de soins hospitaliers à l’échelon régional, recevra, en 2000, 200 millions de francs d’autorisation de programme et 265 millions de francs en crédits de paiement soit une progression de 32,5 % par rapport à l’année précédente.

II.- L’AGENCE NATIONALE D’ACCRÉDITATION ET D’ÉVALUATION EN SANTÉ (ANAES)

L’ANAES a été créée par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée. C’est un établissement public de l’Etat à caractère administratif placé sous la tutelle du ministère de la santé. Cette création est intervenue dans le contexte d’une rationalisation et d’une maîtrise du coût de la santé en France dans lesquelles elle était appelée à jouer un rôle important.

Les retards pris dans la mise en place de l’agence et de ses outils de travail font craindre en conséquence un retard dans l’accréditation des 3 700 établissements de soins français.

A. LA FRANCE S’EST DOTÉE D’UN OUTIL D’ACCRÉDITATION EN SANTÉ

Créée en 1990, l’Agence nationale pour le développement et l’évaluation médicale (ANDEM) a, au cours de ses sept années d’exercice, familiarisé le monde médical français avec les pratiques d’évaluation. En revanche l’accréditation constitue une mission nouvelle propre à l’ANAES.

L’évaluation a été définie par l’ordonnance du 24 avril 1996 (article L. 791-2 du code de la santé publique).

L’ANAES présente l’évaluation en six domaines distincts : l’élaboration de recommandations professionnelles, l’évaluation en établissements de santé (analyse des pratiques de soin), l’évaluation auprès des praticiens libéraux (audits cliniques), l’évaluation des technologies, l’évaluation économique (analyse des avantages économiques supposés d’une technique médicale) et l’évaluation des programmes d’action en santé publique.

Au regard des missions dévolues à l’ANDEM, la compétence de l’ANAES a été élargie à l’émission d’avis sur la liste des actes, prestations et fournitures qui sont pris en charge ou donnent lieu à remboursement à l’exclusion des médicaments.

On constate que l’étendue du champ de la seule évaluation se révèle tellement vaste qu’on peut douter que l’agence puisse matériellement accomplir toutes les tâches qui lui sont confiées dans les délais impartis pour l’accréditation notamment. Aussi, dans l’attente d’une meilleure définition du champ de sa mission n’a-t-elle pas commencé le travail relatif aux actes et produits de santé malgré l’attente des pouvoirs publics dans ce domaine.

L’accréditation est une idée neuve en France. Pratiquée notamment au Canada et aux Etats-Unis depuis les années 1910, elle constitue dans notre pays une véritable révolution culturelle.

L’ANAES définit l’accréditation comme une « procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle, évaluant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au patient et à promouvoir une politique d’amélioration continue de la qualité des soins au sein des établissements. L’ANAES établit avec tous les acteurs du système de santé des référentiels conçus pour apprécier les structures, les procédures et les résultats en termes de gain de santé et de satisfaction du patient ».

En application de l’article L. 710-5 du code de la santé publique, elle assigne à cette tâche six objectifs principaux : l’appréciation de la qualité et de la sécurité des soins, l’appréciation de la capacité de l’établissement à améliorer de façon continue la qualité des soins et la prise en charge globale du patient, la formulation de recommandations explicites, l’implication des professionnels à tous les stades de la démarche de qualité, la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé, l’amélioration continue de la confiance du public.

Cette démarche concerne 3 700 établissements publics et privés.

La procédure de l’accréditation décrite par l’ANAES comporte huit étapes.

C’est l’établissement concerné qui adresse à l’agence une demande d’entrée dans le processus d’accréditation. En effet, bien qu’il soit prévu que tous les établissements de soins français feront l’objet d’une accréditation avant avril 2001, la démarche est volontaire. Sur la base de documents de travail alors envoyés par l’agence, l’établissement procède à son auto-évaluation et retourne les résultats à celle-ci. D’après les informations dont dispose le rapporteur, il faut environ dix-huit mois à un établissement hospitalier pour se préparer à l’accréditation.

Une équipe d’experts visiteurs se rend alors sur place et procède à l’analyse de l’établissement à partir du manuel d’accréditation. Son rapport est communiqué à ce dernier qui dispose d’un mois pour produire ses observations.

C’est le collège de l’accréditation qui, au vu du rapport, formule ses appréciations sur l’établissement de soins visité. Il existe quatre degrés d’appréciation.

Ce document est ensuite transmis à l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) compétente qui tire les conséquences budgétaires de l’accréditation.

Cet aspect n’est pas négligeable. En effet, l’article L. 710-18 du code de la santé publique dispose que les ARH : « ont pour mission de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, d’analyser et de coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources ».

B. UN DÉMARRAGE PLUS QUE LENT

Il faut à ce stade décrire brièvement les structures de l’ANAES telles qu’elles résultent du décret n° 97-311 du 7 avril 1997.

L’Agence est administrée par un conseil d’administration qui adopte le budget, approuve les comptes et fixe le programme des travaux, ses membres sont nommés par un arrêté du ministre chargé de la santé pour une période de quatre ans renouvelable une fois.

Elle est dirigée par un directeur général nommé pour cinq ans par un arrêté du ministre chargé de la santé, actuellement ce directeur est l’ancien directeur de l’ANDEM.

Le conseil scientifique comporte deux sections, l’une pour l’évaluation, l’autre pour l’accréditation. La cohérence des deux sections est prévue par le texte puisque le conseil scientifique doit tenir au moins deux réunions plénières par an. La section d’accréditation a pour mission de garantir le caractère réaliste des différents niveaux de normes exigés par la démarche d’accréditation. A cet égard, il faut noter, tant cela est exemplaire des difficultés de fonctionnement interne propres à cette structure atypique qu’est l’ANAES, que la répartition des rôles entre le conseil d’administration et le conseil scientifique n’est pas encore pleinement clarifiée. Cela en dépit de l’adoption d’un règlement intérieur propre à chacun de ces conseils.

Le collège d’accréditation est interne à l’agence mais indépendant puisque son seul devoir est de transmettre au directeur général son rapport d’activité annuel. Le collège examine le déroulement de la procédure, valide le rapport d’accréditation qui comporte les recommandations résultant de la visite d’accréditation, fixe les modalités de suivi et arrête le délai au terme duquel une nouvelle procédure sera engagée.

Le rapporteur constate que l’arrêté portant nomination des membres du collège d’accréditation n’a paru au Journal officiel qu’à la fin du mois d’octobre 1999.

Afin de garantir l’indépendance de l’agence, les personnels et collaborateurs doivent, lors de leur nomination ou entrée en fonction, adresser une déclaration au directeur général mentionnant les liens ou intérêts directs ou indirects qu’ils peuvent avoir avec tous organismes, structures, fabriquants ou distributeurs agissant dans le domaine de la santé.

Les membres du collège de l’accréditation ne peuvent, avant l’expiration d’un délai de trois ans, travailler pour ou entretenir des relations professionnelles rémunérées avec un des établissements ou organismes à l’accréditation duquel ils ont participé par une délibération ou un vote. Les mêmes conditions sont faites pour les membres du réseau d’experts et les membres du personnel de l’ANAES.

Par ailleurs l’agence sélectionne, forme et anime un réseau d’experts nationaux et locaux pour l’évaluation et l’accréditation. C’est dans ce réseau que se trouvent les experts chargés des visites d’accréditation au sein des établissements engagés dans une procédure.

Au 1er juillet 1999, 150 experts visiteurs ont été recrutés sur 800 prévus et l’effectif de l’agence s’élève à 99 personnes pour 128 prévues au départ ; la moitié de cet effectif est employée à temps partiel.

Il faut noter la difficulté du recrutement tant des personnels de l’agence que des visiteurs experts. En effet, dans la mesure où ces personnes sont souvent des praticiens, plusieurs écueils se présentent en termes de disponibilité, pour les praticiens hospitaliers par exemple, mais aussi parfois à cause de la relative perméabilité de certaines corporations à l’accréditation. En effet, certaines professions médicales n’ont pas, pour des raisons diverses, « fourni » d’experts. Aussi, les praticiens recrutés comme experts visiteurs le sont à raison de trente jours tous les deux ans.

En ce qui concerne les moyens budgétaires, les recettes de l’ANAES proviennent essentiellement d’une subvention de l’Etat (pour un tiers) et d’une dotation de la CNAMTS (pour deux tiers).

D’après les indications fournies au rapporteur par le ministre de l’emploi et de la solidarité, l’agence a disposé en 1997, année de sa création, d’un budget de 86,03 millions de francs pour un fonctionnement de huit mois. En 1998, cette somme a été portée à 129,356 millions de francs.

La montée en charge des missions de l’ANAES se révélant plus lente que prévue, la consommation des crédits pour l’exercice 1998 est légèrement supérieure à 45 % du budget voté. Ceci a amené les services du ministère de l’emploi et de la solidarité à minorer les versements de l’Etat ainsi que ceux de l’assurance maladie ; ces participations pour 1999, se sont élevés donc respectivement à 28,95 et 57,9 millions de francs. Le budget de l’ANAES pour 1999 a atteint à 134,37 millions de francs.

En 2000, il est prévu une augmentation de ces sommes, la part de l’Etat s’élevant à 53,5 millions de francs. Cependant, concernant le financement de la procédure d’accréditation, une mesure devrait être prise courant 2000 afin d’y faire participer les établissements de santé.

Le rapporteur note que, créée par ordonnance du 24 avril 1996, l’ANAES a commencé à « fonctionner »officiellement le premier mai 1997 et que son premier conseil d’administration s’est tenu le 14 octobre 1997.

La seule rédaction du manuel d’accréditation semble avoir mobilisé l’agence pendant à peu près une année (ce document a été adressé aux 3 700 établissements concernés à partir de septembre 1998).

Dans une réponse au questionnaire que lui a adressé le rapporteur, le ministère indique que : « La procédure d’accréditation des établissements de santé doit débuter dans le courant du dernier trimestre de l’année 1999 ». Cette précision a de quoi surprendre tant on aurait pu s’attendre, au regard des délais impartis, à ce que cette mission occupe l’ANAES par priorité.

Le même document poursuit en indiquant que l’année 1998 a été consacrée à l’expérimentation du manuel d’accréditation et que la procédure a été testée auprès de quarante établissements volontaires.

On apprend par la suite que, si quarante visites d’accréditation ont bien eu lieu, aucun des établissements concernés ne peut aujourd’hui être considéré comme étant accrédité, car ils n’ont pu bénéficier de l’avis du collège d’accréditation, qui n’était pas encore constitué.

Enfin, il est précisé que l’agence compte sur 200 demandes d’accréditation en 1999, bien que, « l’ensemble de la procédure se déroulant sur plusieurs mois, le nombre de visites et de dossiers traités chaque année devrait être identique ». Le document estime qu’il est « très difficile d’apprécier le nombre de demandes pour 2000, même si, compte tenu du fait que tous les établissements de santé publics ou privés doivent être engagés dans cette démarche au cours des cinq ans qui suivent la promulgation de l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996, ce nombre de demandes devrait être sensiblement plus important ».

Ces dernières précisions sont peu claires car il ne semble pas matériellement possible que l’ANAES procède à 200 accréditations au cours du dernier trimestre 1999. Dans ces conditions, pourquoi fournir un chiffre si peu vraisemblable ?

C. UNE MISSION DÉMESURÉE ENFERMÉE DANS DES DÉLAIS PEU RÉALISTES

Les missions de l’ANAES sont nombreuses, cela n’est pas choquant en soi mais il semble que l’ordre de priorité dans l’accomplissement de celles-ci aurait du être défini.

Il est difficile d’estimer à quel point les délais de mise en place de la structure étaient prévisibles. De même que l’on peut admettre que la préparation de l’instrument d’accréditation ne pouvait que se révéler assez longue. Cependant, au regard des sommes engagées et des résultats attendus, l’ANAES n’est pas au rendez-vous et dans tous les cas, n’y sera pas à l’heure.

Ses missions de départ étaient : l’évaluation, l’accréditation et la mise au point des références médicales opposables (RMO), notion apparue dans la convention nationale des médecins de 1993. A cela la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 est venue ajouter la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles en milieu libéral organisée par les médecins constituant les unions de médecins exerçant à titre libéral.

La multiplication non contrôlée des demandes adressées à l’agence n’a pas peu contribué à la complication de sa tâche.

La façon dont elle a progressé dans le domaine de l’accréditation (mission qui à elle seule et pour respecter le délai imparti aurait pu absorber le plus clair de son temps) a été critiquée par plusieurs de ses partenaires. Ainsi, selon les intérêts qui les animent, ceux-ci estiment que l’agence en fait trop, trop peu ou pas assez. Ce qui a valu au rapporteur d’entendre que le livret d’accréditation, si difficile à élaborer, était « timoré », mais aussi que la procédure d’accréditation constituait la classique « usine à gaz ».

Toujours dans le domaine de l’accréditation, la mission de l’ANAES a été diversement perçue, souvent par incompréhension semble-t-il. La CNAMTS a créé un conseil scientifique dont la Cour des comptes, dans son rapport 1999 sur les comptes de la sécurité sociale, estime qu’il « est susceptible d’intervenir dans le champ d’action de l’ANAES ». Et la Cour de souhaiter « qu’une ligne de partage claire soit établie de manière que cette création ne rende pas plus complexes ces différentes relations ».

De même, le dialogue entre l’agence et l’administration de l’Assistance publique/hôpitaux de Paris (APHP) a mis en lumière les hésitations sur des choix cruciaux dans ce domaine : faut-il expertiser un établissement ou des services par exemple ? Ce type de questionnement, légitime au demeurant, est caractéristique des retards pris par l’agence.

En ce qui concerne la nomenclature, l’ANAES s’est vu réclamer par la CNAM l’examen de 7500 actes au printemps 1999. Celle-ci a été amenée à réduire cette demande à 300, l’agence ne se trouvant pas à même d’y satisfaire dans les délais impartis.

Le même genre de difficulté a été rencontré par l’agence dans le domaine des RMO, un débat est encore ouvert sur le fait de savoir quel peut être le nombre de références à déterminer. Ce nombre dépasse aujourd’hui les 250. En outre là aussi, l’association de l’ANAES avec une autre agence, l’AFSSAP, pose des questions de définition des champs respectifs de compétences à ce jour, non résolus.

L’ANAES constitue bien une structure propre à participer de la rationalisation des dépenses de soins. Trop d’incertitudes et d’imprécision ont cependant présidé à sa montée en charge ; aussi, était-il irréaliste de lui demander de procéder à l’accréditation de 3 700 établissements de soins dans un délai de cinq années à compter de la promulgation de l’ordonnance du 24 avril 1996.

Ensuite, il est indéniable que la mise en place de la structure a été anormalement longue.

Au demeurant, l’ANAES évolue dans un milieu sinon hostile, à tout le moins difficile et exigeant. On peut en effet déplorer que sa position administrative, en termes de financement notamment, l’amène à subir diverses pressions, celles de ses financiers ainsi que celles de certains de ses partenaires. Financée conjointement par le ministère des affaires sociales et par la CNAM dont les intérêts sont loin d’être toujours convergents, elle doit encore prendre en compte les positions de ses divers interlocuteurs des secteurs privés et publics de la médecine mais aussi des ARH par exemple.

Plusieurs demandeurs pouvant s’adresser dans un même temps à l’agence, il conviendrait d’étudier s’il ne serait pas bon que l’administration de tutelle choisisse d’encadrer le calendrier des travaux de l’agence.

Enfin, et pour conclure sur une note optimiste, le rapporteur souhaite dire que l’accréditation est un instrument précieux qui satisfait en général les personnels qui en font l’expérience comme le montre un article paru dans Le quotidien du médecin du 8 mars 1999. Elle doit être menée à son terme sous la condition de clarifier le fonctionnement interne de sa structure et, cela semble inévitable, de bénéficier d’un allongement du délai imparti.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

La commission a examiné pour avis, sur le rapport de M. Jean-Pierre Foucher, les crédits de la santé pour 2000, au cours de sa séance du mercredi 3 novembre 1999.

Au terme de son intervention, le rapporteur pour avis a déclaré avoir un avis réservé sur le budget de la santé.

Un débat a suivi l’exposé du rapporteur.

M. Jean-Luc Préel, après avoir déploré le transfert à l’assurance maladie de nombreuses missions de santé publique dans le projet de loi de financement sur la sécurité sociale pour 2000, a posé des questions sur :

- la réelle autonomie des agences par rapport au ministère de la santé et en particulier par rapport à la direction générale de la santé ;

- la coordination des trop nombreux intervenants en matière de prévention et d’éducation à la santé ;

- les investissements publics dans les hôpitaux. Les besoins sont très importants que ce soit la reconversion de lits de moyen séjour en long séjour, la mise aux normes de sécurité, l’installation d’IRM ou la mise en place de chambres individuelles alors que le fonds réservé aux restructurations hospitalières est très modeste et les subventions qu’il verse aux établissements sont des subventions négatives dans la mesure ou l’Etat prélève la TVA sur celles-ci ;

M. Jean Bardet a regretté que l’Etat se désengage toujours plus de missions essentielles de santé publique tel que le dépistage, le planning familial ou la toxicomanie. En compensation, l’Etat devrait assumer une charge nouvelle : le remboursement de certains médicaments qui ne le sont plus par la sécurité sociale comme par exemple dernièrement un médicament contre la grippe mis en vente au prix de 149 francs.

Il a ensuite formulé les observations suivantes :

- L’Agence de sécurité alimentaire va souffrir d’un problème de crédibilité dans la mesure où son avis sur le bœuf britannique va certainement être remis en cause par le Gouvernement dans le compromis qu’il va passer avec le Gouvernement anglais.

- L’ANAES a été créée en 1996 mais sera véritablement opérationnelle en 2002 même si on peut s’interroger sur la possibilité de cet établissement d’avoir accrédité l’ensemble des établissements de santé à cette date.

Mme Catherine Génisson a observé que l’on ne peut pas dire que l’Etat se désengage de la santé et en même temps protester contre l’étatisation du système de santé prétendument inscrite dans le projet de loi de financement. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale procède en réalité à une clarification nécessaire de rôle entre l’Etat et l’assurance maladie. Le budget de la santé exprime bien la priorité de la santé publique et de la sécurité sanitaire comme l’atteste, entre autres éléments, la création de 22 postes de médecins inspecteurs de santé publique et de 20 postes d’inspecteurs des affaires sociales.

Enfin l’ANAES est un outil d’évaluation et d’accréditation fondamental mais les acteurs de santé ne sont pas préparés à cette procédure comme dans les pays anglo-saxons. Il faut donc du temps pour changer les mentalités et pour que les établissements de santé s’approprient les enseignements de l’accréditation. En fin de compte, le budget de la santé pour 2000 est un bon budget, dans l’attente du projet de loi sur la modernisation du système de santé annoncé pour le printemps.

M. Bernard Perrut s’est inquiété du montant des crédits consacrés à la lutte contre le suicide, M. Bernard Kouchner s’étant engagé à faire passer le nombre de suicides en dessous du seuil de 10 000 par an. Il s’est également interrogé sur l’application des dispositions de la loi Evin concernant le tabagisme dans les établissements scolaires, la circulaire d’application n’ayant, semble-t-il, jamais été prise.

En réponse aux intervenants le rapporteur pour avis a apporté les informations suivantes :

- Il existe effectivement un problème d’autonomie des agences qui sont des établissements publics administratifs.

- La coordination de la politique de prévention n’existe toujours pas. Le comité français de l’éducation à la santé n’est pas en mesure de remplir cette mission de coordination.

- La crédibilité de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments risque effectivement d’être mise à mal par une éventuelle décision du Gouvernement de levée de l’embargo du bœuf britannique.

- Le budget de la santé se voit allouer 200 millions de francs de crédits complémentaires en 2000 mais ceux-ci sont uniquement dévolus à la mise en place des trois agences de sécurité sanitaire.

- Pour ce qui est de la lutte contre le suicide, 500 000 francs supplémentaires sont prévus par le budget.

Puis, contrairement aux conclusions du rapporteur pour avis, la commission a donné un avis favorable à l’adoption des crédits de la santé pour 2000.

N°1862-10. - Avis de M. Jean-Pierre Foucher, au nom de la commission des Affaires culturelles, sur le projet de loi de finances pour 2000. - emploi et solidarité : santé

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