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ASSEMBLÉE NATIONALE

COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 52

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mardi 18 septembre 2001
(Séance de 16 heures)

Présidence de M. Jean Le Garrec, président

SOMMAIRE

 

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- Examen, en première lecture, du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé - titre Ier - n° 3258 (MM. Claude Evin, Jean-Jacques Denis, Bernard Charles, rapporteurs).

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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné en première lecture, sur le rapport de MM. Claude Evin, Bernard Charles et Jean-Jacques Denis, le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé - n° 3258.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet de loi, titres III et IV), a indiqué que le projet de loi répondait au souci d'assurer des droits aux malades et aux usagers du système de santé.

La question du droit des malades est traitée dans plusieurs textes épars : le code de déontologie médicale ; le texte relatif aux personnes se soumettant à des recherches biomédicales ; la loi portant réforme hospitalière de 1990 qui, pour la première fois, ouvrait le droit du malade à l'accès à son dossier via un médecin choisi par le malade ; enfin, l'ordonnance de 1996 qui faisait entrer les usagers dans les conseils d'administration des hôpitaux publics. Le projet de loi permet d'inscrire les droits des malades dans le code de la santé publique.

Une avancée importante du projet est le dispositif proposé en matière d'indemnisation des accidents médicaux. Le dispositif proposé ne se réduit pas à la réparation de l'aléa thérapeutique. Il traite de tous les accidents médicaux, qu'ils soient fautifs ou non fautifs. Le système actuel n'est plus satisfaisant ni pour les victimes ni pour les professionnels de santé. Pour la victime d'abord, la procédure et la jurisprudence sont différentes suivant le lieu où est survenu l'accident médical : établissement privé de santé ou hôpital. De plus, la jurisprudence judiciaire ne prend pas en compte l'accident sans faute. Ainsi, le juge, pour indemniser, doit chercher une faute médicale et les professionnels craignent une dérive contentieuse. La situation actuelle est donc insatisfaisante pour les professionnels qui se sentent menacés et pour les victimes qui ne peuvent obtenir réparation d'un préjudice grave. Le dispositif proposé facilite l'accès à l'indemnisation et lève la contrainte pesant sur les professionnels de santé.

Pour conclure, il s'agit d'un projet de loi homogène, qui améliore les droits du patient en créant une forme de citoyenneté des usagers du système de santé.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a tout d'abord souligné l'importance de la réforme proposée qui répond à un besoin indéniable en matière de garanties des droits des malades. Pour autant, il convient de ne pas sous-estimer le niveau et la qualité de notre système de santé, envié dans de nombreux pays. La reconnaissance des droits des personnes dans leurs relations avec le système de santé représente une avancée fondamentale et il faut rappeler que le droit d'accéder aux soins, désormais garanti par la couverture maladie universelle, constitue le premier des droits des malades.

Le titre Ier du projet de loi relatif à la démocratie sanitaire répond de manière satisfaisante aux objectifs poursuivis. Il permet, en particulier, de prendre en compte l'évolution de la société issue des bouleversements induits par l'apparition du sida notamment, tant en ce qui concerne l'importance du rôle joué par les associations que le nécessaire rééquilibrage des relations entre le système de santé et ses usagers. L'augmentation des plaintes exprimées par les patients a mis l'accent sur la relative opacité qui préside à la relation entre les professionnels de santé et les malades. Le droit à l'information et l'accès au dossier personnel rendront le système effectivement plus transparent.

M. Jean-Luc Préel a souligné que ce projet de loi était d'autant plus attendu que, depuis quelques années, dès qu'une question relative au système de santé se posait, la seule réponse était que la loi de modernisation de la santé la résoudrait. Or, en vérité, aucun des problèmes majeurs n'est abordé dans le projet présenté.

Certes, le droit des malades est évoqué, mais la place des élus dans la démocratie sanitaire n'est pas définie et en matière de prévention sanitaire, le projet est loin de répondre à tous les aspects du problème. Les dispositions relatives à la formation médicale ne sont pas sans intérêt, à condition qu'elles puissent être financées. Les propositions relatives à la réforme des ordres semblent satisfaisantes mais ce qui est prévu pour l'office des professions paramédicales est décevant.

La régionalisation reste très en retrait par rapport aux conclusions du groupe de travail de la commission des affaires sociales. Le problème majeur est celui des compétences des conseils régionaux de santé. Aucun contrôle n'est exercé sur les agences régionales de l'hospitalisation. Dans le projet de loi, les conseils régionaux de santé, en effet ont un rôle seulement consultatif. Par ailleurs, il conviendrait de régionaliser la formation des professions médicales et paramédicales.

Enfin, tout le monde s'accorde à dire qu'il n'y a pas en France de débat sur les orientations du système de santé. La discussion du rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale est insuffisante mais elle permet au moins la discussion d'amendements. Le projet prévoit seulement la transmission au Parlement d'un rapport du Gouvernement. Le risque est grand que le débat sur ce rapport se limite à une déclaration du Gouvernement suivie d'une série d'interventions, sans aucun vote.

M. Jean-Michel Dubernard a estimé que le projet de loi présenté comportait deux parties d'intérêt inégal.

La première est consacrée au droit des malades, auquel se rattache le droit à l'indemnisation. La deuxième, relative à la qualité du système de santé, est en réalité une suite de mesures qui n'est autre qu'un projet portant diverses dispositions d'ordre social. Le texte aujourd'hui présenté ne répond pas à la nécessité d'une grande réforme de notre système de santé qui supposerait un texte de l'envergure de celui adopté en 1959.

Il a par ailleurs indiqué qu'un tel débat ne saurait être serein aujourd'hui du fait de la proximité des élections.

Les qualités du titre premier sont indéniables dans le domaine des droits de la personne et des droits aux usagers bien que sur la question de la protection du secret médical, il n'aille pas assez loin. En outre, le droit à une mort digne ainsi que le droit à ne pas être soumis à l'acharnement thérapeutique ne sont pas reconnus par le texte. L'information, le consentement et l'accès au dossier médical du patient trouveraient une bonne réponse dans la notion de « correspondant médical ». De même, il conviendrait de régler la question des notes personnelles du médecin et des observations consignées par des étudiants en médecine dans le dossier.

En tout état de cause, la question principale, celle d'un accès égal à des soins de qualité égale, par-delà les disparités sociales et géographiques, demeure.

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La commission est ensuite passée à l'examen des articles du projet de loi.

TITRE Ier

DÉMOCRATIE SANITAIRE

Chapitre 1er

Droits de la personne

Article 1er : Droits de la personne

Article L. 1110-1 du code de la santé publique : Droit à la protection de la santé

La commission a adopté un amendement de précision de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisant que le droit à la protection de la santé devait s'opérer - non par tous moyens - mais par les moyens disponibles, après que son auteur a observé que ce droit ne pouvait naturellement s'exercer que dans le cadre de l'existant que ce soit en termes de structures ou de traitements.

La commission a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à substituer au mot « usagers » les mots « élus, associations de malades et d'anciens malades » parmi les acteurs appelés à mettre en _uvre le droit à la santé.

M. Jean-Luc Préel a fait valoir la nécessité de rappeler le rôle essentiel des élus en tant que représentants de l'ensemble de la population dans toutes les instances de la démocratie sanitaire

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), s'est déclaré défavorable à l'amendement en soulignant que la notion d'usagers était plus large que celle proposée et qu'il convenait par ailleurs de ne pas imposer systématiquement la présence des élus dans les instances sanitaires.

M. Alain Calmat s'est également déclaré défavorable à l'amendement et a rappelé le caractère essentiel de la notion d'usagers, le présent texte visant explicitement à leur offrir de nouveaux droits.

M. Jean-Michel Dubernard a pour sa part estimé que la notion d'usagers était préférable mais qu'il fallait trouver un moyen de rappeler le rôle des élus.

Le président Jean Le Garrec a jugé la rédaction proposée par le projet de loi satisfaisante même si l'affirmation du rôle des élus méritera d'être précisée dans les articles du texte traitant des modalités de consultation des usagers.

M. Jean-Pierre Foucher a insisté sur la nécessité de ne pas exclure les élus des instances de la démocratie sanitaire. Les élus sont ceux qui représentent le mieux l'ensemble des personnes qui ont accès au système de santé.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a souligné que le terme d'usager ne recouvrait pas exactement celui de malade. Ainsi une femme enceinte n'est ni une malade ni une ancienne malade ; elle n'en fait pas moins appel au système de santé. De même un usager peut s'informer sur ses droits à assurance sans pour autant être malade. Par ailleurs s'il fallait à cet endroit du texte introduire la notion d'élus, ce ne pourrait être qu'en désignant les collectivités qu'ils représentent.

M. Jean-Luc Préel a remarqué que l'on traitait à la fois d'éducation, de prévention et de soins ; dès lors n'est-il pas légitime que ce soient les élus qui représentent des intérêts aussi divers ?

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a objecté que l'ordonnance de 1996 avait déjà introduit la notion d'usagers dans les organismes de consultation sans pour autant en exclure les élus. Plusieurs types de représentation ont donc d'ores et déjà été admis.

M. Yves Bur a suggéré que le rôle des élus soit rappelé à côté de celui des autorités sanitaires et non des usagers.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard visant à affirmer, outre le droit à un accès égal aux soins, celui à une qualité égale de ceux-ci.

M. Jean-Michel Dubernard a indiqué que son amendement visait aussi à supprimer la notion de soins « les plus appropriés » prévue par le projet de loi qui pourrait être confondue avec l'octroi des soins les plus coûteux.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), s'est déclaré défavorable à cette partie de l'amendement en estimant que la notion de soins « les plus appropriés » trouve son sens dans le dialogue entre le patient et son médecin et a considéré que le droit à la qualité égale n'était pas réaliste.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a relevé que le souci exprimé par l'auteur de l'amendement trouvait réponse dans le principe de non-discrimination posé par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique.

M. Alain Calmat a, pour sa part, jugé la notion de « soins les plus appropriés » parfaitement adaptée. Elle permet notamment de prendre en compte la situation d'un patient dans un lieu et à un moment donnés et pas seulement son état de santé.

Le président Jean Le Garrec a suggéré que soit étudiée la possibilité d'introduire dans le texte par voie d'amendement la notion de qualité des soins.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), s'est déclaré favorable à cette proposition et a proposé que le principe de non-discrimination soit explicitement étendu à la qualité des soins.

Mme Catherine Génisson a proposé de supprimer les mots « les plus » estimant que les soins sont appropriés ou non.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a relevé l'existence au sein de la commission de deux lectures divergentes de la notion de « soins les plus appropriés » qu'il convient, pour en apprécier la portée, de replacer dans la phrase : il s'agit des soins « les plus appropriés à son état de santé ». Il s'est, par ailleurs, déclaré favorable à la rédaction d'un amendement sur la non-discrimination dans la qualité des soins.

M. Jean-Michel Dubernard a retiré son amendement.

Article L. 1110-2 du code de la santé publique : Droit au respect de la dignité

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel introduisant la notion de droit du malade au respect de l'intégrité de son corps.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a objecté que certains actes médicaux et plus encore les actes chirurgicaux conduisent nécessairement à porter atteinte à l'intégrité du corps. Il est difficile d'encadrer de façon aussi stricte l'action des médecins.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a précisé que l'article 16-3 du code civil définissait d'ores et déjà les conditions dans lesquelles il peut être porté atteinte à l'intégrité physique du patient : son consentement doit être recueilli et l'acte doit avoir une finalité médicale.

M. Jean-Michel Dubernard s'est interrogé sur l'opportunité de faire référence dans cet article aux dispositions du code civil.

Mme Jacqueline Fraysse a estimé que la question soulevée par l'amendement était réglée à la fois par la présence dans le texte de la notion de dignité et par l'existence de dispositions au sein du code civil.

M. Jean-Luc Préel a retiré son amendement.

Article L. 1110-3 du code de la santé publique : Principe de non-discrimination dans l'accès aux soins

La commission a examiné deux amendements identiques de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), et de M. Jean-Pierre Foucher visant à supprimer l'énumération des motifs de discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, afin de ne conserver que le principe et d'éviter ainsi d'éventuelles omissions.

Mme Catherine Génisson a regretté que disparaisse à cette occasion la mention utilement novatrice de la non discrimination à raison des caractéristiques génétiques.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), s'est déclaré défavorable à une énumération mais a souligné qu'une disposition sur l'utilisation des tests génétiques figurant dans le projet de loi bioéthique pourrait utilement être introduite dans le présent texte par voie d'amendement.

La commission a adopté les deux amendements.

En conséquence, deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse et M. Bernard Perrut visant à préciser le principe de non discrimination sont devenus sans objet.

Article L. 1110-4 du code de la santé publique : Secret médical

La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel étendant le respect du secret sur les informations relatives aux personnes prises en charge par le système de santé à l'ensemble des personnels, professionnels de santé ou non, exerçant dans les établissements de santé et les organismes de prévention et aux personnes en relation avec ces établissements ou ces organismes.

M. Jean-Luc Préel a souligné la nécessité que toutes les personnes en contact avec le patient, y compris celles n'exerçant pas d'activités médicales, soient tenues au respect du secret médical.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a estimé que cette précision pouvait être utile pour responsabiliser l'ensemble des personnes en contact avec le patient, mais que la rédaction proposée mériterait d'être revue.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a rappelé que des dispositions semblables étaient déjà prévues dans le code pénal.

M. Jean-Pierre Foucher a jugé nécessaire d'introduire ce principe dans le présent projet de loi afin d'éviter de renvoyer trop souvent au code pénal. Ce texte a en effet pour ambition de définir de la façon la plus complète et la plus lisible possible les droits des malades.

La commission a adopté cet amendement.

La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard prévoyant que le secret médical doit s'appliquer aux professionnels de santé qui se trouvent en contact avec le patient, tout en n'étant pas impliqués directement dans sa prise en charge.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a estimé que le secret médical s'appliquait bien aux autres professionnels de santé. Cet article organise le secret partagé. Lorsque telle ou telle information détenue par un de ces professionnels n'apparaît pas utile à la prise en charge du patient par l'un de ses confrères, le secret médical doit être respecté, comme l'énonce d'ailleurs le code de déontologie médicale.

Mme Jacqueline Fraysse s'est étonnée de la rédaction peu lisible du projet de loi sur ce sujet.

Après que le président Jean Le Garrec a noté la nécessité d'approfondir cette question pour aboutir à une meilleure formulation, l'amendement a été retiré par son auteur.

Un autre amendement de M. Jean-Michel Dubernard ayant un objet similaire au précédent a été retiré par son auteur.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisant que les échanges d'informations entre professionnels portaient sur les informations « de santé » relatives à l'intéressé, les autres éléments concernant sa vie privée n'ayant pas à faire l'objet de ces échanges.

M. Marc Laffineur a observé que pour bien soigner un patient, il était souvent nécessaire de prendre en compte des informations autres que médicales, comme des éléments liés à la personnalité de l'individu concerné ou à son environnement familial. C'est cet ensemble d'informations qui permettent de comprendre la personne et donc de lui venir en aide efficacement.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a noté que l'échange d'informations utiles à la prise en charge d'un patient ne couvrait pas uniquement des données sanitaires mais d'autres éléments non médicaux.

L'amendement a été retiré par son auteur.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), visant à prévoir un avis public et motivé de la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) sur les modalités de la confidentialité des informations relatives au patient qui sont soit conservées sur support informatique, soit transmises par voie électronique entre professionnels, et assortissant cette règle d'une sanction.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a proposé, compte tenu du retrait de l'amendement précédent, de modifier son amendement afin de préciser que les informations dont la confidentialité est ainsi garantie sont les informations « médicales ».

La commission a adopté cet amendement ainsi rectifié.

La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard visant à substituer « la  personne de confiance » à « la famille ou aux membres de l'entourage direct de la personne malade » s'agissant des personnes habilitées à recevoir des informations sur la santé du patient en cas de pronostic grave.

M. Jean-Michel Dubernard a fait valoir qu'il serait plus cohérent de prévoir la levée du secret médical au bénéfice de la personne de confiance puisque celle-ci a été désignée par le patient précisément pour le soutenir durant sa prise en charge.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a considéré que l'amendement élargissait considérablement le rôle dévolu aux personnes de confiance qui, aux termes de l'article L. 1111-5, sont amenées à être consultées seulement dans le cas où l'intéressé est hors d'état d'exprimer sa volonté.

Mme Catherine Génisson a estimé que les personnes habilitées à recevoir des informations sur la santé du patient n'étaient pas systématiquement la famille proche. Par ailleurs, la notion d'entourage direct peut donner lieu à des interprétations non souhaitables.

M. Jean-Luc Préel s'est interrogé sur la notion d'entourage direct en demandant si ces termes pouvaient couvrir des collègues de bureau, voire les employeurs des personnes malades.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a jugé que la référence à la seule famille pouvait s'avérer restrictive car les personnes ayant conclu un PACS ou les concubins ne font pas à proprement parler partie de la famille. Par ailleurs, on peut se demander si la personne de confiance n'est pas comprise dans la notion d'entourage direct. Il faut éviter de ne faire référence qu'à la personne de confiance car il peut arriver qu'un patient n'en ait désigné aucune. Dans ce cas, les médecins devraient pourtant être habilités à délivrer certaines informations à des personnes de l'entourage du malade.

Mme Jacqueline Fraysse a proposé de retenir le terme de « proches » qui présente l'avantage de résoudre bon nombre d'objections précédemment formulées.

M. Jean-Michel Dubernard a proposé de rectifier son amendement pour faire référence à « la famille, les proches ou la personne de confiance visée à l'article L. 1111-5 ».

La commission a adopté cet amendement ainsi rectifié.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher supprimant les dispositions qui précisent les cas dans lesquels les informations de santé concernant une personne décédée peuvent être communiquées à ses ayants droits.

M. Jean-Pierre Foucher a considéré qu'il n'y avait pas lieu de contrôler les motivations des familles à connaître des informations médicales sur un parent décédé, à partir du moment où celui-ci ne s'est pas opposé à la délivrance de ces informations. On peut d'ailleurs s'interroger sur la personne qui aurait autorité pour se prononcer sur ces motivations.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), s'est opposé à l'amendement en soulignant que ces dispositions étaient destinées à protéger le secret médical, qui perdure après le décès de l'intéressé, en ouvrant l'accès au dossier que dans les cas absolument indispensables. C'est le juge qui sera compétent pour se prononcer sur l'opportunité d'un refus de communication.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a précisé que la rédaction retenue par le projet de loi découle directement d'une jurisprudence qui tend à encadrer précisément les conditions d'information sur les décès afin, d'une part, de donner des garanties aux malades et, d'autre part, d'obliger la personne responsable du dossier à faire le tri des informations communicables en fonction des critères définis par la loi.

La commission a rejeté l'amendement.

Elle a également rejeté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, de simplification rédactionnelle, sur avis défavorable du rapporteur.

Article L. 1110-5 du code de la santé publique : Principe de l'accès à des soins de qualité

La commission a adopté deux amendements identiques, de portée rédactionnelle, de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), et de M. Jean-Luc Préel.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard disposant que toute personne à droit à recevoir « des soins appropriés » et non pas « les soins les plus appropriés ».

M. Jean-Michel Dubernard a observé que la notion de soins « les plus appropriés » était difficile à définir, pouvait prêter à confusion et avoir des conséquences importantes sur le coût des soins.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), s'est déclaré favorable à l'amendement.

Mme Yvette Benayoun-Nakache a souligné qu'il était du devoir de tout médecin de prodiguer, en toute circonstance, les soins les plus appropriés.

Mme Jacqueline Fraysse a suggéré que le texte mentionne soit « les soins appropriés » soit « les soins les plus appropriés à l'état du malade ».

M. Alain Calmat a considéré que la référence à l'état du malade n'était pas suffisante. Pour être appropriés, les soins doivent prendre en compte l'ensemble de sa situation ce que permet la formulation du texte.

M. Marc Laffineur a rappelé que, dans le cadre de programmes de recherche, il arrive qu'une série de malades ne fassent pas l'objet d'un traitement identique et même que certains reçoivent des placebos. Dans ce cas, l'exigence des soins les plus appropriés pourrait-elle être respectée ?

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a déclaré que l'amendement suivant était destiné à répondre précisément à ce problème.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisant que le droit de bénéficier des soins les plus appropriés et des thérapeutiques les plus efficaces ne faisait pas obstacle aux activités de recherche biomédicales, dont les règles sont posées par l'article L. 1121-1 du code de la santé publique.

La commission a examiné deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard :

- le premier précisant que toute personne en fin de vie a droit d'accéder à des structures de soins palliatifs, de refuser l'acharnement thérapeutique et est incitée à formuler par écrit des directives anticipées à ce sujet ;

- le second disposant que « chacun a droit à une mort digne ».

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a rappelé que l'article L. 1111-2 du code de la santé publique donnait déjà aux malades dans le cadre des soins palliatifs la possibilité de s'opposer à toute investigation ou thérapeutique. Cet article est modifié par le présent projet de loi afin de mieux préciser la question de l'accord du malade.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a fait observer que la loi relative aux soins palliatifs adoptée en juin 1999 donnait effectivement satisfaction à l'auteur en ce qui concerne l'accès aux soins palliatifs et le droit à une mort digne. Il s'est ensuite opposé aux dispositions proposées en ce qui concerne le « testament de vie », le consentement aux soins ne pouvant se faire de façon anticipée.

M. Jean-Michel Dubernard a retiré son premier amendement.

La commission a rejeté le deuxième amendement.

Article L. 1110-6 du code de la santé publique : Prise en compte du respect des droits des malades pour l'accréditation des établissements

Mme Yvette Benayoun-Nakache a retiré un amendement exonérant les établissements de santé de l'obligation de présenter des « résultats » en matière de garantie du droit des usagers pour leur évaluation et leur accréditation, après que M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a indiqué que cet amendement était contraire à l'objectif visé par le projet de loi.

La commission a adopté l'article 1er ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 1er (article L. 6111-1 du code de la santé publique) : Prise en compte des questions éthiques

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), visant à inclure dans les missions des établissements de santé une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale pour mieux garantir la mise en _uvre des droits des malades.

M. Marc Laffineur a estimé que les établissements hospitaliers avaient suffisamment de tâches à remplir, pour éviter de leur créer des contraintes supplémentaires.

M. Alain Calmat a rétorqué qu'inscrire dans la loi cette mission pour les hôpitaux n'impliquait pas une surcharge de travail. Cette réflexion doit effectivement être menée : pourquoi ne pas la formaliser ?

La commission a adopté cet amendement.

Article 2 : Accès des médecins conseil à des données de santé à caractère personnel

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisé par un sous-amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, visant à mieux encadrer le droit d'accès des médecins-conseil de la sécurité sociale aux informations médicales à caractère personnel.

En conséquence, un amendement de précision de M. Jean-Luc Préel est devenu sans objet.

La commission a examiné un amendement de M. Bernard Perrut précisant que la consultation des informations médicales personnelles par les médecins-conseil doit être déclarée aux personnes concernées.

M. Marc Laffineur a indiqué que cette précision avait pour but d'établir clairement les responsabilités en cas de divulgation d'informations d'ordre médical et privé.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a estimé qu'une telle procédure serait extrêmement lourde à mettre en _uvre.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a observé que lorsque les médecins-conseil contrôleraient des établissements de santé, on ne voyait pas très bien comment cette obligation pourrait être remplie.

M. Jean-Luc Préel a indiqué que les infirmières souhaitaient être informées de la consultation du dossier par un médecin.

La commission a rejeté cet amendement.

La commission a adopté l'article 2 ainsi modifié.

Article 3 : Accès des médecins experts de l'ANAES à des données de santé à caractère personnel

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisé par un sous-amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, visant à mieux encadrer le droit d'accès des médecins experts de l'ANAES aux informations médicales à caractère personnel.

La commission a adopté l'article 3 ainsi modifié.

Article 4 : Accès des membres de l'IGAS à des données de santé à caractère personnel

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisé par un sous-amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard, visant à mieux encadrer le droit d'accès des inspecteurs des affaires sociales aux informations médicales à caractère personnel.

La commission a adopté l'article 4 ainsi modifié.

Article 5 : Dispositions de coordination

La commission a adopté l'article 5 sans modification.

Article 6 : Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté

Article L. 1111-1 du code de la santé publique : Droit à l'information des usagers du système de santé

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), posant le principe du droit du malade à être informé sur son état de santé.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a indiqué que cet amendement visait à mieux distinguer le droit du malade du devoir du médecin. L'amendement suivant rétablit dans le texte l'obligation d'information incombant au médecin.

M. Jean-Luc Préel a regretté la disparition de la disposition selon laquelle la personne « doit être informée ».

M. Marc Laffineur s'est déclaré favorable à l'amendement car être obligé de tout dire à un patient, par exemple avant une anesthésie, risque d'augmenter le stress du malade et donc le risque d'accident.

Mme Catherine Génisson a rappelé que l'obligation d'informer le patient de l'ensemble des risques qu'il encourt était déjà une obligation.

La commission a adopté cet amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), relatif à l'obligation d'informer du professionnel et supprimant le renvoi au code de déontologie pour l'application de cet article.

En conséquence, un amendement de M. Jean-Pierre Foucher précisant les modalités d'application de l'article est devenu sans objet.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher permettant au patient de ne pas être informé d'une pathologie, quelle que soit la gravité de celle-ci.

La commission a examiné deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard précisant les cas dans lesquels le médecin doit informer son patient même si celui-ci le refuse, en y mentionnant explicitement la contamination et la transmission génétique.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a estimé cette précision utile, la contamination renvoyant uniquement au risque infectieux mais s'est opposé à la notion de transmission génétique.

Mme Catherine Génisson a estimé que les termes de transmission et de contamination étaient assez semblables.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a considéré que le terme de transmission était plus général et donc préférable.

La commission a rejeté les amendements.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisant, conformément à la jurisprudence, qu'en cas d'hospitalisation dans un établissement de santé la charge de la preuve reposait sur l'établissement et non sur le médecin.

La commission a examiné un amendement de M. Bernard Perrut prévoyant que la preuve de l'information du patient pouvait consister dans une simple attestation signée par lui-même et par le professionnel et stipulant qu'il avait bien reçu l'information demandée.

M. Marc Laffineur a indiqué qu'il fallait dispenser le médecin de consigner par écrit les termes de l'entretien avec le patient.

MM. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), et Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titre III et IV), ont rappelé que, conformément à la jurisprudence de la Cour de cassation, le texte prévoyait que la preuve pouvait être apportée par tout moyen, ce qui satisfait l'amendement proposé.

La commission a rejeté l'amendement.

Article L. 1111-2 du code de la santé publique : Droit à l'information sur les frais découlant des soins

La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Perrut défendu par M. Marc Laffineur visant à prévoir, en matière d'information, des dispositions exactement identiques pour les professionnels exerçant à titre libéral et les établissements après que M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a jugé cet amendement inutile.

La commission a rejeté un amendement de Mme Yvette Benayoun-Nakache substituant à l'information sur les coûts des actes et traitements celle sur leur prix.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à étendre l'information des usagers aux prescriptions afférentes au traitement après que M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a souligné qu'un professionnel de santé ne pouvait informer le patient que sur les coûts résultant de son activité et qu'il pouvait lui être difficile de connaître les tarifs de ses confrères.

Mme Yvette Benayoun-Nakache a retiré un amendement visant à remplacer la notion de « conditions de remboursement » par celle de « conditions de prise en charge », M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), ayant souligné la cohérence de la formulation du texte du projet avec le code de la santé publique.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), visant à permettre aux patients de connaître les modalités d'exercice du médecin, c'est-à-dire son conventionnement ou sa qualité de référent du patient.

Article L. 1111-3 du code de la santé publique : Consentement du patient aux décisions concernant sa santé

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard proposant la simple participation du patient à la prise de décision concernant sa santé alors que, comme l'a indiqué M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), le projet lui donne à cet égard un pouvoir de décision.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), visant à distinguer les droits du malade à prendre des décisions sur sa santé de l'obligation des professionnels de recueillir son consentement.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard prévoyant l'information de la famille ou de la personne de confiance et non sa consultation, après que M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a observé que l'alinéa visé avait pour objet de mieux prendre en compte la volonté des proches et que la modification proposée viderait de son sens la mise en place « d'une personne de confiance » prévue par l'article L. 1111-5.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), clarifiant les dispositions relatives aux soins délivrés aux mineurs.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a indiqué que la rédaction actuelle du quatrième alinéa de l'article, en mettant sur le même plan le refus des parents, du tuteur et de l'intéressé aboutissait, en cas de refus de soin par ce dernier, à faire arbitrer le conflit par le médecin en contradiction avec les principes que pose l'article par ailleurs.

La commission a adopté cet amendement.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard réservant les cas d'application de la « loi Huriet », que M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a jugé inutile compte tenu de l'amendement adopté à l'article 1er.

La commission a adopté un amendement M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), supprimant, par coordination, la référence à la définition de l'application des règles du consentement par le code de déontologie.

Article L. 1111-4 du code de la santé publique : Consentement des mineurs et information du titulaire de l'autorité parentale

La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer de suppression de l'article, M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), ayant rappelé sa nécessité au regard de l'évolution de la société française.

La commission a examiné un amendement de M Jean-Luc Préel visant à exonérer la responsabilité du médecin en cas de secret souhaité par le mineur.

La commission a rejeté cet amendement après avis défavorable de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier).

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a retiré un amendement visant à supprimer l'obligation d'accompagnement du mineur.

La commission a ensuite adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier) visant à rendre lisible le dernier alinéa de l'article.

Article L. 1111-5 du code de la santé publique : Désignation par le malade d'une personne de confiance

La commission a examiné un amendement de précision rédactionnelle du rapporteur et un sous-amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que la désignation de la personne de confiance pouvait être antérieure à l'hospitalisation.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a émis un avis défavorable au sous-amendement estimant que celui-ci n'apportait aucune précision utile au texte et que sa mise en _uvre apparaissait difficile.

La commission a rejeté le sous-amendement.

La commission a ensuite examiné deux sous-amendements de M. Jean-Michel Dubernard précisant que la personne de confiance pouvait être le médecin traitant ou le médecin généraliste.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a jugé cette précision inutile : la personne de confiance étant librement choisie par le malade, celui-ci peut effectivement désigner son médecin traitant.

La commission a rejeté les deux sous-amendements de M. Jean-Michel Dubernard.

La commission a adopté l'amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier).

Elle a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel étendant aux majeurs sous tutelle la possibilité de désigner une personne de confiance.

La commission a examiné deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard visant à introduire un correspondant médical auprès des patients au niveau de l'unité de soins de tout établissement de santé et à définir son rôle.

M. Jean-Luc Préel a estimé qu'il s'agissait là d'une proposition intéressante, notamment dans les grands services hospitaliers.

Le président Jean Le Garrec a indiqué qu'il ne s'opposait pas, sur le principe, à cet amendement mais que cette précision relevait du domaine réglementaire et non de celui de la loi.

Mme Catherine Génisson a également approuvé cette démarche tout en émettant des réserves sur la rédaction de l'amendement.

La commission a rejeté ces amendements après avis défavorable de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier).

Après l'article L. 1111-5 du code de la santé publique

La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard faisant figurer l'article relatif au dossier médical dans un chapitre autonome, après que M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), s'y est opposé au motif que ce chapitre relatif à l'information du malade fixait des principes généraux qui s'appliquent aussi à l'accès au dossier médical.

Article L. 1111-6 du code de la santé publique : Accès direct au dossier médical

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher étendant l'accès aux informations à celles détenues par l'ensemble des professionnels ou des organismes en relation avec le patient, même s'ils ne sont pas des professionnels ou des établissements de santé.

La commission a examiné deux amendements, en discussion commune, l'un de M. Jean-Michel Dubernard, l'autre de M. Bernard Accoyer, relatifs au contenu du dossier médical, le premier interdisant l'accès aux notes personnelles du médecin et aux notes prises par un étudiant en médecine, le second interdisant la communication des notes personnelles.

M. Jean-Luc Préel a observé que les notes personnelles des médecins et les notes prises par les étudiants en médecine ne devaient pas être communiquées au patient. En effet, la publicité du dossier implique la qualité de rédaction et que celle-ci peut faire parfois défaut chez les étudiants.

Mme Catherine Génisson a ajouté que la communication au malade de notes rédigées par des étudiants en médecine pouvait être une source d'inquiétudes pour le patient, ce qui va a contrario de l'objectif poursuivi par le projet de loi lequel vise au contraire à renforcer le lien de confiance entre patients et professionnels de santé.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a observé qu'il ne fallait pas confondre les notes prises par un étudiant dans le cadre de sa formation et les notes qui constituent le dossier du malade. Même si elles sont prises par un étudiant, elles sont consignées dans le dossier sous la responsabilité du chef de service ou du médecin traitant.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a indiqué qu'en pratique il était indispensable que ces notes rédigées par des étudiants soient écartées du principe général d'accessibilité au dossier médical. Elle a toutefois remarqué qu'il n'était pas souhaitable d'indiquer cette exception dans la loi.

M. Jean Rouger a considéré que l'obligation de transparence obligerait les médecins responsables du dossier à veiller à ce qu'il soit très bien tenu.

Le président Jean Le Garrec a observé que l'amendement de M. Jean-Michel Dubernard introduisait une double exception. Il a proposé qu'un amendement spécifique pour le cas des notes prises par les étudiants en médecine soit étudié en vue de la réunion que tiendrait la commission, en application de l'article 88 du Règlement.

La commission a rejeté les amendements de M. Bernard Accoyer et de M. Jean-Michel Dubernard.

Elle a ensuite rejeté un amendement rédactionnel de M. Jean-Michel Dubernard.

La commission a ensuite examiné, en discussion commune, deux amendements, l'un de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), l'autre de M. Jean-Luc Préel fixant à huit jours le délai d'accès aux documents contenus dans son dossier médical au patient.

M. Jean-Luc Préel a retiré son amendement au profit de l'amendement du rapporteur que la commission a adopté.

La commission a ensuite adopté deux amendements rédactionnels M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier).

La commission a examiné un amendement M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisant le caractère gratuit de la consultation du dossier médical par le patient.

Mme Catherine Génisson a estimé que cette disposition relevait du domaine réglementaire et non de celui de la loi.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a souligné que cette précision était nécessaire afin d'éviter que se mettent en place des barrières financières empêchant le libre accès au dossier médical, notamment dans les établissements privés.

La commission a adopté cet amendement.

Article L. 1111-7 du code de la santé publique : Modalités d'application de l'accès aux informations

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Luc Préel de cohérence avec l'instauration d'un délai d'accès aux documents.

La commission a adopté l'article 6 ainsi modifié.

Article 7 : Dispositions de coordination

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à substituer aux termes « accompagnement médical », le terme « médecin » pour l'accès au dossier hospitalier.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a indiqué qu'il préférait pour sa part l'expression accompagnement médical qui est moins réductrice que le terme de médecin.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a adopté deux amendements de précision et de coordination du rapporteur.

La commission a adopté l'article 7 ainsi modifié.

Article 8 : Commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à substituer au mot « usagers » le mot « patients ».

La commission a adopté un amendement M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), étendant la compétence de commission des relations avec les usagers et de la qualité de prise en charge aux réclamations, de sorte qu'elle puisse être informée de tous les sujets de désaccord entre professionnels de santé et malades.

La commission a ensuite adopté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher permettant aux commissions des relations avec les usagers et de la qualité de prise en charge d'accéder aux données médicales relatives aux plaintes ou aux réclamations avec l'accord écrit de l'ayant droit lorsque le patient est décédé.

La commission a adopté l'article 8 ainsi modifié.

Article 9 (article L. 1112-5 du code de la santé publique) : Intervention des bénévoles dans les établissements de santé

La commission a adopté l'article 9 sans modification.

Article additionnel après l'article 9 : Substitution à la dénomination « Conseil national de l'ordre » de la dénomination « collège professionnel ».

La commission a examiné un amendement du rapporteur visant à substituer pour trois professions médicales à la dénomination « conseil national de l'ordre » la dénomination « collège professionnel ».

Mme Yvette Benayoun-Nakache s'est interrogée sur les motifs qui ont conduit à retenir le terme de « collège » plutôt que celui de « conseil ».

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a expliqué qu'il s'agissait d'éviter la confusion qui aurait résulté de la création de conseils de conseils.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a ajouté que cette dénomination s'inspirait de celle du « collège professionnel royal ».

Le président Jean Le Garrec a pour sa part rappelé que l'essentiel résidait dans le remplacement du mot « ordre ».

La commission a adopté l'amendement.

Article 10 (articles L. 4122-2, L. 4122-3, L. 460 et L. 4123-2 du code de la santé publique) : Création d'une chambre disciplinaire nationale et renforcement des droits des plaignants

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à mentionner dans cet article les ordres des masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues, M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), s'y étant déclaré défavorable puisque les dispositions figurant dans le titre II du projet de loi vont précisément conduire à la disparition de ces ordres.

La commission a ensuite adopté deux amendements de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier)  :

- le premier écartant le caractère suspensif de l'appel des décisions de la chambre disciplinaire de l'ordre lorsqu'elle statue sur la suspension immédiate du droit pour un professionnel d'exercer au motif que la poursuite de cet exercice expose les patients à un danger grave ;

- le second fixant un délai d'un mois au président du conseil national de l'ordre pour saisir la chambre disciplinaire régionale en cas de carence du conseil départemental devant lequel une plainte est déposée.

La commission a adopté l'article 10 ainsi modifié.

Article 11 : Hospitalisation sans consentement

La commission a rejeté deux amendements de M. Jean-Luc Préel :

- le premier visant à supprimer l'obligation de soumettre pour avis au représentant de l'Etat dans le département les modifications apportées au règlement intérieur des établissements de santé accueillant des malades atteints de troubles mentaux afin d'éviter un alourdissement de la procédure ;

- le second prévoyant une autorisation explicite du représentant de l'Etat à la sortie du malade de l'établissement, M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), ayant rappelé que le préfet disposait d'un délai de quarante-huit heures pour s'opposer à une telle sortie et que ce dispositif était suffisant.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à supprimer la condition de la nécessité de soins médicaux pour être admis dans un établissement psychiatrique.

M. Jean-Luc Préel a souligné que cet amendement visait à répondre à des cas particulièrement complexes : le texte pose en effet la double condition de troubles mentaux très graves et de la nécessité de soins, or il peut arriver qu'une personne soit jugée irresponsable sans pour autant être accessible aux soins. Aujourd'hui, elle est admise en hôpital psychiatrique : qu'en sera-t-il si le texte est adopté en l'état ?

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a admis l'existence d'un hiatus entre les services de psychiatrie, d'une part et la prison, de l'autre. Cependant l'économie de l'article serait modifiée par l'amendement proposé. Cette question mérite donc réflexion.

La commission a rejeté l'amendement.

Elle a également rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à renforcer la compétence du président du conseil général dans la désignation des membres de la commission d'hospitalisation.

La commission a adopté l'article 11 sans modification.

Avant l'article 12

La commission a rejeté un amendement de coordination présenté par M. Jean-Luc Préel.

Article 12 : Renforcement de la place des usagers dans le système de santé

La commission a rejeté un amendement rédactionnel de M. Jean-Luc Préel.

Article L. 1114-1 du code de la santé publique : Agrément des associations de personnes malades et d'usagers

La commission a adopté un amendement du M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), fixant au niveau régional et non départemental l'agrément local des associations de malades et d'usagers du système de santé.

Elle a rejeté un amendement rédactionnel de M. Jean-Luc Préel.

Elle a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à intégrer les coûts de formation des représentants des usagers dans la dotation globale de l'établissement de santé.

M. Jean-Luc Préel a estimé qu'une augmentation de la dotation globale était logique dès lors que la dépense était imposée par l'Etat.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a objecté qu'il ne fallait pas imposer un coût supplémentaire aux établissements.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a estimé qu'il était possible de fixer les moyens d'une aide à la formation par voie réglementaire. Par ailleurs, l'article L. 1114-3 du code de la santé publique définie les modalités du congé de représentation sans régler pour autant la situation des fonctionnaires. Il n'est pas possible d'amender le texte sur ce point en raison des règles de recevabilité financière des amendements, mais la question mérite d'être soulevée.

La commission a rejeté l'amendement.

Article L. 1114-3 du code de la santé publique : Congé de représentation des salariés membres d'associations de malades et d'usagers

La commission a adopté un amendement présenté par M Jean-Luc Préel tendant à clarifier l'article afin de préciser que tous les bénévoles des associations agréées, qui sont par ailleurs salariés, sont les bénéficiaires du congé de représentation.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher tendant à étendre le bénéfice du congé de représentation aux salariés siégeant au conseil d'administration d'un établissement privé.

La commission a adopté l'article 12 ainsi modifié.

La commission a adopté l'article 13 : Contrôle de l'application des textes sur les droits des malades, sans modification.

Chapitre IV

Responsabilité des professionnels de santé

La commission a adopté les articles 14 (articles L. 1413-13 et L. 1413-14 du code de la santé publique) : Déclaration des accidents médicaux et rappel des intéressés, 15 (article L. 1421-3-1 du code de la santé publique) : Obligations déontologiques des membres des conseils placés auprès des ministres de la santé et de la sécurité sociale, 16 (articles L. 4113-6, L. 4163-1 et L. 4163-2 du code de la santé publique) : Renforcement des règles interdisant la perception d'avantages par les professions médicales, 17 (article L. 4113-13 nouveau du code de la santé publique) : Obligation de transparence lors de déclarations publiques sur les produits de santé, 18 (articles L. 4221-17 et L. 4223-4 du code de la santé publique) : Modalités d'application aux pharmaciens des règles interdisant la perception d'avantages et des obligations de transparence, 19 (articles L. 1421-3-2 et L. 1425-1 nouveaux) : Application aux membres des conseils placés auprès des ministres des règles « anti-cadeaux » et des règles de transparence, 20 (articles L. 1323-9 et L. 1324-5 nouveau du code de la santé publique) : Application aux collaborateurs de l'Agence française de sécurité sanitaires des aliments (AFSSA) des règles « anti-cadeaux » et des règles de transparence, 21 (articles L. 1414-4 et L. 1418-1 nouveau du code de la santé publique) : Application aux collaborateurs de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) des règles « anti-cadeaux » et des règles de transparence, 22 (articles L. 5325-4 et L. 5451-4 nouveau du code de la santé publique) : Application aux collaborateurs de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) des règles « anti-cadeaux » et des règles de transparence, 23 : Organisation d'audiences publiques par les agences sanitaires, sans modification.

Chapitre V

Orientations de la politique de santé

Avant l'article 24

La commission a rejeté deux amendements portant article additionnel présentés par M. Bernard Accoyer et Mme Jacqueline Fraysse tendant respectivement à :

- la publication par le Gouvernement de données statistiques relatives à la qualité des soins dispensés dans les établissements de santé ainsi que les titres des diplômes autorisant les praticiens à exercer sur le territoire national ;

- instaurer au Parlement avant le 30 mai de chaque année un débat relatif aux orientations de la politique de santé, M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), ayant souligné que cette disposition relevait d'une loi organique.

Article 24 (article L. 1411-1 du code de la santé publique) : Élaboration de la politique de santé au niveau national

Article L. 1411-1 du code de la santé publique : Organisation d'un débat parlementaire sur la politique de santé

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à ce que le rapport sur la politique de santé soit élaboré par la conférence nationale de santé à partir des priorités définies par les conseils régionaux de santé.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet de loi, titres III et IV), a estimé que le document présenté au Parlement devait engager le Gouvernement et que, dans ces conditions, il ne pouvait être élaboré par la conférence nationale de santé.

La commission a rejeté cet amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), tendant à remplacer l'actuel Haut comité de la santé publique par un Haut conseil de la santé aux missions élargies et renforcées.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a rappelé que la mission de concertation sur les soins de ville avait souligné, dans son bilan de juillet 2001, l'intérêt de la création d'une telle instance, composée de telle façon à lui conférer une légitimité scientifique et politique incontestable et dont la mission serait d'éclairer le Gouvernement et le Parlement sur les choix nécessaires en matière de santé. Le Haut conseil de la santé a donc pour mission de participer à l'élaboration du rapport annuel du Gouvernement sur la politique de santé.

La commission a adopté cet amendement ainsi qu'un amendement rédactionnel du rapporteur.

Article L. 1411-1-1 du code de la santé publique : Missions de la Conférence nationale de santé

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher tendant à ce que la Conférence nationale de santé s'appuie sur les travaux des conseils régionaux de santé pour élaborer le rapport sur la politique de santé.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), tendant à conférer à la Conférence nationale de la santé un pouvoir d'initiative dans l'organisation de conférences citoyennes sur des questions de santé ou d'éthique médicale.

Elle a ensuite examiné un amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse tendant à conférer à la Conférence nationale de santé l'élaboration d'un rapport en vue d'un débat annuel d'orientation de la politique de santé.

M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet de loi, titres III et IV),, a rappelé que dans le dispositif proposé le rapport transmis au Parlement était soumis pour avis à la Conférence nationale de santé. C'est le Gouvernement qui doit fixer les priorités de santé publique et non la conférence nationale qui est avant tout une instance de débat entre usagers et professionnels.

M. Jean-Luc Préel s'est prononcé en faveur de l'adoption de l'amendement.

La commission a rejeté cet amendement.

Article L. 1411-1-2 du code de la santé publique

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à ce que la conférence nationale de santé soit l'émanation des conseils régionaux de santé.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a indiqué que des représentants des conseils régionaux étaient membres de la Conférence.

La commission a rejeté cet amendement

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard visant à intégrer les enseignants en médecine dans la Conférence.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a rappelé qu'une telle disposition relevait du domaine réglementaire.

La commission a rejeté cet amendement.

La commission a adopté deux amendements du rapporteur tendant à préciser que la Conférence nationale de la santé comprend : 

- des représentants des organismes d'assurance maladie ;

- des représentants des industries de produits de santé.

Elle a ensuite adopté trois amendements de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), tendant à remplacer l'actuel Haut comité de la santé publique par un Haut comité de la santé, chargé d'éclairer le Gouvernement sur les choix nécessaires en matière de santé et de favoriser la prise en compte de la santé publique dans les choix publics.

La commission a adopté l'article 24 ainsi modifié.

Chapitre VI

Organisation régionale de la santé

Article 25 : Création des conseils régionaux de santé

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant une régionalisation du système de santé fondé sur un transfert de compétences de l'Etat en matière de santé vers la région.

Article L. 1411-3 du code de la santé publique : Une instance nouvelle

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel donnant au conseil régional de santé un rôle d'évaluation des besoins et de contrôle de l'exécutif régional.

Article L. 1411-3-1 du code de la santé publique : Le conseil régional en formation plénière

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), tendant à souligner le rôle du conseil régional de santé dans la définition d'une politique de prévention au niveau régional.

Après avis défavorable de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), la commission a rejeté un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel visant à ce que tous les acteurs de la santé représentés au conseil régional de santé soient élus par collège de façon à assurer une représentation équilibrée des différentes professions.

Article L. 1411-3-2 du code de la santé publique : Le conseil régional de santé en sections spécialisées

La commission a rejeté un amendement de suppression de cet article présenté par M. Jean-Luc Préel.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que les avis donnés par les sections spécialisées sont conformes.

La commission a adopté un amendement de M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), permettant au conseil régional de santé de donner un avis sur les programmes régionaux de statistiques et d'études.

La commission a adopté l'article 25 ainsi modifié.

Article 26 : Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel donnant des compétences étendues à la conférence régionale de santé.

La commission a adopté l'article 26 sans modification.

Article 27 : Dispositions de coordination

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel instituant dans chaque région une agence régionale de prévention et d'éducation à la santé.

La commission a adopté l'article 27 sans modification.

Article 28 : Création des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel créant une agence régionale de santé, organisme consultatif auprès du conseil régional.

Article L. 312-3-1 du code de la santé publique

La commission a rejeté un amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard tendant à assurer la représentation des UFR impliqués dans la formation des personnels de santé au sein des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale.

La commission a examiné, en discussion commune, trois amendements présentés par M. Bernard Perrut, M. Bernard Accoyer et M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), précisant qu'au sein des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale, ce sont les personnes morales gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux et non les établissements qui sont représentés.

La commission ayant adopté l'amendement du rapporteur, les amendements de MM. Bernard Accoyer et Bernard Perrut sont devenus sans objet.

La commission a adopté l'article 28 ainsi modifié.

Article 29 : Date d'application de la nouvelle organisation régionale

La commission a rejeté un amendement de conséquence présenté par M. Jean-Luc Préel.

La commission a adopté l'article 29 sans modification.

Article 30 : Organisation régionale des ordres médicaux

La commission a adopté un amendement de coordination présenté par M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier).

Elle a examiné un amendement présenté par M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), tendant à conférer au Conseil de l'ordre des professions médicales le pouvoir de prononcer des sanctions pécuniaires.

M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a estimé qu'il existait déjà au sein de l'ordre la possibilité de prendre des sanctions financières dans la mesure où les chambres disciplinaires peuvent prendre des mesures de suspension d'activité.

Après avoir indiqué que cette disposition ne pouvait concerner les pharmaciens qui, même après avoir fait l'objet de sanctions, peuvent toujours faire fonctionner leurs officines, M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a retiré son amendement.

La commission a adopté l'article 30 ainsi modifié.

Article 31 : Entrée en vigueur des dispositions relatives aux conseils des ordres médicaux

La commission a adopté cet article sans modification.


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