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ASSEMBLÉE NATIONALE

COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 42

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 31 mars 1999
(Séance de 9 heures 30)

Présidence de M. Jean Le Garrec, président

SOMMAIRE

 

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Examen du projet de loi portant création d’une couverture maladie universelle – n° 1419 :

rapport de M. Jean-Claude Boulard sur les titres préliminaire, I à III et V et discussion générale

rapport de M. Alfred Recours sur le titre IV : Modernisation sanitaire et sociale et examen des articles du titre IV

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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné, sur les rapports de MM. Jean-Claude Boulard et Alfred Recours, le projet de loi portant création d’une couverture maladie universelle – n° 1419.

M. Jean-Claude Boulard, rapporteur sur les titres préliminaire, I, II et III et IV du projet de loi, a rappelé les principaux objectifs de ce projet. Il s’agit moins de régler le problème de l’accès au régime de base que de permettre l’extension de la protection complémentaire. La quasi-totalité des résidents est en effet couverte par le régime obligatoire sur critère professionnel ou au moyen de l’assurance personnelle. On estime à environ 150 000 le nombre de personnes aujourd’hui sans rattachement, plus souvent parce qu’elles sont dans l’attente d’une affiliation entre deux régimes que faute de droits. Le présent projet de loi, pour résoudre ce problème, ajoute au critère d’affiliation professionnelle celui, complémentaire, d’affiliation au régime général sur critère de résidence régulière. Il s’agit donc d’une extension de la couverture de base et non d’un mécanisme de substitution, tel que l’envisageait l’ancien projet d’assurance maladie universelle, ce qui n’empêche pas d’envisager, à terme, l’harmonisation des régimes de base.

Le deuxième objectif, et donc le plus important du projet de loi, concerne le deuxième étage, c’est-à-dire la couverture complémentaire, car pour de nombreuses personnes l’absence d’une telle couverture est le principal obstacle à l’accès aux soins. Le ticket modérateur est ainsi devenu un ticket d’exclusion. Certes, l’aide médicale départementale et la loi de 1992 qui l’a attribuée automatiquement aux bénéficiaires du RMI, ont réalisé de grands progrès mais les différences de situations entre départements, qui sont propres à la décentralisation, sont ressenties comme autant de discriminations.

Le projet de loi propose donc de permettre aux personnes dont les ressources se situent en dessous d’un seuil fixé par décret, de bénéficier gratuitement d’une couverture complémentaire gérée, selon leur choix, par un organisme d’assurance maladie, une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d’assurances. Cette option n’équivaut pas à une mise en concurrence des organismes d’assurance maladie et des organismes complémentaires. Elle résulte plutôt d’une prise en compte réaliste de la situation des personnes visées, les unes très marginalisées, tels que les sans domicile fixe, préférant sans doute la solution simple d’une affiliation au régime général, et les autres plus autonomes, constituant la grande majorité, qui choisiront sans doute un organisme complémentaire. Le projet de loi comporte de plus une forte incitation en faveur de l’option complémentaire puisqu’une prolongation de la couverture complémentaire d’un an à un tarif préférentiel sera proposée aux personnes ayant choisi cette option à leur sortie du dispositif CMU.

On estime à environ 6 millions le nombre de personnes qui seraient concernées par la protection complémentaire CMU, pour un coût de 9 milliards de francs dont une partie proviendra de la remontée des financements aujourd’hui assurés par les départements au titre de l’aide médicale, avec une réduction de 5 % de ces montants. Il faut souligner que pour la première fois, la loi organisera une recentralisation de compétences précédemment décentralisées mais cela est opéré avec l’accord des conseils généraux qui n’étaient pas en faveur d’un autre scénario pour la CMU consistant à maintenir le système décentralisé à partir d’un barème national. Les départements conserveront donc une partie des financements ainsi que le personnel qui était chargé de la gestion de l’aide médicale. Le financement sera par ailleurs assuré, d’une part par une contribution des organismes complémentaires participant au dispositif à hauteur de 1,75 % du total de leur prime de protection complémentaire santé et d’autre part par le biais de la solidarité nationale.

M. Jean-Claude Boulard, rapporteur a ensuite exposé l’orientation des amendements qu’il présentera à la commission.. Il a indiqué vouloir, au-delà des amendements de forme, renforcer la lecture et l’application partenariale du projet de loi. Par exemple, sera proposée la création d’une cotisation modeste en contrepartie de la protection complémentaire CMU pour ceux qui auront opté pour un organisme complémentaire. L’entrée dans le dispositif, par ailleurs, ne devra pas entraîner une rupture des contrats existants que certaines personnes pouvaient avoir conclus préalablement. Enfin, il serait opportun de fusionner le conseil d’administration et le conseil de surveillance du fond de financement de la protection complémentaire créé à l’article 25 afin que tous les partenaires de l’assurance maladie y soient représentés.

Reste le problème de l’effet de seuil qui paraît hélas inévitable. Cependant l’extension du tiers payant dans le cadre du médecin référent pourrait contribuer à en atténuer les effets.

En conclusion, le rapporteur a souligné que l’objectif de la loi – permettre à tous les résidents de bénéficier d’une couverture de base et d’une couverture complémentaire -, facile à formuler et à expliquer constituait une bonne manière d’entrer dans un nouveau siècle.

Un débat a suivi l’exposé du rapporteur.

M. Yves Bur a formulé les remarques suivantes :

- On voit mal comment la CMU parviendra à toucher les populations actuellement exclues de l’assurance maladie.

- Une cotisation personnelle minimale et dégressive en fonction des revenus devrait être instituée afin que la couverture maladie ne repose pas sur un assistanat généralisé.

- Il existe un fort risque de dérapage des dépenses.

- La recentralisation des compétences exercées par les départements au travers de l’aide médicale ne recueille pas un accord unanime. Le traitement de proximité avait en effet fait ses preuves et l’on peut regretter un lent retour de l’Etat dans ce domaine.

- La réforme proposée risque d’introduire des incertitudes dans la gestion de certains régimes car de nombreuses difficultés et répercussions ont été sous-estimées.

- Enfin, il est vraisemblable, par simplicité, que les services sociaux adresseront majoritairement les demandeurs de CMU aux caisses primaires pour leur couverture complémentaire.

M. Denis Jacquat s’est demandé comment on parviendra concrètement à intégrer dans la CMU les exclus qui sont actuellement hors du système de santé.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a souligné que beaucoup de questions restaient posées : questions de méthode car les effets de seuil notamment ne sont pas réglés, questions de moyens, en raison de la sous-estimation du coût et de la population concernée et de responsabilités.

M. Jean-Luc Préel a souhaité obtenir des précisions sur :

-  le contenu du panier de soins, fixé théoriquement à 1 500 francs par personne, et sur les conséquences en cas d’augmentation des dépenses au-delà de ce montant ;

- la prise en charge des veuves ayant eu trois enfants qui, aujourd’hui, bénéficient de l’assurance personnelle sans conditions de ressources ;

- la situation des étudiants et l’avenir du régime social étudiant ;

- et sur l’éventualité de l’inscription dans la loi du protocole d’accord passé entre la CNAM, les mutuelles et les assurances.

M. Yves Nicolin a estimé que ce projet générera des coûts supplémentaires non maîtrisés, alors que la sécurité sociale souffre de déficits chroniques auxquels il n’est pas apporté de réponse. Des précisions seraient nécessaires sur les dépenses inévitablement liées à la CMU, à moyen et à long terme et sur le financement de son coût.

M. Jean-François Mattei, après avoir souligné l’importance de la prise en charge de chaque résident par une couverture sociale, s’est interrogé sur le hiatus existant entre le discours emphatique présentant ce projet comme révolutionnaire et les sommes mises en œuvre, finalement modestes, au regard de l’ensemble du budget de la sécurité sociale, puisqu’elles ne représentent qu’environ 1 % des dépenses de santé.

M. Alfred Recours a souligné au contraire l’extraordinaire avancée que constitue ce texte pour plusieurs millions de personnes. L’injustice peut ne porter que sur un pourcentage limité de dépenses de santé ; elle n’en n’est pas moins criante et doit être combattue.

M. Pierre Hellier a observé que ce projet était trop souvent présenté comme la clé de l’accès aux soins pour 6 millions de personnes qui en seraient exclues. Si tel est le cas, le coût prévisionnel de 9 milliards de francs est alors très sous-estimé. L’enjeu consiste plus précisément à faciliter l’accès aux soins de ces personnes.

M. Edouard Landrain s’est inquiété du risque de division des Français en deux catégories vis-à-vis de l’accès aux soins : ceux pris en charge à 100 % qui ne contribueront pas au financement de la protection sociale et ceux qui devront assumer le coût d’une couverture complémentaire.

En réponse aux intervenants, M. Jean-Claude Boulard, rapporteur, a insisté sur les points suivants :

- En matière de cohésion sociale, l’Etat doit continuer à jouer un rôle essentiel, au titre de la solidarité nationale.

- La question des populations les plus marginalisées au sein des exclus ne peut être traitée sans l’implication forte des associations ; un amendement proposera d’ailleurs de reconnaître ce rôle essentiel dans la loi.

- Lobjectif de maîtrise des dépenses de santé demeure essentiel, comme en témoigne l’article 23 du projet.

- Il ne faudrait pas oublier que la précédente majorité avait également souhaité étendre le droit à la couverture maladie, à travers l’assurance maladie universelle.

- Si la loi concerne six millions de personnes, il faut tenir compte du fait que nombre de celles-ci sont déjà couvertes à d’autres titres. Tel est le cas des deux millions de personnes bénéficiaires du RMI, des ayants droit et d’au moins un million d’assurés sociaux à divers titres. Ces personnes changeront de statut avec la CMU.

- Le loi n’est pas injuste. Elle remédie au contraire à des injustices en étendant le champ de la protection complémentaire alors que 12 % de nos concitoyens n’en bénéficient pas aujourd’hui et en assurant une couverture minimale à des personnes qui ne sont aujourd’hui pas du tout protégées.

- Le chiffre de 1 500 francs correspond à un calcul précis qui a été établi notamment par le monde mutualiste, qui inclut le forfait hospitalier et les améliorations de remboursements, notamment sur les soins dentaires et optiques.

- Les questions soulevées à propos des veuves et des étudiants feront l’objet d’un examen complémentaire approfondi.

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La commission est ensuite passée à l’examen du titre IV du projet de loi – Modernisation sanitaire et sociale.

M. Alfred Recours, rapporteur pour le titre IV, a indiqué que cette partie n’était pas un projet portant diverses mesures d’ordre social (DMOS) mais ne comprenait que des dispositions relatives à la santé et qu’il convenait de respecter cette cohérence. En effet, l’encombrement de l’ordre du jour a fait obstacle au dépôt d’un DMOS mais certaines questions urgentes peuvent, en attendant, être traitées dans le cadre du projet de loi sur la CMU.

M. Jean-François Mattéi a indiqué qu’il voulait solennellement mettre en évidence la situation impossible à laquelle était confrontés les parlementaires, tenus de se prononcer par un même vote à la fois sur ces diverses dispositions et sur la CMU alors que ces deux éléments n’ont aucun lien et peuvent donner lieu à des appréciations totalement contraires. La désignation de deux rapporteurs diférents témoigne d’ailleurs de l’existence de deux ensembles nettement distincts. Le débat va donc s’engager sur une base qui n’est pas saine puisque le projet de loi procède à un amalgame scandaleux. L’Assemblée nationale étant de toute manière amenée à passer de longs moments sur les articles du titre IV, il n’y aura qu’une économie de temps dérisoire. Il ne peut donc être soutenu que le Gouvernement ne pouvait pas présenter deux projets distincts. Il s’agit en réalité d’une volonté manifeste du Gouvernement d’empêcher un débat clair sur la CMU.

M. Pierre Hellier a lui aussi jugé que la CMU, d’une part, et les problèmes divers, d’autre part, tels que la validation de la convention médicale annulée par le Conseil d’Etat ou les aides opératoires, méritaient bien deux débats distincts et deux votes.

M. Jean-Luc Préel a estimé que seuls les articles 32 relatif au dépistage du sida et 33 concernant la carte Vitale 2 pouvaient être considérés comme liés au problème de la CMU. En revanche, l’adjonction des autres dispositions dans ce texte va ouvrir une boîte de Pandore et le projet, partant de 38 articles, risque de doubler de volume. Il aurait été beaucoup plus convenable de se contenter d’un débat sur la seule CMU, l’importance de ce sujet justifiant qu’on n’y ajoute pas des dispositions sans rapport avec celui-ci.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia s’est également élevée contre la procédure choisie par le Gouvernement qui aboutit à un amalgame nocif pour le débat parlementaire et pour la CMU elle-même. Il aurait été nettement préférable de déposer un texte distinct portant diverses mesures d’ordre social.

Mme Jacqueline Fraysse a indiqué que le groupe communiste regrettait la jonction des deux volets bien différents. La solution retenue par le Gouvernement va brouiller le débat sur la CMU. Le groupe communiste souhaite que des votes séparés puissent être émis sur chacun des deux volets.

M. Edouard Landrain a estimé qu'il y avait un consensus au sein de la commission pour regretter le mélange inadmissible des dispositions et a souhaité que le titre IV soit disjoint des articles concernant la CMU.

Le rapporteur a estimé que les problèmes de gestion de l’ordre du jour relevaient du Gouvernement, qui en a l’entière maîtrise et a exprimé son accord personnel sur le principe d’un vote séparé.

Le président Jean Le Garrec a indiqué qu’il avait lui-même fait part au Gouvernement de sa réticence à l’égard du procédé consistant à joindre à la CMU des dispositions sans rapport avec elle mais qu’il avait dû admettre que cette jonction était inévitable, compte tenu de l'impossibilité d'inscrire un projet de loi portant diverses dispositions d'ordre social à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale d'ici la fin de la session et de la nécessité de régler sans tarder certains problèmes importants.

La nomination de deux rapporteurs et l’examen en premier du tire  IV a pour objet de clarifier le débat. Quant à la proposition de faire deux votes distincts, elle est intéressante mais tout à fait impossible à mettre en œuvre, le vote final sur un texte portant sur l'ensemble des articles.

La commission est ensuite passée à l’examen des articles du titre IV.

Titre IV - Modernisation sanitaire et sociale

La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à intituler le titre IV : “ Diverses mesures d’ordre sanitaire et social ”.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a contesté le terme de “ modernisation ” qu’elle a jugé impropre dans le cadre d’un texte concernant diverses mesures d’ordre sanitaire et social.

Le rapporteur a fait valoir que ce mot indiquait bien la ligne directrice de cet ensemble de mesures.

La commission a rejeté un sous-amendement de M. Jean-Luc Préel supprimant les mots “ et social ”, un sous-amendement de M. Edouard Landrain remplaçant le mot “ mesures ” par le mot “ modernisations ” ainsi que l’amendement.

Article 32 (article L. 355-23 du code de la santé publique) : Réforme des consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH

La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à préciser les missions des consultations de dépistage anonyme et gratuit.

Le rapporteur s’est opposé à l’amendement dans la mesure où il ne fait pas référence au rôle du préfet.

La commission a rejeté cet amendement puis a adopté l’article 32 sans modification.

Article 33 (articles L. 161-31 et L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale) : Définition du volet de santé de la carte d’assurance maladie.

La commission a examiné un amendement de suppression de cet article présenté par Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse a indiqué qu’il était proposé de supprimer le volet de santé de la carte Vitale 2 en raison du caractère confidentiel des données qui y figurent et de l’insuffisance des garanties quant à leur utilisation. Cette insuffisance avait d’ailleurs été soulignée par le rapport d’information de M. Jean-Paul Bacquet sur l’informatisation du système de santé.

Le rapporteur, après avoir indiqué qu’il partageait cette inquiétude, a observé que la suppression de l’article 33 irait à l’encontre du but recherché puisque cela interdirait d’apporter les garanties qui font aujourd’hui défaut à la confidentialité des données. Ainsi que le Conseil d’Etat l’a indiqué, il revient au législateur d’intervenir, en améliorant le cas échéant le texte proposé, pour assurer la protection de la liberté individuelle et de la vie privée des patients.

L’amendement a été retiré par son auteur.

La commission a ensuite rejeté un amendement présenté par M. Bernard Accoyer visant à ce que la Commission des comptes de la sécurité sociale présente un rapport annuel sur le bilan financier de la télétransmission des feuilles de soin, après que le rapporteur eut indiqué que le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale permettrait de satisfaire à cette préoccupation.

La commission a adopté un amendement de M. Marcel Rogemont précisant que le volet de santé de la carte d’assurance maladie ne devait contenir que les informations nécessaires aux interventions urgentes, ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins.

La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à ce que figure sur la carte une photographie de son titulaire, le rapporteur ayant précisé que cette mesure était d’ordre réglementaire et avait un coût important.

La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que les informations sont inscrites sur le volet de santé de la carte Vitale 2 dans le respect de la déontologie médicale et dans l’intérêt du patient, le rapporteur ayant indiqué que cette précision permettait d’accroître les garanties du respect des droits du malade.

La commission a ensuite examiné un amendement présenté par M. André Aschieri limitant aux données relatives à l’urgence médicale le contenu du volet de santé de la carte d’assurance maladie et ne faisant figurer pour le reste que les coordonnées des praticiens consultés par le patient.

M. André Aschieri a indiqué que cet amendement avait pour objet d’éviter la banalisation du caractère confidentiel des données médicales, en interdisant leur inscription sur le volet de santé.

Le rapporteur a indiqué qu’il était opposé à ce que la mention des seules coordonnées des praticiens se substitue au texte proposé par l’article 33 car le système de pointeurs n’aurait aucune utilité s’il n’était pas possible de savoir quelles informations médicales sont stockées chez tel professionnel de santé.

M. Marcel Rogemont a observé que cet amendement modifiait le sens de la notion de continuité et de coordination des soins et affaiblissait l’intérêt de disposer de données d’urgence sur la carte.

L’amendement a été retiré par son auteur.

M. André Aschieri a également retiré deux amendements de conséquence relatifs à la limitation des informations figurant sur le volet de santé de la carte.

La commission a examiné un amendement présenté par M. Bernard Accoyer précisant que le praticien fournit au patient une version écrite des informations qu’il inscrit sur la carte, son auteur ayant précisé que cet amendement avait un objectif de transparence et était également destiné à éviter les erreurs.

Le rapporteur a indiqué que la transparence des informations pour le patient était nécessaire mais devait être encadrée. Il faut notamment éviter que les informations médicales figurant sur la carte puissent être exigées par un employeur ou un assureur. Fournir un support écrit comporterait ce risque, alors que le titulaire de la carte peut en lire le contenu sur l’écran du professionnel de santé.

L’amendement a été retiré par son auteur.

La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Claude Evin permettant au patient d’accéder directement aux informations figurant sur sa carte, après que le rapporteur eut indiqué que cet amendement soulevait un problème de fond car il comportait des risques pour la garantie de la confidentialité des informations.

La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que les avis de la CNIL et du Conseil de l’ordre des médecins, préalables au décret en Conseil d’Etat fixant la nature et les modes de consultation des informations figurant sur le volet de santé, doivent être publics et motivés après que M. Bernard Accoyer s’y fut déclaré favorable.

La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer précisant que le volet de santé mentionne toutes les prescriptions ou les actes précédemment délivrés.

M. Bernard Accoyer a indiqué que cette disposition permettrait une bonne information du médecin en aval et constituerait un outil dans le cadre de la maîtrise des dépenses de soins et de la responsabilisation des acteurs du système de santé.

Le rapporteur a fait part de ses réticences face à ce qui peut apparaître comme une restriction de la liberté individuelle. Le titulaire de la carte doit en effet avoir la possibilité de s’opposer à l’inscription de certaines informations.

La commission a rejeté cet amendement.

Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur renvoyant à un arrêté interministériel la fixation de la date d’entrée en vigueur des dispositions relatives à la carte Vitale 2.

Le rapporteur a considéré que, compte tenu de l’état d’avancement de la distribution de la carte aux assurés et des problèmes de respect de la liberté individuelle qui se posent pour le volet de santé, il était préférable de ne pas prévoir de date d’application a priori.

M. Bernard Accoyer a considéré qu’il s’agissait d’un amendement de bon sens. Il suffit de se référer aux difficultés constatées lors de la distribution du carnet de santé sous sa forme papier et de la carte Vitale 1 pour imaginer le temps nécessaire à la mise en place du volet de santé de la carte d’assurance maladie. Il est donc plus raisonnable de ne pas prévoir de délai dans la loi.

La commission a adopté cet amendement.

La commission a adopté un amendement du rapporteur harmonisant la formulation des sanctions pénales applicables avec celles retenues par le code pénal.

La commission a ensuite examiné un amendement de M. André Aschieri prévoyant une évaluation de la carte Vitale 2 sous forme d’un rapport présenté au Parlement trois ans après la promulgation de la présente loi.

Le rapporteur a fait observer que ce type d’évaluation figurerait dans le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale. Un rapport spécifique au Parlement n’est donc pas nécessaire.

La commission a rejeté cet amendement.

La commission a adopté un amendement de coordination du rapporteur supprimant la date du 31 décembre 1999 pour l’entrée en vigueur du volet de santé de la carte Vitale.

La commission a adopté l’article 33 ainsi modifié.

Article 34 (articles L. 474-2, L. 474-3 et L. 447-1 (nouveaux) du code de la santé publique) : Statut des infirmiers de secteur psychiatrique

La commission a adopté cet article sans modification.

Après l’article 34

La commission a examiné deux amendements présentés par M. Bernard Accoyer et par M. Jean-Luc Préel visant à créer un ordre national des infirmiers et infirmières.

Le rapporteur a considéré que ces amendements n’entraient pas dans le champ du titre IV du projet de loi .

La commission a rejeté ces amendements.

Article additionnel après l’article 34

- (article L. 474 du code de la santé publique) : Certification de compétence des aides opératoires

La commission a examiné en discussion commune deux amendements de Mme Martine David et de M. Bernard Accoyer visant à mettre en place un dispositif de certification de compétences pour les personnels exerçant l’activité d’aide opératoire ou d’aide instrumentiste en bloc opératoire.

Le président Jean Le Garrec a indiqué que ces amendements étaient pratiquement identiques.

MM. Pierre Hellier, Jean-Michel Dubernard et Georges Colombier ont convenu de cette similitude et de la volonté d’aboutir à une rédaction commune.

Le rapporteur a précisé que la rédaction proposée par Mme Martine David était meilleure dans la mesure où il était fait référence à un décret en Conseil d’Etat. Il a suggéré l’adoption d’un sous-amendement tendant à préciser la durée d’ancienneté des personnes visées à l’article L. 474 du code de la santé publique.

M. Jean-Luc Préel a observé qu’une condition d’ancienneté au moins égale à six ans figurait dans l’amendement de M. Bernard Accoyer.

Le président Jean Le Garrec a proposé l’adoption d’un sous-amendement reprenant cette durée d’ancienneté.

La commission a adopté ce sous-amendement et l’amendement présenté par Mme Martine David ainsi sous-amendé, M. Jean-Michel Dubernard ayant retiré l’amendement de M. Bernard Accoyer.

Article additionnel après l’article 34

- Frais de mission des infirmiers psychiatriques

La commission a examiné un amendement de Mme Muguette Jacquaint tendant à instaurer une indemnisation des frais de mission pour les infirmiers psychiatriques obligés, dans le cadre de la politique de sectorisation, d’effectuer des déplacements entre leur établissement d’exercice et leur établissement d’origine.

Le rapporteur a suggéré que l’amendement soit rédigé de manière différente de telle sorte que l’indemnisation des frais de mission soit déterminée de manière objective et ne dépende pas d’un choix du salarié lui-même. Cette nouvelle rédaction permettrait à l’amendement de ne pas être irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution.

Le président Jean Le Garrec a suggéré que cet amendement soit retiré de manière à être revu lors de la réunion que la commission tiendra en application de l’article 88 du Règlement.

Mme Jacqueline Fraysse a indiqué préférer maintenir l’amendement en l’état, en l’améliorant ensuite le cas échéant.

La commission a adopté l’amendement.

Article 35 (articles 162-16-1à L. 162-16-3 nouveaux, L. 161-34, L. 161-36 nouveau, L. 162-33 et L. 625 du code de la sécurité sociale) : Convention entre les pharmaciens d’officine et l’assurance maladie

La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à différencier de manière précise la prescription de la dispensation en matière de médicament substituable afin que le médecin prescripteur puisse avoir la possibilité d’expliquer à son patient qu’un médicament prescrit pourra ou non être substituable.

Le rapporteur a indiqué que ce point lié au droit de substitution avait été longuement discuté et tranché lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La commission a rejeté cet amendement.

La commission a ensuite examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à ce que le pharmacien procédant à son droit de substitution soit tenu lors de la dispensation de faire suivre la mention du médicament générique de son nom et de sa signature. Après que le rapporteur eut estimé que cet amendement aurait pour effet de dissuader les pharmaciens d’utiliser le droit de substitution, la commission a rejeté l’amendement.

La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia visant à relever de 2500 à 3000 habitants le quota nécessaire pour l’ouverture d’une officine dans les villes ayant une population résidente supérieure à 5000 personnes.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a indiqué qu’il s’agissait de freiner les créations des officines dans certains lieux où elles sont trop nombreuses, sans contribuer toutefois au phénomène de désertification dans les petites villes et communes.

Le rapporteur a considéré que cet amendement traitait d’un problème sérieux. Cependant une telle mesure devrait être adoptée dans un véritable projet de loi portant diverses mesures d’ordre sanitaire et social. Dans un souci de cohérence, il ne serait donc pas opportun d’intégrer une disposition de cette nature qui, dans un autre cadre, pourrait faire.

M. Jean-Luc Préel a considéré pour sa part que l’objet de l’amendement pourrait sans difficulté être pris en compte dans le titre IV du projet de loi qui comporte des mesures très diverses

La commission a ensuite rejeté cet amendement.

La commission a adopté l’article 35 sans modification.

Article 36 Validation des conventions médicales nationales annulées par le Conseil d’Etat

La commission a examiné un amendement de suppression de l’article présenté par M. Jean-Luc Préel.

M Jean-Luc Préel a considéré que la convention médicale, négociée entre la CNAM et les professionnels de santé, par définition ne relevait pas du domaine législatif.

Le rapporteur a indiqué que seul le Parlement pouvait procéder à une validation d’un acte annulé par le juge administratif. En juillet 1998, le Conseil d’Etat a annulé les deux conventions médicales de 1997 pour des raisons de compétence. Tant en ce qui concerne le reversement exigible des médecins dans le cadre du plan Juppé que de la mise en œuvre de l’option conventionnelle, les partenaires conventionnels et le Gouvernement ont outrepassé leurs compétences. Le législateur doit donc intervenir dans ce domaine, sans pour autant remettre en cause la décision du Conseil d’Etat elle-même.

La commission a rejeté cet amendement.

Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur visant à valider tous les actes pris en application de la convention nationale des médecins généralistes conclue le 26 novembre 1998, à l’exception de ceux fondés sur les articles 7-3 à 7-8 de ladite convention et de ceux ayant le caractère d’une sanction.

Le rapporteur a tenu à rappeler que la convention nationale des médecins généralistes du 26 novembre 1998 était actuellement l’objet de recours contentieux en instance de jugement par le Conseil d’Etat. Elle pourrait être annulée pour des raisons similaires à celles ayant conduit à l’annulation de la convention du 12 mars 1997. C’est pourquoi il est nécessaire de valider, à titre préventif, toutes les décisions individuelles prises sur la base de cette convention, notamment en ce qui concerne l’option conventionnelle. Il convient en effet de préserver la continuité des relations juridiques. Il faut noter que le Conseil d’Etat a déjà annulé l’option conventionnelle au motif que les partenaires conventionnels avaient outrepassé leurs compétences en négociant des dispositions de nature législative.

M. Jean-Luc Préel s’est interrogé sur la situation qui apparaîtrait si le Conseil d’Etat venait à annuler une nouvelle fois la convention médicale et sur le rôle qui resterait aux partenaires conventionnels.

Le rapporteur a répondu que, conformément aux arrêts du Conseil d’Etat, il convenait que le législateur prenne ses responsabilités sans pour autant remettre en cause le rôle des partenaires conventionnels. L’amendement présenté se veut respectueux du pouvoir de décision du Conseil d’Etat, qui peut statuer en toute liberté. Il tient également compte de la décision du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 et n’exige aucun reversement des médecins.

Le président Jean Le Garrec a considéré que l’amendement du rapporteur était un amendement de précaution fondé sur l’analyse de la décision du Conseil d’Etat relative à la convention de 1997.

La commission a adopté cet amendement. Elle a ensuite adopté l’article 36 ainsi modifié.

Article 37 : Traitement des données personnelles de santé à des fins d’évaluation ou d’analyse des activités de soin et de prévention.

La commission a examiné quatre amendements de suppression de l’article présentés par MM. Jean-Luc Préel, Yves Bur, Bernard Accoyer et André Aschieri.

M. Bernard Accoyer a considéré qu’il s’agissait d’un article liberticide, portant atteinte à la liberté de la presse et au droit à l’information de tous les Français sur le système de soins. Sous prétexte de protéger la confidentialité des données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), cet article interdit en pratique toute publication des données. Une évaluation des hôpitaux à laquelle il ne peut être donnée aucune publicité perd une grande partie de son intérêt.

M. André Aschieri a déclaré que, lors de la préparation du rapport qu’il a effectué sur la santé et l’environnement avec Mme Odette Grzegrzulka, il avait été contraint de constater des manques graves en matière d’informations sur l’état de santé des Français. Les bases de données du PMSI constituent un élément précieux pour tous ceux qui travaillent à l’amélioration de la situation sanitaire. La préservation de l’anonymat ne doit donc pas conduire à interdire l’utilisation de ces données. Il suffit de s’assurer que le nom des malades n’est pas connu.

Le rapporteur a estimé qu’il n’y avait pas de volonté du Gouvernement de porter atteinte à la liberté d’information, bien qu’une certaine maladresse dans la rédaction de cet article puisse conduire à la mise en place d’un système peu transparent. La préservation du caractère anonyme des informations est essentielle si l’on veut éviter que, par des recoupements, les situations individuelles puissent être repérées. Mais il n’est pas question de retirer à la presse les moyens d’informer le public sur l’état du système de santé, et notamment du secteur hospitalier. L’objectif du texte est bien d’assurer un équilibre entre la garantie du secret médical et la nécessaire transparence des systèmes d’information en santé.

La commission a rejeté ces amendements.

Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur proposant une nouvelle rédaction de l’article.

Le rapporteur a indiqué que cet amendement clarifiait la rédaction de l’article et prévoyait que l’autorisation des ministres pour la communication des données personnelles de santé ne pourra être prise que sur avis conforme, public et motivé de la CNIL. Cet amendement devrait ainsi permettre d’écarter tout risque de décision arbitraire en conciliant la protection de la liberté individuelle et de la vie privée et le respect de la liberté de la presse.

M. Bernard Accoyer a considéré qu’une telle procédure prendrait du temps et que les décisions d’autorisation prendraient forcément en compte l’identité du demandeur. De plus, il n’appartient pas à la CNIL de se prononcer sur l’accès à des données informatiques anonymes. Enfin, en ce qui concerne la préservation de la confidentialité des données personnelles de santé, outre que le risque de divulgation est relativement limité et concernerait essentiellement des petites séries ou des petits services, il ne faut pas idéaliser les conditions du respect du secret médical, notamment entre praticiens d’un même service hospitalier. Le juridisme excessif manifesté dans cet article empêchera toute évolution du système hospitalier.

M. André Aschieri a rappelé le manque d’informations statistiques en matière hospitalière et l’intérêt que présente la collecte informatisée de ces données en matière de veille sanitaire. Ces données doivent être communicables.

Le rapporteur a signalé qu’il avait été saisi par différents journalistes des problèmes posés par cet article, ainsi que par la Ligue des Droits de l’Homme qui a insisté sur la nécessaire préservation du secret médical et sur le respect des libertés individuelles. La responsabilité éthique du législateur consiste à concilier au mieux ces deux exigences et prendre ses responsabilités. Il faut donc que la CNIL, qui est une autorité administrative indépendante, prenne en fait la décision. La Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) demeure quant à elle compétente pour les données anonymes.

L’amendement de rédaction globale a donc un quintuple objet :

- il intègre les dispositions nouvelles de l’article 37 dans la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ;

- il accroît la transparence de la procédure pour les tiers, en prévoyant d’une part la publication et la motivation de l’avis de la CNIL et d’autre part que la décision des ministres doit être prise sur avis conforme de la CNIL ;

- il rappelle les sanctions pénales applicables en cas de violation du secret professionnel ;

- il précise que sont seules concernées les données personnelles de santé, et non les données anonymisées ;

- il inclut dans la liste des organismes pouvant obtenir communication, en tant que tiers privilégiés, des informations issues des systèmes d’information en santé, les unions ou organisations professionnelles représentant les médecins et les établissements de santé, notamment les unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (URML) et les fédérations hospitalières privées.

La commission a adopté cet amendement. En conséquence, trois amendements de Mme Muguette Jacquaint, cinq amendements de M. Bernard Accoyer et un amendement de M. François Goulard sont devenus sans objet.

L’article 37 a été ainsi rédigé.

Article additionnel Médecins titulaires de diplômes extra-européens

La commission a examiné un amendement du rapporteur visant à modifier le statut des praticiens adjoints contractuels et le régime de l’autorisation individuelle d’exercice de la médecine pour les médecins titulaires d’un diplôme extra-européen.

Présentant l’amendement, Mme Yvette Benayoun-Nakache a rappelé que la loi n° 95-116 du 5 février 1995 a créé le statut de praticien adjoint contractuel (PAC) destiné à ouvrir à certains médecins n’ayant pas le droit d’exercer la médecine en France, parce qu’ils ne sont pas titulaires d’un diplôme européen, une possibilité d’intégration dans le service public hospitalier. Cet amendement vise tout d’abord à élargir l’accès au statut de PAC à tout médecin ayant exercé dans le service hospitalier pendant trois ans avant le 1er janvier 1999. Cet accès sera également ouvert aux réfugiés, apatrides et bénéficiaires de l’asile territorial sans condition de durée d’exercice. L’inscription des PAC au tableau de l’Ordre des médecins ne se fera plus dans une rubrique spécifique.

L’amendement propose ensuite la rénovation, à compter de 2002, de la procédure d’accès à l’exercice de la médecine en France pour les titulaires d’un diplôme extra-européen. Inscrite à l’article L. 356 du code de la santé publique, cette procédure ouvre la voie d’une intégration, pleine et entière. L’autorisation individuelle d’exercer pourra désormais être délivrée, postérieurement à une épreuve de vérification des connaissances et après une période d’exercice de trois ans.

Il est nécessaire pour la communauté nationale de reconnaître officiellement le rôle de ces praticiens.

M. Bernard Accoyer s’est inquiété de ces dispositions qui sont, selon lui, de nature à remettre en cause les flux de personnels au sein des professions médicales ainsi que la maîtrise des coûts de la santé publique. Il a demandé si une étude d’impact faisant le point du nombre de personnes concernées et des coûts générés était disponible et a souhaité que cet amendement, qui va à l’encontre du numerus clausus institué pour la profession de médecin, fasse l’objet d’un large travail préparatoire, comportant notamment l’audition des syndicats professionnels et étudiants afin qu’une solution consensuelle puisse être dégagée.

Le rapporteur a indiqué que cet amendement a un double objet : ouvrir le statut de PAC aux médecins qui ne sont pas de nouveaux entrants puisqu’ils doivent avoir exercé dans le service hospitalier pendant trois ans avant le 1er janvier 1999 et rénover, à compter de 2002, la procédure de l’autorisation individuelle d’exercice de la médecine en France pour le titulaire d’un diplôme extra-européen. Cette autorisation individuelle ne pourra être délivrée qu’après une épreuve de vérification des connaissances et une période d’exercice de trois ans.

Il a précisé qu’environ 1 200 demandes d’autorisation étaient actuellement en instance et que le nombre moyen annuel d’autorisations était de 50 ces dernières années.

M. Bernard Accoyer a indiqué que 300 régularisations avaient été effectuées pour l’année 1997 et a souhaité connaître le nombre d’autorisations qui seront accordées dans le cadre du nouveau système.

Le rapporteur a observé que la procédure prévoirait désormais l’instauration de quotas par discipline et qu’un afflux massif de nouveaux praticiens n’était donc pas à craindre.

Mme Muguette Jacquaint a insisté sur la discrimination flagrante dont ces praticiens étaient l’objet au sein des hôpitaux et sur l’urgence d’y mettre un terme.

Le président Jean Le Garrec a conclu en indiquant qu’il y aurait assurément un vrai débat autour de cet amendement d’une grande portée. Au-delà des précisions techniques qu’il faudra sans doute y apporter, il est nécessaire de se pencher sur la situation de ces personnels sans lesquels beaucoup d’hôpitaux ne pourraient pas fonctionner convenablement.

La commission a adopté cet amendement.


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