ASSEMBLÉE NATIONALE
COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES
COMPTE RENDU N° 42
(Application de l'article 46 du Règlement)
Mercredi 31 mars 1999
(Séance de 9 heures 30)
Présidence de M. Jean Le Garrec, président
SOMMAIRE
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Examen du projet de loi portant création dune couverture maladie universelle n° 1419 :
rapport de M. Jean-Claude Boulard sur les titres préliminaire, I à III et V et discussion générale
rapport de M. Alfred Recours sur le titre IV : Modernisation sanitaire et sociale et examen des articles du titre IV
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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné, sur les rapports de MM. Jean-Claude Boulard et Alfred Recours, le projet de loi portant création dune couverture maladie universelle n° 1419.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur sur les titres préliminaire, I, II et III et IV du projet de loi, a rappelé les principaux objectifs de ce projet. Il sagit moins de régler le problème de laccès au régime de base que de permettre lextension de la protection complémentaire. La quasi-totalité des résidents est en effet couverte par le régime obligatoire sur critère professionnel ou au moyen de lassurance personnelle. On estime à environ 150 000 le nombre de personnes aujourdhui sans rattachement, plus souvent parce quelles sont dans lattente dune affiliation entre deux régimes que faute de droits. Le présent projet de loi, pour résoudre ce problème, ajoute au critère daffiliation professionnelle celui, complémentaire, daffiliation au régime général sur critère de résidence régulière. Il sagit donc dune extension de la couverture de base et non dun mécanisme de substitution, tel que lenvisageait lancien projet dassurance maladie universelle, ce qui nempêche pas denvisager, à terme, lharmonisation des régimes de base.
Le deuxième objectif, et donc le plus important du projet de loi, concerne le deuxième étage, cest-à-dire la couverture complémentaire, car pour de nombreuses personnes labsence dune telle couverture est le principal obstacle à laccès aux soins. Le ticket modérateur est ainsi devenu un ticket dexclusion. Certes, laide médicale départementale et la loi de 1992 qui la attribuée automatiquement aux bénéficiaires du RMI, ont réalisé de grands progrès mais les différences de situations entre départements, qui sont propres à la décentralisation, sont ressenties comme autant de discriminations.
Le projet de loi propose donc de permettre aux personnes dont les ressources se situent en dessous dun seuil fixé par décret, de bénéficier gratuitement dune couverture complémentaire gérée, selon leur choix, par un organisme dassurance maladie, une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société dassurances. Cette option néquivaut pas à une mise en concurrence des organismes dassurance maladie et des organismes complémentaires. Elle résulte plutôt dune prise en compte réaliste de la situation des personnes visées, les unes très marginalisées, tels que les sans domicile fixe, préférant sans doute la solution simple dune affiliation au régime général, et les autres plus autonomes, constituant la grande majorité, qui choisiront sans doute un organisme complémentaire. Le projet de loi comporte de plus une forte incitation en faveur de loption complémentaire puisquune prolongation de la couverture complémentaire dun an à un tarif préférentiel sera proposée aux personnes ayant choisi cette option à leur sortie du dispositif CMU.
On estime à environ 6 millions le nombre de personnes qui seraient concernées par la protection complémentaire CMU, pour un coût de 9 milliards de francs dont une partie proviendra de la remontée des financements aujourdhui assurés par les départements au titre de laide médicale, avec une réduction de 5 % de ces montants. Il faut souligner que pour la première fois, la loi organisera une recentralisation de compétences précédemment décentralisées mais cela est opéré avec laccord des conseils généraux qui nétaient pas en faveur dun autre scénario pour la CMU consistant à maintenir le système décentralisé à partir dun barème national. Les départements conserveront donc une partie des financements ainsi que le personnel qui était chargé de la gestion de laide médicale. Le financement sera par ailleurs assuré, dune part par une contribution des organismes complémentaires participant au dispositif à hauteur de 1,75 % du total de leur prime de protection complémentaire santé et dautre part par le biais de la solidarité nationale.
M. Jean-Claude Boulard, rapporteur a ensuite exposé lorientation des amendements quil présentera à la commission.. Il a indiqué vouloir, au-delà des amendements de forme, renforcer la lecture et lapplication partenariale du projet de loi. Par exemple, sera proposée la création dune cotisation modeste en contrepartie de la protection complémentaire CMU pour ceux qui auront opté pour un organisme complémentaire. Lentrée dans le dispositif, par ailleurs, ne devra pas entraîner une rupture des contrats existants que certaines personnes pouvaient avoir conclus préalablement. Enfin, il serait opportun de fusionner le conseil dadministration et le conseil de surveillance du fond de financement de la protection complémentaire créé à larticle 25 afin que tous les partenaires de lassurance maladie y soient représentés.
Reste le problème de leffet de seuil qui paraît hélas inévitable. Cependant lextension du tiers payant dans le cadre du médecin référent pourrait contribuer à en atténuer les effets.
En conclusion, le rapporteur a souligné que lobjectif de la loi permettre à tous les résidents de bénéficier dune couverture de base et dune couverture complémentaire -, facile à formuler et à expliquer constituait une bonne manière dentrer dans un nouveau siècle.
Un débat a suivi lexposé du rapporteur.
M. Yves Bur a formulé les remarques suivantes :
- On voit mal comment la CMU parviendra à toucher les populations actuellement exclues de lassurance maladie.
- Une cotisation personnelle minimale et dégressive en fonction des revenus devrait être instituée afin que la couverture maladie ne repose pas sur un assistanat généralisé.
- Il existe un fort risque de dérapage des dépenses.
- La recentralisation des compétences exercées par les départements au travers de laide médicale ne recueille pas un accord unanime. Le traitement de proximité avait en effet fait ses preuves et lon peut regretter un lent retour de lEtat dans ce domaine.
- La réforme proposée risque dintroduire des incertitudes dans la gestion de certains régimes car de nombreuses difficultés et répercussions ont été sous-estimées.
- Enfin, il est vraisemblable, par simplicité, que les services sociaux adresseront majoritairement les demandeurs de CMU aux caisses primaires pour leur couverture complémentaire.
M. Denis Jacquat sest demandé comment on parviendra concrètement à intégrer dans la CMU les exclus qui sont actuellement hors du système de santé.
Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a souligné que beaucoup de questions restaient posées : questions de méthode car les effets de seuil notamment ne sont pas réglés, questions de moyens, en raison de la sous-estimation du coût et de la population concernée et de responsabilités.
M. Jean-Luc Préel a souhaité obtenir des précisions sur :
- le contenu du panier de soins, fixé théoriquement à 1 500 francs par personne, et sur les conséquences en cas daugmentation des dépenses au-delà de ce montant ;
- la prise en charge des veuves ayant eu trois enfants qui, aujourdhui, bénéficient de lassurance personnelle sans conditions de ressources ;
- la situation des étudiants et lavenir du régime social étudiant ;
- et sur léventualité de linscription dans la loi du protocole daccord passé entre la CNAM, les mutuelles et les assurances.
M. Yves Nicolin a estimé que ce projet générera des coûts supplémentaires non maîtrisés, alors que la sécurité sociale souffre de déficits chroniques auxquels il nest pas apporté de réponse. Des précisions seraient nécessaires sur les dépenses inévitablement liées à la CMU, à moyen et à long terme et sur le financement de son coût.
M. Jean-François Mattei, après avoir souligné limportance de la prise en charge de chaque résident par une couverture sociale, sest interrogé sur le hiatus existant entre le discours emphatique présentant ce projet comme révolutionnaire et les sommes mises en uvre, finalement modestes, au regard de lensemble du budget de la sécurité sociale, puisquelles ne représentent quenviron 1 % des dépenses de santé.
M. Alfred Recours a souligné au contraire lextraordinaire avancée que constitue ce texte pour plusieurs millions de personnes. Linjustice peut ne porter que sur un pourcentage limité de dépenses de santé ; elle nen nest pas moins criante et doit être combattue.
M. Pierre Hellier a observé que ce projet était trop souvent présenté comme la clé de laccès aux soins pour 6 millions de personnes qui en seraient exclues. Si tel est le cas, le coût prévisionnel de 9 milliards de francs est alors très sous-estimé. Lenjeu consiste plus précisément à faciliter laccès aux soins de ces personnes.
M. Edouard Landrain sest inquiété du risque de division des Français en deux catégories vis-à-vis de laccès aux soins : ceux pris en charge à 100 % qui ne contribueront pas au financement de la protection sociale et ceux qui devront assumer le coût dune couverture complémentaire.
En réponse aux intervenants, M. Jean-Claude Boulard, rapporteur, a insisté sur les points suivants :
- En matière de cohésion sociale, lEtat doit continuer à jouer un rôle essentiel, au titre de la solidarité nationale.
- La question des populations les plus marginalisées au sein des exclus ne peut être traitée sans limplication forte des associations ; un amendement proposera dailleurs de reconnaître ce rôle essentiel dans la loi.
- Lobjectif de maîtrise des dépenses de santé demeure essentiel, comme en témoigne larticle 23 du projet.
- Il ne faudrait pas oublier que la précédente majorité avait également souhaité étendre le droit à la couverture maladie, à travers lassurance maladie universelle.
- Si la loi concerne six millions de personnes, il faut tenir compte du fait que nombre de celles-ci sont déjà couvertes à dautres titres. Tel est le cas des deux millions de personnes bénéficiaires du RMI, des ayants droit et dau moins un million dassurés sociaux à divers titres. Ces personnes changeront de statut avec la CMU.
- Le loi nest pas injuste. Elle remédie au contraire à des injustices en étendant le champ de la protection complémentaire alors que 12 % de nos concitoyens nen bénéficient pas aujourdhui et en assurant une couverture minimale à des personnes qui ne sont aujourdhui pas du tout protégées.
- Le chiffre de 1 500 francs correspond à un calcul précis qui a été établi notamment par le monde mutualiste, qui inclut le forfait hospitalier et les améliorations de remboursements, notamment sur les soins dentaires et optiques.
- Les questions soulevées à propos des veuves et des étudiants feront lobjet dun examen complémentaire approfondi.
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La commission est ensuite passée à lexamen du titre IV du projet de loi Modernisation sanitaire et sociale.
M. Alfred Recours, rapporteur pour le titre IV, a indiqué que cette partie nétait pas un projet portant diverses mesures dordre social (DMOS) mais ne comprenait que des dispositions relatives à la santé et quil convenait de respecter cette cohérence. En effet, lencombrement de lordre du jour a fait obstacle au dépôt dun DMOS mais certaines questions urgentes peuvent, en attendant, être traitées dans le cadre du projet de loi sur la CMU.
M. Jean-François Mattéi a indiqué quil voulait solennellement mettre en évidence la situation impossible à laquelle était confrontés les parlementaires, tenus de se prononcer par un même vote à la fois sur ces diverses dispositions et sur la CMU alors que ces deux éléments nont aucun lien et peuvent donner lieu à des appréciations totalement contraires. La désignation de deux rapporteurs diférents témoigne dailleurs de lexistence de deux ensembles nettement distincts. Le débat va donc sengager sur une base qui nest pas saine puisque le projet de loi procède à un amalgame scandaleux. LAssemblée nationale étant de toute manière amenée à passer de longs moments sur les articles du titre IV, il ny aura quune économie de temps dérisoire. Il ne peut donc être soutenu que le Gouvernement ne pouvait pas présenter deux projets distincts. Il sagit en réalité dune volonté manifeste du Gouvernement dempêcher un débat clair sur la CMU.
M. Pierre Hellier a lui aussi jugé que la CMU, dune part, et les problèmes divers, dautre part, tels que la validation de la convention médicale annulée par le Conseil dEtat ou les aides opératoires, méritaient bien deux débats distincts et deux votes.
M. Jean-Luc Préel a estimé que seuls les articles 32 relatif au dépistage du sida et 33 concernant la carte Vitale 2 pouvaient être considérés comme liés au problème de la CMU. En revanche, ladjonction des autres dispositions dans ce texte va ouvrir une boîte de Pandore et le projet, partant de 38 articles, risque de doubler de volume. Il aurait été beaucoup plus convenable de se contenter dun débat sur la seule CMU, limportance de ce sujet justifiant quon ny ajoute pas des dispositions sans rapport avec celui-ci.
Mme Jacqueline Mathieu-Obadia sest également élevée contre la procédure choisie par le Gouvernement qui aboutit à un amalgame nocif pour le débat parlementaire et pour la CMU elle-même. Il aurait été nettement préférable de déposer un texte distinct portant diverses mesures dordre social.
Mme Jacqueline Fraysse a indiqué que le groupe communiste regrettait la jonction des deux volets bien différents. La solution retenue par le Gouvernement va brouiller le débat sur la CMU. Le groupe communiste souhaite que des votes séparés puissent être émis sur chacun des deux volets.
M. Edouard Landrain a estimé qu'il y avait un consensus au sein de la commission pour regretter le mélange inadmissible des dispositions et a souhaité que le titre IV soit disjoint des articles concernant la CMU.
Le rapporteur a estimé que les problèmes de gestion de lordre du jour relevaient du Gouvernement, qui en a lentière maîtrise et a exprimé son accord personnel sur le principe dun vote séparé.
Le président Jean Le Garrec a indiqué quil avait lui-même fait part au Gouvernement de sa réticence à légard du procédé consistant à joindre à la CMU des dispositions sans rapport avec elle mais quil avait dû admettre que cette jonction était inévitable, compte tenu de l'impossibilité d'inscrire un projet de loi portant diverses dispositions d'ordre social à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale d'ici la fin de la session et de la nécessité de régler sans tarder certains problèmes importants.
La nomination de deux rapporteurs et lexamen en premier du tire IV a pour objet de clarifier le débat. Quant à la proposition de faire deux votes distincts, elle est intéressante mais tout à fait impossible à mettre en uvre, le vote final sur un texte portant sur l'ensemble des articles.
La commission est ensuite passée à lexamen des articles du titre IV.
Titre IV - Modernisation sanitaire et sociale
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à intituler le titre IV : Diverses mesures dordre sanitaire et social .
Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a contesté le terme de modernisation quelle a jugé impropre dans le cadre dun texte concernant diverses mesures dordre sanitaire et social.
Le rapporteur a fait valoir que ce mot indiquait bien la ligne directrice de cet ensemble de mesures.
La commission a rejeté un sous-amendement de M. Jean-Luc Préel supprimant les mots et social , un sous-amendement de M. Edouard Landrain remplaçant le mot mesures par le mot modernisations ainsi que lamendement.
Article 32 (article L. 355-23 du code de la santé publique) : Réforme des consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à préciser les missions des consultations de dépistage anonyme et gratuit.
Le rapporteur sest opposé à lamendement dans la mesure où il ne fait pas référence au rôle du préfet.
La commission a rejeté cet amendement puis a adopté larticle 32 sans modification.
Article 33 (articles L. 161-31 et L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale) : Définition du volet de santé de la carte dassurance maladie.
La commission a examiné un amendement de suppression de cet article présenté par Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Jacqueline Fraysse a indiqué quil était proposé de supprimer le volet de santé de la carte Vitale 2 en raison du caractère confidentiel des données qui y figurent et de linsuffisance des garanties quant à leur utilisation. Cette insuffisance avait dailleurs été soulignée par le rapport dinformation de M. Jean-Paul Bacquet sur linformatisation du système de santé.
Le rapporteur, après avoir indiqué quil partageait cette inquiétude, a observé que la suppression de larticle 33 irait à lencontre du but recherché puisque cela interdirait dapporter les garanties qui font aujourdhui défaut à la confidentialité des données. Ainsi que le Conseil dEtat la indiqué, il revient au législateur dintervenir, en améliorant le cas échéant le texte proposé, pour assurer la protection de la liberté individuelle et de la vie privée des patients.
Lamendement a été retiré par son auteur.
La commission a ensuite rejeté un amendement présenté par M. Bernard Accoyer visant à ce que la Commission des comptes de la sécurité sociale présente un rapport annuel sur le bilan financier de la télétransmission des feuilles de soin, après que le rapporteur eut indiqué que le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale permettrait de satisfaire à cette préoccupation.
La commission a adopté un amendement de M. Marcel Rogemont précisant que le volet de santé de la carte dassurance maladie ne devait contenir que les informations nécessaires aux interventions urgentes, ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins.
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à ce que figure sur la carte une photographie de son titulaire, le rapporteur ayant précisé que cette mesure était dordre réglementaire et avait un coût important.
La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que les informations sont inscrites sur le volet de santé de la carte Vitale 2 dans le respect de la déontologie médicale et dans lintérêt du patient, le rapporteur ayant indiqué que cette précision permettait daccroître les garanties du respect des droits du malade.
La commission a ensuite examiné un amendement présenté par M. André Aschieri limitant aux données relatives à lurgence médicale le contenu du volet de santé de la carte dassurance maladie et ne faisant figurer pour le reste que les coordonnées des praticiens consultés par le patient.
M. André Aschieri a indiqué que cet amendement avait pour objet déviter la banalisation du caractère confidentiel des données médicales, en interdisant leur inscription sur le volet de santé.
Le rapporteur a indiqué quil était opposé à ce que la mention des seules coordonnées des praticiens se substitue au texte proposé par larticle 33 car le système de pointeurs naurait aucune utilité sil nétait pas possible de savoir quelles informations médicales sont stockées chez tel professionnel de santé.
M. Marcel Rogemont a observé que cet amendement modifiait le sens de la notion de continuité et de coordination des soins et affaiblissait lintérêt de disposer de données durgence sur la carte.
Lamendement a été retiré par son auteur.
M. André Aschieri a également retiré deux amendements de conséquence relatifs à la limitation des informations figurant sur le volet de santé de la carte.
La commission a examiné un amendement présenté par M. Bernard Accoyer précisant que le praticien fournit au patient une version écrite des informations quil inscrit sur la carte, son auteur ayant précisé que cet amendement avait un objectif de transparence et était également destiné à éviter les erreurs.
Le rapporteur a indiqué que la transparence des informations pour le patient était nécessaire mais devait être encadrée. Il faut notamment éviter que les informations médicales figurant sur la carte puissent être exigées par un employeur ou un assureur. Fournir un support écrit comporterait ce risque, alors que le titulaire de la carte peut en lire le contenu sur lécran du professionnel de santé.
Lamendement a été retiré par son auteur.
La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Claude Evin permettant au patient daccéder directement aux informations figurant sur sa carte, après que le rapporteur eut indiqué que cet amendement soulevait un problème de fond car il comportait des risques pour la garantie de la confidentialité des informations.
La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que les avis de la CNIL et du Conseil de lordre des médecins, préalables au décret en Conseil dEtat fixant la nature et les modes de consultation des informations figurant sur le volet de santé, doivent être publics et motivés après que M. Bernard Accoyer sy fut déclaré favorable.
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer précisant que le volet de santé mentionne toutes les prescriptions ou les actes précédemment délivrés.
M. Bernard Accoyer a indiqué que cette disposition permettrait une bonne information du médecin en aval et constituerait un outil dans le cadre de la maîtrise des dépenses de soins et de la responsabilisation des acteurs du système de santé.
Le rapporteur a fait part de ses réticences face à ce qui peut apparaître comme une restriction de la liberté individuelle. Le titulaire de la carte doit en effet avoir la possibilité de sopposer à linscription de certaines informations.
La commission a rejeté cet amendement.
Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur renvoyant à un arrêté interministériel la fixation de la date dentrée en vigueur des dispositions relatives à la carte Vitale 2.
Le rapporteur a considéré que, compte tenu de létat davancement de la distribution de la carte aux assurés et des problèmes de respect de la liberté individuelle qui se posent pour le volet de santé, il était préférable de ne pas prévoir de date dapplication a priori.
M. Bernard Accoyer a considéré quil sagissait dun amendement de bon sens. Il suffit de se référer aux difficultés constatées lors de la distribution du carnet de santé sous sa forme papier et de la carte Vitale 1 pour imaginer le temps nécessaire à la mise en place du volet de santé de la carte dassurance maladie. Il est donc plus raisonnable de ne pas prévoir de délai dans la loi.
La commission a adopté cet amendement.
La commission a adopté un amendement du rapporteur harmonisant la formulation des sanctions pénales applicables avec celles retenues par le code pénal.
La commission a ensuite examiné un amendement de M. André Aschieri prévoyant une évaluation de la carte Vitale 2 sous forme dun rapport présenté au Parlement trois ans après la promulgation de la présente loi.
Le rapporteur a fait observer que ce type dévaluation figurerait dans le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale. Un rapport spécifique au Parlement nest donc pas nécessaire.
La commission a rejeté cet amendement.
La commission a adopté un amendement de coordination du rapporteur supprimant la date du 31 décembre 1999 pour lentrée en vigueur du volet de santé de la carte Vitale.
La commission a adopté larticle 33 ainsi modifié.
Article 34 (articles L. 474-2, L. 474-3 et L. 447-1 (nouveaux) du code de la santé publique) : Statut des infirmiers de secteur psychiatrique
La commission a adopté cet article sans modification.
Après larticle 34
La commission a examiné deux amendements présentés par M. Bernard Accoyer et par M. Jean-Luc Préel visant à créer un ordre national des infirmiers et infirmières.
Le rapporteur a considéré que ces amendements nentraient pas dans le champ du titre IV du projet de loi .
La commission a rejeté ces amendements.
Article additionnel après larticle 34
- (article L. 474 du code de la santé publique) : Certification de compétence des aides opératoires
La commission a examiné en discussion commune deux amendements de Mme Martine David et de M. Bernard Accoyer visant à mettre en place un dispositif de certification de compétences pour les personnels exerçant lactivité daide opératoire ou daide instrumentiste en bloc opératoire.
Le président Jean Le Garrec a indiqué que ces amendements étaient pratiquement identiques.
MM. Pierre Hellier, Jean-Michel Dubernard et Georges Colombier ont convenu de cette similitude et de la volonté daboutir à une rédaction commune.
Le rapporteur a précisé que la rédaction proposée par Mme Martine David était meilleure dans la mesure où il était fait référence à un décret en Conseil dEtat. Il a suggéré ladoption dun sous-amendement tendant à préciser la durée dancienneté des personnes visées à larticle L. 474 du code de la santé publique.
M. Jean-Luc Préel a observé quune condition dancienneté au moins égale à six ans figurait dans lamendement de M. Bernard Accoyer.
Le président Jean Le Garrec a proposé ladoption dun sous-amendement reprenant cette durée dancienneté.
La commission a adopté ce sous-amendement et lamendement présenté par Mme Martine David ainsi sous-amendé, M. Jean-Michel Dubernard ayant retiré lamendement de M. Bernard Accoyer.
Article additionnel après larticle 34
- Frais de mission des infirmiers psychiatriques
La commission a examiné un amendement de Mme Muguette Jacquaint tendant à instaurer une indemnisation des frais de mission pour les infirmiers psychiatriques obligés, dans le cadre de la politique de sectorisation, deffectuer des déplacements entre leur établissement dexercice et leur établissement dorigine.
Le rapporteur a suggéré que lamendement soit rédigé de manière différente de telle sorte que lindemnisation des frais de mission soit déterminée de manière objective et ne dépende pas dun choix du salarié lui-même. Cette nouvelle rédaction permettrait à lamendement de ne pas être irrecevable au titre de larticle 40 de la Constitution.
Le président Jean Le Garrec a suggéré que cet amendement soit retiré de manière à être revu lors de la réunion que la commission tiendra en application de larticle 88 du Règlement.
Mme Jacqueline Fraysse a indiqué préférer maintenir lamendement en létat, en laméliorant ensuite le cas échéant.
La commission a adopté lamendement.
Article 35 (articles 162-16-1à L. 162-16-3 nouveaux, L. 161-34, L. 161-36 nouveau, L. 162-33 et L. 625 du code de la sécurité sociale) : Convention entre les pharmaciens dofficine et lassurance maladie
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à différencier de manière précise la prescription de la dispensation en matière de médicament substituable afin que le médecin prescripteur puisse avoir la possibilité dexpliquer à son patient quun médicament prescrit pourra ou non être substituable.
Le rapporteur a indiqué que ce point lié au droit de substitution avait été longuement discuté et tranché lors de lexamen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
La commission a rejeté cet amendement.
La commission a ensuite examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à ce que le pharmacien procédant à son droit de substitution soit tenu lors de la dispensation de faire suivre la mention du médicament générique de son nom et de sa signature. Après que le rapporteur eut estimé que cet amendement aurait pour effet de dissuader les pharmaciens dutiliser le droit de substitution, la commission a rejeté lamendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia visant à relever de 2500 à 3000 habitants le quota nécessaire pour louverture dune officine dans les villes ayant une population résidente supérieure à 5000 personnes.
Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a indiqué quil sagissait de freiner les créations des officines dans certains lieux où elles sont trop nombreuses, sans contribuer toutefois au phénomène de désertification dans les petites villes et communes.
Le rapporteur a considéré que cet amendement traitait dun problème sérieux. Cependant une telle mesure devrait être adoptée dans un véritable projet de loi portant diverses mesures dordre sanitaire et social. Dans un souci de cohérence, il ne serait donc pas opportun dintégrer une disposition de cette nature qui, dans un autre cadre, pourrait faire.
M. Jean-Luc Préel a considéré pour sa part que lobjet de lamendement pourrait sans difficulté être pris en compte dans le titre IV du projet de loi qui comporte des mesures très diverses
La commission a ensuite rejeté cet amendement.
La commission a adopté larticle 35 sans modification.
Article 36 Validation des conventions médicales nationales annulées par le Conseil dEtat
La commission a examiné un amendement de suppression de larticle présenté par M. Jean-Luc Préel.
M Jean-Luc Préel a considéré que la convention médicale, négociée entre la CNAM et les professionnels de santé, par définition ne relevait pas du domaine législatif.
Le rapporteur a indiqué que seul le Parlement pouvait procéder à une validation dun acte annulé par le juge administratif. En juillet 1998, le Conseil dEtat a annulé les deux conventions médicales de 1997 pour des raisons de compétence. Tant en ce qui concerne le reversement exigible des médecins dans le cadre du plan Juppé que de la mise en uvre de loption conventionnelle, les partenaires conventionnels et le Gouvernement ont outrepassé leurs compétences. Le législateur doit donc intervenir dans ce domaine, sans pour autant remettre en cause la décision du Conseil dEtat elle-même.
La commission a rejeté cet amendement.
Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur visant à valider tous les actes pris en application de la convention nationale des médecins généralistes conclue le 26 novembre 1998, à lexception de ceux fondés sur les articles 7-3 à 7-8 de ladite convention et de ceux ayant le caractère dune sanction.
Le rapporteur a tenu à rappeler que la convention nationale des médecins généralistes du 26 novembre 1998 était actuellement lobjet de recours contentieux en instance de jugement par le Conseil dEtat. Elle pourrait être annulée pour des raisons similaires à celles ayant conduit à lannulation de la convention du 12 mars 1997. Cest pourquoi il est nécessaire de valider, à titre préventif, toutes les décisions individuelles prises sur la base de cette convention, notamment en ce qui concerne loption conventionnelle. Il convient en effet de préserver la continuité des relations juridiques. Il faut noter que le Conseil dEtat a déjà annulé loption conventionnelle au motif que les partenaires conventionnels avaient outrepassé leurs compétences en négociant des dispositions de nature législative.
M. Jean-Luc Préel sest interrogé sur la situation qui apparaîtrait si le Conseil dEtat venait à annuler une nouvelle fois la convention médicale et sur le rôle qui resterait aux partenaires conventionnels.
Le rapporteur a répondu que, conformément aux arrêts du Conseil dEtat, il convenait que le législateur prenne ses responsabilités sans pour autant remettre en cause le rôle des partenaires conventionnels. Lamendement présenté se veut respectueux du pouvoir de décision du Conseil dEtat, qui peut statuer en toute liberté. Il tient également compte de la décision du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 et nexige aucun reversement des médecins.
Le président Jean Le Garrec a considéré que lamendement du rapporteur était un amendement de précaution fondé sur lanalyse de la décision du Conseil dEtat relative à la convention de 1997.
La commission a adopté cet amendement. Elle a ensuite adopté larticle 36 ainsi modifié.
Article 37 : Traitement des données personnelles de santé à des fins dévaluation ou danalyse des activités de soin et de prévention.
La commission a examiné quatre amendements de suppression de larticle présentés par MM. Jean-Luc Préel, Yves Bur, Bernard Accoyer et André Aschieri.
M. Bernard Accoyer a considéré quil sagissait dun article liberticide, portant atteinte à la liberté de la presse et au droit à linformation de tous les Français sur le système de soins. Sous prétexte de protéger la confidentialité des données du programme de médicalisation des systèmes dinformation (PMSI), cet article interdit en pratique toute publication des données. Une évaluation des hôpitaux à laquelle il ne peut être donnée aucune publicité perd une grande partie de son intérêt.
M. André Aschieri a déclaré que, lors de la préparation du rapport quil a effectué sur la santé et lenvironnement avec Mme Odette Grzegrzulka, il avait été contraint de constater des manques graves en matière dinformations sur létat de santé des Français. Les bases de données du PMSI constituent un élément précieux pour tous ceux qui travaillent à lamélioration de la situation sanitaire. La préservation de lanonymat ne doit donc pas conduire à interdire lutilisation de ces données. Il suffit de sassurer que le nom des malades nest pas connu.
Le rapporteur a estimé quil ny avait pas de volonté du Gouvernement de porter atteinte à la liberté dinformation, bien quune certaine maladresse dans la rédaction de cet article puisse conduire à la mise en place dun système peu transparent. La préservation du caractère anonyme des informations est essentielle si lon veut éviter que, par des recoupements, les situations individuelles puissent être repérées. Mais il nest pas question de retirer à la presse les moyens dinformer le public sur létat du système de santé, et notamment du secteur hospitalier. Lobjectif du texte est bien dassurer un équilibre entre la garantie du secret médical et la nécessaire transparence des systèmes dinformation en santé.
La commission a rejeté ces amendements.
Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur proposant une nouvelle rédaction de larticle.
Le rapporteur a indiqué que cet amendement clarifiait la rédaction de larticle et prévoyait que lautorisation des ministres pour la communication des données personnelles de santé ne pourra être prise que sur avis conforme, public et motivé de la CNIL. Cet amendement devrait ainsi permettre décarter tout risque de décision arbitraire en conciliant la protection de la liberté individuelle et de la vie privée et le respect de la liberté de la presse.
M. Bernard Accoyer a considéré quune telle procédure prendrait du temps et que les décisions dautorisation prendraient forcément en compte lidentité du demandeur. De plus, il nappartient pas à la CNIL de se prononcer sur laccès à des données informatiques anonymes. Enfin, en ce qui concerne la préservation de la confidentialité des données personnelles de santé, outre que le risque de divulgation est relativement limité et concernerait essentiellement des petites séries ou des petits services, il ne faut pas idéaliser les conditions du respect du secret médical, notamment entre praticiens dun même service hospitalier. Le juridisme excessif manifesté dans cet article empêchera toute évolution du système hospitalier.
M. André Aschieri a rappelé le manque dinformations statistiques en matière hospitalière et lintérêt que présente la collecte informatisée de ces données en matière de veille sanitaire. Ces données doivent être communicables.
Le rapporteur a signalé quil avait été saisi par différents journalistes des problèmes posés par cet article, ainsi que par la Ligue des Droits de lHomme qui a insisté sur la nécessaire préservation du secret médical et sur le respect des libertés individuelles. La responsabilité éthique du législateur consiste à concilier au mieux ces deux exigences et prendre ses responsabilités. Il faut donc que la CNIL, qui est une autorité administrative indépendante, prenne en fait la décision. La Commission daccès aux documents administratifs (CADA) demeure quant à elle compétente pour les données anonymes.
Lamendement de rédaction globale a donc un quintuple objet :
- il intègre les dispositions nouvelles de larticle 37 dans la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à linformatique, aux fichiers et aux libertés ;
- il accroît la transparence de la procédure pour les tiers, en prévoyant dune part la publication et la motivation de lavis de la CNIL et dautre part que la décision des ministres doit être prise sur avis conforme de la CNIL ;
- il rappelle les sanctions pénales applicables en cas de violation du secret professionnel ;
- il précise que sont seules concernées les données personnelles de santé, et non les données anonymisées ;
- il inclut dans la liste des organismes pouvant obtenir communication, en tant que tiers privilégiés, des informations issues des systèmes dinformation en santé, les unions ou organisations professionnelles représentant les médecins et les établissements de santé, notamment les unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (URML) et les fédérations hospitalières privées.
La commission a adopté cet amendement. En conséquence, trois amendements de Mme Muguette Jacquaint, cinq amendements de M. Bernard Accoyer et un amendement de M. François Goulard sont devenus sans objet.
Larticle 37 a été ainsi rédigé.
Article additionnel Médecins titulaires de diplômes extra-européens
La commission a examiné un amendement du rapporteur visant à modifier le statut des praticiens adjoints contractuels et le régime de lautorisation individuelle dexercice de la médecine pour les médecins titulaires dun diplôme extra-européen.
Présentant lamendement, Mme Yvette Benayoun-Nakache a rappelé que la loi n° 95-116 du 5 février 1995 a créé le statut de praticien adjoint contractuel (PAC) destiné à ouvrir à certains médecins nayant pas le droit dexercer la médecine en France, parce quils ne sont pas titulaires dun diplôme européen, une possibilité dintégration dans le service public hospitalier. Cet amendement vise tout dabord à élargir laccès au statut de PAC à tout médecin ayant exercé dans le service hospitalier pendant trois ans avant le 1er janvier 1999. Cet accès sera également ouvert aux réfugiés, apatrides et bénéficiaires de lasile territorial sans condition de durée dexercice. Linscription des PAC au tableau de lOrdre des médecins ne se fera plus dans une rubrique spécifique.
Lamendement propose ensuite la rénovation, à compter de 2002, de la procédure daccès à lexercice de la médecine en France pour les titulaires dun diplôme extra-européen. Inscrite à larticle L. 356 du code de la santé publique, cette procédure ouvre la voie dune intégration, pleine et entière. Lautorisation individuelle dexercer pourra désormais être délivrée, postérieurement à une épreuve de vérification des connaissances et après une période dexercice de trois ans.
Il est nécessaire pour la communauté nationale de reconnaître officiellement le rôle de ces praticiens.
M. Bernard Accoyer sest inquiété de ces dispositions qui sont, selon lui, de nature à remettre en cause les flux de personnels au sein des professions médicales ainsi que la maîtrise des coûts de la santé publique. Il a demandé si une étude dimpact faisant le point du nombre de personnes concernées et des coûts générés était disponible et a souhaité que cet amendement, qui va à lencontre du numerus clausus institué pour la profession de médecin, fasse lobjet dun large travail préparatoire, comportant notamment laudition des syndicats professionnels et étudiants afin quune solution consensuelle puisse être dégagée.
Le rapporteur a indiqué que cet amendement a un double objet : ouvrir le statut de PAC aux médecins qui ne sont pas de nouveaux entrants puisquils doivent avoir exercé dans le service hospitalier pendant trois ans avant le 1er janvier 1999 et rénover, à compter de 2002, la procédure de lautorisation individuelle dexercice de la médecine en France pour le titulaire dun diplôme extra-européen. Cette autorisation individuelle ne pourra être délivrée quaprès une épreuve de vérification des connaissances et une période dexercice de trois ans.
Il a précisé quenviron 1 200 demandes dautorisation étaient actuellement en instance et que le nombre moyen annuel dautorisations était de 50 ces dernières années.
M. Bernard Accoyer a indiqué que 300 régularisations avaient été effectuées pour lannée 1997 et a souhaité connaître le nombre dautorisations qui seront accordées dans le cadre du nouveau système.
Le rapporteur a observé que la procédure prévoirait désormais linstauration de quotas par discipline et quun afflux massif de nouveaux praticiens nétait donc pas à craindre.
Mme Muguette Jacquaint a insisté sur la discrimination flagrante dont ces praticiens étaient lobjet au sein des hôpitaux et sur lurgence dy mettre un terme.
Le président Jean Le Garrec a conclu en indiquant quil y aurait assurément un vrai débat autour de cet amendement dune grande portée. Au-delà des précisions techniques quil faudra sans doute y apporter, il est nécessaire de se pencher sur la situation de ces personnels sans lesquels beaucoup dhôpitaux ne pourraient pas fonctionner convenablement.
La commission a adopté cet amendement.
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