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Assemblée nationale COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL Session ordinaire de 1998-1999 - 90ème jour de séance, 228ème séance 3ème SÉANCE DU MARDI 4 MAI 1999 PRÉSIDENCE DE M. Raymond FORNI vice-président SOMMAIRE : COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (suite) 1 ART. 37 (suite) 1 APRÈS L'ART. 37 2 APRÈS L'ART. 3 (amendement précédemment réservé) 16 AVANT L'ART. 38 16 ART. 38 17 TITRE 17 EXPLICATIONS DE VOTE 17 La séance est ouverte à vingt et une heures trente. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle. M. Bernard Accoyer - Nous ne sommes pas rassurés par la nouvelle rédaction improvisée de cet article, qui a déjà changé trois fois. Cela ne paraît pas sérieux s'agissant de libertés fondamentales. Soit le PMSI est bon et il ne faut pas y toucher, soit il faut l'améliorer, ce qui ne paraît pas très compliqué. Sinon, c'est le droit à l'information sur la santé qui est menacé, et donc l'égal accès aux soins. C'est pourquoi l'amendement 109 vise à supprimer cet article. M. le Secrétaire d'Etat dit avoir été partisan de la transparence, nous l'invitons à le rester. M. le Président - Je dois vous faire remarquer, sur la forme, qu'on ne peut pas à la fois se plaindre que le texte d'un projet de loi soit modifié et défendre des amendements. M. Bernard Accoyer - Je fais observer que nous sommes devant un texte d'un nouveau type qui présente comme des "mesures de modernisation sanitaire et sociale" ce qui est un véritable DMOS -cela menace d'ailleurs d'inconstitutionnalité l'ensemble des amendements d'origine parlementaire. La défense des droits élémentaires du Parlement pousse à recommander la plus grande réserve sur ce texte. M. Jean-Luc Préel - Il s'agit bien en effet d'un pseudo-DMOS. M. Marcel Rogemont - Non, c'est un mini-DMOS. M. Jean-Luc Préel - Pas du tout. Il est uniquement sanitaire, ce qui permet au rapporteur de n'accepter que les amendements qui conviennent au Gouvernement. Un vrai DMOS nous permettrait d'aller au fond des choses. Si le PMSI est un grand progrès pour analyser l'activité des établissements, les agences régionales d'hospitalisation ne tiennent presque plus compte des points ISA pour établir les dotations budgétaires, et le principe de transparence commence à être mis en doute. Monsieur le secrétaire d'Etat, êtes-vous pour le PMSI et pensez-vous qu'on doive tenir compte de l'activité réelle des établissements dans le calcul de leur dotation budgétaire ? Souhaitez-vous qu'on puisse distinguer les bons établissements des moins bons ? Vous devriez supprimer cet article et donc le pouvoir de censure du Gouvernement et c'est ce que propose l'amendement 218. M. Denis Jacquat - Notre commission des affaires sociales a toujours prôné l'utilisation du PMSI et du point ISA. Sont-ils remis en cause ? L'amendement 256 propose la suppression de cet article. M. Germain Gengenwin - L'amendement 318 est identique. Cet article restreint l'accès à l'information en laissant le ministère des affaires sociales et de la santé décider de fournir ou non les bases de données pourtant anonymes du PMSI, qui permettent d'analyser les pratiques de soins. M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le titre IV, relatif à la modernisation sanitaire et sociale - Puisque la pédagogie est l'art de la répétition, je me dis qu'il n'est pas acceptable, après les débats en commission et en séance publique, de revenir dire que le ministre aura la maîtrise du dispositif, alors que l'amendement du Gouvernement lui ôte tout pouvoir au profit de la CNIL. En outre le statu quo serait intolérable au regard des libertés publiques et faute d'introduire aujourd'hui une disposition en la matière, nous ne pourrions poursuivre la réflexion au cours des navettes. M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale - Ne reprenons pas la discussion ! Mme Aubry et moi-même avons décidé de fournir à la presse les éléments du PMSI et nous nous réjouissons qu'ils aient été publiés. Toutefois, la CNIL nous ayant mis en garde contre le risque d'identification des personnes, il est apparu indispensable de rédiger cet article qui n'est en rien attentatoire aux libertés puisque la presse continuera à recevoir les informations qui, simplement, lui seront communiquées par la CNIL. Les amendements 109, 218, 256 et 318, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 456 vise donc à ce que la CNIL décide elle-même, en toute transparence, de remettre les éléments du PMSI. Il semble toutefois qu'il nous faudra encore, au cours des navettes, améliorer la rédaction afin que la CNIL puisse s'en saisir elle-même. Que l'on cesse de prétendre que le Gouvernement est animé par des intentions liberticides ! M. Alfred Recours, rapporteur - Avis favorable. M. Jean-Luc Préel - Par principe, je ne suis guère favorable à ce que le silence de la CNIL vaille décision de rejet : le silence doit valoir approbation et le rejet être motivé. M. Bernard Accoyer - C'est une procédure totalitaire ! L'amendement 456, mis aux voix, est adopté, et l'article 37 est ainsi rédigé. M. Bernard Accoyer - L'allergie est aujourd'hui un risque sanitaire de première importance. Nous proposons donc, par l'amendement 116, que les composants allergènes soient mentionnés sur l'étiquette des aliments préemballés. Cela semble particulièrement opportun en ces temps où la responsabilité de l'administration, des élus et des membres du Gouvernement est de plus en plus souvent recherchée. Les professionnels de santé souhaitent que l'on aille plus loin que l'obligation de mentionner les produits constituant plus de 25 % du produit fini. M. Alfred Recours, rapporteur - Avis défavorable. Certains collègues s'obstinent à vouloir transformer ce texte relatif à la CMU en DMOS... M. Marcel Rogemont - Cela devient pénible ! M. Alfred Recours, rapporteur - Et la commission s'obstine à refuser cette dérive, tout en demandant haut et fort au Gouvernement de déposer un DMOS, dont pourra relever le sujet important évoqué par M. Accoyer. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis, pour les mêmes raisons. M. Bernard Accoyer - Un grand nombre de dispositions ont été introduites dans le texte par la commission, voire par le Gouvernement, mais on refuse de prendre en considération une proposition qui intéresse au premier chef la santé des Français et de leurs enfants. Quels critères faut-il donc qu'une mesure remplisse pour figurer parmi les "diverses mesures de modernisation" ? M. Germain Gengenwin - Je partage le souci de M. Accoyer, mais il me semble guère opportun d'imposer un tel étiquetage à l'industrie agroalimentaire, déjà soumise à une réglementation très stricte. M. Bernard Accoyer - Toutes les associations de consommateurs le demandent ! M. le Président - Rassurez-vous, Monsieur Gengenwin, nul n'est allergique au vin d'Alsace... (Sourires) L'amendement 116, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Germain Gengenwin - Notre amendement 329 vise à étendre les possibilités de représentation de la MSA en cas de fusion de plusieurs caisses au sein de caisses pluridépartementales. Vous n'ignorez pas l'urgence et l'importance de la fusion des caisses de la MSA. Il ne faudrait pas que le problème de la représentation y fasse obstacle. M. Alfred Recours, rapporteur - Cet amendement ne cadre pas du tout avec le projet relatif à la CMU et étendu à diverses mesures de modernisation sanitaire et sociale. Les critères qui permettent d'en juger ainsi, Monsieur Accoyer, ne sont pas ceux du rapporteur personnellement ; ils résultent des débats menés en commission. L'amendement 329, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Voici en tout cas un amendement 412 qui colle tout à fait avec la CMU, puisqu'il tend à faire participer le médecin du travail aux programmes de prévention destinés à réduire les risques de maladie mortelle évitable. M. Alfred Recours, rapporteur - La commission estime que cet amendement intéressant, qui fait un peu écho aux propos de Mme Grzegrzulka, colle parfaitement avec le rapport annexé à la loi de financement de la Sécurité sociale. Je vous suggère donc de le déposer à l'automne. M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. M. Jean-Luc Préel - Nous avons introduit dans le rapport annexé à la dernière loi de financement une augmentation des moyens accordés aux observatoires régionaux de santé. Cette décision a-t-elle été suivie d'effet ? L'amendement 412, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bernard Accoyer - Mon amendement 268 s'inscrit au cordeau dans le cadre défini par le rapporteur. Comment refuser de renforcer la sécurité sanitaire de tous ceux qui ont recours à la psychothérapie ? Actuellement, cette profession n'est pas définie par le code de la santé publique. Nous proposons donc une modernisation sanitaire et sociale consistant à préciser que l'appellation de psychothérapeute est strictement réservée, d'une part, aux titulaires du diplôme de docteur en médecine qualifié en psychiatrie, d'autre part, aux titulaires d'un diplôme de troisième cycle en psychologie. Trop nombreux sont les charlatans, les individus se déclarant psychothérapeutes, qui font courir de grands dangers aux personnes en situation fragile. Monsieur le ministre, vous qui êtes responsable de la sécurité sanitaire, comment pourriez-vous refuser cette disposition, alors que nous allons en examiner une relative à d'autres professions médicales qui a été acceptée ? M. Alfred Recours, rapporteur - Rejet. M. Accoyer fait allusion à un amendement à venir qui concerne les médecins diplômés étrangers. Cette question relève bien de la CMU, puisqu'il s'agit de professionnels hospitaliers exerçant une compétence générale. Au contraire l'amendement 268 aurait pour effet de réduire le nombre de personnes possédant telle ou telle appellation. Je propose que ce sujet sérieux fasse l'objet de concertations avec les professionnels concernés. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis que le rapporteur. La question est si importante qu'un groupe constitué au sein du ministère y travaille depuis deux mois. M. Bernard Accoyer - Les arguments du rapporteur ne tiennent pas. Vous déclarez vouloir, grâce à la CMU, étendre l'accès aux soins. Or la psychothérapie n'est pas couverte par la Sécurité sociale alors même que la détresse matérielle conduit souvent à une psychothérapie renforcée. Il est urgent de mettre de l'ordre dans un secteur où il existe des escrocs, qui vont jusqu'à abuser physiquement des patients. M. Alfred Recours, rapporteur - Il y a un désaccord entre nous. M. Claude Evin - C'est un vrai problème, dont traite un texte de 1985. Mais les titulaires d'un diplôme de troisième cycle en psychologie ne sont pas seuls concernés. M. Bernard Accoyer - La psychologie, ce n'est pas la psychiatrie ! M. Claude Evin - Je ne me prononce pas sur le fond du problème. Mais votre solution est partielle. L'amendement 268, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Le ministre ne m'a pas répondu sur les ORS. Le rapport annexé est-il appliqué ? Mon amendement 224 concerne la prise en charge des personnes âgées qui relèvent en grande partie de la CMU. Je réponds là à une préoccupation de la commission et de son président, à savoir la démence sénile (Exclamations et rires). Que le président Le Garrec ne se méprenne pas ! Il me paraît souhaitable de dispenser aux intervenants à domicile une formation adéquate. M. le Secrétaire d'Etat - Je crois me souvenir que deux millions de crédits supplémentaires ont été attribués aux ORS via l'Institut de veille sanitaire. M. Alfred Recours, rapporteur - La formation des intervenants auprès des malades atteints notamment de la maladie d'Alzheimer pose un vrai problème. Le sujet est trop sérieux pour être ainsi abordé à la sauvette, au détour d'une disposition de ce projet de loi. Je suis d'accord pour que nous en traitions, mais dans un autre cadre, par exemple dans le rapport annexé au projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Monsieur Accoyer, je précise à votre intention que nous sommes bien en train d'examiner un seul texte, et non deux. Qui pourrait prétendre que la CMU ne participe pas de la modernisation de notre système de santé ? L'amendement 224, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Claude Evin - Chacun s'accorde à reconnaître l'urgence de créer un groupement d'intérêt public pour la modernisation du système d'information hospitalier. Malheureusement rien n'avait été fait pour l'instant. L'amendement 23 tend à donner une base législative à un tel groupement qui associerait établissements publics et établissements privés volontaires. M. Alfred Recours, rapporteur - La mise en cohérence des systèmes informatiques utilisés par les établissements de santé permettra une meilleure communication dans le cadre de la CMU. Avis favorable donc à l'amendement. M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable également. M. Bernard Accoyer - Monsieur le rapporteur, permettez-moi de vous faire observer qu'aucune rationalité ne dicte les arguments que vous nous opposez au fil du débat. L'objet de cet amendement n'a aucun rapport avec la CMU. Prétendre que ce groupement trouverait parfaitement sa place dans le cadre de ce dispositif, c'est d'ailleurs méconnaître totalement l'obligation de confidentialité dont nous avons longuement discuté avant d'interrompre nos travaux avant le dîner. Dénonçant cette attitude, nous voterons bien sûr contre cet amendement. L'amendement 23, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - L'arrêt du Conseil d'Etat ayant annulé le SROS de première génération de Lorraine a révélé certaines imprécisions de la loi de 1991. En effet, le Conseil d'Etat a estimé qu'un SROS ne pouvait être valable sans référence à la carte sanitaire, ce qui va à l'encontre même des souhaits du législateur de 1991. Il apparaît donc nécessaire de légiférer de nouveau afin de mieux préciser les objectifs respectifs du SROS et de la carte sanitaire. D'où l'amendement 358. M. Alfred Recours, rapporteur - La commission est favorable à cet amendement. Comment éviter le mieux le risque d'une médecine à deux vitesses qu'en améliorant autant que possible la qualité des SROS ? M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable. M. Bernard Accoyer - On savait les socialistes habitués à réécrire l'histoire. En voilà de nouveau un bel exemple ! Le rapporteur semble frappé d'amnésie. L'une des premières mesures du gouvernement Jospin en matière de santé a été de stopper la réforme de l'hospitalisation fondée sur l'évaluation et l'accréditation des établissements. Ont ensuite été proposés des SROS de deuxième génération dits démocratiques -on se demande d'ailleurs bien ce que cela peut signifier. Avec cet amendement, on nous propose une mesure, d'ailleurs caractéristique d'un DMOS, que nous ne pouvons accepter. Elle marque en effet l'abandon de la priorité donnée à la réforme de l'hôpital, pourtant indispensable pour sauver la Sécurité sociale. Alors que celle-ci connaît aujourd'hui des difficultés, vous nous présentez dans l'urgence des mesures qui, comme celles des trois premiers titres du projet de loi, ne répondent pas aux objectifs que vous avez évoqués à l'envi. Au contraire, elles menacent la Sécurité sociale et l'égalité de tous aux soins. M. le Président - Mes chers collègues, évitez de répéter les arguments déjà exposés ! Nos débats risquent autrement de se prolonger tard dans la nuit. M. Jean-Luc Préel - Monsieur le rapporteur, il faudrait revoir vos arguments. Dites plutôt que celui-ci vous agrée et non ceux de l'opposition ! Ce serait plus clair ! Alors que les SROS sont en cours de révision, il importe de veiller à améliorer la cohérence entre eux, la carte sanitaire et les projets d'établissement. D'une part, le SROS et la carte sanitaire doivent dans chaque région tenir compte des projets d'établissement ; d'autre part, tous trois doivent prendre en compte les besoins de la population car chacun a bien pour objectif de concourir à l'amélioration de la qualité des soins. Il faudrait absolument préciser que les établissements doivent disposer des moyens humains et financiers nécessaires pour satisfaire les besoins. En effet, à quoi servent des schémas sans moyens correspondants ? L'amendement 358, mis aux voix, est adopté. M. Alain Veyret - L'amendement 381 tend à exiger la prise en compte "des bassins de santé". Le ministre avait lui-même souligné cette exigence en décembre dernier devant l'association des maires des petites villes de France. Des travaux du CREDES ont montré que certains territoires possédaient en matière de santé des caractéristiques particulières qui sont mal prises en compte dans les SROS. Le bassin de santé paraît donc l'espace géographique le plus plus pertinent, notamment pour réduire les disparités intra-régionales en matière de répartition des équipements et de l'offre de soins. M. Alfred Recours, rapporteur - Avis favorable. M. le Secrétaire d'Etat - Sagesse. L'amendement 381, mis aux voix, est adopté. M. Alain Veyret - Les SROS devaient favoriser une répartition plus harmonieuse des équipements lourds. L'installation des scanners et des appareils à IRM est encadrée par des dispositions législatives et réglementaires, le nombre d'autorisation étant fixé en référence à un indice démographique. L'abaissement des seuils a conduit à une diffusion plus large de ces équipements. Cependant, ces contraintes juridiques ont pu dans certains cas entraîner des disparités dans leur répartition géographique. L'Aquitaine, par exemple, compte neuf autorisations d'IRM, dont sept pour Bordeaux alors que d'autres secteurs sanitaires sont totalement dépourvus. Pour parvenir à une répartition plus équitable, on pourrait lever certaines contraintes de la carte sanitaire et par exemple faire échapper les scanners au régime de l'autorisation. Mais je suppose que le Gouvernement et l'administration hospitalière tiennent à ce verrou. On pourrait aussi abaisser les seuils. Mais comme ils ont diminué récemment, il est fort probable qu'ils ne baisseront plus avant quelques années. Mes amendements tendent donc à accroître les possibilités de dérogation, soit au cas où l'on constaterait un déséquilibre entre les besoins et les installations, soit au cas où un établissement de santé -ou un groupement d'établissements- dépasserait un certain seuil d'activité. On pourrait aussi remettre en cause, au moment de leur renouvellement, certaines autorisations d'équipements au vu de l'utilisation réelle qui est faite. Car il faut bien dire que certains équipements ont été distribués d'une façon plus "amicale" que pertinente. Cela dit, ces amendements sont faits pour ouvrir le débat. S'il faut n'en garder qu'un, je choisis le 378 et je retire le 377 et le 2. M. Bernard Accoyer - Mais quel rapport avec la CMU ? M. Alfred Recours, rapporteur - Je comprends l'objectif que poursuit M. Veyret par ses trois amendements : parvenir à une meilleure répartition géographique des équipements et donc, Monsieur Accoyer, assurer un accès égal à la santé. Mais il paraît préférable de ne garder que le 378. M. le Secrétaire d'Etat - Si vous étiez comme moi sollicité par tous ceux qui jugent la carte sanitaire inadaptée, vous comprendriez que le Gouvernement ne peut accepter d'accroître ainsi les dérogations. Avis défavorable, donc, mais j'ai demandé à l'IGAS une étude sur la répartition des équipements lourds. Mme Jacqueline Fraysse - Je ne suivrai pas l'auteur de l'amendement quand il affirme que les grands centres urbains sont suréquipés car j'en connais qui ne le sont vraiment pas, mais je le rejoins pour dire que tous les besoins ne sont pas satisfaits et pour souhaiter donc plus de souplesse. Dans le Lot-et-Garonne, par exemple, il n'y a pas d'IRM, suite à un avis négatif de l'ARH, alors que cet équipement est à l'évidence indispensable et devrait être attribué au centre hospitalier d'Agen. Nous voterons cet amendement. L'amendement 378, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - L'amendement 22 reprend un article adopté dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale mais annulé par le Conseil constitutionnel au motif qu'il ne rentrait pas dans la catégorie des mesures de financement. M. Alfred Recours, rapporteur - Favorable. M. le Secrétaire d'Etat - Favorable. M. Bernard Accoyer - M. Evin se livre à une nouvelle attaque contre l'hospitalisation privée -c'est chez lui une atteinte récidivante, voire chronique- alors que celle-ci est dans une situation grave. En effet, après huit ans de restructurations, d'efforts de maîtrise des coûts et d'amélioration de la qualité, ce secteur est confronté à la décision unilatérale du Gouvernement de baisser de 1,95 % les tarifs des cliniques privées, et ce contre l'avis unanime du conseil d'administration de la CNAM. Il en résulte des menaces sur l'emploi. Cet amendement nous paraît donc inacceptable et scandaleux. L'amendement 22, mis aux voix, est adopté. M. Alain Veyret - Mes amendements 380 et 379 sont des amendements de cohérence. M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires sociales - Favorable. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. L'amendement 380, mis aux voix, est adopté. L'amendement 379, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 222 vise à autoriser, dans le cadre d'une opération de restructuration ou dans le cas de difficultés à recruter du personnel médical -je pense en particulier aux anesthésistes, aux radiologues ou aux gynécologues-, le recrutement de praticiens par contrat d'une durée maximale de cinq ans. M. le Président de la commission - Cet amendement a été repoussé par la commission mais pose un vrai problème sur lequel le Gouvernement s'est engagé à réfléchir et à négocier. Je propose donc d'y revenir en deuxième lecture. L'amendement 222, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Claude Evin - L'amendement 21 a pour objet de faciliter la constitution de syndicats interhospitaliers. L'amendement 21, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - L'amendement 20 est dans le même esprit que le précédent. L'amendement 20, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - Même chose pour l'amendement 19. M. le Président de la commission - Favorable. M. le Secrétaire d'Etat - Celui-ci me paraît moins utile, mais enfin... L'amendement 19, mis aux voix, est adopté. M. Alain Veyret - Mes amendements 42 et 43 visent à favoriser la coopération interhospitalière. Je retire le premier au bénéfice de ceux de M. Evin, mais non le second, qui intéresse spécialement les villes moyennes dépourvues de grosses structures publiques comme privées. M. Alfred Recours, rapporteur - La commission y est favorable, dans la mesure où il s'agit de faciliter l'accès aux soins. M. le Secrétaire d'Etat - Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. L'amendement 43, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - L'amendement 26 corrigé s'inspire de la même philosophie que les précédents. M. Bernard Accoyer - Mon sous-amendement 469, de même que le sous-amendement 470 de M. Foucher, tend à remplacer "médecin" par "praticien". M. Alfred Recours, rapporteur - Avis favorable à titre personnel. Les sous-amendements 469 et 470, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, mis aux voix, sont adoptés. M. Bernard Accoyer - Le sous-amendement 468 est défendu. M. Alfred Recours, rapporteur - Avis défavorable à titre personnel. Le sous-amendement 468, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 26 corrigé, accepté par la commission et par le Gouvernement, modifié, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - L'amendement 25 est également dans la ligne des précédents. M. Jean-Luc Préel - Le sous-amendement 471 de M. Foucher est défendu. M. Alfred Recours, rapporteur - Avis plutôt défavorable à titre personnel. Le sous-amendement 471, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 25, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - L'amendement 24 rectifié, que la commission a adopté, traite d'une question dont nous avons déjà parlé dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale, suite aux observations de la Cour des comptes : il s'agit de l'activité libérale au sein de l'hôpital public. Il n'est naturellement pas question, même si certains y songent, de la remettre en cause, mais de l'encadrer et de la moraliser, certains dérapages inacceptables, heureusement très minoritaires, ayant été constatés malgré les garanties contenues dans la loi hospitalière. Il est proposé que cette activité ne puisse excéder, en volume, celle qu'exerce le praticien à titre public dans le même établissement, qu'aucun lit ou équipement ne soit réservé exclusivement aux patients privés et que les honoraires soient obligatoirement perçus par l'intermédiaire de la caisse de l'hôpital. M. Bernard Accoyer - Je regrette très vivement, compte tenu de la gravité de cet amendement qui suscite une grande émotion chez de très nombreux praticiens hospitaliers, que la procédure choisie, à savoir le dépôt d'un amendement par un membre éminent de la majorité, ait pour effet de restreindre le droit d'amendement des autres parlementaires (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste), qui n'ont d'autre possibilité, pour rendre cette mesure moins nocive, que de déposer des sous-amendements. Nous serons tous d'accord, je le crois, pour saluer ces praticiens, qui sont loin de tous travailler dans des conditions faciles, et qui ne méritent certainement pas les mots intolérables qui viennent d'être employés à leur encontre : "moraliser", "encadrer", "dérapages". S'il y a des actes délictueux, qu'on les sanctionne, mais qu'on n'en tire pas prétexte pour remettre en cause leurs conditions d'exercice ! Les sous-amendements 474 et 475 visent à atténuer les effets de cette funeste proposition, le premier en remplaçant le critère du nombre de consultations effectuées par celui du nombre de lettres clés facturées, le second en précisant que les honoraires sont perçus par l'administration hospitalière "dans la mesure du possible" : caisses et bureaux sont bien souvent fermés, en effet, lorsque s'achèvent, tard dans la soirée, les consultations ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) M. le Président - Je ne puis vous laisser dire que les droits du Parlement seraient bafoués parce qu'un parlementaire aurait fait usage de son droit d'amendement ! Je vous rappelle, en outre, que le droit de sous-amender est plus large encore que celui d'amender, car un sous-amendement peut être déposé à tout moment, quand un amendement doit l'être avant la fin de la discussion générale. C'est une pratique qui a cours de longue date, quelle que soit la majorité du moment. M. Alfred Recours, rapporteur - Je précise, pour ma part, que l'amendement de M. Evin a été adopté par la commission voici trois semaines, et que M. Accoyer, pourtant très présent en commission, n'a pas mis ces trois semaines à profit pour y présenter ses sous-amendements... A titre personnel, j'émets un avis défavorable. Néanmoins, certains arguments sont intéressants et il est possible qu'au cours de la navette on revienne sur certains aspects de l'amendement. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement est défavorable aux deux sous-amendements et favorable à l'amendement. Tout cela ne mérite pas tant de véhémence, car il n'est pas question de remettre en cause l'activité privée à l'hôpital. Toutefois, il faut clarifier les choses pendant la navette. Votre argument selon lequel les actes sont souvent effectués tard le soir est vrai pour le privé comme pour le public. Dans le public, on reçoit dans ces cas-là la facture chez soi. Il pourrait en être de même pour le privé. Je pense que si nous apportons quelques précisions de ce type, nous obtiendrons le soutien des praticiens. M. Edouard Landrain - L'amendement Evin semble s'adresser particulièrement aux grands hôpitaux, où l'activité libérale est accessoire. Mais dans les petits établissements, l'activité libérale des médecins hospitaliers ne doit pas être limitée : il en va de l'existence même de l'hôpital, qui ne peut employer les médecins à temps plein. Il serait donc bon au cours de la navette de préciser que l'amendement ne s'applique pas aux petits hôpitaux de proximité. M. Alain Calmat - Les praticiens à temps partiel ont par définition un cabinet en ville. L'activité privée à l'hôpital ne les concerne pas vraiment. A titre personnel, je voudrais souligner quelques difficultés présentées par l'amendement Evin. D'abord, limiter la durée de l'activité libérale à 20 % ne correspond à rien. Deux opérations de 8 heures pour un chirurgien dépasserait ce quota. On pourrait établir d'autres critères comme le nombre d'actes ou surtout le volume financier. Quant au fait de percevoir les honoraires par le biais de l'administration, outre les difficultés déjà évoquées, il me semble que cela nuit à l'échange direct entre médecin et patient. On parle de moralisation, mais il s'agit plus de suspicion et je suis contre. Le contact entre médecin et patient est nécessaire. Si l'on admet l'activité libérale à l'hôpital, on la laisse s'exercer correctement. Le sous-amendement 474, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que le 475. L'amendement 24 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. le Secrétaire d'Etat - L'article L. 716-2 du code de la santé publique avait créé un dispositif d'expérimentation tarifaire aujourd'hui arrivé à expiration. L'amendement 445 permet de mener à partir du 1er janvier 2000 et pour cinq ans, une nouvelle expérimentation relative à la tarification à la pathologie, qui poursuit deux objectifs : mieux prendre en compte l'activité médicale et l'ensemble des missions du service public hospitalier. M. Bernard Accoyer - Je vous ferai simplement observer, Monsieur le Président, que dans ce DMOS les dispositions acceptées par la commission et issues de la majorité sont considérables, et que nous ne pouvons pas déposer un amendement de suppression d'un amendement. C'est en ce sens que les droits du Parlement ne sont pas respectés. Nous sommes contraints pour nous exprimer de déposer un sous-amendement. M. le Président - Je constate que vous vous exprimiez, et je vous invite à présenter votre sous-amendement 479. M. Bernard Accoyer - Nous sommes favorables à l'expérimentation et à l'évaluation comparative des coûts entre hospitalisation publique et privée. Encore faut-il que les deux secteurs soient placés dans des conditions équitables. Or la baisse autoritaire de 2 % des tarifs de l'hospitalisation privée menace un tiers de son activité. Il est nécessaire, pour procéder à l'expérimentation, que les tarifs imposés par le Gouvernement soient acceptés par le conseil d'administration de la CNAM, qui a refusé à l'unanimité le diktat du Gouvernement. C'est ce que propose le sous-amendement 479. M. Alfred Recours, rapporteur - La disposition qui fait l'objet de l'amendement du Gouvernement existait depuis 1991. Mais la majorité précédente n'a pas cru utile de prolonger la tarification à la pathologie. Il s'agit d'une proposition utile, à condition de tenir compte de ce que les missions de l'hôpital public ne se résument pas à la somme des pathologies traitées. Le sous-amendement n'a pas été présenté à la commission. Pourquoi réserve-t-il un sort particulier aux cliniques privées ? Je pense qu'en d'autres circonstances vous auriez défendu des dispositions différentes. A titre personnel, j'émets un avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Le sous-amendement 479, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 445, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'expérimentation est intéressante. J'étais favorable au sous-amendement de M. Accoyer car il est indispensable, en particulier pour les cliniques, de préciser les positions du Gouvernement, de la CNAM et des professionnels. J'en viens à un amendement 225, qui s'inscrit pleinement dans le cadre de la CMU puisqu'il vise à harmoniser les régimes en créant une union nationale des caisses d'assurance maladie, sur le modèle des caisses régionales, car l'ONDAM n'est pas géré uniquement par la CNAM. M. le Rapporteur - Sans doute conviendrait-il de modifier la loi organique instituant les lois de financement de la Sécurité sociale, mais cela ne relève pas de la CMU mais du DMOS que nous demandons au Gouvernement de présenter. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. L'amendement 225, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Claude Evin - Le Conseil d'Etat a annulé certaines dispositions de la dernière convention signée avec les généralistes, en particulier quant à la mise en place d'une formation professionnelle conventionnelle, au motif qu'il n'y avait pas de fondement législatif à un tel accord. Je propose donc, par l'amendement 480 rectifié, d'élargir le champ du dispositif conventionnel. Cette disposition est distincte de l'ensemble de la formation médicale continue, qui devra faire l'objet d'un texte ultérieur. M. Jean-Luc Préel - Cela ne relève pas de la CMU mais d'un DMOS, voilà ce que devrait répondre, comme toujours, le rapporteur... M. Alfred Recours, rapporteur - Je ne reviens pas sur les liens entre l'article 36 et les trois premiers titres du projet, mais nous sommes bien dans ce cadre puisque j'ai dû, à la suite d'une décision du Conseil d'Etat, retirer un amendement que la commission avait adopté. Avis favorable. M. le Secrétaire d'Etat - Je partage le sentiment du rapporteur et je déplore simplement de devoir attendre un futur DMOS pour proposer un dispositif d'ensemble pour la formation médicale continue. L'amendement 480 rectifié, mis aux voix, est adopté. L'amendement 108, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Yves Bur - L'amendement 346 vise à simplifier les procédures au sein de la caisse des non-salariés, pour laquelle les obligations sont très lourdes. L'amendement 346, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Denis Jacquat - L'amendement 257 prévoit qu'un décret détermine les conditions du réexamen du choix des partenaires sociaux quant à la couverture prévoyance complémentaire. Seule cette procédure garantirait l'égalité des partenaires. L'amendement 257, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Secrétaire d'Etat - Un conflit récent a montré que les fonctions hospitalières exercées par les étudiants en odontologie ne sont pas reconnues comme celles qu'exercent les étudiants en médecine. Afin de répondre à leur demande et à la suite d'une concertation, l'amendement 446 y remédie. Mieux vaudrait toutefois parler des fonctions exercées dans des structures hospitalières plutôt que dans des structures odontologiques. M. Alfred Recours, rapporteur - Il y a urgence, c'est une question de justice, avis favorable. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Ayant soutenu l'action des étudiants, je vous remercie d'avoir tenu parole, Monsieur le ministre. Je ne suis toutefois pas certaine que la rectification que vous proposez soit indispensable car ces fonctions sont exercées surtout dans les centres de soin dentaires. M. le Président - Il faut renvoyer la rédaction définitive de l'amendement à la deuxième lecture. L'amendement 446, mis aux voix, est adopté. M. Eric Doligé - M. Calmat nous a dit tout à l'heure qu'il était praticien hospitalier à plein temps. Je l'en félicite, d'autant plus qu'il est également député et maire. Nous avons besoin, dans cette assemblée, de personnes exerçant un cumul d'une telle qualité. M. le Président de la commission - Et aussi champion du monde ! M. Eric Doligé - Par notre amendement 1 rectifié, nous proposons d'étendre à tous les établissements sociaux et médico-sociaux le principe de l'opposabilité des enveloppes financières. Le Sénat avait suggéré un tel parallélisme des formes. Mais l'Assemblée n'avait pas retenu son amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale, au motif qu'il s'agissait d'un cavalier budgétaire. Pourtant Mme Aubry avait donné son assentiment en octobre dernier. M. Yves Bur - Mon amendement 316 rectifié est identique. Cette harmonisation entre les établissements dépendant de l'Etat et ceux dépendant des départements est indispensable, et doit s'appliquer dès le 1er janvier 2000. M. Alfred Recours, rapporteur - La commission n'a pas jugé que cette mesure avait toute sa place dans le titre IV (Exclamations et rires sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Cependant il peut paraître qu'elle contribue à la modernisation sanitaire et sociale. C'est pourquoi je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement adopte la même position. M. Claude Evin - Cette disposition s'accorde pleinement avec le projet de loi de financement de la Sécurité sociale. L'opposabilité doit jouer aussi au niveau départemental. Les amendements 1 rectifié et 316 rectifié, mis aux voix, sont adoptés. M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 17 est relatif aux oeuvres sociales des hôpitaux, auxquelles doivent pouvoir accéder les personnels des établissements. M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable. M. Bernard Accoyer - Encore un cavalier législatif ! Cette fois, il s'agit du statut de la fonction publique hospitalière. Vous comprendrez que nous ne participions pas au vote. M. Jean-Luc Préel - Pour faire face aux difficultés financières du CGOS, les hôpitaux ont été astreints à lui verser une somme complémentaire, qui n'est pas comprise dans le montant de la dotation hospitalière. C'est inacceptable ! L'amendement 17, mis aux voix, est adopté. M. le Président - L'amendement 278 rectifié est défendu. M. Alfred Recours, rapporteur - Cette mesure ne relève pas de notre projet de loi (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Après qu'il a été donné suite à une demande de l'opposition, la remarque de M. Accoyer était malvenue. M. le Secrétaire d'Etat - Avis également défavorable. L'amendement 278 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Yvette Benayoun-Nakache - Par cet amendement 16, et grâce au ministre Bernard Kouchner, la France reconnaît enfin aux praticiens étrangers le droit d'exercer, principalement dans nos hôpitaux publics. Il s'agit, d'abord, de modifier l'accès au statut de praticien adjoint contractuel en l'ouvrant aux médecins ayant exercé dans le service hospitalier pendant trois ans avant le 1er janvier 1999. Cet accès sera également ouvert aux réfugiés apatrides, ainsi qu'aux Français rapatriés. En conséquence, les dernières épreuves permettant d'accéder au PAC sont repoussées au 31 décembre 2001. Enfin, l'inscription des PAC au tableau général de l'ordre des médecins devient possible. Nous proposons, ensuite, de rénover à compter de 2002 la procédure d'accès à l'exercice de la médecine pour les titulaires d'un diplôme étranger. Ces derniers pourront exercer dans notre pays sous réserve d'un contrôle a priori. L'autorisation individuelle d'exercer pourra être délivrée postérieurement à une épreuve de vérification des connaissances, et après une période d'exercice de trois ans. Je suis fière de défendre cet amendement, conforme aux principes qui guident l'action de la gauche plurielle : la générosité, la solidarité et la justice. M. Marcel Rogemont - Si les hôpitaux emploient tant de personne qui ne sont pas praticiens hospitaliers, c'est que les besoins ne sont pas satisfaits. Il s'est constitué ainsi un nombre incalculable de situations qu'il fallait régler dans la dignité. M. Alfred Recours, rapporteur - La commission a adopté l'amendement. M. le Secrétaire d'Etat - Avis très favorable. Nous travaillions à cette solution depuis près de deux ans, avec l'ensemble des syndicats de praticiens hospitaliers. Lorsqu'on visite des hôpitaux la nuit, on rencontre ces praticiens étrangers qui font fonctionner nos établissements. Or on les paie de façon dérisoire et ils sont mal considérés. Tous ceux qui ont rendu de grands services dans les hôpitaux avant janvier 1996 et qui présentent trois années d'exercice pourront se présenter aux épreuves de praticien adjoint contractuel. Sans examen supplémentaire, ces praticiens adjoints contractuels obtiendront également la plénitude d'exercice de la médecine, condition indispensable pour se présenter au concours de praticien hospitalier. Je souligne que ce texte ne fait plus aucun appel d'air. Il introduit au contraire une règle claire et transparente qui sera applicable à partir de 2002. Tout médecin titulaire d'un diplôme étranger délivré hors de l'Union européenne souhaitant exercer en France devra auparavant subir un contrôle de connaissances et sera soumis à un quota laissant toute latitude au Gouvernement de réguler le flux de médecins étrangers en fonction des besoins. Pendant une période transitoire de quatre ans, le ministre, après avis de la commission instituée par la loi de 1972, devra rendre un avis définitif sur l'ensemble des médecins étrangers actuellement en attente de l'autorisation d'exercice. Pour des raisons à la fois de justice et de rigueur, nous sommes donc favorables à cette mesure très attendue des intéressés. Pour les avoir reçus à plusieurs reprises, je sais combien sont naturelles leurs exigences, mais aussi grande leur lassitude, quand elle ne s'est pas muée en désespoir (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Bernard Accoyer - Certains de nos collègues me paraissent amalgamer certaines notions. Nous devons veiller d'une part à la qualité des soins et à la qualification des personnels chargés de les dispenser, d'autre part à l'équité envers des personnes qui ont largement participé à une mission de service public. Lors de la création du statut de praticien adjoint contractuel sous le gouvernement Balladur, Mme Veil, alors ministre chargée de la santé, avait employé les mêmes termes que M. Kouchner aujourd'hui, assurant que des solutions dignes seraient apportées à un certain nombre de cas mais aussi que l'on s'en tiendrait là. Or, la date-butoir, pour demander l'intégration dans le nouveau corps initialement fixée au 1er janvier 1995, a été repoussée d'un an. On nous propose aujourd'hui de la repousser encore de trois ans, ce qui est considérable ! Je considère par ailleurs qu'il conviendrait d'instituer un concours pour l'accès au statut de praticien adjoint contractuel. Telle est en effet la règle dans notre pays pour maîtriser les flux de médecins, de spécialistes en particulier. S'agissant des autorisations d'exercice accordées aux médecins titulaires d'un diplôme étranger délivré hors de l'Union européenne, elles continueront d'être délivrées par le ministre après mise en cohérence par une commission. Le nombre annuel d'autorisations accordées ces dernières années variait entre 40 et 60. Depuis l'installation de ce Gouvernement, il oscillerait entre 300 et 400 ! Ma question est double. Quelle est la cohérence entre l'application du MICA, ce mécanisme d'incitation à la cessation anticipée des médecins que nous avons créé dans le seul but de réguler les flux et, partant, de maîtriser les dépenses de santé, et l'octroi beaucoup plus généreux d'autorisations d'exercer aux médecins titulaires d'un diplôme étranger ? L'organisation d'un concours sur épreuves, précédée d'une évaluation des besoins conduisant à fixer un certain nombre de postes, ne serait-elle pas la voie la plus juste ? Je me fais là l'interprète du syndicat des internes et de celui des chefs de clinique qui l'exigent, au nom de l'équité. M. Edouard Landrain - Certains médecins titulaires d'un diplôme étranger ont néanmoins passé leur diplôme de spécialité en France. Bien que non titulaires du diplôme français de docteur en médecine, ils exercent souvent dans les hôpitaux avec un statut hybride. Devront-ils subir les mêmes contrôles de connaissances que les autres ? M. le Secrétaire d'Etat - Ces médecins vont pouvoir accéder au statut de praticien adjoint contractuel et, à partir de là, s'ils le souhaitent, se présenter au concours de praticien hospitalier, où ils passeront exactement les mêmes épreuves que les autres, Monsieur Accoyer. Nous régulerons ainsi les flux de meilleure manière encore puisque nous déterminerons exactement, en fonction des besoins et des spécialités, le nombre de médecins dont nous avons besoin et quelle doit être leur qualification. Toutes les situations particulières n'avaient pas pu être réglées comme l'avait souhaité Mme Veil et des injustices ont subsisté, auxquelles nous devons aujourd'hui remédier. Vous craignez, Monsieur Accoyer, que votre mesure ne fasse déraper les dépenses de santé. Sachez que moins de 5 % de ces médecins qui aujourd'hui font fonctionner nos hôpitaux ouvrent un cabinet en ville et qu'ils ne sont pas plus nombreux à souhaiter le faire : leur donner la plénitude d'exercice de la médecine à l'hôpital ne fera pas dépenser un centime de plus. Nous ne portons pas un mauvais coup à notre système de soins qui ne fonctionnerait pas aussi bien sans ces médecins. Nous cherchons à trouver des solutions individuelles satisfaisantes pour des hommes et des femmes qui, la plupart du temps, possèdent des diplômes suffisants et dont nos hôpitaux ont besoin. M. Jean-Luc Préel - Le déficit de praticiens hospitaliers qualifiés est patent. Pour y remédier, il faudrait revaloriser le statut, notamment en tenant compte de la pénibilité de la fonction. Alors que le numerus clausus est très strict à la fin des deux premières années des études médicales, on s'apprête à ouvrir largement la porte aux médecins titulaires de diplômes délivrés au Maroc, en Tunisie, en Syrie... N'y a-t-il pas une injustice vis-à-vis des étudiants français éliminés en début de cursus ? La véritable logique serait de les autoriser à repasser un diplôme dans un autre pays... Cela étant, je connais les problèmes que rencontrent ces médecins étrangers, qui d'ailleurs ont souvent acquis la nationalité française, et je sais ce que nos hôpitaux leur doivent. Nous devons donc trouver des solutions satisfaisantes. C'est pourquoi j'ai déposé, à la demande de M. de Courson, un sous-amendement 482 tendant à remplacer dans la première phrase du premier alinéa du I les mots "étrangères" par les mots "membres de l'Union européenne". Quant à mon sous-amendement 483, il tend à supprimer la dernière phrase du deuxième alinéa du I. Il importe en effet de vérifier la compétence des intéressés. M. Alfred Recours, rapporteur - J'aurai un avis vis défavorable sur tous les sous-amendements -dont le 482- trop en retrait par rapport à l'équilibre que nous avons essayé de trouver dans notre texte, de même que sur les sous-amendements allant vers l'automaticité. La commission est en revanche favorable à toute amélioration respectant l'équilibre d'un texte qui marque la reconnaissance de la nation vis-à-vis de ceux qui ont fait fonctionner nos hôpitaux. M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable sur le 482. Pourquoi en effet opérer une distinction ici entre les membres de l'Union européenne et les autres étrangers ? Ce ne sont pas vos arguments habituels, Monsieur Préel. Le sous-amendement 482, mis aux voix, n'est pas adopté Mme Muguette Jacquaint - Plusieurs milliers de médecins, français ou étrangers, détenteurs d'un diplôme obtenu hors de l'Union européenne exercent depuis de nombreuses années, dans les hôpitaux publics ou participent au service public hospitalier. La valeur scientifique de leur diplôme a été reconnue équivalente, conformément à une loi de 1995 à celui du diplôme français d'Etat de docteur en médecine. Notre sous-amendement 428 tend à renforcer le caractère juridique de cette reconnaissance d'équivalence. Représentant 20 % de l'ensemble des médecins hospitaliers et assurant en moyenne 65 % des gardes et des urgences, ils constituent un pilier du service hospitalier et ont soigné des milliers de patients en France depuis plusieurs années. Riches de la connaissance et de l'expérience professionnelle acquise dans d'autres pays, ils pallient notre manque criant de professionnels de santé. Comme le dit le professeur Amiel dans son rapport, une déflation trop importante ou brutale de leurs effectifs pourrait mettre en péril le bon fonctionnement de certains hôpitaux. Reste que ces médecins ont été placés sous des statuts spéciaux, précaires, sous payés et discriminatoires. Ils n'ont pas le droit d'exercer en dehors des hôpitaux et ne peuvent pas s'inscrire à l'ordre des médecins -les praticiens adjoints contractuels le peuvent mais sur listes spéciales. Les textes relatifs à l'exercice de la médecine en France ont légitimement mis l'accent, s'agissant de l'intégration des médecins à diplômes étrangers, sur les préoccupations de sécurité sanitaire, mais ils ont occulté les attentes sociales de ces derniers, qui souhaitent dès lors qu'ils travaillent dans des conditions comparables à celles de leurs homologues à diplôme français, bénéficier des mêmes perspectives d'évolution, et de rémunération. Notre sous-amendement 428 a donc pour objet de résorber ces inégalités. M. Alfred Recours, rapporteur - Défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Egalement, car l'Education nationale tient à sa formule : "dont la valeur scientifique est attestée". Le sous-amendement 428, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bernard Accoyer - Notre sous-amendement 269 tend à substituer une durée de cinq ans aux trois ans d'expérience que requiert le texte de la commission. Car une règle a été édictée en 1995 puis élargie en 1996, de sorte que les praticiens entrés dans le système après cette date y sont entrés en connaissance de cause. J'ajoute que si le statut de praticien hospitalier était réformé, on éviterait bien des vacances de postes, et toutes les injustices qui en découlent. Je tiens enfin à dénoncer le fait que certains hôpitaux préfèrent recruter des médecins à diplômes étrangers car ils coûtent moins cher. M. Alfred Recours, rapporteur - Défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Egalement. Avec le dispositif que nous proposons, ces médecins sont payés normalement. M. Denis Jacquat - Avec l'amendement 16, les étudiants français qui auront échoué aux épreuves de passage en deuxième année pourront partir à l'étranger passer un diplôme qui leur permettra de revenir exercer dans notre pays. Cette double voie n'est-elle pas gênante ? Le sous-amendement 269, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Le sous-amendement 429 est défendu. M. Alfred Recours, rapporteur - Défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. M. Alain Calmat - La formulation "sous la responsabilité d'un médecin" me paraît trop restrictive. Mieux vaudrait écrire : "sous l'autorité d'un médecin". Le sous-amendement 429, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Le sous-amendement 430 est défendu. Le sous-amendement 430, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Le 483 a déjà été défendu. M. Alfred Recours, rapporteur - Avis personnel défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. Le sous-amendement 483, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bernard Accoyer - Le sous-amendement 270 est défendu. Le sous-amendement 270 repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Alfred Recours, rapporteur - La commission a retenu mon sous-amendement 462. Le sous-amendement 462, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Bernard Accoyer - Mon sous-amendement 271 tend à ce que la Conférence des doyens de la faculté de médecine donne son avis sur la gestion des flux de médecins à diplômes étrangers, de même qu'elle le donne sur le numerus clausus fixé pour le passage en deuxième année. Je rappelle à ce propos que neuf étudiants de première année sur dix sont empêchés de réaliser leur rêve de devenir médecins. M. Alfred Recours, rapporteur - Défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Les étudiants se présentent, en très grand nombre, c'est vrai, aux épreuves de passage en deuxième année et tous ne peuvent pas poursuivre. Je rappelle que nous avons relevé le numerus clausus pour la première fois cette année. Le cas des praticiens étrangers n'a rien à voir, car ils travaillent déjà à l'hôpital, et nous avons besoin d'eux. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Que dirons-nous, dans nos CHU, aux étudiants quand ils verront qu'ils ne sont toujours que 10 % à passer en seconde année ? M. le Secrétaire d'Etat - Ce n'est pas la question ! (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR) Le sous-amendement 271, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Le sous-amendement 431 est défendu. Le sous-amendement 431, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Alfred Recours, rapporteur - Le sous-amendement 463 est de forme. Le sous-amendement 463, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - Les sous-amendements 432 et 433 sont défendus. Le sous-amendement 432, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Le sous-amendement 433, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bernard Accoyer - Le sous-amendement 416 de M. Dutreil est défendu. M. le Secrétaire d'Etat - Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. Le sous-amendement 416, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - Le sous-amendement 434 est défendu. Le sous-amendement 434, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Alfred Recours, rapporteur - Le sous-amendement 464 est défendu. Le sous-amendement 464, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - Le sous-amendement 435 est défendu. Le sous-amendement 435, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bernard Accoyer - Je n'ai pas eu de réponse à la question du nombre de médecins titulaires de diplômes délivrés hors de l'Union européenne et que le ministre a proposé d'autoriser à exercer. M. le Secrétaire d'Etat - 300 cette année, 400 l'an dernier. M. Bernard Accoyer - Dix fois plus, donc, que l'année précédant votre arrivée ! M. le Secrétaire d'Etat - Le ministre propose, la commission dispose. M. Bernard Accoyer - Non : le ministre fixe le nombre d'autorisations, et la commission sélectionne les bénéficiaires. Le sous-amendement 472 remplace, dans l'intérêt des patients, la simple vérification des connaissances par un concours sur épreuves. M. le Secrétaire d'Etat - Il y aura un quota à partir de 2002 : cela revient exactement au même. Le sous-amendement 472, repoussé par la commission, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bernard Accoyer - Le sous-amendement 473 dispose que le nombre d'autorisations est fixé annuellement par la loi de financement de la Sécurité sociale. M. Alfred Recours, rapporteur - Une loi ordinaire ne peut modifier une loi organique. Le sous-amendement 473, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Les sous-amendements 436 et 437 sont défendus. Les sous-amendements 436 et 437, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Alfred Recours, rapporteur - Le sous-amendement 481 précise que l'autorisation est accordée aux personnes justifiant de six années de fonctions hospitalières, sans qu'il y ait lieu de tenir compte du nombre maximum d'autorisations prévu à l'alinéa 6 de l'article L. 3562. C'est une petite avancée. Le sous-amendement 481, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Alfred Recours, rapporteur - Le sous-amendement 465 est défendu. Le sous-amendement 465, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'amendement 16, modifié, mis aux voix, est adopté. M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 461 met en place, pour les pharmaciens, un dispositif similaire à celui instauré pour les médecins. M. Bernard Accoyer - Le sous-amendement 476 remplace les épreuves d'aptitude par un concours. Le sous-amendement 477 prévoit la consultation de la conférence des doyens de faculté de pharmacie. Le sous-amendement 478 fait valider chaque année le nombre d'autorisations par la loi de financement de la Sécurité sociale. M. le Secrétaire d'Etat - Le sous-amendement 484 est de cohérence. Les sous-amendements 476 et 477, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. Le sous-amendement 484, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. Le sous-amendement 478, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 461, modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 219 invite le Gouvernement à proposer avant la fin de l'année une réforme du statut du praticien hospitalier. L'amendement 219, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 320 invite le Gouvernement à améliorer la sécurité anesthésique dans les établissements hospitaliers. M. Alfred Recours, rapporteur - Il n'entre pas dans le cadre du projet. L'amendement 320, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 227 est défendu. L'amendement 227, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Yves Bur - Par l'amendement 323, j'entends appeler l'attention du Gouvernement sur les difficultés de mise en oeuvre de la réduction du temps de travail dans le secteur social et médico-social. De nombreux établissements sont dans une situation critique, tel ce CAT dont on m'a parlé hier, et à qui la DDASS a annoncé qu'elle ne financerait aucune création de poste en 1999, voire en 2000. La mise en oeuvre des 35 heures ici ne peut pas être la même que dans l'industrie. Si nous ne voulons pas voir baisser la qualité de la prise en charge, il faut prévoir un délai supplémentaire d'un an pour l'application des 35 heures. M. Alfred Recours, rapporteur - Il est possible que l'application des 35 heures pose problème dans le secteur médico-social, mais un texte sur la CMU n'est vraiment pas l'endroit pour en débattre. Avis défavorable. Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Nous ne sommes pas dans un cadre adéquat pour en discuter. Sachez tout de même que les trois conventions collectives qui couvrent le secteur médico-social ont signé des accords sur la durée du travail, qui sont actuellement soumis à agrément (M. Bur fait un geste de dénégation). Et pourtant, c'est fait ! Ce n'était certes pas facile. Ces accords ont recherché un équilibre, à chacun d'apprécier s'il a été trouvé. Avis donc défavorable. M. Edouard Landrain - Il faudra trouver du personnel compétent pour pouvoir appliquer les 35 heures. Or il y a déjà insuffisance. Comment fera-t-on si on ne prend pas le temps de former du personnel ? Mme la Ministre - On parle du médico-social ! M. Edouard Landrain - Je vous parle du reste ! Cela amène les mêmes réflexions sur les mêmes sujets. L'amendement 323, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Germain Gengenwin - L'ANAES a vocation à établir chaque année un rapport sur la sécurité des soins dans les établissements de santé, qui doit être rendu public. L'amendement 330 propose qu'il soit aussi transmis au Parlement avant le 15 octobre. M. Alfred Recours, rapporteur - L'objectif de l'ANAES n'est pas d'établir un hit-parade des établissements de santé mais d'amener l'ensemble des établissements à améliorer la qualité des soins. M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. L'ANAES est un organe d'accréditation et d'évaluation. L'amendement 330, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Germain Gengenwin - Je demandais seulement la transmission du rapport ! L'amendement 319 concerne le régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle. La loi du 14 avril 1998 réintègre dans ce régime les retraités y ayant cotisé pendant leur activité mais dorénavant domiciliés ailleurs. Toutefois, le retraité doit justifier de 20 trimestres continus d'affiliation au régime local pendant ses cinq dernières années d'activité. Mais certains salariés, après avoir cotisé 30 ans au régime local, ont pu être contraints de travailler en dehors de l'Alsace-Moselle pendant les cinq dernières années. Nous demandons donc un rapport sur la façon de réparer cette erreur. M. Alfred Recours, rapporteur - On nous réclame encore un rapport ! Le principe posé par la loi du 14 avril 1998 est équilibré et permet de maintenir la stabilité financière de ce régime par ailleurs exemplaire. S'il devait être modifié, ce serait dans un autre texte. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable pour les mêmes raisons. M. Yves Bur - Nous voulons appeler l'attention du Gouvernement sur cette injustice. La notion de la plus longue assurance ne prévaut en effet pas pour le régime local. Régler cette question ne mettra pas l'équilibre du régime en péril. L'amendement 319, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Je vais encore vous demander quelques rapports ! Nous avions tout-à-l'heure proposé de créer un ordre des infirmiers. Vous nous avez dit que c'était très compliqué. L'amendement 322 propose l'élaboration d'un rappel sur ce sujet. M. Alfred Recours, rapporteur - Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. L'amendement 322, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 317 demande un rapport sur le statut du conjoint collaborateur au cabinet médical, salarié ou bénévole. M. Alfred Recours, rapporteur - Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. M. Bernard Accoyer - Ce statut existe pour l'artisanat et le commerce. On ne voit pas à quel titre il serait refusé pour les professionnels de la santé, qui ont souvent besoin de la pleine collaboration de leur conjoint. L'amendement 317, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles pour les titres préliminaire, premier, II, II et V - L'amendement 89 rectifié vise à prohiber l'utilisation des tests génétiques pour l'accès à la CMU. Celle-ci a écarté la sélection par l'argent, mais la sélection des risques, plus grave, reste possible. Cet amendement est une première voie pour l'empêcher. M. le Secrétaire d'Etat - C'est une idée intéressante. Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. L'amendement 89 rectifié, mis aux voix, est adopté. APRÈS L'ART. 3 (amendement précédemment réservé) M. Yves Bur - Les Français sont de plus en plus nombreux à bénéficier du tiers payant selon des critères variables, et vous venez d'y ajouter les bénéficiaires de la CMU, s'ils consultent un médecin référent. Il est donc temps de se pencher sur la question de la généralisation du tiers payant c'est pourquoi nous proposons, par l'amendement 294, que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur ce sujet et sur ses incidences financières. L'amendement 294, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Germain Gengenwin - Les redevances de la location-gérance ne devraient être assujetties à cotisation qu'en cas d'abus. Or tel n'est pas le cas si cette redevance est faible, et ne peut pas être considérée comme un revenu professionnel. Nous proposons donc, par l'amendement 321 rectifié que seules les sommes excédant un certain plafond, qui pourrait être fixé à 24 000 F en 1999, soient soumises à cotisation. L'amendement 321 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Denis Jacquat - Par l'amendement 258, nous proposons de rétablir un article, adopté en son temps à l'unanimité à l'Assemblée nationale et au Sénat, et supprimé subrepticement par la loi de finances rectificative pour 1998, ce qui a porté atteinte aux droits du Parlement. La commission y était favorable. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. M. Bernard Accoyer - Je suis surpris de la réponse du rapporteur qui avait lui-même considéré, lors de l'examen de la loi de financement, qu'il y avait lieu de supprimer une disposition qui faisait payer deux fois la même personne, en tant que cotisant et en tant que contribuable. L'amendement 258, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Alain Veyret - L'amendement 375 rectifié a pour but que s'engage une réflexion sur le problème des indemnités journalières car il est anormal que les salariés précaires ou à temps partiel ne bénéficiant pas d'un accord d'entreprise ne touchent qu'une partie de leur salaire en cas de maladie, avec les conséquences dramatiques que l'on imagine. M. le Président - Le Parlement pourrait se saisir de cette question sans demander un rapport au Gouvernement. L'amendement 375 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Yves Bur - L'amendement 347 est défendu. L'amendement 347, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 357 est de précision. L'amendement 357, accepté par le Gouvernement, est adopté. M. Yves Bur - L'amendement 349 est soutenu. L'amendement 349, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. L'article 38 modifié, mis aux voix, est adopté. M. Bernard Accoyer - Ce titre IV ayant été agrémenté d'un grand nombre de dispositions hétéroclites, depuis le congé de formation dans la fonction publique hospitalière jusqu'à l'autorisation d'exercer pour les pharmaciens hors Union européenne, nous proposons, par l'amendement 117, de rétablir la vérité en intitulant le texte : "Projet de loi portant diverses mesures d'ordre sanitaire et social dont la création d'une couverture maladie universelle". Mme Odette Grzegrzulka - Dérisoire ! M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Dans l'histoire sociale de notre pays, cette loi marquera une étape importante et restera comme celle qui a institué la couverture maladie universelle. Nous ne vous laisserons pas l'occulter en changeant le titre du texte ! M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. L'amendement 117, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Yves Bur - Le groupe UDF a tenu à participer à ce débat de façon constructive. Hélas, le Gouvernement est resté rivé à son texte, n'acceptant que des modifications minimes. Nous souscrivons à l'objectif de favoriser l'accès de tous aux soins car il est conforme aux principes d'humanité et de solidarité. Mais votre choix d'une assistance généralisée à tous ceux qui sont en dessous d'un seuil de 3 500 F par mois ne nous satisfait pas. Six millions de personnes seront ainsi assistées sans le moindre effort contributif de leur part, pas même pour l'assurance complémentaire, alors que 64 % des Français y sont favorables et que le rapporteur lui-même le demandait. Nous déplorons aussi votre volonté de recentraliser la responsabilité de l'accès aux soins, qui privera les départements de tout rôle dans un domaine essentiel de l'action sociale et qui pénalisera ceux qui ont fait jusqu'ici le plus d'efforts. Nous craignons en outre que le coût de la CMU soit bien plus élevé, pour l'Etat comme pour la Sécurité sociale, que ce que vous affirmez aujourd'hui. Pire, la CMU ne mettra pas un terme aux inégalités devant la maladie. Parce qu'ils dépasseront légèrement le seuil, les bénéficiaires du minimum vieillesse, les titulaires de l'AAH, de nombreux Français qui travaillent dur à temps partiel, seront exclus de votre dispositif. Enfin, je regrette que vous ayez associé à ce projet important un véritable DMOS, au sein duquel figurent nombre de mesures que nous désapprouvons. Pour toutes ces raisons, le groupe UDF votera contre vos projets. Votre couverture maladie ne mérite pas d'être appelée universelle, car elle laisse de côté trop de gens. M. Denis Jacquat - La dissolution anticipée de l'Assemblée n'a pas permis d'examiner le projet d'assurance maladie universelle. Les rescapés et les nouveaux attendaient avec impatience la présentation d'un texte ouvrant à tous l'accès aux soins. Nous avons longuement discuté le projet en commission et en séance publique. La façon dont s'est déroulée la discussion nous a surpris. Le Gouvernement, nous avait-on dit, se montrerait ouvert à des propositions. Deux points, dans la première partie du texte, nous paraissaient essentiels. D'abord, nous aurions voulu que soit retenu, tant il est symbolique, le seuil de pauvreté, fixé à 3 800 F par l'INSEE. Or vous en êtes restés à 3 500 F. Nous le regrettons. Surtout, nous souhaitions pouvoir gommer les effets de seuil en instaurant une aide dégressive selon le montant des revenus. Nous n'avons pas été entendus. J'attendais davantage de la gauche plurielle. Pour justifier le vrai-faux DMOS, M. Recours nous a dit que "tout est dans tout". J'ai apprécié la formule. Il me semble que ce titre IV dévalorise le dispositif relatif à la CMU. Nous souhaitions que le volet santé de la carte d'assurance maladie, à laquelle nous sommes très favorables, comporte davantage de renseignements, car notre pays a, médicalement, besoin d'informations. Enfin, pourquoi ce texte tant attendu ne donne-t-il pas lieu, comme tant d'autres, à un vote solennel ? Pourquoi voter au milieu de la nuit sur un projet si important ? Pour toutes ces raisons, en première lecture et à contre-coeur, le groupe DL ne votera pas le projet. M. Bernard Accoyer - Les députés RPR ont affirmé qu'ils étaient favorables à lever l'obstacle de l'argent pour accéder aux soins. Aussi avons-nous voté les trois premiers articles relatifs à l'affiliation selon un critère de résidence, ce qui correspond à un projet ancien. S'agissant de la couverture complémentaire gratuite étendue à 6 millions de personnes, qui pourrait être hostile à ce principe ? Nous avons fait des suggestions sur les modalités d'application. Si vous les aviez acceptées, nous pouvions travailler avec vous. Or le Gouvernement ne l'a pas voulu. Nous aboutissons ainsi à un texte instaurant une aide médicale gratuite qui fait peser de lourdes hypothèques sur l'avenir de la Sécurité sociale et représente un premier pas vers une protection sociale à deux vitesses, avec un seuil terrible : ceux qui se trouveront d'un côté seront protégés, ceux qui se trouveront de l'autre n'auront plus rien. Nous avons proposé un système d'aide personnalisée maladie, analogue à l'APL, et supprimant toute discrimination dans l'accès aux soins. Vous n'en avez pas voulu non plus. Les perspectives financières ouvertes par votre dispositif ne sont pas moins inquiétantes. Le rapporteur a estimé à 1,7 milliard le coût résiduel de la CMU, mais tout le monde sait que son montant sera dès le départ bien plus élevé, et aucune prévision actuarielle n'a été établie. Notre protection sociale va s'en trouver déstabilisée. Le titre IV comporte des dispositions d'une portée considérable, alors que, nous a-t-on répété, il ne s'agit pas d'un DMOS. Certains articles du projet sont inacceptables, ne fût-ce que par rapport à notre droit fondamental. Ainsi l'article 14 impose aux professions indépendantes et libérales un nouveau mode de prélèvement discrétionnaire sur leur compte bancaire. L'article 33, toutes les associations l'ont dit, méconnaît le principe du secret médical. L'article 37 met fin à la PMSI, à la transparence, à l'égal accès à des soins équivalents sur l'ensemble du territoire. Cette façon de légiférer est inacceptable. Le groupe RPR votera contre le projet. Mme Muguette Jacquaint - Nous allons nous prononcer sur un dispositif urgent de lutte contre l'exclusion dans le domaine sanitaire mais aussi sur des articles qui abordent de tout autres sujets. Je regrette que notre demande de vote séparé n'ait pas été retenue. Sur le titre IV, soulignons l'importance des dispositions relatives aux aides opératoires, avec l'obligation pour l'employeur de formation et de reclassement. La CMU va permettre à 6 millions de personnes de bénéficier d'une prise en charge complète des soins, sans avance de frais. Nous en partageons l'objectif sans réserve. Le souci d'améliorer encore le dispositif de solidarité nous a conduits à avancer des propositions comme par exemple mettre des barrières aux risques de dérives commerciales qui pourraient naître de la participation des assurances privées. Nous avons obtenu satisfaction sur certains points mais nous avons regretté vivement que les entreprises ne participent pas à la solidarité nationale. Cependant, elles devront désormais introduire la négociation de la prévoyance maladie dans les clauses obligatoires collectives étendues, et engager une négociation annuelle lorsque les salariés ne sont pas couverts par un accord de branche ou d'entreprise. Nous avions proposé de fixer le seuil à 3 800 F, notamment en touchant aux revenus de placements financiers des entreprises. La question reste posée d'une réforme du financement de la Sécurité sociale. Nous souhaitons que la seconde lecture permette d'aboutir à un mécanisme de calcul de la contribution des départements plus équitable. Aujourd'hui, des personnes renoncent à se soigner parce qu'elles n'en ont pas les moyens et que le niveau de remboursement de la couverture obligatoire est trop faible. Emploi et niveau de protection sociale sont intimement liés. Le nombre de personnes qui ont besoin d'une aide pour pouvoir se soigner montre à quel point il est indispensable de combattre l'exclusion à la racine. Favoriser l'emploi, améliorer le pouvoir d'achat des retraités et des salariés, augmenter le financement de la Sécurité sociale : autant d'objectifs qui doivent guider les réformes à entreprendre, déjà annoncées et qu'il ne faudrait pas retarder. Aujourd'hui, nous voterons ce texte qui représente un progrès incontestable pour des centaines de milliers de personnes et peut constituer un levier pour améliorer l'accès à des soins de qualité pour tous (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste et du groupe socialiste). M. Marcel Rogemont - Au moment de terminer nos travaux, je tiens à remercier notre rapporteur, Jean-Claude Boulard, qui a fourni un travail considérable et s'est efforcé de rechercher en permanence le consensus. Je tiens étalement à vous remercier, Madame la ministre. Votre ténacité nous aura été un atout précieux. En effet, lorsque nous avons voté la loi contre les exclusions en juillet 1998, peu pensaient que vous tiendriez le difficile pari de faire voter la CMU moins de douze mois après. Voilà qui est maintenant chose faite. Quelles sont les principales avancées de ce projet ? Tout d'abord, une affiliation automatique et de droit au régime de base, qui jusqu'à présent n'existait pas même si certains y avaient songé. Ensuite, une couverture complémentaire pour six millions de personnes qui, jusqu'à présent, n'en bénéficiaient pas. Ce projet de loi présente aussi l'avantage indéniable de la simplicité. Les intéressés n'auront que peu de démarches à accomplir pour faire valoir leurs droits, la complexité ayant pour une fois été plutôt internalisée dans les caisses et autres organismes de couverture. Là où il existait autant de seuils pour bénéficier de l'aide médicale gratuite qu'il y avait de départements, il n'y en aura désormais plus qu'un seul. A ce sujet, j'observe que ceux qui ont le plus critiqué l'idée de seuil n'ont eu de cesse d'en créer ! Le fonds d'accompagnement prévu, notamment pour aider à la sortie du dispositif de la CMU, permettra aussi de venir en aide aux personnes dont les revenus sont situés juste au-dessus du seuil et qui rencontrent des difficultés momentanées. Par ailleurs, les acteurs traditionnels de l'aide sociale, notamment les départements, auront certainement à coeur de poursuivre leur action. L'idée d'une cotisation a aussi suscité un large débat. Il est vrai qu'elle eût pu responsabiliser les intéressés et renforcer leur adhésion au dispositif. Nous avons préféré ne pas en instituer, au nom toujours de la simplicité du dispositif. La CMU rendra, enfin, effectif le droit à la santé pour tous inscrit dans le préambule de la Constitution de 1946. Il aura fallu attendre l'aube du troisième millénaire ! C'est avec fierté que le groupe socialiste votera ce projet de loi qui marquera l'histoire sociale de notre pays (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste). M. le Président - A la demande du Gouvernement, le vote sur ce projet de loi aura lieu par scrutin public. Mme la Ministre - En créant la CMU, notre souci était de mettre fin à l'inégalité d'accès aux soins dans les différents départements, inégalité qui peut conduire à des maladies graves, voire à la mort. Je rappellerai à mon tour les grands principes de cette loi. Tout d'abord, l'affiliation automatique à la Sécurité sociale qui correspond au projet d'assurance maladie universelle du précédent gouvernement qui s'en tenait là. En deuxième lieu, une couverture complémentaire gratuite pour 6 millions de personnes, exclus, chômeurs mais aussi commerçants, artisans et salariés dont les revenus sont faibles. Ensuite, des soins de droit commun puisqu'en effet nous ne voulons pas, comme dans le système américain, d'une médecine pour les riches et d'une médecine pour les pauvres. Enfin, une prise en charge à 100 % pour les prestations mal remboursées par le régime de base. Le tiers payant sera généralisé, conformément au souhait de nombre d'entre vous. J'espère que nous pourrons avancer dans cette voie lors de la prochaine loi de financement de la Sécurité sociale. Comme l'a rappelé M. Rogemont, les départements et les caisses auront à coeur d'apporter leur aide dans les situations particulières difficiles, même au-delà du seuil. Permettez-moi maintenant de souligner que cette loi ne serait rien sans le travail de concertation préalable effectué par M. Boulard. Elle ne serait rien non plus sans le travail de la commission présidée par M. Le Garrec, sans celui des deux rapporteurs et sans celui de M. Rogemont, Mmes Grzegrzulka, Jacquaint et Fraysse qui ont déposé de nombreux amendements. Ce travail ensemble nous a permis de progresser sur plusieurs points. Tout d'abord sur le seuil, tout seuil étant par nature contestable. Sur le délicat problème de la contribution, ensuite : le Gouvernement s'était interrogé sur l'opportunité d'en instituer une et a préféré renoncer, considérant qu'il aurait été indigne de faire voter une telle disposition sans s'assurer qu'elle pourrait être respectée. Le débat parlementaire a également permis d'enrichir le texte sur de nombreux points grâce aux amendements qui ont été acceptés. Je rappelle les principaux : l'exclusion des assureurs et des organismes de couverture complémentaire des conseils d'administration des fonds d'Etat ; la possibilité de création d'un fonds d'aide à la mutualisation ; l'extension du tiers payant pour les malades qui s'adressent à un médecin référent ; la mise au point d'un formulaire unique pour la CMU ; la fixation par décret du délai d'instruction des dossiers avec acceptation implicite ; l'ouverture des droits à la couverture complémentaire dès la décision de l'autorité administrative. Deux amendements importants présentés par le groupe communiste précisent que la prévoyance maladie doit faire partie des clauses obligatoires de la négociation de branche et que toute entreprise qui n'a pas d'accord de prévoyance doit négocier annuellement en la matière. Si M. Jacquat s'est dit déçu par la gauche plurielle, je me félicite, et je suis fière, pour ma part, du travail qu'elle a mené. Mme Odette Grzegrzulka - Moi je suis déçue par M. Jacquat ! Mme la Ministre - Moi aussi, comme je le suis toujours par ceux qui disent soutenir les principes mais qui à la fin toujours s'opposent. M. Denis Jacquat - C'est faux ! Mme la Ministre - Nos débats de qualité font honneur à notre démocratie. J'indique amicalement à l'opposition que nous aurions peut-être adopté davantage de ses amendements s'ils n'avaient pas été aussi contradictoires. Comment pouvait-on à la fois nous reprocher de ne pas avoir relevé le seuil et de favoriser l'assistanat ? Comment peut-on à la fois prétendre que ce projet va coûter trop cher aux finances sociales -qui en l'occurrence ne sont pas concernées- et réclamer un relèvement du seuil à 3 800 F ? Comment peut-on crier à l'étatisation alors que les conseils généraux nous ont demandé ce financement par la solidarité et alors que vous-mêmes reconnaissez qu'il y a rupture d'égalité dans l'accès aux soins ? Comment mettre d'accord ceux de l'opposition qui redoutent une privatisation et ceux qui la souhaitent ? Bref, les raisons pour lesquelles la droite s'oppose à ce projet sont si contradictoires qu'elle aurait bien du mal à s'accorder sur des propositions concrètes. Reste que l'Assemblée a adopté des amendements venant de l'opposition. Pour ce qui est du titre IV, Bernard Kouchner et moi aurions nous aussi préféré un vrai DMOS, mais faute de place dans le calendrier parlementaire, nous avons inséré dans ce projet des mesures qui ne pouvaient attendre et qui ne sont d'ailleurs pas sans lien avec la CMU. Certaines ont fait l'objet d'un vote unanime, qu'il s'agisse du dépistage de l'hépatite C, des infirmiers psychiatriques ou des aides opératoires. Je note d'ailleurs que la plupart des amendements au titre IV émanaient de l'opposition, qui a pourtant vivement critiqué la présence de ce titre... Quoi qu'il en soit, j'ai reçu comme un encouragement votre souhait de me voir présenter rapidement un DMOS et j'espère convaincre le Premier ministre de la nécessité de le faire en octobre. Nous pourrons ainsi retrouver des sujets que vous souhaitiez aborder. En présentant la loi de lutte contre les exclusions, j'avais dit combien cette loi était d'abord celle des associations qui travaillent depuis des années aux côtés des plus exclus et qui, par leur expérience, leur connaissance du terrain, leurs propositions, mais aussi par leurs cris et leur révolte, ont entraîné une forte prise de conscience des politiques sur ces questions. J'avais alors souhaité qu'un vote unanime de la représentation nationale leur rende hommage et j'avais annoncé que la loi serait complétée par la couverture maladie universelle. Vous l'aviez beaucoup réclamée, messieurs de l'opposition. La voici, mais c'est vous qui, au moment de voter, n'êtes pas au rendez-vous. Je le regrette et croyez bien que les Français le regretteront aussi car cette loi, très attendue, fera honneur à notre République. Qu'elle suscite un vote unanime aurait aussi été à l'honneur de la République (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste). M. le Président - A la demande du Gouvernement, l'Assemblée est maintenant appelée à se prononcer sur l'ensemble du projet par scrutin public. A la majorité de 52 voix contre 13, sur 65 votants et 65 suffrages exprimés, l'ensemble du projet de loi est adopté (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste). Prochaine séance ce matin, mercredi 5 mai, à 9 heures 30. La séance est levée à 1 heure 35. Le Directeur du service © Assemblée nationale © Assemblée nationale |
