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Session ordinaire de 1999-2000 - 16ème jour de séance, 42ème séance

3ÈME SÉANCE DU VENDREDI 29 OCTOBRE 1999

PRÉSIDENCE DE M. Yves COCHET

vice-président

Sommaire

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2000 (suite) 2

ART. 16 (suite) 2

ART. 17 11

ART. 18 26

ART. 19 28

ART. 20 30

APRÈS L'ART. 20 30

ART. 21 31

ART. 22 31

APRÈS L'ART. 22 32

ART. 23 34

APRÈS L'ART. 23 35

ART. 24 35

AVANT L'ART. 26 39

ART. 26 39

ART. 27 39

ART. 28 39

ART. 29 39

APRÈS L'ART. 29 40

ART. 30 40

ART. 31 40

ART. 27 (précédemment réservé) 40

ART. 6 (précédemment réservé) 41

ARTICLE PREMIER (précédemment réservé) 42

ARTICLE PREMIER (précédemment réservé) 51

SECONDE DÉLIBÉRATION 51

La séance est ouverte à vingt et une heures quinze.

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FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2000 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000.

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ART. 16 (suite)

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 462 vise à supprimer cet article qui, en prévoyant un subventionnement des centres de santé par l'assurance maladie, va bouleverser notre système de soins ambulatoires, qui est déjà dans la tourmente.

Cet article constitue une provocation (Interruptions sur les bancs du groupe communiste). Il va semer le trouble. Le Gouvernement veut placer les centres de santé sous le contrôle de l'assurance maladie tout en conservant leur tutelle, parce que l'Etat n'a jamais assumé le rôle que lui donnaient les ordonnances de 1996.

Les dispositions réglementaires qui régissent les centres de santé sont suffisantes. Il n'y a pas lieu de légiférer.

Les centres de santé ont été créés par Jack Ralite, ministre communiste du gouvernement Mauroy. On parlait même, à l'époque, de «centres de santé intégrés» : c'était ce concept socialo-communiste des années 60-70, dans lequel l'homme devait être pris en charge dans sa globalité. Il fallait assurer la maintenance de l'individu, atteint par tous les maux de notre société. On faisait un bilan, comme pour une voiture, et l'homme était ensuite démonté et réparé. Il fallait à tout prix en finir avec le colloque singulier du patient et du soignant, auquel nous tenons particulièrement.

Votre nouveau dispositif ne répond pas aux attentes de nos concitoyens. Les caisses, en outre, vont devoir subventionner ces centres sans contrôle ni régulation, malgré les préconisations de l'IGAS.

Enfin, vous empêchez les opérateurs à but lucratif de créer des centres de santé, réservant cette possibilité aux collectivités locales et aux organismes mutualistes. Autrement dit, celui qui décide ne sera toujours pas celui qui paye. C'est une des causes de l'échec des centres de santé.

M. François Goulard - Mon amendement 633 est aussi de suppression.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Avis défavorable.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale - Même avis. Je demande la réserve du vote (Protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).

M. Jean Bardet - On demande la réserve parce que la gauche est en ce moment minoritaire. C'est inadmissible !

M. le Président - C'est réglementaire (Protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).

M. Jean Bardet - Je veux d'abord dire à Mme Jacquaint que les dispensaires, je connais. Je suis né pendant la guerre et j'ai souffert de dénutrition. Ma mère, craignant que je sois atteint de rachitisme, m'amenait dans un dispensaire pour que je reçoive des ultraviolets. C'était rue Marcadet, et non dans le XVIème arrondissement ou à Neuilly.

M. Jean-Claude Lefort - Vous avez été bien soigné.

M. Jean Bardet - En 1999, la situation des dispensaires n'est pas la même qu'en 1941 ou qu'il y a trente ans.

Mon amendement 186 ne vise pas à supprimer les centres de santé, mais à les maintenir dans leur rôle. Je souhaite en effet préciser que «les centres de santé assurent principalement des actions de prévention. Ils participent à des actions de santé publique et à des actions d'éducation pour la santé. Ils ne participent à des actions de soins qu'en cas de déficit de l'offre dans le secteur considéré. Dans tous les autres cas, ils ont un rôle d'orientation des patients vers le secteur libéral avec lequel ils peuvent s'organiser en réseaux de soins».

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable.

Mme la Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. le Président - Le vote est réservé sur l'ensemble des amendements de l'article.

M. Jean Bardet - Et c'est nous qu'on accuse de faire de l'obstruction !

M. le Président - J'applique l'article 87 du Règlement. Le Gouvernement peut lever la réserve dès qu'il le trouve utile.

Le vote de l'amendement 186 est réservé.

M. Jean-Luc Préel - Je m'élève solennellement contre la manière dont vous utilisez cette procédure. La réserve est demandée, en général, quand une négociation est nécessaire avant le vote. Vous l'avez demandée, ce soir, pour la seule raison que les socialistes n'étaient pas majoritaires (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). Ce n'est pas digne d'une démocratie.

M. Maxime Gremetz - Nous aurions pu demander une suspension, et vous étiez roulés pareil !

M. Jean Bardet - Voilà donc votre conception de la démocratie : rouler l'opposition !

M. Jean-Luc Préel - Nous commençons à peine la deuxième mi-temps. Depuis mardi, sur 804 amendements déposés, nous n'en avons examiné que 343.

Il existe différentes catégories de centres de santé. Certains sont tenus par des congrégations religieuses. Tous répondent à des besoins de santé. Je ne comprends donc pas très bien pourquoi on se contente d'écrire, à l'avant-dernier alinéa du I, que les centres «participent» à des actions de santé publique. Ils ont vocation à mettre en _uvre une réelle politique sociale, et c'est pourquoi je propose par l'amendement 303 d'écrire plutôt qu'ils «mettent en oeuvre» des actions de santé publique.

M. Claude Evin, rapporteur - Défavorable.

Mme la Secrétaire d'Etat - Défavorable.

M. Jean-Luc Préel - Je souhaite répondre à M. le rapporteur (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste). Sinon je demande une suspension !

M. Claude Evin, rapporteur - Je veux bien revenir sur le fond : votre amendement est contradictoire avec les arguments de M. Bardet. Nous pensons comme lui que les centres de santé doivent agir en partenaires des autres acteurs de la santé, et non pas avoir un monopole d'initiative en la matière. C'est pourquoi le terme «participent» est plus adéquat. C'est là une position de fond de la commission, non d'opportunité.

M. Jean-Luc Préel - M. Evin refuse mon amendement en conséquence de l'intervention de M. Bardet : étonnante dialectique. Pour ma part je reste partisan de donner aux centres de santé une plus grande autonomie. Les centres de santé que je connais demandent eux-mêmes cette transformation du texte que je propose.

M. Jean Bardet - Ne devais-je pas, Monsieur le Président, avoir la parole pour répondre au Gouvernement ?

M. le Président - Il nous reste beaucoup de travail, de sorte que j'entends appliquer le Règlement. D'après celui-ci, répondre à la commission ou au Gouvernement n'est qu'une faculté ; seul a droit à la parole l'orateur qui s'exprime contre un amendement.

M. Jean Bardet - Je croyais avoir votre accord : vous avez dodeliné de la tête.

M. le Président - Mon langage est strictement verbal : le langage du cops est beaucoup plus difficile à interpréter.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 131 ajoute que les centres de santé participent «à des actions sociales».

M. Jean-Luc Préel - Il est identique à mon 304, que la commission a repris, et je m'en félicite.

Mme la Secrétaire d'Etat - Favorable.

M. Jean Bardet - Je m'interroge sur la logique des centres de santé au regard de la loi sur la CMU. Celle-ci permet aux plus déshérités -et, comme médecin, je m'en félicite- d'accéder aux soins aussi bien dans le secteur libéral que dans le secteur hospitalier public ou privé. On ne comprend donc pas bien ce que vient faire une structure supplémentaire destinée aux plus défavorisés (Exclamations sur les bancs du groupe communiste).

M. Bernard Accoyer - Je propose par l'amendement 419 de supprimer le dernier alinéa du I. Nous ne pensons pas que les centres de santé apportent, en termes de qualité comme de coût pour l'assurance maladie, une réponse efficace aux problèmes. En outre le système de conventionnement est restrictif et partisan, à l'opposé d'un système ouvert, qui créerait une émulation entre les structures. Enfin, nous avons toute une série de réserves sur l'évaluation de l'opportunité d'ouvrir ces centres ; j'en parlerai aux amendements suivants.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné.

Mme la Secrétaire d'Etat - Défavorable. La suppression proposée serait un recul majeur pour les acteurs des centres de santé, qui ont maintes fois demandé la reconnaissance que leur confère cet article. Cette suppression irait contre la consécration par la loi de la vocation sociale et du caractère non lucratif des centres.

Mme Muguette Jacquaint - Monsieur Accoyer, vous qui êtes médecin, vos propos sont méprisants envers les centres de santé et vos collègues qui y travaillent. On reçoit dans ces centres la même qualité de soins que chez le docteur Accoyer... Pire encore, vous êtes méprisant envers les usagers de ces centres, destinés aux plus déshérités, et donc dépourvus de qualité : c'est honteux.

M. le Président - Je suggère à M. Accoyer de présenter synoptiquement les amendements 411 à 418.

M. Bernard Accoyer - Mme Jacquaint a dû se méprendre sur mes propos. Il n'y a dans mon esprit aucune acrimonie envers ceux qui fréquentent ces centres ou qui y travaillent. J'ai seulement donné mon sentiment sur l'évaluation de cette structure : vous savez bien que le rapport de l'IGAS est très critique à leur égard. Je suis donc surpris que le Gouvernement, malgré ce rapport, nous propose de légiférer sans qu'il soit d'abord procédé à une évaluation de la qualité et de la bonne gestion. En matière de santé, il ne faut pas être manichéen (Exclamations sur les bancs du groupe communiste) et considérer que tout serait bon d'un côté et mauvais de l'autre. Je fais simplement état de l'évaluation de l'IGAS, dans le respect absolu de ceux qui fréquentent ces centres et de ceux qui y travaillent.

J'en viens à mes amendements. Le 411 tend à soumettre l'ouverture d'un centre de santé à l'autorisation du conseil d'administration de la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle il est situé. En effet la CNAM propose de pratiquer le conventionnement sélectif des médecins et autres professionnels libéraux. Je ne vois pas pourquoi les structures seraient soumises à contingentement d'un côté et non de l'autre.

L'amendement 412 soumet l'autorisation au directeur de l'ARH, on comprend aisément pourquoi.

L'amendement 413 prévoit l'autorisation du maire, ce qui semble logique au regard des modifications dans l'harmonie locale de la distribution des soins qu'entraîne l'ouverture d'un centre.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Il semble en effet tout à fait nécessaire de soumettre l'autorisation au conseil d'administration de la caisse primaire, au directeur de l'ARH et au maire.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a repoussé tous ces amendements. Il ne s'agit pas ici de prestataires de services relevant de l'enveloppe globale hospitalière. L'autorisation doit donc répondre à un certain nombre de règles au respect desquelles veille l'autorité administrative et il n'y a aucune raison de le soumettre à la CPAM, au directeur de l'ARH ou au maire.

Mme la Secrétaire d'Etat - Ne pouvant faire disparaître les centres de santé, l'opposition veut empêcher qu'on en crée de nouveau et, pour cela, elle nous propose un système d'autorisation à la fois bureaucratique et poétique, véritable inventaire à la Prévert. Je ne peux accepter ces amendements.

M. Bernard Accoyer - Il ne s'agit nullement de fermer les centres -il en existe des milliers- mais de tenir compte des changements en profondeur que vous opérez dans notre système de soins en mettant à la charge de l'assurance maladie le financement de centres de santé exonérés de toute évaluation et de tout contrôle, à la différence de tous les autres professionnels de santé et établissements de soins.

J'en viens aux amendements 409 et 410. En refusant que des centres de santé puissent être créés par des organismes à but lucratif, vous semblez faire peu de cas de la directive européenne sur les assurances qui risque de poser nombre de difficultés, en particulier pour les mutuelles. Or nous sommes les défenseurs du système mutualiste (M. Jean-Claude Lefort s'esclaffe), que le Gouvernement veut affaiblir en lui faisant supporter une partie du coût de la CMU.

Les centres de santé coûtent très cher aux mutuelles et aux organismes qui les font fonctionner. Quel meilleur moyen de les rendre plus productifs que de les ouvrir à l'émulation de la concurrence avec des sociétés privées qui auraient le courage de se lancer dans de telles entreprises.

Nous proposons donc, par l'amendement 409, d'autoriser les sociétés d'assurances complémentaires à gérer les centres et, par l'amendement 410, d'ouvrir aussi cette possibilité aux institutions de prévoyance.

Vos propos m'ont peiné, Madame Jacquaint. Les centres de santé existent, c'est un fait. Simplement, je ne vois pas pourquoi il pourrait désormais s'en ouvrir de nouveaux sous un statut différent.

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 409 et 410 sont en totale contradiction avec le principe même des centres dont le statut est non lucratif. Rejet.

Mme la Secrétaire d'Etat - Même avis. J'ajoute que les institutions de prévoyance régies par le code de la Sécurité sociale sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif et peuvent donc à ce titre gérer des centres de santé.

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles familiales et sociales, pour les recettes et l'équilibre général - Il y a là une divergence profonde : pour nous les centres de santé ne sauraient être ouverts aux établissements à but lucratif.

M. Yves Bur - Alors que l'ensemble des professionnels de santé sont soumis à l'objectif national des dépenses de santé, on comprend mal pourquoi les centres de santé en sont dispensés. Le président de la CNAM nous a écrit à ce propos. L'amendement 477 corrige donc cette anomalie.

M. Claude Evin, rapporteur - Rejet.

Mme la Secrétaire d'Etat - Rejet.

M. Bernard Accoyer - On comprend mal comment les centres de santé pourraient être subventionnés s'ils n'ont pas adhéré à l'accord national prévu par cet article. L'amendement 427 en fait donc une condition au versement de la subvention.

M. Yves Bur - L'amendement 476 est identique.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable.

M. Bernard Accoyer - Mais pouvez-vous me répondre sur le fond ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Je vais le faire. L'objectif du Gouvernement n'est pas de contraindre les centres de santé ni de les enfermer dans un cadre figé, mais simplement de leur offrir la possibilité de conclure une convention qui leur donnera le label. Pour autant, nous ne visons pas la disparition des autres centres de santé, qui peuvent évoluer vers une autre forme d'organisation.

M. Claude Evin, rapporteur - Je laisse Mme Jacquaint présenter les amendements 132 et 133.

Mme Muguette Jacquaint - Ces amendements précisent que les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance de frais, autrement dit du tiers payant, pour la part prise par l'assurance maladie. Cela correspond à une demande exprimée fortement par les centres de santé lors de leurs 39ème congrès et le fait que cette précision figure dans la loi constitue une garantie importante pour les assurés sociaux.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a adopté ces amendements.

Mme la Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement y est favorable et lève le gage.

M. François Goulard - Si vraiment le tiers payant n'est pas de nature à faire augmenter les dépenses, pourquoi les amendements sont-ils gagés ? (Rires sur les bancs du groupe DL, du groupe UDF et du groupe du RPR)

M. Yves Bur - Remarque très intéressante.

M. François Goulard - Au moment où le Gouvernement prétend déléguer des pouvoirs à l'assurance maladie, il instaure une tutelle très étroite sur les centres de santé. Je ne comprends pas cette approche. Il serait plus conforme à sa prétendue logique de délégation de laisser les caisses primaires d'assurance maladie apprécier l'opportunité de passer ou non une convention avec des centres de santé. Au lieu de quoi, vous renvoyez tout à l'échelon national.

Par ailleurs, donner le tiers payant aux centres de santé alors que les médecins libéraux n'y ont pas accès crée une distorsion de concurrence. Cet avantage donné aux centres de santé relève du parti pris idéologique. Il suffisait d'ailleurs pour s'en convaincre de voir l'agitation frénétique des députés communistes quand M. Bernard Accoyer critiquait certains aspects des centres de santé (Exclamations sur les bancs du groupe communiste). On voit bien que l'enjeu est ici plus politique et idéologique que sanitaire.

M. Maxime Gremetz - Allez donc travailler dans un centre de santé et vous verrez !

M. Bernard Accoyer - Cet article donnera aux professionnels libéraux l'impression que l'on nationalise la médecine.

M. Maxime Gremetz - Allons donc, les chars russes ne sont pas cachés dans les centres de santé.

M. Bernard Accoyer - Vous nous dirigez vers une faillite de la Sécurité sociale.

Mais soit, je me place dans la logique du Gouvernement qui est de développer les centres de santé via la conclusion d'accords, c'est-à-dire de faire avec eux un peu la même chose qu'avec les professions libérales de santé. Dans ces conditions, il serait logique de traiter différemment les centres qui respectent l'accord national et ceux qui ne le respectent pas, de la même manière que les avantages accordés par les caisses aux professionnels de santé sont liés au respect de certains engagements. Or, pour les centres de santé, il y aura de toute façon, qu'ils aient signé ou pas, subventions et tiers payant.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 420 ajoute les mots «et un accord régional» après les mots «accord national». Il me paraît en effet raisonnable de juger à l'échelon régional de l'utilité de placer un centre de santé à tel endroit ou tel autre.

J'en profite pour dire au collègue communiste qui nous invitait à aller travailler en centre de santé que je l'ai fait pendant de nombreuses années, souvent bénévolement, et que j'en garde un excellent souvenir ("Très bien !" sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).

M. Claude Evin, rapporteur - Les centres de santé existent d'ores et déjà et il ne s'agit pas, avec cet article, de les créer ou de les développer mais simplement de leur donner la possibilité de passer convention avec les caisses nationales de Sécurité sociale. Il n'y a pas de raison de prévoir en plus un accord régional. Avec quels interlocuteurs ? A quel niveau ? Rejet donc.

Mme la Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Bernard Accoyer - Je retire l'amendement 421.

Mon amendement 422 dit que les accords nationaux doivent être passés avec la caisse d'assurance maladie des travailleurs non salariés non agricoles. Pourquoi ? Parce que cette caisse a une forte légitimité et parce que la santé est une et indivisible.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable. La formulation retenue dans le projet est identique à celle du code de la Sécurité sociale concernant les conventions couvrant l'ensemble des professions, y compris le secteur agricole.

Mme la Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 256 tend, dans le huitième alinéa du II, à substituer aux mots : «une ou plusieurs organisations représentatives» les mots «au moins une organisation représentative des centres de santé créés et gérés par des collectivités territoriales et une organisation représentative des centres de santé privés».

En effet, il existe aujourd'hui 1 454 centres de santé, gérés par des associations, des mutuelles, des congrégations, des collectivités territoriales, des caisses de sécurité sociale, des sociétés commerciales ou des organismes divers. Il convient donc d'éviter qu'un accord national puisse être passé avec plusieurs organisations représentatives d'une seule catégorie.

M. Claude Evin, rapporteur - Défavorable. En nous limitant à deux types d'organisation représentative, vous excluez vous-même les autres...

Mme la Secrétaire d'Etat - Rejet.

M. Alfred Recours, rapporteur - Nous sommes toujours dans la même logique... Contre.

M. Bernard Accoyer - Je retire mon amendement 423.

Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 89 tend à recueillir l'avis des organisations représentatives des professionnels des centres sur le contenu de la convention. Nous pourrons à nouveau y réfléchir à l'occasion du prochain DMOS.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement mais elle en a repoussé un assez proche qu'avait présenté Mme Fraysse. Elle considère en effet que les conventions doivent être établies entre les gestionnaires des centres et les caisses de sécurité sociale, et qu'il appartient aux gestionnaires d'organiser le dialogue avec les personnels.

Mme la Secrétaire d'Etat - Même position.

M. François Goulard - Je partage l'avis du rapporteur mais j'observe que les membres du groupe communiste portent une attention toute particulière aux centres de santé et voudraient introduire des mécanismes très spéciaux. Ce n'est pas innocent.

M. Jean Bardet - La médecine de ville, les hôpitaux sont soumis à un encadrement financier. Pourquoi les centres de santé ne le sont-ils pas aussi ? M. Spaeth s'en est lui-même étonné. Je propose par mon amendement 36 de préciser que l'accord national «prévoit l'objectif de dépenses des centres de santé».

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 428 a le même objet. Pourquoi la régulation imposée à l'ensemble de la profession médicale ne s'imposerait-elle pas aux centres de santé -qui sont l'image de la médecine vers laquelle vous tendez ?

M. Claude Evin, rapporteur - Les centres de santé sont inclus dans l'enveloppe de la médecine de ville ; ils sont donc soumis aux contraintes imposées par l'ONDAM. En conséquence, avis défavorable à ces amendements.

Mme la Secrétaire d'Etat - Même position.

M. Gérard Terrier - Ces amendements mettraient en péril l'équilibre des centres de santé. Je suis contre.

M. Bernard Accoyer - Pour les praticiens libéraux, le dépassement donne lieu à sanction, et un système de lettres flottantes a été mis en place. En revanche, dans un centre de santé, les professionnels sont salariés ; le droit du travail et les conventions collectives n'autorisent pas -surtout si les intéressés travaillent davantage- à diminuer le salaire ! En vérité, le principe des lettres flottantes est immoral.

C'est pourquoi les réponses qui nous sont faites sont irréalistes et nous sommes atterrés qu'elles nous soient opposées.

L'article 16 prévoit un système de conventionnement national avec les centres de santé sans diminution des tarifs s'il y a dépassement des objectifs. Mon amendement 429 tend à mettre fin à ce système déséquilibré entre les professionnels indépendants et les centres de santé. Il s'agit en effet d'un dévoiement complet qui tend à l'étatisation du système. Vous soviétisez la médecine ! (Rires et bruits sur les bancs du groupe communiste et du groupe socialiste)

M. Yves Bur - Notre amendement 478 va dans le même sens que le précédent. M. le rapporteur et le Gouvernement nous disent que l'activité des centres de santé serait incluse dans l'objectif 2000. Mais il y a deux poids, deux mesures. Les centres de santé sont de fait autorisés à dépasser l'objectif. Or je connais des centres de santé où les différents professionnels sont intéressés à la production et qui ont de ce fait une activité très intense, pratiquent des tarifs proches du secteur libéral et transfèrent à l'hôpital les activités les moins nobles ou les moins rémunératrices. J'observe de surcroît que la CNAM n'est pas sur la même longueur d'ondes que le Gouvernement et souhaite que l'activité des centres de santé soit régulée. La méfiance de la CNAM à l'égard du Gouvernement est telle qu'il ne peut y avoir accord sur un tel sujet, qui pour être relativement secondaire, a une incidence sur les dépenses de santé futures. Sachez que les professions de santé sont attentives à notre débat de ce soir.

M. Claude Evin, rapporteur - Les centres de santé et les caisses de sécurité sociale ne peuvent passer des conventions similaires à celles qui existent avec les professionnels exerçant en libéral puisque leurs missions sont radicalement différentes -cependant, des règles de régulation des dépenses seront intégrées aux contrats passés avec les caisses en sorte que les centres n'échapperont pas à un contrôle de l'évolution de leurs dépenses, ce qui n'a pas manqué d'en inquiéter certains.

Cependant, les sept principales associations gestionnaires de centres de santé ont accepté le risque de la contractualisation avec les caisses. C'est pourquoi la commission est défavorable aux deux amendements.

Mme la Secrétaire d'Etat - Même avis que la commission.

M. Alfred Recours, rapporteur- Nous admirons tous la pondération de M. Accoyer qui, s'il a évoqué la «soviétisation» du système, n'a pas encore brandi la menace de l'entrée des chars soviétiques sur la place de la Concorde ! (Sourires sur plusieurs bancs) Comme l'a dit M. Bardet, nous en sommes à constater des désaccords et il est vrai que nous sommes opposés à cette vision simpliste des centres de santé.

M. Jean-Luc Préel - Le fonctionnement des centres de santé ne peut être satisfaisant que si les professionnels de santé adhèrent à l'accord conclu, qui peut toucher à leur exercice professionnel. Mon amendement 257 a donc pour objet qu'aucun accord ne puisse entrer en application sans le consentement préalable des organisations représentatives de chacune des professions intéressées.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable.

Mme la Secrétaire d'Etat - Avis défavorable également sur l'amendement 257.

M. Gérard Terrier - L'analyse de M. Préel est manifestement insuffisante. Je ne puis donc être favorable à son amendement (Exclamations et rires sur les bancs du groupe du RPR et du groupe DL)

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 134 est un amendement de conséquence.

Mme la Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement y est favorable.

M. Jean Bardet - L'article 16 prévoit la signature d'un accord national avec les centres de santé. Toutefois, les caisses continuent de leur verser automatiquement une subvention égale à une partie des cotisations sociales de leurs praticiens et auxiliaires médicaux.

Il semble surprenant que dans le cas où un accord n'est pas intervenu, une partie des cotisations sociales des médecins soit versée aux centres par les organismes sociaux. En effet, les conventions passées avec des médecins libéraux ne le permettent pas. Il n'y a pas lieu d'introduire de telles différences de traitement. Notre amendement 430 tend donc à lier le versement de la subvention à la conclusion effective d'un accord entre les centres et les caisses.

M. le Président - L'amendement 479 est identique.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'est pas favorable à ces amendements. Une lecture attentive du texte vous aurait d'ailleurs permis de constater que l'essentiel de vos préoccupations étaient déjà reprises.

Mme la Secrétaire d'Etat - L'article 16 prévoit en effet les dispositions évoquées. Le Gouvernement est donc défavorable aux amendements 430 et 479.

Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 87 tend à créer une instance nationale représentant les différentes parties intéressées -caisses d'assurance maladie, gestionnaires, professionnels des centres de santé- afin de les associer au suivi de la convention nationale. Cette instance serait habilitée à formuler des propositions sur le fonctionnement des centres et l'évolution de leurs missions. Nous observons d'ailleurs que M. Préel a exprimé un souci analogue dans son amendement 257. Je souhaite que notre amendement ne soit pas repoussé au motif qu'il constituerait un «cavalier social» et, s'il devait toutefois l'être, qu'une disposition de même nature puisse intervenir à une autre occasion (Murmures sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF).

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas adopté cet amendement, sans lui opposer pour autant un motif d'ordre constitutionnel. Elle considère simplement que le suivi de l'accord national n'est pas du domaine de la loi et que ses modalités doivent être fixées par la voie contractuelle. Il appartient donc aux parties intéressées de les définir.

La consultation des professionnels et l'évaluation des centres de santé sont nécessaires, mais la commission n'a pas jugé opportun d'inscrire cela dans la loi.

Mme la Secrétaire d'Etat - Cet article ne tend qu'à définir le cadre conventionnel dans lequel s'organiseront les relations entre les centres de santé et l'assurance maladie. Votre amendement n'y est pas à sa place. Nos rendez-vous législatifs à venir nous permettront de revoir ce point.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Dans l'exposé sommaire de l'amendement 87, il est fait référence à la «vocation sociale» des centres de santé. Or les aspects sociaux sont pris en compte tout aussi bien par l'hôpital et la médecine libérale ! La vocation première des centres de santé, c'est la santé ! (Protestations sur les bancs du groupe communiste)

M. Bernard Accoyer - Mes amendements 424, 425 et 426 sont défendus.

M. Claude Evin , rapporteur- Avis défavorable.

Mme la Secrétaire d'Etat - Avis défavorable.

M. Gérard Terrier - Je demande une suspension de séance pour réunir mon groupe.

La séance, suspendue à 22 heures 45, est reprise à 23 heures.

Mme la Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement lève la réserve.

M. le Président - Je vais donc mettre aux voix les amendements à l'article 16, puis l'article lui-même. Je suis saisi par le groupe RPR d'une demande de scrutin public sur l'article 16.

Les amendements 462 et 633, 186, 303, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Les amendements 131 et 304, mis aux voix, sont adoptés.

L'amendement 419, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 409 et 410.

L'amendement 477, mis aux voix, n'est pas adopté.

Les amendements 427 et 476, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Le Gouvernement, qui accepte les amendements 132 et 133 de la commission, lève le gage du 132.

Les amendements 132 et 133, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'amendement 420, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 421 est retiré.

Les amendements 422, 256, 423 et 89, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Les amendements 36 et 428, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Les amendements 429 et 478, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'amendement 257, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 134, mis aux voix, est adopté.

Les amendements 430 et 479, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Les amendements 87 et 424, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés, non plus que les amendements 425 et 426.

M. François Goulard - Les centres de santé tel que vous les concevez nous semblent dangereux. Nous ne sommes pas contre le principe de ces centres, qui font souvent du bon travail. Mais vous avez refusé nos amendement qui auraient pu rassurer les professionnels libéraux sur le risque de subir de la part des centres une concurrence faussée. D'autre part, nous n'avons pas eu de garanties sérieuses sur l'objectif assigné aux centres de santé en matière de dépense totale, et nous craignons qu'ils ne se voient attribuer une part croissante de l'objectif de dépense : il y a là une menace pour les autres formes d'exercice de la médecine. Enfin, nous ne pouvons approuver votre conception centralisée, qui refuse de laisser aux caisses primaires le soin de conclure des conventions avec les centres de santé, en imposant -d'ailleurs de manière très encadrée- l'intervention de la CNAM. Pour toutes ces raisons nous sommes opposés à l'article 16.

A la majorité de 37 voix contre 20 sur 57 votants et 57 suffrages exprimés, l'article 16, modifié, est adopté.

M. Bernard Accoyer - Il y a plus de votants de la majorité que de membres présents !

M. le Président - Il y a des délégations.

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ART. 17

M. Jean-Luc Préel - Cet article -de quatorze pages !- annonce de nouvelles relations avec la CNAM. Pour pallier la censure du Conseil constitutionnel que vous avez subie l'an dernier, il institue de nouvelles sanctions collectives sous la forme de lettres-clés flottantes. Enfin, il renforce les barrières entre les différentes enveloppes. Pour nous, la logique de la réforme Juppé est la suivante : l'ONDAM est voté par le Parlement, sur la base des besoins établis par les conférences régionales et la conférence nationale ; l'ONDAM devait ensuite être confié à la CNAM, les relations étant gérées par voie de contrats entre le Gouvernement et la CNAM, et entre celle-ci et les caisses locales, d'une part, les professions de santé, de l'autre. Tout cela dans le respect de la liberté de chacun, et dans un esprit de responsabilité. Or, depuis deux ans, le ministère est fréquemment intervenu, négociant avec certains syndicats, prenant des décisions souvent contraires à celles du conseil d'administration de la CNAM. Le résultat est une perte de confiance des professionnels, aujourd'hui désabusés, alors que sans eux la réforme est impossible. Voilà qu'aujourd'hui vous confiez à la CNAM la gestion de l'ambulatoire, mais en l'encadrant strictement, et en conservant la possibilité d'intervenir in fine. Ainsi Mme la ministre garde la main, et l'autonomie de la CNAM est illusoire. Et comme en même temps vous gardez l'hôpital, vous gardez le médicament et vous récupérez les cliniques, nous allons vers une étatisation de la protection sociale : telle est notre première critique majeure.

Deuxième critique : vous séparez plus encore l'ambulatoire et l'hospitalisation, alors que chacun réclame une plus grande fongibilité des enveloppes. Qui, dans les faits, sera responsable des réseaux ville-hôpital. ? De l'hospitalisation à domicile ? Des prescriptions opérées dans les services d'urgences ? Dans quel secteur retrouverons-nous ces dépenses ?

Enfin, l'institution des lettres-clés flottantes est la plus perverse des sanctions collectives. Le médecin «vertueux», qui voit un malade par demi-heure et applique les bonnes références, sera pénalisé si ses collègues ne les appliquent pas et voient dix malades à l'heure ! L'Allemagne, qui avait essayé un tel système, y a renoncé pour en venir à l'individualisation des pratiques. Nous y sommes favorables, avec une autodiscipline de la profession, gérée au niveau régional. Votre dispositif n'est pas acceptable, et je ne suis pas sûr que le Conseil constitutionnel -auquel nous le déférerons- le juge très différent de celui qu'il a sanctionné l'an dernier.

Il faut une tout autre organisation, fondée sur une régionalisation réelle, la responsabilisation de chaque acteur, la confiance retrouvée des professionnels. La régionalisation permettrait une vraie prise en compte des besoins, une politique de santé de proximité, une gestion responsable. Nous ne pouvons que nous opposer à votre proposition.

M. Yves Bur - Ce projet qui jusqu'ici tendait au financement des 35 heures, revient à la régulation des dépenses médicales. Après trois ans d'errements pour trouver les moyens de réduire le déficit ; après avoir tenté d'imposer des contraintes de plus en plus fortes à tous les professionnels de santé ; après avoir échoué à rétablir les conditions de sérénité qu'exige un dialogue constructif avec ces professionnels comme avec les responsables de l'assurance maladie, vous vous déchargez aujourd'hui sur cette dernière de votre mission. Vous avez en effet été incapables de maîtriser le déficit, qui a même augmenté dans la branche maladie, en 1999, pour atteindre peut-être 13 milliards. Certes l'assurance maladie a exigé cette responsabilité, mais les réactions de son président, montrent que la situation est bancale, et ne peut être qu'un ultime échelon avant une remise à plat du système de soins. L'assurance maladie restera un payeur aveugle, incapable de gérer le risque. Et de nombreuses dispositions de son plan stratégique sont inacceptables, notamment celle qui concerne la certification des professionnels de santé -dont une première version prévoyait un véritable examen pour valider ou non le conventionnement.

Le Gouvernement propose de lier tous les professionnels à la CNAM par les lettres-clés flottantes, système qualifié d'ubuesque par son président. Les professionnels refusent que leur compétence soit évaluée sur des critères strictement comptables.

Une véritable loi d'orientation sur la santé s'impose pour définir les besoins et les moyens. Prenons l'exemple de la santé bucco-dentaire : la situation de la France est très mauvaise et les remboursements sont les plus faibles d'Europe. Il convient bien de fixer avec les professionnels des objectifs à atteindre et de s'en donner les moyens.

L'exemple des ARH est encourageant ; il faudrait rechercher une régionalisation de la santé afin de mieux appréhender les besoins et de responsabiliser les acteurs.

Avec cet article, au contraire, les professionnels et l'assurance maladie sont placés en liberté surveillée et cette nouvelle tentative de responsabilisation échouera comme les précédentes.

M. Bernard Accoyer - Après trois jours passés à traiter du financement des 35 heures et des centres de santé, nous abordons à 23 heures 20, la veille du week-end de Toussaint, un article essentiel. Cela ne permet guère de travailler sereinement.

Cet article sonne le glas de trente ans de vie conventionnelle. Plus de 200 000 professionnels de santé, plus de 100 millions d'actes sont concernés. Surtout, la liberté d'accès à des soins de qualité est mesurée.

Vous organisez la partition de notre système de soins. La plus grosse enveloppe, celle de l'hospitalisation publique et privée, est soumise à la gestion directe du Gouvernement. La médecine ambulatoire est soumise à un dispositif totalement nouveau, qui remet en question le rôle des partenaires sociaux.

Désormais, la loi prévoira, surtout si les amendements du rapporteur sont adoptés, des règlements conventionnels minimaux pour toutes les professions. Quel durcissement du système de soins libéral !

Vous saucissonnez les professions avec une enveloppe pour chacune. Peu importent pour vous les transferts entre public et privé, peu importe que certains établissements, comme les centres de santé, pratiquent un trop grand nombre d'actes.

Au bout du compte, les professionnels libéraux n'auront qu'à travailler plus pour des honoraires plus faibles et sous des conditions sanitaires plus strictes. Ces mesures injustifiées vont semer la révolte.

Bien sûr, les centres de santé ne seront pas soumis à l'enveloppe globale : le statut des professionnels empêche que leurs émoluments soient réduits. Mais ceux qui dispensent les mêmes soins, qui veulent tout autant soigner, qui, pour répondre à une demande en augmentation, devront travailler plus, ceux-là seront rétribués moins. Quel illogisme !

Le dispositif de sanctions est inique. Les tarifs flottants ont échoué partout dans le monde. Vraiment cet article pèsera sur les relations entre pouvoirs publics et professionnels de santé. C'est une nouvelle étape vers le délitement de notre système de soins. Le groupe RPR s'y opposera avec la plus grande fermeté (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).

M. Jean Bardet - C'est en effet après quatre jours de débat que nous abordons cet article essentiel, à 23 heures 30, à la veille d'un long week-end...

M. Bernard Accoyer - Et du jour des morts !

M. Jean Bardet - Cest la mort de la médecine libérale...

Cet article va bouleverser les rapports entre les caisses et les médecins libéraux. Le système qui confie la médecine de ville à la CNAM et l'hospitalisation, publique et privée, au Gouvernement, a été qualifié d'ubuesque par le président de la CNAM. Et même s'il a déclaré ensuite que la caisse assurerait «sans réticence les responsabilités qui lui seront confiées», son enthousiasme ne paraît pas évident.

Cet article met fin à un système conventionnel qui était la règle depuis 1971. Il est vrai qu'une convention ne peut être passée sereinement qu'entre partenaires égaux. Si l'on a le dernier mot, pourquoi ferait-il des efforts ?

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Mais c'est déjà le cas !

M. Jean Bardet - Les autres dispositions sont tout aussi inacceptables. L'obligation pour les caisses de supporter les charges sociales des médecins libéraux devient une simple possibilité. Les résultats comptables permettront de faire flotter les lettres-clés. S'il en est qui travaillent 35 heures et sont payés pour 39, les médecins, eux, sans contrôle de leur pratique médicale, s'ils travaillent trop parce que les circonstances l'exigent, seront payés moins par diminution du taux des lettres-clés. Toute peine ne mériterait donc pas salaire ?

Par le jeu du plafonnement, le secteur II, que n'aime guère M. Evin, mais qu'ont choisi des médecins qui privilégient le dialogue médecin-malade, sera supprimé.

Vous allez par ailleurs, sur la base de données purement comptables, récompenser par une ristourne les médecins qui resteront dans l'enveloppe.

On nous a dit que les centres de santé seraient inclus dans l'enveloppe de la médecine de ville. J'aimerais donc savoir si les médecins des centres de santé auront droit eux aussi à cette ristourne. Pour des salariés, ce serait insolite.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Après l'échec de son système de reversement d'honoraires, le Gouvernement veut confier la gestion de l'enveloppe des honoraires de médecins de ville aux caisses d'assurance maladie. Cette tentative connaîtra-t-elle le même sort que la précédente ?

Dans le cadre de cette délégation de gestion, sous tutelle d'Etat, les caisses auront tous les droits vis-à-vis des médecins, y compris celui de leur dire ce qui est de bonne pratique ou pas. Elles se prononceront sur le volume des honoraires, sur les tarifs de chaque spécialiste et pourront même modifier la cotation des actes.

Face aux caisses, les médecins auront le choix entre deux attitudes. Obéir aux diktats des caisses pour ne pas ressembler au pot de terre luttant contre le pot de fer. Obéir donc, en oubliant ce qui les a poussés à choisir la médecine et à faire dix ans d'études, obéir en mettant de côté le sens même de leur vocation. On leur donnera alors une récompense.

M. Bernard Accoyer - Comme à la maternelle.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - C'est pire. Moi, j'appelle cela de l'intéressement, notion antinomique de l'essence du métier de médecin. Car un médecin donne toujours plus qu'il ne reçoit sous forme d'honoraires, il travaille avec son c_ur et suivant sa vocation. Ces médecins qui obéiront deviendront malgré eux intéressés et ils recevront moins de patients, leur consacreront moins de temps.

D'autres décideront de continuer à agir en médecins, c'est-à-dire à passer tout le temps nécessaire avec un patient, procéder à toutes les investigations nécessaires pour poser un diagnostic précis, peaufiner leur ordonnance. Et très vite, ils dépasseront le volume d'actes fixé par les caisses et seront alors soumis à leurs foudres. Bref, le système des lettres-clés flottantes est totalement inacceptable (Applaudissements sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL).

M. Jean Bardet - C'est du vécu, pas du langage d'énarque !

M. François Goulard - Après avoir longuement parlé du financement des 35 heures, voici que nous traitons de la rémunération de professionnels qui travaillent en général beaucoup plus.

Un mot d'abord, Madame la ministre, sur la façon dont vous écrivez la loi : cet article 17 fait 14 pages, son exposé des motifs pas même une demie. Vous qui avez autrefois enseigné la rédaction administrative à l'ENA, oseriez-vous donner à des étudiants cet article comme modèle ?

Mme la Ministre - Vous me confondez avec une autre. Marie-France Garaud, peut-être ?

M. François Goulard - Je n'insiste pas sur la forme qui est illisible et j'en viens au fond. Ayant échoué l'an dernier dans votre tentative d'instaurer un système de reversements, vous nous proposez cette année une solution apparemment différente, les lettres flottantes, mais qui en réalité constitue elle aussi une sanction collective. Nous ne sommes pas dupes.

Et je dirais que ces lettres flottantes constituent une sanction encore plus humiliante que celle prévue l'an dernier car cela reviendra à ce que la CNAM, autorité administrative, décrète qu'un acte ne vaut plus ce qu'il valait. C'est proprement inadmissible pour les professionnels de santé.

Et une fois de plus, vous prenez la médecine de ville comme bouc émissaire, faisant d'elle la grande coupable de la croissance des dépenses de santé, alors que l'hôpital est loin devant elle.

Nous pensons, comme le président de la CNAM, que cette démarche est vouée à l'échec. D'ailleurs, vous espérez bien que la bouffée d'oxygène procurée par les rentrées de cotisations sociales vous permettra de ne pas utiliser ce dispositif coercitif des lettres flottantes. Car vous êtes bien consciente que si vous le faisiez, cela provoquerait une révolte.

Si ce système de sanctions collectives s'applique un jour, il y aura deux grands perdants : les professionnels de santé et les patients (Applaudissements sur les bancs du groupe DL, du groupe UDF et du groupe du RPR).

M. Maxime Gremetz - Cet article organise un nouveau dispositif de régulation des dépenses de médecine de ville, dont la maîtrise est confiée à l'assurance maladie.

Nous sommes depuis toujours favorables à la une gestion de la Sécurité sociale par les partenaires sociaux. Mais nous sommes aujourd'hui partagés car la CNAM, sous la présidence de M. Johannet, à adopté un plan drastique de réduction des dépenses : 32 milliards, je crois.

M. Bernard Accoyer - Non, 64.

M. Maxime Gremetz - N'ayant pas ma fiche sous les yeux, je me suis trompé, par crainte d'exagérer.

M. François Goulard - Maxime minimise...

M. Maxime Gremetz - Comme le conseil d'administration de la CNAM est composé majoritairement de représentants patronaux, nous nous inquiétons de ce que ce plan va donner pour les patients et pour les médecins.

Quant aux conseils d'administration des caisses, ils sont issus des ordonnances du plan Juppé qui, vous vous en souvenez sans doute, a largement rassemblé contre lui (Protestations sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF). Oh, pas dans cet hémicycle : souvenez-vous, toute la droite étant debout pour l'acclamer. Mais dans la rue, des millions de personnes protestaient ! (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)

Le plan prévoyait des références opposables et conditionnait les revalorisations d'honoraires au respect des objectifs.

Nous ne sommes pas manichéens ; nous sommes contents qu'on redonne aux partenaires sociaux la gestion de la Sécurité sociale. Cependant, il est indispensable pour cela d'asseoir la légitimité des administrateurs des caisses. Le seul moyen est d'organiser des élections, les dernières remontant à 1983. Nous avions déposé un amendement à ce sujet, mais l'article 40 l'a fait tomber... J'espère que nous avancerons sur cette question à l'occasion du prochain DMOS.

Nous nous abstiendrons sur cet article.

M. Claude Evin, rapporteur - Nous ne mettons pas en cause le système conventionnel tel qu'il est issu de la loi du 3 juillet 1971. Il méritera d'être retravaillé mais il doit subsister. L'article 17 devrait d'ailleurs lui redonner du souffle, d'une part sur l'élargissement à d'autres professions, d'autre part à travers une procédure d'agrément tacite.

Par ailleurs, un mécanisme de régulation des dépenses est mis en place. On ne peut pas, comme l'a fait M. Goulard, nous reprocher de ne pas maîtriser l'évolution des dépenses...

M. François Goulard - Je n'ai pas dit cela.

M. Claude Evin , rapporteur - ...et en même temps, nous reprocher de faire figurer à cet article des mécanismes permettant de négocier les tarifs.

Aucune autre profession libérale n'est financée par un système socialisé tel que la Sécurité sociale ; cette caractéristique rend nécessaire la mise en place, dans un cadre conventionnel, d'un mécanisme de régulation.

L'article 17 met chacun des acteurs devant ses responsabilités. C'est, s'agissant des caisses, la priorité, avant d'envisager des élections (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

Mme la Ministre - Trois années d'errements de l'assurance maladie, Monsieur Bur, Les résultats sont néanmoins là...

En deux années -1998 et 1999- les dépenses d'assurance maladie devraient avoir augmenté de 7,1 %, pendant que le PIB augmentait de 7 %. La croissance des dépenses n'a donc pas été plus rapide que celle du PIB, ce qui n'est pas le cas dans les pays anglo-saxons.

De plus, la croissance des dépenses s'infléchit : elle est passé de 4 % en 1998 à 3,1 % en 1999.

L'ONDAM devrait être dépassé de 10,6 milliards fin 1999, mais 8,3 sont imputables à 1998 et 2,3 donc beaucoup moins, à 1999. Ce dernier chiffre tombe à 1,3 si l'on retire la contribution de l'industrie pharmaceutique qui va être perçue au titre de 1999.

Les dépenses sont conformes à l'objectif pour les hôpitaux, les cliniques et les honoraires des médecins pour lesquels nous laissons donc à la CNAM une situation en ordre. En revanche, les évolutions sont trop importantes pour les médicaments -mais l'Etat les garde- et pour les biens médicaux -secteur que nous allons réformer sur la base du service médical rendu.

C'est dans ce contexte, meilleur que celui de l'an dernier, que nous pouvons réfléchir aux mécanismes de régulation. A écouter l'opposition, on ne peut pas négocier, on ne peut pas inciter, on ne peut pas contrôler, on ne peut pas sanctionner, mais il faut quand même maîtriser les dépenses... J'aimerais savoir comment ! La régionalisation, fort bien, mais ce n'est pas elle qui va équilibrer les dépenses et les recettes. D'ailleurs, l'année dernière, j'ai souhaité donner plus de pouvoir aux unions régionales de médecins, mais les syndicats n'acceptent pas de s'installer à la même table...

L'article 17 associe les médecins à la maîtrise des prescriptions et clarifie les responsabilités entre l'Etat et la CNAM. Nouvelle contradiction de l'opposition : Mme Mathieu-Obadia nous dit que nous déléguons à la CNAM mais que cela n'aura aucun effet ; et M. Préel nous reproche, curieusement, une étatisation !

La CNAM va recevoir délégation d'un objectif de dépenses ; sur cette base, elle négociera avec chaque profession -comme nous l'avons fait nous-mêmes cette année, non pas parce que nous voulions nous substituer à la CNAM, mais parce que les ordonnances Juppé l'empêchaient d'intervenir en l'absence d'une convention générale.

Vous critiquiez une régulation des soins de ville que j'ai entendu M. Bur réclamer en octobre 1998. M. Barrot a même déclaré : «On peut imaginer des lettres-clés flottantes ; l'important, c'est d'avoir un mécanisme empêchant les déficits chroniques». Et M. Balladur : «Je souhaite que par voie conventionnelle, les partenaires définissent les seuils au-delà desquels les taux de remboursement, les lettres-clés seraient appelées à varier. Autrement dit, je préfère à la réglementation et à la contrainte le contrat». C'est exactement ce que nous proposons !

M. François Goulard - Citation tronquée !

Mme la Ministre - Il me paraît également très difficile de condamner cet article au nom de la rupture du contrat entre les médecins et les caisses. Ce dispositif ne cloisonne pas le système de santé ; il le clarifie en désignant un seul responsable pour chaque secteur, les caisses pour la médecine de ville, l'Etat pour les hôpitaux, les cliniques et le médicament. Ainsi, la biologie relève de la responsabilité des caisses car elle procède de la médecine de ville. A l'inverse, les cliniques sont transférées à l'Etat afin d'opérer le rapprochement avec l'hôpital. Ces évolutions tendent aussi à développer les réseaux de soins, conformément aux conventions médicales que vous avez adoptées. Le secteur paramédical n'est pas, comme trop souvent, oublié dans la chaîne de soins et son rôle essentiel se trouve donc valorisé. Il n'y a donc pas de cloisonnement, Monsieur Préel, et les progrès réalisés en matière de réseaux de soins l'attestent.

S'agissant de la régionalisation, le renforcement du rôle des URCAM, chargées de définir les accords de bon usage des soins, montre combien nous y sommes favorables. Chacun sait que les dépenses des médecins varient très fortement selon les régions. Mme Mathieu-Obadia doute de la pertinence de la notion de bonnes pratiques. Mais les médecins eux-mêmes y sont favorables. En application de la loi, la mission d'évaluation des pratiques médicales est confiée aux unions régionales de médecins libéraux, en lien avec l'ANAES.

Cet article traduit aussi notre objectif de clarification, de régionalisation, de mise en réseau et d'incitation à la négociation. Et ne nous dites pas, à l'heure de l'informatique, qu'il n'est pas possible de faire des additions tous les quatre mois pour vérifier que l'on reste bien dans l'enveloppe de la médecine de ville. Cela n'équivaut pas au flottement des lettres-clés tous les quatre mois auquel je ne suis pas favorable. Cela n'empêche d'ailleurs pas de faire progresser la rémunération de certaines professions -comme les kinésithérapeutes- et d'en diminuer d'autres. Mais même celles-là, et je pense aux radiologues ou aux cardiologues, comprennent que nous ne lâcherons pas sur notre objectif de pérenniser la Sécurité sociale et se rendent compte que nous proposons une maîtrise médicalisée des dépenses en tous points préférable à la logique comptable. Ce serait faire insulte aux professions de santé que de ne pas reconnaître qu'elles ont le sens de leurs responsabilités et qu'elles ont compris que le Gouvernement négociait sur la base des besoins médicaux de la population. Le renforcement des pouvoirs de la CNAM sur la médecine de ville fournit ce double objectif de maîtrise des dépenses et d'améliorations de la santé publique (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. Jean Bardet - Je soutiens les amendements de suppression 589 et 37, la réponse de Mme la ministre ne m'a pas convaincu. Mme Aubry nous dit en effet que les dépenses de santé ne cessent de baisser grâce à sa politique.

Mme la Ministre - J'ai dit que la croissance des dépenses de santé diminuait !

M. Jean Bardet - Soit, mais la vraie question est de savoir si la santé des Français s'améliore. On répète à l'envi que les Français sont de gros consommateurs de produits de santé, mais il faut commencer par regarder les indicateurs de santé. En matière de mortalité périnatale, la situation s'améliore-t-elle à due proportion des efforts que vous demandez aux médecins ?

Le rapporteur nous dit que dans un système socialisé, financé par le contribuable, il est légitime qu'il y ait une certaine régulation et que le système des lettres-clés flottantes est donc justifié. Mais le prix du ticket de métro est le même aux heures de pointe et lorsque les rues sont désertes ! Il ne varie pas selon l'affluence... (Exclamations sur les bancs du groupe communiste et du groupe socialiste)

Les arguments avancés pour justifier la ristourne me semblent irrecevables : elle n'est pas évaluée en fonction de résultats médicaux mais selon une approche étroitement comptable.

Enfin, la logique qui préside aux contrats de bons soins n'est pas acceptable.

M. Bernard Accoyer - Si la majorité propose de réécrire les règles applicables aux professions de santé libérale, c'est qu'il y a un problème, nous en convenons. La réforme Juppé de 1996 a établi la trame d'une réforme profonde du système qui peut être déclinée selon une approche plutôt libérale ou plutôt sociale.

Il ne nous a pas été permis d'aller au bout et vous proposez aujourd'hui une interprétation de type socialiste fondée sur la collectivisation et sur l'excès d'encadrement. L'article 17 qui tend au saucissonnage entre des professions de plus en plus encadrées mène à l'échec un système qui est déjà à bout de souffle. Il faut déconcentrer et décentraliser pour endiguer la baisse continue du rendement de l'assurance maladie. En effet, bien que la France connaisse les taux de prélèvement les plus hauts de tous les pays industrialisés, elle enregistre les taux de remboursement les plus bas en ambulatoire. En enfermant chaque profession, vous allez accélérer le déclin du système. Vous vous orientez donc vers la collectivisation.

Mais à côté des centres de soins et de ces professionnels de santé que vous voulez encadrer totalement, va se mettre en place progressivement un système de soins indépendant et privé, comme en Grande-Bretagne.

Avec la CMU d'ailleurs, vous avez déjà créé la sécurité sociale du pauvre.

Mon amendement 253 tend à la suppression.

M. Jean-Luc Préel - Je ne suis d'accord avec Mme la ministre sur aucun des points de son intervention (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Je ne suis même pas d'accord sur ses chiffres, car ceux de l'OCDE font apparaître une baisse des dépenses de santé rapportées au PIB.

M. Robert Gaïa - Vous avez les chiffres du Luxembourg !

M. Jean-Luc Préel - Soyons sérieux.

La baisse de ce ratio s'explique certes par la croissance du PIB, mais aussi par les mesures de maîtrise des dépenses de santé prises dans les pays de l'OCDE.

Maîtriser la dépense est indispensable, mais il faut le faire en vue de répondre aux besoins, qui doivent être étudiés au niveau régional. Il faut aussi individualiser les pratiques médicales et compter avec l'autodiscipline des professionnels de santé.

Avec cet article 17, vous étatisez notre système de soins, ne donnant qu'une pseudo-autonomie à la CNAM. Au cours de la discussion générale, Mme le ministre a d'ailleurs reconnu que son ministère gardait la main sur la CNAM. Comme vous contrôlez aussi l'hôpital public et la médecine de ville, comme vous récupérez les cliniques, vous serez l'unique responsable de toute la politique de santé.

Je préférerais qu'une fois l'ONDAM voté par le Parlement, la CNAM puisse contrôler elle-même la dépense, en passant des contrats avec les professionnels de santé.

M. le Président - Veuillez conclure.

M. Jean-Luc Préel - Vous renforcez la frontière entre la médecine de ville et les établissements, alors que tout le monde réclame la fongibilité des enveloppes.

Enfin, vous instituez des sanctions collectives qui ne reposent ni sur une évaluation de la qualité des soins, ni sur des critères de bonne pratique (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF, du groupe du RPR et du groupe DL).

Mme la Ministre - Je trouve M. Préel crispé, sans doute parce que, depuis vingt minutes, c'est son anniversaire et que personne ne le lui a fêté.

Je lui souhaite donc un bon anniversaire (Applaudissements sur tous les bancs).

M. Jean-Luc Préel - Je suis très touché. D'habitude, c'est plutôt notre fête, et celle des médecins (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF, du groupe du RPR et du groupe DL).

M. François Goulard - Je m'associe au geste délicat de Mme la ministre.

A vous entendre, Madame Aubry, tout va bien mieux quand vous êtes aux affaires. Vous avez dit que les dépenses de santé étaient maîtrisées...

Mme la Ministre - Non.

M. François Goulard - Vous avez indiqué que leur évolution, rapportée à celle du PIB, vous donnait satisfaction.

Mme la Ministre - C'est autre chose.

M. François Goulard - Vous affirmez même que la comparaison avec les pays anglo-saxons est à l'avantage de la France.

Cependant, il faut rappeler que le dispositif de contrôle des dépenses liées à la médecine de ville que vous aviez imaginé l'année dernière a été annulé par le Conseil constitutionnel. C'est donc sans les armes que vous aviez mises au point qu'on est parvenu à ces bons résultats.

J'ajoute que le raisonnement du Conseil constitutionnel sur le caractère inadmissible des sanctions collectives s'applique parfaitement au dispositif que vous nous présentez cette année.

Il est donc probable que l'article 17 soit supprimé hors de cet hémicycle. C'est pourquoi mon amendement 548 est de suppression.

M. Evin nous a fait remarquer que les dépenses de santé, parce qu'elles sont socialisées, devaient être maîtrisées d'une manière plus stricte que d'autres. Cela ne nous avait pas échappé. Cependant, les pays comparables à la France, qui connaissent les mêmes problèmes, ont tous renoncé à maîtriser la dépense de manière centralisée. Ils font confiance non aux seuls médecins, qui doivent être contrôlés, mais aux assureurs, aux caisses (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). C'est bien le cas de l'Allemagne.

Mme la ministre nous a reproché de ne pas opposer un contre-projet. En quelques minutes, ce serait un exercice difficile. Sachez au moins que nous ne prônons pas l'absence de tout contrôle. Il faut simplement en donner la responsabilité aux acteurs de terrain que sont les caisses primaires, les mutuelles et les professionnels de santé.

M. le Président - Veuillez conclure.

M. François Goulard - Madame la ministre, vous aimez à relever des contradictions au sein de l'opposition. Il en existe aussi au sein du Gouvernement, si j'en crois le rapport économique et social rédigé par M. Strauss-Kahn. Il connaît moins bien que vous les questions de santé, mais il les connaît un peu, grâce aux mutuelles (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Celles-ci sont d'ailleurs soumises à une tutelle.

Dans ce rapport, on peut lire que les causes de la baisse du taux de chômage structurel aux Etats-Unis sont à chercher du côté de la formation des coûts et des prix. Les dépenses de santé ont été maîtrisées, parce qu'un nombre croissant de salariés sont couverts par des organismes qui développent la concurrence entre offreurs de soins. Les charges salariales liées à la maladie ont diminué, poursuit le rapport, ce qui a modéré la hausse du coût du travail : sans cette maîtrise des coûts de santé, il aurait augmenté de 0,5 à 0,75 % de plus en 1998. Ainsi, Madame la ministre, M. Strauss-Kahn ne partage pas votre analyse sur les dépenses de santé dans les pays anglo-saxons ; et il apparaît que la concurrence entre offreurs de soins est de nature à réduire les dépenses de santé, ce qu'il n'est pas habituel de vous entendre reconnaître.

M. Claude Evin, rapporteur - Ce débat aurait été très intéressant à toute autre heure. Nous nous sommes d'ailleurs tous déjà exprimés sur ces questions. La commission est opposée aux amendements de suppression.

Mme la Ministre - Même avis. Monsieur Goulard, vous avez un discours cohérent : dès lors qu'on conteste la possibilité de réguler les dépenses de santé, on met en concurrence, comme le font certains pays. Mais on en connaît les conséquences : la sélection des risques, et l'inéquité entre les personnes. Et pourtant l'efficacité n'est pas grande : les dépenses de santé représentent 9,5 % du PIB en France, 13,9 % aux Etats-Unis. C'est plus, mais ce sont toujours les mêmes ! Voilà la réussite : inefficacité économique et inégalité sociale... Ce n'est pas là ce que défend la majorité, et je serais étonnée que M. Strauss-Kahn vous rejoigne sur ces positions.

Les amendements 589, 37, 253, 463, 480 et 548, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 309 est rédactionnel.

L'amendement 309, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 268 veut tenir compte du développement important des démences séniles, dont la maladie d'Alzheimer, et prévoit leur prise en compte dans la formation continue des infirmiers et infirmières.

M. Claude Evin, rapporteur- Nous ne sommes pas là dans le cadre de l'article. M. Préel aura d'autres occasions d'aborder ce sujet. Défavorable.

Mme la Ministre - Même avis.

L'amendement 268, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 135 est rédactionnel ; le 136 est un amendement de cohérence.

Les amendements 135 et 136, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur- L'amendement 137 rectifié de la commission a un double objet. D'une part, il est souhaitable de prévoir un règlement minimal conventionnel pour l'ensemble des professionnels de santé qui sont compris dans l'objectif de dépenses déléguées. Ce règlement conventionnel minimal n'intervient que dans l'hypothèse où aucune convention ne serait signée avec les professionnels de santé. J'observe d'ailleurs que tous les professionnels ont aujourd'hui une convention médicale, sauf les médecins spécialistes, qui ne sont pas parvenus à un accord avec les caisses. Pour les autres, ce règlement conventionnel ne changerait rien à leur situation. En second lieu, nous proposons d'intégrer dans le règlement conventionnel minimal les dispositions relatives au secteur II, afin qu'elles puissent s'appliquer même en l'absence d'accord avec les professionnels concernés. C'est un amendement auquel le président de la CNAM, reçu par votre rapporteur, tient beaucoup, car il définit mieux le cadre dans lequel peut s'exercer la négociation entre les caisses et les professionnels.

M. Bernard Accoyer - Avec l'instauration d'un règlement conventionnel minimal, qui s'appliquera automatiquement si les conventions sont rompues ou arrivent à échéance, cet amendement va tuer la vie conventionnelle : ces règlements s'y substitueront. En effet, vu la situation difficile des professionnels de santé, il sera de moins en moins facile de parvenir à l'accord sur des conventions. Ainsi marche-t-on vers l'étatisation : dès lors que vous définissez dans les règlements conventionnels toutes les règles régissant les rapports entre les professionnels et l'assurance maladie, et la baisse des honoraires en cas de dépassement des objectifs, vous allez verrouiller toutes les professions l'une après l'autre, et ainsi étatiser le système. Ce n'est pas ainsi que vous parviendrez à mobiliser les professionnels.

Par ailleurs, cet amendement introduit la fin du secteur II. Vous avez toujours voulu supprimer cet espace de liberté, parce que vous n'avez jamais compris que tout système a besoin de respirer : si on le verrouille, il étouffe. Le malade, quels que soient ses moyens, poursuivra toujours l'espoir de guérir. La contrainte et la fermeture susciteront toujours des pratiques qui s'en exonèrent, mais elles ne profiteront qu'aux plus riches et aux plus forts.

Ces considérations justifient mes sous-amendements 814 à 817. Le 814 doit d'ailleurs être rectifié : il faut lire « les deux autres caisses nationales ». Mais ce ne sont que des propositions de repli. Mon message est plus grave : par cet amendement, vous prendrez la responsabilité -s'il est adopté- de cerner, de rationner, d'enfermer encore plus le système de soins.

Mme la Ministre - Je rappelle à M. Accoyer que le règlement minimum conventionnel a été créé par le plan Juppé. Si c'est un étouffoir, il aurait été bon que vous le disiez avant... M. Evin, dans un souci de cohérence que je comprends, étend aux autres professions le dispositif prévu par les ordonnances Juppé pour les médecins. Du point de vue de la cohérence, il a raison. Le Gouvernement est toutefois réservé, aujourd'hui, sur cette proposition. Nous sommes en effet face à des professions qui ont toujours joué le jeu conventionnel, et j'ai peur que cette volonté de leur étendre le règlement conventionnel minimal ne soit comprise comme un geste de défiance.

M. Claude Evin, rapporteur - Je ne suis pas insensible à cet argument. Je souligne que le dispositif du règlement conventionnel ne porte pas atteinte à la discussion conventionnelle ; c'est en somme un filet de sécurité pour le cas où une convention ne parvient pas à être négociée. Et l'on a vu avec les médecins spécialistes que cela permettait de faire vivre quand même une certaine forme de négociation, même si elle devait se dérouler entre les professionnels et le Gouvernement. Pour des raisons de cohérence, il faudra donc sans doute un filet pour toutes les professions. Mais la finalité de cet amendement n'est pas de défiance. Compte tenu de notre dialogue sur ce point, et en laissant la discussion ouverte pour l'avenir, je retire cet amendement aujourd'hui ; le projet sur l'organisation du système de soins nous permettra d'y revenir au printemps.

L'amendement 137 rectifié est retiré.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 308 est rédactionnel.

L'amendement 308, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean Bardet - Je propose, par l'amendement 38, de supprimer le dernier alinéa du VIII de cet article, car il porte atteinte au secteur II des médecins conventionnés. En plafonnant les dépassements, il met en cause l'existence même de ce secteur, puisque le plafonnement peut consister en une restriction du total des dépassements par rapport à ceux de l'année précédente qui, si elle est maintenue chaque année, aboutit mathématiquement à leur suppression à terme. Cette mesure applicable d'emblée à tous les médecins déjà installés en secteur II constitue une rupture du contrat qui leur a été accordé et sur lequel ils ont fondé leur exercice. Ne cherche-t-on pas une fois de plus à pénaliser une catégorie de médecins, celle qui a choisi le dialogue avec les malades plutôt que des actes techniques à la chaîne ? Quelle contrepartie va-t-on leur accorder, sachant que ces médecins ont bien souvent choisi une médecine plus lente et donc la réduction de leurs volumes, et qu'ils assument la totalité de leurs charges sociales sans participation des caisses ?

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 261 vise à supprimer les plafonds prévus car s'il convient que les abus soient sanctionnés, il n'y a aucune raison de supprimer cet espace de liberté qu'est le secteur II. Mieux vaut s'en tenir aux sanctions existantes.

M. Bernard Accoyer - L'amendement 431 a le même objet. Sans doute convient-il de réglementer le secteur II par les titres ou par des critères géographiques, mais en aucun cas de le faire disparaître.

M. François Goulard - L'amendement 522 est identique.

Le secteur II concerne un nombre limité de praticiens. Il est ainsi peu développé dans le Morbihan. Pourquoi supprimer une liberté qui ne coûte rien à l'assurance maladie ?

J'ajoute que les conventions que la CNAM est chargée de conclure avec les professionnels de santé n'en sont qu'en apparence puisque tout est réglé par la loi et que la caisse ne dispose que d'un mandat impératif l'obligeant à contrôler les dépenses.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a repoussé ces quatre amendements.

L'amendement 38, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 261, 431 et 522.

M. Bernard Accoyer - Supprimer le secteur II ouvrirait en fait la voie à un secteur entièrement libre inaccessible à la majeure partie de la population. Pour l'éviter, l'amendement 432, de repli, institue un plafond de dépassement par acte.

L'amendement 432, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 433 est également de repli.

Le Gouvernement enferme le système de santé dans une logique comptable quand il faudrait chercher d'abord à répondre à la demande de soins.

L'amendement 433, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bernard Accoyer - L'assurance maladie n'exerçant pas de contrôle sur les prescriptions des praticiens hospitaliers, il n'y a pas lieu d'en tenir compte dans le montant de l'objectif des dépenses déléguées. Tel est l'objet de l'amendement 450.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 482 est identique. On ne peut en effet imputer à la médecine ambulatoire les prescriptions des praticiens hospitaliers.

M. Claude Evin, rapporteur - Rejet. Il ne s'agit pas des prescriptions mais de l'enveloppe des honoraires, sur lesquels les discussions auront lieu.

Mme la Ministre - Même avis.

Les amendements 450 et 482, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean Bardet - Rappel au Règlement sur la base de l'article 58.

Nous débattons de ce projet depuis mardi. L'article 2 a occupé la plus grande partie de notre temps. Il est presque une heure, samedi matin et nous avons examiné à peine plus de la moitié des articles. Quelles sont vos intentions, Monsieur le Président ?

Par ailleurs, je sens un certain relâchement chez nos collègues de la majorité qui semblent moins attentifs alors que l'opposition défend des amendements essentiels. Je demande donc une suspension de séance.

M. le Président - Mon intention est claire : terminer l'examen de ce projet.

La séance, suspendue le samedi 30 octobre à 0 heure 55, est reprise à 1 heure 10.

M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 269 tend à supprimer le paragraphe XII, qui met en place, sous forme de lettres-clés flottantes, un système de sanctions collectives que nous jugeons inacceptables. Nous pensons qu'il faut laisser à la profession le soin d'instaurer des mécanismes d'autodiscipline et qu'il faut aller vers une individualisation des pratiques médicales.

M. Claude Evin, rapporteur - Si l'Assemblée acceptait cet amendement, il n'y aurait plus de dispositif de régulation. Avis défavorable, par conséquent.

Mme la Ministre - Avis défavorable.

L'amendement 269, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bernard Accoyer - Je défendrai en même temps plusieurs amendements.

Nous sommes ici au c_ur de l'article 17 puisqu'il s'agit des rapports entre la CNAM et les professionnels de santé. S'ils n'arrivent pas à se mettre d'accord, l'article prévoit un authentique outil d'étatisation : les règlements conventionnels minimaux.

De même, les lettres-clés flottantes constituent un moyen d'enfermement, qui débouchera tôt ou tard sur un système complètement privatisé, ce que nous refusons tout autant. C'est pourquoi nous avons déposé l'amendement 578.

M. François Goulard - Mon amendement 549 est défendu. Je tiens à préciser que lorsque nous parlons de concurrence entre caisses, nous excluons, bien sûr, que celles-ci opèrent une discrimination selon les risques et puissent refuser d'assurer quelqu'un.

Les amendements 578 et 549, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

MM. Bernard Accoyer et François Goulard - Nos amendements de repli sont défendus.

Les amendements 434, 435, 436, 550, 437 et 438, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 138 est rédactionnel.

L'amendement 138, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 439 est défendu.

M. François Goulard - Mon amendement 551 aussi.

Les amendements 439 et 551, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 140 est de précision.

L'amendement 140, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 440 est défendu.

M. François Goulard - Mon amendement 552 également.

Les amendements 440 et 552, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 441 est défendu.

L'amendement 441, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 141 donne aux caisses nationales d'assurance maladie autres que la CNAMTS mission d'établir conjointement avec celle-ci le rapport d'équilibre. En cas de désaccord entre les caisses, le rapport serait établi sous la responsabilité de la CNAMTS.

Mme la Ministre - Favorable.

M. François Goulard - Nous approuvons cet amendement car il donne un peu plus d'autonomie aux caisses vis-à-vis de la CNAMTS. C'est un tout petit signe, mais nous l'apprécions.

L'amendement 141, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Nous demandons par l'amendement 142 que les rapports d'équilibre soient transmis au Parlement.

Mme la Ministre - Excellent amendement !

M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 483 corrigé allait dans le même sens.

L'amendement 142, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 311 et 312 sont rédactionnels.

Les amendements 311 et 312, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 11 de la commission des finances est satisfait par celui que nous avons adopté, demandant la transmission au Parlement.

Notre amendement 756 tend à permettre, dans l'hypothèse où l'on ne parviendrait pas à une convention globale pour les médecins spécialistes, de mettre en place un système de régulation par spécialité.

Mme la Ministre - Avis favorable à cet amendement important.

M. Bernard Accoyer - Au-delà du fait que les frontières entre spécialités sont incertaines, il n'est jamais bon de diviser pour régner. En outre, cet amendement traduit une curieuse conception de la représentativité syndicale. Va-t-on négocier avec le syndicat des oto-rhino-laryngologistes ou avec celui des gynécologues ? Vous pourriez, de la même façon, négocier avec le syndicat des concierges ou celui des comptables...

Mme la Ministre - C'est ce que nous faisons.

M. Bernard Accoyer - Une telle méthode est une atteinte profonde à la représentation syndicale ; je m'étonne qu'un gouvernement de gauche s'aventure sur ce terrain.

Vous devez comprendre, Madame le ministre, que la représentation syndicale est très difficile pour les professions indépendantes, dont les membres ont choisi leur métier par goût de l'indépendance. Déjà, les commerçants, les artisans tendent à disparaître ; avec le système que vous mettez en place, les professions indépendantes de santé vont disparaître aussi. C'est comme cela qu'on change une société... et nous ne le voulons pas.

Mme la Ministre - On ne peut pas à la fois dire qu'on ne peut pas mettre en place un système de régulation collective et refuser qu'on puisse travailler par spécialité -comme le demande d'ailleurs la CNAM.

Il y a une représentativité syndicale au niveau interprofessionnel, mais aussi au niveau de chaque secteur. La loi sur la représentativité syndicale, avec ses critères, s'applique dans cette profession comme dans les autres.

Les pédiatres, dont l'évolution des rémunérations et des honoraires restait inférieure aux objectifs fixés par le Parlement n'ont pas souhaité se mettre autour de la table avec les cardiologues. Nous avons donc négocié avec les cardiologues.

Nous menons bien une véritable politique conventionnelle qui ne se limite pas, et je m'en réjouis, à fixer des tarifs.

L'amendement 756, mis aux voix, est adopté.

M. Bernard Accoyer - Les amendements 442 et 443 sont défendus.

Les amendements 442 et 443, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean Bardet - L'amendement 39 est défendu.

L'amendement 39, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bernard Accoyer - L'amendement 444 est défendu.

L'amendement 444, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Les amendements 265, 481, 525 sont identiques.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 481 vise à la suppression du quatrième alinéa du XIII de l'article 17 qui introduit un intéressement financier des médecins aux économies réalisées. Cette disposition risque d'introduire un doute dans la relation entre le patient et le médecin car si le patient sait que le médecin sera mieux rémunéré s'il fait des économies, il peut craindre de n'être pas soigné dans les meilleures conditions.

M. François Goulard - Notre amendement 525 est identique. Aux termes des conclusions des experts de l'économie de la santé, il faut que l'assurance maladie soit un acheteur intelligent de soins. Or nous assistons à la mise en place d'une assurance maladie qui ne se préoccupe que des aspects comptables et non de la qualité des soins dispensés. Voilà le vice fondamental de votre système que nos amendements tendent à dénoncer.

M. Claude Evin, rapporteur - Je pourrais aisément démontrer le contraire, en me fondant notamment sur l'objectif de bonne pratique introduit au 4ème alinéa.

M. François Goulard - Ce n'est qu'un mot.

M. Claude Evin, rapporteur - Non. Valoriser les bonnes pratiques concourt à l'amélioration de la qualité des soins. C'est pourquoi il faut retenir le dispositif du Gouvernement. La commission est donc défavorable aux trois amendements.

Mme la Ministre - Même avis pour les mêmes raisons.

Les amendements 265, 481 et 525, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Bernard Accoyer - Notre amendement 46 est important. Comme l'a reconnu Mme la ministre et M. Evin, la réforme Juppé de 1996 a ouvert la voie et bien que nous ayons durement payé son échec, nous devons en tirer des conclusions. Elle a échoué car elle reposait sur un modèle centralisé qui est aujourd'hui périmé. La décentralisation doit prévaloir dans la gestion du risque et il faut retenir l'échelon régional qui est le plus pertinent. Le système doit s'organiser au plus près de l'individu et c'est pourquoi le principe d'une prime à la bonne pratique à l'échelon national ne fonctionnera pas. L'assurance maladie ne sera sauvée que si elle est gérée à échelle humaine et non de manière monolithique et centralisée.

M. le Président - L'amendement 263 est identique, et l'amendement 526 est très proche.

M. Claude Evin, rapporteur - Je répondrai à M. Accoyer que cet article prévoit une gestion régionale, par la voie des accords conclu avec les unions régionales des professions libérales. Mais la question de la gestion du risque n'a rien à voir avec le problème de la décentralisation. Le contrat de bonne pratique pourra être conclu au niveau des 129 caisses primaires. La logique de centralisation que vous dénoncez n'est donc pas dans le projet. La commission est donc défavorable à ces trois amendements.

Mme la Ministre - Même position.

Les amendements 46 et 263, mis aux voix, ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement 526.

M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 579 tend à inscrire les démences séniles, dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés au deuxième alinéa de l'article afin de souligner leur importance.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne méconnaît pas l'importance de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés mais juge inopportun d'accepter ces amendements tels qu'ils sont proposés.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 579, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 484, 590 et 830.

M. François Goulard - L'amendement 553 est de suppression.

Le texte n'évoque pas les mutuelles. Or je souhaite dire un mot de la MNEF, non pour évoquer des événements qui défraient la chronique mais pour attirer l'attention de notre assemblée sur le rôle important que jouent les mutuelles étudiantes dans la gestion administrative de l'assurance maladie, qu'elles assurent par délégation. Il s'agit d'une organisation satisfaisante et économique à laquelle il convient de ne pas mettre fin.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné l'amendement 553 qui n'a rien à voir avec ce dont vient vous parler M. Goulard. A titre personnel, j'y suis défavorable.

Mme la Ministre - Défavorable également.

L'amendement 553, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme la Ministre - L'amendement 754 tend à lever une ambiguïté de rédaction en remplaçant les mots «peuvent prendre» par le mot «prennent» dans le deuxième alinéa du XIV relatif à la participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des professionnels de santé.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement que je trouve, à titre personnel, excellent.

L'amendement 754, mis aux voix, est adopté.

M. Jean Bardet - Notre amendement 45 appelle quelques mots d'explication. La prise en charge par les caisses d'une partie du financement des avantages sociaux existe depuis qu'a été créé le système conventionnel caisses-professions de santé. La profession médicale a accepté une limitation et une tarification de ses honoraires pour permettre que tous les assurés sociaux soient remboursés à un haut niveau, moyennant des honoraires «indirects» sous forme de participation des caisses aux charges sociales. «Ce contrat social» ne peut faire l'objet de quelque atteinte que ce soit.

Une deuxième atteinte au contrat d'origine est apportée par le projet de loi, avec la possibilité de faire varier la quote-part des caisses à l'intérieur de la convention selon les catégories de médecins. Les médecins qui ont accepté d'adhérer à un contrat de bonne pratique pourront ainsi recevoir une aide supérieure des caisses. Cela signifie bien entendu un désengagement prochain des caisses vis-à-vis de ceux qui n'ont pas signé un tel contrat et qui, pourtant, respectent les tarifs. D'autre part, cela introduit une iniquité dans le système conventionnel entre les médecins. Enfin, cela crée une incitation forte à s'engager dans un contrat de bonne pratique vis-à-vis des caisses, dont le contenu défini par le projet de loi correspond plus à celui d'un contrat d'une «bonne pratique de médecine de caisse» que d'un contrat de «bonne pratique médicale». La bonne pratique médicale doit être le but des partenaires conventionnels pour tous les médecins conventionnés et pas seulement pour une catégorie d'entre eux. En outre, c'est l'intérêt du patient qui doit être recherché, et non l'intérêt des caisses ou des médecins.

Enfin, introduire une possibilité de sélection des médecins à l'intérieur du système conventionnel signifie que les caisses vont se comporter comme des assureurs. Comment éviter, dès lors, que les assureurs privés fassent de même ?

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 262 est identique.

M. Claude Evin, rapporteur - Il n'y aura pas de sélection. En outre, nous voulons bien valoriser la prise en charge et non la réduire. Vos craintes ne sont pas fondées. Avis défavorable.

Les amendements 45 et 262, repoussés par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. François Goulard - Mes amendements 554 et 556 sont défendus.

L'amendement 554, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 556.

M. Jean Bardet - Vous modifiez en profondeur le régime des avantages sociaux des médecins conventionnés, puisque la cotisation vieillesse obligatoire des caisses, garantie par la loi depuis que le régime des conventions existe, est supprimée et transférée aux médecins. Les caisses «pourront» prendre en charge une partie de la cotisation, conformément à un décret. Il n'y a plus d'obligation : c'est au pouvoir réglementaire de décider.

Il s'agit d'une atteinte inacceptable au contrat d'origine, d'autant plus que les actifs et les caisses, aujourd'hui, ont à assumer la charge des retraites d'hier, envers lesquels des engagements ont été pris. Mon amendement 41 vise à garantir légalement non seulement la participation des caisses, mais aussi son niveau de participation, à savoir les deux tiers des cotisations. On ne peut pas demander aux médecins actifs de prendre seuls à leur compte la charge de leurs aînés, qui ont permis aux caisses d'assurer un haut niveau de remboursement aux assurés sociaux. Un tel désengagement créerait un précédent douteux dans un régime de répartition et donnerait des arguments aux tenants des systèmes par capitalisation.

L'amendement 41, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 445 est défendu.

L'amendement 445, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - L'amendement 446 tombe.

M. Bernard Accoyer - Les amendements 43, 447 et 557, identiques, sont défendus.

L'amendement 43, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 447 et 557.

M. le Président - Sur l'article 17, je suis saisi par le groupe RPR d'une demande de scrutin public. Le scrutin va être annoncé.

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 449 est défendu.

Nous nous opposons à cet article, qui constitue une trahison. En 1970, pour attirer les médecins dans le système conventionnel, on leur a promis monts et merveilles. On revient maintenant sur la prise en charge de leurs cotisations de retraite. Ce sont les mêmes méthodes que dans la grande distribution : une fois qu'on tient tous les fournisseurs, on change la donne.

L'article 17 remet en question tous les principes sur lesquels reposaient les relations entre le médecin et l'assurance maladie.

L'amendement 449, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet - Mon amendement 44 est défendu.

L'amendement 44, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. François Goulard - Mon amendement 634 est défendu.

Cet article est choquant. Les dépassements peuvent être causés pour des raisons étrangères aux médecins sanctionnés. Pour quelques moutons noirs, comme il en existe partout, vous frappez toute la profession, en décidant que ce qui valait 110 ou 150 francs vaudra dorénavant 100 et 140 francs. Ce n'est pas ainsi que vous parviendrez à maîtriser la dépense sociale, ni à garantir la qualité des soins. Nous n'acceptons pas des mécanismes aussi aveugles.

L'amendement 634, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet - Mon amendement 42 est défendu.

L'amendement 42, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

A la majorité de 25 voix contre 16 sur 45 votants et 41 suffrages exprimés, l'article 17, modifié, est adopté.

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ART. 18

M. Yves Bur - Cet article va obliger les médecins à s'acquitter de formalités supplémentaires quand ils délivreront des arrêts maladie.

De même qu'il a pour effet d'accroître la consommation médicale, le retour de la croissance se traduit par un plus grand nombre d'arrêts maladie.

L'article 18 porte aussi atteinte au secret médical.

Pour lutter contre les arrêts maladie abusifs, qui sont liés au nomadisme médical, il suffirait d'exiger l'inscription des arrêts maladie dans le dossier médical du patient : le médecin traitant constaterait éventuellement le nomadisme.

M. Bernard Accoyer - Je ne m'exprimerai que sur l'article, lequel, plus important qu'il n'y paraît, tend à introduire de nouvelles contraintes dans la délivrance des arrêts maladie.

Si le nombre des arrêts maladie a explosé, c'est que le système est mal géré. Une bonne gestion du risque nécessite une certaine proximité. Il faut donc décentraliser notre système de santé et donner des délégations de gestion aux opérateurs complémentaires, délégations qui pourraient d'ailleurs être progressives. Alors seulement vous pourrez opérer une gestion du risque, et de tels contrôles se feront tout simplement parce qu'il y aura presque une personnalisation des relations. Voilà pourquoi nous demanderons la suppression.

M. Jean Bardet - Cet article qui pourrait paraître anodin, voire d'ordre réglementaire, aura de graves conséquences sur le secret professionnel. Nous sommes tous désireux de lutter contre la fraude en matière de transports médicalisés et d'arrêts de travail. Et il est vrai que pour ces derniers, on a constaté cette année un certain dérapage. Mais il porte essentiellement sur les arrêts de longue durée, qui sont systématiquement contrôlés par les caisses et prêtent peu à contestation. Il est extraordinaire de voir que, dès qu'un problème se pose, le Gouvernement en impute la responsabilité aux médecins, et prend contre eux des mesures administratives.

Le dispositif de l'article a trois inconvénients. Le premier, capital, est un grave risque d'atteinte au secret médical, par la multiplication de ses détenteurs. Je sais bien que sont tenus au secret non seulement les médecins et personnels paramédicaux, mais aussi les personnels administratifs. Mais chacun connaît des exemples d'informations sur des personnalités connues qui ont été diffusées dans la presse, alors qu'elles n'auraient pas dû l'être. Plus il y a de gens au courant d'un secret, plus il a de chances d'être divulgué. On sait ce qu'il en est aujourd'hui du secret de l'instruction. Je souhaite savoir d'ailleurs, en cas d'arrêt de travail, si le volet adressé à l'employeur portera lui aussi le diagnostic.

Ensuite, le dispositif sera inopérant. Le médecin qui accorde un arrêt de complaisance invoquera une lombalgie, la dépression, la fatigue, et seul un contrôle, comme aujourd'hui, pourra dépister la fraude. Troisième inconvénient : qu'entend-on par «les éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt de travail» ? Demande-t-on un diagnostic, ou simplement un symptôme ? Dans le premier cas, comment réagiront certains malades subitement confrontés à un diagnostic qu'ils ne connaissait pas ? Je pense à quelqu'un qui se croit atteint d'une tumeur bénigne et découvre qu'il a un cancer. Cet article est donc dangereux et inutile, et j'en proposera la suppression par l'amendement 47.

M. François Goulard - Cet article a fait l'objet d'un débat intéressant en commission, où les clivages n'opposaient pas, pour une fois, majorité et opposition : des membres du corps médical, y compris au sein de la majorité, ont réagi avec vigueur.

J'en tire la même conclusion que M. Accoyer : il est vain de vouloir trancher ces questions au plan national et par voie législative. Dès lors qu'on décentraliserait les responsabilités, ce genre d'affaires se réglerait mieux, et n'impliquerait pas de querelles théologiques. Décentralisons donc la responsabilité, pour que les problèmes se règlent entre personnes de bonne volonté, au lieu d'être remises à la logique froide des systèmes.

Mme Jacqueline Fraysse - Cet article tend à mieux maîtriser les dépenses d'arrêts maladie et de transports qui, en effet, augmentent. Mais il faudrait d'abord en connaître mieux les raisons, qui sont sans doute multiples. Il est certes impératif d'empêcher les abus : mais les caisses ont déjà les procédures et les personnels nécessaires. Elles n'ont pas besoin de recourir à des mesures qui risquent de mettre en cause le secret médical, qui a déjà bien du mal à être préservé.

Mais les abus n'expliquent pas tout. Quant aux arrêts de travail, deux autres facteurs conjuguent leurs effets. Il y a les souffrances liées à la situation de l'emploi, l'angoisse du chômage annoncé ou craint. Quand Michelin annonce 7 500 licenciements, cela fait du dégât, chez les intéressés et leurs proches ! Tous les médecins le savent. Et il y a les conditions de travail, trop souvent dures et stressantes, et la précarité qui se développe. Tous ces facteurs contribuent à l'augmentation des arrêts de travail. A l'inverse, la période de reprise conduit objectivement à cette augmentation, comme à celle des dépenses de santé.

Pour ce qui est des transports, nous nous interrogeons également. Si l'on ferme les structures de proximité, on accroîtra les besoins de transport. On ne peut pas à la fois fermer ces structures et vouloir faire des économies sur les transports.

En conclusion, contrôler pour empêcher les abus, d'accord, mais les structures actuelles en ont les moyens. En outre, il n'y a pas lieu de dramatiser : si la reprise provoque des arrêts de travail, elle génère aussi des recettes. Pour ces raisons, nous proposerons par l'amendement 158 la suppression de cet article.

Mme la Ministre - Sur le fond, nous sommes tous d'accord pour dire que l'assurance maladie doit prendre en charge les arrêts de travail et les transports médicalement justifiés. Il n'y a rien de choquant à demander à un médecin de justifier sa prescription devant un confrère. Un tel dispostif existe déjà pour les professions libérales, et le Gouvernement veut simplement l'étendre à tous les régimes. La caisse primaire de Nice a expérimenté la formule avec succès. Je suis aussi attentive que vous au secret médical, je l'ai montré dans les débats sur la carte Vitale et le traitement des données personnelles de santé. De quoi s'agit-il ici ? Non de demander au médecin un diagnostic -d'ailleurs souvent impossible à établir en une visite-, mais les éléments cliniques constatés qui justifient l'impossibilité de travailler ou de se déplacer. Le respect de la confidentialité est un principe totalement applicable aux caisses. Le fait de recevoir une ordonnance avec une prescription peut d'ailleurs faciliter les choses. Enfin, la confidentialité est totale entre les caisses et les prestataires de soins, et, au sein des caisses, entre services administratifs et services médicaux. Les informations sont traitées de sorte que seuls les médecins-conseils peuvent en prendre connaissance. Je suis donc défavorable aux amendements de suppression.

M. le Président - Je suis donc saisi de cinq amendements de suppression de l'article : 47, 158, 254, 464, 485, et de deux amendements 452 et 453 qui en suppriment respectivement le I et le II.

Les amendements 47, 158, 254, 464 et 485, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'amendement 452, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 453.

L'article 18, mis aux voix, est adopté.

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ART. 19

M. Yves Bur - Il est normal de lutter par des contrôles contre la surconsommation médicale, souvent liée au nomadisme des assurés. Mais il est pour le moins surprenant qu'on puisse demander au médecin-conseil d'établir conjointement un plan de traitement avec le médecin traitant choisi par le malade. Il y a là un problème de responsabilité pénale. C'est le médecin traitant qui a vocation à établir un plan de soins. Il peut le cas échéant en informer le médecin-conseil, mais celui-ci doit faire son travail propre.

M. Bernard Accoyer - La mesure proposée ici consiste à suivre quotidiennement les dépenses de santé de chaque assuré. Elle pose de graves problèmes de libertés publiques et de déontologie. Un dispositif aussi centralisé priverait tout le système de sa capacité de gestion de risques.

Pour notre part, nous souhaitons plutôt un dispositif personnalisé, donc humanisé. Comment apprécier sur des critères purement comptables la fragilité plus grande de certains individus ?

On peut en outre se demander qui porterait la responsabilité d'une éventuelle complication ou d'une interruption de traitement consécutives à la convocation.

Nous ne pouvons accepter une gestion aussi bureaucratique ! Notre amendement 465 vise donc à supprimer cet article.

M. Jean Bardet - Nous sommes ici véritablement dans la logique de maîtrise comptable et de médecine de caisse puisque le seul critère retenu est celui des «dépenses présentées au remboursement» et qu'il n'est plus fait aucune référence aux RMO, aux bonnes pratiques, au bon usage de soins, ni même aux associations médicamenteuses pouvant donner des manifestations iatrogènes.

A ce propos, la référence dans l'exposé des motifs à ces manifestations montre bien que l'article est l'_uvre d'un technocrate qui n'a aucune idée de la médecine puisqu'il les croit proportionnelles au prix des médicaments. Or l'effet iatrogène est, par exemple, l'hémorragie parfois mortelle provoquée par l'usage conjoint d'aspirine et d'anticoagulants.

Pour vous, seul compte le prix. Peu importe si un malade est sous trithérapie parce qu'il a le sida, sous chimiothérapie parce qu'il a un cancer, il pourra être contrôlé...

Mme la Ministre - Mais dans ce cas-là, il est à 100 %...

M. Jean Bardet - De plus, le contrôle médical sera à la discrétion des caisses. Il ne s'agira pas du médecin, mais du service du contrôle qui jouera un rôle ce co-traitant.

Si l'on ne peut que souhaiter un renforcement du nombre et des compétences des médecins de caisse, ils ne me semblent pas compétents pour décider ni même pour apprécier une démarche thérapeutique. Mon amendement 48 vise également à la suppression.

M. François Goulard - Comment peut-on proposer une mesure aussi dénuée de bon sens ? S'il est normal que le contrôleur médical ait un dialogue avec le médecin, il est aberrant qu'il se mêle de fixer un plan de soins -pourquoi pas une planification à la soviétique ?

Dans l'intérêt de la santé publique, vous devriez vraiment retirer cet article !

Mme Jacqueline Fraysse - Aucun médecin consciencieux ne craint les contrôles et du dialogue avec un confrère peut logiquement découler une modification de traitement.

En revanche, il m'apparaît que convoquer un patient au motif que son traitement est trop onéreux peut l'angoisser davantage et déboucher ainsi sur l'effet inverse de celui que l'on recherche ("Très bien !" sur les bancs du groupe du RPR).

Par l'amendement 159, je propose donc aussi de supprimer cet article.

M. Claude Evin, rapporteur - Les assurés atteints par une affection de longue durée sont régis par l'article L. 324-1 et ne sont donc pas concernés par le dispositif de l'article 19.

En revanche pour les gros consommateurs de soins et bien que je pense personnellement que les outils de contrôle existants suffisent, la CNAM nous a fait savoir qu'elle avait besoin, dans le cadre de son plan stratégique, d'un outil de plus. Je ne vois guère de raison de ne pas lui donner satisfaction.

M. Maxime Gremetz - Encore Johannet !

M. Claude Evin, rapporteur - Toutefois, dans la rédaction initiale, après l'identification du gros consommateur de soins, sa convocation, le dialogue entre contrôle et médecin, il est prévu un plan de soins. Outre que l'on ne sait pas très bien de quoi il s'agit, cela peut entraîner des entorses aux règles déontologiques qui régissent les relations entre un médecin et son patient et cela pose des problèmes de responsabilité.

Par l'amendement 757, la commission propose donc la rédaction suivante de la fin du deuxième alinéa du I : «un assuré dans les cas autres que ceux mentionnés à l'article L. 324-1, il peut convoquer l'intéressé. Le service du contrôle médical peut établir, le cas échéant, conjointement avec un médecin choisi par l'assuré, des recommandations sur les soins et les traitements appropriés. Ces recommandations sont transmises à l'assuré par le médecin choisi par celui-ci, l'orque ces recommandations sont établies conjointement ou, à défaut, par le service du contrôle médical».

M. Bur présente un sous-amendement qui a l'intérêt de confirmer que c'est bien le médecin choisi par l'intéressé qui doit établir le bilan. Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée sur ce point.

M. le Président - Nous allons voter sur les amendements de suppression.

M. Jean-Luc Préel - Permettez que je défende d'abord le mien ; le 258. Cet article 19 est dangereux car il nous conduit à une médecine de caisse. Certes, il faut contrôler les gros consommateurs de soins ; mais comment les définir ? Sur quels critères ? De ce point de vue, ni l'article, ni l'amendement de M. Evin -trop littéraire, je veux dire inapplicable- ne résolvent rien.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission est contre les amendements de suppression.

Mme la Ministre - Même avis.

Les amendements 48, 159, 255, 258, 465 et 523, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Le rapporteur a déjà présenté l'amendement 757.

Mme la Ministre - Avis favorable.

M. le Président - Et sur le sous-amendement de M. Bur ?

Mme la Ministre - Sagesse de l'Assemblée.

M. Jean Bardet - Je suis sûr que M. Evin est pétri de bonnes intentions, mais je m'étonne tout de même de l'obstination qu'il met à ne pas tenir compte de l'avis de la plupart des médecins de cette assemblée...

Plusieurs députés socialistes - Vous n'êtes pas là en tant que médecin !

M. Jean Bardet - ...quel que soit leur bord politique. Voyez par exemple ce que pensent de cette disposition Mme Fraysse ou M. Bacquet.

M. Maxime Gremetz - Ce n'est pas parce que la CNAM demande quelque chose qu'il faut le lui donner, Monsieur Evin. Elle veut aussi réduire les dépenses de 62 milliards et ce n'est pas vraiment une bonne idée !

Si j'étais médecin, je hurlerais car enfin ces dispositions reviennent à traiter les médecins en irresponsables. Certes, il y a le problème du nomadisme médical, mais comment le régler ? La caisse ne devrait-elle pas convoquer l'ensemble des médecins que le patient est allé voir ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires sociales - Comment savoir ?

M. Maxime Gremetz - Au vu des ordonnances.

Le sous-amendement 838, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 757, mis aux voix, est adopté

L'article 19, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

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ART. 20

M. Jean-Luc Préel - Cet article dote de 500 millions le fonds d'aide à la qualité des soins de ville qui été créé par la loi il y a un an. J'aimerais savoir si le décret d'application est sorti et si ce fonds a bien été créé. Tel n'était pas le cas il y a encore quelques jours. Dans ces conditions, je me demande s'il est bien judicieux de le doter de 500 nouveaux millions.

Un milliard pour un fonds qui n'existe peut-être toujours pas, n'est-ce pas trop ? Et comment ces sommes seront-elles utilisées ? Quels seront les critères de répartition ?

L'amendement 487 tend à supprimer cet article.

M. Jean Bardet - Mon amendement 50 a le même objet.

Les amendements 487 et 50, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'article 20, mis aux voix, est adopté.

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APRÈS L'ART. 20

M. Jean-Luc Préel - Je n'ai pas obtenu de réponse à mes questions précédentes. Mon amendement 486 n'en est que plus justifié qui tend à ce que la commission des comptes de la Sécurité sociale présente un rapport sur les réalisations du fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

M. Claude Evin, rapporteur - Défavorable.

Mme la Ministre - Le décret a été examiné par le Conseil d'Etat le 12 octobre et va sortir incessamment, mais M. Préel a raison, nous avons trop tardé. Cela tient aux consultations auxquelles il a fallu procéder et aux désaccords qui existaient entre professionnels. D'ici la deuxième lecture, je vérifierai si les caisses ont reçu assez de demandes pour justifier ce milliard.

M. Jean-Luc Préel - Très bien !

L'amendement 486, mis aux voix, n'est pas adopté.

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ART. 21

M. Jean-Pierre Foucher - 2,5 % d'augmentation par rapport aux dépenses effectuées en 1999, tel est le taux de l'ONADAM 2000, qui est divisé en sous-enveloppes dont une pour les dépenses de médicament. Pour celles-ci comme pour la médecine de ville, un taux de 2 % a été retenu. C'est ce taux qui déterminera le déclenchement des ristournes dues par l'industrie pharmaceutique. Ce taux s'applique au chiffre d'affaires réalisé en ville par les entreprises pharmaceutiques.

Le cloisonnement des enveloppes de dépenses entre ville et hôpital est un facteur de rigidité. Il ne tient pas compte du passage en médecine ambulatoire de certaines prescriptions antérieurement réalisées à l'hôpital -notamment avec la sortie de certains médicaments de la réserve hospitalière. Il ne permet pas la prise en charge de mesures de santé publique comme la vaccination contre la grippe ou la vaccination ROR.

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 659 est défendu. Je m'oppose à un système qui tue l'industrie pharmaceutique. Le mal est déjà bien avancé. La rentabilité des produits diminue, les marges sont insuffisantes pour faire de la recherche et innover.

Il faut accepter l'idée que la santé coûtera de plus en plus cher parce que nos concitoyens vieillissent, parce que les moyens progressent. Au lieu de payer le coût de la réduction du temps de travail, il faudrait consacrer prioritairement les marges financières dont notre pays dispose à mieux soigner la population.

M. Claude Evin, rapporteur - Rejet.

Mme la Ministre - Rejet également.

L'industrie pharmaceutique a réalisé en 1998 un chiffre d'affaires de 143 milliards, en progression de 10 % par rapport à celui de 1997.

Nous avons mis en place une politique du médicament en signant un accord de secteur avec le SNIP, lequel prévoit de reconsidérer le prix des médicaments en fonction du service médical rendu et d'harmoniser les prix et les taux de remboursement à l'intérieur des charges thérapeutiques, ce qui permettra de mieux financer les médicaments innovants.

La moitié du dérapage des dépenses de santé est due au médicament ; je suis convaincue qu'avec la révision des prix et le développement des génériques, l'augmentation peut être limitée à 2 %. Le SNIP, que nous avons consulté, ne s'est d'ailleurs pas montré hostile à ce taux.

L'amendement 659, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 21, mis aux voix, est adopté.

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ART. 22

M. François Goulard - J'aurais souhaité parler sur l'article 21, pour dire que nous sommes très critiques au sujet des prélèvements répétés sur l'industrie pharmaceutique. Nous connaissons le discours de Mme la ministre, qui n'est d'ailleurs pas très aimable avec ses prédécesseurs quand elle explique que la politique du médicament est désormais non seulement intelligente, mais respectable, en laissant entendre qu'on avait pris auparavant en considération des critères tout autres que l'intérêt des patients ou de la Sécurité sociale.

Surtaxer l'industrie pharmaceutique a pour effets d'encourager de nombreuses entreprises à s'implanter ailleurs qu'en France et de réduire les moyens disponibles pour la recherche.

J'en viens à l'article 22. Il est fâcheux qu'on prenne l'habitude de faire corriger par le législateur l'effet d'une décision de justice. En l'occurrence, il s'agit de la possible annulation contentieuse d'un prélèvement qui avait été institué par l'ancien gouvernement. Que se passera-t-il, d'ailleurs, dans l'hypothèse où il n'y aurait pas annulation ?

Mme la Ministre - L'annulation a été prononcée le 15 octobre.

M. Jean-Pierre Foucher - Mon intervention vaudra défense de mes trois amendements.

Cet article est choquant dans son principe puisqu'il a pour but de mettre en échec l'autorité de la chose jugée. Il va entraîner des transferts de charge entre entreprises.

La contribution proposée, basée sur le chiffre d'affaires, va pénaliser les laboratoires qui font un chiffre d'affaires plus important avec les hôpitaux que par la vente en officine. Par ailleurs, le Conseil d'État indique que le produit de la taxe Juppé a été de 700 millions mais le Gouvernement entend récupérer 1,2 milliard... Enfin, il serait normal que les laboratoires ne paient la nouvelle contribution qu'après avoir été remboursés de la première.

Les amendements de suppression 259, 466 et 524, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable à l'amendement 188 de M. Foucher.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 188, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bernard Accoyer - Mes amendements 454 et 455 sont défendus.

Les amendements 454 et 455, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Les amendements 187 et 326 de M. Foucher, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'article 22, mis aux voix, est adopté.

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APRÈS L'ART. 22

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 144 a pour but d'alerter le Gouvernement.

Il y a deux ans, nous avions débattu de l'augmentation de la taxe sur la vente directe et posé le problème des grossistes répartiteurs.

Nous savons que le Gouvernement a engagé une réflexion à ce sujet mais nous n'avons pas de précision complémentaire.

Un rapport de la Cour des comptes de septembre dernier traite de la distribution du médicament en officine et précisément des activités logistiques qui incombent aux grossistes répartiteurs. La Cour relève un décalage manifeste entre la complexité du système et les économies que la Sécurité sociale peut en attendre. Le coût du système ne couvre pas les coûts de fonctionnement. Elle estime qu'entre la rémunération des grossistes pour un service qui serait utile et le coût global pour l'assurance maladie, il y a un décalage qui mérite examen. Cet amendement, dont je reconnais le caractère un peu excessif, tend à poser le problème de la fonction des grossistes. Il vise à supprimer la taxe sur les ventes directes afin que le Gouvernement engage les négociations nécessaires avec les grossistes pour répondre aux points relevés par la Cour des comptes. Tout en confirmant leur mission, il convient de rationaliser les coûts induits pour l'assurance maladie. La suppression brutale de la taxe est sans doute une méthode peu recommandable. Je serai donc attentif aux indications que voudra bien apporter Mme la ministre sur les améliorations qui doivent intervenir dans la distribution du médicament.

M. Yves Bur - Nous sommes associés à cette proposition de suppression de taxe, pour encourager la majorité dans la voie de la responsabilisation et de l'allégement de la pression fiscale.

Comme l'a relevé la Cour des comptes, les grossistes répartiteurs sont des intermédiaires onéreux qu'il faut encourager à se réformer. Il faut assurer aux pharmaciens plus de latitude dans leurs négociations commerciales et leur réapprendre à gérer un stock. La suppression de la commission sur les ventes directes permettrait aussi de favoriser l'automédication, sachant que la dépense qui s'attache aux médicaments prescrits est de l'ordre de 85 milliards.

M. Jean-Pierre Foucher - Je souhaite proposer un sous-amendement qui tend à gager la suppression de la taxe sur la publicité réalisée par les laboratoires pharmaceutiques. L'amendement 144-3ème rectification tend à compenser la perte de recettes en augmentant la taxe due par les grossistes. Ceux-ci seraient donc taxés deux fois, ce qui ne nous semble guère admissible. Il serait préférable de répartir l'effort entre les grossistes et les laboratoires. Mon sous-amendement tend donc à augmenter la contribution prévue à l'article L. 245-2 du code de la Sécurité sociale au lieu de celle visée à l'article L. 138-1.

Mme la Ministre - Nous avons créé la taxe directe dans le projet de loi de financement de 1998 et elle a rapporté 163 millions. Il convient de rétablir un équilibre entre les ventes directes et les ventes des grossistes répartiteurs, ces derniers étant soumis à des obligations de service public. Les ventes directes représentent 10 % du marché. Nous avons majoré de 0,22 % la taxe sur la distribution générale des médicaments et cela s'applique aux grossistes.

M. Evin soulève le problème de la rémunération des grossistes. Je lui répondrai qu'une première mesure est intervenue à compter du 1er septembre 1999 pour réformer de manière structurelle les marges de la vente au détail afin de promouvoir la substitution ; une deuxième réforme est intervenue à la même date en ce qui concerne la marge de distribution de la vente en gros et elle devrait rapporter entre 150 et 200 millions à la Sécurité sociale. Ces évolutions tendent à faire diminuer le montant des marges sur les médicaments les plus chers, afin de réaliser des économies structurelles. La marge des grossistes évolue désormais sur un rythme moins rapide que celui de la progression du chiffre d'affaires des fabricants. Je vous propose d'attendre le bilan des réformes intervenues il y a quelques semaines et vous invite à ce titre, Monsieur le rapporteur, à retirer votre amendement.

M. Claude Evin, rapporteur - Comme je l'indiquais tout à l'heure, mon objectif premier était d'interpeller le Gouvernement et de manifester notre intérêt sur cette question avant d'y revenir dans un prochain projet de loi de financement. Satisfait des réponses de Mme la ministre, je retire l'amendement 144-3ème rectification.

M. Bernard Accoyer - Je le reprends et je soutiens mon sous-amendement 835 qui vise à prévoir le déconventionnement des laboratoires pharmaceutiques qui fourniraient des établissements de la grande distribution en produits pharmaceutiques devant être délivrés en officine.

Le sous-amendement 835, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 144-3ème rectification, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances - Nous assistons actuellement à un développement du contentieux mettant en cause des laboratoires qui demandent l'autorisation de mise sur le marché d'un produit avant que le brevet protégeant la spécialité de référence n'ait expiré. L'amendement de la commission des finances vise à opérer, pour les spécialités génériques, une distinction plus nette entre l'autorisation de mise sur le marché et la commercialisation -il serait ainsi possible d'accorder l'autorisation à titre conservatoire, l'exploitation commerciale ne pouvant commencer qu'à l'expiration du brevet protégeant la spécialité de la référence.

Cette solution, qui ne léserait pas le laboratoire détenteur du brevet, permettrait à l'assurance maladie de bénéficier sans délai des économies liées à la prescription de produits génériques.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a approuvé cet excellent amendement.

Mme la Ministre - Avis favorable. Cet amendement, qui se traduira par un gain de temps dans la délivrance des AMM, va contribuer à développer les médicaments génériques.

M. Jean-Pierre Foucher - Je ne suis pas sûr que cet amendement suffise à résoudre le problème, car le droit actuel n'interdit pas la délivrance de l'AMM avant l'expiration des droits de propriété mais les essais cliniques. Ceux-ci sont donc faits à l'étranger, en Afrique du Sud ou en Europe centrale le plus souvent, ce qui pénalise nos laboratoires. Il faudrait donc modifier cet amendement pour ajouter que les essais peuvent être réalisés avant l'expiration des droits de propriété.

M. François Goulard - Je ne suis pas opposé au dispositif défendu par M. Cahuzac, même si je partage les réserves de M. Foucher.

De manière générale, la politique menée en matière de médicaments génériques manque de bon sens. On va favoriser l'utilisation de génériques plus chers que les médicaments princeps.

En outre, la convention signée avec les pharmaciens n'est pas conforme à l'intérêt général.

Un mot sur l'amendement 144-3ème rectification, qui vient d'être adopté : je me réjouis qu'on supprime une taxe, mais la situation reste archaïque. Il faut libéraliser davantage les ventes directes. L'analyse de la Cour des comptes est essentiellement financière, ces gens-là n'ayant guère l'habitude de raisonner en termes économiques.

Mme la Ministre - Je ne peux pas laisser dire que l'accord signé avec les pharmaciens n'est pas conforme à l'intérêt général. Il va rapporter entre 600 millions et un milliard à la Sécurité sociale la première année, et à terme 3 milliards.

Ce qui était archaïque, c'était d'inciter les pharmaciens à vendre les médicaments les plus chers. Je sais que vous savez tout, Monsieur Goulard (Interruptions sur les bancs du groupe DL, du groupe UDF et du groupe du RPR). Notre politique n'est peut-être pas bonne, mais je retiens que les pharmaciens vont enfin devenir de véritables agents de la politique de santé et qu'ils sont entrés dans la logique des génériques, ce qui est bon pour les finances de la Sécurité sociale.

Nous n'avons pas la même conception de l'intérêt général.

L'amendement 14, mis aux voix, est adopté.

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ART. 23

M. Bernard Accoyer - Il est nécessaire de mettre à jour le tarif interministériel des prestations sanitaires, qui s'applique aux prothèses, mais votre dispositif n'est pas satisfaisant.

Dans ce domaine, la France est en train de perdre pied, alors que les progrès scientifiques sont considérables. La plupart de nos industries de santé sont passées sous le contrôle de groupes étrangers.

Les taux de remboursement des prothèses restent insignifiants et nous craignons que, de nouveau, vous décidiez d'une baisse autoritaire des tarifs. C'est pourquoi nos amendements 467 et 635 sont de suppression.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable.

Mme la Ministre - Avis défavorable. Comme en matière de médicament, notre politique repose sur le critère du service médical rendu et sur la transparence économique.

Les amendements 467 et 635, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Pascal Terrasse - L'amendement 321 de M. Charles est défendu.

L'amendement 321, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 310 de la commission, rédactionnel, doit être rectifié, afin de préciser qu'il faut substituer à la référence L. 162-16-1 la référence L. 162-16-4. Il s'agit de tenir compte de la loi créant la CMU.

M. le Président - Cet amendement est donc rectifié.

Mme la Ministre - Avis favorable.

L'amendement 310 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Je retire l'amendement 145 de la commission, que j'avais déposé pour appeler l'attention du Gouvernement sur la nécessité de fixer les conditions d'utilisation des dispositifs médicaux. Nous pourrons réexaminer cette question à l'occasion d'un autre débat législatif.

L'article 23, modifié, mis aux voix, est adopté

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APRÈS L'ART. 23

Mme Jacqueline Fraysse - Quand un médicament a obtenu l'AMM, il est normal que soient fixés son juste prix et son juste niveau de remboursement.

Il est en revanche anormal que des molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité arrivent sur le marché sans que leur remboursement soit demandé par les laboratoires, de sorte que leur utilisation est réservée à ceux qui ont les moyens de les payer.

Notre amendement 91 vise donc à préciser que «tout accord d'autorisation de mise sur le marché d'une spécialité pharmaceutique ou autre médicament visé au 1er alinéa de cet article, pour lesquels le service médical rendu est attesté, s'accompagne obligatoirement de la fixation de son prix et de son niveau de remboursement».

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable. Les différentes procédures doivent rester distinctes. Ne lions pas l'AMM, qui atteste de l'innocuité du médicament, avec la fixation de son prix et la fixation de son niveau de remboursement, laquelle ne relève pas du comité économique du médicament mais des ministres concernés.

Votre dispositif, Madame Fraysse, ne serait pas applicable, tout particulièrement dans l'hypothèse où l'AMM serait délivrée par l'agence européenne du médicament. Cela étant, vous posez un vrai problème, dont nous avons parlé en commission, et qui préoccupe aussi le Gouvernement. Mais je pense qu'il ne serait pas résolu par votre amendement.

Mme la Ministre - Même avis.

L'amendement 91, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 92 tend à supprimer le forfait hospitalier. Quand il fut instauré, il était de 25 francs : il est passé aujourd'hui à 70 francs. S'il est pris en compte dans la CMU, il reste cependant une lourde charge. Quand on est hospitalisé, il faut quand même payer son loyer et diverses charges. Il nous semble injuste que le forfait soit aussi élevé.

L'amendement 92, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

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ART. 24

M. Jean-Luc Préel - Cet article prévoit des modifications très importantes pour les établissements privés. Or ceux-ci jouent un grand rôle dans notre système de soins. Ils ont connu de grandes difficultés en 1999 à la suite de la baisse autoritaire de 1,95 %. Celle-ci risque de provoquer une restructuration à l'envers, puisqu'elle pénalise particulièrement les cliniques qui ont investi et qui ont des emprunts à rembourser.

L'article 24 apporte une réforme complexe, fondée sur la contractualisation, avec, c'est vrai, une meilleure prise en compte de l'activité. Mais on y trouve une mesure un peu semblable aux lettres-clés flottantes de l'ambulatoire : c'est l'idée de tarifs fluctuants, à revoir tous les quatre mois. Ceci peut être néfaste à des entreprises, car elles ont besoin d'une vision à long terme.

Je note au passage un aspect tout à fait étonnant de ce projet : c'est qu'il ne traite nulle part des établissements publics, qui jouent pourtant un rôle essentiel dans notre système de soins. Certains connaissent pourtant de grandes difficultés. Quand l'activité d'un hôpital s'accroît, ses dépenses augmentent, notamment les dépenses de personnel -70 % du budget d'un hôpital- ou pharmaceutiques. Or les dotations ne suivent pas ; on ne prend pas en compte l'activité réelle. Mme Aubry a coutume de dire que cette année les hôpitaux sont restés « dans les clous ». Ce n'est pas étonnant, puisqu'ils reçoivent leurs dotations par douzièmes, et que les ARH n'ont pas de réserves : ils ne pouvaient pas faire autrement que de rester dans les clous. Et beaucoup d'entre eux ont des difficultés financières, et sont contraints à des reports de crédits, notamment pour les primes du personnel -ce qui est ennuyeux à l'approche de la fin de l'année- et pour payer les fournisseurs.

Un progrès a été réalisé par le gouvernement Juppé pour tenter de corriger les inégalités, et mieux prendre en compte l'activité, grâce aux PMSI et aux fameux points ISA. Mais l'évolution est très lente, et de nombreux hôpitaux connaissent de sérieux problèmes financiers. Je suis étonné par ailleurs de trouver dans la presse une information sur la répartition des enveloppes hospitalières entre les ARH, alors que nous ne l'avions pas reçue.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires sociales - Mais si !

M. Jean-Luc Préel - Je souhaite qu'on aille vers un financement basé, pour les hôpitaux comme pour les cliniques, sur les groupes homogènes de malades, en prenant en compte la recherche, les urgences et l'enseignement.

Un mot sur un autre problème très sérieux : le manque de certains spécialistes dans de nombreux hôpitaux. Vous prenez des décrets, Madame le ministre, sur la sécurité anesthésique ou la sécurité dans les maternités, et c'est bien. Mais aurons-nous demain les spécialistes pour respecter ces décrets ? On risque une «restructuration» hospitalière qui ne serait pas dictée par des raisons de santé publique, mais par le manque de spécialistes. Car quand on manque d'anesthésistes il ne peut plus y avoir de chirurgie, de maternité, d'urgences, etc. Il faut aller au-delà de vos timides mesures, et revoir le statut du praticien, en tenant compte de la pénibilité et de la disponibilité. Il y a un amendement de la commission en ce sens.

En conclusion, je souhaite que bientôt le budget des hôpitaux comme des cliniques prenne en compte les contrats pluriannuels, les besoins de la population, les pathologies traitées, la qualité des soins, en développant rapidement l'évaluation et l'accréditation, et en favorisant le fonctionnement en réseau.

M. Bernard Accoyer - Quelques chiffres, pour expliquer notre inquiétude devant les mécanismes de contrainte que vous imposez aux hôpitaux privés, après une baisse tarifaire sans précédent : 508 000 lits, 47 milliards de chiffre d'affaires, 43 000 praticiens et 125 000 salariés... Vos décisions font craindre que vous n'ayez pas mesuré l'importance de ce secteur, au regard de la qualité des soins, avec le rôle d'émulation qu'il joue par rapport à l'hôpital public. Sans oublier ce qu'il représente en termes d'équipement, de richesse pour notre pays, d'investissement immobilier et technologique, avec un taux d'investissement de 11 % du chiffre d'affaires. On constate pourtant une dégradation rapide de sa capacité d'autofinancement, liée à la baisse tarifaire imposée. Vous n'avez pas pris la mesure de cette réalité : 60 % des interventions ont lieu dans les cliniques privées. Et le secteur s'est restructuré à près de 40 % entre 1988 et 1996 ; il a développé des politiques de coopération avec le public. Il attend la tarification que vous avez annoncée, et surtout l'équité. Enfin, il a besoin de stabilité, ainsi que d'une évaluation et d'une classification de ses établissements.

C'est un secteur dynamique, d'un rendement exceptionnel pour ce qui est du service rendu et du rapport entre qualité et coût. Nous nous faisons ses interprètes pressants pour vous demander de ne pas réerver vos propos flatteurs à l'hôpital public, mais de comprendre que dans notre pays l'hospitalistion est une, et doit être traitée avec la même attention dans quelque secteur que ce soit.

M. François Goulard - L'heure tardive ne nous permet pas d'accorder à cet article long, complexe et important, l'attention qu'il mérite, et c'est dommage. En effet, vous introduisez une réforme assez considérable de l'hospitalisation privée. Cette dernière, on peut bien dire que vous ne l'aimez pas beaucoup. M. Accoyer a rappelé l'arrêté tarifaire qui cette année a arbitrairement réduit les prix des cliniques, sans reconnaître les efforts de rationalisation accomplis par ce secteur. Vous avez pris une option : celle de rattacher les hôpitaux privés aux ARH, et de les traiter plus ou moins comme les hôpitaux publics. Et vous accentuez la coupure entre médecine de ville et hospitalisation. Malgré vos propos sur les réseaux et l'association ville-hôpital, il est certain que cette coupure, cette différence dans le rattachement -la médecine de ville relevant de l'assurance maladie, l'hospitalisation relevant de l'Etat à travers les ARH- ne favorisera pas les coopérations, et c'est en soi une grave erreur.

Une autre erreur est d'élargir la responsabilité de l'Etat dans ce domaine. L'hospitalisation est le premier poste de dépenses de l'assurance maladie, mais elle n'a à l'égard de ce poste qu'une responsabilité nulle ou faible : elle est devenue un payeur aveugle. Je souhaite qu'elle devienne un acheteur de soins intelligent, c'est-à-dire qu'elle se comporte tout autrement que l'Etat aujourd'hui. Celui-ci en effet ne fait pas ce qu'il devrait envers l'hôpital public. Certes le budget global pour chaque hôpital a cet avantage que le contrôle de la dépense est facile. Mais il n'y a pas, comme il devrait, recherche permanente d'une optimisation de la qualité des soins et de la réduction des coûts. Car l'Etat est en général un mauvais gestionnaire, soumis qu'il est à des contraintes politiques et à des lourdeurs administratives ; et le résultat n'est pas probant.

L'objectif d'égalité d'accès aux soins, fondamental, n'est absolument pas atteint quand il s'agit de l'hôpital. Il y a même une très forte disparité entre le patient qui dépend d'un hôpital rural mal loti et celui qui dépend d'un grand hôpital parisien.

Par ailleurs l'Etat laisser perdurer des situations mal gérées, des hôpitaux inadaptés, des services avec trop de lits et d'autres qui en manquent. On est bien loin de l'optimisation des soins.

Nous inscrivant dans une tout autre logique, nous souhaiterions que l'hôpital dépende de l'assurance maladie et non de l'Etat. Ainsi l'assureur-payeur aurait aussi la responsabilité des dépenses. Cela garantirait en outre une meilleure articulation entre médecine de ville et hôpital.

Enfin, je déplore que l'hospitalisation privée, dont les performances sont meilleures que celles du public, soit à ce point maltraitée par le Gouvernement que l'on peut craindre pour son avenir.

Notre amendement 636 vise à la suppression de cet article.

M. Claude Evin, rapporteur - Nous n'innovons en rien : le principe du rattachement des éléments de contractualisation des cliniques privées aux ARH date des ordonnances Juppé du 24 avril 1996 et est effectif depuis le 1er janvier dernier. La seule mesure nouvelle, qui répond à la demande des cliniques privées, est la possibilité de moduler les tarifs au niveau régional, les différences tenant plus à de facteurs historiques qu'à une logique économique ou médicale.

Il n'est nullement question ici de comparer public et privé, mais je ne peux laisser dire que le secteur privé serait contraint quand le public aurait toutes les possibilités. L'articulation entre public et privé s'est beaucoup améliorée, grâce notamment aux SROS deuxième génération, et la complémentarité s'organise. Par ailleurs il est normal que l'hôpital public bénéficie des moyens nécessaires aux missions de service public qu'il doit assurer.

Je suis hostile à l'amendement de suppression.

Mme la Ministre - Je n'ai rien à ajouter à cette excellente intervention.

L'amendement 636, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 266 se justifie par son texte même.

L'amendement 266, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 761 précise ce qu'il advient en cas de création d'établissement privé ou de regroupement.

L'amendement 761, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 146 permet à l'ARH de disposer d'informations complètes sur les établissements privés.

Mme la Ministre - Favorable.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Le sous-amendement 823 est défendu.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable mais il conviendrait qu'une étude soit menée sur les transferts d'activité entre hôpitaux publics et privés et entre hospitalisation et médecine ambulatoire.

Mme la Ministre - Avis défavorable au sous-amendement. Il existe un suivi des transferts de la médecine de ville vers les hôpitaux ainsi qu'une analyse annuelle des transferts entre privé et public, qui nous permettent de mieux ventiler les crédits.

Le sous-amendement 823, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 146,mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 758 précise que n'entrent pas dans les OQM les versements afférents aux activités d'alternative à la dialyse en centre ainsi que l'hospitalisation à domicile.

L'amendement 758, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 260, rédactionnel, substitue aux mots «activités médicales» le mot «discipline», plus approprié et plus employé.

M. le Président - L'amendement 457 a le même objet.

L'amendement 260, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 457.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 458 est défendu.

L'amendement 458, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 147 rectifié est de précision.

L'amendement 147 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 459 est défendu.

L'amendement 459, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 759 est de conséquence.

L'amendement 759, accepté parle Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 148 rectifié donne à la commission exécutive de l'ARH le pouvoir de délibérer chaque année de l'accord passé avec les représentants régionaux des cliniques privées.

L'amendement 148 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 149 confie à la loi plutôt qu'au décret la fixation du montant du fonds.

L'amendement 149, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 762 est de précision.

L'amendement 762, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 760 est aussi de précision.

L'amendement 760, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 763 est de complément.

L'amendement 763, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 456 est défendu.

M. Claude Evin, rapporteur - Il est satisfait par un amendement de la commission. Défavorable.

L'amendement 456, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 24, modifié, mis aux voix, est adopté.

La séance, suspendue à 4 heures, est reprise à 4 heures 10.

L'article 25, mis aux voix, est adopté.

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AVANT L'ART. 26

M. Claude Evin, rapporteur - L'an dernier, nous avons mis en place une procédure de reconnaissance des maladies professionnelles liées à l'amiante. Afin de permettre aux personnes qui n'auraient pas pu le faire précédemment d'engager cette procédure, il convient de prolonger d'un an le délai prévu. Tel est l'objet de l'amendement 151.

M. le Président de la commission - Excellent amendement.

Mme la Ministre - Très favorable.

L'amendement 151, mis aux voix, est adopté.

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ART. 26

M. Claude Evin, rapporteur - Sur proposition de Mme Fraysse, la commission a adopté l'amendement 154 qui tend à constituer une pénalité supplémentaire affectée à la branche accidents du travail. Personnellement, je n'y suis pas favorable car les cotisations sont déjà modulées.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 154, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Maxime Gremetz - L'amendement 96 est défendu.

L'amendement 96, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

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ART. 27

M. Jean-Luc Préel - J'aimerais que l'on s'arrête un peu sur cet article car il représente tout de même 1 856 milliards.

M. le Président - A la demande du Gouvernement, l'article 27 est réservé.

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ART. 28

M. Maxime Gremetz - J'étais inscrit à l'article 25 pour évoquer la situation des handicapés mais le rythme de discussion s'est soudain accéléré. Vous ne m'empêcherez cependant pas d'en parler !

D'abord, pour dire qu'il faut revoir la loi de 1975. Ensuite, pour évoquer le cas particulier de la Somme, qui est catastrophique. En effet, alors que les besoins s'accroissent, les moyens financiers diminuent. Il y a 300 personnes en liste d'attente pour une place en CAT. Et nous sommes confrontés à de gros problèmes de fonctionnement. D'ailleurs, un collectif regroupant toutes les associations de handicapés s'est créé pour pousser un cri d'alarme.

Deuxième problème : les accidents du travail. D'après les statistiques, leur nombre n'augmente pas mais dans la réalité, il augmente car de plus en plus, on fait tout pour que les accidents ne soient pas déclarés. Il serait nécessaire d'augmenter les moyens de la médecine du travail, d'assurer l'indépendance des médecins du travail à l'égard des employeurs et d'élargir les pouvoirs des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.

L'article 28, mis aux voix, est adopté.

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ART. 29

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 468 de suppression est défendu.

L'amendement 468, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 29, mis aux voix, est adopté.

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APRÈS L'ART. 29

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 15 de la commission des finances est défendu.

L'amendement 15, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - La loi de financement de la Sécurité sociale peut autoriser certains régimes à avoir recours à des ressources non permanentes pour couvrir des besoins de trésorerie. Afin de ne pas limiter à la Caisse des dépôts la possibilité d'accorder des prêts, l'amendement 155, suivant une recommandation de la Cour des comptes, tend à préciser que l'ACOSS peut recourir à des emprunts à court terme auprès des établissements financiers de son choix, après appel d'offre.

Mme la Ministre - Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement peu amical à l'égard de la Caisse des dépôts qui, hier, a décidé de verser 3 milliards... (Rires sur les bancs du groupe socialiste)

M. Alfred Recours, rapporteur - Je retire mon amendement, mais à 3 milliards le retrait, je recommencerai l'année prochaine ! (Mêmes mouvements)

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ART. 30

M. Bernard Accoyer - Mon amendement 469 de suppression est défendu.

M. François Goulard - Mon amendement 637 également.

Les amendements 469 et 637, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 156, identique à l'amendement 16 de M. Cahuzac, est rédactionnel.

Les amendements 156 et 16, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

L'article 30 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

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ART. 31

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 501 de M. de Courson est défendu.

L'amendement 501, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 31, mis aux voix, est adopté.

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ART. 27 (précédemment réservé)

Mme la Ministre - L'amendement 840 rectifié du Gouvernement ne fait que tirer le conséquences des décisions prises, et plus particulièrement de la suppression de la provision de 5,5 milliards pour contribution au fonds de financement de la réforme des cotisations patronales. Il fixe les objectifs de dépenses à 731 milliards au lieu de 733,3 pour la branche maladie-maternité-invalidité-décès, à 801,7 milliards au lieu de 803,3 pour la branche vieillesse-veuvage, à 264 milliards au lieu de 265 pour la branche famille et à 1 851,4 milliards au lieu de 1 856,3 au total.

M. Alfred Recours, rapporteur - Favorable.

M. Bernard Accoyer - Par cet amendement, déposé à 4 heures 25 du matin après quatre jours et nuits de débats, le Gouvernement essaie de faire croire qu'il ne fera plus financer les 35 heures par les finances sociales. C'est faux. Les recettes des branches famille, vieillesse et maladie diminuent, et les 5, 6 milliards de la taxe sur les alcools qui allaient précédemment au FSV sont détournés.

Mme la Ministre - Il ne s'agit que d'appliquer des décisions qui ont été clairement annoncées dès le premier jour.

L'amendement 840 rectifié, mis aux voix, est adopté.

L'article 27 modifié, mis aux voix, est adopté.

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ART. 6 (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - L'article 6 présente les prévisions de recettes par catégories pour l'ensemble des régimes de base. Je souhaite que le Gouvernement précise le champ du périmètre de ces prévisions.

M. Alfred Recours, rapporteur - C'est le chant du coq ! ou le chant du cygne !

M. Jean-Luc Préel - Trois fonds ont donc été créés, qui concernent la CMU, la cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante et l'allégement des charges patronales dans le cadre de la réduction du temps de travail. Sous quelles rubriques sont intégrés les 74 milliards correspondants ?

Le total des recettes passe de 1 799 à 1 873 milliards d'une année sur l'autre, soit une progression de 4,1 %. Les cotisations effectives progressent de 43 milliards, les cotisations virtuelles de 34 et les impôts et taxes affectées de 23,8. Mais l'équilibre du projet serait faussé si les fonds créés ne sont pas intégrés dans les prévisions de recettes.

Ainsi, d'une année sur l'autre, des modifications importantes sont intervenues. Or, en comparant les colonnes du tableau récapitulatif, on a l'impression que rien n'a changé hors la création du fonds pour l'allégement des cotisations sociales patronales.

Mme la Ministre - M. Cahuzac estimait à juste titre que la présentation pouvait être améliorée en faisant apparaître dans le tableau récapitulatif les recettes du fonds créé à l'article 2. Le fonds d'allégement des charges patronales figure donc dans les recettes et cette évolution fait l'objet d'un amendement du Gouvernement qui va être défendu.

Il ne s'agit que d'un changement de présentation, qui affecte la ventilation des recettes par catégories et montre l'élargissement de leur assiette au-delà des seuls salaires. La complexité de cette présentation est souvent soulignée mais les rapports des commissions permettent d'obtenir les précisions voulues.

Je note que l'article 6 est un article obligatoire des lois de financement, aux termes de la loi organique, et je m'étonne à ce titre que l'on puisse demander sa suppression. S'agissant du fonds pour la CMU, il a vocation à financer une couverture complémentaire. Il n'y a donc pas lieu qu'il figure dans les agrégats du projet de loi de financement qui ne concerne que les régimes de base. Il s'agit d'un fonds autonome.

De même, le fonds relatif à la cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante est financé pour l'essentiel par les pré-retraites et il est géré par la Caisse des dépôts. Il n'a donc pas vocation à figurer dans le projet de loi de financement, hors la contribution de 200 millions qu'il reçoit de la branche accidents du travail.

M. le Président - Nous en venons aux amendements à l'article 6 présentés par le Gouvernement, qui ont été divisés en trois amendements successifs 841, 842 et 843.

Mme la Ministre - L'amendement 841 est issu de plusieurs amendements de la commission que je souhaite rappeler.

L'amendement 7 a instauré une exonération de cotisations pour les jeunes agriculteurs, ce qui diminue l'agrégat «Cotisations» de 0,1 milliard.

L'amendement 559 a supprimé le prélèvement pour frais de gestion effectué par l'Etat sur le versement l'ACOSS de la CSG sur les revenus du patrimoine, d'où une augmentation de l'agrégat «Impôts et taxes» à hauteur de 0,1 milliard.

Les amendements 3 et 108 ont majoré le seuil de non mise en recouvrement des prélèvements sociaux de 160 à 400 F, ce qui diminue de 0,3 milliard l'agrégat «Impôts et taxes».

L'article 26 étend à de nouvelles catégories de salariés le dispositif de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Cette dépense sera financée par une baisse plus modérée que prévu du taux de cotisations des accidents du travail, ce qui augmente l'agrégat «Cotisations effectives» de 0,4 milliard.

M. Bernard Accoyer - Nous souhaitons obtenir de Mme la ministre des explications complémentaires sur les transferts affectant les ressources du FSV car nous avons le sentiment de travailler dans l'improvisation !

Mme la Ministre - Le fonds de solidarité vieillesse reçoit quatre types de contributions : la taxe sur les alcools, une partie de la CSG, la C3S et des produits financiers. Une partie de la taxe sur les alcools -à hauteur de 4,3 milliards- sera désormais affectée au fonds pour la réduction des charges patronales. Comme, par ailleurs, une provision de 5,5 milliards a été inscrite pour le même fonds mais que les partenaires sociaux refusent cette contribution à partir des comptes sociaux, cette somme sera versée au F3R.

M. Bernard Accoyer - Il y a donc bien transfert de recettes sociales vers le fonds d'allégement des charges. Vous venez de démonter que des fonds sociaux à destination du FSV ont été détournés.

Mme la Ministre - Il n'en est rien. Il s'agit simplement d'affecter une partie de la taxe sur les alcools au fonds de réduction des charges. Nous avons eu l'occasion de le répéter à de nombreuses reprises dans le débat.

M. le Président - Je constate que les amendements de suppression 378 et 606 sont défendus.

M. Alfred Recours, rapporteur - Comme l'a rappelé Mme la ministre, l'article 6 est un article obligatoire des lois de financement de la Sécurité sociale. Il n'y a donc pas lieu de demander sa suppression. J'ajoute que nous n'avons aucune raison de douter de la sincérité des chiffres fournis par le Gouvernement, qui proviennent d'ailleurs de la commission des comptes de la Sécurité sociale.

Mme la Ministre - Même avis. Le Gouvernement s'était engagé à affecter prioritairement les excédents de la Sécurité sociale au fonds de réserve des retraites. Il a tenu parole. Si nous n'avions pas affecté 5,5 milliards à ce fonds, les excédents se seraient élevés à 7,5 milliards.

Les amendements 378 et 606, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Alfred Recours, rapporteur - Avis favorable sur les amendements du Gouvernement.

Les amendements 841, 842 et 843, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 6, modifié, mis aux voix, est adopté.

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ARTICLE PREMIER (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - Nous avons commencé ce débat mardi à 17 heures, et c'est seulement ce samedi, à 4 heures 50 du matin, que nous commençons à examiner le rapport que présente la politique de santé publique du Gouvernement.

Vous ne prenez pas en compte les besoins de la population, vous contentant de revaloriser les objectifs de l'année dernière.

Le rapport annexé a pour fonction de définir les priorités dans les domaines de la santé, de la famille et des retraites. Je regrette qu'on ait reporté son examen à la fin de notre discussion.

M. Yves Bur - Notre pays a besoin d'une véritable politique de santé publique. Des efforts restent à faire pour y parvenir et c'est pourquoi j'ai suggéré au Gouvernement de nous présenter une loi de programmation dans le domaine de la santé.

Vous avez évoqué la possibilité d'un débat d'orientation en juin 2000. Pouvez-vous nous donner davantage d'informations ? Il nous faut une vraie politique de santé, qui se fonde sur les besoins de la population.

M. Jean Bardet - Il est inadmissible que cet article soit discuté en dernier.

Mme la Ministre - C'est ce qu'avait demandé l'opposition l'an dernier.

M. Jean Bardet - Il n'est pas normal non plus que figurent dans ce projet des dispositions relatives aux 35 heures. Si nous avons passé trois jours à les examiner, ce n'est pas que l'opposition faisait de l'obstruction : nous avons joué notre rôle en combattant des mesures que nous jugeons inacceptables.

Le retard ainsi pris dans le débat fait que nous n'abordons que ce matin l'examen du rapport annexe. Il ne contient que des déclarations d'intentions que nous approuvons forcément, si je laisse de côté une certaine phraséologie propre à la gauche.

Ainsi, qu'est-ce qu'une «démocratie sanitaire» ? Je connaissais les démocraties populaires, qui étaient plutôt impopulaires, mais je ne vois pas en quoi une «démocratie sanitaire» diffère d'une démocratie tout court.

Dans ce rapport, rien n'est chiffré. Quand vous évoquez «l'éducation des patients atteints de pathologies chroniques en vue de leur donner une plus grande autonomie», qu'est-ce que cela signifie, concrètement ? De même, votre intention de dépister les cancers du côlon et de l'utérus est louable, mais rien n'est dit du procédé à utiliser.

Il y a en France 1,5 million de diabétiques, dont la moitié n'ont pas fait de bilan de santé. Au prix actuel d'un bilan, il vous faudra 3,225 milliards. Cet argent, où est-il ? Fait-il partie des dépenses de santé ou faut-il l'ajouter ?

M. Denis Jacquat, rapporteur - A titre personnel, je souscris aux observations de M. Préel.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Dans les douze mois qui viennent, les responsables des caisses et l'Etat vont avoir à trois reprises l'occasion de se concerter. Je souhaite que le Gouvernement en profite pour dresser un état des besoins de santé.

La médecine n'est pas une science exacte. Chaque malade est unique. Il faut en tenir compte.

M. le Président - Le Gouvernement vient de déposer un sous-amendement. Je dois suspendre brièvement la séance, le temps qu'il vous soit distribué.

La séance, suspendue à 4 heures 55, est reprise à 5 heures.

M. Jean-Luc Préel - Comme il est indiqué que le déficit du régime général est modeste, je crois utile de rappeler page 68 du rapport que celui de l'assurance maladie reste préoccupant : c'est l'objet de l'amendement 270.

L'amendement 270, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 160 de la commission vise à harmoniser les comptes des différents régimes pour favoriser la mise en place de comptes agrégés qui seront utilisés dans le cadre de la prochaine loi de financement de la Sécurité sociale.

Mme la Ministre - Dès cette année nous avons travaillé pour que chaque régime soit présenté en droits constatés. L'an prochain nous nous proposons de faire les deux présentations en parallèle. C'est pourquoi je propose, par le sous-amendement 844, de modifier la fin de l'amendement en précisant que le Gouvernement s'engage «à présenter en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 les principaux agrégats en droits constatés et les éléments permettant le passage d'une présentation à l'autre». Ce sera une année de transition, après quoi le Parlement dira s'il souhaite qu'on passe totalement en droits constatés.

M. Alfred Recours, rapporteur - Ce sous-amendement ne va pas tout à fait aussi loin que le contenu initial de notre amendement, mais il représente un effort : à défaut de présenter le projet pour 2001 en droits constatés, il prévoit une étape préparant pour 2002 le passage à cette présentation si nous le souhaitons. Mais nous le souhaitions d'ores et déjà, puisque c'était l'objet de notre amendement. Je préfère dire que c'est une année de transition, en attendant de pouvoir, en 2002, réaliser le v_u de la commission. Sous ces réserves d'interprétation, je suis favorable au sous-amendement.

Mme la Ministre - C'est pour favoriser le travail de comparaison qu'il est utile, pour une année, de donner les deux présentations en parallèle.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 271 est défendu.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Le 638 est défendu.

M. Alfred Recours, rapporteur - Défavorable.

Mme la Ministre - Défavorable.

Le sous-amendement 844, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 160, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les deux autres amendements tombent.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 386 est défendu.

L'amendement 386, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet - L'amendement 52 tend à préciser, page 68, que la maîtrise doit être «médicalisée», et non comptable.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne souhaite pas entrer dans le débat. Défavorable.

Mme la Ministre - Même avis.

L'amendement 52, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Pour définir les objectifs de dépenses, il faut prendre en compte les besoins estimés au niveau régional, en s'appuyant sur les observatoires régionaux de la santé et sur les conférences régionales de santé : c'est ce que précise l'amendement 272.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission est favorable aux observatoires et aux conférences régionales, mais non à l'amendement.

Mme la Ministre - Même avis.

L'amendement 272, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 58 a pour but de préciser l'assiette des cotisations patronales et le rééquilibrage entre les revenus du capital et du travail. Dans ce but nous proposons d'ajouter au quatrième alinéa de la page 4 : «et garanti un financement pérenne reposant sur le revenu du capital et du travail» -et nous ajoutons, pour que ce soit bien clair : «incluant les profits financiers des entreprises».

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a eu toute une discussion avec Mme Fraysse sur la question des profits financiers des entreprises. Dans la logique de cette discussion, elle n'a pas retenu l'amendement. A titre personnel, je juge pertinente la question qu'il pose, d'autant que nous avons introduit la CSB dans cette loi, ce qui répond en partie aux préoccupations de Mme Fraysse. Donc l'Assemblée votera selon sa sagesse.

Mme la Ministre - Je m'en remets aussi volontiers à cette sagesse. Le Gouvernement souhaite évidemment que soit «garanti un financement pérenne reposant sur le revenu du travail et du capital», et la taxe sur les bénéfices «inclut les profits financiers des entreprises».

L'amendement 58, mis aux voix, est adopté.

M. Denis Jacquat, rapporteur - L'amendement 161, adopté par la commission à l'initiative de Mme Fraysse et M. Gremetz, remplace l'idée d'une «adaptation» du régime par répartition par celle de sa « consolidation », ce qui est plus fort.

L'amendement 161, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté à l'unanimité.

M. Denis Jacquat, rapporteur - L'amendement 162 fait état des démences séniles.

M. Jean-Luc Préel - Il a été adopté à mon initiative. Mon amendement 273 est de même objet.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission avait accepté le 162 pour que nous ayons un débat à ce sujet. Mais votre rapporteur est réservé sur le fait d'inscrire dans le rapport une liste de pathologies et de problèmes de santé, en fonction du débat parlementaire, alors que nous ne faisons pas référence aux travaux du Haut comité de la santé publique ni de la Conférence nationale de santé. Il en va de même d'un amendement, que nous verrons plus loin, concernant l'ostéoporose. La commission les a certes adoptés. Mais je trouve dommage d'inscrire dans le rapport certaines préoccupations en en oubliant d'autres.

M. Denis Jacquat, rapporteur - Il est vrai que la liste peut être élargie. Déjà en commission, alors que M. Préel voulait mentionner la maladie d'Alzheimer, j'ai proposé l'ensemble plus large, dont elle fait partie, des démences séniles.

Mme la Ministre - Mme Gillot et moi comptons proposer dans les jours qui viennent une mission sur toutes les maladies de dégénérescence sénile, sur lesquelles il est tant de faire le point de la recherche, de la prise en charge et de l'accompagnement. Et je souhaite que notre pays, à l'occasion de la présidence française, propose un programme européen dans ces domaines. Je donnerai donc un avis négatif sur ces amendements, parce que nous espérons aller plus vite et plus loin.

M. Denis Jacquat, rapporteur - En fonction de la jurisprudence Séguin, le rapporteur peut retirer un amendement adopté par la commission. Comme Mme la ministre a pris des engagements forts, je retire le 162.

M. Jean-Luc Préel - Je retire le 273.

M. Maxime Gremetz - La commission a repris notre amendement 163. Nous constatons que le Gouvernement fait un effort pour les personnes handicapées, mais nous souhaitons qu'il s'engage à réformer la loi de 1975.

L'amendement 163, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 276 souligne l'exigence de conforter notre protection sociale, fondée sur la gestion paritaire.

L'amendement 276, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 387 est défendu.

L'amendement 387, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet - Je propose par l'amendement 53 d'écrire que l'accès d'une personne à son dossier médical se fera toujours sous la responsabilité d'un médecin. Cet accès est une bonne chose que rend déjà en partie possible la loi Veil, mais exige certaines précautions, en particulier psychologiques. Toute personne n'est pas forcément capable sans un soutien moral, de lire certains diagnostics dont le pronostic est très grave ou même mortel. De même il est possible que des dossiers médicaux comportent un certain nombre de renseignements sur le plan de la filiation ou de l'hérédité dont la connaissance demande des précautions.

L'amendement 53, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Le Gouvernement s'apprête à déposer un texte relatif aux droits des malades mais il convient aussi, comme le rappelle notre amendement 277, qu'il s'intéresse à l'aléa thérapeutique.

M. Claude Evin, rapporteur - A l'occasion de la loi sur les produits défectueux, le Parlement avait demandé au Gouvernement de lui remettre avant le 31 décembre 1998 un rapport sur l'aléa thérapeutique. Nous l'attendons encore...

Par ailleurs la commission a repoussé l'amendement 277 trop restrictif, lui préférant le 837 qui demande au Gouvernement d'étudier les moyens d'améliorer l'indemnisation des accidents médicaux. En effet, les droits des malades doivent aller au-delà du libre accès à leur dossier.

Mme la Secrétaire d'Etat - Le rapport vient de nous être remis. Il nous sera utile dans la réflexion engagée en vue d'aboutir à des propositions relatives aux droits des malades et comportant l'indemnisation de l'aléa thérapeutique.

Entre les deux amendements, notre préférence va au 277, sous réserve d'un sous-amendement précisant qu'"une réflexion sera menée pour prendre en compte l'aléa thérapeutique".

M. Claude Evin, rapporteur - Je me réjouis que le rapport soit prêt mais c'est au Parlement qu'il doit être déposé...

Mme la Secrétaire d'Etat - Il vient juste d'être livré !

M. Claude Evin, rapporteur - Sur les amendements, nous n'allons pas engager à cette heure un débat sur l'aléa thérapeutique. Je me rallie donc à la proposition de Mme Gillot.

Le sous-amendement du Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 277, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

Mme Marie-Françoise Clergeau - L'amendement 244, 2ème rectification, indique que « concernant les pilules dites de 3ème génération, le Gouvernement poursuivra ses efforts afin de garantir à toutes les femmes un égal accès aux choix le plus large de contraceptifs oraux. ».

M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné.

Mme la Ministre - Avis favorable. Nos discussions se poursuivent avec les industriels pour parvenir à un prix autorisant le remboursement. Par ailleurs une pilule de troisième génération entrera à la fin de l'année parmi les médicaments génériques.

L'amendement 244, 2ème rectification, mis aux voix, est adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 166, accepté par la commission, appelle l'attention du Gouvernement sur les déficiences de la formation en gynécologie médicale préoccupante quand on sait le rôle joué par cette discipline dans le dépistage des cancers, la contraception, l'IVG, le suivi des grossesses. Il conviendrait aussi que les généralistes soient mieux formés dans tous ces domaines.

Mme la Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

Le Gouvernement s'attache depuis plusieurs mois à rassurer les femmes qu'inquiète une rumeur quant à la disparition des gynécologues médicaux. Nous sommes tout disposés, dans le cadre de l'accord passé avec l'association des gynécologues médicaux, à améliorer leur formation, ainsi que celle des généralistes, d'autant que 40 % des femmes ne consultent jamais un gynécologue.

L'amendement 166, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 168 est rédactionnel.

L'amendement 168, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

Mme la Secrétaire d'Etat - L'amendement 804 détaille la façon dont le Gouvernement entend, à la suite du rapport de M. Recours, accentuer sa politique de lutte contre le tabagisme.

M. Claude Evin, rapporteur - M. Recours aurait sans doute été favorable à cet amendement, comme l'ensemble de la commission, si elle l'avait examiné...

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Le sous-amendement 836 est défendu.

M. Claude Evin, rapporteur - Son ambition paraît trop limitée.

Le sous-amendement 836, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 804, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 169 et 279 tombent.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 60 est retiré.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendent 388 est défendu.

L'amendement 388, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 389 et 390.

M. Jean Bardet - Dans notre souci que l'annexe soit chiffrée nous proposons par l'amendement 54 que les actions pour améliorer la qualité des soins fassent l'objet d'un chiffrage et que les moyens mis en _uvre soient précisés.

L'amendement 54, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 280 est défendu.

L'amendement 280, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 62 suggère un recensement des malades sous dialyse rénale afin qu'un plus grand nombre de patients soient traités à proximité de leur domicile.

M. Claude Evin, rapporteur - Malgré l'intérêt qu'elle porte à la dialyse, la commission ne l'a pas retenu.

L'amendement 62, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - Le Gouvernement a beau prendre des mesures en faveur de la sécurité anesthésique, la pénurie d'anesthésistes risque de les rendre inapplicables. C'est pourquoi l'amendement 171, adopté par la commission, tend à ce que l'on s'assure de leur formation en nombre suffisant.

Mme la Ministre - D'accord.

Les amendements 171, 282 et 639, mis aux voix, sont adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - La réorganisation de la transfusion sanguine va ramener à 18 au lieu de 43 le nombre de centres, ce qui risque de poser des problèmes aux établissements éloignés d'eux. Par l'amendement 63, nous demandons donc que le schéma d'organisation fasse l'objet d'une concertation très poussée.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné mais je ne suis pas sûr qu'elle l'aurait adopté.

Mme la Secrétaire d'Etat - Avis défavorable car la loi de renforcement de la sécurité sanitaire adoptée en juillet 1998 nous impose la réorganisation avant la fin de 1999. Et le schéma en question a déjà fait l'objet d'une concertation très poussée, qui d'ailleurs se poursuit.

L'amendement 63, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 172 de la commission tend à ce que le Gouvernement étudie la possibilité d'accorder aux salariés relevant de la sidérurgie l'allocation destinée aux victimes de l'amiante. C'est une demande de l'association nationale des victimes de l'amiante.

Mme la Ministre - Avis favorable à condition d'ajouter les mots «ayant travaillé au contact de l'amiante». C'est évident mais cela va mieux en le disant.

M. Claude Evin, rapporteur - Oui, bien sûr.

L'amendement 172 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Sur proposition de Mme Fraysse, M. Gremetz et M. Aschieri, la commission avait adopté à l'unanimité un amendement tendant à ce que les victimes d'accidents successifs du travail puissent être indemnisés sur la base d'un taux cumulé, comme s'ils avaient eu un seul accident.

Cet amendement a été déclaré irrecevable et a donc disparu. Il reparaît ici sous forme d'amendement au rapport annexé -sous le numéro 173.

La commission des affaires sociales aimerait connaître les intentions du Gouvernement sur ce sujet et ne verrait aucun inconvénient à ce qu'il fasse l'objet d'un amendement gouvernemental lors de la discussion au Sénat. La disposition serait ainsi intégrée au texte avant le passage en CMP, et non après, ce qui indispose toujours le Conseil constitutionnel.

Mme la Ministre - Le Gouvernement est tout à fait favorable à la modification proposée et a préparé un amendement en ce sens.

M. Alfred Recours, rapporteur - Votons-le !

Mme la Ministre - Non, ce n'est pas possible maintenant mais je m'engage à le déposer au Sénat. Je ne puis cependant garantir qu'il passera.

M. Pascal Terrasse - Oh, le Sénat sera sûrement d'accord.

M. Claude Evin, rapporteur - Pour le moment, adoptons le 173 qui formule un v_u. Et si le Gouvernement est d'accord pour demander une seconde délibération, nous pourrons intégrer la mesure elle-même dans la «petite loi» partant de l'Assemblée vers le Sénat.

L'amendement 173, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 283 est défendu.

L'amendement 283, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Il serait souhaitable qu'une mission nationale des caisses regroupe les unions régionales créées sous le gouvernement Juppé. Tel est le sens de mon amendement 582.

L'amendement 582, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Maxime Gremetz - Par l'amendement 64 corrigé, nous proposons d'ajouter «et de développer des conditions de gestion plus démocratiques des caisses», ce qui bien entendu renvoie à l'organisation d'élections.

M. Claude Evin, rapporteur- La commission ne l'a pas adopté.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 64 corrigé, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 290 est défendu.

L'amendement 290, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 288 est défendu.

L'amendement 288, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Il est important que le Gouvernement prenne l'engagement d'adapter le financement de l'hôpital aux besoins auxquels il doit faire face. Tel est le sens de notre amendement 174 rectifié.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission l'a adopté.

Mme la Ministre - Favorable.

L'amendement 174 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 175, adopté par la commission dit : «Le statut des praticiens hospitaliers doit être revu pour prendre en compte la pénibilité et la responsabilité».

Mme la Ministre - Nous avons négocié et pris beaucoup de mesures, cette année, concernant le statut des praticiens hospitaliers. Avis défavorable.

Les amendements 175 et 289, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 65 tend à supprimer, s'agissant du financement des établissements de santé, toute référence à une tarification à la pathologie. Ce type de tarification risque en effet d'amener les hôpitaux à renoncer à certaines activités, trop coûteuses ou plutôt pas assez rémunératrices, pour se recentrer sur d'autres et constituer des pôles d'excellence au détriment d'autres activités telles que la lutte contre la douleur, les soins palliatifs, l'accueil en général...

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas adopté cet amendement.

Mme la Ministre - Défavorable, car je pense que la tarification à la pathologie aura exactement l'effet inverse : elle assurera un traitement équitable des cliniques privées et des hôpitaux, sur des bases objectives.

L'amendement 65, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Je laisse M. Bardet défendre l'amendement 176, qui a été adopté par la commission mais avec lequel je suis en profond désaccord...

M. Jean Bardet - Le secteur public et le secteur privé sont actuellement soumis à des règles budgétaires totalement différentes. Afin de créer une saine émulation entre eux, je propose qu'elles soient harmonisées.

L'amendement 176, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - J'ai cosigné avec M. Préel, au nom de la commission, l'amendement 177, qui est identique à son amendement 293 et dont l'objectif est de centraliser les données relatives à la recomposition hospitalière. Je ne suis pas sûr néanmoins qu'il faille, pour cela, créer un observatoire de restructurations.

Les amendements 177 et 293, repoussés par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement178 reprend une proposition de la Conférence nationale de santé.

Mme la Ministre - Le Gouvernement est favorable à l'objectif mais propose de s'en tenir à la première phrase, aux termes de laquelle le Gouvernement s'engage à mener une réflexion sur un renforcement de la régionalisation et de la fongibilité des enveloppes du système de santé et notamment sur la mise en place d'une enveloppe spéciale d'un montant de 0,1 % de l'ONDAM confiée aux régions les plus en retard du point de vue sanitaire.

M. Claude Evin, rapporteur - Je suis d'accord.

L'amendement 178 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné l'amendement 57 rectifié.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 57 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - Mon amendement 189 tend à faire en sorte que le prix de tout médicament tombant dans le domaine public soit aligné sur celui du générique.

M. Claude Evin, rapporteur - Non examiné.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 189, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet - Mon amendement 55 va dans le même sens. Il est souhaitable que les prix des médicaments princeps tombés dans le domaine public s'alignent sur ceux des génériques, lesquels peuvent poser des problèmes aux pharmaciens comme aux médecins.

L'amendement 55, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Par l'amendement 66, je propose que les médicaments reconnus inutiles ou dépassés soient retirés.

M. Claude Evin, rapporteur - Cet amendement est en contradiction avec le code de la santé. Rejet.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 66, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 179 est défendu. Je l'ai cosigné avec le rapporteur M. Recours.

L'amendement 179, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 180 est défendu.

L'amendement 180, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 807 vise à souligner le caractère européen du marché du médicament.

M. Claude Evin, rapporteur - Non examiné.

L'amendement 807, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 292 tend à préciser que le Gouvernement doit prendre les dispositions nécessaires pour que les malades puissent bénéficier des molécules innovantes le plus vite possible.

L'amendement 292, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 379 est défendu.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour la famille - Rejet.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 379, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Maxime Gremetz - Par l'amendement 67, nous proposons que soit remis au Parlement avant le 1er octobre 2000 un rapport sur la politique menée à l'égard des jeunes adultes.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur - Avis défavorable, la réflexion sur ce sujet se poursuivant dans le cadre de la délégation interministérielle à la famille.

Mme la Ministre - Pour les mêmes raisons, -cette question est inscrite au programme de la conférence de la famille de 2001-, j'émets un avis favorable !

L'amendement 67, mis aux voix, est adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 182, que nous avons cosigné avec Mme Clergeau, tend à affirmer la nécessité de développer les structures d'accueil des jeunes enfants.

L'amendement 182, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 325 est défendu.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur - Non examiné.

L'amendement 325, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Les amendements 640 et 767 sont défendus.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur - Défavorable.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 640, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 767.

M. Jean-Luc Préel - Les amendements 583 et 294 sont défendus.

Les amendements 583 et 294, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Maxime Gremetz - Notre amendement 70 corrigé entend supprimer toute référence au rapport Charpin.

L'amendement 70 corrigé, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 183 tend à réaffirmer la nécessité de consolider les régimes par répartition.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis favorable.

Mme la Ministre - Même avis.

L'amendement 183, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 295 est défendu.

L'amendement 295, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Je peux retirer l'amendement 184.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 305 est défendu.

L'amendement 305, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 297 tend à corriger une erreur matérielle.

M. Claude Evin, rapporteur - Vous êtes, Monsieur le député, cosignataire de l'amendement 185 qui satisfait votre demande de manière beaucoup plus précise. Je vous invite donc à retirer votre amendement.

M. Jean-Luc Préel - Je retire l'amendement 297.

Mme la Ministre - Avis favorable sur l'amendement 185.

L'amendement 185, mis aux voix, est adopté.

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ARTICLE PREMIER (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 712 est défendu.

L'amendement 712, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article premier, mis aux voix, est adopté.

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SECONDE DÉLIBÉRATION

M. le Président - En application de l'article 101 du Règlement, le Gouvernement demande qu'il soit procédé à une seconde délibération après l'article 26.

Mme la Ministre - L'amendement n° 1 de la seconde délibération comporte deux mesures qui ont pour objet d'améliorer la réparation des accidents successifs. Les «petits» accidents successifs pourront être indemnisés au choix de la victime soit par une rente, soit par une indemnité en capital. Cette disposition représente une amélioration importante de la réparation des petits accidents. Par ailleurs, l'amendement vise à réparer l'injustice du système actuel qui conduit à des inégalités de traitement entre les victimes d'accidents successifs et les victimes d'un seul accident pour un taux d'invalidité donné. Cette anomalie est corrigée par un nouveau mode de calcul de la rente. En cas d'accidents successifs, il sera désormais tenu compte du ou des taux d'incapacité antérieurement reconnus.

M. Claude Evin, rapporteur - Au nom de la commission, je remercie le Gouvernement d'avoir ainsi accédé à une demande ancienne.

L'amendement 1, mis aux voix, est adopté à l'unanimité (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. le Président - Nous avons achevé l'examen des articles. La Conférence des président a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 auront lieu mardi 2 novembre, après les questions au Gouvernement.

Prochaine séance le mardi 2 novembre, à 10 heures.

La séance est levée à 6 heures 5.

                      Le Directeur du service
                      des comptes rendus analytiques,

                      Jacques BOUFFIER


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