Session ordinaire de 2000-2001 - 15ème jour de séance, 34ème séance

2^ème SÉANCE DU VENDREDI 27 OCTOBRE 2000

PRÉSIDENCE de M. Claude GAILLARD

vice-président

Sommaire

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2001 (suite) 2

ART. 39 2

ART. 40 3

APRÈS L'ART. 40 4

ART. 41 5

APRÈS L'ART. 41 8

ART. 42 10

AVANT L'ART. 43 13

ART. 43 14

ART. 13 (précédemment réservé) 15

AVANT L'ART. 44 16

ART. 44 16

AVANT L'ART. 45 18

ART. 45 18

ART. 46 18

APRÈS L'ART. 46 19

ART. 47 19

ARTICLE PREMIER (précédemment réservé) 19

ORDRE DU JOUR
DU LUNDI 30 OCTOBRE 2000 27

La séance est ouverte à quinze heures.

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2001 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

ART. 39

M. Bernard Accoyer - Cet article tend à créer un neuvième fonds, qui est censé améliorer la question des moyens que la sécurité sociale consacre à l'assurance maladie. Mais sa véritable motivation est de jeter une nouvelle fois le soupçon sur les laboratoires pharmaceutiques comme sur les prescripteurs de médicaments.

De l'avis du Gouvernement, la visite médicale serait l'occasion d'actions malveillantes, motivées par la seule cupidité des laboratoires et conduisant les médecins à prescrire des médicaments inutiles dans un but purement commercial. Cette vision n'est pas conforme à la réalité et il serait plus juste de considérer que la promotion est une branche tout à fait naturelle des activités de l'industrie pharmaceutique.

Du reste, l'acharnement du Gouvernement et de la majorité n'est pas sans incidence sur la vitalité de notre industrie pharmaceutique qui, après avoir été florissante et très active en matière de recherche, est aujourd'hui en déclin. La France n'est plus dans le peloton de têtes des nations découvreuses et le marché ne repose plus aujourd'hui que sur deux laboratoires. Il est vrai que le contexte d'ensemble n'est pas des plus concurrentiels dans notre pays, du fait notamment des trente-cinq heures obligatoires et autres dispositifs comparables.

Depuis de nombreuses années, le Gouvernement a donc taxé la promotion des médicaments et les visiteurs médicaux, présentés comme de vulgaires agents commerciaux, sont suspectés de pousser à la consommation excessive de médicaments. Nous n'acceptons pas cette suspicion. Pour nous, la visite médicale est un élément essentiel de la formation continue des professionnels de santé et elle contribue à l'avancée des connaissances.

En instituant une sorte de Pravda du médicament, organe officiel de l'information médicale, le Gouvernement franchit une nouvelle étape. Nous ne pouvons nous y associer car nous sommes convaincus qu'il faut faire tout autre chose : relancer la concertation avec les laboratoires, promouvoir l'accès aux nouvelles technologies, donner aux entreprises les plus performantes la possibilité d'innover...

Pour toutes ces raisons, je vous propose, par l'amendement 198, de supprimer l'article.

M. Jean-Pierre Foucher - Il convient en effet de ne pas mettre en cause l'utilité de l'information médicale qui fait partie de la formation post-universitaire des professionnels de santé. Du reste, les ordres sont parties prenantes des programmes.

La création d'un fonds de promotion de l'information médicale géré par l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé est intéressante mais elle soulève plusieurs difficultés sur lesquelles j'attends vos éclaircissements.

N'aura-t-elle pas quelque répercussion sur la liberté de prescription des praticiens, qui, faut-il le rappeler, doit rester totale ? La notion de « stratégie thérapeutique », reprise au chapitre premier de l'article, n'est-elle pas trop extensive et de nature à encadrer trop strictement le libre exercice du médecin ?

Au vu du sort que vous réservez aux amendements de l'opposition, je ne doute pas que ce fonds sera créé. Profitons en au moins pour faire _uvre utile en diffusant l'information médicale aussi aux pharmaciens, hospitaliers et d'officines, et non plus exclusivement aux médecins.

Je considère avoir aussi défendu l'amendement 244 de suppression de l'article.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie - Avis défavorable. J'observe que tous ceux qui sont en charge des affaires -et la même chose a pu arriver à M. Barrot- se voient accusés de pratiquer une maîtrise comptable des dépenses, à laquelle on oppose une maîtrise médicalisée. Mais précisément, Monsieur Foucher, je pense que l'information dont nous prévoyons la diffusion aura une influence sur les dépenses de médicaments. Il s'agit de donner aux prescripteurs un maximum d'informations sur les médicaments, mais cela ne portera aucunement atteinte à leur liberté de prescription.

Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité - Je suis également opposée aux amendements de suppression car il faut offrir aux prescripteurs une information contradictoire. Ils sont aujourd'hui informés par un réseau de quinze mille visiteurs médicaux -un pour sept médecins libéraux- rémunérés par les laboratoires, qui y consacrent 12 millions par an. C'est bien le droit des laboratoires de promouvoir leurs produits. Mais cette promotion doit rester dans des limites raisonnables, et c'est pourquoi la taxe est d'autant plus forte que les dépenses de publicité sont élevées ; c'est aussi pourquoi des conventions limitent cette publicité. Et il faut en outre une autre source d'information. Cette information viendra de l'agence française de sécurité sanitaire et sera produite en toute objectivité par un groupe d'experts et de médecins proches du terrain. L'article 39 dégage des moyens pour cette information, 130 millions environ provenant du produit de la taxe sur la promotion pharmaceutique.

Les amendements 198 et 244, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 91 est rédactionnel.

L'amendement 91, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Alain Veyret - A la demande de M. Bernard Charles, je défends son amendement 380. Il est attaché à l'indépendance de l'information à l'égard de l'industrie pharmaceutique, et souhaite que les bases de données soient accessibles à tous les professionnels de santé.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission l'a accepté.

Mme la Ministre - C'est un excellent amendement.

M. Bernard Accoyer - Nous voterons cet amendement, bien que le décret qu'il prévoit soit, par définition, à la discrétion du Gouvernement. Or il ne faudrait pas que l'information fut filtrée ou censurée de quelque manière, et que les bases de données se voient imposer certaines orientations. Nous restons vigilants et espérons n'être pas déçus par le contenu du décret.

L'amendement 380, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 92 est rédactionnel.

L'amendement 92, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Alain Veyret - L'amendement 381 de MM. Charles et Aschieri est défendu.

Mme la Ministre - C'est un autre excellent amendement et je félicite M. Charles de la qualité de son travail.

L'amendement 381, mis aux voix, est adopté.

L'article 39, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 40

M. Jean-Pierre Foucher - Nous sommes en présence d'un excellent article, que j'approuve pleinement, car il encouragera enfin les laboratoires à produire des médicaments pour le traitement des maladies rares. Je souhaiterais qu'on envisage également la possibilité de les inciter à présenter des formes pédiatriques des médicaments qui soient d'utilisation facile en milieu hospitalier comme en famille.

M. Bernard Accoyer - Nous voterons cet article, qui illustre le besoin pressant qu'a notre pays d'encourager la recherche fondamentale médicale et pharmaceutique. Nous avions dans ce domaine une avance, qui a fondu, à mesure qu'étaient prises des dispositions limitant les capacités de promotion, de formation médicale continue, de financement des laboratoires. Il doit exister une recherche publique, mais elle doit travailler en partenariat avec la recherche privée. Malheureusement, dans nos débats, prévaut trop souvent une vision limitée à l'année en cours et au simple contrôle des dépenses. Nous ne préparons pas l'avenir, en ne cherchant pas une politique cohérente propre à encourager véritablement la recherche, notamment en des secteurs fondamentaux comme la génétique et toutes les thérapies qui lui sont liées. Le Gouvernement s'honorerait d'annoncer quelques décisions fortes dans cette direction, et de s'éloigner un peu de la cuisine chiffrée à laquelle il nous condamne.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 93 corrige une erreur matérielle. Quant à l'article 40, il a trait à un dossier sur lequel notre pays a joué un rôle particulièrement important au niveau européen. A son initiative, une directive a été adoptée en décembre 1999, dont nous devons transposer certaines dispositions. Cet article permettra de développer la recherche sur les médicaments dits orphelins, c'est-à-dire ceux destinés à soigner certaines maladies rares, et chacun peut s'en féliciter.

Mme la Ministre - Je remercie M. Foucher de son appréciation sur cet article important.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés - la France a en effet mené un travail important au Parlement européen. A son initiative, un règlement européen sur les médicaments orphelins a été adopté le 16 décembre ; la procédure suit son cours, et une directive devrait être adoptée par le conseil des ministres de la santé en décembre prochain. J'ai d'autre part engagé une procédure de même nature sur les médicaments pédiatriques. En effet de nombreux médicaments n'ont ni définition ni posologie pédiatriques. Une directive européenne permettrait à l'industrie pharmaceutique de s'engager sur ce marché, garantissant ainsi une meilleure sécurité des soins aux enfants.

L'amendement 93, mis aux voix, est adopté.

L'article 40, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 40

M. Bernard Accoyer - L'amendement 350 est défendu.

M. Claude Evin, rapporteur - Défavorable.

Mme la Ministre - Défavorable.

M. Bernard Accoyer - Je suis frappé de constater à quel point le traitement des amendements successifs est différent. Celui-ci permettrait de développer une diversification nécessaire dans les soins dont les Français ont besoin. En effet, outre les médicaments prescrits et remboursés, il y a les médicaments conseillés par le pharmacien et l'automédication, laquelle prendra une place croissante à mesure que les besoins de santé supplanteront dans les budgets des familles les besoins autrefois prépondérants comme l'alimentation et le chauffage. La modernisation du système de soins mérite mieux que l'indifférente et le mépris que Mme la ministre et M. le président de la commission réservent à l'automédication, et je m'attriste devant l'absence de toute prospective qui permettrait de dégager plus de moyens pour les traitements innovants dont nous aurons besoin face aux conséquences du vieillissement, ou de maladies non encore maîtrisées par la science comme l'Alzheimer ou les maladies dégénératives. Bien des médicaments qui aujourd'hui donnent lieu à prescription et à remboursement devront passer dans l'usage courant. Vous devriez y prêter attention, au lieu de balayer dédaigneusement un amendement qui ouvre un débat de fond.

M. Jean-Pierre Foucher - Ce débat fait suite à celui que nous avons eu ce matin sur les médications médicinales et les médications officinales. Ce que dit M. Accoyer est important. Dans nos débats, dès qu'il s'agit de médicaments, on ne songe qu'à les taxer. Ainsi on oblige les pharmaciens à passer par des grossistes répartiteurs : or nous allons créer tout à l'heure une nouvelle taxe sur ces derniers.

D'autre part, si un pharmacien veut acheter directement au laboratoire, c'est celui-ci qui est taxé. Voilà qui ne paraît pas conforme au souhait de faciliter l'accès des malades à certains médicaments !

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement tend à exempter les spécialités génériques de la taxe sur la vente directe : mais elles le sont déjà !

M. Bernard Accoyer - L'amendement concerne aussi les spécialités à prescription non obligatoire.

M. Jean-Pierre Foucher - Il faut sous-amender en supprimant les mots « à l'exception des spécialités génériques ».

Le sous-amendement de M. Foucher, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 350, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bernard Accoyer - Par six voix contre quatre !

M. le Président - C'est une majorité !

ART. 41

M. Jean-Luc Préel - Cet article introduit une taxe confiscatoire. Le médicament n'est pas un produit comme les autres, il doit soigner et, si possible, guérir. L'industrie pharmaceutique crée des emplois, elle doit gagner de l'argent pour en distribuer à ses actionnaires, mais aussi pour financer la recherche. Il est souhaitable que tous les malades aient accès aux médicaments innovants, alors que ce n'est pas le cas aujourd'hui, à cause du délai excessif qui sépare la mise sur le marché de la décision de rendre un médicament remboursable.

Parce que la maîtrise des dépenses n'a pas fonctionné, vous proposez une sanction collective très lourde. Cela est inacceptable. Pourquoi prenez-vous en compte le réalisé quand il s'agit de l'ambulatoire, et refusez-vous de faire de même pour le médicament ? Il faut absolument revenir à la politique contractuelle.

D'autres problèmes se posent encore. D'abord celui des médicaments « déremboursés ». S'ils ne sont pas utiles, pourquoi accepter qu'ils soient consommés ? Et l'automédication ? Savez-vous que l'Alcaseltzer, c'est de l'aspirine, qui fait saigner l'estomac ? Et trouvez-vous normal que le Mopral, produit innovant destiné à soigner des ulcères compliqués, soit prescrit à 90 % par des généralistes ? Il y a bien un débat à ouvrir sur le bon usage du médicament. Pourquoi ne pas créer un groupe de travail chargé d'étudier cette question ?

M. Bernard Accoyer - Si les dépenses pharmaceutiques augmentent au-delà d'un certain seuil, une taxe est appliquée en vertu de la « clause de sauvegarde ». Or, cet article aggrave les modalités de celle-ci : le taux de la taxe, jusqu'ici progressif, est unifié, au niveau confiscatoire de 70 %. Or, il faut savoir que dans tous les pays développés, les dépenses du médicament augmentent chaque année de 8 % en moyenne, et dans certaines spécialités, du fait de molécules nouvelles destinées à lutter notamment contre le cancer, la hausse peut atteindre 20 ou 30 %. Voulez-vous empêcher les Français d'avoir accès à ces nouveaux médicaments ? La politique du médicament ne peut pas rester strictement comptable.

M. Jean-Pierre Foucher - En 1998, lorsque fut décidée la clause de sauvegarde, au taux de 65 %, nous avions estimé que c'était trop. A 70 %, cela devient confiscatoire. Dans l'esprit du législateur et du Gouvernement, il s'agissait de sanctionner financièrement le dépassement de l'objectif, non d'instituer une nouvelle taxe à caractère automatique.

L'an prochain, non seulement votre taux de 70 % entravera les recherches pharmaceutiques, mais la clause de sauvegarde s'appliquera dès le premier franc, en cas de dépassement. Or il y aura forcément dépassement. J'en trouve d'ailleurs la preuve dans le fait que vous avez d'ores et déjà inscrit en recettes le produit de cette taxe ! Une telle disposition n'a rien de réaliste et les critiques émises par la Cour des comptes en 1999 sont plus que jamais justifiées.

Bien des raisons expliquent ce dépassement : en particulier, des produits de plus en plus chers sortent de la « réserve » hospitalière pour être prescrits par la médecine ambulatoire, ce qui vient grossir l'ONDAM.

Nous proposons donc de revenir au taux de 65 % et de rendre la contribution proportionnelle au dépassement. En effet, dans l'exposé des motifs, vous prétendez lisser les effets de seuil mais, de seuil, je n'en vois aucun dans votre dispositif.

M. Bernard Accoyer - C'est une guillotine !

M. Jean-Pierre Foucher - Avec notre amendement en revanche, il y aura bien lissage et progressivité.

M. Alain Veyret - Un certain nombre d'entreprises pharmaceutiques ont engagé avec les pouvoirs publics une politique contractuelle et conventionnelle et bénéficient depuis 1998 d'une exonération de la clause de sauvegarde en-dessous d'un certain chiffre d'affaires. Si ce chiffre d'affaires est dépassé, elles devaient effectuer une remise. Cette disposition demeure-t-elle valable ?

M. Claude Evin, rapporteur - L'industrie pharmaceutique est devenue un prestataire de services de santé au même titre que l'hôpital ou le médecin et le médicament joue un rôle de plus en plus grand dans notre système de soins. Nous devons donc réfléchir aux moyens d'encourager une politique dynamique dans ce secteur. Pour autant, nous ne pouvons ignorer que la part de ces mêmes médicaments croît très rapidement au sein de l'ensemble des dépenses de santé. Nous devons essayer de « cibler » au mieux cette dépense, non la laisser augmenter en se désintéressant de la structure de ces dépenses. C'est d'ailleurs l'une des tâches que s'est assignée le groupe d'études présidé par M. Foucher et auquel vous devriez bien adhérer, Monsieur Préel !

M. Jean-Pierre Foucher - Il y participe activement !

M. Claude Evin, rapporteur - Quant aux molécules chères et aux produits anticancéreux, ils sont pour la plupart distribués dans les établissements de santé et ne sont donc pas concernés par le taux de 3 %. Le fait peut poser problème cependant il faudra assurer à ces établissements les moyens de faire face à l'augmentation de ces coûts.

Monsieur Veyret, il est clair qu'il faut favoriser une politique conventionnelle entre les laboratoires pharmaceutiques et le comité économique des produits de santé. Dans ce cadre, les deux partenaires pourront définir une stratégie et des objectifs. Cela ne signifie pas que l'industrie n'aura pas à contribuer à la maîtrise des dépenses de médicaments mais cette politique lui permettra d'échapper à l'application comptable d'une procédure conçue pour ceux qui refuseraient de signer des conventions avec le comité économique.

Le Gouvernement a proposé par l'article 41 de porter à 70 % le prélèvement lorsque le taux de 3 % sera dépassé. La commission a jugé que la disposition avait un caractère un peu brutal et qu'on pouvait maîtriser la dépense sans renoncer à une certaine proximité. Par l'amendement 372, elle propose donc que le prélèvement soit de 50 % entre 3 et 3,5 %, de 60 % entre 3,5 et 4 % et de 70 % au-delà.

M. le Président - Je présume que l'amendement de suppression de l'opposition a été défendu...

M. Claude Evin, rapporteur - Rejet.

Mme la Ministre - Rejet également. La clause de sauvegarde introduite par la loi de financement pour 1998 oblige l'industrie pharmaceutique, qui bénéficie d'une forte progression de son chiffre d'affaires grâce aux remboursements effectués par l'assurance maladie, à rétrocéder à celle-ci une partie de ce chiffre d'affaires. Rien de plus normal, me semble-t-il, d'autant que, pour 2000, le poste médicaments est de loin le premier responsable du dépassement de l'ONDAM pour 6 milliards sur 11 ! L'article 41 aménage l'application de cette clause, en la simplifiant et en éliminant les effets de seuil du barème actuel. En effet, aujourd'hui, la contribution demandée à l'industrie pharmaceutique augmente brutalement de près d'un milliard chaque fois qu'on franchit une tranche du barème : ainsi, au titre du chiffre d'affaires de 2000, cette contribution sera de 1,8 milliard si le chiffre d'affaires croît de 7,4 %, mais de 2,6 milliards si la progression atteint 7,6 %. Le taux de récupération du dépassement est donc très variable.

L'industrie a maintes fois dénoncé ces effets de seuil et c'est d'ailleurs son syndicat national qui nous a demandé une réforme. Le système proposé est simple : au-delà de 3 %, le dépassement est récupéré à 70 %. Je vous rappelle en effet que la récupération ne porte que sur la part de la progression du chiffre d'affaires supérieure au taux de progression de l'ONDAM : autrement dit, la collectivité garantit à l'industrie une certaine augmentation de ce chiffre d'affaires, ce qui représente un avantage considérable, sans équivalent dans d'autres secteurs !

D'autre part, le seuil à partir duquel s'applique la récupération -3 % en 2001- est supérieur à celui de 2000 -2 %. Nous tenons donc un compte des contraintes de cette industrie. Au reste, ceux qui ont soutenu les ordonnances Juppé devraient se souvenir que celle-ci avait été taxée en 1996 de 2,5 milliards -soit exactement l'équivalent des 70 % prévus dans le présent article !

La clause de sauvegarde ainsi modifiée aboutira à un dispositif durable et « lisible », de sorte que les entreprises pharmaceutiques pourront intégrer cette contribution dans leurs prévisions de gestion.

Il est faux, Monsieur Foucher, que nous ayons déjà inscrit parmi les recettes le produit de la taxe de l'année prochaine : c'est celui de 2000 que nous avons pris en compte pour 2001 !

Monsieur Accoyer, cette clause de sauvegarde ne peut jouer en ce qui concerne le cancer : elle ne s'applique qu'aux médicaments de ville. D'autre part, nous avons lancé un plan anticancer sans précédent.

On ne peut donc pas dire que le développement des médicaments anticancéreux sera freiné.

Enfin, Monsieur Veyret, les laboratoires qui signent une convention avec le comité économique sont exonérés de la clause de sauvegarde mais ils acquittent des remises conventionnelles dont le montant est identique mais qui sont fondées sur la classe thérapeutique, ce qui est mieux approprié. Je reste très attachée au développement des pratiques conventionnelles.

Pour finir, j'indique dès maintenant que je serai favorable à l'amendement du rapporteur qui introduit une progressivité dans la clause de sauvegarde.

L'amendement 245, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 386 est de coordination.

L'amendement 386, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bernard Accoyer - Je voudrais interroger le ministre sur un cas précis. De nombreuses chimiothérapies se font dans le secteur privé. Lorsque c'est un ambulatoire, c'est-à-dire que le patient ne passe que la journée à l'hôpital, les médicaments anticancéreux administrés sont facturés séparément et imputés sur l'enveloppe globale.

Je vous propose un amendement 364 qui tend à ce que la clause de sauvegarde ne soit déclenchée qu'après l'examen d'une loi de financement de la sécurité sociale rectificative. Ce type de texte est prévu par la loi organique de 1996 mais le Gouvernement refuse d'y recourir. Il a tort car cela lui permettrait d'argumenter le rebasage fait en fin d'année.

L'amendement 364, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Les amendements 131 et 246 sont identiques.

M. Jean-Pierre Foucher - Ils visent à rendre la contribution des laboratoires progressive.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 372 introduit lui aussi une progressivité, mais sa rédaction semble meilleure. Je le préfère donc aux amendements 131 et 246.

M. le Ministre - Le Gouvernement est favorable à l'amendement 372, qui réalise un bon compromis.

Les amendements 131 et 246, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'amendement 372, mis aux voix, est adopté.

Les amendements 247 et 365 tombent.

L'article 41, modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 41

Mme la Ministre - La croissance du marché pharmaceutique bénéficie aussi aux distributeurs en gros. Leur marge est fonction du prix fixé par les fabricants et évolue donc à peu près comme le chiffre d'affaires des laboratoires, alors que leurs coûts dépendent du nombre de boîtes de médicaments vendu, qui reste stable d'une année sur l'autre. Par ailleurs, les coûts d'exploitation tendent à baisser grâce à des gains de productivité dans les opérations de stockage. La Cour des comptes a souligné cet effet d'aubaine. Au cours des deux dernières années, la marge de l'ensemble de distributeurs en gros s'est accrue de 900 millions. En conséquence, l'amendement 355, 2^ème rectification, propose d'augmenter de 0,45 point la taxe sur les distributeurs en gros.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission l'a accepté.

M. Bernard Accoyer - L'absence de politique suivie en matière de distribution de médicaments a abouti à ce que les grossistes répartiteurs soient, pour l'essentiel, des entreprises anglaises et allemandes. Ils sont pourtant un maillon essentiel. En réduisant leur marge, on va encore conforter les concentrations. Au lieu des deux grossistes principaux actuels, il n'y en aura plus qu'un qui maîtrisera le dispositif et qui pourra choisir les molécules ou orienter les achats des officines. La liberté de choix des malades comme des prescripteurs en sera réduite.

M. Jean-Pierre Foucher - Je dois d'abord rappeler que lorsque cette taxe a été créée, elle était censée être exceptionnelle. Ensuite, je n'admets pas l'exposé sommaire du ministre. Depuis janvier 2000, la marge des distributeurs grossistes n'a augmenté que de 1,21 %. Peut-être ont-ils fait des profits exceptionnels il y a longtemps, mais on peut dire que les mesures prises depuis lors ont porté leurs fruits !

M. Bernard Accoyer - Et il faut financer les 35 heures ! Et les carburants !

M. Jean-Pierre Foucher - Les grossistes ont négocié avec le Gouvernement, qui leur a donné le choix entre une réduction de leurs marges et une augmentation de leur contribution. Ils ont préféré cette dernière solution, mais le taux était alors de 0,35 %, et non de 0,45 % ! La concertation dont vous vous vantez a dû connaître un léger raté. Par ailleurs, il serait préférable d'attendre le 1^er janvier pour appliquer cette taxe, d'autant que la hausse des carburants a des conséquences importantes pour les distributeurs.

Mme la Ministre - J'aimerais complimenter M. Foucher pour sa défense valeureuse des grossistes répartiteurs, mais je lui rappelle que le chiffre de marge pour 2000 n'est pas avéré. L'augmentation a été de 9,1 % en 1998 et de 6,1 % en 1999, ce qui est considérable alors que les distributeurs, contrairement aux industriels, ne supportent pas la charge de la recherche.

L'amendement 355 2^ème rectification, mis aux voix, est adopté.

Mme la Ministre - L'an dernier, vous avez voté la réforme de la prise en charge des dispositifs médicaux, qui a permis de clarifier les rôles entre évaluation scientifique et négociation économique. Un véritable système d'évaluation du service médical est mis en place. Cette réforme va devenir opérationnelle. L'assurance maladie joue traditionnellement un rôle important dans les relations avec les distributeurs de produits. Plusieurs conventions existent aujourd'hui, par exemple pour le grand appareillage orthopédique ou les véhicules pour handicapés physiques. Mais il convient de donner une base légale solide aux conventions existantes et aux initiatives à venir de l'assurance maladie, qui doit également pouvoir conclure des accords de tiers-payant ; l'amendement permet de prévoir celui-ci par arrêté en l'absence de dispositif conventionnel.

Une deuxième série de dispositions tend à faire en sorte que les déclarations de chiffre d'affaires que les industriels doivent faire à l'AFSSAPS soient adressées également au comité économique des produits de santé.

Ces mesures devraient permettre à la fois d'améliorer la prise en charge des malades et de contribuer à la maîtrise des dépenses.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission a accepté cet amendement.

L'amendement 374, mis aux voix, est adopté.

Mme la Ministre - L'amendement 384 a pour objet d'assurer l'entrée en vigueur dans les meilleures conditions de la nouvelle tarification des établissements pour personnes âgées, en repoussant la date limite de signature des conventions tripartites d'avril 2001 au 31 décembre 2003. Il convient en effet de laisser aux établissements le temps de s'y préparer ; c'est une demande unanime des fédérations de gestionnaires d'établissements.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement, mais je pense qu'elle l'aurait adopté puisqu'il ne s'agit pas de repousser la mise en _uvre de la nouvelle tarification, mais de permettre aux établissements qui n'auront pas le temps de signer une convention d'ici au mois d'avril de continuer à être financés.

M. Jean-Luc Préel - Manifestement, cet amendement constitue un cavalier. Il ne devrait pas s'insérer dans un PLFSS, mais dans un DMOS.

M. Claude Evin, rapporteur - Il concerne un problème de financement donc il a sa place dans le PLFSS.

M. Jean-Luc Préel - De grandes différences de tarification existent entre les établissements pour personnes âgées. En 1997, nous avions discuté longuement de la date butoir de la réforme, qui avait été finalement fixée au 31 décembre 2000. Un premier report a eu lieu. On nous en propose maintenant un deuxième. Le fait est que le problème est complexe : il s'agit d'introduire la prise en charge de l'autonomie ainsi que de créer des lits médicalisés. Cela se fera-t-il à enveloppe constante ? Autrement dit, y aura-t-il un basculement des établissements de long séjour vers les établissements de cure médicale ?

M. Bernard Accoyer - Depuis plus de trois ans que le Gouvernement est installé, il n'a pas fait avancer le dossier de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, qu'il avait pourtant trouvé en bonne place à son arrivée. Les établissements qui s'ouvrent ne savent même pas sur quelle base ils vont devoir bâtir leur budget. A un moment où les besoins explosent, cette défaillance gouvernementale est très dommageable. Il est particulièrement regrettable que de surcroît, par un amendement déposé en dernière minute, le Gouvernement prenne comme seule décision de repousser l'échéance de trois ans. Ce n'est pas une politique digne de ce nom en faveur des personnes âgées dépendantes.

Mme la Ministre - Depuis plusieurs années, on n'arrive pas à mettre au point une prestation dépendance. C'est pour moi une priorité absolue ; je pense que nous y parviendrons très prochainement, après le travail réalisé par Martine Aubry sur la base des rapports de Jean-Pierre Sueur et de Paulette Guinchard-Kunstler.

Le Premier ministre a annoncé un plan de médicalisation de 6 milliards sur cinq ans, ce qui constitue du jamais vu. Nous nous donnons un peu plus de temps afin d'avoir une concertation approfondie avec les professionnels.

L'amendement 384, mis aux voix, est adopté.

ART. 42

Mme Muguette Jacquaint - Nous abordons la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Nous nous réjouissons que cet article 42 affirme la nécessité de réparer le préjudice résultant de l'exposition à l'amiante.

Déjà, avait été créé un fonds de cessation d'activité anticipée pour les salariés victimes, dont le bénéfice a été étendu l'an passé aux salariés des chantiers navales et mériterait de l'être aux salariés de la sidérurgie. Dans quel délai comptez-vous tenir cet engagement pris l'année dernière ?

Cela dit, cet article crée un fonds d'indemnisation. Il a été amélioré en commission par plusieurs amendements auxquels nous nous associons et qui répondent aux souhaits exprimés par plusieurs associations de victime.

Cette étape importante ne doit pas faire oublier le besoin impérieux de progresser dans la reconnaissance et la prévention des maladies professionnelles. L'amélioration de la prévention nécessite une médecine du travail moderne et aux moyens renforcés il est bon de le rappeler, au moment où le MEDEF part en croisade pour la supprimer.

Sachez que les parlementaires communistes s'y opposent fermement. L'amélioration de la prévention exige aussi de donner de nouveaux moyens aux comités d'hygiène et de sécurité et de renforcer les sanctions à l'encontre des employeurs peu scrupuleux en matière de sécurité.

Voilà tous les chantiers qui s'ouvrent à vous et sur lesquels nous attendons des propositions concrètes.

Pour l'heure, votre volonté de traiter au fond le problème de l'amiante nous satisfait pleinement.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 95 est rédactionnel. Je souhaite dire après Mme Jacquaint que la commission des affaires sociales salue la création du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante. Il s'agit d'une mesure de solidarité tout à fait fondée qui s'inscrit dans la continuité de dispositions convergentes telles que l'accès à la cessation progressive d'activité pour les personnes contaminées ou la révision du tableau des maladies professionnelles.

Les personnes contaminées exerçaient dans des secteurs bien identifiés et le président Le Garrec qui n'a pu être parmi nous cet après-midi me faisait part de ses inquiétudes au sujet des dockers du port de Dunkerque qui ont été mis en contact à de nombreuses occasions avec les produits de l'amiante.

Au-delà du problème de santé publique, la nation a une obligation de réparation qu'elle remplit enfin de manière satisfaisante avec la création de ce fonds. La commission présentera plusieurs amendements qui visent pour l'essentiel à faciliter l'accès des victimes au fonds, ce qui répond à une demande très forte des associations de victimes et de familles de victimes. Tous ces amendements ont été adoptés à l'unanimité des commissaires, majorité et opposition confondues.

Mme la Ministre - La création du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante est l'une des mesures les plus novatrices et les plus importantes de ce texte : je l'avais rappelé dans mon discours introductif et je le répète avec force.

Le Gouvernement est favorable à l'amendement 95 et se félicite qu'une concordance de vue entre la majorité et l'opposition ait pu se dégager sur un tel sujet.

M. Bernard Accoyer - La réparation des dommages liés à l'utilisation massive de l'amiante constitue au sens strict un devoir de solidarité nationale. Le dispositif proposé, qui institue un mécanisme d'indemnisation solide et cohérent, est donc bien venu.

L'amendement 95, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 96 tend à étendre le bénéfice du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante aux ayants droit des victimes directes, parfois décédées au cours de la procédure de demande de réparation.

Mme la Ministre - Tout à fait favorable.

L'amendement 96, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 97 tend à préciser la composition du conseil d'administration du fonds.

L'amendement 97, approuvé par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 98 vise à préciser que le demandeur peut ne pas être la victime directe mais un ayant droit.

L'amendement 98, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 99 tend à garantir la coordination des procédures d'indemnisation.

L'amendement 99, approuvé par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 100 rectifié est de coordination.

L'amendement 100 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 133 de M. Cazeneuve vise à empêcher que le secret défense soit opposé au fonds d'indemnisation lorsqu'il doit mener des investigations pour instruire les dossiers des ouvriers d'Etat travaillant dans les arsenaux militaires qui ont été victimes de contamination par l'amiante.

Mme la Ministre - Il s'agit d'un sujet important qui exige de notre part la plus grande rigueur. Le secret défense fait l'objet dans le code pénal d'une définition formelle et quiconque divulgue des informations classifiées s'expose à des poursuites. Opposable à tous, le secret de la défense nationale ne peut être levé qu'au terme d'une procédure de déclassification des informations demandées, instruite par la commission consultative du secret de la défense nationale. Il n'est pas envisageable de remettre en cause de tels principes pour permettre l'indemnisation des victimes de l'amiante.

En revanche, rien n'interdit aux demandeurs de présenter des demandes individuelles de levée du secret défense. Ainsi, l'indemnisation des victimes pourra être menée à bien sans que les principes d'ordre public qui régissent le secret défense soient altérés.

Je vous invite donc, Monsieur le rapporteur, à retirer cet amendement.

M. Claude Evin, rapporteur - Je vous remercie, Madame la ministre, de ces utiles précisions qui sont de nature à permettre aux victimes d'accéder à toutes les informations nécessaires. Au bénéfice de vos explications, je retire bien volontiers l'amendement 133.

L'amendement 102 rectifié tend à alléger l'obligation de justifier l'exposition à l'amiante pour les victimes atteintes d'une maladie professionnelle reconnue comme étant imputable à l'amiante.

Mme la Ministre - Favorable.

L'amendement 102 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 142 vise à permettre au demandeur d'obtenir la communication de son dossier, sous réserve que le secret médical soit respecté.

Mme la Ministre - Sagesse.

L'amendement 142, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 103 vise à ramener de 9 à 3 mois le délai dans lequel une offre de réparation doit être présentée au demandeur.

Mme la Ministre - Je suis favorable à un raccourcissement du délai d'instruction mais je vous propose de retenir six mois -qui est un délai de droit commun des caisses de sécurité sociale - plutôt que trois qui me semble bien court .

M. Claude Evin, rapporteur - Notre souci, vous l'avez bien compris, est que les victimes ou leurs ayants droit restent le moins longtemps possible dans l'attente d'une offre d'indemnisation. Il est vrai que le délai de six mois est celui qui est reconnu en matière de sécurité sociale ; il est en vigueur également pour le fonds d'indemnisation des victimes de la transfusion sanguine. Je préfère un délai de six mois effectivement respecté à un délai de trois mois qui ne le serait pas, et j'accepte donc de rectifier l'amendement en ce sens.

L'amendement 103 ainsi rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 104 tend à permettre au demandeur de choisir d'être indemnisé sous forme de capital ou de rente. Certes le fonds d'indemnisation lui-même ne sera sans doute pas organisé pour gérer une rente, et je reconnais qu'il y a là une difficulté. Au demeurant cela n'empêcherait pas les victimes de percevoir une rente : le fonds pourra leur conseiller un autre organisme capable d'en assurer la gestion. Je serai donc attentif aux observations du Gouvernement sur ce souhait de la commission.

Mme la Ministre - Le rôle du fonds est d'assurer une indemnisation complète et rapide. Il est vrai qu'il n'a pas vocation à gérer des prestations ; il n'en a d'ailleurs pas les moyens. Au demeurant les associations d'aide aux victimes ont souhaité que les organismes de sécurité sociale soient saisis quand le caractère professionnel de la maladie est présumé. Ce sont donc ces organismes qui verseront la rente. Le fonds indemnise pour sa part les préjudices qui ne sont pas couverts par la législation de la sécurité sociale. Mais comme les victimes professionnelles sont de beaucoup les plus nombreuses, c'est une rente qui sera octroyée dans la grande majorité des cas. Ainsi l'objectif de la commission sera atteint sans qu'il soit besoin de modifier la loi sur ce point.

M. Claude Evin, rapporteur - Je crois que le Gouvernement vient de nous donner toutes les assurances nécessaires, et je retire l'amendement.

L'amendement 104 est retiré.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 105 a pour objet de permettre au demandeur, lorsqu'il a été débouté du fonds d'indemnisation, d'intenter une action juridictionnelle de droit commun. Mais j'avoue humblement que je n'avais pas une vision claire des situations que cela pouvait recouvrir. Nous sommes en effet au moment où le demandeur a été débouté : cela signifie qu'il est allé jusqu'au bout de toutes les procédures, y compris d'appel, et donc que la Cour d'appel s'est prononcée. Dès lors on ne voit pas comment le demandeur pourrait engager une autre procédure, et devant qui. Mon souci était avant tout de sauvegarder les droits des victimes, mais cet amendement ne résiste pas à une réflexion plus poussée. Si nous ne le retenons pas, d'ailleurs, les victimes n'en seront pas lésées pour autant car nous proposerons dans un instant que l'appel se fasse, précisément, devant la Cour d'appel. Pour ces raisons je le retire.

L'amendement 105 est retiré.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 106 rectifié a pour objet de préciser que l'indemnisation doit être intégrale.

L'amendement 106 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 107, je l'annonçais à l'instant, tend à disposer que l'appel se fera devant la Cour d'appel. Ce point ne figurait pas dans le texte initial du Gouvernement. On aurait d'ailleurs pu penser que cet appel se ferait dans le cadre d'une procédure administrative. La commission a préféré retenir la Cour d'appel, ce qui répond aussi à une préoccupation des victimes.

Mme la Ministre - C'est une question importante. Notre pays connaît deux ordres de juridiction, et, en principe, les litiges avec l'Etat ou un établissement public sont tranchés devant le juge administratif. Et la tendance à la « judiciarisation », qui nous engage de plus en plus sur une pente anglo-saxonne, n'est pas nécessairement une bonne chose. Toutefois ce point a fait l'objet d'un long débat au Conseil d'Etat. Je suis sensible aux arguments de M. Evin et prête à modifier le choix, pourtant logique, en faveur du juge administratif. En effet il n'est pas absurde de garantir l'homogénéité de juridiction par rapport aux contentieux avec la sécurité sociale, mais aussi avec d'autres fonds d'indemnisation déjà existants concernant les victimes du terrorisme ou d'erreurs au pénal. Une victime de l'amiante portera son contentieux, le cas échéant, devant la juridiction judiciaire : une situation dans laquelle, selon le choix qu'elles auront fait, les victimes seraient renvoyées tantôt au juge judiciaire, tantôt au juge administratif, ne serait pas lisible pour elles. D'autre part les associations de victimes affirment, preuves à l'appui, que la voie judiciaire leur est plus favorable, notamment quant aux délais d'instruction -même si cela devrait changer avec la loi sur le référé administratif que je m'honore d'avoir fait voter- et peut-être aussi quant à l'indemnisation. Pour ces raisons je ne m'oppose pas à cet amendement.

L'amendement 107, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 108 pose le problème du financement du fonds. Je souhaite demander à Mme la ministre des précisions sur la dotation budgétaire de l'Etat pour 2001. Nous n'avons pas examiné encore le budget du ministère qui abondera ce fonds, mais je crois savoir qu'aucune dotation n'est inscrite à l'heure actuelle dans ses « bleus ». Nous n'avons aucune raison de douter de l'abondement pour 2001, mais il serait opportun, maintenant ou plus tard, de nous donner des précisions sur ce point.

Mme la Ministre - L'Etat tiendra ses engagements et je suis sûre que M. Evin n'en doute pas. La précision qu'apporte l'amendement est donc bienvenue.

L'amendement 108, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 109 traduit le souhait que le Parlement vote les ressources du fonds d'indemnisation sur la base d'un rapport d'activité du fonds, établi par son conseil d'administration, et transmis au Parlement et au Gouvernement.

L'amendement 109, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 110 est rédactionnel. Le 111 rectifié est un amendement de coordination. Le 298 est rédactionnel. Le 112 est un amendement de précision.

Les amendements 110, 111 rectifié, 298 et 112, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.

L'article 42, modifié, mis aux voix, est adopté.

AVANT L'ART. 43

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour les recettes et l'équilibre général - L'amendement 113 a pour objet de réparer un oubli matériel : sans lui la section 5 du projet de loi n'aurait pas de titre.

L'amendement 113, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

ART. 43

M. Jean-Luc Préel - Voici un article majeur, et je demande à tous un peu de recueillement (Sourires). Nous allons en effet voter 1 931 milliards ! C'est le vote le plus important qu'accomplisse le Parlement dans l'année. Le budget de l'Etat lui-même est d'un montant inférieur. Or je proposerai dans un instant la suppression de cet article. Veuillez m'en excuser, Madame la ministre : cette méthode manque de nuances... Mais l'opposition n'a guère d'autres possibilités de s'exprimer. Bien sûr je n'entends pas supprimer réellement les dépenses prévues pour la santé, la famille, etc. mais exprimer un désaccord face aux orientations retenues. Je ne reprendrai pas nos débats sur les transferts de l'Etat qui sont nombreux, ni le problème de la CSG -et je ne rappellerai pas l'affaire du FOREC alimenté par l'alcool, le tabac et la TGAP. Après quatre jours et trois nuits de débats, il n'y a eu qu'une seule modification, sur 1 931 milliards, la suppression des frais d'assiette. Voilà à quoi se réduisent le pouvoir du Parlement et l'imagination de la majorité ! Il y avait beaucoup plus à faire, et pour manifester notre désaccord, nous demanderons la suppression de l'article.

M. Bernard Accoyer - On nous annonce 769,2 milliards pour la maladie, la maternité, l'invalidité -montant arrêté après « rebasage » d'après les dépenses supposées de l'année 2000 mais qui ne prend en compte ni les effets de la révision de la loi Veil ni ceux de certaines dispositions figurant dans le rapport annexé. C'est dire que ce chiffre n'a guère de sens.

Quant à la branche famille, non seulement elle continuera de supporter certaines charges indues, mais on lui en impose de nouvelles -allocation de rentrée scolaire, supplément de retraite pour les familles ayant élevé trois enfants ou plus-, et tout cela parce que les recettes du FSV sont détournées au profit des 35 heures. Quant aux sommes allouées au fonds de réserve des retraites, elles ne sont pas clairement identifiées. En donnant ici des objectifs de dépenses par branche, vous vous acquittez sans doute d'une obligation légale, mais vous n'engagez pas une politique sociale digne de ce nom.

Mme Muguette Jacquaint - Même s'ils traduisent un progrès par rapport à l'an dernier, les objectifs définis à cet article restent en-deçà des besoins. Pour la médecine de ville, les professionnels de santé ont exprimé hier toutes leurs réserves. Quant à la branche des accidents de travail et des maladies professionnelles, son enveloppe reste beaucoup trop basse, du fait de la non-reconnaissance de certains cancers professionnels et de la non-déclaration de nombreux accidents du travail, qui conduisent à transférer beaucoup de dépenses à la branche maladie : cela est injuste et aboutit à déresponsabiliser certains employeurs. Nous sommes donc très réservés sur cet article.

M. Alfred Recours, rapporteur - Je dirai d'abord à notre collègue Préel, qui s'émerveille du chiffre de 1 931 milliards de dépenses, que celui-ci est inférieur de 40 milliards à celui des recettes -ces 40 milliards devant servir, Monsieur Accoyer, à financer le fonds de réserve des retraites.

Depuis 1997, l'ONDAM aura progressé au total de quelque 100 milliards -ce qui suffit à répondre à certaines assertions-, elle a progressé chaque année de 4 % en moyenne, autant que le PIB en valeur. En d'autres termes, la santé a recueilli, elle aussi, les fruits de la croissance et nous pouvons en éprouver de la satisfaction.

M. Jean-Luc Préel - J'ai défendu tout à l'heure mon amendement 268 qui tend à supprimer l'article.

M. Alfred Recours, rapporteur - Contre. Je rappelle que, d'après la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le Parlement fixe des objectifs, non des lignes de crédits -et heureusement, car sinon des malades risqueraient de ne plus être soignés en fin d'année.

L'amendement 268, repoussé par le Gouvernement et mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme la Ministre - L'amendement 388 rectifié prend en compte l'impact financier de trois mesures. La première, comprise dans la loi de finances, est le relèvement des petites retraites agricoles, qui augmente les dépenses de la branche vieillesse de 1,35 milliard. La deuxième, votée par amendement au projet de loi de financement, est l'extension de l'allocation veuvage aux veuves sans enfants, pour 100 millions. Enfin, la revalorisation de 2,2 % du minimum vieillesse accroîtra les dépenses de 100 millions. Au total, nous arrivons donc à près de 1,5 milliard.

M. Alfred Recours, rapporteur - Avis favorable. Je vous remercie de ces rectifications qui retracent fidèlement nos décisions.

L'amendement 388 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 114 avait d'abord été déposé par mes soins pour compléter un amendement auquel faisait allusion M. Préel ou M. Accoyer tout à l'heure...

M. Bernard Accoyer - L'amendement « fermiers généraux » !

M. Alfred Recours, rapporteur - En effet, j'avais indiqué que, dans l'hypothèse où le Gouvernement n'admettrait pas que la sécurité sociale n'a pas à payer les frais de recouvrement de la CSG sur les revenus financiers, je proposerais que l'Etat acquitte en contrepartie les dépenses couvertes à sa place par cette même sécurité sociale. Comme l'amendement « fermiers généraux » a été pris en compte dans l'enveloppe globale, cet amendement 114 n'a pas lieu d'être.

L'amendement 114 est retiré.

L'article 43, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 13 (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - Les recettes prévisionnelles sont évaluées à partir d'hypothèses de croissance qui risquent d'être démenties si l'évolution observée ces dernières semaines se poursuit. On peut donc craindre de mauvaises surprises pour l'an prochain.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés - L'amendement 389 rectifié prend en compte l'impact financier de trois mesures : la première, comprise dans le projet de loi de finances, consiste en l'affectation de 1 350 millions de CSSS au BAPSA pour financer le relèvement des petites retraites agricoles ; la seconde est la suppression des frais de recouvrement et d'assiette de la CSG, pour 130 millions ; la dernière est l'augmentation de la taxe perçue sur les répartiteurs et grossistes, qui accroît les recettes de 450 millions. Au total, les impôts et taxes affectés à la sécurité sociale augmentent donc de 1,9 milliard.

Je vous indique que l'extension de l'exonération de CSG jusqu'à 1,4 fois le SMIC n'affecte pas ces recettes, en revanche. Elle est en effet exactement compensée par l'affectation à la sécurité sociale d'une fraction supplémentaire de la taxe sur les assurances.

M. Alfred Recours, rapporteur - Je ne me risquerai pas à contester ces chiffres !

Monsieur Préel, en retenant un taux de croissance de 3,3 %, le Gouvernement paraît avoir fait un choix raisonnable, qui se situe à mi-chemin entre les prévisions du BIP -3,9 %- de l'OFCE -3,7 %- et le J.P. Morgan -3,6 %- d'une part, et celles du Crédit agricole -3 %- et de la Caisse des dépôts -3,1 %. Il s'agirait même plutôt d'une moyenne basse : vous n'avez donc pas de doutes majeurs à entretenir sur ces recettes de 2001.

M. Bernard Accoyer - Je suis très étonné qu'alors qu'on oblige les entreprises à préparer le passage à l'euro, nulle part dans les 2 763 pages de rapports dont on nous a infligé la lecture, on ne trouve une référence à cette mutation pourtant proche. Par exemple, Madame le secrétaire d'Etat, au lieu des 1 970 500 millions retrouvés dans votre amendement, c'est de 273 061 millions d'euros qu'il faudra parler l'an prochain ! Comment voulez-vous que les Français se préparent à ce changement si l'Etat ne les y aide pas ? Je vous demande donc de prier le Premier ministre d'indiquer les décisions qu'il entend prendre pour que les administrations et le Parlement puissent se familiariser avec la nouvelle unité monétaire.

Mme la Secrétaire d'Etat - L'obligation de recourir à l'euro ne s'imposera qu'après le 31 décembre 2001 et ne deviendra définitive que le 17 février suivant. Nous avons donc toute une année devant nous pour nous y préparer. Les salaires des fonctionnaires seront versés en euros à compter de juillet 2001, par exemple, ce qui devrait vous donner partiellement satisfaction. Je vous concède que nous aurions pu anticiper mais je vous promets que, dès le premier semestre 2001, nos propositions financières seront libellées dans les deux unités de compte.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'ordonnance du 19 septembre dernier, qui organise la traduction en euros de certains montants exprimés en francs dans les textes législatifs, a déjà prévu un certain nombre de conversions. Et j'aurai tout à l'heure le plaisir de présenter le premier amendement à une loi de financement libellé en euros !

L'amendement 389 rectifié, mis aux voix, est adopté.

L'article 13 ainsi modifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

AVANT L'ART. 44

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 115 vise à réparer un oubli matériel.

L'amendement 115, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

ART. 44

M. Jean-Luc Préel - Nous commençons à nous familiariser avec l'ONDAM, sigle mystérieux. Mais quel est le statut de cet objectif ? Faut-il impérativement le respecter ? Le chiffre n'est-il que virtuel ? L'ONDAM est-il glissant ? Comment est-il fixé ? Que se passe-t-il lorsqu'il est dépassé ? A toutes ces questions, vous n'avez toujours pas apporté de réponses satisfaisantes. Même, le Gouvernement s'emploie à brouiller une définition déjà incertaine... Nous ne savons même pas si le montant de 693,3 milliards est toujours le bon. Quant à la proportion dans laquelle il augmentera, elle est selon vous de 3,5 % par rapport à 2000 mais, par rapport aux 629,8 milliards de 1999, elle est de 10 % : pourquoi ne pas afficher cette progression sinon, lorsque l'inflation est de 2,7 %, pour laisser entendre que vous maîtrisez l'évolution des dépenses ?

Vous souhaitez prendre comme base les dépenses effectuées. Alors poussez la logique jusqu'à son terme et abandonnez les sanctions collectives ! D'ailleurs, pourquoi les maintenir à la fois pour l'ambulatoire et pour les médicaments alors que pour ces derniers, vous n'avez pas rebasé ?

L'ONDAM est essentiellement comptable. Avez-vous pris en compte pour l'établir les travaux des conférences régionales, de la conférence nationale ou du haut comité de la santé publique ? Vous n'avez fait qu'appliquer un taux d'augmentation aux dépenses de l'année dernière. Nous préférons partir de l'évaluation des besoins. Vous commencez par le financement et ne parlez qu'ensuite de vagues priorités dont vous savez qu'elles ne seront pas respectées. Le plan cancer par exemple n'a eu qu'un effet d'affichage et est loin d'être réalisé. L'ONDAM souffre d'un autre problème : celui de la fongibilité. Même les professionnels croient que le Parlement vote la répartition des enveloppes, alors que le Gouvernement agit en la matière sans aucun contrôle. Ses critères ne sont pas connus. On ne sait rien de ses intentions pour réparer les inégalités régionales et il ne fait rien pour informer le Parlement de ses méthodes. C'est éminemment regrettable.

M. Bernard Accoyer - Je dois vous rappeler que le conseil d'administration de la CNAM, dans un récent avis, souligne que l'objectif 2000 a été dépassé de 13 milliards, même si la croissance des recettes dissimule ce dérapage, pour peu qu'on ne raisonne que sur les soldes. Et les dépassements successifs sont entérinés sans qu'aucune analyse ne confirme leur efficacité. Sur cinq ans, 100 milliards supplémentaires ont été dépensés sans avoir jamais été assignés à des objectifs sanitaires. Compte tenu de ces rebasages, le conseil d'administration s'interroge sur l'intérêt des baisses d'honoraires qui doivent intervenir le 15 novembre. Je vous demande moi aussi, Madame la ministre, comment les professionnels libéraux pourraient être seuls responsables de la hausse des dépenses de santé. S'il y a une responsabilité, c'est celle de chacun d'entre nous. Je voudrais aussi reprendre une interrogation formulée par le journal La Tribune, selon laquelle nos partenaires peuvent légitimement se demander si le Gouvernement a enterré ses engagements européens concernant les déficits publics. Si l'on veut dégager plus de moyens pour notre protection sociale, et il en faut, le Gouvernement doit réduire les autres dépenses publiques. Or notre endettement est aujourd'hui le plus lourd de l'Union. Ces remarques s'ajoutent à celles de M. Préel sur l'absence d'objectifs sanitaires pour montrer le manque de maîtrise politique du Gouvernement.

Mme Muguette Jacquaint - L'article 44 relève l'objectif national de dépense maladie de 3,5 % par rapport aux dépenses de l'an dernier. C'est certes mieux que l'année passée et si l'on ne se fonde que sur une démarche comptable, la progression est indiscutable. Toutefois, sur le terrain, le sentiment de satisfaction est beaucoup plus modéré.

La fédération hospitalière de France déclare qu'une telle progression, ne peut permettre de s'attaquer aux inégalités interrégionales. Quant au manque de médecins et d'infirmières, aux conditions de travail, aux délais d'attente pour obtenir un rendez-vous ou à l'état du patrimoine, rien ne pourra être fait sans une enveloppe plus importante.

Les professionnels qui ont répondu à notre invitation, le 19 octobre, ont multiplié les exemples. Je voudrais citer celui du groupe hospitalier du Havre qui, s'il n'obtient pas un rééquilibrage budgétaire pour faire face à un déficit de 65 millions, devrait fermer des unités de soins et supprimer une centaine de lits et près de 200 emplois. Cette décision aurait des conséquences catastrophiques pour la région qui présente un des plus forts taux de morbidité du pays. Le mode d'évaluation des activités n'a fait qu'accroître les difficultés de l'établissement. Pour remplir ses missions de service public dans des secteurs où l'offre de soins est insuffisante, comme la gériatrie, la santé mentale, les soins de suite et la réadaptation, il a besoin de moyens supplémentaires.

Les personnels travaillent dans des conditions extrêmement tendues.

Paradoxalement, alors que l'hôpital risque de voir son activité réduite, il doit verser 75 millions de taxes sur les salaires, et 60 millions de TVA sur les investissements.

M. Bernard Accoyer - Plus les 35 heures l'an prochain !

Mme Muguette Jacquaint - Supprimer les taxes qui pèsent sur les hôpitaux leur apporterait un peu d'oxygène. Daniel Paul, député du Havre, vous a sollicitée sur ce dossier qui le préoccupe vivement. Il souhaite qu'une concertation puisse s'ouvrir rapidement qui débouche notamment sur la transformation du groupe hospitalier du Havre en centre hospitalier régional.

Cet exemple pourrait être suivi à Montauban, à Nanterre et ailleurs. Il ne faut qu'illustrer l'insuffisance de l'enveloppe attribuée aux hôpitaux.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'ONDAM reste, comme l'an passé, fixé de manière autoritaire et sans lien avec les besoins réels. Il devrait absolument être négocié, être déterminé après l'analyse des résultats obtenus et la définition des besoins sanitaires régionaux. Un panier de soins remboursables devrait être décidé par le Parlement. Cet objectif ne peut être que prévisionnel et en aucun cas opposable aux médecins.

Les professionnels de santé ne pourront en aucune façon accepter des sanctions collectives.

M. Alfred Recours, rapporteur - Sur la définition de l'ONDAM, je renvoie Jean-Luc Préel au rapport de Claude Evin, pp. 128-129, où il précise que cette définition est conventionnelle et explique le mode de calcul. Laurent Fabius avait dit pour sa part, lorsqu'il était Président de l'Assemblée nationale, que l'ONDAM était un OVNI juridique. C'est vous qui l'avez créé, chers collègues de l'opposition ; assumez cette paternité !

En ce qui concerne la fixation de l'ONDAM, vous nous reprochez pour la deuxième année consécutive d'effectuer un « rebasage ».

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Jean-Luc Préel et Jean-Pierre Foucher - Mais non !

M. Alfred Recours - Ce rebasage consiste à prendre en considération non pas des prévisions établies bureaucratiquement mais les prescriptions effectuées. Je caricature à peine en disant que vous, vous voudriez qu'on demande à chaque médecin de prévoir le nombre de prescriptions qu'il va effectuer l'année suivante (Protestations sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR). Nous respectons la liberté des prescripteurs et appliquons donc le taux d'augmentation à leurs prescriptions de l'année.

M. Jean-Pierre Foucher - Ce rebasage est en réalité un moyen de cacher la dérive des dépenses de santé. Pour nous, l'ONDAM doit être prévisionnel et être établi en concertation avec les professions de santé -c'est-à-dire, Monsieur le rapporteur, avec leurs organismes représentatifs- ; les sanctions ne doivent pas être collectives mais individuelles ; enfin, l'ONDAM doit être fixé par branche professionnelle. D'où notre amendement 269 de suppression de cet article.

L'amendement 269, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 44, mis aux voix, est adopté.

AVANT L'ART. 45

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 116 répare un oubli matériel.

L'amendement 116, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

ART. 45

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 117 est rédactionnel.

L'amendement 117, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 118 vise à accélérer la production des comptes consolidés.

L'amendement 118, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 119 est de coordination.

L'amendement 119, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 120 fixe une date butoir pour la mise en _uvre du plan comptable unique des régimes et organismes de sécurité sociale.

L'amendement 120, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 45, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 46

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 121 tend à fixer des montants en euros et non plus en francs à partir du 1^er janvier 2002.

L'amendement 121, accepté par le Gouvernement, est adopté et l'article 46 est ainsi rédigé.

APRÈS L'ART. 46

M. Alfred Recours, rapporteur - La CSG sur les produits des placements financiers fait l'objet d'un précompte par les établissements bancaires, qui sont tenus de verser par anticipation, le 30 novembre au plus tard, 90 % de son produit aux services fiscaux. Nous proposons par l'amendement 122 rectifié d'accélérer le versement, en imposant qu'il se fasse pour 70 % avant le 30 septembre et pour 20 % avant le 30 novembre. Il n'y a pas de raison, en effet, que l'ACOSS soit obligée d'emprunter alors que les établissements bancaires lui doivent de l'argent.

Mme la Ministre - Je comprends votre préoccupation mais il n'est pas possible d'adopter cet amendement en l'état des discussions entre le ministère des finances et les établissements financiers. J'espère que vous voudrez bien le retirer.

M. Alfred Recours, rapporteur - Nous avons eu avec les fonctionnaires du ministère des finances -dont on peut se demander s'ils ne sont pas payés à contrecarrer systématiquement les amendements d'origine parlementaire- de véritables discussions de marchands de tapis, au sujet de cet article. Je fais observer que l'enjeu de ma proposition, qui concerne l'ensemble des établissements financiers, correspond au millième des recettes de la BNP sur un an. Je ne retire donc pas cet amendement.

L'amendement 122, 2^e rect., mis aux voix, est adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 123 vise à faire en sorte que l'ACOSS puisse emprunter au coût le moins élevé possible, en faisant jouer la concurrence.

Mme la Ministre - Je partage l'idée que la Caisse des dépôts ne doit pas être le seul établissement financier auprès duquel la sécurité sociale peut emprunter.

Votre amendement, s'il était voté, obligerait l'ACOSS à procéder à une mise en concurrence. Or, je considère que le fait pour l'ACOSS d'être obligée de s'adosser à la Caisse des dépôts, établissement public, est une sécurité. Je partage toutefois votre souci de viser la meilleure relation financière possible entre l'ACOSS et son banquier : c'est pourquoi le Gouvernement a demandé à l'ACOSS de renégocier la convention actuelle qui date de 1980. Je souhaite recevoir à cet égard des propositions concrètes avant la prochaine lecture à l'Assemblée nationale.

Dans ces conditions, le lancement d'un appel d'offres me semble inopportun et je vous invite à retirer votre amendement.

M. Alfred Recours, rapporteur - J'en suis d'accord, au bénéfice de nouvelles explications d'ici à la deuxième lecture.

ART. 47

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 124 vise à ramener de 29 milliards à 20 milliards le plafond d'avances de trésorerie pour le régime général, dans le but de réduire les dépenses financières des organismes de sécurité social.

Mme la Ministre - La trésorerie de l'ACOSS est fluctuante et il ne me semble pas de bonne méthode de modifier le plafond d'avances. Je vous invite donc à retirer votre amendement.

M. Alfred Recours, rapporteur - Soit.

L'article 47, mis aux voix, est adopté.

ARTICLE PREMIER (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - Je déplore que l'on discute de cet article à ce stade de nos travaux. Purement comptable, l'ONDAM ne tient aucun compte des travaux des conférences régionales de santé ou de la conférence nationale du haut-comité de santé publique. Il est ensuite décliné en différentes enveloppes sur la base de critères inconnus, sans que le Parlement ait son mot à dire et nous sommes à cet égard encore en recul par rapport à l'année dernière où la répartition en enveloppes et la ventilation régionale nous avaient été présentées.

Nous souhaitons inverser le processus et repartir des besoins exprimés dans chaque région. Du reste, le report en fin de débat de la discussion du rapport annexé nous semble symbolique de votre volonté d'imposer une vision comptable.

J'ai présenté au nom de mon groupe plusieurs amendements destinés à prendre en compte des problèmes médicaux et médico-sociaux qui nous paraissent importants. L'article 40 de la Constitution leur a été toutefois opposé, de manière assez injustifiée me semble-t-il, s'agissant d'amendements sans implication financière portant sur un rapport annexé.

Nous sommes notamment favorables à la régionalisation du système de santé et à une clarification des missions dévolues à la région, en matière d'investissement, de prévention ou de démographie médicale. L'échelon régional doit aussi pouvoir abonder les financements s'il le juge nécessaire. A nos yeux, cette régionalisation doit être envisagée comme une véritable décentralisation et non comme une simple déconcentration. Nous proposons en outre qu'elle soit préalablement expérimentée car l'expérimentation est un mode de gestion publique cher à l'UDF. Ainsi s'agissant des réseaux de transport ferroviaires régionaux, l'expérience de la décentralisation a donné d'excellents résultats qu'il convient à notre sens d'étendre aux systèmes de santé.

M. Jean-Pierre Pernot - Nous portons une toute autre appréciation que celle de M. Préel sur les objectifs que doit poursuivre la politique de santé.

S'agissant de la branche maladie, la priorité est donnée à la lutte contre les inégalités devant la maladie. La couverture maladie universelle est étendue à trois cent mille nouveaux bénéficiaires, ce qui porte à plus de quatre millions le nombre de bénéficiaires : cela doit être salué. Restaurer l'accès aux soins, c'est redonner de la dignité humaine aux personnes concernées.

La priorité que vous donnez à l'égalité se traduit aussi par l'harmonisation du régime des travailleurs indépendants avec le régime général.

Notre pays a également besoin d'une politique locale de santé publique, assise sur le partenariat des collectivités et des différents acteurs de soins. La loi d'orientation de lutte contre les exclusions a permis à cet égard des avancées notables et les permanences d'accès aux services de santé qui ont lieu à l'hôpital tendent à proposer une approche médico-sociale de proximité, et de qualité, à tous ceux qui en ont besoin. Leur réussite montre que les établissements hospitaliers peuvent contribuer de manière très efficace à la lutte contre l'exclusion, dès lors que des dispositifs efficaces sont mobilisés.

Nous devons donc rester particulièrement attentifs au contrôle des résultats et à la mesure de l'efficacité de notre système sur l'ensemble du territoire.

Mme Muguette Jacquaint - Le fait d'abonder cet article à l'issue de la discussion du texte et alors que nous avons voté la répartition des différentes enveloppes reflète le caractère éminemment antidémocratique de notre débat. Avons-nous eu le temps de débattre avec les professionnels, les associations familiales, les retraités ? De repérer les besoins, d'évaluer les moyens nécessaires à leur satisfaction, de bâtir des projets ? Pas davantage. Apporter une réponse aux attentes de nos concitoyens exige de travailler bien en amont de la séance publique. A notre grande satisfaction, Mme Aubry nous avait informés le 26 octobre 1999 qu'il était envisagé de retenir le principe d'un débat annuel au Parlement avant l'été pour arrêter les grandes priorités de santé publique. La voix des élus aurait ainsi été entendue dans le cadre de la préparation du PLFSS. Et nous étions tout à fait d'accord. Cependant ce débat n'a pas eu lieu, ce que je regrette vivement.

Quant à l'annexe, elle comporte des objectifs généreux, surtout si l'on s'en tient aux titres, mais aussi des mesures plus discutables que nous avions tenté d'améliorer. Sans revenir sur l'abrogation de la loi Thomas, je pense à l'engagement de renforcer la formation en gynécologie médicale, et au plan pluriannuel d'augmentation des taux moyens de remboursement que devait établir le Gouvernement, en définissant des priorités -notamment la lunetterie, les soins optiques et dentaires. Or un million deux cent mille personnes continuent de réclamer, par pétition, qu'on forme réellement des gynécologues médicaux et qu'on crée pour chaque femme les conditions d'un accès à ces médecins. Quant aux remboursements, le problème reste entier -à part une petite avancée sur le remboursement de la lunetterie. Je souhaite qu'on aille plus vite sur les prothèses dentaires et auditives. Comme l'an dernier, nous demandons qu'on fasse plus sur les remboursements, pour lesquels nous sommes avant-derniers en Europe. On nous dit que ce sont les intentions qui comptent. Mais nos concitoyens attendent. Des intentions, certes, mais aussi des actes !

Rapport annexé

M. Jean-Pierre Foucher - Ce rapport doit donner une image exacte de la réalité. Nous proposons donc, par l'amendement 203, de préciser que le déficit de l'assurance maladie reste préoccupant : 6,1 milliards fin 2000, au lieu de 1,2 milliard annoncé en mai.

L'amendement 203, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 125 de la commission répond à une préoccupation que celle-ci a déjà exprimé à plusieurs reprises : l'état actuel des relations entre l'Etat, les caisses de sécurité sociale et les professions de santé n'est pas satisfaisant. Je ne reviens pas sur toutes les péripéties qui ont marqué les rapports entre l'Etat et les caisses. Il faut constater d'autre part que le système conventionnel qui régit depuis 1971 les relations entre les caisses et les professions de santé ne répond plus à ses objectifs initiaux. Lui aussi a été confronté à des difficultés juridiques, qu'a pointées la Cour des comptes dans son dernier rapport.

Notre commission estime donc nécessaire de remettre à plat l'ensemble des relations entre l'Etat, les caisses et les professionnels et redéfinir certaines responsabilités des uns et des autres. Elle s'est déjà exprimée en ce sens, notamment dans ses « dix orientations pour l'amélioration de la gestion du système de santé », en février 1999, et de nouveau dans son texte sur la régionalisation du système de santé. Tel est l'objet de l'amendement 125. Nous souhaitons que le Gouvernement prenne l'initiative de cette démarche. Le moment de votre arrivée, Madame la ministre, est peut-être opportun, car tous les acteurs qui se sont penchés sur le système de santé, quelles que soient leurs pensées ou leurs arrière-pensées, affirment qu'il faut imaginer de nouveaux modes de relation. Nous serons attentifs aux initiatives du Gouvernement.

Mme la Ministre - Je l'ai dit, il est en effet important de clarifier les relations comme vous le souhaitez, et j'accepte volontiers cet amendement.

L'amendement 125, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 204 tend à disposer qu'à l'avenir, conformément à la demande de la Cour des comptes, les comptes seront présentés en droits constatés, au lieu des « décaissé encaissés » qui manquent de clarté.

M. Alfred Recours, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement, parce qu'elle en a adopté un autre, le 127, qui satisfait celui-ci.

Mme la Ministre - Défavorable.

L'amendement 204, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 205 a pour objet de réaffirmer notre confiance envers les partenaires sociaux et la gestion paritaire.

L'amendement 205, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 206 poursuit un but cher à M. Préel et à l'ensemble de l'UDF : favoriser la régionalisation du système de santé. Pour cela, il faut assurer une meilleure coordination des soins ambulatoires et hospitaliers, ce qui suppose une fongibilité des enveloppes budgétaires ; mettre en place une politique globale de prévention et d'éducation à la santé ; améliorer la qualité des soins en faisant évoluer les pratiques des professionnels de santé et en organisant une formation continue efficiente ; assurer une exacte évaluation des besoins et une adéquation de l'offre de soins à ces besoins ; permettre enfin une remobilisation des professionnels de santé.

La région apparaît la plus adaptée pour engager ces actions. La régionalisation du système de santé signifie : proximité, équité, efficacité, et pourra répondre aux attentes de nos concitoyens et redonner à notre système une nouvelle dynamique. Nous proposons donc d'exprimer dans le rapport annexe une volonté claire de favoriser cette régionalisation par la mise en place de conférences régionales de santé. Les mêmes considérations fondent notre amendement 207.

M. Alfred Recours, rapporteur - La commission a émis un avis défavorable, non pas sur le principe même de la régionalisation. Elle a formé un groupe de travail dont les travaux ne sont pas achevés. Dès lors ces amendements apparaissent, soit comme trop développés, et allant au-delà de la simple affirmation de principe, soit comme insuffisamment développés pour permettre une vraie mise en place de la régionalisation.

Mme la Ministre - Avis défavorable mais non sur le principe : nous souhaitons traiter ce problème dans le projet de loi de modernisation du système de santé.

L'amendement 206, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 207.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 208 porte sur la définition de l'ONDAM. Aujourd'hui les objectifs de dépenses sont calculés en affectant un taux d'augmentation aux objectifs de l'année précédente : il s'agit de décisions comptables. Nous souhaitons une autre approche, qui s'appuie notamment sur les observatoires régionaux de la santé et les conférences régionales de santé pour définir les besoins.

M. Alfred Recours, rapporteur - Ici encore, c'est un sujet que nous souhaitons renvoyer à la loi de modernisation.

Mme la Ministre - Même position.

L'amendement 208, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Par l'amendement 223, M. Accoyer propose de prévoir que le projet de loi de modernisation développe la transparence et le droit à l'information des malades en ce qui concerne les psychothérapies. Aujourd'hui n'importe quel « praticien » peut visser une plaque de psychothérapeute, même sans diplôme. Certains peuvent faire courir un danger à leurs patients. Il y a un risque de manipulation des personnes en difficulté. On peut aussi craindre que ces psychothérapies d'occasion recouvrent des pratiques de type sectaire. Songeons enfin au risque pour les personnes âgées, tentées de croire à des pratiques censées leur permettre de mieux assumer leur vieillesse. Il est donc proposé que les vrais professionnels puissent être distingués de ceux qui n'en sont pas. Il y a aujourd'hui 14 000 médecins psychiatres, et quelque 30 000 psychologues cliniciens, dont la qualification est établie. Cependant d'autres professionnels de santé développent parfois des pratiques légitimes. Il conviendrait donc qu'un jury, formé d'universitaires et de professionnels, puisse évaluer leurs compétences.

M. Alfred Recours, rapporteur - Défavorable : c'est encore un point que nous traiterons dans la loi de modernisation.

Mme la Ministre - C'est un sujet très important, mais cet amendement est prématuré. Nous allons traiter la question de façon plus approfondie.

L'amendement 223, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Dans le cadre de l'harmonisation européenne, il y a maintenant un nouveau régime des études médicales. Il en résulte la coexistence de praticiens de nouveau régime -harmonisé-, et d'anciens régime, qui entraîne parfois des difficultés pour les associations, les remplacements, les cessions de cabinets. Une adaptation législative serait souhaitable, et c'est ce que nous avons souhaité marquer par l'amendement 353.

L'amendement 353, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - J'avais souhaité demander par l'amendement 209 que le Gouvernement s'engage à présenter au cours de l'année 2001 un projet de loi visant à prendre en compte l'aléa thérapeutique. Mais on me renverra sans doute à la loi de modernisation (Acquiescement sur les bancs de la commission et du Gouvernement).

L'amendement 209 est retiré.

Mme la Ministre - Le Gouvernement conduit une politique déterminée de lutte contre le tabagisme, conforme aux v_ux exprimés dans son rapport par M. Recours. Dès novembre 1999, il a autorisé la vente libre en pharmacie de l'ensemble des substituts nicotiniques, lesquels ont été mis gratuitement à la disposition des personnes en situation de précarité consultant dans les centres d'examen de la CNAMTS. Ces substituts sont aussi disponibles dans les établissements de santé, depuis le deuxième semestre 1999, afin de répondre aux besoins des personnes hospitalisées souhaitant débuter un sevrage. Depuis deux ans, de nouveaux traitements, tels que les antidépresseurs permettent de diversifier l'accompagnement des sevrages. La réflexion doit se poursuivre dans une conférence de consensus qui précisera l'intérêt des différents traitements disponibles, en se fondant notamment sur les résultats des expériences de mise à disposition gratuite. Tel est le sens de l'amendement 390.

M. Alfred Recours - Je me réjouis que le Gouvernement reprenne ainsi l'amendement 126 de la commission, qui sera donc retiré. Qu'on me permette cependant de regretter que chacun n'ait pas un égal accès aux centres d'examen -pour les habitants de ma ville, il faut faire des dizaines de kilomètres pour accéder à un centre. Or, la dépense est élevée -600 F par mois pendant trois mois, cela coûte plus cher qu'un paquet de cigarettes par jour. Je souhaite donc qu'on avance encore un peu plus.

M. Jean-Pierre Foucher - Je rappelle, sans vouloir polémiquer, que nous avions déposé en 1998 un amendement autorisant la vente de « patch » sans prescription, et que la majorité avait voté contre. A propos du remboursement, je me pose cependant une question : sera-t-il accordé même en l'absence de prescription ? Si oui, ne serait-ce pas ouvrir une brèche dangereuse ?

M. Alfred Recours, rapporteur - On est ici à l'article premier, non dans le dispositif du projet -et de toute façon, l'amendement est retiré. La question ne se pose pas encore en termes juridiques.

Mme la Secrétaire d'Etat - Ces deux interventions montrent bien qu'il est difficile de trouver une solution convenant à tout le monde -les experts eux-mêmes ne sont pas d'accord entre eux. La conférence de consensus devrait permettre d'y voir plus clair.

L'amendement 390, mis aux voix, est adopté à l'unanimité.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 224 appelle l'attention sur les méfaits dramatiques des drogues pour certains jeunes, et notamment sur certains phénomènes de décompensation psychologique.

M. Alfred Recours, rapporteur - Le problème est bien réel, mais est-ce le lieu d'émettre un v_u à ce sujet ?

Mme la Secrétaire d'Etat - L'amendement se borne à paraphraser la mission confiée à la MILDT qui reçoit 10 millions de francs cette année dans le cadre du plan triennal de lutte contre la toxicomanie.

L'amendement 224, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - On n'a toujours pas vu publier le décret d'application de la loi du 18 juin 1999 qui dispose que les officiers ou agents de police judiciaire font procéder sur tout conducteur d'un véhicule impliqué dans un accident mortel de la circulation à des épreuves de dépistage et, lorsqu'elles se révèlent positives ou sont impossibles, ou lorsque le conducteur refuse de les subir, à des analyses et examens médicaux, cliniques et biologiques, en vue d'établir s'il conduisait sous l'influence de substances ou plantes classées comme stupéfiants.

L'amendement 225 appelle l'attention sur ce point.

L'amendement 225, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 211 est ainsi conçu : chaque femme enceinte devrait pouvoir bénéficier d'un premier entretien spécialisé centré sur la prévention des pathologies liées à la grossesse.

L'amendement 211, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 313 demande que soit remis au Parlement un rapport établissant le bilan d'une année d'application de programme national de lutte contre les cancers.

M. Alfred Recours, rapporteur - Ce n'est pas en vain que Mme Mathieu-Obadia aura été l'une des dernières combattantes en lice : la commission a donné un avis favorable à son amendement !

Mme la Secrétaire d'Etat - Ce programme a été mis en place dans la plus grande transparence, en liaison avec un comité de suivi qui réunit tous les professionnels, amplement mobilisés. Je ne vois donc aucun inconvénient à accéder au désir de la commission.

L'amendement 313, mis aux voix, est adopté à l'unanimité.

M. Jean-Pierre Foucher - Pour améliorer la qualité des soins comme pour parvenir à une maîtrise médicalisée, il importe de privilégier les capacités d'écoute et le compagnonnage et d'instaurer rapidement des contacts entre malades et étudiants. D'où l'amendement 212.

L'amendement 212, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - La sixième journée mondiale organisée sur le sujet a démontré la nécessité de mieux former les médecins sur les démences séniles, notamment sur la maladie d'Alzheimer. C'est ce que rappelle l'amendement 213.

Mme la Secrétaire d'Etat - Inutile !

L'amendement 213, repoussé par la commission et mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Par l'amendement 249 nous demandons que les mesures concernant l'exercice et le développement des professions paramédicales fassent l'objet d'une concertation préalable.

M. Alfred Recours, rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Un office des professions paramédicales est en cours de création, sur la base du rapport Nauche. La mesure sera inscrite dans le projet de modernisation du système de santé. La concertation est donc en marche : cet office en sera l'orgueil.

M. Jean-Pierre Foucher - Quid de l'ordre des kinésithérapeutes ? La loi le créant a été votée mais aucun décret n'est paru.

Mme la Secrétaire d'Etat - Nous réglerons le problème en mettant en place l'office des professions paramédicales (Exclamations sur les bancs du groupe UDF et du groupe du RPR).

L'amendement 249, mis aux voix, est adopté.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Par l'amendement 345, nous souhaitons une amélioration de la situation des masseurs-kinésithérapeutes, dans le cadre de l'ONDAM. Il s'agit en effet d'une profession prescrite et la réduction des lettres-clés est donc inacceptable.

M. Alfred Recours, rapporteur - Je souhaite bien évidemment que la situation de cette profession s'améliore mais Mme la ministre a donné des indications intéressantes à cet égard. D'autre part, nous ne pouvons accepter un amendement qui demande que l'augmentation de l'ONDAM soit « prioritairement consacrée » à cette amélioration : voulez-vous que toutes les autres professions passent au second rang ? Enfin, je note que la rémunération globale des masseurs-kinésithérapeutes dans l'ONDAM actuel est en augmentation de 5,5 %.

L'amendement 345, repoussé par le Gouvernement et mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - Pour assurer une politique de gestion du risque, il convient que le Gouvernement étudie la possibilité de créer une union nationale des caisses dont la mission principale sera de gérer l'ONDAM. D'où l'amendement 215.

L'amendement 215, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 363 est défendu.

L'amendement 363, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - L'amendement 237 tombe.

M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 218 appelle à mettre en place un observatoire des restructurations, afin de disposer d'une banque de données sur la recomposition hospitalière. Le partage de ces expériences facilitera grandement les mutations en cours.

L'amendement 218, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 145 est défendu.

L'amendement 145, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - Les veufs et veuves sont pénalisés dans le calcul de la pension de réversion et de l'avantage personnel de retraite : par l'amendement 219, nous demandons qu'il ne soit plus tenu compte de la majoration pour enfant, afin d'y remédier.

D'autre part, conformément à la jurisprudence de la Cour de cassation, nous demandons qu'il y ait égalité de traitement entre conjoints survivants, que le conjoint décédé ait cotisé à un ou à plusieurs régimes de sécurité sociale.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour la branche famille - La commission a accepté l'amendement mais m'a laissé la faculté de m'y opposer en cas d'avancées en faveur des veufs et veuves. Puisque ces avancées ont eu lieu...

L'amendement 219 est retiré.

M. Jean-Pierre Foucher - Aux termes de l'amendement 220, le Gouvernement informera le Parlement avant le 1^er juin 2001, des modalités de mise en place d'une caisse de retraite des fonctionnaires.

L'amendement 220, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Pierre Foucher - Les cas de démence sénile devenant de plus en plus nombreux, il importe de définir un programme d'accueil des malades et de leurs familles : tel est le sens de l'amendement 221.

L'amendement 221, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 127 est de coordination mais il pose aussi que les règles comptables des organismes de sécurité sociale doivent être unifiées au plus tôt, en vue de rendre plus fiables les agrégats votés par le Parlement. C'est une vieille revendication sur laquelle nous avons progressé, mais il s'agit de conclure...

L'amendement 127, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article premier et le rapport annexé modifiés, mis aux voix, sont adoptés.

M. le Président - Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote, par scrutin public, sur l'ensemble de ce projet auront lieu mardi 31 octobre, après les questions au Gouvernement.

Mme la Ministre - Ce débat sérieux, approfondi et le plus souvent courtois, m'a vivement intéressée. L'enjeu était de taille, cette loi de financement portant sur tous les aspects de la politique publique qui relèvent de la solidarité et de la justice sociale.

Le Gouvernement a accepté que des modifications importantes soient apportées à ce texte : il a ainsi approuvé l'amendement de Mme Clergeau étendant le bénéfice de l'allocation veuvage, il a consenti à l'abrogation de la loi Thomas, il a accepté que les centres de santé puissent procéder à des prélèvements en vue d'examens de biologie, il a décidé de relever de 2,2 % le minimum vieillesse -soit 1 % de plus que l'inflation... Nous avons aussi amélioré le remboursement de lunettes pour les 16-18 ans et, s'agissant de la CMU, vous avez bien voulu prendre en compte mon engagement de relever le plafond de 200 F et de proroger la date à laquelle les anciens bénéficiaires sortiront de l'aide médicale départementale. Quatre millions sept cent mille personnes bénéficient déjà de la CMU, soit 1,5 million de plus que ceux qui relevaient de l'aide médicale, et 300 000 viendront s'y ajouter grâce à nos décisions.

Le Gouvernement s'est donc montré attentif à vos suggestions -y compris parfois à celles de l'opposition. Je remercie la Présidence toujours efficace, la commission, son président et ses rapporteurs qui ont beaucoup contribué à l'enrichissement du texte. Je voudrais remercier l'ensemble des députés pour la qualité des débats, mais aussi les collaborateurs des groupes, le service de la séance et les journalistes qui, comme chaque fois, ont fait preuve d'une grande conscience professionnelle.

Prochaine séance lundi 30 octobre à 10 heures.

La séance est levée à 19 heures.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

Jacques BOUFFIER

ORDRE DU JOUR
DU LUNDI 30 OCTOBRE 2000

A DIX HEURES : 1^ère SÉANCE PUBLIQUE

Discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2001 (n° 2585).

M. Didier Migaud, rapporteur général au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Rapport n° 2624)

. Petites et moyennes entreprises, commerce et artisanat

M. Didier Chouat, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Annexe n° 14 du rapport n° 2624)

M. Jean-Paul Charié, rapporteur pour avis au nom de la commission de la production et des échanges. (Tome VII de l'avis n° 2629)

. Budgets annexes de la Légion d'honneur et de l'ordre de la Libération

M. Christian Cabal, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Annexe n° 41 du rapport n° 2624)

. Aménagement du territoire

M. Alain Rodet, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Annexe n° 6 du rapport n° 2624)

M. Félix Leyzour, rapporteur pour avis au nom de la commission de la production et des échanges. (Tome III de l'avis n° 2629)

A QUINZE HEURES : 2^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.

A VINGT ET UNE HEURES : 3^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.

Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance.


Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.

www.assemblee-nationale.fr