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Session ordinaire de 2001-2002 - 4ème jour de séance, 7ème séance 1ère SÉANCE DU JEUDI 4 OCTOBRE 2001 PRÉSIDENCE de M. Pierre LEQUILLER vice-président Sommaire CESSATION DE MANDAT ET REMPLACEMENT D'UN DÉPUTÉ NOMMÉ MEMBRE DU GOUVERNEMENT 2 DROIT DES MALADES (suite) 2 ART. 6 (suite) 2 ART. 7 9 ART. 8 9 ART. 9 9 APRÈS L'ART. 9 10 ART. 10 12 ART. 11 13 ART. 12 15 ART. 14 15 APRÈS L'ART. 23 17 AVANT L'ART. 24 17 ART. 24 19 La séance est ouverte à neuf heures. CESSATION DE MANDAT ET REMPLACEMENT D'UN DÉPUTÉ M. le Président - J'informe l'Assemblée que M. le Président a pris acte de la cessation, le 3 octobre 2001 à minuit, du mandat de député de M. Jacques Floch, nommé membre du Gouvernement par décret du 3 septembre 2001. Par une communication du 5 septembre 2001 de M. le ministre de l'intérieur, faite en application des articles L.O. 176-1 et L.O. 179 du code électoral, M. le Président a été informé du remplacement de M. Jacques Floch par Dominique Raimbourg. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour le titre Ier - Monsieur le Président, je demande une brève suspension de séance. La séance, suspendue à 9 heures 5, est reprise à 9 heures 10.
Article L. 1111-4 du code de la santé publique M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 71 de M. Accoyer vise à supprimer cet article. L'autorité parentale constitue en effet un élément fondamental de la relation de confiance entre l'enfant et le médecin. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission a rejeté cet amendement. L'article L. 1111-4 vise à encadrer des situations qui existent même si l'on peut le regretter. Il faut une procédure dérogatoire pour que le médecin puisse dispenser des soins. Or, aucun règlement ne le permet actuellement. M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé - L'avis du Gouvernement est très défavorable. Le Conseil national du sida a étendu aux cas de séropositivité ce type de dérogation - car il s'agit bien d'une dérogation qui existe déjà en matière de contraception ou d'IVG. Il faut pouvoir traiter un adolescent en l'absence éventuelle du consentement parental, dans l'intérêt évident de la santé publique. L'amendement 71, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 214 vise à améliorer la rédaction de la première phrase du premier alinéa de l'article. La rédaction que je propose - « Lorsqu'une personne mineure demande à être examinée ou soignée par un médecin dans le secret, par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale, sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure. » - me semble fort bien répondre à votre souhait. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable. La rédaction actuelle est meilleure et plus équilibrée. Je vois d'ailleurs que vous vous êtes rallié à l'argumentation que je viens de développer, puisque vous parlez bien de dérogation. M. Jean-Luc Préel - C'est un amendement de repli ! M. le Ministre délégué - Je comprends bien l'état d'esprit de M. Préel, mais la rédaction du projet de loi me semble meilleure. L'amendement 214, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Georges Colombier - L'amendement 129 vise à ajouter, après les mots « personne mineure » dans la première phrase du premier alinéa de l'article, les mots « en mesure de donner son consentement ». Un enfant de cinq ou six ans ne peut donner seul son consentement. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable. La confiance envers son médecin est aussi une clef de l'équilibre recherché par cette loi. Le médecin doit pouvoir soigner. Il est guidé par l'exigence de dispenser les soins de la meilleure qualité. M. le Ministre délégué - Avis défavorable. Cette partie du texte a été examinée avec un soin particulier par le Conseil d'Etat. Je puis vous assurer que sa rédaction a été très méticuleuse. L'amendement 129 mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 21 est rédactionnel. Il vise à rendre plus lisible le texte de l'article. M. Jean-Luc Préel - Celui-ci est pourtant très bien écrit !... M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La rédaction que nous proposons est plus explicite. M. le Ministre délégué - Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. L'amendement 21, mis aux voix, est adopté. Article L. 1111-5 du code de la santé publique M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 22 est purement rédactionnel. M. le Ministre délégué - Avis favorable. M. Jean-Michel Dubernard - Puisque l'on parle ici de personne de confiance, je propose, par le sous-amendement 60, que l'on insiste sur le rôle du médecin traitant. Cela rassurerait sans doute les généralistes, qui ont parfois l'impression que certains aspects du texte sont dirigés contre eux. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission a rejeté ce sous-amendement qui lui a semblé inutile puisque le médecin traitant peut bien sûr être choisi parmi les personnes de confiance. M. Jean-Michel Dubernard - Les généralistes apprécieront ! M. le Ministre délégué - Je suis désolé de contredire la commission, mais je ne vois pas pourquoi on n'ajouterait pas « notamment le médecin traitant ». M. Claude Evin - Je suis en désaccord avec le ministre. L'esprit de ce texte est de mettre le malade et non le médecin au c_ur de la démarche de soins. Le médecin a bien évidemment un rôle important à jouer, mais je ne suis pas sûr que les généralistes souhaitent eux-mêmes être la personne de confiance, appelée à accompagner le malade dans de nombreuses circonstances, y compris lors de l'hospitalisation. C'est donc à juste raison que la commission a repoussé ce sous-amendement. M. Pierre Hellier - Je m'étonne de l'opposition systématique aux médecins d'un ancien ministre de la santé... (M. Evin lève les bras au ciel) Je ne vois vraiment pas pourquoi le médecin traitant ne pourrait être - sans que ce soit obligatoire - la personne de confiance. M. Jean-Luc Préel - Je m'étonne que la commission se permette de défendre des sous-amendements rédactionnels à l'excellent texte du Gouvernement... Par ailleurs, craignant que l'adoption de l'amendement de la commission ne fasse tomber mon amendement 215, je souhaite le transformer en sous-amendement. Il s'agit de permettre que l'on désigne avant l'hospitalisation ou dès l'admission la personne de confiance, dont je ne vois vraiment pas pourquoi elle ne pourrait être le médecin traitant, partenaire logique du malade dans le système de soins. Mme Catherine Génisson - Je fais mon mea culpa par rapport au vote que j'ai émis en< commission : dire que le médecin traitant peut être la personne de confiance me paraît non pas contraire à l'esprit de la loi mais simplement conforme à la réalité ne serait-ce que parce qu'il rend souvent quotidiennement visite à son patient hospitalisé. M. Marc Laffineur - Je m'étonne des propos de Claude Evin : même si le texte est fait avant tout pour le malade, son intérêt même est de préserver la relation qui s'est instaurée avec son médecin traitant, qui est souvent devenu, en particulier lors de maladies graves, un véritable ami. Ce serait aussi un petit geste en direction des généralistes, avec lesquels notre collègue semble vouloir régler des comptes... (Protestations sur les bancs du groupe socialiste) M. le Ministre délégué - Afin d'éviter de figer le dispositif et de sembler soit exclure le médecin traitant, soit lui donner une place trop marquée, je propose, par un sous-amendement oral, d'ajouter après « personne de confiance » « qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant ». M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - A titre personnel, je suis favorable à cette nouvelle rédaction. Mais j'insiste sur le fait que la commission n'a nullement voulu faire preuve d'ostracisme à l'égard des généralistes : affirmer les droits des malades ne va pas à l'encontre des droits des médecins. Il faut rechercher un équilibre. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - On nous dit que le fait de mettre le malade au centre de la loi ne conduit pas à rompre la relation de confiance avec son médecin. Mais, dans ce cas, pourquoi avoir voulu supprimer la référence au médecin traitant ? Le sous-amendement du Gouvernement va donc dans le bon sens. M. Jean-Michel Dubernard - Je retire mon sous-amendement au profit de celui du ministre, qui va exactement dans le même sens. L'intérêt pratique a été souligné par Mme Génisson ; quant au sens politique, Monsieur Evin, je suis surpris qu'il ait pu vous échapper... M. le Président - M. Préel a déjà défendu son sous-amendement 215 rectifié. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Rejet. C'est au moment de l'hospitalisation que la personne de confiance doit être désignée. M. le Ministre délégué - Même avis. Mme Muguette Jacquaint - Je n'ai rien contre le médecin traitant, j'ai une très grande confiance en mon médecin, mais il faut que le malade reste au c_ur du dispositif : ne décidons pas à sa place. Le sous-amendement 215 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté. Le sous-amendement du Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'amendement 22 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Pierre Foucher - Mon amendement 216 tend à étendre la possibilité de choisir une personne de confiance aux personnes majeures placées sous tutelle. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Rejet, car cet amendement n'ajoute rien. M. le Ministre délégué - Même avis. L'amendement 216, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Michel Dubernard - Mon amendement 61, issu d'une proposition de loi qui reprenait elle-même une idée émise par un groupe de travail comprenant des associations de malades, tend à prévoir la présence dans les établissements de santé d'un correspondant médical, disponible pour informer le malade et répondre à ses questions. Mon amendement 62 le complète. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission avait rejeté ces amendements mais nous sommes d'accord pour que, comme le ministre s'y est engagé hier, cette question soit traitée par voie administrative. M. le Ministre délégué - Sur le fond, l'idée est excellente mais nous procéderons en effet par voie réglementaire. M. Marc Laffineur - Dans l'amendement de M. Dubernard, il me semble que le correspondant médical n'était pas nommé par l'administration hospitalière, mais choisi par le malade. M. le Ministre délégué - Le malade aura la possibilité de désigner une personne de confiance, mais il s'agit ici d'assurer la présence dans le service d'un correspondant médical, nommé par le chef de service, apte notamment à faciliter la lecture du dossier et assurant la liaison entre la ville et l'hôpital. M. Pierre Hellier - Tout à fait d'accord, Monsieur le ministre, mais vous risquez d'avoir des problèmes de recrutement... Les amendements 61 et 62 sont retirés Après l'article L. 1111.5 du code de la santé publique M. Jean-Michel Dubernard - Je propose par mon amendement 63 que les articles relatif à l'accès au dossier médical constituent un chapitre particulier. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Défavorable. L'intitulé du chapitre premier « information des usagers du système de santé et expression de leur volonté » est suffisamment explicite. L'amendement 63, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Article L. 1111.6 du code de la santé publique M. Jean-Pierre Foucher - Mon amendement 217 a pour objet d'assurer à chacun l'accès à l'ensemble des informations concernant sa santé, quels que soient les professionnels ou entités qui les détiennent. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Défavorable. Cette extension est inutile. M. Jean-Pierre Foucher - Pourquoi ? M. le Ministre délégué - Défavorable. Comment ces professionnels auraient-ils accès à ce qui relève du secret médical ? M. Jean-Pierre Foucher - On a vu hier que le secret médical pouvait être étendu. La sécurité sociale, par exemple, peut détenir des informations intéressantes. M. Marc Laffineur - Cet amendement me paraît en effet d'autant plus utile qu'hier, nous avons étendu le secret médical à d'autres personnes. L'amendement 217, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Pierre Foucher - Mon amendement 218 est dans le même esprit. J'aimerais que le rapporteur explique son opposition. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Plus qu'inutiles, vos amendements me paraissent dangereux car ils étendent abusivement le secret médical. M. Jean-Pierre Foucher - Il ne s'agit pas de cela ! M. Jean-Luc Préel - Le rapporteur n'a rien compris ! M. le Ministre délégué - Cet amendement est redondant. Il est déjà prévu que la personne aurait accès aux informations concernant sa santé qui « ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels ». M. Claude Evin - Il s'agit de documents formalisés, qui figurent dans le dossier médical. Ils ne peuvent pas provenir d'autres professionnels que des professionnels de la santé et il est nécessaire de maintenir cette précision dans le texte. M. Jean-Luc Préel - Monsieur le ministre, lorsque votre texte mentionne les « professionnels », vise-t-il tous les domaines ou seulement celui de la santé ? M. le Ministre délégué - C'est évident ! Il ne peut pas s'agir des professionnels de la route ! L'amendement 218, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Michel Dubernard - Nous avons longuement discuté hier du contenu du dossier médical et les précisions du ministre sur les documents formalisés, et notamment sur le résumé standardisé de séjour, vont tout à fait dans le sens de l'amendement 64, que je retire donc. L'amendement 64 est retiré. M. Marc Laffineur - Je ferai de même avec l'amendement 130 si le ministre veut bien préciser une dernière fois sa position. M. le Ministre délégué - J'ai détaillé hier la liste des documents qui figurent dans le dossier et nous nous accordons pour les désigner comme documents « formalisés ». Les notes préliminaires, l'avis d'un étudiant en médecine ou les réflexions d'un médecin qui hésite entre plusieurs hypothèses n'en font pas partie. L'amendement 130 est retiré. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - L'amendement 310 va exactement dans ce sens. Il exclut du dossier les informations, notes personnelles et observations du médecin qui n'ont pas de lien direct avec le diagnostic ou le traitement et qui ne sauraient sans dommage être communiquées au patient. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Défavorable. Notre discussion a bien établi ce point et il n'est pas la peine de l'inscrire dans le texte. M. le Ministre délégué - Même avis. Si on veut mentionner les exclusions, on en oublie forcément ! C'est le dossier formalisé qui devient le dossier médical, à l'exclusion de tous les autres documents. Mme Catherine Génisson - Précisons, pour que cela figure au Journal officiel, que les observations effectuées par un étudiant - qui, à la différence d'un interne, n'est pas un médecin - ne figurent pas dans le dossier. L'amendement 310 est retiré. M. Bernard Accoyer - L'amendement 72 et 73 vont dans le même sens. Mais puisque nous avons fait référence dans la discussion au résumé standardisé de séjour et au résumé d'observations, les choses sont claires et je retire ces amendements. Les amendements 72 et 73 sont retirés M. Marc Laffineur - L'amendement 131 précise que l'accès au dossier médical doit se faire par l'intermédiaire d'un praticien. Je ne soutiens pas cette mesure par dogmatisme mais parce que les médecins recherchent en permanence le meilleur moyen d'aider le patient à faire face à sa maladie. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Défavorable. Cet amendement vide de sa substance toute cette partie du texte. M. le Ministre délégué - Y compris les ajouts qu'on vient d'y faire ! M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Je dois souligner, par ailleurs, qu'il contredit l'amendement de M. Dubernard, qui visait justement à mettre en exergue l'accès au dossier médical... L'amendement 131, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Michel Dubernard - L'amendement 65 est rédactionnel. Il indique au patient qu'il peut demander son dossier auprès du professionnel ou de l'établissement de santé. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Défavorable. L'information doit être délivrée par un praticien, et de préférence celui qui a traité le patient, et non par un « établissement ». M. le Ministre délégué - Même avis. L'amendement 65, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - M. Aschieri a déposé un amendement 365 qui remplace le terme « praticien », qui peut être ambigu, par ceux de « professionnel compétent ». La commission lui a donné un avis favorable. L'amendement 365, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 23 rectifié a été adopté à l'unanimité par la commission. Il fixe le délai de communication du dossier au malade à huit jours ou à deux mois lorsque le dossier est vieux de plus de cinq ans. M. le Ministre délégué - Précision indispensable ! M. Jean-Luc Préel - Le sous-amendement 219 précise, lui, que la consultation du dossier est gratuite. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Cette préoccupation sera satisfaite par l'amendement 26, qui précise que les frais de délivrance des copies ne peuvent excéder les frais de reproduction et d'envoi des documents. Avis défavorable donc. M. le Ministre délégué - Même avis. Le sous-amendement 219, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 23 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 24 précise que le refus du patient de se faire accompagner ne peut pas faire obstacle à la communication des informations. M. le Ministre délégué - Favorable. M. Bernard Accoyer - Ce genre d'amendement nous inquiète. Il procède de la démarche constante de M. Evin qui tend à élever un mur entre le médecin et ses patients et à généraliser la défiance à l'égard du corps médical. M. Claude Evin - Et la défiance à l'égard du malade ? L'amendement 24, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 25 améliore la lisibilité du texte. M. Jean-Luc Préel - Le texte n'est-il pas lisible ? L'amendement 25, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 26 a déjà été présenté. L'amendement 26, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre délégué - L'expérience quotidienne des usagers du système de santé montre que de nombreuses situations de conflit peuvent être évitées ou traitées en dehors de tout recours contentieux, par une intervention auprès du professionnel ou de l'établissement concerné. C'est pourquoi je vous propose, par l'amendement 374, de créer, auprès du ministre de la santé, un défenseur des droits des malades, qui pourra être saisi soit directement par les usagers, soit par les commissions régionales de conciliation, avec lesquelles il travaillera d'ailleurs en étroite collaboration afin de ne pas créer un système parallèle. Le recours à une autorité morale, qui sera probablement un médecin de haut rang, agissant à titre bénévole et ne coûtant donc rien aux finances publiques, me paraît de nature, en effet, à faciliter les choses dans de nombreux cas. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission, qui n'avait pas entendu, il est vrai, ces explications, a repoussé l'amendement, au motif qu'il existe déjà des commissions ad hoc au sein des établissements, ainsi que des commissions régionales de conciliation. M. Claude Evin - Je reste défavorable à l'amendement, même après avoir entendu le Gouvernement. S'il est nécessaire que les usagers disposent d'instances de recours pour faire valoir leurs droits, c'est justement la fonction des commissions régionales de conciliation que d'examiner tous les litiges, même mineurs, qui peuvent survenir. Nous avons même voté un amendement qui crée, en leur sein, des sections spécialisées, afin de ne pas perturber les procédures d'indemnisation. Sans doute faudra-t-il établir une forme de régulation interrégionale, mais n'est-ce pas le rôle du ministre ? Je crains que la saisine directe d'une autorité nationale ne complique les choses, y compris pour les patients eux-mêmes. M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles - Claude Evin a raison sur le fond, et la commission l'a d'ailleurs suivi. Toutefois, si le Gouvernement considère que l'existence d'un médiateur national peut contribuer à fortifier la relation de confiance entre les usagers et le système, à améliorer l'information du ministre lui-même et à donner à la loi une dimension humaine supplémentaire, nous ne devons pas y faire obstacle, quitte à réexaminer les choses ensuite au vu de la pratique. M. Jean-Luc Préel - L'intention du Gouvernement est excellente, mais je doute que le dispositif ne coûte rien aux finances publiques : il faudra bien un secrétariat, un bureau, des moyens matériels, pour le faire fonctionner convenablement. Or, le ministère manque déjà cruellement de moyens, comme le révélera dans quelques jours le rapport de notre excellent collègue Foucher sur le budget de la santé. M. Jean-Michel Dubernard - Je suis heureux de l'intervention du président de la commission, car je suis favorable, comme, me semble-t-il, toute l'opposition, à l'amendement du Gouvernement. L'expression « promouvoir les droits des malades » est particulièrement bienvenue. M. Pierre Hellier - Je soutiens, moi aussi l'amendement, et estime que la meilleure solution serait un système proche de celui du Médiateur de la République, c'est-à-dire une autorité nationale avec des correspondants régionaux. M. Bernard Accoyer - Cet amendement me permet de revenir sur les raisons qui m'avaient conduit à demander la constitution d'une commission d'enquête sur les moyens humains et matériels de la Direction générale de la santé. Mon inquiétude est en effet que la nouvelle structure que l'on s'apprête à créer ne fasse qu'assécher encore un peu plus les ressources, déjà très insuffisantes, dont cette direction dispose pour assumer ses missions essentielles. Cela étant, je voterai tout de même l'amendement, car tout ce qui concourt à réduire le risque de judiciarisation des rapports entre les patients et le système de santé va dans le bon sens. Mme Yvette Benayoun-Nakache - Je fonderai mon vote positif, quant à moi, sur le précédent que nous avions créé en instituant le défenseur des droits des enfants, autre autorité morale dont le rôle est essentiel. L'amendement 374, mis aux voix, est adopté. Article L. 1111-7 du code de la santé publique M. Jean-Luc Préel - L'amendement 220 corrigé, auquel l'amendement 27 de la commission est identique, est de cohérence et de simplification. Les amendements 27 et 220 corrigé, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. L'article 6, modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 28 de la commission vise à indiquer que les établissements de santé doivent proposer un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent quand elles consultent leur dossier. L'amendement 28, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 29 rectifié est de coordination : il vise à ajouter, parmi les missions de l'ANAES, l'élaboration des recommandations de bonnes pratiques. M. le Ministre délégué - Avis favorable. L'ANAES a déjà commencé ce travail. L'amendement 29 rectifié, mis aux voix, est adopté. L'article 7, modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 222 vise à substituer au mot « usagers » le mot « patients », seules les personnes malades sont concernées par cet article relatif aux établissements de santé. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Cet amendement n'a pas été examiné en commission. M. Jean-Luc Préel - Mais si ! M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Pas celui-là. Je suis personnellement défavorable à la substitution proposée : même s'il n'est pas élégant, le mot « usagers » est moins restrictif. M. le Ministre délégué - Je déteste le mot « usagers » en matière de santé, mais en l'occurrence, nous ne pouvons pas faire autrement. Les personnes qui consultent ne sont pas encore des patients. Une parturiente n'est pas une malade, et une personne qui consulte en tabacologie non plus. Avis défavorable. L'amendement 222, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 30 de la commission vise à ajouter les mots « ou réclamations » après le mot « plaintes ». La commission des relations avec les usagers doit avoir connaissance de tous les différends. L'amendement 30, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 221 de M. Préel, adopté à l'unanimité, est devenu l'amendement 31 de la commission. Les amendements 31 et 221, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. L'article 8, modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Accoyer - Mon amendement 74 vise à réparer un oubli. Dans l'article 12, vous prévoyez un agrément des associations qui interviendront dans les établissements. Or, dans l'article 9, vous ne précisez pas que les associations devront être agréées. En tant qu'élus locaux, nous avons créé des associations d'aide aux personnes âgées dépendantes, dont les bénévoles sont évalués, qu'il s'agisse de leur compétence ou de leur intégrité. Je vous demande d'exiger l'agrément. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement, car il ne s'agit pas des mêmes associations. Conformément à la loi sur les soins palliatifs, il ne sera exigé qu'un conventionnement avec l'hôpital. M. le Ministre délégué - Je comprends la préoccupation de M. Accoyer, mais cet article vise les associations multiples qui interviennent dans la vie de l'hôpital, par exemple celles qui apprennent à lire aux enfants, et non celles qui, agréées, seront les interlocuteurs du système de soins. L'amendement 74, mis aux voix, n'est pas adopté. L'article 9, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 32 rectifié de la commission vise à modifier la dénomination des « ordres » professionnels, qui deviendraient des « collèges ». M. le Ministre délégué - Je souhaite entendre les orateurs avant de m'exprimer. M. Jean-Michel Dubernard - Le choix des mots a du sens et peut même avoir des conséquences. Les représentants des différents conseils de l'ordre ne sont pas hostiles à un changement de dénomination et, conformément à leur souhait, mon sous-amendement 426 vise à rebaptiser ces instances « conseils ». Le mot « collège » peut prêter à confusion, puisqu'il existe déjà les collèges des unions professionnelles et les collèges scientifiques. Je souhaite une suspension de séance pour examiner cette question. M. le Président - Je suspendrai la séance après que vos collègues se seront exprimés. M. Claude Evin - Nous allons, dans ce projet, réformer le fonctionnement interne des ordres professionnels, en séparant la procédure disciplinaire de leurs fonctions administratives. En préparant ce texte, nous avons constaté que, dans un souci de modernisation, ces instances étaient ouvertes à un changement de dénomination. Il faut par ailleurs préciser que les ordres des professions de santé n'ont pas le même rôle que le conseil de l'ordre des notaires, celui des avocats ou celui des architectes : alors que ces instances ne règlent pas les relations interprofessionnelles, les ordres des professions de santé peuvent aussi être saisis par les usagers. Pour remplacer le mot « ordre », j'avoue avoir été tenté par le mot « conseil ». J'ai personnellement quelque réticence à l'égard du mot « collège », qui appartient plutôt à la culture anglo-saxonne. Si nous pouvions trouver un terme qui fasse consensus, je m'en féliciterais. M. le Président de la commission - Claude Evin vient de dire l'essentiel. Le changement de nom a une valeur symbolique. Il va de pair avec l'évolution de ce qui est, historiquement, l'Ordre. J'ai reçu une lettre d'un médecin qui a effectué dans le Petit Robert la recherche que nous aurions dû faire... M. Bernard Accoyer - Nous l'avons faite, nous aussi ! M. le Président de la commission - Le terme de « collège » n'est pas très heureux, puisque Le Petit Robert le définit comme un « corps de personnes revêtues d'une même dignité, de fonctions sacrées » (Rires). Nous avons deux solutions : ou le mot « conseil », qui pose un certain nombre de difficultés sémantiques mais peut être retenu à titre provisoire, ou le mot « office » (Protestations sur plusieurs bancs). Si celui-ci n'est pas bon, Monsieur le ministre, optons pour l'instant pour le mot « conseil », quitte à régler ultérieurement les problèmes sémantiques. M. Bernard Accoyer - Jean-Michel Dubernard l'a bien dit, les mots sont lourds de sens. Ils constituent aussi un repère pour les professionnels et les patients. Je ne suis pas certain que le moment où le ministre de la santé s'attache à améliorer la lisibilité du dispositif et de l'information soit bien choisi pour gommer le mot « ordre ». Bien sûr, il se trouvera des esprits pour lui donner un sens répressif, voire souhaiter le bannir de notre vocabulaire, ce qui ne me paraît guère opportun à voir l'évolution de la planète. Nous parlons ici de sécurité sanitaire, de sécurité en matière d'accès à l'information, de déontologie, de respect de la discipline professionnelle. Monsieur le ministre, le travail considérable que vous accomplissez en défendant ce texte pourrait être remis en cause si vous reveniez dans la précipitation, à l'occasion d'un amendement parlementaire, sur le cadre de fonctionnement habituel de l'institution médicale. Vous avez d'ailleurs constaté la gravité de l'erreur sémantique commise par les auteurs pressés de cet amendement. La meilleure solution est donc qu'il soit retiré. Vous savez bien du reste, que ce n'est pas le nom d'une institution qui la caractérise, mais les hommes qui la composent et la qualité de leurs missions. Mme Yvette Benayoun-Nakache - Je suis moi aussi d'accord avec M. Dubernard. Durant les auditions que nous avons menées, les représentants se sont montrés unanimes pour rompre avec la charge historique du mot « ordre » et aller vers une meilleure organisation et plus de transparence. Le mot de « conseil » me paraît être actuellement le plus adapté pour désigner le regroupement obligatoire des médecins. La séance, suspendue à 10 heures 35 est reprise à 10 heures 55. M. le Ministre délégué - Les choses sont maintenant claires : à l'issue de nos rencontres avec les représentants des différents ordres - mot dont M. Accoyer a évoqué la connotation répressive qu'il pouvait avoir -, nous hésitions entre les mots « Collège » et « Conseil ». Il est apparu que le premier posait un certain nombre de problèmes et la lecture du Petit Robert par le président de la commission nous a convaincus que ce terme qui se réfère à une notion de sacré n'était sans doute pas le plus approprié. Je propose donc de retenir le mot « Conseil », comme le propose le sous-amendement 426, quitte à poursuivre la réflexion d'ici à la deuxième lecture. M. Bernard Accoyer - Je me réjouis de cette proposition. Je souhaite que nous saisissions cette occasion pour rendre hommage à tous ces médecins qui ont fait fonctionner bénévolement les instances ordinales. M. le Ministre délégué - C'est très volontiers que je leur enverrai ce message positif. M. Marc Laffineur - Je me félicite également que la sagesse l'emporte. Nos collègues de la majorité nous disent sans cesse que ce texte doit insister sur les droits des malades mais en aucun cas donner l'impression qu'il est dirigé contre les professionnels de santé, il me semble que retenir le mot « Conseil » va tout à fait dans ce sens. Gardons-nous de laisser croire que l'on supprime une instance qui fonctionne depuis soixante ans. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia - Il me semble que l'Ordre n'était porteur d'aucune connotation négative et qu'il était vu comme une instance de régulation nécessaire. Certains médecins ne seront sans doute pas d'accord avec le changement de dénomination. Cela dit, je me réjouis que le mot « Conseil » fasse l'unanimité. M. le Ministre délégué - Je m'associe en effet à l'hommage rendu par M. Accoyer aux médecins qui ont travaillé bénévolement dans les instances ordinales nationales et départementales. Je rends en particulier hommage au président du conseil de l'Ordre, M. Bernard Glorion, qui a lui-même souhaité l'évolution de cette appellation. Le sous-amendement 426, mis aux voix, est adopté. L'amendement 32 rectifié ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Foucher - Mon amendement 223 tire les conséquences de la création par la loi du 4 février 1995 de l'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l'Ordre des pédicures-podologues. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Défavorable, ces professions faisant l'objet de la création d'un office au titre II. M. le Ministre délégué - Défavorable. M. Bernard Accoyer - Cette affaire est politiquement très importante. On est en train de revenir sur ce que le Parlement avait décidé. Le Gouvernement a été sanctionné par le Conseil d'Etat pour ne pas l'avoir respecté. Il n'y a d'ailleurs malheureusement pas que dans ce domaine qu'il a adopté cette attitude dogmatique à l'égard de ce qui avait été voté sous la précédente législature : je pense en particulier à la loi Thomas sur les fonds de pension. Changer la loi votée est un véritable coup de force. J'appelle le Gouvernement à revenir sur cette décision, qui sera ressentie comme une insulte par les intéressés. M. le Président de la commission - Il n'y a rien de dogmatique dans notre démarche. Un texte avait été voté, c'est vrai. Il n'a pas été appliqué, le Conseil d'Etat l'a fait remarquer, c'est vrai. Mais il n'était pas adapté ; il est préférable, comme il nous est proposé à la suite de la mission confiée à M. Nauche, qui a rencontré toutes les professions concernées, de créer un office. Je sais bien - le ministre le dirait à ma place, on voit qu'il a fait un passage au Parti radical ! - que rien n'est jamais simple, mais je pense précisément que la création de l'office permet les adaptations nécessaires. M. Bernard Charles - En 1995, la création de ces deux ordres, à laquelle je m'étais opposé, avait été décidée pour apporter une réponse immédiate à une demande, mais on ne réglait pas pour autant le problème des professions paramédicales. Pourquoi ne pas avoir créé un ordre des infirmières et un ordre des orthophonistes ? Le travail remarquable de Philippe Nauche a montré qu'il fallait s'orienter vers un système interprofessionnel. M. le Ministre délégué - J'ai été abasourdi par l'allusion perfide du président de la commission. J'ai failli quitter l'hémicycle ! (Rires) Je suis tout à fait d'accord avec Bernard Charles. Je vous rappelle, Monsieur Accoyer, que la loi peut remplacer la loi. M. Jean-Luc Préel - On ne pouvait pas mettre en place les ordres, nous expliquait le Gouvernement, en raison de l'absence de fichier. Et maintenant, on prétend utiliser un fichier pour créer l'office ! La vérité est que le Gouvernement ne voulait pas respecter la loi. Par ailleurs, je voudrais souligner que le projet ne reprend pas l'« excellent » rapport de M. Nauche, lequel prévoyait de mettre ensemble les libéraux et les salariés - étant entendu que la déontologie est la même dans l'ensemble d'une profession. M. Yves Bur - On donne un signal très mauvais aux professions paramédicales, qu'on traite différemment des professions médicales, sans leur accorder une reconnaissance pleine et entière. Le syndicat majoritaire des kinésithérapeutes est opposé à la participation à un office et tient à la création d'un ordre. L'amendement 223, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 33 tend à supprimer le caractère suspensif de l'appel dans le cas où le professionnel expose ses patients à un danger grave. L'amendement 33, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Lorsque, en cas de carence du conseil départemental, le plaignant demande au président du conseil national de saisir la chambre disciplinaire, l'amendement 34 tend à fixer à celui-ci un délai d'un mois pour répondre. L'amendement 34, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 10, modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Luc Préel - Monsieur le ministre, je comprends votre double souhait, d'une part de protéger davantage encore la personne malade et d'éviter les placements arbitraires, d'autre part de réserver les hôpitaux psychiatriques à une activité de soins. Mais il y a des malades alcooliques qui battent leur femme. J'ai déjà été amené, à la demande de la femme, de proposer un placement pour entreprendre un traitement. Vaut-il mieux laisser le malade chez lui ? Problème encore plus sérieux : les personnes reconnues irresponsables. Cet été aux Sables-d'Olonne, un homme est sorti de l'hôpital psychiatrique, a eu une pulsion et a tué une jeune fille de 16 ans. Il a été reconnu irresponsable par les psychiatres et le juge a donc mis fin à l'action judiciaire. Quel sera l'avenir de cet homme irresponsable et qui n'a pas besoin de soins ? Mme Catherine Génisson - Si ! M. Jean-Luc Préel - Les psychiatres considèrent pourtant qu'ils ne peuvent donner de traitement pour des pulsions ponctuelles. La seule solution est-elle donc d'enfermer cet homme dans un hôpital psychiatrique ? M. Bernard Accoyer - La question est extrêmement sensible. Les malades psychiatriques ont naturellement les mêmes droits que les malades somatiques - encore que la distinction s'estompe quand on considère que les pathologies mentales résultent probablement de troubles chimiques. Le problème est donc de préserver la sécurité de l'entourage du malade, voire du reste de la population, et les solutions qui figureront dans cet article mériteraient d'être approuvées de façon plus consensuelle. Les maires sont régulièrement confrontés à des hospitalisations d'office et savent combien cette mesure est douloureuse, tant pour le malade et sa famille que pour eux. A ce propos, je voudrais encore une fois revenir sur les relations effrayantes que l'on peut constater entre drogue et troubles mentaux. Alors que la consommation de drogue explose, la recherche progresse elle aussi. Les travaux concernent notamment les drogues les plus consommées, telles que le cannabis, et j'essaye depuis des années d'attirer l'attention des pouvoirs publics sur leurs conclusions. J'ai rencontré une forte opposition, en particulier sur la création d'une commission d'enquête, et une volonté constante de banaliser les substances conduisant à une addiction - alcool, tabac et drogue -, notamment en leur associant les médicaments. Cette attitude de confusion et de permissivité nuit gravement à la prévention des troubles mentaux. J'ai été heureux d'apprendre que la mission interministérielle de lutte contre les dépendances et la toxicomanie avait commandé à l'INSERM un rapport sur les effets de la consommation de cannabis sur la santé mentale et j'espère qu'il sera rendu public. J'aimerais aussi, Monsieur le ministre, que votre vigilance et votre fougue s'exercent désormais entièrement contre la consommation de drogue et se démarquent de la permissivité ambiante. M. Marc Laffineur - Je comprends le souci qui a guidé la rédaction de cet article. Des associations mettent régulièrement en garde contre une prétendue tendance à enfermer trop facilement les malades. Mais les élus locaux n'ont pas cette impression. Lorsque le maire a pris, en conscience, la décision de l'hospitalisation d'office, pour préserver la sécurité publique, il est confronté à un véritable parcours du combattant. Il doit faire le tour de la ville pour trouver un médecin qui accepte, demander le plus souvent au préfet de lui accorder le soutien des forces de police, trouver une date et une heure qui conviennent à tout le monde... et tout cela dans l'urgence. Non, je ne crois pas qu'il y ait de laxisme et je crains que cet article augmente encore ces difficultés, laissant le maire démuni - les préfet étant de plus en plus réticents à l'aider - alors qu'il s'agit de sécurité publique. M. Yves Bur - Je ne pense pas qu'on puisse dire aujourd'hui qu'il y a des excès. Les maires ne se résolvent pas facilement à l'hospitalisation d'office, qui est souvent vécue de façon dramatique par l'entourage du malade. Mais il est nécessaire, pour prévenir justement ces situations de crise, de mieux informer élus et familles sur l'hospitalisation à domicile des malades psychiatriques. Il faut aussi instaurer des relations entre les équipes de suivi à domicile ou les responsables de tutelle et les élus. M. le Ministre délégué - Ces problèmes sont extrêmement délicats et je serais prétentieux de vouloir leur apporter une réponse définitive. Or les cas que vous avez évoqués sont loin d'être rares et l'organisation de notre système de soin et de préservation de l'ordre public n'y répond pas au mieux. Une recommandation du Conseil de l'Europe relative aux personnes atteintes de troubles mentaux limite l'hospitalisation sans consentement aux seules situations exceptionnelles de dangerosité. En nous prononçant pour des atteintes « graves » à l'ordre public, nous nous démarquons donc largement de cette recommandation que nous trouvons trop restrictive. En ce qui concerne les cas d'irresponsabilité que vous avez évoqués, on sait que les établissements psychiatriques prennent en charge des malades qui ne sont pas de leur ressort mais qui sont trop violents pour les autres structures. Les psychiatres font ensuite ce qu'ils peuvent, mais il n'est pas satisfaisant de faire sortir quelqu'un de prison pour l'envoyer des années en hôpital psychiatrique. Entre 1992 et 1998, les mesures d'hospitalisation d'office ont augmenté de 33 %. C'est énorme. M. Bernard Accoyer - Il y a donc un problème de santé publique ! C'est pour cela que j'ai demandé une commission d'enquête ! M. le Ministre délégué - Pourquoi pas, mais cela ne va pas améliorer le système actuel, qui fait qu'un tiers des mesures ont une durée supérieure à quatre mois... et on sait que l'ordre de grandeur est souvent plutôt de quatre ans ! 61 % des hospitalisations font suite à une mesure provisoire. C'est énorme, surtout que les maires ne s'y résignent qu'en dernière extrémité. Il est donc clair que le système actuel ne fonctionne pas de manière satisfaisante. Nous allons dès fin octobre nous pencher sur l'organisation de la psychiatrie en France. Deux rapports ont été commandés. Il sera sans doute indispensable de traiter les malades dans leur entourage - plutôt que de les enfermer dans des hôpitaux périphériques, et une prise en charge communautaire sera développée. Les rapports seront bien évidemment rendus publics, ainsi que celui sur la toxicomanie dont M. Accoyer a parlé. Il s'agit de travaux très importants sur lesquels le débat doit s'instaurer, car la communauté psychiatrique n'a pas encore trouvé de consensus. Nous avons déjà abordé ce sujet en commission et nous y sommes très attentifs. Qui fréquente les hôpitaux psychiatriques ? Les patients et les soignants. Parmi les patients figurent en effet, par exemple, nombre d'alcooliques qui n'ont pas leur place en hôpital psychiatrique ; la création de consultations d'alcoologie dans les hôpitaux ordinaires constitue un progrès, qu'il faudra développer. Quant à la toxicomanie, vous savez tous combien je suis partisan d'un débat sur cette question. Une étude a été commandée à l'INSERM, et je souhaite que l'on travaille sur l'ensemble des « addictions » : aux drogues, au tabac, à l'alcool, aux médicaments - que je ne place évidemment pas sur le même plan, mais qui peuvent avoir des effets psycho-actifs semblables. Enfin, si je partage les propos de M. Bur, je veux lui dire qu'il n'y a pas de solution toute faite, mais qu'il faudrait, en tout état de cause, que toute sortie fasse l'objet d'un accompagnement, ce qui signifie que, s'il n'y a pas assez de soignants pour cela, qu'à cela ne tienne : formons-en davantage ! M. Jean-Luc Préel - L'amendement 227 est défendu. L'amendement 227, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 225 fait écho au propos de M. Préel : il s'agit de supprimer la référence à la nécessité de soins et celle, toujours subjective, à la gravité de l'atteinte à l'ordre public. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable : il est indispensable que des soins soient prodigués en cas d'hospitalisation. M. Jean-Pierre Foucher - Pas forcément ! M. le Ministre délégué - Si ! A quoi bon, alors, hospitaliser les gens ? Mme Catherine Génisson - Supprimer la virgule après les mots « nécessite des soins » ne réglerait-il pas une partie du problème ? (Assentiment général) L'amendement 225, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Les amendements 224 et 226 sont défendus. Les amendements 224 et 226, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. L'article 11, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Michel Dubernard - Je veux simplement dire, à propos de cet article, qu'il faudra trouver une façon ou une autre d'affirmer le rôle des élus dans la représentation de la population. M. Claude Evin - L'amendement 275 de M. Nauche est défendu. L'amendement 275, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 35 fixe au niveau régional, et non plus départemental, l'agrément des associations de malades et d'usagers. L'amendement 35, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - Notre collègue Nauche souhaite que le mouvement mutualiste figure, au côté des associations, parmi les personnes morales susceptibles de représenter les usagers. Pour ma part, je ne le juge pas souhaitable, mais il me paraît bon qu'il soit tout de même fait état de sa position et, partant, de son amendement 276, cette présentation ne valant pas approbation. M. le Ministre délégué - Le mouvement mutualiste joue un rôle éminent et irremplaçable, mais l'on ne peut être à la fois juge et partie, comme ce serait le cas dans les établissements qu'il gère, si l'amendement était adopté. L'amendement 276, repoussé par la commission, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 237 corrigé est défendu. L'amendement 237 corrigé, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 36 corrigé, identique à l'amendement 229 de M. Préel, ajoute une virgule après le mot « salariés » au début du huitième alinéa du I. M. le Ministre délégué - C'est sans doute la virgule que nous avons ôtée tout à l'heure... (Sourires) Avis favorable. Les amendements 36 corrigé et 229, mis aux voix, sont adoptés. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Mon amendement 197, que la commission a adopté, est rédactionnel. L'amendement 197, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 12, modifié, mis aux voix, est adopté, de même que l'article 13.
M. Bernard Accoyer - Cet article est important : il rend obligatoire la déclaration de tout accident médical, quels que soient le lieu et les circonstances dans lesquels il se produit. C'est tout à fait légitime, et c'est une raison de plus pour mieux doter les établissements, publics et privés, afin qu'ils puissent faire face aux innombrables tâches nouvelles qui leur ont été imposées ces dernières années et sous lesquelles ils croulent. L'objet de l'amendement 100 est de faire publier chaque année par l'ANAES la liste des déclarations. En effet, si la déclaration reste confidentielle, comment les malades pourront-ils savoir quel est l'établissement le plus adéquat pour tel ou tel type de soins ? Il n'est pas sain que la grande presse soit seule à fournir ce genre d'informations. C'est le rôle de l'Etat, et en particulier du ministère de la santé. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable. Le nombre des accidents médicaux n'est pas l'information la plus pertinente. Pour évaluer la qualité des soins, il faut prendre en considération de nombreux critères, comme le degré de formation du personnel. M. Bernard Accoyer - Vous préférez donc les classements de la presse ? M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Si vous souhaitez censurer la presse, c'est votre affaire. M. le Ministre délégué - Le Gouvernement est terriblement embarrassé. Tout en comprenant M. Accoyer, je partage l'avis du rapporteur. Farouche partisan de la transparence, je n'en suis pas moins indigné par les faux classements parus dans la presse. En publiant les données brutes, nous risquerions de pénaliser les établissements qui jouent le jeu de la transparence, au profit de ceux qui dissimulent les accidents médicaux. Quand la culture médicale française aura changé, nous pourrons publier de telles données, mais nous n'en sommes pas là. Je pense à un hôpital récent qui porte un nom illustre : on a signalé les dix ou quinze cas choquants sans dire que 25 000 malades y ont été soignés dans de bonnes conditions. M. Bernard Accoyer - Je demande amicalement au rapporteur d'éviter l'invective. Nous respectons la liberté de la presse et je lui demande de retirer sa phrase, que je mets sur le compte du manque d'arguments. Je lui rappelle que c'est le Gouvernement qu'il soutient qui a empêché la publication d'une liste noire des établissements de santé. M. le Ministre délégué - Mais non ! M. Bernard Accoyer - M. le ministre redoute qu'on montre du doigt les meilleurs établissements ; il a raison. C'est ce qui se fait aujourd'hui. Mon amendement vise justement à éviter, en garantissant une totale transparence, qu'on en reste à des présentations caricaturales. M. Claude Evin - Chacun, ici, est favorable à la transparence. Elle est déjà garantie par la publication des résultats obtenus à l'issue des procédures d'accréditation, même si le nombre des établissements de santé qui ont suivi ces procédures est encore faible. Les comptes rendus d'accréditation, accessibles sur Internet, sont à la disposition du public. Par ailleurs, à l'article 8, nous avons créé une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, qui sera saisie de toutes les doléances, plaintes ou réclamations. Il peut être utile qu'elle soit aussi informée des accidents médicaux. Ce dispositif vous donne satisfaction. Demander à l'ANAES la liste complète des accidents serait trop lourd. M. Marc Laffineur - Je comprends les réticences du ministre, mais il faut aller vers une totale transparence, même si, dans les premières années, le système fonctionne de manière imparfaite. Régulièrement, dans la presse, paraissent des classements parfois étonnants. Publions. Je suis certain qu'à terme, cela améliorera la qualité réelle des soins. M. le Ministre délégué - La publication des données brutes doit s'accompagner d'un document de synthèse : il faut une interprétation. Je m'en remets à votre sagesse. L'amendement 100, mis aux voix, n'est pas adopté. L'article 14, mis aux voix, est adopté. L'article 15, mis aux voix, est adopté, de même que les articles 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 et 23.
M. le Ministre délégué - L'amendement 120 du Gouvernement, rédigé en accord avec le ministère de la justice, vise à donner une compétence spéciale à certains tribunaux de grande instance dont la liste est prévue par décret, en matière d'instruction et de poursuites pour les infractions relatives à la santé et à l'alimentation humaine ou animale. Afin que l'attribution des procédures fasse l'objet d'une concertation entre le parquet territorialement compétent et la juridiction spécialisée, il s'agit d'une compétence concurrente. Les juridictions spécialisées en matière de santé seront renforcées par l'affectation d'assistants spécialisés, fonctionnaires relevant des ministres chargés de la santé, de la recherche et de l'agriculture, ou personnes compétentes en matière sanitaire et bénéficiant d'une expérience professionnelle de quatre ans au moins. L'ensemble du dispositif résulte d'une adaptation aux questions de santé publique du dispositif relatif aux pôles financiers, prévu par le même titre du code de procédure pénale. L'amendement 120, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.
M. Bernard Accoyer - Je ne reviendrai pas, en défendant l'amendement 75, sur le souhait qui a déjà été émis de voir publier chaque année les statistiques qualitatives des soins dispensés dans les établissements de santé - durée de séjour, réhospitalisation, affections iatrogènes, infections nosocomiales, accidents médicaux - c'est un droit fondamental pour les malades. J'insiste en revanche sur le deuxième paragraphe, qui vise à rendre publics les diplômes, équivalences et autres autorisations d'exercer de tous les praticiens exerçant dans l'hospitalisation et le secteur ambulatoire. La situation qui prévaut depuis quelques années - et plus particulièrement depuis 1997 - m'inquiète. Le nombre de praticiens autorisés à exercer titulaires d'un diplôme obtenu hors de la Communauté est en effet devenu comparable à celui des étudiants admis à passer de la première à la deuxième année du PCEM. Voilà qui est préoccupant pour notre jeunesse, en particulier s'agissant d'un métier qui exige ce que l'on a coutume d'appeler une vocation. Cette situation insensée nécessite d'abord une révision du numerus clausus. Mais il faut bien voir que les près de 10 000 autorisations aujourd'hui consenties, dont vous vous apprêtez à augmenter le nombre, créent une situation incertaine en générant deux catégories de praticiens. Certains ont suivi un cursus extrêmement sélectif et difficile, et détiennent des compétences étendues. Les autres, dont nous ne remettons pas en cause le dévouement et les qualités personnelles, n'ont pas les mêmes connaissances. Ils sont du reste souvent spécialisés sur des créneaux assez pointus. C'est pourquoi il importe que la population connaisse les titres exacts des différents praticiens autorisés à dispenser des soins. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission a rejeté cet amendement. Pas plus que vous, je ne veux maintenir un flou - pas plus que M. Accoyer ne souhaite museler la presse ! Mais la transparence tend à s'établir : de nombreuses données, notamment sur les durées de séjour et l'hospitalisation, sont disponibles sur Internet. Celles qui concernent les affections iatrogènes et les infections nosocomiales sont répertoriées. Nous allons bien dans le sens que vous souhaitez. Mais, à moins de nous résigner à pratiquer une fausse transparence, nous avons besoin de temps. M. Bernard Accoyer - Et sur les praticiens, que me répondez-vous ? M. le Ministre délégué - Il ne vous aura pas échappé, Monsieur Accoyer, que le ministère de la santé a décidé il y a quelques semaines de créer un Observatoire de la qualité hospitalière. L'arrêté sera publié dans quelques jours. Rattaché à la Direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins, il produira les statistiques que vous demandez et s'attachera aux méthodes partenariales. Je souhaite que soient publiés, sur la base de ses travaux, une sorte de recueil sur les résultats. Non que je sois hostile aux publications - les premières avaient provoqué quelque tumulte ici-même - mais j'avais souhaité, dès cette époque, qu'elles se fondent sur les données du ministère. Celles-ci sont aujourd'hui plus accessibles. Les dernières publications ont ainsi pu être effectuées peu ou prou à partir des données du PMSI ou de celles mises à la disposition des journalistes. Ils doivent simplement préciser l'usage qu'ils en feront. S'agissant des médecins autorisés à exercer en France, leur liste est affichée dans chaque département. A moins de vouloir stigmatiser la qualification des médecins étrangers, ce qui n'est certainement pas dans vos intentions, je ne vois pas l'intérêt de la mettre en évidence. J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement, auquel nous répondons en créant l'Observatoire de la qualité hospitalière. M. Bernard Accoyer - Et le numerus clausus ? M. le Ministre délégué - Vous avez vraiment envie de me provoquer ! Le numerus clausus est à 4 700 cette année, et suit une courbe ascendante impressionnante : nous formons plus de médecins. J'espère atteindre le chiffre de 5 700 l'année prochaine. M. Marc Laffineur - Je voudrais insister sur le deuxième volet de l'amendement de M. Accoyer. Je me souviens en effet d'avoir eu connaissance il y a quelques années du cas d'un chirurgien qui opérait depuis trois ou quatre ans, sans le moindre diplôme, dans un hôpital de seconde zone. Mme Catherine Génisson - Il travaillait très bien ! M. Marc Laffineur - Ce cas m'avait tout de même interpellé... M. le Ministre délégué - Pour détendre une atmosphère qui n'a nul besoin de l'être, laissez-moi vous livrerdeux anecdotes. J'ai connu de très près un chirurgien à l'excellente réputation, devenu le chirurgien d'un président - je ne vous dirai pas dans quel pays - et qui n'était titulaire d'aucun diplôme. Quand nous sommes intervenus contre lui, la population entière a réagi, et il est resté en place. Il continue à opérer aujourd'hui ! En revanche, alors que nous avons récemment nourri des doutes sur la qualité même - et non sur les diplômes - d'un praticien du centre, nous n'avons pas eu les moyens de le suspendre. Les dispositions qui le permettront à l'avenir se trouvent dans le projet de loi. L'amendement 75, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Vous-même et l'ensemble de nos collègues avez estimé primordial, au cours de la discussion générale, que les orientations de la politique de santé fassent l'objet d'un débat digne de ce nom au Parlement. Vous l'avez rappelé, c'est en discutant du budget de la sécurité sociale que nous examinons chaque année ces orientations. Nous avons assez peu d'éléments : quelque trois lignes au sujet de l'ONDAM, l'annexe qui n'est que partielle. Trop souvent, ce gros document reste sans suite. C'est pourquoi nous insistons pour que ce débat d'orientation sur les besoins de santé prenne place avant la discussion sur le budget de la sécurité sociale. L'amendement 286 propose qu'il ait lieu sur la base du rapport de la Conférence nationale de santé. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission nourrit le même regret que vous et partage votre souhait. Mais ce que vous proposez relève de la loi organique, et non de la loi simple. Le Parlement ne peut déterminer son ordre du jour. Je vous indique par ailleurs que la nouvelle procédure confie au Gouvernement, et non plus à la Conférence nationale de la santé, le soin de produire le rapport. M. le Ministre délégué - Même avis. Il faut mettre les choses dans l'ordre : définir la politique de santé est une prérogative du Gouvernement. C'est ensuite que la Conférence de santé peut rendre son avis, qui sera transmis au Parlement, avant le débat, qui portera sur l'ensemble de la politique de santé. L'amendement 286, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Luc Préel - A l'heure actuelle, l'examen du projet de loi de financement est normalement précédé de celui du rapport annexé, mais le Gouvernement en demande systématiquement la réserve et l'on parle donc des objectifs avant d'avoir tracé les priorités. Pour notre part, nous souhaitons un débat préalable. Avec ce texte, vous proposez qu'un débat soit organisé en juin, préparé par un rapport demandé par le ministre au Haut comité de la santé publique, présidé par... le ministre et transmis ensuite, mais uniquement pour avis, à la Conférence nationale de santé, avant le débat au Parlement. Et ce débat ne sera que poudre aux yeux s'il n'est pas sanctionné par un vote et s'il ne permet pas véritablement d'arrêter les priorités de la politique de santé. M. Jean-Michel Dubernard - Je ne comprends pas pourquoi les UFR médicales n'ont pas de représentants au sein de la Conférence nationale de santé, pas plus d'ailleurs qu'au sein de l'Observatoire national de la démographie médicale dont on parle beaucoup. Par ailleurs, il est évident que nous payons aujourd'hui les à-coups des politiques de numerus clausus, qui ont conduit notamment à régulariser 12 000 praticiens non européens. Je n'ai rien contre ces médecins, mais nous sommes incapables de distinguer ceux qui peuvent apporter beaucoup à notre pays, comme cet éminent spécialiste de greffes contraint de faire de l'urologie de routine en ville à Lyon, de ceux qui, venus simplement compléter leur formation en France, devraient retourner ensuite dans leur pays d'origine. Il est donc indispensable de mieux réguler dans le temps la démographie médicale. M. le Ministre délégué - Comment le débat sera-t-il préparé et organisé ? Les conseils régionaux feront des propositions au Gouvernement, en fonction des données et des besoins des régions, conformément à la politique de régionalisation que vous avez tous souhaitée. Le Gouvernement élaborera ensuite un document qui sera transmis à la Conférence nationale, dont l'avis sera communiqué au Parlement en même temps que les orientations de la politique de santé. Le Conseil d'Etat a ensuite supprimé la référence au débat au Parlement... M. Jean-Luc Préel - Avec ou sans vote ? M. le Ministre délégué - ...mais je ne serai nullement hostile à ce que vous la réintroduisiez. M. Claude Evin - Le Conseil constitutionnel la supprimera à son tour... M. le Ministre délégué - Je souhaite un vrai débat pour orienter la loi de financement, pour que les exigences financières soient conditionnées par les exigences de santé, pour que nous adaptions l'offre à la demande. Je vous ai trouvé, Monsieur Dubernard, bien péjoratif à l'égard des assistants étrangers. M. Jean-Michel Dubernard - J'ai simplement noté qu'ils étaient de qualité inégale. M. le Ministre délégué - Les médecins français aussi... M. Jean-Michel Dubernard - Les diplômes non européens n'ont pas tous la même valeur. M. le Ministre délégué - Mais ces médecins passent le diplôme de praticien hospitalier et ils ne sont pas tous reçus. Plus de 1000 ont été refusés, à l'inverse, il n'est pas normal qu'une personne compétente ne puisse pas exercer ses talents. Le dernier concours va avoir lieu au début de l'année prochaine. M. Jean-Michel Dubernard - Et les coups d'accordéon ? M. le Ministre délégué - J'y viens. D'abord, ils ne datent pas de nous ! Le fait est qu'on se heurte parfois, en matière de formation, à des exigences financières. Bien sûr, les coups d'accordéon sont dommageables mais il faut bien combler les manques. C'est pourquoi je souhaite une progression l'année prochaine. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 37 tend à substituer au nom « Haut comité de la santé publique » le nom « Haut conseil de la santé ». La nouvelle procédure proposée pour élaborer la politique de santé publique comprend quatre étapes : les conseils régionaux de santé présentent un bilan de la politique conduite l'année précédente dans chaque région et font des propositions pour l'année suivante ; le Gouvernement prépare un rapport, avec le concours du Haut conseil de la santé, au vu de ces bilans et propositions ; la Conférence nationale de santé donne son avis ; le rapport est transmis au Parlement, où le Gouvernement organise un débat. L'amendement 37, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'organisation d'un débat n'est pas prévue dans le projet. Mon amendement 233 tend à le prévoir explicitement et à l'assortir d'un vote. M. Marc Laffineur - Mon amendement 135 a également pour but d'écrire dans la loi que le rapport fera l'objet d'un débat au Parlement. C'est très important si l'on veut appuyer le PLFSS sur des objectifs médicaux, et éviter ainsi l'explosion financière du système. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Tout en étant d'accord sur le principe, la commission a repoussé ces amendements, qui ne pourraient trouver leur place que dans une loi organique. Le ministre nous a dit sa volonté d'organiser un débat, mais il ne nous est pas possible de créer une contrainte pour les gouvernements suivants. M. le Ministre délégué - Je déclare solennellement que je souhaite un débat : les Français doivent savoir pour quelles raisons on leur demande des efforts financiers. J'accepte l'amendement 135, mais je suis contre l'amendement 233. L'amendement 233, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 135, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - J'avais demandé la parole avant le vote... Cet amendement ne peut pas s'appliquer car il faudrait une loi organique. Je propose qu'on en mette une en chantier, pour mettre en place une procédure qui se substituera à celle qui avait été instituée par la loi organique de 1996. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 238 corrigé est défendu. L'amendement 238 corrigé, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 38 est un amendement de coordination. L'amendement 38, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 234 comporte une erreur de frappe : il faut lire conseils régionaux - et non généraux - de santé. Les conseils établissent le bilan de la politique de santé des régions et connaissent donc leurs besoins. Leurs propositions doivent être prises en compte par la Conférence nationale de santé. M. Claude Evin - Cela figure déjà dans le texte. M. Jean-Pierre Foucher - Dans les généralités ! Mme Yvette Benayoun-Nakache - Ce serait redondant. M. Jean-Pierre Foucher - Il serait bon de lire cela dans les dispositions relatives à la Conférence nationale plutôt que dans l'introduction. L'amendement 234, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La Conférence nationale de santé doit pouvoir prendre l'initiative d'organiser des débats sur des questions de santé et d'éthique médicale. Cela conforte l'objectif du texte, qui est de la transformer en une instance de débat entre les professionnels et les usagers du système de santé. C'est l'objet de l'amendement 39. L'amendement 39, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 287 rétablit une des missions de la Conférence nationale de santé qui est passée sous silence dans le présent texte : celle de proposer les priorités de la politique de santé publique ainsi que des orientations pour la prise en charge des soins. Il la charge en outre d'élaborer un rapport qui sera remis au Parlement - et notre discussion vient de montrer l'importance du rôle des assemblées dans ce domaine. Il permet donc à la Conférence de remplir un rôle réellement efficace dans l'élaboration de la politique de santé publique. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable car cet amendement bouleverse l'économie du dispositif. La Conférence nationale a pour rôle de donner un avis sur la politique du Gouvernement. C'est une instance de débat entre les professionnels et les usagers. M. le Ministre délégué - C'est la prérogative du Gouvernement que de proposer la politique de santé publique, avec bien sûr le soutien de la Conférence nationale. L'amendement 287, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Si la Conférence nationale doit être une instance clef dans le débat sur la démocratie sanitaire dont nous venons de parler, l'amendement 288 propose qu'elle comprenne des représentants des centres de santé. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement, mais j'y suis défavorable. Je ne vois pas pourquoi il faudrait réserver un statut particulier aux centres de santé qui sont déjà compris dans le terme « structures de santé et de prévention ». M. le Ministre délégué - Les centres de santé sont en effet déjà membres de la Conférence et cet amendement est inutile. L'amendement 288, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Cette disposition n'est pas appliquée ! M. le Ministre délégué - Si c'est le cas, je me charge de veiller à sa bonne application. Mme Muguette Jacquaint - Si je l'avais su avant le vote, j'aurais retiré mon amendement. M. Jean-Pierre Foucher - L'amendement 235 précise que la Conférence nationale est l'émanation des conseils régionaux de santé. Nous proposerons plus tard que l'élection se fasse par collège. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable. La Conférence nationale n'est pas l'émanation des conseils régionaux de santé. M. Jean-Pierre Foucher - C'est dommage ! M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - La fixation de la politique de santé est une fonction régalienne de l'Etat. M. le Ministre délégué - Je pense en outre que vous avez satisfaction, puisque l'article prévoit la représentation des conseils régionaux outre celle des professionnels, des établissements de santé ou de prévention, des usagers et des personnalités qualifiées. M. Jean-Pierre Foucher - Nous n'avions pas exclu ces autres catégories de représentants ! Il s'agit simplement de s'assurer que chaque région soit représentée dans la Conférence nationale. M. le Ministre délégué - M. le Président de la commission me souffle que vous soutenez là l'approche conseilliste de Rosa Luxembourg... Rien ne m'étonne de votre part, mais je n'accepte pas cet amendement parce que la représentation des conseils régionaux est déjà assurée. En revanche, je veux bien réfléchir au moyen d'assurer la représentation de chaque région. L'amendement 235, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 40 prévoit la représentation au sein de la Conférence, des industries des produits de santé. Il s'agit notamment des industries pharmaceutiques. L'amendement 40, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Michel Dubernard - Les responsables des formations des professionnels de santé ont leur place au sein de la Conférence, ne serait-ce que pour transmettre dans la formation les grandes lignes qu'elle dégage. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - Avis défavorable. M. le Ministre délégué - Même avis, non pas parce que nous sommes contre mais parce que cet amendement est déjà satisfait. Les représentants des UFR médicales sont des professionnels de santé et sont, à ce titre, déjà représentés. Il nous faudra en revanche veiller à ce qu'ils soient en nombre suffisant. M. Jean-Michel Dubernard - D'autant que les représentants des UFR médicales ne font déjà pas partie de l'Observatoire national démographique médical. L'amendement 66 corrigé, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 41 introduit parmi les représentants au sein de la Conférence ceux des organismes d'assurance maladie. M. le Ministre délégué - C'est la moindre des choses. L'amendement 41, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 42 rectifié crée un Haut conseil de la santé, composé de membres à la légitimité scientifique et politique incontestable et qui aurait pour mission d'éclairer le Gouvernement et le Parlement sur les choix nécessaires en matière de santé. L'amendement 42 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 43 rectifié fait élire le président du Haut Conseil par les membres de celui-ci, au lieu qu'il soit désigné par le ministre. Cette instance y gagnera en indépendance et en autorité. M. le Ministre délégué - Je m'y résous avec magnanimité... (Sourires) L'amendement 43 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur - L'amendement 44 rectifié est de coordination. L'amendement 44 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 24, modifié, mis aux voix, est adopté. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi à 15 heures. La séance est levée à 13 heures. Le Directeur du service |
