ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE M. YVES COCHET

1. Loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 7628).

DISCUSSION DES ARTICLES (suite) (p. 7628)

Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rappel au règlement (p. 7629)

MM. Bernard Accoyer, le président.

Suspension et reprise de la séance (p. 7629)

MM. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour l'assurance vieillesse ; Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, p our l'assurance maladie ; Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, Mmes Jacqueline Fraysse, Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Après l'article 30 (p. 7631)

Amendements identiques n^os 261 de M. Mattei et 289 de M. Goulard et amendement n^o 342 de M. Bur : M. Claude Evin, rapporteur. - Réserve des amendements jusqu'après l'article 31.

Article 31 (p. 7631)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, Jean-Pierre Foucher,

Mmes Jacqueline Mathieu-Obadia, Jacqueline Fraysse.

Amendements de suppression n^os 78 de la commission des affaires culturelles, 197 de M. Accoyer et 262 de M. Debré : MM. Claude Evin, rapporteur ; Bernard Accoyer, Mme la ministre. - Adoption.

L'article 31 est supprimé.

Les amendements n^os 128 de M. Luca, 326, 327, 343, 322, 325, 324, 323 et 341 de M. Bur n'ont plus d'objet.

Après l'article 30 (suite) (p. 7638)

(amendements précédemment réservés) Amendements identiques n^os 261 de M. Mattei et 289 de M. Goulard et amendement n^o 342 de M. Bur : MM. Claude Evin, rapporteur ; Jean-Pierre Foucher,

Mme la ministre. - Rejets.

Après l'article 31 (p. 7639)

Amendement n^o 280 de M. Préel : M. Jean-Luc Préel.

Amendement n^o 79 rectifié de la commission des affaires c ulturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre, M. Jean-Luc Préel. - Rejet de l'amendement n^o 280 ; adoption de l'amendement n^o 79 rectifié.

Article 32 (p. 7641)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer.

Amendement de suppression n^o 243 de M. Douste-Blazy :

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement n^o 80 rectifié de la commission des affaires culturelles : Mme la ministre. - Rejet de l'amendement n^o 243 ; adoption de l'amendement n^o 80 rectifié.

Amendement n^o 281 de M. Foucher : MM. Jean-Pierre Foucher, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Adoption de l'article 32 modifié.

Article 33 (p. 7643)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, Jean-Pierre Foucher, Alain Veyret, Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Billard,

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Jacques Barrot,

Mme la ministre.

Amendement de suppression n^o 291 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendements n^os 240 et 23 de M. Veyret, 81 de la commission des affaires culturelles et 318 de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia : M. Alain Veyret. - Retrait des amendements n^os 240 et 23.

Amendement n^o 240 repris par M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre,

M. Jacques Barrot. - Rejet.

Mme la ministre. - Adoption de l'amendement n^o 81 ; l'amendement n^o 318 n'a plus d'objet.

Adoption de l'article 33 modifié.

Article 34 (p. 7650)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, Jean-Pierre Foucher, Claude Evin, rapporteur.

Adoption de l'article 34.

Article 35 (p. 7652)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, Jean-Pierre Foucher,

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Alain Veyret, Claude Evin, rapporteur.

Adoption de l'article 35.

Article 36 (p. 7654)

M. Jean-Pierre Foucher.

Amendement n^o 82 de la commission des affaires culturelles : MM. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre.

- Adoption.

Amendement n^o 83 de la commission des affaires culturelles.

- Adoption.

Adoption de l'article 36 modifié.

Après l'article 36 (p. 7654)

Amendement n^o 387 du Gouvernement : Mme la ministre, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme Muguette Jacquaint.

- Adoption.

Article 37 (p. 7655)

M. Jean-Luc Préel.

Amendements n^os 86, 87 rectifié, 88 et 89 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ;

Mme la ministre. - Adoption.

Adoption de l'article 37 modifié.

Après l'article 37 (p. 7656)

Amendement n^o 168 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre, MM. Jean-Pierre Foucher, Bernard Accoyer. - Rejet.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Amendement n^o 167 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre,

M. Bernard Accoyer. - Rejet.

Article 38 (p. 7658)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, Jean-Pierre Foucher,

Mme Jacqueline Fraysse.

Amendement n^o 348 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement n^o 171 de M. Rogemont : MM. Philippe Nauche, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre, M. Bernard Accoyer. - Adoption de l'amendement n^o 171 rectifié.

Amendement n^o 90 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre.

- Adoption.

Adoption de l'article 38 modifié.

Renvoi de la suite de la discussion à la prochaine séance.

2. Ordre du jour des prochaines séances (p. 7661).

COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRÉSIDENCE DE M. YVES COCHET,

M. le président.

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures.)

1

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2001 Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n^os 2606, 2633).

Discussion des articles (suite)

M. le président.

Hier soir, l'Assemblée a poursuivi la discussion des articles et s'est arrêtée aux amendements portant article additionnel après l'article 30.

La parole est à Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les députés, au moment où nous allons reprendre nos débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, je voudrais faire le point sur la question de la couverture maladie universelle.

Que ce soit dans la discussion générale ou à l'occasion de l'examen des articles, j'ai bien entendu les interventions très construites, très détaillées, de beaucoup d'entre vous, notamment celle d'Odette Grzegrzulka, qui préside le conseil de surveillance du Fonds de financement de la CMU, celles des orateurs du groupe communiste : Mme Fraysse, Mme Jacquaint et M. Gremetz, et celles de nombreux orateurs de la majorité ainsi que de l'opposition, puisque M. Accoyer, en particulier, a évoqué le sujet à plusieurs reprises. En réponse à vos interrogations, je souhaite, avant que nous ne poursuivions l'examen des articles, vous préciser les intentions du Gouvernement.

Il est vrai que la CMU fonctionne bien et que sa portée s'élargit. Chacun sait qu'elle couvre aujourd'hui 4,7 millions de bénéficiaires et que les caisses primaires, les mutuelles, les associations et, bien sûr, les professionnels de santé l'ont mise en oeuvre sur l'ensemble du territoire. C'est évidemment une grande conquête sociale.

Pourtant, vous m'avez signalé des difficultés d'application, en insistant notamment sur le fait que certaines personnes à faibles revenus, qui pourraient être assez nombreuses, n'auraient plus droit à la CMU et seraient exclues du bénéfice de l'ancienne aide médicale gratuite à p artir du 31 octobre prochain, c'est-à-dire dans trois jours.

Après avoir évoqué ce problème avec M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires sociales, avec M. Alfred Recours, votre rapporteur, et avec les représentants des groupes de la majorité - groupe socialiste, groupe communiste et groupe Radical, Citoyen et Vert -, je suis en mesure de vous préciser que nous allons agir dans trois directions.

Tout d'abord, nous allons prolonger le droit des bénéficiaires de l'ancienne aide médicale départementale jusqu'au 30 juin 2001. Je sais que, dans certains départements, des mesures sont envisagées pour maintenir une aide à ces personnes qui allaient sortir de la CMU le 31 octobre. Donnons-nous le temps, jusqu'au 30 juin, de préparer cette sortie pour que le relais soit assuré. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe socialiste.)

Notre objectif est évidemment, je l'ai déjà indiqué, d'éviter la rupture des droits. Nous aurons donc plus de six mois pour préparer cette sortie.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

C'est bien !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Deuxième mesure : je souhaite prendre en considération la situation difficile des personnes qui n'ont plus l'aide médicale et dont les revenus sont immédiatement supérieurs au plafond de la CMU. J'ai d'ores et déjà affecté 400 millions de francs aux fonds d'action sociale des caisses primaires d'assurance maladie pour aider ces personnes. Ces crédits permettront de prendre en charge ces personnes en faisant porter un effort particulier sur les soins les moins bien remboursés.

Troisième mesure : j'ai décidé de relever le plafond de ressources de la CMU de 100 francs en le portant à 3 600 francs. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.)

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Bonne mesure !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cette augmentation du plafond permettra de faire bénéficier de la CMU environ 300 000 personnes supplémentaires.

Mais, compte tenu des règles de calcul des ressources, et en particulier de la prise en compte du forfait logement, elle ne permettra pas d'en faire bénéficier tous les titulaires de minima sociaux.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Dommage !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Toutefois, c'est un pas important qui vous est proposé. Ce relèvement sera mis en oeuvre par décret dans les jours qui viennent.

Au moyen de ces trois mesures, je veux marquer la priorité que le Gouvernement accorde à l'accès aux soins de nos concitoyens les plus modestes. La montée en charge de la CMU pourra ainsi se poursuivre.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Rappel au règlement

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour un rappel au règlement.

M. Bernard Accoyer.

Monsieur le président, ce rappel au règlement, fondé sur l'article 58 relatif au déroulement de nos travaux, est motivé par deux raisons.

La première est d'ores et déjà en partie satisfaite : il s'agissait de presser Mme la ministre, à quatre jours de l'expiration du délai d'affiliation, de répondre à nos interrogations sur la CMU. Je reviendrai dans la suite du débat sur les annonces qu'elle vient de faire à ce sujet.

La seconde raison est que je tiens à lui rappeler un problème, lui aussi urgent, qui concerne nos concitoyens résidant en France et travaillant en Suisse. Depuis plus d'un an, en raison d'une disposition prise à la seule initiative du Gouvernement, un grand nombre de ces travailleurs frontaliers n'ont plus de couverture maladie satisfaisante et se trouvent même parfois, à cet égard, dans une situation insupportable.

Je souhaite donc, madame la ministre, demander une suspension de séance (« Ça commence ! » sur les bancs du groupe socialiste.) pour vous donner le temps de la réflexion et vous permettre de nous proposer des solutions à ce problème, dont le traitement témoigne jusqu'ici d'une attitude méprisante à l'égard de populations qui méritent le respect.

M. le président.

Monsieur Accoyer, il ne s'agissait pas vraiment d'un rappel au règlement, puisque vous êtes intervenu sur le fond du débat. Cela étant, souhaitez-vous une suspension de séance pour réunir votre groupe ? (« Il est tout seul ! » sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Pour que Mme la ministre puisse réfléchir à la réponse qu'elle va me donner.

M. le président.

Ce doit être pour réunir votre groupe.

M. Bernard Accoyer.

Egalement, monsieur le président, afin d'envisager les mesures à prendre en cas d'absence de réponse. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Quel groupe ?

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Où est-il ?

M. le président.

Je vous rappelle, messieurs les rapporteurs, que la suspension est de droit.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Pas toujours, cela dépend du motif ! Suspension et reprise de la séance

M. le président.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à neuf heures dix, est reprise à neuf heures vingt.)

M. le président.

La séance est reprise.

La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Madame la ministre, j'ai bien noté les mesures que vous venez d'annoncer et je ne peux que les approuver. Ainsi que nous l'avons souvent répété au cours du débat portant création de la CMU, il convient en effet à tout prix de se rapprocher du seuil de pauvreté qui a été fixé par l'INSEE à 3 800 francs en 1998. Vous allez donc relever de 100 francs le plafond de ressources permettant de bénéficier de la CMU, et c'est bien. Mais il faudra aller plus loin pour que tous les allocataires de minima sociaux puissent accéder à la CMU.

Par ailleurs, et c'est ce qui est le plus important, le problème de l'effet couperet du seuil ne sera pas résolu.

Beaucoup de gens, qui souffrent, ne comprennent pas qu'il n'y ait pas une sortie en sifflet. Madame la ministre, je souhaite donc ardemment qu'il soit procédé à une étude sur ce point. Notre politique sociale doit être adaptée aux difficultés réelles des Français et Françaises.

M. le président.

La parole est à M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Madame la ministre, au nom du groupe socialiste, je dois dire que les décisions que vous venez d'annoncer répondent aux préoccupations que nous avions exprimées. A l'évidence, la mise en place d'une mesure aussi importante que la couverture maladie universelle nécessiterait un certain nombre d'adaptations.

En tout cas, la mesure répond à l'objectif que nous nous étions fixé. Certes, celui-ci a été critiqué fortement par l'opposition, qui y voyait un abandon du caractère universel de la protection sociale.

Mais les décisions que vous venez d'annoncer montrent bien que ces critiques, étaient absolument infondéees.

Elles participent d'une volonté du Gouvernement et de sa majorité de mettre en place une couverture la plus large possible en matière d'assurance maladie. Hier soir déjà, nous avons voté un article pour étendre des prestations de même importance à une catégorie de personnes qui n'avaient pas les mêmes droits que les salariés. Je veux parler de ceux que l'on appelle traditionnellement les non-salariés non agricoles. Progressivement, donc, nous améliorons la couverture maladie à la fois pour les personnes en activité et pour celles qui, malheureusement, n'avaient pas de revenus suffisants pour se soigner ou n'étaient pas en activité et ne pouvaient bénéficier de l'assurance maladie.

Cela étant, nous sommes tout à fait conscients - et nous savons combien vous l'êtes également, madame la ministre - qu'il nous faudra encore prendre des mesures pour améliorer la couverture maladie universelle. La commission des affaires sociales avait confié à Odette Grzegrzulka un rapport d'évaluation, dont vous vous êtes d'ailleurs inspirée. Nous vous remercions de proposer ces premières dispositions. Et nous continuerons de travailler à vos côtés pour faire en sorte que les plus défavorisés de nos concitoyens puissent mieux encore accéder aux soins (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je souhaiterais que le Gouvernement réponde aux questions que nous avons posées hier sur la fongibilité des enveloppes, et l'avenir de la carte Vital, notamment.

M. Bernard Accoyer.

La ministre ne répond qu'à M. Gremetz !

M. Jean-Luc Préel.

Cela permettrait de faire avancer les choses et nos débats y gagneraient en sérénité.

S'agissant de la CMU, Claude Evin vient de se féliciter de ce qu'il appelle une avancée considérable. Pour ma part, je considère que les mesures annoncées sont très partielles au regard du problème posé. D'abord, vous allez pour la deuxième fois prolonger les droits des bénéficiaires de l'ancienne aide médicale.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

M. Bernard Accoyer.

Eh oui !

M. Jean-Luc Préel.

Mais le problème n'est pas pour autant réglé ! Certaines personnes, en effet, étaient mieux couvertes par les départements.

De même, rien n'est fait pour tenter de remédier à l'effet de seuil. Claude Evin a dit que l'opposition s'était montrée critique pendant les débats sur la CMU. Comment aurait-il pu en être autrement ? L'effet de seuil est vraiment dramatique. Nous avions proposé, quant à nous, une aide personnalisée à la santé proche de l'aide a u logement, c'est-à-dire dégressive car prenant en compte les conditions de ressources de manière progressive, ce qui aurait limité le plus possible l'effet de seuil.

Soulignons encore que nous ne savons toujours pas ce que prévoit exactement le panier de soins, en matière de frais de dentisterie et de lunettes, notamment. Si l'on dépasse le plafond de 1 500 francs, qui financera le complément ? Par ailleurs, il faut savoir qui gère le système de santé en France ? Longemps, les assurances, base et complémentaire, ont été séparées. Aujourd'hui, 80 % au moins des bénéficiaires de la CMU complémentaire relèvent à ce titre des CPAM. Vous le savez, une mesure transitoire est prévue pour aider ceux dont les ressources augmenteront et qui seront amenés à quitter le système CMU. Mais qui financera cette assurance complémentaire intermédiaire, si j'ose dire ? Les CNAM n'en auront pas les moyens. Si l'on relevait de façon plus importante encore le plafond de ressources donnant droit à la CMU, ce sont en fait les CPAM qui seraient amenées à gérer 80 % des assurés sociaux en France aussi bien en base qu'en complémentaire, ce qui bouleverserait complètement le champ actuel de l'assurance maladie.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Madame la ministre, je ne vais certainement pas vous faire plaisir, mais le relèvement de 3 % du seuil donnant accès à la CMU ne résoudra pas l'essentiel des problèmes posés. D'autant que ces 3 % recouvrent à peine la hausse du prix du carburant, du gaz, du combustible pour se chauffer. Oh, certes, et de cela, je me félicite, l'hypocrisie qui consistait à fixer le seuil juste en dessous de celui ouvrant droit à l'AAH ou au minimum vieillesse est ainsi levée. De toute façon, vous ne pouviez durablement tenir sur cette position.

Aujourd'hui, je veux surtout souligner que, contrairement à vos affirmations, la CMU porte gravement atteinte au principe même de l'unicité de la sécurité sociale puisque les prestations maladie sont soumises aux condition de ressources. Il est vrai que c'est là une maladie chronique de la gauche. Vous aviez déjà essayé de mettre sous condition de ressources les allocations familiales mais vous avez dû reculer. Avec la CMU, vous persistez. Vous avez ainsi créé deux catégories de Français : ceux qui bénéficient de la CMU, pour lesquels les prestations sont prises en charge gratuitement et totalement ; et les autres. Et le vrai problème concerne ceux qui sont juste au-dessus du seuil. Le seuil, constitue le vice fondateur de la CMU.

Pourtant, il existait des solutions alternatives. Certes, elles ne vous auraient pas permis de faire tout votre numéro sur la CMU, qui, en réalité, ne résout pas les problèmes de l'accès aux soins. Je rappelle que, dans les départements, le seuil de ressources pour bénéficier de l'aide médicale était situé au-dessus de 3 500 francs, ou 3 600 francs aujourd'hui. Il est même de 4 040 francs pour la carte Paris Santé.

M. Claude Evin, rapporteur.

La carte Paris Santé n'a jamais résolu ces problèmes-là !

M. Bernard Accoyer.

Entre 3 500 et 4 040 francs, il y a 17 000 personnes, monsieur Evin.

Par ailleurs, en créant la CMU, vous avez ôté aux centres communaux d'action sociale et aux travailleurs sociaux de proximité la faculté de se livrer à un travail micro-social en direction de ces populations qui, certes, ont des problèmes pour accéder aux soins, mais qui, dans le même temps, sont confrontées à maintes autres difficultés pour élever leurs enfants, ou payer la cantine et les factures - chauffage téléphone, etc. Nous ne le savons que trop hélas ! dans les centres communaux d'action sociale. Désormais, ce sont les guichets des caisses primaires d'assurance maladie qui seront censés faire ce travail. Comment voulez-vous qu'ils le fassent ? Les agents ne sont pas formés à ces tâches et les caisses ne sont pas non plus organisées pour cela.

Enfin, et c'est aussi particulièrement préoccupant, la mise en place de la CMU - notons au passage qu'avec le deuxième report elle n'entrera en vigueur au mieux que dix-huit mois après la date fixée initialement - va porter un mauvais coup au système complémentaire, surtout financé par des sociétés mutualistes. Comme le code de la mutualité contraint ces institutions à avoir des comptes équilibrés, c'est sur eux en fait que va reposer la solidarité nationale.

Alors, madame la ministre, nous allons vous faire une proposition. Une fois de plus, vous allez voir que le discours de la majorité selon lequel l'opposition n'a rien à proposer n'est pas fondé. En effet, hier, déjà, nous avons présenté une proposition très concrète sur l'avenir des retraites, ce qui contraste avec l'attitude scandaleusement hypocrite que la gauche manifeste à l'égard de ce problème.

Aujourd'hui, je vais vous faire une proposition pour en finir avec l'effet de seuil que vous avez instauré. Cela vous donnera l'occasion de sortir de votre entêtement qui vous pousse toujours à vouloir créer des monopoles d'Etat, à étatiser, à aller contre la décentralisation et le travail de proximité. Notre proposition est simple : donnez aux départements les moyens de payer une complémentaire à partir des critères qu'ils auront déterminés. Il y aurait ainsi une certaine unicité.

Madame la ministre, la CMU vous a permis de faire des effets d'estrade sur les difficultés d'accès aux soins.

Mais la politique, ce n'est pas seulement jeter de la poudre aux yeux, c'est résoudre les problèmes, surtout les plus douloureux.

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Chacun sait ici que le groupe communiste souhaitait que le seuil de ressources ouvrant droit à la CMU soit à un niveau qui permette aux personnes bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé et du minimum vieillesse d'être concernées. Les propositions qui nous sont faites ne répondent pas à cette demande et nous le regrettons. Bien sûr, nous maintenons notre demande. C'est pour nous une question de justice car toutes ces personnes en ont impérativement besoin.

Pour autant, nous sommes sensibles à l'augmentation du plafond, qui est donc porté à 3 600 francs. Davantage de personnes seront ainsi concernées. Nous nous en félicitons, ayant le sentiment d'y avoir beaucoup contribué.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

L a prolongation des droits des bénéficiaires de l'ancienne aide médicale départementale jusqu'à la fin du mois de juin est aussi une mesure utile. Mais elle n'est que ponctuelle. Il faut donc mettre à profit ce délai pour trouver le moyen de ne pas créer une rupture de droits entre les bénéficiaires. Les conseils généraux ont attiré notre attention sur le fait que de nombreuses personnes étaient concernées.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mesdames, messieurs, je voudrais apporter des réponses précises à toutes vos questions. (« Ah ! »^s ur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

Pour les frontaliers travaillant en Suisse, vous le savez, cette question a des conséquences juridiques complexes...

M. Bernard Accoyer.

Surtout humaines !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... oui, mais pour régler les problèmes humains, il faut s'appuyer sur une réglementation !

M. Bernard Accoyer.

Si le Gouvernement avait signé l'annexe 3, ce serait réglé !

M. le président.

S'il vous plaît, monsieur Accoyer !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

L'affiliation à l'assurance maladie suisse, l'affiliation au régime général français, le maintien des possibilités de choix dont les frontaliers disposent, tout cela est actuellement examiné par un magistrat de la Cour des comptes et deux universitaires qui nous rendront leurs travaux dans les jours à venir. Les conclusions seront mises à l'étude avec les associations de frontaliers afin que nous prenions des décisions, allant dans le sens de leurs aspirations.

S'agissant de la télétransmission, monsieur Préel, nous constatons un vrai décollage cette année. Ainsi, 42 millions de cartes Vital ont été distribuées entre le mois de juillet 1998 et le mois de juillet 1999, auxquelles s'ajoutent 4,5 millions de cartes renouvelées aujourd'hui.

Le coût d'envoi d'une carte est de 13 francs. L'estimation financière globale s'élève donc à environ 1 milliard de francs. Depuis décembre 1998, le nombre de médecins télétransmetteurs est passé de 1 290 à 43 000 - ce chiffre date du 25 octobre dernier. Ainsi, 41,5 % des médecins libéraux sont aujourd'hui télétransmetteurs. D'autres professions de santé sont également entrées dans le dispositif ces derniers mois, ce qui porte le total des professionnels télétransmetteurs à près de 53 000 aujourd'hui. Actuellement, une caisse sur deux a dépassé l'objectif de 40 % fixé par la CNAM au 31 décembre 1999. Seules quelques caisses, comme celle de Paris, celle de Corse et des départements d'outre-mer, restent encore en dessous des 20 % de télétransmissions. Par ailleurs, au 30 août dernier, plus de 248 000 cartes professionnelles de santé ont été distribuées.

A propos de la fongibilité des enveloppes, il faut rester attentif, ouvert et ne pas se montrer dogmatique sur les évolutions que nous constatons. Lorsqu'un médicament distribué à l'hôpital est autorisé en distribution en ville, les transferts de l'enveloppe hospitalière à l'enveloppe de ville ont lieu au moment de la fixation des budgets. Il existe aussi des transferts de l'enveloppe hospitalière vers l'enveloppe médico-sociale, c'est la reconnaissance du rôle social de l'hôpital et de l'inscription en réseau des soins de ville et de l'hôpital. Je pense que le développement des réseaux ville-hôpital que nous appelons tous de nos voeux et qui bénéficie de dispositions expérimentales élargies nous permettront d'avancer vers la fongibilité des enveloppes que vous réclamez d'une manière un peu systématique.

M. Jean-Luc Préel.

Mais judicieuse !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Elle doit correspondre à une réalité des pratiques médicales.

Après l'article 30

M. le président.

Je suis saisi de trois amendements, n^os 261, 289 et 342, pouvant être soumis à une discussion commune.

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur le président, je demande la parole.

M. le président.

Je vous en prie, monsieur le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur le président, s'agissant de l'ordre d'appel des amendements, je vous fais naturellement totalement confiance.

M. Bernard Accoyer.

Encore heureux ! M. Claude Evin, rapporteur.

Néanmoins, j'appelle votre a ttention sur le fait que l'adoption ultérieure de l'article 31 réduirait à néant l'adoption de ces trois amendements. Je vous laisse le soin d'apprécier.

M. Bernard Accoyer.

De quoi je me mêle ? Depuis quand les rapporteurs s'occupent-ils de la séance ?

M. le président.

Ce que vous avez dit est exact, monsieur le rapporteur. M. Luca a d'ailleurs présenté un amendement presque identique, n^o 128, à l'article 31.

M. Bernard Accoyer.

Respectez le travail des administrateurs de la séance ! Il est très bien fait !

M. le président.

Permettez, monsieur Accoyer ! Voulezvous demander la réserve de ces amendements, monsieur le rapporteur ?

M. Bernard Accoyer.

C'est une manoeuvre ?

M. le président.

Monsieur Accoyer, s'il vous plaît ! M. Claude Evin, rapporteur.

Il est évidemment hors de question de frustrer nos collègues de débat. Précisément, le débat sur le sujet aura bel et bien lieu à l'article 31. La commission préférerait donc que les trois amendements soient réservés et que nous abordions directement l'examen de l'article 31.

M. Philippe Nauche.

Très bien !

M. Bernard Accoyer.

Non, non !

M. le président.

Si la commission demande la réserve, comme elle en a le droit, nous procéderons ainsi.

M. Claude Evin, rapporteur.

Oui, je demande la réserve des amendements.

M. le président.

Les amendements n^os 261, 289 et 342 sont donc réservés jusqu'après l'article 31.

Article 31

M. le président.

« Art. 31. - I. - Le chapitre V du titre IV du livre I^er du code de la sécurité sociale est intitulé :

« Chapitre V.

« Règlement des litiges avec les professionnels de santé. »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

« II. Dans la section 1 du chapitre V du titre IV du livre I^er du code de la sécurité sociale, sont insérés les articles L. 145-1 à L. 145-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 145-1. - Les fautes, fraudes, abus et tous manquements aux obligations découlant pour un professionnel de santé des dispositions législatives et réglementaires relatives à la sécurité sociale, relevés à son encontre à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux sont soumis à la procédure prévue aux articles L. 145-1-1 à L. 145-2. »

« Art. L. 145-1-1. - Lorsqu'une caisse relève à l'encontre d'un professionnel de santé les faits mentionnés à l'article L. 145-1, le directeur lui notifie son constat, qui comporte les éléments permettant d'apprécier la matérialité des faits reprochés et l'informe de son intention d'appliquer la procédure prévue aux articles L. 145-1-1 à L. 145-2. »

« Art. L. 145-1-2. - Le directeur de la caisse informe le professionnel de santé de la possibilité qui lui est offerte de recourir à une conciliation.

« Lorsque les propositions du conciliateur recueillent l'accord des parties, cet accord fait l'objet d'un constat signé par celles-ci et par le conciliateur, qui s'impose au professionnel et à l'organisme d'assurance maladie.

« Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux professionnels qui, dans les cinq ans qui précèdent l'ouverture de la procédure mentionnée à l'article L. 145-1-1, n'ont pas respecté les engagements pris à l'occasion d'une précédente conciliation ou qui ont fait l'objet des sanctions prévues au 4^o du deuxième alinéa de l'article L. 145-1-3 et aux 4^o et 5^o du deuxième alinéa de l'article L. 145-2. »

« Art. L. 145-1-3. - A défaut de conciliation, ou si les modalités proposées par le conciliateur ne sont pas acceptées par l'une des parties, la caisse informe le professionnel de la suite qu'elle entend réserver au litige et sollicite ses observations. La caisse peut, en fonction de la gravité des faits reprochés, prononcer l'une des mesures prévues ci-dessous ou saisir la section des assurances sociales du conseil régional ou interrégional mentionnée à l'article L. 145-6.

« Peuvent être prononcées par la caisse, en application de l'alinéa précédent, les mesures suivantes :

« 1^o La mise en garde ;

« 2^o La suspension des dépassements d'honoraires autorisés le cas échéant par la convention, pour une durée maximale d'un an ;

« 3^o Une pénalité financière dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale ;

« 4^o La suspension du conventionnement pour une durée maximale de trois mois ;

« La mesure prévue au 4^o peut être assortie du sursis.

« La pénalité prévue au 3^o peut être imputée sur la participation des caisses prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4.

« La mesure prononcée par la caisse est exécutoire à compter de sa notification au professionnel.

« Le professionnel de santé auquel est appliquée la sanction prévue au 4^o peut former un recours devant le président de la section des assurances sociales du conseil régional qui peut, dans un délai de quarante huit heures, prononcer la suspension de cette décision lorsqu'elle est de nature à porter une atteinte grave et irréparable à l'exercice du professionnel concerné. La décision rendue par le président est susceptible d'appel devant le président de la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre qui statue dans un délai identique.

« Les mesures prononcées par les caisses sont susceptibles de recours devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'ordre mentionnée à l'article L. 145-6, qui peut soit confirmer la décision prise par la caisse, soit l'annuler, soit prononcer l'une des sanctions prévues à l'article L. 145-2. »

« Art. L. 145-2. - Lorsque la caisse décide, en application des dispositions du premier alinéa de l'article L. 1451-3, et en raison de la gravité des faits reprochés au professionnel, de solliciter une sanction relevant de la compétence de la section des assurances sociales du conseil régional ou interrégional, elle saisit celle-ci de sa demande en lui transmettant l'ensemble des éléments de la procédure en sa possession. Il en est de même lorsque la caisse constate, à l'occasion des soins dispensés par le professionnel aux assurés sociaux, des manquements aux règles applicables à l'exercice de sa profession.

« La demande est soumise en première instance à une section du conseil régional de discipline des médecins ou des chirurgiens-dentistes ou conseils inter-régionaux de discipline des sages-femmes dite section des assurances sociales du conseil régional de discipline et, en appel, à une section distincte de la section disciplinaire du conseil national de l'ordre des médecins ou des chirurgiensdentistes ou des sages-femmes, dite section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins ou section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes ou section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des sages-femmes.

« Les sanctions susceptibles d'être prononcées par la section des assurances sociales du conseil régional ou par la section spéciale du conseil national des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes, sont :

« 1^o Le blâme ;

« 2^o La suspension ou la suppression des dépassements d'honoraires autorisés le cas échéant par la convention ;

« 3^o Une pénalité financière au bénéfice de l'assurance maladie dans la limite du double du plafond annuel de la sécurité sociale ;

« 4^o La suspension du conventionnement pour une durée maximale d'un an ;

« 5^o L'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux.

« Dans le cas d'abus d'honoraires, la section des assurances sociales peut ordonner le remboursement à l'assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé, même s'il n'est prononcé aucune des sanctions prévues ci-dessus.

« La section des assurances sociales peut assortir les sanctions prévues ci-dessus de leur publication.

« Si, pour des faits commis dans un délai de cinq ans à compter de la notification d'une sanction assortie du sursis et devenue définitive, la juridiction prononce la sanction prévue au 5^o , elle peut décider que la sanction, pour la partie assortie du sursis, devient exécutoire sans préjudice de l'application de la nouvelle sanction.

« Est considérée comme non avenue une sanction, pour la partie assortie du sursis, lorsque le praticien sanctionné n'aura commis aucune nouvelle faute suivie d'une sanction dans le délai fixé à l'alinéa précédent.

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« Les sanctions prévues au présent article ne sont pas cumulables avec les peines prévues à l'article L. 4124-6 du code de la santé publique lorsqu'elles ont été prononcées à l'occasion des mêmes faits. Si les juridictions compétentes prononcent des sanctions différentes, la sanction la plus forte peut seule être mise à exécution. »

« III. Au premier alinéa de l'article L. 145-6 du code de la sécurité sociale, les mots : "deux présidents suppléants" sont remplacés par les mots : "un ou plusieurs présidents suppléants". »

« IV. Au premier alinéa de l'article L. 145-7 du code de la sécurité sociale, les mots : "que deux conseillers d'Etat suppléants" sont remplacés par les mots : "qu'un ou plusieurs conseillers d'Etat suppléants". »

« V. - Après l'article L. 145-7 du code de la sécurité sociale est inséré un article L. 145-7-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 145-7-1. - Les assesseurs représentants les organismes de sécurité sociale au sein des sections des assurances sociales visées aux articles L. 145-6 et L. 145-7 ne peuvent être chargés, dans l'exercice des fonctions qui leurs sont confiées au sein de ces organismes, du contrôle des actes effectués par les professionnels de santé. »

« VI. A la section 4 du chapitre V du titre IV du livre I^er du code de la sécurité sociale, sont insérés les articles L. 145-10 et L. 145-11 ainsi rédigés :

« Art. L. 145-10. - Le fonctionnement des sections des assurances sociales mentionnées aux articles L. 145-6 et L. 145-7 donne lieu au versement d'une participation financière des régimes obligatoires d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail. »

« Art. L. 145-11. - Les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

« VII. Après l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, est inséré un article L. 133-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 133-5. - Pour le recouvrement des sommes exigées d'un professionnel de santé au titre des articles L. 133-4, L. 145-1-3 et L. 145-2, la caisse peut faire usage des prérogatives et règles applicables par les organ ismes de recouvrement des cotisations de sécurité sociale. La caisse peut également, lorsqu'elle est redevable au professionnel d'honoraires, déduire la somme des montants dus. »

« VIII. Le troisième alinéa de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est abrogé. »

« IX. A l'article L. 162-5-7 du code de la sécurité sociale, les mots : "pour violation des engagements prévus par celle-ci" sont remplacés par les mots : "s'il ne remplit pas les conditions d'honorabilité prévues par celle-ci". »

« X. Après l'article L. 162-34 du code de la sécurité sociale, est inséré un article L. 162-34-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-34-1. - Les conventions prévues au présent chapitre ne peuvent contenir de dispositions prévoyant des sanctions pour les professionnels, à l'exception de celles qui sont indispensables au respect par le professionnel de santé d'engagements spécifiques définis par ces conventions et n'entrant pas dans le champ défini à l'article L. 145-1. »

« XI. Les articles L. 162-5-2, L. 162-12-16 et L. 315-3 du code de la sécurité sociale sont abrogés. »

« XII. Le 2^o de l'article L. 142-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 2^o Aux règlements des litiges mentionnés aux articles L. 145-1 et L. 145-2. »

Plusieurs orateurs sont inscrits sur l'article 31. Ils voudront bien m'indiquer s'ils souhaitent toujours intervenir.

M. Bernard Accoyer.

Bien sûr ! Ce n'est pas pour rien que M. Evin a voulu nous couper le sifflet !

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, nous sommes là pour nous exprimer.

M. le président.

Bien entendu.

M. Jean-Luc Préel.

Il s'agit d'un débat essentiel pour la santé en France.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Le seul qui vaille !

M. Jean-Luc Préel.

Nous avons engagé très tardivement le discussion sur la branche santé, à propos de laquelle nous devons rappeler certains principes.

L'article 31 nous permet d'abord de souligner une nouvelle fois que nous sommes très attachés, tant à la qualité des soins dispensés dans notre pays, qu'à une optimisation des dépenses afin qu'elles soient bien utilisées. Même si nous sommes sans doute tous d'accord sur ce principe, il me paraissait nécessaire de le rappeler au début de cette discussion.

En la matière, se posent deux problèmes différents : celui du respect de l'ONDAM et celui des mauvaises pratiques médicales. Certes, l'article ne traite pas des deux, mais j'estime qu'ils sont liés.

La question qui revient sans cesse depuis le début de la discussion générale est celle de savoir ce qu'est l'ONDAM, aujourd'hui, pratiquement devenu virtuel. En fait s'agit-il réellement d'un objectif à respecter ou non ? Si, lorsqu'il est dépassé, on le réévalue pour l'aligner sur le réalisé, pourquoi maintenir des sanctions collectives ? Le Gouvernement ayant rebasé l'ONDAM sur les dépenses^e ffectivement constatées, les professionnels ne comprennent pas que vous ayez maintenu des sanctions collectives.

A ce sujet, nous nous étions battus contre les lettresclés flottantes qui sont des sanctions collectives en demandant l'individualisation des éventuelles sanctions, afin de tenir compte des pratiques individuelles, de l'évaluation de la formation des médecins, par exemple. Il s'agit d'un choix majeur au regard de mesures perçues comme des sanctions par la profession.

Le second problème, lié au premier, est celui des modes d'exercice que je pourrais qualifier de déviants. A cet égard les comités médicaux, les CMR, comités médicaux régionaux, n'ont pas été acceptés par les professionnels qui les ont considérés comme des tribunaux d'exception parce qu'ils ne sont pas paritaires. Ils sont d'ailleurs présidés par un médecin inspecteur régional. Dans la pratique ils n'ont pas fonctionné parce que les professionnels ne l'ont pas voulu. On ne peut pas organiser les professions contre les professionnels. Il est préférable de rechercher avec eux la meilleure façon de fonctionner.

En revanche, pourquoi proposer aussi la suppression des comités médicaux paritaires locaux, les CMPL, qui ont l'avantage d'être paritaires, comme leur appellation l'indique, et qui étaient chargés d'évaluer les bonnes pratiques au niveau des professions ? C ertes, il existe malheureusement des pratiques déviantes qui doivent être sanctionnées. Aini que je viens de l'indiquer, j'espère qu'elles sont rares. En tout cas il faut les considérer individuellement. A cet égard il conviendrait d'édicter des références médicales, de mettre en évidence les bonnes pratiques médicales en soulignant que ceux qui ne les respecteront pas seront sanctionnés, et d'abord par leurs pairs. Dans la mesure où il s'agit de

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problèmes dans lesquels interviennent le secret médical et des questions relatives à la maladie de personnes, seuls des professionnels peuvent savoir si les pratiques sont adaptées ou non aux malades concernés.

Par conséquent, si nous sommes favorables à la suppresion des CMR qui, dans la pratique, ne fonctionnaient pas, il paraît nécessaire de maintenir les CMPL et de toujours privilégier la conciliation pour ces problèmes difficiles.

M. Le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Cet article a été introduit sans que la profession ait été consultée. J'ai bien entendu Mme la ministre nous expliquer hier qu'elle allait ouvrir la concertation. Nous l'incitons à le faire avec la plus grande force parce que les professions libérales de santé sont en désespérance.

En effet, le choix du Gouvernement, le choix de la technocratie qui prévaut dans un certain nombre de nos ministères, a été de considérer que seules les professions libérales de santé étaient responsables de l'évolution à la hausse des dépenses de santé. Il s'agit tout à la fois d'une erreur évidente et d'une injustice insupportable qui suscite l'écoeurement, le découragement des professionnels libéraux de santé. Ces derniers étaient d'ailleurs hier dans la rue au cours de la journée « Santé morte ».

L'article 31 comporte une erreur supplémentaire. Au delà de l'absence de concertation, je veux parler de la volonté de sanctionner à tout coup en privilégiant la procédure réservée aux graves manquements, c'est-à-dire celle qui conduisait les praticiens conventionnés devant la section des assurances sociales des conseils régionaux de l'ordre des médecins.

Pourtant, il était une autre solution, plus efficace, un autre dispositif dont vous auriez dû privilégier le développement : la procédure de la concertation. A cet égard, les commissions médicales paritaires locales avaient l'avantage non seulement de la parité - leur nom l'indique mais aussi et surtout de la proximité. On pouvait, et l'on peut encore, traiter de problèmes concrets touchant la qualité des soins, puisqu'elles étaient particulièrement compétentes pour surveiller, observer, négocier l'application des RMO ou la mise en oeuvre des bonnes pratiques.

Vous avez délibérément choisi la méthode dure, la plus sévère, celle qui, symboliquement, est humiliante pour les professionnels de santé, et nous ne pouvons l'accepter. En réalité, sous prétexte de maîtriser l'évolution des dépen ses de santé, vous ne souhaitez que sanctionner, sanctionner toujours plus. Cela vous a déjà conduits à instaurer le plus bête des mécanismes de sanction, avec les lettres-clés flottantes qui sont la stupidité même.

Le dispositif de qualité que constituait en France la sécurité sociale, l'assurance maladie est maintenant en pleine régression. Avec le mécanisme prix/volume qui fait baisser la valeur unitaire d'un bien de santé, d'un acte, d'un dispositif médical, d'un médicament, vous faites automatiquement augmenter les volumes : c'est une loi de la vie et de l'économie. C'est pourquoi le résultat des baisses de tarif a été pratiquement un doublement des dépenses par rapport aux objectifs. Ces derniers ont même été dépassés de 300 ou 400 % pour le médicament. Quel beau succès ! Pourtant, vous continuez dans la même voie. Cela est inacceptable.

Il faut regarder la réalité en face. Si la hausse des dépenses de santé doit être évaluée, il faut aussi qu'elle soit acceptée, choisie au cours de discussions de lois modificatives du financement de la sécurité sociale, ce que vous refusez aux Français, au Parlement, aux professionnels de santé.

Est-ce la faute des professionnels de santé libéraux s'il y a un transfert d'activité de l'hôpital public vers la médecine de ville ? Est-ce leur faute s'il y a transfert d'un certain nombre de médicaments dispensés dans les pharmacies centrales des hôpitaux vers des médicaments délivrés en officines ? Est-ce leur faute s'il y a sans cesse des améliorations pour déceler telle ou telle maladie, pour soigner telle ou telle autre ? Est-ce leur faute, si, aujourd'hui, on peut pratiquer un grand nombre d'interventions par voie coelioscopique ou endoscopique ? Est-ce leur faute si, lorsque l'on a des problèmes touchant aux artères qui alimentent le coeur, c'est-à-dire les coronaires, on peut désormais, grâce à un traitement, à un régime, à des examens, à un suivi régulier, vivre de nombreuses années supplémentaires ? Madame la ministre, les seuls que vous estimez comptables de ces progrès et de ces transferts de charge sont les professionnels libéraux. Pouvez-vous m'expliquer de quelle façon vous avez sanctionné les autres institutions qui, dans la nation, assurent les soins des Français ? De quelle façon avez-vous contrôlé l'évolution de l'hôpital public auquel a été accordé en mars 2000 - vous avez probablement eu raison parce que vous ne pouviez pas faire autrement - une hausse de l'ONDAM de 100 % supérieure à celle que nous avions votée ici ?

M. le président.

Monsieur Accoyer, je vous prie de conclure.

M. Bernard Accoyer.

Pouvez-vous nous expliquer pourquoi vous n'avez aucun regard sur ce qui se passe dans certaines institutions, comme les centres de rééducation fonctionnelle où les dépenses sont à peu près vingt fois plus élevées par malade que dans le secteur ambulatoire ? A cet égard, chacun sait ce qu'il en est des kinésithérapeutes qui sont en état de désespérance.

Pouvez-vous nous expliquer pourquoi les infirmiers et les infirmières, ces hussards de la solidarité et de la santé qui parcourent inlassablement nos rues et nos campagnes pour aller au secours des personnes malades et vieillis-^s antes, devraient être humiliés par l'application du

PMSI ? Madame la ministre, faites preuve d'un peu d'objectivité et de justice ! Comprenez que le système de soins français ne pourra survivre que si vous portez un autre regard, un regard juste sur les moyens affectés à la santé et si vous respectez la dignité que nous devons tous aux professionnels de la santé, quels qu'ils soient.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Dans l'article 31, le Gouvernement, sous couvert de suppression des CMR qui sont de véritables tribunaux d'exception, supprime aussi les CMPL, c'est-à-dire les comités médicaux paritaires locaux mis en place à la suite de conventions nationales qui existent depuis 1970.

Or il s'agit de commissions paritaires chargées d'instruire les manquements médicaux présumés des médecins dont la vocation première n'est pas de sanctionner mais de faire en sorte, dans un but pédagogique, que les médecins pratiquent au mieux leur profession, en particulier en respectant les RMO. Sous prétexte que les CMPL et les CMR n'auraient pas suffisamment sanctionné on supprime les deux instances, alors que l'une était paritaire, ce qui était un avantage, et l'autre pas. Cela résume bien l'esprit du texte !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

En conséquence on met en place un nouveau dispositif dont le seul but est de prononcer des sanctions, en particulier des sanctions financières très lourdes puisqu'elles pourront aller jusqu'à 352 800 francs et à une mise hors convention avec les pertes financières que cela entraînerait. Cette procédure est instaurée sans la moindre concertation avec les professions, et il faut savoir que les décisions prises ne seront pas susceptibles de recours : elles seront immédiatement exécutoires. Certes une procédure de conciliation est bien prévue, sans doute pour montrer que l'on veut essayer, dans un premier temps, de négocier avec les médecins, mais son résultat pourra être refusé par les caisses. Ainsi les médecins seront entièrement aux mains des caisses.

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

A la lecture de cet article 31 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la surprise a été immense non seulement pour nous, mais également pour l'ensemble des médecins qui ont immédiatement été informés.

D'abord, il occupe plus de six pages dans le petit opuscule du projet. C'est le seul qui soit aussi long, qui ait un exposé des motifs aussi détaillé, essentiellement pour expliquer comment on va tenter de punir les médecins. Il faut absolument que les professionnels de santé soient sanctionnables de quelque façon que ce soit.

Ainsi ce texte traite à satiété des fautes, des fraudes, des abus, des manquements des professionnels de santé. On détaille avec un plaisir presque sadique la mise en garde, la suspension, la pénalité financière, l'interdiction temporaire, l'interdiction permanente. Tout cela pour recouvrer in fine de l'argent auprès de ceux qu'on croit coupables de détournements dans la pratique de la profession.

Je ne prétends évidemment ni que les professionnels de la santé ne devraient pas être contrôlés, ni qu'ils sont tous rigoureusement aussi honnêtes qu'ils devraient l'être. Je suis d'accord.

M. Claude Evin, rapporteur.

Et alors ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Que faut-il faire ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Pour autant ne faisons pas peser la suspicion sur l'ensemble des professionnels de la santé. Or il ressort de l'article 31 que l'on n'a aucune estime pour eux.

(Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Arrêtez !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Monsieur Le Garrec, relisez cet article : il n'est fait que de sanctions et de pénalités !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Ecoutez ce que nous allons vous dire !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Comment pouvezvous penser que c'est grâce à de telles dispositions que vous favoriserez l'évolution des pratiques des professionnels ? En tout cas, cela montre que vous tenez en bien piètre estime les corps professionnels de santé ! Ce n'est certainement pas avec des punitions et des sanctions de toutes sortes que vous instaurerez le climat de confiance qui est absolument nécessaire pour l'harmonie de la pratique médicale.

Je tiens surtout à rappeler cinq principes que je répèterai, que je martèlerai certainement plusieurs fois au cours de cette matinée afin que chacun en soit parfaitement imprégné.

Premièrement, les dépenses d'assurance maladie n'iront qu'en augmentant. Je ne fais que répéter ce que tout le monde sait, mais il n'est pas inutile de le répéter sans cesse.

Deuxièmement, il faut certainement une régulation, car on ne peut pas dépenser toujours plus. Nous en sommes parfaitement d'accord.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Ah !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mais oui, il faudra certainement un objectif national de dépenses d'assurance maladie, mais cela ne signifie pas que l'Etat doit imposer brutalement une enveloppe dont on ne sait sur quelles bases elle est calculée. Elle devrait, au contraire, être déterminée après consultation de l'ensemble des professionnels, après étude des besoins de santé de la nation.

Il faut aussi faire en sorte que l'ONDAM ne soit que prévisionnel. Quiconque se penche sur les raisons de la progression des dépenses de santé comprend qu'il n'est pas possible d'arrêter l'ONDAM d'une façon définitive et rigoureuse. La preuve en est que, chaque année, le taux fixé est dépassé. Il ne sert donc à rien d'en déterminer un de façon arbitraire en décrétant qu'il sera indépassable alors que chacun sait pertinemment qu'il sera dépassé ! Troisièmement, à partir du moment où il est décidé que l'on ne pourra pas tout rembourser, soyons logiques et admettons qu'il faudra déterminer un panier de biens et de services. Ayons le courage de le reconnaître et attelons-nous à la définition de ces biens et de ces services.

En la matière non plus, vous ne pourrez pas vous passer de l'avis des professionnels de la santé, sinon vous les aurez contre vous.

Quatrièmement, un contrôle sera nécessaire et il faudra prévoir des sanctions contre les professionnels qui ne sont pas rigoureux voire pas tout à fait honnêtes. Certes, ils sont très peu nombreux, mais il en existe. Cela étant il conviendra de choisir des sanctions de bon sens qui n'aient pas uniquement un but financier. Il est en effet indispensable de faire en sorte qu'elles aient un rôle pédagogique afin d'éviter que la faute soit renouvelée.

En la matière les CMPL, dont ont parlé les orateurs qui m'ont précédé, ont, grâce à leur composition, mené une action intelligente qui leur a permis d'obtenir des résultats probants. Il faudra privilégier un système semblable.

M. le président.

Je vous prie de conclure.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Cinquièmement - je conclus, monsieur le président - on ne fera rien sans la participation constante, dans tous les domaines et à tous les niveaux, des professionnels de la santé.

M. le président.

Vous avez parlé de petit opuscule, madame Mathieu-Obadia : dans cette maison également, on essaie de faire des économies, sans diminuer la qualité.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

C'est très bien !

M. le président.

En imprimant sur papier recyclé et dans un format réduit au lieu du format A4 comme jadis, l'Assemblée économise plusieurs millions par an.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Reste que l'article le plus important est celui qui traite des sanctions contre les professionnels, monsieur le président !

M. Jean-Luc Préel.

Il va falloir bientôt éliminer les presbytes !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Mme Jacqueline Fraysse.

J'écoute avec intérêt, mais aussi un certain sourire, nos collègues de droite parler des sanctions comme s'ils avaient totalement oublié que ces fameuses sanctions, à leurs yeux épouvantables, intolérables, c'est leur ami M. Juppé qui les a instaurées !

M. Bernard Accoyer.

En effet ! Mais il faut savoir revenir sur ce qui doit être révisé !

Mme Jacqueline Fraysse.

On peut regretter qu'elles existent encore. Mais, de grâce, monsieur Accoyer, épargnez-nous vos grands effets de manche ! Ces sanctions, c'est vous qui les avez instaurées, contre l'avis de l'ensemble du corps médical... Il vous l'a d'ailleurs bien fait payer, car si vous avez déménagé du pouvoir, les sanctions y sont probablement pour quelque chose.

M. Bernard Accoyer.

Elles existaient déjà !

M. Jean-Pierre Foucher.

Nous en en avons tiré les leçons !

Mme Jacqueline Fraysse.

Alors, je vous en prie, un peu de modération. Certains ici ont encore de la mémoire.

M. Bernard Accoyer.

Ce n'est pas glorieux pour votre programme ! Les 35 heures, les hausses d'impôts, les prélèvements !

M. le président.

Je vous en prie !

Mme Jacqueline Fraysse.

J'ai bien le sentiment de vous rappeler des choses un peu désagréables, mais c'est la vérité et il faut la supporter.

L'opinion du groupe communiste, elle, n'a pas varié...

M. Bernard Accoyer.

Ça, c'est sûr !

Mme Jacqueline Fraysse.

Nous avons demandé la suppression de ces sanctions en commission, comme nous l'avons toujours réclamé dès leur instauration au moment du plan Juppé. Plusieurs de nos collègues ont formulé la même demande et cette position a finalement été adoptée par la commission. Je m'en félicite. Ce énième dispositif de sanction, censé remplacer ceux qui n'avaient pas fonctionné jusqu'alors, n'a évidemment pas reçu un meilleur accueil, et pour cause : il s'appuie sur la même démarche en cherchant à sanctionner les médecins qui dépenseraient trop eu égard à l'enveloppe fixée. Personne ne peut l'accepter, ni les patients qui veulent légitimement bénéficier des possibilités de soins qu'ouvre le progrès des connaissances, ni les médecins qui refusent de rationner les soins, au nom d'une éthique médicale qui leur impose de prendre en compte la singularité de chaque patient et de lui appliquer le meilleur traitement possible. Nous ne défendons pas, c'est évident, les éventuels excès, gâchis ou dérives, mais la démarche qui nous est proposée a une connotation largement péjorative et l'on ne saurait trouver de solution juste et acceptable par tous sans concertation ni règles rigoureuses établies en accord avec un corps médical dont personne ne pense ni ne dit qu'il serait constitué majoritairement de gangsters.

M. Marcel Rogemont.

Pourquoi majoritairement ? (Sourires.)

M me Jacqueline Fraysse.

L'efficacité commande d'abandonner une démarche qui désigne tout à la fois le médecin comme un coupable gaspilleur prescrivant à tort et à travers, et le patient comme un dépensier courant sans raison d'un médecin à l'autre, consommateur de médicaments et d'autres actes par pur plaisir. Personne ne le dit, mais comprenons bien que les choses ne peuvent être ressenties autrement, c'est-à-dire d'une manière très désagréable.

La réalité est tout autre et beaucoup plus complexe.

Les médecins sont parfaitement disposés à évaluer régulièrement leur pratique et à la confronter à d'autres, mais dans le cadre d'une démarche respectueuse de leur travail, soucieuse d'améliorer leur exercice et de répondre aux besoins de leurs patients, et selon des modalités élaborées en concertation.

Tant qu'ils auront le sentiment qu'il s'agit d'une démarche de restriction a priori, en marge de critères médicaux, que l'on cherche à leur imposer des mesures autoritaires et coercitives, ils ne les accepteront pas. Une telle méthode, chacun peut le comprendre, ne peut que tendre un peu plus encore une situation déjà compliquée.

Il faut donc renoncer à cette logique et favoriser, dans un dialogue permanent avec les médecins et l'ensemble des professions de santé, cette démarche conventionnelle dont nous parlons tous mais qui doit être poussée jusqu'au bout. Voilà pourquoi nous sommes opposés aux dispositions proposées par l'article 31.

M. le président.

Je suis saisi de trois amendements identiques. L'amendement n^o 78 est présenté par M. Evin, rapporteur, MM. Gremetz, Aschieri et Mme MathieuObadia ; l'amendement n^o 197 par M. Accoyer ; l'amendement n^o 262 par MM. Debré, Douste-Blazy, Mattei et les membres des groupes du Rassemblement pour la République, de l'Union pour la démocratie françaiseAlliance et Démocratie libérale et Indépendants.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 31. »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n^o

78.

M. Claude Evin, rapporteur.

Quel texte nous est réellement proposé ? A entendre les propos tenus sur les bancs d e l'opposition et même vos explications, madame Fraysse-Casalis, il s'agirait d'un mécanisme tendant à sanctionner les médecins qui dépenseraient trop. Ce n'est pas exact.

En fait, de quoi s'agit-il ? De traiter des litiges qui peuvent naître entre les médecins et les caisses de sécurité sociale sur l'application du code de la sécurité sociale et sur les engagements qui y sont liés, ainsi que des éventuels abus ou fraudes. Il n'y a là aucune suspicion, madame Mathieu-Obadia. Le fait que nous ayons un code pénal signifie-t-il que nous suspections l'ensemble de nos concitoyens ? La question est simplement de savoir comment faire face aux litiges et aux éventuelles attitudes déviantes - vous-même avez admis qu'il pouvait en exister.

Avant de revenir sur ce sujet, madame, messieurs de l'opposition, permettez-moi de pointer vos contradictions.

Vous vous opposez à ce texte en avançant comme argument que l'on ne saurait accepter ce genre de sanction pour faire respecter l'ONDAM. Non seulement votre argument n'est pas valable, puisque, je le répète, ce n'est pas de cela qu'il s'agit, mais il est pour le moins contradictoire. Car si vous avez fini par vous rallier à l'objectif de maîtrise, vous ajoutez aussitôt qu'il n'est pas possible de maîtriser globalement et qu'il faut maîtriser individuellement... juste après avoir démontré que vous ne sauriez accepter un mécanisme de maîtrise individuelle en cas de dérapage des dépenses !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Vous ne m'avez pas écoutée ! Vous avez dû bavarder avec votre voisin !

M. Claude Evin, rapporteur.

Pas du tout. Nous pourrons reprendre vos arguments. Je suis désolé de pointer vos conctractions. Au surplus, ce n'est pas de cela qu'il s'agit !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Le problème de fond, c'est que nous ne sommes toujours pas capables, et vous-même n'y êtes pas davantage parvenus lorsque vous étiez dans la majorité, de cibler, de pointer le médecin qui laisserait exagérément filer les dépenses au regard des objectifs médicaux retenus. Nous p ouvons certes identifier d'éventuels comportements déviants - il en existe - au regard de l'application du code de la sécurité sociale. Mais une maîtrise individualisée de la dépense, qui constiterait à cibler le médecin qui aurait dépensé trop alors qu'il devait répondre à une demande des malades, ce n'est pas possible, vous le savez fort bien.

Nous avons en revanche besoin d'une procédure pour régler les litiges. Les CMPL, qui résultent des accords conventionnels, ne marchent pas, vous le savez aussi.

C'est d'ailleurs la raison pour laquelle M. Juppé avait mis en place des comités médicaux régionaux par les ordonnances de 1996.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia et M. Jean-Pierre Foucher.

Qu'est-ce que cela veut dire que les CMPL « ne marchent pas » ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Les CMPL ne marchent pas du fait que, sitôt qu'une des deux parties à la convention, en l'occurence les syndicats médicaux, refuse d'y siéger, elles ne peuvent pas se réunir. Ce constat, le Gouvernement que vous avez soutenu l'avait fait également en mettant en place les comités médicaux régionaux. Malheureusement, les CMR ne marchent pas davantage.

Force est de trouver d'autres procédures pour régler les litiges.

La proposition du Gouvernement consiste à renvoyer ces contentieux aux sections des assurances sociales du conseil de l'ordre des médecins. Il y a là, me semble-t-il, une piste à examiner, même si elle mérite d'être précisée

On peut se demander si les sections des assurances sociales du conseil de l'ordre ont vocation à prononcer des sanctions financières. Cela mérite pour le moins débat.

J'avais moi-même émis l'idée de transmettre cette affaire aux tribunaux des affaires sociales, mais cela ne simplifie pas davantage le problème : dans les tribunaux des affaires sociales ne siègent pas de médecins. Or les médecins doivent à l'évidence pouvoir se prononcer.

Le débat sur cet article devrait permettre au Gouvernement d'affiner ses propositions dans les semaines qui v iennent. Peut-être faudrait-il aller jusqu'à repenser l'ensemble des procédures contentieuses en matière d'application du code de la sécurité sociale.

En attendant, la commission vous propose de supprimer l'article. Pourquoi ? Parce que dès lors qu'il ne concerne pas l'application de l'ONDAM, le Conseil constitutionnel pourrait le considérer comme un « cavalier social » n'entrant pas dans le champ des ordonnances de 1996 et de la loi organique. L'examen du texte portant modernisation sociale, qui devait être soumis au Parlement en janvier, devrait être l'occasion pour le Gouvernement de nous saisir à nouveau de cette question. La commission des affaires sociales est du reste prête à contribuer à la réflexion pour améliorer les procédures de règlement des litiges.

Quoi qu'il en soit, sur la base de ces quelques interrogations et pistes, il serait opportun que le Gouvernement prolonge sa réflexion dans les semaines qui nous séparent du mois de janvier, en concertation avec les professionnels, afin de parvenir à une procédure privilégiant la recherche de compromis par l'introduction d'un conciliateur, voire une amélioration de la conciliation en amont. Mais lorsqu'aucune conciliation n'est possible, il est impératif que les litiges puissent être réglés, dans le respect du code de la sécurité sociale et des textes que nous votons.

Telles sont, monsieur le président, mes chers collègues, les raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales propose un amendement de suppression de l'article 31, en demandant au Gouvernement de nous ressaisir de ce sujet en janvier, au moment de la loi de modernisation sociale.

M. le président.

Puis-je considérer que les amendements n^os 197 et 262 ont été défendus dans vos interventions liminaires, mes chers collègues ?

M. Bernard Accoyer.

Non, je souhaite prendre la parole, monsieur le président.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir les amendements n^os 197 et 262.

M. Bernard Accoyer.

Ma présentation sera évidemment brève...

M. Jean-Luc Préel.

Succincte !

M. Bernard Accoyer.

... grâce aux éléments dont nous avons fait état à l'occasion de nos interventions sur l'article. Néanmoins, il me paraît indispensable de revenir sur les précisions du rapporteur.

M. Evin ne propose pas de supprimer l'article 31 au motif qu'il trouverait insatisfaisant le nouveau mécanisme.

Non, M. le rapporteur craint seulement qu'il ne soit annulé par le Conseil constitutionnel ! Voilà qui en dit long sur sa logique ; et si certains ont cru une seconde qu'il s'agissait d'apporter davantage de concertation, d'équité dans le règlement des litiges opposant les caisses d'assurance maladie aux médecins libéraux, ils sont désormais fixés ! Ce que, pour notre part, nous souhaitons voir supprimer dans cet article, c'est précisément la confusion qui découlerait d'une judiciarisation systématique des procédures, fût-ce devant la section des assurances sociales du conseil de l'ordre des médecins, qui aboutirait à traiter indifféremment les fautes ou manquements commis au regard des règles d'application du code de la sécurité sociale, et les situations dans lesquelles les caisses peuvent s'interroger sur l'observance des bonnes pratiques. C'est là une confusion totalement insupportable pour les médecins qui ne peuvent accepter de se voir traduits devant une instance disciplinaire dont la vocation première est de statuer sur un manquement. Du reste, en nous détaillant le cheminement de la pensée, le rapporteur nous a lui-même édifié sur son état d'esprit, en martelant à plusieurs reprises sa volonté de sanctionner.

M. Gérard Terrier.

Quelle malhonnêteté !

M. Bernard Accoyer.

Il a insisté sur le comportement déviant de médecins - rappelons que le mot « déviant » a un sens extrêmment précis et à mon sens particulièrement grave,...

M. Gérard Terrier.

Quelle malhonnêteté !

M. Bernard Accoyer.

... si ce n'est insultant, en parlant à plusieurs reprises de sanctions financières.

M. Gérand Terrier.

Malhonnête !

M. Bernard Accoyer.

Cela traduit bien son état d'esprit : il faut qu'ils payent ! Il est même allé jusqu'à regretter que les tribunaux des affaires sociales ne puissent intervenir dans ces domaines. Il n'aurait plus manqué que cela !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est donc bien que vous êtes pour des sanctions !

M. Bernard Accoyer.

La solution ne peut se trouver ailleurs que dans la concertation, telle qu'elle peut se pratiquer dans les commissions médicales paritaires locales.

Les CMPL sont une émanation de l'esprit conventionnel, celui-là même que le Gouvernement a mis à mal ; on sait ce qu'il en est des conventions passées entre les différentes professions de santé et les caisses d'assurance maladie. Dans son nombre de cas, à commencer par celui des médecins spécialistes, c'est le vide conventionnel qui prévaut.

Voilà l'état d'esprit dans lequel le rapporteur nous demande de supprimer l'article 31. Nos amendements répondent quant à eux à tout autre motivation : si nous voulons supprimer ce dispositif, c'est pour créer un mécanisme de maîtrise médicalisée concerté et de surveillance des bonnes pratiques dans un cadre paritaire, afin de mettre un terme à cette mise en accusation permanente et réitérée, véritablement obsessionnelle pour le Gouvernement, qui voudrait que seuls les professionnels de santé libéraux, et particulièrement les médecins, soient à l'origine de la hausse inéluctable des dépenses de santé.

M.

le président.

Je vais mettre aux voix...

MM. Jean-Pierre Foucher et Bernard Accoyer.

Et l'avis du Gouvernement ?

M.

le président.

Bien sûr. Le Gouvernement, s'il a tout loisir d'intervenir à sa guise, n'est pas pour autant obligé de s'exprimer longuement.

Quel est l'avis du Gouvernement sur ces amendements ? Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je suis évidemment contre ces amendements de suppression et je ne peux que souligner les contradictions de l'opposition...

M.

Jean-Pierre Foucher.

Ah non ! Nous sommes très clairs !

M me la ministre de l'emploi et de la solidarité.

... laquelle, après avoir approuvé en 1996 l'institution des comités médicaux régionaux, réclame désormais leur suppression avec beaucoup d'insistance et force trémolos !

M.

Bernard Accoyer.

Vous n'ignorez tout de même pas que les ordonnances ne sont pas soumises à un vote !

M.

le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 78, 197 et 262.

(Ces amendements sont adoptés.)

M.

le président.

Je constate que le vote est acquis à l'unanimité.

En conséquence, l'article 31 est supprimé et les amendements n^os 128 de M. Lionnel Luca et 326, 327, 343, 322, 325, 324, 323 et 341 de M. Yves Bur tombent.

Après l'article 30 (suite) (amendements précédemment réservés)

M.

le président.

Nous en revenons aux amendements, n^os 261, 289 et 342 précédemment réservés à la demande de la commission.

Ces trois amendements peuvent être soumis à une discussion commune.

L es deux premiers amendements sont identiques.

L'amendement n^o 261 est présenté par MM. Mattei, Douste-Blazy, Debré et les membres des groupes Démocratie libérale, Union pour la démocratie françaiseAlliance et Rassemblement pour la République ; l'amendement n^o 289 est présenté par MM. Goulard, Perrut et les membres du groupe Démocratie libérale et Indépendants.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Après l'article 30, insérer l'article suivant :

« I. - L'article L.

315-3 du code de la sécurité sociale est abrogé.

« II. - Dans le troisième alinéa de l'article L.

615-13 du code de la sécurité sociale, les mots : "et L.

315-3" sont supprimés.

« III. - Le premier alinéa du IV de l'article 1106-2 du code rural est supprimé.

« IV. - Le troisième alinéa de l'article L.

16212-16 du code de la sécurité sociale est supprimé.

« V. - Dans le quatrième alinéa de l'article L.

16212-16 du même code, les mots "ou à défaut par le c omité médical régional mentionné à l'article L.

315-3" sont supprimés. »

L'amendement n^o 342, présenté par M. Bur, est ainsi rédigé :

« Après l'article 31, insérer l'article suivant :

« I. - L'article L.

315-3 du code de la sécurité sociale est abrogé.

« II. - En conséquence :

« 1^o Dans le troisième alinéa de l'article L.

615-13 du code de la sécurité sociale, les mots : "et

L. 315-3" sont supprimés.

« 2^o Le premier alinéa du IV de l'article L.

1106-2 du code rural est supprimé.

« 3^o Le troisième alinéa de l'article L.

162-12-16 du code de la sécurité sociale est supprimé.

« 4^o Dans le quatrième alinéa de l'article L.

16212-16 du code de la sécurité sociale, les mots : "ou, à défaut, par le comité médical régional mentionné à l'article L.

315-3" sont supprimés. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

J'indique d'emblée que la commission ne souhaite pas l'adoption de ces trois amendements, pour les raisons que j'ai indiquées tout à l'heure.

M. le président.

Les amendements n^os 261 et 289 sontils défendus ?

M. Jean-Pierre Foucher.

Ils le sont !

M. le président.

Et l'amendement n^o 342 de M. Bur ?

M. Jean-Pierre Foucher.

Egalement défendu.

M. le président.

La commission vient de faire savoir qu'elle était défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Bernard Accoyer.

Elle va s'exprimer ! Ils vont vous faire dire n'importe quoi, madame la ministre !

M. Jean-Pierre Foucher.

N'écoutez pas, madame la ministre !

M. Jean-Luc Préel.

Il faut peut-être suspendre la séance ?

M. Bernard Accoyer.

Vous êtes mal entourée ! Pléthore ne vaut pas qualité !

M. le président.

S'il vous plaît, messieurs de l'opposition !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Madame la ministre, vous avez la parole.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Monsieur le président, j'ai déjà donné mon avis d'une certaine façon.

M.

le président.

A la vérité, nous n'avons pas eu de débat, puisque la commission a demandé la réserve.

M me la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Certes, et je vais expliciter mon sentiment. Je tiens tout de même à revenir sur l'amendement n^o 78, très important.

M.

Claude Evin, rapporteur.

Le Gouvernement peut intervenir à tout moment !

M. le président.

L'article 31 a été supprimé.

M. Bernard Accoyer et M. Jean-Luc Préel.

Les amendements de suppression ont été adoptés.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

J'ai été très intéressée par le débat qui vient d'avoir lieu.

Il montre que, à l'évidence, nous avons un système qui ne fonctionne pas. Nous menons une politique de réformes structurelles, qui vise à permettre aux professions de santé libérales d'améliorer la qualité de leurs pratiques, individuellement et collectivement. L'informatisation du système de santé est en cours : 47 000 professionnels de santé transmettent ainsi les feuilles de soins.

N'oublions pas l'évaluation des pratiques, la formation continue ni la réforme de la nomenclature sur laquelle le professeur Escat me remettra son rapport dans quelques jours.

Ces actions passent soit par des engagements individuels, soit par des engagements collectifs, comme les conventions avec les caisses. Nous avons naturellement besoin d'un dispositif pour sanctionner le non-respect de ces conventions. Mais nous voyons bien, je le répète, que le dispositif actuel de règlement des litiges entre les caisses et les professionnels de santé mécontentent et les unes et les autres. Vos interventions, messieurs les députés, étaient à cet égard éclairantes : vous êtes unanimes à le trouver à la fois complexe et inefficace.

Par ailleurs, la Cour des comptes, à plusieurs reprises, a souligné les défauts du système. Les instances actuelles, surtout depuis 1999, sont totalement paralysées et les règles de prescription ne sont évidemment pas respectées.

Il faut donc rétablir un système qui fonctionne. J'ai déjà donné un aperçu de ce que je proposerai lorsque nous nous y emploierions, en concertation naturellement avec les professionnels. Et puisque vous avez voté cet amendement de suppression, c'est le projet de loi de modernisation du système de santé qui me paraît le plus approprié pour être le support du nouveau mécanisme.

M. Claude Evin, rapporteur.

Très bien !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Car, je vous ai tous écoutés : tout le monde est d'accord, ici, sur la nécessité de maîtriser la progression des dépenses de santé. Reste à trouver les meilleures modalités pour le faire, en concertation avec les professionnels.

M. Bernard Accoyer.

Bref, le Gouvernement était-il ou non favorable aux amendements de suppression ?

M. le président.

Nous avons compris en tout cas que l e Gouvernement est défavorable aux amendements n^os 261, 289 et 342.

M. Bernard Accoyer.

Mme la ministre vient de dire le contraire de ce qu'elle avait dit il y a quelques minutes ! Il faudrait remettre un peu d'ordre dans les débats !

M. le président.

Laissez-moi donc présider, monsieur Accoyer ! Le Gouvernement a corrigé les propos de M. le rapporteur : c'est dans le projet de loi de modernisation du système de santé et non pas de modernisation sociale, qui a un autre objet, que la question sera revue.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Je remercie Mme la ministre pour ces précisions. J'ai bien noté que le Gouvernement était favorable à l'amendement n^o 78 tendant à supprimer l'article 31 et qu'il envisageait, sur la base des pistes que Mme Guigou a tracées, de saisir à nouveau le Parlement d'un dispositif de traitement des litiges et ce, dans la loi de modernisation du système de santé.

Si j'ai parlé de la loi de modernisation sociale, c'est parce que ce sera le premier texte à nous être soumis en janvier, mais je me réjouis que ce soit dans le projet de modernisation du système de santé. Cela confirme la volonté du Gouvernement de nous soumettre un tel texte qui comportera, en outre, des dispositions, comme la réforme des ordres médicaux, qu'il me paraît cohérent d'examiner en même temps. Nous devons trouver les procédures nécessaires au règlement des litiges, tant ceux liés aux questions déontologiques - qui ressortissent plutôt des ordres médicaux - que ceux liés à l'application des dispositions inscrites dans le code de sécurité sociale, concernant les assurés aussi bien que les professionnels.

Ce débat a été enrichissant et même s'il a conduit à la suppression de l'article 31, il a permis d'éclairer les orientations nouvelles en la matière.

M. le président.

Je mets aux voix, par le seul vote, les amendements n^os 261, 289 et 342.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Après l'article 31

M. le président.

M. Préel et M. Bur ont présenté un amendement, n^o 280, ainsi libellé :

« Après l'article 31, insérer l'article suivant :

« L'article L.

162-15-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L.

162-15-3. - I. - Un rapport annuel est établi par les parties à chacune des conventions. En cas de désaccord entre les parties, le rapport est établi sous la responsabilité de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et présente les positions de chacune des parties. Il est transmis au Parlement ainsi qu'aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget dans un délai de cinq jours à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, accompagné des annexes mentionnées à l'article L.

162-15-2.

« En l'absence de convention, le rapport est établi sous la responsabilité de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés en concertation avec les autres caisses et les syndicats représentatifs de la catégorie concernée. Il présente en cas de désaccord les positions de chacune des parties.

« Ce rapport comporte l'analyse des dépenses de l'année précédente et les éléments permettant d'apprécier la compatibilité de l'annexe avec l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses.

« Le rapport indique également les moyens mis en oeuvre par les parties pour maîtriser l'évolution des dépenses. Il détaille à ce titre les actions, notamment

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que celles menées au titre des accords médicalisés visés à l'article L.

162-12-17.

« II. - Les annexes visées à l'article L.

162-15-2 font l'objet d'une approbation des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.

« Ces annexes sont réputées approuvées si les ministres n'ont pas fait connaître à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, dans un délai de quinze jours à compter de leur réception qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs des dépenses ou en raison des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins.

« En cas d'opposition, les signataires des annexes disposent d'un délai de 10 jours pour revoir le contenu des annexes et les présenter à nouveau, dans des conditions fixées ci-dessus aux ministres compétents.

« III. - En cas d'opposition du ministre aux nouvelles propositions, un arrêté interministériel fixe, au plus tard le soixante-quinzième jour suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale les éléments des annexes annuelles.

« IV. - Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus par les assurés sociaux aux professionnels de santé en vigueur le 31 décembre de l'année précédente sont prorogés jusqu'à l'entrée en vigueur de l'annexe ou d'un arrêté pris en application du présent article. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Nous venons de progresser grandement : une heure et demie pour en arriver là ! Mais nous pouvons rester là jusqu'à demain matin sans problème, parce qu'il est important de débattre sérieusement ! Le Gouvernement, par ses avis contradictoires, a mis quelque confusion dans le débat, mais voilà qui est réparé. Quant au rapporteur, il s'est montré fin dialecticien mais il a travesti les propos de l'opposition.

M. Bernard Accoyer.

Comme il en a l'habitude !

M. Jean-Luc Préel.

Alors, soyons clairs : oui, nous sommes contre les sanctions collectives et pour le développement des bonnes pratiques médicales ; oui, nous sommes pour que les « déviants » - même si le terme n'est pas approprié - soient sanctionnés, mais après débat contradictoire professionnel. Telle est ma position, elle est claire et je n'aime pas qu'on la travestisse.

Mon amendement part du constat que l'actuel système n'est pas fonctionnel. Institué l'année dernière, il prévoit trois rapports annuels et crée les lettres-clés flottantes.

Nous sommes contre les lettres-clés flottantes et contre ces trois rapports. Le rapporteur lui-même l'a reconnu, le rapport du mois de novembre ne sert à rien, puisque des sanctions proposées fin novembre n'auraient aucune influence sur le niveau des dépenses. Le Gouvernement - et sur ce chapitre, nous sommes d'accord avec lui, cela peut arriver - a pris en compte ce qui a été réalisé cette année.

Si l'on prend en compte ce qui est réalisé, si l'on rebase l'ONDAM, pourquoi sanctionner et sur quelle base ? La logique voudrait - et je m'étonne que ni le Gouvernement ni le rapporteur n'y ait pensé - que l'on supprime et les rapports successifs et les sanctions collectives. En effet, si l'on revoit les bases en prenant en c ompte les besoins, les rapports en cours d'année deviennent inutiles, de même que les propositions pour rester dans le cadre d'une enveloppe que l'on a tendance, c'est vrai, à ne plus respecter.

Mon amendement propose donc de se limiter à un rapport annuel transmis au Parlement, comportant l'analyse des dépenses de l'année précédente et proposant des actions, notamment d'information et de promotion des références médicales opposables, ainsi que des recommandations de bonne pratique, au titre des accords médicalisés conclus avec la profession, qui nous paraissent indisp ensables. Vous voyez que le dispositif que nous proposons est totalement différent de l'actuel.

M. le président.

En donnant l'avis de la commission sur l'amendement n^o 280, monsieur le rapporteur, vous nous présenterez le vôtre, le n^o 79 rectifié, qui est ainsi libellé :

« Après l'article 31, insérer l'article suivant :

« Le dernier alinéa du II de l'article L.

162-15-3 du code de la sécurité sociale est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Le rapport transmis au plus tard le 15 novembre établit également un bilan des dépenses pour l'année en cours ainsi que des annexes modificatives et des mesures mentionnées prises en vertu de l'article

L. 162-15-2. Les annexes et, le cas échéant, les mesures mentionnées au L.

162-15-2 accompagnant ce rapport tiennent compte de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie visé au 4^o du I de l'article LO.

111-3 proposé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale déposé pour l'année suivante à l'Assemblée nationale. »

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous débattons, à l'initiative de M. Préel, de la gestion de l'enveloppe déléguée des dépenses, que nous avons introduite dans la loi, l'année dernière. Avant de porter une appréciation définitive sur cette gestion, il faudrait qu'elle ait pu se dérouler pendant un temps suffisamment long. Or nous n'avons qu'à peine un an de recul. Il y a quelque contradiction à affirmer qu'il faut maîtriser les dépenses et à refuser les mécanismes proposés pour y parvenir.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Ça dépend lesquels !

M. Jean-Luc Préel.

Nous voulons une maîtrise basée sur l'évaluation des bonnes pratiques !

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit ici de savoir comment faire respecter les objectifs quant aux honoraires des professionnels de santé.

L'année dernière, nous avons délégué la gestion de cet objectif aux caisses de sécurité sociale qui doivent faire, non pas trois, mais quatre, rapports par an au Parlement.

Elles devront fournir le dernier rapport au 15 novembre.

C'est dire qu'elles en discutent avec les professionnels de santé au moment où le Parlement débat de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour l'année suivante.

Nous proposons donc, par l'amendement n^o 79 rectifié, que les caisses et les professionnels de santé, lors de la préparation de ce rapport, tiennent compte de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie annoncé pour l'année suivante. C'est une disposition de bon sens qui est attendue par les caisses et par les professionnels de santé.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Mes chers collègues, je souhaite que vous adoptiez l'amendement n^o 79 rectifié. Quant à l'amendement n^o 280, la commission l'a rejeté.

M. Bernard Accoyer.

C'est vraiment dommage !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n^os 280 et 79 rectifié ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Moi non plus je ne suis pas favorable à l'amendement n^o 280 de M. Préel. Le propre du dispositif voté l'an dernier est précisément d'instaurer entre les caisses et les professions de santé un dialogue continu, avec des rendez-vous. Cela permet de poursuivre des actions structurelles au-delà des mesures ponctuelles et, bien entendu, de réaliser une évaluation régulière. Certes, après un an de rodage, il faut sans doute envisager des adaptations. Mais ce n'est pas ainsi qu'il faut s'y prendre.

La proposition du rapporteur me paraît plus pertinente et je suis prête à l'approuver. Il faut, effectivement, préciser la finalité du dernier rapport, celui du mois de novembre. Les mesures que les caisses peuvent prendre à cette occasion n'entrent en vigueur qu'en décembre ; elles n'ont donc pas un impact important sur l'année en cours.

En revanche, elles en ont un sur l'année suivante. Or les caisses ont connaissance de l'évolution proposée de l'ONDAM pour l'année à venir, puisqu'elles ont été saisies pour avis du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Et le Gouvernement s'est attaché, depuis 1998, à communiquer aux caisses l'évolution envisagée des objectifs découlant de l'ONDAM, dont celui des soins de ville.

Au vu de tous ces éléments, le troisième rapport d'équilibre apparaît manifestement tourné vers l'année qui vient et non vers l'année en cours. Il devrait donc être davantage l'occasion de confronter les données de l'année écoulée avec le cadrage initial des dépenses et les perspectives de l'année à venir. C'est ce que suggère la rédaction de l'amendement n^o 79 rectifié ; je ne puis donc qu'y souscrire.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je ne défendrai pas à nouveau mon amendement, dont la logique est différente. Je fais remarquer que les relations avec les professionnels sont loin d'être bonnes en dépit desdits rapports, qui ont même aggravé les problèmes. Et je m'amuse de l'amendement déposé au nom de la commission par M. Claude Evin car c'était l'un des amendements de repli que nous avions présentés l'année dernière justement parce que nous trouvions que le dernier rapport n'avait aucun sens.

M. Bernard Accoyer.

Ils ont l'habitude de nous piquer nos idées !

M. Jean-Luc Préel.

Vous aviez refusé avec votre mépris habituel cette proposition de bons sens. Je suis heureux que vous la repreniez cette année. Je ne la voterai pas pour autant. Mais je trouve ce retournement de la commission finalement assez sympathique.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 280.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 79 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

Article 32

M. le président.

« Art. 32. - I. - L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation reçoit une dotation globale versée dans les conditions prévues par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ; un décret en Conseil d'Etat détermine notamment les modalités de fixation et de révision de cette dotation globale par l'autorité compétente de l'Etat. »

« II. L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation mentionnée au I du présent article est autorisée à conclure des contrats à durée indéterminée avec les agents contractuels de droit public qu'elle emploie. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

L'article 32 paraît technique et il l'est, c'est vrai, puisqu'il y est question de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation. Mais il pose deux problèmes essentiels : celui du PMSI et de la prise en compte de l'activité réelle des hôpitaux dans les budgets hospitaliers, et celui de l'évaluation et de l'accès des tiers aux informations.

Nous sommes attachés, j'ai eu l'occasion de le dire à plusieurs reprises, à la qualité des soins et à l'évaluation de celle-ci, et nous sommes favorables à une plus grande transparence quant aux résultats de cette évaluation.

L'accréditation - débutante - est en cours, mais elle a pris un certain retard. Il s'agit pour l'instant d'une accréditation au niveau de l'établissement. Pour ma part, mais tout le monde n'est pas obligé de me suivre sur ce point, je suis favorable, depuis l'origine, à une accréditation par service.

M. Bernard Accoyer.

Bien sûr !

M. Jean-Luc Préel.

Quelle publicité sera donnée aux conclusions de l'accréditation ? La population a soif d'information et de transparence. Des enquêtes sont réalisées par des journalistes. Certaines sont sans doute critiquables car les bases ne sont pas toujours objectives, mais elles existent, et continueront à exister.

L'article 32 traite de l'accès des tiers aux informations que l'agence détiendra. Comment se fera l'accès ? Ce n'est pas précisé dans l'article. Qui aura accès à ces informations ? Comment seront-elles transmises, notamment aux journalistes qui en feront la demande ? Ce mécanisme empêchera-t-il les enquêtes journalistiques et la réalisation d'un Michelin hospitalier ? Certainement pas, me semblet-il.

Le second objet de l'article est de regrouper les données du PMSI lui-même. Là, il s'agit d'un réel problème.

La dotation des hôpitaux dont l'activité augmente n'augmente pas proportionnellement. Or les hôpitaux ne vont pas chercher les malades. Les malades viennent aux urgences se faire soigner. A l'hôpital dont je préside le conseil d'administration, l'activité du service des urgences a augmenté de 6 % cette année et les dépenses médicamenteuses ont progressé de 12 %. Je souhaiterais savoir comment l'évaluation budgétaire prendra en compte une telle augmentation. En l'absence d'une tarification à la pathologie, qui a pris un grand retard - je ne sais quand elle sera effective -, je souhaiterais que les budgets hospitaliers prennent en compte l'activité réelle. Madame la ministre, quelles consignes allez-vous donner aux ARH qui vous écoutent avec attention pour que l'activité réelle soit prise en compte ? Une petite incidente : les frais de personnel représentent environ 70 % des budgets hospitaliers. Le GVT j oue un rôle majeur. L'année dernière, j'ai trouvé

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

piquant, pour ne pas dire plus, que l'ARH décide de ne prendre en compte que 50 % du GVT. Tous ceux qui sont dans la fonction publique comprennent qu'ils ont droit à 100 %. Les hôpitaux n'ont pas la possibilité de lever l'impôt comme les collectivités locales. Comment peuvent-ils financer les dépenses budgétaires, notamment les dépenses de personnel, lorsque l'ARH ne prend en compte que 50 % du GVT ? Débrouillez-vous, répondon ! Est-ce une réponse ? Comment peut-on faire face aux dépenses en personnel d'un hôpital et aux dépenses pharmaceutiques si l'on n'a pas les dotations suffisantes ?

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

L'article 32, sous couvert de la mise en place d'une agence technique de l'information de l'hospitalisation, s'inscrit dans le prolongement du travail d'opacification de l'information sur les établissements de soins, en particulier les établissements de soins publics, a uquel s'est attelé soigneusement le Gouvernement l'année dernière par l'article historique qui est l'article 37 du PLFSS 2000. Regardez, mes chers collègues, qui avez eu le courage de vous trouver dans l'hémicycle ce matin, un numéro de Sciences et Avenir qui restera historique, le numéro publié l'année dernière qui a permis de donner des vraies informations sur un certain nombre d'établissements, pas toujours très rassurantes.

Voyant cela, le Gouvernement, qui est évidemment responsable de la qualité des soins, en particulier dans les établissements hospitaliers, a compris qu'il fallait immédiatement fermer les écoutilles, barbouiller les fenêtres et mettre des caches devant les jumelles. Dans ces conditions, il a engagé ce qui a été fait l'année dernière à l'article 37 du PLFSS : rendre confidentielle l'information sur les établissements. Aujourd'hui, afin de bien bétonner tout le dispositif, on met un chapeau sur tout ce qui peut être à l'origine d'informations dont, pourtant, nos concitoyens ont le plus grand besoin car c'est le droit le plus élémentaire des Français.

Pour se soigner, on se renseigne, on demande dans quel établissement il faut aller pour tel type d'intervention, si tel service est bon, s'il a de bons résultats ou s'il y a au contraire de nombreuses complications, combien de temps on y séjourne, combien de temps dure la rééducation, quel est le résultat, quelle est la qualité des soins, des services, des établissements.

Avec cette mécanique de censure, le Gouvernement pousse l'hypocrisie à son paroxysme. J'ai souvent eu l'occasion de dénoncer le travail particulièrement odieux auquel il se livrait, qui consiste à priver les plus faibles de leurs droits les plus fondamentaux. Connaître les bons établissements, c'est un droit fondamental. Aujourd'hui, on peut publier la liste des bons établissements mais on n'a plus le droit de parler des mauvais ! Pour bien se faire soigner, on n'utilise pas des moyens que le Gouvernement pourrait mettre au service de la population pour lui permettre de s'informer sur les bons établissements, Non, il faut sortir son carnet d'adresses et passer quelques coups de téléphone. Inutile de dire que ceux qui ont pensé cette réforme connaissent les bonnes adresses, savent où il faut aller. Notre rôle n'est pas d'organiser une telle opacité, ce serait au contraire d'accorder à tous les Français, par les médias notamment, grâce à l'information, à la transparence, avec la publication tous les ans de toutes les données, des résultats des différents établissements et des différents services, pour assurer ce droit fondamental qu'est l'égal accès de tous aux meilleurs établissements, c'est-à-dire aux meilleurs soins.

M. le président.

MM. Douste-Blazy, Debré, Mattei et les membres du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants ont présenté un amendement, n^o 243, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 32. »

Cet amendement vient d'être défendu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable, naturellement, à l'adoption de cet amendement, et je voudrais revenir sur un certain nombre de choses qui ont été dites à propos de cet article.

Il s'agit de mettre en place une agence technique chargée de gérer la collecte des informations. Aujourd'hui, les informations remontent à la fois au niveau de l'administration et dans des laboratoires universitaires et il est nécessaire d'avoir un outil susceptible de les gérer de manière cohérente.

Contrairement à ce que pourraient laisser croire les interventions de plusieurs députés de l'opposition, le PMSI, le programme médicalisé des systèmes d'information, n'a jamais eu pour vocation d'apprécier la qualité des établissements de santé. Cette question, que les établissements soient publics ou privés, est traitée dans le cadre de procédures mises en place par l'agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé. L'évaluation fonctionne, peut-être pas assez vite, et l'on pourrait se demander pourquoi, mais ce n'est pas notre propos. Le problème, aujourd'hui, c'est d'avoir un outil d'information sur l'activité des établissements, à travers le prog ramme médicalisé des systèmes d'information.

L'article 32 prévoit la mise en place d'une agence, qui est absolument nécessaire et d'ailleurs réclamée par les professionnels du secteur. Il est donc hors de question de la supprimer.

J'en profite, monsieur le président, pour présenter l'amendement n^o 80 rectifié de la commission, qui précise que l'agence sera financée à la fois par l'Etat et par les caisses de sécurité sociale. Nous avons, par la même occasion, supprimé le II de l'article. Il pose un problème qui méritera d'être traité par la voie législative, mais cela pourrait être considéré comme un cavalier social.

Bref, la commission est favorable à la mise en place de cette agence et nous proposons d'en clarifier le financement par l'amendement que je vous demande d'adopter.

Nous sommes en désaccord avec l'amendement n^o 243 de M. Douste-Blazy, présenté par M. Préel.

M. le président.

L'amendement n^o 80 rectifié présenté par M. Evin, rapporteur, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le I de l'article 32 :

« I. Les ressources de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation sont constituées notamment par :

« 1^o Des subventions de l'Etat, ainsi que, le cas échéant, des subventions d'établissements publics de l'Etat, d'autres collectivités publiques ou de leurs établissements publics, des organismes de sécurité sociale, de l'Union européenne ou des organisations internationales ;

« 2^o Une dotation globale versée dans les conditions prévues par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ; un décret en Conseil d'Etat détermine notamment les modalités de fixation et de révision de cette dotation globale par l'autorité compétente de l'Etat ;

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

« 3^o Le produit des redevances de services rendus ;

« 4^o Les produits divers, dons et legs. »

Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n^os 243 et 80 rectifié ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je suis bien entendu en désaccord avec l'amendement n^o 243 présenté il y a un instant par M. Préel, car il faut regrouper dans l'agence technique de l'information les moyens sur lesquels s'appuie l'administration pour mettre en place le système d'information, de suivi et de pilotage du secteur de l'hospitalisation.

En revanche, je suis favorable à l'amendement n^o 80 rectifié présenté par M. Evin, qui précise les conditions de financement de cette agence technique.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 243.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 80 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

MM. Foucher, Préel, Bur et Blessig ont présenté un amendement, n^o 281, ainsi rédigé :

« Compléter l'article 32 par le paragraphe suivant :

« Un rapport annuel sera remis au Parlement par la direction des hôpitaux faisant état de la mise en oeuvre du programme de médicalisation des systèmes d'information. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Nous venons donc de créer une agence, et il me paraît tout de même important et normal, compte tenu de l'importance du PMSI pour la modernisation des hôpitaux, que les parlementaires soient informés de l'évolution du système et des améliorations à y apporter. Je demande donc qu'un rapport soit remis au Parlement.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à cet amendement car un tel rapport existe, monsieur Foucher, dans des annexes transmises au Parlement lors de chaque examen de la loi de financement de la sécurité sociale. Je ne peux donc que vous inviter à les demander à la distribution. Vous verrez que l'annexe B2 présente l'état du PMSI pour l'année en cours.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis que le rapporteur.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 281.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 32, modifié par l'amendement n^o 80 rectifié.

(L'article 32, ainsi modifié, est adopté.)

Article 33

M. le président.

« Art. 33. - I. - Il est créé un Fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé.

Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations.

« II. Ce fonds finance des actions d'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé.

« A ce titre, il participe au financement :

« 1^o De contrats d'amélioration des conditions de travail ayant fait l'objet d'un accord négocié entre les responsables d'établissements et les organisations syndicales représentatives au sein de l'établissement au sens de l'article L. 6144-4 du code de la santé publique ;

« 2^o Des actions de modernisation sociale, notamment celles figurant dans le volet social des contrats d'objectifs et de moyens ;

« 3^o Des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation.

« III. Bénéficient du concours de ce fonds, les actions mentionnées au II ci-dessus entreprises par des établissements visés à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale ayant fait l'objet d'un agrément par le ou l es directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation compétents. Les établissements non visés par cet article peuvent également bénéficier, après agrément dans les conditions mentionnées précédemment, du concours du fonds dans le cadre d'opérations de coopération entre un ou plusieurs de ces établissements et un ou plusieurs établissements visés à l'article L. 174-1 du même code. »

« IV. Les ressources du fonds sont constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par arrêté interministériel. La répartition entre les différents régimes est effectuée dans les conditions définies par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.

« Le solde disponible du Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé est versé au Fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé, à la date de sa création. Le montant de ce solde est constaté par arrêté interministériel.

« V. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret.

« VI. L'article 25 de la loi n^o 97-1164 du 19 décembre 1997 de financement de la sécurité sociale pour 1998 est abrogé à compter de la publication du décret mentionné au V. »

Sur cet article, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur Evin, j'ai posé des questions auxquelles vous n'avez pas répondu. Elles sont de deux sortes. Qui aura accès aux données, dans quelles conditions, pour en faire quoi et qui jugera ? C'est un point fondamental.

Autre question, l'utilisation du PMSI. Dans quelle mesure prend-on en compte l'activité réelle des hôpitaux dans les dotations budgétaires ? Il persiste de grandes inégalités entre les différents hôpitaux et dans ma région aussi. Je ne prendrai pas des exemples que l'on connaît très bien tous les deux.

M. Bernard Accoyer.

Certains hôpitaux sur-dotés notamment.

M. Jean-Luc Préel.

Absolument ! Vous avez très bien compris ce que je voulais dire ! Il me paraîtrait indispensable d'arriver à un certain équilibre et le PMSI devrait pouvoir servir à cela.

M. Bernard Accoyer.

Il serait intéressant que le rapporteur réponde !

M. Jean-Luc Préel.

Comment et quand va-t-on corriger les inégalités et prendre en compte l'activité réelle ?

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

L'article 33 crée un fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé. C'est un fonds intéressant puisqu'il s'agit d'aider à la mobilité ou au départ des personnels, de financer les aides individuelles de formation, l'indemnité exceptionnelle de mobilité, entre autres. Ces questions sont très importantes, mais se pose un problème essentiel, car nous sommes très attachés à la liberté de choix, et les Français doivent pouvoir choisir entre les hôpitaux et les cliniques.

Le premier paragraphe de l'article fait référence aux établissements de santé mais sont éliminés ensuite un cert ain nombre d'établissements privés. Or ceux-ci c onnaissent aujourd'hui des difficultés importantes, comme l'a expliqué l'un de mes collègues de la majorité, qu'il s'agisse de la rémunération des personnels, de l'adaptation des établissements dans le cadre de restructurations, ou de problèmes financiers majeurs.

Pourriez-vous me donner des explications, monsieur le rapporteur ? J'avais déposé un amendement à ce sujet. Il a été refusé, sans doute en raison de l'article 40, mais je ne vois pas du tout pourquoi et j'aimerais comprendre. Il paraîtrait plus logique que l'ensemble des établissements de santé de France puissent bénéficier du fonds de modernisation sociale, les hôpitaux comme les établissements privés.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Nous avons là une illustration de la méthode du Gouvernement face à des problèmes réels.

L'article 33 crée un fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé. C'est un changement profond par rapport au fonds qui existait : le fonds pour la modernisation des établissements de santé. Un mot de plus, voilà sur quoi on nous fait travailler ! En réalité, ce mot est important parce qu'il a des conséquences particulièrement inquiétantes sur la qualité des soins, l'adaptation des établissements, l'entretien de leur patrimoine, l'accès à un certain nombre d'équipements qui sont les technologies modernes de la santé.

En ajoutant le mot « sociale », on répond tout simplement aux exigences du protocole de mars 2000 en faveur de l'hôpital public que Mme Aubry, votre prédécesseur, madame la ministre, a dû signer dans la plus grande précipitation sous la pression des syndicats. Elle a dû d'ailleurs augmenter de 100 % l'objectif de dépenses fixé pour l'hospitalisation publique ici même quelques semaines auparavant, ce qui est tout de même, vous en conviendrez, à la fois considérable et assez méprisant à l'égard de^s votes que nous pouvons émettre ici.

S'agissant du fonds de modernisation je m'étonne à mon tour du peu de cas que fait le Gouvernement de l'état de notre système d'hospitalisation. Le protocole de mars 2000 est destiné à gagner du temps, pour essayer de calmer une situation explosive, mais la crise est extrêmement grave dans l'hôpital public et cet engagement financier de 17 milliards ne permettra pas de résoudre les prob lèmes essentiels. J'observe au passage que le Gouvernement a totalement oublié le souci de maîtriser les dépenses qu'il a manifesté pour le secteur privé ambulatoire et libéral, mais là n'est pas le problème et il faut répondre aux besoins.

Plus grave, ce protocole ne cache pas l'absence totale de politique d'avenir, et je voudrais en donner quelques illustrations.

Examinons d'abord la gestion démographique des effectifs des professions de santé. Certes, le Gouvernement a souhaité intégrer dans les effectifs des praticiens hospitaliers quelque 7 000 médecins dont les diplômes n'ont pas le même niveau de sélection et n'apportent donc pas le même niveau de garanties quant aux connaissances fondamentales et même pratiques de médecins formés dans les pays de la Communauté européenne ou dans les hôpitaux français.

Certes, le Gouvernement a décidé d'apporter une aide financière à l'hôpital, mais, dans le même temps, les salaires des infirmières ont été poussés à la hausse à ca use du manque de personnel. Des infirmières travaillant dans l'hospitalisation privée ont dû aller à l'hôpital public.

L'hospitalisation privée, sur les injonctions du Gouvernement, était passée aux 35 heures et avait recruté près de 10 % d'infirmières en plus. Ces infirmières ne peuvent pas être payées parce que vous avez bloqué les tarifs.

Vous aviez même essayé de les faire baisser ! Il a fallu que le Conseil d'Etat annule un arrêté pour qu'on leur a ccorde une hausse misérable et insuffisante pour répondre aux impérieuses nécessités technologiques, aux impérieuses nécessités de sécurité sanitaire, à l'abaisse ment du temps de travail.

Du même coup, les personnels infirmiers qui étaient dans l'hospitalisation privée se sont déplacés vers l'hospitalisation publique, ce qui fait que, à l'heure actuelle, les établissements d'hospitalisation privés éprouvent la plus grande difficulté à avoir des effectifs en nombre suffisant et à travailler.

M. le président.

Veuillez conclure, monsieur Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Ne croyez-vous pas, madame la ministre, que le moment est venu de doter le fonds de modernisation des cliniques privées d'un montant de crédits qui permettra de procéder à des restructurations ? Le moment n'est-il pas venu que les enveloppes concernant l'hospitalisation privée soient dotées des moyens indispensables qui lui manquent cruellement et qui feront qu'un certain nombre d'établissements disparaîtront ? Etant donné que 60 % des Français se font opérer dans les cliniques privées et que plus de 50 % des femmes y accouchent, la conséquence de tout cela, c'est qu'il y aura ipso facto et immédiatement des listes d'attente à l'hôpital public. Nous ne voulons pas de cela pour les Français. Nous vous demandons donc d'abonder les moyens mis à la disposition de l'hospitalisation privée pour pouvoir fonctionner.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Comme viennent de l'expliquer Jean-Luc Préel et Bernard Accoyer, le fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé remplace le fonds d'accompagnement pour la modernisation des établissements de santé.

M. Bernard Accoyer.

C'est un événement historique !

M. Jean-Pierre Foucher.

Cela s'explique par la pression exercée en particulier par la rue et par les multiples mouvements sociaux qui se sont produits ces derniers temps ont montré qu'il était nécessaire d'améliorer les conditions de formation et d'exercice professionnel des personnels des établissements de santé. Toutefois, cette situation concerne tous les établissements de santé.

Or l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale ne vise que le secteur public et les établissements engagés dans des opérations de coopération avec les établissements de santé publique. Il est donc nécessaire d'inclure, par cohérence, les établissements privés, qui accueillent un tiers des hospitalisations et emploient plus de 100 000 personnes. La discrimination opérée ne se justifie pas.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Par ailleurs, le solde de l'ancien fonds pour la modernisation des établissements de santé qui sera versé au profit du nouveau n'est pas connu. Peut-on avoir une idée de son montant ?

M. Bernard Accoyer.

Bonne question !

M. le président.

La parole est à M. Alain Veyret.

M. Alain Veyret.

Je vais aborder les mêmes problèmes, mais de manière un peu différente de mes collègues.

Quand on parle de cet article, on parle d'un fonds qui a été négocié, d'un fonds qui concerne du personnel dont le statut n'est pas du tout le même que celui du personnel du secteur privé. Cela dit, il n'est pas question pour autant d'occulter les difficultés de l'hospitalisation privée.

La question qui se pose est de savoir s'il est nécessaire de créer un autre fonds qui, lui, s'adressera plus spécifiquement au secteur privé et qui pourra d'ailleurs faire l'objet d'une contractualisation avec l'Etat. A mon avis, cela permettrait d'éviter un certain nombre de problèmes et constituerait une meilleure solution que l'élargissement au secteur privé du fonds créé à l'article 33.

Il est vrai que le secteur privé connaît des difficultés, mais je pense que, dans quelque temps, il en sera de même pour le secteur public, dans la mesure où il va falloir mettre en place la réduction du temps de travail, et que celle-ci, contrairement à ce qui se passe pour d'autres entreprises, n'est pas facile à mettre en place sur le plan des embauches.

En effet, si une entreprise industrielle normale peut, avec seulement 7 % d'embauches, avoir des gains de productivité suffisants pour équilibrer les choses, il n'en est pas du tout de même s'agissant des emplois de service.

En effet, dans un service hospitalier qui fonctionne vingtquatre heures sur vingt-quatre et qui nécessite un personnel disponible en permanence, la diminution de 11,5 % du temps de travail doit être compensée par une augmentation équivalente des embauches. Il en résulte une augmentation importante de la masse salariale. Comme celle-ci représente 75 % du budget de l'hôpital public, contre 50 % dans le privé, nous pouvons nous attendre à des difficultés financières. Comment va-t-on procéder dans le secteur public ? A-t-on déjà une idée de la façon de régler ce problème ? Parallèlement, je pose la même question pour le secteur hospitalier privé qui, nous le savons, est aujourd'hui confronté à des difficultés financières, puisque les établissements de ce secteur enregistrent des résultats nets en progression de 0,8 à 1 % seulement, voire des résultats nets négatifs dans un certain nombre de régions. Ainsi, dans la région Midi-Pyrénées ou dans la région Aquitaine, les problèmes sont très importants et, à un moment, ils ont d'ailleurs mis à mal la santé publique.

Du reste, des grèves risquent de se reproduire, puisqu'on sent de nouveau monter une certaine pression sociale. Et il est vrai que les dirigeants d'établissement ne peuvent que répondre qu'ils n'ont pas suffisamment de ressources pour faire face aux augmentations de salaire.

M. Bernard Accoyer.

Eh oui ! C'est la strangulation de l'hospitalisation privée !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

L'article 33 mérite tout à fait de retenir notre attention, puisqu'il traduit les engagements du Gouvernement à la suite du grand mouvement des hospitaliers de l'hiver dernier, qui s'est conclu par le protocole d'accord du 14 mars 2000.

Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2000, nous avions alerté avec insistance le Gouvernement sur les besoins fondamentaux de l'hôpital, car nous pressentions l'exaspération des professionnels. Nous regrettons de n'avoir pas été suffisamment entendus alors, car cela aurait sans doute permis d'éviter bien du gâchis et bien des difficultés. Il ne faut pas oublier que, depuis quelques années, plusieurs missions nouvelles ont été confiées à l'hôpital, sans que celui-ci soit doté des moyens suffisants lui permettant de les assurer convenablement.

De fait, les professionnels n'ont fait qu'exprimer légitimement leur volonté de dispenser des soins de qualité dans des établissements modernes, en mesure d'accueillir tous les usagers sans exclusive, et de façon égalitaire.

Malheureusement, la réalité que vivent encore aujourd'hui ces professionnels, et ce malgré les efforts qui ont été consentis à l'issue de ce mouvement, est pour eux tout autre. Certes, les 10 milliards débloqués sur trois ans permettant de donner une bouffée d'oxygène indiscutable aux hôpitaux et aux personnels dont les conditions de travail se trouvent améliorées, mais ils ne suffisent pas et ne peuvent constituer une fin en soi.

Pour illustrer mon propos, je citerai l'exemple de l'hôpital de Montauban, qui nous a été rapporté lors de la rencontre que nous avons eue le 19 octobre dernier avec son personnel. Celui-ci nous a expliqué que, pour remplacer les absences et combler les manques, il faudrait embaucher 150 agents. Le protocole n'a permis d'affecter que quinze emplois. On mesure donc le chemin qui reste à parcourir.

A ces problèmes financiers s'ajoute le manque de médecins et d'infirmières pour répondre aux besoins actuels et pour mettre en place les 35 heures. Il est urgent d'en former, je l'ai dit et le répète.

En ce qui concerne l'attribution des aides aux personnels prévues par ce protocole, nous regrettons qu'elles ne soient pas universelles, puisque, je le souligne, seuls les personnels dépendant des établissements engagés dans des opérations de restructuration pourront en bénéficier.

Nous pensons que cette restriction est dommageable et dénature les avancées actées dans ce protocole. Nous proposerons donc que tous les personnels puissent prétendre aux aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation.

D'une façon générale, ce protocole d'accord ne doit pas être considéré comme suffisant ; il est même insuffisant pour régler des problèmes urgents, et il en reste encore beaucoup. Il faut donner dès maintenant des moyens supplémentaires et pérennes au secteur public hospitalier. Il est nécessaire de faire vite, comme je l'ai dit dans mon intervention générale, car une pression sociale importante se manifeste.

L'amélioration de la situation passe évidemment par une autre logique de financement de la protection sociale, qui permette de dégager davantage de moyens, nous n'avons cessé de le souligner. A propos des moyens prévus par le projet de loi dont nous débattons, le groupe communiste reste très inquiet car il estime que les recettes nouvelles sont insuffisantes pour répondre à l'ampleur des besoins.

Cela étant, le protocole, qui est le fruit d'un mouvement utile pour tous, constitue un élément utile. C'est pourquoi nous voterons l'article 33.

M. le président.

La parole est à M. Claude Billard.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

M. Claude Billard.

Mes propos se situent dans le prolongement de ceux de Jacqueline Fraysse. S'il est vrai que des résultats non négligeables, sinon appréciables, ont été obtenus à l'issue du conflit des personnels hospitaliers, il n'en demeure pas moins que des situations extrêmement préoccupantes perdurent. Je voudrais illustrer mon propos en prenant l'exemple des hôpitaux psychiatriques.

M. Bernard Accoyer.

Ça, c'est vrai !

M. Claude Billard.

Il s'agit d'un secteur hospitalier particulièrement défavorisé, qui a perdu un grand nombre d'emplois qualifiés au cours de la dernière période, alors que la démographie médicale, comme d'ailleurs celle des infirmières, connaît déjà une évolution préoccupante.

Ainsi, plus de 500 postes de psychiatres ne sont pas pourvus à ce jour dans les établissements publics.

M. Bernard Accoyer.

C'est vrai !

M. Claude Billard.

Etant donné cette situation, les conditions de travail des personnels et des médecins s'aggravent de façon considérable, avec, de surcroît, une montée des confrontations violentes entre patients et personnels.

Parallèlement, les patients ne peuvent plus être pris en charge avec la qualité souhaitée par les soignants.

M. Bernard Accoyer.

C'est très grave !

M. Claude Billard.

Le manque de lits conduits à des sorties hâtives, dont les suites ont été le plus souvent mal préparées. Et si la durée moyenne du séjour a diminué, le nombre de réhospitalisations augmente, pour sa part, d'une manière préoccupante. Quel gâchis, tant financier qu'humain !

M. Bernard Accoyer.

C'est tristement vrai !

M. Claude Billard.

Cette situation générale est illustrée par celle du centre hospitalier spécialisé Paul-Guiraud à Villejuif, qui est un des plus grands centres de cette nature dans la région Ile-de-France. Cet établissement connaît une baisse de son budget pour la sixième année consécutive, et ce malgré les engagements du ministère de lui assurer le maintien de son pouvoir d'achat. Pourtant, en 1999, le nombre de journées d'hospitalisation a augmenté de 3,5 % et la file active de 8,8 % - cette dernière a progressé de 24,3 % en cinq ans. Bref, ces réductions budgétaires ont conduit à la suppression de 150 postes d'infirmiers en six ans ! Or, dans un établissement de cette nature, qui ne comporte pas de plateau technique, les personnels constituent la seule richesse. La réduction des effectifs conduit donc à un affaiblissement considérable des capacités de l'hôpital à maintenir la qualité des soins. Le conseil d'administration de l'établissement a, dans ces conditions et étant donné les difficultés incontournables dans lesquelles il se débat, voté un budget de rattrapage pour l'exercice 2001.

Si l'évolution que vous nous proposez pour les budgets hospitaliers reste à un niveau qui permet uniquement de maintenir l'existant, quelle réponse pourrez-vous apporter à des décisions comme celle du conseil d'administration du centre hospitalier spécialisé Paul-Guiraud, qui l'a pourtant prise en toute conscience ? Que se passera-t-il si aucune réponse n'est apportée à ce message d'alerte qui traduit une attitude responsable et un souci de remplir convenablement ses missions ? En tout cas, je me fais ici l'écho de ce message et partage les préoccupations des personnels de ce centre.

Mme Muguette Jacquaint.

Très bien !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

M me Jacqueline Mathieu-Obadia.

Un fonds de modernisation était attendu, tant pour les hôpitaux publics que pour les hôpitaux privés. D'autant que les manifestations qui ont eu lieu l'année dernière ont prouvé à quel point la situation était vraiment détérioré^e dans les hôpitaux. Mais Mme Aubry a créé un fonds qui ne permet de répondre qu'aux difficultés des hôpitaux publics. Or l'Etat est le tuteur des hôpitaux en général, c'est-à-dire publics et privés. On comprend donc très mal qu'une des deux parties sur lesquelles il exerce sa tutelle soit exclue.

Actuellement, les établissements hospitaliers privés, qui jouent un rôle extrêmement important - ils assurent plus du tiers des hospitalisations dans notre pays - ne reçoivent aucune réponse à leurs besoins, tout aussi urgents que ceux des hôpitaux publics.

Il serait nécessaire de modifier légèrement le libellé de l'article 33 pour assurer l'équité entre hôpitaux publics et hôpitaux privés. Pour cela, il suffirait, au 1^o du II de l'article 33, de supprimer les mots : « au sens de l'article

L. 6144-4 du code de la santé publique », et d'ajouter, à la fin du III de cet article, les mots : « et à l'article

L. 162-22 du code de la sécurité sociale ». Ainsi, nous rétablirions l'égalité entre les hôpitaux publics et les hôp itaux privés, ce qui ne serait jamais que justice, puisqu'ils relèvent de la même tutelle.

M. le président.

La parole est à M. Jacques Barrot.

M. Jacques Barrot.

Madame la ministre, je tiens vraiment à insister sur l'inégalité de traitement que risque de subir de plus en plus le secteur privé hospitalier alors même qu'il concourt au service public de l'hospitalisation.

Nous allons être confrontés à des problèmes si l'hospitalisation privée est obligée, comme c'est déjà le cas, de fermer un certain nombre de services.

Je pense, bien sûr, à la nécessité de régler le problème des infirmières mais aussi à la nécessité d'accompagner le secteur privé dans l'effort très louable de restructuration et de modernisation qu'il a entrepris.

Je ne veux pas, monsieur le président, allonger ce débat auquel je participe épisodiquement, mais je tiens vraiment à insister sur ce point auprès du Gouvernement : il y a là une iniquité de traitement qui se retournera non seulement contre les malades mais aussi contre le personnel du secteur privé, lequel doit également être pris en compte dans le cadre d'une vision globale. Je pense que M. Evin, qui est comme moi attaché à l'hospitalisation publique, puisque nous siégeons l'un et l'autre à la fédération hospitalière de France, ne peut pas ne pas être attentif à ces disparités de traitement.

La modernisation doit concerner tout le secteur hospitalier. Je mets en garde sur le risque qu'il y a à exclure l'hospitalisation privée du bénéfice de certains fonds.

Merci, monsieur le président, de m'avoir donné la parole.

M. le président.

C'est votre droit, monsieur Barrot.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je voudrais répondre à plusieurs des observations qui ont été faites.

S'agissant de la question du traitement des données personnelles, je vous signale, monsieur Préel, que, depuis la fin de l'année 1999, la CNIL, la Commission natio-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

nale de l'informatique et des libertés, a autorisé tous les traitements qui ont fait l'objet de demandes dans le cadre des nouvelles procédures. En particulier, les premiers traitements autorisés ont été ceux des deux revues : Le Figaro Magazine et Sciences et Avenir ; d'autres demandes ont également été autorisées. Il ne s'agit pas d'un blocage, mais d'un contrôle du traitement des données personnelles, et c'est normal puisque nous avons à coeur de protéger les libertés et droits individuels.

Je reviendrai dans le cadre de la discussion des amendements sur la création du fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé publique, point qui me paraît évidemment important. Cela dit, je présenterai maintenant quelques remarques au sujet des différences de traitement qu'il y aurait entre le secteur public et le secteur privé et profiterai en particulier du fait que plusieurs parlementaires, appartenant à tous les groupes, ont appelé l'attention du Gouvernement sur la situation des cliniques privées pour faire le point de l'action du Gouvernement en faveur des cliniques.

Evidemment, les établissements de santé privés sont aussi une composante essentielle du système de soins. Ils jouent un rôle majeur en complémentarité avec l'hôpital public. Le Gouvernement reconnaît ce rôle et le travail que ces établissements mènent dans la recomposition du tissu hospitalier. D'ailleurs, dès cette année, nous avons pris et mis en oeuvre des mesures en leur faveur, puisque le nouveau mécanisme de régulation des cliniques que le Parlement a voté a permis d'instaurer un véritable partenariat avec ces établissements et que l'Etat a signé le 1^er mars, avec les trois fédérations de l'hospitalisation privée, un accord permettant de mettre en oeuvre la politique de réduction des disparités tarifaires au niveau régional.

Le fonds pour la modernisation des cliniques privées est destiné à accompagner les opérations de restructuration déjà mises en place. Il est doté de 100 millions de francs cette année et le sera de 150 millions de francs l'an prochain.

M. Jean-Pierre Foucher.

Ce n'est pas suffisant !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

L'arrêté intéressant les établissements aux économies réa lisées a été publié. Cet intéressement constituera aussi une ressource supplémentaire pour eux.

Enfin, nous avons demandé aux Caisses nationales de ne pas procéder au recouvrement des ressources allouées en 1999 au titre du fonds d'aide aux contrats qui a été annulé par le Conseil d'Etat, ce qui fait une ressource supplémentaire de 130 millions de francs.

Voilà les mesures qui ont été prises en 2000 pour aider ces établissements. Nous allons poursuivre dans cette voie en 2001, puisque ce projet de loi de financement de la sécurité sociale contient une disposition pour rémunérer l'activité d'urgence assurée par les cliniques privées qui en ont reçu l'autorisation dans le cadre des SROS. Je rappellerai aussi que le Gouvernement a l'intention de fixer un objectif de dépenses des cliniques en progression de 3,3 % pour 2001, au lieu de 2,2 % cette année, c'est-àdire une progression équivalente à celle du budget des hôpitaux.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Ah non ! Et les 35 heures !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je vous ferai remarquer, monsieur Barrot, qu'en 1997, lorsque vous étiez en charge des responsabilités, l'objectif de progression des dépenses pour les cliniques privées était fixé à 1,3 %, nettement moins que l'ONDAM...

M. Jacques Barrot.

Hélas ! Mais il n'y avait pas les 35 heures !

M. Bernard Accoyer.

Il n'y avait ni les 35 heures ni les transferts !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

... alors que, pour l'année prochaine, nous vous proposons une progression équivalente à celle des hôpitaux.

Evidemment, nous savons que les cliniques rencontrent des difficultés pour le recrutement du personnel soignant.

Nous mettons en place des solutions. Les établissements de santé bénéficieront de l'augmentation des quotas d'entrée dans les écoles d'infirmières.

M. Bernard Accoyer.

Il en manque 27 000 !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cela ne suffira pas, bien sûr, pour résoudre leurs difficultés à court terme. Mais, pour répondre au problème de recrutement d'infirmiers et à la demande légitime de promotion professionnelle des aides soignantes, un arrêté a aménagé l'accès aux écoles d'infirmières pour cette catégorie de personnel. Par ailleurs, les cliniques peuvent désormais employer, comme les hôpitaux, des étudiants en quatrième année de médecine faisant fonction d'infirmiers.

Nous avons mené une concertation avec les fédérations et les syndicats sur les normes de personnel applicables aux cliniques. Le décret de 1956 qui fixe ces normes sera très prochainement modifié.

Enfin, nous avons entrepris un travail pour mener des actions de formation et de communication vis-à-vis des infirmiers qui n'exercent plus leur profession. Vous voyez donc que nous ne sommes pas restés inactifs, que le Gouv ernement conduit, à l'égard des cliniques privées, comme bien sûr à l'égard des hôpitaux qui restent notre première priorité, une politique cohérente visant à adapter l'offre de soins aux besoins de la population pour promouvoir la qualité et la sécurité des soins et réduire les inégalités dans l'accès aux soins.

Voilà ce que je voulais dire aux parlementaires qui, sur tous ces bancs, ont posé des questions sur l'aide que nous pouvons apporter aux cliniques privées qui contribuent à la qualité des soins dispensés dans notre pays.

M. le président.

M. Goulard a présenté un amendement, n^o 291, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 33. »

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir cet amendement.

M. Bernard Accoyer.

Vous venez de nous dire, madame la ministre, que l'article 33 était important, car la création de ce fonds réglera les problèmes. Mais gouverner, c'est prévoir ! S'agissant du manque d'effectifs dans le domaine infirmier, je vous rappelle qu'en 1997, 1998 et 1999 le nombre d'étudiants autorisés à engager des études d'infirmier a diminué. Voilà les prévisions qui ont été les vôtres ! Ce qui fait qu'aujourd'hui, il manque 27 000 infirmières diplômées d'Etat. Ce n'est pas mince et c'est particulièrement dommageable.

Mais il existe une autre raison qui nous conduit à ne pas trouver cet article satisfaisant. Hormis les 7 milliards réservés aux praticiens, le protocole 2000 prévoit 10 milliards sur trois ans, c'est-à-dire 3,3 milliards par an, pour les établissements publics. Dans le même temps, le fonds pour la modernisation des cliniques privées va être doté généreusement de 150 millions de francs. Le rapport est de 1 pour 2 000, alors que 60 % des actes de chirurgie et 50 % des accouchements sont effectués dans des cliniques privées. Croyez-vous qu'il y ait là de quoi être satisfait ?

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Vous avez dit aussi qu'en 1997 le taux de croissance des dépenses de l'hospitalisation privée avait été faible.

C'est exact, mais à l'époque le contexte était extrêmement difficile, car nous n'avions pas la croissance et il fallait éponger le lourd déficit de la branche maladie et des autres branches de la sécurité sociale. De plus, madame la ministre, il n'y avait pas le dispositif des 35 heures obligatoires, que l'hospitalisation privée a mis en place,^r épondant à vos injonctions, et qui a conduit à l'embauche de 7,5 à 10 % de personnel infirmier en plus, lequel a été « aspiré » vers l'hospitalisation publique par votre protocole 2000 de l'hôpital, ce qui a aggravé encore l a situation de l'hospitalisation privée. Madame la ministre, nous ne pouvons nous satisfaire de la création de ce fonds car, même si elle est assortie de quelques mesures sociales toujours bonnes à prendre, elle ne permettra pas de faciliter les restructurations.

Enfin, je voudrais m'associer à ce qu'a dit fort justement notre collègue du groupe communiste tout à l'heure sur la détresse d'innombrables malades mentaux et de leur famille. En effet, l'état de l'hospitalisation psychiatrique en France est particulièrement inquiétant. Je dirai même qu'il est indigne d'un pays comme le nôtre.

Je vous incite donc, madame la ministre, à examiner la question avec attention et à trouver les moyens de mettre un terme à la situation douloureuse que connaissent les malades psychiatriques hospitalisés et leur famille.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet article vise en effet à mettre en place un fonds pour la modernisation sociale des établissements publics qui remplacera le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé. J'indique d'ailleurs à M. Foucher que le tableau relatif à l'utilisation des crédits du FASMO au 31 août figurant à la page 103 de mon rapport est de nature à répondre à sa question.

Ce nouveau fonds a pour objet de répondre à des préoccupations réelles dans le domaine de l'hospitalisation publique, qui ont fait l'objet d'un protocole d'accord au printemps dernier.

Cela étant, d'autres mesures ont été prises, comme l'a rappelé Mme la ministre, et j'en profiterai pour faire observer à M. Accoyer que ses informations ne sont pas exactes. Je le renvoie à la page 29 de mon rapport.

En effet, en 1997, le quota d'entrée dans des instituts de formation d'infirmières avait baissé de 2 000.

M. Bernard Accoyer.

Oui, c'est ce que j'ai dit, monsieur le rapporteur !

M. Claude Evin, rapporteur.

Mais, en 1997, une majorité que vous souteniez était au pouvoir, monsieur Accoyer !

M. Bernard Accoyer.

La rentrée, cela se fait à la fin de l'année !

M. Claude Evin, rapporteur.

Ce quota a été relevé de 1 000 en 1998 et de 1 200 en 1999. Et en 2000, le Gouvernement a autorisé la création de 8 000 places dans les instituts de formation.

M. Bernard Accoyer.

Combien en 1998 ? Quelle mauvaise foi !

M. le président.

Monsieur Accoyer, s'il vous plaît !

M. Claude Evin, rapporteur.

Je sais bien que cela vous gêne, monsieur Accoyer, mais cessez de m'interrompre, nous gagnerons du temps ! Ce fonds n'a pas vocation à résoudre tous les problèmes posés aux établissements publics de santé. M. Billard a notamment évoqué la situation des praticiens hospitaliers. Je rappelle qu'un accord particulier a été passé avec eux au cours de l'année 2000. Toutefois, cet accord ne règlera pas le problème précis de la démographie médicale, parce que tel n'est pas son objet. D'ailleurs, ce problème ne se pose pas uniquement en psychiatrie.

Nous le rencontrons aussi dans le domaine de l'anesthésie, en gynécologie-obstétrique, voire en pédiatrie. Le Gouvernement a pris des mesures pour traiter cette question de la démographie médicale, mais il faudra malheureusement attendre plusieurs années pour qu'elles produisent leurs effets. S'il a fallu les prendre c'est bien parce qu'on avait fait preuve d'imprévision en la matière les années précédentes. Je tenais à apporter ces précisions, car si ce fonds est de nature à répondre à certaines préoccupations, il ne faut pas pour autant oublier les autres mesures prises concernant l'hospitalisation publique.

M. Veyret a exprimé ses préoccupations, d'ailleurs tout à fait fondées, concernant l'hospitalisation privée. Mme la ministre nous a communiqué des éléments de réponse, je n'y reviendrai donc pas.

Pour conclure, je voudrais simplement revenir sur l'intervention de M. Barrot, qui a parlé d'inégalité, d'iniquité s'agissant de l'hospitalisation privée. Je suppose qu'il faut apprécier cette inégalité au regard de la situation de l'hospitalisation publique.

M. Bernard Accoyer.

Oui !

M. Claude Evin, rapporteur.

Je ne crois pas que l'on puisse opposer ainsi hospitalisation publique et hospitalisation privée !

M. Bernard Accoyer.

C'est un constat !

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous siègeons tous les deux, M. Barrot et moi-même, au conseil d'administration de la fédération hospitalière de France et il sait comme moi que certains, au sein de l'hospitalisation publique, sont tentés de dire que l'hospitalisation privée est mieux traitée, alors que des personnes travaillant dans ce dernier secteur prétendent le contraire. Nous ne gagnerons rien à opposer les deux.

M. Jacques Barrot.

Nous sommes d'accord !

M. Claude Evin, rapporteur.

Depuis la mise en place des ordonnances, l'un et l'autre de ces secteurs ont des^r elations contractuelles avec les agences régionales d'hospitalisation. Ainsi a été amélioré le mode de traitement. Le fait que, pour 2001, l'ONDAM soit identique p our l'hospitalisation privée et pour l'hospitalisaton publique montre bien la volonté du Gouvernement de donner les mêmes moyens aux deux. Cela étant, tous les problèmes ne sont pas résolus. La tarification à la pathologie notamment, inscrite dans le titre IV de la loi portant création de la CMU et dont nous souhaitons tous une application rapide, tarde à se mettre en place. Nous savons très bien combien cela est compliqué, mais les établissements privés et les établissements publics ne pourront être réellement traités de la même façon sur le plan budgétaire que lorsque nous aurons avancé dans ce domaine de la tarification à la pathologie.

Naturellement, la commission ne souhaite pas la suppression de cet article 33 qui crée le fonds pour la modernisation sociale des établissements publics de santé.

Elle est donc défavorable à l'amendement n^o 291. Pour ce qui est des autres amendements, l'amendement n^o 240 pose un vrai problème, mais je crois que M. Veyret et

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

M. Bapt ont été entendus. La commission ne souhaite donc pas l'adoption de cet amendement, pas plus que celle de l'amendement n^o

23.

M. Bernard Accoyer.

C'est bien dommage ! Nous allons le voter !

M. Claude Evin, rapporteur.

En revanche, je demanderai à l'Assemblée d'adopter l'amendement n^o 81 tendant à ce que le montant du fonds soit fixé chaque année par le Parlement et non par arrêté interministériel. Enfin, la commission n'est pas favorable à l'amendement n^o 318 de Mme Mathieu-Obadia.

M. le président.

Quel et l'avis du Gouvernement sur l'amendement n^o 291 ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé est évidemment un outil indispensable pour rénover le dispositif d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé, objectif auquel le FASMO, qui a été créé l'an dernier, ne permettait de répondre qu'imparfaitement. Je tiens à la création de ce fonds et je m'oppose donc à l'amendement de suppression de l'article 33.

Par ailleurs, je n'insisterai pas sur ce qu'a très bien dit le rapporteur sur le quota d'infirmières : moins 2 000 en 1997, plus 1 000 en 1998, plus 1 200 en 1999 et plus 8 000 en 2000, soit un écart de 10 000 par rapport à il y a quatre ans !

M. Bernard Accoyer.

Sauf que les quotas que vous avez ouverts cette année ne sont pas remplis !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 291.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de quatre amendements pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement n^o 240, présenté par M. Veyret et M. Bapt, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le IV de l'article 33 :

« Les ressources du fonds sont constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant et la répartition sont fixés chaque année par arrêté interministériel. »

L'amendement n^o 23, présenté par M. Veyret et M. Bapt, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le premier alinéa du IV de l'article 33 :

« Les ressources du fonds sont constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant et la répartition sont fixés chaque année par arrêté interministériel ».

L'amendement n^o 81, présenté par M. Evin, rapporteur, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la première phrase du IV de l'article 33 :

« IV. - Les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, et pour 2001 à 300 millions de francs. »

L'amendement n^o 318, présenté par Mme MathieuObadia, est ainsi libellé :

« Après le mot : "montant", rédiger ainsi la fin du premier alinéa du IV de l'article 33 : "et la répartition sont fixés chaque année par décret". »

La parole est à M. Alain Veyret, pour soutenir les amendements n^os 240 et 23.

M. Alain Veyret.

Ces amendements avaient été retirés en commission. Je m'étonne qu'ils réapparaissent aujourd'hui. Je les retirerai de nouveau dans la mesure où nous avons obtenu des réponses.

M. Bernard Accoyer.

Je reprends l'amendement n^o 240 !

M. Alain Veyret.

Cela dit, je remercie M. Barrot d'être ici car, s'agissant de l'hospitalisation privée, nous avons quelques souvenirs de la période qui a précédé 1997. Les taux de progression étaient alors nettement inférieurs à ce qu'ils sont aujourd'hui, mais de nombreuses mesures prises à l'époque n'ont pas été acompagnées du financement correspondant. Je pense, entre autres, aux urgences.

Je rappelle que les décrets du 9 mai 1995 et du 30 mai 1997, c'était vous !

M. Bernard Accoyer.

Pas celui du 30 mai 1997 !

M. Alain Veyret.

Aujourd'hui, le financement est enfin assuré et c'est une très bonne chose.

Nous reparlerons des restructurations à l'article 35, mais je suis très content qu'un fonds soit mis en place.

On peut discuter de la nécessité de l'abonder un peu plus, mais l'hospitalisation privée a procédé pendant dix ans à des restructurations qui ont abouti à une diminution de 4 000 lits d'hospitalisation et, à l'époque, vous ne nous avez guère aidés.

M. le président.

Les amendements n^o 240 et 23 sont retirés.

M. Bernard Accoyer.

Je reprends l'amendement n^o 240.

M. le président.

Je vais donc demander l'avis de la commission et du Gouvernement sur cet amendement.

M. Bernard Accoyer.

Mais je n'ai pas exposé l'amendement n^o 240, monsieur le président !

M. le président.

Vous n'avez pas à l'exposer puisqu'il a déjà été défendu !

M. Bernard Accoyer.

Je l'ai repris, monsieur le président, donc je vais le défendre ! D'autant que je vais citer l'exposé des motifs de l'amendement de M. Veyret, qui contredit le discours tenu par M. Evin. On peut y lire en substance que « l'exclusion du bénéfice de ce fonds du secteur privé constituerait une discrimination injustifiée des personnels ». Si, après cela, M. Veyret considère que le Gouvernement n'opère pas une ségrégation entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée dans cet article 33, autant dire qu'il renie sa parole.

L es aides apportées à la suite du protocole de mars 2000 et les 150 millions annoncés pour les cliniques privées font que le rapport est de 1 à 2 000 en défaveur de l'hospitalisation privée. Voilà comment vous traitez ce secteur ! Je tiens à rafraîchir la mémoire de notre collègue M. Veyret : si des restructurations ont été opérées dans l'hospitalisation privée, c'est parce qu'un gouvernement a bien voulu, en 1996 et 1997, que l'on regroupe les lits des établissements privés.

M. Alain Veyret.

Avec combien de suppressions de lits ?

M. Bernard Accoyer.

Il convient de rappeler les faits tels qu'ils se sont déroulés. L'acharnement du Gouvernement sur le secteur privé et libéral est absolument évident, tous les observateurs en conviennent. C'est un

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

mauvais coup, porté non seulement au secteur privé et libéral, mais aussi à l'hospitalisation et au droit des Français à accéder à des soins de qualité. Car les soins se dégraderont lorsque vous aurez « achevé » ce secteur fondamental.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Contre.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Contre.

M. le président.

La parole est à M. Jacques Barrot.

M. Jacques Barrot.

Monsieur le président, j'espère que, dans cette assemblée, on peut répondre quand on est mis en cause. Cela dit, je désire aussi m'exprimer sur l'amendement.

Madame la ministre, j'ai dit avec beaucoup de modération qu'il fallait tenir compte, en créant un fonds de modernisation, du fait que des négociations sur les 35 heures ont eu lieu dans le secteur privé et qu'un objectif assez strict a été fixé. Des contraintes pèsent sur le secteur privé. Par exemple, les infirmières partent vers l'hôpital public où elles peuvent plus facilement faire carrière, alors que nous connaissons une situation de pénurie. Tous ces éléments nous obligent à être très attentifs au secteur privé.

Sous la contrainte, nous avons établi des règles d'évolution de la dépense des cliniques privées qui étaient très strictes. Monsieur Veyret, je ne suis pas enclin à l'autosatisfactions.

M. Bernard Accoyer.

C'est exact !

M. Jacques Barrot.

J'essaie d'être à la mesure du problème, qui est difficile, et que je connais bien. Mais j'observe que les règles strictes dans lesquelles nous avons fait évoluer le secteur privé ont obligé celui-ci à opérer une restructuration drastique. Vous l'avez d'ailleurs souligné vous-même.

M. Alain Veyret.

Tout à fait.

M. Jacques Barrot.

Ce fut positif, d'une certaine manière, puisque nous avions besoin de cette restructuration hospitalière, que nous poursuivons par ailleurs dans le secteur public.

Je ne veux pas, monsieur Evin, que l'on puisse douter de la portée de mon propos. J'ai dit qu'il ne faudrait pas qu'il y ait des risques d'iniquité. Mais je n'ai pas dit qu'il y avait iniquité, et je ne suis pas de ceux qui opposent l'hospitalisation publique à l'hospitalisation privée. Je dis simplement que si l'on veut moderniser l'ensemble, il faut faire attention, et que la dotation de 150 millions de francs est un peu courte - c'est le moins que l'on puisse dire - pour faire face aux problèmes qui se posent aujourd'hui.

Si je ne peux plus faire de remarques dans cet hémicycle, c'est dommage ! Nous avons été nombreux à contribuer, d'une manière ou d'une autre, à faire évoluer le système de santé, et M. Evin, lorsqu'il était ministre, savait qu'il pouvait compter sur mon écoute attentive.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est vrai !

M. Jacques Barrot.

Encore une fois, je regretterais beaucoup de ne pouvoir faire de remarques. Car cela signifierait que la politique politicienne s'est emparée définitivement de nos débats. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie françaiseA lliance et du groupe du Rassemblement pour la République.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 240.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

La commission s'est déjà exprimée sur l'amendement n^o

81. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

81. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'amendement n^o 318 tombe.

Je mets aux voix l'article 33, modifié par l'amendement n^o

81. (L'article 33, ainsi modifié, est adopté.)

Article 34

M. le président.

« Art. 34. - I. - Le I de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1^o Au 1^o , après les mots : "des tarifs des prestations servant de base au calcul de la participation de l'assuré", sont insérés les mots : "et des montants afférents aux forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8";

« 2^o Au 2^o , après les mots : "des tarifs des prestations", sont insérés les mots : "et des montants afférents aux forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8";

« 3^o Après le 2^o , il est inséré un 3^o et un 4^o ainsi rédigés :

« 3^o Les tarifs des prestations d'hospitalisation nouvellement créées dans les conditions prévues au 1^o de l'article L. 162-22-1 ;

« 4^o Le montant total des ressources qui peuvent être allouées au plan national au financement de nouveaux forfaits annuels créés dans les conditions prévues à l'article L. 162-22-8, les critères présidant à la détermination du montant de chacun de ces forfaits et leur valeur unitaire.

;

« 4^o Au dernier alinéa du I, les mots : "mentionnés aux 1^o et 2^o ci-dessus" sont remplacés par les mots : "mentionnés aux 1^o à 4^o ci-dessus". »

« II. Le deuxième alinéa de l'article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale est complété par la phrase suivante : "Il détermine également, dans les mêmes conditions, les critères qui président à la modulation des taux d'évolution des forfaits visés à l'article L. 162-22-8."»

« III. Au premier alinéa du I de l'article L. 162-22-5 du même code, après les mots : "les tarifs des prestations", sont insérés les mots : "ainsi que les forfaits annuels". »

« IV. Après l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-8. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-1, l'activité de soins d'accueil et de traitement des urgences exercée par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique peut bénéficier d'un financement conjoint sous la forme de tarifs des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-1 du même code et d'un forfait annuel versé par douzième dans les condi-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

tions prévues à l'article L. 174-18, à compter, lorsque celle-ci intervient en cours d'année, de la date de mise en oeuvre de l'autorisation mentionnée au deuxième alinéa. »

« Peuvent bénéficier de ce financement, les établissements ayant reçu une autorisation d'activité de soins d'accueil et de traitement des urgences, en application des schémas régionaux d'organisation sanitaire.

« Ce forfait global annuel est pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sans qu'il soit fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie et à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au remboursement.

« La répartition des sommes versées aux établissements de santé mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique au titre de l'alinéa précédent, entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie, est effectuée chaque année au prorata des dépenses supportées par chacun de ces régimes pour lesdits établissements au titre de l'exercice précédent, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat.

« Les présentes dispositions sont applicables à compter du 1^er mai 2001. »

« V. - Le premier alinéa de l'article L. 6114-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 conclus avec les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés à l'article L. 6114-2 déterminent par discipline les tarifs des prestations d'hospitalisation et le montant du forfait annuel. Ils sont conclus dans le respect des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5, L. 162-22-7 et L. 16222-8. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, premier orateur inscrit.

M. Jean-Luc Préel.

Nous abordons là un problème majeur de l'organisation de notre système de santé.

A l'occasion de l'article précédent, nous avons dit qu'il était nécessaire d'augmenter le nombre des infirmières en formation et nous avons fait remarquer au Gouvernement et au rapporteur que les budgets hospitaliers devraient être abondés pour tenir compte de cette formation, à moins que l'éducation nationale ne finance réellement la formation des infirmières. Aujourd'hui, les budgets hospitaliers assurent près des trois quarts du coût de formation des infirmières, c'est tout à fait anormal.

L'article 34 concerne l'organisation des urgences, qui pose un réel problème. En effet, la société a changé et les comportements aussi : aujourd'hui, on a tendance à venir aux urgences quelles que soient les difficultés rencontrées.

Comment organiser les urgences en ambulatoire avec les médecins traitants pour que le système puisse fonctionner c orrectement ? Comment coordonner l'arrivée aux urgences, entre les SAMU, les SMUR, les pompiers et les ambulanciers privés ? Comment tenir compte à la fois des établissements publics et privés ? N'oublions pas qu'il faut, si possible, fonctionner en réseau.

J'ai compris que la prise en charge financière de ces urgences se ferait par dotation. Or, et je reviens à l'article précédent, la dotation est très dangereuse si on ne prend pas en considération l'activité réelle des établissements.

C'est ce qui se passe aujourd'hui avec les hôpitaux puisque le PMSI ne la prend pas en compte pour fixer la dotation des établissements. Si l'activité augmente plus que prévu, ils rencontrent de grandes difficultés et sont financièrement étranglés.

Je voudrais enfin parler des médecins affectés aux urgences. C'est un travail qui nécessite une grande compétence, une grande disponibilité et l'on rencontre aujourd'hui des difficultés de recrutement. L'armée a de grands mérites ; elle en avait deux, en tout cas, dans le domaine de la santé : d'une part, certains directeurs d'hôpitaux étaient médecins et connaissaient donc le fonctionnement de la médecine ; d'autre part, on mettait les plus compétents au tri - tri des blessés, tri des urgences. Or, pendant très longtemps, dans le civil, on a eu tendance à mettre aux urgences les médecins qui ne pouvaient pas trouver de place ailleurs. Il paraît très important de reconnaître le travail considérable des urgentistes, de le prendre en compte dans leur activité et dans leur rémunération, pour attirer les meilleurs dans ces services. Cela est lié au statut du praticien hospitalier qui, aujourd'hui, ne tient pas suffisamment compte de la pénibilité et de la responsabilité.

M. Evin a tout à l'heure fait allusion aux accords qui ont été passés avec les praticiens. Je ne reviendrai pas sur la question de la démographie. Mais on ne résoudra les problèmes des praticiens hospitaliers que si l'on modifie leur statut en prenant ces deux facteurs - responsabilité et pénibilité - en considération.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Il est heureux que des moyens spécifiques soient dégagés pour rémunérer l'activité d'ur gence des établissements de santé privés. Toutefois, à la lecture de l'exposé des motifs de l'article 34, j'observe que cette affectation de nouveaux moyens est liée à l'objectif quantifié national de l'hospitalisation privée. Dans ces conditions, on peut craindre que les dotations ne soient insuffisantes, en particulier si l'activité d'urgence est importante.

Je tiens à revenir sur les difficultés qui président désormais au fonctionnement du service des urgences en France. Certes, des améliorations ont été apportées : numéro unique, création de plusieurs services. Tout cela manque malheureusement de cohésion.

La méthode retenue pour apporter quelques moyens aux établissements de santé privés assurant un service d'accueil des urgences pose à nouveau et d'une façon très aiguë le problème de la fongibilité des enveloppes et de la tarification à la pathologie. Le versement d'une dotation fixe aux établissements privés risque de poser le problème de la juste évaluation du service rendu.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Monsieur Evin, si je vous ai posé une question tout à l'heure, c'est parce que je n'avais pas trouvé la réponse dans votre rapport. Je ne suis pas non plus satisfait de celle que vous m'avez fournie ; page 103 de votre rapport, vous décrivez bien la situation au 31 août 2000, mais pas celle qui prévaudra au moment où le fonds sera créé.

Cet article 34 crée une rémunération globale complémentaire à la rémunération provenant des tarifs des prestations pour les activités d'urgence des établissements de santé privés lorsque ces activités ont été organisées en application des SROS. Mais le montant de cette rémunération globale sera soumis à la compétence de l'accord national dans le respect de l'objectif quantitatif national.

Il sera donc déterminé entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au moins l'une des organisations les plus représentatives de l'établissement.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Nous ne connaissons pas ce montant et nous ne sommes pas certains qu'il sera calculé de manière à permettre effectivement aux établissements privés de respecter les nouvelles normes de fonctionnement et d'équipement, lesquelles sont très contraignantes.

De leur côté, les établissements publics assurant les activités d'urgence ont reçu une dotation spécifique correspondant à une ligne au sein de l'ONDAM. Il est donc nécessaire qu'une ligne spécifique soit déterminée au sein de l'ONDAM pour les établissements privés, afin d'assurer l'égalité des prestations offertes dans le secteur public comme dans le secteur privé.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cette mesure, qui concerne l'hospitalisation privée, répond aux préoccupations exprimées sur l'article précédent. En année pleine, 385 millions de francs seront alloués aux établissements privés. Pour l'année 2001, ce seront 200 millions de francs - et 385, transposés en année pleine. Une partie sera en dotation globale et une partie sera en tarification des passages dans les services d'urgence.

Cet article reconnaît officiellement la mission de service public que remplissent les établissements privés qui, de fait, accueillent à peu près 10 % des urgences dans notre pays. Il répond à certaines préoccupations des établissements privés.

M. Alain Veyret.

Tout à fait !

M. le président.

Je mets aux voix l'article 34.

(L'article 34 est adopté.)

Article 35

M. le président.

« Art. 35. - Le montant du fonds mentionné au VIII de l'article 33 de la loi n^o 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000 est fixé à 150 millions de francs pour l'année 2001. »

Sur cet article, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Les Français sont très attachés à la liberté de choix, et du praticien et des établissements de santé. Les cliniques représentent 60 % de l'activité chirurgicale, 40 % des accouchements ; elles emploient environ 120 000 salariés.

Ces établissements privés connaissent aujourd'hui une situation extrêmement difficile et sont confrontés à une rentabilité économique en baisse constante. Dans certains établissements, cette rentabilité est même évaluée à zé ro. On se demande combien de temps cela va pouvoir continuer, d'autant qu'ils doivent s'adapter aux nouvelles normes et se restructurer. Des directeurs de ARH sont ravis, parce qu'ils ferment une clinique tous les jours.

Une telle situation ne saurait perdurer.

Les restructurations ont un coût important qu'il faut accepter de prendre en charge. Il est un peu étonnant que la dotation allouée soit si modeste. Dans la pratique, le fonds créé ne permet de rémunérer qu'une ou deux restructurations par région, ce qui est très nettement insuffisant. Il me paraîtrait donc souhaitable de l'abonder.

C omme vous le savez, nous sommes soumis à l'article 40 qui nous est opposé lorsque nous voulons accroître une dépense. Nous ne pouvons donc que nous tourner vers le ministère pour l'inciter à prendre en compte les besoins et abonder ce fonds.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Mes chers collègues il n'y a qu'un système d'hospitalisation en France. L'hospitalisation est une, parce que l'hospitalisation privée ne peut pas se priver de l'hospitalisation publique et parce que l'hospitalisation publique ne peut pas se priver de l'hospitalisation privée.

L'esprit des réformes qui ont été engagées courageusement en 1996 a été - et est toujours - d'aller plus loin dans cette coopération entre le public et le privé. Comment justifier de telles différences de traitement entre ces deux secteurs alors qu'à l'évidence l'un ne peut pas se passer de l'autre ? Comment justifier que l'effort qui est consenti soit 2 000 fois plus important pour l'hospitalisation publique que pour l'hospitalisation privée ? L'enveloppe de 150 millions affectée à ce fonds de modernisation est comme une insulte pour un secteur qui a besoin d'aide pour se restructurer.

Il y a deux poids deux mesures. Et si vous multipliez par dix les moyens affectés à ces restructurations, qui coûtent en moyenne 50 à 70 millions de francs, l'aide que vous apportez à l'hôpital public serait encore 200 fois supérieure à celle que vous apportez à l'hospitalisation privée ! Nous risquons, à court terme, de voir disparaître des établissements de soins privés. La rentabilité des établissem ents est, dans la région parisienne, négative en moyenne ; et celle des établissements de province est de plus en plus faible et avoisine zéro.

Mes chers collègues, si les groupes - internationaux souvent - qui ont investi dans l'hospitalisation privée, et qu'on a parfois fustigés sur certains bancs, décidaient demain de désinvestir en France, que se passerait-il ? Madame la ministre, vous avez désormais la responsabilité de faire en sorte que les Français disposent des structures d'hospitalisation - publiques ou privées - susceptibles de répondre à leurs besoins, à leur détresse, à leurs maladies ou aux accidents dont ils peuvent être victimes. Pourrez-vous assumer cette impérieuse mission ? J'en appelle à votre vigilance et à votre attention, pour que vous portiez un regard plus juste sur l'hospitalisation privée et un regard plus prudent sur l'avenir de notre hospitalisation, qui constitue un pan très important de notre système de santé.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Les rapports ont changé entre le public et le privé, et il existe entre eux une grande complémentarité. Mais pourquoi le Gouvernement a-t-il jugé utile d'augmenter de 50 % la dotation de ce fonds de modernisation ? Pourquoi 150 millions ? Quelles évaluations ont conduit à proposer cette somme ? 150 millions, c'est à peine une opération par région.

On me répondra que l'année dernière, les 100 millions de crédits n'avaient pas tous été dépensés. Mais cela éta it dû aux difficultés et à la longueur d'établissement des dossiers. Il me semble donc que l'on devrait abonder ce fonds, pour rattraper rapidement le retard qui a été pris.

Enfin, monsieur le rapporteur, cette dotation constituera-t-elle une enveloppe à part ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Certainement.

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

J'ajouterai à ce que vient de dire Jean-Pierre Foucher que ce fonds, même augmenté de 50 %, reste extrêmement modeste. Il a été

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

calculé par l'ensemble de la profession et les responsables de l'hospitalisation privée que cela correspondait à une demi-restauration ou réhabilitation d'établissement privé par région. Il y a là motif à se poser des questions, d'autant qu'on a vraiment l'impression, en lisant la presse actuellement, que nos débats portent essentiellement sur des considérations financières et qu'on montre systématiquement du doigt les professionnels libéraux et les établissements hospitaliers privés.

M. le président.

La parole est à M. Alain Veyret.

M. Alain Veyret.

Il faut souligner l'importance de la création de ce fonds, l'année dernière, et le fait que, cette année, il va être de nouveau abondé. Je poserai quelques questions et dirai quelques mots des restructurations. J'en profiterai pour répondre à certaines de vos interrogations.

Il est dommage que M. Accoyer soit parti, car il parlait des grands groupes. Certains grands groupes, comme la Générale des eaux, ont en effet investi des sommes considérables dans l'hospitalisation. Ils ont les reins suffisamment solides et peuvent attendre le temps qu'il faudra pour que cet investissement devienne rentable. C'est peut-être là qu'est le danger. Je préférerais que l'on favorise le pluralisme, pour éviter la constitution de monopoles.

Je voudrais évoquer maintenant les différences qui existent aujourd'hui entre les hôpitaux privés.

Nous connaissons trois types d'hôpitaux : d'abord les petites structures, qui ont fait très peu d'efforts de restructuration et de modernisation. Aujourd'hui, elles s'en tirent assez bien sur le plan financier. Seulement, elles n'assurent pas une sécurité sanitaire complète aux patients, n'ayant pas fait les efforts de modernisation et d'investissement qui « plombent » les budgets des autres établissements.

Il y a ensuite des structures, elles aussi petites, mais qui se sont spécialisées, ont réussi à se moderniser et arrivent donc à s'en sortir.

Enfin, il y a les établissements dont le chiffre d'affaires est de l'ordre de 80 à 100 millions de francs et qui ont fait d'énormes efforts de restructuration. Ces restructurations ont d'ailleurs abouti à la fermeture de nombreux lits : à peu près 4 000 au cours des dix dernières années.

Il reste donc des établissements trop petits et qui ne se sont pas suffisamment modernisés. Aussi faudra-t-il poursuivre un important effort de restructuration. Je pense que, dans les années qui viennent, 300 ou 400 établissements vont fermer sur les 1 300 qui subsistent.

Dans la région Aquitaine, on a procédé à la fermeture de maternités qui réalisaient moins de 300 accouchements par an. Les structures actuelles en effectuent plus de 900, avec un maximum de sécurité pour l'ensemble des parturientes. Cette restructuration était donc bonne ; elle doit se poursuivre.

J'en viens au montant de l'enveloppe.

P remièrement, les structures privées n'ont jamais demandé que l'ensemble de leurs investissements soit payé par les pouvoirs publics. Elles demandent qu'on les aide, ce qui n'est pas la même chose. Les 100 millions affectés à cette aide l'année dernière n'ont pu être utilisé s, tout simplement parce que le décret n'avait pas été publié. Il vient de sortir, et les dossiers commencent à être présentés aux ARH, qui ont lancé des appels d'offre.

Nous allons donc connaître le nombre de restructurations à financer.

Pourrons-nous abonder le fonds au fur et à mesure que les dossiers se présenteront, c'est-à-dire augmenter l'enveloppe prévue ? Cette question me paraît intéressante, dans la mesure où l'on estime déjà, pour l'hospitalisation privée, qu'il faudra à peu près 500 millions pour financer l'ensemble des restructurations nécessaires sur le plan national.

Deuxièmement, je ne crois pas qu'il soit intéressant d'attribuer cette aide sous la forme d'une subvention. Il serait préférable d'utiliser ce fonds par le biais d'une dérogation tarifaire limitée dans le temps, qui permettrait aux gestionnaires des établissements de dégager le financement nécessaire pour moderniser et restructurer sur une période de sept à dix ans.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur Foucher, ces 150 millions de francs sont effectivement hors ONDAM.

Il y a là un parallélisme avec le mécanisme d'aide à l'investissement dans les établissements publics.

M. Jean-Pierre Foucher.

Merci de cette précision.

M. Claude Evin, rapporteur.

Comme il s'agit, monsieur Veyret, d'une aide à l'investissement, elle n'interfère pas, au moins directement, avec la négociation tarifaire. Cela étant, je vous renvoie aux règles qui président aux relations contractuelles entre les établissements privés et les agences régionales d'hospitalisation puisque, désormais, les établissements publics aussi bien que privés passent avec les agences régionales d'hospitalisation des contrats d'objectifs et de moyens. Les agences régionales ont ainsi la possibilité d'intégrer dans les contrats des éléments lié^s à la restructuration de ces établissements.

S'agissant de la comparaison entre les hôpitaux publics et les cliniques privées, je partage le jugement de M. Accoyer. Il est de plus en plus nécessaire, à l'évidence, de leur réserver des traitements comparables. D'ailleurs, ce n'est pas un hasard si la loi de 1991 se réfère, sans établir de distinction, aux établissements de santé.

Il reste que les statuts du public et du privé diffèrent, et que l'on est bien obligé d'en tenir compte. Ainsi - est-il nécessaire de le rappeler ? - l'aide à l'investissement pour les établissements privés est destinée à améliorer un patrimoine privé, et réciproquement. Cela étant, il est évident que les établissements privés remplissent des missions, notamment pour les urgences, qui s'apparentent à des missions de service public. Leur nature n'a pas encore été réellement définie, mais, avec l'apport d'argent public, la tendance est à la clarification.

Pour l'hospitalisation publique, le fonds d'investissement est le FIHMO. Je rappelle d'abord que les établissem ents privés peuvent accéder aux subventions du FIHMO lorsqu'il s'agit d'opérations de restructuration associant établissements publics et établissements privés.

Dans ce cas, les fonds sont versés aux établissements publics, mais ils peuvent également servir aux établissements privés concernés par la restructuration.

Par ailleurs, la dotation pour 2001 du FMCP, le fonds d'investissement des établissements privés, soit 150 millions, est proportionnellement, compte tenu de l'importance respective des deux secteurs, équivalente à celle du FIHMO pour 2000, puisque ce dernier a reçu cette année 800 millions de francs, et elle lui est même supérieure pour l'année 2001 où le FIHMO ne devrait se voir allouer que 500 millions de francs.

A quoi vont servir ces 150 millions ? M. Veyret et Mme Obadia estiment qu'ils ne permettront de financer que peu de projets. Ils permettront tout de même de subventionner, à hauteur de 20 %, entre vingt et trente opérations, d'un montant moyen de 30 millions de francs, qui sont aujourd'hui identifiées et recensées dans l'atlas

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

des restructurations 2000-2001. Ce document devrait d'ailleurs être publié avant la fin de l'année et transmis au Parlement.

Monsieur Veyret, vous évoquez la question de l'abondement du fonds en 2001. Ce ne sera pas possible dans l'immédiat puisque nous allons précisément voter cette dotation de 150 millions. Mais si, en cours d'année, la nécessité de restructurations supplémentaires se faisait sentir dans le cadre des schémas régionaux d'organisation sanitaire de deuxième génération qui ont été adoptés, je ne doute pas que le Gouvernement serait ouvert au dialogue.

M. le président.

Je mets aux voix l'article 35.

(L'article 35 est adopté.)

Article 36

M. le président.

« Art. 36. - I. - L'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 174-15. - Les dépenses du service de santé des armées prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie visé au 4^o du I de l'article L.O. 111-3 sont financées sous la forme d'une dotation globale annuelle. Il en va de même de celles de l'Institution nationale des invalides. Chaque année, chacune de ces dotations globales est arrêtée en fonction de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses d'assurance maladie défini par l'article L. 174-1-1, et versée pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie par une caisse-pivot désignée par arrêté interministériel. Pour la répartition entre les régimes d'assurance maladie, les sommes versées au service de santé des armées et à l'Institution nationale des invalides s'ajoutent à celles prévues au deuxième alinéa de l'article L. 174-2.

« Les dispositions des articles L. 174-3 et L. 174-4 du présent code sont applicables au service de santé des armées et à l'Institution nationale des invalides. »

« II. L'article L. 713-20 du même code est complété par un 3^o ainsi rédigé :

« 3^o D'assurer, le cas échéant, le rôle dévolu par l'article L. 174-2 à l'égard du service de santé des armées. »

« III. A la fin du deuxième alinéa de l'article L. 1741-1 est ajoutée la phrase suivante : "Certaines des dépenses incluses dans l'objectif national mentionnées au premier alinéa peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales." »

« IV. Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher, inscrit sur l'article.

M. Jean-Pierre Foucher.

L'article 36 n'est-il pas un premier pas vers l'intégration dans la carte sanitaire des établissements de santé des armées ? C'est une simple question que je pose.

M. le président.

L'amendement n^o 292 n'est pas défendu.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 82, ainsi rédigé :

« Substituer à la troisième phrase du deuxième alinéa du I de l'article 36 les deux phrases suivantes :

« Chaque année, le montant de chacune de ces dotations globales qui présente un caractère limitatif est fixé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements de santé défini par l'article L.

174-1-1. Chacune de ces dotat ions globales est versée pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie par une caisse-pivot désignée par arrêté interministériel. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

L'article 36 a pour objet d'intégrer dans l'ONDAM les dépenses des établissements de santé relevant du ministère de la défense. Je précise que cet aménagement n'accroît pas les dépenses de sécurité sociale, car les personnes soignées dans les hôpitaux militaires sont déjà prises en charge par la sécurité sociale. Bon nombre de ces patients, d'ailleurs, ne relèvent pas du régime des militaires.

L'effet de cette mesure est simplement de faire bénéficier les établissements de santé de l'armée de dotations globales au même titre que les établissements hospitaliers

« traditionnels ».

S'agissant de l'intégration à la carte sanitaire, monsieur Foucher, j'indique que des coopérations sont déjà établies sur le terrain entre hôpitaux civils et militaires. Mais il est évident qu'il faut aller vers une intégration effective, d'ailleurs prévue dans le projet de loi de modernisation sociale. La loi organique relative aux lois de financement ne permet en effet de traiter que du financement.

Sur l'article 36, la commission a déposé deux amendements que je présenterai ensemble, si vous le permettez, monsieur le président.

L'amendement n^o 82 précise que les dotations globales attribuées aux établissements militaires sont fixées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'amendement n^o 83 est purement rédactionnel.

M. le président.

Cet amendement, n^o 83, présenté par M. Evin, rapporteur, est ainsi rédigé :

« Dans le III de l'article 36, après les mots : "deuxième alinéa de l'article L.

174-1-1", insérer les mots : "du même code". »

Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n^os 82 et 83 ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

82. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

83. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 36, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 36, ainsi modifié, est adopté.)

Après l'article 36

M. le président.

Le Gouvernement a présenté un amendement, n^o 387, ainsi libellé :

« Après l'article 36, insérer l'article suivant :

« Après le premier alinéa de l'article L.

6211-5 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toutefois, les prélèvements que sont habilités à effectuer les professionnels de santé, les établissements de santé et les centres de santé ne disposant

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

pas de laboratoire d'analyse de biologie médicale peuvent être transmis aux laboratoires d'analyse de biologie médicale, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat ».

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cet amendement permet aux professionnels libéraux compétents pour effectuer des prélèvements et aux structures établissements et centres de santé - ne disposant pas d'un laboratoire d'analyse de biologie médicale d'effectuer les transmissions de prélèvements en vue d'analyse. A l'heure actuelle, la transmission des prélèvements n'est autorisée qu'entre laboratoires ou aux seuls pharmaciens d'officine installés dans une agglomération où il n'existe pas de laboratoire. La disposition soumise à votre approbation permet d'encadrer la pratique des transmissions, qui doivent être effectuées dans des conditions garantissant la sécurité et la qualité des examens.

Un décret en Conseil d'Etat définira les règles pratiques de réalisation et de transmission relatives aux délais, au conditionnement et à l'acheminement. Il viendra compléter les dispositions prévues par le guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale. Ce décret sera pris sur la base des conclusions du groupe de travail chargé de définir les modalités techniques à mettre en oeuvre dans la période allant du prélèvement jusqu'à la réalisation de l'analyse.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement, mais elle a eu l'occasion d'étudier la question. Avis favorable.

M. le président.

La parole est à Mme Muguette Jacquaint.

Mme Muguette Jacquaint.

L'amendement déposé par le groupe communiste n'a pas été retenu, mais les aléas du débat législatif font que nous trouvons une réponse à nos préoccupations dans l'amendement du Gouvernement.

Il s'agit bien d'autoriser les infirmières, les médecins, les cliniques, les hôpitaux et les centres de santé qui font aujourd'hui des prélèvements sans disposer d'un laboratoire, à continuer d'effectuer les prélèvements. Il y aurait eu une certaine injustice à le leur interdire. Je comprends la nécessité de respecter les normes de sécurité sanitaire mais, dans la logique des dispositions que nous avons prises l'année dernière en faveur des centres de santé, il convient de leur maintenir l'habilitation à opérer des prélèvements. Cette nouvelle mesure devrait donner satisfaction à l'ensemble des centres de santé, qu'ils soient mutualistes, associatifs ou gérés par les collectivités.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 387.

(L'amendement est adopté.)

Article 37

M. le président.

« Art. 37. - I. - Les interventions pouvant relever des organismes publics ou privés mentionnés à l'article 1^er de la loi n^o 75-535 du 30 juin 1975^r elative aux institutions sociales ou médico-sociales comportent notamment l'hébergement, à titre temporaire, des personnes en situation de précarité nécessitant un traitement et un suivi médical, psychologique et social, infectées par le virus de l'immunodéficience humaine, ou atteintes par des maladies chroniques sévères. »

« II. Les appartements de coordination thérapeutique assurant les missions définies au I du présent article relèvent des dispositions du premier alinéa de l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 précitée. »

« III. Les dépenses de fonctionnement des appartements de coordination thérapeutique mentionnés au II du présent article sont prises en charge par les régimes de l'assurance maladie, sans préjudice d'une participation des collectivités locales. »

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

« IV. Les gestionnaires d'appartements de coordination thérapeutique bénéficiaires d'un agrément sur le fondement de l'article 162-31 du code de la sécurité sociale à la date de publication de la présente loi disposent, à compter de cette même date, d'un délai d'un an pour solliciter l'autorisation mentionnée aux articles 3 et 9 de la loi du 30 juin 1975 précitée. L'agrément devient caduc si cette autorisation n'a pas été sollicitée à l'expiration de ce délai. »

« V. Les centres mentionnés au 9^o de l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 précitée peuvent assurer leurs missions dans les centres mentionnés à l'article 185 du code de la famille et de l'aide sociale. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

L'amendement que nous venons d'adopter relèverait plutôt d'un DMOS, et l'on se demande s'il a vraiment sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale, mais c'est un problème que nous verrons ultérieurement.

L'article 37 concerne les appartements de coordination thérapeutique et les centres de consultation en alcoologie.

Il propose deux mesures intéressantes.

L'accès des appartements de coordination thérapeutique est élargi à des malades souffrant de pathologies sévères, notamment les hépatites et certains cancers. Sur le principe, j'y suis bien sûr favorable, de même qu'aux dispositions concernant les consultations en alcoologie.

Cependant, et cet aspect n'a pas échappé à M. Evin dans son rapport, il s'agit, dans les deux cas, d'un transfert de l'Etat à l'assurance maladie, laquelle se voit ainsi imposer des dépenses supplémentaires. Je m'étonne donc que nous n'ayons pas plus de précisions à ce sujet. La taxe sur les alcools, au lieu d'être affectée aux 35 heures, aurait certainement été mieux utilisée pour financer en partie les consultations en alcoologie.

L'alcoolisme est à l'origine de près de 50 000 morts par an. Pour développer la prévention de cette pathologie, il serait souhaitable de mieux coordonner, de mieux organiser et de mieux financer les consultations en alcoologie, qui manquent cruellement de moyens, notamment pour la prévention en général, et au niveau des établissements scolaires.

M. le président.

Je suis saisi de quatre amendements rédactionnels n^os 86, 87 rectifié, 88 et 89, présentés par M. Evin, rapporteur, qui peuvent faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement n^o 86 est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le début du I de l'article 37 :

« Aux interventions définies à l'article 1^er de la loi n^o 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales s'ajoute l'hébergement »...

(le reste sans changement).

L'amendement n^o 87 rectifié est ainsi rédigé :

« Dans le II de l'article 37, supprimer les mots : "du premier alinéa". »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

L'amendement n^o 88 est ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa du III de l'article 37, après les mots : "d'application", insérer les mots : "des I, II et III". »

L'amendement n^o 89 est ainsi libellé :

« Après les mots : "l'autorisation mentionnée", rédiger ainsi la fin de la première phrase du IV de l'article 37 : "à l'article 9 de la loi du 30 juin 1975 précitée et selon la procédure fixée par l'article 3 de la même loi". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir ces quatre amendements.

M. Claude Evin, rapporteur.

Au préalable, monsieur le président, je dirai un mot sur l'article lui-même.

L'article 37 a pour objet de transférer à l'assurance maladie le financement des centres d'alcoologie, d'une part, et des appartements thérapeutiques, d'autre part.

Ces mesures s'inscrivent dans un mouvement que nous avons engagé il y a quelques années avec d'autres structures, autrefois financées sur le budget de l'Etat et qui le sont maintenant par la sécurité sociale. Cette démarche est cohérente compte tenu de la mission de l'assurance maladie.

Cela étant, madame la ministre, je vous demanderai de bien vouloir nous apporter des précisions sur deux points.

D'abord, les centres d'alcoologie et les appartements t hérapeutiques doivent disposer, après transfert, de moyens équivalents à ceux dont ils disposaient auparavant. Je souhaiterais que vous le confimiez.

Ensuite, pour ce qui est du financement, les centres d'alcoologie seront pris en charge exclusivement par l'assurance maladie soit au titre des soins, soit au titre du fonds de prévention, ce qui est bien de son ressort. Mais, pour les appartements thérapeutiques, si la prise en charge par l'assurance maladie se justifie en ce qui concerne les soins, pour les autres aspects, relatifs en particulier au logement, la prise en charge par l'Etat était fondée et je crois que des éclaircissements sont nécessaires à ce sujet, car l'assurance maladie n'as pas de compétence en ce domaine. Il serait donc utile, madame la ministre, de rassurer les gestionnaires de ces appartements en leur confirmant qu'ils disposeront, en 2001, des mêmes moyens globaux de fonctionnement que les années précédentes.

Un dernier problème, à propos duquel je n'attends pas nécessairement de réponse, mais sur lequel j'appelle l'attention du ministère, concerne la manière dont sera assuré, au 1^er janvier, le transfert administratif. En effet, ces structures actuellement régies par des conventions avec les DDASS, donc avec les services de l'Etat, devront passer des conventions avec les caisses d'assurance maladie. Ce changement de tutelle suscite une certaine inquiétude des gestionnaires. Je ne doute pas que la transition se fera de manière à ne pas leur compliquer la vie, mais il faudra veiller à son bon déroulement.

Quant aux quatre amendements que vous avez appelés, monsieur le président, ils sont purement rédactionnels.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je répondrai d'abord à M. Préel et à M. Evin que, même si l'assurance maladie ne reprend pas l'ensemble des crédits antérieurement inscrits au budget de l'Etat, il n'y aura aucune discontinuité. Nous avons en effet décidé que, pour l'hébergement, les dépenses seront assumées par l'Etat comme auparavant et que, pour les crédits liés à l'alcoologie, les dépenses non reprises seront financées sur le budget de prévention de la CNAM. Le problème d'articulation sera donc résolu. J'en prends l'engagement.

Quant aux quatre amendements rédactionnels, ils ne posent aucun problème.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

86. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 87 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

88. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

89. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 37, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 37, ainsi modifié, est adopté.)

Après l'article 37

M. le président.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, n^o 168, ainsi libellé :

« Après l'article 37, insérer l'article suivant :

« Après le premier alinéa de l'article L.

5121-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Tout accord d'autorisation de mise sur le marché d'une spécialité pharmaceutique ou autre médicament visé au premier alinéa de cet article, pour lesquels le service médical rendu est attesté, s'accompagne obligatoirement de la fixation de son prix et de son niveau de remboursement à laquelle procède le comité économique du médicament en application de l'article L.

162-17-4 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Selon nous, tout médicament considéré comme tel doit nécessairement être remboursé. La référence à l'efficacité du produit ne nous satisfait pas. En outre, avec l'arrivée de nouvelles molécules venant supplanter certains médicaments anciens, la notion d'efficacité est encore plus ambiguë. Les médecins sont suffisamment compétents pour décider s'ils doivent prescrire tel médicalement plus efficace.

Nous proposons donc que chaque médicament ait son prix fixé par le Comité économique du médicament et fasse l'objet d'un remboursement.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à cet amendement. L'autorisation de mise sur le marché est une procédure de sécurité sanitaire. La fixation des prix et celle du montant du remboursement sont, en revanche, des procédures à caractère économique.

On ne peut donc établir aucun lien entre ces procédures, a fortiori dans une période où les autorisations de mise sur le marché seront de plus en plus décidées au niveau européen. On voit mal comment une autorisation de mise sur le marché pourrait être décidée par l'Agence de Londres avec un prix et un taux de remboursement applicables en France.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mes observations iront dans le même sens. Bien sûr, je partage le souci de Mme Fraysse de garantir à tous l'accès aux médicaments. Mais je ne pense pas que tout médicament, du simple fait qu'il a obtenu l'autorisation de mise sur le marché, doive obligatoirement être remboursé par la sécurité sociale. Par le remboursement à la sécurité sociale, il nous faut, en effet, garantir l'accès au meilleur traitement et au médicament le plus efficace.

Il faut donc distinguer l'autorisation de mise sur le marché, qui rend possible la commercialisation du médicament, du service médical rendu, qui permet de prendre en compte le niveau d'efficacité, les effets indésirables, la place du médicament dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles.

Cette dernière appréciation est beaucoup large que celle retenue par l'AMM.

Je ne suis donc pas favorable à cet amendement.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Contre l'amendement. Je me range tout à fait aux arguments qui viennent d'être développés. Et je me réjouis de constater que le discours de Mme la ministre est bien différent de celui que nous avons entendu l'année dernière. On nous avait alors soutenu qu'un produit non remboursé n'était pas efficace.

Merci, madame d'être aussi claire.

Ainsi que M. Evin l'a bien expliqué, l'AMM est donnée par une commission à partir de paramètres scientifiques et pharmacologiques. Cela n'a rien à voir avec les conditions de remboursement du médicament. Actuellement, par exemple, un produit qui est utilisé pour le traitement de l'impuissance masculine n'est pas remboursé.

M. Bernard Accoyer.

Cela a été demandé !

M. Jean-Pierre Foucher.

Il pourrait être remboursé sous certaines conditions. Malgré tout, d'autres personnes pourraient se le voir prescrire sans être remboursées. Il n'empêche que cette molécule n'est pas sans danger et qu'elle doit être prescrite par un médecin.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

L'amendement de nos collègues d u groupe communiste soulève des questions très complexes et d'une extrême gravité et, surtout, place le Gouvernement devant des choix importants. La réponse apportée par Mme la ministre montre qu'elle a désormais opté en faveur de dispositions qui ne sont pas du tout conformes à l'esprit du groupe communiste et de la gauche en général à l'égard de la prise en charge des médicaments et de l'assurance maladie. Elle nous a dit, en effet, que les médicaments n'avaient pas vocation à être systématiquement remboursés. Il a donc lieu d'en contingenter le remboursement. D'ailleurs, Mme Aubry avait déjà entrepris de réviser la liste des médicaments remboursés.

Quant à nous, nous ne sommes pas opposés à une analyse objective de l'intérêt pharmacologique, thérapeutique des différents médicaments. Encore faut-il agir avec une autre logique que celle qui consiste à retarder les délais de remboursement pour gagner misérablement quelques dizaines ou quelques centaines de millions de francs sur l'équilibre des comptes de l'assurance maladie.

Il est vrai, madame la ministre, que les questions deviennent térébrantes s'agissant de certains médicaments.

Je pense au Viagra, au Xénical. Je pense encore à la Visudyne qui peut rendre service aux malades atteints de dégénérescence maculaire. Je pense encore à l'Ethiol, qui permet d'éviter que la bouche de ceux qui ont dû malheureusement subir un traitement radiothérapique ne reste à jamais asséchée. Tous ces médicaments, lorsqu'ils sont administrés en ambulatoire, ne sont pas remboursés.

Il y a là un véritable problème qui touche à l'équité.

M adame la ministre, vous ne pouvez donc pas répondre de façon aussi lapidaire à vos alliés du groupe communiste, auxquels vous accordez d'habitude beaucoup d'attention, sans préciser que vous allez rapidement définir un panier de soins. Vous devez sortir de l'ambiguïté et clarifier votre position. Lorsqu'on connaît l'évolution de la situation de l'industrie pharmaceutique en France - et nous y reviendrons lors de l'examen de la clause de sauvegarde - on ne peut ignorer qu'un véritable problème se pose. Le Gouvernement doit conduire une politique claire à l'égard du médicament, de son élaboration, de son innovation, de son autorisation de mise sur la marché. Mais il doit aussi, et cela nécessite effectivement beaucoup de courage, être très clair sur le contenu du panier de soins. A force de ne pas vouloir choisir, à force de faire le grand écart, c'est l'ambiguïté qui prévaut. Or celle-ci conduit au gaspillage et surtout à une dégradation des conditions d'accès aux soins.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 168.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste appartenant à la commission des affaires culturelles ont présenté un amendement, n^o 167, ainsi rédigé :

« Après l'article 37, insérer l'article suivant :

« A compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, le taux moyen de remboursement est fixé chaque année par le Parlement.

« Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Lorsque nous siégeons dans les instances européennes, il nous revient aussi de repérer les anomalies et de tenter de les corriger avec nos coll ègues des autres pays européens qui doivent être confrontés aux mêmes difficultés que nous et animés du même souci d'éviter le gaspillage. Peut-être pourrionsnous revoir la réglementation européenne actuelle et prendre quelques dispositions pour décider ensemble de mesures plus claires et plus courageuses. Il faut mettre un terme à cette ambiguïté qui peut donner lieu à différentes i nterprétations, y compris celle que vient de faire

M. Accoyer.

L'amendement n^o 167 vise à faire en sorte que le taux moyen de remboursement soit fixé chaque année par le Parlement.

M. Bernard Accoyer.

C'est une proposition intéressante !

Mme Jacqueline Fraysse.

A l'heure actuelle, les taux de remboursement sont décidés dans des instances pour le moins discrètes et dans une certaine opacité. On constate sur ce point une nette impuissance du Parlement et le Viagra n'y pourra rien changer ! (Sourires.)

Par ailleurs, le taux moyen de remboursement est bas, dans notre pays. Nous occupons, je crois, l'avant-dernier rang en Europe.

M. Bernard Accoyer.

Nous sommes les plus mauvais !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Mme Jacqueline Fraysse.

Nous ne sommes pas les plus mauvais, mais il est évident que nous sommes à un trop bas niveau.

M. Bernard Accoyer.

Pour les IRM, on fait pire : on est juste au niveau des Turcs !

Mme Jacqueline Fraysse.

Or le Parlement devrait pouvoir choisir, orienter, intervenir utilement en cette matière. Je précise d'ailleurs que, dans l'article 1^er de ce texte, nous avons fait introduire par voie d'amendement la nécessité d'augmenter le taux moyen de remboursement. Pour l'heure, il s'agit d'une intention louable...

Mme Muguette Jacquaint.

Mais sans effet !

Mme Jacqueline Fraysse.

... les plus méchants parleront de voeu pieux. Avec cet amendement nous aurons les moyens de traduire cette idée dans les faits.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à l'amendement. Le niveau de remboursement doit être fixé en fonction du service médical rendu. C'est au Gouvernement qu'il revient de le fixer, après examen par la commission de la transparence.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

J'ai le même avis que le rapporteur. Les données les plus récentes montrent d'ailleurs, depuis trois ans, une légère amélioration du taux de remboursement des dépenses de santé par l'assurance maladie. Ainsi, 74 % des dépenses de santé sont « socialisées ». Il faut consolider cette tendance : tel est bien l'objectif du Gouvernement.

Madame Fraysse, il ne me paraît pas possible de fixer un taux unique de remboursement, car le niveau de prise en charge varie en fonction de plusieurs paramètres selon les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins ou en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire. Cela étant, je suis, comme vous, convaincue qu'il faut poursuivre notre effort pour améliorer encore le taux de remboursement. C'est ainsi que nous avons maintenu le forfait hospitalier à sa valeur.

Comme ou l'a souligné, deux secteurs méritent une attention particulière, je veux parler des soins dentaires et de la lunetterie. A cet égard, la mission récemment confiée à M. Yahiel sur l'amélioration des soins dentaires et leur remboursement va dans le sens de cette préoccupation. Vous avez été nombreux ici à souhaiter une amélioration du remboursement du prix des lunettes.

Nous savons qu'aujourd'hui le dispositif appliqué aux moins de seize ans permet de couvrir quasiment l'intégralité des dépenses à la charge des familles puisque les montures sont remboursées sur la base de 200 francs, les verres, selon la gravité du handicap visuel, de 79 à 437 francs. Eh bien, je m'engage à étendre ces conditions favorables aux jeunes de seize à dix-huit ans. Cela représente un effort de 100 millions de francs.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme Jacqueline Fraysse.

Très bien !

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M.

Bernard Accoyer.

L'amendement de Mme Fraysse et du groupe communiste est au coeur de nos débats. A titre personnel, je le trouve intéressant. En tout cas, il ne doit pas être écarté d'un revers de main.

Madame la ministre, votre dernier contact avec la protection sociale remontant à votre période de responsabilité au parti socialiste dans les affaires sociales, je voudrais vous rafraîchir la mémoire. Vous venez, en effet, de nous expliquer que le taux de remboursement moyen était de 74 %. Or ce taux est obtenu par la moyenne des remboursements des dépenses d'hospitalisation et du remboursement des dépenses de soins ambulatoires. Si l'on s'en tient au niveau de remboursement des dépenses de soins ambulatoires par les régimes obligatoires, ce chiffre tombe à 55 %. N'est-ce pas effrayant ? Nous sommes au dernier rang des pays qui se croient dotés d'une protection sociale efficace en matière de soins ambulatoires. Il n'y a donc pas lieu de considérer que la situation est bonne. Et quand, usant de votre art consommé de la sémantique, vous parlez de « dépenses socialisées », pour enrichir le terme de « dépenses », vous montrez en réalité, tout ce qui s'attache à cette dérive qui consiste à utiliser des mots là où ils n'ont pas leur place.

Enfin, s'agissant des remboursements, je ne voudrais pas que les quelques modifications apportées pour des remboursements jusqu'à présent inexistants en lunetterie et qui demeurent, notamment pour les adultes, tout à fait scandaleux, puissent laisser croire que vous auriez réglé tous les problèmes en matière de dentisterie et de prothèse dentaire, par exemple.

De même, vous avez annoncé hier que, pour les enfants sourds, le remboursement de deux prothèses serait prolongé jusqu'à l'âge de vingt ans. Mais, lorsqu'on sait qu'une prothèse coûte en moyenne 7 000 francs et que le remboursement par le régime obligatoire est de 645 francs environ, n'est-il pas insultant de vouloir faire croire que nous sommes en pleine avancée ? Par ailleurs, vous nous avez indiqué que les embouts seraient remboursés. Mais ne serait-il pas plus utile de rembourser les piles, qui donnent lieu à des dépenses beaucoup plus importantes ? Bref, on pourrait prolonger ce débat pendant des heures.

M.

le président.

Non, il ne vaut mieux pas ! (Sourires.)

M.

Bernard Accoyer.

Madame la ministre, le système de remboursement que vous trouvez satisfaisant est en réalité devenu très défaillant. Et ceux qui n'ont pas la chance de pouvoir se payer une couverture complémentaire rencontrent de grandes difficultés pour accéder aux soins.

M.

le président.

Je mets aux voix l'amendemnt n^o 167.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 38

M. le président.

« Art. 38. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 5122-6 du code de la santé publique, sont insérées les dispositions suivantes :

« Lorsqu'un médicament est radié de la liste mentionnée à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, la décision de radiation peut prévoir que le médicament peut faire, avant l'entrée en vigueur de cette décision et dans des conditions fixées par décret, l'objet de publicité auprès du public. Ces dispositions s'appliquent sous réserve :

« a) Que le médicament ne soit pas soumis à prescription médicale et que son autorisation de mise sur le marché ou son enregistrement ne comporte pas de restriction en matière de publicité auprès du public en raison d'un risque possible pour la santé publique ;

« b) Que le médicament soit mentionné dans une convention prévue à l'article L. 162-17-4 du même code comportant des engagements sur le chiffre d'affaires. »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

Sur cet article, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, je m'exprimerai en même temps sur les articles 38 et 39, ce qui m'évitera de reprendre la parole.

Les questions relatives au médicament sont essentielles, mais la principale a trait à la définition que l'on en donne. En effet, le médicament n'est pas un produit comme un autre ; sa vocation est, en principe, de soigner et, si possible, de guérir.

Aujourd'hui on met surtout en avant la notion de service médical rendu. A cet égard l'article 38 est quelque peu étonnant puisqu'il permettra la publicité pour un médicament radié de la liste de ceux qui peuvent être remboursés, semble-t-il après étude du service médical rendu. Alors que l'on considérera qu'il n'est plus utile médicalement, on autorisera tout de même sa publicité pendant quelques mois - peut-être six - ce qui devrait logiquement aboutir à une augmentation de sa production ! A mes yeux : soit un médicament est reconnu efficace et il doit être remboursé ; soit il n'est pas efficace et il ne s'agit pas d'un vrai médicament.

M. Claude Evin, rapporteur.

Si, ce peut être un médicament !

M. Jean-Luc Préel.

Il est donc étrange qu'on permette sa publicité pour en développer la vente.

Cela étant, je laisse à M. Evin et à M. Cahuzac le soin de défendre cet article qui me paraît effectivement un petit peu étonnant.

Quant à l'article 39, il crée un fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique.

En la matière aussi, on voit resurgir un vieux cheval de bataille très cher à M. Evin. Quand il était ministre, il aimait beaucoup s'en prendre à la manière dont les médicaments étaient présentés aux médecins appelés à les pres crire. En l'occurrence, ce fonds aura pour vocation d'encadrer l'information pharmaceutique auprès des médecins.

M. Claude Evin, rapporteur.

De l'organiser !

M. Jean-Luc Préel.

Je voudrais donc savoir qui sera chargé de cette information et comment ce fonds sera alimenté. Il me semble que ce sera par une taxe payée par l'industrie pharmaceutique. On demandera donc à l'industrie de permettre financièrement à l'Etat d'organiser une information qu'elle ne ferait pas correctement. Réfléchissez donc à la pertinence de cette proposition.

M. Claude Evin, rapporteur.

Oui, on va réfléchir !

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Bien que les arguments de JeanLuc Préel soient d'une rationalité qui ne me surprend guère, il faut regarder la réalité en face : il peut être justifié que certains médicaments ne soient plus remboursés.

Malgré cela, il est tout à fait licite que l'on puisse continuer la publicité les concernant. Je voterai donc cet article.

Cela dit, madame la ministre, il faudrait surtout avoir le courage de définir rapidement le panier de soins. En effet, il faudrait distinguer nettement les médicaments qui doivent donner lieu à remboursement des autres. Ainsi, certains sont aujourd'hui dispensés sur le conseil de pharmaciens. Cette sorte d'automédication constitue tout un secteur de l'activité du secteur pharmaceutique, des laboratoires aux officines dont le réseau pourrait être utilisé dans de meilleures conditions.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Je rappelle d'abord à Jean-Luc Préel que le médicament est actuellement défini par l'article L.

511 du code de la santé publique. A cet égard il n'y a pas à tergiverser.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis.

Très bien !

M. Claude Evin, rapporteur.

Voilà quelqu'un qui connaît le sujet !

M. Jean-Pierre Foucher.

Le médicament est défini comme un produit ayant des propriétés curatives à l'égard des maladies humaines ou animales. Il peut aussi s'agir d'un produit servant au diagnostic. En effet, il ne faut pas oublier que certains produits sont soumis à AMM pour diagnostic.

Jusqu'à présent, la situation était très claire : ou bien un médicament était remboursé et on ne pouvait pas en faire la publicité ; ou bien il ne l'était pas et cela était possible. Le changement proposé devrait permettre de développer la médication officinale et de réaliser des économies au niveau de la sécurité sociale.

M.

Bernard Accoyer.

Absolument !

M. Jean-Pierre Foucher.

Malgré tout, il faut faire attention de ne pas tomber dans le piège vers lequel on peut être attiré. C'est que les patients risqueront de conclure qu'un médicament non remboursé n'est forcément pas efficace, ou sinon peu. Ils auront donc tendance à aller chez le médecin pour demander la prescription de médicaments remboursés, alors qu'un médicament non remboursé aurait pu être aussi efficace. En conséquence, il y aura prescription de molécules plus chères, avec, peut-être parfois, des effets secondaires, dont des risques de maladies iatrogènes qui risquent de se développer.

Je comprends très bien l'intérêt de cet article et je suppose qu'il résulte d'un accord passé entre l'industrie et le Gouvernement. Je ne le conteste donc pac. Mon interrogation porte seulement sur la période intermédiaire que des amendements tendent à limiter à six mois ou à deux mois. En effet, il pourra s'écouler une période assez longue entre le moment où un médicament ne sera plus remboursé et celui où cette mesure va entrer en vigueur.

On risque donc d'avoir des effets pervers que je ne mesure pas bien, mais qu'il serait bon de déceler.

Je tiens donc à appeler l'attention de mes collègues, sur la nécessité d'éviter tout dérapage. Il ne faudrait pas, par exemple, que l'on en vienne à permettre la publicité pour des médicaments qui sont encore remboursés, mais qui ne le seront bientôt plus. Il faudra très bien encadrer cette mesure relative à la publicité.

Nous devrions également avoir un vrai débat sur les mesures de nature à développer la médication officinale, qui n'est pas l'automédication.

M. Bernard Accoyer.

Exact, ce sont deux choses différentes !

M. Jean-Pierre Foucher.

Actuellement on emploie indifféremment, à tort, le terme « automédication » que le malade s'« automédique », c'est-à-dire s'administre luimême un médicament qu'il a trouvé dans l'armoire à pharmacie de son voisin ou qu'il a été acheté sans conseil auprès d'un pharmacien, ou qu'il prenne un médicament conseillé voire élaboré par un pharmacien.

Or tout médicament est une molécule active. Il doit donc être délivré sous la responsabilité soit d'un médecin - c'est la médication médicinale - soit d'un pharmacien :

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

c'est la médication officinale. Je suis d'ailleurs persuadé que cette dernière est une voie d'avenir qui devrait permettre, pour une petite part, la réalisation d'économies pour la sécurité sociale.

M. Bernard Accoyer et M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis.

Très bien !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Je suis très intéressée par ce débat qui pose bien les problèmes et montre où sont les différences d'appréciation.

La médecine officinale que vous préconisez, monsieur Foucher, ne vaut que pour les gens qui peuvent se la payer.

M. Bernard Accoyer.

Ils vont bien voir les rebouteux ou les guérisseurs !

Mme Jacqueline Fraysse.

Quelqu'un qui n'a pas de soucis financiers peut évidemment décider de se payer les médicaments qu'il souhaite sur les conseils de son médecin ou de la dame qui habite en face. En revanche celui qui n'a pas d'argent, - et il y en a beaucoup dans ce pays -...

M. Jean-Pierre Foucher.

C'est la question du panier de soins.

Mme Jacqueline Fraysse.

... ne peut pas choisir cette médecine-là. Tel est l'objet de ma préoccupation.

Les gens qui n'ont pas de moyens ne prennent que des médicaments remboursés. Il arrive même que des patients qui ne bénéficient pas d'une prise en charge à 100 % pour différentes raisons, interrompent parfois leur traitement parce qu'ils n'ont pas encore touché leur retraite ce qui les empêche d'acheter leurs médicaments. Heureusement, beaucoup de pharmaciens acceptent des délais de paiement. Peut-être ne savez-vous pas tout cela !

M. Jean-Pierre Foucher.

Les médicaments dont il s'agit sont ceux qui sont actuellement remboursés à 35 % !?

Mme Jacqueline Fraysse.

Si vous le savez, votre raisonnement ne tient pas. Voilà où réside la différence entre nous.

Nous ne voterons donc pas cet article 38 parce que nous considérons qu'il n'est pas normal d'autoriser la publicité pour des médicaments radiés de la liste des médicaments remboursés, au prétexte qu'ils ne seraient plus efficaces ou qu'ils ne le seraient que très peu. Il nous semble que si des médicaments plus efficaces en ont supplanté d'autres qui ne le sont plus, on devrait demander aux laboratoires, dans une concertation responsable de part et d'autre, de cesser de produire les médicaments supplantés par d'autres plus efficaces, ou, du moins, de ne plus faire de la publicité pour des médicaments réputés peu ou pas efficaces au regard des avancées de la science aujourd'hui.

Quand je vois que 12 milliards de francs sont dépensés chaque année par les laboratoires pharmaceutiques pour la publicité...

M. Bernard Accoyer.

C'est de l'information !

Mme Jacqueline Fraysse.

... au moment où tout le monde prêche en faveur de la limitation des dépenses, et de la nécessité de réaliser des économies, je considère qu'il relève du rôle du Gouvernement et du nôtre de prendre des mesures, en appelant les laboratoires à leur sens des responsabilités - je veux croire qu'ils en ont un pour limiter les dépenses...

M. Bernard Accoyer.

Les communistes sont toujours pour la censure !

Mme Jacqueline Fraysse.

... afin que l'on soit plus efficaces dans une enveloppe plus raisonnable.

M. Bernard Accoyer.

S'ils faisaient de la publicité dans l'Humanité , cela ne serait pas pareil.

Mme Jacqueline Fraysse.

Je veux aussi profiter de cette intervention pour indiquer à Mme la ministre que nous avons été très sensibles à son annonce relative aux lunettes. C'est un pas dans la bonne direction, même s'il reste encore bien des efforts à accomplir dans ce domaine comme dans certains autres évoqués chaque année et pas seulement par les communistes. Il est indispensable de faire des pas beaucoup plus significatifs que celui qui nous est proposé mais que nous saluons, car qui peut le plus peut le moins ! En effet, il conviendrait de mieux rembourser les lunettes, les prothèses dentaires, les prothèses auditives, les appareils pour les personnes handicapées. Cela vaut surtout pour les personnes âgées qui, très concernées par ces traitements et ces prescriptions, sont nombreuses à avoir de très petits revenus.

M.

le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, n^o 348, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi les trois derniers alinéas de l'article 38 :

« Lorsqu'un médicament est radié de la liste mentionnée à l'article L.

162-17 du code de la sécurité sociale, la décision de radiation peut prévoir que les démarches nécessaires à la constitution du dossier d'autorisation de publicité auprès du public, puissent commencer avant l'entrée en vigueur de cette décision, afin de rendre la publicité effective à la date de publication de ladite décision. Ces dispositions s'appliquent sous réserve :

« a) Que le médicament ne soit pas soumis à la prescription médicale et que son autorisation de mise sur le marché ou son enregistrement ne comporte pas de restriction en matière de publicité auprès du public en raison d'un risque possible pour la santé publique ;

« b) Que le médicament soit mentionné dans une convention prévue à l'article L.

162-17-4 du même code comportant des engagements sur le chiffre d'affaires. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M.

Bernard Accoyer.

Je voterais d'autant plus volontiers l'article 38 s'il était enrichi par cet amendement. Il tend en effet à faciliter la mise en oeuvre de la publicité dont le Gouvernement a admis la nécessité pour les produits qui seraient radiés de la liste des médicaments remboursés.

Il faut toujours prévoir les moyens de mettre en oeuvre une décision que l'on prend. Comme je ne me permettrais pas de douter de la sincérité du Gouvernement, je suis persuadé qu'il acceptera cet amendement.

M.

le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M.

Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à l'amendement.

M.

Bernard Accoyer.

Ça commence mal !

M.

le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis défavorable.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

M.

Bernard Accoyer.

C'est du parti pris !

M.

le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 348.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Rogemont a présenté un amendement, n^o 171, ainsi rédigé :

« Dans la première phrase du deuxième alinéa de l'article 38, après les mots : "de cette décision", insérer les mots : "et pour une durée qui ne peut excéder six mois". »

La parole est à M. Philippe Nauche, pour soutenir cet amendement.

M. Philippe Nauche.

M. Rogemont souhaite limiter la durée de la période au cours de laquelle sera autorisée la publicité pour un médicament.

M. Bernard Accoyer.

Oh ! C'est petit !

M. Philippe Nauche.

S'il s'agit d'une mesure de bon sens prise en collaboration avec les professionnels, il convient d'éviter toute dérive. Un délai de six mois semble raisonnable, eu égard aux habitudes dans le domaine du médicament.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Favorable.

M. Bernard Accoyer.

Comme par hasard !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable sous réserve d'une légère modification de rédaction.

Il me semble, en effet, qu'il faudrait supprimer le mot

« et ». La première phrase du deuxième alinéa de l'article serait alors ainsi rédigée :

« Lorsqu'un médicament est radié de la liste mentionnée à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, la décision de radiation peut prévoir que le médicament peut faire, avant l'entrée en vigueur de cette décision pour une durée qui ne peut excéder six mois et dans des conditions fixées par décret, l'objet de publicité auprès du public. »

M. Philippe Nauche.

D'accord !

M. le président.

L'amendement devient donc l'amendement n^o 171 rectifié.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Quelle mesquinerie de la part de la majorité et du Gouvernement qui n'a d'ailleurs pas le courage de dire qu'il dérembourse de fait des médicaments alors qu'il réduit leur remboursement à des taux misérables, jusqu'à 35 %. On n'a jamais vu ça !

M. Claude Evin, rapporteur.

Cela existe depuis longtemps !

M. Bernard Accoyer.

Il s'agit tout simplement de transferts de charges du régime obligatoire vers les régimes complémentaires.

Je serais d'ailleurs très étonné que des déremboursements interviennent dans les prochains mois parce que ce gouvernement est plus attentif au calendrier électoral qu'à l'intérêt du système de soins.

Dans cet article 38, figuraient enfin des dispositions de nature à favoriser l'accès à des médicaments radiés de la liste des produits remboursés. C'était important non seulement pour tous ceux qui allaient figurer dans le panier de soins, mais aussi, et surtout, pour ceux délivrés dans le cadre de l'automédication ou conseillés par les pharmacies d'officine, dont a excellement parlé Jean-Pierre Foucher.

Or, dans cet état maniaque caractéristique des socialistes qui veulent tout encadrer, tout réduire, qui suspectent des opérations de gains supposés scabreuses, on veut réduire la période de publicité à six mois. Cela est d'autant plus affligeant que Mme la ministre se prête à ce jeu et accentue la rigueur du texte en supprimant le

« et ».

Je suis affecté, déçu, triste de voir à quel niveau se déroule le débat sur le médicament. (Rires et exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Gérard Terrier.

Quelle mauvaise foi, monsieur Accoyer !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 171 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 90, ainsi rédigé :

« Compléter l'article 38 par le paragraphe suivant :

« II. - Le troisième alinéa (2^o ) de l'article L.

5422-5 du code de la santé publique est complété par les mots : "sauf dans le cas prévu au troisième alinéa de l'article L.

5122-6 du même code". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement de coordination.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

D'accord.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

90. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 38, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 38, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

2

ORDRE DU JOUR

DES PROCHAINES SÉANCES

M. le président.

Cet après-midi, à quinze heures, deuxième séance publique : Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, n^o 2606 : MM. Alfred Recours, Claude Evin, Denis Jacquat et Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteurs au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales (tomes I à V du rapport n^o 2633) ;

ASSEMBLÉE NATIONALE - 1^re SÉANCE DU 27 OCTOBRE 2000

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (avis n^o 3631).

A vingt et une heures, troisième séance publique : Suite de l'ordre du jour de la première séance.

La séance est levée.

(La séance est levée à douze heures cinquante-cinq.)

L e Directeur du service du compte rendu intégral de l'Assemblée nationale,

JEAN PINCHOT