ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE Mme NICOLE CATALA

1. Saisine du Conseil constitutionnel (p. 8881).

2. Loi de finances pour 2001 (deuxième partie). Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 8881).

S ANTÉ ET SOLIDARITÉ, ÉCONOMIE SOLIDAIRE (suite) (p. 8881)

M. Gilbert Gantier, rapporteur spécial suppléant de la commission des finances, pour les rapatriés.

MM. Jean-Luc Préel, Jean Bardet, Mme Catherine Génisson,

MM. Pierre Cardo, Jean-Pierre Foucher, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia,

MM. Jean-François Chossy, Alain Calmat, Mme Jacqueline Fraysse,

M.

Philippe Nauche.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle.

M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat à l'économie solidaire.

PRÉSIDENCE DE M. YVES COCHET

Réponses de Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés et de M. le secrétaire d'Etat aux questions de : MM. Claude Birraux, Pierre Carassus, Thierry Mariani, Anicet Turinay, Patrick Braouezec, Mmes Muguette Jacquaint, Catherine Génisson, MM. Alain Calmat, Georges Colombier, Pierre Cardo, Mme Jacqueline Fraysse.

EMPLOI ET SOLIDARITÉ (p. 8918)

II. Santé et solidarité État B

Titre III Amendement n^o 209 du Gouvernement : Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, MM. Pierre Forgues, rapporteur spécial de la commission des finances, pour les affaires sociales ; Jean-Pierre Foucher.

M. Philippe Nauche.

Suspension et reprise de la séance (p. 8920)

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés. Retrait de l'amendement n^o 209.

Adoption du titre III.

Titre IV (p. 8920)

Amendement n^o 77 rectifié de la commission des finances : M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial de la commission des finances, pour la santé ; Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés. - Adoption.

Amendement n^o 210 du Gouvernement : Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial. - Adoption.

Adoption du titre IV modifié.

État C (p. 8921)

Titres V et VI. - Adoption (p. 8921)

Articles 54 et 55. - Adoption (p. 8921)

Après l'article 55 (p. 8922)

Amendement n^o 211 du Gouvernement : Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial. - Adoption.

Article 56 (p. 8922)

Amendement n^o 172 rectifié de la commission : M. Pierre Forgues, rapporteur spécial ; Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés. - Adoption.

L'article 56 est ainsi rédigé.

Renvoi de la suite de la discussion budgétaire à la prochaine séance.

3. Désignation de candidats à un organisme extraparlementaire (p. 8923).

4. Dépôt d'un projet de loi modifié par le Sénat (p. 8923).

5. Ordre du jour des prochaines séances (p. 8923).

(La séance est ouverte à quinze heures.)

1 SAISINE DU CONSEIL CONSTITUTIONNEL

Mme la présidente.

J'ai reçu de M. le président du Conseil constitutionnel une lettre m'informant qu'en application de l'article 61, alinéa 2, de la Constitution, plus de soixante députés ont saisi le Conseil constitutionnel d'une demande d'examen de la conformité à la Constitution de la loi d'orientation pour l'outre-mer.

2 LOI DE FINANCES POUR 2001

DEUXIÈME PARTIE Suite de la discussion d'un projet de loi

Mme la présidente.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2001 (n^os 2585, 2624).

SANTÉ ET SOLIDARITÉ, ÉCONOMIE SOLIDAIRE (suite)

Mme la présidente.

Nous reprenons l'examen des crédits du ministère de l'emploi et de la solidarité concernant la solidarité, la santé et l'économie solidaire.

La parole est à M. le rapporteur spécial suppléant de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan, pour les rapatriés.

M. Gilbert Gantier, rapporteur spécial suppléant de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan, pour les rapatriés.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, mes chers collègues, il me revient de rapporter au nom de la commission des finances les crédits relatifs aux rapatriés, en remplacement de notre excellent collègue Francis Delattre, qui a souhaité changer de groupe politique et qui, par conséquent, n'est plus membre de la commission des finances, en application de l'article 38 de notre règlement.

Je tiens d'emblée à rendre hommage au travail qu'il a accompli sur le dossier des rapatriés et à l'intérêt qu'il lui a porté. Dans son rapport écrit, M. Delattre examine attentivement les divers éléments divers de ce budget.

Pour ma part, je me concentrerai sur la présentation des crédits des rapatriés et des travaux de la commission des finances.

Les crédits demandés pour 2001 au titre des actions en faveur des rapatriés s'établissent à 1,27 milliard de francs, contre 1,38 milliard de francs en 2000, soit une baisse de 8 %.

Cette baisse s'explique, en partie, par des éléments techniques. D'une part, les procédures d'indemnisation sont parvenues à leur terme, même s'il reste quelques dossiers à régler : soit des dossiers contentieux, soit des demandes ultérieures puisque certaines procédures d'indemnisation ne font l'objet d'aucun délai de forclusion.

D'autre part, les crédits relatifs aux retraites, qu'il s'agisse de ceux destinés à la garantie de retraite ou des versements en faveur des régimes spéciaux, connaissent également des ajustements techniques. Ils s'établissent à 960 millions de francs, contre 1,09 milliard de francs en loi de finances initiale pour 2000.

Les crédits qui dépendent de votre département, madame la secrétaire d'Etat, à savoir les sommes inscrites aux articles 61 et 62 du chapitre 46-31 des crédits de la santé et de la solidarité, intitulé : « Développement social », connaissentune diminution significative de 12 % : 88 millions de francs pour 2001, contre 100,2 millions de francs en 2000.

Ces crédits sont destinés à trois catégories d'actions.En premier lieu, ils servent à financer les actions dites pérennes, parmi lesquelles l'allocation au conjoint survivant des harkis, les secours exceptionnels et les subventions aux associations. En deuxième lieu, ces crédits financent les actions prévues dans le cadre du plan « harkis », plan lancé initialement en 1994, pour une durée de cinq ans et qui a été renouvelé une première fois en 1999, jusqu'au 31 décembre prochain. Vous vous apprêtez, d'après ce que je crois savoir, à le renouveler une deuxième fois, jusqu'à la fin de 2002. L'article 54 rattaché au présent budget prévoit d'ailleurs la prolongation, jusqu'au 31 décembre 2002, des aides au logement prévues par ce plan. L'importance de ce plan, qui s'adresse non seulement aux anciens supplétifs et assimilés, mais également à leurs enfants, n'est plus à démontrer. Il s'agit, en troisième lieu, des aides de l'Etat au désendettement des rapatriés réinstallés dans des professions non salariées et qui ont déposé des dossiers devant la Commission nationale de désendettement des rapatriés réinstallés dans une profession non salariée - commission mise en place, je le rappelle, en 1999.

La baisse de ces crédits, que vous gérez directement, madame la secrétaire d'Etat, pose plusieurs séries de questions.

Selon quelles modalités envisagez-vous la nouvelle prolongation du plan en faveur des harkis et de leurs enfants ? Quelles actions envisagez-vous de prolonger à l'identique ? Quelles sont, au contraire, celles que vous allez réduire, puisque, comme je viens de le dire, vous

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aurez moins de moyens ? Quelles sont celles pour lesquelles vous envisagez, le cas échéant, une amélioration ? Il faut rappeler en effet que la première prolongation du plan « harkis » s'était accompagnée de l'amélioration de certaines actions.

Par ailleurs, quel sera, en 2002, le rythme d'examen des dossiers de la Commission nationale de désendettement des rapatriés réinstallés dans une profession non salariée ? Pensez-vous que la totalité des 2049 dossiers encore en instance aura été examinée au titre de la première phase, c'est-à-dire de la recevabilité ? Il faut rappeler que 590 dossiers seront examinés en un an. Pensezvous qu'un nombre important de plans d'apurement ont été examinés au cours de l'année qui vient ? Il faut rappeler que 11 seulement l'ont été en un an.

Les réponses à ces questions dépendent en partie des crédits dont vous disposerez au titre des reports. Pouvezvous nous en préciser le montant ? Cette question du niveau des crédits est d'autant plus importante qu'il ne sera plus possible de financer, dès l'année prochaine, la rente viagère en faveur des harkis sur les fonds qui ont été versés par l'Etat à l'organisme Groupama, en 1988, pour financer un régime de retraite complémentaire spécifique aux rapatriés. L'enveloppe de 120 millions de francs affectée à cette rente viagère en faveur des harkis sera en effet épuisée au cours de l'année 2001. C'est d'ailleurs pour pouvoir financer sans difficulté le versement de cette rente en 2001 que le projet de loi de finances rectificative pour 2000 qui vient d'être déposé sur le bureau de l'Assemblée nationale, prévoit l'inscription de 30 millions de francs, au chapitre 46-31 du budget de la santé et de la solidarité. Ces crédits sont naturellement destinés à être reportés sur 2001.

S'agissant toujours de la rente viagère, l'hypothèse de sa réversibilité au conjoint survivant a été évoquée. Pou vez-vous, madame le secrétaire d'Etat, nous préciser les intentions du Gouvernement sur ce sujet et les financements prévus ? Voilà pour les crédits 2001. Au-delà de ces éléments, évoquer les actions en faveur des rapatriés conduit à mentionner plusieurs questions encore en discussion sur lesquelles nous vous serions reconnaissants, madame le secrétaire d'Etat, de bien vouloir nous donner des précisions ou de nous faire part de la position du Gouvernement. M. Delattre les ayant citées dans son rapport, je ne ferai que reprendre ici, pour mémoire, les principales d'entre elles.

Premièrement, les modalités de prise en compte des déclarations sur l'honneur, en matière de retraites, pour les rapatriés qui n'ont pas les documents relatifs à leur carrière professionnelle en Algérie avant 1962 leur permettront de justifier leurs droits car ils les ont égarés ou n'ont jamais pu les emporter avec eux.

Deuxièmement, l'approfondissement des actions en faveur des rapatriés d'origine nord-africaine, notamment les perspectives d'une extension large de la rente viagère.

Troisièmement, l'évolution des subventions aux associations.

Quatrièmement, la situation des médecins rapatriés au regard du régime des allocations supplémentaires vieillesse géré par la caisse autonome de retraite des médecins français, la CARMF.

C inquièmement, l'hypothèse, envisagée par Mme Aubry, d'une annulation rétroactive des prélèvements opérés au titre de l'article 46 de la loi de 1970 et de l'article 3 de la loi de 1978.

Sixièmement, l'accès de certaines catégories de rapatriés, qui en sont actuellement exclues, aux prêts de consolidation.

Ces problèmes sont assez anciens, madame la secrétaire d'Etat. Quelles sont les perspectives de leur règlement à une échéance rapprochée ? Avant de conclure, j'indiquerai que la commission a adopté un amendement relatif à la présentation budgétaire, l'amendement n^o 77, tendant à individualiser, au sein d'un chapitre spécifique, les crédits du budget de la santé et de la solidarité consacrés aux actions en faveur des rapatriés. Cet amendement, destiné à assurer le respect du principe de la spécialité des crédits budgétaires et à permettre un meilleur contrôle parlementaire, ne devrait pas poser de problèmes trop graves.

En conclusion, madame la secrétaire d'Etat, je rappellerai que la commission des finances a adopté, sur proposition du rapporteur spécial, les crédits en faveur des rapatriés pour 2001, ainsi que l'article 54 relatif à la prolongation, jusqu'au 31 décembre 2002, des aides au logement prévues par le plan en faveur des harkis.

La commission vous demande ainsi, mes chers collègues, d'adopter ces crédits, comme l'article 54, et l'amendement n^o 77 que je viens de présenter. (Applaudissements sur les bancs du groupe Démocratie libérale et I ndépendants, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

Mme la présidente.

Dans la discussion, la parole est à

M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'Etat, chers collègues, nous venons de débattre, pendant près d'une semaine, de la protection sociale du pays à l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale et de voter pour les branches maladie, famille et retraites près de 2 000 milliards de francs, les dépenses de santé étant estimées à environ 871 milliards de francs. En regard, le budget du secrétariat d'Etat à la santé paraît extrêmement modeste avec 3,8 milliards de francs, alors que nous assistons à une étatisation progressive de la santé en France.

La première question que l'on doit se poser est celle de la place du secrétariat d'Etat dans la politique de santé de notre pays et de son attitude à l'égard des caisses, des agences de plus en plus nombreuses - M. Mitterrand nous en a parlé ce matin très savamment - et des professionnels. Le secrétariat d'Etat semble vouloir tout décider, tout contrôler sans respecter les partenaires et sans avoir les moyens de ses ambitions. Or son rôle est avant tout de définir les grands axes et les priorités de la santé en se faisant garant de la solidarité nationale sans chercher à intervenir en permanence. D'ailleurs, vous savez qu'à l'UDF, nous demandons une réelle régionalisation de la santé dans le cadre d'une décentralisation et de l'expérimentation pour prendre en compte les besoins, veiller à l'adéquation de l'offre et des besoins, développer la prévention dans notre pays. Seule une politique de santé de p roximité permettant de responsabiliser chacun des acteurs et de sortir des difficultés actuelles.

Dans mon temps de parole limité, je me contenterai d'évoquer deux problèmes majeurs : celui de la prévention et de l'éducation à la santé et celui de la démographie médicale.

Si notre système de soins est plutôt performant pour le curatif - l'OMS nous a même classés au premier rang mondial -, il est toujours très médiocre pour la préven-

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tion et l'éducation à la santé. Pourquoi ? Parce que nous n'avons pas de politique pluriannuelle coordonnée et parce que les moyens sont limités. Il n'y a pas de

« pilote ». Plusieurs ministères et délégations interministérielles interviennent. Chaque caisse, chaque mutuelle a sa politique. Sans compter les nombreuses associations. Et c hacun consacre à la prévention des sommes fort modestes.

Nous demandons à nouveau la création d'une agence de prévention et d'éducation à la santé chargée de coordonner tous les intervenants, de définir des priorités pluriannuelles à partir d'un élément extrêmement simple et connu : la mortalité prématurée évitable. Enfin, pour que l'action soit efficace, cette agence devrait être régionalisée.

Nous demandons également que le Parlement vote, parallèlement à l'ONDAM, une enveloppe consacrée à la prévention et à l'éducation à la santé.

Ce n'est pas la démarche que vous avez suivie et chaque année, nous constatons un accroissement de la consommation de l'alcool, du tabac, des drogues diverses, comme le montre Pierre Morange dans son excellent rapport, que j'ai de nouveau l'honneur de saluer ici.

La mortalité due à l'alcool est d'environ 50 000 morts par an, celle due au tabac de 60 000 ; elle doublera dans les prochaines années si des politiques volontaristes ne sont pas mises en oeuvre très rapidement et, hélas ! vous n'en prenez pas le chemin...

La lutte contre les cancers et leur dépistage précoce devraient être une autre priorité. Certes, vous faites des annonces, mais les moyens ne suivent pas. C'est ainsi qu'en 1998, vous avez annoncé la généralisation du dépistage du cancer du sein, première cause de mortalité prématurée évitable de la femme, à hauteur d'environ 16 %. Qu'en est-il aujourd'hui ? Les textes d'application de la loi de financement pour 1999 ne sont pas sortis. Le président de la FNCLCC se demande même si le milliard du plan cancer n'est pas virtuel.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Oh!

M. Jean-Luc Préel.

Peut-être, madame la secrétaire d'Etat, n'avez vous pas lu le magnifique éditorial qu'il a publié voici quelques jours et où il se demande effectivement si votre plan n'est pas virtuel. Si on ne vous a pas communiqué ce texte, je me ferai un plaisir de vous l'adresser. Je n'en suis pas l'auteur, mais j'aurais été honoré de l'avoir écrit.

La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles, qui concerne surtout notre jeunesse, est à l'abandon aujourd'hui, puisque nous constatons une augmentation de ces maladies : herpès, blennoragie, chlamydia... Un groupe de travail créé en 1998 a remis son rapport fin 1999. Pouvez-vous m'indiquer quelles décisions ont été prises à la suite de ses conclusions ? A ma connaissance, aucune ! J'ai reçu l'un des responsables de ce groupe de travail et il m'a indiqué que le rapport dormait dans un tiroir, mais ce n'est sûrement pas exact. Compte tenu de l'importance qu'il revêt, je suis sûr que vous avez tiré profit de ses conclusions et que vous allez nous dire de quelle manière.

Je ne continuerai pas cette énumération fort choquante, mais je constate une carence bien éloignée de votre autosatisfaction. Alcool, tabac, cancer, MST, ces maladies moins « médiatiques » que l'ESB frappent des centaines de milliers de nos concitoyens. Il est urgent d'agir.

J'en viens à la démographie médicale. Là encore, il s'agit d'un problème très sérieux, qui est directement de la compétence de votre ministère. Chacun sait que nous manquons déjà de médecins, surtout dans certaines spécialités dites sinistrées, et qu'un hôpital ne peut pas fonctionner s'il n'y a plus d'anesthésistes, indispensables pour la gynécologie, la chirurgie et les urgences. Des décrets concernant la sécurité des maternités ont été publiés ; ils prévoient la présence de pédiatres. Compte tenu de ces carences, nous risquons d'aboutir, demain, à des restructurations non pour des problèmes de santé publique mais par manque de spécialistes.

Vous connaissez le nombre de postes vacants aujourd'hui. Vous connaissez l'âge des praticiens en exercice. De combien aurons-nous besoin de praticiens dans dix ans ? Comme il faut dix ans pour les former, que faites-vous aujourd'hui pour répondre à ces besoins prévisibles ? Il s'agit là d'une question très simple et qui est de votre compétence. Je vous l'ai posée il y a plusieurs mois et elle est parue au Journal officiel. Mais je n'ai toujours pas de réponse.

Il est bien sûr indispensable de revoir le statut du praticien hospitalier et d'aller bien au-delà de vos décisions récentes pour prendre en compte réellement la pénibilité et la responsabilité des postes, car il y a une différence majeure entre un dermatologue et un anesthésiste-réanimateur, qui ont pourtant le même statut.

Pour les infirmières, vous venez, par contre, d'augmenter brutalement le nombre des élèves. Vous savez que se posent des problèmes d'enseignants, de lieux de stage.

Les hôpitaux participent pour une part importante aux frais de formation ; allez-vous leur donner une dotation correspondant au coût réel de cette formation ? Nous sommes sans doute nombreux à attendre votre réponse avec le plus vif intérêt. La formation des infirmières se situe aujourd'hui à bac + 3. Allez-vous leur reconnaître ce niveau ? Il est temps de se préoccuper de la situation catastrophique où se trouve la médecine scolaire. Vous connaissez le manque dramatique de médecins, d'infirmières, de psychologues à l'école. Ils doivent intervenir dans plusieurs établissements, au moment même où de nombreux jeunes sont confrontés à de graves difficultés médicales et psychologiques et auraient besoin, en relation avec leurs parents, d'une écoute et d'un suivi attentifs.

Où en est la réforme de la tarification à la pathologie ? Où en sont les expérimentations ? A-t-on une chance de la voir un jour appliquée, alors qu'en théorie, tout le monde la souhaite ? Où en est l'application de la loi sur les soins palliatifs évoquée ce matin par notre rapporteur ? Quels sont les moyens prévus pour développer réellement l'hospitalisation à domicile ? J'aurais aimé vous poser beaucoup d'autres questions, mais j'espère que vous répondrez au moins à celles-ci.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je répondrai à celles qui concernent le budget.

M. Jean-Luc Préel.

Il me semble pourtant que les infirmières et les praticiens hospitaliers sont bien de votre compétence, en particulier pour ce qui est de leurs effectifs.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mais oui !

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M. Jean-Luc Préel.

Comme ma question écrite est parue au Journal officiel, je pense que vous vous ferez un plaisir d'y répondre.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Bien sûr, monsieur Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Nous en serions très heureux. Dans le cadre du dialogue entre le législatif et l'exécutif, cela me paraît normal.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Absolument !

M. Jean-Luc Préel.

L'absence de débat réel sur la politique de santé en France est justement un problème majeur. La loi de financement de la sécurité sociale est^e ssentiellement comptable. L'examen du rapport dit

« annexé » permettrait un tel échange, mais il est toujours renvoyé, à la demande du Gouvernement, à la fin de la discussion du texte, si bien qu'il n'y a aucun débat de fond sur la politique de santé.

La discussion du budget de la santé est, elle aussi, très formelle, et vous venez, par votre interruption, de m'en donner une preuve supplémentaire. Le temps qui nous est imparti est très limité.

Or de nombreuses questions essentielles se posent. Les Français sont très attachés à leur système de soins et souhaitent sa pérennisation et son amélioration. Quand pourrons-nous avoir un débat de fond qui nous donne assez de temps pour engager un dialogue approfondi sur tous ces problèmes concernant la santé de nos concitoyens ? Pour conclure, il me semble indispensable que soient clarifiés les rôles respectifs de l'Etat, des caisses d'assurance maladie et des collectivités dans la définition et la conduite de la politique de santé publique. Seule une réelle décentralisation, une régionalisation vraie, permettra une politique de proximité, la prise en compte des besoins et la responsabilisation des acteurs.

Si nous sommes bons pour le curatif, nous sommes médiocres pour la prévention et l'éducation à la santé. Il est urgent de coordonner les multiples intervenants dans le cadre d'une agence unique, de la doter de moyens financiers et de s'attaquer aux priorités que sont clairement les mortalités prématurées évitables. Leur réduction devrait être notre objectif essentiel.

Ce n'est pas le cas aujourd'hui. Vous n'avez pas de réelle politique de santé. Nous le regrettons. C'est pourquoi, madame la secrétaire d'Etat, l'UDF votera contre votre budget, même si c'est avec le plus grand regret.

(Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

J'en suis désolée.

Mme la présidente.

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Madame la présidente, madame et monsieur les secrétaires d'Etat, mes chers collègues, face au projet de loi de financement de la sécurité sociale, les 93,6 milliards de francs du budget de la santé et de la solidarité paraissent insignifiants. Mais, dans ces deux domaines, on pourrait résumer l'action du Gouvernement de la même manière : désengagement, multiplication d'annonces sans lendemain, absence de volonté politique et de réformes de structure. Du fait même de ces carences, les crédits supplémentaires alloués à ce budget ne permettent pas de répondre aux défis de la solidarité et de la santé.

Reconnaître un besoin de santé ne suffit pas à garantir l'accès aux soins.

En ce qui concerne la solidarité, la loi relative à la lutte contre les exclusions et celle créant la couverture maladie universelle se bornent à définir un cadre. Il reste à améliorer les relations entre les populations précarisées et les personnels de santé pour que ces derniers puissent conduire des actions réelles et significatives.

Le budget de la solidarité comprend deux grands volets : les crédits de la lutte contre l'exclusion et ceux consacrés aux personnes handicapées.

L'annonce du relèvement de 100 francs du plafond de ressources pour l'accès à la couverture maladie universelle, désormais fixé à 3 600 francs, si elle consacre la montée en puissance de la CMU, ne fait qu'aggraver le risque d'une dérive financière, que nous avions dénoncée lors de sa création, et laisse subsister l'iniquité des situations individuelles découlant de l'effet de seuil.

Une récente étude du CREDES à souligné la perversité de ce système. Les Français les moins aisés, mais exclus de la CMU, ne peuvent s'offrir que des contrats peu avantageux. Ainsi un tiers des contrats de complémentaire maladie garantissent des remboursements inférieurs à ceux de la CMU. Votre choix est donc celui de l'assistanat.

D'importants dysfonctionnements ont aussi été dénoncés : délais d'affiliation non respectés pour 45 % des personnes non assurées sociales ; difficultés d'accès ; retard dans la mise en oeuvre de la carte d'assuré social dès seize ans. L'aide médicale gratuite répondait mieux, il me semble, aux problèmes d'accès, car il s'agissait d'un dispositif de proximité.

Les crédits destinés aux handicapés et aux personnes âgées augmentent, il est vrai, en particulier ceux de l'allocation aux adultes handicapés. Mais, là aussi, les questions de fond demeurent. L'application des dispositifs d'aide souffre toujours de fortes disparités géographiques.

L'attente pour l'obtention d'une place en CAT persiste.

L'obligation d'emploi des personnes handicapées est encore mal respectée. Les lenteurs et les blocages des COTOREP subsistent.

La réforme de la médecine du travail, annoncée avec tant d'éclat, n'est encore qu'un projet. La révision des textes, l'indépendance employeur-médecin ne sont toujours qu'ébauchées. Les vides législatifs et juridiques ne sont pas comblés.

L'un des exemples les plus significatifs de votre politique concerne les ateliers protégés. Vous débloquez 100 millions de francs sur trois ans pour pallier les difficultés actuelles, mais vous ne répondez pas aux vrais problèmes. Bien sûr, c'est un pas que nul ne saurait refuser, mais c'est la conjoncture actuelle qui vous le permet et, dans la mesure où aucune réforme de structure ne le suit, c'est un pas pour rien. Car, ce dont ont besoin les ateliers protégés, c'est une redéfinition de leur statut et de leurs missions. A défaut, 500 entreprises et 20 000 emplois, dont 17 000 occupés par des handicapés, risquent de péricliter.

Pour le handicap, comme pour l'exclusion et la santé, c'est en amont que la lutte doit s'amplifier, notamment pour le dépistage de l'illettrisme et des troubles de l'apprentissage. Faute de moyens, de formation des professionnels, de volonté politique, 7 à 13 % des enfants d'une classe d'âge n'acquièrent jamais le langage écrit et se retrouvent en totalité dans le groupe des chômeurs de moins de vingt-quatre ans. C'est d'autant plus inacceptable qu'un traitement précoce, notamment de la dyslexie, donne à l'enfant des stratégies qui lui permettent rapide-

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ment de suivre un cursus scolaire normal. C'est par de tels combats qu'on luttera efficacement et en profondeur contre l'exclusion et le chômage.

Les crédits de la santé, deuxième volet de ce budget, sont en baisse, puisqu'ils passent de 4 milliards de francs pour 2000 à 3,791 milliards pour 2001. Cette diminution s'explique en partie par celle de la dotation dévolue à la lutte contre le sida et les maladies transmissibles, bien que, comme l'a souligné le rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales, seule une partie du montant débudgétisé figure dans l'article correspondant du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Quoi qu'il en soit, cette débudgétisation ne fait que confirmer le désengagement de l'Etat en matière de santé publique. La multiplication des transferts à l'assurance maladie d'actions sanitaires et sociales le prouve. Ce désengagement de l'Etat dans de nombreux domaines est particulièrement préoccupant, compte tenu des thèmes les plus fréquemment évoqués dans les conférences régionales de santé : alcool, sida, cancer, dépressions et suicides. La lutte contre ces fléaux relève fondamentalement de missions de prévention et d'éducation qui incombaient jusqu'à maintenant au Gouvernement.

Les causes de mortalité prématurée survenue avant soixante-cinq ans sont plus liées à des facteurs de comportement qu'à des pathologies traduisant un déficit en offre de soins. Le combat contre ces fléaux passe donc moins par une stratégie curative que par une véritable politique de prévention et d'éducation à la santé.

L'insuffisance de la politique de dépistage et de prévention des cancers est criante, comme le dénonce la Cour des comptes. Vous avez annoncé en début d'année, madame la secrétaire d'Etat, les principales dispositions de votre plan anticancer. Les crédits alloués sont en effet en hausse. Mais, en même temps, vous sanctionnez l'industrie pharmaceutique, qui crée de nouvelles molécules et de nouveaux traitements dont les coûts ne cessent de progresser : plus 30 % en 2000. Où est la cohérence ? De la même manière, il est clair que la France ne fait p as des technologies médicales un enjeu de santé publique. Le défibrillateur implantable n'a toujours pas obtenu sa prise en charge par la sécurité sociale. Mais je pourrais aussi prendre l'exemple de l'équipement en IRM.

Que reste-t-il du plan Kouchner de prévention du suicide lancé en février 1998 ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je l'ai relancé en septembre !

M. Jean Bardet.

Que reste-t-il du plan de développement des soins palliatifs ? Cent cinquante mille personnes pourraient en bénéficier, mais quelques centaines de lits seulement sont disponibles.

Dans les deux cas, la recherche de la prise en charge globale du patient n'a pas avancé, et ce ne sont pas quelques ressources complémentaires qui répondront à cette nécessité. Sans une approche globale et systémique des soins, ceux-ci resteront parcellaires, coûteux, et n'auront pas l'efficacité que les progrès techniques permettent d'espérer. Le cloisonnement des soins palliatifs, l'absence de suivi psychologique par manque de moyens et de personnels, l'asphyxie de nombreux centres anticancéreux sont autant d'obstacles à un véritable essor des soins palliatifs.

La priorité affichée du budget de la santé est la veille et l'alerte sanitaires. Ces fonctions sont dévolues par la loi du 1^er juillet 1998 à trois nouveaux établissements : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et l'Institut de veille sanitaire. L'Agence française de sécurité environnementale viendra compléter ce dispositif.

En dehors de la question de leur indépendance vis-àvis des différents ministères auprès desquels elles travaillent, un réel problème de coordination et de partage des compétences entre ces agences subsiste.

Au regard des crises survenues récemment - vache folle, dioxine, listeria, OGM... -, la gestion des risques, des incertitudes et des garanties apportées aux consommateurs relève prioritairement de la responsabilité de l'Etat.

Le déficit de communication, les atermoiements ne sont plus de mise et ne peuvent que dérouter l'opinion et augmenter son malaise.

Continuer à évincer les Français de choix qui déterminent pourtant leur vie quotidienne et se réfugier derrière des mesures issues d'études et de rapports scientifiques parfois contradictoires ne permet pas de créer le c limat de confiance indispensable. La commission d'enquête parlementaire sur la transparence et la sécurité de la filière alimentaire française l'a bien montré pour le problème de l'épandage des boues d'épuration. La décision du Gouvernement de renforcer la sécurité transfusionnelle en dépit des avis des experts le prouve aussi.

J'en viens aux dispositions relatives à la restructuration du tissu hospitalier.

Alors qu'il existe 3 500 établissements de santé en France, l'ANAES n'en a encore accrédité qu'une quinzaine. On est loin du compte ! La procédure d'accréditation était pourtant l'une des mesures du plan Juppé les mieux à même de garantir un égal accès aux soins à tous les malades, en toute transparence, et un outil majeur de la réforme structurelle des hôpitaux, aujourd'hui au bord de l'implosion.

Là encore, les crédits supplémentaires octroyés suite à la crise hospitalière du printemps dernier ne suffisent en aucun cas à répondre au malaise profond et grandissant qui touche ces établissements et leurs personnels.

Absence de réformes de structure, absence de politique de prévention, absence de dialogue et de transparence ; quelques crédits en hausse parce que la croissance est là ; des mesures relevant plus de l'effet d'annonce depuis plus de trois ans que d'une volonté politique clairement définie et suivie d'effets réels : tel se définit, madame la secrétaire d'Etat, votre projet de budget. C'est pourquoi le groupe RPR votera contre.

(Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

Mme la présidente.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour le groupe socialiste.

Mme Catherine Génisson.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, les crédits affectés à la santé sont en progression de 2,4 %, compte tenu des débudgétisations.

Cet effort traduit bien la prise en compte des nouvelles avancées en termes de sécurité sanitaire, d'accréditation des établissements de santé, et de négociations avec les personnels des établissements de santé.

Il en est ainsi de la prise en charge des agences de sécurité sanitaire, créées par la loi du 1^er juillet 1998, de la prise en compte des accords avec les représentants des personnels hospitaliers du 14 mars dernier, du renforcement des moyens de l'ANAES. Cette progression s'explique par le renforcement des moyens de fonctionnement des services avec près de 90 millions de francs de

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ressources nouvelles et près de 20 millions de francs de crédits nouveaux pour la lutte contre les pratiques addictives ainsi que 31 millions de francs pour la réorganisation des soins.

M. Francis Hammel, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Exact !

Mme Catherine Génisson.

Il faut rappeler également, même si ce n'est pas notre sujet aujourd'hui, la progression de l'ONDAM, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, qui prend en compte les dépenses réalisées en l'an 2000 pour fixer un objectif.

Tous ces éléments montrent bien que la santé publique est une priorité de la politique de notre Gouvernement.

En ce qui me concerne, je concentrerai mon propos sur trois points. D'abord, le rôle de la MILDT et plus largement la volonté de lutte contre l'ensemble des toxicomanies, des pratiques addictives et de l'utilisation abusive de produits tels que l'alcool ou le tabac. Ensuite, le renforcement des moyens pour les agences de sécurité sanitaire. Enfin, la question des professions paramédicales et plus largement le rôle des professions dans le système de santé.

S'agissant de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, la MILDT, tandis que la présidence française de l'Union européenne encourage les initiatives en matière de prévention des toxicomanies, le projet de loi de finances, que vous nous présentez aujourd'hui, renforce les orientations, garantit la cohérence de la politique de santé publique, et poursuit les actions de préventions.

La lutte contre les pratiques addictives, toutes les pratiques addictives - consommation de drogues illicites ou de produits dangereux pour la santé - fait l'objet d'un plan triennal annoncé en juin 1999, dont nous retrouvons la volonté de concrétisation dans ce budget. En effet, avec une augmentation de 7 % de ses crédits, ce qui porte son enveloppe à 298 millions de francs, nous permettons à la MILDT de poursuivre les actions qu'elle a menées en 2000.

Pour mémoire, je citerai les nombreuses aides à l'association de lutte contre la toxicomanie qui a été subventionnée à hauteur de 250 000 francs, ainsi que la mise en place de l'observatoire des nouvelles tendances de consommation. On sait en effet avec quelle facilité le consommateur passe d'un produit à l'autre et souvent les associe.

Dans le domaine de la communication, il est intéressant de voir se renforcer la poursuite de la campagne de communication destinée au grand public. Pour la première fois, la toxicomanie est abordée sans jugement de valeur, sans préjugé, avec la volonté d'informer la plus large possible et en insistant sur les risques sanitaires encourus.

Notre rapporteur a parlé de coût. Je souhaite pour ma part insister sur la qualité de cette campagne audiovisuelle. Sans être provocatrice, celle-ci fait appel non seulement au raisonnement mais surtout à l'émotion. La seule chose que nous pouvons regretter, c'est sa diffusion beaucoup trop tardive.

L'augmentation des crédits doit permettre à la MILDT de renforcer ses actions dans le domaine de la prévention des autres pratiques addictives comme le tabagisme et l'alcoolisme.

Pour ce qui est de la lutte contre l'alcoolisme, près de 4,65 millions de francs y sont consacrés, auxquels s'ajoutent les dépenses débudgétisées et passées à l'assu rance maladie pour un montant de 89 millions de francs.

L'action de la MILDT dans ce domaine s'attache à soutenir les associations qui sont à la tête des réseaux et à associer les différents intervenants à la définition des cahier des charges dans les conventions départementales p assées entre les préfets et les procureurs de la République.

La participation de la MILDT à des programmes de sevrage de tabac est une avancée significative. Il faut, en effet, saluer l'effort particulier qui a été engagé pour la mise en vente libre dans les pharmacies de toute une gamme de substituts nicotiniques et en particulier la gratuité de ceux-ci pour les populations en situation précaire.

Notons enfin la création de cent cinquante nouveaux centres d'aide au sevrage tabagique pour la prise en charge des fumeurs les plus dépendants.

Mais, madame la secrétaire d'Etat, une dernière étape doit être menée et une réflexion sur le remboursement des nouveaux dispositifs de sevrage doit être engagée, sachant que ces derniers sont onéreux et sont souvent un obstacle à leur emploi.

J'en viens maintenant à la réflexion sur les agences de sécurité sanitaire, et plus largement sur le dispositif de veille sanitaire. La cohérence de la politique menée montre la volonté et la détermination du Gouvernement depuis 1997. En effet, il faut saluer la mise en place depuis trois ans d'une véritable police sanitaire comprenant plusieurs établissements : l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé ; l'Institut de veille sanitaire ; l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, ces trois établissements ayant été créés avec la loi de veille sanitaire - loi d'initiative parlementaire, soulignons-le l'office contre les rayonnements ionisants ; l'établissement français des greffes ; l'agence d'accréditation et d'évaluation de la santé, et enfin l'établisssement français du sang.

Ces différents établissements, selon le rapport de la Cour des comptes, ont bénéficié d'une augmentation significative de leurs effectifs, ceux-ci ont en effet été multipliés par 6,8 en quatre ans passant de 1 500 en 1997 à 10 600 en 2000. Aujourd'hui, ils représentent près de 4,5 fois les effectifs en administration centrale.

Mais je ne m'y attarderai pas, notre rapporteur, Gilbert Mitterrand, ayant fait à ce propos, ce matin, une excellente analyse.

Je voudrais, en revanche, m'arrêter quelques instants sur l'ANAES. Son rôle d'accréditation en a fait, certes, un instrument privilégié pour la maîtrise médicalisée des dépenses, mais surtout un outil d'évaluation et de proposition d'amélioration de la qualité des soins, tant dans les établissements de santé qu'en médecine ambulatoire. Il autorise en effet l'analyse des pratiques par rapport à des référentiels et les comparaisons entre établissements.

Il est donc primordial de lui fournir les moyens d'effectuer ses missions au mieux, afin que l'accréditation soit la plus rapide possible et que nos concitoyens aient l'assurance de l'excellente qualité des établissements de santé.

Je salue la création d'une contribution des établissements de santé destinée à l'ANAES. Elle devrait lui rapporter près de 240 millions de francs en quatre ans et permettre l'affirmation de son autonomie. A ce propos, pouvez-vous, madame la secrétaire d'Etat, dresser un bilan des premiers travaux de cette agence ? Les événement de ces derniers jours montrent bien la n écessité absolue de continuer le renforcement des actions, des moyens, des effectifs de ces agences et des établissements de veille sanitaire.

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Ainsi, nous saluons la budgétisation de 17 millions de francs, pour mettre en place le plus rapidement possible, après le vote de deux assemblées, l'agence de sécurité sanitaire environnementale qui doit renforcer le dispositif de veille sanitaire.

S'agissant de l'offre de soins, il est notable de mentionner la prise en compte du protocole d'accord signé le 14 mars dernier entre le ministère et les représentants des professions des établissements de santé.

Il faut ainsi saluer l'effort consenti en matière de formation des professions médicales et paramédicales, et noter l'augmentation de près de 13 % des crédits affectés aux écoles de formation des sages-femmes et des professions paramédicales et de 14 % des crédits de bourses d'études pour ces mêmes professions.

A ce titre, rappelons la création de 8 000 places supplémentaires, à la rentrée dernière, dans les instituts de formation en soins infirmiers, soit une augmentation de plus de 43 % pour un nombre total de 16 436 places.

Cela corrige un peu la stagnation qui avait existé avant l'année 1997.

Sur les soins infirmiers, il convient d'attirer votre attention sur les inquiétudes suscitées par la publication du plan de soins infirmiers.

Les réactions à ce plan qui représente une avancée et une reconnaisssance de la qualité des infirmiers dans notre pays montre bien les interrogations des professions médicales et paramédicales sur leur rôle respectif.

Mais nous savons que Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité et vous-même faites de ce dossier une priorité de votre action. Avec les mutations que représentent le vieillissement de la population, le développement de nouvelles techniques médicales et l'apparition d'une demande plus importante des patients, il convient d'expliquer, de convaincre en mettant les usagers que nous sommes tous potentiellement et les professionnels de santé au coeur de la modernisation du système de santé.

Il est donc primordial de discuter dans les délais des plus brefs des compétences et de la représentation des professions médicales et paramédicales. A ce titre, vous disposez de deux excellents rapports, celui de Mme AnneMarie Brocas et celui de notre collègue Philippe Nauche.

Concernant les mutations du système de santé, une grande attente se fait jour quant à la discussion du projet de loi de la modernisation du système de santé.

Je profite de l'occasion de la discussion budgétaire pour vous rappeler cette attente, notre attente à tous, madame la secrétaire d'Etat.

Par rapport aux mutations du système de santé, il est i mportant de parler du traitement des pathologies lourdes, qui avec le développement de molécules nouvelles ou de techniques complexes pose des problèmes de financement.

Je souhaite, en cette circonstance, mettre l'accent sur la nécessité de créer des enveloppes budgétaires particulières pour les nouvelles thérapeutiques utilisées pour des maladies comme le cancer, la maladie d'Alzheimer, ou encore pour les cas de la maladie de Parkinson quand les traitements médicaux ont échoué.

M me la présidente.

Pouvez-vous conclure, madame Génisson ?

Mme Catherine Génisson.

Cette attente est forte non seulement chez les professionnels de santé mais aussi chez les patients. Cela suppose bien évidemment d'intégrer la validation de ces nouvelles conduites thérapeutiques.

Enfin, nous nous sommes tous félicités de l'attention portée aux personnes devant bénéficier de soins palliatifs.

Quelles sont les priorités du Gouvernement dans ce domaine pour 2001 ? Pour conclure, le budget de la santé pour 2001 prend en compte l'évolution de la législation du système de veille sanitaire et donne les moyens humains de son développement. Il s'inscrit dans le processus de négociations avec les professionnels de santé et traduit la volonté de l'Etat de lutter contre les fléaux sanitaires. Il poursuit la ligne choisie depuis 1997 pour lutter contre les inégalités, pour renforcer la sécurité sanitaire et promouvoir la santé.

Pour toutes ces raisons, le groupe socialiste le votera.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.)

Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Cardo, pour le groupe Démocratie libérale.

M. Pierre Cardo.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le budget que nous étudions aujourd'hui regroupe les dépenses en matière de politique de santé et de solidarité et repésente un montant de 93,6 milliards pour 2001, soit une augmentation de 2,8 %.

Ce chapitre du budget de l'Etat, qui représente, en théorie, la priorité des priorités dans le programme de la majorité gouvernementale depuis 1997, ne semble pas avoir eu les résultats escomptés dans le domaine de la santé.

Le récent rapport de l'INSERM démontre en effet que la France est l'un des pays européens où les disparités entre catégories socioprofessionnelles face à la mortalité, aux maladies et aux handicaps sont les plus fortes.

Manque de moyens, manque de volonté réelle ou inadaptation de la réponse par rapport aux besoins ? Pour répondre objectivement à ces questions, il serait souhaitable d'avoir une présentation consolidée des comptes Etat sécurité sociale afin d'obtenir une vision globale de la comptabilité publique, notamment sur le chapitre santé publique, exemplairement opaque, mais apparemment stable, à structure constante.

Pour ce qui concerne les établissements nationaux à caractère sanitaire, deux d'entre eux voient leurs dotations réduites : l'AFSSAPS et l'ANAES. Quant à l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, celle-ci voit ses crédits progresser.

Compte tenu des risques dans ce domaine, que l'actualité a, hélas, mis en exergue à plusieurs reprises ces derniers mois, les 27 millions de francs attribués à cette agence ne paraissent-ils pas un peu dérisoires face aux enjeux auxquels notre société est confrontée dans le domaine de la sécurité alimentaire ? Comment cette agence pourra-t-elle, entre listéria, maladie de la vache folle, tremblante du mouton par exemple, veiller, expertiser, évaluer depuis la production d es matières premières jusqu'à la distribution aux consommateurs ? Et pourquoi, à l'inverse des deux agences précédemment citées, n'a-t-elle qu'un rôle consultatif et aucun pouvoir de décision ? J'en viens maintenant au chapitre qui m'a paru évoluer le plus significativement et qui concerne les moyens consacrés aux programmes de santé publique, aux dispositifs de prévention et de protection de la santé. Ce chapitre augmente d'environ 14 %.

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Je ne peux que vous féliciter de cette progression, notamment pour la montée en charge du programme de lutte contre le cancer, qui nécessiterait néanmoins une meilleure coordination entre l'Etat et l'assurance maladie, si je m'en réfère aux différents rapports.

Pour ce qui concerne la lutte contre les pratiques addictives, dont les moyens augmentent de 7,2 %, je crains que l'enveloppe de 20 millions de francs ne soit pas à la hauteur des problèmes, dont on peut mesurer l'ampleur en consultant le site de la MILDT, comme l'a souligné notre rapporteur, le docteur Morange.

Toutes les consommations progressent, notamment chez les jeunes. Et sur le terrain, quand nous recherchons des solutions rapides, de cure ou postcure, on se heurte toujours au manque de places.

Je ne m'étendrai guère sur l'aspect santé de ce budget, qui a déjà été fort développé par mes collègues et les rapporteurs.

Je conclurai ce chapitre en sortant de son aspect comptable et en exprimant un souhait. De nombreux pans de la politique de santé en France nécéssitent encore une profonde réforme : la médecine du travail, la médecine scolaire, le statut des personnels infirmiers, la coordination entre les multiples intervenants, l'évaluation des besoins des populations et des acteurs pour tenter d'harmoniser les réponses, et la recherche des gisements d'économie évitant d'augmenter la dépense tout en augmentant la qualité des soins. Vous abordez plus ou moins ces problèmes, mais sans apporter des réponses convaincantes.

Or ces questions relèvent d'une véritable stratégie, élaborée avec ceux qui, sur le terrain, participent à la santé publique, et pas seulement d'une gestion comptable qui assure l'écrasement plutôt que l'égalité.

J'en viens à la politique de développement social. Pour les personnes handicapées, le budget prévoit la création de 1 500 places en centre d'aide par le travail. Les crédits relatifs à l'aide aux adultes handicapés sont portés à 26,5 milliards de francs, soit plus 3,9 % ,et les moyens de la COTOREP sont reforcés, ce qui est positif.

Une mesure nouvelle de 107 millions de francs, décidée par le Gouvernement en janvier 2000, est aussi prévue pour la mise en oeuvre du plan triennal 2001-2003 en faveur des handicapés.

L'objectif est de financer les auxiliaires de vie, permettant le maintien à domicile de cette population, mais le budget promis pour 2001-2003 était de 1,52 milliard.

Pour un tiers de la période, nous en sommes à 107 millions de francs, ce qui est loin de faire le tiers du volume.

Je crains un problème pour 2003 et, pour résumer mon opinion sur ce chapitre, je pense que ces mesures sont globalement insuffisantes par rapport aux besoins, qui sont énormes.

Il n'y a pas assez d'établissements d'accueil. L'Etat veut en créer mais ne finance pas assez l'investissement. Cela est d'autant plus préoccupant que, pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées, aucune mesure spécifique n'est prévue. Le privé a l'obligation légale depuis plusieurs année d'embaucher 6 % de handicapés, mais la plupart du temps il préfère payer la taxe.

Le secteur public quant à lui n'a aucune obligation dans ce domaine, ce que je trouve merveilleux ! Ne serait-ce pas sa mission, lui qui n'est soumis ni à la concurrence nationale ni à la concurrence internationale ? La question reste posée.

Quand, il y a quinze jours, notre Gouvernement a fait voter une loi contre les discrimination dans cet hémicycle, et que j'ai soulevé le problème de la différence de traitement, là encore, entre le privé et le public pour les handicapés et pour les étrangers, que m'a-t-on répondu ?

« Il faut attendre une étude plus large, plus tard. »

De même qu'il faudra attendre, semble-t-il, la révision de la loi de 1975 sur les institutions sociales et médicosociales, promise en 1997 et toujours repoussée.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur Cardo, M. le secrétaire d'Etat à l'économie solidaire ne vous écoute pas.

M. Pierre Cardo.

Ça m'est égal.

M. Alain Calmat.

Ne vous gênez pas pour nous ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

M. Hascoët lit son journal.

M. Jean Bardet.

Mme Guigou, elle, lisait un roman sous le pupitre. C'était plus hypocrite.

Mme la présidente.

Laissez M. Cardo poursuivre son intervention, mes chers collègues.

M. Pierre Cardo.

Je vous remercie beaucoup, madame la présidente. Mais je sens qu'à cette heure-ci les députés ont besoin de se défouler un peu.

M. Francis Hammel, rapporteur pour avis.

N'est-ce pas, monsieur Préel ?

Mme la présidente.

Mes chers collègues, seul M. Cardo a la parole.

M. Pierre Cardo.

Quand même ! Enfin, on me respecte. (Rires.)

M. Jean Bardet.

M. Hascoët continue sa lecture !

M. Pierre Cardo.

Je vais tâcher de m'y retrouver dans la mienne.

M. Jean Bardet.

De toute façon, il reste solidaire. (Sourires.)

M. Pierre Cardo.

Les 35 heures, le Pacs et le quinquennat ont manifestement plus d'importance que la réponse aux handicapés et ni la loi sur les exclusions, votée ici il y a quelque temps, ni celle sur les discriminations ne les auront réellement concernés.

Pour les personnes âgées, les mesures envisagées favorisent le développement des solutions médico-sociales par le renforcement des services à domicile et l'amélioration de la qualité et de la sécurité des établissements. D'ici à 2005, devraient être créés 1 000 centres locaux d'information et de coordination dont 140 en 2001. Cela facilitera les réponses de proximité aux personnes âgées quant à leurs droits et aux possibilités de prise en charge adaptée.

Là encore une réforme est attendue, celle de la PSD, car, dans sa forme actuelle, cette prestation pose un problème d'équité. En 1997, ce n'était que la première étape vers une véritable prestation d'autonomie. Il serait bon de franchir enfin, et rapidement si possible, l'étape suivante.

Pour finir sur ce chapitre, j'aimerais bien en savoir un peu plus sur les retraites qui, pour l'instant, n'ont fait l'objet que de la création d'un fonds de réserve, modeste et dont on ne connaît pas les modalités d'utilisation.

M. François Hammel, rapporteur pour avis.

Hors sujet !

M. Pierre Cardo.

Venez prendre ma place, si vous estimez que c'est hors sujet.

M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial.

C'est hors sujet !

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M. Pierre Cardo.

Pourtant cela relève un peu de la protection sociale. Peut-être est-ce hors chapitre, mais ce n'est pas hors sujet, ou alors il faut exclure du débat pratiquement tout ce qui concerne la santé, parce que cela figure essentiellement dans le budget de la sécurité sociale et non dans celui que nous examinons.

M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial.

Le sport aussi fait partie de la santé !

M. Pierre Cardo.

L'opacité du budget est merveilleuse.

Le jour où nous arriverons à nous y retrouver dans les globalisations n'est pas venu ! J'en terminerai par le chapitre de la lutte contre les exclusions qui bénéficiera de 45 milliards de francs - soit une hausse de 2,5 % - dont 30 milliards pour le RMI et 6,6 milliards pour la CMU. Pour cette dernière, les résultats ne sont pas encore au niveau des objectifs : 4,7 millions de personnes sont aujourd'hui concernées alors que l'on prévoyait 6 millions de bénéficiaires. Cependant le plus préoccupant est le coût caché de cette mesure, plombée par des embauches à la CNAMTS liées à sa mise en place.

Médecins sans frontières dénonce aussi le fait que certaines dispositions de la loi ne sont pas mises en oeuvre, ainsi qu'un retard dans la diffusion de l'information et un allongement des délais. Les SDF et les jeunes de moins de vingt-cinq ans ne sont toujours pas pris en compte pour des motifs différents.

J'en viens au RMI dont le nombre d'allocataires est en baisse, ce qui est bien. Néanmoins la dépense est en hausse, d'une part à cause des retards de paiement, mais aussi, d'autre part, en raison de l'efficacité du dispositif de retour à l'emploi permettant de cumuler le RMI et un salaire pendant un an, ce qui concerne 15 % environ des bénéficiaires. Cela est tout de même plutôt positif.

M. Francis Hammel, rapporteur pour avis.

Ah !

M. Pierre Cardo.

Ce qui l'est moins, c'est la difficulté à donner un contenu aux contrats d'insertion sur le terrain pour diverses raisons : travailleurs sociaux non formés, outils d'insertion inadaptés, coordination presque inexistante entre les différents acteurs, multiplication des structures et des dispositifs - les CDI, les CDIAE les FSL, les PDI, les FAJ, les PDHU, j'en passe et des meilleures -, cloisonnement.

M. Francis Hammel, rapporteur pour avis.

Et les CLI ?

M. Pierre Cardo.

Les CLI dépendent d'institutions qui ont une tendance certaine à ne pas toujours déconcentrer leurs pouvoirs ; l'Etat en fait partie.

On gère des dispositifs et on ne s'occupe plus des familles. En outre les outils actuels ne sont plus tout à fait adaptés. Je suppose que, dans le cadre de l'économie solidaire, des réflexions seront menées dans ce domaine à la suite de l'appel à projet qui a été lancé. Nous espérons que cela nous apportera des réponses, monsieur le secrétaire d'Etat.

Si la population du RMI est en réduction, le noyau restant est plus dur à traiter et nécessite des réponses plus adaptées et plus durables. Il faut ainsi favoriser le développement des entreprises d'insertion et mieux assurer leur financement, surtout si on veut les développer. Or, pour l'instant, elles ne croulent pas sous les fonds. Il convient également de redéfinir le contenu des ASI, de réduire le nombre des CES, de limiter les emplois-jeunes au niveau bac, si possible, et de créer l'équivalent de ce statut pour les chômeurs de longue durée adultes.

En effet, madame la secrétaire d'Etat, ce n'est pas avec des mesures précaires, comme le CES, que l'on sort les gens de la précarité. Il faut modifier la politique d'allocations familiales afin qu'elle constitue, notamment pour les parents isolés qui sont une partie du noyau dur de l'exclusion, un véritable salaire parental dès le premier enfant. Ainsi la rémunération d'un stage ou d'un CES viendra en sus de ce revenu au lieu de venir en déduction du RMI. En conséquence nombre de contrats d'insertion n'auront plus de raison d'être et nombre de dossiers FSL et autres disparaîtront, soulageant d'autant les travailleurs sociaux qui en ont par dessus la tête.

Je m'en tiendrai là pour ce qui est de l'exclusion, bien que j'aie encore beaucoup à dire, mais je dois conclure.

Il me semble que ce budget tente d'apporter un mieux dans un domaine important du fonctionnement de notre société, à savoir la solidarité. Il est manifeste que cette v olonté, qui est louable, n'est pas suffisante pour répondre à tous les besoins. Ceux qui ont géré ce secteur avant vous n'ont pas fait mieux...

M. Francis Hammel, rapporteur pour avis.

Bien dit !

M. Pierre Cardo.

... ce qui doit rendre chacun modeste dans ses critiques.

Toutefois, je ne peux m'empêcher de relever certaines insuffisances, même si elles sont compréhensibles au regard de l'ampleur des problèmes à traiter. En effet elles le sont moins si l'on observe les volontés affichées. J'ai ainsi parfois l'impression d'une fuite en avant et je ne prendrai qu'un exemple qui conclura mon propos, celui de l'IVG.

Au motif que 5 000 femmes au moins laissent passer le délai de dix semaines, vous envisagez une loi pour le porter à douze semaines. Or vous savez que cela ne répondra qu'à une petite partie des problèmes des femmes concernées pour deux raisons.

D'abord les délais pour obtenir l'intervention sont trop longs. En conséquence la date limite est souvent dépassée.

M. Georges Colombier.

C'est vrai.

M. Pierre Cardo.

Les demandeuses sont fréquemment renvoyées à quatre ou six semaines quand ce n'est pas davantage parce que les moyens sont insuffisants.

Ensuite les populations concernées n'ont pas été suffisamment informées, accompagnées au moment où elles en avaient besoin, là encore, par manque de moyens.

Dans votre budget, je n'ai rien vu qui laisse entendre que cette réponse préventive sera vraiment prise en compte. Allonger les délais par le biais d'une loi est sans doute plus économique que de donner les moyens de les respecter.

Que ce soit pour l'insertion, l'IVG, les handicapés, la lutte contre les toxicomanes ou les évaluations la critique est la même : les besoins dépassent les moyens, malgré le surplus budgétaire que permet l'expansion économique actuelle.

Ces arguments ont amené le groupe DL à voter contre ce chapitre. Pour ma part, je relève que vous avez tout de même manifesté une certaine volonté d'améliorer la situation et que toute la responsabilité de cette situation ne vous incombe pas entièrement, d'autant que le gros du budget figure non dans ce chapitre, mais dans celui de la sécurité sociale.

Aussi, pour ma part, me contenterai-je de m'abstenir et d'observer, pendant l'année qui vient, la façon dont vous prendrez en main les problèmes soulevés et apporterez les réponses aux engagements que vous avez pris. La façon

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dont vous ne manquerez pas, par exemple, de traiter le dossier douloureux des infirmières, notamment libérales, sur lequel mon collègue Denis Jacquat vous a interpellé cette semaine, ainsi que notre brillant rapporteur, le docteur Morange, sera un premier test.

(Applaudissements sur les bancs du groupe Démocratie libérale et Indépendants, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance).

M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial.

J'en ai parlé aussi !

M. Pierre Cardo.

Vous avez tous été brillants ! (Sourires.)

Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les secrétaires d'Etat, mes chers collègues, le budget de la santé et de la solidarité qui nous est présenté connaît une augmentation de 2,8 % par rapport à celui de la loi de finances 2000 ; cependant l'augmentation porte plus sur les actions de solidarité que sur les actions sanitaires. En effet, le budget de la santé ne comporte aucune innovation majeure ; il correspond à une simple gestion des trois axes d'orientation définis par le Gouvernement en 1998.

Il est vrai qu'il est difficile, compte tenu du transfert à l'assurance maladie d'un certain nombre d'actions, de faire la part de ce qui relève de la loi de financement de la sécurité sociale ou de la loi de finances. Néanmoins, à structure constante, la hausse de ces crédits est de 2,4 %, ce qui est insuffisant pour satisfaire les ambitions de la politique affichée en termes de santé, c'est-à-dire la veille sanitaire, la lutte contre les fléaux sanitaires, l'amélioration de l'offre de soins.

L'augmentation sert surtout au niveau des structures.

Les services centraux en sont les principaux bénéficiaires alors que les services déconcentrés, souvent très actifs et en meilleure prise avec les problèmes locaux, sont les parents pauvres. Pourtant les DRASS ne comptent-elles pas dans leurs missions la gestion des risques sanitaires, qui sont on ne peut plus d'actualité ? Les COTOREP, quant à elles, ne bénéficient que de dix postes nouveaux alors que les énormes retards dans le traitement des dossiers sont dénoncés depuis longtemps.

Malgré un transfert à l'assurance maladie de 89 millions de francs destinés à la lutte contre l'alcoolisme, la lutte contre les fléaux sanitaires classiques reste, elle aussi, très insuffisante par rapport à la très forte augmentation des pratiques addictives constatée auprès des jeunes.

A ce sujet, j'insiste sur l'importance que revêt, dans la lutte contre les toxicomanies, la définition de la notion de drogue par la mission interministérielle de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances. Nous avons été très nombreux à faire cette remarque, parlementaires de l'opposition ou de la majorité. En effet, l'addiction au tabac se répand de plus en plus vite et de plus en plus tôt chez les jeunes. Il est donc tout à fait nécessaire, comme nous le rappelons chaque année, de développer hardiment la prévention des fléaux que sont le tabac, les toxicomanies, l'alcoolisme et de mettre en place des campagnes de communication. A cet égard, où en est-on de l'évaluation des politiques d'information et des campagnes de publicité menées dans ces domaines ? De même, les crédits consacrés à la lutte contre le sida sont en légère baisse alors qu'il semble nécessaire de ne pas relâcher l'effort.

Quant à la lutte contre les cancers, 32 millions de francs supplémentaires seulement lui ont été alloués. Or, ainsi que je l'ai rappelé lors de la discussion du PLFSS pour 2001, le coût des médicaments anticancéreux est de plus en plus élevé pour la double raison que leur qualité et leur efficacité s'accroissent et que le nombre de cancers augmente. Ils représentent la deuxième cause de mortalité et la première cause de décès prématuré.

De nombreux centres anti-cancéreux connaissent donc une situation financière critique et la faiblesse des crédits ne pourra pas l'améliorer. Il est urgent de tenir compte des remarques faites par la Cour des comptes dans son rapport, où il est établi que la multiplication de moyens mal ciblés et superposés est un « frein à la définition d'une politique structurée et cohérente ».

Est-ce une politique cohérente que de ne pas définir les droits des malades ? Est-il tolérable de dire à ceux qui souffrent et à leurs familles que leurs droits ne sont pas au nombre des préoccupations du Gouvernement parce qu'ils ne constituent pas une priorité ? Le problème crucial que constitue la pénurie d'infirmiers et d'infirmières dans les établissements de santé et les maisons de retraite publics est avant tout dû aux mauvaises conditions de recrutement et au manque de respect ressenti par cette profession. Je suis d'ailleurs intervenu auprès de vous à ce sujet à la fin du moins de septembre, madame la secrétaire d'Etat, mais sans avoir reçu de réponse jusqu'à présent. Je ne connais donc pas les dispositions que vous comptez prendre. Pourtant, le manque d'attractivité de l'exercice de ce métier en établissement public nuit largement aux patients et aux personnes âgées.

En réglant cette question rapidement, vous en régleriez une autre en même temps, et cela constituerait une mesure de santé publique ! Reconnaissance de la formation, du statut et des compétences de la profession, revalorisation des salaires, révision de la nomenclature des actes, extension des responsabilités, amélioration des conditions de travail, tout doit être remis à plat et réglé dans la plus large concertation. Cela est urgent, comme l'ont démontré les manifestations d'étudiants et la révolte provoquée par le plan PSI.

Comment également ne pas tenir compte du malaise des gynécologues et obstétriciens pour lesquels les problèmes ne sont pas réglés malgré vos allégations ? Non seulement une bonne maîtrise de la santé publique requiert la reconnaissance de diplômes spécifiques, mais les nouvelles responsabilités que le futur projet de loi envisage de leur confier exigent des moyens et des conditions de travail assurant qualité et sécurité, deux notions qui, pour l'heure, ne sont plus garanties.

Ainsi, le libre choix du médecin et la notion de proximité risquent de disparaître, la sécurité va s'affaiblir par manque de médecins accoucheurs, de sages-femmes et d'infirmières. Ces professions comportent des particularités qu'il faut prendre en compte et, une nouvelle fois, je vous demande, madame la secrétaire d'Etat, de nous donner des éléments précis de réponse.

Porteuse de risques qui deviennent trop lourds, la gynécologie médicale risque de n'être plus choisie par les internes.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

C'est de l'obstétrique qu'il s'agit.

M. Jean-Pierre Foucher.

Il est temps de trancher et sur la question de la gynécologie médicale et sur celle de la gynécologie obstétrique.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Dans le cadre de l'offre de soins, je veux citer une expérience originale, et apparemment très efficace, menée par la région Bourgogne avec des test permettant de déterminer si, dans certaines affections, le traitement par antibiotiques est réellement nécessaire. Grâce à un effort d'information poussé auprès de l'ensemble des professionnels de la santé de cette région, 80 % des traitements proposés aux patients pour les affections concernées excluent les antibiotiques. Non seulement cela est extrêmement intéressant pour la lutte contre la résistance des agents infectieux aux antibiotiques, mais la sécurité sociale s'en porte mieux dans ses comptes. Ne pouvonsnous pas multiplier ces initiatives ? Toujours en ce qui concerne l'offre de soins, les hôpitaux vont bénéficier, à la suite du protocole hospitalier signé en mars 2000, d'une enveloppe exceptionnelle de 3,8 milliards de francs pour 2001 et de 10 milliards de francs sur trois ans, ainsi que d'un milliard de francs destiné à la modernisation. Les agences régionales de l'hospitalisation verront leurs crédits augmentés de 5,33 millions de francs, mais cela sera absorbé, en majorité, par le coût de l'application des 35 heures.

S'agissant du budget de la solidarité, la principale remarque que je tiens à formuler est qu'il traduit les hésitations du Gouvernement et les difficultés de mise en place de la CMU. Le côté « accompagnement santé » de la couverture maladie universelle pose des problèmes divers : les délais observés pour l'inscription auprès d'une CPAM sont, par exemple, très variables et, dans 35 % à 45 % des cas selon les sources, ils ne sont pas conformes à la loi ; la carte d'assuré social pour les jeunes de moins de seize ans n'a toujours pas été mise en place ; la majorité des soins reçus par les bénéficiaires concernent les soins de première nécessité, ce qui laisse largement de côté, contrairement aux assertions initiales, les soins d'optique et dentaires puisque le plafond des frais pris en charge ne peut excéder, sur deux ans, un total de 2 600 francs par bénéficiaire.

En définitive, 7 % d'entre eux doivent assumer des dépassements de tarifs pourtant interdits par la loi. Il y a donc tromperie sur les prestations offertes. C'est pourquoi, sur cette question, nous aimerions recueillir l'avis du Gouvernement.

Toujours en ce qui concerne les exclusions, il faut souligner que le budget du RMI est en augmentation alors que le nombre des allocataires est en diminution. Cette h ausse s'explique par deux phénomènes purement comptables : d'une part, le RMI a été revalorisé, d'autre part, l'Etat assume enfin ses retards de paiement aux organismes de protection sociale. Ces retards expliquent aussi l'augmentation de 7,6 % des crédits de l'allocation de parent isolé pour apurer une dette de 200 millions de francs. Faut-il comprendre que les crédits de l'exclusion n'augmentent - fictivement - que lorsque les dettes de l'Etat s'accumulent ? On ne peut traiter de l'exclusion si, dans le même temps, ne sont pas mis en place des dispositifs efficaces d'intégration dans la société. En ce qui concerne le RMI, les carences du I peuvent encore être relevées cette année.

Un effort est vraiment indispensable en la matière.

Le programme TRACE destiné aux personnes très désocialisées commence à bien fonctionner, mais nombreux sont encore les jeunes bénéficiant du programme qui n'ont pas assez de ressources pour subvenir à leurs besoins : 79 % d'entre eux n'ont aucune allocation.

L'accès au logement est toujours un problème. Je pense qu'il faudrait aussi, dans le cadre de la lutte contre la précarité, redonner à l'apprentissage toute sa valeur puisqu'il représente un véritable moyen d'insertion.

En revanche, un effort est consenti pour améliorer les conditions d'accueil des personnes concernées par l'ouverture de places supplémentaires dans les CAT, les centres d'hébergement et de réadaptation sociale et les centres pour réfugiés. Toutefois, l'information sur l'aide que peuvent attendre de l'Etat les personnes exclues mérite de très gros efforts car les dispositions sont mal connues du public. Il faudrait envisager une réorganisation des institutions qui sont pléthoriques, simplifier les procédures et mettre en place des programmes d'accompagnement. Je voudrais que notre société comprenne bien que la lutte contre l'exclusion ne doit avoir qu'un temps, son but même étant de faire disparaître l'exclusion et non de la laisser s'enraciner.

Avant de terminer, je traiterai brièvement du handicap, sujet que mon collègue Jean-François Chossy développera dans quelques instants.

Je tiens en effet à souligner que les disparités régionales dans les dispositifs d'aide aux handicapés sont encore souvent fortes. Elles doivent être gommées le plus rapidement possible, car elles ne font qu'accuser l'injustice du handicap. L'Ile-de-France est particulièrement défavorisée.

Pour toutes les raisons que je viens d'exposer, et comme l'a déjà indiqué Jean-Luc Préel, l'ensemble de ce budget ne peut que recueillir de la part du groupe UDF un vote défavorable. Je le répète : les mesures inscrites manquent d'ambition, de cohérence et de clarté. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

Mme la présidente.

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Madame la présidente, mesdames les secrétaires d'Etat, mes chers collègues, mon intervention sur le sujet qui nous préoccupe aujourd'hui, dans cet hémicycle, portera sur l'analyse d'une pathologie particulière, mais qui, par l'ampleur de son développement et le nombre croissant de malades qu'elle touche chaque année, constitue le premier enjeu de santé publique : je veux parler du cancer.

Le cancer est déjà la première cause de mortalité en F rance pour la catégorie des trente-cinq soixantecinq ans. Il risque de devenir la première cause de mortalité pour l'ensemble de la population, devant les maladies cardio-vasculaires. Ainsi, chaque jour, 400 personnes meurent du cancer et 700 découvrent qu'elles sont porteuses de la maladie. La probabilité d'avoir un cancer au cours de la vie s'élève aujourd'hui à peu près à 47 % pour les hommes et à 37 % pour les femmes. La prévalence du cancer devrait mécaniquement s'accroître au cours des années à venir par le seul fait du vieillissement de la population.

Or, paradoxalement, cette pathologie reste insuffisamment prise en considération par les pouvoirs publics. Je dois néanmoins reconnaître que le Gouvernement y a, tout dernièrement, porté attention puisqu'il a lancé un grand plan national de lutte contre le cancer au début de cette année. Mais si celui-ci a le mérite de fixer des objectifs, d'aborder certains sujets, il n'en demeure pas moins que les moyens dévolus à ce catalogue de bonnes intentions font drastiquement défaut.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

L'urgence, je le répète, est criante. Il faut savoir que les traitements contre les cancers deviennent de plus en plus onéreux. La dépense liée aux médicaments anticancéreux pour l'année 1999 s'est montée à 2,2 milliards de francs.

Si l'on ajoute les médicaments absolument nécessaires, que l'on dit de support, et l'immunothérapie, on atteint une dépense de l'ordre de 2,8 milliards de francs : en l'état actuel des choses, le déficit pour l'année 1999 s'élève à 1 milliard de francs. Pour l'an 2000, on peut estimer que la dépense atteindra 650 millions au titre des seules taxanes, médications devenues désormais classiques dans le traitement des cancers, et plus de 700 millions de francs pour les nouveaux anticorps monoclonaux, soit un déficit supplémentaire de près de 1,4 milliard de francs supplémentaires. C'est assez dire l'urgence de plans de financements contre ce fléau. Mais il reste surtout également à construire une vraie politique de prévention et d'anticipation.

C'est déjà un peu le cas s'agissant du tabac, dont les liens avec certains cancers est désormais évident. Mais pour tout le reste, sur le plan général, la lutte contre le cancer dans son aspect de prévention et de dépistage souffre d'un énorme déficit tant sur le plan médiatique que sur celui des crédits. Le cancer tue cent fois plus que le sida, et pourtant, comparées aux actions menées contre le sida, les actions contre le cancer sont quasiment invisibles.

Dans votre propre secrétariat d'Etat, madame Gillot, deux personnes suivaient la politique de lutte contre le cancer à la direction générale des hôpitaux. Depuis le début de cette année, il n'y a plus personne... C'est symptomatique.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Ce n'est plus le cas.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Une seule est revenue.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Non, il y a désormais une cellule spécialisée.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Tant mieux. Nous en prenons acte et je vous en remercie.

Je m'arrête un instant sur la recherche pour vous poser une question : n'est-il pas préoccupant de constater que la majeure partie du financement de la recherche concernant le cancer est prise en charge par l'industrie pharmaceutique, alors que les crédits publics restent négligeables ? Ils tournent autour de 80 millions de francs pour l'année dernière. C'est dire l'urgence de la situation.

Le cancer, les cancers pourraient et devraient être vaincus pour peu que des moyens suffisants soient mis en oeuvre tant sur le plan du dépistage que sur celui des thérapies et de la recherche.

J'ai proposé voilà quelques semaines, dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, un amendement qui a été accepté. Il pré voit d'adresser à tous les parlementaires un rapport qui établira le bilan d'une année d'application du programme national de lutte contre le cancer. J'espère vraiment que, dès l'an prochain, et au fur et à mesure des années suivantes, nous pourrons ainsi disposer d'une information précise et actualisée sur la nature et les résultats des actions annoncées dans ce domaine. J'espère surtout que ce rapport nous permettra à tous de garder à l'esprit à quel point il est urgent, en termes de santé publique, de lutter contre ce fléau. (Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-François Chossy.

M. Jean-François Chossy.

Mme la secrétaire d'Etat, au-delà des mots, il doit y avoir des intentions ; au-delà des intentions, il doit y avoir des actions.

Le 25 janvier 2000, devant le Conseil national consultatif des personnes handicapées, le Premier ministre a présenté un plan triennal d'intégration. C'étaient les mots.

Le 11 août 2000, six mois plus tard, vous avez, avec votre ministre de tutelle du moment, signé une circulaire relative à la mise en oeuvre de ce plan. Disons que c'étaient les intentions.

Il est temps aujourd'hui de passer à l'action. Or, pas plus que mon collègue Jean-Pierre Fouché, je ne suis certain que l'évolution de votre budget vous permette de faire face à tous vos engagements, notamment dans le domaine du handicap.

Dans ce domaine, votre budget reste étroit, ce n'est pas un véritable budget de solidarité nationale. Il laisse encore dans l'ombre bien des attentes des personnes handicapées, il méconnaît même gravement la réalité de la vie quotidienne des personnes malades et handicapées. Comment croyez-vous dans ces conditions répondre aux insuffisances des structures d'accueil ? Comment mettre en oeuvre une véritable formation des personnels et des accompagnants ? Comment, avec un budget étriqué, et sans faire trop souvent - et trop facilement - appel à la générosité publique, financer la recherche et faire ainsi progresser la science et la technique ? Je ne parlerai ni des soins infirmiers limités ni des actes médicaux surveillés : d'autres le feront ou l'ont déjà fait.

Mais, madame la secrétaire d'Etat, permettez-moi maintenant d'insister sur un point : aidez-moi à trouver dans votre budget les moyens nécessaires pour faire face aux besoins des autistes et de leurs familles, tourmentées par les difficultés d'intégration. Je sais que vous y êtes très sensible.

L'amélioration de la prise en charge des jeunes enfants, des adolescents et des adultes autistes doit être et doit rester une priorité du Gouvernement. Il faut donc que cette priorité soit couverte par des moyens suffisants.

Aux termes de la loi du 11 décembre 1996, notre mission à tous - la vôtre, madame la secrétaire d'Etat - est de garantir une prise en charge éducative, pédagogique, thérapeutique et sociale de l'autisme. Encore faut-il que les moyens soient mobilisés. Le sont-ils vraiment ? Dans votre réponse, vous m'assurerez que votre budget pour 2001 est en hausse et qu'il est engagé à hauteur de 93 milliards, voire un peu plus. Mais il ne comporte pas de nouveautés remarquables. Les crédits de santé restent très modestes, notamment en ce qui concerne les hôpitaux. Le recrutement des médecins est un enjeu pour l'avenir ; or, 6 000 médecins partent à la retraite chaque année alors que l'on en forme seulement 4 000, et ce différentiel ira en s'amplifiant.

De nombreux centres hospitaliers, par ailleurs très performants, manquent cruellement de médecins-anesthésistes et doivent engager des anesthésistes intérimaires.

Peut-on considérer cette situation comme normale ? Le service de santé publique de proximité offert à la population est gravement menacé par le manque de personnel médical. Comment comptez-vous vous y prendre pour lui venir en aide ? Quels moyens allez-vous dégager pour faire en sorte que les besoins soient satisfaits ?

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

La solidarité est une chaîne dont la solidité se mesure à la résistance de son maillon le plus faible. Or le maillon le plus faible, c'est précisément votre budget. Dans ces conditions, je ne le voterai pas, pas plus que Jean-Luc Préel et Jean-Pierre Foucher, et l'UDF tout entière ne le votera pas non plus. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

Mme la présidente.

La parole est à M. Alain Calmat.

M. Alain Calmat.

Mesdames les secrétaires d'Etat, Catherine Génisson, au nom de mon groupe, vous a assuré de notre vote positif sur votre bon budget. Aussi profiterai-je de cette tribune pour évoquer deux sujets de santé publique qui posent d'importants problèmes médicaux, sociaux, économiques, voire politiques. Ils ont pour seul point commun d'être des affections cérébrales : je veux parler de la maladie de Creutzfeldt-Jakob et de la maladie d'Alzheimer.

Pour ce qui concerne la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la forme d'origine bovine fait partie depuis ces jours-ci de l'actualité brûlante. L'intervention brutale du Président de la République dans le dossier déjà compliqué de la vache folle a amplifié, c'est un euphémisme, la confusion qui règne chez nos concitoyens quant aux conséquences humaines du prion d'origine bovine.

La décision du Premier ministre d'interdire totalement l es farines carnées dans l'alimentation des animaux domestiques a eu pour effet bénéfique immédiat et essentiel d'atténuer la panique induite par les propos présidentiels intempestifs. Rien que pour cette raison, elle se justifie pleinement. Mais maintenant, outre les nombreux problèmes émergeants liés aux conséquences sur l'élevage, le stockage, l'environnement, entre autres, plusieurs questions se posent, qui intéressent directement la santé.

Ainsi, une des premières conséquences de cet épisode est d'avoir mis à mal - provisoirement j'espère - le dispositif de sécurité sanitaire laborieusement mais sérieusement mis en place par le Parlement et le Gouvernement dans la loi du 1^er juillet 1998. En effet, le court-circuitage de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et du Comité national de sécurité sanitaire, dont on voudrait bien entendre parler, rendu inéluctable par les conséquences médiatico-politiques des propos auxquels je faisais allusion, a partiellement décrédibilisé notre système de sécurité sanitaire dans son rôle d'alerte, de détection et d'expertise en période de crise.

Je ne partage d'ailleurs pas l'avis de notre collègue Mattei qui souhaite reléguer au second plan l'avis des experts. Le politique ne peut pas prendre de décision sans appui technique et scientifique sur de tels sujets.

Il faut donc affirmer haut et fort toute la confiance que nous accordons à l'APSSA, à l'Institut de veille sanitaire, à l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé et à toutes les structures du système de sécurité. Les moyens mis à la disposition de ces différentes instances, notamment par votre ministère, montrent, et je m'en félicite, tout l'intérêt que le Gouvernement leur porte.

M. Gilbert Mitterrand l'a déjà souligné.

Par ailleurs, il est capital que les aspects médicaux de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, qu'elle soit d'origine animale ou autre, soient mis au centre de nos préoccupations. Nous avons été tous impressionnés par les images de malades atteints et nous partageons la douleur des familles.

Les vraies questions, dont les réponses sont susceptibles de rassurer nos concitoyens, sont les suivantes : la recherche sur le prion avance-t-elle ? Consacre-t-on suffisamment de moyens à cette recherche ? Plutôt que d'abattre - pardonnez cette incidence - toutes les bêtes nées avant 1996, n'y a-t-il pas de meilleure utilisation des deniers publics ? Peut-on espérer, à terme, des moyens de diagnostic et de traitement de cette maladie ? Je sais, madame la secrétaire d'Etat, que vous ne pourrez pas répondre à ces questions aujourd'hui, mais il faudra bien leur trouver des réponses, car c'est là que se trouve en définitive la porte de sortie radicale de la crise ; et cela prendra certainement beaucoup de temps.

Je voudrais maintenant aborder, trop rapidement, les graves problèmes médico-sociaux et économiques posés aux responsables publics par une affection totalement différente, mais malheureusement beaucoup plus répandue : la maladie d'Alzheimer.

Rappelons que cette maladie touche de plus en plus de personnes de plus de soixante-cinq ans, et que si rien ne v ient en ralentir l'évolution on comptera plus de 500 000 malades atteints d'Alzheimer en 2020. Le diagnostic précoce est actuellement le meilleur élément de pronostic. Il permet des traitements de plus en plus adaptés, mais encore palliatifs. Ce diagnostic précoce impose des moyens accrus, notamment en matière d'imagerie et de psychométrie.

La recherche est intense, laissant espérer à terme un traitement efficace. Là aussi, des efforts budgétaires sont nécessaires. Non seulement le coût, déjà élevé, des trait ements médicamentaux ne fera que croître, mais surtout, cette maladie a un coût social important. En effet, pour les malades restant à domicile, dans 50 % des cas, les frais restent totalement à la charge des familles. Une gardem alade à temps plein revient entre 15 000 et 20 000 francs par mois.

L'effort à fournir sur ce point est considérable et je sais, madame la secrétaire d'Etat, que vous y travaillez, en particulier dans le cadre de la réforme de la prestation sociale dépendance dont la formule actuelle, datant d'avant 1997, a fait la preuve de son inefficacité.

Un effort important de la collectivité devra être également fourni pour ce qui touche à l'hébergement hospitalier qui fait cruellement défaut. Il existe très peu d'établissements spécialisés. La restructuration de certains établissements devra tenir compte également des besoins de ces malades.

Vous le savez, madame la secrétaire d'Etat, les associations des familles de malades sont très actives. Elles nous interpellent et nous devons répondre au mieux à leurs préoccupations. Je sais à quel point vous y êtes attachée et je souhaite que, dans les mois qui viennent, le Gouvernement nous apporte des avancées concrètes sur ces graves problèmes de santé publique. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

M me Jacqueline Fraysse.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, chers collègues, en progression réelle de 2,8 %, le budget solidarité-santé proposé pour 2001 présente des aspects contrastés.

Avec 84 900 millions de francs, le budget solidarité enregistre une progression de 4,47 %. Celle-ci est en réalité moindre, puisque les crédits du fonds d'action sociale des immigrés et de leurs familles sont transférés de la caisse d'allocation familiale au budget de l'Etat, ce qui ramène la progression réelle à 3,1 %.

M. Pierre Forgues, rapporteur spécial.

Ce n'est déjà pas mal !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Mme Jacqueline Fraysse.

Je vais vous donner mon sentiment.

Deux priorités sont affichées : la poursuite de la lutte contre les exclusions et le développement des équipements d'accueil des personnes handicapées. Nous les partageons, elles sont inconstestables et correspondent à des attentes fortes.

Ainsi, en ce qui concerne le RMI, nous nous réjouissons de la baisse du nombre d'allocataires - du moins en métropole -, résultat du contexte de reprise économique.

Mais il nous semble que ce même contexte devrait permettre de relever sensiblement ce revenu, encore situé aujourd'hui au-dessous du seuil de pauvreté. Je doute que l'augmentation prévue, de 28,7 à 29,6 milliards, le permette.

Par ailleurs, s'agissant toujours de la lutte contre l'exclusion, la création de 500 places en centres d'hébergement et de réinsertion sociale est certes appréciable. Elle reste cependant trop modeste pour répondre, dans un délai raisonnable, aux besoins que les associations estiment à 15 000 places, compte tenu du retard que nous avons pris.

L'aide à l'insertion des personnes handicapées constitue un enjeu majeur de nos politiques de santé, d'insertion et de solidarité. On constate un manque criant de places dans les établissements, toutes les familles nous le disent.

La création de 1 500 places supplémentaires en CAT et de 500 autres en ateliers protégés contribuera sans aucun doute à améliorer l'accès à l'emploi en milieu protégé.

C'est une très bonne chose. Mais cette disposition doit être complétée par des mesures concrètes de soutien aux CAT qui, soumis aux lois du marché, ne peuvent faire face à leurs responsabilités.

D'une manière plus générale, je crois devoir souligner à nouveau l'urgence de la révision des lois de 1975 sur la situation des personnes handicapées. Elle est aujourd'hui extrêmement problématique. Quant aux moyens consacrés à la scolarisation des enfants handicapés, ils sont insuffisants.

La progression de ce budget est donc encourageante sans toutefois permettre d'envisager que les besoins de notre pays soit globalement satisfaits.

J'en viens au budget santé. Il est en légère diminution - 200 millions de francs - essentiellement en raison de transferts de charges opérés par l'Etat, notamment le transfert à la Caisse nationale d'assurance maladie des 163 millions de crédits affectés aux centres de prévention contre l'alcoolisme et aux appartements de coordination thérapeutique.

Alors que le rapport de l'INSERM sur les inégalités sociales en matière de santé montre que non seulement elles ne se résorbent pas, mais qu'elles s'accentuent, nous ne trouvons pas, dans ce budget, le renforcement, pourtant indispensable, des politiques de prévention et d'accès aux soins.

La réapparition de la tuberculose au sein de populations déjà fortement précarisées, chez les personnes âgée^s et, dans une certaine mesure, parmi les personnes atteintes du SIDA, devrait conduire à des mesures nouvelles. Je rappelle qu'il s'agit d'une maladie extrêmement contagieuse.

S'agissant de la santé des jeunes et de la prévention pour eux, nous avons défendu, lors de l'examen du PLFSS, le principe d'une visite obligatoire dans le cadre de l'appel de préparation à la défense, à l'image de celle qui existait dans le cadre du service national et qui constituait un dépistage systématique pour les jeunes garçons.

Cela pourrait représenter non seulement un outil essentiel de diagnostic et de connaissance de l'état sanitaire de toute une génération, mais aussi un moment privilégié de dépistage, d'information et de prévention, d'aut ant plus nécessaire que la médecine scolaire est insuffisante.

Pour ce qui est de la médecine du travail, tout confirme que nous sommes loin du compte en matière de prévention, de promotion, de veille et d'alerte sanitaires, surtout lorsque l'on sait que les dangers encourus par certains salariés en contact avec des produits tels que les éthers de glycol ou d'autres solvants nocifs, dans l'industrie de la sérigraphie, chez Renault ou IBM par exemple, risquent d'avoir des conséquences très graves et d'une ampleur comparable à celle du scandale de l'amiante. Il faut certes réparer, mais surtout prévenir.

De ce point de vue, je voudrais parler un peu des médecins du travail. J'avais souligné, l'an dernier, qu'ils étaient en nombre insuffisant. Je constate, comme vous tous, que le MEDEF prend aujourd'hui appui sur ces carences pour tenter de confier la médecine du travail aux médecins généralistes, ce qui reviendrait à la sortir complètement de l'entreprise. Ce serait un grave recul, car la médecine du travail est une spécialité. Elle ne traite pas que de l'état général. Elle étudie et évalue les risques et les situations de souffrance en fonction de l'activité de l'entreprise et des postes de travail. Il y a donc urgence, dans cette spécialité aussi, à former des médecins.

Quant à la priorité accordée aux moyens consacrés aux agences de sécurité sanitaires, celle des produits de santé, celle des aliments et l'institut de veille sanitaire, nous ne pouvons qu'y souscrire. L'actualité nous confirme la nécessité de renforcer d'urgence la vigilance dans tous les domaines. La création d'une agence française de sécurité sanitaire environnementale vient donc bien à propos.

En ce qui concerne l'offre de soins, avec une augmentation de 9,8 %, les moyens consacrés aux agences régionales de l'hospitalisation progressent beaucoup plus vite que les budgets hospitaliers, ce qui doit nous conduire à nous interroger. En effet, compte tenu de leur f onctionnement actuel, sans aucune démocratie, ces moyens vont-ils servir à améliorer les services ou, au contraire, accélérer leur fermeture dans le cadre de la restructuration du réseau hospitalier ? Sur la couverture maladie universelle, nous éprouvons une vive préoccupation. En effet, la dotation est réduite de 400 millions de francs cette année. En 1999, nous avons voté une loi dont devaient bénéficier 6 millions de personnes ; 4 millions et demi seulement en bénéficient aujourd'hui.

On peut donc en conclure que les critères appliqués sont trop restrictifs. Nous l'avions déjà dit à propos du plafond. Il vient d'être relevé - c'est un pas - mais il reste en dessous du seuil de pauvreté. De surcroît, la prise en compte dans le calcul des ressources d'un forfait logement, que vous avez d'ailleurs introduit par voie réglementaire, contribue à écarter des bénéficiaires potentiels.

Il serait donc légitime d'élargir ces critères et de relever le plafond de manière plus significative, afin d'accorder le bénéfice de la CMU aux titulaires de l'allocation adulte handicapé et du minimum vieillesse.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Face à cette situation, nous sommes surpris que vous proposiez, au contraire, de revoir à la baisse les moyens de la CMU, alors que, je le répète, les inégalités d'accès aux soins liées aux inégalités sociales subsistent.

Souvenez-vous de ce que nous disait Martine Aubry le 27 avril 1999 : « La couverture maladie universelle est une réforme fondamentale. Pour moi, elle est une des plus essentielles parmi toutes celles dont j'ai eu à débattre avec vous dans cet hémicycle, depuis deux ans. » Souve-

nez-vous aussi de ce que disait notre collègue Jean-Claude Boulard : « Il n'y aura probablement pas de plus belle manière de saluer le 1^er janvier 2000, que d'en faire la date d'application d'une grande loi de solidarité. »

Nous partageons leur avis. Il serait donc très regrettable qu'au 1^er janvier 2001, nous entrions dans le troisième millénaire en réduisant les moyens consacrés à l'application d'une loi qualifiée d'historique dans cet hémicycle.

Mme Muguette Jacquaint.

Très bien !

Mme Jacqueline Fraysse.

On ne peut pas faire des économies budgétaires au détriment des plus démunis de nos concitoyens, surtout au moment où la conjoncture économique se redresse et invite à faire l'inverse.

Si le budget proposé pour la santé et la solidarité affiche des priorités que nous partageons, il reste à l'évidence bien modeste au regard des besoins. Surtout, il réduit, dès sa deuxième année d'existence, la portée de la couverture maladie universelle, ce qui ne nous paraît pas acceptable.

Nous espérons vivement, madame la secrétaire d'Etat, que vous prendrez en compte ces observations et que, au minimum, vous maintiendrez le budget de la CMU au niveau de l'an dernier.

Dans l'attente, le groupe communiste s'abstiendra sur ce budget.

Mme Muguette Jacquaint.

Très bien !

Mme la présidente.

La parole est à M. Philippe Nauche, dernier orateur inscrit.

M. Philippe Nauche.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je ne parlerai que du budget de la santé dont le volume n'est pas représentatif de l'ensemble de la politique de santé, puisque les principales orientations de celle-ci sont données au travers du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ce qu'il contient n'en est pas moins important.

Notons d'abord qu'à structure constante, il progresse de plus de 2 %, ce qui démontre la constance de l'effort entrepris depuis quatre ans. Par ailleurs, il est clair qu'il met en oeuvre les importantes décisions prises en matière de santé publique.

On observe donc la montée en puissance des établissements publics concrétisant, de façon institutionnelle, la volonté d'améliorer la sécurité sanitaire et la connaissance du système de santé. Ainsi l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, voit augmenter ses crédits de recherche et ses ressources propres, grâce à une redevance sur les autorisations de mises sur le marché des médicaments et à des taxations sur les cosmétiques et les produits médicaux. La subvention de l'Etat à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES - dont les ressources propres augmentent -, diminue de 15 millions de francs, mais cette évolution va dans le sens d'une plus grande indépendance à l'égard de l'Etat et de l'assurance maladie, ce qui est une bonne chose s'agissant d'évaluation et d'accréditation.

Les crédits de l'agence française de sécurité sanitaire des aliments augmente de 4 millions de francs. La proposition du Gouvernement a d'ailleurs précédé les annonces faites par le Premier ministre cette semaine qui concernaient plus particulièrement l'ESB, dont mon collègue Alain Calmat a parlé. Le rôle de cette agence sera renforcé dans les années à venir. Il est bon de s'y préparer.

La création de l'agence française de sécurité sanitaire environnementale répond à un souhait de plus en plus vif de l'ensemble de nos concitoyens. Quant à l'institut de v eille sanitaire, son budget de fonctionnement est conforté.

La création de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation offrira un bon outil pour mieux connaître l'activité réelle de nos établissements.

Le présent budget poursuit la clarification des compétences entre l'assurance maladie et l'Etat, avec le transfert du financement des centres départementaux de prévention de l'alcoolisme et des appartements de coordination thérapeutique à l'assurance maladie - 29 millions de francs pour ces derniers. Voilà qui marque la volonté de soutenir cette expérience utile et réussie, et même de passer de l'expérimentation à la pérennisation, en l'étendant à d'autres maladies chroniques lourdes.

Cependant, il semble que la prise en compte des autres dispositifs d'hébergement ou d'aide au logement pour les personnes atteintes du sida ne soit pas formalisée : les 45 millions de francs nécessaires ne se retrouvent pas dans le budget. Le Gouvernement pourrait-il nous fournir des précisions, ou nous donner des assurances, voire déposer un amendement à ce sujet ? Examinons à présent l'offre de soins. L'évolution des crédits est étroitement liée à l'effet de la loi de finances rectificative du printemps dernier, lui-même consécutif aux accords du 14 mars 2000, qui avaient entraîné l'ouverture d'un crédit de 2 milliards de francs destiné à améliorer les conditions de travail et les remplacements dans les établissements hospitaliers.

Des crédits sont également ouverts pour renforcer le FIMHO, fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux. Dans le cadre de ce protocole, l'augmentation des crédits de financement des formations paramédicales est sensible 8,8 %. Cependant, des problèmes subsistent pour les étudiants en soins infirmiers.

Par exemple, le nombre de bourses attribuées augmente, mais leur montant n'est pas encore à parité avec celles des étudiants. Il est urgent d'y remédier.

Les moyens des agences régionales de l'hospitalisation sont renforcés pour leur permettre d'approfondir leur mission et des engagements pris dans le cadre des contrats de plan Etat-régions. A ce propos, nous souhaitons voir se développer davantage encore la régionalisation de notre système de santé, en matière non seulement d'offre de soins mais aussi de prévention et de politique de santé publique. Il y a une vraie attente de ce point de vue chez nos concitoyens et chez les professionnels.

Je saisis l'occasion pour appeler de mes voeux la venue devant cette assemblée, le plus rapidement possible, du projet de loi de modernisation du système de santé, qui doit améliorer l'organisation du système de soins mais aussi, et peut-être surtout, faire respecter les droits des malades, reconnaître l'aléa thérapeutique et l'indemniser, conformément aux engagements du Gouvernement.

Ce budget, madame la secrétaire d'Etat, qui est en progression constante depuis quatre ans, met en oeuvre des crédits d'impulsion, d'incitation, d'amélioration qualitative, et accompagne des décisions fortes en matière de

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sécurité sanitaire. Le groupe socialiste vous soutiendra dans cette démarche. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les députés, je viens donc vous présenter, au nom d'Elisabeth Guigou et aux côtés de Nicole Péry et de Guy Hascoët, les crédits du budget de la santé et de la solidarité pour l'année 2001, en augmentation respectivement de 2,4 % et de 4,5 %, ce que vous avez tous remarqué avec des appréciations diverses.

Comme l'a précisé Mme Fraysse, c'est en effet un budget important répondant aux attentes de nos concitoyens qui nous ont manifesté, en 1997, leur volonté de nous voir mener une politique de solidarité s'attaquant à toutes les formes d'exclusion et particulièrement à celles qui se traduisent par un affaiblissement de la santé et de la qualité de la vie.

Il y a une semaine, Elisabeth Guigou mettait ici en évidence les résultats remarquables obtenus en matière de lutte contre le chômage.

Concernant le revenu minimum d'insertion, la diminution du nombre des allocataires, de l'ordre de 3 % en 2000, est certes plus limitée. Elle témoigne toutefois d'un renversement bienvenu dans une évolution jusqu'alors préoccupante. Cette baisse concerne essentiellement les allocataires les plus proches du marché du travail, c'est-àdire les 25-30 ans et les allocataires récents. Elle est de 14 % en 2000 pour les 25-30 ans. Et comme vous, monsieur Hammel, je m'en félicite.

Cette évolution résulte de l'amélioration de la conjoncture économique, plus particulièrement de la baisse du chômage non indemnisé. Elle est remarquable alors même que les réformes qui ont facilité le cumul du RMI et des revenus d'activité, ou qui ont modifié les règles relatives à l'âge des enfants, ont augmenté le nombre des allocataires. Actuellement 140 000 sont dans ce cas, soit 14 % des allocataires.

Leur nombre est en progression de 17 %. Grâce au mécanisme de l'intéressement, les bénéficiaires disposent pendant quelques temps de moyens supérieur, à leur seul RMI.

En 1999, ce sont 780 000 contrats d'insertion qui ont été signés en métropole. La proportion des contrats parmi les nouveaux allocataires augmente donc continûment, même si les disparités départementales restent trop importantes, comme l'a relevé votre rapporteur.

Vous m'avez interrogé également sur l'évolution des dispositifs aidés, les CES et les CEC, auquels nous sommes tous très attachés, connaissant leur intérêt.

Comme Mme Guigou l'a indiqué lors des débats sur le budget de l'emploi, une fongibilité des moyens sera mise en oeuvre au plan local.

Dans les départements d'outre-mer, en revanche, l'évolution est malheureusement différente. Le nombre d'allocataires continue à progresser. Toutefois, l'année 2001 sera marquée par l'alignement du RMI sur les montants en vigueur en métropole, alignement dont je rappelle qu'il est prévu sur trois ans et qu'il participe à l'harmonisation des droits entre métropole et départements d'outremer.

La diminution du nombre des allocataires du RMI ne doit pas pour autant nous faire négliger notre devoir de solidarité envers ceux qui souffrent et ceux qui sont exclus. Ils sont toujours trop nombreux et appellent toute notre attention, je vous l'accorde, madame Mme Fraysse.

La progression de ce budget, de 3,1 %, à structure constante, montre qu'il reste prioritaire aux yeux du Gouvernement.

Je précise « à structure constante » car, cette année encore, le périmètre du budget santé solidarité est modifié. En effet, comme le Premier ministre l'avait annoncé lors de la conférence de la famille, en juin 1999, l'Etat reprend à sa charge, en 2001, les dépenses de fonctionnement et d'intervention du fonds d'action sociale des travailleurs immigrés et de leurs familles, le FASTIF, pour permettre à la branche famille de supporter l'allocation de^r entrée scolaire, soulageant ainsi son budget d'une dépense de plus d'un milliard de francs.

J'examinerai tour à tour l'évolution des dépenses concernant la santé, la solidarité et les moyens du ministère.

Je vais par avance présenter mes excuses à M. Préel,

M. Cardo, M. Foucher,...

M. Jean-Luc Préel.

Merci, madame la secrétaire d'Etat !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... parce que je sais que je vais les décevoir. (Sourires.)

Mais si ! Car je ne parlerai pas des 35 heures ; et pourtant le travail, c'est la santé ! Je ne parlerai pas des jeux Olympiques ; et pourtant, le sport, c'est la santé !

M. Jean-Luc Préel.

Ce ne sont pas les questions que j'ai évoquées !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je plaisantais, monsieur Préel ! J'essaierai tout de même de répondre précisément à la plupart de vos questions.

M. Jean-Pierre Foucher.

Merci, madame la secrétaire d'Etat !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mais je ne voudrais pas lasser l'Assemblée, et si j'omettais de répondre à certaines questions, faites-le moi savoir, je me fais fort de vous répondre par écrit.

M. Jean-Pierre Foucher.

A votre santé, madame la secrétaire d'Etat ! (Sourires.)

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Il y a quelques jours, avec Elisabeth Guigou, je vous ai présenté les orientations de la politique de santé pour 2001, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Même si, je vous l'accorde, les synergies sont importantes - et je remercie Catherine Génisson et M. Cardo d'en avoir convenu -, concentrerai mon propos d'aujourd'hui sur les seules actions financées par le budget de l'Etat qui, comme vous le savez, monsieur Mitterrand, monsieur Morange, ne représentent qu'une petite partie des dépenses de santé publique.

J'admets que cette partition formelle ne facilite pas la lisibilité. Mais vous êtes nombreux à mettre en avant l'intérêt qu'il y aura à mettre en oeuvre le projet de modernisation du système de santé. Celui-ci nous permettra en effet d'introduire, en dehors du débat sur les comptes de la sécurité sociale, un vrai débat d'orientation sur la politique de santé publique. Et votre impatience m'encourage à soutenir l'inscription à l'ordre du jour parlementaire, dans les semaines qui viennent, de ce projet éminemment intéressant et essentiel pour nos concitoyens. Je réponds là à M. Préel, à Mme Génisson, à M. Nauche, mais je sais que je peux compter dans toute l'Assemblée sur des soutiens très forts pour que cette loi trouve sa place dans le calendrier parlementaire.

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J'en viens aux politiques de santé publique.

Nos concitoyens, les usagers, les élus, les associations attachent une importance grandissante, et l'actualité nous le rappelle régulièrement, aux questions de santé publique et de sécurité sanitaire, dont le Gouvernement a d'ailleurs fait une de ses priorités. Et à ce propos, je remercie le président du groupe socialiste d'avoir demandé la tenue, le 28 novembre prochain, d'une séance de questions orales au Gouvernement consacrée à la sécurité alimentaire. Je me ferai un plaisir de poursuivre le dialogue avec vous à cette occasion.

Je commencerai par la sécurité et la veille sanitaire.

Comme l'ont rappelé Gilbert Mitterrand et Catherine Génisson, le Gouvernement s'est engagé dès 1997 dans un renforcement méthodique des capacités d'expertise et de gestion des risques sanitaires. Ainsi, la loi du 1^er juillet 1998 relative à la sécurité sanitaire a créé des agences ou étendu le champ de compétences de celles qui existaient en les dotant de moyens budgétaires importants.

Comme M. Mitterrand l'a souligné dans son rapport, cela leur a permis d'être très rapidement en état d'apporter au Gouvernement toute l'expertise nécessaire sur ces sujets. Le renforcement de cette expertise est continu puisque, très régulièrement, ces agences élargissent leurs équipes ou constituent des comités d'experts en fonction des sujets qu'elles ont à traiter. Pour coordonner ce dispositif, des contrats d'objectifs et de moyens sur trois ans ont été signés ou sont en cours d'élaboration avec l'ensemble des agences de sécurité sanitaire. Et je voudrais rassurer celui d'entre vous qui s'est interrogé sur le lieu de coordination de ces agences : c'est le Comité national de sécurité sanitaire qui en est chargé, Comité que j'ai l'honneur de présider très régulièrement, une fois par trimestre, ce qui nous permet de faire le tour des problèmes et de tirer les enseignements des expériences antérieures.

Je me félicite que le budget 2001 de l'AFSSA poursuive sa progression, notamment par le renforcement de ses capacités d'expertise. La récente crise de l'encéphalopathie spongiforme bovine témoigne de ce que le renforcement des moyens - qui fait suite à celui réalisé en 2000, comme vous l'avez bien remarqué, monsieur le rapporteur spécial - doit s'inscrire dans une nécessaire continuité. Vous avez été nombreux à le dire, l'Agence joue son rôle aussi bien pour évaluer et contrôler l'évolution de l'ESB que pour nous alerter sur les risques de transmission à l'homme sous la forme de la maladie de Creutzfeld-Jakob. La surveillance de la maladie chez l'homme nous permet de savoir à tout moment combien nous avons de cas confirmés, combien nous avons de cas probables. Elle nous permet aussi de préparer nos services, la communauté médicale, mais aussi les services sociaux et médico-sociaux à prendre en charge, accompagner et soutenir les malades et leurs familles.

Pour ce qui est des autres agences, leur développement se poursuit avec une progression de leurs crédits qui s'est différenciée. Cela n'est pas le signe d'une diminution des moyens qui leur sont accordés, je vous rassure sur ce point, monsieur Morange.

Pour l'Agence des produits de santé, l'AFSSAPS ou l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'affectation des ressources propres est privilégiée p ar rapport à une augmentation des subventions.

L'article 55 rattaché ainsi qu'un amendement que je présenterai tout à l'heure permettent de garantir ces ressources propres.

Pour l'Institut de veille sanitaire et l'Etablissement français des greffes, le niveau du fonds de roulement justifie une stabilisation de la subvention, sans entraver le développement des activités : c'est de la bonne gestion, me semble-t-il. C'est au sein de l'Institut de veille sanitaire que nous mettons en place une unité d'épidémiologie de la santé au travail, sur laquelle plusieurs d'entre vous se sont interrogés, et que vous appelez de vos voeux, monsieur Morange. Cette unité est dotée de dix emplois à temps plein et a déjà débuté d'importants programmes de surveillance, en particulier sur les maladies liées à l'amiante. Mais vous savez que le Gouvernement s'est engagé, plus généralement, à une reconnaissance des maladies professionnelles, ou liées à l'environnement professionnel, et cette unité d'épidémiologie nous sera fort utile pour préciser les textes nous permettant d'avancer sur ce sujet.

C oncernant le calendrier de l'accréditation, M. Morange et M. Bardet, entre autres, se sont interrogés. Ils ont fait remarquer que sa mise en oeuvre a souffert de délais en raison de la publication des textes qui mettent en place la procédure mais également en raison du temps nécessaire à la préparation des établissements hospitaliers.

Et il est vrai que, à ce jour, le nombre d'établissements accrédités n'est pas celui que nous escomptions. Mais je veux vous dire qu'avant la fin de cette année, 400 établissements auront reçu la visite d'experts-visiteurs. La procédure est donc maintenant bien engagée. Elle est prête et montera en puissance l'an prochain, comme l'a indiqué Catherine Génisson, et comme je m'y étais engagée l'année dernière à cette même tribune.

Le budget 2001 traduit aussi la préoccupation du Gouvernement en matière de santé liée à l'environnement. Le naufrage de l' Erika et, plus récemment celui du cargo Ievoli Sun ont mis en avant, une fois de plus, et de façon évidente, l'importance, l'imminence et la soudaineté des risques sanitaires environnementaux. Grâce à l'avancée des travaux parlementaires, l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale pourra voir le jour dans les prochaines semaines et son financement est prévu au budget 2001.

Les crédits d'évaluation et de gestion des risques sanitaires sont augmentés de 8 millions de francs. Ils permettront de poursuivre les opérations relatives au contrôle des milieux et les actions visant à améliorer la qualité des eaux, tant d'alimentation que de baignade. Ils permettront aussi d'assurer le fonctionnement des réseaux interrégionaux de toxicovigilance et celui du système national de surveillance du saturnisme infantile.

Outre l'action en matière de sécurité sanitaire, le projet de loi de finances marque un effort de promotion de la santé à travers les programmes nationaux et régionaux de santé - et vous avez été plusieurs à évoquer l'importance de cette territorialisation des programmes de santé. C'est le cas pour les pathologies telles que les maladies cancéreuses. Annoncé en février 2000, le programme national pour 2001-2005 vise cinq objectifs : réduire les risques de cancer par une prévention adaptée ; généraliser les programmes de dépistage ; favoriser la qualité de la prise en charge ; améliorer les conditions de vie des malades tout^e n garantissant leurs droits ; développer l'effort de recherche et la coordination, en particulier en ce qui concerne le rôle des facteurs environnementaux. Vous êtes nombreux à avoir cité cette initiative, et je vous en remercie. Vous avez souligné qu'il s'agissait d'une initiative d'envergure, qui s'appuyait sur un important travail de concertation avec les professionnels et les associations.

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Madame Mathieu-Obadia, vous reprenez les arguments du professeur Philip, qui est venu lui-même m'exposer directement et personnellement sa revendication concernant les services de lutte...

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Pas seulement, pas seulement.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

J'ai bien reconnu, quand même, ces arguments, Madame Mathieu-Obadia. Ils sont d'ailleurs judicieux, et je ne songe pas du tout à les critiquer. Mais nous travaillons activement à la prise en charge de traitements anticancéreux onéreux dans l'activité directe des centres hospitaliers ou des centres anticancéreux.

Monsieur Mitterrand, vous vous interrogez sur la traduction budgétaire du plan cancer. Celui-ci est financé essentiellement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce sont près de 1,8 milliard de francs qui seront ainsi mobilisés pour améliorer la qualité des soins, l'accès aux médicaments coûteux et aux technologies innovantes. Le budget de l'Etat accompagne cet effort en prévoyant 12 millions de francs de mesures nouvelles pour mettre en place les programmes régionaux de santé sur le cancer. Vous jugez cela insuffisant, monsieur Morange ; saluez tout de même l'effort du Gouvernement et sa volonté de mettre en cohérence, d'une part, les engagements qui sont soutenus financièrement sur les dépenses d'assurance maladie et, d'autre part, les incitations et les initiatives soutenues sur le budget de l'Etat.

J'ajoute, s'agissant de la prévention du cancer et l'adhésion des populations à cette démarche, qu'il est absolument indispensable de s'appuyer sur l'action des associat ions. Nous avons un travail continu avec les représentants de celles-ci pour diffuser le plus largement possible l'information sur les axes de ce plan ambitieux.

J'ai déjà entendu, au Sénat, une critique sur le plan cancer : il ne serait pas à la hauteur des enjeux et ne fonctionnerait pas, puisque la Cour des comptes a montré dans son rapport que ce secteur de la santé publique manquait de cohérence et n'était pas organisé. Mais, monsieur Foucher, le rapport de la Cour des comptes porte sur une observation de 1997 et 1998. Moi, j'ai présenté un plan cancer en février 2000, qui va se dérouler jusqu'en 2005. Soyez gentil, attendez 2005 pour dire que le plan est incohérent et n'a pas porté ses fruits.

J'ai souhaité également que le budget 2001, avec 6 millions de francs de moyens nouveaux, permette de poursuivre l'effort de lutte contre l'hépatite C. Il s'agit de mieux informer nos concitoyens sur les facteurs de risque, de favoriser le dépistage, de persuader chaque individu en situation de risque qu'il est important de connaître son état sérologique, et de mettre en place des recommandations sur les pratiques liées au piercing ou au tatouage.

Rappelez-vous le débat que nous avons eu dans cet hémicycle, qui a fait sont chemin dans les esprits puisque nous sommes en train de développer un programme de prévention dans ce domaine.

En matière de lutte contre le sida, les moyens nouveaux, à hauteur de 7 millions de francs, permettront d'amplifier certains programmes de prévention, d'accès au dépistage et aux soins en direction de populations identifiées comme plus atteintes - les femmes, les jeunes, les populations migrantes - et de mettre les matériels de prévention à la disposition, en particulier, des populations les plus défavorisées.

L es textes prévoient l'extension des missions des CDAG, les centres de dépistage anonyme et gratuit, aux maladies transmissibles et aux hépatites B et C, ainsi que l'extension de la liste des MST pouvant être dépistées et traitées dans les centres de planification et d'éducation familiale. Voilà qui répond à votre question, monsieur Préel.

Monsieur Morange, vous qualifiez de désengagement le tranfert à l'assurance maladie du financement des appartements thérapeutiques. Pourtant vous savez bien que l'observance d'un traitement prévient l'échappement thérapeutique et permet à un malade du sida de limiter la survenue de maladies opportunistes. Seul un hébergement confortable et stable permet cette observance et cette qualité de vie qui facilite l'éducation du patient. En cela, les appartements de coordination thérapeutique participent réellement du soin et il est juste que l'assurance maladie prenne en charge leurs coûts. C'est une demande unanime des associations et des professionnels de pérenniser ainsi ce dispositif expérimental, qui a maintenant fait ses preuves.

Simplement, le Gouvernement s'est rendu compte, à l'occasion de ce transfert, que la ligne budgétaire en question finançait, outre les appartements thérapeutiques, des mesures d'accompagnement social qui ne relèvent pas du risque, mais bien de l'Etat. Les crédits dont vous aviez perdu la trace seront rétablis au budget de l'Etat dans l'agrégat médico-social, et je proposerai tout à l'heure un amendement en ce sens. Vous voyez que nous travaillons vraiment dans la transparence.

En outre, je suis en mesure de vous annoncer que les personnes séropositives qui bénéficient d'une indemnisation de l'Etat recevront dorénavant immédiatement la totalité des montants qui ont été fixés, alors que, jusqu'à présent, le dernier quart ne leur était versé que lorsqu'elles développaient la maladie. Cette mesure, qui correspond à l'évolution des progrès thérapeutiques, était trè^s attendue par les associations et les malades et sera financée par une ouverture de crédits de 550 millions de francs au collectif de fin d'année.

En matière de pratiques addictives, l'effort budgétaire se poursuit notamment dans le cadre de l'action menée par la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Celle-ci coordonne efficacement les actions menées dans les différents ministères, tant à l'échelon des administrations centrales que sur le terrain.

Les crédits de la MILDT sont ainsi renforcés de près de 20 millions de francs. Et contrairement à ce qui a été affirmé, le livret d'information - diffusé à plus de 2 millions d'exemplaires et actuellement réédité, compte tenu de son grand succès - et la campagne nationale, dotée d'un budget de 22 millions de francs, ont permis, pour la première fois, de diffuser dans les familles une information scientifiquement validée sur les dangers des substances psychoactives et sur les risques de certains comport ements pouvant conduire à des consommations dépendantes. Cette information est efficace parce que crédible, imprégnée de bon sens et de sensibilité. Et je remercie Mme Génisson d'avoir souligné l'intérêt de cette campagne qui est trop souvent brocardée et dévaluée, et qui fait l'objet de commentaires ironiques, alors qu'elle rencontre un très grand succès dans la population et qu'elle correspondait à une attente.

Je ne reviendrai pas sur les objectifs prévus par le plan triennal adopté par le Gouvernement en juin 1999. Je soulignerai simplement l'effort constant mené dans ce domaine depuis trois ans par le Gouvernement, effort qui permet une réelle politique de proximité, imprégnée de bon sens, j'y insiste.

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Au-delà des programmes nationaux, l'Etat développera son effort en faveur des programmes régionaux de santé et des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins - les PRAPS -, et ce dans la poursuite du programme de lutte contre les exclusions.

En 2001, les observatoires régionaux de la santé bénéficieront d'une mesure nouvelle de 3 millions de francs.

Cela correspond à une volonté politique, qui vise à permettre d'apporter les réponses de proximité les mieux adaptées aux besoins de santé constatés dans les bassins de vie.

M. Calmat m'a interrogé sur la maladie d'Alzheimer.

Je voudrais lui dire que depuis trois ans, plusieurs actions ont été lancées, comme le développement progressif de centres experts pour la maladie d'Alzheimer. Leur vocation est d'apporter aux médecins traitants une aide au diagnostic et à la mise en place d'un projet individualisé de prise en charge. C'est une maladie qui, même si elle est de plus en plus souvent diagnostiquée, reste rare et nécessite une coordination et une approche individualisée.

Une charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante a été élaborée, tandis que l'ANAES a défini précisément les contentions physiques abusives. Dans le cadre de la présidence française de l'Union européenne, un colloque va être organisé, réunissant l'ensemble des experts européens sur cette action. La politique conduite va être renforcée, suite au rapport que nous a remis M. Girard, dont les conclusions sont riches d'enseignement et vont être rendues publiques dans les semaines qui viennent.

J'en viens à l'offre de soins. En matière d'offre de^s oins, les crédits inscrits sur le budget de l'Etat concernent à la fois les formations médicales et paramédicales et différents aspects de la politique hospitalière.

En accompagnement du protocole hospitalier signé entre le Gouvernement et les organisations syndicales le 14 mars dernier, des crédits d'investissement ont été ouverts au collectif de printemps, au titre du FIMHO, le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, pour amplifier le soutien financier de l'Etat aux opérations d'investissement hospitalier accompagnant la recomposition de l'offre de soins : 600 millions de francs d'autorisations de programme et 100 millions de francs de crédits de paiement ont ainsi été ouverts en juillet dernier. Pour 2001, le niveau des autorisations de programme progressera encore, passant de 200 millions de francs de crédits ouverts en loi de finances, à 500 millions de francs. Cela me donne l'occasion de revenir à la discussion que nous avions eue l'année dernière, à propos de la sous-consommation des crédits de ce fonds. Cette sousconsommation s'explique par le fait que les textes qui en règlementent l'accès étaient trop contraignants. Or, une modification est intervenue, qui permet à présent d'utiliser au mieux ce fonds dans les projets d'établissement et les contrats d'objectifs et de moyens. Il y a donc une véritable incitation à la modernisation et à la restructuration des établissements. Cette enveloppe fortement augmentée et les critères d'éligibilité ainsi assouplis permett ront réellement d'accompagner les projets de restructuration et de modernisation internes des hôpitaux, décidés en concertation et répondant aux objectifs.

Monsieur Préel, vous m'avez interrogé sur la démographie médicale, comme d'autres orateurs. Je tiens seulement à vous rappeler que, depuis 1999, il est apparu, à la suite de la publication du rapport du professeur Nicolas, que trois disciplines connaissaient des difficultés démographiques : l'anesthésie-réanimation, la pédiatrie et la gynécologie. Pour ces trois disciplines, il est nécessaire d'augmenter le nombre des internes à former, et ce alors même que nous sommes en train de travailler à une révision globale de la démographie médicale.

Par ailleurs, le numerus clausus a été progressivement augmenté : 120 places de plus ont été ouvertes en 19981999, 150 en 1999-2000 et 250 en 2000-2001, ce qui le porte à 4 100 pour l'année universitaire en cours.

Une réflexion interministérielle est actuellement engagée. Des propositions doivent être remises aux ministres en mars prochain, qui seront ensuite soumises pour consultation aux organisations professionnelles et aux partenaires représentatifs, afin de déterminer le nombre de médecins dont la France a besoin en 2020, en 2030, en 2040, compte tenu de l'évolution des techniques, de l'allongement de la durée de la vie, mais aussi de la demande croissante de temps médical par nos concitoyens.

S'agissant de la gynécologie, j'ai entendu quelques propos erronés. Je sais que ce sujet préoccupe nombre de parlementaires et j'en ai encore eu la preuve hier au Sénat. Je tiens à répéter de façon très claire qu'il n'ex iste aucune menace de disparition de la gynécologie médicale.

Bien au contraire, elle a été restaurée, dans son enseignement et dans son existence hospitalo-universitaire, par un décret que j'ai signé avec Martine Aubry et avec Jack Lang, le 17 août dernier. Ce décret apporte des précisions sur les diplômes d'études spéciales de gynécologie obstétrique et chirurgicale et de gynécologie médicale.

Dans le même temps, nous avons recherché comment assurer aux étudiants en gynécologie médicale qu'ils puissent trouver les stages de formation qui correspondent à leurs attentes, et aux étudiants en gynécologie obstétrique et chirurgicale les patrons et les stages dont ils ont besoin.

Par ailleurs, depuis l'an dernier, nous augmentons le nombre de postes d'internes offerts à cette discipline : 200 l'an prochain, contre 80 en 1998. Actuellement, le chiffre doit être de 140 postes.

La maquette de formation qui a été mise au point par le comité de suivi, et ce en parfaite concertation, puisque l'ensemble des collèges de gynécologie - obstétrique, chirurgicale et médicale - et l'Association de défense de la santé des femmes y étaient représentés, est appliquée depuis cette rentrée universitaire. Je voudrais que cette information soit intégrée et qu'on cesse de croire en une désinformation alarmiste.

Monsieur Foucher, vous avez indiqué qu'il fallait prendre des mesures pour encourager les étudiants à choisir la gynécologie...

M. Jean-Pierre Foucher.

Pour que ça marche !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... pour que ça marche, en effet.

J'ai également cru comprendre que vous étiez inquiet à cause de la pression médico-légale qui s'exerce sur cette discipline. Mais cette pression, elle s'exerce sur la gynécologie obstétricale et chirurgicale, c'est-à-dire sur les praticiens qui sont à l'hôpital au chevet des parturientes qui vont accoucher ou à celui des femmes qui ont besoin d'une intervention chirurgicale. Il s'agit d'un autre problème. Il faut en effet mettre en place un encadrement, afin de sécuriser cette pratique professionnelle. Toutefois, cela ne concerne pas seulement les gynécologues : il faut également desserrer l'étau des problèmes de responsabilité des anesthésistes-réanimateurs, des urgentistes et des chirurgiens de pointe.

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La loi de modernisation du système de santé, que nous sommes sur le point de présenter, reprécisera les responsabilités des médecins, leur niveau de couverture à cet égard et l'encadrement requis. Ce sera un moyen d'assurer une meilleure sécurité et une meilleure sérénité dans les services hospitaliers.

Monsieur Morange, vous demandez un équivalent du FIMHO pour les cliniques privées. Or celui-ci a été créé par l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Ce fonds, financé hors ONDAM, qui a été doté de 100 millions de francs en 2000, devrait se voir attribuer 150 millions de francs dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. On sait que ces crédits ont un effet démultiplicateur, puisqu'ils sont appelés à agir en partenariat.

Le protocole que nous avons déjà évoqué prévoit également que les hôpitaux disposent de crédits d'Etat pour assurer les remplacements : c'est ainsi que deux milliards de crédits ont été ouverts dans le collectif du printemps 2000. Un montant identique sera ouvert en gestion 2001, conformément aux engagements pris.

Toujours en application du protocole, les crédits alloués au financement des formations paramédicales et des bourses des étudiants vont également progresser pour permettre de faire face à l'augmentation annoncée du nombre de places de formation offertes : 24 000 postes supplémentaires sur trois ans. Les crédits augmentent ainsi de près de 70 millions de francs en 2001, soit de 8,8 %. Vous êtes plusieurs à vous en féliciter. A cela s'ajouteront 100 millions de francs de crédits ouverts au collectif de fin d'année 2000.

Pour assurer la rentrée d'automne, 8 000 postes d'étudiants infirmiers ont été ouverts dans les IFSI. Ces augmentations de crédits permettront donc de répondre aux attentes et souhaits que les professions paramédicales ont manifesté dernièrement. Toutefois, comme vous l'avez dit, monsieur Morange, ces ouvertures de postes en grand nombre ne vont pas sans poser quelques problèmes d'organisation des stages et de statut des étudiants - nous sommes d'ailleurs en discussion avec ces derniers pour tenter de trouver des solutions.

Vous m'avez interrogée, monsieur Mitterrand, sur les modalités de mise en place du plan de soins infirmiers.

Du reste, vous avez été plusieurs à vous émouvoir de la difficulté que pose l'application du calendrier et de la mauvaise compréhension dont a fait l'objet l'annonce de ce plan. Mme Guigou a reçu les organisations syndicales.

Elle s'est engagée à ce que la direction de la sécurité sociale mène une concertation pour tenir compte des attentes de la profession. Cette concertation est en cours.

Vous êtes nombreux à vous préoccuper de ce dossier : sachez que les ministres sont aussi très attentives à trouver dans les délais impartis des réponses aux questions que pose la profession.

Pour ce qui est des moyens des agences régionales de l'hospitalisation, ils seront renforcés afin qu'elles puissent mieux assurer leurs missions d'accompagnement et de restructuration de l'hospitalisation et de l'offre de soins.

Enfin, des opérations inscrites dans le cadre des contrats de plan Etat-région et, dans les territoires d'outre-mer, dans celui des contrats de développement nécessitent l'ouverture de crédits d'investissement et de crédits au titre de la télémédecine - pratique qui constitue un progrès technique indispensable - pour permettre d'assurer au mieux, dans ces contrées particulièrement étendues, une égalité d'accès aux soins et garantir la circulation d'informations médicales et scientifiques entre les équipes et les établissements. Parallèlement, les moyens de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna sont augmentés de 10 millions de francs.

J'en viens aux dépenses rassemblées au sein du pôle solidarité.

A cet égard, le projet de budget est construit autour de trois orientations : mise en oeuvre du programme de lutte contre les exclusions et de la loi que vous avez votée en juillet 1998, et ce en développant les actions d'intégration ; poursuite de la mobilisation de l'ensemble des partenaires dans le cadre des politiques en faveur des per-^s onnes âgées et handicapées ; renforcement de l'intervention publique en matière de développement social.

Au-delà du constat établi par Odette Grzegrzulka, qui a utilement mis en lumière des dysfonctionnements surmontables, la mise en oeuvre du programme de lutte contre les exclusions se déroule dans des conditions qu'on peut juger satisfaisantes. Mais l'effort ne doit pas se relâcher. Notre objectif est clair : faire bénéficier en priorité les personnes en situation d'exclusion des ressources de la solidarité.

L'année 2000 aura été la première année d'application de ce progrès essentiel que constitue la couverture maladie universelle : près de 5 millions de nos concitoyens devraient en bénéficier - le chiffre des bénéficiaires ét ait de 4,7 millions au mois d'août. Mme Elisabeth Guigou en a longuement parlé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Les crédits ouverts à hauteur de 6,6 milliards de francs pour 2001 et les crédits de report de 2000 devraient permettre de financer, d'une part, la montée en charge du dispositif - de fait, il n'y a pas de diminution des crédits, puisqu'il y a des reports de l'année 2000 sur l'année 2001 - et, d'autre part, les mesures nouvelles décidées dans le cadre du P LFSS, c'est-à-dire l'augmentation du plafond de 3 500 francs à 3 600 francs et le maintien des droits à la CMU complémentaire jusqu'au 30 juin 2001 de toutes les personnes qui bénéficiaient auparavant de l'aide médicale.

En matière d'hébergement social, dans le cadre des engagements pris avec les associations et les partenaires, 500 nouvelles places en centres d'hébergement et de réinsertion sociale seront encore créées.

Par ailleurs, la rénovation des CHRS, priorité gouvernementale du programme de lutte contre les exclusions, se concrétisera en 2001, au titre de la contractualisation avec les régions.

Monsieur Forgues, j'ai bien noté vos remarques sur les modalités d'attribution des bourses d'étudiants en travail social. Vous avez d'ailleurs souligné les évolutions positives qui découleront du décret qui sera pris prochainement en application de la loi de lutte contre les exclusions et qui permettra d'aligner le régime de ces bourses sur celui des bourses de l'enseignement supérieur. Pour 2001, une mesure nouvelle de 10 millions de francs contribuera à alléger la contrainte dont vous avez indiqué qu'elle pèse fortement sur les quotas régionaux. Nous sommes donc sur la bonne voie.

Par ailleurs, une partie des crédits nouveaux vise à renf orcer les mesures d'appui social individualisé. Ces mesures, dispensées par des opérateurs sociaux, permettent d'aider les personnes en difficulté à lever les obstacles qui freinent leur insertion professionnelle et leur chance de trouver un emploi. Les crédits ouverts en 2001 permettront de financer près de 50 000 mesures.

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Les fonds d'aide aux jeunes permettent d'accorder une aide financière ou de financer l'accompagnement d'un projet individuel d'insertion d'un jeune qui en a besoin.

Une circulaire visant à une meilleure mobilisation de cette aide a été adressée aux préfets en juillet 2000.

L'objectif pour 2001 est celui d'une progression de 10 % de cette enveloppe.

Monsieur Forgues, vous avez appelé mon attention sur l'intérêt que présenterait une revalorisation du taux des postes FONJEP du ministère, à l'instar de ce qu'envisage le ministère de la jeunesse et des sports. Je ne suis pas fermée, bien entendu, à cette éventualité, d'autant que, comme vous l'avez souligné, les emplois locaux d'insertion sont appelés à diminuer. Cependant, je ne voudrais pas que cette revalorisation ait pour effet, en contrepartie, de diminuer le nombre de postes FONJEP. Je veux donc vérifier que tel n'est pas le cas avant d'aller dans le sens que vous souhaitez. Cela dit, je trouve votre remarque tout à fait judicieuse, et c'est une tâche à laquelle nous allons nous atteler très rapidement.

Comme vous, monsieur Hammel, je suis sensible au problème du logement des jeunes. Le ministère de l'emploi et de la solidarité se concentre, bien entendu, sur les jeunes les plus en difficulté. Nous intervenons en appui au réseau des foyers de jeunes travailleurs, dont le public s'est fortement diversifié ces dernières années, dans le cadre d'une convention avec l'union des foyers de jeunes travailleurs et via les 665 postes FONJEP que nous mettons à la disposition des foyers de jeunes travailleurs. Des efforts importants sont également faits en matière d'hébergement d'urgence et pour les CHRS, qui profitent aux jeunes en déshérence.

Concernant l'hébergement d'urgence, 184 millions de francs serviront à financer un plan d'accueil en Ile-deFrance. Les moyens relevant de ce chapitre sont toutefois particulièrement sollicités en raison de l'augmentation massive du nombre des demandes d'asile enregistrées ces derniers mois. Ce nombre a ainsi augmenté de 38 % entre 1998 et 1999 et devrait se situer, compte tenu des flux mensuels que nous constatons, autour de 40 000 pour l'année 2000.

Pour faire face à cet afflux de demandes, la capacité des CADA, qui était de 3 800 places fin 1999, a été augmentée de 1 020 places en 2000. Il est proposé de poursuivre cet effort en 2001 en consacrant près de 125 millions de francs à ces créations de places, dont 40 millions de francs seront inscrits au prochain collectif pour 2000.

Autre traduction budgétaire de cette augmentation : les c rédits consacrés à l'allocation d'attente versée aux demandeurs d'asile s'accroissent de 24 millions de francs.

Dans ce domaine de l'intégration, je terminerai en évoquant le succès du téléphone vert, le « 114 », lancé en mai dernier pour lutter contre les discriminations. Directement mis en oeuvre par le ministère en 2000, il sera repris à partir de 2001 par le groupe d'étude et de lutte contre les discriminations, qui est un groupement d'intérêt public. Près de 10 millions de francs lui seront alloués pour mener à bien sa mission qui se révèle, comme nous l'escomptions, très utile.

L'action en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées mobilisent également le Gouvernement.

En ce qui concerne les personnes âgées, le Gouvernement conduit une politique d'ensemble qui vise le maintien et le soutien à domicile. C'est ce que veulent les personnes qui vieillissent aujourd'hui, et c'est ce que nous voulons, nous qui n'allons pas tarder à vieillir aussi. (Sourires) Cela implique de mettre en cohérence les dispositifs existants et de recomposer l'offre de services avec une démarche d'approche globale et personnalisée du besoin d'aide des personnes âgées.

Dans ce contexte, comme l'a recommandé Paulette Guinchard-Kunstler, la création d'un réseau de coordination gérontologique organisant le maillage du territoire national à partir des échelons de proximité fait figure de priorité.

Les centres locaux d'information et de coordination, les CLIC, seront les supports de ce réseau territorialisé. Ils ont une vocation pluridisciplinaire, puisqu'ils prennent en compte tous les aspects de la vie quotidienne des personnes âgées, qu'il s'agisse des soins, de l'accompagnement de la personne, du confort de l'habitat et de son environnement, mais aussi de la vie sociale, culturelle et citoyenne, sans oublier l'éducation à la santé, la nutrition et les conseils de bonnes pratiques usuelles pour prévenir, par exemple, les accidents domestiques.

Après la mise en place de vingt-cinq centres pilotes en 2000, le Premier ministre a annoncé la création de 1 000 CLIC supplémentaires d'ici à cinq ans. Dans le budget pour 2001, en conformité avec cet objectif, les crédits inscrits permettront la création de 140 CLIC.

Tous les départements devraient donc être équipés d'au moins un de ces centres : la montée en charge sera progressive et continue.

Les contrats de Plan 2000-2006 devraient par ailleurs permettre d'achever l'humanisation des hospices et d'accélérer la modernisation des maisons de retraite en y consacrant près de 1,3 milliard sur sept ans.

Enfin, je rappelle que le Gouvernement, prenant acte de certaines lacunes de la prestation spécifique dépendance, s'est engagé à réformer en profondeur les conditions de prise en charge de la dépendance et à garantir le soutien équitable de la collectivité aux personnes ayant perdu ou perdant leur autonomie. Vous le savez, un projet de loi, s'appuyant sur les travaux de Jean-Pierre Sueur et de Jean-René Brunetière, est en cours de préparation.

Monsieur Cardo, vous avez insisté sur ce sujet. Nous partageons votre opinion sur les insuffisances de la PSD et c'est d'ailleurs ce qui nous conduit à engager cette réforme. Vous l'avez qualifiée de première étape : cette précaution de langage ne suffit pas à dédouaner la majorité précédente de l'échec que constitue la PSD. Nous ferons tout pour en sortir. Le Premier ministre l'a dit en mars dernier. Le Gouvernement prépare un projet de loi en ce sens. Peut-être trouvez-vous, monsieur Cardo, que cela prend un peu trop de temps, mais il en faut pour réparer les erreurs du passé.

Le Gouvernement a deux objectifs : associer les retraités aux fruits de la croissance et assurer la pérennité des régimes de retraite par répartition. C'est le sens de la revalorisation de 2,2 % des retraites - taux supérieur à celui de l'inflation - que prévoit la loi de financement de la sécurité sociale. C'est également le sens de l'abondement du fonds de réserve des retraites, dont l'encours devrait atteindre 1 000 milliards de francs à terme - le projet de loi de financement de la sécurité sociale en définit précisément les modalités de financement. La loi de modernisation sociale, que vous examinerez au mois de janvier, permettra de définir les caractéristiques institutionnelles de ce fonds.

Venons-en maintenant au plus gros programme prévu dans ce budget, à savoir les crédits consacrés aux personnes handicapées.

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Monsieur Hammel, vous présidiez le Conseil national consultatif des personnes handicapées, le 25 janvier dernier, quand le Premier ministre est venu présenter le plan triennal du Gouvernement en faveur des personnes handicapées. Votre rapport ainsi que celui de M. Forgues abordent longuement ce sujet auquel, vous le savez, je porte une très grande attention. Vous avez été nombreux à évoquer l'engagement politique du Gouvernement pour que tous nos concitoyens, quelle que soit leur situation de vulnérabilité, accèdent à l'exercice des droits fondamentaux qui sont les leurs.

J'aimerais citer le Premier ministre et rappeler les trois grands principes de ce plan : plus d'attention, plus de solidarité, plus d'autonomie, pour une société plus fraternelle.

Je ne reviendrai pas sur les détails du plan, mais je répondrai à M. Chossy, qui m'a interrogée sur la prise en charge des personnes autistes.

Q uatre centres de ressources expérimentaux sur l'autisme ont été ouverts à Brest, Tours, Montpellier et Reims.

Ainsi, 150 millions de francs sont prévus pour la création de places pour enfants, adolescents et adultes autistes, dont 50 millions en 2000 et 50 millions l'année prochaine.

Cette opération apparaît essentielle aussi bien pour les personnes autistes et leur familles que pour les professionnels, compte tenu des progrès qu'elle suscitera dans l'aide au diagnostic précoce et dans la recherche opérationnelle sur l'autisme. Nous savons qu'il n'y a pas une seule façon de prendre en charge cette pathologie, qui n'est reconnue que depuis 1992. Nous avons encore du chemin à faire pour la prise en charge des pathologies particulièrement difficiles, mais les crédits existent et la volonté politique s'exprime.

Comme vous, monsieur Hammel, je suis soucieuse du vieillissement des personnes handicapées. Il convient dans ce domaine d'apporter des réponses aussi individualisées que possible. Vous avez annoncé lors de la réunion du CNPH du 4 juillet dernier la mise en place d'un groupe de travail sur ce thème. J'attends ses conclusions et je serai très attentive aux propositions qui en découleront.

Le plan du 25 janvier est devenu la référence de tous nos partenaires qui agissent dans le champ du handicap.

Il a entériné, ainsi que les rapporteurs l'ont relevé, la poursuite de la création de places dans les établissements spécialisés.

A propos du fonctionnement de ces établissements, monsieur Forgues, vous avez rappelé le contentieux qui s'est élevé à propos de la rémunération des heures passée^s en chambre de veille. Vous avez esquissé une sorte de

« transaction » pour régler le problème au mieux des intérêts de tous. A ce stade, je ne peux que réserver ma réponse puisque la justice est saisie. Mais, en tout état de cause, un règlement transactionnel vaudrait pour le passé.

Une solution de fond passe forcément soit par le règlement, soit par une négociation avec les partenaires sociaux. C'est ce à quoi nous travaillons, et nous comptons aboutir rapidement.

Les centres d'aide par le travail, madame Fraysse, gardent une place centrale dans la politique de prise en charge des personnes handicapées ayant une capacité réduite mais réelle de travail. Ces centres assurent, de manière plus large, une mission d'accueil et d'accompagnement de personnes handicapées afin de favoriser, dans toute la mesure du possible, le passage des travailleurs handicapés vers le milieu ordinaire de travail. Nous soutenons cette orientation avec les responsables de ce secteur d'activité.

Dans le cadre de la mise en oeuvre du programme pluriannuel 1999-2003 de création de 8 500 places de CAT, les 1 500 places inscrites au budget de 2001 permettront d'augmenter la capacité de ces structures et de répondre en particulier aux jeunes adultes qui attendent une prise en charge adaptée à leurs aspirations.

Les ateliers protégés connaissent des difficultés liées à leur statut particulier d'unités de production concurrentielle chargées d'une mission sociale. Pour mieux identifier ces difficultés et répondre à la demande des gestionnaires, un groupe de travail issu du Conseil supérieur pour le reclassement professionnel et social des travailleurs handicapés a été mis en place au début de cette année.

Les résultats de ses travaux me seront présentés dans les prochaines semaines. Soyez persuadés que je les examinerai avec la plus grande attention. Les propositions qui en découleront pourront, le cas échéant, donner lieu à des modifications législatives ou à des réformes réglementaires. Le CNCPH du mois de janvier sera le lieu idéal pour exposer les conclusions du groupe de travail.

Le plan du 25 janvier a en outre mis fortement l'accent sur la facilitation de l'intégration des personnes handicapées en milieu de vie ordinaire par la généralisation dans tous les départements des sites pour la vie autonome.

Ces sites, qui ont été créés à titre expérimental en 1997 pour aider les personnes handicapées ou leur famille à définir les aides techniques humaines dont elles ont besoin pour effectuer les tâches de la vie quotidienne, se déplacer, s'assumer, ont montré tout l'intérêt qu'il y aurait à disposer d'un lieu de traitement administratif des demandes, d'une évaluation médico-sociale réalisée par une équipe pluridisciplinaire de médecins, d'ergothérapeutes ou d'assistantes sociales, et d'une coordination des interventions des multiples partenaires financier.

Pour ce faire, le budget de 2001 financera l'augmentation de plus d'un millier du nombre des auxiliaires de vie et créera vingt-cinq nouveaux sites pour la vie autonome.

Monsieur Forgues, monsieur Hammel, je partage vos observations sur la nécessaire amélioration du fonctionnement des COTOREP.

Des actions s'inscrivant dans le cadre des conclusions de la mission d'évaluation et de contrôle - MEC -, seront prolongées, qu'il s'agisse du plan pluriannuel de renforcement des moyens, de la refonte du système d'information ou du statut des médecins participant à l'activité de ces commissions.

En outre, pour faire suite à la proposition de la MEC d'une fusion des première et deuxième sections des COTOREP, la voie des délégations interservices, ouverte par le décret du 20 octobre 1999, sera expérimentée dans plusieurs départements. Ainsi, la responsabilité de la COTOREP pourra être confiée par le préfet soit au directeur départemental du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle, soit au directeur départemental de l'action sanitaire et sociale.

Des contrats d'objectifs viendront étayer ce dispositif, que nous généraliserons en fonction des résultats et des observations.

Concernant les tutelles d'Etat, les crédits inscrits au projet de loi de finances pour 2001 s'élèvent à 680 millions de francs, soit une augmentation de 13 % par rap-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

port à 2000. Ils tiennent compte notamment de la croissance importante des mesures de tutelle prononcées par le juge.

Par ailleurs, le collectif de 2000 permet d'apurer de 70 millions de francs les dettes existantes, dont j'espère que nous viendrons à bout.

Quant aux suites à donner au rapport Favard, monsieur Forgues, nous nous y attelons et espérons faire avancer rapidement ce chantier. Monsieur Hammel, vous avez eu la gentillesse de souligner que le ministère a ouvert tous les chantiers que vous avez signalés à notre attention.

Il en va de celui-ci comme des autres.

Quelquefois, nous sommes un peu déçus de ne pas pouvoir vous apporter de réponses immédiates. Je connais votre impatience à vouloir régler les problèmes, mais vous devez savoir que les choses ne sont pas aussi simples et que nombre de procédures administratives ou réglementaires doivent être surmontées avant que l'on identifie la meilleure solution.

Le dernier aspect des actions en matière de solidarité que je souhaite aborder concerne l'intervention publique en faveur du développement social.

Nicole Péry évoquera tout à l'heure les droits des femmes et l'égalité, et Guy Hascoët l'économie solidaire.

Le PLF pour 2001 comporte aussi des crédits en faveur de l'enfance et de la famille.

Je ne reviendrai pas sur les orientations présentées par Ségolène Royal lors des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, me limitant aux quelques mesures financées sur le budget de l'Etat.

Ces mesures permettent le financement d'actions et d'associations à caractère national dans les domaines de la famille et de la parentalité, de la protection de l'enfance et de la lutte contre la maltraitance. Au surplus, des crédits déconcentrés permettent de soutenir les réseaux d'aide aux parents, le conseil et l'information conjugaux, la médiation familiale.

Les crédits relatifs aux réseaux de parentalité progresseront de 10 millions de francs l'an prochain. Ils répondent à un véritable besoin.

J'évoquerai une autre population pour laquelle le devoir de solidarité est fermement ancré au sein du Gouvernement, à savoir les rapatriés.

Monsieur Gantier, vous avez défendu le rapport préparé par M. Delattre. Sachez que le Gouvernement continue de porter ses efforts en direction des rapatriés qui connaissent encore des situations particulièrement difficiles, il s'agit essentiellement des rapatriés réinstallés et des familles des anciens supplétifs.

Lors de leur arrivée en métropole, les rapatriés exerçant outre-mer une activité professionnelle non salariée se sont réinstallés dans des conditions, nous le savons, souvent précaires. Les mesures d'aide antérieures ne sont pas parvenues à résorber les endettements des situations les plus dégradées.

Le décret du 4 juin 1999 a mis en place un dispositif destiné à régler les derniers cas en créant une commission nationale, présidée par un magistrat de la Cour des comptes et comprenant une représentation de rapatriés.

Certes, cette commission demande des délais pour l'examen des dossiers, ce qui s'explique essentiellement par le nombre très élevé de ces dossiers. Depuis son installation, en octobre 1999, elle a examiné 590 situations, et onze plans d'apurement ont pu être établis, comportant une demande globale de concours de l'Etat de 5,5 millions de francs.

Quant aux médecins rapatriés d'Algérie, le droit de cotiser aux allocations supplémentaires vieillesse gérées par la caisse de retraite des médecins français pour la période antérieure à 1962 ne leur est plus contesté à la suite de l'arrêt de la cour d'appel d'Aix-en-Provence du 13 janvier 1997. Ils peuvent donc bénéficier des prestations de l'ASV à condition de racheter leurs cotisations. L'hypothèse d'un rachat de ces cotisations par l'Etat peut être examinée, même si elle pose des difficultés au regard du principe d'égalité avec les autres cotisants.

Monsieur Gantier, vous vous êtes étonné que le remboursement des prélèvements opérés sur l'indemnisation des biens de certains rapatriés ne soit pas inclus dans le projet de loi de finances.

Les gouvernements en place avant juin 1997 n'ont pas accepté de reverser aux rapatriés concernés les prélèvements sur les prêts alloués aux réinstallés en vertu des lois de 1976 et de 1978. Pour une mesure dont le coût financier pèse lourd, le Gouvernement étudie à quelles conditions un ciblage des bénéficiaires potentiels et un échancier de paiement seraient possibles.

Concernant les anciens supplétifs et assimilés de l'armée française en Algérie, la persistance d'un taux de chômage supérieur à la moyenne nationale a mis en évidence la nécessité d'un effort particulier afin de leur assurer une pleine citoyenneté économique et sociale, de leur apporter des moyens d'existence décents et d'aider leurs enfants à trouver un emploi.

La création au cours de cette législature d'un soutien financier permanent sous la forme d'une rente viagère a été un progrès décisif. Par amendement au collectif de fin d'année 2000, une mesure d'extension aux veuves sera présentée. L'article 54 rattaché à ce budget permet de proroger jusqu'en 2002 les mesures spécifiques d'aide au logement.

Pour les enfants des anciens harkis, la priorité du Gouvernement réside dans l'emploi, notamment avec le conventionnement depuis 1998 de cellules de reclassement pour l'emploi, qui ont permis l'insertion de 4 141 personnes en 1998 et de 4 364 en 1999. Je ne dispose pas de bilan pour l'année 2000.

Toutes ces mesures témoignent de l'engagement du Gouvernement auprès des Français rapatriés et de sa volonté d'aller jusqu'au bout de cet engagement.

Chacun peut le constater, la mise en oeuvre des politiques publiques telles que l'amélioration de la sécurité sanitaire, le développement de la qualité des soins ou la lutte contre les exclusions, a conduit à un repositionnement des services de l'Etat. Il s'agit de répondre à des attentes fortes de nos concitoyens dans un contexte où la réussite passe par l'association et la mobilisation de très nombreux partenaires, publics et privés. Je crois, monsieur Forgues, que tel est votre sentiment, vous qui, chaque année, prenez le soin d'aller sur le terrain rencontrer les agents du ministère travaillant dans les services déconcentrés.

La récente crise de l'encéphalopathie spongiforme bovine témoigne de la nécessité de renforcer les moyens de contrôle sur l'ensemble de la chaîne alimentaire. A ce titre, un plan pluriannuel a été annoncé mardi dernier par le Premier ministre, ainsi que l'a rappelé M. Mitterrand. Ce plan porte création au ministère de l'emploi et de la solidarité de 150 postes de médecin, de pharmacien inspecteur, d'inspecteur et de contrôleur du travail, ainsi que de 25 postes d'ingénieur sanitaire.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Ces recrutements s'ajouteront à ceux d'ores et déjà prévus dans la loi de finances pour 2001, qui sont import ants. Ainsi, dans la continuité de l'effort engagé depuis 1998, il est prévu d'accroître les effectifs nets de 116 emplois, auxquels s'ajouteront 100 emplois pour résorber la précarité. Comme vous l'avez rappelé, monsieur Mitterrand, il s'agira de 25 créations d'emplois de médecin, dont 10 pour les COTOREP, et de 5 emplois de pharmacien.

On pourrait croire, par un effet d'optique, que l'augmentation des crédits du ministère porte essentiellement sur des renforcements de structure. Mais ces renforcements correspondent à des moyens d'action supplémentaires. Les personnels des services centraux ou des serv ices déconcentrés ont déjà vécu des traumatismes successifs avec les lois de décentralisation et la mise en place des agences régionales de l'hospitalisation. Ils se sont vus tantôt privés d'un certain nombre de responsabilités, tantôt obligés d'engager des actions nouvelles pour lesquelles ils ne se considéraient pas forcément qualifiés ou de nouer de nouveaux partenariats.

Ces postes, qui accroîtront la capacité de mobilisation et de mobilité, répondent véritablement à une attente des services et ils seront les garants d'une action de proximité de qualité.

Il est également nécessaire de faire évoluer fortement les méthodes d'animation et les outils de gestion. Après la création, en 1999, d'une nouvelle direction chargée de la recherche, de l'évaluation des études et des statistiques, les directions et les services ont vu, dans leur quasitotalité, leur organisation interne modifiée par le décret et les arrêtés d'organisation de juillet dernier. Cette réforme vise à renforcer les fonctions de conception, d'animation et d'évaluation des principales directions d'administration centrale du ministère.

Les personnels bénéficieront aussi de 40 millions de francs de mesures indemnitaires. Les avancements seront améliorés grâce à la définition de parcours de carrière plus attractifs. Ainsi ont été mis au point de nouveaux statuts pour les corps des médecins inspecteurs, des pharmaciens inspecteurs, des ingénieurs du génie sanitaire. De même, les plans de transformation d'emplois d'agent en adjoint, et de catégorie C en catégorie B seront poursuivis.

Dans une logique de meilleure adéquation des moyens aux missions, les crédits de fonctionnement des services progressent de 5,6 %. S'y ajouteront les 40 millions prévus dans le collectif pour financer des campagnes de communication, en particulier la campagne 2001 sur la c ontraception, dont vous reparlera certainement

Mme Péry.

V oilà retracé, mesdames, messieurs les députés, l'ensemble du budget que j'ai l'honneur de vous soumettre aujourd'hui. La solidarité en est la ligne directrice.

Sa traduction budgétaire pour 2001 est forte, comme est forte la volonté du Gouvernement d'agir en ce domaine.

Le Gouvernement s'est fixé, dès son arrivée aux responsabilités, des objectifs précis et ambitieux dans le domaine social et celui de la santé.

Méthodiquement, à travers un calendrier qui fait place à l'évaluation et à la concertation, les mesures et les projets annoncés trouvent leur réalisation, leur concrétisation.

C'est cette méthode sereine et efficace que reflète le budget que je viens de vous présenter.

Il me reste à remercier les rapporteurs, MM. Gantier, Forgues, Hammel, Mitterrand et Morange, pour leurs rapports, dont j'ai apprécié, comme vous, la clarté et le caractère approfondi des analyses, et à laisser la parole à Mme Péry, qui va vous présenter les mesures en faveur des droits des femmes et de l'égalité entre les femmes et les hommes. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle.

Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle.

Madame la présidente, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les députés, mon propos sera synthétique, ce qui me permettra de respecter le temps de dix minutes qui m'est imparti.

Je commencerai par replacer cette présentation du budget dans un contexte politique beaucoup plus large, celui de l'avancée des droits des femmes et de l'égalité entre les hommes et les femmes durant cette année 2000. Je citerai la loi sur la parité politique votée en mai, la loi sur l'égalité professionnelle, dont la deuxième lecture à l'Assemblée aura lieu le 28 novembre, et la modernisation des lois sur la contraception et l'IVG, qui sera discutée les 29 et 30 novembre et qui a été précédée de la grande campagne sur la contraception que nous avons organisée.

Voulant donc respecter mon temps de parole, je ne développerai pas, comme je l'aurais souhaité, ce dernier point.

Je veux souligner la dynamique de l'égalité hommefemme, présente dans les grands textes de la présidence française de l'Union, dans lesquels je me suis impliquée je pense notamment à la charte des droits fondamentaux, à l'agenda social et au cinquième programme d'action pour l'égalité entre les hommes et les femmes.

Bien sûr, ces grandes avancées sont de nature transversale, interministérielle, et certaines n'ont pas de traduction financière directe alors que d'autres ont des traduct ions financières dans plusieurs budgets, et pas simplement dans mon budget propre.

La loi de finances pour 2000 avait prévu, sur une proposition de M. Mitterrand, que le Gouvernement présenterait désormais chaque année, en annexe au projet de loi de finances, les efforts financiers consacrés à la promotion de l'égalité entre les hommes et les femmes.

Ainsi, notre premier « jaune » budgétaire est né. Il constitue, même s'il n'est pas complet, un excellent point de départ. J'avais bien mesuré le travail très important qui était demandé aux services ; je les remercie vivement pour la grande qualité de ce fascicule, signalée d'ailleurs ce matin par M. le rapporteur Forgues.

Ce jaune est réellement une première. Sans donner encore une idée juste des efforts engagés, il permet une approche de la politique globale que le Gouvernement a décidé de promouvoir en matière d'égalité entre les citoyens des deux sexes. Il témoigne du partenariat que j'ai construit, au titre du secrétariat d'Etat, avec l'ensemble des ministres de ce gouvernement. Son développement ultérieur traduira dans quelle mesure chacun aura su s'approprier cette démarche génératrice de renouveau social et politique.

Je souhaiterais maintenant vous présenter les grandes lignes du budget propre au secrétariat d'Etat.

D'un montant de 110 millions de francs, ce budget connaît une augmentation de 10 %. Il conforte celle des trois dernières années. En 1998, ce budget n'était que de 72 millions de francs. Cette augmentation traduit la v olonté soutenue du Gouvernement et du Premier ministre de faire progresser dans les faits l'égalité entre les femmes et les hommes.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Pour autant, l'effort global de la nation ne peut être considéré comme suffisant. Nous continuerons donc à nous battre pour qu'il augmente. Je rappelle par ailleurs que le fonds structurel européen, notamment l'objectif 3, nous permet d'amplifier nos financements.

Je peux faire plusieurs lectures de ces 110 millions.

Je remarque d'abord qu'ils se répartissent en crédits concentrés et en crédits déconcentrés, et que ces derniers représentent 70 %.

Je peux aussi dégager trois champs d'action politiques majeurs : l'égalité professionnelle, qui capte 40 % de ce budget ; la lutte contre les violences, dont les crédits connaissent une forte augmentation cette année ; enfin, l'accès au droit et à l'information dans tous les domaines de la vie sociale.

Je peux enfin dire que 67 % de l'ensemble des sommes soutiennent le travail des associations, travail essentiel sur le terrain. Revenons sur la première de mes priorités, l'égalité professionnelle. Il s'agit d'aider plus efficacement les femmes à contribuer au développement économique de notre pays. Elles restent minoritaires dans la création d'entreprises, par exemple, puisque leur part y est d'environ 27 %. Il est donc prévu de développer la garantie bancaire en affectant des moyens supplémentaires aux fonds de garantie spécifiques. Par ailleurs, la nouvelle loi sur l'égalité, portée par Mme Catherine Génisson, permettra de faciliter le recours aux contrats d'égalité professionnelle et donc une contractualisation entre le secrétariat d'Etat et les entreprises qui financeront des travaux d'adaptation des postes de travail ou des formations qualifiantes pour les femmes.

Notre seconde priorité politique est la lutte contre les violences. L'année dernière, j'avais annoncé une grande campagne nationale portant sur 7 000 femmes. Elle a duré plusieurs mois de l'année 2000. Le mois prochain, je serai en mesure d'avoir une première parole publique sur ses conclusions. L'ensemble des résultats sera publié en début d'année 2001.

Désormais, il nous faut développer des actions à la hauteur de cet enjeu de société. Nous allons donc convoquer des assises sur la violence, qui se tiendront le 25 janvier 2001 et réuniront l'ensemble des partenaires concernés par cet insupportable comportement de notre société en l'an 2000. Mon intention est de faire en sorte que, sur l'ensemble du territoire, les femmes victimes de violences puissent trouver écoute et accueil auprès des permanences nationales et locales prévues à cet effet. Des plates-formes téléphoniques sont financièrement soutenues par le budget du secrétariat d'Etat. Cette année, le nombre d'appels a été multiplié par trois. Je ne dis pas que le nombre de violences subies a triplé ; ce qui est certain, c'est que la parole se libère et que ces violences deviennent beaucoup plus visibles. Le soutien aux associations est en l'occurrence fondamental. Mais il faut penser aussi aux associations qui travaillent à dénoncer et à prévenir d'autres formes de violence, en particulier le harcèlement sur les lieux de travail.

Le budget consacré à la lutte contre les violences est en augmentation de 50 %. C'est la traduction budgétaire de la priorité politique accordée à cette question pour 2001.

J'aborderai maintenant un sujet relativement nouveau, à savoir la nécessité de mieux organiser nos temps de vie : vie familiale, personnelle et professionnelle. Je dis parfois que les temps des villes, les temps des campagnes, les temps des femmes ne sont pas forcément adaptés à la réalité de notre société de l'an 2000. 80 % des femmes entre vingt-cinq et cinquante ans ont une activité professionnelle. Voilà pourquoi j'ai construit des actions politiques - traduites au niveau budgétaire - avec le ministre de la ville, la ministre de la famille, le ministre des transports ou le ministre de l'agriculture sur des sujets de la vie quotidienne, tels que les moyens de transport, la création de crèches ou le développement de modes innovants de garde d'enfants. Puisque je ne peux pas développer, je me contenterai de signaler que, cette année, 1,5 milliard de francs sera consacré à créer 40 000 places de crèche et d'accueil de très jeunes enfants. Plus largement, a été proposée à la réflexion des élus locaux une charte sur l'articulation des temps sociaux.

J'insisterai enfin sur deux points importants : le soutien accordé par l'Etat au réseau des 120 centres d'information sur les droits des femmes, centres qui émaillent le territoire et sont chapeautés par le Centre national d'information et de documentation des femmes et des familles ; la création de postes d'agents contractuels, à laquelle je m'étais engagée. En 2001, seront créés dix-sept postes de chargé de mission départemental aux droits des femmes et à l'égalité afin que le réseau puisse couvrir l'ensemble du territoire français. A cet égard, je veux souligner le travail et l'efficacité de l'ensemble du service

« droits des femmes ».

Je ne doute pas que, l'an prochain, le deuxième jaune budgétaire permettra un exercice plus complet. Monsieur Mitterrand, puisque vous êtes revenu, je peux vous dire que j'ai rendu hommage à votre proposition votée par l'Assemblée.

Mesdames, messieurs les députés, s'il pouvait y avoir un rapporteur ou une rapporteure de ce budget - transversal - des droits des femmes et de l'égalité, je serais très heureuse. Ce sujet politique le mériterait. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe Radical, Citoyen et Vert.)

Mme la présidente.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat à l'économie solidaire.

M. Guy Hascoët, secrétaire d'Etat à l'économie solidaire.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les députés, je situerai d'abord le contexte dans lequel s'inscrit l'action du secrétariat de l'Etat à l'économie solidaire, je rappellerai ensuite les attentes du secteur et j'expliquerai enfin les différents traits de la proposition budgétaire pour l'année 2001.

Le secrétariat d'Etat effectue un travail de préparation avec les assises de la vie associative, les consultations régionales et nationales de l'économie sociale et solidaire conduites sous la responsabilité de la DIIES. Il disposait d'un budget de 13,5 millions à la date du 27 mars, qui fut complété lors du collectif budgétaire de printemps par 40 autres millions - 33 millions pour lancer un appel à projet et 7 millions pour accompagner l'action générale du secrétariat d'Etat.

L'économie sociale et solidaire est un secteur qui a connu une période plus faste, il y a quinze ou vingt ans.

On se rappelle la loi sur l'économie sociale de Jean Le Garrec ou celle de Tony Dreyfus sur les coopératives, la création de la DIIES, du CNVA, du FNDVA. Cependant, pendant un certain nombre d'années, le secteur a peut-être été moins mis en lumière. Tant et si bien que nous devons à la fois assurer la continuité de l'histoire et faire place à la nouveauté.

La nouveauté s'est manifestée, à travers les années de crise sociale, par la création d'activités nouvelles avec les régies, les services de proximité, l'apparition du commerce équitable, du microcrédit, de l'épargne solidaire : toute une série de dynamiques et de mouvances qui réclament

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aujourd'hui une structuration plus nette ; l'affirmation de leur réseau ; une meilleure crédibilité en France, au sein de l'Union européenne, mais aussi au niveau international ; un appui clair, des apports législatifs, réglementaires, de nouveaux dispositifs et, enfin, bien évidemment, un soutien budgétaire direct.

La force des attentes se manifeste très concrètement.

Un « appel à projet numéro un » a été lancé, bouclé,

« épluché ». Lundi, j'annoncerai l'affectation de l'ensemble des crédits prévus et l'ensemble des projets retenus ; 2 500 dossiers ont été déposés en six semaines parmi lesquels 700 méritent attention.

Nous animerons dans quelques jours à Tours les rencontres européennes. « Ensemble pour une économie plurielle », auxquelles participeront 600 têtes de réseaux et sept ministres de différents pays, pour tenter d'inscrire la reconnaissance de l'économie sociale et solidaire dans le cadre de la construction européenne.

Nous sommes bien évidemment engagés sur le chantier de la mutualité. Nous avons ouvert celui de l'épargne solidaire - c'est l'article 9 de la loi de l'épargne salariale.

Nous en ouvrirons d'autres sur la mobilisation de l'épargne individuelle, sur la démultiplication des étab lissements financiers spécialisés vers les acteurs de l'économie sociale et solidaire. Des initiatives seront prises.

Le budget que je vous présente traduit le soutien à une action déjà nettement engagée. Nous travaillons sur l'installation des services de proximité. Nous travaillons sur l'articulation dans les rapports nord-sud entre mutualité, microcrédit et développement du commerce équitable.

Bref, nous ne sommes pas en situation d'ennui.

J'en viens à la structuration du budget : 13,5 millions au titre du budget de l'année dernière, contre 56 millions inscrits - d'interventions, subventions - au titre du présent budget. Ces crédits ont donc été multiplés par quatre. S'y ajoutent d'autres crédits qui apparaissent dans d'autres lignes, - études de la DRESS, fonctionnement général ou communication. L'ensemble s'élève ainsi à 80 millions de francs.

Ces crédits permettront d'organiser une seconde édition de l'« appel à projet » au cours du printemps 2001 et de renforcer les structures locales. Beaucoup de choses apparaissent dans les nouvelles technologies, la culture, le sport, l'environnement, et on s'aperçoit que tout cela est éparpillé et un peu diffus. Nous avons besoin d'interlocuteurs plus construits pour discuter formation, conventions collectives ou solvabilisation des services.

Appui aux têtes de réseaux thématiques ; insertion dans les politiques territoriales à travers les contrats de plan, les c ontrats d'agglomération ou les contrats de pays ; c ommunication pour faire connaître les produits - l'épargne, notamment, a besoin de rencontrer le citoyen pour que chacun comprenne qu'il y a là un geste, un engagement individuel, qui peut favoriser la création d'emplois et le développement local ; expertise dans les d ifférents secteurs ; qualification des métiers et des démarches entreprises... Telles sont les autres tâches auxquelles nous allons pouvoir nous consacrer.

L'idée maîtresse, c'est de faire levier, c'est d'arriver à construire un partenariat avec la société, mais aussi avec les autres institutions. Je ne crois pas, et ce sera le commentaire philosophique de la fin de cette explication budgétaire, que 80 millions constituent un budget suffisant.

Certains me demanderont si je serai capable de les dépenser en si peu de temps. Prenons donc rendez-vous.

Parions que ce budget sera non seulement dépensé mais que, peut-être, il appellera d'autres engagements.

Nous sollicitons, à travers « l'appel à projet », le partenariat de l'ensemble des acteurs de la société à l'échelle locale, régionale ou nationale, et nous appliquons ce partenariat à nous-mêmes. Des contacts sont engagés avec de nombreux collègues, avec les collectivités territoriales et locales, avec des fondations, avec toutes les délégations - délégation interministérielle à l'économie sociale, mai^s aussi DATAR, délégation à la famille.

Nous sommes en train de nouer des relations pour que cette démarche, très transversale de par la nature des projets, permette de mobiliser, à l'échelle nationale comme au niveau des représentants de l'Etat, l'ensemble des services dans un esprit interministériel. Ainsi, toutes les actions concrètes qui naissent, qui apparaissent et qui méritent un soutien et une intervention de la collectivité pourront rencontrer l'écho qu'elles méritent.

De 13,5 millions à 80 millions, il y a un saut. Il faudra accompagner une telle montée en charge. Pour notre part, nous avions pris le pari que les crédits qui nous étaient accordés au titre de 2000 seraient affectés avant la fin de l'année budgétaire. C'est chose faite. Gageons que nous aurons l'occasion de redébattre avec vous de la progression de ce budget. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

Nous en arrivons aux questions.

La parole est à M. Claude Birraux, pour une première question.

M. Claude Birraux.

Ma première question porte sur la médicalisation des maisons de retraite.

Les résultats du dernier rencensement confirment la place de la Haute-Savoie parmi les tout premiers départements, tant pour le taux de progression démographique que pour celui du vieillissement de sa population, le nombre de personnes âgées de plus de soixante-quinze ans et de plus de quatre-vingt-cinq ans devant progresser respectivement de 83 % et de 110 % dans les vingt prochaines années.

Pour répondre à cette évolution, 772 lits de maisons de retraite ont été créés de 1989 à 1995, et 400 nouveaux lits ont été réalisés depuis ou sont en cours d'autorisation.

Trois nouveaux établissements vont ouvrir en janvier prochain dans un contexte particulièrement difficile, lié notamment aux modalités d'application de la réforme de tarification qui ne sont pas définitivement établies, aux incertitudes sur le niveau des soins dans un département dont le taux de médicalisation est le plus faible de la région Rhône-Alpes, aux difficultés à recruter un personnel paramédical, qui est massivement attiré par la Suisse voisine.

Dans ce contexte, quelle assurance peut-on obtenir afin que des enveloppes de médicalisation soient réparties en tenant compte de l'évolution du poids réel des personnes âgées entre les départements ? Quelles priorités entendezvous accorder au financement des établissements neufs qui doivent ouvrir dans le cadre des conventions tripartites ? Enfin, quelles mesures concrètes vous paraissent possibles en vue d'augmenter le nombre d'infirmières et d'aides-soignantes disponibles en zone frontalière ? (M. Yves Cochet remplace Mme Nicole Catala au fauteuil de la présidence.)

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PRÉSIDENCE DE M. YVES COCHET,

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, si le niveau d'équipement des maisons de retraite dans votre département est inférieur à la moyenne de la région Rhône-Alpes, il correspond, en revanche, à la moyenne nationale. On compte, en effet, 37,86 places de section de cure médicale pour 1 000 habitants de plus de soixante-quinze ans en Haute-Savoie, 37,65 places sur l'ensemble du territoire et 44,17 en Rhône-Alpes. La Haute-Savoie n'est donc pas particulièrement maltraitée.

Le Gouvernement a entrepris une politique ambitieuse pour augmenter les moyens des maisons de retraite et g arantir les soins nécessaires aux personnes qu'elles accueillent.

Nous avons ainsi assuré, depuis 1997, une progression dynamique de l'enveloppe médico-sociale de l'objectif de dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, qui finance les maisons de retraite et les établissements pour personnes handicapées. Le taux d'évolution a été de 4,94 % donc presque 5 % - en 2000. Il sera de 5,8 % en 2001. Je rappelle pour mémoire que, en 1997, le gouvernement précédent n'avait retenu qu'un taux de 2,3 %. Ce rattrapage important a permis d'assurer le financement de plus de 27 000 places de section de cure médicale.

J'ai expliqué tout à l'heure dans quel esprit va être poursuivi cet effort, avec l'engagement d'un plan de 6 milliards de francs sur les cinq ans. Les crédits d'assurance maladie consacrés aux établissements augmenteront de 50 % environ.

L'intention du Gouvernement est bien de tenir compte, dans l'allocation de ces nouveaux moyens, des disparités existantes. Jusqu'à présent, nous n'avions pas vraiment de texte qui nous permettait d'individualiser les dotations aux établissements en fonction des disparités d'équipements et de l'état de santé des personnes hébergées. Pour l'avenir, le Gouvernement s'est doté des outils nécessaires. Dans ces conditions, les enveloppes des départements tiendront compte de leur situation sanitaire et démographique. Le plan de médicalisation de 6 milliards de francs et les nouvelles procédures d'allocation des ressources permettront d'assurer le financement des établissements neufs dans les mêmes conditions que pour les autres établissements qui seront rénovés et médicalisés.

Vous avez enfin évoqué l'augmentation des effectifs des personnels soignants. Le Gouvernement a, en effet, pris des mesures pour assurer l'arrivée sur le marché du travail d'effectifs importants de personnels soignants. Alors que le quota dans les instituts de formation aux soins infirmiers avait diminué de 2 000 places en 1997, il a été augmenté de 8 000 places cette année et nous avons prévu la création de 323 emplois de cadres enseignants pour accompagner cette montée en charge.

Vous le voyez, monsieur le député, le Gouvernement a pris la mesure de l'enjeu que constituent les soins aux personnes âgées accueillies dans les maisons de retraite, compte tenu du vieillissement de la population en HauteSavoie comme sur l'ensemble du territoire national.

M. le président.

La parole est à M. Claude Birraux, pour une seconde question.

M. Claude Birraux.

Celle-ci, madame la secrétaire d'Etat, concerne la couverture sociale des travailleurs frontaliers.

Les accords bilatéraux conclus entre l'Union européenne et la Suisse comportent un volet relatif à la libre circulation des personnes. La conséquence principale pour les travailleurs frontaliers serait l'application du droit communautaire pour la couverture sociale, c'est-à-dire l'obligation de contracter une assurance dans le pays où ils travaillent.

Néanmoins, l'annexe 2 du traité prévoit que les Etats peuvent laisser la liberté de choix du lieu de leur assurance maladie aux travailleurs frontaliers, ce qu'ont fait les pays voisins de la Suisse : l'Allemagne, l'Autriche et l'Italie.

Des interventions de parlementaires de tous bords ont conduit le Gouvernement à confier une mission d'étude à deux hauts fonctionnaires qui devaient rendre leur copie fin octobre. Quelles sont les conclusions de ce rapport et quels enseignements le Gouvernement en tire-t-il ? Enfin, quelle sera la décision ultime concernant la couverture sociale des travailleurs frontaliers ? Je rappelle qu'en Suisse il n'existe pas de sécurité sociale au sens où nous l'entendons, mais seulement des caisses privées, qui peuvent prévoir des clauses restrictives à l'adhésion ou au remboursement ; que la notion de chef de famille y est inconnue et que la cotisation est individuelle ; enfin, que la liberté de choix actuelle permet au travailleur frontalier de choisir son régime de couverture maladie avec un haut degré de protection, qu'il s'agisse de l'assurance volontaire à la sécurité sociale ou de la couverture via des assurances privées qui garantissent le même niveau de protection, lesdites assurances employant des centaines de personnes.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Les rapporteurs missionnés, à la suite de l'intervention de nombreux parlementaires, pour étudier la couverture sociale des travailleurs frontaliers exerçant leur activité en Suisse, viennent juste de rendre leurs conclusions. Nous devons maintenant les examiner. Les associations de frontaliers seront associées à cet examen, de telle sorte que nous trouvions une solution de consensus. Une réunion à cet effet est prévue dans les tout prochains jours. C'est seulement à l'issue de cette rencontre que nous prendrons une décision. Mais je vous garantis, monsieur le député, que vous serez le premier averti des dispositions qui seront proposées.

M. Claude Birraux.

Vous pourriez au moins lever un coin du voile !

M. le président.

Nous passons aux questions du groupe Radical, Citoyen et Vert.

La parole est à M. Pierre Carassus.

M. Pierre Carassus.

Monsieur le secrétaire d'Etat à l'économie solidaire, l'économie marchande, pour l'essentiel, reste myope face aux exclusions, à la précarité, au chômage. Elle ne se préoccupe guère des questions liées à l'amélioration du cadre de vie, à l'environnement ou au développement des services de proximité, des aides aux personnes et de la lutte contre l'illettrisme. Ces questions sont même parfois, hélas ! oubliées par les pouvoirs publics.

Heureusement, de multiples initiatives dans le domaine de l'innovation économique et sociale se sont mises en place hors du secteur marchand ou public. Elles constituent cette économie sociale et solidaire qui emploie près de 1,7 million de personnes, sans oublier les emploisjeunes.

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Compte tenu des créations d'emplois potentielles dans ce secteur, pouvez-vous nous indiquer, monsieur le secrétaire d'Etat, quelles dispositions vous entendez prendre pour soutenir la pérennisation de ses activités ? Entendezvous redéployer vers l'économie sociale des financements existants prétendument destinés à aider les entreprises privées à embaucher, alors qu'en réalité ces aides sont suivies de peu d'effet.

La majorité des structures du secteur solidaire sont aujourd'hui confrontées à des problèmes de constitution de fonds propres et de financement de certaines de leurs activités. C'est le cas, en particulier, pour les associations d'aide à domicile. Sous quelle forme et selon quels critères d'évaluation et de contrôle, l'Etat et les collectivités territoriales entendent-ils établir de véritables partenariats avec ces structures et participer au financement de leur action ? Comment le Gouvernement entend-il répondre aux difficultés fiscales qu'elles rencontrent ? Les politiques publiques contractuelles qui seront mises en oeuvre ne pourront être conduites que dans un cadre juridique et fiscal clairement défini, contrôlé et adapté à la spécificité du secteur. Le Gouvernement entend-il élaborer de nouvelles réglementations, voire proposer un projet de loi allant dans ce sens ? Nous célébrerons dans quelques mois le centenaire de la loi de 1901. Le monde associatif et bénévole attend du Gouvernement un geste fort. Aujourd'hui, les structures de l'économie sociale, au-delà des difficultés financières et matérielles qu'elles rencontrent, redoutent une banalisation de leurs activités, qui risquent de se trouver fragilisées par des directives européennes en préparation visant à les rejeter dans le secteur marchand. Ma dernière question est donc la suivante : croyez-vous pouvoir bénéficier, dans certains pays européens vous y avez fait allusion tout à l'heure - d'une solidarité suffisante, non seulement pour défendre l'économie solidaire et sociale, mais surtout pour lui permettre de trouver un nouveau souffle afin de toujours mieux répondre à ses nombreuses missions ?

M. le président.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat à l'économie solidaire.

M. le secrétaire d'Etat à l'économie solidaire.

Monsieur le député, vous posez une série de questions extrêmement concrètes qui couvrent les différents champs que j'évoquais à l'instant. Plusieurs problématiques sont posées aux secteurs d'activités solvables qui ne s'inscrivent pas dans l'économie de marché.

La première est souvent l'accès aux premiers fonds qui permettent les premiers pas. Rendre facile ou possible l'accès à l'argent quand les systèmes classiques ferment leurs portes est pour nous un chantier important. L'idée est, d'un côté, de mobiliser un flux d'épargne et de l'orienter vers l'épargne solidaire et, de l'autre, de faire exister au plus près de nos bassins d'emploi ou de nos pays des organes financiers capables d'être les interlocuteurs des porteurs de projets qui se lancent dans ce type d'initiatives citoyennes.

Deuxième problème rémanent, que les assises de la vie associative ont mis en évidence : les coûts de trésorerie, ce qui suppose la création de dispositifs permettant aux associations d'accéder à un argent moins cher, dont le coût ne soit pas grevé par les agios pratiqués dans l'ensemble des établissements bancaires. Ce projet est à l'étude.

Le troisième handicap que subissent les associations est la nécessité de refaire sans cesse les mêmes démarches parce qu'elles sont contraintes, quasiment chaque année, de changer de partenaires. Il faut donc jeter les bases d'une relation pluriannuelle entre les acteurs de l'économie solidaire et leurs interlocuteurs institutionnels ou autres. Cela suppose une adaptation des règles actuelles.

Ce projet est presque finalisé. J'espère qu'il aboutira assez rapidement, sans doute sous la forme d'une circulaire.

Sur la solvabilisation, nous travaillons dans deux directions.

D'une part, sur le plan du droit, nous étudions, en liaison avec l'ensemble des réseaux de la CGSCOP et du CNVA, les conditions dans lesquelles pourrait naître une nouvelle forme de société facilitant les partenariats entre acteurs de nature juridique différente : usagers, associations, collectivités. La « société coopérative d'intérêt collectif » que nous envisageons de créer - c'est la dénomin ation retenue pour l'instant - offrirait un cadre juridique plus favorable à l'hybridation du financement et à l'installation des services.

D'autre part, sur le plan financier, nous étudions des produits comme le titre emploi-service ou le chèqueservice, au moyen desquels les divers partenaires de la société pourraient faire converger leurs efforts pour apporter un élément de solvabilisation qui fait parfois défaut.

Voilà quelques pistes que nous explorons sur la question du financement.

S'agissant de la coopération européenne, j'ai déjà évoqué les journées de Tours des 23 et 24 novembre. L'affirmation de la pluralité des démarches économiques dans l'Union européenne est un combat politique de notre époque. Entre la place du marché, celle de la régulation publique des Etats ou de l'Union et celle de l'ensemble des sociétés de personnes, il y a une harmonisation à assurer, parfois de manière défensive. Nous avons enfin mis en chantier un projet de refonte du code de la mutualité, qui permettra de réaffirmer la spécificité mutualiste compte tenu des directives « Assurance » prises il y a huit ans. Nous sommes également vigilants dans les négociations sur la directive bancaire en cours d'élaboration. Il faut veiller à ce qu'elle ne contraigne pas les établissements mutualistes ou coopératifs à couvrir des taux de risque qui les mettraient dans une impasse en termes de projets.

Au-delà, la résolution finale des journées de Tours, dont les termes sont actuellement en discussion dans six ou sept pays, viendra affirmer clairement que non seulement il faut protéger et ne pas banaliser les acteurs de l'économie solidaire dans l'espace européen, mais qu'il faut aussi leur reconnaître des droits spécifiques au nom de leur utilité sociale et de la démarche d'intérêt génér al qui est la leur.

Le travail qui commencera à Tours va durer dix-huit mois. De concert avec le gouvernement suédois et le gouvernement belge, je peux d'ores et déjà vous l'annoncer, nous allons nous employer, en liaison avec les 600 réseaux d'acteurs européens, à définir les évolutions juridiques susceptibles d'apporter des réponses à ce secteur, et notamment à régler la question des statuts que le Parlement européen a adoptés voilà déjà sept ans mais qui n'ont toujours pas été mis en oeuvre dans le cadre d'une instance décisionnelle.

Enfin, le centenaire de la loi de 1901 sera certainement celui de la citoyenneté, car la loi de 1901 a offert un cadre juridique aux initiatives citoyennes de tous ordres ; cent ans plus tard, 700 000 associations couvrent des champs extrêmement variés. Si l'on veut prolonger la philosophie qui l'inspire, sans doute convient-il de revisiter l'ensemble des cadres qui permettent aux initiatives émanant de la société elle-même de prendre forme. De ce

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point de vue, nous réfléchissons à ce qui pourrait être une loi cadre. Nous n'avons pas encore l'assurance qu'elle puisse être inscrite le moment venu à votre ordre du jour, mais nous y travaillons.

M. le président.

Nous en venons aux questions du groupe du Rassemblement pour la République.

La parole est à M. Thierry Mariani.

M. Thierry Mariani.

Madame la secrétaire d'Etat, je voudrais me faire l'écho, à l'occasion de l'examen de votre budget, des inquiétudes des personnels et des populations qui relèvent des hôpitaux de Valréas, de Vaison-laRomaine et d'Orange, dans le Haut-Vaucluse dont je suis le député.

C es trois hôpitaux sont notoirement sous-dotés.

Chaque année, les classements en points ISA montrent en effet que si la région Provence-Alpes-Côte d'Azur est dans l'ensemble généreusement dotée, elle comprend des secteurs comme le Haut-Vaucluse qui le sont, eux, avec parcimonie.

Cette sous-dotation a des conséquences évidentes. Les personnels de ces trois hôpitaux se voient imposer des rappels pendant les week-ends et des annulations de congés. De surcroît, ces établissements se sentent menacés. Une inspection de l'IGAS a été déclenchée il y a quelques semaines, et si l'hôpital d'Orange semble en dehors de l'oeil du cyclone, les populations et le personnel des hôpitaux de Valréas et de Vaison s'interrogent.

Oui ou non, le Gouvernement est-il prêt à remédier aux disparités régionales en procédant à un rééquilibrage vis-à-vis de certains hôpitaux de la Côte d'Azur ou de Marseille, de manière à assurer à ces trois établissements des moyens budgétaires qui leur permettent enfin de tourner et de garantir au personnel des conditions de travail un peu plus dignes ? Deuxièmement, madame la secrétaire d'Etat, quelle est votre position sur l'avenir des hôpitaux de Vaison-laRomaine et de Valréas ? Les services actifs de médecine se sentent aujourd'hui menacés dans leur existence même.

L'inspection se poursuit. Pouvez-vous rassurer les populations locales ? Avez-vous l'intention de maintenir un établissement hospitalier à Vaison et à Valréas ? Etes-vous prête à dégager les moyens nécessaires ?

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, je vous concède qu'il existe des inégalités non seulement entre les régions, mais aussi infrarégionales. C'est la mission des directeurs d'ARH de parvenir à un rééquilibrage qui garantisse à l'ensemble de la population la même offre de soins dans une même région.

La politique hospitalière dans le Haut-Vaucluse s'organise, vous l'avez dit, autour des trois centres hospitaliers d'Orange, de Valréas et de Vaison-la-Romaine. Sur ce territoire, comme partout ailleurs, elle nécessite une coopération étroite entre établissements en vue de garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins. C'est ainsi que le schéma régional d'organisation des soins précise qu'une étroite association entre les trois centres hospitaliers est indispensable et doit aboutir à un projet commun. Son but est d'organiser une répartition adéquate des activités entre ces structures pour répondre aux besoins de la population, tant en ce qui concerne les soins de courte durée que les soins de suite et la prise en charge des personnes âgées. L'objectif de cette coopération est également de garantir l'activité et l'emploi des personnels.

Des discussions entre les trois établissements se sont engagées. Il convient de les poursuivre et de les finaliser.

Cette démarche se heurte à des difficultés certaines qui ont été identifiées et auxquelles il faut absolument trouver des solutions. C'est pourquoi une mission de l'IGAS est en cours sur l'organisation de la chirurgie dans le nord du Vaucluse. Des voies de coopération sont recherchées entre le centre hospitalier et deux cliniques privées dans la ville d'Orange. Il convient aussi de rechercher des voies d'action commune avec l'hôpital de Montélimar, notamment pour l'hôpital de Valréas.

Pour rendre l'exercice médical plus facile et plus attractif, il est nécessaire également de constituer des équipes médicales plus importantes, exerçant leurs activités dans plusieurs établissements. Les mesures du 13 mars 2000 favorisent cette évolution, en particulier grâce à la prime m ulti-établissements pour les praticiens hospitaliers.

D'autres établissements se sont déjà engagés dans cette voie, qui leur donne entière satisfaction.

Par ailleurs, la première exigence de sécurité due à la population étant celle d'une bonne organisation territoriale des urgences, la commission exécutive de l'ARH a autorisé, le 14 novembre, la poursuite d'une activité d'urgence dans le cadre des unités de proximité, d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences, tant à Vaison qu'à Orange et à Valréas.

L es efforts multiples déployés pour améliorer la réponse aux besoins de soins des habitants du nord du Vaucluse devraient aboutir à ce projet commun nécessaire pour assurer la pérennité de l'activité dans les trois établissements.

M. le président.

La parole est à M. Anicet Turinay.

M. Anicet Turinay.

Le premier volet de ma question a trait aux établissements hospitaliers. Au mois d'octobre, le Figaro Magazine a publié le palmarès de 560 hôpitaux de France. Un article consacré à la Martinique signale

« l'omniprésence de Fort-de-France ». « Malgré ses bonnes performances et sa haute technologie, le CHU de Fortde-France ne peut à lui seul pallier les difficultés sanitaires que connaissent les Antilles. Il est l'ultime recours dans une île où les médecins de ville sont deux fois moins nombreux qu'en métropole. » «

Chirurgie du dos, de la main et pédiatrie sont les points forts du CHU de Fort-de-France, mais l'établissement, qui manque de praticiens, est saturé de patients et les délais d'attente sont excessifs. »

Fort de ce constat, il me semble indispensable de renforcer la politique hospitalo-universitaire dans les départements français d'Amérique.

En effet, les représentants des CHU de Fort-de-France et de Pointe-à-Pitre, à l'occasion de la réunion annuelle d'évaluation des besoins de postes hospitalo-universitaires, ont constaté que, quinze ans après la création de l'UFR médicale des Antilles-Guyane, moins d'un poste hospitalo-universitaire a été créé par an et qu'à quatre reprises , il n'y a eu aucune création, alors que nous dénombrons soixante-quinze postes hospitalo-universitaires dans le plus petit CHU de métropole, Saint-Etienne, dont la capacité en lits est inférieure à celles réunies de Pointe-à-Pitre et de Fort-de-France et qui dessert un département beaucoup moins peuplé que les Antilles-Guyane. Pourtant, la première année d'études de médecine, installée depuis deux ans, est un succès : dix-sept étudiants en médecine ont été reçus au concours 2000 et, sur les douze reçus en 1999, onze étudiants ont d'ores et déjà réussi leur passage en troisième année à Bordeaux.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Je souhaiterais donc connaître les dispositions que vous comptez prendre en faveur du redéploiement des postes hospitalo-universitaires dans les départements français d'Amérique ; quels sont les moyens que vous engagerez afin de réduire les inégalités entre la métropole et la région Antilles-Guyane dans le domaine de la formation médicale ? Le deuxième volet de ma question a trait au cancer qui représente une des principales causes de mortalité de notre société. Chaque jour en France, quatre cents personnes meurent de ce fléau et sept cents personnes découvrent qu'elles sont porteuses de cette maladie. Dans mon département, à la Martinique, le cancer est la deuxième cause de mortalité et représente 23 % des décès. En dix ans de 1985 à 1995, le nombre de nouveaux cas de cancer a augmenté de 48 % chez les hommes et 32 % pour la femme.

Les traitements médicamenteux mis au point permettant d'augmenter les chances de rémission, qu'il s'agisse de chimiothérapie, médicament de support et d'immunothérapie ; ils sont très chers et se sont élevés à 2,8 milliards en 1999. Ce coût a augmenté de 150 % en cinq ans.

Pour l'année 2000, l'augmentation des dépenses est estimée à 650 millions de francs pour les seules taxanes et à plus de 700 millions de francs pour les traitements des cancers digestifs et pour les nouveaux anticorps monoclonaux dans les cancers du sein, soit environ 1,4 milliard de francs en plus.

Pour la période 2001 et 2002, les taxanes deviendront des standards dans le traitement initial du cancer du sein.

Il faudrait donc prévoir un milliard de francs de dépenses supplémentaires pour cette seule pathologie et par ailleurs, affecter un milliard pour les nouveaux médicaments.

En outre, je vous rappelle la situation des établissements hospitaliers, dont certains sont en déficit grave, et dont le budget ne peut être équilibré par des ponctions sur les investissements ou les personnels.

Par rapport aux différents points cités ci-dessus, je souhaiterais connaître vos orientations budgétaires pour 2001, en ce qui concerne la prise en charge des soins du cancer.

Madame la secrétaire d'Etat, je vous rappelle que le centre universitaire de Colson est en grève depuis hier !

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, la politique de révision des effectifs hospitalo-universitaires relève de la compétence conjointe du ministère de l'enseignement supérieur et du ministère de la santé.

La création des emplois repose sur une analyse des besoins d'encadrement et de formation des étudiants résidents et internes en médecine. Pour l'université AntillesGuyane, le numerus clausus de l'année universitaire 19981999 avait été fixé à soixante-dix-huit étudiants de première année.

Pour cette même année, l'université Antilles-Guyane a accueilli dans le cadre du troisième cycle des études médicales : 140 résidents et 18 internes, ainsi que 28 internes hors régions et 23 médecins à diplôme étranger, en formation spécialisée.

Le Gouvernement a entrepris depuis 1998, de corriger les inégalités interrégionales en matière d'emplois de professeurs des universités, praticiens hospitaliers.

Pour ce faire, deux plans triennaux de redéploiement de ces emplois ont été successivement décidés : le premier couvre la période 1998-2000 et le second la période 2001-2003. Les deux centres hospitaliers universitaires des départements français d'Amérique que vous évoquez v ont bénéficier de ces créations d'emplois. Nous comptons que sur les cinq ans, quatre postes auront été créés.

Avec la création de l'emploi de PUPH en chirurgie orthopédique effectuée au titre de l'année 2000, l'effectif d u personnel hospitalo-universitaire de l'université Antilles-Guyane est ainsi porté à treize professeurs, trois maîtres de conférence et dix chefs de clinique.

Le Gouvernement est bien conscient des difficultés de recrutement en personnel médical de haut niveau que connaissent les départements français d'Amérique. C'est pourquoi, depuis 1998, il a proportionnellement favorisé la dotation allouée aux emplois de professeur des universités praticiens hospitaliers dans les centres hospitaliers universitaires de ces départements. Nous allons poursuivre dans ce sens. Cela dit, je pense que les conditions d'accueil des praticiens doivent également favoriser leur implantation : il nous faut apporter une attention particulière aux conditions d'exercice de la profession.

Vous m'interrogez sur le traitement des maladies cancéreuses. J'ai déjà longuement évoqué cette question, mais je veux bien y revenir pour vous apporter les précisions que vous attendez.

Actuellement, c'est vrai, les professionnels des maladies cancéreuses souhaitent attirer l'attention du Gouvernement sur les difficultés qu'ils rencontrent dans la délivrance de médicaments ou de molécules arrivés récemment sur le marché mais qui sont particulièrement coûteux. Certains médicaments, qui valaient un certain prix il y a quelques années, sont remplacés par d'autres qui coûtent beaucoup plus cher. Nous devons nous interroger sur les raisons du coût de ces médicaments dont les malades ont pourtant légitimement besoin. Mais l'augmentation du coût se poursuit et la situation des établissements qui consacrent une part importante de leur activité à la prise en charge des malades cancéreux est parfois difficile, que ce soit les centres anti-cancéreux ou les services des centres universitaires. Le plan cancer que vous avez évoqué tient compte de cette difficulté et, dès la campagne budgétaire 2001, il sera possible de prendre en compte, dans l'appréciation de l'activité des établissements, mesurée par le PMSI, la part des points ISA liée à la consommation de ces médicaments coûteux.

Pour autant, il faut faire attentif au bon emploi des ces médicaments. Certains d'entre eux sont encore en phase d'évaluation médicale et économique. Les moyens supplémentaires que la collectivité est amenée à dégager pour ces nouveaux traitements doivent être arrêtés en tenant compte des résultats de ces évaluations. Actuellement, plusieurs programmes de recherche clinique portant sur ces protocoles sont en cours. En tout état de cause, nous trouverons les solutions en concertation avec la communauté médicale.

M le président.

Nous en venons aux questions du groupe communiste.

La parole est à M. Patrick Braouezec.

M. Patrick Braouezec.

Monsieur le président, mesdames les secrétaires d'Etat, mes chers collègues, il est un fait indéniable : le budget de la santé pour 2001 enregistre une baisse substantielle de 89 millions de crédits alloués à la lutte contre le sida et les maladies transmissibles.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Aussi, même si l'explication réside partiellement sur le transfert vers l'assurance maladie de financement de politiques publiques de prévention sanitaire - dont nous sommes, quant à nous, d'avis qu'elles soient du ressort de l'Etat -, il n'en demeure pas moins que cette diminution s'inscrit dans un contexte bien particulier.

En effet, il n'est qu'à lire les multiples études et articles parus dernièrement sur le sujet pour constater le retour de certaines pratiques à risques témoignant du relâchement de la protection et de la prévention chez des publics sensibilisés depuis longtemps, et qui, telle la communauté homosexuelle, se sont toujours situés à l'avant-garde du combat contre la maladie du sida.

Aussi, madame la secrétaire d'Etat, face à cette réalité des choses et à ces comportements, et dans l'optique de la journée mondiale de lutte contre le sida le 1^er décembre et qui sera précédée le 29 novembre d'une conférence à l'initiative de AIDES dans ces mêmes lieux, il me semble important que le Gouvernement réaffirme avec force sa volonté de lutter dans la durée contre cette maladie.

Parallèlement, des moyens supplémentaires devraient être mis au service d'une action très volontaire en matière d'éducation sexuelle car, comme l'a montré notre récent débat sur la pilule du lendemain, le renforcement des missions de la médecine scolaire doit s'accompagner de moyens conséquents afin, par exemple, de répondre au problème des grossesses non désirées des adolescentes.

Aussi ma question est-elle simple, quel développement des actions et des programmes comptez-vous activer dans le domaine de la protection contre le sida en particulier, et contre toutes les maladies sexuellement transmissibles en général, mais aussi dans celui de l'information et de l'éducation sexuelles ?

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, j'ai évoqué assez longuement les mesures nouvelles concernant la lutte contre le sida et les maladies sexuellement transmissibles qui, à l'évidence, reste évidemment une priorité majeure de santé publique du Gouvernement. Et les informations qui nous parviennent notamment sur la recrudescence de certaines MST ou sur la persistance des contaminations au VIHsida en dépit de l'amélioration de l'efficacité des traitements et des conditions de vie des personnes atteintes nous alertent régulièrement.

Je vous rappelle que différentes mesures ont été prises comme l'extension des missions de consultation de dépistage anonyme et gratuit à toutes les maladies sexuellement transmissibles par la loi portant création de la CMU. Nous voyons bien que les MST et le sida touchent des populations aux limites assez fluctuantes.

Mentionnons aussi l'extension des missions des centres de p lanification et d'éducation familiales aux maladies sexuellement transmissibles et la mise en place de missions d'éducation à la santé, à la sexualité.

Dans le cadre de la sécurisation du NorLevo, pilule contraceptive d'urgence qui s'appuie sur un protocole d'administration dans les infirmeries scolaires, doit se développer une éducation spécifique à la santé, à la contraception et à la responsabilité sexuelle.

Mais vous voyez bien la difficulté. Quand on parle de contraception, on ne parle pas forcément de prévention contre les MST et le sida, et inversement. Il faut donc mener une réflexion appropriée pour que, dans les futures campagnes de sensibilisation à la contraception et à la prévention, mais aussi dans la définition des modules d'éducation à la santé et à la responsabilité sexuelle, ces deux aspects soient bien appréhendés et que les pédagogues, les médecins, les praticiens de santé inventent les outils pédagogiques adaptés.

Par ailleurs, le financement des appartements de coordination thérapeutiques par l'assurance maladie correspond à une demande unanime des associations et des professionnels. Loin d'être un recul, je crois que c'est le moyen de pérenniser un dispositif expérimental qui a fait ses preuves. Je l'ai dit tout à l'heure, pour bien observer son traitement, pour éviter la survenance de maladies opportunistes, un malade du sida a besoin d'un hébergement stable, d'un confort de vie que les appartements thérapeutiques peuvent lui apporter. Il est donc normal que, participant à la qualité du soin, les appartements de coordination thérapeutiques soient pris en charge par l'assurance maladie.

Mais ce qui concerne l'accompagnement social reste à la charge du budget de l'Etat ; ce sera l'objet d'un amendement que vous examinerez dans quelques instants.

Enfin, nous sommes inquiets, comme vous, comme l'ensemble de la communauté homosexuelle, relâchement des conduites de prévention dont nous alertent les responsables des associations homosexuelles eux-mêmes. Je les ai réunis au mois de juillet dernier pour examiner la situation, et nous avons décidé de travailler conjointement pour pouvoir très bientôt, autour du 1^er décembre, proposer un plan stratégique d'action tenant compte de cette nouvelle situation. Nous rechercherons de nouveaux partenariats afin de relancer une dynamique prévention encourageant des comportements sexuels sûrs.

M. le président.

La parole est à Mme Muguette Jacquaint.

Mme Muguette Jacquaint.

Ma collègue Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis m'a autorisée à poser ma deuxième question car je serai obligée de m'absenter.

Ma première question, madame la secrétaire d'Etat, porte sur la couverture maladie universelle. Nous avons tous reconnu que la loi du 31 juillet 1999 a constitué un réel progrès social. Elargir l'accès aux soins à un plus grand nombre de nos concitoyens parmi lesquels les plus démunis en le rendant plus équitable, tel était le principe fondateur de la couverture médicale universelle afin de répondre aux exigences de solidarité, de justice et, surtout, de droit aux soins. Cela reste une question d'actualité.

Aussi, madame la secrétaire d'Etat, personne ne souhaiterait voir un grand espoir suivi par une désillusion.

En effet, près d'un an après l'entrée en application de la CMU, au 1^er janvier de cette année, les crédits qui lui sont alloués pour 2001 sont réduits de 400 millions de francs. Certes, le nombre de bénéficiaires dans les conditions d'ouverture aux droits actuels s'est avéré moins élevé, on parle de 4,7 millions de personnes au lieu de 6 millions initialement prévues. Toutefois, cela ne nous semble pas justifier cette réduction. En effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale, a relevé à 3 600 francs le plafond de la CMU, y intégrant, et c'est bien, 200 000 personnes supplémentaires. Cette baisse nous semble d'autant plus inexplicable que de nombreuses personnes démunies sont toujours exclues de ce dispositif.

Il serait souhaitable, après le sommet de la gauche qui a examiné la question des relèvements des minima sociaux et discuté de l'action que le Gouvernement veut poursuivre contre l'exclusion, de relever à 3 800 francs le

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seuil donnant droit à la CMU afin d'en faire bénéficier les 6 millions de personnes que le Gouvernement entendait toucher par ce dispositif.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Madame la députée, vous dites que la simple observation des chiffres vous donne raison. Mais j'aimerais vous montrer qu'il faut en faire une autre lecture.

Pour la mise en place de la CMU, le Gouvernement avait prévu large en inscrivant 7 milliards de francs de dépenses. En fait, la ligne budgétaire n'a été consommée qu'à hauteur de 5,3 milliards. Il reste donc un excédent de 1,7 milliard qui est reporté sur l'année 2001. Pour 2001, nous n'inscrivons que 6,6 milliards de francs, considérant que cela devrait être suffisant étant donné le rythme de montée en puissance du dispositif.

Plusieurs raisons expliquent que le chiffre de 6 millions de bénéficiaires, prévu initialement, n'ait pas encore été atteint. Au début de l'été, 4,3 millions de demandeurs étaient enregistrés et 4,7 millions à l'automne.

Mme Muguette Jacquaint.

Oui, mais nous sommes fin novembre !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je ne dispose que des chiffres du mois de septembre.

Mais, nous arriverons sans doute à 5 millions d'ici à la fin de l'année.

Les changements de situation des différents bénéficiaires de la CMU sont à prendre en compte pour expliquer ces chiffres : certaines personnes ont pu, en retrouvant un emploi, augmenter leurs revenus et donc dépasser le seuil d'accès à la CMU. Cela peut d'ailleurs être le cas des personnes qui se sont mariés et dont le revenu a ainsi augmenté. Ou, autre hypothèse, certaines personnes ne font pas de demande de CMU parce que'elles n'ont pas à ce jour ressenti le besoin de se faire soigner ou n'ont pas encore fait les demandes. La prolongation de l'aide médicale gratuite peut également être une raison.

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité^s ociale, nous avons décidé de relever ce seuil à 3 600 francs. Le conseil d'administration de la CNAM a entériné ce relèvement et le décret correspondant paraîtra au Journal officiel dans les prochains jours.

Par ailleurs, un versement de 400 millions de francs a été fait au fonds national d'action sociale de la CNAM pour venir en aide aux personnes qui seraient en difficulté, malgré l'aide médicale gratuite, malgré la CMU, et auraient un besoin de soins particuliers, de soins coûteux ou d'un accompagnement. Il s'agit d'une importante mesure sociale de solidarité.

Il a également été décidé de prolonger le maintien de l'aide médicale gratuite jusqu'au 30 juin 2001 afin de nous laisser davantage de temps pour examiner les situations particulières. Cela permettra aussi aux départements d'engager des partenariats avec les CPAM, comme certains l'ont déjà fait, par exemple celui de Seine-et-Marne récemment.

Je pense donc que nous serons en mesure de faire face aux difficultés que rencontrent les moins favorisés de nos concitoyens pour accéder à un droit essentiel : la couverture maladie. A cet égard nous resterons très vigilants car il ne saurait être question de revenir sur les engagements que nous avons pris.

Les crédits inscrits à ce titre dans le projet de budget pour 2001 ne sont pas en diminution. Ils sont supérieurs à ceux qui ont été consommés en 2000 et correspondent aux prévisions réalisées au vu des entrées en CMU enregistrées cette année.

M. le président.

La parole est à Mme Muguette Jacquaint, pour sa seconde question.

Mme Muguette Jacquaint.

Dans la mesure où elle concerne la gynécologie médicale, madame la secrétaire d'Etat, je serai brève car j'ai pris connaissance de la réponse que vous avez donnée hier à ma collègue sénatrice, Nicole Borvo. J'ai également relu celles que vous avez apportées aux multiples questions qui vous ont été posées sur ce sujet particulier. Il a, en effet, provoqué des inquiétudes chez bien des femmes.

Néanmoins, soit les informations sont très mal données, soit les inquiétudes qui persistent sont fondées. Plus le temps passe, plus des explications faites pour rassurer sont données, plus le nombre des personnes qui manifestent leur inquiétude est élevé. Alors qu'elles étaient 400 000 au début, elles ont été rapidement 800 000 puis 1,2 million. Il subsiste donc pour le moins une certaine incompréhension.

Vous avez indiqué que vous aviez réuni les personnes intéressées par cette question de la gynécologie médicale, obstétrique et chirurgicale et vous avez annoncé, pour la formation, 200 postes pour 2002. Ce nombre recouvrait probablement les trois disciplines. Je voudrais donc avoir un chiffre précis pour la gynécologie médicale.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je vous concède, madame la députée, que l'information passe vraisemblablement mal parce qu'il n'y a aucune raison que cette inquiétude persiste. Il se peut aussi que certains aient intérêt à l'attiser en diffusant de fausses informations.

Je vais donc prendre le temps de reprendre le problème à l'origine.

Jusqu'en 1984, il fallait, pour devenir gynécologue médical, obtenir d'abord un diplôme de médecin généraliste, puis suivre trois ans de formation spécifique, ce qui débouchait sur la délivrance d' un certificat d'études spéciales de gynécologie médicale. Les intéressés n'étaient donc pas des spécialistes, contrairement aux gynécologues obstétriciens chirurgicaux qui étaient formés par l'internat après cinq ans d'études.

En 1984 les certificats d'études spécialisées ont été suprimés dans toutes les disciplines et remplacés par un diplôme d'études spéciales. En gynécologie, n'a été pré vue qu'une seule maquette de formation : les étudiants qui entraient dans cette filière préparaient le diplôme d'études spéciales à la gynécologie obstétrique et chirurgicale. Le médical n'existait qu'à la marge. Depuis nombre de praticiens titulaires de ce diplôme ont choisi soit l'établissement hospitalier public ou privé pour exercer la gynécologie à part entière, soit l'installation en ville pour ne pratiquer que la gynécologie médicale. Parmi ces derniers certains effectuent même des vacations en hôpital, en maternité pour pratiquer des accouchements ou procéder à des consultations de gynécologie obstétrique, voire chirurgicale.

Peu à peu, des gynécologues médicales, car il s'agit surtout de femmes, se sont rendu compte qu'il devenait de plus en plus difficile de remplacer les départs dans les cabinets, parce qu'il y avait moins d'attractivité pour cette

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discipline. Il convient néanmoins de préciser que cette désaffection touche non seulement la gynécologie médicale, mais la gynécologie dans son ensemble. En effet, les praticiens sont de plus en plus souvent soumis à des procédures judiciaires. Pour les mêmes raisons que l'anesthésie-réanimation, la gynécologie était de moins en moins choisie par les internes, en raison de l'importance des risques encourus. Ainsi, en 1998, quatre-vingts étudiants seulement se sont inscrits en internat de gynécologie.

Le mouvement d'alerte a alors pris de l'ampleur, mais nous disposions déjà d'un rapport du professeur Guy Nicolas qui mettait en exergue le déficit d'engagement des étudiants dans différentes filières, telles que la gynécologie, l'anesthésie-réanimation, la pédiatrie et la psychiatrie dans un autre contexte. Il a alors été décidé d'ouvrir davantage de postes d'interne pour ces disciplines, afin d'encourager les étudiants à les choisir.

Lorsque j'ai pris mes fonctions au ministère de la santé, j'ai transformé la commission mise en place par Bernard Kouchner en comité de suivi de la réforme de la gynécologie. J'ai, en effet, tout de suite senti qu'il fallait accroître la lisibilité, en matière d'enseignement, de la gynécologie médicale, qui n'existait plus en tant que discipline depuis 1984.

Ce comité de suivi comprend notamment des représentants de la profession, c'est-à-dire de gynécologues « obstétrico-chirurgico-médicaux », si j'ose dire, et plusieurs membres de l'association de défense de la santé des femmes. Il a travaillé régulièrement à la définition d'une nouvelle maquette de formation qui identifie toutes les disciplines nécessaires à ce corpus général qu'est la gynécologie : l'obstétrique, la chirurgie, le médical, l'endocrinologie, la contraception, l'orthogénie. Nous avons ainsi défini une formation avec un tronc commun pour l'ensemble des étudiants qui s'orienteraient dans cette discipline, et deux orientations optionnelles - l'une plus chirurgicale et obstétricale et l'autre complètement médicale - avec des lieux de stage et des enseignants bien identifiés, avec des coordonnateurs médicaux pour la filière médicale et des coordinateurs chirurgicaux pour les autres.

Le décret mettant en place ce nouveau diplôme d'études spéciales a été signé par Jack Lang, Martine Aubry et moi-même le 17 août dernier. Cette formation a été mise en place à la rentrée avec cette nouvelle maquette.

Leur nombre ayant été successivement augmenté de 30 en 1999 et de 30 cette année, 140 postes d'interne ont été offerts aux étudiants lors de la rentrée 2000 dans cette filière. Il y en aura 170 à la rentrée de 2001 et 200 à celle de 2002. Cette année tous ces postes d'interne ont été pourvus, ce qui n'a pas été le cas dans d'autres disciplines, et la nouvelle formation va commencer.

Tels sont les éléments de réponse que j'ai donnés hier aux sénateurs communistes et UDF, qui avaient demandé la création d'un diplôme unique de gynécologie médicale.

J'ai précisé que cela n'était pas possible aujourd'hui, puisque la décision de créer un nouveau diplôme avec deux options avait été prise en concertation. Laissons vivre ce diplôme. Le comité de suivi continue son travail d'accompagnement pour vérifier que sera assurée une bonne répartition des postes d'interne, la proposition souhaitable semblant être deux tiers en gynécologie obstétrique et chirurgicale, un tiers en gynécologie médicale.

J'espère vous avoir convaincue ! (Sourires.)

M. le président.

Nous passons au groupe socialiste.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson.

Madame la secrétaire d'Etat, au nom de mes collègues et des membres de la délégation parlementaire au droit des femmes, je souhaite exprimer nos réelles préoccupations sur la place donnée à l'éducation à la sexualité et à l'information sur la contraception.

Depuis le vote de la loi de 1967, l'information sur la contraception a bénéficié d'engagements discontinus : une première campagne en 1982, une autre en 1992 et, enfin, en janvier dernier, vous avez lancé une importante campagne, spécifiquement centrée sur la contraception. Bien que de qualité, elle est encore insuffisante. Si les spots audiovisuels n'ont pas eu tout l'impact souhaité, le bilan de la distribution des dix à douze millions de cartes infos est positif, ainsi que le développement de plus de mille actions locales de proximité. Il est donc fondamental de continuer.

Par ailleurs, le sujet de l'éducation des jeunes à la sexualité est central. Elle doit permettre d'informer, d'accompagner le jeune dans son épanouissement personnel.

On sait que, partout où l'éducation à la sexualité existe dès le plus jeune âge, l'accès à la contraception se fait naturellement, et le recours à l'IVG reste beaucoup plus faible, résultat que nous souhaitons tous.

Des associations travaillent depuis des années dans ce sens et jouent un rôle irremplaçable de relais auprès des structures dans lesquelles se trouvent les jeunes, auprès de l'éducation nationale, auprès des parents, auprès de toutes celles et de tous ceux qui rencontrent les jeunes. Comment entendez-vous reconnaître et soutenir les associations militantes, qui jouent un rôle extrêmement intéressant et capital dans toutes nos villes et campagnes ? Des structures, des relais et des professionnels, tous compétents, existent en France, mais où sont les dispositions qui pourraient leur permettre de mieux intervenir, en milieu scolaire, par exemple ? Nous allons traiter prochainement de la contraception d'urgence des mineurs. Comment entendez-vous financer cette mesure ?

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Madame la députée, vous avez tout dit dans votre question !

Mme Catherine Génisson.

J'ai tout de même posé une question précise !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Il est évident que la contraception revêt une importance capitale. C'est pourquoi le Gouvernement a la ferme volonté de développer une éducation à la santé qui prenne en compte l'éducation à la contraception, l'éducation à la responsabilité sexuelle, en s'appuyant sur les infirmières scolaires, sur les adultes à l'intérieur des établissements scolaires, mais aussi sur les associations qui ont passé des conventions avec les DASS, qui sont subventionnées par les conseils généraux, qui sont rattachées aux centres de planification et d'éducation familiale. En fait une multitude d'associations sont mobilisées sur ce secteur.

En présentant le nouveau budget affecté à la poursuite de la campagne sur la contraception, le Premier ministre a bien insisté sur le fait qu'il devait s'agir d'une action récurrente afin que la contraception devienne un sujet habituel de conversation et que se développe l'appropriation de comportements réflexes. Cette action figure donc dans le budget « Communication » dont j'ai parlé en présentant mes crédits.

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Dans le cadre du comité de pilotage de cette campagne, nous avons incité l'ensemble des partenaires ayant développé des actions locales à participer à l'éducation sur ce thème dans le secteur scolaire. Nous espérons ainsi mutualiser et amplifier le mouvement généré au cours de cette année, d'abord au mois de janvier, puis au moment de la discussion sur le Norlevo, la pilule du lendemain, sans oublier le débat sur l'IVG, qui aura lieu dans quinze jours.

Au titre de 2000, une enveloppe de 12 millions de francs a été répartie entre les régions pour permettre le recrutement de personnels médicaux et non médicaux dans les centres d'orthogénie, et pour améliorer le statut des personnels déjà affectés. La répartition a été dét erminée sur la base des besoins constatés par une chercheuse, Chantal Blayo, dans son enquête annuelle sur l'activité des centres pratiquant l'IVG. Ces crédits ont permis notamment, dans certains petits établissements, d'améliorer sensiblement la situation.

Le même programme sera poursuivi en 2001. Des moyens seront donc délégués aux agences régionales de l'hospitalisation et ils seront affectés en fonction de la situation réelle des centres. Cependant, pour être allée beaucoup en régions, je me suis rendu compte que des crédits ainsi fléchés, qui arrivent en dotation globale, ne sont pas toujours utilisés conformément à leur destination initiale. Des consignes précises ont donc été données à la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins pour

« pister » ces crédits et faire en sorte qu'ils aboutissent bien dans les services auxquels ils sont destinés ceux qui pratiquent l'orthogénie et les interruptions volontaires de grossesse afin d'améliorer les conditions d'accueil et de pratique professionnelle.

M. le président.

Je rappelle à chacun que la procédure des questions est proche de celles des questions au Gouvernement quant à la durée des interventions. Je vous demande donc d'être brefs.

La parole est à M. Alain Calmat.

M. Alain Calmat.

Madame la secrétaire d'Etat, vous avez décidé d'autoriser quatre-vingt-onze nouvelles installations d'IRM dans notre pays, et je m'en réjouis bien que les besoins soient supérieurs. En tout cas nous savons que le nombre de candidats est bien plus élevé. Il faudra donc opérer des choix.

C'est pourquoi je désire appeler votre attention sur la candidature du centre hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil, situé à en Seine-Saint-Denis. Il s'agit d'un établissement très important puisqu'il occupe le troisième rang dans ce département en termes de lits actifs autorisés, après ceux de Saint-Denis et d'Aulnaysous-Bois. Or ces deux derniers sont déjà pourvus d'un IRM, mais ils ont des plages horaires saturées et ils n'accordent que neuf heures au centre hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil.

Le bassin de population de cet établissement recouvre non seulement une partie de la Seine-Saint-Denis - en particulier les villes de Clichy-sous-Bois et de Montfermeil dont vous connaissez les difficultés et qui sont d'ailleurs bien aidées par le Gouvernement, notamment dans le cadre de la politique de la ville - mais aussi une partie de la Seine-et-Marne. Je veux également souligner que cette demande est présentée au nom d'un groupement d'intérêt économique public et privé qui gère depuis plus de dix ans, avec grande efficacité, le scanner de l'établissement.

Sur le plan médical, trois motivations essentielles ont inspiré cette candidature : d'abord, il s'agit d'un pôle d'excellence en cardiologie avec, en particulier, un centre d'angioplastie coronaire public référent qui est l'un des meilleurs de France ; ensuite, il possède un centre de traitement des tumeurs qui vient d'être reconnu comme site à vocation cancérologique exclusif ; enfin, ce centre est un service autorisé pour les urgences - SAU.

Madame la secrétaire d'Etat, le nombre de demandes étant largement supérieur aux quatre-vingt-onze autorisations annoncées, pensez-vous que la candidature du GIE Le Raincy-Montfermeil réponde aux critères qui présideront au choix que vous aurez à opérer ?

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

L'arrêté du 8 juin 2000 a fixé un nouvel indice de besoins relatif aux appareils d'imagerie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique. Il permet d'autoriser quatre-vingt-quatorze appareils supplémentaires. Cette ouverture d'indice fait suite à celle du mois de février 1998, qui avait permis d'augmenter le parc de 30 %, soit quarante-quatre appareils supplémentaires. Au total, entre 1998 et 2000, le nombre d'appareils autorisés aura doublé, passant de 137 à 276. A ce jour, plus de 230 dossiers de demandes d'autorisations ont été transmis. Le Comité national d'organisation sanitaire s'en est saisi et formulera ses avis à partir des orientations des agences régionales d'hospitalisation.

Ces dernières ont formulé des propositions très concrètes en vue d'améliorer l'accès des patients aux IRM. Ces propositions tiennent compte de l'équipement existant, des délais d'attente connus pour les IRM en place, de l'adossement à une structure hospitalière et de la coopération prévue entre radiologues publics et privés, dans le but d'offrir le plus large accès à ces équipements.

S'agissant des autorisations d'IRM de la région Ile-deFrance, l'ensemble des demandes sera examiné pour avis à la réunion du CNOS du mois de décembre. Le SROS de la région Ile-de-France prévoyait un rééquilibrage des moyens du centre vers la périphérie. Cet objectif sera pris en compte par le CNOS. Je le souhaite pour ma part, car cela répondrait à une très forte attente. L'augmentation du parc sera donc poursuivie en 2001 afin de tenir compte de l'évolution des prescriptions et de la nécessité d'assurer, conformément aux recommandations des experts, une meilleure complémentarité avec les scanners déjà en place.

M. le président.

Nous passons aux questions du groupe Démocratie libérale et Indépendants.

La parole est à M. Georges Colombier.

M. Georges Colombier.

Madame la secrétaire d'Etat, le 27 octobre dernier, Mme Guigou annonçait dans ce même hémicycle le relèvement de cent francs du plafond de la CMU. Cette mesure semblait de nature à résoudre le problème de la prise en compte des minima sociaux : minimum vieillesse, allocation adulte handicapé, par exemple. Cette disposition était accompagnée d'une prolongation des affiliations automatiques du 31 octobre 2000 au 30 juin 2001.

Or, au 1^er janvier 2001, l'AAH et le minimum vieillesse seront revalorisés de 2,2 %, excellente chose au demeurant, et dépasseront à nouveau le plafond de 52 francs par mois. De ce fait, les effets positifs attendus disparaîtront dès juin 2001, à l'issue des affiliations automatiques : la revalorisation des minima sociaux enlève tout effet au relèvement de 100 francs du plafond.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Cet effet d'annonce est peu respectueux des personnes les plus vulnérables. Ainsi, dans le département de l'Isère, dont je préside la commission santé et solidarité logement, 6 000 bénéficiaires de l'ancienne aide médicale générale risquent de ne plus être couverts par la CMU.

Alors que le Gouvernement insiste pour que l'on trouve des solutions au plan local, il serait peut-être temps de mettre les points sur les « i ». Cette question ne peut être traitée qu'au niveau national, puisque les dépenses consacrées par les conseils généraux ont été transférées à l'Etat par un mécanisme de prélèvement sur la dotation générale de décentralisation.

Ajoutons qu'un contentieux est venu opposer l'Etat et le département de l'Isère, par le fait que la ponction sur la DGD est d'autant plus forte que le conseil général avait réalisé des efforts sensibles en mettant en place un barême AMG plus favorable aux minima sociaux. Les Isérois se retrouvent à payer le prix fort, injustement pénalisés par leur politique sociale dynamique.

E n conséquence, madame la secrétaire d'Etat, je demande avec insistance au Gouvernement de relever une nouvelle fois le barème de la CMU compte tenu de l'évolution des minima sociaux, afin de préserver l'accès aux soins des plus démunis.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, j'ai déjà fourni quelques explications à Mme Fraysse. Le seuil de 3 500 francs initialement retenu constituait déjà un progrès notable par rapport au dispositif de l'aide médicale, puisqu'il a permis de couvrir 1 ,9 million de personnes supplémentaires. Depuis, comme cela a été annoncé lors de la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale, il a été décidé de porter ce seuil à 3 600 francs. Le décret paraîtra dans les tout prochains jours. Ainsi, 300 000 personnes supplémentaires auront accès à la CMU.

Cette mesure, il est vrai, ne permettra pas de couvrir les titulaires de l'allocation adulte handicapé et du minimum vieillesse, compte tenu du forfait logement, mais cette proportion n'est guère significative au regard du nombre de bénéficiaires de la couverture maladie universelle. Il est du reste à noter que les anciens ressortissants de l'aide médicale départementale continueront à avoir accès à la CMU jusqu'au 30 juin 2001.

Ces quelques mois supplémentaires nous permettront d'affiner la connaissance des situations, de nouer les partenariats locaux nécessaires et d'examiner en détail la situation concrète des intéressés, de 100 000 personnes en 100 000 personnes. Nous devrions ainsi pouvoir donner satisfaction à tous nos concitoyens les plus démunis, qui ont besoin d'une couverture sociale.

Précisons enfin que les 400 millions de francs affectés à l'action sanitaire et sociale des caisses primaires d'assurance maladie peuvent compléter l'accès à la couverture maladie complémentaire.

M. le président.

La parole est à M. Georges Colombier, pour poser sa seconde question.

M. Georges Colombier.

Madame la secrétaire d'Etat, je ne pensais pas vous interpeller cette année encore sur la question de la prise en charge des personnes âgées en établissement, persuadé que ce dossier aurait trouvé une issue au travers du projet de loi sur l'aide personnalisée à l'autonomie.

Seulement voilà : ce projet de loi semble être devenu l'Arlésienne... Force est de constater que rien n'a changé, si ce n'est l'annonce de la création progressive des centres locaux d'information et de coordination - excellente chose au demeurant. Cette mesure n'est pas un luxe, tant il est vrai que nos concitoyens ont de quoi se perdre dans le maquis des aides aux personnes âgées et à leurs familles.

A ce sujet, je profite de la tribune qui m'est offerte pour appeler votre attention sur les pratiques locales expérimentales conduites dans le département de l'Isère. Dans la continuité des travaux du schéma gérontologique, un groupe constitué de travailleurs sociaux du conseil général de l'Isère, de la CRAM Rhône-Alpes et de la MSA de l'Isère, de directeurs d'hôpitaux locaux et de responsables d'associations d'aide à domicile, a élaboré un projet de réseau gérontologique local. Cette expérience mérite d'être prise en compte au titre des sites expérimentaux de CLIC, et je compte sur vous, madame la secrétaire d'Etat, pour y porter un oeil attentif.

C oncernant la nouvelle prestation autonomie, les intentions du Gouvernement n'ont toujours pas été dévoilées ; la réforme n'a pas été abordée lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 ni dans le budget santé-solidarité du projet de loi de finances pour 2001 dont nous débattons aujourd'hui. Les propositions formulées par Jean-Pierre Sueur, pour peu qu'elles soient reprises par votre ministère, laissent entrevoir quelques voies de progrès, mais soulèvent encore de fortes interrogations, notamment par le fait qu'elles dissocient domicile et établissement.

Or, à propos des établissements d'accueil des personnes âgées, de nouveaux décrets sur la triple tarification sont sur le point d'être publiés afin de corriger le caractère inapplicable des anciens textes réglementaires et de la loi elle-même. Il n'est pas acceptable de fonder le nouveau^s ystème de tarification uniquement sur des bases comptables, à partir d'enveloppes limitatives qui ne tiennent pas compte des réalités : difficulté de recrutement des personnels soignants, retard de la médicalisation, augmentation du degré de dépendance des personnes âgées, etc.

Ne vous semble-t-il pas, madame la secrétaire d'Etat, que la priorité devrait être à nouveau accordée à des modifications législatives ? La réforme de la loi de 1975, la révision des procédures d'autorisation et de création d'établissement, de qualification des unités de soins longue durée, la modernisation de loi de janvier 1997 ne méritent-elles pas à vos yeux d'être traitées de toute urgence ?

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, vous appelez une nouvelle fois notre attention sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, particulièrement lorsqu'elles sont hébergées dans des maisons de retraite.

Nous avons reconnu que l'idée de fonder l'allocation des moyens sur l'état de santé de dépendance des résidents ainsi que de tenir compte des dispositifs entre les établissements était pertinente ; or les textes antérieurs ne le permettaient pas.

Nous avons donc décidé de prendre les décrets d'application nécessaires. La tâche était, il est vrai, difficile car il a fallu concevoir un système d'information spécifique et un nouveau mode de gestion. Mais on ne saurait pas parler d'une approche uniquement comptable qui ne tien-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

drait pas compte de la réalité des besoins, bien au contraire. L'assurance maladie devra prendre en compte la réalité des dépenses de soin des établissements.

En outre, comme j'ai déjà eu l'occasion de l'indiquer cet après-midi, le Gouvernement a décidé un plan de médicalisation de 6 milliards de francs sur cinq ans.

C'est, on peut le dire, du jamais vu : après avoir augmenté de 4,94 % en 2000, l'enveloppe médico-sociale de l'ONDAM progressera de 5,80 % en 2001, à comparer aux 2,3 % retenus en 1997. Il en est de même, je l'ai indiqué, pour les effectifs soignants : après avoir diminué de 2 000 places en 1997, les quotas d'élèves infirmiers enregistrent depuis une progression régulière et ont même connu une augmentation très significative - 8 000 places à la rentrée 2000.

Cela ne nous empêche pas de nous pencher sur les chantiers législatifs. Ce ministère en a déjà beaucoup engagés depuis 1997 et nous entendons poursuivre dans cette voie en rénovant la loi de 1975 - j'ai déposé le projet au conseil des ministres en juillet dernier - et prochainement en lançant la réforme de la prestation spécifique dépendance.

Je comprends tous les reproches que suscite l'insuffisance du système actuel, d'autant que le Gouvernement lui-même est parvenu au même constat. Mais pardonneznous de prendre un peu de temps pour réparer des erreurs antérieures... La tâche n'est pas facile. La nouvelle prestation permettra de prendre en charge ce nouveau risque qu'est devenue la dépendance tout en le sortant de l'aide sociale, en nous appuyant sur les travaux de JeanPierre Sueur et de Jean-René Brunetière. Ils ont réalisé un excellent travail préparatoire, mais qui nécessite encore une concertation, notamment avec l'association des présidents de conseils généraux.

Je crois, monsieur le député, vous avoir apporté les réponses que vous attendiez ; ce gouvernement n'a pas à rougir de ce qu'il fait en faveur des personnes âgées dépendantes, particulièrement dans le secteur médicosocial.

M. le président.

La parole est à M. Pierre Cardo.

M. Pierre Cardo.

Madame la secrétaire d'Etat, je voudrais attirer votre attention sue les graves dysfonctionnements des COTOREP, soulignés à plusieurs reprises au cours de ce débat. Cette situation ne date pas d'aujourd'hui. Le président de la commission des affaires sociales lui-même a souligné à quel point elle était inacceptable.

Trop souvent des blocages surviennent, qui se traduisent par des attentes de plusieurs mois avant qu'une commission compétente ne se prononce sur le taux d'invalidité des intéressés, ce qui, au passage, ne simplifie notre travail au niveau des CLI, puisque bon nombre de ces personnes se retrouvent souvent au RMI. Outre la lenteur préjudiciable pour des gens souvent en grande difficulté, le fonctionnement concret des COTOREP mérite que l'on s'y arrête. En effet, comment justifier le traitement infligé à un de mes administrés, tétraplégique et incapable de faire plus de trois pas sans aide ? Convoqué à trois reprises, sans aucune assistance, il a été obligé de fournir à chaque fois des certificats médicaux et a dû attendre deux ans, en dépit de mes interventions, y compris auprès du médiateur de la République, pour se voir reconnaître un handicap que même un Bac moins sept aurait pu constater par lui-même ! Je n'entends pas vous mettre en difficulté, madame la secrétaire d'Etat,...

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Pas du tout.

M. Pierre Cardo.

... mais simplement vous montrer des exemples tout à fait anormaux. Quant et comment pensez-vous réformer ce système à maints égards aberrant, voire inhumain ? Beaucoup de gens attendent cette réponse, y compris d'autres secteurs qui seront d'autant soulagés de voir une population qui n'a rien à faire chez eux être traitée correctement par l'organisme prévu à cet effet.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, vous ne me mettez aucunement en difficulté, car je fais exactement le même constat que vous : j'ai, dans mon entourage, une personne aveugle à qui l'on demande régulièrement de remplir un formulaire pour dire qu'elle est toujours aveugle...

M. Pierre Cardo.

Et elle a beau brailler !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Comme vous dites... Et elle n'en a pas davantage de réponse ! Les diagnostics convergent. Il faut que nous parvenions à faire évoluer ce dispositif pour améliorer la qualité de l'évaluation médico-sociale, en évitant que les gens soient promenés d'un endroit à l'autre, et pour que les situations soient réellement individualisées dans leur observation. Il s'agit de réaliser une évaluation globale de l'intéressé, dans son environnement. Le corollaire de cette démarche, c'est la fusion des deux sections des COTOREP. Votre rapporteur l'a exprimé très clairement et j'ai déjà dit que je partageais ce point de vue.

Cette évaluation médico-sociale doit, en outre, s'appuyer sur des techniciens mieux armés et sur des compétences mieux établies. C'est pourquoi nous généraliserons la fonction de médecin coordonnateur : nous avons créé 20 postes en 2000 et nous continuerons l'année prochaine. Dans le même esprit, nous avons amélioré la rémunération des nombreux médecins qui interviennent sur vacation au service des COTOREP et nous poursuivons la modernisation des outils informatiques. Telle est la dynamique que nous voulons mettre en place.

Enfin, une meilleure identification des COTOREP au sein des services et aux yeux des usagers me paraît indispensable pour leur assurer une meilleure maîtrise de gestion et éviter la perte en ligne des moyens qui leur sont dédiés.

Il faudra aussi que les professionnels issus des huit administrations composant le panel...

M. Pierre Cardo.

N'y en a-t-il pas un peu trop ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... et qui s'engagent dans les COTOREP soient motivés, formés et réellement intéressés à la mission qui leur échoit et concerne des dizaines de milliers de personnes.

M. le président.

Nous revenons aux questions du groupe communiste.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Si elle constitue un enjeu majeur des politiques de santé et de solidarité, la prise en charge du handicap va bien au-delà, puisqu'elle regroupe également les questions de l'éducation, de la formation et de l'insertion professionnelle.

Ainsi, la création de 1 500 places supplémentaires en CAT et de 500 autres en ateliers protégés va dans le bon sens. Mais les besoins demeurent immenses, et les efforts

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

qui doivent être accrus nécessiteront que l'on se penche également sur les conditions permettant au secteur dit

« protégé » de s'assurer des débouchés. A défaut, leurs difficultés, liées au fait qu'ils restent soumis aux lois du marché concurrentiel, ne pourront que s'aggraver et remettre à terme leur mission en cause.

Ce problème n'est cependant qu'un des aspects de l'impérieuse nécessité d'augmenter et de réadapter les structures médico-sociales aux besoins qui demeurent insatisfaits.

De même, la scolarisation très insuffisante des enfants handicapés, tout comme la difficulté, pour les personnes plus âgées, à trouver des places dans les structures d'accueil, témoignent de l'urgence et de l'importance de l'effort qui s'impose pour donner à tous les moyens de choisir librement les solutions adaptées à leur état physique et intellectuel, ainsi qu'à leur milieu familial et social.

Madame la secrétaire d'Etat, quelles mesures envisagezvous pour garantir les débouchés des CAT ? A quelle date pourrait intervenir la révision tant attendue de la loi de 1975, laquelle devra évidemment s'accompagner de financement suffisants pour répondre à l'attente des personnes handicapées et de leurs associations ?

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Madame la députée, vous savez que nous partageons votre vision large de la prise en charge du handicap, qui correspond totalement à la nouvelle dynamique affirmée par le Premier ministre le 25 janvier dernier. Nous nous sommes réellement mobilisés pour balayer l'ensemble des besoins de la personne handicapée et lui permettre d'exercer ses droits fondamentaux et de vivre, autant que possible, d'une manière autonome en milieu ordinaire, quitte à adapter celui-ci et à prévoir des aides techniques et humaines en intégration, ou, à défaut, d'être accueillie en milieu protégé.

Nous sommes bien conscients qu'il y a beaucoup à faire. C'est pourquoi nous avons décidé d'un programme pluriannuel pour lequel nous allons organiser des rendezvous réguliers devant le Conseil national consultatif des personnes handicapées. Celui-ci fera le point et actera les avancées que nous proposerons en concertation avec les représentants des handicapés.

Cela dit, même si notre effort financier est considérable - 1,350 million de francs pour l'assurance maladie, 623 millions pour l'Etat -, le programme pluriannuel de créations de places pour adultes handicapés en CAT, MAS ou FDT, ne répondra pas à lui seul à l'ensemble des problèmes que pose le handicap.

Ajoutons que nous avons dû commencer par régulariser de nombreux cas d'ouverture sans financement avant d'apporter des réponses nouvelles. Nous continuerons dans ce sens, en procédant à une étude très fine des besoins région par région. L'ancien système avait conduit à n'autoriser des ouvertures de places que là où il y en avait déjà, là où existaient des porteurs capables de présenter des projets, provoquant un déséquilibre des équipements sur le territoire sans rapport avec la demande et la légitime aspiration des handicapés, enfants, adultes ou personnes âgées, à vivre au plus près de leur milieu familial. Les gens ne veulent plus voir leur parent ou leur enfant placé à des kilomètres.

Il en est de même pour la scolarisation, grâce au plan Handiscol. Avec Jack Lang, nous sommes déterminés à garantir les droits à la scolarisation de ces enfants, en milieu ordinaire ou en milieu spécialisé, en ménageant les passerelles adéquates, en étendant le réseau des sites pour la vie autonome et en multipliant les services permettant le maintien en milieu de vie ordinaire avec la création de 3 000 postes d'auxiliaire de vie, l'ouverture des SSIAD aux personnes handicapées et le développement des SESSAD pour les enfants.

Quant au projet tendant à la révision de la loi de 1975, je l'ai déposé au conseil des ministres au mois de juillet dernier. J'attends qu'il soit inscrit à l'ordre du jour de l'Assemblée. Il me semble que votre impatience pourrait y contribuer ! Je serai vraiment très honorée de défendre ce texte majeur devant vous et devant les sénateurs.

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Ma seconde question traite de la médecine du travail.

Par son rôle éminent en matière de détection des maladies professionnelles, la médecine du travail est au carrefour de la prévention et de la protection de la santé des salariés.

Comme je l'ai dit, les médecins du travail ont reçu une formation qui en fait des spécialistes indispensables dans ce domaine.

Leur présence sur les lieux de travail permet une approche de l'ensemble des données influant sur la santé des salariés, et donc la prévention des risques. Ils peuvent contribuer à la définition de postes et de formes d'organisation du travail, dans des conditions permettant aux salariés de ne pas mettre leur santé en danger dans l'exercice de leur profession.

L'efficacité de leur action exige qu'ils soient en nombre suffisant, ce qui n'est pas le cas.

J'ajoute que nous avons fait la douloureuse expérience de l'effet retardé de certaines nuisances subies sur les lieux de travail. Il ne se manifeste parfois qu'à long terme, bien après les périodes d'exposition.

Il faut donc montrer une vigilance accrue et donner la possibilité aux salariés retraités de bénéficier de visites médicales effectuées par les médecins du travail rattachés à l'entreprise, et donc connaissant les risques. Cela justifie à la fois les besoins importants de formation des médecins du travail et les exigences plus grandes d'indépendance vis-à-vis des employeurs.

Il est en effet indispensable de mieux protéger les médecins du travail contre les pressions éventuelles de l'employeur. La santé des hommes et des femmes au travail doit passer avant les exigences de rentabilité.

Quelles sont les prévisions chiffrées de formation de médecins du travail dans la période à venir ? Dans quelles conditions et selon quel calendrier pouvons-nous envisager d'engager une réflexion, en concertation avec les médecins du travail, les partenaires sociaux et les élus, sur l'amélioration de la protection des médecins du travail et des garanties de l'efficacité de leur exercice ?

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Madame la députée, nous reconnaissons comme vous que la situation est délicate pour la médecine du travail qui connaît un déficit équivalent à 520 postes à temps plein, et ce en dépit de la vigueur des mesures prises depuis quelques années, que je vous rappelle : ouverture de 225 postes au concours de l'internat en 1999, inscription

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

ou formation de 250 médecins exerçant sans posséder toutes les qualifications requises, afin de régulariser leur situation.

Les dix ans qui viennent devront être mis à profit pour prendre des mesures destinées à atténuer les effets de la structure démographique du corps, qui perdra près de 3 000 de ses 6 500 médecins exerçant aujourd'hui, alors même que la demande progresse.

En collaboration avec le ministère de l'éducation nationale, nous étudions la possibilité de réorienter des médecins libéraux vers la médecine du travail, moyennant une formation adaptée.

Au-delà, vous soulevez la question de l'indépendance des médecins du travail. Afin d'éviter toute atteinte à leur indépendance, des mesures sont envisagées pour accroître leurs garanties statutaires et la protection déjà prévue par le code du travail : obligation de consultation d'une instance de contrôle pour toute décision unilatérale imposée au médecin, tant dans l'affectation des entreprises que dans le suivi des salariés surveillés ; incitation à l'action collective par le biais d'un organe collégial au sein des services médicaux du travail, consultable sur les seuls aspects médicaux de la profession, à savoir la formation continue, l'évaluation.

Enfin, vous avez mentionné le rôle des partenaires sociaux. Le 13 septembre dernier, les partenaires sociaux ont conclu leur cycle de négociations consacrées à la prévention des risques professionnels par un projet d'accord interprofessionnel ouvert à la signature des organisations d'employeurs et de salariés. Ce projet d'accord fait une large place à la médecine du travail qu'il situe cependant dans une perspective plus globale d'approche multidisciplinaire et de travail en réseau. Il propose en particulier de créer des structures régionales pour animer la politique de prévention et des commissions paritaires locales répondant à l'objectif de mieux couvrir les PME, d'impliquer plus largement les branches professionnelles, de renforcer le contrôle social sur le fonctionnement de la médecine du travail, notamment par l'entrée des salariés à hauteur d'un tiers dans les conseils d'administration des services médicaux.

Les partenaires sociaux ont prévu d'assurer le financement des dispositions du projet relevant de leur compétence par l'affectation de ressources de la branche « accidents du travail-maladies professionnelles », avec une priorité marquée au dispositif PME.

Le Gouvernement s'est réjoui de la négociation des partenaires sociaux et du contenu global du projet d'accord, notant les nombreuses convergences avec les orientations qu'il avait indiquées. Il a toutefois souhaité que les quelques problèmes d'interprétation qui demeurent soient rapidement réglés en concertation avec l'administration et les partenaires sociaux. Cette étape franchie, le Gouvernement pourra mettre rapidement en discussion la réforme de la médecine du travail dont il a pris l'initiative en 1998, pour moderniser ce système dans le respect des principes fondateurs de la loi de 1946 et dans le souci d'améliorer constamment la protection de la santé des travailleurs.

M. le président.

Nous revenons au groupe Démocratie libérale et Indépendants.

La parole est à M. Pierre Cardo.

M. Pierre Cardo.

Madame la secrétaire d'Etat, ma question porte sur la situation des harkis, qui témoignent d'une page de notre histoire et qui exige de nous un devoir de mémoire. La reconnaissance que notre pays leur doit a été marquée par trois étapes législatives, en 1974, 1987 et 1994.

Depuis, des sommes importantes ont été accordées à cette communauté. Elle ne semble pas en avoir bénéficié totalement. Nous n'avons eu jusqu'à présent aucun rapport sur l'utilisation de cet argent.

La liste des subventions attribuées aux différentes struct ures associatives ne semble pas avoir été publiée depuis 1998. Les mauvaises langues diraient que c'est parce qu'elles sont en baisse. Pour ma part, je crois tout simplement que c'est parce qu'elle n'a pas été établie. Au surplus, on aurait peut-être quelques difficultés à fournir des explications sur les critères d'attribution.

Cela dit, le problème est suffisamment important et les tensions suffisamment graves dans la communauté pour qu'on essaie de les apaiser.

Le meilleur moyen d'éviter les problèmes, selon moi, c'est la transparence et la concertation avec les structures a ssociatives qu'elles soient reconnues ou non, peu importe. Ce qui compte, c'est de calmer le jeu et de montrer que l'on veut réellement s'occuper de ces problèmes.

L'intégration de la deuxième et de la troisième génération ne se fait pas sans difficultés, on le sait. Je rappelle que mon groupe avait demandé, le 21 octobre 1999, la création d'une commission d'enquête parlementaire sur ce problème.

C'est vrai, il ne date pas d'aujourd'hui et on pourrait penser qu'avec le temps, les choses s'apaisent. Mais pour une partie de cette population, ce n'est pas le cas. A la première génération, on a fourni un certain type de réponses, pas toujours satisfaisantes et souvent avec du retard ; nous en sommes tous responsables. Si nous ne voulons pas connaître, avec les deuxième et troisième générations, les phénomènes qui surviennent dans certains quartiers, il faudrait envisager de régler les problèmes que je pose, et il faudrait que tout le monde y contribue.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur le député, c'est effectivement une situation extrêmement complexe, compte tenu des décisions successives qui n'ont pas toujours tenu les engagements pris.

On peut venir à bout de cette situation compliquée et solder la dette de la France vis-à-vis de ces personnes, comme elle s'y est engagée. Pour ce faire, vous avez raison, il faut de la transparence et il est nécessaire de remettre les choses à plat. Honnêtement, je ne suis pas en mesure de le faire à cet instant. Je m'engage donc à vous envoyer un courrier et à le transmettre à tous les parlementaires intéressés. Je vous remercie de votre compréhension.

M. le président.

Nous en avons terminé avec les questions.

EMPLOI ET SOLIDARITÉ

II. SANTÉ ET SOLIDARITÉ

M. le président.

J'appelle les crédits inscrits à la ligne :

« Emploi et solidarité : II. Santé et solidarité ».

ÉTAT B Répartition des crédits applicables aux dépenses ordinaires des services civils (mesures nouvelles)

Titre III : 381 284 554 francs ; Titre IV : 3 815 842 780 francs.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

ÉTAT C Répartition des autorisations de programme et des crédits de paiement applicables aux dépenses en capital des services civils (mesures nouvelles)

TITRE

V. INVESTISSEMENTS EXÉCUTÉS PAR L'ÉTAT Autorisations de programme : 96 000 000 francs ; Crédits de paiement : 28 800 000 francs.

TITRE

VI. SUBVENTIONS D'INVESTISSEMENT ACCORDÉES PAR L'ÉTAT Autorisations de programme : 937 700 000 francs ; Crédits de paiement : 196 110 000 francs.

Le Gouvernement a présenté un amendement, n^o 209, ainsi rédigé :

« Au titre III de l'état B, concernant l'emploi et de solidarité : II. Santé et solidarité, augmenter les crédits de 1 500 000 francs. »

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

La Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail est composée, aux termes de l'actuel article L.

143-3 du code de la sécurité sociale, de magistrats, de fonctionnaires, de représentants des assurés, salariés et employeurs, et de médecins. Une telle composition ne constitue pas, au regard de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, une juridiction impartiale et indépendante. En effet, y siègent des fonctionnaires et des médecins et, de surcroît, le mode de désignation des membres de la Cour n'est pas fixé par le législateur.

Le Gouvernement a donc décidé, par l'amendement n^o 212 qui sera présenté après l'article 55, de réformer la composition de la Cour nationale de l'incapacité afin de la constituer en véritable juridiction. Le président, les présidents des formations de jugement, les assesseurs seront désignés selon des modalités conformes à l'exigence d'indépendance requise pour l'exercice des fonctions de juge.

Pour ce faire, l'amendement n^o 212 remplace, à l'article L.

143-3 du code de la sécurité sociale, les mots

« de magistrats ou de magistrats honoraires de l'ordre administratif ou judiciaire, de fonctionnaires, en activité ou honoraires, de travailleurs salariés, d'employeurs ou de travailleurs indépendants et de médecins », par les mots :

« d'un président, magistrat du siège de la Cour d'appel dans le ressort duquel la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail a son siège désigné pour trois ans dans les formes prévues pour la nomination des magistrats du siège, de présidents de sections, magistrats du siège de ladite Cour d'appel désignés pour trois ans par ordonnance du premier président prise avec leur consentement et après avis de l'assemblée générale des magistrats du siège et d'assesseurs représentant les travailleurs salariés, d'une part, et les employeurs ou travailleurs indépendants, d'autre part. »

En outre, après l'article L.

143-4, du même code, cet amendement propose d'insérer deux articles.

Voici le premier, qui comporte deux paragraphes :

« Les assesseurs représentant les salariés et les assesseurs représentant les employeurs ou travailleurs indépendants sont nommés pour trois ans par arrêté du garde des sceaux, ministre de la justice, sur une liste dressée par le président de la Cour nationale du contentieux de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail sur proposition des organisations patronales ou ouvrières les plus représentatives. Un nombre égal d'assesseurs suppléants est désigné concomitamment et dans les mêmes formes.

« Les employeurs sont tenus de laisser aux salariés de leur entreprise, membres assesseurs de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail, le temps nécessaire pour l'exercice de leurs fonctions juridictionnelles. »

Le second de ces articles serait rédigé de la manière suivante :

« La Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail comprend des sections dont le nombre et les attributions sont déterminés par décret en Conseil d'Etat. Chaque section se compose de son président et de deux assesseurs représentant l'un les travailleurs salariés, l'autre les employeurs ou travailleurs indépendants.

« Les assesseurs appartiennent aux professions agricoles lorsque le litige intéresse un ressortissant de ces professions et aux professions non agricoles dans le cas contraire. Le siège de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarifiation de l'assurance des accidents du travail est fixé par décret en Conseil d'Etat. »

L'amendement n'oublie pas les mesures transitoires puisqu'il prévoit également que « par dérogation aux dispositions de l'article L.

143-3 du code de la sécurité sociale, le premier président de la Cour d'appel dans le ressort duquel la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail a son siège peut désigner, jusqu'au 1^er janvier 2003, des magistrats de l'ordre judiciaire honoraires pour exercer les fonctions de président de section prévues à cet article ».

Par ailleurs, la procédure devant la Cour sera réformée par voie réglementaire afin d'introduire les garanties du contradictoire.

Cette réforme est très attendue par les associations d'aide aux victimes, notamment la FNATH, Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, qui souhaite que soit mise en place une procédure respectueuse des droits et de la dignité de la personne. Derrière ces procédures, il y a souvent, en effet, des situations personnelles très douloureuses, relevant d'une invalidité consécutive à un accident du travail.

Cette réforme nécessite, bien évidemment, des moyens nouveaux - vacations et moyens de fonctionnement. Le coût de la réforme est évalusé, en 2001, à 1,5 million de francs dont 500 00 francs au titre des vacations et un million de francs pour le coût de fonctionnement de la Cour. C'est ce que prévoit le présent amendement n^o 209 : 500 000 francs sur la chapitre 31-96 article 30, et un million de francs sur le chapitre 34-98 article 87.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Pierre Forgues, rapporteur spécial.

Monsieur le président, je suis bien obligé d'exprimer ma surprise.

M. Jean-Pierre Foucher.

Nous aussi !

M. Pierre Forgues, rapporteur spécial.

Mme la secrétaire d'Etat a du reste parlé moins de l'amendement n^o 209 que de l'amendement n^o 212 qui, en effet, vise à réformer

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail, l'amendement n^o 209 se limitant à en tirer les conséquences en prévoyant le financement de la réforme.

Que cette cour pose des problèmes de fond, j'en suis d'autant plus convaincu que la mission d'évaluation et de contrôle, dont je suis, a procédé à des auditions à ce sujet. En outre, des rapports de l'inspection générale ont mis en évidence le dysfonctionnement de cette cour. Mais il n'y avait pas urgence ! Et puisqu'il n'y avait pas urgence, pour respecter les droits du Parlement, cette modification aurait dû être présentée en commission. Certes, plus que la commission des finances, c'est la commission des affaires sociales qui eût été compétente sur une question, dont la longueur de l'amendement n^o 212 montre combien elle est complexe.

Si nous en avions discuté, nous aurions pu en démontrer toutes ses insuffisances techniques.

La méthode n'est pas acceptable. La commission des finances n'a eu à examiner ni l'amendement n^o 209 ni l'amendement n^o 212. Si elle avait été amenée à les examiner - ce qui aurait été très souhaitable, madame la secrétaire d'Etat -, connaissant la sensibilité de mes collègues, je suis sûr qu'ils auraient fait les mêmes remarques que moi.

L'amendement n^o 212 n'a rien à faire dans un projet de loi de finances. Il aurait eu sa place dans le projet de loi de modernisation sociale qui sera bientôt présenté au Parlement ou dans le projet de révision de la loi de 1975.

En conséquence, madame la secrétaire d'Etat, je vous demande de bien vouloir retirer ces deux amendements.

M. Jean-Pierre Foucher.

Très bien !

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Comme le rapporteur, j'ai été surpris par la distribution, il y a quelques minutes, de cet amendement extrêmement important. Et je pose la question que le rapporteur n'a pas osé poser : ne s'agit-il pas d'un cavalier ? Si l'amendement n^o 209 relève bien de la loi de finances et peut se justifier par la nécessité de financer les nouvelles dispositions introduites précisément par l'amendement n^o 212, ce dernier n'obéit pas en revanche à l'ordonnance organique relative aux lois de finances.

Je ne me prononce pas sur le fond - ce qui est proposé est certainement nécessaire - mais sur la forme. Et sur la forme, je le répète, cet amendement qui réforme la composition de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail, qui modifie les modalités de désignation des assesseurs, qui édicte le principe d'une division de la Cour nationale en sections, n'a rien à voir avec une loi de finances. Il n'a pas été examiné par la commission des affaires sociales ni, je viens de le comprendre, par la commission des finances.

Alors pourquoi nous proposer, un vendredi soir, à vingt heures, une modification qui aurait trouvé sa place dans un DMOS, ou dans le projet de loi de modernisation sociale évoqué par le rapporteur ? Voilà un procédé qui, selon moi, porte atteinte aux droits du Parlement.

Dans ces conditions, je demande à mes collègues, si l'amendement était maintenu, de voter contre.

M. le président.

La parole est à M. Philippe Nauche.

M. Philippe Nauche.

Monsieur le président, au nom du groupe socialiste, je demande une suspension de séance de dix minutes.

M. le président.

De dix minutes ? Quelques instants !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Dommage, j'allais retirer l'amendement ! Suspension et reprise de la séance

M. le président.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt heures, est immédiatement reprise.)

M. le président.

La séance est reprise. Merci à tous de votre brièveté. Les socialistes montrent leur efficacité.

(Sourires.)

Vous aviez une déclaration à faire, madame la secrétaire d'Etat ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

J'ai présenté ces deux amendements ensemble, l'amendement n^o 212 proposant la modification de la Cour et l'amendement n^o 209 en tirant les conséquences budgétaires. Je me suis permis de les présenter rapidement, mais vous avez vu que j'ai été moi-même un peu surprise par la survenue de ces amendements, justifiés par une nécessité d'urgence. Pourquoi ? Parce que nous avons récemment été informés de l'imminence d'une décision de la Cour de cassation qui risque de priver les accidentés du travail des possibilités de recours en justice auxquelles ils ont droit. Vraiment, je vous présente mes excuses pour le caractère tardif de ces amendements au regard des exig ences d'un bon travail des commissions, je vous l'accorde, monsieur Forgues. Maintenant que ces amendements ont été présentés, je suis prête à les retirer, ce qui vous donnera le temps de les examiner pendant la navette. Nous pourrons ainsi les discuter en deuxième lecture dans de meilleures conditions. D'accord ?

M. Pierre Forgues, rapporteur spécial pour les affaires sociales.

C'est parfait !

M. Jean-Pierre Foucher.

Cela ne change rien ! Ce seront toujours des cavaliers !

M. le président.

Les amendements n^o 209 et 212 sont retirés.

Je mets aux voix le titre III.

(Le titre III est adopté.)

M. le président.

M. Delattre, rapporteur spécial, a présenté un amendement, n^o 77 rectifié, ainsi rédigé :

« Au titre IV de l'état B, concernant l'emploi et la solidarité : II. Santé et solidarité :

« I. Réduire les crédits de 88 000 000 F ;

« II. Majorer les crédits de 88 000 000 F. »

La parole est à M. le rapporteur spécial pour la santé.

M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial.

Cet amendement a été présenté au nom de la commission des finances par M. Delattre. C'est donc M. Gantier qui devrait le défendre, mais je me substitue volontiers à lui pour m'exprimer au nom de la commission des finances.

Cet amendement répond à une logique que nous partageons tous au sein de la commission, celle qui veut que les parlementaires puissent assurer le meilleur contrôle possible des crédits soumis à leur examen. Or le principe de spécialité budgétaire, qui permet de regrouper des crédits sur des lignes bien identifiées, nous fait progresser dans ce domaine. En l'occurrence, il s'agit ici de créer un chapitre spécifique aux actions en faveur des rapatriés.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Selon l'ordonnance de 1959, les dépenses sont regroupées, au sein des chapitres, par nature ou par destination.

En l'occurrence, le chapitre 46-31 créé en 2000 a vocation à regrouper l'ensemble des crédits d'action sociale en faveur des différentes catégories de la population pour lesquelles le devoir de solidarité s'impose.

L'orientation retenue jusqu'à présent est de diminuer le nombre des chapitres, répondant ainsi aux voeux du Parlement et au souhait de modernisation des procédures budgétaires.

Enfin, les crédits en faveur des rapatriés sont loin d'être tous inscrits sur ce budget. En l'espèce, la visibilité n'en serait que très faiblement améliorée.

Ainsi, même s'il entend les arguments de la commission des finances, le Gouvernement émet un avis défavorable à cet amendement.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 77 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Le vote est acquis à l'unanimité.

Le Gouvernement a présenté un amendement, n^o 210, ainsi rédigé :

« Au titre IV de l'état B, concernant l'emploi et la solidarité : II. Santé et solidarité :

« Réduire les crédits de 45 000 000 francs ;

« Majorer les crédits de 45 000 000 francs. »

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

J'ai annoncé cet amendement dans mon exposé liminaire.

Les debats en première lecture sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale ont mis en évidence les difficultés du projet de transfert à l'assurance maladie des crédits d'hébergement pour les personnes atteintes du sida au-delà des dépenses consacrées aux appartements de coordination thérapeutique stricto sensu. Lors de ces débats, Mme Guigou a indiqué qu'en tout état de cause, la prise en charge de ces dépenses d'hébergement serait assurée pour 2001.

Tel est l'objet du présent amendement, qui réinscrit ces crédits sur le budget du ministère en proposant de diminuer à due concurrence les crédits prévus en faveur du RMI. A ce stade, les dernières prévisions pour 2001 laissent supposer, en effet, une surestimation des crédits par rapport aux besoins de ce minimum social, compte tenu de la baisse du nombre d'allocataires. En conséquence, les crédits inscrits sur le chapitre 46-83, article 20, sont minorés de 45 millions de francs, et ceux prévus au chapitre 47-18, article 20, sont majorés d'autant.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial.

Cet amendement, qui n'a pas été examiné par la commission des finances, vise les dépenses d'hébergement des personnes atteintes du sida, comme cela vient d'être dit.

Dans notre bleu, nous avons vu un transfert de 74 millions du budget de l'Etat vers l'assurance maladie. Mais il convient de corriger le chiffre, puisque l'assurance maladie, elle, n'en prendra en charge que 29, comme il est prévu par le PLFSS. Donc, 45 millions resteront inscrits au budget de la santé, si l'on adopte cet amendement, auquel, à titre personnel, je suis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 210.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le titre IV, modifié par les amendements adoptés.

(Le titre IV, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix les autorisations de programme et les crédits de paiement du titre V.

(Les autorisations de programme et les crédits de paiement du titre V sont adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix les autorisations de programme et les crédits de paiement du titre VI.

(Les autorisations de programme et les crédits de paiement du titre VI sont adoptés.)

M. le président.

J'appelle maintenant les articles 54, 55 et 56 rattachés à ce budget.

Articles 54 et 55

M. le président.

« Art. 54. Aux articles 7, 8 et 9 de la loi n^o 94-488 du 11 juin 1994 modifiée relative aux rapatriés anciens membres de formations supplétives et assimilés ou victimes de la captivité en Algérie, les mots : "31 décembre 2000" sont remplacés par les mots : "31 décembre 2002". »

Je mets aux voix l'article 54.

(L'article 54 est adopté.)

M. le président.

« Art. 55. I. Après l'article L.

5211-5 du code de la santé publique est inséré un article L.

5211-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5211-5-1. Toute demande d'inscription d'un dispositif médical à usage individuel sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est accompagnée du versement d'une redevance dont le barème est fixé par décret dans la limite de 30 000 F.

« Son montant est versé à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

« Cette redevance est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratif de l'Etat. »

II. 1^o Après l'article L. 1414-12 du code de la santé publique est inséré un article L. 1414-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1414-2-1 Il est institué une contribution financière due par les établissements de santé à l'occasion d e la procédure d'accréditation prévue par les articles L. 6113-3 et L. 6113-4. Cette contribution est versée à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

« Son montant est fixé par décret, après avis du conseil d'administration de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Il est fonction du nombre, déterminé au 31 décembre de l'année qui précède la visite d'accréditation, de lits et de places de l'établissement autorisés en application de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, ainsi que du nombre de sites concernés par la procédure d'accréditation. Il ne peut être inférieur à 15 000 F, ni supérieur à 350 000 F.

« Cette contribution est exigible dès la notification de la date de la visite d'accréditation. Elle est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l'Etat. »

2^o Les établissements de santé pour lesquels la visite d'accréditation est intervenue au cours de l'année 2000 a cquittent la contribution financière définie par l'article L. 1414-12-1 du code de la santé publique selon les modalités prévues par cet article. » -

(Adopté.)

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

Après l'article 55

M. le président.

En accord avec la commission des finances, j'appelle maintenant un amendement du Gouvernement tendant à insérer un article additionnel après l'article 55.

Cet amendement, n^o 211, est ainsi libellé :

« Après l'article 55, insérer l'article suivant :

« Après l'article L.

5211-5-1 du code de la santé publique est inséré un article L.

5211-5-2 ainsi rédigé :

« Art. L.

5211-5-2. Il est institué au profit de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé une taxe annuelle frappant les dispositifs médicaux tels qu'ils sont définis à l'article L.

5211-1 et les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro mentionnés à l'article L.

5311-1-4^o , mis sur le marché français. Elle est exigible des fabricants ou, pour les produits importés hors de la Communauté européenne, de leurs mandataires.

« Le taux de cette taxe est fixé par décret, entre un minimum de 0,15 % et un maximum de 0,4 % du chiffre d'affaires annuel hors taxes réalisé. La taxe n'est pas exigible lorsque les ventes n'ont pas atteint, au cours de l'année civile précédente, un montant hors taxe de 500 000 F.

« Une obligation de déclaration est instituée selon les mêmes conditions et les mêmes pénalités que celles fixées à l'article L.

5121-18, alinéas 1 et 2 du code de la santé publique, pour les médicaments et produits bénéficiaires d'une autorisation de mise sur le marché.

« La déclaration est accompagnée du versement du montant de la taxe.

« A défaut de versement, la fraction non acquittée de la taxe, éventuellement assortie des pénalités applicables, est majorée de 10 %.

« La taxe est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l'Etat.

« Les modalités du présent article sont fixées par décret. »

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Pour permettre à l'AFSSAPS, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, et à l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, de poursuivre leurs missions, le Gouvernement vous a proposé, dans l'article 55, la création d'une redevance pour l'inscription de dispositifs médicaux sur la liste prévue à l'article L.

165-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que l'institution d'une contribution financière des établissements de santé destinée à financer la procédure d'accréditation telle qu'elle est définie aux articles L.

6113-3 et L.

6113-4 du code de la santé publique.

Dans la même logique, le Gouvernement vous propose d'instituer une taxe sur le chiffre d'affaires réalisé sur les dispositifs médicaux. Il souhaite ainsi donner une cohérence identique à celle qui prévaut s'agissant des médicaments.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Gilbert Mitterrand, rapporteur spécial.

La commission n'a pas d'avis, puisqu'elle n'a pas pu examiner cet amendement.

Toutefois, je constate que l'évaluation et le contrôle des dispositifs médicaux font partie des missions de l'AFSSAPS. Je constate également que l'amendement est conforme à l'article L.

793-9 du code de santé publique, qui énumère la nature des ressources de l'Agence. D'autre part, l'article 55 que nous avons voté instaure une redevance pour toute demande d'inscription d'un dispositif médical à usage individuel que l'Agence est chargée d'évaluer et de contrôler.

Il s'agit ici, dans le prolongement de l'article 55, d'instituer une taxe - comme pour l'industrie pharmaceutique -, qui sera une ressource supplémentaire garantissant l'autonomie des ressources de cette agence.

J'ajoute, madame la secrétaire d'Etat, que dans mon^r apport, à la page 125, j'écrivais, en commentant l'article 55 : « Cette mesure pourrait être prochainement complétée par la mise en place d'une taxe sur le chiffre d'affaires des entreprises, comme c'est actuellement le cas pour l'industrie pharmaceutique lors de la commercialisation d'un médicament. » Le «

prochainement » est donc vraiment très rapide (Sourires) et je vous en remercie.

J'émets donc, évidemment, un avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 211.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Nous en arrivons à l'article 56 rattaché à ce budget.

Article 56

M. le président.

« Art. 56. Le 1^o du quatrième alinéa de l'article L.

767-2 du code de la sécurité sociale est remplacé par les dispositions suivantes : "1^o Une subvention de l'Etat". »

M. Forgues, rapporteur spécial, a présenté un amendement, n^o 172 rectifié, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi l'article 56 :

« Les cinquième à septième alinéas (1^o , 2^o et 3^o)

de l'article L.

767-2 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :

« 1^o Une subvention de l'Etat ;

« 2^o Les subventions de l'Union européenne ;

« 3^o Des produits divers, dons et legs. »

La parole est à M. le rapporteur spécial.

M. Pierre Forgues, rapporteur spécial.

Il s'agit d'un amendement dont la portée est surtout rédactionnelle.

L'article 56 vise à traduire dans le code de la sécurité sociale la prise en charge par l'Etat du financement du fonds d'action sociale pour les travailleurs immigrés et leurs familles, le FASTIF.

La mission de ce fonds est de « mettre en oeuvre une action sociale familiale s'adressant à l'ensemble de la population immigrée résidant en France ». Les interventions du fonds sont très larges, puisqu'elles vont du logement à la scolarisation, en passant par la formation linguistique, la santé et les loisirs. Actuellement le fonds est essentiellement financé par un prélèvement sur la branche familiale-CNAF, MSA. La logique d'un tel prélèvement n'est pas très claire, dans la mesure où les aides sociales à caractère non contributif devraient être financées par l'impôt et non par des cotisations.

Le Gouvernement a donc proposé, et c'est une excellente initiative, que le financement du FASTIF soit désormais intégralement assuré par le budget de l'Etat. Il

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 17 NOVEMBRE 2000

a prévu 1,12 milliard pour cette année. En contrepartie, la branche famille prendra en charge les allocations de rentrée scolaire.

La commission des finances a adopté l'amendement, qui vise tout simplement à préciser la nature du financement de ce fonds. Il y aura donc la subvention de l'Etat, mais il y aura aussi les subventions de l'Union européenne, éventuellement les produits de dons et de legs.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 172 rectifié.

(L'amendement est adpoté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 56 est ainsi rédigé.

Nous avons terminé l'examen des crédits du ministère de l'emploi et de la solidarité concernant la solidarité, la santé et l'économie solidaire.

La suite de la discussion budgétaire est renvoyée à la prochaine séance.

3 DÉSIGNATION DE CANDIDATS À UN ORGANISME EXTRAPARLEMENTAIRE

M. le président.

J'ai reçu de M. le Premier ministre une demande de désignation de deux membres de l'Assemblée nationale au sein du Comité d'orientation des programmes de La Cinquième.

Conformément aux décisions antérieures, le soin de présenter les candidats a été confié à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Les candidatures devront être remises à la présidence avant le mercredi 29 novembre 2000, à dix heures.

4 DÉPÔT D'UN PROJET DE LOI

MODIFIÉ PAR LE SÉNAT

M. le président.

J'ai reçu, le 17 novembre 2000, transmis par M. le Premier ministre, un projet de loi, modifié par le Sénat, de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Ce projet de loi, n^o 2732, est renvoyé à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, en application de l'article 83 du règlement.

5

ORDRE DU JOUR

DES PROCHAINES SÉANCES

M. le président.

Lundi 20 novembre 2000, à dix heures, première séance publique : Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2001, n^o 2585 : M. Didier Migaud, rapporteur général, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (rapport n^o 2624).

Jeunesse et sports (nouvelle procédure) : M. Alain Barrau rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (annexe n^o 33 du rapport n^o 2624) ; M. Alain Néri, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales (tome XIII de l'avis n^o 2625).

S ervices du Premier ministre : services généraux, SGDN, Conseil économique et social, Plan, budget annexe des Journaux officiels : Services généraux, Conseil économique et social, Plan et budget annexe des Journaux officiels : M. Georges Tron, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (annexe n^o 39 du rapport n^o 2624).

Secrétariat général de la défense nationale : M. Pierre Hériaud, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (annexe n^o 38 du rapport n^o 2624).

Plan : M. Patrick Ollier, rapporteur pour avis au nom de la commission de la production et des échanges (tome XVII de l'avis n^o 2629).

A seize heures, deuxième séance publique : Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2001, n^o 2585 : Articles non rattachés : articles 43, 44, 45, 47 et 48.

Articles « services votés » et articles de récapitulation : articles 30, 31, 32, 35 et 36.

Eventuellement, seconde délibération.

A vingt et une heures, troisième séance publique : Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance.

La séance est levée.

(La séance est levée à vingt heures quinze.)

L e Directeur du service du compte rendu intégral de l'Assemblée nationale,

JEAN PINCHOT