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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE

DE Mme

CHRISTINE LAZERGES

1. Loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Suite de la discussion, en nouvelle lecture, d'un projet de loi (p. 9237).

DISCUSSION GÉNÉRALE (suite) (p. 9237)

M.

Jean-Luc Préel, Mme Hélène Mignon,

MM. Jean-Pierre Foucher, Maxime Gremetz, Alain Calmat, Gérard Bapt.

Clôture de la discussion générale.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

DISCUSSION

DES ARTICLES (p. 9250)

Article 1er et rapport annexé (p. 9250)

MM. Bernard Accoyer, Jean-Luc Préel.

Amendement no 2 de la commission des affaires culturelles : M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour les recettes et l'équilibre général ;

Mme la secrétaire d'Etat.

Sous-amendement no 74 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement no 89 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour l'assurance maladie et les accidents du travail ; Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement no 96 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement no 88 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat,

M. Bernard Accoyer. - Rejet.

Sous-amendement no 71 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement no 85 de M. Foucher : MM. Jean-Pierre Foucher, Alfred Recours, rapporteur ; président de la c ommission, Mme la secrétaire d'Etat, M. Bernard Accoyer. - Rejet.

Sous-amendement no 77 de M. Foucher : MM. Jean-Pierre Foucher, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Sous-amendement no 75 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement no 87 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Adoption de l'amendement no

2. Adoption de l'article 1er et du rapport annexé dans le texte de l'amendement no

2. Article 2 (p. 9267)

Le Sénat a supprimé cet article.

M. Jean-Luc Préel, Mme Jacqueline Fraysse, M. Bernard Accoyer.

Amendement no 3 de la commission : MM. Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, M. Jean-Pierre Foucher.

Sous-amendement no 90 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement no 91 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Rejet.

Sous-amendement no 124 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Adoption de l'amendement no

3. L'article 2 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Après l'article 3 (p. 9271)

Amendement no 104 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse.

A mendements nos 105 et 106 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Alfred Recours, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, M. Bernard Accoyer. - Rejet des amendements nos 104, 105 et 106.

Article 3 bis A (p. 9273)

M. Bernard Accoyer.

Amendement de suppression no 113 du Gouvernement : Mme la secrétaire d'Etat, MM. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour l'assurance vieillesse ; Alfred Recours, rapporteur.

Suspension et reprise de la séance (p. 9274)

MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur.

Adoption de l'amendement no 113.

L'article 3 bis A est supprimé.

L'amendement no 4 de la commission n'a plus d'objet.

Renvoi de la suite de la discussion à la prochaine séance.

2. Dépôt d'une proposition de loi organique (p. 9274).

3. Dépôt d'une proposition de résolution (p. 9274).

4. Dépôt de rapports (p. 9274).

5. Dépôt de rapports sur des propositions de résolution (p. 9275).

6. Dépôt d'une proposition de loi organique modifiée par le Sénat (p. 9275).

7. Dépôt d'une proposition de loi adoptée par le Sénat (p. 9275).

8. Ordre du jour des prochaines séances (p. 9275).


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COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRÉSIDENCE

DE Mme

CHRISTINE LAZERGES,

vice-présidente

Mme la présidente.

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures.)

1

LOI DE

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ

SOCIALE

POUR 2001

Mme la présidente.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (nos 2732, 2739).

Discussion générale (suite)

Mme la présidente.

Cet après-midi, l'Assemblée a commencé d'entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 revient donc en deuxième lecture devant notre Assemblée. Il a été heureusement modifié et amélioré par la sagesse sénatoriale. Les sénateurs ont notamment revu le financement : ils ont rejeté la manipulation de la CSG, pour lui garder son caractère universel, supprimé l'alimentation du FOREC par les diverses taxes et annulé les sanctions collectives et les lettres-clés flottantes pour les remplacer par la prise en compte des pratiques individuelles.

M. Jean-Pierre Foucher.

Voilà du concret !

M. Jean-Luc Préel.

Dans sa forme actuelle, le texte nous convient donc parfaitement et nous serions très heureux de l'adopter en l'état.

M. Jean-Pierre Foucher.

Absolument !

M. Jean-Luc Préel.

Hélas, la CMP a échoué ! Et la commission, sur avis du rapporteur, nous propose de revenir au texte adopté en première lecture par notre assemblée. Si le Gouvernement et le rapporteur rejettent toutes les améliorations apportées par le Sénat, nous ne pourrons que reprendre nos critiques à l'encontre d'un texte qui présente de graves défauts.

D'abord ce texte ne prépare pas l'avenir. Vous ne prévoyez aucune disposition en matière de politique familiale. En dépit de l'urgence, vous ne proposez rien non plus pour sauvegarder les retraites par répartition. Vous poursuivez l'évolution vers l'étatisation de la santé. Vous ne prenez pas en compte les besoins. Vous ne développez pas la prévention. Vous n'améliorez pas le grave problème de la non-fongibilité des enveloppes entre l'hospitalisation et l'ambulatoire, entre le social et le sanitaire. Vous ne progressez pas vers une tarification à la pathologie demandée pourtant par tous. Et vous maintenez des sanctions collectives rejetées par tous les praticiens.

S'agissant du financement, l'équilibre est aujourd'hui globalement réalisé, mais celui-ci est obtenu par une augmentation des prélèvements affectés pour environ 30 milliards de francs dont 15 liés au basculement des cotisations maladies vers la CSG et au non-respect de l'autonomie des branches. L'équilibre pour 2001 est donc fragile. L'OCDE vient de revoir à la baisse les perspectives de croissance de notre pays en raison de votre politique laxiste de non-réduction des déficits et de nonmaîtrise de la dépense publique.

La mesure phare de ce texte est la regrettable manipulation de la CSG. Celle-ci a le mérite de la clarté et de la simplicité : le même taux sur la totalité des revenus pour financer la protection sociale. Mais en exonérant les bas salaires et en introduisant de nombreuses exceptions, vous allez la rendre complexe et en faire le premier étage de l'impôt sur le revenu. Vous aurez en outre des difficultés avec les pluri-actifs. Surtout, cette mesure est injuste puisqu'elle ne prend pas en compte la composition du foyer.

Comme l'écrit l'un de nos rapporteurs, Claude Evin,

« la sécurité sociale, c'est un pacte de solidarité entre les Français où chacun cotise selon ses moyens et où chacun est remboursé selon ses besoins ». Il aurait donc préféré d'autres mécanismes comme le crédit d'impôt ou l'allocation compensatrice du revenu. Nous aussi. Monsieur le rapporteur, soutenez donc nos amendements ! L'en arrive à un autre point préoccupant : le financement incertain des 35 heures ou le FOREC virtuel . Avec le FOREC, qui n'existe pas encore, vous avez monté une usine à gaz pour tenter de trouver les 85 milliards nécessaires pour 2001. Six taxes différentes doivent alimenter ce fonds. Sans revenir sur les difficultés d'application des 35 heures dans les PME, dans la fonction publique, dans les hôpitaux, nous nous élevons avec force contre le détournement des taxessur l'alcool, le tabac, les activités polluantes qui devraient d'abord financer la prévention de ces fléaux plutôt que les 35 heures.

Le projet de loi ne prépare pas l'avenir. Pour la famille, en dehors de deux mesures sympathiques, on ne peut que constater que vous n'avez pas de réelle politique en la matière - nous sommes loins de ce qui se passe en Suède ! Pour la retraite, les données démographiques sont connues de tous. Le rapport Charpin les a confirmées.

Les difficultés majeures apparaîtront à partir de 2005, c'est-à-dire demain. A partir de cette date, il manquera près de 350 milliards de francs par an. Or vous ne décidez rien en dehors d'un observatoire et d'un répertoire. Il y a pourtant urgence à décider des réformes structurelles pour sauvegarder la retraite par répartition en accroissant l'autonomie de la branche vieillesse au profit


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des partenaires sociaux, en créant une caisse de retraite de fonctionnaires gérée paritairement et en allant progressivement vers l'harmonisation des divers régimes.

En matière de santé, votre projet ne prépare pas non plus l'avenir. Les dépenses ont progressé de 63,4 milliards en deux ans, soit une augmentation de 10 % à comparer à une inflation à 2,7 %. Dans le même temps, tous les professionnels sont désabusés en raison d'un manque de concertation et de décisions brutales qui imposent dess anctions collectives. Vous proposez de prendre en compte les dépenses réelles. C'est bien, mais alors suivez l'exemple du Sénat et supprimez les sanctions collectives pour prendre en compte les pratiques individuelles basées sur des référentiels, les bonnes pratiques médicales.

Le système de soins auquel les Français sont attachés évolue à notre grand regret vers l'étatisation puisque, aujourd'hui, c'est le ministère qui décide pratiquement de tout. Le rôle de l'assurance maladie, des partenaires sociaux, des professionnels devrait être redéfini.

Votre projet est essentiellement comptable, ne prenant en compte ni les besoins ni les travaux des conférences régionales ou nationales. Nous devrions également avoir un réel débat sur la politique de santé que nous n'avons ni lors de la loi de financement de la sécurité sociale, ni à l'occasion du budget de la santé. J'attends avec impatience un vrai débat annuel sur la protection sociale et, notamment sur les problèmes que l'on rencontre dans la santé.

Votre projet de loi est également opaque puisque, si nous votons l'ONDAM, nous ne votons pas les diverses enveloppes, ni la répartition régionale. Sur quels critères sont-elles décidées ? Répondant à l'une de mes questions, Mme Guigou - vous lui transmettrez mes remerciements - nous a informés tout à l'heure de la répartition des enveloppes en nous indiquant qu'une délégation aux ARH augmentait de 3 %. Mais je ne suis pas certain que cela soit tout à fait satisfaisant dans la mesure où elle prend en compte l'actualisation salariale proposée. Je rappelle que la fédération hospitalière de France avait justement estimé que la reconduction des moyens nécessitait une enveloppe de 3 à 4 %. Comment seront corrigées les inégalités régionales et intrarégionales ? Madame la secrétaire d'Etat, ce point est très important et les responsables d'établissement attendent avec impatience une réponse.

Votre projet est également hermétique, puisqu'il n'y a pas de fongibilité des enveloppes entre l'hôpital et l'ambulatoire, entre le sanitaire et le médico-social. A l'UDF, nous défendons une régionalisation vraie, une décentralisation du système de santé permettant une politique de santé de proximité, la prise en compte des besoins et le développement de la prévention.

Avant de conclure, je souhaiterais rappeler que, si nous sommes bons pour le curatif - l'OCDE l'a confirmé récemment encore -, nous avons de grands progrès à faire pour la prévention et l'éducation à la santé. A l'UDF, nous demandons qu'il soit enfin possible de coordonner les divers intervenants dans une agence régionalisée afin de mettre en oeuvre une politique de prévention pluriannuelle, qui prenne en compte la mortalité prématurée évitable. Et nous souhaitons que le Parlement vote parallèlement à l'ONDAM une enveloppe dédiée à la prévention.

Je suis certain que M. Alfred Recours, notre éminent rapporteur, approuve cette proposition. Il doit lui aussi regretter que nous ne disposions pas d'une enveloppe pour la prévention, comme l'ont demandé les conférences régionales et la Conférence nationale de la santé.

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Monsieur Préel, vous êtes incurable. (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Je l'espère bien ! Et je souhaiterais vraiment que vous puissiez être d'accord avec cette proposition de bon sens.

La démographie médicale est l'un des problèmes majeurs que vous ne prenez pas en compte, madame la secrétaire d'Etat. De combien de praticiens, de spécialistes aurons-nous besoin dans dix ans ? Que faites-vous aujourd'hui pour être à même de répondre à la demande future ? C'est l'une de vos responsabilités majeures. Il en est une autre qui consiste à maintenir à l'hôpital des praticiens de qualité. Cela implique de revoir le statut du praticien hospitalier et de prendre la mesure de la pénibilité et de la responsabilité de leur tâche. Les mesures que vous avez proposées cette année sont très loin du compte, vous le savez bien.

Les hôpitaux, ceux dont l'activité augmente, sont étranglés par le budget global. Ils ne peuvent faire face à la demande importante des urgences, aux dépenses pharmaceutiques, notamment pour la chimiothérapie. Beaucoup d'hôpitaux sont en quasi-cessation de paiement, contraints à des reports de crédits inacceptables, notamment pour les primes de service. C'est malheureusement une pratique courante.

Les établissements privés réalisent 60 % de l'activité chirurgicale, 40 % des accouchements. Ils sont confrontés à de grandes difficultés : rentabilité économique en baisse constante, manque de personnel formé, impossibilité d'augmenter les salaires - les salaires dans les cliniques sont, en gros, de 25 % inférieurs à ceux des hôpitaux.

Quelles mesures allez-vous prendre pour rapidement mettre en place la tarification de la pathologie souhaitée par tous ? L'attente est forte et, pour l'instant, nous ne voyons rien venir. Il en est de même pour les réseaux et l'hospitalisation à domicile également souhaitée par beaucoup et dont vous savez combien elle est difficile à mettre en place.

Madame la secrétaire d'Etat, nous sommes tout comme vous attachés à la qualité des soins mais aussi à la liberté de choix du praticien et, du lieu d'hospitalisation. Nous pensons que notre système de soins est à la croisée des chemins entre l'étatisation en marche, guettée par la privatisation. Pour notre part, nous souhaitons la régionalisation. Malheureusement, votre projet n'est pas à la hauteur des enjeux. Il ne prépare pas l'avenir du pays et ne fait rien ni pour la famille, ni pour les retraites, ni pour la santé. C'est pourquoi le groupe UDF ne le votera pas.

M. Jean-Pierre Foucher.

Très bien.

Mme la présidente.

La parole est à Mme Hélène Mignon.

M me Hélène Mignon.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous discutons aujourd'hui en deuxième lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je me bornerai ce soir à me faire l'écho de la réaction de nos compatriotes après l'annonce de certaines mesures.

Abordant le volet famille, je ne m'étendrai pas sur la philosophie de la politique de la famille que vous menez, madame la secrétaire d'Etat, avec l'ensemble du Gouvernement. En revanche, je soulignerai combien, dans la population, les décisions importantes et porteuses de symboles forts ont été appréciées.


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Citons en premier lieu le congé de présence parentale pour enfant malade et les indemnités forfaitaires s'y rapportant. Il faut avoir rencontré les parents confrontés au besoin et au désir de rester au côté de leur enfant pour mesurer toute l'importance de cette décision. Le présent douloureux, l'avenir redouté seront bien sûr toujours présents, mais ils ont l'impression que la chape de plomb se fait moins pesante. La possibilité donnée aux pères comme aux mères d'être présents auprès de leur enfant gravement malade répond non seulement à un besoin logique de disponibilité mais conforte les droits des enfants, comme ceux des parents. Il n'y a qu'à rencontrer l es responsables d'associations concernées pour voir combien le rôle du père est revendiqué et assumé. Mais c'est avec impatience qu'ils attendent les décrets d'application même si certains représentants d'associations estiment que le montant des prestations devra être revu à la hausse. En tout état de cause, ces propositions votées à l'Assemblée nationale et reprises au Sénat ont été suivies avec beaucoup d'intérêt par la Caisse nationale d'assurance maladie et la Caisse nationale d'allocations familiales qui se sentent parties prenantes et présenteront, je n'en doute pas, des propositions nouvelles susceptibles d'apporter une aide supplémentaire à ces familles.

S'agissant des fonds destinés aux structures d'accueil de la petite enfance, je vous ferai part très rapidement de mon sentiment. Pour la première fois, j'ai l'impression que l'innovation ne fait plus peur et qu'enfin l'idée d'accueillir des enfants porteurs de handicaps dans des structures collectives ne paraît plus inconcevable aux élus. Il ne faut pas y voir une quelconque manifestation d'intérêt pour des subventions supplémentaires, mais bien la preuve que, peu à peu, la différence est acceptée. Les droits des enfants, c'est cela aussi.

Je voudrais pour terminer, madame la secrétaire d'Etat, aborder le problème de la gynécologie médicale qui, hier encore, a fait l'objet d'une discussion en commission.

Il n'est pire sourd que celui qui ne veut pas entendre.

Et je me demande à qui profite ce syndrome de surdité collective. Faire croire aux femmes en particulier - car c'est avant tout à elles que certains cherchent à faire signer des pétitions - et aux Français en général que la profession de gynécologie médicale disparaît est une ineptie et un mensonge.

M. Philippe Nauche.

Très bien !

Mme Hélène Mignon.

C'est vrai que dans le cadre de la réforme des études médicales, il y a plusieurs années, les certificats d'études spécialisées, dont celui de gynécologie médicale, ont disparu. Mais personne n'avait cherché de solution pour y remédier jusqu'à il y a quelques mois.

Nous avons su entendre la demande des femmes et ici même, plusieurs d'entre nous s'en sont fait le relais et l'écho. M. Kouchner, aussi, avait entendu. Vous, madame la secrétaire d'Etat, vous avez, par un travail de réflexion et de concertation, abouti à la mise en place d'un diplôme de gynécologie médicale qui donnera une c ompétence renforcée par la création d'un tronc commun, gynécologie-obstétrique et gynécologie médicale. Il n'est donc pas vrai que les gynécologues médicaux soient appelés à disparaître. Vous avez pris les mesures qui s'imposaient : ces médecins seront bien formés et les femmes en profiteront.

Il n'est pas question non plus, ou alors j'aurais mal compris, de mettre à mal le remboursement de ces consultations, que le patient s'adresse ou non à un médecin référent. Seul le mode de paiement différera.

Je pense donc, madame la secrétaire d'Etat, que tous ici de bonne foi, nous devons pouvoir expliquer partout que les femmes n'ont pas à s'inquiéter.

J'ajouterai, avant de conclure que, bien entendu, je ne suis pas d'accord avec la plupart des analyses faites par mon collègues Préel et je n'étonnerai personne, madame la secrétaire d'Etat, en vous disant que vous pouvez compter sur le soutien du groupe socialiste tout au long de cette discussion. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, voici de nouveau soumis à notre examen, mais modifié en profondeur par nos collègues sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. J'avais dénoncé en première lecture son incohérence et sa complexité. La Haute Assemblée l'a qualifié, quant à elle, de « tuyauterie monstrueuse », expression qui me semble parfaitement refléter la nature de cet assemblage complexe de dispositions. Deux défauts majeurs me paraissent conduire à l'échec le texte que la commission des affaires sociales de notre assemblée se propose de rétablir : le premier, que nous avons déjà longuement discuté en première lecture, est la fixation même de l'ONDAM, dont les dépassements successifs d'année en année traduisent l'absence de portée réelle ; le deuxième est la mise en oeuvre du double financement de la sécurité sociale, par les taxes et par les cotisations, sachant par ailleurs qu'une partie de ce financement servira de façon inavouée à financer les 35 heures ! S'agissant de l'ONDAM, son rebasage trahit évidemment une augmentation des dépenses de santé beaucoup plus importante que prévue. La question qu'il faut se poser est celle de savoir pourquoi les prévisions sont fausses. Les raisons sautent aux yeux. D'abord, l'OND AM étant fixé selon une démarche purement comptable, ni les besoins de santé exprimés par les citoyens ni leur évolution prévisible et inéluctable ne sont pris en compte, ce qui engendre forcément des dysfonctionnements. C'est pourquoi jamais, sauf en 1997, l'ONDAM n'a pu être respecté. J'ai cité en première lecture le cas, parmi d'autres, de l'augmentation du coût des médicaments anticancéreux de 150 % en cinq ans, exemple toujours valable. Rien n'est prévu dans l'avenir proche pour financer le coût des traitements déjà connus, dont on sait qu'ils ne pourront que grever les budgets.

Or ce type de médicament ne peut être restreint sur le plan de la prescription puisqu'il s'agit de guérir des maladies très graves et, hélas, de plus en plus répandues. On sait donc par avance que la part des médicaments anticancéreux ira croissant et contribuera au dépassement de l'ONDAM, calculé sans tenir compte de cette croissance.

Ensuite, l'ONDAM tente de réguler les dépenses par la contrainte. Or il est patent, puisqu'il faut sans cesse le rebaser, que les mesures arbitraires, consistant la plupart du temps en sanctions collectives ou catégorielles, sont vouées à l'échec. Il semble évident que la solution se trouve ailleurs. Pourquoi, par exemple, le système des références médicales opposables est-il pratiquement abandonné alors qu'il commençait à porter ses fruits ? De plus, la contrainte telle qu'elle est actuellement organisée, ne prend pas en compte la différence entre prescripteurs et non-prescripteurs, comme les masseurs-kinésithérapeutes, les infirmières ou les orthoptistes, ce qui n'a pas de sens et est parfaitement injuste. L'ONDAM doit être


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établi dans la concertation et professionnalisé, c'est-à-dire qu'on doit établir un ONDAM pour chacune des professions de santé concernées. Seule cette solution permettrait de prendre en compte les spécificités de chacun des secteurs de la santé et de rendre l'ONDAM efficace.

Enfin, le système mis en place est extrêmement centralisé. Or les nombreuses enquêtes menées récemment sur l'état de santé des Français ou sur le classement des établissements hospitaliers montrent de fortes disparités régionales qui ont tendance à s'aggraver. Vous le savez pourtant, toute centralisation est source de découragement pour les initiatives et de déresponsabilisation des acteurs de santé. Elle conduit à l'inertie. Il me semble donc qu'il faut encourager les expérimentations de régionalisation, ce qui permettrait de déterminer rapidement quelles sont celles qui pourraient être reprises et développées pour le bénéfice de tous.

Par ailleurs, recourir pour le financement de la sécurité sociale à la fois à des taxes et à des cotisations est source de complexité et de tension. En instituant des exonérations de la CSG, vous détournez l'esprit de cette contribution et portez atteinte au principe d'universalité auquel elle devrait répondre. Il s'agit d'une politique fiscale improvisée qui ne peut que mener à des conflits d'autorité dont la sécurité sociale se passerait volontiers.

Les conséquences de cette situation sont que, finalement, le Parlement est amené à voter un ONDAM qui est un agrégat comptable dépourvu de tout contenu de santé publique, et mal équilibré puisqu'il essaie de concilier l'inconciliable : les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins. Ceci explique d'ailleurs que le Gouvernement soit obligé, en cours d'année, de prendre des mesures particulières, comme cela a été fait pour l'hôpital au mois de mars dernier. Et c'est pourquoi, comme l'a fait le Sénat, le groupe UDF se refuse à voter un objectif proposé par le Gouvernement, mais dont celui-ci s'empressera de s'affranchir dans les mois à venir.

Pour le reste, le projet de loi de financement de la sécurité sociale vise tout particulièrement à assurer le financement des 35 heures, et là encore, le système complexe mis en place se résout à une ponction massive sur la sécurité sociale.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Pas du tout !

M. Jean-Pierre Foucher.

Le FOREC, ce monstre,...

M. Alfred Recours, rapporteur.

Le vampire !

M. Jean-Pierre Foucher.

... monsieur le rapporteur, mobilise désormais six taxes différentes : droits sur les tabacs, droits sur les alcools, taxe sur les conventions d'assurances, taxes sur les véhicules de sociétés, taxe générale sur les activités polluantes et contribution sociale sur les bénéfices des sociétés, mais son équilibre demeure fragile.

Le plus grave réside dans la ponction de 16 milliards de francs sur la branche famille et sur le fonds de solidarité vieillesse.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Et les 41 milliards de la ristourne Juppé ?

M. Jean-Pierre Foucher.

Ces tranferts de charges et ces déplacements de recettes pour assurer le financement de la réduction du temps de travail sont inadmissibles.

L'Etat se déchargeant du financement des 35 heures qu'il a imposées.

Il est nécessaire de rétablir les conditions financières d'une véritable politique familiale attendue par les Français en rendant à la branche famille pour son propre usage l'excédent qu'elle connaît, et en restituant au fonds de solidarité vieillesse les milliards ponctionnés afin qu'ils profitent au fonds de réserve des retraites. A propos des retraites, il est plus qu'urgent de prendre enfin la mesure du problème et de proposer une véritable réforme. Le fonds de réserve n'est pas suffisant, il faut l'accompagner d'un système clair et modernisé, permettant de voir l'avenir avec sérénité.

J'ai déjà dénoncé les conséquences des dégrèvements de CSG. De même, je critiquerai l'exonération, pour certaines catégories de population, de CRDS qui, malgré une généreuse idée au départ, ne peut que contribuer à aggraver la dette puisque moins de personnes paieront pour son remboursement. Or, cette contribution est destinée à abonder la CADES qui doit amortir la dette sociale. Que va devenir l'apurement de la dette si l'on allonge perpétuellement la gestion coûteuse de celle-ci, déjà reportée à 2014, en raison d'une aggravation il y a trois ans ? Enfin, de façon plus générale, je ne peux que regretter que le système conventionnel soit moribond, car, seule, la concertation aboutit à prendre des décisions qui seront mieux acceptées et mieux respectées. Cette forte dégradation de la notion de convention se fait tout particulièrement sentir entre les pouvoirs publics et les professionnels de santé. L'application du système des lettres-clefs flottantes qui aboutit à baisser autoritairement les tarifs des prestations au fur et à mesure que les dépenses de santé augmentent, les sanctions financières quasi automatiques appliquées aux laboratoires fabriquant les médicaments, la multiplication des taxes, sont autant de preuves de la disparatition annoncée de la notion de convention. Cet autoritarisme mal ressenti, parce que non fondé, ne peut que conduire les professionnels de santé à s'inquiéter de leur avenir.

Je le répète encore une fois, les sanctions doivent être p rofessionnalisées et appliquées individuellement, les conventions par secteur étant respectées par tous.

Quant aux taxes subies par les laboratoires pharmaceutiques, celle dite « de la clause de sauvegarde » atteint cette année un niveau confiscatoire car les conditions d'application font que tous les laboratoires seront conduits à la payer quels que soient les efforts faits pour participer à la régulation des dépenses de santé. C'est pourquoi le groupe UDF a déposé un amendement tendant à réduire la portée de cette taxe en établissant une taxation par paliers avec des seuils moins pénalisants que ceux proposés par le rapporteur.

Enfin, vous augmentez encore la contribution des grossistes-répartiteurs avec de surcroît un effet rétroactif au 1er octobre 2000. Il semblerait pour le moins normal que cette décision ne s'applique qu'après la publication de la loi.

Le Sénat a voté un texte réaliste, facilement applicable.

Sur proposition des rapporteurs, le texte va être profondément modifié. Nous n'approuvons pas ces modifications, à l'exception de celle relative à l'article 42 concernant les maladies professionnelles liées à l'amiante.

Comme l'a indiqué mon collègue Jean-Luc Préel, le groupe UDF votera contre ce texte.

M. Jean-Luc Préel.

Très bien.

Mme la présidente.

La parole est à M. Maxime Gremetz.


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M. Maxime Gremetz.

Madame la présidente, madame l a ministre, secrétaire d'Etat, mes chers collègues, Mme Jacqueline Fraysse étant intervenue sur l'ensemble de la loi de financement de la sécurité sociale, je m'attacherai à appeler votre attention sur deux questions.

Premièrement, notre groupe a, à nouveau, déposé un amendement, tendant à porter de 1,4 à 1,8 fois du SMIC le seuil d'exonération de CSG. Je rappelle à ce propos qu'il est absolument injuste et anormal que les exonérations dont bénéficient les patrons sont déjà à ce taux de 1,8, ce qui entraîne un allégement de 100 milliards de francs cette année.

Deuxièmement, si le Gouvernement ne retient pas cet amendement, je propose dans un amendement de repli que le seuil de 1,4 fois le SMIC prévu pour les salariés et les retraités soit applicable dès le 1er janvier 2001, sinon il faudra attendre 2002.

Je veux également évoquer la question de la réforme de l'assiette des cotisations sociales patronales qui fait l'objet d'un grand débat y compris hors de l'hémicycle. J'ai notamment constaté que François Hollande n'avait pas écarté cette hypothèse. Néanmoins, je ne partage pas son avis quand il dit que l'on pourra l'envisager à terme de cinq, ou six ans. J'estime qu'il faut au contraire l'engager immédiatement.

H enri Emmanuelli lui-même, le président de la commission des finances, a souligné qu'il s'agissait de la grande question du moment. Il est indispensable de modifier cette assiette des cotisations en prenant en compte la valeur ajoutée, afin que les revenus du capital y soient davantage assujettis qu'aujourd'hui.

J'ajoute que, dans le cadre des recettes pour le financement de la sécurité sociale et la protection sociale de la santé, nous avions proposé de porter le taux de la cotisation sociale sur les bénéfices à 5 %. Cela aurait rapporté 3 milliards de plus. Avouez que, au regard des 90 milliards de profits réalisés par les vingt premières entreprises, ce n'est pas exagéré.

C es amendements nous semblent particulièrement importants et significatifs. Notre conviction, plus que jamais affirmée et de plus en plus partagée, est que l'on ne peut pas conserver l'assiette actuelle. Il n'est plus possible de s'en remettre à un financement par les taxes sur les tabacs, sur les alcools, ou sur celles relatives à la pollution de l'environnement. En effet il ne s'agit pas de recettes pérennes et elles n'ont aucun avenir.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Ce n'est pas tout à fait vrai !

M. Maxime Gremetz.

Non, elles n'ont aucun avenir, puisqu'on lutte contre le tabagisme.

M. Gérard Bapt.

Ce n'est pas contre le tabac qu'on lutte, mais contre les fumeurs !

M. Alfred Recours, rapporteur.

Et contre l'alcoolisme !

M. Maxime Gremetz.

En fumant vous alimentez la sécurité sociale et moi aussi, mais combien reste-t-il de fumeurs ? Et l'on fait tout pour les dissuader de continuer.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Que boira-t-on à la fête de l'Huma ?

M. Maxime Gremetz.

Vous savez donc bien que, dans une société moderne, dans une civilisation nouvelle, il ne s'agit pas de recettes pérennes. Il n'est plus acceptable de fonder des recettes sur de telles bases.

Pour terminer je vais citer quelques chiffres qui devraient vous donner à réfléchir.

Alors qu'en 1970 les actifs financiers des entreprises é taient de 272 milliards de francs, ils atteignaient 25 000 milliards de francs en 1998, selon des sources officielles dont je tiens les références à votre disposition.

En trente ans, ils ont donc été multipliés par cent. Or si l'on imposait à seulement 0,3 % ces revenus financiers, qui ne supportent aucune cotisation et qui sont produits par la spéculation, cela rapporterait 75 milliards de francs.

Dans ces conditions, comment comprendre que, en élaborant le budget de la santé et la loi de financement de la sécurité sociale, un gouvernement de gauche hésite à augmenter, au moins d'une façon symbolique, les allocations familiales ? Pour ceux qui estiment qu'il faut mener une politique plus à gauche, voilà une piste à explorer.

Mme Jacqueline Fraysse.

Très bien !

Mme la présidente.

La parole est à M. Alain Calmat.

M. Alain Calmat.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je souhaite associer mon collègue Jean-Pierre Blazy, qui devait prendre la parole ce soir, à cette intervention qui portera sur la situation particulière de l'hôpital public en Ile-de-France, ainsi que sur l'évolution préoccupante de la démographie médicale.

Les contraintes financières majeures auxquelles sont confrontés depuis cinq ans les établissements publics de santé en Ile-de-France, essentiellement hors Assistance publique, c'est-à-dire en petite et grande couronne, là où se concentrent aujourd'hui la population et l'essentiel des besoins, ont conduit à une forte dégradation du climat social, heureusement apaisé par la signature du protocole hospitalier au printemps dernier.

Il ne me paraîtrait donc pas raisonnable de poursuivre, l'an prochain, une politique de réduction continue des moyens alloués à l'hospitalisation publique francilienne, qui n'autoriserait ni la reconduction des moyens ni la mise en oeuvre des différents volets du schéma régional d'organisation sanitaire, qu'il s'agisse des urgences, de la psychiatrie, du moyen séjour, des soins de suite et de réadaptation, de périnatalité et de chirurgie.

Même si l'atténuation des inégalités interrégionales doit être poursuivie, à condition - l'expérience a prouvé qu'il s'agissait d'une nécessité - qu'elle ne soit pas trop brutale, j'estime légitime que les établissements d'Ile-de-France puissent bénéficier d'un taux de progression suffisant afin de pouvoir au moins appliquer, en année pleine, les mesures décidées par les protocoles pour réaliser les SROS, et engager une véritable politique contractuelle.

Il me semble en outre que seule cette stratégie financière apaisée nous permettra d'aborder, prochainement, dans de bonnes conditions le débat sur la nouvelle organisation du travail dans l'ensemble des établissements, rendue indispensable par la mise en place de la réduction d u temps de travail dans la fonction publique hospitalière.

Madame la secrétaire d'Etat, pouvez-vous nous annoncer les éléments de la répartition interrégionale de l'ONDAM, notamment le taux pour l'Ile-de-France hors APHP. Je sais que Mme Guigou a déjà donné des éléments de réponse cet après-midi, mais je voudrais obtenir quelques précisions supplémentaires.

Je tiens également à ouvrir une parenthèse pour appeler tout particulièrement votre attention sur la situation des personnels d'encadrement.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

Il est certes reconnu que le protocole d'accord signé en mars dernier a redonné confiance aux acteurs de terrain.

Cependant, confrontés à des conditions de travail parfois très difficiles, les cadres administratifs techniques, médicotechniques et soignants de la fonction publique hospitalière se sont engagés dans une démarche visant à une meilleure reconnaissance sociale et statuaire. En effet, alors que les cadres sont, sur le terrain, les principaux acteurs de la recomposition hospitalière et de la mise en oe uvre des dispositifs prévus dans le protocole de mars 2000, il semble indispensable qu'ils bénéficient d'une attention particulière lors des négociations statuaires sur les filières professionnelles à l'hôpital, à la veille de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail.

Je veux enfin, madame la secrétaire d'Etat, attirer votre attention sur la question de la démographie médicale.

Dès 1998, le rapport Nicolas constatait d'une part les difficultés croissantes rencontrées par de nombreux étab lissements pour recruter dans certaines spécialités, d'autre part le fait que la totale liberté d'installation conduisait à des déséquilibres en termes d'égalité, quant à la qualité et à l'offre de soins. Le Gouvernement a déjà mis en oeuvre toute une série de mesures très positives, notamment une revalorisation légitime et nécessaire du statut public, la mise en place d'un programme triennal de création de postes d'assistant, et une augmentation du numerus clausus , mais, très modeste. Nous avont tous conscience du peu de réactivité de la démographie médicale qui est pourtant la garantie d'une médecine d'excellence. Dès lors, j'aimerais savoir si le Gouvernement envisage d'individualiser de nouvelles filières d'internat et d'assortir toutes les filières d'objectifs démographiques.

Mme Hélène Mignon.

Très bonne question !

M. Alain Calmat.

Compte tenu des projections démographiques qui montrent que le maintien du numerus clausus conduirait à une forte baisse de la densité médicale à partir de 2010, je souhaite connaître votre position sur la nécessaire augmentation du nombre de médecins en formation.

M. Bernard Accoyer.

Pour éviter d'autoriser à exercer les médecins dont le niveau de formation n'a pas été véritablement validé !

M. Alain Calmat.

Monsieur Accoyer, vous troublez ma réflexion.

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, vous vous exprimerez dans le débat.

Monsieur Calmat, veuillez conclure !

M. Alain Calmat.

Madame la secrétaire d'Etat, il me semble indispensable d'engager une réflexion approfondie sur la question des médecins ayant des diplômes étrangers afin de répondre de façon structurelle à une situation très d ifficile. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt.

Madame la présidente, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je commencerai par saluer au passage, puisque je vais évoquer les établissements d'hospitalisation privés de Midi-Pyrénées, les élus ariégeois que j'ai vu arriver dans les tribunes malgré l'heure tardive.

M. Bernard Accoyer.

Dites-leur bonjour avec la main !

M. Gérard Bapt.

Cela semble susciter l'ire de l'un de mes collègues !

M. Bernard Accoyer.

Qu'ils ne croient pas que M. Bapt est toujours dans l'hémicycle. Il n'y vient que quand ses ouailles sont dans le public !

M. Gérard Bapt.

Je comprends que M. Accoyer soit irrité parce que je veux parler des établissements d'hospitalisation privés de Midi-Pyrénées !

M. Bernard Accoyer.

Non ! On ne le voit pas souvent, mais ce soir il est là !

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, je vous prie de bien vouloir vous taire, et de laisser M. Bapt s'exprimer.

M. Bernard Accoyer.

Madame la présidente, c'est un élu de la nation ! Il n'est pas là pour la galerie !

M. Gérard Terrier.

Jalousie mesquine !

M. Gérard Bapt.

Mes préoccupations rejoignent d'ailleurs celles de mes collègues d'Aquitaine. Elles sont notamment partagée par M. Veyret et je vais les évoquer sans me laisser intimider par M. Accoyer qui essaie de se faire entendre, sans doute parce qu'il est ORL ! (Sourires.)

M. Denis Jacquat, rapporteur.

C'est un bon praticien !

M. Bernard Accoyer.

Je ne demanderai pas la parole pour un fait personnel, car c'est à mon honneur !

M. Jean-Luc Préel.

L'intervention est bien partie !

M. Gérard Bapt.

Je souhaite donc rappeler que less oixante-dix établissements d'hospitalisation privés de Midi-Pyrénées, emploient 10 000 salariés, 2 500 médecins, offrent 7 000 lits, soit le tiers du potentiel de la région Midi-Pyrénées, et assurent 50 % des hospitalisations. Or ils on connu, au printemps, plusieurs mouvements sociaux...

M. Bernard Accoyer.

A cause des 35 heures !

M. Gérard Bapt.

... qui ont entraîné des fermetures partielles ou totales d'établissements.

M. Bernard Accoyer.

Par manque de moyens, à cause du protocole de mars !

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, s'il vous plaît !

M. Bernard Accoyer.

M. Bapt tient un discours déséquilibré !

M. Gérard Bapt.

Voyez, madame la présidente, que c'est M. Accoyer qui aboie.

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, je vous prie de vous taire.

M. Bernard Accoyer.

Son discours est faussé et fallacieux, parce qu'ils ont asservi l'hospitalisation privée !

Mme la présidente.

Je vous prie de vous taire.

M. Daniel Paul.

Il faut museler M. Accoyer. (Sourires.)

M. Bernard Accoyer.

Je veux donner des explications car son discours est fallacieux.

Mme la présidente.

Cela suffit !

M. Jean-Luc Préel.

Si je peux vous donner un conseil, madame la présidente, il faut le prendre autrement.

Mme la présidente.

Monsieur Bapt, vous bénéficierez de deux minutes supplémentaires. Veuillez poursuivre.

M. Gérard Bapt.

M. Accoyer ne supporte pas les

« pots » à la présidence.

M. Bernard Accoyer.

Fait personnel !


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

M. Gérard Bapt.

Les revendications des personnels de l'hospitalisation privée ont été jugés légitimes, puisque les salaires sont, en moyenne, de 20 à 25 % inférieurs à ce qu'ils sont, à qualification égale, dans le secteur public.

M. Bernard Accoyer.

Nous, nous n'invitons pas nos élus à la présidence, monsieur Bapt.

M. François Brottes.

Cela suffit !

M. Gérard Terrier.

Vous n'avez plus d'élus ! Vous ne pouvez donc pas les inviter !

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, la parole pour un fait personnel, ne peut être demandée qu'en fin de séance. Seul M. Bapt à la parole, et pour deux minutes de plus.

M. Gérard Bapt.

Cette situation provoque donc parfois une fuite de ces personnels vers le secteur public, dans un contexte de pénurie de personnel qualifié, notamment en ce qui concerne les infirmières et les aides soignantes.

M. Bernard Accoyer.

C'est ce que nous ne cessons d'expliquer. Voilà le résultat du protocole de mars !

M. Gérard Bapt.

Or, à l'heure actuelle, le secteur hospitalier privé est dans l'incapacité de répondre à ces revendications pourtant légitimes, puisque l'objectif quantifié national, l'OQN, n'a fait l'objet que d'une revalorisation de 1 % en 1997,..

M. Bernard Accoyer.

C'est ça l'homéopathie !

M. Gérard Bapt.

... et de 1 % en 1998, avant d'être diminué de 0,6 % en 1999, même si ces crédits ont été réintégrés en 2000.

M. Bernard Accoyer.

Après annulation par le Conseil d'Etat !

M. Gérard Bapt.

Je crois que, comme on le fait pour un conducteur qui n'a pas attaché sa ceinture, il faudrait faire souffler M. Accoyer dans un alcootest. (Protestationss ur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

M. Bernard Accoyer.

C'est l'hôpital qui se moque de la charité.

M. Jean-Pierre Foucher.

Inadmissible !

M. Jean-Luc Préel.

Madame la présidente, rappelez l'orateur à l'ordre !

M. Gérard Bapt.

Les ressources financières des établissements d'hospitalisation privés sont d'ailleurs disparates selon les régions.

M. Bernard Accoyer.

Je veux intervenir pour un fait personnel.

M me la présidente.

Monsieur Accoyer, selon l'article 58, alinéa 4, du règlement : « Lorsqu'un député demande la parole pour un fait personnel, elle ne lui est accordée qu'en fin de séance ». Je vous prie de bien vouloir vous taire et de laisser votre collègue terminer.

M. Bernard Accoyer.

Ecoutez les invectives dont je suis l'objet. Je suppose d'ailleurs qu'elles trouvent leur origine dans des séances précédentes !

M me la présidente.

Monsieur Bapt, voulez-vous conclure ?

M. Gérard Bapt.

En Midi-Pyrénées, madame la secrétaire d'Etat, le prix de journée est de 10 % inférieur à la moyenne nationale des établissements de même catégorie sur le plan national en chirurgie, de 8 % en médecine et de 5 % en psychiatrie. Une étude de l'ARH et de la CRAM sur la santé financière des établissements indiquait que si la rentabilité des établissements de MidiPyrénées était malgré tout très proche des moyennes nationales en 1997, on avait assisté à une dégradation progressive de l'ensemble des indicateurs.

Ainsi, en 1998, 50 % des établissements étaient déficitaires, taux qui est passé à 60 % en 1999. L'année 2000 verra une nouvelle aggravation de la situation, car elle sera marquée par l'incidence des concessions légitimement obtenuespar les salariés dans les conflits sociaux et pour le passage aux 35 heures dans un contexte de pénurie...

M. Bernard Accoyer.

Tiens, tiens !

M. Jean-Luc Préel.

On ne vous le fait pas dire !

M. Gérard Bapt.

... d'infirmières et d'aides sociales, ce qui a contraint les établissements à recourir aux heures supplémentaires et à l'intérim.

Cette situation recèle deux dangers.

Le premier est celui d'une déstabilisation profonde de nombreux établissements. Il m'a ainsi été indiqué récemment qu'une clinique de Toulouse était à vendre au franc symbolique.

M. Jean-Luc Préel.

Que voulez-vous, après trois ans et demi de socialisme !

M. Gérard Bapt.

L'un de nos collègues maire s'est vu récemment proposé de reprendre, dans un cadre public, la clinique de sa commune.

M. Bernard Accoyer.

Pourquoi avez-vous pris des décisions qui nous ont conduits jusque-là ?

M. Gérard Bapt.

Le second danger est celui du développement de conflits sociaux qui posent toujours le problème de l'accueil des patients. Nous avons pris pleinement conscience de ce risque au printemps à Toulouse, avec la fermeture de certains établissements d'hospitalisation privés.

Ces revendications sont légitimes, madame la secrétaire d'Etat, et l'augmentation programmée de 3,5 % de l'OQN en 2001 risque d'être insuffisante pour les satisfaire. Certes, le nombre des élèves dans les promotions des écoles d'infirmières a été augmenté, mais elles ne termineront leurs études que dans trois ans.

M. Bernard Accoyer.

Moins de 7 000 !

M. Gérard Bapt.

Il convient également de traiter le problème de la formation professionnelle interne...

Mme la présidente.

Monsieur Bapt, vous devez maintenant conclure !

M. Gérard Bapt.

... notamment en facilitant le passage des aides soignantes au niveau de qualification d'infirmière et en révisant le décret DAS de 1956 qui régit la question des effectifs des personnels soignants dans les établissements privés.

Il faudrait aussi, madame la secrétaire d'Etat, mieux prendre en compte les diplômes de l'éducation nationale.

Par exemple le BEP sanitaire et social pourrait servir d e base à une qualification dans le domaine de l'hospitalisation.

Il me semble enfin qu'il sera indispensable, dans le courant de l'année 2001, d'alimenter le fonds de modernisation...

M. Bernard Accoyer.

Oui !


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

M. Gérard Bapt.

... dédié à l'hospitalisation privée et le fonds d'accompagnement social, parce qu'il est bien évident qu'il n'est ni juste ni légitime que, à qualification égale, les mêmes personnels soient traités de manière aussi disparate selon qu'ils appartiennent au secteur public ou au secteur privé.

Cela étant, j'accompagne la politique du Gouvernement et les critiques infondées qui oublient les responsabilités du gouvernement précédent dans la situation actuelle ne me feront pas changer de ligne. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Quelle attitude compliquée ! L'umbago et torticolis en même temps c'est assuré !

Mme la présidente.

La discussion générale est close.

La parole est à M. le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Madame la secrétaire d'Etat, je tiens d'abord à vous faire part de mon plaisir de vous voir au banc du Gouvernement et de pouvoir travailler avec vous dans les réponses aux intervenants et dans la suite du débat. Je veux également souligner l'action que vous avez menée et le travail que nous a vons accompli ensemble en d'autres circonstances, lorsque vous étiez membre de la commission que je préside.

A l'issue de la discussion générale, je me contenterai de formuler quelques remarques en évitant toute caricature, même si je sais bien - nous avons tous connu cela - que, dans le jeu du débat entre opposition et majorité, il est courant que l'on exagère et que l'on force un peu le trait.

M. Jean-Luc Préel.

Oh, ce n'est pas notre genre ! (Rires sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Jean-Claude Daniel.

Bien sûr !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Monsieur Préel, je sais que vous évitez de tomber dans ce travers, mais j'ai pu constater qu'il vous arrivait d'y succomber malgré vous ! (Sourires.)

Après avoir remercié les membres de la majorité plurielle qui, comme M. Terrier, Mme Mignon, M. Bapt, ont soutenu la politique du Gouvernement, je vais répondre aux remarques formulées par notre opposition.

M. Morange nous a parlé d'absence de réforme. A cet égard, mettons-nous bien d'accord : il est faux de prétendre que, depuis trois ou quatre ans, ce Gouvernement ne met pas en route des réformes. Il l'a fait, quelles qu'aient été les difficultés.

Premièrement, pour la première fois depuis très longtemps, nous ne cherchons pas à résorber le déficit de la sécurité sociale par une baisse des remboursements ou une augmentation des cotisations, et encore moins par les deux à la fois comme cela s'est parfois produit. (Vives exclamations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

M. Bernard Accoyer.

Vous, c'est par une augmentation des prélèvements !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

C'est p ourquoi j'utilise le mot « cotisations », monsieur Accoyer.

(Exclamation sur les mêmes bancs.)

M. Jean-Pierre Foucher.

Vous déremboursez les médicaments !

M. Bernard Accoyer.

En augmentant les prélèvements, vous les augmentez les cotisations, monsieur le président de la commission ! D'habitude, vous êtes plus honnête ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, pouvez-vous écouter le président de la commission ?

M. Bernard Accoyer.

Madame la présidente, les prélèvements augmentent et M. le président de la commission dit que les cotisations n'augmentent pas ! Avouez que l'on peut se demander où est la réalité !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Monsieur Accoyer, nous reviendrons sur ce problème ! S'agissant de l'hôpital, depuis plusieurs années, grâce aux ARH, mises en place par la réforme Juppé - c'est un aspect positif de celle-ci, que je salue - une meilleure efficacité des moyens a été recherchée dans l'hôpital public et une politique de rapprochement, a été menée avec l'hôpital privé et des cliniques privées. C'est là un point extrêmement important.

Vous avez raison, monsieur Préel, de demander au Gouvernement de faire connaître rapidement les dotations régionales. Je vous approuve. J'ai moi-même fait la demande mais reconnaissez qu'il est quand même nouveau de pouvoir connaître d'une manière très précise l'équilibre et les conditions de ces dotations. C'est la preuve qu'une action en profondeur est menée.

Je rappelle les chiffres pour les deux plans hôpîtaux : le protocole du 14 mars représente 10 milliards sur trois ans pour la fonction publique hospitalière, et celui du 13 mars, 3 milliards de francs pour les praticiens des hôpitaux. Il y a là un progrès fondamental, mais non visible. Les meilleures réformes, on le sait bien, sont celles qui, faites au jour le jour, sont le fruit d'un travail de précision, d'un travail sur le terrain, d'un travail de concertation.

D'ailleurs, dans nos débats, nous avons posé deux problèmes qui nous paraissent extrêmement importants : la transformation du rôle des urgences, pour des raisons multiples, ce qui nous a conduits à réfléchir au rôle de la médecine générale, et - M. Préel ne pourra qu'être d'accord - l'amorce de la déconcentration...

M. Jean-Luc Préel.

De la décentralisation !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

... de la décentralisation, si vous voulez, monsieur Préel,...

M. Alain Calmat.

La déconcentration, ce n'est déjà pas mal !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

... c'està-dire de la mise en place des réseaux avec un établissement d'un lien entre les ARH et les CRAM. C'est tout à fait fondamental, j'en suis convaincu et je ne suis pas le seul de cet avis.

M. Claude Evin, rapporteur.

Absolument.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Tout cela est conforme aux conclusions du rapport de la mission Evin. Beaucoup de problèmes ne pourront être réglés qu'à partir d'une approche beaucoup plus territoriale.

C'est ce que nous commençons à faire. Ce n'est pas une petite réforme. Bien au contraire. Elle bouscule beaucoup d'idées et de comportements communément admis.

Considérons maintenant la politique du médicament.

Le développement du générique est quand même une réforme de grande ampleur. C'est bien nous qui l'avons engagée !


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

La vision en SMR, en service médical rendu, de plus de 2 000 médicaments est aussi une réforme de grande ampleur. C'est encore nous qui l'avons engagée ! On voit donc que s'amorce pas à pas une véritable politique du médicament.

M. Jean-Pierre Foucher.

Elle avait été commencée avant !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Concernant la santé publique, je rappellerai d'abord la mise en place des trois agences de sécurité sanitaire, dont certaines, je le souligne, ont été votées à l'unanimité : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale...

M. Alain Calmat.

Et l'Institut de veille sanitaire.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

... et, j'allais le dire, l'Institut de veille sanitaire.

On voit aujourd'hui, avec la crise de l'ESB et les risques qui pèsent sur les citoyens que la création de ces trois agences et de l'Institut de veille sanitaire, qui est d'ailleurs passée totalement inaperçue, était fondamentale.

C'est le présent gouvernement, avec l'appui de sa majorité, qui l'a décidée.

Le programme national de lutte contre le cancer est un plan de grande ampleur. Le fonds amiante destiné à indemniser les personnes concernées, ô combien douloureusement, par ce problème, c'est le présent gouvernement qui l'a mis en place ! A tout cela s'ajoute la volonté de lancer une grande politique de prévention, par le biais, parfois de négociations avec les conseils régionaux comme dans le Nord Pas-de-Calais.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Bravo ! Ces rappels sont importants.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Il est vrai que des problèmes demeurent, sur lesquels notre commission, et je la solliciterai en ce sens, continuera à travailler.

Le paritarisme, qu'il s'agisse du paritarisme de gestion ou du paritarisme de responsabilité, est un grand sujet de réflexion. Lorsque, en vertu de la délégation de responsabilités qu'elle a reçue, la CNAM prend des décisions, ce n'est jamais à elle que l'on pose des questions. C'est toujours aux politiques ! Cela montre qu'une véritable réflexion doit être engagée sur ce sujet. Celle-ci est d'ailleurs une des garanties, et c'est pourquoi nous y tenons beaucoup, du maintien et de la pérennité du service paritaire. Mais n'oubliez pas que le colloque sur la démocratie sociale a été organisé par votre commission avec la participation du Gouvernement. Nous avons donc nousmêmes engagé cette réflexion et celle-ci en a amené une autre - et je remercie Claude Evin de l'avoir posée dans un excellent article dans un grand quotidien - sur la politique conventionnelle.

M. Jean-Luc Préel.

L'article porte sur la CSG !

M.

Jean Le Garrec, président de la commission.

Il est aussi une réflexion sur la politique conventionnelle, monsieur Préel. J'ai lu l'article attentivement.

Le débat ne peut se faire d'ailleurs qu'avec les professionnels de la santé, à condition, toutefois qu'il puisse s'engager sans caricature, dénonciation ou déformation de la politique que nous sommes en train de mettre en place.

Je voulais très tranquillement et très naturellement rappeler ce qui est fait depuis plusieurs années, dans un système extrêmement complexe, et parfois avec difficulté, je vous l'accorde, grâce à une concertation étroite entre le Gouvernement et votre commission qui joue pleinement son rôle.

Ce que je souhaite - et le Gouvernement sait combien j'y suis attentif - c'est que des avancées significatives soient enregistrées lors du débat sur la modernisation du système de santé qui devrait avoir lieu au plus tard au deuxième trimestre de l'année prochaine.

M. Bernard Accoyer.

Ça fait deux ans qu'on l'attend !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Un an !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Un an, monsieur Accoyer !

M. Bernard Accoyer.

Un an, ce n'est rien pour vous ! Alors que l'on doit faire face à la crise de la vache folle et à la reprise de l'épidémie du sida. C'est tout le cas que vous faites de la santé ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Monsieur Accoyer, je mets, croyez-le bien, la pression sur ce texte.

M. Alain Calmat.

Le Gouvernement n'est pas responsable de l'ESB ni du sida !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Lors de l'examen de ce texte, nous pourrons, par la reconnaissance des droits des malades et de l'aléa thérapeutique, commencer à avancer dans ce qui, un jour, apparaîtra comme la première grande politique de réforme engagée depuis plus de trente ans. Je suis convaincu de ce que j'avance, même si je reconnais tout à fait que, dans cette politique de réforme, il y a encore des insuffisances.

M. Gremetz n'est plus dans l'hémicycle.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Il téléphone !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Il est vrai que l'assiette des cotisations fait l'objet d'un débat, mais je préfère en discuter avec lui.

Je remercie les quatre rapporteurs et la rapporteure, pour l'excellent travail qu'ils font, avec une mention particulière pour M. Jacquat dont le rôle n'est pas très facile car, quoique membre de l'opposition, il se doit de rapporter fidèlement l'avis de la commission. Il s'en acquitte avec l'honnêteté intellectuelle qui le caractérise.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Merci !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je terminerai sur un point fondamental, qui a été soulevé en particulier par M. Alfred Recours. Quand nous commençons à poser le problème du rebasage et de l'évolution de l'ONDAM par rapport au PIB, en valeur, en considérant que la santé est un bien premier, c'est-à-dire en recherchant cette ligne de crête qui permet de définir un avenir, nous sommes pris entre deux feux de critiques : cert ains nous reprochent une maîtrise comptable des dépenses, tandis que d'autres nous accusent d'un trop grand laxisme. Les deux choses nous sont reprochées ! Je considère, pour ma part, que l'approche que nous avons amorcée consistant à rechercher la ligne de crête permettant de mieux cerner l'ensemble complexe que constitue l'évolution des dépenses en positionnant celle-ci par rapport au PIB est probablement la plus grande des réformes, du point de vue de la démarche intellectuelle, comme de la démarche politique, que nous ayons engagée.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

Telles sont, madame la secrétaire d'Etat, mes chers collègues, les quelques remarques que je voulais faire. Elles montrent bien que, même avec des insuffisances que je suis le premier à relever et en dépit des difficultés qui se présentent à nous dans un ensemble particulièrement complexe, une grande politique de réforme est engagée depuis plus de trois ans.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Madame la présidente, monsieur le président de la commission, messieurs les rapporteurs, m adame la rapporteuse, mesdames, messieurs les députés,...

M. Bernard Accoyer.

On dit « rapporteure » maintenant, et non « rapporteuse » !

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Mme Clergeau préfère

« rapporteure » !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Moi, je dis rapporteuse.

M. Jean-Luc Préel.

Pourtant M. Forni a fait passer une note pour que l'on dise : « rapporteure » !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Eh bien, moi, je dis rapporteuse. Voilà !

M. Bernard Accoyer.

Oh, la rapporteuse !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Après l'exposé brillant du président de la commission, je comprends les signes de bonne humeur, voire de complicité, qui s'expriment dans cet hémicycle ! Ils résultent d'une certaine longévité de la pratique parlementaire de certains de nos collègues et d'une longue expérience des débats contradictoires qui font que, quelquefois, on a l'impression de revivre des moments qu'on a déjà vécus.

Cela pourrait laisser croire d'ailleurs qu'il s'agit ce soir d'un exercice un peu formel parce que répétitif. Même si j'apprécie moi-même cette atmosphère pour avoir aussi d'excellents souvenirs, monsieur le président, vous l'avez rappelé tout à l'heure, je veux donner quelques précisions utiles, apporter quelques démentis indispensables et affirmer les lignes de force du projet de loi de financement de la sécurité sociale que présente le Gouvernement à votre délibération.

Je commencerai par M. Préel. Il a beaucoup valorisé le projet qui nous revient du Sénat. Certes, la Haute Assemblée a profondément modifié le texte adopté par l'Assemblée en première lecture. Je reconnais d'autant plus la réalité de ces modifications que j'ai passé de longues heures au Sénat à essayer d'éviter la destruction de notre projet de texte. Je fais remarquer que des mesures favorables aux assurés et à la cohérence de nos politiques sociales ont été retirées. Je remercie tous ceux qui ont oeuvré pour leur rétablissement car elles constituent des avancées importantes, comme vient de le rappeler Jean Le Garrec.

Plusieurs députés de l'opposition nous ont reproché notre gestion de la sécurité sociale tout en nous accusant de ne pas maîtriser les dépenses. Je ne résiste pas dès lors à l'envie de rappeler quelques chiffres : le montant du déficit était, en 1993, de 56,4 milliards de francs ; en 1994, de 54,8 milliards de francs ; en 1995, de 67 milliards de francs ;...

M. Bernard Accoyer.

C'est ce qu'on vous a expliqué tout à l'heure !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... en 1996, de 51 milliards de francs ; en 1997, de 33,8 milliards de francs, soit plus 250 milliards de francs en cinq ans.

M. Gérard Bapt.

Bonne moyenne !

M. Bernard Accoyer.

Vous avez bénéficié de la croissance ! Et vous avez augmenté les prélèvements !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Franchement, croyez-vous être en mesure de nous donner d es leçons alors que nous avons rétabli l'équilibre dès 1999 ?

M. Bernard Accoyer.

Grâce à la croissance !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur Morange, qui n'est plus dans l'hémicycle ce soir, a critiqué la réduction dégressive de la CSG et du RDS. Or, cette réforme est conforme à l'esprit qui a présidé à la création de la CSG,...

M. Bernard Accoyer.

C'est une mesure fiscale, pas sociale !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... prélèvement que vous avez critiqué, messieurs de l'opposition, lors de sa mise en oeuvre et dont vous voulez aujourd'hui vous faire passer pour les défenseurs. La CSG avait pour objectif d'alléger les charges des salariés en instaurant un prélèvement plus large et plus équitable. C'est ainsi que le gouvernement de Michel Rocard a utilisé la CSG et c'est ainsi que procède celui de Lionel Jospin. La CSG a toujours été accompagnée d'une baisse des cotisations permettant une hausse du pouvoir d'achat. Il est vrai que M. Balladur, lui, a augmenté la CSG sans diminuer les cotisations.

M. Bernard Accoyer.

On ne peut pas comparer les deux périodes ! Vous, vous bénéficiez de la croissance !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Nous poursuivons dans cet esprit en mettant en place une réforme qui se traduira par un véritable treizième mois pour un salarié payé au SMIC. Il est vrai, messieurs de l'opposition, que vous défendez les allégements des charges lorsqu'ils profitent aux employeurs et que vous vous y opposez lorsqu'ils concernent les salariés, Mme Jacqueline Fraysse l'a précisément et fort justement souligné.

Pour nous, l'allégement des charges ne doit pas se limiter aux entreprises mais doit permettre d'augmenter le pouvoir d'achat des salariés les plus modestes.

Tous les députés de l'opposition remettent en cause le FOREC. Je vous rappelle que ce fonds a pour mission le remboursement aux caisses de sécurité sociale du coût des allégements bénéficiant aux entreprises qui ont conventionné pour le passage aux 35 heures, c'est-à-dire plus de 54 % déjà.

M. Bernard Accoyer.

C'est bien ce que nous disons, c'est à cause des 35 heures !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Les dépenses du FOREC sont estimées à 67 milliards de francs en 2000 et à 85 milliards en 2001. Ces dépenses seront financées par les recettes déjà affectées à ce fonds en 2000 : contribution sociale sur les bénéfices, taxe générale sur les activités polluantes, droits sur les tabacs et droits sur les alcools.

M. Bernard Accoyer.

Toutes recettes du FSV !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

La participation de l'Etat sera augmentée en 2001. En effet, la taxe sur les véhicules de société et une fraction de la taxe sur les conventions d'assurance seront affectées au FOREC l'an prochain.


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M. Bernard Accoyer.

C'est un véritable catalogue à la Prévert ! Les socialistes tirent sur tout ce qui bouge !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Le FOREC prend en charge des allégements favorables à l'emploi et compense leur coût pour les caisses de sécurité sociale.

M. Bernard Accoyer.

N'en jetez plus !

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, vous tairezvous ?

M. Bernard Accoyer.

Mais, madame la présidente, je fais mon possible, mais il se dit ici des choses si énormes !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Ce n'est pas grave, madame la présidente, je peux parler avec un bruit de fond. Nous sommes habitués aux excès de langage de M. Accoyer, au point que ses propos n'ont plus d'incidence : ils sont tellement exagérés qu'on ne sait plus quand il est sincère ou quand il joue. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Vous verrez, en les relisant, que mes propos ont une certaine incidence, surtout ceux qui concernent votre politique de santé publique !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

M. Accoyer et M. Préel ont de nouveau attaqué sur le rebasage et l'ONDAM. Le Gouvernement a retenu pour 2001 un taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de 3,5 %, soit un montant de 693,3 milliards de francs. Comme cela a déjà été fait pour 2000, l'objectif 2001 n'a pas été fixé par rapport à celui de l'année précédente. Nous avons pris en compte le niveau des dépenses constatées en 2000. C'est la condition de la fixation d'un objectif réaliste, qui tient vraiment compte de l'évolution normale des dépenses de santé dans un pays comme le nôtre.

Pour autant, nous n'oublions pas notre responsabilité collective dans la maîtrise de l'évolution des dépenses.

C'est en dégageant des marges de manoeuvre que nous poursuivrons l'amélioration des soins et de la couverture maladie.

M. Préel considère que le Sénat a eu raison de supprimer le mécanisme actuel de régulation des dépenses. Il a eu raison dans sa logique ! Ce que vous ne dites pas, monsieur Préel, c'est que le Sénat a été incapable de proposer un dispositif effectif de maîtrise des dépenses.

Les outils de maîtrise médicalisée, nous les avons, nous, créés. Ils existent. Ils s'appellent contrats de bonne pratique, accords de bons usages des soins, évaluations des pratiques.

M. Jean-Luc Préel.

Non, votre problème, ce sont les lettres clés flottantes !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Et je remercie M. Terrier d'avoir su exprimer un soutien clair et responsable aux objectifs définis de cette manière.

Nous continuerons en 2001 à améliorer la couverture maladie des Français. Cet objectif répondra également aux priorités de santé identifiées par les conférences de santé et le Haut Comité à la santé publique : le plan cancer, le plan greffes, les risques liés aux prions.

L'effort consenti en 2000 pour les établissements médico-sociaux sera encore accentué en 2001 pour accompagner le développement du plan d'intégration des personnes handicapées en milieu ordinaire ainsi que la médicalisation des établissements pour les personnes âgées dépendantes.

Les hôpitaux publics verront leurs dotations augmenter de 3,3 %, contre 2,4 % l'année dernière, comme l'a de nouveau précisé Mme Guigou tout à l'heure.

M. Philippe Nauche.

C'est du concret, monsieur Accoyer !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Les dotations des cliniques privées, monsieur Bapt, augmenteront également de 3,3 % et, pour la première fois, les dépenses des cliniques et des hôpitaux évolueront au même rythme. Cela répond à une attente que vous avez relayée dans cet hémicycle et garantit, monsieur Accoyer, la liberté de choix des usagers.

L'enveloppe consacrée aux soins de ville connaîtra également une forte progression, avec un taux d'évolution qui a été fixé à 3 %. Cela permettra de financer des mesures de santé publique que nous avons prises, à savoir le dépistage des cancers les plus graves, celui de l'hépatite C, le remboursement du vaccin antigrippal dès soixante-cinq ans, la meilleure prise en charge du stérilet et des prothèses auditives.

J'en arrive à l'hôpital. Je redis fortement que celui-ci n'est pas en crise, messieurs de l'opposition. Il se modernise et bénéficie désormais de plateaux techniques plus performants.

Nous avons rattrapé un retard patent en matière d'appareils d'imagerie à résonance magnétique ; nous aurons doublé, entre 1998 et 2000, le parc des appareils installés en le faisant passer de 137 IRM en 1997 à 276 à la fin de cette année. Le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux est doté de 800 millions de francs de crédits dès cette année, ce qui permet de subventionner près de 4 milliards d'investissements hospitaliers. Il sera doté de 500 millions de francs en 2001.

Les fédérations nous ont alertés sur la nécessité de mieux prendre en compte les molécules coûteuses dans l'allocation de ressources aux établissements de santé ; le coût de ces médicaments pèse effectivement très lourd dans leurs budgets. Nous avons d'ores et déjà commencé à travailler sur ce sujet. Le programme de médicalisation des systèmes d'information, qui permet de quantifier l'activité hospitalière, y apportera des solutions. Les établissements de santé pourront, dès l'année prochaine, faire mieux valoir leur activité dans ce domaine et nous leur affecterons les moyens supplémentaires nécessaires.

Les professionnels de santé dans notre pays exercent leur métier, leur vocation, avec un dévouement et une compétence reconnus. Depuis que ce gouvernement est en place, il mène une politique de long terme visant à donner les moyens à ces professionnels d'assurer dans les meilleures conditions des soins de qualité tout en favorisant les bonnes pratiques. Nous travaillons également en concertation avec les professionnels à la modernisation de leur exercice.

Il est à noter que la situation de ces professionnels de santé s'améliore depuis trois ans. Ainsi, les derniers chiffres dont nous disposons montrent que, après des années difficiles en 1996 et 1997, le revenu moyen des médecins a augmenté de 4,3 % en 1998, soit un gain de pouvoir d'achat de 3,6 %. La droite n'a donc pas de leçon à nous donner en la matière ; c'est nous, vous le savez, qui avons supprimé le mécanisme de reversement.

Toutefois, force est de le reconnaître, les professionnels de santé ressentent un malaise. Ce malaise, il nous faut l'écouter en dialoguant avec eux. Ils sont régulièrement reçus, et encore ces jours-ci, au ministère. Ils font part de l eur insatisfaction vis-à-vis du fonctionnement du


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mécanisme de régulation des dépenses que vous avez voté l'année dernière. Ce mécanisme de régulation mis en oeuvre pour la première fois cette année est bien sûr perfectible. Il faut explorer les voies de son amélioration et, comme l'a proposé votre commission, conduire une réflexion en profondeur sur les relations entre l'Etat, les caisses et les professionnels de santé.

M. Calmat m'a interrogée sur la démographie médicale. Lors de la première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale, j'ai déjà apporté des précisions sur ce point, mais c'est bien volontiers que je lui renouvelle mes explications.

Le groupe de travail interministériel qui vient d'être mis en place a justement pour objectif de faire des propositions sur les flux de formations par spécialité qui seront nécessaires et sur l'individualisation de nouvelles filières, si la pertinence en est établie. Elles nous parviendront au cours du premier semestre 2001 et seront soumises à la consultation des professionnels...

M. Bernard Accoyer.

Et allez, encore un groupe d'études !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... et des organisations, afin que nous définissions ensemble le temps médical et les professions dont nous aurons besoin à moyen terme.

En attendant, nous ne sommes pas restés inactifs puisque, à la suite du rapport du professeur Nicolas, nous avons régulièrement relevé le numerus clausus et fléché des postes d'interne en nombre supplémentaire...

M. Bernard Accoyer.

Ce n'est pas de cela qu'on parle !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... dans les disciplines qui apparaissent en déficit : gynécologie, pédiatrie, anesthésie-réanimation et psychiatrie.

M. Bernard Accoyer.

Et l'obstétrique ? Et l'ophtalmologie ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

M. Morange nous reprochait de ne pas avoir de politique du médicament. Je me contenterai de lui poser quelques question ; il me répondra quand il reviendra...

M. Bernard Accoyer.

Il est sorti téléphoner ! (Sourires)

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Qui a mis en place le droit de substitution qui permet un réel développement des génériques ? Qui a entrepris de réévaluer l'ensemble des spécialités pharmaceutiques pour déterminer celles qui sont suffisamment utiles pour mériter d'être remboursées par la sécurité sociale ?

M. Bernard Accoyer.

Assez !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Qui vous propose des mesures pour soutenir le développement des médicaments orphelins ? Plutôt que de taxer les médecins, comme le prévoyait le plan Juppé,...

M. Bernard Accoyer.

Et les lettres clés flottantes, c'est quoi ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... nous faisons contribuer l'industrie pharmaceutique au financement de l'assurance maladie et nous avançons vers une véritable politique du médicament.

Nous avons également entendu les critiques de M. Bur, mais il n'est plus là. Je parlerai donc de lui à la troisième personne.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Nous lui répéterons !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Sans doute est-il au téléphone, lui aussi...

Monsieur Bur a critiqué la couverture maladie universelle. C'est oublier le formidable progrès que représente cette réforme. Grâce à la couverture maladie universelle, tous les résidents ont désormais la garantie d'être affiliés à un régime de base. Grâce à la CMU, 1 900 000 personnes disposent aujourd'hui d'une complémentarité gratuite.

Cette réforme, nous le savons tous, est fondamentale.

Les Français les plus démunis ne sont plus exposés aujourd'hui au risque de voir basculer leur vie en cas d'accident de santé. Face à ce formidable progrès sur le plan de l'égalité, des difficultés liées à l'effet de seuil nous ont été signalées, qu'il convient de relativiser. Le Gouvernement en a toutefois tenu compte et Elisabeth Guigou a annoncé dans cet hémicycle une série de mesures qui permettront à 300 000 personnes supplémentaires de bénéficier de la couverture maladie universelle.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Ce ne sera que temporaire !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Non, ce n'est pas temporaire. Nous allons relever le seuil d'entrée dans la CMU jusqu'à 3 600 francs. De surcroît, les personnes qui bénéficiaient auparavant de l'aide médicale départementale y auront accès jusqu'au 30 juin 2001.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Oui, mais la revalorisation de 2,2 % provoquera une nouvelle diminution du nombre des ayants droit.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Reste qu'il y aura tout de même 300 000 bénéficiaires de plus et que ce délai supplémentaire nous permettra de stabiliser la situation, de repérer les cas les plus difficiles, et enfin, grâce aux 400 millions de francs débloqués au fonds d'action sociale des caisses primaires d'assurance maladie, de mener avec les départements des partenariats et de mettre en place des programmes qui permettront de répondre à la situation des plus démunis qui resteraient en dehors de ce cadre nouvellement reprécisé.

M. Gérard Bapt.

C'est quand même mieux que ce qu'avait prévu Juppé !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Absolument, monsieur Bapt ! Je vous remercie de cette précision ! Vous avez été plusieurs à revenir sur l'avancée que représente la création du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, grâce à l'action des associations et au dialogue avec le Gouvernement.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Et avec les parlementaires !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Bien sûr. Les parlementaires ont été d'excellents vecteurs, monsieur le président Le Garrec, entre les associations et le Gouvernement pour faire avancer ce dossier.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Effectivement.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Nous n'oublions jamais les parlementaires, bien évidemment.

M. Jean-Pierre Foucher.

Seulement ceux de l'opposition !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Ce dispositif constitue un réel progrès pour les victimes qui auront droit, au terme d'une procédure simple, à une


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réparation intégrale des préjudices qu'elles auront subies.

Il n'a jamais été dans l'intention du Gouvernement de priver les victimes des recours auxquelles elles pourraient avoir droit.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Evidemment !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Cela dit, il convient de préciser l'articulation entre l'indemnisation du fonds et les actions juridictionnelles.

Nous avons été condamnés déjà une fois par la Cour européenne des droits de l'homme pour le manque de clarté de nos dispositions législatives dans le cas du fonds sida - Claude Evin l'a très précisément rappelé. Nous n'entendons pas connaître à nouveau pareille situation ; nous voulons seulement permettre aux victimes de bénéficier très rapidement d'un soutien de ce fonds sans pour autant les priver de toute possiblité de recours juridictionnel. A cet égard, les amendements prévoyant cette articulation seront les bienvenus. Nous les examinerons dans le cadre de la discussion.

L'amendement qui traite de la faute inexcusable est également nécessaire. Il répond à une demande des victimes et permettra de remédier à des situations individuelles douloureuses. Dans certains cas, l'indemnisation offerte par cette voie pourra être supérieure à celle que procurera le fonds d'indemnisation, quand bien même celui-ci offre une indemnisation intégrale ; c'est aussi un outil de prévention à visée pédagogique à l'égard des employeurs.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Tout à fait !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Monsieur Jacquat, vous vous êtes exprimé sur la nécessité de créer un cinquième risque concernant la prise en charge de la vieillesse.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

En effet.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

La notion de cinquième risque a été lancée comme un mot d'ordre pour réclamer l'assimilation de la dépendance à un risque de sécurité sociale. Cette revendication est d'abord une demande d'égalité et d'engagement de solidarité nationale pour les personnes frappées de dépendance. Le Gouvernement prend en compte cette préoccupation et le projet de prestation autonomie en cours de préparation répondra cet appel légitime à la solidarité. La prestation autonomie visera à la reconnaissance d'un droit garanti par l'Etat dans le cadre de la solidarité nationale.

Elle rompra avec la logique de l'aide sociale et de l'action sociale facultative. Nous nous sommes inspirés des rapports de Jean-Pierre Sueur et Paulette Ginchard-Kunstler et nous travaillons à une prestation ouverte dans des conditions égales pour toutes les personnes âgées dépendantes qui ont besoin d'être aidées. La prestation prendra en compte l'état de dépendance des personnes, leurs choix de vie et le niveau de leurs ressources.

J'en viens maintenant à la famille. Ceux qui ont critiqué la politique familiale du Gouvernement sont décidément mal placés...

M. Bernard Accoyer.

Holà ! C'est vous qui dites cela ? Après avoir abrogé la loi de 1994 ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... quand on sait comment les deux gouvernements précédents se sont comportés avec les familles. C'est bien sous ces deux gouvernements que la base mensuelle des allocations familiales n'a pas été revalorisée, contrairement à ce que prévoyait le texte applicable...

M. Bernard Accoyer.

Vous multipliez les ponctions sur le dos de la famille ?

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, vous aurez la parole dans un moment. Je vous prie de laisser parler

Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Ce n'est pas la peine de l'interrompre, madame la présidente : il ne s'arrête pas !

Mme la présidente.

C'est vrai !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Continuons, ce n'est pas grave. La BMAF, disais-je, n'a pas été augmentée pendant ces deux années, alors que les textes vous y contraignaient...

M. Bernard Accoyer.

Vous avez piqué 8 milliards l'année dernière !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... et c'est ce gouvernement qui a payé les dettes du gouvernement précédent...

M. Bernard Accoyer.

Heureusement que les associations familiales savent lire entre les lignes !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... lequel avait fiscalisé l'allocation parentale du jeune enfant et les indemnités journalières.

Nous avons aussi trouvé la branche famille en déficit,...

M. Bernard Accoyer.

Vous, vous piquez ses excédents pour combler d'autres trous !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... mais enfin, c'était devenu une habitude dans le budget de la sécurité sociale, et la pérennité des prestations versées aux familles s'en trouvait menacée. Je vous rappellerai aussi, monsieur Accoyer, que c'est l'opposition qui a déféré devant le Conseil constitutionnel la garantie de ressources que le Gouvernement voulait apporter à la branche famille après une longue concertation avec le mouvement familial.

De surcroît, vos reproches au Gouvernement sont infondés. Depuis 1997, en effet, les ressources de la branche famille ont augmenté plus vite que le produit intérieur brut. Vous nous reprochez de transformer la politique familiale en politique de lutte contre la pauvreté ; la réalité, c'est que nous aidons effectivement plus les familles modestes que les autres. Ce n'est pas la même chose d'élever des enfants quand on gagne le SMIC que lorsque l'on gagne deux, trois ou plusieurs SMIC.

M. Bernard Accoyer.

Ce que je vous reproche, c'est de taxer les enfants !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Cela n'empêche pas le Gouvernement d'aider toutes les familles, comme en témoigne encore ce projet de loi avec l'allocation de présence parentale et le fonds d'investissement pour les crèches. Le retour à l'universalité des allocations familiales, monsieur Accoyer...

M. Bernard Accoyer.

Il s'agit bien d'un retour, puisque vous les aviez vous-même mises sous conditions de ressources !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... a montré que le Gouvernement témoignait une reconnaissance égale à l'ensemble des familles, quels que soient leurs revenus. Il lui appartient d'apporter des réponses différenciées en fonction des besoins exprimés par les familles d'aujourd'hui, que Mme Mignon a évoqués avec tant de sensibilité.


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M. Bernard Accoyer.

Elle a simplement oublié les 8 milliards piqués aux familles !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Année après année, le Gouvernement leur apporte progressivement des réponses, en fonction des travaux de concertation menés dans la plus grande transparence avec le mouvement familial et qui se concrétisent chaque année lors de la conférence de la famille.

Monsieur le président de la commission, mesdames, messieurs les députés, même si la discussion générale a beaucoup porté sur les éléments de l'équilibre financier retrouvé de la sécurité sociale, je voudrais néanmoins apporter réponse aux différentes préoccupations exprimées à propos de la politique menée par le Gouvernement dans le domaine de la santé.

Tout d'abord, ainsi que j'ai eu l'occasion de le dire à plusieurs reprises, la prévention est et doit être au centre de notre système de santé. Je ne crains pas de le répéter, notamment à l'intention de M. Préel qui ne semble toujours pas disposé à le déceler dans nos programmes.

M. Jean-Luc Préel.

On en reparlera tout à l'heure !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Aussi vous rappellerai-je le programme national de lutte contre l'hépatite C, pour lequel nous renforcerons en 2001 les actions en direction des usagers de drogue, des personnes détenues et des professionnels réalisant des tatouages et des piercings, chers à M. Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Nous avons été obligé de bouger, vous ne faisiez rien pour la santé publique ! Il a fallu un an pour que vous bougiez !

M. Jean-Luc Préel.

Grâce à M. Accoyer, vous avez enfin fait quelque chose !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Nous poursuivrons également la lutte contre le VIH sida par le renforcement des actions à destination des publics l es plus vulnérables : les femmes, les populations migrantes, les jeunes. De même, la prise en charge et la prévention des pratiques addictives, qu'il s'agisse du tabagisme, monsieur Recours, de la dépendance à l'alcool ou aux drogues illicites...

M. Bernard Accoyer.

Ce n'est pas exactement pareil !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... ont été réorganisées et confortées cette année. Nous souhaitons d'ailleurs renforcer la cohérence de l'ensemble en proposant une prise en charge par l'assurance-maladie des consultations de prévention individuelle de l'alcoolisme dans les structures d'hébergement.

M. Bernard Accoyer.

Occupez-vous des autres drogues !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

En ce qui concerne le cancer, le Gouvernement a choisi de répondre au défi représenté par la première cause de mortalité prématurée de notre pays en lançant un plan pluriannuel ambitieux qui se développera sur cinq ans et qui a recueilli le soutien de toute la profession. D'ores et déjà, de nombreuses mesures mises en place concourent à cet objectif. Je rappellerai l'augmentation du nombre d'IRM et l'accès à de nouvelles technologies comme les tomographies à positons,...

M. Bernard Accoyer.

Nous restons quand même les derniers !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... l'augmentation du nombre d'appareils de radiothérapie, la prise en compte par le PMSI des médicaments anticancéreux coûteux, la mise en place d'un programme pluriannuel de soutien aux innovations technologiques et de recherche, l'amélioration des prises en charge à domicile par le développement des services d'hospitalisation à domicile, le maintien enfin des efforts visant à assurer la prise en charge des soins palliatifs et de la lutte contre la douleur.

Vous êtes plusieurs fois revenus sur les médicaments anticancéreux qui, il est vrai, posent question du fait de leur coût qui va toujours croissant ; la situation des établissements qui consacrent une part de leur activité à la prise en charge des malades cancéreux est difficile, ainsi que l'ont rappelé Mme Fraysse et M. Préel.

Le plan cancer, je le répète, s'en préoccupe. Dès la campagne budgétaire 2001, il sera possible de prendre en compte, dans l'appréciation de l'activité des établissements, la part des points ISA liée à la consommation de ces spécialités pharmaceutiques coûteuses.

M. Jean-Pierre Foucher.

Trois pour cent seulement !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Non, il y aura une mesure spécifique à ces établissements.

En conclusion, le projet de loi de financement de la sécurité sociale traduit bien l'expression d'une véritable politique de santé publique que nous dessinons,...

M. Bernard Accoyer.

Des mots, rien dans les faits !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... une politique qui répond aux exigences des élus, des professionnels et, de façon encore plus large, des usagers, des citoyens, dans un esprit de transparence et de coopération, ainsi que le rappelait le président de votre commission. Elle se concrétisera par un véhicule législatif dès les premiers mois de l'année, qui déterminera les conditions de la modernisation du système de santé, à travers des droits des malades affirmés, les conditions de la qualité de l'offre de soins et la prise en charge, l'assist ance des personnes victimes d'aléas thérapeutiques.

(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

Discussion des articles

Mme la présidente.

J'appelle maintenant, dans les conditions prévues par l'article 91, alinéa 9, du règlement, les articles du projet de loi sur lesquels les deux assemblées n'ont pu parvenir à un texte identique, dans le texte du Sénat.

Article 1er et rapport annexé

Mme la présidente.

Je donne lecture de l'article 1er et du rapport annexé :

TITRE Ier

ORIENTATION ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE

« Art 1er . - Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2001. »

RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DÉTERMINENT LES

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE

FINANCIER


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

(1) Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

« Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de lasécurité sociale ». (1) Pour satisfaire cette prescription organique, le rapport annexé à l'article 1er des lois de financement ne saurait se réduire à un rappel des actions passées, ni à un exposé des motifs des différentes mesures inscrites dans le projet de loi, ni même à une suite de déclarations d'intention.

La présente loi de financement est la cinquième que le Parlement examine ; force est de constater que les limites de l'exercice ont été atteintes, voire dépassées, tant a été systématiquement affaibli et détourné cet instrument qui aurait dû constituer un progrès essentiel de la démocratie.

Retrouver l'ambition initiale des lois de financement Certes, les comptes sociaux se sont redressés, mais au prix d'un effort considérable demandé aux Français. Ces derniers ont consacré au financement de la protection sociale une part croissante des prélèvements obligatoires qu'ils acquittent sans pouvoir avoir le sentiment d'être mieux soignés, mieux protégés et de pouvoir regarder avec sérénité vers l'avenir.

La marge de manoeuvre ainsi dégagée par la croissance doit être à l'évidence mise à profit pour opérer les réformes de structures indispensables et les clarifications nécessaires des responsabilités et des financements qui seules permettront d'aborder, sans dommage insupport able, non seulement les inévitables à-coups de la c onjoncture économique, mais principalement les échéances lourdes qui s'annoncent, liées notamment au vieillissement de notre population.

Dans ce contexte, les lois de financement doivent retrouver leur ambition initiale : permettre un débat annuel sur les priorités de la protection sociale et sur les moyens financiers que la collectivité est prête à lui consacrer, faire apparaître clairement aux yeux des Français la raison d'être de l'effort qu'ils consentent et le bénéfice qu'ils sont en droit d'attendre.

Il est impératif, dès lors, que cesse la dérive actuelle qui aboutit à vider les lois de financement de leur contenu pour les transformer en supplétifs d'une politique de l'emploi aventureuse et d'une politique fiscale mal maîtrisée.

De fait, la présente loi se résume, pour l'essentiel, à deux mesures : faire face à la dérive coûteuse des 35 heures au prix d'une manipulation des recettes et des dépenses qui n'épargne aucune branche de la sécurité sociale ; mettre en oeuvre une mesure fiscale, la ristourne de CSG et de CRDS ; il est significatif qu'une telle mesure figure en bonne place dans le dossier de presse du projet de loi de finances dont elle constitue la principale

« disposition fiscale » ; il est consternant en revanche que le bouleversement qu'elle entraîne des fondements mêmes d u financement de la protection sociale n'ait été aucunement mesuré ni même envisagé.

Débattre des priorités de santé publique A l'évidence, les orientations de la politique de santé ne sauraient être cantonnées à un cadre annuel. Les travaux du haut comité de santé publique et de la Conférence nationale de santé en témoignent clairement. Cette constatation de bon sens ne doit pas conduire à s'abstenir de tout débat au motif que les lois de financement de la sécurité sociale s'inscrivent dans un cadre annuel.

Il est au contraire nécessaire de mettre ces lois en perspective grâce à un cadre qui dépasse les aspects purement comptables : celui d'une loi d'orientation pluriannuelle qui définirait les axes d'une véritable politique de santé publique et qui, au-delà de la seule politique de soins, aborderait résolument les voies et moyens d'une politique d'éducation et de prévention. Il reviendrait alors chaque année à la loi de financement, à travers l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), de traduire, dans son domaine, les priorités ainsi arrêtées. Encore faut-il pour ce faire que l'ONDAM puisse réellement remplir sa fonction.

Constitué à l'origine sous la forme nécessairement d'un agrégat comptable, il est resté, cinq ans plus tard, le même agrégat comptable, qui a dérivé, que le Gouvernement a « rebasé » et auquel il a appliqué mécaniquement des pourcentages de progression.

L'exposé des motifs de l'article 44 du présent projet de loi résume parfaitement la situation actuelle et le sens que donne le Gouvernement à l'instrument central des lois de financement : « L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé à 693,3 milliards de francs pour l'année 2001, en progression de 3,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 2000. » Dépourvu

de tout contenu en santé publique, de tout lien avec les besoins des malades, les progrès de la médecine et a fortiori les priorités de l'action publique, l'ONDAM et sa progression arbitraire constituent aujourd'hui un arbitrage comptable inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins.

Aussi n'est-il pas étonnant que la maîtrise des dépenses de santé reste inefficace tout en entraînant, faute d'orientations et de priorités clairement affichées, la confusion des responsabilités entre l'Etat et l'assurance maladie et une rupture durable avec les professionnels de santé.

Il apparaît donc indispensable de renouer le dialogue avec les professionnels de santé et de refonder notre système conventionnel. Les rôles de chacun des acteurs - Etat, caisses de sécurité sociale et professionnels de santé - doivent être désormais clairement définis.

Il convient en outre de substituer au dispositif très critiquable des lettres clés flottantes un mécanisme de maîtrise de l'évolution des dépenses médicales qui fasse appel à la responsabilité individuelle des médecins et qui contribue à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients.

Clarifier les circuits financiers A la différence du budget de l'Etat, le budget social est le domaine par excellence des affectations de recettes.

Elles sont le corollaire de l'existence de caisses ou de branches qui trouvent elles-mêmes leur fondement dans le principe originel de l'assurance. Or la période récente se caractérise par la mise en place de mécanismes de transferts de charges et de ressources, entre le budget de l'Etat et le budget social et au sein même du budget social, qui conduisent à une confusion extrême que rien ne justifie.

Il revient certes au Parlement de faire apparaître, grâce à un travail de décryptage long et fastidieux, la réalité économique de ces transferts qui, au demeurant, est


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simple et répétitive : ponctionner les excédents de la branche famille et ceux des fonds de solidarité vieillesse pour financer la coûteuse politique des 35 heures.

Mais il n'en reste pas moins que les lois de financement, qui devaient, chaque année, permettre un débat lucide sur les comptes sociaux, ont été utilisés pour mettre en place des circuits financiers opaques, chaque année modifiés et masquant des transferts illégitimes.

Aussi, définir les orientations de la politique de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier conduit à devoir réaffirmer les principes nécessaires pour : redonner une signification aux résultats des différentes branches de la sécurité sociale, car ce résultat est un bon indicateur des efforts consentis, des marges de manoeuvre disponibles et des réformes à entreprendre. Aujourd'hui, les ajustements annuels, voire infra-annuels, dans l'affectation des recettes et dans la prise en charge des dépenses, de même que la confusion entre les déficits et les excédents autorisent toutes les dérives et toutes les confusions. clarifier les financements de sorte que le contribuable puisse connaître la destination des prélèvements dont il s'acquitte. Aujourd'hui, la plupart des impôts affectés, souvent exceptionnels à l'origine, ont été pérennisés, puis éclatés entre les différentes branches et leurs clefs de répartition manipulées tous les ans. rétablir une cohérence durable de ces financements entre assurance et solidarité et dans l'adossement des ressources et des dépenses. Aujourd'hui, à titre d'exemple, l'assurance maladie supporte les dépenses liées à l'alcoolisme et au tabagisme, mais les droits sur les tabacs et les alcools financent pour l'essentiel la réduction du temps de travail.

C'est à ce prix que les comptes sociaux pourront être équilibrés durablement et que pourront apparaître clairement les enjeux de la protection sociale : nécessité d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, réformes indispensables pour garantir l'avenir des retraites, impératif d'une politique familiale ambitieuse.

Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l'article.

M. Bernard Accoyer.

Il aura fallu attendre la deuxième lecture, c'est-à-dire le troisième examen par une des assemblées qui constituent le Parlement, pour parler de la santé des Français, des choix sociaux, avant de parler des chiffres. C'est bien la première fois.

En première lecture, le Gouvernement avait entendu que les objectifs de santé publique et de protection sociale ne soient pas examinés avant d'avoir déterminé les moyens financiers affectés à la couverture de ces besoins, nous avions vigoureusement dénoncé cette démarche.

Aujourd'hui, c'est en sens inverse que l'on procède, mais pour des raisons techniques : tout simplement parce qu'une série d'amendements du Gouvernement viendront rétablir le texte voté ici même en première lecture... Ce qui me permet de revenir, madame la secrétaire d'Etat, sur l'absence totale d'objectif sanitaire et social. Pourtant telle aurait dû être la priorité de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Commençons par la branche famille. Avec ce gouvernement, elle est devenue en réalité le moyen de détourner des ressources initialement destinées à la famille pour combler les déficits des autres branches.

C'est ainsi que, pour l'exercice 2000, contrairement au vote du Parlement, contrairement à la loi du juillet 1994, le Gouvernement s'est rendu coupable du détournement de 8 milliards de francs d'excédents de la branche famille pour combler partiellement le déficit de la branche maladie.

Vous essayez de donner des leçons de gestion de la sécurité sociale, madame la secrétaire d'Etat, en réalité, ce sont des manoeuvres à partir de recettes qui, contrairement à ce qu'a dit le rapporteur, ont explosé en raison de la croissance, en raison d'une augmentation sans précédent des prélèvements intervenus grâce à cette croissance.

Des charges supplémentaires indues sont imposées à la branche famille : le financement de l'allocation de rentrée scolaire jusqu'à présent assurée par la nation ; le supplément de retraite pour les parents de familles nombreuses, alors que cela relève, bien entendu de la solidarité apportée par les caisses vieillesse - ce qui était le cas jusque-là.

En réalité, vous livrez à un jeu de vases communicants.

Pour la santé, 3,5 % d'augmentation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie. Sur quels critères ? Uniquement sur l'impression que les recettes augmenteront de 3,5 %, avec un rebasage. Pourquoi ? Comment ? Pour quelles raisons ? On ne le sait pas ! Vous imposez cependant des sanctions aux seules professions libérales de santé au prétexte que les chiffres obtenus justifieraient l'instauration des lettres clés flottantes, la baisse des tarifs des laboratoires, des kinésithérapeutes, le mépris et des conditions tarifaires indécentes pour les infirmières et la plupart des professions de santé, la strangulation de l'hospitalisation privée. M. Bapt a d'ailleurs essayé tout à l'heure, dans des conditions indignes, d'attirer votre attention sur ce problème, après avoir voté lui-même les textes qui ont entraîné cette strangulation.

M. Gérard Bapt.

Mais il est fou !

M. Bernard Accoyer.

Aujourd'hui, il semble verser quelques larmes de crocodile alors qu'il était le premier à les voter ces textes ! Monsieur Bapt, quand on a du courage, ce n'est pas en montant à la tribune devant ceux qui vous regardent dans les galeries que l'on manifeste sa volonté.

M. Gérard Bapt.

On va finir par s'expliquer dehors ! (Sourires.)

M. Alain Calmat.

Entre hommes ! (Sourires.)

M. Bernard Accoyer.

Quand on a du courage, on s'adresse au Gouvernement et pas de la manière dont vous l'avez fait !

M. Gérard Bapt.

Il est fou !

M. Bernard Accoyer.

S'il est un domaine où le rapport annexé souligne toutes les insuffisances, c'est bien la politique concernant les personnes âgées et la sécurisation de nos régimes de retraite. Jamais, dans n'importe quel domaine, un gouvernement n'aura eu autant d'impudence !

M. Jean Delobel.

Oh la la ! Tout ce qui est excessif...

M. Bernard Accoyer.

Jamais d'aussi gros mensonges n'auront été assénés à la nation sur l'avenir des régimes de retraite, mensonge d'Etat, certes, mais mensonge d'une gravité incomparable. Lorsque l'on affirme qu'il n'y aura pas de problème pour financer les retraites dans les années qui viennent et que l'on a sur son bureau des rapports que l'on a commandés et condamnés parce qu'ils ne correspondaient pas aux objectifs politiciens fixés, cela s'appelle une trahison, une trahison sociale.

M. Alain Calmat.

C'est un peu excessif tout de même, et dérisoire !


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Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je suis très heureux que commence enfin la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale par l'article 1er , le rapport annexé. Voilà longtemps que nous le demandons.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Et bien voilà ! Arrêtez-vous là maintenant.

M. Jean-Luc Préel.

C'est un progrès, mais, très franchement, en deuxième lecture, tout est déjà fait ! La logique serait d'en discuter en première lecture pour voir quels sont les problèmes et essayer de les résoudre.

L'un des reproches majeurs adressés à juste titre à la loi de financement, c'est d'être essentiellement comptable.

Nous sommes tous d'accord ici, sur tous les bancs, pour dire qu'il serait souhaitable de tenir compte des besoins, des problèmes que l'on rencontre dans le pays, de définir les priorités, pour voir ensuite comment les financer.

C'est un progrès que de commencer la discussion par l'article 1er mais, comme on revient au texte de la première lecture, on ne peut pas changer grand-chose. Cela dit, c'est un progrès, je le reconnais bien volontiers.

Il serait judicieux de se pencher sur les travaux des conférences régionales et de la conférence nationale de la santé. C'est dans cet esprit que la réforme Juppé avait été discutée au Parlement. Or chaque année, malheureusement, le Gouvernement fixe un taux d'augmentation des dépenses réelles ou de l'objectif de l'année précédente sans tenir compte de ces travaux, ce qui est particulièrement regrettable.

Il serait intéressant également de voir les besoins au niveau des régions, et de connaîtreles inégalités existant à l'intérieur des régions.

Madame la secrétaire d'Etat, je vous ai demandé tout à l'heure quelle serait la répartition dans les régions et vous ne m'avez pas répondu. On aimerait aussi savoir comment sont corrigées les inégalités cette année. Nous ne connaissons pas les enveloppes !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Vous allez les avoir.

M. Jean-Luc Préel.

Nous sommes en deuxième lecture !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Vous les aurez plus tard.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Sous les gouvernements précédents, nous ne les avions jamais avant la fin de la discussion du projet.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

C'est vrai que nous sommes meilleurs ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Dans le pays, le personnel de santé croit que le Parlement vote les enveloppes et les sousenveloppes. Or le Parlement vote l'ONDAM proposé par le Gouvernement, et nous ne sommes malheureusement responsables ni des enveloppes ni des sous-enveloppes.

Nous n'en discutons même pas. Il y a tout de même un progrès ! Il y a deux ans, c'est par un quotidien du soir que nous avions appris les montants des enveloppes région ales. L'année dernière, Mme la ministre les avait communiqués à l'Assemblée.

A l'UDF, nous voulons une véritable régionalisation.

J'y reviendrai puisque j'ai déposé des amendements à ce sujet, et je suis très heureux de voir qu'ils ont été retenus.

Madame la secrétaire d'Etat, vous avez parlé de la démographie médicale en expliquant que vous la preniez en compte, mais il y a trois ans et demi que vous êtes au pouvoir. Si j'ai bien compris, vous attendez encore une commission qui vous remettra des propositions...

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Elle est mise en place !

M. Bernard Accoyer.

Un groupe d'études ?

M. Jean-Luc Préel.

Ça fera quatre ans et demi avant que vous ne preniez de vraies mesures, au mieux.

Aujourd'hui vous avez pris des décisions sur la sécurité, dans les maternités notamment, en demandant qu'il y ait des pédiatres et des anesthésistes en permanence.

M. Bernard Accoyer.

Il n'y en a pas !

M. Jean-Luc Préel.

C'est une bonne chose, mais formet-on encore des pédiatres aujourd'hui ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Oui !

M. Jean-Luc Préel.

En aurons-nous demain dans les hôpitaux ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Oui !

M. Jean-Luc Préel.

Nous sommes heureux de vous entendre, madame la secrétaire d'Etat, mais, quand on interroge les pédiatres, ce n'est pas ce qu'ils disent.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Ils véhiculent de fausses informations.

M. Jean-Luc Préel.

Ils savent ce qu'ils font, eux, au moins.

Mme la présidente.

Monsieur Préel, acheminez-vous vers votre conclusion !

M. Jean-Luc Préel.

Bien volontiers mais, comme j'ai dialogué avec la commission, j'ai pris un peu de temps...

Quelques mots pour terminer sur la non-fongibilité des enveloppes. C'est un réel problème madame la secrétaire d'Etat, je ne vous ai pas entendu y répondre tout à l'heure.

Il y a non-fongibilité des enveloppes entre l'hôpital et l'ambulatoire, entre le social et le médico-social. Apportez-vous une réponse cette année ? J'ai l'impression que non !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Si ! J'ai répondu.

M. Jean-Luc Préel.

L'accès aux molécules innovantes est aussi un vrai problème, et la réponse n'est pas franchement apportée.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Si !

M. Jean-Luc Préel.

La prévention, on en parlera tout à l'heure car j'ai déposé des amendements pour essayer d'améliorer la prévention dans le pays, pour prendre en compte la mortalité prématurée évitable réelle. Ce n'est pas ce que l'on fait aujourd'hui ! C'est un vrai problème et vous le savez très bien.

Madame la présidente, j'aurais encore beaucoup de choses à dire, mais, pour vous être agréable, je m'arrête.

Mme la présidente.

M. Recours, rapporteur a présenté un amendement, no 2, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le rapport annexé à l'article 1er :

« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de la sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier.

« D'un déficit de 54 milliards de francs en 1996, le régime général de la sécurité sociale est passé à l'équilibre en 1999. Il dégagera des excédents en


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2000 comme en 2001. Le chemin parcouru est important puisque, sur la période 1993-1997, le déficit s'est élevé à 265 milliards de francs, soit un déficit moyen par an de 53 milliards de francs. Ces résultats sont dus à la croissance et à la diminution du chômage mais aussi pour une large part aux mesures structurelles et à la réforme du financement.

« Tout en redressant les comptes, le Gouvernement a amélioré la situation des Français : création de la couverture maladie universelle, amélioration des prestations familiales et des procédures de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, augmentation du pouvoir d'achat des retraites. L'année 2001 permettra de franchir une étape supplémentaire.

« Il n'en reste pas moins que se pose de plus en plus la question de la définition du champ de la responsabilité de l'Etat et des caisses de sécurité sociale dans la gestion du système et notamment dans leurs relations avec les professions de santé. Le Gouvernement mettra en place une commission associant les différents partenaires concernés et le Parlement afin de remettre à plat le fonctionnement actuel et de définir de nouvelles relations entre l'Etat, les caisses de sécurité sociale et les prestataires de services de soins, fondées sur des objectifs d'amélioration de la qualité des soins et de l'accès aux soins pour l'ensemble de la population.

« A. La politique de santé

« a) Rendre égal l'accès aux soins

« La loi no 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle permet, depuis le 1er janvier 2000, à l'ensemble des résidents en France d'accéder à une couverture maladie de base et ouvre le droit à une couverture complémentaire gratuite pour les plus modestes de nos citoyens. Le Gouvernement a publié l'ensemble des textes nécessaires à l'application du dispositif avant la fin de l'année dernière et veille avec attention à sa montée en charge.

« Les effets de la loi no 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions se font sentir dans le domaine de la santé. Dans le cadre des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins, quelque 273 hôpitaux ont mis en place des permanences d'accès aux soins de santé destinées à faciliter l'accès des personnes démunies au système hospitalier et aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins d'accueil et d'accompag nement social. Le Gouvernement renforce les moyens de ces permanences en veillant particulièrement à leurs fonctions d'accompagnement des personnes en difficulté dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits sociaux.

« b) Renforcer la sécurité

« La mise en place au 1er janvier 2000 de l'Etablissement français du sang est venue renforcer le dispositif de prévention sanitaire, qui sera prochainement complété par la création de l'Agence de sécurité sanitaire environnementale, chargée d'expertiser et d'évaluer l'impact potentiel sur la santé des perturbations de l'environnement. La France dispose ainsi aujourd'hui d'un dispositif basé sur les principes de pluridisciplinarité et de qualité scientifique de l'expertise, d'indépendance des experts vis-à-vis des administrations et des pouvoirs économiques, de séparation entre évaluation scientifique et gestion des risques, de transparence des décisions et, enfin, sur le principe de précaution.

« La lutte contre les infections nosocomiales et les accidents iatrogènes contribue à accroître la sécurité des soins, dont l'organisation est encadrée progressivement par des normes techniques de fonctionnement relatives notamment à la sécurité anesthésique ou à l'accueil et au traitement des urgences. Des mesures seront prises pour améliorer la qualité des procédures de désinfection et développer l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique.

« c) Développer la transparence et les droits des malades

« Nos concitoyens souhaitent participer davantage à un système de soins plus transparent. Le développement de l'accréditation contribue à cet effort.

L'ANAES a rendu publics en juin 2000 les premiers comptes rendus d'accréditation. En juillet, quelque 186 établissements de santé étaient engagés dans la procédure d'accréditation ; 650 professionnels de santé seront formés d'ici le début de l'année 2001, permettant à l'ANAES d'assumer pleinement sa mission d'accréditation. Par ailleurs, les données issues du PMSI sont aujourd'hui accessibles dans des conditions respectueuses de la vie privée, conformément au cadre défini par la loi.

« Au-delà, les Etats généraux de la santé ont montré la forte attente de la population, qui souhaite bénéficier d'un système de santé organisé autour du patient. Soucieux de répondre à cette demande, le G ouvernement a engagé, tout au long de l'année 2000, une importante concertation avec les acteurs du système de santé et les représentants des usagers et des personnes malades et proposera très prochainement un projet de loi de modernisation du système de santé qui s'articule autour de cinq axes : renforcer les droits fondamentaux de la personne et associer les citoyens à la gestion du système de santé, améliorer les mécanismes de pilotage du système de santé, améliorer la qualité du système de santé, renforcer la politique de prévention et instaurer une politique nationale d'éducation pour la santé, instaurer un dispositif de prise en charge des risques thérapeutiques.

« d) Amplifier la politique de prévention

« Le programme national de lutte contre l'hépatite C, mis en place en 1999, a été poursuivi.

L'accès au dépistage a été renforcé. Une campagne nationale d'information à destination des professionnels a rappelé les modalités du dépistage et de la prise en charge de l'infection au virus de l'hépatite C.

En 2001, le Gouvernement poursuivra son soutien aux actions réalisées par les associations de personnes malades et renforcera les actions de prévention des risques de transmission virale, en particulier en direction des usagers de drogue, des personnes détenues et auprès des professionnels réalisant des tatouages et des piercing. Une campagne d'information renforcera l'information sur les risques des pratiques de tatouage et de piercing, en particulier auprès des jeunes.

« La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles sera renforcée. Les dépistages réalisés dans les centres anonymes et gratuits sont maintenant entièrement pris en charge par l'assurance maladie.

Le Gouvernement a lancé une campagne nationale


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d'information sur les risques liés au SIDA pour rappeler la nécessité de poursuivre des comportements de prévention. En 2001, le Gouvernement renforcera les actions de prévention à destination des publics les plus vulnérables. Pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes du SIDA en situation de précarité, le dispositif expérimental d'appartements de coordination thérapeutique permettant l'accueil de ces personnes est transféré dans le cadre commun de la loi no 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.

Ce dispositif s'adressera désormais également aux personnes atteintes d'autres pathologies chroniques sévères, notamment les hépatites chroniques et les cancers.

« Le Gouvernement poursuit le plan de lutte contre le tabagisme mis en place en 1999 selon trois axes : renforcement de l'information de la population, aide au sevrage tabagique et protection des non-fumeurs par une meilleure application de la loi relative à la lutte contre le tabagisme. A la suite du rapport de M. Alfred Recours, le Gouvernement s'est engagé en faveur d'une augmentation continue des prix du tabac de 5 % par an sur quatre ans et a débuté une large concertation sur l'intérêt en termes de santé publique de l'interdiction de vente de tabac aux mineurs de seize ans et sur l'efficacité de mesures de prise en charge des substituts nicotiniques. Une action efficace de prévention et de lutte contre le tabagisme nécessite de soutenir ceux qui souhaitent arrêter de fumer en améliorant l'accès aux substituts nicotiniques et en précisant l'intérêt de nouveaux médicaments utilisés dans le sevrage tabagique. C'est pourquoi le Gouvernement réunira une conférence de consensus sur les différentes modalités de sevrage, en se fondant notamment sur les résultats des expériences de mise à disposition gratuite.

« Le plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances reflète la volonté du Gouvernement de mener une politique ferme et cohérente de lutte contre la toxicomanie et de développer en particulier chez les jeunes, en matière d'alcoolisme, de tabagisme et d'usage détourné de médicaments, une véritable politique de prévention des dépendances. Une campagne nationale d'information sur les risques des substances psychoactives a été lancée en 2000. Un diplôme d'études spécialisées complémentaires a été mis en place, sanctionnant depuis cette année une spécialisation médicale de haut niveau.

« En 2001, le Gouvernement renforcera les actions de prévention mises en place en particulier au niveau des jeunes, en milieu scolaire et extrascolaire. Il poursuivra d'une part le renforcement des centres de cures ambulatoires en alcoologie et d'autre part l'implication des établissements de santé dans la lutte contre l'alcoolisme, le tabagisme et les conséquences de l'usage des drogues. Les interventions de ces centres de cure dans des organismes l ocaux seront prises en charge par l'assurance maladie.

« A la suite des actions réalisées dans le cadre du programme de prévention du suicide 1998-2000, le Gouvernement met en place un nouveau programme permettant de renforcer les actions de prévention et de soutien aux associations accompagnant les suicidants et leurs familles, d'améliorer la prise en charge et de favoriser les recherches sur les causes favorisantes.

« La loi no 99-223 du 23 mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage a permis de mettre en place un dispositif national de prévention du dopage et de prise en charge des sportifs concernés. Le Gouvernement poursuit cette politique en mettant en place des actions d'information auprès des jeunes, en installant au niveau des régions des antennes spécialisées dans la prise en charge des personnes en difficulté avec des substances dopantes et en favorisant la recherche et l'amélioration des bases scientifiques des contrôles.

« La sécurité routière est une priorité gouvernementale. En 2001, un dépistage systématique des stupéfiants et des analyses chez les conducteurs impliqués dans les accidents mortels de la circulation sera mis en place (loi du 18 juin 1999).

« Le Gouvernement a inscrit la nutrition parmi les thèmes prioritaires de santé publique au niveau de l'Union européenne. Une résolution permettant la mise en place d'une politiqe de santé nutritionnelle a u niveau communautaire sera adoptée en décembre 2000 sous présidence française. Par ailleurs, le Gouvernement mettra en place un programme national de nutrition.

« e) Améliorer la prise en charge

« Le Gouvernement a lancé un programme national de lutte contre les cancers pour assurer à l'ensemble de la population des soins de qualité, un accès adapté aux techniques et traitements innovants, un meilleur accompagnement psychologique et social. Pour généraliser le dépistage organisé des cancers féminins et du cancer colorectal, le Gouvernement poursuit les actions de formation et de mobilisation des professionnels et met en place des actions d'information pour les personnes concernées.

Un rapport établissant le bilan d'une année d'application de ce programme national de lutte contre les cancers sera remis au Parlement.

« Une ambitieuse politique de santé publique du prélèvement et de la greffe a été engagée autour de quatre axes : favoriser l'accès au greffon, réduire les inégalités régionales d'accès à la greffe, renforcer la solidarité et soutenir la générosité de nos concitoyens.

« Le Gouvernement a lancé une campagne d'envergure sur la contraception mobilisant l'ensemble des acteurs pour réaffirmer un droit fondamental des femmes, les informer sur les différents modes de contraception et favoriser un accès égal à la contraception. Il propose un projet de loi visant à faire progresser le droit des femmes et à assurer un recours effectif à la contraception et à l'IVG. En matière de contraception, il s'agit de créer un droit d'accès des mineures à la contraception et d'harmoniser la législation sur les contraceptifs hormonaux avec celle sur les médicaments. En matière d'IVG, le délai légal pour recourir à l'IVG passera de dix à douze semaines et l'obligation d'autorisation parentale pour les mineures souhaitant accéder à l'IVG sera aménagée.

« Le Gouvernement a renforcé le plan triennal de lutte contre la douleur, notamment en ce qui concerne la prescription et la disponibilité des antalgiques majeurs et l'amélioration de la prise en charge dans les établissements de santé. A la suite de la loi


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sur le développement des soins palliatifs, le Gouvernement veillera à l'implication des établissements de santé pour la création d'unités fixes, d'équipes mobiles et de réseaux de soins palliatifs en favorisant en particulier le maintien à domicile.

« Le Gouvernement amplifiera les actions permettant de développer l'éducation thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques comme le diabète ou l'asthme, ainsi que les actions permettant d'améliorer l'efficacité de la prise en charge mais aussi de promouvoir une plus grande autonomie de la personne malade et de lui permettre d'être partie prenante dans la prise en charge de sa maladie.

« Pour mieux prendre en charge les enfants dysphasiques et dyslexiques, un plan d'action vient d'être lancé. Il vise à une meilleure prévention des t roubles du langage, un meilleur repérage des troubles spécifiques, l'établissement d'un diagnostic plus rapide et plus sûr et une meilleure prise en charge des 4 à 5 % d'enfants concernés.

« La santé des personnes détenues est une priorité.

Dans ce cadre, le Gouvernement renforce les actions de prévention des pratiques addictives, améliore l'accès aux dépistages des infections virales, en particulier SIDA et hépatite C, et la prise en charge des problèmes psychiatriques chez les personnes détenues. Afin de permettre une meilleure prise en charge des personnes détenues nécessitant une hospitalisation, des locaux spécifiques (unités hospitalièress écurisées interrégionales) seront installés dans huit centres hospitaliers universitaires.

« f) Poursuivre les réformes structurelles en matière d'organisation

« Les soins de ville : La réforme des soins dentaires et de leur prise en charge par l'assurance maladie est un objectif prioritaire. M. Michel Yahiel s'est vu confier la mission de proposer les voies d'amélioration, à partir des travaux menés par les professionnels et les caisses.

« Une action volontaire est conduite pour améliorer les pratiques professionnelles en ville. Les dispositifs d'évaluation et d'entretien des connaissances des médecins sont opérants. Ainsi, le décret sur l'évaluat ion des pratiques médicales ayant été publié, l'ANAES travaille actuellement avec les syndicats de médecins aux modalités de sa mise en oeuvre. Le fonctionnement de l'organisme de gestion conventionnel de la formation médicale continue des médecins a été fixé par décret.

« La modernisation de la nomenclature des actes médicaux est un levier essentiel de transformation des pratiques. Une mission sur la mise en oeuvre de la réforme de la nomenclature a été confiée au professeur Escat, président de la commission permanente de la nomenclature générale des actes médicaux, à partir de laquelle des orientations seront arrêtées.

« Concernant les professionnels paramédicaux, les orientations arrêtées suite au rapport de Mme AnneMarie Brocas ont trouvé leur application en 2000.

Ainsi l'arrêté de 1962 fixant les règles de la prescription des soins a-t-il été aménagé pour permettre une plus grande responsabilisation de ces professionnels.

Les décrets de compétence de ces derniers seront également adaptés - celui des masseurs-kinésithérapeutes a déjà été modifié en conséquence. Sur la base du rapport de M. Philippe Nauche, des dispositions créant un office des professions paramédicales seront insérées dans le projet de loi de modernisation du système de santé.

« Le comité de gestion national du fonds d'aide à la qualité des soins de ville a été installé. Il a défini les modalités d'instruction des dossiers, notamment pour la part régionale du fonds (80 % des crédits).

« Les réseaux de soins vont faire l'objet d'une refonte dans le sens de la simplification et de la régionalisation dans le cadre du projet de loi de modernisation du système de santé. Il est proposé d'assurer la sécurité juridique des réseaux et filières expérimentaux de soins, en prorogeant ce dispositif jusqu'en 2006.

« L'informatisation du système de santé a fortement progressé en 2000. 50 % des professionnels de santé disposent de leur carte de professionnel de santé. Au 16 août 2000, 45 000 professionnels de santé, dont plus de 36 000 médecins, transmettaient par voie télématique des feuilles de soins aux caisses d'assurance maladie. Plus de 80 millions de feuilles de soins électroniques seront transmises aux caisses en 2000. La prévision pour 2001 devrait dépasser 300 millions de feuilles de soins.

« Le dispositif de régulation des dépenses de ville et d'approbation des conventions et avenants conclus entre les caisses et les professionnels de santé a connu en 2000 sa première année d'application. Les caisses nationales d'assurance maladie ont procédé dans le premier rapport d'équilibre à la répartition entre les différentes professions de l'objectif de d épenses déléguées. En juillet 2000, pour le deuxième rapport d'équilibre, les caisses ont fait le bilan de la progression des dépenses et arrêté des mesures correctives.

« Les outils prévus par la loi pour améliorer les pratiques sont désormais à la disposition des caisses et des professionnels de santé. La CNAM travaille avec les URCAM à la mise en oeuvre des premiers accords de bon usage des soins et contrats de bonne pratique.

« Il est étudié une modification de la composition des comités médicaux régionaux allant vers plus de parité, en attente d'une réforme en matière de respect des bonnes pratiques et des sanctions disciplinaires.

« L'hôpital :

« Une nouvelle étape s'engage pour l'hôpital, qui s'articule autour de trois priorités : adapter l'offre de soins aux besoins de la population, promouvoir la qualité et la sécurité des soins et poursuivre la réduction des inégalités dans l'accès aux soins.

« Les objectifs de la politique hospitalière conduite depuis trois ans sont traduits dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire adoptés à la fin de l'année 1999. Les protocoles signés entre le Gouvernement et les représentants des organisations syndicales représentatives des médecins hospitaliers et des personnels de la fonction publique hospitalière ont par ailleurs donné une forte impulsion à la modernisation sociale de l'hôpital. Les contrats d'amélioration des conditions de travail, la création d'un volet social au sein du projet d'établissement ainsi que les mesures sans précédent prises pour favoriser la promotion sociale et professionnelle des agents dans les établissements publics de santé contribueront au progrès du système de santé dans son ensemble. Un


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fonds de modernisation des établissements de santé aux missions plus larges que le fonds d'accompagnement social est créé.

« Les moyens dévolus aux services hospitaliers des u rgences ont été renforcés. La réorganisation complète de ces services hospitaliers sera achevée cette année. Afin de répondre à la fréquentation croissante des services hospitaliers pour des soins non urgents, les établissements de santé devront renforcer leur coopération avec les médecins de ville. La réorganisation des services de néonatalogie sera également achevée au cours de l'année 2001. Les schémas régionaux de psychiatrie sont actualisés. Une réflexion sur les structures, les missions et sur l'évolution des métiers dans le domaine de la psychiatrie est engagée.

« Les établissements de santé participeront activement à la mise en oeuvre des objectifs de santé publique définis par le Gouvernement ; la priorité sera notamment donnée au plan cancer, à la poursuite du programme de développement de soins palliatifs et à l'augmentation du nombre de places d'hospitalisation à domicile. Le parc d'appareils d'imagerie par résonance magnétique et de radiothérapie sera substantiellement accru.

« La réflexion pour fonder la tarification des établissements de santé sur les pathologies traitées est engagée. L'expérimentation de nouvelles modalités de tarification pour les établissements de santé doit reposer sur des données d'activité hospitalière fiables et rapidement disponibles. A cette fin, le Gouvernement a créé une Agence technique de l'information sur l'hospitalisation permettant d'améliorer le traitement des données et de faciliter leur diffusion.

« La politique de réduction des inégalités de dotations entre régions et entre établissements de santé sera poursuivie, tout en permettant aux régions les mieux dotées de disposer de marges suffisantes.

L'aide à l'investissement a été accrue : le FIMHO a été porté à 800 millions de francs en 2000 et disposera de 500 millions de francs en 2001.

« La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a institué un nouveau dispositif de régulation des dépenses de cliniques privées et créé un fonds pour aider aux transformations de ce secteur. L'Etat et les trois fédérations de cliniques ont signé en 2000 le premier accord mettant en oeuvre ces nouvelles dispositions. Dans l'ensemble des régions, un accord sur les objectifs régionaux a été signé entre les ARH et les fédérations régionales. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 permettra un financement innovant des activités d'urgence assumées par certains établissements conform ément aux schémas régionaux d'organisation sanitaire.

« Le médicament :

« La progression de la dépense de médicaments est importante. Si la France ne constitue pas, dans ce domaine, une exception, la consommation médicale est en France plus importante que dans nombre de pays voisins. Les politiques structurelles engagées avec détermination dans ce domaine visent à infléchir les tendances de fond, dans un cadre conventionnel avec les laboratoires.

« L'année 2000 marque une nouvelle étape avec la mise en oeuvre de l'opération de réévaluation des médicaments en fonction du service médical rendu (SMR). Au total, près de 2 663 spécialités ont été évaluées par la Commission de la transparence, soit plus des deux tiers des spécialités pharmaceutiques françaises : 60 % ont été classées en SMR majeur ou important, 15 % en SMR modéré ou faible, 25 % en SMR insuffisant. Le Gouvernement a tiré les conséquences de cette évaluation en juillet dernier. A l'issue d'un délai de trois ans, les médicaments à SMR insuffisant sortiront du remboursement. Sans tarder, le Gouvernement a uniformisé le taux de remboursement des vasodilatateurs : toutes les spécialités de cette classe sont désormais remboursées à 35 %. Parallèlement, le comité économique des produits de santé a conduit avec les laboratoires concernés des négociations pour faire baisser les prix des spécialités dont le SMR a été jugé insuffisant.

« La contribution de l'industrie pharmaceutique créée en 1999 a permis de récupérer une partie du dépassement sur les dépenses de médicaments. Son mode de calcul provoque des effets de seuil. Aussi convient-il de retenir un mode de calcul plus simple, qui permet de récupérer une partie plus importante du dépassement.

« B. La réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles

« La reprise de l'activité a interrompu, depuis deux ans, la baisse régulière du nombre d'accidents du travail. Cette évolution appelle une vigilance accrue. Aussi, le Gouvernement entend-il revoir l'organisation de la prévention.

« Par ailleurs, le Gouvernement poursuivra les actions qu'il a engagées pour favoriser la reconnaissance des maladies professionnelles. Les réformes de procédure intervenues depuis deux ans ont permis d'améliorer les conditions de la réparation à laquelle ces personnes ont droit. Dans cette logique, le travail de clarification des tableaux de maladies professionnelles sera poursuivi.

« Au-delà de ses réflexions générales sur l'amélioration de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, le Gouvernement prendra de nouvelles dispositions en faveur des victimes de l'amiante. Seront ainsi mises en oeuvre les dispositions relatives à la surveillance postprofessionnelle et p ostexpositionnelle des travailleurs exposés à l'amiante.

« Les insuffisances des systèmes de protection qui laissent parfois des victimes sans réparation, la gravité des préjudices subis, la nécessité d'une réponse rapide aux demandes exprimées par des victimes dont l'espérance de vie est souvent dramatiquement réduite sont autant de motifs pour mettre en place des mesures exceptionnelles. Un fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante est créé, dans le double objectif d'assurer l'indemnisation intégrale des préjudices subis, quelle que soit l'origine de l'exposition à l'amiante, et de simplifier les procédures.

« C. La politique de la famille

« La conférence de la famille, qui s'est tenue le 1 5 juin 2000 sous la présidence du Premier ministre, a été l'occasion d'engager de nouvelles étapes dans la rénovation de la politique familiale.

« La réaffirmation de la solidarité comme objectif prioritaire de la politique familiale se traduit par uner éforme importante des aides personnelles au logement : plus de 6,5 milliards de francs seront consacrés d'ici 2002 à la revalorisation et à la simplification des aides versées aux familles ayant les revenus les plus faibles.


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« La solidarité nationale en faveur des familles rencontrant des difficultés se manifeste également par la création, au 1er janvier 2001, d'un congé spécifique pour enfant malade assorti d'une allocation de présence parentale, afin de permettre aux parents d'un enfant atteint d'une maladie grave de suspendre partiellement ou totalement leur activité professionnelle pour s'occuper de lui.

« Pour permettre aux femmes de mieux articuler travail et vie familiale, le soutien apporté aux modes de garde en faveur de la petite enfance change d'échelle à travers, d'une part, la majoration de l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée à hauteur de 500 millions de francs dès 2001, d'autre part, la création d'un fonds exceptionnel d'investissement en faveur des modes de garde collectifs. Ce fonds, doté de 1,5 milliard de francs, permettra l'accueil de 30 000 à 40 000 enfants supplémentaires. La montée en charge de ce plan de rattrapage sera accompagnée par l'abondement à hauteur de 1,4 milliard des moyens du Fonds national d'action sociale de la CNAF consacrés au fonctionnement des modes de garde collectifs.

« Afin d'aider les mères en difficulté à retrouver une activité professionnelle, le Gouvernement a décidé de créer une aide à la reprise d'activité des femmes d'un montant de 2 000 à 3 000 francs. Ce dispositif est opérationnel depuis le 15 juillet 2000.

De même, pour éviter que les bénéficiaires de l'allocation parentale d'éducation (APE) ne basculent dans le chômage de longue durée à l'issue de l'APE, un dispositif d'intéressement financier à la reprise d'activité anticipée sera mis en place.

« Le soutien à la fonction parentale est conforté à travers une aide financière accrue de 300 millions de francs visant à renforcer les relations entre famille et école et à développer les contrats temps libres ainsi que les réseaux de soutien à la parentalité. Le soutien à la fonction parentale et aux familles inclut une action sociale collective et sa promotion, notamment au sein des centres sociaux.

« Enfin, le Gouvernement poursuit l'adaptation du code civil aux mutations de la famille. La modernisation engagée du droit de la famille couvre plusieurs sujets : l'assouplissement des régimes matrimoniaux, l'amélioration de la situation du conjoint survivant dans le droit des successions, la promotion d'une véritable parité parentale partagée, la création d'un conseil national des origines.

« L'ensemble de ces décisions, élaborées en concertation avec les partenaires sociaux et le mouvement familial, visent à conforter le rôle essentiel des familles comme lieu d'affection, de solidarité et d'éducation.

« D. La politique à l'égard des personnes âgées

« a) Garantir les retraites des Français

« Conformément au calendrier qu'il s'était fixé, le Gouvernement s'est engagé dans la voie de la consolidation de nos régimes de retraite par répartition, afin de garantir les retraites de tous les Français.

« Le diagnostic, élaboré dans la concertation par le commissariat général au plan, a montré que les régimes de retraite allaient être confrontés à deux défis dans les années à venir : l'allongement constant de la durée de la vie et l'arrivée à l'âge de la retraite des générations nombreuses de l'après-guerre. La perspective désormais crédible d'un retour rapide au plein emploi, même si elle atténue l'ampleur des déficits, ne résout pas tous les problèmes. Des adaptations sont donc nécessaires pour assurer l'avenir de nos régimes par répartition, auxquels les Français sont attachés.

« Sur la base de ce diagnostic, et après avoir largement consulté, le Gouvernement travaille pour préparer l'avenir, en abondant le fonds de réserve et en engageant la concertation pour élaborer les mesures les mieux à même d'assurer l'avenir des régimes de retraite.

« Afin d'assurer les retraites des Français au-delà de l'horizon 2020, le Gouvernement a créé un fonds de réserve en 1999 et y a affecté des ressources pérennes : excédents de la CNAV et du fonds de solidarité vieillesse, moitié du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine, contribution des caisses d'épargne et de la caisse des dépôts et consignations, auxquels s'ajoute la majeure partie du produit de la vente des licences de téléphone mobile de troisième génération. Au total, le fonds de réserve devrait disposer d'environ 1 000 milliards de francs en 2020, dont 300 milliards proviendront des intérêts financiers. Cette somme correspond à la moitié des déficits prévisionnels des régimes de retraite entre 2020 et 2040.

« Pour assurer une vigilance constante sur l'évolution de nos systèmes de retraite, le Gouvernement a créé un conseil d'orientation des retraites. Par la pluralité des membres qui le composent (partenaires sociaux, parlementaires, personnalités qualifiées), il a ssurera un questionnement permanent sur les retraites. Ce conseil garantit que la réforme des retraites sera menée dans le respect de l'équité entre les régimes. Il proposera au Gouvernement des mesures d'ajustements en fonction des évolutions de la situation économique et des projections démographiques.

« b) Assurer la prise en charge de la dépendance

« Pour mieux prendre en compte la problématique du vieillissement et de la dépendance, le Gouvernement met en place des programmes d'actions coordonnées sur l'ostéoporose et la maladie d'Alzheimer.

« Il a par ailleurs entrepris depuis trois ans de développer les services destinés aux personnes âgées dépendantes, à domicile ou en établissement. Cet effort va être amplifié à partir de 2001, afin d'accompagner la réforme de la prestation spécifique dépendance.

« La politique gérontologique du Gouvernement se décline dans les termes suivants :

« le développement de la coordination gérontologique : en 2000, 25 centres de liaison, d'information et de coordination sont expérimentés ; progressivement, ce nombre sera porté à 1 000, afin de mailler tout le territoire, au niveau des bassins de vie, et donc au plus proche des personnes âgées ;

« la professionnalisation et l'amélioration de la qualité des services d'aide à domicile : la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a exonéré les services d'aide ménagère à domicile de charges patronales de sécurité sociale pour les interventions auprès des personnes âgées dépendantes, permettant ainsi à ces services de trouver des conditions de fonctionnement satisfaisantes ; en concertation avec les représentants de la branche, une démarche de formation et de professionnalisation va être engagée. Par ailleurs, un décret permettant de


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créer des services "polyvalents", prenant en charge à la fois les soins et l'accompagnement social, est en cours de préparation. Enfin, le nombre de places de services de soins infirmiers à domicile créées chaque année sera doublé, passant de 2 000 à 4 000, dans le cadre d'un plan de cinq ans à hauteur de 1,2 milliard de francs ;

« le développement des moyens médicaux des établissements destinés aux personnes âgées : les décrets d'avril 1999 sur la nouvelle tarification entrent progressivement en vigueur. Cette réforme permettra d'assurer la transparence sur les coûts, et d'allouer les ressources en fonction des niveaux d'équipement et de la situation des personnes accueillies au regard des critères de dépendance et de santé. Afin d'accompagner l'entrée en vigueur de cette nouvelle tarification, un plan de 6 milliards de francs sur cinq ans va être consacré au développement des moyens médicaux des établissements.

« Par ailleurs, un effort spécifique est conduit en direction des personnes frappées par un handicap particulièrement grave. D'ici 2003. 120 millions de francs seront consacrés à la création de sections supplémentaires

« E. La politique à l'égard des personnes handicapées

« Pour répondre aux attentes et aux besoins des personnes handicapées, en permettant une individualisation des réponses, il faut désormais créer les conditions permettant à ces personnes d'exercer un vrai choix de vie. En privilégiant résolument l'autonomie des personnes et leur intégration dans le milieu de vie ordinaire, en répondant aux besoins de prise en charge et d'accueil protégé des personnes les plus lourdement handicapées, en assurant la modernisation des instruments sur lesquels s'appuie son action, en s'inscrivant dans la durée avec des objectifs financés à échéance pluriannuelle, le Gouvernement mène une politique globale et déterminée en direction des personnes handicapées.

« Cette politique s'articule autour de deux grands axes :

« amplifier le développement des dispositifs les plus favorables à l'intégration. Pour la prise en charge des jeunes, tous les départements ont été dotés de centres d'action médico-sociale précoce et cet effort sera poursuivi pour répondre à la demande d'accompagnement parental. La création ou l'extension de capacités de services d'éducation spécialisée et de soins à domicile sera amplifiée.

« Pour les adultes, le Gouvernement entend encourager toutes les initiatives favorisant le maintien à domicile des personnes handicapées. L'amélioration de l'accès aux aides techniques fait l'objet d'un examen concerté avec l'ensemble des acteurs, et l'ensemble des départements disposeront d'ici 2003 de « sites pour la vie autonome ». Ces structures, financées par le budget de l'Etat, sont chargées de l'évaluation des besoins des personnes handicapées par une approche globale et pluridisciplinaire ainsi que de la prescription des aides techniques et humaines dont elles ont besoin. Par ailleurs, les interventions des services de soins infirmiers à domicile seront étendues aux personnes handicapées et le nombre de postes d'auxiliaires de vie passera de 1 850 à 5 000 d'ici 2003 ;

« apporter une réponse adaptée et durable à l'insuffisance de places dans les établissements spécialisés. La mise en oeuvre du plan pluriannuel (1999-2003) destiné à créer 5 500 places nouvelles dans les maisons d'accueil spécialisées et les foyers à double tarification sera poursuivie en 2001.

« Par ailleurs, un effort spécifique est conduit en direction des personnes frappées par un handicap particulièrement grave. D'ici 2003, 120 millions de francs seront consacrés à la création de sections supplémentaires dans les instituts médico-éducatifs pour les enfants les plus lourdement handicapés, 300 millions de francs à la création de places supplémentaires pour les autistes et les traumatisés crâniens et 45 millions de francs à l'accueil des personnes handicapées vieillissantes.

« F. Une présentation des comptes améliorée

« Comme il s'y était engagé l'an dernier, le Gouvernement a présenté cette année, en annexe du présent projet de loi de financement, les principaux agrégats en droits constatés. L'harmonisation des comptes des différents régimes et organismes de sécurité sociale doit être poursuivie : un nouveau plan comptable unique sera mis en oeuvre au plus tard le 1er janvier 2002. Par ailleurs, un Haut C onseil de la comptabilité des organismes de sécurité sociale, assisté d'une mission permanente et placé auprès du ministre chargé de la sécurité sociale, sera créé par décret. Il devra veiller à la bonne application du nouveau plan comptable et à la transmission des données comptables par les organismes suivant un calendrier fixé par voie réglementaire. »

Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Nous sommes en deuxième lecture. Les arguments que nous entendons ont déjà été largement exposés à la fois dans le débat gé néral et lors de la discussion des différents articles.

Je ne comprends pas très bien pourquoi, après avoir réclamé à cor et à cri qu'une fois de temps en temps il soit discuté de l'article 1er autrement qu'à la fin du débat, on nous reproche maintenant de l'avoir fait.

M. Jean-Pierre Foucher.

Non ! Ce n'est pas cela !

M. Jean-Luc Préel.

Je vous ai remercié, tout en observant qu'il était un peu illusoire de procéder ainsi seulement en deuxième lecture.

M. Bernard Accoyer.

Tout est figé !

M. Alfred Recours, rapporteur.

Je vous remercie donc à mon tour, monsieur Préel, après avois enregistré vos remerciements.

Cet amendement, rétablit le texte que nous avions adopté en première lecture. C'est un « Rapport sur les orientations de la politique de santé et de la sécurités ociale », comme le faisait brillamment remarquer M. Accoyer tout à l'heure, mais aussi sur les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier ».

Vous voyez que nous ne séparons pas les choses et c'est bien de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé que nous voulons parler lorsque nous faisons un certain nombre de propositions pour l'année en cours.

M. Alain Calmat.

On rationalise et on ne ratiocine pas comme vous savez le faire.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Tout en redressant les comptes, ce que vous finirez bien par reconnaître, le Gouvernement a amélioré la situation des Français -


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création de la couverture maladie universelle, amélioration des prestations familiales et des procédures de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles ; a ugmentation du pouvoir d'achat des retraites -, l'année 2001 permettra de franchir une étape supplémentaire.

C'est cette étape supplémentaire qui est définie dans la proposition de rétablissement du texte adopté en première lecture, avec la politique de santé, la nécessité de rendre égal l'accès aux soins, de renforcer la sécurité, le développement de la transparence et le droit des malades, l'amplification de la politique de prévention, l'amélioration de la prise en charge et la poursuite des réformes structurelles en matière d'organisation.

Cela dit très rapidement, puisque ce sont les têtes de chapitre évoquées dans le texte que nous proposons de rétablir, nous en arrivons à tous les sujets que vous avez évoqués, comme le médicament.

L'article 1er tel que nous l'avions adopté en première lecture, nous paraît tout à fait conforme à ce que nouss ouhaitions avoir comme grandes orientations pour l'année 2001, fondant ensuite l'ensemble de notre politique au niveau des dépenses dans les articles suivants.

Nous n'avons pas oublié non plus, parce qu'il ne s'agit pas que de la santé, les autres aspects de la protection sociale, qui figurent également dans le texte à rétablir.

Je vous propose donc, mes chers collègues, au nom de la commission, de rétablir l'article 1er tel que nous l'avions adopté en première lecture. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

L'article 1er a été beaucoup travaillé en première lecture, et je suis tout à fait d'accord pour qu'il soit rétabli.

Mme la présidente.

Sur l'amendement no 2, je suis saisie d'une série de sous-amendements.

Le sous amendement no 74, présenté par MM. Préel, Blessig, Bur et Foucher, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, après le A du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« Pour assurer une politique de gestion du risque, le Gouvernement étudiera l'opportunité de créer une union nationale des caisses dont la mission principale sera de gérer l'ONDAM. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la secrétaire d'Etat, ce rapport a été très travaillé et je vous propose de l'améliorer par quelques sous-amendements. Je pense que vous y serez favorable, car vous savez très bien que le texte n'est pas parfait.

M. Alain Calmat.

Nul n'est parfait !

M. Jean-Luc Préel.

Le sous-amendement no 74 propose pour améliorer la politique de gestion du risque, que le Gouvernement étudie l'opportunité de créer une union nationale des caisses, dont la mission principale sera de gérer l'ONDAM.

Avant la réforme de 1995, le Parlement ne se prononçait pas sur les dépenses de la sécurité sociale. Depuis 1996, il vote la loi de financement de la sécurité sociale et fixe notamment l'ONDAM. Il a été créé en même temps, au niveau régional, des URCAM, qui ne sont pas encore tout à fait une union régionale des caisses, mais elles ont un rôle malgré tout important au niveau régional.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Très juste !

M. Jean-Luc Préel.

Ce qui paraît anormal aujourd'hui à beaucoup, et même aux caisses nationales d'assurance maladie, c'est que nous n'ayons pas une Union nationale des caisses d'assurance maladie. Nous votons l'ONDAM.

Ensuite, nous ne discutons plus qu'avec la CNAM. Les trois caisses d'assurance maladie avaient même proposé à un moment de mettre en place un conseil d'administration pour gérer l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Il paraît souhaitable, pour ne pas dire indispensable, d'avoir une Union nationale des caisses d'assurance maladie, qui serait l'interlocuteur du Gouvernement et du Parlement, pour gérer l'objectif national des dépenses d'assurance maladie. Il conviendrait que vous acceptiez d'étudier cette proposition intéressante, sans la rejeter d'un revers de main.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Je comprends bien le souci de M. Préel, qui souhaite une forme de délégation à ce qu'il appelle une union nationale des caisses. L'an dernier, en allant dans ce sens, nous avons voté la gestion déléguée de l'objectif des dépenses à la CNAM.

M. Jean-Luc Préel.

Et la MSA ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

S'il maintient son amendement, et si nous déléguons à une union nationale des caisses, on peut se demander, sauf sur les marges, à quoi servirait dorénavant la CNAM ? Sa disparition serait-elle un élément de refondation sociale auquel s'associerait M. Préel ? En tout état de cause, la commission a émis un avis défavorable à ce sous-amendement. La gestion de l'objectif des dépenses a été déléguée aux caisses nationales et il ne s'agit pas d'y revenir.

Monsieur Préel, dans l'exposé sommaire, vous évoquez un autre sujet, les URCAM et la régionalisation. D'autres propositions porteront d'ailleurs sur ce thème. Un travail est en cours et le principe de la régionalisation fait l'objet sur tous les bancs de l'Assemblée d'un large assentiment de principe. Encore faut-il que ce soit mis en musique de manière satisfaisante, ce qui n'est pas le cas de votre sousamendement, mais Claude Evin s'exprimera peut-être sur ce sujet.

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Le Gouvernement n'a nullement l'intention de créer une instance au niveau national chargée de gérer l'ONDAM ou de définir une politique commune de gestion du risque.

M. Bernard Accoyer.

Même pas un groupe d'études ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Même pas !

M. Bernard Accoyer.

Au point où l'on en est !

M. Jean-Pierre Foucher.

Un groupe de travail alors ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

La répartition des compétences entre le Parlement, le Gouvernement et les caisses de sécurité sociale est claire.

Le Parlement vote l'ONDAM, le Gouvernement le décline et en confie la gestion aux caisses pour les soins de ville.

Par ailleurs, les conventions d'objectifs et de gestion signées entre l'Etat et les caisses nationales des principaux régimes d'assurance permettent une coordination qui s'effectue d'ores et déjà au niveau régional, au sein des unions régionales des caisses d'assurance maladie.


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De plus, la loi de financement pour 2000 a confié aux caisses le soin de gérer un objectif délégué. Le texte prévoit à cet égard une coordination étroite de l'action des trois caisses. Il n'y a pas lieu de créer un autre dispositif.

Le Gouvernement est défavorable à ce sous-amendement.

Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

M. Recours qui, on le sait très bien, a un esprit extrêmement vif, fait semblant de ne pas comprendre ce que je veux dire. Mme Gillot a d'ailleurs donné en gros la même réponse.

Il y a la CNAM, la MSA et la CANAM notamment.

Nous votons un ONDAM et, ensuite, vous discutez essentiellement avec la CNAM.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Ce n'est pas vrai.

M. Jean-Luc Préel.

Mais si ! Or nombreux sont ceux qui souhaitent une organisation institutionnelle au niveau national pour réunir l'ensemble des caisses : ce serait l'interlocuteur institutionnel du Parlement et du Gouvernement.

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

74. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 89, présenté par M. Préel, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, après le A du rapport annexé, insérer les dispositions suivantes :

« a) Favoriser la régionalisation du système de santé.

« Afin de favoriser la régionalisation du système de santé, il est créé dans chaque région une conférence régionale de santé qui analyse l'évolution des besoins de santé et procède à l'examen des données relatives à la situation sanitaire et sociale de la population, propre à la région.

« Elle débat et propose des priorités de santé publique de la région qui peuvent faire l'objet de programmes dont l'élaboration et la mise en oeuvre sont coordonnées par le représentant de l'Etat.

« Elle donne son avis sur les projets de schémar égional d'organisation sanitaire visés à l'article L. 6121-3 du nouveau code de la santé publique.

« Elle définit le programme de prévention et d'éducation à la santé, en liaison avec l'agence régionale d'éducation et de prévention de santé définie à l'article 3.

« Elle fait des propositions pour la régulation de la démographie médicale régionale, notamment par la mise en place d'aides spécifiques pour les spécialités déficitaires.

« Elle se prononce sur les investissements en matière d'équipements sanitaires.

« Elle étudie la possibilité de mise en place progressive de la fongibilité des enveloppes budgétaires entre médecine ambulatoire et médecine hospitalière.

« La conférence régionale de santé rassemble des représentants de l'Etat, des collectivités territoriales et de l'agence régionale de l'hospitalisation. Elle rassemble également, élus au sein de chaque collège, des représentants des organismes d'assurance maladie, des groupements régis par le code de la mutualité, des professionnels du secteur sanitaire et social, des représentants des institutions et établissements sanitaires et sociaux ainsi que des associations de malades et d'usagers.

« La conférence régionale de santé est composée de plusieurs commissions spécialisées dont l'une est constituée par des représentants de l'union régionale des médecins exerçant à titre libéral. Elle se réunit en séance plénière une fois par trimestre. Une conférence annuelle est organisée. Elle élabore un rapport annuel transmis à la conférence nationale de santé, à l'agence régionale de l'hospitalisation et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie.

« Le rapport de la conférence régionale est transmis à la conférence nationale de santé, à l'agence régionale de l'hospitalisation, à l'agence régionale de prévention et d'éducation à la santé définie à l'article 3, à l'union régionale des caisses d'assurance maladie et à l'union des médecins exerçant à titre libéral. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Ce sous-amendement ne recevra sans doute pas, je le regrette, un accueil beaucoup plus favorable.

M. Bernard Accoyer.

Peut-être !

M. Alfred Recours, rapporteur.

On est parfois surpris !

M. Jean-Luc Préel.

Nous commençons par discuter d'un rapport annexé pour voir les problèmes, voir comment on peut les résoudre. Aujourd'hui, nous allons vers une étatisation alors que nous souhaitons une réelle régionalisation, une vraie décentralisation, la création de conférences de santé rénovées pour qu'elles travaillent vraiment et qu'elles aient un poids. Il est important que chacun des partenaires s'intéressant à la santé puisse être élu par collège et que les conférences régionales de santé rénové es aient trois missions : les besoins, l'adéquation de l'offre et des besoins et le contrôle de l'exécutif régional. Aujourd'hui, l'exécutif régional n'est pas contrôlé et, dans un régime démocratique, il serait souhaitable qu'il le soit.

Il est nécessaire également de développer la prévention et l'éducation à la santé. Pour que la prévention soit développée, il est bien sûr nécessaire de coordonner au niveau national les différents intervenants, mais aussi d'avoir des actions proches du terrain, pour avoir une politique de santé de proximité ; seule une réelle régionalisation peut le permettre.

Je n'insisterai pas d'avantage sur ce sous-amendement, mais il est très important car il met l'accent, dans un texte de loi de financement de la sécurité sociale, sur une vraie volonté d'aller vers une régionalisation, une réelle décentralisation. J'espère que Claude Evin, au moins, est favorable à l'idée - à défaut d'accepter ce sous-amendement qui risquerait de dénaturer l'esprit du rapport présenté par le Gouvernement.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Devant les sollicitations de M. Recours et de M. Préel, je me vois contraint d'intervenir dans ce débat.

Moi, je suis totalement d'accord avec M. Préel, et il le sait, sur l'idée qu'il faut aller vers une régionalisation. Il le sait d'autant plus que nous avons travaillé ensemble sur ce sujet au sein de la commission des affaires sociales.

Simplement, son sous-amendement n'a pas du tout sa place dans le rapport annexé, puisqu'il entre dans une description assez précise - qui a même une portée législative - de ce que devrait être ce qu'il appelle la conférence


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

régionale de santé. La commission que j'avais présidée proposait d'autres mécanismes, mais peu importe. Ce qui compte, c'est qu'il nous semble nécessaire de creuser cette idée. Je crois d'ailleurs savoir qu'il est dans les intentions du Gouvernement de la développer dans le cadre du projet de loi de modernisation du système de santé actuellement en cours de finalisation. Je pense donc, ou du moins j'espère, que l'idée fera son chemin au cours de l'année 2001. Mais, encore une fois, la formulation de ce sous-amendement n'est pas acceptable, pour les raisons que j'ai indiquées.

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je n'ai pas grand-chose à ajouter à ce que vient de dire M. Evin. Cet amendement avait déjà été présenté et repoussé en première lecture. Le renforcement du dispositif régional est largement pris en compte dans la préparation du projet de loi de modernisation du système de santé. Nous aurons donc l'occasion d'y revenir. C'est pourquoi, pour l'instant, je vous propose de rejeter le sous-amendement.

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'amendement no

89. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 96, présenté par M. Préel, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, après le A, insérer les dispositions suivantes :

« a) Favoriser la régionalisation du système de santé :

« A compter du 31 décembre 2005, est mis en place dans chaque région un organisme consultatif dénommé agence régionale de santé qui est chargé, dans le cadre des compétences dévolues à la région :

« de débattre, de proposer et de mettre en oeuvre les priorités de santé publique selon les orientations de la conférence régionale de santé et du conseil régional ;

« de traiter globalement de l'ensemble des problèmes de planification sanitaire (carte sanitaire, schéma régional d'organisation sanitaire, médecine ambulatoire) ;

« de soutenir la création et le fonctionnement de réseaux de santé publique, de prévention et de soins.

« Elle est consultée sur l'affectation de l'enveloppe régionale budgétaire fixée par la loi de financement de la sécurité sociale.

« L'agence régionale de santé réunit l'ensemble des acteurs suivants :

« agence régionale de l'hospitalisation ;

« union régionale des caisses d'assurances maladie ;

« gestionnaires et établissements de santé publics et privés ;

« élus du conseil régional et des conseils généraux ;

« représentants de l'ordre des médecins ;

« représentants des usagers.

« L'agence régionale de santé est administrée par une commission exécutive et dirigée par un directeur nommé par le Conseil régional. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

J'ai écouté avec attention ce qui m'a été répondu au sujet du précédent sous-amendement, - ce qui me fait regretter que M. le président de la commission ne soit plus là. Parce que, l'année dernière, il nous avait déjà parlé d'une vraie loi, un DMOS, une loi complète, importante, et tout et tout, et il se félicitait de la perspective de la voir venir en discussion en 2000.

L'année 2000 est quasiment terminée et nous ne l'avons pas vu venir. Là, il vient d'être question d'une loi de modernisation sociale. Elle va peut-être venir, on ne sait pas quand, on ne sait pas encore très bien ce qu'il y a dedans. Elle devait être examinée en commission au moins de juin. Et puis, hop ! au dernier moment, elle a disparu.

M. Alfred Recours, rapporteur.

La commission l'examinera le 13 décembre !

M. Jean-Luc Préel.

Fort bien, elle sera examinée en commission. Quant à ce qui se passera après... Sera-t-elle inscrite à l'ordre du jour ? Quel sera son contenu ? Nous verrons bien. Sachons tout de même que des élections auront lieu au mois de mars, puis viendra le printemps, puis viendra le budget pour 2002, puis le prochain PLFSS. Je vous rappelle aussi qu'il y aura d'autres élections en 2002. Enfin, espérons ! J'en viens au sous-amendement no 96. Il est en fait le complément du précédent - ce qui lui vaudra sans doute de subir le même sort - mais il a été rédigé sous forme distincte afin de mettre en avant la nécessité de créer une agence régionale de santé vraie. Cela me donne d'ailleurs l'occasion, madame la secrétaire d'Etat, si vous me le permettez, de revenir sur la question de la non-fongibilité des enveloppes. Si l'on veut aller vers leur non-fongibilité, il faudra bien, à notre sens, qu'une vraie agence régionale de santé puisse gérer à la fois l'ambulatoire et les établissements publics et privés. Je propose aussi qu'elle soit chargée de traiter de la prévention et de l'éducation à la santé au niveau régional. C'est en lui donnant des compétences sur ces trois volets - les établissements, l'ambulatoire et la prévention - que l'on pourra arriver à une vraie politique régionale de santé. Voilà pourquoi, j'espère qu'un meilleur sort sera fait à ce sous-amendement qu'au précédent. Hélas, je doute qu'il en soit ainsi.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

M. Préel pose un problème sans doute intéressant, mais il nous dit lui-même, en concluant son intervention, qu'il n'est pas persuadé de nous convaincre. Je n'ai donc pas besoin de me forcer beaucoup pour vous indiquer que la commission n'est pas favorable à ce sous-amendement. (Sourires.)

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Le Gouvernement n'est pas plus favorable. Le doute de M. Préel était particulièrement judicieux.

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

96. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 88, présenté par MM. Préel, Blessig, Bur et Foucher, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, après le b, insérer l'alinéa suivant :

« Avant le 1er juin 2001, le Gouvernement informera le Parlement des modalités de mise en oeuvre d'une caisse de retraite des fonctionnaires. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Avec ce sous-amendement, nous changeons complètement de sujet,...


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M. Alfred Recours, rapporteur.

En effet !

M. Jean-Luc Préel.

... puisque j'en arrive au sujet de la retraite, dont bien des aspects pourraient d'ailleurs être évoqués.

Pour conforter le système de retraites par répartition, nous proposons, même si ce n'est pas l'objet de ce sousamendement, de donner une véritable autonomie à la caisse gérant le régime général, afin que les partenaires sociaux décident eux-mêmes des prestations en fonction des cotisations, ou vice-versa. Il faut que cette caisse ait une vraie responsabilité.

Second volet, nous demandons, dans un esprit de transparence, la création d'une caisse de retraite des fonctionnaires gérée paritairement, afin que l'on puisse savoir ce qui rentre et ce qui sort.

Troisième élément important, il faut aller vers une harmonisation progressive des régimes de retraite.

Je pense que sur ces principes, tout le monde devrait être d'accord. Si vous ne l'étiez pas, j'aimerais entendre de votre part une véritable argumentation et non un simple rejet, par lequel vous montreriez votre refus de vous exprimer sur ce point essentiel.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Comme aurait pu le dire M. Préel, nous passons effectivement du coq à l'âne, encore que...

M. Jean-Luc Préel.

Vous parlez comme ça des fonctionnaires ? Ce sont des ânes ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

... encore que, j'allais le dire, cela ne m'étonne pas, venant de collègues aux yeux de qui cette catégorie est cause de tous les maux et doit être absolument cadenassée, compressée, brimée.

M. Jean-Luc Préel.

Allons, que suis-je, monsieur le rapporteur ? Je fais partie de la fonction publique !

M. Alfred Recours, rapporteur.

S'agissant de cette idée d'une caisse autonome de retraite, nous en avons déjà discuté en première lecture. Nous avions alors répondu, avec notre collègue Jacquat, que le conseil d'orientation des retraites - où siègent d'ailleurs, entre autres, Denis Jacquat, Maxime Gremetz et moi-même - doit rendre un avis au Gouvernement sur plusieurs questions, dont celle-ci.

La proposition de notre collègue Préel ne nous paraît intéressante ni sur le fond ni sur le plan de l'opportunité.

M. Jean-Luc Préel.

Mais c'est péjoratif cette conclusion, monsieur Recours !

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je ne serai surtout pas péjorative, mais je vous dirai, monsieur le député, que votre proposition ne présente aucun caractère de nécessité. Les documents permettent de connaître la situation du régime de retraite des fonctionnaires.

M. Bernard Accoyer.

C'est faux !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Le Premier ministre a par ailleurs annoncé qu'il souhaitait que l'évolution des régimes de retraite fasse l'objet d'une concertation. C'est pourquoi le Gouvernement rejette votre sous-amendement.

Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Cet amendement, bien que présenté par mon excellent collègue Jean-Luc Préel, ne recueille pas mon assentiment : à mon avis, il ne va pas assez loin.

Je suis particulièrement choqué par les propos du rapporteur et du secrétaire d'Etat. Voilà maintenant sept ans et demi qu'une réforme des régimes de retraite des salariés du secteur privé a imposé à ces derniers une retraite substantiellement moins importante que celle dont bénéficient les membres de la fonction publique. Il leur est imposé de cotiser deux ans de plus - bientôt deux ans et demi -, sans que cela suscite davantage d'attention ni de compassion de la part d'un gouvernement qui n'a que le mot justice à la bouche. La justice, madame la secrétaire d'Etat, elle est de ce côté-ci de l'hémicycle et non du côté de ceux qui ont des partis pris. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme Jacqueline Fraysse.

Parce que vous, vous n'en avez pas, ça saute aux yeux !

M. Bernard Accoyer.

J'ajoute que la création d'une caisse autonome pour les régimes de retraites de la fonction publique obéirait à une règle élémentaire, celle de la transparence. Car, et vous le savez très bien, les différences entre les émoluments des fonctionnaires et ceux des anciens fonctionnaires n'apparaissent pas assez clairement dans le budget de l'Etat, ce qui est source de doute, mais aussi, à coup sûr, d'injustices.

D'autre part, madame la secrétaire d'Etat, je pense que vous auriez dû faire référence - et il eût d'ailleurs été préférable que cette référence figurât dans ce sous-amendement - à une notion dont vous reconnaîtrez qu'elle est fondamentale, celle de durée de travail au cours de la vie.

Lorsque l'on entend que le Gouvernement s'apprête à mettre en place les 35 heures dans la fonction publique, on n'imagine pas une seconde, si on a un minimum d'équité au fond de son coeur, qu'il puisse envisager de réduire la durée du travail dans la semaine - donc dans le mois, dans l'année et finalement au cours de la vie professionnelle - sans que soit préalablement engagée la réforme des systèmes de retraite de la fonction publique.

Je vois bien, madame la secrétaire d'Etat, que vous détournez la tête quand j'aborde cette question qui est au coeur de la solidarité sociale. Je vois aussi qu'elle vous fait sourire,...

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Mais c'est à vous que je souris, monsieur le député !

M. Bernard Accoyer.

... le même sourire ne doit certainement pas se lire sur le visage des salariés et des retraités du secteur privé, ces derniers étant, je vous le rappelle, quatre fois plus nombreux que ceux de la fonction publique.

Et puis, madame la secrétaire d'Etat, comment pouvezvous, pour la quatrième année consécutive refuser le minimum d'équité qui consisterait à accorder les mêmes droits à tous les Français en ce qui concerne les systèmes complémentaires de retraite par capitalisation. Ceux-ci existent depuis plus de trente ans, mais ils sont, dois-je encore une fois vous le rappeler, madame le secrétaire d'Etat, exclusivement réservés aux fonctionnaires et anciens fonctionnaires, tout comme les avantages qui s'y rattachent.

Madame la secrétaire d'Etat, en me répondant précisément sur ces trois points, vous vous honoreriez, vous honoreriez le Gouvernement, et surtout vous rassureriez les Français quant à votre souci d'une véritable justice sociale.


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M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement no

88. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 71, présenté par MM. Préel, Blessig, Bur et Foucher, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, après le e , insérer l'alinéa suivant :

« Chaque femme enceinte devrait pouvoir bénéficier d'un premier entretien spécialisé centré sur la prévention des pathologies liées à la grossesse. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Ce sous-amendement, qui se justifie par son texte même, tient beaucoup à coeur à mon collègue Blessig.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Ce sous-amendement a été rejeté par la commission, comme d'ailleurs par l'Assemblée, lors de sa première lecture. Je renvoie donc au débat de première lecture.

M. Jean-Luc Préel.

Mais il n'y a pas eu de débat !

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Rejet.

M me la présidente.

Je mets aux voix le sousamendement no

71. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 85, présenté par MM. Foucher, Préel, Blessig et Bur, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, avant le dernier alinéa du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« La réforme des études médicales initiales, dans la perspective, notamment, de renforcer la formation de médecine générale devra s'attacher à renforcer les capacités d'écoute, d'analyse et de synthèse des futurs praticiens. Les étudiants seront dès que possible au contact des malades, l'enseignement étant basé sur le principe du compagnonnage. »

M. Jean-Pierre Foucher.

Sans doute le rapporteur vat-il nous dire que nous avons déjà examiné ce sousamendement en première lecture. Je rappelle toutefois qu'en première lecture, comme c'est le cas chaque année, le rapport annexé n'a été examiné qu'à la fin de la discussion. C'est pourquoi il l'a été très rapidement. Dans cette seconde lecture, l'Assemblée l'examine au début de la discussion. Je souhaite donc qu'elle prenne le temps de s'attarder sur ce sous-amendement.

Il s'agit de la formation des jeunes médecins. Dans le dessein d'améliorer les soins qu'ils prodiguent à leurs patients, il convient qu'ils puissent être aussi précocement que possible en contact avec les malades, de façon que leurs capacités d'écoute, d'analyse et de synthèse s'en trouvent renforcées.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ? M. Alfred Recours, rapporteur.

En effet, ce sousamendement a déjà été rejeté en première lecture. J'ajoute simplement, mon cher collègue Foucher, qu'il trouvera sa place, me semble-t-il, dans le cadre du projet de loi de modernisation sociale, que nous commencerons à aborder en commission au mois de décembre.

Mme la présidente.

Vous voulez dire un mot, monsieur le président de la commission ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Oui, une petite remarque. Je n'ajouterai rien à ce que vient de dire le rapporteur, mais puisque nous aurons l'occasion de revenir sur ce débat, extrêmement intéressant, je demanderai à M. Foucher de commencer dès maintenant à réfléchir aux précisions qu'il pourrait nous apporter sur l'idée que l'enseignement est « basé sur le principe du compagnonnage ». Le compagnonnage est un aspect tout à fait intéressant de l'histoire du mouvement ouvrier, un aspect que j'aime beaucoup. J'ai du mal à voir comment il s'applique aux médecins, mais, monsieur Foucher, nous aurons l'occasion d'en discuter tous les deux.

M. Jean-Pierre Foucher.

Absolument, monsieur le président !

M. Alfred Recours, rapporteur.

On leur fera faire le Tour de France, sans EPO ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Rejet.

Je confirme que le compagnonnage dans les études de médecine est un thème extrêmement intéressant. Mais je rejoins l'avis du rapporteur : il n'y a pas lieu de retenir ce sous-amendement, qui est inutile compte tenu des discussions prévues elles permettront de répondre à l'attente de leurs auteurs.

Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Mme la secrétaire d'Etat, il ne faut pas se moquer d'un mot qui ne fait que résumer ce qui est la règle, tout simplement : de tout temps, la médecine a été apprise au lit du malade, l'aîné enseignant au jeune les symptômes, leur signification, ce qui risquait de se passer et ce qu'il fallait faire. Le sous-amendement défendu par notre collègue M. Jean-Pierre Foucher mérite, me semble-t-il, davantage qu'un sourire, et davantage encore que quelques moqueries et remarques désagréables.

Mais, madame la secrétaire d'Etat, c'est sur une question beaucoup plus grave que je voudrais vous interroger parce qu'elle engage votre responsabilité et celle des pouvoirs publics. Il s'agit de la qualité et des compétences des professionnels qui ont entre leurs mains la santé de nos concitoyens. Cette question, nous devons nous la poser en ayant présent à l'esprit que ceux qui sont les moins bien placés pour connaître la qualité d'un établissement, la sécurité et les garanties que peut leur offrir tel ou tel professionnel, tel ou tel hôpital, telle ou telle clinique, ce sont souvent les plus faibles, ceux qui ont le plus petit carnet d'adresses, ceux qui ne connaissent personne, c'està-dire les plus pauvres.

Or, madame la secrétaire d'Etat, le Gouvernement a engagé depuis trois ans un programme dont il faut avoir le courage de parler. Ce programme revient sur le niveau de compétence, en tout cas sur la garantie de qualité des diplômes des professionnels médicaux autorisés à exercer en France. Je n'évoquerai pas le problème des praticiens adjoints contractuels, encore que la question puisse se poser...

M. Claude Evin, rapporteur.

Ce n'est pas de cela qu'il s'agit !

M. Bernard Accoyer.

... compte tenu du niveau des diplômes et du niveau de contrôle des connaissances, ce sur quoi, madame la secrétaire d'Etat, les autorités de la


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nation pourront être un jour ou l'autre appelées à rendre des comptes. Car c'est la vie de nos concitoyens qui en dépend. Et quand on voit les arrêts rendus, notamment un arrêt récent concernant la vie d'un handicapé, on peut mesurer les risques judiciaires que nous encourons tous, quelles que soient nos responsabilités.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cela n'a pas de rapport !

Mme Catherine Génisson.

Cet amalgame est honteux !

M. Bernard Accoyer.

Ce n'est pas un amalgame. Je refuse cette qualification simpliste, qui vise à éviter que l'on parle des vrais problèmes, et le niveau de qualification des professionnels en est un. Mais plusieurs parlementaires se sont alarmés, et sur tous les bancs, de l'autorisation accordée cette année à quelque 3 200 praticiens titulaires de diplômes hors CEE de pratiquer en médecine libérale.

Madame la secrétaire d'Etat, pouvez-vous m'écouter une seconde et me dire quelles sont les garanties de sécurité du point de vue de la formation professionnelle de ces praticiens, en ce qui concerne la médecine générale, d'une part, et en ce qui concerne les spécialités, d'autre part ? Il y va, vous l'aurez compris, de la sécurité des soins, et il y va d'un droit élémentaire des Français, celui de l'égalité dans l'accès aux soins.

Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Je me ferai un plaisir, monsieur le président de la commission, de vous parler du compagnonnage. Je suis un peu irrité de constater que, chaque fois que l'opposition fait des propositions, elle s'entend répondre : « Cela fera prochainement l'objet d'une loi. » Que de fois nous a-t-on renvoyé - ce fut le

cas en première lecture, et encore vendredi dernier, lorsque nous débattions du budget de la santé - à ce fameux projet de modernisation sociale, ou de modernisation du système de santé, car je ne sais plus quel est son titre ni ce que sera son contenu.

Il y a quelque chose que je ne comprends pas très bien. Lorsque nous parlons de la formation de base des jeunes médecins, vous nous renvoyez à ce projet, mais vous écrivez d'autre part, dans le rapport joint, que « la réforme des soins dentaires et leur prise en charge par l'assurance maladie est un objectif prioritaire ». Pourquoi ce que vous admettez pour les soins dentaires ne vaut-il pas pour la médecine de ville ? C'est dommage.

Mme la présidente.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je vais rassurer M. Accoyer. Les médecins à diplômes étrangers...

M. Bernard Accoyer.

J'ai parlé des diplômes hors

CEE !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... ou hors CEE, qui travaillent dans les services et qui, bien souvent, leur permettent de fonctionner, sont autorisés à exercer dès lors que leurs compétences sont validées. Et elles sont validées soit par le certificat de synthèse clinique et thérapeutique, qui équivaut à l'examen de fin de deuxième cycle d'études médicales, soit par les épreuves de praticien adjoint contractuel.

M. Bernard Accoyer.

Ma question portait sur les 3 200 praticiens libéraux !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Donc, il n'y a pas lieu de jeter une suspicion d'incompétence sur ces professionnels.

M. Bernard Accoyer.

Encore une fois, ma question portait sur l'exercice en medécine libérale !

Mme la présidente.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je veux d'un mot répondre à M. Foucher. D'abord qu'il ne se méprenne pas - ni M. Accoyer, qui ne m'a pas tout à fait compris - sur ma réaction au mot compagnonnage. S'il s'agit de la transmission d'un savoir, je comprends très bien le sens du mot, et dans ce cas il me semble très bien corespondre à ce que nous souhaitons développer. Donc, évitons sur ce point les faux débats.

D'autre part, en ce qui concerne le problème de la formation, je vous donne rendez-vous le 13 décembre. Nous commencerons alors nos travaux en commission, qui nous donneront l'occasion d'aborder de front ce problème extrêmement important. Il ne s'agit pas, monsieur Foucher, d'un vague rendez-vous, mais d'une date très précise, que je vous confirme.

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

85. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 77, présenté par MM. Foucher, Préel, Blessig et Bur, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, avant le dernier alinéa du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« La formation de médecine générale comprendra une formation spécifique sur les démences séniles et en particulier sur la maladie d'Alzheimer. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Il s'agit encore d'améliorer la formation des médecins généralistes, afin de leur donner les moyens de détecter le plus rapidement possible les signes de la démence sénile et plus particulièrement de la maladie d'Alzheimer.

Et puisque j'ai la parole, j'en profite pour poser une question au président de la commission - cela nous fera gagner du temps. Le texte sur lequel nous allons discuter en commission, le 13 décembre, est-il déjà disponible ? Est-ce le texte qui a été distribué au mois de juin ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Oui !

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La formation des médecins généralistes au dépistage de la maladie d'Alzheimer est naturellement tout à fait fondée.

M. Bernard Accoyer.

Ils y sont déjà formés !

M. Claude Evin, rapporteur.

Le souhait que formule M. Foucher correspond en effet à une nécessité de santé publique. L'intention est louable, mais il faut aussi veiller à ce que les médecins soient formés à d'autres types de pathologies.

M. Jean-Pierre Foucher.

Certes ! Ajoutons-les à la liste !

M. Claude Evin, rapporteur.

En outre, cette formulation n'aurait pas sa place dans le rapport annexé, qui n'a pas valeur législative.

M. Jean-Pierre Foucher.

Les soins dentaires y ont bien leur place !

M. Claude Evin, rapporteur.

Je ne suis donc pas favorable à ce sous-amendement.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Même avis que le rapporteur. Rejet.

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

77. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 75, présenté par MM. Préel, Blessig, Bur et Foucher, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, après la première phrase du septième alinéa du f du A du rapport annexé, insérer les deux phrases suivantes : "La région est le niveau pertinent pour résoudre les problèmes de santé (ORS, conférence régionale de santé). Il est donc prévu de créer dès cette année des agences régionales de santé regroupant les ARH, l'URCAM et l'AREPS." » La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, madame la secrétaire d'Etat...

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur Préel ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

... nous avons proposé plusieurs sous-amendements pour améliorer votre texte. L'année dernière, vous aviez souvent répondu à mes propositions qu'elles soulevaient de vraies questions, mais que ce n'était ni le lieu ni l'heure.

M. Claude Evin, rapporteur.

En effet, ce n'est pas l'heure !

M. Jean-Luc Préel.

Dans l'amendement que vous nous proposez c'est-à-dire, à la fin du rapport annexé, vous affirmez que le Gouvernement va renforcer « la lutte contre la douleur » et qu'il amplifiera les actions permettant de développer l'éducation thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques comme le diabète ou l'asthme ». Alors pourquoi la démence sénile et la maladie d'Alzheimer n'ont-elles pas leur place ? Tout simplement parce que c'est l'opposition qui l'a proposé et pas le Gouvernement ni la commission ?

M. Jean-Pierre Foucher.

Exactement !

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Reprenons le pouvoir !

M. Jean-Luc Préel.

C'est désagréable et anormal.

Monsieur Evin, vous vous occupez de santé publique.

Alors pourquoi vous occupez-vous de l'asthme, du diabète, et pas de la maladie d'Alzheimer ?...

Pas de réponse ?... J'ai compris.

M. Jean-Pierre Foucher.

C'est « petit joueur ».

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

J'ai répondu ! (Sourires.)

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Même chose.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la présidente, je demande la parole, pour répondre au Gouvernement ! (Rires.)

Mme la présidente.

Je vous en prie.

M. Jean-Luc Préel.

Le Gouvernement n'apporte aucune réponse à cette vraie question que pose l'opposition. Le texte du Gouvernement est si parfait que l'opposition ne peut pas se permettre de modifier quoi que ce soit !

M. Claude Evin, rapporteur.

Parce que l'opposition n'a pas la majorité ! (Exclamations sur les bancs du Rassemblement pour la République et de l'Union démocratique française-Alliance.)

M. Jean-Luc Préel.

C'est ce qu'on appelle la démocratie !

M. Franck Marlin.

Laignel est de retour !

M. Bernard Accoyer et M. Jean-Pierre Foucher.

Jurisprudence Laignel !

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

75. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 87, présenté par MM. Préel, Blessig, Bur et Foucher, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 2, après le dernier alinéa du A du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« Il sera créé un Observatoire des restructurations, banque de données qualitative et interactive sur la recomposition hospitalière. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Pourquoi prendre la peine de défendre ce dernier sous-amendement ? Il vient, n'est-ce pas, de l'opposition ? Nous sommes quelques-uns, ici, à connaître le sujet.

Ce sous-amendement a été proposé par des ARH, et, si j'ai bien compris, il est même soutenu par des responsables du ministère.

Alors faites donc un geste, madame la secrétaire d'Etat ; acceptez-le ! De toute façon, M. Evin l'a dit à plusieurs reprises, le rapport n'est pas normatif. Vous ne serez donc même pas obligée de le réaliser. C'est tout dire !...

M. Jean-Pierre Foucher.

Faites-nous plaisir, pour une fois !

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous ne sommes pas là pour vous faire plaisir, mais pour élaborer un texte de loi ! (Rires.)

Plus sérieusement, l'information sur les restructurations ne peut figurer dans un rapport annexé à la loi de financement. Je vous précise cependant que le Gouvernement doit présenter un rapport au Parlement sur ce sujet, à propos duquel vous avez déjà manifesté votre préoccupation. Je crois qu'il était annoncé pour la fin de cette année. Nous aurons donc connaissance de tous les éléments nécessaires pour notre propre travail.

Faut-il aller vers la création d'une nouvelle institution, d'un observatoire ? Pourquoi pas, mais cela mériterait réflexion, sur la base des données relatives aux restructurations. En revanche, en tant que rapporteur sur le volet assurance maladie, je ne souhaite pas que l'on s'engage au détour d'une simple discussion d'amendements, sans avoir défini ce que l'on entend par « observatoire », sans avoir réfléchi au fonctionnement d'un tel organisme et surtout sans avoir examiné en quoi il pourrait répondre aux besoins des agences régionales d'hospitalisation. Il faudrait avant tout avoir un éclairage sur la situation dans l'ensemble des régions françaises.

Et puis, si j'étais un peu malicieux, je reprendrais le reproche que M. Accoyer, formule souvent à l'encontre de la majorité : attention à ne pas créer trop de struc-


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tures ! Ne tombez pas dans des travers qui vous vaudraient des reproches de M. Accoyer. Pour vous éviter ce désagrément, je préfère que nous n'adoptions pas votre amendement... (Sourires.)

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

C'est un argument de choc ! (Sourires.)

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Je précise tout d'abord à M. le rapporteur que l'atlas publié en 1998 est en voie de réactualisation et qu'il lui sera prochainement adressé.

Par ailleurs, des dispositifs sont mis en place pour permettre aux ARH de se concerter et de coordonner leurs informations et leurs modes d'action avec les établissements de santé. Une base de données interactive permettant de mettre en commun les expériences au profit des acteurs des recompositions hospitalières est également en cours de réalisation.

Ces démarches sont de nature à répondre à votre préoccupation sans qu'il soit nécessaire d'inscrire formellement dans la loi la création d'un observatoire des restructurations hospitalières. Je propose donc le rejet du sous-amendement.

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

87. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'amendement no

2. (L'amendement est adopté.)

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'article 1er et le rapport annexé, modifié par l'amendement no

2. (L'article 1er et le rapport annexé, ainsi modifié, sont adoptés.)

Article 2

Mme la présidente.

Le Sénat a supprimé l'article 2.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la secrétaire d'Etat, madame, messieurs les rapporteurs, vous vous apprêtez à rétablir le dégrèvement de la CSG sur les bas salaires. Il s'agit là, à notre sens, d'une grave erreur, fondée, comme souvent, sur une bonne intention. Comme chacun sait, l'enfer est pavé de bonnes intentions.

La CSG est simple et claire : elle est payée par tous et repose sur l'ensemble des revenus. Mais vous prévoyez de nombreuses exceptions. Par ce bricolage, vous allez en faire le premier étage de l'impôt sur le revenu, sans même prendre en compte la composition du foyer fiscal. Vous ne réglez pas le problème des pluriactifs, sur lequel nous reviendrons. Où est l'égalité des Français devant la loi ? L'amendement proposé par M. Recours prévoit une mesure spécifique d'allégement de la CSG pour les rémunérations accessoires des fonctionnaires. Cet amendement est étonnant, car il semble qu'il prenne en compte les rémunérations accessoires inférieures à 1,4 SMIC, à l'exclusion de la rémunération de base. Qu'en est-il des autres salariés ? Plutôt que ce bricolage complexe, vous auriez pu proposer la réduction d'autres cotisations qui sont à la charge des salariés ou innover en créant un crédit d'impôt ou une allocation compensatrice de revenu.

Comme l'écrit un responsable économique, « la gauche risque ainsi d'appauvrir ceux qu'elle prétend enrichir ». Je vous rappelle également que Nicole Notat est opposée à cette mesure et que le conseil d'administration de la Caisse a émis un avis défavorable, estimant la compensation aléatoire et dangereuse pour la protection sociale.

Et je ne résiste pas au plaisir de vous lire quelques phrases extraites d'un dossier paru dans la presse le 16 novembre, qui comprend une interview de l'un de vos plus éminents spécialistes, Claude Evin. (« Ah ! » sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie françaiseA lliance et du groupe du Rassemblement pour la République.)

Qu'écrit-il ? « La sécurité sociale, c'est un pacte de solidarité entre les Français...

M. Bernard Accoyer.

C'est un peu grandiloquent !

M. Jean-Luc Préel.

... où chacun cotise selon ses moyens et où chacun est remboursé selon ses besoins. »

(« Bravo ! » sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme Jacqueline Fraysse.

Très bien !

M. Jean-Luc Préel.

« Désormais, une partie des Français ne va plus payer d'assurance maladie. On met ainsi le doigt dans un engrenage où, demain, d'autres catégories pourraient estimer qu'elles n'ont pas à payer pour tout le monde. »

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Ce n'est pas très clair !

M. Jean-Luc Préel.

Et Claude Evin, notre rapporteur, poursuit : « J'aurais toutefois préféré qu'on trouve d'autres mécanismes comme le crédit d'impôt ou l'allocation compensatrice de revenu. »

M. Bernard Accoyer.

Mais ce serait moins électoraliste !

M. Jean-Luc Préel.

Et il termine par cette phrase : « Ce qui me gêne, c'est qu'on n'ait pas vraiment eu de débat sur cette question pourtant fondamentale. »

M. Bernard Accoyer.

Pas plus que sur le reste.

M. Jean-Pierre Foucher.

Il a raison !

M. Jean-Luc Préel.

Tout est dit ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie françaiseA lliance et du groupe du Rassemblement pour la République.)

Nous partageons cette analyse et nous l'avons clamé en première lecture. C'est d'ailleurs pourquoi le Sénat a supprimé l'article. Avant de le rétablir, je vous demande, comme vous y invite notre rapporteur, de réfléchir aux conséquences de ce bricolage sur l'avenir même de la CSG et de la protection sociale. Je ne doute pas que les députés de la majorité qui y sont attachés, comme Claude Evin, voteront avec nous.

M. Philippe Martin.

Très bien !

Mme la présidente.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Notre commission propose de rétablir la dégressivité de la CSG et de la CRDS sur les salaires n'excédant pas 1,4 fois le SMIC, comme notre assemblée l'avait proposé en première lecture. Nous sommes évidemment favorables à ce rétablissement.

En effet, je le répète, le groupe communiste a toujours été opposé à l'instauration de la CSG et de la CRDS, qui a conduit à faire payer deux fois les salariés, une fois par leurs cotisations et une autre par ce prélèvement, pour combler des déficits financiers qui n'étaient pas leur fait,


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mais liés pour beaucoup à la non-révision de l'asssiette de cotisation patronale. J'aurai l'occasion d'y revenir dans ce débat.

Je vous le rappelle, nous souhaitions que cette disposition s'applique à tous salaires n'excédant pas 1,8 fois le SMIC, comme les exonérations patronales. Notre amendement a néanmoins été déclaré irrecevable ; nous ne pourrons donc pas le défendre, et je le regrette.

En tout état de cause, je précise que nous voterons évidemment l'amendement no 3 de rétablissement du texte initial.

Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

L'article 2, c'est la fin de l'universalité du financement de la protection sociale. Il reflète la philosophie du Gouvernement, qui met à bas, pan après pan, la protection sociale. Cela fait peut-être sourire Mme la secrétaire d'Etat, mais, dans l'histoire sociale moderne de la nation, ce sera inscrit au passif du Gouvernement, tout comme ce qu'il a fait à la branche famille, et plus encore à la branche retraite. Et je ne crois pas que le prétendant à l'élection présidentielle qui est derrière ces séries de renoncements puisse s'en prévaloir durablement.

Pour revenir à l'article, je souligne qu'il est non seulement très dangereux pour l'avenir de la protection sociale, comme l'ont dit des observateurs venant d'horizons politiques très divers, mais surtout inapplicable et inconstitutionnel. Il est inapplicable et injuste, car les familles dans lesquelles deux personnes gagnent le SMIC en bénéficieront, mais pas celles dans lesquelles une seule personne travaille et gagne deux fois le SMIC. Le problème des pluriactifs montre que cet article ne garantit pas le financement de la sécurité sociale, qu'il n'est pas équitable pour les cotisants et les assurés sociaux et qu'il contrevient à l'égalité entre les citoyens. Comme, in fine, il met la sécurité sociale elle-même en péril, nous y sommes opposés.

En réalité, cette mesure marque l'ouverture du grand bal des exonérations sociales, comparable à celui que nous avons connu pour les exonérations fiscales.

Mme la présidente.

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, no 3, ainsi rédigé :

« Rétablir l'article 2 dans le texte suivant :

« I. A. La contribution sociale généralisée et la contribution pour le remboursement de la dette sociale assises sur les revenus d'activité tels que définis au I de l'article L.

136-2 du code de la sécurité sociale, à l'exception de son deuxième alinéa, ainsi que sur les revenus visés aux 1o , 4o , 5o , 5o bis et 6o du II du même article perçus au cours d'un mois civil, font l'objet d'une réduction lorsque le total de ces revenus est inférieur à un plafond fixé à 169 fois le salaire minimum de croissance majoré de 40 %.

« La réduction est également applicable aux revenus visés au 7o du II de l'article L.

136-2 du code de la sécurité sociale, les modalités d'application des dispositions de l'avant-dernier alinéa du présent A pour ces revenus et pour le complément de rémunération à la charge de l'employeur étant fixées par décret.

« En ce qui concerne les rémunérations qui nes ont pas déterminées en fonction du nombre d'heures de travail, la réduction est applicable, selon des modalités fixées par décret, aux contributions dues par les personnes visées aux articles L.

721-1 et

L. 771-1 du code du travail, aux 1o et 2o de l'article

L. 722-20 du code rural et à l'article L.

382-1 du code de la sécurité sociale.

« Dans les professions dans lesquelles le paiement des congés des salariés et des charges sur les indemnités de congé est mutualisé entre les employeurs affiliées aux caisses de compensation prévues à l'article L.

223-16 du code du travail, la réduction n'est pas applicable aux contributions dues au titre de ces indemnités, sous réserve des dispositions du 3o du B du présent I.

« Pour le calcul de la réduction applicable aux salariés dont le nombre d'heures rémunérées au cours du mois est inférieur à la durée collective du travail résultant d'une convention ou d'un accord collectif applicable dans l'entreprise ou l'établissement ou, à défaut, de la durée légale du travail, les revenus perçus sont, pour être convertis en équivalent temps plein, divisés par le rapport entre le nombre d'heures effectivement rémunérées au cours du mois et cette durée collective, calculée sur ce mois.

« Pour les agents de l'Etat et de ses établissements publics, des collectivités territoriales et de leurs établissements publics et les agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi no 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, travaillant à temps partiel ou non complet et non soumis à une durée du travail résultant d'une convention collective ou ayant une activité accessoire, le rapport mentionné à l'alinéa précédent est égal à leur quotité de temps de travail. Un décret fixe les conditions d'application des dispositions du présent alinéa aux agents ayant commencé ou cessé leur activité au cours du mois.

« B. Pour les revenus perçus au cours de l'année 2001, la réduction prévue au A est égale, dans les limites des contributions dues, au tiers du montant déterminé selon la formule suivante :

« 19 % (169 salaire minimum de croissance majoré de 40 % - revenus).

«

« Pour le calcul de la réduction :

«

« 1o Les revenus sont convertis, le cas échéant, en équivalent temps plein ;

«

« 2o Pour les revenus visés au 7o du II de l'article L. 136-2 du code de la sécurité sociale, le taux de 19 % est réduit à 16,75 % ;

«

« 3o Dans les professions dans lesquelles le paiement des congés des salariés et des charges sur les i ndemnités de congés est mutualisé entre les employeurs affiliés aux caisses de compensation prévues à l'article L. 223-16 du code du travail, la réduction est majorée de 10 % dans la limite des contributions dues ;

«

« 4o Lorsqu'il est fait application des dispositions de l'avant-dernier alinéa du A du présent I, la différence entre 169 fois le salaire minimum de croissance majoré de 40 % et les revenus ainsi corrigés est elle-même multipliée par le rapport mentionné à cet alinéa.

«

« C. Pour les salariés visés à l'article L. 772-1 du code du travail, la réduction peut être calculée sur une base horaire forfaitaire dans des conditions fixées par décret. Pour les salariés visés à l'article L. 712-1 du code rural, la réduction peut être calculée sur une base horaire dans des conditions fixées par décret.


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«

« Pour les catégories de salariés visés au I bis de l'article L. 136-2 du code de la sécurité sociale, la réduction peut être calculée selon des modalités et des taux fixés par décret lorsque l'assiette forfaitaire qui leur est applicable n'excède pas les limites fixées au A du présent I.

« Pour les personnes mentionnées à l'article L.

382-1 du code de la sécurité sociale, la réduction est calculée sur la base du revenu correspondant à l'exercice de l'activité pour une année civile entière, selon des modalités fixées par décret.

« II. A. La contribution sociale généralisée et la contribution pour le remboursement de la dette sociale assises sur les revenus professionnels tels que déterminés par l'application des articles L.

136-3 et

L. 136-4 du code de la sécurité sociale font l'objet d'une réduction lorsque ces revenus retenus au titre de la période servant de référence pour le calcul desdites contributions sont inférieurs à un plafond fixé à 2028 fois le salaire minimum de croissance au cours de l'année civile considérée, majoré de 40 %.

« Lorsque la durée de l'activité donnant lieu à a ssujettissement à la contribution visée à l'article L.

136-3 du code de la sécurité sociale est inférieure à l'année civile, les revenus considérés sont, pour être rapportés à l'année entière, divisés par le rapport entre le nombre de jours d'activité et le nombre de jours de l'année.

« B. Pour les revenus professionnels soumis aux contributions dues au titre de l'année 2001, la réduction prévue au A est égale, dans les limites des contributions dues, au tiers du montant déterminé selon la formule suivante :

« 20 % (2028 salaire minimum de croissance majoré de 40 % - revenus).

« Pour le calcul de réduction :

« 1o Lorsque le revenu est inférieur à un montant égal à 2028 fois le salaire minimum de croissance, la réduction est calculée sur la base de ce montant et proratisée par l'application du rapport entre le revenu et ce montant ;

« 2o Lorsqu'il est fait application des dispositions du deuxième alinéa du A du présent II, le montant de la réduction est proratisé par l'application du rapport mentionné à cet alinéa.

« C. En cas d'exercice simultané, soit d'une ou plusieurs activités salariées et d'une ou plusieurs activités non salariées, soit de plusieurs activités non salariées, les dispositions des A et B du présent II s'appliquent en prenant en compte l'ensemble des revenus soumis aux contributions, selon des modalités fixées par décret.

« D. Pour l'application du présent II, le salaire minimum de croissance pris en compte est égal à la valeur annuelle moyenne du salaire minimum de croissance en vigueur au cours de l'année civile.

« III. La perte de recettes est compensée par une augmentation à due concurrence des taux de la taxe visée à l'article 991 du code général des impôts et, pour la CADES, par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »

Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur Evin.

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission des affaires sociales a souhaité rétablir le texte tel qu'il avait été adopté par l'Assemblée nationale en première lecture.

Mais j'en profiterai pour répondre à M. Préel et à

M. Accoyer.

Monsieur Préel, vous avez dit que vous étiez d'accord avec moi. Le sujet mérite d'être abordé avec sérieux. Vous êtes un converti récent, monsieur Préel. J'ai effectivement posé, dans l'article que vous avez cité ou ailleurs, un certain nombre de questions, car je crois avoir quelque légitimité en la matière - mais ce n'est pas la raison principale. J'ai en effet été, en 1990, le ministre qui a présenté la contribution sociale généralisée comme nouveau type de financement de la sécurité sociale. Mais à l'époque, monsieur Préel, je vous rappelle que vous aviez voté contre et je me souviens encore de M. Juppé et d'autres amis de M. Accoyer, à la tribune de cette assemblée, développant leur argumentation. Et voilà que vous versez quelques larmes en nous reprochant de mettre en cause ce dispositif ! Il y a un débat de fond sur la manière dont on finance la protection sociale. M. Balladur, interviewé à la même page du quotidien que vous avez cité, ne se souvient manifestement plus de ce qu'il a fait : il prétend qu'il a fait basculer les cotisations sociales sur la CSG, alors que c'est faux. Nous avons lancé le processus en 1990 pour 1,1 % et il a été poursuivi depuis ; en 1998 ou 1999, nous avons fini de faire basculer l'ensemble des cotisations d'assurance maladie sur la CSG, à l'exception de 0,75 %. En effet, une question mérite d'être débattue : depuis toujours, tous ceux qui bénéficiaient de l'assurance maladie versaient des cotisations sociales, alors que, dorénavant, certains Français bénéficieront de l'assurance maladie sans avoir versé de CSG. Mais ce débat sur le sens des mécanismes de financement de notre protection sociale doit être serein. Il est bon que tous les Français bénéficient des fruits de la croissance - tel est le sens de l'amendement -, mais ce souci ne doit pas nous conduire à remettre un jour en cause la solidarité des Français autour de la sécurité sociale. Il était de ma responsabilité de parlementaire de soulever la question. Je souhaite que nous puissions avoir une réflexion sur ces sujets dans les mois à venir, par exemple à l'occasion de la prochaine loi de finances.

Il n'en reste pas moins que ce n'est pas vraiment à vous, monsieur Préel et monsieur Accoyer, de donner des leçons à la majorité actuelle sur le sens de la contribution sociale généralisée.

M. Bernard Accoyer.

Il est en train de la mettre en pièces !

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Le Gouvernement remercie la commission d'avoir rétabli le dispositif de réduction de CSG et de CRDS. Au surplus, la commission a précisé, sur plusieurs points, la rédaction du texte adopté précédemment par l'Assemblée.

Ainsi, l'adaptation de la réduction aux employeurs agricoles utilisant le titre emploi simplifié agricole - TESA avait bien été prévue comme elle l'a été pour le chèque emploi-service. Un léger ajustement du texte permettra d'appliquer, en toute sécurité juridique, le dispositif simplifié de mise en oeuvre de la réduction envisagée pour le TESA. La situation des artistes-auteurs est précisée afin qu'ils puissent bénéficier de la réduction.

Le Gouvernement est favorable au rétablissement de l'article 2 ainsi modifié par la commission.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

Mme la présidente.

Puis-je vous demander, madame la secrétaire d'Etat, si vous levez le gage ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Oui, madame la présidente.

Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Je suis surpris que le rapporteur, qui est d'habitude très clair et honnête, ait oublié de préciser que l'amendement introduisait quelques modifications par rapport au texte de l'article 2 voté en première lecture. Mais je ne vais pas polémiquer puisque nous sommes de toute façon opposés à cet article.

Je voulais surtout questionner le rapporteur sur lesr émunérations accessoires des fonctionnaires : elles doivent être proratisées en fonction de la durée du travail.

Cela concerne-t-il la rémunération accessoire ou la totalité des rémunérations des fonctionnaires ?

Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est dans le rapport.

(Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

M. Jean-Pierre Foucher.

Il faudrait que ce soit dit ici !

Mme la présidente.

Sur l'amendement no 3, je suis saisie de trois sous-amendements.

Le sous-amendement no 90, présenté par MM. Préel, Foucher et Bur, est ainsi rédigé :

« Supprimer le dernier alinéa du A du I de l'amendement no

3. » La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je veux bien, monsieur le rapporteur, que vous nous donniez des leçons, mais votre interview est très intéressante et je comprends que vous soyez gêné aujourd'hui. Vous disiez qu'il fallait qu'un débat ait lieu. Mais, ce soir, il sera clos avec le vote de l'article, et même s'il doit y avoir une troisième lecture.

Vous dites très bien, dans votre interview, que ces mesures ne remettent nullement en cause le principe de la protection sociale et de la CSG, que vous auriez préféré un crédit d'impôt ou un système équivalent. Puis vous regrettez qu'il n'y ait pas eu de débat. En réalité, le débat sera clos ce soir, dès que l'article aura été voté.

M. Claude Evin, rapporteur.

Le débat aura donc eu lieu, s'il est clos !

M. Jean-Luc Préel.

Parce que vous appelez ça un débat ? Moi je n'ai entendu qu'un seul argument : « Circulez, il n'y a plus rien à voir ! » Curieuse conception de la démocratie ! Je regrette que Mme Guigou ne soit pas là ce soir, elle qui, depuis la première lecture, nous a dit qu'il n'était pas possible d'instituer un crédit d'impôt. Or, le rapporteur Claude Evin préférerait, lui, un crédit d'impôt à la baisse de la CSG. Mettez-vous d'accord, s'il vous plaît. Claude Evin est un spécialiste de la CSG, il doit savoir de quoi il parle. Il n'a pas répondu à la question posée par mon collègue Foucher ; le sous-amendement que je défends la formule de nouveau à sa façon. L'article 2, rétabli et modifié, a permis de prendre en compte le TESA - Charles de Courson avait soulevé ce problème la dernière fois. Il s'agit donc d'un progrès pour les salariés agricoles non rémunérés à l'heure. Mais il en va autrement pour les rémunérations accessoires des fonctionnaires. Encore une fois, il ne s'agit pas d'attaquer les fonctionnaires,...

M. Alfred Recours, rapporteur.

Mais si !

M. Jean-Luc Préel.

... mais simplement de comprendre.

J'ai été médecin dans un hôpital public et n'y ai jamais fait de clientèle privée ! C'est sans doute un tort.

M. Alfred Recours, rapporteur.

On ne peut pas dire ça !

M. Jean-Luc Préel.

Il est donc vain de me faire des procès d'intention, car j'ai toujours été très clair à ce sujet. Et il ne faut pas non plus tout confondre.

Je voudrais simplement comprendre si, lorsque l'on parle de 1,4 % du SMIC à propos des rémunérations accessoires des fonctionnaires, on prend en compte les salaires réels, les rémunérations accessoires ou la somme des deux. C'est la vraie question. Si l'on veut éviter une rupture d'égalité très nette entre les salariés du privé et les fonctionnaires, il est souhaitable de prendre en compte l'ensemble des revenus.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Je remercie Jean-Luc Préel d'avoir noté les progrès par rapport à la première lecture. La rédaction de cet amendement intègre notamment certaines catégories que nous n'avions pas mentionnées ou que nous n'avions pas pu mentionner - je pense par exemple au TESA.

J'en profite pour expliquer qu'il n'y a rien de scandaleux dans la proposition concernant les rémunérations accessoires des fonctionnaires. A partir du moment, en effet, où l'on diminue la CSG pour toutes les catégories de revenus d'activité, que celle-ci soit salariée ou non salariée, et, lorsqu'il s'agit d'une activité salariée, qu'elle relève du secteur privé ou de la fonction publique, nous ne pouvons pas ne pas mentionner des catégories qui, tels les artistes auteurs, étaient susceptibles d'avoir un revenu inférieur à 1,4 fois le SMIC, ce qui justifiait leur intégration dans le dispositif. Nous sommes dans la même logique s'agissant des rémunérations accessoires des fonctionnaires.

M. Jean-Pierre Foucher.

L'explication ne figure pas dans le rapport !

M. Alfred Recours, rapporteur.

Je suis en train de vous la donner. C'est la commission qui a décidé de modifier l'article en proposant une proratisation. Qu'est-ce que cela signifie ? Tout simplement qu'il n'y a pas de raison que des fonctionnaires dont le revenu global, rémunérations accessoires comprises, serait inférieur à 1,4 fois le SMIC - dans le cas d'un emploi à temps partiel, par exemple - ne puissent pas bénéficier de la réduction de la CSG.

M. Bernard Accoyer.

Non, parce que c'est proratisé par rapport au temps !

M. Alfred Recours, rapporteur.

C'est ce que je suis en train de dire. Loin d'être un avantage scandaleux accordé aux fonctionnaires, il s'agit d'une manière d'aligner leur situation sur celle de l'ensemble des catégories...

M. Bernard Accoyer.

On va faire pareil avec les régimes de retraite, alors ?

M. Jean-Pierre Foucher.

C'est des artistes, les fonctionnaires !

M. Alfred Recours, rapporteur.

... en prévoyant une proratisation en fonction de la durée du travail.

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Défavorable.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

90. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 91, présenté par MM. Préel, Foucher et Bur, est ainsi rédigé :

« Compléter le dernier alinéa du A du I de l'amendement no 3 par la phrase suivante : "la réduction n'est pas applicable aux personnes mentionnées au présent alinéa". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Il est défendu.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Nous l'avons déjà dit, la coordination entre régime non salarié non agricole et régime non salarié agricole pour les pluriactifs figure déjà dans la loi. Il n'est donc pas nécessaire d'en rajouter.

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Rejet.

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no

91. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Le sous-amendement no 124, présenté par M. Préel et M. de Courson est ainsi rédigé :

« A la fin du C du II de l'amendement no 3 substituer au mot : "décret", les mots : "une loi ultérieure". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

J'ai préparé ce sous-amendement très important, relatif aux pluriactifs, avec CharlesAmédée de Courson, qui, vous le savez, est un grand spécialiste de la pluriactivité (Rires sur les bancs du groupe socialiste) et qui, en première lecture, nous avait expliqué pourquoi nous aurions des difficultés à appréhender les revenus des pluriactifs, et de quelle façon nous pourrons prendre en compte l'ensemble de leurs ressources, pour diminuer la CSG.

Mme Guigou nous avait, quant à elle, expliqué qu'il existait un vrai problème, qu'il n'avait pas encore de vraie solution, et que le Gouvernement y réfléchissait. Or, ce problème relève de la loi et il n'est pas possible de le régler par un décret.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Nous avons déjà répondu. Avis défavorable.

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Pour les mêmes raisons, avis défavorable.

M. Jean-Luc Préel.

Mais pour quelles raisons ? Quand on ne sait pas quoi répondre, on dit qu'on est défavorable !

Mme la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement no 124.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'amendement no

3. (L'amendement est adopté.)

Mme la présidente.

En conséquence, l'article 2 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Après l'article 3

Mme la présidente.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 104, ainsi libellé :

« Après l'article 3, insérer l'article suivant :

« Avant l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré dans le paragraphe 1 "Assurances maladie, maternité, invalidité et décès" de la soussection 2, un article L. 242-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 242-4-1. Le taux de la cotisation est modulé pour chaque entreprise selon la variation de sa masse salariale dans la valeur ajoutée globale. Le comité d'entreprise ou, à défaut, les délégués du personnel sont associés au contrôle de ce ratio. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Madame la présidente, dans un souci de cohérence et pour gagner du temps, je vous propose de défendre en même temps les trois amendements nos 104, 105 et 106.

Mme la présidente.

Les amendements nos 105 et 106 sont présentés par Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste.

L'amendement no 105 est ainsi libellé :

« Après l'article 3, insérer l'article suivant :

« Avant l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale, dans le paragraphe 2 intitulé "Assurance vieillesse" de la sous-section 2, il est inséré un article L. 242-4-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 242-4-2. - Le taux de la cotisation est modulé pour chaque entreprise selon la variation de sa masse salariale dans la valeur ajoutée globale. Le comité d'entreprise ou, à défaut, les délégués du personnel sont associés au contrôle de ce ratio. »

L'amendement no 106 est ainsi libellé :

« Après l'article 3, insérer l'article suivant :

« Le début du troisième alinéa (1o ) de l'article L. 241-6 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Des cotisations modulées pour chaque entreprise selon la variation de sa masse salariale dans la valeur ajoutée globale, ratio pour le contrôle duquel sont associés le comité d'entreprise ou, à défaut, les délégués du personnel... (Le reste sans changement.) »

Veuillez poursuivre, madame Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Par ces amendements, nous revenons sur une question centrale, celle du financement de la protection sociale dans ses trois branches, maladie, famille et vieillesse.

Ces amendements visent un double objectif : non seulement favoriser l'emploi et améliorer les recettes de la sécurité sociale, afin de répondre plus et mieux aux besoins qui s'expriment, notamment en matière de remboursements, mais aussi donner à l'hôpital les moyens de répondre à ses missions et revaloriser de façon substantielle les allocations et prestations versées par la sécurité sociale - je pense aux familles et aux personnes âgées.

Ces objectifs ne peuvent être atteints sans une réforme en profondeur de l'assiette des cotisations patronales visant à rééquilibrer la contribution sur le revenu du travail et du capital. C'est dans ce dessein que nous proposons d'élargir l'assiette de cette cotisation à l'ensemble des richesses produites par une modulation de celle-ci en fonction de la part consacrée aux salaires dans la valeur ajoutée globale.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

Cette véritable réforme permettrait à la fois d'augmenter les recettes - nous en avons besoin - et de favoriser les entreprises à fort taux de main-d'oeuvre ou créatrices d'emplois. J'ajoute que, en même temps, les entreprises qui licencient ou cultivent le travail précaire seraient pénalisées en voyant augmenter leurs prélèvements sur les revenus du capital ainsi obtenus.

Cette réforme s'impose et devient urgente si l'on veut pouvoir atteindre les objectifs que la gauche plurielle s'est assignés, c'est-à-dire développer l'emploi et répondre aux besoins des assurés sociaux en conjuguant justice sociale et efficacité économique.

En première lecture, Mme la ministre nous a répondu sur la question de l'assiette des cotisations patronales en faisant référence au rapport Malinvaud. Ce n'est pas le seul rapport, il y en a eu d'autres, notamment celui de M. Chadelat. Cette question, de toute évidence, mérite un vrai débat. Je note d'ailleurs avec intérêt que notre collègue Henri Emmanuelli propose « d'élargir l'assiette des cotisations patronales à l'ensemble de la valeur ajoutée ». Et François Hollande confirme qu'il faudra intégrer ces priorités.

Toutes ces prises de position montrent qu'il est urgent de s'attaquer à ce dossier avec sérieux, et même avec courage, faute de quoi rien d'ambitieux ne sera possible.

Telles sont les raisons qui me conduisent, au nom du groupe communiste, à vous demander d'adopter ces trois amendements.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission sur les amendements nos 104, 105 et 106 ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Ces trois amendements ont déjà fait l'objet en première lecture d'un débat sur les cotisations patronales et sur la nécessité de relancer la discussion sur cette question.

Nous nous sommes, les uns et les autres - moi le premier, mais d'autres aussi, comme le président Le Garrec -, largement exprimés en faveur d'une réforme retenant la valeur ajoutée comme assiette des cotisations patronales.

Nous avons souligné que des dispositions transitoires, allant dans ce sens, avaient été prises et que, bien que la réforme ne soit pas allée aussi loin que nous l'aurions souhaité, des progrès avaient néanmoins été réalisés.

Compte tenu de ce constat, et sachant que la vie ne s'arrête pas à la loi de financement pour 2001, nous avons rejeté ces amendements.

Mme la présidente.

Quel est l'avis du Gouvernement sur ces trois amendements ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Ces amendements ont déjà été discutés l'an passé et en première lecture cette année. Les arguments développés alors demeurent, de notre point de vue, valables, et un élargissement de l'assiette du prélèvement social a été ré alisé dans le cadre du financement des 35 heures. Ce f inancement pèse désormais moins sur les salaires, puisque l'allégement sur les bas et moyens salaires, institué par la deuxième loi sur la réduction négociée du temps de travail...

M. Bernard Accoyer.

La baisse des cotisations sociales sur les bas salaires, c'est Alain Juppé !

Mme la présidente.

Monsieur Accoyer, vous aurez la parole dans deux minutes. Laissez Mme la secrétaire d'Etat terminer.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

... bénéficie aux salaires jusqu'à 1,8 SMIC, alors que le précédent dispositif de ristourne sur les bas salaires s'arrêtait à 1,3 SMIC.

Cette réforme a notamment été financée par une contribution sociale sur les bénéfices des sociétés et la taxe générale sur les activités polluantes, la TGAP, prélèvements pesant sur les entreprises, si bien que l'assiette des cotisations s'est bel et bien élargie. Cette réforme sera poursuivie cette année avec l'extension de l'assiette de la TGAP qui sera proposée dans le cadre du collectif budgétaire de fin d'année.

Par ailleurs, la modulation des charges sociales en fonction de la part des salaires dans la valeur ajoutée a été écartée l'an dernier parce qu'elle n'aurait pas eu un effet positif réel sur l'emploi. Vous vous souvenez que plusieurs travaux ont abordé cette question et, en dernier lieu, le rapport établi par M. Malinvaud sur la réforme de l'assiette des cotisations patronales.

Ces travaux ont mis en évidence d'importants effets de transfert de charges entre secteurs, jouant en définitive au détriment de l'emploi global. Il soulignait également l'effet beaucoup plus élevé sur l'emploi d'un allégement de charges bénéficiant prioritairement aux bas salaires.

Il ne me paraît pas justifié que la contribution de l'employeur, et encore moins celle du salarié, soit différente à salaire égal selon des proportions fortement liées au processus de production. En outre, les employeurs comprendraient mal que les taux de cotisations d'allocations familiales de la sécurité sociale fluctuent chaque année et les entreprises devraient sans cesse modifier le circuit de paiement des charges en fonction de l'évolution du taux. En définitive, il en résulterait une moindre lisibilité des contributions à la branche famille et une forte complication de gestion pour l'ensemble des entreprises.

Pour l'ensemble de ces raisons, madame la députée, le Gouvernement ne peut être favorable à ces amendements.

M. Jean-Luc Préel.

Nous n'avons pas la chance, nous, d'avoir des explications aussi longues !

Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Le Gouvernement devrait effectivement se pencher sur la question soulevée par nos collègues communistes. Mais il importe d'abord de lui rafraîchir la mémoire. Madame la secrétaire d'Etat, je vous rappelle donc que la gauche était violemment hostile au dispositif de baisse des charges sur les bas salaires, qu'Alain Juppé puis Edouard Balladur ont instauré. De retour aux affaires, en 1997, elle s'est par conséquent empressée de revenir sur un certain nombre de ces baisses de charges avant de se convertir, enfin, au réalisme et d'admettre qu'il convenait de le faire. Voilà les faits.

A propos du FOREC, notre rapporteur a fait allusion à la ristourne Juppé. Mais il s'agissait de baisses de charges sur les bas salaires compensées par l'Etat et non pas de compensations d'augmentation du coût du travail dues aux 35 heures. N'oublions pas que les 35 heures obligatoires vont coûter quelque 40 milliards de francs aux Français.

S'agissant de la réflexion qui doit être engagée sur la réforme du financement de la protection sociale, je ne souscris évidemment pas aux propositions de nos collègues communistes qui aboutiraient en fait à handicaper un peu plus nos entreprises. Or celles-ci contribuent à la création de richesses à partager entre les Français, qu'ils soient actifs ou inactifs.

Aujourd'hui, le point central de toutes les transactions - mouvements d'argent, achats et échanges de bien c'est la distribution et surtout la grande distribution qui est devenue, en quelque sorte, monopolistique. Des mil-


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

liers de milliards de francs passent désormais dans les caisses de ces groupes devenus géants, tentaculaires, multinationaux, qui déplacent les emplois non plus d'un Etat à un autre mais d'un continent à un autre. Il y a là une source de financement énorme. Mieux vaudrait donc réfléchir à cette piste plutôt que de s'acharner sur les citoyens et les entreprises qui ont encore le courage de rester en France en dépit des terribles charges que le Gouvernement leur impose. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Mes chers collègues, au-delà des préjugés, je vous incite à bien mesurer la place hégémonique qu'occupe la grande distribution aujourd'hui. C'est elle qui a conduit à des excès de productivité, elle qui a créé des conditions favorables à certains dérapages qui constituent autant de défis pour la santé publique, elle qui a mis à mal le secteur du commerce de proximité, de l'artisanat et certaines PME et PMI. Elle peut même désorganiser toute une filière.

Pourquoi ne pas réfléchir à la façon de faire financer la protection sociale par ce secteur hégémonique ?

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'amendement no 104.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'amendement no 105.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'amendement no 106.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 3 bis A

Mme la présidente.

« Art. 3 bis A. - I. - Toute mesure d'exonération de la contribution pour le remboursement de la dette sociale fait l'objet d'une compensation à due concurrence par le budget de l'Etat.

« Cette compensation s'impute sur le versement de la recette mentionnée au IV de l'article 4 de l'ordonnance no 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale.

« II. - La perte de recettes, pour l'Etat, résultant du I est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits sur les tabacs visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Cet article, qui ouvre le bal des exonérations de CRDS, est lui aussi extrêmement dangereux pour le financement de la protection sociale.

Là encore, je commencerai par reprendre quelques faits, madame la secrétaire d'Etat. Par exemple qu'il a fallu créer la CADES, parce que les déficits cumulés dans le domaine social atteignaient quelque 350 milliards de francs - et je précise que ces déficits n'étaient pas le fait de gouvernements qui n'auraient pas eu votre sensibilité politique. Ils étaient le résultat d'un mécanisme dont vous feriez bien d'observer comment il a pu se mettre en place. Je le rappelle : à la faveur d'une période de croissance à la fin des années quatre-vingt et au tout début des années quatre-vingt-dix, les régimes sociaux ont profité mécaniquement d'importantes recettes et se sont endormis sur des prévisions exagérément optimistes, mais lorsque la croissance a commencé à s'essoufler, des déficits abyssaux sont apparus. Voilà ce qui a conduit à la création de la CADES, la caisse d'amortissement de la dette sociale.

Depuis, votre gouvernement a décidé de prolonger de cinq ans le dispositif de la CADES, ce qui nous mène jusqu'en 2014. Soulignons au passage que cela constitue une sérieuse traite sur la jeunesse de notre pays. Dans ces conditions, ouvrir le bal des exonérations de CRDS nous paraît particulièrement imprudent. Il est vrai que lorsqu'on appartient au gouvernement qui place la France au plus mauvais rang en termes de gestion des dépenses publiques, de maîtrise de la dette et de réduction des déficits, on n'en est pas à une mesure laxiste près ! En l'occurence, il s'agit de finances sociales et vous n'avez pas d'excuse pour commettre une telle erreur. Nous nous opposerons à la suppression de l'article 3 bis A.

Mme la présidente.

Le Gouvernement a présenté un amendement, no 113, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 3 bis A. » La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

Le Sénat a adopté une mesure de compensation intégrale et systématique par le budget de l'Etat des mesures d'exonération de CRDS précédemment votées par l'Assemblée nationale. Or une telle disposition ne paraît pas nécessaire. En effet, les projections disponibles montrent que, dans les hypothèses centrales de taux d'intérêt et de croissance, la CADES est en mesure d'assurer le remboursement de la dette bien avant janvier 2014, en dépit des exonérations de CRDS proposées initialement par le Gouvernement.

M. Bernard Accoyer.

Alors remboursez-la avant, comme tous les grands pays européens !

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés.

C ependant, conformément au souhait exprimé par l'Assemblée nationale en première lecture, la mesure d'exonération de CRDS sur les allocations de remplacement servies aux chômeurs sera compensée par une diminution du versement de la CADES à l'Etat pour un montant établi à 350 millions de francs. Ce dispositif est présenté en loi de finances, les conclusions en sont tirées dans l'article 13 du présent projet de loi - je vous renvoie à l'amendement et au sous-amendement du Gouvernement déposés par ailleurs. Dans l'immédiat, il est demandé à l'Assemblée de voter la suppression de l'article 3 bis A.

Mme la présidente.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. En analysant le suivi de l'amendement no 113, que j'appellerai le « tuyau no 113 » (Sourires), je note que nous arrivons à la C3S.

Aussi, je tiens à indiquer à mes collègues qu'en adoptant cet amendement nous allons voter le non-versement d'une somme de 350 millions de francs au fonds de réserve. En tant que rapporteur, je ne peux donc qu'être contre cet amendement. Et pour éviter que ce type de situation ne se reproduise, je demande, une fois de plus, la mise en place de versements pérennes.

Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur pour les recettes et l'équilibre général.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Cet amendement est à rapprocher de ceux qui nous seront soumis ultérieurement à l'article 13. A cet égard, je rappelle, madame la secrétaire d'Etat, en protestant, que nous n'en avons eu connaissance qu'à dix-sept heures, ce qui a d'ailleurs motivé mon arrivée tardive en séance cet après-midi.

L'importance de ces amendements aurait justifié que nous puissions les examiner plus tôt.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

L'exonération de CRDS pour les chômeurs non imposables nécessitait en effet une compensation après que Mme Guigou eut levé le gage - la ministre l'avait indiqué. Aujourd'hui, et je confirme les propos de Denis Jacquat, je constate que pour compenser la dépense occasionnée par cet amendement, en lui-même très positif, il faut faire glisser 350 millions d'une manière un peu hétéroclite puisqu'on passe de la CADES à l'Etat, de l'Etat au BAPSA, du BAPSA à la C3S et de la C3S au FSV.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Eh oui !

M. Alfred Recours, rapporteur.

J'espère avoir été clair d ans la description rapide de ce circuit un peu compliqué.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

C'est un labyrinthe !

M. Alfred Recours, rapporteur.

En outre, le procédé manque pour le moins d'élégance. Il ne devrait heureusement être valable que pour l'année 2001. Si je ne comparais pas ces 350 millions de francs aux 29 milliards de francs que l'Etat doit verser en deux ans, par le biais de la vente des licences de téléphonie mobile de troisième génération, au fonds de réserve des retraites, je dirais qu'il s'agit purement et simplement d'un scandale.

Cet amendement n'ayant pas été discuté en commission, je demande, madame la présidente, cinq minutes de suspension de séance.

Mme la présidente.

Elles sont accordées, monsieur le rapporteur.

Suspension et reprise de la séance

Mme la présidente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue le 23 novembre 2000 à zéro heure dix, est reprise à zéro heure quinze.)

Mme la présidente.

La séance est reprise.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Cet amendement soulève deux questions de principe. La première concerne le dépôt tardif des amendements. Nous constatons que le Gouvernement a déposé en deuxième lecture et, après la réunion de la commission, un amendement très important. Cela n'est ni normal, ni régulier. Le texte était théoriquement préparé depuis longtemps, le Gouvernement devrait avoir mené sa réflexion en amont afin de permettre au Parlement de débattre en toute quiétude.

Seconde question de principe, toute exonération décid ée par le Gouvernement doit être compensée.

M. Recours et la commission des finances ne pourront qu'être d'accord sur ce point. En effet, l'amendement du Gouvernement revient à supprimer l'article 3 bis A. Or, voici ce qu'on peut lire dans le rapport de M. Recours :

« Cet article traduit un souci tout à fait louable de bonne gestion financière de la sécurité sociale. Comme l'article 4 du présent projet de loi, il impose à l'Etat de compenser les exonérations de cotisations et de contributions qu'il décide au titre de la politique de l'emploi ou de la polit ique fiscale. C'est pourquoi le rapporteur propose d'adopter cet article sans modification. » C'est bien ce

que nous devons faire en repoussant l'amendement du Gouvernement.

M. Jean-Pierre Foucher.

Très bien !

Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Je veux m'assurer que M. Préel a bien compris que, si l'amendement du Gouvernement était adopté, celui de la commission tomberait.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Tout le monde l'aura compris !

M. Alfred Recours, rapporteur.

Je souhaite aussi préciser que je ne retire pas un mot des propos que j'ai tenus tout à l'heure. Mais il convient que la majorité soutienne le Gouvernement. C'est ce que nous faisons ce soir, rien de plus.

Mme la présidente.

Je mets aux voix l'amendement no 113.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente.

En conséquence, l'article 3 bis A est supprimé.

L'amendement no 4 de la commission tombe.

La suite de la discussion est renvoyé à la prochaine séance.

2 DÉPÔT D'UNE PROPOSITION DE LOI ORGANIQUE

Mme la présidente.

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, de M. Raymond Barre une proposition de loi organique modifiant la date d'expiration des pouvoirs de l'Assemblée nationale.

Cette proposition de loi organique, no 2741, est renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de la l égislation et de l'administration générale de la République, en application de l'article 83 du règlement.

3 DÉPÔT D'UNE PROPOSITION DE RÉSOLUTION

Mme la présidente.

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, de M. Alain Bocquet et plusieurs de ses collègues, une proposition de résolution tendant à la création d'une commission d'enquête sur les tortures commises durant la guerre d'Algérie.

Cette proposition de résolution, no 2747, est renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l'administration générale de la République, en application de l'article 83 du règlement.

4 DÉPÔT DE RAPPORTS

Mme la présidente.

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, de M. Joseph Parrenin, un rapport, no 2742, fait au nom de la commission de la production et des échanges, sur le projet de loi, modifié par le Sénat, portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire en matière


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

de santé des animaux et de qualité sanitaire des denrées d'origine animale et modifiant le code rural (no 2618 rectifié).

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, de M. Marcel Rogemont un rapport no 2743, fait au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur le projet de loi, modifié par le Sénat en nouvelle lecture, relatif à l'archéologie préventive (no 2620).

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, de Mme Catherine Génisson un rapport no 2744, fait au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, sur la proposition de loi, modifiée par le Sénat, relative à l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes (no 2604).

5 DÉPÔT DE RAPPORT

SUR DES PROPOSITIONS DE RÉSOLUTION

Mme la présidente.

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, de M. Gaëtan Gorce un rapport, no 2745, fait au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, sur la proposition de résolution (no 2730) sur la communication de la Commission au Conseil, au Parlement européen, au Comité économique et social et au Comité des régions relative à l'agenda pour la politique sociale (COM [2000] 379 final/no E 1497).

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, de M. Gaëtan Gorce un rapport, no 2746, fait au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, sur la proposition de résolution (no 2728) sur la proposition de décision du Conseil sur les lignes directrices pour les politiques de l'emploi des Etats membres en 2001 (COM [2000] 548 final/no E 1559) et la proposition de décision du Parlement européen et du Conseil relative aux mesures d'incitation communautaire dans le domaine de l'emploi (COM [2000] 459 final/no E 1528).

6 DÉPÔT D'UNE PROPOSITION DE LOI

ORGANIQUE MODIFIÉE PAR LE SÉNAT

Mme la présidente.

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, transmise par M. le président du Sénat, une proposition de loi organique, modifiée par le Sénat, destinée à améliorer l'équité des élections à l'assemblée de la Polynés ie française, après déclaration d'urgence.

Cette proposition de loi organique, no 2748, est renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de la l égislation et de l'administration générale de la République, en application de l'article 83 du règlement.

7 DÉPÔT D'UNE PROPOSITION DE LOI ADOPTÉE PAR LE SÉNAT

Mme la présidente.

J'ai reçu, le 22 novembre 2000, transmise par M. le président du Sénat, une proposition de loi, adoptée par le Sénat, tendant à faciliter l'indemnisation des condamnés reconnus innocents et portant diverses dispositions de coordination en matière de procédure pénale.

Cette proposition de loi, no 2740, est renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l'administration générale de la République, en application de l'article 83 du règlement.

8

ORDRE DU JOUR

DES PROCHAINES SÉANCES

Mme la présidente.

Aujourd'hui, à neuf heures, première séance publique : Suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (no 2732) : MM. Alfred Recours, Claude Evin, Denis Jacquat et Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteurs, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales (rapport no 2739).

A quinze heures, deuxième séance publique : Suite de l'ordre du jour de la première séance.

A vingt et une heures, troisième séance publique : Suite de l'ordre du jour de la première séance.

La séance est levée.

(La séance est levée, le jeudi 23 novembre 2000, à zéro heure vingt.)

L e Directeur du service du compte rendu intégral de l'Assemblée nationale,

JEAN PINCHOT

TEXTES SOUMIS EN APPLICATION DE L'ARTICLE 88-4 DE LA CONSTITUTION Transmissions

M. le Premier ministre a transmis, en application de l'article 88-4 de la Constitution, à M. le président de l'Assemblée nationale les textes suivants : Communication du 21 novembre 2000 No E 1603. - Proposition de décision du Conseil relative aux taxes réduites et aux exonérations de droits d'accises sur certaines huiles minérales utilisées à des fins spécifiques (COM [2000]).

No E 1604. - Lettre de la Commission européenne du 6 novembre 2000 relative à une demande de dérogation présentée par les Pays-Bas conformément à l'article 8, paragraphe 4, de la directive 92/81/CEE du Conseil du 19 octobre 1992 concernant l'harmonisation des structures des droits d'accises sur les huiles minérales (gazole, GPL) : lettre de la Commission aux Etats membres (SG [2000] D/108129).

No E 1605. - Proposition de décision du Conseil relative à la signature et à l'application provisoire de l'accord sur le commerce de produits textiles entre la Communauté européenne et la République de Croatie, paraphé à Bruxelles le 8 novembre 2000.

No E 1606. - Proposition de directive du Parlement européen et d u Conseil modifiant la directive 79/267/CEE du Conseil en ce qui concerne l'exigence de marge de solvabilité des entreprises d'assurance vie (COM [2000] 617 final).


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 2e SÉANCE DU 22 NOVEMBRE 2000

No E 1607. - Proposition de règlement du Conseil modifiant ler èglement (CE) no 2791/1999 du Conseil du 16 décembre 1999 établissant certaines mesures de contrôle applicables dans la zone de la convention sur la future coopération multilatérale dans les pêches de l'Atlantique du Nord-Est (COM [2000] 686 final).

No E 1608. - Proposition de règlement du Conseil concernant la conclusion du protocole fixant les possibilités de pêche et la compensation financière prévues dans l'accord entre la Communauté économique européenne et le Gouvernement de la République de Guinée équatoriale concernant la pêche au large de la côte de Guinée équatoriale pour la période du 1er juillet 2000 au 30 juin 2001 (COM [2000] 690 final).

No E 1609. - Proposition de règlement du Conseil établissant certaines concessions sous forme de contingents tarifaires communautaires pour certains produits agricoles transformés et prévoyant l'adaptation autonome et transitoire de certaines concessions agricoles prévues dans l'accord européen avec la République de Pologne et abrogeant le règlement (CE) no 3066/95 (COM [2000] 695 final).

No E 1610. - Proposition de décision du Conseil concernant la signature, au nom de la Communauté européenne, de l'accord sous forme d'échange de lettres prorogeant et modifiant l'accord sur le commerce de produits textiles conclu entre la Communauté européenne et l'Ukraine et autorisant son application provisoire (SEC [2000] 1690 final).

NOTIFICATION D'ADOPTIONS DÉFINITIVES Il résulte d'une lettre de M. le Premier ministre qu'ont été adoptés définitivement par les instances communautaires les textes suivants : Communication du 22 novembre 2000 No E 1292 (COM [1999] 324 final). Proposition de décision du Conseil concernant la conclusion de l'accord de coopération dans le domaine de la science et de la technologie entre la Communauté européenne et la Fédérat ion de Russie (décision du Conseil du 16 novembre 2000).

No E 1474 (COM [2000] 373 final). Proposition de décision du Conseil autorisant la France à appliquer une exonération de droits d'accises sur certaines huiles minérales utilisées à des fins spécifiques, conformément à la procédure prévue par l'article 8, paragraphe 4, de la directive 92/81/CEE (gaz utilisés dans les véhicules de c ollecte des immondices) (décision du Conseil du 10 novembre 2000).

No E 1482 (COM [2000] 289 final). Proposition de décision du Conseil modifiant la décision 2000/24/CE afin d'étendre la garantie accordée par la Communauté à la Banque européenne d'investissement aux prêts en faveur d e projets en Croatie (décision du Conseil du 7 novembre 2000).

No E 1506 (COM [2000] 404 final). Proposition de règlement du Conseil portant ouverture et mode de gestion d e contingents tarifaires communautaires autonomes pour certains produits de la pêche (crevettes) (décision du Conseil du 7 novembre 2000).

No E 1508 (COM [2000] 441 final). Proposition de règlement du Conseil établissant, conformément à l'article 1er , paragraphe 7, du règlement (CEE) no 3030/93, la liste des produits textiles et des vêtements à incorporer, le 1er janvier 2002, à l'accord général sur les tarifs douaniers et le commerce de 1994 et modifiant l'annexe X du règlement (CEE) no 3030/93 et l'annexe II du règlement (CE) no 3285/94 (décision du Conseil du 9 novembre 2000).

No E 1556 (COM [2000] 528 final). Proposition de règlement du Conseil établissant certaines concessions sous forme de contingents tarifaires communautaires pour certains produits agricoles et prévoyant l'adaptation autonome et transitoire de certaines concessions agricoles prévues dans l'accord européen avec la Slovénie (décision du Conseil du 7 novembre 2000).

No E 1558 (COM [2000] 535 final). Proposition de décision du Conseil relative à la prorogation de l'accord international de 1986 sur l'huile d'olive et les olives de table (décision du Conseil du 10 novembre 2000).

No E 1563 (COM [2000] 557 final). Proposition de règlement du Conseil modifiant l'annexe I du règlement (CEE) no 2658/87 relatif à la nomenclature tarifaire et statistique et au tarif douanier commun (produits des t echnologies de l'information [ATI]) (décision du Conseil du 16 novembre 2000).

No E 1573 (COM [2000] 676 final). Proposition de règlement du Conseil portant deuxième modification du règlement (CE) no 1294/1999 du Conseil relatif à un gel des capitaux et à une interdiction des investissements en relation avec la République fédérale de Yougoslavie (RFY) et abrogeant les règlements (CE) no 1295/98 et (CE) no 1607/98 ainsi qu'abrogation de l'article 2 du règlement (CE) no 926/1998 du Conseil concernant la réduction de certaines relations économiques avec la République fédérale de Yougoslavie (décision du Conseil du 10 novembre 2000).

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