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Document mis en distribution le 26 novembre 1998  N° 1215 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 ONZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 24 novembre 1998 RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LE PROJET DE LOI, en nouvelle lecture, de financement de la sécurité sociale pour 1999 RECETTES ET ÉQUILIBRE GÉNÉRAL PAR M. Alfred RECOURS, Député ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL PAR M. Claude EVIN, Député ASSURANCE VIEILLESSE PAR M. Denis JACQUAT, Député FAMILLE PAR Mme Dominique GILLOT, Député —— (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. Voir les numéros : Assemblée nationale : 1ère lecture : 1106, 1147, 1148 et TA n° 192 Commission mixte paritaire : 1213 2e lecture : 1208 Sénat : 1ère lecture : 50, 56, 58 et TA n° 22 Commission mixte paritaire : 74 Sécurité sociale. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. René Couanau, Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Noël Mamère, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM. Yvon Abiven, Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschieri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Patrick Bloche, Alain Bocquet, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial, Yves Bur, Vincent Burroni, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Roland Carraz, Mmes Véronique Carrion-Bastok, Odette Casanova, MM. Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Georges Colombier, François Cornut-Gentille, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Franck Dhersin, Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Claude Evin, Jean Falala, Jean-Pierre Foucher, Jean-Louis Fousseret, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Yves Fromion, Germain Gengenwin, Mmes Catherine Génisson, Dominique Gillot, MM. Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, M. Francis Hammel, Mme Cécile Helle, MM. Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Maurice Janetti, Serge Janquin, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Michel Lefait, Maurice Leroy, Patrick Leroy, Maurice Ligot, Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Mme Gilberte Marin-Moskovitz, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Mme Hélène Mignon, MM. Jean-Claude Mignon, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Dominique Paillé, Michel Pajon, Michel Péricard, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, Mme Catherine Picard, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, Gilles de Robien, Mme Chantal Robin-Rodrigo, MM. François Rochebloine, Marcel Rogemont, Yves Rome, Jean Rouger, Rudy Salles, André Schneider, Patrick Sève, Michel Tamaya, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, Mmes Marisol Touraine, Odette Trupin, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Philippe Vuilque, Jean-Jacques Weber, Mme Marie-Jo Zimmermann. INTRODUCTION 7 TRAVAUX DE LA COMMISSION 11 TITRE PREMIER - ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ 11 Article premier : Approbation du rapport annexé 11 TITRE II - DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES 12 Article 2 : Affectation des excédents de la contribution sociale de solidarité des sociétés au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et création au sein de cet organisme d’un fonds de réserve pour les régime d’assurance vieillesse 12 Article 3 bis : Modification des conditions d’exonération de cotisations sociales patronales pour l’emploi d’une aide à domicile 16 Article 3 ter : Exonération totale des cotisations sociales patronales pour les aides à domicile employées par des associations prestataires de services aux personnes 19 Article 3 quater (nouveau) : Extension aux associations prestataires de services d’aide à domicile relevant du régime agricole de l’exonération totale de cotisations patronales prévue par le code de la sécurité sociale 20 Article 4 : Prorogation pendant trois ans et plafonnement du dispositif d’exonération de cotisations patronales de sécurité sociale pour l‘embauche du “ premier salarié ” 21 Article 5 bis (nouveau) : Versement de la contribution prévue à l’article 5 à l’ACOSS sans déduction 22 Article 6 (article L. 243-14 nouveau du code de la sécurité sociale) : Paiement obligatoire par virement des cotisations, contributions et taxes 23 Article 7 (article 12 de l’ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996) : Suppression de la déductibilité des dépenses de recherche de l’assiette d’un prélèvement à la charge de l’industrie pharmaceutique 24 Article 9 (article 25 de la loi n° 96-1106 du 27 décembre 1996): Taxation des boissons dites “ prémix ” 25 Article 11 bis (article L. 245-13 du code de la santé publique) : Majoration des droits sur les tabacs 26 Article 11 ter (article L. 311-3 du code de la sécurité sociale) : Conditions d’affiliation au régime général des collaborateurs occasionnels du service public 28 Article 11 quater : Prélèvement sur le Fonds de compensation de congé de fin d’activité (FCCPA) et le Fonds pour l’emploi hospitalier (FEH) pour financer le congé de fin d’activité pour la fonction publique territoriale et hospitalière 29 Article 12 A (nouveau) : Compensation des exonérations de charges sociales prévues par la loi du 13 juin 1998 relative à la réduction du temps de travail 30 Article 12 : Prévisions de recettes par catégories 31 TITRE III - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES 32 Section 1 - Branche famille 32 Avant l’article 13 32 Article 13 bis (nouveau) : Maintien à 10 ans et à 15 ans des majorations des allocations familiales 32 Section 2 - Branche maladie 33 Avant l’article 15 33 Article 16 (articles L. 161-28-1 à L. 161-28-4 nouveaux du code de la sécurité sociale) : Création d’un système national d’information interrégimes de l’assurance maladie et d’un conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie 34 Article 17 : Extension du champ de la négociation conventionnelle avec les médecins 36 Article 18 : Elargissement des missions des unions de médecins exerçant à titre libéral 37 Article 19 : Critères d’attribution de l’allocation de remplacement en cas de cessation d’activité des médecins et des aides à leur reconversion 38 Article 20 : Création d’un fonds d’aide à la qualité des soins de ville 39 Article 21 : Clause de sauvegarde applicable aux dépenses médicales 40 Article 22 : Dispositif transitoire relatif au respect de l’objectif des dépenses médicales pour 1998 42 Article 22 bis : Rapport sur l’état de santé bucco-dentaire et obligation pour les chirurgiens-dentistes et les médecins faisant appel à des fournisseurs ou à des prestataires de services de fournir à leurs patients une facturation détaillée 43 Article 23 (articles L. 512-3 nouveau et L. 601-6 du code de la santé publique, L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle et L. 162-15 du code de la sécurité sociale) : Création d’un droit de substitution au profit du pharmacien 45 Article 24 (articles L. 612-16-1 et L. 612-17-4 du code de la sécurité sociale) : Contenu des conventions passées entre le comité économique du médicament et les entreprises pharmaceutiques. 47 Article 25 (articles L. 138-10 à L. 138-19 du code de la sécurité sociale) : Institution d’une clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique 48 Article 26 bis : Pouvoirs des agences régionales de l’hospitalisation en cas de transfert d’une clinique privée 50 Article 27 : Régulation des dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux financées par l’assurance maladie 51 Article 27 bis : Exercice de la médecine dans les établissements sociaux et médico-sociaux 52 Section 3 - Branche vieillesse 52 Après l’article 29 52 Article 29 bis : Modification de régime de l’assurance veuvage 53 Section 4 - Branche accidents du travail 54 Après l’article 31 54 Section 5 - Objectifs de dépenses par branche 54 Article 32 : Objectif de dépenses par branche 54 Section 6 - Objectif national de dépenses d’assurance maladie 55 Article 33 : Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie 55 Section 7 - Mesures relatives à la trésorerie 56 Article 34 : Ratification du décret portant relèvement du plafond de trésorerie applicable au régime général 56 Article 35 bis (article L. 255-1 du code de la sécurité sociale) : Gestion des excédents de trésorerie 57 Article 36 : Plafonnement des ressources non permanentes 58 TABLEAU COMPARATIF 61 RAPPORT ANNEXÉ 115 AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION 131 Le Sénat a adopté, au cours de sa séance du 17 novembre 1998, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, dans une version sensiblement différente de celle adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture. Les principales modifications introduites par le Sénat ont été les suivantes : - il a changé l’alimentation du fonds de réserve pour les retraites, la liste des régimes bénéficiaires ainsi que la composition de son conseil de surveillance (article 2) ; - il a supprimé le plafonnement de l’exonération de cotisations patronales de sécurité sociale pour la fraction de la rémunération égale au SMIC pour l’embauche du “ premier salarié ” et posé le principe de la compensation intégrale par l’Etat du coût de l’exonération (article 4) ; - il a supprimé la validation préventive de la “ taxe Juppé ” sur le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique (article 7) ; - il a remplacé la hausse des droits sur le tabac par une “ taxe de santé publique ” entièrement affectée à la CNAMTS ( article 11 bis) ; - il a supprimé le prélèvement, prévu à l’article 11 quater, sur le fonds pour l’emploi hospitalier au profit du fonds de l’allocation temporaire d’invalidité des collectivités locales ; - il a introduit un article additionnel (12 A) prévoyant le remboursement total des exonérations de charges sociales prévues par la loi n°98-461 du 13 juin 1998 d’orientation et d’incitation relative à la réduction du temps de travail ; - il a rétabli les règles antérieures majorant les allocations familiales à l’âge de 10 et de 15 ans (article 13 bis nouveau). - il a modifié la composition du nouveau Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie, crée par l’article 16, et étendu la compétence de ce conseil aux hôpitaux ; - il a supprimé l’article 17 qui proposait d’étendre le champ de la négociation conventionnelle entre les caisses d’assurance maladie et les syndicats de médecins en prévoyant, en particulier, la mise en place de réseaux et de filières ainsi que des modalités de paiement autre que le paiement à l’acte ; - il a reporté au 1er janvier 2000 l’application de la réforme du MICA, mécanisme d’incitation à la retraite anticipée pour les médecins libéraux (article 19) ; - il a élargi l’utilisation du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville, crée par l’article 20, aux cliniques privées ; - à l’article 21, il a supprimé la clause de sauvegarde permettant d’assurer le respect de l’objectif de dépenses médicales par les médecins libéraux ainsi que le mécanisme d’ajustement infra-annuel des tarifs médicaux et remplacé ce dispositif par un système reposant sur des sanctions individuelles et sur des “ contrats d’objectifs et de moyens ” fixant, pour les médecins dont le poste de dépenses a trop augmenté, un “ objectif d’activité à ne pas dépasser ” l’année suivante. - il a supprimé le dispositif transitoire, prévu par l’article 22, visant à assurer l’opposabilité de l’objectif de dépenses médicales pour 1998 ; - il a étendu l’obligation de fourniture d’un devis et d’une facture détaillée à tous les professionnels de santé faisant appel, pour réaliser un acte de soins, à un prestataire de service ou un fournisseur et conditionné l’application de ce dispositif à la modification de la nomenclature des tarifs applicables aux dentistes (article 22 bis); - à l’article 23, il a, notamment, donné une définition plus restrictive des médicaments génériques ; - il a profondément modifié le contenu des conventions passées entre le Comité économique du médicament et les industries pharmaceutiques, qu’il a en particulier élargi aux sanctions conventionnelles applicables en cas de non-respect des engagements du laboratoire pharmaceutique concerné (article 24) ; - il a restreint l’application de la clause de sauvegarde applicable aux laboratoires pharmaceutiques, créée à l’article 25, aux seules entreprises n’ayant pas passé de convention avec le Comité économique du médicament ; - il a supprimé l’article 26 bis concernant les relations entre les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les cliniques privées en cas de changement de lieu d’implantation de celles-ci ; - il a supprimé l’article 27 bis donnant la possibilité de mettre en place de nouveaux modes d’exercice et de paiement de la médecine exercée dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux hébergeant des personnes âgées ; - il a changé sensiblement les modifications apportées à l’article 29 bis au régime d’assurance veuvage ; - il a diminué de 1 milliards de francs le montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie - ONDAM -, (article 33) ; - il a supprimé l’article 34 ratifiant le relèvement du plafond des ressources non permanentes pour le régime général ; - il a également supprimé, à l’article 36, le plafond de trésorerie de 2, 5 milliards de francs attribué à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales. En conséquence, les articles établissant les perspectives de recettes, les évaluations de dépenses par branche et, naturellement, le rapport annexé dont l’approbation est prévue par l’article premier ont été substantiellement modifiés. Le Sénat a toutefois adopté dans la rédaction de l’Assemblée nationale seize articles : l’article 2 bis (Assujettissement aux cotisations d’assurance maladie des agents de certains organismes internationaux), l’article 3 (Versement du FSV à la CNAF au titre des périodes de chômage non indemnisées dans les DOM), l’article 5 (Assujettissement à cotisations des revenus tirés d’une location gérance), l’article 8 (Droits sur les alcools à usage alimentaire), l’article 9 (Taxation des boissons “ Premix ”), l’article 10 (Assiette de la cotisation due sur les contrats d’assurance automobile), l’article 11 (Modalités de prise en compte des déficits comptables pour la répartition de la CSG et de la C3S), l’article 13 (Rétablissement du versement des allocations familiales sans condition de ressources), l’article 14 (Versement de l’allocation de rentrée scolaire), l’article 15 (Dépistage des maladies mortelles évitables), l’article 27 ter (Financement du dispositif spécialisé de lutte contre l’alcoolisme), l’article 28 (Extension du bénéfice du capital décès du régime général aux titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une rente d’accident du travail), l’article 29 (Modalités de revalorisation des avantages vieillesse), l’article 30 (Prorogation de la limitation des possibilités de cumul d’un emploi et d’une retraite), l’article 31 (Amélioration des conditions de prise en charge des maladies professionnelles) et l’article 35 (Equilibre de la trésorerie des branches du régime général dans le cadre de la reprise de la dette de celui-ci). La commission mixte paritaire, qui s’est réunie le 19 novembre, n’a pu parvenir à un accord. En conséquence, l’Assemblée nationale est appelée à se prononcer en deuxième et nouvelle lecture sur le texte du Sénat. La commission a examiné, en deuxième lecture, le présent projet de loi au cours de sa séance du mardi 24 novembre 1998. TITRE PREMIER ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ Article premier M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article a pour objet, conformément à l’article LO 111-3-I-1°du code de la sécurité sociale, d’approuver le rapport annexé au projet de loi, portant sur les orientations de la politique de sécurité sociale et de santé. Des divergences profondes marquent les textes adoptés par les deux assemblées, divergences que l’on retrouve, à de rares exceptions près, dans le corps du projet de loi. S’agissant du volet “ santé ”, le Sénat a adopté divers amendements introduisants des points de désaccord majeur avec l’Assemblée nationale avec, en particulier : - la réduction d’un milliard de francs de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) affecté à des actions de restructuration hospitalière ; - la suppression de la clause de sauvegarde collective à l’égard des médecins ainsi que du mécanisme d’ajustement infra-annuel des dépenses médicales et son remplacement par un mécanisme reposant sur l’individualisation de la responsabilité des médecins et sur différents critères ; - la modification en profondeur de la clause de sauvegarde applicable à l’évolution du chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques ; S’agissant du volet “ retraite ”, Le Sénat a étendu le fonds de réserve pour les retraites à l’ensemble des régimes de retraites et a modifié ses ressources. S’agissant du volet “ famille ”, le Sénat a rejeté le décalage de la majoration d’âge pour les allocations familiales et a procédé à un abattement de 1 milliard de francs sur les frais de gestion de la CNAF. Par ailleurs, le Sénat a affirmé le principe de compensation intégrale pour la sécurité sociale des exonérations de charges sociales postérieures à la loi du 25 juillet 1994. Ces orientations sont totalement différentes de celles adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture. Le rapporteur propose donc de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale. * Sur proposition de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, la commission a adopté un amendement de retour au texte de l’Assemblée nationale en première lecture. Par conséquent, les amendements sur l’article premier de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Jean-Luc Préel sont devenus sans objet. La commission a adopté l’article premier ainsi modifié. TITRE II DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES Article 2 Affectation des excédents de la contribution sociale de solidarité des sociétés au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et création au sein de cet organisme d’un fonds de réserve pour les régime d’assurance vieillesse M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse Cet article vise à créer, au sein du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), un fonds de réserve pour les régimes d’assurance vieillesse et à modifier en conséquence le régime financier de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S), en affectant au FSV le solde disponible après la première répartition de son produit, ce solde étant ensuite pour partie versé au fonds de réserve et pour partie affecté au financement de la prise en charge d’avantages d’assurance vieillesse relevant de la solidarité nationale, désormais retracée dans la première section du FSV. En première lecture, l’Assemblée nationale a précisé la définition de la recette de C3S susceptible d’être versée au fonds de réserve et à la première section du FSV, élargi la composition du comité de surveillance en y imposant la présence de représentants des assurés sociaux désignés par les syndicats représentatifs au plan national ainsi que de représentants des employeurs et des travailleurs indépendants, modifié les dispositions relatives à l’équilibre financier de la première section pour tenir compte de l’existence des lois de financement et supprimé la possibilité d’affecter de nouvelles recettes au FSV par voie réglementaire. Le Sénat a adopté sans modification les I, II et III de cet article. Il a apporté au IV relatif au fonds de réserve trois modifications : - le périmètre du fonds est élargi à l’ensemble des régimes de retraite, alors que le projet de loi limitait ce périmètre au régime général et aux régimes alignés, c’est à dire à ceux dont les paramètres de fonctionnement ont été modifiés dans un sens restrictif par la réforme de 1993 pour les préparer au choc démographique attendu ; - les dispositions élargissant la composition du comité de surveillance du FSV sont supprimées ; - les dispositions affectant au fonds de réserve une fraction de l’excédent de C3S et l’excédent de la première section du FSV sont supprimées, seule étant maintenue la mention des recettes affectées en vertu de dispositions législatives. Le principe de l’affectation au FSV du solde de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) disponible après la première répartition de son produit entre les régimes bénéficiaires prioritaires n’étant pas remis en cause, il résulte de cette dernière modification que la totalité du solde précité serait versée à la première section du FSV. Enfin, l’article est complété par un paragraphe V prévoyant que les missions, statuts et ressources du fonds seront déterminées par une loi ayant pour triple objet d’assurer l’équilibre à long terme des régimes d’assurance vieillesse, de réformer les régimes spéciaux et d’instituer un régime de retraite des fonctionnaires de l’Etat1. Le rapporteur ne propose pas de modifier le texte adopté par le Sénat. Il se réjouit que cette assemblée ait souhaité maintenir le principe d’un fonds de réserve et ait donc jugé intéressante la formule de la répartition provisionnée. L’importance des “ zones d’ombre ” qui entouraient le dispositif proposé, notamment en ce qui concerne le financement du fonds, ayant été soulignée dans le rapport de première lecture sur l’assurance vieillesse, on peut comprendre que le Sénat ait préféré renvoyer le Gouvernement à ses responsabilités, même si la suppression de la recette symbolique de C3S initialement prévue aurait sans doute pour conséquence de retarder la mise en place effective du fonds de réserve. En revanche, on peut se demander s’il n’est pas trop ambitieux de vouloir lier la définition des missions et conditions de fonctionnement de ce fonds avec la détermination des conditions de l’équilibre à long terme des régimes de retraites, la réforme des régimes spéciaux et la mise en place d’une caisse autonome de retraite des fonctionnaires de l’Etat. * La commission a examiné un amendement de M. Germain Gengenwin visant à ne pas confier la gestion du fonds de réserve pour les retraites au Fonds de solidarité vieillesse, son auteur ayant défendu la nécessité de préserver la gestion paritaire d’un tel fonds. M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a fait valoir que l’article 2 avait été peu modifié par le Sénat, celui-ci approuvant le principe d’un fonds de réserve créé au sein du FSV. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a fait remarquer que l’amendement ne propose aucune solution alternative pour gérer le fonds de réserve. La commission a rejeté l’amendement. La commission a examiné un amendement de M. Pascal Terrasse visant à revenir dans le quatrième alinéa du paragraphe IV au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. M. Pascal Terrasse a précisé qu’il convenait de limiter les bénéficiaires du fonds de réserve au régime général et aux régimes alignés concernés par la réforme de 1993. M. Jean-Luc Préel a rappelé que le Sénat avait opportunément supprimé la liste des régimes bénéficiaires pour que tous participent au fonds de réserve. M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, s’étant déclaré favorable, la commission a adopté l’amendement. La commission a examiné deux amendements identiques de retour au texte de l’Assemblée nationale de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Pascal Terrasse visant à réintroduire un alinéa après le quatrième alinéa du IV de l’article. M. Pascal Terrasse a indiqué qu’il s’agissait d’élargir la représentation au sein du comité de surveillance à l’ensemble des partenaires sociaux afin d’instaurer une réelle gestion paritaire du fonds de réserve. La commission a adopté l’amendement. Puis la commission a adopté un amendement de retour au texte de l’Assemblée nationale de M. Pascal Terrasse s’agissant de l’article L. 135-6 du code de la sécurité sociale fixant les recettes du fonds de réserve. La commission a adopté un amendement de M. Pascal Terrasse visant à supprimer le paragraphe V pour revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 2 ainsi modifié. Après l’article 2 La commission a examiné un amendement de M. Germain Gengenwin prévoyant de retirer les pensions d’invalidité de l’assiette de la CSG assise sur les revenus. M. Germain Gengenwin a rappelé que le basculement sur la CSG des recettes antérieurement représentées par les cotisations d’assurance maladie des salariés se traduisait par un résultat inacceptable pour les invalides et qu’il convenait d’assurer la neutralité de cette réforme en ce qui les concerne. Tout en soulignant la difficulté réelle soulevée par l’amendement, M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a indiqué qu’effectivement le dispositif adopté l’année dernière conduisant à augmenter le taux de CSG pouvait poser certains problèmes ponctuels, pour les invalides, pour les personnes bénéficiant de retraites modestes ou pour celles ayant opté pour l’assurance volontaire. Ces quelques scories dans le mécanisme d’ensemble nécessitent une réflexion globale mais aussi une analyse très précise des catégories qu’il conviendrait d’exonérer totalement ou partiellement de la CSG. Il ne faut pas non plus ignorer l’importance des sommes en jeu. Aussi, on ne peut, en l’état, être favorable à cet amendement qui s’avère prématuré. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie, a déclaré partager cette analyse. Certes, certaines catégories ont subi une perte de revenus et d’autres ont bénéficié de compensations ; il convient donc d’analyser en détail les incidences de la majoration du taux de CSG. Pour autant, il serait contraire à l’esprit même de cette imposition de prévoir des exonérations par catégories. Tout en soulignant la réalité et la difficulté du problème soulevé par l’amendement, le président Jean Le Garrec s’est, pour les mêmes raisons, opposé à son adoption. La commission a rejeté l’amendement. La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Germain Gengenwin exonérant de CSG, de CRDS et du prélèvement social de 2 % sur les revenus du patrimoine les personnes non imposables au titre de l’impôt sur le revenu, son auteur ayant fourni l’exemple d’une personne non imposable disposant de revenus de patrimoine modestes soumis à la CSG. Le président Jean Le Garrec s’est déclaré défavorable à l’amendement, qui pose un véritable problème mais qui, comme le précédent, nécessite une évaluation globale, le critère de la non-imposabilité n’étant pas le plus pertinent. La commission a rejeté l’amendement. Modification des conditions d’exonération de cotisations sociales patronales pour l’emploi d’une aide à domicile M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article additionnel, introduit par l’Assemblée nationale à l’initiative du Gouvernement, a pour objet de modifier sur plusieurs points les conditions de l’exonération des cotisations sociales patronales, au titre de l’emploi d’une aide à domicile prévue par l’article L. 241-10 du code de la sécurité sociale. Ces modifications tendent pour l’essentiel à : - limiter l’exonération dont bénéficient les personnes âgées d’au moins 70 ans employant une aide à domicile à un plafond de rémunération qui devrait être fixé à 180 fois la valeur du SMIC horaire, soit 15 heures par mois pour une aide à domicile rémunérée au SMIC. La création d’un tel plafond a pour objet de compenser partiellement le coût de l’augmentation de 30 % à 100 % du taux de l’exonération de cotisations patronales en faveur des associations prestataires de services d’aide à domicile, prévue par l’article 3 ter ; - élargir le champ d’application de l’exonération totale de cotisations patronales au titre de l’emploi d’une aide à domicile actuellement applicable aux personnes ayant besoin de l’aide d’une tierce personne et titulaires d’un avantage de vieillesse ou d’invalidité aux personnes qui, sans être titulaires de la prestation spécifique dépendance (PSD), remplissent la condition de degré de dépendance exigée pour avoir droit à cette prestation. - exclure du bénéfice de l’exonération de cotisations patronales accordée aux associations prestataires les rémunérations versées aux aides à domicile qu’elles emploient au titre de tâches effectuées chez des personnes âgées d’au moins 70 ans, qui ne sont pas dépendantes. Le Sénat a supprimé cet article au motif que le plafonnement de l’exonération accordée sur le critère de l’âge serait injustifié en tant qu’il aurait pour seul objet de gager partiellement l’augmentation du taux de l’exonération accordée aux associations prestataires. Il convient à ce propos de rappeler que, grâce à l’extension du dispositif existant aux personnes remplissant la condition de degré de dépendance exigée pour pouvoir prétendre à la PSD, l’ensemble des personnes âgées dépendantes bénéficient ès qualités d’une exonération non plafonnée. On peut dès lors s’interroger sur l’opportunité de faire bénéficier du même avantage les personnes âgées non dépendantes, dont le besoin d’aide à domicile est par définition sensiblement plus faible. En plafonnant l’exonération accordée à ces personnes à un niveau correspondant à une durée d’intervention d’une aide à domicile de 15 heures par mois, l’article 3 bis leur permet de continuer à bénéficier de cette exonération au titre de l’aide ménagère proprement dite qui leur est normalement nécessaire. Il convient d’ailleurs de remarquer que 90 % des bénéficiaires actuels de l’exonération accordée aux particuliers employeurs se situent au-dessous du seuil de 15 heures par mois. Les 10 % restants sont soit des personnes dépendantes ou des parents d’enfants handicapés, qui continueront à avoir droit à une exonération non plafonnée, soit des personnes âgées valides qui dépassent le seuil de 15 heures par mois pour des raisons de confort. Il n’est donc pas anormal d’astreindre ces dernières à acquitter des cotisations patronales au-delà de 15 heures par mois, d’autant qu’elles peuvent par ailleurs bénéficier de la déduction fiscale prévue au titre des emplois familiaux. Pour les raisons qui viennent d’être exposées, le rapporteur propose le rétablissement de l’article 3 bis. * La commission a examiné un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, visant à rétablir le texte adopté à l’Assemblée nationale en première lecture, modifié par deux sous-amendements du président Jean Le Garrec ayant respectivement pour objet de confirmer l’application aux centres communaux d’action sociale (CCAS) et aux centres intercommunaux d’action sociale (CIAS) de l’exonération prévue par le code de la sécurité sociale au bénéfice des organismes prestataires d’aide à domicile et d’étendre cette exonération à la cotisation d’assurance vieillesse due par les CCAS et CIAS au titre de leurs personnels titulaire. M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a estimé qu’il était utile de préciser explicitement dans la loi que les CCAS et CIAS avaient droit à l’exonération accordée aux autres organismes prestataires. Après que M. Pascal Terrasse a vivement regretté que le Sénat ait supprimé une disposition très attendue par le réseau associatif, la commission a adopté les deux sous-amendements puis l’amendement ainsi modifié. De ce fait, un amendement similaire de Mme Jacqueline Fraysse est devenu sans objet. La commission a donc rétabli l’article 3 bis. Article 3 ter Exonération totale des cotisations sociales patronales pour les aides à domicile employées par des associations prestataires de services aux personnes M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article additionnel, introduit par l’Assemblée nationale à l’initiative de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, a pour objet d’augmenter de 30 % à 100 % le taux de l’exonération de cotisations sociales patronales dont bénéficient les associations prestataires de services d’aide à domicile sur les rémunérations versées au titre des tâches effectuées chez des personnes âgées dépendantes ou auprès d’enfants handicapés 2. Le Sénat a complété cet article par un paragraphe II précisant que l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, qui impose à l’Etat de compenser intégralement le coût de toute mesure d’exonération partielle ou totale de cotisations sociales prise après la date d’entrée en vigueur de la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994, était applicable à 70 % de l’exonération prévue par le premier paragraphe de l’article 3 ter. Cet ajout n’est pas sans lien avec la suppression de l’article 3 bis par le Sénat. En effet, d’un point de vue économique, on peut considérer que le coût de l’exonération totale prévue par l’article 3 ter, qui est évalué à 670 millions de francs, est compensé, à hauteur de 420 millions de francs, par le plafonnement de l’exonération accordée aux personnes âgées d’au moins 70 ans et non dépendantes, prévu par l’article 3bis et, pour le solde, par l’affiliation au régime général des collaborateurs occasionnels des services publics prévue par l’article 11 ter. Dans cette logique, le rétablissement de l’article 3 bis rend inutile la disposition de compensation prévue par le Sénat.3 Le rapporteur propose donc de supprimer le paragraphe II. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, visant, en supprimant le II de cet article, à revenir au texte adopté par l’Assemblée en première lecture, après que M. Jean-Luc Préel se fut déclaré favorable à la compensation intégrale des exonérations de charges et que M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, eut souligné l’avancée que constituait l’augmentation du taux d’exonération prévue par cet article. La commission a adopté l’article 3 ter ainsi modifié. Extension aux associations prestataires de services d’aide à domicile relevant du régime agricole de l’exonération totale de cotisations patronales prévue par le code de la sécurité sociale M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article, adopté par le Sénat à l’initiative de M. Louis Boyer, vise à insérer dans le code rural un nouvel article précisant que les dispositions de l’article L. 241-10 prévoyant une exonération totale de cotisations patronales en faveur des associations prestataires de services d’aide à domicile pour les rémunérations correspondant aux tâches effectuées par leurs salariés chez des personnes dépendantes ou auprès d’enfants handicapés sont également applicables, à compter du 1er janvier 1999, aux associations dont les salariés sont affiliés au régime de protection sociale agricole. Si elle semble en première analyse répondre à un souci d’équité, la mesure ainsi proposée aurait aussi pour conséquence de conforter des pratiques non conformes aux règles applicables pour déterminer si un salarié relève du régime agricole ou du régime général de sécurité sociale. En effet, contrairement aux employés de maison d’un exploitant agricole, les salariés des associations d’aide à domicile en milieu rural ne semblent pas appartenir à une des catégories de salariés limitativement énumérées par les articles 1144 et 1145 du code rural déterminant le champ d’application du régime agricole et devraient donc être affiliés au régime général. Il apparait cependant qu’un certain nombre d’associations prestataires ont pu, en contradiction avec les règles précitées, affilier leurs salariés au régime agricole. Si on peut comprendre les intentions de l’auteur de l’amendement, il ne semble pas pour autant satisfaisant de pérenniser de telles pratiques irrégulières d’affiliation. Pour ne pas pénaliser les associations concernées, leurs salariés et les personnes qui ont recours à leurs services, il serait souhaitable que des instructions soient données pour régler de manière concertée ce problème de frontière, en definissant les conditions dans lesquelles les salariés ne relevant manifestement pas du régime agricole pourraient être“ basculés ”au régime général. * La commission a adopté cet article sans modification. Prorogation pendant trois ans et plafonnement du dispositif d’exonération de cotisations patronales de sécurité sociale pour l‘embauche du “ premier salarié ” M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article poursuit trois objets : 1°) proroger pendant trois ans la mesure d’exonérations de cotisations patronales de sécurité sociale pour l’embauche d’un premier salarié, 2°) plafonner l’exonération à la fraction de la rémunération égale au salaire minimum de croissance, 3°) et simultanément, faire en sorte que l’employeur ne puisse pas cumuler cette mesure, ainsi recentrée sur les bas salaires, avec un dispositif supplémentaire d’exonération. L’Assemblée nationale a adopté l’article 4 sans modification. Le Sénat a adopté deux amendements contre l’avis du Gouvernement : l’un présenté par M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales, visant à supprimer le dispositif de plafonnement de l’exonération de cotisations patronales de sécurité sociale au motif que le plafonnement aurait pour effet de pénaliser les entreprises les plus innovantes, l’autre également présenté par M. Charles Descours au nom de la commission des affaires sociales, tendant à prévoir une compensation intégrale de l’Etat du coût de l’exonération aujourd’hui supporté par les seuls organismes de sécurité sociale. Dans la mesure où le premier amendement vise à vider l’article de son objet même et où le second tend à augmenter les charges devant être supportées par le budget de l’Etat, le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale. * La commission a adopté deux amendements de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir, pour le premier paragraphe de cet article, au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture et à supprimer le paragraphe II bis de l’article introduit par le Sénat. La commission a adopté l’article 4 ainsi modifié. Article 5 bis (nouveau) Versement de la contribution prévue à l’article 5 à l’ACOSS sans déduction M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Lors de la première lecture à l’Assemblée nationale, un amendement à l’article 5 de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, a été initialement adopté en séance publique. Il prévoyait la non-perception de frais d’assiette et de recouvrement de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) sur les revenus du patrimoine, y compris les revenus industriels et commerciaux non professionnels qui ressortent désormais, aux termes de l’article 5, de la compétence des services fiscaux. Cet amendement a été supprimé lors de la seconde délibération demandée par le Gouvernement, après que la ministre a expliqué que ce type de perception existait pour la plupart des prélèvements opérés par les services fiscaux et que les opérations de recouvrement avaient un coût non négligeable pour l’Etat. Au Sénat, M. Charles Descours a, au nom de la commission des affaires sociales, défendu en séance ce même amendement, qui a été adopté contre l’avis du Gouvernement. L’amendement une fois voté a pris la forme d’un article 5 bis nouveau. Le rapporteur propose de retenir cet amendement. * La commission a adopté cet article sans modification. Article 6 (article L. 243-14 nouveau du code de la sécurité sociale) Obligation pour les entreprises redevables de plus de 6 millions de francs de cotisations de régler les sommes dues par virement M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général L’article 6 vise à obliger les entreprises ayant un total de 6 millions de francs de cotisations de sécurité sociale, de contributions et de taxes sociales, à les régler par virement bancaire à compter du ler avril 1999. L’Assemblée nationale a adopté l’article 6 sans modification en première lecture. Le Sénat a adopté un amendement présenté par le Gouvernement visant à insérer après le paragraphe II de l’article un paragraphe tendant à compléter l’article L. 651-7 du code de la sécurité sociale relatif aux sociétés et entreprises assujetties à la contribution sociale de solidarité. Il s’agit de faire en sorte que celles-ci soient avant soumises au dispositif prévu par l’article 6, c’est-à-dire à l’obligation de payer par virement si le montant dépasse 6 millions de francs par an. Le rapporteur est favorable à cet ajout qui permet d’élargir la portée de l’article 6 et donc de renforcer le champ de la modernisation des modes de paiement des entreprises. Il propose donc l’adoption de l’article 6 dans le texte du Sénat. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, prévoyant la possibilité pour les entreprises utilisant les techniques de télépaiement de continuer à régler leurs cotisations, contributions et taxes sous cette forme. La commission a adopté l’article 6 ainsi modifié. Article 7 (article 12 de l’ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996) Suppression de la déductibilité des dépenses de recherche de l’assiette d’un prélèvement à la charge de l’industrie pharmaceutique M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet article a pour objet de modifier l’assiette d’une contribution instituée par le III de l’article 12 de l’ordonnance n° 96-51 du 24 janvier 1996, modifiée, dont étaient redevables les entreprises pharmaceutiques, à raison du chiffre d’affaires hors taxe réalisé en France du 1er janvier au 31 décembre 1995. Du fait du risque d’une annulation contentieuse, il vise à inclure dans l’assiette de cette contribution les frais de recherche et à modifier son taux, de manière à ce que le montant total du prélèvement demeure inchangé. Il prévoit les modalités de reversement du trop perçu et de recouvrement des sommes supplémentaires dues par les entreprises concernées. En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification. Le Sénat a adopté un amendement de suppression de la commission des affaires sociales, auquel le Gouvernement s’est opposé. Dans la mesure où la contribution en cause a rapporté 1,18 milliards de francs et où il existe un fort risque d’annulation, le rapporteur propose le rétablissement de cet article. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, rétablissant cet article dans le texte adopté en première lecture par l’Assemblée nationale, après que M. Jean-Luc Préel s’est opposé à ce rétablissement. La commission a donc rétabli l’article 7. Article 9 (article 25 de la loi n° 96-1106 du 27 décembre 1996) Taxation des boissons dites “ prémix ” M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article a pour objet de modifier les conditions dans lesquelles sont taxées les boissons, dites “ prémix ”, obtenues par mélange de boissons non alcoolisées – comme des sodas – et des boissons alcooliques. Cette taxe poursuit un objectif de santé publique. En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement pour exclure les boissons fabriquées uniquement par addition d’eau et d’alcool du champ de la taxation et des amendements de la commission, avec avis favorable du Gouvernement pour : - exclure les panachés - ou boissons dont le titrage alcoométrique est inférieur à 1,2 % - du champ d’application de la taxation ; - inclure les activités des vendeurs sur catalogue situés à l’étranger mais réalisant des activités en France dans le champ de la taxe ; - calculer le montant de la taxe en fonction du degré d’alcool de la boisson incorporée au mélange ; - supprimer le principe d’une retenue pour frais d’assiette opérée au profit des services des douanes, le Gouvernement ayant donné un avis défavorable à cet amendement. Le Sénat a adopté un amendement du Gouvernement destiné à calculer la taxe en fonction du degré d’alcool final du mélange - et non de la boisson mélangée - fixée à 36,4 francs par décilitre, ce qui assure un niveau de taxation identique à ce qui était souhaité par l’Assemblée, et à supprimer un gage. Le rapporteur vous propose d’adopter cet article dans la rédaction du Sénat, la taxation devant nécessairement être assise sur le degré d’alcool de la boisson et non sur celui de l’un de ses éléments. * M. Jean-Luc Préel a souhaité savoir si le nouveau mode de calcul de la taxation proposé par le Sénat rapporterait autant que celui adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a répondu qu’il était techniquement plus opportun de taxer la boisson en fonction de son titrage d’alcool plutôt que de taxer la boisson en fonction du titrage d’alcool de la boisson incorporée aux mélanges. Le produit de la taxe par canette ne devrait cependant pas beaucoup varier. La commission a adopté cet article sans modification. Article 11 bis (article L. 245-13 du code de la santé publique) Majoration des droits sur les tabacs M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article additionnel, introduit par l’Assemblée nationale, tend à créer une taxe sur les ventes de tabac, assise sur les cigarettes, cigares et produits offerts à la vente, d’une part, et sur les tabacs à rouler d’autre part. Cet article résulte d’un amendement de la commission qui modifie les droits perçus sur les tabacs sans créer de taxe additionnelle. L’article 575 A du code général des impôts fixe en effet les taux de prélèvements opérés sur les tabacs. Le montant total des droits sur les tabacs est de 41,93 milliards de francs (évaluation pour 1999). Le système actuel affecte 9,1 % de ces droits de consommation à la sécurité sociale. L’article 11 bis prévoit de majorer les droits : - de 1,6 % pour les produits tabagiques en général (59,9 % au lieu de 58,3 %) ; - de 345 francs au lieu de 230 francs pour les tabacs à rouler. Ce faisant, il majore le montant attendu des droits sur les tabacs d’un milliard de francs, soit une majoration de l’ordre de 95 millions de francs pour la sécurité sociale, si le pourcentage du prélèvement affecté demeure inchangé. En outre, l’article additionnel modifie les conditions d’affectation des droits sur les tabacs à la sécurité sociale, dans les conditions visées à l’article L. 241-2 du code de la sécurité sociale. Conformément aux règles d’affectation des recettes publiques, s’agissant d’un impôt d’Etat, il incombe à la seule loi de finances de fixer les règles de cette affectation. Il va cependant de soi, comme l’année précédente où le même mécanisme a été adopté à l’article 8 de la loi de financement pour 1998, qu’il s’agit d’augmenter le montant du prélèvement affecté à la sécurité sociale. Le Sénat a substitué à ce système un système totalement différent, inspiré d’un dispositif proposé dans le projet de loi de financement pour 1998, mais finalement écarté. Un amendement de la commission des affaires sociales, adopté en dépit d’un avis défavorable du Gouvernement, prévoit une taxation spécifique, additionnelle aux impositions existantes et directement affectée à la seule CNAM. Ce système est intéressant et paraît assez opportun, puisqu’il permet de majorer le montant du prélèvement revenant à la sécurité sociale et l’affecte à la seule CNAM. Certes, il ne supprime pas le prélèvement de 9,1 % et crée donc une double taxation. Mais il présente l’avantage de rapporter à la sécurité sociale 1,4 milliard de francs, alors que l’amendement adopté par l’Assemblée nationale en première lecture ne portait que sur un montant d’environ 100 millions – sur un prélèvement total avoisinant 1 milliard de francs –. Ainsi le rapporteur ne propose pas de modification au texte du Sénat, tout en reconnaissant que le niveau de taxation prévu par le Sénat est probablement trop élevé. * M. Jean-Luc Préel a rappelé qu’un dispositif semblable au texte voté par le Sénat avait fait l’objet d’un amendement qui avait été hélas rejeté lors de l’adoption, l’année dernière, de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998. M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, s’est réjoui de l’adoption par les deux assemblées d’un article taxant les tabacs au nom de la santé publique, sachant que les jeunes consommateurs âgés de 12 à 18 ans qui représentent plus de 30 % des fumeurs dans notre pays, sont les plus susceptibles d’être dissuadés de fumer à la suite de la hausse du prix de vente des tabacs. Le texte adopté par le Sénat peut paraître plus judicieux dans la mesure où il crée une surtaxe de santé publique dont le produit est directement et entièrement versé à la CNAMTS. L’objectif est en effet de permettre à cette dernière de renforcer ses campagnes de prévention du tabagisme et de mettre en place des unités de soins palliatifs mobiles et fixes. Un amendement sera prochainement présenté par M. Gérard Terrier afin de faire en sorte que le dispositif adopté par le Sénat ne rapporte pas moins que le dispositif initialement prévu par l’Assemblée nationale. Le président Jean Le Garrec a souligné qu’il convenait de distinguer le principe d’une augmentation des taxes sur les tabacs destinées à dissuader les consommateurs, sur lequel il y a un accord général, des modalités d’utilisation des sommes ainsi récoltées, sachant que cette utilisation doit être conforme à l’objectif de santé publique. La commission a adopté l’article 11 bis sans modification. Article 11 ter (article L. 311-3 du code de la sécurité sociale) Conditions d’affiliation au régime général des collaborateurs occasionnels du service public M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article a pour objet de prévoir les modalités selon lesquelles des collaborateurs occasionnels du service public (experts auprès des tribunaux, médecins légistes, enseignants vacataires, personnes participant à des commissions administratives comme les COTOREP...) pourront être affiliés au régime général et, en conséquence, acquitter à ce titre des cotisations. Ce dispositif résulte d’un amendement du Gouvernement, introduit en première lecture à l’Assemblée nationale, sous-amendé par le rapporteur de manière à ce que le renvoi au décret ne porte pas sur les listes de professions mais sur des types d’activités et de rémunérations (frais de transport, vacations) Le Sénat a adopté deux amendements : - le premier de la commission des affaires sociales pour supprimer l’exclusion des fonctionnaires qui collaborent à ce titre à une activité de service public qui n’est pas leur emploi principal (par exemple un jury de concours), le Gouvernement s’en étant remis à la sagesse du Sénat. En toute hypothèse, l’article D. 171-11 du code de la sécurité sociale exonère les fonctionnaires, pour ces activités, du paiement des cotisations. - le second pour prévoir “ l’annulation ” et non la prescription des créances dues à ce titre et qui n’ont pas été versées au moment de l’entrée en vigueur du dispositif, et pour étendre cette annulation aux éléments accessoires de la créance (majorations de retard, frais de justice...). Le rapporteur propose l’adoption de cet article dans la rédaction du Sénat. * La commission a adopté cet article sans modification. Article 11 quater Prélèvement sur le Fonds de compensation de congé de fin d’activité (FCCPA) et le Fonds pour l’emploi hospitalier (FEH) pour financer le congé de fin d’activité pour la fonction publique territoriale et hospitalière M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article additionnel, résultant d’un amendement du Gouvernement présenté à l’Assemblée nationale en première lecture, vise à prévoir le financement pour 1999 du congé de fin d’activité pour la fonction publique territoriale et hospitalière par un prélèvement sur le fonds de compensation des cessations progressives d’activité applicables aux agents des collectivités locales et aux agents hospitaliers et par un prélèvement sur le fonds pour l’emploi hospitalier. Le Sénat a adopté un amendement de la commission des affaires sociales, supprimant cet article, contre l’avis du Gouvernement. Le rapporteur, conscient du fait que le fonds d’allocation temporaire d’invalidité aux agents des collectivités locales (FATIACL) enregistrera un besoin de trésorerie d’environ 200 millions de francs, est favorable au rétablissement de cet article. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, rétablissant l’article 11 quater dans la rédaction de l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a donc rétabli l’article 11 quater. Article 12 A (nouveau) Compensation des exonérations de charges sociales prévues par la loi du 13 juin 1998 relative à la réduction du temps de travail M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article additionnel a été introduit par le Sénat sur proposition de M. Charles Descours, rapporteur au nom de la commission des affaires sociales. Il prévoit l’application de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale aux exonérations de charges sociales prévues par la loi du 13 juin 1998 d’orientation et d’incitation relative à la réduction du temps de travail. L’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale fixe le principe de la compensation intégrale par l’Etat aux régimes de sécurité sociale de toute mesure d’exonération de cotisations sociales instituée après l’entrée en vigueur de la loi du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale qui a créé ledit article. La loi du 13 juin 1998 ne prévoyant pas de dérogation au principe posé par l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, l’article introduit par le Sénat apparaît redondant. M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales du Sénat, l’a d’ailleurs reconnu lors du débat. En conséquence, le rapporteur propose de supprimer cet article. * La commission a adopté un amendement de suppression de l’article présenté par le président Jean Le Garrec, M. Jean-Luc Préel ayant estimé au contraire souhaitable le maintien du principe de la compensation intégrale des exonérations de cotisations sociales accordées en application de la loi sur les 35 heures. La commission a donc supprimé l’article 12 A. Article 12 Prévisions de recettes par catégories M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Conformément à l’article L.O. 111-3-I, 2°, cet article comporte les prévisions de recettes des régimes obligatoires de base et des “ organismes créés pour concourir à leur financement ” c’est-à-dire, concrètement le fonds de solidarité vieillesse (FSV). En première lecture, cet article a été modifié, pour tenir compte des votes intervenus sur les recettes, par un amendement du Gouvernement. Le Sénat, pour tenir compte des amendements qu’il a adoptés sur la partie du texte relatif aux recettes, a également modifié cet article par un amendement de la commission des affaires sociales, auquel le Gouvernement s’est opposé. Le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture, avec comme seule différence par rapport à ce texte une majoration du montant attendu des impôts et taxes affectés, compte tenu du maintien de l’article 8 bis (nouveau) relatif aux droits sur les tabacs, dans la version du Sénat. En effet, le système initialement adopté rapportait environ 100 millions de francs à la sécurité sociale, alors que l’amendement adopté à cet article par le Sénat produit 1,4 milliards de francs. Il convient donc de majorer, par rapport aux chiffres que l’Assemblée nationale a adopté en première lecture, le montant attendu des impôts affectés de 1,3 milliard de francs, et, en conséquence, le solde des recettes du même montant. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, tendant à fixer à 1 800,8 milliards de francs le montant total des recettes des régimes de sécurité sociale, son auteur ayant souligné que ledit montant incorporait aux recettes prévues en première lecture par l’Assemblée nationale le supplément de recettes résultant de la taxe additionnelle sur les tabacs adoptée par le Sénat. La commission a adopté l’article 12 ainsi modifié. TITRE III DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES Section 1 La commission a examiné un amendement de M. Yves Bur tendant à revaloriser les allocations familiales dans les mêmes conditions que les retraites du régime général. Mme Dominique Gillot, rapporteur pour la famille, après avoir rappelé que les conditions de revalorisation des prestations familiales étaient fixées par la loi et qu’une éventuelle modification de ces conditions ne pourrait intervenir qu’après une concertation menée dans le cadre de la prochaine conférence annuelle de la famille, a souligné que la revalorisation de 0,75 % prévue pour 1999 permettrait de maintenir le pouvoir d’achat des familles. M. Germain Gengenwin a jugé regrettable que les prestations familiales et les retraites soient traitées de manière différente. M. Jean-Luc Préel a souligné qu’il convenait d’éviter tout ce qui pourrait provoquer un “ conflit de générations ”. Mme Dominique Gillot, rapporteur pour la famille, a fait observer que la politique familiale actuellement menée comportait d’autres mesures témoignant d’une attention particulière envers les jeunes générations. La commission a rejeté l’amendement. Maintien à 10 ans et à 15 ans des majorations des allocations familiales Mme Dominique Gillot, rapporteur pour la famille Le Sénat a adopté cet article additionnel sur proposition de la commission des affaires sociales. Il a pour objet d’inscrire dans la loi que les majorations pour âge des allocations familiales sont versées à partir de l’âge de 10 ans et de 15 ans. Actuellement, l’âge des majorations des allocations familiales est fixé par voie réglementaire. Le Gouvernement a annoncé, lors de la Conférence de la famille du 12 juin 1998, que les majorations pour âge des allocations familiales seront reportées de 10 à 11 ans et de 15 à 16 ans pour les enfants atteignant leur dixième et leur quinzième anniversaires après le 1er janvier 1999. Convaincue que ce report d’âge est nécessaire pour une meilleure adaptation à l’évolution des coûts effectifs de l’enfant, le rapporteur propose de supprimer cet article. * La commission a adopté un amendement de suppression de l’article présenté par Mme Dominique Gillot, rapporteur pour la famille, son auteur ayant souligné que le recul à 11 et 16 ans des limites d’âge ouvrant droit à une majoration des allocations familiales correspondait mieux à l’évolution du coût réel de la scolarité des enfants et qu’il convenait également de tenir compte de la mesure favorable que constitue la prolongation du versement des allocations familiales jusqu’à 20 ans pour les jeunes chômeurs et inactifs, M. Jean-Luc Préel s’étant déclaré défavorable à la suppression d’une disposition favorable aux familles. La commission a donc supprimé l’article 13 bis. Section 2 La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que le Gouvernement étudiera l’opportunité de créer une Union nationale des caisses d’assurance maladie, ayant notamment pour mission de gérer l’ONDAM. M. Jean-Luc Préel a souligné que la création au niveau national d’un organisme ayant des responsabilités comparables à celles des unions régionales des caisses d’assurance-maladie (URCAM) au niveau de la région permettrait de faciliter le dialogue entre l’Etat et les organismes nationaux d’assurance-maladie. Le rapporteur a souligné le caractère insuffisamment précis de l’amendement présenté et s’est interrogé sur la possibilité, pour l’organisme dont la création était ainsi proposée, de “ gérer l’ONDAM ”, étant donné par exemple que le système d’allocation des ressources aux hôpitaux publics ne relève pas d’une logique conventionnelle. L’amendement a été rejeté. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à créer une agence nationale de prévention et d’éducation à la santé. M. Jean-Luc Préel a souligné qu’une telle agence permettrait de mettre en œuvre une véritable politique de prévention pluriannuelle et coordonnée à partir d’une enveloppe spécifique qui serait votée en même temps que l’ONDAM. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que, s’il était intéressant de créer une cinquième enveloppe au sein de l’ONDAM destinée à regrouper les dépenses de santé publique, on pouvait s’interroger sur l’opportunité de création d’une nouvelle agence. L’amendement a été rejeté. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que le Gouvernement étudiera l’opportunité de financer des mesures de sécurité anesthésique et des mesures de sécurité sur la périnatalité, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant souligné l’absence de portée juridique de l’amendement. Article 16 (articles L. 161-28-1 à L. 161-28-4 nouveaux du code de la sécurité sociale) Création d’un système national d’information interrégimes de l’assurance maladie et d’un conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article crée un système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) à partir des systèmes nationaux interrégimes (SNIR) de comptabilisation des dépenses d'assurance maladie déjà existants, auxquels il donne une base légale et rend l’adhésion des régimes d’assurance maladie obligatoire. Il institue également un Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie dont la compétence est limitée aux soins ambulatoires, conformément aux conclusions du rapport Stasse de juin 1998 sur la médecine de ville. En première lecture, l’Assemblée nationale a rendu l’agrément du SNIIRAM conforme à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et a maintenu le Comité national paritaire de l’information médicale, créé pour élaborer le codage des pathologies par la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie, que le Gouvernement proposait de supprimer compte tenu de la création du nouveau Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie. Le Sénat, à l’initiative de sa commission des affaires sociales, a modifié la composition du Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie. Il en a exclu les présidents des commissions permanentes chargées des affaires sociales dans chaque assemblée, au motif que le rôle du Parlement n’est pas de conseiller le Gouvernement, mais y a introduit des représentants des établissements de santé, des établissements médico-sociaux et de l’industrie pharmaceutique. Le Sénat a également étendu la compétence du nouveau conseil au secteur hospitalier. Le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. En effet, les parlementaires doivent être associés au contrôle de la fiabilité des statistiques produites par la CNAM. En outre, un certain nombre d’organismes chargés de conseiller le Gouvernement et placés auprès d’un ministre prévoient déjà la participation de parlementaires, par exemple la Commission des comptes de la sécurité sociale, le Conseil national de l’information statistique ou le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale. Par ailleurs, la limitation de la compétence du conseil à la médecine ambulatoire correspond à une demande de tous les syndicats de médecins libéraux. Les données hospitalières sont déjà connues grâce au système de la dotation globale et le manque de confiance sur l’information se pose essentiellement pour la médecine ambulatoire. * La commission a successivement adopté trois amendements de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture : - au deuxième alinéa de l’article L. 161-28-2 du code de la sécurité sociale ; - à l’article L. 161-28-3 du code de la sécurité sociale ; - à l’article L. 161-28-4 du code de la sécurité sociale. La commission a adopté l’article 16 ainsi modifié. Article 17 Extension du champ de la négociation conventionnelle avec les médecins M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article a pour objet d’élargir le contenu des conventions nationales qui définissent les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins. Il propose de compléter l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale afin de donner aux parties conventionnelles la faculté de mettre en place de nouvelles formes d’organisation de la médecine libérale - réseaux et filières de soins - et de nouvelles modalités de rémunération des praticiens dans le cadre de ces réseaux et filières ou des nouvelles fonctions non curatives que les médecins sont appelés à exercer aujourd’hui de manière croissante (activités de prévention, de veille sanitaire, d’évaluation, de formation...). L’Assemblée nationale, en première lecture, a élargi encore le contenu des conventions médicales en donnant la possibilité aux partenaires conventionnels, d’une part de définir les conditions d’extension du mécanisme du tiers-payant, et d’autre part de mettre en place des modalités de promotion des actions d’évaluation des pratiques professionnelles individuelles ou collectives. Sur proposition du Gouvernement, l’Assemblée nationale a par ailleurs décidé de donner à l’ensemble du dispositif un caractère rétroactif (à partir du 3 juillet 1998), afin qu’il puisse s’appliquer, avant l’entrée en vigueur du présent projet de loi, aux négociations en cours en vue de la conclusions de nouvelles conventions médicales. Le Sénat a supprimé cet article sur proposition de la commission des affaires sociales, contre l’avis du Gouvernement. Le rapporteur propose de rétablir le texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, rétablissant l’article 17 dans la rédaction de l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a donc rétabli l’article 17. Article 18 Elargissement des missions des unions de médecins exerçant à titre libéral M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Le présent article propose, en complétant la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 (dite “ loi Teulade ”), d’étendre les missions des unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (URMEL) à l’organisation d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles, individuelles ou collectives, à la diffusion des méthodes et référentiels d’évaluation auprès des médecins, en liaison avec l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), à l’analyse trimestrielle de l’évolution des dépenses médicales et à la diffusion de leurs conclusions auprès des médecins. Sur proposition de la commission, l’Assemblée nationale a confié ces nouvelles missions aux sections constituant les unions professionnelles, c’est-à-dire aux sections des médecins généralistes et des médecins spécialistes, afin que soient mieux pris en compte les spécificités de l’exercice médical. Elle a également souhaité que les analyses trimestrielles de l’évolution des dépenses médicales établies par les unions fassent l’objet d’une synthèse et d’une diffusion par l’Etat, à charge pour ce dernier d’en définir les modalités. Sur proposition de la commission des affaires sociales et contre l’avis du Gouvernement, le Sénat est revenu au texte initial en supprimant la référence aux sections des unions professionnelles et a souhaité, par ailleurs, que les analyses trimestrielles établies par les unions soient transmises à la CNAMTS et non à l’Etat. Convaincu d’une part que les sections sont plus compétentes pour organiser les actions d’évaluation professionnelle et conduire les analyses précitées et d’autre part que l’Etat est mieux fondé à assurer la synthèse et la diffusion de ces analyses, le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 18 ainsi modifié. Article 19 Critères d’attribution de l’allocation de remplacement en cas de cessation d’activité des médecins et des aides à leur reconversion M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article a pour objet de revoir le système d’incitation au départ en retraite anticipée (MICA) ou à la reconversion des médecins libéraux en donnant la possibilité aux partenaires conventionnels, à partir du 1er juillet 1999, de limiter ou de moduler l’allocation de remplacement ou les aides à la reconversion à certaines zones géographiques et/ou aux qualifications ou spécialités des médecins. Le dispositif prévoit par ailleurs de prolonger le MICA jusqu’au 31 décembre 2004. En première lecture, l’Assemblée nationale a souhaité que le présent dispositif fasse l’objet d’une évaluation dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Sur proposition de M. Jean Bernard et contre l’avis du Gouvernement, le Sénat, lors de sa première lecture, a reporté au 1er janvier 2000 la date d’entrée en vigueur des nouvelles règles qui permettront de modifier les critères d’attribution du MICA ou des aides à la reconversion en faveur des médecins libéraux. Désireux de ne pas retarder l’adaptation du MICA à l’évolution des besoins dans certaines spécialités médicales et certaines régions, le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 19 ainsi modifié. Article 20 Création d’un fonds d’aide à la qualité des soins de ville M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article a pour objet d’apporter un soutien financier aux mutations de l’exercice de la médecine ambulatoire, en créant un fonds d’aide à la qualité des soins de ville pour cinq ans, rattaché à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) mais géré en partenariat avec l’ensemble des professionnels de santé exerçant en ville, auxquelles les aides du fonds sont destinées, ainsi qu’avec les autres régimes obligatoires d’assurance maladie, qui en assurent avec la CNAMTS le financement. Les aides apportées devront viser à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville ; elles pourront également soutenir le développement des nouveaux modes d’exercice de ces soins, au premier rang desquels les réseaux. En première lecture, l’Assemblée nationale a étendu l’utilisation des aides du fonds aux réseaux de soins “ ville-hôpital ”, les bénéficiaires de ces aides restant des professionnels de santé exerçant en ville. Elle a par ailleurs prévu que l’attribution des aides pourra être déconcentrée aux caisses locales d’assurance maladie ou aux unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) selon des modalités déterminées par décret en Conseil d’Etat. Le Sénat, pour sa part, suivant la proposition de la commission des affaires sociales, a étendu le bénéfice des aides du fonds aux cliniques privées contre l’avis du Gouvernement. Le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. Celui-ci permet en effet de soutenir les professionnels de santé exerçant en ville, y compris dans le cadre de réseaux de soins les liant à une clinique privée. En revanche, ce serait dénaturer le rôle du fonds que d’en d’étendre le bénéfice aux professionnels de santé exerçant dans les cliniques privées. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 20 ainsi modifié. Article 21 Clause de sauvegarde applicable aux dépenses médicales M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Le présent article a pour objet de mettre en place un nouveau système de régulation permettant d’assurer le respect de l’objectif des dépenses médicales par les médecins. Il met en place une contribution conventionnelle qui sera exigée des médecins généralistes ou des médecins spécialistes en cas de non-respect de l’objectif de dépenses médicales qui leur est imparti, contribution proportionnelle à leurs revenus qui serait versée aux URSSAF, selon les mêmes règles de recouvrement, de contrôle et de sanction que les cotisations familiales personnelles. En cas de respect de l’objectif, une revalorisation d’honoraires pourra être accordée aux médecins selon les règles précisées et une partie des sommes économisées alimentera un fonds de régulation qui permettra, d’une part de constituer des réserves pour les années suivantes et d’autre part de financer des actions non reconductibles de modernisation du système de soins. L’article met par ailleurs en place une procédure infra-annuelle de suivi et d’ajustement des dépenses médicales par les parties conventionnelles ou, à défaut, par l’Etat qui leur donne la possibilité de modifier, de manière transitoire, les tarifs des honoraires des médecins s’il apparaît que l’évolution constatée des dépenses médicales risque de compromettre le respect de l’objectif annuel fixé pour ces dépenses. En première lecture, l’Assemblée nationale a précisé que la somme versée au fonds de régulation en cas de non-respect de l’objectif de dépenses médicales, sera fixée dans la limite, et non à due concurrence, du montant de la provision fixée au début de l’année dans l’annexe annuelle aux conventions médicales pour la revalorisation des honoraires des médecins. Elle a par ailleurs prévu que l’ajustement des tarifs auxquelles les parties conventionnelles peuvent procéder ne doit pas remettre en cause le niveau de prise en charge des soins pour les assurés. Sur proposition du Gouvernement, l’Assemblée nationale a en outre précisé que l’ajustement infra-annuel des tarifs auquel peut procéder l’Etat en cas de carence des partenaires conventionnels ne peut avoir lieu que si l’évolution constatée en cours d’année des dépenses médicales n’est manifestement pas de nature à permettre le respect de l’objectif fixé pour l’année. Le Sénat, en total désaccord avec ce dispositif, l’a supprimé et lui a substitué, sur proposition de la commission des affaires sociales et contre l’avis du Gouvernement, un autre mécanisme basé sur la responsabilité individuelle des médecins qui prévoit la conclusion de “ contrats d’objectifs et de moyens ” entre les caisses locales d’assurance maladie et les représentants des médecins qui fixent, pour les postes de dépenses ayant donné lieu à un dépassement de l’objectif prévisionnel, un objectif d’activité “ à ne pas dépasser ” pour chacun des médecins concernés par ces postes. Cet objectif d’activité tient compte de l’évolution de l’activité du médecin, de ses prescriptions, des actions d’évaluation ou de formation médicale continue suivies, de l’importance de ses dépassements d’honoraires et du respect des références médicales opposables. Attaché au principe d’une responsabilité économique collective des médecins et convaincu de la nécessité d’un dispositif d’ajustement infra-annuel des dépenses médicales, le rapporteur propose de rétablir le texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. M. Jean-Luc Préel a jugé regrettable le rétablissement des sanctions collectives pour les médecins et a souligné qu’il convenait d’évoluer vers plus de concertation et d’individualisation. Il a relevé, à titre d’exemple, que les radiologues des Pays de Loire avaient proposé un système d’enveloppes régionales et spécialisées. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a souligné qu’un système de sanctions individuelles n’était ni réaliste en l’absence de règles pouvant être définies concrètement, ni souhaitable, dans la mesure où il conduirait à un “ fliquage ” des professionnels de santé que personne n’était prêt à accepter. La commission a adopté l’article 21 ainsi modifié. Dispositif transitoire relatif au respect de l’objectif des dépenses médicales pour 1998 M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article procède à la validation des objectifs des dépenses médicales et des provisions fixés pour l’année 1998 pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes, ces montants ayant fait l’objet d’une annexe aux conventions médicales dont le Conseil d’Etat a annulé les arrêtés d’approbation dans ses décisions du 26 juin et du 3 juillet 1998 Il prévoit par ailleurs qu’en cas de respect de l’objectif des dépenses médicales des médecins généralistes ou des médecins spécialistes, c’est le mécanisme mis en place par l’article 21 qui s’appliquera. En revanche, en cas de non-respect du même objectif par les médecins généralistes ou par les médecins spécialistes et si l’écart entre cet objectif et le montant constaté des dépenses dépasse un taux fixé par décret, le montant de la contribution exigible des médecins généralistes ou spécialistes sera calculé en fonction des honoraires perçus et des prescription réalisées selon les règles antérieurement en vigueur, c’est à dire selon les dispositions du décret n° 96-1116 du 19 décembre 1996. Ces règles ayant été expressément déclarées illégales par le Conseil d’Etat dans sa décision du 3 juillet 1998, cette disposition constitue donc une mesure de validation législative limitée à l’année 1998. Sur proposition du Gouvernement, l’Assemblée nationale, en première lecture, a supprimé les dispositions relatives au reversement contenues dans les articles L. 162-5-2, L. 162-5-3, L. 162-5-4 et L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale en donnant un caractère rétroactif à cette suppression à partir du 3 juillet 1998, date où le Conseil d’Etat a annulé l’arrêté d’approbation de la convention applicable aux médecins généralistes en déclarant illégales ces dispositions. Le Sénat a supprimé cet article sur proposition de la commission des affaires sociales et contre l’avis du Gouvernement. Considérant que cette suppression aboutirait à la déresponsabilisation totale des médecins en cas de non-respect de l’objectif des dépenses médicales fixé pour 1998, le rapporteur propose de rétablir le texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à rétablir cet article dans la rédaction de l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a donc rétabli l’article 22. Article 22 bis Rapport sur l’état de santé bucco-dentaire et obligation pour les chirurgiens-dentistes et les médecins faisant appel à des fournisseurs ou à des prestataires de services de fournir à leurs patients une facturation détaillée M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Sur proposition du rapporteur, la commission puis l’Assemblée nationale ont adopté cet article additionnel ayant un double objet : - d’une part, de joindre désormais à l’annexe a des projets de loi de financement de la sécurité sociale un rapport sur l’état de la santé bucco-dentaire de la population précisant en particulier les dépenses prises en charge par les patients et le prix de revient des prothèses et autre appareils dentaires ; - d’autre part, de créer un nouvel article L. 162-1-9 du code de la sécurité sociale obligeant les chirurgiens dentistes ainsi que les médecins ayant recours à un fournisseur ou à un prestataire de services pour la réalisation d’un acte de soins remboursable par l’assurance maladie, à fournir préalablement à leurs patients un devis ainsi qu’une copie de la facture en cas de réalisation de l’acte de soins, les infractions à ces dispositions pouvant faire l’objet d’une amende. Le Sénat, sur proposition de la commission des affaires sociales et contre l’avis du Gouvernement, a étendu cette obligation de fourniture d’un devis et d’une facture à tous les professionnels de santé et a conditionné l’entrée en vigueur de ce dispositif à la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels en ce qui concerne les tarifs applicables aux dentistes. Le rapporteur considère qu’une réforme de la nomenclature générale, qui fait l’objet d’un arrêté ministériel, ne peut conditionner l’entrée en vigueur du dispositif prévu qu’il est par ailleurs préférable de limiter, dans un premier temps, aux chirurgiens dentistes et aux médecins stomatologues. Il propose donc de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture en y apportant une modification mineure s’agissant du rapport sur l’état de la santé bucco-dentaire, afin que ce dernier analyse les coûts de réalisation des soins conservateurs, chirurgicaux et prothéthiques et non seulement les prix des prothèses. * La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel supprimant, d’une part, la mention du prix de revient des prothèses dentaires dans la définition du contenu du rapport sur l’état de la santé bucco-dentaire de la population et, d’autre part, l’arrêté interministériel fixant le contenu des informations qui doivent figurer sur le devis et la facture que les professionnels de santé sont tenus de fournir à leurs patients en cas de recours à un fournisseur ou à un prestataire de services. M. Jean-Luc Préel a souligné le caractère non significatif de la notion de prix de revient des prothèses, puisqu’on trouverait également un écart important entre le prix de la prothèse facturé aux professionnels de santé et le coût des matières premières utilisées par le prothésiste, de même que, dans un registre très différent, le prix de vente des bouteilles de vin dans un restaurant est très différent du prix auquel elles ont été achetées par les restaurateurs. M. Alfred Recours a souligné que le coefficient multiplicateur pratiqué sur les prothèses dentaires paraissait très supérieur à celui affectant les bouteilles de vin au restaurant. Le dispositif proposé est nécessaire à la défense des droits des patients qui sont aussi des consommateurs. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a observé que l’amendement ne modifiait pas le principe de la fourniture obligatoire d’un devis et d’une facture mais seulement le contenu du rapport sur la santé bucco-dentaire de la population ainsi que celui des informations figurant dans le devis et la facture précités, qu’il faut absolument déterminer. M. Edouard Landrain a fait valoir que l’acte prothétique était un ensemble qui ne pouvait pas être scindé en plusieurs parties distinctes et qu’il était donc inopportun de demander aux dentistes d’indiquer le prix de revient de leurs prothèses. Il suffirait qu’ils fournissent un simple devis à leurs patients évaluant l’acte de soins. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a souligné que les indications relatives à ce prix de revient n’étaient pas demandées aux dentistes mais au Gouvernement, qui doit les évaluer dans le rapport sur la santé bucco-dentaire. Sur le fond, il est clair que l’article 22 bis ne peut à lui seul régler tous les problèmes rencontrés par les chirurgiens-dentistes et qu’il convient de réviser rapidement la nomenclature des actes s’agissant des soins dentaires. M. Jean-Luc Préel s’est déclaré favorable à la modification de la nomenclature et à la fourniture d’un devis et d’une facture mais a souligné que ces derniers devaient contenir un montant global et non une décomposition du coût total de l’acte prothétique. L’amendement a été rejeté par la commission. La commission a adopté un amendement du rapporteur visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture, sous réserve d’une précision supplémentaire sur le contenu du rapport sur la santé bucco-dentaire. La commission a adopté l’article 22 bis ainsi modifié. Article 23 (articles L. 512-3 nouveau et L. 601-6 du code de la santé publique, L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle et L. 162-15 du code de la sécurité sociale) Création d’un droit de substitution au profit du pharmacien M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Le présent article vise à créer un droit de substitution d’un médicament, prescrit par le médecin, par un autre médicament appartenant au même “ groupe générique ”, sur décision du pharmacien et sauf opposition expresse du prescripteur. Ce droit est subordonné à la condition générale que cette substitution se fasse à un coût moindre pour la sécurité sociale. En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté : - un amendement de M. Jacques Barrot prévoyant que le pharmacien inscrit le nom du générique qu’il délivre ; - un amendement rédactionnel de la commission ; - un amendement de la commission prévoyant que si le produit délivré est remboursé à un niveau plus élevé que le produit prescrit, cas dans lequel la caisse doit demander le versement de ce supplément au pharmacien, la caisse peut ne pas maintenir la demande de remboursement, une fois que le pharmacien a présenté ses observations ; - un amendement de la commission étendant aux pharmaciens des mécanismes communément appelés “ anti-cadeaux ” prévus par l’article L. 365-1 du code de la santé publique, prohibant certains avantages en nature consentis par les industries pharmaceutiques aux prescripteurs ; - un amendement de M. Jacques Barrot, sous-amendé par le Gouvernement, portant de 2,5 % à 10,74 % le plafond des remises et ristournes pouvant être consenties aux pharmaciens d’officines pour les médicaments génériques. Le Sénat a adopté : - un amendement de M. Claude Huriet prévoyant que le pharmacien doit mentionner son nom et le nom du produit substitutif sur l’ordonnance, le Gouvernement ayant été hostile à cet amendement ; - un amendement du même auteur donnant une nouvelle définition au générique, auquel le Gouvernement n’était pas favorable ; - un amendement de M. Dominique Leclerc prévoyant que dans l’hypothèse dans laquelle le pharmacien, lorsqu’il substitue un produit par un autre, crée une charge supplémentaire pour la sécurité sociale, si celle-ci est inférieure à un montant fixé par arrêté, la caisse peut alors abandonner le recouvrement de ce supplément, le Gouvernement s’étant opposé à son adoption ; - un amendement de M. Claude Huriet prévoyant que l’annexe sur l’exécution des lois de financement comporte un bilan sur les ristournes des officines, le Gouvernement ayant été favorable à cette adoption. Le rapporteur ne peut être favorable à ces adjonctions, qui alourdissent le texte, notamment sur la définition même du générique longuement discutée en première lecture à l’Assemblée nationale. Sous réserve d’une correction rédactionnelle et d’un amendement destiné à rappeler le respect du droit de propriété industrielle lié à la protection du médicament princeps, il propose donc un retour au texte adopté à l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 23 ainsi modifié. Article 24 (articles L. 612-16-1 et L. 612-17-4 du code de la sécurité sociale) Contenu des conventions passées entre le comité économique du médicament et les entreprises pharmaceutiques. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article a pour objet de mieux définir le contenu des conventions passées entre les entreprises de l’industrie pharmaceutique et le Comité économique du médicament pour fixer le prix des médicaments, ainsi que de renforcer les pouvoirs de ce Comité pour assurer la surveillance du respect des conventions portant sur les prix du médicament. En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté : - un amendement du Gouvernement prévoyant que la comparaison des prix doit se faire entre produits “ à même visée thérapeutique ”, avec avis favorable de la commission ; - un amendement de la commission, avec avis favorable du Gouvernement, limitant les pouvoirs du comité économique du médicament aux médicaments remboursables ; - un amendement rédactionnel de la commission ; - un amendement de la commission des finances, de l’économie générale et du plan, sous-amendé par le Gouvernement prévoyant des pouvoirs de sanction du comité économique du médicament sur des produits dont la publicité a été interdite. Le Sénat a adopté deux amendements de la commission des affaires sociales, avec, pour le premier, un avis favorable du Gouvernement, et pour le second un avis contraire : - étendant le champ d’application des conventions aux sanctions en cas de non-respect des engagements sur les volumes de vente ou le prorata ; - substituant au suivi périodique des prix par le Comité économique du médicament la fixation d’un objectif national d’évolution des dépenses pharmaceutiques dont le respect donne lieu à avenant annuel avec les entreprises conventionnées. Le rapporteur, s’il juge utile la première de ces dispositions, propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale sur le second fixant la création d’une nouvelle “ enveloppe ” découlant de l’ONDAM dont la valeur impérative peut être discutable et qui engendre une procédure lourde, la suppression du suivi assuré par le Comité économique du médicament n’étant, par ailleurs, pas justifiée. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à supprimer, dans la version adoptée par le Sénat, le mécanisme de mise en place d’un objectif national d’évolution des dépenses pharmaceutiques. M. Jean-Luc Préel ayant fait remarquer que l’amendement ne rétablissait pas pour autant le mécanisme de suivi infra-annuel de l’évolution des prix par le Comité économique du médicament, auquel il s’est déclaré défavorable, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a corrigé son amendement pour revenir sur ce point au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 24 ainsi modifié. Article 25 (articles L. 138-10 à L. 138-19 du code de la sécurité sociale) Institution d’une clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article établit une clause de sauvegarde, c’est-à-dire un mécanisme fondé sur le lien entre l’évolution de l’ONDAM, d’une année sur l’autre, et celle du chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique pour la même période de référence. Si le taux de croissance du chiffre d’affaires est plus fort que celui de l’ONDAM, les entreprises concernées sont alors redevables d’une contribution, dont les modalités de calcul, pour chaque entreprise, sont fixées par cet article. En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté : - deux amendements identiques de la commission et de la commission des finances, de l’économie générale et du plan, élargissant l’assiette de la contribution aux médicaments distribués à l’hôpital, avec avis favorable du Gouvernement ; - deux amendements identiques ayant les mêmes auteurs, avec avis défavorable du Gouvernement, pour supprimer l’exclusion des entreprises ayant passé une convention globale sur les prix du champ d’application de la clause de sauvegarde ; - deux amendements identiques ayant les mêmes auteurs, rédactionnels ; - un amendement de la commission pour prévoir le cas où l’ONDAM serait modifié par une loi de finances rectificative ; - six amendements rédactionnels, de la commission, avec avis favorable du Gouvernement. Le Sénat a adopté un amendement de M. François Autain rétablissant l’exclusion du champ d’application du dispositif des entreprises ayant conclu avec le comité économique du médicament une convention fixant les prix de l’ensemble de ses produits. Le rapporteur, pour des raisons déjà largement exposées en première lecture, n’est pas favorable à cette modification, et, en conséquence, propose un retour au texte adopté par l’Assemblée nationale. * La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a rappelé que le Gouvernement proposait dans le projet de loi initial d’exonérer de la clause de sauvegarde les laboratoires pharmaceutiques ayant signé une convention avec le Comité économique du médicament. En première lecture, l’Assemblée nationale, après s’être interrogée sur l’efficacité réelle de ces conventions et avoir conclu que le comité ne disposait pas actuellement des moyens lui permettant de mener une véritable politique conventionnelle, a supprimé le dispositif d’exonération dans l’attente d’indications supplémentaires de la part du Gouvernement quant à la mise en place d’une véritable politique conventionnelle. Ces indications n’ayant pas pour le moment été fournies, il est souhaitable de revenir au texte de l’article tel qu’il a été voté en première lecture par l’Assemblée nationale. M. Jean-Luc Préel, manifestant son profond désaccord, a constaté que la suppression de cette exonération de la clause de sauvegarde rendait inutile la signature de toute convention prix-volume par les laboratoires. La commission a adopté l’amendement. La commission a adopté l’article 25 ainsi modifié. Pouvoirs des agences régionales de l’hospitalisation en cas de transfert d’une clinique privée M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Sur proposition de la commission, l’Assemblée nationale a adopté cet article additionnel permettant aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH) d’assortir une autorisation de changement d’implantation d’une clinique privée d’engagements précis de cette dernière en termes d’activités, le non-respect de ces engagements pouvant être sanctionné par la suspension ou le retrait de l’autorisation accordée. Le Sénat a supprimé cet article sur proposition de la commission des affaires sociales et contre l’avis du Gouvernement, en considérant qu’il s’agit d’une disposition inutile. Le rapporteur estime que, faute d’un tel mécanisme de deuxième autorisation, les ARH ne sont pas en mesure de contrôler les changements d’implantation et les augmentations d’activité qu’ils génèrent. Il propose donc de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, rétablissant l’article dans la rédaction de l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a donc rétabli l’article 26 bis. Article 27 Régulation des dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux financées par l’assurance maladie M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Cet article a pour objet d’étendre aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la loi du 30 juin 1975, relative aux institutions sociales et médico-sociales, le dispositif d’enveloppe opposable qui est appliqué aux établissements de santé depuis l’ordonnance hospitalière du 29 avril 1996. En première lecture, l’Assemblée nationale n’a presque pas modifié le texte initial de cet article, le seul amendement adopté étant de caractère rédactionnel. Le Sénat a adopté un amendement présenté par M. Charles Descours au nom de la commission des affaires sociales prévoyant que les dotations régionales seront réparties en dotations départementales, non par le préfet de région, mais par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation en liaison avec le premier. Le rapporteur considère que cet amendement du Sénat est, dans le contexte actuel, prématuré. Si les responsabilités des agences régionales de l’hospitalisation doivent être étendues, il s’agit d’établissements récents qui doivent d’abord se concentrer sur leurs attributions en matière hospitalière. De plus, le secteur médico-social ne répondant pas strictement à la logique de l’hôpital public, ses spécificités doivent être prises en compte dans l’allocation des ressources. Le rapporteur propose donc de revenir au texte de l’Assemblée nationale. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 27 ainsi modifié. Article 27 bis Exercice de la médecine dans les établissements sociaux et médico-sociaux M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail L’Assemblée nationale a adopté, à l’initiative de la commission, cet article additionnel modifiant la loi n°75-535 du 30 juin 1975 autorisant les établissements sociaux et médico-sociaux qui hébergent des personnes âgées à passer avec les professionnels de santé libéraux intervenant dans leur établissement des contrats pouvant prévoir, notamment, des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l’acte. Sur proposition de la commission des affaires sociales et contre l’avis du Gouvernement, le Sénat a supprimé cet article. Convaincu de la nécessité d’introduire cet élément de souplesse et d’innovation dans les relations entre les professionnels de santé libéraux et les établissements médico-sociaux, le rapporteur propose de rétablir le texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, rétablissant l’article dans la rédaction de l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a donc rétabli l’article 27 bis. Section 3 Le président Jean Le Garrec a déclaré irrecevable, en application de l’article 86, alinéa 4, du Règlement un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que les assurés sociaux peuvent demander la liquidation de leur pension de retraite dès qu’ils ont réuni le nombre d’annuités requis. Article 29 bis Modification de régime de l’assurance veuvage M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse Cet article additionnel, introduit à l’Assemblée nationale à l’initiative du Gouvernement, a pour objet de modifier sur plusieurs points le régime de l’assurance veuvage. La principale de ces modifications, prévue par les II et III, consiste à supprimer le caractère dégressif du montant de l’allocation veuvage. Le Gouvernement a annoncé que cette mesure favorable aux veuves permettra d’aligner le montant servi au cours de la deuxième année de service de l’allocation veuvage, actuellement égal à 2 041 francs par mois, sur celui de la première année, soit 3 107 francs par mois, la durée de service de cette allocation étant en contrepartie ramenée de trois à deux ans.4 En revanche, les dispositions des I et IV sont défavorables aux veuves et veufs. Le I vise à subordonner le droit à l’allocation de veuvage à une condition de durée d’affiliation. Le IV précise que la majoration pour enfant des pensions de retraite attribuée aux personnes ayant élevé au moins trois enfants est prise en compte pour déterminer la limite de cumul entre un avantage propre et un avantage de réversion, contrairement à une jurisprudence de la Cour de cassation (Maillard c/CNAVTS, 6 février 1992). Le Sénat a supprimé le I et a inversé le sens du IV en y écrivant que la majoration en cause n’était pas incluse dans les avantages personnels de retraite pour déterminer le plafond de cumul droit propre - droit dérivé, confirmant ainsi la jurisprudence précitée. Le rapporteur est très favorable aux deux modifications ainsi apportées par le Sénat au dispositif de l’article premier et en particulier à la seconde, qu’il avait appelé de ses voeux dans ses rapports de cette année et de l’année précédente. Il propose donc l’adoption de l’article dans le texte du Sénat. * La commission a adopté cet article sans modification. Section 4 La commission a rejeté deux amendements de M. Germain Gengenwin proposant d’utiliser les excédents de la branche accidents du travail pour réduire les cotisations patronales afin d’inciter les entreprises à faire des efforts en matière de prévention, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant estimé que ces excédents, un fois évalués, devraient plutôt être utilisés pour améliorer la couverture du risque au regard des nouvelles modalités de reconnaissance des maladies professionnelles. Section 5 Objectifs de dépenses par branche Fixation des objectifs de dépenses par branche M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Conformément à l’article L.O. 111-3-I-7° du code de la sécurité sociale, le présent article prévoit l’estimation par branche des dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires de base comportant plus de 20 000 cotisants, actifs ou retraités titulaires de droits propres, ce qui recouvre environ 98 % des dépenses de la sécurité sociale. En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement destiné à majorer de 300 millions de francs la ligne “ veillesse-veuvage ” pour tenir compte d’une part de la revalorisation - pour un montant de 200 millions de francs - de 2 % du minimum vieillesse et les minima de pensions de réversion et d’autre part - pour un montant de 100 millions de francs - de l’amélioration de l’assurance veuvage. Le Sénat a adopté, contre l’avis du Gouvernement, un amendement de la commission des affaires sociales tirant les conséquences des votes qu’il a émis s’agissant des allocations familiales - après l’article 13 - et sur les dépenses de gestion de la CNAF. Le rapporteur, pour tenir compte des positions prises par ailleurs par la commission, souhaite revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 32 ainsi modifié. Section 6 Objectif national de dépenses d’assurance maladie Article 33 Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail Pour 1998, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) avait été fixé à 613,6 milliards de francs, ce qui correspondait à une hausse de 2,2 % par rapport à 1997. Pour 1999, le présent article propose de fixer l’ONDAM à 629,8 milliards de francs, soit une hausse de 2,6 % par rapport à l’objectif voté pour 1998. L’Assemblée nationale, sur proposition de la commission, a adopté un amendement prévoyant que le Parlement devra désormais être informé par le Gouvernement de la répartition prévisionnelle de l’ONDAM avant la première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale par l’Assemblée nationale. Le Sénat, sur proposition de la commission des affaires sociales et contre l’avis du Gouvernement, a adopté deux amendements au présent article. Il a, en premier lieu, réduit d’un milliard le montant de l’ONDAM, en souhaitant par ailleurs que cette somme soit affectée au fonds d’accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux. Par ailleurs, il a prévu que l’annexe c des projets de loi de financements de la sécurité sociale précise dorénavant l’impact prévisionnel des mesures proposées par chaque projet sur les comptes du régime général et des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants, ainsi que sur l’ONDAM. Le rapporteur partage la volonté exprimée par le Sénat en faveur de l’amélioration des informations transmises au Parlement dans le cadre des annexes aux projets de loi de financement de la sécurité sociale mais la modification du contenu de ces annexes, défini par la loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996, ne peut faire l’objet d’une modification aussi substantielle par voie d’amendement à la loi annuelle de financement. En revanche, on ne peut raisonnablement justifier une réduction de l’ONDAM d’un milliard de francs lorsque l’on sait qu’une partie importante de l’augmentation de l’ONDAM 1999 par rapport à l’objectif fixé pour 1998 est déjà consommée. Le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 33 ainsi modifié. Section 7 Mesures relatives à la trésorerie Ratification du relèvement du plafond des ressources non permanentes applicables au régime général M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article vise à ratifier le décret n° 98-753 du 26 août 1998, qui porte de 20 à 31 milliards de francs le montant autorisé des avances consenties à l’ACOSS par la caisse des dépôts et consignations. Cette ratification est juridiquement imposée par l’article L.O. 111-5 du code de la sécurité sociale. En première lecture, l’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification. Le Sénat a adopté un amendement de suppression de la commission des affaires sociales, contre l’avis du Gouvernement. Dans la mesure où cette ratification s’impose, en droit et en fait, le rapporteur propose de rétablir cet article. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, rétablissant l’article dans la rédaction de l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a donc rétabli l’article 34. Article 35 bis (article L. 255-1 du code de la sécurité sociale) Gestion des excédents de trésorerie M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article a pour objet de prévoir que les excédents constatés d’une branche puissent servir à combler les déficits constatés sur une autre branche, alors qu’actuellement ils donnent lieu à un placement financier en dehors de l’ACOSS et que les branches déficitaires doivent avoir recours à l’emprunt sur le marché financier. Il résulte d’un amendement de la commission, un amendement de la commission des finances de l’économie générale et du plan poursuivant un objet similaire ayant été, de ce fait, satisfait. Le Gouvernement a émis un avis défavorable à ce dispositif, qu’il a jugé trop prématuré et insuffisamment négocié avec la CNAF qui, en pratique, est avec la branche accidents du travail, la seule susceptible d’être concernée par le mécanisme. Le Sénat a adopté un amendement de suppression de la commission des affaires sociales, le Gouvernement s’étant déclaré favorable à cette suppression. Tout en comprenant bien les motifs du Gouvernement, le rapporteur souligne que ce dispositif correspond à la volonté de limiter les frais financiers dus au recours à l’emprunt sur les marchés financiers. Il correspond à une suggestion de la Cour des comptes et va dans le bon sens. En conséquence, le rapporteur propose de rétablir cet article. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, rétablissant l’article dans la rédaction de l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a donc rétabli l’article 35 bis. Plafonnement des ressources non permanentes M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général Cet article a pour objet d’autoriser les montants des ressources non permanentes dont disposeront les régimes qu’il vise. Les chiffres qu’il comporte constituent des plafonds, au-delà desquels il est nécessaire d’autoriser un dépassement par décret, ensuite soumis à ratification dans la loi de financement. L’Assemblée nationale a adopté cet article sans modification, alors que le Sénat l’a modifié en adoptant deux amendements ayant des objets similaires pour supprimer la possibilité offerte à la CNRACL d’emprunter un montant maximal de 2,5 milliards de francs. Ces amendements émanaient le premier de la commission des affaires sociales, le second de M. Claude Domeizel. Le Gouvernement a émis un avis défavorable à leur adoption. Le rapporteur, même si le “ droit de tirage ” d’un montant de 2,5 milliards de francs autorisé à la CNRACL par la loi de financement pour 1998, n’a pas été utilisé, estime que l’évolution prévisionnelle du solde négatif des comptes de la CNRACL - situé par la Commission des comptes de la sécurité sociale à hauteur de 2,5 milliards de francs - justifie pleinement le vote de cette possibilité d’avance de trésorerie au profit de la Caisse. Il convient donc de revenir au texte de l’Assemblée nationale. * La commission a adopté un amendement de M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, visant à revenir au texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture. La commission a adopté l’article 36 ainsi modifié. La commission a ensuite adopté l’ensemble du projet de loi ainsi modifié. En conséquence et sous réserve des amendements qu’elle propose, la commission demande à l’Assemblée nationale d’adopter, en deuxième lecture, le projet de loi n° 1208. TABLEAU COMPARATIF ______
ANNEXE (Amendement n° 1) RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE Notre système de protection sociale assure la garantie de droits fondamentaux et constitue un outil majeur de solidarité et un puissant vecteur de cohésion sociale. Le Gouvernement entend donc le renforcer et le consolider. Ainsi nos régimes de retraite par répartition doivent être pérennisés et des mécanismes d’épargnes privés ne sauraient s’y substituer. De même, l’introduction des assurances privées dans la couverture maladie de base est refusée par le Gouvernement, elle serait incompatible avec la volonté du Gouvernement de promouvoir un égal accès de tous aux soins. Le retour à l’équilibre financier de 1999 s’inscrit dans cette perspective; notre protection sociale serait menacée si elle devait vivre à crédit. Le Gouvernement entend approfondir les solidarités inscrites dans notre système de protection sociale : l’instauration d’une couverture maladie universelle, les réformes de l’aide publique apportées aux familles, la loi de lutte contre l’exclusion, le progrès dans la couverture des maladies professionnelles témoignent clairement de cette volonté. Enfin, la politique du Gouvernement en matière de sécurité sociale doit s’inscrire dans la politique générale qu’il conduit en faveur de l’emploi. Après la réforme des cotisations salariales, le Gouvernement souhaite engager une réforme des cotisations patronales favorable à l’emploi. A. – UNE POLITIQUE DE SANTÉ AU SERVICE DES POPULATIONS La politique de santé du Gouvernement s’organise autour de sept objectifs majeurs. 1. Associer nos concitoyens à la définition de la politique de la santé Le Gouvernement étudiera l’opportunité de donner les moyens financiers aux observatoires régionaux de la santé pour remplir correctement leurs missions. Les questions de santé concernent les professionnels de santé, les associations, les élus et l’ensemble de nos concitoyens. Elles sont au cœur de leurs préoccupations. Les associer à la redéfinition de notre politique de santé est essentiel pour apporter une meilleure réponse aux besoins, améliorer la qualité des prestations sanitaires, faire reconnaître les aspirations et les droits des patients. En permettant un débat public sur les enjeux de la santé, les Etats généraux constituent un élément essentiel de la démocratie sanitaire que le Gouvernement entend bâtir. 2. Faire vivre et développer les droits du malade Le malade est un citoyen bénéficiant de l’ensemble des droits reconnus à tout être humain. Ses droits à l’information sur son état de santé, au consentement aux soins qui lui sont prodigués et au respect de sa dignité à tous les stades de son traitement nécessitent une plus grande sensibilisation et une formation adaptée des différents professionnels de santé à l’exercice de ces droits. Le développement des procédures de conciliation doit permettre aux malades s’estimant victimes du non-respect de leurs droits de trouver le plus rapidement possible une réponse appropriée à leur situation. L’inégalité des malades victimes d’accidents sanitaires devant l’origine ou la nature de ces accidents nécessite d’être étudiée ainsi que l’indemnisation de l’aléa thérapeutique. 3. Renforcer la politique de santé publique a) Accroître la sécurité sanitaire Les trois institutions créées par la loi du 1er juillet 1998 – l’Institut de veille sanitaire, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments – permettront de mettre en œuvre une politique active et cohérente de sécurité sanitaire. La sécurité et la qualité des actes de soins seront renforcées par une politique active de lutte contre les infections nosocomiales, par le renforcement des normes pour les activités de soins (périnatalité, réanimation), par la diffusion de recommandations de bonnes pratiques tant en ville qu’à l’hôpital. Le Gouvernement s’engage à présenter au Parlement un programme de lutte contre les infections nosocomiales dès le début de l’année 1999. b) Accroître les efforts de prévention des causes de morbidité et de mortalité évitables Le Gouvernement a engagé une politique de lutte contre le saturnisme ; les mesures qui nécessitent une intervention législative ont été intégrées dans la loi de lutte contre l’exclusion. La prévention du suicide chez les jeunes fait l’objet d’un programme triennal de prévention chez les adolescents et les adultes jeunes, lancé début 1998. L’objectif retenu est de réduire de 10 % en l’an 2000 le nombre de décès par suicide. Le Gouvernement mettra en place au début de l’année 1999 un dispositif d’informations concernant la contraception et un programme de prévention des grossesses non désirées des adolescentes. La prévention des dépendances (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie) sera renforcée. S’agissant de l’alcool, les centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie seront renforcés par leur prise en charge par l’assurance maladie à compter du 1er janvier prochain. Un programme national de dépistage des cancers a été engagé. La loi de financement prévoit à cet égard la prise en charge à 100 % des actes de dépistage. Le dépistage des cancers féminins sera généralisé dans les trois ans et le dépistage du cancer du colon étendu. Ce dépistage reposera sur une organisation permettant un contrôle de sa qualité à toutes les étapes. La France a été le premier pays à rendre disponibles à l’été 1997 les traitements prophylactiques contre le sida. Progrès majeurs pour les patients, les thérapies anti-rétrovirales sont maintenant dispensées en officine de ville. Ces avancées sur le plan thérapeutique n’autorisent aucun relâchement de l’effort en matière de prévention et d’information. L’année 1999 donnera lieu à un plan d’ensemble de lutte contre l’hépatite C. Ce plan se fonde sur de nouveaux moyens consacrés à la recherche, un élargissement des campagnes de dépistage, un accès facilité aux traitements. La politique de lutte contre l’hépatite C sera organisée autour de pôles de références associant établissements hospitaliers et médecins de ville. La lutte contre le dopage est reconnue comme une priorité nationale de protection sociale et de la politique de santé publique. Dans le domaine de la protection de la santé des sportifs, le Gouvernement étudiera s’il convient de procéder au remboursement de la consultation médicale nécessaire à l’obtention de la première licence sportive. Cette préoccupation permettrait de donner une vraie dimension de prévention à cette première consultation. Celle-ci doit répondre à un cahier des charges précis. c) Mieux prendre en charge la douleur et les soins palliatifs Le Gouvernement a mis en place un plan sur trois ans pour développer les soins palliatifs et améliorer la prise en charge de la douleur. Ces deux plans comportent à chaque fois une information large du public, un renforcement de la formation initiale et continue des professionnels de santé et une amélioration de l’organisation des soins. En ce qui concerne la lutte contre la douleur, le carnet à souches sera supprimé à la fin de l’année et remplacé par des ordonnances sécurisées qui seront utilisées pour toutes les prescriptions. Des protocoles de traitement de la douleur, déléguant aux infirmiers la prescription d’antalgiques, seront affichés dans les services d’urgence et de chirurgie. Les outils permettant d’apprécier l’intensité de la douleur seront généralisés. d) Mieux prendre en charge la compensation du handicap auditif Le handicap auditif est aujourd’hui mieux maîtrisé tant par la précision audiométrique que par l’évolution des techniques mises en œuvre. Mais, en revanche, le cadre réglementaire relatif à la prise en charge des matériels de compensation du handicap auditif (audio-prothèses) reste insatisfaisant. C’est pourquoi le Gouvernement a engagé une étude permettant de dresser un bilan des prix et des marges réellement pratiqués dans ce secteur qui sera prochainement élargie à l’ensemble des problèmes posés par la prise en charge actuelle de ces matériels. A partir des résultats de cette étude, des propositions visant à améliorer la prise en charge des appareils destinés à compenser le handicap auditif seront élaborées. e) Développer la prévention et les soins dentaires Sont étendus aux centres de santé et plus généralement aux structures de soins salariés des mesures équivalentes aux dispositions régissant les actions de soins et de prévention prévues par la convention du 18 avril 1997, en particulier l’actuel bilan de prévention et de suivi des soins dentaires gratuits pour les jeunes de quinze ans. f) Engager une véritable politique gérontologique Le Gouvernement s’engage en 1999 à définir une véritable politique de gériatrie et de gérontologie s’appuyant sur la formation de l’ensemble des personnels de santé et sur la coordination des acteurs intervenant dans le soin aux personnes âgées. 4. Permettre à tous d’accéder aux soins La poursuite de cet objectif suppose de stabiliser, voire d’accroître dans la mesure du possible, les niveaux de remboursement de l’ensemble de la population mais également d’apporter une attention particulière aux personnes exclues de l’accès aux soins. Le Gouvernement présentera un projet de loi instaurant une couverture maladie universelle. Dans le cadre de ce projet de loi, le Gouvernement n’entend pas se limiter à garantir à tous les résidents une affiliation à un régime de base. Il entend permettre réellement un égal accès aux soins en assurant, aux plus modestes, le bénéfice d’une couverture complémentaire et du tiers payant. Le rapport de M. Jean-Claude Boulard, parlementaire en mission, rendu public en septembre, permet d’éclairer le choix entre les diverses options pour la mise en œuvre du projet. Une concertation est engagée sur la base de ce rapport avec l’ensemble des parties prenantes à ce projet. Le Gouvernement déposera un projet de loi au cours de l’automne 1998. 5. Améliorer la sécurité au travail et mieux prendre en charge les maladies professionnelles Les cas de maladies professionnelles reconnues sont passés d’environ 5 000 en 1990 à 12 700 en 1996. Il n’en demeure pas moins que les maladies professionnelles sont actuellement sous-déclarées et que la complexité des procédures contrarie leur reconnaissance. Cette situation est inacceptable car elle fait obstacle à l’organisation de la prévention et, pour certaines victimes, à l’exercice de leurs droits. Le Gouvernement entend donc : – Améliorer la sécurité au travail. La protection des travailleurs contre les risques chimiques et cancérigènes sera consolidée ; les dispositions relatives à la protection contre les rayonnements ionisants seront réaménagées. L’action des médecins du travail dans la prévention des risques professionnels doit être réaffirmée et développée. Les conditions de gestion et de fonctionnement des services de médecine du travail seront clarifiées et adaptées à partir de la concertation engagée avec les partenaires sociaux. – Garantir les droits des victimes. Le Gouvernement propose de revoir les règles de reconnaissance des maladies professionnelles. La prescription qui éteint les droits d’une victime ne doit plus courir à partir de la date de la première constatation médicale de la maladie, mais à partir de la constatation de l’origine professionnelle de la maladie. Les droits des victimes de l’amiante seront réouverts. Les délais de réponse aux demandes de réparation au titre des maladies professionnelles seront raccourcis. – Améliorer la réparation des maladies professionnelles. Le barème d’invalidité en matière de maladies professionnelles sera rendu opposable aux caisses de sécurité sociale. Ce document qui souffre de nombreux et importants défauts sera réactualisé ; le haut comité médical de sécurité sociale en est saisi. La réparation des pneumoconioses sera instruite selon le droit commun de la réparation des maladies professionnelles. Les dispositions dérogatoires qui figurent actuellement dans le code de la sécurité sociale seront supprimées. Les tableaux des maladies professionnelles seront adaptés pour tenir compte de l’évolution des connaissances notamment en matière de cancers professionnels. Le tableau relatif aux lombalgies sera publié et entrera en application. Les rentes accidents du travail seront mensualisées dès lors que le taux d’incapacité du bénéficiaire est égal ou supérieur à 50 %. 6. Améliorer la qualité des soins et utiliser de manière optimale les ressources consacrées à la santé a) Médecine de ville : moderniser notre système de soins avec les professionnels de santé Promouvoir le juste soin, améliorer la coordination des soins entre les divers professionnels, évaluer la pertinence des pratiques tant individuelles que collectives, adapter l’offre aux besoins, telles sont les politiques structurelles qui permettront, en médecine ambulatoire, à la fois d’améliorer la qualité des soins et d’utiliser de manière optimale les ressources consacrées à la santé. La mise en œuvre de ces politiques doit reposer sur une politique conventionnelle forte. Un partenariat actif entre caisses et professionnels de santé libéraux, au niveau national mais aussi, au plus près du terrain, dans chaque circonscription de caisse, est à cet égard nécessaire. Le Gouvernement entend poursuivre la politique qu’il a engagée autour des axes suivants : • La connaissance de l’activité de notre système de soins ambulatoire doit être améliorée. La réalisation d’une classification commune des actes est accélérée. L’objectif est de pouvoir procéder au codage de l’ensemble des actes et des prestations au cours de l’an 2000. Une commission pour la transparence de l’information médicale est constituée afin de garantir la fiabilité et la pertinence des informations sur l’évolution des dépenses. • L’informatisation de notre système de santé doit être mise au service de la qualité des soins et de la modernisation de la pratique médicale. En mettant en place une mission pour l’informatisation du système de santé, l’Etat s’est donné les moyens d’assurer la cohérence des initiatives diverses qui concourent à ce projet. Le réseau santé social a été mis en place. Les applications proposées sur ce réseau vont se développer, leur qualité sera garantie par une procédure d’agrément. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires au développement de Vitale 2. • L’évaluation des pratiques médicales et paramédicales doit être développée. Les modalités d’action du contrôle médical sont en cours de rénovation. L’évaluation des pratiques par les professionnels de santé sera développée en s’appuyant notamment sur les unions régionales de médecins et les instances professionnelles propres aux professions paramédicales. Le développement de l’évaluation s’appuiera sur les recommandations de bonnes pratiques établies par l’ANAES. • Rendue obligatoire, la formation médicale continue des médecins n’a pas connu les développements souhaitables. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires pour lui donner une nouvelle impulsion. Une concertation est engagée sur ce thème avec les représentants des médecins libéraux mais également avec les médecins hospitaliers et salariés. • Notre système de santé souffre de cloisonnements excessifs qui nuisent à la qualité des soins et sont source de dépenses inutiles. Le Gouvernement entend soutenir et favoriser les initiatives visant à une meilleure coordination des soins. Par ailleurs, le développement des réseaux pouvant associer médecine de ville et hôpital, professions médicales et paramédicales, permet d’améliorer la prise en charge des patients, de mieux concilier proximité et sécurité. La loi de financement ouvre, en ce domaine, des possibilités d’actions nouvelles aux partenaires conventionnels. • L’exercice des professions paramédicales s’est profondément transformé au cours de ces dernières années pour répondre aux besoins de la population et à l’évolution de la science et des techniques. C’est pourquoi, le Gouvernement entend clarifier les rôles respectifs des médecins et des professions paramédicales dans la prise en charge des malades, par une adaptation des textes les rendant conformes aux pratiques et à leur évolution souhaitable. Le Gouvernement s’engage par ailleurs à doter les professions concernées de règles professionnelles et d’instances professionnelles propres permettant de favoriser les conditions d’un exercice de qualité. • Notre système de santé est trop exclusivement centré sur l’acte curatif. La loi de financement ouvre la possibilité aux caisses de prendre en charge d’autres activités telles que la prévention, l’évaluation, l’éducation sanitaire. Il appartiendra aux caisses et aux professionnels de santé, dans le cadre conventionnel, de définir les dispositifs adaptés. • La maîtrise de la démographie médicale est essentielle pour garantir le meilleur accès aux soins comme pour assurer la maîtrise des dépenses. Des dispositions législatives sont proposées au Parlement pour accroître la possibilité d’action des partenaires conventionnels en ce domaine et les autoriser à mener des politiques sélectives adaptées à la diversité des situations. Des moyens sont nécessaires pour promouvoir l’ensemble de ces évolutions de notre système de soin ambulatoire. Un fonds d’aide à la qualité des soins de ville est créé et doté de 500 millions de francs. b) Le médicament : rationaliser la prescription et les remboursements La France se caractérise par un niveau global de consommation de médicaments très élevé, une surconsommation avérée pour certaines classes thérapeutiques telles que les antidépresseurs ou les antibiotiques, un faible développement des génériques. Cette situation est insatisfaisante au regard des exigences d’efficience de notre système de santé et préjudiciable en termes de santé publique. Les maladies iatrogènes représentent environ un million de journées d’hospitalisation. Aussi le Gouvernement a-t-il engagé un ensemble de politiques structurelles visant à : – lutter contre la surconsommation médicamenteuse. La taxe sur la promotion pharmaceutique a été augmentée dès 1998. La politique conventionnelle conduite par le Comité économique du médicament vise à obtenir une réduction du volume des classes où la surconsommation est avérée. Le développement des recommandations de bonnes pratiques permettra de réorienter les prescriptions ; – développer les génériques. Un répertoire complet des génériques est disponible depuis juillet 1998. Le droit de substitution accordé aux pharmaciens, sauf refus explicite des médecins, permettra le développement de ce type de produit ; – médicaliser le remboursement. La sécurité sociale doit concentrer ses efforts en matière de remboursement sur les médicaments dont l’efficacité médicale est avérée. Les critères de prise en charge des médicaments seront revus pour tenir compte tant de la gravité de la maladie que du service médical rendu. Une réévaluation de l’apport thérapeutique de l’ensemble des médicaments remboursables sera réalisée au cours des trois ans qui viennent. Pour conduire l’ensemble de ces évolutions, le Gouvernement entend s’appuyer sur une politique conventionnelle active. c) L’hôpital : promouvoir la qualité et adapter l’offre aux besoins Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, favoriser les coopérations entre établissements et avec la médecine de ville, améliorer l’efficience globale du système hospitalier, tels sont les objectifs généraux de la politique hospitalière du Gouvernement. En particulier, dans un souci d’accroissement de la sécurité sanitaire et de qualité des soins, la situation des professions hospitalières à forte pénibilité (anesthésistes, urgentistes, obstétriciens) doit être prise en compte. Des améliorations des conditions de travail de ces professions doivent être envisagées, en particulier au regard de la législation européenne (directive 93/104/CE) sur la question du temps de travail. Il importe d’augmenter l’attractivité de ces professions afin d’apporter une réponse allant dans le sens des conclusions du rapport Nicolas-Duret. La promotion de la qualité à l’hôpital passe notamment par le développement de l’accréditation. Cette procédure permettra de vérifier sur la base d’une méthodologie fiable, le niveau de performances sanitaires des établissements. L’ANAES a établi un référentiel d’accréditation. Il est en cours de test sur le terrain. Les premières démarches d’accréditation débuteront en 1999. Notre offre hospitalière doit poursuivre son adaptation. C’est dans ce souci que la révision des schémas régionaux d’organisation sanitaire a été entreprise. Cet exercice de planification sanitaire est conduit avec le souci d’associer étroitement à la réflexion les établissements et leurs personnels, mais également les représentants des usagers et les élus locaux. Il permettra une meilleure prise en compte des besoins de santé. La garantie offerte à tous d’un accès à des soins de qualité passe par l’organisation de réseaux entre établissements ou entre services qui garantiront à chacun une orientation vers une structure adaptée à son cas. Une telle organisation a été définie pour la sécurité périnatale et la cancérologie. Le Gouvernement entend poursuivre dans cette voie pour d’autres pathologies. Le Gouvernement poursuivra son effort de réduction des inégalités entre régions. Les dotations régionales seront différenciées à partir des besoins régionaux, des indicateurs sanitaires et des indicateurs d’efficience. La régionalisation de l’objectif clinique privé, entamée en 1998, sera poursuivie. De même, la réduction des inégalités de dotation entre les hôpitaux, notamment à partir des indications fournies par le PMSI, sera poursuivie. Le Gouvernement présentera un rapport sur l’évolution et la place des services de médecine non spécialisés à l’hôpital. 7. Assurer la régulation des dépenses Le Gouvernement est convaincu que seules des politiques structurelles, destinées tant à accroître la qualité des soins qu’à assurer une utilisation optimale des ressources, permettront de maîtriser durablement l’évolution des dépenses de santé. Toutefois, elles ne pourront porter leurs fruits que progressivement. Il est donc nécessaire de maintenir des dispositifs assurant une régulation globale des dépenses de soins, qui existent à l’hôpital depuis la mise en place du budget global en 1983 et depuis 1991 pour les cliniques privées. Il serait toutefois nécessaire d’apprécier au plus juste les dépenses hospitalières qui ont été comptabilisées dans le poste des prescriptions réalisées en ville. Le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement un tel mécanisme de sauvegarde à partir des principes suivants : – la responsabilité de la régulation ne doit pas reposer sur les seuls médecins. Ainsi, l’industrie pharmaceutique sera appelée à contribuer à l’équilibre de l’assurance maladie en cas d’évolution excessive des dépenses de médicament. De même, l’évolution des dépenses du secteur médico-social sera encadrée par une enveloppe globale. – Les mécanismes de sauvegarde économique sont des dispositifs d’ultime recours. Ainsi, la loi de financement prévoit une obligation pour les partenaires conventionnels de négocier en cours d’année pour dresser un bilan de l’évolution des dépenses et prendre les mesures correctrices qui pourraient s’avérer nécessaires. – Le dispositif proposé pour ce qui concerne les médecins écarte toute idée de sanction individuelle et constitue un mécanisme de régulation global traduisant la solidarité économique des médecins et de notre système de protection sociale. B.– RÉNOVER LA POLITIQUE FAMILIALE La politique familiale du Gouvernement s’appuie sur deux convictions : la reconnaissance du rôle des familles dans la cohésion sociale, comme lieu de solidarité et de construction de repères pour l’enfant ; l’importance d’une politique d’appui aux familles, fondée sur la volonté de répondre à leurs besoins et de conforter leurs capacités à exercer leurs obligations parentales. Après une large concertation, le Gouvernement a défini les grands axes de sa politique familiale lors de la Conférence de la famille du 12 juin. Cette politique s’articule autour de trois objectifs : – conforter les parents dans leur rôle éducatif. Le rôle des familles sera renforcé dans tout processus éducatif, à l’école, dans le travail social, les activités socioculturelles. Un réseau d’appui, d’écoute et de conseil aux parents et aux familles, sera mis en place conjointement par l’Etat et la CNAF ; – faciliter la vie quotidienne des familles et concilier vie familiale et vie professionnelle. Le logement est le besoin de base des familles. Afin de faciliter l’accès des familles modestes au parc privé, les loyers plafonds de l’ALF seront significativement augmentés dans les trois ans. Les aides des caisses d’allocations familiales aux communes pour le développement des crèches seront accrues et mieux orientées vers les communes les plus pauvres. Les schémas locaux de développement de l’accueil des jeunes enfants seront généralisés. Les contrats temps libres (mis en place par les caisses d’allocations familiales) et les contrats éducatifs locaux (mis en place à l’initiative du ministère de l’éducation nationale) seront développés de façon coordonnée. Le Gouvernement entend mener une réflexion sur la mise en cohérence des divers dispositifs d’aide à la garde des enfants ; – instaurer une politique d’aide aux familles plus juste. Après une large concertation avec les associations familiales et les partenaires sociaux, le Gouvernement poursuit sa démarche vers plus de justice dans l’aide aux familles en proposant de rétablir les allocations familiales pour toutes les familles de deux enfants et en plafonnant l’avantage fiscal lié au quotient familial. L’impôt sur le revenu jouera ainsi pleinement son rôle dans la redistribution des revenus et l’universalité des prestations familiales sera rétablie. Les allocations familiales seront étendues pour tous les enfants à charge de leurs parents, jusqu’à l’âge de vingt ans. L’ARS sera versée à toutes les familles d’un enfant. Les partenaires de la politique familiale doivent engager une réflexion sur la modulation de l’ARS en fonction de l’âge de l’enfant afin de tenir compte du coût effectif de la scolarité. Les titulaires du RMI percevront les majorations pour âge. Les majorations pour âge seront exclues des ressources prises en compte pour calculer le revenu minimum d’insertion. Le Gouvernement entend mener une réflexion en profondeur sur les jeunes adultes pour définir un dispositif adapté aux besoins de cette population qui prenne en compte son nécessaire cheminement vers la pleine autonomie. Pour mettre en œuvre cette politique, à la fois ambitieuse, durable et cohérente, le Gouvernement a mis en place une délégation interministérielle chargée d’animer et de coordonner l’action de l’ensemble des pouvoirs publics et d’être l’interlocuteur des associations familiales et de toutes les parties prenantes de notre politique familiale. C.– FAIRE FACE AU DÉFI DU VIEILLISSEMENT 1. Consolider nos régimes par répartition La situation financière de nos régimes de retraite est déséquilibrée. Ceux-ci devront faire face à partir de 2005 à l’arrivée à l’âge de la retraite des générations nombreuses nées après la seconde guerre mondiale. Le Gouvernement entend aborder les évolutions nécessaires de nos régimes de retraite sur la base d’un diagnostic précis des problèmes auxquels ils sont confrontés. L’élaboration de ce diagnostic a été confiée au Commissariat général du plan. Il portera sur l’ensemble des régimes de retraite. Les partenaires sociaux et les représentants des régimes sont associés à l’établissement de ce diagnostic afin que l’ensemble des hypothèses qui conditionnent l’avenir de nos systèmes de retraite soient prises en compte. C’est sur la base de ce diagnostic partagé que pourra s’ouvrir un dialogue sur les réformes à entreprendre. Le Gouvernement prendra les décisions qui s’imposent, guidé par la volonté : – de préserver notre système de retraite par répartition, garant de solidarités essentielles entre actifs et retraités ; – de rechercher une meilleure équité tant entre les générations qu’entre les régimes de retraite. Dès à présent, pour consolider nos régimes par répartition, un fonds de réserve est créé. Doté initialement de 2 milliards de francs, ce fonds pourra recevoir d’autres apports de ressource dès le courant de l’année 1999. La loi n° 97-277 du 25 mars 1997 créant les plans d’épargne retraite ne constitue pas une bonne solution pour l’avenir de notre système de retraite ; elle favorise clairement les salariés aux revenus les plus élevés, privilégie une approche individuelle et fragilise les comptes de la sécurité sociale. Elle va à l’encontre de la politique qu’entend mener le Gouvernement dans le domaine des retraites. En conséquence, le Gouvernement proposera au Parlement en 1999, dès qu’un support législatif le permettra, l’abrogation de cette loi. 2. Améliorer la prise en charge de la dépendance La dépendance physique ou psychique touche aujourd’hui en France environ 700 000 personnes âgées. Ce chiffre est appelé à croître du fait de l’augmentation du nombre de personnes âgées. Dès l’an 2000, nous atteindrons un million de personnes de plus de quatre-vingt-cinq ans. Or, les dispositifs actuels de prise en charge de la dépendance à domicile et en établissement apparaissent inadaptés. Ils relèvent de plusieurs autorités publiques, ils sont très complexes, bureaucratiques et mal coordonnés. La loi du 24 janvier 1997 qui a créé la prestation spécifique dépendance (PSD) ne constitue pas une réponse à la hauteur des besoins. De plus, sa mise en œuvre, au vu du rapport rendu public par le Comité national de coordination gérontologique, ne paraît pas pleinement satisfaisante, notamment du fait des inégalités de traitement en résultant selon les départements. D’ores et déjà, les dispositions législatives nécessaires ont été prises pour permettre d’atténuer les différences excessives entre les montants de PSD fixés par les conseils généraux pour les personnes âgées dépendantes accueillies en établissement. Ce montant minimal ne prendra toutefois tout son sens que lorsque la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes sera effective. Cette réforme, dont les décrets devraient paraître cet automne, permettra de clarifier ce qui, dans les tarifs, relève de l’hébergement, de la dépendance ou des soins. Par ailleurs, dans le cadre d’une politique globale de prise en charge des personnes âgées, il conviendra aussi d’améliorer les conditions de fonctionnement et de financement des dispositifs d’aide à domicile à la suite du rapport de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection des finances. D.– FAVORISER L’INSERTION DES HANDICAPÉS Le Gouvernement conduit une politique pour l’intégration des personnes handicapées qui prend en compte de manière globale, à tous les âges de la vie, les différents aspects de l’existence et de la vie quotidienne. Cette politique s’articule autour de trois axes principaux : – une socialisation et intégration des jeunes handicapés aussi précoces que possible, en améliorant notamment leur niveau de formation générale et en modernisant les dispositifs de formation professionnelle initiale de droit commun et spécialisés ; – le développement des différents modes de soutien dans la vie à domicile et la vie sociale, par un accès facilité aux aides techniques et par un élargissement des missions des services et des établissements spécialisés ; – la nécessité d’apporter parallèlement une réponse adaptée et durable à l’insuffisance chronique de solutions d’accueil pour les personnes lourdement handicapées. Le Gouvernement a souhaité inscrire cet effort dans la durée en prévoyant un programme pluriannuel (1999-2003) de création de 5500 places supplémentaires de maisons d’accueil spécialisées et de foyers à double tarification, de 8500 places de centres d’aide par le travail et de 2500 places d’ateliers protégés. Ce plan est destiné notamment à mettre définitivement un terme à la situation des jeunes adultes maintenus, faute de places, dans des centres pour enfants. Les capacités rendues ainsi à nouveau disponibles dans le secteur médico-éducatif devront être mobilisées en priorité au profit des prises en charge présentant aujourd’hui le plus de difficultés (polyhandicap, autisme, handicaps rares) ou méritant d’être encore développées (services de soins et d’éducation à domicile). Par ailleurs, seront poursuivis les programmes portant sur des formes spécifiques de prise en charge encore insuffisamment développées (autisme, traumatisés crâniens, services de soins et d’éducation spécialisée à domicile en appui à l’intégration scolaire). E.– ASSURER L’ÉQUILIBRE DU RÉGIME GÉNÉRAL ET RÉFORMER SON MODE DE FINANCEMENT 1. Assurer l’équilibre du régime général Une sécurité sociale en déficit est une sécurité sociale affaiblie. Le Gouvernement a entrepris le redressement du régime général. Le déficit passe de plus de 33 milliards en 1997 à 13 milliards en 1998. L’équilibre devrait être atteint en 1999 pour la première fois depuis 1985. Ce redressement, facilité par la croissance, tient pour l’essentiel aux mesures prises dans le cadre de la loi de financement pour 1998 qui ont réduit de 21 milliards le déficit tendanciel du régime général. 2. Réformer le mode de financement de la protection sociale pour favoriser l’emploi Une réforme d’ampleur a été engagée pour le transfert des cotisations maladie vers la CSG. Cette réforme a permis : – un accroissement du salaire net de 1,1 % pour la grande majorité des salariés ainsi qu’un accroissement du revenu de la grande majorité des travailleurs indépendants ; – un rééquilibrage très important des contributions respectives des revenus du travail et des revenus financiers. Cette réforme d’équité qui a contribué au soutien de la consommation et de la croissance doit se prolonger par une réforme des cotisations patronales. Le Gouvernement souhaite engager une telle réforme avec pour objectif d’assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable à l’emploi. Cette réforme doit s’effectuer sans en faire supporter le coût aux ménages et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises. Cette réforme aura pour objet de stabiliser le financement de la protection sociale afin d’en assurer la pérennité, en recherchant une assiette moins sensible aux variations de la masse salariale des entreprises. La concertation avec les organisations d’employeurs et de salariés sera poursuivie en vue d’en fixer les orientations et les modalités précises avec l’objectif d’aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999. ” AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION Article premier Amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse Page 22, après le sixième alinéa, insérer les alinéas suivants : “ Pour développer la prévention et les soins dentaires Il est étendu aux centres de santé et plus généralement aux structures de soins salariés des mesures équivalentes aux dispositions régissant les actions de soins et de prévention prévues par la convention du 18 avril 1997, en particulier l’actuel bilan de prévention et suivi des soins dentaires gratuits pour les jeunes de 15 ans. ” (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Luc Préel Page 22, compléter l’avant-dernier alinéa par la phrase suivante : “ Le Gouvernement étudiera l’opportunité d’une expérimentation de conventions régionales par spécialités. ” (Devenu sans objet) Amendements présentés par Mme Jacqueline Fraysse (Devenus sans objet) · Page 23, après le sixième alinéa, insérer l’alinéa suivant : “ La loi n° 97-277 du 25 mars 1997 créant les plans d’épargne retraite ne constitue pas une bonne solution pour l’avenir de notre système de retraite ; elle favorise clairement les salariés aux revenus les plus élevés, privilégie une approche individuelle et fragilise les comptes de la sécurité sociale. Elle va à l’encontre de la politique qu’entend mener le Gouvernement dans le domaine des retraites. En conséquence, le Gouvernement proposera au Parlement en 1999, dès qu’un support législatif le permettra, l’abrogation de cette loi. ” · Page 24, à la fin du sixième alinéa, substituer aux mots : “ réforme de l’assiette des cotisations employeurs sur laquelle le Gouvernement annonce qu’il arrêtera sa position dans les semaines qui viennent ”, la phrase et les deux alinéas suivants : “ Le Gouvernement souhaite engager avec le Parlement une réforme des cotisations patronales avec pour objectif d’assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable à l’emploi. “ Cette réforme doit s’effectuer sans en faire supporter le coût aux ménages. Cette réforme aura pour objet d’augmenter le volume du financement de la protection sociale afin d’en assurer sa pérennité. “ La concertation avec les organismes d’employeurs et de salariés sera poursuivie en vue d’en fixer les orientations et les modalités précises avec l’objectif d’aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999. ” · Page 24, à la fin du sixième alinéa, substituer aux mots : “ qu’il arrêtera sa position dans les semaines qui viennent ”, les mots : “ qu’il fixera les orientations et les modalités précises avec l’objectif d’aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999. ” Amendement présenté par M. Jean-Luc Préel Page 24, compléter la page par les alinéas suivants : “ Pour améliorer l’assurance dépendance. “ La prestation spécifique dépendance (PSD) est aujourd’hui une prestation sociale. Pour se prémunir du risque, certains contractent des assurances. Il paraît souhaitable de permettre la déduction de celle-ci sur l’impôt sur le revenu. ” (Devenu sans objet) Article 2 Amendement présenté par M. Germain Gengenwin Supprimer le a) du 1° du paragraphe IV de cet article. Articles additionnels après l’article 2 Amendements présentés par M. Germain Gengenwin · I.- Au II de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots : “ et d’invalidité ”. II.- La perte de recette pour les organismes de sécurité sociale est compensée par la création d’une taxe additionnelle sur les droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. · I.- Sont exonérés de la contribution sociale généralisée, de la contribution pour le remboursement de la dette sociale et du prélèvement social en faveur de la CNAVTS et de la CNAF sur les revenus du patrimoine, les contribuables dont les revenus du patrimoine n’excèdent pas le montant inférieur de la première tranche du barème de l’impôt sur le revenu. II.- La perte de recette pour les organismes de sécurité sociale est compensée par le relèvement à due concurrence des taux de la contribution pour le remboursement de la dette sociale et par la création d’une taxe additionnelle sur les droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. III.- La perte de recette pour l’Etat est compensée par le relèvement à due concurrence des droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. Article 3 bis Amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse I.- L’article L. 241-10 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 1° Au premier alinéa, les mots : “ la rémunération d’une aide à domicile est exonérée totalement des cotisations patronales d’assurances sociales, d’accidents du travail et d’allocations familiales “ ; 2° Le deuxième alinéa (a) est complété par les mots : “ et dans la limite, par foyer, d’un plafond de rémunération déterminé par décret. ” ; 3° Au quatrième alinéa, après les mots : “ vivant seules, ”, sont insérés les mots : “ remplissant la condition de degré de dépendance prévue à l’article 2 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l’institution d’une prestation spécifique dépendance ou ” ; 4° Le dernier alinéa est ainsi rédigé : “ Les rémunérations des aides à domicile employées sous contrat à durée indéterminée par les associations agréées au titre de l’article L. 129-1 du code du travail à exercer les activités concernant la garde d’enfant ou l’assistance aux personnes âgées ou handicapées, les CCAS et les CIAS et les organismes habilités au titre de l’aide sociale ou ayant passé convention avec un organisme de sécurité sociale bénéficient d’une exonération de 100 % des cotisations patronales d’assurances sociales d’accidents du travail et allocations familiales ” sont ajoutés les mots : “ pour la fraction versée en contrepartie de l’exécution des tâches effectuées chez les personnes visées aux b, c et d ou bénéficiaires de l’aide ménagère au titre de l’aide sociale légale ou dans le cadre d’une convention conclue entre ces associations, les CCAS et CIAS ou organismes et un organisme de sécurité sociale. Cette exonération s’applique également aux cotisations d’assurances sociales perçues par les organismes gestionnaires du régime spécial de sécurité sociale, mentionné aux articles L. 711-1, L. 711-1-2 et L. 711-1-3 du code de la sécurité sociale, pour ce qui concerne les salariés assurant les fonctions d’aide à domicile telles mentionnées à l’alinéa 10 de ce même article. ” 5° Il est ajouté quatre alinéas ainsi rédigés : “ Un décret fixe les conditions d’application de l’exonération prévue par l’alinéa ci-dessus et notamment : “ - Les informations et pièces que les associations, les CCAS et CIAS et les organismes visés au quinzième alinéa doivent produire auprès des organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale du régime général ; “ - Les modalités selon lesquelles les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale du régime général vérifient auprès des organismes servant les prestations mentionnées aux b, c et d ou les prestations d’aide ménagère visées au quinzième alinéa que les personnes au titre desquelles cette exonération a été appliquée ont la qualité des bénéficiaires desdites prestations. Par dérogation aux dispositions de l’article L. 131-7 du présent code, l’exonération prévue au quinzième alinéa n’est pas compensée par le budget de l’Etat. ” II.- Les caisses de sécurité sociale procèdent dans des conditions fixées par décrets au contrôle des organismes chargés de l’exécution des prestations à caractère familial ou domestique dont elles assurent, en tout ou partie, le financement afin de s’assurer de la régularité des opérations financières et comptables et d’apprécier la qualité des prestations servies. III.- Les dispositions du présent article sont applicables aux périodes d’emploi postérieures au 31 décembre 1998, à l’exception du 2° du I, applicables aux périodes d’emploi postérieures au 31 mars 1999. ” IV.- Les pertes de recettes sont compensées à due concurrence par une cotisation aux droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. (devenu sans objet) Amendement présenté par M. Yves Bur Article additionnel avant l’article 13 I.- Les allocations familiales sont indexées aux mêmes conditions que les prestations servies par la CNAV. II.- La dépense due au paragraphe précédent est compensée par la création d’une taxe additionnelle sur les droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. Amendements présentés par M. Jean-Luc Préel Articles additionnels avant l’article 15 · Pour assurer une politique de gestion du risque, le Gouvernement étudiera l’opportunité de créer une Union nationale des caisses d’assurance maladie dont une mission sera de gérer l’ONDAM. La dépense pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. · Le Gouvernement a la volonté d’engager enfin une véritable politique de prévention et d’éducation de la santé. En janvier 1999, sera créée une Agence nationale de prévention et d’éducation à la santé et seraient prises les mesures législatives nécessaires pour permettre le vote lors de la loi de financement de la sécurité sociale d’une enveloppe financière correspondant aux besoins de la prévention et d’éducation à la santé au niveau national, enveloppe qui sera votée en même temps que l’ONDAM. Le but premier est de réduire la mortalité prématurée évitable. · Le Gouvernement étudiera l’opportunité de financer des mesures de sécurité anesthésique et des mesures de sécurité sur la périnatalité. Article 22 bis · Dans le I de cet article, supprimer les mots : “ et du prix de revient des prothèses et autres appareils dentaires ”. · Supprimer le troisième alinéa du II de cet article. Amendements présentés par M. Jean-Luc Préel Article additionnel après l’article 29 I.- Après le premier alinéa de l’article L. 351-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré l’alinéa suivant : “ L’assuré peut demander la liquidation de sa pension de retraite dès qu’il a réuni le nombre d’annuités requis. ” II.- La dépense engendrée pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. (irrecevable) Amendements présentés par M. Germain Gengenwin Article additionnel après l’article 31 · I.- L’article L. 176-1 du code de la sécurité sociale est abrogé. II.- La perte de recettes est compensée par une taxe additionnelle sur les droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. · I.- Lorsque la branche accident du travail dégage un résultat excédentaire, les taux des cotisations dues par les entreprises au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles sont réduits à due concurrence. II.- La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée par une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. FIN DU RAPPORT N°1215.-Rapport (au nom de la commission des affaires culturelles), en nouvelle lecture, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (N°1106) : de MM. Alfred Recours (recettes et équilibre général), Claude Evin (assurance-maladie et accidents du travail), Denis Jacquat (assurance-vieillesse), et Mme Dominique Gillot (famille) 1 En fait, un tel régime existe déjà mais le Sénat a voulu faire référence à un régime organiquement autonome. 2 On rappellera que l’article 3 bis supprime l’exonération pour les tâches effectuées chez des personnes âgées de plus de 70 ans mais non dépendantes. 3 En raisonnant en termes strictement juridiques, on arriverait à la même conclusion en suivant un raisonnement très différent, puisque les dispositions de l’article L. 131-7 s’appliquent sans qu’une disposition expresse soit nécessaire. Dès lors que le Sénat a supprimé l’article 3 bis et donc les dispositions de cet article dérogeant à l’obligation de compensation des exonérations nouvelles, il est inutile d’écrire que cette obligation sera mise en oeuvre. 4 Cette mesure n’a pas de conséquences négatives sur le niveau des ressources dont disposent les intéressés, puisque le montant de l’allocation servie au cours de la troisième année (1 554 francs par mois) est très inférieure à celui du RMI. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
