COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES COMPTE RENDU N° 2 (Application de l'article 46 du Règlement) Mardi 5 octobre 2004
(Séance de 16 heures 15) 12/03/95 Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président. SOMMAIRE
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- Audition commune avec la commission des finances, ouverte à la presse, de M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, de Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, de M. Hubert Falco, ministre délégué aux personnes âgées, de Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, et de M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 |
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| La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, M. Hubert Falco, ministre délégué aux personnes âgées, Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, et M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Le président Jean-Michel Dubernard a tout d'abord remercié, au nom des membres de la commission des affaires sociales et de la commission des finances, les ministres concernés de venir présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) aussi rapidement devant la représentation nationale. Cette présentation est rituelle mais en l'espèce peu ordinaire, puisque ce projet de loi intervient après la réforme des retraites, la création de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), la pérennisation de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), la création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), la réforme de l'assurance maladie et la prochaine mise en œuvre du droit à compensation du handicap. Il est donc la conclusion d'une longue série de réformes et peut-être le dernier PLFSS du genre puisque, lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, le ministre de la santé et de la protection sociale a fait part de son souhait d'engager dans les meilleurs délais la réforme des textes organiques régissant les lois de financement, dont l'Assemblée nationale attend qu'elle contribue davantage encore à l'amélioration du contrôle parlementaire sur ce bien commun qu'est la sécurité sociale. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a souligné, en premier lieu, que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale diffère profondément de ceux des années précédentes. Il intervient en effet après trois grandes réformes sociales mises en œuvre par le gouvernement de M. Jean-Pierre Raffarin : il y a à peine deux mois, à la suite de plusieurs semaines d'un débat riche et animé, a été promulguée la loi du 9 août 2004 relative à l'assurance maladie ; la loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées a été votée en juin dernier et la loi réformant le système des retraites est entrée en application au cours de cette année avec la publication de nombreux décrets. Ces réformes fondamentales pour le pays ont conduit à proposer un texte plutôt court pour le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Aujourd'hui la priorité est bien l'application de l'ensemble de ces réformes. Ces trois grandes réformes sociales et leur mise en œuvre rapide traduisent la détermination du gouvernement à sauvegarder la sécurité sociale. En effet, quel gouvernement a fait plus, en aussi peu de temps, que le gouvernement actuel ? Il y a deux ans, cette sécurité sociale à laquelle chacun ici est profondément attaché était fragilisée et s'enfonçait dans une double crise, financière et institutionnelle. Chacun s'attachait à décrire les réformes comme indispensables mais impossibles et tous semblaient tétanisés par la complexité et la sensibilité des enjeux. En deux ans, le gouvernement et la majorité ont assumé leurs responsabilités et rassuré les Français sur l'avenir de la sécurité sociale, un bien commun qui nous rassemble et dont nous sommes tous, d'une façon ou d'une autre, les garants. La retraite par répartition a ainsi été sauvegardée et les bases d'un système plus juste et plus solidaire ont été construites. La possibilité de départ en retraite anticipée pour ceux qui ont commencé à travailler très jeune en est un exemple. La ministre de la famille et de l'enfance présentera plus en détail la politique familiale, rénovée pour l'adapter aux besoins de la société. La politique de santé publique a également été refondée en donnant toute sa place à la prévention. La création des groupements régionaux de santé publique (GRSP) va permettre au niveau régional de rassembler les énergies pour atteindre les objectifs de santé publique. Une modernisation en profondeur de l'hôpital a été entamée avec le plan « Hôpital 2007 », plan d'investissement exceptionnel qui s'accompagne d'une modernisation de la gestion interne des établissements. Enfin une réforme structurelle de l'assurance maladie a été engagée pour garantir sa pérennité. Ces réformes vont permettre de consolider le modèle français de protection sociale en renforçant les droits des assurés et en améliorant la qualité des soins. D'ailleurs, comme le montrent les études réalisées par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), les dépenses de protection sociale continuent de croître et atteignent 30 % du PIB. Il ne s'agit pas, évidemment, de sombrer dans l'autosatisfaction. Le chemin qu'il reste à parcourir pour la mise en œuvre de l'ensemble de ces réformes est considérable. Le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie aura l'occasion de le souligner tout à l'heure, puisque c'est tout particulièrement vrai dans ce domaine. Ce « service après-vote » tient particulièrement à cœur au gouvernement et est évidemment crucial pour la réussite de cette réforme. Grâce à la réforme de l'assurance maladie, 2005 amorce un redressement sensible de la situation des comptes sociaux. Le déficit de la sécurité sociale devrait atteindre plus de 14 milliards d'euros en 2004. C'est évidemment considérable, même si ce chiffre ne prend pas en compte les effets de la réforme de l'assurance maladie, qui ne sera pleinement effective qu'après la publication des décrets d'application de la loi. Celle-ci sera cependant mise en œuvre rapidement, puisque le gouvernement s'est engagé à ce que 80 à 90 % des décrets soient prêts d'ici le début de l'année 2005. Ce déficit est d'abord dû à l'atonie des recettes. En 2004, la sécurité sociale ne bénéficiera encore que faiblement du redémarrage de la croissance du début de cette année. La masse salariale ne devrait progresser que de 2,6 %. Il y a là cependant un progrès par rapport à 2003 où cette croissance n'était que de 1,7 %. Cela reste néanmoins très insuffisant pour faire face au dynamisme des dépenses. En 2004, ce dynamisme des dépenses est d'abord celui de l'assurance maladie. Il conduit à un déficit supérieur à 13 milliards, qui constitue le point le plus bas jamais atteint par cette branche. C'est bien cette tendance forte des dépenses qu'il nous faut absolument freiner, car elle ne correspond probablement pas à la réalité des besoins de santé de la population, comme le notent de nombreux observateurs, la Cour des comptes par exemple. C'est le but de la réforme de l'assurance maladie : la réorganisation de l'offre de soins, la mise en place d'une gouvernance modernisée et le développement de la maîtrise médicalisée devront permettre un vrai infléchissement des dépenses. Mais de nombreux éléments conduisent à être optimiste et en premier lieu le ralentissement de la croissance des soins de ville. Qu'il s'agisse des dépenses d'honoraires des professionnels de santé, des arrêts de travail ou des transports sanitaires, les courbes quasi exponentielles qui se dessinaient ces dernières années se modifient. C'est très net pour les arrêts de travail de courte durée par exemple, avec dépenses qui pourraient stagner voire baisser en 2004. Il y a bien parmi les usagers du système de santé, comme parmi les professionnels de santé, cette amorce de changement des comportements qui est au cœur de la réforme. Ensuite, on retrouve des marges de manœuvre, notamment à l'hôpital avec la fin de la montée en charge du financement des 35 heures qui monopolisait très fortement les ressources nouvelles. L'année 2005 marquera un redressement sensible des comptes de la sécurité sociale, puisque le déficit de l'assurance maladie devrait s'établir autour de 8 milliards d'euros. Cela reste évidemment encore insuffisant mais c'est un premier pas dans la bonne direction. Le retour vers l'équilibre ne peut se faire d'un coup de baguette magique. Il sera progressif. L'année 2005 n'est qu'une première étape. Ici et là, des personnes doutent de la validité de ce retour à l'équilibre, considèrent que l'on pêche par optimisme. Le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie précisera les détails de cette première étape du rétablissement des comptes de l'assurance maladie qui est en tout point conforme au plan présenté par le gouvernement il y a quelques mois. Seule une maîtrise médicalisée des dépenses peut permettre de sauvegarder notre système d'assurance maladie. Les dernières évolutions des dépenses montrent que les Français, patients ou médecins, l'ont compris. On doit s'engager clairement sur cette voie pour changer les comportements. C'est à cette condition que les générations futures auront la chance de profiter de ce système solidaire. Cette amélioration de 5 milliards d'euros de la branche maladie est certes quelque peu amoindrie par le déficit important que devrait connaître la branche vieillesse du régime général en 2005, près d'1,4 milliard d'euros. Ce déséquilibre est surtout dû à la montée en charge de la mesure relative au départ anticipé des travailleurs âgés, mesure d'équité et de justice sociale introduite dans la réforme des retraites. Son coût - 1,3 milliard d'euros en 2005 - pèse néanmoins sur les comptes de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) alors même que la réforme des retraites ne produira ses effets positifs sur les comptes qu'à moyen terme. Mais l'on ne peut que se réjouir que plus de 100 000 personnes qui ont commencé à travailler très jeunes, avec des métiers souvent pénibles, aient pu dès 2004 cesser leur activité. Parmi les mesures prévues par la réforme des retraites, la modification des règles de liquidation des pensions devrait permettre à 300 000 veufs ou veuves de bénéficier d'une pension de réversion versée avant 65 ans. De plus, la loi prévoit de simplifier les conditions de prise en compte des ressources pour l'attribution des droits dérivés. De nombreux pensionnés se sont émus du projet de tenir compte, au 1er juillet 2006, des retraites complémentaires pour l'attribution des pensions de réversion et ont craint une baisse de leur pouvoir d'achat. Ce n'est pas ce que veut le gouvernement qui a clairement inscrit dans la loi portant réforme des retraites des garanties sur l'évolution du pouvoir d'achat des retraités. Face à ces inquiétudes, le gouvernement a préféré suspendre sans délai le décret incriminé. Le Conseil d'orientation des retraites a été immédiatement saisi du sujet afin d'examiner la situation des droits dérivés en tenant compte de la nécessité d'assurer aux veufs et aux veuves la stabilité de leurs ressources et de maintenir un niveau de retraite digne dans le respect du contrat intergénérationnel. Le solde des deux autres branches, famille et accidents du travail, reste globalement stable, la branche accidents du travail supportant cependant la croissance forte du coût lié à l'indemnisation des victimes de l'amiante. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 retrace principalement les mesures de redressement de l'assurance maladie. L'activité législative du gouvernement a été considérable dans le domaine de la protection sociale depuis deux ans. On est à présent dans la phase de mise en œuvre, qu'il s'agisse de la réforme de l'assurance maladie mais également de la tarification à l'activité ou de la loi relative à la politique de santé publique. Trois semaines après la promulgation de la loi relative à l'assurance maladie, les premiers décrets ont été présentés au conseil de la CNAMTS. Cela montre, s'il en était besoin, la mobilisation du gouvernement et des services des ministères pour donner une réalité aux textes votés. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 sera donc un projet de loi resserré. Trois points méritent d'être relevés. - S'agissant tout d'abord de l'évolution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), et notamment de l'indemnisation des victimes de l'amiante, la loi relative à l'assurance maladie invite les partenaires sociaux à engager les discussions sur l'avenir de la branche, sur son organisation comme sur son financement, et à faire des propositions au gouvernement au plus tard pour l'été 2005. Celui-ci sera très attentif à l'évolution de ces discussions dont il est souhaitable qu'elles permettent d'engager la modernisation de cette branche. S'agissant plus particulièrement du dossier de l'amiante, les deux dispositifs qui visent à indemniser les victimes de maladies professionnelles liées à l'amiante - le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) - et à permettre un départ anticipé en préretraite - le fonds de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante (FCAATA) - sont montés en charge rapidement ces trois dernières années. Ils assument leur mission dans des conditions satisfaisantes et sont conformes à la logique de solidarité nationale qui anime la politique mise en œuvre vis-à-vis des victimes de l'amiante. Afin de consolider cette politique, le PLFSS pour 2005 prévoit la mise en place d'une contribution limitée pour les employeurs dont les salariés bénéficient du dispositif de préretraite du FCAATA, à l'image de ce qui existe pour d'autres dispositifs de préretraite. Cela n'aura aucune conséquence pour les salariés dont les droits ne seront pas modifiés. En ce qui concerne l'indemnisation des victimes de l'amiante, le gouvernement souhaite que soit menée dans les prochains mois, avec l'ensemble des acteurs concernés, une réflexion sur la sécurisation de l'ensemble des procédures d'indemnisation. Les arrêts du Conseil d'Etat de février dernier, qui ont reconnu la responsabilité de l'Etat dans la gestion de ce dossier, emportent des conséquences importantes dans la mise en œuvre des procédures d'indemnisation. Etat, partenaires sociaux, employeurs, associations doivent réfléchir ensemble sur les moyens de consolider les dispositifs d'indemnisation pour garantir à la fois la sécurité juridique et l'égalité dans l'accès à l'indemnisation. - L'intégration financière du régime spécial de retraite des industries électriques et gazières (IEG) auprès du régime général constitue le deuxième point important de ce projet de loi de financement pour 2005. C'est évidemment une opération importante, à la fois du fait des montants financiers en jeu et de la complexité d'une telle intégration. Le gouvernement poursuit dans ce processus trois objectifs, dont le premier est celui de sécurisation des droits des salariés des IEG ; toute la loi relative à l'évolution du statut d'EDF-GDF a été construite sur ce principe. Le deuxième objectif est celui de la neutralité de l'opération pour le régime général ; parce qu'ils ont des histoires différentes, le régime général et le régime spécial IEG ont des caractéristiques différentes mais l'intégration ne peut en aucun cas conduire à faire supporter par les salariés du régime général un quelconque surcoût. Le troisième impératif, qui n'est pas le moins important, est celui de la clarté et de la transparence : la gestion de la soulte payée par les entreprises IEG pour accompagner l'intégration du régime, dans son affectation comme dans ses versements successifs, doit se faire au travers de circuits financiers garantissant la transparence de l'opération. C'est la raison pour laquelle le projet de loi prévoit l'affectation de cette soulte à une section spécifique du fonds de réserve des retraites. Cette section reversera annuellement à la CNAVTS les sommes permettant d'assurer la neutralité de l'intégration. Si le choix avait été fait d'un versement direct à la CNAVTS, celle-ci se serait trouvée en fort excédent. Cette recette exceptionnelle a été isolée pour la mettre en réserve afin de financer les charges à venir. Ce choix du cantonnement répond à l'exigence de clarté et de transparence. - Le dernier point, qui rejoint ce thème de la transparence, est celui de la certification des comptes de la sécurité sociale. Les organismes de sécurité sociale ont beaucoup progressé ces dernières années pour améliorer la qualité de ces comptes. La Cour des comptes a souligné ces progrès tout en relevant les progrès restant encore à accomplir. Il faut donc s'engager, dans la logique de ce que prévoit la loi organique relative aux lois de finances de l'Etat, vers une procédure de certification dont les contours seront précisés progressivement. Le PLFSS 2005 marquera l'engagement vers une procédure tout à fait indispensable. Ce projet de loi traduit ainsi l'impact des réformes ambitieuses que le gouvernement conduit. Par ces réformes, il a montré son attachement au système de protection sociale. Il s'est engagé dans un processus de consolidation. Il revient maintenant à l'ensemble des acteurs de la sécurité sociale, que ce soit dans le domaine des retraites ou de la santé, de l'accompagner en adoptant des comportements respectueux de l'intérêt collectif. Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a présenté les mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 concernant plus particulièrement le ministère de la famille et de l'enfance, ainsi que quelques éclairages sur les chantiers prioritaires du ministère. - Les comptes de la branche famille font apparaître un déficit d'environ 180 millions d'euros en 2004. C'est le premier déficit de la branche depuis 1998 et ce n'est pas un déficit structurel puisqu'il résulte de transferts à la charge de la branche, dont notamment la contribution de la branche famille au Fonds de solidarité vieillesse au titre des majorations de pension pour enfants. Après arbitrages, le taux de transfert a été maintenu à 60 %, comme en 2003. Ainsi, aucune ponction nouvelle sur la branche famille n'a été opérée. Les membres du conseil d'administration de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) ont pris acte avec satisfaction de la stabilisation de ce transfert. Il ressort des prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale, qui s'est tenue le 21 septembre dernier, qu'un quasi-retour à l'équilibre - en réalité un très léger déficit de 31 millions d'euros - est attendu dès 2005, ce qui montre bien que la situation financière de la branche est fondamentalement saine. Les ressources de la branche famille sont en cohérence avec ses besoins de financement. Cette situation devrait permettre de préparer dans de bonnes conditions la conférence de la famille 2005. Parmi les mesures du projet de loi figure d'abord l'entretien de santé personnalisé, qui n'est pas une mesure de la branche famille stricto sensu mais la mise en œuvre de l'une des mesures décidées par la conférence de la famille le 29 mai 2004 : cet entretien de santé est instauré en classe de 5e afin de repérer au plus tôt les troubles susceptibles d'altérer le développement des adolescents. Il s'agira d'un entretien au cours duquel le médecin interrogera l'adolescent sur son état de santé et son environnement et cherchera à détecter d'éventuelles difficultés dépassant le seul aspect médical. Ce sera aussi l'occasion d'identifier des souffrances psychiques et des situations de maltraitance. Cet entretien de santé est proposé aux adolescents, sans reste à charge pour les familles ; l'article 11 du PLFSS modifie donc le code de la sécurité sociale pour permettre l'exonération du ticket modérateur. Cette mesure importante doit être mise en œuvre courant 2005 d'abord dans le cadre d'expérimentations, en vue d'une généralisation pour l'année scolaire 2005-2006. Dans le domaine plus large de l'accès à des lieux de soins, d'écoute et d'information, la conférence de la famille 2004 a prévu le développement des maisons de l'adolescent sur le territoire. Cette mesure ne concerne pas directement le PLFSS mais le projet de loi de finances. L'objectif est de faciliter, grâce à une aide au démarrage, la mise en réseau des acteurs autour des adolescents et de leur famille. Une deuxième disposition importante porte sur le doublement de la prime à l'adoption, qui passera ainsi de 812 à 1 624 euros en 2005. En effet, les parents en quête d'adoption doivent supporter des coûts spécifiques dans le cadre de démarches coûteuses. Cette mesure s'inscrit dans la réforme globale de l'adoption. Une troisième mesure consiste à réformer les modalités de financement de l'Union nationale des associations familiales (UNAF). Elle établit une base claire et exhaustive pour le financement de cette représentation institutionnelle des familles. Le financement de l'UNAF dépendra désormais de la nature des actions conduites par les unions familiales. Deux enveloppes, dont les conditions d'évolution ont été adaptées, seront créées : la première couvrira les missions fondamentales des unions qui découlent de la loi, notamment la fonction institutionnelle de représentation des familles ; la seconde financera les actions qui sont confiées par l'Etat à l'UNAF en tant qu'opérateur, comme le soutien à la parentalité ou les services aux familles. - En ce qui concerne les orientations de la politique familiale en 2005, le développement de l'accueil des jeunes enfants reste une priorité, afin de favoriser une meilleure conciliation entre vie familiale et vie professionnelle. La mise en place de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) au 1er janvier 2004 en constitue un axe majeur, dont il reste aujourd'hui à assurer la montée en charge. L'allocation de base et la prime à la naissance doivent concerner, en régime de croisière, 200 000 familles de plus que dans le système antérieur ; 850 millions d'euros supplémentaires, dont 350 en 2005, seront versés aux parents de jeunes enfants. Les plafonds de ressources de la prime à la naissance et de l'allocation de base ont été augmentés de 37 %, ce qui a permis d'élargir le bénéfice de cette nouvelle aide à 90 % des familles, contre 80 % auparavant. C'est un effort considérable fait en faveur des familles dont le pouvoir d'achat sera ainsi accru : en effet, elles reçoivent, depuis le 1er janvier 2004, en moyenne 150 euros de plus par mois au titre du complément de garde. Le recours à l'emploi à domicile a également été facilité : des procédures de télé déclaration ont été mises en place, ainsi qu'un chèque « PAJEMPLOI » qui évite à la famille d'établir un bulletin de salaire. Ces dispositifs offrent aux familles une réelle simplification des formalités. Par ailleurs, un guichet unique, qui est assuré par la caisse d'allocations familiales, a été mis en place pour traiter à la fois l'embauche du salarié et la demande du complément. Ce dispositif est déjà un succès. En matière de petite enfance, le deuxième objectif est de développer davantage l'offre de garde, ce que devrait permettre la rénovation du statut des assistants maternels et familiaux. Un projet de loi a été adopté en première lecture par le Sénat le 25 mai dernier. Il devrait être inscrit prochainement à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale et adopté d'ici la fin de l'année. D'ores et déjà, la première convention collective nationale a été signée en juillet dernier entre les syndicats d'assistantes maternelles et les particuliers employeurs : dans ce cadre, la branche famille prendra en charge plusieurs cotisations pour améliorer la couverture sociale des assistants maternels. Cela représente un effort de la branche famille de 50 millions d'euros en 2005 en faveur de cette profession. Par ailleurs, le PLFSS pour 2005 prévoit la montée en puissance du plan de création des 20 000 places de crèches mis en œuvre en 2004, avec 20 millions d'euros de dépenses effectives prévus en 2005 sur les 200 millions du plan, compte tenu du temps nécessaire à la mise en œuvre concrète de ce plan. Ce montant n'est que prévisionnel et non limitatif. En outre, il serait bienvenu que les collectivités locales, notamment, accélèrent la mise en œuvre de leurs projets. Enfin, le recours aux crèches privées est facilité par trois mesures : en les rendant éligibles au plan crèches ; en leur permettant de recevoir des subventions des caisses d'allocations familiales (CAF) pour réduire significativement les coûts restant à la charge des parents ; en rendant éligibles les dépenses tant d'investissement que de fonctionnement au « crédit impôts famille » qui entrera en vigueur dans les prochaines semaines. Enfin, deux autres priorités sont à l'ordre du jour pour 2005 : la réforme de l'adoption et la signature dans les prochains mois avec la CNAF de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG). Le président M. Jean-Michel Dubernard, a souligné l'importance de la fonction de contrôle exercée par le Parlement. Les parlementaires sont impatients d'en savoir plus sur le contenu et le calendrier du projet portant réforme des lois de financement de la sécurité sociale. Cette attention portée à la fonction de contrôle trouvera une concrétisation par la création de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS). Toutefois, il existe déjà des structures dédiées au contrôle comme le prouvent les travaux très documentés de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS), qui a rendu ses deux premiers rapports, l'un consacré à la prévention du handicap chez l'enfant et l'autre à l'efficacité du dépistage du cancer du sein. Quelle est la position du ministre de la santé et de la protection sociale sur la proposition de l'OPEPS de limiter les remboursements des mammographies à celles effectuées dans le cadre d'un programme national de dépistage ou réalisées par des femmes présentant des risques particuliers ? Par ailleurs, les commissaires souhaiteraient savoir quelles sont les perspectives conventionnelles, où en est l'installation des nouvelles instances de l'assurance maladie
- l'UNCAM, l'union nationale des complémentaires de santé et le conseil national de l'hospitalisation - et quel est le calendrier de mise en place, l'organisation, les compétences et le mode de gestion de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ? M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des finances, de l'économie générale et du plan, a tout d'abord souligné que si le chemin accompli est important, sur le terrain les facteurs d'accélération des dépenses de santé ne sont que dans un état de demi-sommeil et peuvent se réveiller tandis que les mécanismes de frein restent très vulnérables. Il serait intéressant d'avoir des précisions sur les possibilités d'expérimentation d'agences régionales de santé mises en place par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, quelles seront les régions concernées, les moyens dévolus, les bénéfices attendus ? Par ailleurs, ce PLFSS doit être l'occasion de s'interroger sur les moyens de garantir la pérennité du régime des exploitants agricoles, qui connaît un déficit record de 1,2 milliard d'euros. M. Bernard Perrut, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a tout d'abord fait remarquer que le vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale, loin d'être un rendez-vous formel, constitue un acte important pour la représentation nationale puisqu'il porte sur des dépenses et recettes de l'ordre de 350 milliards d'euros. Si ce texte est resserré, il faut se réjouir qu'il ne créée ni nouveaux fonds ni nouvelles « tuyauteries » totalement incompréhensibles. Après la réforme des retraites, celle de l'assurance maladie, la création de la PAJE et la meilleure prise en charge de la perte d'autonomie, le projet s'inscrit dans le prolongement de ces réformes et contribue à leur mise en œuvre. Il n'en appelle pas moins certaines questions : - Comment le gouvernement entend-il garantir l'avenir du régime des exploitants agricoles, le plafond d'emprunt prévu par le texte témoignant de la gravité de la situation financière du régime ? Quelles mesures peut-on envisager, à la fois pour apurer le passif « oublié » lors de la reprise de la dette maladie par la CADES cet été, et pour asseoir la pérennité de ce régime ? - Concernant le fonds de solidarité vieillesse (FSV), dont le déficit va croissant, quelles sont les mesures structurelles envisagées ? Il est par ailleurs à déplorer que son conseil de surveillance ne se soit pas réuni depuis de très nombreuses années, ce qui pose de manière plus générale la question de l'utilité réelle de ces organes de surveillance et de la réalité du contrôle opéré. - Sans entrer dans le débat technique sur l'adossement du régime des industries électriques et gazières (IEG) au régime général, même si une différence de 1 à 2 milliards d'euros entre les différents modes de calcul de la soulte a un impact évident sur l'équilibre des comptes, se pose une question de principe : les paramètres d'adossement destinés à garantir la neutralité financière seront-ils bien les mêmes dans le régime de base et dans les régimes complémentaires ? - Quelle sera la répartition de l'ONDAM ? Quelle sera notamment l'évolution de l'ONDAM médico-social et de ses composantes ? Certains ont pu craindre que la création de la CNSA soit une occasion de déshabiller l'ONDAM : peut-on avoir une réponse chiffrée sur ce point ? - Quel est justement le calendrier de mise en œuvre de la CNSA ? Quelles en seront les modalités ? Comment s'articule-t-elle avec l'examen du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances et la participation à la citoyenneté des personnes handicapées? - De quelles garanties et de quels moyens de contrôle le gouvernement dispose-t-il quant à l'application effective du plan médicament ? M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a souligné que les auditions donnent l'impression que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est en quelque sorte la clé de contact du moteur de la loi relative à l'assurance maladie et a ensuite posé les questions suivantes : - S'agissant de la future loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, quels seront son calendrier et son contenu ? En particulier, permettra-t-elle au Parlement de se prononcer sur les sous-enveloppes de l'ONDAM ? - Quand le décret relatif au comité d'alerte sera-t-il publié ? - La situation financière des hôpitaux publics est dégradée et marquée par des transferts de charge. Comment la tarification à l'activité permettra-t-elle d'y mettre fin ? Comment sera-t-elle appliquée dans les hôpitaux psychiatriques et les services de soins de suite ? Comment s'effectuera la transition entre le financement par budget global et la tarification à l'activité ? - Concernant la médecine de ville, grâce aux outils de maîtrise médicalisée, le changement des comportements peut aboutir à de véritables économies. Comment les négociations conventionnelles avancent-elles ? - Pourquoi les prescripteurs hospitaliers ne sont-ils pas concernés par les mesures visant à maîtriser les dépenses relatives aux indemnités journalières, contrairement aux recommandations de la Cour des comptes ? - Comment les référentiels médicaux seront-ils mis en place ? Comment leur respect sera-t-il contrôlé ? - Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville rend des services appréciables, notamment en ce qui concerne les maisons médicales et la coordination des soins. La CNAMTS a récemment préconisé, afin d'en assurer la pérennité et de garantir la lisibilité du dispositif, de passer d'une logique de crédits de paiement à une logique d'autorisations de programme. Que faut-il en penser ? - Concernant la mesure du projet relative à l'entretien de santé des adolescents, comment médecine de ville et médecine scolaire seront-elles coordonnées ? - Le dispositif d'aide aux victimes de l'amiante est indispensable. Cependant, la nouvelle contribution spécifique prévue par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pourrait se révéler trop coûteuse pour les entreprises, certains secteurs comme la réparation navale et leurs entreprises sous-traitantes étant particulièrement pénalisés. Le plafond n'est-il pas trop élevé ? Des exonérations ciblées en fonction de la taille de l'entreprise seraient-elles possibles ? Concernant l'indemnisation des victimes, les procédures actuelles d'indemnisation par le fonds ou par les juridictions conduisent à des aberrations : certaines victimes présentant le même préjudice peuvent percevoir des indemnisations variant de un à dix. Ne conviendrait-il pas de saisir la MECSS pour étudier les possibilités d'améliorer la procédure d'indemnisation ? M. Georges Colombier, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a formulé les questions suivantes : - Sur la disposition relative aux industries électriques et gazières (IEG), le gouvernement peut-il garantir que le montant de la soulte assurera la neutralité financière de la gestion par les régimes de base et par les régimes complémentaires de retraite des personnels des IEG ? Ne faut-il pas prévoir une clause de rendez-vous pour réajuster le volume des compensations financières ? Il conviendrait également de réfléchir à la comptabilisation des intérêts de placement de la soulte versée au fonds de réserve des retraites, cette comptabilisation étant actuellement opérée dans la première section de ce fonds alors qu'elle devrait être affectée dans la seconde section. - Concernant le départ anticipé en retraite pour les fonctionnaires de l'Etat et les agents des collectivités territoriales ayant effectué une longue carrière, pourquoi le gouvernement a-t-il décidé de mettre en œuvre ce droit en commençant en 2005 par les agents âgés de 59 ans et en poursuivant jusqu'en 2008 mais en faisant l'impasse sur l'année 2007 ? Quel sera le coût de la réforme et comment sera-t-elle financée ? - S'agissant de l'équilibre financier des régimes de retraites, la question de l'opportunité de revoir l'assiette des cotisations se pose, compte tenu de l'importance des déficits. Les abondements au fonds de réserve des retraites deviennent de plus en plus minces : ne faut-il pas reconsidérer la mission du fonds à l'horizon 2020 pour reconstituer des réserves et ainsi assurer la pérennité des retraites par répartition ? A court terme, ne faut-il pas réaffecter d'urgence des recettes comme celles tirées de la C3S ou des mesures de privatisation ? - Pourquoi le conseil de surveillance du Fonds de solidarité vieillesse ne se réunit-il pas ? - La faible revalorisation des pensions de retraite conduit à un décrochage des pensions par rapport au SMIC. L'objectif de servir une pension de retraite équivalente à 85 % du SMIC pour les retraités ayant effectué une carrière complète avec un salaire équivalent au SMIC paraît de plus en plus illusoire. - S'il faut se féliciter de la suspension par le gouvernement du décret relatif à la réforme du calcul des pensions de réversion, il faut aussi savoir quelle sera la politique du gouvernement en la matière. Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille, a tout d'abord attiré l'attention sur les conséquences néfastes des deux décrets d'avril et de juillet 2004 relatifs aux modalités de calcul des prestations familiales et des allocations logement qui ont conduit certaines familles à ne plus toucher de prestations en raison de nouvelles règles d'abattement sur les niveaux de ressources. Ces deux décrets qui semblaient purement techniques ont en fait pour objectif de réaliser des économies et ont accru la précarité de certaines familles, ce qui paraît paradoxal alors même que le discours officiel du ministère de la famille est centré sur les familles fragilisées. Elle a ensuite formulé les questions suivantes : - Pourquoi la réforme du statut des assistants maternels a-t-elle pris autant de retard à l'Assemblée nationale ? Comment les 50 millions d'euros prévus pour la prise en charge des charges sociales des assistants maternels sont-ils financés ? - La réforme de la décentralisation aura-t-elle des conséquences sur le financement des structures de garde des jeunes enfants, notamment pour les crèches ? - Le PLFSS présente une réforme du financement de l'UNAF sans que les raisons qui ont conduit le gouvernement à procéder ainsi soient bien précisées. Serait-il possible de connaître plus précisément les critiques qui ont été émises à l'encontre de l'UNAF, notamment par la Cour des comptes ? - Quelles suites donnera-t-on au rapport du Conseil de l'emploi, des revenus et de la cohésion sociale (CERC) soulignant qu'un à deux millions d'enfants peuvent être considérés comme pauvres en France aujourd'hui et que le taux de pauvreté des enfants augmente avec l'âge, les transferts sociaux étant plus efficaces pour les jeunes enfants que pour les adolescents ? Comment la politique familiale peut-elle mieux compenser le surcoût représenté par l'adolescence ? - Quelles sont les grandes lignes de la réforme de la procédure d'adoption ? Les parents pourront-ils continuer à effectuer des démarches individuelles à l'étranger ou devront-ils s'adresser uniquement à des organismes agréés ? Des estimations ont-elles été faites sur le coût moyen d'une adoption internationale ? - Le débat autour du mode de calcul des pensions de réversion a souligné la justesse des observations du groupe socialiste lors de la réforme des retraites. La simple suspension du décret contesté est insuffisante : un véritable débat de fond s'impose. M. Gérard Bapt a posé les questions et fait les remarques suivantes : - Pourquoi la MECSS a-t-elle été créée uniquement au sein de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, alors que la commission des finances, de l'économie générale et du plan est également concernée ? - Il manque de nombreux détails dans la déclaration des ministres relative à la déclinaison des enveloppes de l'ONDAM. - Des questions se posent également en ce qui concerne le dispositif de l'aide médicale d'Etat, toujours en attente de la parution de deux décrets très importants qui permettront de fixer le montant du ticket modérateur ainsi que les conditions d'accès aux soins des étrangers. - Récemment, des associations de patients se sont émues des projets du comité économique des produits de santé de procéder à des déremboursements massifs. Il semble que cette baisse soit reportée en juin 2005 : y a-t-il un lien entre cette date et l'intervention éventuelle du comité d'alerte ? - S'agissant de la mise en œuvre de la réforme de l'assurance maladie, il y a tout lieu de penser que de nombreux dispositifs, notamment le médecin traitant et le dossier médical personnel, ne seront pas prêts au 1er janvier 2005. En outre, les coûts liés aux équipements informatiques vont très fortement augmenter. M. Maxime Gremetz a constaté que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 n'est qu'une simple traduction de la prétendue réforme de l'assurance maladie, réforme censément fondée sur la confiance. Toutefois le « succès » de cette réforme est loin d'être assuré, puisque 85 % des Français la considèrent injuste et pensent qu'elle n'aboutira pas. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a apporté aux différents intervenants les précisions suivantes : - La réforme de la loi organique sur le financement de la sécurité sociale est en cours de préparation. Ce texte sera présenté au Parlement avant la fin de l'année. La réforme portera notamment sur la pluriannualité du financement de la sécurité sociale (sans doute sur une période de trois ans) le vote par branche, le principe de la compensation intégrale de toute perte de recettes pour les différents régimes et enfin, dans une démarche comparable à celle ayant guidé la réforme de la loi organique relative aux lois de finances, la fixation d'objectifs à la politique de sécurité sociale ainsi que l'évaluation des résultats de cette politique. Il ne s'agit pas de mettre en place une maîtrise comptable mais des outils efficaces pour mieux piloter le système. - L'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) s'est en effet prononcé pour le déremboursement des dépistages effectués hors du programme organisé. Cette proposition peut paraître brutale et mérite réflexion même si le dépistage organisé est à l'évidence préférable. En tout état de cause, il appartiendra à la Haute autorité de santé d'éclairer cette question en prenant en compte la situation des femmes présentant un risque particulier. - La mise en œuvre de la loi du 13 août 2004 est en bonne voie puisque les premiers décrets d'application ont été signés aujourd'hui. Les décrets relatifs à la gouvernance seront publiés vers le 10 octobre pour permettre l'installation des organismes correspondants avant la fin du mois d'octobre. Le nouveau directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie a été nommé et la Haute autorité sera en place avant le 1er janvier 2005. Le conseil de l'hospitalisation sera constitué avant la fin du mois d'octobre. - S'agissant de l'expérimentation des agences régionales de santé (ARS), la consultation des acteurs concernés est en cours. Le ministère, en concertation avec les représentants des agences régionales de l'hospitalisation et des URCAM, travaille déjà sur la rédaction du décret relatif aux missions régionales de santé. - Le régime de la sécurité sociale agricole - le Fonds de financement des prestations sociales des non salariés agricoles (FFIPSA), auparavant budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) - est dans une situation financière difficile : en 2004, le déficit était de 600 millions d'euros. Il sera de 1,3 milliard d'euros en 2005. Le ministère des finances, le ministère de la santé et le ministère de l'agriculture travaillent à des solutions. Des mesures adaptées sont prévues dans le PLFSS pour assurer au régime un niveau de trésorerie satisfaisant. - L'évolution en 2005 de l'enveloppe « hôpital » de l'ONDAM fait encore l'objet de discussions. Le taux d'évolution sera probablement supérieur au taux de l'ONDAM, soit supérieur à 3,2 %, et proche de 3,6 %. Il y aura en tout état de cause parité entre public et privé. - Le plan médicament doit permettre d'effectuer 2,3 milliards d'euros d'économie par an à partir de 2007 et 700 millions dès 2005. Les outils de ce plan sont les suivants : l'accélération et le développement des médicaments génériques grâce à l'accélération de l'inscription de nouvelles molécules au répertoire des génériques ; des objectifs quantifiés de parts de marché au bénéfice des génériques avec la possibilité de fixer des tarifs forfaitaires de remboursement en cas de non-réalisation ; l'adaptation de la taille du conditionnement des médicaments ; la maîtrise de la dépense du médicament à l'hôpital, avec la sortie de la réserve hospitalière et la réévaluation du niveau des prix des produits très innovants, cette sortie devant favoriser la coordination des soins entre la médecine de ville et l'hôpital ; l'importance des campagnes d'information sur le bon usage des médicaments et enfin la mise en place de la Haute autorité de santé, qui mettra au point des référentiels adaptés. - S'agissant du FSV, il sera déficitaire de 1,2 milliard d'euros en 2005 en raison du détournement de recettes intervenu entre 2000 et 2002 visant à financer les 35 heures. L'ensemble du reliquat de la C3S lui sera affecté. - La part des budgets hospitaliers des établissements publics financée par la tarification à l'activité sera portée à 20 % puis à 30 % suivant les résultats de l'évaluation. Ce pourcentage ne s'applique pas à la totalité des budgets hospitaliers mais seulement à la part pouvant être financée à l'activité, c'est-à-dire la médecine, la chirurgie et l'obstétrique. L'objectif de 100 % du budget en tarification à l'activité en 2012 concerne cette partie des budgets hospitaliers. Les soins de suite sont exclus de ce dispositif. Il reste à fixer le niveau adéquat des dotations finançant les missions d'intérêt général et les aides à la contractualisation (MIGAC). En tout état de cause, il serait inadapté de poser tout de suite un pourcentage définitif ; en Allemagne cette proportion se situe à hauteur de 50 %. - La psychiatrie est hors du champ de la tarification à l'activité. Des travaux sont actuellement menés mais le programme de médicalisation des systèmes d'information adapté à la psychiatrie est un outil inutilisable pour la tarification à l'activité. Le comité de pilotage va recevoir prochainement une instruction pour mesurer cette activité. - En ce qui concerne le secteur privé, la tarification à l'activité sera appliquée au 1er décembre 2004. Elle concernera 100 % des budgets mais son effet est tempéré par un coefficient correcteur. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 comprend quelques points techniques destinés à aménager la procédure. - La réforme du FCAATA est nécessaire en raison de l'augmentation spectaculaire du nombre de dossiers, de l'ordre de 10 000 personnes supplémentaires par an. En 2003, 25 000 personnes ont été indemnisées. Ce dispositif est financé par les contributions des entreprises. Le nombre d'allocataires du dispositif de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante ne cesse d'augmenter. Un financement de plus de 750 millions d'euros sera nécessaire en 2005. C'est pourquoi une contribution des employeurs qui ont exposé leurs salariés à l'amiante a été décidée. Elle est modulée en fonction de l'âge d'entrée dans le dispositif, son montant est plafonné à 2 millions d'euros et 2,3 % de la masse salariale, elle ne concerne pas les entreprises en difficulté et l'entreprise est exonérée du paiement pour le premier bénéficiaire. - Le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante connaît une très forte montée en charge. Il faut tenir compte des conséquences importantes qu'ont eu deux arrêts du Conseil d'Etat sur le montant des indemnisations. Le gouvernement va inciter les partenaires sociaux à négocier sur les conditions d'indemnisation, une participation pérenne de l'Etat étant à envisager. - S'agissant du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville, la CNAM a émis l'idée intéressante de substituer au mécanisme des crédits de paiement annuels une logique d'autorisations de programmes. La mise en œuvre éventuelle de cette proposition n'interviendrait qu'après le vote de la loi organique introduisant la notion de pluriannualité dans le financement de la sécurité sociale. - Concernant la soulte versée par les entreprises bénéficiaires du régime de retraite des industries électriques et gazières au régime général, il fallait effectuer un choix entre la seule comptabilisation de droits passés et une méthode prospective. C'est cette dernière qui a été retenue par le gouvernement sur la proposition des partenaires sociaux. Cette solution garantit la neutralité de l'adossement au régime général ainsi réalisé. L'accord définitif est en vue et il respectera un équilibre entre les intérêts du régime général et ceux des industries électriques et gazières. Le montant de la soulte, minoré d'un milliard d'euros car le régime général ne financera pas l'intégralité des droits, s'établit à 7 milliards d'euros. Il est heureux que le ministère des Finances ait entériné ce chiffrage qui garantit la neutralité de l'adossement. Enfin, une clause de rendez-vous n'est pas souhaitable car la mention d'un « versement libératoire » dans la loi sur les IEG correspond bien à un versement définitif. Les entreprises publiques ne doivent pas être soumises à ce type d'aléas. De même, il convient de dissiper toute ambiguïté sur la comptabilisation des intérêts de la soulte dans le texte. - Sur la question des départs anticipés à la retraite dans la fonction publique, le ministre de la fonction publique a conduit une concertation qui a abouti, le 18 juin dernier, à un relevé de conclusions fixant le cadre du dispositif à mettre en œuvre. Pour les carrières longues effectuées dans la fonction publique s'appliqueront les mêmes règles que pour le secteur privé. Cependant, à l'instar des autres dispositions spécifiques aux fonctionnaires dans la loi portant réforme des retraites, le dispositif relatif aux carrières longues connaîtra une montée en charge progressive, échelonnée jusqu'au 1er janvier 2008. Il concernera 15 000 personnes dans un premier temps et 30 000 personnes au terme de la réforme. Le coût associé sera de 140 millions d'euros en 2005 pour les fonctionnaires de l'État et de 70 millions d'euros pour les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers gérés par la CNRACL. - S'agissant du diagnostic de l'équilibre des régimes de retraites, la dégradation des comptes de la CNAV est imputable à l'entrée en vigueur immédiate de la mesure relative aux carrières longues. Les mesures structurelles contenues dans la loi portant réforme des retraites, comme l'augmentation de la durée de cotisation, porteront leurs fruits plus lentement. Au total, il n'est pas besoin, aujourd'hui, d'élargir l'assiette des cotisations ou d'affecter une nouvelle recette à la branche vieillesse. Aucun changement ne sera apporté aux principes essentiels du FSV. Quant au fonds de réserves pour les retraites, il disposera, à la fin de cette année, d'un peu plus de 19 milliards d'euros. La question reste posée d'une affectation de recettes supplémentaires à ce fonds. Les marges de manœuvre budgétaires empêchent tout abondement significatif ; le retour de la croissance devrait lever ce handicap. À l'heure où la procédure préparatoire à la délégation de gestion des actifs du fonds est terminée, le fait que le gouvernement ait choisi de confier au fonds la gestion de la soulte des industries électriques et gazières témoigne de l'importance qu'il lui accorde. - Les désignations nécessaires au fonctionnement du conseil de surveillance du FSV ne sont pas toutes intervenues à ce jour. Ce sera chose faite avant la fin de l'année. - Le tableau de marche de l'application de la loi portant réforme des retraites est tout à fait satisfaisant puisque sur les 83 décrets prévus, 53 ont été publiés, 20 sont en cours de contreseing et les autres seront pris d'ici la fin de l'année. Quant aux décrets qui devaient mettre en œuvre des mesures applicables en 2004, ils ont tous été publiés à temps. Le décret relatif au cumul emploi retraite est en cours de contreseing et celui concernant la retraite progressive sera pris très bientôt. - Des négociations intervenues récemment au sein du comité économique des produits de santé ont pu susciter un certain émoi parmi les associations. Personne n'a jamais entendu remettre en cause le remboursement des produits concernés. Toutefois, il n'est pas acceptable que les fabricants doublent soudainement le prix de produits déremboursés, le gouvernement se trouvant alors accusé de provoquer la baisse du taux moyen de prise en charge. - Les mesures contenues dans la loi relative à l'assurance maladie dont l'entrée en vigueur est fixée au 1er janvier 2005 seront applicables à cette date, en particulier la franchise d'1 euro et le dispositif du médecin traitant. La CNAM sera prête également au 1er janvier prochain. Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'État aux personnes handicapées, a rappelé que la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées a mis en place la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, organisé ses instances dirigeantes et prévu son financement pour l'année 2004. Il reste à construire son organisation pérenne. Les concertations menées sur ce point en juillet dernier, sur le fondement des conclusions du rapport de MM. Briet et Jamet et en partenariat avec le ministre délégué aux personnes âgées, sont achevées. Les mesures législatives nécessaires seront présentées dans le cadre de la deuxième lecture du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. La progression de la part de l'enveloppe de l'ONDAM médico-social pour les personnes handicapées est de 8,3 % en 2004 et l'effort de création de places se poursuit. En 2005, celui-ci mobilisera 190 millions d'euros, dont 110 millions pris en charge par la CNSA. M. Hubert Falco, ministre délégué aux personnes âgées, a indiqué que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie a déjà versé 155 millions d'euros en faveur des personnes âgées pour le deuxième semestre de 2004. La croissance de l'enveloppe de l'ONDAM consacrée aux personnes âgées est plus forte que celle des autres enveloppes : 210 millions d'euros seront consacrés à la médicalisation des établissements d'hébergement. Ainsi, en cumulant financement direct et ONDAM, c'est un effort exceptionnel de plus de 420 millions d'euros qui est réalisé pour la mise en œuvre du plan « Vieillissement et solidarités » en 2005. Sur la période 1997-2002, la part de l'ONDAM destinée aux personnes âgées a progressé de 900 millions d'euros ; cette progression atteint 1,3 milliard d'euros entre 2002 et 2005, et la montée en charge du plan va se poursuivre. Cela représente une augmentation de plus de 11 % du total des crédits consacrés aux personnes âgées, soit un rythme trois fois supérieur à la croissance de l'ONDAM global. L'effort consolidé en faveur des personnes âgées atteindra 4,2 milliards d'euros en 2005. Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a apporté les réponses suivantes aux différents intervenants : - L'entretien de santé destiné aux enfants scolarisés en classe de 5e concerne 750 000 enfants. L'implication des médecins libéraux, à côté des 2 000 médecins scolaires, est nécessaire. Elle est d'ailleurs prévue par la loi du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie, qui a créé les instruments des contrats de santé publique. Dans tous les cas cependant, les médecins scolaires seront associés au suivi médical des enfants ; par exemple, les éventuelles pathologies diagnostiquées leur seront communiquées. - Chacun peut être rassuré sur l'évolution des prestations familiales : les allocations sous conditions de ressources (allocation pour jeune enfant, allocation d'adoption, allocation de rentrée scolaire, aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée, allocation pour garde d'enfant à domicile) ne seront pas diminuées l'an prochain et le bénéfice des abattements fiscaux existants sera conservé. - S'agissant des crèches, le financement continuera à en être assuré, comme auparavant, par la CNAF et par les communes ; la mise en œuvre du « plan crèches » sera poursuivie. - Les nouvelles cotisations afférentes aux assistantes maternelles seront intégralement prises en charge par la branche famille, pour un coût global de 50 millions d'euros. - En matière de réforme du fonds spécial de l'Union nationale des associations familiales, le gouvernement a instauré, en réponse aux observations qui ont été formulées par la Cour des comptes, des règles de financement plus claires. En outre, le rythme de progression des engagements est appelé à diminuer et à répondre à des objectifs prédéfinis. - Le thème des enfants pauvres sera au cœur de la conférence de la famille de 2005, qui sera consacrée aux familles fragilisées. - Le coût d'une adoption à l'étranger s'établit à 12.000 euros en moyenne. M. Jean-Marie Le Guen a souhaité qu'à l'avenir le PLFSS soit présenté successivement devant la commission des affaires culturelles, familiales et sociales et celle des finances, de l'économie générale et du plan au cours de deux réunions distinctes. Concernant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, l'autosatisfaction du gouvernement est inversement proportionnelle à la situation financière des comptes sociaux. Devant les déficits affichés par toutes les branches de la sécurité sociale ainsi que par le FFIPSA, la CNRACL, la CANAM et le FSV, pour un total de 12 milliards d'euros, davantage de gravité et d'humilité sont de mise. Il est également paradoxal de constater qu'au moment où la protection sociale recule, les prélèvements sociaux augmentent de 6,5 milliards d'euros. L'application de la réforme des retraites appelle, hormis la question de la parution effective des décrets, deux remarques essentielles. En premier lieu, la soulte versée par les industries électriques et gazières ne doit pas aboutir à faire des salariés inscrits au régime général les victimes des arbitrages internes à l'État. En second lieu, la réforme des pensions de réversion nécessite des engagements plus fermes de la part du gouvernement. Le décret incriminé engage, en effet, le gouvernement qui l'a pris. Celui-ci doit non seulement mener une expertise sociale mais aussi définir une ligne politique. Dans le champ des allocations familiales, une série de décrets publiés depuis le printemps dernier aboutit à des limitations de droits, au moment même où le projet de loi de finances pour 2005 comporte des déductions fiscales au titre de la politique familiale. Le gouvernement diminue donc les prestations sous conditions de ressources perçues par les classes moyennes et propose au bénéfice des classes les plus favorisées des allègements fiscaux. Concernant l'assurance maladie, dans la perspective de la réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, de quelles projections dispose-t-on en ce qui concerne l'évolution des différentes enveloppes de l'ONDAM ? La fixation de la norme de progression de l'ONDAM à 3,2 %, ou plutôt à 3,8 % compte tenu de l'application de la franchise d'1 euro, présuppose une action très volontariste en matière de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Or, les doutes exprimés en juillet dernier par l'opposition sur cet aspect de la réforme de l'assurance maladie n'ont pas été levés. Les déficits ne reculent qu'en raison de la hausse des prélèvements et la dette sociale risque fort de peser plus lourdement encore sur les générations futures. Par ailleurs, certaines dépenses annoncées ne figurent pas explicitement dans le projet de loi de financement. Par exemple, la réforme de la classification commune des actes médicaux, censée coûter 180 millions d'euros selon la CNAM et 250 millions d'euros selon les experts les plus modérés, est-elle prise en compte dans l'ONDAM 2005 ? Les revendications latentes de revalorisation d'honoraires de nombreuses professions médicales telles que la fixation du C à 22 euros, le sont-elles également ? Quid des 150 millions d'euros du plan en faveur de la chirurgie libérale ? Quant au plan de lutte contre la maladie d'Alzheimer, quelle est son imputation financière ? Quel progrès constitue-t-il par rapport au plan lancé par M. Bernard Kouchner puis supprimé par M. Jean-François Mattei ? Au total, on peut estimer les différentes annonces précitées à 1 milliard d'euros supplémentaires par rapport à l'évolution spontanée de l'ONDAM. Enfin, deux questions se posent dans le domaine de la santé publique. Premièrement, le plan d'urgence du gouvernement pour lutter contre la grippe aviaire mériterait d'être détaillé, notamment sur le plan budgétaire. Deuxièmement, des éclaircissements s'imposent quant à l'attitude que le ministre de la santé et de la protection sociale entend adopter face à l'amendement de la majorité sénatoriale qui propose un démembrement de la loi Evin, alors que le même ministre avait garanti, cet été, au cours des débats sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, que la loi Evin ne serait pas remise en cause. M. Jean-Luc Préel a constaté qu'après la réforme d'ampleur de l'assurance maladie de cet été, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 comporte peu de dispositions. Le rapport annexé est très succinct. Le projet n'en appelle pas moins certaines précisions. - L'article majeur du projet de loi est celui consacré à l'ONDAM, qui est fixé à 134,9 milliards d'euros pour 2005 contre 131 milliards d'euros pour 2004. Le taux d'évolution affiché de l'ONDAM de 3,2 % est-il calculé à partir d'un ONDAM rebasé ? Si oui, ce taux devrait alors être plus proche de 2,9 %. - Il est dommage que l'ONDAM ne soit pas encore défini selon des critères médicaux, comme l'a préconisé un rapport de M. Alain Coulomb. - Si l'objectif d'évolution des dépenses ne semble guère réaliste, il souligne le caractère volontariste de la politique du gouvernement. La maîtrise médicalisée des dépenses de santé est aujourd'hui un impératif. Or la loi réformant l'assurance maladie a prévu qu'un comité d'alerte aviserait les pouvoirs publics lorsque la dérive des dépenses serait supérieure de 0,75 % à l'objectif fixé afin que des mesures soient prises pour freiner l'augmentation des dépenses. En quoi le dispositif se différencie-t-il d'une maîtrise comptable des dépenses de santé ? - Quelle est la répartition de l'ONDAM hospitalier ? Quelle sera la part, cette année, du budget des hôpitaux publics financée sur la base de la tarification par activité ? S'agissant des hôpitaux sous-dotés et qui doivent procéder à des reports de charges, une enveloppe de 300 millions d'euros leur a été attribuée. Sera-t-elle suffisante ? - S'agissant de la médecine de ville, la modernisation de la classification commune des actes médicaux (CCAM) fait l'objet de nombreuses attentes. Quand sera-t-elle mise en place ? Quelle enveloppe supplémentaire nécessitera-t-elle ? Quel financement supplémentaire exige la revalorisation des actes chirurgicaux ? Où en est-on dans la mise en place du dossier médical personnel, s'agissant notamment de la rédaction du cahier des charges et du choix des hébergeurs ? - Concernant la branche vieillesse, les modifications proposées par le décret d'août 2004 relatif au calcul des pensions de réversion ont suscité de vives inquiétudes. Or, il ne faisait que retranscrire très exactement les dispositions législatives votées par le Parlement, dont le groupe UDF avait d'ailleurs, lors des débats parlementaires, souligné les conséquences discutables. Cette disposition de la réforme des retraites consiste en effet à transformer la pension de réversion en allocation différentielle et à apprécier chaque année le montant des ressources de la personne concernée. Un décret ne pouvant changer la loi, une modification législative est-elle prévue ? M. Marc Bernier a rappelé que le taux de réponse des femmes pour le dépistage du cancer du sein n'est que de 38 %. Cependant, le dispositif monte en charge et 98 départements sont aujourd'hui concernés. Il conviendrait de mieux informer les femmes, au besoin par l'intermédiaire des caisses primaires d'assurance maladie, et de développer l'information statistique sur les résultats du dépistage individuel. C'est un sujet important car de nombreuses femmes, en particulier dans les milieux aux revenus modestes, n'effectuent pas les examens nécessaires. Mme Danièle Hoffman-Rispal a souhaité obtenir des précisions sur les financements en faveur des personnes âgées dépendantes et sur les compétences de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Une seconde loi sera-t-elle nécessaire ? Les recommandations du rapport de MM. Briet et Jamet seront-elles suivies et des dépenses transférées aux départements ? L'augmentation des dépenses en faveur des personnes dépendantes annoncée par le ministre délégué aux personnes âgées sera-t-elle prise en charge par la CNSA ou par l'ONDAM ? En outre, sur quel budget le plan Alzheimer sera-t-il financé ? Au-delà de la création de centres destinés à accueillir ces malades, des aides pour solvabiliser la demande des familles et les aider à faire face aux dépenses seraient nécessaires. Après avoir félicité les ministres pour le doublement prévu de la prime d'adoption, M. Pierre-Christophe Baguet a regretté que 60 % des avantages familiaux financés par le FSV soient toujours pris en charge par la CNAF. S'agissant du Fonds d'investissement pour la petite enfance (FIPE), créé par Mme Ségolène Royal, la consommation des crédits montre son utilité. Quelle sera son évolution ? Une évolution vers la départementalisation ou la régionalisation est-elle envisageable ? S'agissant des aides aux crèches privées, dans quelle mesure est-il possible de subordonner l'aide de l'État à l'application des tarifs de la CNAF ? S'agissant des déductions d'impôts pour les emplois à domicile, il conviendrait de « familiariser » le dispositif. M. Georges Colombier, rapporteur pour la branche vieillesse, a souhaité connaître la date de mise en place du groupement d'intérêt public d'information sur les retraites. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, a souligné que la progression proposée de l'ONDAM était ambitieuse mais réaliste. Il importe d'y réintégrer l'effet de la contribution forfaitaire et de l'augmentation du forfait journalier. S'agissant de la question d'un éventuel dépassement de l'ONDAM, du rôle du comité d'alerte et des mesures de redressement, il faut garder en tête le texte et l'esprit de la loi relative à l'assurance maladie. Il reviendra aux régimes de l'assurance maladie de prendre les mesures nécessaires pour mettre fin au dépassement. L'Etat n'a pas à anticiper sur leurs décisions, il n'est que le garant de l'assurance maladie. En outre, il faut éviter toute caricature : il est évident que s'il y a une épidémie, on ne fermera pas les cabinets médicaux brutalement en octobre pour faire face à l'augmentation des dépenses d'assurance maladie. Le gouvernement réfute la maîtrise comptable : il n'y croit pas, il n'en veut pas, elle ne marche pas. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a estimé que le gouvernement ne fait pas preuve d'autosatisfaction. La protection sociale ne diminue pas en France puisque les dépenses qui lui sont consacrées représentent pour la première fois 30 % du PIB en 2003. Les prélèvements sociaux sont en hausse. S'agissant de l'ONDAM, sans les effets de la réforme de l'assurance maladie, l'évolution tendancielle de l'ONDAM serait de 5,5 %. Grâce à cette réforme, cette augmentation est ramenée à 3,2 % en 2005. En effet, la maîtrise médicalisée des dépenses et le meilleur contrôle des dépenses d'indemnités journalières devraient permettre d'économiser respectivement 1 milliard et 300 millions d'euros. Le plan médicament conduit à des économies de 700 millions et la modernisation de la gestion hospitalière y contribuera pour 200 millions d'euros. La contribution de 1 euro et l'augmentation du forfait hospitalier permettront une économie de 750 millions d'euros. Par ailleurs, en raison de la décentralisation du financement des écoles d'infirmiers en 2005, 175 millions d'euros ont été retirés du montant de l'ONDAM 2004 rebasé, ce qui permet d'aboutir à une progression de 3,2 %, qui finance toutes les mesures nouvelles annoncées. S'agissant des pensions de réversion, la réforme votée en 2003 comprend cinq éléments : la condition de durée de mariage a été supprimée, les limitations de cumul entre droits propres et droits dérivés ont été supprimées, une condition d'âge a été fixée, le respect des conditions de ressources est évalué annuellement, la réforme concerne les seules pensions liquidées après le 1er juillet 2004. L'objectif était d'intégrer dans le dispositif 200 000 à 300 000 veufs et veuves supplémentaires. Le projet de décret d'août 2004 devait mettre en œuvre cette réforme mais il a suscité des inquiétudes. Le gouvernement a donc décidé d'en suspendre l'application. Une étude a été demandée le 24 septembre dernier au Conseil d'orientation des retraites, qui rendra ses conclusions fin novembre. - L'ONDAM sera respecté en 2005 grâce à la mise en œuvre des mesures de maîtrise médicalisée. L'équilibre de l'assurance maladie ne sera pas recherché, comme lorsque Mme Martine Aubry était ministre des affaires sociales, par une croissance des recettes mais par le respect de l'évolution des dépenses. C'est au vu de la pente des dépenses des régimes de l'assurance maladie que le succès de la réforme sera constaté et non au vu d'un rétablissement de l'équilibre éventuellement conjoncturel. - On ne peut pas dire que les mesures sociales du gouvernement concerneraient les riches. C'est sous l'égide du gouvernement actuel que le SMIC a été augmenté de 17 %. - Concernant l'éventuelle modification de la loi Evin, le ministre de la santé sera bien le garant de la santé publique et fera tout pour maintenir les dispositions de la loi Evin. - L'objectif de la montée en puissance de la tarification à l'activité est de l'ordre de 20 à 30 % des budgets hospitaliers. - La classification commune des actes médicaux (CCAM) fait actuellement l'objet de négociations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. - Un séminaire sera organisé, mi-octobre, sur l'architecture du dossier médical personnel. Des négociations seront ensuite engagées avec les représentants des professionnels de santé. - Selon une évaluation de la direction de la comptabilité publique, les reports de charge des hôpitaux s'élèvent à 240 millions d'euros ; 300 millions d'euros supplémentaires ont été attribués aux établissements pour faciliter leur passage à la tarification à l'activité et les aider à améliorer leur situation financière. Des contrats de retour à l'équilibre sont conclus entre les établissements et les agences régionales de l'hospitalisation et un bilan de la situation financière des hôpitaux sera réalisé avec le concours de la FHF début 2005. M. Hubert Falco, ministre délégué aux personnes âgées, a indiqué que les dix mesures de lutte contre la maladie d'Alzheimer seront financées, d'une part, par le plan « vieillissement et personnes âgées » et, d'autre part, par la CNSA à hauteur de 80 millions d'euros. L'ONDAM personnes âgées augmente bien de 11,4 % en 2005, 210 millions d'euros de moyens nouveaux étant financés par l'assurance maladie et la même somme par la CNSA. Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, a rappelé que de longues consultations ont été menées à la demande des associations concernées sur la définition du droit à compensation collective et individuelle en faveur des personnes handicapées. La deuxième lecture du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées devrait concrétiser les avancées intervenues et le volet institutionnel du plan, comme le programme de création de places dans les établissements, seront mis en œuvre le plus rapidement possible. Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance, a apporté les précisions suivantes : - L'augmentation du plafond de la déduction d'impôts pour garde d'enfant n'est pas un cadeau pour les plus favorisés car cette mesure vise essentiellement les familles aux revenus médians. En outre, il ne s'agit pas de financer des solutions de confort mais de solvabiliser la prise en charge indispensable de personnes en perte d'autonomie du fait de l'âge ou du handicap qui représentent 70 % des publics visés. - Le FIPE a été remplacé par le plan crèches qui permet de financer des projets dans le cadre de l'avenant à la convention d'objectifs et de gestion avec la CNAF signé ce printemps afin de gérer la demande au plus près du terrain. - Les crèches privées peuvent bénéficier de financements de la CNAF si elles en appliquent le barème. - La « familialisation » de la déduction d'impôts pour frais de garde serait effectivement une décision opportune. _________
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