COMMISSION SPÉCIALE CHARGÉE D'EXAMINER
LE PROJET DE LOI RELATIF À L'ASSURANCE MALADIE COMPTE RENDU N° 7 (Application de l'article 46 du Règlement) Mercredi 23 juin 2004
(Séance de 21 heures 30) 12/03/95 Présidence de M. Yves Bur, président. SOMMAIRE
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- Suite de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie - n° 1675 (M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur) |
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| La commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie a poursuivi, sur le rapport de M. Jean-Michel Dubernard, l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie - n° 1675. Article 25 (articles L. 162-16, L. 162-16-4 à 162-16-6, L. 162-17-3, L. 162-17-4, L. 162-17-7, L. 162-38, L. 165-2 à 165-4 et L. 165-6 du code de la sécurité sociale et article L. 5126-4 du code de la santé publique) : Élargissement des missions du Comité économique des produits de santé La commission a rejeté deux séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant respectivement l'ensemble de l'article et son paragraphe I. La commission a examiné deux amendements identiques de MM. Jacques Domergue et Jean-Luc Préel instituant une faculté d'opposition subrogatoire des ministres concernés, dans un délai de quinze jours, aux décisions du comité économique des produits de santé relatives à la fixation du tarif forfaitaire de responsabilité applicable aux médicaments génériques. Suivant l'avis favorable du rapporteur, la commission a adopté ces amendements. En conséquence, un amendement du rapporteur de portée rédactionnelle est devenu sans objet ainsi qu'un amendement de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz confiant à un conseil national du médicament, sur avis du comité économique des produits de santé, ce pouvoir de fixation du tarif forfaitaire de responsabilité. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté trois séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz transférant à un conseil national du médicament certains des pouvoirs de décision que l'article 25 confie au comité économique des produits de santé, lequel, selon les auteurs des amendements, ne devrait avoir qu'un rôle d'avis. Puis elle a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. La commission a adopté trois amendements de M. Jean-Luc Préel introduisant la même faculté d'opposition subrogatoire en ce qui concerne les décisions du comité économique des produits de santé relatives au prix de vente des spécialités remboursables, au prix des médicaments rétrocédés au public par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé ainsi qu'au prix des médicaments génériques rétrocédés dans les mêmes conditions. La commission a ensuite rejeté deux séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, l'une supprimant le a) du 5° du I de l'article qui est relatif à la mission générale du comité d'appliquer les orientations destinées à assurer le respect de l'ONDAM, l'autre modifiant la composition du comité économique des produits de santé. Après que le rapporteur a indiqué qu'il est important d'associer le ministère de la recherche aux travaux du comité économique des produits de santé, la commission a adopté un amendement du rapporteur permettant la participation aux réunions du comité, sans voix délibérative, de représentants de l'Etat autres que ceux déjà prévus par le texte. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté neuf séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz : - rendant plus impératives les dispositions relatives aux conflits d'intérêt susceptibles de concerner les membres du comité économique des produits de santé ; - substituant le conseil national du médicament au comité pour les décisions portant sur le prix des spécialités d'une entreprise qui a refusé de conclure un avenant à la convention qui la lie au comité ; - opérant la même substitution s'agissant des décisions sur les pénalités financières à l'encontre des entreprises dont certains produits sont frappés d'une interdiction de publicité ; - opérant la même substitution à l'encontre des entreprises ayant dissimulé des informations de nature à modifier l'appréciation portée sur le service médical rendu par leurs produits ; - prévoyant une motivation publique des décisions visées à l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale relatives à la fixation des marges concernant les dispositifs médicaux ; - proposant une nouvelle rédaction de l'article L. 165-2 ayant trait au tarif de responsabilité des dispositifs médicaux ; - proposant une nouvelle rédaction de l'article L. 165-3 relatif à la fixation du prix des dispositifs médicaux ; - substituant le conseil national du médicament au comité économique des produits de santé au deuxième alinéa de l'article L. 165-4 du même code, qui attribue à cette entité la compétence pour signer des conventions avec les fabricants ou les distributeurs de dispositifs médicaux ; - supprimant le paragraphe II de l'article 25 qui traduit dans le code de la santé publique le transfert de compétences opéré des ministres vers le comité économique des produits de santé. Puis la commission a adopté l'article 25 ainsi modifié. Après l'article 25 La commission a rejeté, suivant l'avis du rapporteur, un amendement de Mme Michèle Tabarot donnant au comité économique des produits de santé la mission de veiller à la bonne application de la charte déontologique des personnes chargées de la promotion des médicaments. La commission a rejeté quatre séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz : - exonérant les hôpitaux de la taxe sur les salaires ; - les faisant bénéficier du taux de TVA réduit prévu pour les travaux dans les logements des particuliers ; - supprimant les articles 22 à 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 relatifs au financement des établissements et à la mise en œuvre de la tarification à l'activité ; - prévoyant une négociation interprofessionnelle sur les conditions de mise en œuvre de la réduction du temps de travail en milieu hospitalier. Article 26 (article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale) : Comité de l'hospitalisation La commission a rejeté trois amendements de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse et de MM. Maxime Gremetz et Jean-Luc Préel. La commission a ensuite examiné un amendement du rapporteur portant sur les missions du comité de l'hospitalisation. Après que le rapporteur a expliqué que l'amendement a pour objet de renforcer les pouvoirs de cet organisme, en particulier en lui donnant dans certains domaines un rôle de recommandation et pas seulement d'avis, la commission a adopté cet amendement. La commission a adopté l'article 26 ainsi modifié. Article 27 (articles L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale et L. 6115-4 du code de la santé publique) : Sanctions du non-respect des règles de tarification par les établissements de santé La commission a rejeté trois amendements de suppression de Mme Jacqueline Fraysse et de MM. Maxime Gremetz et Jean-Luc Préel. La commission a également rejeté deux séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant respectivement les paragraphes I et II de cet article. La commission a adopté l'article 27 sans modification. Section 4 Dispositif conventionnel Article 28 (articles L. 162-14-2, L. 162-15, L. 162-15-2, L. 162-5-9 et L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale) : Cadre des relations conventionnelles La commission a rejeté deux séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz visant respectivement à supprimer l'article et à accroître le délai constitutif d'une approbation implicite des conventions par le ministre chargé de la santé. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen tendant à conserver, dans les motifs possibles d'opposition du ministre aux conventions, leur incompatibilité avec les objectifs de dépenses ou les risques qu'elles présenteraient en termes de santé publique ou d'égal accès aux soins. La commission a examiné un amendement de précision du rapporteur. Après que le rapporteur a indiqué qu'il s'agit d'exiger une majorité absolue lors des élections aux unions régionales des médecins libéraux pour la mise en œuvre du droit d'opposition syndicale aux conventions institué par le projet, les syndicats médicaux étant eux-mêmes divisés sur ce point, la commission a adopté cet amendement. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz portant sur les conditions de désignation de l'arbitre chargé d'arrêter la convention en cas d'échec des négociations. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant, dans le paragraphe II de l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale relatif aux conditions de désignation de l'arbitre, qu'à défaut d'acceptation du « projet » par les parties signataires ou en cas d'opposition majoritaire des syndicats médicaux, il est désigné par le Premier président de la Cour des comptes. Le rapporteur s'étant interrogé sur le « projet » visé par l'amendement, M. Jean-Luc Préel a indiqué qu'il s'agit du projet de convention. A la demande du rapporteur, qui a jugé perfectible la rédaction de cet amendement, son auteur l'a retiré. La commission a adopté un amendement du rapporteur confiant au président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, plutôt qu'au Premier président de la Cour des comptes, la désignation de l'arbitre en cas d'opposition à la première désignation opérée par l'UNCAM et au moins un syndicat représentatif. En conséquence, un amendement de M. Jean-Luc Préel confiant cette désignation au président de la Haute autorité de santé est devenu sans objet. La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard visant à modifier, dans le code de la sécurité sociale, les règles de majorité applicables aux syndicats de professionnels de santé libéraux dans le cadre de la signature des conventions. Puis la commission a adopté l'article 28 ainsi modifié. Après l'article 28 La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel introduisant dans les conventions médicales des volets spécifiques par type d'activité, après que le rapporteur a considéré que cet amendement est prématuré. Article 29 (articles L. 162-5-2, L. 162-5-11, L. 162-11, L. 162-12-3, L. 162-12-10, L. 162-12-18 L. 162-14-1, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722-1-1, L. 722-4 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale et article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999) : Dispositif conventionnel d'aides à l'installation et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux La commission a rejeté deux séries amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant cet article, puis son paragraphe I. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel instituant une modulation des honoraires afin d'encourager l'installation de médecins dans les zones de faible densité. M. Jean-Luc Préel a fait valoir qu'il s'agit d'un moyen efficace de favoriser l'installation dans les zones rurales et périurbaines. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement. La commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz prévoyant une évaluation annuelle des dispositifs instaurés par l'article 29, évaluation communiquée aux conférences régionales de santé. Le rapporteur a présenté un sous-amendement de précision, puis la commission a adopté le sous-amendement et l'amendement ainsi modifié. La commission a rejeté neuf séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant les paragraphes II à X de l'article 29. La commission a adopté l'article 29 ainsi modifié. Article additionnel après l'article 29 (article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale) : Contrats dérogatoires destinés à faciliter l'exercice regroupé des professions de santé dans les zones de densité médicale insuffisante La commission a examiné un amendement du rapporteur autorisant les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) à conclure avec des professionnels de santé des contrats comportant des clauses dérogatoires et destinés à inciter à un exercice regroupé, notamment dans les zones où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Le rapporteur a expliqué que des incitations et l'assouplissement de certaines règles d'exercice sont nécessaires pour favoriser le regroupement des professionnels dans les zones de faible densité médicale. En effet, dans les zones rurales, la crainte de la solitude est un élément de découragement des jeunes médecins. M. Richard Mallié ayant demandé qui seraient les signataires de ces contrats pour le compte des professionnels, le rapporteur a répondu qu'en l'absence, à l'heure actuelle, d'unions régionales des professionnels de santé, ces signataires seraient les syndicats de professionnels, tandis que M. Simon Renucci a considéré que ce pourraient être les conseils de l'ordre. M. Richard Mallié a souhaité que la notion d'union régionale des professionnels de santé soit introduite à l'article 31 du projet de loi. La commission a adopté l'amendement. Article additionnel après l'article 29 : Prolongation des conventions nationales avec les professions de santé La commission a adopté un amendement du rapporteur prévoyant la prolongation jusqu'au 31 décembre 2004 des dispositions des conventions nationales entre les professions de santé et les caisses de sécurité sociale afin d'éviter que les partenaires sociaux ne soient contraints de mener des négociations sans connaître les dispositions du présent projet de loi. Section 5 Organisation de l'assurance maladie Avant l'article 30 La commission a rejeté deux séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz rétablissant pour l'une les élections à la sécurité sociale et précisant pour l'autre les règles relatives à la qualité d'électeur, à l'éligibilité et à certaines incompatibilités s'appliquant aux conseils d'administration des caisses de sécurité sociale. Article 30 (articles L. 221-2 à L. 221-4 du code de la sécurité sociale) : Réforme des instances dirigeantes de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) Suivant l'avis du rapporteur, la commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques tendant respectivement à supprimer l'article 30 et son paragraphe I prévoyant que la CNAM est dotée d'un conseil et d'un directeur général se substituant au conseil d'administration et au directeur existant actuellement. La commission a également rejeté cinq séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à maintenir les dispositions actuelles du code de la sécurité sociale relatives aux instances dirigeantes de la CNAM. Puis elle a adopté un amendement du rapporteur supprimant une disposition redondante avec l'article L. 231-2 du code de la sécurité sociale. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que le conseil de la CNAMTS déterminera également les orientations relatives à l'organisation des établissements de santé. La commission a rejeté six séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à supprimer diverses dispositions relatives aux compétences du conseil. La commission a adopté un amendement de M. Jean-Luc Préel, soutenu par M. Richard Mallié prévoyant que les axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé doivent respecter les guides de bon usage des soins et de bonne pratique établis par la Haute autorité de santé. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions de l'article 30 qui détaille les compétences du conseil de la CNAM relatives à l'organisation du réseau de l'assurance maladie et à l'élaboration des budgets. La commission a adopté un amendement du rapporteur permettant à la majorité des membres du conseil de la CNAMTS d'obtenir de droit la convocation de celui-ci, faculté réservée par le projet de loi au président du conseil et au ministre chargé de la sécurité sociale. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions définissant les pouvoirs du directeur général de la CNAMTS. La commission a ensuite adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. Puis la commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant un processus de récusation du directeur général de la CNAM par le juge sur proposition votée par le Parlement, le rapporteur ayant observé que la procédure semble excessivement lourde. La commission a adopté un amendement du rapporteur qui précise les modalités relatives à la fin des fonctions du directeur général de la CNAMTS en distinguant entre le terme normal et le terme anticipé de son mandat. La commission a adopté un amendement du rapporteur prévoyant que le directeur général de la caisse nationale a obligation d'informer le conseil d'administration de la caisse, les commissions compétentes des assemblées, le ministre chargé de la sécurité sociale et le comité d'alerte, afin que ces autorités aient connaissance des circonstances imprévues susceptibles d'entraîner un dépassement des objectifs de dépenses. Puis la commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à supprimer respectivement les paragraphes III et IV relatifs à l'adaptation de la nouvelle organisation de la CNAMTS à la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles et aux dispositions transitoires de substitution du conseil de la CNAMTS à l'actuel conseil d'administration. La commission a adopté l'article 30 ainsi modifié. Après l'article 30 La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel créant une caisse spécifique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, gérée paritairement, le rapporteur ayant jugé les partenaires sociaux davantage fondés à proposer une telle évolution et ayant renvoyé à son propre amendement sur ce point. Article additionnel après l'article 30 : Encouragement à la proposition par les partenaires sociaux d'une réforme de la branche accidents du travail et maladies professionnelles La commission a adopté un amendement du rapporteur invitant les partenaires sociaux à soumettre au gouvernement et au Parlement, un an après la publication de la loi, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi que, le cas échéant, des propositions relatives aux conditions de gestion de ce risque. Article 31 (articles L. 162-5, L. 162-5-12, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-12-17 à L. 162-12-20, L. 162-14, L. 162-15-4 et L. 162-32-1, articles L. 182-2-1 à L. 182-2-7 et article L. 182-3-1 du code de la sécurité sociale) : Création d'une union nationale des caisses d'assurance maladie et d'une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant cet article. La commission a adopté deux amendements identiques du rapporteur et de M. Richard Mallié complétant le titre du chapitre II bis du code de la sécurité sociale par la mention d'une union nationale des professions de santé. Article L. 182-2-1 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à supprimer les dispositions créant une union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et définissant ses missions. La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que l'UNCAM, outre qu'elle les négocie, signe également les actes conventionnels avec les professions de santé. Puis la commission a adopté un amendement du rapporteur prévoyant une consultation de l'UNCAM sur les projets de textes législatifs et de décrets relatifs à l'assurance maladie. Article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives au statut de l'UNCAM. Article L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives à l'organisation interne et notamment à la composition du conseil de l'UNCAM. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff modifiant la composition du conseil de l'UNCAM par la réduction de douze à six du nombre de ses membres désignés par le conseil de la CNAMTS. La commission a rejeté un amendement de M. Yves Censi précisant les règles de prise de décision au sein du collège des directeurs de l'UNCAM et confiant au collège des directeurs les compétences dévolues par le texte au directeur général sur mandat dudit collège. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant une procédure de révocation à l'encontre des directeurs de l'UNCAM et de la CNAMTS sur saisine du juge par le Parlement. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff prévoyant que le collège des directeurs devra examiner toutes les questions entrant dans le champ de compétence du conseil de l'UNCAM. Article L. 182-2-4 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives aux compétences du conseil de l'UNCAM. La commission a adopté un amendement de coordination du rapporteur. La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard prévoyant que le conseil peut s'opposer au projet présenté par le directeur à la majorité simple. Article L. 182-2-5 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives aux pouvoirs attribués au directeur général de l'UNCAM. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff prévoyant que le directeur général de l'UNCAM doit obtenir une décision préalable du conseil de l'union pour signer les conventions avec les professions de santé. La commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff prévoyant que le directeur général de l'union ne peut engager seul une politique de contrats pluriannuels d'objectifs, le conseil devant approuver les orientations du directeur. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff prévoyant que le directeur de l'UNCAM peut donner délégation à une caisse nationale pour conduire des actions innovantes dans le domaine de l'organisation et de la coordination des soins ainsi que de la prévention et de la gestion du risque. Article L. 182-2-6 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives aux pouvoirs du directeur général de l'UNCAM. Article L. 182-2-7 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives aux ressources de l'UNCAM. Article L. 182-3-1 du code de la sécurité sociale La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard supprimant la section 2 du nouveau chapitre II bis du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale, intitulée « Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire ». La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz prévoyant la suppression des dispositions relatives à l'union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur prévoyant que le régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle participe à l'union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que les membres du conseil d'administration de la CNAMTS ne peuvent pas être membres de l'union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. La commission a adopté un amendement du rapporteur prévoyant que l'UNCAM recueille l'avis de l'union nationale des organismes de protection sociale complémentaire préalablement à sa décision. Elle a également adopté un amendement du rapporteur précisant que l'UNCAM devra aussi recueillir l'avis de cette même union au sujet de la participation forfaitaire des assurés. Article L. 182-4-1 du code de la sécurité sociale La commission a examiné deux amendements du rapporteur et de M. Richard Mallié instituant une union nationale des professions de santé regroupant des représentants de l'ensemble des professions de santé qui sera consultée par l'UNCAM afin de mettre en place un véritable partenariat entre la sécurité sociale et les professionnels. M. Jean-Luc Préel a demandé si les professionnels de santé non libéraux pourraient participer à cette instance consultative. Le rapporteur a précisé que tous les professionnels seraient associés, y compris les praticiens hospitaliers. M. Richard Mallié a indiqué que l'amendement du rapporteur est certes proche de celui qu'il a déposé mais qu'il aurait souhaité y voir figurer que l'union nationale des professions de santé doit émettre un avis sur les propositions de budget des caisses nationales. Le rapporteur a souligné que ces deux amendements comportent des différences, notamment dans l'organisation de cette union nationale qui ne doit pas être fixée par décret mais laissée à la libre initiative des professionnels. De plus il ne paraît pas opportun que les professionnels de santé soient juges et parties quant à l'équilibre financier de la branche. La commission a adopté l'amendement du rapporteur et l'amendement de M. Richard Mallié est donc devenu sans objet. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant des dispositions de coordination. La commission a adopté l'article 31 ainsi modifié. Article 32 (articles L. 242-1 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale, articles 83, 154 bis et 995 du code général des impôts et article 9-1 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques) : Coordination entre l'UNCAM et les organismes de protection sociale complémentaire La commission a rejeté quatre amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant l'intégralité de cet article et, à défaut, son I. Article L. 871-1 du code de la sécurité sociale La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant le contenu du cahier des charges dont le respect conditionne l'octroi d'une aide fiscale ou sociale aux organismes complémentaires. La commission a rejeté douze amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant successivement les paragraphes de cet article. La commission a adopté l'article 32 ainsi modifié. Article additionnel après l'article 32 : Création d'une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé La commission a adopté un amendement du rapporteur créant une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé pour les personnes qui ont des ressources supérieures au seuil fixé pour bénéficier de la protection complémentaire de la CMU mais qui ne peuvent supporter la charge financière d'une cotisation à un régime complémentaire de santé. Cette aide prendra la forme d'un crédit d'impôt. M. Jean-Marie Le Guen a souligné que ce dispositif est largement insuffisant et qu'il ne permettra pas aux mutualistes de bénéficier d'une prise en charge partielle du coût de leur adhésion à une mutuelle, ce qu'il convient de déplorer car les attentes dans la population sont très grandes. Article 33 (articles L. 211-2, L. 211-2-1, L. 211-2-2, L. 217-3, L. 217-3-1, L. 217-6 et L. 227-3 du code de la sécurité sociale) : Réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie et autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz substituant au conseil actuel des caisses un conseil d'administration, dans le but d'introduire un nouveau principe de gouvernance des caisses primaires, après que le rapporteur a émis un avis défavorable. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le paragraphe I de l'article relatif à la définition et au rôle du conseil et du directeur des caisses primaires d'assurance maladie. M. Jean-Luc Préel a retiré un amendement précisant que des parlementaires peuvent siéger dans les conseils des caisses primaires d'assurance maladie. La commission a adopté un amendement du rapporteur, approuvé par le président Yves Bur, introduisant parmi les missions du conseil des caisses primaires d'assurance maladie la détermination des axes de la politique de gestion du risque, en application du programme régional défini à l'article L. 183-2 du code de la sécurité sociale. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz introduisant parmi les missions du conseil des caisses primaires d'assurance maladie la détermination d'un plan d'action en matière de prévention, d'éducation et d'information adapté à la population et au territoire de son ressort, après que le rapporteur a rappelé que la loi relative à la politique de santé publique permet d'ores et déjà aux caisses primaires d'assurance maladie de négocier avec les groupements régionaux de santé publique sur de telles questions. La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que le directeur des caisses primaires d'assurance maladie assiste de droit aux réunions du conseil à l'instar de ce qui est prévu pour le directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie. La commission a examiné trois séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant respectivement les paragraphes II, III et IV de l'article relatifs aux modalités de désignation des directeurs et agents comptables des organismes locaux et régionaux de la branche maladie. Mme Jacqueline Fraysse a regretté, avec la création d'un « super directeur » de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés chargé de la nomination des différents directeurs, l'apparition d'une mainmise de l'Etat sur l'architecture de la sécurité sociale, au détriment des salariés et des usagers. Le rapporteur a estimé que cet article se justifie par l'objectif d'efficacité qu'il poursuit. M. Daniel Garrigue a jugé que l'institution d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale a constitué une avancée importante. Il est logique que cette avancée s'ensuive d'une volonté de mise en œuvre institutionnelle cohérente. La commission a rejeté les amendements. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté un amendement de Mme Michèle Tabarot assortissant les conventions d'objectifs conclues entre l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés d'objectifs et de méthodes d'évaluation. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de cohérence de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, conformément au vote précédemment effectué sur les amendements des mêmes auteurs présentés au même article, concernant les nouvelles modalités de fonctionnement des caisses primaires d'assurance maladie. La commission a adopté un amendement du rapporteur prévoyant des dispositions transitoires pour la mise en œuvre du nouveau régime du mandat du président du conseil des caisses primaires d'assurance maladie. La commission a examiné un amendement du rapporteur créant une fonction de médiateur pour la gestion des réclamations concernant les relations d'un organisme local d'assurance maladie avec ses usagers. Le rapporteur a précisé que son souhait de la création d'un médiateur dans les caisses d'assurance maladie correspond à la volonté de la plupart des syndicats de médecins. Cette personne, qui serait choisie hors du personnel de la caisse, aurait vocation à servir également les intérêts des usagers. Les modalités de mise en œuvre de cette institution relèveront du décret. Mme Paulette Guinchard-Kunstler a rappelé l'importance du Médiateur de la République et s'est interrogée sur l'opportunité d'y ajouter une institution supplémentaire spécialisée, au risque de rendre complexe un système qui fonctionne déjà bien ainsi. Le rapporteur a souligné qu'il existe aujourd'hui des médiateurs dans de nombreux domaines. Au reste, la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 a déjà été l'occasion de nombreux débats mettant en évidence l'intérêt de créer des instances de médiation au sein des établissements de santé. Le président Yves Bur a jugé qu'en effet cette dernière solution est peut-être préférable. M. Jean-Luc Warsmann a rappelé que les caisses d'allocations familiales sont déjà dotées de pareilles institutions. Mme Paulette Guinchard-Kunstler a estimé nécessaire, en tout état de cause, de préciser les compétences de ce médiateur, qu'elles soient financières, médicales, ou plus généralement relationnelles. Le rapporteur, rappelant les éléments évoqués en 2002 relatifs au choix, pour l'hôpital, de médecins consultants sans pouvoirs juridiques mais chargés de « mettre du liant », a retiré l'amendement et proposé qu'une réflexion se prolonge sur la mise en œuvre d'une institution interne aux établissements. En réponse à une interrogation de M. Daniel Garrigue, il a précisé que l'intervention d'une telle instance n'est, dans son esprit, pas exclusive de l'action du Médiateur de la République. La commission a adopté l'article 33 ainsi modifié. Après l'article 33 La commission a examiné un amendement de M. Yves Censi accordant la possibilité aux caisses de la mutualité sociale agricole d'accompagner toute action visant à favoriser la coordination et l'offre de soins en milieu rural. Mme Paulette Guinchard-Kunstler a approuvé cet amendement. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement. La commission a examiné un amendement de M. Yves Censi précisant les missions de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole concernant la mise en œuvre de la politique de santé et l'organisation du système de soins. M. Daniel Garrigue a souligné la nécessité de préserver l'individualité de la mutualité sociale agricole. Partageant ces propos, le rapporteur s'est néanmoins déclaré défavorable à l'amendement, dans la mesure où il faut prendre garde à ne pas mettre en péril l'équilibre harmonieux établi entre les différentes dispositions du projet de loi. La commission a rejeté l'amendement. Article 34 (articles L. 123-2-1, L. 224-7 et L. 615-13 du code de la sécurité sociale) : Substitution au statut réglementaire d'un statut conventionnel des praticiens conseils Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz. La commission a adopté successivement deux amendements du rapporteur : le premier de cohérence et le second visant à réaffirmer la mission de contrôle confiée aux praticiens-conseils. La commission a adopté l'article 34 ainsi modifié. Après l'article 34 La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant la création d'un « INSEE Santé ». Le rapporteur a rappelé que l'article 35 du projet prévoit la création de l'Institut des données de santé qui, malgré certains points communs, est un organisme différent de celui que M. Jean-Luc Préel propose de créer. Il faut cependant saluer sa détermination et son travail de « pionnier », qui a permis de contribuer à la création de cet institut. La commission a rejeté l'amendement. Article 35 (articles L. 161-38 [nouveau] et L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du code de la sécurité sociale) : Création de l'Institut des données de santé Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, l'un de suppression de l'article, l'autre de suppression du paragraphe I de l'article. La commission a rejeté successivement deux amendements de M. Jean-Luc Préel proposant une nouvelle rédaction de l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale qui définit les missions de l'Institut des données de santé, le rapporteur ayant précisé que ces amendements introduisent une incohérence en confiant à cette instance la gestion du dossier médical personnel. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz excluant des membres de l'Institut des données de santé les organismes assurant une prise en charge complémentaire, en particulier les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance. La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant les partenaires auxquels l'institut pourra permettre de disposer des données issues des systèmes d'information ainsi que les finalités de ces mises à disposition, après que le rapporteur a souligné la nécessaire coordination entre l'institut et la haute autorité, déjà évoquée lors de la discussion de l'article 19. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant que les données mises à la disposition de ses membres par l'Institut des données de santé ne le sont que dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État pris « sur les recommandations impératives » de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL). Mme Jacqueline Fraysse a jugé important que les recommandations de la CNIL soient suivies à la lettre afin d'assurer un niveau maximum de protection des données. Le rapporteur ayant jugé cette précision peu utile et d'une portée juridique contestable, la commission a rejeté l'amendement. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le paragraphe II de l'article qui prévoit la suppression du conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie. La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange supprimant le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, afin de simplifier les structures chargées de la collecte des données. Tout en partageant ce souci de simplification, le rapporteur a indiqué que cette disposition pourrait trouver sa place dans le projet de loi habilitant le gouvernement à simplifier le droit. Il a en outre jugé peu opportun de supprimer ce groupement, compte tenu de ses travaux en cours, notamment sur la tarification à l'activité, le dossier médical et le partage des données ou encore la prescription électronique. M. Pierre Morange a ensuite retiré l'amendement. La commission a adopté l'article 35 ainsi modifié. Section 6 Organisation régionale Avant l'article 36 La commission a examiné huit amendements de M. Claude Evin relatifs à la création d'agences régionales de santé (ARS). M. Claude Evin a rappelé que, depuis le début de la discussion du texte, et déjà lors des travaux de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la problématique de l'assurance maladie, plusieurs auditions ont mis en lumière une carence essentielle du système de santé, à savoir le cloisonnement en matière d'organisation sanitaire. Il est important, en effet, d'accroître la coordination dans l'offre de soins et pas seulement par le développement du dossier médical personnel. La réorganisation territoriale est nécessaire car elle permet une appréhension globale et intégrée des problèmes de santé. C'est la raison qui motive aujourd'hui cette proposition de création d'ARS, même s'il faut garder à l'esprit qu'une structure de coordination au plan national pourrait également être mise en place dans un second temps. L'objectif poursuivi par la création de ces agences consiste à regrouper au sein d'une institution les missions aujourd'hui exercées par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), les directions régionales de l'action sanitaire et sociale (DRASS) ou encore les groupements régionaux de santé publique (GRSP), prévues par le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Ainsi pourra être assurée une articulation entre les deux pôles que constituent la prévention médicale et le développement de l'offre de soins. Le premier amendement vise à créer les ARS et à en définir les missions. Les agences arrêtent notamment les schémas régionaux d'organisation sanitaire prenant en compte l'offre de soins à la fois hospitalière et libérale. Par un autre amendement, il est proposé de créer un conseil régional de santé, structure démocratique visant à assurer le suivi des actions menées par les agences. Ce conseil exerce son contrôle en lien avec les collectivités territoriales : il rassemble les partenaires sociaux, les acteurs de l'offre de soins, professionnels comme établissements de santé, les associations d'usagers ainsi que les représentants des collectivités territoriales. Un amendement suivant porte sur la composition des agences, qui seraient administrées par un directoire, et précise leur fonctionnement concernant, par exemple, le rôle des directeurs-adjoints, même si ces dispositions relèvent sans doute davantage du niveau réglementaire. Il est à noter que l'attribution aux agences des missions actuellement confiées aux DRASS constitue un signal fort de cette rationalisation des moyens. La question du budget des ARS fait l'objet de l'amendement suivant qui précise en particulier les sections composant leur budget et rappelle que ces agences sont chargées de répartir les dotations entre les établissements publics et privés. Un autre amendement définit la composition du conseil régional de santé. Un amendement prévoit la création d'un service de contrôle de la sécurité de la dispensation des soins. Ce service est placé sous l'autorité du préfet, représentant de l'Etat dans la région et, à ce titre, chargé de veiller notamment au respect de la sécurité sanitaire. L'avant-dernier amendement prévoit la création des ARS au plus tard le 1er juillet 2006 et aménage une période de transition afin d'engager une réflexion sur leurs conditions de mise en place avec les organisations syndicales et les administrations. Enfin, il est prévu que, pour l'exercice de ses attributions, l'ARS dispose des services régionaux du contrôle médical des régimes obligatoires d'assurance maladie. Au total, il y a là beaucoup plus qu'une seule affirmation de principe : tous les éléments concrets du fonctionnement et de l'organisation des ARS sont prévus. Avec l'accord de la majorité, dont certains membres se sont souvent dits favorables au principe de ces ARS, il serait possible de procéder dès à présent à une avancée réelle. M. Jean-Luc Préel a rappelé qu'il a lui aussi proposé de transformer les ARH en agences régionales de santé, à l'occasion notamment de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Le point essentiel consiste à remettre en question le principe de non-fongibilité des enveloppes entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière. Par ailleurs il est important de réconcilier médecine préventive et médecine curative pour disposer, au plan régional, d'un interlocuteur unique. Il serait difficilement compréhensible aujourd'hui de procéder à une réforme de l'assurance maladie sans proposer de poursuivre la régionalisation, à travers la création des ARS. Dès lors que le ministre a annoncé que la présente réforme est importante et a vocation à s'inscrire dans la durée, pourquoi attendre une seconde étape et de ne pas mettre en place dès maintenant ces agences ? Sans doute serait-il nécessaire de modifier ou de nuancer les propositions du groupe socialiste : une réflexion devra par exemple être menée sur la question du contrôle des agences par le conseil. Mais cette évolution est importante, en particulier pour l'avenir des ARH. En tout état de cause, le groupe UDF souhaiterait donc avancer ultérieurement des propositions pour modifier ou compléter ces amendements, si la commission spéciale décide de les adopter. Le rapporteur a reconnu l'existence d'un consensus sur la nécessité d'aller à terme vers la création des ARS car la situation actuelle présente plusieurs insuffisances, s'agissant notamment de l'articulation entre la médecine de ville et l'hôpital. Créer des ARS dès aujourd'hui soulèverait cependant plusieurs problèmes complexes de différences structurelles entre les ARH, qui relèvent de l'Etat, et les autres instances gérées par les partenaires sociaux et les caisses d'assurance maladie. S'agissant du pilotage de ce dispositif, il n'est pas sûr que les propositions du groupe socialiste recueillent l'assentiment des partenaires sociaux. En outre, les ARH sont des structures de taille réduite, qui sont tributaires des moyens de l'Etat pour l'exercice de leurs missions. A l'occasion du débat sur le projet de loi de santé publique, il a également été souligné que, à l'heure actuelle, l'union entre les ARH et les URCAM risquerait de se faire au détriment des missions qui seraient confiées à cette instance en matière de santé publique. L'article 36 du projet de loi permet incontestablement d'avancer dans ce domaine, en renforçant la coordination entre les URCAM et les ARH. Certes, les amendements du groupe socialiste proposent une ARS qui semble idéale en théorie, mais elle est impossible à mettre en pratique aujourd'hui. Ils encourent par ailleurs le risque de se voir opposer l'irrecevabilité financière. A l'inverse, l'amendement du rapporteur qui sera présenté à l'article 36, est plus réaliste et plus prudent en proposant de créer des « missions régionales de santé », auxquelles pourraient s'adjoindre des expérimentations régionales de mise en place des ARS, comme le propose M. Yves Bur. Mme Paulette Guinchard-Kunstler a souligné un point important dans le premier amendement, à savoir que les crédits des établissements médico-sociaux restent dans le champ de l'assurance maladie. C'est un enjeu essentiel auquel il doit être répondu dans le cadre de la présente réforme. M. Daniel Garrigue s'est accordé sur le besoin d'une plus grande cohérence, les ARH s'inscrivant dans une logique trop étroite, alors que l'on a besoin d'une prise en compte globale des problèmes de santé. En revanche, il est nécessaire d'organiser une concertation avec les partenaires sociaux ainsi que des expérimentations dans ce domaine. S'il constitue une base de réflexion pour les ARS, le dispositif proposé par le groupe socialiste ne saurait donc être adopté en l'état. M. Claude Evin a fait observer que les dispositions prévues par les amendements ne seraient pas applicables avant un délai de deux ans. On ne peut pas sans arrêt dire qu'il faut mettre en place ce dispositif et le reporter toujours à plus tard. La démarche qui consiste à en fixer dès aujourd'hui le cadre général, la « matrice » en quelque sorte, et prévoir son application en 2006 est une proposition réaliste, même si elle doit nécessiter des modifications importantes du code de la santé publique. Aucune étape intermédiaire supplémentaire n'est donc nécessaire. M. Jean-Marie Le Guen s'est étonné de l'absence de volontarisme sur une proposition qui recueillerait pourtant un très large accord du Parlement et peut-être seulement l'opposition d'une organisation syndicale. Le contraste est saisissant entre cette timidité et le volontarisme dont il est fait preuve pour cette « aimable plaisanterie » qu'est le dossier médical personnel, qui risque de traumatiser les professionnels ainsi que l'ensemble des Français. Il y a là une opportunité à saisir, il faut donc aller plus loin. Le rapporteur n'a pas contesté que les objectifs soient partagés mais a estimé qu'il existe deux façons de les atteindre, dont l'une est préférable parce que plus souple et plus prudente. On peut ainsi envisager la création de missions régionales de santé, procédant de cette démarche, et qui seraient compétentes en matière de démographie médicale, de permanence des soins, de coordination des systèmes publics et privés d'offre de soins ainsi que pour l'élaboration d'un programme annuel de gestion du risque. Il semble également préférable de confier la direction de cette instance alternativement au directeur de l'ARH et au directeur de l'URCAM. Enfin, cette seconde approche implique d'associer la conférence régionale de santé aux travaux de la mission régionale. Le président Yves Bur a également estimé que de ces deux démarches, l'une tout à la fois de déconcentration et d'étatisation, l'autre plus souple laissant le temps de la concertation avec les partenaires sociaux, la seconde est préférable. Outre les missions régionales de santé que propose le rapporteur, il serait également possible d'envisager des expérimentations régionales tendant à la mise en place des ARS. M. Jean-Luc Préel a tout d'abord rappelé que les ARH avaient soulevé un scepticisme analogue lors de leur création par les ordonnances de 1996, en ajoutant que la régionalisation du système de santé est aujourd'hui souhaitée par tous. Il conviendrait par ailleurs d'inclure dans ce dispositif la prévention et la formation continue des professionnels de santé. Une première phase d'expérimentation serait cependant risquée et pourrait se heurter à des difficultés pour passer à l'étape suivante. Il faudrait enfin envisager un numerus clausus régional par spécialité et mettre en place des conseils régionaux de santé, chargés de contrôler l'exécutif à cet échelon. La commission a rejeté les amendements. Article 36 (articles L. 183-1, L. 183-2, L. 183-2-1 à L. 183-2-3 et L. 183-3 du code de la sécurité sociale) : Renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, l'une supprimant l'article, l'autre supprimant son paragraphe I. Elle a ensuite adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. Puis la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, supprimant le B du I de l'article concernant les compétences des URCAM. Elle a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. La commission a également adopté un amendement du rapporteur visant à garantir la cohérence entre les orientations définies dans les conventions nationales signées entre l'UNCAM et les professionnels de santé et les accords régionaux entre les URCAM et ces mêmes professionnels. La commission a adopté deux amendements identiques de M. Philippe Vitel et de M. Jean-Luc Préel précisant le caractère anonyme des informations communiquées à l'URCAM. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff confiant le pilotage de l'union régionale des caisses d'assurance maladie à un collège des directeurs des caisses au lieu d'un directeur général, le rapporteur estimant que si un collège se justifie à l'échelle nationale au sein de l'UNCAM, les URCAM sont des structures autrement plus légères. La commission a ensuite examiné un amendement de M. Yves Censi précisant les règles de fonctionnement du collège des directeurs de l'UNCAM. M. Yves Censi a indiqué qu'il convient de confier au collège des directeurs de l'UNCAM plutôt qu'à son directeur général le pouvoir de confier à un organisme local d'assurance maladie la gestion administrative de l'URCAM. Il a défendu l'intérêt de la connaissance du terrain propre à des caisses telles la MSA notamment, par exemple, sur le plan gérontologique. Il y a lieu de ne pas simplifier à l'excès ce dispositif afin d'en garantir le bon fonctionnement. De fait, la structure imposée risque de se traduire par un recul dans la gestion interrégimes. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, qui a estimé que le texte tend à la régionalisation alors que l'amendement constitue un retour à l'échelon national, la commission a rejeté l'amendement. M. Daniel Garrigue a insisté sur la nécessité de poursuivre la réflexion, d'ici l'examen du projet en séance publique, sur le rôle irremplaçable joué par la MSA en tant que caisse de proximité. M. Yves Censi a souligné que le maintien de cette caisse ne comporte aucun risque de complexification du dispositif. Le rapporteur a considéré que, s'il n'est pas illégitime de vouloir reconnaître la spécificité de chacune des trois caisses, il faut cependant également tenir compte de ce que la CNAM représente pas moins de 85 % des assurés. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz ayant respectivement pour objet de confier aux conseils d'administration de tous les organismes de la région le pouvoir de déléguer à un organisme local la gestion de l'URCAM et le terme de conseil « d'administration » pour ces unions. La commission a ensuite adopté trois amendements rédactionnels du rapporteur. Puis la commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant respectivement à supprimer le III de l'article et à préciser que l'union régionale comporte un conseil « d'administration ». Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements de Mme Claude Greff liant le rôle du directeur de l'union régionale - celui-ci devenant directeur général - à un collège des directeurs. La commission a ensuite adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. La commission a rejeté un amendement de Mme Claude Greff visant à supprimer une expression jugée dévalorisante dans la qualification des compétences du directeur de l'URCAM. Puis la commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à supprimer la possibilité ouverte par le texte de moduler les ressources des URCAM en fonction de leurs résultats et à supprimer le IV de l'article. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant les conditions de nomination des directeurs des URCAM. Mme Jacqueline Fraysse a souligné l'intérêt qu'il y a à maintenir les règles administratives en vigueur afin de garantir l'indépendance des directeurs des URCAM. Après que le rapporteur a émis un avis défavorable à leur adoption, la commission a rejeté ces amendements. La commission a examiné un amendement de M. Yves Censi tendant à prévoir un avis des directeurs de la CANAM et de la CCMSA préalablement à toute décision de révocation des directeurs ou agents comptables des URCAM prise par le directeur général de l'UNCAM. M. Yves Censi a fait part de la méfiance que lui inspire la perspective de voir un seul directeur répondre de l'ensemble des décisions. Le rapporteur a suggéré le retrait de l'amendement au profit d'une rédaction postérieure améliorée. Il a, par ailleurs, estimé qu'il convenait de ne pas confondre les niveaux national et local. M. Daniel Garrigue a suggéré de revoir l'ensemble des amendements concernant la MSA dans le cadre de la réunion que la commission tiendra en application de l'article 88 du Règlement. Le président Yves Bur a suggéré la consultation des ministres de la santé et de l'agriculture. La commission a rejeté cet amendement. Elle a également rejeté un amendement de M. Yves Censi tendant à permettre au responsable de l'échelon du service médical d'un régime autre que le régime général d'exercer les fonctions de directeur d'URCAM. La commission a adopté l'article 36 ainsi modifié. Après l'article 36 La commission a rejeté onze amendements de M. Jean-Luc Préel : - les trois premiers tendant à mieux intégrer, dans les missions et la composition de la conférence nationale de santé, les préoccupations régionales ; - le quatrième visant la composition des conseils régionaux de santé ; - le cinquième instituant un « directeur de l'agence régionale de la santé » ; - le sixième étendant le rôle du conseil régional de santé ; - le septième portant création de maisons médicales en zone rurale et en zone urbaine défavorisée ; - le huitième instituant un numerus clausus régional par spécialité médicale ; - le neuvième regroupant les professionnels paramédicaux exerçant à titre libéral dans une union équivalente aux URML ; - le dixième créant des agences régionales de la santé ; - le onzième renforçant la coopération entre instances régionales dans le domaine de la santé. Article 37 : (article L. 162-47 [nouveau] du code de la sécurité sociale) : Missions conjointes des ARH et des URCAM La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz de suppression de l'article. Puis la commission a rejeté trois séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant respectivement les paragraphes I, II et III de cet article. La commission a adopté un amendement du rapporteur favorisant une gestion intégrée des compétences conjointes des ARH et des URCAM au sein d'une structure de mission légère qui préfigure la mise en place dans chaque région d'une agence régionale de santé. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que la coordination des soins est assurée par une agence régionale de santé. La commission a examiné un amendement de M. Philippe Vitel tendant à rétablir le rôle de l'ordre des médecins dans la détermination des orientations en matière de répartition territoriale des professionnels de santé. Après que le rapporteur a fait valoir qu'il ne revient pas à cet organe de définir ces modalités pratiques de répartition, l'amendement a été retiré par son auteur. La commission a examiné un amendement de M. Philippe Vitel prévoyant que l'ordre des médecins soit associé à l'organisation de la permanence des soins. Le rapporteur s'est déclaré favorable à l'adoption de l'amendement sous la réserve de l'adoption préalable d'un sous-amendement de précision. La commission a adopté ce sous-amendement, puis l'amendement de M. Philippe Vitel ainsi modifié. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le IV de l'article. La commission a adopté l'article 37 ainsi modifié. Article additionnel après l'article 37 : expérimentation de la mise en place d'une agence régionale de l'hospitalisation La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur prévoyant que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent, un an après l'entrée en vigueur de la loi, les régions qui sont autorisées à expérimenter la mise en place d'une agence régionale de santé, après que M. Jean-Luc Préel s'est interrogé sur le passage de l'expérimentation à la réalisation. Après l'article 37 La commission a examiné un amendement de M. Bernard Perrut élargissant la composition des conseils d'administration des hôpitaux aux députés. M. Philippe Vitel a rappelé que cette suggestion a, par le passé, fait l'objet d'une proposition de loi déposée par M. Jacques Domergue. Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement. La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Perrut prévoyant que le président du conseil d'administration des établissements publics de santé rend public chaque année, le budget de son établissement. Article 38 : (articles L. 121-1, L. 121-2, L. 151-1, L. 153-5, L. 153-8, L. 200-3, L. 221-1, L. 221-5, L. 224-1, L. 224-5-2, L. 224-9, L. 224-10, L. 227-2, L. 228-1, L. 231-1 à L. 231-12, L. 251-2 à L. 251-4, L. 262-1 et L. 281-2 à L. 281-6 du code de la sécurité sociale) : Coordination La commission a rejeté deux amendements identiques de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz. La commission a rejeté trente-quatre séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les différents alinéas de cet article. La commission a adopté l'article 38 sans modification. TITRE III DISPOSITIONS RELATIVES AU FINANCEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE Avant l'article 39 La commission a rejeté deux séries d'amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à créer respectivement une cotisation sociale additionnelle sur les revenus financiers générés par les entreprises et les ménages et une contribution sur les revenus financiers des entreprises. La commission a rejeté deux amendements de M. Jean-Marie Le Guen tendant à asseoir les cotisations sociales patronales assurance maladie sur l'excédent brut d'exploitation des entreprises et à affecter la totalité des droits sur les tabacs au financement de l'assurance maladie. La commission a rejeté quatre séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant pour trois d'entre elles à modifier l'assiette des cotisations sociales en la liant à la valeur ajoutée des entreprises et pour la dernière à supprimer les exonérations de cotisations sociales patronales. La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz exonérant les hôpitaux du paiement de la taxe sur les salaires. Après que le rapporteur a indiqué que les moyens financiers susceptibles de mettre en place la mesure font défaut, la commission a rejeté les amendements. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz augmentant le taux de la contribution sociale sur les bénéfices. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant respectivement à instituer un accès sélectif au crédit en fonction de l'investissement de l'entreprise en faveur de l'emploi et la formation et à faire bénéficier les établissements publics de santé de la baisse de la TVA portant sur les travaux d'amélioration et d'entretien des habitations. La commission a rejeté deux amendements de M. Jean-Marie Le Guen visant à affecter de la totalité des droits sur les tabacs et de la taxe sur les conventions d'assurance au financement de l'assurance maladie. Article 39 (article L. 131-7 du code de la sécurité sociale) : Mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz de suppression de l'article. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives au renforcement des règles de compensation des pertes de recettes de la sécurité sociale. La commission a rejeté deux amendements de Mme Martine Billard et de M. Yves Censi tendant respectivement à affecter à l'assurance maladie la quasi-totalité des droits tabac et à affecter une part de ces droits au régime agricole, le rapporteur ayant objecté sur ce dernier point que tel est déjà le cas. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz portant de 1 à 10 milliards d'euros la part du montant des droits sur les tabacs transférés du budget de l'Etat à l'assurance maladie. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen affectant à la CNAM la totalité du produit des droits sur les tabacs non encore attribués à l'assurance maladie. La commission a adopté l'article 39 sans modification. Après l'article 39 La commission a rejeté sept amendements de Mme Martine Billard tendant respectivement à : - moduler la contribution des entreprises en fonction du choix qu'elles opèrent dans le partage de la valeur ajoutée entre salaires, investissements et rémunération des actionnaires ; - assujettir les entreprises à la contribution sociale sur les revenus des produits de placement ; - créer une contribution sur les revenus des stock-options ; - affecter à la sécurité sociale les droits sur les boissons alcoolisées anciennement affectés au FOREC ; - affecter à l'assurance maladie le produit de la taxe générale sur les activités polluantes ; - créer une taxe sur les véhicules terrestres à moteur thermique ; - limiter les exonérations de cotisations sociales patronales afférentes aux contrats jeunes en entreprises aux entreprises de moins de cinquante salariés. Article 40 (article L. 311-3 du code de la sécurité sociale et articles L. 324-12 et L. 324-14 du code du travail) : Consolidation du recouvrement des recettes de la sécurité sociale La commission a rejeté deux amendements identiques de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz. La commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à lutter contre le travail dissimulé, afin de garantir les ressources de l'assurance maladie et à rendre plus dissuasives les sanctions prévues à l'encontre du travail dissimulé. La commission a adopté l'article 40 ainsi modifié. Après l'article 40 La commission a rejeté deux amendements de M. Jean-Marie Le Guen identifiant la fraction de la CSG spécifiquement affectée au financement de l'assurance maladie sous le nom de contribution santé universelle. Article 41 (articles L. 136-2, L. 136-7-1 et L. 136-8 du code de la sécurité sociale) : Dispositions relatives à la contribution sociale généralisée La commission a rejeté trois amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse, de M. Maxime Gremetz et de M. Jean-Marie Le Guen de suppression de l'article. La commission a rejeté un amendement de M. Charles de Courson instituant une hausse de tous les taux de CSG de 0,25 % à l'exception des très bas revenus. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz remplaçant le relèvement de la CSG par l'instauration d'une cotisation sociale additionnelle sur les dividendes distribués par les sociétés. La commission a rejeté quatre amendements identiques de Mmes Martine Billard et Jacqueline Fraysse et de MM. Jean-Marie Le Guen et Maxime Gremetz supprimant la réduction de l'abattement forfaitaire de l'assiette de CSG. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions fixant les taux de CSG applicables. La commission a rejeté deux amendements de M. Richard Maillé ayant pour objet l'un de maintenir à 7,5 % le taux de CSG applicable aux bénéfices industriels et commerciaux, aux bénéfices non commerciaux et aux bénéfices agricoles assujettis en tant que revenus d'activité, l'autre de porter à 7,66 % le taux de CSG applicable aux revenus du patrimoine et de placements. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Door supprimant le traitement dérogatoire apparemment prévu par le projet au bénéfice des casinos en ce qui concerne le relèvement des taux de la CSG sur les produits des jeux. M. Gérard Bapt a estimé que cet amendement soulève une question pertinente. Le rapporteur ayant confirmé que le projet relève effectivement les taux de CSG applicables aux jeux dans les casinos dans les mêmes conditions que pour les autres jeux de hasard, la commission a rejeté l'amendement. La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard ayant pour objectif de s'opposer à l'augmentation de la CSG sur les pensions de retraite. La commission a rejeté trois amendements de M. Richard Mallié, le premier ayant pour objectif d'appliquer le nouveau taux de 6,6% aux indemnités journalières de maladie, le deuxième appliquant ce nouveau taux aux contribuables imposés à l'année N-1, le dernier l'appliquant aux contribuables imposés à l'année N-2 . La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Door portant de 23 à 25 % la fraction des enjeux recueillis par la Française des jeux qui constitue l'assiette de la CSG. La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les paragraphes III et IV de l'article 41 prévoyant respectivement le relèvement des taux de CSG applicables aux jeux dans les casinos et les modalités d'entrée en application des mesures de l'article. La commission a adopté l'article 41 sans modification. Article 42 (articles L. 245-2 et L. 245-5-2 du code de la sécurité sociale) : Relèvement de la contribution sur les dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux et de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques La commission a rejeté deux séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, les uns supprimant l'article, les autres avançant au 1er janvier 2005 son application. La commission a adopté l'article 42 sans modification. Article 43 (articles L. 138-20 et L. 245-6-1 du code de la sécurité sociale) : Contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques et maîtrise des dépenses de médicament La commission a rejeté deux séries de deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, les uns de suppression de l'article, les autres portant à 15 % le taux de la contribution instituée par cet article. La commission a adopté un amendement de précision du rapporteur supprimant des dispositions redondantes relatives au recouvrement de cette contribution. La commission a examiné deux amendements identiques de MM. Pierre Morange et Jean-Luc Préel supprimant la disposition qui prévoit que la contribution n'est pas déductible pour l'impôt sur les sociétés. M. Pierre Morange a estimé que le droit commun, c'est-à-dire la déductibilité, doit s'appliquer à cette contribution dès lors qu'elle devient pérenne. A l'invitation du rapporteur, ces amendements ont été retirés par leurs auteurs. La commission a adopté l'article 43 ainsi modifié. Avant l'article 44 La commission a rejeté deux amendements de M. Jean-Marie Le Guen, le premier prévoyant l'affectation intégrale de la contribution sociale sur les bénéfices à l'assurance maladie, le second doublant le taux de cette contribution. Article 44 (article L. 245-13 du code de la sécurité sociale) : Contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés La commission a examiné trois amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse, M. Maxime Gremetz et de M. Jean-Marie Le Guen de suppression de l'article. Mme Jacqueline Fraysse a observé que la majoration de la contribution sociale de solidarité des sociétés est si ridicule que mieux vaut en proposer la suppression. La commission a rejeté les amendements. La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz portant de 0,03 % à 15 % le taux de la contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés. La commission a adopté deux amendements de précision du rapporteur. Puis la commission a adopté l'article 44 ainsi modifié. Article 45 (articles 1er, 2, 4, 7 et 14 à 18 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale) : Dette sociale La commission a rejeté quatre amendements de suppression de l'article de Mmes Martine Billard et Jacqueline Fraysse et de MM. Jean-Marie Le Guen et Maxime Gremetz. La commission a examiné un amendement du rapporteur, cosigné par le président Yves Bur, limitant la prolongation de la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) à 2020 et portant en contrepartie son taux à 0,65 %. M. Gérard Bapt a demandé comment cette proposition peut être conciliée avec la présentation du gouvernement selon laquelle il n'y a pas de relèvement général de la CSG et de la CRDS. Le rapporteur a fait remarquer que l'amendement ne provient pas du gouvernement mais constitue une contribution forte au débat de la part du président et du rapporteur de la commission spéciale. Le président Yves Bur a ajouté que l'échéance de 2020 correspond au moment où le poids de retraites va fortement augmenter ; il est donc légitime de ne pas faire porter le remboursement de la dette sociale au-delà. M. Jean-Marie Le Guen a estimé que ses arrières petits-enfants peuvent remercier le président et le rapporteur mais souhaité que l'on pense aussi au sort de ses petits-enfants. M. Pierre Morange a demandé comment les déficits de l'assurance maladie en 2005 et 2006, qui ne sont pas encore budgétés par une loi de financement de la sécurité sociale, peuvent être pris en considération par l'amendement. Le rapporteur a indiqué que l'amendement prévoit la couverture de ces déficits dans la limite de 15 milliards d'euros. M. Edouard Landrain a demandé si une anticipation de l'échéance de la CRDS est prévue dans l'hypothèse où une amélioration des comptes de la sécurité sociale serait plus rapide que prévue. Le président Yves Bur a considéré que d'éventuels excédents de recettes pourraient utilement être capitalisés pour atténuer des chocs futurs. M. Jean-Marie Le Guen ayant déclaré s'abstenir, la commission a adopté l'amendement. M. Pierre Morange a retiré deux amendements, devenus sans objet en raison de l'adoption de l'amendement du rapporteur, le premier prévoyant de fixer à 2024 l'échéance de la CRDS et le second supprimant la fixation par décret des montants et des dates des versements afférents à la couverture des déficits de la branche maladie en 2005 et 2006. La commission a adopté l'article 45 ainsi modifié. Après l'article 45 M. Jean-Luc Préel a retiré un amendement faisant de la CRDS une cotisation permanente afin de prendre en charge le glissement structurel de l'assurance maladie lié au vieillissement de la population et au progrès technologique. Puis la commission a adopté l'ensemble du projet de loi ainsi modifié. * * *
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