Session ordinaire de 2002-2003 - 16ème jour de séance, 42ème séance 3ème SÉANCE DU MARDI 29 OCTOBRE 2002 PRÉSIDENCE de M. Rudy SALLES vice-président Sommaire FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2003 (suite) 2 APRÈS L'ART. 11 2 ART. 12 2 ART. 13 5 ART. 14 8 APRÈS L'ART. 14 9 ART. 15 10 ARTICLE 16 13 ART. 18 16 ART. 19 17 APRÈS L'ART. 19 17 ART. 20 19 ORDRE DU JOUR La séance est ouverte à vingt et une heures quinze. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. M. Jean Bardet, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - L'amendement 45, défendu en commission par nos collègues Saddier, Morange et Accoyer, vise à prévenir un risque de contentieux. En effet, étant donné l'insuffisance chronique de personnels hospitaliers, des médecins faisant fonction d'interne ont été recrutés avec l'engagement contractuel de percevoir une rémunération des gardes équivalente à celle qui s'applique aux « seniors ». Prenant prétexte que ces gardes n'ont pas été rémunérées au taux réglementaire, certaines chambres régionales des comptes ont remis en cause les montants perçus par ces médecins « juniors » au titre d'un service effectif et en plein accord avec l'administration hospitalière. Il serait malvenu que ces personnels aient à rembourser des sommes régulièrement perçues. M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. L'amendement 45, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'article 12 vise à consacrer le financement des établissements en fonction de leur activité, et nous y sommes favorables. S'agissant des établissements publics, le budget global, instauré en 1984, a montré ses limites. Jouissant de la confiance des patients, qui les fréquentent de plus en plus, la majorité des établissements sont étranglés par des reports de charges massifs qui les contraignent à renoncer à investir. Les différences de mode de financement entre les établissements de soins privés et publics ne sont du reste plus justifiées. Fonder la tarification sur l'activité effective de la structure peut paraître séduisant. Encore faut-il prendre en compte tous les paramètres, notamment les missions de service public qu'exerce l'hôpital en matière d'urgences, de recherche ou d'enseignement ou la différence de rémunération entre les deux systèmes. Le rapport Marrot a bien retracé l'ensemble de ces difficultés. Notre groupe approuve votre décision d'expérimenter la tarification à l'activité dans quarante établissements. Président du conseil d'administration d'un centre hospitalier départemental à sites multiples confronté à de graves difficultés de fonctionnement, je serais heureux que nous puissions participer à cette expérience. M. Maxime Gremetz - Triste nouvelle : Lens est mené 1 à 0 ! M. Jean Bardet, rapporteur - Voulez-vous que nous observions une minute de silence ? (Sourires) M. Maxime Gremetz - M. le ministre nous a incités à garder les pieds sur terre : je livre une information qui intéresse beaucoup de nos concitoyens ! L'article 12 part du constat que les différences de tarification entre les établissements publics et privés posent problème. Dans le secteur public, la dotation globale de fonctionnement - qui procure 90 % des ressources - n'a pas évolué au rythme des besoins et n'a pas pris en compte les nouvelles missions confiées à l'hôpital. Le budget global a finalement servi d'outil de restructuration de l'offre de soins. Obsédés par la maîtrise de leur indice d'activité, les hôpitaux se sont retrouvés dans une impasse car il est dans leur raison d'être de ne pas trier les malades. En revanche, les cliniques ont pu être tentées de s'orienter vers les spécialités les plus rémunératrices. Il nous est aujourd'hui proposé de rapprocher les deux méthodes de tarification. Pourquoi pas, si tous les facteurs d'appréciation de l'activité sont bien pris en compte ? A l'évidence, la tarification à la pathologie présentait de graves inconvénients car l'on était fondé à s'interroger sur la fiabilité du programme médicalisé des systèmes d'informations - PMSI. Fondée sur l'approche par groupes homogènes de patients, l'évaluation menée dans ce cadre risquait de conduire à la standardisation - voire au tri - des malades. Dans cette optique, que deviennent en effet ceux qui ont besoin de soins lourds et peu rémunérateurs ? Nous n'en savons pas grand-chose ! Le rapport s'attarde sur les biais de la tarification à la pathologie mais reste évasif sur les modalités de mise en _uvre de la tarification à l'activité. Les outils d'évaluation seraient-ils modifiés, et dans quel sens ? Force est de constater que, quelle que soit la méthode retenue, elle n'aura finalement que peu d'incidence sur l'insuffisance des ressources, qui reste le problème majeur du système. Quel impact réel pourrait avoir un rééquilibrage effectué sous la houlette des ARH et dans des conditions encore mal définies ? Nous ne pourrons, Monsieur le ministre, nous déterminer qu'après que vous nous aurez éclairés sur ces différents points. M. Jean-Marie Le Guen - Y avait-il vraiment besoin de tout un article pour modifier un seul terme ? Au fond, les données de base du problème ne changent guère ! Au reste, que l'on retienne un indicateur fondé sur l'activité ou sur les pathologies, ce type d'outil de mesure de l'efficacité des services existe dans notre droit depuis plus de dix ans. L'expérience américaine en a démontré les limites, et il serait sage de ne pas en attendre de miracle. D'accord cependant pour avancer dans cette voie, même si le texte reste, Monsieur le ministre, très en retrait de vos déclarations les plus « volontaires » ! Soyons attentifs, cependant, aux arrière-pensées de certains, qui espèrent que l'introduction de la tarification à l'activité permettra de mettre en évidence la supériorité du secteur privé, censément mieux géré et plus compétitif que le public. Comparons ce qui peut l'être et ne tirons pas de conclusion hâtive ! Au-delà du surcroît de charges qui pèse sur l'hôpital, il existe des écarts de coûts parfaitement justifiés entre les deux systèmes, qui tiennent à la nature des patients accueillis et à leur parcours de soins au sein de l'institution. La force de notre système réside précisément dans la complémentarité de nos offres, publique et privée. N'utilisons pas de simples outils de gestion - si évolués soient-ils - pour régler des comptes ! M. Claude Evin - D'accord pour aller vers une tarification qui distribue les moyens, toutes choses égales d'ailleurs, en fonction de l'activité des établissements et des pathologies qui y sont traitées. J'ai regretté que l'expérimentation prévue par la loi de 1991 n'ait pas encore été engagée en 1997. Il a fallu attendre la loi de 1999, relative à la couverture maladie universelle pour qu'une mission soit mise en place et commence d'éclairer le débat. Mais pourquoi vouloir à tout prix accélérer aujourd'hui le processus en cours ? Si nous souhaitons que la tarification à la pathologie devienne effective le plus rapidement possible, nous craignons que votre précipitation même nuise à sa mise en _uvre. En effet, les établissements ne disposent pas encore de tous les outils nécessaires. Par ailleurs, vous préférez parler aujourd'hui de tarification à l'activité plutôt que de tarification à la pathologie. Simple changement de vocabulaire, ou inflexion de la politique ? Nous souhaiterions êtres éclairés sur ce point, de même que sur la façon dont seront exactement alloués les moyens en fonction de l'activité. C'est indispensable pour obtenir l'adhésion des établissements au projet. M. Jean-Luc Préel - En 2001, les mutuelles, les sociétés d'assurances et les institutions de prévoyance ont contribué à hauteur de 13 % au financement des dépenses courantes de santé. Ces organismes doivent donc être systématiquement consultés sur les grandes décisions de la politique de santé, telle l'introduction de la tarification à l'activité. C'est le sens de notre amendement 189. Je précise, à l'intention de M. Le Guen, que cette tarification ne vise nullement à favoriser l'hospitalisation privée au détriment de l'hospitalisation publique. Je suis, pour ma part, très attaché à l'hôpital public où j'ai très longtemps exercé. Nous attendons de cette réforme qu'elle permette de prendre en compte l'activité réelle et d'en finir, enfin, avec le budget global qui a étranglé trop d'établissements. M. le Président - L'amendement 208 de M. Goulard, identique, est défendu. M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. Ces amendements introduiraient de la complexité. En outre, la référence à la « zone géographique d'expérimentation », trop vague, prêterait à discussion. M. le Ministre - La participation des organismes de protection sociale complémentaire au financement des dépenses de santé est en effet importante - des soins de ville davantage que des dépenses d'hospitalisation, d'ailleurs. Cela dit, l'expérimentation de la tarification à l'activité ne vise nullement à modifier la quote-part de tel ou tel prestataire, mais à faire dépendre le budget alloué aux établissements de leur activité réelle. Associer les 542 mutuelles, sans parler même des sociétés d'assurance ni des institutions de prévoyance, à l'expérimentation serait tout bonnement impossible sur le plan technique. Je suis donc défavorable à ces amendements. Les amendements 189 et 208, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 46 prévoit que le Gouvernement transmet chaque année au Parlement un rapport sur la mise en _uvre de la tarification à l'activité. M. le Ministre - Cet amendement, auquel je suis favorable, va me donner l'occasion de répondre aux orateurs qui se sont exprimés sur l'article. M. Evin a souligné, à juste titre, que certaines dispositions de ce texte avaient déjà été proposées par la majorité précédente. Je n'ai aucun scrupule à le reconnaître. Je m'explique mal, en revanche, que le fait que nous les reprenions les rende d'emblée suspectes à vos yeux. Oui, nous souhaitons aller vite dans la mise en place de la tarification à l'activité, mais pourquoi attendrions-nous ? Le principe en avait été posé dans la loi de 1991, et tout est maintenant prêt. Cela étant, dans la mesure où il s'agira d'un véritable changement de culture pour les établissements, nous nous garderons de toute précipitation, et six mois ne suffiront pas pour généraliser le dispositif. Dès novembre, nous lancerons un appel d'offres afin de trouver vingt établissements publics et autant d'établissements privés volontaires pour l'expérimentation, puis ferons dans cinq régions une simulation totale du dispositif. Si, comme nous l'espérons, celui-ci est opérationnel au milieu de 2003, nous le généraliserons sans retard, si possible au 1er janvier 2004. Pourquoi, Monsieur Evin, parler de tarification à l'activité et non à la pathologie ? Tout simplement parce qu'une partie de l'activité des établissements hospitaliers n'est pas rattachable au traitement d'une pathologie particulière. C'est le cas de la prévention mais aussi de certaines activités, comme la médecine sportive. Si nous avons décidé de forcer l'allure, c'est pour parvenir à plus de clarté : la dotation des établissements publics est aujourd'hui opaque et injuste, pénalisant les établissements qui développent une nouvelle activité. C'est aussi pour assurer sans retard une meilleure complémentarité entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée, et permettre des comparaisons. J'ai eu récemment l'occasion de visiter, dans le Var, un établissement où coexistaient une structure publique de médecine et une structure privée de chirurgie. Nous souhaiterions que ce type d'établissements se développe car les malades doivent être traités de la même façon, qu'ils soient hospitalisés dans le public ou dans le privé, celui-ci remplissant d'ailleurs une mission de service public. Nous avançons donc de manière volontaire tout en restant modestes, car nous savons que le nouveau dispositif appelle un changement de culture des établissements. Nous ne cherchons pas à faire des économies mais seulement à savoir qui fait quoi et à quel coût. Cela étant, privé et public ne peuvent pas être traités exactement de la même façon. L'hôpital public a des contraintes de service public que n'a pas nécessairement le secteur privé ; il exerce des spécialités qui ne sont pas toujours les plus profitables ; il conduit la recherche et l'enseignement. Il faut en tenir compte, mais cela fait, je ne vois pas pourquoi tel acte serait plus cher ici que là : tel est le sens de la mission d'audit, telle est la logique des mesures que nous vous présentons (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). L'amendement 46, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - Et un rapport de plus ! L'article 12 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Nous en arrivons au problème important des investissements dans les établissements de santé. Les besoins sont liés aux restructurations, à la nécessité de moderniser l'accueil et l'hébergement et d'adapter les plateaux techniques. Des retards considérables se sont accumulés, faute de capacités financières. Avec l'UDF, je salue donc le plan quinquennal de 6 milliards d'euros et la première tranche de 300 millions prévue pour 2003. Vous avez dit, Monsieur le ministre, qu'elle pouvait conduire, par effet de levier, à un milliard de travaux. Pouvez-vous nous préciser comment ? Comment les établissements rembourseront-ils les annuités d'emprunts ? Si l'on atteint un milliard d'euros de travaux, l'Etat percevra 200 millions de TVA. Ne pourrait-il pas apporter 300 millions nets ? Je suis prêt à vous aider à plaider cette cause auprès de Bercy. Il en va de même pour la taxe sur les salaires. Je vous félicite d'assouplir le système, en permettant à des personnes privées de participer aux investissements. Sans doute gagnerons-nous ainsi en efficacité. Mme Jacqueline Fraysse - Il est un peu incongru de nous demander de nous prononcer sur des articles traduisant le plan « Hôpital 2007 » alors que nous ne le connaissons pas... L'aide à l'investissement se limite pour le moment à 300 millions, somme très modeste au regard des besoins. On nous dit que ces 300 millions vont devenir 1 milliard, du fait de l'apport d'entreprises privées et d'autres acteurs publics. Quelles entreprises privées ? Quels acteurs publics ? Le rapporteur ne fait qu'augmenter notre perplexité en comparant cet afflux de financements privés à ce qui a été permis par la loi du 22 juin 1987 pour construire des prisons. Pouvez-vous nous éclairer, Monsieur le ministre ? M. Jean-Marie Le Guen - Cet article fusionne le fonds pour la modernisation des établissements de santé et le fonds pour la modernisation des cliniques privées : encore une fois, on mélange secteur public et secteur privé. Nous ne contestons pas la nécessité de relancer l'investissement hospitalier, mais la construction financière proposée est étonnante. L'aide de l'Etat est nulle : les 300 millions de départ viennent de la sécurité sociale ; 300 millions supplémentaires vont être apportés par des emprunts, lesquels devront être remboursés, là encore, par la sécurité sociale ; le troisième tiers proviendra des entreprises privées et des collectivités locales. En revanche, l'Etat va récupérer 200 millions de TVA : parler de plan de l'Etat pour l'investissement hospitalier est donc pour le moins un abus de langage ! En outre, nous voyons apparaître au fil des articles de la PLFSS un mélange systématique et dangereux entre public et privé. M. Claude Evin - En regroupant les deux fonds, vous supprimez l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, qui précisait les conditions d'accès au fonds de modernisation des cliniques privées. Ces conditions vont-elles perdurer ? Quelles seront les modalités d'accès au fonds ? Les ARH auront-elles leur mot à dire ? Le fonds sera-t-il géré par la Caisse des dépôts et consignations ou prendra-t-il une autre forme ? Comme l'article 13 ne nous éclaire sur aucune de ces questions, nous attendons vos réponses. M. Maxime Gremetz - Lorsqu'on parle de fonds de modernisation, un projet formidable me revient à l'esprit : celui qui entend restructurer les deux établissements d'Amiens. Notre département accuse un retard sanitaire extraordinaire, nous sommes la région industrielle qui compte le plus d'accidents du travail et de maladies professionnelles, mais le projet proposé par l'ARH et accepté par le Gouvernement veut regrouper l'hôpital nord et l'hôpital sud ! Vous allez créer un désert sanitaire dans un secteur de 30 000 habitants, pour le coût - minime - de 420 millions, à rapporter aux 300 millions dont est doté le fonds dont nous parlons... Si vous voulez réellement moderniser les hôpitaux, stoppez d'abord ce genre de projets décidés par deux ou trois personnes dans le bureau d'une ARH, sans aucune autre concertation ! Ce n'est pas la peine de créer un fonds de modernisation aujourd'hui, puisque ses 300 millions seront entièrement absorbés par le projet d'Amiens et qu'il en manquera encore ! M. Jean Bardet, rapporteur - L'article 13 prévoit de fusionner le fonds pour la modernisation pour les cliniques privées et le fonds pour la modernisation des établissements de santé. Le nouveau fonds agissant dans les deux secteurs, il nous paraît nécessaire de préciser « publics et privés », afin qu'il n'y ait aucune ambiguïté. C'est le propos de l'amendement 273. M. Bruno Gilles - L'amendement 205 a le même objet. M. le Ministre - Sur ces amendements, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de l'Assemblée. Je voudrais revenir sur l'intervention de Claude Evin, qui me pousse irrésistiblement à la paraphrase : « cachez ce privé que je ne saurais voir ! » (Sourires) Vous mettez une malice à cultiver la différence, mais celle-ci n'est qu'artificielle. Vous savez en effet pertinemment, comme tous ceux qui ont des responsabilités locales, que les collectivités territoriales ont recours à l'emprunt pour investir. Aucune ne pourrait mener de gros travaux autrement, et le recours à l'emprunt, du reste, n'est pas infamant. Il est aussi habituel pour le public que pour le privé, et parfois pour les sociétés d'économie mixte. Vous oubliez que, chaque année, 2,7 milliards sont investis pour les hôpitaux, dont 60 % sont financés par l'emprunt. Il servent pour 1,1 milliard à de nouveaux investissements, et pour 1,6 milliard à l'entretien et à la rénovation des établissements. Le plan de 6 milliards s'ajoute à ces dépenses. De 2,7, nous passons donc à 3,7, voire 3,9 milliards chaque année, mais nous n'avons pas voulu présenter l'augmentation ainsi. Vous qui êtes un gestionnaire averti, vous savez qu'avec 70 millions, on peut en emprunter 700. Le plan dont nous discutons comporte 300 millions, et 700 plus 300 font un milliard : il n'y a aucun tour de passe-passe, le calcul est si simple qu'on pourrait le donner comme problème en CM2 ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Ce milliard ajouté aux 2,7 qui existent aujourd'hui, on aboutit bien à 3,7 milliards. C'est la Caisse des dépôts et consignations qui a naturellement vocation à gérer ces sommes, mais ce sont les ARH qui décideront de l'opportunité de chaque projet. Nous sommes en effet dans un processus de déconcentration, et pour avoir maintenant quelques mois d'expérience, je sais que ce n'est pas le ministre qui, au 8 avenue de Ségur, sait le mieux s'il faut ou non rapprocher tels établissements ou fermer tel service en région. Il faut faire confiance aux ARH pour décider de cela. M. Maxime Gremetz - Ben voyons ! M. le Ministre - Le rôle du ministre est de veiller à l'égalité d'accès aux soins et à la qualité du système de santé sur tout le territoire. C'est cela, l'Etat garant (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Pascal Terrasse - Ayant été moi-même directeur d'établissement, je sais que, lorsque l'on fait un emprunt, il donne lieu à des annuités. Mais le fonds d'investissement ne vaut que pour un exercice, et il n'est pas reconduit ! Qui payera les annuités suivantes ? Les établissements, dont la santé financière sera déjà fortement compromise par la révision des tarifs hospitaliers et du taux directeur pour l'année prochaine. Par ailleurs, les collectivités locales, auxquelles vous avez fait référence, récupèrent 80 % de la TVA lorsqu'elles empruntent. Les établissements, eux, acquitteront 19,6 % de TVA ou 5,5 % s'il s'agit de travaux de rénovation. Enfin, le secteur médico-social est le grand absent du projet de budget, qui se focalise sur le secteur sanitaire. Le titre VI du budget de l'action sociale ne prévoit pas grand chose pour les investissements en-dehors des contrats de plan. Plusieurs régions ne pourront donc rien faire cette année, même pas de simples travaux de remise à niveau pourtant nécessaires, par exemple pour les établissements hébergeant des personnes âgées. Il est donc important de tenir compte des demandes du secteur médico-social. M. le Ministre - Nous sommes au début du plan « Hôpital 2007 », et il n'y aura pas de grande loi hospitalière. Nous répondrons donc au fur et à mesure aux différentes questions qui se poseront. D'abord, les 70 millions dont j'ai parlé seront reconduits chaque année, et les 700 millions d'emprunts le seront donc aussi. Vous parlez des annuités, mais cela se passe-t-il différemment aujourd'hui ? M. Pascal Terrasse - La question ne se pose plus, maintenant que nous savons que les fonds seront reconduits. M. le Ministre - Vous avez évoqué la récupération de la TVA. C'est justement parce que j'y pensais que j'ai proposé de permettre aux conseils régionaux d'intervenir. Mon but n'est pas qu'ils s'approprient les hôpitaux, mais qu'ils investissent, car il leur est possible de récupérer la TVA : voilà, me semble-t-il, une solution intelligente. Pour régionaliser, il faut mobiliser les régions. Si la région investit, elle aura son mot à dire sur l'implantation. M. Jean-Marie Le Guen - Je prends note de ce que vous nous dites. Vous excluez donc tout appel aux capitaux privés. M. le Ministre - Pas du tout. Nous prévoyons 300 millions au titre du FMES et 70 dans le cadre de l'ONDAM. Pour le reste, il appartiendra aux investisseurs de trouver des prêteurs : ils pourront se tourner vers les collectivités locales, obtenir des prêts bonifiés ou, pourquoi pas, faire appel au privé. Je ne vois pas en quoi cela vous gêne. M. Pascal Terrasse - C'est la privatisation du système de santé ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) M. le Ministre - Je vous invite à visiter le palais de justice de Strasbourg. Qui l'a payé ? Le privé. Qui l'utilise ? Le public. Qui s'en plaint ? Personne ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Jean-Marie Le Guen - Heureusement que sa construction n'est pas à la charge de la sécurité sociale, comme vos hôpitaux ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Je veux revenir sur la TVA. La formule suggérée par le ministre est anecdotique, quand il nous faut des montages simples. M. Préel l'a dit : à partir du moment où l'Etat attend que les travaux soient entrepris, il doit « mettre au pot ». M. Claude Evin - Sauf erreur, il existe un avis ou un arrêt du Conseil d'Etat qui s'oppose à ce que des opérateurs privés investissent dans les établissements publics de santé. M. le Ministre - Je vois que vous connaissez bien la question... Nous allons modifier cela par l'ordonnance de simplification (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). L'amendement 273, mis aux voix, est adopté. En conséquence, l'amendement 205 tombe. L'article 13, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Monsieur le Président, Mme Fraysse avait demandé la parole pour une explication de vote ! Je demande une suspension en séance en signe de protestation (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). La séance, suspendue à 22 heures 25 est reprise à 22 heures 35. M. Jean-Luc Préel - J'avais questionné à plusieurs reprises Mmes Aubry et Guigou sur la possibilité d'appliquer les trente-cinq heures à l'hôpital, compte tenu de la pénurie de personnels médicaux et paramédicaux. Cette promesse du parti socialiste datait de 1997, et le gouvernement socialiste avait donc tout loisir d'en préparer la concrétisation. Las ! L'improvisation fut totale, débouchant sur ce bricolage qu'est le compte-épargne-temps, et que nous devons aujourd'hui financer. Pour les médecins, si l'on ajoute à la pénurie chronique le repos compensateur et la prise en compte des gardes et astreintes dans le temps de travail, on aboutit à la désorganisation de l'hôpital, et notamment des services d'urgences. Comment envisagez-vous d'assurer, dans ces conditions, la continuité des soins ? M. Pierre Goldberg - Cet article prend le problème des trente-cinq heures à l'hôpital par le petit bout de la lorgnette ! On se résigne, puisqu'il y a pénurie de personnels qualifiés, à payer des heures supplémentaires, mais est-ce là, dans l'esprit du Gouvernement, une solution provisoire ou bien une proposition définitive - ce qui serait plus grave, car cela reviendrait à remettre en cause les 35 heures à l'hôpital ? Les députés communistes et les hospitaliers attendent une réponse claire. Le Gouvernement dit vouloir respecter l'engagement de créer 45 000 postes en trois ans, mais sans un effort important ce sera impossible. Un rapport sur la mise en _uvre des 35 heures à l'hôpital est annoncé. Nous aurions apprécié d'en disposer avant de discuter de ce projet. Pourrions-nous au moins en avoir la primeur dès ce soir ? Remercions donc la fédération santé de la CGT (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) qui a, elle, rendu publique une étude portant sur le quart des effectifs de la fonction publique hospitalière. Sur les 12 400 créations de postes prévues cette année, il en manquerait 4 000 ! Et pour les médecins hospitaliers, la situation est encore pire, puisque les décrets d'application de l'accord sur l'ARTT ne sont même pas parus, et qu'aucun des 1 000 postes annoncés pour 2002 n'a été créé... Le numerus clausus à l'entrée des études médicales a été porté à 5 100, mais le professeur Langlois, président de l'Ordre des médecins, parle de « catastrophe », et ajoute qu'à ce rythme-là, on va rapidement manquer de médecins un peu partout, et qu'on connaîtra la pénurie en 2015 ! Il faudrait, estime-t-il, que le numerus clausus soit porté à 7 000 au bas mot, et il souligne que cela aurait dû être fait depuis plusieurs années... (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) La pénurie est patente aussi dans les autres catégories. Le 1er octobre, le délégué général de la Fédération hospitalière de France déclarait à la presse que l'on dénombrait entre 12 000 et 20 000 postes vacants - sans même compter les besoins non couverts actuellement, ni les départs à la retraite prévus dans les années qui viennent. Et l'on nous dit que la pénurie se résorberait dès 2004 ! Un effort a bien été fait, après la grève de l'hiver 2000, pour augmenter le nombre de places à l'entrée des écoles d'infirmières, mais cela ne suffira pas. Les infirmières manquent non seulement à l'hôpital, mais aussi dans le secteur libéral : 26 000 sont formées chaque année, quand il en faudrait 40 000. Il en va de même pour les aides-soignantes ou les auxiliaires de puériculture ; des crèches ferment, faute de trouver du personnel (Protestations sur les bancs du groupe UMP). C'est dire la gravité de la crise de notre système de soins ! Il conviendrait de payer les études des aides-soignantes et des infirmières : nombre de celles qui réussissent le concours d'entrée renoncent, faute d'avoir l'assurance de recevoir un salaire pendant leurs années d'études. Il conviendrait aussi d'améliorer les conditions de travail et de logement : lorsque l'on veut recruter des gardiens de prison, ne leur offre-t-on pas un logement gratuit ? D'autres réformes devraient être étudiées, comme la validation des acquis professionnels, qui permettrait à une sage-femme, moyennant une formation accélérée, de devenir obstétricienne, ou à une aide-soignante de devenir infirmière. En résumé, le groupe communiste demande que soit mis en _uvre un véritable plan d'urgence pour la formation. M. François Goulard, rapporteur pour avis de la commission des finances - Nous sommes là confrontés à l'une des difficultés majeures d'application des 35 heures. Quelques-uns ici s'en souviennent sans doute : lors de la discussion de la première loi de RTT, la ministre de l'époque nous jurait la main sur le c_ur que seul le secteur privé serait concerné. Nous lui objections alors qu'il serait difficile de tenir notre secteur public à l'écart du mouvement. On voit ce qu'il en est aujourd'hui ! La RTT pose des problèmes considérables à toutes les administrations publiques. Elle engendre des surcoûts et porte atteinte à la qualité du service rendu à l'usager. Elle nous conduit, dans nos collectivités, à augmenter les impôts cependant que nos administrés pâtissent de la moindre disponibilité de nos agents. A l'hôpital, la RTT a créé des centaines de millions d'euros de dépenses supplémentaires, et la pénurie de personnel à laquelle nous sommes confrontés ne fait honneur ni au gouvernement précédent ni à notre administration, qui n'a pas su prévoir l'évolution des effectifs médicaux (« Tout à fait ! » sur les bancs du groupe UMP). Voilà comment nous nous trouvons aujourd'hui dans l'obligation de payer la facture de cinq ans d'erreurs ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF) M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 50, 2e rectification, vise à simplifier la rédaction de l'article, l'amendement 49 à le clarifier. L'amendement 50, 2e rectification, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 49 et que l'article 14, ainsi modifié. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 52 vise à simplifier les conditions d'exercice d'une activité libérale à l'hôpital. La loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU a supprimé la possibilité du paiement direct des praticiens à l'hôpital. Les patients doivent par conséquent se présenter à la caisse de l'hôpital. Or, du fait de la pénurie du personnel imputable aux 35 heures, les caisses ne peuvent supporter ce surcroît d'activité. Dès lors, la loi, outre son caractère quelque peu vexatoire pour les médecins, n'a pas été appliquée dans au moins la moitié des établissements. S'il est nécessaire d'exercer ces activités en toute transparence, nous proposons de rétablir le régime d'option : le praticien pourra ainsi percevoir ses honoraires soit directement, soit par l'intermédiaire de l'administration hospitalière. M. le Ministre - Favorable sous réserve de l'adoption du sous-amendement 283. M. Paul-Henri Cugnenc - Précisément, le sous-amendement 283 tend à garantir la transparence vis-à-vis de l'établissement public de santé qui emploie le praticien. A cet effet, il convient que les organismes d'assurance maladie transmettent aux commissions de l'activité libérale des établissements des informations relatives à l'activité et aux honoraires perçus par chacun des praticiens y exerçant une activité libérale, le système d'information de la CNAMTS - « SNIR clientèle » - permettant d'ores et déjà de disposer de ces données. Le soupçon jeté par la loi de 1998 sur les praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale à l'hôpital serait ainsi levé sans porter atteinte à la nécessaire transparence du système. Il n'est que temps de s'en préoccuper, car près de 3 000 postes de PH restent actuellement vacants - dont 850 pour la seule spécialité de chirurgie. Complétée par la loi Barzach de 1987, la loi Debré de 1958 avait permis de fixer à l'hôpital des praticiens de premier plan en leur permettant d'y exercer une activité libérale leur procurant un complément de revenu appréciable. Le système a bien fonctionné pendant quarante ans. Il convient donc de rétablir le régime d'option, sa suppression n'étant du reste entrée dans les faits que dans un nombre restreint d'établissements et au prix d'un désordre invraisemblable ! Limiter à 20 % la part d'activité libérale dans le volume global d'activité nous semble raisonnable. Encore faut-il veiller à ne pas l'exprimer de manière par trop dogmatique. Les PH sont déjà soumis à beaucoup d'astreintes. Faisons-leur confiance pour réguler eux-mêmes leur activité ! Il n'est que temps de rétablir un régime d'activité libérale à l'hôpital qui soit incitatif, non vexatoire, et directement applicable partout. M. Jean Bardet, rapporteur - La commission est favorable au sous-amendement. M. Claude Evin - Je prends acte de notre désaccord de fond sur ce point et je voudrais m'attacher surtout à rectifier quelques points dont plusieurs orateurs ont fait état. Il est inexact que la majorité des établissements aient renoncé à mettre en _uvre la loi de 1999 : 60 % d'entre eux ont confié à leurs caisses la perception des honoraires rémunérant l'activité libérale des PH. Un député UMP - Ce n'est pas exact ! M. Claude Evin - Mais si, même si je déplore que certaines grandes entités - telle l'AP-HP - ne l'aient pas fait. Quoiqu'il en soit, en y renonçant, vous allez donner une prime à ceux qui n'ont pas appliqué la loi. Ce n'est pas un bon signal pour nos gestionnaires. Je reconnais que le sous-amendement évoque de manière assez explicite l'exigence de transparence mais, en tout état de cause, nous ne le voterons pas. Le sous-amendement 283, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'amendement 52 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Cet article supprime - et il y a tout lieu de s'en féliciter - les « lettres-clés flottantes » et les comités médicaux régionaux. Notre groupe a toujours été opposé aux sanctions collectives, inacceptables dans le principe, inefficaces dans les faits. Comment accepter qu'un médecin consciencieux soit sanctionné parce que certains de ses confrères ne l'ont pas été ? Merci, Monsieur le ministre, de rompre avec la maîtrise comptable et d'avoir déjà renoué des relations de confiance avec les professionnels ! Vous substituez à la maîtrise comptable des dépenses de santé leur maîtrise médicalisée. Bravo et merci de ce pari, lequel toutefois ne réussira que si, enfin, on codifie les actes et les pathologies, on confie le recueil des données à un organisme indépendant et reconnu comme tel par les professionnels, on développe les bonnes pratiques médicales et le bon usage du médicament. Vos propositions, Monsieur le ministre, permettront d'optimiser les dépenses tout en garantissant à tous l'accès à des soins de qualité. Reste seulement à espérer que les moyens nécessaires seront bien mis en _uvre. Mme Jacqueline Fraysse - C'est avec satisfaction que nous constatons la suppression des lettres-clés flottantes ainsi que des comités médicaux régionaux, que nous n'avions eu de cesse de réclamer, étant d'ailleurs les seuls à n'avoir jamais changé de position sur le sujet. Il faut en finir avec la maîtrise comptable des dépenses de santé, laquelle a conduit à des budgets très insuffisants pour satisfaire les besoins, considérables. Il faut dépenser à bon escient (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP) en dotant les hôpitaux des moyens nécessaires et en permettant aux professionnels de santé d'exercer leur activité dans de bonnes conditions. Et sur ce point, nous demeurons préoccupés. Le nouveau rôle dévolu aux médecins-conseils, lesquels ne seront plus simplement des « gendarmes » des pratiques médicales, va dans le bon sens. Le décret d'application devra leur confier des missions nouvelles : conseil aux assurés et aux médecins visant à faire évoluer les comportements et les pratiques, information sur les recommandations scientifiques des instances compétentes ainsi que sur les évolutions de la législation et de la réglementation. Derrière ces dispositions s'en cache toutefois une à l'article 20 que nous rejetons. Comment accepter en effet de nouvelles sanctions pour pratiques abusives « contraires aux objectifs de bonnes pratiques et de bon usage des soins » ? Cette démarche, expliquez-vous, vise à ce que « les médecins libéraux s'approprient eux-mêmes les moyens par lesquels ils auto-réguleront les dépenses de soins. » C'est dans le cadre d'un accord conventionnel librement consenti, reconnaissant la pleine responsabilité de chacun des partenaires et visant à améliorer la pratique médicale par des actions collectives de bonnes pratiques, et non par des sanctions individuelles des praticiens par les caisses, que l'on pourra progresser. En définitive, vous persévérez dans une logique qu'il faudrait pourtant d'urgence abandonner. M. Jean-Marie Le Guen - Vous avez pris le pari de la confiance avec les médecins libéraux, Monsieur le ministre, et vous avez eu raison. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP). Peut-être aurait-il d'ailleurs fallu annoncer toutes ces dispositions avant même que s'engage la nouvelle politique conventionnelle. Mais vous allez trop loin. Je comprends bien les raisons politiques qui motivent vos choix et le besoin de repentance que vous éprouvez (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Mais la suppression pure et simple des instruments de contrôle, sans aucun garde-fou, peut être dangereuse. Un regard collectif sur les pratiques des professionnels de santé demeure nécessaire car chacun d'entre eux porte une responsabilité économique et, par ses propositions, le Gouvernement se prive de toute possibilité de revenir à la table des discussions. M. Simon Renucci - Déjà dans l'opposition, vous militiez pour la suppression des comités médicaux régionaux, lesquels n'ont d'ailleurs jamais marché. Vous les supprimez aujourd'hui que vous êtes au pouvoir et je vous en félicite. Au moment où va devoir être élaborée une nouvelle convention, des choix sont nécessaires (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Je ne comprends pas pourquoi vous m'interrompez, j'ai voté pour le même candidat que vous au deuxième tour de la présidentielle ! (Rires) Au moment, disais-je, où il faut trouver de nouveaux outils de régulation, un dialogue avec les syndicats est nécessaire. Mais c'est là précisément que les difficultés vont commencer... M. Pierre Hellier - Cela va quand même mieux que par le passé. M. Simon Renucci - ...et que votre pari, Monsieur le ministre, n'est pas gagné d'avance. Les syndicats ne sont pas nécessairement aussi représentatifs qu'on le croit. C'est entre les unions régionales de médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie que doit s'engager le dialogue si l'on veut vraiment sauver la sécurité sociale. Quoi qu'il en soit, je souhaite que vous gagniez votre pari. M. Pierre Hellier - Très bien ! M. Bernard Accoyer - Je vous remercie, Monsieur le ministre, de mettre un terme à la régulation comptable des dépenses de santé qui a prévalu pendant ces cinq dernières années... M. Jean-Marie Le Guen - Vous oubliez un peu vite les ordonnances Juppé ! M. Bernard Accoyer - De 1997 à 2002, politique conventionnelle et paritarisme sont tout simplement abandonnés (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe de l'UMP). Vous supprimez, Monsieur le ministre, les lettres-clés flottantes instituées par Mme Aubry, et elle seule, car les ordonnances de 1996 n'en faisaient nulle mention. Ce dispositif était en effet particulièrement pervers. Imagine-t-on une profession, quelle qu'elle soit, où plus on travaille, moins on est rétribué ? Nous vous remercions, Monsieur le ministre, de mettre fin à cette manifestation de sectarisme à l'égard des professions de santé. Entre 1995 et 1997, la gauche avait protesté contre la réforme de la sécurité sociale. Depuis, elle n'a rien fait pour essayer de la faire vivre, de l'adopter ou de la corriger : elle a laissé la situation se dégrader et le Gouvernement est allé jusqu'à imposer les tarifs des différentes spécialités. Le paritarisme n'y a pas survécu. Heureusement, les choses se remettent en ordre de marche. Vous avez choisi, Monsieur le ministre, de bâtir votre politique sur la confiance, et l'on peut déjà voir que vous avez eu raison : l'accord de mise à niveau que vous avez conclu avec les généralistes a permis d'accroître les prescriptions de génériques et de freiner les dépenses de médicaments. Dans le même esprit, vous décidez de réactiver la vie conventionnelle. Cette attitude est la seule possible pour sauver notre système d'assurance maladie. Pour toutes ces raisons, le groupe UMP votera cet article 15 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Pierre Door - Nous revenons à la raison. Les règles du jeu conventionnelles avaient été faussées par les lettres-clés flottantes qui ont eu des effets très pervers sur les investissements des cabinets et sur le volume des actes. Nous voterons cet article qui ouvre la voie à une négociation conventionnelle sereine entre toutes les parties (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 191 tend à indiquer que les organismes de protection sociale complémentaire seront consultés pour l'établissement du règlement conventionnel minimal. M. François Goulard, rapporteur pour avis - Mon amendement 209 est identique. En général, le fait qu'un même amendement soit déposé plusieurs fois signifie que tel ou tel groupement, tel ou tel « lobby » a tenté de faire valoir une cause. J'avoue que cet amendement m'a été inspiré par des représentants de mutuelles. En effet, elles se soucient aujourd'hui de la maîtrise de la dépense, ce qui n'a pas toujours été le cas. Nous avons besoin que tous les acteurs fassent preuve de davantage de responsabilité : c'est vrai aussi pour les mutuelles. M. Jean Bardet, rapporteur - La commission a rejeté ces amendements car ils rendent la procédure trop complexe. M. le Ministre - Le Gouvernement maintient l'avis défavorable qu'il a exprimé tout à l'heure. Néanmoins, je suis très sensible à ce qu'a dit M. Goulard. Je pense qu'à l'avenir, les organismes d'assurance complémentaire seront associés aux décisions, mais il est un peu trop tôt pour formaliser les choses. Il est impossible de consulter tous les organismes, du fait de leur nombre - près de 500. Au demeurant, ces organismes étant représentés au conseil d'administration de la CNAM, laquelle est consultée préalablement à la publication du règlement conventionnel, M. Goulard a déjà satisfaction... M. Bernard Accoyer - Chacun convient qu'il faut aller vers la responsabilisation de tous les acteurs. Les régimes complémentaires ont incontestablement contribué à déresponsabiliser les patients, en faisant apparaître les soins comme gratuits. Je ne doute pas, Monsieur le ministre, que le signal d'ouverture que vous avez donné à nos collègues permettra de progresser dans le sauvetage de notre système d'assurance maladie. M. Jean-Marie Le Guen - On revient à la problématique du ticket modérateur comme facteur de responsabilisation des assurés. Le ticket modérateur d'ordre public appliqué à la fin des années soixante-dix avait créé un tel émoi que certains commentateurs y ont vu la cause de la défaite politique de M. Giscard d'Estaing. Je ne crois pas que ce système soit l'avenir de notre couverture sociale. Je vois aussi dans vos discours le retour de la problématique des complémentaires. Le Premier ministre lui-même, hier soir, a dit qu'il pensait faire face à l'évolution du système de santé et aux déficits pour 2003 et 2004 par le biais des complémentaires ! Petit à petit, vous opérez un transfert de financement et de responsabilités du système obligatoire vers les complémentaires. M. François Goulard, rapporteur pour avis - C'est un procès d'intention ! M. Jean-Marie Le Guen - L'avenir tranchera à court terme. Ce n'est pas pour rien que des tables rondes ont été organisées sur la gouvernance et que M. Préel évoque avec la plus grande clarté le rôle des complémentaires ! Cela provoquera des transferts de charges, que ce soit par des déremboursements directs, en faisant baisser les taux, ou par la révision des paniers de soins qui fera sortir certains actes médicaux du régime obligatoire. J'espère me tromper, mais je ne le pense pas. La situation financière de notre assurance maladie, que votre PLFSS n'améliore en rien (Protestations sur les bancs du groupe UMP), aidant, vous trouverez bientôt beaucoup de vertus au discours de certains de vos collègues. M. Pierre Hellier - Si l'on veut parvenir à maîtriser les dépenses de santé, il faut s'assurer le concours de tous les acteurs. Cet amendement a le mérite de souligner la position toute nouvelle des complémentaires. Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, les amendements 191 et 209, mis aux voix par assis et levé, ne sont pas adoptés. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 53 est un amendement de coordination. L'amendement 53, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 15 ainsi amendé, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Voici comment on en arrive à défendre des amendements et à voter contre ! M. Accoyer s'est montré tellement brillant que ceux qui avaient envie de se lever se sont rassis ! M. Pascal Terrasse - M. Accoyer est chargé des investitures ! (Rires) M. Jean-Luc Préel - L'article 16 étend les missions du conseil de surveillance de la CNAM à la cohérence des conventions passées entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels. Le rôle du conseil de surveillance est actuellement mal défini : il doit veiller à la mise en _uvre du contrat passé entre la caisse et l'Etat avec des moyens dérisoires. Pour avoir siégé aux conseils de surveillance maladie et vieillesse, je sais que des problèmes se posent. Aujourd'hui, c'est l'Etat qui est le principal responsable. Le ministre a la charge des hôpitaux, des cliniques et du médicament et il valide les conventions passées entre la caisse et les professionnels. La CNAM, elle, n'est responsable que des dépenses déléguées, c'est-à-dire en gros des honoraires, sous la surveillance étroite du ministère : on l'a bien vu lorsque Martine Aubry a rayé d'un trait de plume les accords qui avaient été passés avec les cardiologues ou les dentistes. Il faut redéfinir clairement ces responsabilités. Vous nous proposez une nouvelle gouvernance. L'UDF ne la conçoit pas sans un renforcement du rôle des partenaires sociaux dans leur domaine de compétence et sans une réelle régionalisation, qui permettra de mieux prendre les besoins en compte et de développer des politiques de proximité. Mais sans une telle réflexion, le contrôle des conventions par le conseil de surveillance restera problématique. M. Jean-Marie Le Guen - En tant que président du conseil de surveillance sortant de la CNAM, je dois d'abord vous dire de ne pas vous laisser abuser par les termes : ce conseil n'a pas du tout l'importance qu'il revêt dans les entreprises. D'abord, il est composé de façon très hétérogène et le passage au vote ne permet pas de dégager de véritable point de vue. Ses membres, parmi lesquels les parlementaires sont très minoritaires, ne sont pas fondamentalement intéressés par les problèmes qui y sont abordés : ils auraient préféré être membres du conseil d'administration de l'assurance maladie. La fonction principale du conseil est d'étudier la convention d'objectifs et de gestion, qui régit les rapports entre l'Etat et la CNAM. Or , entre 1997 et 2002, l'Etat n'a jamais voulu se soumettre à ce contrôle. Seule la CNAM a joué le jeu. Ce qui est à l'ordre du jour, c'est donc une modification de la composition du conseil et éventuellement de ses compétences, mais cela ne peut intervenir que dans le cadre de la nouvelle gouvernance. Je reste bien sûr dans l'hypothèse où ce conseil de surveillance existe, mais je pense qu'une commission parlementaire par exemple serait plus utile et agirait de façon beaucoup plus structurée. L'article 16 prévoit que le conseil étudie les rapports entre la CNAM et les professions de santé. Je pense que cela n'entre en aucune façon dans son rôle. On ne peut pas se prévaloir d'une logique conventionnelle et demander à des parlementaires et à des représentants d'associations de vérifier ce qui se passe réellement ! Il ne faut pas se lancer sur de fausses pistes de travail. Je pense que vous devriez attendre d'avoir avancé sur la nouvelle gouvernance avant d'ajuster les tâches du conseil de surveillance. Le statu quo n'est certes pas satisfaisant, mais il permet d'éviter tout ce que votre proposition aurait de néfaste. M. Claude Evin - L'amendement 151 de suppression vient d'être défendu. M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. L'article 15 supprime les rapports d'équilibre transmis par les caisses pour l'information du Parlement. L'article 16 compense en quelque sorte cette disposition en élargissant les missions du conseil de surveillance, qui comprend six parlementaires, dont son président, et assure donc l'information de la représentation nationale. Par ailleurs, l'article 16 contribue au respect des objectifs de l'ONDAM et peut donc être considéré comme ayant des incidences sur le financement de la sécurité sociale. Il rentre donc pleinement dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale tel qu'il est défini par la loi organique de 1996. Sur le fond, il est en outre opportun d'impliquer davantage le conseil dans la politique conventionnelle. Sa composition garantit une approche originale qui enrichira la réflexion. En outre, l'article16, en liant ONDAM et politique conventionnelle, permet de responsabiliser les caisses. Je conviens que le dispositif garde un caractère flou, mais il importe de le maintenir, quitte à le préciser, comme c'est l'objet de l'amendement 54 rectifié. M. le Ministre - Avis défavorable. M. Le Guen nous a livré son expérience. Seulement, nous avons l'intention de faire bouger les choses. Je souhaite maintenir le paritarisme, mais il faut tout de même donner plus de place aux professionnels de santé comme aux usagers. Je propose donc de créer un nouveau conseil de surveillance, composé différemment, et dont les tâches seront renouvelées. Si le MEDEF reprend sa place, nous revenons au paritarisme mais le contrôle exercé sera plus précis. Si le MEDEF ne revient pas, et comme il n'est pas question d'étatiser la sécurité sociale, il faudra donner une place plus grande aux professionnels et aux usagers. Nous ne perdons rien à nous préparer à améliorer le système. M. Claude Evin - Vous voulez « faire bouger les choses », mais on ne voit pas très bien ce que vous prévoyez de faire. Vous semblez mélanger les missions des conseils d'administration des caisses avec celles du conseil de surveillance. Il faudrait être plus précis. Vous êtes tenté de remettre en question le mécanisme conventionnel. M. le Ministre - Pas du tout ! M. Claude Evin - Si, puisque vous voulez impliquer davantage les usagers et les professionnels. Vous avez ouvert le débat sur la gouvernance : il faut maintenant le laisser aller à son terme. Nous y participerons. Mais n'anticipez pas. Vous proposez qu'un tiers, le conseil de surveillance, s'immisce dans les relations conventionnelles entre les conseils d'administration et les professionnels, pour « veiller à la cohérence » des conventions, alors que vous n'avez pas préalablement défini les rapports entre l'Etat et la sécurité sociale. Nous ne sommes pas à six mois près. Cet article témoigne d'une suspicion à l'égard des caisses. Ce sont elles qui ont la responsabilité de négocier les conventions, dans le cadre de l'ONDAM, et l'intervention du conseil de surveillance viendrait contredire ce « principe de confiance » que vous ne cessez d'invoquer. M. le Ministre - La CNAM a donné un avis favorable explicite à propos de ce projet et l'article 16 n'a fait l'objet d'aucune remarque. M. Jean-Marie Le Guen - Ce n'est pas vrai. Il a été critiqué devant notre commission. M. le Ministre - Nul ne peut nier que ce projet ait reçu un avis favorable explicite de la CNAM. M. Le Guen nous dit que le conseil de surveillance ne sert à rien. M. Maxime Gremetz - Je le confirme ! M. le Ministre - Dans ce cas, si M. Le Guen était logique, il proposerait de supprimer non pas l'article 16, mais le conseil de surveillance. Pourquoi maintenir un conseil fantoche ? Cela ne m'intéresse pas. J'essaie au contraire de lui donner plus de poids, de renforcer son rôle, en impliquant les professionnels et les usagers, qu'il faut responsabiliser. M. Maxime Gremetz - J'ai été membre du conseil de surveillance. Nous avons toujours buté sur le même problème : on ne sait pas quelles sont les responsabilités de chacun. M. le Ministre - Voilà ! M. Maxime Gremetz - Nous avions même adopté une résolution pour demander à la ministre de venir nous expliquer quelles devaient être les relations entre l'Etat et la CNAM. Les membres du conseil de surveillance auraient aimé jouer leur rôle. Il faut définir les responsabilités de ce conseil par rapport au conseil d'administration et préciser les rapports entre l'Etat et la CNAM. Car ceux que nous avons connus n'avaient rien d'un partenariat : c'était une guerre permanente, au détriment de l'assurance maladie. Nous ne souhaitons donc pas supprimer l'article, mais améliorer le dispositif. M. le Ministre - Très bien. L'amendement 151, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 54 rectifié de la commission vise à préciser de quelle manière le conseil de surveillance « veille à la cohérence » des conventions avec l'ONDAM. L'article 16, très bref, peut faire l'objet de plusieurs interprétations, car l'expression « veille à la cohérence » est floue et l'exposé des motifs contient peu d'indications. J'ai donc tenté de préciser le rôle du conseil de surveillance, qui pourra donner son avis convention par convention, faire un rapport sur la politique conventionnelle et améliorer le contrôle parlementaire en nous transmettant ses avis et rapport. Ce dernier point fera entrer l'article dans le champ des lois de financement. M. le Ministre - Avis favorable sous réserve de l'adoption du sous-amendement 287 du Gouvernement. Je salue le travail du rapporteur. Les précisions qu'il apporte devraient rassurer M. Gremetz. M. Jean Bardet, rapporteur - La commission n'a pas examiné ce sous-amendement, auquel je suis personnellement favorable. M. Jean-Marie Le Guen - Je suis un peu déchiré (« Oh ! » sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). Avec malignité, j'ai envie de vous dire : « allez-y ! ». Vous vous immiscez dans les discussions conventionnelles entre la CNAM et les professionnels ; vous prétendez donner un droit de vote à un conseil qui, quelle que soit la qualité de ses membres, n'aurait aucune légitimité pour voter sur les interpellations de l'ONDAM. Il est aujourd'hui composé d'autant de représentants des syndicats médicaux qu'il y a de syndicats - mais d'un seul représentant de la Fédération française des sociétés d'assurance, d'un représentant des organismes complémentaires ; la FNMS, par exemple, n'y est pas, contrairement à l'UNAPEI ou à la Croix-Rouge. Bref, faites ce que vous voulez : nous vous aurons prévenus. Le sous-amendement 287, mis aux voix, est adopté. L'amendement 54 rectifié, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. L'article 16, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. le Président - A la demande de la commission et du Gouvernement, l'article 17 est réservé jusqu'après l'article 27. M. Jean-Luc Préel - Cet article important redéfinit le rôle des médecins-conseils des caisses ; leur dévouement n'est pas en cause, mais ils sont perçus comme des gendarmes, donc, peu appréciés des professionnels. L'article 18 réoriente leur rôle vers la promotion de la qualité des soins et des bonnes pratiques médicales en direction des assurés et des professionnels. C'est important dans la perspective d'une maîtrise médicalisée des dépenses. M. Jean-Pierre Door - L'article L. 315-1 évoque le service médical des caisses et son rôle dans les relations avec les médecins. La mise à disposition, pour tous les professionnels, des documents de nature à permettre l'analyse de l'activité individuelle est prévue. Monsieur le ministre, vous avez reçu les représentants des unions régionales au mois de juillet dernier ; sans doute vous ont-elles demandé l'obtention des outils nécessaires, de la part des caisses, pour remplir leur mission suivant le décret du 14 décembre 1993 - qui évoque les analyses et les études relatives au fonctionnement du système de santé, l'exercice libéral de la médecine, l'épidémiologie, l'évaluation et l'évolution des services médicaux. Or, depuis neuf ans, les documents n'ont jamais été en possession des unions régionales. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 56 rectifié tend à remplacer dans tous les articles du code de la sécurité sociale où ils figurent les mots « service du contrôle médical » par « service médical de l'assurance maladie ». L'amendement 56 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean Bardet, rapporteur - L'esprit des amendements 58 rectifié et 60 rectifié est le même. Les amendements 58 rectifié et 60 rectifié, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 61 est rédactionnel. L'amendement 61, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 62 est de précision. L'amendement 62, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 153 vise à introduire dans la convention d'objectifs et de gestion la définition du service médical de la caisse. M. Jean Bardet, rapporteur - Avis défavorable. L'article L. 203 du code de sécurité sociale qui préconise la consultation du conseil d'administration des caisses avant toute mesure législative ou réglementaire est suffisant. Cette disposition permettra, avant la promulgation du décret, de renforcer la concertation. L'amendement 153, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. L'article 18, modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - La plupart des professionnels de santé sont vertueux. La disparition des sanctions collectives est saluée par tous. Cependant, certains professionnels peuvent abuser, ne pas appliquer le bon usage des soins. Il est souhaitable que les dispositions nécessaires soient négociées dans le cadre conventionnel ; il n'en demeure pas moins qu'à l'heure où nous nous engageons vers une maîtrise médicalisée des dépenses, les conduites abusives sont inadmissibles. Nous devons affirmer haut et fort la responsabilité individuelle, avec toutes ses implications. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 63 est rédactionnel. L'amendement 63, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 19, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 126 tend à compléter l'article L.5121-8 du code de la santé publique par l'alinéa suivant : « Les entreprises ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché déposent une demande d'inscription sur la liste des spécialités remboursables visée à l'article L.162-17-1 du code de la sécurité sociale. » Nous défendons cette proposition depuis longtemps, fondée sur le constat d'un dysfonctionnement manifeste de la politique du médicament. Certains médicaments considérés comme très utiles ne sont pas remboursés soit que la demande n'en ait pas été faite, soit que le Gouvernement ne les inscrive pas sur la liste de médicaments remboursables. Certains laboratoires ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché ne déposent pas de demande en vue de leur remboursement. Le prix du médicament est donc libre et souvent trop élevé pour les personnes modestes. Ici commence la médecine à deux vitesses. L'accès aux soins ne doit dépendre d'aucune condition de revenu. L'amendement proposé vise à rendre obligatoire le dépôt d'une demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables des produits ayant obtenu une AMM. Cette procédure évite ainsi que des médicaments à SMR important passent à côté de l'impérieuse nécessité médicale d'être remboursés - et ce, en insistant sur le fait que le Gouvernement doit jouer son rôle pour qu'à l'issue de la procédure, il donne rapidement son aval à l'inscription du médicament sur la liste de ceux qui sont remboursables. C'est à nos yeux une grande question de santé publique. M. Jean Bardet, rapporteur - La question est d'importance. Le même problème se pose pour les dispositifs médicaux dont les fabricants ne demandent pas le remboursement. Leur prix est tel, d'ailleurs, qu'ils ne sont pas commercialisés en France. Je suis donc plutôt d'accord sur le principe mais, tel qu'il est rédigé, l'amendement est inapplicable car il contrevient au principe de valeur constitutionnelle de la liberté d'entreprendre. On ne peut contraindre les entreprises de déposer un dossier devant la commission de la transparence. La commission a donc repoussé votre amendement. M. le Ministre - Défavorable également mais je reprendrai volontiers ce dialogue avec Mme Fraysse. Un mot simplement pour lui dire qu'il me semble qu'elle contribue, à travers cet amendement, à la confusion entre l'efficacité d'un médicament et son remboursement. Certains médicaments, tout en rendant un service médical avéré, n'ont pas vocation à être remboursés, par exemple parce qu'ils correspondent à une démarche d'automédication. L'inscription sur la liste des médicaments remboursables ne doit pas devenir systématique, même si l'efficacité du produit considéré ne fait pas de doute. Mme Jacqueline Fraysse - Tout médicament rendant un réel service médical doit pouvoir être remboursé ! M. le Ministre - Si tel est votre v_u, votre amendement est mal rédigé. Il tend en effet à établir un lien systématique entre AMM et demande d'inscription sur la liste des spécialités remboursables. Cela ne nous semble pas opportun. M. Maxime Gremetz - Si le rapporteur et le ministre sont d'accord sur le principe, sous-amendons le 126 ! M. le Ministre - Je ne suis pas en mesure de sous-amender en séance un amendement à ce point mal rédigé qui trahit la pensée de son auteur. Puis-je vous rappeler, Monsieur Gremetz, qu'il y a un groupe communiste au Sénat... M. Maxime Gremetz - Puisque vous semblez confirmer que rien ne nous oppose sur le principe, je suggère à Mme Fraysse de le retirer. Mme Jacqueline Fraysse - Je n'avais pas prévu de le faire (Sourires) ...mais je veux bien le retirer pour affiner encore sa rédaction. L'amendement 126 est retiré. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 65 est d'importance puisqu'il vise à inscrire dans la loi le principe de l'accord-cadre sectoriel, afin de fournir aux entreprises exploitant les médicaments une plus grande visibilité. M. le Ministre - Favorable sous réserve de l'adoption du sous-amendement 291 du Gouvernement. M. Bruno Gilles - Peu différent du précédent, l'amendement 206 vise à consacrer l'existence des accords-cadres afin de leur donner valeur de symbole de la confiance entre les parties. M. le Ministre - M. Gilles ne m'en voudra pas de préférer la rédaction du 65. Le sous-amendement 291 du Gouvernement est purement rédactionnel. M. Jean Bardet, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. A titre personnel, j'y suis favorable. M. Bruno Gilles - Dans ces conditions, je retire bien volontiers le 206. Le sous-amendement 291, mis aux voix, est adopté. L'amendement 65, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l'équilibre général - L'amendement 64 a trait aux réseaux de soins créés en application de l'article 6 de l'ordonnance du 24 avril 1996 dont l'agrément vient à échéance le 31 décembre prochain ou dans les mois qui suivent. Il convient de leur permettre de continuer de fonctionner. Sont notamment concernés les dix-neuf réseaux gérontologiques de la MSA et plusieurs réseaux de soins palliatifs. La prorogation de l'agrément permettra de disposer du temps nécessaire à l'élaboration concertée de la nouvelle réglementation applicable aux réseaux de santé. Au sein de l'ONDAM, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, on identifie une partie des dépenses sous le label « dotation nationale aux réseaux ». Cette somme est déterminée par arrêté ministériel ainsi que sa répartition par région. Aujourd'hui, les réseaux Soubie sont financés dans l'ONDAM où sont incluses les dépenses correspondantes. Elles ne sont pas imputées au sein de la dotation réseau car cette identification n'est pas opérationnelle à ce jour. La prolongation des réseaux Soubie reste fonction des résultats de l'évaluation à laquelle ils sont tous soumis, conformément à leur agrément. Le maintien de l'imputation sur l'ONDAM n'entraînerait aucune dépense nouvelle. Cela permet simplement d'autoriser le fait que les dérogations tarifaires ne soient pas isolées au sein de l'ONDAM sous la rubrique « dotation aux réseaux », les frais de structure pouvant être couverts par le FAQSV. Un décret en préparation permettra que, par décision conjointe des directeurs des ARH et des directeurs d'URCAM, des nouveaux réseaux ou le renouvellement puissent être autorisés. Mais une telle procédure risque de ne pas être opérationnelle lorsque les expérimentations arriveront à leur terme. Le principe de leur prorogation jusqu'au 31 décembre 2003 doit par conséquent être inscrit dans la loi. M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 260 est identique et nous partageons la préoccupation exprimée par M. Bur. Il faut aller plus loin et plus vite dans la constitution de réseaux de soins. Poursuivons les expériences en cours. Leur coût se limite, si mes informations sont exactes, à 150 millions de francs. Vous ne pouvez pas, Monsieur le ministre, ne pas y être favorable ! M. le Ministre - Je souscris aux arguments de votre rapporteur et à ceux de M. Le Guen et je défends même le sous-amendement 292 qui tend à introduire encore plus de souplesse. Ainsi, les réseaux de soin pourront être prorogés un an après la date d'échéance de leur agrément et au plus tard le 31 décembre 2004 - et non 2003. Nous avons ainsi le temps de prévoir une nouvelle réglementation, en consultant largement les différents acteurs intéressés. M. Yves Bur, rapporteur - La commission n'a pas examiné le sous-amendement. A titre personnel, j'y suis favorable. Le sous-amendement 292, mis aux voix, est adopté. Les amendements 64 et 260 ainsi sous-amendés, mis aux voix, sont adoptés. M. Jean-Luc Préel - Cet article est essentiel puisqu'il traite des médicaments innovants. Il importe que les patients puissent en disposer beaucoup plus rapidement qu'aujourd'hui. Il n'est pas rare, en effet, que plus d'un an s'écoule entre la mise au point d'un médicament innovant et son arrivée dans les services de soins. Désormais, il sera possible - sauf si le ministre chargé de la santé s'y oppose - de commercialiser le produit à un prix provisoire fixé par l'entreprise dans les six semaines suivant l'avis de la commission de la transparence, dans l'attente du résultat de la négociation conventionnelle portant sur le prix. Combien de temps ce prix provisoire sera-t-il valable ? Quand le prix négocié avec le comité économique du médicament sera-t-il revu ? Enfin, sera-t-il ultérieurement possible d'obtenir une diminution de prix quand celui-ci aura été jugé « juste et raisonnable » par le laboratoire et correspondra au niveau européen ? Mme Jacqueline Fraysse - L'article 20 pourrait paraître de bon sens. Qui ne souhaiterait pas en effet qu'un médicament innovant et rendant un important service médical puisse être mis le plus rapidement possible à la disposition des malades ? Mais d'une part, est-ce à dire que des médicaments non innovants ou ne rendant pas de service médical important peuvent être mis sur le marché ? D'autre part, il est probable que tout laboratoire souhaitant commercialiser un nouveau médicament affirmera qu'il remplit ces conditions. C'est là que le bât blesse. En fait, vous permettez aux laboratoires de fixer eux-mêmes librement le prix de leurs nouveaux médicaments jusqu'à ce qu'un accord soit intervenu avec le ministère sur ce prix, les délais impartis pour la négociation n'étant pas précisés. Les médicaments seront ainsi plus vite disponibles pour les malades, dites-vous. Mais si le ministère manque de personnel pour mener à bien les discussions avec les laboratoires dans des délais raisonnables, dites-le nous, nous vous soutiendrons pour obtenir les effectifs nécessaires. Quant aux laboratoires, ils font valoir que la liberté des prix est indispensable pour financer la recherche pharmaceutique, de plus en plus coûteuse. Il faudrait avoir le courage, Monsieur le ministre, en échange de cette liberté des prix, d'empêcher Aventis de fermer son site de Romainville. Vous risquez de m'accuser de parti pris idéologique mais ce ne sont là que des faits. L'industrie pharmaceutique, grâce à la protection des brevets, bénéficie d'un monopole absolu. Que signifie la liberté des prix en situation de monopole ? Les médicaments ne peuvent être vendus que parce que la collectivité nationale en assume le coût - les plus coûteux sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale ou payés sur les budgets hospitaliers. Vous êtes, Monsieur le ministre, comme moi médecin et donc excellemment placé pour savoir que le médicament n'est pas une banale marchandise. M. le Ministre - Sur ce point, nous sommes d'accord. M. Jean-Marie Le Guen - Cet article est pour ainsi dire un article d'appel. Mais il risque d'avoir de lourdes conséquences sur les dépenses de médicament. Nous ne sommes pas par principe opposés à la liberté des prix pour les médicaments, encore faut-il que celle-ci soit encadrée. Cette liberté est acceptable pour les médicaments à SMR 1 et 2, c'est-à-dire les plus innovants et rendant un service médical important. Elle ne l'est pas pour les médicaments à SMR 3 et 4. Une réglementation en ce sens est nécessaire pour ne pas tout simplement céder devant les pressions des laboratoires. Par ailleurs, il ne faut pas caricaturer le système actuel car s'il y a eu à un moment des retards pour la mise sur le marché de certains médicaments, d'ailleurs les moins innovants, ces retards ont été comblés. Une meilleure coordination entre les dispositions de cet article 20 et celles de l'article 27 aurait été nécessaire. De nouvelles conventions vont être négociées. Nous aurions besoin d'en savoir davantage sur tous ces points pour que notre vote soit parfaitement éclairé. M. Maxime Gremetz - L'industrie pharmaceutique ne se cache pas de vouloir travailler exclusivement pour trois marchés, les Etats-Unis, l'Europe et le Japon, si bien que 80% de la production de médicaments sert ainsi seulement 20% de la population mondiale. Pendant ce temps, les maladies tropicales demeurent sans traitement, et le sida, mais aussi la tuberculose, le paludisme, la maladie du sommeil, la rougeole, continuent leurs ravages, notamment en Afrique. Les laboratoires stoppent en effet leurs recherches sur un médicament si le chiffre d'affaires escompté de celui-ci est inférieur à un milliard de dollars. Par ailleurs, les grands laboratoires réduisent leurs investissements de recherche en France au profit des Etats-Unis (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Notre collègue Muguette Jacquaint a, à plusieurs reprises l'an passé, mis en garde contre les menaces de fermeture pesant sur le site d'Aventis à Romainville, et malheureusement celle-ci aura bien lieu alors même que c'est à Romainville qu'ont été mis au point la pilule abortive RU 486 et le Ketek, antibiotique de nouvelle génération évitant le développement de bactéries résistantes. Est-ce parce qu'Aventis y consacrait encore une part importante de ses recherches aux traitements anti-infectieux, considérés comme non rentables, que la direction a décidé de fermer ce site ? Monsieur le ministre, que comptez-vous faire pour assurer le maintien d'un fort potentiel de recherche pharmaceutique à Romainville, mais aussi à Vitry ? Etes-vous prêt à assumer la responsabilité de la disparition dans notre pays de pans entiers d'une industrie aussi essentielle que l'industrie pharmaceutique, dont il faudra bien un jour se poser la question de sa maîtrise publique et sociale ? M. Jean Bardet, rapporteur - La mise à disposition des médicaments est aujourd'hui souvent retardée du fait de lenteurs administratives. La procédure proposée ne constitue pas à proprement parler une dérogation aux critères actuels de détermination des prix. C'est une simple modalité particulière tant pour les procédures que pour les délais. Tel est l'objet de l'amendement 66 de la commission, lequel fait en outre référence à l'amélioration du service médical rendu et rectifie une erreur de numérotation. M. le Ministre - Avis favorable. L'amendement 66, mis aux voix, est adopté. M. le Président - L'amendement 129 tombe. M. Jean Bardet, rapporteur - L'amendement 278 de la commission précise que les modalités de mise en _uvre et les contreparties demandées aux laboratoires sont définies par l'accord-cadre sectoriel conclu entre l'Etat et les organisations représentatives de l'industrie pharmaceutique et seulement à défaut, par la voie du décret. M. le Ministre - Avis favorable bien naturellement. Cet amendement va me donner l'occasion de répondre aux orateurs qui se sont exprimés sur cet article. L'accord sectoriel est en cours de négociation. Nous ne pouvons pas encore préjuger de son contenu. S'agissant de la question des prix, j'y suis très attentif. Entre ministres de la santé de l'Union européenne, l'un des sujets majeurs qui nous occupent est l'agence européenne du médicament, à Londres. Nous allons vers l'eurocompatibilité, y compris en matière de prix, notamment pour éviter que des médicaments soient achetés à des prix dans un pays à seule fin d'être revendus plus cher dans un autre. Enfin, Monsieur Gremetz, j'ai beaucoup aimé ce que vous avez dit sur le refus de l'égoïsme. La France a montré par une série de démarches sa volonté de défendre les droits de l'homme et le droit de tout malade à accéder à des médicaments - qui, trop souvent, sont expérimentés sur des populations qui ensuite ne peuvent même pas en bénéficier. Je déplore comme vous le départ d'Aventis, mais dans cette affaire vous êtes l'arroseur arrosé ! La délocalisation résulte de l'excès de charges, du coût excessif du travail, des lois contraignantes. Les 35 heures ont renchéri de 11 % le coût du travail. Nous essayons de lutter contre cette évolution, d'aider nos entreprises à innover. Ne vous inquiétez pas, nous veillerons à ce que l'industrie pharmaceutique puisse payer sa recherche ; mais nous voulons assurer l'accès du plus grand nombre aux médicaments les meilleurs. M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, vous me décevez beaucoup... Croyez-moi, les salaires ne sont pas élevés chez Aventis, qui par ailleurs a bénéficié d'aides publiques. Vous ne pouvez pas justifier la délocalisation par le coût du travail. Je peux vous citer l'exemple d'une entreprise d'Amiens qui, après avoir bénéficié de 320 millions d'euros de fonds publics, veut de délocaliser en Slovaquie alors que sa rentabilité est de 12 %. Mais ses actionnaires voudraient qu'elle atteigne 16 %. Bref, avec des raisonnements tels que le vôtre, il ne faut pas s'étonner que les plans de licenciement - d'origine non pas économique, mais boursière - se multiplient ! Il faut tout faire pour préserver notre potentiel pharmaceutique à Romainville et à Vitry. M. Jean-Marie Le Guen - Monsieur le ministre, vous ne m'avez pas répondu sur les différents niveaux de SMR. Si je comprends bien, cette question est incluse dans la discussion conventionnelle, et tout est possible. Je ne vois pas comment on pourrait accepter une liberté de prix du médicament, et je me demande quelle serait l'utilité du comité du médicament. Les risques de dérive sont énormes. En ce qui concerne la recherche, les délocalisations ne se font pas vers des pays où le coût du travail est plus bas qu'en France, mais vers les Etats-Unis, pour des raisons de stratégie d'entreprise et d'environnement économique et politique. L'amendement 278, mis aux voix, est adopté. M. le Président - En conséquence, l'amendement 192 tombe. L'article 20 amendé, mis aux voix, est adopté. La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi mercredi 30 octobre, à 15 heures. La séance est levée à 1 heure. Le Directeur du service ORDRE DU JOUR A QUINZE HEURES : 1ère SÉANCE PUBLIQUE 1. Questions au Gouvernement. 2. Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 250). MM. Yves BUR, Jean BARDET, Mme Marie-Françoise CLERGEAU et M. Denis JACQUAT, rapporteurs au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Tomes I à V du rapport n° 330). M. François GOULARD, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Avis n° 327). A VINGT-ET-UNE HEURES : 2ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. |
