Session ordinaire de 2002-2003 - 22^ème jour de séance, 59^ème séance

3^ème SÉANCE DU MARDI 12 NOVEMBRE 2002

PRÉSIDENCE de M. Rudy SALLES

vice-président

Sommaire

LOI DE FINANCES POUR 2003 -deuxième partie- (suite) 2

SANTÉ, FAMILLE ET PERSONNES HANDICAPÉES (suite) 2

QUESTIONS 9

APRÈS L'ART. 70 19

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION 21

ORDRE DU JOUR DU MERCREDI 13 NOVEMBRE 2002 21

La séance est ouverte à vingt et une heures.

LOI DE FINANCES POUR 2003 -deuxième partie- (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2003.

SANTÉ, FAMILLE ET PERSONNES HANDICAPÉES (suite)

M. Daniel Prevost - Le budget pour les personnes handicapées pour 2003 honore le Gouvernement. Progressant de 5,6 % par rapport à l'exercice 2002, il traduit la volonté du Président de la République de faire de l'intégration des handicapés l'un des trois chantiers prioritaires de son quinquennat. Il donne aussi les moyens d'intégrer les enfants handicapés à l'école dans les meilleures conditions possibles. Au reste, l'ensemble de la société reconnaît le bien-fondé de ces orientations. Tout enfant, quels que soient la nature ou le degré de son handicap, doit pouvoir exercer son droit fondamental à fréquenter l'école de la République. La loi d'orientation du 30 juin 1975 dispose que l'obligation scolaire concerne tous les enfants handicapés, lesquels doivent être accueillis en milieu ordinaire chaque fois que cela est possible, à défaut seulement, dans des filières d'éducation spécialisée.

Malgré cette loi et d'autres dispositifs juridiques incitatifs, la situation française reste peu satisfaisante : 10 % seulement des enfants handicapés sont intégrés dans le milieu scolaire ordinaire, au terme, le plus souvent, d'un véritable parcours du combattant.

Je tiens à cet égard à relever les propos discourtois de Mme Royal. Sans doute est-elle frappée d'amnésie ! Elle a oublié que plus de 25 000 enfants handicapés restaient privés de tout accès au milieu scolaire et que les auxiliaires d'intégration dont elle a fait état n'étaient pas financés.

500 postes d'auxiliaires de vie scolaire seront créés dès l'année prochaine. La priorité est donc clairement donnée à l'intégration en milieu ordinaire. Nous ne pouvons que nous en féliciter. Il faut éviter de ghéttoïser les enfants handicapés et organiser leur brassage avec les autres élèves dès les classes maternelles. Vos décisions en la matière procèdent, Madame et Monsieur le ministre, d'intentions infiniment louables.

Mais l'école ne peut gagner seule le pari de l'intégration. Tous les acteurs du monde social et éducatif doivent y concourir. A ce titre, le rapprochement auquel vous incitez entre les inspecteurs d'académie et les directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales va dans le bon sens.

L'éducation nationale sait désormais qu'il faut rester au plus près du milieu de vie habituel de l'enfant et s'efforcer de construire pour lui un projet individualisé d'intégration scolaire ou l'admettre directement - à l'école élémentaire - dans une classe d'intégration scolaire. Grâce aux nouveaux moyens dont ils vont disposer, les acteurs de l'intégration vont pouvoir adapter l'école aux besoins de l'enfant, dans le cadre de schémas départementaux. Madame la ministre, nous sommes impatients de connaître les améliorations que vous allez préconiser en matière d'accueil des enfants handicapés en milieu scolaire. Votre budget se fonde sur des priorités claires. Il augure bien de la révision de la loi d'orientation du 30 juin 1975 tendant à donner à chaque personne en situation de handicap une chance authentique de s'intégrer dans la société. Je connais votre compétence et votre détermination. Les enfants handicapés et leurs familles comptent sur vous (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jacques Domergue - Les dépenses de santé ont été, sont et seront inflationnistes du fait de l'allongement de la durée de la vie et de la demande croissante de nos concitoyens de bénéficier d'une offre de soins novatrice et de qualité. Comment y faire face ? En s'éloignant du système bismarckien pour évoluer vers un système étatique à l'anglaise ? C'est la maîtrise comptable et on a vu les limites ! En remettant en cause les principes fondateurs de notre système qui reste à bien des égards le meilleur du monde ? Les Français, très attachés à l'assurance maladie, sont unanimes à le refuser ! Il faut cependant réformer. Remplacer sans réformer comme l'a fait la majorité précédente dans les années de croissance, c'est renoncer à toute maîtrise des dépenses.

Vous fondez, Monsieur le ministre, votre action sur la confiance et vous avez déjà renoué le dialogue et rétabli une relation de respect avec les professionnels de santé. Pour éviter la pénurie médicale annoncée dès 2005 - laquelle frappe tout spécialement les disciplines les plus pénibles telles la chirurgie, l'obstétrique ou l'anesthésie - vous portez à 5 100 le numerus clausus pour 2003. C'est une excellente décision et il faudra poursuivre dans cette voie. De même, vous avez eu raison de porter le « C » à 20 € sans contrepartie autoritaire, en faisant confiance aux professionnels. Pari joué et gagné puisque la prescription de génériques a été largement supérieure aux prévisions. Dans le même esprit, fixer un ONDAM en progression de 5,3 % et le respecter est plus responsable que de tabler sur des objectifs de dépenses certes moindres mais irréalistes.

Le plan médicament a pour vocation de réorganiser la prescription et la politique du médicament. Il est en effet indispensable de s'appuyer sur le service médical rendu pour évaluer l'efficacité d'une spécialité et fixer les conditions de son remboursement. Si nous voulons disposer des molécules les plus innovantes, il faut prévoir de ne plus rembourser certains médicaments d'usage courant inefficaces. Prescrire des génériques aussi actifs que les princeps pour disposer des molécules innovantes : telle est la base du contrat de confiance que vous avez conclu avec les médecins. Mais cela ne peut se faire sans contreparties pour l'industrie pharmaceutique, telles l'augmentation de la clause de sauvegarde de 3 à 4 %, l'accélération des procédures de remboursement des molécules innovantes ou l'aménagement de la fiscalité.

50 % des dépenses de santé sont des dépenses d'hospitalisation. Les restructurations doivent se poursuivre car l'hôpital public est sinistré, le budget global ayant atteint ses limites. L'hyper réglementation a tué les initiatives innovantes, les 35 heures ont mis à genou les services de soins et l'application au 1^er janvier 2003 du repos de sécurité viendra achever un système déjà condamné. Les hôpitaux ont réduit leur capacité d'investissement et la valeur technique du lit s'est effondrée. Le plan Hôpital 2007 doit remettre l'hôpital en état de marche : moins d'hôpitaux mais des hôpitaux mieux équipés et plus performants, tel doit être l'objectif. Mais il faut être, Monsieur le ministre, encore plus audacieux. L'hôpital privé ne doit pas être oublié car plus de 50 % des établissements de soins privés sont dans le rouge. Il faut introduire une culture du résultat dans l'hôpital public en même temps qu'une culture du service public dans les établissements de soins privés. Il n'est que temps de décloisonner les deux secteurs d'hospitalisation et les professionnels attendent beaucoup de la tarification à l'activité.

Il convient aussi de responsabiliser l'usager et nous sommes comme vous très favorables à une amélioration de la politique de prévention fondée sur l'éducation à la santé. Si nul ne peut affirmer qu'elle mettra fin à toutes les dérives comportementales - notamment à celles des jeunes qui nous inquiètent particulièrement -, la taxation accrue du tabac - et peut-être un jour de l'alcool - est une décision sage dont la portée éducative ne peut être mise en cause.

Il est important de faire comprendre à nos concitoyens que l'effort de chacun contribue à la santé de tous et à la maîtrise des dépenses.

Pour conclure, je souhaite que les acteurs de santé ne soient pas considérés comme ceux qui mettent à mal des gouvernements successifs en creusant le déficit de la sécurité sociale... Parce que vous êtes le premier à dire la vérité, Monsieur le ministre, vous avez rétabli la confiance : c'est la nouvelle gouvernance que le pays attendait en matière de santé. C'est pourquoi nous voterons votre budget (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Serge Roques - La santé est la préoccupation numéro un des Français, le secteur emploie plus d'un million de personnes et son budget est de l'ordre de 150 milliards d'euros. Pourtant, la place du ministère de la santé était marginalisée dans les gouvernements précédents : il n'avait pas la tutelle de la sécurité sociale, et votre prédécesseur, Monsieur le ministre, a dit n'avoir été ni consulté ni écouté sur l'introduction des 35 heures dans les établissements de santé. C'est le type même de la mesure idéologique, dont on n'avait pas pris la peine d'étudier les conséquences. C'est sans doute dans les hôpitaux et les cliniques de proximité que les difficultés sont les plus grandes, au point de mettre en cause leur existence même : comment satisfaire à la fois aux obligations de la RTT, à l'application des 48 heures hebdomadaires, gardes incluses, et à la directive européenne sur le repos de sécurité, dans un contexte de démographie médicale très défavorable ?

Seule une coopération étroite entre structures privées et publiques d'une même ville peut permettre de garder des établissements de santé de qualité en dehors des métropoles. Cependant des contraintes réglementaires freinent considérablement leur rapprochement - non reprise de l'ancienneté des libéraux voulant intégrer le public, quotas de lits, redevances de 30 % ; ne pensez-vous pas qu'il faut les faire évoluer ?

Ne pensez-vous pas également que le différentiel des taux directeurs de dotations entre les régions devrait être resserré ?

Le monde de la santé est confronté à l'une des situations les plus difficiles qu'il ait connues depuis la deuxième guerre mondiale. Votre tâche, Monsieur le ministre, est immense, mais votre personnalité, alliant une très forte exigence éthique à une pratique scientifique de très haut niveau, et l'étendue de votre domaine de compétences ont rassuré les personnels de santé et les Français. La santé est devenue un axe majeur de l'action publique. C'est pourquoi le groupe UMP ne pourra que voter ce budget (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Sans trop empiéter sur les questions, je voudrais tenter de répondre aux intervenants.

Monsieur Bapt, vous m'avez d'abord interpellé au sujet du début d'empreinte de la nouvelle loi organique sur les lois de finances. Oui, le ministère s'est doté d'une stratégie, d'une organisation et de moyens dédiés, d'une méthodologie, d'une structure de programmes ; mais il ne faut pas confondre la liste des agrégats et des chapitres proposés pour le PLF 2003 avec la liste définitive des programmes au sens de la loi organique.

Vous avez ensuite fait écho aux interrogations de M. Néri en commission à propos de la loi de programmation quinquennale en santé publique. Il existe des précédents : la loi de programmation militaire, la loi de programmation sur la justice ; le haut comité à la santé publique a lui-même clairement dit qu'il serait contre-productif de changer chaque année de priorités, mais il faudra bien sûr, selon le principe de l'annualité budgétaire, reconduire les crédits nécessaires chaque année. L'objectif de rééquilibrage entre les approches curatives et préventives, en particulier, ne se conçoit que dans un cadre pluriannuel.

La loi « Kouchner » du 4 mars 2002 sur les droits des malades, Monsieur Bapt, comporte de nombreux points très positifs, mais elle n'est pas toujours facile à appliquer... Un exemple : la participation des associations représentant les malades à toutes les instances. Les modalités d'agrément des associations sont renvoyées au décret. Quels critères allons-nous retenir pour choisir entre les milliers d'associations ? Je n'en ai pas trouvé de satisfaisant. Sans doute faudra-t-il, sur le modèle de l'UNAF et de l'UNAPEI, fédérer les associations de malades au niveau départemental, régional, puis national, mais cela demandera un peu de temps.

N'ayant donc pas les moyens de mettre en place le Haut conseil de la santé, j'ai prolongé le haut comité de santé publique. De même, pour la conférence nationale et les conférences régionales de santé, je prolonge les instances existantes, en attendant de surmonter ces difficultés.

Vous avez évoqué les programmes de santé publique annoncés par mon prédécesseur. Soyons clairs : mon prédécesseur a fait ce qu'il pouvait avec les moyens dont il disposait. Mais soyons sérieux : il a annoncé vingt-cinq plans de santé publique, dont la plupart ne sont assortis ni d'objectif précis ni d'un financement. En voici des exemples : « Améliorer la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux », « Développer la prévention pour les personnes âgées fragiles », « Développer les soins palliatifs »...

Pour ma part, je veux définir les outils nécessaires à la loi de programmation, définir une stratégie précisant les rôles de chacun, enfin définir des priorités.

Vous m'avez stupéfié en indiquant qu'on avait dépensé l'année dernière 226 millions d'euros pour le cancer. J'ai profité de la pause pour chercher l'explication... Vous avez probablement mélangé les crédits d'Etat et les mesures nouvelles ONDAM, c'est-à-dire les enveloppes déléguées à l'ARH, ce qui n'a pas grand sens.

S'agissant de la MILDT, je vous rassure. Les crédits ont été délégués. Il reste encore un petit reliquat, mais toutes les associations pourront poursuivre leurs activités. Nous avons besoin des associations pour lutter contre la toxicomanie. Aussi ne faisons-nous rien pour les empêcher d'agir, bien au contraire.

En ce qui concerne les agences de sécurité sanitaire, financées par l'Etat, on peut se demander si l'usage qu'elles font de leur fonds de roulement relève d'une bonne gestion. Pour le reste, ces agences jouent un rôle essentiel et nous les encourageons à se développer.

Vous vous êtes étonné du niveau des dépenses sociales, relatives par exemple à l'IVG ou au CCST. C'est que, comme d'autres, vous confondez le PLFSS et le PLF.

Notre action de santé publique comportera des crédits pour l'éducation à la santé et pour la prévention. Mais pour l'interruption de grossesse, nous avons délégué à l'assurance maladie les actes médicaux, les analyses biologiques et les prescriptions médicamenteuses. Il en va de même pour les soins dispensés aux toxicomanes.

Monsieur Préel, vous vous êtes livré à un bel exercice sur la décentralisation. Je viendrai vous voir pour que vous m'éclairiez sur les ARS. Au sein de ces dernières, nous souhaitons réunir les ARH, qui sont un succès, et le secteur ambulatoire. Mais la tutelle de ces deux éléments n'est pas la même. Qui, pour finir, tiendrait le manche : l'Etat ou l'assurance maladie ? Ou faut-il régionaliser ? J'ai cru comprendre que les présidents de conseil régional ne veulent pas mettre le doigt dans la compétence santé. Cette compétence, vous proposez qu'elle appartienne aux conseils régionaux de santé. Mais comment sont-ils composés et qui, finalement, dirige ? Je ne conçois pas la décentralisation sans que toute la population soit traitée de la même façon sur l'ensemble du territoire de la République. Il n'est pas simple de faire prévaloir la solidarité tout en laissant agir les régions.

Je suis un régionaliste résolu dans le domaine sanitaire, mais nous aurons besoin de temps pour parvenir à un système équilibré. Je vous donne rendez-vous en 2004.

Vous avez évoqué les rapports avec les services déconcentrés de l'Etat. Ceux-ci ont bien réagi à la création des ARH. Ils remplissent des missions aussi diverses que difficiles, qu'il s'agisse de Sangatte ou de la méningite dans le Sud-Ouest. C'est vrai, ils souffrent de sous-effectifs, et leur organisation devrait être repensée : le niveau départemental paraît le plus indiqué pour l'action sociale, et le niveau régional pour l'action sanitaire.

Le FIMHO, créé par la loi de finances pour 1998, n'a pas répondu aux espoirs placés en lui. Il faut donc, M. Domergue l'a dit, continuer de restructurer l'hôpital et de recomposer le paysage hospitalier. Ainsi, dans le cadre de l'hôpital 2007, nous créerons des procédures plus simples et plus efficaces.

Mme Fraysse n'a pas raison de juger que ce projet de budget est dépourvu de volonté politique. En effet, la multiplication de plans sans financement et sans stratégie ne fait pas une politique. Mme Fraysse n'a pas trouvé son compte dans le programme de santé publique ; c'est qu'il faut y inclure l'IMPES, le programme Sida, la MILDT, qui sont aussi des programmes de santé publique. Cette année, nous avons ajouté 40 millions, 35 millions pour le cancer, 5 millions pour la loi de programmation. Non, nous n'amputons pas les actions précédemment engagées. Mme Fraysse m'a interpellé sur la santé publique parce que, comme médecin, elle voit bien que le système n'est pas satisfaisant. De fait, je ne peux vous parler ni de médecine du travail ni de médecine scolaire. J'ai eu le « malheur », en présentant le PLFSS, de suggérer l'ouverture d'espaces de santé pour les jeunes auprès des établissements scolaires. Dans un communiqué vengeur, les médecins scolaires ont fait connaître leur opposition. Il convient donc de lever des ambiguïtés. La santé ne peut pas se découper en morceaux, et il faut inventer, sans rien bouleverser, des modes de coordination qui permettent de mener une véritable politique de santé, depuis la petite enfance jusqu'à l'âge adulte.

M. Le Guen nous reproche des effets d'annonce. Non ; pour l'instant, nous faisons ce que nous avons dit. Nous annonçons, c'est vrai, un projet de loi de santé publique, mais vous le jugerez à son contenu ; pour le moment nous n'en disons pas plus.

Dans la lutte contre le cancer, n'oublions pas qu'existent, à côté du dépistage et de la prévention, le diagnostic, le soin et la recherche. Le 1^er janvier 2003, nous allons commencer le dépistage intra-familial de deux cancers de facteur génétique.

Je conviens, Monsieur Bapt, que l'amendement du Gouvernement relatif à la CMU est venu trop tard pour que votre rapport en tienne compte. Le Gouvernement est décidé à maintenir la CMU. Comme nous sommes opposés aux seuils, nous faisons un geste cette année, en lien avec l'assurance maladie. L'an prochain, pour que la CMU soit plus équitable, nous verrons à modifier son organisation.

M. Artigues m'a interrogé sur la nutrition, la santé mentale, le suicide... Nous en reparlerons à l'occasion du projet sur la santé publique. L'effort de lutte contre le sida ne se relâche pas, bien au contraire. Dans le domaine des soins palliatifs, nous voulons renforcer ce qui a été entrepris. La preuve de l'attention que nous portons aux maladies orphelines se trouve dans l'écoute que nous réservons aux associations de malades. Dans le plan médicament évoqué par M. Domergue figureront des traitements des maladies orphelines, sans nous arrêter au prétexte qu'il n'y aurait pas de marché.

Sur la démographie médicale, j'attends le rapport du doyen Berland.

M. Goulard a bien précisé la différence entre les soins, qui relèvent de l'assurance maladie, et la santé publique, qui est de la compétence de l'Etat.

M. Sauvadet a déploré l'inégalité territoriale, au détriment du milieu rural dont il est l'élu. Mais n'oublions pas les banlieues déshéritées. C'est vrai, nous manquons de médecins. Aussi le PLFSS contient-il des mesures propres à pallier cette pénurie, comme l'autorisation donnée aux médecins jeunes retraités d'effectuer des remplacements, ou la réouverture des cabinets secondaires. Il faut se servir de ce qui a fait ses preuves. Quant au SROSS, il doit remplacer la planification en termes de lit.

M. Cugnenc a insisté avec raison sur la formation initiale. Il est indispensable que médecins et infirmières suivent au moins une année de formation commune pour parler le même langage et avoir le sentiment d'appartenir au même monde.

Je remercie M. Domergue de son soutien. En revanche, il ne peut être question de plan pour la clinique privée, car elle relève de l'initiative individuelle. Je comprends cependant le fond de sa pensée. Qu'il se rassure, grâce au plan hôpital 2007, les établissements privés, bénéficieront aussi de l'aide à l'investissement, de l'assouplissement de la planification, de la tarification à l'activité, et de la revalorisation des outils de coopération.

Telles sont les réponses trop rapides, que je voulais apporter sur un sujet très vaste (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille - Merci à Mmes Martinez et Aurillac d'avoir soutenu notre politique et formulé les propositions du groupe UMP. Merci également à M. Artigues qui a fait de même au nom du groupe UDF. Vous trouverez des réponses à vos interrogations dans le cadre de la conférence sur la famille et de la préparation du prochain PLFSS. La conférence de la famille sera le rendez-vous le plus important de l'année prochaine, et trois groupes de travail ont été constitués en vue de sa préparation. Le premier, présidé par Mme Hermange, portera sur les prestations d'accueil du jeune enfant ; les parents doivent pouvoir choisir de poursuivre ou non leur activité professionnelle, et déterminer eux-même le mode de garde approprié. Ce sera également l'occasion de simplifier les nombreuses prestations - 22 ou 23 - qui existent aujourd'hui. Le deuxième groupe réfléchira sur les moyens de concilier vie familiale et vie professionnelle, avec notamment la création du crédit-impôt-famille, qui encouragerait les entreprises à mener une politique familiale, par la création de crèches ou par la participation à leur financement en liaison avec les collectivités locales.

Enfin, un dernier groupe se penchera sur les services rendus aux familles dans un souci de simplification. Soulignons à cet égard le remarquable travail accompli par la CNAF et la CAF. Ensuite, le PLF contient diverses mesures favorables à la famille. Le plafond de défiscalisation, pour les emplois familiaux, passe de 6 900 € à 10 000 €, et cela concerne 1,2 million d'employeurs ; il passe de 15 000 à 30 000 € pour les donations des grand-parents à leurs petits-enfants. Enfin, la diminution de l'impôt sur le revenu bénéficie aux familles.

M. Pierre Forgues - Lesquelles ?

M. le Ministre délégué - Celles qui paient des impôts ! Citons encore la mesure en faveur des grands enfants, et des familles nombreuses, qui prolonge le bénéfice des allocations familiales jusqu'à 22 ans, pour un montant de 70 €.

C'est un budget sincère, qui rompt avec le précédent (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). N'aviez-vous pas oublié 35 millions d'euros pour l'API ?

M. Gilbert Meyer - Cessez donc de tricher !

M. le Ministre délégué - Enfin, un groupe de travail sur les assistantes maternelles reprend un dossier que vous aviez négligé ! Nous formulerons des propositions concrètes lors de la conférence de la famille.

Quant à Mme Royal, telle la marionnette, elle fait trois petits tours et s'en va ! Elle est venue, a craché son venin, puis est partie ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste ; applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées - Monsieur Bapt, vous évoquez l'augmentation des crédits, éternelle bagarre de chiffres. Le budget du handicap, regroupé sur le chapitre 46-35, augmente de 5,8 % si on ne tient compte que des crédits non déconcentrés, des crédits déconcentrés, et des CAT et de 5,6 % si on y ajoute l'AAH, et le fonds social d'invalidité. Le 15 février 2002, on a procédé à un gel dit « républicain » des crédits, mais pratiquement l'ensemble du budget pour les personnes handicapées a été dégelé - à l'exception de 19 millions. Pour l'essentiel, le budget 2002 sera appliqué.

Quant à celui de 2003, évitons tout procès d'intention : 30 % de crédits déconcentrés, 3 000 places supplémentaires en CAT, et un ONDAM qui augmente de plus de 5 %. Je suivrai de très près l'exécution de ces crédits et je vous donne rendez-vous l'an prochain.

Monsieur Chossy, merci d'avoir reconnu l'effort du Gouvernement. C'est vrai que l'on connaît mal les besoins en matière de handicaps, et à cet effet, j'ai demandé aux DDASS et aux DDRASS de dresser un bilan régulier de la situation (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

Comme M. Goulard, vous avez souhaité pouvoir contrôler l'utilisation effective des crédits. C'est une demande très légitime que je m'engage à satisfaire en faisant le point fin 2003 sur le nombre de postes et de places effectivement créés. J'ai bien conscience, Monsieur Chossy, de l'impatience des associations concernant la réforme de la loi de 1975. Elles seront associées à l'élaboration de la nouvelle loi, car celle-ci ne sera bonne que si nous la faisons ensemble (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP).

L'allocation d'éducation spécialisée a fait l'objet en avril 2002 d'une réforme, qui a fait passer le nombre de compléments de trois à six et qui est aujourd'hui évaluée par la DGAS car il semble qu'il y ait des difficultés, sans qu'on puisse dire à ce jour si elles ne concernent que quelques départements ou bien l'ensemble de la France. Nous ferons le point en début d'année.

Je remercie Mme Fraysse d'avoir reconnu que l'augmentation de 5,6 % allait permettre de rattraper un peu le retard en matière de handicap. Elle réclame une revalorisation de l'allocation adulte handicapé, mais malheureusement on ne peut pas tout faire. Gouverner, c'est établir un ordre de priorités et s'y tenir. Or, ma priorité pour 2003, c'est la création de places en établissements et l'augmentation du nombre d'auxiliaires de vie.

Mme Marland-Militello a mis l'accent sur notre volonté de faciliter l'intégration sociale des handicapés, je l'en remercie. Celle-ci passe notamment par les auxiliaires de vie, qui permettent aux handicapés de faire le choix de rester à domicile. Elle a évoqué le non-cumul de l'AAH et d'un revenu d'activité, ainsi que la non-dégressivité de cette allocation. J'y reviendrai en répondant aux questions.

M. Artigues a parlé des sites de vie autonome. L'objectif est de couvrir tout le territoire fin 2003, ce qui ne signifie pas que tous les sites seront identiques. Il faut au contraire laisser fleurir les initiatives, l'essentiel étant que ces sites rendent un maximum de services aux personnes concernées et leur dispensent toute l'information nécessaire.

Vous avez raison, Monsieur Artigues, de dire que d'autres pays d'Europe apportent une réponse moins institutionnelle que la France aux problèmes des handicapés, plus personnelle. La réponse française se fonde, il est vrai, sur la loi de 1975, qui vise à accueillir le maximum de personnes en établissement. Ce budget marque de ce point de vue un certain virage. Certes, je créerai des places de CAT et de MAS, car il y a urgence à le faire, mais je pense qu'il faut parallèlement accompagner à tous les niveaux - vie scolaire, vie professionnelle... - l'intégration sociale des handicapés, étant entendu que la plupart d'entre eux préfèreraient pouvoir rester chez eux.

Vous pensez que la région est l'échelon pertinent pour la gestion du handicap. Je ne partage pas cet avis. Pour moi, c'est le département, à la fois pour des raisons de taille - la région est déjà trop loin du handicapé - et d'histoire - l'aide sociale est depuis longtemps l'affaire des départements. Actuellement, un tiers des dépenses sont départementales. La région a son mot à dire, concernant la formation professionnelle, mais elle est moins stratégique à mes yeux que le département et que la commune, lieu des premières solidarités.

Mme Mignon a souligné avec raison le décalage dans le temps entre l'avis des CROS et les décisions de financement. Nous en avons tous souffert. Elle a également raison d'insister sur l'accessibilité des lieux publics : c'est en effet un élément essentiel d'intégration. M. Bussereau et moi avons d'ailleurs chargé un parlementaire en mission de nous faire des propositions relatives à l'accessibilité dans les transports. L'accessibilité des services est également essentielle, mais elle réclame énormément d'investissements. En ce qui concerne les mal-entendants et les sourds, je suis bien d'accord pour vulgariser au maximum la langue des signes mais cela ne peut pas être systématique. Et pour ma part, je place beaucoup d'espoirs dans les progrès scientifiques et technologiques.

Je partage votre point de vue sur l'intérêt d'une intégration réalisée dès le plus jeune âge. J'ai eu l'occasion de visiter une crèche municipale où le maire a petit à petit imposé l'accueil d'enfants handicapés, dont certains lourdement, moyennant bien sûr une formation complémentaire pour le personnel, et je puis vous assurer que c'est une réussite totale et que ledit personnel ne reviendrait pour rien au monde en arrière. Je félicite celui qui a lancé cette démarche et j'espère que de telles expériences se multiplieront.

Le vieillissement n'était pas un sujet d'actualité lors de l'adoption de la loi de 1975, tout simplement parce que les handicapés mouraient plus jeunes qu'aujourd'hui, mais il l'est devenu et je suis là aussi très sensible aux diverses expériences qui sont menées pour accueillir dans les meilleures conditions les handicapés vieillissants.

Je n'ai pas envie de répondre à Mme Royal, car son intervention était empreinte de la pire mauvaise foi et ne mérite donc pas de réponse (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Ce n'est pas l'ONU, Monsieur Terrasse, qui a décidé que 2003 serait l'année du handicap mais l'Union européenne. Mais il est vrai que l'ONU, très sensible au problème du handicap, est en train de se saisir d'une proposition de convention internationale sur le sujet dont je vous remercie d'avoir dit qu'il dépasse les clivages. C'est effectivement dans cet esprit que je travaille. En revanche, je ne puis vous laisser dire que je pratique l'effet d'annonce. Il n'y en a aucun dans mes propos. J'essaie au contraire de coller au plus près du budget qui m'a été alloué et je ferai en sorte qu'il soit appliqué, considérant d'ailleurs qu'il ne représente qu'un petit pas en avant tant les besoins sont immenses. Vous avez parlé du « handicap social ». C'est un sujet qui demande réflexion et je n'ai pas de réponse pour le moment.

M. Prevost a insisté lui aussi sur l'intégration scolaire. Comme lui, je suis convaincue qu'une intégration précoce facilite ensuite l'acquisition d'une formation professionnelle plus poussée et une intégration en milieu professionnel ordinaire. Les enfants ont l'obligation d'aller à l'école. Je crois qu'inversement l'Education nationale a l'obligation absolue d'accueillir tous les enfants (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et bancs du groupe UDF).

M. le Président - Nous allons passer aux questions, à raison de deux minutes par question et par réponse. Je veillerai rigoureusement au respect des temps de parole.

QUESTIONS

M. Michel Vaxès - Nous avons toujours fait de la lutte contre l'exclusion une priorité et nous nous sommes battus en particulier pour l'accès aux soins des plus démunis. Or, il semblerait que le dispositif de la CMU complémentaire ne bénéficie actuellement qu'à 4,2 millions de personnes, alors qu'il devait en toucher 6 millions.

De fait, 1,8 million de personnes parmi les plus démunies restent ainsi sans couverture sociale suffisante. Vous avez pris des mesures pour encourager les complémentaires à rester dans le dispositif - c'est bien, mais il faut élargir le champ de la CMU aux bénéficiaires de l'allocation adulte handicapé, de l'allocation pour personne isolée et du minimum vieillesse et revaloriser le plafond de ressources ouvrant droit au dispositif. Face à une situation qui n'est pas conforme à l'esprit de la loi, comment comptez-vous améliorer le dispositif pour rendre la couverture maladie véritablement universelle, c'est-à-dire l'étendre aux six millions de personnes auxquelles elle était destinée ?

M. le Ministre - A la lumière des dernières données de la CNAM, on estime le nombre de bénéficiaires au 31 août 2002 à environ 4,5 millions de personnes. Si l'on compare ce chiffre au potentiel estimé en 2000 à six millions, le taux de recours à la CMU est de l'ordre de 75 %. Ce chiffre de six millions est toutefois à considérer avec prudence : il a été calculé à partir du panel européen des ménages en 1999, lequel était fondé sur les revenus de 1994, et n'a pas été redressé, faute d'informations suffisantes, pour tenir compte de l'évolution de la population. En outre, selon un rapport de M. Carcenac, Inspecteur général des affaires sociales, des erreurs manifestes d'appréciation ont entaché l'évaluation des effectifs des régimes des professions agricoles et des indépendants, qui ont été surévalués.

Pour autant, le taux de recours au dispositif n'est pas de 100 %. M. Carcenac attribue ce fait à l'amélioration de la conjoncture économique, et au comportement de certains bénéficiaires. La situation économique est désormais moins favorable, et il est probable que le nombre de bénéficiaires de la CMU complémentaire augmentera légèrement durant les prochains mois. Je rappelle d'autre part que la CMU est une prestation en nature, réclamée généralement lorsqu'un besoin de soins s'exprime. M. Carcenac estime par ailleurs que certains publics en situation d'exclusion échappent au dispositif.

Les mesures de simplification, les campagnes d'information, l'implication des associations et des CCAS devraient permettre de mieux détecter les ayants droit. Je vous ai annoncé d'autre part une modification du dispositif l'année prochaine, notamment pour éviter l'effet de seuil.

M. Bernard Perrut - Si toute votre politique, Monsieur le ministre, tend à soutenir la vie, on ne peut ignorer les moments éprouvants qui conduisent à la mort. Accompagner les personnes en fin de vie suppose des services, des réseaux, mais surtout des hommes et des femmes convaincus qu'il vaut la peine d'aider à vivre les derniers moments dans la dignité.

La loi du 9 juin 1999 affirme le droit de toute personne en fin de vie à accéder à des soins palliatifs. Mais la réalité est très en retard. Il y a bien peu d'unités en fonctionnement, d'équipes mobiles dans les hôpitaux, de réseaux intervenant à domicile. Cinquante-trois départements n'ont pas d'unités spécialisées, moins de la moitié des CHU ont une équipe mobile spécialisée... Seule une personne en fin de vie sur trois bénéficie de soins palliatifs. Par quelles initiatives pouvez-vous assurer un meilleur maillage du territoire, et développer notamment les réseaux ville-hôpital qui permettraient à nombre de nos concitoyens de revenir chez eux ?

M. le Ministre - La prise en charge des patients en fin de vie a fait l'objet d'une loi que nous avons votée à l'unanimité en 1999. Un premier plan de développement des soins palliatifs a permis d'accroître l'offre en réduisant les inégalités entre régions, en renforçant la formation des professionnels et l'information du public ; il a permis d'amorcer un processus de soutien en soins palliatifs et un accompagnement à domicile. Des crédits spécifiques ont été alloués pour développer les soins palliatifs en 2002, et l'offre de soins est aujourd'hui constituée sur l'ensemble du territoire, avec 265 équipes mobiles, 1 040 lits, 30 réseaux - et plus de dix sont en cours de constitution. Un enseignement des soins palliatifs s'est développé et un module spécifique est organisé dans le deuxième cycle des études de médecine. Chaque année de nombreux diplômes forment plus de 850 professionnels de disciplines diverses.

Un nouveau programme de développement est engagé pour la période 2002-2005. Ainsi en 2003 le renforcement de l'offre en soins palliatifs sera poursuivi. Les crédits inscrits à ce titre dans la loi de financement sont de 22,8 millions d'euros. Ce nouveau programme tendra à mieux coordonner les structures de soins palliatifs avec celles qui sont en charge de la douleur.

M. Alain Ferry - L'insertion sociale et professionnelle des handicapés requiert un personnel dûment formé. Vous allez créer 700 postes d'aidants pour les 500 000 adultes vivant à domicile. Le rôle de ces personnels est essentiel et leur formation est primordiale. Vous allez créer un diplôme d'auxiliaire de vie pour l'accompagnement de toutes les personnes en perte d'autonomie. Mais le poids du financement - notamment pour la formation continue - est actuellement supporté par les associations d'aide aux handicapés, avec l'aide des collectivités, et des aides d'Etat souvent disparates et peu axées sur la formation. L'Etat doit donc concentrer son effort sur la formation des personnels que vous allez embaucher, mais aussi sur ceux qui sont déjà en activité. Un fonds de formation devrait être créé dans ce but. La professionnalisation de l'aide à domicile passe par la formation. Que comptez-vous faire pour le personnel déjà en place qui n'a pas reçu de formation initiale ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Même si d'autres facteurs interviennent dans l'insertion sociale et professionnelle des handicapés, elle n'est pleinement possible qu'avec un dispositif d'accompagnement humain. Les auxiliaires de vie ne sont pas toujours bien formés aux métiers d'accompagnement. En 2002, un décret a précisé le contenu du diplôme d'auxiliaire de vie sociale, mais la formation a été plutôt orientée vers l'accompagnement des personnes âgées : il faudra ouvrir les modules de formation à l'accompagnement des personnes handicapées et aussi développer la validation des acquis de l'expérience, décisive pour les personnels déjà en place.

M. Thierry Lazaro - Ce budget prévoit 3 000 nouvelles places dans les CAT. Mais ce sont 20 000 places qui manquent aujourd'hui... Dans mon département du Nord, près de 3 000 adultes handicapés sont sur les listes d'attente. Dans la répartition géographique des moyens nouveaux, Madame la ministre, pouvez-vous prendre en compte la situation d'urgence de ce département, trop souvent confronté à l'injustice dans la mobilisation des moyens ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Vous dites qu'il manque 20 000 places de CAT dans notre pays : je n'en suis pas sûre. Mon estimation serait plutôt de 10 000 à 15 000, même si j'admets qu'il est difficile d'avoir des chiffres sûrs. Je rappelle qu'en 2003 nous allons créer 3 000 places. Si nous parvenons à soutenir cet effort pendant cinq ans, j'ai bon espoir de parvenir à résorber la liste d'attente.

Vous dites qu'il manque 3 000 places dans le Nord. C'est beaucoup, même si le Nord et le Pas-de-Calais, je le sais, sont particulièrement défavorisés à cet égard. Mais quelle est la réalité de ces 3 000 personnes ? N'y a-t-il pas double compte ? Ne peut-on envisager des efforts d'innovation pour recourir au travail à temps partiel dans les CAT qui, dès lors, pourraient accueillir plus de personnes ? D'autant que de nombreuses personnes handicapées se fatiguent plus vite au travail. Il faudrait aussi établir des passerelles avec les ateliers protégés. Certains sont aujourd'hui en CAT qui, j'en suis convaincue, n'y ont pas leur place et pourraient travailler en atelier protégé, voire en milieu ordinaire moyennant un accompagnement humain. Ainsi l'approche quantitative, nécessaire, n'est pas suffisante. Il faut une réflexion qualitative. Cela étant, je suis consciente du manque et l'année prochaine nous essaierons de corriger un peu certains déséquilibres entre départements.

Mme Hélène Mignon - Nos hôpitaux accueillent un nombre croissant de personnes âgées, dont on sait la vulnérabilité. Mme Guinchard-Kunstler et M. Kouchner avaient donc lancé un plan de soutien à la gériatrie dans les hôpitaux, avec des équipes mobiles et un travail particulier dans les services d'urgence. Continuerez-vous à soutenir la gériatrie, et comment ?

M. le Ministre - Les crédits d'Etat mobilisés en faveur des personnes âgées relèvent de l'action sociale. Ils tendent à financer des actions nationales - tel le réseau ALMA - ou locales - tels les guichets CLIC ou les CORERPA et CODERPA. Ils représentaient 23,8 millions en 2002 ; l'intégralité des dotations est reconduite pour 2003.

Cette année, 169 CLIC ont été ouverts dans 74 départements. L'humanisation des établissements accueillant des personnes âgées se poursuit. Les opérations afférentes sont, en règle générale, inscrites dans les CPER et représenteront un effort de 29 millions au cours du prochain exercice.

S'agissant de la prévention et de l'organisation des filières de soins destinées aux personnes âgées les plus fragiles, les moyens nécessaires ont été mobilisés pour améliorer l'offre de soins et renforcer la médecine gériatrique. Les pôles d'évaluation et les centre de court séjour ont bénéficié d'un concours de 8,3 millions en 2002. Il est prévu de maintenir l'effort au même niveau dans le PLFSS pour 2003.

M. Louis-Joseph Manscour - Les établissements de santé des DOM-TOM en général et de la Martinique en particulier sont dans une situation critique. Leurs difficultés tiennent autant à l'éloignement de la métropole qu'à la fragilité d'une population qui compte 29 000 érémistes, 20 000 emplois aidés et 50 000 chômeurs. Aux difficultés de trésorerie considérables s'ajoute une situation de sous-effectif chronique. Il manque au moins 750 postes dont 450 pour le seul CHU de la Martinique. Vous avez souhaité marquer votre action du sceau de la solidarité. Quelle part de la solidarité nationale entendez-vous consacrer à la correction de ces handicaps ? Il en va de la santé des habitants des DOM et des conditions de travail des personnels de santé qui s'y dévouent.

M. le Ministre - La situation sanitaire des DOM accuse en effet des retards importants par rapport à la métropole, notamment pour ce qui concerne l'hospitalisation. Il est bien établi qu'une mise à niveau s'impose et au cours de la législature précédente, les dotations allouées aux structures de soins des DOM ont augmenté en moyenne de 2 % de plus que celles consenties aux établissements métropolitains. Au cours des deux derniers exercices, l'effort a cependant faibli puisque le taux de rattrapage a été fixé à 1,71 % en 2001 et à 1,24 % cette année.

J'ai décidé d'inverser la tendance. Dès 2003, les dotations hospitalières destinées aux DOM bénéficieront d'un taux d'appréciation de 3 % par rapport aux dotations métropolitaines. Elles progresseront donc d'environ 8 % pour rattraper le retard accumulé au cours de la période précédente.

S'agissant des difficultés de trésorerie des principaux hôpitaux de la Martinique, l'ARH et la trésorerie générale ont été chargées d'en identifier les raisons. J'ai décidé parallèlement que 6 milliards d'investissements supplémentaires seraient réalisés. Les crédits correspondants seront gérés conjointement par l'ARH et par une mission d'appui à l'investissement. En tout état de cause, l'effort de rattrapage au profit de la Martinique et de l'ensemble des DOM doit reposer sur une évaluation objective des besoins sanitaires. J'ai chargé l'ARH de conduire des études de coût des rattrapages nécessaires, fondées sur des indicateurs fiables d'évaluation de la demande de soins.

M. Pierre Forgues - Rien ne peut mieux concourir à l'intégration des personnes handicapées dans la société que de leur fournir un emploi en milieu ordinaire de travail susceptible de les rendre autonomes.

Las, l'obligation d'emploi dans les entreprises de plus de vingt salariés - fixée à 6 % des effectifs - n'est pas remplie puisque celles-ci n'accueillent en moyenne qu'environ 4 % de travailleurs handicapés. Au-delà du retard culturel dont souffre notre pays, c'est la loi qui est contre-productive puisqu'elle-même offre des possibilités de déroger au principe qu'elle fixe. L'employeur peut en effet s'acquitter de son obligation en versant une contribution à l'AGEPHI ou en concluant des contrats de sous-traitance avec des ateliers protégés.

Il faut rompre avec la logique qui tend à créer un monde à part pour les handicapés. Ce n'est pas ainsi que l'on résoudra le problème de leur intégration. De même, augmenter le nombre de places en CAT ne peut constituer une fin en soi. Par contre, il faut tout faire pour réintégrer les personnes en situation de handicap dans le milieu de travail ordinaire, à charge pour l'employeur de leur permettre d'exercer leur droit à compensation en aménageant leur poste de travail.

Madame la ministre, entendez-vous modifier la loi en sorte que les employeurs soient vraiment obligés d'employer 6 % de travailleurs handicapés ? Le plafond de ressources de l'AAH va-t-il être relevé pour que les personnes handicapées retournant vers l'emploi ne soient plus découragées de le faire ? Nombre d'entre elles renoncent en effet à travailler dans la mesure où la prise d'un emploi les prive brutalement de tout ou partie de l'allocation.

Mme la Secrétaire d'Etat - Votre question est d'actualité, en cette semaine d'insertion professionnelle des personnes handicapées. Vous plaidez pour l'intégration des personnes en situation de handicap dans le milieu ordinaire de travail. Bien entendu, j'y suis favorable ! Mais autant que faire se peut. Il faut tout faire, dès le plus jeune âge, pour que la personne handicapée accède à un emploi ordinaire. Mais on ne peut nier que certaines formes ou certains degrés de handicap font obstacle à cette ambition. Dès lors, le CAT reste une réponse adaptée, parmi d'autres formules.

S'agissant de l'obligation d'emploi, je ne suis pas convaincue que la révision de la loi permette réellement de faire progresser la situation. Mieux vaut inciter que contraindre, accompagner qu'imposer. Du reste, y aurait-il suffisamment de personnes handicapées en situation de prendre un emploi en milieu ordinaire pour que tous les employeurs de plus de vingt salariés accueillent dans leurs effectifs 6 % des travailleurs handicapés ? Je n'en suis pas certaine. En général, les employeurs qui font l'effort de recruter une personne handicapée sont très satisfaits de l'expérience. Il me semble plus productif de faire état de ces réussites pour faire évoluer les mentalités plutôt que de changer les textes.

M. Jean-Luc Préel - Les Français sont légitimement très attachés à notre système de soins, dont les dépenses sont inflationnistes. S'agissant d'un « bien supérieur », l'augmentation des dépenses n'est pas en soi choquante. Il y a lieu cependant de « gagner le pari » de la maîtrise médicalisée. S'agit-il du reste, Monsieur le ministre, d'un simple pari ou d'un réel engagement du Gouvernement ?

Notre groupe est favorable au codage des pathologies, au recensement des bonnes pratiques et à une politique rigoureuse du médicament. Afin que la maîtrise médicalisée se fonde sur des indicateurs objectifs, nous préconisons la création d'un « INSEE-santé », chargé de toutes les opérations de codage et de recensement. Y êtes-vous favorable ? Nous souhaitons tous le succès de la maîtrise médicalisée : donnons-lui les moyens de réussir !

M. le Ministre - L'essentiel, c'est d'optimiser la dépense en sorte que chaque euro dépensé le soit à bon escient. La maîtrise comptable n'a eu aucun effet positif et, notamment, trois conséquences particulièrement néfastes sur la démographie médicale. La régulation comptable s'est révélée inopérante. Les ONDAM, irréalistes par principe, ont été systématiquement dépassés car ils ne procédaient que des préoccupations budgétaires du Gouvernement précédent. Nous entendons responsabiliser les acteurs de santé, introduire plus de transparence et cogérer l'ONDAM.

A cette fin, j'ai constitué un groupe de travail chargé de la médicalisation de l'ONDAM.

Monsieur Préel, vous plaidez avec quelque insistance pour la création d'un « INSEE-santé »...

M. Jean-Marie Le Guen - C'est une obsession ! (Sourires)

M. le Ministre - Mais je serais bien en peine de le constituer ! Nous sommes en train de créer des références spécialité par spécialité et de renouer le dialogue social. Oui, la maîtrise médicalisée est un engagement du Gouvernement, et nous le tiendrons en faisant confiance aux professionnels de santé !

M. Jean-Christophe Lagarde - Monsieur le ministre, je souhaite vous interpeller à nouveau sur l'oncologie pédiatrique et, en particulier, sur les traitements de l'ostéosarcome.

En France, on pratique les essais thérapeutiques tirés au sort par ordinateur, pour faire avancer une recherche qui serait légitime si elle était démocratiquement contrôlée, ce qui, aujourd'hui, ne semble malheureusement pas être le cas. Les parents n'ont pas le choix : quand ce processus thérapeutique se révèle inefficace, ils ne peuvent que retourner chez eux voir mourir leur enfant. Pourtant d'autres thérapies existent, notamment aux Etats-Unis.

S'agissant de recherches financées sur fonds publics, la transparence est indispensable : les résultats doivent être publiés. Par ailleurs, en cas d'échec d'un protocole, une alternative thérapeutique doit être possible : les enfants ont le droit d'être sauvés.

M. le Ministre - Vous êtes député d'une circonscription dans laquelle une unité d'oncologie pédiatrique connaît quelques difficultés. Vous ne pouvez pas mettre en doute un seul instant l'ensemble des équipes des trente-cinq centres d'oncologie pédiatrique de France, dont les protocoles et les résultats sont transparents. Il est vrai qu'une personne, dans une unité, dit qu'elle a des résultats meilleurs ; pour l'instant il n'y a pas d'évaluation convaincante.

Je vous demande de me croire, car je ne connais pas de communauté scientifique qui refuserait d'adopter un protocole qui serait meilleur. J'ai demandé une expertise européenne ; soyez sûr que je recherche l'intérêt des enfants et de leurs familles (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jean-Luc Préel - La solidarité à l'égard des handicapés n'est pas à la hauteur des besoins. Ma question concerne le complément de l'AAH, qui aide les personnes handicapées à couvrir les dépenses supplémentaires qu'elles ont à supporter pour avoir une vie autonome à domicile, mais dont le niveau est insuffisant et dont certaines catégories de personnes sont exclues.

Le Gouvernement va-t-il assurer aux personnes handicapées la compensation intégrale des surcoûts liés à leur handicap ? Les conditions d'attribution du complément de l'AAH vont-elles être revues ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Le chantier du handicap est immense. J'ose espérer qu'au cours de ce quinquennat nous ferons des progrès importants dans plusieurs domaines, mais nous sommes obligés d'établir des priorités. La revalorisation de l'AAH et de son complément n'en fait pas partie, mais nous réfléchirons à ce problème, et surtout à la compensation du handicap, qui sera l'un des axes de la réforme de la loi de 1975.

Mme Martine Billard - La représentation nationale ne peut que se satisfaire que l'une des trois grandes priorités du quinquennat soit la compensation du handicap et l'amélioration de l'intégration des personnes handicapées. Ma question concerne l'intégration des enfants handicapés en milieu scolaire, grâce au soutien d'auxiliaires.

Ceux-ci occupent le plus souvent des postes d'emplois-jeunes, appelés à disparaître. Le 17 octobre, le ministre de l'éducation nationale et le secrétariat d'Etat aux personnes handicapées ont installé un groupe de travail, chargé de faire des propositions sur la pérennisation de ces emplois en 2003. Le 22 octobre, le ministre de l'éducation nationale a annoncé que le Gouvernement travaillait pour financer « jusqu'à 6 000 aides-éducateurs à la rentrée 2003, en plus des 1 200 temps plein existants ». Or le PLF ne fait apparaître que 500 nouveaux postes d'auxiliaires d'intégration scolaire. Les autres postes seront-ils créés en cours d'année ou à la rentrée 2003 ? Certains postes seront-ils pris en charge par le ministère de l'éducation nationale ?

Mme la Secrétaire d'Etat - L'intégration scolaire est pour moi une priorité car c'est la meilleure façon de préparer les enfants handicapés à leur vie adulte. S'agissant des auxiliaires de la vie scolaire, les emplois-jeunes seront maintenus jusqu'à la fin de 2003 ; de plus, j'ai en effet installé avec Luc Ferry un groupe de travail qui nous remettra ses conclusions au début de l'année prochaine concernant un nouveau métier d'auxiliaire de vie scolaire ou d'aide éducateur.

L'éducation nationale avait cette année 1 100 postes d'auxiliaires de vie à temps plein, 2 000 à temps partiel ; par ailleurs, relevaient de mon secrétariat d'Etat 2 000 auxiliaires de vie employées par les associations. Quand je parle de création de 500 nouveaux postes d'auxiliaires de vie scolaire, c'est au titre de mon secrétariat d'Etat ; ces postes se cumulent avec ceux de l'éducation nationale.

M. Gilbert Meyer - Nos établissements de santé ont des difficultés budgétaires, du fait notamment du renchérissement de produits spécifiques comme les produits sanguins, de la généralisation de traitements coûteux, des normes de protection imposant la généralisation de matériels à usage unique et du coût de maintenance élevé des équipements médicaux. Ils doivent recourir à des redéploiements de crédits, aux dépens de l'investissement. Ils subissent en outre une inflation sans précédent des primes d'assurance, liée à l'accroissement des risques et à la multiplication des actions contentieuses. Enfin, ils doivent s'adapter aux nouvelles normes techniques imposées par les pouvoirs publics.

Que comptez-vous faire, Monsieur le ministre, pour que l'enveloppe nationale hospitalière ne soit pas détournée au détriment des dépenses médicales et pharmaceutiques ?

M. le Ministre - La question du financement des dépenses médicales et pharmaceutiques relève de l'ONDAM et du PLFSS. Le taux d'évolution prévu pour l'hôpital - 5 % en 2003 - représente un effort important, venant après un versement supplémentaire exceptionnel de 300 millions d'euros en 2002.

Concernant l'investissement, nous mettrons en _uvre dès 2003 la première tranche du plan « hôpital 2007 », pour un milliard d'euros. Ce plan associera un apport en capital par le biais du FMES - 300 millions d'euros - et des apports en exploitation à hauteur de 70 millions à titre pérenne pour 20 ans qui permettront de réaliser 700 millions d'emprunt. Il se distinguera du FIMHO par une procédure déconcentrée confiée aux ARH, par la création d'une mission d'appui nationale à l'investissement, et par un appui financier aux établissements dix fois supérieur.

Concernant les contrats d'assurance, j'ai le plaisir de vous annoncer que le Sénat a adopté cet après-midi la proposition du sénateur About, permettant de normaliser la question de la responsabilité civile des établissements et des professionnels. L'Assemblée aura à se prononcer dans quelques jours (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jacques Remiller - Les établissements hospitaliers éprouvent de grandes difficultés à recruter des praticiens. En effet la parution au Journal officiel de la liste des postes disponibles n'a lieu qu'une fois par an, ce qui allonge à l'extrême la procédure de recrutement. Alors que les établissements privés peuvent recruter un praticien en une semaine, les établissements publics doivent patienter parfois jusqu'à quatorze mois pour remplacer un médecin.

Dans un premier temps, il serait légitime que les postes disponibles soient publiés deux fois par an, et que dans un proche avenir l'ARH soit l'interlocuteur privilégié des établissements publics en ce qui concerne le recrutement.

Comment comptez-vous, en ce domaine, rétablir une certaine équité par rapport au secteur privé ?

M. le Ministre - C'est vrai, la procédure est longue et lourde, car elle est totalement centralisée au niveau national. Ainsi, d'un côté la lourdeur de la fonction publique, de l'autre la capacité du privé à décider dans l'instant. La publication des postes n'a lieu qu'une fois par an en raison du volume important de postes - 4 600 pour l'année écoulée - et du nombre d'avis à recueillir. Vous avez raison, il faut raccourcir ces délais administratifs. Nous entamerons, dans le cadre du plan Hôpital 2007, la déconcentration de certaines procédures, pour rendre aux établissements une réactivité qui leur manque.

Cependant, aujourd'hui, les établissements peuvent, dès qu'un poste est autorisé par l'ARH, recruter immédiatement des praticiens dans l'attente de leur nomination officielle. Oui, il faut simplifier les méthodes de recrutement.

Mme Juliana Rimane - La situation sanitaire en Guyane est préoccupante. De récentes missions parlementaires et ministérielles ont alerté vos prédécesseurs sur cet état de délabrement et préconisé un plan de rattrapage d'urgence. Hélas, ces recommandations sont restées sans suite et la situation empire. L'espérance de vie est de quatre ans inférieure à celle de la métropole, la mortalité infantile et périnatale y est trois fois plus élevée. Les maladies infectieuses qui ont disparu en métropole demeurent à l'état endémique en Guyane et réapparaissent régulièrement. La pollution par le mercure et le cyanure fait des ravages parmi les populations du fleuve. En l'absence de service de cancérologie, je vous ai suggéré de créer un réseau de prise en charge de cette spécialité pour éviter une évacuation sanitaire traumatisante. Quelle suite comptez-vous réserver à cette proposition ? Quels moyens entendez-vous affecter à la Guyane pour améliorer l'état de santé précaire de sa population ?

M. le Ministre - La situation sanitaire de la Guyane, si elle demeure préoccupante, présente des caractéristiques fortes : un taux de mortalité, en raison de la jeunesse de la population, nettement inférieur à celui des Antilles et à celui de la métropole ; l'espérance de vie à la naissance a progressé de six ans pour les femmes et de cinq ans pour les hommes ; les grandes causes de surmortalité par rapport à la France sont les affections cardio-vasculaires, les causes extérieures de traumatismes et les pathologies infectieuses.

L'action entreprise doit être prolongée dans plusieurs directions. D'abord la périnatalité, pour laquelle sera déployé le dispositif télé-santé ; la demande des 305 000 € qui lui sont nécessaires sera défendue par mon ministère devant le CIAT du début décembre. Ensuite la cancérologie ; la Ligue contre le cancer a déposé un bon projet, et j'ai demandé à l'ARH de lancer la concertation sur ce point. Enfin, la dotation régionale bénéficiera d'un taux de progression supérieur de 6 % au taux national.

M. Jean-Luc Warsmann - Voilà une bonne réponse !

Mme Geneviève Perrin-Gaillard - L'agent responsable du cancer du col de l'utérus est un papillomavirus. Il est possible de mener une recherche systématique sur les personnes porteuses de ce virus, d'assurer leur suivi et de prendre des mesures de prévention. Or la France est très timide dans la recherche systématique de la présence de ce virus. Pourtant certaines équipes ont abouti à des résultats prometteurs. La France compte-t-elle s'engager réellement dans la recherche de ce papillomavirus ? Comment organiser la prévention contre ce cancer ?

M. le Ministre - Parmi les trois cancers actuellement dépistables se trouve le cancer du col de l'utérus, dont la présence du papillomavirus est l'une des causes reconnues. La commission d'orientation sur le cancer étudie la question. Le principal problème est que la lecture du test de détection n'est pas parfaitement standardisée. Avant d'utiliser ce test pour un dépistage de masse, il faut achever son évaluation scientifique. Ajoutons néanmoins que le cancer du col de l'utérus est le plus dépisté, parce que les femmes sous contraceptifs passent des examens réguliers.

Je ne sais pas encore si le test pourra être généralisé, mais je l'espère.

M. Jean-Claude Viollet - Les auxiliaires d'intégration scolaire ont fait la preuve de leur utilité. En Charente, le financement de ces emplois repose pour l'essentiel sur des fonds d'Etat, dans le cadre du dispositif emplois-jeunes, le complément de salaire, sur la base du SMIC, étant assuré par des fonds d'entreprise, en l'occurrence d'EDF. Mais le surcoût du salaire pour respecter la convention collective applicable, ainsi que les charges de fonctionnement et d'encadrement, pèsent sur l'association départementale des pupilles de l'enseignement public, qui a failli renoncer. Les services de l'Etat ont pu débloquer des crédits exceptionnels pour assurer jusqu'à la fin de l'année le travail de quinze auxiliaires de vie scolaire auprès de trente-sept élèves handicapés. Mais cette situation aléatoire fragilise le dispositif.

Votre budget comporte des éléments intéressants. Combien d'enfants sont-ils accueillis, combien sont-ils en attente et quels sont les besoins en emplois correspondants ? On parle de 30 à 35 postes pour la seule Charente, et Mme Mireille Malaud, dans son rapport, évoque un chiffre de 4 500 à 7 300 emplois pour l'intégration scolaire de 7 000 à 11 000 élèves. Quand pensez-vous pouvoir généraliser le service d'auxiliaire de vie scolaire à l'ensemble du territoire ? 2003, déclarée année européenne des citoyens handicapés par le conseil européen de Nice, nous paraît une échéance opportune pour ce que le Président de la République a reconnu comme une priorité.

Mme la Secrétaire d'Etat - Il existe 1 100 postes d'auxiliaires de vie scolaire à temps plein, et 2 200 à temps partiel, dans le cadre de l'éducation nationale, et 2 200 embauchés par les associations. Pour assurer la relève des emplois-jeunes, nous avons dès le 17 octobre mis sur pied un groupe de travail avec le ministère de l'éducation nationale. Vous aurez une réponse sur le statut de ces nouveaux aides éducateurs dès le début de 2003, afin d'assurer la rentrée prochaine. Je ne suis pas sûre que nous pourrons dès cette rentrée couvrir tous les besoins, d'autant que nous ne les connaissons pas exactement. En Bretagne, la PEP, qui assure le service d'auxiliaires de vie scolaire, a pu intégrer 200 enfants, et il lui manque du personnel pour 80 autres.

J'espère que dans les deux années qui viennent le problème sera réglé.

Mme Martine Carrillon-Couvreur - La loi du 30 juin 1975 en faveur des handicapés a rappelé l'obligation faite à la nation d'assurer l'éducation et l'enseignement aux enfants handicapés. C'est un droit fondamental qu'il faut rappeler.

Il manque des places pour accueillir les enfants polyhandicapés et autistes. Chaque département devrait disposer d'un quota de places, par exemple inscrits dans le budget des IME, et des postes de personnel qualifié devraient être prévus pour accompagner et accueillir ces enfants. Quelle est votre position en ce domaine ?

Mme la Secrétaire d'Etat - C'est une question cruciale, qui s'articule autour du dépistage et de la prise en charge à domicile, en établissement spécialisé et à l'école. Nous poursuivrons nos efforts en matière d'intégration scolaire, car il faut affirmer le droit à l'école. La souplesse, néanmoins, est nécessaire - temps plein ou temps partiel - je souhaiterais qu'il y ait davantage de passerelles entre les établissements spécialisés, notamment les IME, et l'éducation nationale, avec des cours communs. L'ONDAM handicap 2003 - plus 6 % - permettra de mieux répondre aux besoins.

M. Jean-Luc Warsmann - Les secteurs ruraux, mais également certaines zones urbaines, manquent de médecins. Ainsi, dans les Ardennes, nous comptons 41 spécialistes libéraux pour 100 000 habitants, alors que la moyenne nationale est de 85.

Vous avez décidé d'augmenter le nombre d'étudiants en médecine, mais agirez-vous de manière différenciée afin de favoriser les zones désertées par les médecins qu'attirent les grandes villes ou le sud ?

Ensuite, quelles aides supplémentaires comptez-vous créer pour faciliter l'installation de professionnels médicaux ? Certains conseils généraux envisagent d'attribuer des bourses à l'installation, voire de financer directement les cabinets médicaux. Quelle est votre position en ce domaine ?

M. le Ministre - Je regrette que vous ayez à poser cette question car, en 1992, à l'occasion des états généraux de la santé, j'avais déjà désigné le numerus clausus comme l'instrument de la répartition des médecins sur le territoire.

Il faut réagir. Nous augmenterons le numerus clausus, faculté par faculté, et prendrons - car en cette matière, je n'ai pas de dogme - toute mesure propice à l'installation : aides fiscales ou aides matérielles des collectivités territoriales, comme l'aide à l'organisation des maisons médicales ou de cabinets de groupes. Car l'exercice solitaire de la médecine est dépassé ; il faut s'orienter, pour les zones où il n'y a pas suffisamment de médecins, vers des maisons de médecine pluridisciplinaires, où les médecins se relaient.

Enfin, il faudra repenser les limites de la profession médicale, et confier peut-être à des infirmières de ce qui relevait jusqu'ici du médecin et à des aides soignantes des tâches accomplies par les infirmières, cela devant bien sûr faire l'objet de concertations.

M. Dominique Le Mèner - Je poserai la question de Charles Cova.

Le système que nous avons mis en place en faveur des personnes handicapées, depuis 1975 s'est construit par juxtaposition. Il est complexe, bureaucratique et mal adapté aux besoins de personnes fragilisées par leur handicap. Ainsi, il n'est pas normal que le stationnement sur les places réservées aux handicapés ne fasse pas l'objet de sanctions dissuasives. Et il est incohérent qu'une personne reconnue handicapée jusqu'à 60 ans ne le soit plus une fois passé cet âge. La situation des polyhandicapés n'est pas bien prise en compte à chaque âge. Les attentes sont nombreuses et alors que des structures d'accueil ferment faute de moyens, l'inquiétude grandit.

Beaucoup reste donc à faire, tant dans le domaine de l'éducation que dans celui de l'insertion professionnelle. Aussi bien votre budget est-il ambitieux, mais pourriez-vous nous en préciser les échéances ?

Mme la Secrétaire d'Etat - 900 postes d'auxiliaires de vie seront créés dès cette année, et s'ajoutent aux 175 créés en 2003. 1 100 postes seront créés en 2003. De même, 3 000 places nouvelles seront créées en CAT courant 2003. Enfin, en 2003, tous les départements seront dotés d'un site de la vie autonome.

M. Georges Colombier - Ma question concerne le cumul entre une allocation adulte handicapé et une activité professionnelle ou une allocation unique dégressive.

L'insertion des handicapés dans la société doit être favorisée par le Gouvernement et l'on pourrait réfléchir au maintien de l'allocation adulte handicapé à taux plein lorsqu'une personne handicapée travaille à temps partiel afin que l'activité salariée soit plus intéressante financièrement que l'inactivité.

De même, méritent d'être soulignées les difficultés rencontrées par les travailleurs handicapés privés d'emploi percevant l'allocation de l'assurance chômage ainsi qu'une pension d'invalidité de la sécurité sociale au titre de leur classement en première catégorie. Lorsque leur handicap s'aggrave et nécessite une reclassification en catégorie 2, les droits à l'assurance chômage sont revus. Certes, un léger cumul de la pension d'invalidité et de l'allocation unique dégressive est permis, dans la limite de la différence entre l'AUD et la pension d'invalidité, mais le plus souvent, les ressources de la personne concernée baissent, alors même que son handicap s'aggrave.

Quels sont vos projets pour aider les personnes handicapées à s'insérer par l'emploi ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Le cumul entre l'AAH et le revenu de l'activité est en effet possible, mais temporaire car il est dû au mode de calcul de l'AAH qui prend en compte les revenus de l'année n moins 1. Certes, cette mesure n'est pas favorable à l'emploi et doit être revue.

Le cumul de la pension d'invalidité et de l'allocation chômage varie selon le degré d'invalidité. Si celle-ci est légère, le cumul se fait dans la limite du salaire antérieur, ce qui conduit à une minoration du montant de la pension. Si l'invalidité est grave, le cumul, reconnu depuis 1994, n'a pas de limite, et l'allocation chômage est réduite du montant de la pension d'invalidité.

M. Jacques Bobe - A soixante ans, les personnes handicapées, déjà fragilisées par leur handicap, passent brutalement du statut d'allocataire de l'AAH à celui d'allocataire de l'APA.

Les conseils régionaux, pour résoudre ce problème, doivent recourir à des solutions comme le maintien exceptionnel de l'AAH au-delà de 60 ans, le développement de l'hébergement en foyer à double tarification, ou la création de structures spécialisées dans les maisons de retraite classiques. Mais ces mesures sont onéreuses, complexes et ne sont pas destinées à devenir pérennes. Le conseil général de la Charente, pour ne prendre que cet exemple, se trouve dans l'obligation de mettre en _uvre des adaptations au cas par cas, en raison de l'absence d'une politique nationale structurée. Comment comptez-vous soutenir l'action des conseils généraux, Madame la secrétaire d'Etat, et pensez-vous assouplir le passage entre les différents statuts applicables aux handicapés vieillissants ?

Mme la Secrétaire d'Etat - La loi de 1975 ne prévoit aucun dispositif concernant cette population, et pour cause - leur espérance de vie, comme celle de chacun de nous, a beaucoup augmenté depuis vingt-cinq ans. Cela signifie qu'à 60 ou 65 ans, une personne handicapée n'est plus considérée comme telle mais devient une personne âgée. Ce point devra faire l'objet d'un réexamen particulier dans le cadre de la réforme de la loi de 1975.

Des dispositifs diversifiés sont d'ores et déjà expérimentés dans les départements par les associations, avec l'aide des conseils généraux, pour offrir aux personnes handicapées vieillissantes le choix entre de nombreuses formes d'hébergement. Il convient de multiplier les formules, afin que la population concernée puisse exercer son droit au libre choix et à une prise en charge adaptée.

Enfin, le plan triennal pour 2001 à 2003 consacre à la prise en charge institutionnelle des personnes handicapées vieillissantes 6,8 millions d'euros de crédits d'assurance maladie, soit 2,2 millions d'euros par an.

M. Patrick Delnatte - Les associations qui _uvrent dans le champ de la toxicomanie s'inquiétaient du risque de réduction des moyens budgétaires. Vous avez déjà répondu à cette inquiétude, Monsieur le Ministre, et je crois que le transfert vers l'assurance maladie du financement des centres spécialisés de soins pour toxicomanes est une bonne chose, car cela permet de distinguer ce qui relève du soin et ce qui relève de la prévention. Reste que les associations - qui jouent un rôle très important dans le Nord-Pas-de-Calais, où existe un grave problème de toxicomanie - sont pénalisées par des mécanismes comptables qui entraînent des retards récurrents dans les paiements. D'une façon générale, le système de financement souffre d'un manque de lisibilité. J'ai relevé huit sources de financement possibles. Les associations aimeraient savoir en début d'année sur quels financements et sur quelle périodicité des règlements elles peuvent compter, elles voudraient aussi savoir s'il ne serait pas possible d'avoir des conventions pluriannuelles. Quelles sont vos orientations budgétaires dans ce domaine, Monsieur le ministre ?

M. le Ministre - Je sais combien vous êtes attentif à ces problèmes et combien votre région est touchée par eux. Les CSST offrant des soins individuels, il était opportun et cohérent d'en transférer le financement vers l'assurance maladie, tout en garantissant les principes d'anonymat et de gratuité qui régissaient leur fonctionnement. Mais les actions de prévention et de santé publique restent du ressort de l'Etat.

Le Gouvernement souhaite mettre en cohérence le financement des centres de cure ambulatoire en alcoolisme et celui des CSST, mais il ne veut pas préjuger de sa politique de prise en charge en se liant prématurément par la création d'une structure - les fameux CSAPA - qui fusionnerait les deux. Je souhaite que le président de la MILDT puisse choisir sa stratégie.

Pour compléter votre information, je précise que 95 % des crédits du chapitre 47-15 article 40 ont été délégués au premier trimestre 2002 et que le reliquat a été délégué en septembre et octobre, après résolution du problème des gels budgétaires. Autrement dit, les fonds ont été « dégelés ». Enfin, avec près de 7 millions d'euros, la région Nord-Pas-de-Calais est l'une des mieux dotées, compte tenu de sa taille.

Mme Nadine Morano - Elle s'appelle Céline Perdreau, c'est une touloise de 22 ans qui, malgré son lourd handicap, est inscrite en maîtrise de psychologie à l'université de Nancy 2. Son choix, comme celui de beaucoup de personnes handicapées, est de vivre en totale autonomie chez elle. Pour cela, elle ne perçoit que 20 € par jour, alors que le coût pour la collectivité d'une journée en établissement spécialisé est estimé à 300 €.

Nous devons permettre un libre choix entre le maintien à domicile et la prise en charge dans un foyer en défendant dans les deux cas une véritable compensation du handicap. Il conviendrait donc que les services qui assurent le suivi à domicile soient juridiquement reconnus ; que de nouveaux postes d'auxiliaires de vie soient créés ; que des équipes d'accompagnement pluridisciplinaires se mettent en place. Il faudrait aussi que les personnes handicapées puissent se procurer dans des conditions satisfaisantes les appareillages et toutes les aides techniques nécessaires. Je sais, Madame la Secrétaire d'Etat, que vous travaillez à une grande réforme de la loi de 1975. Comment comptez-vous faciliter le choix de la vie à domicile ?

Mme la Secrétaire d'Etat - Oui, il faut donner à chaque personne handicapée la possibilité de choisir son mode de vie, et donc celle de vivre à domicile. C'est le but de la création des postes d'auxiliaires de vie. Leur nombre reste insuffisant, je vous le concède, mais nous intensifierons notre effort. C'est aussi le but de l'externalisation d'un certain nombre de services de MAS et de foyers d'accueil médicalisé.

Les services qui assurent le suivi des personnes à domicile peuvent être juridiquement reconnus. Je vous renvoie sur ce point à la loi du 2 janvier 2002, qui prévoit des expérimentations.

Cela étant, le maintien à domicile peut être aussi onéreux qu'une place en établissement. Mais là n'est pas le problème essentiel

M. le Président - Nous en avons terminé avec les questions. Les crédits de la santé, de la famille et des personnes handicapées seront mis aux voix à la suite de l'examen des crédits des affaires sociales, du travail et de la solidarité. Toutefois, en accord avec la commission des finances, j'appelle deux amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 70.

APRÈS L'ART. 70

M. le Ministre - Par l'amendement 168, dont j'ai déjà parlé lors de mon intervention, le Gouvernement vous propose de revaloriser au 1^er janvier 2003 la déduction forfaitaire qu'opèrent les organismes d'assurance complémentaire participant à la CMU. Elle serait ainsi portée de 228 à 283 €, par bénéficiaire et par an.

M. Gérard Bapt, rapporteur spécial - La commission des finances n'a pas eu connaissance de cet amendement, ce qui est regrettable.

Nous constatons que les prévisions de dépense au titre de la CMU complémentaire comportent plusieurs mouvements de crédits, dont les montants sont connus mais dont nous n'avons pu savoir, malgré nos questions, à quelles actions ils correspondaient. Je regrette aussi que la presse ait été informée avant la représentation nationale du projet de revaloriser la déduction forfaitaire qu'opèrent les organismes d'assurance complémentaire.

Les médecins nous signalent des possibilités de fraude, dans la mesure où ils ne sont pas habilités à vérifier l'identité du patient qui leur tend une carte d'ayant droit, dépourvue de photo. Le risque de dépenses indues semble dans ces conditions assez élevé.

Je ne voudrais pas, d'autre part, que cette mesure de rationalisation gomme les efforts faits par le gouvernement précédent pour lisser les effets de seuil.

Enfin, le rapporteur spécial serait heureux de connaître l'état exact des mouvements de crédits inscrits dans votre budget pour cette CMU complémentaire. Il est prévu une baisse de 60 millions d'euros, qui correspond à l'évolution du nombre de bénéficiaires ; et une hausse de 100 millions d'euros peut couvrir les revalorisations à venir. Si de ces 100 millions on déduit 32 millions, soit le coût de la revalorisation de la déduction que prévoit l'amendement, il reste 68 millions, qui correspondent sans doute à l'augmentation de la dépense moyenne par bénéficiaire.

Pouvez-vous, Monsieur le ministre, nous confirmer que dans vos prévisions la baisse du nombre de bénéficiaires compensera, à moins de 10 millions d'euros près, la hausse de la dépense moyenne par personne couverte ?

Sous réserve de ces informations, à titre personnel et sans doute conformément au v_u général de cette assemblée, je pense que celle-ci pourrait se prononcer à l'unanimité en faveur de cette proposition.

M. le Ministre - Je serai sans détour, comme toujours. L'annonce dans la presse traduisait ce qui n'était encore qu'une intention. Les derniers arbitrages ne sont intervenus que très tardivement, devant la pression additionnée du ministre et des mutuelles, qui faisaient part de leurs difficultés, voire de leur intention de se retirer du dispositif.

D'autre part, il est vrai que les praticiens ont l'impression, ici ou là, qu'il y a fraude à la CMU. C'est un dispositif généreux mais aveugle. J'ai donc l'intention d'autoriser le transfert d'informations entre les caisses de sécurité sociale et l'administration fiscale, afin qu'on puisse vérifier que les personnes qui demandent à bénéficier du dispositif y ont droit.

Quant à l'évolution au cours de l'année, si une hausse imprévue du nombre des ayants droit se produisait, c'est tout l'intérêt du collectif sanitaire et social que je vous ai proposé que de permettre alors l'ajustement nécessaire. Il n'est pas question de limiter l'accès de ceux qui ont droit au dispositif.

M. Jean-Luc Préel, rapporteur pour avis - Je comprends les scrupules de mon collègue Bapt, qui a quelque peine à se féliciter de cette mesure... La commission des affaires sociales ne l'a pas non plus examinée. Il est vrai que la CMU pose quelques problèmes. Le premier concernait les complémentaires et cet amendement le résout d'une façon dont je suis très satisfait.

Reste le problème de l'effet de seuil, que j'avais largement critiqué lors de la discussion de la loi. Nous étions favorables à une aide personnalisée à la santé, comme il y a une aide personnalisée au logement : si chacun recevait une aide, variant en raison inverse de son revenu, pour financer sa complémentaire, nous n'aurions pas d'effet de seuil. Si l'on pouvait évoluer vers un système de ce type, ce serait une amélioration de la CMU, qui est en elle-même un progrès. A titre personnel, je suis favorable à l'amendement.

L'amendement 168, mis aux voix, est adopté.

M. Gilles Artigues - Actuellement, dans les hôpitaux publics, le seul moyen pour les patients d'accéder à la télévision est de faire appel à des organismes privés pour un coût parfois élevé, surtout pour les plus démunis. En outre, les chaînes publiques étant en partie financées par la redevance, les patients ont l'impression de payer deux fois.

Par l'amendement 176, le groupe UDF propose donc que le Gouvernement adresse au Parlement un rapport sur la possibilité d'une réception gratuite d'un certain nombre de chaînes françaises, en particulier les chaînes publiques.

M. le Rapporteur spécial - La commission n'a pas examiné cet amendement. A titre personnel, comme il n'a pas d'incidence budgétaire, je pense que la commission s'y serait ralliée.

M. le Ministre - Je comprends l'intention de cet amendement, mais le Gouvernement ne peut l'accepter, pour plusieurs raisons. Tout d'abord il ne relève pas de la loi de finances mais de la loi de financement de la sécurité sociale. Ensuite, le coût supporté par les hospitalisés correspond à la mise à disposition des appareils, non à ce qui est financé par la redevance. Enfin ce coût est généralement remboursé par les mutuelles ; et bien souvent la télévision est mise gratuitement à la disposition de personnes en situation particulière, notamment les enfants.

L'amendement 176, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Nous avons terminé l'examen des crédits de la santé, de la famille et des personnes handicapées.

La suite de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2003 est renvoyée à la prochaine séance.

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION

M. le Président - J'informe l'Assemblée que la commission des finances, de l'économie générale et du plan a décidé de se saisir pour avis des articles 3 et 6 du projet de loi constitutionnelle relatif à l'organisation décentralisée de la République.

Prochaine séance demain, mercredi 13 novembre, à 9 heures.

La séance est levée à 23 heures 50.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU MERCREDI 13 NOVEMBRE 2002

A NEUF HEURES : 1^ère SÉANCE PUBLIQUE

Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2003
(n° 230).

M. Gilles CARREZ, rapporteur général au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Rapport n° 256)

· Logement

M. François SCELLIER, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie, générale et du plan.

(Annexe n° 21 du rapport n° 256)

- Logement et urbanisme :

M. Jean-Pierre ABELIN, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.

(Tome IX de l'avis n° 258)

A QUINZE HEURES : 2^ème SÉANCE PUBLIQUE

1. Deuxièmes tours de scrutin pour l'élection ¹ :

- de trois juges titulaires de la Haute Cour de justice ;

- de deux juges suppléants de la Haute Cour de justice ;

- de deux juges titulaires et de deux juges suppléants de la Cour de justice de la République.

2. Questions au Gouvernement.

3. Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2003
(n° 230).

· Affaires étrangères, coopération et francophonie

- Affaires étrangères :

M. Eric WOERTH, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Annexe n° 1 du rapport n° 256)

M. Richard CAZENAVE, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires étrangères.

(Tome II de l'avis n° 259)

M. François LAMY, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées.

(Tome I de l'avis n° 260)

- Coopération et développement :

M. Henri EMMANUELLI, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.

(Annexe n° 3 du rapport n° 256)

M. Jacques GODFRAIN, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires étrangères.

(Tome III de l'avis n° 259)

- Francophonie et relations culturelles internationales :

Mme Henriette MARTINEZ, rapporteure pour avis au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

(Tome I de l'avis n° 257)

M. François ROCHEBLOINE, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires étrangères.

(Tome IV de l'avis n° 259)

A VINGT ET UNE HEURES : 3^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance.

¹ Ces scrutins secrets seront ouverts de 15 heures à 18 heures dans les salles voisines de la salle des séances.