Session extraordinaire de 2003-2004 - 4ème jour de séance, 12ème séance 2ème SÉANCE DU MARDI 6 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de M. Éric RAOULT vice-président
Sommaire SOUHAITS DE BIENVENUE À UN NOUVEAU DÉPUTÉ 2 ASSURANCE MALADIE (suite) 2
APRÈS L'ART. 2 (précédemment réservés) (suite) 2
APRÈS L'ART. 3 2
ART. 4 7
La séance est ouverte à quinze heures. 
SOUHAITS DE BIENVENUE À UN NOUVEAU DÉPUTÉ M. le Président - En votre nom à tous, j'ai le plaisir de souhaiter la bienvenue à M. Laurent Wauquiez, nouveau député de la première circonscription de la Haute-Loire, élu le 4 juillet 2004 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
APRÈS L'ART. 2 (précédemment réservés) (suite) M. Jean Dionis du Séjour - Mon amendement 8410 étant satisfait par l'amendement 33, je le retire. L'amendement 8410 est retiré M. Jean Dionis du Séjour - Mon amendement 8411 a pour but d'ouvrir le débat sur le statut des notes personnelles des médecins. Les concernant, quel texte s'applique ? Le code déontologique, la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 ? Nous proposons que cette dernière ne s'applique pas à ces notes, qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou, le cas échéant, échangées. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Cet amendement n'a pas été examiné en commission mais j'y suis à titre personnel défavorable. Nous avons eu de longs débats lors de l'examen de la loi du 4 mars 2002 et ces notes personnelles ont déjà un statut particulier. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Les dispositions de la loi du 4 mars 2002 s'appliquent au DMP. Les données de santé ayant vocation à y être intégrées sont les seules informations formalisées qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention ou qui ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé. Les notes et fiches personnelles des professionnels de santé sont donc exclues. Avis défavorable. M. Jean-Marie Le Guen - Je confirme que la loi du 4 mars 2002 confère déjà un statut à ces notes et je me réjouis que l'on se rende compte de son existence à l'occasion de l'examen de ce projet. M. le Rapporteur - Nous n'avons pas cessé de la citer ! M. Jean Dionis du Séjour - La réforme proposée par M. le ministre me satisfaisant, je retire mon amendement mais je souhaiterais néanmoins qu'il s'inspire de la définition précise de ces notes donnée par l'ANAES. L'amendement 8411 est retiré. M. le Président - L'article 3 a été examiné au cours de la séance du 3 juillet au soir.
APRÈS L'ART. 3 M. le Président - Les amendements 724 à 735 sont identiques. M. François Liberti - Nos amendements visent à supprimer le numerus clausus à l'entrée des études de médecine. Le rapport Berlan a mis à jour les problèmes de démographie médicale alors que le nombre de personnes âgées, en particulier, augmentera et que le nombre de médecins en exercice, lui, chutera d'ici 2012. Une note du ministère de l'emploi de mars 2002 signale que la densité médicale sera de 305 médecins pour 100 000 habitants en 2012. Pour maintenir ce chiffre, il faudra porter le numerus clausus à 9 250 étudiants et l'y maintenir pendant au moins dix ans. Et le chiffre devra être encore plus élevé si l'on veut maintenir la densité médicale au niveau que nous connaissons aujourd'hui. Nous sommes loin du compte avec un numerus clausus porté à 7 000 étudiants sans que soit précisé, d'ailleurs, quelque délai que ce soit. Enfin, plus de 40 % des médecins auront 55 ans et plus en 2013 ; leur âge moyen sera de 50 ans en 2011. Ce vieillissement pourrait affaiblir brutalement la couverture et l'activité hospitalières au moment du départ à la retraite des générations les plus nombreuses, vers 2015. Dès à présent la pédiatrie, la gynécologie, l'anesthésie-réanimation et la chirurgie sont touchées par ce non renouvellement. Ainsi se justifie notre amendement. M. le Rapporteur - Avis défavorable. Le numerus clausus ne doit pas être supprimé, mais modulé. En 1970, Edgar Faure avait largement ouvert les facultés de médecine et le nombre de médecins a augmenté de façon impressionnante ; en 1983, Jack Ralite réintroduisait un numerus clausus. Les gouvernements successifs ont continué cette politique de restriction. Le numerus clausus doit tenir compte des aspects qualitatifs et quantitatifs, du nombre de médecins généralistes et spécialistes, des spécialités défavorisées, de la diversité géographique, du vieillissement de la population et de la profession, et, enfin, de la féminisation de ce métier. M. le Ministre - Même avis. Je tiens à saluer, au nom du Gouvernement l'arrivée dans cet hémicycle de M. Laurent Wauquiez (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Marie Le Guen - Je félicite à mon tour notre nouveau collègue, qui a su convaincre les électeurs de le laisser participer au numerus clausus de l'Assemblée (Sourires). Je ne pense pas que nous puissions passer du blocage actuel à une situation telle que l'on ne maîtrise plus rien. Une chose est certaine, c'est que les chiffres annoncés ne sont pas validés par l'éducation nationale. Autrement dit, comme trop souvent, et quel que soit le gouvernement, même quand une impulsion politique est donnée, son application se heurte à des difficultés, pour des raisons obscures. Mais certaines de ces raisons sont moins obscures que d'autres, et l'on sait bien que Bercy, ayant défini une enveloppe budgétaire contrainte, procède à de petits arbitrages opaques qui portent sur de grandes choses... Et puis, on ne peut se satisfaire du gâchis immense que constitue la première année des études de médecine, au terme de laquelle des centaines d'étudiantes et d'étudiants ne sont pas reçus au concours alors même que leurs notes sont supérieures à la moyenne. C'est une année perdue, parfois deux, et aussi d'immenses déceptions. Actuellement, en France, les études de médecine sont inadaptées, tant pour les étudiants que pour la population, car leur fondement est par trop hospitalo-universitaire. Une évolution s'impose, qui doit viser d'abord à intégrer dans le premier cycle la formation à d'autres professions de santé. Elle est amorcée, mais il faut faire davantage pour donner plus de fluidité à des études qui en manquent singulièrement et aboutir ainsi à un premier cycle de santé tel que l'ont défini la plupart des autre pays industrialisés. Il faut aussi ouvrir l'éventail de compétences nécessaire à la réussite au concours car l'approche scientifique est beaucoup trop marquée, si bien que les sciences servent à sélectionner les étudiants et non à valoriser leurs études. M. Jean-Luc Préel - Comme l'a justement souligné le rapporteur, ce n'est pas en supprimant le numerus clausus que l'on résoudra le problème. La démographie médicale actuelle est extrêmement préoccupante et l'on en arrive au point où l'on peut légitimement s'interroger pour savoir par qui on se fera soigner et opérer demain. Ainsi, l'année dernière, à l'internat de Paris, deux étudiants seulement ont choisi la chirurgie digestive ! De l'absence de réactions à une évolution signalée depuis longtemps procéderont de graves difficultés. Il faut, désormais, mieux tenir compte des besoins et c'est pourquoi le groupe UDF plaide en faveur d'un numerus clausus régional par spécialité. Mais se pose aussi le problème des spécialités « pénibles », parfois sinistrées, pour lesquelles il faut revoir le mode de rémunération des praticiens et tendre vers la contractualisation. Quoi qu'il en soit, des mesures urgentes doivent être prises, car on ne peut laisser ainsi dériver une démographie médicale en crise profonde. M. le Président - Je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public sur les amendements 724 à 735. A la majorité de 89 voix contre 15, sur 116 votants et 104 suffrages exprimés, les amendements 724 à 735 ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 6594 à 6608 sont identiques. M. Alain Claeys - A l'évidence, la rémunération principale du médecin traitant demeurera le paiement à l'acte. Mais le rôle pivot que le texte prévoit de lui allouer doit conduire à envisager une rémunération supplémentaire. Nul n'ignore que, dans les zones où la pénurie de médecins est la plus forte, les médecins de ville seront amenés à jouer un rôle croissant en matière de santé publique, et aussi de prévention, ce que nous souhaitons tous. Dans ces conditions, il faut prévoir, ce que le Gouvernement ne fait pas, qu'une partie de la rémunération des médecins libéraux comprenne une part forfaitaire. M. Alain Vidalies - Prévoir une rémunération complémentaire pour les médecins traitants, c'est reconnaître le rôle que le Gouvernement veut leur faire jouer, notamment en matière de prévention. Le principe d'une rémunération complémentaire ne fait pas débat, puisqu'il est déjà inscrit dans l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale - même si, bien entendu, cet article ne s'applique pas au médecin traitant non encore créé. La convention des chirurgiens-dentistes prévoit déjà la possibilité de compléments de rémunérations. Si l'on reconnaît au médecin traitant un rôle spécifique, il est logique d'aboutir par la négociation collective à une rémunération identifiée des activités afférentes. M. Jean-Marie Le Guen - Depuis que nous avons soulevé ce problème, la majorité et le Gouvernement se plaisent à nous présenter comme des adversaires de la rémunération à l'acte. Cela n'a pas de sens ! Du reste, la majorité fait fausse route en persistant dans une défense intégriste du paiement à l'acte, car cette posture ne se justifie ni sur le plan des principes, ni économiquement et ne correspond pas aux aspirations des professionnels de santé. Du fait des fluctuations dans le temps du numerus clausus, nombre de praticiens ont aujourd'hui dépassé cinquante ans. Leur clientèle est constituée et ils souhaitent lui offrir un service de qualité plutôt que de multiplier les actes à l'infini. Quant aux plus jeunes - moins nombreux -, nous avons déjà eu l'occasion de dire qu'ils avaient un rapport différent à leur métier. Soucieux de valoriser leur formation, de faire de la prévention, du dépistage et de l'éducation à la santé, ils aspirent à consacrer plus de temps à chaque patient et à lui proposer un suivi très personnalisé. Il n'est pas anodin de rappeler que les deux tiers des médecins français ont une activité salariée. Ceux d'entre nous qui ont rejoint nos bancs peuvent sans doute témoigner que l'on ne se sent pas moins libre dans l'exercice de son art lorsqu'on n'est pas rémunéré à l'acte ! Notre groupe est favorable à un mode de rémunération mixte - à l'acte et forfaitisé - à l'hôpital comme pour l'ensemble de notre système de santé. M. Gérard Bapt - Loin d'être opposés par principe au paiement à l'acte, nous en sommes en réalité les meilleurs défenseurs ! Selon une étude récente de la confédération nationale des médecins, les deux tiers des étudiants en médecine de dernière année souhaitent exercer exclusivement sous un mode salarié. Si leur vœu était exaucé, c'est toute la médecine libérale qui serait à terme mise en péril. C'est pourquoi il est raisonnable de faire évoluer les modes de rémunération, de manière à ce que les activités de prévention, de formation continue ou d'évaluation des protocoles de bonnes pratiques soient valorisées, même en mode libéral. A ce titre, nous souhaitons que dans la prochaine convention médicale, la négociation aboutisse à ce que 30 % de la rémunération des médecins engagés dans des actions de santé publique soit forfaitisée, en complément du paiement à l'acte. M. Michel Liebgott - Dans sa trop brève évocation de l'action de Jack Ralite, M. Dubernard n'a pas rappelé qu'elle avait largement contribué à réduire les inégalités sociales et territoriales dans l'accès à la santé. Telle que nous la proposons, la forfaitisation d'une part de la rémunération des médecins concourra à une plus grande équité de notre système de soin, aujourd'hui trop dépendant de pratiques individuelles très hétérogènes. Il faut rendre justice à ceux qui choisissent de consacrer beaucoup de temps à chaque patient et tendent, par leur engagement personnel dans des programmes d'intérêt général, à harmoniser le système par le haut. Obtenues par la négociation, ces mesures auront un effet réellement incitatif et elles ne manqueront pas de concourir à la maîtrise des charges, le développement de la prévention ayant toujours un effet favorable sur l'évolution des dépenses de soin. Tout médecin doit être incité à mettre à jour ses connaissances, à évaluer sa pratique et à consacrer du temps à chacun de ses malades, quels que soient sa zone d'exercice ou le type de population traitée. M. le Rapporteur - La commission a repoussé ces amendements. L'article 5 renvoie à la convention le mode de rémunération du médecin traitant : faisons confiance aux partenaires conventionnels. Mais je m'interroge. Je ne suis pas un intégriste du paiement à l'acte. Cependant je me demande pourquoi vous avez déposé cet amendement ici, et non à sa place, c'est-à-dire à l'article 5. N'est-ce pas pour mettre en exergue un raisonnement qui pourrait tendre à remettre en cause le paiement à l'acte ? Pourquoi de nombreux amendements ces derniers jours, et plusieurs interventions dans la discussion générale, ont-ils mis le doigt sur la part forfaitaire ? Cette insistance ne signifie-t-elle pas que vous souhaitez remplacer le paiement à l'acte par le paiement forfaitaire ? (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) A l'article premier, n'est-ce pas un amendement socialiste qui tendait à supprimer toute référence à l'assurance maladie pour ne mentionner à tous les niveaux que l'Etat ? Je m'interroge, et je pense que les médecins libéraux qui nous écoutent devraient s'interroger comme moi. Le plaidoyer de M. Bapt pour le paiement à l'acte n'était guère convaincant (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. le Ministre - Les choses sont simples. La loi renvoie à la convention la détermination du mode de rémunération du médecin traitant ainsi que de ses missions particulières. Il n'est pas souhaitable que la loi intervienne directement dans ce domaine, qui doit rester au cœur de la relation conventionnelle : nous croyons à la démocratie sociale. Avis défavorable. M. Jean-Marie Le Guen - L'interrogation politique de M. le rapporteur est amusante, mais il est dommage de suggérer ainsi qu'on peut prendre les médecins français pour des gogos. Vous essayez de les effrayer, comme des enfants à la veillée : ce paternalisme est déplacé et ne traduit guère de respect envers le corps médical. Faut-il d'autre part renvoyer à la convention ? Vous renvoyez tout à la convention ; le maître-mot des libéraux est de ne pas prendre de responsabilités, et de laisser les choses se faire hors du politique. Pour nous, certaines choses doivent certes être renvoyées à la convention. Mais il s'agit ici d'un élément structurant de l'offre de santé : si nous voulons que les éléments de qualité soient pris en compte, nous ne pouvons laisser cette dimension au dialogue conventionnel. Sur ce sujet comme sur d'autres - l'évaluation, la formation - nous souhaitons que l'Etat garantisse certains éléments fondateurs du fonctionnement du système de santé. M. Xavier de Roux - Comprenne qui pourra. M. Maxime Gremetz - Que devient le médecin référent ? A ma connaissance vous ne l'avez pas supprimé. Il y a donc le médecin référent, et puis le médecin traitant, et ensuite quoi ? M. Xavier de Roux - Le cercueil... M. Maxime Gremetz - D'autre part je constate, Messieurs les ministres, que vous êtes plus convaincants dans votre brochure que dans l'hémicycle. Le médecin traitant sera, selon la brochure, celui qui connaît le mieux le patient. Le principe de libre choix est-il respecté ? Oui, lisons-nous, car le patient reste libre non seulement de choisir son médecin traitant, mais d'accéder à un spécialiste en dehors des orientations données par le médecin traitant. J'observe que, dès lors, l'efficacité du dispositif risque d'en être limitée. Je poursuis ma lecture : le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel et adressera le patient aux professionnels de santé les plus aptes à traiter son cas. Le patient choisira son médecin traitant en accord avec ce dernier, et en informera sa caisse. Peut-on imposer un médecin traitant, demande ensuite la brochure ? Non : la réforme garantit le libre choix du patient. Celui-ci pourra même changer de médecin traitant à tout moment, à condition d'en informer son médecin et sa caisse primaire. Il pourra donc changer de médecin traitant tous les jours ! Voilà ce qu'explique la brochure - qui, observons-le, est déjà entre les mains des médecins alors que la loi n'est pas votée... M. le Président - Je vous prie de conclure. M. Maxime Gremetz - Ne me bousculez pas ! La brochure indique enfin que le patient peut refuser de recourir à un médecin traitant, ou de suivre ses prescriptions d'orientation, mais au prix d'une majoration de la part restant à sa charge (Exclamations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Pour ces raisons, je demande un scrutin public sur ces amendements. M. le Président - Je souhaite que chacun puisse s'exprimer, sans abuser. Vous pouviez répondre au Gouvernement pendant cinq minutes, et non huit. M. le Rapporteur - Tout au long de votre propos, Monsieur Gremetz, vous avez parlé de l'article 4. Peut-être ne vous exprimerez-vous pas sur cet article... M. Richard Mallié - Je conseille à M. Gremetz, quand il dispose de cinq minutes, de les utiliser pour développer ses arguments, et non pour nous résumer une brochure du Gouvernement... Quant à M. Le Guen, il me paraît incohérent : il nous reproche, sur le dossier médical personnel, de ne pas respecter la liberté du patient, et sur le médecin traitant, de la respecter. Il y a double langage. D'autre part il ne manque pas de culot : pendant cinq ans ses amis ont négligé toute concertation. Nos mots d'ordre sont en revanche l'action et la concertation : laissons celle-ci se développer (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP). M. Gérard Bapt - M. le rapporteur nous accuse d'incohérence, et affirme que nous ne cessons de vouloir renvoyer à l'Etat ce qui relève de l'assurance maladie. M. Douste-Blazy n'a-t-il pas dit lui-même que l'Etat est garant des grandes orientations de santé publique ? Comment penser qu'un élément aussi important que la politique de prévention, donc chacun s'accorde à reconnaître qu'elle est insuffisamment développée dans notre pays, puisse être renvoyé à la simple négociation conventionnelle ? Si je suis un mauvais avocat, c'est peut-être que je suis médecin. Mais à force de me répéter, je ne désespère pas de me faire entendre de vous. M. le Rapporteur - Je m'interroge sur votre insistance à vouloir saper le paiement à l'acte dans notre système (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). De plus, et j'y reviens, vous avez voulu supprimer à l'article premier toute référence à notre régime d'assurance, ainsi qu'aux partenaires sociaux. Les médecins libéraux s'interrogeront comme moi sur ce point. A la majorité de 139 voix contre 38 sur 177 votants et 177 suffrages exprimés, les amendements 6594 à 6608 ne sont pas adoptés.
ART. 4 M. Jean-Luc Préel - Nous approuvons l'instauration d'un médecin traitant, qu'on pourrait appeler aussi médecin pivot ou plus traditionnellement médecin de famille. Il connaît personnellement son patient, et a sa confiance. En cas de nécessité, il l'adresse au spécialiste, qui lui propose un traitement adapté. Jusque là, nous sommes sans doute tous d'accord. Les difficultés commencent avec le volet économique du dispositif. Que faire si le patient ne respecte pas l'obligation de passer par le médecin traitant ? Vous proposez, à l'article 5, d'imposer dans ce cas des honoraires supérieurs et un moindre remboursement. Est-ce la bonne solution, quand par exemple le patient est en vacances ou en déplacement, ou en cas d'urgence ? La difficulté s'accroît lorsque vous admettez que ce médecin traitant peut parfois être un spécialiste. S'il s'agit, pour une femme jeune, de son gynécologue, est-ce ce dernier qui l'enverra par exemple voir un cardiologue en cas de nécessité ? Le généraliste, de son côté, ne peut-il prescrire lui-même une contraception et réaliser des frottis ? Le médecin traitant pourra être un pédiatre, mais les généralistes peuvent très bien soigner des enfants. Dans le cas de maladies chroniques, chaque spécialiste peut être considéré comme médecin traitant, mais on est alors en pleine contradiction. Nous reverrons à l'article 5 la question de la liberté d'honoraires en cas de non respect des dispositions de l'article 4. Il s'agit là d'une demande forte des spécialistes, dont les honoraires n'ont pas été relevés depuis des années, alors que leurs frais ont augmenté substantiellement. Mais si l'on est convaincu de l'intérêt du médecin traitant, ne vaudrait-il pas mieux favoriser le parcours de soins, donc mieux rémunérer ce médecin et mieux rembourser son patient, plutôt que de pénaliser celui qui souhaite déroger à cette procédure ? Le rapporteur lui-même écrit dans son rapport que des mesures coercitives se heurteraient au principe du libre choix du médecin, et préfère s'en rapporter à l'incitation (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF). Mme Martine Billard - Comme pour le dossier médical, le médecin traitant paraît relever d'une bonne idée, mais qui n'est conçue que dans sa dimension strictement économique. Les articles 4 et 5 pourraient s'appeler : de la difficulté de faire des choix. C'est en France que l'on compte le plus de spécialistes exerçant en ville et, en conséquence, des patients les consultent directement. Vous considérez que le recours au spécialiste coûte trop cher, et qu'il faut le contrôler plus étroitement. Vous déclarez aussi vouloir, par l'instauration du médecin traitant, lutter contre le nomadisme médical, source d'inflation de dépenses. En soi, le médecin traitant peut paraître une bonne idée. Nous avons déjà connu le médecin référent, dont il aurait été bon de savoir quel a été le bilan. Le mieux, à nos yeux, eût été une réflexion sur l'organisation globale des soins, mais vous l'avez écartée. Vous avez également décidé d'en rester au paiement à l'acte, alors que des compléments de rémunération seraient concevables. Au total, l'obligation du médecin traitant aura pour seul résultat de permettre de moindres remboursements aux patients et des rémunérations plus élevées pour les médecins, sauf pour les malades à payer plus cher leur complémentaire. Paradoxalement, pour finir, certains spécialistes auront tout intérêt à ce que les patients ne respectent pas l'obligation du médecin traitant, tandis que d'autres, que l'on pourra consulter directement, seront empêchés d'augmenter leurs revenus. Vous introduisez donc des inégalités à la fois entre les patients et entre les médecins. Ainsi votre système tourne à l'absurde, puisque vous diminuez les dépenses publiques au détriment de ceux qui n'ont pas les moyens de payer des spécialistes, et que vous permettez à ces derniers d'accroître leurs revenus, alors même qu'ils dépassent le tarif de base. Ce n'est pas la caissière de supermarché qui pourra décider que son gynécologue est son médecin traitant ! Bref, l'instauration du médecin traitant est une bonne idée dont il ne sort rien. Mme Muguette Jacquaint - L'article 4 tend à permettre à tout assuré de choisir un médecin traitant. Les patients qui dérogeraient à votre dispositif pourraient subir une majoration de la part restant à leur charge, dans des conditions fixées par décret et par décision de l'UNCAM. La gynécologie médicale pose un problème particulier. Plus de 60 % des femmes en France, et 69 % de celles de famille modeste, consultent une fois par an un gynécologue. La liberté de choix dans ce domaine intime est fondamentale. Rencontrant le comité de défense de la gynécologie médicale, vous avez déclaré, Monsieur le ministre, que l'accès direct à cette spécialité était maintenu, dans les conditions actuelles de remboursement. C'est faux. Dans cet article 4, le renvoi au décret n'offre en effet aucune garantie : il y a fort à craindre que le respect des objectifs de dépense l'emportera sur les promesses. Vous allez donc délibérément affaiblir la gynécologie médicale. Comme pour les retraites, les femmes seront les grandes perdantes de ce projet. En effet, grâce à cette prise en charge personnalisée qui nous est spécifique, 6,7 % seulement des Françaises ont subi une hystérectomie, contre 30 % à 50 % dans d'autres pays. Le taux de survie à cinq ans pour le cancer du sein est de 80,5 % contre 69 % en Angleterre et le nombre de cancers de l'utérus a été divisé par quatre en 20 ans. Alors que la lutte contre le cancer est une priorité nationale, vous allez détruire un système de prévention efficace en portant atteinte aux droits fondamentaux des femmes (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). M. Maxime Gremetz - Avec cet article, vous réinventez le médecin référent, auquel nous étions opposés lors de sa création dans la loi de financement pour la sécurité sociale pour 1998. En effet, nous ne pouvons accepter qu'on conditionne le montant du remboursement ou la dispense d'avance de frais au passage devant un médecin désigné au préalable. A l'époque, on parlait de faciliter l'accès aux soins, d'assurer à chacun un suivi médical et d'optimiser les dépenses de santé. Ce sont les mêmes arguments qu'on retrouve dans l'exposé des motifs de votre projet, à une différence notable : le médecin référent n'intervenait que pour le tiers payant et n'était pas obligatoire. Désormais, le patient qui ne suivra pas le circuit qu'on lui impose sera pénalisé. Vous prétendiez : « je ne serai pas le ministre des déremboursements ». Mais que signifie alors la majoration de la part restant à la charge des assurés ? Médecin traitant, médecin référent, c'est la même logique de rationnement des dépenses de santé. Mais les vieilles recettes ne font pas miracle. Comme l'ont laissé entendre la division des prévisions de Bercy et le Conseil de l'Ordre, le médecin traitant échouera à son tour. Avec cette nouvelle contrainte, vous limitez la liberté du patient. Vous le reconnaissez implicitement en prévoyant des dérogations. Nous allons donc vers une médecine à deux vitesses. Ceux qui ont les moyens consulteront qui ils veulent, les autres accepteront le médecin traitant. Pour notre part, nous voulons conserver un système de santé de qualité accessible à tous et avons déposé des amendements pour modifier cet article en profondeur (Quelques applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). M. Jean-Marie Le Guen - Au rayon des farces et attrapes, cet article 4 est la dragée au poivre. Sous une enveloppe alléchante, il s'agit de nous faire avaler le « un euro » par consultation, et la fin du caractère opposable de la visite de spécialiste à l'article 5. Vous instituez donc le médecin traitant, médecin de famille ou spécialiste dans certains cas, en lui donnant les mêmes fonctions qu'au médecin référent mis en place par Jacques Barrot. Mais comment maintiendrez-vous à la fois un médecin référent rémunéré et un médecin traitant qui ne le sera pas ? Sans avoir le courage de le dire, vous mettez fin à l'expérience du médecin référent, qui a concerné plus de 10 000 généralistes et plus de 2 millions de patients. Il n'y a certes rien dans le projet à ce sujet mais vous ferez en sorte, Monsieur le ministre, que la convention ne maintienne pas cette notion. Si vous voulez nous rassurer sur la pérennité de celle-ci, inscrivez-la donc dans la loi. Nous serons amenés à vous poser de nombreuses questions sur la façon dont sera choisi le médecin traitant et sur les responsabilités qui seront les siennes, mais nous n'oublions pas le principal à savoir que les articles 4 et 5 ont avant tout pour objet de satisfaire les plus radicaux des médecins libéraux en leur donnant droit au dépassement, autrement dit en généralisant le secteur 2. Vous n'imposez le médecin traitant que pour mieux permettre aux spécialistes de passer en secteur 2. Tout le monde a vu l'astuce politique et je pense que la majorité des médecins ne vous en sauront aucun gré. M. Gérard Bapt - M. Le Guen a excellemment expliqué comment ce texte, mué sur le médecin référent, signe en fait l'acte de décès de celui-ci. Rappelons que c'est la convention de mars 1997 qui avait instauré cette notion, à laquelle tenait beaucoup Jacques Barrot. Peut-être n'est-ce d'ailleurs point un hasard si on la met à mal au moment même ou M. Barrot est envoyé à Bruxelles. Elle amorçait un nouveau mode d'organisation de la médecine de ville, voulu tant par les politiques que par la CNAM et les syndicats de médecins. Il s'agissait de mettre l'accent sur l'importance de la coordination des soins, un rôle central étant redonné aux généralistes, qui devait constituer le premier étage du système. Certaines obligations des médecins référents ont été progressivement abandonnées au fil des conventions, par exemple la formation médicale continue mais des engagements forts restaient liés à cette notion, notamment concernant les génériques. A chaque article, le projet offre de nouvelles opportunités de déremboursement. Chaque fois, le ministre nous dit qu'il n'en est pas question, mais on voit bien qu'en réalité il se défausse, soit sur l'autorité de l'UNCAM, soit sur la convention. Le patient qui, pour une raison ou pour une autre, n'aura pas pu choisir un médecin traitant sera exposé à une double peine : il sera moins remboursé en allant voir un généraliste et il sera exposé à un dépassement d'honoraires si celui-ci l'envoie chez un spécialiste. C'est l'UNCAM qui déterminera le taux de diminution du remboursement. Au lieu de pénaliser les patients, pourquoi n'avez-vous pas pris le chemin de l'incitation, qui aurait consisté à accroître le taux de remboursement pour ceux qui choisissent un médecin traitant ? Mais l'approche du Gouvernement ne nous surprend guère, car elle s'inscrit dans une attitude générale qui consiste à se défausser sur les prédécesseurs - l'héritage ! - ou sur les successeurs, pour les dettes et pour les additions. M. Alain Claeys - Si je comprends bien, l'objectif est d'insérer le patient dans une organisation de soins ... M. le Ministre - Oui. M. Alain Claeys -Mais si l'on regarde les articles 4 et 5, on constate que nous sommes dans une logique de pénalisation financière du patient. Cela m'amène à vous poser quelques questions. Que devient dans cette affaire le médecin référent ? Quelle différence y a-t-il entre lui et le médecin traitant ? Comment les deux vont-ils cohabiter ? L'un va-t-il supprimer l'autre ? Enfin, pourquoi avoir préféré la pénalisation à l'incitation ? Mme Elisabeth Guigou - L'article 4 oblige les assurés à choisir un médecin traitant sous peine de déremboursement. Certes, il importe de définir un point d'entrée fixe dans le dispositif de soins afin que le patient ait un parcours à la fois cohérent, dans son propre intérêt, et raisonnable pour l'assurance maladie. C'était d'ailleurs l'idée qui fondait l'instauration du médecin référent, qui date de la convention de 1997. Mais le projet dénature cette bonne idée en pénalisant une fois de plus les seuls assurés. Eux seuls subissent contraintes et sanctions, rien n'est demandé aux médecins, alors qu'à l'évidence, si l'on restreint pour les patients la liberté d'accès au système de soins, il faut une contrepartie : l'encadrement de la liberté d'installation géographique des professionnels de santé. Le titre de médecin traitant devrait avoir pour contreparties des engagements précis en termes de qualité des soins. C'était le cas pour le médecin référent, qui prenait des engagements concernant la prévention, les génériques, les bonnes pratiques, le respect des tarifs opposables, le tiers payant... Le projet ne dit rien sur son devenir. Rappelons que la loi de mars 2002 le « récompensait » par une rémunération forfaitaire, le patient étant quant à lui dispensé de l'avance de frais. Ce mécanisme méritait sans doute d'être simplifié, amélioré et rendu plus attrayant, mais certainement pas d'être abandonné comme vous le faites. Votre dispositif n'a en effet plus rien d'incitatif. Vous ne prévoyez aucune rémunération forfaitaire pour le médecin traitant et vous sanctionnez les patients qui n'y auraient pas recours. J'en profite pour préciser que, contrairement à ce qu'a dit le rapporteur, nous ne voulons pas supprimer le paiement à l'acte mais encourager une rémunération mixte comprenant une part forfaitaire qui serait la contrepartie d'engagements précis. Vous renvoyez à un futur décret la liste des spécialistes en accès direct. Le Gouvernement a parlé des pédiatres et des ophtalmologues. Les femmes de ce pays aimeraient savoir ce qu'il en sera des gynécologues. Et vous renvoyez à la négociation conventionnelle la définition précise du médecin traitant, son statut, ses obligations, sa coordination avec l'hôpital et les autres professionnels de santé. La combinaison de l'article 4 avec l'article 5, qui libéralise les tarifs des spécialistes, est proprement infernale. Ce projet est injuste car les malades aisés pourront contourner sans frais le médecin traitant, les assurances complémentaires pouvant en effet prendre en charge la totalité de la majoration de la participation de l'assuré qui ne serait pas passé par lui. Non seulement vous pénalisez les patients sans rien demander aux médecins mais vous instaurez une médecine à deux vitesses (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). Mme Chantal Robin-Rodrigo - Nul ne conteste l'importance d'un parcours de soins dont les médecins traitants seraient les pivots, mais la façon dont vous les concevez conduira à l'instauration d'une médecine à deux vitesses comme en fait d'ailleurs état le rapport de la Cour des Comptes cité dans le rapport de la commission spéciale. Cette loi est injuste car elle pénalise les plus faibles. Il s'agit de contraindre le patient et, s'il n'obtempère pas, de diminuer les remboursements alors que les plus aisés pourront contourner le dispositif et accèderont aux médecins spécialistes sans recommandation. Nous sommes en outre dans le flou le plus total quant à la forme que prendra le rattachement au médecin traitant . Avez-vous prévu une formule d'abonnement ? Les assurés qui passent par le médecin traitant verront-ils leurs remboursements revalorisés ? Qu'en sera-t-il pour un patient qui ne se trouve pas dans sa zone géographique habituelle ? Quid, enfin, du médecin référent ? Nous serons particulièrement vigilants sur ce que j'appellerai la « double peine » du déremboursement et du fameux « euro de M. Raffarin ». Nous ne manquerons pas non plus de formuler des propositions (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). M. Jacques Le Guen - Engager le dialogue avec les professionnels de santé est le seul moyen de faire évoluer l'organisation des soins et le contenu des prescriptions. L'encadrement de la médecine ambulatoire passe par des mécanismes d'accompagnement et de partenariat, non par des sanctions collectives. L'idée d'un « parcours de santé » doit être défendue car elle s'inscrit dans cette démarche. La conception du médecin traitant telle que nous l'entendons est très éloignée de celle du médecin référent. Nous nous opposons en effet à l'idée d'un médecin traitant « distributeur de tickets » pour accéder aux spécialistes. Le dispositif incitatif de l'article 4 préserve la liberté du patient tout en freinant l'accès anarchique aux soins spécialisés de deuxième intention, comme par exemple les radiographies. Il n'est toutefois pas question de remettre en cause l'accès direct aux spécialistes puisque le médecin traitant pourra lui-même être un spécialiste et que certains spécialistes comme les ophtalmologues, les gynécologues ou les pédiatres pourront être consultés directement. Le patient qui joue le jeu doit pouvoir bénéficier des avantages du système conventionnel de remboursement. Une concertation sur les tarifs opposables et la bonne prise en charge des remboursements est indispensable. En réponse à Mme Billard, je précise que dans le domaine de l'endoctrinologie par exemple, une organisation en réseau permettra une rationalisation des examens, donc des coûts (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jacques Domergue - Je pensais que cet article ferait l'objet d'un consensus et je suis surpris des réactions de certains à l'endroit des médecins de famille. M. Maxime Gremetz - Quels médecins de famille ? M. Jacques Domergue - La réforme vise modifier les comportements tout en maintenant le libre accès au médecin de son choix. Notre système de soins doit être mieux coordonné : peut-on continuer à favoriser un accès anarchique aux spécialistes ? En outre, l'opposition fait un procès d'intention aux médecins spécialistes : ces derniers ne pratiqueront pas automatiquement des dépassements d'honoraires... M. Maxime Gremetz - Oh ! C'est formidable ! M. Jacques Domergue - ... comme c'est d'ailleurs le cas actuellement. Nous ne sommes pas dupes face à l'obstruction systématique que vous pratiquez. Vous auriez dû réfléchir avant de vous opposer à un article fondamental (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. le Rapporteur - Je remercie Monsieur Gremetz de m'avoir communiqué la photocopie d'un document que je n'avais pas reçu. Quatorze excellentes questions sont posées auxquelles sont apportées quatorze réponses qui me semblent satisfaisantes. Cet article est un élément essentiel pour une meilleure coordination des soins. Je salue les propos de M. Domergue car je crois également qu'un consensus était possible au sujet du médecin traitant. Le projet maintient le libre choix du médecin. Pour nous, la qualité des soins doit primer. Mais si, grâce à ce nouveau dispositif, nous obtenons indirectement des économies en réduisant le nomadisme médical - dont chacun sait qu'il existe sans en connaître exactement l'impact -, qui ne s'en réjouira ? Quant au médecin référent, il en existe déjà. Ils sont plus de 10 000, et plus d'un million et demi de patients se sont inscrits chez eux... M. Jean-Marie Le Guen - Et vous allez les supprimer ! M. le Rapporteur - Non ! Il n'en est pas question ! Finissez-en avec cette litanie de procès d'intention ! Le libre choix du médecin n'est pas remis en cause (Vives protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). M. le Président - Messieurs, je vous en prie ! M. le Rapporteur - Par ailleurs, nous proposons de revaloriser l'activité du médecin généraliste... M. Jean-Marie Le Guen - Ah bon ? Et comment cela ? M. le Rapporteur - Tout les gouvernements successifs, y compris ceux que vous avez soutenus, se sont attachés à revaloriser l'activité des médecins généralistes, en particulier en renforçant la formation continue. Nous ferons davantage, en créant les médecins traitants, dont les missions seront définies par la voie conventionnelle. S'agissant de l'UNCAM, personne ne peut s'opposer à ce qu'elle retrouve un rôle clé dans les négociations conventionnelles, sauf à soutenir, comme le font nos collègues de gauche, une étatisation rampante (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). M. le Ministre - M. Préel a dit approuver l'idée d'un médecin traitant, ce dont je le remercie. Tous les praticiens savent que la coordination des soins sert l'intérêt du malade. Quelqu'un doit donc faire la synthèse : ce sera le médecin traitant, que M. Préel a justement qualifié de « pivot » du nouveau dispositif. Actuellement, notre système de santé est un système solidaire, qui concilie la socialisation des dépenses et la liberté de choix du malade. Nous souhaitons le structurer pour le préserver, en choisissant l'incitation plutôt que la contrainte... M. François Liberti et M. Jean-Marie Le Guen - Sauf pour les patients ! M. le Ministre - ...car s'il n'est pas fait un usage raisonné de l'assurance maladie, tout l'équilibre en sera menacé. M. Préel a parlé de « liberté d'honoraires ». Il n'en est pas question, puisque l'UNCAM les réglementera. Nous aurons l'occasion d'en reparler lors de la discussion des amendements. Mme Billard a indiqué que 32 % des patients se rendent directement chez un spécialiste, ce qui est exact. Ce qui est spécieux, en revanche, c'est d'insinuer que, demain, les Français pourraient avoir à restreindre le recours aux spécialistes, car c'est faux. En effet, nous proposons que chaque malade puisse se rendre chez un spécialiste après être passé chez un médecin traitant et, surtout, s'il en a besoin. Mme Jacquaint a insisté sur l'importance de la gynécologie médicale. J'y insiste : le Gouvernement acceptera les amendements tendant à maintenir la possibilité de visites gynécologiques en première intention, comme ce sera le cas pour le pédiatre et l'ophtalmologiste. M. Gremetz a abordé la question de l'option médecin référent-médecin traitant. Je le répète une nouvelle fois, des médecins référents existent déjà, et certains de ceux qui ont adhéré à ce système le jugent satisfaisant. Pourquoi, alors, le supprimer ? M. Jean-Marie Le Guen - C'est pourtant ce que vous allez faire ! M. le Ministre - Attendez un instant. D'autres malades jugent le système d'abonnement beaucoup trop contraignant, et c'est pourquoi nous proposerons l'institution de médecins traitants. Mais, je le redis, le passage chez le médecin traitant ne sera pas obligatoire, puisqu'à la contrainte nous préférons l'incitation (M. Gremetz proteste). Par ailleurs, j'estime ne pas avoir de leçon de morale à recevoir d'orateurs qui ont soutenu plusieurs gouvernements successifs qui ont bel et bien accepté le maintien d'un secteur 1 et d'un secteur 2. Or, à quoi en est réduite une femme de la région parisienne qui souhaite consulter un gynécologue, sinon à accepter, bien malgré elle, de se rendre chez un spécialiste en secteur 2 ? (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) M. Jean-Marie Le Guen - Donc, vous voulez généraliser le secteur 2 ! M. le Ministre - Mais non ! Il n'en est pas question, puisque nous instituons un parcours personnalisé de soins, avec un remboursement conventionnel fixé à 25 ou à 23 €, j'en prends l'engagement. Et si un patient décide qu'il préfère un accès direct au spécialiste, l'UNCAM fixera le montant du remboursement dans une fourchette définie par un décret en Conseil d'Etat. M. Claeys a, lui aussi, évoqué la différence entre médecin référent et médecin traitant. Je vous rappelle que le médecin référent est arrivé... M. Jean-Marie Le Guen - Le Zorro de Barrot ! (Sourires) M. le Ministre - ...en 1999. Cinq ans plus tard, qu'en est-il ? C'est un échec, puisque un million de malades seulement sont soignés par 6 000 médecins référents. Nous voulons aller plus vite et plus fort. M. Jean-Marie Le Guen - Et que faites-vous des médecins référents ? M. le Ministre - Ils continuent ! Mais si les Français refusent de s'adresser à eux, ce n'est pas ma faute ! Mme Robin-Rodrigo, qui n'est peut-être pas une spécialiste (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains), ne peut à la fois nous reprocher d'étatiser l'assurance maladie et critiquer le recours aux négociations conventionnelles. Et puis, ceux qui parlent, comme elle, de médecine à deux vitesses, nous éclaireraient en expliquant ce qu'ils ont fait pour l'éviter et pour éviter aussi le dérapage des dépenses de l'assurance maladie (« Rien ! » sur les bancs du groupe UMP ; protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). M. Jacques Le Guen a souligné l'importance du volontariat, et M. Domergue, le président du Conseil national de la chirurgie, que je salue, celle de la coordination des soins. Tous deux ont eu raison, car ce qui nous intéresse au premier chef, c'est le malade. Or, pour mieux soigner, il faut créer le dossier médical personnel et renforcer la coordination des soins. J'ai confiance dans les capacités des médecins à y parvenir. Je crois dans le médecin traitant, dans le médecin de famille, dans la nouvelle organisation des soins que nous proposons, et j'invite l'opposition à voter cet article. M. le Président - Monsieur Gremetz, je constate que vous voulez prendre la parole. Vous le ferez pour répondre au ministre lors de la discussion des amendements. M. Maxime Gremetz - Monsieur le président, ne compliquez pas les choses, ou cela va vous jouer des tours (Protestations sur les bancs du groupe UMP). On ne peut laisser le ministre dire n'importe quoi ! M. le Président - J'applique le Règlement, qui ne me permet pas de vous donner la parole pour répondre au ministre en cet instant. M. Maxime Gremetz - Peut-être, mais le problème tient à ce que le ministre ne répond pas lors de l'examen des amendements ! Or, nous ne savons toujours pas qui fait quoi du médecin de famille, du médecin traitant et du médecin référent. Par l'entremise duquel faudra-t-il passer pour avoir accès à un spécialiste ? D'accord avec vous pour dire que le médecin référent, ça n'a pas marché. Et nous avions du reste voté contre parce que nous savions dès le départ que ce serait un échec. Mais le système du médecin traitant ne fonctionnera pas mieux. Voyons ce que vous en dites dans votre brochure d'information aux médecins du 25 juin dernier. A la question, « un patient pourra-t-il décider de ne pas recourir à un médecin traitant ou de ne pas suivre ses prescriptions d'orientation ? », vous répondez, « chacun conservera sa liberté de ne pas avoir recours au médecin traitant ou de ne pas respecter ses prescriptions d'orientation ; néanmoins - et la réserve est d'importance -, les patients qui ne souhaiteraient pas s'inscrire dans ce dispositif se verront appliquer une majoration de la part restant à leur charge. En outre, pour inciter à une prise en charge coordonnée des soins, la convention nationale pourra éventuellement permettre aux médecins de certaines spécialités, si les parties conventionnelles le souhaitent, de pratiquer des dépassements, dans certaines limites fixées par la convention »... M. le Président - Monsieur Gremetz, venez en à la défense de vos amendements de suppression. M. Maxime Gremetz -...autrement dit, c'est bien la double peine, se soumettre au nouveau système et payer plus ! M. le Président - Votre temps de parole est bientôt écoulé. Puis-je considérer que vos amendements sont défendus ? M. Maxime Gremetz - Pas du tout ! J'ai simplement répondu au ministre, et puisqu'on ne me laisse pas m'exprimer, je demande une suspension de séance (Protestations sur les bancs du groupe UMP). M. le Président - Monsieur Gremetz, ce débat se passe bien... M. Maxime Gremetz - Eh bien, je demande une suspension de séance pour qu'il se passe mieux ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) La séance, suspendue à 17 heures 20 est reprise à 17 heures 30. M. Gérard Bapt - Rappel au Règlement. Nous essayons de faire tous ensemble, sur un sujet essentiel, un travail sérieux, en allant au bout des problèmes, et en posant des questions là où la représentation nationale, mais aussi les professionnels et les assurés ont absolument besoin de réponses. Je suis donc stupéfait de lire une dépêche de l'AFP nous informant que le président du groupe UMP accuse les députés socialistes de ralentissement du débat, si ce n'est d'obstruction. Est-ce notre faute si nous avons longuement parlé sur l'article 2 pour faire part de nos interrogations et souligner les dangers de ce projet, le Gouvernement ayant même accepté certains amendements ou sous-amendements propres à l'améliorer ? M. Accoyer prétend aussi que l'opposition ne présente pas de propositions alternatives, alors que nous ne cessons de le faire. Convenons donc, Monsieur le président, de faire un travail constructif et sérieux, sans autre ralentissement que celui qu'implique ce sérieux même. M. le Président - Je suis saisi de douze amendements identiques 736 à 747 tendant à supprimer l'article 4. M. Michel Vaxès - Les orateurs de l'opposition ont déjà démontré la nécessité de supprimer cet article, et je me bornerai à compléter leur propos par quelques illustrations. Dans l'exposé des motifs du Gouvernement sur l'article 4, on peut lire : « Afin de favoriser la coordination et le suivi des soins, qui sont des conditions essentielles de la qualité des soins et d'un accès optimisé au système de santé, il est offert à tout assuré ou ayant droit âgé de plus de seize ans la possibilité de choisir un médecin traitant de son choix ». Merci, mais c'est déjà fait ! Les patients, dans leur grande majorité, ont choisi un médecin traitant. Nous partageons l'intention que vous affichez : améliorer la qualité des soins et l'accès aux soins. Mais la solution que vous proposez trahit une autre intention : celle d'introduire la sanction. Il y a donc là une malhonnêteté intellectuelle. Nous ne sommes pas seuls à le dire. Le docteur Ducloux, président du Conseil de l'Ordre des médecins, note ainsi que le projet offre aux spécialistes un espace de liberté tarifaire dès lors que leurs patients ne se conformeraient pas aux orientations du médecin traitant. Et il juge inacceptable ce dispositif qui fait de la liberté tarifaire une sanction que le spécialiste inflige au patient en fonction de son comportement. Ce n'est pas le groupe communiste qui le dit : c'est le Conseil de l'Ordre ! Vous prétendez vouloir améliorer la qualité des soins, mais c'est pour introduire une possibilité de sanction. D'autre part, je l'ai dit, les patients ont en général un médecin traitant. Et j'estime assez le corps médical pour penser que ces médecins travailleront pour la plupart dans le sens que vous souhaitez. Mais il est une forme de médecine que vous allez mettre en difficulté : ce sont les centres de santé. Ceux-ci pratiquent une médecine collective, où la coordination, l'échange d'informations garantissent la cohérence des soins, qu'on soit reçu par l'un ou l'autre des médecins qui y exercent. Mais lequel sera le médecin traitant ? Il faut répondre à cette question, car dans ces centres le patient choisit, non un individu, mais une équipe, et il doit savoir comment la règle que vous posez s'appliquera à cette situation particulière. J'évoquerai pour conclure le cas d'une patiente âgée qui consultait le même médecin traitant depuis vingt ans. Elle se plaignait de douleurs dorsales. Son médecin croyait à une arthrose. Mais des proches, inquiets, finirent par la convaincre de consulter un autre médecin Celui-ci la renvoya à un spécialiste, mais trois semaines plus tard intervenait le décès : c'était un mésothéliome... La possibilité de consulter un autre médecin que son médecin traitant doit demeurer ouverte. Pour toutes ces raisons nous demandons la suppression de l'article 4. M. Maxime Gremetz - Il est des questions sur lesquelles nous n'obtenons pas de réponses. Ainsi je ne sais toujours pas ce que font respectivement le médecin de famille, le médecin référent et le médecin traitant, dont aucun n'a été supprimé. Faudra-t-il les payer tous les trois, plus éventuellement un spécialiste ? Ce serait une étrange façon de faire des économies. Même si on ne recourt qu'à l'un d'eux, ce sera plus coûteux que d'aller directement chez le spécialiste. Multiplier les intermédiaires accroît toujours les coûts. Votre dispositif est donc bizarre. En somme, on déclare que le médecin référent demeure, mais en fait on le laisse mourir et on passe au médecin traitant. Pourtant je lis dans le livret jaune, que chacun devrait se procurer et que même le secrétaire d'Etat n'a pas, que le patient peut changer de médecin traitant tous les jours s'il le veut ; il lui suffit d'écrire une lettre. Mais qu'est-ce alors que ce médecin dont on peut changer quand on le souhaite ? Un médecin maltraitant (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) ? La liberté sera totale, a déclaré le ministre. Oui, mais à condition d'avoir de l'argent. La liberté, en l'occurrence, a un prix, qu'il faudra même acquitté deux fois. Le livret jaune le précise bien : « les patients qui ne souhaiteraient pas s'inscrire dans ce dispositif se verront appliquer une majoration de la part restant à leur charge. En outre, pour inciter à une prise en charge coordonnée des soins, la convention nationale pourra permettre aux médecins de certaines spécialités de pratiquer des dépassements ». C'est l'application de la double peine. M. le Président - Veuillez conclure ! M. Maxime Gremetz - Avec vous, c'est la liberté complète pour les riches, tandis que les pauvres doivent l'acheter. Etrange conception de la réduction des dépenses de santé, acquise au prix d'une discrimination inacceptable ! Evidemment, pour vous tous qui avez de bons salaires... M. le Président de la commission spéciale. Le même que le vôtre ! M. Maxime Gremetz - Moi, je gagne 14 000 francs ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Bref, votre dispositif est terriblement injuste. M. le Rapporteur - Avis défavorable aux amendements. L'article 4 permettra de renforcer la coordination des soins. Le groupe communiste serait-il opposé à l'amélioration du suivi du patient ? L'exposé des motifs de l'amendement qualifie le médecin d' «administratif ». C'est inexact : il s'agit bien d'un généraliste. Il paraît dénoncer le recours à la convention. Le groupe communiste serait-il hostile au système conventionnel ? M. le Secrétaire d'Etat - Avis également défavorable. La sélection par l'argent s'imposera si nous ne modernisons pas l'assurance maladie, et nous ne voulons pas, quant à nous, d'un système à deux vitesses. Vous aurez à examiner, monsieur Vaxès, un amendement offrant la possibilité de choisir comme médecin traitant un généraliste exerçant dans un centre de santé. Dans notre démarche pour coordonner les soins et améliorer leur qualité, DMP, protocole de soins et médecin traitant forment un ensemble. M. Jean-Marie Le Guen - M. Douste-Blazy s'est contredit, en déclarant vouloir maintenir le médecin référent, tout en proclamant que cette formule était un échec. De plus, le Gouvernement demande la renégociation en urgence de la convention nationale. Les milliers de médecins référents et les 1 200 000 patients dispensés de l'avance de paiement des soins ont besoin de savoir précisément quel sera leur sort. Le Gouvernement s'engage-t-il à défendre le système des médecins référents ? Le médecin référent pourra-t-il devenir le médecin traitant ? M. Daniel Paul - J'ai un médecin traitant. Je veux consulter un spécialiste. Je ne suis pas d'accord avec mon médecin traitant sur le choix de ce spécialiste. Qu'en est-il dans ce cas ? Serai-je remboursé intégralement ou non ? Le secrétaire d'Etat vient de se faire menaçant, en déclarant que si rien ne bouge dans l'assurance maladie, on en verra bientôt les conséquences. Or, ce que nous voyons pour le moment, c'est que vous introduisez subrepticement entre les patients une discrimination par l'argent. Michel Vaxès vous a interrogé sur le choix du médecin traitant exerçant dans un centre de santé. En cas de maladie complexe, le patient peut-il choisir, non pas de pratiquer le nomadisme médical, mais de recourir au spécialiste qui lui convient ? Quelles seront alors les conséquences financières de son choix ? M. le Secrétaire d'Etat - Monsieur Le Guen, le système du médecin référent va continuer. Cependant, il semble n'avoir pas rencontré tout le succès escompté. L'essentiel, à nos yeux, est de préserver la liberté de choix du médecin. Monsieur Vaxès, je crois vous avoir répondu sur le cas du médecin exerçant en centre de santé. Monsieur Paul, en cas de conflit entre le patient et son médecin, c'est la volonté du premier qui l'emporte. Mais j'imagine, non pas comme secrétaire d'Etat mais comme patient, et sur la patience nous sommes en train de faire nos preuves, que le choix de mon médecin traitant repose sur la confiance qu'il m'inspire et sur la conviction qu'il est mieux placé que moi pour savoir qui je dois aller consulter. Si ce lien de confiance disparaît, alors je peux changer de médecin traitant. M. Maxime Gremetz - A cette même question, M. Douste-Blazy a répondu que le médecin traitant orientera librement le patient vers le professionnel de santé de son choix, mais que ce choix sera fait de concert. Si le patient n'est pas d'accord, la décision se fera « conjointement » au terme d'un dialogue indispensable... Bref, en cas de désaccord, on ne sait toujours pas ce qui se passe ! M. Richard Mallié - Rappel au Règlement. Si toute réponse du ministre entraîne de nouvelles questions, où allons-nous ? M. Michel Vaxès - Ce ne sont pas de nouvelles questions ! M. le Président - Vous avez raison, j'ai peut-être été un peu laxiste. Je mets les amendements aux voix. Les amendements identiques 736 à 747, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Maxime Gremetz - J'étais en train de faire une demande de scrutin public ! Dans ce cas, je vais demander une suspension de séance ! M. le Président de la commission - Quel dictateur ! M. Maxime Gremetz - Monsieur le président, je vous prie de demander à M. Bur de retirer ce propos ! M. le Président - Monsieur Bur avait peut-être à l'esprit le film de Chaplin... Plusieurs députés communistes et républicains - Vous aggravez les choses ! M. le Président - Si vous voulez en faire un fait personnel, vous interviendrez en fin de séance. M. le Président de la commission - Je veux bien retirer ce terme, mais je souhaite que M. Gremetz n'utilise pas tous les artifices de procédure (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) pour retarder les débats. M. le Président - Depuis plusieurs jours, nous parvenions à mener un débat serein avec l'opposition. Poursuivons ce débat, nous verrons le fait personnel en fin de séance. M. Maxime Gremetz - Non, le propos a été rectifié. M. le Président - Les amendements 6982 à 6996 sont identiques. M. Jean-Marie Le Guen - Pour favoriser le développement des réseaux de santé, nous demandons, par l'amendement 6982, qu'ils puissent prendre en charge un patient au même titre qu'un médecin traitant. M. Jean Le Garrec - Le médecin référent n'étant pas une réussite, vous y ajoutez le médecin traitant. Vous parlez de souplesse. Mais où est-elle ? Effectivement, le patient pourra changer de médecin traitant, pour une raison valable, mais il risque aussi d'être pénalisé financièrement. M. Gérard Bapt - Les réseaux de santé associent plusieurs médecins. S'ils fonctionnent bien, le médecin coordonnateur pourra être le médecin traitant. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement pour la raison même que vient de donner M. Bapt. Un réseau est une structure administrative avec laquelle le patient ne saurait avoir un colloque singulier. Mais si le médecin traitant est un médecin du réseau, il n'y a pas de problème. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Un amendement de M. Evin adopté par la commission et que nous examinerons ultérieurement nous permettra de montrer que la volonté de développer les réseaux nous est commune. D'ailleurs, en quelques années, nous avons quintuplé leurs crédits. Mais le patient ne peut avoir une relation personnelle et de confiance qu'avec un médecin, non avec une structure. M. Maxime Gremetz - Mais qu'en est-il alors des centres de santé, c'est-à-dire d'une équipe et non d'un médecin particulier ? Vous n'avez pas répondu. M. le Président - Si, le ministre a déjà répondu. M. Jean-Marie Le Guen - On souhaite instaurer un médecin correspondant pour les patients, ou plus précisément pour les 5 % de malades chroniques qui représentent 60 % des dépenses de l'assurance maladie. Autrefois, nous avions le médecin de famille. M. le Rapporteur - 90 % des français ont un médecin de famille. M. Jean-Marie Le Guen - Vous ne tenez aucun compte de la réalité sociale urbaine ! Vous instituez donc le médecin traitant pour assurer cet accueil médical. Mais il existe d'autres structures, tels les centres de santé, les réseaux, dans lesquelles peut se développer une relation de confiance. Ce qu'il faut, c'est garantir un parcours de soins. Que se passera-t-il quand le médecin traitant sera en vacances ? Les Français attendent des réponses précises à ce genre de questions. A partir du moment où vous obligez et pénalisez, vous devez dire comment les choses se passeront concrètement. Parlez-nous donc des vacances des médecins, du travail en équipe, des centres de santé, des maisons médicalisées, bref de la réalité ! M. le Rapporteur - Nous sommes très attachés au colloque singulier entre le médecin et son patient. Les Français le sont aussi (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). M. Michel Vaxès - On ne peut pas admettre cette réponse ! Dites-nous, Monsieur le rapporteur, si oui ou non la médecine d'équipe est une réponse adaptée aux besoins actuels. Nous, nous pensons qu'en médecine comme ailleurs, il n'existe pas de Dieu infaillible et qu'à plusieurs on est plus intelligent que tout seul. Si la médecine d'équipe est la bonne réponse à l'intention affichée dans la première partie de l'article 4, alors il faut désigner le centre de santé comme référent et non tel ou tel médecin, car quand un patient se rend dans un centre de santé, il accepte de consulter le professionnel qui est disponible pour lui à ce moment-là. M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement. Certains trouvent peut-être nos questions répétitives, mais il est bien normal que nous demandions des explications précises au Gouvernement à partir du moment où celui-ci crée une obligation. Nous comprendrions que le ministre nous dise que tel ou tel point sera réglé par décret ou circulaire, mais nous avons tout de même besoin qu'il nous donne une vision suffisamment claire de la façon dont tout cela va fonctionner. Si l'on menace des dizaines de millions de Français de n'être pas remboursés faute d'avoir rempli telle ou telle condition, on doit nous donner une feuille de route couvrant les différents cas de figure qui peuvent se présenter. M. le Rapporteur - Je voudrais dire à M. Vaxès que je suis pour la médecine d'équipe et pour les réseaux, et ce d'autant plus que je travaille moi-même en équipe. Mais rappelons-nous les débats de mars 2002 : il avait alors été décidé de désigner au sein de chaque équipe un correspondant, qui était affecté au patient afin d'éviter à ce dernier l'anonymat d'une équipe. De la même manière, il y aura au sein d'un réseau un médecin traitant auquel le patient pourra plus facilement se confier, conformément à notre tradition du colloque singulier (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Pierre-Louis Fagniez - Je me retrouve dans ce que dit le rapporteur. Moi qui dirige une équipe de quinze personnes, je puis vous dire qu'une fois les patients opérés, nous leur demandons quel est leur médecin traitant et s'ils n'en ont pas, nous leur en trouvons un, car nous sommes bien contents de pouvoir établir un contact direct entre celui-ci et un membre de l'équipe. Et nos malades sont également très désireux d'avoir un contact en ville avec le médecin traitant, tout en étant suivis par une grande équipe (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. le Secrétaire d'Etat - Nous sommes en train de discuter du deuxième amendement différent sur cet article. Et j'aimerais que la discussion se fasse sans a priori. Nous avons déjà eu un vrai dialogue et nous avons eu à cœur d'apporter des réponses précises. Pour la troisième fois, je réponds à M. Vaxès que oui, nous croyons à la médecine d'équipe et que oui, le lien se fera avec le médecin traitant. Je crois d'ailleurs que nous sommes tous d'accord sur le principe du médecin traitant, qui est approuvé par huit Français sur dix. A la fin de la discussion de l'article, chacun prendra ses responsabilités pour le voter ou non mais de grâce, évitons en attendant les procès d'intention ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Michel Vaxès - J'entends bien ce que dit M. Fagniez sur l'intérêt du travail en équipe et sur la nécessité d'avoir en même temps un médecin traitant. Mais je pose la question suivante : si le patient consulte un membre de l'équipe autre que le médecin traitant, sera-t-il sanctionné ou non ? Les amendements 6982 à 6996, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Nous en arrivons à 25 amendements qui peuvent être mis en discussion commune : les amendements 3922 à 3933, identiques, et 13 amendements identiques - le 78 de la commission et les amendements 3934 à 3945 du groupe communiste. M. Daniel Paul - Nous n'avons pas été convaincus par les arguments du rapporteur et du Gouvernement et nous voyons se profiler le danger d'injustice sociale. Un autre danger serait que les complémentaires disent aux patients qu'ils peuvent continuer à se promener de médecin en médecin, de spécialiste en spécialiste. Nous demandions donc la suppression de l'article. Mais puisque nous ne l'avons pas obtenue, nous sommes prêts à vous prendre au mot et à faire en sorte que le nouvel outil que vous mettez en place ne soit pas un outil de maîtrise comptable mais bien un facteur d'amélioration de la qualité des soins. C'est pourquoi nous proposons, par l'amendement 3922, d'insérer les mots : « afin d'assurer la coordination des soins ». M. le Président - Je considère que vous avez défendu les douze amendements identiques et les treize autres. M. le Rapporteur - La commission a repoussé les amendements 3922 à 3933, mais elle a adopté un amendement 78, qui est le même que les amendements 3934 rectifié à 3945 rectifié du groupe communiste et qui ajoute les mots : « afin de favoriser la coordination des soins ». M. Daniel Paul - Je retire donc les amendements 3922 à 3933. Les amendements 3922 à 3933 sont retirés. M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable sur les amendements 3934 rectifié à 3945 rectifié ainsi que sur l'amendement 78. Les amendements 78 et 3934 rectifié à 3945 rectifié, mis aux voix, sont adoptés. M. le Président - Les amendements 3946 à 3957 sont identiques. M. Gilbert Biessy - L'article vise seulement à conditionner le niveau de remboursement des soins et le niveau des honoraires des professionnels de santé. Ce système ne sanctionne que les plus modestes. Nous rejetons cette vision purement comptable de l'assurance sociale. Nos amendements visent en outre à rappeler qu'il doit être possible, pour un patient, de voir son médecin habituel dans le but d'améliorer la qualité des soins. M. le Rapporteur - Avis défavorable car ces amendements sont peu compatibles avec la série des amendements du groupe communiste que nous venons d'adopter. Les amendements 3946 à 3957, repoussés par le Gouvernement , mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 3958 à 3969 sont identiques. M. Jacques Desallangre - Ces amendements proposent d'insérer au début du premier alinéa de l'article les mots : « Afin de favoriser la continuité des soins, ». Quid du médecin référent, de ses missions ? Vous prétendez qu'ils seront maintenus et en même temps il est évident que vous ne croyez pas en leur utilité. Il faut donc que vous en tiriez les conséquences dans la loi ! Les amendements 3958 à 3969, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 3970 à 3981 sont identiques. M. Daniel Paul - Nous n'avons pas confiance dans la façon dont vous envisagez le devenir de la protection sociale. Nous réitérons donc nos questions et nos propositions. Nos amendements visent à ajouter au début du premier alinéa de cet article les mots : « Afin d'améliorer le recours au système de soins, ». Le déficit de la sécurité sociale n'est pas le fait des assurés non plus que des médecins. Contenir le nombre des fraudeurs, suppléer le manque de professionnalisme des médecins, soit, mais tel n'est pas le vrai problème. Les amendements 3970 à 3981, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 3982 à 3993 sont identiques. M. Gilbert Biessy - Nos amendements visent à substituer au premier alinéa de l'article les mots « peut indiquer » au mot « indique ». Je le répète, nous rejetons une vision purement comptable du système de soins. Il s'agit pour nous de supprimer les dispositions relatives aux remboursements et de rappeler qu'un passage devant le médecin habituel doit pouvoir être envisagé. M. le Rapporteur - Avis défavorable. Si l'on se contente d'une possibilité, le système que nous proposons n'a plus de sens. La notion de médecin habituel, de plus, n'est pas très éloignée de celle de médecin traitant. Les amendements 3982 à 3993, repoussés par le Gouvernement , mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Gérard Bapt - Je reprends les amendements 7753 et 7754 de Mme Billard. En effet, on ne peut exiger d'un assuré de choisir un médecin traitant immédiatement après son affiliation à la sécurité sociale. Il est préférable qu'il puisse le faire dans l'année qui suit comme le propose l'amendement 7553. L'assuré doit avoir ainsi la possibilité de rencontrer éventuellement plusieurs médecins et de s'informer sur leurs honoraires comme le précise l'amendement 7554. M. le Rapporteur - Avis défavorable car cela relève du décret. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Je précise que cette demande sera pleinement satisfaite. M. Jean-Marie Le Guen - Allons-nous devoir longtemps nous torturer la cervelle pour connaître tous les cas de figure où la mise en place du médecin traitant posera des problèmes ? Allons-nous enfin entendre un début de réponse de la part du Gouvernement sur les questions les plus élémentaires ? Nous serions heureux de la présence de M. le ministre de la santé. Nous demandons une suspension d'un quart d'heure. M. le Secrétaire d'Etat - Je me suis exprimé alors que vous n'étiez pas dans l'hémicycle, Monsieur Le Guen et j'ai expliqué qu'après la discussion des amendements, chacun devrait prendre ses responsabilités (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Maxime Gremetz - Vous naviguez à vue. Nos débats sur les retraites n'étaient pas organisés ainsi car le ministre, alors, s'expliquait sur les amendements et avait une vision plus globale des problèmes. Je m'associe donc à la demande de M. Le Guen. Les journaux seraient bien inspirés, en outre, de publier la brochure afin que chacun puisse savoir à quoi s'en tenir. L'amendement 7554, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Monsieur Le Guen, je vous accorde une suspension de séance de 5 minutes. M. Jean-Marie Le Guen - Et comme je suis tolérant, je l'accepte... (Sourires) La séance, suspendue à 18 heures 45, est reprise à 18 heures 55. M. le Président - Vous voyez que les 5 minutes promises se sont allongées... M. Hervé Mariton - Je propose, par l'amendement 56 rectifié, de compléter le premier alinéa de l'article pour préciser que le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droits mineurs, l'accord de l'un au moins des parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Faute de quoi, le législateur risquerait d'introduire une « majorité médicale » inférieure à 18 ans, ce qui n'a pas lieu d'être. J'insiste sur le fait qu'il s'agit uniquement du choix du médecin, le déroulement de la consultation supposant le colloque singulier entre le médecin et l'adolescent. M. le Rapporteur - La commission a accepté l'amendement. M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement ne paraît pas indispensable, puisque l'exercice de l'autorité parentale est définie parle code civil. Toutefois, je comprends la que la question de la « majorité médicale » - à laquelle il est fait dérogation pour la contraception - puisse préoccuper. Je m'en remets donc à la sagesse de l'Assemblée. M. Jean-Marie Le Guen - S'agissant justement de contraception, on voit bien l'inconvénient que peut présenter pour un jeune le fait de devoir consulter un médecin traitant choisi par ses parents. M. le Rapporteur - Nous avons eu le débat en commission. L'âge de seize ans peut servir de repère : c'est la fin de l'obligation scolaire, l'âge limite de l'accueil en pédiatrie et le début de l'émancipation pour certains mineurs. Mais l'amendement de M. Mariton soulève des questions que l'on ne peut esquiver. M. Hervé Mariton - D'accord avec notre rapporteur pour considérer que l'âge de seize ans correspond à une étape dans la vie d'un jeune. Et je ne conteste pas que pour ce qui concerne certaines prestations de santé - je pense notamment au planning familial -, les jeunes disposent d'une certaine liberté d'action et puissent s'adresser directement aux structures spécialisées. Mais ce n'est pas du traitement des situations particulières que l'on doit tirer la règle générale, laquelle participe d'une certaine vision de la société. Pour nous, il n'y a pas lieu de créer une majorité médicale à seize ans. M. le Secrétaire d'Etat - C'est tout le danger de vouloir préciser un principe de portée générale. On risque de créer de la confusion. L'autorité parentale telle que la définit le code civil s'exerce normalement. L'amendement 56 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Les amendements 6865 à 6879 sont identiques. M. Gérard Bapt - Cet amendement tend à préciser que le médecin traitant peut être un médecin généraliste, un médecin spécialiste dans le cadre d'un protocole de soins ou un médecin spécialiste qualifié en médecine générale. Il faut tenir compte du fait qu'une fois diagnostiquées, certaines affections sont prises en charge de façon permanente par un spécialiste - diabétologue, oncologue, cardiologue, spécialiste en médecine interne pour les hypertendus, etc. M. le Rapporteur - La commission l'a accepté, mais n'est-il pas un peu restrictif de s'en tenir aux médecins spécialistes « dans le cadre d'un protocole de soins » ? L'amendement 7887 de Mme Poletti, à venir, est plus simple, puisqu'il propose simplement d'énoncer que le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. M. Jean-Marie Le Guen - Notre intention était de permettre au patient de choisir un spécialiste qu'il consulte régulièrement comme médecin traitant, même si sa spécialité ne figure pas dans le décret établissant la liste des spécialités en accès direct - par exemple un neurologue pour une personne atteinte de sclérose en plaques. M. le Rapporteur - Très franchement, la rédaction de l'amendement de Mme Poletti me semble la plus sage à ce stade de la réflexion. M. Jean-Pierre Door - En effet. Une fois le diagnostic posé, il n'y a pas lieu d'imposer à un patient devant être pris en charge par un spécialiste de repasser systématiquement devant un généraliste. Le médecin traitant doit pouvoir être un spécialiste. M. Richard Mallié - Je souscris également aux arguments de notre rapporteur. La notion de « protocole de soins » est trop restrictive. Quant à celle de médecin spécialiste qualifié en médecine générale... M. le Rapporteur - C'est la réforme en cours ! M. le Président - Je viens d'être informé que l'amendement 7887 de Mme Poletti a été retiré. M. le Rapporteur - La commission spéciale a traité cette question importante de manière fragmentée et parcellaire. Un amendement de M. Evin tend à préciser que le médecin traitant peut être un hospitalier, un autre à ouvrir ce statut à un médecin appartenant à un centre de soins... On ne peut pas tout prévoir dans la loi. Je serais tenté d'inviter M. Bapt et ses collègues à retirer leurs amendements, en attendant que nous fassions la synthèse de tous les amendements qui ont été déposés à ce sujet. M. le Secrétaire d'Etat - Dans un souci de simplification, le Gouvernement re-dépose l'amendement 7887 de Mme Poletti, lequel dispose que le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. Par ailleurs un amendement 8278, auquel le Gouvernement sera favorable, va venir en discussion, qui élargit la faculté d'être médecin traitant aux médecins salariés des centres de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux. Avec l'article et ces deux amendements nous répondons aux préoccupations de M. Bapt. M. le Président - Je précise que l'amendement 7887 de Mme Poletti a été retiré par son auteur, mais repris par le Gouvernement, avec M. Mallié pour cosignataire, sous le numéro 8445. M. Gérard Bapt - Malgré les explications du ministre, je maintiens que nos amendements 6865 à 6879 posent un vrai problème. A nos yeux le rôle de médecin traitant, qui est un rôle de pivot, doit incomber par excellence à un généraliste. L'amendement de M. Evin vise à ouvrir cette fonction aux médecins hospitaliers, et celui de M. Liberti à ceux des centres de santé : dans les deux cas le but est d'ouvrir la porte aux médecins salariés, mais non aux spécialistes en général. Le rôle de coordination du médecin traitant peut-il être assumé par un ophtalmologiste ou un psychiatre ? Oui, mais seulement s'il s'agit d'une affection lourde ou de longue durée : c'est pourquoi nos amendements précisent que ce doit être dans le cadre d'un protocole. Si nous ouvrons la fonction sans limite aux spécialistes, nous sortons de la conception du médecin traitant comme coordonnateur des soins autour du malade pris dans sa globalité. Les amendements 6865 à 6879, mis aux voix, ne sont pas adoptés. L'amendement 8445, mis aux voix, est adopté. M. Gérard Bapt - Il nous semble important de préciser, en particulier dans les affections de longue durée, que le médecin traitant peut être un médecin hospitalier. Tel est l'objet des amendements identiques 7951 à 7965. M. le Rapporteur - La commission les a adoptés. Afin toutefois d'éviter une répétition, il serait bon de rectifier ces amendements et d'écrire « il » au lieu de « le médecin traitant » (M. Gérard Bapt manifeste son accord). M. le Secrétaire d'Etat - Favorable. Les amendements 7951 rectifié à 7965 rectifié, mis aux voix, sont adoptés. M. le Rapporteur - Dans le même esprit, la commission a adopté à l'unanimité l'amendement 8278 qui prévoit que le médecin traitant peut être un médecin salarié d'un centre de santé, ainsi que d'un établissement social ou médico-social. M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable sous réserve du sous-amendement 8443 : pour les médecins libéraux, c'est la convention qui fixe leurs missions en tant que médecins traitants, mais ce n'est pas le cas pour ces médecins salariés. Il convient donc qu'un arrêté fixe ces missions. M. le Rapporteur - Favorable. M. Daniel Paul - Je souhaiterais des précisions sur ce point. Les médecins de nos centres de santé pourront-ils assumer la fonction de médecin traitant sans changer de statut ni abandonner leur rôle actuel ? M. le Secrétaire d'Etat - Oui. Il est simplement nécessaire, d'un point de vue juridique, qu'un arrêté précise leurs missions dans le cadre de la fonction de médecin traitant. Le sous-amendement 8443, mis aux voix, est adopté. L'amendement 8278, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. Gérard Bapt - Le médecin traitant doit être, avec le patient, au cœur du dispositif du dossier médical personnel. Nous proposons donc, par les amendements 6880 à 6894, d'insérer l'alinéa suivant : « Le médecin traitant participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel prévu à l'article L. 160-40 du code de la sécurité sociale ». Lorsque le dossier médical sera ouvert par un établissement hospitalier, par exemple, il est dans la logique de notre conception du médecin traitant qu'il participe à sa mise en place et à sa gestion, même si l'essentiel du dossier résulte de données hospitalières. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement, estimant qu'il pouvait être satisfait par un décret. A titre personnel, toutefois, l'argumentation de M. Bapt me convainc. M. le Secrétaire d'Etat - Nombre de membres du groupe socialiste ont exprimé leur accord sur le principe du médecin traitant, et même sur celui du dossier médical personnel. Nous avons ici l'occasion de les lier, et l'on peut en effet juger important de souligner que le médecin traitant a vocation à s'investir dans la gestion du dossier de ses patients. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse de l'Assemblée. M. le Rapporteur - Il faudrait toutefois que ces amendements soient rectifiés, un autre amendement ayant modifié la numérotation des articles du code. Au lieu de l'article L. 160-40, il faut donc mentionner l'article L. 161-36-1 (M. Gérard Bapt approuve). Les amendements 6880 rectifié à 6894 rectifié, mis aux voix, sont adoptés. M. Gérard Bapt - Vous ne pourrez pas dire que nous n'avons pas de suite dans les idées, et que nous manquons de fermeté dans l'attachement à certains principes de base. Il s'agit ici de la politique de prévention. Le médecin traitant étant reconnu dans son rôle de pivot, nous proposons, par l'amendement 7764, de lui confier une mission de prévention, de lui assurer en conséquence une formation et d'évaluer sa pratique. Nous donnons suite ainsi à la préconisation du Haut conseil de garantir l'information de l'assuré. M. le Rapporteur - Vos préoccupations seront en partie satisfaites à l'article 8, en particulier pour l'évaluation des pratiques. Pour le reste, les conditions d'application de l'article 4 sont renvoyées à un décret. Avis défavorable. M. le Ministre - Monsieur Bapt, vous avez déposé un amendement 8195 pour demander que ce soit un décret en Conseil d'Etat qui fixe les modalités d'application de l'article. Entre les deux options opposées, celle qui privilégie le dialogue conventionnel et celle qui recourt à la voie réglementaire, laquelle choisissez-vous ? Avis également défavorable. M. Gérard Bapt - C'est au ministre de choisir, puisque de son choix dépend celui de la majorité. Nous préférons la voie du décret, si c'est bien le système de santé qui est en cause. Si nous ne traitons que de l'assurance maladie, la convention s'impose. Comme nous ne sommes pas sûrs que vous recourrez au décret, nous souhaitons au moins améliorer le contenu de la convention. L'amendement 7764, mis aux voix, n'est pas adopté. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce soir, à 21 heures 30. La séance est levée à 19 heures 35. Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance. Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance. www.assemblee-nationale.fr
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