Session extraordinaire de 2003-2004 - 4ème jour de séance, 13ème séance 3ème SÉANCE DU MARDI 6 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de Mme Hélène MIGNON vice-présidente Sommaire La séance est ouverte à vingt et une heures trente. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
ART. 4 (suite) Mme la Présidente - Nous en venons aux amendements identiques 748 à 759 et 6925 à 6939. M. Gilbert Biessy - L'amendement 748 tend à supprimer le dernier alinéa de cet article par lequel les patients seront contraints de désigner à leur caisse d'assurance maladie un médecin traitant. Si ce n'est pas le médecin habituel qui est consulté, celui-ci pourra augmenter ses honoraires. Ce système ne sanctionne que les gens modestes qui n'auront pas les moyens d'assumer les frais supplémentaires. Est-ce là l'amélioration de l'accès aux soins prônée par le Gouvernement ? M. Maxime Gremetz - Par cet article, vous voulez créer un médecin traitant, un médecin référent, un médecin de famille, mais on manque de médecins ! Vous le savez bien, tout est dans cette petite brochure que je garde précieusement, même si on m'en a proposé 1 000 € ! C'est si rare que ça vaut de l'or ! Cet amendement tend à supprimer une disposition qui est non seulement injuste, mais aussi coûteuse, car il faudra consulter, et donc payer, davantage de médecins ! J'aimerais que l'on m'écoute, car sinon, autant aller prêcher à la buvette en buvant du lait-fraise ! Je sais bien que vous sortez d'une petite réunion sympathique, cela se voit à vos visages.... M. Guy Drut - Délit de faciès ! (Sourires) M. Maxime Gremetz - Contrairement à vos promesses, vous mettez en place une machine à déremboursements ! Ce sont encore les plus modestes que vous sanctionnez : s'ils veulent choisir librement leur médecin, ils devront payer ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale - Quelle caricature ! M. Maxime Gremetz - Madame la présidente, voyez de quelle manière il m'insulte ! Mme la Présidente - Le Président a organisé une exposition de caricatures, et ce n'était pas insultant. M. Maxime Gremetz - Pourquoi obliger un patient à passer par un généraliste avant de s'adresser à un spécialiste ? C'est augmenter les dépenses ! A moins qu'il ne s'agisse de grossir la clientèle des médecins traitants ! Pour toutes ces raisons, nous sommes opposés à cet article. M. André Chassaigne - Cette disposition pose un problème majeur dans les zones de faible démographie médicale. Elle montre d'ailleurs que vous ne connaissez rien au monde rural (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Il y a des zones où l'on ne trouve pas un médecin à vingt kilomètres à la ronde, où il faut appeler plusieurs médecins avant que l'un puisse vous rendre visite, où les tours de garde sont organisés la nuit certes, mais aussi en semaine, ce qui est tout à fait nouveau. Votre projet prouve que vous en êtes restés à une vision dépassée. Il est inapplicable, et je regrette la forme de mépris qu'il traduit envers le milieu rural (Protestations sur les bancs du groupe UMP). M. Alain Claeys - L'amendement 6926 est défendu. M. Gérard Bapt - Le 6928 aussi. Mme Catherine Génisson - Le 6930 également. Mme Paulette Guinchard-Kunstler - L'amendement 6933 est défendu. M. Alain Vidalies - Vous prévoyez une sanction contre les assurés sociaux qui ne feraient pas le choix d'un médecin traitant. C'est pourtant la démarche de l'incitation qui avait été utilisée pour promouvoir le médecin référent . Pourquoi n'avoir prévu ici que la politique du bâton, avec des baisses de remboursement ? Les conséquences en sont d'autant plus injustes que vous n'avez pas exclu la prise en charge de ce déremboursement par les complémentaires. Ceux qui ont les moyens de payer une cotisation pourront donc échapper à l'obligation que vous instaurez... Vous allez ouvrir un marché aux complémentaires ! Dans tous les cas, qu'il s'agisse de supporter un déremboursement ou de payer une cotisation, ce sont les plus aisés qui n'en souffrent pas. Instaurer une sanction est donc inéquitable, alors que vous pouviez choisir un autre moyen d'action. D'où mon amendement 6939 tendant à supprimer le dernier alinéa de l'article. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Monsieur Gremetz, tout l'esprit de cet article est d'améliorer la coordination des soins et leur qualité, grâce au médecin traitant. La disposition que vous voulez supprimer tend à responsabiliser le patient. Le principe de la participation existe déjà : un assuré qui n'a pas de complémentaire n'est remboursé que de quatorze euros sur les vingt d'une consultation de généraliste. Le texte ne fait qu'adapter cette participation, dont le montant restera fixé par l'union des caisses d'assurance maladie... M. Jean-Marie Le Guen - Cela ne nous rassure pas ! M. le Rapporteur - ...c'est-à-dire par les partenaires sociaux (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). Monsieur Chassaigne, les zones à faible démographie médicale sont une des préoccupations de la commission, qui a adopté à l'unanimité l'amendement de M. Le Guen instaurant les maisons médicales. Nous avons également adopté plusieurs dispositions pour rompre la solitude des médecins de campagne. Enfin, M. Vidalies a évoqué les médecins référents. Ils sont 6 000, et il est hors de question de les voir disparaître. En revanche, leur fonctionnement n'est pas idéal : le rapport de la Cour des comptes de septembre 2000 était notamment assez critique. La commission a donc rejeté ces amendements. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - La disposition que vous voulez supprimer fait partie intégrante du système que nous voulons mettre en place, et nous l'assumons parfaitement. Il faut délibérément agir en faveur de la coordination des soins. Plus des trois quarts des Français ont aujourd'hui le bon type de comportements. Nous voulons prouver aux autres qu'ils ont intérêt à aller voir un médecin traitant. Vous choisissez votre médecin traitant parce que vous lui faites confiance, qu'il vous écoute et qu'il vous soigne bien. Pourquoi ne vous conseillerait-il pas dans le choix d'un spécialiste ? Nous croyons à l'incitation, et il est de notre devoir de l'utiliser pour faire évoluer les comportements. Monsieur Chassaigne, cette disposition ne créera aucune pénurie en milieu rural, et ne causera aucun changement. La question de la démographie médicale appelle des réponses qui se trouveront dans le texte sur le développement des territoires ruraux. Avis défavorable. M. Daniel Paul - Nous sommes favorables à la coordination : nous avons voté un amendement pour l'améliorer. Mais la coordination n'est qu'un prétexte : la logique qui inspire toute votre politique est de faire payer toujours plus les ayants droit. Pour promouvoir la coordination, je crois en les mérites de l'explication : il faut donc supprimer les sanctions financières. Par ailleurs, vous êtes en train de constituer le pactole pour les complémentaires ! Ceux qui ont les moyens de payer seront couverts, moyennant une prime adaptée, dans leur nomadisme médical. Je suis donc prêt à voter l'article quatre si vous supprimez les sanctions financières, et donc excluez la possibilité d'une couverture complémentaire. M. Gérard Bapt - C'est un vœu pieux ! Mais il a le mérite de s'attaquer au ressort essentiel du mécanisme du texte. Ce projet, dans sa partie consacrée à l'offre de soins - je pense précisément aux articles 4, 5 mais aussi 10, 13 et 15 -, n'est qu'une machine à déremboursement. Le rapporteur préfère parler de mécanisme d'incitation... M. le Rapporteur - De responsabilisation ! M. Gérard Bapt - Dans la mesure où on responsabilise en menaçant de dérembourser ! Mais vous avez bien parlé d'incitation. Or je pense que vous faites une confusion : il s'agit en fait de dissuasion. En effet, ceux qui ne s'inscriront pas auprès d'un médecin traitant verront leurs remboursements réduits. Si vous aviez opté pour l'incitation, vous auriez au contraire accru les remboursements pour ceux qui s'inscriraient auprès d'un médecin traitant ! M. Paul a raison de dire que vous vous orientez vers une médecine à deux vitesses : votre dispositif va susciter, à côté des complémentaires auxquelles vous aiderez peut-être les plus modestes à accéder, des surcomplémentaires qui pareront aux risques nés de vos articles 4 et 5. Vous ouvrez ainsi un marché extraordinaire à ces organismes et, sous prétexte de responsabiliser, vous aurez contribué à la privatisation de tout un secteur de la santé, aujourd'hui couvert en large partie par l'assurance maladie. M. Julien Dray - Très belle démonstration ! M. le Président de la commission spéciale - Nous sommes tous convaincus qu'une meilleure coordination est un atout pour la santé... M. Jean-Marie Le Guen - Jusqu'ici, ça va ! M. le Président de la commission spéciale - ...nous ne divergeons que sur les moyens d'y parvenir. Aujourd'hui, 25 à 30 % de nos concitoyens s'adressent directement aux spécialistes : faut-il laisser ce mouvement s'amplifier ou ne devons-nous pas plutôt considérer qu'il faut inciter à consulter en premier un généraliste ? Nous avons opté pour cette seconde attitude, qui nous semble dans l'intérêt des patients et, secondairement, de nature à favoriser une utilisation plus efficace des moyens de la sécurité sociale. Responsabiliser les Français, c'est en définitive les convaincre qu'ils gagneront à cette coordination, qui passe par le médecin traitant ! Monsieur Chassaigne, je veux bien croire qu'un mouvement de désertification s'est engagé mais il n'a pas atteint les proportions que vous dites : nous n'avons jamais eu autant de généralistes et de spécialistes. M. Daniel Paul - Où ? M. le Président de la commission spéciale - En tout état de cause, on ne peut prendre prétexte de cette désertification qui commence pour pousser à s'adresser d'abord aux spécialistes ! Ne caricaturez pas non plus ce projet en soutenant qu'il fera le lit des complémentaires. Les Français, s'ils ne s'inscrivent spontanément dans le dispositif proposé à cet article, comprendront vite qu'il est de leur intérêt d'y entrer et, dès lors, il n'y aura pas création d'un marché supplémentaire pour ces organismes. Dans cette affaire, comme lorsqu'il s'est agi du dossier médical personnel, on a le sentiment que vous approuvez les mesures proposées, mais que vous accumulez malgré tout les obstacles, comme pour dissuader les Français d'opter pour le bon sens ! Allez-vous encore refuser cet article, malgré les assurances qui vous sont prodiguées ? M. Richard Mallié - Monsieur Bapt, face au déficit, à la fois conjoncturel et structurel de l'assurance maladie, le Gouvernement et la majorité n'avaient que deux recours : le déremboursement et l'augmentation des recettes. Nous avons opté pour un mixte : une augmentation des recettes juste et équilibrée, complétée par un déremboursement. Vous, pour réduire le déficit, vous voulez améliorer les remboursements ! M. Jean-Marie Le Guen - Horreur ! M. Richard Mallié - Nous avons en effet l'intime conviction qu'on peut soigner mieux en dépensant mieux et moins. Nous montrons donc aux Français le chemin à suivre. Ceux qui refuseront de l'emprunter seront moins remboursés. Si nous avions opté pour la voie que vous préconisez, la conséquence était mathématique : le déficit structurel subsistait ! M. Maxime Gremetz - Le rapporteur s'est livré à un aveu de taille : de toute façon, rien ne changera, a-t-il dit en substance, puisque nous avons déjà besoin des complémentaires ! Mais comment explique-t-il qu'en 1946, la sécurité sociale de base offrait une couverture totale, alors que le pays sortait dévasté de la guerre ? Il n'y avait pas besoin de complémentaires alors, et il en faudrait dans une France autrement plus riche ? Vous vous dites attachés aux fondements de la sécurité sociale, mais la réforme que vous présentez tend-elle à améliorer la couverture de base ? Non, sous prétexte de combler le déficit créé, vous voulez dérembourser, relever le forfait hospitalier et faire payer un euro à tous les patients ! Plutôt que de prétendre responsabiliser, mieux vaudrait désigner les vrais responsables du déficit ! M. Richard Mallié - Le Medef ! M. Maxime Gremetz - Non : vous, aux ordres du Medef ! En dépit du déficit, ce gouvernement ose en effet accorder vingt milliards d'exonérations de cotisations patronales et tolère que les grandes entreprises soient redevables de deux milliards à la sécurité sociale ! Par ailleurs, vous prétendez lutter contre le tabagisme, par des taxes qui rapportent gros... mais qui ne vont malheureusement pas à la sécurité sociale, si bien que vous refusez de rembourser les patchs ! En définitive, votre politique consiste à étatiser, au sens de prendre le pouvoir en haut, à réduire au maximum la couverture de base et à ouvrir aux assurances privées un marché rentable. Vos comptes à propos de cette réforme sont éloquents : la maîtrise médicalisée devrait rapporter 3,5 milliards, la politique du médicament 2,3 milliards - mais le tableau publié par La Tribune ne fait état que de 900 et 600 millions, respectivement, pour le ministère des finances. Quant à la contribution des entreprises, elle ne serait que de 900 millions, alors qu'on lit « un milliard » pour l'assiette de la CSG sur les salaires et « 600 millions » au titre de la hausse de 0,4 % de la CSG... Vous ne voulez pas de vraie réforme, d'une réforme faite pour les gens. Vous avez même dit cet après-midi que le système des médecins référents avait été un échec. Et aujourd'hui vous voulez obliger les assurés sociaux à aller chez le médecin traitant, faute de quoi ils seront moins remboursés et subiront les dépassements d'honoraires des spécialistes ! M. le Rapporteur - Je ne veux pas me laisser entraîner sur le terrain où veut m'amener M.Gremetz (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP ; exclamations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) et je répondrai donc simplement, avec calme, sur l'amendement. La majoration de la participation des assurés est encadrée et a des limites, qu'il s'agisse du décret en Conseil d'Etat qui est annoncé par le texte, du code de déontologie ou des dispositions du code de la sécurité sociale précisant que le médecin est tenu à la plus stricte économie. J'ajoute que c'est l'Union nationale des caisses qui décidera du montant des majorations (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). Vous ne faites pas confiance aux partenaires sociaux ! Enfin, il y a des exceptions. La commission a par exemple adopté un amendement du groupe des députés communistes et républicains disant que la majoration ne s'appliquerait pas en cas d'urgence. M. Maxime Gremetz - C'est à la marge ! M. Alain Vidalies - Vous organisez ici la pénalisation de ceux qui iront voir un autre médecin que leur médecin traitant, preuve que l'objectif visé n'est pas un objectif de santé publique. En effet, si l'objectif était celui-là, vous auriez pris des mesures incitatives, comme l'avait fait Jacques Barrot pour encourager les gens à aller chez le médecin référent. Les assurés sociaux seront donc pénalisés. Mais pas tous, car certains d'entre eux auront la possibilité de s'assurer contre cette pénalité. Le président de la commission nous dit qu'il n'en est pas question. Il est pourtant écrit dans le rapport, page 135, que « les assurances complémentaires pourront prendre en charge, si elles le décident, la majoration de la participation de l'assuré » ! M. Jean-Marie Le Guen - Voilà la vérité ! Mme la Présidente - Je mets aux voix les amendements identiques. M. Maxime Gremetz - J'ai demandé un scrutin public. Mme la Présidente - Non, j'avais annoncé le vote avant (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Les amendements 748 à 759 et 6925 à 6939, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension de séance. Vous n'allez pas nous faire passer pour des menteurs ! Mme la Présidente - Je ne vois pas pourquoi vous me feriez passer pour une menteuse. Ne continuons pas sur ce ton-là. Je vous accorde quelques instants de suspension de séance pour que vous vous calmiez. La séance, suspendue à 22 heures 20, est reprise à 22 heures 30. M. Gérard Bapt - Notre amendement 8115 dit qu'un décret en Conseil d'Etat doit déterminer les modalités de mise en œuvre des dispositions du premier alinéa, notamment les règles tendant au respect de l'obligation de formation médicale continue et des recommandations de bonnes pratiques. Sur tous ces points, le projet renvoie à la convention alors qu'ils relèvent, selon nous, de la responsabilité de l'Etat ! M. Jean-Luc Préel - La participation de l'assuré sera majorée s'il s'adresse directement à un spécialiste. Le groupe UDF aurait préféré l'incitation à la sanction et à la coercition. Le Gouvernement doit préciser que c'est à l'Etat qu'il appartient, par décret, de fixer une limite à cette majoration. Tel est le sens de l'amendement 7482. M. le Rapporteur - Avis défavorable aux deux amendements. D'une part, outre que l'amendement 8115 concerne plutôt l'article 8 et qu'il convient de distinguer ce qui relève du décret et ce qui relève de la convention, d'autre part, concernant l'amendement 7482, c'est à la convention qu'il appartient de fixer la limite des missions du médecin traitant. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Même avis. M. Jean-Marie Le Guen - Nous ne comprenons pas bien pourquoi ces deux amendements sont soumis à une discussion commune. Mme la Présidente - Tous les deux rédigent le dernier alinéa de l'article. M. Jean-Marie Le Guen - Ce sont des thèmes totalement différents. Mme la Présidente - Je vous rappelle qu'ils seront votés indépendamment même s'ils sont en discussion commune. M. Jean-Marie Le Guen - J'entends bien. Sur le fond, est-il normal que les problèmes de formation médicale continue soient inclus dans la discussion d'une convention ? C'est à l'Etat de garantir la qualité des soins qui est ici en jeu, et non à la convention. Tel est le sens de mon amendement 8115. Que le Gouvernement cesse donc de se défausser sur l'UNCAM et son directeur général, le fameux « proconsul », et de parler sans cesse des partenaires sociaux dont il n'a visiblement que faire ! Il est irresponsable de renvoyer la formation médicale continue à une négociation conventionnelle, au risque de mélanger la défense d'intérêts professionnels légitimes avec des garanties de qualité, qui le sont tout autant quand l'Etat l'exige. Les amendements 8115 et 7482, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - Vous essayez de vous faire passer pour les défenseurs de la coordination des soins. M. le Ministre - Nous le sommes ! M. Jean-Marie Le Guen - Or, depuis vingt ans, vous vous y êtes toujours opposés par idéologie, au nom de la défense de la médecine libérale. D'autre part, il n'y a pas si longtemps encore, sur des sujets de politique sociale, vous nous expliquiez que votre philosophie reposait sur le contrat. Or, cet article 4 ne préconise-t-il pas exactement l'inverse en imposant en l'occurrence un médecin traitant ? De plus, l'article 5 rend possible sous certaines conditions un dépassement des honoraires des médecins spécialistes. Ainsi, vous instaurez des contraintes pour le vulgum pecus et ceux qui peuvent se payer des assurances complémentaires auront, eux, toute latitude. Voilà la médecine à deux vitesses que vous appelez de vos vœux ! Les assurances complémentaires, comme l'annonçait M. Barrot, prendront dorénavant en charge le pilotage du « petit risque » (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). Bref, ce projet aboutit à une dénaturation de notre système d'assurance maladie comme on n'en a pas connu depuis cinquante ans. M. le Président de la commission spéciale - Mais non ! Ce sont des fantasmes ! M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7015 de M. Evin vise, dans la première phrase du dernier alinéa de cet article, à insérer les mots « ou de réseau de santé » après les mots « n'ayant pas choisi de médecin traitant. » M. le Rapporteur - Je me suis déjà longuement exprimé sur la notion de réseau en ce qui concerne le médecin traitant. J'ai expliqué que la relation entre le médecin et son patient avait une importance décisive et je rappelle, de plus, que le médecin traitant peut être un médecin de centre de santé ou d'établissement médico-social ou hospitalier. Avis défavorable. M. le Ministre - Nous œuvrons en faveur d'un partenariat entre régime de base et régime complémentaire en sachant que le premier prime sur le second. Je constate de plus que le président de la mutualité française a dit aujourd'hui tout le bien qu'il pense du DMP... M. le Président de la commission spéciale - Très bien ! M. le Ministre - ...dont il serait indécent de retarder la mise en œuvre. M. Julien Dray - Parlez-moi plutôt du plan Borloo selon les dépêches de l'AFP ! Mme la Présidente - Monsieur Dray, je vous en prie ! M. le Ministre - Je comprends que cela vous gêne, puisque cette réforme structurelle indispensable de l'assurance maladie, vous ne l'avez pas faite ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) Et puis depuis trois mois, le parti socialiste explique que ce projet ne serait qu'une énième réformette qui ne changera rien. Pourquoi, alors, exposer maintenant qu'il s'agit d'une grande réforme qui remettrait tout en cause ? Il faut choisir ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Simon Renucci - Nous serions très heureux de pouvoir applaudir votre réforme, si elle apportait quelque chose. Mais les économies que vous souhaitez réaliser en créant des réseaux de santé ne seront pas possibles aussi longtemps que vous ne tiendrez pas compte des maladies chroniques.De même, la formation et l'évaluation ne se feront pas si elles ne sont pas imposées (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Je sais bien que vous n'aimez pas mesurer et comparer, c'est-à-dire évaluer ! Il n'empêche que, conçue comme elle l'est, cette réforme est incohérente. M. Jean-Marie Le Guen - La prochaine fois que le ministre essaiera de me répondre... (Interruptions sur les bancs du groupe UMP) au moment où je lui fais le reproche que son texte, pour dire les choses aimablement, fait la part belle aux assurances complémentaires, il serait mieux avisé de ne pas citer l'un de leurs plus éminents représentants ! Il est pour le moins curieux de se choisir comme soutien principal le responsable de l'une des plus grandes assurances complémentaires quand l'opposition s'inquiète de ce que ces sociétés prennent trop de poids dans notre système de santé ! M. le Président de la commission spéciale - Dois-je vraiment vous rappeler, Monsieur Le Guen, que l'article porte sur le médecin traitant ? Nous aurons amplement le temps de traiter des assurances complémentaires ultérieurement. Depuis le début du débat, vous ne cessez d'anticiper... M. Bernard Accoyer - Faute d'arguments ! M. le Président de la commission spéciale - Il y a suffisamment à dire sur le médecin traitant sans s'égarer. Mais nous savons bien les difficultés que vous avez avec les assurances complémentaires ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) L'amendement 7015, mis aux voix, n'est pas adopté. M. François Guillaume - J'approuve l'obligation de consulter d'abord un médecin traitant. Il arrive cependant que certains généralistes, outrepassant leurs compétences, multiplient des examens aussi inutiles que coûteux. Dans de tels cas, l'accès direct aux spécialistes peut être une source d'économies. Voilà ce qui explique mon amendement 63, qui permettrait aux malades de s'orienter directement vers un spécialiste à condition qu'il s'agisse d'un praticien hospitalier. M. le Rapporteur - Je comprends la préoccupation exprimée par notre collègue Guillaume. Cependant, sa proposition ne respecte pas l'esprit du texte, qui souhaite rapprocher la médecine libérale de l'hôpital et appliquer une politique uniforme. Les spécialistes libéraux apprécieraient sans doute modérément cette disposition ; je redoute d'autre part un risque de ruée vers les spécialistes hospitaliers, qui me fait demander le retrait de l'amendement. M. le Ministre - Nous nous attachons à décloisonner la médecine de ville et la médecine hospitalière en cherchant à rapprocher l'URCAM et les ARH. La proposition risquerait de créer un appel d'air vers l'hôpital que nous ne souhaitons pas. Comme votre rapporteur, je demande le retrait de l'amendement. M. François Guillaume - L'amendement est retiré. M. Gérard Bapt - Par l'amendement 7763, nous précisons que le décret doit être pris en Conseil d'Etat. Mais je souhaite revenir sur les deux amendements précédents (Exclamations sur les bancs du groupe UMP), qui démontrent les graves incohérences du texte. De plus, je regrette que l'amendement 7557 de Mme Billard n'ait pas été appelé... Mme la Présidente - Aucun de ses auteurs n'étant présent, il n'a pas été défendu. M. Gérard Bapt - Je regrette qu'il n'ait pas été appelé, car je l'aurais repris. Pénalisera-t-on les patients lorsqu'un médecin traitant sera en congé ? D'évidence, cet amendement méritait d'être pris en considération. Mme la Présidente - Encore eût-il fallu que ses auteurs le défendissent ! Quel est l'avis de la commission sur l'amendement 7763 ? M. le Rapporteur - La commission a estimé qu'un décret en Conseil d'Etat n'était pas utile et qu'il convenait d'en rester au texte initial. S'agissant des urgences, je vous rappelle que la commission a adopté un amendement qui résout le problème. L'amendement 7763, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Alain Claeys - Les amendements 7905 à 7917 sont retirés. Mme la Présidente - J'appelle l'amendement 7010. M. Jean-Marie Le Guen - J'aimerais, Madame la présidente, que vous précisiez la procédure d'examen des amendements : que le Règlement prévoit-il exactement dans le cas où l'auteur d'un amendement n'est pas dans l'hémicycle pour le défendre ? Mme la Présidente - L'Assemblée ne délibère pas sur les amendements qui ne sont pas soutenus en séance. Un amendement ne peut être repris que si son auteur, présent dans l'hémicycle, l'a retiré. M. Jean-Marie Le Guen - Sans doute. Mais le sujet abordé par Mme Billard dans ses amendements 7560 et 7561 rectifié est si important... (Exclamations et interruptions sur les bancs du groupe UMP)... Ah, c'est ainsi ! Fort bien ! Je demande une suspension de séance ! La séance, suspendue à 23 heures, est reprise à 23 heures 5. M. Richard Dell'Agnola - Ce débat nous a permis de mieux définir le médecin traitant. La nécessité de passer par lui est un élément-clé de la réforme. Cependant certains spécialistes doivent pouvoir être consultés directement ; il s'agit notamment de la pédiatrie, de l'ophtalmologie et de la gynécologie médicale. C'est l'objet de l'amendement 7010, qui précise que les assurés et ayants droit pourront continuer à les consulter directement et sans pénalité financière. Il est important, dans une perspective de santé publique, que cette possibilité soit préservée pour les pédiatres et les ophtalmologistes, qui jouent un rôle capital dans la protection de la petite enfance. De même l'accès direct aux gynécologues est indispensable pour un bon suivi des femmes tout au long de leur vie : on sait leur rôle, en particulier, dans le dépistage du cancer (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP). M. Michel Vaxès - L'amendement 7802 précise que les gynécologues figurent parmi les spécialistes consultables directement sans dépassement d'honoraires. Le 26 juin, Monsieur le ministre, vous avez reçu le Comité de défense de la gynécologie médicale, qui avait organisé une manifestation pour exprimer son inquiétude devant la réforme de l'assurance maladie. Vous vous êtes voulu rassurant et avez déclaré que « l'accès direct de toutes les femmes à leur gynécologue dans les conditions actuelles de remboursement resterait garanti, indépendamment du recours à un médecin traitant ». Et vous avez ajouté que la liberté de prescription et le principe du remboursement à l'acte ne seraient pas remis en cause, notamment pour la gynécologie. Le moment est venu de passer des promesses aux actes en inscrivant ces dispositions dans la loi : tel est l'objet de l'amendement. M. Jean-Paul Bacquet - L'amendement 7013 a le même objet. J'insiste toutefois sur la nécessité de ne pas mentionner la seule gynécologie « médicale », car l'accès direct n'est pas moins nécessaire pour la gynécologie obstétrique. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8395 a le même but, s'agissant cette fois de l'ophtalmologie, ainsi que le 7014, pour la pédiatrie. Ce débat, au demeurant, pourrait être fort abrégé si le Gouvernement nous faisait connaître ses intentions... M. le Rapporteur - La commission a repoussé ces amendements. Dans le cas de celui de M. Dell'Agnola, c'est parce qu'il fait intervenir la notion de « médecine préventive efficace », ce qui crée une confusion avec la politique de santé publique. Mais nous nous sommes déjà exprimés globalement sur ces spécialités, et M. le ministre a annoncé que la question serait traitée par décret. Ces amendements nous permettent au moins d'interpeller le Gouvernement pour qu'il nous dise s'il veut procéder ainsi ou bien inscrire dans la loi les spécialités en question - et d'autres éventuellement (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. le Ministre - L'amendement de M. Dell'Agnola mentionne des spécialités qui nécessitent un accès direct : pédiatrie, gynécologie, ophtalmologie. Je pense en effet qu'elles doivent être exceptées du passage obligatoire par le médecin traitant. Nous avons d'abord pensé que cela relevait du décret ; à titre personnel je ne suis pas opposé à ce qu'on l'inscrive dans la loi. Je souhaite cependant qu'on supprime l'adjectif « médicale » afin d'inclure également la gynécologie obstétrique. Enfin, je ne pense pas qu'on puisse ajouter d'autres spécialités aux trois déjà mentionnées. M. Jean-Marie Le Guen - Et les psychiatres ? M. Jean Leonetti - On comprend que le sujet vous intéresse ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste) Mme la Présidente - Nous en viendrons ensuite à l'allergologie et à la psychiatrie. M. Jean-Marie Le Guen - Mme Billard a en effet déposé des amendements sur ces sujets, mais elle est exceptionnellement absente. Le ministre pourrait-il tout de même nous répondre ? M. le Ministre - Si ces amendements étaient défendus, j'y serais défavorable. Certains députés pensent que la question relève du décret. Nous le pensions aussi au départ, aussi m'en remets-je à la sagesse sur l'amendement de M. Dell'Agnola, que la commission avait repoussé. Mais je persiste à penser qu'un décret suffirait. M. Jean-Luc Préel - L'idée générale est de passer par le médecin traitant pour coordonner les soins et en améliorer ainsi la qualité. Vous autorisez cependant un accès direct aux ophtalmologues, gynécologues et pédiatres. Si je vous approuve pour les premiers, je m'interroge pour les seconds et les troisièmes, car les généralistes s'estiment, à tort ou à raison, compétents pour suivre les femmes ou les enfants, quitte à les renvoyer vers le spécialiste en cas de complication. Cette question mérite donc réflexion, et l'on peut se demander pourquoi l'accès direct ne serait pas possible pour la plupart des spécialités : il n'y a pas de raison de ne pas pouvoir consulter directement un gastro-entérologue quand on a une diarrhée chronique, ou un cardiologue quand on éprouve une douleur thoracique brutale ? (Interruptions sur plusieurs bancs du groupe UMP) M. le Rapporteur - L'inscription dans la loi pourrait nous entraîner très loin (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Le décret me semble préférable car il peut tenir compte de cas particuliers. M. Richard Mallié - Je regrette que mon amendement 6997 ne vienne qu'à la fin de la discussion de l'article, car il aurait pu résoudre la question, en renvoyant celle-ci aux accords conventionnels, plus à même de s'adapter aux évolutions de la médecine. M. le Ministre - Je prends l'engagement d'inscrire dans un décret les trois spécialités - ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie - qu'elle soit médicale ou obstétrique. M. Richard Dell'Agnola - Dans ces conditions, je retire mon amendement. M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement ! Nous avons du mal à savoir ce que vous voulez ! Et ce alors même que vous vous apprêtez à dérembourser l'accès à certains spécialistes ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Loin de vous préoccuper de la santé des Français, vous êtes prisonniers de certains lobbies, et c'est dans l'ombre des cabinets ministériels que vous arbitrerez entre telle spécialité et telle autre ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Ce seront des marchandages corporatistes, pour des économies de bouts de chandelle ! (Vives protestations sur les bancs du groupe UMP) Mme la Présidente - Je suis saisie, sur le vote de l'amendement 7802 du groupe communiste et républicain, d'une demande de scrutin public. Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Les hésitations du ministre trahissent une approche exclusivement financière et culpabilisante de cette question (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). C'est vrai, la pédiatrie, la gynécologie et l'ophtalmologie relèvent de situations particulières, mais il faudrait aussi discuter ici de la psychiatrie. La France fait partie des pays qui consomment le plus de psychotropes.... (Brouhaha sur les bancs du groupe UMP) Mme la Présidente - La moindre des corrections, mes chers collègues, serait d'écouter Mme Guinchard-Kunstler ! Mme Paulette Guinchard-Kunstler - ...et ces psychotropes sont souvent prescrits par des généralistes. Ne serait-ce pas plutôt le rôle du psychiatre ? Je me pose simplement la question. Il n'y a jamais eu de travaux sur cette question... M. Bernard Accoyer - Mais si ! Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Aussi souhaiterais-je connaître votre opinion, Monsieur le ministre. M. le Ministre - Il n'est pas possible un seul instant de faire peser la responsabilité de la sur-prescription des psychotropes sur les généralistes. Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Je n'ai pas dit cela ! M. le Ministre - La liberté de prescription est l'un des piliers de la médecine libérale, et les généralistes sont à même de prescrire tous les médicaments qu'ils souhaitent ! (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Hervé Mariton - Rappel au Règlement ! Les députés socialistes cherchent à semer la confusion dans ce débat, mais ils n'y parviendront pas ! Mme la Présidente - Ce n'est pas un rappel au Règlement ! M. Christian Estrosi - Parce que cela en était un, à l'instant ? M. Hervé Mariton - Hier, nos collègues socialistes ont passé la journée à expliquer qu'ils étaient favorables, en théorie, au dossier médical, tout en s'échinant à inventer des obstacles à sa mise en œuvre. Aujourd'hui, la contradiction continue : ils n'osent pas dire qu'ils sont contre le médecin traitant, mais ils refusent tous les moyens de le traduire dans les faits ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Maxime Gremetz - La position du ministre est très changeante : on entend parler de décret, puis de loi, puis de nouveau de décret... (Interruptions et brouhaha sur les bancs du groupe UMP) Madame la présidente, je demande une suspension de séance pour calmer les esprits. La séance, suspendue à 23 h 35, est reprise à 23 h 40. Mme la Présidente - Monsieur Gremetz, vous avez la parole. M. Maxime Gremetz - Pas tant que le ministre ne sera pas assis ! C'est la moindre des politesses ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Mme la Présidente - Il est en train de s'asseoir, et le secrétaire d'Etat était déjà assis au banc du Gouvernement. M. Maxime Gremetz - Dans le petit livre jaune que vous avez adressé aux médecins, vous écrivez : « Les pédiatres et les gynécologues pourront être consultés directement sans que le patient ait été préalablement orienté par son médecin traitant. Plus généralement, le sujet sera traité par la convention entre l'UNCAM et les professionnels de santé... Pour toute autre consultation, le patient devra préalablement avoir été orienté - y compris pour les consultations dans les établissements hospitaliers. » Il me semble que tout cela doit figurer dans la loi, plutôt qu'être décidé par décret. Quant aux psychiatres, je ne pense pas qu'ils entrent dans le même cadre que les pédiatres et les gynécologues : pour éviter que le patient ne se retrouve Dieu sait où (Rires sur divers bancs), il est préférable qu'il soit orienté par son médecin traitant... M. Daniel Garrigue - Depuis un certain temps, nous nous égarons ! Il y a des sujets qui relèvent évidemment de la loi, comme l'institution du médecin traitant ou le fait de prévoir des exceptions au profit de patients qui recourent habituellement à des spécialistes, mais ce n'est certainement pas le cas du détail de ces exceptions, qui ne peuvent parfois se justifier que par les circonstances. Si nous devions entrer dans ce jeu qui consisterait à régler la situation de chaque spécialiste, autant vaudrait renoncer à notre rôle de législateur ! Nous n'aboutirions en effet qu'à une loi inapplicable, à supposer que nos débats aient un terme... Restons raisonnables et laissons au règlement ce qui doit lui revenir ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Jean-Marc Ayrault - Il est vrai que ce débat finit par apparaître confus, et l'intervention de M. Garrigue nous permet de revenir à l'essentiel, à savoir à la marge de manœuvre que se ménage le Gouvernement pour faire, demain, ce qu'il entendra... ou pour céder aux pressions de telle ou telle profession médicale. Là est la question de fond, là est le point sur laquelle l'Assemblée doit être éclairée avant de se prononcer ! Mme Catherine Génisson - Le propos de M. Garrigue n'est certes pas sans intérêt, mais il en est de même de la discussion qui nous occupait. S'agissant du pédiatre, médecin de ville des enfants comme le dit l'exposé des motifs, l'accès direct se conçoit mais, à mon sens, cela implique que ce spécialiste soit soumis aux mêmes règles que le médecin traitant, c'est-à-dire qu'il assure des gardes et la permanence des soins. Pour ce qui est de la psychiatrie, Mme Guinchard-Kunstler n'a jamais critiqué les généralistes qui prescrivaient des psychotropes : son propos n'était que d'ouvrir le débat sur une consommation anormale de ces produits et sur la possibilité d'un recours direct au psychiatre, sachant que beaucoup de troubles psychiques ont un support organique. Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Si M. Garrigue a raison de rappeler la distinction entre la loi et le règlement, cela ne devrait pas nous interdire de faire état de nos réflexions sur des matières qui ne relèvent pas directement de la première ! Mais, surtout, l'interprétation qu'a donnée le ministre de mon propos me paraît tout à fait inacceptable : à aucun moment je n'ai remis en cause le travail d'accompagnement du généraliste. J'ai simplement souligné qu'il y avait là un travail de fond à mener, compte tenu de l'enjeu pour la santé mentale et pour la santé publique. Il me semblait que cet élément devait être versé à notre débat mais, manifestement, le ministre n'a pas écouté ou n'a pas voulu ouvrir la discussion avec nous ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) M. Jean-Marc Ayrault - Madame la présidente, je sais que vous allez passer au vote de l'amendement mais, compte tenu du climat, je vous demande de vérifier le quorum pour nous permettre ensuite de revenir à l'essentiel (Protestations sur les bancs du groupe UMP). M. Pierre Lellouche - Obstruction ! Mme la Présidente - Je suis désolée, Monsieur Ayrault : cette demande aurait dû intervenir avant que le vote soit annoncé (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP). A la majorité de 120 voix contre 36 sur 156 votants et 156 suffrages exprimés, l'amendement 7802 n'est pas adopté. Mme la Présidente - Je vous invite maintenant... M. Jean-Marc Ayrault - Vous allez si vite, Madame la présidente, que j'ai à peine le temps de vous demander à nouveau de vérifier le quorum avant le vote de l'amendement 7013 ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Mme la Présidente - Je constate que le quorum n'est pas atteint... M. Bernard Accoyer - Rappel au Règlement, fondé sur l'article 58, alinéa 1. Cette soirée se sera passé en débats parfois excessifs et plus souvent encore limités à des arguties. On est revenu sans cesse sur les mêmes points, quitte à faire référence à des amendements qui n'avaient même pas été discutés. En s'y reprenant à deux fois pour demander la vérification du quorum, le président du groupe socialiste a confirmé que l'opposition ne cherchait que l'obstruction, parce qu'elle n'a aucune solution alternative à proposer. Mais nous le savions déjà : en cinq ans, le parti socialiste n'a rien fait pour sauver l'assurance maladie, se contentant d'en détourner les recettes pour financer les 35 heures ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) Ce soir, preuve est faite que la réforme, c'est nous qui la portons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Jean-Marc Ayrault - Point n'est besoin de cette nouvelle envolée lyrique contre les 35 heures ! Mieux vaudrait se pencher sur l'organisation de cette session extraordinaire : alors que notre calendrier est déjà surchargé et que nous devrons interrompre cette discussion jeudi matin pour examiner le texte de la CMP sur le projet relatif à la bioéthique, le Gouvernement s'apprête à inscrire demain d'autres questions à notre ordre du jour. Ce n'est pas dans ces conditions que nous pouvons débattre sereinement de l'assurance maladie. Que n'avez-vous conseillé au Gouvernement de n'inscrire au programme de cette session extraordinaire que ce seul projet, Monsieur Accoyer ? Si j'ai demandé la vérification du quorum, c'est seulement pour nous permettre de prendre un peu de recul, afin de reprendre l'examen de ce texte demain après-midi, dans de meilleures conditions. Auparavant, la Conférence des présidents se sera réunie et nous pourrons débattre aussi, tranquillement et dans la clarté, de nos conditions de travail qui ne devraient jamais être telles qu'elles fassent oublier l'essentiel (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Mais, puisque vous portez la responsabilité de ces conditions, assumez-la ! Mme la Présidente - Après vérification, il se confirme que le quorum n'est pas atteint. Nos travaux sont suspendus et, compte tenu de l'heure, la suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. M. Maxime Gremetz - Notre groupe a élaboré des propositions et il compte bien les défendre une à une jusqu'au terme de cette discussion ! Prochaine séance demain après-midi, mercredi 7 juillet, à 15 heures. La séance est levée à minuit. 
ORDRE DU JOUR
DU MERCREDI 7 JUILLET 2004 A QUINZE HEURES : 1ère SÉANCE PUBLIQUE 1. Fixation de l'ordre du jour. 2. Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie. Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale. A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 2ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance. Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance. www.assemblee-nationale.fr
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