Session extraordinaire de 2003-2004 - 5ème jour de séance, 14ème séance 1ère SÉANCE DU MERCREDI 7 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ
Sommaire FIXATION DE L'ORDRE DU JOUR 2 ASSURANCE MALADIE (suite) 2
ART. 4 (suite) 2
ART. 5 4
APRÈS L'ART. 5 21 A N N E X E ORDRE DU JOUR 28
La séance est ouverte à quinze heures. 
FIXATION DE L'ORDRE DU JOUR M. le Président - L'ordre du jour des séances que l'Assemblée tiendra jusqu'au vendredi 16 juillet inclus a été fixé ce matin en Conférence des présidents. Il sera annexé au compte rendu de la présente séance. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
ART. 4 (suite) M. le Président - Le vote de l'amendement 7013 à l'article 4 ayant été reporté hier soir après une demande de vérification du quorum formulée par le président du groupe socialiste, je mets maintenant cet amendement aux voix. L'amendement 7013, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Le débat sur les amendements 8395, 7014 et 7697, qui étaient en discussion commune avec le précédent, ayant eu lieu, je les mets aux voix. Les amendements 8395, 7014 et 7697, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - Le débat s'étant terminé hier soir de façon un peu confuse, je souhaiterais que le Gouvernement nous apporte quelques précisions. Si nous avons déposé des amendements tendant à laisser libre l'accès à diverses spécialités, nous avons bien compris que cela ne relevait pas nécessairement de la loi, mais pouvait relever du décret... M. le Président - Permettez-moi de vous interrompre, Monsieur Le Guen. Conformément au Règlement, j'ai mis aux voix au début de cette séance les amendements dont le vote avait été reporté hier suite à la demande de vérification du quorum. Le débat sur ces amendements a eu lieu. Il n'y a pas lieu de le rouvrir. M. Jean-Marie Le Guen - Je ne conteste pas du tout cela. Je souhaitais seulement faire un rappel au Règlement en rappelant au Gouvernement nos interrogations et en lui demandant des précisions. Nous avons besoin de connaître le contenu du futur décret pour porter une appréciation sur le projet de loi. Le Gouvernement a assuré qu'il n'y aurait pas besoin de passer par son médecin traitant pour consulter pédiatres, gynécologues et ophtalmologistes. Nous demandions qu'il en soit de même pour les psychiatres. Quelle est la position du Gouvernement sur ce point ? Mme Martine Billard - L'amendement 7699 est défendu. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Avis défavorable. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Même avis. L'amendement 7699, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Martine Billard - Un consensus semblait pourtant hier soir possible sur la possibilité pour un malade de consulter directement un psychiatre, sans être obligé de passer par son médecin traitant. Tel est l'objet de l'amendement 7700. L'amendement 7701, lui, vise à permettre le libre accès aux cardiologues. Les maladies cardio-vasculaires sont celles qui, avec les allergies, progressent le plus. Il nous paraît indispensable que des personnes souffrant par exemple d'hypertension ou ayant été hospitalisées pour un problème cardiaque puissent consulter librement un cardiologue - comme une personne souffrant d'allergies un allergologue, ce qui était l'objet de notre amendement 7699. M. le Rapporteur - Les spécialités médicales d'accès libre seront précisées par décret. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 7700, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Monsieur le Président, j'appelle votre attention sur la manière dont le Gouvernement traite l'opposition. Il ne nous a pas répondu sur l'accès libre aux psychiatres. Son silence est de mauvais augure pour la suite de nos débats ! M. le Ministre - Ce que souhaite le Gouvernement est clair, c'est la coordination des soins. Les patients devront consulter un médecin traitant avant de voir tout spécialiste, à l'exception des pédiatres, des gynécologues et des ophtalmologistes. L'amendement 7701 n'est pas adopté. M. le Président - L'amendement 79 de la commission est identique aux quatorze amendements 760 à 771 du groupe communiste ainsi qu'aux amendements 7762 de M. Le Guen et 7559 de Mme Billard. M. le Rapporteur - La commission a adopté l'amendement 79, sur suggestion du groupe communiste qui finalement le cosigne. Elle juge en effet cet amendement pertinent sur le fond, même si elle se désolidarise totalement de son exposé des motifs. Il s'agit de préciser qu'en cas d'urgence, il est bien sûr possible de consulter un autre médecin que son médecin traitant. M. le Ministre - Avis favorable, sous réserve d'une modification rédactionnelle mineure. Il conviendrait d'écrire « autre médecin que celui désigné à l'organisme gestionnaire » et non « médecin désigné par... » M. Gilbert Biessy - Que la commission ait adopté l'un des amendements que nous proposions est la preuve même de leur sérieux. Cela n'enlève rien à la nocivité de cet article 4 dont les dispositions, une fois de plus, pénaliseront les plus modestes puisque l'on sera moins bien remboursé si l'on consulte un médecin autre que son médecin traitant. Par ailleurs, que se passera-t-il si l'on est obligé de voir un médecin sur son lieu de vacances ? Sera-t-on sanctionné par un moindre remboursement ? On le voit bien, la seule logique de cet article 4 est de culpabiliser les malades en cherchant à faire des économies totalement déconnectées de toute considération médicale. L'amendement 79 rectifié, ainsi que les amendements 760 à 771, 7762 et 7559 sont adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - Je reviens sur le libre accès des psychiatres. En le refusant, le Gouvernement va désorganiser l'accès à la psychiatrie et la sectorisation. Il ne mesure sans doute pas l'incidence qu'aura son choix. Nous ne pensons pas que dans un parcours de soin, une consultation chez un psychiatre puisse être subordonnée à l'examen préalable par un médecin traitant. Mme Martine Billard - Mon amendement 7562 vise à prendre en compte des cas particuliers. Certains médecins, par exemple, ont choisi de ne pas consulter le mercredi. Le patient dont le médecin traitant sera dans ce cas et qui aura besoin de consulter ce jour-là sera-t-il pénalisé ? Il faut y penser dans la rédaction du décret, ou bien nous aboutirons à des situations absurdes. M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Ministre - Même avis. Mais le décret prendra en compte ces situations, dans lesquelles le patient sera autorisé à consulter un autre médecin. L'amendement 7562, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 7480 vise à compléter l'article par l'alinéa suivant : « La convention des médecins généralistes et spécialistes mentionnée à l'article L 162-5 détermine les modalités de mise en œuvre de ce signalement. » L'amendement 7480, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Richard Mallié - Mon amendement 6997 vise à autoriser, dans le cadre d'accords conventionnels, la consultation directe de certains spécialistes, pour des consultations annuelles de prévention. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement. Les consultations de prévention ne se font pas à un rythme annuel. En outre, il ne faut pas multiplier les exceptions. L'amendement 6997, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. L'article 4, modifié, mis aux voix, est adopté.
ART. 5 M. Jean-Luc Préel - Cet article prévoit un dispositif de dépassement d'honoraires en cas d'accès direct aux spécialistes. Or notre système de santé se caractérise par le développement des établissements de santé privés et par le grand nombre des spécialistes exerçant en médecine de ville. Les spécialistes du secteur I se plaignent qu'aucune revalorisation de leurs actes ne soit intervenue alors que leurs charges et leurs assurances augmentent. Ils demandent soit l'ouverture du secteur II, soit un espace de liberté tarifaire. L'article 5 poursuit deux buts, ce qui est toujours dangereux : d'une part, améliorer la coordination et ainsi la qualité des soins, d'autre part, donner un supplément de rémunération aux spécialistes. A priori habile, cet article pose des problèmes d'application. Si l'accès direct à l'ophtalmologiste va de soi, faut-il l'autoriser de même pour les pédiatres et les gynécologues ? Pourra-t-on consulter directement un cardiologue en cas de douleurs thoraciques ? Certes, le spécialiste pourra être considéré comme médecin traitant dans certains parcours de soins, mais sera-t-il bien placé pour coordonner les soins et faire appel à d'autres spécialistes ? Cet article soulève aussi le problème de l'égalité d'accès aux soins. Des plages horaires spéciales seront-elles réservées aux accès directs ? Le surcoût sera supportable par certains, mais pas par tous. Les complémentaires pourront certes le prendre en charge, mais cela renchérira la cotisation. Surtout, le caractère dissuasif du surcoût nous éloigne d'un des objectifs de l'article : la qualité des soins. Le groupe UDF préfèrerait que les spécialistes perçoivent une juste rémunération et qu'on encourage les bonnes pratiques au lieu de sanctionner ceux qui s'en éloignent. Nous préférons l'incitation à la coercition. M. Gérard Bapt - Très juste ! Tenez-en compte dans vos votes. Mme Martine Billard - Les spécialistes du secteur I se plaignent de n'avoir bénéficié d'aucune revalorisation de leurs honoraires. Cet article répond à leur demande, mais d'une drôle de façon. Il témoigne d'un certain manque de courage politique. En outre, les spécialistes qui pourront être consultés directement, comme les ophtalmologistes, les pédiatres et les gynécologues, ne bénéficieront pas des dépassements d'honoraires qui seront autorisés à leurs confrères. Ainsi, vous créez une inégalité entre les spécialistes. Du côté des patients, vous rendez encore plus inégalitaire l'accès aux spécialistes. Cet article est un des plus désastreux du projet. M. Jacques Le Guen - L'article 5 est un bon dispositif, puisqu'il remet le médecin au cœur du système. Il faut que la fonction de médecin traitant soit attractive. De ce point de vue, beaucoup reste à faire : je pense en particulier à la valorisation des actes réalisés au titre de la coordination des soins. Le texte autorise certains spécialistes à pratiquer des dépassements d'honoraires en cas d'accès direct. Il va dans le bon sens, mais il ne s'agit que d'une étape. Ce sont les négociations conventionnelles qui mettront en œuvre les dispositions que nous allons adopter. Je veux faire le point sur la situation des chirurgiens du secteur I, qui sont rarement consultés directement. Selon la CARMF, les revenus vont de 25 917 € pour un chirurgien infantile du secteur I à 290 906 € pour un médecin nucléaire du secteur II. En moyenne, les revenus varient de un à quatre entre les deux secteurs. L'ouverture du secteur II a permis à une majorité de chirurgiens d'éviter la stagnation de la lettre-clé décidée en 1991, mais certains ont choisi de rester dans le secteur I. La judiciarisation de la médecine, la baisse des revenus ont dissuadé les étudiants de s'inscrire en DES de chirurgie. Particulièrement sinistrée, la chirurgie viscérale n'a attiré qu'une dizaine d'internes cette année. Le Conseil supérieur de la chirurgie, présidé par Jacques Domergue, devra définir des axes de réflexion, qu'il s'agisse de la mutualisation des risques liés aux infections nosocomiales ou de la revalorisation des actes de chirurgie. Il faut que nous trouvions une formule de liberté tarifaire négociée. Il y a quelques années, l'Union des chirurgiens de France avait proposé la création d'un observatoire de la chirurgie, capable de créer une base de données nationale. Des contacts avaient été pris auprès de la mutualité française, pour examiner la possibilité d'une rémunération complémentaire à l'acte en fonction des dossiers (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Daniel Paul - L'article 5 est le miroir de l'article 4. Il s'inscrit dans cette logique visant seulement à comprimer l'offre de soins, faute du courage de réformer les modes de financement. Une fois de plus, les économies portent seulement sur les assurés sociaux. C'est le fil rouge du texte. Avec cet article, l'assuré qui consultera directement un spécialiste sera fortement pénalisé. On voit bien que commence ici une médecine à deux vitesses. En effet, les personnes dotées de ressources personnelles suffisantes, ou bien qui auront souscrit à une complémentaire santé, ne craindront pas les dépassements d'honoraires, tandis que les plus modestes n'auront d'autre choix que de passer par le médecin traitant. Pour certains, la santé va devenir un coût, voire un luxe. Et l'on peut être sûr que les assurances complémentaires vont s'engouffrer dans la brèche que leur ouvre le Gouvernement. L'esprit de 1945 a donc fait long feu. Nous sommes loin du principe posé par les pères fondateurs de la sécurité sociale : le droit à la santé sans distinction d'âge, de ressources ou d'état pathologique. En privant beaucoup de personnes d'un accès normal à un spécialiste, le Gouvernement n'œuvre pas pour la qualité des soins. Le fait même qu'il prévoie des exceptions pour quelques spécialités, parmi lesquelles la gynécologie ou l'ophtalmologie, montre bien que nous ne sommes pas dans une démarche de maîtrise médicalisée mais bien de maîtrise comptable. D'ailleurs, le Gouvernement saurait-il nous dire quelle est la part des dépenses de santé occasionnée par la consultation directe d'un spécialiste ? Cet article 5 est à l'image de l'ensemble du projet : culpabilisation des assurés sociaux et pénalisation des malades. Il ne rachète pas le reste du texte et nous confirme donc dans notre position. M. Alain Bocquet - Dans la droite ligne de l'article précédent, cet article 5 privilégie la sanction, au détriment de la prévention. En effet, il prévoit que tout patient qui se rendrait chez un médecin spécialiste sans être passé chez son médecin traitant pourra se voir appliquer des dépassements d'honoraires. Une fois de plus, les moins aisés seront les plus lésés. Qu'importe à une personne qui dispose de revenus confortables de payer un dépassement d'honoraires ! Mais pour toutes les autres, cette disposition est inique. L'exposé des motifs parle d'incitation, mais on ne voit guère où se situe celle-ci. L'Allemagne qui avait fait le choix de la pénalisation financière y a finalement renoncé en faveur d'un système incitatif qui avantage les patients qui passent préalablement par un médecin référent. La pénalisation financière n'est vraiment pas la bonne option, Monsieur le ministre. Certains spécialistes peu scrupuleux ne feront-ils pas le choix de ne recevoir que les patients qui les consulteront directement, afin de pouvoir majorer leurs consultations ? Il y aura donc d'un côté la médecine des riches, qui pourront consulter les spécialistes de leur choix, au moment de leur choix, sans se soucier des conséquences financières ; de l'autre, celle de tous ceux qui devront, sous peine de pénalisation financière, patienter le temps de deux rendez-vous avant de bénéficier des soins du médecin compétent. Ce sera un peu comme avec les assurances automobiles : d'un côté les assurés tous risques, de l'autre les assurés tierce collision. Pour une voiture, ce n'est pas trop grave. Pour la santé, si. Si la consommation médicale totale varie relativement peu selon le niveau social, la structure de la consommation médicale est, elle, assez différente selon ce niveau. On constate ainsi que les catégories favorisées consomment généralement plus de soins spécialisés que les catégories défavorisées, qui se caractérisent par une plus forte consommation relative d'hospitalisation et de soins de médecine générale. Autrement dit, plus on a d'argent, plus on consulte de spécialistes. Dès lors, pensez-vous sincèrement, Monsieur le ministre, que votre politique sera réellement incitative ? Croyez-vous vraiment que la perspective d'un dépassement d'honoraires incitera les patients aux plus hauts revenus à consulter dans un premier temps leur médecin généraliste ? Non, la pénalisation financière ne changera rien pour eux. Il serait pourtant nécessaire de combattre les abus et de faire en sorte que les patients qui peuvent être soignés par un médecin généraliste ne consultent pas systématiquement un spécialiste. Mais ce n'est certainement pas grâce à l'article 5 que ce but sera atteint, et cette politique que vous qualifiez d'incitative, Monsieur le ministre, n'aura même pas les vertus d'une politique dissuasive ! Pour toutes ces raisons, le groupe des députés communistes et républicains votera contre l'article 5. M. Jean-Marie Le Guen - Les articles 4 et 5 se voulaient un habillage habile, mais personne n'a été longtemps dupe. Il apparaît en effet clairement que le système qui va être mis en place ne présente d'avantages ni pour les médecins ni pour les patients. Contrairement au médecin référent, le médecin traitant ne sera pas rémunéré pour cette mission particulière, ni même organisé pour cela, et pas davantage validé ni évalué. Il n'aura aucun protocole pour l'aider. Mme Billard a en outre fort bien montré qu'il y aurait inégalité de traitement entre les médecins selon qu'ils seront médecins traitants ou non. Le système n'est pas plus avantageux pour le patient, qui ne verra que l'inconvénient d'un passage obligatoire chez le médecin traitant. S'il va directement chez le spécialiste, il sera doublement pénalisé, comme cela a déjà été longuement expliqué. En revanche, les assurances complémentaires vont fort bien tirer leur épingle du jeu et cet article marque leur entrée en force sur le marché de la couverture des dépassements d'honoraires et de la majoration de la participation des assurés. Nous voyons ici le bras de levier de la privatisation qui se prépare. Elle ne porte pour le moment que sur le petit risque, mais la moins-value pour les malades n'en sera pas moins élevée. M. Jean-Pierre Door - L'article 5 permettra d'engager une modification des comportements des patients. Il ne faut pas y voir une sanction mais une mesure en faveur de la coordination des soins, étant entendu que l'exercice du généraliste et celui du spécialiste sont complémentaires et que leur étroite collaboration est indispensable à une bonne qualité des soins. La participation active du généraliste à la surveillance médicale du patient assurera un meilleur rendement des décisions thérapeutiques et accroîtra l'efficacité de l'ensemble du système. Faut-il limiter l'accès direct au spécialiste ? Faut-il limiter la demande de soins du patient qui peut souhaite bénéficier d'un autre avis ? Certainement pas dans tous les cas. Les patients, d'ailleurs, ne l'accepteraient pas. Les différences d'honoraires ne seront effectives que dans le cas où la patient souhaiterait prendre en charge son propre parcours de soins. Quoi qu'il en soit, les modalités d'application de cet article doivent être déterminées par voie conventionnelle, par les différents acteurs concernés. Il est de notre responsabilité de limiter le nomadisme médical, et c'est ce à quoi nous nous employons (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Tout le monde semble d'accord pour mettre en place un cercle vertueux en matière de soins. Or, votre politique repose uniquement sur la pénalisation du patient : à aucun moment les professionnels de santé ne sont incités à faire des efforts. De plus, M. Dubernard lui-même précise dans son rapport que les déconventionnements sont susceptibles de détruire à terme tout le système conventionnel. Je suis persuadée que l'article 5 met en péril l'intégralité de notre protection sociale car ce sont les plus favorisés qui pourront bénéficier le plus aisément des consultations chez les médecins spécialistes. Votre dispositif est profondément inégalitaire et contraire à la solidarité. M. Gérard Bapt - Le rapport de M. Dubernard est en train de devenir un texte sacré (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) car il est signé d'un parlementaire prestigieux. Il est donc normal que nos collègues s'y réfèrent. L'article 5, c'est la cerise sur le gâteau dans cette construction législative qui organise le déremboursement et, peu à peu, remet en cause notre système solidaire de soins. C'est l'article le plus exquis au sens médical du terme, c'est-à-dire que lorsque le doigt y porte, c'est la solidarité qui pâtit. Par cet article, vous laissez en fait le champ un peu plus libre à l'assurance individuelle. Je note de plus une contradiction : si l'accès direct à certains spécialistes est permis, quid pour eux, et en particulier pour les pédiatres, d'augmenter leurs tarifs ? Mais j'imagine, pour le coup, que vous saurez trouver une solution. La liberté tarifaire que vous introduisez pour certains médecins spécialistes met en péril l'égalité : il est évident que le spécialiste considèrera différemment le patient envoyé par un médecin traitant et celui qui vient directement. Le rapport de M. Dubernard évoque lui-même le « risque indéniable » d'une distinction de traitement. Enfin, cet article s'inscrit en faux contre vos affirmations réitérées sur la nécessaire organisation en réseaux. Cet article est, selon nous, particulièrement inquiétant et nous resterons vigilants. Mme Catherine Génisson - Cet article est surréaliste et injuste. Avec l'article 4, il conduit à ce que Claude Evin a justement appelé la double peine : les patients qui n'iront pas chez leur médecin traitant seront pénalisés ; non seulement une consultation chez un spécialiste sera pour eux plus chère, mais elle sera moins remboursée. Quant à prétendre que les spécialistes auront plus de travail si le malade n'est pas passé d'abord par un médecin traitant, c'est insultant : vous semblez nier que leurs actes ont une valeur propre. Vous prétendez corriger les inégalités dont souffrent les médecins du secteur 1. Mais ce sont les patients que vous transformez malgré eux en négociateurs conventionnels ! En lui-même, cet article met à mal le système conventionnel, expression de la solidarité nationale. Nous nous y opposons avec la plus grande détermination. M. Henri Nayrou - Article 4 : si un patient consulte un généraliste sans passer par son médecin traitant, il est pénalisé. Article 5 : s'il consulte un spécialiste sans passer par son médecin traitant, il ne subira aucun préjudice financier mais le spécialiste pourra, lui, pratiquer des dépassements d'honoraires. L'article 5 vise ainsi à mieux rémunérer un acte effectué dans des conditions qui ne sont pas conformes aux impératifs de la coordination des soins, que vous préconisez. Vous dites aux intéressés : « Rompez la chaîne de la cohérence et vous serez récompensés. » Ce n'est guère moral ! Le prix d'un acte ne doit pas être fixé en fonction des étapes qui y conduisent mais de façon objective, selon sa complexité et le temps passé par le praticien. Sinon, il est à craindre que l'agenda du médecin ne se remplisse en fonction de la rémunération qu'il attend. L'article 5 conduirait à avantager les professionnels lorsque le patient ne s'inscrit pas dans la rationalité des soins, à rendre inopérante la classification commune des actes médicaux, à accroître les inégalités régionales au détriment des zones géographiques dont les habitants ont un pouvoir d'achat plus faible, à réintroduire une dimension financière dans la relation entre médecins et malades et à entretenir des inégalités injustifiées entre les différents praticiens. En conclusion, cet article doit être supprimé. M. Alain Vidalies - Cet article est sans doute le plus important du projet, car il contredit les objectifs annoncés et ses conséquences ne sont pas mesurées. Après avoir expliqué que l'on souhaitait instituer un parcours de soins et, par l'article 4, pénalisé les assurés qui ne se rendent pas d'abord chez le médecin traitant, on s'apprête maintenant à permettre aux spécialistes qui accueillent directement ces mêmes patients d'augmenter leurs honoraires. Peut-on nous expliquer la cohérence de ce dispositif ? En quoi ces augmentations d'honoraires providentielles rationaliseront-elles le parcours de soins ? S'il fallait faire quelque chose, c'était évidemment encourager les patients à respecter le parcours de soins. Mais le Gouvernement vise un objectif caché... sauf dans le rapport. Que nous dit en effet M. Dubernard ? « Outre le fait qu'il incite le patient à s'inscrire dans les filières de soins, le présent article permet de revaloriser l'acte du médecin, en particulier du médecin spécialiste. Il constitue un début de réponse au malaise croissant des médecins spécialistes du secteur 1 ». Quel extraordinaire aveu ! Le rapporteur nous explique benoîtement que la mesure proposée n'a rigoureusement rien à voir avec les objectifs annoncés, mais que l'on utilise cet artifice pour résoudre une crise que l'on ne sait pas traiter par ailleurs ! Quelles seront les conséquences à long terme de cette réforme, dont les orateurs précédents ont dit à quel point elle est injuste ? Sans aucun doute, d'aggraver les inégalités territoriales d'accès aux spécialistes, qui sont déjà considérables. Ainsi, selon les chiffres de l'Ordre des médecins, on compte un cardiologue libéral pour 8 800 habitants en Provence-Alpes-Côte d'Azur, mais un pour 21 000 habitants dans le Nord-Pas-de-Calais et un pour 35 000 habitants en Picardie. Je m'en tiendrai à cette seule spécialité, mais des exemples similaires abondent. Avec le dispositif qui nous est proposé, les pauvres, ceux qui ne peuvent pas payer les dépassements d'honoraires, seront confrontés à l'inégalité scandaleuse d'une médecine à deux vitesses, celle que vous êtes en train d'organiser. M. Richard Mallié - C'est original ! Mme Elisabeth Guigou - Avec cet article, le Gouvernement pénalise une fois de plus les assurés, tout en donnant aux spécialistes la possibilité de fixer les tarifs à leur guise quand un patient les consulte directement. Dans ce cas, l'assuré subit à la fois une minoration de ses remboursements et une augmentation d'honoraires. « Que ceux qui peuvent payer payent », direz-vous sans doute. Mais que va-t-il se passer ? Les patients nantis pourront contourner le médecin traitant puisque, aux termes de l'article 11, les assurances complémentaires pourront prendre en charge la totalité des dépassements d'honoraires ainsi encourus. Après mes collègues, je le répète : vous ouvrez grand la porte à une médecine à deux vitesses, caractérisée par l'inégalité de la dépense et plus grave encore, des délais d'attente, et par l'explosion des primes de toutes les assurances complémentaires, y compris pour les plus défavorisés. Vous prévoyez certes que certains spécialistes puissent être consultés directement, et même que certains soient désignés comme médecins traitants. Toutefois, vous renvoyez la liste des spécialités en accès direct à un décret, et nous souhaitons davantage de précisions. Sur le fond, votre dispositif tend en réalité à augmenter, sans l'assumer, la consultation des spécialistes du secteur 1 et à étendre le secteur 2 de manière déguisée. De plus, l'augmentation de la rémunération ainsi voulue est réservée à certains spécialistes, puisque ceux qui auront été désignés comme médecins traitants n'en bénéficieront pas. En résumé, après avoir imposé une double peine aux assurés, vous gratifiez certains spécialistes d'une double prime. Cet article injuste, clientéliste, hypocrite et dangereux pour le système conventionnel doit être supprimé (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Gaëtan Gorce - Cet article illustre comme nul autre les insuffisances de la politique du Gouvernement. En l'absence de vraies réformes, le déficit de l'assurance maladie ne peut que croître, et vous en imposez la charge aux assurés tout en organisant le droit au dépassement pour les spécialistes. Les critiques qui fusent sur cet article son particulièrement fondées puisqu'il est inspiré par des logiques contradictoires. Veut-on, Monsieur le ministre, améliorer la qualité des soins ? M. le Ministre - Je vous répondrai. M. Gaëtan Gorce - Ne s'agit-il pas, plutôt, de régler la question de la rémunération des spécialistes ? Dans ces conditions, comment prétendre vouloir l'équilibre du système de santé ? L'efficacité de votre dispositif est plus que sujette à caution. De surcroît, il accroîtra les inégalités, puisque l'on se soignera différemment selon que l'on pourra ou non régler les primes des assurances complémentaires. C'est bien une médecine à deux vitesses que vous instituez, et dans tous les domaines, puisque les spécialistes auront tout avantage à accueillir les patients venus les consulter en première intention, ce qui leur permettra de pratiquer des honoraires libres. L'inégalité la plus grave qui résultera de cette disposition est que la file d'attente sera d'autant plus longue que l'on sera moins riche. Si l'on ajoute à cela que les assurés récalcitrants seront frappés d'une double peine par la minoration des remboursements et la majoration des honoraires, chacun admettra que cet article ne peut qu'être combattu (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Claude Evin - Comme il l'a fait dans bien d'autres articles, le Gouvernement part d'une idée intéressante, donne l'illusion de régler un problème et ne le fait pas. Ici, l'idée intéressante est celle du parcours de soins, mais le dispositif que vous avez conçu ne répondra pas à l'objectif affiché, puisque l'inscription auprès d'un médecin traitant n'est qu'une formalité administrative qui n'améliorera en rien la qualité du service rendu au patient. Ainsi, il n'est même plus question de la consultation particulière prévue lors de l'inscription auprès du médecin référent ! Je ne m'attarderai pas sur le thème de la double peine, déjà développé à juste titre, par mes collègues. Admettons que le médecin traitant soit paré de toutes les vertus que vous lui attribuez : pourquoi autoriser alors, en cas de violation de la procédure, des dépassements d'honoraires ? « Ne respectez pas la procédure, portez atteinte à la qualité du parcours de soins, et vous serez davantage payés » semblez-vous dire à ces médecins. C'est extraordinaire ! Il s'agit essentiellement pour vous, il est vrai, de légaliser le développement, ces derniers mois, de dépassements d'honoraires contraires aux lois et aux règlements. M. le Rapporteur - C'est votre interprétation ! M. Claude Evin - C'est expressément mentionné dans votre rapport ! Vous vouliez répondre à ces comportements dans le cadre conventionnel, mais faute d'avoir réussi, vous procédez par voie législative ! Le message est clair : continuez, chers docteurs, à ne pas respecter les conventions, le règlement ou la loi, et M. Douste-Blazy vous donnera raison a posteriori. Pour toutes ces raison, cet article doit être rejeté. M. Simon Renucci - Cet article soulève le problème essentiel de la liberté de choix du patient. Il vise à limiter la dépense à travers l'accès aux spécialistes sans qu'ait été évalué le rapport coût-efficacité. Jusqu'à présent, le dépassement était inscrit dans la convention pour le secteur 1, et il était toujours mesuré. Or, cet article autorise le dépassement pour tous les médecins spécialistes, à l'égard de tous les patients qui les consultent directement. Un malade chronique qui se rend chez son spécialiste coûte-t-il réellement plus cher, et ce médecin va-t-il pénaliser son patient ? Est-ce réaliste ? Ne cherchez-vous pas plutôt un moyen habile d'augmenter les honoraires ? Cette mesure va-t-elle dans le sens d'une maîtrise des dépenses ? La coordination des soins, l'évaluation de la qualité, de la sécurité et du rapport coût-efficacité sont absentes de ce projet. Au delà de cet article, la vraie question qui se pose est de savoir comment vous organiserez l'offre de soins, à l'hôpital comme en ville, et quelle sera la place des réseaux. M. Jacques Domergue - Quand on part d'une idée fausse, le raisonnement a beau paraître logique, on se trompe. Vous faites semblant de ne pas comprendre que le médecin traitant est au cœur du système. Parce que son rôle est valorisé, il est normal qu'il soit le coordonnateur de l'action. M. Vidalies préfèrerait encourager celui qui respecte le parcours de soins. Mais il bénéficiera déjà d'une prise en charge intégrale ! Que faire de plus ? Voulez-vous un crédit d'impôt ? M. Alain Vidalies - Et le tiers payant ? M. Jacques Domergue - Il existe déjà dans certaines circonstances. Le seul moyen est d'exposer celui qui ne respecte pas la procédure à un dépassement d'honoraires, lequel ne sera pas systématique, du reste ! Quant aux chirurgiens, Monsieur le ministre, ce système ne permettra pas de revaloriser leurs actes, puisque ce sont déjà les généralistes qui leur envoient leurs patients, en particulier pour les spécialités chirurgicales de base - chirurgie viscérale, chirurgie vasculaire et cardiovasculaire, orthopédie et urologie (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) . Il faudra y réfléchir, car ce secteur souffre aujourd'hui d'une profonde désaffection. M. Claude Evin - Au moins, il dit les choses clairement ! M. Richard Mallié - Je croyais que nous étions tous d'accord sur le fait que la carte Vitale n'était pas une carte bleue, mais un moyen de réaliser la télétransmission, et que le système était structurellement déficitaire. Ce projet tend simplement à responsabiliser les trois acteurs du système : les patients, les professionnels de santé, et les gestionnaires. L'article 5 vise à inciter à passer par le médecin traitant en laissant au patient la liberté de choisir. M. Maxime Gremetz - En payant ! M. Richard Mallié - Il sera libre de quitter le système, mais sera alors moins remboursé (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste). Mme Martine Billard - Et le médecin mieux payé ! M. Richard Mallié - Vous faites aujourd'hui un procès d'intention aux Français et aux professionnels de santé, dont on sait très bien qu'ils ne font parfois pas payer ceux qui n'en ont pas les moyens. M. Jean-Marie Le Guen - C'est vrai, la sécurité sociale n'est pas utile ! On paiera bientôt les consultations avec un poulet et une douzaine d'œufs ! M. Richard Mallié - Et vous faites également un procès d'intention aux gestionnaires. Il faut arrêter et avancer ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Jean Le Garrec - Votre projet obéit à une certaine logique qui transparaît au travers des articles 4, 5, 10 et 14. Je suis d'accord pour parler de la responsabilité des acteurs de santé, mais vous la faites peser sur les seuls patients. M. Richard Mallié - C'est faux ! M. Jean Le Garrec - L'article 4 prévoit le recours au médecin traitant ; la mise en œuvre sera difficile et longue. Un dépassement d'honoraires sera, à défaut, possible, mais on n'en sait pas davantage ! L'article 5 étend cette autorisation de dépassement d'honoraires à certains spécialistes, dans certaines limites : voilà un texte de loi bien imprécis ! L'article 10 prévoit que la prise en charge est subordonnée au respect de la procédure. Quant à l'article 14, il pénalise encore le malade à propos des arrêts de travail. Dans le Nord-Pas-de-Calais, il faut parfois attendre de huit à dix mois avant d'obtenir un rendez-vous chez un spécialiste ! Croyez-vous que votre réforme règlera le problème des files d'attente ? Vous faites peser la responsabilité sur celui qui est le plus en demande, le plus en difficultés, et votre projet va accroître les inégalités. C'est un texte dangereux et injuste. M. le Rapporteur - Le rapporteur est là pour vous éclairer, mes chers collègues, en se livrant à une analyse critique du projet et non à un panégyrique. Puisque j'ai été mis en cause par plusieurs députés socialistes, je le rappelle : oui, il y a un problème avec les médecins de secteur 1. Le déconventionnement en chaîne menace notre système de solidarité. M. Jean-Marie Le Guen - Le ministre parlait il y a un an de la généralisation des honoraires libres ! M. le Rapporteur - Les modalités du dépassement sont encadrées par la convention, par le code de déontologie, par le code de la sécurité sociale, et les exceptions existent, notamment pour les protocoles de soin. J'ai été très sensible aux propos de Mmes Guigou et Guinchard-Kunstler. J'ai d'ailleurs déposé un amendement, adopté par la commission, qui garantit l'égalité d'accès, que le patient s'adresse au spécialiste directement ou par l'intermédiaire de son médecin traitant. Je voudrais enfin rappeler que l'article 9 contient diverses mesures d'information du patient. M. le Ministre - Monsieur Evin : le médecin traitant aura un rôle précis. Ses missions seront définies par la convention, ou par un arrêté. Par ailleurs, l'augmentation des honoraires du spécialiste se justifie par le temps supplémentaire qu'il devra consacrer à un patient qui n'a pas vu auparavant son médecin traitant (Rires sur les bancs du groupe socialiste). M. Claude Evin - C'est extraordinaire ! C'est nouveau ! M. le Ministre - L'opposition a l'air de découvrir qu'on peut agir sur les comportements par des mesures financières. Mais cela fait deux ans qu'en cas de visite à domicile non justifiée, le remboursement est diminué de 10 € ! Enfin, cette réforme ne se fera que par la négociation conventionnelle. Les socialistes ont l'habitude de tout régler par la loi. Nous préférons la négociation sociale. Ce n'est pas parce que Mme Aubry a fait passer les 35 heures par la loi que nous ferons pareil. M. Jean-Marie Le Guen - Le déremboursement, le médecin traitant, ce sont des obligations ! M. le Ministre - En ce qui concerne le secteur 2, je ne le généralise pas et j'observe que si les habitants de la région parisienne ne trouvent pas de gynécologue hors du secteur 2, c'est parce que vous n'avez rien fait là contre lorsque vous étiez au Gouvernement ! C'est pourtant parfaitement inéquitable. Ce que nous proposons est que les spécialistes puissent augmenter leurs honoraires, de façon encadrée par la convention, si le patient se rend directement chez eux. C'est un système beaucoup plus juste. Monsieur Gorce, nous n'avons d'autre objectif que d'améliorer le système de soins. Il ne s'agit notamment pas d'équilibrer les comptes de l'assurance maladie. M. Préel, Mme Billard, MM. Bocquet et Paul ont évoqué le dépassement d'honoraires. Il ne s'agit pas d'une sanction, mais d'une incitation. Certaines personnes, aujourd'hui, ne peuvent pas aller voir le médecin qu'elles veulent pour des raisons financières. J'estime que cela ne doit plus exister. Tout le monde pourra choisir le médecin traitant qu'il voudra, et pourra aller voir le spécialiste qu'il souhaite si le médecin l'estime nécessaire. Vous ne ferez croire à personne que c'est injuste. Messieurs Le Guen et Le Garrec : nous accepterons un amendement du rapporteur qui veille à ce qu'il n'y ait pas de discrimination entre les patients : il n'y aura donc pas de file d'attente chez les spécialistes pour ceux qui leur sont adressés par leur médecin traitant. Je remercie M. Door d'avoir souligné l'importance du parcours de soins. MM. Paul et Bocquet ont parlé de médecine à deux vitesses : toute notre réforme vise précisément à l'éviter. Ne rien faire, c'est maintenir le système actuel et ses 14 milliards de déficit... Monsieur Vidalies, Madame Guigou : cet article n'est pas en contradiction avec le parcours personnalisé de soins. Quant à l'installation des médecins, l'article 29 permettra de moduler la prise en charge de leurs charges sociales en fonction de l'endroit où ils s'installeront. Monsieur Bapt, Madame Génisson : les patients qui choisiront le médecin traitant bénéficieront du meilleur service médical. Dire l'inverse, c'est tromper les Français. Madame Guinchard-Kunstler, ce projet de loi tend à faire entrer les professions de santé dans un processus vertueux de qualité des soins. M. Nayrou a tort de faire croire que les patients seront pénalisés. Grâce à l'amendement Dubernard, l'accès au spécialiste ne sera pas lié au fait que le patient vient par l'intermédiaire d'un médecin. M. Le Guen m'a interrogé sur l'accès direct. Je répète que le type de spécialistes auxquels on pourra accéder directement sans déremboursement ne sera pas fixé par la loi, mais par le décret. On a parlé des ophtalmos, des gynécologues, des pédiatres, des psychiatres... M. Le Guen a fait croire que ces derniers n'en feraient pas partie, mais personne n'en sait rien, puisque la réflexion est en cours ! Nous n'avons aucune idée préconçue avant la fin de la discussion. Enfin, je dois dire à Mme Guinchard-Kunstler que j'avais bien compris ses propos d'hier : elle ne voulait en aucun cas dire que le médecin généraliste n'était pas capable de prescrire des psychotropes (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Maxime Gremetz - Je voudrais faire un rappel au Règlement. Monsieur le Président, nous n'avons pas eu la joie de votre présence depuis quelque temps. Je tiens donc à vous interpeller solennellement aujourd'hui : à l'heure où nous engageons un débat d'une telle ampleur, sur un problème de civilisation, la plus grande réforme après celle sur les retraites, il n'est pas acceptable que les ministres adressent aux médecins une lettre pour leur expliquer en détail le contenu de la loi. M. le Rapporteur - Du projet de loi ! M. le Président - Est-ce un rappel au Règlement sur le déroulement de nos débats ? Si vous contestez l'envoi de cette plaquette, j'en prends acte. M. Maxime Gremetz - Le débat est loin d'être terminé. Indiquer aux médecins les mesures qu'ils doivent appliquer avant que la loi ne soit adoptée n'est guère compatible avec le respect de la représentation nationale. M. le Président - Nous en venons à vingt-huit amendements identiques : 772 à 783, 6296 à 6310 et 7563. M. Gilbert Biessy - L'amendement 772 vise à supprimer l'article 5 : les dépassements d'honoraires des spécialistes pour les patients qui ne sont pas envoyés par leur médecin traitant sont une nouvelle barrière financière qui ne pourra être franchie que par les plus aisés. Le Gouvernement apporte une nouvelle fois la preuve qu'il ne veut qu'aggraver les inégalités d'accès aux soins. S'il convient de donner du sens aux consultations, et de conseiller de passer par un généraliste avant de consulter un spécialiste, pour un premier diagnostic, il n'est pas acceptable que cette éducation à la santé soit financée par le seul porte-monnaie du malade. Après l'article 4, c'est un nouveau coup pour le patient, pénalisé par des dépassements d'honoraires. Mais vous affirmez tranquillement que la liberté du choix du médecin est garantie, et que vous ne serez par le ministre qui dérembourse ! M. Maxime Gremetz - Il y aura donc un médecin de famille, un médecin référent et un médecin traitant, sans qu'on sache exactement qui fait quoi. On va donc augmenter les dépenses de santé, puisque pour aller consulter un médecin, il faudra en voir un autre ! Curieuse conception des économies... Mais attention : le patient aura toute liberté ! C'est en tout cas ce que démontre notre excellent pédagogue de ministre. Le patient pourra-t-il décider de ne pas recourir à un médecin traitant, ou de ne pas suivre ses orientations ? Réponse : « les patients conserveront leur liberté de choix, cela va de soi. Néanmoins - et tout est là -, les patients qui ne souhaiteraient pas consulter préalablement un médecin traitant se verront appliquer une majoration particulière du tarif de la consultation... » M. Richard Mallié - C'est un mécanisme d'incitation ! M. Maxime Gremetz - Non, une double peine. Non seulement ils paieront plus cher, le spécialiste pouvant pratiquer des dépassements d'honoraires, mais ils seront moins bien remboursés. Donc, liberté totale oui...à condition d'avoir de l'argent ! M. Gérard Bapt - Nos amendements 6296 à 6310 de suppression de l'article sont défendus. Mais j'observe que le ministre ne nous a pas répondu s'agissant du dépassement d'honoraires pour certains spécialistes qui, ne pratiquant pas d'actes techniques, se trouveront en situation d'inégalité par rapport à leurs confrères. Mme Martine Billard - Je maintiens que l'article 5 a pour seul objectif d'augmenter la rémunération des spécialistes du secteur 1. Vous êtes d'ailleurs très habiles car si vous aviez accepté de négocier normalement l'augmentation de leurs honoraires, les dépenses d'assurance maladie se seraient mécaniquement accrues, celle-ci la prenant en charge, alors que, avec le dispositif imaginé, la revalorisation sera supportée par les seules complémentaires. Preuve que votre objectif est de réduire les dépenses de l'assurance maladie, non de maîtriser les dépenses de santé d'une façon générale. Autre preuve de votre seul objectif d'augmenter la rémunération des spécialistes, tout le reste n'étant qu'habile habillage : le souhait exprimé par le rapporteur dans son rapport de « trouver le moyen d'étendre le dispositif aux médecins hospitaliers hors exercice libéral, eu égard à leurs conditions particulières d'exercice, le malade ne leur versant pas d'honoraires. » Mais de tout cela, ce sont les patients, tenus à l'écart des décisions les concernant, qui vont faire les frais ! C'est scandaleux. Les amendements 772 à 783, 6296 à 6310 et 7563, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - L'amendement 9 tombe. Les amendements 3994 à 4005 sont identiques. M. Maxime Gremetz - Ils tendent à supprimer le deuxième alinéa de l'article. Nous le redisons, cette réforme est profondément injuste. Sur les quinze milliards d'euros d'économies escomptées, quatorze sont supportés par les salariés et les patients, parmi lesquels des personnes âgées, des personnes handicapées aux revenus très modestes... Vous essayez de le camoufler, mais c'est en vain. Nos concitoyens comprendront parfaitement que vous souhaitez les faire payer deux fois ! (Interruptions sur les bancs du groupe UMP) En tout cas, personne n'a pu me démontrer le contraire. Les amendements 3994 à 4005, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Gérard Bapt - L'amendement 8375 vise à éviter la création de files d'attente inacceptables chez les spécialistes, qui risque bien d'être la conséquence de votre réforme. Selon que les patients leur seront ou non adressés par un médecin traitant, les honoraires des spécialistes seront en effet plus ou moins élevés ! On ne saurait tolérer une telle inégalité d'accès aux soins selon les revenus. Les patients n'ayant pas de complémentaire ou de surcomplémentaire et obligés de consulter préalablement leur médecin traitant pour ne pas se voir appliquer de majoration d'honoraires, devront-ils de surcroît attendre plus longtemps pour obtenir un rendez-vous ? M. le Rapporteur - Cet amendement est en partie satisfait par l'amendement 80 de la commission. Je vous suggère donc de le retirer. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 8375, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Cécile Gallez - Je propose, par l'amendement 7785, d'élargir le champ de la discussion conventionnelle aux consultations en première intention de certains médecins spécialistes. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 7785, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Pierre Door - J'indique d'emblée que je retire mon amendement 71. L'amendement 70 autorise des dépassements d'honoraires pour l'ensemble des médecins, dès lors qu'ils ne sont pas considérés comme des médecins traitants, et non pour les seuls spécialistes, en vue d'éviter le nomadisme médical. M. le Rapporteur - Cet amendement limiterait la compétence conventionnelle et conduirait à une généralisation excessive du dispositif. M. le Ministre - Je suis d'accord avec le rapporteur. Pour ce qui est de la situation de la chirurgie, évoquée tout à l'heure, la pénibilité de la tâche, la non-revalorisation des actes et une judiciarisation excessive ont provoqué à une grave crise des vocations - la moyenne d'âge des chirurgiens, est aujourd'hui de 55 ans. M. Jean-Marie Le Guen - Je tiens ici à saluer, du moins en partie, l'excellent travail de notre collègue Jacques Domergue sur la question de la chirurgie. Il propose notamment une procédure de labellisation et de certification qualité qui devrait permettre d'abaisser le niveau des primes d'assurance des chirurgiens. Un accord est par ailleurs envisagé comportant diverses mesures en vue de favoriser de « bonnes pratiques chirurgicales ». Le coût en serait d'une centaine de millions d'euros. Il semblerait toutefois que l'assurance maladie ne soit disposée à prendre en charge que trente millions et que les complémentaires auraient été approchées pour financer le reste. Il serait impensable, sauf à remettre en cause l'accès aux soins, y compris dans les cas les plus graves puisqu'il s'agit ici d'actes chirurgicaux, que l'assurance maladie ne prenne pas en charge la totalité du coût de ces évolutions. Le ministre peut-il nous dire si ces informations sont ou non exactes ? Peut-il garantir que les patients auront accès à une chirurgie de qualité dans le secteur 1 ? L'amendement 70, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Alain Bocquet - Je demande une suspension de séance d'un quart d'heure. La séance, suspendue à 17 heures, est reprise à 17 heures 15. M. le Président - Les amendements 4018 à 4029 et 7564 sont identiques. M. Daniel Paul - Nos amendements visent à supprimer une rédaction qui autorise des dépassements d'honoraire en cas de consultation directe d'un spécialiste. M. Domergue, si vous me passez l'expression, a mangé le morceau : vous comptez augmenter les revenus des chirurgiens, qui ne sont pourtant pas consultés directement (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Je comprends qu'il y ait, dans certains secteurs de la chirurgie, des difficultés réelles, mais vous usez d'un subterfuge qui va dynamiter le secteur 1. Tout le monde va passer en honoraires libres. Mme Martine Billard - Mon amendement 7564 a le même objet. Vous nous avez expliqué que les dépassements d'honoraires visaient à combattre le nomadisme. Je veux bien qu'on sanctionne les consultations abusives, mais à partir du moment où il y a un acte, c'est bien que le spécialiste a jugé nécessaire d'intervenir. Je ne vois pas pourquoi, dans ces conditions, il faudrait sanctionner le patient. M. Jean-Marie Le Guen - Très juste ! M. le Rapporteur - Avis défavorable. Je ne vois pas de différence entre « des actes » et « des actes redondants ». M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Avis défavorable. M. Jean-Marie Le Guen - Je prends à témoin la représentation nationale. L'argumentation de Mme Billard est parfaitement juste. Si je vais directement chez le spécialiste et qu'il prescrit un acte, c'est qu'il fallait faire quelque chose. J'ai même permis à la sécurité sociale d'économiser le prix de mon passage chez le médecin traitant. Je n'ai pas à être sanctionné, sinon dans une logique de maîtrise comptable. Mes collègues, dans les couloirs, m'ont posé des questions auxquelles j'ai eu du mal à répondre (Sourires). Imaginons qu'un dame choisisse pour médecin traitant son gynécologue. Si elle attrape une grippe, paiera-t-elle plus cher pour consulter un généraliste ? Si un problème d'hypertension artérielle m'oblige à consulter un cardiologue tous les six mois, devrai-je à chaque fois voir mon médecin traitant au préalable ? Il ne faut pas bureaucratiser la médecine. Je suis favorable aux protocoles, mais ils n'ont d'intérêt que dans le traitement des pathologies lourdes. Eclairez les Français sur les « parcours de soins » que vous prétendez mettre en œuvre. M. le Secrétaire d'Etat - Je remercie M. Le Guen de faire acte de pédagogie dans les couloirs (Sourires). Pour ma part, j'ai toujours préféré la pédagogie à la démagogie. Pensons-nous que les soins pourraient être mieux coordonnés ? La réponse est oui. Pourquoi ne pas aller voir son médecin traitant avant de consulter un spécialiste ? La loi apportera un certain nombre de réponses, mais en matière d'assurance maladie, tout n'est pas d'ordre législatif. Il y a aussi la convention (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Nous souhaitons d'ailleurs que le champ conventionnel soit pacifié. Enfin, il faut développer l'usage des protocoles de soins, qui ne sont pas assez nombreux dans ce pays. La loi, la convention et les protocoles apporteront aux Français des réponses à toutes les questions qu'ils se posent. M. Jean-Claude Lemoine - Contrairement à ce qu'a dit un collègue, les chirurgiens sont parfois consultés directement, pour une hernie, un kyste ou un lipome par exemple. Par ailleurs, un patient qui souffre de douleurs abdominales aurait tort de consulter directement un gastro-entérologue, car le problème peut avoir une origine cardiaque. Mme Martine Billard - Si un acte est reconnu utile, il n'y a aucune raison de le faire payer plus cher. Je ne comprends pas la réponse du rapporteur. Mais ne laissez pas le texte de loi en l'état ! M. Jean-Marie Le Guen - Malheureusement, nous n'obtenons pas de réponses précises de la part du Gouvernement, alors qu'il prétend modifier le parcours de soins des Français et les obliger à l'étape - plus administrative qu'autre chose - consistant à passer par un médecin traitant. Le Gouvernement nous dit que les réponses se trouveront dans la convention, mais enfin c'est à la puissance publique qu'il appartient de donner une définition du parcours de soins, à charge ensuite pour les syndicats médicaux de défendre les intérêts légitimes des professionnels. Les amendements 4018 à 4029, mis aux voix, ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement 7564. M. Daniel Paul - Nos amendements 4030 à 4041 identiques ont pour objet de sortir les consultations du dispositif autorisant, en cas de non-passage par un médecin traitant, un dépassement d'honoraires. On peut par exemple imaginer qu'une personne hospitalisés soit alertée à cette occasion sur un autre petit problème de santé et qu'on lui conseille alors d'aller voir un spécialiste. Pourquoi cette consultation recommandée par l'hôpital serait-elle majorée ? C'est de toute façon une véritable usine à gaz qu'est en train d'installer le Gouvernement, car il y a bien des cas où il est justifié d'aller voir directement un spécialiste. Et je ne parle pas du coût pour la sécurité sociale des contrôles qu'elle devra effectuer ! M. le Rapporteur - Défavorable. M. le Ministre - Même avis. Les amendements 4030 à 4041, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Rapporteur - L'amendement 80 de la commission rappelle un principe général de non-discrimination des patients. Il ne faut pas, en effet, que les spécialistes privilégient ceux qui les consulteront directement. M. le Ministre - Accord. L'amendement 80, mis aux voix, est adopté. Mme Martine Billard - L'amendement 7668 est défendu. L'amendement 7668, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Nous en arrivons à des séries d'amendements identiques qui visent successivement les cardiologues, les dermatologues, les pédiatres, les gynécologues... Une défense globale ne serait-elle pas possible ? M. Daniel Paul - Non, les défenses ne sont pas les mêmes. M. Jacques Desallangre - Les nutritionnistes et les pédiatres, ce n'est pas la même chose. M. Alain Bocquet - Mais nous serons très brefs, rassurez-vous ! M. le Président - Soit. M. Gilbert Biessy - Nos amendements 4042 à 4053 ont pour objet d'exclure les cardiologues du champ des spécialités autorisées à pratiquer des dépassements d'honoraires en cas de consultation directe. Les maladies cardiaques constituent en effet toujours la première cause de mortalité en France et il y a environ 100 000 infarctus du myocarde par an. 11,5 % des hospitalisations sont dues à des maladies cardiovasculaires. C'est dire combien il importe de maintenir un accès généralisé et équitable à cette spécialité. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Ministre - Même avis. Les amendements 4042 à 4053 ne sont pas adoptés. M. Alain Bocquet - Les cancers de la peau provoquent en France le décès de 1 500 personnes chaque année. Pourtant, si le diagnostic est fait à temps, un grand nombre de mélanomes et de carcinomes peuvent être guéris, sans préjudice esthétique lourd. Aussi est-il essentiel de maintenir un accès généralisé et équitable à cette spécialité médicale, qui est également très sollicitée par la recrudescence des cas de syphilis. Tel est le sens de nos amendements 4054 à 4065. Les amendements 4054 à 4065, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. Jacques Desallangre - Nous tenons à nous assurer que les pédiatres entrent bien dans les catégories de spécialistes qui peuvent être consultés directement sans que le patient ait à subir pour autant un dépassement d'honoraires. La mission de ces praticiens est de prévenir, dépister et traiter toutes les maladies pouvant toucher les enfants de moins de 15 ans et de favoriser un développement optimal de ces derniers. C'est dire son importance pour l'avenir. C'est dire aussi combien il importe de maintenir un accès généralisé et équitable à cette spécialité médicale. Tel est le sens de nos amendements 4066 à 4077. M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Ministre - Même avis. Les amendements 4066 à 4077 ne sont pas adoptés. M. Gérard Bapt - Le Gouvernement nous a annoncé que les pédiatres feraient partie des spécialistes pouvant être consultés directement et que cela serait précisé par décret. Mais pourquoi exclure ces praticiens, qui n'ont guère d'actes techniques, de la possibilité du dépassement d'honoraires, alors que le secrétaire d'Etat nous a expliqué que ces dépassements pouvaient constituer un complément utile pour la rémunération de certaines spécialités insuffisamment rémunérées ? M. Jean-Marie Le Guen - Nous demandons des précisions simples. Le Gouvernement pourrait préciser que les pédiatres seront inclus dans le décret. Prévoit-il alors une augmentation pour eux ainsi que pour les gynécologues et les ophtalmologues puisque vous avez déclaré être favorable, Monsieur le ministre, à une certaine liberté tarifaire ? Dès lors, avez-vous effectivement l'intention de mieux rémunérer ces spécialistes dans le cadre de la convention et du tarif opposable ? Enfin, quel type de remboursement prévoyez-vous pour ces spécialités exclues du droit au dépassement ? Voilà autant de questions que j'aurais pu vous poser si, par hypothèse, vous aviez daigné répondre à notre collègue communiste. M. le Président - Votre intervention elle-même, Monsieur Le Guen, se situe dans l'hypothèse où le vote des amendements n'aurait pas eu lieu. (Sourires) M. le Ministre - Je dois moi-même me mettre dans l'hypothèse où toutes les réponses aux questions de M. Le Guen n'auraient pas déjà été apportées. (Sourires) Le décret définira les spécialités qui bénéficieront d'un accès direct. M. Gérard Bapt - Nous avons compris ! M. le Ministre - Tant mieux ! Il est faux d'affirmer que je serais favorable à une liberté tarifaire totale. M. Jean-Marie Le Guen - Reprenez Le Quotidien du Médecin ! M. le Ministre - Je répète que je ne suis pas favorable à une liberté tarifaire totale. Nous sommes favorables en revanche à une négociation conventionnelle pour les spécialités qui n'auraient pas droit au dépassement d'honoraires encadré. Pour les spécialistes concernés par le décret, il n'est pas incongru de penser que nous pourrions discuter avec eux d'éventuelles augmentations de façon à ce qu'ils ne soient pas lésés. M. le Président - Les amendements identiques 4078 à 4089 concernent cette fois les gynécologues. M. Gilbert Biessy - En effet : les gynécologues doivent être inclus dans la catégorie des spécialistes en accès direct sans dépassement d'honoraires. Le suivi gynécologique n'est pas un luxe. Au contraire, davantage de femmes devraient pouvoir en bénéficier : c'est la base d'une politique de prévention et d'une médecine de qualité. Le nombre de cancers de l'utérus a considérablement baissé depuis vingt ans et la mortalité par cancer du sein des femmes âgées de 35 à 69 ans a baissé de 30 %. Les femmes des pays européens viennent volontiers en consultation dans notre pays. Au lieu d'exporter notre savoir-faire, nous allons une fois de plus niveler par le bas : supprimer l'accès direct, c'est se rendre coupable de non assistance à des femmes en danger. Les amendements 4078 à 4089, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements identiques 4090 à 4101 concernent maintenant les chirurgiens dentistes. M. Jacques Desallangre - Pourquoi ne pourrait-on pas en effet aller voir un chirurgien dentiste en cas de maux de dents ? Faut-il aller voir un médecin traitant pour lui dire : « Docteur, j'ai mal aux dents ? » Les dispositions de l'article 5 ne doivent pas s'appliquer aux chirurgiens dentistes. M. le Ministre - Je peux tout entendre, mais faire croire aux Français qu'avec cette réforme ils ne pourront pas être soignés par un chirurgien dentiste, c'est un mensonge ! Les amendements 4090 à 4101, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements identiques 4102 à 4113 concernent les allergologues. Qui en est spécialiste ? Monsieur Paul ? Cela ne m'étonne pas ! (Sourires) M. Daniel Paul - C'est l'absence de précision du texte qui justifie nos craintes, Monsieur le ministre. L'étiologie des allergies est méconnue. Les patients qui en souffrent doivent régulièrement consulter des spécialistes. Allez-vous rendre obligatoire le passage devant un médecin traitant ? Si tel est le cas, les dépenses d'assurance maladie augmenteront considérablement. Les amendements 4102 à 4113, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements identiques 4114 à 4125 concernent les cancérologues. M. Gilbert Biessy - En effet. Les amendements 4114 à 4125, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements identiques 4126 à 4137 concernent les médecins en anatomie et cytologie pathologique. C'est M. Biessy le spécialiste ? Toutes mes félicitations ! (Sourires) M. Gilbert Biessy - Je vous remercie. Il importe de faciliter l'accès direct à cette spécialité qui s'attache à détecter les lésions cellulaires. Son rôle est important dans le dépistage des cancers, en particulier utérins, ce qui permet un diagnostic précoce et un grand nombre de guérisons. Les amendements 4126 à 4137, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements identiques 4138 à 4149 concernent les anesthésistes réanimateurs. Etes-vous spécialiste de cette discipline, Monsieur Bocquet ? M. Alain Bocquet - Concernant la politique gouvernementale, je serais plutôt spécialiste en chirurgie. Ces amendements ont donc le même objectif que les précédents concernant les médecins anesthésistes réanimateurs. D'évidence, aucun malade ne doit avoir à se rendre chez son médecin traitant pour être dirigé vers un anesthésiste-réanimateur ! Les amendements 4138 à 4149, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. Mme Catherine Génisson - Cet amendement démontre à l'envi l'absurdité du dispositif : c'est bien entendu le chirurgien qui adresse le malade à l'anesthésiste, et non le médecin traitant ! M. le Ministre- Je pensais que vous aviez au moins lu le texte ! Il va sans dire que dans le cas d'un protocole de soins, ce dispositif s'efface. Ce sera évidemment précisé dans le décret. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4150 à 4161. M. Jacques Desallangre - Il faut supprimer la possibilité de dépassement d'honoraires en cas d'accès direct aux diabétologues-nutritionnistes. Déjà, aux Etats-Unis, le diabète est devenu la première cause de mortalité, et l'on peut craindre qu'il n'en soit de même en France dans les prochaines années, Les amendements 4150 à 4161, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4162 à 4173. M. Daniel Paul - Les amendements sont défendus. Les amendements 4162 à 4173, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4174 à 4185. M. Alain Bocquet - Notre démarche est la même pour les gastro-entérologues et les hépatologues. Les amendements 4174 à 4185, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4186 à 4197. M. Daniel Paul - On le sait, la population française vieillit. Si l'on oblige les personnes âgées à passer par leur médecin traitant à chaque fois qu'elle doivent consulter les gériatres et les gérontologues qui sont, de fait, devenus leurs médecins traitants... (M. le président de la commission spéciale proteste), on s'achemine vers un dysfonctionnement de l'assurance maladie bien pire que celui auquel vous prétendez remédier. Mme Catherine Génisson - Pourquoi accepter l'accès direct pour les pédiatres et le refuser pour les gérontologues, qui sont les médecins généralistes des gens âgés ? M. Jean-Marie Le Guen - Il est certain qu'au fil des ans, des réseaux de soins se constitueront, dont l'accès sera, pour les personnes âgées, les gérontologues. Lors de l'élaboration du décret, le ministre devra s'interroger sur ce point. M. le Secrétaire d'Etat - Cette pluie d'amendements entretient la confusion. Si la question posée est : « Peut-on choisir un gérontologue comme médecin traitant ? », la réponse est « oui », car cela relève du libre choix du patient, qui est préservé. M. Jean-Marie Le Guen - Mais il ne sera pas remboursé ! M. Jean-Pierre Door - Vous savez comme moi, Monsieur Le Guen, que la gériatrie est une médecine générale tournée vers les personnes âgées mais qu'elle n'implique pas d'actes particuliers. Autant dire que ces médecins seront automatiquement considérés comme les médecins traitants de leurs patients habituels. Les amendements 4186 à 4197, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4198 à 4209. M. Daniel Paul - Le même objectif vaut pour la médecine du sport. Les amendements 4198 à 4209, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4210 à 4221. M. Jacques Desallangre - Le même argument vaut pour les néphrologues. Les amendements 4210 à 4221, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4222 à 4233. M. Daniel Paul - Ils visent les neurochirurgiens. Les amendements 4222 à 4233, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4234 à 4245. M. Daniel Paul - Il s'agit cette fois des neurologues. Les amendements 4234 à 4245, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4246 à 4257. M. Daniel Paul - Le même argument vaut pour les neuropsychiatres. M. Jean-Marie Le Guen - Nous soutenons sans réserve cet amendement, car l'enjeu est de poids. Mme Catherine Génisson - Etant donné les obstacles socio-culturels bien connus à l'accès à la neuropsychiatrie, l'amendement doit être adopté. Les amendements 4246 à 4257, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - J'appelle les amendements identiques 4258 à 4269, qui s'appliquent aux ophtalmologistes, les amendements identiques 4270 à 4281 qui s'appliquent aux spécialistes en orthopédie dento maxillo-faciale, les amendements identiques 4282 à 4293 qui s'appliquent aux oto-rhino-laryngologistes, les amendements identiques 4294 à 4305 pour les pneumologues, les amendements identiques 4306 à 4317 qui s'appliquent aux psychiatres, les amendements identiques 4318 à 4329 qui concernent les pédopsychiatres, les amendements identiques 4330 à 4341 qui visent les radiologues, les amendements identiques 4342 à 4353 qui s'appliquent aux rhumatologues, les amendements identiques 4354 à 4365 sur les radiothérapeutes, les amendements identiques 4366 à 4377 qui s'appliquent aux stomatologues, les amendements identiques 4378 à 4389 qui concernent les chirurgiens de la face et du cou, les amendements identiques 4390 à 4401 qui s'appliquent aux chirurgiens infantiles, les amendements identiques 4402 à 4413 qui s'appliquent aux chirurgiens orthopédiques et aux traumatologues, les amendements identiques 4414 à 4425 qui s'appliquent aux chirurgiens en plastique reconstructrice et les amendements 4426 à 4437 qui s'appliquent aux urologues. Les amendements 4258 à 4269, 4270 à 4281, 4282 à 4293, 4294 à 4305, 4306 à 4317, 4318 à 4329, 4330 à 4341, 4342 à 4353, 4354 à 4365, 4366 à 4377, 4378 à 4389, 4390 à 4401, 4402 à 4413, 4414 à 4425 et 4426 à 4437, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés M. le Président - Nous en arrivons aux amendements identiques 4438 à 4449. M. Daniel Paul - Ces amendements ont le même objet et concernent la chirurgie vasculaire. Les amendements 4438 à 4449, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Nous en venons aux amendements identiques 4450 à 4461. M. Daniel Paul - Ces amendements ont le même objet et concernent la chirurgie viscérale. Les amendements 4450 à 4461, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Rapporteur - S'agissant de l'orientation du patient par le médecin traitant, l'amendement 81 tend à étendre à l'hôpital les règles qui s'appliquent à la médecine de ville, à l'exception des urgences. M. le Secrétaire d'Etat - Favorable à ce remarquable amendement. M. Jean-Marie Le Guen - Je ne comprends pas pourquoi la majoration ne s'applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de l'activité libérale du médecin hospitalier. M. le Rapporteur - L'activité libérale à l'hôpital relève du secteur 2 ou du dépassement permanent, et l'amendement s'adresse aux patients qui consultent un spécialiste à l'hôpital, afin d'éviter l'engorgement des hôpitaux. Mme Catherine Génisson - Je ne comprends pas votre logique. M. le Rapporteur - Il s'agit, une nouvelle fois, de privilégier le médecin traitant, et d'étendre la procédure du parcours de soin à l'hôpital. L'activité libérale est mise à part, puisqu'elle relève déjà du secteur 2 ou du dépassement permanent , et seule l'activité de consultation publique est concernée par cette majoration. Mme Catherine Génisson - Dans le cadre de l'article 5, le spécialiste perçoit directement ses honoraires, tandis qu'il est un salarié à l'hôpital. Qui recevra alors la majoration ? M. le Rapporteur - La caisse de l'hôpital. Mme Catherine Génisson - Ce n'est donc pas le même dispositif. M. le Rapporteur - C'est le même esprit ! M. Simon Renucci - En fait, c'est au tour des patients des hôpitaux de supporter des frais supplémentaires. M. le Rapporteur - Je maintiens mon amendement. M. le Secrétaire d'Etat - J'y suis toujours favorable. L'amendement 81, mis aux voix, est adopté. L'article 5 modifié, mis aux voix, est adopté. La séance, suspendue à 18 heures 20, est reprise à 18 heures 30.
APRÈS L'ART. 5 M. le Président - Les 420 amendements que nous venons de traiter ont nécessité 58 800 feuilles de papier. Je rends hommage aux services qui les ont manipulées sans la moindre erreur... Les amendement 832 à 843 sont identiques. M. Jacques Desallangre - Ces amendements abordent le problème de la couverture médicale du territoire, enjeu fondamental pour répondre aux besoins de la population. La pénurie de professionnels de santé est aggravée par leur répartition inégale sur le territoire. La désertification médicale s'entretient d'ailleurs d'elle-même : les médecins délaissent les régions où ils sont trop peu nombreux. Les statistiques montrent que la répartition géographique des professionnels n'est pas proportionnelle aux besoins de santé de la population. Elles mettent en évidence de fortes différences de densité entre les régions. La Picardie compte ainsi 248 médecins pour 100 000 habitants, contre 422 pour l'Ile-de-France ! La moyenne nationale est de 163 omnipraticiens pour 100 000 habitants, mais les chiffres peuvent être très variables selon les régions, et une région sous dotée ou richement pourvue en généralistes l'est généralement de la même façon pour les spécialistes. J'ajoute que 90 % des généralistes et 62,9 % des spécialistes libéraux sont conventionnés en secteur 1... en moyenne ! Car à Paris, 71,8 % des spécialistes sont en secteur 2, contre 4,6 % dans le Lot ! Le Gouvernement avance une proposition d'incitation conventionnelle et fiscale qui ne sera pas suffisante. Dans l'intérêt de nos concitoyens, il est nécessaire de trouver des moyens impératifs, mais démocratiques, pour répondre aux besoins de santé sur l'ensemble du territoire. C'est pourquoi, sans remettre en cause la liberté d'installation des praticiens, nous proposons de définir des zones territoriales d'installation des cabinets médicaux, en prenant exemple sur les règles appliquées aux officines de pharmacie. Les professionnels seraient de libres de s'installer où ils le veulent dans les limites de l'espace ainsi défini, comme le font les pharmaciens. J'aurais préféré aller beaucoup plus loin : si on lâchait le numerus clausus, les médecins, plus nombreux, occuperaient tout le territoire. Mais j'espère que cette proposition, par sa modestie, saura vous séduire. M. le Rapporteur - Le sujet est particulièrement intéressant : la couverture médicale du territoire est un enjeu fondamental, et je partage votre diagnostic. Mais votre dispositif est beaucoup trop autoritaire. Nous préférons parier sur l'incitation. Votre amendement ne remédierait en aucun cas au malaise qui existe chez les médecins, notamment les généralistes, qui manquent tant dans les campagnes. Je vous rappelle également que la commission a adopté un amendement sur les cabinets de groupe, qui remédieront à l'isolement des jeunes médecins en campagne, et un amendement de M. Le Guen sur les maisons médicales, deux dispositions qui devraient beaucoup améliorer la situation. M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. Ce dispositif, autoritaire et contraignant, ne saurait être efficace. Nous partageons le constat que vous dressez et nous ne pouvons nous satisfaire de la démographie médicale telle qu'elle est. Mais, pour y remédier, la meilleure solution nous semble être l'incitation, qui ne peut se penser sans évaluation. Nous menons une politique ambitieuse, composée de plusieurs mesures. Plusieurs d'entre elles se trouvent dans la loi sur le développement des territoires ruraux. Autre réponse, le développement des cabinets de groupe, indispensables dans les zones sous-médicalisées et auxquels les jeunes générations de médecins sont favorables. La combinaison de ces outils est la meilleure des solutions. M. Richard Mallié - Avant de contraindre, il faut essayer l'incitation. M. Desallangre a évoqué la possibilité de « lâcher » le numerus clausus. C'est ce qu'a fait Jean-François Mattei. M. Jacques Desallangre - Pas assez ! M. Richard Mallié - Mais on ne peut, d'un seul coup, doubler le nombre d'étudiants en médecine ! Nous n'aurions pas les moyens de les former. Par ailleurs, je ne pense pas que l'analogie avec les pharmacies soit valable. Le nombre des officines dépend de celui des habitants. Ce n'est pas le cas pour les médecins : la demande de soins peut varier selon les régions, comme le montre l'exemple bien connu de Provence-Alpes-Côte d'Azur, où les personnes âgées sont nombreuses. M. Jean-Luc Préel - La démographie médicale est un problème majeur dans notre pays. Le numerus clausus n'a pas pris en compte les changements de mentalité des professionnels, les changements de pratiques et bien d'autres critères... Les solutions doivent être multiples et innovantes. Nous proposons, pour notre part, un numerus clausus régional par spécialité parce que les besoins diffèrent fortement dans les régions et que 85% des professionnels s'installent dans la région où ils ont fait leurs études. Nous proposons également la création de maisons médicales cantonales, l'instauration d'aides à l'installation pérennes et aussi, pourquoi pas, une rémunération variable selon les régions, à condition bien sûr que les patients ne s'en trouvent jamais pénalisés. L'octroi de licences d'installation par le préfet, à l'instar de ce qui se fait pour les pharmacies, ne me paraît pas la bonne méthode. Oui à l'incitation, non à la coercition. M. Jean-Marie Le Guen - Nous ne pensons pas non plus que les quotas soient une bonne solution. Mais nous avons été quelque peu surpris par la réponse du ministre tout à l'heure. N'avons-nous pas réaffirmé à l'article premier le principe d'égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire et, pour la première fois, imposé une obligation de résultat à l'assurance maladie en ce domaine, exigeant d'elle qu'elle organise l'offre de soins dans les zones de désertification médicale, notamment par la création de maisons médicalisées ? Je m'étonne donc que le Gouvernement et la majorité parlent encore seulement « d'incitation ». Des mécanismes incitatifs peuvent bien sûr être mis en place par les collectivités -auxquelles on ne peut quand même pas dire de se débrouiller comme elles peuvent pour trouver des médecins !-, mais ils doivent rester marginaux par rapport aux dispositions votées à l'article premier. Le Gouvernement les confirme-t-il ? M. Alain Vidalies - Il n'est pas vrai, Monsieur Mallié, que l'âge de la population en Provence-Alpes-Côte d'Azur explique à lui seul la très forte densité médicale... M. Richard Mallié - J'ai dit que la population y était plus âgée qu'ailleurs. M. Alain Vidalies - Cela ne saurait expliquer la très forte densité de pédiatres aussi ! Dans toutes les spécialités, on constate la même chose... M. Richard Mallié - N'oubliez pas que vous n'avez rien fait pendant cinq ans ! M. Alain Vidalies - On compte un gastro-entérologue pour 19 000 habitants en PACA contre un pour 35 000 en Champagne-Ardennes et un pour 38 000 dans le Centre, et un endocrinologue pour 44 000 en PACA contre un pour plus de 231 000 en Picardie. Ces disparités atteignent un niveau tel qu'elles posent un véritable problème politique. Aux inégalités sociales entre les régions s'ajoutent des inégalités sanitaires que, hélas, les dispositions de l'article 5 ne vont qu'accentuer. M. Henri Nayrou - C'est à l'Etat qu'il appartient de remédier à la désertification médicale de pans entiers du territoire, comme le permettent d'ailleurs les dispositions votées à l'article premier. Les incitations fiscales ne sont pas la bonne méthode et il serait inadmissible de mettre à contribution les collectivités. Cela signifierait en effet à terme que les plus défavorisées ne pourraient même plus avoir de professionnels de santé. Sur ce point, je m'adresse au Président de l'Assemblée lui-même, notre Constitution garantit à tous l'égalité d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. Elle doit être respectée. M. le Président - J'ai laissé le débat se développer aussi largement que possible sur cette importante question. M. Jacques Desallangre - Je vous en remercie. Pour ma part, je ne condamne pas par principe l'incitation mais doute de ses résultats, et donne bientôt rendez-vous à ses tenants pour en juger. Alors qu'il existe des quotas pour l'installation des pharmacies, alors que pour les moindres travaux sur une habitation, il faut faire une déclaration, obtenir l'aval de la DDE, parfois de l'architecte des Bâtiments de France..., alors qu'il faut des autorisations administratives pour tout, je ne comprends pas que l'on recule quand il s'agit de réglementer l'installation des médecins. L'Etat est le garant de l'intérêt général et pour le défendre, il peut avoir à contraindre. M. le Ministre - Arrêtons-nous un instant sur la question de la démographie médicale. Beaucoup de nos concitoyens vivent aujourd'hui dans des zones médicalement désertifiées. Nous nous sommes attaqués au problème en augmentant le numerus clausus, qui sera porté à 7 000 d'ici à 2006. Le nombre de places dans les écoles d'infirmières a été, lui, porté à 30 000 par an. Des aides à l'installation dans les zones « médicalement désertifiées » ont été mises en place, de 10000 euros par an de la part de l'Etat et 13000 euros par an de la part de l'assurance maladie, auxquelles peut s'ajouter une aide des collectivités. Et le décret fixant la liste des zones concernées sera revu pour être élargi. Enfin, l'article 29 du présent projet permet une modulation de la prise en charge des cotisations sociales des médecins en fonction du lieu d'installation et son article 37 fait obligation aux URCAM, en liaison avec les ARH, d'organiser une permanence des soins. Et bien entendu, comme l'a rappelé M. Le Guen, l'article premier donne mission à l'assurance maladie de créer des maisons médicales là où elles sont nécessaires. Mais toute remise en question de la liberté d'installation risquerait de dissuader les jeunes de faire des études de médecine, ce qui serait la pire chose pour notre pays. M. Jean-Marie Le Guen - Que les élus locaux ne créent pas d'effets d'aubaine ! Les médecins ruraux souffrent aujourd'hui non d'une insuffisance de revenus - ceux-ci sont même souvent supérieurs à ceux de leurs confrères installés en zone de forte densité médicale -, mais de leurs conditions de travail. Les collectivités ne doivent pas se lancer dans une surenchère à l'aide incitative à l'installation. Elles doivent faire jouer l'obligation désormais posée à l'article premier de ce texte. Les amendements 832 à 843, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. André Chassaigne - Nos amendements 868 à 879 s'inscrivent dans la continuité de nos propositions en matière de permanence des soins. Nous connaissons tous le problème. Je suis maire d'un chef-lieu de canton qui n'a plus de médecin depuis deux mois. Des spécialités comme l'ophtalmologie, la pédiatrie ou la gynécologie sont en train de disparaître dans certains territoires. Ce phénomène ne concerne pas seulement la médecine libérale, il affecte aussi nos hôpitaux de proximité. Des chasseurs de têtes sont chargés de trouver des médecins pour nos territoires ruraux. Mon collègue Desallangre a déjà indiqué les causes de cette pénurie : le numerus clausus et le vieillissement des professionnels en activité. La permanence des soins n'est plus assurée ni au plan géographique, ni dans le temps. Il est évident qu'il faut relever le numerus clausus, mais il faut aussi rendre les rémunérations plus attractives et améliorer les conditions de travail des professionnels de santé en zone rurale. Nos amendements visent à prévoir une incitation conventionnelle : il s'agit de permettre aux médecins libéraux d'intervenir dans le cadre de missions complémentaires à leur activité. Ils pourraient ainsi exercer dans les services des urgences, car il est dommage que nos hôpitaux manquent d'urgentistes dans des zones où les médecins libéraux n'ont pas assez d'activité. Je vous propose donc de revoir le mode de rémunération de ces médecins, habituellement payés à l'acte. M. le Rapporteur - Je suis heureux que le groupe communiste ouvre des débats aussi intéressants, mais les amendements défendus par M. Chassaigne ont été rejetés par la commission. La permanence des soins relève non seulement de la loi, mais aussi du code de déontologie et son financement dépend de la convention. Je salue au passage le rapport de M. Charles Descours. Il faut faire confiance aux professionnels dans ce domaine. M. le Ministre - Même avis. Mme Catherine Génisson - Pour favoriser l'implantation de médecins, il ne faut pas prendre des mesures comptables, mais prévoir une aide logistique. Dans le Pas-de-Calais, un dispositif de régulation des appels d'urgence a été mis en place. Grâce à ce système, l'ensemble des médecins généralistes ont accepté d'assurer des gardes et le nombre des visites à domicile a diminué substantiellement. Il nous faut aussi des maisons médicales. M. Jean-Marie Le Guen - Nos collègues communistes évoquent un problème important, qui se pose depuis des mois, et proposent une solution. Il y a quelques jours, a été signé un avenant sur la permanence des soins. Alors que nos collègues interpellent le Gouvernement sur cette question, nous n'avons pas l'ombre d'une réponse. J'aimerais connaître le point de vue du Gouvernement sur cet accord qui concerne la santé des Français et sur ses conséquences sur les finances publiques. J'espère que le Gouvernement répondra, et je m'étonne qu'il ne l'ait pas fait spontanément. M. André Chassaigne - C'est par la loi qu'il faut modifier le mode de rémunération des médecins, de manière à garantir la permanence des soins. Les amendements 868 à 879, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement ! Nous n'acceptons pas la manière dont le Gouvernement traite la représentation nationale. Peut-être a-t-il besoin de temps pour nous répondre, c'est pourquoi je demande une suspension de séance. La séance, suspendue à 19 heures 10, est reprise à 19 heures 15. M. Gilbert Biessy - Les amendements 784 à 795 sont défendus. Les amendements 784 à 795, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. André Chassaigne - Nous ne sommes pas a priori contre les incitations financières que prévoit le Gouvernement pour encourager les médecins à s'installer dans certaines zones, mais nous mesurons les effets qu'elles peuvent avoir sur les comptes de la sécurité sociale ou de l'Etat. Nous tentons donc d'imaginer d'autres manières de répondre aux besoins sanitaires non satisfaits. C'est pourquoi nous proposons, dans les amendements 856 à 867, d'autoriser les médecins libéraux généralistes à intervenir dans des domaines relevant de la politique de santé publique - prévention, éducation sanitaire, veille et alerte sanitaire, surveillance épidémiologique des populations. Il faut savoir qu'il n'y a que 330 médecins de santé publique pour tout le territoire ! M. le Rapporteur - Je renvoie M.Chassaigne à la loi sur la santé publique. Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Les amendements 856 à 867 ne sont pas adoptés. M. Jacques Domergue - Lorsque des bénéficiaires de la CMU complémentaire consultent un médecin de secteur II, celui-ci est tenu de leur appliquer les tarifs conventionnés. Mais dès lors que nous mettons en place un parcours passant par le médecin traitant, il serait malvenu que des personnes puissent s'exonérer de cette dernière obligation sans encourir, comme les autres, un dépassement d'honoraires. Tel est le sens de mon amendement 8240. M. le Rapporteur - La commission a accepté cet amendement. M. le Ministre - Favorable. M. Jean-Marie Le Guen - Je ne vois pas pourquoi il faudrait que des gens qui relèvent de la CMU complémentaire, c'est-à-dire qui n'ont a priori guère les moyens d'atteindre le secteur II, subissent de plein fouet des dépassements d'honoraires. On voit bien que nous sommes ici dans un système qui veut contraindre au maximum les gens les moins aisés, tandis que les autres pourront à leur guise consulter directement des spécialistes. Cet amendement confirme la séparation sociale entre deux filières de soins. M. Richard Mallié - Assez de caricatures, Monsieur Le Guen ! Nous ne sommes pas là pour contraindre mais pour encourager un certain parcours. Cela étant, si certains veulent en sortir, ils sont libres de le faire, mais en subissant le coût. Par ailleurs, il nous paraît normal de prévoir que les bénéficiaires de la CMU complémentaire aient eux aussi accès au secteur 2. M. Jacques Domergue - Il me paraît en effet important de ne pas faire de discrimination. Tout un chacun doit pouvoir accéder directement à un spécialiste, mais tout un chacun s'expose alors à un dépassement d'honoraires, de même que toute personne qui respecte le schéma proposé bénéficie alors d'honoraires conventionnés. M. le Président - Je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public sur cet amendement. M. Gérard Bapt - Actuellement, si un bénéficiaire de la CMU va consulter un spécialiste du secteur II sur indication de son médecin traitant, il est remboursé à 100 % sur la base du tarif conventionné. M. Jacques Domergue - Oui. M. Gérard Bapt - Si je comprends bien votre amendement, il signifie qu'en l'état actuel du texte, un bénéficiaire de la CMU complémentaire qui serait envoyé par son médecin traitant à un spécialiste du secteur II subirait un dépassement d'honoraires qui ne serait pas pris en charge. C'est important de le savoir. A la majorité de 57 voix contre 18, sur 75 votants et 75 suffrages exprimés, l'amendement 8240 est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Je constate que le Gouvernement ne nous a toujours pas apporté les réponses que nous demandions. Je ne voudrais pas, Monsieur le Président, qu'emporté par votre élan, vous ne lui laissiez pas le temps de le faire. M. le Président - Ne craignez rien, j'ai une très bonne vue et il suffit que le Gouvernement bouge un cil pour que je sache s'il veut vous répondre (Sourires). M. le Secrétaire d'Etat - Des négociations conventionnelles étant en cours concernant la permanence des soins, certains points demeurent à l'étude. M. Maxime Gremetz - Ah ! L'accord n'est pas signé ! M. le Secrétaire d'Etat - Nous ne savons pas encore si l'accord sera signé par les parties prenantes ni dans quelles conditions. Vous ne pouvez donc pas demander quelle est la position du Gouvernement alors que nous ignorons quels seront les termes exacts de la convention. Nous savons pour l'heure que la permanence des soins est un enjeu essentiel, que l'enjeu financier est lui de l'ordre de 60 millions, qu'il s'agit d'œuvrer pour une régulation médicalisée des dépenses. Je peux également vous dire que des forfaits de permanence seront versés, ce qui va dans le sens de ce que réclament un certain nombre d'acteurs. M. le Président - Les amendements 796 à 807 sont identiques. M. Jacques Desallangre - Nos amendements visent à se diriger, dans la concertation, vers une suppression du secteur 2 à honoraires libres pour les médecins libéraux ainsi que des lits privés dans l'hôpital public. L'existence d'un secteur déconventionné à honoraires libres est une aberration dans le paysage sanitaire français où il s'agit de soigner tout le monde quelles que soient les ressources. De plus, la pénurie organisée de professionnels de santé est dramatique dans certains secteurs géographiques. Ainsi, dans le Nord, il faut patienter trois mois pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue conventionné et il n'y a plus de gynécologue conventionné en secteur 1 à La Courneuve. Outre que les patients sont ainsi parfois obligés d'accepter les tarifs des médecins à honoraires libres, les plus pauvres d'entre eux vont se faire soigner à l'hôpital ce qui contribue à accroître le déficit de l'hôpital public. M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. M. le Président - Conformément à l'article 65 du Règlement et pour devancer M. Gremetz, je demande un scrutin public sur l'ensemble de ces amendements. M. Maxime Gremetz - Vous ne voulez pas d'une réforme juste. Nous, nous proposons une nouvelle gouvernance ainsi que des propositions de financement pour que la sécurité sociale retrouve l'esprit de ses fondateurs, le général de Gaulle et le ministre communiste Ambroise Croizat. M. le Rapporteur - Et Pierre Laroque ! M. Maxime Gremetz - Or, avec votre système, ceux qui ont beaucoup d'argent iront se faire soigner par les meilleurs spécialistes et les autres ne bénéficieront pas de la même liberté. M. Jean-Pierre Door - Les tarifs du secteur 2 sont gelés depuis des années, sauf pour les chefs de clinique assistants qui s'installent pour la première fois et dont je vous rappelle que le niveau d'étude est de treize ou quatorze années après le bac. La majorité des médecins n'est évidemment pas concernée. A la majorité de 52 voix contre 6 sur 58 votants et 58 suffrages exprimés, les amendements 796 à 807 ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 820 à 831 sont identiques et j'annonce, en vertu de l'article 65 du Règlement, qu'ils feront l'objet d'un scrutin public. M. Daniel Paul - Ces amendements visent à ce que l'Etat, après la publication de la loi, engage une négociation avec les représentants des professionnels de santé, les malades et les élus afin de mettre à jour un plan de présence homogène des professionnels de santé sur tout le territoire. Je souhaite évoquer la situation de la Haute-Normandie. M. le Président - Dans ce cas, vous avez tout le temps qu'il faut ! (Sourires) M. Daniel Paul - Je vous remercie. La Haute-Normandie est l'une des régions les plus riches de France. On y trouve le plus grand nombre de personnes assujetties à l'impôt sur la fortune mais également le plus de érémistes. C'est dans cette région que l'on constate également qu'il y a le moins de personnels hospitaliers, que les pathologies les plus lourdes sont les plus nombreuses, que le taux de surmortalité est de 8% supérieur à la moyenne nationale. Sur les vingt-deux régions françaises, la Normandie est la dernière pour la densité des lits de médecine, l'avant-dernière pour les moyens consacrés à la rééducation. Le nombre de médecins généralistes est inférieur de 15% à la densité moyenne nationale. Il n'y a pas d'école dentaire. Selon l'INSEE, le déficit en médecins libéraux y est de 18% supérieur à une situation nationale déjà insatisfaisante. Quant aux dépenses d'assurance maladie, elles sont de 21% inférieures en Haute-Normandie à ce qu'elles sont en moyenne dans les autres régions. C'est autant d'argent en moins pour soigner la population. Le tableau que je brosse est sombre et, lorsque je parle de démographie médicale, c'est bien aux malades que je pense. J'habite une zone franche, dans laquelle aucun médecin ne veut s'installer. Autrement dit, les incitations fiscales sont inopérantes. On voudrait donc reporter le problème sur les collectivités locales, en les contraignant à se rendre attrayantes pour attirer des praticiens, alors que cela relève de la responsabilité de l'Etat. Et l'on voit très bien que cela signifierait aussi faire jouer la concurrence entre les communes. Ainsi en arrivera-t-on, par exemple, à suggérer que telle municipalité prenne en charge la secrétaire du médecin... Dans la négociation que nous appelons de nos vœux, nous proposons donc une contractualisation avec les étudiants en médecine. Comme ce fut le cas, un temps, avec les « hussards noirs » de la République qu'étaient les instituteurs, les collectivités locales pourraient prendre en charge les frais d'études des futurs médecins qui, en contrepartie, devraient exercer, pendant quelques années au moins, dans la région qui les a formés. Ainsi parviendrait-on enfin à ce qu'il y ait davantage de médecins dans le quartier de La Madeleine à Evreux, et au Havre. M. le Rapporteur - La commission a rejeté l'amendement, s'en tenant aux multiples déclarations ministérielles selon lesquelles le décret relatif aux aides à l'installation va être revu dans le sens de la générosité. M. le Secrétaire d'Etat - La disposition que vous proposez figure dans le projet de mon collègue Hervé Gaymard, relatif au développement des territoires ruraux ; je vous invite donc à la voter... M. Maxime Gremetz - Mais il n'y a pas que les territoires ruraux ! M. le Secrétaire d'Etat - Vous proposez un plan ; mais l'on peut faire plus simple, plus souple et plus efficace en s'en tenant aux dispositions de l'article 37 du présent projet, qui favorise le dialogue et la coopération régionale (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Maxime Gremetz - Des dispositifs existent, mais comme ils ne fonctionnent pas, il faut bien trouver autre chose ! En Picardie, la situation est pire que celle qu'a décrite mon collègue Daniel Paul pour la Haute-Normandie. Les taux d'alcoolisme, d'affections cancéreuses et de maladies cardiovasculaires y sont considérables, et il y a de moins en moins de médecins ! Dans les quartiers nord d'Amiens où vivent des dizaines de milliers d'habitants, il n'y en a pas. Autant dire que la question ne touche pas seulement les territoires ruraux. Il est anormal que l'Université d'Amiens forme des étudiants en médecine qui, leurs études à peine achevées, changent de région pour s'établir au soleil ou en région parisienne. La proposition que nous faisons doit être adoptée, sans quoi, lors de l'examen du prochain projet de financement de la sécurité sociale, on constatera que les Picards sont encore plus mal soignés qu'ils ne le sont aujourd'hui. M. le Président - Conformément à l'article 100, alinéa 5, du Règlement, il y aura un vote unique pour l'ensemble des amendements. M. Maxime Gremetz - Je n'ai pas défendu l'amendement 821 ! M. le Président - Monsieur Gremetz, ces amendements identiques feront l'objet d'un vote unique (M. Gremetz proteste). A la majorité de 32 voix contre 8 sur 62 votants et 54 suffrages exprimés, les amendements 820 à 831, ne sont pas adoptés. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce soir, à 22 heures. La séance est levée à 19 heures 50.
A N N E X E
ORDRE DU JOUR L'ordre du jour des séances que l'Assemblée tiendra jusqu'au vendredi 16 juillet inclus, a été ainsi fixé ce matin en Conférence des présidents : CET APRÈS-MIDI, à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Suite du projet relatif à l'assurance maladie. JEUDI 8 JUILLET, à 9 heures 30, à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Texte de la commission mixte paritaire sur le projet relatif à la bioéthique ; _ Suite de l'ordre du jour de la veille. VENDREDI 9 JUILLET, à 9 heures 30, à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Suite de l'ordre du jour de la veille. SAMEDI 10 JUILLET, à 9 heures 30, à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Suite de l'ordre du jour de la veille. DIMANCHE 11 JUILLET , à 9 heures 30, à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Suite de l'ordre du jour de la veille. LUNDI 12 JUILLET , à 9 heures 30, à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Suite de l'ordre du jour de la veille. MARDI 13 JUILLET , à 9 heures 30 : _ Suite de l'ordre du jour de la veille. JEUDI 15 JUILLET , à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Suite du projet relatif à l'assurance maladie. VENDREDI 16 JUILLET , à 9 heures 30, à 15 heures et à 21 heures 30 : _ Suite de l'ordre du jour de la veille. |