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Assemblée nationale

COMPTE RENDU
ANALYTIQUE OFFICIEL

Session extraordinaire de 2003-2004 - 5ème jour de séance, 15ème séance

2ème SÉANCE DU MERCREDI 7 JUILLET 2004

PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ

Sommaire

      RAPPELS AU RÈGLEMENT 2

      ASSURANCE MALADIE (suite) 3

      ART. 6 4

      AVANT L'ART. 7 8

      ORDRE DU JOUR DU JEUDI 8 JUILLET 2004 14

La séance est ouverte à vingt-deux heures.

RAPPELS AU REGLEMENT

M. Augustin Bonrepaux - Mon rappel au Règlement concerne l'ordre du jour de nos travaux. Le programme de travail établi par la Conférence des présidents de ce matin nous laisse perplexes. Nous pensions en effet que le projet de loi organique relatif à l'autonomie financière des collectivités territoriales devait venir en discussion à partir du 15 juillet. Rien de tel dans le programme qui a été distribué ! Nous ne pouvons débattre à l'improviste d'un texte aussi important pour les collectivités. Songez que la commission des finances n'a même pas été réunie à ce sujet ! De même, quel sort entend-on réserver au projet de loi relatif aux responsabilités locales ? (Murmures sur divers bancs) Ne doit-on pas prendre le temps de la réflexion avant d'alourdir inconsidérément les charges des collectivités ?

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Il ne faudrait pas « fragiliser la République » ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste)

M. Augustin Bonrepaux - Il n'est pas envisageable de se saisir au débotté de textes de cette importance !

M. le Président - J'ai bien fait de venir ! (Rires) Ce n'est pas le Président de l'Assemblée Nationale qui fixe l'ordre du jour des travaux parlementaires. Cette responsabilité incombe en propre au Gouvernement. Au cours de la session extraordinaire, seuls les textes énumérés dans le décret de convocation du Parlement peuvent être examinés. Le décret du 25 juin dernier énumère une douzaine de textes ; certains semblent vous intéresser particulièrement. Moi, ils m'intéressent moins !

A mon tour, Monsieur Bonrepaux, de vous interroger : quand aurons-nous achevé l'examen du présent texte ? Nous travaillons au rythme de 47,3 amendements à l'heure. Sachant qu'il en reste plus de 5 000, nous en avons donc, à cette cadence, pour encore treize jours de débat !

M. Augustin Bonrepaux - Prévision optimiste !

M. le Président - Il doit être bien clair que les autres textes ne viendront en discussion qu'une fois achevé l'examen du projet de loi portant réforme de l'assurance maladie. Ce matin, en Conférence des présidents, je n'ai pas fixé de date pour une nouvelle Conférence car je suis à ce jour dans l'incapacité de dire quand nous en aurons fini avec ce projet de loi. Dès que j'y verrai plus clair, je convoquerai la Conférence, nous fixerons la date du vote solennel de ce texte et nous poursuivrons nos travaux. Croyez bien que je suis désolé de ne pouvoir répondre plus précisément à vos questions précises, mais je ne suis maître ni de l'ordre du jour, ni du temps qui sera consacré à l'examen du projet de réforme de l'assurance maladie.

M. Jean-Marie Le Guen - Cinquante amendements à l'heure : nous travaillons vite, et beaucoup. Et malgré vos efforts, ici et ailleurs, pour rendre nos conditions de travail acceptables, la perspective que trace le calendrier de nos travaux nous accable un peu ! Il reste encore plusieurs articles très importants à examiner et les commentateurs s'accordent sur le fait que nos échanges sont utiles, puisque nous contribuons, article après article, à améliorer le texte du Gouvernement. Néanmoins, la résistance physique a ses limites et un rythme aussi harassant n'est pas forcément compatible avec notre objectif commun de faire du bon travail parlementaire. Le modeste député de l'opposition que je suis n'a pas la prétention de savoir quand nous en aurons fini. Mais, en tout état de cause, je voulais porter ces éléments à votre connaissance et appeler votre attention sur le fait que les propos de M. Bonrepaux ne doivent pas être interprétés comme une incitation à précipiter la conclusion de l'examen du texte sur l'assurance maladie. Nous sommes au maximum de notre productivité mais nous tiendrons bon ! (Murmures sur les bancs du groupe UMP)

M. le Président - Mon ambition est que nous prenions tout le temps nécessaire pour examiner ce texte. Ne comptez pas sur moi pour hâter nos travaux. La précipitation ne serait pas conforme à l'image que je veux donner de cette Assemblée. Nous continuerons de travailler sereinement et toutes les questions importantes seront traitées au fond, chacun devant avoir la possibilité de s'exprimer. Le « contrat » que j'ai avec la majorité, avec l'opposition, avec le Gouvernement et avec les Français qui nous regardent, c'est que ce débat se passe tranquillement. Nous devons tous avoir à cœur de donner une bonne image de la fabrication de la loi.

M. Didier Migaud - Monsieur le Président, nous sommes très sensibles à vos propos et à votre façon de présider nos travaux. Nous partageons vos vues sur la manière dont doit fonctionner la démocratie parlementaire. A cet égard, il n'est pas normal qu'autant de textes importants soient inscrits à l'ordre du jour d'une session extraordinaire. J'ai appris à l'école que le Parlement devait siéger sous le regard des Français. Est-ce aujourd'hui le cas, alors que la plupart d'entre eux sont en vacances ? (Interruptions sur les bancs du groupe UMP) Il n'est pas bon pour la démocratie d'aborder de manière systématique les textes essentiels en juillet ! Et est-il légitime que nous siégions davantage en session extraordinaire qu'au cours de la session ordinaire ? Convoqués du lundi au dimanche, les parlementaires semblent désormais taillables et corvéables à merci ! (Mêmes mouvements)

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Ne pleurez pas !

M. Didier Migaud - Quant au personnel des assemblées parlementaires, est-il convenable de lui imposer un tel rythme de travail ? (Murmures sur les bancs du groupe UMP) Au reste, lorsque nos collègues de l'UMP ne sont pas sous le regard de leur président de groupe, ils sont les premiers à se plaindre de cette cadence infernale ! De telles méthodes de travail ne sont pas bonnes, et, comme l'a dit Augustin Bonrepaux, nous devons au moins être fixés sur la suite du programme de travail pour pouvoir nous organiser.

S'agissant du texte relatif à l'assurance maladie, nous comprenons votre souci que la discussion puisse se prolonger. Nos collègues y participent activement pour tenter d'enrichir ce texte, mais il n'est pas normal qu'une session extraordinaire, dont la durée et l'ordre du jour doivent être limités, soit aussi dense. J'aimerais d'ailleurs à l'occasion que l'on nous informe des conséquences de la tenue d'une session extraordinaire sur le budget des assemblées parlementaires.

Bien sûr, il faut faire en sorte que l'Assemblée prenne le temps de discuter, mais nous sommes soumis à la volonté du Gouvernement d'en finir le plus vite possible, avant la fin des vacances, afin que les Français ne puissent être sensibilisés à l'importance des textes que nous votons.

M. le Président - Monsieur le Questeur, je sais le regard attentif que vous portez sur le personnel, mais vous savez que, dans cette maison, l'ensemble du personnel fait son devoir. Je vous rappelle en outre que, pendant un mois, nous n'avons pas siégé à cause des élections cantonales et régionales.

Hélas, depuis de nombreuses années, il y a pratiquement toujours une session extraordinaire en juillet. Mais vous savez comme moi que si le décret de convocation énumère un certain nombre de textes et si la Constitution empêche d'en ajouter, nous ne sommes en revanche pas obligés de les examiner tous.

M. Philippe Auberger - Heureusement !

M. le Président - Le Président de la République peut mettre un terme à tout moment à la session extraordinaire.

Ces choses ayant été dites, je pense qu'il faut maintenant passer à l'examen de ce texte sans perdre trop de temps.

ASSURANCE MALADIE (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

ART. 6

M. Jean-Luc Préel - Nous étudions un projet extraordinairement important, une réforme urgente et nécessaire et nous pensons qu'il faut aller au bout de ce débat en essayant d'améliorer ce texte.

De nombreux éléments majeurs de ce texte renvoient à des conventions, mais il s'agit d'instruments fragiles dont beaucoup, dans un passé récent, ont été annulés par les juridictions. Il est donc souhaitable de leur donner une base juridique solide.

Notre système de santé souffre de graves cloisonnements : entre la ville et l'hôpital, comme entre les différentes professions de santé. L'accord conventionnel interprofessionnel prévu à cet article devrait permettre une meilleure coordination, dans l'intérêt du malade. Cet accord précisera les règles communes aux professions de santé. Il ne sera pas en contradiction avec les conventions nationales par profession. Au nom de l'UDF, je souhaite d'ailleurs que l'on aille rapidement vers des conventions régionales avec les ARS.

Comme toutes les conventions, celles qui sont prévues ici devront être passées entre l'UNCAM et les organisations syndicales représentatives, mais il est aussi prévu que l'Union nationale des professions de santé joue un rôle en la matière. Je souhaite donc savoir comment s'articulera l'ensemble du dispositif.

M. le Président - La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, dont je salue les efforts, ici et ailleurs, pour alléger l'ordre du jour... (Sourires)

M. Jean-Marie Le Guen - Ils visent surtout à améliorer les conditions de travail... D'ailleurs nous verrons ultérieurement que ces dernières ont un effet direct sur la santé.

J'en viens à cet article qui introduit un échelon supplémentaire dans le dispositif conventionnel. Nous n'y voyons pas d'objection de principe dans la mesure où les quatre niveaux actuels ont été prévus dans la loi du 4 mars 2002, à laquelle nos collègues de l'opposition d'alors, dont vous-même Monsieur le ministre, s'étaient vigoureusement opposés.

Nous déplorons simplement que votre vision extrêmement centralisée de notre système de santé vous ait empêchés de voir qu'il fallait d'abord chercher à y introduire plus de souplesse et que, s'il convenait d'ajouter un nouvel échelon, mieux valait le faire au niveau local en donnant plus de responsabilité aux acteurs de terrain. Nos collègues y auraient sans doute été sensibles, eux qui réclament souvent une augmentation de l'offre de soins dans les zones médicalement désertifiées.

Nous aurons probablement l'occasion de débattre en détail de cette question lorsque nous examinerons la future loi de santé publique, dont je ne demande nullement, Monsieur le Président, qu'elle soit inscrite à l'ordre du jour de cette session extraordinaire... (Sourires) Mais il faudra bien que l'on nous explique un jour comment elle s'articulera avec le dispositif conventionnel que le présent projet institue.

J'observe enfin que la question de l'Union nationale des professions de santé semble mobiliser fortement les professionnels, pendant qu'on bouleverse ici l'assurance maladie et le système de santé.

M. Maxime Gremetz - Cet article dispose que des conventions visant à renforcer la coordination des professionnels de santé et la qualité des soins pourront être signées entre les organisations représentatives et l'UNCAM. Actuellement, les conventions sont propres à chaque profession et elles définissent notamment les tarifs et honoraires ainsi que les engagements sur l'évolution de l'activité des professionnels.

Les nouvelles conventions permettront de conclure l'équivalent des accords interprofessionnels du droit du travail et le rapporteur affirme qu'ils renforceront les coopérations, donc qu'ils profiteront aux malades. Mais il reste des zones d'ombre, en particulier quant aux sujets précis qui seront traités dans ces accords. Selon le rapport de la commission spéciale « ils concerneront probablement l'organisation d'une filière autour d'une pathologie donnée », comme le diabète. C'est d'ailleurs ce que confirme l'amendement 82 que la commission a adopté à l'initiative des membres de la majorité. Exit donc la coordination pour l'information médicale continue ou pour la modernisation de la profession. Ces conventions traiteront uniquement de la mise en œuvre des protocoles de soins et de suivi médicamenteux des pathologies.

De la sorte vous restaurez de façon conventionnelle les filières de soins prévues par le plan Juppé de 1995, dont l'objectif n'était pas tant d'améliorer la coordination des professionnels de santé que de faire des économies.

Mais ce n'est pas tout. Car les conventions que chaque profession de santé concluait avec la CNAMTS le seront désormais avec l'UNCAM. Or cette nouvelle institution est clairement définie dans votre projet comme un outil de sabordage de l'assurance maladie solidaire et de contrôle comptable des dépenses. C'est elle qui devra, par exemple, fixer la variation, sans nul doute à la baisse, du périmètre de prise en charge socialisée des dépenses de santé. On peut prévoir que les conventions interprofessionnelles s'inscriront dans cette maîtrise des dépenses que subit le malade. Quel sens y aura-t-il à être mieux soigné quand beaucoup ne pourront plus se soigner ?

Enfin, votre article semble négliger un autre point : la place des organismes complémentaires dans ces conventions. En effet, à l'article 31, vous créez, avec l'UNCAM, une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, composée des acteurs mutualistes et privés de l'assurance maladie. L'une de ses activités sera de donner des avis sur les décisions de l'UNCAM en matière de prise en charge et de participation financière des assurés sociaux. Mais une autre sera d'examiner conjointement avec l'UNCAM les programmes annuels de négociation avec les professionnels de santé ! C'est d'ailleurs l'esprit de l'amendement adopté par la commission à l'article 31, qui permet aux complémentaires de santé de passer directement convention avec les professionnels pour élargir l'offre de soins. Quelle légitimité ont ces organismes à participer aux négociations avec les professionnels de santé ? Aucune, si ce n'est celle de contribuer à la restriction du niveau de prise en charge collective des soins dispensés aux assurés sociaux.

Voilà quelques interrogations que soulève à nos yeux votre article. C'est pourquoi nous vous demandons des explications franches, tout en nous déclarant tout à fait défavorables à son esprit.

M. Simon Renucci - L'article 6 semble reprendre, en y ajoutant seulement l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ce qui était écrit précédemment. Mais si on y regarde de plus près, nous voyons que cette union passe des accords conventionnels interprofessionnels pour une durée de cinq ans au plus avec les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions. La question est alors de savoir quel sera le rôle exact de l'Union des caisses. Agira-t-elle par incitation, ou par coercition, avec quels outils, quels partenariats ? L'Union régionale des médecins libéraux, les URCAM, l'ARH ? Les conventions avec ces partenaires requièrent que les obligations soient acceptées, car la maîtrise médicalisée repose sur le respect des engagements. Là est le problème : le cadre de la relation avec les professionnels de santé est imprécis, et beaucoup reste à faire pour avoir un comité de pilotage et une organisation convenable au niveau régional. Car si l'on échoue dans cette maîtrise médicalisée, il faudra passer à la maîtrise comptable avec les mêmes outils.

Ce qui pose la question de la formation. Pour nous elle doit être obligatoire, en particulier la formation à l'évaluation, mais aussi à la mise en place des réseaux, qui requiert des mesures incitatives plutôt que coercitives auprès des médecins. De même il faut former les médecins, mais aussi les professions paramédicales à la coordination des soins. Les conventions actuelles ne permettent pas de résoudre ces questions. Un des problèmes posés par l'article précédent était de savoir comment faire entrer les médecins dans une forme de convention. Il est clair qu'il faudra changer ces conventions : comment allez-vous le faire, et comment assurerez-vous un vrai pilotage au niveau régional ? Sur ces points le parti socialiste a fait des propositions dont il serait peut-être opportun de s'inspirer.

M. Augustin Bonrepaux - Cet article 6 paraît important, car il s'agit des conditions de prise en charge du patient et de la coordination des professionnels de santé. Il est établi en effet que la qualité de la prise en charge souffre du cloisonnement. L'article prévoit une concertation de la CNAM avec les organisations représentatives des professions de santé. Les domaines concernés seront notamment la création des réseaux de santé, la promotion de l'évaluation, la formation continue, l'amélioration de la qualité des soins.

Tout cela, Monsieur le ministre, s'applique éminemment au thermalisme de santé (Exclamations et rires sur divers bancs). Son rôle de prévention devrait être davantage reconnu, notamment dans le domaine ORL. Je souligne également que le thermalisme de santé ne coûte rien, pour la raison suivante. Je me réfère ici à un rapport élaboré par la commission des finances du temps où le ministre de la santé était M. Gaymard, qui avait d'ailleurs fait en faveur du thermalisme, il faut le dire, une politique très efficace. Ce rapport démontrait que le thermalisme de santé repose essentiellement sur des professionnels, c'est-à-dire de la main d'œuvre. Les recettes fiscales et sociales qui en résultent équilibrent largement son coût. Il est indispensable de mener des études comparatives sur les effets médicaux du thermalisme, mais aussi sur son coût, car les économies de médicaments qu'il permet sont considérables - comme l'a montré une étude de la CNAM. Enfin toutes les professions de santé impliquées dans le thermalisme ont fait d'importants efforts financiers pour assurer la qualité des soins et de l'eau, et il y a aujourd'hui moins de problèmes de légionellose dans les établissements thermaux qu'ailleurs. Il est normal que ces investissements soient rémunérés. Quelles sont, Monsieur le ministre, vos intentions envers le thermalisme de santé ?

M. Richard Mallié - L'orateur précédent n'a-t-il pas confondu le ministre de la santé avec le ministre du tourisme... (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste)

M. Augustin Bonrepaux - C'est inadmissible !

M. Richard Mallié - Pour revenir à l'article, le groupe UMP est favorable à des accords interprofessionnels et souhaite un décloisonnement entre toutes les professions de santé. C'est indispensable pour permettre une coordination des soins. Celle-ci ne vise pas d'abord la maîtrise comptable, comme l'a prétendu un collègue, mais la maîtrise médicalisée. Comment assurer celle-ci ? Le problème de la démographie médicale peut conduire à une délégation de tâches ; mais il faut éviter un sous-traitement des tâches, ainsi d'ailleurs que leur sur-traitement. Autrement dit, les professionnels doivent faire ce qui correspond à leur mission.

Nous proposerons donc à l'article 7 une solution au problème que pose l'article 6, en permettant la signature d'accords interprofessionnels grâce à la création d'une Union nationale des professions de santé. L'actuel Centre national des professions de santé, en effet, ne peut pas signer d'accords interprofessionnels. M. Préel a eu raison de poser la question. C'est à l'article 7 que nous trouverons la réponse, avec la création de l'UNPS.

M. Alain Bocquet - Je tiens à appuyer l'excellente intervention de mon collègue Bonrepaux sur le thermalisme.

Plusieurs députés UMP - Saint-Amand-les-Eaux !

M. Alain Bocquet - Monsieur le ministre, j'aimerais que vous puissiez clarifier la position du Gouvernement relative au thermalisme, qui représente 550 000 curistes et 100 000 emplois. Cette médecine préventive séculaire fait réaliser des économies non négligeables à la sécurité sociale. Or, l'incertitude qui pèse sur son avenir empêche tous les projets de développement. Apportez-nous, je vous prie, quelques assurances sur le thermalisme.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Messieurs Préel et Le Guen, nous sommes d'accord pour créer une union nationale des professions de santé, ce qui permettra d'équilibrer les relations conventionnelles. Aussi ferons-nous droit à un amendement du rapporteur. De même nous sommes ouverts à la création d'unions régionales des professions de santé. Monsieur Le Guen, je suis d'accord avec vous pour que les accords nationaux puissent être déclinés au niveau régional. Le Gouvernement approuvera donc votre amendement dans ce sens. Monsieur Gremetz, vous avez bien exposé les missions des conventions interprofessionnelles, et vous en partagez, me semble-t-il, la philosophie. Aussi je ne comprends comment vous en venez à les considérer comme une manière de réduire le panier de soins remboursables. Ce n'est écrit nulle part. Merci, Monsieur Mallié, d'avoir approuvé l'idée des unions nationales interprofessionnelles. J'apprends de vous avec plaisir, messieurs Bonrepaux et Bocquet, que le thermalisme ne coûte rien (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). Voilà une bonne nouvelle pour l'assurance maladie ! Nous avons décidé, avec l'ANAES, de lancer une étude d'évaluation pour tirer au clair l'efficacité de certaines thérapeutiques thermales. Je suis certain qu'elle aboutira à des résultats positifs.

M. Claude Evin - A quoi sert alors la haute autorité de Santé,

M. le Ministre - Si la loi est votée, cette mission sera de son ressort. Mais M. Gremetz nous reproche suffisamment de faire comme si la loi était déjà adoptée !

Enfin, la nomenclature du thermalisme vient d'être révisée, de façon à ce que les soins thermaux soient mieux reconnus.

M. le Président - Les amendements 880 à 891 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Ils tendent à supprimer l'article, dont les dispositions nous semblent plus que douteuses. Si nous approuvons l'idée d'améliorer la coordination des soins, tous les éléments contenus dans votre texte nous paraissent contredire à cet objectif. Il existe une structure où la coordination médicale est bien assurée : c'est le centre de santé, le dispensaire, proche des gens, service public qui garantit à tous un égal accès à des soins de qualité. Il fait jouer des solidarités là où d'autres pensent concurrence et médecine libérale (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Pourtant, dans le paysage sanitaire, les centres de santé sont minoritaires, et les difficultés qu'ils rencontrent résultent de la diminution des moyens accordés à la sécurité sociale. Or rien dans votre projet n'est envisagé pour inverser la tendance. Qu'attendez-vous alors de la coordination des soins telle que vous la concevez ? L'assurance maladie doit avoir en point de mire non l'équilibre comptable mais la santé de nos concitoyens. Si nous ne sommes pas d'accord sur ce sujet, nous ne pouvons plus guère débattre. Vous dites vouloir soigner mieux en dépensant mieux. Mais votre démarche vous conduira à une dépense trop étriquée pour soigner correctement. La rationalisation de l'offre de soins n'a d'intérêt que lorsqu'elle améliore l'état de santé de nos concitoyens. Ce n'est pas ce vers quoi vous vous engagez.

M. Maxime Gremetz - « M. Gremetz trouve la démarche intéressante », dit le ministre. Oui, mais nous avons vu comment vous vouliez utiliser ces accords interprofessionnels, qui ne seront plus passés avec la CNAM, mais avec la CANAM. Les caisses auxquelles vous donnez compétence ne seront pas dirigées par des conseils d'administration élus démocratiquement et gérés de façon tripartite, mais par des conseils nommés par la haute autorité de santé prétendument indépendante. De plus, vous voulez régionaliser ces accords. Vous ouvrez ainsi une nouvelle possibilité de rationnement des soins. Quelle sera la nouvelle gouvernance ? Telle est pour nous la question de fond. Vous la préparez en commençant par tout casser. Au total, l'idée sur laquelle repose cet article est bonne, mais son contenu est très néfaste. C'est pourquoi nous demandons sa suppression.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Comment peut-on être hostile aux accords interprofessionnels ? Comment peut-on s'opposer au décloisonnement ? Vous êtes contre tout ! La commission a eu raison de rejeter ces amendements.

M. le Ministre - Même avis.

Les amendements 880 à 891, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 82, adopté par la commission, tend à préciser que les accords interprofessionnels sont « relatifs aux pathologies ou aux traitements », et que l'avis des conseils de l'Ordre concernés doit être pris sur leurs dispositions relatives à la déontologie.

M. le Ministre - Avis favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - J'admire l'éloquence avec laquelle le Gouvernement défend le travail de la commission ! Nous sommes hostiles à cet amendement, qui reporte sur la convention le rôle de garant que devrait exercer l'Etat. C'est ainsi que sont renvoyées explicitement à la convention la création de réseaux de santé et l'amélioration de la qualité des soins. Ce n'est pas à la convention, mais à la décision politique de l'Etat de moderniser notre offre de soins.

Mais c'est encore plus vrai pour la qualité des soins. Pour le Gouvernement, sa défense ne fait pas partie des droits régaliens mais peut très bien être négociée avec les professionnels de santé, sous l'égide du futur proconsul de l'assurance maladie. C'est une véritable démission de l'Etat.

Quand il s'agit des patients, on ne parle pas de négociations avec les partenaires sociaux. Que ce soit le déremboursement de l'accès aux spécialistes ou le DMP, tout est imposé par la loi ! Mais quand il s'agit des professionnels de santé, on se lance dans des négociations de marchands de tapis, même sur des sujets d'intérêt général comme la qualité des soins. Le Gouvernement se soucie moins du parcours de soins que de comprimer les dépenses d'assurance maladie sans déranger les professionnels de santé.

M. Jacques Desallangre - On se retrouve une fois de plus face à une obsession des libéraux : limiter le rôle de la loi pour laisser toute sa place au contrat. Vous avez déjà sévi en matière de droit du travail, et vous récidivez ici, avec toutes les conséquences que l'on sait.

Nous voterons contre cet amendement qui ne tend qu'à donner une caution scientifique au rationnement de l'offre de soins.

M. Maxime Gremetz - Avec un scrutin public !

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - On le sait, ce n'est pas dans le cadre conventionnel que peuvent se créer les réseaux de soins.

M. le Président - Les groupes socialiste et communiste souhaitent-ils un scrutin public sur l'article 6 ?

M. Jean-Marie Le Guen - Oui !

M. le Président - Je le fais annoncer.

A la majorité de 68 voix contre 26 sur 94 votants et 94 suffrages exprimés, l'amendement 82 est adopté.

Les amendements 7484, 7617, 7483 2ème rectification et 7765 tombent.

A la majorité de 70 voix contre 26 sur 96 votants et 96 suffrages exprimés, l'article 6 modifié est adopté.

AVANT L'ART. 7

M. le Président - Nous en venons aux amendements identiques 7996 à 8010.

M. Jean-Marie Le Guen - Il s'agit de mettre en place un réel système de formation médicale continue et d'évaluation des compétences et des pratiques professionnelles, sous le contrôle de l'Etat. Il est inacceptable que vous renvoyiez à plusieurs reprises cette question à la procédure conventionnelle. Depuis plus de deux ans, votre gouvernement a rendu caduques toutes les garanties offertes par la loi du 4 mars 2002 sur la formation médicale continue et la procédure d'évaluation, au nom d'un pari sur la confiance : les professionnels de santé seraient suffisamment matures pour savoir ce qu'ils doivent faire. Il est pourtant archaïque de croire que, malgré des études sélectives, ils n'auraient plus de comptes à rendre.

M. le Rapporteur - Et les députés, qui les évalue ?

M. Jean-Marie Le Guen - Nos électeurs, tous les cinq ans ! Mais vous devez encore être pour les pairs de France ! Cette évaluation que nous réclamons me paraît tout à fait normale. Embarqueriez-vous dans un avion si le pilote n'était pas régulièrement contrôlé ? Et pourtant, pendant des années, vous avez estimé que la société n'avait rien à exiger des professionnels de santé !

M. Maxime Gremetz - Ce sont des dieux tout puissants !

M. Richard Mallié - N'importe quoi !

M. Jean-Marie Le Guen - Pas du tout ! Vous et votre majorité, Monsieur Mallié, avez mis à bas la loi du 4 mars 2002, en renvoyant la formation continue et l'évaluation au domaine conventionnel. Mais vous n'avez pas rendu service aux professions de santé dont les représentants réclament aujourd'hui une formation garantie, indépendante, certifiée. Les revendications du principal syndicat de médecins français en témoignent. Mais vous voulez vous défausser de toute responsabilité...

M. le Rapporteur - C'est de la provocation !

M. Jean-Marie Le Guen - ...surtout après ce que vous avez vécu sous le gouvernement Juppé ! Echaudés par le courroux des médecins, vous renvoyez la responsabilité à un superman de l'assurance maladie dont vous voulez nous faire croire qu'il sera sous le contrôle des partenaires sociaux alors qu'ils n'auront pas leur mot à dire.

En attendant, la formation et l'évaluation ne sont pas au rendez-vous.

M. Richard Mallié - Quel culot !

M. Jean-Marie Le Guen - Vous ne faites pas progresser les professions de santé dans le sens de l'intérêt des malades.

M. Simon Renucci - La formation doit être obligatoire. Il faut éduquer le médecin comme on éduque la patient. Quant à l'évaluation, elle doit se faire entre confrères. Même si elle doit être obligatoire, il ne faut pas y voir de la coercition. L'évaluation est le seul moyen de garantir la qualité des soins et la maîtrise des dépenses. L'ANAES a fait des préconisations utiles, pour le traitement du diabète par exemple. Il faut qu'au niveau local, la formation obligatoire soit programmée en concertation avec l'URCAM et l'union régionale des médecins libéraux. En revanche, il me semble prématuré de planifier la formation de l'ensemble des professions médicales et paramédicales.

M. Gérard Bapt - La formation médicale continue doit être prise en charge par la puissance publique. Il faut la soustraire à l'influence de l'industrie pharmaceutique. Nous savons en effet que les sessions de formation se tiennent toujours sous l'égide d'un laboratoire : un brillant universitaire apporte sa caution, mais en introduction et en conclusion, on fera la promotion du dernier produit mis sur le marché.

Nous ne nous étonnons pas qu'un maître nageur soit évalué tous les cinq ans. Ne serait-il pas normal qu'il en aille de même avec les médecins, dans un cadre concerté, en associant les sociétés savantes, l'ordre et les organisations syndicales ? C'est important pour la prévention, pour la qualité des soins et pour l'évolution de la consommation pharmaceutique.

M. Pascal Terrasse - L'ANAES a été créée pour évaluer l'ensemble du secteur sanitaire, y compris dans le domaine médico-social. La formation médicale continue ne peut continuer à dépendre du bon vouloir des laboratoires. La formation continue et l'évaluation sont des nécessités. Nos amendements visent à instituer un système d'auto-évaluation et nous les défendons avec vigueur.

M. le Président - Je suis saisi par le groupe UMP d'une demande de scrutin public sur les amendements 7996 à 8010.

M. le Rapporteur - Tout ce qui a été dit par nos collègues concerne l'article 8. J'admire leur vision prospective, mais ces amendements, que la commission n'a pas examinés, sont hors sujet.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 73 voix contre 19 sur 92 votants et 92 suffrages exprimés, les amendements 7996 à 8010 ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Mon amendement 7974 fait suite aux précédents. A plusieurs reprises, parlant des assurés sociaux, nos collègues de la majorité ont déclaré qu'il ne saurait y avoir de droits sans sanction. Que devons-nous faire lorsque des médecins ne satisfont pas à l'évaluation ? Il faut rester dans le domaine de la déontologie. Nous demandons que, dans ce cas, le conseil de l'ordre délibère et qu'un dialogue confraternel s'établisse sur la conduite à tenir. Le conseil de l'ordre doit retrouver sa fonction centrale quand il s'agit d'optimiser les compétences.

M. Simon Renucci - Nous avons prévu la présence de deux confrères pendant une journée. Leurs observations faites, le médecin peut être convoqué devant l'union régionale, qui lui indique les mises à jour nécessaires. Le conseil de l'ordre est informé des observations faites et de l'éventuelle suspension. Une seconde évaluation doit avoir lieu deux à six mois plus tard.

L'amendement 7974, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Comme vient de me le faire remarquer M. Migaud, il est étonnant que la commission et le Gouvernement ne disent rien, sur des sujets d'une telle importance. Nous pourrions retirer nos amendements si nous avions l'assurance d'avoir satisfaction. C'est le dialogue parlementaire ! Or nous défendons nos amendements sans avoir droit à la moindre réponse. On se demande ce qui l'emporte, de la précipitation ou du mépris (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Mais vos protestations montrent que c'est la gêne qui domine. Je ne peux imaginer que vous méprisiez la représentation nationale. Mais vous avez raison de la craindre ! (Interruptions sur les bancs du groupe UMP)

Quant à l'amendement 7975, il tend à ce que des structures indépendantes soient mises en place dans les établissements hospitaliers pour veiller à la qualité dans la production des soins (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Cette « démarche qualité » fait désormais partie du quotidien de beaucoup d'entreprises. On ne voit pas pourquoi ce qui serait valable pour des processus de production ne le serait pas aussi pour la production des établissements hospitaliers. Nous proposons pour eux ce que nous avons déjà proposé, en vain, pour les médecins libéraux.

M. le Rapporteur - Je ne peux pas laisser caricaturer ainsi le travail de la commission. Elle a en réalité adopté plusieurs amendements du parti socialiste. Je rappelle d'autre part qu'il existe déjà les CLIN - comités de lutte contre les infections nosocomiales. La commission a repoussé l'amendement car elle ne veut pas renforcer la bureaucratisation de l'hôpital. Et je suis sûr que le président de la Fédération hospitalière de France pense comme moi !

M. le Ministre - Vous faites comme si l'ANAES n'existait pas, Monsieur Le Guen. Or, elle s'occupe de l'évaluation et de l'accréditation, établissement par établissement, et de façon indépendante.

Vous avez aussi parlé de la formation médicale obligatoire. Elle existe, de même qu'il existe qu'une évaluation des pratiques professionnelles en lien avec l'ANAES et les URML. La labellisation des chirurgiens fera l'objet d'un amendement du Gouvernement. J'ajoute que nous préférons la transparence à la sanction disciplinaire.

Vous me dites formation continue obligatoire, mais vous ne me dites pas laquelle. Voulez-vous un examen accréditant ? Un système de points ? Et avec quel argent comptez-vous financer cette formation ? Les problèmes de formation sont trop importants pour qu'on les aborde de façon superficielle.

M. Jean-Marie Le Guen - Tous les collègues qui ont travaillé dans la mission Couanau savent que l'ANAES est une structure qui accrédite les établissements dans leur globalité et essentiellement sur les procédures.

M. le Ministre - Ce n'est pas vrai.

M. Jean-Marie Le Guen - Pour le moment, elle en est encore à l'accréditation établissement par établissement.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale - C'était ainsi il y a un an et demi.

M. le Ministre - Oui, maintenant c'est fini.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est peut-être fini mais le reste n'a pas commencé. Et c'est parce que des parlementaires de tous bords avaient demandé que l'ANAES évolue qu'elle va passer à une évaluation par services, mais qui continuera de porter essentiellement sur les procédures.

L'amendement que j'ai défendu m'a été inspiré par un président d'une association d'usagers. Quand une infection nosocomiale apparaît, il serait tout de même utile qu'une structure indépendante des circuits habituels de fonctionnement de l'hôpital puisse tirer la sonnette d'alarme et mener l'enquête.

Puisque vous m'avez interrogé sur notre conception de la formation médicale continue, je voudrais vous dire que nous considérons que l'industrie pharmaceutique pousse à une consommation excessive de médicaments. Si nous arrivions à la faire baisser de 20 % pour l'amener par exemple au niveau allemand, nous pourrions financer avec les sommes ainsi dégagées une formation médicale continue qui serait indépendante de l'industrie pharmaceutique et qui pourrait être cogérée par l'Etat et l'assurance maladie.

L'amendement 7975,mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Nous en arrivons aux amendements identiques 7114 à 7188.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous demandons dans ces amendements que l'installation des professionnels de santé soit soumise au principe de l'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire national et que leur implantation, par spécialité, soit intégrée dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire.

Dans la mesure où nous trouvons normal de planifier les équipements - IRM, scanners, services chirurgicaux, etc. - rien ne s'oppose à ce que le même effort de prévision soit réalisé pour ce qui concerne les différentes spécialités. Au-dessous d'un nombre minimum de spécialistes dans le département, il reviendrait à l'assurance maladie d'intervenir pour combattre l'avancée de la désertification médicale. Inclure dans le SROS un taux minimum de couverture du territoire en spécialistes ne coûterait pas un sou et permettrait de répondre à l'aspiration de tous les élus (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Mes chers collègues, ne faites pas une confiance aveugle au libéralisme ! Vos électeurs ne vous remercieraient pas de renoncer à toute prévision !

M. le Rapporteur - La commission préfère l'incitation à la contrainte. Ne décourageons pas les vocations et attendons plutôt la réécriture du décret relatif aux aides à l'installation que nous annonce le Gouvernement. Rejet.

M. le Ministre - Même avis. La LFSS pour 2002 a créé les aides à l'installation financées par l'assurance maladie, et la loi de finances rectificative pour 2003 les a complétées d'aides d'Etat. Il est donc faux de prétendre que le Gouvernement s'en remet exclusivement au bon vouloir des collectivités locales, même s'il considère qu'elles ont à la matière un rôle éminent à jouer. La loi relative au développement des territoires ruraux comporte du reste des dispositions en ce sens, de même que l'article 37 du présent projet, lequel prévoit d'annexer au SROS des orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé.

Les amendements 7114 à 7128, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - D'accord, monsieur le ministre, pour considérer que la réécriture du décret relatif aux aides à l'installation constitue un premier élément de réponse, mais je suis convaincu que vous serez obligé avant deux ans de vous rallier à la solution que nous préconisions dans l'amendement précédent.

J'en viens à mon amendement 7853, dont l'objet est de modifier le code de la sécurité sociale afin que les consultations médicales puissent être pratiquées en toute légalité dans les maisons de santé. Je ne doute pas que cette proposition relativement anodine fasse consensus !

M. le Rapporteur - Favorable, sous réserve que les mots « maisons de santé » soient remplacés par « maisons médicales », la notion de maison de santé n'ayant plus cours.

M. le Ministre - Avis conforme.

M. Jean-Marie Le Guen - Je m'étais par avance offert à cette rectification !

M. le Président - Je suis donc saisi d'un amendement 7853 ainsi rectifié : « les consultations médicales sont également données dans les maisons médicales ».

L'amendement 7853 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 7174 à 7188 sont identiques.

M. Gérard Bapt - Cet amendement vise à aménager le régime des remplacements de médecins, pour offrir aux praticiens qui exercent en zone isolée ou en voie de désertification des conditions de travail décentes. A cet effet, il suggère que le Gouvernement transmette au Parlement un rapport sur les conditions d'un cadre conventionnel spécifique avec l'assurance maladie, permettant de normaliser les conditions d'exercice des médecins remplaçants et d'apporter des réponses aux problèmes de démographie médicale dans les zones désertifiées.

M. le Rapporteur - La commission a rejeté cette nouvelle demande de rapport.

M. le Ministre - Même avis.

M. Gérard Bapt - Notre objectif n'est évidemment pas de multiplier les rapports mais de poser un problème préoccupant. Donnez-nous des solutions !

M. Jean-Marie Le Guen - La nécessité de doter les médecins qui acceptent d'exercer en zone isolée un statut adapté ne fait pas de doute. Le Gouvernement ne peut ignorer le problème. D'ici peu, on ne trouvera plus personne qui accepte de rester sur la brèche 24 heures sur 24, 365 jours par an !

Les amendements 7174 à 7188, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 7189 à 7203 sont identiques.

M. Gérard Bapt - Une fois encore, il ne s'agit pas d'empiler les rapports mais d'obtenir des réponses ! Cet amendement demande au Gouvernement de présenter un rapport au Parlement sur les conditions de création d'un statut du médecin collaborateur. Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire, une enquête récente de la confédération nationale des médecins de France indique que les deux tiers des étudiants en dernière année de médecine aspirent à exercer sur un mode salarié...

M. le Rapporteur - Vous voyez bien que vous êtes contre le paiement à l'acte !

M. Gérard Bapt - Pas du tout ! Force est d'admettre que l'exercice salarié est de plus en plus recherché. Cela doit conduire à examiner plus avant la possibilité de créer un statut de médecin collaborateur.

M. le Rapporteur - La commission a rejeté.

M. Jean-Marie Le Guen - Une fois de plus, le rapporteur prétend que nous sommes contre le paiement à l'acte. Je ne puis donc que l'inviter à lire le rapport de la mission d'information présidée par M. Debré : l'ensemble de ses membres étaient favorables à une part de rémunération au forfait. Voilà qui devrait mettre un terme à cette polémique que veut entretenir M. Dubernard !

M. le Ministre - Dans le but de faciliter les nouvelles formes d'exercice de la médecine, notamment en groupe, sans remettre en cause le principe de l'indépendance du médecin, le Gouvernement examinera l'an prochain la possibilité de créer un statut du médecin collaborateur. Certains internes le demandent, mais les esprits ne sont pas mûrs, c'est pourquoi je suis défavorable à ces amendements intéressants mais prématurés.

M. Jean-Marie Le Guen - Voilà une réponse positive, bien éloignée du sectarisme du rapporteur !

Les amendements 7189 à 7203, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 7766 à 7778 sont identiques.

M. Jean-Marie Le Guen - Ils reprennent précisément l'idée du statut du médecin collaborateur. J'imagine que le rapporteur est hostile à cette idée...

Les amendements 7766 à 7778, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7976 est défendu.

L'amendement 7976, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Alors que les hôpitaux de proximité ont vu leurs services fermer les uns après les autres, on redécouvre aujourd'hui l'intérêt de ces structures en termes économiques et humains, et leur importance pour la santé publique ainsi que pour l'aménagement du territoire. J'ai pu le constater moi-même dans le secteur de Besançon. L'amendement 8407 vise donc à ce que l'aménagement humain du territoire et la santé publique soient bien pris en compte avant toute fermeture d'un hôpital de proximité.

M. le Rapporteur - Vous avez raison sur le fond, mais cela ne relève pas de la loi.

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 8407 n'est pas adopté.

M. le Président - Nous avons examiné 700 amendements au cours de cette journée.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce matin, jeudi 8 juillet, à 9 heures 30.

La séance est levée à 0 heure 5.

            Le Directeur du service
            des comptes rendus analytiques,

            François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU JEUDI 8 JUILLET 2004

A NEUF HEURES TRENTE : 1ère SÉANCE PUBLIQUE

1. Discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la bioéthique.

Rapport (n° 1671) de M. Pierre-Louis FAGNIEZ.

2. Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie.

Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale.

A QUINZE HEURES : 2ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.

A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.


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