Session extraordinaire de 2003-2004 - 6ème jour de séance, 18ème séance 3ème SÉANCE DU JEUDI 8 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de Mme Hélène MIGNON vice-présidente Sommaire La séance est ouverte à vingt et une heures trente. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
ART. 9 M. Jean-Luc Préel - Tout choix doit être éclairé, et celui du médecin personnel entre tous. Mais est-ce bien le cas ? Malgré quelques dispositions visant à informer les assurés, on choisit son médecin grâce au bouche-à-oreille, parfois à cause d'une réputation médiatique. Désormais les caisses informeront les assurés sur l'adhésion des praticiens aux principes de bonne pratique médicale, sur la formation continue qu'ils ont suivie et sur les évaluations dont ils font l'objet. Mais comment le feront-elles ? Comment l'objectivité sera-t-elle garantie ? Comment les intéressés pourront-ils faire rectifier une information incomplète ou erronée ? M. Jean Dionis du Séjour - Mieux informer les assurés pour qu'ils profitent mieux de l'offre de soins est une bonne chose. Les caisses peuvent également, selon l'article L. 162-1-11 du code, mettre en place des services de conseil, et assurer la prévention. Or l'internet a bouleversé les relations entre patients et médecins : chacun avait des sources d'information propres, désormais l'ensemble des informations sont disponibles pour tous. En 2007, 70 % des Français utiliseront l'internet pour des démarches liées à la vie quotidienne et, d'ores et déjà, il est peu coûteux de mettre des informations médicales sur l'internet. Ce marché va donc s'élargir, et une vraie culture de recherche d'informations médicales, dont l'internet sera un élément-clé, va se constituer. Les patients deviendront des acteurs de la démarche thérapeutique, l'accompagnement psychologique et la prévention en seront améliorés. Déjà les sites d'associations de malades, notamment ceux atteints de maladies rares, jouent le rôle d'un véritable service public pour les personnes isolées. Pour autant, ne nous leurrons pas : de nouveaux problèmes surgiront. Il faudra savoir écarter les sites de charlatans, calmer des angoisses collectives comme celle qui concerne les ondes radio. Il faudra aussi qu'un équilibre s'établisse entre la recherche d'information par les patients et celle d'une rentabilité par les éditeurs de sites payants. Dans ce contexte, au nom de l'Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques et du sénateur Jean-Claude Etienne, je présenterai un amendement après l'article 9, visant à aider les patients à s'orienter vers les sites de professionnels reconnus. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Il est bon d'informer les patients, mais votre vision des choses est par trop « technologique ». Il nous faut contrôler les excès. Aujourd'hui déjà, des médecins consultent sur l'internet ; certains sont excellents, d'autres ne le sont pas. Ensuite, qui choisira l'information transmise par les caisses aux patients qui consultent l'internet ? Ceux-ci ne sont pas encore très nombreux, et ne le seront peut-être pas de sitôt. Or notre devoir est d'assurer un égal accès de tous à une information d'égale qualité. Il faut donc se concentrer sur des éléments simples, tels que le niveau de formation continue et les évaluations. Je souhaiterais savoir comment le Gouvernement envisage cette information sur l'internet, car aujourd'hui l'accès n'est pas égal. Mme la Présidente - Nous sommes saisis de plusieurs séries d'amendements identiques du groupe communiste et républicain. Les amendements 940 à 951 de suppression de l'article ne sont pas soutenus, non plus que les amendements 2572 à 2583 et 2584 à 2595, qui suppriment des références, ni que les amendements 2596 à 2607 et 2608 à 2619. D'autre part, sur le vote de l'article 9, je suis saisie par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. M. Jean-Marie Le Guen - Afin de mieux informer les patients, notre amendement 8117 substitue à la formule « aux actions d'évaluation mentionnées » les mots « la démarche d'évaluation de la qualité professionnelle prévue ». M. le Rapporteur - La commission l'a adopté à l'unanimité. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Cet amendement peut se lire de différentes manières. Compte tenu de l'avis de la commission, je m'en remets à la sagesse de l'Assemblée. L'amendement 8117, mis aux voix, est adopté. M. Yves Bur, président de la commission spéciale - L'amendement 8217 est défendu. M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 7857 a le même objet, qui est d'informer les patients sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés. M. le Rapporteur - La commission avait émis un avis favorable, mais un amendement plus complet de M. Mallié, après l'article 9, devrait satisfaire leurs auteurs. Je leur suggère de s'y rallier, car il prévoit la création d'un numéro d'appel national, le 33 (Sourires). Ce service serait également accessible sur l'internet. M. Hervé Mariton - Depuis quand inscrit-on dans la loi les numéros de téléphone ? M. le Président de la commission spéciale - Tout le monde n'a pas accès à l'internet, ni même au téléphone. Je maintiens mon amendement. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement de M. Mallié est écrit au conditionnel, ce qui est pour le moins curieux. M. le Rapporteur - C'est pour éviter l'article 40 ! (Sourires) M. Jean-Marie Le Guen - Je maintiens mon amendement, car celui de M. Mallié, très ambitieux, me semble difficile à mettre en œuvre. M. le Président de la commission spéciale - Il est important d'offrir aux malades l'information la plus complète possible, avant qu'ils entrent dans la salle d'attente. C'est un service supplémentaire que nous devons aux assurés. M. le Rapporteur - M. Mallié, Madame la présidente, pourrait peut-être défendre son amendement. Mme la Présidente - Il prendra la parole quand son amendement 8449 sera appelé. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement avait le sentiment que l'amendement de M. Mallié ferait l'unanimité. Compte tenu des remarques qui viennent d'être faites, je m'en remets à votre sagesse. L'amendement 8217, mis aux voix, est adopté. L'amendement 7857 tombe. Mme Martine Billard - Mon amendement 7670 vise à exiger que la formation continue soit indépendante des laboratoires pharmaceutiques. Cela semblera sans doute relever du vœu pieux, sachant qu'un médecin hospitalier ne dispose que de 213 € par an pour sa formation continue. Les médecins sont donc totalement dépendants des laboratoires, ce qui constitue d'ailleurs une des explications de cette particularité française qu'est la surconsommation de médicaments. Une récente campagne de la CNAM a permis de réduire la consommation d'antibiotiques, et il serait intéressant que d'autres campagnes aient lieu. Mais le véritable enjeu est de rendre la formation continue indépendante des laboratoires. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement, mais ce que dit Mme Billard est exact. Actuellement, les médecins hospitaliers ne bénéficient d'aucun soutien pour se rendre à des congrès médicaux : s'ils ne sont pas invités, ils doivent payer de leur poche le voyage et l'hébergement. Le projet relatif à la santé publique devrait mettre un peu d'éthique dans la formation continue. M. Jean-Marie Le Guen - A dose homéopathique ! M. le Rapporteur - Les laboratoires ont conscience qu'une partie de la formation est assurée par les visiteurs médicaux. Nous reparlerons à l'article 18 de la charte de la visite médicale qui, je l'espère, va améliorer les choses. Mme Martine Billard - Mieux vaut agir qu'espérer ! M. le Secrétaire d'Etat - Je partage votre préoccupation, Madame Billard, mais ce texte comporte des dispositions qui vont vous donner satisfaction. Un cahier des charges sera établi par le Conseil national de la formation continue. Il exigera l'absence de toute promotion en faveur d'un produit et l'utilisation de la dénomination commune des médicaments. Je pense aussi à la charte de la visite médicale prévue à l'article 18 et à l'amendement relatif aux logiciels d'aide à la prescription. Mme Elisabeth Guigou - Je ne suis pas du tout convaincue par les arguments du rapporteur et du secrétaire d'Etat. On ne peut pas reconnaître l'existence d'un problème et refuser de le résoudre. Nous savons tous que la formation continue est sans doute le meilleur instrument de maîtrise médicalisée des dépenses. Vous avez prévu des dispositifs de bonnes pratiques et la mise en œuvre de protocoles, mais ces outils resteront sans effet si les médecins ne sont pas formés à les utiliser. Il ne faut pas laisser la formation continue aux mains des visiteurs médicaux (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). On ne peut leur reprocher de faire leur métier et il faut un certain angélisme pour penser que les dispositions de ce texte les dissuaderont de faire du démarchage (Mêmes mouvements). M. Philippe Vitel - Ce n'est pas leur métier ! M. le Rapporteur - Sans doute me suis-je mal fait comprendre car je partage ce qu'ont dit Mmes Billard et Guigou (Murmures sur les bancs du groupe UMP) : la formation médicale continue des médecins est sans doute, en effet, l'un des meilleurs instruments de la maîtrise médicalisée. Au reste, depuis dix ans, les ministres successifs, vous-même, M. Kouchner, M. Mattei, tous ont essayé de rendre la formation continue des praticiens vraiment indépendante, et nous devons aussi faire confiance aux médecins eux-mêmes pour résister à toutes les formes de pression. Nous considérons que, dans une phase transitoire, la formation médicale continue devra continuer de s'appuyer sur les moyens mis à sa disposition par l'industrie pharmaceutique, avant de s'en émanciper totalement. Mais il faut bien distinguer les actions de formation de la visite médicale, pour laquelle les laboratoires mobilisent des moyens considérables - près de 30 000 € par médecin et par an -, dont la logique est par essence commerciale. Il faut faire la part entre le commerce et la formation. M. Jean-Marie Le Guen - Comment se fait-il qu'il y ait autant de prescriptions hors AMM d'un certain nombre de médicaments ? Nos confrères sont-ils à ce point ignorants qu'ils ne sachent pas lire les notices qui s'attachent à chaque spécialité ? Bien sûr que non ! La réalité, c'est qu'ils sont soumis à la pression constante des laboratoires (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Voyez l'exemple des statines ou du TSH. La campagne orchestrée par l'industrie pharmaceutique en faveur des statines fait qu'on les prescrit pour faire baisser le cholestérol avant même que le sujet se soit mis au régime ! M. Bernard Accoyer - Tout cela n'a rien à voir avec le travail législatif ! On nous endort ! M. Jean-Marie Le Guen - Pas du tout ! Comment expliquez-vous que les Français soient les deuxièmes consommateurs de médicaments au monde, juste après les Américains ? Comment expliquez-vous que nos compatriotes consomment 20 % de médicaments de plus que les Allemands, alors que la médecine allemande n'a rien à envier à la nôtre ? Refusez-vous d'admettre que c'est la pression excessive qu'exercent les laboratoires qui explique cette surconsommation préoccupante ? (Interruptions sur les bancs du groupe UMP) M. Bernard Accoyer - Qu'a fait Mme Guigou ? M. Richard Mallié - On entend parfois dans cet hémicycle des propos quelque peu surréalistes. Il a ainsi été dit que les laboratoires, relayés par les visiteurs médicaux, payaient la formation continue des médecins. Il faut être totalement ignorant de la réalité pour proférer de telles contrevérités. Il n'est pas admissible de reprocher aux visiteurs médicaux de faire leur métier. Certes, il peut arriver que des séminaires de formation soient organisés par des laboratoires pharmaceutiques,... (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) M. Jean-Marie Le Guen - Tiens donc ! M. Richard Mallié - ...mais les confrères qui ont exercé peuvent témoigner avec moi du fait que certains orateurs de l'opposition ne savent manifestement pas de quoi ils parlent ! (Murmures sur les bancs du groupe socialiste) M. Jean-Marie Le Guen - Il est fatigant, celui-là ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Mme la Présidente - Mes chers collègues, évitez de vous invectiver. Cela ne fait pas progresser le débat. M. Richard Mallié - Le visiteur médical est chargé de faire la promotion des produits du laboratoire qui l'emploie. Il n'y a pas lieu de le lui reprocher. S'agissant des prescriptions hors AMM, la réalité, c'est que ce sont souvent les patients qui pressent les prescripteurs de leur procurer tel ou tel médicament ! Cela montre la nécessité de responsabiliser les patients autant que les professionnels de santé. M. Jean-Marie Le Guen - N'importe quoi ! M. Richard Mallié - On voit bien que vous n'avez jamais exercé ! Vous ne connaissez rien de ces sujets ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste) Je maintiens qu'il est indispensable de responsabiliser l'ensemble des acteurs. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Evitons de donner l'impression qu'il y aurait d'un côté les purs, et de l'autre des corrompus à la solde des vendeurs de statines ! La charte conclue entre l'industrie pharmaceutique et le comité économique des produits de santé permettra de rationaliser les pratiques, et le Gouvernement reprendra l'amendement de votre commission relatif à la charte de la qualité et d'aide à la prescription. Il est parfaitement exact que nous avons besoin d'une formation médicale continue indépendante, mais faisons confiance aux médecins pour résister aux pressions éventuelles qui s'exercent sur eux. Ce n'est pas parce que l'on reçoit un visiteur médical que l'on prescrit sur le champ le produit qu'il vous a présenté ! (« Evidemment ! » sur les bancs du groupe UMP) Quant aux statines, leur cas illustre parfaitement la nécessité de généraliser les bonnes pratiques, telles que les définira le haut conseil en santé publique. Votez le système des bonne pratiques et les médecins de ce pays bénéficieront d'une formation continue de qualité ! Mme Elisabeth Guigou - Rappel au Règlement... Mme la Présidente - Je vais vous donner la parole, mais je crois qu'il serait souhaitable que ce débat se poursuive dans un climat apaisé (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UDF et sur quelques bancs du groupe UMP). Mme Elisabeth Guigou - Précisément. Quel que soit le sujet traité par la représentation nationale, il n'est pas acceptable qu'un élu de la République excipe de sa compétence professionnelle pour fonder un jugement politique. Ceux qui exercent - ou ont exercé - une profession médicale ne sont pas plus habilités que les autres à s'exprimer. C'est pourquoi j'ai trouvé inadmissible l'adresse d'un député de la majorité à M. Jean-Marie Le Guen, selon laquelle il n'aurait jamais exercé ! D'abord parce qu'il n'en sait rien. Ensuite, parce que tout député a ici le droit de parler, quel que soit le sujet. Monsieur le ministre, personne n'a parlé de corruption. Et nous ne sommes évidemment pas opposés à la diffusion des bonnes pratiques. Mais il ne servira à rien de les inscrire formellement dans la loi si, dans le même temps, la formation continue des médecins ne progresse pas. Mme la Présidente - Je rappelle que les faits personnels sont appelés en fin de séance. Mme Martine Billard - Permettez-moi tout de même de relever que M. Mallié a mis en cause à plusieurs reprises la capacité des députés qui ne sont pas médecins à intervenir dans ce débat ! M. le Rapporteur - Il n'est pourtant pas médecin lui-même ! M. Jean-Marie Le Guen - Mais il fait comme si, surtout après le dîner ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Mme Martine Billard - Ne laissons pas croire que ce débat est réservé à quelques spécialistes ! L'amendement 7670, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Gérard Bapt - Notre amendement 8382 vise à ce que les organismes locaux d'assurance maladie tiennent à la disposition des assurés la liste des médecins ayant satisfait aux obligations qui leur incombent en matière d'évaluation des pratiques professionnelles et de formation continue. Dans un nombre croissant de cas, les taux de remboursement varieront et des dépassements seront permis. Il serait donc très important, comme nous le proposons par l'amendement 8382, que les organismes locaux d'assurance maladie tiennent à la disposition des assurés, en particulier des plus modestes qui ne sont pas couverts à 100 %, la liste des médecins ayant satisfait aux obligations de bonnes pratiques et de formation continue. M. le Rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. A titre personnel, j'en suggère le retrait car il est satisfait par l'amendement de M. Bur. L'amendement 8382 est retiré. A la majorité de 50 voix contre 7 sur 59 votants et 57 suffrages exprimés, l'article 9 modifié est adopté.
APRÈS L'ART. 9 M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7858 tend à ce que les usagers, que vous avez jusqu'ici soigneusement écartés de toute responsabilité au sein du système de santé, soient associés à l'évaluation des conventions qui lient l'assurance maladie et l'Etat. M. le Rapporteur - La commission l'a repoussé car, s'il est évident que les usagers doivent être associés, nous avons fait des propositions pour que ce soit dans le cadre de la conférence nationale de santé et des conférences régionales. M. le Ministre - Même avis. M. Hervé Mariton - Nous sommes tous ici les représentants des usagers, et je ne puis laisser nos collègues socialistes accréditer l'idée que seuls les professionnels de santé s'exprimeraient sur les bancs de la majorité. Nous sommes nombreux à ne pas être dans ce cas ; il y a aussi des professionnels sur vos bancs ; tous, nous participons à ce débat en tant que députés. M. Jean-Marie Le Guen - Je comprends le malaise de M. Mariton... (Protestations sur les bancs du groupe UMP) J'avais d'ailleurs l'impression que, plutôt que les professionnels de santé, on entendait surtout ceux qui pensent que l'industrie pharmaceutique doit jouer un rôle important dans notre système de santé... Mais, Monsieur Mariton, si nous sommes là pour défendre l'intérêt général, si les syndicats défendent les assurés, que fait-on de ce mouvement associatif si riche, qui joue un rôle de plus en plus important sur la scène internationale - on l'a vu dans les discussions avec l'industrie pharmaceutique dans le cadre des accords de Doha -, qui a été le premier à parler des maladies nosocomiales et qui a beaucoup contribué à ce qu'on porte un autre regard sur certaines pathologies ? Nous, nous pensons qu'il serait bon de l'associer aussi à la définition de la politique de santé. M. Jean-Louis Bernard - Et les clients ? M. Jean-Marie Le Guen - Je note avec intérêt ce changement de terminologie... M. Gérard Bapt - Je suis médecin, j'ai exercé dans le public et en libéral, mais je n'ai pas davantage voix au chapitre que les autres. Lors de l'examen du texte sur l'initiative économique, un collègue m'avait déjà dénié le droit de m'exprimer car je n'étais pas chef d'entreprise... Mme la Présidente - Monsieur Bapt ! Le débat à ce propos est clos ! M. Gérard Bapt - Pourtant, en installant mon cabinet, j'avais aussi créé une entreprise... J'en reviens à notre amendement, qui vise à renforcer la mission d'information des assurés sociaux conférée aux organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base, afin que le plus grand nombre s'approprie ce bien collectif qu'est l'assurance maladie. C'est pourquoi nous proposons que les représentants des usagers, des familles et des associations de malades participent chaque année à l'évaluation de l'information donnée aux assurés. Cela renforcerait la démocratie sanitaire. L'amendement 7858, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7859 précise les conditions de publication de la convention d'objectifs et de gestion passée entre l'Etat et les caisses de sécurité sociale. Je suis sûr que M. Accoyer, qui présidait il y a peu le Conseil de surveillance de la CNAM... M. Bernard Accoyer - J'avais succédé à un illustre président... (Sourires) M. Jean-Marie Le Guen - ...appréciera que nous souhaitions donner plus de publicité à cet excellent travail de contrôle parlementaire, nécessaire au bon fonctionnement de notre assurance maladie. L'amendement 7859, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7860 rectifié ira sans doute droit au cœur de notre rapporteur, défenseur acharné de la Conférence nationale de santé... Cette dernière a plusieurs fois failli être supprimée, elle ne s'est pas réunie depuis deux ans et demi, mais la mobilisation des parlementaires l'a sauvée dans le cadre de la loi de santé publique, même si celle-ci n'a toujours pas été définitivement adoptée. Pour nous, elle doit être le lieu où sont débattues les grandes orientations de l'assurance maladie. L'amendement 7860 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean Dionis du Séjour - Mon amendement 8417 a trait au bouleversement des relations entre patient et médecin qu'entraînent l'accès par l'internet aux informations médicales généralisées, la multiplication des sites médicaux marchands et associatifs, dont certains frisent l'exercice illégal de la médecine, voire le charlatanisme. Aujourd'hui, quatre Français sur dix utilisent l'internet pour les actes courants de leur vie et ils seront bientôt sept sur dix. Il est donc urgent d'aider les patients à faire le tri et à consulter des sites scientifiques sérieux. Or, comme le constate le Conseil économique et social, il n'existe pas en France d'autorité chargée de labelliser les sites et il conviendrait donc de créer un label pour les sites web médicaux. Ce serait l'aboutissement d'une longue démarche amorcée par le gouvernement précédent, poursuivie par un rapport sur la certification des sites médicaux et reprise par le CISI. Au sein de l'Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques, nous sommes, avec le sénateur Etienne, parvenus aux mêmes conclusions. Il conviendrait, comme nous l'ont suggéré nos interlocuteurs américains, d'adopter une démarche positive qui consisterait à certifier les sites sérieux sans s'épuiser dans la foule des sites contestables. Reste à savoir qui certifiera. Il me semble que ce doit être l'Etat, par le biais d'une agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, qui elle-même s'appuierait sur les fédérations médicales savantes, discipline par discipline. Actuellement, quand vous tapez « cancer du sein » ou « cancer de la prostate » sur Google, vous obtenez une multitude de sites. Il devient donc vraiment urgent de guider l'internaute. M. le Rapporteur - Je suis dans une situation difficile, car la commission a repoussé cet amendement... M. Jean Dionis du Séjour - Ce n'est pas possible ! (Sourires) M. le Rapporteur - ...qui relève plutôt du décret. J'ai beaucoup de respect pour les ingénieurs et les informaticiens (Rires sur les bancs du groupe socialiste), ainsi que pour l'Office parlementaire des choix scientifiques et technologiques, et à titre personnel, je serais plutôt favorable à un dispositif comme celui que propose M. Dionis du Séjour, mais la notion de label m'inquiète un peu, d'autant qu'elle est associée à celle de certification. Je crois donc que l'amendement pourrait être amélioré. M. le Ministre - M. Dionis du Séjour traite d'un vrai sujet et je serais favorable à son amendement s'il acceptait d'écrire « Le ministre en charge de la santé propose une procédure de certification » plutôt que « assure la certification ». M. Jean Dionis du Séjour - J'entends dire, à droite et à gauche, que cette formulation est préférable. Au centre, nous ne sommes pas bloqués (Rires sur les bancs du groupe socialiste). J'accepte donc cette modification et je fais confiance au ministre pour secouer son administration afin qu'elle se mobilise sur ce vrai sujet. M. Jean-Marie Le Guen - L'idée est intéressante, mais elle est délicate à mettre en œuvre car - faut-il le rappeler à quelqu'un qui siège sur ces bancs ? - l'Etat n'a pas forcément vocation à gérer directement un lieu de certification. C'est pourquoi je préfère le texte proposé par le ministre. J'ajoute que n'être ni de droite ni de gauche fait parfois courir le risque de n'être nulle part. Je veux dire par là que la formulation qui va être retenue - « le ministre propose ceci ou cela » - ne relève pas de l'écriture législative. Ce n'est pas très sérieux. Le sous-amendement 8462 du Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'amendement 8417, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. Richard Mallié - L'amendement 8449 tend à ce que le Gouvernement mette à l'étude la création d'un numéro d'appel national - le « 33 » ou un autre, peu importe - qui délivrerait des informations sur l'offre de soins médicale et qui permettrait aussi aux patients de s'orienter au sein du système de soins. Si j'ai employé le conditionnel dans mon amendement, Monsieur Le Guen, c'est pour passer le cap de l'article 40. Il existe un tel numéro en Grande-Bretagne et au Canada et l'on a constaté qu'il permettait d'alléger un peu les services d'urgence - 20 % d'appels en moins et 30 % de passages en moins. Les « petits bobos » sont en effet dirigés ailleurs. M. le Rapporteur - La commission a accepté cet amendement innovant, et complémentaire de ceux présentés tout à l'heure par M. Bur et par M. Le Guen. M. le Ministre - L'initiative de M. Mallié est très intéressante, car rien ne doit être négligé pour améliorer l'information des assurés sociaux et leur orientation dans le système de soins. La dernière étude de l'ANAES montre en effet que 20 % des gens sont mal aiguillés dans le système de soins, en particulier hospitalier... M. Claude Evin - Vous croyez que c'est le « 33 » qui va arranger cela ? M. le Ministre - Le principe d'un numéro d'appel national a fait ses preuves dans d'autres pays, où il a contribué à réduire les recours inutiles aux urgences - je pense en particulier à la Grande-Bretagne et au Québec. Le Gouvernement est donc favorable à ce que soient étudiées dans les meilleurs délais les conditions de mise en place d'un tel dispositif. Mais cette étude doit être réalisée en lien étroit avec l'assurance maladie. C'est pourquoi je propose, par le sous-amendement 8459, d'ajouter les mots : « en lien avec les caisses nationales d'assurance maladie. » M. le Président de la commission spéciale - Favorable. M. Jean-Marie Le Guen - La démarche est nécessaire, et je la défendais tout à l'heure quand je plaidais pour que les technologies de l'information soient utilisées pour gérer les parcours de soins - on m'avait d'ailleurs alors renvoyé aux numéros de caisses primaires d'assurance maladie -, mais je pense que l'on ne peut pas proposer une telle mesure sans une étude d'impact. Sinon, ce sera un gadget de plus. Nous ne faisons pas du travail sérieux ! M. Guy Geoffroy - Vous n'aviez rien fait ! M. Claude Evin - Fernand Raynaud disait : dites 33, si ça ne guérit pas, ça meuble toujours... (Rires) Qu'il faille de la coordination et de la formation, oui, nous le répétons depuis l'article 2, mais je comprends mal que l'on accepte cet amendement après avoir refusé des amendements de l'opposition au motif qu'ils compliqueraient le texte. Certes M. Mallié propose simplement que le Gouvernement mette la chose à l'étude. Mais cette étude sera notamment financée par l'assurance maladie, et il est déjà arrivé qu'un simple projet d'étude soit condamné au titre de l'article 40 pour ce type de raisons... Tout cela n'est pas très sérieux. Qu'il y ait un besoin d'information, nous en sommes d'accord, et nous avons eu un débat sur les plates-formes de services : mais là il y a un vrai travail à faire, il ne s'agit pas seulement de donner un numéro de téléphone, mais d'organiser un service pour optimiser les prises en charge. Ce qui est proposé ici n'est qu'un gadget, et quand vous validez une telle proposition, Monsieur le ministre, on ne peut qu'être inquiet sur votre volonté d'apporter des réponses réelles. On peut comprendre que des raisons politiques vous poussent à valider des amendements de votre majorité, mais alors dites-le. M. le Ministre - Et les Anglais ? M. Claude Evin - Il faudrait vous mettre d'accord avec M. Bertrand, qui nous disait cet après-midi que l'Angleterre n'était pas un modèle. M. Richard Mallié - J'ai cité la Grande-Bretagne et le Canada : je pourrais y ajouter l'Australie, Singapour et un certain nombre d'autres pays. La Belgique a beaucoup développé la télémédecine (Vives exclamations sur les bancs du groupe socialiste). M. Claude Evin - Cela n'a rien à voir. M. Richard Mallié - J'ai parlé de nouvelles technologies : cela recouvre le téléphone, internet... M. Gérard Bapt - Et le télégraphe optique ? M. le Président de la commission spéciale- De quoi s'agit-il ? Il est proposé que le Gouvernement mette à l'étude une consultation à distance par internet ou par téléphone. En Grande-Bretagne, le « NHS direct » vous permet d'avoir une consultation qui, à partir d'un symptôme, va vous conseiller d'aller voir un médecin en urgence, ou de le faire plus tard. C'est un système téléphonique derrière lequel il y a un personnel important, notamment des infirmières. On ne peut transposer un dispositif d'un pays à l'autre, en raison des différences culturelles, mais on peut engager des expérimentations et regarder les choses d'un œil ouvert. L'amendement propose simplement qu'une étude soit lancée : pourquoi fermer cette porte ? Mme Martine Billard - Je m'interroge sur cet amendement. Le dispositif envisagé est censé permettre au patient d'obtenir des informations médicalisées d'orientation au sein du système de soins. Il me semblait pourtant que nous avions décidé que le médecin traitant serait le point d'entrée dans le système de soins. Cet amendement ne va-t-il pas relancer le nomadisme médical ? M. Claude Evin - Très bien ! Le sous-amendement 8459, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 8449 ainsi sous-amendé.
ART. 10 M. Jean-Luc Préel - Cet article tend à permettre un contrôle des bonnes pratiques, dans le respect du secret médical. Il s'agit de s'assurer que les traitements prescrits l'ont été à bon escient, qu'ils respectent la réglementation et surtout la qualité des soins. Sur ce premier aspect de l'article nous ne pouvons être que d'accord. La difficulté réside dans la capacité à contrôler ces pratiques : comment le seront-elles ? Cela implique qu'elles soient définies et fassent l'objet d'un consensus, ce qui n'est déjà pas simple. Ensuite cela suppose une communication des données qui pourtant respecte le secret médical : comment est-ce possible ? Enfin cela passe par le contrôle médical des caisses. Or, celui-ci souffre aujourd'hui de graves insuffisances, non seulement du fait de la pénurie de médecins de caisses, mais à cause des orientations données à ce contrôle. Mais c'est le dernier paragraphe de l'article qui pose vraiment un problème. Autant il est naturel de sanctionner le professionnel qui ne respecterait pas les bonnes pratiques, après lui avoir donné bien sûr la possibilité de s'expliquer, autant il est peu concevable de se retourner contre le patient. Mme Elisabeth Guigou - Bien sûr ! M. Jean-Luc Préel - Pourquoi devrait-il être moins bien remboursé parce que son médecin n'a pas appliqué les bonnes pratiques ? Non seulement il n'a pas été correctement soigné, mais en plus il serait pénalisé ! Ce dernier paragraphe devrait être supprimé, et je pense que même à l'UMP on est d'accord sur ce point. M. Gérard Bapt - M. Préel a bien résumé les choses, et pourtant il conclut mal, puisqu'il votera pour... Cet article contient des attendus sur lesquels nous pourrions être d'accord, concernant toute une série d'actes qui doivent être en effet médicalement justifiés. Il est bon aussi que les caisses s'assurent que les actes prescrits correspondent aux normes de l'ANAES et aux référentiels de bonnes pratiques des professionnels. Le vrai problème surgit in fine, avec les sanctions prévues pour le prescripteur et l'assuré. Dispositif équilibré, nous dit-on. Mais dans le cas du prescripteur on sait combien la mise en œuvre des sanctions est lourde et lente. Mais le patient, lui, ne sera pas remboursé si le prescripteur commet une erreur ou un acte indu. Ainsi le patient, qui ne participe pas à la décision thérapeutique, subira une double peine : mal soigné, il sera en outre pénalisé financièrement ! Cela est d'autant plus inquiétant que cet article annonce les articles suivants, qui instituent systématiquement des déremboursements. L'excellent rapport de M. Dubernard le dit bien page 167 : « Il faut lire cet article dans les perspectives ouvertes par les articles 13 à 15 du projet, qui élargissent considérablement l'éventail des sanctions » et « renforcent le contrôle des prescriptions », définissant en particulier la "prise en charge indue". Tout cela aboutit à la pénalisation de l'assuré. Le dernier alinéa de l'article, Monsieur le ministre, est totalement inacceptable. M. Jean-Marie Le Guen - Cet article inaugure une inspiration politique que résume le terme de « liquidation médicalisée ». Il s'agit non seulement de vérifier la mise en place d'accords de références médicales opposables, ou d'accords conventionnels, mais aussi de tourner cette politique contre les assurés. Telle est la philosophie des articles 10 à 15. Dans sa politique de communication, le Gouvernement a voulu répondre à ceux qui expliquaient les difficultés de l'assurance maladie par les abus. Cette séquence de communication fut inaugurée par l'épisode un peu grotesque, et même scandaleux, où M. le ministre a brandi une carte Vitale, en affirmant que c'était celle d'un homme pris en charge à 100 % pour un cancer, mais que vingt-cinq personnes en avaient fait usage... L'épisode était grotesque : plus personne, depuis, n'a essayé de faire croire que les difficultés de la carte Vitale étaient à la hauteur de celles de l'assurance maladie, même s'il a pu y avoir quelques confusions quand des personnes changent de région ou de statut professionnel. Il était également scandaleux, parce que chacun s'est demandé comment vous pouviez avoir en mains la carte Vitale de cet homme, en violation du secret médical. Bien sûr ce n'était pas vrai ; mais en agissant ainsi, vous alimentiez les craintes de ceux qui pensent que, lorsqu'on fait un dossier médical personnel, un ministre quelconque peut aller y chercher des informations... Aviez-vous pensé à cela ? Bien évidemment, il ne s'agissait que d'un stratagème, au service d'une pédagogie simpliste servie par des médias non moins simplistes. Vous vouliez communiquer sur les abus et les fraudes, et aujourd'hui, vous nous présentez cet article 10 qui ne dit rien sauf dans son dernier paragraphe, si scandaleux que vous allez sans doute le supprimer. Comment justifier qu'un malade ne soit pas remboursé au prétexte que des actes et des prescriptions ont été délivrés à tort par un médecin ? C'est le comble de l'irresponsabilité du corps médical et de la chasse aux assurés ! Pour gagner du temps, je vous propose de supprimer l'article 10, bavardage sympathique qui s'achève par une guillotine pour les assurés. Comment, Monsieur le ministre, avez-vous pu présenter un texte si peu compatible avec la compassion naturelle qu'éprouvent les médecins pour leurs malades, et si choquant du point de vue social ! Vos intentions réelles apparaissent aujourd'hui clairement ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) M. Claude Evin - De M. Préel à M. Le Guen, beaucoup a déjà été dit. Votre texte pose un certain nombre de règles, qu'il s'agisse de l'accord préalable ou de la prescription de médicaments, mais seul le médecin connaît ces obligations ! Vous allez me répondre que le patient peut déroger à la réglementation sur les indemnités journalières, mais vous réglez ce problème à l'article 15. Parce que vous ne pouvez pas pénaliser l'assuré social pour la violation d'une réglementation qu'il n'est pas censé connaître, vous devez au moins supprimer le dernier paragraphe de cet article. Mme Elisabeth Guigou - Jusqu'à l'avant-dernière ligne, cet article 10 est excellent, en ce qu'il dispose que les actes et prescriptions doivent être subordonnés à la vérification de la prise en charge, que les actes ou les traitements doivent respecter les limites et les indications prévues par les listes inscrites dans les codes, mais aussi les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L.162-12-15, que les dépenses présentées au remboursement ne doivent pas méconnaître les engagements conventionnels et contractuels, que le pouvoir de contrôle des caisses d'assurance maladie doit être renforcé. Sur toutes ces dispositions, nous sommes d'accord. Malheureusement, plutôt que de sanctionner le médecin, vous punissez le patient ! Ce n'est plus de l'idéologie, c'est Ubu ! Du reste, M. Dubernard, dans sa grande sagesse, a reconnu en commission « que la sanction du patient dont le praticien n'a pas respecté les bonnes pratiques mérite d'être revue d'ici l'examen en séance publique ». Puisque rien n'a été revu, nous vous demandons de supprimer ce dernier alinéa. M. le Rapporteur - La commission a précisément adopté un amendement supprimant cette dernière phrase. Mme Martine Billard - Dans ce cas, autant supprimer l'article 10 qui, à part cette dernière phrase, ne fait que reprendre des dispositions déjà prévues ailleurs ! M. le Ministre - On l'a remplacée par une autre phrase, n'ayez pas peur ! Mme Martine Billard - Justement si ! On s'attend au pire ! M. le Ministre - Vous allez être pris à votre propre piège ! Mme Martine Billard - Nous verrons ! Permettez-moi d'appeler votre attention sur le titre du rapport, particulièrement significatif : la liquidation médicalisée ! On parle bien de maîtrise comptable, et la dernière phrase de l'article trouve toute sa place dans ce cadre : le non-respect de la réglementation doit être sanctionné. Logiquement, la sanction aurait dû frapper le responsable, mais puisque vous nous promettez des surprises, la question reste en suspens. En réalité, le rapport de l'IGAS a fait apparaître des failles dans le traitement de l'outil de liquidation, mais vous avez préféré créer une nouvelle sanction plutôt que de chercher une solution avec les professionnels. A cet égard, je rappelle que nombre de médecins refusent de mentionner le motif de l'arrêt de travail parce que les feuilles d'assurance maladie sont traitées par des personnes qui ne sont pas soumises au secret médical. Ce n'est qu'en cas de contrôle médical qu'ils acceptent de révéler la maladie. Si vous souhaitez un contrôle à grande échelle de la liquidation, ce ne sont plus les médecins du contrôle médical qui s'en chargeront, mais l'ensemble des salariés des caisses d'assurance maladie, non soumis au secret médical. M. Patrick Braouezec - Outre qu'il culpabilise les assurés et les professionnels de santé, cet article remet en cause la liberté de prescription comme le secret médical, et il organise le déremboursement. En prévoyant que les caisses d'assurance maladie contrôlent préalablement les prescriptions, vous portez atteinte à la liberté de prescription. Vous ouvrez la voie au déremboursement qui finira par s'imposer comme une méthode de gestion des caisses lorsqu'elles seront en déficit. Après la privatisation préventive d'EDF, vous inventez le contrôle préventif, aux frais de l'assuré. Vous culpabilisez les professionnels de santé comme les médecins en les plaçant en permanence en devoir de se justifier. Ce n'est pas la bonne voie. Vous ne pouvez réduire le droit inaliénable à la santé à une maîtrise comptable des dépenses. Dans votre évangile, assurés sociaux et médecins sont foncièrement mauvais. Ce sont des profiteurs. Bien entendu, il faut des mesures de contrôle. Médecins conseils et contrôleurs l'assurent déjà. S'il y a des choses à améliorer, rien ne justifie de culpabiliser à ce point les intéressés. Les chiffres les plus fantaisistes circulent sur les abus. Leur existence massive n'est pas avérée, et d'après un article du Monde diplomatique, le chiffre de un à deux pour mille semble à retenir. On est loin de l'ampleur des économies évoquées. Pourtant, assurés et médecins sont montrés du doigt. D'autre part, l'article fait référence au secret médical, mais subordonne le remboursement à la production d'éléments nécessaires aux vérifications. Nous voyons ressurgir les références médicales opposables. Le contrôle administratif se substitue au contact direct avec le médecin, au nom de la maîtrise comptable. Que devient alors la qualité des soins ? Or, les soins à la personne ne sont pas des services comme les autres. Certes, la dérive des dépenses n'est pas un gage de qualité des soins, certes la fraude doit être combattue. Mais cela ne justifie pas de réduire la médecine à une vision technique. Il aurait fallu mieux définir ce qui relève de la nécessaire contrainte économique et ce qui doit rester de la compétence exclusive des professionnels. Quand l'intervention publique se fait dans leur champ de compétence, elle est vécue comme une agression. C'est pourtant ce chemin que vous avez choisi. Surtout, la contrainte économique - le non remboursement - pénalisera les assurés les plus modestes. Michel Foucault avait écrit sur l'histoire des prisons, le contrôle des corps et des âmes, un livre célèbre, « Surveiller et punir ». Vous y ajoutez un chapitre, « frapper au porte-monnaie », l'assuré étant un coupable potentiel que vous punissez ainsi. Oui au contrôle des dépenses, non à la culpabilisation des assurés, à la remise en cause implicite du secret médical et de la liberté de prescrire, à la banalisation du contrôle préventif, au déremboursement comme méthode de gestion. Nous nous opposons donc à cet article. M. le Ministre - Depuis deux mois, j'entends dire que cette réforme n'apporte rien ou qu'elle ouvre la voie à la privatisation. Eh ! bien, nous voici au cœur du projet, la réforme médicalisée. Pour la première fois depuis 1945, on va mettre en cohérence les bonnes pratiques et le remboursement. Aucun gouvernement ne l'avait jamais fait. Mme Martine Billard - Et pour cause ! M. le Ministre - Les syndicats de médecins l'acceptent. Mme Elisabeth Guigou - Et les assurés ? M. le Ministre - C'est mentir que de dire que ces derniers seraient pénalisés. On va étudier la responsabilité des uns et des autres. Ainsi, quand quelqu'un aura fait huit électrocardiogrammes dans une semaine.. M. Patrick Braouezec - Cela n'existe pas ! M. le Ministre - Cela doit exister de temps à autre, car les études épidémiologiques de l'ANAES ne sont pas faites par des militants UMP ! Dans un tel cas, qui est en cause, l'usager ou le médecin ? Désormais on le saura. M. Patrick Braouezec - Ce sont des exemples extrêmes. M. le Ministre - J'en ai vingt autres à vous citer. Mais il est vrai qu'avec la rédaction actuelle de la dernière phrase, l'assuré semble seul responsable. Or, ce peut être le médecin, et à l'article 13, nous prévoyons, pour la première fois, des sanctions individuelles contre les médecins libéraux - et les syndicats l'acceptent. Par l'amendement 8455, je proposerai donc de dire dans le dernier alinéa qu'en cas d'anomalie, la caisse ou le service médical « apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé ». S'ensuivent les procédures prévues. Si l'irrégularité est imputable à l'assuré, la caisse peut décider de ne pas rembourser (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Marie Le Guen - Pour étudier cet amendement, je demande une suspension de séance. La séance, suspendue à 23 heures 25, est reprise à 23 heures 35. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7018 supprime l'article. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 7493 aussi. Les amendements 7018 et 7493, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Patrick Braouezec - Nos amendements 2620 à 2631 visent à supprimer le premier alinéa de cet article, qui autorise les caisses à ne pas rembourser des actes ou des prescriptions considérés par elles comme injustifiées. M. Douste-Blazy ne cesse de dire qu'il ne sera pas le ministre du déremboursement. L'article 10 prouve le contraire. En effet, selon le rapport de la commission spéciale, « cet article vise à donner aux services des organes gestionnaires des régimes de l'assurance maladie une mission de liquidation médicalisée », ce qui leur permettra « de contrôler, dès la demande de remboursement, le respect de divers dispositifs ayant pour objet la mise en place d'une maîtrise des dépenses d'assurance maladie ». Au lieu d'une gestion raisonnable, c'est une gestion policière que vous préconisez. Vous allez durcir les critères de remboursement, si bien qu'il deviendra difficile de les respecter et vous multiplierez les déremboursements. Nous ne nous ferons pas complices de cette politique qui vise à réduire le périmètre de la prise en charge. M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Egalement. M. Jean-Marie Le Guen - Comment pouvons-nous discuter de cet article ? Nous n'avons toujours pas l'amendement 8455 du Gouvernement ! Vous ne tenez pas vos engagements. M. le Secrétaire d'Etat - Cet amendement a été déposé hier soir pour répondre aux interrogations des députés. Nous respectons non seulement nos engagements, mais aussi les parlementaires, sur quelque banc qu'ils soient assis. Mme la Présidente - L'amendement 8455 se trouve plus loin dans la liasse. Il va vous être distribué. Les amendements 2620 à 2631, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Rapporteur - L'amendement 8283 est rédactionnel. Cet amendement, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Président de la commission spéciale - Mon amendement 8218 vise à rappeler que les personnels des caisses sont soumis au secret professionnel, qu'il faut distinguer du secret médical. M. le Rapporteur - Avis favorable. M. le Secrétaire d'Etat - C'est un amendement important. Favorable. M. Jean-Marie Le Guen - Nous entrons dans une logique très différente de celle des protocoles de soins. Vous faites des caisses des agents de contrôle chargés de surveiller les médecins et les assurés. L'amendement 8218, mis aux voix, est adopté. M. Patrick Braouezec - Nos amendements 964 à 975 visent à supprimer le 1° de cet article, qui prévoit de contrôler le respect des articles L. 162-4, L. 162-4-1, L. 161-46, L. 315-2 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale. L'article L. 162-4, modifié par la loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003 oblige le médecin à signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable du produit prescrit. L'article L. 162-4-1 exige de lui qu'il indique les éléments d'ordre médical motivant l'interruption de travail ou la prescription de transport. L'article L. 161-46 demande à chaque professionnel de santé de reporter sur le DMP les éléments thérapeutiques concernant l'assuré, le niveau de remboursement étant conditionné à l'accès du praticien au dossier. Relatif au contrôle des IJ, l'article L. 315-2 rappelle que tout assuré est tenu de se soumettre aux contrôles ordonnés par le contrôle médical. L'article L. 322-3 retrace les différentes situations dans lesquelles la participation de l'assuré peut être réduite ou supprimée. Enfin, l'article L. 324-1 réglemente les conditions selon lesquelles les personnes atteintes d'une ALD peuvent continuer à bénéficier de ce statut. Les références de cet article portent donc sur des dispositions réglementant les prescriptions. Comme il n'est pas légitime de pénaliser l'assuré, qui ne peut être tenu pour responsable des errements du prescripteur, nous proposons la suppression de cet alinéa. Les amendements 964 à 975, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Rapporteur - L'amendement 8284 est de conséquence. L'amendement 8284, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7862 est défendu. L'amendement 7862, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme la Présidente - Les amendements 976 à 987 sont identiques. M. Patrick Braouezec - Dans le même esprit que les précédents, ils visent à supprimer le 2° de l'article, lequel ouvre aux caisses et au service médical de l'assurance maladie le droit de vérifier que les actes réalisés ou les produits prescrits sont « médicalement justifiés ». Là non plus, il n'y a pas lieu de culpabiliser l'assuré pour des agissements dont il n'est pas maître et qui relèvent de la responsabilité exclusive du médecin. Les amendements 976 à 987, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme la Présidente - Les amendements 2632 à 2643 sont identiques. M. Patrick Braouezec - Toujours la même logique. L'assuré ne peut être sanctionné du fait de prescriptions qu'il ne maîtrise pas. Insidieusement, cet article du projet de loi tend à remettre au goût du jour les ordonnances Juppé dont la nocivité a pourtant été démontrée. Ne cédez pas à la tentation de recourir à des recettes éculées et vouées à l'échec ! Les amendements 2632 à 2643, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme la Présidente - Les amendements 2644 à 2655 sont identiques. M. Patrick Braouezec - Ils visent une nouvelle fois à éviter à l'assuré d'être frappé d'une double peine : subir la mauvaise prescription d'un médecin incapable et ne pas être, de ce fait, remboursé ! Le patient recevant une prescription inappropriée au regard des règles que le présent projet tend à introduire ne doit pas être considéré comme un fraudeur. Il n'y a pas lieu de le sanctionner. Les amendements 2644 à 2655, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme la Présidente - Les amendements 2656 à 2667 sont identiques. M. Patrick Braouezec - Ils tendent à supprimer un autre dispositif de contrôle abusif, tendant à instaurer un système où l'essentiel de la dépense de santé serait supporté par l'assuré plutôt que pris en charge au titre de la solidarité nationale. Il faudrait du reste évaluer le coût pour la collectivité de l'ensemble de ces mécanismes de contrôle, tous plus lourds et compliqués les uns que les autres. Les amendements 2656 à 2667, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme la Présidente - Les amendements 2668 à 2679 sont identiques. M. Patrick Braouezec - Ils suppriment la référence à l'article L. 162-1-7, lequel dispose qu'avant d'engager le remboursement des soins, les caisses vérifieront si les prescriptions sont justifiées. Ces dispositions portent atteinte à la liberté de prescription des praticiens et tendent à pénaliser l'assuré pour des actes indépendants de sa propre volonté. M. Gérard Bapt - Les amendements de nos collègues communistes peuvent paraître un peu répétitifs (Murmures sur les bancs du groupe UMP)... Ils sont pourtant particulièrement justifiés, car l'assuré ne doit pas être pénalisé du fait de prescriptions sur lesquelles il n'a pas de prise. Les amendements 2668 à 2679, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme la Présidente - Les amendements 2680 à 2691 sont identiques. M. Patrick Braouezec - Il s'agit encore de supprimer un instrument de rationnement de l'offre de soins et de maîtrise comptable de la dépense de santé. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Ministre - Même avis. M. Jean-Marie Le Guen - Sans doute, Monsieur le ministre, ne disposons-nous pas de la même version du texte, puisque vous avez affirmé que nous n'avions rien compris et que les assurés n'étaient pas du tout visés par cet article ! Dès lors, pouvez-vous nous indiquer dans quel cas un assuré sera tenu pour responsable d'une prescription indue ? M. le Ministre - Sans doute n'étiez-vous pas là tout à l'heure lorsque j'ai répondu très précisément à cette question. Voyez-vous, la responsabilité, dans la vie, cela existe, et celle du prescripteur - nous verrons les sanctions individuelles prévues pour les médecins à l'article 13 - comme celle de l'assuré pourront être engagées. Voici quatre exemples. Premier cas, l'arrêt de travail n'a pas été motivé. La liquidation médicalisée n'a pas pour but de bloquer les indemnités journalières pour cela. Mais si cette anomalie est constatée de façon répétée sur les arrêts prescrits par ce même médecin, la caisse le mettra en demeure de se conformer à ses obligations et, s'il ne le fait pas, il s'exposera à des sanctions. Cela vaudra aussi pour les prescriptions de transport. Deuxième exemple, un patient atteint d'une affection de longue durée a omis à plusieurs reprises de présenter son PIRES. M. Jean-Marie Le Guen - Cela a déjà été traité à l'article 2 ! M. le Ministre - Il y a alors alerte systématique du médecin conseil qui doit convoquer le patient pour faire le point, et voir avec le médecin qui l'a signé si le protocole soulève des difficultés ou s'il faut l'ajuster. Troisième cas précis : le patient a présenté au remboursement des actes identiques. Le médecin conseil doit le convoquer et l'entendre, puis voir sa situation avec les médecins prescripteurs, notamment le médecin traitant. Quatrième exemple, le patient a présenté au remboursement, dans un délai court, des prescriptions redondantes ou présentant des incompatibilités. Là encore, il sera possible de déclencher des alertes automatiques qui devront conduire le médecin conseil à entendre le patient et à lui faire des recommandations. Il doit aussi prendre contact avec les médecins prescripteurs, d'abord pour les sensibiliser, et ensuite pour éviter que cela se renouvelle. Arrêtons de rester dans le flou ! Moi, je suis pour qu'il y ait des sanctions quand les médecins font des fautes médicales ou des erreurs de pratique, et je l'assume. Et si des assurés n'ont pas le sens des responsabilités, je le dis aussi. Le courage en politique, c'est de mettre dans une loi ce que l'on pense. Ce n'est pas parce que vous ne l'avez pas eu qu'il faut nous le reprocher ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Mme Martine Billard - Outre que je vois mal comment on obtiendrait huit rendez-vous pour des échographies chez un spécialiste débordé, il me semble précisément que le DMP est destiné à éviter une telle multiplication des actes, ainsi d'ailleurs que les incompatibilités entre médicaments. Par ailleurs, si les médecins ne motivent pas toujours les arrêts de travail, c'est pour éviter que ces informations ne soient traitées par des personnes qui ne sont pas soumises au secret médical. Et c'est au contrôle médical qu'il revient alors de convoquer le patient pour lui demander des explications. Vos exemples sont donc particulièrement mal choisis. Ils montrent surtout que vous cherchez des prétextes. L'article L. 315-2 du code ne prévoit de sanction pour l'assuré que dans le cas où il n'envoie pas son arrêt de travail dans les délais prévus par la loi. M. le Ministre - C'est ce que j'ai dit ! Mme Martine Billard - Vous n'avez pas cité cet exemple ! M. le Ministre - Mais c'est dans la loi, je l'ai dit ! Mme Martine Billard - Cet article est donc tout à fait inutile et je vous invite à le retirer plutôt qu'à essayer de lui donner un sens en modifiant son dernier alinéa... J'ajoute que vous opposez la caisse et le service médical, dont on se demande dans quelles conditions ils auront à « apprécier les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé ». M. Claude Evin - Qu'il y ait des sanctions quand les obligations des professionnels ou des assurés ne sont pas respectées ne paraît pas absurde, mais de telles procédures sont déjà prévues dans le code de la sécurité sociale et on voit donc mal l'intérêt de cet article. Par ailleurs, alors que les professionnels pourront engager une procédure contradictoire lorsqu'ils seront pénalisés pour ne pas avoir respecté l'article 13, on se demande devant quelle instance les assurés pourront faire valoir leurs droits en cas de sanction. M. le Ministre - Après un recours amiable, ils pourront se tourner vers le médiateur puis, le cas échéant, vers les tribunaux des affaires sociales. M. Patrick Braouezec - Comme l'a dit Mme Billard, soit cet article ne sert à rien, soit c'est le DMP... Mais je souhaite à mon tour vous poser une question : à partir de combien d'examens considérera-t-on qu'il y a abus ? Sera-t-on sanctionné si on en réalise un second parce qu'il y a un doute sur le premier ? Par ailleurs, vous nous dites qu'un recours sera possible, mais entre temps l'assuré aura été privé de ses droits et les plus démunis devront vivre sans leur remboursement ! M. le Ministre - Je ne comprends pas ce débat : nous prévoyons des sanctions pour les médecins ou les usagers qui ne seront pas au rendez-vous des bonnes pratiques médicales. Dans le DMP, il y aura tous les actes médicaux, et l'on pourra donc vérifier s'il y en a d'injustifiés ou de redondants (Vives exclamations sur les bancs du groupe socialiste). Mais, Monsieur Le Guen, si quelqu'un a besoin de faire plusieurs échocardiographies, ce n'est pas moi qui irai en diminuer le nombre. Il peut en faire quinze ou vingt, s'il en a besoin ! Mais il y a aussi des cas d'actes redondants ou d'interactions médicamenteuses. Le dossier médical est là pour les éviter et il est parfaitement complémentaire de cet article. M. Jean-Marie Le Guen - Je note tout de même que vous nous aviez fait voter avec beaucoup de fougue un amendement visant à ôter aux organismes d'assurance maladie la possibilité d'entrer dans le DMP. Je note aussi que sur les quatre cas concrets que vous avez évoqués, trois n'avaient rien à voir avec l'assuré, mais tout avec la prescription du médecin. Le médecin est responsable de sa prescription, c'est son honneur. L'ordonnance et la prescription ne sont pas le résultat d'une négociation entre le médecin et son patient mais bien un acte de responsabilité du médecin. A faire comme si l'assuré avait une responsabilité dans la prescription du médecin, vous dévaluez ce dernier. Des examens redondants, il en existe, c'est vrai, et c'est bien pourquoi nous sommes en faveur de la coordination des soins. Mais n'en tirez pas prétexte pour ne plus rembourser les malades, par exemple pour un examen qui serait fait à l'hôpital après qu'un semblable aurait été fait dans le cadre de la médecine de ville ! Sinon, vous changez la nature de l'assurance maladie et vous transformez profondément la vie quotidienne des malades ! Les amendements 2680 à 2691, mis aux voix, ne sont pas adoptés. La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce matin, vendredi 8 juillet, à 9 heures 30. La séance est levée à 0 heure 20. 
ORDRE DU JOUR
DU VENDREDI 9 JUILLET 2004 A NEUF HEURES TRENTE - 1ère SÉANCE PUBLIQUE Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie. Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale. A QUINZE HEURES - 2ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. A VINGT ET UNE HEURES TRENTE - 3ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. |