Session extraordinaire de 2003-2004 - 7ème jour de séance, 21ème séance 3ème SÉANCE DU VENDREDI 9 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ Sommaire La séance est ouverte à vingt et une heures trente. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
ART. 11 (suite) M. le Président - Je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public sur l'amendement 7672, et sur les amendements identiques 7039 à 7053. Mme Martine Billard - Je souhaite revenir sur le dernier amendement qui a été repoussé cet après-midi par le Gouvernement et la majorité. Je regrette d'autant plus cette décision que le Président de la République, hier, a salué tous ceux qui ont refusé l'infamie du régime de Vichy. Ceux qui sont revenus de déportation bénéficiaient jusqu'ici de la gratuité des soins. Pour la première fois, le Gouvernement et sa majorité ont rompu ce pacte de reconnaissance, et c'est donc une bien triste journée que nous venons de vivre (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Mon amendement 7672 vise à exclure du forfait de un euro les personnes atteintes d'une affection de longue durée. Où serait, en l'occurrence, la responsabilisation ? De plus, si des fraudes ont lieu quant à l'attribution de la qualification d'ALD, ce sont d'autres contrôles qui s'imposent. M. le Président - Les amendements 7039 à 7053 sont identiques. M. Claude Evin - L'augmentation du ticket modérateur est inefficace pour responsabiliser les assurés sociaux quand il conviendrait bien plutôt de réorganiser l'offre de soins. De plus, cette participation de un euro est particulièrement injuste quand il s'agit de personnes en ALD, qui ne seront donc plus prises en charge à 100 % car la porte est ouverte à une augmentation indéfinie de la franchise par voie réglementaire. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Avis défavorable. L'institution d'un forfait n'a de sens que si elle repose sur l'effort de tous. De plus, les ALD représente plus de 50 % des dépenses d'assurance maladie. Chacune d'entre elles devrait être d'ailleurs précisément examinée de manière à pouvoir distinguer les différents niveaux d'aide possible car les différences sont parfois considérables . Enfin, des personnes en ALD souffrent aussi d'affection qui ne sont pas liées à l'ALD. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Même avis. 40 % des personnes en ALD, je tiens à le dire, ont des dépenses de santé inférieures à la moyenne nationale. En outre, la contribution de un euro n'est en rien un obstacle à l'accès aux soins. La mesure de plafonnement qui a été votée me semble constituer, enfin, une garantie importante. A la majorité de 30 voix contre 7 sur 39 votants et 37 suffrages exprimés, l'amendement 7672 n'est pas adopté non plus que les amendements identiques7039 à 7053. Mme Martine Billard - Mes amendements 7673, 7674, 7675 et 7676 visent à exclure de la franchise de un euro les personnes bénéficiaires d'une pension d'invalidité, du minimum-vieillesse, de l'aide médicale d'Etat et de l'allocation adulte handicapé. Si vous repoussez ces amendements, c'est que votre objectif n'est pas de favoriser les personnes qui ont les revenus les plus faibles comme vous le prétendez avec les titulaires de la CMU. M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Les personnes qui touchent le minimum vieillesse bénéficieront désormais de l'aide à la complémentaire. Mme Martine Billard - Vous répondez à côté. Outre que l'aide à la complémentaire représente environ un quart des frais d'assurance complémentaire, vous avez prévu que la franchise de un euro ne serait pas prise en compte par ces assurances. Les amendements 7673, 7674, 7675, 7676, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Martine Billard - Mon amendement 7677 a le même objectif concernant les personnes qui consultent un médecin suite à un accident de travail. Assujettir les victimes d'accidents du travail à la contribution forfaitaire, c'est une régression sociale majeure... M. le Rapporteur - Mais non ! C'est la solidarité. Mme Martine Billard - Vous voulez donc taxer tous les assurés sociaux ! M. Claude Evin - Il me semble que notre rapporteur ne mesure pas en quoi la notion de solidarité fonde l'ensemble de notre protection sociale. La solidarité, c'est contribuer selon ses moyens et recevoir selon ses besoins... M. le Rapporteur - Mais oui ! M. Claude Evin - On ne peut donc pas l'invoquer pour justifier le création d'une contribution forfaitaire, par définition non proportionnelle aux capacités contributives de chacun ! C'est un dérapage total par rapport aux principes fondateurs de la sécurité sociale. Quant aux accidentés du travail, on ne peut raisonnablement les tenir pour responsables de la consommation médicale liée aux suites de leur accident. M. le Secrétaire d'Etat - Les victimes d'accidents du travail sont exonérées du ticket modérateur pour tous les actes médicaux directement liés à l'accident... M. Claude Evin - Exonérez les aussi du forfait ! M. le Secrétaire d'Etat - La branche AT-MP leur assure un niveau de prise en charge élevé. Il n'y a pas lieu d'en faire une catégorie à part d'assurés sociaux. Après avoir reconnu l'utilité d'une participation individuelle forfaitisée de chaque assurée, vos amendements successifs tendent à vider le dispositif de toute sa substance. Pour nous, le premier des principes à respecter, c'est celui de la responsabilité (Mme Billard s'exclame ; applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP). L'amendement 7677, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 2944 à 2955. Mme Jacqueline Fraysse - Je suis stupéfaite de la réponse du ministre. Responsabiliser les accidentés du travail ! On aura décidément tout entendu ! M. Claude Evin - Il faudrait commencer par responsabiliser les employeurs ! Le nombre d'accidents diminuerait ! (« Très juste ! » sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) Mme Jacqueline Fraysse - Votre obsession de faire des économies vous conduit à des positions inacceptables. On voit bien que vous n'avez jamais travaillé dans des conditions particulièrement difficiles... (Protestations sur les bancs du groupe UMP) M. Richard Mallié - C'est pourtant bien ce que nous sommes en train de faire ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) Mme Jacqueline Fraysse - Un peu de décence ! Nos amendements visent à exclure des patients assujettis à la contribution forfaitaire les femmes enceintes. J'avais cru comprendre que telle était l'intention du Gouvernement : qu'en est-il finalement ? Les amendements 2944 à 2965, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Jacqueline Fraysse - S'agissant des femmes enceintes, nous n'avons pas eu de réponse. Nos amendements identiques 2956 à 2967 visent à exonérer du paiement du forfait les personnes de plus de soixante ans. Après la canicule de l'été dernier, le Gouvernement s'était déclaré très attentif à leur situation. Il est temps de mettre les actes en conformité avec les intentions ! M. le Rapporteur - La commission a repoussé ces amendements. Bénéficiant de l'assurance maternité, les femmes enceintes sont, aux termes de l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale, exonérées de la participation forfaitaire pour tous les actes liés à leur grossesse. M. le Secrétaire d'Etat - Rejet des amendements 2956 à 2967. Pour ce qui concerne les femmes enceintes, la préoccupation de Mme Fraysse est satisfaite puisqu'elles sont exonérées de la contribution forfaitaire du quatrième mois de grossesse au douzième jour suivant la naissance, soit durant la période de prise en charge par l'assurance maternité. Dès lors qu'elles reviennent dans le régime d'assurance maladie, elles doivent acquitter le forfait d'un euro. M. Maxime Gremetz - C'est scandaleux ! La période d'exonération est donc très limitée... M. le Rapporteur - On n'est pas enceinte toute sa vie ! M. Maxime Gremetz - D'ailleurs, le forfait d'un euro ne peut être isolé de l'ensemble des mesures de taxation des assurés que vous prévoyez : augmentation de trois euros du forfait hospitalier d'ici à 2007, hausse du taux et extension de l'assiette de la CSG, contrôle draconien des arrêts de travail, DMP... Un euro, ça ne semble pas faire beaucoup, mais, au total, les charges pesant sur les assurés vont s'accumuler ! Même les femmes enceintes ne sont pas épargnées ! La vérité, c'est qu'hormis les nantis, le Gouvernement veut taxer tout le monde ! M. le Secrétaire d'Etat - Monsieur Gremetz, ai-je bien entendu que vous nous reprochez d'augmenter la CSG sur les revenus du patrimoine et les produits de placement ? M. Maxime Gremetz - Si peu ! Vous apaisez votre conscience à peu de frais. Sur un effort global de 15 milliards, 14 milliards seront supportés par les assurés et seulement 900 millions par les entreprises ! Votre choix de classe est évident. Nous devrions presque vous remercier de l'exprimer aussi clairement. Les amendements 2956 à 2967, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 2968 à 2979 sont identiques. Mme Jacqueline Fraysse - Ils tendent à exonérer du « 1 € » les personnes privées d'emploi. Les chômeurs irresponsables dilapidant leurs allocations dans les cabinets médicaux n'existent que dans les fantasmes de la majorité et du Gouvernement. Et il serait d'autant plus choquant de les taxer qu'ils ne bénéficient pas de la médecine du travail. Il faut absolument revenir sur cette décision inacceptable. M. Maxime Gremetz - C'est à se demander si sur les bancs de la majorité, on sait ce que c'est que d'être au chômage ! Si vous le saviez, jamais vous n'oseriez prendre de telles mesures ! Vous parlez de cohésion sociale, de lutte contre les exclusions, mais tout cela n'est qu'habillage. Le nombre de chômeurs ne cesse d'augmenter et votre remise en question de leur contrat avec l'Unedic vous a même valu d'être condamnés à les rétablir dans leurs droits. Et voilà que maintenant, vous refusez de les exonérer de cette franchise d'un euro par consultation. Il est clair que pour vous, mieux vaut faire payer les pauvres, car ils sont plus nombreux... M. le Rapporteur - Rejet. M. le Secrétaire d'Etat - Rejet également. Mme Chantal Robin-Rodrigo - Nous soutenons bien sûr ces amendements. Le Haut conseil sur l'avenir de l'assurance maladie a dit le contraire de ce qui sous-tend vos mesures. Quant aux experts de l'OCDE, ils affirment clairement que « les sommes laissées à la charge des patients ne constituent pas un levier de responsabilisation ». Nous ne sommes pas seuls à défendre cette idée. M. le Secrétaire d'Etat - Une part des dépenses de santé déjà aujourd'hui reste à la charge des assurés, puisque 76 % seulement sont couvertes par l'assurance maladie et 13 % par les complémentaires. Quant au Haut Conseil et à l'OCDE, sur cette question d'une franchise, ils se sont exprimés au conditionnel. Il nous a paru plus équitable d'exonérer les bénéficiaires de la CMU que les chômeurs car, comme vous le savez, les situations sont très diverses parmi les personnes privées d'emploi. Certaines ne manquent pas de ressources. Mme Chantal Robin-Rodrigo - Les experts de l'OCDE ne s'expriment pas au conditionnel lorsqu'ils écrivent : « On peut considérer que cette finalité n'a plus qu'une portée extrêmement limitée, vu que 95 % des patients bénéficient d'une complémentaire ou d'une prise en charge intégrale au titre de l'AME. Au demeurant, l'introduction systématique d'un reste à charge ne paraît pas un moyen pertinent pour orienter la consommation de soins. » Les amendements 2968 à 2979, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 2980 à 2991 sont identiques. M. Maxime Gremetz - Vous n'avez de cesse de vous en prendre aux plus pauvres ! Voilà que même les consultations de prévention feront l'objet d'une franchise d'un euro. Alors que notre pays a accumulé un retard considérable en matière de prévention, tant à l'école qu'au travail, que vous avez promis d'en faire un cheval de bataille -je me souviens encore du grand numéro de M. Mattei sur le sujet, sans que rien de concret, ne suive - vous prenez cette mesure scandaleuse. Pour obtenir une contraception, une jeune fille devra payer un euro, ou bien encore le jeune qui a besoin d'un certificat médical pour obtenir sa licence sportive. Sans doute un euro, n'est-ce rien pour vous, mais pour les huit millions de personnes qui, dans notre pays, vivent en dessous du seuil de pauvreté, c'est beaucoup ! Et d'ailleurs, de combien sera cette franchise demain puisqu'elle sera fixée par le directeur de l'UNCAM... M. Jean-Marie Le Guen - Le proconsul ! M. Maxime Gremetz - On peut avoir les pires craintes si elle suit le chemin du forfait hospitalier, déjà passé à 16 euros. D'un côté, vous faites de grands discours sur la prévention ; de l'autre, vous dissuadez les gens de se soigner, et même de consulter en prévention. Mme Jacqueline Fraysse - Le Gouvernement ne peut pas à la fois prétendre que cette franchise n'est rien et qu'elle doit responsabiliser les patients. Si elle n'est rien, supprimez-la, soyez cohérents ! La vérité est que si vous l'instaurez, c'est bien parce que vous pensez qu'elle sera dissuasive. Comment une adolescente sans moyens qui ne veut ou ne peut rien demander à ses parents pourra-t-elle payer un euro pour obtenir une contraception ? M. le Rapporteur - Le projet de loi relatif à la santé publique prévoit des consultations de santé publique qui répondent aux préoccupations exprimées. Avis défavorable donc à ces amendements. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. M. le Président - Madame Robin-Rodrigo, je vous donne la parole...par faveur présidentielle. Mme Chantal Robin-Rodrigo - Je vous en remercie. C'est à n'y rien comprendre ! La semaine dernière, M. Borloo demandait que les observatoires sociaux dressent le bilan de l'état de santé des personnes en grande difficulté. Dans mon département, nous savons que c'est dans les quartiers difficiles, dont la population est à 40% composée de chômeurs et de érémistes, que l'on rencontre les problèmes sanitaires les plus graves. Et à ces populations, vous allez demander un euro pour des consultations de prévention ! Cette mesure injuste va à l'encontre des souhaits exprimés par M. Borloo Les amendements 2980 à 2991, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 2992 à 3003 sont identiques. Mme Jacqueline Fraysse - Ils visent à exonérer de la franchise les consultations de vaccinations. M. Jean-Marie Le Guen - Ce serait un comble de les faire payer car les vaccinations sont obligatoires ! Mme Jacqueline Fraysse - Par ailleurs, quand on est vacciné, en général on ne se fait pas revacciner pour le plaisir ; la chose est très codifiée du point de vue médical, et je ne crois pas qu'il y ait beaucoup de possibilités d'exagération dans ce domaine. A ce stade votre projet devient caricatural. M. Maxime Gremetz - A considérer une à une ces mesures, on voit qu'elles traduisent un choix véritablement intolérable. On tient des discours sur la santé des Français, mais on veut les faire payer tout le temps : on ne reconnaît plus la sécurité sociale. Pour la vaccination s'appliquera le paiement d'un euro par acte, sauf en cas d'hospitalisation. Certains n'iront plus à l'hôpital ; s'ils y vont, ils supplieront d'être hospitalisés pour ne pas payer... Et si on les renvoie, où iront-ils se faire soigner, dans un secteur comme Amiens Nord ? Aujourd'hui ils vont aux urgences parce qu'ils ne paient pas ; demain ce ne sera plus le cas. Dans ce secteur il y a parmi les jeunes 60% de chômeurs ! Votre projet représente un recul considérable du droit à la santé. Vous vous en moquez : les gens qui ont les moyens n'ont pas de problèmes à cet égard, d'autant qu'ils ont en général de bonnes mutuelles. C'est vraiment la médecine à deux vitesses. Les gens d'en haut pensent à ceux d'en bas...mais ce n'est pas pour améliorer leur situation : c'est pour les faire payer constamment. Vous devriez au moins faire un effort sur un acte de prévention aussi important que la vaccination. Je demande un scrutin public. M. le Rapporteur - Défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Dans ce débat il faut faire attention à ne pas se laisser emporter. Je rappelle à Mme Robin-Rodrigo et à M. Gremetz que les bénéficiaires de la CMU sont exonérés. M. Jean-Marie Le Guen - Nous ne parlons pas des érémistes, mais des travailleurs pauvres. M. le Secrétaire d'Etat - J'indique d'autre part à M. Gremetz que les vaccinations concernent à 90 % les enfants, et que ceux-ci sont exonérés. M. Maxime Gremetz - Mais après seize ans on n'est plus exonéré, alors qu'en général on n'a pas de revenu et qu'il faut se débrouiller en famille. M. Jardé ne me démentira pas - bien qu'il soit de l'autre côté d'Amiens, chez les bobos... M. Yves Bur, président de la commission spéciale - Quel mépris pour les citoyens ! M. Maxime Gremetz - C'est vous qui méprisez les gens. Vous voulez les responsabiliser en les faisant payer : c'est sans doute qu'ils sont trop bêtes pour comprendre autre chose. M. Jean-Marie Le Guen - Si la vaccination concerne surtout les enfants, Monsieur le Ministre, il y a des vaccinations obligatoires liées à certaines activités professionnelles. Ainsi un étudiant qui va travailler un mois comme aide-soignant doit-il subir une série de vaccinations et d'actes médicaux : il devra maintenant payer, alors que c'est obligatoire et lié à son travail. A la majorité de 40 voix contre 5 sur 47 votants et 45 suffrages exprimés, les amendements 2992 à 3003 ne sont pas adoptés. M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 3004 à 3015. Mme Jacqueline Fraysse - Ces amendements ont pour objet d'exonérer les maladies chroniques. Celles-ci concernent en particulier les personnes âgées, mais aussi les diabétiques, les hypertendus sévères, les insuffisants rénaux... Autant de personnes qui doivent se faire suivre à intervalles réguliers, qu'elles ne peuvent espacer en aucun cas, quels que soient les problèmes financiers des caisses. On ne saurait appliquer une sanction d'un euro à ces personnes qui n'ont pas le choix. M. Maxime Gremetz - Au sujet du remboursement des actes, la brochure ministérielle est très claire. Je la cite : « La réforme changera-t-elle les modalités de remboursement des actes ? Non. La réforme ne modifie pas les remboursements. Elle prévoit simplement, pour inciter à la prise en charge coordonnée des soins, de permettre aux médecins, si les parties conventionnelles le souhaitent, de pratiquer des dépassements, dans certaines limites fixées par la convention, lorsqu'ils recevront un patient qui ne leur a pas été préalablement adressé par le médecin traitant. » Vous oubliez, Monsieur le ministre, Monsieur le rapporteur, certaines données scientifiques, que l'on peut trouver dans le numéro 110 des Carnets statistiques de la CNAM - je vois que M. le rapporteur l'a également en mains. Nous ne parlons pas des titulaires du RMI, mais des gens qui travaillent et qui vivent en dessous du seuil de pauvreté. Savez-vous que ces « travailleurs pauvres » sont trois millions en France ? Et qu'on y trouve deux millions d'enfants pauvres, si l'on retient les critères européens ? Et vous osez vous attaquer à eux ? Parmi les maladies chroniques, objet de nos amendements, figurent nombre de maladies professionnelles. Non seulement vous êtes amianté, mais vous devrez payer pour la consultation... Les amendements 3004 à 3015, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 3016 à 3027. Mme Jacqueline Fraysse - Il s'agit d'exonérer de la punition d'un euro les personnes atteintes de maladies professionnelles. Ces salariés sont déjà des victimes, subissant un grave préjudice dont ils ne sont pas responsables ; et voici qu'on les punit une deuxième fois, puisqu'ils devront payer un euro de pénalité, comme s'ils consultaient pour le plaisir...C'est injuste, et désobligeant envers ces personnes. Demander aux personnes atteintes d'un cancer à cause de l'amiante de payer 1 € chaque fois qu'elles iront chez le médecin, vous pouvez le faire sans broncher ? Sans rougir ? Cela ne vous gêne pas ? M. Maxime Gremetz - Et moi aussi. Moi, je suis du côté de ces gens atteints de maladies professionnelles, que parfois l'on ne veut même pas reconnaître. Vous voulez les faire payer, c'est incroyable ! Tout cela parce que vous partez de l'idée que les dépenses de santé sont trop élevées. La France serait le pays qui dépense le plus pour sa santé. Totalement faux ! Bien que 40 millions d'Américains soient privés de prestations sociales, les Etats-Unis dépensent 13,9 % de leur PIB pour la santé ; l'Allemagne 10,7 % ; le Canada 9,7 % ; et la France 9,5 %, ce qui la met au même niveau que le Portugal. Il n'y a donc pas de quoi justifier les déremboursements auxquels vous procédez et les euros par ci ou par là que vous prenez ! M. le Rapporteur - Rejet. M. le Secrétaire d'Etat - Mme Fraysse a tenu des propos que je pourrais qualifier de blessants. Je la questionne donc à mon tour : peut-on sans rougir et sans broncher voir disparaître notre système de santé ? Je pense que non. Or, il est voué à sa perte si nous ne le modernisons pas. Nous le faisons avec équité et justice (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Mme Jacqueline Fraysse - Je ne veux blesser personne, mais je vous le dis en vous regardant droit dans les yeux, Monsieur le secrétaire d'Etat, une disposition qui consiste à taxer d'un euro les victimes de maladies professionnelles a de quoi faire rougir n'importe quel humaniste. Et ne nous faites pas le numéro de claquettes du sauvetage de la protection sociale. Ceux qui l'ont mise en place n'avaient pas la même philosophie que vous... M. le Secrétaire d'Etat - Les gaullistes ? Mme Jacqueline Fraysse - Ils voulaient la solidarité et un égal accès aux soins pour tous, philosophie que vous en train d'abandonner point par point. M. Claude Evin - L'argument de la responsabilisation des assurés ne tient pas, Monsieur le secrétaire d'Etat, lorsqu'il s'agit de personnes atteintes de maladies professionnelles ou victimes d'accidents du travail. Comment justifiez-vous alors de leur faire payer 1 € ? Nous sommes pour la pédagogie et pour expliquer à chacun que la consommation des soins a un coût et des limites, mais à quelle responsabilité voulez-vous renvoyer des personnes qui ne sont en rien responsables de leur mal ? Et ne nous faites pas le coup de l'accusation d'archaïsme ! Nous avons modernisé le système avant vous. Avec une disposition comme celle-ci, vous remettez bel et bien en cause les principes fondateurs de 1945. M. le Président - Je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public sur les amendements 3016 à 3027. M. Jean-Marie Le Guen - Pourriez-vous nous citer une seule étude, Monsieur le secrétaire d'Etat, qui montrerait que le nomadisme médical est un tant soit peu à l'origine des problèmes actuels de la sécurité sociale ? Ou une étude sur l'effet du ticket modérateur ? Que l'on défende la contribution forfaitaire d'un euro pour des raisons financières, passe encore, mais la parer des vertus de la responsabilisation devient ici quasiment immoral. Si vous nous disiez que vous prenez l'argent là où vous pouvez, nous pourrions comprendre, mais ce qui est insupportable, c'est votre attitude moralisante et hypocrite. Si vous vouliez vraiment moraliser, il y aurait matière à agir du côté de cette minorité de médecins super-prescripteurs, dont le comportement est préjudiciable à la fois à la santé publique et à l'économie de la santé. Mais non, vous ne faites rien contre eux, vous préférez vous en prendre à tous les assurés ! A la majorité de 40 voix contre 8 sur 48 votants et 48 suffrages exprimés, les amendements 3016 à 3027 mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Maxime Gremetz - Compte tenu du coup de massue que nous venons de recevoir, nous avons besoin de nous remettre. Je demande donc une suspension de séance. La séance, suspendue à 22 heures 40, est reprise à 22 heures 50. M. le Président - Les amendements 7024 à 7038 sont identiques. M. Jean-Marie Le Guen - Ils traitent des réseaux, qui relèvent d'une philosophie tout à fait inverse du Gouvernement puisqu'ils favorisent le recours plus rapide aux soins primaires. En effet, tout retard entraîne une aggravation de l'état de santé, donc des coûts supplémentaires. Ainsi, un cadre supérieur qui consomme rapidement de la médecine de ville, est à l'indice 87 alors que la moyenne des Français est à 100, tandis qu'un ouvrier supérieur, qui se rend d'abord à l'hôpital et qui à plus de distance vis à vis de sa santé, est à 113. Cela montre que vos choix sont injustes, onéreux et inefficaces en terme de santé. Mme Chantal Robin-Rodrigo - Le travail en réseau ville hôpital contribue pleinement à la complémentarité des soins que nous appelons tous de nos vœux, c'est pourquoi nous proposons d'exonérer les réseaux du fameux 1 euro. Les amendements 7024 à 7038, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Sur les amendements 7054 à 7068, identiques, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. M. Jean-Marie Le Guen - Ils ont trait à l'amiante, qui est sans doute le plus important scandale de santé publique de ces trente dernières années car les pouvoirs publics n'ont rien fait, alors que nous savions qu'il était facteur de pathologies très lourdes, notamment de cancers. Nous avons donc une dette morale encore plus forte vis-à-vis des amiantés que vis-à-vis des autres victimes de maladies professionnelles. M. le Rapporteur - La commission a repoussé ces amendements car elle a souhaité s'en tenir à la participation de tous. M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. Mme Chantal Robin-Rodrigo - On sait qu'il faut très longtemps aux victimes de l'amiante pour prouver que leur cancer sont bien dus à leur métier et pour obtenir une indemnisation. Alors au moins eux, par pitié, exonérez-les du 1 euro ! A la majorité de 40 voix contre 6 sur 40 votants et suffrages exprimés, les amendements 7054 à 7068 mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 7069 à 7083 sont identiques. M. Jean-Marie Le Guen - Ils sont défendus. Les amendements 7069 à 7083, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 7918 à 7932 sont identiques. M. Jean-Marie Le Guen - Ils sont défendus. Les amendements 7918 à 7932, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 7099 à 7113 sont identiques. M. Jean-Marie Le Guen - Ils sont défendus. Les amendements 7099 à 7113, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. Mme Chantal Robin-Rodrigo - L'amendement 7019, sur lequel nous demandons un scrutin public, concerne les étudiants dont la situation n'est guère brillante puisque 460 000 d'entre eux sont boursiers et qu'un très grand nombre sont exonérés de cotisations en raison de leur situation. Un quart de cette population avoue reporter des soins faute de moyens, la moitié ne consulte pas de dentistes et un tiers n'effectue aucune visite chez un gynécologue. Nous demandons qu'une attention particulière soit portée au monde étudiant car le fait de reporter les soins risque de provoquer des pathologies plus lourdes, donc plus coûteuses pour l'assurance maladie. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement pour les mêmes raisons : solidarité et caractère modeste de la contribution. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. M. Jean-Marie Le Guen - S'il y a un domaine ou le pseudo-ticket modérateur d'ordre public ne s'appliquera jamais, c'est bien celui-ci puisque ce secteur est couvert essentiellement par les mutuelles, que vous ne pourrez empêcher de prendre en charge la franchise puisque vous n'aurez rien à leur reprocher sur le plan fiscal. Votre dispositif n'aura donc aucun effet de responsabilisation et cette population, lorsqu'elle entrera dans la vie active, aura pris l'habitude de ne pas payer cet euro de sa poche, ce qui aura des conséquences sur toute la chaîne des remboursements. A la majorité de 41 voix contre 6 sur 47 votants et 47 suffrages exprimés, l'amendement 7019 n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - Les tarifs de l'assurance complémentaire santé vont continuer à augmenter l'an prochain, du simple fait de la réduction du périmètre de prise en charge de l'assurance maladie. Cette année, les augmentations ont été encore plus importantes que l'an passé et ont parfois dépassé 10 %. Mais le pouvoir d'achat des Français, lui, n'augmente pas ! De ce fait, seuls ceux qui en ont les moyens continueront d'être bien soignés. Nos amendements 3028 à 3039 tendent à supprimer le III de cet article. M. le Président de la commission spéciale - Défavorable. La franchise d'un euro s'applique à tous les Français, y compris aux Alsaciens-Mosellans, contrairement à ce que l'exposé des motifs de ces amendements laisse entendre... En Allemagne, où des franchises de 10 euros pour les consultations médicales et de 5 euros pour les médicaments ont été appliquées, l'assurance maladie est devenue excédentaire d'un milliard alors qu'elle était déficitaire de deux ; les consultations ont diminué de 10 à 15 %, et la consommation de médicaments a régressé dans les mêmes proportions. M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. M. Jean-Marie Le Guen - On attend évidemment du Gouvernement français, dans les semaines qui viennent, la même efficacité que celle de son homologue allemand! M. le Président de la commission spéciale - Il a le soutien de son opposition, lui ! M. Jean-Marie Le Guen - Même pas ! Et jusqu'à cette réforme, les Allemands n'avaient pas de ticket modérateur. Mme Jacqueline Fraysse - On attend 700 millions de cette punition d'un euro et, en tout cas moins d'un milliard. Quand le déficit est de 14 milliards, cela ne saurait « sauver le système » ! A comparer aux 20 milliards de cadeaux accordés aux patrons sous forme d'exonérations... Les amendements 3028 à 3039, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président de la commission - L'amendement 8286 est de précision. L'amendement 8286, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public sur l'article 11. Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements 3040 à 3051 tendent à supprimer le V de cet article scélérat. Avec vos mesures de restriction, les charges supplémentaires pour les organismes complémentaires pourraient atteindre 300 millions par an. Les cotisations seront augmentées en conséquence, ce qui obligera les familles à des sacrifices supplémentaires. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Secrétaire d'Etat - De même. M. Maxime Gremetz - Puisque nous n'obtenons pas de réponse, je vais défendre mon amendement 3041 ! Bercy a donné des chiffres. On attend de ces mesures 700 millions. Mais vous ne faites rien pour récupérer les deux milliards dus par les grandes entreprises à la sécurité sociale ! M. Richard Mallié - Et si on parlait des 16 milliards que coûtent les 35 heures ? M. Maxime Gremetz - Vous voudriez bien faire une diversion ! Mais il est honteux de traquer les pauvres gens et de laisser courir les voleurs de la sécurité sociale ! Les amendements 3040 à 3051 mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. François Guillaume - L'explosion des dépenses d'assurance maladie exige une réaction rapide. Elles est certes liée au vieillissement de la population, à la modernisation des équipements médicaux, à la mise au point de molécules toujours plus sophistiquées mais aussi, il faut le dire, à des dérives qu'il faut impérativement conjurer. Tous les pays européens sont confrontés au même problème et ils ont mis en place des procédures plus sévères que celles préconisées par le Gouvernement. Nous approuvons quant à nous le principe d'une franchise qui ne soit pas couverte par une assurance complémentaire. Cependant, mes amendements 42 et 43 visent à porter cette franchise de un à trois euros car je doute, sinon, de son effet dissuasif sur la surconsommation médicale (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Puisque ces messieurs de la gauche se signalent, je leur rappelle que ce sont eux qui ont inventé le forfait hospitalier... Mme Chantal Robin-Rodrigo - Vous l'avez augmenté ! M. François Guillaume - ...et accru le ticket modérateur. Ils n'ont pas de leçons à nous donner ! Mes amendements 57 et 58 sont de repli. M. le Rapporteur - Avis défavorable. J'ai eu l'occasion de rappeler à M. Guillaume que c'est à l'UNCAM de fixer le montant de la franchise... M. Jean-Marie Le Guen - Ah ! Voilà une réponse intéressante ! M. le Rapporteur - ... et non à la loi. M. le Secrétaire d'Etat - Nous proposons une contribution forfaitaire. Or, le montant que propose M. Guillaume équivaudrait à mettre en place un autre ticket modérateur. Mme Jacqueline Fraysse - Vous gênez votre ministre ! M. le Secrétaire d'Etat - Tel n'est pas l'esprit de notre dispositif et comme l'a rappelé M. le rapporteur, la fixation d'un montant ne relève pas du domaine législatif. Avis défavorable. M. Jean-Marie Le Guen - Tout avait bien commencé, M. Guillaume jouait son rôle pour que le Gouvernement paraisse modéré, et voilà que M. le rapporteur a vendu le morceau : « Laissez faire le proconsul ! » Vous en avez rêvé, Monsieur Guillaume, et il va le faire ! Concernant le ticket modérateur public, je rappelle que le non-remboursement par les assurances complémentaires ne sera pas appliqué au secteur étudiant car aucune sanction n'est prévue et la concurrence ira forcément en ce sens. De plus, le Gouvernement n'exerçant aucune coercition sur les mutuelles, et comme les compagnies d'assurance ou les instituts de prévoyance disposent de vitrines en matière d'assurances complémentaires, le statut juridique de la structure qui organise la prestation ne constitue en rien une garantie. Enfin, je crois me souvenir qu'à la fin des années 1970, certains, dont Jacques Chirac, s'étaient fortement élevés contre le ticket modérateur d'ordre public préconisé par M. Raymond Barre. Le Conseil Constitutionnel avait d'ailleurs donné raison à l'actuel Président de la République. Mais il est vrai que le temps a passé et les hommes politiques peuvent évoluer... M. Edouard Landrain - Oh ! Oui. M. Jean-Marie Le Guen - Quoi qu'il en soit, le droit communautaire ne permettra pas aujourd'hui d'appliquer ce principe, car il reconnaît la liberté d'assurance. Il s'agit bien plutôt pour vous d'un prétexte pour accroître le rôle des assurances complémentaires. Les amendements 42, 43, 57 et 58 sont retirés. A la majorité de 47 voix contre 6 sur 53 votants et 53 suffrages exprimés, l'article 11 modifié est adopté.
ARTICLE 12 M. Jean-Marie Le Guen - Cet article est bancal et dangereux. Je regrette d'autant plus l'absence de M. Douste-Blazy que je souhaite revenir sur son intervention télévisée du 3 mai dernier. Ce jour-là, il a brandi la carte Vitale d'un assuré de 55 ans, atteint d'un cancer, et bénéficiant donc d'une prise en charge à 100 %, et il a déclaré que cette carte avait été utilisée par toute la famille. Outre que ceux qui connaissent le statut des personnes en ALD savent que leur carte Vitale n'est en rien une carte de paiement, il est particulièrement choquant qu'un ministre, qui plus est médecin, fasse fi du secret médical. La communication qui tourne à la manipulation, c'est inacceptable. M. Richard Mallié - Désinformation ! M. Jean-Marie Le Guen - Il faut être tombé bien bas pour en arriver là. Le trafic de cartes Vitale n'est pas une raison majeure du déficit de l'assurance maladie : nous savons que les sommes en jeu sont ridicules. L'article 12 ne fait d'ailleurs plus état de ces malversations. Le II évoque le renouvellement de la carte Vitale et les problèmes liés aux contrôles d'identité ; l'article fait également état d'une pseudo-information médicalisée. Il ne saurait être question de souscrire d'autre part au premier alinéa de cet article, car il tend à introduire une interconnexion assez délirante entre des fichiers sensibles, laquelle est de nature à mettre en péril le secret médical. Mme Jacqueline Fraysse - Cet article tend d'abord à permettre au médecin d'accéder aux données recueillies dans le cadre des procédures de remboursement par la caisse d'assurance maladie dont relève leur patient. Une telle possibilité ne présente aucun intérêt pour le praticien, d'abord soucieux de soigner son patient et non d'apprécier son « coût » pour la collectivité. Et s'il s'agit d'accéder à certaines information médicales personnelles, la disposition fait doublon avec le DMP créé à l'article 2. Il vise ensuite à permettre aux établissements de santé de procéder à une vérification de l'identité du porteur de la carte Vitale, pour s'assurer qu'il en est bien le titulaire. Outre que cette mesure a été présentée de manière indigne par le ministre, la prestation à laquelle il s'est livré à la télévision pouvant être qualifiée de lamentable, elle tend à mettre en cause l'honnêteté de l'ensemble des Français d'une manière tout à fait inacceptable. Il faut respecter la présomption d'innocence des assurés... M. François Guillaume - N'importe quoi ! Mme Jacqueline Fraysse - Si vous êtes, Monsieur le ministre, un être sensible, vous ne pourrez que convenir que de telles dispositions sont très blessantes. M. Maxime Gremetz - L'esprit de cet article, c'est bien de culpabiliser les assurés sociaux. Mais de quoi, au juste, les accuse-t-on pour leur imposer un tel degré de contrôle social ? Rappelons que le deuxième alinéa tend notamment à transférer aux établissements de santé un véritable pouvoir de police en les contraignant à pratiquer des contrôles d'identité. Souvent considérés comme des bienfaiteurs, les professionnels de santé seront désormais perçus comme les gardiens-contrôleurs d'un système de plus en plus coercitif. Quant aux assurés, le penchant coupable pour le nomadisme dont vous les soupçonnez tend à les présenter comme de véritables romanichels de la sécurité sociale ! Heureusement, votre vision simpliste ne résiste pas à l'analyse. La CNAM - peu soupçonnable de complaisance à l'égard des fraudeurs - évalue le taux d'assurés pratiquant le nomadisme médical à 0,46% de l'effectif total, cependant qu'une étude de l'IGAS estime que seulement un assuré sur cent mille peut être valablement soupçonné de fraude. Quant aux arrêts de travail injustifiés - que la CNAM évalue à 6% du total des arrêts - et aux usurpateurs du statut peu enviable de victime d'une ALD, ils ne contribuent évidemment pas aux déficits dans les proportions avancées par le Gouvernement. Le HCAAM a lui-même admis que cet argument était mal fondé. De même, si les IJ croissent en volume, elles ne représentent que 7 % du total des dépenses de maladie et leur progression est largement imputable au vieillissement de la population. Alors, je vous le demande : de quels crimes accuse-t-on les assurés, sinon de prétendre au bénéfice du système solidaire créé à la Libération et de vouloir profiter des progrès de la médecine ? Dans le même temps, le Gouvernement ne s'attaque pas aux vrais coupables, ceux qui pourraient payer beaucoup plus mais que l'on dispense de tout effort supplémentaire. Mme Chantal Robin-Rodrigo - Cet article traite d'un nouveau gadget de M. Douste-Blazy, tendant, une fois encore, à cacher l'énorme responsabilité du gouvernement Raffarin dans le creusement du trou de la sécurité sociale, désormais abyssal. Il ne vise qu'à culpabiliser les Français en général et les assurés sociaux en particulier. A entendre le ministre, les Français sont d'abord des fraudeurs. Tous détenteurs de plusieurs cartes Vitale, ils se les repassent et n'hésitent pas à les céder aux non-assurés si le besoin s'en fait sentir. Ensuite, ils sont paresseux et les arrêts de travail abusifs sont monnaie courante. Enfin, ils sont inconstants et le nomadisme médical est généralisé. Toute cette gesticulation ne repose sur rien de sérieux. S'agissant de la carte Vitale, le raisonnement qui sous-tend vos propositions est stupide. Je détiens moi-même plusieurs cartes... M. Edouard Landrain - Ce n'est pas beau ! M. Richard Mallié - Faute avouée est à demi pardonnée ! Mme Chantal Robin-Rodrigo - Le sujet ne prête pas à la plaisanterie. Et si je dispose de plusieurs Vitale, c'est tout simplement parce qu'elles ne comportent pas de date limite de validité. L'assuré n'est donc pas tenu de restituer ses anciennes cartes. M. le Président - Rassurez-vous, vos propos sont couverts par l'immunité ! (Sourires) Mme Chantal Robin-Rodrigo - Croyez bien que je ne me sens coupable de rien ! Quant à l'idée de faire figurer la photo du titulaire, elle n'est reprise nulle part. Il n'est pas prévu que la carte de santé européenne comporte une photo d'identité. Et il n'est pas plus sérieux de prétendre que la carte Vitale pourrait faire office de dossier médical, en attendant la généralisation du DMP. Bref, les dispositions de cet article relèvent du gadget et leur coût - 20 millions - n'est en rien justifié. En guise d'économies, nul doute que l'on puisse mieux faire ! (« Très bien ! » sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) M. Edouard Landrain - Je comprends mal que toutes les interventions de nos collègues de l'opposition tournent autour de la fraude... (Rires et exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) Contrairement à ce que prétend Mme Robin-Rodrigo, tous les Européens veulent qu'on leur simplifie la vie et qu'on leur permettre de vivre avec leur temps (M.Gremetz s'exclame). L'informatique, aujourd'hui, on n'y coupe pas ! A brève échéance, la photographie du titulaire figurera sur toutes les cartes à puce. Le Royaume-Uni s'engage dans la même démarche que nous et s'est fixé l'objectif que toutes les cartes de santé soient authentifiées par une photo d'ici à 2010. Alors, de grâce, ne proférez pas des inepties et acceptez plutôt de reconnaître que cet article propose des évolutions tout à fait bienvenues. M. Claude Evin - M. Landrain, et il n'est pas le seul, confond carte de sécurité sociale et carte de paiement... M. Edouard Landrain - Je n'ai jamais parlé de carte de paiement. Je me suis appuyé sur l'exemple anglais. J'ai d'ailleurs là un document... (M. Landrain brandit un document ; exclamations sur les bancs du groupe socialiste) M. Jean-Marie Le Guen - Vous dites n'importe quoi ! En Angleterre, la médecine est gratuite (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). M. le Président - Un peu de calme, je vous prie. M. Claude Evin - La carte Vitale indique l'identité et les droits de son titulaire. Elle n'est pas une carte de paiement. Pour ce qui est des cartes en double, il sera difficile de les éviter tant que les ayants droit continueront de figurer sur la carte de l'assuré. C'est souvent pour des raisons d'organisation familiale que les personnes ont plusieurs cartes. Le problème ne sera réglé que lorsque chaque personne disposera de sa propre carte. Faut-il une photo sur la carte Vitale ? (« Oui ! » sur les bancs du groupe UMP) Nous ne le pensons pas. Que se passera-t-il quand une personne âgée dépendante enverra quelqu'un chercher ses médicaments ? Le pharmacien devra-t-il refuser de délivrer les médicaments au motif que le porteur de la carte n'est pas son titulaire ? Nous ne contestons pas qu'une clarification des droits soit nécessaire, et nous admettons la fourniture d'une pièce d'identité en complément de la carte Vitale à l'hôpital, où des vérifications peuvent être faites quand la personne est hospitalisée. Mais en médecine ambulatoire, cela n'a pas de sens. Vous vous complaisez dans l'illusion. M. Richard Mallié - Et vous dans l'angélisme ! La carte Vitale permet aujourd'hui de connaître les droits du patient et de télé-transmettre les données. En 2006, la deuxième génération de cartes sera opérationnelle. Nous souhaitons que cette carte devienne une véritable pièce d'identité de santé, comportant une photo et une puce électronique permettant d'accéder au professionnel d'accéder au DMP du patient, avec l'accord de celui-ci. Il n'y a absolument rien de choquant là-dedans. M. le Rapporteur - L'opposition ne sait qu'être négative. Jamais la moindre observation positive, cela finit par être lassant ! Le risque de fraude à la carte Vitale ne doit être ni surestimé ni sous-estimé. Tous les professionnels de santé ont eu vent de cas de fraude, même s'ils sont rares. J'aimerais d'ailleurs beaucoup que l'on s'intéresse au nombre d'étrangers aisés qui possèdent une résidence secondaire dans notre pays tout en n'y disposant d'aucune ressource, et relève donc de la CMU (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Je ne suis nullement choqué que les professionnels de santé aient accès par le biais de la carte Vitale aux traitements prescrits et actes effectués antérieurement, pris en charge par l'assurance maladie. Cela sera possible à partir de janvier 2005... M. Jean-Marie Le Guen - C'est faux ! M. le Rapporteur - Non, M. Spaeth l'a assuré. Cela anticipera sur le DMP et permettra précisément aux professionnels de santé de se roder à celui-ci. Rien ne permettra en revanche d'identifier les professionnels ayant effectué ces actes ou prescrit ces traitements. C'est un premier pas vers une meilleure coordination des soins. M. le Secrétaire d'Etat - L'opposition est toujours d'accord sur les principes, jamais sur les modalités. Voilà douze articles que nous avons confirmation de votre manque de cohérence ! Monsieur Le Guen, vous avez déformé et caricaturé les propos de M. Douste-Blazy... M. Jean-Marie Le Guen - J'étais en dessous de la vérité ! M. le Secrétaire d'Etat - Tout ce qui est excessif est insignifiant. Madame Fraysse, le médecin ne pourra avoir accès aux informations figurant sur la carte qu'avec l'accord du patient, ce qui constitue une garantie. Mais il est important qu'il puisse savoir ce qui a été précédemment prescrit pour éviter par exemple les doubles médications. Ce dispositif, s'il peut être source d'économies, vise d'abord à améliorer la qualité des soins. Monsieur Gremetz, nous ne cherchons pas à culpabiliser les patients, simplement à permettre une meilleure circulation de l'information, dans leur propre intérêt. Monsieur Evin et Madame Robin-Rodrigo, vous êtes hostiles à l'apposition d'une photo sur la carte Vitale (« Cela ne servira à rien ! » sur les bancs du groupe socialiste). Eh ! bien, il faut que votre position soit connue du plus grand nombre. Vous êtes libres de penser que c'est inutile. Nous pensons, nous, le contraire. La carte Vitale a vocation à devenir une véritable carte d'identité de santé, et il n'y a rien d'inconvenant à ce que sur une carte d'identité figure la photo de son titulaire, d'autant que ce sera la clé d'accès au futur DMP. Au Québec, une telle mesure existe déjà, elle ne pose aucun problème mais favorise au contraire l'appropriation de la carte d'identité de santé. Les Français plébiscitent d'ailleurs cette mesure, estimant qu'elle va dans le bon sens (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Nous n'avons jamais dit que les dix millions de cartes Vitale en trop étaient la seule raison du déficit de l'assurance maladie. Mais il existe incontestablement un problème de gestion de ces cartes. Mme Robin-Rodrigo et M. Evin nous ont dit qu'ils en possédaient deux. Il faut aussi savoir que 255 000 cartes déclarées perdues ou volées ont été utilisées, pas nécessairement de façon frauduleuse. Cela montre la nécessité de faire évoluer le système. Nous cherchons à lutter contre les abus et les fraudes, nous cherchons à permettre une meilleure circulation de l'information entre le patient et les professionnels de santé, au profit du patient. Nous verrons à quel rythme nous avancerons. M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 1060 à 1071 et 7020 tendant à la suppression de l'article 12. M. Maxime Gremetz - Qui a dit que l'apposition d'une photographie sur la carte Vitale représenterait un coût annuel de 200 à 300 millions d'euros et impliquerait des contraintes disproportionnées par rapport au bénéfice attendu? Un de vos collègues, Monsieur le ministre : c'est M. Jacob, au Sénat. Et il l'a dit sur la base d'une étude sur les fraudes qu'il avait demandée à l'IGAS. Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements tendent à supprimer l'article 12. Celui-ci s'inscrit dans une double démarche de culpabilisation des assurés sociaux, en permettant la divulgation au médecin d'informations sur les actes remboursés à l'assuré, et en obligeant celui-ci à attester de son identité. Une fois de plus vous voulez contrôler les assurés dans leurs dépenses, parce que vous voyez en eux les responsables du déficit de l'assurance maladie. C'est un présupposé inacceptable, particulièrement de la part d'un gouvernement qui prétend travailler pour la « France d'en bas ». Il est d'autant plus inacceptable que le déficit, on le sait, vient essentiellement d'une logique économique et sociale qui dévalorise l'emploi et l'activité productive : la cause principale du déficit est le chômage, source d'un manque à gagner phénoménal pour l'assurance maladie. Cet article ne participe pas seulement à l'entreprise de culpabilisation des usagers. Il permet au médecin d'accéder à une information qui n'a pas de valeur médicale. En quoi le fait de savoir de quelles prestations remboursables son patient à bénéficier lui donnera-t-il une information utile pour sa démarche de soins ? Dès lors qu'il y a le dossier médical et le médecin traitant pour coordonner la connaissance des traitements en cours, il n'est nul besoin de placer le médecin dans cette position qui n'a rien à voir avec son activité professionnelle, et que j'oserai presque qualifier de policière. Cette information relative aux remboursements ne concerne que les caisses, qui la détiennent aujourd'hui ; elle ne regarde pas le médecin. Dès lors on peut se demander si vous n'avez pas autre chose en vue. Allez-vous transformer le médecin en technicien de la sécurité sociale, en gendarme pour la compte de l'assurance maladie ou des complémentaires santé qui auront passé accord avec lui ? Faut-il établir un lien entre cette disposition et votre volonté manifeste de forfaitiser la prise en charge des malades par l'assurance maladie ? Enfin, votre texte établit une obligation de rendre compte de son identité pour bénéficier des soins. Cette proposition, si policière qu'elle soit, n'est pas étonnante dans le contexte où elle est émise. Mais je demande, puisqu'à vos yeux les patients sont presque tous des escrocs potentiels, si vous ne devriez pas donner des pouvoirs de police aux établissements de santé, et assurer aux médecins une formation complémentaire en matière policière... M. Claude Evin - Notre amendement 7020 tend également à supprimer l'article 12. Vous dites, Monsieur le ministre, que la carte Vitale doit devenir une carte d'identité santé. Mais où cela figure-t-il dans le texte ? Et qu'est-ce qu'une carte d'identité santé ? A l'article 2 nous avons institué le dossier médical personnel, document détenu par un hébergeur et qui contient des données médicales. Je ne reviens pas sur ce débat, où nous avons souligné les conditions de sécurisation nécessaires pour assurer la protection des personnes. Mais à l'article 12 il s'agit de l'accès à des informations administratives concernant la consommation de soins. Cette information portera sur des actes codifiés selon la nomenclature, mais non sur leur contenu médical. Ainsi vous saurez qu'il y a eu un acte d'imagerie médicale, ou de biologie, mais vous n'aurez pas accès à l'information obtenue grâce à cet acte ! Mais peut-être faut-il aller plus loin, et voir derrière cette mesure la perspective d'une carte d'identité santé. Sur ce point, nous sommes dans le fantasme et je n'ai toujours pas vu où cela figurait dans le texte. Si c'est ce que vous pensez faire à travers l'article 12, il faut nous expliquer. J'avais cru comprendre que cet article permettait seulement d'accéder à une connaissance de la consommation d'actes dans le cadre de l'assurance maladie - ce qui relativise grandement les propos de MM. Mallié et Landrain sur l'utilité de la photographie. Sur ce point, pas de faux procès : nous sommes favorables à l'existence d'un certain nombre de contrôles. Mais le débat lancé sur la fraude à la carte Vitale ne l'est pas par hasard. M. Douste-Blazy a choisi le plus grand des médias, le journal télévisé de 20 heures, pour stigmatiser cette fraude. Ne venez pas nous dire aujourd'hui que c'est un enjeu secondaire. S'il l'était, pourquoi l'avoir brandi de la sorte ? Pour nous, la photographie ne servira à rien et ne règlera rien. Vous avez fait allusion, Monsieur le ministre, au fait que j'avais deux cartes Vitale... M. le Secrétaire d'Etat - Moi aussi. M. Claude Evin - C'est que j'ai un enfant qui y figure comme ayant droit, et comme je suis plus souvent à Paris qu'en circonscription - comme vous, sans doute - j'en suis venu là pour des raisons de commodité. Quand on examine la réalité des faits, le problème des doubles cartes Vitale lancé par M. le ministre se dégonfle comme une baudruche. M. le Rapporteur - La commission est défavorable aux amendements de suppression. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement aussi. Je note que tout le propos de M. Evin est un plaidoyer en faveur du dossier médical personnel... M. Claude Evin - Je n'ai jamais été contre. M. le Secrétaire d'Etat - A quoi servira le dispositif de l'article 12 ? Deux exemples. D'abord il réduira les risques liés aux doubles prescriptions et aux sur-prescriptions. D'autre part, il permettra au médecin de mieux connaître le parcours de soins du patient, et notamment les consultations de spécialistes. L'article 12 va simplifier les choses. Quant à la photographie, elle sera utile à plusieurs égards. Tout d'abord, puisque la carte Vitale est la clé d'accès au dossier médical personnel, il est utile, du point de vue de la confidentialité, de s'assurer que la personne qui est en face de vous est bien celle qu'elle prétend être. D'autre part, Monsieur Gremetz, je tiens à votre disposition le rapport de l'IGAS du 27 avril 2004. Il montre qu'il y a plusieurs possibilités pour apposer une photo sur la carte vitale. On a évoqué un coût de 300 millions d'euros ; mais il existe aussi une proposition à 160 millions, et celle que nous retenons est à 35 millions : à ce niveau le jeu en vaut la chandelle. M. Richard Mallié - Je livre cette information à la sagacité de mes collègues : dans ma région, des cartes Vitale se louent pour 250 euros par jour... D'autre part, quand l'opposition était aux affaires, elle a décidé la gratuité de la carte nationale d'identité. Pour la carte d'identité de santé, ce sera la même chose. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UMP). M. Jean-Marie Le Guen - En acceptant l'idée de la photo sur la carte Vitale, le Gouvernement développe le fantasme, déjà soigneusement orchestré, selon lequel un certain nombre d'étrangers - car c'est bien ce que sous-entendait M. Mallié - se feraient indûment soigner en France. Mais s'il y a vraiment un trafic de cartes, ce n'est pas l'apposition d'une photo qui y mettra fin... M. Hervé Mariton - Alors il ne faut rien faire ? M. Jean-Marie Le Guen - M. Mallié ne nous a pas dit combien se louait la carte UMP (Protestations sur les bancs du groupe UMP), mais s'il y a vraiment des gens prêts à payer une carte Vitale le prix qu'il a dit, le trafic continuera et il y aura autant de fausses cartes qu'avant. J'ajoute que depuis 1997, tous les résidents sur le territoire national bénéficient, grâce à l'assurance maladie universelle, d'un égal accès aux soins. Pour lutter contre un phénomène qui est donc sinon totalement fantasmé du moins très marginal, on va demander à 60 millions de Français d'aller faire la queue je ne sais où... M. le Président de la commission spéciale - Chez les buralistes (Sourires) M. Jean-Marie Le Guen - Oui, voilà un bon lieu d'éducation à la santé ! Et les buralistes sont, comme chacun sait, des officiers de police judiciaire ayant vocation à vérifier l'identité des personnes ! On enverra 60 millions de Français faire la queue dans les commissariats. M. Maxime Gremetz - Le secrétaire d'Etat nous a en somme expliqué qu'il ne fallait pas croire toutes les études et qu'une opération dont le coût a été estimé à 300 millions pourrait en réalité n'en coûter que 35 ! Je lui fais observer que ce n'est pas du tout ce que disaient M. Mattei, qui certes a quitté le Gouvernement, ni M. Jacob, qui y est encore. On dépensera 300 millions pour quelque chose qui va rapporter combien, Monsieur le secrétaire d'Etat ? A la majorité de 42 voix contre 6 sur 48 votants et 48 suffrages exprimés, les amendements 1060 à 1071 et l'amendement 7020 ne sont pas adoptés. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance ce matin, samedi 10 juillet, à 9 heures 30. La séance est levée à 0 heure 20. 
ORDRE DU JOUR
DU SAMEDI 10 JUILLET 2004 A NEUF HEURES TRENTE : 1ère SÉANCE PUBLIQUE Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie. Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale. A QUINZE HEURES : 2ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. |