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Assemblée nationale

COMPTE RENDU
ANALYTIQUE OFFICIEL

Session extraordinaire de 2003-2004 - 10ème jour de séance, 29ème séance

3ème SÉANCE DU LUNDI 12 JUILLET 2004

PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ

Sommaire

      ASSURANCE MALADIE (suite) 2

      ART. 25 2

      APRÈS L'ART. 25 11

      ART. 26 14

      ORDRE DU JOUR DU MARDI 13 JUILLET 2004 17

La séance est ouverte à vingt et une heures trente.

ASSURANCE MALADIE (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

ART. 25

M. Jean-Luc Préel - Cet article vise à élargir les missions du Comité économique des produits de santé. Le parcours d'un médicament, depuis son élaboration jusqu'à sa mise en vente, est fort complexe. La fixation de son prix et celle de son taux de remboursement en sont des étapes très importantes.

Aujourd'hui, le CEPS fonctionne bien, notamment grâce à son président, mais cette structure est un « faux nez » de l'administration, puisque la quasi-totalité de ses membres représentent des ministères : c'est donc en fait l'Etat qui fixe les prix des médicaments, à la suite de négociations souvent difficiles avec l'industrie pharmaceutique. La réforme que vous proposez vise à diminuer le nombre de ses représentants et à adjoindre au CPES trois représentants des caisses d'assurance maladie ainsi qu'un représentant des assurances complémentaires. Mais ce dernier, comment sera-t-il choisi ? Sera-t-il issu des mutuelles, des sociétés d'assurance, des institutions de prévoyance ?

En outre, sur onze membres, l'Etat en désignera sept et demeurera donc largement majoritaire : il sera toujours responsable des décisions prises, que ce soit en matière de prix ou de volumes. Ce n'est pas forcément anormal, mais présenter l'élargissement du CEPS comme une modification profonde est un peu excessif.

M. Jean-Marie Le Guen - Il est tout à fait exagéré, en effet, de parler de transformation du CEPS, sauf si l'on considère que l'Etat - et c'est la tendance générale de la réforme - y jouera un rôle de plus en plus administratif et de moins en moins politique.

Le CEPS, actuellement, donne satisfaction. En soi, il n'est pas choquant que l'assurance maladie soit davantage représentée dans un comité qui gère une somme de près d'un milliard. Quant aux complémentaires, elles devraient plutôt être représentées à travers les usagers, et non par un seul organisme qui sera partie prenante des négociations avec l'industrie pharmaceutique, car nous assisterons à des conflits d'intérêts majeurs. Juridiquement, votre réforme est vouée à l'échec car elle ne respecte pas le droit de la concurrence.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 1408 à 1419 visent à supprimer l'article 25 car, contrairement à M. Préel, nous ne nourrissons pas envers l'Etat une méfiance quasi obsessionnelle, et cet article organise un recul de son influence.

Le CEPS a pour but d'assurer le respect de l'ONDAM en matière de politique du médicament. Or, la réforme pourrait déconnecter les remboursements de médicaments de la politique de santé publique. Nous voulons, quant à nous, restreindre le poids de la rationalisation comptable dans la détermination du niveau de remboursement des médicaments.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Avis défavorable. Une représentation plus importante des caisses d'assurance maladie contribuera à renforcer le paritarisme auquel nous sommes attachés.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Même avis.

Monsieur Préel, l'ouverture du CEPS à l'assurance maladie et aux complémentaires est particulièrement importante. Quant à la représentation de ces dernières, ce sera à l'Union des organismes d'assurance complémentaires - dont l'article 31 prévoit la création - de la déterminer. Il nous a, de plus, semblé nécessaire que l'Etat conserve la majorité, afin de garantir les équilibres entre les exigences d'économies et la valorisation de l'innovation.

Monsieur Le Guen, le partenariat entre les régimes complémentaires et le régime de base est essentiel, ainsi que l'a souligné le Haut conseil de l'assurance maladie dont vous faisiez partie.

M. Jacques Desallangre - Cette réforme est une fausse bonne idée : soit vous vous cacherez derrière les partenaires sociaux en cas de décision délicate à prendre, soit vous userez de votre pouvoir pour ne pas donner suite à une décision qui vous déplairait.

Les amendements 1408 à 1419, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 4594 à 4605 visent à supprimer le I de cet article, pour les mêmes raisons que celles précédemment énoncées.

M. Jean-Marie Le Guen - Le Haut conseil de l'assurance maladie n'a jamais dit qu'il fallait inclure des représentants des organismes complémentaires dans le CEPS.

Je répète que des conflits d'intérêts se feront jour, et entre régime obligatoire et régimes complémentaires, et à l'intérieur des organismes complémentaires - puisqu'un seul représentant est prévu. S'il s'agit, par exemple, d'un représentant de la Fédération française des sociétés d'assurance, c'est la vision de la politique du médicament défendue par cette organisation qui prévaudra, vision qui sera sans doute opposée à celle du régime obligatoire.

Il n'est pas normal qu'un organisme privé décide de l'emploi de l'argent public. Votre dispositif va créer un inévitable conflit d'intérêts, du fait d'une inégalité de concurrence. Mieux vaudrait faire siéger des représentants des usagers, parmi lesquels pourrait se trouver un mutualiste.

Les amendements 4594 à 4605, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur de la commission spéciale - L'amendement 3868 tend à ouvrir aux ministres une procédure exceptionnelle d'opposition à une décision du CEPS, avec un pouvoir de substitution. Ce filet de protection nous a paru nécessaire.

M. le Ministre - Dans l'immense majorité des cas, l'entreprise et le comité économique parviennent à se mettre d'accord. On ne connaît que deux cas contraires durant ces deux dernières années. Il peut néanmoins s'avérer nécessaire de réformer une décision qui heurterait l'intérêt général. J'accepte donc l'amendement, en proposant, par le sous-amendement 8479, de remplacer « opposition subrogatoire » par « opposition conjointe des ministres concernés », qui alors prennent la décision en lieu et place du comité dans le délai de quinze jours.

M. le Rapporteur de la commission spéciale - La commission n'a pas examiné le sous-amendement, que j'approuve personnellement car il apporte une précision juridique opportune.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons déjà fait savoir que nous n'aimions pas voir arriver soudainement des amendements et sous-amendements du Gouvernement que la commission n'a pas étudiés. Nous demandons quelques minutes pour les examiner.

La séance, suspendue à 21 heures 50, est reprise à 21 heures 53.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous y voyons plus clair. Il semble donc que les quatre ministres concernés devront faire connaître leur opposition dans les quinze jours, ce qui témoignera d'une coordination interministérielle tout à fait remarquable. Nous les félicitons par avance ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)

Le sous-amendement 8479, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 3868 ainsi modifié.

M. le Président - Ce vote fait tomber les amendements 1420 à 1431 et 7610.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 1432 à 1443 tendent à confier à un Conseil national du médicament le soin de décider du prix des médicaments et des tarifs remboursables, au lieu du CEPS qui est un outil de la rationalisation comptable voulue par le Gouvernement et aboutissant à mettre à la charge des patients une part croissante de leurs dépenses de santé.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Créer une nouvelle structure ne pourrait que ralentir les procédures d'agrément et de mise sur le marché, au détriment des patients.

M. le Ministre - Même avis défavorable.

M. Maxime Gremetz - Nous ne sommes pas dupes de la manœuvre qui consiste à déposer en dernière minute un amendement qui ne change rien au fond, mais permet de faire tomber une série d'amendements de notre groupe.

Monsieur le rapporteur, votre argument ne tient pas. Vous êtes les champions de la création d'organismes en tout genre. Un conseil national représentatif insufflera davantage de démocratie, et ne ralentira rien.

Par ailleurs, j'ai été étonné de lire dans la presse que je prendrais mes vacances à partir du 15 juillet. Pour étancher vos pleurs et vous rassurer, je précise que je prendrai des vacances le 3 août, mais en baie de Somme, si bien que je peux partir en fait à n'importe quelle date.

M. le Président - L'Assemblée n'est pas le lieu indiqué pour des messages privés !

Les amendements 1432 à 1443, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur de la commission spéciale - L'amendement 3869 est rédactionnel.

L'amendement 3869, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Philippe Vitel - L'amendement 7011 est défendu.

M. Jean-Luc Préel - La commission a adopté l'amendement 3870, qui porte comme précédemment sur le droit d'opposition des ministres.

M. le Ministre - Avis favorable, sous réserve, comme précédemment, du sous-amendement 8480.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 7611 est identique au 3870.

M. le Rapporteur - La commission n'a pas examiné le sous-amendement, auquel je suis personnellement favorable.

L'amendement 7011, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - En conséquence, les amendements 3870 et 7611 tombent.

M. Maxime Gremetz - Les trusts pharmaceutiques sont ceux qui ont le plus haut niveau de rentabilité. Si vous voulez vraiment faire des économies, Monsieur le ministre, instaurez donc un contrôle démocratique sur la façon dont sont fixés les prix des médicaments plutôt que de vous en remettre à je ne sais quel nouveau comité. Tel est le sens de nos amendements 1444 à 1455, sur lesquels nous demanderons un scrutin public.

M. le Rapporteur - La commission a repoussé ces amendements.

M. le Ministre - Rejet.

M. le Président - Je mets aux voix...

M. Maxime Gremetz - Non, j'ai demandé un scrutin public !

M. le Président - Vous ne m'aviez pas fait parvenir votre papier vert !

Les amendements 1444 à 1455, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension de séance.

M. le Président - Je vous accorde trois minutes.

La séance, suspendue à 22 heures 5, est reprise à 22 heures 8.

M. le Président - Monsieur Gremetz, je voudrais vous lire l'article 65 de votre Règlement : « le vote par scrutin public est de droit... sur demande écrite émanant personnellement soit du président d'un groupe, soit de son délégué dont il a préalablement notifié le nom au Président. » Vous devez donc m'envoyer votre papier vert avant de demander un scrutin public.

M. Maxime Gremetz - Mais j'avais annoncé ma demande de scrutin public !

M. le Président - Vous devez respecter le Règlement comme tout le monde !

M. le Rapporteur - Je retire l'amendement 3871 au bénéfice de l'amendement 8481 du Gouvernement.

M. Jean-Luc Préel - Le 7612 est également retiré.

M. le Ministre - L'amendement 8481 dit que les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision.

M. le Rapporteur - Avis personnel favorable, car l'amendement du Gouvernement reprend la substance de l'amendement de la commission tout en étant juridiquement plus clair.

L'amendement 8481, mis aux voix, est adopté.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 1456 à 1467 sont défendus.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet.

M. Maxime Gremetz - Permettez que je défende le 1457 !

M. le Président - Mais c'est le même !

M. Maxime Gremetz - Non, il porte le numéro 1457... (Rires) Avec l'article 25, qui donne au seul comité économique des produits de santé, le pouvoir de décider des prix des médicaments et des tarifs remboursables par l'assurance maladie, il s'agit une fois de plus de soumettre le remboursement des assurés sociaux aux contraintes de l'équilibre comptable de la sécurité sociale et de les obliger à prendre à leur charge une part croissante de leurs dépenses de santé. Je demande un scrutin public sur ces amendements.

A la majorité de 69 voix contre 2 sur 73 votants et 71 suffrages exprimés, les amendements 1456 à 1467 ne sont pas adoptés.

M. le Ministre - L'amendement 8482 du Gouvernement complète le 4° du I par les mots : « et après la deuxième phrase est insérée une phrase ainsi rédigée : « Les ministres concernés peuvent faire opposition conjointe à la décision du comité et arrêtent dans ce cas le tarif de responsabilité dans un délai de quinze jours après cette décision. »

L'amendement 8482, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Monsieur Gremetz, demandez-vous un scrutin public sur les amendements 1468 à 1479 ?

M. Maxime Gremetz - Je n'ai encore rien décidé...

M. le Président - Eh bien, je le décide (Rires). Le scrutin est annoncé dans le Palais.

M. Jacques Desallangre - Nous proposons de supprimer le a) du 5° du I. En effet le comité économique des produits de santé, qui a une vocation technique, ne peut décider seul du prix des médicaments, résultat d'un arbitrage politique.

M. Maxime Gremetz - Nous considérons en effet que le comité économique des produits de santé ne peut être le seul décideur. Mais vous ne tenez aucun compte de nos propositions : avec vous, c'est « cause toujours... ». Vous nous dites : « vous voyez bien que ma réforme est bonne, il n'y a personne dans les rues ! ». Evidemment : vous nous en faites discuter pendant que les gens sont sur les plages !

Monsieur le ministre, j'ai lu un article formidable sur vous. Je crois que ce n'était pas dans L'Humanité, mais dans Le Figaro Magazine. Je me suis régalé ! (Exclamations et rires sur les bancs du groupe UMP)

M. le Président - Monsieur Gremetz, nous sommes à l'Assemblée nationale. Vous n'êtes pas là pour faire des revues de presse.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet. Le comité économique des produits de santé va en effet prendre des décisions, mais dans un cadre très bien défini par l'Etat, qui fixe les orientations annuelles. En outre, les amendements donnant un droit d'opposition au ministre et qui viennent d'être adoptés, Monsieur Gremetz, devraient vous rassurer.

A la majorité de 63 voix contre 4 sur 67 votants et 67 suffrages exprimés, les amendements1468 à 1479 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je fais annoncer le scrutin public sur les amendements 1480 rectifié à 1491 rectifié.

M. Jacques Desallangre - Nous proposons par ces amendements que le comité économique des produits de santé comprenne des représentants des assurés sociaux et du monde de la recherche pharmaceutique. Le médicament n'est pas une marchandise comme les autres : personne ne consomme des médicaments par péché de gourmandise... De même que nous avons proposé qu'un conseil national du médicament fixe des objectifs de santé publique à l'ensemble de l'industrie pharmaceutique, nous souhaitons une ouverture du comité économique, gage de démocratisation de notre système de santé.

M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, vous faites payer tout le monde, mais vous avez parlé de simple « pérennisation » - et non d'augmentation - de la « taxe exceptionnelle sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques ». De combien est-elle ?

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet également. Quant à la taxe, elle est de 0,525 % du chiffre d'affaires.

M. Maxime Gremetz - Ce n'est vraiment pas beaucoup, comme on pouvait s'en douter...

A la majorité de 68 voix contre 4 sur 72 votants et 72 suffrages exprimés, les amendements 1480 rectifié à 1491 rectifié ne sont pas adoptés.

M. Philippe Vitel - L'amendement 7724 est défendu.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

M. Claude Evin - Et pourquoi donc ? Pourquoi balayer ainsi du revers de la main une proposition qui tend à impliquer le ministère de la recherche dans la fixation du prix des médicaments alors que ces décisions ont un impact direct sur la recherche en France ?

M. le Rapporteur - Vous avez raison, j'ai été trop bref. La commission, qui a souhaité ne pas hypertrophier le comité économique des produits de santé, proposera, par l'amendement 3873, qu'un décret précise la composition du comité et notamment les conditions dans lesquelles peuvent assister à ses séances, sans voix délibérative, d'autres représentants de l'Etat que ceux précédemment mentionnés. Ainsi évitera-t-on d'accroître inconsidérément la taille du comité, tout en permettant à d'autres ministères, dont le ministère de la recherche, d'être représentés. Ce compromis devrait vous donner satisfaction.

L'amendement 7724, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 8300 rectifié est de conséquence.

L'amendement 8300 rectifié, accepté par Gouvernement mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement 3873 qu'a défendu le Rapporteur ?

M. le Ministre - Le Gouvernement, qui est très attentif aux différents aspects de la politique du médicament, et particulièrement à la recherche et au développement, estime utile que certains représentants de l'Etat puissent assister aux travaux du comité, sans en accroître excessivement la taille. L'amendement, qui prévoit d'en renvoyer la composition à un décret, paraît particulièrement approprié.

M. Claude Evin - J'ai insisté sur la recherche, mais la politique du médicament a d'autres volets, et la puissance publique ne peut pas se limiter à définir une politique de prix, ni une politique d'achats. L'emploi et la santé publique imposent que le Gouvernement définisse une politique du médicament telle que les groupes pharmaceutiques internationaux développent leurs activités en France, ce qui aura des retombées positives pour les patients français. Il convient, par exemple, de se demander pourquoi les essais cliniques chutent en France. D'une manière générale, tout doit être fait pour favoriser la recherche, qui permet le développement industriel. Il serait intéressant d'entendre le Gouvernement à ce sujet.

L'amendement 3873, mis aux voix, est adopté.

M. Jacques Desallangre - Ce qui nous est présenté comme des précautions, au IV du 5° de l'article, ne sont que des précautions en trompe-l'œil. On semble en effet s'attacher à prendre toutes garanties pour éviter les conflits d'intérêts au sein du comité économique au moment des votes. Seulement, toutes les influences pourront s'exercer au cours du processus qui conduit à ces votes, si bien que les décisions seront largement orientées par des intérêts partisans. Aussi proposons-nous, par les amendements 1492 à 1503, que seuls ceux qui n'ont pas d'intérêts, directs ou indirects, en relation avec l'affaire examinée puissent prétendre être représentés au sein du comité. Cette proposition est d'une telle simplicité que chacun ne pourra que s'y rallier.

M. Maxime Gremetz - Puisque le Gouvernement est à court d'idées, nous allons lui en donner ! Une politique efficace du médicament suppose de créer un conseil national du médicament chargé de fixer les objectifs de santé publique assignés à l'industrie pharmaceutique ; de réorienter l'Agence française du médicament pour renforcer ses missions de contrôle ; d'obliger les laboratoires à inscrire les molécules nouvelles sur la liste des médicaments remboursables ; de démocratiser la représentation des acteurs de la santé au sein de l'Agence du médicament ; enfin, de créer une agence mondiale du médicament chargée de définir les obligations de l'industrie en matière de recherche pour privilégier la santé publique. Une telle politique, à la fois cohérente et démocratique, permettrait que les trusts pharmaceutiques ne définissent pas les prix comme ils l'entendent en abandonnant la recherche sur les maladies orphelines ou sur celles qui frappent des populations réputées insolvables, ou encore en augmentant démesurément le prix de molécules salvatrices. Ce sont autant de propositions à méditer.

M. Gérard Bapt - Notre collègue Gremetz vient d'évoquer la recherche. A ce sujet, je tiens à rappeler que se tient en ce moment même, à Bangkok, une conférence internationale consacrée à la lutte contre le sida. Il y a été dit que les fonds destinés à la mise au point d'un vaccin contre le VIH devraient être doublés pour que la recherche aboutisse dans un délai raisonnable. Par ailleurs, un collectif auquel appartient M. Romero, élu régional, membre de l'UMP, a indiqué avoir demandé au Premier ministre de décréter la lutte contre le sida « grande cause nationale » en 2005. Dans ce contexte, je vous interroge, Monsieur le ministre, comme j'ai interrogé votre prédécesseur, pour savoir comment la France procédera pour tenir l'engagement, .pris par le Président de la République lors du G8 qui s'est tenu à Evian, de porter à 250 millions d'euros les crédits du fonds national de lutte contre le sida.

Les amendements 1492 à 1503, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 8301 est rédactionnel.

L'amendement 8301, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jacques Desallangre - Le caractère strictement économique du comité économique des produits de santé est contraire à la démarche qui voudrait que le prix de ces produits soit fixé en fonction des besoins de santé de la population. Nos amendements 1504 à 1515 y remédient en déplaçant la décision du comité économique vers le conseil national du médicament. Le a) du 6° du I serait ainsi rédigé : « Dans ce cas, le conseil national du médicament, après avis du comité économique des produits de santé, peut fixer le prix de ces médicaments par décision prise en application de l'article L. 162-16-4. »

M. Maxime Gremetz - Comité économique, voilà qui veut bien dire ce que cela veut dire ! Ce comité fixe le prix des médicaments non en fonction de considérations d'efficacité, d'innovation ou de santé publique, mais de considérations économiques. D'ailleurs il ne comporte aucun représentant ni des usagers, ni des organisations syndicales ni de la société civile, bref personne qui soit susceptible de vous gêner en y ouvrant un véritable débat. Eh bien, c'est cela que nous dénonçons et que nous refusons. Même si vous vous flattez aujourd'hui que personne ne défile contre votre réforme, soyez assuré, Monsieur le ministre, que vous le paierez un jour. Les électeurs ont la mémoire longue. Attendez la suite ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)

M. le Rapporteur - Le comité économique, comme son nom l'indique, traite d'économie. Vos amendements alourdiraient une procédure déjà bien assez complexe.

Les amendements 1504 à 1515, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Maxime Gremetz - Nos amendements 1516 à 1527 sont de repli. Nous ne pouvons partager vos vues strictement économiques. Un peu moins d'économie, un peu plus d'humain, voilà un argument auquel les médecins devraient être sensibles.

Les amendements 1516 à 1527, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 1528 à 1539, dans le droit fil des précédents, substituent, au 7° du I, les mots « le conseil national du médicament, après avis du comité économique des produits de santé, prononce » aux mots « les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent prononcer, après avis du comité économique des produits de santé ».

M. Maxime Gremetz - Tout ça pour ça, oserai-je dire ! Tous ces pouvoirs confiés à ce comité économique hyper-centralisé, pour rapporter six cents petits millions d'euros... face au déficit que l'on sait ! Quel mal vous vous donnez à pénaliser les gens pour gagner si peu ! N'auriez-vous pas pu prélever six cents millions d'euros sur les profits des trusts pharmaceutiques, dont vous n'osez même pas révéler le montant tellement il vous ferait honte ?

Les amendements 1528 à 1539, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 8302 est rédactionnel.

L'amendement 8302, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jacques Desallangre - Pour accroître, comme il est nécessaire, la transparence des décisions prises par les instances nationales comme par le ministre de la santé, il convient de rendre publique toute décision relative au prix des médicaments, et de la motiver aux yeux des assurés sociaux. La fixation du prix des médicaments doit tenir compte de l'évolution des impératifs de santé publique, de la valeur thérapeutique réelle des produits de santé et de l'état des comptes de la sécurité sociale. C'est au nom de ces considérations que nous proposons, par les amendements 1540 à 1551, de réécrire complètement l'article.

M. le Président - J'annonce dès à présent le scrutin public que M. Gremetz ne va pas manquer de demander... (Sourires)

M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, vous ne nous avez pas répondu sur le montant des bénéfices des grandes firmes pharmaceutiques. Vous ne nous ferez pas croire que vous l'ignorez. Nos collègues de la majorité non plus ne l'ignorent pas (Murmures sur les bancs du groupe UMP).

M. Richard Mallié - Figurez-vous que le Medef n'a jamais voulu nous le dire ! (Sourires)

M. Maxime Gremetz - En fait, vous refusez de le révéler. Eh bien, je dis, moi que ces firmes, qui paient très mal leurs salariés et bénéficient des exonérations de charges patronales que vous avez accordées aux entreprises, réalisent des bénéfices colossaux. Un rapport sur la politique du médicament dénonce même les « mauvaises pratiques », pour ne pas dire davantage, des firmes pharmaceutiques. J'espère, Monsieur le ministre, que vous pourrez me répondre... d'ici le début août.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet.

A la majorité de 69 voix contre 2, sur 71 votants et 71 suffrages exprimés, les amendements 1540 à 1551, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 8303 est rédactionnel.

L'amendement 8303, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 8304 rectifié est de conséquence.

L'amendement 8304 rectifié, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. le Président - M. Gremetz ne pouvant manquer de demander un scrutin public sur les amendements 1552 à 1563, je le fais annoncer dans le Palais ! (M. Gremetz s'exclame)

M. Jacques Desallangre - Ces amendements tendent à remplacer la rédaction de l'article L. 165-2 proposée au 9° du I par celle-ci :

« Les tarifs de responsabilité de chacun des produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial sont établis par convention entre le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concernés et le conseil national du médicament.

« Les tarifs de responsabilité des produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 inscrits par description générique sont établis par convention entre un ou plusieurs fabricants ou distributeurs des produits ou prestations répondant à la description générique et le conseil national du médicament.

« La fixation de ce tarif tient compte principalement de la valeur ajoutée thérapeutique du produit, de l'amélioration éventuelle de celle-ci, des tarifs et des prix des produits ou prestations comparables et des conditions prévisibles et réelles d'utilisation ».

Les prix des médicaments doivent être fixés de façon transparente et démocratique, en fonction avant tout de la valeur ajoutée thérapeutique appréciée au regard des besoins de santé exprimés, et après comparaison avec les produits similaires. S'en rapporter aux ventes estimées reviendrait en effet à imposer une restriction comptable.

M. Maxime Gremetz - Belle démonstration ! Nous, Picards têtus et mauvais caractères, savons que, chez nous, beaucoup de gens ont du mal à se soigner et nous agissons en conséquence. Les gens en mauvaise santé doivent être soignés et pour cela, il faut des médicaments. Or, votre politique en ce domaine va frapper de préférence ceux qui ne sont même pas assujettis à l'impôt sur le revenu. C'est une politique qui organise l'accès sélectif aux soins. Pendant le même temps, les trusts pharmaceutiques s'en mettent plein les poches sans que cela semble vous chagriner et ils vont même jusqu'à abandonner les recherches ou les molécules non rentables. C'est ainsi qu'on en arrive aussi à vendre aux pays pauvres de faux médicaments qui, au lieu de guérir, rendent malade !

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 66 voix contre 2 sur 68 votants et suffrages exprimés, les amendements 1552 à 1563 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je fais annoncer le scrutin public sur les amendements 1564 à 1575.

M. Jacques Desallangre - Par ces amendements, nous proposons une nouvelle rédaction de l'article L. 165-3 qui se justifie par son texte même :

« Le conseil national du médicament, après avis de l'AFSSAPS et du comité économique des produits de santé, peut fixer par convention ou, à défaut, par décision les prix des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 dans les conditions prévues à l'article L. 162-8. Lorsque le produit ou la prestation est inscrit sous forme de nom de marque ou de nom commercial, la convention est établie entre le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concerné et le conseil national du médicament.

Lorsque les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 sont inscrits par description générique, la convention est établie entre un ou plusieurs fabricants ou distributeurs des produits ou prestations répondant à la description générique ou, le cas échéant, une organisation regroupant ces fabricants ou distributeurs et le conseil national du médicament, après avis de l'AFSSAPS et du comité économique des produits de santé. »

M. Maxime Gremetz - Je n'ai rien à ajouter à cette excellente défense,... mais il reste du temps avant le scrutin, Monsieur le président !

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Rejet.

A la majorité de 68 voix contre 4 sur 72 votants et suffrages exprimés, les amendements 1564 à 1575 ne sont pas adoptés.

M. Maxime Gremetz - Compte tenu du silence du Gouvernement et puisque nos collègues de l'UMP, rassemblés comme jamais, jouent les muets du sérail - ou les godillots -, je demande une suspension de séance afin que nous puissions élaborer notre stratégie d'attaque (Sourires).

M. le Président - Vous avez 45 secondes !

Suspendue, la séance est reprise à 23 heures 10.

M. le Rapporteur - L'amendement 8305 est de conséquence.

L'amendement 8305, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Sur les amendements 1576 à 1587, j'ai décidé qu'il y aurait un scrutin public !

M. Jacques Desallangre - Ces amendements tendent à remplacer le b) du 11° du I par les dispositions suivantes :

« Au deuxième alinéa de l'article L. 165-4, les mots : « Il peut, dans ce but, » sont remplacés par les mots : « Le conseil national du médicament, après avis de l'AFSSAPS et du comité économique des produits de santé peut ».

Il s'agit d'amendements de coordination. Le nouveau conseil national du médicament peut être l'instrument d'une politique de tarification plus transparente.

M. Maxime Gremetz - La fixation des prix du médicament ne peut se faire dans un noir d'encre, comme si l'on avait quelque chose à cacher. Nos amendements visent à l'organiser dans la lumière et de façon démocratique. Nous les voterons donc avec enthousiasme !

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Même position.

A la majorité de 73 voix contre 2 sur 75 votants et suffrages exprimés, les amendements 1576 à 1587 ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 8299 rectifié est de conséquence.

L'amendement 8299 rectifié, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Je fais annoncer le scrutin public que j'ai décidé pour les amendements 4606 à 4617.

M. Maxime Gremetz - Bonne décision.

M. Jacques Desallangre - Ce sont des amendements de cohérence qui, en supprimant le II, suppriment un nouveau toilettage du code de la santé publique afin de tenir compte du rôle confié à la Haute autorité de santé.

M. Maxime Gremetz - En effet. Nous proposons en fait de supprimer la Haute autorité, qu'il est prévu de substituer aux conseils d'administration démocratiquement élus.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 79 voix contre 2 sur 81 votants et suffrages exprimés, les amendements 4606 à 4617, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'article 25 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 25

M. le Président - Les amendements 1612 à 1623 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Ils visent à exonérer les hôpitaux publics du paiement de la taxe sur les salaires en compensant le manque à gagner pour l'Etat par le relèvement du taux de l'impôt sur les sociétés.

M. Maxime Gremetz - Je me propose de nourrir notre débat sur la politique du médicament avec quelques éléments de réponse que M. le ministre ne tient manifestement pas à nous fournir puisqu'il se tait - à moins qu'il ne soit ignare (Protestations sur les bancs du groupe UMP).

M. Richard Mallié - C'est insultant !

M. Maxime Gremetz - Quand nous posons des questions, nous attendons des réponses précises !

Je vous livre donc quelques chiffres, et tout d'abord concernant l'évolution de la part des principaux pays dans la découverte de nouvelles molécules entre 1975 et 1994 : le Japon est passé de 11,3 % à 29,7 % , les Etats-Unis de 26,7 % à 32,5 % , la France de 15 % à 3,9 %. Voilà la réalité !

Le même document, que je vous ferai parvenir, précise que l'augmentation des coûts financiers est essentiellement due à la découverte de médicaments innovants et non à la progression des quantités consommées.

Le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique est quant à lui exponentiel, et la France se situe dans le peloton de tête des producteurs de médicaments.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale - Tant mieux !

M. Maxime Gremetz - Ses exportations ont presque doublé. Enfin, notre pays est en troisième position quant au nombre de nouveaux médicaments mis sur le marché.

M. le Président - Je vous rappelle, Monsieur Gremetz, que vos amendements ne concernaient pas la politique du médicament mais l'exonération des hôpitaux publics de la taxe sur les salaires.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Président - Je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public.

M. le Ministre - Le Gouvernement est attentif à toutes les mesures susceptibles d'alléger les charges des établissements publics de santé mais un tel allègement ne peut être fait au détriment du budget de l'Etat.

L'exonération de la taxe sur les salaires représenterait pour l'Etat une perte de près de deux milliards. En outre, cette mesure ne pourrait être limitée aux seuls établissements publics de santé alors que de nombreuses personnes morales, dont les associations et les mutuelles non soumises à la TVA, acquittent également cette taxe.

Enfin, Monsieur Gremetz, l'industrie pharmaceutique, ce sont aussi des chercheurs qui trouvent des molécules et qui sauvent ainsi des millions de gens. Ils doivent être respectés. Ne les caricaturez pas ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Jacques Desallangre - Ce ne sont pas les chercheurs qui sont en cause, mais leurs employeurs !

M. le Président - Je vous rappelle, Monsieur Gremetz, que selon le Règlement l'orateur ne doit pas s'écarter de la question sinon le Président l'y rappelle. S'il ne défère pas à ce rappel de même que si un orateur parle sans en avoir obtenu l'autorisation ou prétend poursuivre son intervention après avoir été invité à conclure, le Président peut lui retirer la parole.

M. Maxime Gremetz - Je ne suis jamais hors sujet (Rires sur les bancs du groupe UMP). J'aide le Gouvernement en apportant les réponses qu'il ne veut pas fournir ! Ne caricaturez pas mes propos : les chiffres sont là et ce ne sont pas les chercheurs qui sont en cause.

M. le Président de la commission spéciale - Ce sont 100 000 personnes, en France, que vous traitez par le mépris.

M. Maxime Gremetz - La recherche n'a pas les moyens de se développer, et vous le savez bien, comme vous savez bien ce qui s'est passé avec Aventis à Romainville : des employés licenciés alors que cette société travaillait sur une molécule innovante. Cela ne se passerait pas ainsi si vous ne serriez pas les boulons pour mieux faire prospérer les trusts pharmaceutiques !

A la majorité de 61 voix contre 2 sur 63 votants et suffrages exprimés, les amendements 1612 à 1623, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 1600 à 1611 sont identiques. Je fais annoncer le scrutin public dans l'enceinte du Palais.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 1600 à 1611 tendent à faire bénéficier les établissements publics de santé de la baisse de la TVA portant sur les travaux d'amélioration, de transformation et d'entretien, au même titre que certaines habitations prévues par l'article 279-0 bis du code général des impôts.

Comme pour nos amendements précédents, ce n'est pas le budget de l'Etat qui supportera ce manque à gagner mais les entreprises, avec le relèvement du taux de l'impôt sur les sociétés.

M. le Président - Monsieur Gremetz, tout en vous donnant la parole j'annonce un scrutin public sur les amendements suivants.

M. Maxime Gremetz - Vous n'en avez pas le droit, Monsieur le président.

M. le Président - Mais si ! Relisez l'article 65-1 du Règlement.

M. Maxime Gremetz - Le sujet dont nous débattons a donné lieu à de grands mouvements sociaux. Il est anormal, en effet, que les hôpitaux acquittent la TVA à taux plein. Ils sont, nous le savons, dans une situation explosive. Devant notre mission parlementaire sur la canicule, tous les responsables des organismes de santé nous ont rappelé à quel point les hôpitaux manquaient de personnel.

M. Hervé Novelli - C'est à cause des 35 heures !

M. Maxime Gremetz - Voilà un argument qui ne va pas loin ! En fait c'est parce que vous n'avez pas créé les postes nécessaires. Au reste, vous n'avez jamais contesté ce manque de personnel devant les grands pontes médicaux et le directeur général de la santé lorsque nous les avons auditionnés. Je remercie le président de l'Assemblée d'avoir demandé un scrutin public sur un amendement aussi important.

M. le Rapporteur de la commission spéciale - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 73 voix contre 2 sur 75 votants et suffrages exprimés, les amendements 1600 à 1611 ne sont pas adoptés.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 1588 à 1599 tendent à supprimer la réforme concernant le mode de financement des établissements de soins et la mise en œuvre de la tarification à l'activité.

M. Maxime Gremetz - Ces amendements sont d'une très grande importance. La tarification à l'activité est contestée par l'ensemble des milieux hospitaliers.

M. le Président de la commission spéciale - C'est faux !

M. Maxime Gremetz - Vous n'êtes pas concerné, vous ! Vous êtes ailleurs ! J'ai écouté les personnels hospitaliers de la région d'Amiens (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). Ce n'est pas parce que vous êtes obligés de vous taire que vous allez m'empêcher de parler ! (Rires) Si ces gens mentent, prouvez-le. Tous les hospitaliers demandent, pour commencer, un grand débat sur la réforme de l'hôpital public (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).

M. Paul-Henri Cugnenc - Êtes-vous sûr d'avoir bien compris ?

M. Maxime Gremetz - Monsieur le président, la privation de parole les rend vraiment désagréables ! Je n'arrive plus à parler...

M. le Président - Ce n'est pas parce que vous vous taisez qu'on ne vous entend pas ! (Rires)

M. Maxime Gremetz - Cette tarification à l'activité ne marche pas. En réalité, vous voulez imposer les critères du privé à l'hôpital public (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Vous pouvez crier ! Le général de Gaulle s'est toujours opposé à la prédominance du privé. S'il était là, il se demanderait ce que vous faîtes de son héritage ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) En accord avec le Président, nous demandons un scrutin public.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 71 voix contre 2 sur 73 votants et suffrages exprimés, les amendements 1588 à 1599 ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 1624 à 1635, sur lesquels aura lieu un scrutin public, sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements tendent à organiser une négociation interprofessionnelle sur les conditions de mise en œuvre de la RTT en milieu hospitalier ; faute d'accord, le Gouvernement présentera au Parlement un projet relatif à la RTT dans les établissements de santé. Il s'agit de rouvrir les négociations sur les 35 heures, et 32 heures et demie la nuit, afin d'améliorer l'attractivité des métiers hospitaliers.

M. le Président de la commission spéciale - Quel aveu d'impréparation !

M. Maxime Gremetz - Comme vous, nous voulons reconsidérer les 35 heures, mais vous, pour allonger la durée du travail, et nous, pour aller vers les 32 heures et demie (Exclamations et rires sur les bancs du groupe UMP). Regardez-les ! Vous ne savez pas ce que c'est que travailler...

M. le Président de la commission spéciale - Quelle prétention !

M. Maxime Gremetz - ...à l'hôpital !

M. Paul-Henri Cugnenc - Ça c'est un peu fort !

M. Maxime Gremetz - Vous, vous êtes des pontes ! Vous arrivez et vous partez quand vous voulez !

M. le Président - Revenez à vos amendements !

M. Maxime Gremetz - Donc, il convient d'aller vers les 32 heures et demie (Interruptions sur les bancs du groupe UMP).

M. Paul-Henri Cugnenc - Vous ne pourriez pas arrondir ?

M. Maxime Gremetz - N'ironisez pas trop ! Vous avez déjà pris deux déculottées ! Ici, vous riez, mais devant les gens, vous faites grise mine (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Le ministre de l'économie, dans une interview magnifique, a déclaré qu'il fallait augmenter le nombre des heures supplémentaires, naturellement exonérées de cotisations patronales, comme si les 20 milliards déjà accordés ne suffisaient pas (Interruptions sur les bancs du groupe UMP). N'auriez-vous pas lu ce texte ? Le responsable des cadres, M. Cazettes, l'a bien dit : si on touche aux 35 heures, vous allez voir les réactions des cadres !

M. le Président - En vertu de l'article 55 alinéa 2 du Règlement, je vous retire la parole, Monsieur Gremetz, car vous avez dépassé votre temps de parole.

M. le Rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Les 35 heures à l'hôpital, ce sont 2 milliards d'euros par an et cela a été mis en place en dépit du bon sens. A la sortie, je ne pense pas que les malades y gagnent. Avis défavorable (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

A la majorité de 62 voix contre 2, sur 64 votants et suffrages exprimés, les amendements 1624 à 1635 ne sont pas adoptés.

ART. 26

M. Jean-Luc Préel - Avec cet article, Monsieur le ministre, vous voulez montrer que l'hospitalisation est, contrairement à ce qui se dit, concernée elle aussi par votre réforme. Mais l'article ne répond en rien au problème majeur de la non-fongibilité des enveloppes, problème auquel la seule vraie réponse serait la création d'Agences régionales de santé capables de gérer ensemble l'ambulatoire et l'hospitalisation. Ce n'est pas votre choix, le groupe UDF le regrette. Toutefois, nous verrons bien, lors de l'examen de l'article 36, ce que vous accepterez pour aller dans le sens que nous souhaitons.

Quel sera le rôle du comité de l'hospitalisation ? Très sincèrement, je ne l'ai pas bien compris. Purement consultatif, il sera notamment informé des propositions salariales du Gouvernement. Sa création est-elle vraiment indispensable ? N'aurait-il pas mieux valu réunir la direction de l'hospitalisation, qui existe au sein de votre ministère, la Fédération hospitalière de France, qui représente les établissements publics, et la Fédération hospitalière privée, qui représente les établissements privés ? Elles étaient parfaitement à même de discuter ensemble des problèmes de l'hospitalisation.

Ayant lu dans le rapport que les fédérations nationales représentatives des établissements de santé ne seraient pas membres de ce comité, j'aimerais en savoir plus sur sa composition.

M. Claude Evin - Et un comité de plus ! Haute autorité de santé, comité d'alerte, UNCAM, Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, Institut des données de santé : nous voici dotés de six nouvelles instances ! Si l'objectif de ce texte était de clarifier et d'assurer une meilleure identification des lieux de responsabilité, c'est loupé.

Cet article semble fait pour répondre à l'une des grandes critiques formulées contre ce projet, qui ne concernerait pas assez l'hôpital et trop l'ambulatoire. J'ai moi même souligné combien il était nécessaire que la réforme englobe l'hôpital.

De fait, l'hôpital se réforme, que ce soit en son sein - avec le débat sur la tarification à l'activité - ou dans ses rapports avec les autres acteurs du système de soins. Mais le problème majeur du système reste son cloisonnement et c'est bien pourquoi l'objectif de la réforme devrait être de mieux coordonner l'offre de soins autour du patient et de chercher une plus grande complémentarité entre l'ambulatoire et l'hôpital. Il faudrait pour cela un pilote unique. Or, vous créez une institution de plus et, ce faisant, vous renforcez le cloisonnement.

Le rôle de ce nouveau comité sera purement financier, alors qu'il aurait pu aussi s'occuper, par exemple, de la répartition de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire. Cet article est une nouvelle illustration de l'occasion manquée que constitue cette réforme : vous vous êtes laissé enfermer, Monsieur le ministre, dans une démarche centrée sur l'ambulatoire et la médecine libérale.

M. Hervé Morin - Nous avons vu apparaître la Haute autorité de santé, espèce hybride qui vient s'ajouter à toute une série d'organismes consultatifs tels que l'ANAES ou l'AFSSAPS. Nous avons vu aussi apparaître un comité d'alerte et voici maintenant un comité de l'hospitalisation. Outre que je déplore cet empilement d'organismes, je note que la création de ce dernier comité devrait tout au plus relever d'un arrêté interministériel. On met vraiment dans la loi des choses qui n'ont rien à y faire, Monsieur le président, et je voudrais que vous demandiez au Gouvernement de ne plus nous saisir que de dispositions entrant bien dans le champ de l'article 34 de la Constitution ! Faire discuter l'Assemblée nationale de procédures qui relèvent de l'organisation administrative interne, c'est se tromper de débat. On dirait qu'il faut produire du texte pour se donner le sentiment d'exister et d'agir !

M. Jacques Desallangre - On n'est jamais si bien servi que par ses amis, Monsieur le ministre ! (Sourires )

Il nous est proposé ici de créer un comite de l'hospitalisation. En fait, on met en place un nouveau gendarme financier pour imposer la rigueur budgétaire aux hôpitaux ; il sera chargé, à la place des ARH, de veiller à l'application du plan Hôpital 2007, et en particulier de la tarification à l'activité. Cela commence à faire beaucoup de structures... Pourtant l'efficacité a toujours fait mauvais ménage avec la complexification.

M. Maxime Gremetz - J'ai beaucoup apprécié l'intervention de M. Morin. Vous rappelez-vous, Monsieur le président, qui disait que lorsqu'on pas d'idées, on crée des comités Théodule ? Nous connaissions déjà les ARH, créées par l'ordonnance du 24 avril 1996 et devenues opérationnelles au cours du premier trimestre 1997. Vous créez maintenant la super-ARH, chargée de piloter l'ensemble des ARH pour organiser les restrictions budgétaires, pour surveiller la mise en œuvre du plan Hôpital 2007 et en particulier de la tarification à l'activité. « L'étau se resserre », dit le comité national de défense de l'hôpital...

M. le Rapporteur - Il est absolument nécessaire de rapprocher l'hôpital public de l'assurance maladie, aussi bien au niveau régional qu'au niveau national. Le comité national d'hospitalisation contribuera à l'élaboration de la politique de financement des établissements publics de santé et à la réalisation des objectifs ; il sera particulièrement nécessaire au moment où se met en place la tarification à l'activité, à laquelle nous sommes tous très favorables, à l'exception de M. Gremetz.

La mission d'information constituée par la commission des affaires sociales et présidée par René Couanau a fait une série de recommandations, dont nous tiendrons compte.

M. le Ministre - On ne peut pas parler de réforme de l'assurance maladie sans aborder les problèmes de l'hospitalisation. Personne ne veut revenir à la dotation globale ; néanmoins, toute l'activité hospitalière ne doit pas être soumise à la tarification à l'activité.

S'agissant de la gouvernance, il faut aller vers des agences régionales de santé, nous en parlerons à l'article 37, Monsieur Préel. Mais ce comité est fait pour associer l'Etat et l'assurance maladie ; c'est une instance technique, chargée de donner des avis au ministre, qui va faciliter la coordination entre la médecine de ville et l'hôpital et assurer une plus grande transparence des décisions en matière de financement des hôpitaux et cliniques. Soit on uniformise tout et on a un pilotage unique, soit on respecte la spécificité des acteurs et on fait travailler ensemble ceux qui le souhaitent : c'est notamment le rôle du comité d'hospitalisation.

M. Jacques Desallangre - Nos amendements 1636 à 1647 tendent à supprimer cet article. Autant le supprimer, en effet, puisqu'il ne convient à personne : le rapporteur lui-même en a proposé une réécriture...

M. Maxime Gremetz - C'est bien cela, en effet : cet article ne convient à personne, donc supprimons-le, tout simplement. MM. Morin et Préel ont raison.

Au moment des ordonnances Juppé, j'avais appelé les ARH les préfets financiers de l'hôpital... L'ARH décide toute seule, sans consulter personne, même pas le préfet ! Nous nous en sommes rendu compte lorsque nous avons dû batailler pour obtenir les crédits qui auraient permis l'application dans de bonne conditions des 35 heures à l'hôpital : l'ARH dispose des pleins pouvoirs et peut décider d'affecter les crédits à tel ou tel établissement, comme elle le souhaite. D'ailleurs, qui, sinon elle, a décidé ce regroupement pharaonique de deux importants établissements hospitaliers à Amiens ? Qui a décidé de centraliser pour obtenir un superbe plateau technique dont on ne sait qui il servira à soigner ? Pas les Picards en tout cas !

M. Richard Mallié - Ce n'est que la troisième fois que nous entendons ce discours !

M. Maxime Gremetz - Ce n'est que la troisième fois en quinze jours, et mieux vaut se répéter que se contredire. Or, dans ce texte, le Gouvernement fait du faux neuf avec du vieux qui ne fonctionnait pas !

M. Hervé Morin - Par l'amendement 7502, nous proposons également la suppression de l'article, considérant que le comité de l'hospitalisation sera une structure supplémentaire à l'efficacité douteuse dont, de surcroît, la création relève du domaine réglementaire. Cette disposition n'a pas à figurer dans la loi, où l'on semble empiler les articles pour donner l'impression de réformer. Ce n'est pas ainsi, en tout cas, que l'on simplifiera le fonctionnement de l'Etat, et ce n'est pas en créant des structures multiples, qui appellent des coûts de fonctionnement supplémentaires, que l'on atteindra l'objectif affiché d'économie.

Les amendements 1636 à 1647 et 7502, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 3874 rectifié tend, comme je l'ai dit, à réécrire l'article. Les modifications visent en premier lieu à modifier la dénomination de la nouvelle instance, qui deviendrait le « conseil de l'hospitalisation ». Par ailleurs, le conseil ne donnerait pas des avis mais ferait des recommandations. Lorsque la décision prise par le Gouvernement différerait de la recommandation du conseil, elle devrait être motivée. Le conseil serait informé de chaque projet de protocole d'accords salariaux, sur lequel il donnerait un avis. De même, il donnerait des avis sur l'impact interne des décrets de sécurité sanitaire, en termes financiers et d'organisation. Enfin, le conseil pourrait commander des études à des organismes extérieurs. Avec cet amendement, la commission souhaite renforcer davantage encore la coopération entre l'UNCAM et l'hôpital. C'est pourquoi elle a repoussé les sous-amendements 7941 et 7942.

M. le Président - Je suis saisi par le groupe des députés communistes et républicains d'une demande de scrutin public sur l'amendement 3874 rectifié.

M. Claude Evin - Je ne reviendrai pas sur l'inutile création d'un organisme qui ne simplifiera en rien notre système de santé. Toutefois, la logique voudrait que l'on évite de compliquer les procédures au moment où l'on souhaite améliorer la coopération. Dans le texte du Gouvernement, le comité de l'hospitalisation est appelé à donner un avis ; pour sa part, le rapporteur souhaite que le comité devenu « conseil » fasse des recommandations sur les décisions prises en matière de financement. Cela signifie que l'opinion du conseil s'imposera, sauf si le Gouvernement est d'avis contraire et, dans ce cas, son avis devra être motivé. Autant dire que plusieurs semaines de délibérations seront nécessaires avant que l'allocation de dotation financière aux établissements de santé soit confirmée. C'est pourquoi nous proposons, par les sous-amendements 7941 et 7942, d'en revenir à un avis plutôt qu'à une recommandation ; le Gouvernement devrait être sensible à cette proposition.

Par ailleurs, il me semble particulièrement malvenu de prévoir que le futur conseil sera habilité à donner un avis sur les projets de textes réglementaires fixant de nouvelles normes de sécurité sanitaire applicables aux établissements de santé. En un tel domaine, les décisions ne peuvent dépendre de considérations économiques.

M. le Rapporteur - Il faut savoir ce que l'on veut ! Si l'on souhaite vraiment rapprocher l'hôpital, qui représente près de 50 % des dépenses de l'assurance maladie mais qui est indépendant d'elle, et l'UNCAM, le conseil de l'hospitalisation devra faire davantage que de donner des avis. Quant aux normes sanitaires, elles ont un coût gigantesque, et elles s'appliquent parfois au détriment du traitement des patients. Dans ces conditions, il n'y a rien d'illogique à ce que le conseil soit appelé à se prononcer sur les nouvelles normes et sur leur financement. Avis, donc, défavorable aux deux sous-amendements.

M. le Ministre - Le Gouvernement est favorable à l'amendement 3874 rectifié de votre commission, qui renforce le texte. Il est en revanche défavorable aux sous-amendements 7941 et 7942 qui affaiblissent la nouvelle rédaction.

Mme Catherine Génisson - Le rapporteur privilégie l'approche économique des normes de sécurité sanitaire applicables aux établissements de santé. Il est vrai que, comme l'a souligné le rapport Couanau, certaines de ces normes ont un coût d'application si élevé qu'elles ne sont pas mises en œuvre. Pour autant, on ne peut s'en tenir à leur seul aspect financier ; c'est une démarche réductrice et dangereuse. Mieux vaut réfléchir, avant de les décider, en tenant compte de leur coût et de leur impact.

Les sous-amendements 7941 7942, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

A la majorité de 42 voix contre 21 sur 63 votants et suffrages exprimés, l'amendement 3874 rectifié est adopté et l'article 26 est ainsi rédigé.

M. le Président - Les autres amendements à cet article tombent.

La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce matin, mardi 13 juillet à 9 heures 45.

La séance est levée à 0 heure 30.

            Le Directeur du service
            des comptes rendus analytiques,

            François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU MARDI 13 JUILLET 2004

A NEUF HEURES QUARANTE CINQ : SÉANCE PUBLIQUE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie.

Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale.

Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance.

Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.

www.assemblee-nationale.fr


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