Accueil > Archives de la XIIe législature > Les comptes rendus > Les comptes rendus analytiques (session extraordinaire 2003-2004)

Assemblée nationale

COMPTE RENDU
ANALYTIQUE OFFICIEL

Session extraordinaire de 2003-2004 - 13ème jour de séance, 35ème séance

3ème SÉANCE DU VENDREDI 16 JUILLET 2004

PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ

Sommaire

ASSURANCE MALADIE (suite) 2

AVANT L'ART. 32 2

ART. 32 6

ART. 33 10

APRÈS L'ART. 33 13

ART. 34 14

ART. 35 14

ART. 36 17

APRÈS L'ART. 36 19

ART. 38 20

ORDRE DU JOUR DU LUNDI 19 JUILLET 21

La séance est ouverte à vingt et une heures trente.

ASSURANCE MALADIE (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

AVANT L'ART. 32

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Par l'amendement 8486, le Gouvernement propose de créer une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé pour les personnes qui, du fait de leurs faibles ressources, en sont actuellement privées. Deux millions de personnes sont concernées, puisque l'aide concernerait celles dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et un plafond supérieur de 15 %. Par souci de simplification, et afin d'éviter tout décalage entre la souscription du contrat et le versement de l'aide, il est proposé que celle-ci prenne la forme d'un crédit d'impôt dont bénéficieraient directement les organismes d'assurance complémentaire : mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d'assurance. En application de ce dispositif, une personne éligible à l'aide bénéficiera d'une réduction tarifaire lorsqu'elle décidera de cotiser à une assurance complémentaire, et l'organisme concerné d'un crédit d'impôt en déduction de la contribution due au titre du financement de la CMU complémentaire.

Le montant du crédit d'impôt pour un adulte de moins de 60 ans sera fixé à 150 € ; il variera en fonction de l'âge du bénéficiaire et du nombre de personnes couvertes. La gestion financière de ce crédit d'impôt sera assurée par le fonds de financement de la CMU, qui supervisera le bon fonctionnement du dispositif. Les caisses d'assurance maladie seront chargées de l'examen du droit. A ce titre, elles pourront contrôler les ressources des bénéficiaires, comme c'est le cas pour la CMU complémentaire. Elles délivreront une attestation de droit aux bénéficiaires qui pourront alors obtenir la réduction de prime auprès de l'organisme d'assurance maladie complémentaire de leur choix. Les caisses nationales d'assurance maladie participeront au financement de ce crédit d'impôt par le redéploiement des crédits d'action sanitaire et sociale affectés au dispositif d'aide à la mutualisation mis en place par les caisses d'assurance maladie.

Mme Anne-Marie Comparini - Je ne me prononcerai pas sur la délicate question de savoir s'il convient de parler de crédit d'impôt ou d'aide à la personne. En revanche, M. Morin et moi-même avons souhaité appeler l'attention sur la situation des étudiants, qui sont à l'âge où ils doivent prendre des repères, en matière de santé comme en tous les autres domaines. Ce serait un bon apprentissage de l'autonomie que de les inciter à acquérir une assurance complémentaire. Tel est l'esprit du sous-amendement 8495 rectifié. Certes, les étudiants bénéficient déjà d'une sécurité sociale et d'une mutuelle spécifiques, mais elles sont très souvent souscrites par le truchement de leurs parents. De plus, on sait que 15 % des étudiants n'ont pas de couverture complémentaire.

On pourrait m'objecter qu'il y a quelque chose d'incongru à aider une catégorie sociale particulière ; mais l'on sait que les salariés peuvent bénéficier de contrats collectifs au sein de leur entreprise et que les artisans et les commerçants ont le bénéfice des dispositions de la loi Madelin. C'est bien la preuve qu'il est important de trouver un moyen d'inciter nos concitoyens, quels que soient leur situation et leur âge, à souscrire de tels contrats. J'aimerais par ailleurs m'entendre préciser ce que je crois avoir compris, à savoir que la réduction de primes serait de 150 € pour les adultes âgés de plus de 25 ans et de 75 € pour les jeunes gens qui n'ont pas atteint 25 ans. Est-ce exact ? Enfin, les étudiants sont-ils éligibles au dispositif prévu par le Gouvernement ?

M. Jean-Marie Le Guen - J'ai beaucoup à dire tant sur le sous-amendement, intéressant, de Mme Comparini que sur l'amendement du Gouvernement avant de présenter mes amendements 8492, 8493 et 8494. Le sujet est d'importance, car il s'agit de tenir une promesse du Président de la République (Approbation sur les bancs du groupe UMP). En effet, tous les mutualistes l'ont entendu annoncer une aide à la mutualisation et un crédit d'impôt. Ce mécanisme avait le mérite de la simplicité. Seulement, les mutualistes seront déçus - et le mot est faible - car ce que le Gouvernement propose aujourd'hui n'est ni une aide à la mutualisation ni un crédit d'impôt. De fait, une très faible minorité bénéficiera du dispositif envisagé, puisqu'il est réservé à la frange de la population qui n'a pas accès à la couverture santé complémentaire. Autrement dit, les mutualistes ne bénéficieront pas de ce « crédit d'impôt ». Ils seront d'autant plus désappointés que leur prime d'assurance santé, qui avait déjà augmenté de manière substantielle au cours des années écoulées, continuera d'augmenter.

Quant à parler de crédit d'impôt, c'est un abus de langage. De quoi s'agit-il en fait, sinon d'une aide de la sécurité sociale à l'acquisition d'une assurance privée ? L'Etat est absent de ce dispositif et la solidarité s'exerce par le truchement de la sécurité sociale et, plus précisément, au travers d'un fonds qui avait été créé pour aider les personnes éligibles à la CMU et en redéployant les crédits d'action sanitaire et sociale. Ainsi, non seulement les fonds publics vont financer les cotisations d'assurance privée, mais ce sera en prélevant des crédits destinés aux plus démunis. Quelle singulière conception de la générosité est celle du Gouvernement ! D'autre part, il apparaît que le montant du « crédit d'impôt » serait de 75 € pour les jeunes gens de moins de 25 ans et de 250 € pour les personnes âgées de 60 ans au moins. Ainsi, le Gouvernement établit un rapport de un à trois, sinon davantage, accréditant ainsi l'idée selon laquelle le prix d'une complémentaire peut varier - et dans quelles proportions ! - selon les âges. Comment ceux qui se battent en faveur d'une assurance maladie obligatoire égale pour tous pourraient-ils se prononcer en faveur d'un tel système ? C'est un terrible aveu de l'absence de solidarité des assurances complémentaires, incapables de la mettre en œuvre entre les classes sociales et même entre les générations. L'une des conséquences de cette loi, c'est qu'il faudra revoir entièrement les contrats des assurances complémentaires, dont le Gouvernement étend le champ financier de manière prodigieuse sans demander aucune régulation des cotisations en contrepartie. On peut donc s'attendre à une déréglementation massive.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale - Il s'agit là d'un débat d'une grande importance, qui fait suite à celui qui a été engagé il y a quelques années et qui a conduit à l'adoption de la CMU. Ce dispositif a permis aux plus démunis d'avoir accès à une couverture sociale. A l'époque, nous n'avons eu de cesse de dire que ce mécanisme intéressant, puisqu'il a donné à 4 millions de personnes l'accès à des soins gratuits, était aussi profondément injuste, puisque subsistait un seuil d'éligibilité discriminant selon les revenus. Cela a eu pour conséquence d'exclure du bénéfice du dispositif des personnes handicapées et d'autres qui bénéficiaient du fonds national de solidarité. Aujourd'hui, nous nous attachons à apporter une réponse aux Français qui, sans gagner beaucoup, sont exclus de ce système de solidarité et qui, trop souvent, sont contraints de renoncer aux soins pour des raisons financières.

A cette immense injustice répond le dispositif proposé par le Gouvernement. Nous avions retenu en commission une formule analogue, car il fallait aider ceux de nos compatriotes qui sont dans le besoin. Voilà donc un engagement fort du Président de la République et de la majorité qui se concrétise. Le Gouvernement reprend l'amendement adopté par la commission mais que l'application de l'article 40 a empêché de venir en séance. Il est essentiel de permettre à l'ensemble des Français d'accéder à une couverture complémentaire de qualité, en la modulant en fonction de l'âge. C'est une joie pour nous de contribuer à une avancée sociale si importante. Avis naturellement favorable à l'amendement 8486 et, à titre personnel, au sous-amendement 8495. Rejet des amendements de M. Le Guen.

M. le Ministre - Madame Comparini, si l'étudiant est rattaché à ses parents et que ceux-ci sont éligibles à la CMU, il bénéficiera du dispositif. Il en va de même s'il n'est pas rattaché à ses parents et s'il est éligible à la CMU. Sont considérés comme formant un foyer distinct de celui de leurs parents les jeunes de moins de 25 ans qui remplissent cumulativement les conditions suivantes : ne pas être rattaché fiscalement au foyer des parents, ne pas percevoir de pension alimentaire, ne pas vivre sous le même toit. Si l'une de ces conditions n'est pas remplie, le jeune n'est pas en situation d'indépendance économique, et il est rattaché au foyer de ses parents pour l'appréciation des ressources. Cette disposition me paraît équitable en ce qu'elle permet de réserver l'aide à ceux qui ont effectivement des revenus limités. Tel était bien le sens de votre sous-amendement. Dans le cadre du crédit d'impôt, si le jeune répond aux trois critères indiqués, ses revenus seront examinés distinctement et s'ils sont inférieurs au seuil d'accès au dispositif, il bénéficiera de l'aide. Voilà des réponses précises. Je vous suggère donc de retirer votre sous-amendement.

Monsieur Le Guen, vous proposez un crédit d'impôt pour les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et 1,2 ou 1,3 SMIC. J'ai envie de vous dire : « Pourquoi ne l'avez-vous pas fait avant ? »

M. Jean-Marie Le Guen - Parce que nous avons fait la CMU !

M. le Ministre - Justement ! Tout le monde vous avait mis en garde contre l'effet de seuil.

M. Jean-Marie Le Guen - Vous ne le faites pas disparaître !

M. le Ministre - Si quelqu'un perçoit 566,70 €, il a droit à tout, s'il en gagne 567, il n'a droit à rien. Ce n'est pas cela, l'équité. Les deux rapports d'évaluation de la CMU de décembre 2001 et de décembre 2003 ont souligné l'importance du problème du seuil, le second rapport relevant en outre l'échec du dispositif introduit par Mme Guigou dans la convention d'objectifs et de moyens en mars 2002. Votre solution n'est pas très sérieuse. Elle coûterait de surcroît entre 3 et 4 milliards. Quand vous êtes au pouvoir, vous ne le faites pas, et quand vous n'y êtes pas, vous nous dites de donner 4 milliards. C'est un peu facile ! De plus, le mécanisme que vous proposez serait bien complexe, exigeant un recalcul complet des revenus des demandeurs, et ne permettrait de verser l'aide qu'avec un décalage d'un à dix-huit mois par rapport à la date de souscription. Le Gouvernement a fait un choix plus pragmatique, qui permet que l'aide bénéficie à la personne au moment où elle souscrit le contrat d'assurance complémentaire. Enfin, le taux dégressif proposé serait une source de complexité. Les mesures que nous avons retenues s'ajoutent à ce que le Premier ministre avait annoncé : 300 000 enfants supplémentaires bénéficieront de la CMUC à compter du 1er janvier 2005. Voici donc un moment historique. Le Président de la République, à Toulouse en juin 2003, au côté de M. Davant, président de la Mutualité française, l'avait promis. L'engagement est tenu. Nous présentons une réforme importante et équitable (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. le Président - Il s'en passe des choses à Toulouse !

M. Hervé Mariton - L'amendement du Gouvernement répond à un problème très concret. Monsieur Le Guen, on peut, face à un problème, trouver une solution, et, à cette solution, trouver des problèmes. La solution a le mérite d'exister, et apportera un progrès réel à beaucoup de nos compatriotes. Nous avançons dans le bon sens. Mettre en œuvre un dispositif efficace conforme à un engagement électoral, ce n'est pas si mal.

M. Jacques Desallangre - Nous n'avons guère eu le temps d'apprécier la proposition du Gouvernement. Vous parlez de deux millions de personnes concernées. Soit ! Mais le dispositif, semble-t-il, laissera de côté nombre de citoyens dont les ressources trop modestes leur interdisent de souscrire un contrat, le crédit d'impôt ne constituant pas pour eux un levier financier suffisant. Il ne s'agit d'ailleurs pas d'un crédit d'impôt, parce que ce n'est pas l'Etat qui prend l'aide en charge, mais la sécurité sociale.

Il est difficile d'aller contre l'accès aux soins pour tous. Cependant le principe d'une aide entérine la réduction du périmètre de prise en charge par l'assurance maladie. En outre, alors que le coût d'une complémentaire varie de 50 à 150 €, vous ne proposez qu'une prise en charge à hauteur de 10 %, ce qui est totalement insuffisant pour répondre aux besoins des bénéficiaires de la CMU, du minimum vieillesse ou de l'AAH. Au total, vous obligez la sécurité sociale ou l'Etat à financer les complémentaires privées à hauteur d'un quart du prétendu crédit d'impôt. Il s'agit donc d'une fausse bonne idée et, comme l'a dit un président de CPAM, « votre aide, c'est une aumône ! » La solution que vous proposez est très loin d'être à la hauteur de la promesse du Président de la République.

M. Pierre Goldberg - La commission spéciale avait retenu un amendement instaurant un « crédit d'impôt » pour permettre l'acquisition d'une couverture complémentaire. Aujourd'hui, on en arrive à l'amendement du Gouvernement, qui, loin d'instaurer un crédit d'impôt, tend à faire financer l'aide par les fonds sociaux de la sécurité sociale destinés aux bénéficiaires de la CMU. C'est purement scandaleux ! D'un côté le niveau de la couverture assurée par le système solidaire de la sécurité sociale est abaissé pour prétendument responsabiliser les assurés sociaux, de l'autre il est demandé à la sécurité sociale de financer les assureurs privés complémentaires avec les cotisations des salariés. Cet amendement inacceptable révèle comment votre logique strictement financière peut remettre en cause notre sécurité sociale. Si l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire est nécessaire, elle ne peut être apportée au détriment des assurés sociaux disposant de faibles ressources et bénéficiant de l'action sociale de la sécurité sociale.

Mme Anne-Marie Comparini - Je remercie le ministre pour sa réponse précise et je compte sur lui pour que les travaux de l'Assemblée soient utilisés efficacement. Le sous-amendement 8495 rectifié est retiré.

M. Jean-Marie Le Guen - Je le reprends.

M. le Président - Sur l'amendement 8486, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public.

M. Jean-Marie Le Guen - Vous trouvez nos propositions très chères. Elles le sont moins que ce qu'avait promis le Président de la République lorsqu'il parlait d'une aide fiscale à l'ensemble des mutualistes. Ce n'est d'ailleurs pas ce que vous faites, puisque vous donnez un crédit d'impôt à ceux qui prennent une assurance complémentaire. Quant à l'effet de seuil, il est simplement déplacé et jouera désormais au niveau fixé pour la CMU plus 15 %. Enfin, depuis janvier dernier, le fonds d'aide sociale de la CMU apportait déjà une aide de 150 €, mais pour souscrire des contrats auprès des caisses primaires d'assurance maladie, non des contrats privés. Il n'y a donc pas avancée sociale, mais régression, dans le cynisme le plus pur : on prend l'argent des plus pauvres, et pour ne rien faire de plus puisque, en raison de votre politique de déremboursement, depuis votre arrivée, l'augmentation du coût des complémentaires a largement excédé 150 €.

M. Maxime Gremetz - Devoir créer la CMU, cette sécurité sociale des pauvres, c'était reconnaître l'échec de la sécurité sociale dans un pays riche comme le nôtre. 8 millions de personnes vivent sous le seuil de pauvreté, mais on a écarté deux millions de personnes, bénéficiaires du minimum vieillesse ou de l'allocation d'adulte handicapé. Et pourtant, vous voulez prendre l'argent de la CMU pour payer des assurances complémentaires à d'autres. Plutôt que de faire de telles économies de bout de chandelle, il faudrait assurer une couverture sociale pour tous. Je combats donc l'amendement, et le sous-amendement.

Le sous-amendement 8495 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Anne-Marie Comparini - Je me suis abstenue.

A la majorité de 41 voix contre 8, sur 51 votants et 49 suffrages exprimés, l'amendement 8496 est adopté.

Les amendements 8492, 8493 et 8494 tombent.

M. le Président - J'informe l'Assemblée que les amendements portant articles additionnels avant l'article 36, l'article 36 ainsi que le titre III du projet sont réservés jusqu'à lundi.

ART. 32

M. Jean-Marie Le Guen - Nous sommes ouverts à l'idée d'associer les organismes complémentaires à la définition et à la mise en œuvre des politiques de santé, mais pas sur un pied d'égalité car, étant donné les responsabilités et les sommes en jeu, c'est l'assurance maladie qui doit piloter le système de soins. D'ailleurs, des contacts entre ces organismes ont déjà lieu. L'idée de les institutionnaliser est un peu bizarre car, comme le constatait le rapport de la mission Debré, tout les sépare, même leur conception de la santé.

Désormais, les complémentaires « vertueuses » bénéficieront d'avantages fiscaux. Sur ce marché de plus en plus important, la concurrence sera accrue. Mais pour autant, ces avantages ne décourageront en rien les assurances privées qui voudront conquérir des parts de marché de façon agressive. De plus, le système est aisé à contourner. Tout groupe de prévoyance collective ou assurance privée pourra emprunter les habits juridiques d'une mutuelle sans respecter en rien les orientations politiques du mouvement mutualiste.

Votre dispositif est une chimère, un rêve, un mythe, un mirage. Il ne tient ni sur le plan juridique, ni politiquement, ni commercialement, ni fiscalement. Il ne sert qu'à faire croire à certains qu'une politique vertueuse sera récompensée, mais tous les praticiens savent que c'est faux.

M. Maxime Gremetz - Cet article est un pas de plus dans le processus d'étatisation-privatisation, enrobé de culpabilisation, que vous mettez en place. Selon le rapporteur, il renforce la coordination entre les acteurs, en incitant les organismes complémentaires à ne pas couvrir les dépenses que l'assurance maladie souhaite voir rester à la charge des assurés sociaux. Pour la première fois apparaissent ainsi le but de la création de l'UNAM, de l'UNCAM et de l'UNOCPS et, par là même, les rouages de votre mécanique à exclusion. On pouvait supposer que la cogestion des dépenses de santé par l'assurance maladie et les complémentaires de santé était motivée par une meilleure prise en charge des assurés sociaux. En fait, elle ne vise qu'à restreindre le niveau de la couverture socialisée, autrement dit à réduire le périmètre de prise en charge par l'assurance maladie des besoins de santé de la population.

Dorénavant, lorsque, pour des raisons strictement comptables, l'assurance maladie fera le choix de ne pas prendre en charge une dépense de santé, elle passera un accord avec les complémentaires pour que cette dépense soit laissée à la charge du malade. En revanche, rien n'interdira qu'elle soit couverte par un contrat privé, en sus de la couverture socialisée ! Le résultat est que chacun se soignera selon ses moyens.

M. le Ministre - Ce n'est pas vrai !

M. Maxime Gremetz - C'est inhumain, inacceptable !

Vous voulez tout simplement faire disparaître l'esprit du « tout gratuit ». Pourtant, de quoi sont constituées les recettes de la sécurité sociale ? Des cotisations sociales effectives et fictives, des contributions publiques, des impôts ou taxes affectés et des transferts entre régimes, pour l'essentiel. En ce qui concerne le régime général, les recettes pour 2004 sont constituées à 62 % de cotisations sociales et pour 22 % de la CSG. Seulement 10,4 % proviennent de l'Etat, dont 7,8 % au titre des exonérations de cotisations patronales. On notera à ce propos que la part des cotisations patronales prises en charge par l'Etat aux frais du contribuable a crû de 676 % par rapport à 2003 ! Au total, les assurés sociaux financent leur propre prise en charge, par les cotisations sociales et la CSG, à concurrence de 88 %. Il n'y a donc aucune gratuité, au sens où votre Gouvernement l'entend. En revanche, il y a une mutualisation des ressources, qui permet d'échapper aux règles du marché. Chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. C'est la notion de solidarité, que vous refusez dans son principe même.

En instaurant le forfait d'un euro, vous installez une barrière à l'entrée des soins et vous ouvrez un boulevard aux complémentaires. Nous savons bien que cet euro est appelé à faire des petits, que les contrats privés vont bien entendu proposer de prendre en charge ! Chacun pourra en conclure... sous réserve du moins d'en avoir les moyens !

M. le Président - Merci, Monsieur Gremetz...

M. Maxime Gremetz - C'est une façon habile, mais perverse de réduire le périmètre de prise en charge de l'assurance maladie. Le privé espérait investir le marché de la santé depuis longtemps, vous le lui offrez aujourd'hui.

Les amendements 5782 à 5793, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 5050 à 5061 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Ils visent à supprimer le I de cet article : en vertu de la maîtrise des dépenses de santé, vous faites courir à la nation le risque d'une réduction du périmètre de prise en charge collective des soins. Or, tous les plans de sauvetage fondés sur cette maîtrise ont été des échecs. Ils représentent des dangers d'ordre sanitaire : même si l'OMS a désigné notre système de santé comme le meilleur au monde en 2002, il reste loin de la perfection. La situation sanitaire menace de se dégrader, et les inégalités sociales et territoriales s'amplifient. En France, pour sa santé, mieux vaut être cadre supérieur qu'ouvrier, et il n'est pas très recommandé d'habiter la Normandie, la Picardie ou le Nord !

Plusieurs députés UMP - C'est ridicule !

M. Jacques Desallangre - Enfin, mieux vaut ne pas avoir besoin, à la Courneuve, d'un gynécologue conventionné...

Dans un autre domaine, la santé au travail se dégrade, mais on refuse toujours de reconnaître l'impact des pathologies professionnelles sur la santé des travailleurs. On leur demande simplement de coûter moins cher et, ce qu'on hésite à demander aux médecins, d'être plus flexibles ! On estime à 144 000 le nombre de cancers d'origine professionnelle non déclarés comme tels ! Actuellement, 15 % des Français ne peuvent se soigner faute de ressources. C'est un camouflet pour ceux qui prétendent que faire disparaître abus et fraudes suffirait à régler la situation de l'assurance maladie ! Quant à ceux qui y croient vraiment... cela confine à l'aveuglement !

Vous faudra-t-il de nouvelles démonstrations pour convenir enfin que les trente plans de sauvetage des finances de la sécurité sociale ont été autant d'échecs, quelle que soit la couleur politique des gouvernements ? Certes, la consommation des soins remboursés s'est réduite et les assurés mettent toujours plus la main à la poche, mais les dépenses de santé ont, au total, continué à augmenter. La raison en est simple : la France est un des ces pays où les habitants se préoccupent de leur santé, où le progrès médical est encouragé ; un pays étrange où les habitants sont attachés à la santé de leurs parents. Dans ce pays règne un esprit de solidarité, incarné par le système de sécurité sociale issu de l'après guerre. C'est un choix politique des Français, qu'il faut respecter. Or, cet article organise la réduction de la couverture collective obligatoire et, dans le même temps, ouvre le champ aux acteurs privés, qui profiteront de l'aubaine de la prise en charge du forfait d'un euro. C'est inacceptable.

Les amendements 5050 à 5061, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8337 est rédactionnel.

L'amendement 8337, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3898 rectifié précise le cahier des charges qui conditionne l'octroi de l'aide fiscale. Les complémentaires ne devront notamment pas prendre en charge les prestations lorsque le patient aura refusé l'accès à son dossier médical personnel, ou les soins réalisés hors protocole. En revanche, les soins de prévention ou les prestations liées à un protocole de soins sont encouragés.

L'amendement 3898 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7979 précise que, pour bénéficier de l'aide, les complémentaires ne doivent pas faire intervenir la notion d'âge dans les contrats. Les contrats mutualistes doivent être lissés sur l'ensemble de la vie, ce qui répond à la notion même de solidarité. Or, la plupart des contrats sont de type assurantiel. De nombreux ménages, pauvres ou seulement modestes, ne pourront pas souscrire un contrat mutualiste et nous allons au devant de problèmes majeurs pour les plus âgés.

L'amendement 7979, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 7980 tend à rappeler que la sélection des assurés que pourraient être tentés de pratiquer les organismes de protection sociale en fonction de leurs pathologies est inacceptable.

M. le Président de la commission spéciale - Défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Cela mériterait un minimum d'explications.

M. le Président de la commission spéciale - Nous n'avons cessé de répéter qu'il n'y aurait pas de sélection en fonction du risque et cela va d'ailleurs de soi !

M. le Ministre - Je comprends le souci de M. Le Guen mais je puis le rassurer en lui confirmant que nous n'entendons pas déroger au droit existant, précisé notamment dans l'article 2 de la loi Evin du 31 décembre 1989, par plusieurs articles du code de la mutualité et par l'article 995-15 du CGI.

L'amendement 7980, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Les amendements 5062 à 5073 sont identiques.

M. Pierre Goldberg - Ils visent à supprimer le II de l'article, lequel instaure des sanctions fiscales à l'encontre des complémentaires qui ne rempliraient pas le cahier des charges créé par la loi. Cette évolution fait redouter une augmentation du reste à payer des assurés que nous ne pouvons cautionner, d'autant qu'il est improbable qu'en contrepartie de la mise en place de ce cahier des charges, le Gouvernement décide, comme M. Chirac l'avait pourtant promis, d'instaurer une nouvelle aide fiscale à l'achat d'un contrat de couverture complémentaire.

Les amendements 5062 à 5073, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Yves Censi - Mon amendement 8018 vise à différer l'entrée en vigueur des dispositions du présent article au 1er juillet 2008 pour prévenir tout risque de rupture d'égalité devant l'impôt entre les contrats individuels et collectifs.

M. le Président de la commission spéciale - Ce point mériterait d'être expertisé plus avant. En tout état de cause, une entrée en vigueur en 2008 semble trop lointaine.

M. le Ministre - D'accord sur le fond mais mettons la navette à profit pour améliorer le dispositif.

L'amendement 8018 est retiré.

M. le Président - Les amendements 5074 à 5085 sont identiques.

M. Pierre Goldberg - Ils visent à supprimer le III de l'article, notamment parce qu'il est inacceptable de faire des contrats d'entreprise un outil de la négociation salariale comme cela se pratique dans nombre de pays anglo-saxons. Il n'est pas légitime de contraindre les salariés d'arbitrer entre un niveau décent de couverture sociale et un niveau de rémunération acceptable. Il est à nos yeux très condamnable de jouer ainsi sur la répartition des richesses à l'intérieur de l'entreprise.

Les amendements 5074 à 5085, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8338 est de précision.

L'amendement 8338, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 5086 à 5097 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Ils visent à supprimer le IV de l'article, lequel, en modifiant l'article 154 bis du CGI tire les conséquences fiscales des exigences imposées aux organismes de protection sociale complémentaire. Nous rejetons toute la logique qui sous-tend de telles dispositions.

Les amendements 5086 à 5097, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8339 est de précision

L'amendement 8339, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 5098 à 5109 sont identiques.

M. Pierre Goldberg - Ils visent à supprimer le V de l'article, et j'ose espérer qu'à l'issue de cette série d'amendements, MM. Bur et Douste-Blazy voudront bien se lever pour nous donner quelques éléments de réponse.

Nous nous opposons fermement à la logique qui sous-tend votre démarche car celle-ci tend moins à améliorer l'état de santé de la population qu'à sanctionner ceux qui se soignent. Mais les Français ne « consomment » pas des médicaments parce qu'ils ont bon goût ! En matière de santé, la méthode Coué, ça ne marche pas ! On ne fait pas disparaître le mal en empêchant le malade de se soigner. Votre choix de société, nous le récusons absolument car, au lieu de tendre à la couverture intégrale de la dépense de soins, il plonge l'assuré dans un véritable « marché de la santé ». Pour nous, le principe originel de l'assurance maladie « contribuer selon ses moyens et recevoir selon ses besoins » doit continuer de s'appliquer. Quant aux entrepreneurs, ils ne doivent pas être incités à faire reculer la solidarité comme vous semblez vous employer à les en convaincre.

M. le Ministre - Pas du tout !

M. le Président de la commission spéciale - Rejet.

M. le Ministre - Même avis.

M. Maxime Gremetz - Puisque M. le ministre reste sourd à mes arguments, peut-être sera-t-il plus sensible à l'analyse de l'OFCE publiée dans le supplément économique du Figaro du 9 juillet dernier, selon laquelle le Gouvernement a renoncé à une réforme radicale car les professionnels de santé comme les assurés n'étaient pas favorables à une modification importante du partage entre les régimes de base et complémentaire. Dans cette hypothèse finalement écartée, les sommes à mobiliser auraient été sensiblement plus importantes que pour la seule aide annuelle de 150 € destinée à permettre aux ménages dont les revenus ne sont que de 15 % supérieurs au plafond de la CMU de se doter d'une couverture complémentaire. Au final, les propositions du Gouvernement sont beaucoup trop timides pour contribuer à une véritable égalisation de l'accès aux soins. Et ce n'est pas seulement l'avis de Maxime Gremetz ou du groupe communiste mais bien celui de l'OFCE.

M. le Ministre - Je m'efforce de garder mon calme mais je veux rappeler à MM. Gremetz et Le Guen qui s'offusquent du fait que la frontière entre les mutuelles et les sociétés d'assurance soit devenue aussi ténue que c'est bien le Gouvernement qu'ils ont soutenu qui a transposé la directive européenne imposant les normes assurantielles aux mutuelles. Alors, de grâce, pas de leçon !

M. Maxime Gremetz - Nous avions voté contre !

M. Jean-Marie Le Guen - Ce n'est pas cette directive-là qu'il faut invoquer, mais celle que le gouvernement français a acceptée entre 1986 et 1988, et qui unifie les statuts des mutuelles et des sociétés d'assurance. Vous avez fait référence à la loi de 1990 qui interdit toute sélection par pathologie. Je m'en souviens bien, puisque j'en étais le rapporteur. Mais cette loi ne fait que tirer les conséquences de la directive « assurances » négociée quand M. Chirac était Premier ministre.

M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, vous avez une fâcheuse tendance à mettre tout le monde dans le même sac.

M. le Ministre - Il y avait bien des ministres communistes, dans le précédent gouvernement !

M. Maxime Gremetz - Je vous renvoie à nos votes à l'Assemblée. Vous savez, Hervé Morin, président du groupe UDF, a dénoncé vendredi « l'escroquerie intellectuelle » que constitue selon lui votre projet, qui « reporte la dette sur les générations futures ». Nous pouvons nous jeter ce genre de citations à la tête, mais ce ne sont pas des arguments.

Les amendements 5098 à 5109, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Pierre Goldberg - Nos amendements 5110 à 5121 sont défendus.

Les amendements 5110 à 5121, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Pierre Goldberg - Nos amendements 5122 à 5133 visent à supprimer le VII de cet article, qui pousse le cynisme à son comble. Vous voulez en effet autoriser les complémentaires à augmenter la participation des assurés sans renégociation, c'est-à-dire à déroger à l'article 6 de la loi du 31 décembre 1989. C'est scandaleux et nous le refusons.

Les amendements 5122 à 5133, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 8380 vise à garantir une solidarité aujourd'hui absente des contrats. Trop d'assurés vont se retrouver, l'âge venant, dans l'impossibilité de maintenir leurs garanties complémentaires. Certains tarifs, en effet, ne comportent aucune péréquation par âge. Les personnes couvertes par un contrat collectif perdent leurs droits quand elles se trouvent en situation d'exclusion ou qu'elles partent à la retraite. Quand, dans un couple, décède la personne qui a souscrit le contrat, le conjoint survivant ne bénéficie plus de la garantie viagère.

Au moment où vous faites l'apologie du transfert de responsabilité en matière sanitaire et sociale, nous voulons insister sur la nécessité de maintenir des liens de solidarité dans les assurances complémentaires.

M. le Président de la commission spéciale - Le contenu du cahier des charges a déjà fait l'objet d'un long débat à propos de l'amendement 3898, que nous avons adopté. Avis défavorable.

L'amendement 8380, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 32, modifié, mis aux voix, est adopté.

La séance, suspendue à 22 heures 50, est reprise à 23 heures.

M. le Président - Pour répondre aux demandes qui m'ont été adressées, j'indique à nouveau que seront examinés lundi les articles additionnels avant l'article 36, l'article 37, les articles additionnels après l'article 37 et les articles du titre III.

ART. 33

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 5794 à 5805.

M. Maxime Gremetz - Cet article traduit au niveau des caisses primaires et des unions régionales des centres d'assurance maladie l'architecture de la nouvelle gouvernance prévue pour la CNAMTS à l'article 30. Les CPAM et les URCAM seraient dotées d'un conseil dont la nomination et les attributions seraient calquées sur celles de la caisse nationale. Elles seraient aussi dotées d'un directeur nommé par le directeur général, et chargé d'assurer le fonctionnement de l'institution dans le cadre des contraintes imposées par le directeur général, la politique nationale de santé et la loi de financement de la sécurité sociale. En conséquence, là encore, les conseils d'administration des caisses sont réduits à néant et la représentation démocratique de leurs membres est ajournée. Quant au directeur de la caisse primaire ou de l'URCAM, il n'est là que pour entériner les décisions nationales. Pour ces raisons nous demandons la suppression de l'article 33.

Les amendements 5794 à 5805, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 5134 à 5145.

M. Jacques Desallangre - Ces amendements tendent à supprimer le I de l'article, et avec lui la transposition à chaque caisse primaire d'assurance maladie de l'architecture décidée pour la caisse nationale. Les CPAM et les URCAM seraient dotées de structures semblables à celles de la CNAMTS, et leurs directeurs, nommés par le directeur général, ne seraient plus que les exécutants des décisions nationales. Plus de conseils d'administration, ni de représentation démocratique : nous ne saurions accepter cette nouvelle gouvernance.

Les amendements 5134 à 5145, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 5818 à 5829.

M. Pierre Goldberg - La première partie de cet article vise à introduire un nouveau principe de gouvernance des caisses primaires qui ferait basculer l'autorité de gestion et d'organisation des actuels conseils d'administration, structures légitimes de représentation des assurés sociaux, vers de simples conseils. Plusieurs raisons militent contre ce changement. Les conseils d'administration, dont nous connaissons précisément la structure, le contenu et le fonctionnement, ont des membres élus au suffrage universel. A l'inverse les membres des nouveaux conseils seraient simplement désignés, dans des conditions encore obscures. Les administrateurs seront ainsi dépouillés de leurs prérogatives et les conseils d'administration réduits à une valeur symbolique. Or c'est en leur sein qu'est fixée concrètement la politique locale des caisses primaires.

D'autre part, la composition des conseils envisagés par le présent article intégrera, avec les représentants de la mutualité française, ceux « d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie ». Il s'agit très clairement d'introduire au sein des organes de gestion de l'assurance maladie les assurances et les institutions de prévoyance. Or ces entités n'ont aucune légitimité à contribuer aux missions de ces conseils, qui ne relèvent que de l'assurance maladie obligatoire et des actuels conseils d'administration.

Les amendements 5818 à 5829, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 8340 est de cohérence.

M. Yves Censi - Mon amendement 8028 est identique. Il s'agit en effet de garantir la juste représentation de la Mutualité française à l'instar de ce qui a été décidé pour la CNAMTS par l'amendement 6.

Les amendements 8340 et 8028, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

Mme Anne-Marie Comparini - L'amendement 7513 de M. Préel a pour objet, en cohérence avec ce que proposait notre collègue pour les instances nationales, de prévoir la présence de parlementaires au sein des caisses primaires.

M. le président de la commission spéciale - Est-ce bien raisonnable de demander à des parlementaires de venir siéger dans chacune des caisses primaires ? Défavorable.

M. le Ministre - Ceci pose le problème du paritarisme : c'est le nier que de faire venir des parlementaires au sein de l'assurance maladie. C'est pourquoi je ne peux accepter cet amendement.

L'amendement 7513, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le président de la commission spéciale - L'amendement 3901 rectifié est de précision. Il en est de même du 3900 rectifié.

Les amendements 3901 rectifié et 3900 rectifié, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 5806 à 5817.

    M. Jacques Desallangre - Nous sommes opposés à la nouvelle architecture imposée aux CPAM. Cependant nous tenons à voir leur rôle accru notamment en matière de prévention. Si en effet le niveau national est le plus efficace pour définir les objectifs et la politique de santé, le niveau local est le plus pertinent pour sa mise en œuvre, car il permet une plus grande implication des élus et des personnels de santé. La prévention est le parent pauvre de cette réforme. Pourtant elle est garante de la pérennité de l'assurance maladie, car elle allie responsabilité des patients et efficacité économique. Certes, Monsieur le ministre, vous pourriez dire que ces missions entrent dans le cadre de l'article L. 211-2-1 prévu par cet article 33 ; mais rien n'est vraiment spécifié. Nous souhaitons donc que les actions préventives soient explicitement définies, afin de ne pas reposer sur le seul zèle de quelques CPAM. Nous proposons donc, après le quatrième alinéa de cet article, d'insérer l'alinéa suivant : « Un plan d'action en matière de prévention, d'éducation et d'information adapté à la population et au territoire de son ressort. Ce plan fait l'objet d'une évaluation rendue publique ».

Les amendements 5806 à 5817, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le président de la commission spéciale - L'amendement 8341 est rédactionnel.

L'amendement 8341, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Je suis saisi des amendements identiques 5146 à 5157.

M. Pierre Goldberg - Ces amendements ont pour objet de supprimer le II de cet article, en cohérence avec nos précédents amendements. En effet, en fixant les modalités de nomination des directeurs des caisses, ce paragraphe II entérine définitivement l'architecture de la CNAMTS définie à l'article 30. Ces dispositions confirment le processus d'étatisation de l'assurance maladie, qui échappe de plus en plus aux assurés sociaux, au mépris de l'esprit de 1945. Le nouveau super-directeur de la Caisse, désigné par le pouvoir en place, nommera à son tour tous les directeurs, ainsi que les agents comptables des différentes caisses, sur une liste d'aptitude.

Le Conseil n'aura qu'un contre-pouvoir extrêmement restreint ; au demeurant, il est surprenant que son principal pouvoir ne soit qu'un pouvoir de blocage. Voilà qui traduit à merveille votre conception des partenaires sociaux, que vous considérez comme une force de contestation et non comme une force de proposition. Nous nous opposons avec vigueur à cette architecture antidémocratique de la sécurité sociale.

Les amendements 5146 à 5157, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 5158 à 5169 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Par cohérence, nous proposons de supprimer le III de l'article.

Les amendements 5158 à 5169, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8342 est rédactionnel.

L'amendement 8342, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 5170 à 5181 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Le même souci de cohérence nous conduit à proposer de supprimer le IV de l'article.

Les amendements 5170 à 5181, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8343 est de cohérence.

L'amendement 8343 accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 5182 à 5193 sont identiques.

M. Maxime Gremetz - Nous proposons de supprimer le V de cet article, qui bafoue l'idéal de démocratie sociale.

Les amendements 5182 à 5193 repoussés par la commission et par le Gouvernement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8344 est rédactionnel.

L'amendement 8344 accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 5194 à 5205 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Par cohérence, nous proposons la suppression du VI de l'article.

Les amendements 5194 à 5205, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3902 est défendu.

L'amendement 3902 accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - Par l'amendement 8345, la commission propose de créer un dispositif de médiation au sein des organismes locaux d'assurance maladie.

M. le Ministre - Avis favorable, sous réserve de l'adoption du sous-amendement 8489 qui introduit la possibilité pour plusieurs caisses de recourir à un médiateur commun.

Le sous-amendement 8489, accepté par la commission mis aux voix, est adopté.

L'amendement 8345 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

L'article 33, modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 33

M. Yves Censi - Par l'amendement 7837, je propose de reconnaître explicitement le rôle que les caisses de la MSA peuvent jouer en matière de coordination et d'offre de soins en milieu rural.

M. le Président de la commission spéciale - La MSA a fait preuve de son efficacité. C'est pourquoi, bien que la commission ait repoussé l'amendement, et étant donné l'unanimité qui semble se dégager à ce sujet, puisque M. Le Guen avait déposé un amendement semblable, je suis favorable, à titre personnel, à cette proposition.

L'amendement 7837, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Censi - L'amendement 7836 tend à voir reconnaître à la CCMSA les mêmes attributions que celles qui sont reconnues à la CNAMTS dans l'article 30 du présent projet.

M. le Président de la commission spéciale - Pour les mêmes raisons, je suis favorable, à titre personnel, à l'amendement, bien que la commission l'ait rejeté.

L'amendement 7836, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

ART. 34

M. le Président - Les amendements 5830 à 5841 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Ces amendements tendent à supprimer l'article.

Les amendements 5830 à 5841, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3903 est de cohérence.

L'amendement 3903 accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3904 réaffirme la mission de contrôle confiée aux praticiens conseil.

L'amendement 3904, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8346 est rédactionnel.

L'amendement 8346, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 34, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 35

M. Pierre Goldberg - L'article crée un « Institut des données de santé », sans que l'on sache pourquoi, puisque plusieurs organismes existent déjà qui recueillent ces données. La question est de savoir comment elles sont exploitées, par qui et pour quoi faire. La réponse est claire : il s'agit de conforter le rôle dévolu aux assurances privées, et de leur permettre d'appliquer à la santé les règles les plus classiques de la rentabilité en leur donnant les moyens de choisir les clients les plus solvables, comme le font aujourd'hui les grands laboratoires pharmaceutiques, pour lesquels un bon médicament est un médicament qui assure un rendement de 15 % aux actionnaires. Permettre aux assurances d'avoir accès aux données de santé leur permettra d'établir la carte des risques. On sait bien que la population du Nord-Pas-de-Calais court de plus grands risques d'être malade que la population du XVIe arrondissement parisien ! On sait bien qu'un ouvrier agricole cumule les risques - mais l'on oublie de dire le rôle que jouent les pesticides à ce sujet. On sait que les ouvriers des chantiers navals ont été exposés à l'amiante et ceux du bâtiment aux éthers de glycol. Sachant cela, que vont faire les assureurs ? Définir les politiques préventives ? Investir pour agir sur les risques ?

M. Maxime Gremetz - Mais non !

M. Pierre Goldberg - Obliger les employeurs à rendre plus sûr l'environnement professionnel ?

M. Maxime Gremetz - Pas du tout !

M. Pierre Goldberg - Contraindre l'Etat à imposer la législation qui limitera les risques de pollution et, par exemple, privilégier le ferroutage au transport routier ?

M. Maxime Gremetz - Vous n'y pensez pas !

M. Pierre Goldberg - Allons donc ! Les assureurs ont besoin de ces données pour sélectionner les patients en refusant ceux qui ne garantiront pas une rentabilité suffisante à leurs actionnaires. Cette logique, nous la connaissons, puisque c'est celle qui a prévalu de la définition du plan Hôpital 2007 : on instaure la concurrence comme règle de fonctionnement à l'intérieur même de l'hôpital public, où il faut désormais, pour être « compétitif », dépenser le moins d'argent possible. Pour cela, mieux vaut donc avoir des malades pas trop malades, pas trop vieux, pas trop handicapés et pas trop pauvres...

Voilà ce qu'est votre réforme, fondée sur une conception de la protection qui n'a plus rien de solidaire. Chaque individu doit maintenant assumer lui-même la gestion de ses propres risques et décider du niveau de protection pour lequel il s'assurera ou, plus exactement, pour lequel il pourra s'assurer. Écoutons M. Raffarin nous expliquer que si l'on va skier, on prend le risque de se casser une jambe et que nul n'est obligé d'aller skier ; mais si j'ai une anomalie génétique, il devient normal que mon employeur se décharge de la responsabilité qu'il prend en m'exposant à des substances toxiques et, après tout, je peux aller travailler ailleurs... Si ce n'est pas l'idéologie libérale la plus pure, je veux bien avaler ma carte Vitale ! (Sourires) Les mesures que vous nous proposez pour renflouer l'assurance maladie, aussi insupportables soient-elles, ne sont que la petite partie visible d'un iceberg prêt à émerger et qui cassera tout sur son passage. Ce soir, c'est la sécurité sociale que vous cassez !

M. Maxime Gremetz - J'ai été très ému par les propos de mon collègue Goldberg, mais certains semblent douter de leur bien-fondé. Ils ont tort, puisque les médecins conseil eux-mêmes s'inquiètent de la philosophie de ce projet. L'un d'entre eux pointe avec justesse les dérives que provoquera cette réforme de l'assurance maladie. Ce médecin conseil qui, chacun le comprendra, tient à rester anonyme, travaille pour la MSA, dernière caisse nationale qui élit ses représentants. Que dit-il ? Que ce plan est dangereux pour les médecins conseil parce qu'en lançant, de manière très médiatisée, la chasse aux arrêts maladie, le ministre de la santé les décrédibilise complètement aux yeux des assurés sociaux, qui pourront désormais légitimement douter de leur neutralité et de leur indépendance. Désormais, ils risquent de ne plus être, à leurs yeux, que les contrôleurs des basses œuvres du ministre. Et comment seront traités les médecins conseil récalcitrants ? Profitera-t-on de la régionalisation du service médical pour les pousser vers la porte au profit de praticiens plus dociles ? Devront-ils vérifier la photo sur la carte Vitale, réclamer une pièce d'identité ? Seront-ils incités financièrement à traquer les faux arrêts de travail ? Nous demandons une fois de plus que le rôle des médecins conseil ne soit pas phagocyté par la quête du chiffre.

Voilà le résumé d'une petite discussion avec un médecin conseil.

M. le Président - Les amendements 5842 à 5853 sont identiques.

M. Jacques Desallangre - Ils tendent à supprimer l'article 35, qui crée un Institut de données de santé destiné à veiller à la cohérence et à la qualité des informations utilisées pour la gestion du risque maladie, constitué de l'Etat, des organismes sociaux d'assurance maladie et des assurances complémentaires. Le Gouvernement ouvre ainsi une brèche énorme dans la gestion du système d'information relatif au risque maladie au profit des acteurs privés du système de santé. Ce n'est pas parce que la société française des compagnies d'assurance a déclaré ne pas vouloir être payeur aveugle du risque maladie qu'il faut céder à son injonction. Pourquoi, en outre, supprimer le conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie au profit de ce nouvel institut, sinon pour introduire subrepticement un outil de contrôle des dépenses de santé ?

M. le Président de la commission spéciale - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

Les amendements 5842 à 5853, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 5206 à 5217 sont identiques.

M. Pierre Goldberg - Ils tendent à supprimer le I de l'article. En effet, on ne voit pas bien ce qu'apporte ce nouvel institut, sinon d'ouvrir une porte d'entrée supplémentaire aux assurances pour accéder aux données de la sécurité sociale et participer à la gestion du risque maladie.

Les amendements 5206 à 5217, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8347 est de conséquence.

L'amendement 8347, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

Mme Anne-Marie Comparini - Chacun reconnaît le travail de pionnier réalisé par Jean-Luc Préel pour organiser un dispositif d'informations homogène et cohérent qui permette de piloter efficacement le système de santé. Son amendement 7515 va dans ce sens.

M. le Président de la commission spéciale - Avis défavorable.

M. le Ministre - L'institut des données de santé ne doit pas se substituer aux organismes de sécurité sociale dans la gestion des systèmes d'informations existants. Il a pour rôle de développer le partage des données de santé issues de ces systèmes, et d'améliorer le cas échéant la qualité de ces derniers. Le dossier médical personnel ne rentre pas du tout dans les compétences de l'institut, qui ne peut pas s'intéresser à des données nominatives.

L'amendement 7515, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8348 est de conséquence.

L'amendement 8348, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 5854 à 5865 et 7597 sont identiques.

M. Maxime Gremetz - Il est très préoccupant que cet institut des données de santé soit ouvert aux assurances privées. Celles-ci pourront ainsi accéder aux informations les plus précises et les plus détaillées sur le comportement individuel des professionnels de santé et des assurés sociaux. On voit bien l'usage qu'elles pourront en faire. C'est pourquoi nous demandons de supprimer les mots « des organismes assurant une prise en charge complémentaire ».

Les amendements 5854 à 5865 et 7597, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jacques Desallangre - A la différence des mutuelles régies par le code de la mutualité, la présence des assureurs privés dans l'institut des données de santé n'est pas souhaitable. C'est pourquoi notre amendement 7805 tend à les en exclure.

M. le Président de la commission spéciale - Tous les assureurs complémentaires doivent participer à l'institut pour que celui-ci remplisse pleinement son office. Rejet

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 7805,mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3905 rectifié est de précision.

L'amendement 3905 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 7846, 5866 à 5877, 8139 et 7 tombent. Les amendements 5218 à 5229 sont identiques.

M. Maxime Gremetz - Nous avons déjà souligné les dangers que recèle la création de l'Institut des données de santé. En conséquence, nous demandons de supprimer le II de l'article 35.

Les amendements 5218 à 5229, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'article 35 modifié, mis aux voix, est adopté.

M. Hervé Mariton - Je demande une courte suspension de séance.

La séance, suspendue à 23 heures 40, est reprise à 23 heures 50.

ART. 36

M. Pierre Goldberg - Cet article modifie l'organisation et les missions des URCAM, seules caisses inter-régimes de l'assurance maladie. Elles ne faisaient pas grand chose. Vous en faites les acteurs de votre stratégie qui consiste à limiter les dépenses de l'assurance maladie. Mais s'il y a consensus sur la pertinence de l'échelon régional pour mettre en œuvre une politique de santé publique, il n'existe pas pour procéder à une régionalisation de l'assurance maladie. Loin de répondre aux besoins locaux, votre démarche vise à contrôler et pressurer plus encore les assurés sociaux en déclinant les outils nationaux que vous avez mis en place, et sur ce terrain, vous êtes malheureusement efficaces.

Vous remplacez les conseils d'administration des URCAM au profit des administrateurs de caisses primaires qui ne seront pas élus, mais désignés, et mettront en place une cogestion avec le privé inconnue jusqu'à présent. Les URCAM auront un pouvoir de délibération sur les contrats d'objectif et de mission des caisses ainsi que des prérogatives de gestion traditionnelles. Mais le pouvoir budgétaire sera intégralement aux mains du directeur de l'URCAM, lui-même à la botte du directeur de l'UNCAM, qui pourra le révoquer pour d'autres motifs que l'intérêt du service. Les URCAM ne seront donc guère plus consistantes qu'auparavant, mais serviront de relais aux décisions nationales. C'est là un autre aspect de l'étatisation forcenée à laquelle vous procédez, combinée à une privatisation progressive, puisque les décideurs au plan national seront privés. De même que nous rejetons cette politique au niveau national, nous en rejetons la déclinaison locale.

M. le Président - Vous avez ainsi défendu les amendements de suppression identiques 5890 à 5901.

Les amendements identiques 5890 à 5901, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jacques Desallangre - Les amendements identiques 5230 à 5241 sont défendus.

Les amendements identiques 5230 à 5241, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président - Les amendements 5902 à 5913 sont identiques.

Les amendements identiques 5902 à 5913, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Pierre Door - L'amendement 95 supprime la référence à la mise en œuvre des bonnes pratiques, qui relèvent de la responsabilité des professionnels de santé, et donc des URML et de la Haute autorité de santé, mais ne peuvent être placés sous la tutelle de l'assurance maladie.

M. le Président de la commission spéciale - L'assurance maladie est intéressée à la mise en œuvre de ces bonnes pratiques. Avis défavorable.

M. le Ministre - La réforme passe par le renforcement des missions des URCAM, et l'évaluation de la mise en œuvre des bonnes pratiques doit en faire partie car la régulation médicalisée en dépend. Nous travaillerons avec les URML, mais les médecins hospitaliers sont aussi concernés. Je ne suis donc pas favorable à cet amendement et j'en demande le retrait.

M. Jean-Pierre Door - L'amendent 95 est retiré.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3908 est de cohérence.

L'amendement 3908, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8350 est défendu.

L'amendement 8350, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Pierre Door - L'amendement 3909 est défendu.

M. le Président de la commission spéciale - La commission avait donné un avis favorable, mais à titre personnel, il me semble difficile de priver l'URCAM d'informations nominatives dont disposent les CPAM, comme le demande l'Ordre des médecins. Je pense donc pouvoir retirer l'amendement.

Mme Anne-Marie Comparini - L'amendement 7516 est retiré.

M. le Président - Les amendements 8351, 8352 et 8353 de la commission sont rédactionnels.

Les amendements 8351, 8352 et 8353, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.

M. Yves Censi - L'amendement 8030 rééquilibre les attributions, au sein de l'UNCAM, entre le collège des directeurs et le directeur général en matière de déclinaison régionale des activités de l'UNCAM.

M. Pierre Goldberg - Le présent texte a pour objectif de centraliser les décisions relatives à l'assurance maladie, en dépouillant tous les organismes de sécurité sociale de leur légitimité démocratique. Nos amendements 5914 à 5925 la leur rendent.

M. le Président de la commission spéciale - La commission a rejeté l'amendement 8030, mais à titre personnel, par coordination avec l'article 31, j'y suis favorable. Avis défavorable sur les amendements 5914 à 5925.

M. le Ministre - Avis favorable à l'amendement 8030 et défavorable aux autres.

L'amendement 8030, mis aux voix, est adopté.

Les amendements 5914 à 5925, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jacques Desallangre - Les amendements 5926 à 5937 visent à supprimer le A du II de cet article. Le conseil d'administration des organismes de sécurité sociale est constitué des représentants des salariés, et élu au suffrage universel. Il a donc toute légitimité pour prendre les décisions relatives au remboursement des assurés sociaux, qui sont, il faut le rappeler, les financeurs principaux de leur propre protection sociale. Vouloir instituer au niveau régional un simple conseil, désigné selon des modalités définies par décret et qui comprendra des acteurs sans légitimité, tels que les assureurs privés et les instituts de prévoyance, n'est rien d'autre que s'opposer à la démocratie dans la sécurité sociale.

Les amendements 5926 à 5937, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - Les amendements 3910, 3911 et 3912 sont rédactionnels.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 3910 est adopté, ainsi que les 3911 et 3912.

M. Jacques Desallangre - Les amendement identiques 5242 à 5253 visent à supprimer le III de cet article, qui transpose aux URCAM le fonctionnement de l'UNCAM, et donc les objectifs de réduction de la prise en charge collective des dépenses de santé. C'est inacceptable.

Les amendements 5242 à 5253, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

M. Pierre Goldberg - Les amendements 5938 à 5949 proposent de rétablir le « conseil d'administration », pour rendre sa légitimité démocratique à la gestion des caisses régionales de l'assurance maladie.

Les amendements 5938 à 5949, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 3913 est rédactionnel, le 8354 est un amendement de conséquence et le 8355 est rédactionnel.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 3913 est adopté, ainsi que les 8354 et 8355.

M. Pierre Goldberg - Les amendements identiques 5950 à 5961 sont défendus.

Les amendements 5950 à 5961, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8356 rectifié est rédactionnel.

L'amendement 8356 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Jacques Desallangre - Les amendements 5254 à 5265 visent à supprimer le IV de cet article. La réduction du périmètre de la prise en charge collective est inacceptable. Il faut restaurer le principe d'une prise en charge à 100 % de tous les assurés sociaux. C'est un choix politique, qui implique de poser la question du financement que vous avez refusé jusqu'ici d'aborder. Par ailleurs, il n'est pas question de faire des URCAM un outil de régression de la couverture de santé.

Les amendements 5254 à 5265, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

M. Pierre Goldberg - Cet article renforce le pouvoir discrétionnaire de nomination du directeur général des URCAM. Si l'on peut admettre qu'il sera nommé sur la base de ses compétences, il y a fort à parier que sa subordination aux directives du directeur de l'UNCAM entrera en ligne de compte - subordination qui peut être, disons-le, d'ordre politique, d'autant que le directeur général est nommé par le ministre de la santé ! Les amendements 5962 à 5973 rétablissent la procédure de nomination administrative classique, pour donner leur chance à toutes les personnes concernées et empêcher autant que possible la nomination par accointance.

Les amendements 5962 à 5973, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.

M. Yves Censi - L'amendement 8031 est défendu.

L'amendement 8031, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8357 est rédactionnel.

L'amendement 8357, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Yves Censi - L'amendement 7838 est défendu.

L'amendement 7838, accepté par la commission et par le Gouvernement, est adopté.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8358 est rédactionnel.

L'amendement 8358, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 36, modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 36

Mme Anne-Marie Comparini - L'amendement 7522 et les cinq suivants sont motivés par la nécessité de fonder sur les besoins régionaux la définition de nouvelles politiques de santé.

M. le Président de la commission spéciale - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 7522, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 7520, 7521, 7523, 7519 et 7524.

ART. 38

M. Pierre Goldberg - L'article 38 met fin au chapitre consacré à la gouvernance. Il procède à un toilettage de l'ensemble de notre législation, notamment en ce qui concerne les nouvelles prérogatives des conseils d'administration. En réformant la gouvernance de l'assurance maladie, vous redéfinissez implicitement ses missions. Tout en affirmant que vous ne voulez ni étatisation, ni privatisation, vous réussissez ce tour de force de faire les deux en même temps ! La privatisation de la sécurité sociale est en effet orchestrée par l'Etat, alors que la nouvelle gouvernance rend ce dernier omniprésent dans la gestion de l'assurance maladie. Plus généralement, vous mettez la sécurité sociale sous tutelle de l'Etat en même temps que vos favorisez l'intervention des acteurs privés de l'assurance maladie.

La série d'articles que nous venons d'examiner fait exploser le principe de démocratie de la gestion des caisses de sécurité sociale. Ils créent d'une part l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et transfèrent à son directeur général, nommé par le gouvernement, tous les pouvoirs dévolus aujourd'hui aux conseils d'administration des caisses et à leur direction. Comme si cela ne suffisait pas, vous liquidez les conseils d'administration des caisses au profit d'un conseil dont nous ignorons les modalités de désignation, mais qui inclura les acteurs privés de l'assurance maladie complémentaire ! Ils créent, d'autre part, une Union nationale des organismes complémentaires de protection sociale dans laquelle se retrouvent pêle-mêle, et avec le même pouvoir de décision, les mutuelles, les instituts de prévoyance et les assurances privées, et qui aura un pouvoir de co-gestion de l'assurance maladie. Bonjour les dégâts !

Enfin, pour conforter le désengagement progressif de l'assurance maladie et renforcer la prise de contrôle par les acteurs privés, vous créez une haute autorité de santé, à l'indépendance plus que douteuse, qui vous servira de caution scientifique. La boucle est ainsi bouclée. Après avoir spolié les assurés sociaux de leur bien commun, vous institutionnalisez les structures qui vont réduire le niveau de la prise en charge collective. Monsieur le ministre, ce texte anéantit tout bonnement les principes de solidarité et d'universalité qui fondent notre système d'assurance sociale. Nous avons déposé une série d'amendements visant à rappeler notre attachement au rôle des conseils d'administration et à les moderniser. Nous reviendrons le temps qu'il faudra sur ces notions.

M. le Président - Les amendements identiques 5986 à 5997 sont de suppression de l'article.

M. Jacques Desallangre - En effet, car nous sommes hostiles aux modifications de structure que vous proposez, même si une clarification des rôles au sein de l'assurance maladie s'imposait. Nous ne pouvons que déplorer que nos propositions n'aient pas été retenues et que vous ayez préféré faire des complémentaires les grands vainqueurs de votre projet, au terme d'un processus d'étatisation-privatisation particulièrement redoutable pour les assurés sociaux.

Les amendements 5986 à 5997, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Président de la commission spéciale - L'amendement 8359 rectifié est de coordination, mais c'est sans doute le plus important de la soirée !

L'amendement 8359 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les quatre cents amendements suivants tombent (M. Gremetz s'exclame).

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu lundi 19 juillet, à 9 heures 30.

La séance est levée à 0 heure 20, le samedi 17 juillet 2004.

            Le Directeur du service
            des comptes rendus analytiques,

            François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU LUNDI 19 JUILLET 2004

A NEUF HEURES TRENTE - 1re SÉANCE PUBLIQUE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie.

Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale.

A QUINZE HEURES - 2ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.

A VINGT ET UNE HEURES TRENTE - 3ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.

Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance.

Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.

www.assemblee-nationale.fr


© Assemblée nationale