Session ordinaire de 2003-2004 - 2ème jour de séance, 5ème séance 2ème SÉANCE DU JEUDI 2 OCTOBRE 2003 PRÉSIDENCE de M. Jean LE GARREC vice-président
Sommaire POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE 2
AVANT L'ARTICLE PREMIER 23
ARTICLE PREMIER 24
APRÈS L'ARTICLE PREMIER 36 ORDRE DU JOUR DU MARDI 7 OCTOBRE 2003 37
La séance est ouverte à quinze heures. POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique. M. Gérard Bapt - Je voudrais tout d'abord évoquer les conséquences de la crise caniculaire de cet été. Il était déjà opportun de débattre de la santé publique au printemps, et la crise n'a fait que confirmer cette nécessité. Il est bon que nous nous en saisissions dès ce 2 octobre, alors même que les données épidémiologiques de la crise sont loin d'être entièrement connues. L'évaluation de cette crise, mais aussi les évaluations pluriannuelles relatives aux objectifs de santé publique déterminés par vos prédécesseurs, devraient être prises en considération lors des réformes des politiques de santé publique, ce qui n'est malheureusement pas le cas. Une grande consultation décentralisée doit être lancée auprès des acteurs de terrain pour savoir comment cette crise a été vécue : on ne peut se contenter des considérations générales qui résultent des missions d'expertise. Ce qui ressort dès à présent, c'est un extraordinaire cloisonnement, non seulement entre les ministères et entre les directions ministérielles, mais encore sur le terrain entre les différentes administrations. Les cellules d'intervention régionales d'épidémiologie se sont ainsi retrouvées totalement hors circuit ! A Toulouse, j'ai rencontré six personnes de très haut niveau, médecins, sociologues, épidémiologistes, ingénieurs, qui n'avaient été sollicités, à aucun moment, sur aucun des aspects de la crise ! Pourtant, certaines propositions seraient très simples à mettre en _uvre, ne serait-ce que pour la connexion informatique entre les admissions des urgences afin de donner des alertes instantanées. La médecine de ville, à Toulouse, s'est sentie mise injustement en accusation. Or un système y fonctionne déjà pendant sept mois de l'année : le GROG, groupement régional pour l'organisation de la surveillance de la grippe, qui associe des généralistes et des pédiatres. Il serait simple et peu coûteux d'étendre son activité aux douze mois de l'année et d'y faire participer gériatres et maisons de retraite ! De nombreuses propositions très concrètes émanent donc du terrain, qu'il faut prendre en considération. Je voudrais maintenant évoquer le plan de lutte contre le cancer. Il s'agit d'une priorité légitime, et que nous soutenons. Nous insistons toutefois sur le fait que la lutte contre le cancer passe aussi par la lutte contre les inégalités sociales. L'étude du développement des cancers dans la population française montre en effet l'importance de ce facteur, qu'il s'agisse des modes de vie, des risques professionnels ou de l'accès à la prévention et aux soins. A cet égard, j'ai écrit, en ma qualité de rapporteur du budget, aux ARH qui ont toutes, en plein mois d'août, répondu de façon très circonstanciée. Dans la région Nord-Pas-de-Calais, par exemple, le cancer dispute la première place, dans les causes de mortalité, aux maladies cardio-vasculaires, et la région se place au niveau des records internationaux, notamment pour les cancers des voies aérodigestives supérieures ou le cancer du sein. Des efforts importants sont donc à réaliser, mais l'ARH m'écrit que les réseaux en cancérologie sont dans l'impasse : les protocoles ont été revus trois fois et sont diffusés, mais les dossiers communs ne sont pas remplis, leur utilité est remise en cause, les audits sont prévus mais non financés... Pourtant, des moyens importants ont été engagés : de 216 000 € en 1999, ils sont passés à 2 400 000 en 2002. Les professionnels sont en plein découragement. Une évaluation des actions engagées est donc indispensable. Le plan cancer a des aspects très positifs. Il était nécessaire, et l'ériger en priorité ne peut que le conforter. Son approche pluridisciplinaire joue en faveur de la modernisation de notre système de santé. Comme en matière de sida, la priorité s'est déplacée de la pathologie au malade lui-même et à son entourage. Un rééquilibrage s'est opéré en faveur de la prévention, et la méthodologie des objectifs quantifiés est intéressante. Enfin, la recherche se développe en contact avec la clinique et la thérapeutique. Mais l'opposition doit se montrer critique et constructive. Elle s'inquiète ainsi de plusieurs points. Tout d'abord, ce plan se caractérise par un déficit de délibération scientifique et démocratique. Il est regrettable que les associations aient été amenées à protester pour être entendues ! Ce plan fait également l'impasse sur le bilan des politiques passées en matière de cancer. Surtout, il ne faudrait pas qu'il devienne un « plan Nixon » : celui-ci, lancé au début des années 1970 aux Etats-Unis, avait permis d'allouer des crédits exceptionnels et de mettre sur pied un réseau destiné à éradiquer le cancer en vingt ans. Il a suscité de nombreuses retombées, mais quasiment aucune sur la diminution de la mortalité ! Il n'avait en effet pas envisagé le problème dans sa globalité, et notamment en termes sociaux. Votre plan oublie, en outre, tous les dispositifs qui l'ont précédé : la loi Evin, la politique de lutte contre le cancer engagée en 1998, qui reposait déjà sur une approche globalisante, les déclarations des malades lors des états généraux de la santé, les débuts des réseaux de soins, qui rendent le public et le privé complémentaires et qui doivent être évalués... Par ailleurs, votre approche est trop exclusivement nationale, malgré la proposition de création d'une Agence européenne du cancer. Enfin, il faudrait s'interroger sur le bouleversement que représentent les progrès de la génétique. Reste le problème du financement : nous ne possédons même pas une comptabilité précise des dépenses engagées par l'Etat et par la sécurité sociale dans la lutte contre le cancer ! En tant que rapporteur spécial, je n'ai aucune compétence quant aux comptes de la sécurité sociale... Un parlementaire en mission pourrait utilement produire une vue d'ensemble de ce sujet. Malgré ce manque, nous pouvons déjà dire que votre volonté d'augmenter les crédits de la recherche contre le cancer est contredite par la diminution de 30 %, sur dix-huit mois, du budget global de la recherche. Enfin, nous nous interrogeons sur la création de l'Institut national contre le cancer, qui ne répond à aucune demande ou réflexion collective. Quelles raisons justifient donc cette initiative ? Plutôt que de créer une nouvelle institution, cherchons donc à faire travailler les gens ensemble ! De manière générale, je propose de subordonner le financement d'une nouvelle mesure à une évaluation préalable, laquelle devrait être publiée, et élargie à la qualité du suivi et à l'orientation des malades. On sait par exemple que le financement de certains dépistages a été confié à des structures trop peu professionnelles. De la même façon, la chirurgie, en matière de cancer, ne devrait être effectuée que dans des structures ayant obtenu un agrément préalable. Une étude montre que 50 % des cancers du sein, dans la région PACA, sont traités hors du protocole de bonne conduite ! Par ailleurs, il n'est plus suffisant de se fixer des objectifs quantitatifs. Il faut avoir aussi une exigence qualitative et s'intéresser au cas des femmes qui ne se soumettent pas spontanément à un dépistage positif, ne suivent pas un traitement adapté. Il convient également de renforcer l'action auprès des populations défavorisées. Les cancers d'origine professionnelle doivent retenir toute l'attention. Nous proposons de créer un indicateur des risques professionnels et une Agence nationale de la santé au travail. Après l'épidémie de cancers liés à l'amiante, les chiffres concernant l'évolution d'autres maladies professionnelles sont inquiétants. Il faudrait intégrer la médecine du travail à la politique de santé et envisager un financement complémentaire des employeurs, puisque 10 % des cancers sont liés à l'activité professionnelle. Il faut développer les réseaux de soins et mieux combiner qualité et proximité. Une évaluation des résultats du « réseau cancer » lancé en 1998 serait instructive. Dans la région Midi-Pyrénées, où ce réseau a été créé par l'ARH en 1999, le rapport d'étape d'août 2003 est décevant. En dépit du bien-fondé évident de la démarche, le développement des réseaux est entravé par les résistances de certains acteurs, par les revendications quant aux moyens, par la fragilité du statut de médecin coordonnateur - à Toulouse, deux ont successivement démissionné et ils n'ont toujours pas de successeur -, enfin par la complexité des financements. La dimension d'évaluation est donc primordiale, et j'espère que les délais de navette permettront de tenir compte de l'expérience des directeurs d'ARH et de DRASS. Qu'il s'agisse de la crise sanitaire de cet été ou de la relance du plan cancer, il est clair que la prévention doit être davantage prise en considération et l'évaluation enfin intégrée à la politique de santé publique. M. Jean-Luc Préel - L'UDF salue ce projet de loi novateur et très attendu. Il témoigne, Monsieur le ministre, de votre volonté de donner enfin toute sa place à la santé publique et de développer la prévention et l'éducation à la santé. Si la qualité de notre système de soins est reconnue pour le curatif, il est hélas médiocre dans les domaines de la prévention et de l'éducation à la santé, ceci pour des raisons historiques et culturelles mais aussi par défaut de formation des professionnels à ces sujets. Rapporteur du budget santé pour 1998, j'avais choisi comme thème « la santé publique », et montré que la faiblesse des moyens était aggravée par la multiplicité des intervenants, ayant chacun leur politique, et la confusion des responsabilités. La prévention se fait en ordre dispersé, ce qui a pour effet de brouiller les messages, de gaspiller les moyens et de réduire l'efficacité des actions. J'avais, à l'époque, plaidé une action fortement décentralisée et une coordination nationale. Je salue donc ce projet qui a pour objectif d'organiser la santé publique. Ma première remarque portera sur les moyens consacrés à la prévention. Vous avez cité, Monsieur le ministre, les chiffres habituels : 3,6 milliards d'euros, soit 2,3 % des dépenses de santé. Cette somme est effectivement modeste. Mais elle ne correspond pas à la réalité. La DRESS estime en effet qu'en 1998 notre pays a consacré à la prévention, au minimum 9 milliards d'euros, soit 7 % des dépenses courantes de santé, si on y inclut le dépistage de certaines maladies et le traitement de six facteurs de risque - hypertension, diabète, hyperlipidémie, obésité, alcool et tabac. Si j'insiste sur ce point, c'est pour démontrer qu'il est artificiel de vouloir séparer le soin de la prévention, et par conséquent, illogique de distinguer plusieurs responsables au niveau régional. Plutôt que de confier la santé publique aux préfets, l'UDF plaide pour un responsable unique de la santé dans chaque région. Deuxième remarque : si ce projet de loi est nécessaire, est-il le plus urgent, compte tenu de la crise majeure dans laquelle se trouve aujourd'hui notre système de santé - déficit cumulé de 32 milliards, que nous envisageons de faire payer par nos enfants et petits-enfants, crise morale des professionnels, désabusés et inquiets, crise organisationnelle ? N'était-il pas plus urgent de régler le problème de la gouvernance pour clarifier les rôles de l'Etat, du Parlement, de l'assurance maladie, des professionnels et de mettre en _uvre enfin une réelle maîtrise médicalisée des dépenses ? Enfin, Monsieur le ministre, pouvez-vous nous préciser à quelle date cette loi entrera en vigueur, l'urgence n'ayant pas été déclarée ? Sur le fond, l'UDF regrette de ne pas avoir été associée à la préparation du texte. Ce processus est, il est vrai, habituel, les projets étant concoctés au sein du ministère dans une grande discrétion, ce qui nous laisse, bien entendu, une très grande liberté pour le critiquer et l'amender. Nous avons déposé environ 80 amendements. En effet, nous souhaitons corriger trois orientations, qui nous paraissent autant d'erreurs graves : volonté d'étatiser la santé publique en la confiant aux préfets, marginalisation des associations de terrain au profit d'un système pyramidal qui sera coûteux et inefficace, enfin dispersion entre 100 objectifs - est-ce un effet d'affichage ? - alors qu'il faudrait se limiter à quatre ou cinq priorités établies en fonction de la mortalité prématurée évitable. Certes, personne ne le conteste, il est de la responsabilité de l'Etat de définir les priorités de santé publique, de prévoir les moyens humains et financiers nécessaires, de veiller à l'égal accès de tous à des soins de qualité. Mais chacun constate la lourdeur et l'inefficacité d'un système étatisé, où personne ne se sent responsable. Rapporteur du budget santé 2003, j'ai centré mon rapport sur la situation des ARH et leurs relations avec les préfets, les DASS, les DRASS et les ministères. Ce rapport, voté par la commission et l'Assemblée, proposait de clarifier ces relations complexes et parfois conflictuelles en faisant évoluer les ARH vers des ARS. Cette transformation semble faire l'objet d'un certain consensus. En effet, il est illogique de maintenir une frontière artificielle entre les établissements et l'activité ambulatoire, ainsi que de vouloir dissocier soin, prévention et éducation à la santé. Lorsqu'un médecin reçoit un hypertendu ou un diabétique, il le soigne, mais il lui donne aussi des conseils et fait donc de l'éducation. Il se préoccupe aussi de la famille et fait donc de la prévention. L'UDF souhaite donc que soit institué un responsable régional de tout le secteur de la santé. Vous avez fait un pas dans ce sens en confiant aux ARH des compétences préfectorales. Ne faites pas, avec ce texte, deux pas en arrière ! Mais, si l'UDF souhaite un responsable régional de la santé, elle demande qu'il soit contrôlé démocratiquement par les conseils régionaux de santé. Or vous les supprimez pour revenir à des conférences informelles. Vous niez le rôle des associations en les noyant dans un GIP aux pouvoirs incertains et vous renforcez l'INPES des correspondants régionaux, instituant un système vertical descendant lourd et inefficace. Vous proposez une conférence nationale qui se réunirait tous les cinq ans seulement. Au contraire, l'UDF souhaite s'appuyer sur les associations de terrain - ORS, CODES, CRES, FNES -, renforcer le rôle des conseils régionaux de santé et créer un Conseil national de santé émanant d'eux. Rappelons que les conférences de santé s'apparentaient beaucoup à des grand-messes, sympathiques mais improductives. Pour l'UDF, les observatoires régionaux sont le premier maillon de la chaîne de la santé. Leur rôle est d'étudier la morbidité, la mortalité et donc les besoins. Certains sont, dit-on, insuffisants. Plutôt que de créer un autre organisme, il faut leur donner les moyens humains et financiers de leurs missions. Le deuxième échelon, ce sont les conseils régionaux de santé. Nous estimons qu'ils doivent réunir tous les acteurs de la santé - professionnels, associations de malades et d'anciens malades, financeurs complémentaires - et être élus par collèges pour obtenir une juste représentation. Ils doivent pouvoir travailler toute l'année afin de veiller à l'adéquation de l'offre aux besoins et de contrôler l'exécutif régional. Le troisième échelon, pour l'UDF, doit être constitué par un Conseil national de la santé dont les membres seraient élus par les conseils régionaux de santé. Il aurait pour mission d'aider le Gouvernement à définir chaque année, au printemps, les priorités de santé qui seraient financées à l'automne par la loi de financement de la sécurité sociale : ainsi l'ONDAM sera enfin médicalisé et établi à partir des besoins régionaux. Nos propositions sont donc très éloignées de votre projet, même s'il a été amélioré par les travaux de la commission. La prévention et l'éducation à la santé doivent s'appuyer sur les hommes et les femmes de terrain : les CODES doivent réunir les associations départementales ; les CRES, réunir les CODES au niveau régional et être membres de la Comex de l'ARH ; la FNES - fédération nationale des CODES et des CRES - être l'interlocuteur du ministère et membre du Conseil national de la santé. Un tel système serait à la fois souple et efficace. Certes, le ministère a besoin d'une agence de communication : ce pourrait être le rôle de l'INPES. La troisième erreur est de présenter artificiellement cent objectifs dont la lecture donne une impression de catalogue incomplet, et dont la quantification est dangereuse car beaucoup risquent de ne pas être atteints. Nous proposons par amendements de réparer certains oublis regrettables concernant en particulier la prématurité, la vaccination contre le pneumocoque, l'herpès génital et la santé mentale. Les objectifs affichés sont sympathiques mais leur réalisation sera problématique, les moyens humains et financiers n'étant pas prévus. Il aurait été préférable de se donner un petit nombre de grandes priorités : le cancer du sein, première cause de mortalité prématurée évitable chez la femme ; les maladies cardio-vasculaires ; l'alcool et le tabac ; le dépistage et la prévention du cancer du colon et du rectum. Permettez-moi d'évoquer rapidement quelques autres sujets. L'Institut national du cancer, d'abord. Sa création est un progrès attendu mais quel avenir voyez-vous à la ligue contre le cancer et à l'ARC ? Et devrons-nous demain créer d'autres instituts nationaux par pathologie ou par organe ? L'école de santé publique, ensuite. La présentation du texte a provoqué une grande émotion car s'il est souhaitable de diversifier les formations et le recrutement des directeurs d'établissement, l'école de Rennes n'a pas démérité. Il faudrait définir clairement les différentes missions - formation des chercheurs en épidémiologie, formation des cadres hospitaliers, formation des cadres des services de l'Etat et des cadres territoriaux - et sans doute prévoir un système en réseau. S'agissant, en troisième lieu, de la formation médicale continue, le projet revoit l'ensemble du dispositif du 4 mars 2002. J'ai déposé au nom de l'UDF un amendement pour instituer une formation continue obligatoire, financée et évaluée pour tous les professionnels de santé. La commission n'a pas souhaité l'adoption mais j'espère, Monsieur le ministre, que vous y serez sensible. Claude Leteurtre précisera dans la discussion des articles la position de l'UDF sur les mesures sur l'eau et celles concernant le saturnisme, très volontaristes et proposées sans grande concertation si l'on en croit les fédérations de propriétaires, de locataires et d'agences. Olivié Jardé interviendra sur les modifications de la loi Huriet-Sérusclat de décembre 1998, qui dépasse la seule transposition de la directive de 2001. La commission n'a pas retenu les amendements que nous avons déposés pour protéger les personnes fragiles ; nous espérons qu'ils connaîtront un sort plus favorable en séance publique. En conclusion, Monsieur le ministre, le groupe UDF salue votre volonté de développer la prévention et l'éducation à la santé mais regrette de ne pas avoir été associée à la préparation du texte et s'interroge sur sa date d'application et sur les moyens humains et financiers qui y seront associés. Surtout, s'il reconnaît le rôle de l'Etat, il ne peut accepter que la prévention et l'éducation à la santé soient confiées aux préfets et que les associations de terrain soient ignorées. Notre vote dépendra du sort qui sera réservé à nos quatre-vingts amendements. Mme Jacqueline Fraysse - Je regrette la précipitation avec laquelle ce texte est présenté. Ni les associations d'usagers ni l'administration compétente ni les professionnels de la santé publique n'ont été consultés comme ils auraient dû l'être. Nous-mêmes n'avons pas pu travailler comme nous l'aurions souhaité. Certes, il a pu paraître politiquement opportun d'agir ainsi après la catastrophe sanitaire de cet été, mais il ne faut pas tromper nos concitoyens sur les causes de celle-ci ni réduire l'enjeu social et économique de la santé publique. Le groupe des députés communistes et républicains se félicite dans son principe du dépôt d'un projet de loi sur la politique de santé publique laquelle ne dispose que d'un budget de 3,6 milliards sur une dépense globale de santé de 150 milliards. En déposant ce texte, Monsieur le ministre, vous reconnaissez son importance et la légitimité des revendications exprimées par les professionnels, mais il ne suffit pas de déclarer « grande » une politique pour qu'elle le devienne... Force est de constater que, dans son contenu, ce projet est fort décevant. Que la politique de santé publique soit très clairement assumée par l'Etat est une bonne chose, mais je ne suis pas sûre que les propositions faites permettent de corriger les défauts actuels. Vous avez notamment soulevé le problème de la multiplicité des acteurs de la santé publique et de l'incohérence de leur coordination, qui est, selon vous, une des causes majeures du drame sanitaire de cet été. Mais ce texte n'apporte pas de solution. Vous fondez le Haut Conseil de santé et le Conseil supérieur de santé publique, qui conserve pour l'essentiel les missions de deux institutions supprimées. Vous regroupez le Conseil national de sécurité sanitaire et le comité technique de prévention, en un Comité national de santé dont nous ne savons rien si ce n'est qu'il aura pour tâches la coordination, l'analyse, le conseil et le contrôle financier. Dans le même temps, vous déplacez la complexité du niveau national au niveau régional ! Vous créez une structure financière nouvelle, le groupement régional de santé publique, qui mettra en _uvre le plan régional de santé publique en lieu et place des opérateurs actuels. Cela entraînera une interpénétration des structures régionales. En outre, vous ajoutez de nouvelles strates administratives de décision. Le préfet de région devient le garant du plan régional de santé publique, mais les circuits administratifs ne sont ni centralisés à son niveau ni simplifiés : chaque administration, chaque opérateur garde son autonomie d'action. La coordination des actions de terrain n'est assurée que dans le domaine financier ! Par ailleurs, si la place que vous donnez à l'Etat dans la politique de santé publique va dans le sens que nous souhaitons, tel n'est pas le cas pour les conférences nationale et régionale de santé, que la commission a heureusement rétablies. En effet, vous ne nous ferez pas croire à l'importance de ces conférences alors que leur absence ne modifie en rien votre organigramme. C'est un point essentiel sur lequel nous aurons l'occasion de revenir. Le plan quinquennal d'objectifs de santé publique marque aussi une avancée. Mais quelle est l'utilité de dresser une liste d'objectifs de santé définis par pathologie et sans hiérarchisation ? Qui a décidé ces grandes orientations quinquennales ? Ont-elles été élaborées avec l'ensemble des citoyens, avec les acteurs et les professionnels de santé ? Pourquoi avoir abandonné l'approche en termes de population ? Les professionnels ont de la notion de santé publique une approche globale, qui ne prend son sens qu'en relation avec celle de qualité de vie. Pourquoi votre texte est-il muet sur cet aspect essentiel ? A défaut, la planification paraît bien technocratique, et vous semblez rechercher surtout un effet d'affichage. Nous pensons depuis longtemps que la région est le niveau pertinent pour évaluer les besoins sanitaires de la population et pour organiser l'offre de soins. Mais ce texte semble engager la politique de santé publique dans une régionalisation d'une autre nature. En effet, le groupement régional de santé publique concentrera tous les financeurs de la politique régionale de santé publique. Certes, vous rendez aux préfets de région le poids qui leur est dû, mais l'expérience malheureuse des ARH montre que la concentration du pouvoir dans les seules mains des financeurs, et non des acteurs de la santé ni des citoyens, est dangereuse pour l'état de santé des Français. Cette orientation est symptomatique de votre vision de la capacité de nos concitoyens à intervenir et à prendre des décisions responsables en matière de santé. Il est néfaste d'envisager la protection de nos concitoyens sous la seule contrainte des ressources. A l'inverse, les orientations d'une politique de santé publique doivent s'appuyer sur des choix citoyens, dont découlent les choix budgétaires. Tel est le sens de la notion de « démocratie sanitaire », que vous ne semblez pas bien appréhender... Vous parlez de « mutualisation des ressources au niveau de la région », mais il s'agit en fait d'un corsetage rigoureux des choix budgétaires régionaux de santé publique. Vous adoptez la même vision sanitaire comptable que vos prédécesseurs, qui a pourtant mené à la catastrophe de cet été. Vous prônez une démarche humaniste mais vous adoptez une démarche purement financière. Cela nous inquiète d'autant plus que votre projet ne prévoit aucun moyen financier pour mener à bien la restructuration sanitaire et pour atteindre vos objectifs. Pourtant, dans une esquisse antérieure, ce projet s'intitulait « loi de programmation quinquennale de santé publique », ce qui laissait envisager des moyens financiers adaptés. Qui paiera ? L'Etat ? On peut en douter puisque le Gouvernement, en bon élève de Bruxelles, refuse d'accroître les dépenses sociales et poursuit obstinément sa logique de baisse des impôts au point de se priver volontairement de toute marge de man_uvre budgétaire. L'assurance maladie ? J'en doute car elle souffre des effets conjugués de la baisse des recettes de cotisations sociales consécutive à la hausse du chômage, et d'une politique d'exonération de charges patronales et de fiscalisation des prélèvements sociaux. Qui plus est, son déficit cumulé pour les années 2003 et 2004 est sans précédent. Faut-il alors considérer que votre projet sera financé à budget constant ? Mais alors, quelles actions envisagez-vous de réduire ou de supprimer ? La médecine curative, et plus particulièrement l'hôpital public au travers de votre « plan Hôpital 2007 » ? Ou peut-être voulez-vous mettre davantage encore les usagers à contribution en accentuant votre politique de déremboursement des médicaments et des consultations ? A moins que vous envisagiez de faire payer les collectivités locales, notamment les régions ? Si la région est le niveau le mieux adapté à la politique de santé publique, les risques d'une régionalisation de la santé sont les mêmes que ceux qui sont apparus au printemps dernier, pour l'éducation et la formation. Or, vous l'avez dit, Monsieur le ministre, il n'est pas possible de préjuger du financement de cette nouvelle architecture avant l'aboutissement des projets sur la décentralisation et sur la réforme de la sécurité sociale. Dès lors, tout laisse à craindre que, sous couvert d'une meilleure prise en compte des inégalités sanitaires par une évaluation au plus près des besoins, nous soyons confrontés à une aggravation des inégalités régionales. Ainsi, le financement actuellement prévu, reposant sur une subvention publique et sur une dotation de l'assurance maladie, pourrait être remplacé par un financement régionalisé défini et géré par le GRSP. Le risque serait alors important de voir se substituer à l'harmonisation des diagnostics et des thérapies visant à l'égalité de tous devant la santé, une pratique sanitaire éclatée, accentuant les inégalités régionales et sociales, elles-mêmes renforcées par les différences de capacités de financement prévues par chaque conseil régional. Favorables à ce texte dans son principe, nous regrettons que vous ne saisissiez pas l'occasion de le mettre vraiment au service de nos concitoyens. En dépit de quelques avancées en matière de lutte contre le saturnisme et contre les infections par voie d'eau, vous laissez de côté pratiquement tout l'aspect environnemental de la santé publique. Il n'y a rien sur l'amiante, rien sur l'air, rien sur le bruit, rien sur les effets des nouvelles technologies, rien sur la sécurité alimentaire... De même, pour la lutte contre l'alcoolisme et le tabac, vous vous contentez de vieilles lunes, comme l'augmentation des prix du tabac. Qui plus est, le produit de cette hausse n'est pas destiné à une meilleure prise en charge de l'aide au sevrage. Nous défendrons des amendements à ce propos. Surtout, votre texte ne comporte rien de probant en ce qui concerne la prévention et le dépistage des troubles sanitaires professionnels. C'est pourtant un enjeu essentiel. Vous négligez aussi totalement la santé des plus jeunes. Nous ne saurions donc nous contenter de vos quelques propositions. Pour notre part, nous insisterons sur la santé au travail et sur la santé scolaire. Ces remarques, ces propositions, sont issues du travail mené avec les professionnels de santé. Elles doivent être enfin prises en compte pour mener à bien une véritable politique de santé publique, qui ne sera efficace que si nos concitoyens se l'approprient et si les moyens nécessaires sont engagés. Force est de constater qu'aujourd'hui, ces conditions ne sont pas réunies. Vous avez salué l'audace des législateurs de 1902. Hélas, la vôtre n'est pas à la hauteur (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). M. Bertho Audifax - C'est la loi du 15 février 1902 qui a fondé la notion de santé publique. S'inscrivant dans une médecine plus hygiéniste que curative, elle a posé les bases de la vaccination obligatoire, de la déclaration obligatoire de certaines maladies, du suivi épidémiologique, de la police sanitaire. Elle a créé les instances chargées de leur application. Dans les années glorieuses de la deuxième moitié du XXe siècle, les progrès extraordinaires de la médecine, le développement de l'accès aux soins - et, surtout, de la sécurité sociale -, les lois sociales, l'amélioration du cadre de vie de nos concitoyens et des conditions socio-sanitaires ont conduit à confondre trop souvent santé publique et médecine curative. Mais cette extraordinaire avancée de la médecine de soins a tout de même provoqué une interrogation sur un concept plus large de la santé publique. La surconsommation de médicaments et le changement des comportements, les infections nosocomiales et iatrogéniques, l'apparition de maladies nouvelles et la résurgence de certaines qu'on croyait vaincues ont mis à mal les anciens dispositifs de dépistage et de surveillance, quelque peu assoupis après l'éradication des grandes infections. Le champ de la santé publique s'en est trouvé considérablement élargi. Les nouveaux modes de consommation et de production alertent aussi nos concitoyens sur des problèmes qui se rattachent à la santé publique : contaminations industrielles, maladie de la vache folle, OGM, affaire du sang contaminé, autant de risques qui apparaissent alors que triomphent le principe de précaution et la revendication du risque zéro. D'autre part, dans nos sociétés en perte de repères, les plus fragiles sont à la merci de charlatans et de sectes. Ne s'agit-il pas, là aussi, de santé publique ? Enfin, les politiques d'alerte, d'information, d'éducation, les droits des malades sont aussi partie intégrante du champ de la santé publique. Dès lors définir celle-ci comme « l'ensemble des actions et prescriptions de l'administration relatives à la protection de la santé des citoyens », comme le fait le Larousse 2003, paraît bien lapidaire et simpliste. Aujourd'hui, le vaste champ de la santé publique couvre le préventif, le curatif et l'éducatif, sans parler de la mortalité routière ou des inégalités devant la maladie. C'est dire combien élaborer une loi d'organisation était difficile, combien aussi elle était nécessaire. Partout dans le monde, on se préoccupe de cette nouvelle conception de la santé publique. L'OMS a défini en 1986 une politique de promotion de la santé qui a pour but premier de « donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé ». L'Europe, timide dans le traité de Rome, a, dans celui de Maastricht, élargi ses compétences et défini des actions prioritaires de surveillance, avant que l'article 152 du traité d'Amsterdam ne fixe aux Etats l'obligation « d'un niveau élevé de protection de la santé humaine » et une mission « d'amélioration de la santé publique ». En France, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a défini une politique de prévention et de promotion de la santé en affirmant la prééminence du rôle régalien de l'Etat plutôt que la conception plus individualiste de l'OMS. M. Jean-Marie Le Guen - Heureusement que la majorité est libérale ! M. Bertho Audifax - En commission, ce rôle régalien n'a été contesté par personne, non plus que la nécessité de clarifier les rôles. Par rapport au texte initial, notre commission a jugé utile de reconnaître les instances nationales et régionales de concertation, souvent dans un large consensus dont témoignent de nombreux amendements, et en bénéficiant de votre tolérance et de votre bienveillante compréhension (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP). J'en viens au contenu du projet. Le titre I clarifie les dispositifs et procédures de santé publique pour les rendre plus efficaces. Il réaffirme le rôle régalien de l'Etat. La prévention fait désormais partie de la santé publique. Le Parlement vote les objectifs de santé publique, est informé de leur suivi, s'assure de leur évaluation tous les cinq ans. Sur proposition du rapporteur, nous avons conservé la conférence nationale de santé comme instance permanente de concertation. Au niveau national, la création du Haut Conseil de santé publique et du Comité national de santé publique simplifie les instances existantes. Mais c'est au niveau régional que doivent être définies et mises en _uvre les politiques de santé publique. La création d'une instance de décision sous l'autorité du préfet nous a donc semblé naturelle, sans qu'on puisse pour autant parler de retour à l'étatisme. Les événements récents ont montré qu'il était nécessaire de bien identifier un responsable régional. La création d'un groupement régional de santé publique sous forme de GIP donnera la souplesse nécessaire au dispositif. Pour doter les régions d'un espace permanent de concertation et de proposition, la commission a prôné l'instauration de conférences régionales de santé ouvertes à tous les acteurs. Ce système alliant le GIP et la conférence régionale permettra de consulter sans prêchi-prêcha et de décider sans autoritarisme, d'évaluer régulièrement les actions de terrain et de gérer efficacement les crises, pour évoluer sans doute à terme vers des agences régionales de santé. Le titre II renforce l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, les GIP régionaux et l'Institut national de veille sanitaire. Il adapte les dispositions permettant de lutter contre certaines maladies. Les infections pouvant découler de modes comme le piercing ou le tatouage sont désormais inscrites dans la loi, suite à un amendement de M. Accoyer. Il est proposé d'expérimenter la transmission électronique des certificats de décès à l'INSERM. Le titre III concerne les plans nationaux 2004-2008 soumis à l'approbation du Parlement. Il consacre la création, voulue par le Président de la République, de l'Institut national du cancer et prend en compte les consommations à risque ainsi que les rapports de la santé et de l'environnement, en particulier dans la réglementation sur l'eau et le saturnisme. Au titre IV, relatif à la recherche et à la formation, notre commission a tenté de mieux définir la nouvelle Ecole des hautes études en santé publique comme un réseau organisé autour de l'Institut national de santé publique de Rennes. Sur la recherche biomédicale, nous avons bénéficié de l'expérience et de la sagesse du professeur Dubernard et du professeur Fagniez, qui nous montrera les avancées de ce texte. Enfin, la formation médicale continue est simplifiée. A nouvelle conception de la santé publique, nouvelle loi ! Certains la trouveront trop dirigiste, d'autre trop floue. Pour ma part, j'estime qu'après le passage en commission, nous aboutissons à un texte équilibré. Les événements récents ont montré la nécessité d'améliorer l'alerte et la gestion des crises. Qu'on ait voulu vous en rendre responsable ou coupable, Monsieur le ministre, est honteux. Vous aviez élaboré le projet initial avant ces événements, ce qui prouve combien vous étiez conscient des faiblesses de notre système de santé publique. La loi pourra-t-elle jamais prévoir l'imprévisible ? J'en doute. Le groupe UMP considère ce texte comme un progrès important pour la santé publique et le votera avec enthousiasme (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Marie Le Guen - Je ne rouvrirai pas le débat philosophique sur le rôle de l'Etat. Démocratie libérale est aujourd'hui dissoute (Sourires) et la confusion idéologique s'installe, y compris lorsqu'il s'agit de parler de santé publique. Mais je ne reviendrai pas sur le débat de ce matin : je m'en tiendrai à la politique de santé. Je regrette que l'opposition n'ait pas eu l'occasion de participer à l'élaboration du plan cancer, restée confinée dans de petits cénacles. Gérard Bapt a présenté ce matin les propositions qui nous tiennent à c_ur. J'en ajouterai deux : la démocratie sanitaire, à laquelle nous sommes attachés, justifierait la création d'un Comité national de lutte contre le cancer, associant les usagers et les professionnels à l'élaboration des politiques. Nous défendrons donc un amendement en ce sens. L'importance prise par la maladie le justifie. Les associations de malades s'inquiètent d'autre part à juste titre de la non-application de la charte qu'elles ont passée avec les banques et les assurances sur les problèmes touchant à l'assurance et aux prêts bancaires. Aussi proposerons-nous de mieux défendre les malades dans la loi. La lutte contre les discriminations dont ils sont victimes est un élément à part entière de la santé publique. Nous défendrons également un amendement relatif aux problèmes de qualité, en proposant de créer dans chaque établissement d'une certaine taille une direction de la qualité, indépendante de la hiérarchie de l'établissement, et qui traiterait notamment des maladies nosocomiales et n'aurait de comptes à rendre qu'à une agence nationale dépendant directement du ministre. Ce type d'organisation, qui existe dans le secteur privé, ne concerne malheureusement pas encore le secteur public. Nous espérons que vous accepterez de débattre de cette nécessaire évolution. Je reste cependant moins libéral que vous (Sourires) dès lors qu'il s'agit d'intervenir sur les logiques marchandes. Je veux parler ici des problèmes de nutrition. 6 % des jeunes étaient obèses dans les années 1980. Dans les années 1990, ils étaient 10 à 11 % et ils seront 20 % avant la fin de la décennie. Plus de la moitié d'entre eux deviendront des adultes obèses, avec les conséquences que cela implique pour leur santé et leur qualité de vie. Et le problème touche particulièrement les plus défavorisés. Il est urgent d'agir. Vous le savez, les enfants de plus de deux ans regardent la télévision plus de deux heures par jour. Or, 80 % des publicités qui leur sont destinées concernent des produits alimentaires industriels, représentant un chiffre d'affaires annuel d'un milliard de francs - soit 150 millions d'euros. Nous proposons donc que chacune de ces publicités soit assortie d'un message d'information sanitaire et que les contrevenants soient contraints de payer le prix d'un espace publicitaire équivalent. Deuxième proposition : subordonner l'implantation de distributeurs commerciaux dans les lycées et les collèges à l'existence d'une distribution d'eau gratuite, afin que les élèves ne se rabattent plus systématiquement sur les boissons sucrées. Nous nous attacherons aussi à la santé au travail, qui fait l'objet de plusieurs dispositions intéressantes du texte. Nous proposons d'aller plus loin en créant une Agence nationale de la santé au travail. Voilà quelques-uns de nos amendements. Sans dépenser beaucoup plus, nous pouvons à la fois reconnaître que la santé interpelle le fonctionnement global de notre société et affirmer une volonté politique : faire de la santé une priorité pour notre pays (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Denis Jacquat - Avec la canicule, notre pays a connu cet été son plus grand drame sanitaire et social depuis la dernière guerre. Notre assemblée ne pouvait donc rester passive. Sans attendre la rentrée parlementaire, le bureau de la commission des affaires sociales a décidé le 26 août de créer une mission d'information sur la crise sanitaire et sociale déclenchée par la canicule, afin de réunir les éléments d'information utiles, notamment, à la discussion du présent projet de loi. Constituée de onze membres représentant l'ensemble des groupes politiques, cette mission s'est vu confier la tâche de procéder à une première analyse de la crise et de proposer des pistes de réflexion afin d'éviter la répétition d'un tel drame. Entre le 11 et le 19 septembre, elle a procédé à trente-trois auditions et entendu, quatre-vingt-une personnes : représentants des administrations et des professions concernées, services de secours... La brièveté des délais nous invite à l'humilité. Le problème est à la fois trop grave et trop complexe pour prétendre tirer définitivement les enseignements de la crise. Sous cette réserve, les conclusions de la mission peuvent se résumer ainsi : premièrement, la canicule a constitué une catastrophe naturelle aux conséquences d'une extrême gravité, mais également un phénomène inédit à l'ampleur encore mal cernée. Deuxièmement, cette catastrophe, prévisible ou non, n'a été ni anticipée, ni détectée à temps : elle pose de façon criante la question de la qualité et de l'efficacité de notre système de veille et d'alerte sanitaires. Troisièmement, elle a constitué un défi redoutable pour notre système sanitaire et social, dont elle a révélé certaines faiblesses : pour réelle qu'elle soit, sa capacité d'adaptation appelle sans aucun doute des mesures fortes. La canicule a révélé une crise au moins autant sociale que sanitaire. Ces conclusions n'épuisent pas la réflexion. La commission a ouvert trente-cinq pistes de réflexion, mais le travail n'est pas achevé. La commission des affaires sociales a donc décidé, à l'unanimité, la création d'une commission d'enquête, décision qui sera, je l'espère, confirmée par l'Assemblée elle-même la semaine prochaine. En attendant ce travail de longue haleine les conclusions de la mission se sont traduites par des amendements au présent texte, émanant de la commission mais aussi du Gouvernement, qui les a attendues - et je l'en remercie - pour concrétiser ses propres propositions. Ces amendements répondent à deux préoccupations majeures de la mission. Premièrement, il nous faut mettre en _uvre un véritable devoir d'alerte : deux amendements à l'article 13 prévoient une modernisation du retour d'information sur les décès : ce n'est pas à partir des décès survenus il y a deux ans que l'on peut diagnostiquer une menace imminente sur la santé publique. La commission et le Gouvernement proposent donc d'informatiser progressivement la transmission des certificats de décès afin de permettre à l'INVS de repérer rapidement, par l'évolution de la mortalité, une telle menace. Une meilleure information sur les décès est utile : elle arrive malheureusement trop tard pour anticiper la crise. La commission a donc adopté plusieurs amendements sur le système d'alerte, dans le droit fil des travaux de la mission d'information. Il s'agit de renforcer le rôle de l'INVS, en mettant l'accent sur le caractère préventif et prospectif de son action, notamment dans la procédure de signalement des risques sanitaires. Il s'agit aussi d'associer les acteurs de terrain - services de secours notamment - à cette procédure de signalement. Suite aux travaux du Conseil supérieur de la météorologie, Météo France a mis en place par convention avec le secrétariat d'Etat à la lutte contre la précarité et l'exclusion, un dispositif d'alerte directe des responsables administratifs en cas de prévision de grands froids. Un tel dispositif n'existe pas aujourd'hui au ministère de la santé. Sa création serait sans doute opportune. Notre système d'alerte doit, en outre, être plus réactif : tel est le sens d'autres amendements du Gouvernement que la commission a adoptés. Les travaux de la mission ont ensuite montré la nécessité de disposer d'instruments pour pouvoir réagir dans l'urgence. Les pouvoirs publics doivent d'abord pouvoir réagir rapidement. Dans ce but, il faut donner une assise législative au plan blanc, clarifier son déclenchement et étendre aux préfets la faculté d'y recourir. L'extension des pouvoirs du ministre de la santé en cas de crise sanitaire grave est également souhaitable. Les pouvoirs publics doivent également pouvoir réagir efficacement, ce qui suppose une préparation. On connaît aujourd'hui certaines des mesures à prendre en cas de canicule, mais comment les appliquer ? Deux critères entrent en jeu : l'alerte et l'anticipation. L'alerte météo n'est vraiment fiable qu'à trois jours. Passé ce délai, il reste un à trois jours avant que la surmortalité s'installe, brutalement. Quand les victimes arrivent à l'hôpital, il est souvent trop tard. Il faut donc des mesures d'anticipation, qui ne sont d'ailleurs pas compliquées ! Il s'agit principalement de conduire les personnes fragiles pendant quelques heures dans des lieux climatisés pour leur permettre de récupérer. Encore faut-il avoir repéré les personnes fragiles : la canicule a révélé à cet égard une véritable crise sociale, celle de l'isolement et du délitement du lien social. Pour repérer les personnes âgées vulnérables, la commission a adopté un amendement créant des plans locaux de solidarité, qui diffuseront localement des messages de prévention, répertorieront les personnes les plus fragiles, recenseront dans leur entourage les personnes susceptibles de les aider, prévoiront des lieux climatisés ou amélioreront la coopération entre professionnels de santé et travailleurs sociaux... Cette organisation ne se conçoit qu'à l'échelon des communes, qui connaissent les personnes âgées de leur ressort. Ces amendements ne régleront pas toutes les difficultés, mais permettront d'éviter une situation d'urgence telle que celle que nous avons connue. Dans une situation proche du chaos, les acteurs impliqués - services de secours, personnel médical, soignants, personnel des établissements et des services d'aide à domicile et bénévoles - ont tous montré une attitude exemplaire, mais une telle situation ne doit plus jamais se reproduire. Au-delà de mesures indispensables, la canicule de cet été nous renvoie à une question essentielle : celle du regard que porte notre société sur les personnes âgées, de notre devoir de solidarité envers les plus vulnérables. Elle a mis en relief l'isolement de certains, non par mépris ou par indifférence mais parce que les réseaux traditionnels n'ont pas su s'adapter au vieillissement de la population. Pourtant, les bonnes volontés existent. Il nous appartient de les organiser. Aux plans locaux de solidarité doit faire écho la solidarité nationale. A titre personnel, je forme le v_u que ce drame fasse progresser l'idée d'un cinquième risque dans la sécurité sociale, la perte d'autonomie, dont nous aurons l'occasion de reparler lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il est temps de faire sortir le soutien aux personnes les moins autonomes du champ de la générosité pour le faire entrer dans celui de la solidarité, de transformer des assistés en assurés et de changer ainsi le regard que nous portons sur eux (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Mme Muguette Jacquaint - L'Organisation mondiale de la santé rappelle, dans sa Constitution, que le meilleur état de santé que l'homme est capable d'atteindre constitue un des droits fondamentaux des êtres humains. C'est dans ce souci de bienfaisance et de protection du bien-être que doit s'appréhender la notion de prévention, notamment en matière de comportements et de conditions environnementales. La notion de prévention est donc intimement liée à celles de droits de l'homme et de dignité humaine. Les conférences d'Adélaïde, de Sundsvall, de Jakarta et de Mexico, entre 1988 et 2000, ont enrichi cette définition en affirmant la santé comme un droit fondamental et l'égalité sociale, l'environnement, l'écoute et la participation des populations et la collaboration interdisciplinaire comme des valeurs essentielles. La santé se pose aujourd'hui comme le point d'équilibre entre la capacité individuelle d'adaptation au milieu, l'intervention isolée ou collective sur l'environnement et le développement des potentialités physiques, sociales et mentales de chacun. Les droits de l'homme et la santé sont donc deux notions en constante interaction. La prévention doit s'inscrire dans cette philosophie. Or il n'existe pas de politique de santé publique en France et les chiffres que vous avez donnés, Monsieur le ministre, sont à cet égard accablants. Il faut parvenir à organiser la prévention à tous les âges de la vie, dans les milieux les plus structurants pour l'être humain, c'est à dire en particulier ceux de l'école et du travail. Or, l'IGAS dénonce une véritable crise de la médecine du travail et la nécessité de réformer profondément la médecine scolaire... Plusieurs études ont mis en évidence les conséquences du travail sur la santé. Outre le métier exercé, les conditions de travail et son organisation jouent un rôle majeur dans les accidents et maladies professionnelles. Ces études montrent que les accidents du travail touchent davantage les jeunes, intérimaires ou récemment embauchés. La précarité du travail est donc source d'accidents. Par ailleurs, les risques sont plus élevés lorsque le rythme de travail est contraint par des machines ou des délais. Ils sont également accrus par la polyvalence, les normes de qualité chiffrées ou le manque d'information. Nous regrettons que vous n'ayez pas pris la mesure de ces données et que votre projet soit si timide dans ce domaine. Nous avons donc déposé des amendements, afin de lancer un plan national d'action. Les comités d'hygiène et de sécurité des entreprises devraient, par exemple, préparer l'information et examiner les facteurs de risque dans l'entreprise. Lorsqu'ils n'existent pas, un salarié devrait être élu délégué à la santé dans l'entreprise. L'employeur devrait également avoir l'obligation d'informer ses salariés sur les produits qu'ils utilisent, afin de ne pas revivre les scandales de l'amiante et des éthers de glycol. En matière de santé scolaire, nos enfants doivent être régulièrement suivis. Nous nous félicitons que la commission ait adopté à l'unanimité notre amendement sur le principe d'une visite médicale obligatoire et gratuite. Nous la souhaitons annuelle et vous la voulez « plus régulière », nous en débattrons plus tard. Loin d'être une fantaisie, cette visite sera très utile. La visite médicale obligatoire de six ans permet déjà de recenser des pathologies ou des troubles et de les prendre plus rapidement en charge. Grâce à elle, on sait que 14 % des enfants de cet âge présentent une surcharge pondérale, voire une véritable obésité pour 4 %, qu'un élève sur cinq présente des troubles de la vision et que l'asthme touche de plus en plus d'enfants... Par ailleurs, le déficit de dépistage dans les zones d'éducation prioritaire invite à se pencher sérieusement sur les inégalités sociales et géographiques. Ce dépistage nécessite des moyens, financiers et en personnel, mais il s'agit d'un investissement précieux pour notre société. Il incombe aux pouvoirs publics d'assurer la bonne santé de nos concitoyens. Leur détermination doit s'exercer en matière d'environnement, de travail et d'école afin que la définition de la santé par l'OMS devienne une réalité pour tous. Il faudra, à terme, réfléchir au droit à une visite médicale gratuite tous les ans et tout au long de la vie, afin que les chômeurs, les personnes âgées et de façon générale tous les exclus puissent bénéficier de la prévention et du dépistage. M. Yves Bur - Je voudrais souligner à mon tour l'importance de ce projet de loi. Depuis des années, nous sommes nombreux à déplorer l'absence d'une politique de santé publique digne de ce nom. Certes, les conférences régionales de santé et leur prolongement national ont constitué des prémices, mais le débat politique est resté trop embryonnaire. Notre assemblée a été trop longtemps privée de ce débat : un système de soins, aussi développé soit-il, ne peut faire office de stratégie de santé publique. Nous nous heurtions à ce constat chaque fois que nous débattions de notre système de santé, quasi exclusivement tourné vers le curatif, lors de la discussion des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Ce débat est en fait le premier étage, indispensable, de la réforme de l'assurance maladie et de la modernisation de notre système. En plaçant, pour la première fois, la santé publique au c_ur de la problématique santé, en définissant des priorités et des objectifs sur la base d'indicateurs, nous engageons notre pays à s'approprier enfin une culture de santé publique. Nous nous dotons de moyens de mesurer les besoins de santé, qui déboucheront sur la réforme de notre système de soins et d'assurance maladie. Certes, il ne sera pas aisé de médicaliser un ONDAM dont la pertinence est remise en cause par la succession des déficits. Mais ce projet tend au partage des responsabilités. Il revient à la représentation nationale de définir les priorités et les objectifs de santé publique et d'arrêter les moyens financiers qui lui sont consacrés, ainsi qu'à l'ensemble du système de soins à travers l'ONDAM. La concertation qui va s'engager avec tous les acteurs devra dessiner les contours d'une nouvelle gouvernance du système de santé et d'assurance maladie, afin de clarifier la chaîne des responsabilités. Le pilotage de la mission de santé publique relève, bien évidemment, de la responsabilité première de l'Etat. Il doit veiller à la mise en _uvre des priorités de santé publique et faire bénéficier l'ensemble de la population française d'une politique globale de prévention et d'éducation. Il devra intégrer dans sa démarche l'ensemble des déterminants de santé, notamment l'environnement et les conditions de travail, sans négliger la réduction des inégalités en matière de santé. De nombreuses interrogations ont marqué le débat sur le rôle de l'Etat dans la mise en _uvre des politiques de santé publique compte tenu de la faiblesse des services déconcentrés dans ce domaine. A l'heure de la décentralisation, l'omniprésence de l'Etat dans la santé publique ne peut se justifier sans une redéfinition de ses missions, une évolution profonde de son mode de fonctionnement et des moyens humains plus étendus. Nous prenons acte de la place redonnée aux conférences régionales de santé, qui seront l'expression d'une démocratie sanitaire devenue indispensable : le temps est révolu où une administration souveraine pouvait prétendre faire _uvre utile en ignorant les points de vue des acteurs concernés. Il faudra redynamiser ces conférences régionales de santé pour les transformer en structure permanente de concertation, où l'ensemble des acteurs de la santé apprendront à mieux se connaître et à s'entendre sur les moyens à mettre en _uvre pour promouvoir un système de prévention et de soins plus efficace. Un tel lieu de débat, qu'il s'appelle « conférence régionale de santé » ou « conseil régional de santé », est indispensable pour réussir les réformes structurelles que nous allons proposer aux Français dans les prochains mois. A défaut, les plans régionaux de santé publique resteront des documents bureaucratiques sans suite concrète. A cet égard, on peut se demander si le choix du préfet comme animateur de la santé publique est la meilleure solution. Il est vrai qu'en l'absence d'agences régionales de santé, personne n'a de légitimité globale au niveau régional. Je voudrais m'attarder sur la lutte contre le tabagisme qui tue chaque année, dans une trop grande indifférence, quatre fois plus de personnes que la canicule de cet été. Notre combat doit être déterminé car les industriels de la mort poursuivent leur sinistre recrutement de nouvelles victimes parmi les jeunes et les femmes pour préserver leurs profits. L'augmentation des prix doit être poursuivie, tout en veillant à éviter les effets pervers. Je souhaite que l'on renforce les actions d'éducation et de prévention, afin de mieux informer les fumeurs et les futurs fumeurs des vrais risques de ce poison, et qu'on respecte enfin les contraintes légales protégeant les non-fumeurs. Il faut décréter l'interdiction totale du tabac à l'école, pour les élèves comme pour les enseignants, faire appliquer l'interdiction de fumer dans les lieux publics, en particulier dans les restaurants : il n'est plus acceptable que les non-fumeurs subissent les effets nocifs du laxisme ambiant. Mais nous ne pouvons pas dénoncer les 60 000 décès liés au tabac et passer sous silence les 40 000 décès liés à une consommation excessive d'alcool. Il faudra, pour atteindre l'objectif de réduction de 20 % d'ici 2008 de la consommation alcoolique, amplifier les campagnes de prévention. La récente polémique sur l'augmentation, un temps envisagée, des taxes sur l'alcool, montre le chemin à parcourir ! Notre objectif n'est pas de nous limiter à une refonte organisationnelle, mais bien d'améliorer l'état de santé de nos concitoyens. Cette démarche est cohérente avec la volonté de donner plus d'efficacité à notre système de soins. Les objectifs de santé publique, en développant la culture de la prévention, permettront de concentrer les moyens collectifs sur le traitement des pathologies les plus graves. Cette importance donnée à la santé publique est donc une démarche gagnant-gagnant - en termes de santé, en termes économiques, en qualité de vie. Nous soutenons donc ce projet, ainsi que vos efforts de modernisation de notre système de santé (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Mme Martine Billard - Les carences de notre système de santé, trop centré sur le curatif, sont notoires. Or ce projet traduit une conception de la prévention encore trop restrictive : il comporte certes des avancées en matière d'information, d'alerte et de dépistage, mais aucune des causes environnementales ou sociales des risques sanitaires n'est prise en compte, hormis en ce qui concerne le plomb. Si le texte s'attaque, avec raison, aux comportements individuels à risque, il reste muet sur les risques collectifs liés au travail, à l'environnement ou à l'alimentation. Les objectifs figurant en annexe relèvent de l'inventaire de v_ux pieux. Par ailleurs, il ne peut y avoir de véritable politique de santé publique sans accès aux soins des plus démunis. Or, Monsieur le ministre, vous avez réduit l'accès à la CMU et mis fin à la gratuité de l'aide médicale d'Etat pour les étrangers sans papiers. La santé au travail est l'une des grandes absentes de ce projet de loi de santé publique. A quoi servent les rapports successifs de l'IGAS et de la Cour des comptes sur la question, et qu'attend le Gouvernement pour engager une réelle réforme du système de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ? En juin dernier, l'IGAS a souligné la nécessité de le faire sortir du carcan des entreprises pour en faire un enjeu de sécurité publique. Avec les associations de victimes du travail et au nom des députés Verts, je propose la création d'une Agence nationale de la santé au travail, l'amélioration des outils statistiques de l'Institut de veille sanitaire, et l'élargissement des possibilités d'intervention des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail. L'information sur l'ergonomie du poste de travail doit permettre de réduire les maladies musculo-squelettiques, de plus en plus fréquentes. Je sais que toutes ces dispositions chagrinent les patrons, mais il en va de la santé publique et, au final, de l'équilibre financier de la sécurité sociale. Je m'interroge sur l'absence de politique de santé environnementale. Monsieur le ministre, quand vous étiez dans l'opposition, vous aviez défendu la création de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale. Après la crise de la canicule, il apparaît encore plus nécessaire de renforcer les moyens de l'AFSSE. Quant au plan quinquennal de lutte contre les risques environnementaux, il est bien imprécis. Sur la politique de l'eau, le projet comporte quelques avancées. Mais toutes les précautions dans la protection des captages d'eau ne sont pas prises. Or, des zones géographiques de plus en plus grandes sont raccordées aux mêmes captages et les deux tiers de l'eau captée en France contient aujourd'hui des pesticides. Pourtant, mon amendement sur la restauration des captages a été refusé, alors qu'il est conforme à une directive européenne. Le projet est également bien frileux à l'égard des lobbies des industries agro-alimentaires. En dépit des objectifs affichés en matière de lutte contre l'obésité, le diabète, les maladies cardio-vasculaires ou l'hypertension, je ne vois aucune volonté du Gouvernement de lutter contre les surdoses de sucre et de sel dans les produits alimentaires fabriqués - mon amendement à ce sujet a été refusé. Pourtant, les récents chiffres sur l'obésité des enfants et des jeunes montrent qu'il y a des actions fortes à mener dans ce domaine, par exemple l'interdiction des distributeurs de friandises dans les écoles. Enfin, ce texte, qui traite des recherches biomédicales, est également frileux en matière d'essais thérapeutiques. Les associations de malades, notamment du sida, estiment que toutes les garanties de protection des personnes, de transparence et d'éthique ne sont pas réunies. Ainsi, ce projet relatif à la politique de santé publique reste au milieu du gué, pour ne faire de peine ni aux entreprises, ni aux lobbies agro-alimentaires. Tant que vous n'oserez pas vous attaquer aux réelles causes d'un certain nombre de maladies, la santé de nos concitoyens ne s'améliorera pas de façon significative et le déficit de la sécurité sociale continuera à se creuser. M. Jacques Domergue - Quand un chirurgien parle de santé publique, cela peut faire naître quelques inquiétudes ! (Sourires) Mais qu'un député aborde ce sujet, cela relève du bon sens. Monsieur le ministre, je vous félicite d'avoir pris l'initiative de cette loi à un moment où le déficit de l'assurance maladie focalise toute l'attention. Cela témoigne d'un changement de logique. Valoriser la santé publique, identifier les conduites à risque, faire clignoter les indicateurs sanitaires, c'est faire un investissement sur l'avenir. Il s'agit de responsabiliser nos concitoyens : notre santé nous appartient, et la maladie n'est pas toujours une fatalité. Il faut apprendre aux jeunes à manger correctement, à leur montrer les dangers des conduites addictives. En cette matière, il faut sans doute renforcer les passerelles entre l'éducation nationale et la santé publique. S'agissant des objectifs, il conviendrait d'afficher les priorités. En matière de lutte contre le tabagisme, la politique de dissuasion financière commence à porter ses fruits, mais, au-delà des mesures répressives, il faut développer l'information des jeunes afin, comme l'a souhaité le Président de la République, de les dissuader de commencer à fumer. En ce qui concerne l'organisation de la santé publique, la création d'une structure supplémentaire au niveau régional - le groupement régional de santé publique - risque de compliquer le système ; comme nos collègues de l'UDF, nous souhaitons que les agences régionales de santé soient mises en place le plus rapidement possible car trop sectoriser, c'est perdre en efficacité. Monsieur le ministre, il était grand temps que la France se dote d'une loi ambitieuse de santé publique. Beaucoup doit être fait dans les facultés de médecine pour renforcer le lien entre la santé publique, qui suscite trop peu d'enthousiasme parmi les professionnels, et la médecine curative. Cette loi nous fera rejoindre les pays qui ont compris depuis longtemps qu'il vaut mieux prévenir que guérir (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Pierre-Louis Fagniez - La santé publique est, comme l'ordre public, une responsabilité éminente de l'Etat. Les trois premiers titres de ce projet fondateur définissent les missions, les objectifs, l'organisation et l'architecture régionale de la santé publique. Quant au titre IV, il est refondateur : il propose la création d'une École des hautes études de santé publique et une organisation réaliste de la formation médicale continue, et il réforme les textes relatifs à la recherche biomédicale, en assurant ainsi la transposition de la directive européenne relative aux essais cliniques des médicaments et l'actualisation de l'encadrement législatif de cette recherche. C'est le 20 décembre 1988 que, sous la pression de l'opinion, la loi Huriet-Sérusclat avait été votée. Il s'agissait de protéger les volontaires sains qui se prêtaient à l'expérimentation de nouveaux médicaments jusque-là testés seulement sur l'animal - en général, des étudiants en médecine ou en pharmacie recrutés par l'industrie pharmaceutique et rémunérés pour ce service rendu à la science. On comprend que les risques qu'ils prenaient aient ému les associations et les parlementaires, et que cette loi ait fait l'objet d'un consensus. Au-delà des volontaires sains, elle a visé les volontaires malades ; elle a eu en outre l'ambition de répondre à l'ensemble des questions législatives posées par la recherche biomédicale. Elle a déclenché un changement radical dans les mentalités et les pratiques. Aujourd'hui, l'encadrement de l'information et du consentement des personnes se prêtant à une recherche biomédicale est tel que personne ne peut prétendre être un cobaye de la médecine. Néanmoins, la loi n'a pas dissipé complètement la confusion entre le soin et la recherche, qui est entretenue notamment par certaines associations de malades pour lesquelles la participation à un essai thérapeutique est considérée comme le seul moyen d'avoir accès à une prise en charge. La déclaration d'Helsinki a, depuis longtemps, fait la différence entre la recherche médicale, dont le but est essentiellement diagnostique ou thérapeutique pour le patient et la recherche à objet scientifique. La loi Huriet-Sérusclat a distingué pour sa part les recherches avec ou sans « bénéfice individuel direct ». Les promoteurs d'essais de médicaments y ont adhéré avec enthousiasme, la différence étant ainsi clairement établie entre les essais sur des volontaires sains - à l'évidence sans bénéfice individuel direct - et les essais sur les volontaires malades. Ils lui ont reconnu en plus le mérite d'établir un double régime de responsabilité : responsabilité sans faute du promoteur pour les recherches sans bénéfice individuel direct, présomption de faute pour les autres. En revanche, l'INSERM, le CNRS et d'autres organismes de recherche ont contesté la légitimité de cette distinction, difficile à effectuer dans de nombreux cas. En remplaçant le critère du bénéfice individuel direct par l'évaluation de la balance bénéfice-risque, le projet répond aux aspirations des chercheurs après quinze ans d'expérience de la loi Huriet et permet de transposer la directive européenne. L'opération consiste à chiffrer les bénéfices attendus et les risques connus d'une recherche. Les bénéfices sont par nature hypothétiques, tandis que les risques doivent être suffisamment précis pour permettre un consentement éclairé. Ce chiffrage oblige les chercheurs à la transparence. Cette méthode utilisée dans le monde entier est la plus fiable et la plus protectrice. Reconstruite autour de la logique de l'évaluation de la balance bénéfice-risque, la loi répond bien aux deux objectifs qu'elle s'était fixée : la transposition en droit interne de la directive européenne 2001/20/CE et l'actualisation de la loi Huriet-Sérusclat réclamée de toute part. Ce texte marque la fin des régimes différents de protection des personnes participant aux recherches biomédicales ; il renforce cette protection et harmonise les formalités administratives. Les comités de protection de personnes, qui avaient fait l'objet de beaucoup de critiques, sont à la fois réformés et renforcés. Ils sont au centre du dispositif dans la mesure où ils doivent émettre un avis favorable pour qu'une recherche soit autorisée. Je salue l'effort d'allégement des formalités administratives concernant l'autorisation des lieux de recherche, les procédures ne portant pas sur des produits de santé et présentant des risques négligeables, la simplification du circuit de soumission des protocoles. Simplifier les formalités tout en maintenant un haut degré de protection des personnes est sûrement le meilleur moyen pour éviter les contournements de la loi. Nous défendrons toutefois un amendement relatif aux recherches biomédicales mises en _uvre sur des personnes hors d'état d'exprimer leur consentement qui ne sont pas sous tutelle, afin que l'on n'exige l'avis du juge des tutelles qu'en cas de risques sérieux d'atteinte à la vie privée ou à l'intégrité du corps humain. Dans les autres cas, l'autorisation par un membre de la famille ou par la personne de confiance devrait suffire. En ce qui concerne la pratique des recherches sans risque supérieur aux soins courants, la loi Huriet était tellement inappropriée qu'elle était très souvent contournée. Il convient donc d'envisager une procédure allégée où l'investigateur pourrait être aussi promoteur. Les circuits administratifs devraient également être simplifiés par voie réglementaire. Ce texte est un bon texte, ce qui ne signifie pas qu'il ne puisse pas être amélioré, comme vous-même, Monsieur le ministre, l'avez demandé. Vous pouvez, pour cela aussi, compter sur le groupe UMP (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et sur quelques bancs du groupe socialiste). M. Paul-Henri Cugnenc - Ce texte est un texte de progrès, novateur, volontariste et perfectible comme toute _uvre destinée à faire référence. Pour la première fois dans l'histoire de la République, une loi doit être consacrée à la santé publique dont il appartient à l'Etat d'assurer la primauté. Il ne s'agit pas de « recentraliser » les moyens de l'Etat, mais simplement, pour être à la hauteur des enjeux dont nous avons mesuré cet été l'importance, de clairement définir les responsabilités de chacun. Dans notre République, l'Etat est le garant des grandes orientations, de l'unité nationale et de l'égalité de traitement entre les régions. Chacune des crises sanitaires de ces dernières années a illustré la nécessité d'une coordination des politiques de santé. Coordonner, impulser, tel est l'esprit de ce texte, cela ne signifie pas enrégimenter. Au contraire, réaffirmer un cadre clair est la condition d'une décentralisation réelle. L'Etat ne se substitue pas aux acteurs de santé, il organise les règles du jeu et les partenariats, même si le système demeure complexe. La lutte contre le cancer, l'étude de l'impact des phénomènes de violence et de dépendance sur la santé, la santé et les facteurs environnementaux, qui figuraient parmi les priorités définies par le Président de la République le 14 juillet 2002, sont aussi celles de ce projet. Le cap de la politique de santé publique est fixé pour 2004-2008. Certains ont regretté l'absence de hiérarchie parmi les objectifs recensés à l'article 14. Mais celle-ci existe : au premier rang, se trouve la lutte contre le cancer, avec notamment la création de l'Institut national du cancer, dont il faudra préciser les moyens et la complémentarité avec les organismes existants, mais aussi la lutte contre le tabagisme. La commission a fait, sous l'autorité de Jean-Michel Dubernard, un excellent travail. La concertation a été approfondie, les interlocuteurs successifs nombreux et écoutés et le texte a été amélioré. Mme Catherine Génisson et M. Jean-Marie Le Guen - Par la commission, oui ! M. Paul-Henri Cugnenc - Le plan cancer montre que les applications concrètes sont un objectif de ce texte. Chacun sait que le traitement en amont est l'une des conditions du succès. Rattraper le retard en matière de prévention et de dépistage est un impératif auquel est destiné une part de l'enveloppe. Ce plan permettra de mieux définir les structures, notamment hospitalières qui, à côté des centres anticancéreux, s'occupent du traitement du cancer. Faisons savoir que la majorité des patients sont traités efficacement. De même, la lutte contre le tabagisme responsable directement de plusieurs dizaines de milliers de morts par an, est le signe d'une véritable prise de conscience de notre société. Dans le même esprit, on ne peut que saluer la volonté de poursuivre la lutte contre le saturnisme et contre les dangers sanitaires et environnementaux. Ce texte est néanmoins perfectible. L'un des principaux problèmes demeure celui des effectifs, du fait notamment du vote irresponsable de la loi sur les 35 heures. Si gouverner c'est prévoir, on peut s'interroger sur la capacité à gouverner de ceux qui ont plongé la plupart des acteurs de santé dans des situations inextricables. Aujourd'hui, ce gouvernement, avec courage, remet en cause les verrous du numerus clausus appliqué pendant trop longtemps par ses prédécesseurs (« Oui ! » sur les bancs du groupe socialiste). Il faudra également préciser les contours de la nouvelle Ecole des hautes études en santé publique. L'annonce de la réforme de la formation médicale continue visant à motiver davantage les acteurs plutôt qu'à le sanctionner est bien reçue par les professionnels. Le débat entre préventif et curatif demeure assez théorique. Ce qui est important, c'est d'organiser à chaque stade - prévention, dépistage, soins, accompagnement - un système de santé recherchant le maximum d'efficacité et de responsabilité. Le Gouvernement prend des dispositions en ce sens. Même si les structures demeurent complexes, nous soutiendrons sans réserve un projet qui fait de la santé de tous les Français une vraie priorité. Nous continuerons à travailler avec le Gouvernement en lui apportant notre total soutien (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jacques Le Guen - Alors que l'on qualifie souvent notre système de santé le plus performant du monde, les difficultés s'accumulent, tels que le déficit récurrent de l'assurance maladie et la crise de l'hôpital. La canicule a relancé le débat et fait apparaître le malaise des acteurs de la santé, des patients, de leur famille. Nous devons donc avoir un débat de fond sur notre système de santé, sur le rôle de l'éducation et des collectivités territoriales, en particulier des régions. Ce projet va dans le bon sens. Il réactualise l'organisation de notre politique de santé et il donne toute sa place au Parlement dans l'élaboration des objectifs à cinq ans. Il reconnaît à juste titre que la région est l'échelon adapté pour mettre en _uvre les objectifs arrêtés au niveau national. Il faut souhaiter que les CRSP parviennent à fédérer les multiples intervenants. Ils ne doivent pas être une structure de plus mais contribuer à une vision complète de la politique de santé publique dans chaque région. Le foisonnement des intervenants de terrain peut être profitable si chacun sait qui fait quoi et si les actions sont coordonnées. Le projet de loi relatif aux libertés locales a engagé cette rationalisation en rendant à l'Etat les compétences de santé publique précédemment transférées aux départements en ce qui concerne la vaccination, la lutte contre la tuberculose, les maladies sexuellement transmissibles et le cancer. Dans le cadre d'une politique nationale homogène, l'Etat pourra confier l'exercice de ces missions par convention aux départements qui disposent de structures appropriées. Des cinq plans nationaux, j'insisterai sur le plus novateur, qui concerne les comportements à risque et les conduites addictives. La consommation de tabac se stabilise mais demeure élevée, celles de cannabis, d'alcool, de médicaments psychoactifs ne cessent d'augmenter et les jeunes en sont les premières victimes. La répression ne suffira pas à régler le problème que posent ces conduites qui peuvent vite aboutir à la dépendance. Il faut mener un travail permanent d'information, et aussi de prévention et d'éducation à la santé, en commençant dès l'école. L'examen bucco-dentaire gratuit pour tous les six à douze ans est une heureuse initiative qu'on aimerait voir généralisée dans d'autres domaines. Ce projet améliore la veille et l'alerte sanitaire pour éviter de nouveaux drames comme celui de cet été. Il reste bien des progrès à faire pour que notre société considère ses anciens avec toute la solidarité nécessaire. D'ici à 2050, la France métropolitaine comptera trois fois plus de personnes âgées de plus de 75 ans et quatre fois plus de personnes âgées de plus de 85 ans. C'est dire l'ampleur du défi que pose à long terme le vieillissement. Le Gouvernement travaille déjà à un plan interministériel pluriannuel « vieillissement et solidarité » qui met l'accent sur l'offre d'hébergement collectif. Même s'il ne s'agit pas de votre responsabilité directe, Monsieur le ministre, j'appelle votre attention sur la nécessité pour l'Etat de respecter les engagements pris dans ce domaine dans les contrats de plan Etat-région en cours d'exécution. Pour 2002 et 2003, l'absence de financement bloque la réalisation d'opérations de réhabilitation et restructuration comme, entre autres, celle de l'hôpital de Landerneau. Certes la situation financière est difficile et ceux qui en sont responsables devraient se montrer plus humbles dans leur propos. Mais il serait paradoxal d'ouvrir des perspectives pluriannuelles sans réaliser les opérations déjà programmées (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. René Couanau - Cela, c'est du bon Le Guen. Mme Nathalie Kosciusko-Morizet - Paradoxalement, l'OMS considère le système de santé français comme le plus performant au monde, mais nous sommes l'un des pays développés où la mortalité et la morbidité évitables sont parmi les plus élevées. Pour redresser la barre, ce projet réaffirme le rôle de l'Etat pour la santé publique, clarifie les responsabilités, donne des objectifs et fixe cinq plans nationaux pour les atteindre. Je parlerai de l'un d'entre eux, le plan « santé et environnement ». Vous connaissez bien le sujet puisqu'en 1996 vous avez rédigé le premier rapport parlementaire précis qui en traitait, en particulier chez l'enfant. Les effets des grandes pollutions sont mal connus et l'on s'est toujours plus intéressé aux infections. Mais nous prenons peu à peu conscience de l'impact majeur de l'environnement sur notre santé. La canicule de cet été l'a rappelé de façon dramatique ; l'effet des pollutions chroniques est plus difficile à évaluer. Nous avons cependant des indications. En 2000, on estimait à 32 000 le nombre de décès prématurés imputables à la pollution atmosphérique urbaine, dont 18 000 causés par la pollution automobile. 110 000 bronchites et 60 000 crises d'asthme auraient, chaque année, la même origine. S'agissant de la pollution dans l'habitat, 85 000 enfants de un à six ans seraient atteints de saturnisme. Mentionnons aussi la pollution par le monoxyde de carbone et le radon qui provoquerait 2 500 décès par an. Trois millions de personnes seraient exposées à une pollution sonore sur leur lieu de travail et sept millions en raison du trafic routier, ce qui engendre le stress. S'agissant de l'eau, 10 % à 50 % des gastro-entérites tiendraient à sa mauvaise qualité et l'impact des pesticides, mal connu, est plus préoccupant encore. Il y a donc beaucoup à faire. Le plan « santé-environnement » annoncé pour l'an prochain est très attendu. Dans ce projet, les dispositions relatives à la santé et l'environnement concernent trois domaines, la santé au travail, l'eau et le saturnisme. Il s'agit déjà d'une avancée considérable. Dans le plan à venir, il faudra tenir compte d'autres risques et surtout de la pollution atmosphérique. Je ne méconnais pas l'effort engagé avec le plan voitures propres lancé par le Premier ministre il y a dix jours, mais l'enjeu est tel qu'il faut aller plus loin. D'autre part, les risques liés aux pesticides devraient être parmi les premiers sujets des recherches épidémiologiques que vous prévoyez. Chacun a le droit de vivre dans un environnement favorable à sa santé, selon l'article premier du projet constitutionnel de charte de l'environnement lancé par le Président de la République. Ce projet de loi constitue déjà un geste fort pour atteindre cet objectif (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). La discussion générale est close. La séance, suspendue à 17 heures 40, est reprise à 17 heures 50. M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Je voudrais vous dire toute la satisfaction du Gouvernement devant la tenue et la teneur de vos propos. Je vais tenter de répondre - brièvement - aux différents orateurs, en renvoyant pour plus de détails à la discussion des amendements. M. Bapt, à qui M. Le Guen voudra bien transmettre ma réponse, a abordé la canicule et le plan cancer. Il a raison, nous ne savons pas encore tout des événements de cet été. Mais le cloisonnement qu'il a relevé sur le terrain est la justification des groupements régionaux de santé publique. En matière de cancer, M. Bapt a insisté sur les inégalités régionales en citant, Monsieur le Président, la région Nord-Pas-de-Calais. C'est bien pourquoi l'article 2 prévoit que le conseil régional peut ajouter aux objectifs nationaux des objectifs régionaux prioritaires. M. Préel redoute une étatisation de la santé. Mais chacun est à sa place : l'Etat prend ses responsabilités, les acteurs locaux mettent en _uvre. L'Etat est garant, les acteurs locaux sont gérants. Vous avez tous évoqué les agences régionales de santé. Si le Gouvernement est favorable à cette perspective, il est nécessaire de procéder par étapes : pour rapprocher les ARH et les unions régionales des caisses d'assurance maladie - URCAM -, il faut d'abord réfléchir au devenir des caisses nationales. Donnons-nous le temps de poser les fondements de la réforme. Je ne peux vous laisser dire, Monsieur Préel, que nous ne porterions pas suffisamment d'attention aux associations. Les représentants des usagers et des patients siègent au Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Le Gouvernement s'est trouvé confronté à une difficulté d'application de la loi du 4 mars. Concilier la légitimité et la représentativité des associations n'est pas chose aisée. Mais - je le redis solennellement - les associations sont des partenaires à part entière. Vous redoutez que nos cent objectifs ne soit qu'un inventaire à la Prévert. D'abord, leur liste n'est pas exhaustive. Ensuite, ils peuvent être regroupés autour des cinq thématiques prioritaires. Nous avons voulu, à travers ces objectifs, disposer d'un tableau de bord. Mme Fraysse a dénoncé un manque de concertation. Je pense qu'il y a un malentendu. Nous avons réuni dans chaque région l'ensemble des acteurs : institutions, professionnels, associations. Nous avons consulté les sociétés savantes, les associations d'usagers. J'en ai personnellement reçu un certain nombre. Enfin, plus de cent quarante experts de la santé ont été consultés et la commission à procédé à de nombreuses auditions. Mmes Jacquaint, Fraysse et Billard ont abordé la santé et l'environnement - sujet également abordé par Mme Kosciusko-Morizet -, la santé scolaire et la santé au travail. Le plan national santé environnement comporte un volet santé au travail. Pour l'OMS, la problématique de la santé et de l'environnement englobe bien la santé au travail et la santé scolaire. Voilà qui va dans le sens du décloisonnement. Si la santé au travail est un volet très important, c'est dans le code du travail - et non dans celui de la santé publique - que s'est développée la médecine du travail. Les partenaires sociaux se sont toujours attachés à la moderniser. Il ne faut pas marcher sur leurs brisées. C'est dans le cadre des groupements régionaux de santé publique que se fera le lien entre santé publique et santé au travail. Et l'Institut de veille sanitaire sera renforcé. Le besoin d'une Agence nationale de la santé au travail se fait certes sentir : ce débat a été ouvert sous la précédente législature. On aurait pu regrouper l'Institut national de l'environnement industriel et des risques - INERIS -, l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles - INRS - et l'Institut de veille sanitaire. Cela a été refusé car l'INRS est financé par la CNAM et géré paritairement. La loi de 1998 a prévu une évaluation. Le rapport que le Gouvernement déposera au Parlement dans ce cadre au printemps 2004 permettra de rouvrir le débat à la lumière des cinq années passées. Il en est de même en matière de santé scolaire. L'école est un lieu majeur, où se joue une part de la santé de l'adulte. Il faudra là aussi rester proche du terrain, et donc définir les actions à entreprendre dans le cadre des plans régionaux de santé publique. Les groupements régionaux de santé publique auront là aussi un rôle essentiel, les services des rectorats y participant. Pour stimuler cette collaboration, j'ai signé cet été avec Luc Ferry et Xavier Darcos un partenariat définissant quatre priorités pour la santé scolaire : la lutte contre le tabac, la formation aux premiers secours, le repérage de la souffrance psychique et la collaboration avec l'INPES. M. Audifax a qualifié ce projet d'ambitieux et je l'en remercie. Il a attiré l'attention sur le contexte international, et j'en profite pour vous dire que le Conseil de l'Europe, d'abord, et le conseil des ministres de la santé de l'Union maintenant laissent apparaître une grande ambiguïté lorsque sont évoqués des problèmes de santé publique. Pour de nombreux pays, la santé n'a pas grand chose de public et j'ai du mal à leur faire comprendre qu'elle reste de la prérogative des Etats. La santé des populations, si les mesures doivent être mises en _uvre au plus près du terrain, doit être protégée au niveau national et même international, car les virus ne connaissent pas de frontières. On l'a vu avec le SRAS : il est invraisemblable qu'il n'existe pas une agence européenne capable de nous renseigner sur les pathologies que nous partageons ! J'assure par ailleurs M. Audifax que je suis ouvert au dialogue et respectueux des prérogatives du Parlement : je les ai défendues, durant de nombreuses années. Enfin, je reprends une de ses formules : trouver l'équilibre entre le trop et le pas assez. M. Jean-Marie Le Guen a insisté sur le plan contre le cancer, et la discussion sera ouverte sur tous les amendements. En ce qui concerne la qualité, je suis convaincu qu'il s'agit de la base de la régulation de notre système de santé. La qualité repose sur l'accréditation et sur l'évaluation, et ces critères peuvent rassembler les professionnels et les patients eux-mêmes. Enfin, il a évoqué le sujet de la nutrition. Je l'informe que le plan quinquennal qui avait été lancé en 1999 sera repris et amplifié. M. Jacquat, rapporteur de la mission d'information, a évoqué avec autant de simplicité que de gravité la crise de cet été. Je l'en remercie. Je l'assure que j'ai attendu les conclusions de la mission et que j'y ai été extrêmement attentif. C'est ainsi que je proposerai des amendements allant dans trois directions : l'alerte sanitaire, les mesures d'urgence sanitaire et les personnes âgées. M. Bur a resitué le débat dans une vision d'ensemble. A cet égard, je rappelle que la commission a rétabli la conférence nationale et les conférences régionales. Si l'on peut à certains égards critiquer le rôle central du préfet, M. Bur a rappelé avec raison que ce sont les directions régionales et départementales, DRASS et DDASS, émanations du pouvoir central, qui sont en charge à la fois de l'action sanitaire et sociale. J'ai déjà répondu à la plupart des questions qu'a soulevées Mme Billard. Je voudrais simplement lui assurer que l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale recevra bien des moyens supplémentaires : nous en discuterons lors de l'examen du projet de loi de finances. M. Domergue a parlé de rupture : nous remettons en effet au centre de nos préoccupations l'éducation à la santé. La jeunesse est le plus grand défi que nous ayons à relever : il faut que chacun sache qu'il est responsable de son capital santé. Nous devons faire comprendre que les comportements à risque peuvent mettre en danger la propre santé de chacun, mais aussi la santé collective de la population. L'Etat exerce là un rôle régalien. Au niveau régional, nous avons voulu simplifier, mais l'ARH et les groupements régionaux ne sont pas cloisonnés, puisque le premier fait partie du second ! Le lien, qui n'existait pas auparavant, est désormais établi, sachant que le plus important reste le groupement régional de santé publique. J'appelle votre attention sur le fait que l'ARH regroupe les hôpitaux publics et privés et que l'ARS comprendra en outre la médecine ambulatoire. Mais il ne faut pas y inclure la santé publique, sans quoi le volet de la sécurité sanitaire serait isolé. La sécurité, par définition, est sous la responsabilité de l'Etat. Qui donne l'alerte en cas de pic d'ozone ? L'Etat ! M. Fagniez a parfaitement résumé quinze ans de loi Huriet-Sérusclat. Nous en avons tiré tous les enseignements en ce qui concerne la protection des personnes, mais à l'expérience, certaines disciplines médicales et notamment la recherche sont apparues gênées par ce dispositif. Bernard Kouchner a demandé un rapport à ce sujet, que nous avons reçu et étudié avec beaucoup d'intérêt et qui sera traduit dans la loi. M. Cugnenc, à la lumière de sa grande expérience, a montré que le cancer se trouvait au carrefour des politiques de santé publique et des soins. M. Jacques Le Guen a resitué le texte dans le cadre de la médecine de terrain, et je le remercie d'avoir redonné une dimension humaniste à des textes techniques et rébarbatifs. J'ai bien entendu son appel en matière de contrats de plan. Enfin, Mme Kosciusko-Morizet a évoqué le plan santé environnement. En 1996, le premier rapport de l'office parlementaire sur les liens entre la santé et l'environnement était produit. Comme la route a été longue ! Malgré les convictions, malgré un consensus parlementaire, il a fallu attendre la loi de 1998, puis encore quatre ans avant que l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale soit créée. La dynamique est désormais lancée : avec la charte pour l'environnement et le ministère de l'écologie et du développement durable, environnement et santé sont dorénavant indissolublement liés (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. le Président - J'appelle maintenant les articles du projet de loi dans le texte du Gouvernement.
AVANT L'ARTICLE PREMIER M. Jean-Marie Le Guen - L'Etat est certes l'acteur principal en matière de santé publique, mais il importe, maintenant que nous abordons l'examen des articles, de sortir des banalités pour établir avec rigueur comment nous allons défendre la santé publique et organiser les services de l'Etat. La santé durable ne se limite pas aux soins, ni même à la santé publique dans sa conception traditionnelle, qui inclut la prévention et l'environnement. Elle doit aussi initier et inspirer l'ensemble des politiques publiques. Cet été, nous avons vu que lorsque l'Etat doit intervenir en dehors des actions habituelles, la santé est reléguée au second plan. Par l'amendement 408, nous voulons rappeler, dans l'article premier du code de la santé publique, que cette valeur santé doit inspirer l'action de l'ensemble des départements ministériels. Il s'agit d'un amendement de principe, mais qui aurait une valeur normative pour l'action de l'Etat. M. le Président - Monsieur le président de la commission des affaires culturelles, si vous voulez bien, je vous appellerai au cours de ce débat « Monsieur le rapporteur »... M. Jean-Michel Dubernard, président et rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - La commission a estimé qu'il n'est pas utile d'introduire une précision parfaitement conforme à l'esprit du texte. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 408, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Ce projet de loi, de façon générale, met de côté la notion de promotion de la santé. Par l'amendement 407, nous voulons la rappeler, car elle comporte au moins deux dimensions qui pourraient compléter et justifier les orientations politiques : d'abord l'éducation à la santé, puis le fait que la santé n'est pas seulement l'objet de techniques, mais qu'elle résulte également de la mobilisation de l'ensemble des acteurs sociaux. Le concept de promotion de la santé permet donc de développer au mieux la politique de l'Etat. M. le Rapporteur - Cet amendement a été repoussé par la commission pour les mêmes raisons. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 407, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 349 vise à saisir l'opportunité de ce projet pour ratifier la convention internationale signée cette année à Genève pour la lutte contre le tabagisme. Dans ce domaine aussi, nous sommes pour le multilatéralisme, cela devrait aller droit au c_ur de ce gouvernement ! (Sourires) M. le Rapporteur - La commission a accepté l'amendement. Il nous paraît logique de ratifier la convention-cadre de l'OMS, signée le 21 mai 2003. Nous serions l'un des premiers pays à le faire. M. le Ministre - Le Gouvernement émet un avis favorable. La convention-cadre de l'OMS pour la lutte anti-tabac est un texte fondamental, que la France a vigoureusement soutenu. Le Gouvernement avait prévu de la ratifier par une loi spécifique, mais puisque ce projet intègre les dispositions sur le tabagisme, je soutiens l'amendement. Ainsi la France sera le second pays, après la Finlande, à ratifier la convention. L'amendement 349, mis aux voix, est adopté. M. le Président - A l'unanimité !
ARTICLE PREMIER M. Jean-Luc Préel - Monsieur le ministre, je vous remercie de cette position et je vous félicite à nouveau de nous présenter une vraie loi de santé publique. L'article premier affirme la responsabilité première de l'Etat dans ce domaine. C'est effectivement à l'Etat de définir les priorités et de garantir l'égal accès de tous aux soins. Reste à savoir où se situe le rôle de l'Etat en matière d'évaluation des besoins et en matière d'action. Or j'ai l'impression que, dans ce texte, l'Etat est responsable de tout, y compris au niveau régional : c'est au préfet que vous confiez la prévention et l'éducation à la santé, vous lui donnez la présidence des conseils régionaux de santé, en attendant, dites-vous, que se constituent des agences régionales de santé. Mais pourquoi ne pas le faire dès maintenant en confiant de nouvelles missions aux ARH ? Comment, en pratique, distinguer le soin de la prévention et de l'éducation ? Deuxième point important, vous avez finalement décidé de ne pas remettre en cause la conférence nationale de santé, et c'est une bonne chose, mais vous semblez limiter le rôle sur le terrain des associations fédérées dans les CRES et les CODES en confiant de grandes responsabilités à l'Institut national pour la santé, qui serait doté de correspondants régionaux. Cela va poser des problèmes. Il vaudrait mieux s'appuyer sur les CODES, les CRES et leurs fédérations nationales, plutôt que l'INPES. M. René Couanau - Il faut effectivement continuer à réfléchir à l'organisation des services de l'Etat. L'article premier réaffirme sa responsabilité, mais reste à savoir comment cela va se traduire au niveau régional. Je ne partage pas du tout l'avis de M. Préel. En revanche, je m'associe à la proposition de la commission de créer des conférences régionales de santé publique. Mais si l'Etat est responsable, il faut savoir qui parle en son nom. Or nous avons pris l'habitude de confier les compétences de l'Etat non plus aux circuits hiérarchiques normaux, mais à des agences, des instituts, etc. Ne court-on pas le risque d'une certaine dispersion ? Certes, vous voulez organiser une coordination régionales en créant un GIP. Mais comment va-t-on concilier le pilotage par le préfet avec la mutualisation des financements et la fédération des actions ? Certes, il y a l'exemple des ARH, mais leur statut est un peu différent : elles sont dirigées non par un président élu, mais par un directeur nommé par le Gouvernement. Deuxième remarque : l'efficacité, c'est le meilleur usage possible des financements publics et privés. Or la dispersion actuelle crée des doubles emplois, multiplie les structures plus que les actions. Il faut évaluer le rapport coût-efficacité d'un nouveau GIP. Je crois que les choses ne sont pas claires, à ce stade. C'est pourquoi beaucoup d'avis se sont exprimés sur ce point au sein de la commission, puisque nous hésitons sur la bonne formule, pourquoi ne pas recourir à une expérimentation ? Pourquoi créer des structures sur lesquelles il sera difficile de revenir si, dans quelques années, on s'aperçoit que ce n'est pas l'organisation optimale ? Cette expérimentation vous donnerait le temps de réfléchir aux conditions de mise en place de l'ARS, en liaison avec la réflexion sur l'assurance maladie. M. Jean-Marie Le Guen - Nous entrons dans le c_ur du débat. L'article premier soulève plusieurs questions sur lesquelles je souhaite connaître les intentions du Gouvernement. Les amendements ultérieurs de la commission vont d'ailleurs réécrire une partie de ce texte, notamment en rétablissant la conférence nationale de santé. A l'alinéa 9°, il est dit que l'Etat est responsable de l'organisation du système de santé. Cela signifie-t-il que l'Etat est responsable de la création des réseaux de santé ? Pendant longtemps, nous avons considéré que cela relevait des caisses d'assurance maladie. Y a-t-il un changement d'orientation ? Est-ce que dorénavant l'organisation de notre système de soins dépend de l'Etat ? Au rythme quinquennal je préfère le rythme pluriannuel, eu égard au fonctionnement de la vie politique. S'agissant de la composition du Haut Conseil de la santé publique, il est souhaitable d'ouvrir cette instance à d'autres qu'aux seuls experts scientifiques et techniques. Quant à la création du Comité national de santé publique, elle me laisse perplexe : sur le papier, il est évidemment plus simple d'avoir une structure au lieu de deux, mais le Comité national de sécurité sanitaire a un objet différent. Enfin, Monsieur le ministre, est-il exact que vous voulez fusionner les différentes agences de santé ? Comment ces agences, fusionnées ou non, se positionneront-elles par rapport à la DGS ? Mme Jacqueline Fraysse - Je suis frappée par le hiatus qui existe, Monsieur le ministre, entre le constat juste et sévère que vous avez dressé ce matin et le contenu de ce projet. Vous avez souligné les inégalités régionales et sociales en matière de santé et devant la mort, celles-ci se sont creusées, de même que s'est accru l'écart d'espérance de vie entre les hommes et les femmes. Certaines pathologies sont sur-représentées dans certaines régions, tel le saturnisme en Ile-de-France. Vous auriez pu également parler des difficultés rencontrées par les professionnels pour remplir leurs missions de service public du fait de l'insuffisance des moyens. Mais puisque vous êtes lucide sur la situation, pourquoi votre projet n'est-il pas plus audacieux ? Vous ne faites qu'effleurer les problèmes, sans apporter de véritables solutions. Vous dites qu'il faudra mieux gérer les crédits existants : sans doute, mais croyez-vous vraiment que les professionnels gaspillent les deniers publics ? A l'évidence, il faut dégager des moyens supplémentaires. M. Maxime Gremetz - L'article premier affirme la responsabilité de l'Etat dans la définition de la politique de santé. Nous nous réjouissons que le Parlement parle de santé autrement qu'à travers le PLFSS et qu'il débatte d'un texte sur la santé publique, laquelle manque d'une politique d'ensemble. La prévention doit être un élément clef de notre système de soins. Comment admettre que seulement 3,6 milliards sur 150 y soient consacrés ? Nous partageons l'idée que l'Etat doit définir des objectifs prioritaires et nous considérons avec intérêt la place que vous redonnez au Parlement dans l'élaboration des choix nationaux. Toutefois, les choix de politique de santé concernent les usagers, il faut que s'instaure une véritable démocratisation. Or les objectifs présentés en annexe ne relèvent que de choix arbitraire d'un petit nombre d'experts. Par ailleurs, la revitalisation de la santé publique suppose des moyens financiers. Selon les experts que la mission parlementaire a entendus, notre système de santé est prêt à imploser, cela ne tenant pas à sa qualité mais à un manque criant de moyens humains. C'est pourquoi nous ne pouvons souscrire à l'idée qu'il suffirait de redéployer ces moyens. Ils sont aujourd'hui insuffisants pour les hôpitaux comme pour les maisons de retraite, les urgentistes et les aides-soignants. Pour y remédier, les bonnes intentions ne suffisent pas. J'ajoute qu'investir dans la santé ne répond pas seulement à un objectif humaniste, chacun ayant le droit d'être soigné, c'est aussi économiquement efficace car, comme le dit le dicton populaire, mieux vaut prévenir que guérir. C'est pour ces raisons que nous sommes préoccupés par les choix budgétaires du Gouvernement, d'autant que le GIP prévu à l'article 5 n'est guère rassurant. M. le Ministre - Il est vrai que je n'avais pas été suffisamment complet dans ma réponse à M. Préel : je n'avais pas relevé qu'il se félicitait de la présentation de ce texte... (Sourires) Oui, je suis persuadé, Monsieur Gremetz, que les budgets dont nous disposons permettraient de faire plus s'ils étaient mieux utilisés. Mais je n'exclus pas pour autant de mettre plus d'argent, c'est ce que je proposerai dans le PLF et dans le PLFSS, avec le FNPEIS. Il faut donc à la fois faire mieux et faire davantage. Madame Fraysse, le GRSP n'est pas une complication mais un gage d'efficacité. Quand, élu local à Marseille, je me suis vu confier la lutte contre le sida et les toxicomanies, je me suis aperçu que la ville, le conseil général, le conseil régional et les associations payaient et qu'il y avait des redondances et des lacunes. J'ai donc mis tout le monde autour d'une table et, chacun conservant son propre budget, nous avons réorienté les financements pour mieux répondre aux besoins. Oui, Monsieur Le Guen, je suis convaincu que l'Etat doit avoir la charge d'organiser le système de santé. C'est d'ailleurs ce qu'il fait pour les hôpitaux publics et privés, avec l'ARH, mais aussi pour les pharmacies, avec les quotas de population. Je m'interroge d'ailleurs de plus en plus sur la nécessité d'une intervention de l'Etat, garant de l'égalité d'accès aux soins, dans l'installation des professionnels libéraux car on ne peut continuer à les laisser s'installer n'importe où alors que nous en manquons dans des cantons ruraux, des quartiers défavorisés et des zones de montagne. M. Maxime Gremetz - C'est clair ! M. le Ministre - L'Etat intervient aussi pour les médicaments et il porte la responsabilité de la sécurité sanitaire. Tout cela, il est bon de le préciser. L'exemple des lois bioéthiques montre qu'il n'est pas toujours facile de respecter le délai de cinq ans, mais au moins peut-on ainsi se rendre compte qu'on est en retard. Si vous préférez six ou sept ans, on peut en débattre, mais il me semble que la durée d'une législature est un bon délai... Vous m'avez aussi interrogé, Monsieur Le Guen, sur la composition du Haut Conseil de santé publique. Les personnalités qualifiées ne seront pas désignées uniquement pour leurs compétences techniques mais aussi pour leur expérience. Des usagers, des patients pourront donc l'être. Vous paraissez hostile à la fusion du CNSP et du CTN prévention, mais quelle est la différence entre sécurité sanitaire et prévention ? De laquelle relève la prévention des effets de la pollution atmosphérique sur la santé ou la lutte contre le saturnisme ? La sécurité sanitaire est une composante de la politique de prévention, il n'y a pas lieu de les séparer, d'autant que le nombre d'experts est limité. En 1998, j'étais partisan de l'agence sanitaire unique, comme, semble-t-il, le ministre Kouchner qui ne pouvait toutefois pas s'engager dans cette voie. Aujourd'hui, je pense qu'il faut aller vers une seule agence de biomédecine, qui pourrait même fusionner dans un second temps avec l'AFSSAPS, afin d'avoir une seule agence traitant des problématiques médicales humaines. La question peut se poser aussi pour l'AFSE et l'AFSSA, même si les tutelles et les problématiques diffèrent. Ainsi, prenons la dioxine : tout commence avec les incinérateurs et la pollution atmosphérique dans l'environnement. Mais la dioxine est absorbée par les végétaux, que consomment les animaux qui deviennent ensuite des aliments. Et si certains humains développent un cancer, cela devient un problème de santé. C'est pour ces raisons que, si mon intention n'est pas pour l'instant de fusionner toutes ces agences, je souhaite qu'elles soient beaucoup mieux articulées. Je veux, enfin, convaincre M. Couanau que le GRSP est une simplification et une application de ce qu'il pense. Il l'a dit, l'Etat doit assumer sa responsabilité régalienne de la santé publique mais, pour être au plus près de la population, le bon niveau est la région. C'est donc bien le préfet de région et la DRASS qui vont décliner le plan national de santé publique. Il deviendra ainsi un chef d'orchestre avec, à sa disposition, des musiciens qui apportent leur talent et leur capacité d'improvisation : l'ARH, l'URCAM, les collectivités territoriales. Il n'est évidemment pas question de mettre leurs apports respectifs dans un pot commun dont disposerait l'Etat. Il s'agit simplement de rappeler qu'il n'est pas absolument nécessaire que deux acteurs différents mènent une action similaire. Ainsi, est-il utile qu'un conseil régional mène une campagne d'information sur le sida alors que l'INPES en lance également une ? Est-il utile que des campagnes soient menées sur la contraception dans les écoles successivement par le planning familial, par le comité d'éducation à la santé et par une collectivité locale ? C'est pour éviter de tels gaspillages que je vous demande d'accepter l'organisation que je vous propose, gage d'efficacité, d'économie et d'harmonisation entre les différents acteurs autour d'objectifs communs. M. Jean-Luc Préel - Par l'amendement 471, l'UDF, tout en réaffirmant sans ambiguïté le rôle de l'Etat, souhaite insister sur la promotion de la santé comme objectif de la politique de santé publique, dans le souci de rendre celle-ci plus large et plus efficace. M. le Rapporteur - La promotion de la santé est bien dans l'esprit de la loi. Mais la définition de la santé publique - j'observe que c'est la première fois qu'elle figure ainsi dans une loi - est plus exhaustive dans la rédaction actuelle. Avis défavorable. M. le Ministre - Même avis. M. Jean-Marie Le Guen - Cet amendement me paraît de bon sens. Mais je reviens sur ce qu'a déclaré le ministre. Dire que l'Etat a la responsabilité de l'organisation des soins ne me paraît pas correspondre au choix politique fait par le Président de la République, tel qu'il l'a exprimé notamment dans son discours de Toulouse. C'est ce qui explique d'ailleurs la réticence de l'assurance maladie et des mutuelles devant ce projet de loi. Il y a un débat d'ordre général sur cette question. Vous tranchez. J'en prends acte. M. le Ministre - Il faut distinguer l'organisation des soins, qui relève de l'Etat, dont je ne vous rappellerai pas l'intervention en ce qui concerne le numerus clausus, la reconnaissance des diplômes et la mise en _uvre des soins. Dans un cadre général - c'est l'organisation -, l'Etat peut parfaitement déléguer cette mise en _uvre aux caisses d'assurance maladie et aux mutuelles. Ce point sera central dans la concertation des mois à venir. M. Jean-Luc Préel - Je répondrai au rapporteur que l'intérêt de l'amendement est de mettre l'accent sur la promotion au début de l'article. Et après les propos du ministre, la santé étant pratiquement étatisée, je rappellerai le souci de l'UDF de défendre la place des partenaires sociaux. L'amendement 471, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Claude Greff - L'amendement 231 est défendu. M. le Rapporteur - La commission l'a repoussé. Fixer ce débat parlementaire tous les cinq ans serait l'enfermer dans un cadre un peu rigide. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 231, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - Madame Greff a raison. Le terme pluriannuel ne veut pas dire grand chose. Qu'on discute au moins tous les cinq ans. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 320 dispose que notre politique de santé publique s'inspire de la charte de promotion de la santé dite « charte d'Ottawa » et s'inscrit dans une politique coordonnée au niveau européen. Il est bon de se placer dans un cadre plus large. M. le Rapporteur - La commission l'a rejeté. L'esprit d'Ottawa inspire tout le texte et nous nous sommes volontiers référés à la dimension internationale en acceptant l'amendement de M. Evin relatif à la ratification. M. le Président - Monsieur le ministre, l'esprit inspire-t-il toute la loi ? M. le Ministre - Je le confirme. M. Maxime Gremetz - Cette charte est très importante. Elle ne contredit rien et ne coûte pas un sou. Plutôt que de répéter que notre système est le meilleur du monde - il faudrait y voir de plus près -, soyons moins arrogants et plus enclins à la coopération internationale, car nous avons des choses à apprendre. M. Jean-Marie Le Guen - Depuis ce matin, on évoque beaucoup les esprits. Maintenant, c'est l'esprit des dieux - probablement indiens - d'Ottawa. A un moment, il faut qu'ils s'incarnent ! M. le Ministre - Lorsqu'un principe énoncé dans un texte international nous convient, nous nous l'approprions. Mais s'il fallait citer tous les textes, nous devrions aussi citer les déclarations d'Helsinki, d'Oviedo ou de Madrid. Je ne pense pas qu'il faille ainsi confondre la loi et la géographie. L'amendement 320, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Il ne s'agissait pas seulement de géographie, mais aussi de l'histoire de la santé publique. L'amendement 423 vise à compléter le deuxième alinéa de l'article en précisant qu' « une consultation nationale devra associer les différents professionnels, associations et industriels de santé ». L'Etat doit s'appuyer sur tous les acteurs. Depuis de nombreuses années, les professionnels, associations et industriels de la santé participent - ou sont à l'origine - de très nombreux programmes, actions ou opérations relevant de la santé publique. Il paraît donc normal que la loi consacre leur rôle de partenaires actifs de la politique de santé publique. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement, mais je comprends le souci de M. Préel. Les représentants des associations et des professionnels ont effectivement souhaité, lors des auditions auxquelles nous avons procédé, être associés au débat tant national que régional. C'est pourquoi la commission a rétabli la conférence nationale de santé comme lieu de débat. Allégée, elle peut devenir un outil des plus efficaces. M. le Ministre - Même avis. M. Maxime Gremetz - Le rapporteur a compris à demi-mot. Moi, j'ai compris parfaitement ! Ce sont les industriels de santé qui comptent dans le texte de l'amendement. Les mettre sur le même plan que les professionnels et les associations, c'est défendre le lobbying ! M. Préel s'y est pris discrètement... M. le Président - N'agressez pas M. Préel... M. Maxime Gremetz - Et M. Dubernard répond : « Je vous ai compris ! ». L'amendement 423, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 321 pose deux questions : celle de la conférence nationale de santé - sur laquelle je me suis rallié à un amendement de la commission - et celle de l'évaluation. L'évaluation ne peut être opérée dans le seul cercle académique. Une politique de santé se discute aussi avec d'autres acteurs. Pourquoi ne pas inviter d'ailleurs des experts internationaux à venir expertiser nos politiques de santé ? M. le Rapporteur - Cet amendement, comme d'autres qui vont suivre, a tendance à revenir à la loi sur les droits des malades. Or, si nombre d'entre nous l'ont votée, elle a rendu encore plus complexe une situation qui l'était déjà. Nous voulons aujourd'hui simplifier notre politique de santé. Le Parlement va l'évaluer et voter tous les cinq ans, ce qui marque un progrès par rapport à la loi Kouchner. L'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, institué l'année dernière, a également une mission d'évaluation. Quant à votre suggestion d'inviter des experts internationaux, elle serait certes source d'enrichissement. N'avons-nous pas vécu ensemble l'expérience du Québec ? Mais d'autres instances qui travaillent régulièrement avec ces experts peuvent nous fournir des éléments de comparaison et d'évaluation. La commission a rejeté cet amendement. L'amendement 321, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 322 traite des populations fragilisées. Il serait utile que notre politique de santé publique développe une approche par populations et que les populations fragilisées - personnes âgées, enfants, exclus - fassent l'objet de politiques spécifiques. Au-delà de l'esprit, il me paraît important de la préciser dans la loi, notamment à l'intention des régions. M. le Rapporteur - Rejet. Le texte prend déjà en compte l'approche par populations, ne serait-ce qu'à l'article 2, qui prévoit un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. M. Jean-Marie Le Guen - Les populations fragilisées, ce n'est pas la même chose. M. le Ministre - Même avis que la commission. Mais je vais tranquilliser M. Le Guen, qui pourra ainsi retirer son amendement. Le Gouvernement a proposé un amendement à un titre nouveau, intitulé « modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire », qui assigne expressément une mission de surveillance de la santé des populations fragilisées à l'Institut national de veille sanitaire. M. Jean-Marie Le Guen - Nous examinerons avec intérêt ce titre, qui pose des problèmes majeurs quant à l'organisation de la responsabilité de l'Etat. N'ayant aucune intention de voter l'amendement du Gouvernement, je ne peux me satisfaire de la réponse du ministre. J'invite donc l'Assemblée à voter mon amendement. L'amendement 322, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Claude Greff - L'amendement 232 est défendu. M. le Rapporteur - La notion de crise sanitaire doit bien sûr être prise en compte par la politique de santé publique. Mais le Gouvernement défendra plusieurs amendements sur l'alerte sanitaire. Rejet. L'amendement 232, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'augmentation du nombre des maladies chroniques liée au vieillissement de la population impose que la prévention concerne, outre l'apparition des maladies, leur développement ou leur aggravation. Tel est l'objet de l'amendement 323. M. le Rapporteur - Je ne suis pas certain qu'il faille aller aussi loin. La prévention revêt presque ici une dimension curative. Rejet. L'amendement 323, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 324 rappelle que le dépistage précoce est un élément de la politique de prévention. M. le Rapporteur - Le dépistage fait classiquement partie de la prévention. Cet amendement a été rejeté par la commission, mais je ne suis pas hostile, à titre personnel, à cette précision qui rend le texte plus lisible. M. le Ministre - Le Gouvernement n'y est pas favorable. L'amendement de M. Le Guen introduirait une confusion des genres : le dépistage n'est pas un objectif, mais un outil de la santé publique, et nous sommes pour l'instant dans le domaine des objectifs. L'amendement 324, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Claude Greff - La politique de santé publique s'attache à améliorer l'état de santé de la population et la qualité de vie des personnes malades et handicapées. L'amendement 233 mentionne également les personnes dépendantes. Le vieillissement de la population et son corollaire, la perte d'autonomie, rendent cette précision importante dans l'article premier. On peut devenir dépendant sans être handicapé, et la politique de santé publique doit prendre ce phénomène en considération. M. le Rapporteur - Avis favorable. Le vieillissement de la population doit être pris en compte dans la politique de santé. M. le Ministre - Le Gouvernement y est également favorable. L'amendement 233, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Quand Mme Greff veut bien parler, elle convainc ! Mme Claude Greff - L'amendement 234 est défendu. M. Maxime Gremetz - Elle vient de faire un gros effort ! M. le Rapporteur - Cet amendement concerne la prévention comportementale. Or celle-ci est comprise dans la prévention en général, qui elle-même est incluse dans la politique de santé. Avis défavorable. L'amendement 234, repoussé par la Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Mme Greff est habile : elle ne défend ses amendements que lorsqu'elle est sûre qu'ils seront adoptés à l'unanimité ! M. le Rapporteur - L'amendement 16 corrigé tend à préciser ce qui s'entend par « réduction des inégalités ». M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 325 est identique : j'ai, pour une fois, réussi à convaincre la commission, et le rapporteur et moi déposons le même amendement. Nous nous fixons comme objectif d'atteindre les meilleurs chiffres de l'Union en termes de mortalité, mais cela ne sera valable que si nous réduisons les graves inégalités que nous connaissons sur notre propre territoire. C'est un objectif important de la solidarité nationale. M. le Président - L'amendement 522 de M. Le Déaut est identique. M. le Ministre - Avis favorable. M. Maxime Gremetz - Nous soutenons ces amendements, et nous en avons déposé un qui a le même objet à l'article 5. Les amendements identiques 16 corrigé, 325 et 522, mis aux voix, sont adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - A l'époque où les amendements 410 et 409 ont été déposés, nous avions des raisons d'être inquiets sur les cinq premiers articles du projet. Le travail en commission, dont je salue à la fois l'état d'esprit et la manière, ont apaisé nos inquiétudes et ces amendements n'ont plus lieu d'être. Ils sont retirés. L'amendement 316, lui, introduit dans le texte la notion de population fragilisée que j'ai déjà évoquée. L'amendement 316, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 496 ne fait que supprimer le mot « cinq », mais il n'en est pas moins un amendement de fond. Nous considérons que le délai de cinq ans pour réviser la loi est trop long et nous craignons qu'il ne soit pas respecté. La loi bioéthique de 1994 prévoyait elle aussi d'être revue en 1999, et, fin 2003, son rapporteur M. Fagniez attend toujours qu'elle revienne devant notre assemblée ! Une disposition inscrite dans la loi n'a donc pas été respectée par deux gouvernements successifs ! En rendant cette échéance annuelle, nous défendons en fait un tout autre principe d'organisation de notre système de santé. Nous proposons l'institution d'un Conseil national de la santé, qui représenterait des conseils régionaux et qui chaque année, au printemps, aiderait le Gouvernement à préparer un projet de loi définissant les priorités de la politique de santé publique. Le financement en serait voté ensuite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi, l'ONDAM est médicalisé et la prévention est financée. Nous n'avons pas encore de réponse à une question qui a été posée dans la discussion générale : les cent objectifs seront-ils financés ? Ils devront être opérationnels dès 2004, puisqu'ils devront être réalisés en seulement cinq ans ! Cet amendement de forme modeste permet donc de revoir toute l'organisation de notre système de santé. M. le Président - La modestie de M. Préel fait plaisir à voir ! M. le Rapporteur - Avis défavorable. La logique de ces propositions est incompatible avec celle du projet. L'amendement 496, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 411 précise que les plans d'action doivent comporter une étude coût-avantages. Il s'agit en effet d'un élément déterminant dans le choix des actions et le décideur public doit pouvoir en disposer, même s'il ne s'agit pas du seul critère qui doive fonder sa décision. M. le Rapporteur - Je vous rappelle que le rapport annexé comporte des données méthodologiques avec des objectifs quantitatifs. Par ailleurs, un texte de loi doit-il aller aussi loin dans le détail ? Le bilan coût-avantages n'est pas le seul critère qui permette d'apprécier un projet. D'autres méthodes existent, ou sont susceptibles d'apparaître. Avis défavorable. M. le Ministre - J'ajoute que la majorité précédente, avec l'appui de l'opposition, a voté la loi organique relative aux lois de finances ! Les lignes budgétaires correspondront dorénavant très précisément à des actions et la prochaine loi de finances comportera une ligne parfaitement distincte sur la santé publique. Il est inutile de détailler maintenant ce qui se trouvera dans le budget. M. Jean-Marie Le Guen - Je maintiens l'amendement. Par exemple, quand on décide de lutter contre les conséquences du diabète, quelle est la bonne stratégie, l'examen du fond d'_il ou l'analyse du sucre dans le sang ? Le facteur coût-avantage doit être un des éléments de la décision. L'amendement 411, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Martine Billard - Mon amendement 17, qui a été repris par la commission, vise à affirmer les études sur l'état de santé de la population pour mettre en évidence les disparités géographiques, professionnelles ou autres. Une recherche récente a, par exemple, montré que la proportion d'enfants obèse variait selon les régions. On a constaté aussi la forte surmortalité des travailleurs manuels par rapport aux non-manuels. Une politique de prévention ne peut être efficace que si elle tient compte de ces facteurs. L'amendement 17, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Martine Billard - Les pays scandinaves se fondent sur des registres de jumeaux pour faire la part des facteurs héréditaires et de l'environnement dans le développement de certaines pathologies. Mon amendement 348 vise à introduire ces méthodes en France à l'appui des politiques de prévention. M. le Rapporteur - Le rapport du Gouvernement peut parfaitement intégrer ces données sans que ce soit spécifié dans la loi. Avis défavorable. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 348, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 424 vise à ce que le rapport tienne également compte des travaux de la conférence nationale de la santé, sinon celle-ci n'aura pas grand sens. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 424, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 497 tend à instaurer un débat national annuel pour évaluer les priorités de santé publique. L'amendement 497, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'article premier précise que l'Etat est responsable à la fois de la conception, de la réalisation et de l'évaluation des politiques de santé publique. Il n'est pas de bonne méthode de faire évaluer une action par celui qui l'a décidée et organisée. Mon amendement 326 tend à confier ce rôle à la conférence nationale de santé. M. le Rapporteur - M. Le Guen semble oublier le rôle du Parlement et celui de l'OPEPS ! L'amendement a été repoussé par la commission. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 326, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 425 tend à supprimer le paragraphe III. Une simple consultation nationale tous les cinq ans ne nous paraît pas suffisante. Il faut maintenir les conseils régionaux de santé actuels. L'amendement 425, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Je soumets à discussion commune les amendements 18 et 498. M. le Rapporteur - L'amendement 18 rétablit la conférence nationale de santé et précise ses missions et son mode de fonctionnement. Le Gouvernement souhaitait simplifier le paysage trop complexe des organismes de concertation. Mais lors des auditions, les associations et les professionnels de santé ont insisté sur le rétablissement de cette conférence. Notre amendement allège cependant le dispositif par rapport à la loi de 2002. M. le Ministre - Le Gouvernement s'est rallié à cet amendement. Il est attentif aux propositions de l'Assemblée nationale et tient à souligner l'intérêt de ce débat. M. Jean-Marie Le Guen - Cet amendement est très important car il marque une rupture avec la logique du projet, qui tend à enfermer l'Etat dans une solitude arrogante quand il s'agit de définir la politique de santé publique. Cette conférence garantit une concertation permanente entre des intervenants très divers et constitue une ébauche de démocratie sanitaire. M. Jean-Luc Préel - Je me suis rallié à l'amendement car il représente un progrès par rapport au projet initial, mais il ne répond que partiellement à notre souhait, qui serait que la conférence nationale soit l'émanation de conseils régionaux. Je souligne que cette proposition est très bien accueillie dans les réunions auxquelles nous participons. On ne pourra aboutir à une maîtrise médicalisée des dépenses de santé sans que les professionnels soient associés aux décisions en amont et à la gestion en aval. Cela étant dit, je retire bien volontiers mon amendement. M. Maxime Gremetz - Nous avions déposé un amendement visant à créer un comité régional de santé permanent, afin d'associer toutes les parties intéressées à la définition des priorités. M. le Rapporteur - Nous examinerons le niveau régional plus loin. Mme Martine Billard - Notre sous-amendement 394 à l'amendement 18 vise à préciser que la conférence nationale de santé comprend également « des représentants des organisations syndicales du secteur », qui permettraient d'avoir une vision plus globale. Je crains en effet que les professionnels de santé représentés soient les seuls médecins. M. le Rapporteur - Rejet. Toutes les professions de santé seront représentées. Le sous-amendement 394, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 18, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Les amendements 426 et 427 tombent. M. Jean-Marie Le Guen - Les amendements 317 et 318 ont déjà été défendus. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Ministre - Rejet. L'amendement 317, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 318. M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 319 vise à supprimer les IV et le V car cette réécriture est une mauvaise manière faite à la loi sur les droits des malades. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Ministre - Je n'avais pas voté contre cette loi, je m'étais abstenu. Depuis mon arrivée au ministère, je me suis efforcé de mettre en _uvre ses dispositions. Constatant que certaines d'entre elles, pour être opérationnelles, méritent d'être modifiées, nous procédons à ces modifications dans un souci d'efficacité. L'amendement 319, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Je retire l'amendement 327. M. Jean-Luc Préel - A l'instar des règles en vigueur pour la saisine du Conseil constitutionnel, je propose, par mon amendement 499, que le Haut Conseil de la santé publique puisse être consulté par soixante parlementaires. M. le Rapporteur - Le Parlement débat, vote, évalue. En conséquence, avis défavorable. M. le Ministre - Même avis. M. Jean-Luc Préel - Si les parlementaires peuvent saisir le Conseil constitutionnel, pourquoi ne pourraient-ils pas saisir le Haut Conseil ? M. Jean-Marie Le Guen - M. Préel veut transformer le Haut Conseil de la santé publique en une sorte de CSA de la santé. C'est dans la logique d'une étatisation qui fait l'impasse sur les partenaires sociaux. Parions que vous serez un certain nombre dans quelques mois à vous rallier à l'architecture qu'il propose... M. Maxime Gremetz - Bien que le ministre et le rapporteur veuillent faire plaisir à M. Préel, ses amendements sont tellement mauvais qu'ils ne peuvent que les refuser. Là-dessus, je les soutiens ! L'amendement 499, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Je retire l'amendement 328. M. Maxime Gremetz - Certains semblent ne pas comprendre la notion de démocratie sanitaire. Il ne s'agit pourtant que de l'application au domaine sanitaire des règles de la démocratie, en sorte que les décisions prises en matière de santé soient l'expression de la volonté populaire, et non pas seulement le résultat d'un constat d'experts. Dans cette perspective, nous proposons, par notre amendement 172, de préciser que le Haut Conseil de la santé publique comportera des personnalités qualifiées « notamment parmi des professionnels de santé, des organismes de recherche, des usagers du système de santé, des associations d'usagers, des représentants des organisations syndicales représentatives des salariés et des employeurs, des organismes d'assurance maladie, des professionnels du secteur sanitaire et social et des représentants des structures d'éducation et d'observation de la santé ». C'est une demande légitime de nos concitoyens. La santé publique ne peut être l'affaire de quelques-uns _uvrant pour le bien de tous. Nous savons quels peuvent être les dangers d'une telle conception. Le « bien de tous » est une notion malléable au gré des intérêts politiques, financiers et économiques. Surtout, les choix de politique de santé concernent les usagers eux-mêmes qui doivent non seulement être force de propositions - et la réintroduction dans le corps du texte des conférences nationale et régionales de santé va dans ce sens -, mais qui doivent aussi être les promoteurs actifs de cette politique. A maintes reprises, ce recours à la démocratie a profité à la fois aux experts, aux usagers et aux malades. Ainsi, dans la recherche sur le sida, la présence des associations de malades à tous les échelons de la recherche et de l'action sanitaire, dès le début de la pandémie, a permis à de nombreuses reprises soit d'éviter aux chercheurs et aux pouvoirs publics des orientations dangereuses notamment pour les thérapies, soit de stimuler la recherche et d'_uvrer comme jamais en si peu de temps pour le traitement des malades. Cette démocratie sanitaire véritablement appliquée aurait aussi évité un certain nombre d'incohérences de ce texte et éclairé la pertinence des objectifs de santé que vous nous proposez. A l'évidence, elle aurait conduit à les redéfinir et à les hiérarchiser. Monsieur le ministre, vous réclamiez des Français une citoyenneté responsable en matière de santé. Pour cela, il faut ouvrir largement le Haut Conseil de santé publique. Oeuvrez vraiment pour la démocratie. Faites confiance à nos concitoyens ! A défaut, vous montreriez une conception de la démocratie pire que celle qu'avaient certains pays... (Sourires) M. le Rapporteur - La commission a rejeté cet amendement. En effet, le Haut Conseil est une structure d'expertise où siègent des experts qualifiés. En revanche, c'est à la conférence nationale de santé que s'exerce la concertation la plus large possible. C'est d'ailleurs ce qu'ont demandé les associations, les syndicats et tous ceux que nous avons auditionné. Je pense donc que M. Gremetz peut retirer cet amendement. M. Maxime Gremetz - Je ne le ferai pas, car je réfute l'idée que la conférence nationale serait faite pour les gens d'en bas tandis que tout là-haut, au Haut Conseil, se retrouveraient les esprits éclairés désignés comme tels par le ministre. M. le Rapporteur - Mais non ! M. le Ministre - Monsieur Gremetz, vous défendez une cause acquise... M. Maxime Gremetz - C'est bien la première fois ! (Sourires) M. le Ministre - La conférence régionale est restaurée, comme la conférence nationale. C'est là que tous ceux que vous le souhaitez participeront au débat. C'est une instance de concertation et de proposition. Et puis, à côté, il y a une instance d'expertise, le Haut Conseil. Chacun a donc sa place et il n'y a nullement une France d'en haut, qui sait, et une France d'en bas, qui ne sait pas. M. Maxime Gremetz - Ça ressemble quand même au centralisme démocratique... (Rires) M. Jean-Marie Le Guen - J'ai l'impression que le ministre se réjouit que nous ayons rétabli la conférence nationale de santé. M. le Ministre - Oui ! M. Pierre-Louis Fagniez - C'est un ministre ouvert... M. Jean-Marie Le Guen - ...et qui a changé d'avis ! Je comprends la différence que lui-même et le rapporteur font entre le Haut Conseil et cette conférence nationale, mais je crois qu'il serait utile de préciser que les experts ne sont pas tous d'origine académique, que certains patients ou membres d'associations ont acquis une véritable connaissance de certains traitements qui leur permettraient de siéger, non en qualité de représentants de leur association mais d'experts, au Haut Conseil. Par ailleurs, sans faire de procès d'intention à M. Mattei, force est de se demander si la désignation par le ministre ne nuira pas à l'indépendance de cet organe. L'amendement 172, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Rapporteur - M. Préel a convaincu la commission, laquelle a adopté son amendement 19, qu'il était préférable en termes de démocratie... M. Jean-Marie Le Guen - Et d'indépendance M. le Rapporteur - ...que le président du Haut Conseil soit élu par ses membres plutôt que désigné par le ministre. M. le Ministre - Favorable. M. Jean-Marie Le Guen - Cela n'apparaît pas, mais je suis également signataire de cet amendement. M. le Président - Qui emporte donc l'adhésion de tous... M. René Couanau - Non ! Je m'abstiens car je suis pour que le Gouvernement nomme. L'amendement 19, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Je retire l'amendement 428 corrigé. M. Jean-Marie Le Guen - Avec l'amendement 330, je reviens sur la fusion entre le Comité national de sécurité sanitaire et le Comité technique de prévention, car je crains qu'elle n'aboutisse à l'atrophie d'un des deux membres du nouveau Comité national de santé publique, qui ne pourrait ainsi être ambidextre. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 500 montre comment l'UDF souhaite voir fonctionner le CNSP. M. Le Guen a considéré que, d'ici à quelques semaines, nos collègues de l'UMP se rallieraient à cette proposition réaliste, qui seule permettrait d'aller vers une vraie maîtrise médicalisée de la santé. M. le Rapporteur - Sensible au souci de simplification du Gouvernement, la commission a repoussé l'amendement 330, qui va à son encontre. Avec l'amendement 500, M. Préel continue à décliner sa propre logique, qui n'est pas celle du projet. Avis défavorable. M. le Ministre - Même avis. M. Jean-Marie Le Guen - Je retire l'amendement 330. L'amendement 500, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 236, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Je retire l'amendement 329. M. Maxime Gremetz - Je m'abstiendrai sur l'article premier. L'article premier modifié, mis aux voix, est adopté.
APRÈS L'ARTICLE PREMIER M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 314 vise à donner une sécurité juridique aux pratiques expérimentales de réduction de risques. On se souvient en effet que certains procureurs, ayant une vue très progressiste de la société, avaient jugé bon de poursuivre des équipes médicales ayant distribué des seringues à des toxicomanes. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement car, après la remise d'un rapport par le président de la MILDT, le Premier ministre envisage de lancer la révision de la loi de 1970 au cours du premier semestre 2004. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 314, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - A plusieurs reprises, le ministre s'est flatté de pouvoir généraliser le dépistage, à la différence de ses prédécesseurs. Autrefois, il y avait mésentente entre les conseils généraux et l'assurance maladie. Puis la CNAM a accepté de porter sa participation à 90 % ou 100 % et l'obstacle financier a été levé. Pourtant le dépistage n'a pu être organisé dans tous les départements, parce que tous les professionnels n'étaient pas intéressés ou n'acceptaient pas un protocole minimal de qualité. On veut aller plus loin. Mais il ne faut pas se contenter des chiffres. Même lorsqu'il n'y a pas d'obstacles techniques, un certain nombre de femmes échappent au dépistage par exemple pour le cancer du sein. Envoyer un courrier pour le leur proposer ne convainc pas forcément les plus fragiles, les plus étrangères à l'idée même de prévention. Une fois le dépistage effectué, les retours ne sont pas parfaits. Il faut donc une démarche volontariste, pédagogique. C'est le sens de notre amendement 315. Le dépistage ne se décrète pas, il faut le promouvoir activement pour être à la hauteur des exigences du service public. Et un mauvais dépistage est parfois plus grave qu'une absence de dépistage. M le Rapporteur - J'ai déjà répondu en rappelant que nous sommes favorables à une partie des dispositions de la loi de mars 2002. Mais la commission a repoussé cet amendement. Je renvoie M. Le Guen à l'article 6 qui traite des programmes nationaux de santé. L'une des mesures importantes sera la consultation de santé chez le généraliste, dont le rôle essentiel est réaffirmé. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 315, mis aux voix, n'est pas adopté. La suite de la discussion est renvoyée à une prochaine séance. Prochaine séance le mardi 7 octobre, à 9 heures 30. La séance est levée à 20 heures 40. 
ORDRE DU JOUR
DU MARDI 7 OCTOBRE 2003
A NEUF HEURES TRENTE : 1ère SÉANCE PUBLIQUE 1. Discussion des conclusions de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur la création d'une commission d'enquête sur les conséquences sanitaires et sociales de la canicule.
M. Denis JACQUAT, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Rapport n° 1090)
2. Fixation de l'ordre du jour.
A QUINZE HEURES : 2ème SÉANCE PUBLIQUE
1. Questions au gouvernement
2. Suite de la discussion du projet de loi (n° 877) relatif à la politique de santé publique.
M. Jean-Michel DUBERNARD, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Rapport n° 1092)
A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3ème SÉANCE PUBLIQUE
Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance. Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance. Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance. www.assemblee-nationale.fr
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