Session ordinaire de 2003-2004 - 17^ème jour de séance, 43^ème séance

2^ème SÉANCE DU JEUDI 30 OCTOBRE 2003

PRÉSIDENCE de M. Jean LE GARREC

vice-président

Sommaire

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite) 2

ART. 15 2

APRÈS L'ART. 15 2

ART. 16 3

APRÈS L'ART. 16 3

ART. 17 5

APRÈS L'ART. 17 5

ART. 18 8

APRÈS L'ART. 18 9

ART. 19 10

APRÈS L'ART. 19 15

ART. 20 16

ART. 21 21

ART. 22 21

ART. 24 22

ART. 25 22

ART. 26 23

ART. 27 23

ART. 28 23

ART. 29 25

ART. 30 25

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION 27

La séance est ouverte à quinze heures.

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

ART. 15

M. le Président - Les amendements 47 et 262 proposent une nouvelle rédaction de l'article.

M. Jean-Luc Préel - Je propose d'abord par l'amendement 262 que pour une spécialité générique l'autorisation de mise sur le marché puisse être délivrée avant l'expiration des droits de propriété intellectuelle qui s'attachent à la spécialité de référence concernée. Le directeur général de l'AFSSAPS peut procéder à l'inscription de cette spécialité dans le répertoire des groupes génériques au terme d'un délai de soixante jours.

Cette première partie est commune avec l'amendement 47 de la commission, que j'ai cosigné. Mais j'ajoute que, lorsque l'AFSSAPS a délivré une autorisation de mise sur le marché d'une spécialité générique, elle en informe le titulaire de l'autorisation pour la spécialité de référence, lequel fait connaître, sous sa responsabilité, les titres de propriété intellectuelle attachés à la spécialité de référence ainsi que leur date d'échéance.

M. Bruno Gilles, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Avis évidemment favorable sur la partie commune des amendements. Mais non sur la proposition de confier à l'AFSSAPS une liste des droits de propriété intellectuelle de la spécialité princeps. De plus, il faut maintenir l'obligation, pour l'AFSSAPS, d'inscrire un générique au répertoire.

M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Même avis que la commission. Il n'est pas du ressort de l'AFSSAPS d'entrer dans des vérifications d'ordre juridique.

L'amendement 47, mis aux voix, est adopté.

L'article 15 est ainsi rédigé.

APRÈS L'ART. 15

M. Yves Bur - L'amendement 337 tend à généraliser la prescription en dénomination commune internationale. L'accord de juin 2002 avait engagé les médecins à prescrire sous cette forme environ 25 % des médicaments. Cet objectif n'a pas été atteint, puisque la prescription en DCI est de l'ordre de 6,9 %. Nous devons être plus exigeants. Le médecin prescrirait ainsi un médicament et non une marque.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Cet amendement n'a pas été examiné en commission mais, à titre personnel, j'y suis défavorable. Certes, il est nécessaire de promouvoir les prescriptions en DCI pour favoriser la montée en puissance des médicaments génériques, mais il nous semble préférable de poursuivre dans la voie de l'accord conclu avec les médecins.

M. Claude Evin - Vous êtes optimiste.

M. le Ministre - Je souhaiterais que M. Bur retire son amendement. Un avenant à la convention nationale des médecins prévoit déjà que les médecins conventionnés doivent rédiger leurs prescriptions en DC ou en génériques. Les médecins ayant saisi le Conseil d'Etat, celui-ci a estimé que ces dispositions ne portent pas atteinte à la liberté de prescription.

Cette obligation s'étend sous réserve des cas médicalement justifiés et doit rester du domaine conventionnel avec l'assurance maladie, car elle nécessite la collaboration des médecins. Le dialogue et la confiance sont préférables.

M. Yves Bur - Certes, des progrès ont été enregistrés dans la prescription en DC, mais avec un déficit de 10 milliards, nous ne pourrons faire l'économie de mesures de maîtrise médicalisée plus efficaces.

L'esprit conventionnel me semble dépassé, voire archaïque. Il faut arriver à une véritable contractualisation qui engage les deux parties. Mais j'accepte de retirer l'amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - Je le reprends ! Que sera la réforme de l'assurance maladie si nous ne franchissons pas un certain nombre de caps décisifs ?

Vous parlez de convention. Mais à propos des affections de longue durée, l'on ne se posera pas la question de savoir si le dispositif relève ou non du domaine conventionnel. C'est la loi qui s'appliquera. Il y a donc deux poids deux mesures. La DCI permettra d'alléger la pression qui pèse sur le stylo.

L'amendement 337, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 16

M. le Ministre - Suite à la réévaluation par la commission de la transparence, en 1999, du service médical rendu de l'ensemble des spécialités pharmaceutiques, les médicaments dont ce service a été jugé modéré, faible ou insuffisant, ont vu leur taux de prise en charge par l'assurance maladie baisser de 65 à 35 %.

Trois arrêtés ont ainsi procédé à la baisse du taux de remboursement de près de 1 000 médicaments. Saisi par un laboratoire pharmaceutique, le Conseil d'Etat a annulé l'arrêté du 14 septembre 2001.

Cette décision a mis en évidence la précision insuffisante de la motivation des avis scientifiques préalables aux décisions ministérielles en ce qui concerne les taux de remboursement. Le risque existe également que les décisions de baisses de taux soient illégales en raison d'un vice de forme.

L'article 16 a pour objet de consolider les décisions prises à la suite de la réévaluation des médicaments en interdisant de contester leur légalité au motif de cette insuffisance de motivation. Mais cette validation législative ne fait que corriger l'existence d'un vice de forme, elle est limitée dans son champ et dans le temps, et ne revient pas sur la décision du Conseil d'Etat. Il s'agit seulement de sécuriser des choix qui permettront une économie supérieure à 500 millions.

M. François Goulard, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan - Nous sommes souvent réticents lorsque des validations législatives nous sont proposées. Ce n'est pas le cas cette fois, car il s'agit d'une question de procédure, qui ne viole pas l'esprit d'une décision de justice. Sur le fond, nous sommes convaincus de la justesse de la politique suivie.

L'article 16, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 16

Mme Jacqueline Fraysse - Par l'amendement 126, nous proposons d'obliger l'entreprise pharmaceutique à faire la demande de remboursement de toute spécialité ayant obtenu l'AMM. Nous considérons que le prix du médicament ne peut en aucun cas être considéré comme une variable d'ajustement de la politique de santé. Aussi, tout en admettant que tel ou tel aspect des procédures en vigueur pourrait être revu, nous n'acceptons pas le discours actuel par lequel on accuse les médecins de trop prescrire ou de prescrire à tort et à travers. Fort heureusement, à de très rares exceptions près, il n'en est rien ! Nous n'acceptons pas davantage la doctrine selon laquelle les assurés sociaux auraient un appétit sans borne pour les produits pharmaceutiques, et qu'ils les consommeraient comme des chocolats. Il est inacceptable de faire croire que les difficultés de l'assurance maladie seraient dues à une surconsommation de médicaments, alors qu'elles tiennent à l'absence de ressources nouvelles. C'est pourquoi nous proposons, par nos amendements, d'optimiser les ressources mais aussi l'efficacité thérapeutique.

Il faut, à cette fin, modifier certains des circuits administratifs qui conduisent tant à l'autorisation de mise sur le marché qu'à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables. En l'état, l'industrie pharmaceutique a le libre choix de demander ou non l'inscription sur cette liste des molécules pour lesquelles elle a obtenu l'AMM. De ce fait, des médicaments très utiles ne sont pas remboursés, parce que l'entreprise considérée n'a pas fait la demande, préférant vendre son produit au prix qu'elle choisit.

La proposition de dépôt de prix que vous faites, Monsieur le ministre, ne règle rien. Pourtant, le médicament n'est pas une marchandise comme les autres, vous en conviendrez. Nous demandons donc que la demande d'AMM et la demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables soient concomitantes. Ainsi sera-t-on sûr que les spécialités à fort service médical rendu sont remboursées.

Il s'agit évidemment d'une décision politique. D'ailleurs, certains ont osé objecter « la liberté d'entreprendre ». A cela, nous opposons le droit de se soigner, quels que soient ses revenus. Dites-nous donc, Monsieur le ministre, si vous penchez en faveur de la liberté d'entreprendre ou de la santé pour tous.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'objectif est louable, mais la commission a rejeté l'amendement, considérant qu'il était préférable de maintenir distincts la procédure d'AMM et celle d'inscription sur la liste des spécialités remboursables.

M. le Ministre - Je m'adresserai à vous, Madame Fraysse, en médecin et en confrère plutôt qu'en ministre, pour vous demander de me citer ne serait-ce qu'un seul exemple de produit dont l'efficacité est certaine et qui n'est pas inscrit sur la liste des spécialités remboursables.

Les médicaments ont une vie, eux aussi, et la consultation du Vidal de cette année montre de considérables différences avec celui d'il y a quinze ans : de nombreuses spécialités ont disparu mais d'autres sont apparues, et c'est sur elles que la solidarité nationale doit s'exercer.

En notre qualité de médecin, nous ne pouvons qu'être d'accord, vous et moi, sur la nécessité de soigner au mieux tous les patients. Mais vous savez comme moi que tous les produits bismuthés que nous prescrivions il y a des décennies ont disparu des nomenclatures ; vous savez aussi que des pastilles pour la gorge et certains sirops antitussifs qui étaient remboursés ne le sont plus. Doit-on, pour autant, empêcher les gens qui le souhaitent de continuer à les acheter ? Doit-on rembourser le jus de citron matinal ou la vitamine C ? (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) Certains antibiotiques prescrits à « doses filées » créent des résistances : doit-on continuer de les prescrire ? (Même mouvement) Peut-on se satisfaire que certaines prescriptions associent fluidifiants bronchiques et antitussifs ?

Mme Jacqueline Fraysse - Vous répondez à côté. Je ne parle pas de cela.

M. le Ministre - En bref, il existe des produits que les gens absorbent volontiers parce qu'ils ont le sentiment que cela leur fait du bien, mais qui ne relèvent pas de la solidarité nationale. Cela ne doit pas empêcher qu'ils soient en vente libre. D'autres produits, réellement actifs, doivent être délivrés sur ordonnance et remboursés en fonction de leur utilité. Mais on ne peut pratiquer le tout ou rien, il faut apprécier de façon nuancée le service médical rendu individuel.

Mme Jacqueline Fraysse - Je comprends vos observations et j'en partage certaines. Reste que, quand le laboratoire demande l'AMM, il devrait être obligé de déposer en même temps un dossier pour que le médicament soit remboursé. Le ministre et la commission compétente seraient tout à fait libres de refuser. Si l'on ne veut pas contraindre les laboratoires, c'est pour les laisser libres de fixer les prix qu'ils veulent. Si ce qui compte vraiment pour vous, c'est le service rendu au patient, pourquoi refusez-vous d'imposer cette demande de remboursement ?

M. Pierre-Louis Fagniez - Donnez-nous des exemples.

M. le Ministre - Si vous me donnez un seul exemple, je suis prêt à y regarder de plus près.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - La pilule de troisième génération.

M. le Ministre - Pour cette pilule, la demande de remboursement a été présentée, de même que pour le viagra, mais sauf indication spécifique, cela ne relève pas de la solidarité nationale.

Quand un laboratoire commercialise un produit efficace, pourquoi renoncerait-il à solvabiliser le marché en cherchant à obtenir le remboursement ? J'attends toujours que vous m'en donniez un exemple.

Mme Jacqueline Fraysse - Alors pourquoi refuser notre amendement, s'il n'est pas gênant ?

M. le Président - Sur l'amendement 126, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public.

A la majorité de 35 voix contre 15 sur 50 votants et 50 suffrages exprimés, l'amendement 126 n'est pas adopté.

M. Maxime Gremetz - Les lobbys ont gagné !

ART. 17

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - J'avais proposé un certain nombre d'amendements, tombés sous le coup de l'article 40 et qui, à mon sens, auraient plutôt eu leur place avant l'article 15. Mais ils ont été rattachés à l'article 17. Je les évoque donc maintenant.

Devant la commission des comptes de la sécurité sociale, vous avez annoncé des mesures spécifiques pour éviter que le drame de cet été ne se renouvelle. Or, elles ne figurent pas dans le PLFSS - vous les détaillerez la semaine prochaine -, et je doute donc qu'elles puissent être appliquées réellement en 2004.

Les mesures que je proposais par amendement pourraient être utilement reprises dans le plan Vieillissement et solidarité. En premier lieu, la réforme de l'APA a institué un délai de carence de deux mois pour évaluer la demande. Comme l'a reconnu le secrétaire d'Etat aux personnes âgées, c'est une source de difficultés. Pendant ce délai, les familles sont laissées seules avec la personne qui, le plus souvent, est déjà dépendante lorsque la demande est déposée ; quant aux services hospitaliers, c'est immédiatement lors de la sortie d'un patient dépendant qu'ils auraient besoin d'un plan d'aide, et non deux mois plus tard. En second lieu, on a beaucoup débattu du manque de moyens et surtout de personnel. Je demandais que l'on fixe des critères minimum au plan national pour couvrir réellement l'ensemble des maisons de retraite.

Pour en revenir à l'article 17, certains décès ont eu lieu cet été parce qu'à la chaleur s'ajoutait la consommation de médicaments comme les psychotropes. Toutes les études montrent que le risque iatrogène est élevé chez les personnes âgées, et d'autres pays, comme les Etats-Unis, en tiennent compte. Il est incroyable qu'il n'y ait pas de recherche sur ce risque particulier. Les hospitalisations d'urgence pour intoxication médicamenteuse sont fréquentes. C'est un aspect à ne pas négliger dans le plan Vieillissement et solidarité.

M. Maxime Gremetz - Très bien !

M. Bruno Gilles, rapporteur - Cet article entend répondre aux problèmes que pose la rétrocession hospitalière. L'amendement 347 rectifié, que la commission a accepté, vient le préciser sur deux points. Il se place dans une logique de partenariat avec les industriels du médicament en systématisant la procédure de dépôt de prix : la fixation par arrêté n'intervient qu'en cas d'échec des discussions avec l'administration. Il garantit d'autre part un accès rapide au médicament, en enserrant la procédure dans un délai maximum de 75 jours et en assurant une continuité de la prise en charge pendant la négociation.

L'amendement 347 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté, et l'article 17 est ainsi rédigé.

APRÈS L'ART. 17

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 127 concerne les médicaments à service médical rendu insuffisant.

Lorsque le laboratoire pharmaceutique souhaite que le médicament soit remboursé, le dossier est transmis à la commission de la transparence, qui donne son avis sur l'amélioration du SMR, le taux de remboursement et la prise en charge financière des produits agréés pour l'usage hospitalier.

Le service médical rendu est déterminé par l'attribution d'une note allant de 1 à 6 : 1, progrès thérapeutique majeur ; 2, amélioration importante de l'efficacité thérapeutique et/ou de la tolérance ; 3, amélioration modeste ; 4 ; amélioration mineure ; 5, absence d'amélioration mais avis favorable à l'inscription - c'est là que les problèmes commencent - et 6, avis défavorable.

Selon le décret d'octobre 1999, les médicaments sont admis au remboursement au vu de l'appréciation du service médical rendu qu'ils apportent indication par indication. Cette appréciation prend en compte l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles, la gravité de l'affection à laquelle il est destiné, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement médicamenteux et son intérêt pour la santé publique. Les médicaments dont le service médical rendu est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles ne sont pas inscrits sur la liste. Ce décret s'inscrit donc pleinement dans une logique comptable.

L'article R. 163-5 précise d'ailleurs que ne peuvent être inscrits sur la liste « les médicaments susceptibles d'entraîner des hausses de consommation ou des dépenses injustifiées ». Cette disposition est assez peu cohérente : à la date du renouvellement de l'inscription, la commission de transparence, en fonction de son appréciation sur le « service médical rendu », pourra décider de son maintien au même taux de remboursement ou à un taux moindre.

Un médicament qui a été agréé comme tel par l'AFSSAPS et a fait l'objet d'une prescription doit être remboursé selon un taux unique, que nous souhaitons porter à 90 % dès lors que le médicament est efficace.

Nous sommes réservés sur la notion même de SMR qui conditionne le remboursement et son taux - 35 % ou 65 %. Ou bien un médicament est innovant ou sans équivalent, et il doit être remboursé, ou bien il est inefficace - ou des produits meilleurs existent -, et il n'y a plus lieu de le prescrire ni d'en faire supporter le coût aux assurés, voire de l'appeler médicament. Ce sont des questions de bon sens que je pose ! Loin d'être laxistes en matière de politique du médicament, nous préconisons une rigueur accrue. Cette démarche exige de renforcer l'information des médecins, afin qu'ils prescrivent les médicaments qui sont efficaces, et donc remboursés.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement pour le même motif qu'elle avait repoussé l'amendement 126. Celui-ci aboutirait à donner à la commission de la transparence le pouvoir de décider l'inscription au remboursement, le ministre n'ayant plus alors qu'une compétence liée.

M. le Ministre - Cet amendement est symétrique de celui que nous avons discuté tout à l'heure. Vous raisonnez en « tout ou rien », Madame Fraysse. Or, il y a une gradation : la cosmétologie n'est pas le médicament, et les médicaments sont plus ou moins utiles et efficaces. Les médicaments indispensables doivent être remboursés au taux maximum, les médicaments à effet modéré ou faible à un taux plus bas, et les produits dont l'efficacité scientifique n'est pas prouvée n'ont pas à relever de la solidarité nationale.

Je vous rappelle que dans notre Constitution, figure le mot « liberté ». Or, vous proposez le retrait de l'autorisation de mise sur le marché en cas de SMR insuffisant ! Disparaîtraient ainsi des pastilles pour la gorge, sirops et autres fortifiants...

M. Maxime Gremetz - Pourquoi ne pas les rembourser s'ils sont utiles ?

M. le Ministre - Nous ne sommes pas les premiers à agir ainsi ! Et à l'étranger, on procède souvent de même. Je conteste formellement votre « tout ou rien ».

Mme Jacqueline Fraysse - Je ne suis pas pour le « tout ou rien ». Mais vous avez dit tout à l'heure que tout le monde devait être soigné, même les gens qui n'avaient pas un sou. Comment prendront-ils à leur charge des médicaments d'une efficacité moyenne ?

M. le Ministre - Nous avons des points de convergence puisque vous parlez de la solidarité. Nous approuvons la CMU, nous voulons lutter contre l'effet de seuil et encourager la CNAM à aider à la mutualisation jusqu'à 10 % au-dessus du seuil, et nous espérons que sera retenue l'aide à l'assurance complémentaire. Quant aux personnes qui sont réellement en difficulté, elles bénéficient de la CMU, et si elles ont besoin de « vrais » médicaments, elles y auront accès.

M. Maxime Gremetz - Je ne comprends toujours pas. Certes, je n'ai pas fait d'études de médecine. Mais enfin vous noyez le poisson dans le port de Marseille ! (Exclamations)

On ne peut pas tirer argument du fait qu'un médicament ne coûte pas très cher pour s'autoriser à le dérembourser ! Et il est un peu facile de renvoyer à la CMU, véritable sécurité sociale des plus pauvres, dont sont exclus les allocataires du minimum vieillesse et de l'AAH !

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Ça, c'est la gauche qui l'a voulu !

M. Maxime Gremetz - Et vous ne vous êtes pas faits prier pour éliminer deux millions de bénéficiaires potentiels !

Monsieur le ministre, toute votre argumentation est à revoir et notre amendement 127 est donc tout à fait justifié.

L'amendement 127, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Sur le vote de l'amendement 125, je suis saisi par le groupe CR d'une demande de scrutin public.

M. Maxime Gremetz - Cet amendement tend à modifier la procédure accélérée de « dépôt de prix », adoptée l'an dernier, de sorte que l'industrie pharmaceutique ne puisse plus fixer librement les prix des molécules innovantes.

Au prétexte difficilement attaquable d'accélérer la mise sur le marché des spécialités les plus innovantes, les laboratoires ont souvent été tentés de ne plus demander leur inscription sur la liste des médicaments remboursables. Mais à qui profite la liberté des prix, sinon à l'industrie pharmaceutique ? Sous prétexte de ne pas entraver la recherche, on fait supporter aux seuls assurés des niveaux de prix qui rendent les nouveaux médicaments peu accessibles au plus grand nombre. Notre recherche s'en porte-t-elle mieux ? La France se situe toujours au cinquième rang mondial pour la recherche médicale, faute sans doute d'un soutien suffisant à la recherche fondamentale.

Au reste, vous avez reconnu vous-même ce matin la faiblesse de votre dispositif en admettant qu'une seule molécule avait bénéficié de la procédure accélérée de dépôt de prix. A vous suivre, on n'a donc pas ouvert les vannes de la libéralisation des prix. Mais il faut plutôt considérer que, si un seul laboratoire a accepté que sa molécule très innovante soit remboursée, cela signifie que beaucoup d'autres ont préféré ne pas demander le remboursement pour en optimiser la rentabilité !

Nous proposons par conséquent de réformer la procédure accélérée, afin que le prix soit négocié dans le cadre conventionnel actuel. A défaut d'accord, il appartient au ministre de fixer le prix.

Dernière information que je souhaitais livrer à votre réflexion, contrairement à une idée reçue, la France ne détient pas le record des dépenses de santé des pays de l'OCDE, puisqu'elle se situe derrière les Etats-Unis, la Chine, l'Allemagne et le Canada.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Défavorable. La procédure accélérée n'a été introduite que l'an dernier. Il serait prématuré de la revoir dès cette année.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 33 voix contre 6 sur 39 votants et 39 suffrages exprimés, l'amendement 125 n'est pas adopté.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler - Je propose, par l'amendement 176, que le Gouvernement transmette au Parlement, avant le 31 janvier 2004, un rapport sur les conditions de participation des bénéficiaires de l'APA à la prise en charge de leur dépendance. Il convient en effet de tirer les conséquences de la baisse du seuil de revenus - décidée dans la loi de mars 2003 - à partir duquel le bénéficiaire participe au plan d'aide.

Alors que le Gouvernement vient de décider de permettre aux plus aisés de déduire jusqu'à 10 000 € de leur IR pour l'emploi d'un salarié à domicile, il est impératif d'évaluer l'impact de l'augmentation de la participation des bénéficiaires de l'APA à domicile. Plus largement, une réflexion approfondie doit se poursuivre en vue de professionnaliser l'aide à domicile des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées, conformément aux recommandations de l'excellent rapport Théry. La constitution de véritables réseaux d'aide à domicile permettrait de faire le lien entre le sanitaire et le social.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Rejet. La révision du seuil de revenus était indispensable, le gouvernement précédent ayant « oublié » de financer l'APA ! Il n'y a pas lieu de produire un rapport à ce sujet.

M. le Ministre - Je vous ai écoutée, Madame la députée, avec la plus grande attention et je partage votre préoccupation. Le Gouvernement va annoncer un plan solidarité-vieillesse...

M. Claude Evin - Il a déjà été annoncé le 1^er octobre !

M. le Ministre - Qui va lentement va sûrement ! En tout état de cause, il serait prématuré de s'atteler à la rédaction d'un rapport d'évaluation avant que le plan ne soit lancé. On peut envisager un comité de suivi de l'application du plan « santé et vieillissement », mais vous remettre un rapport d'ici fin janvier me paraît prématuré.

L'amendement 176, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 18

Mme Jacqueline Fraysse - L'article 18 étend le tiers payant à tous les assurés sociaux, mais, au prix d'une modification du statut des établissements de soins, qui introduit un élément supplémentaire de régression sociale.

M. Maxime Gremetz - Scandaleux !

Mme Jacqueline Fraysse - Au nom de la « responsabilisation » du patient, vous étendez votre politique de restriction des remboursements de l'assurance maladie.

Vous pénalisez ainsi les plus modestes : ce sont eux qui utilisent le plus les services des hôpitaux, en particulier les urgences, parce qu'ils n'ont pas les moyens de se payer une consultation de médecin et des traitements réguliers, ni de cotiser à une mutuelle.

Cette démarche est préoccupante à une époque où, dans les quartiers les plus pauvres, les familles ne se soignent plus correctement : de plus en plus d'enfants sont signalés aux services sociaux par l'Education nationale et certaines maladies qu'on croyait disparues connaissent une recrudescence.

Certains d'entre vous devraient se promener dans les quartiers de la France d'en bas...

Votre construction, qui introduit la notion de « marché » dans le système hospitalier, va renforcer ces inégalités. Le darwinisme social du Gouvernement ne tient compte que des valeurs de « la France qui gagne », pour reprendre l'expression de M. Mer, et dans cette stratégie il est normal que les faibles disparaissent.

Mais outre que cette vision réactionnaire des choses n'est pas brillante sur le plan humain, elle risque à terme d'être fatale à tous.

M. Jean-Luc Préel - L'article 18 généralise le tiers payant : je ne comprends donc pas l'intervention de Mme Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse - Je vous ferai un cours particulier ! (Sourires)

Notre amendement 134 tend logiquement à la suppression de cet article, marqué par la volonté d'uniformisation des établissements. Qu'y a-t-il de commun entre l'hôpital américain de Neuilly et l'hôpital de Nanterre ? Chaque structure a son public et sa spécificité et il convient d'aider le plus les établissements qui en ont le plus besoin. L'uniformisation de la tarification n'est pas réaliste, elle est même dangereuse.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a rejeté l'amendement. La tarification à l'activité est une bonne réforme, elle va remplacer le système de la dotation globale, qui était devenu coûteux, inégalitaire et inefficace.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 35 voix contre 4, sur 39 votants et 39 suffrages exprimés, l'amendement 134 n'est pas adopté.

L'article 18, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 18

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 181 reprend une idée fondamentale que nous avons déjà défendue dans d'autres textes. Nous pensons que c'est autour de la notion de qualité des soins, et donc de réforme de l'offre de soins, que doit s'organiser la restructuration de notre appareil de santé. La discussion sur le financement de l'assurance maladie et les moyens de régulation économique ne devrait s'ouvrir qu'ensuite.

Ce principe de qualité implique notamment de donner la priorité à la lutte contre les maladies nosocomiales, qui vont devenir un problème de plus en plus préoccupant.

De façon plus générale, il convient de mieux distinguer les choix relevant d'un critère de qualité et ceux relevant d'un critère d'efficience. Les deux sont légitimes, mais ils ne procèdent pas de la même logique. La qualité des soins se mesure sur des bases scientifiques, l'efficience sur des bases économiques, sur le rapport entre le coût et l'avantage, et le politique y intervient avec toute sa subjectivité.

Nous proposons donc, par l'amendement 181, que l'ensemble des structures de soins disposent d'instruments pour évaluer la qualité comme l'efficience. Mais évitons de confondre ces deux critères.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La qualité est un enjeu majeur de la tarification à l'activité, mais votre amendement pose plus de questions qu'il n'en résout. Quelle place pour le comité de lutte contre les infections nosocomiales ? Comment l'instance que vous proposez de créer pourrait-elle vraiment être indépendante ? Quelle articulation avec l'ANAES ? Sans doute est-il préférable d'attendre la réforme de la gouvernance de l'hôpital avant de créer une commission de plus.

Avis défavorable.

M. le Ministre - Le Gouvernement partage le souci de M. Le Guen. La qualité est l'instrument de régulation des dépenses le plus efficace.

L'ANAES est entrée dans un processus de médicalisation. Si elle veille donc non seulement au bon suivi des protocoles et des méthodes mais à l'efficacité et à la qualité des soins, nous avons déjà une première réponse à votre question.

De plus, nous avons engagé en juillet 2003 un projet COMPAQH de qualité hospitalière, piloté par l'ANAES et confié à l'INSERM. Il vise à déterminer les indicateurs qui permettraient d'évaluer le niveau global de qualité des établissements.

Avant d'entrer dans une démarche de qualité, nous devons en élaborer les critères. Une inscription dans la loi serait prématurée.

L'amendement 181, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 19

M. Jean-Luc Préel - J'interviens sur l'article 19 mais également sur l'article 20 puisque nous abordons la réforme de la tarification.

Cette réforme était très attendue car le budget global a montré ses limites, mais elle suscite également des inquiétudes.

Vous avez eu raison, Monsieur le ministre, de prévoir une expérimentation. De nombreux établissements ont été volontaires, mais ils n'ont eu aucun retour, notamment s'agissant des simulations financières et des comparaisons des dotations - globale et par activité.

La persistance de deux tarifications et les délais différents de mises en _uvre pour les secteurs public et privé suscitent des interrogations.

Deux tarifications différentes pour une même intervention dans deux établissements d'une même ville risquent d'avoir des effets dévastateurs.

La mise en _uvre de la réforme dès 2004 pour le secteur privé et une mise en _uvre progressive sur dix ans pour le secteur public repoussent une éventuelle convergence à des lendemains très incertains.

Nous avons constaté de plus des inégalités régionales dans la mise en _uvre des dotations, auxquelles il avait été prévu de mettre un terme progressivement. La correction a été engagée, mais marginalement, et vous souhaitez, semble-t-il, y mettre fin cette année.

La convergence de la tarification à l'activité sera-t-elle effective entre les secteurs privé et public ?

50 % des hôpitaux ont aujourd'hui des problèmes budgétaires et ont recours à des reports de charges ; 37 % des cliniques sont déficitaires. Comment dès lors appliquer la réforme ? N'aurait-il pas été nécessaire de remettre les budgets à niveau ?

Des interrogations demeurent sur l'ONDAM hospitalier : quid en 2004 du financement des médicaments coûteux ? Quid des plans Urgences et « Hôpital 2007 » ? S'ils relèvent de l'ONDAM, que restera-t-il pour la « reconduction des moyens » ?

Nous avions compris que les établissements recevraient des recettes en fonction de leurs activités réelles. Or, vous prévoyez de diminuer les recettes si l'activité augmente au-delà des prévisions. Quelle différence, dès lors, avec le budget global ?

Enfin, la tarification à l'activité nécessitera une grande réactivité pour adapter la nomenclature à la nouveauté des actes.

Ainsi, une coronaroplastie chirurgicale coûte moins cher que par voie fémorale. Quel est l'intérêt du malade, celui de l'établissement, et quelle décision prendre lorsqu'ils divergent ?

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Très bonne remarque !

M. Jean-Luc Préel - Reste le problème de l'AP-HP, en dehors de la réforme.

Je demande que l'AP-HP entre dans le droit commun, et qu'elle soit soumise aux ARH. Je suis favorable à ce que l'on en fasse sept ou huit établissements autonomes afin de leur donner plus de responsabilité et donc plus de réactivité.

M. Pierre Morange, rapporteur - Très juste !

M. Claude Evin - La réforme des modalités de financement de nos établissements de santé est absolument nécessaire. Le budget global a sans doute permis de limiter la hausse des dépenses, non sans effets pervers puisqu'il finance la reconduction des besoins sans tenir compte de l'activité réelle d'un établissement.

Il était donc nécessaire de trouver une modalité d'allocations de ressources qui en tienne compte. C'est ainsi qu'a germé l'idée d'une expérimentation de la tarification à la pathologie. Mais fi des querelles sémantiques et d'accord, donc, pour le principe de la tarification à l'activité.

Cela étant, il n'existe pas de modalités de financement sans effets pervers. On sait que, déjà, certaines interventions chirurgicales sont reportées pour éviter de plomber les comptes d'un exercice... Il faudra donc veiller à ce que la réforme n'amplifie pas cette tendance.

L'échec de la réforme reporterait pour longtemps toute possibilité offerte aux établissements de soins de réguler leur financement. Tout doit donc être fait pour l'éviter. Cela suppose, en premier lieu, une transition harmonieuse. Ainsi, il me paraît prématuré d'envisager dès à présent une tarification unique public-privé ; des tarifs distincts doivent être maintenus.

Il faut, aussi, préciser les notions par trop floues dans la définition que vous en donnez de « missions de service public », d'une part, et d' « actions contractualisées », d'autre part.

Quant à l'application de la réforme dès 2004, elle relèverait de l'exploit. Non seulement le nombre de décrets annoncé est impressionnant, mais l'on sait le retard des établissements hospitaliers en matière de comptabilité analytique. Il faudra, de plus, avoir clarifié les liens avec la CCAM. Enfin, cette réforme complexe suppose que les cadres auront été formés, tant dans les ARH que dans les établissements de soins. Quels moyens sont prévus pour cela, et selon quel calendrier ?

M. Yves Bur - Avec cet article, nous abordons l'examen d'une réforme structurante qui permettra de tourner la page de la dotation globale, dont chacun convient qu'elle a fait son temps. Je salue cette réforme, mais j'observe qu'elle a mis dix ans à se matérialiser... C'est là une spécificité française qui est regrettable. Cela étant, je pense, comme plusieurs de mes collègues, qu'il serait plus sûr de retarder à l'automne la généralisation du nouveau dispositif car, selon mes interlocuteurs d'un des établissements pilotes, les logiciels ne seront pas prêts au printemps. D'un autre côté, si l'on peut concevoir que cette véritable révolution culturelle suppose un délai d'accoutumance, on ne peut se satisfaire d'une convergence entre établissements publics et établissements privés à l'horizon 2014 seulement. Cette durée est excessive, et j'ai déposé un amendement tendant à la raccourcir de quatre ans.

Cette révolution culturelle, qui s'articulera avec le plan Hôpital 2007, devra s'accompagner d'une amélioration de la gouvernance fondée sur les principes définis par la mission Couanau. On le sait, cette révolution culturelle...

M. Maxime Gremetz - Mais c'est un vrai Mao ! (Rires)

M. Yves Bur - ...suscite des réticences, et notamment celles du président du syndicat national des cadres hospitaliers, qui juge la réforme « politicienne ». C'est dire si le chemin sera long ! Pourtant, l'hôpital doit être mieux géré. On ne peut imaginer que se renouvellent des épisodes semblables à celui de l'application, sans concertation, des 35 heures (Murmures sur les bancs du groupe socialiste) faite en dépit du bon sens, en recrutant le personnel le plus facile à recruter, c'est-à-dire des secrétaires et non le personnel soignant ! C'est ce qui s'est passé à l'hôpital de Strasbourg, où le personnel administratif a augmenté de 8,2 % entre 1997 et 2002, mais le personnel paramédical nullement ! Voilà ce qui doit être amélioré.

M. Maxime Gremetz - Les articles 19 et suivants instaurent une nouvelle forme de financement des établissements de santé, qui aura pour conséquence d'organiser le rationnement et la pénurie d'offres de soins, plus particulièrement dans les hôpitaux publics, afin de limiter le niveau des dépenses de santé. Nous avons déposé des amendements à ce sujet pour lesquels nous demandons des scrutins publics, car cette réforme marquera l'histoire.

Compte tenu de ses conséquences néfastes pour notre système de santé, pourquoi vouloir appliquer la tarification à l'activité ? Tout simplement pour répondre à l'objectif de culpabilisation des assurés sociaux que vous vous êtes fixé dès votre entrée en fonction.

N'avez-vous pas repris les objectifs du Medef en déclarant que la « nouvelle politique à définir est une politique qui responsabilise toutes les parties prenantes » ? Que faut-il donc entendre par « la responsabilisation des parties prenantes » ? La culpabilisation ?

Pour répondre à cette question, il faut reprendre le document du Medef qui doit vous servir de livre de chevet et qui s'intitule Pour une nouvelle architecture de la sécurité sociale. Le Medef affirme d'emblée que l'augmentation des dépenses « rend nécessaire une distinction claire entre les charges assumées par la collectivité et les charges qui relèvent de la responsabilité individuelle ». Cette option permet aisément d'introduire l'idée d'un « panier de soins » remboursable à 100 % par l'assurance maladie, et de renvoyer vers les assurances complémentaires de santé le remboursement de tous les autres soins ! Il n'est donc pas étonnant que M. Bébéar soit très attentif aux débats en cours.

C'est bien cette idée que vous tentez de mettre en application, y compris par le biais de la tarification à l'activité des établissements de santé. Ne déclariez-vous pas dès votre arrivée au ministère, que la croissance des dépenses de santé dans le budget des ménages est inéluctable et qu'il faudrait en tenir compte, en distinguant les dépenses légitimes de l'assurance maladie de celles qui ne le sont pas, et qui devront alors être à la charge individuelle des assurés sociaux ?

En réduisant l'offre hospitalière, vous obligerez les patients à se tourner vers le privé, où seuls ceux qui ont les moyens bénéficieront des meilleurs soins.

Vous rompez ainsi avec un mouvement séculaire. A la fin du XIX^e siècle, on a admis que la société industrielle était une société du risque - accident du travail, maladie, chômage - considéré dès lors comme un aléa de la vie sociale. Prévenir ce risque ne relevait donc plus de la sphère individuelle, mais du politique. Aujourd'hui, vous portez sérieusement atteinte à cet élément du pacte républicain en faisant dépendre la protection de l'individu de sa solvabilité. Nous le refusons, avec des millions de Français, nous refusons qu'on porte atteinte à l'hôpital public, qu'il faut au contraire moderniser.

M. Jean-Marie Le Guen - Ce qui est en cause ici, ce n'est pas tant la réforme du système de santé que celle de l'assurance maladie.

L'hôpital est essentiel pour la santé, l'emploi, les dépenses sociales. Sa réforme comporte plusieurs volets. Sur la gouvernance, nous attendons que les propositions que nous avons faites à l'occasion de la mission Couanau soient mises en _uvre. Sur l'investissement, le plan Hôpital 2007 comporte au moins des éléments, même s'ils ne sont pas tous satisfaisants. La question de la qualité reste ouverte.

Nous abordons ici celle de la tarification à l'activité. C'est une nécessite fondamentale pour l'hôpital public. Maintenir la dotation globale, c'est refuser de privilégier ceux qui progressent. C'est pourquoi, même si cela se heurtait à des obstacles techniques et nécessitait une sorte de révolution intellectuelle chez les personnels, nous avons mis en place le PMSI.

Comme M. Bur, je pense que l'on ne peut attendre dix ans pour introduire cette tarification à l'activité à l'hôpital public. Il faut aller vite. En revanche, il faut renoncer à l'idée de convergence entre le public et le privé. Elle a une dimension idéologique, qui tend à terme à privatiser en partie le public. Elle sous-entend aussi une possible régulation des établissements publics en fonction d'une contrainte externe, à savoir la productivité.

Même si vous incluez dans l'enveloppe du MIGAC - la mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - un grand nombre de critères, public et privé ne fonctionneront jamais selon la même logique. Ils resteront complémentaires, mais non convergents. De toute façon, si vous ne donnez pas toutes les garanties sur ce point, les obstacles psychologiques et sociaux se multiplieront. L'adhésion du personnel est indispensable.

En second lieu, votre plan ne mentionne pas la nécessaire évolution des carrières ou la reconversion. Or nous manquons gravement de personnels de santé. Il faut donc mener une politique de l'emploi, et celle-ci doit être contractualisée pour mener la réforme hospitalière.

Faute de donner ces garanties, vous allez à l'enlisement. L'hôpital deviendra une sorte de sur-administration, incapable de promouvoir la qualité et l'excellence.

M. le Président - Chaque orateur a largement dépassé son temps. Il y a donc eu une sorte de discussion générale, et le ministre répondra. Mais je vous demande pour la suite un effort de concision.

M. François Goulard, rapporteur pour avis - La réforme est fondamentale. Le groupe communiste refuse de modifier quoi que ce soit, ce qui est habituel. Le groupe socialiste veut réformer, mais pas de la même façon dans le public et le privé, si je ne caricature pas les propos de M. Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen - Pas du tout, c'est exactement cela.

M. François Goulard, rapporteur pour avis - Au contraire, une vertu de la réforme, c'est de mettre en lumière les mêmes éléments objectifs, que les établissements soient publics ou privés, et aussi de permettre des comparaisons à l'intérieur du service public.

Certes, plusieurs conditions sont à remplir. Il faudra ainsi que l'administration soit capable d'élaborer une nomenclature qui corresponde au plus près à la réalité des actes médicaux. Il est vrai qu'une période de dix ans est longue. Mais en fait, l'épreuve de vérité viendra après un ou deux ans, dès que des différences sensibles apparaîtront entre établissements. Il sera alors facile de dire à ceux dont l'activité augmente qu'ils ont droit à de nouveaux moyens. Mais sera-t-on assez résolu pour dire à ceux dont l'activité baisse qu'ils doivent adapter les leurs ? L'avenir de notre système de soins et de notre assurance maladie se jouera sur la mise en _uvre de cette réforme.

M. le Ministre - Je vais répondre de la tribune à l'ensemble des intervenants.

La dotation globale, instaurée en 1984, a eu un mérite : rappeler aux hôpitaux que l'on ne pouvait laisser filer les comptes et demander ensuite des rallonges dès septembre. Mais elle a fini par avoir des effets pervers : elle ne prend pas suffisamment en compte, Madame Fraysse, l'évolution des hôpitaux vers davantage d'initiative ou au contraire d'immobilisme, si bien que certains établissements sont aujourd'hui au large dans des enveloppes globales qui ne correspondent plus à leur activité tandis que d'autres qui essayent d'innover ne le peuvent plus. Or je ne vois pas d'autre alternative à l'enveloppe globale que la tarification à l'activité.

Vous aviez déjà évoqué le sujet en 1991 à l'occasion de la discussion de la loi hospitalière. Mais comme pour l'amendement liberté, qui fonde aujourd'hui la réforme de la gouvernance, vous aviez le tort d'avoir raison trop tôt.

M. Claude Evin - Merci de le reconnaître !

M. le Ministre - Les problèmes que vous aviez soulevés alors étaient bien les véritables problèmes, et ils n'ont fait que s'aggraver. Ma conviction, et j'espère la vôtre, est qu'il nous faut aujourd'hui franchir le pas.

M. Claude Evin - Absolument !

M. le Ministre - Bien sûr, je ne dis pas que la tarification à l'activité soit la solution parfaite. Comme tout système, elle aura ses effets pervers qu'il nous faudra traiter et accompagner.

Il ne faut pas davantage incriminer les responsables hospitaliers, gestionnaires ou soignants, qui s'inquiètent légitimement de ce changement dans leurs habitudes.

Vous m'avez interrogé hier sur les résultats de l'expérimentation dont nous avions décidé le principe l'année dernière. Une simulation a été conduite sur 488 établissements : 389 en sont sortis gagnants, 179 perdants. Quant à l'expérimentation proprement dite, elle a concerné 60 établissements, dont 30 sont sortis gagnants et 30 perdants sans qu'il y ait de règle selon que l'établissement est public ou privé, gros ou petit : 13 des 24 CHU concernés par l'expérimentation sont gagnants. Il y aura donc immanquablement des surprises. C'est la raison pour laquelle le délai prévu pour le public est plus long, afin que la réforme puisse aussi avoir une vertu pédagogique.

Vous m'avez posé des questions précises sur la tarification à l'activité. TAA et péréquation d'abord : vous redoutez que la suppression de la péréquation fasse réapparaître des inégalités. Mais la Cour des comptes a montré en 2002 que le système actuel de péréquation interrégionale était inéquitable : les établissements sous-dotés n'ont pas vu leur situation s'améliorer. La péréquation, qui consiste à mieux rémunérer non les régions, mais les établissements qui ont les coûts les plus faibles, est accrue avec la TAA. Les établissements sous-dotés se verront ainsi accorder des budgets plus satisfaisants. TAA et régulation unique public-privé : c'est effectivement le principe qui nous guide, mais avec deux préoccupations. L'équité, d'abord, lorsqu'il s'agit de réguler indépendamment le secteur public pour les dépenses financées par des enveloppes limitatives : c'est la MIGAC et le forfait annuel en fonction des activités d'intérêt général. La transparence, ensuite : il s'agit d'assurer la fongibilité entre les secteurs public et privé.

TAA et rebasage. Les reports de charges dans les hôpitaux constituent une réalité floue sur le plan comptable et financier. On a toujours choisi d'abonder les budgets hospitaliers pour gommer les imperfections de la dotation globale. C'est une prime à la gestion approximative qui a été donnée et ce n'est pas normal. La TAA, elle, bénéficiera aux hôpitaux les plus dynamiques et les mieux gérés.

TAA et convergence tarifaire public-privé. Sans doute avons-nous là une divergence, Monsieur Le Guen, car je suis plutôt de l'avis de M. Goulard. La convergence n'est pas l'unicité mais l'équité : à activité identique, tarif identique. Cette convergence prendra probablement dix ans, mais je n'exclus pas de réduire ce délai comme cela sera proposé. J'ajoute que les groupements de coopération sanitaire peuvent désormais associer public et privé dans un même ensemble. Personne ne comprendrait donc qu'ils n'aillent pas au même pas.

La gouvernance est extrêmement importante, et nous avons besoin de votre appui à tous (M. Le Guen s'exclame) pour faire comprendre, à l'intérieur même des hôpitaux, qu'il faut rassembler les gestionnaires et les soignants et aller vers la contractualisation externe - entre établissement et ARH - et interne - entre établissement et pôles d'activité.

M. Préel s'est demandé si la TAA n'était pas le retour des lettres clés flottantes. Pas du tout. La régulation des tarifs s'appliquera sur plus de 700 tarifs, ce qui permettra de les ajuster précisément, après concertation avec les professionnels, pour l'année suivante. Ce n'est donc pas une sanction aveugle et collective. Je voudrais enfin rassurer M. Evin. Nous avons créé il y a près d'un an au ministère une mission « tarification à l'activité » qui dispose d'un budget de 2 millions d'euros et de 8 personnes en équivalent temps plein. Elle bénéficie notamment de l'appui des ARH et de 30 correspondants en région. Elle assure la communication, le redéploiement et la formation sur le terrain. Quant aux décrets, un certain nombre sont déjà prêts. Nous attendons que la loi soit votée pour lancer la concertation. Mais sur la quinzaine de décrets prévus, tous ne sont pas nécessaires au 1^er janvier 2004. Ceux qui le sont seront publiés en temps utile. Nous avons six à neuf mois pour publier l'ensemble des décrets.

Je voudrais vous rassurer sur les effets pervers de la TAA : il n'y aura ni sélection, ni identification des patients en fonction d'éléments socio-économiques. Dans le budget global, certains établissements étaient obligés de refuser certaines interventions dès le mois d'octobre et de renvoyer le malade sur un autre établissement. Désormais l'hôpital sera financé en fonction du volume d'activité et de l'état de santé du patient.

Notre tâche requiert de la modestie, mais aussi de la détermination. C'est une aventure : nous changeons radicalement de système. C'est nécessaire, car l'immobilisme est en train de tuer l'hôpital et la dotation globale ne peut pas rester la référence budgétaire. J'espère donc réunir un consensus sur cette réforme qui est souhaitée par tous (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF).

Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 135 vise à supprimer cet article, lequel restreint le champ d'application de la tarification à l'activité aux seuls actes de médecine, chirurgie et d'odontologie, à l'exclusion des soins de suite et de psychiatrie qu'il est impossible d'inclure dans le PMSI.

L'intention du Gouvernement ne fait aucun doute : il ne s'agit pas d'aider le secteur hospitalier à surmonter la crise grave à laquelle il est confronté mais de réduire coûte que coûte les dépenses de santé de la nation. Et l'intransigeance dont vous faites preuve à l'endroit des établissements publics tranche avec les facilités que vous vous proposez d'accorder aux cliniques privées ! A l'évidence, votre politique tend à privilégier les structures privées. A nous, sur le terrain, de faire coexister harmonieusement l'hôpital américain de Neuilly et le centre hospitalier de Nanterre !

L'amendement 135, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Par l'amendement 263, nous proposons d'introduire des données d'ordre médical et épidémiologique dans le cadre de la détermination de l'objectif national de dépenses relatif aux activités de soins de suite, de réadaptation ou de psychiatrie exercées par des établissements privés. Cette évaluation des dépenses permettrait d'avancer vers la médicalisation de l'objectif quantifié national.

L'amendement 263, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 264, repris par la commission, vise à ce que les évolutions de services ou d'activités soient prises en compte dans la détermination de l'objectif. L'amendement 48 de la commission en est la reprise.

L'amendement 264, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 49 est rédactionnel.

L'amendement 49, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 19 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 19

M. Jean-Louis Bernard - L'amendement 346 de notre collègue Jean-Pierre Door vise à ce que le directeur de l'ARH établisse la liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les dispositifs médicaux - et notamment les plus lourds tels les défibrillateurs cardiaques -, au vu des capacités hospitalières nécessaires pour répondre aux besoins de la population, ainsi que de l'implantation et de l'expérience des établissements pour les soins concernés. Il s'agit d'alléger les procédures de planification et de favoriser la contractualisation entre l'ARH et les établissements.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. Avis personnel favorable.

M. le Ministre - Avis tout à fait favorable. Cet amendement répond à une demande pressante. Il est tout à fait légitime que l'assurance maladie puisse prendre en charge l'implantation de certains dispositifs médicaux dans des établissements de soins privés. Si chacun respecte ses engagements contractuels, ce sont les patients qui y gagnent !

M. Claude Evin - Nous découvrons l'amendement. Comment peut-il s'articuler avec les schémas d'organisation sanitaire ?

M. le Ministre - Dans le cadre de son activité de contractualisation externe, l'ARH pourra se rapprocher d'un établissement - public ou privé - pour y implanter un dispositif médical conforme à sa vocation. Si l'établissement pratique une activité de cardiologie avancée, il sera par exemple envisageable de prendre en charge l'implantation d'un défibrillateur de dernière génération. Il s'agit d'introduire de la souplesse et de faire en sorte, dans un nombre limité de cas, que les établissements dont l'activité le justifie ne soient privés de certains dispositifs au seul motif qu'ils ne figurent pas dans la nomenclature.

L'amendement 346, mis aux voix, est adopté.

ART. 20

Mme Muguette Jacquaint - Vos explications, Monsieur le ministre, n'ont pas dissipé toutes nos inquiétudes ! Nous ne sommes pas opposés par principe à la tarification à l'activité - au reste, le système de l'enveloppe globale avait montré ses limites - mais son introduction dans le contexte actuel n'est guère rassurante. On parle de plus en plus de l'hôpital comme d'une entreprise devant être rentable, avec le risque que toute structure jugée non rentable soit considérée comme ayant vocation à disparaître ! La logique de rentabilité ne va-t-elle pas conduire à favoriser les établissements privés ? Alors qu'il n'est question que de réduire les dépenses, la poursuite d'une démarche essentiellement économique se fera-t-elle dans le respect de l'humain ? Je suis au regret de vous dire, Monsieur le ministre, que vos éléments de réponse à ces différentes questions ne nous ont guère convaincus !

M. le Président - Sur le vote de l'amendement 136, je suis saisi par le groupe des députés CR d'une demande de scrutin public.

Mme Jacqueline Fraysse - L'article 20 est au c_ur de la réforme portant application de la tarification à l'activité, laquelle conduit à asseoir l'allocation de ressources aux établissements de santé sur la nature et le volume de leurs activités.

L'activité sera mesurée grâce à une approche médicalisée et économique...

Mme Muguette Jacquaint - Et économique !

Mme Jacqueline Fraysse - ...utilisant la classification en groupes homogènes de malades - GHM. Un GHM caractéristique d'un séjour détermine un groupe homogène de séjour - GHS, lequel définit un tarif forfaitaire de séjour comprenant l'ensemble des dépenses nécessaires au traitement du patient pour un diagnostic donné. Dans l'idéal, un GHS doit connaître une tarification identique, quels que soient les lieux d'implantation ou le statut de l'établissement. En théorie, pourquoi pas ? Mais en pratique, c'est une autre affaire ! La comparaison avec le tarif de référence incitera les établissements à optimiser leurs coûts pour dégager des marges bénéficiaires et pouvoir mener une politique de développement.

Il s'agit donc d'introduire l'économie, en tant que philosophie et méthode, dans le fonctionnement de l'hôpital. Pourtant si les dépenses de santé augmentent, ce n'est pas en raison d'une surconsommation médicale, mais à cause de l'allongement de la durée de la vie et du vieillissement de la population et aussi du développement des techniques médicales.

Cette nouvelle philosophie va transformer la nature même de l'activité des établissements de santé en calquant leur mode de gestion sur celui des entreprises privées : ils deviendront des centres de profits.

Je crains donc que la tarification à l'activité n'entraîne le naufrage de l'hôpital public.

La méthode du budget global est à revoir, certes. Mais celle que vous nous proposez nous inquiète. C'est cette méthode qui a causé la dégradation du système de santé britannique.

M. le Ministre - Pas du tout !

Mme Jacqueline Fraysse - Pour le personnel des hôpitaux, la mise en concurrence par les coûts des établissements publics et privés pèsera inévitablement sur les rémunérations. Ce sera un outil de précarisation des emplois du secteur de la santé.

C'est pourquoi nous demandons la suppression de cet article 20.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Rejet.

M. le Ministre - Même avis.

A la majorité de 19 voix contre 4, sur 23 votants et 23 suffrages exprimés, l'amendement 136 n'est pas adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 50 est rédactionnel.

L'amendement 50, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 51 concerne les conditions de remboursement des produits et dispositifs pouvant être facturés en sus des prestations d'hospitalisation.

M. le Ministre - Favorable.

L'amendement 51, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - Par l'amendement 265, je propose de supprimer le système de régulation par les prix. Le 267 est un amendement de repli qui confie à l'Agence des produits de santé le soin de définir le bon usage du médicament, si possible de façon contractuelle.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission les a rejetés car c'est un décret qui doit fixer les conditions du bon usage et il le fera, bien sûr, sur la base des recommandations de l'agence. Ce bon usage ne me paraît pas négociable.

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 265, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Si on ne peut pas négocier sur le bon usage des médicaments, comment comptez-vous parvenir à un accord ?

L'amendement 267, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 274 vise à faire évaluer l'impact du mécanisme de régulation prévu à l'article 20 afin d'en apprécier la pertinence. Cette évaluation ne pourra intervenir qu'en 2006, compte tenu du calendrier à respecter.

M. Claude Evin - Mon amendement 182 a le même objectif. Il s'agit de définir les étapes de la période de transition. Selon le projet, la régulation par enveloppe unique pour les secteurs public et privé de médecine, de chirurgie et d'obstétrique devrait s'appliquer à partir de 2004-2005. Mais ce délai semble un peu court. Il faut évaluer les effets de cette mesure en 2006, avant de prendre une décision définitive dans le cadre du PLFSS pour 2007.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La dotation globale a montré ses limites, il faut donc la remplacer par un système plus performant facilitant la coopération entre le secteur public et le secteur privé. L'évaluation sera faite, mais on ne peut subordonner l'application de la loi à cette évaluation, d'autant que la PMSI existe depuis vingt ans et que la tarification à l'activité a été expérimentée depuis dix ans.

M. Jean-Marie Le Guen - Tout à l'heure, le ministre a dit que le coût des médicaments innovants n'était pas pris en compte pour l'application de l'ONDAM hospitalier. Mais alors où est-il inclus ? Dans l'ONDAM de la médecine de ville, ce qui réduirait encore ce dernier ?

M. le Ministre - L'ONDAM qui avait été calculé en juin s'établissait à 4,48 %, coût des médicaments innovants compris. Nous les en retirons mais, bien sûr, ce coût est inscrit au PLFSS, hors ONDAM.

M. le Président - La question est posée, il sera possible d'y revenir. Pour le moment, restons-en à nos amendements.

Les amendements 274 et 182, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 266 a pour objet d'introduire des données d'ordre médical, notamment pour prendre en compte le vieillissement de la population, ainsi que des données épidémiologiques dans le cadre de la détermination de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. Il serait inopportun de contraindre de façon aussi étroite la compétence du ministre en listant de manière exhaustive les éléments à prendre en compte.

En outre, cela ne relève pas du domaine législatif.

L'amendement 266, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Les amendements 52, 196 et 268 sont identiques.

M. Jean-Luc Préel - Il s'agit de prendre en compte les conversions d'activité.

Les amendements 52, 196 et 268, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

M. le Ministre - L'amendement 364 tend à supprimer la possibilité de diminuer les tarifs de responsabilité des médicaments et des dispositifs médicaux facturables en sus des prestations d'hospitalisation dans le cadre du dispositif de régulation de l'objectif de dépenses MCO, pour éviter un double emploi tant avec le dispositif de régulation des prix des médicaments qu'avec celui prévu pour les dispositifs médicaux dans le code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, la suppression de la régulation sur ces éléments rend inutile d'isoler ces dépenses, sous forme de sous-objectif, au sein de l'objectif de dépenses MCO, le dispositif de suivi distinct des dépenses étant en revanche maintenu.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement n'a pas été examiné en commission mais j'y suis favorable, à titre personnel.

L'amendement 364, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 53, 184, 197, 275 et 338 tombent.

M. Jean-Marie Le Guen - Par l'amendement 188, nous proposons qu'il n'y ait pas d'enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation public et privé.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. Notre objectif est inverse.

L'amendement 188, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Je présente en même temps les amendements identiques 54 et 198 et l'amendement 269.

Il s'agit de faire en sorte que lorsqu'elle communique à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation et aux organisations représentatives les données relatives à l'objectif de dépenses médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la CNAMTS identifie au sein de cet agrégat les dépenses relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile.

M. Jean-Marie Le Guen - Excellent !

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis favorable aux amendements 54 et 198 que nous préférons à l'amendement 269.

M. le Ministre - Je suis d'accord avec l'amendement 54 mais je demande à M. Préel de le retirer au bénéfice de l'amendement 363 du Gouvernement dont la rédaction me paraît plus précise.

M. Jean-Luc Préel - Soit !

M. le Président - M. Préel cosignera donc l'amendement du Gouvernement.

Les amendements 54, 198 et 269 sont retirés.

L'amendement 363, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - En vue de permettre la médicalisation des mécanismes de régulation utilisés par l'Etat, les amendements 55 et 270 tendent à ce que les évolutions des charges des régimes de l'assurance maladie soient aussi analysées en fonction des pratiques médicales et des besoins de santé de la population.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis favorable à l'amendement 55, dont la rédaction est plus précise.

L'amendement 270 est retiré.

L'amendement 55, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - S'agissant de la régulation des dépenses par la modulation tarifaire, nous proposons par l'amendement 56 que l'Etat recueille l'avis des organisations les plus représentatives des établissements de santé, publics et privés, avant de procéder aux changements de tarifs.

L'amendement 276 est pratiquement identique.

M. Claude Evin - De même que l'amendement 183.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis favorable à l'amendement 56 et défavorable aux amendements 276 et 183, pour des raisons rédactionnelles.

Les amendements 276 et 183 sont retirés.

L'amendement 56, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 57 est de cohérence avec les dispositions visées à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et vise à interdire aux établissements de santé de faire payer aux patients la différence de facturation entre le tarif de responsabilité et le prix de vente des médicaments.

M. le Ministre - Sagesse.

L'amendement 57, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin - Je présente en même temps les amendements 303, 185 et 187, qui concernent la question de la dotation MIGAC. Le projet du Gouvernement prévoit que ces missions feront l'objet d'une dotation particulière en complément du financement de l'activité en médecine, chirurgie et obstétrique.

Nous proposons, à des fins de clarification, qu'il y ait deux enveloppes : une pour le financement des interventions ayant un caractère de service public, une pour le financement des actions contractualisées dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens des établissements de santé.

Il nous semble nécessaire de réserver les missions de service public aux établissements publics ou participant au service public, ainsi qu'aux établissements privés dès lors qu'ils ont une concession avec l'Etat pour assurer des missions de service public.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Je suis personnellement défavorable à l'amendement 303 que la commission n'a pas examiné. Le texte respecte la spécificité du service public hospitalier...

M. Claude Evin - Cela reste à démontrer.

M. Bruno Gilles, rapporteur - ...et il doit donc être maintenu, d'autant que le dispositif proposé est trop rigide. Quant au souhait de concertation que vous exprimez dans vos amendements 185 et 187, ils seront satisfaits par les amendements 58 et 60 rectifié.

M. le Ministre - Je comprends ce que M. Evin veut dire, mais je ne suis pas favorable à l'amendement 303, car la notion de mission d'intérêt général contient et excède celle de service public. Ma préférence va au maintien des contrats d'objectifs et de moyens, car il est indispensable qu'un outil permanent désigne précisément ce que sont les missions d'intérêt général. Enfin, le projet prévoit, à l'article L. 162-22-13, une dotation nationale de financement de ces missions.

M. Claude Evin - Vous ne m'avez pas convaincu.

L'amendement 303, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Il paraît opportun que les organisations nationales représentatives des établissements de santé soient consultées sur le montant des dotations prévues au titre de l'enveloppe MIGAC. De même, la valorisation des missions d'intérêt général doit être évaluée après négociation avec ces organisations. Tel est l'objet de l'amendement 277, qui tend aussi à assurer un suivi précis de l'utilisation des enveloppes MIGAC.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a repoussé l'amendement, estimant inutile de porter ces mentions dans la loi. Toutefois, la préoccupation exprimée sera satisfaite par l'amendement 60 rectifié, qui prévoit la transmission au Parlement et aux organisations nationales considérées d'un bilan de l'utilisation des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation.

L'amendement 277, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin - L'amendement 185 a été défendu.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable (Murmures sur les bancs du groupe socialiste).

M. le Ministre - Sagesse.

L'amendement 185, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Il est curieux d'entendre le rapporteur exprimer un avis défavorable sur un amendement strictement identique à celui qu'il soutiendra lui-même dans un instant !

M. Jean-Luc Préel - Par l'amendement 58, il est proposé que l'Etat recueille l'avis des organisations les plus représentatives des établissements de santé, publics et privés, avant de fixer par décret les dotations régionales finançant les missions d'intérêt général et les aides à la contractualisation.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Les amendements ne sont pas semblables, Monsieur Le Guen : le vôtre portait sur les dotations nationales, et c'est pourquoi j'étais contre ; celui-ci porte sur les dotations régionales, et c'est pourquoi j'y suis favorable.

L'amendement 58, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 59 tend à distinguer précisément, dans les dotations régionales, ce qui ressort des missions d'intérêt général et ce qui relève des aides à la contractualisation. Il a été adopté par la commission.

L'article 59, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin - L'amendement 187 a été défendu.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a exprimé un avis défavorable, car cette compétence relève de l'Etat. Toutefois, comme je l'ai dit, votre préoccupation de concertation sera satisfaite par l'amendement 60 rectifié.

L'article 187, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Afin de permettre le suivi des sommes allouées aux établissements au titre des MIGAC, un bilan annuel est transmis aux organisations représentatives et au Parlement avant le 15 octobre, de manière à ce que la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale puisse en tenir compte. Tel est le sens de l'amendement 60 rectifié, adopté par la commission, au bénéfice duquel je retire volontiers les amendements 273 et 272.

M. Claude Evin - L'amendement 186 est défendu.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission lui a préféré l'amendement 60 rectifié.

L'amendement 60 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 61 vise à clarifier les compétences respectives du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et de la commission exécutive en matière d'attribution aux établissements de santé des dotations de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

L'amendement 61, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - L'amendement 286 tombe.

M. Claude Evin - L'amendement 287 est rédigé dans le même esprit que nos amendements précédents : il s'agit de dissocier les enveloppes MIGAC.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis personnel défavorable à l'amendement, que la commission n'a pas examiné.

L'amendement 287, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 348 est rédactionnel.

L'amendement 348, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - J'appelle l'amendement 62 qui, s'il est adopté, fera tomber l'amendement 365 du Gouvernement.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 62 est retiré.

M. le Ministre - L'amendement 365 rétablit l'effet dissuasif du dispositif mis en place par l'article L. 162-22-18, en gardant comme seul plafond pour l'application des sanctions en cas d'erreur de facturation le plafond de 5 % de l'ensemble des recettes d'assurance maladie de l'établissement. L'amendement 62 est ainsi satisfait, mais la rédaction retenue me semble meilleure.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Je m'y rallie.

L'amendement 365, mis aux voix, est adopté.

L'article 20 modifié, mis aux voix, est adopté.

La séance, suspendue à 18 heures 30, est reprise à 18 heures 45.

ART. 21

Mme Muguette Jacquaint - L'amendement de suppression 137 a été largement défendu.

L'amendement 137, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Les amendements 63 rectifié, 64 corrigé, 65, 66 et 67 sont de coordination.

Les amendements 63 rectifié, 64 corrigé, 65, 66 et 67, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 21 ainsi amendé, mis aux voix, est adopté.

ART. 22

M. Bruno Gilles, rapporteur - La procédure proposée pour la fixation d'un prix de vente des molécules onéreuses à l'hôpital pourrait être contraignante. L'amendement 349 précise donc que le tarif de responsabilité est égal aux prix de vente aux établissements de santé déclaré par l'entreprise au comité économique des produits de santé. A défaut de déclaration ou en cas d'opposition du comité, ce tarif est fixé par arrêté après avis du comité.

M. le Ministre - Avis favorable, sous réserve de l'adoption du sous-amendement 359 qui supprime au début du deuxième alinéa l'expression « Sous réserve des dispositions prévues au II de l'article L. 162-22-10 ». Il s'agit d'une disposition de cohérence avec l'amendement 338.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission n'a pas examiné le sous-amendement, mais j'y suis favorable.

M. Yves Bur - Certains producteurs de produits dérivés du sang s'inquiètent de la rigidité du système. Pourra-t-on tenir compte des variations de prix ?

M. le Ministre - Effectivement les produits dérivés du sang posent un problème particulier. Mais le système sera très flexible et il y aura des négociations au cas par cas.

M. Yves Bur - Très bien !

Le sous-amendement 359, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 349 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

L'article 22 ainsi amendé, mis aux voix, est adopté de même que l'article 23.

ART. 24

Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 138 est de suppression. Cet article précise que les établissements de santé doivent établir leurs budgets en fonction des ressources de l'établissement et que les services de l'Etat peuvent leur demander en cours d'année d'ajuster ces budgets selon les variations de tarifs ou de dotations.

Selon la tarification à l'activité, les établissements devront désormais élaborer leurs budgets non plus en fonction des dépenses mais des recettes prévisibles, c'est-à-dire sur des éléments incertains. Ils deviennent des unités économiques qui devront rechercher la rentabilité, ce qui n'est pas a priori la mission de l'hôpital . De plus, vous instaurez un tarif flottant, puisqu'il pourra varier en cours d'année pour répondre aux impératifs de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, c'est-à-dire en fait la restriction des remboursements des assurés. Votre discours sur l'autonomie de gestion des établissements est donc illusoire puisque vous leur enlevez toute marge de man_uvre.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a rejeté cet amendement.

L'amendement 138, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Les amendements 69 et 70 sont rédactionnels.

Les amendements 69 et 70, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 24 ainsi amendé, mis aux voix, est adopté.

ART. 25

Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 139 est de suppression. Cet article définit le contenu du contrat pluriannuel d'objectifs, dont dépendra le montant des dotations. Il élargit en outre les compétences des directeurs d'ARH et confirme le principe de contractualisation entre les établissements de santé et les pouvoirs publics.

En réalité, vous engagez une démarche de privatisation de l'hôpital public en lui imposant un mode de fonctionnement privé. Mais bien sûr, vous êtes obligé de conserver les hôpitaux publics car aucune structure privée n'acceptera de perdre de l'argent avec les clients non solvables.

D'autre part, vous avez déclaré débloquer des fonds pour mener une politique d'investissement technologique à l'hôpital, avec le souci de respecter l'égalité géographique dans la répartition, dans le cadre des contraintes imposées par les ARH. Or depuis des années l'hôpital de Nanterre et celui de Colombes demandaient un IRM. Le précédent directeur de l'ARH, après leur avoir demandé de rationaliser leurs services et de mieux coopérer, le leur avait accordé et il allait être installé à Colombes. Mais voilà qu'arrive un nouveau directeur d'ARH, qui affecte l'IRM à l'hôpital de Neuilly (« Oh ! » sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF), lequel en a déjà deux ! Voilà qui témoigne du pouvoir exorbitant et du total manque de transparence des ARH. Je n'ose penser que la décision ait pu être prise sur injonction du ministre de la santé ou, peut-être, de l'intérieur. De là à dire que la santé des plus aisés vaut plus que celle des plus pauvres, il n'y a qu'un pas. Je ne le franchirai pas, mais je voudrais que l'Assemblée entende les préoccupations que nous ne cessons d'exprimer. Je demande solennellement que l'ARH se mette en rapport avec les médecins qui réclament cet IRM depuis longtemps. Pour passer un IRM à Neuilly, il faut avancer 2 000 ou 3 000 F. Beaucoup de patients de Nanterre ne le peuvent pas : ils devront aller ailleurs, ce qui veut dire attendre un, voire deux mois. Comment une telle décision a-t-elle pu être prise dans un système qui se veut démocratique ?

M. Bruno Gilles, rapporteur - Malgré l'excellente démonstration de Mme Fraysse, la commission a rejeté son amendement.

M. le Ministre - Je n'ai pas les éléments pour vous répondre, Madame Fraysse, mais je suis profondément troublé par ce que vous venez de rapporter. Je vous fixerai donc un rendez-vous pour régler au plus vite ce problème.

Mme Jacqueline Fraysse - Je vous remercie.

L'amendement 139, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Les articles L. 162-22-12 et L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale prévoient que l'Etat, représenté par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, fixe les montants des forfaits annuels et la dotation MIGAC de chaque établissement.

Ces éléments ne seront donc pas fixés par avenant au contrat d'objectifs et de moyens des établissements. C'est ce que précise l'amendement 71, que la commission a adopté.

L'amendement 71, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 72, adopté par la commission, vise à bien délimiter les compétences respectives du directeur et de la commission exécutive de l'ARH : le directeur attribue les dotations MIGAC après avis de la commission exécutive.

L'amendement 72, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 25 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 26

M. Bruno Gilles, rapporteur - Les amendements 73 et 350 sont de précision.

M. le Ministre - Favorable.

L'amendement 73, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 350.

L'article 26 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 27

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 75, adopté par la commission, est de cohérence.

L'amendement 75, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 27 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 28

Mme Muguette Jacquaint - L'article 28 introduit une procédure d'échelonnement dans la mise en _uvre de la tarification à l'activité. Certes, cette mise en _uvre est complexe et demande du temps. Pourquoi donc légiférer aussi rapidement ? Les bilans analytiques de l'expérience menée dans soixante établissements ne nous sont même pas parvenus. Et quand je parle de bilans, je ne parle pas de ceux publiés sur les sites internet du Gouvernement !

Les expériences étrangères, et notamment anglo-saxonnes, de tarification à l'activité ne laissent pas de nous inquiéter. Comme nous ne voulons pas aller dans le même sens, nous vous proposons, par l'amendement 140, de supprimer cet article.

L'amendement 140, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 280 vise à rappeler que le mécanisme de régulation fondé sur une enveloppe unique et totalement fongible entre les deux secteurs d'hospitalisation ne pourra être définitivement instauré qu'après une évaluation de ce mécanisme en 2006, comme prévu à l'article 20.

Pour répondre aux observations du rapporteur, je propose d'en modifier le texte pour écrire « en prenant en compte les résultats de l'évaluation ».

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a rejeté cet amendement qui est de coordination avec un amendement rejeté à l'article 20.

L'amendement 280, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin - L'amendement 190 est aussi de cohérence avec un amendement que nous avions présenté à l'article 20. La mise en _uvre du mécanisme de régulation fondé sur une enveloppe unique, fongible entre les secteurs public et privé, requiert un bilan préalable à l'échelle régionale et nationale. Je crains que cet amendement ne soit lui aussi repoussé. Mais cela posera des problèmes dans la gestion des établissements publics de santé en 2005-2006.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement.

M. le Ministre - Il est difficile de s'engager sur une date quand on entend rester souple...

M. Claude Evin - Il faut une évaluation !

M. le Ministre - Elle sera menée en continu par la mission qui est déjà en place. Un amendement va être examiné qui tend à repousser l'application du dispositif au secteur privé ; peut-être réduira-t-on au contraire ce délai pour le secteur public... Nous ferons nécessairement le point fin 2004, puis en 2005. Je préfère m'engager en ce sens car c'est ainsi que nous progresserons. Vous savez bien, Monsieur Evin, qu'une mesure comme celle que vous proposez n'a pas sa place dans la loi. C'est notre intérêt à tous de procéder à une évaluation. De là à fixer une date dans la loi... Je me refuse à figer les choses.

M. Claude Evin - Je ne vous aurai donc pas convaincu... Nous sommes favorables à l'instauration de la tarification à l'activité. Mais vous ne pouvez ignorer les craintes qu'elle soulève.

M. le Ministre - C'est vrai !

M. Yves Bur - C'est une révolution culturelle !

M. Claude Evin - Nous souhaitons tous voir aboutir cette réforme, Monsieur Bur. Mais il y a des résistances, du moins des inquiétudes, qui s'expriment, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé.

C'est d'ailleurs l'un des paradoxes de cette réforme que d'être à la fois attendue et redoutée, dans le secteur privé comme dans le public. Vous ne pouvez donc ignorer que cet amendement répond à une préoccupation de l'ensemble des acteurs de l'hôpital, lesquels ne sont pas hostiles à la réforme et demandent simplement qu'il soit inscrit dans la loi qu'elle sera évaluée en 2005.

Sans doute n'avons-nous pas su, M. Préel et moi, vous convaincre d'aller au-delà d'un accord verbal. Je le regrette, car nous aurions pu utilement rassurer les professionnels. Il y a des précautions à prendre dans la mise en place de cette réforme. Si elle échoue, nous serons ramenés bien loin en arrière.

M. Jean-Luc Préel - De même qu'il y a eu une phase d'expérimentation avant la mise en _uvre de la réforme, il y aura sûrement des aménagements à lui apporter. Il serait donc raisonnable d'inscrire dans la loi que l'on tiendra compte des résultats de l'évaluation.

M. le Ministre - Je tiens à dire à MM. Evin et Préel que je suis pleinement d'accord avec leur analyse mais que fixer dans la loi une date d'évaluation reviendrait à nous enfermer dans un processus bien trop rigide.

Je suis plutôt favorable à l'installation d'un comité d'évaluation au long cours, apte à réagir à tout moment pour mener à bien cette réforme compliquée que nous ne pouvons en effet pas nous permettre de rater.

L'amendement 190, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Les amendements identiques 76 et 204 visent à reporter du 1^er mai 2004 au 1^er octobre 2004 la date de l'application de la réforme portant tarification à l'activité dans les établissements de santé privés.

M. le Ministre - L'avis favorable du Gouvernement montre que nous entendons les appels à la prudence de nos partenaires.

Les amendements 76 et 204, mis aux voix, sont adoptés.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Par l'amendement 77, il est proposé que la transmission à l'ARH d'informations relatives à la consommation de spécialités pharmaceutiques et de produits facturés en sus soit effectuée simultanément à la communication des données relatives à l'activité de l'établissement.

L'amendement 77, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 78 est rédactionnel.

L'amendement 78, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur - L'amendement 10 vise à accélérer le processus de convergence entre l'hospitalisation publique et privée en fixant l'échéance à 2010 au lieu de 2014. Le secteur privé redoute d'être victime d'une réforme trop lente qui le conduirait à subir un écrêtement pour excès de dynamisme !

M. Bruno Gilles, rapporteur - Défavorable. Ne bouleversons pas le calendrier fixé en concertation avec les partenaires de la réforme.

M. le Ministre - Je remercie votre commission de se « caler » sur la position initiale du Gouvernement mais je suis sensible aux arguments de M. Bur. Pourquoi ne pas fixer l'échéance à 2012 au lieu de 2014 ?

M. le Président - M. Bur accepte-t-il de rectifier son amendement 10 en ce sens ?

M. Yves Bur - D'accord, même si plusieurs de nos collègues auraient souhaité que l'on puisse aller encore plus vite.

M. Bruno Gilles, rapporteur - Si le ministre a été convaincu par M. Bur, votre rapporteur ne peut que l'être ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste)

L'amendement 10 rectifié, mis aux voix, est adopté.

L'article 28 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 29

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 79 est rédactionnel.

L'amendement 79, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Ministre - L'amendement 360 modifie le régime transitoire, pour tenir compte de l'adoption de l'amendement repoussant au 1^er octobre 2004 la date d'entrée en application de la réforme.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission ne l'a bien entendu pas examiné. Avis personnel favorable.

L'amendement 360, mis aux voix, est adopté.

Les amendements 80 et 81 tombent.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 82 vise à compléter le dispositif transitoire en ce qui concerne les médicaments et dispositifs médicaux facturés à part par les établissements privés.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 82, mis aux voix, est adopté.

L'article 29 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 30

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 234 tend à supprimer l'article 30 car les honoraires des médecins libéraux doivent être négociés par leurs représentants : il est inacceptable qu'ils soient fixés par les directeurs de l'URCAM et de l'ARH.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a rejeté l'amendement.

M. le Ministre - La réaction de M. Préel m'inquiète sur la capacité du privé à coopérer avec le public ! Je rappelle que l'expérimentation ne concerne pas les médecins libéraux exerçant hors des établissements de santé. Quant à ceux qui choisissent de travailler dans ces établissements, il est normal qu'ils en acceptent les règles et les contraintes.

M. Claude Evin - Cet article complète utilement les dispositions relatives aux groupements de coopération sanitaire adoptées il y a quelques semaines. Ces groupements pourront comprendre des médecins libéraux n'intervenant pas dans des établissements privés. Il est donc logique d'expérimenter des modalités de rémunération adaptées.

Simplement, je pense qu'il faudrait aller plus loin. Puisque l'une des formes juridiques que prendront les réseaux de santé sera le groupement de coopération sanitaire, il faut y inclure aussi les professions paramédicales, comme le propose d'ailleurs un amendement de la commission.

Ce dispositif ne remet pas en cause les intérêts des professionnels, car ils sont libres d'adhérer ou non à ces réseaux. Or actuellement l'un des obstacles à l'adhésion est la question des modalités de rémunération, qui n'a pas été réglée. La solution proposée peut poser quelques problèmes, mais personnellement je pense qu'il est intéressant de disposer de cet outil pour améliorer la coopération entre les différents types d'établissements.

M. Jean-Marie Le Guen - Si effectivement les réseaux de santé doivent être associés à ces nouvelles structures, il faudra examiner toutes les formules juridiques possibles, sachant qu'elles pourront varier. C'est un point à creuser.

Par ailleurs, l'expérimentation de la tarification à l'activité a introduit dans la pratique des professions de santé la rémunération en fonction de l'efficience économique. Dans ces conditions, on ne voit pas comment les professionnels en exercice uniquement libéral pourront continuer à refuser tout lien entre leur rémunération et leur efficience

Vous affirmez que votre système n'a rien à voir avec celui des lettres clés flottantes. Mais on voit bien qu'il conduira à rémunérer en fonction de la qualité et de la quantité d'actes effectués. Alors pourquoi les principes qui sont valables pour moderniser hôpitaux et cliniques ne le seraient-ils pas pour la médecine libérale ?

L'amendement 234, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur - Dès lors que les groupements régionaux de coopération sanitaire incluent des médecins libéraux, il semble cohérent que le directeur de l'URCAM soit consulté sur la conduite des expérimentations. C'est l'objet de mon amendement 339.

M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. A titre personnel, j'y suis défavorable, car il ne prend pas en compte la convention conclue entre le directeur de l'ARH et l'établissement ou membre du groupement.

M. le Ministre - Même avis.

L'amendement 339, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 351 tend à inclure les professionnels paramédicaux dans l'expérimentation relative aux modalités de rémunération dans le cadre des groupements.

M. le Ministre - Avis favorable.

L'amendement 351, mis aux voix, est adopté.

M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 352 est de coordination.

L'amendement 352, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 30 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance.

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION

M. le Président - J'informe l'Assemblée que la commission des finances a décidé de se saisir pour avis du projet de loi portant décentralisation en matière de revenu minimum d'insertion et créant un revenu minimum d'activité.

Prochaine séance, ce soir, à 21 heures 30.

La séance est levée à 19 heures 40.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE

Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance.

Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.

www.assemblee-nationale.fr