Session ordinaire de 2003-2004 - 17ème jour de séance, 44ème séance 3ème SÉANCE DU JEUDI 30 OCTOBRE 2003 PRÉSIDENCE de M. François BAROIN vice-président Sommaire PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite) 2 ART. 31 2 APRÈS L'ART. 31 4 ART. 32 5 APRÈS L'ART. 32 7 ART. 33 8 APRÈS L'ART. 33 8 ART. 34 9 APRÈS L'ART. 34 9 AVANT L'ART. 46 9 APRÈS L'ART. 46 11 ART. 48 12 APRÈS L'ART. 48 12 ART. 49 13 ART. 53 14 ART. 53 15 ART. 50 (précédemment réservé) 16 APRÈS L'ART. 50 (précédemment réservé) 19 ART. 51 (précédemment réservé) 19 APRÈS L'ART. 51 (amendements précédemment réservés) 21 APRÈS L'ART. 52 (amendement précédemment réservé) 22 ORDRE DU JOUR DU La séance est ouverte à vingt et une heures trente. PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite) L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. M. Jean-Luc Préel - L'article 31 concerne les affections de longue durée. Les trente pathologies exonérées du ticket modérateur concernent 5 700 000 personnes, soit 12 % de la population avec, pour 2001, 870 000 nouvelles entrées, dont 216 000 pour le cancer, 120 000 pour le diabète et 90 000 pour l'hypertension artérielle. Leur coût représente 40 % des dépenses de soins de ville, et augmente trois fois plus rapidement que la moyenne, ce qui s'explique par l'absence de ticket modérateur, mais surtout par la gravité des maladies. Cependant, la plus grande part des dépenses intégralement remboursées est consacrée aux transports en taxi et aux actes infirmiers spécifiques, alors que la prise en charge devrait être réservée à la maladie elle-même. Au contrôle médical d'être efficient. L'article tend à limiter le domaine d'exonération du ticket modérateur, et il instaure à cette fin un mécanisme complexe, trop peu réaliste, avec la définition d'un nouveau « panier de soins », et un nouveau partage entre le régime de base et les complémentaires, mais je doute des effets de cette mesure sur le déficit de l'assurance maladie. M. Jean-Marie Le Guen - L'intervention de M. Préel fut excellente. C'est vrai, le flux d'entrée en longue durée est important, et il progressera certainement encore dans les prochaines années, malheureusement. Il en résulte un coût important pour la sécurité sociale, d'où les interrogations sur l'opportunité de certains remboursements. Monsieur le ministre, vous avez proposé que le protocole de soins soit rédigé conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil, mais ce n'est pas réalisable. La commission a adopté un amendement qui n'est guère meilleur. Vous bureaucratisez le contrôle de l'ALD. Qui est le plus apte à gérer le risque par pathologie ? Le législateur ou les organismes d'assurance maladie ? Nous sommes favorables au développement d'une gestion des risques des ALD, mais vos propositions bureaucratiques ont pour seul but de limiter le coût financier de ces affections. M. Maxime Gremetz - Il nous paraît curieux que notre amendement de suppression de cet article ait été rejeté en commission alors que l'ensemble des commissaires ont voté contre l'article 31, qui restreint le dispositif des affections de longue durée à seule fin de réaliser des économies. Vous nous avez objecté que cet article ne répond en rien à un objectif de limitation comptable mais qu'il s'inscrit dans une démarche de justification médicale des dépenses prises en charge au titre des ALD. Autrement dit, aujourd'hui seraient prises en charge à 100 % des prestations qui ne sont pas directement liées à ces affections, comme les frais de transport ou les médicaments. Ces arguments sont douteux, surtout au regard du rapport sur l'exécution de l'ONDAM publié le 8 octobre dernier par la Caisse nationale d'assurance maladie. Ce rapport analyse les tendances de fond qui expliquent l'augmentation des dépenses au titre de l'ALD. La première est le vieillissement de la population : 45 % des admissions à l'ALD concernent des plus de 65 ans. Prendre en charge à 100 % leurs frais de transport ne paraît donc pas abusif si l'on se place dans une optique de solidarité, à laquelle le Premier ministre a appelé les Français cet été et à laquelle il fait encore référence quand il veut supprimer un jour férié... La deuxième raison est la nature même des affections de longue durée : 84,1 % des entrées dans le dispositif sont liées aux affections cardio-vasculaires, aux tumeurs malignes, aux troubles mentaux et au diabète. Mais une angine, une grippe, si elles ne sont pas bien soignées peuvent avoir des conséquences graves sur l'état de patients qui souffrent de ces ALD. Nombre de médecins considèrent donc que ces maladies doivent être prises en charge dans le cadre de l'ALD. La troisième raison de l'augmentation tient aux progrès des sciences et des techniques. Les innovations thérapeutiques, le plus souvent coûteuses, qui ralentissent l'évolution des maladies et améliorent le confort des patients, concernent presque exclusivement les pathologies graves, Alzheimer, VIH, sclérose en plaques. On comprend mal pourquoi vous voulez réduire des dépenses qui répondent à des besoins vitaux ? L'augmentation du nombre d'ALD est tout simplement liée à l'évolution de notre société : on diagnostique plus tôt, on vit plus longtemps, la science progresse. En quoi cette augmentation est-elle abusive ? Nous vous proposons donc de supprimer cet article dont on nous dit qu'il vise à médicaliser l'ALD mais qui réduira les prises en charge. Vous avez dit, Monsieur le ministre, que vous aviez entendu les parlementaires. Mais vous n'avez entendu que l'argument sur les difficultés d'application. Vous rendez donc la mesure applicable, pensant faire ainsi oublier qu'il n'y a aucune raison médicale de restreindre le dispositif des ALD. Votre nouvel amendement ne répond en rien à nos préoccupations ; il ne remet pas en cause la logique qui vous anime. J'invite donc mes collègues à le rejeter. M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Que les choses soient claires : la commission a rejeté cet article non pour des questions de fond, mais parce qu'il lui a paru difficile que les patients soient examinés conjointement par le médecin traitant et par le médecin contrôleur de l'assurance maladie. Les trois amendements qu'elle a adoptés visaient d'ailleurs à améliorer le contact entre ces médecins grâce à un protocole soumis aux patients. De même, l'amendement 230 du Gouvernement propose une rédaction qui rend ce suivi plus facile. M. Maxime Gremetz - Notre amendement 141 vise donc à supprimer cet article qui remet en cause un dispositif juste et bien appliqué. Compte tenu de l'importance de ce sujet, nous demandons un scrutin public. M. Bruno Gilles, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Comme l'a dit le Président Dubernard, c'est en raison de sa rédaction que la commission a rejeté cet article. Tous les commissaires présents ont d'ailleurs adopté les amendements proposés par votre rapporteur, puis, réunis au titre de l'article 88, l'amendement 230 du Gouvernement. En effet, ce dernier clarifie l'article en le recentrant sur le protocole de soins, auquel il donne un fondement législatif. Il ne s'agit en rien de limiter les droits des personnes atteintes d'une ALD mais d'adapter la couverture aux besoins réels des assurés sociaux. M. François Goulard, rapporteur pour avis de la commission des finances - Il convenait de mettre fin à une véritable dérive. De même que la réforme de la tarification hospitalière en annonce une autre, plus ambitieuse, la disposition proposée par le Gouvernement montre l'amorce d'une prise de conscience : on ne peut dépenser n'importe comment et les dépenses de l'assurance maladie doivent être engagées dans l'intérêt des patients. Mme Muguette Jacquaint - Personne ne soutient le contraire ! M. le Ministre - Il ne s'agit nullement ici d'exercer un contrôle restrictif, mais de répondre aux besoins exprimés par les cotisants et par les assurés, qui refusent qu'il y ait des abus, des gaspillages et que certains profitent de la situation. Nous sommes collectivement responsables de l'argent public, qui doit être utilisé avec le plus de rigueur possible. En lui donnant une forme législative, le Gouvernement a voulu donner à cette disposition la force qu'elle n'avait pas sous la forme d'une circulaire. J'ai ici le protocole que doivent remplir les médecins et les caisses depuis 1988. La notice destinée au patient lui explique que l'organisme d'assurance maladie doit procéder périodiquement à l'examen de son état de santé, réalisé conjointement par le médecin traitant et par le médecin conseil en vue de déterminer le traitement et le suivi les mieux appropriés. Je comprends fort bien que la commission ait considéré qu'une disposition qui n'est pas appliquée depuis quinze ans ne le serait pas davantage sous forme législative. C'est pourquoi j'ai proposé une rédaction plus pratique, et qui renvoie à la convention. En outre, ces dispositions seront désormais opposables, ce qui signifie qu'un patient auquel on refuserait l'ALD pourrait faire appel. Ne cherchez donc pas une mauvaise intention là où nous voulons simplement mettre un peu d'ordre ! M. Jean-Marie Le Guen - Adressez donc ce reproche au rapporteur pour avis de la commission des finances ! C'est lui qui nous a expliqué qu'il s'agissait non pas de conforter les droits des malades mais de mettre fin à des abus et à des gaspillages. Nous comprenons fort bien que l'on veuille réduire les dépenses grâce à la maîtrise médicalisée, mais nous aurions aimé que vous soyez un peu plus explicites en ce qui concerne les filières de soins. Ce que vous faites n'est satisfaisant ni sur le plan social, ni sur le plan médical, ni sur le plan financier. Nous serons amenés à tout remettre à plat en vue de filières des soins et d'une gestion par pathologie - ce qui demande évidemment un plus gros effort. M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, j'ai cru un temps à votre bonne foi, mais je n'y crois plus. Pour faire des économies, on s'en prend à tout le monde : remise en cause de l'ASS, création d'un véritable bazar avec le RMI-RMA, déremboursements, forfait hospitalier... Les rapporteurs disent tout haut ce que vous pensez tout bas, en expliquant les vraies raisons des mesures que vous voulez prendre. A la majorité de 37 voix contre 6 sur 43 votants et 43 suffrages exprimés, l'amendement 141 n'est pas adopté. M. le Ministre - J'ai déjà défendu l'amendement 230. L'amendement 230, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté, et l'article 31 est ainsi rédigé. M. Yves Bur - Mon amendement 11 a pour but de personnaliser davantage la carte Vitale en y apposant une photo d'identité afin d'en faire ainsi une véritable carte d'identité de santé et d'éviter les usages frauduleux. Cette proposition pourrait d'ailleurs être étendue à la carte CMU. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 321 rectifié de M. Salles est similaire. Pour lutter contre la fraude, mieux vaut une photo d'identité qu'un code confidentiel, lequel peut être communiqué. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a repoussé l'amendement 11 mais n'a pas examiné l'amendement 321. Non seulement le renouvellement de l'ensemble des cartes Vitale coûterait entre 260 et 300 millions, mais l'efficacité de ce changement serait limitée puisque les utilisateurs de la carte peuvent être le conjoint ou les enfants de l'assuré. M. le Ministre - Le Gouvernement est très préoccupé des fraudes éventuelles à l'assurance maladie. Concernant la carte CMU, nous avons donné des instructions pour qu'y figurent une photo et la liste des ayants droit. Le problème est plus complexe pour la carte Vitale, et le calcul des coûts fait par l'IGAS, que j'ai sollicitée sur le sujet, montre que ce n'est sans doute pas là qu'on peut rechercher les meilleures économies. Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement 11, mis aux voix, par assis et levé, est adopté. M. le Président - Dix voix contre neuf. L'amendement 321 rectifié tombe. M. Jean-Marie Le Guen - Cet article, qui vise à ne plus rembourser certains actes, va exactement en sens inverse de ce qui a été dit sur la nécessité de développer la prévention. Pour un bénéfice financier dérisoire, il va en effet rendre payants les examens de contrôle effectués en vue d'une pratique sportive. Sans doute pense-t-on que nos concitoyens font trop de sport, et sans doute a-t-on oublié qu'il fallait prévenir l'obésité... Visiblement, ce gouvernement pourchasse les sportifs ! Non seulement ils devront désormais avoir recours aux assurances privées pour pratiquer un sport tel que le ski, mais ils devront payer de leur poche l'examen médical préalable... Beaucoup de pathologies cachées ont pourtant été découvertes, notamment chez les enfants, à l'occasion de ces examens (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Ah bon ? Vous considérez peut-être que l'encadrement sanitaire de nos enfants est parfait, mais ce n'est l'opinion ni du Haut Comité de la santé publique ni celle de l'Académie de médecine ! Mme Muguette Jacquaint - Je suis tout à fait d'accord avec mon collègue Le Guen. Vous ne cessez de nous dire à quel point vous êtes soucieux de prévention, Monsieur le ministre, mais, dans la pratique, c'est tout autre chose. J'ai eu l'occasion, pendant l'examen du texte relatif à la santé publique, de rappeler la grande misère de la médecine scolaire, celle-là même qui a permis de détecter tant de pathologies diverses chez les enfants. Au point où en sont les choses, on peut s'attendre à ce que la médecine scolaire finisse par disparaître, tant le nombre de médecins diminue. Que veut-on ? Que les enseignants, auxquels on demande déjà tant, se chargent aussi de ces consultations ? (Protestations sur les bancs du groupe UMP) S'agissant de la pratique sportive, la visite médicale préalable est indispensable. L'année dernière, dans ma ville, j'ai vu mourir d'un arrêt cardiaque un jeune homme de 16 ans, dont la cardiopathie n'avait pas été diagnostiquée... Un député UMP - Vous n'empêcherez pas les arrêts cardiaques ! Mme Muguette Jacquaint - Mais il s'agit bel et bien de prévention ! Que sont 20 €, me direz-vous ? Eh ! bien, dans une ville comme la mienne, où la moitié des ménages n'est pas assujettie à l'impôt sur le revenu, je puis vous assurer que 20 € par consultation, c'est beaucoup, et particulièrement quand il y a plusieurs enfants et que l'on touche un salaire à peine plus élevé que le SMIC ! M. François Goulard, rapporteur pour avis - Alors on crée un dispensaire municipal... Mme Muguette Jacquaint - Le maintien de ces remboursements n'aurait pas mis l'assurance maladie en péril, et votre décision montre que la prévention n'est pas votre réel souci. L'amendement 142 tend à supprimer l'article. M. le Président - L'amendement 191 aussi. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a rejeté ces amendements, car l'assurance maladie ne doit prendre en charge que les prestations correspondant à un besoin effectif de soins. Quant aux actions de prévention, elles existent bel et bien représentent un coût de plus de 32 millions. Mme Muguette Jacquaint - Mais on ne peut comparer une Mercedes et une 2CV ! M. le Ministre - Certes, vous n'avez pas voté la loi de santé publique, mais vous avez voté la disposition qui instaurait des visites régulières de prévention. Vous savez, d'autre part, que les actes de prévention, et notamment la prévention bucco-dentaire, sont couverts. Outre une économie de 20 millions, qui n'est pas négligeable, la mesure prise relève d'une logique qui, c'est vrai, n'est pas la vôtre. Vous avez axé votre argumentation sur la prévention chez les jeunes sportifs, sans tenir compte de tous les autres examens obligatoires, qu'il s'agisse du permis de chasse, des examens prénuptiaux ou de ceux qui viennent d'être institués pour le permis de conduire. Or, l'assurance maladie, comme l'a rappelé votre rapporteur, a pour objet de rembourser des soins et non de prendre en charge des actes effectués pour répondre à des exigences administratives. Il y va de dizaines de millions. Je suis tout à fait d'accord pour que des vacations de médecine du sport soient organisées par les associations sportives à l'intention des candidats à l'obtention d'une licence. Et je vous rappelle que Mme Aubry s'est bien gardée de répondre à une question de M. Lang qui, le 1er mai 2000, lui demandait si elle envisageait « d'étendre le dispositif de remboursement des feuilles de soins à la délivrance d'un certificat médical par un praticien, en vue de l'inscription d'un jeune dans un club sportif». Mme Muguette Jacquaint - Mais cette absence de réponse ne me satisfait pas plus que votre réponse à vous ! M. le Ministre - Je ne considère pas plus normal que l'assurance maladie continue de prendre en charge les examens prénuptiaux, sachant les sommes dépensées pour un mariage, même par les plus modestes. Nous avons donc une divergence fondamentale, car je considère qu'il faut distinguer ce qui relève de l'assurance maladie - le besoin effectif de soins et le traitement des maladies - et ce qui doit être assumé à titre individuel. M. Jean-Marie Le Guen - Je trouve la mesure dommageable, je l'ai dit, et le débat irrationnel. Lorsque vous avez créé les GRSP, il y a quelques semaines, vous les avez bien financées en piochant dans les ressources de la sécurité sociale ! Autrefois, on distinguait certes la prévention, relevant de l'Etat, et les soins, domaine de la sécurité sociale, mais cette distinction paraît aujourd'hui obsolète. Pourquoi, alors, cette régression, sinon pour des raisons strictement économiques ? Je peux comprendre que la santé du futur chasseur ne soit pas une priorité pour l'Etat ; mais les enfants ! Dire que la prévention ne sert à rien et que cela n'aura pas de conséquence sur la pratique sportive, dans les milieux défavorisés, c'est vraiment vouloir plier la réalité à votre logique financière. C'est mener une politique de démission pour la santé publique. Mme Muguette Jacquaint - Très bien ! Les amendements 142 et 191, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 87 rectifié renforce la lutte contre les abus et les fraudes concernant la prescription et la délivrance des traitements de substitution pour les toxicomanes. M. le Ministre - Favorable. M. Jean-Marie Le Guen - Le comité de gestion des politiques de lutte contre la toxicomanie à la DGS a examiné cette mesure et l'a rejetée à l'unanimité. La DGS s'est engagée à ce qu'un tel article ne figure pas dans le PLFSS. Pour combattre les abus, qui existent, il y a d'autres moyens que de stigmatiser la lutte contre la toxicomanie. Par exemple, il ne faut pas s'en tenir au subutex, mais donner aussi des traitements à la méthadone, et il faut mettre en place de véritables filières de soins, avec des médecins référents. Vous préférez, une fois encore, une mise à l'écart. Mais auriez-vous songé à faire de même avec les diabétiques, sous prétexte qu'il y a des trafics d'insuline ? Non. Vous réprimez des abus dont les conséquences médicales, sociales ou économiques sont d'ailleurs mineures. C'est un nouvel exemple de politique réactionnaire et de régression dans le domaine de la santé publique. M. le Ministre - J'ai indiqué mon accord sur le principe général. Cependant, il serait bon d'avoir un débat d'ensemble sur ce sujet dans le cadre de la révision de la loi de 1970. La mesure proposée est bonne, mais l'inclure dans le PLFSS laisserait croire que l'enjeu est financier, alors qu'il s'agit de la santé publique. C'est pourquoi je souhaiterais le retrait de l'amendement. M. Bruno Gilles, rapporteur - Je m'inscris en faux contre le affirmations de M. Le Guen. Il ne s'agit pas de politique sécuritaire, et beaucoup de médecins et de pharmaciens ont été consultés. Pour le reste, je suis sensible aux préoccupations du ministre et je retire l'amendement. L'amendement 87 rectifié est retiré. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 192 est défendu. M. Bruno Gilles, rapporteur - Rejet. M. le Ministre - Qu'il n'y ait pas d'ambiguïté. Je constate que M. Le Guen a la même opinion que nous en ce qui concerne certaines exigences médicales de nature administrative. Mais je reconnais qu'en ce qui concerne les moins de 18 ans, qui font l'objet de cet amendement, le problème est réel. Nous n'avons pas l'intention d'abandonner les enfants des cités et de les priver de sport. Pour autant je ne suis pas sûr qu'une consultation obligatoire soit la meilleure solution. On manque de médecins dans ces quartiers, et ils ont mieux à faire. Il faut trouver autre chose, et on peut penser aux GRSP ou au fonds national de prévention de l'assurance maladie. Par ailleurs, Monsieur Le Guen, votre critique de cet article est réductrice. Son objet est bien plus large que le sport des enfants. M. Jean-Marie Le Guen - Si nous pouvons trouver une solution, je comprends parfaitement qu'il existe d'autres procédures. Mais adoptez du moins cet amendement à titre conservatoire jusqu'à l'examen en deuxième lecture de la loi de santé publique, si vous pensez présenter alors une autre approche, peut-être plus collective. Sinon, la population concernée croira qu'il faut désormais débourser 20 € pour faire du sport. M. le Ministre - Nous allons chercher une solution d'ici l'examen au Sénat ou pour la CMP. En attendant je ne peux accepter l'amendement. Il n'y a pas de raison de s'en tenir à l'âge de 18 ans. Mais nous partageons le même souci. M. François Goulard, rapporteur pour avis - Très bien ! L'amendement 192, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 281 permet le remboursement dans le cas d'un certificat de constatation de coups et blessures ou de sévices. Une femme battue qui fait constater des coups doit être prise en charge. Mme Muguette Jacquaint - Très bien ! M. Bruno Gilles, rapporteur - Rejet. L'amendement est satisfait puisque le projet exclut du remboursement les prestations «qui ne sont pas rendues nécessaires par l'état du patient ». En cas de coups et blessures, il y a une nécessité. M. le Ministre - Les violences nécessitent des soins et l'établissement d'un certificat, avec remboursement du malade. Il n'est pas nécessaire de l'inscrire dans la loi, mais cette assurance figurera au Journal officiel. L'amendement 281 est retiré. L'article 32, mis aux voix, est adopté. M. Yves Bur - Par l'amendement 340, je souhaite approfondir la réflexion sur le déficit de l'assurance maladie, qui atteint 10 milliards. Il est parfois difficile de distinguer ce qui relève d'une prise en charge médicale de qualité et ce qui ressort d'habitudes spécifiquement françaises comme la prescription abusive d'antibiotiques ou les visites à domicile. L'accord de juin 2002 prévoit de limiter la prise en charge de ces déplacements s'ils ne sont pas justifiés par l'état du malade. Seuls 30 % d'entre eux le sont, et cet accord a permis de diminuer de 20 % le nombre de visites à domicile. Mais est-il bien justifié de prendre en charge ces déplacements, au cours desquels l'examen est pratiqué dans des conditions moins bonnes qu'au cabinet ? Nous ne pouvons pas fuir ce débat plus longtemps. Il faut bien distinguer ce qui relève de la solidarité collective et ce qui dépend de la responsabilité de chacun. Ayons conscience que nous ne sortirons pas du déficit abyssal de l'assurance maladie avec des mesurettes. Il faut se résoudre à trancher entre ce qui est justifié et ce qui l'est moins (Mme Jacquaint s'exclame). M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis personnel défavorable. Sans doute y a-t-il des abus mais il serait excessif d'exclure du remboursement toute majoration pour déplacement à domicile ! M. le Ministre - Même avis. Mme Muguette Jacquaint - Même le rapporteur admet que de telles propositions sont excessives ! M. Claude Evin - La proposition de M. Bur est emblématique d'un état d'esprit ! Il est proposé de revenir par la loi sur une disposition d'ordre conventionnel. Cela signifie-t-il que l'ensemble du groupe UMP est favorable à l'extinction de la négociation, de sorte que tout soit traité par la voie législative ? M. Yves Bur - J'avais déposé cet amendement à titre personnel pour lancer le débat... (Murmures sur les bancs du groupe socialiste) et je répète bien volontiers qu'on ne redresse pas la situation en faisant l'économie de mesures très volontaires... Mme Muguette Jacquaint - Dites plutôt « restrictives » ! L'amendement 340 est retiré. Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 146 supprime l'article. L'amendement 146, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Les amendements 88, 89 et 90 de la commission, accepté par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés. L'article 33 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 91 rectifié vise à ce que l'assuré social porteur de la carte Vitale puisse immédiatement connaître le coût des dépenses en médicaments dont il bénéficie, dès lors que celles-ci sont prises en charge par un régime d'assurance maladie. L'information pourrait prendre la forme d'un relevé remis par le pharmacien à l'occasion de chaque dépense. M. le Ministre - Sagesse. M. Jean-Luc Préel - Par un sous-amendement, M. Dionis du Séjour proposait de l'étendre aux actes et prestations survenus dans des établissements. M. le Président - Ce n'est pas une bonne méthode de travail. Nous n'avons pas reçu de texte pour votre sous-amendement. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 91 rectifié avait été bien perçu sur tous les bancs de la commission : pourquoi le Gouvernement se montre-t-il aussi peu enthousiaste ? M. le Ministre - Je suis parfaitement d'accord quant à la nécessité d'informer les assurés sur le niveau des dépenses prises en charge par la sécurité sociale, mais je redoute que les pharmaciens - surtout en période d'affluence - ne soient pas toujours en mesure de faire face au surcroît de travail administratif qu'entraînerait l'adoption de cet amendement. La proposition me semble bien inspirée mais un peu délicate à mettre en _uvre. C'est pourquoi je m'en suis remis à la sagesse de votre assemblée. L'amendement 91 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. le Président - A la demande du Gouvernement, nous examinerons immédiatement après l'amendement portant article additionnel après l'article 34 les dispositions du titre IV du projet de loi, c'est-à-dire, dans cet ordre, les articles 46, 47, 48, 49, 53, 50, 51 et 52, ainsi que les articles additionnels s'y rattachant. Les articles non encore examinés précédant l'article 46 sont donc réservés. Les amendements 92 et 93 de la commission, successivement mis aux voix, sont adoptés. L'article 34 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 13, que s'apprête à défendre M. Bur, est très révélateur de la philosophie d'une partie de nos collègues de la majorité. Il tend en effet, pour limiter le phénomène bien réel du nomadisme médical, à pénaliser l'assuré. Ce n'est pas à nos yeux la bonne façon de procéder ! M. Yves Bur - Nul ne peut nier la réalité du nomadisme et je déplore que l'on se trouve toujours de bonnes raisons de ne rien faire ! Pour moi, c'est l'inaction et le refus d'agir qui attentent le plus à la solidarité. Notre proposition s'inspire de pratiques très répandues, y compris dans des pays souvent considérés comme très solidaires (Mme Jacquaint s'exclame). M. Bruno Gilles, rapporteur - Rejet. Le dispositif proposé serait difficile à mettre en _uvre et il faut éviter de préjuger les résultats de la concertation sur la réforme de l'assurance maladie. L'amendement 13, repoussé par le Gouvernement , mis aux voix, n'est pas adopté. La séance, suspendue à 22 heures 55, est reprise à 23 heures 5. Mme Nicole Ameline, ministre déléguée à la parité et à l'égalité professionnelle - Avant de commencer l'examen des articles relatifs à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, je voudrais dire quelques mots de la politique du Gouvernement et revenir sur l'indemnisation des victimes de l'amiante, l'étude sur le passage à la réparation intégrale et l'autonomie accrue de la branche. L'année dernière, je m'étais engagée à ce que le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante dispose, le plus tôt possible, d'un barème d'indemnisation. Celui-ci a été adopté par le conseil d'administration du FIVA le 21 janvier. Le 30 septembre, ce fonds avait versé aux victimes plus de 85 millions d'euros, dont 36,2 millions au titre des 1 520 offres d'indemnisation acceptées. Le taux d'acceptation des offres - 97 % - est très encourageant. L'indemnisation des victimes de l'amiante a cessé d'être une promesse pour devenir réalité. S'agissant du passage à « la réparation intégrale », M. Laroque a émis récemment une note d'étape, qui fait le bilan des études et simulations de la CNAMTS sur le coût de la réparation intégrale, des études du Haut Comité médical de la sécurité sociale sur la comparaison des barèmes applicables en AT/MP et en droit commun, ainsi que de l'étude des évolutions jurisprudentielles récentes en matière de réparation des accidents du travail et maladies professionnelles. Ces travaux ont été complétés par une analyse de la situation dans divers pays européens. M. Laroque a présenté sa note aux partenaires sociaux lors de la réunion du 30 septembre 2003. Il vient d'engager la phase de concertation, et poursuivra le dialogue avec les associations de victimes. Un rapport définitif sera établi début 2004. Le Gouvernement n'entend fermer aucune porte, et pour le moment, le calendrier est respecté. Quant à l'autonomie de la branche, elle est reconnue depuis la loi du 25 juillet 1994. Si certains demandent une « cinquième branche »... c'est bien qu'il en existe déjà quatre ! Nous avons souhaité, l'année dernière, donner à cette branche une convention d'objectifs et de gestion. Espérons qu'elle pourra être signée avant la fin de l'année. Par ailleurs, une disposition de la loi de financement pour 2003 permettant un mode de désignation distinct, pour les membres de la commission AT/MP, de celui des membres du CA de la CNAMTS, a été annulée par le Conseil constitutionnel, qui a estimé qu'il s'agissait d'un « cavalier social ». Le Gouvernement proposera à nouveau l'adoption de cette disposition dès qu'un support législatif adapté le permettra. M. Claude Evin - Je veux rappeler d'abord les engagements intégrés l'an dernier au rapport annexé à la loi de financement, sur l'étude du passage à la réparation intégrale. Voici un dossier que nous « traînons » depuis des années, et auquel les associations de victimes sont très attachées. Nous avions déposé des amendements refusés au titre de l'article 40, mais qui avaient le mérite d'apporter un début de réponse au problème. Je citerai la gratuité totale des frais générés par les accidents du travail ou les maladies professionnelles, dont le principe est posé par le code de la sécurité sociale, mais en réalité battu en brèche par l'application du tarif de responsabilité des caisses. Ou encore la remise en cause de l'indemnisation forfaitaire des ayants droit d'une victime, ou la suppression du délai de deux ans de vie commune pour la prise en compte des droits des concubins ou des signataires d'un Pacs. Ces dispositions répondent aux préoccupations des associations de victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles. Avec le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, vous prolongez l'action initiée par la majorité précédente. Certaines dispositions méritent toutefois d'être améliorées, en particulier celles relatives à la cessation anticipée d'activité pour les fonctionnaires et pour les salariés du privé relevant de secteurs où la pathologie n'a pas été reconnue. Notre amendement 310 demande au Gouvernement un rapport sur les conditions de création d'une Agence nationale de la santé au travail. Nous avions déjà fait cette proposition dans la loi sur la santé publique. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. A titre personnel, j'y suis défavorable car les pouvoirs publics travaillent déjà en étroite concertation avec les partenaires concernés par la sécurité et la santé au travail, au sein du Conseil supérieur de prévention des risques professionnels. Les partenaires sociaux et les organismes spécialisés comme l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail et l'Institut national de recherche et de sécurité sont représentés au sein de ce conseil. Enfin, le Parlement a à sa disposition le bilan annuel des conditions de travail qui retrace l'activité de cet organisme. L'amendement me semble donc satisfait. M. Claude Evin - Non ! Mme la Ministre déléguée - L'idée est intéressante, mais il convient d'y réfléchir davantage car plusieurs organismes interviennent déjà en la matière, notamment l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles et l'Agence française de santé sanitaire environnementale. La création d'une telle agence poserait en outre le problème de l'articulation entre santé publique au travail et santé publique. Ainsi, faire relever l'évaluation d'un danger de produits chimiques de la première n'aurait aucun sens. Enfin, il me semble que mieux vaudrait attendre les conclusions de l'évaluation de la loi de 1998 sur le renforcement de la veille sanitaire. Pour toutes ces raisons, je souhaite le rejet de cet amendement. L'amendement 310, mis aux voix, n'est pas adopté. L'article 46, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Les déclarations d'intention du débat sur la loi de santé publique devraient trouver leur concrétisation dans ce projet de loi de financement. Ainsi, développer la prévention à l'école, sur les lieux de travail et auprès des sans-emploi assurerait une visite médicale à plus de 20 millions de personnes. Par l'amendement 146, nous proposons de confier, dans la prévention des maladies professionnelles et des accidents du travail, bien plus de pouvoirs aux CHSCT et, dans les entreprises où il n'en existe pas, à un délégué santé. Aujourd'hui, les CHSCT n'ont aucun moyen et leur rôle est souvent de ramasser les mains sur les presses ou de tenter de faire cesser une exposition à l'amiante ou une pollution grave. Il convient d'en faire de véritables relais de la prévention. En effet, vos mesures ne peuvent suffire à protéger efficacement les salariés, après les drames de l'amiante et d'AZF, et en attendant ceux que nous découvrirons peut-être en liaison avec l'utilisation des éthers de glycol ou de l'aluminium. Notre proposition vise donc à renforcer les droits de la santé au travail car plus de 80 % des entreprises françaises n'ont pas de CHSCT, ni même de délégués du personnel, ce qui empêche d'informer leurs salariés des risques qu'ils courent. Or, c'est dans ces petites entreprises que les risques sanitaires sont les plus grands. Les élus du CHSCT, les délégués du personnel et les délégués chargés des questions de santé devraient bénéficier de toutes les capacités d'expertise possibles. Ils travailleraient en liaison avec les caisses régionales d'assurance maladie, qui ont pour rôle de coordonner la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a rejeté cet amendement car les représentants des salariés participent déjà à plusieurs instances compétentes en la matière, notamment les commissions émanant des conseils d'administration des CRAM. Les CHSCT sont informés des actions de prévention menées dans les entreprises par les CRAM, dont les agents peuvent assister aux réunions des comités d'hygiène. La coordination entre ces agents et les CHSCT semble donc suffisante. Mme la Ministre déléguée - Défavorable. M. Maxime Gremetz - Comment pouvez-vous croire un instant que les CRAM vont régler les questions de santé au travail ? A l'évidence, vous n'avez jamais été délégué du personnel, vous n'êtes même jamais allé dans une entreprise ! Moi, je suis « amianté », je peux en parler ! J'en vois qui sourient, moi ça ne me fait pas du tout sourire ! Je trouve votre attitude bien légère alors qu'il s'agit des drames que nous avons déjà connus et de ceux que des produits dont on ignore encore la nocivité réelle, comme l'éther de glycol, pourraient provoquer. Quand on voit les risques encourus par les salariés des Verreries de la Somme, pensez-vous vraiment que c'est la CRAM qui va s'en préoccuper ? Seuls les CHSCT et les délégués du personnel sont à même d'alerter sur de tels dangers. Nous demandons un scrutin public sur cet amendement. M. le Président de la commission - Je m'élève contre les propos que vous venez de tenir à l'égard du rapporteur, qui travaille depuis l'âge de 16 ans, qui a été délégué du personnel et qui connaît aussi bien l'entreprise que vous ! On vous savait provocateur, mais au moins, ne soyez pas agressif ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF) M. Maxime Gremetz - S'il avait travaillé dans une entreprise, il ne dirait pas de telles bêtises ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF) A la majorité de 33 voix contre 8 sur 41 votants et 41 suffrages exprimés, l'amendement 149 n'est pas adopté. L'article 47, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - La sous-déclaration des accidents du travail a conduit à instituer à titre de compensation un versement de la branche accidents du travail à la branche maladie. Celui-ci est fixé dans le projet à 330 millions. Nous proposons, par notre amendement 195, de le ramener à 290 millions et d'affecter la différence, soit 40 millions, à des actions d'information visant à améliorer la déclaration des accidents du travail. M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a étendu aux accidents du travail non reconnus le mécanisme de compensation qui existait déjà pour les maladies professionnelles. Le versement a été fixé à 330 millions par la loi de financement pour 2003. En l'absence d'éléments nouveaux, le Gouvernement a considéré qu'il n'y avait pas lieu de modifier ce montant pour 2004. Le diminuer serait alourdir les dépenses de l'assurance maladie, ce qui n'est pas notre souhait. M. le Ministre délégué - Le montant de 330 millions correspond au point le plus bas de l'estimation faite en 2002 par la commission que préside Mme Levy-Rosenwald. La loi prévoyant une réactualisation tous les trois ans, un rapport sera remis avant le 1er juillet 2005, permettant une actualisation dans la loi de financement pour 2006. Au demeurant, le gouvernement s'attache à proposer, en concertation avec les partenaires sociaux, des mesures visant à améliorer la déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, dans le cadre du projet de convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la branche accidents du travail et maladies professionnelles. En conséquence, je demande le rejet de cet amendement. M. Maxime Gremetz - Je soutiens cet amendement car les accidents du travail sont très largement sous-déclarés, de nombreuses entreprises suggérant fermement certains « arrangements » aux salariés qui en sont victimes, afin que leur image ne soit pas atteinte. De même, c'est un véritable parcours du combattant pour faire reconnaître une maladie professionnelle. C'est criant pour l'amiante, mais c'est vrai, aussi, pour de multiples autres maladies. L'amendement est donc une mesure de justice, mais aussi un élément de moralisation de ces pratiques. L'amendement 195, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Claude Evin - Dans la LFSS pour 2000, une disposition avait été prise pour améliorer la réparation des incapacités dues à des accidents et à des maladies professionnelles, mais le décret du 18 avril 2002 l'a interprétée de manière restrictive. Outre que cette interprétation contredit l'esprit de la loi, elle ne permet pas que la disposition s'applique dans toutes les situations visées. J'avais donc déposé deux amendements pour corriger cette anomalie, mais seul l'amendement 333 a échappé au couperet de l'article 40. De ce fait, il ne rectifie qu'imparfaitement ce qui aurait dû l'être, et la réintroduction de mon second amendement, sous la forme d'un alinéa supplémentaire, lui ferait gagner en cohérence. J'aimerais, à tout le moins, que Mme la ministre me réponde sur le fond. M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. Mme la Ministre déléguée - M. Evin reconnaît lui-même le manque de cohérence de la proposition... (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) M. Claude Evin - Mais c'est que je suis victime de l'article 40 ! Mme la Ministre déléguée - ...qui touche à un dispositif déjà excessivement compliqué, puisqu'il fait l'objet de 44 pages de circulaires. Mieux vaut en rester là. Je demande le rejet de l'amendement. L'article 333, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - Certains, je le sais, pensaient qu'ils en auraient fini bientôt ; ils se trompaient. Le Président de l'Assemblée, fort de sa longue expérience parlementaire, ne se leurrait pas, lui. Il savait bien que l'examen d'un tel projet, portant sur la réforme de toutes les branches de la sécurité sociale, demande du temps, d'autant que les réponses des rapporteurs sont particulièrement argumentées... Nous achevons la partie du texte consacrée à la branche accidents du travail et maladies professionnelles par cet article 49 qui fixe le montant des dépenses de la branche. Les articles concernant cette branche, tout comme le rapport annexé sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale, amplifient nos inquiétudes pour l'avenir de l'indemnisation des accidents du travail et maladies professionnelles. Pour cette année, les dépenses sont révisées par le PLFSS à hauteur de 9,5 milliards, et portées à 9,7 milliards pour 2004, ce qui signifie une quasi-stagnation en euros constants. Dans ces conditions, comment améliorer l'indemnisation des accidents du travail et maladies professionnelles ? On nous parle sans cesse de « l'humain », mais on ne pense pas à ceux qui travaillent durement, au prix de leur santé, pour produire les richesses de la nation ! Cela vaut notamment pour le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, dont la dotation en provenance de la branche ATMP est abaissé de 190 à 100 millions, tandis que la participation de l'Etat employeur passe de 78 millions en 2003 à zéro en 2004, ce qui est une véritable honte. Cette disposition cachée de la loi de finances pour 2004 traduit l'austérité généralisée du budget de l'Etat. A qui demandera-t-on de payer lorsque les réserves du FIVA ne suffiront plus à faire face à l'évolution exponentielle des dépenses de réparation à mesure que seront enfin traités les dossiers en souffrance ? J'ai pris acte des engagements du ministre à cet égard, mais la vigilance sera de rigueur, même si les réserves du FIVA sont importantes. La stagnation des dépenses de la branche ATMP correspond, elle, à la décision du Gouvernement, rappelée dans le rapport annexé, de ne pas relever le taux de cotisation patronale, conformément aux volontés du Medef. Ce choix conduit, pour la première fois de l'histoire de la sécurité sociale, à ce que les comptes de la branche affichent un déficit en 2003. Pour 2004, la contribution de la branche ATMP au financement du fonds de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante passe de 450 à 500 millions. Cette augmentation ne suffira ni à couvrir les dépenses en forte croissance, ni à revaloriser le montant des allocations, ni à élargir leur attribution à de nouvelles branches d'activité telles que le BTP, les garages, la métallurgie, les fonderies, la sidérurgie... Déjà, en 2004, une part des besoins supplémentaires sera assumée par les fumeurs puisque 0,25 % des droits sur les tabacs seront attribués au FCAATA. Que feriez-vous sans les fumeurs ? Au lieu d'utiliser l'argent de cette branche pour améliorer la sécurité et la santé au travail, 330 millions sont transférés de la branche ATMP vers la branche maladie. Ce transfert n'est possible, on le sait, qu'en raison de la sous-déclaration des accidents du travail et de la non reconnaissance des maladies professionnelles. Nous ne pouvons être favorables à cet objectif de dépenses, qui est bien en deçà des besoins des salariés. L'article 49, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Je rappelle que les articles 50 à 52 ainsi que l'amendement portant article additionnel après l'article 52 sont réservés jusqu'après l'article 53. M. François Goulard, rapporteur pour avis - La capacité d'investissement des établissements sociaux et médico-sociaux est limitée car les frais financiers et les amortissements qu'elle entraîne repose uniquement sur le prix de la journée à la charge des personnes âgées ou de leur famille. Or, on estime que 10 % des lits des établissements pour personnes âgées ne sont pas conformes aux règles de sécurité et que 20 % des établissements seraient inadaptés aux besoins architecturaux liés aux troubles dues à la maladie d'Alzheimer. Dans le même temps, ces établissements ont une trésorerie importante. Par l'amendement 304, notre collègue Denis Jacquat propose de permettre à ces établissements de placer leurs disponibilités, ce qui dégagerait des capacités d'investissement supplémentaires. Cette idée est intéressante. Mme Paulette Guinchard-Kunstler, rapporteure pour avis de la commission des affaires culturelles pour l'assurance vieillesse - La commission a exprimé un avis défavorable, mais l'amendement est en effet intéressant en ce qu'il pose le problème du prix de journée qui reste à la charge des familles. Mme la Ministre déléguée - Je suis d'accord sur le principe mais sa mise en _uvre doit faire l'objet d'une étude plus précise, en concertation avec le ministre des finances. Je demande donc le retrait de l'amendement. M. le Président - L'amendement ayant été défendu en l'absence de son auteur, cela ne se peut. L'amendement 304, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Paulette Guinchard-Kunstler, rapporteure - L'amendement 221 du groupe socialiste vise à augmenter de 2 % à 6 % le taux de la contribution sociale sur les revenus du patrimoine, dont le produit est actuellement versé pour 20 % au fonds de solidarité vieillesse, pour 65 % au fonds de réserve des retraites et 15 % à la CNAV. Le fonds national des retraites, en particulier, a besoin d'être abondé. Malheureusement, la commission a émis un avis défavorable. Mme la Ministre déléguée - Avis négatif. Les revenus du capital sont déjà taxés à 10 % avec la CGS et la CRDS, à quoi s'ajoutent l'impôt sur le revenu ou le prélèvement libératoire. Une hausse serait injuste pour les petits épargnants. M. François Goulard, rapporteur pour avis - Et pour les petits retraités ! Mme la Ministre déléguée - La France serait le pays d'Europe qui impose le plus les revenus du capital. M. Maxime Gremetz - Nous avons bien souvent proposé une telle hausse, mais nos amendements ont toujours été repoussés. Je vois qu'il ne faut pas baisser les bras et continuer à essayer de faire progresser cette idée. Vous dites que les revenus du capital sont déjà taxés. Mais lesquels ? Il y a les revenus financiers par exemple. Monsieur Seillière n'a pas pu me contredire quand je lui ai fait observer que la part du capital dans la valeur ajoutée avait augmenté de 10 % au cours des dernières années, au détriment des salaires, alors que la France est en tête pour la productivité. La contribution sociale acquittée sur ces revenus n'est que de 2 %. Il serait utile de faire un petit geste supplémentaire en adoptant cet amendement. L'amendement 221, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Cet article est le seul qui concerne la branche vieillesse. Il fixe un objectif de dépenses de 146,6 milliards avec une revalorisation des pensions de 1,7 %. La réforme des retraites, dont nous avons longuement débattu, était indispensable et elle n'avait que trop tardé. Nous avons salué ce premier pas, mais le groupe UDF a regretté que la réforme ne soit pas plus ambitieuse. Elle n'a réglé que partiellement le problème du financement, a laissé de côté les régimes spéciaux, n'a pas retenu le système par points qui est pourtant le plus juste, et n'a pas accordé l'autonomie à la branche vieillesse. Il reste aussi à améliorer l'employabilité des plus de 50 ans. Enfin, nous attendons toujours de nombreux décrets d'application, dont ceux qui concernent le départ en retraite des gens ayant commencé à travailler à 14, 15 ou 16 ans. Mme Muguette Jacquaint - Après la réforme des retraites, le réveil a été douloureux pour tous ceux qui ont constaté à quel point, dans leur cas personnel, elle constituait une régression. Loin d'être une réforme de justice sociale, elle a accentué les inégalités. Il s'agissait de sauver la répartition, nous a-t-on dit. Mais celle-ci s'affaiblit au profit de la capitalisation, et la loi de finances pour 2004 met fin aux PEP pour laisser place aux fonds de pension. Désormais, le droit à la retraite sera fonction des moyens qu'a chacun de se constituer un petit pécule pour ses vieux jours. Les nouvelles dispositions fiscales orientent l'épargne vers la Bourse. Tout cela, nous l'avons dit en son temps. On nous a accusés de mensonge. Mais qui a menti ? Prenons l'exemple du départ en retraite de ceux qui ont commencé à travailler à 14 ans. Les décrets connus ou en préparation sont loin de correspondre aux discours qu'on nous avait tenus pour mieux faire passer la capitalisation. La loi exige ainsi des intéressés l'équivalent de 42 annuités de cotisation au lieu de 40. Nous avions demandé que le décret d'application intervienne rapidement. En fait, nous l'attendons toujours ! De même, il était question que la réforme profite à 200 000 personnes ; d'après nos informations, elle ne concernera finalement que 100 000 à 150 000 personnes. Alors, je vous le demande, de quel côté sont les extrémistes ? M. le Président - Veuillez conclure. Mme Muguette Jacquaint - Je reprendrai la parole ultérieurement. Mme Paulette Guinchard-Kunstler, rapporteure - L'amendement 222 du groupe socialiste vise à poser le problème de l'abondement du fonds de réserve des retraites et à supprimer la compensation supplémentaire de 820 millions imposée à la CNAV. J'indique d'emblée que la commission a repoussé cet amendement, et je pose trois questions au Gouvernement : où en est le décret relatif aux départs anticipés ? Où en sont les négociations sur la retraite complémentaire ? Qu'en sera-t-il de la revalorisation du minimum contributif ? Il serait bon que la représentation nationale soit informée sur ces différents points. Mme la Ministre déléguée - M. Préel m'a lui aussi interrogée sur l'état d'avancement des décrets les plus importants : le décret relatif aux retraites anticipées - article 23 de la loi portant réforme des retraites - sera publié très prochainement au Journal officiel, de même que celui sur le rachat des années d'études. Quant au décret portant sur la fonction publique, il devrait être publié dans la première quinzaine du mois de décembre. Je ne puis vous laisser dire, Madame Jacquaint, que le Gouvernement aurait menti (Mme Jacquaint proteste) ou pris sciemment des engagements qu'il savait hors de portée. S'agissant des départs anticipés, M. Fillon s'est engagé ici même sur le chiffre de 200 000 bénéficiaires. Quant à l'amendement 222, le Gouvernement n'y est pas favorable mais je confirme l'engagement pris en mai dernier : les mécanismes de compensation démographique entre régimes de retraite seront réexaminés à la faveur d'une concertation spécifique avec les partenaires sociaux au début de l'année prochaine. Enfin, le minimum contributif sera bien revalorisé de 3 % à compter du 1er janvier 2004. Mme Muguette Jacquaint - Madame le ministre, vous me reprochez d'accuser le Gouvernement de mensonge, mais vous venez de dire que 200 000 personnes pourraient être concernées par les mesures de départ anticipé. Or, les chiffres portés à notre connaissance tournent plutôt autour de 130 000 : où sont les 70 000 bénéficiaires manquants ? Il semble en outre que les périodes de maladie, d'invalidité, de chômage et de maternité - et je note au passage que la maternité est désormais considérée comme une charge pour notre société ! - ne puissent pas être prises en compte au titre des périodes d'activité. Tout n'avait pas été dit. Nous découvrons la dure réalité de votre réforme jour après jour ! L'amendement 222, mis aux voix, n'est pas adopté. L'article 53, mis aux voix, est adopté. ART. 50 (précédemment réservé) M. Patrick Delnatte - Cet article aborde la grande innovation de la branche famille, avec la mise en place d'une nouvelle politique d'accueil de la petite enfance, plus simple, plus équitable et permettant de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle. Après un budget de transition en 2003, le Gouvernement, malgré un contexte économique difficile, tient ses engagements. Il tient compte des résultats de la conférence de la famille, devenue un véritable lieu de concertation et non un simple organe à consulter. L'article 50 s'inscrit en effet dans la droite ligne des recommandations qu'elle avait effectuées. Avec cette nouvelle politique familiale, nous sortons de la période d'hésitation et de contradiction qui a marqué la législature précédente, durant laquelle les mesures en faveur des familles étaient essentiellement orientées en faveur des familles les plus modestes (Murmures sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). Bien entendu, celles-ci doivent faire l'objet de toute notre solidarité, mais ce devoir ne justifie aucune forme de discrimination. L'équité, c'est aussi permettre à 200 000 nouvelles familles de bénéficier d'une aide légitime ; ainsi, 90 % des familles pourront être aidées pour l'accueil d'un jeune enfant. Nous ne sommes pas loin de l'universalité ! Cet article permet à la fois le libre choix entre activité et non-activité - avec le complément d'activité qui va faciliter la vie des couples - et le libre choix du mode de garde. Questions en suspens : dans le décompte des périodes de travail ouvrant droit au complément de libre choix, le décret d'application prendra-t-il en compte, pour les demandes à partir du troisième enfant, les périodes pendant lesquelles le complément aura été attribué, comme c'est le cas actuellement ? Le dispositif doit être adapté à la situation spécifique des familles nombreuses. Monsieur le ministre, pouvez-vous nous apporter des précisions à ce sujet ? La deuxième grande avancée de votre politique familiale, c'est de permettre aux catégories de s'y investir davantage, en particulier pour ce qui concerne l'accueil de la petite enfance. Ce n'était pas gagné d'avance et je vous félicite de l'avoir obtenu des partenaires sociaux. Jusqu'ici, ils n'affichaient pas tous une grande sollicitude pour les familles ! Je gage que votre politique sera très populaire, même s'il se trouve toujours des insatisfaits pour la critiquer ! M. Pierre-Christophe Baguet - Qu'on ne se méprenne pas : faute de temps, je ne reprendrai pas ici les commentaires très positifs que m'inspire le budget famille. Je les ai longuement exprimés au cours de la discussion générale. Néanmoins, l'UDF considère qu'avec cet article 50, le Gouvernement refait aux Français le mauvais coup du PLF : d'un côté, il annonçait à grands renforts de trompettes une diminution des impôts ; de l'autre, il en récupère une grande partie avec l'ASS et la TIPP sur le gazole. Cette fois, le Gouvernement annonce beaucoup de bonnes mesures, mais il les finance sur le dos des familles nombreuses ! C'est tout aussi injuste et incohérent. Le Gouvernement parle de complément le libre choix d'activité. En réalité, il porte atteinte aux libertés individuelles des familles françaises ! (Murmures sur les bancs du groupe UMP) En durcissant les conditions relatives à l'activité professionnelle, il ne laisse plus de choix aux familles nombreuses souhaitant à la fois des naissances rapprochées et guider les premiers pas de leurs enfants. De quel droit empêcherait-on les familles qui le souhaitent de se consacrer uniquement à l'éducation de leurs enfants ? Et si le passage de dix ans à cinq ans n'a pas de conséquence, pourquoi s'obstiner à la maintenir ? Prenez l'exemple d'une mère de famille mettant au monde un enfant handicapé et décidant de s'arrêter de travailler pendant trois ans. Au troisième anniversaire de l'enfant, elle se lance dans une quête bien difficile d'un lieu d'accueil. Compte tenu de la situation qui prévaut à cet égard dans notre pays, elle met un an à trouver la solution la plus adaptée - ou la moins mauvaise ! Son enfant est donc désormais âgé de quatre ans. Elle choisit alors, pour favoriser sa parfaite intégration, de l'accompagner pendant une année supplémentaire. Si elle conçoit ensuite, pour la plus grande joie de son foyer, un nouvel enfant dans la sixième année du précédent, elle perd tous ses droits. Trouvez-vous cela normal ? Monsieur le ministre, j'ai déposé de nombreux amendements au nom de la justice due à ces mères de familles nombreuses. Ils ont tous été écartés au titre de l'article 40. C'est donc qu'ils ont des conséquences financières non négligeables. Je les cite pour mémoire : prise en compte dans la loi de l'assimilation des périodes de grossesse à l'activité professionnelle, possibilité pour les familles de bénéficier de la mesure la plus avantageuse financièrement pendant la période de transition entre anciennes et nouvelles mesures, maintien des conditions actuelles relatives à l'activité professionnelle pour bénéficier du nouveau complément de libre choix d'activité. Quelle politique familiale souhaite-t-on réellement ? Une approche comptable de celle-ci me semble contraire à nos valeurs républicaines communes. Le coût de nos modestes propositions est sans commune mesure avec le prélèvement inadmissible de 1,9 milliard opéré sur la branche famille. Monsieur le ministre, nous vous engageons fortement à retenir nos propositions. Le Gouvernement dispose - l'UDF en est certaine - d'une marge de man_uvre. Qu'il en use pour aider nos familles nombreuses, d'autant que les enjeux financiers sont bien modestes au regard des efforts déjà réalisés ! A contrario, nous serions conduits à tirer de l'obstination du Gouvernement des conclusions déterminées (Protestations sur les bancs du groupe UMP). M. Yves Bur - Est-ce une menace ? Mme Muguette Jacquaint - L'article 50 concerne la création de la PAJE, annoncée par le Premier ministre le 29 avril dernier lors de la conférence de la famille, et destinée à remplacer les anciennes prestations. La PAJE est centrée sur la petite enfance et les familles ayant des enfants de moins de six ans. Vous avez souhaité simplifier un système trop complexe. Il est vrai que la diversification des modes d'accueil avait conduit à la multiplication des dispositions, et à cet égard, votre démarche est à saluer. En revanche, vous prétendez élargir les modes d'accueil pour les rendre plus accessibles. En 2002, plus d'un tiers des enfants de moins de trois ans étaient gardés par un membre de la famille ou selon un autre mode non déclaré. Le CREDOC évalue à 43 % les parents n'ayant pas accès au dispositif qu'ils souhaiteraient. La PAJE comprend quatre volets : une prime de naissance, une allocation de base, un complément de libre choix du mode de garde et un complément de libre choix d'activité. La prime de naissance, de 800 €, est versée au septième mois de grossesse, avec des conditions de ressources élargies de telle façon que 200 000 familles supplémentaires en bénéficieront. Mais on peut faire une autre lecture du dispositif, et cette lecture est que vous donnez moins à plus de familles : celles qui gagnent moins de 2,1 fois le SMIC percevaient, dans l'ancien système, neuf fois 160 €, soit 1 440 €. Quant à l'allocation de base, les conditions de ressources ne tiennent pas compte de la situation professionnelle des parents, ce qui favorisera les couples mono-actifs et ne pourra qu'inciter les femmes à rester au foyer. Le complément de libre choix du mode de garde permettra certes de soutenir les parents qui choisissent un mode de garde individuel, mais n'apportera rien à ceux qui optent pour un mode de garde collectif. Et seuls 200 millions pour les crèches sont inscrits à l'avenant à la convention d'objectifs et de gestion qui sera signé avec la CNAF avant la fin de l'année. Enfin, le complément de libre choix d'activité est le volet le plus discutable du dispositif. La question du jeune enfant ne doit pas être dissociée de l'intégration des femmes sur le marché du travail. M. Maxime Gremetz - Très bien ! Mme Marie-Françoise Clergeau - Vous engagez des dépenses importantes sur les fonds d'une branche famille qui n'est plus en excédent en favorisant à nouveau les familles les plus aisées. Vous privilégiez d'ailleurs la garde individuelle : votre plan « crèches » est très insuffisant, et vous encouragez les mères à rester au foyer. Alors que nous avions pris des mesures en faveur de la parité, vous choisissez de développer le temps partiel, et créez une mini-APE soumise à une condition stricte de retrait d'activité, sans vous préoccuper des conditions dans lesquelles ces femmes pourront retrouver un emploi. Enfin, permettez-moi de relayer les inquiétudes de l'UNIOPSS à propos de l'article 531-6, qui créerait un déséquilibre entre les modes de financement des structures de la petite enfance. Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 158 est défendu. M. Claude Gaillard, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour la famille - Défavorable. Ce texte permettra aux familles de choisir leur mode de garde, et aux femmes de garder contact avec le monde professionnel, grâce à l'encouragement du travail à temps partiel par la majoration de 15 % du complément de libre choix d'activité. M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille - Défavorable également. La prime de naissance servie aux foyers modestes n'est nullement amoindrie par la réforme. Ce sera 800 € en une seule fois, au lieu de cinq fois 160 €. L'allocation de base ne bénéficiera pas principalement aux couples mono-actifs, mais pour les trois quarts aux couples bi-actifs. Quant aux crèches, 200 millions d'euros seront dégagés en quatre ans et 20 000 places créées ; et rien n'empêchera le Gouvernement, lorsqu'il sera achevé, d'en lancer un nouveau... Quant à l'APE, qui remplace le complément de libre choix, elle est aujourd'hui service à 600 000 familles, et rien n'interdit aux hommes d'en faire la demande. Enfin, si nous favorisons le temps partiel, c'est justement pour permettre aux femmes de garder un pied dans l'entreprise, car nous savons qu'il est difficile de retrouver un emploi après trois ans d'inactivité. Mme Muguette Jacquaint - En développant le travail à temps partiel, c'est la précarité que vous encouragez ! Il est vrai que cette forme d'emploi est, avec l'intérim, l'une des plus recherchés par les entreprises. On nous dit qu'il sera plus facile de reprendre une activité mais de nombreuses femmes qui travaillent à temps partiel nous font part de leurs difficultés à suivre une formation et à retrouver un déroulement de carrière normal. Je crains donc que ce dispositif n'encourage le temps partiel prétendument choisi mais en fait dicté aux femmes par la situation économique. L'amendement 158, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 159 est défendu. L'amendement 159, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Ministre délégué - L'amendement 356, qui reprend une proposition de M. Gaillard, prévoit qu'en cas de décès d'un enfant la PAJE continue à être versée pendant trois mois. M. Maxime Gremetz - C'est un amendement humain. Nous le voterons. L'amendement 356, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - Je regrette que l'excédent de la branche famille soit utilisé pour financer les autres branches alors qu'il aurait permis de satisfaire un certain nombre de nos revendications, qui se sont vu opposer l'article 40. Il serait ainsi particulièrement important de revaloriser les allocations familiales, d'éviter les effets de seuil dans le versement de l'ARS et de l'APL dont 163 000 familles vont être privées en Seine-Saint-Denis simplement parce que les salaires ont très légèrement augmenté. L'amendement 163 vise à supprimer le complément de libre choix d'activité. L'amendement 163, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Claude Gaillard, rapporteur - L'amendement 112 vise à éviter que des personnes soient pénalisées par le passage d'un système à l'autre. L'amendement 112, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 50 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. APRÈS L'ART. 50 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ) Mme Marie-Françoise Clergeau - L'amendement 217 vise à moduler l'ARS en fonction de l'âge de l'enfant, afin de tenir compte des frais de scolarité, en particulier pour les jeunes scolarisés en lycée professionnel. M. Claude Gaillard, rapporteur - La commission l'a repoussé. A titre personnel, j'avais jugé la proposition intéressante mais il m'avait semblé préférable d'attendre la prochaine conférence de la famille, qui traitera de l'adolescence. M. le Ministre délégué - Même avis. Je suis plutôt ouvert au principe car les besoins varient en fonction de l'âge et de l'orientation scolaire. Mais il faudra examiner cette proposition dans le cadre de la prochaine conférence de la famille. Je souhaite donc le retrait de l'amendement. L'amendement 217, mis aux voix, n'est pas adopté. ART. 51 (précédemment réservé) M. le Président - Sur les amendements 167, 248 et 298, je suis saisi par le groupe UDF d'une demande de scrutin public. M. Pierre-Christophe Baguet - Je regrette que le ministre ait traité avec mépris mes interventions précédentes. Curieuse conception du débat démocratique ! Cela gêne-t-il tant que l'on parle de libertés ? M. Yves Bur - Oh, là, là ! M. Pierre-Christophe Baguet - Répondre aux questions est tout de même la moindre des choses. J'en viens à cet article, qui nous permet de retrouver un moment habituel de nos débats depuis quelques années, mais un moment cruel pour les familles, puisqu'il s'agit de la législation d'un véritable hold-up avec violence. Dans un véritable esprit de politique familiale, a été instituée en 1945 une majoration de 10 % de la pension servie à tout assuré ayant élevé au moins trois enfants. Elle fut financée jusqu'en 1993 par la CNAVTS, puis par le fonds de solidarité vieillesse, c'est-à-dire par la CSG, les droits sur les boissons et la taxe de prévoyance, ainsi que - depuis le PLFSS 2001, dû au gouvernement socialiste - par la CNAF, selon un pourcentage variable. Il est scandaleux, non seulement d'opérer un prélèvement sur la branche famille au profit de la branche vieillesse, mais encore d'augmenter ce prélèvement année après année. Ainsi, Jacques Chirac jugeait « indispensable de garantir la progression des recettes de la branche famille et d'appliquer scrupuleusement le principe fondamental qui veut que les excédents de la CNAF ne puissent être dérivés pour financer d'autres branches ». L'opposition RPR-UDF de l'époque avait d'ailleurs saisi le Conseil constitutionnel. Mais les années passent, l'émotion s'émousse, les combattants de la première heure se font discrets, voire absents... Heureusement pour les familles, certains s'accrochent à leur parole et à leurs convictions : l'UDF, seule, persiste et signe par fidélité à son honneur tandis qu'UMP et PS se rejoignent dans leur combat contre la famille ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) L'UDF propose de déplafonner totalement le versement des aides, ce qui coûterait 450 millions, et de prolonger jusqu'à 22 ans le versement des allocations familiales, ce qui coûterait 1,2 milliard. Le total est donc de 1,650 milliard, tandis que le hold-up sur les familles est de 1,5 milliard. Que n'utilise-t-on cette somme au financement de ces deux mesures de solidarité ? Enfin, il n'est pas objectif de dire qu'à défaut d'un prélèvement de 60 %, ce sont 100 % qui seraient pris à la branche famille. Certes, il y a de grandes difficultés à financer la branche vieillesse mais, comme l'a dit le ministre de la santé, le Gouvernement n'a pas à choisir la facilité. Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 167 tend à supprimer cet article. M. Claude Gaillard, rapporteur - Avis défavorable. Nous souhaitons que le taux de 60 % soit le plus pérenne possible. Monsieur Baguet, la dureté de vos propos me paraît bien excessive... M. le Ministre délégué - Défavorable. Nous parlons de majoration de pension pour des familles de trois enfants et plus, et donc bien d'une solidarité fort légitime en direction des familles nombreuses. Monsieur Baguet, je n'insiste pas sur la forme de vos propos, et je vous ai déjà répondu hier sur le fond. Monsieur Delnatte, sont assimilés à des périodes d'activité les temps passés en congé parental, en formation professionnelle, en congé de maternité, en arrêt pour maladie et au chômage. Par ailleurs, il est toujours possible de cumuler différentes périodes de congé parental ; il n'y a aucun changement sur ce point. M. Pierre-Christophe Baguet - Je n'ai pas eu la cruauté de citer dans le détail, en donnant des noms, tous les propos qui ont été tenus ici il y a deux ans. Les miens sont nettement moins virulents ! Par ailleurs, Monsieur le ministre, si rien ne change, pourquoi passer de dix ans à cinq ans et de cinq ans à quatre ans ? Notre amendement 248 tend à supprimer cet article. M. Patrick Delnatte - Il faut rappeler le contexte de l'époque : on avait mis en place toute une tuyauterie pour financer les 35 heures, ce qui explique notre réaction (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains). Ici, nous parlons d'un avantage familial différé, les parents qui ont élevé plusieurs enfants ayant pu épargner moins pour leur retraite. M. Maxime Gremetz - Rappel au Règlement ! Les propos qui ont été tenus sont d'une telle gravité que nous avons besoin d'une suspension de séance pour réunir notre groupe (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). M. le Président - La suspension est de droit, mais je vais d'abord mettre les amendements aux voix. A la majorité de 22 voix contre 4 sur 26 votants et 26 suffrages exprimés, les amendements 167 et 248 ne sont pas adoptés. M. le Président - Je suspends la séance pour trente secondes (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). La séance, suspendue le vendredi 31 octobre à 1 heure 7, est reprise à 1 heure 8. M. Pierre-Christophe Baguet - Notre amendement 298 est de repli : nous proposons d'abaisser le taux de 60 à 45 %. M. Claude Gaillard, rapporteur - Avis défavorable, mais je souhaite que le taux de 60 % soit pérenne. M. le Ministre délégué - Défavorable. M. Pierre-Christophe Baguet - Je me félicite du souhait exprimé par le rapporteur... A la majorité de 26 voix contre 6 sur 32 votants et 32 suffrages exprimés, l'amendement 298 n'est pas adopté. L'article 51, mis aux voix, est adopté. APRÈS L'ART. 51 Mme Marie-Françoise Clergeau - Nous demandons, par l'amendement 218, que le Gouvernement présente au Parlement un rapport sur les réalisations du fonds d'investissement pour la petite enfance. M. Claude Gaillard, rapporteur - Cet amendement n'a pas été examiné par la commission. A titre personnel, avis défavorable. Toutes les données utiles figurent dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale. M. le Président de la commission - Il y a déjà trop de rapports ! M. le Ministre délégué - Avis défavorable car un point précis est fait chaque année sur l'utilisation de ces fonds. Tout parlementaire qui le souhaite peut se faire communiquer ces informations par l'administration de la CNAF. M. Maxime Gremetz - Vous savez bien que nous avons souvent beaucoup de mal à obtenir des documents des administrations... Compte tenu de l'importance de cet amendement, je demande un scrutin public. M. Patrick Delnatte - Je confirme qu'à la dernière réunion du conseil de surveillance de la CNAF, les renseignements demandés nous ont été communiqués. A la majorité de 26 voix contre 6 sur 32 votants et 32 suffrages exprimés, l'amendement 218 n'est pas adopté. M. Pierre-Christophe Baguet - J'ai pris acte, Monsieur le ministre, que vous vous étiez engagé à nous tenir informés des mesures prises lors de la conférence de la famille. Je souhaite, par l'amendement 295, appeler l'attention du Gouvernement sur la nécessité d'une réflexion globale sur le financement de la branche famille,qui ne peut continuer d'être ainsi ponctionnée. En fonction de la réponse du ministre, je suis prêt à retirer l'amendement. M. Claude Gaillard, rapporteur - Avis défavorable. M. le Ministre délégué - Même avis. Je le répète : je souhaite que le point soit fait sur l'ensemble de la politique familiale. Les délais sont insuffisants pour que cela ait lieu au cours de la prochaine conférence de la famille, mais la suivante y servira. M. Pierre-Christophe Baguet - Cette réponse me satisfait. Je retire l'amendement. L'article 52 précédemment réservé, mis aux voix, est adopté. APRÈS L'ART. 52 (amendement précédemment réservé) M. Claude Gaillard, rapporteur - Pour l'amendement 113, la commission demande un rapport d'étape, ce qui correspond aux intentions du ministre. L'amendement 113, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce matin, vendredi 31 octobre, à 9 heures 30. La séance est levée à 1 heure 20. Le Directeur du service ORDRE DU JOUR A NEUF HEURES TRENTE : 1ère SÉANCE PUBLIQUE Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 1106). MM. Pierre MORANGE, Bruno GILLES, Claude GAILLARD et Mme Paulette GUINCHARD-KUNSTLER, rapporteurs au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Tomes I à V du rapport n° 1157) M. François GOULARD, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Avis n° 1156) A QUINZE HEURES : 2ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. |
