Session ordinaire de 2003-2004 - 18ème jour de séance, 45ème séance SÉANCE DU VENDREDI 31 OCTOBRE 2003 PRÉSIDENCE de Mme Hélène MIGNON vice-présidente Sommaire LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004 (suite) 2 ART. 35 (précédemment réservé) 2 ART. 36 (précédemment réservé) 8 APRÈS L'ART. 36 (précédemment réservé) 9 ART. 37 (précédemment réservé) 10 ART. 38 (précédemment réservé) 12 ART. 39 (précédemment réservé) 13 APRÈS L'ART. 39 (précédemment réservé) 13 ART. 40 (précédemment réservé) 13 ART. 41 (précédemment réservé) 14 ART. 42 (précédemment réservé) 14 APRÈS L'ART. 42 (précédemment réservé) 14 ART. 43 (précédemment réservé) 15 ART. 44 (précédemment réservé) 15 ART. 45 (précédemment réservé) 16 AVANT L'ART. 55 17 ART. 55 17 ART. 56 18 APRÈS L'ART. 56 18 ART. 57 18 APRÈS L'ART. 57 19 ART. 59 19 FAIT PERSONNEL 22 ORDRE DU JOUR DU MARDI 4 NOVEMBRE 23 La séance est ouverte à neuf heures trente. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. ART. 35 (précédemment réservé) M. Jean-Marie Le Guen - L'article 35 propose une consolidation juridique et une modification des procédures visant à accroître la décentralisation concernant les accords de bon usage des soins. La construction juridique de nos modes de régulation étant extrêmement complexe, et des accords ayant été contestés à plusieurs reprises par le Conseil constitutionnel et le Conseil d'Etat, un renforcement juridique est en effet souhaitable. On peut toutefois se demander si, après la réforme de l'assurance maladie, il ne sera pas nécessaire de revoir l'ensemble des textes puisqu'ils préjugent, dans une certaine mesure, des conclusions des instances de régulation. Avec l'amendement 290, nous rappelons la nécessité de distinguer la qualité et l'efficience économique. Si les deux sont légitimes, il ne faut pas les confondre. Les Français doivent savoir ce qui relève de l'une ou de l'autre, sous peine de défiance à l'endroit des réformes. S'agissant de l'ANAES, ne doit-on pas se diriger vers deux entités séparées, l'une concernant l'évaluation médicale et donc la qualité, l'autre chargée de l'évaluation de l'efficience ? J'en appelle à une évolution de nos mentalités. M. Maxime Gremetz - Cet article constitue un outil supplémentaire pour mieux corseter les dépenses de santé et relève d'une conception comptable de la protection sociale. Personne ne peut être opposé à ce que les médecins soient soucieux de bonnes pratiques. Mais c'est en fait « la maîtrise médicalisée des dépenses de santé » que vous voulez mettre en _uvre, comme le précise le rapport de la commission. Prenons ainsi l'exemple d'un Acbus proposé par la CNAM visant à limiter à cinq médicaments l'ordonnance des malades de plus de 70 ans. L'intérêt économique d'un tel accord est évident, mais sur un plan médical, cette mesure est injustifiée, et même dangereuse. Cet Acbus ne permet pas aux personnes âgées de profiter des stratégies thérapeutiques modernes. Soit un malade de 72 ans rentrant à son domicile après un infarctus du myocarde : si l'on veut le soigner correctement en respectant les recommandations de bonne pratique médicale, l'ordonnance comportera au moins cinq médicaments. Comment fera-t-on si une bronchite ou une poussée d'arthrose se déclenchent ? De plus, pourquoi cinq médicaments ? Il n'existe aucune recommandation scientifique dans ce sens. Pourquoi soixante-dix ans ? Cette limite d'âge relève d'une logique administrative et non médicale. En outre, à partir d'un certain âge, le médecin raisonne selon l'âge physiologique et non selon l'âge de l'état civil. Vous prétendez que cet Acbus a pour but de limiter les risques dus aux effets secondaires des médicaments, mais comment un règlement administratif le pourrait-il ? Lorsqu'un médecin décide d'une stratégie thérapeutique, il se réfère à ce que l'on peut appeler des cas d'école. Certes, le malade ne correspond pas toujours à cette forme typique et tout l'art de la médecine consiste à prendre en compte un certain nombre de paramètres, dont l'âge. La décision finale, qui implique des arbitrages, est souvent complexe, et doit faire appel à l'expérience du praticien. Cela s'accorde mal avec la démarche simpliste que vous proposez. Nous n'entrons pas dans le piège de la réduction des dépenses de santé sans considération médicale et proposons donc un amendement 147 de suppression sur lequel je demande un scrutin public. M. Claude Evin - Je trouve bizarre que l'on négocie des contrats de bonne pratique avec les médecins et qu'en plus, si les accords portent sur la sécurité et la qualité, les médecins puissent bénéficier de rémunérations spécifiques. Tous les professionnels de santé devraient s'appuyer sur des critères de sécurité et de qualité, qui ne sont pas négociables. Faut-il penser que les médecins moins rémunérés ne respecteraient pas ces critères ? Les malades devraient donc demander aux médecins, avant consultation, quelle est leur rémunération ? En outre, des compléments de rémunération sont prévus en fonction de critères d'expérience. Mais quels sont-ils ? L'ancienneté ? Curieux critères pour un exercice libéral de la médecine ! Qu'il faille engager les professionnels de santé dans des procédures de qualité, soit. Mais que cela fasse l'objet de négociations avec les caisses ou de critères de rémunération aussi flous me semble particulièrement dangereux et ne nous permettra pas de voter cet article. M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Je suis surpris de vos réactions. Monsieur Gremetz, vous vous trompez en nous prêtant des préoccupations comptables. Nous souhaitons au contraire une maîtrise médicalisée des dépenses, fondée sur de bonnes pratiques. Vous avez pris l'exemple de l'accord de bons usages proposé par la CNAM sur la polymédication des personnes âgées. C'est justement parce qu'il ne me convient pas que je ne l'ai pas signé et que j'ai demandé que les accords de bons usages des soins - Acbus - soient validés par l'ANAES ou par une société scientifique, tout comme les contrats de bonne pratique. Je puis donc vous rassurer : vous vous trompez sur l'esprit de cet article. Que dit-il en effet ? Il entend garantir la qualité des Acbus et des contrats de bonne pratique, ce que la CNAM ne peut faire seule. C'est pourquoi l'ANAES ou une société scientifique interviendront. C'est aussi la première fois qu'on parle de contrats individuels : vous ne l'avez pas noté ! M. Jean-Marie Le Guen - Vous avez laissé un certain nombre de nos collègues de la majorité en parler ! M. le Ministre - C'est tout de même une novation ! Nous y reviendrons lorsque nous parlerons des accords entre URCAM et groupements de professionnels. M. Claude Evin - Nous pouvons vous soutenir là-dessus. M. le Ministre - Le contrat individuel est une bonne approche. Quant au complément de rémunération, il n'est pas seulement lié à l'expérience, mais aussi à l'évaluation des pratiques professionnelles, à la formation continue, à la permanence des soins et même au lieu d'installation. En votant contre cet article, Monsieur Gremetz, vous votez contre l'installation de médecins dans des zones sous-médicalisées et contre l'incitation à la permanence des soins, à la formation continue et à l'évaluation des pratiques ! Je ne m'attendais pas à de telles objections. Monsieur Evin, je vous ai entendu appeler à une diversification de la rémunération des médecins, qui ne peut plus être liée exclusivement, dites-vous, à l'acte. M. Claude Evin - Tout à fait. M. le Ministre - Nous proposons justement une diversification des rémunérations, dans une optique de qualité via l'ANAES et les sociétés savantes. Je m'étonne donc de votre réaction. M. Jean-Marie Le Guen - Nous ne vous faisons pas de procès d'intention, Monsieur le ministre. C'est d'ailleurs la même philosophie qui a inspiré notre action ces dernières années. Mais la CNAM et le Gouvernement ont depuis longtemps dû se résoudre à négocier avec les professions de santé sur des thèmes qui n'auraient pas dû être négociables, les antibiotiques par exemple, qui posent un problème de qualité des soins et de santé publique et non un problème financier. En revanche, il est légitime de négocier sur la visite : cela relève de l'efficience économique. La négociation des rémunérations doit s'opérer sur des bases sereines. La formation médicale continue peut donner lieu à remboursement, mais certainement pas à rémunération supplémentaire. M. le Ministre - Pour le cheminement de carrière ! M. Jean-Marie Le Guen - La formation médicale continue est obligatoire, au même titre que la formation initiale. Nous sommes certes depuis des années dans le mélange des genres. Mais revenons à des comportements rationnels : il faut distinguer clairement ce qui ressort de la qualité - qui peut justifier une forme de dédommagement, mais non une rémunération - et ce qui ressort de l'efficience économique, voire de la bonne pratique volontaire - qui peut justifier un complément de rémunération. Mme la Présidente - Veuillez conclure. M. Jean-Marie Le Guen - Bref, il faut distinguer ce qui est du domaine de la qualité et le reste. Mme la Présidente - Sur le vote de l'amendement 147, je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. M. Bruno Gilles, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - La commission a rejeté cet amendement. M. le Ministre - Même avis. M. Maxime Gremetz - Vous ne pouvez pas vous contenter de cela, Monsieur le rapporteur ! Ou alors il n'y a plus de débat ! Pour qui nous prenez-vous ? M. Claude Evin - Je crains que vous n'ayez cédé à la polémique, Monsieur le ministre. Je partage votre avis sur les contrats individuels. Ils figuraient déjà dans le texte ; il faut les renforcer. Cet article vise le bon usage des soins et les contrats de bonne pratique. Les Acbus existent depuis deux à trois ans. Ce que je conteste, c'est qu'ils puissent porter sur la sécurité et la qualité et justifier à ce titre une rémunération particulière. Certes, des engagements individuels peuvent être pris en la matière. Mais ils n'ont pas à faire l'objet de rémunération particulière : les règles de sécurité et de qualité s'appliquent à tous. M. le Ministre - C'est une incitation à la formation médicale continue. M. Claude Evin - Si elle est obligatoire, il faudra bien que les professionnels s'y engagent tôt ou tard. Je pense effectivement que la rémunération à l'acte ne peut plus être le seul mode de rémunération des médecins. Mais le critère d'expérience est discutable. Des droits à dépassement en fonction de l'expérience ont été ouverts ; n'allons pas dans cette direction ! Votre article restant flou sur ce point, nous ne pourrons l'adopter. Par 29 voix contre 6 sur 35 votants et 35 suffrages exprimés, l'amendement 147 n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - On commence mal la matinée, Madame la Présidente ! Il n'est pas normal que le rapporteur ne justifie par le rejet de la commission ! C'est là une marque de mépris vis-à-vis de la représentation nationale (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Je demande une suspension de séance pour saisir le président de l'assemblée. Mme la Présidente - Je vous accorde une suspension de séance pour réunir votre groupe. La séance, suspendue à 10 heures, est reprise à 10 heures 10. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 290 est défendu. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. J'y suis personnellement défavorable. M. le Ministre - Avis défavorable. L'amendement 290, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 94 allège la procédure en prévoyant un simple avis non contraignant, de l'ANAES sur les Acbus. M. le Ministre - Avis favorable. L'amendement 94, mis aux voix, est adopté. M. Yves Censi - L'article 35 prévoit que des contrats de bonne pratique peuvent être conclus au niveau régional. Ils doivent être approuvés, comme les Acbus, par le seul directeur de la CNAMTS, ce qui exclut du processus les deux autres caisses nationales, en particulier la MSA. C'est méconnaître les orientations arrêtées lors du CIADT du 3 septembre dernier, visant à ce que les zones rurales ne soient pas pénalisées en ce qui concerne l'offre de soins. L'amendement 325 tend donc à réintroduire les autres caisses nationales d'assurance maladie dans la procédure d'approbation, en reprenant la formulation de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale. M. Yves Bur - L'amendement 341 est défendu. L'amendement 325, accepté par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme la Présidente - L'amendement 341 tombe. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 237 et ceux qui suivent procèdent de la même logique. Nous sommes favorables aux accords de bonne pratique, celle-ci devrait même être de règle pour tous les professionnels ! Avec la généralisation de la formation continue obligatoire, c'est la base d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Mais vous proposez des accords locaux avec des contrats individuels, que rejettent la plupart des praticiens. Nous étions, bien sûr, opposés aux sanctions collectives, mais nous ne sommes pas pour autant favorables à des contrats individuels. Vous prévoyez que le représentant du ministère de la santé dans la région peut s'opposer à un accord. S'agit-il du préfet, de la DRASS ou de l'ARH ? Sur quels critères la décision sera-t-elle prise ? L'UDF est favorable à la régionalisation des accords et à la responsabilisation des professionnels, mais à condition qu'ils soient associés en amont aux décisions et en aval à la gestion. Dans la mesure où les bonnes pratiques doivent s'imposer à tous, pourquoi conclure des accords individuels ? Certains remettent en cause la rémunération des praticiens à l'acte. De fait, on s'oriente de plus en plus vers des forfaits dans le cadre des pathologies. Pourquoi pas ? En revanche, nous ne sommes pas favorables à une généralisation de ce mode de rémunération. Pour lutter contre l'inflation des dépenses et une dérive paresseuse telle qu'on la constate dans certains pays, le mieux est de recourir à un mode de rémunération mixte. M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. La mise en _uvre des Acbus est retardée par la procédure d'approbation ministérielle. Il existe de plus un risque de confusion entre la tutelle sur un acte de gestion et la validation scientifique d'un accord dans lequel le ministre n'est pas partie prenante. J'espère, Monsieur Préel, que les deux amendements à venir répondront à vos interrogations. M. le Ministre - Même avis. Je précise que le représentant du ministre est le préfet et, par délégation, la DRASS. Mme la Présidente - Sur l'amendement 237, je suis saisie par le groupe communiste et républicain, d'une demande de scrutin public. M. Maxime Gremetz - Je comprends ! Il est attaché de direction dans l'industrie pharmaceutique ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP, du groupe UDF et du groupe socialiste) Mme la Présidente - Je vous en prie, Monsieur Gremetz ! M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Cette mise en cause personnelle est intolérable ! A la majorité de 24 voix contre 4 sur 30 votants et 28 suffrages exprimés, l'amendement 237 n'est pas adopté. M. le Président de la commission - Après les propos insultants de M. Gremetz, je demande une suspension de séance. La séance, suspendue à 10 heures 20 est reprise à 10 heures 25. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 95 est rédactionnel. M. le Ministre - Avis favorable. L'amendement 95, mis aux voix, est adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 96 tend à préciser les conditions dans lesquelles les Acbus sont transmis au ministre et au préfet, afin que ces derniers puissent exercer effectivement leur pouvoir de suspension. L'amendement 96, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 238 tend à supprimer le 1° du II de l'article 35. Le ministre m'a bien indiqué quel était son représentant dans la région. Dans la loi de santé publique, nous avons précisé que le DRASS était aussi le responsable pour la médecine de ville. Or chacun souhaite aller vers une fongibilité des enveloppes entre la médecine de ville et l'hôpital. Nous attendons donc que soient créées rapidement les agences régionales de santé, afin de parvenir à une réelle fongibilité et de disposer d'un interlocuteur unique dans la région. Il ne paraît guère raisonnable de confier des responsabilités importantes aux directeurs d'ARH d'une part, aux directeurs de DRASS d'autre part, avec de possibles contradictions. S'agissant des bonnes pratiques, ce qui est proposé me semble très compliqué. Elles devraient être définies par les professionnels dans des conférences de consensus, puis reprises par tous et évaluées par l'ANAES. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a rejeté l'amendement. Il ne s'agit en aucune façon de remettre en cause le système conventionnel en vigueur. Les objectifs des contrats de bonne pratique peuvent être conformes aux orientations de la convention nationale. De toute façon il ne peut y avoir d'adhésion individuelle des médecins qu'après conclusion de ces contrats entre les partenaires conventionnels. M. le Ministre - Même avis. Mme la Présidente - Je vais mettre au voix cet amendement 238. M. Maxime Gremetz - Puisque certains jouent au malin, je demande un scrutin public (Protestations sur de nombreux bancs). M. Jean-Marie Le Guen - Terroriste ! Mme la Présidente - Sur le vote de l'amendement 238, je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Chers collègues, veuillez rester courtois. M. le Président de la commission - Madame la Présidente, peut-on demander un scrutin public alors que vous avez annoncé la mise aux voix ? Mme la Présidente - Oui. A la majorité de 32 voix contre 2 sur 34 votants et 34 suffrages exprimés, l'amendement 238 n'est pas adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 97 rectifié prévoit que les professionnels de santé conventionnés pourront adhérer individuellement à des contrats de santé publique, mais que le complément forfaitaire de rémunération ou la prise en charge des cotisations qu'ils reçoivent en contrepartie ne peut être automatique. Elle doit dépendre de leurs engagements. L'amendement 97 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 239 est défendu. L'amendement 239, rejeté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 240 est défendu. L'amendement 240, rejeté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Même chose pour l'amendement 241. M. Bruno Gilles, rapporteur - Défavorable. M. le Ministre - Défavorable. Mme la Présidente - Sur l'amendement 241, je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. A la majorité de 32 voix contre 4 sur 36 votants et 36 suffrages exprimés, l'amendement 241 n'est pas adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'article 35 substitue une validation scientifique par l'ANAES à l'approbation ministérielle pour les accords et contrats de bonne pratique. L'amendement 98 allège la procédure en prévoyant un simple avis de l'Agence. L'amendement 98, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme la Présidente - L'amendement 342 tombe. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 99 est rédactionnel. L'amendement 99, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 100 est défendu. L'amendement 100, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 242 est défendu. A ce que me disent la plupart de mes collègues, j'ai raison de défendre cette série d'amendements. Je m'étonne donc qu'ils ne soient pas votés. J'espère qu'à l'avenir la raison l'emportera ! M. Bruno Gilles, rapporteur - Défavorable. M. le Ministre - Même avis. Mme la Présidente - Sur l'amendement 242, je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. A la majorité de 28 voix contre 4 sur 32 votants et 32 suffrages exprimés, l'amendement 242 n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Je retire les amendements 243 et 244. L'article 35 modifié, mis aux voix, est adopté. ART. 36 (précédemment réservé) M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 245 tend à supprimer cet article qui donne pouvoir aux URCAM de passer des conventions avec des groupements organisés de professionnels de santé libéraux, en court-circuitant ainsi les conventions nationales collectives. C'est une voie ouverte aux contrats individuels, ce troisième étage de l'accord conventionnel qu'avait proposé Mme Guigou et contre lequel mes collègues de l'ex-RPR s'étaient à l'époque élevés... La logique voudrait qu'on attende la réforme de la gouvernance prévue pour 2004 pour fixer le rôle des URCAM. Par ailleurs, Monsieur le ministre, j'aimerais saisir ce que vous entendez par « groupements organisés ». Qui les représente ? Quelle est leur légitimité ? M. Bruno Gilles, rapporteur - Rejet. Il ne s'agit pas de court-circuiter les conventions nationales. Cette disposition ne sera opérationnelle qu'en l'absence de contrat de pratique professionnelle. M. le Ministre - Le Gouvernement ne fait que valider une pratique qui existe déjà : un accord a ainsi été conclu avec les médecins de montagne, afin de définir les bonnes pratiques et les modalités d'exercice sur cette partie du territoire. M. Claude Evin - Je ne comprends pas très bien, Monsieur le ministre : il est bien précisé à cet article que les contrats peuvent porter sur l'évaluation et l'amélioration des pratiques, la mise en _uvre des références médicales ou encore la gestion du dossier du patient, missions actuellement dévolues aux URCAM ; mais les modalités d'exercice, c'est autre chose... Vous jetez la confusion sur le partage des responsabilités entre les diverses institutions régionales. L'amendement 245, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 101, de portée sémantique, a un double objet : d'une part, substituer au mot « convention » le mot « contrat », afin d'éviter la confusion avec les conventions nationales ; d'autre part, substituer aux mots « groupements organisés » le mot « réseaux ». M. le Ministre - Je remercie la commission de cet amendement. L'amendement 101, mis aux voix, est adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - Les unions régionales des médecins exerçant à titre libéral -URML - contribuant à l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins, il est légitime qu'elles donnent leur avis sur les contrats. C'est ce que l'amendement 102 tend à leur permettre. M. le Ministre - Favorable. Mme la Présidente - Je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. A l'unanimité des 30 suffrages exprimés sur 30 votants, l'amendement 102 est adopté. M. Yves Censi - Afin de reconnaître la MSA comme partenaire de plein exercice dans les relations avec les professionnels de santé, mon amendement 323 tend à réintroduire les caisses nationales d'assurance maladie autres que la CNAMTS dans le processus d'approbation des contrats passés par les URCAM. M. Yves Bur - Mon amendement 343 rectifié est identique. Les amendements 323 et 343 rectifié, acceptés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. M. Yves Bur - Mon amendement 344 vise à étendre les dispositions de cet article aux centres de santé, sous réserve que le champ de compétences des URCAM le permette. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. A titre personnel, avis favorable. M. le Ministre - Je suis favorable à une telle disposition, mais voudrais qu'il soit précisé que les dispositions de l'article s'appliquent également aux médecins exerçant dans les centres de santé mentionnés à l'article L. 162-32-1. Mme la Présidente - Je suis saisie par le Gouvernement d'un amendement 367 qui pourrait se substituer au 344. M. Yves Bur - Je retire mon amendement. M. le Ministre - Vous serez cosignataire de l'amendement du Gouvernement. M. Yves Bur - Je vous remercie. Mme la Présidente - L'amendement 367 tend donc à compléter cet article par l'alinéa suivant : « Les dispositions du présent article s'appliquent également aux médecins exerçant danse les centres de santé mentionnés à l'article L. 162-32-1. ». M. Maxime Gremetz - Je ne me prononcerai pas sur un amendement dont le texte n'a pas été distribué. Mme la Présidente - Le texte proposé est suffisamment clair pour passer au vote. M. Maxime Gremetz - Non, ce n'est pas conforme au Règlement. Mme la Présidente - La non-distribution d'un amendement ne fait pas obstacle à sa discussion. L'amendement 367, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. L'article 36 modifié, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension de séance. Mme la Présidente - Pour réunir votre groupe ? (Sourires) M. Maxime Gremetz - Je souhaite avoir l'avis de M. Debré quant à la procédure suivie. La séance, suspendue à 11 heures 5, est reprise à 11 heures 15. APRÈS L'ART. 36 (précédemment réservé) M. Yves Bur - L'amendement 14 vise à ouvrir un débat. Alors que la demande de soins à domicile ne cesse de croître, la démographie de la profession infirmière est préoccupante. On ne pourra donc éternellement continuer d'interdire aux infirmiers d'employer un autre infirmier, une aide-soignante, une auxiliaire de puériculture ou un étudiant en soins infirmiers. Cette possibilité existe déjà dans les services de soins à domicile. Je propose de l'ouvrir aux infirmiers libéraux, qui pourraient ainsi devenir les pivots de services de maintien à domicile, ainsi que cela se pratique dans d'autres pays. Le rapport Berland nous invite d'ailleurs à être audacieux en ce domaine : la pénurie de professionnels de santé nous guette. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'objectif de M. Bur est louable, mais son amendement n'a pas de lien avec le PLFSS. Rejet. M. le Ministre - Même avis. Cette mesure importante exige une large concertation avec les intéressés et s'inscrit dans la perspective du rapport Berland, qui invite à redéfinir les compétences respectives des professions par des expérimentations. Bref, nous ne sommes pas prêts. M. Jean-Luc Préel - Il s'agit certes d'un cavalier, mais cet amendement a le mérite d'ouvrir le débat. Il est indispensable de revoir le partage des tâches : sans doute aurons-nous besoin demain d'aides-soignantes libérales travaillant sous la responsabilité d'une infirmière. Je proposerai simplement, par un sous-amendement, de supprimer les mots « un autre infirmier ». Il ne me parait pas sain que deux collègues puissent entretenir une relation d`employeur à employé. L'amendement 14, mis aux voix, n'est pas adopté. ART. 37 (précédemment réservé) M. Maxime Gremetz - L'article 37 se propose de moderniser le régime juridique des contrats de santé publique. Nous ne sommes pas hostiles aux accords de bonne pratique thérapeutique dans l'intérêt du patient. Mais ils ont aussi des effets pervers. Ils comportent des engagements sur des actions de prévention ou visant à renforcer la permanence et la coordination des soins, en contrepartie desquels les professionnels touchent une rémunération. Les médecins sont donc rémunérés pour contribuer à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Dès lors, où est l'économie ? Ces contrats peuvent aussi influencer l'attitude du médecin, puisque la « récompense » est modulée en fonction des résultats. La Cour des comptes a du reste estimé que « le fait de rémunérer des praticiens en plus de leurs honoraires pour qu'ils se conforment à de bonnes pratiques peut sembler paradoxal ». Certains professionnels dénoncent ce passage d'un objectif de bonne pratique à un objectif de résultat, et finalement de dépenses. Enfin, cela porte atteinte à la liberté d'exercice du médecin. L'amendement 148 tend donc à supprimer cet article, et je demande un scrutin public. M. Bruno Gilles, rapporteur - Rejet. Nous voulons encourager le développement des contrats de santé publique, qui sont des instruments efficaces pour améliorer la prévention et la qualité des soins. M. le Ministre - Même avis. Mme la Présidente - Sur le vote de l'amendement 148, je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. M. Jean-Marie Le Guen - L'inspiration de ces articles n'est pas mauvaise, mais nous restons réticents sur trois sujets. D'abord, la confusion permanente entre efficience et qualité. Ensuite, on crée un système très complexe, qui fait l'impasse sur la problématique de la gouvernance : on sollicite indifféremment tel ou tel acteur, sans très bien savoir qui fait quoi. En outre, vous avez souvent tendance à recourir à l'Etat. Or nous devrons revoir l'architecture juridique globale de ces initiatives. Ce travail sera très lourd, autant y réfléchir dès maintenant. Votre bonne volonté est manifeste, mais je crains que vous n'apportiez aucune réponse définitive. Nous ne nous satisfaisons donc pas de vos propositions. A la majorité de 26 voix contre 2 sur 28 votants et 28 suffrages exprimés, l'amendement 148, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 103 rectifié a été adopté par la commission. Les professionnels de santé peuvent adhérer individuellement à des contrats de santé publique ouvrant droit à une rémunération forfaitaire. Nous proposons que cette rémunération perde son caractère automatique pour devenir une simple possibilité. L'amendement 103 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 291 est défendu. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné. A titre personnel, j'y suis défavorable. Mme la Présidente - Sur le vote de l'amendement 291, je suis saisie par le groupe communiste et républicains d'une demande de scrutin public. M. le Ministre - Avis défavorable. Mêmes observations, Monsieur Le Guen, que sur votre amendement à l'article 35. Mme la Présidente - Je procède maintenant au scrutin public. M. Maxime Gremetz - Les cinq minutes ne sont pas écoulées ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Mme la Présidente - Nous en sommes au huitième scrutin public de la matinée et je pense que tous nos collègues sont avertis et présents ! M. Maxime Gremetz - C'est le Règlement qui impose cinq minutes ! Mme la Présidente - C'est le Règlement, mais parfois l'intelligence permet aussi de faire avancer les choses (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Par 26 voix contre 6 sur 32 votants et 32 suffrages exprimés, l'amendement 291 n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - Rappel au Règlement ! Personne ne peut déroger à la règle des cinq minutes de délai après l'annonce d'un scrutin public. C'est la première fois qu'elle n'est pas respectée dans cet hémicycle ! (Interruptions sur les bancs du groupe UMP) M. Richard Mallié - Mais si ! Mme la Présidente - Monsieur Gremetz, vous lisiez votre journal et vous n'avez pas suivi... M. Maxime Gremetz - J'ai très bien suivi et j'ai une bonne montre ! D'ailleurs vous avez dit vous-même que vous vouliez gagner du temps ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP et du groupe socialiste) Vous êtes nouvelle présidente, vous pouvez faire des propositions. Mais le Règlement s'applique à toutes et à tous ! (Mêmes mouvements) M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement ! Nous sommes une collectivité et nous devons travailler ensemble. Il nous est arrivé, sur tous les bancs, de prendre plus de temps que prévu pour nos travaux parce que nous souhaitions interpeller le Gouvernement sur des sujets importants et qui suscitaient l'inquiétude dans le pays. Il s'agissait d'enjeux justifiant une insistance particulière. Mais lorsqu'on abuse de cette possibilité, quel est le risque ? Que le Règlement soit modifié pour restreindre les droits de l'opposition ! On l'a vu lorsque Mme Boutin a prolongé de façon excessive sa défense d'une exception d'irrecevabilité : nous avons été amenés à réduire le temps de parole alloué pour les motions de procédure. De même, si vous continuez comme cela, Monsieur Gremetz, il va y avoir un consensus général, y compris dans votre groupe, pour modifier le Règlement de l'Assemblée nationale. Vous désorganisez tellement le travail que nous avons été amenés à adopter une mesure parfaitement scandaleuse, la photo d'identité sur les cartes Sésame Vitale, car nous ne savions plus où nous en étions dans le débat ! Vous empêchez une véritable discussion ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe socialiste) M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension de séance. La séance, suspendue à 11 heures 40, est reprise à 11 heures 45. Mme la Présidente - Je soumets à discussion commune les amendements 104 rectifié, 246 et 324. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a adopté l'amendement 104 rectifié, qui a le même objet que l'amendement 246 de M. Préel. M. le Ministre - Avis favorable. M. Yves Censi - L'article 37 réserve au directeur de la CNAMTS le pouvoir d'approuver les contrats de santé publique régionaux. Dans le souci de reconnaître la MSA comme partenaire de plein exercice dans les relations avec les professionnels de santé, particulièrement dans les zones rurales, l'amendement 324 propose de reprendre la formulation de l'article L. 162-12-17 actuel du code de la sécurité sociale. Mme la Présidente - Un scrutin public est demandé par le groupe communiste et républicain sur cet amendement (Protestations sur divers bancs). M. le Rapporteur - Nous sommes tout à fait favorables à la modification proposée par M. Censi, mais nous préférons la rédaction de l'amendement 104 rectifié. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 104 rectifié, mis aux voix, est adopté. Mme la Présidente - En conséquence, les amendements 246 et 324 tombent ainsi que le scrutin public sur ce dernier (Rires sur divers bancs). M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 105 est une clarification rédactionnelle. M. le Ministre - Avis favorable. M. Bruno Gilles, rapporteur - La commission a adopté l'amendement 106. Les amendements 105 et 106, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés. L'article 37 modifié, mis aux voix, est adopté. ART. 38 (précédemment réservé) M. Jean-Marie Le Guen - L'article 38 concerne le FAQSV, créé sous la législature précédente. Son montant est sensiblement augmenté pour prendre en compte le plan cancer. Nous sommes satisfaits de cette avancée. Néanmoins, plutôt que de multiplier les nouveaux outils juridiques, je pense qu'il faudrait réfléchir à donner aux organismes d'assurance maladie une délégation de gestion beaucoup plus large. M. Bruno Gilles, rapporteur - L'amendement 107 a été adopté par la commission. M. le Ministre - Avis favorable. Mme la Présidente - Sur l'amendement 107, je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. A l'unanimité des 32 votants et des 32 suffrages exprimés, l'amendement 107 est adopté. L'article 38 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - Eu égard à la nature des amendements qui suivent, je vous prie, Madame la présidente, de les appeler et de les soumettre à la discussion, mais je demande un vote bloqué, à l'issue de la discussion, sur ces amendements, en application de l'article 96 du Règlement (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). M. Jean-Marie Le Guen - Nous comprenons pourquoi le Gouvernement agit ainsi, et demande l'application d'un article du Règlement qui n'est pas très sympathique à l'égard du Parlement. La situation a atteint une telle extrémité que nous n'avons pas de raison légitime de protester, alors même que la procédure demandée par le Gouvernement n'est pas souhaitable. Nous sommes donc pris dans une contradiction, et nous souhaitons qu'il ne soit plus nécessaire de recourir à ce genre de pratique, dont le Parlement n'a pas besoin (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe UMP et du groupe UDF). M. Maxime Gremetz - Si M. Le Guen et M. Mattei s'entendent si bien sur la procédure, c'est qu'ils sont d'accord sur le fond, sur le financement de la sécurité sociale, sur la réforme hospitalière (Interruptions sur les bancs du groupe socialiste). Que la discussion dure un petit peu vous gêne, parce que vous voulez faire passer le texte au plus vite : quand on est d'accord, mieux vaut ne pas le montrer, surtout à la veille d'échéances électorales. C'est M. Le Guen qui a soufflé au ministre l'article du Règlement ! Monsieur Le Guen, ne vous faites pas le chantre du débat démocratique, alors que vous n'avez pas été le dernier à vous livrer aux pratiques que vous dénoncez ce matin ! Mais le consensus que j'observe à partir de ma droite est naturel. Je vous rappelle Madame la présidente, qu'un délai de cinq minutes doit s'écouler entre l'annonce du scrutin public et le vote. Il n'y a pas d'interprétation possible de cet article du Règlement, que nous n'avez pas respecté. Nous allons donc vers un vote bloqué, grande nouveauté démocratique... M. Richard Mallié - A qui la faute ? M. Maxime Gremetz - Monsieur le ministre, vous prenez vos responsabilités, avec le soutien de M. Le Guen, de M. Evin, de M. Le Garrec... M. Jean Le Garrec - Arrêtez ! M. Maxime Gremetz - Quand ça arrange, on demande le vote bloqué, voilà ! ART. 39 (précédemment réservé) M. le Ministre - L'amendement 366 tend à prendre en compte l'établissement de santé de Saint-Pierre-et-Miquelon. M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis favorable. Le vote sur l'amendement 366 et sur l'article 39 est réservé. APRÈS L'ART. 39 (précédemment réservé) M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 302 tend à renforcer la consistance juridique de la base de données sur les médicaments. En effet, nous avons, avec d'autres, demandé avec insistance que l'information sur les médicaments soit accessible à l'ensemble des praticiens indépendamment de la démarche commerciale des laboratoires pharmaceutiques. C'est au FOPIM qu'il revient d'être l'outil de cette information. Nous pensons donc qu'il faut lui donner une impulsion nouvelle. M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis favorable. M. le Ministre - Même avis. Le vote sur l'amendement 302 est réservé. ART. 40 (précédemment réservé) M. Jean-Marie Le Guen - L'article 40 porte sur les maladies nosocomiales. Notre amendement 193 tend à renforcer l'information fournie au Parlement sur l'enjeu financier que représente l'indemnisation des victimes de maladies nosocomiales. M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. M. le Ministre - Je comprends le sens de cette proposition. Mais vous avez déjà satisfaction, puisque la Commission nationale des accidents médicaux transmet chaque année son rapport d'évaluation au Parlement. Le rapport que vous demandez ferait double emploi. M. Claude Evin - Je ne crois pas. Il serait utile que nous disposions d'un rapport spécifique, relatif aux enjeux financiers en cause dans la procédure d'indemnisation. Le rapport de ONIAM sur les infections nosocomiales ne suffit pas. Nous avons besoin de saisir le problème de la sinistralité dans son entier. M. le Ministre - Il n'y a pas de divergence idéologique entre nous dans cette affaire. Simplement, nous serions en présence d'un troisième rapport, après celui de l'ONIAM sur les infections nosocomiales et celui de la commission nationale. J'essaierai, à l'occasion de la lecture au Sénat, de les regrouper pour n'en avoir qu'un. M. Jean-Marie Le Guen - Très bien. M. Claude Evin - Dans ces conditions, nous retirons l'amendement 193. Le vote sur l'article 40 est réservé. ART. 41 (précédemment réservé) M. Yves Bur - L'amendement 327 tend à clarifier la compétence des différents acteurs publics en ce qui concerne la gestion des personnels exerçant dans les dispensaires de Mayotte. M. Bruno Gilles, rapporteur - Avis défavorable. Pour que l'établissement de santé de Mayotte puisse intégrer les dispensaires au 1er janvier 2004, comme le dispose la loi, sous période de vide juridique, il est nécessaire de fixer une date butoir pour la signature de la convention. M. le Ministre - Même avis. Le vote sur l'amendement 327 et sur l'article 41 est réservé. ART. 42 (précédemment réservé) M. Jean-Marie Le Guen - Débattant de prévention hier, vous avez distingué ce qui relevait de l'Etat, de l'assurance maladie et des familles et, en l'occurrence, laissé à celles-ci le paiement des certificats médicaux pour les jeunes sportifs. Maintenant, pour financer le plan Biotox, vous utilisez l'argent de la sécurité sociale alors qu'il s'agit clairement d'une mission que l'Etat doit assumer. Plus globalement, il est nécessaire de réfléchir à l'organisation de notre défense civile, aux moyens à consacrer par exemple à la lutte contre le bioterrorisme, notamment dans le cadre des lois de programmation militaire. Ce sujet d'importance mériterait un débat. M. le Ministre - Je trouve un peu politicien de revenir sur le débat que nous avons eu hier, puisque j'avais donné des assurances sur la recherche d'une solution en ce qui concerne la prévention pour le sport à l'école. S'agissant de la lutte contre le bioterrorisme, nous sommes d'accord. Vous aviez commencé à dégager certains financements, mais l'aspect interministériel était insuffisant. J'ai donc nommé M. Gérard Dumont pour assurer la coordination dans ce domaine. Les liens seront ainsi renforcés entre les ministères de la santé, de la défense et de l'intérieur. M. Maxime Gremetz - La prévention est essentielle et la décision de ne pas rembourser aux familles les certificats médicaux pour les jeunes sportifs est scandaleuse. Dans tous les domaines de la prévention, les bonnes intentions affichées dans la loi de santé publique ne se traduisent pas dans le PLFSS. Pour la sécurité civile en particulier, il reste beaucoup à faire. Pendant la canicule, malgré l'existence de nombreux organismes, malgré le fait que le ministère était informé, personne n'a agi. Vous devez assumer cette responsabilité. Surtout, on manque de pompiers volontaires, et le problème se pose également pour les réservistes militaires, notamment dans le domaine sanitaire. Ceux qui ont supprimé le service national n'en ont pas mesuré toutes les conséquences. Il faut y réfléchir et présenter des propositions. Le vote sur l'article 42 est réservé. APRÈS L'ART. 42 (précédemment réservé) M. Pierre Morange, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l'équilibre général - Dans les établissements sociaux et médico-sociaux, les représentants des employeurs et des salariés négocient des conventions collectives. Mais l'agrément ministériel, obligatoire, est presque toujours refusé en raison des implications financières de ces accords. Or les partenaires sociaux ne connaissent pas les montants disponibles lorsqu'ils négocient. L'amendement 109 prévoit donc que les autorités de tutelle feront connaître en début d'année le taux d'évolution autorisé pour la masse salariale, afin de permettre un exercice responsable de la démocratie sociale. M. le Ministre - Sagesse. M. Maxime Gremetz - Ces services sociaux et médico-sociaux sont dans un état déplorable sur le plan financier et humain. Avec le collectif 80, nous avons alerté plusieurs fois le ministère sur l'importance des besoins, en particulier en Picardie, l'une des régions les plus en retard. Cet amendement reste de nature technique. Il propose de mieux faire connaître les crédits disponibles. Mais faute de moyens supplémentaires, on ne répondra pas aux besoins. D'autre part, pouvez-vous faire le point ou nous dire quand on le fera sur la mise en place des conventions collectives dans ces établissements ? Le vote sur l'amendement 109 est réservé. ART. 43 (précédemment réservé) M. Jean-Luc Préel - Selon le ministre, l'augmentation de 5,3 % retenue pour l'ONDAM 2003 était plus réaliste que les précédentes. Pourtant les dépenses ont excédé cette prévision de 1,2 milliard. Dès lors, on peut se demander si avec une augmentation fixée à 4 % seulement, il sera possible de respecter l'ONDAM 2004. M. Claude Evin - Vous avez annoncé une augmentation de 4,2 % pour l'ONDAM des hôpitaux publics. Il faut nous donner des précisions. En effet, cela ne suffira déjà pas à couvrir les 4,5 % de hausse nécessaires, selon les établissements, hors mesures nouvelles. Or 2004 sera la première année d'application de la TAA, Comment les budgets hospitaliers vont-ils s'établir ? Il est prévu un financement correspondant pour 90 % à la dotation de 2003 et pour 10 % à l'activité de 2002 revalorisée selon les tarifs de 2004. Mais il est prévu également une enveloppe pour les médicaments et molécules nouvelles. Est-elle incluse dans l'ONDAM hospitalier ? Et si oui, comment s'en tenir à une hausse de 4,2 % ? M. le Ministre - Le taux de l'ONDAM hospitalier est fixé à 4,12 % - correspondant aux dépenses de l'assurance maladie. Si l'on tient compte de l'augmentation du forfait journalier et de la limitation de l'exonération du ticket modérateur pour les actes supérieurs à K50, les dépenses des hôpitaux publics pourront progresser de 4,45 %, soit de 2,1 milliards d'euros - 13 milliards de francs ! Cela permettra de financer la RTT et les conséquences de la directive européenne ainsi que nos plans prioritaires, à commencer par le plan cancer et le plan urgences. Grossièrement, la répartition de la hausse se fera de la manière suivante : 3 % pour les dépenses supplémentaires de fonctionnement - mesures salariales, RTT et conséquences de la directive pour 500 millions d'euros, nouveau statut des attachés pour 88 millions d'euros, enfin mesures de santé publique, notamment pour la santé mentale, la périnatalité et la gouvernance - ; 0,9 % pour les médicaments, d'où l'on retirera environ 0,5 % pour les molécules innovantes et coûteuses ; 0,2 % pour la deuxième année du plan hôpital 2007, soit 93 millions d'euros ; 0,32 % pour le plan urgences, soit 150 millions d'euros. Les molécules innovantes et coûteuses seront payées à la consommation réelle. Les 0,5 % que nous leur réservons font partie de l'ONDAM hospitalier, mais pour chaque établissement pris individuellement les dépenses seront variables ; elles peuvent donc être considérées de facto comme hors taux des établissements, la régulation s'effectuant au niveau national l'année suivante. Le vote sur l'article 43 est réservé. ART. 44 (précédemment réservé) M. Jean-Luc Préel - Pour 2003, le taux de l'ONDAM avait été fixé à 5,3 % ; en réalisation, nous serons à 6,7 %, ce qui correspond à un déficit supérieur à 10 milliards. Vous proposez pour 2004 un taux de 4 % par rapport à l'ONDAM 2003 révisé, mais on peut d'ores et déjà être certain qu'il sera dépassé, ce qui contribuera à décrédibiliser l'ONDAM et avec lui la loi de financement tout entière. Il serait souhaitable que l'ONDAM soit médicalisé. Pour les soins de ville, on passe d'une augmentation de 7,7 % en 2003 à un taux de 3,2 % en 2004 : permettez-moi d'émettre des doutes sur la possibilité d'atteindre cet objectif. S'agissant des établissements, le ministère ayant l'habitude de se réserver une enveloppe pour faire face aux besoins apparaissant en cours d'année, quelle sera l'enveloppe effectivement déléguée aux ARH pour la reconduction des moyens, hors mesures nouvelles ? Par ailleurs, la tarification à l'activité n'entrant que très partiellement en vigueur cette année, quelles corrections allez-vous apporter aux inégalités entre régions ? M. Jean-Marie Le Guen - L'ONDAM 2003 n'a pas été respecté, et je crains qu'il en aille de même pour l'ONDAM 2004. S'agissant de l'ONDAM hospitalier, j'apprécie les précisions qui ont été apportées par le ministre mais il faudrait réfléchir aux conséquences de l'emploi de molécules innovantes, lequel peut se substituer à l'hospitalisation. Par ailleurs, même si les choses se font établissement par établissement, sur le plan macroéconomique nos interrogations demeurent quant au niveau de l'ONDAM hospitalier. Quant à l'ONDAM de ville, il nous paraît tout aussi difficile à tenir. Bref, si nous espérons que vos prévisions de recettes s'avéreront exactes, nous craignons un dérapage substantiel de l'ONDAM, sans doute supérieur à 1 milliard d'euros. M. le Ministre - Pour l'ONDAM de ville, la prévision tendancielle est à 5,5 %. Les économies prévues permettent de ramener le taux à 3,15 % - qui suppose que la maîtrise médicalisée soit effective, mais il nous faut bien faire comprendre la nécessité de modérer les dépenses. S'agissant de l'hôpital, nous passons de 4,8 % l'année dernière à 4,45 %. Nous pourrons encore soustraire de l'ONDAM hospitalier, l'an prochain, 0,5 à 0,6 point car, en principe, le financement de la RTT sera achevé. Son coût, que ce gouvernement a décidé d'assurer, diminue d'année en année. Le vote sur l'article 44 est réservé. ART. 45 (précédemment réservé) M. Pierre Morange, rapporteur - Le Gouvernement demande à la CNAM de réaliser 60 millions d'économies. L'amendement 110 propose d'ajouter à ces 60 millions 100 millions supplémentaires, compte tenu de ce que les frais de gestion de la Caisse s'élèvent à 6,5 milliards. De plus, sur 1 milliard de feuilles de maladies échangées chaque année, 700 millions sont désormais télétransmises. Il faut en tirer les conséquences sur le plan des ressources humaines. Certes, je ne souhaite pas le licenciement de personnels... M. Jean-Marie Le Guen - Si. M. Pierre Morange, rapporteur - Pas du tout. Je suis prêt à retirer mon amendement pour peu que dans la convention d'objectifs et de gestion qui sera signée en 2004 figure un calendrier tenant compte des départs à la retraite et des conséquences de la généralisation de la télétransmission. M. le Ministre - Je comprends ces préoccupations, mais ajouter 100 millions d'économies aux 60 millions déjà demandés ne me paraît pas raisonnable en dehors d'un plan pluriannuel que nous pourrions organiser en concertation avec la CNAM. Je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement. L'amendement 110 est retiré. M. Jean-Marie Le Guen - La maîtrise comptable est valable pour les assurés, déjà pénalisés par les déremboursements, et pour les cadres et travailleurs de la sécurité sociale. Mais 160 millions d'économie supposerait d'intervenir directement sur le fonds national d'action sociale ou sur les effectifs. Si telle est la pensée de M. Morange, le Gouvernement doit dire explicitement qu'un plan social est nécessaire. Je conçois d'ailleurs qu'au vu des progrès technologiques il puisse y avoir une refonte de l'organisation de la sécurité sociale, refonte du reste largement anticipée depuis des années. Mais notre système d'assurance maladie coûte beaucoup moins cher que les systèmes privés de gestion. Peut-être préféreriez-vous à l'actuel mode de gestion l'étatisation ou la privatisation, qui semble être le véritable objectif de votre politique ? M. Maxime Gremetz - Je partage le point de vue de M. Le Guen. M. Pierre Morange, rapporteur - Je vous rappelle que j'ai retiré mon amendement. M. Maxime Gremetz - Je peux le reprendre pour le combattre, si vous voulez (Sourires). M. le rapporteur a exprimé les intentions inavouées du Gouvernement. Je ne sais pas si chacun mesure la situation explosive de nos hôpitaux. Cela dit, Monsieur le ministre, il faut non seulement appliquer la RTT mais aussi créer les emplois qui auraient dû l'être en conséquence et disposer du personnel qualifié nécessaire. M. le Ministre - Je remercie le rapporteur d'avoir retiré l'amendement mais je rappelle que c'est à la suite d'un rapport de l'IGAS faisant état des gains de productivité et des départs à la retraite que la commission a proposé une économie supplémentaire de 100 millions. Cela dit, réaliser 160 millions d'économies nécessiterait pour le moins un plan pluriannuel. En outre, il existe d'ores et déjà un plan de réorganisation des services régionaux et départementaux de la CNAM. Monsieur Gremetz, votre tirade était sans objet. Nous poursuivons le même but : le meilleur service possible pour l'assuré social. Mme la Présidente - Je vous rappelle que les articles 46 à 53 ainsi que les articles additionnels s'y rattachant ont été examinés au cours de la séance de jeudi soir. Le vote sur les articles 45 et 54 est réservé. M. Pierre Morange, rapporteur - La CSG et le prélèvement de 2 % sont versés par les assurés aux alentours du 15 novembre mais les différentes branches de la sécurité sociale ne les perçoivent que vers le 15 décembre. Pour résoudre le problème de trésorerie qui en résulte, l'amendement 114 tend à avancer le versement aux alentours du 25 novembre. M. le Ministre - Avis favorable. M. Maxime Gremetz - Il avait été proposé de porter de 2 % à 6 % le taux de prélèvement sur les revenus du patrimoine. Cela ne nous convient guère : les revenus du patrimoine, ce sont les revenus de tout un chacun. Rien à voir avec la cotisation sociale sur les bénéfices que nous avions instituée avec Martine Aubry, qui ouvrait la voie à une modification de l'assiette des cotisations et à la taxation des revenus du capital. La CSG, elle, frappe principalement les revenus des ménages. Cet amendement revêt un simple caractère technique. Je voulais saisir cette occasion pour rappeler que nous avons fait des propositions de financement autrement plus novatrices. Nous voterons donc contre cet amendement. Le vote sur l'amendement 114 est réservé. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 115 est rédactionnel. M. le Ministre - Avis favorable. Le vote sur l'amendement 115 et sur l'article 55 est réservé. M. le Ministre - Après le premier alinéa de l'article L. 243-6 du code de la sécurité sociale, l'amendement 1 tend à ajouter : « Lorsque l'obligation de remboursement desdites cotisations naît d'une décision juridictionnelle qui révèle la non-conformité de la règle de droit dont il a été fait application à une règle de droit supérieure, la demande de remboursement ne peut porter que sur la période postérieure au 1er janvier de la troisième année précédant celle où la décision révélant la non-conformité est intervenue. » Il s'agit d'accroître la sécurité des ressources de la sécurité sociale en fixant une limite au remboursement de l'indu. Une disposition d'une même portée a été introduite dans le droit fiscal. M. Pierre Morange, rapporteur - Avis favorable. Le sous-amendement 116 est de coordination avec le code rural. M. le Ministre - Accord. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 117 est de précision. M. le Ministre - Accord M. Jean-Pierre Decool - L'amendement 318 de M. Villain est défendu. M. Pierre Morange, rapporteur - Avis défavorable. L'amendement est trop imprécis pour déterminer les cas de réintégration de cotisations non perçues. M. le Ministre - Même avis. Le vote sur l'amendement 1, sur le sous-amendement 116, sur les amendements 117 et 318 ainsi que sur l'article 56 est réservé. M. Jean-Pierre Decool - L'amendement 314 de M. Villain est défendu. M. Pierre Morange, rapporteur - Défavorable. La possibilité pour un employeur de se faire représenter par un avocat devant l'URSSAF existe déjà dans la pratique. Il ne semble pas opportun de l'inscrire dans la loi. M. le Ministre - Même avis. M. Jean-Pierre Decool - L'amendement 316 de M. Villain est défendu. M. Pierre Morange, rapporteur - Défavorable. La jurisprudence de la Cour de cassation est suffisamment explicite. M. le Ministre - Même avis. Le vote sur les amendements 314 et 316 est réservé. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 118 vise à étendre la procédure du guichet unique aux employeurs non établis en France. Cela concerne environ 10 000 salariés. M. le Ministre - Favorable. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 119 prévoit que l'organisme habilité à procéder au recouvrement unifié est désigné par arrêté et non par décret. M. le Ministre - Favorable. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 120 est rédactionnel. M. le Ministre - Favorable. Le vote est réservé sur les amendements 118, 119 et 120 ainsi que sur l'article 57. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 214 de M. Goulard est défendu. La commission a émis un avis favorable à ce renforcement du contrôle de la Cour des comptes sur un Etat employeur qui n'est pas toujours exemplaire dans le versement de ses cotisations sociales. M. le Ministre - Je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement. M. Pierre Morange, rapporteur - N'en étant pas signataire, je ne puis le retirer même si j'accéderais volontiers à votre demande. M. Jean-Pierre Decool - L'amendement 312 de M. Villain est défendu. M. Pierre Morange, rapporteur - Défavorable. Loin d'apporter une garantie complémentaire aux avocats non salariés, cet amendement les assujettit au contrôle du parquet, ce qui n'est pas souhaitable. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 209 introduit un article de validation dans la loi. Certains contributeurs ou cotisants contestent systématiquement les prélèvements les concernant devant toutes les juridictions, administratives, judiciaires et européennes. A l'occasion de ces contentieux, ils ont souligné les insuffisances des procédures mises en _uvre. La légalité des actes de recouvrement ou de contrôle est ainsi contestée. Les droits des cotisants ont pourtant été respectés et la procédure a revêtu un caractère contradictoire. Les irrégularités découvertes ne remettent pas en cause le bien-fondé des prélèvements opérés. Ce sont des erreurs de forme qui ont entaché la procédure. Un des moyens avancés porte sur la légalité de l'agrément des inspecteurs du recouvrement - incompétence de leur auteur ou absence de renouvellement de l'agrément ou de la prestation de serment - qui rendrait le contrôle irrégulier. Les procédures de recouvrement ont été contestées au motif de l'incompétence des signataires des décisions et des actes. Les actes financiers pris par les organes de recouvrement sont ainsi irréguliers. Le Gouvernement vous demande de valider les procédures mises en cause pour sécuriser le recouvrement des recettes de la sécurité sociale. Si vous ne le faisiez pas, nombre d'actions de contrôle pourraient être annulées, touchant aussi bien la lutte contre le travail illégal que le recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants ou des cotisations recouvrées par l'ACOSS. Notre préoccupation est double : garantir les recettes des organismes de sécurité sociale - en 2002 les contributions sur la pharmacie et les assurances recouvrées par l'ACOSS ont représenté 1,5 milliard d'euros, et les redressements 739 millions d'euros - et limiter les contentieux. Pour simplifier la procédure, le II de l'article supprime le renouvellement du serment des inspecteurs du recouvrement à chaque agrément. M. Pierre Morange, rapporteur - Favorable. Le sous-amendement 353 est de coordination. Il concerne la Nouvelle-Calédonie. M. le Ministre - Accord. Le vote est réservé sur les amendements 214, 312, 209 et sur le sous-amendement 353. Le vote sur l'article 58 est réservé. M. Jean-Luc Préel - Un mot sur l'amendement 214 de M. Goulard. J'ai bien compris que le Gouvernement ne souhaite pas améliorer le contrôle du respect par l'Etat de ses obligations d'employeur. Le Parlement ne peut que le regretter. J'en viens à l'article 59. Il autorise l'ACOSS à ouvrir une ligne de trésorerie de 33 milliards d'euros, soit 200 milliards de francs. Voilà qui laisse rêveur : ce chiffre correspond à peu près au déficit cumulé de l'assurance maladie sur trois ans. Il est donc urgent de réformer la gouvernance et d'obtenir une réelle maîtrise des dépenses de santé, en associant tous les acteurs. Je rappelle à cet égard que l'UDF a proposé d'instituer des conseils régionaux de santé. L'ouverture de cette ligne de trésorerie générera des frais financiers qui, même si les taux d'intérêt de la Caisse des dépôts restent bas, s'élèveront quand même à 800 millions d'euros pour l'année. Voilà une économie que nous aimerions faire le plus rapidement possible. M. Jean-Marie Le Guen - Terminer notre discussion par cet article, c'est donner la mesure des difficultés qui nous attendent. Nous demandons en effet à l'ACOSS de supporter un déficit de trésorerie qui n'est rien d'autre qu'un déficit tout court, et de 33 milliards d'euros ! C'est du jamais vu, voire, oserai-je dire, du jamais imaginé. Ne vaudrait-il pas mieux que l'ACOSS emprunte directement sur le marché obligataire au lieu de passer par la Caisse des dépôts ? Je ne vois pas pourquoi l'ACOSS doit passer par la Caisse des dépôts et consignations pour une gestion de trésorerie aussi coûteuse : 800 millions d'euros par an ! Il est vrai que par rapport à une avance de 33 milliards, cela peut sembler une bagatelle... Soyons clairs, déchirons le voile d'hypocrisie : ces 33 milliards d'euros seront payés par des prélèvements supplémentaires dès l'année prochaine ! On ne pourra plus pousser devant nous cette montagne de dettes, sous peine de briser les reins à la Caisse des dépôts, jusqu'alors une des institutions financières les plus solides d'Europe. Ce sont les Français qui devront combler ce trou abyssal - il faut qu'ils le sachent - soit par une condamnation à perpétuité à la CRDS - autrement dit, nos petits-enfants paieront encore le déficit des années 2002-2004 - soit par une augmentation de quatre points de la CSG. Et il s'y ajoutera, en 2005, un déficit prévisionnel de 17 milliards d'euros ! Par l'artifice de cet amendement de trésorerie apparemment anodin, nous voilà donc ramenés à l'extrême gravité de la situation de l'assurance maladie. Nous conclurons nos travaux avec le sentiment d'aller droit dans le mur, en nous bandant les yeux et ceux des Français parce que l'année 2004 est une année électorale. Au lieu de les faire réfléchir, nous concoctons des commissions où, discrètement et progressivement, on s'efforcera de leur faire comprendre à quelle sauce ils seront mangés fin 2004 ! Mais je vous prédis alors des conséquences économiques et sociales très lourdes qui entraveront sérieusement le contrat républicain... M. Maxime Gremetz - L'article 59 vise à augmenter le plafond des avances dont dispose l'ACOSS de 18 milliards d'euros pour le régime général et de 1,9 milliard d'euros pour le régime agricole, ce qui portera ces plafonds à respectivement 33 milliards d'euros et 4,1 milliards d'euros. La trésorerie n'est pas censée être un instrument de financement permanent. L'effet de ciseau entre les encaissements et les sorties observé depuis deux ans est dû à la baisse des recettes, à la faiblesse de la masse salariale : c'est le résultat de votre politique économique et sociale, qui privilégie les profits aux dépens de l'emploi et encourage la précarité du travail. Vous saccagez les outils mis en place par les précédentes législatures pour dynamiser l'emploi, vous laissez les patrons voyous liquider les derniers pans de notre industrie et vous exonérez les employeurs de leurs cotisations sociales - bref, vous minez les recettes potentielles de la sécurité sociale, sans parler des tuyauteries qui pompent dans les caisses de la sécurité sociale pour alimenter la CADES, le FSV, etc. Pourtant il était possible d'éviter cette dégradation de la trésorerie en créant des sources nouvelles de financement. Nous vous avons proposé des pistes sérieuses qui auraient permis d'obtenir les 35 milliards d'euros qui vous manquent. Mais vous préférez opter pour l'endettement et le recours aux marchés financiers, via la Caisse des dépôts et des consignations : vous avez ainsi emprunté 12 milliards d'euros en 2003, on imagine les intérêts à payer ! Avec le relèvement du plafond des avances, vous choisissez donc de rémunérer les marchés avec l'argent de la sécurité sociale, prélevé sur les revenus du travail. Voilà qui illustre bien votre ambition de tirer tous les profits possibles de cette manne financière qu'est la sécurité sociale et d'en présenter la facture aux assurés sociaux ! Notre amendement 168 vise donc à supprimer cet article, qui ne fera qu'aggraver le déficit de la sécurité sociale. M. Pierre Morange, rapporteur - Avis défavorable, car l'amendement mettrait l'assurance maladie en situation de cessation de paiement. Je tiens à préciser que les 33 milliards d'euros représentent un flux financier : le déficit cumulé s'élève, lui, à 23 milliards d'euros. Pour la CADES, je rappelle que c'est le Gouvernement précédent qui a repoussé les échéances de 2009 à 2014. La situation actuelle est due à l'absence de réforme de structure du gouvernement précédent, qui a dilapidé les fruits de la croissance des années 1999-2001. M. le Ministre - Avis défavorable. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 121 ramène de 80 à 50 millions d'euros le plafond de trésorerie du régime spécial des ouvriers d'Etat. M. le Ministre - Avis favorable. M. Pierre Morange, rapporteur - L'amendement 122 est de coordination. M. le Ministre - Avis favorable. Le vote est réservé sur les amendements 168, 121 et 122, ainsi que sur l'article 59. Mme la Présidente - Nous avons donc terminé l'examen des articles. A la demande du Gouvernement et en application de l'article 44, alinéa 3, de la Constitution, je mets donc aux voix, par un seul vote l'article 39, modifié par l'amendement n° 366, l'article 40, l'article 41, l'article 42, l'amendement n° 109 portant article additionnel après l'article 42, l'article 43, l'article 44, l'article 45, l'article 54, l'amendement n° 114, portant article additionnel avant l'article 55, l'article 55 modifié par l'amendement n° 115, l'article 56, modifié par l'amendement n° 1, sous-amendé par le sous-amendement n° 116, et par l'amendement n° 117, l'article 57, modifié par les amendements n° 118, 119 et 120, l'amendement n° 209 portant article additionnel après l'article 57, sous-amendé par le sous-amendement n° 353, l'article 58 et l'article 59, modifié par les amendements n° 121 et 122, à l'exclusion de tout autre amendement ou article additionnel. M. Maxime Gremetz - L'article 44 de la Constitution n'est pas une nouveauté. C'est une création de la droite dure, que M. Le Guen a donc défendue. Il s'agissait pour les Constituants de 1958 de restreindre le plus possible les droits de l'opposition. Cet article, au reste, ne m'empêche pas de demander un scrutin public. Formidable ! Nous allons avoir un vote bloqué avec scrutin public ! Ainsi va s'appliquer l'article 44, pour la première fois depuis des années. Il est vrai qu'une politique d'austérité et de régression sociale s'accompagne toujours de la volonté de réduire les droits de l'opposition. M. Jean-Luc Préel - Mmes Aubry et Guigou ont eu recours à l'article 44 ! Mme la Présidente - Je suis donc saisie par le groupe communiste d'une demande de scrutin public. Mme Catherine Génisson - Nous devons tous regretter l'application de l'article 44. Mais viennent des moments où la démocratie tue la démocratie et où le recours à cet article permet de rendre sa sérénité à notre discussion, et nous permet de nous exprimer (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). M. le Président de la commission - Je profite du délai réglementaire pour remercier les rapporteurs de leur excellent travail, pour remercier nos collègues de leur participation au débat et de leur patience dans des circonstances un peu exaspérantes. Mes remerciements s'adressent aussi à vous, Madame la présidente, qui avez permis, par votre calme et votre sourire, que l'exaspération n'ait pas été portée à son comble (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP, du groupe UDF et du groupe socialiste). Merci enfin aux ministres, à M. Mattei et à ceux qui sont venus devant nous (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). A la majorité de 32 voix contre 4 sur 36 votants et 36 suffrages exprimés, l'ensemble des articles et des amendements dont le vote était réservé, est adopté. Mme la Présidente - Nous avons achevé l'examen des articles. Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l'ensemble du PLFSS auraient lieu le mardi 4 novembre, après les questions au Gouvernement. M. Maxime Gremetz - Je n'apprécie pas du tout l'attaque personnelle de la part d'un collègue placé à ma gauche, qui a cherché à se justifier d'avoir soufflé au ministre de recourir à un article dont on n'avait pas usé depuis des années, et d'obtenir ainsi un vote bloqué parce qu'il était pressé. Prétendre que je lisais mon journal... Je lis et j'écoute en même temps. J'ai défendu tous les amendements de mon groupe. Pour quelqu'un qui ne suit pas le débat, c'est un tour de force. Je trouve regrettable qu'un député de gauche, sous les applaudissements de ses amis de droite, prétende que nous serions ainsi menacés d'une application plus restrictive de la Constitution, qui déjà n'est pas très démocratique. J'ai participé jour et nuit au débat. Nous sommes intervenus en commission et en séance. Nous avons contribué à la discussion. Mais il faut savoir respecter notre groupe, respecter le pluralisme. Je sais bien que tout le monde voulait partir le plus vite possible ! Le ministre lui, m'a dit qu'il était disponible jusqu'à dimanche matin. Moi aussi. Sur un sujet aussi important que la sécurité sociale, il faut prendre le temps de la discussion. A ceux qui imaginaient que nous pourrions terminer cette nuit vers 3 heures, le Président Debré a répondu avec raison que ce n'était pas là de bonnes conditions de travail. Ce n'est pas parce que certains sont pressés de partir en week-end qu'il faut brader la sécurité sociale. Prochaine séance mardi 4 novembre, à 9 heures 30. La séance est levée à 13 heures 25. Le Directeur du service ORDRE DU JOUR A NEUF HEURES TRENTE : 1ère SÉANCE PUBLIQUE 1. Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2004 (n° 1093.) M. Gilles CARREZ, rapporteur général au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan.(Rapport n° 1110.) Jeunesse et enseignement scolaire ; article 78 M. Jean-Yves CHAMARD, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Annexe n° 30 du rapport n° 1110.) - Enseignement scolaire : M. Frédéric REISS, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Tome VIII de l'avis n° 1111.) 2. Fixation de l'ordre du jour A QUINZE HEURES : 2ème SÉANCE PUBLIQUE 1. Questions au Gouvernement. 2. Explications de vote et vote, par scrutin public, sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 1106). 3. Suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2004 (n° 1093.) Jeunesse et enseignement scolaire ; article 78 (suite) Défense ; articles 46 et 47 - Défense : M. François d'AUBERT, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Annexe n° 40 du rapport n° 1110.) M. Paul QUILES, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires étrangères. (Tome VII de l'avis n° 1113.) - Dissuasion nucléaire : M. Antoine CARRÉ, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome II de l'avis n° 1114.) - Espace, communications et renseignement : M. Yves FROMION, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome III de l'avis n° 1114.) - Forces terrestres : M. Joël HART, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome IV de l'avis n° 1114.) - Marine : M. Charles COVA, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome V de l'avis n° 1114.) - Air : M. Jean-Louis BERNARD, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome VI de l'avis n° 1114.) - Titre III et personnels civils et militaires d'active et de réserve : M. Pierre LANG, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome VII de l'avis n° 1114.) - Crédits d'équipement : M. François CORNUT-GENTILLE, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome VIII de l'avis n° 1114.) - Services communs : M. Jean-Yves LE DRIAN, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome IX de l'avis n° 1114.) - Gendarmerie : M. Philippe FOLLIOT, rapporteur pour avis au nom de la commission de la défense nationale et des forces armées. (Tome X de l'avis n° 1114.) A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance. |
