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Assemblée nationale

COMPTE RENDU
ANALYTIQUE OFFICIEL

Session ordinaire de 2004-2005 - 15ème jour de séance, 35ème séance

2ème SÉANCE DU JEUDI 28 OCTOBRE 2004

PRÉSIDENCE de Mme Paulette GUINCHARD-KUNSTLER

vice-présidente

Sommaire

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (suite) 2

AVANT L'ART. 24 2

ART. 25 2

ART. 26 3

ART. 10 (précédemment réservé) 5

ART. 11 (précédemment réservé) 7

APRÈS L'ART. 11
(amendements précédemment réservés) 7

ART. 12 (précédemment réservé) 11

APRÈS L'ART. 12 (précédemment réservé) 11

ART. 13 12

APRÈS L'ART. 13 (précédemment réservé) 13

ART. 14 (précédemment réservé) 13

ART. 15 (précédemment réservé) 14

APRÈS L'ART. 15
(amendements précédemment réservés) 15

ART. 16 (précédemment réservé) 21

ART. 17 (précédemment réservé) 21

APRÈS L'ART. 18 (précédemment réservé) 23

AVANT L'ART. 19 (précédemment réservé) 23

ART. 19 (précédemment réservé) 24

ART. 20 (précédemment réservé) 25

ART. 21 (précédemment réservé) 25

APRÈS L'ART. 21 27

La séance est ouverte à quinze heures.

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Mme la Présidente - Nous allons d'abord, en présence de Mme la ministre, examiner les articles du projet relatifs à la politique familiale.

AVANT L'ART. 24

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure de la commission des affaires culturelles pour la famille - Sur proposition de Mme Pavy et de M. Tian, la commission a adopté l'amendement 89 qui tend à allonger la durée du congé maternité en cas de naissance prématurée. Conformément aux recommandations du Haut conseil de la population et de la famille et du Parlement européen, j'avais moi-même proposé, l'année dernière, une disposition semblable pour toutes les femmes. Nous n'y sommes pas encore, mais la disposition qui vous est proposée est une première étape. Cela étant, il aurait été bon que la commission adoptât un amendement similaire pour les congés de paternité, au lieu de refuser comme elle l'a fait.

M. Bertho Audifax - Mme Pavy et M. Tian m'ont demandé de défendre les amendements 89 et 133, dont l'objet est identique.

Mme Marie-Josée Roig, ministre de la famille et de l'enfance - En cas de naissance prématurée, la présence de la mère est en effet particulièrement nécessaire. La préoccupation exprimée est donc légitime ; elle a d'ailleurs été évoquée, au Sénat, lors du débat relatif à la loi sur l'égalité des droits des personnes handicapées, et le texte a été complété par un article 1er septies nouveau qui établit que lorsqu'une hospitalisation postnatale est requise, la période de suspension du contrat de travail de la mère est prolongée à concurrence de la différence entre la date prévue de l'accouchement et sa date réelle. Dans ces conditions, l'amendement qui vous est proposé peut être source de confusion. J'en demande donc le retrait, d'autant que le Gouvernement privilégie une réflexion globale sur le congé de maternité dans le cadre de la préparation de la Conférence de la famille de 2005.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure - Je maintiens l'amendement, car je préfère que la volonté ainsi exprimée soit actée, quitte à ce que le texte soit revu l'année prochaine. Mieux vaut, pour toutes ces questions, agir en amont, car on sait par expérience que le suivi n'est pas toujours parfait.

M. Bertho Audifax - Compte tenu des déclarations de Mme le ministre, je retire les amendements 89 et 133.

L'amendement 17, mis aux voix, est adopté.

L'article 24, mis aux voix, est adopté.

ART. 25

M. Pierre-Christophe Baguet - Cet article porte réforme du mode de financement de l'UNAF. Il est vrai que son fonctionnement n'a été révisé que deux fois depuis sa création en 1945, ce qui est assez peu. Cependant, on peut s'interroger sur l'opportunité de la disposition proposée, puisque la Cour des comptes se penche justement sur la gestion de l'Union. Ne pourrait-on imaginer que, pour une fois, différentes institutions de la République travaillent ensemble ? Autrement dit, ne pourrait-on attendre les conclusions de la Cour avant de légiférer ?

Mme Jacqueline Fraysse - Mme Jacquaint, empêchée, m'a priée d'exprimer le sentiment que lui inspirent les dispositions du PLFSS relatives à la famille. Elle considère qu'aucune mesure significative n'est prise en matière de politique familiale. Elle souhaite d'autre part revenir sur certains événements qu'elle juge préoccupants quant à l'application de la PAJE. En effet, une campagne de communication radiophonique a été lancée en janvier 2004, officiellement pour informer les mères et les pères sur cette disposition. Dans les faits, c'est la conception rétrograde qu'a le Gouvernement de la famille qui a transparu dans cette campagne.

M. Bernard Perrut, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l'équilibre général - Allons donc !

Mme Jacqueline Fraysse - On entendait en effet une fille enceinte rassurer sa mère en lui expliquant qu'elle pourrait percevoir l'allocation de base plus un complément si elle cessait de travailler ou décidait de faire garder son bébé par une nourrice. Autrement dit, les pères étaient complètement exclus de cette conversation entre femmes.

Outre qu'elle exclut totalement les pères, cette campagne de communication donne l'image d'une femme peu susceptible de s'impliquer fortement dans sa vie professionnelle. Le complément de libre choix d'activité constitue, à nos yeux, une assignation domestique, particulièrement pour les femmes qui occupent des emplois peu intéressants ou peu rémunérés. Cette idée d'un salaire maternel fait d'ailleurs son chemin puisqu'un député de l'UMP envisage de déposer une proposition de loi sur le sujet et qu'un groupe de travail est en train de se constituer.

Le Gouvernement, qui a tenté de supprimer l'allocation parent isolé à 40 000 femmes, instauré la PAJE favorisant les familles aisées, augmenté la réduction d'impôt pour l'emploi de personnel à domicile, facilité les transferts d'argent entre grands-parents et petits-enfants, n'aborde toujours pas ce qui fragilise pourtant le plus les familles, à savoir la pauvreté. La France est devenue un pays de bas salaires, avec 25% des salariés gagnant moins que le SMIC, du fait du temps partiel, et 60% moins de 1 500 €. 430 000 adolescents vivent dans notre pays en-dessous du seuil de pauvreté, dont 180 000 dans des familles n'ayant que les minima sociaux pour vivre. Le rapport du CERC à ce sujet ne vous a, hélas, pas conduits à infléchir votre politique. Au contraire, les nouveaux barèmes de l'APL pénalisent les familles.

Devant la gravité de la situation, nous demandons que le Gouvernement prenne ses responsabilités et verse immédiatement 300 € à tous les ménages à revenus faibles ou moyens. Cela permettrait aux familles les plus démunies de souffler un peu.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure - L'amendement 18 corrige une erreur matérielle.

L'amendement 18, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 25 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 26

M. Pierre-Christophe Baguet - Madame la ministre, les propos que je vais tenir ne s'adressent pas à vous personnellement, car je sais avec quelle diligence vous conduisez votre ministère et avec quelle qualité d'écoute vous n'hésitez jamais à vous déplacer sur le terrain.

Mais je dois, encore une fois, dire toute ma déception quant à la politique familiale menée année après année par les gouvernements de gauche comme de droite. Quant à notre rapporteure, dont le rapport comporte d'excellentes remarques, elle a tendance à confondre politique familiale et politique sociale.

Le seul objectif d'une politique familiale devrait être de permettre à toutes les femmes qui le souhaitent d'avoir l'enfant supplémentaire dont elles rêvent mais qu'elles ne peuvent ou ne veulent avoir, faute de se sentir soutenues suffisamment et durablement par l'Etat. La vie quotidienne des mères de famille est trop dure : on ne leur donne pas les moyens de concilier vie familiale, vie professionnelle et vie sociale. Que seuls quatre articles sur les trente-cinq de ce PLFSS soient consacrés à la famille et que la branche famille soit en déficit pour la première fois depuis 1998 en dit d'ailleurs long !

Je me limiterai ici à trois demandes. Tout d'abord, la révision des critères d'obtention de la PAJE. En exigeant que les femmes aient travaillé deux ans dans les cinq dernières années au lieu de dix auparavant, on contraint les mères de famille qui souhaitent plus de trois enfants à les avoir très rapprochés. On les pousse à se consacrer exclusivement à leurs enfants en s'excluant de toute vie sociale, même pour une période brève de travail. Dans ces conditions, on ne peut plus parler d'allocation de libre choix ! J'attends avec impatience le bilan, même provisoire, de la PAJE. Quand pourra-t-il nous être communiqué ?

En second lieu, il faut abandonner le prélèvement de deux milliards d'euros opéré sur la branche famille au profit de la branche vieillesse. Il y a tant à faire en faveur des familles, en particulier celles qui comptent des adolescents. C'est par exemple à l'âge où les jeunes ont le plus besoin et envie de se déplacer qu'ils perdent le bénéfice du tarif Famille nombreuse de la SNCF, ce qui les pousse à utiliser la voiture, polluante et dangereuse. De même, des bourses devraient être plus largement attribuées aux étudiants et à tous les jeunes qui aspirent à découvrir l'Europe et le monde.

Il faut enfin revenir sur les décrets d'août dernier relatifs aux pensions de réversion, qui portent un grave préjudice aux veufs et veuves. Les droits acquis doivent être garantis jusqu'au terme de la vie des intéressés. Ces trois mesures simples seraient hautement symboliques pour la politique familiale.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances - L'amendement 46 est retiré.

M. Jean-Luc Préel - Je le regrette. Notre amendement 229 est également de suppression de l'article. Lorsque le gouvernement Jospin avait institué un prélèvement sur la branche famille pour financer les majorations de pensions pour enfants, M. Accoyer pour le groupe RPR, M. Goulard pour le groupe DL et moi-même au nom de l'UDF nous étions vigoureusement opposés à cette mesure, M. Accoyer n'hésitant pas à parler de « hold-up ». Or, ce prélèvement non seulement n'a pas été supprimé, mais il a même été porté à 60%. Nous pensons, pour notre part, qu'il convient de laisser à la branche famille ses excédents qui doivent servir à conduire une véritable politique familiale.

Mme la Présidente - Je suis saisie par le groupe UDF d'une demande de scrutin public sur l'amendement 229.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 100 tend également à supprimer l'article. Le FSV, pour l'essentiel abondé par des recettes fiscales et parafiscales, a pour vocation de financer les retraites pour les périodes n'ayant pas donné lieu à contribution, telles les périodes de chômage ou le service militaire. Il n'y a aucune raison que la branche famille soit ponctionnée à son profit, fût-ce pour financer les majorations de pensions pour enfants. Toutes les associations familiales dénoncent ce transfert. Nous demandons, comme nous n'avons cessé de le faire, que la branche famille conserve son excédent, lequel s'amenuise d'ailleurs dangereusement, et que celui-ci serve, par exemple, à revaloriser les allocations familiales.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure - La commission a repoussé cet amendement. Cela étant, j'appelle l'attention de mes collègue sur le fait que si cet article était supprimé, le prélèvement risquerait d'être non pas de 60%, mais de 100%.

Mme la Ministre - Je rappelle à Mme Fraysse que ce prélèvement a été institué par le gouvernement Jospin, qui avait même prévu d'en porter le taux à 75% à l'horizon 2005. Nous, nous l'avons maintenu à 60%. La suppression de l'article 26 serait particulièrement dangereuse, car la branche famille aurait alors à supporter la totalité de la charge des majorations de pensions pour enfants.

Par ailleurs, je ne peux pas laisser dire que la PAJE a défavorisé les familles. 200 000 familles supplémentaires bénéficient du nouveau dispositif, et les familles modestes touchent 150 € de plus par mois, ce qui n'est pas rien. Je ne peux pas laisser dire non plus que nous ne nous préoccupons pas du sort des enfants pauvres. La prochaine Conférence de la famille sera précisément consacrée aux familles fragiles.

Enfin, à la suite du comité interministériel de lutte contre les exclusions qui s'est tenu en juillet, nous avons lancé un groupe de travail sur les familles monoparentales, qui comptent le plus d'enfants pauvres.

Notre objectif, à travers la réforme des aides, a été de rendre équivalent, pour chaque famille, le coût des différents modes de garde. Désormais le coût de la crèche et celui d'une assistante maternelle - ce qui concerne 800 000 enfants - sont extrêmement voisins et représentent 12% du revenu d'une famille, quel que soit ce revenu. Nous sommes sur la voie de l'égalité.

M. Pierre-Christophe Baguet - Il s'agit bien d'un hold-up. Le calendrier organisé par les socialistes en 2001 est modifié par l'UMP au gré des besoins. Après le doublement scandaleux de l'an passé, on revient à un prélèvement plus raisonnable, mais le problème reste entier. On nous répète l'argument selon lequel, faute de déterminer un pourcentage, on arrivera à 100%. Mais la solution est simple, c'est de modifier le financement du FSV. C'est l'histoire du fusil à tirer dans les coins ! Comme le FSV est en difficulté parce qu'il finance les 35 heures, c'est la famille qui trinque ! Si l'UDF demande un scrutin public, c'est pour affirmer une fois de plus son opposition totale à cette injustice commise envers les familles.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - C'est facile de donne des leçons ! Vous financez comment ?

M. Pierre-Christophe Baguet - Il y a d'autres solutions que de prendre la famille en otage.

Quant à la PAJE, c'est une mesure généreuse qui profite à des familles qui n'étaient pas aidées jusque là, mais pas aux familles nombreuses à naissances rapprochées, qui restent très pénalisées.

A la majorité de 28 voix contre 6, sur 38 votants et 34 suffrages exprimés, les amendements 100 et 229 ne sont pas adoptés.

L'article 26, mis aux voix, est adopté, de même que l'article 27

M. Bertho Audifax - Au nom du groupe UMP, je demande une suspension de séance.

Mme la Présidente - Nous en avons terminé, en effet, avec la politique familiale, et reprendrons l'examen des autres articles lorsque MM. les ministres seront là.

La séance, suspendue à 15 heures 35, est reprise à 15 heures 50.

Mme la Présidente - Nous en revenons aux articles précédemment réservés.

ART. 10 (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - L'article 10 traite de la fongibilité entre les différentes enveloppes de l'ONDAM, et vise à corriger une erreur en y incluant les établissements médico-sociaux. Il va dans le bon sens, Monsieur le ministre, mais nous restons au milieu du gué : il subsistera en effet des enveloppes différentes, avec des taux d'augmentation différents selon que l'ONDAM s'applique à l'hôpital, à l'ambulatoire, au médico-social, au handicap ou aux personnes âgées. La gestion des moyens n'est pas semblable, les établissements de santé étant gérés par les ARH cependant que l'ambulatoire l'est par les caisses.

Il est urgent selon nous - et pour tous les acteurs de la santé - d'aller vers une organisation unique, si possible régionale, regroupant la prévention, l'éducation, la formation, les établissements et l'ambulatoire. La réforme votée cet été prévoit des missions régionales et des agences régionales de santé expérimentales. L'UDF regrette que la réforme ne se soit pas appuyée sur ces agences. Vous avez dit, Monsieur le ministre, que les décrets concernant les missions régionales et les ARS étaient en préparation. Je les attends avec intérêt, car la mise en place des ARS expérimentales ne sera pas simple, du fait qu'il n'y aura pas fongibilité des enveloppes sur tout le territoire : il sera difficile d'articuler l'existence de ces agences dans deux ou trois régions avec celle d'une enveloppe nationale pour chaque secteur. La fongibilité des enveloppes est indispensable, et la création des ARS l'est tout autant ; elles doivent aller de pair.

L'amendement 224 rectifié est défendu.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Nous sommes nombreux à être favorables à l'objectif de médicaliser l'ONDAM. Cependant l'amendement de M. Préel a déjà été repoussé lors du débat de cet été. Il faudra en reparler, peut-être à l'occasion de la loi organique. Dans l'immédiat, la commission a donc émis un avis défavorable.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - La détermination du montant des différentes composantes de l'ONDAM, comme l'objectif de dépenses commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé, tient compte de nombreux éléments : l'évolution de l'ONDAM, celle des charges du secteur et celle de l'activité, mais aussi, bien sûr, celle des éléments que vise votre amendement. En outre la création par la loi du Conseil de l'hospitalisation - point qui tenait à cœur au président Dubernard - doit permettre plus de transparence dans la fixation des objectifs de dépenses, qui étaient parfois établis, me disait-il, de façon un peu désinvolte... Ce conseil, où seront représentées les principales administrations centrales concernées et l'assurance maladie, comprendra aussi une personnalité qualifiée. Il pourra adresser au ministre des recommandations, tenant compte notamment des paramètres que vous évoquez. Je crains donc que votre amendement soit redondant avec ces dispositifs et j'en souhaite le retrait.

M. Jean-Luc Préel - La médicalisation de l'ONDAM est une demande déjà ancienne sur tous nos bancs, et elle n'est toujours pas faite. L'ONDAM est plutôt fixé à partir de données économiques - et généralement « pifométriques » (Sourires) - par Bercy vers septembre ou octobre, beaucoup plus que par votre ministère. M. Coulomb a remis un rapport important, et je m'étonne un peu qu'on n'en ait pas tenu compte. Pour vous être agréable, je retire l'amendement, mais le problème n'est pas résolu : pouvez-vous nous promettre que l'année prochaine nous aurons un ONDAM médicalisé ?

L'amendement 224 rectifié est retiré.

M. le Secrétaire d'Etat - Je vous remercie. D'ici l'an prochain nous discuterons une loi organique, où il y aura place pour ce débat. Nous l'avons aussi abordé cet été lors de la réforme de l'assurance maladie, et j'ai bien compris que la fixation de l'ONDAM à partir de critères médicaux était une aspiration légitime et partagée sur tous les bancs. Si l'on veut en effet qu'un ONDAM soit respecté, il faut l'établir selon des critères médicaux : à maîtrise médicalisée, objectifs médicaux - j'en suis bien conscient. Je suis sûr que vous aurez à cœur d'animer la discussion sur ce point lors de l'examen de la loi organique.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - L'amendement 13 est rédactionnel.

L'amendement 13, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 155 est défendu.

L'amendement 155, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 10 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 11 (précédemment réservé)

Mme Jacqueline Fraysse - Cet article exonère du ticket modérateur les consultations de prévention instaurées pour les élèves des classes de cinquième. C'est une mesure positive, et nous proposions d'ailleurs que tous les enfants scolarisés bénéficient gratuitement de visites de ce type tout au long de leur scolarité. Nous ne pouvons donc que saluer cette disposition. Elle appelle toutefois quelques interrogations. Comment sera-t-elle mise en œuvre, alors qu'il n'y a que 1346 médecins scolaires pour quelque douze millions d'enfants scolarisés ? En outre 80% de ces médecins atteindront l'âge de la retraite dans les sept prochaines années. Quelles mesures sont envisagées pour surmonter cette difficulté, et plus largement la baisse du nombre des médecins ? Car le numerus clausus, même un peu relevé, est loin de répondre aux besoins prévisibles.

D'autre part, qui paiera cette mesure de santé publique ? Sera-ce l'assurance maladie seule ? Nous souhaitons savoir quelle place l'Etat entend prendre dans la politique de prévention, après que le Gouvernement a fait adopter une grande loi de santé publique et souligné la nécessité de rattraper le retard dont souffre la prévention dans notre pays.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure - La dernière Conférence de la famille avait pour thème l'adolescence. Mais la seule mesure concrète que l'on trouve à ce sujet dans le texte est l'instauration d'un examen de santé personnalisé pour les élèves de cinquième, afin de repérer au plus tôt les troubles sanitaires et sociaux susceptibles d'affecter leur développement. L'intention est bonne. Elle est toutefois un peu gâchée par le fait que - d'après Mme la ministre chargée de la famille - ce dispositif sera expérimenté dans deux régions seulement, que l'examen sera facultatif, et qu'il sera réalisé hors de l'école.

Dans ces conditions, je crains que les adolescents les plus concernés - ceux qui n'ont pas l'habitude de consulter un médecin - ne se soumettent pas à cet examen. Aussi avais-je proposé qu'il devienne obligatoire et qu'il ait lieu à l'intérieur des établissements scolaires. Je regrette que cette proposition n'ait pas été retenue.

Nous manquons cruellement d'infirmières et de médecins scolaires. Avec un médecin pour 5 600 élèves, la priorité ne devrait-elle pas aller, comme le demandent les parents d'élèves, à l'augmentation du nombre de postes ? Cela permettrait de faire œuvre de prévention. La pauvreté croissante a une incidence directe sur la santé des adolescents.

L'article 11, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 11 (amendements précédemment réservés)

Mme Jacqueline Fraysse - Je reviens sur des questions qui touchent à la politique du médicament. Selon nous, le médicament ne doit pas être la variable d'ajustement d'une politique de régulation des dépenses de santé. Nous récusons autant le discours selon lequel les médecins prescriraient trop que celui qui affirme que les assurés sociaux auraient un appétit féroce pour les produits médicamenteux. Prétendre que les « dérives financières » sont dues à cette surconsommation est un mensonge.

Pour arriver à une utilisation optimale des ressources offertes en matière de médicaments, tant en termes financiers qu'en termes d'efficacité thérapeutique, nous proposons de modifier les circuits administratifs qui conduisent à la mise sur le marché des médicaments et à leur admission au remboursement.

L'entreprise qui exploite un médicament dépose d'abord une demande à l'AFSSAPS, qui accorde une autorisation de mise sur le marché. Si elle souhaite que son médicament soit remboursé par l'assurance maladie, elle dépose ensuite un dossier à la commission de la transparence, qui rend un avis sur le service médical rendu par ce médicament et sur son intérêt par rapport à la thérapeutique existant sur le marché. La commission propose au ministre un avis sur l'efficacité du médicament et sur son inscription sur la liste des médicaments remboursables.

Cette procédure présente l'inconvénient de laisser le choix à l'industrie pharmaceutique de demander ou non l'inscription de sa spécialité sur la liste des médicaments remboursables. Certains médicaments considérés comme très utiles ne sont ainsi pas remboursés, faute de demande présentée par l'entreprise exploitante, et la disposition dite Mattei de « dépôt de prix » n'a pas réglé le problème. La Cour des comptes elle-même a reconnu que le dispositif n'était pas probant. Certains laboratoires ayant obtenu une AMM ne déposent pas de demande de remboursement pour rester libres de fixer le prix du médicament et lui assurer ainsi une meilleure rentabilité.

Le médicament n'est pourtant pas une marchandise comme les autres, et son prix ne peut pas être libre. Quand il l'est, il est trop élevé, et c'est la médecine à deux vitesses que nous refusons tous.

L'amendement 75 vise donc à rendre concordants la demande d'AMM et le dépôt d'une demande d'inscription sur la liste des médicaments remboursables, afin d'éviter que des médicaments à SMR important passent à côté de l'impérieuse nécessité du remboursement aux assurés sociaux. Il appartiendrait désormais au ministre d'inscrire le médicament sur la liste. C'est une autre logique : la décision n'appartient plus au laboratoire mais aux pouvoirs publics, qui ont en charge l'intérêt général. Le droit de se soigner quels que soient ses revenus doit être prioritaire.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Vous voulez obliger les entreprises à demander l'inscription sur la liste des médicaments remboursables de ceux pour lesquels elles détiennent une AMM. Comme M. Mattei il y a deux ans, je vous répondrai qu'on ne connaît pas de médicaments pour lesquels le remboursement n'ait pas été demandé.

Mme Jacqueline Fraysse - Si : le Xenical ! Et il y en a d'autres !

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Connaissez-vous une seule entreprise qui ne voudrait pas solvabiliser ses clients ? Je pense que vous faites fausse route. Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Je comprends le souci qui inspire cet amendement. Il s'agit de s'assurer que seront bien pris en charge tous les médicaments présentant un intérêt pour la santé de nos concitoyens. Or c'est bien le cas aujourd'hui. Le système d'inscription offre aussi des garanties aux entreprises, à travers une procédure négociée qui permet de concilier les principes de l'accès aux soins et de la liberté du commerce et de l'industrie.

Votre proposition pourrait avoir des effets contre-productifs : les entreprises risquent de ne pas commercialiser certains produits si elles se sentent liées par une inscription d'office. Avis défavorable, donc.

M. Jean-Marie Le Guen - On touche là un problème qui prendra inévitablement de l'ampleur. Il y a un conflit potentiel entre l'Europe et les Etats-Unis sur le niveau de prix attendu par l'industrie pharmaceutique.

Le problème existe déjà : prenez le Viagra, qui n'a pas été considéré dans le débat public comme une spécialité « qui participe au bien-être individuel et collectif » - définition de la santé que donne l'OMS. Il n'a donc pas été inscrit sur la liste des médicaments. Il existe un médicament utilisé dans la lutte contre l'obésité, le Xenical, qui est remboursé dans presque tous les pays européens et ne l'est pas en France.

Mme Martine Billard - Comme les contraceptifs oraux !

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Ce ne sont pas des médicaments !

M. Jean-Marie Le Guen - Bref, la question devra bien être posée.

L'amendement 75, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Je ne comprends pas que des médicaments à SMR insuffisant ou nul continuent à être prescrits et remboursés. M. Mattei parlait même de médicaments dangereux ! Les médicaments déremboursés parce que non efficaces ne devraient plus être prescrits. Tel est l'objet de notre amendement 76.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - L'AMM prend en compte le problème de la sécurité. Le remboursement est une autre question, qu'il ne faut pas confondre. Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Tout ne va pas pour le mieux dans le meilleur des mondes, et notre collègue soulève de vraies questions. Le ministre n'a pas répondu à celle que je lui ai posée sur le Zirtec, médicament qui a été retiré de la vente par un laboratoire parce qu'il allait tomber dans le domaine commun et donc devenir « généricable ». Le laboratoire vient d'obtenir la substitution à l'ancien médicament d'une molécule similaire, évitant ainsi le passage au générique. C'est tout de même problématique. Que font les pouvoirs publics ?

Mme Martine Billard - La Cour des comptes s'est interrogée sur la composition de la commission de transparence, qui fait une large place aux laboratoires pharmaceutiques.

Plus aucun anti-histaminique n'est pris en charge à 65% , alors que nous assistons à une hausse continuelle du nombre des allergies. Une personne qui souffre d'allergie a besoin d'anti-histaminiques pour éviter de prendre des corticoïdes. De plus en plus de médicaments prescrits sur ordonnance ne sont remboursés qu'à 35% , et certains ne sont même plus du tout pris en charge. Ce sont donc les patients qui en sont de leur poche. On réduit le champ de l'assurance maladie !

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Le Gouvernement a fait évoluer de manière notable la politique du médicament. Notre premier objectif est de garantir l'intérêt des malades, qui n'est pas la surconsommation médicale. En outre, nous voulons rester capables de financer les molécules innovantes, ce qui implique de faire des choix. L'industrie du médicament devra revoir sa stratégie et travailler en étroite collaboration avec le Gouvernement. Nous ne devons plus dépenser inutilement. Il n'est pas normal que nous consommions plus d'antibiotiques et d'antalgiques que dans les pays voisins, ni que nous persistions à rembourser des médicaments à faible effet médical.

Les génériques eux-mêmes sont encore trop chers en France. Si nous avions une politique du générique analogue à celle des autres pays européens, nous réaliserions 2 milliards d'économies sur ces seuls médicaments.

Cette politique ne plaira pas aux laboratoires, qui voudraient continuer à gagner de l'argent sur toutes les molécules. Nous pouvons avancer toutefois, à condition d'engager préalablement le corps médical à prescrire des génériques. Il faut le faire dans les conventions. Ensuite, nous pourrons voir avec les pharmaciens comment rémunérer la substitution. Nous avons la capacité, si nous en avons aussi la volonté, d'économiser plusieurs milliards. Le Gouvernement s'est engagé dans cette voie et nous pouvons accélérer le processus.

L'amendement 76, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Secrétaire d'Etat - Un certain nombre de sujets importants viennent d'être abordés. J'ai laissé passer le vote pour que nous discutions sereinement, ces débats pouvant transcender les clivages partisans.

Notre politique ne se limite pas au volet relatif aux médicaments de la réforme de l'assurance maladie. Nous avons besoin de maîtriser l'évolution de la dépense, car nous ne pouvons continuer à supporter des hausses de plus de 8% par an.

Les Français, on le sait, entretiennent une relation complexe avec le médicament. Nous sommes vice-champions du monde et champions d'Europe en matière de consommation médicamenteuse. Or je n'ai pas le sentiment que nos concitoyens soient plus malades que leurs voisins...

Il faut distinguer plusieurs niveaux. Avant la mise sur le marché, on doit se demander si le médicament est dangereux. La commission de transparence déterminera ensuite s'il est utile. Quant au Comité économique des produits de santé, il lui appartiendra de fixer le prix de vente au public.

Pour éviter les stratégies de contournement, il faut faire preuve d'une grande vigilance dans la fixation des prix. J'ajoute que nous avons besoin d'une gestion dynamique des prix, pendant la durée de vie du médicament. Oui, l'innovation doit être rémunérée, mais la politique des prix doit être dynamique.

Mme Billard a évoqué ces médicaments qui deviennent de simples produits de santé. Philippe Douste-Blazy et moi-même avons donné au CEPS des instructions pour qu'il examine ce problème. Une bonne politique doit défendre l'intérêt de l'assurance maladie tout en faisant de la France un pays attractif pour les médicaments innovants. Je veux en effet qu'on trouve, sur le marché français, les molécules les plus innovantes et les plus efficaces. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP)

Mme Jacqueline Fraysse - Nous pouvons partager ces préoccupations, mais il faudrait au moins enlever de la liste des médicaments les produits reconnus sans effet. Vous vous contentez de les dérembourser, mais ils continuent d'être prescrits, alors qu'ils ne servent à rien et que les patients doivent les payer eux-mêmes. Il est de notre responsabilité de déclarer qu'il ne s'agit pas de médicaments.

Monsieur Bur, je comprends la démarche des laboratoires, mais nous qui sommes les garants de l'intérêt général, devons-nous la cautionner ? Je ne le crois pas.

Il faut donc avoir le courage de prendre des décisions.

M. Door affirme que les contraceptifs oraux ne sont pas des médicaments. C'est faux, notamment pour les plus innovants, qui ne sont pas remboursés. Ils sont délivrés sur prescription médicale, ils peuvent avoir des effets secondaires importants et ils devraient être remboursés. J'ajoute que ces traitements préventifs font économiser de l'argent à la sécurité sociale en évitant les avortements.

M. Richard Mallié - C'est aussi un médicament de confort !

Mme Jacqueline Fraysse - La procédure accélérée d'inscription sur la liste des médicaments remboursables pour les médicaments rendant un service médical particulier peut paraître opportune. Aussi l'amendement 77 la maintient-elle. Mais il met fin à la faculté accordée dans ce cas à l'industrie pharmaceutique de fixer librement le prix.

Une vraie politique de soutien à la recherche ne passe pas par la satisfaction des revendications financières des laboratoires. Les prix des molécules innovantes doivent être négociés dans le cadre conventionnel actuel et, en cas de désaccord, l'Etat doit avoir le dernier mot.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Mme Fraysse reconnaît que la procédure accélérée dite de dépôt de prix est de bon sens.

La liberté de fixation des prix n'est pas totale : il existe un accord cadre entre l'entreprise pharmaceutique et le CEPS, lequel peut s'opposer au prix déposé. Avis défavorable.

Je tiens à remercier M. Bur pour les très bonnes idées qu'il a exposées sur la politique du médicament.

M. le Secrétaire d'Etat - Concernant la fixation du prix, j'ajoute que l'Etat a un pouvoir d'opposition pendant quinze jours. L'amendement de Mme Fraysse remettrait en cause un dispositif qui a fait ses preuves. Avis défavorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Je n'ai pas eu de réponses précises à mes questions. Je crains que la production des médicaments génériques ne soit fragilisée par la pratique commerciale que vous encouragez.

On ne peut d'ailleurs parler de l'accès aux médicaments innovants sans évoquer ce qui s'est passé pour le Vioxx. Et si l'on peut comprendre que les laboratoires pharmaceutiques se soucient de leur compétitivité, on ne saurait laisser entendre que les prix sont la seule variable sur laquelle on peut jouer pour mener une politique du médicament et relancer la recherche !

M. le Secrétaire d'Etat - Il me semble incontestable que le Gouvernement mène une politique nouvelle quant à la fixation des prix en relation avec la durée de vie du médicament.

Quant au Vioxx, je vous rappelle qu'il a été mis sur le marché en 2001. Voilà dix ans au moins que se pose le problème du remboursement des médicaments. Vous ne pouvez pas dire que nous sommes inactifs ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Richard Mallié - Très bien !

L'amendement 77, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 12 (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - Cet article concerne l'affiliation des enseignants du secteur privé sous contrat au régime d'assurance maladie des fonctionnaires, affiliation qui va dans le bon sens.

Néanmoins, ces enseignants recrutés et rémunérés par l'Etat demandent surtout une retraite équitable par rapport à celle de leurs collègues du secteur public : ils cotisent 4 à 5% plus et leurs retraites sont inférieures d'environ 20%. A l'occasion de l'examen de la loi sur les retraites, j'avais déposé au nom de l'UDF des amendements qui tendaient à rétablir cette égalité et qui ont, hélas, été repoussés. Depuis, M. Yves Censi a déposé une proposition de loi allant en ce sens. Or, l'avant-projet de loi comportait un article qui tendait à créer une caisse complémentaire pour aller progressivement vers une convergence, mais cet article à disparu à la demande, dit-on, du Conseil d'Etat. Quand l'équité sera-t-elle donc effective ?

Mme Martine Billard - Actuellement, ce sont les établissements privés qui paient l'affiliation de leurs personnels aux caisses de prévoyance, les enseignants payant la CSG. L'article 12 alignant leur situation sur celle du secteur public, les établissements privés auront moins de charges puisqu'ils ne paieront plus l'adhésion de leurs personnels à une institution de prévoyance et les enseignants, quant à eux, gagneront 15 euros par an, si mes calculs sont exacts, en ne payant plus la CSG. L'Etat, lui, devra assumer une charge supplémentaire et la retraite des enseignants n'en sera en rien améliorée.

M. le Secrétaire d'Etat - Cet article contribue à faire converger les retraites des secteurs public et privé. Le groupe UMP travaille sur cette question et M. Yves Censi, vous l'avez dit, Monsieur Préel, a déposé une proposition de loi, qui a été signée par plusieurs membres de l'UDF. Se posent les questions du financement de la réforme, du statut des personnels et de la création du régime additionnel de retraite. Le Gouvernement s'est posé la question de savoir quel était le projet législatif le plus adapté, compte tenu de l'avis du Conseil d'Etat qui a précisé que le régime additionnel de retraite ne pouvait pas figurer dans le PLFSS où il aurait fait figure de « cavalier » social.

Nous avons tenu à montrer clairement qu'aller vers une convergence constituait pour nous une priorité. En cela nous nous plaçons dans le droit fil des lois Debré et Guermeur (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme Martine Billard - Et la réponse à ma question sur la charge de l'Etat !

L'article 12, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 12 (précédemment réservé)

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 157 est défendu.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - La commission a repoussé l'amendement, qui tend à réunir une Conférence nationale sur la profession médicale, l'estimant inutile au regard des multiples dispositions déjà prises par le Gouvernement tant en matière de formation médicale continue que de démographie médicale.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis, pour les mêmes raisons.

L'amendement 157, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 13

M. Jean-Luc Préel - Il faut assurer la pérennité du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le FASQV, dont la disparition est pourtant programmée. Il faut aussi faire la part entre évaluation des pratiques professionnelles et formation médicale continue et, conformément à l'esprit dans lequel le fonds a été créé, continuer de faciliter l'installation de praticiens dans les zones médicalement sinistrées. A ce sujet, le groupe UDF continue de plaider en faveur de maisons médicales cantonales. Le FAQSV doit donc disposer des moyens suffisants pour accomplir les missions qui lui ont été assignées ; or, ses recettes seront, selon le projet qui nous est soumis, limitées à 30 millions pour l'exercice 2005, et le solde résiduel n'est que de 17,5 millions. Dans ces conditions, comment atteindra-t-on les 106 millions indispensables ?

Mme Nathalie Kosciusko-Morizet - Le FAQSV finance notamment les maisons médicales de garde, très appréciées, et qui ne sont pas toujours financées par ailleurs. Ainsi, pour des raisons incompréhensibles, le conseil général socialiste de l'Essonne a supprimé le financement de la maison médicale de garde d'Evry qui, de ce fait, a dû fermer. Une grève s'en est suivie, qui montre l'inquiétude des équipes soignantes et de la population, justement préoccupée de la pérennité de ces structures. Cette grève a motivé votre visite, Monsieur le ministre, et je me félicite que, par l'amendement qu'il va nous soumettre, le Gouvernement ait su répondre avec célérité aux préoccupations exprimées.

M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Le FAQSV a été créé par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, afin de financer des actions innovantes en matière d'organisation de l'offre de soins. Il sert en particulier à l'installation des maisons médicales de garde, mais aussi à l'évaluation des pratiques professionnelles, sous l'égide des Unions régionales de médecins libéraux, dont je salue l'action. L'utilisation des crédits du fonds mérite que l'on s'y attarde, car tous ne sont pas dépensés, et l'on constate de grandes disparités selon les régions. Il n'empêche : les crédits alloués au fonds sont notoirement insuffisants pour permettre une évaluation satisfaisante des pratiques professionnelles. On considère en effet qu'il en coûte 1 000 € par praticien ; c'est dire que, pour la seule région Rhône-Alpes, où l'on dénombre 11 000 médecins, il y faudrait 11 millions ! Voilà ce qui explique l'amendement 14 de la commission, dont l'objectif est d'appeler l'attention du Gouvernement. Mais, à la lecture de l'amendement 258, j'ai le sentiment que le Gouvernement nous a entendus...

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - L'amendement 14 est en effet un amendement d'appel, qui tend à pérenniser le FAQSV. Je suis prêt à le retirer au bénéfice de l'amendement 258 du Gouvernement, qui correspond à ce que nous souhaitons.

M. Jean-Marie Le Guen - Je ferai de même de l'amendement 158, qui était lui aussi un amendement d'appel, qui tend à renforcer les moyens du FAQSV. On voit bien, cependant, que le système en vigueur est insatisfaisant, car l'on va de crédits fléchés en enveloppes fongibles, pour financer ici des maisons de garde, là des réseaux de soins. Mieux vaudrait aller à l'essentiel, en chargeant d'agir des agences régionales de santé, car on ne pourra plus longtemps se contenter d'un ONDAM massif et de petits FAQSV. Les exercices de gymnastique financière auxquels nous sommes contraints sont, en eux-mêmes, des obstacles à l'innovation. Il faut donc commencer par accroître les crédits du fonds, mais il faudra faire davantage. Dans l'intervalle, je retire l'amendement 158 au bénéfice de l'amendement 258 du Gouvernement.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement, sensible aux préoccupations exprimées, vous propose, par l'amendement 258, d'abonder de 60 millions les crédits du FAQSV pour 2005, si bien que la dotation disponible pour l'exercice sera légèrement supérieure à 103 millions. Par ailleurs, l'amendement tend à prolonger jusqu'au 31 décembre 2007 la durée de vie du fonds. Entre temps, une mission de l'IGAS sera diligentée, chargée d'une réflexion sur la pérennisation de l'évaluation des pratiques professionnelles et de la permanence des soins. Ainsi, Monsieur Préel, nous nous donnons les moyens d'agir. Je connais la mobilisation de Mme Kosciusko-Morizet en faveur des maisons médicales de garde et je sais, pour m'être rendu dans l'Essonne et dans le Val-de-Marne, combien la population s'inquiète de la permanence des soins. L'abondement prévu permettra d'améliorer notre marge de manœuvre. Il reviendra ensuite aux partenaires conventionnels de soumettre des propositions telles que la permanence des soins ne soit plus seulement une priorité mais devienne une réalité.

Le Président Dubernard, qui porte un intérêt particulier à cette question, pense, comme le Gouvernement qu'il n'est pas de démarche qualité possible sans évaluation des pratiques professionnelles. Les médecins sont prêts à s'engager dans cette voie. Reste à trouver les moyens nécessaires. Le FAQSV précisément participera au financement de ces évaluations organisées par les unions régionales de médecins libéraux. Celles-ci, qui peuvent jouer un rôle essentiel en matière de coordination et de qualité des soins, ont donc toute leur place dans la réforme de l'assurance maladie.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Très bien !

L'amendement 258, mis aux voix, est adopté.

L'article 13 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 13 (précédemment réservé)

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 159 est défendu.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement qu'elle a d'ailleurs mal compris puisque l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux a d'ores et déjà l'obligation de transmettre un rapport d'activité au Parlement.

M. le Secrétaire d'Etat - Cet amendement est en effet sans objet. Conformément aux dispositions prises dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, l'ONIAM transmet un rapport d'activité semestriel au Parlement et, contrairement à ce que vous affirmez, Monsieur Le Guen, ce rapport ne porte pas seulement sur les infections nosocomiales.

L'amendement 159, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 14 (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - Notre collègue Yves Bur a déposé un amendement tendant à supprimer cet article, qui fixe à 30 millions d'euros la dotation de l'ONIAM. Cet Office répond pourtant à un réel besoin et si son fonds de roulement est aujourd'hui important, cela tient seulement aux difficultés de démarrage qu'il a rencontrées.

L'ONIAM vise à permettre le règlement amiable des accidents médicaux et iatrogènes, et indemnise, au titre de la solidarité nationale, les aléas thérapeutiques et les accidents médicaux sans faute professionnelle avérée. Pourriez-vous, Monsieur le Secrétaire d'Etat, nous en dire davantage sur le rôle des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation et faire le point sur le nombre de dossiers, réglés et en instance ?

L'existence de cet office est capitale pour freiner la judiciarisation des pratiques médicales. En effet, en cas d'accident, les familles portent souvent plainte parce qu'elles n'ont pas reçu des professionnels de santé ou des établissements toutes les informations dont elles auraient souhaité disposer. Si un grand nombre de dossiers peut être traité à l'amiable, les primes d'assurance des professionnels augmenteront peut-être un peu moins.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 40 tend en effet à supprimer cet article. Le fonds de roulement de l'ONIAM s'élevait fin 2003 à 136,7 millions d'euros et devait atteindre 195 millions fin 2004, pour des dépenses prévisionnelles n'excédant pas 60 millions en 2005, dont 50 au titre des indemnisations. Il me paraît logique de demander la suppression de la dotation prévue au bénéfice de l'office en 2005, compte tenu du déficit actuel de l'assurance maladie.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Nous avons eu un long débat en commission à ce sujet. Les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation ne se sont réellement mises en place qu'au début de 2004 et le nombre de dossiers déposés, déjà assez important, peut encore évoluer. La trésorerie de l'office peut certes apparaître abondante, mais mieux vaut, nous semble-t-il, anticiper la montée en puissance du dispositif d'indemnisation et verser à l'office sa dotation comme prévu. La commission a donc donné un avis défavorable à cet amendement.

M. le Secrétaire d'Etat - Je m'en remettrai, pour ma part, à la sagesse de l'Assemblée. Il est vrai que seule une part modeste des crédits de l'office a été consommée depuis 2002 et que les réserves s'élèveront à 195 millions d'euros fin 2004. C'est d'ailleurs pourquoi nous avons limité la dotation pour 2005 à 30 millions. Cela étant, on attend le dépôt de quelque 4 500 dossiers en 2005, qui devraient aboutir à 1 000 demandes d'indemnisation d'un montant moyen de 50 000 euros. J'appelle donc l'attention de l'Assemblée sur le fait que le fonds de roulement, qui peut apparaître aujourd'hui relativement important, serait vite épuisé si les demandes d'indemnisations, en particulier de victimes d'infections nosocomiales, augmentaient fortement. Une dotation régulière de l'ONIAM permettrait de lisser l'effort et d'éviter une brutale augmentation ultérieurement.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Même si toutes les dépenses prévisibles étaient engagées en 2005, la trésorerie resterait de 135 millions d'euros. Je maintiens donc cet amendement. Il sera toujours temps de voir ce qu'il convient de faire dans les années à venir.

L'amendement 40, mis aux voix, est adopté et l'article 14 supprimé.

ART. 15 (précédemment réservé)

Mme Jacqueline Fraysse - Nous demandons par notre amendement 79 la suppression de cet article, qui vise à élargir encore le champ d'intervention du Fonds national de l'assurance maladie. Ce fonds contribue notamment au fonds de concours créé par l'Etat pour l'achat et le stockage de produits prophylactiques et traitants pour les personnes ayant pu être exposées lors d'un acte terroriste à un agent toxique - microbien, chimique ou radiologique. Nous nous y étions dès le départ opposés. D'une part, parce l'idée même de ce fonds de concours répond davantage à une angoisse face au terrorisme qu'à un véritable impératif de précaution sanitaire. Constituer des stocks de produits sanitaires périssables ne nous semble pas aujourd'hui une priorité, même après les attentats du 11 septembre : c'est surtout un beau cadeau à l'industrie pharmaceutique ! D'autre part, ce n'est pas à l'assurance maladie de financer des dépenses relevant de la santé publique, donc du budget de l'Etat. Or, la contribution du fonds, qui s'est élevée à 198 millions d'euros en 2002, est restée de 155 millions en 2003 et encore de 62 millions en 2005.

Il nous est aujourd'hui proposé d'élargir le champ d'intervention de ce fonds à toutes les menaces sanitaires graves, quelle qu'en soit l'origine. Ainsi pourrait-il être mobilisé aussi bien pour des risques du type du SRAS, de la grippe aviaire, de la maladie de la vache folle... que dans le cas d'un hypothétique attentat chimique. Dans le même temps, sa dotation est réduite, sans qu'aucune assurance de compensation sur fonds publics soit apportée en contrepartie. Bref, c'est un exemple de plus du désengagement de l'Etat en matière de santé publique... alors même que l'encre de la loi de santé publique votée l'an passé n'est pas encore sèche !

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Avis défavorable. Il nous semble légitime que l'assurance maladie contribue à la lutte contre les menaces sanitaires graves, comme la légionellose ou la grippe aviaire, et participe au financement des stocks de vaccins et autres produits.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable.

L'amendement 79, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Il est prévu de doter le fonds de concours Biotox de 62 millions, alors qu'il dispose de réserves importantes. Il est possible que ces moyens supplémentaires soient nécessaires, mais nous avons déposé l'amendement 41 pour obtenir du Gouvernement des éclaircissements sur les risques sanitaires auxquels il faut faire face.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement au nom du principe de précaution. Même si des réserves existent, des dépenses imprévisibles peuvent survenir.

M. le Secrétaire d'Etat - Le fonds a besoin de ces 62 millions en 2005 pour acheter des médicaments liés à la grippe aviaire, qui représente une grave menace. Au terme de ces achats, qui s'échelonneront sur la fin de 2004 et le début de 2005, le fonds aura dépensé la totalité des crédits. Je demande donc le retrait de cet amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - Ainsi disparaît la distinction entre l'Etat et l'assurance maladie. La sécurité sanitaire et la prévention sont de la compétence de l'Etat, mais on utilise le budget de l'assurance maladie à guichet ouvert. J'approuve d'ailleurs cette démarche, mais cessons les discours hypocrites. L'Etat a raison de mettre en place des plans de protection de la sécurité sanitaire et plus globalement de défense civile, qu'il s'agisse d'atteintes possibles à la sécurité nationale ou de risques industriels. De tels fonds ont vocation à se développer et il faut organiser notre défense de façon volontariste. La grippe aviaire soulève des enjeux majeurs au plan national, et la France est certainement un des pays - j'espère que mon intervention y a contribué - capables de se doter de suffisamment de médicaments pour lutter contre ce fléau. Mais il menace le monde et la communauté internationale ne me semble pas assez mobilisée.

M. Gérard Bapt - En commission des finances nous avons voté en faveur de l'amendement à partir de considérations purement comptables. En préparant l'examen de ce budget, je me suis rendu compte qu'il était nécessaire d'abonder le fonds de concours Biotox. Je n'en voudrais donc pas au rapporteur de la commission des finances s'il retirait cet amendement.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Compte tenu des explications du Gouvernement, l'amendement 41 est retiré.

L'article 15, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 15 (amendements précédemment réservés)

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 44 3e rectification facilite le recouvrement des indus par les caisses auprès des professionnels ou établissements qui n'ont pas respecté les règles de tarification. De plus, il prévoit que les mutuelles seront informées des procédures.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Il paraissait intéressant d'étendre la procédure aux établissements de santé et de tenir compte de la nouvelle classification des actes. Mais la commission avait repoussé l'amendement en raison des conditions de recouvrement prévues. La rédaction ayant été modifiée, à titre personnel je donne un avis favorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

L'amendement 44 3e rectification, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Actuellement, l'expertise médicale ne peut porter que sur les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade. L'amendement 43 rectifié étend cette possibilité aux contestations portant sur les modalités de prise en charge thérapeutique, en particulier dans le cas des affections de longue durée.

L'amendement 43 rectifié, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 45 rectifié reprend les propositions d'un rapport récent de l'inspection des finances et de l'inspection générale des affaires sociales pour renforcer l'efficacité du contrôle des indemnités journalières, ce poste de dépense ayant beaucoup augmenté ces dernières années.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement car le dispositif de contre-visite existant permet déjà de faire opérer des contrôles, y compris par des médecins libéraux.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement, même s'il en comprend les motivations. S'agissant de la date de suspension des indemnités journalières, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit déjà que ce peut être celle de l'examen par le médecin conseil pour peu que celui-ci en informe directement l'assuré. En ce qui concerne l'interruption de versement des indemnités journalières suite au signalement d'un médecin diligenté par l'employeur, cette même loi prévoit une transmission obligatoire de ces avis au service médical de la caisse. Des instructions ont été données pour que les médecins conseil diligentent des contrôles quand ils reçoivent de tels avis. S'agissant enfin des sanctions pour envois tardifs des avis d'arrêt de travail, la loi sur l'assurance maladie prévoit, dans son article 27, qu'elles soient fixées par décret. Il est en préparation.

L'efficacité demande la stabilité. Il n'est donc pas souhaitable de remettre en cause les règles qui viennent d'être fixées par la réforme de l'assurance maladie.

Mme Martine Billard - Cet amendement n'est pas anodin : il propose que désormais il n'y ait plus de contrôle par les caisses, mais que les contrôles soient faits par les médecins diligentés par les entreprises ; et que tout avis d'un de ces médecins contestant un arrêt de travail ait une conséquence automatique sur le paiement des indemnités journalières par la caisse d'assurance maladie. Aujourd'hui, en vertu de l'accord national interprofessionnel de 1977, la visite d'un médecin diligenté par l'entreprise peut mettre fin au versement des indemnités complémentaires payées par l'entreprise, mais non à celui des indemnités journalières de la caisse. En outre l'assuré peut demander à son médecin traitant, dans la même journée, de valider à nouveau son arrêt de travail : il y a donc des recours, qui disparaîtraient si l'amendement était voté. Nous entrerions dans une situation où les caisses d'assurance maladie délègueraient complètement aux entreprises le contrôle des arrêts de travail, ce qui serait particulièrement dangereux. Les caisses doivent garder le dernier mot sur le paiement des indemnités journalières.

Quant à la suspension d'un certain nombre de jours d'indemnités journalières en cas de retard dans la déclaration de l'arrêt de travail, elle peut sembler de bon sens. Toutefois, Monsieur le ministre, il faut que le décret tienne compte de certaines situations où des personnes seules, en cas d'accident, peuvent être dans l'impossibilité de prévenir dans les délais leur caisse et leur employeur. Il faut éviter un retrait d'indemnités journalières si le retard de déclaration n'est pas volontaire.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Je retire l'amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - Dans les explications de M. le ministre, je n'ai pas bien perçu à quel moment, concernant les décisions dont il nous fait part, les partenaires sociaux ont été consultés...

M. le Secrétaire d'Etat - Je ne veux pas, en matière de concertation avec les partenaires sociaux, me livrer à des comparaisons ; mais dès lors que la politique relative aux arrêts de travail a été engagée en 2003 par la Caisse nationale d'assurance maladie, nous avons toujours clairement dit les choses. Nous sommes en contact constant avec la Caisse - dont je vos informe que le nouveau directeur, M. Régereau, vient d'être élu : réjouissons-nous de ce nouveau départ. Pour ce qui est du décret, non seulement nous pratiquerons entièrement la concertation obligatoire, mais nous irons au-delà, comme c'est notre habitude.

L'amendement 45 rectifié est retiré.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - En préparant ce débat, j'ai visité une caisse primaire d'assurance maladie. Les agents m'ont fait part de leur difficulté à s'orienter dans la réglementation existante, notamment sur les indemnités journalières. L'amendement 46 rectifié tend donc à simplifier la mise en œuvre d'un certain nombre de règles concernant ces indemnités. Le paragraphe I, relatif aux cures thermales, a posé problème à la commission des Affaires sociales ; je suis prêt à le supprimer. Reste que le volume de la réglementation est effarant et ralentit tout.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Il est vrai que notre commission s'est interrogée sur cet amendement. L'idée d'agir sur le poste important de dépenses que constituent les indemnités journalières est pourtant tout à fait intéressante. Mais en effet, pour ce qui est du paragraphe I, une personne en arrêt maladie de longue durée peut avoir besoin d'une cure thermale : il n'y a pas de raison de la lui interdire, surtout si le médecin conseil l'autorise à s'y rendre. Mais M. Bur retire ce paragraphe. Toutefois, un autre point de l'amendement nous a posé problème : s'agissant du cumul entre indemnités journalières et pension d'invalidité, il n'y a pas de raison de supprimer les indemnités journalières à une personne qui est en invalidité numéro 1 si elle conserve une activité professionnelle. Ce qu'il faudrait peut-être empêcher, c'est que le total dépasse le revenu général. En l'état, notre commission a repoussé cet amendement.

M. le Secrétaire d'Etat - Je constate, après cet échange entre M. Bur et M. Door, que les indemnités journalières en cas de cure thermale ne sont plus en discussion. Cela dit, tout en comprenant votre démarche, Monsieur le Rapporteur pour avis, le Gouvernement est réticent devant cet amendement. Tout d'abord, il n'est pas forcément souhaitable de durcir les règles de cumul entre pension d'activité et revenus d'activité, à l'heure où le Parlement examine le projet de loi sur le handicap, et où d'autre part Gouvernement et Parlement souhaitent favoriser le sens de l'effort et du travail. D'autre part, la suppression du cumul temporaire des indemnités journalières et d'une pension d'inaptitude ne concernerait que les bénéficiaires d'IJ qui font valoir leurs droits à une retraite pour inaptitude et qui conservent leurs indemnités jusqu'à liquidation de celle-ci : le cas est très peu fréquent. Le Gouvernement souhaite surtout éviter des ruptures de droits, qui pourraient être terribles pour les personnes concernées. Il préfère donc diminuer par décret la durée de versement possible des indemnités journalières à cette catégorie d'assurés, en la ramenant de six à deux mois.

Sur la question du plafonnement à 100 % du salaire net des indemnités versées en cas d'arrêt de travail, objet des paragraphes III et IV de l'amendement, il est en effet anormal qu'on puisse percevoir davantage en étant arrêté qu'en allant travailler, et le Gouvernement ne souhaite pas encourager de telles situations qui incitent à l'arrêt. Mais des mesures sont déjà prises pour mieux articuler la part versée par les caisses et la part complémentaire de l'employeur. Obligation est ainsi faite aux caisses par la récente loi sur l'assurance maladie d'informer l'employeur de la suspension des indemnités journalières ; d'autre part, la loi de financement pour 2004 a instauré une obligation de transmission au médecin conseil des conclusions de la contre-visite médicale diligentée au domicile du salarié qui perçoit le complément d'indemnisation à la charge de l'employeur. Il me semble difficile d'aller plus loin en subordonnant le versement des IJ à la recherche des ressources procurées par les indemnisations complémentaires, obligatoires ou souscrites par le salarié : cela alourdirait beaucoup la gestion des indemnités journalières et allongerait les délais de liquidation. Nous nous sommes engagés résolument dans la chasse aux abus en matière d'arrêts de travail - qui n'est pas une chasse aux arrêts de travail ! Mais tout abus en la matière est de trop si nous voulons sauver notre système de solidarité.

L'amendement 46 rectifié est retiré.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 47 rectifié est important. Le ticket modérateur peut être limité ou supprimé dans certains cas, notamment pour les patients hospitalisés ou les personnes atteintes d'une affection de longue durée. En cohérence avec notre politique du médicament, il me semble opportun de cesser de rembourser intégralement des médicaments dont le service médical rendu est insuffisant, faible ou modéré. Il est peu cohérent de les rembourser à 100 % dès lors que les autorités scientifiques ont jugé leur efficacité insuffisante. Nous proposons également de permettre aux mutuelles de définir elles-mêmes leur politique de prise en charge de ces médicaments, en leur donnant accès à leur code CIP ; aujourd'hui, faute d'informations, elles ne peuvent se déterminer dans la clarté. Ceci participerait de la responsabilisation des complémentaires pour une meilleure gestion du risque. Je sais, Monsieur le ministre, qu'à la suite du rapport Babusiaux, des expérimentations sont en cours sur le mode de transmission des informations aux complémentaires. Mais il me semble essentiel, pour les associer à une gestion active du risque, de leur permettre l'accès à une information fine sur ces médicaments - dont je rappelle que ce sont ceux que l'assurance maladie rembourse à 35 % : nous ne dévoilerions donc pas de secret médical majeur.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement. A titre personnel, j'accorde qu'il pose un vrai problème, et je demande à M. le ministre quelles solutions seraient envisageables pour unifier la prise en charge, que l'on soit ou non en ALD.

M. le Secrétaire d'Etat - Et si nous raisonnions en termes de priorités, après le vote de la loi sur l'assurance maladie ? Et si la priorité était le respect de l'ordonnancier bizone ? Ce qui veut dire ne rien changer aux conditions de prise en charge des Français qui sont les plus malades, mais s'assurer que l'on rembourse ce qui est prévu, tout simplement.

Si dans cet esprit-là, qui était aussi le vôtre cet été, Monsieur Bur, nous restions dans la continuité de ce que vous avez voté il y a seulement trois mois ? Nous devons gravir l'escalier de la réforme marche par marche : franchissons ensemble la première. Le décret sur l'ordonnancier bi-zone a été publié parmi les premiers, au début du mois. Le respect de cet ordonnancier devrait faire partie des engagements des professionnels de santé. Cela passe par la présentation du Protocole inter régime d'examen spécial - PIRES - et par la définition de référentiels. Nous nous sommes fixé des objectifs ambitieux : nous souhaitons doubler d'ici la fin 2005 la centaine de référentiels recensés aujourd'hui. Cela permettra d'améliorer la prise en charge des Français.

Je comprends vos motivations, Monsieur Bur, mais nous obtiendrons de meilleurs résultats avec l'ordonnancier bi-zone.

Quant aux organismes complémentaires, ils sont confrontés, au lendemain de la réforme, à un choix : leur priorité doit-elle être de répondre à la demande de leurs clients ou de nous aider à structurer l'offre de soins ? Leur réponse aura des incidences sur la définition des contrats solidaires. Nous attendons pour notre part qu'ils nous aident à organiser l'offre de soins, et non qu'ils adoptent une démarche commerciale. Je vous demande donc de retirer cet amendement.

M. Jean-Luc Préel - Yves Bur a eu une fausse bonne idée (« Oh ! » sur les bancs du groupe UMP), et je rejoins M. le ministre. Les affections de longue durée pèsent certes pour 49% des soins de ville et représentent les deux tiers de l'augmentation des dépenses chaque année. Certains médicaments ont un SMR insuffisant, soit. Mais je défends pour ma part le remboursement en fonction de la pathologie du malade. Les affections de longue durée sont nécessairement des pathologies graves, et à ce titre elles doivent être prises en charge à 100% par la solidarité nationale.

Voici quelques exemples simples : les vitaminothérapies ne sont plus remboursées alors qu'elles sont utilisées dans le traitement des neuropathies éthyliques. Il en est de même pour le Duphalac, médicament indispensable aux patients atteints d'encéphalopathie hépatique, qui devrait être remboursé dans ce cas, mais non dans celui de constipation.

Un autre point a été abordé : le rôle des organismes complémentaires. Leur situation est délicate : les conseils d'administration des mutuelles, Monsieur le ministre, sont libres de choisir ce qu'ils veulent faire. C'est en fonction de leurs décisions que nous appliquerons le cas échéant des déductions fiscales, mais il ne nous appartient pas de décider à leur place.

Mme Martine Billard - Je crains que M. Bur ne cède à une dérive financière. J'avais demandé plusieurs fois, lors du débat sur l'assurance maladie, pourquoi avait été introduite dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004 la disposition selon laquelle « la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée ». Notre collègue vient de nous donner la réponse. L'exposé des motifs est révélateur : « Lorsque des produits de santé dont l'efficacité médicale a été reconnue comme insuffisante », il convient de donner aux mutuelles la possibilité de ne pas les prendre en charge. Le glissement est là. Je rejoins pour ma part M. Préel : il faut considérer le malade globalement. Or, notre système tend à l'appréhender d'une manière morcelée et votre proposition, Monsieur Bur, est symptomatique de cet esprit.

Des médecins le démontreraient aisément, des traitements d'accompagnement peuvent être nécessaires, voire indispensables, dans le cadre de traitements lourds. La lutte contre la douleur permet dans un certain nombre de cas une amélioration bien plus rapide de l'état du malade.

Veillons à ne pas dissocier la prise en charge de la pathologie lourde du reste. Vous le dites sans ambages, « l'assuré pourra choisir son contrat » : autrement dit, ceux qui n'auront pas les moyens de s'offrir une prise en charge globale continueront de souffrir des effets secondaires de leur pathologie. Je me félicite donc que M. le ministre ait demandé le retrait de l'amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - Les propositions de notre collègue Bur sont indiscutablement décapantes : elles mettent à jour les contradictions et les insuffisances de la politique du Gouvernement.

S'agissant des ALD, le retour à l'ordonnancier bi-zone - innovation introduite en son temps par M. Séguin - ne changera pas grand-chose. La gestion par la liquidation médicalisée - terme abominable ! - ne peut pas fonctionner. Elle ne fera que tendre les relations entre l'assurance maladie et les assurés.

Un deuxième doute naît des ambiguïtés du Gouvernement sur les médicaments à SMR insuffisant. M. Mattei en avait fait un cheval de bataille : qu'en reste-t-il ? Que pense le Gouvernement des médicaments à SMR insuffisant ? A-t-il seulement quelque chose à dire ? On aimerait connaître sa position !

Comment gérer, enfin, la relation avec les organismes complémentaires ? Le président de la Mutualité française dénonce aujourd'hui même - j'ai ici la dépêche de l'AFP - la mise en place de la réforme et déclare qu'il se sent libre de ne plus participer à la gestion de l'assurance maladie ! L'amendement de M. Bur met le doigt sur le problème : tant que vous resterez dans la partie assurance, vous serez obligés d'aller jusqu'au bout sur le petit risque comme sur le gros risque. Vous, les tenants du proconsul, ne pouvez plus rester au milieu du gué ! Il faut franchir le Rubicon ! Or, vous n'y arriverez pas : il n'y aura pas de pilotage à deux - je pourrais même dire à cinq ou six, tant les organismes complémentaires sont nombreux dans notre pays.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Je vais retirer l'amendement. Mais les prescripteurs doivent prendre clairement l'engagement de respecter le protocole PIRES et de mettre en œuvre l'ordonnancier bi-zone. Notre combat, c'est celui du juste soin et de la juste prescription. Il ne peut qu'être bénéfique pour la prise en charge des malades. Il faut sortir les organismes complémentaires de leur condition de payeur aveugle : c'est à cette condition qu'ils pourront participer à la structuration de l'offre de soins. Mais il faudra aussi, à travers les contrats solidaires, leur donner les moyens de le faire. L'accès aux codes CIP leur permettra d'agir plus efficacement sans dommage pour la confidentialité.

Je prends date, Monsieur le ministre, et nous suivrons avec intérêt l'évolution de la dépense.

M. le Secrétaire d'Etat - Monsieur Le Guen, savourez ce débat : quand les résultats de nos réformes, d'année en année, s'afficheront, vous serez moins écouté.

Il faut avoir le courage de débattre sereinement de la politique du médicament. Martine Aubry s'était engagée à agir, mais elle n'a rien fait car il y avait, je crois, une élection présidentielle qui approchait. Vous nous parlez toujours de « déremboursements » ; c'est peut-être parce que vous avez cette solution en tête. Nous, nous avons décidé de ne pas modifier la frontière entre régime obligatoire et régime complémentaire. Notre action s'inscrit dans une démarche scientifique, sous le contrôle de la haute autorité. Il ne faut pas s'en tenir aux comparaisons entre médicaments, mais définir une stratégie thérapeutique.

Vous avez évoqué une dépêche. J'ai plaisir à vous entendre citer la Mutualité française, car j'avais cru comprendre que vous aviez eu des divergences avec elle cet été. Mais il aurait fallu citer intégralement M. Davant : « Les assureurs ne veulent pas réguler les dépenses de santé. A partir du moment où ils voient que le régime obligatoire ne pourra pas tout prendre en charge, ils voient des parts de marché s'offrir à eux. » Ce que déplore M. Davant, je le déplore aussi. La responsabilité des assureurs est de nous aider à organiser le système de santé et non de raisonner en parts de marché. Ils connaissent, Monsieur Bur, les taux de remboursement. A eux de prendre leurs responsabilités.

Si nous pouvions débattre sereinement de ces questions, cela montrerait que les changements de comportement sont une réalité jusque dans l'hémicycle. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

L'amendement 47 rectifié est retiré.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 42 rectifié porte sur le forfait d'un euro créé cet été. Il s'agit de préciser, dans un souci d'égalité, qu'il s'applique à tous les régimes. Celui des parlementaires, d'ailleurs, n'échappera pas à la règle.

Cet amendement vise aussi à prévoir que cette contribution forfaitaire ne sera pas systématiquement prise en charge par les mutuelles. Or, la définition du complément de prestation pourrait les obliger à le rembourser, sauf avenant au contrat. Je propose donc de préciser que l'obligation de prendre en charge cette participation ne pourra résulter que d'une clause expresse du contrat. A défaut, ce forfait d'un euro sera réputé non couvert. Il faut aller au bout de notre démarche de responsabilisation.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Avis favorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Cette mesure, qui va entrer en application le 1er janvier 2005, doit s'appliquer à tous les régimes selon les mêmes modalités. Nos concitoyens ne comprendraient pas qu'il en aille autrement, en dehors des cas où le législateur a exclu ce forfait : je pense notamment au cas des enfants ou des femmes enceintes.

Les contrats des complémentaires ne doivent pas faire obstacle à l'application de cette mesure.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est un amendement important : il n'y aura pas besoin de revoir les contrats d'assurance complémentaire quand ce forfait passera à deux, trois euros ou plus. Merci, Monsieur Bur, pour les assureurs. Vous donnez un droit de tirage permanent au Gouvernement.

S'agissant de la Mutualité française, je constate que son président, qui ne partageait pas nos craintes cet été, commence à s'inquiéter. Il observe que « le régime obligatoire ne pourra pas tout prendre en charge » et que les assureurs « voient des parts de marché s'ouvrir à eux ».

Les primes des mutuelles ont augmenté de 25% en deux ans. Vous prétendez que cela n'a rien à voir avec votre politique. S'il n'y a pas de déremboursements, pourquoi ces primes augmentent-elles ?

Mme Martine Billard - J'espère que le Gouvernement répondra à la question que je lui ai déjà posée sur la mise en place effective de ce forfait, notamment dans les cas de tiers payant. Vous avez voulu responsabiliser tout le monde, y compris les accidentés du travail et les victimes de guerre. Comment les anciens déportés, qui disposent d'un carnet de soins, vont-ils acquitter ce forfait ? Quels coûts de gestion faut-il envisager pour réclamer aux assurés un euro par consultation ? La somme en jeu est telle qu'il vaut mieux renoncer, à moins que le forfait finisse par être de dix euros...

M. le Secrétaire d'Etat - Madame Billard, la création de ce forfait visait à provoquer la prise de conscience préalable à la responsabilisation des assurés, qui ne repose pas sur ce seul élément.

Nous étudions les questions techniques avec la CNAM. Cette mesure entrera bien en application au 1er janvier. Je précise toutefois qu'il s'agira d'un moindre remboursement, et non du paiement matériel d'un euro.

Pour les cas de tiers payant intégral, nous prévoyons avec la CNAM de solliciter la somme due à des échéances déterminées.

En moyenne, le nombre annuel de consultations s'établit entre sept et huit. Cette mesure, que vous présentez comme une charge insupportable, coûtera donc moins d'un euro par mois aux assurés. En outre, nous avons prévu un plafond pour ne pas pénaliser ceux qui sont atteints de maladies graves.

Monsieur Le Guen, vous êtes plus à l'aise dans l'offensive que sur la défensive. Que certaines dépenses ne soient pas prises en charge, cela ne date pas d'aujourd'hui. Je vous renvoie au rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie : 76% des dépenses sont prises en charge par les régimes obligatoires, 13% par les complémentaires et 11% par les assurés eux-mêmes. Ne cherchez pas à nous faire croire que c'est une situation nouvelle.

M. Jean-Marie Le Guen - C'est l'augmentation qui est nouvelle !

M. le Secrétaire d'Etat - Les primes des mutuelles augmentent parce que les dépenses de santé augmentent. Si nous parvenons à dépenser mieux, il n'y aucune raison que ces primes continuent d'augmenter. Il faudra d'ailleurs lancer une opération vérité auprès des Français.

Je vous invite à regarder les études de la Mutualité : elles confirment que les dépenses prises en charge par le régime obligatoire sont appelées à augmenter, ne serait-ce qu'en raison des médicaments innovants.

L'amendement 42 rectifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 16 (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - Cet article fixe le montant de l'ONDAM révisé pour 2004. Initialement fixé à 129,7 milliards, il devrait atteindre 131 milliards, soit une progression globale de 5,2% en un an due pour l'essentiel aux soins de ville.

L'an dernier, j'avais émis des doutes quant au respect de l'ONDAM, et j'avais raison : l'ONDAM réalisé a été supérieur à l'ONDAM voté et le déficit de l'assurance maladie pour 2004 sera de l'ordre de 13 milliards.

Si l'on souhaite permettre à tous d'accéder à des soins de qualité, il importe de médicaliser l'ONDAM et de responsabiliser tous les acteurs en les associant aux décisions et à la gestion. Dans le cas contraire, ce sont les PLFSS dans leur intégralité qui sont décrédibilisés.

L'article 16, mis aux voix, est adopté.

ART. 17 (précédemment réservé)

Mme Jacqueline Fraysse - Tous les indicateurs de la sécurité sociale sont au rouge et vous proposez de voter un ONDAM irréaliste qui, comme celui de l'an dernier, sera dépassé. Le taux d'augmentation n'est que de 3,2% alors que le dépassement excède 5%. Le comité d'alerte que vous avez créé risque d'être constamment sur la brèche. Vous vous engagez dans une véritable fuite en avant en refusant de travailler à l'augmentation des recettes, ce qui mine les comptes de l'assurance maladie, au risque de remettre en cause notre système de soins.

Je rappelle en outre que le déficit du régime général était de 3,4 milliards en 2002, de 11,5 milliards en 2003 et qu'il sera de 14 milliards cette année. Concernant la branche maladie, le déficit était de 6 milliards quand vous êtes arrivés au pouvoir et il atteint aujourd'hui 13,2 milliards.

Les assuré sociaux, eux, devront s'attendre à des contrôles tous azimuts et à des sanctions au nom du respect d'un ONDAM déconnecté des réalités.

Mme la Présidente - Je suis saisie par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public sur l'article 17.

M. Jean-Luc Préel - Nous abordons l'article majeur de ce projet car il définit le montant de l'ONDAM, c'est-à-dire la somme que la nation consacre au remboursement des dépenses de maladie.

Le Gouvernement propose de le fixer à 134,9 milliards, ce qui ne me semble pas réaliste, l'évolution ne reposant pas sur des critères médicaux. Concernant les hôpitaux, le taux de 3,6% est particulièrement irréaliste car inférieur à la simple reconduction des moyens et, concernant la médecine ambulatoire, personne ne peut croire que le taux de 2,1% puisse être respecté. Dès lors, le déficit sera supérieur à ce qui a été prévu, au risque d'accroître la dette qui pèsera sur les générations futures.

M. Gérard Bapt - Je suis inquiet concernant l'hôpital public car le taux de 3,6% de l'ONDAM hospitalier est particulièrement irréaliste : les centres hospitaliers ayant déjà engagé d'importants efforts d'économie, ce sont maintenant les emplois qui sont menacés.

J'ajoute que le secteur hospitalier a respecté cette année l'enveloppe qui lui a été attribuée. Selon une étude de l'OCDE, la part des dépenses hospitalières dans le total des dépenses de santé a diminué significativement par rapport à la médecine de ville - l'ONDAM que vous attribuez à cette dernière est par ailleurs très minoré.

Mme la Présidente - Mme Fraysse souhaite faire une explication de vote.

Mme Jacqueline Fraysse - J'ai deux raisons fondamentales pour ne pas voter cet article : l'insuffisance de l'ONDAM général et l'insuffisance de l'ONDAM pour l'hôpital public. Je partage à ce propos les inquiétudes de M. Bapt.

Je regrette que M. Bertrand ne soit plus là puisqu'il s'est fâché lorsque j'ai affirmé que le budget hospitalier n'augmentait pas et que je vais maintenant lui répondre précisément.

M. Door indique dans son rapport que le niveau des dépenses devrait progresser de 4,9 %, soit 66 milliards. Or, vous prévoyez d'augmenter l'ONDAM hospitalier de 3,6 %, soit 2,37 milliards, en 2005. On voit que, dès l'abord, les chiffres ne coïncident pas. De plus, une image réaliste de la véritable dotation en faveur des hôpitaux suppose quelques soustractions. En effet, il faut en retrancher les 150 millions de dépassement de l'ONDAM de 2004, selon le calcul de M. Door lui-même. Il faut en soustraire aussi l'augmentation de l'ONDAM médico-social, fixé à 210 millions. Par ailleurs, vous exigez des hôpitaux une économie de 850 millions sur trois ans, dont 150 millions dès l'année prochaine, montant qui doit également être soustrait de l'enveloppe initiale, déjà ramenée, en raison des calculs précédemment exposés, à 1,8 milliard seulement. Encore oubliez-vous de retrancher les 850 millions de reports de charges pour les années 2003 et 2004 mentionnés par la Fédération hospitalière de France. De ce fait, l'enveloppe n'est plus que de 950 millions, ce qui est fort différent de ce que vous avez annoncé.

Mais ce n'est pas tout, puisqu'à l'article 7, vous avez prévu un dispositif qui permettra des avances de fonds aux cliniques privées pour leur permettre d'appliquer la T2A. Ce montant, que nous ignorons, devra, lui aussi, être soustrait des 950 millions restants ; et quand on connaît les difficultés financières des petites cliniques privées, on peut s'attendre à ce qu'il soit important. La litanie n'est pas terminée, puisqu'il faudra encore déduire l'augmentation de l'ONDAM de ces cliniques pour obtenir enfin le montant véritable de l'ONDAM destiné à l'hôpital public.

Cerise sur le gâteau, il faudra tenir compte, aussi, de l'évaluation faite par la Fédération hospitalière de France du taux de progression nécessaire à la simple reconduction des moyens des hôpitaux en 2005, compte tenu des décisions imposées en matière salariale et de l'inflation, soit 4,74 %, c'est-à-dire 1,1 point de plus que la prévision du Gouvernement ! Et encore : à tout cela, il faut ajouter le coût toujours croissant des assurances en responsabilité civile qui, après avoir augmenté de 45 % il y a deux ans et de 25 % cette année, augmenteront encore de 15 % l'année prochaine !

Sauf à penser que les dépenses des hôpitaux publics diminueront en 2005, la croissance des moyens que vous annoncez ne justifie en rien l'enthousiasme que vous manifestez ni la brutalité des propos tenus par le secrétaire d'Etat à mon égard. Ces calculs expliquent nos préoccupations, qui demeurent, car l'avenir de l'hôpital ne peut que susciter les plus grandes craintes.

M. Bertho Audifax - L'enthousiasme est nécessaire car, nous le savons tous, nous sommes dans une situation difficile. Il convient donc, avec courage et ténacité, de respecter les engagements pris par le Gouvernement pour sauver notre système de santé. Les objectifs fixés y tendent et, après que le Gouvernement a su rétablir la confiance avec les praticiens hospitaliers, je ne doute pas que les équipes soignantes sauront consentir aux efforts nécessaires. Nous voterons l'article 17 pour montrer que nous voulons réussir.

A la majorité de 25 voix contre 15 sur 42 votants et 40 suffrages exprimés, l'article 17 est adopté.

L'article 18, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 18 (précédemment réservé)

M. Jean-Luc Préel - Par l'amendement 227, nous demandons l'application d'un principe simple : à cotisations égales, prestations égales, autrement dit l'harmonisation des régimes de retraites des enseignants du secteur privé et du secteur public.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Je rappelle à notre collègue Préel que l'article 12 du présent projet prévoit la convergence en matière d'assurance maladie et que, d'autre part, une réflexion relative à l'harmonisation des régimes de retraite des enseignants du secteur privé et du secteur public est à l'étude dans le cadre de la proposition de loi de notre collègue Censi. C'est pourquoi la demande de rapport a été repoussée par la commission, qui l'estime prématurée.

M. le Ministre - Avis défavorable, pour les raisons exposées par le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, qui s'est longuement exprimé sur ce point.

M. Yves Censi - Le souci exprimé par notre collègue Préel est louable, mais l'amendement me semble contre-productif. Certes, le système en vigueur est inéquitable, mais M. Préel ne peut ignorer qu'une réflexion est en cours, puisqu'il est l'un des premiers co-signataires de la proposition de loi que j'ai élaborée à ce sujet. Demander un rapport supplémentaire risquerait de retarder encore la décision. Je rends hommage à l'écoute et à la capacité de réaction des ministres, qui ont engagé le processus de convergence pour l'assurance maladie à l'article 12 du présent projet, et j'invite l'Assemblée à ne pas adopter l'amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - M. Préel a raison.

L'amendement 227, mis aux voix, n'est pas adopté.

AVANT L'ART. 19 (précédemment réservé)

M. Jean-Marie Le Guen - J'ai eu l'occasion d'aborder la question des conséquences de l'exposition à l'amiante en défendant l'exception d'irrecevabilité. L'amendement 160 me donne l'occasion d'y revenir, puisque plusieurs de nos amendements à ce sujet sont tombés sous le coup de l'article 40 en commission. S'agissant, donc, des maladies liées à l'amiante, nous avons une responsabilité collective, qui nous impose de respecter les droits sociaux des victimes, dont l'espérance de vie est bien souvent, hélas, mesurée. Ce devoir de solidarité nous a conduits à déposer une série d'amendements par lesquels nous demandions en particulier que l'allocation de cessation anticipée d'activité soit fixée à un plancher au moins égal au SMIC brut, de manière que les victimes d'asbestose, bien souvent de condition modeste, puissent vivre leurs dernières années dans la dignité. Nos autres amendements tendaient à revaloriser l'allocation de cessation anticipée d'activité à 75% du salaire de référence, ainsi qu'à calculer ce dernier sur les douze meilleurs mois de la carrière. Plus largement, nous aimerions que le ministre exprime avec force ce que doit être l'attitude, à l'égard des victimes, des services du ministère.

Peut-on se montrer ainsi mesquin avec les salariés qui ont été exposés à l'amiante ? Peut-on continuer de chicaner sur les responsabilités lorsqu'une personne est aujourd'hui atteinte de mésothéliome ou d'asbestose ? Les données épidémiologiques l'établissent formellement, ces maladies sont directement liées à une exposition à l'amiante.

Après cette intervention, vous pouvez considérer que j'ai défendu les deux amendements 160 et 161.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - La santé au travail est un sujet très vaste, qui dépasse très largement le cadre de l'exposition à l'amiante dont nous traitons ici. La mission de veille et d'alerte sanitaire est assurée par l'INVS, l'information, elle, plutôt par l'Institut national de recherche et de sécurité. S'agissant des maladies professionnelles, une réflexion est en cours dans le cadre de l'article 48 du projet de loi relatif à la simplification du droit. Pour toutes ces raisons, la commission a repoussé ces amendements.

M. le Ministre - Oui, il faut renforcer l'expertise publique dans le domaine de la santé au travail, comme y insiste la mission d'évaluation des dispositifs de sécurité sanitaire, dans les conclusions qu'elle a remises au cours de l'été. Mais créer une agence ex nihilo n'est sans doute pas la solution la plus pertinente. Une réflexion plus approfondie est nécessaire, que le Gouvernement a d'ailleurs engagée. Les modalités de prise en compte effective du milieu de travail dans les dispositifs de sécurité sanitaire seront arrêtées avant la fin de 2004. Ce sera l'une des priorités du plan national Santé et travail, qui doit être présenté prochainement. Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à l'amendement 160.

Je le suis également au 161 car le Parlement est d'ores et déjà destinataire des rapports annuels d'activité du FIVA et du FCAATA. Je ne vois donc pas quelle serait l'utilité d'un nouveau rapport. Pour le reste, je comprends votre souhait que lorsqu'une personne est atteinte d'un cancer de la plèvre ou d'une asbestose, on ne disserte pas à l'infini sur les responsabilités. Dans 99% des cas, c'est le résultat d'une exposition durable à l'amiante. Pour autant, il n'apparaîtrait pas inutile de réunir une conférence de scientifiques afin qu'une fois pour toutes, ce lien fasse consensus et ne puisse plus être remis en question.

L'amendement 160, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 161.

ART. 19 (précédemment réservé)

Mme Muguette Jacquaint - La contribution de la branche accidents du travail-maladies professionnelles du régime général au FIVA doublera en 2005 par rapport à 2004, passant à 200 millions d'euros. Hélas, cette augmentation sera insuffisante pour répondre aux besoins des victimes et rattraper les baisses des années antérieures.

Alors que le FIVA disposait de 218 millions d'euros en 2002 et 230 millions en 2003, il ne bénéficie plus d'aucune dotation directe de l'Etat, comme avant 2004, et n'a plus pour seule ressource que la contribution de la branche AT-MP. Pourtant, le nombre de dossiers ne cesse d'augmenter. D'après l'Association des accidentés de la vie, compte tenu du solde prévisionnel des dotations et des dépenses fin 2004, le besoin de financement s'établirait à 300 millions d'euros en 2005. Pas moins de 100 millions manqueraient donc au FIVA !

Mme Martine Billard - En effet, la hausse de la dotation du FIVA en 2005 ne compensera pas les baisses de crédits qu'il avait subies les années passées. Pour ce qui est, Monsieur le ministre, de réunir une « conférence de consensus », pourquoi pas ? Mais il ne faudrait plus tarder car les victimes décèdent, de plus en plus nombreuses, et bientôt on n'indemnisera plus que des veuves et des orphelins.

J'avais, pour ma part, déposé un amendement, hélas tombé sous le coup de l'article 40, tendant à élargir le dispositif d'indemnisation aux salariés ayant manipulé ou transformé de l'amiante, qui en sont aujourd'hui exclus. J'espère qu'une telle disposition sera prise un jour - hélas trop tard pour beaucoup d'entre eux.

M. Jean-Marie Le Guen - Il est proprement stupéfiant que l'Etat ne contribue plus au financement du FIVA. D'une part, ayant lui-même exposé certains de ses salariés à l'amiante, il ne peut s'exonérer de sa responsabilité d'employeur. Il porte d'autre part une responsabilité morale évidente pour n'avoir pas pris les mesures d'interdiction qui s'imposaient dès lors que les dangers de l'amiante étaient parfaitement connus. L'Etat ne peut se défausser sur la branche AT-MP. Il ferait mieux de remédier à la sous-déclaration chronique des accidents du travail et des maladies professionnelles qui grève les comptes de l'assurance maladie, et d'assumer ses responsabilités dans le financement du FIVA.

M. le Ministre - Actuellement plus de 700 dossiers de victimes arrivent chaque mois au FIVA contre moins de 600 en 2003, et les dépenses augmentent très fortement, d'autant que les arrêts du conseil d'Etat de février dernier ont eu des effets importants sur les procédures d'indemnisation. C'est pourquoi le Gouvernement invite les partenaires sociaux à engager une réflexion sur les voies d'indemnisation, les modalités de recours contre les entreprises et contre l'Etat, et la question d'une participation pérenne de l'Etat aux dépenses du FIVA.

Je précise à Mme Billard que le FIVA traite en priorité les victimes gravement atteintes.

L'article 19, mis aux voix, est adopté.

ART. 20 (précédemment réservé)

Mme Jacqueline Fraysse - La branche accidents du travail contribuera pour 600 millions au FCAATA en 2005, contre 500 millions en 2004. C'est positif. Néanmoins une forte augmentation des dépenses est prévue. Est-elle bien prise en compte ? D'autre part, il est difficile de savoir ce que rapportera une nouvelle source de financement, la part de 0,31% des droits sur le tabac. La baisse de la consommation de tabac, dont on peut se réjouir pour la santé publique, aura dans ce cas un impact négatif. De toute façon, il n'y a pas de lien entre le tabac et les maladies liées à l'amiante. Globalement, la contribution de la branche accidents du travail apparaît insuffisante et le flou subsiste sur le montant des moyens disponibles pour les victimes de l'amiante.

L'article 20, mis aux voix, est adopté.

ART. 21 (précédemment réservé)

Mme Muguette Jacquaint - La création d'une contribution à la charge des entreprises ayant exposé leurs salariés à l'amiante est la seule mesure volontariste de ce projet. Mais nous n'avons aucune estimation sur les recettes attendues. La mesure ne touchera pas les entreprises réellement responsables, comme les donneurs d'ordre dans le cas de sous-traitance ou d'intérim. C'est pourquoi nous avons proposé par amendement de substituer la notion de « site » à celle « d'établissement ». La commission ne l'a pas accepté.

D'autre part, vous avantagez les grandes entreprises, puisque le montant de la contribution ne pourra dépasser 2,5% de la masse salariale et 2 millions par an pour chaque entreprise. Nous avons proposé par amendement de supprimer ces plafonds.

Enfin, les entreprises en redressement ou liquidation judiciaire sont exonérées de cette contribution. Or un certain nombre d'entre elles se mettent en redressement pour des raisons de convenance. On contrôle beaucoup les salariés mais pas vraiment les entreprises. Nous refusons cette exonération automatique et nous proposons, par amendement, des solutions de substitution. Enfin on peut s'interroger sur les critères de répartition entre les entreprises concernées. Cela fait donc beaucoup d'incertitudes pour cette nouvelle contribution. Même si son principe est intéressant, elle risque de se révéler décevante face à des besoins grandissants.

M. Jean-Marie Le Guen - Il manquera 100 millions au FIVA pour financer ses charges. C'est autant qu'il faut ajouter à votre prévision d'augmentation de l'ONDAM.

S'agissant du FCAATA, il est légitime de demander une contribution aux entreprises qui ont fait prendre des risques à leurs salariés et reporté le coût du risque sanitaire sur l'ensemble de la société. Sans doute est-ce l'arrêt du Conseil d'Etat qui a conduit le Gouvernement à agir pour éviter des recours. Va-t-on toucher exactement les entreprises concernées, va-t-on trop loin ou pas assez ? Certains diront qu'on pouvait faire plus, d'autres qu'on va mettre des entreprises en difficulté. Le Gouvernement agit et il a raison ; peut-être aurait-il dû le faire plus tôt et moins brutalement.

M. Bertho Audifax - Les amendements 91 et 95 sont défendus.

Les amendements 91 et 95, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - Créer une charge spécifique pour les entreprises ayant exposé leurs salariés à un risque est légitime. Nous regrettons les plafonds de 2,5% de la masse salariale et de 2 millions par entreprise et par an.

Cette disposition rompt l'égalité de traitement entre grandes et petites entreprises, pour qui le seuil de 2 millions d'euros n'aura pas les mêmes conséquences. Ce plafonnement est un vrai cadeau pour les grandes, alors qu'il peut être difficilement supporté par les petites. Nous proposons donc, par l'amendement 80, de le supprimer.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Défavorable : c'est pour le coup qu'on mettrait en péril les petites entreprises.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. En outre la masse salariale représente une référence plus stable que les bénéfices.

L'amendement 80, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Les entreprises placées en redressement ou en liquidation judiciaire sont exonérées de la contribution que crée cet article. Mais on connaît la propension actuelle des entreprises à se mettre en redressement ou en liquidation pour des raisons de convenance, et ceci nous interpelle pour ce qui est de l'absence de contrôle, dans votre dispositif, du caractère frauduleux ou non de ces opérations. Par l'amendement 81 nous proposons de contrôler la réalité des conditions qui ont conduit au redressement ou à la liquidation. Il faut certes, pour préserver l'emploi, donner un coup de pouce à des entreprises en difficulté ; mais il faut limiter les possibilités de fraude en supprimant le caractère automatique de l'exonération, en aménageant des possibilités alternatives et graduées en fonction des difficultés, et en permettant un contrôle des salariés et des organismes de vérification des comptes.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Défavorable. La commission ne partage pas le point de vue, exprimé dans l'exposé sommaire de cet amendement, sur le « caractère honteux » attaché à une société en faillite.

M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable. Ces procédures sont placées sous le contrôle du juge, ce qui donne toute garantie quant à leur caractère éventuellement frauduleux.

M. Bertho Audifax - Comme le rapporteur, je suis choqué par l'exposé sommaire de cet amendement. Regretter que la faillite ne soit plus honteuse et que l'opprobre public ne soit plus jeté sur les chefs d'entreprise en difficulté, c'est comme dire que tous les politiques sont pourris ! Ce n'est pas bien pour la démocratie. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP)

Mme Jacqueline Fraysse - Je souhaite rassurer et calmer nos collègues, qui s'énervent sur ce sujet - plus que quand il s'agit des travailleurs victimes de l'amiante... Nous ne portons pas de jugement sur l'ensemble des chefs d'entreprise ; je pense même qu'ils sont très majoritairement honnêtes. Mais il en est quelques-uns qui utilisent ces procédures pour des manipulations frauduleuses ; il y en a même qui déménagent nuitamment les machines, vous ne pouvez pas l'ignorer. Cela mérite donc d'être contrôlé : nous proposons simplement de supprimer l'automaticité de l'exonération. Remettez-vous, mon cher collègue : nous n'avons pas de haine envers les chefs d'entreprise.

L'amendement 81, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bertho Audifax - L'amendement 90 est défendu.

L'amendement 90, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Bertho Audifax - L'amendement 96 est défendu.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - Défavorable : il restreint à l'excès le champ du dispositif.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

L'amendement 96 n'est pas adopté.

L'article 21, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 21

M. Jean-Pierre Door, rapporteur - L'amendement 263 de la commission a pour but de rendre plus transparente la procédure d'inscription d'un établissement ou d'un port sur la liste ouvrant droit pour les salariés à l'allocation de cessation anticipée d'activité. Il nous semble nécessaire que l'entreprise soit informée avant son inscription, et puisse bénéficier de délais de recours.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement s'en remet à la sagesse de l'Assemblée.

L'amendement 263, mis aux voix, est adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce soir, à 21 heures 30.

La séance est levée à 19 heures 25.

                  Le Directeur du service
                  des comptes rendus analytiques,

                  François GEORGE

Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne deux heures après la fin de séance.

Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.

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