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Assemblée nationale

COMPTE RENDU
ANALYTIQUE OFFICIEL

Session ordinaire de 2004-2005 - 87ème jour de séance, 213ème séance

2ème SÉANCE DU LUNDI 9 MAI 2005

PRÉSIDENCE de M. Maurice LEROY

vice-président

Sommaire

      FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (suite) 2

      ARTICLE PREMIER (suite) 2

      APRÈS L'ARTICLE PREMIER 11

      ART. 2 13

      ART. 3 25

      APRÈS L'ART. 3 26

      ORDRE DU JOUR DU MARDI 10 MAI 2005 28

La séance est ouverte à vingt et une heures trente.

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi organique, adopté par le Sénat, relatif aux lois de financement de la sécurité sociale.

ARTICLE PREMIER (suite)

M. Jean-Luc Warsmann, rapporteur de la commission des lois - L'amendement 47, 2e rectification, est de coordination.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances - Il en va de même de l'amendement 122 rectifié.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales - Je retire l'amendement 11.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Avis favorable à l'amendement 47, 2e rectification.

L'amendement 47, 2e rectification, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - L'amendement 122 rectifié tombe.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Le Parlement doit pouvoir se prononcer sur les dépenses de tous les fonds sociaux. C'est l'objet de l'amendement 123 rectifié.

M. le Rapporteur - Défavorable sur le plan formel.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis, pour la même raison.

M. Gérard Bapt - L'amendement ne vise pourtant qu'à apporter au Parlement l'information la plus précise possible. L'an passé, les annexes évaluaient la dette de la CADES à 29 milliards 972 millions d'euros alors qu'elle s'élevait en réalité à 38 milliards 600 millions d'euros. Est-ce faire preuve de formalisme que d'exiger la sincérité des comptes ?

L'amendement 123 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 48 rectifié est rédactionnel.

L'amendement 48 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 124, 2e rectification, est retiré.

M. le Rapporteur - L'amendement 49, 2e rectification, est d'harmonisation.

L'amendement 49, 2e rectification, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 50 est rédactionnel.

L'amendement 50, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 125 rectifié est de clarification.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. L'amendement sera satisfait par un autre, plus simple.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Je le retire.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 272 vise à supprimer une phrase du projet qui tend à organiser les déremboursements.

L'amendement 272, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - En seconde partie de la loi de financement doivent figurer non seulement les dispositions qui améliorent les conditions générales de l'équilibre financier, mais plus largement celles qui modifient ces conditions. C'est l'objet de l'amendement 51.

L'amendement 51, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 307 tend à élargir le champ des lois de financement, pour qu'une mesure concernant la gestion du risque par les régimes complémentaires puisse y figurer, cette mesure devant avoir un impact financier sur la sécurité sociale.

M. le Rapporteur - Avis favorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous sommes toujours émus de voir un gouvernement libéral demander à des compagnies d'assurance de s'inscrire dans les lois de financement de la sécurité sociale. On sent là l'esprit collectiviste de sa politique... Mais il est vrai qu'il sait toujours être actif pour diminuer les déficits, en les transférant sur les organismes complémentaires. Cette loi ne peut que regrouper les déficits actuels et futurs.

L'amendement 307, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 126 rectifié est retiré.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - La loi que nous sommes en train d'examiner est excellente. Tout laisse donc à penser qu'elle ne sera pas modifiée avant une quinzaine d'années. (M. Le Guen s'esclaffe) Pour l'information et le contrôle du Parlement, il faut nous préserver la possibilité de créer de nouvelles annexes. D'où l'amendement 12 rectifié.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - En effet. Ces nouvelles annexes doivent être comparables aux « jaunes » des lois de finances. Je retire l'amendement 127 rectifié au profit du 12 rectifié.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Nous nous sommes efforcés de définir au mieux les annexes, pour que le Parlement puisse disposer de toutes les informations dont il a besoin, sans multiplier les rapports. Ne compliquons pas le dispositif.

M. le Secrétaire d'Etat - Plusieurs amendements relatifs aux annexes tendent déjà à renforcer les pouvoirs des commissions, qu'il s'agisse des questionnaires parlementaires, des auditions ou des recueils d'informations. De plus, seule la loi organique doit rendre impératif le dépôt des annexes. On ne peut transposer aux lois de financement la pratique des «jaunes » budgétaires d'autant qu'en matière de sécurité sociale, l'Etat est moins bien placé pour fournir toutes les informations demandées.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Peut-être convient-il de renforcer les moyens des services du ministères pour répondre à notre souci de transparence ? Le Gouvernement doit assumer ses responsabilités.

M. Gérard Bapt - Très bien !

M. le Secrétaire d'Etat - Par la sécurité sociale, nous avons affaire à de multiples intervenants, qui ne sont pas tous rattachés directement au ministère. Quant aux effectifs ministériels, je vous renvoie au débat budgétaire qui aura lieu à l'automne.

L'amendement 12 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 128 rectifié est de précision.

L'amendement 128 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 129 est retiré.

M. le Rapporteur - L'amendement 52 est rédactionnel.

L'amendement 52, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 130, de conséquence, est retiré.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - Notre amendement 13 tend à indiquer que « les mesures d'ordre législatif portant réduction ou exonération des cotisations de sécurité sociale ou réduction ou abattement de leur assiette ne peuvent être instituées, modifiées ou supprimées que par une disposition inscrite en loi de financement de la sécurité sociale ». En effet, trop de mesures de ce type ont été prises de manière désordonnée, conduisant, en l'absence de compensation intégrale par le budget de l'Etat, à faire peser sur les régimes de base de la sécurité sociale des charges indues. La discussion de ces mesures en loi de financement permettrait d'en mesurer les conséquences sur l'équilibre financier de la sécurité sociale.

M. le Rapporteur - La commission des lois est tout à fait défavorable à cet amendement car il réduirait beaucoup la marge de manœuvre du Gouvernement et du Parlement. En outre, ce projet apporte déjà un notable progrès avec une annexe dans laquelle il est prévu de répertorier l'ensemble des mesures existantes et nouvelles et d'évaluer leur impact financier. Ne nous lions par les mains en instituant un monopole des lois de financement !

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement n'est pas non plus favorable à un tel monopole. Cet amendement va d'ailleurs au-delà de ce qui est prévu pour les lois de finances par l'article 33 de la LOLF, lequel n'empêche pas que la loi ordinaire contienne une mesure de réduction, d'exonération ou d'abattement, tout en subordonnant sa pérennité à son autorisation par la plus prochaine loi de finances de l'année. Au demeurant, les dispositions retenues pour les lois de finances ne sont pas transposables aux lois de financement, celles-ci ayant pour objet non d'autoriser les dépenses ou les recettes, mais de fixer des objectifs de dépenses, compte tenu de prévisions de recettes.

Il n'est pas souhaitable de limiter ainsi l'initiative tant gouvernementale que parlementaire ; je rappelle que des exonérations ont été décidées dernièrement à l'initiative du Parlement, en particulier une réduction d'assiette pour les sportifs professionnels, dans le cadre de la proposition de loi sur le sport, et, dans celui du projet de loi de programmation pour la ville et la rénovation urbaine en 2003, l'exonération des travailleurs indépendants exerçant en zone franche urbaine.

M. Charles de Courson - Dans la situation désastreuse de nos finances, cet amendement doit être regardé comme protecteur, et nous le soutiendrons. Il pourrait d'ailleurs être transposé aux lois de finances, car l'article 33 de la LOLF ne va pas assez loin, Monsieur le ministre ! Quand le pays croule sous les déficits, le Gouvernement devrait féliciter les parlementaires qui proposent d'instituer une discipline...

M. Gérard Bapt - Une fois n'est pas coutume, je suis en total accord avec M. de Courson. Cela dit, cet amendement n'aurait pas d'utilité si la promesse faite par M.Douste-Blazy devant le Sénat d'assurer la compensation de toutes les exonérations avait été respectée ; mais dans la situation actuelle, et pour aller dans le sens des recommandations du Conseil des impôts, nous le voterons.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - Il s'agit d'un amendement de repli par rapport à ceux tendant à assurer une compensation totale des exonérations. Son but était de poser le problème mais, Monsieur le ministre, j'entends bien vos arguments ; ne pouvant pas le retirer puisqu'il a été voté par la commission, je voterai contre à titre personnel.

M. Gérard Bapt - C'est triste !

M. Jean-Luc Préel - La loi de 1994 avait prévu que toute exonération serait compensée. Certains ont donc beau jeu de dire que le « trou » de la sécurité sociale est dû aux cadeaux de ce type qui sont faits par le Gouvernement... Aussi me semble-t-il très souhaitable de voter cet amendement, afin que les décisions soient prises et expliquées à l'occasion de la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale.

M. le Secrétaire d'Etat - La véritable question posée ici porte sur le degré de contrainte de la loi organique par rapport à la loi ordinaire. Il faut être bien conscient que l'adoption d'une telle disposition réduirait le champ de l'initiative parlementaire ; je remercie donc M. Bardet de sa position.

L'amendement 13, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 298 impose au Gouvernement d'informer les deux commissions chargées des affaires sociales du Parlement des dispositions issues de textes législatifs, réglementaires ou conventionnels qui ont un effet sur l'équilibre financier de la sécurité sociale. Toutefois, s'agissant de plusieurs centaines de décisions par an, l'information ne peut être donnée en temps réel. Un rythme trimestriel, par exemple, paraîtrait raisonnable pour assurer une parfaite information des commissions sans que le dispositif ne devienne inapplicable. La commission soutient cet amendement et est donc défavorable aux 14 rectifié et 131 rectifié.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - L'amendement 14 rectifié a le même objet, mais le 298 est plus complet. Je retire donc l'amendement 14 rectifié.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Pour les mêmes raisons je retire l'amendement 131 rectifié.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement est favorable à l'amendement 298. La même disposition, dans le cadre de la LOLF, ne touche qu'une vingtaine de textes. En matière de sécurité sociale, près de 600 textes par an devraient être soumis aux commissions ! La solution proposée par l'amendement 298 paraît donc la plus réaliste.

M. Gérard Bapt - La discussion est de plus en plus léonine : le Gouvernement consent gracieusement à se tourner, une fois par trimestre, vers une commission pour l'informer d'une décision qu'elle se doit d'analyser dès qu'elle est parue ! De glissement en glissement, on est en train d'occulter complètement l'objet de cette loi organique : assurer un meilleur contrôle du Parlement sur les décisions budgétaires du Gouvernement.

L'amendement 298, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 132 aborde la question du rebasage de l'ONDAM. La loi de 1996, qui a institué l'ONDAM, ne l'avait pas prévu. L'ONDAM a été rebasé pour la première fois en 2000 par Mme Aubry et cette technique fort commode permet, depuis, à chaque gouvernement de gommer les dépassements de l'objectif et de faire disparaître les dérapages du passé. Ce n'est pas sans conséquences : le cumul des dépassements, depuis 1998, atteint 15,2 milliards d'euros. Il est vrai que cette somme peut paraître modeste au regard de ce qu'auront à payer nos petits-enfants...

Cependant, il est temps de revenir à l'esprit de la loi de 1996. En effet, les objectifs sont fixés de façon de plus en plus précise, tant en raison de la volonté de médicaliser l'ONDAM, et donc de se rapprocher des besoins réels de la population, que parce que l'ensemble des caisses de sécurité sociale vont être tenues de présenter au gouvernement leurs prévisions pour l'année à venir. Ensuite, le comité d'alerte pourra, chaque 1er juin, avertir d'une évolution néfaste des comptes. Il entrera en action dès lors que l'ONDAM aura été dépassé de 0,75 %, soit environ un milliard - ce qui est considérable, mais bien moins que les dépassements que nous avons déjà connus. Par ailleurs, le fait que l'ONDAM soit défini dans une perspective pluriannuelle permet de redresser la barre plus facilement. La suppression du rebasage serait un signe de confiance dans la réforme que nous avons engagée : nous n'aurons plus que des dépassements minimes, qui pourront être absorbés dans le cadre de la pluriannualité.

L'amendement 132 fait donc disparaître le rebasage. Il prévoit que les excédents éventuels sont affectés à la CADES ou au fonds de réserve des retraites et que les dépenses supplémentaires sont reportées sur le même objectif de l'année suivante. C'est donc un amendement vertueux : cessons de mettre au compte des générations futures ce que nous dépensons pour notre santé ! Il n'y aucune raison pour que nos enfants payent en 2020 les hospitalisations d'aujourd'hui !

M. Jean-Marie Le Guen - Quoique ! Nous leur payons leurs vaccins... (Sourires).

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - On m'opposera qu'il s'agit d'un retour à la maîtrise comptable. Cet argument n'est pas recevable : l'ONDAM augmente tous les ans, et de façon significative. Cette année, où l'on a été particulièrement vertueux, il augmente de 3,2 %, soit 4 milliards d'euros. Même sans rebasage donc, les moyens dégagés sont considérables et il n'y a là rien de commun avec une maîtrise comptable des dépenses.

L'amendement 308 est un amendement de repli. On peut en effet imaginer que le Gouvernement pourrait être gêné par trop de précisions... Mais il est indispensable d'avancer, de marquer l'arrêt de cette pratique néfaste. Depuis des années, à chaque loi de financement de la sécurité sociale, nous abordons le problème et rappelons le Gouvernement en place à ses responsabilités. Cet amendement est pour moi un véritable acte de responsabilité qui s'inscrit dans le cadre de la réforme de juillet dernier.

M. Emile Blessig - Très bien !

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Je partage la préoccupation d'Yves Bur sur la responsabilité de notre génération quant à ses dépenses de santé. C'est précisément la raison pour laquelle nous avons déjà voté des dispositions importantes. D'abord, les lois de financement de la sécurité sociale comporteront une première partie portant loi de règlement de l'exercice clos . Ensuite, les gouvernements devront prévoir l'affectation d'un éventuel excédent ou le financement d'un déficit reporté. En effet, le problème qui se pose aujourd'hui est que, lorsque la loi de financement votée a été dépassée, la loi de financement suivante ne prévoit rien pour financer ces dépenses supplémentaires. Nous nous contentons d'augmenter la ligne de découvert bancaire auprès de la Caisse des dépôts ! Enfin, tout à l'heure, nous proposerons d'autres amendements pour rendre beaucoup plus rigoureuses les règles d'affectation d'un déficit à la CADES, afin d'éviter de reporter à 2024 ou 2030 les dépenses d'aujourd'hui. C'est donc tout un dispositif qui a été élaboré pour atteindre le but que vous poursuivez.

Celui que vous proposez, en revanche, n'est pas applicable. Si l'objectif est telle année de 2 % et que l'augmentation est en fait de 3,5 %, que se passe-t-il l'année suivante ? Diminue-t-on l'objectif de 1,5 % ? Cela revient à voter un objectif purement théorique, dont on sait qu'il ne sera jamais réalisé ! Au bout d'un an, votre système ne peut déjà plus fonctionner. Le combat pour la vertu doit plutôt se concentrer sur l'approbation des comptes définitifs, le financement des déficits éventuels et la rigueur pour l'affectation à la CADES.

M. le Secrétaire d'Etat - Deux conceptions de ce que doivent être les lois de financement de la sécurité sociale et l'objectif même d'une réforme de l'assurance maladie se font face. Je ne veux pas opposer caricaturalement maîtrise comptable et maîtrise médicalisée. Mais nous avons choisi la maîtrise médicalisée, et nous ne voulons pas revenir en mai sur ce que l'Assemblée a voté en août. D'autre part, ce que vous souhaitez, c'est éviter le rebasage systématique. Mais la meilleure façon d'y parvenir, c'est de mieux définir l'ONDAM et de savoir le respecter. Vous-même avez fait référence à la création du comité d'alerte : c'est bien son objectif. Il y a donc une nouvelle forme d'élaboration de l'ONDAM, une nouvelle forme de respect de celui-ci,une nouvelle forme d'alerte : tout cela constitue la meilleure des garanties. De plus, vous serez également exaucé grâce au cadrage pluriannuel.

Il est par ailleurs tout à fait réaliste, Monsieur Bur, de prendre comme base de départ des prévisions ce qui est exécuté, et non la prévision précédente. Enfin, après Jean-Luc Warsmann, j'appelle votre attention sur les conséquences qu'aurait votre amendement. Supposons que, médicalement, nous estimions que les dépenses d'assurance maladie pour 2005, par exemple, doivent progresser de 3,2 %, parce que tels sont les besoins à couvrir. Et supposons que l'année précédente, pour une raison quelconque, insuffisance de recettes ou dépense exceptionnelle due par exemple à une pandémie, nous ayons eu un dépassement de 1 %. Faudra-t-il ne prévoir que 2,2 % , pour rester « dans les clous » ? Médicalement, cela ne tient pas la route. Cela voudrait dire que vous connaissez les besoins, mais qu'au nom de cette règle anti-rebasage vous vous interdisez d'y faire face ! Nous n'entendons pas dévier du choix que nous avons fait en août, car la maîtrise médicalisée est ce qui peut le mieux réussir dans notre pays et donner des résultats durables. C'est pourquoi l'avis du Gouvernement est défavorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Quelques remarques sur cet amendement, ce qui l'a précédé et ce qui va suivre. M. Bardet avait proposé un amendement de repli, puis il l'a retiré ; je m'abstiendrai de qualifier ce qui n'est plus même un repli... Pour ce qui est de l'information donnée au Parlement, j'ai dit par plaisanterie qu'on pourrait se contenter d'un abonnement au Journal officiel, éventuellement complété par la lecture d'un bon quotidien... Des dispositions assurant l'information du Parlement sur les mesures prises durant l'année par le Gouvernement sont pourtant, comme l'a bien dit M. Bapt, d'autant plus nécessaires après la déroute, le revirement total par rapport à l'engagement pris cet été par M. le ministre. Celui-ci s'était engagé à inscrire dans la loi organique, avec une valeur quasiment constitutionnelle, le remboursement des exonérations décidées par l'Etat. Or, non seulement nous n'avons pas cette mesure, mais nous n'avons même pas le droit d'obtenir en annexe les éléments d'information qui nous permettraient de mesurer l'étendue des dégâts... C'est dire où nous en sommes !

D'autre part, j'entends le Gouvernement affirmer qu'il n'y a pas de maîtrise comptable. Mais lui-même a introduit dans la loi du 13 août un comité d'alerte, qui se réunit pour un dépassement de 0,75% - ce qui est typique d'un phénomène épidémique - et doit proposer des mesures, pour l'essentiel de déremboursement. Qu'on ne vienne pas nous dire ensuite, quand M. Bur demande que le Parlement prenne ses responsabilités, que c'est lui qui réintroduit la maîtrise comptable ! Au demeurant, le débat sur la maîtrise comptable et la maîtrise médicalisée avait un sens à l'époque où M. Juppé prétendait maîtriser, non les dépenses de l'assurance maladie, mais les dépenses de santé. Or, un élément majeur de la réforme de cet été, c'est qu'on est passé de la maîtrise des dépenses de santé à celle des dépenses de l'assurance maladie. Or, la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie ne saurait être médicalisée et elle n'empêche pas les dépenses de santé de voguer à leur gré, ce qu'elles font, avec le droit au dépassement généralisé, avec la nouvelle convention médicale, avec les médicaments qui ne sont plus remboursés, avec les diminutions engagées sur le forfait hospitalier, etc.

Quant à l'envolée de M. Warsmann sur les générations futures, je rappelle que la majorité a voté le plus grand transfert de charges jamais vu sur la CADES : 35 milliards d'euros. Les mêmes nous disent aujourd'hui qu'il ne faut pas transférer la charge sur les générations futures. Et encore, j'ai tort de parler au passé, car on ne s'en tiendra pas là, et il s'agit aussi bien du présent et du futur : vous allez encore, dans les lois pour 2005 et 2006, charger la barque de la CADES. La dette, vous ne l'assumerez pas : vous la transfèrerez bel et bien aux générations futures. Quant à la loi de règlement, elle ne saurait constituer une contrainte suffisante pour arrêter cette hémorragie. Nous continuerons donc à voir augmenter la dette sociale qui pèsera sur l'avenir de nos enfants et de notre protection sociale.

M. Jean-Luc Préel - M. Bur nous propose un amendement très important et auquel nous sommes sensibles ; il s'agit bien, comme l'a dit M. le ministre, d'un amendement lourd de conséquences. Notre souhait sur tous les bancs est que les lois de financement soient le mieux respectées possible, et que nous n'ayons pas à reporter de déficits sur les années ultérieures.

Ce sera possible si ces lois sont construites à partir de données réalistes. Pour les recettes, il faut tenir compte de la croissance et de l'augmentation de la masse salariale : les gouvernements doivent résister à la tentation - à laquelle ils ont souvent cédé - de surévaluer les recettes pour présenter des lois de financement en équilibre apparent. Il faut prévoir une possible baisse de recettes en cours d'année ; nous avons évoqué le problème de la compensation des exonérations. Pour les dépenses, celles de la famille n'ont aucune raison de dépasser les prévisions, puisqu'elles résultent de mesures gouvernementales, qui sont en principe connues quand on vote la loi de financement. Il en va de même des dépenses de retraites, qui ne dépendent que de la démographie, du niveau des pensions, qui est connu, et de leur revalorisation, qui est décidée par le Gouvernement. Si donc les recette sont fixées à un niveau raisonnable, et si les dépenses des branches famille et vieillesse sont connues, le seul problème qui demeure est celui des dépenses de santé.

M. Bur a rappelé les problèmes que pose le rebasage. C'est une pratique détestable, que j'avais dénoncée avec Bernard Accoyer quand Martine Aubry le pratiquait.

M. Bernard Accoyer - Mais c'était à cause des 35 heures... (Sourires )

M. Jean-Luc Préel - Les ministres avaient en effet tendance, pour que l'augmentation ne paraisse pas trop importante, à la fixer à partir des dépenses réalisées. Il faut au contraire être réaliste, et présenter les augmentations de dépenses par rapport aux dépenses votées l'année précédente. J'ai dénoncé le rebasage chaque année, et je serais heureux qu'enfin l'on ne puisse plus y recourir ; mais cette pratique ne change rien à la réalité. Ce à quoi s'attaque Yves Bur, en revanche, c'est le problème du déficit. Que fait-on quand les dépenses ont dépassé la prévision ? Faut-il reporter ce déficit sur la CADES, ou doit-on le financer l'année suivante ? Vous reprochez à M. Bur, Monsieur le ministre, de vouloir appliquer une maîtrise comptable.

M. le Secrétaire d'Etat - Je n'ai pas dit cela.

M. Jean-Luc Préel - Il faudra que vous m'expliquiez alors le rôle du comité d'alerte. Vous avez dit tout l'été qu'il fallait une maîtrise médicalisée : certes, mais alors que l'on finance les dépenses médicales de l'année, et que l'on demande aux partenaires, notamment aux professionnels de santé, de respecter leurs engagements ! Mais quand les dépenses excèdent de 0,75 % le niveau prévu, le comité doit alerter le Gouvernement et les caisses, et proposer des mesures pour rentrer dans les clous dans le délai d'un mois. Est-ce là une maîtrise comptable ou une maîtrise médicalisée ? Elle est manifestement comptable. N'ayons donc qu'un langage : on souhaite maîtriser les dépenses, en tenant compte des problèmes médicaux. Ou alors le comité d'alerte n'a pas besoin d'intervenir, et s'il le fait on lui dira que ce n'est pas grave et qu'il n'y a pas de mesures à prendre... Si en revanche on en prend, elles seront évidemment comptables.

L'amendement d'Yves Bur est très intéressant. J'y vois l'expression d'un remords : après avoir, l'été dernier, transféré autant de milliards de dette à la CADES, c'est-à-dire à nos enfants et nos petits enfants, il est grand temps de s'arrêter. Il importe que les déficits de l'année soient financés l'année suivante. Ici encore, Monsieur le ministre, j'aimerais comprendre : ce n'est pas parce que les dépenses ont été supérieures une année que l'objectif de l'année suivante doit être diminué d'autant. L'objectif de l'année suivante est fixé sur des bases médicales ; il faut simplement tenir compte du déficit l'année suivante, et le financer au lieu de le reporter sur les générations à venir - là est le point important. Je pense que nous sommes tous d'accord sur ces principes.

M. Jean-Pierre Door - Je crois qu'il faut faire confiance à la nouvelle gouvernance que nous avons mise en place et au comité d'alerte, qui déclenchera une recherche d'explications et de solutions au dépassement de l'ONDAM, et ne pas aller vers une maîtrise comptable. C'est pourquoi je ne voterai pas l'amendement de M. Bur.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Je comprends vos scrupules, Monsieur le ministre, mais la suppression du rebasage n'impliquerait pas que l'on diminue l'année suivante l'objectif. Et je parle, Monsieur Door, d'un dépassement qui serait inférieur au seuil de déclenchement du comité d'alerte, et donc d'une zone qu'il nous faut bien couvrir. Quant au lissage que je défends, il se ferait, sur quatre ans. Que l'on ne m'objecte donc pas que mon amendement irait vers une maîtrise comptable.

M. le Secrétaire d'Etat - M. Le Guen est un homme suffisamment averti pour savoir que le transfert opéré vers la CADES l'a bien été pour les déficits prévisionnels de l'année 2005 et 2006...

M. Jean-Marie Le Guen - Non.

M. le Secrétaire d'Etat - Mais si ! Nous avons joué cartes sur table. Je veux par ailleurs dire à M. Préel qu'il ne peut pas à la fois nous reprocher de ne pas aller assez loin pour le comité d'alerte et nous dire que ce dernier n'est qu'un outil de maîtrise comptable. M. Préel sait bien aussi quelles sont les conditions de la nouvelle gouvernance. Enfin, je voudrais dire à M. Bur que, sur un an ou sur quatre ans, le lissage reviendrait bien à amputer l'ONDAM médicalisé, à savoir l'effort que la nation veut consentir pour couvrir les besoins de santé des Français. Il ne s'agit pas de scrupules dans mon esprit, mais de constance dans la mise en œuvre d'une maîtrise médicalisée.

L'amendement 132, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 308, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - Je vous alerte pour ma part sur le fait que nous avons vu seulement 23 amendements en une heure. Il en reste 162. Or, nous sommes censés lever la séance à 1 heure 30, car il y a séance demain matin.

M. Jean-Marie Le Guen - Le temps accordé à ce débat est trop court.

Le Gouvernement entonne constamment l'air de la maîtrise médicalisée, mais avec le comité d'alerte et le « proconsul » chargé de tirer les conséquences d'un dépassement, dans quel système sommes-nous, sinon dans celui de la maîtrise médicalisée ?

L'amendement 273 est défendu.

L'amendement 273, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 274 est défendu.

L'amendement 274, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur , rapporteur pour avis - L'amendement 133 rectifié tend à ce que les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale mettent en œuvre une réelle comptabilité analytique.

M. le Rapporteur - Défavorable, car il y a un amendement 136 sur le même sujet, un peu plus loin.

M. Yves Bur , rapporteur pour avis - Je retire l'amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - J'aimerais savoir si le contenu de nos amendements sur la CNSA a bien été repris, Monsieur Bur.

M. le Rapporteur - Le 53 est un amendement de coordination.

L'amendement 53, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 275 est défendu.

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable.

M. Charles de Courson - Comment la Cour des comptes pourra-t-elle certifier les comptes de l'ensemble des organismes de protection sociale alors que les CODEC ont disparu ? Elle n'aura pas les moyens de le faire. Je comprends très bien les amendements qui visent à rendre les comptes sociaux plus fiables, mais il faudrait en tirer les conséquences en termes de moyens.

M. le Rapporteur - Nous avons auditionné le président de la 6ème chambre et défini en coordination avec la Cour le périmètre de la certification. Les dispositions la concernant ont donné lieu à une saisine de son président, qui a pu répondre sur le fond.

L'amendement 275, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 54, 3e rectification, rassemble dans un même dispositif l'ensemble des modalités de la mission d'assistance au Parlement confiée à la Cour des Comptes.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable.

L'amendement 54, 3e rectification, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Le 136 est un amendement de coordination.

L'amendement 136, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - Le 55 est un amendement de coordination.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable.

L'amendement 55, mis aux voix, est adopté.

M. Gérard Bapt - Cet amendement concerne-t-il aussi la CNSA et la CADES ?

M. Charles de Courson - Personne ne peut accepter que les lois de financement de la sécurité sociale soient exécutées durablement en déséquilibre. Malheureusement, c'est quelque chose que l'on dénonce plus lorsque l'on se retrouve dans l'opposition que lorsque l'on est dans la majorité. Mon amendement 313 a pour objectif de rappeler que l'on doit présenter en équilibre les lois de financement de la sécurité sociale. Il s'agit en effet massivement de dépenses de fonctionnement, qu'aucun esprit sensé ne peut prétendre financer par l'endettement.

L'UDF avait déposé les mêmes amendements sur le budget de l'Etat : comme les budgets des collectivités territoriales, les lois de finances devraient être présentées en équilibre, au moins en fonctionnement.

Lorsque la loi de financement de la sécurité sociale n'est pas présentée en équilibre, elle doit comporter des mesures de rééquilibrage dans un délai de trois ans.

Depuis des années, en effet, nous vendons de la protection sociale à crédit. Autrement dit, nous préparons l'effondrement de notre système de protection sociale.

M. le Rapporteur - Je partage l'objectif de notre collègue. Le texte comporte d'ailleurs plusieurs avancées en ce sens : le cadrage pluriannuel, le vote du solde de chaque exercice exécuté, l'obligation de se prononcer sur le financement de ce solde s'il est négatif, et enfin les règles plus strictes de recours à la CADES. Mais le texte de l'amendement me semble plus proche d'une simple pétition de principe. Avis défavorable, donc.

M. le Secrétaire d'Etat - On ne saurait mieux dire. Je ne suis pas certain, du reste, que cet amendement soit conforme à l'esprit de l'article 34 de la Constitution.

Par ailleurs, la Constitution prévoit que les lois de financement déterminent les conditions générales de l'équilibre financier, et non l'équilibre financier stricto sensu.

La logique pluriannuelle que nous introduisons dans la loi organique va dans votre sens, Monsieur de Courson. J'avais pour ma part le sentiment que nous disions l'un et l'autre la vérité et que nous poursuivions le même objectif. Je vous saurais donc gré de retirer cet amendement, faute de quoi l'avis du Gouvernement serait défavorable.

M. Charles de Courson - Je n'ai aucune illusion sur la position du Gouvernement - celui-là ou un autre - en la matière. En effet, on ne veut pas poser les questions de fond : peut-on, par exemple, donner un caractère limitatif aux dépenses de protection sociale ? Oui, sauf en matière d'assurance maladie. Quant aux recettes, elles sont évaluées et le resteront. Du moins peut-on demander qu'elles ne soient pas totalement irréalistes.

Si le Gouvernement persiste à refuser un quelconque caractère normatif de la loi de financement de la sécurité sociale, elle dépérira et mourra, au profit d'autres systèmes de régulation comme la démocratie sociale, dans laquelle le soin de fixer les recettes et les dépenses est confié aux partenaires sociaux. C'est ce qui a été fait pour les régimes complémentaires de retraite et le régime conventionnel d'assurance chômage. Dans ce cadre, les budgets doivent être présentés en équilibre et il y a obligation de régulation en cas de déficit.

M. Jean-Marie Le Guen - Les partenaires sociaux n'en veulent pas !

M. Charles de Courson - N'oubliez pas que cela fait cinquante ans qu'on leur demande de ne pas prendre leurs responsabilités. Ils les assument pourtant bien en matière de retraites complémentaires ou d'assurance chômage, puisqu'ils ont pris des mesures qu'aucun gouvernement n'aurait osé prendre. Ceux qui désespèrent de la démocratie sociale se trompent donc.

M. Jean-Marie Le Guen - Sans vouloir offenser quiconque, le calendrier et la procédure d'examen de ce texte, tout comme la représentation du Gouvernement, indiquent que nous sommes loin d'œuvrer à la limitation des déficits de l'assurance maladie. Nous nous livrons à un travail consciencieux, mais qui n'apporte ni clarté, ni élément nouveau décisif à nos finances publiques.

Vous avez raison d'insister sur les principes, Monsieur de Courson. Mais nous ne pouvons guère que constater la vanité de nos ambitions au regard de la volonté du Gouvernement.

L'amendement 313, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article premier, modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE PREMIER

M. Gérard Bapt - L'amendement 276 s'inscrit bien dans ce débat, puisqu'il a trait à la sincérité. Ce n'est certes pas nous qui avons annoncé l'été dernier une loi organique assurant la maîtrise des dépenses de sécurité sociale. Le cadrage pluriannuel suppose - comme l'avait d'ailleurs dit le Gouvernement à l'époque - que tout dérapage des dépenses soit pris en compte sur les exercices ultérieurs. En vérité, le Gouvernement n'assure ni maîtrise médicalisée - puisque les indicateurs sanitaires et sociaux sont réduits à la portion congrue et ne font même pas l'objet d'un débat - ni maîtrise comptable des dépenses. Il ne donne pas davantage suite à l'engagement pris par le ministre de la santé devant le Sénat d'assurer une compensation intégrale.

Comment parler de sincérité lorsque nous ne savons pas seulement où nous allons, lorsque 35 milliards d'euros de dettes ont été renvoyés à la CADES en 2004, dont seulement 28,5 milliards se retrouvent, et cela pour masquer une partie des déficits à Bruxelles ?

Or, il semble, selon les premières informations, que la CNSA sera conçue sur le modèle de la CADES : la moitié de la dette du FAPA lui aurait déjà été affectée !

M. Jean-Marie Le Guen - Très bien !

M. le Rapporteur - Le statut de la CADES ne convient peut-être pas à votre majorité, Monsieur Bapt, mais vous avez eu cinq ans pour le modifier!

Quant à cet amendement, il est déjà satisfait : nous avons en effet voté le principe de sincérité.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

L'amendement 276, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Je défendrai ensemble les amendements 280, 279 et 278. Si le Gouvernement voulait nous faire croire, ne fût-ce qu'une seconde, qu'il ne défend pas la maîtrise comptable des dépenses de santé, il permettrait que le Parlement soit saisi en lieu et place du directeur de l'UNCAM. Je crains cependant qu'il ne me suive pas...

M. le Rapporteur - Défavorable. L'objectif est satisfait par la construction en quatre parties des lois de financement, que nous avons déjà adoptée.

La fin de l'exposé sommaire de l'amendement 278 vaut du reste aveu de l'inconstitutionnalité du dispositif : adresser des injonctions au Gouvernement est en effet inconstitutionnel.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement est défavorable à ces trois amendements.

Comment un spécialiste aussi chevronné que vous sur les questions sociales, Monsieur Le Guen, peut-il méconnaître à ce point le contenu des lois de financement? Vous encadrez le dépôt et la distribution du projet de loi, mais pas son adoption. Vous savez fort bien que la notion de règlement est sans portée en matière de finances de la sécurité sociale...

M. Jean-Marie Le Guen - Le rapporteur nous a dit le contraire !

M. le Secrétaire d'Etat - ...et que seuls les caisses autonomes ont le pouvoir de clôturer les comptes. Le Parlement prend connaissance des montants nationaux, et en tire le cas échéant les conséquences en termes d'affectation des excédents ou de gestion du déficit.

Nous avons accepté au Sénat que la loi de financement de l'année comporte une partie relative au dernier exercice clos, dont le Parlement approuvera les tableaux d'équilibre.

L'amendement 280, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 279.

M. Gérard Bapt - Il y a tout de même une différence, du point de vue du Gouvernement, entre le dépôt et l'information, assortie éventuellement de la motivation de l'absence de décision.

S'agissant de la CADES, Monsieur le rapporteur, je vous rappelle que la dette transférée atteint 103 milliards d'euros et que 87 n'ont pas été remboursés, en raison du niveau des frais financiers.

Cette loi organique a le mérite d'exister, et nous avons déjà donné acte au Gouvernement de sa volonté de renforcer le contrôle démocratique, mais s'agissant de la CADES, ce contrôle n'existe pas ! Je vous ai démontré à l'instant que le rapport qui la concernait était faux !

Et je ne parle pas des informations que nous avons reçues, et qui ne peuvent que nous interpeller ! Il n'est pas anodin que la CADES ait des comptes dans des paradis fiscaux, qui sont parfois même impliqués dans des opérations de blanchiment ou de fraude fiscale ! Il n'est pas anodin non plus que la Cour des comptes ne puisse contrôler la CADES parce que certains de ses comptes sont au Luxembourg, ou que la technique des papiers commerciaux, qui peuvent porter sur des milliards d'euros, ôte toute transparence aux opérations !

Et l'on craint aujourd'hui que la CNSA ne gère selon les mêmes règles le produit de la Pentecôte - plus de 10 milliards ! Ne vous étonnez pas, dans ces conditions, Monsieur Warsmann, qu'un député qui se respecte vous interroge - et trouve anormal que les questions écrites qu'il a posées, notamment cet été, soient restées sans réponse ! L'amendement 278 est ainsi justifié.

L'amendement 278, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 277 est défendu.

L'amendement 277, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Charles de Courson - Depuis la création de la loi de financement de la sécurité sociale, aucun Gouvernement n'a eu recours aux lois de financement rectificatives, alors qu'il est allé parfois jusqu'à faire voter trois lois de finances rectificatives dans l'année. C'est qu'en vérité, aucun d'eux ne souhaite rouvrir en cours d'année le débat sur la question de la protection sociale.

L'amendement 314 tend donc à ce que le Gouvernement dépose une loi de financement rectificative de la sécurité sociale dès que le comité d'alerte aura constaté un dérapage supérieur à 0,75 %.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Charles de Courson - Pourquoi ?

M. le Secrétaire d'Etat - Pourquoi formaliser en droit ce qui existe déjà dans la pratique ?

Par ailleurs, il ne serait pas judicieux de voter un dispositif qui irait à l'encontre de l'esprit de la loi portant modernisation de l'assurance maladie, adoptée cet été et qui commence à porter ses fruits.

M. Charles de Courson - Clairement, en cas de dérapage, ferez-vous voter une loi de financement rectificative ?

M. le Secrétaire d'Etat - Il est dommage que M. de Courson n'ait pas participé davantage aux débats de cet été.

M. Charles de Courson - Je les ai lus.

M. le Secrétaire d'Etat - Vous connaissez donc les modalités en cas d'alerte. C'est à l'assurance maladie de prendre ses responsabilités et de faire des propositions. Vous voulez aujourd'hui aller à l'encontre du mécanisme de responsabilisation de l'ensemble des acteurs, voté par l'Assemblée nationale.

M. Charles de Courson - Dites franchement que vous ne voulez pas recourir aux lois de financement rectificatives. Pourquoi alors ne pas les supprimer ?

L'amendement 314, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 2

M. Jean-Luc Préel - L'article 2 donne la liste des très nombreux rapports et annexes, ce qui nous amène à nous interroger sur leur préparation, leur utilité, la date de leur dépôt, leur utilisation par les parlementaires au cours des débats - l'expérience a montré que des rapports annexés souvent très longs étaient parfois distribués la veille des séances seulement !

Je regrette par ailleurs la suppression du rapport annexé de l'article premier de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce rapport présentait la politique du Gouvernement en matière de famille, retraites et de santé, pour l'année à venir, et nous avions décidé en 1996 de le faire figurer dans le premier article de la loi afin de débattre des propositions et orientations du Gouvernement avant de les financer. Malheureusement, les Gouvernements ayant souvent demandé le renvoi du vote sur ce rapport en fin de débat, il a perdu beaucoup de son intérêt.

Peut-être pourrions-nous, en revanche, instaurer un débat d'orientation budgétaire - je crois M. Bur favorable à cette initiative, mais je suis moins sûr des sentiments du Gouvernement.

Je préférerais, pour ma part, discuter au printemps des problèmes sociaux du pays, avant de financer à l'automne les orientations du Gouvernement .

Enfin, en conformité avec la LOLF, nous devrions substituer à une logique de moyens une logique d'objectifs et de résultats, formalisés en missions et programmes, avec des indicateurs de performance. Il pourrait s'agir, pour le cancer, de la réduction du nombre de cancers du sein, grâce à une politique de prévention. Il conviendrait ensuite d'analyser, chaque année, les écarts entre les prévisions et la réalité, et d'en tirer les conséquences.

Mme Jacqueline Fraysse - Cette loi organique a pour vocation de rééquilibrer les comptes de la sécurité sociale et, en particulier, ceux de la branche maladie, particulièrement déficitaire.

Pourtant, alors que vous avez fait voter l'augmentation du forfait hospitalier, la prise en charge par les patients d'un euro par acte médical, ou la mise à contribution des salariés et des retraités au financement de la sécurité sociale, vous n'avez pas hésité à augmenter les honoraires d'une partie du corps médical en échange de leur collaboration à la mise en œuvre de la réforme !

Sous le prétexte d'améliorer la coordination des soins, l'accord conventionnel signé entre l'UNCAM et certaines organisations syndicales de médecins vous permettra de dégager 998 millions d'euros d'économies, dont 766 millions seront supportés par les patients, notamment ceux atteints d'une affection de longue durée. Je m'abstiendrai de tout autre commentaire !

Vous octroyez de surcroît aux médecins une enveloppe de 494 millions d'euros afin qu'ils puissent revaloriser leurs honoraires, contre leur engagement de réaliser un million d'euros d'économies supplémentaires en 2005 et 2006.

Tous les tarifs de consultation sont augmentés de deux ou trois euros en fonction des spécialités. Les assurés sociaux qui ne choisiront pas de médecin traitant, ou qui ne passeront pas par lui pour consulter un spécialiste, seront moins remboursés, sur des honoraires qui pourront être dépassés.

Je rappelle que les revenus des professionnels de santé représentent plus des deux tiers des dépenses d'assurance maladie, avec des modes de rémunération très inégalitaires. Un radiologue, par exemple, gagne quatre fois plus qu'un généraliste. Voilà contre quoi nous voulons réagir, pour que les ressources de la sécurité sociale soient mieux utilisées sans que les assurés sociaux en pâtissent. Pourquoi pérenniser le seul paiement à l'acte des médecins quand de nombreux professionnels revendiquent d'autres formes de rémunérations ? Mais vous préférez faire la sourde oreille, privilégier l'augmentation des honoraires médicaux et maintenir un mode de rémunération à l'acte, avec honoraires libres, qui incitera à développer un contrôle exclusivement marchand des dépenses de santé. C'est d'autant plus regrettable qu'il était possible de faire preuve de volontarisme, en modernisant la pratique médicale et son mode de rémunération.

M. Michel Vaxès - L'amendement 202 propose la suppression de l'article 2. Après avoir cadenassé la partie recettes et dépenses des lois de financement, vous nous proposez un rapport annexé qui a peu d'intérêt. De fait, vous refusez de toucher aux recettes, l'ONDAM restera déconnecté des finalités de santé publique et de protection sociale, bien des décisions seront prises soit par la Haute autorité de santé, soit par le directeur de l'UNCAM, sans compter que vous n'entendez pas modifier la règle de l'article 40 pour l'initiative parlementaire.

Certes, les annexes sont riches d'enseignements, mais elles ne nous permettront pas d'infléchir le budget de la sécurité sociale, ni de donner une force contraignante aux recommandations qui pourraient être prises à cette occasion. Ces annexes doivent être plus complètes. Certaines de leurs dispositions doivent avoir une valeur plus impérative et normative, de manière à ne pas limiter le débat à une dimension exclusivement budgétaire. Comment voter des objectifs de dépenses sans tenir compte des objectifs sanitaires et sociaux, prioritaires ? Votre démarche n'est pas satisfaisante, et elle est même dangereuse si elle s'inscrit dans une logique de gains de productivité et de réduction des moyens des organismes de sécurité sociale. A l'heure où l'assurance maladie met en œuvre des plans de reconfiguration de ces centres, il y a de quoi être inquiet ! Après les partenaires sociaux, c'est le Parlement qui est évincé de toute décision sur les objectifs de santé, de prévention des risques professionnels, de politique familiale et de retraite.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Je ne peux qu'être sensible aux demandes d'information du Parlement. Le Gouvernement, du reste, a souhaité proposer des annexes profondément remaniées pour garantir une pleine information des assemblées parlementaires, et mettre en perspective le contenu parfois aride des projets de LFSS. Trop d'annexes tuent les annexes : celles du PLFSS 2005 représentaient près de 1 000 pages de chiffres et de commentaires ! Elles demandent beaucoup de travail pour un résultat parfois contrasté. Nous souhaitons donc pouvoir identifier les informations utiles qui doivent être jointes au PLFSS. Chaque annexe est-elle directement liée au financement de la sécurité sociale ? Relève-elle effectivement du niveau organique ? C'est à la lumière de ces deux questions que je vous demande de rejeter l'amendement 202.

L'amendement 202, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Gérard Bapt - Les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale doivent être mieux prises en compte par le rapport qui sert de base à la discussion de la loi de financement, qui ne doit pas se limiter à une approche purement comptable. Tel est le sens de l'amendement 231.

Mme Jacqueline Fraysse - On ne peut se satisfaire d'une annexe présentant « des programmes de qualité et d'efficience relatif aux dépenses et aux recettes de chaque branche de la sécurité sociale », comme le veut le Sénat. Les PLFSS doivent tenir compte des objectifs prioritaires de santé et de sécurité sociale, que l'Etat doit synthétiser dans un rapport annuel. D'où l'amendement 203.

Les amendements 231 et 203, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 137 rectifié est retiré.

M. le Rapporteur - L'amendement 56 rectifié est de conséquence.

L'amendement 56 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Censi - L'amendement 287 propose de tirer les conséquences de la logique qui sous-tend par le projet. Le Parlement est dorénavant saisi des tableaux d'équilibre des organismes concourant au financement de la sécurité sociale. Les futures lois de financement permettront ainsi d'avoir un débat sur l'équilibre des fonds ayant la personnalité morale et concourant directement au financement des régimes au cours de l'exercice. Le débat permettra au Parlement de contrôler les comptes du fonds de solidarité vieillesse et du fonds de financement des prestations sociales agricoles.

S'agissant du financement du régime des exploitants agricoles, ce débat était tout particulièrement nécessaire, compte tenu de la suppression du BAPSA prévue par la LOLF. Il convient dès lors de renforcer l'information du Parlement en disposant que le nouveau rapport soumis au vote présentera également les évolutions prévisibles des recettes et des dépenses du FSV et du FFIPSA pour les quatre années à venir. Cela renforcera sa portée et la crédibilité de la garantie pluriannuelle de l'équilibre pour les différentes catégories de dépenses et de recettes de sécurité sociale.

M. le Rapporteur - L'objectif poursuivi par cet amendement est satisfait par l'amendement 56 rectifié.

M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 56 rectifié permet en effet d'apporter les garanties que vous souhaitez.

M. Yves Censi - Il ne fait cependant état que des charges prévisionnelles.

M. Jean-Marie Le Guen - Seule la CNSA est incluse dans la loi organique, les autres fonds sociaux n'y figurent pas.

M. Yves Censi - J'aimerais une réponse du rapporteur.

M. le Rapporteur - Il n'y a que les charges prévisionnelles.

M. Jean-Marie Le Guen - L'engagement moral du rapporteur vaut pour la deuxième lecture...

M. Yves Censi - Je maintiens mon amendement.

L'amendement 287, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 214 a pour but de procéder à d'utiles distinctions dans le rapport joint au PLFSS, en y faisant figurer le niveau de prise en charge des dépenses de soins et de biens médicaux par les régimes obligatoires de base, les dépenses présentées au remboursement, et enfin les dépenses consacrées à la prévention et à l'éducation à la santé, pour l'année en cours et pour les quatre années à venir.

M. Michel Vaxès - Notre amendement 204 vise lui aussi à compléter l'information du législateur sur l'évolution de la prise en charge des dépenses de soins et de biens médicaux. On a en effet constaté ces dernières années une réduction régulière, à travers le forfait hospitalier, la franchise d'un euro sur la médecine de ville et le déremboursement de médicaments, de la part des dépenses qui est effectivement prise en charge par le système solidaire de base. Il faut donc veiller, dans la loi de financement, à garantir une bonne couverture des assurés, conformément au principe de solidarité qui fonde notre système de sécurité sociale.

M. le Rapporteur - Avis défavorable à ces deux amendements car d'autres répondront au même objectif sur l'annexe 6.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Luc Préel - Pourquoi ? N'avez-vous pas dit que les informations utiles aux parlementaires devaient leur être fournies ?

M. le Secrétaire d'Etat - Je me suis déjà exprimé. Les lois de financement de la sécurité sociale ne peuvent encadrer que les dépenses remboursées.

L'amendement 214, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Je demande au nom de mon groupe une brève suspension de séance.

M. le Président - Elle est de droit.

La séance, suspendue à 23 heures 40, est reprise à 23 h 45.

Les amendements 214 et 204, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 57 est rédactionnel.

L'amendement 57, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 232 est défendu.

L'amendement 232, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 58 est défendu.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 138 rectifié a le même objet. Je le retire.

L'amendement 58, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Il a été question, à une époque, de la médicalisation de l'ONDAM. L'amendement 240 présente quelques suggestions à propos de cette idée aujourd'hui abandonnée, mais qui mérite toujours d'être rappelée dans nos débats, si ce n'est dans la loi.

L'amendement 240, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 59 est rédactionnel.

L'amendement 59, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 247 rectifié concerne la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles. De mauvaises informations sont souvent distillées. Il est indispensable d'avoir une connaissance beaucoup plus précise des données sanitaires et économiques en la matière.

L'amendement 247 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 248 rectifié est défendu.

L'amendement 248 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 249 rectifié est particulièrement important, puisqu'il est relatif aux questions de démographie médicale. Voter des dépenses n'est pas tout : il faut aussi connaître la situation sur le terrain. Les problèmes d'accès aux soins n'auront pas que des raisons financières, mais se poseront aussi par manque de professionnels sur tout le territoire.

M. le Rapporteur - C'est en effet un sujet très important, mais qui n'a pas sa place ici. Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Le Gouvernement présentera avant la fin de l'année un plan relatif aux questions de démographie médicale. Je ne crois pas, comme certains, qu'il y ait une fatalité à voir se développer dans notre pays des déserts médicaux. Le dispositif que nous allons élaborer s'inspirera des mesures présentées par le doyen Berland. Avant la fin du premier semestre, nous ferons des propositions, qui seront enrichies par une très large concertation. Plusieurs dispositions seront prises, certaines réglementaires ou conventionnelles et d'autres trouvant leur place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous souhaitons que des mesures concrètes soient applicables dès le 1er janvier 2006.

L'amendement 249 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Les amendements 250 rectifié et 251 rectifié sont défendus.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

Les amendements 250 rectifié et 251 rectifié ne sont pas adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 60 apporte une simplification.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 139 est identique.

Les amendements 60 et 139, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 61 propose lui aussi une simplification.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 140 est identique.

Les amendements 61 et 140, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - On dit que trop d'annexe tue l'annexe. Moins d'annexe, ça fait quoi ?

M. le Rapporteur - Mieux d'annexe ! (Sourires).

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 141 rectifié concerne le contenu et la présentation des programmes de qualité et d'efficience. Il est plus clair et plus détaillé que le texte initial et distingue mieux entre prévisions et réalisations. L'emploi du terme « buts » permet d'éviter toute confusion avec le mot « objectifs ».

M. Charles de Courson - Depuis cinq ans, nous avons accompli un gros travail pour transformer le vote des lois de finances. La LOLF définit ainsi des missions, des programmes et des indicateurs. Pourquoi ne pas transposer ces concepts à la loi de financement de la sécurité sociale ? Le débat n'en serait que plus proche de la réalité ! En outre, ces deux sortes de textes se recoupent : la loi de financement figure pour partie dans la loi de finances. On voit mal dès lors pourquoi utiliser des concepts différents ! L'amendement 315 a donc pour objet de reprendre les mêmes.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. La commission vous proposera dans quelques instants un amendement 62 qui lui semble plus complet, et qui prévoit notamment un exposé des résultats atteints lors des deux dernières années civiles ainsi que des moyens mis en œuvre pour réaliser les objectifs.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable aux deux amendements.

L'amendement 141 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 315.

M. le Rapporteur - J'ai déjà défendu l'amendement 62.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Les remarques de M. de Courson sont fondées : il faudrait tout de même que le Gouvernement nous dise ce qu'il entend par programme et ce qu'il ne veut pas entendre par sous-objectifs ! L'ONDAM est découpé en une série de sous-objectifs qui ne sont pas de véritables programmes, au sens de la LOLF, et qui ne faciliteront en rien le pilotage et la bonne allocation des moyens. Or, c'est en faveur d'objectifs bien définis qu'il faut agir ! Il y a sans aucun doute matière à s'inquiéter. Les sous-objectifs vont entraîner de nouveaux cloisonnements en empêchant les transferts financiers de la ville à l'hôpital, par exemple, ou du médical au médico-social. Ils vont rigidifier le dispositif et compliquer la gestion.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

L'amendement 62, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 309 permet au Parlement d'être complètement informé de l'exécution des conventions d'objectifs et de gestion et donc de la gestion administrative des caisses.

M. le Rapporteur - L'amendement 299 rectifié est identique.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Je suis bien sûr sensible aux coûts de la gestion des branches de la sécurité sociale, mais, si nos collègues de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale se préoccupent souvent des charges de personnel, on ne les entend guère à propos d'autres mesures qui permettraient de réduire la dépense - je pense en particulier au télétraitement.

Je veux bien qu'on examine aujourd'hui tel ou tel point particulier, mais nous risquons de perdre de vue l'environnement global, qui pèse tant sur les coûts de la sécurité sociale, surtout quand on le complique encore par des règlements, par une accumulation de structures superposées, et qu'on ne donne pas aux caisses les moyens de moderniser réellement leur gestion.

Les amendements 309 et 299 rectifié, mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 15 de la commission des affaires culturelles est identique à mon amendement 233 et au 142 de la commission des finances. Il s'agit d'éviter que soient mis sur le même plan un compte rendu de la mise en œuvre de décisions votées et un objectif particulier fixé dans le cadre de la loi organique, car cela conduit à une confusion sur le statut de cette dernière. Celle-ci doit, comme la LOLF, être un outil et un cadre neutres par rapport aux politiques menées.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - La commission des finances a en effet adopté un amendement identique.

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Il nous semble utile de maintenir dans cette annexe les mesures de simplification relatives au recouvrement des recettes et à la gestion des prestations, d'autant que nous n'avons pas choisi la logique consistant à construire un sous-objectif par branche de gestion administrative : il est donc important d'avoir ces explications.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Je constate, alors que nous avons des problèmes majeurs de maîtrise des dépenses de protection sociale, que l'objectif principal qui sera inscrit dans la loi est la compression des coûts de nos organismes sociaux, coûts qui sont pourtant largement moins élevés que dans d'autres pays. C'est engager sur une mauvaise voie la réflexion sur la protection sociale. Je n'écarte nullement l'idée d'améliorer les performances de ces organismes, mais ici c'est un procès d'intention qui se dessine, et l'inscrire dans une loi organique ne me paraît pas sain pour les relations sociales dans une entreprise.

Les amendements 15, 142 et 233, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 143 rectifié est retiré.

M. Yves Censi - En l'état actuel du projet, l'annexe 3 ne présenterait de manière distincte que les recettes du régime général, des régimes de travailleurs non salariés non agricoles et du régime des exploitants agricoles. Or cette annexe devrait comporter une présentation complète du régime des salariés agricoles : mon amendement 288 tend à combler cette lacune.

M. le Rapporteur - Avis favorable. Quant à l'amendement 143 rectifié de M. Bur, je le reprends : il précise utilement que l'annexe 3, qui évalue les recettes de la sécurité sociale, doit rendre compte d'un certain nombre de fonds.

M. le Président - Vous ne pouvez être favorable aux deux amendements : ils sont incompatibles, sinon sur le fond, du moins dans la rédaction.

M. Jean-Marie Le Guen - Il faudrait sous-amender le 143.

M. le Rapporteur - Je propose de rectifier une seconde fois le 143, en introduisant les mots « et du régime des salariés agricoles » avant « ainsi que de chaque organisme », le reste sans changement. Ainsi l'apport de M. Censi est intégré dans cet amendement, dont il pourrait devenir cosignataire avec M. Bur.

M. Jean-Marie Le Guen - Et moi ! (Sourires )

M. Yves Censi - Je m'y rallie.

L'amendement 288 est retiré.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable : cet amendement deux fois rectifié améliorera l'information du Parlement.

L'amendement 143, 2e rectification, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 144 est défendu.

M. le Rapporteur - Défavorable

M. le Secrétaire d'Etat - Défavorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Ne passons pas trop vite sur cet amendement, qui répond à des questions que nous avons soulevées et qui n'ont pas été reprises, qu'il s'agisse du problème des exonérations, mais aussi de la CADES, du Fonds de réserve des retraites et de la CNSA. Cela permettrait d'avancer.

L'amendement 144, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 206 a pour objet d'apporter une précision, afin d'empêcher un effet pervers que nous avons constaté. Le Gouvernement entend légiférer sur des financements pluriannuels, ce qui revient en théorie à présenter au Parlement un projet de loi de financement de la sécurité sociale tous les quatre ans. Cela suppose que les comptes soient déterminés sur cette période, et qu'entre-temps toute modification soit examinée par la Parlement. Or cette précision fait défaut dans le texte : notre amendement tend à corriger cette anomalie. En effet, l'équilibre des comptes peut être perturbé par une modification législative au cours de ces quatre ans, par exemple par une loi changeant le seuil des exonérations de cotisations, sans que le Parlement en soit saisi au travers du PLFSS. C'est ce qu'on a vu avec la loi de cohésion sociale, qui a créé des exonération sans en prévoir la compensation - ce qui fragilise les comptes de la sécurité sociale. Nous souhaitons éviter que cette manœuvre se reproduise. Si tel était le cas après l'adoption du présent texte, les parlementaires devraient attendre quatre ans pour en mesurer l'impact et se prononcer sur la mesure : ce n'est pas acceptable !

M. le Rapporteur - Défavorable : il ne s'agit en aucun cas d'attendre quatre ans. L'objet du passage que vous voulez supprimer est précisément de rendre obligatoire la présentation en annexe des mesures nouvelles introduites durant l'année précédente et l'année en cours. Cela sert donc l'information du Parlement. Par ailleurs vous défendez à nouveau l'idée d'un monopole des lois de financement de la sécurité sociale, que l'Assemblée a repoussée tout à l'heure.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable également.

L'amendement 206, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'annexe 4, relative au suivi des exonérations de cotisations sociales, doit intégrer aussi les mesures proposées pour l'année à venir, de manière spécifique, et non globalement comme il est prévu dans l'annexe 8. Tel est l'objet de l'amendement 145.

L'amendement 145, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Michel Vaxès - Notre amendement 205 tend à compléter le 4° du II de cet article. Ce paragraphe prévoit l'énumération de l'ensemble des mesures d'exonérations, ainsi que la présentation des mesures nouvelles introduites durant l'année précédente et l'année en cours, et l'évaluation de leur impact financier. Nous proposons d'y ajouter les mots : « en matière de dépenses, de recettes, d'impact sur le coût pour les organismes, le niveau de l'emploi et des salaires ». Cette proposition nous est inspirée par les recommandations de la Cour des comptes, qui signale qu'on ne peut pas seulement se féliciter de l'effet bénéfique des exonérations de cotisations sociales patronales : il faut également en mesurer les effets négatifs pour notre système de protection sociale. Nous proposons donc simplement de répondre à cette recommandation et la commission et le Gouvernement ne sauraient, je pense, s'y soustraire.

L'amendement 205, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 63 rectifié de la commission des lois est de cohérence.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 146 de la commission des Finances est identique. En matière d'exonérations, il permet un suivi aussi détaillé que possible, en ventilant notamment les mesures par nature, par branche et par régime, et en analysant leurs effets sur la trésorerie.

Les amendements 63 rectifié et 146, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - Nous demandons dans l'amendement 234, de repli, que les caisses de sécurité sociale puissent donner un avis sur la façon dont l'Etat compense les exonérations de charges qu'il accorde.

L'amendement 234, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet , rapporteur pour avis - L'amendement 16 demande à ce que l'annexe évalue aussi l'impact financier des changements de périmètre.

M. le Rapporteur - D'accord sur le fond, mais sur la forme, la commission préfère le 64, plus complet, qui arrive un peu plus loin.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

L'amendement 16 est retiré.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 147 est défendu.

L'amendement 147, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 148 rectifié est défendu.

M. le Rapporteur - L'amendement 64 tend à ce que l'annexe 5 ne se limite pas à énumérer les mesures ayant affecté les champs d'intervention, mais indique aussi les effets de ces changements de périmètre.

L'amendement 148 rectifié est retiré.

L'amendement 64, mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - Le 65 est un amendement de simplification.

M. Yves Bur , rapporteur pour avis - Le 149 est identique.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable.

Les amendements 65 et 149, mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 235 est défendu.

L'amendement 235, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 246 ajoute le mot « médicalisé ».

L'amendement 246, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - Je retire l'amendement 17 au profit du 150 rectifié.

M. Yves Bur , rapporteur pour avis - L'amendement 150 rectifié demande que l'annexe 6, sur les évolutions de l'ONDAM, justifie les évolutions de dépenses en les comparant à l'objectif voté par le Parlement et en expliquant les changements internes de périmètre.

M. le Rapporteur - Avis défavorable, car la commission des lois présente un 66 rectifié plus complet.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

L'amendement 150 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 66 rectifié tend à ce que l'annexe détaille les modifications éventuelles du périmètre de l'ONDAM ainsi que la composition des sous-objectifs.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - L'amendement 18 dispose que l'annexe indique également l'évolution de la dépense nationale de santé, ainsi que les modes de prise en charge de cette dépense.

M. le Rapporteur - Nous sommes tellement d'accord avec cet amendement que nous en avons fait la dernière phrase du 66 rectifié.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - Je retire le 18.

L'amendement 66 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Il serait important d'avoir une annexe qui retrace ce qui est pris en charge par l'assurance maladie obligatoire et ce qui l'est par les complémentaires. Tel est l'objet de l'amendement 19. On verrait ainsi qu'un déport de l'une vers les autres est organisé.

L'amendement 19, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Le 237 est défendu.

L'amendement 237, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 300, 2e rectification « organicise » le comité d'alerte en précisant que son avis peut se trouver dans l'annexe.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Pensez-vous qu'une telle alerte pourrait avoir échappé aux parlementaires discutant de la loi de financement ?

M. le Rapporteur - Grâce à cet amendement, il ne suffira pas d'une loi ordinaire pour supprimer le comité d'alerte.

M. Jean-Marie Le Guen - Vous demandez donc au Parlement de se dessaisir, au profit d'un comité d'alerte qui a été composé à la va-vite - cela dit sans porter un jugement sur les personnes. L'architecture qui se met ainsi en place a peu à voir avec un contrôle démocratique, ni avec la gestion paritaire.

L'amendement 300, 2e rectification, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Le 151 est un amendement de simplification.

L'amendement 151, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 69 rectifié est également de simplification.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Je retire l'amendement 152 à son profit.

L'amendement 69 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur , rapporteur pour avis - L'amendement 154 rectifié est un amendement de cohérence.

M. le Rapporteur - Le 301 également.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable au 301.

L'amendement 154 rectifié est retiré.

L'amendement 301, mis aux voix, est adopté.

M. le Rapporteur - Le 72 est un amendement de cohérence.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Le 155 est identique.

Les amendements 72 et 155, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 156 est un amendement de rationalisation.

L'amendement 156, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 238 est défendu.

L'amendement 238, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 207 vise à ajouter aux points abordés par l'article 2 la liste des médicaments à service médical rendu insuffisant qui continuent à être remboursés par l'assurance maladie, cela afin d'évaluer l'impact financier qu'a l'absence de décision de retrait de l'Etat.

Bien que le code de la sécurité sociale prévoie que les médicaments au service médical rendu insuffisant ne doivent pas être inscrits sur la liste des médicaments remboursables, la plupart des 835 médicaments inscrits sur la liste publiée en juin 2001 dont la commission de la transparence a jugé le SMR insuffisant continuent à faire l'objet d'un remboursement, même s'il a été revu à la baisse. Cette situation étant susceptible de peser sur l'équilibre financier de la sécurité sociale, le Parlement est en droit d'être informé des incidences de l'absence de décision de déremboursement de l'Etat. L'économie qui résulterait de la suppression du remboursement a été évaluée à un milliard d'euros en année pleine par la Cour des comptes, en septembre 2004. Elle serait encore plus importante si l'on retirait ces médicaments du marché. Or, selon l'article L. 163-3 du code de la sécurité sociale, « les médicaments dont le SMR est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles ne sont pas inscrits sur la liste des médicaments remboursables. Ne peuvent être inscrits sur cette liste les médicaments qui n'apportent ni amélioration du SMR, ni économie dans le coût du traitement médicamenteux. »

En autorisant le remboursement de médicaments à SMR insuffisant depuis quatre ans, l'Etat viole cette réglementation et impose à la sécurité sociale des dépenses qu'elle n'a pas à assumer. Il faut donc établir le montant de ces dépenses. Ou le médicament est efficace et il est remboursé, ou il ne l'est plus et il est retiré du marché - et non déremboursé, ce qui ne fait que transférer la dépense.

C'était le rôle hier de la commission de la transparence, et désormais de la Haute autorité de santé, de donner un avis technique, mais c'est celui du Gouvernement de prendre les décisions qui s'imposent.

Cette question nous préoccupe depuis longtemps.

M. Jean-Pierre Door - Elle n'a rien à voir avec le sujet !

Mme Jacqueline Fraysse - Adopter cet amendement serait déjà un progrès.

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Quand la Haute autorité rendra-t-elle l'avis que le Gouvernement lui a demandé sur le sujet ?

M. le Secrétaire d'Etat - Dois-je vous rappeler que la Haute autorité est une autorité indépendante ? Nous l'avons saisie de sujets comme l'ostéodensitométrie ou le conditionnement des médicaments. Quant aux travaux antérieurement dévolus à la commission de la transparence, ils se poursuivent.

M. Jean-Marie Le Guen - Je sais bien que ce n'est pas vous qui avez pris cet engagement, mais M. Douste-Blazy avait annoncé voilà plus d'un an qu'il allait soumettre le problème des médicaments à SMR insuffisant à la Haute autorité de santé.

M. Jean-Luc Préel - Et celui de l'homéopathie !

M. Jean-Marie Le Guen - En définitive, non, car c'était un problème politique. (Murmures sur les bancs du groupe UMP)

Or, nous n'avons toujours pas de réponse. Et le sujet, dites-vous, ne ferait pas partie des priorités de la Haute autorité ?

M. le Secrétaire d'Etat - Ce n'est pas ce que j'ai dit.

M. Jean-Marie Le Guen - Les médicaments à SMR insuffisant intéressent pourtant plus de gens que les lois de financement de la sécurité sociale, même si c'est regrettable.

M. le Secrétaire d'Etat - La décision à laquelle Jean-Marie Le Guen fait allusion a été prise en juin 2001, sous le gouvernement précédent, qui avait surtout décidé de ne rien faire...

Mme Jacqueline Fraysse - Mais vous êtes meilleurs !

M. le Secrétaire d'Etat - Il s'est arrêté au début du chemin, puisqu'il n'a fait qu'un quart de ce qui était recommandé, sans doute en raison des échéances électorales de 2002...

La Haute autorité doit permettre de dépolitiser le débat sur l'efficacité des médicaments. Une fois qu'elle s'est prononcée, c'est à l'assurance maladie d'en tirer les conclusions, le Gouvernement conservant un droit d'opposition en la matière.

Nous avons saisi la Haute autorité de plusieurs sujets nouveaux, la commission de la transparence continuant pour sa part à traiter les sujets qui lui avaient été confiés. Votre intervention montre en tout cas que nous n'avions pas tort de vouloir dépolitiser le débat !

M. Jean-Marie Le Guen - Le sujet en question tient particulièrement à cœur au président de la Mutualité française. Il serait tout de même utile que la Haute autorité dispose de suffisamment de moyens pour répondre à ses missions, et que nous puissions connaître son programme de travail.

J'assistais ce matin à un colloque où était rappelée l'importance des PIRES et des protocoles pour l'ALD pour la maîtrise des dépenses et l'amélioration de la qualité des soins. D'ici la fin de l'année, trois nouveaux contrats de soins seulement seraient disponibles. Si cela continue, nous risquons de prendre du retard dans l'amélioration de notre système de soins...

M. le Président - Et dans l'ordre du jour de nos travaux !

L'amendement 207, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 208 vient en complément du précédent. Les déremboursements de médicaments sont souvent justifiés par la nécessité d'une meilleure prise en charge des traitements innovants ou des molécules innovantes. Il faut lever l'opacité sur ces molécules innovantes, dont la liste n'est pas connue. La pilule de dernière génération, par exemple, n'est pas remboursée. Pour établir une vraie transparence, nous proposons d'ajouter au II de l'article un 10° ainsi rédigé « établissant la liste des médicaments innovants mis sur le marché en cours d'exercice et leur niveau de remboursement ».

L'amendement 208, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Jacqueline Fraysse - Les amendements 209 et 210 sont défendus.

Les amendements 209 et 210, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Michel Vaxès - L'amendement 196 vise à mieux coordonner politique de protection sociale et politique de santé publique. Les plans de santé se multiplient en effet au fil des années, sans que l'on dispose pour autant d'une base de données permettant de les intégrer dans les objectifs prioritaires de santé publique. Entre janvier 2001 et mars 2002, M. Kouchner a ainsi lancé 16 plans de santé publique, dont 15 sont encore en application. S'y ajoutent les cinq plans stratégiques nationaux de santé publique qui couvriront les années 2004 à 2008, ainsi que le plan périnatalité, le plan de santé au travail, le plan Hôpital 2007, le plan légionellose, le plan urgence, le plan de santé mentale, et j'en passe.

En quatre ans, pas moins de vingt-quatre plans de santé publique auront été lancés. Il serait donc particulièrement intéressant de connaître l'implication de la sécurité sociale, en tant qu' acteur, mais aussi comme financeur, et partant, la part des dépenses de l'ONDAM consacrée chaque année à ces plans. Or, les lois de financement de la sécurité sociale ont rarement compris des dispositions relatives aux plans de santé, même dans le rapport annexé. Aussi proposons-nous, par l'amendement 196, que les divers plans de santé ainsi que leurs modalités de financement fassent l'objet d'une étude annexée aux lois de financement de la sécurité sociale.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Cet amendement a tout de même l'intérêt d'attirer l'attention sur la question essentielle de la crédibilité des annonces faites par les gouvernements quels qu'ils soient, même si le présent gouvernement a particulièrement multiplié les effets d'annonce.

Face aux problèmes posés par l'offre de soins, les gouvernements ont pu se laisser aller à des promesses inconsidérées qu'il n'était pas possible de tenir, et en lesquelles plus personne ne croyait. Afin de restaurer la confiance de nos concitoyens, nous devrions prendre l'engagement de préciser le financement des mesures votées.

L'amendement 196, mis aux voix, n'est pas adopté.

La séance, suspendue à 0 heure 50, mardi 10 mai 2005, est reprise à 0 heure 55.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 158 rectifié est la conséquence de l'amendement 12 rectifié qui a été adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - L'amendement 20 est retiré.

M. le Rapporteur - Par cohérence, avis défavorable à l'amendement 158 rectifié.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

L'amendement 158 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Mon amendement 311 est défendu.

L'amendement 311, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 159 est retiré.

M. le Rapporteur - L'amendement 73 rectifié est de cohérence.

L'amendement 73 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 239 tend à préciser l'organisation de nos débats.

L'amendement 239, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 74 est de coordination.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 160 est identique.

Les amendements 74 et 160, acceptés par le Gouvernement , mis aux voix, sont adoptés.

L'article 2 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 3

Mme Jacqueline Fraysse - La loi du 13 août 2004 a créé la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, et parmi les premiers points de ses travaux pour 2005, celle-ci a inscrit à l'ordre du jour la question de l'organisation et du coût de gestion des branches de la sécurité sociale. Ce choix méthodologique qui place au premier rang des préoccupations de la sécurité sociale les économies à réaliser sur le dos de ses personnels traduit bien vos ambitions pour l'institution !

La sécurité sociale supporte mal les dix années d'application du plan Juppé - dégradation des conditions de travail, altération de la qualité des services rendus aux usagers. Les restrictions budgétaires se sont traduites par un manque d'effectifs, des surcharges de travail, l'absence de reconnaissance des qualifications, des budgets élaborés de manière autoritaire, sans aucune concertation.

Comment maintenir et améliorer le service rendu aux assurés sociaux, lorsqu'on entend supprimer 25 % du personnel des caisses dans les deux années à venir ? Comment professionnaliser l'activité des personnels de sécurité sociale si l'on ne reconnaît pas leur engagement sur le terrain ? Comment encourager les missions d'accueil et de conseil, et développer la prévention ou la gestion du risque lorsque la mutualisation conduit à leur suppression ?

Les méthodes diffèrent d'une caisse à l'autre, mais chacune est confrontée à des restrictions budgétaires. Après avoir saigné les effectifs des CPAM, précarisé et déqualifié l'emploi pendant des années, on s'attaque maintenant aux structures de proximité : les centres, prétendument obsolètes, devraient disparaître, remplacés par des plates-formes de services.

En fait, tous les prétextes sont bons pour réduire les coûts de gestion, même celui qui a consisté à construire arbitrairement un indicateur national d'efficacité des caisses locales, qui ne tient absolument pas compte des particularités structurelles, géographiques, démographiques, sociales et économiques de chacune d'elle, mais élabore une hiérarchie et une moyenne nationale entre les caisses en fonction uniquement de leurs résultats économiques.

Dans chacune de nos CPAM, les personnels sont confrontés à des réorganisations. Il aurait été utile de prendre en compte leurs réactions, plutôt que d'être obnubilé par un impératif comptable. Votre politique de fermeture des centres renforcera la pression qui s'exerce sur eux, sans tenir compte de leur travail quotidien. Vous oubliez d'ailleurs que ce sont les assurés sociaux les plus modestes, les familles les plus démunies, celles qui ne savent ni bien lire ni manipuler internet, qui se rendent dans ces centres. La situation devient très préoccupante, j'en suis témoin à Nanterre. Est-ce de l'ignorance ou l'indifférence de la part du Gouvernement ? Quoi qu'il en soit, la fermeture de ces centres est particulièrement choquante !

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Toujours plus !

Mme Jacqueline Fraysse - Non : toujours moins !

M. le Secrétaire d'Etat - Tout ce qui est excessif est insignifiant...

Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 197 est défendu.

L'amendement 197, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 161 est de coordination.

M. le Rapporteur - L'amendement 302 est identique.

Les amendements 161 et 302, acceptés par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 22, 2e rectification, adopté par la commission des affaires sociales, est défendu.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 162 est identique.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

Les amendements 22, 2e rectification, et 162, mis aux voix, sont adoptés.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 157 rectifié est défendu.

M. le Rapporteur - Avis favorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. La nouvelle annexe ne nous paraît pas utile.

L'amendement 157 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 3 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 3

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 241 est défendu.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Il est important que les décrets de trésorerie soient pris après consultation des commissions, tant ils témoignent d'une dégradation de l'assurance maladie.

L'amendement 241, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - Les amendements 75 rectifié, 1 rectifié et 163, identiques, sont de précision.

Les amendements 75 rectifié, 1 rectifié et 163, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.

M. le Rapporteur - L'amendement 76 rectifié est de clarification.

L'amendement 76 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - L'amendement 164 tend à créer, pour la sécurité sociale, l'équivalent du débat d'orientation budgétaire pour traiter des évolutions des finances sociales.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - La loi organique tend à améliorer l'information des parlementaires, mais on connaît l'embouteillage des travaux parlementaires. Le Gouvernement s'en remettra donc à la sagesse de l'Assemblée.

M. Jean-Marie Le Guen - Cet amendement préparerait opportunément le débat sur le PLFSS. J'y suis très favorable.

M. Yves Bur, rapporteur pour avis - Il est important d'avoir une vision globale des finances sociales, comme cela se pratique à l'échelon européen. Le Gouvernement devra trouver le moyen d'éviter l'embouteillage parlementaire.

M. Jean-Luc Préel - Comment définir les priorités du Gouvernement en matière de politiques de santé, de politique familiale et de retraites, et la manière dont elles seront financées ? Il est bon d'organiser un débat, mais il faudrait qu'il soit suivi d'un vote. J'ai déjà proposé d'organiser un débat au printemps sur les priorités de santé, et de discuter des financements à l'automne.

L'amendement 164 rectifié, mis aux voix, est adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - L'amendement 23 est défendu.

L'amendement 23, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean Bardet, rapporteur pour avis - Même chose pour l'amendement 24.

L'amendement 24, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

La suite du débat est renvoyée à une prochaine séance.

Prochaine séance ce mardi 10 mai à 9 heures 30.

La séance est levée à 1 heure 15.

            Le Directeur du service
            des comptes rendus analytiques,

            François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU MARDI 10 MAI 2005

NEUF HEURES TRENTE : 1ÈRE SÉANCE PUBLIQUE

Discussion de la proposition de loi (n° 2125) de M. Jean-Marc AYRAULT et plusieurs de ses collègues renforçant les protections des locataires victimes de ventes à la découpe.

Rapport (n° 2290) de M. Jean-Yves LE BOUILLONNEC, au nom de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l'administration générale de la République.

A QUINZE HEURES : 2e SÉANCE PUBLIQUE

1. Questions au Gouvernement.

2. Discussion du projet de loi (n° 2214) relatif à l'égalité salariale entre les femmes et les hommes.

Rapport (n° 2282) de M. Edouard COURTIAL, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Rapport d'information (n° 2243) de Mme Marie-Jo ZIMMERMANN, au nom de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes.

VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3e SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance.


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