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Troisième séance du mardi 6 juillet 2004

13e séance de la session extraordinaire 2003-2004


PRÉSIDENCE DE MME HÉLÈNE MIGNON,

vice-présidente

Mme la présidente. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)

    1

ASSURANCE MALADIE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi

Mme la présidente. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1 703).

Discussion des articles (suite)

Mme la présidente. Cet après-midi, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée aux amendements identiques nos 748 à 659 et 6925 à 6939 à l'article 4.

Article 4 (suite)

Mme la présidente. Je suis saisie de vingt-huit amendements identiques, nos 748 à 659 et 6925 à 6939.

La parole est à M. Gilbert Biessy, pour soutenir amendement n° 748.

M. Gilbert Biessy. Madame la présidente, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mes chers collègues, cet amendement vise à supprimer le dernier alinéa de cet article qui incarne la nouvelle philosophie de désignation d'un médecin traitant habituel à la caisse d'assurance maladie. Il s'agit une fois encore de conditionner l'accès au remboursement des prestations par la sollicitation du médecin habituel.

En réalité, il s'agit de créer un nouveau genre de médecin réfèrent, en obligeant les assurés sociaux à faire connaître à leur caisse le nom de leur médecin traitant. Ainsi, ceux qui se feraient soigner par un autre médecin pourraient voir majorer leur participation aux frais. En effet, si ce n'est pas le médecin habituel qui est sollicité, le professionnel peut augmenter ses honoraires !

Ce système ne sanctionne que les gens modestes, qui ne peuvent pas se permettre cette majoration de frais, alors que les plus aisés le pourront, soit en assumant la charge supplémentaire, soit en prenant une assurance complémentaire qui proposera cette prestation.

Alors que le Gouvernement prône un meilleur accès aux soins, il érige des barrières supplémentaires.

Mme la présidente. La parole est à M. Maxime Gremetz, pour soutenir l'amendement n° 749.

M. Maxime Gremetz. Il s'agit d'un problème que nous avons déjà abordé longuement et sur lequel nous n'avons toujours pas obtenu de réponses précises. Nous proposons en effet de supprimer le dernier alinéa de cet article, qui incarne les motivations profondes du Gouvernement, lequel veut créer un médecin traitant, un médecin de famille, un médecin référent, alors que nous manquons de médecins.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Pas encore !

M. Maxime Gremetz. Monsieur Bur, vous pourrez me répondre. Mais laissez-moi parler, il s'agit d'un débat sérieux et démocratique !

Cette brochure qui, je l'espère, sera un jour publiée...

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. La brochure jaune ! Ne la pliez pas !

M. Maxime Gremetz. Je la garde précieusement dans ma poche parce qu'on veut me la prendre. Personne ne l'a ! On m'en a proposé 1 000 euros. J'ai refusé ! Elle vaut de l'or !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Mille euros !

M. Maxime Gremetz. Elle est si rare, et tout ce qui est rare est précieux.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est vous qui êtes rare, monsieur Gremetz !

M. Maxime Gremetz. Donc je suis précieux !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Beaucoup plus que vous ne le pensez !

M. Maxime Gremetz. Je ne sais pas pour qui en l'occurrence ! Peu importe, nous n'allons pas épiloguer sur cette question.

Vous faites diversion pour m'empêcher de défendre un amendement important qui vise à supprimer une disposition tout à fait injuste ! Au nom de la limitation des dépenses de santé, il faudra payer davantage de médecins pour se faire soigner !

J'aimerais que l'on m'écoute ! Plutôt que de prêcher dans le désert, il vaudrait mieux prêcher à la buvette,...

M. Richard Mallié. Le désert est plein de députés !

M. Maxime Gremetz. ...en buvant du lait fraise ! (Rires.)

Je vois à vos visages que vous sortez d'une petite réunion sympathique !

M. Guy Drut. Délit de faciès !

M. Maxime Gremetz. Ce n'est pas un délit de faciès ! Au contraire, il est admirable à regarder ! D'habitude, il est tout pâle, là, il a pris des couleurs !

Mme la présidente. Monsieur Gremetz vous allez perdre le fil de votre intervention, ce serait dommage !

M. Maxime Gremetz. C'est eux, madame la présidente, qui veulent me faire perdre le fil de mon intervention, mais je ne le perdrai pas !

Contrairement à vos promesses, vous mettez en place une machine à déremboursements ! Vous créez une injustice supplémentaire : les gens modestes, s'ils ne passent pas par un médecin traitant, paieront cette liberté - et ils en ont si peu - d'une diminution de leurs remboursements.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Quelle caricature !

M. Maxime Gremetz. Madame la présidente, voyez de quelle manière il m'insulte !

Mme la présidente. Le président a organisé une exposition de caricatures, ce n'était pas insultant, monsieur Gremetz !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Je vous remercie, madame la présidente, de votre objectivité !

M. Maxime Gremetz. Monsieur Bur, soyons sérieux ! Les Françaises et des Français n'accepteront pas ...

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Pourquoi ?

M. Maxime Gremetz. Parce qu'ils veulent faire des économies. Ils ne veulent pas payer un médecin traitant pour s'adresser ensuite à un médecin spécialiste. Si vous voulez rabattre des clients pour les médecins traitants, c'est ce qu'il faut faire, mais ce n'est pas votre objectif me semble-t-il ? Ce n'est pas ainsi que l'on va réduire les dépenses de santé, ni permettre à chacun d'avoir accès à des soins de qualité.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est une caricature, je le répète !

M. Maxime Gremetz. Pour toutes ces raisons, nous sommes opposés à cet article.

Mme la présidente. La parole est à M. André Chassaigne, pour soutenir l'amendement n° 751.

M. André Chassaigne. Je voudrais attirer l'attention sur la difficulté de s'en tenir à un médecin traitant. Dans certaines zones, la démographie médicale ne le permet pas. En voulant obliger un patient habitant en milieu rural à s'adresser au même médecin, vous apportez la preuve que vous ne connaissez pas la réalité du monde rural. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Dans certaines zones où il n'y a pas un médecin à vingt kilomètres à la ronde, les habitants doivent parcourir des distances considérables, ou alors ils sont contraints, parce que les médecins ne peuvent pas toujours se déplacer, d'en solliciter plusieurs successivement. Des tours de garde doivent être organisés, et pas seulement la nuit. C'est une réalité nouvelle à laquelle votre conception, complètement dépassée, ne correspond plus. Je vous mets au défi d'appliquer l'article 4 tel quel en milieu rural. Vous ne prenez pas la mesure des problèmes parce que vous ne les connaissez pas ! En défendant une telle disposition, vous exprimez une forme de mépris envers la population rurale. (Protestations sur les mêmes bancs.)

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. On ne peut pas laisser dire ça !

Mme la présidente. La parole est à M. Alain Claeys, pour soutenir l'amendement n° 6926.

M. Alain Claeys. Il est défendu.

Mme la présidente. Et l'amendement n° 6928 ?

M. Gérard Bapt. Aussi, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 6930 ?

Mme Catherine Génisson. Également.

Mme la présidente. L'amendement n° 6933 ?

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Également, madame la présidente.

Mme la présidente. La parole est à M. Alain Vidalies, pour soutenir l'amendement n° 6939.

M. Alain Vidalies. L'alinéa que cet amendement propose de supprimer prévoit l'éventualité de sanctions contre l'assuré social qui ne ferait pas le choix d'un médecin traitant. Ce choix est doublement condamnable.

D'une part, pourquoi avoir préféré la sanction à l'incitation, qui était la démarche que nous avions retenue pour promouvoir le médecin référent en proposant le tiers payant ? Vous vous limitez à la politique du bâton en menaçant de remettre en cause le remboursement. Le choix de pénaliser l'usager me paraît déjà difficilement acceptable.

D'autre part, les conséquences de cette obligation ne sont pas socialement équitables dans la mesure où, contrairement à ce qui est prévu à plusieurs reprises dans le texte, il n'est pas interdit de se couvrir auprès des mutuelles ou des compagnies privées contre le risque de diminution de remboursement du régime obligatoire. Ainsi, quand on a les moyens, on peut de toute façon passer outre à l'obligation de s'adresser au médecin traitant, au besoin en payant une cotisation. Vous allez même, et j'aimerais, monsieur le ministre, que vous m'apportiez un démenti, ouvrir un marché puisque, contrairement à la franchise prévue à l'article 11, vous n'avez pas verrouillé le système en interdisant la prise en charge de la sanction éventuelle. Les complémentaires pourront donc assurer leurs clients pour qu'ils retrouvent leur liberté.

En choisissant d'infliger une pénalité à l'assuré social, vous introduisez une discrimination entre ceux qui, en tout état de cause, n'auront pas le choix parce qu'ils ne pourront pas payer et qu'il leur faudra bien en passer par là, et ceux qui se verront offrir un nouvel espace de liberté puisqu'ils pourront soit assumer financièrement, soit s'assurer contre ce nouveau risque. En termes de justice sociale, c'est parfaitement inéquitable. Vous n'étiez pas obligés de faire de tels choix pour mettre en place le médecin traitant.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie, pour donner l'avis de la commission sur ces amendements.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. La commission a rejeté ces amendements pour plusieurs raisons.

Je vous rappelle, monsieur Gremetz, que l'objectif premier du texte, notamment de l'article 4, c'est d'obtenir une meilleure coordination des soins, grâce au médecin traitant. Nous voulons améliorer la qualité des soins. C'était l'idée essentielle que les ministres ont voulu faire passer dans ce document.

L'alinéa que vous voulez supprimer concerne la participation du patient. Pourtant, elle existe déjà. Un assuré qui n'est pas couvert par une complémentaire n'est remboursé, pour une consultation à vingt euros, qu'à hauteur de quatorze euros. Le texte se borne à adapter la participation du patient, dont le montant restera fixé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,...

M. Jean-Marie Le Guen. Et ça vous rassure ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...c'est-à-dire par les partenaires sociaux.

Monsieur Chassaigne, votre objection est tout à fait fondée. Il existe bel et bien en France des zones où il y a peu ou pas assez de médecins.

M. Maxime Gremetz. La Picardie !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Et notre commission s'en préoccupe puisqu'elle a adopté à l'unanimité un amendement de M. Le Guen visant à mettre en place des maisons médicales. Elles devraient permettre de répondre en partie aux problèmes que vous avez décrits. En outre, plusieurs amendements ont été adoptés par la commission pour faciliter l'exercice en groupe et rompre la solitude des médecins de campagne, surtout des jeunes, qui vivent très difficilement l'absence de contacts avec des confrères avec lesquels ils puissent discuter des cas cliniques qu'ils observent.

Puisque vous êtes revenu sur les médecins référents, monsieur Vidalies, ils sont 6 000 - et non 10 000, monsieur Le Guen, nous avons vérifié - qui traitent 1 500 000 patients. Il est hors de question de les voir disparaître, M. le ministre l'a répété à plusieurs reprises. Toutefois, le fonctionnement des médecins référents n'est pas idéal. Je vous renvoie au rapport de la Cour des comptes de septembre 2000 qui était assez critique et trouvait que les inconvénients l'emportaient sur les avantages.

Telles sont les raisons pour lesquelles la commission a repoussé ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie, pour donner l'avis du Gouvernement sur les amendements en discussion.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Il n'est pas envisageable, compte tenu du système que nous voulons mettre en place, de supprimer, comme vous voulez le faire, la disposition qui prévoit la possibilité de majorer la participation de l'assuré qui ne serait pas passé par son médecin traitant. Nous assumons nos choix totalement. En effet, si l'on croit à la coordination des soins, il faut clairement, délibérément, inciter les Français à aller dans cette direction. Aujourd'hui, plus des trois quarts ont déjà ce type de comportement, mais nous voulons montrer aux autres qu'ils ont véritablement intérêt à aller voir un médecin traitant avant de suivre un parcours de soins.

Quand vous choisissez un médecin traitant, cela signifie que vous lui faites confiance, qu'il vous écoute et que vous pensez qu'avec lui vous serez bien soigné. Alors, pourquoi lui refuser qu'il vous conseille dans le choix d'un spécialiste pour vous aider à traiter la pathologie dont vous souffrez ? Telle est bien l'essence du système. Nous croyons à l'incitation, et il est de notre devoir de l'utiliser pour faire évoluer certains comportements.

Le dispositif du médecin traitant, monsieur Chassaigne, ne changera pas la situation existante. Il ne créera en rien la pénurie. La question que vous avez soulevée appelle d'autres réponses, lesquelles se trouvent dans le projet de loi relatif au développement des territoires ruraux, qui traite de la démographie médicale. C'est un sujet dont nous aurons à discuter et sur lequel nous partageons tous le même constat. Il reste à trouver les solutions à moyen et à long terme.

C'est pourquoi le Gouvernement a émis un avis défavorable à ces amendements.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Paul.

M. Daniel Paul. Je comprends bien, monsieur le secrétaire d'État, monsieur le rapporteur, que vous vouliez une meilleure coordination des soins. Là-dessus, nous sommes d'accord et nous avons même voté à l'unanimité un amendement dans ce sens. Cela étant, la coordination n'est qu'un prétexte derrière lequel se dissimule la logique qui inspire toute votre politique, à savoir faire payer toujours plus les ayants droit.

Pour améliorer la coordination, je fais confiance à l'explication et à ceux qui la reçoivent. C'est pourquoi il faut supprimer les sanctions financières.

En outre, notre collègue Vidalies vient de le rappeler, comme je l'avais fait cet après-midi, vous êtes en train de constituer un véritable pactole pour les complémentaires. Peut-être n'y avez-vous pas pensé, mais cela m'étonnerait. En tout cas, d'autres autour de vous s'en sont chargés. Vous allez en effet permettre à certaines personnes qui ont les moyens de se payer des complémentaires pour assurer leur nomadisme médical. Même si la sécurité sociale ne rembourse plus, ou si elle rembourse moins, elles trouveront des assurances qui accepteront de les couvrir, moyennant une prime adaptée.

Je suis prêt à voter l'article 4 pourvu que vous supprimiez les sanctions financières - cela suffirait d'ailleurs à étouffer le marché - et la possibilité de recourir aux complémentaires. Sinon, vous franchirez, avec la mise en place du médecin référent ou traitant, appelez-le comme vous voudrez, une étape supplémentaire vers un alourdissement des contributions des ayants droit.

Mme la présidente. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Le vœu de M. Daniel Paul est un vœu extraordinairement pieux...

M. Daniel Paul. C'est peut-être la seule chose à dire.

M. Gérard Bapt. ...mais un vœu intelligent, car il s'attaque au ressort essentiel du mécanisme du texte qui, dans sa partie consacrée à la prétendue réforme de l'offre de soins, n'est qu'une machine à déremboursement. Cela se vérifie sur l'article 4, mais se vérifiera également sur l'article 5 ou sur les articles 10, 13 et 15, qui concernent d'autres champs de compétence de l'assurance maladie.

M. le rapporteur prétend que le dispositif prévu au dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, que les amendements du groupe communiste et ceux du groupe socialiste visent à supprimer, instaure un mécanisme d'incitation.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. De responsabilisation !

M. Gérard Bapt. La responsabilisation des assurés par le déremboursement ou par la menace d'un déremboursement, c'est l'objectif général du texte. Ça, nous l'avons bien compris !

M. Julien Dray. C'est la version chiraquienne de l'assurance maladie !

M. Gérard Bapt. Lorsque vous prétendez que ce dispositif établit un mécanisme d'incitation, vous confondez l'incitation et la dissuasion. De fait, il s'agit bien d'un mécanisme de dissuasion, puisque l'assuré qui ne se sera pas inscrit auprès d'un médecin traitant verra ses remboursements réduits. Si vous aviez opté, monsieur le secrétaire d'État, pour un mécanisme d'incitation, l'assuré qui s'inscrirait auprès d'un médecin traitant verrait au contraire son taux de remboursement augmenter. Votre mécanisme est bien un mécanisme de dissuasion qui s'inscrit dans un mécanisme plus général de déremboursement.

Notre collègue communiste a raison d'avancer qu'un tel mécanisme favorisera l'établissement d'une médecine à deux vitesses, puisqu'il suscitera, à côté des assurances complémentaires, auxquelles auront peut-être accès les catégories modestes, grâce à une aide que vous n'avez pas encore définie, des assurances surcomplémentaires qui pareront aux risques nés de l'article 4 et à ceux, supérieurs sans doute, nés de l'article 5.

Les mutuelles et les assurances verront s'ouvrir devant elles un marché extraordinaire qu'elles chercheront tout naturellement à occuper en se livrant, dans une concurrence effrénée, à des opérations de marketing toujours plus alléchantes. Sous prétexte de responsabilisation, vous aurez contribué à la privatisation, au bénéfice des complémentaires, des mutuelles et des assurances, de tout un secteur de la santé, aujourd'hui couvert, à un taux relativement élevé, par l'assurance maladie.

M. Julien Dray et M. Éric Besson. Très belle démonstration !

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission spéciale.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous sommes tous convaincus, sur les bancs de cette assemblée, qu'une meilleure coordination des soins est un atout primordial pour la santé des patients.

M. Jean-Marie Le Guen. Jusque-là, ça va !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est fondamental.

Nous divergeons sur la mise en œuvre de cette bonne coordination. Aujourd'hui, nous le savons, 25 % à 30 % des Français consultent directement des spécialistes.

M. Jean-Marie Le Guen. C'est dingue, ça !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Est-il souhaitable de laisser se poursuive, voire s'amplifier, un tel mouvement ou ne devons-nous pas considérer que le protocole des soins commence par la consultation du médecin généraliste ?

Nous avons opté pour cette seconde voie parce que, nous le pensons, en permettant une bonne coordination des soins, elle est dans l'intérêt de la santé des patients et de nature à favoriser une utilisation efficace des moyens de la sécurité sociale. Responsabiliser les Français, c'est...

M. Maxime Gremetz. Taper dans le porte-monnaie.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Non !

...c'est simplement les convaincre que, pour leur santé et pour un meilleur usage des financements publics de l'assurance maladie, auxquels ils pourvoient, il convient de faire confiance en premier lieu à leur médecin traitant. C'est ce qu'ils font déjà dans leur très grande majorité, puisque 70 % des Français ont un médecin de famille, et ils continueront sans doute à lui être fidèles.

Monsieur Paul, vous nous faites part d'un mouvement de désertification. Je veux bien croire qu'il s'engage. Il n'est pas encore aussi ample que vous voulez nous le faire croire.

M. Jean-Marie Le Guen. Ça va aller vite !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous n'avons jamais eu autant de médecins spécialistes ni de médecins généralistes !

M. Daniel Paul. Où sont-ils ?

M. Julien Dray. Pas dans les quartiers, en tout cas !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Peut-être, dans les années futures, ce mouvement s'aggravera-t-il. Mais la désertification touche autant les médecins généralistes que les spécialistes. Elle ne saurait donc servir de prétexte pour pousser le patient à se rendre directement chez le spécialiste. Il s'agit là, à mon sens, d'une fausse piste.

De plus, vous caricaturez le dispositif que vous voulez supprimer en l'accusant de préparer le lit des complémentaires.

M. Éric Besson. On verra !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Je suis convaincu que la très grande majorité des Français s'inscrira spontanément auprès d'un médecin traitant et que ceux qui résisteront comprendront rapidement qu'il est de leur intérêt pécuniaire de le faire. C'est pourquoi, si le dispositif fonctionne, il ne saurait favoriser l'émergence d'un marché supplémentaire pour les complémentaires. Sur ce dispositif, comme sur le dossier médical personnel, nous avons le sentiment que vous êtes fondamentalement d'accord,...

M. Daniel Paul. Non !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...mais que vous accumulez des arguments comme autant d'obstacles avec pour seul objectif de décourager les Français d'opter pour un dispositif de simple bon sens. Nous verrons votre attitude lors du vote. Vous étiez d'accord sur le dossier médical partagé...

Mme Catherine Génisson. Personnel !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...personnel et partagé. Vous avez, in fine, voté contre, en dépit de toutes les assurances qui vous avaient été données tout au long de la journée d'hier et ce matin et qui auraient dû lever toutes vos préventions. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. La parole est à M. Richard Mallié.

M. Richard Mallié. Monsieur Bapt, il est indéniable que si le déficit de l'assurance maladie est, pour une part, d'ordre conjoncturel, il est principalement d'ordre structurel.

Pour y faire face, le Gouvernement et la majorité n'avaient que deux solutions : les déremboursements, auxquels il a été souvent recouru, et l'augmentation des recettes. Nous avons opté pour une solution mixte. Le projet de loi prévoit une augmentation juste et équilibrée des recettes, ainsi qu'un déremboursement, nécessaire si nous voulons diminuer le déficit. Vous proposez au contraire d'augmenter les remboursements !

M. Jean-Marie Le Guen. Oui ! Horreur !

M. Richard Mallié. Nous avons l'intime conviction, monsieur Le Guen...

M. Jean-Marie Le Guen. C'est une attaque personnelle !

M. Richard Mallié. Ce n'est pas une attaque personnelle, nous sommes dans un débat d'idées.

M. Jean-Marie Le Guen. De mon point de vue, si !

M. Richard Mallié. Non ! Je réponds simplement à M. Bapt.

Nous avons l'intime conviction qu'il est possible de dépenser mieux, voire moins, tout en soignant mieux. Tel est le sens du déremboursement. Le projet de loi indique aux assurés le chemin à suivre. Ceux qui ne voudront pas emprunter la bonne direction seront moins remboursés.

Si, comme vous le préconisez, nous adoptions la solution contraire et décidions de rembourser davantage ceux qui s'inscriront auprès d'un médecin traitant, un peu de bon sens suffit à le comprendre - c'est mathématique -, nous aggraverions les dépenses et le déficit structurel de l'assurance maladie serait loin d'être résolu !

M. Jean-Marie Le Guen. Le contraire est également vrai !

Mme la présidente. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Monsieur le rapporteur, vous vous êtes livré à un aveu de taille en reconnaissant que ce dispositif ne changera rien, puisque les complémentaires sont aujourd'hui déjà nécessaires.

Voilà qui fait toute la différence entre vous et nous ! Nous, nous proposons une vraie réforme. Comment expliquez-vous qu'en 1946, à sa création, la sécurité sociale offrait une couverture de base totale, sans qu'il soit besoin de recourir à des complémentaires ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Pour un petit nombre de personnes, et sans les accidents du travail.

M. Maxime Gremetz. Le pays était dévasté, il sortait à peine de la guerre ! Expliquez-nous, monsieur le rapporteur ! Aujourd'hui, la France est un pays riche, sa productivité est forte, mais cela ne serait plus possible ! Ne nous racontez pas d'histoires ! Personne ne vous croira !

S'agit-il pour vous d'engager une réforme qui respecte les fondements de la sécurité sociale, auxquels vous prétendez rester attachés ? Elle devrait alors viser à améliorer la couverture de base. Ou s'agit-il, au contraire, pour combler le déficit créé, de dérembourser davantage, d'augmenter le forfait hospitalier et de faire payer au patient un euro à chaque consultation ? Vous voulez responsabiliser les assurés sociaux. Il faudrait commencer par désigner les vrais responsables du déficit !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale, et M. Richard Mallié. Le MEDEF !

Mme la présidente. Si vous intervenez, nous n'allons plus en sortir !

M. Maxime Gremetz. Non pas le MEDEF, mais vous, aux ordres du MEDEF ! Ce n'est pas exactement la même chose ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Xavier de Roux. Le camarade a parlé !

M. Maxime Gremetz. Monsieur Bur, est-il normal que le Gouvernement, avec un tel déficit de la sécurité sociale, ose accorder allégrement 20 milliards...

M. Jacques Desallangre. Supplémentaires !

M. Maxime Gremetz. ...supplémentaires d'exonérations de cotisations patronales, sans compter les exonérations prévues dans le budget ? Ne devrait-il pas plutôt responsabiliser les grandes entreprises, qui font des profits, mais dont les dettes à l'égard de la sécurité sociale s'élèvent à 2 milliards ? Que faites-vous pour les récupérer ? Lorsqu'un petit patron ou un petit commerçant est en difficulté et qu'il ne peut pas payer ses charges, il est aussitôt inquiété ! Mais les grandes entreprises peuvent faire tout ce qu'elles veulent ! Elles sont intouchables !

De même, vous prétendez lutter contre des fléaux comme le tabagisme. Mais si les taxes que vous instaurez rapportent gros, la sécurité sociale n'en voit pas la couleur, si bien que vous refusez de rembourser les patchs !

Les mesures que vous préconisez - je ne cesserai de le rappeler, monsieur le rapporteur - visent à étatiser, c'est-à-dire à prendre le pouvoir par le haut en vue de réduire le plus possible la couverture de base. Je pourrais vous citer les déclarations d'assureurs privés qui se réjouissent d'avance du champ qui s'ouvre à eux. Ils s'y préparent ! Ils savent très bien que le marché sera considérable et très rentable. Tel est le véritable sens de votre réforme.

Je peux vous en fournir la preuve. J'ai sous les yeux un tableau tiré de La Tribune intitulé « une approche des comptes qui diffère ». Ce tableau traite de l'impact financier du projet de loi sur la réforme de l'assurance maladie en 2007. Le ministère de la santé prévoit 3,5 milliards d'économies grâce à la maîtrise médicalisée des dépenses. J'ai la fiche !

Mme la présidente. Veuillez conclure, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Tout de suite, madame la présidente.

Le ministère des finances prévoit, lui, 900 millions - ça fait une sacrée différence ! Quant à la politique du médicament, le ministère de la santé prévoit 2,3 milliards d'économies et celui des finances 600 millions ! Si l'on regarde les recettes, la contribution des entreprises sera de 900 millions, l'élargissement de l'assiette de la CSG sur les salaires rapportera un milliard et la hausse de 0,4 point du taux de CSG sur les retraites 600 millions.

Mme la présidente. Il faut absolument conclure, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Et 700 millions pour la hausse du taux de la CSG sur le capital et les jeux.

Mme la présidente. Merci, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Écoutez...

Mme la présidente. Monsieur Gremetz, on vous écoute avec attention, mais bientôt on ne va plus vous écouter !

M. Maxime Gremetz. Vous ne voulez pas faire de véritable réforme. Vous dites qu'il faut harmoniser...

Mme la présidente. Monsieur Gremetz, vous avez largement dépassé votre temps de parole !

M. Maxime Gremetz. Vous avez dit que le médecin référent a été un échec ; c'est d'ailleurs inscrit au Journal officiel. Et aujourd'hui vous nous dites qu'on sera obligé de consulter un médecin traitant.

Mme la présidente. Monsieur Gremetz, ne m'obligez pas à vous retirer la parole : concluez.

M. Maxime Gremetz. Je vous rappelle ce qu'ont dit le ministre et le secrétaire d'État dans cette belle brochure : les assurés sociaux peuvent ne pas consulter le médecin traitant mais, dans ce cas, ils seront moins remboursés et subiront les dépassements d'honoraires des spécialistes.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je ne vais pas me laisser entraîner là où M. Gremetz cherche à m'attirer. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Maxime Gremetz. Vous ne voulez pas y aller !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Car j'ai l'esprit de résistance ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Je vais revenir à votre amendement et à la suppression du deuxième alinéa de cet article. Rappelons des faits techniques, précis, calmement et sereinement.

La majoration de la participation des assurés est encadrée et elle a des limites : le décret en Conseil d'État prévu par le texte, le code de déontologie, les dispositions du code de la sécurité sociale précisant que le médecin est tenu à la plus stricte économie. J'ajoute que c'est l'Union nationale des caisses qui décidera les montants des majorations. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Jean-Marie Le Guen. Oh là là !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous ne faites pas confiance aux partenaires sociaux.

Enfin, monsieur Gremetz, il y a des exceptions. Par exemple, la commission a adopté un amendement présenté par le groupe des député-e-s communistes et républicains tendant à ce que la majoration ne soit pas appliquée en cas d'urgence.

M. Maxime Gremetz. Oui, mais c'est à la marge. Vous ne changez rien au fond.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il faut rester dans le cadre du texte.

Mme la présidente. La parole est à M. Alain Vidalies.

M. Alain Vidalies. Il faut bien préciser la nature de notre débat. Depuis qu'on a commencé à discuter, les médias ont évoqué ce qui sera repris à l'article 5, à savoir que les médecins spécialistes qui seront saisis directement par les malades pourront appliquer un dépassement d'honoraires.

Ce n'est pas de cela qu'il s'agit ici. L'article 4 organise la pénalisation - douce, selon certains - de ceux qui n'iront pas voir leur médecin traitant. A ce propos, nous vous avons posé deux questions auxquelles vous n'avez pas répondu.

Le médecin référent avait été mis en place dans un objectif de santé publique, un objectif de rationalisation et non de pénalisation ; d'où certaines mesures incitatives, comme celles prises par Jacques Barrot pour encourager les gens à aller chez le médecin référent. L'assuré social qui s'inscrivait dans cette démarche bénéficiait de certains avantages. Vous faites exactement le contraire, puisque vous prévoyez des pénalisations. Mais, dans ce cas, pénalisez tous les citoyens !

Un marché va s'ouvrir. Certains auront la possibilité - ce qui est moralement scandaleux - de s'assurer contre les pénalités qu'on pourrait leur appliquer.

Le président de la commission nous dit qu'il n'en est pas question et que tout cela n'est que marginal. Pourtant, le rapport de M. Dubernard en fait état. On lit en effet à la page 135 : « Les assurances complémentaires pourront prendre en charge, si elles le décident, la majoration de la participation de l'assuré. Contrairement au dispositif de la franchise, aucun mécanisme incitatif relatif aux contrats d'assurance complémentaire n'est prévu afin de les dissuader de couvrir la majoration de la participation de l'assuré. »

M. Jean-Marie Le Guen. Voilà la vérité. Bravo, monsieur Dubernard !

M. Alain Vidalies. C'est bien la preuve qu'un marché va s'ouvrir. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la présidente. Nous allons passer au vote...

M. Maxime Gremetz. Madame la présidente, j'ai demandé un scrutin public !

Mme la présidente. ...sur les amendements nos 748 à 759 et nos 6925 à 6939.

Monsieur Gremetz, le vote est annoncé.

M. Maxime Gremetz. Mais j'avais demandé un scrutin public avant !

Mme la présidente. Non, j'ai annoncé le vote avant que vous ne fassiez part de votre demande de scrutin public. Je maintiens donc ma décision. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Je mets aux voix par un seul vote les amendements identiques.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. Maxime Gremetz. Madame la présidente, ne nous faites pas passer pour des menteurs ! Je demande une suspension de séance.

Mme la présidente. Monsieur Gremetz, je ne vois pas pourquoi vous me feriez passer moi pour une menteuse. Tenons-nous en là. Je vais suspendre la séance quelques instants, cela vous permettra de vous calmer !

Suspension et reprise de la séance

Mme la présidente. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt-deux heures vingt, est reprise à vingt-deux heures trente.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Je suis saisie de trois amendements, nos 7556, 8115 et 7482, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement n° 7556 de Mme Billard n'est pas défendu.

La parole est M. Gérard Bapt, pour soutenir l'amendement n° 8115.

M. Gérard Bapt. Voilà une occasion supplémentaire d'insister sur l'importance que nous accordons à la formation médicale continue, ainsi qu'au respect des protocoles de soins et des bonnes pratiques par les médecins.

Le projet de loi prévoit, à l'article 4, un médecin traitant et renvoie à la convention la mise en œuvre de ces dispositions. Or les obligations des professionnels en matière de qualité des soins, de prévention et de santé publique relèvent de la responsabilité de l'État et non pas de la convention.

En outre, en assurant le respect des obligations liées à la formation médicale continue ainsi que des recommandations de bonnes pratiques, cet amendement introduit une dimension d'évaluation.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement n° 7482.

M. Jean-Luc Préel. Je ne suis pas sûr que cet amendement puisse faire l'objet d'une discussion commune avec le précédent.

Le dernier alinéa de l'article 4 précise que la participation peut être majorée pour les patients qui s'adressent directement au spécialiste. L'UDF aurait préféré une incitation à la coordination des soins plutôt qu'une sanction et une mesure coercitive.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Très bien !

M. Jean-Luc Préel. Le Gouvernement a fait le choix de la majoration. Dès lors, il convient d'en fixer, par décret en Conseil d'État, une limite en pourcentage. J'ai bien entendu le rapporteur dire que l'ensemble serait encadré par l'État, mais il nous paraît souhaitable de l'inscrire dans la loi.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Les deux amendements ont été repoussés par la commission. Nous aurions volontiers accepté la première partie de celui de M. Le Guen, mais la suite concernait plutôt l'article 8 du projet de loi. En outre, il faut distinguer ce qui relève du décret et ce qui relève de la convention.

Quant à l'amendement de M. Préel, le texte dispose que la convention fixera les missions spécifiques du médecin traitant, l'UNCAM décidant de la majoration.

M. Gérard Bapt. La convention ou l'UNCAM ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est l'UNCAM qui passe la convention avec les professionnels de santé.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis conforme à celui de la commission.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Madame la présidente, nous ne comprenons pas bien pourquoi les deux amendements sont en discussion commune.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Ils n'ont rien à voir !

Mme la présidente. Ils rédigent tous les deux le dernier alinéa de l'article.

M. Jean-Marie Le Guen. Certes, mais ils traitent de deux thèmes totalement différents.

M. Jean-Luc Préel. C'est vrai !

M. Bernard Accoyer. C'est une critique inadmissible pour le service de la séance et la présidence !

Mme la présidente. Tous les deux proposent une modification éventuelle de l'article. Ils sont en discussion commune mais seront votés indépendamment.

M. Jean-Marie Le Guen. J'entends bien. Je souhaite dépasser ce problème de forme pour me concentrer sur le fond. La position que je défends est celle des syndicats médicaux et des associations d'usagers. Est-il normal que la formation médicale continue, qui garantit la qualité de l'exercice médical, soit incluse dans la discussion d'une convention, c'est-à-dire dans une négociation sur les intérêts d'une profession ? C'est à l'État de garantir la qualité des soins, pas à la convention, car les professionnels de santé et les gestionnaires de l'assurance maladie devront négocier des intérêts contradictoires, par exemple un peu plus de revenus contre un peu moins de contraintes en matière de formation. Cela est totalement absurde et va à l'encontre de nos principes fondamentaux et du but visé.

Que le Gouvernement prenne ses responsabilités et arrête de se défausser sur l'UNCAM ! Celle-ci est, du reste, systématiquement écartée dès lors qu'il s'agit de discuter avec les partenaires sociaux. À aucun moment la convention ne sera négociée par le président du comité d'orientation. Seul le directeur général de l'UNCAM, le fameux « proconsul », aura la possibilité de discuter avec les professionnels. Ne nous parlez pas des partenaires sociaux ! Ni, d'ailleurs, d'une formation médicale continue de qualité. Comment la justifier clairement si on la laisse revenir aux bons soins de l'industrie pharmaceutique, si elle n'est garantie que par la vie professionnelle ?

Nous ne demandons, à travers cet amendement, que le respect d'un principe simple : l'État est le garant, dans la négociation avec les professionnels, des conditions de réalisation de la formation médicale continue. Nous protestons contre son renvoi irresponsable à une négociation conventionnelle, dont les enjeux contradictoires seront des intérêts professionnels très légitimes et des garanties de qualité qui le sont tout autant quand l'État l'exige.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 8115.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 7482.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Jean-Luc Préel. Ce n'est guère sympathique !

M. Julien Dray. C'est le problème du parti unique !

Mme la présidente. Je suis saisie d'un amendement n° 7015.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir.

M. Jean-Marie Le Guen. Depuis le début de la discussion sur l'article 4, vous vous faites passer pour les défenseurs d'un système de coordination des soins.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous le sommes !

M. Jean-Marie Le Guen. Or, depuis vingt ans, que ce soit au début des années quatre-vingt avec les centres de santé intégrés ou avec les médecins référents, vous vous y êtes systématiquement opposés pour des raisons idéologiques,...

M. Bernard Accoyer. Mais non !

M. Jean-Marie Le Guen. ...au nom de la défense de la médecine libérale, selon vous incompatible avec une organisation collective des soins. À l'époque, vous n'aviez pas de mots assez forts pour dénoncer la collectivisation des soins. Il n'y a pas si longtemps encore, sur divers sujets de politique sociale, vous nous expliquiez que vous n'aviez qu'une seule philosophie : le contrat. Tout ce qui était imposé par la loi était scandaleux, uniformisateur et inutilement contraignant.

Avec l'article 4, vous prétendez nous donner des leçons de coordination et d'organisation des soins : finie la fameuse médecine individuelle et libérale, vive le médecin traitant, cet autre médecin référent que vous condamniez pour des raisons idéologiques alors qu'il a la même fonction. Ce médecin traitant, de surcroît, vous le rendez obligatoire.

Dans le même temps, l'article 5 rend possible l'accès au médecin spécialiste tout en le conditionnant par une baisse de remboursement et une hausse de tarif prise en compte par les organismes complémentaires. Cela, nous l'avions bien vu. Mais notre collègue Alain Vidalies, en lecteur attentif de notre rapporteur, a trouvé mieux.

M. Julien Dray. Heureusement qu'il est là !

M. Jean-Marie Le Guen. L'inobservation de cette contrainte du médecin traitant, les complémentaires, qui partagent avec vous la vertu de l'organisation du système de soins, ne devraient théoriquement pas la rembourser puisqu'elle n'entrera plus demain dans le panier de soins. Or vous leur ouvrez la possibilité de le faire. Ainsi, d'un côté, vous créez pour le vulgum pecus la contrainte, l'obligation, la difficulté, et, d'un autre côté, vous ouvrez à ceux qui pourront se payer une « complémentaire supplémentaire » le champ de la diversité, du pluralisme, du choix, du sur-mesure.

Voilà qui confirme ce que nous redoutions : l'instauration d'une médecine à deux vitesses et l'intrusion massive des complémentaires favorisant un désengagement progressif du système obligatoire.

Mme la présidente. Votre temps de parole est épuisé, monsieur Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. En effet, à l'article 31, vous ouvrez la négociation conventionnelle aux complémentaires. C'est ainsi que nous aurons un système abouti dans lequel les complémentaires prendront le pilotage du « petit risque », exactement comme le préconisait M. Barrot il y a un peu plus d'un an. Nous devons, disait-il, séparer le petit risque du gros risque, et donner le petit risque au secteur privé. C'est ce que vous êtes en train de faire de façon précise, systématique et organisée. Votre projet est incapable de résoudre les difficultés que connaît notre système de santé, mais il entraîne une dénaturation de notre système d'assurance maladie comme on n'en a pas connu depuis cinquante ans. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Ce sont des fantasmes !

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je m'inquiète pour M. Le Guen : que lui restera-t-il à dire quand nous en arriverons à l'article 32 ?

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Tout sera dit !

M. Julien Dray. L'histoire est un éternel recommencement, M. Chirac pourrait vous le dire !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je souhaite replacer cet amendement dans le cadre de l'article 4. J'ai déjà eu l'occasion de m'exprimer longuement sur la notion de réseau et de médecin traitant, d'expliquer que le colloque singulier entre le patient et le médecin avait une grande signification.

M. Jean-Marie Le Guen. Ça recommence !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous avons adopté des amendements précisant que le médecin traitant pouvait appartenir à un hôpital, un centre de santé, un établissement médico-social ou même un réseau. Mais un réseau ne peut pas être considéré comme un médecin traitant. En conséquence, la commission a rejeté cet amendement.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est le bon sens !

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je ferai tout d'abord remarquer que M. Le Guen n'a pas défendu son amendement. Mais M. le rapporteur vient de lui répondre à ce sujet.

Je lui répondrai, quant à moi, au sujet des assurances complémentaires. Ce que nous proposons n'est absolument pas un transfert. Nous œuvrons en faveur d'un partenariat entre le régime de base et les régimes complémentaires, tout en respectant la prééminence du premier sur les seconds. Et vous ne ferez croire le contraire à personne, monsieur Le Guen.

J'ai lu avec plaisir que le président de la Mutualité française avait déclaré aujourd'hui que « le dossier médical [était] un outil indispensable pour améliorer la qualité des soins de tous les malades »...

M. Julien Dray. Cela n'a rien à voir !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...et qu'« il serait irresponsable et indécent de retarder sa mise en œuvre ».

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Très bien !

M. Julien Dray. Si M. le ministre se met à lire des dépêches de l'AFP, nous pouvons en lire d'autres, tout aussi instructives !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je suis très heureux de voir que M. Davant, le président de la Mutualité française, soutient cette réforme qui vise à revoir l'organisation des soins par le biais du dossier médical et également des régimes complémentaires.

M. Julien Dray. Les dépêches sur le plan Borloo sont particulièrement instructives.

Mme la présidente. Monsieur Dray, laissez parler M. le ministre.

M. Julien Dray. C'est le nouvel assistant du bureau de l'AFP, madame la présidente.

Mme la présidente. Vous n'avez pas la parole !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je comprends, monsieur Dray, que cela vous fasse mal. D'ailleurs, vous n'étiez pas là, hier. Nous aurions apprécié votre présence.

M. Julien Dray. Cela vous arrive aussi d'être absent, assez souvent même !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Cette réforme structurelle de l'assurance maladie, vous ne l'avez pas faite, mesdames et messieurs de la gauche. Nous la proposons aujourd'hui. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Enfin, alors que, depuis trois mois, le parti socialiste explique que ce projet n'est qu'une énième réformette qui ne changera rien, comment peut-il aujourd'hui le présenter comme une grande réforme qui remettrait tout en cause ? Il faut choisir ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. Simon Renucci.

M. Simon Renucci. Nous serions très heureux de pouvoir applaudir une réforme qui apporterait enfin des solutions.

M. Édouard Landrain. Eh bien, applaudissez !

M. Simon Renucci. Mais, dans celle que vous nous proposez, les réseaux de santé n'ont pas pour vocation de se substituer au médecin traitant mais de permettre de réaliser des économies, et celles-ci ne seront pas possibles aussi longtemps que ces réseaux ne prendront pas en charge les maladies chroniques. Ne pas les inclure, c'est-à-dire ne pas adopter notre amendement, revient donc à vous priver de faire des économies.

M. Bernard Accoyer. C'est une contre-vérité ! Vous n'avez rien compris, rien suivi !

M. Simon Renucci. Deuxièmement, il a été question, tout à l'heure, de formation.

M. Bernard Accoyer. Vous vous trompez d'article !

M. Simon Renucci. Il est important de former les médecins à l'évaluation mais cette formation doit être imposée. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Je sais bien que vous êtes contre l'évaluation. Mais évaluer, ce n'est pas contrôler, c'est mesurer et comparer !

Nous ne pouvons pas adhérer à un système qui tourne le dos au bon sens.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. La prochaine fois que le ministre essaiera de me répondre... (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Laissez-moi terminer ma phrase ! Personnellement, j'ai tout mon temps. (« Nous aussi ! » sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

La prochaine fois, disais-je, que M. le ministre essaiera de me répondre, au moment où je lui fais le reproche que son texte fait la part belle - c'est le mot le plus gentil que j'aie trouvé - aux assurances complémentaires, il serait mieux avisé de ne pas citer l'un de leurs plus éminents représentants ! Il est pour le moins curieux de choisir comme premier soutien le président d'un des principaux régimes complémentaires, l'un de ceux dont je m'inquiète qu'ils ne prennent trop de poids dans notre système de santé.

M. Daniel Paul. Tout à fait !

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission spéciale.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Monsieur Le Guen, l'amendement porte sur le médecin traitant et les réseaux de soins. Nous aurons amplement le temps de traiter des assurances complémentaires ultérieurement. Depuis le début de la discussion, vous ne cessez d'anticiper.

M. Bernard Accoyer. Faute d'arguments !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Avançons pas à pas et examinons ce projet avec sérieux. Il y a suffisamment à dire sur le médecin traitant sans s'égarer sur d'autres sujets.

Nous savons bien les difficultés que vous avez avec les assurances complémentaires, et notamment avec la mutualité. Vous n'avez pas su l'écouter lorsque vous avez mis en place le dispositif de la CMU. Vous auriez pourtant mieux fait. Cela nous aurait évité les problèmes que nous rencontrons maintenant. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 7015.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie d'un amendement n° 63.

La parole est à M. François Guillaume, pour le soutenir.

M. François Guillaume. Je souscris totalement à l'obligation inscrite dans l'article 4 de consulter d'abord le médecin traitant pour bénéficier du remboursement à taux plein. Il connaît bien son malade et est capable de déterminer la gravité de la maladie dont celui-ci se plaint. Il arrive cependant que certains généralistes outrepassent leurs compétences et, pour garder leur malade, multiplient les actes : IRM, scanners. Dans de tels cas, l'accès direct au spécialiste peut être une source d'économies. C'est pourquoi je propose de permettre aux malades de s'orienter directement vers un spécialiste à condition qu'il s'agisse d'un praticien hospitalier.

Je relève d'ailleurs une faute de frappe dans mon amendement : à la place de « médecin spécialisé hospitalier », il faut, bien entendu, lire : « médecin spécialiste hospitalier ».

Son adoption ferait tomber les multiples amendements qui déclinent l'ensemble des spécialités médicales pour en permettre l'accès direct sans diminution de remboursement.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous avons déjà eu un débat en commission à ce sujet. Je comprends la préoccupation exprimée par M. Guillaume. Cependant, sa proposition me semble éloignée de l'esprit du texte : nous souhaitons que celui-ci s'applique à la médecine libérale comme à la médecine hospitalière, tous les spécialistes étant mis sur le même plan. Nous avons d'ailleurs adopté plusieurs amendements, issus de la majorité comme de l'opposition, impliquant les spécialistes hospitaliers dans la réforme.

Par ailleurs, je ne suis pas sûr que les spécialistes de ville apprécieraient cette disposition et je crains, si elle était adoptée, qu'elle n'entraîne une ruée vers les spécialistes hospitaliers.

Telles sont les raisons pour lesquelles la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement. Je vous invite personnellement à le retirer, monsieur Guillaume.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je comprends les raisons qui ont conduit M. Guillaume à présenter cet amendement. Toutefois, dans le système actuel, le malade est unique, le financeur également, mais nous avons deux secteurs, la médecine de ville et la médecine hospitalière, qui ne se parlent pratiquement jamais. Notre idée, avec ce projet de loi, c'est de les décloisonner grâce au rapprochement de l'URCAM et des ARH.

Votre amendement, monsieur Guillaume, loin de favoriser ce rapprochement, risquerait de créer un appel d'air vers l'hôpital que nous ne souhaitons pas. Comme le rapporteur, je vous demande de bien vouloir le retirer.

Mme la présidente. Accédez-vous à cette demande, monsieur Guillaume ?

M. François Guillaume. Oui, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 63 est retiré.

Je suis saisie d'un amendement n° 7763.

La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir.

M. Gérard Bapt. Par cet amendement, nous précisons que le décret doit être pris en Conseil d'État.

Mais je profite de l'occasion qui m'est donnée pour revenir aux deux amendements précédents (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire),...

M. Bernard Accoyer. Les socialistes regardent toujours en arrière !

M. Gérard Bapt. ...qui démontrent les graves incohérences du texte.

M. Guillaume voulait exonérer les médecins spécialistes hospitaliers de l'application de l'article. Et pourquoi pas les spécialistes qui travaillent en établissement privé ?

Je regrette que l'amendement n° 7757 de Mme Billard n'ait pas été appelé...

Mme la présidente. Aucun de ses auteurs n'étant présent, il n'a pas été défendu.

M. Gérard Bapt. ...car je l'aurais repris. Va-t-onPénalisera-t-on les patients qui consulteront un autre médecin que leur médecin traitant en cas d'urgence, lorsqu'ils seront en vacances au bord de la mer ou à la montagne ou lorsque leur médecin traitant sera, lui-même, en vacances ? Voilà une incohérence de plus !

La proposition de Mme Billard méritait considération.

Mme la présidente. On ne délibère pas sur les amendements non soutenus.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 7763 ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement, estimant qu'un décret engageant la responsabilité du ministre de la santé et du Premier ministre était suffisant et qu'il n'y avait pas besoin d'encombrer le Conseil d'État.

Concernant les cas d'urgence évoqués par M. Bapt, je rappelle qu'un amendement de la commission prend en compte ces situations.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis que la commission.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 7763.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de treize amendements identiques, n°s 7905 à 7917.

M. Alain Claeys. Ils sont retirés, madame la présidente.

Mme la présidente. Les amendements nos 7905 à 7917 sont retirés.

Les amendements nos 7560 et 7561 de Mme Billard ne sont pas défendus.

M. Jean-Marie Le Guen. Pardonnez-moi, madame la présidente, mais pourriez-vous préciser la procédure d'examen des amendements. Quand l'auteur n'est pas présent en séance, vous n'appelez même pas l'amendement ?...

Mme la présidente. L'Assemblée ne délibère pas sur les amendements qui ne sont pas soutenus en séance. Or aucun des signataires des deux amendements précédents n'était présent.

M. Jean-Marie Le Guen. Je ne peux pas les reprendre ? (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. Non. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer. Il y a un règlement, quand même !

Mme la présidente. Monsieur Le Guen, un amendement ne peut être repris que si son auteur, présent dans l'hémicycle, l'a retiré. Mme Billard, que je sache, n'était pas là.

M. Jean-Marie Le Guen. Je vous remercie, madame la présidente, de cette précision. Il reste que le sujet abordé par Mme Billard dans ses amendements était important... (Vives protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Puisque je ne peux même pas parler, je demande une suspension de séance ! (Mêmes mouvements.)

Mme la présidente. Je vous accorde cinq minutes. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Julien Dray. Non, dix minutes au moins !

M. Gérard Bapt. Les patients seront-ils pénalisés quand leur médecin traitant sera en vacances ? On ne m'a pas répondu !

M. Jean-Marie Le Guen. Nous prendrons le temps qu'il faut pour obtenir des réponses à nos questions ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. Cinq minutes, monsieur Le Guen, pas davantage !

Suspension et reprise de la séance

Mme la présidente. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt-trois heures, est reprise à vingt-trois heures cinq.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Je suis saisie de huit amendements, nos 7010, 7558, 7802, 7698, 7013, 8395, 7014 et 7697 pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Richard Dell'Agnola, pour défendre l'amendement n° 7010.

M. Richard Dell'Agnola. Mes collègues MM. Dupont, Quentin et Soulier sont cosignataires de cet amendement qui vise à préciser le rôle du médecin traitant. Nos débats, cet après-midi et ce soir, nous ont permis de mieux cerner la notion de médecin traitant. Ce peut être également un médecin hospitalier, un médecin de centre social ou un médecin spécialiste.

La nécessité de consulter le médecin traitant est un élément clef du projet de loi présenté par le Gouvernement. Cependant, notre amendement a pour but de préciser que les assurés et ayants droit pourront continuer à consulter, directement et sans pénalité financière, les médecins spécialistes pédiatres, ophtalmologistes et gynécologues.

En effet, il est important, dans un objectif de santé publique, que les médecins spécialistes pédiatres et ophtalmologistes qui ont un rôle de premier ordre dans le développement et la protection de la petite enfance puissent toujours être consultés directement et sans majoration.

De même, l'accès direct et sans pénalité aux médecins spécialistes gynécologues est une condition indispensable d'un bon suivi des femmes tout au long de la vie. Leur rôle est reconnu en matière de dépistage du cancer et il doit être préservé.

Mme la présidente. L'amendement n° 7558 de Martine Billard n'est pas soutenu, non plus que ses amendements nos 7698 et 7697.

La parole est à M. Michel Vaxès, pour défendre l'amendement n° 7802.

M. Michel Vaxès. Nous proposons d'insérer après la première phrase du dernier alinéa du texte proposé pour l'article L. 162-5-3 la phrase suivante :

« Cette disposition ne s'applique pas pour l'accès direct à un médecin gynécologue, y compris pour les actes et les soins relevant de cette spécialité. ».

Cet amendement vise à bien s'assurer que les gynécologues entrent dans la catégorie des spécialités en accès direct sans dépassement d'honoraire.

Monsieur le ministre, vous avez reçu le samedi 26 juin une délégation du comité de défense de la gynécologie médicale, qui avait organisé une manifestation dans l'après-midi à Paris, pour faire part de ses inquiétudes au sujet du projet de réforme de l'assurance maladie. À cette occasion, vous vous êtes voulu rassurant et vous avez confirmé que « dans la réforme actuelle de l'assurance maladie, l'accès direct de toutes les femmes à leur gynécologue dans les conditions actuelles de remboursement [resterait] garanti, indépendamment du recours à un médecin traitant ». De même, vous avez précisé que « la liberté de prescription et le principe du remboursement à l'acte [n'étaient] aucunement remis en cause dans le cadre de la réforme, en particulier pour les consultations, actes et prescriptions de gynécologie ».

Nous sommes, ce soir, à l'heure des actes et non plus des promesses. La garantie de l'accès direct au gynécologue de leur choix doit être donnée à toutes les femmes, avec le remboursement par la sécurité sociale des consultations et des soins, sans pénalisation financière. Tel est le sens de cet amendement qui tend à traduire dans la loi ce à quoi vous vous êtes engagé à la fin du mois de juin dernier.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Paul Bacquet, pour défendre l'amendement n° 7013.

M. Jean-Paul Bacquet. Nous sommes dans le même état d'esprit. Notre amendement propose que les dispositions prévues par le projet obligeant chaque assuré à désigner un médecin traitant ne s'appliquent pas aux consultations chez un gynécologue.

Mais nous ne visons pas que la gynécologie médicale. La femme doit pouvoir avoir un accès direct à un gynécologue obstétricien plus encore qu'à un gynécologue médical.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour défendre l'amendement n° 8395 concernant les ophtalmologistes.

M. Jean-Marie Le Guen. Voilà qui est éclairant ! Je n'ai pas besoin de le défendre. (Sourires.)

Mme la présidente. Dans ce cas, vous avez la parole pour défendre l'amendement n° 7014 relatif aux pédiatres.

M. Jean-Marie Le Guen. Tous ces amendements répondent à la même logique. Le travail parlementaire pourrait être notablement allégé si le Gouvernement prenait la parole pour indiquer ses intentions.

Mme la présidente. Le Gouvernement va répondre, comme il le fait à chaque fois.

M. Maxime Gremetz. Comme il le fait de temps en temps !

Mme la présidente. Je vais auparavant demander l'avis de la commission sur les cinq amendements restant en discussion.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté l'ensemble de ces amendements.

Dans l'amendement n° 7010, monsieur Dell'Agnola, vous vous référez à la notion de « médecine préventive efficace », que l'on ne peut pas associer à chacune des spécialités que vous mentionnez. La distinction doit être faite entre le projet de loi relatif à la politique de santé publique et le projet de loi relatif à l'assurance maladie, même si les deux sont intimement mêlés.

Pour le reste, je suivrai M. Le Guen. (Murmures sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Le ministre a défini les spécialités ayant un accès direct et a annoncé que ce serait fait par décret. Cela me convenait, car je ne suis pas loin de partager l'avis de M. Bacquet sur la gynécologie médicale.

M. Jean-Marie Le Guen. Ayons ce débat !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Les médecins généralistes peuvent prescrire une contraception orale et le font très souvent. Et il en est de même pour les traitements substitutifs hormonaux.

M. Bernard Accoyer. Il faut leur rendre hommage !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je vous interpelle donc à mon tour, monsieur le ministre, pour que vous répondiez à nos interrogations. Voulez-vous procéder par décret ? Voulez-vous inscrire dans la loi cette spécialité ou d'autres qui pourraient vouloir être traitées de la même façon que l'ophtalmologie et la pédiatrie. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Madame la présidente, ma réponse sera claire et précise.

M. Richard Dell'Agnola évoque dans son amendement certaines spécialités médicales nécessitant un accès direct : le pédiatre pour l'enfant ; le gynécologue pour les femmes.

M. Jean-Paul Bacquet. Pas seulement la gynécologie médicale !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je n'ai pas dit « gynécologue médical » mais « gynécologue ».

Il faut ajouter à cette liste les ophtalmologistes.

J'estime, je le répète, que nous ne pouvons pas prévoir dans le système de coordination de soins la consultation préalable du médecin traitant puis de ces spécialistes-là. Je propose donc d'écrire qu'ils pourront être consultés directement.

Nous avions pensé au départ que cela relevait du décret. À titre personnel, cela ne me gêne pas de l'inscrire dans la loi, comme le propose M. Dell'Agnola.

La seule chose que je demande, c'est qu'on enlève le mot « médicale » afin d'inclure également la gynécologie obstétrique. C'est ce qui me paraît le plus important.

M. Pierre Lellouche. Mais est-ce vraiment du domaine de la loi, monsieur le ministre ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. On peut se demander pourquoi nous mentionnerions certaines spécialités et d'autres pas. C'est tout simplement parce que celles-là ne sont pas du même ordre au regard de la prévention : une femme de vingt-cinq ou trente ans qui va voir son gynécologue, l'enfant qui va chez le pédiatre ou le patient qui se rend chez l'ophtalmologue ne passent pas par le généraliste.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Le cas du psychiatre mériterait d'être étudié. M. Accoyer a-t-il une proposition sur le sujet ?

M. Bernard Accoyer. Mais oui !

M. Jean Leonetti. On comprend en tout cas, monsieur Le Guen, que le sujet vous intéresse ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Jean-Marie Le Guen. Envisagez-vous d'appeler tous les amendements relatifs aux spécialités, madame la présidente ?

Mme la présidente. Nous allons d'abord examiner et voter les amendements en discussion commune. Nous aborderons après le cas des spécialités suivantes, l'allergologie et la psychiatrie.

M. Jean-Paul Bacquet. Et la cardiologie.

M. Jean-Marie Le Guen. Ces amendements ont été déposés par Mme Billard, mais elle n'est pas là pour les défendre. J'aimerais que M. le ministre nous réponde avant que le cas des psychiatres ne passe à la trappe au motif que notre collègue, généralement très assidue, est exceptionnellement absente.

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je me suis exprimé sur les trois spécialités que j'ai citées. Si les amendements de Mme Billard étaient défendus, j'y serais défavorable.

M. Bernard Accoyer. On ne va pas mettre cela dans la loi !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Certains ici pensent que cette question ne relève pas de la loi, mais du décret. Je le dis en toute franchise à M. Dell'Agnola : nous pensions nous aussi qu'un décret suffisait.

M. Bernard Accoyer. Mais oui !

M. Guy Geoffroy. Bien sûr !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est la raison pour laquelle nous nous en remettons à la sagesse de l'Assemblée. Du reste, l'amendement de M. Dell'Agnola avait, semble-t-il, été repoussé en commission, ...

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. En effet.

M. Bernard Accoyer. Et c'était très bien !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...mais j'avais rencontré des gynécologues et je n'entends pas donner l'impression d'avoir deux paroles. C'est pourquoi le Gouvernement fait appel à votre sagesse. Cela dit, je persiste à penser qu'un décret suffit.

M. Pierre-Louis Fagniez et M. Guy Geoffroy. Tout à fait !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel. Le médecin traitant est mis en position de coordonnateur afin d'améliorer la qualité des soins. L'idée est de passer par le généraliste afin qu'il assure une bonne coordination et puisse dresser un bilan général de l'état de santé de son patient avant de l'adresser au spécialiste s'il l'estime nécessaire. Un accès direct est cependant prévu pour des pathologies déterminées, en particulier les affections de longue durée.

Cela dit, monsieur le ministre, une question reste posée. Je suis d'accord pour ce qui concerne les ophtalmologues, mais le cas des gynécologues et des pédiatres est un peu différent. À tort ou à raison, en effet, les généralistes estiment qu'ils peuvent s'occuper de leurs patientes, leur prescrire des contraceptifs, faire des frottis et donner leur avis sur les pathologies féminines. Même chose pour les enfants, qu'ils peuvent n'adresser au pédiatre que pour autant qu'ils présentent une pathologie particulière - diarrhée chronique ou autre. Cette question mérite donc réflexion : l'affaire n'est pas aussi simple qu'on pourrait l'imaginer. Ou alors, il faudrait accepter l'idée d'un accès direct à la plupart des spécialités : pourquoi ne pourrait-on pas consulter le gastro-entérologue, sans passer par le généraliste, lorsque l'on souffre de diarrhée chronique ? Pourquoi n'irait-on pas directement chez le cardiologue en cas de douleur thoracique brutale ?

M. Bernard Accoyer. C'est cela ! Et quand on a mal à la tête, on file directement chez l'oto-rhino !

Mme la présidente. Pas de dialogues, s'il vous plaît !

M. Jean-Luc Préel. Je suis très heureux que M. Accoyer réagisse : il est ORL, comme chacun sait, et certains ORL estiment que l'on pourrait aller les consulter directement.

M. Philippe Vitel. Surtout pas !

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Ce débat montre bien que l'inscription dans la loi de certaines spécialités peut nous emmener très loin. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Je suis favorable au décret, qui permet de tenir compte des situations particulières. (Approbation sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. La parole est à M. Richard Mallié.

M. Richard Mallié. Je regrette que mon amendement n° 6997 ne vienne qu'en dernière position à l'article 4, car il aurait permis de résoudre tous les problèmes dans la mesure où il renvoie aux accords conventionnels. Nous avons immédiatement pensé à la gynécologie, puis à d'autres spécialités ; mais qu'en sera-t-il demain, compte tenu de l'évolution des techniques médicales ? Si nous les mentionnons dans la loi, tout sera ficelé et il ne sera plus possible d'en ajouter. D'où ma proposition de renvoyer au domaine réglementaire, dans le cadre des conventions.

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je prends devant M. Dell'Agnola, et au nom du Gouvernement, l'engagement d'inscrire dans le décret ces trois spécialités - ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie médicale et obstétrique - pour lesquelles il sera possible de venir consulter le spécialiste sans passer par le médecin traitant.

Mme la présidente. Autrement dit, monsieur le ministre, vous suggérez à notre collègue, au bénéfice de cet engagement, de retirer son amendement n° 7010.

M. Pierre-Louis Fagniez. Exactement !

Mme la présidente. Monsieur Dell'Agnola, retirez-vous votre amendement ?

M. Richard Dell'Agnola. Oui madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 7010 est retiré.

Rappel au règlement

M. Jean-Marie Le Guen. Rappel au règlement, madame la présidente.

Mme la présidente. Vous avez la parole, monsieur Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Il devient assez difficile, avouez-le, d'intervenir dans ce débat. À entendre le ministre, ce serait plutôt le décret, ensuite plutôt la loi, et maintenant de nouveau le décret...

M. Jean Leonetti. Le ministre a dit « sagesse » !

M. Bernard Accoyer. Il faut écouter !

M. Jean Leonetti. Allez voir l'ORL !

M. Jean-Marie Le Guen. L'incertitude juridique devient de plus en plus grande et elle tient au fait que nous nous sommes interrogés sur la nature des spécialités. Alors même que vous vous apprêtez à dérembourser l'accès à certains spécialistes, la moindre des choses serait que la représentation nationale sache de quels spécialistes il s'agit ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Bernard Accoyer. Vous dites n'importe quoi !

M. Jean-Marie Le Guen. Il n'y a aucune information...

M. Bernard Accoyer et M. Yves Censi. Le désinformateur, c'est vous !

M. Jean-Marie Le Guen. Loin de vous soucier de l'intérêt des Français et de la santé publique, vous êtes en train de vous livrer à des arbitrages entre divers lobbies. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) C'est cela, la réalité : faut-il que telle ou telle spécialité soit remboursée ? Tout cela se réglera dans le secret des cabinets ministériels durant les prochaines semaines ! (Mêmes mouvements.) Mais ni la représentation nationale ni les Français ne sauront rien de la nature du parcours de soins ! Il n'y a derrière tout cela aucun souci de santé publique, seulement des marchandages corporatistes et des économies de bouts de chandelle ! (Vives exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) La manière dont vous agissez dans cette affaire est parfaitement scandaleuse. La réalité, c'est que vous avez mis les spécialités médicales à l'encan (Même mouvement), sans même savoir qui, entre les intérêts des uns et des autres, l'emportera ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste. - Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Reprise de la discussion

Mme la présidente. Sur le vote de l'amendement n° 7802, je suis saisie par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

La parole est à Mme Paulette Guinchard-Kunstler.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Les hésitations du ministre...

M. Yves Censi. Quelles hésitations ?

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Allons ! On peut largement parler d'hésitations et même d'allers et retours de la part de M. le ministre.

M. Yves Censi. Cela s'appelle la discussion !

M. Philippe Vitel. Et la concertation. Mais vous ne savez pas ce que cela veut dire !

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Je vous en prie ! J'ai attentivement écouté toutes les interventions et je ne crois pas avoir pris jusqu'à présent la parole au point d'abuser de la patience de l'Assemblée.

Vos hésitations, monsieur le ministre, sont le résultat d'une approche exclusivement financière et culpabilisante, à l'opposé d'une véritable démarche de filière soucieuse de mettre en place une organisation médicale solide. Nous sommes à peu près tous d'accord pour reconnaître que la pédiatrie, la gynécologie et l'ophtalmologie sont des cas un peu particuliers. Mais nous devrions également discuter de la psychiatrie.

M. Édouard Landrain. Ça oui ! (Rires.)

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Bon nombre de patients seraient sûrement mieux suivis s'ils passaient dans un premier temps par un médecin généraliste. Mais dans d'autres cas, il serait certainement plus sain de leur autoriser un accès direct à leur psychiatre. Je ne peux oublier, monsieur le ministre, le fait que la France est un des pays qui consomment le plus de psychotropes... (Brouhaha sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, la moindre des corrections serait d'écouter Mme Guinchard-Kunstler !

Mme Paulette Guinchard - Kunstler. Manifestement, M. le ministre est le seul à m'écouter. J'espère qu'il me répondra.

Le cas de la psychiatrie mériterait, disais-je, d'être discuté dans cet hémicycle. Les psychotropes sont le plus souvent prescrits par des médecins généralistes. Est-ce vraiment normal ? Ces médicaments ne relèvent-ils pas plutôt de la compétence des psychiatres ?

M. Pierre Lellouche. Quand distinguera-t-on enfin ce qui relève de la loi et ce qui relève du règlement ?

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Je pose seulement la question, monsieur Lellouche. Je n'ai jamais eu l'occasion pour ma part de prendre position. Il n'y a jamais eu de travaux à ce sujet...

M. Bernard Accoyer. Mais si !

Mme la présidente. Monsieur Accoyer, je vous en prie !

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Cela mériterait en tout cas une vraie discussion et une réponse de la part du ministre.

M. Pierre Lellouche. Une réponse, oui, mais pas dans la loi !

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. C'est une affaire très importante pour qui connaît l'enjeu que représente la situation de la santé mentale en France. Il est indispensable, monsieur le ministre, que vous nous donniez une réponse ou, à tout le moins - je serai moins exigeante que M. Le Guen -, que vous nous fassiez part de l'état de votre réflexion.

Mme la présidente. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Madame la députée, il n'est possible un seul instant de faire peser la responsabilité de la sur-prescription des psychotropes sur les généralistes.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Je n'ai pas dit cela !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. La liberté de prescription est l'un des piliers de la médecine libérale, et les médecins généralistes sont à même de prescrire tous les médicaments qu'ils souhaitent ! (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Rappel au règlement

Mme la présidente. La parole est à M. Hervé Mariton, pour un rappel au règlement.

M. Hervé Mariton. Nos collègues socialistes cherchent à semer la confusion dans ce débat, mais ils n'y parviendront pas.

M. Guy Geoffroy. Très bien !

Mme la présidente. Faites votre rappel au règlement !

M. Hervé Mariton. La seule chose qui soit sûre, c'est qu'ils n'ont pas de position claire sur le sujet.

Plusieurs députés du groupe socialiste. C'est faux !

Mme la présidente. Monsieur Mariton, ce n'est pas un rappel au règlement. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Christian Estrosi. Parce que c'en était un, tout à l'heure ? Commencez à présider correctement !

Mme la présidente. Calmez-vous, monsieur Estrosi !

M. Hervé Mariton. Hier, nos collègues socialistes ont passé la journée à expliquer qu'ils étaient favorables, en théorie, au dossier médical, mais ils n'ont pas cessé, intervention après intervention, d'ajouter les arguments dilatoires aux arguties et de lui refuser tout horizon.

M. Alain Vidalies. Quel verbiage !

M. Hervé Mariton. La réalité, c'est que vous y êtes opposés ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Aujourd'hui, la contradiction continue. Vous n'osez pas dire ouvertement que vous êtes contre le médecin traitant, mais vous refusez à l'assurance maladie les moyens de le traduire dans les faits. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Alain Vidalies. Jamais l'opposition n'a été traitée ainsi ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Reprise de la discussion

Mme la présidente. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Il était temps !

M. Hervé Mariton. Vous ramenez la sérénité, monsieur Gremetz...

M. Maxime Gremetz. Monsieur le ministre, votre position est très changeante : on entend parler de décret, puis de loi, puis à nouveau de décret. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Loi, décret et compagnie... (Brouhaha.)

Madame la présidente, je demande une suspension de séance : je ne peux pas parler dans un tel brouhaha !

Mme la présidente. Je vais suspendre pour cinq minutes et j'espère que les esprits vont se calmer de part et d'autre.

Suspension et reprise de la séance

Mme la présidente. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt-trois heures trente-cinq, est reprise à vingt-trois heures quarante.)

Mme la présidente. La séance est reprise.

Monsieur Gremetz, vous avez la parole. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Maxime Gremetz. Pas tant que le ministre ne sera pas assis. C'est la moindre des politesses ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. M. le ministre est en train de s'asseoir, et le secrétaire d'État est déjà assis au banc du Gouvernement.

Soit vous prenez la parole maintenant, soit je vous la retire.

M. Maxime Gremetz. Vous n'avez pas d'ordres à me donner !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Respectez la présidente. Soyez correct, monsieur Gremetz !

M. Maxime Gremetz. Je suis correct, puisque j'attends que le ministre ait pris place avant de m'exprimer.

Monsieur le ministre, à la question fort importante de savoir si toutes les consultations devront être précédées d'une visite chez le médecin traitant, y compris à l'hôpital, vous répondez dans le petit livre jaune que vous avez adressé aux médecins : « Non, les pédiatres et les gynécologues pourront être consultés directement sans que le patient ait été préalablement orienté par son médecin traitant.  Plus généralement, le sujet sera traité par la convention entre l'UNCAM et les professionnels de santé. [...] Pour toute autre consultation, le patient devra préalablement être orienté. »

Telle est votre réponse aux médecins dans la brochure que vous leur avez envoyée. Il me semble donc que tout cela doit figurer dans la loi, plutôt qu'être décidé par décret.

M. Jean-Marie Le Guen. Et les psychiatres ?

M. Maxime Gremetz. Quant aux psychiatres, ils ne sont pas mentionnés et, pour tout vous dire, je ne pense pas qu'ils entrent dans le même cadre que les pédiatres et les gynécologues : pour éviter que le patient ne se retrouve on sait où, il est préférable qu'il soit suivi par son médecin traitant.

Par conséquent, pour les pédiatres et les gynécologues, oui, pour la psychiatrie, non. Et que cela soit écrit dans la loi.

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Garrigue.

M. Daniel Garrigue. Depuis un certain temps, nous nous égarons.

M. Éric Raoult. Vous trouvez ?...

M. Daniel Garrigue. Il y a des sujets qui relèvent de la loi et d'autres qui n'en relèvent pas. Instituer le médecin traitant relève du domaine de la loi, car c'est une innovation importante, tout comme prévoir des exceptions au profit de patients qui recourent habituellement à des spécialistes, mais ce n'est certainement pas le cas du détail de ces exceptions qui, tantôt seront générales, tantôt ne pourront se justifier que par les circonstances. Si nous devions entrer dans ce jeu qui consisterait à régler la situation de chaque spécialiste, autant vaudrait renoncer à notre rôle de législateur. Nos débats n'en finiraient pas et nous n'aboutirions qu'à une loi inapplicable.

M. André Chassaigne. On pourrait pourtant en trouver des exemples dans les lois qui ont été votées !

M. Daniel Garrigue. Restons raisonnables et laissons au règlement ce qui, pour des raisons pratiques, doit lui revenir. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marc Ayrault.

M. Jean-Marc Ayrault. Il est vrai que ce débat finit par apparaître confus, et je remercie M. Garrigue de son intervention qui nous permet de revenir à l'essentiel. Si nous considérons comme lui qu'il convient de distinguer ce qui relève du législateur et ce qui relève du domaine réglementaire, en revanche, nous nous interrogeons sur la marge de manœuvre que se ménage le Gouvernement pour faire, demain, ce qu'il entendra, ou pour céder aux pressions de telle ou telle profession médicale. Telle est la question de fond que nous n'avons cessé d'évoquer ce soir. C'est sur ce point que l'Assemblée doit être éclairée avant de se prononcer.

Mme la présidente. Souhaitez-vous répondre, monsieur le ministre ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je crois que nous pouvons passer au vote.

Mme la présidente. J'ai encore deux inscrits, puis nous voterons. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. L'intervention de M. Garrigue est intéressante, mais il en est de même de la discussion qui nous occupe.

S'agissant du pédiatre, « médecin de ville des enfants », comme le dit l'exposé des motifs, l'accès direct se conçoit mais, eu égard à la responsabilisation de tous les acteurs contribuant à l'amélioration de notre système de santé, cela implique que ce spécialiste soit soumis aux mêmes règles que le médecin traitant, c'est-à-dire qu'il assure des gardes et la permanence des soins, comme les généralistes.

Pour ce qui est de la psychiatrie, Mme Guinchard-Kunstler n'a jamais critiqué les généralistes qui prescrivaient des psychotropes. Son propos était d'ouvrir le débat sur la psychiatrie en France, sur la consommation anormale de ces produits et sur la possibilité d'un recours direct au psychiatre, sachant que beaucoup de troubles psychiques ont un support organique et qu'il convient donc d'être vigilant.

Mme la présidente. La parole est à Mme Paulette Guinchard-Kunstler.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Si M. Garrigue a raison de rappeler la distinction entre la loi et le règlement, cela ne devrait pas nous interdire de faire état de nos réflexions sur des points qui nous semblent importants, même si nous estimons qu'ils n'ont pas à figurer dans le texte. Et je suis surprise, monsieur le ministre, par l'interprétation que vous avez faite de mes propos. Je la trouve inacceptable car, à aucun moment, je n'ai remis en cause le travail d'accompagnement du généraliste. Je le répète, il y a là un travail de fond à mener, compte tenu de l'enjeu pour la santé mentale, pour la santé publique et pour l'économie. Il me semblait que cet élément devait être versé à notre débat mais, manifestement, vous n'avez pas écouté ou pas voulu ouvrir la discussion avec nous. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marc Ayrault.

M. Jean-Marc Ayrault. Madame la présidente, je sais que vous allez passer au vote sur l'amendement en discussion mais, compte tenu du climat, et sans vouloir abuser de mes prérogatives de président de groupe, je vous demande de vérifier le quorum pour nous permettre ensuite de revenir à l'essentiel. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Pierre Lellouche. Obstruction !

M. Bernard Accoyer. C'est trop tard pour le quorum !

Mme la présidente. Je suis désolée, monsieur le président Ayrault : votre demande aurait dû intervenir avant que le scrutin ne soit annoncé.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Très bien !

Mme la présidente. Je rappelle que, sur l'amendement n° 7802, j'ai été saisie d'une demande de scrutin public et que j'ai fait annoncer le scrutin dans le Palais.

Je vous laisse regagner vos places.

...............................................................

Mme la présidente. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

Mme la présidente. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 156

              Nombre de suffrages exprimés 156

              Majorité absolue 79

        Pour l'adoption 36

        Contre 120

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

Demande de vérification du quorum

Mme la présidente. Nous passons au vote sur l'amendement n° 7013.

Oui, monsieur le président Ayrault...

M. Jean-Marc Ayrault. Madame la présidente, vous tirez plus vite que votre ombre ! (Sourires.) Vous allez si vite que j'ai à peine le temps de vous demander à nouveau de vérifier le quorum. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Bernard Accoyer. Le vote était déjà annoncé !

Mme la présidente. Je suis saisie par le président du groupe socialiste d'une demande faite en application de l'article 61 du règlement, tendant à vérifier le quorum.

Je constate que le quorum n'est pas atteint.

Rappel au règlement

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour un rappel au règlement.

M. Bernard Accoyer. Madame la présidente, mon rappel au règlement est fondé sur l'article 58, alinéa 1. Cette journée se sera passée en débats parfois excessifs et malheureusement souvent limités à des arguties.

M. Maxime Gremetz. C'est faux !

M. Bernard Accoyer. On est revenu sans cesse sur les mêmes points, quitte à faire référence à des amendements qui n'avaient même pas été discutés.

En s'y reprenant à deux fois pour demander la vérification du quorum, le président du groupe socialiste, mon collègue Jean-Marc Ayrault, a confirmé que l'opposition ne cherchait que l'obstruction. En voulant faire perdre encore une heure de travail à notre assemblée, après tant de temps déjà perdu, le groupe socialiste prouve qu'il n'a aucune solution alternative à proposer. Mais nous le savions déjà : en cinq ans, il n'a rien fait pour sauver l'assurance maladie, se contentant d'en détourner les recettes pour financer les 35 heures. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Très bien !

M. Bernard Accoyer. Ce soir, la preuve est faite que la réforme, c'est nous qui la portons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. La parole est M. Jean-Marc Ayrault.

M. Jean-Marc Ayrault. Cher collègue président du groupe UMP, point n'est besoin de cette nouvelle envolée lyrique contre les 35 heures. Mieux vaudrait se pencher sur l'organisation de cette session extraordinaire. Alors que notre calendrier est déjà surchargé...

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Pas du tout !

M. Jean-Marc Ayrault. ...et que nous devrons interrompre cette discussion jeudi matin pour examiner le texte de la CMP sur le projet relatif à la bioéthique, le Gouvernement s'apprête à inscrire demain, lors de la conférence des présidents, d'autres questions à notre ordre du jour. On est très loin de l'esprit d'une session extraordinaire. Monsieur Accoyer, si vous aviez voulu que nous débattions sereinement et dans la clarté politique de l'assurance maladie, vous auriez été bien avisé de conseiller au Gouvernement, maître de l'ordre du jour, de n'inscrire que ce seul projet au programme de la session. Nous aurions alors eu le temps nécessaire pour examiner ce texte et attendre son retour du Sénat.

M. Pierre Lellouche. C'est petit !

M. Jean-Marc Ayrault. Si j'ai demandé la vérification du quorum, c'est seulement pour nous permettre de prendre un peu de recul...

M. Pierre Lellouche. Pourquoi prendre du recul ? Qu'avez-vous à proposer ?

M. Jean-Marc Ayrault. ...afin de reprendre l'examen de ce texte demain après-midi, dans de meilleures conditions. Auparavant, la conférence des présidents se sera réunie à midi et nous pourrons débattre tranquillement de nos conditions de travail, qui ne devraient jamais être telles que des dérapages successifs fassent oublier l'essentiel.

Puisque vous portez la responsabilité des conditions dans lesquelles nous débattons, assumez-la !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Saboteurs !

Mme la présidente. Après vérification, je confirme que le quorum n'est pas atteint. Nos travaux sont donc suspendus et, compte tenu de l'heure tardive, je vais lever la séance.

Conformément à l'alinéa 3 de l'article 61 du règlement, le vote sur l'amendement n° 7013, ainsi que sur les autres amendements en discussion commune, est reporté au début de la prochaine séance.

Un dernier mot, monsieur Gremetz...

M. Maxime Gremetz. Je le répète, madame la présidente, notre groupe a élaboré toute une série de propositions et il compte bien les défendre une à une jusqu'au terme de cette discussion.

Mme la présidente. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

    2

ORDRE DU JOUR DES PROCHAINES SÉANCES

Mme la présidente. Aujourd'hui, à quinze heures, première séance publique :

Fixation de l'ordre du jour ;

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi, n° 1675, relatif à l'assurance maladie :

Rapport, n° 1703, de M. Jean-Michel Dubernard, au nom de la commission spéciale.

À vingt et une heures trente, deuxième séance publique :

Suite de l'ordre du jour de la première séance.

La séance est levée.

(La séance est levée à zéro heure.)

        Le Directeur du service du compte rendu intégral de l'Assemblée nationale,

        jean pinchot