Accueil > Archives de la XIIe législature > Les comptes rendus > Les comptes rendus intégraux (session extraordinaire 2003-2004)

 

Première séance du vendredi 16 juillet 2004

33e séance de la session extraordinaire 2003-2004


PRÉSIDENCE DE M. RUDY SALLES,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

    1

RAPPELS AU RÈGLEMENT

M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton, pour un rappel au règlement.

M. Hervé Mariton. Nous avons déjà passé de nombreuses heures à débattre de l'assurance maladie, et nos compatriotes comprennent sans doute que nous consacrions tant d'énergie à ce sujet essentiel. Je veux toutefois souligner que les députés ne semblent pas tous également motivés, et que nos collègues socialistes, en particulier, ont encore montré hier soir, en déposant de nombreux blocs d'amendements identiques, leur volonté de se livrer à une bataille d'obstruction plutôt que de participer activement au débat de fond. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

Par ailleurs, leur participation s'est réduite hier soir à sa plus simple expression, consistant en la présence d'un seul député socialiste.

M. Gérard Bapt. Oui, mais quel député !

M. Hervé Mariton. Si la qualité personnelle de notre collègue n'est pas contestée, il est en revanche permis de douter, dans ces conditions, de l'intérêt et de la motivation des députés socialistes - dont ils nous assurent pourtant continuellement, à grands renforts d'effets de manche - pour notre débat.

Un seul député pour débattre de l'assurance maladie : je le répète, cela me paraît singulièrement peu, mais chacun appréciera.

M. Jacques Desallangre. Que venez-vous nous raconter, alors que vous n'êtes que huit ce matin !

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Marie Le Guen. Il me paraît nécessaire de rétablir la vérité : nous nous trouvions hier soir dans un tunnel, le Gouvernement ayant refusé de répondre à un certain nombre d'amendements communistes.

Venant de vous, monsieur Mariton, qui vous êtes illustré en tenant le rôle du muet du sérail, parce que vous aviez reçu des consignes pour ne pas défendre ce projet,...

M. Hervé Mariton. Nous le défendons !

M. Jean-Marie Le Guen. ...ces provocations paraissent petites et vindicatives. Pendant trois semaines, vous ne vous êtes jamais exprimé sur le fond, et la seule fois où vous êtes intervenu, vous avez été obligé de vous excuser publiquement !

M. Hervé Mariton. Comment ça ?

Mme Chantal Robin-Rodrigo. Eh oui !

M. Jean-Marie Le Guen. Si vous l'avez oublié, je vous renvoie au compte rendu des débats. Alors que la Conférence des présidents a décidé de fixer à mardi prochain le vote sur l'ensemble du projet, le représentant de la majorité ne trouve rien de mieux à faire que de nous provoquer, nous incitant à faire barrage par tous les moyens à ce mauvais texte. Peut-être veut-il montrer que l'opposition existe, à moins qu'il ne s'agisse, plus vraisemblablement, que d'une diversion destinée à faire oublier sa propre passivité. Si tel est le cas, mieux vaudrait arrêter immédiatement nos débats !

M. Maxime Gremetz. Ah non ! Nous continuons la lutte !

Mme Chantal Robin-Rodrigo. L'intervention de M. Mariton est scandaleuse !

M. Gérard Bapt. Je demande également la parole.

M. le président. Un rappel au règlement pour le groupe socialiste suffira.

    2

ASSURANCE MALADIE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703).

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz, pour un rappel au règlement.

M. Maxime Gremetz. Nous entendons défendre tous nos amendements, qui sont encore très nombreux. Nous avons des propositions à faire, un contreprojet traduit sous forme d'amendements, que nous continuerons à défendre quelles que soient les provocations venant de droite. À ceux qui se demandent quand ce débat prendra fin, je réponds qu'il faudra d'abord que nous ayons examiné tous nos amendements.

Discussion des articles (suite)

M. le président. Hier soir, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'amendement n° 7508 de M. Préel à l'article 30.

Article 30 (suite)

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Comparini, pour soutenir l'amendement n° 7508.

Mme Anne-Marie Comparini. Monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, monsieur le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, cet amendement vise à apporter une précision rédactionnelle. Pour nous, l'organisation du système de soins comprend l'ambulatoire et les établissements de santé. L'hôpital n'étant pas aussi présent que nous le souhaiterions dans ce texte, nous proposons que soient ajoutés, au neuvième alinéa du texte proposé pour l'article L. 221-3 du code de la sécurité sociale, après les mots « système de soins », les mots « y compris les établissements de santé ».

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. L'intention de Mme Comparini est louable...

M. Maxime Gremetz. Ah ! Elle est louable !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...mais nous avons déjà abordé ce problème à l'article 26, en créant le comité national d'hospitalisation. Un amendement de la commission a en outre permis d'assurer une meilleure coordination entre les établissements de santé et l'assurance maladie. L'avis de la commission est donc défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Comparini.

Mme Anne-Marie Comparini. Les députés du groupe UDF attachent beaucoup de prix au lien entre l'hôpital et la médecine de ville, et souhaitent que la politique et l'organisation des soins s'inscrivent dans cette perspective. Je maintiens donc cet amendement.

M. Maxime Gremetz. Très bien ! C'est courageux !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Sagesse.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7508.

L'amendement n'est pas adopté (Vives protestations sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. le président. Puisqu'il y a un doute, nous allons consulter l'Assemblée à nouveau.

(L'amendement est adopté. - Exclamations et applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Gérard Bapt et Mme Chantal Robin-Rodrigo. Vous voyez que nous sommes présents, monsieur Mariton !

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Marie Le Guen. Je note que M. Mariton sort de l'hémicycle...

M. Hervé Mariton. Non, je ne sors pas !

M. Jean-Marie Le Guen. ...sous l'opprobre de la majorité, d'ailleurs. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Hier soir, je n'ai pas pu poser les questions que je souhaitais à M. le ministre, qui avait dû s'absenter, après nous en avoir informés, du reste. Je suis donc amené à le faire ce matin.

S'agissant de l'accord avec les chirurgiens, nous avions apprécié le travail de notre collègue Domergue. Mais nous nous étions interrogés sur le coût de cet accord et sur sa prise en charge. Or des informations parues ce matin dans la presse confirment ces interrogations. Il y aurait en effet un surcoût ...

M. le président. Monsieur Le Guen, il ne s'agit pas d'un rappel au règlement !

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, j'interroge le Gouvernement !

M. le président. Monsieur Le Guen, c'est une intervention sur le fond. Je vous donnerai la parole ultérieurement.

M. Jean-Marie Le Guen. Non, monsieur le président, je tiens à poser maintenant cette question au ministre, car il n'était pas là hier soir.

M. le président. En tout cas, il ne s'agit pas d'un rappel au règlement.

M. Jean-Marie Le Guen. C'est un rappel au règlement qui concerne le déroulement de nos travaux dans la mesure où nous étions convenus hier que j'interpellerais le Gouvernement lorsque le ministre serait là.

Le montant de l'accord est donc évalué à 200 millions d'euros. Or il est confirmé aujourd'hui, y compris par les services du ministre, que l'assurance maladie ne devrait le prendre en charge qu'à hauteur de 35 millions. Selon la presse, le cabinet de M. Douste-Blazy aurait déclaré : «Les chirurgiens n'ont pas l'air de comprendre que ce n'est pas le Gouvernement qui décide de tout. » L'article indique que seule une enveloppe de 45 millions d'euros est aujourd'hui prévue et que des démarches auprès des complémentaires sont engagées. 

Monsieur le ministre, nous aimerions donc connaître votre estimation du coût global de cet accord. Pouvez-vous également confirmer que l'assurance maladie prendra totalement en charge ce coût ?

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce sujet est très important. Si nous ne faisons rien, en effet, il n'y aura bientôt plus de chirurgiens en France. Trois éléments au moins sont très préoccupants : l'âge moyen des chirurgiens, qui est de cinquante-cinq ans, la non-réévaluation du K C depuis quelque quinze ou vingt ans, et la quasi-disparition de certaines spécialités, qui sont véritablement en danger. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle Bernard Kouchner avait prévu l'examen classant annuel. Nous reprenons cette disposition à notre compte et, plus encore, l'idée de prévoir un nombre de postes très précis par spécialité pour tenter de régénérer certaines filières.

Aujourd'hui, nous discutons avec les chirurgiens pour tenter de trouver une solution. Je ne connais pas exactement le montant de l'enveloppe, qui est actuellement en cours de chiffrage et sera important. En tout état de cause, rien n'a été encore décidé. Je vais enquêter pour savoir de quelle source gouvernementale émanent les propos que vous rapportez. J'ai rencontré les chirurgiens à mon cabinet et ici même, il y a trois jours. Nous travaillons pour voir comment nous pourrons sortir de cette situation. Il faudra effectivement prévoir des dispositions. Mais, pour le moment, celles-ci ne sont pas chiffrées.

M. le président. Je suis saisi d'une série de douze amendement identiques nos 4810 à 4821.

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Ces amendements visent à supprimer le onzième alinéa du II de l'article 30.

Nous considérons en effet inacceptables les dispositions proposées en termes de gouvernance. Pour des raisons déjà expliquées, nous déplorons qu'au moment où tout le monde parle de démocratie, de concertation, de consultation, de responsabilité, le conseil d'administration soit remplacé par un conseil qui n'aura plus qu'une valeur symbolique puisque le directeur va décider, et surtout contrôler les directeurs des caisses locales.

Il s'agira donc bien d'une organisation verticale avec, au sommet, un super P-DG qui dirigera tout, évidemment en étroite collaboration, avec le Gouvernement puisqu'il est désigné par le ministre de la santé lui-même. Nous ne mettons pas en cause le ministre. Nous dénonçons, quel que soit le Gouvernement, cette conception centralisée, centralisatrice, directive, où la démocratie n'a pas sa place, car nous considérons que ce n'est pas une bonne chose pour la sécurité sociale. Selon nous, on ne peut parvenir à une gestion efficace sans transparence et sans responsabiliser les acteurs sociaux.

Nous nous sommes donc prononcés en faveur d'une plus grande démocratisation dans la gestion, notamment par le rétablissement des élections. Cette disposition devrait d'ailleurs faire l'unanimité, comme le référendum, quelle que soit la réponse qu'on donne. C'est toujours l'occasion d'un grand débat démocratique. Ce fut déjà le cas pour le référendum portant sur le traité de Maastricht. Jamais un débat aussi important n'avait eu lieu dans les entreprises alors pourtant qu'on avait dit que le sujet était très complexe. Eh bien, les salariés avaient compris ! Dans ma région, ils ont ainsi voté à 56 % contre, et même à 58 % dans la Somme. Certains avaient pourtant cru bon, à l'époque, de déclarer qu'il y avait les intelligents et les sots. Et nous étions, bien sûr, classés parmi ces derniers pour avoir voté contre le traité.

M. le président. Monsieur Gremetz, revenez-en à notre sujet !

M. Maxime Gremetz. Mais l'expérience a montré que nous étions finalement les plus intelligents. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Jean Leonetti. A une exception près !

M. Maxime Gremetz. Ou, en tout cas, que nous étions aussi intelligents que les autres.

M. le président. Monsieur Gremetz, vous vous éloignez du sujet !

M. Maxime Gremetz. Pour en revenir à nos amendements, monsieur le président, j'ajouterai que l'introduction des assurances privées dans la gestion rend irrecevable le conseil défini à l'article 30. Il s'agit en fait d'étatiser pour mieux privatiser et de mettre la main sur le système. C'est une véritable brèche qui est ainsi ouverte pour les assurances. Le MEDEF, qui en rêvait depuis des décennies, n'en espérait pas autant. Certes, j'ai lu ses déclarations hier, il souhaite encore aller au-delà. Il voudrait purement et simplement ne plus cotiser du tout à la sécurité sociale, considérant que la santé n'est pas son problème.

M. le président. Monsieur Gremetz, les cinq minutes dont vous disposiez sont écoulées !

M. Maxime Gremetz. En conséquence, nous ne pouvons accepter non plus les missions prévues pour le conseil, dont celles visées au 2° du II de l'article 30 concernant les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en œuvre.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Monsieur le rapporteur, monsieur le ministre, vous allez sûrement nous dire que nos amendements se répètent. Mais c'est tout à fait volontaire. Nous voulons en effet insister sur le danger des propositions qui nous sont faites.

Cette série d'amendements vise donc à supprimer le onzième alinéa du II de l'article 30, dont nous mettons en cause la structure. Les mesures proposées vont à l'encontre de ce que nous souhaitons pour assurer un égal accès aux soins et la santé pour tous.

Nous ne pouvons pas accepter non plus les missions prévues pour le conseil, dont nous contestons la désignation du directeur tout-puissant et, en même temps, aux ordres.

M. le président. J'indique d'ores et déjà à l'Assemblée que, sur le vote de ces amendements identiques, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Quel est l'avis de la commission sur les amendements en discussion ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous en sommes à la suppression du onzième alinéa après avoir déjà examiné des amendements tendant à supprimer l'article 30 dans son ensemble puis chacun des dix premiers alinéas, et avant, j'imagine, d'examiner des amendements visant à supprimer les sept ou huit alinéas suivants. Comment qualifier cette attitude ? Ces amendements sont-ils autant de ralentisseurs ? A Lyon, on parle de gendarmes couchés...

M. Jacques Desallangre. C'est une opposition frontale !

M. Maxime Gremetz. C'est la libre parole !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Sur le fond, on ne peut pas envisager un renforcement des compétences de l'assurance maladie sans un nouvel équilibre des responsabilités visant à séparer le rôle d'orientation stratégique du conseil - je ne reviendrai pas sur le paritarisme rénové cher au ministre - du rôle de mise en œuvre opérationnelle confié au directeur.

Ainsi que je l'ai déjà dit, oui, le directeur voit son rôle renforcé dans la gestion quotidienne de la caisse. Oui, le directeur général voit son rôle de direction de réseau affirmé. Et, à côté de cela, le texte prévoit nombre de précisions concernant les fonctions du conseil, qui détermine les orientations, les axes, les principes que le directeur général ne fait que mettre en œuvre. Je rappelle à cet égard que la commission a renforcé pour le directeur général l'obligation de s'inscrire dans les lignes fixées par le conseil à travers l'amendement n° 8328.

Le pilotage de l'assurance maladie reposait sur un exercice conjoint et plus ou moins confus des missions d'orientation et de gestion par le conseil d'administration de la CNAM et son directeur. Dorénavant, les choses seront plus nettes. Les rôles seront clarifiés. C'est la raison pour laquelle la commission s'est opposée à ces amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis que la commission.

M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton.

M. Hervé Mariton. Je m'exprime contre ces amendements, monsieur le président, car je pense comme le rapporteur que l'équilibre proposé par le Gouvernement est tout à fait utile. Je voudrais également indiquer à notre collègue Jean-Marie Le Guen que notre groupe participe activement à ce débat sans chercher à le ralentir...

M. Gérard Bapt. Ce n'est pas vrai !

M. Jean-Marie Le Guen. Qu'est-ce que vous faites en ce moment ?

M. Hervé Mariton. ...et sans chercher à en diminuer la portée. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Il me semble simplement que poser sans arrêt les mêmes questions, auxquelles vous avez reçu d'innombrables réponses, n'est pas la manière la plus utile de faire avancer les choses.

M. Jean-Marie Le Guen. De qui parlez-vous ?

M. Hervé Mariton. Nous choisissons les débats dans lesquels nous souhaitons intervenir. C'était le cas hier, par exemple, lorsque nous avons discuté de la place des associations familiales. Le débat a été très intéressant, mais peut-être n'étiez-vous pas tous présents, et plusieurs membres de mon groupe s'y sont intéressés. Je vous indique que nous votons en fonction de ce qui nous paraît important. Autorisez-nous à nous exprimer en fonction de l'originalité et de l'intérêt des amendements qui nous sont présentés, et dont le moins qu'on puisse dire est qu'ils sont inégaux.

Nous n'interviendrons pas sur tous les amendements qui nous seront présentés car cela ne nous paraît pas indispensable. En ce qui concerne ces amendements de nos collègues communistes, s'ils sont respectables, ils ne nous paraissent pas opportuns sur le fond, ce que confirmera notre vote.

Lorsque nous jugerons qu'il est judicieux d'intervenir, non pour ralentir le débat mais pour l'enrichir et améliorer autant qu'il est possible le projet du Gouvernement, rassurez-vous, nous n'hésiterons pas à le faire ! Notre groupe s'engage pleinement dans ce débat pour faire avancer les choses dans le sens d'une réforme que nous jugeons utile. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Monsieur le président, la provocation telle que la pratique M. Mariton, c'est de la politique avec un petit « p » !

M. Jean-Marie Le Guen. C'est un frustré du sarkozysme !

M. Gérard Bapt. Monsieur Mariton, le groupe socialiste a assisté aux débats sans faire d'obstruction. Hier soir, nous avons jusqu'à la dernière minute défendu nos amendements. Un député socialiste de qualité était là pour le faire. Nous avons participé au débat, que vous évoquez, sur la place des associations familiales, en réclamant d'ailleurs que soient également considérées les associations d'usagers, qui ont elles aussi leur place dans ce débat sur l'orientation de notre système de santé.

Monsieur le président, je tiens à souligner que non seulement nous ne faisons pas d'obstruction, mais que nous avons à plusieurs reprises enrichi le débat, en particulier à propos du dossier médical personnel.

Toutefois un certain nombre de questions subsistent, dont la presse s'est fait l'écho. Monsieur le ministre, rappelez-vous la mise en place du système Socrate à la SNCF, pourtant calqué sur le système de réservation des aéroports. Vous voyez ce qui se passe à la SNCF, depuis deux jours, avec le système de réservation ! Or le DMP, s'il n'est pas suffisamment encadré, pourra de la même manière tomber en panne.

Par ailleurs, monsieur le ministre, je vous ai posé hier une question sur l'exonération du ticket modérateur pour les actes de biologie. Êtes-vous disposé à agréer le nouvel accord entre la caisse et les biologistes sur la suppression de la lettre-clé B flottante ? Je vous remercie de répondre à ma question.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Monsieur le président, je ne comprends pas pourquoi nous perdons du temps à nous expliquer sur la façon dont nous nous comportons. Vous perdez du temps, messieurs de la majorité ! Nous, nous avons des propositions à faire et nous présentons des amendements. Je vous le dis depuis le début de ce débat, nous défendrons tous nos amendements. Et nous les défendons ! Arrêtons de nous justifier les uns et les autres. Qui fait de l'obstruction ? Personne, sauf celui qui fait un rappel au règlement pour expliquer qu'il ne fait pas d'obstruction ! C'est une perte de temps !

Monsieur le rapporteur, vous avez une certaine conception de la démocratie qui vous permet par exemple de lire quand je parle ! Monsieur le président, je crois que nous devrions suspendre la séance pour laisser à M. le rapporteur le temps de terminer sa lecture.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je réfléchis !

M. Maxime Gremetz. Monsieur le rapporteur, il y a un minimum de choses à respecter. Enfin, c'est ce que l'on m'a appris. En ce qui me concerne, je lis beaucoup, mais pas ici. Ici, j'écoute mes collègues et le ministre quand il répond. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Mes chers collègues, c'est la moindre des choses quand on respecte la représentation nationale ! Sinon il n'y a plus de débat et chacun parle dans le désert, mais on ne se comprendra jamais et on ne pourra jamais débattre.

Nous avons des divergences de conceptions. La vôtre ne m'étonne pas car vous avez toujours eu peur de la démocratie !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Oh !

M. Maxime Gremetz. Si : vous la craignez !

Monsieur le ministre, vous allez peut-être me répondre sur un point : nous avons toujours souhaité le rétablissement des élections au sein de la sécurité sociale, car cela nous semble plus démocratique. C'est pour nous un point important. Je vous rappelle le taux élevé de participation des salariés aux élections professionnelles, et ce n'est pas un élément négligeable dans une période de crise politique comme celle que nous vivons.

Les élections sont l'abc de la démocratie. Monsieur le ministre, pourquoi vous obstinez-vous à refuser une telle mesure ? Est-ce, comme je l'ai entendu dans la bouche d'un ministre, parce que les élections à la sécurité sociale coûteraient trop cher ? J'aimerais que vous me répondiez aujourd'hui : les élections démocratiques à la sécurité sociale, selon un argument que j'ai souvent entendu, coûteraient-elles trop cher ?

Par ailleurs, considérez-vous que les représentants élus par 12 millions de salariés ne sont pas capables de prendre leurs responsabilités et de bien gérer ces organismes, avec les acteurs sociaux, dans le cadre de ce pluralisme que vous appelez le « pluralisme rénové » ? Avouez que, pour une rénovation, ce n'est pas mal : moins de démocratie et moins de pouvoirs pour les représentants élus des salariés et des acteurs sociaux. Si pour vous c'est cela, la rénovation, je comprends qu'il y ait beaucoup de rénovateurs chez vous ! Pour moi, c'est du conservatisme et un recul démocratique !

Monsieur le ministre, s'il vous plaît, répondez à mes deux questions : est-ce le coût des élections qui vous fait peur, ou bien la démocratie, représentée par une gestion pluraliste qui prendrait en compte les évolutions récentes et la représentativité réelle des organisations syndicales ? Peut-être considérez-vous que ces pauvres salariés, s'ils peuvent payer, ne sont pas capables de diriger ?

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Bapt m'interroge une fois encore sur la lettre-clé B flottante. Monsieur Bapt, ni le directeur de la sécurité sociale, ni le directeur de la caisse nationale d'assurance maladie, ni les syndicats ne m'ont parlé de cette convention et de lettre-clé B flottante. Le jour où quelqu'un m'en parlera, je vous informerai de ma décision.

Monsieur Gremetz, nous avons beaucoup discuté avec les partenaires sociaux, dont certains que vous connaissez bien, du fonctionnement de la démocratie sociale et d'élections à la sécurité sociale.

Tout d'abord, sachez qu'il n'y a pas de consensus sur ce point. Certains partenaires sociaux souhaitent de telles élections, mais d'autres n'en veulent pas.

M. Jacques Desallangre. Évidemment !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je suis, comme vous le savez, un homme de dialogue et j'essaie d'obtenir le meilleur consensus entre les partenaires sociaux.

M. Jacques Desallangre. Il est introuvable !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il nous a semblé plus pertinent de conserver un système qui confie aux organisations représentatives la désignation de leurs représentants. Je reconnais, monsieur Gremetz, que des élections iraient dans le bon sens, car plus il y a de démocratie, mieux nous nous portons, et ce n'est pas dans cet hémicycle que je dirai le contraire !

Par contre, puisque vous avez abordé la question, il faut savoir que le coût de ces élections s'élèverait à 100 millions d'euros. Mais ce n'est pas le fond du problème.

M. Maxime Gremetz. C'est un argument qui a été utilisé !

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Je vais mettre aux voix les amendements nos 4810 à 4821.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 61

              Nombre de suffrages exprimés 58

              Majorité absolue 30

        Pour l'adoption 8

        Contre 50

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 4822 à 4833.

La parole à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Ces amendements nous donnent l'occasion de poursuivre le débat, monsieur le ministre. Je vais les défendre car, au groupe communiste, nous nous répartissons la tâche. En effet, pour aller loin, il faut ménager sa monture. Nous faisons donc un travail collectif.

M. Jean Leonetti. C'est le collectivisme !

M. Maxime Gremetz. Le meilleur moyen de gagner passe en effet par la démocratie et le travail collectif !

Ces amendements reviennent avec fermeté et gravité sur notre conception de la gouvernance qui, vous l'avez compris, est totalement incompatible avec la vôtre. Ce sont deux conceptions complètement différentes. Notre conception s'appuie sur la démocratie, la responsabilité et sur un pluralisme rénové. Mais ce n'est pas le pluralisme au sens où vous l'entendez, qui fait reculer la démocratie. Au contraire, nous voulons donner plus de pouvoir et de responsabilités aux représentants, mais à des représentants élus, auxquels serait confié un mandat précis pour gérer la caisse nationale d'assurance maladie dans le sens de la grande réforme de 1945 qui a instauré l'égalité de tous devant le droit à la santé.

Vous faites exactement le contraire, et l'on comprend pourquoi : vos objectifs sont opposés à ce principe, dans la mesure où vous considérez que la santé est une marchandise comme les autres. Depuis des années, sous la pression du MEDEF, qui en rêve, et des assurances privées, qui rêvent encore davantage d'occuper ce marché considérable qui leur est soustrait, vous voulez mettre la main sur la direction de la sécurité sociale par l'intermédiaire d'une haute autorité et d'un directeur général qui aurait tous les pouvoirs. Car si les orientations sont fixées, le directeur général aura les pleins pouvoirs pour assurer la gestion de l'assurance maladie. En l'occurrence, il s'agit d'un pouvoir personnel. Vous renforcez partout le pouvoir personnel, et les comités, conseils d'administration et comités d'orientation ne sont là que pour la parade, pour assurer un semblant de démocratie.

Votre conception est tout à fait différente de la nôtre et vos objectifs, dont vous n'osez pas dire le nom, remettent en cause les fondements mêmes de la sécurité sociale créée en 1945, cette grande sécurité sociale qui reposait sur des principes comme l'universalité, la solidarité entre les générations et l'égalité de tous devant l'accès aux soins.

Vous remettez tout cela en cause, mais de façon larvée. En fait, vous étatisez pour privatiser. Vous nous dites que c'est une contradiction. Pas du tout ! Vous commencez par étatiser la gestion, en excluant les cotisants de la sécurité sociale. Ils sont pourtant essentiels car ce sont eux qui cotisent, et à ce titre ils doivent pouvoir diriger l'assurance maladie. Or il en sont éloignés et leur représentation au sein du conseil d'administration, vous l'avez reconnu, monsieur le ministre, n'est pas démocratique. Ce sont les organisations syndicales, souvent vilipendées sur les bancs de la majorité, qui désigneront les membres du conseil. On vous a souvent entendus dire que les organisations syndicales n'étaient pas représentatives. Aujourd'hui, messieurs, vous ne le dites pas, et pour cause : cela vous arrange ! Pour nous, la représentativité n'est assurée que par des représentants élus !

L'architecture nouvelle que vous mettez en place par ce dispositif, comme par les diverses mesures qui ont été votées depuis le début, a pour but d'augmenter sans cesse la part que les assurés sociaux doivent prendre en charge, pour avoir droit à un accès toujours plus restreint à des soins de qualité : voilà la vérité. L'étatisation n'est qu'un des éléments de cette architecture, qui doit permettre d'aller progressivement à la privatisation.

M. le président. Merci, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Voilà la véritable philosophie de votre texte, et voilà pourquoi nous continuons à nous battre. Nous l'avons dit d'entrée, la gouvernance est l'un des deux grands sujets de ce débat : qui gouverne ? Qui décide ? Qui applique ? Le deuxième grand sujet est celui du financement du système, dont je vous promets qu'il sera l'occasion d'un autre feuilleton, dans un terme beaucoup plus lointain - rendez-vous sans doute la semaine prochaine au même jour.

M. le président. Sur cette série d'amendements identiques, je vais demander l'avis de la commission.

M. Jacques Desallangre. Un mot, monsieur le président !

M. le président. Encore faudrait-il que vous manifestiez l'intention de vous exprimer, monsieur Desallangre.

Vous avez la parole.

M. Jacques Desallangre. Je tiendrai compte de votre remarque, monsieur le président.

Si nous intervenons sur chaque alinéa de l'article, monsieur Mariton, c'est que nous devons mettre en relief les grandes différences qui nous opposent : nous divergeons complètement, tant dans l'approche que dans le traitement de ces questions, et nous sommes totalement opposés aux propositions de ce texte.

Nous travaillons sous le regard de nos concitoyens, et ceux-ci ont besoin de savoir notre opposition, de connaître nos propositions et de mesurer notre lutte. C'est pourquoi nous ne nous contentons pas de lutter, et nous disons sur chaque point pourquoi nous nous y opposons.

En l'occurrence, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, je vous ferai observer que si l'élection a un coût, c'est celui de la démocratie, et que c'est elle que l'on devrait rechercher, et non un consensus introuvable. Nous sommes en face d'intérêts divergents, les uns ayant avantage à se compter, les autres beaucoup moins. Il vous faudra bien à un moment donné faire preuve du volontarisme politique auquel je vous appelais déjà il y a quelques jours, et prendre vos responsabilités afin d'élargir le champ de la démocratie.

Loin de nous la volonté de mettre en cause la représentativité des organisations syndicales ; nous pensons simplement que des élections qui concerneraient tous les usagers de notre système de soins lui donneraient plus de souffle et plus d'espace.

Nous avons une vision globalement différente de la vôtre : vous êtes des libéraux et nous pas. Voilà pourquoi sur chaque article, sur chaque alinéa d'article, nous proposerons des amendements.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Au risque de vous surprendre, monsieur Gremetz, monsieur Desallangre, je suis pour la démocratie.

M. Maxime Gremetz. Non ! Ou alors prouvez-le par des actes.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je suis pour la responsabilité ; je suis pour un paritarisme rénové.

M. Maxime Gremetz. Des mots !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je défends la sécurité sociale, dans l'esprit qui présida à sa création, celui du Conseil national de la Résistance, que vous connaissez aussi bien que moi.

M. Jacques Desallangre. Voilà une bonne référence !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Figurez-vous que je le connais très bien. Je veux sauver les grands principes qui ont fondé la sécurité sociale, l'universalité, la solidarité, l'accès égal pour tous à des soins de qualité égale, et je ne me lasserai pas d'insister sur ces deux égalités.

Et puis, mes chers collègues, il y a quand même quelque contradiction à nous accuser à la fois d'étatiser et de privatiser.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Que d'incohérences !

M. Maxime Gremetz. Vous ne voulez rien comprendre !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je vais même jusqu'à dire que c'est un paradoxe. Je suis pour ma part très attaché au principe « ni étatisation, ni privatisation ». (Protestations sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Maxime Gremetz. C'est un principe qui n'a jamais mené ailleurs que dans le mur !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est le seul moyen de sauver véritablement la sécurité sociale, telle qu'elle a été rêvée par Pierre Laroque, Ambroise Croizat, et par le général de Gaulle, ce visionnaire, qui a su implanter ce système dans notre pays il y a plus de soixante ans.

M. Maxime Gremetz. Son ministre, vous voulez dire !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je suis entièrement d'accord avec M. Dubernard et opposé aux amendements.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Monsieur Dubernard, vous êtes trop fatigué pour faire trente-six choses à la fois : vous n'arriverez pas à lire et à m'écouter en même temps, et donc à me répondre correctement.

Apparemment, vous ne connaissez pas la dialectique.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Pas la vôtre !

M. Maxime Gremetz. C'est pourtant la dialectique de la vie. Après s'être fixé un objectif déterminé, on emprunte pour l'atteindre un chemin détourné, afin de ne pas susciter d'éventuelles résistances en heurtant trop les esprits.

Votre objectif est fixé : vous voulez privatiser. Mais pour y parvenir vous devez commencer par frapper à la tête, parce que le conseil d'administration ne se laisse pas faire. Certes vous le laissez en place : le supprimer serait trop visible. Mais il s'agit de lui donner une composition et des missions telles qu'en réalité il ne jouera plus aucun rôle. Puis le ministre chargé de la santé désignera un directeur général, le père fouettard qui aura pour tâche d'assurer le succès de votre dispositif.

Mme Janine Jambu. C'est antidémocratique !

M. Maxime Gremetz. Écoutez bien mes explications, monsieur Dubernard, si vous avez du mal à comprendre, car je vous promets que c'est la dernière fois que je vous explique. (« Ah ! » sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme Claude Greff. Quelle joie !

M. Pierre-Louis Fagniez. Quel soulagement !

M. Maxime Gremetz. En revanche, je les répéterai dix fois, vingt fois aux autres, jusqu'à ce qu'ils comprennent.

Il s'agit donc bien d'étatiser d'abord le système, pour enlever tout obstacle devant l'augmentation du coût pour les assurés sociaux, ce qui revient à diminuer la couverture de base assurée par la sécurité sociale. On prétend, certes, qu'elle reste la même, mais ce n'est pas la réalité, puisqu'on fait payer de plus en plus les assurés. Franchise d'un euro par-ci, augmentation du forfait hospitalier par là, augmentation de la CSG : tout cela aboutit bien à restreindre la couverture des assurés sociaux, qui doivent plus souvent mettre la main au porte-monnaie.

On leur propose alors la solution de compléter la couverture de base en souscrivant une assurance complémentaire auprès des mutuelles et des assurances privées.

M. Gérard Bapt. Demandez à M. Mariton ! Où est-il d'ailleurs ?

M. Jean-Marie Le Guen. On demande M. Mariton !

M. Maxime Gremetz. Regardez comment M. Bébéar fait passer des encarts grands comme ça dans les journaux, où il promet aux Français qu'ils seront assurés comme il faut, à condition qu'ils viennent chez lui.

M. Jean-Marie Le Guen. Mariton !

M. Maxime Gremetz. C'est là le résultat du combat que mènent depuis plusieurs dizaines d'années le MEDEF, les banques et les assurances privées. Voilà comment vous allez à la privatisation. Car une fois qu'on aura donné un doigt aux assurances privées, tout y passera. C'est comme quand on ouvre le capital des entreprises publiques. À chaque fois - et quel que soit le gouvernement en place - on prétend que l'État garde la maîtrise de l'ensemble, mais toutes les expériences ont montré qu'on ne garde la maîtrise de rien.

M. Pierre-Louis Fagniez. Quel grand financier que ce M. Gremetz !

M. Maxime Gremetz. Il s'agit surtout de vendre les bijoux de famille. La SNECMA est un exemple tout à fait remarquable. C'est un extraordinaire outil technologique, dont l'État détenait 98 %, sans avoir d'argent à y mettre puisqu'elle fait des profits. Et on vient de la privatiser !

M. Jacques Desallangre. Précisément parce qu'elle fait des profits.

M. Maxime Gremetz. Voilà ! On vend toutes les entreprises qui font des profits, nos bijoux de famille, pour récupérer de quoi faire baisser les déficits publics, selon les termes du ministre de l'économie.

Vous avez compris, monsieur Dubernard ? On ne privatise pas directement à partir de la base. Il s'agit de partir du sommet, afin d'envahir le système de degré en degré.

M. Jacques Desallangre. C'est insidieux !

M. Maxime Gremetz. Avez-vous compris qu'il s'agit d'un processus qui s'étend dans le temps ? Nous aurons l'occasion de le vérifier, sauf si nous ne vous laissons pas le temps de mettre vos intentions en pratique.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 4822 à 4833.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 4834 à 4845.

Sur le vote de ces amendements, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

La parole est à M. Maxime Gremetz, pour présenter l'amendement n° 4835.

M. Maxime Gremetz. Nous continuerons notre petite conversation, monsieur Dubernard, jusqu'à ce que vous me disiez que vous avez bien compris qu'étatisation et privatisation ne sont pas incompatibles, et qu'on peut sans contradiction étatiser pour mieux privatiser.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Et peut-on privatiser pour mieux étatiser ?

M. Jean-Marie Le Guen. Absolument !

M. Maxime Gremetz. Absolument, mais c'est beaucoup moins courant : en général on étatise pour mieux privatiser. Il faut bien comprendre comment tout ça chemine. Il faut agir avec intelligence, car évidemment vous êtes bien obligés de tenir compte du fait qu'il y a un peuple, qui ne se laisse pas faire, qui vous donne quelques gifles de temps en temps, en vous disant : « Attention, tu vas trop loin ». Et bing ! Donc attention, monsieur Dubernard.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous me menacez d'une gifle ?

M. Maxime Gremetz. Pas du tout ! Il ne s'agit pas de moi. Vous connaissez ce mot d'ordre des manifestations il y a quelques années : les manifestants ne parlaient pas de donner des gifles, mais de botter les fesses. C'est mieux. Vous l'avez senti passer dans la rue, et ensuite dans les urnes.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Permettez-moi de taire ce qui me vient à l'esprit !

M. Maxime Gremetz. Je vous permets tout ce que vous voulez, monsieur Dubernard.

M. le président. L'aiguille de la pendule ne s'arrête pas de tourner, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Mais c'est le débat, monsieur le président. Monsieur Dubernard commence enfin à comprendre. Comme quoi il faut continuer.

M. le président. Présentez vite l'amendement, avant qu'il ne soit trop tard.

M. Maxime Gremetz. J'ai droit à cinq minutes, monsieur le président, comme tout le monde. J'aime bien voir M. Dubernard commencer à saisir et progresser. Par exemple il ne lit plus son journal.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Faites-moi une note explicative !

M. Maxime Gremetz. Non, vous êtes assez intelligent pour ne pas en avoir besoin. Certes on ne marche pas au bistouri ici, c'est plus subtil. Le bistouri, c'est direct et ça va vite. Mais le ministre, lui, ne va pas droit au but, il fait des détours, il avance de façon sinueuse, c'est un artiste dans son genre. C'est pourquoi vous qui êtes un adepte du bistouri, vous avez du mal à comprendre.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Si on en revenait à l'amendement ?

M. Maxime Gremetz. Vous n'allez pas vous y mettre, monsieur Bur ! Vous n'allez pas vous épuiser pour rien, alors que nous allons partager de longues journées et de longues nuits.

Mme Claude Greff. Je ne suis pas sûr que vos électeurs soient ravis d'une telle attitude, monsieur Gremetz !

M. le président. Monsieur Gremetz, si vous ne présentez pas votre amendement en cinq minutes, il ne sera pas défendu. C'est comme vous voulez.

M. Maxime Gremetz. Ne vous fâchez pas, monsieur le président, je le présente, mon amendement. Je l'ai dit, c'est la suite de l'amendement précédent, et je continue à débattre avec M. Dubernard, qui me dit qu'il ne comprend pas comment on peut à la fois étatiser et privatiser. C'est quand même un grand débat !

On en revient toujours à la question de la gouvernance. L'acte I de la gouvernance, c'est l'étatisation. Le mode de gouvernance que vous nous imposez avec votre majorité - qui le paiera cher, mais tant pis pour elle - est fait de pleins pouvoirs, d'obligations et de contrôles. C'est un centralisme antidémocratique, un centralisme vertical : les décisions d'en haut s'imposent en bas. Et vous essayez de gagner tout le monde à cette philosophie !

De même que nous ne pouvions accepter les autres missions du conseil prévues aux alinéas précédents, nous ne pouvons accepter celles prévues au 4° du II de cet article concernant « les orientations de la convention d'objectifs et de gestion prévue à l'article L. 227-1 ». C'est pourquoi nos amendements visent à le supprimer.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Le processus de privatisation que vous mettez insidieusement en place - privatisation cachée, qui attend son heure, et j'en reparlerai car on en a beaucoup d'exemples - est intelligent (Rires sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire), mais c'est l'hommage de la vertu au vice  !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Les fantasmes de Desallangre !

M. Jacques Desallangre. Allons-y pour les « fantasmes de Desallangre », mais l'avenir nous dira hélas ! que nous avons raison, comme ce fut le cas pour les retraites ! Aujourd'hui, les pages des journaux sont pleines de publicités demandant à chacun de souscrire un plan d'épargne retraite populaire : « Faites votre PERP par ci !», « Faites votre PERP par là ! » (Rires sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Hervé Novelli. C'est très bien !

M. Jacques Desallangre. Sauf que dans ma circonscription, cher monsieur Novelli, beaucoup de gens n'ont pas les moyens de souscrire un PERP ! Ils n'ont même pas les moyens de lire le journal ! Comment voulez-vous qu'ils puissent ouvrir un PERP ?

M. Hervé Novelli. Faites de la publicité dans vos permanences !

M. Jacques Desallangre. Nous avions soutenu que nous irions vers la privatisation des retraites. Eh bien, nous y sommes ! De la même façon, la privatisation de la santé est pour demain !

En fait, et on en a parlé il y a quelques heures, vous ouvrez la porte aux assurances privées. Vous ne prononcez pas les mots « assurances privées », mais la définition que vous donnez de l'organisation de l'assurance maladie fait qu'elles sont là, dans la loi !

Cette porte, vous l'ouvrez discrètement, habilement, en prenant votre temps : vous savez où vous allez ! Nous ne voulons pas vous suivre car nous avons parfaitement compris votre but et votre méthode ! Instruits par l'expérience, nous demandons la suppression de cet alinéa, comme celle de tous les autres, car nous sommes en total désaccord sur chacun des points de cet article, et nous tenons à le faire savoir !

M. Maxime Gremetz. Voilà ! Et nous avons des propositions !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Elle a rejeté ces amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis.

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Je vais mettre aux voix les amendements identiques nos 4834 à 4845.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 62

              Nombre de suffrages exprimés 60

              Majorité absolue 31

        Pour l'adoption 8

        Contre 52

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Monsieur le président, après ce rejet de nos amendements et vu la non-contribution du ministre, je demande une suspension de séance pour que notre groupe puisse élaborer sa stratégie.

M. le président. La suspension est de droit. Nous reprendrons la séance à dix heures quarante.

Suspension et reprise de la séance

M. le président. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix heures trente-cinq, est reprise à dix heures cinquante.)

M. le président. La séance est reprise.

Les amendements identiques nos 4846 à 4857, de membres du groupe des député-e-s communistes et républicains, ne sont pas défendus, de même que les deux séries d'amendements identiques, nos 4858 à 4869 et nos 4870 à 4881, des mêmes auteurs.

Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 3883, 2 et 7507.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 3883.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Peut-être Mme Comparini pourrait-elle défendre ces amendements identiques, auxquels la commission est favorable.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Comparini, pour soutenir l'amendement n° 7507.

Mme Anne-Marie Comparini. Cet amendement invite à un changement de culture.

M. Jacques Desallangre. Nos amendements précédents ont déjà été appelés !

M. Maxime Gremetz. C'est scandaleux !

M. le président. Monsieur Gremetz, la séance a repris avec dix minutes de retard. Nous sommes ici pour travailler sérieusement !

M. Maxime Gremetz. C'est vous, monsieur le président, qui n'étiez pas à l'heure !

M. le président. Madame Comparini, vous avez la parole.

Mme Anne-Marie Comparini. Nous devons mettre en valeur le guide des usages et des bonnes pratiques...

M. Maxime Gremetz. Les bonnes pratiques ? Elles se perdent dans cette assemblée !

Mme Anne-Marie Comparini. ...dont l'établissement constitue l'une des missions de la Haute autorité de santé. Il est important que ceux-ci soient rappelés dans toute communication de la caisse nationale d'assurance maladie auprès des assurés sociaux. Ce serait en outre un bon moyen de diffuser sur tout le territoire des bonnes pratiques qui ne sont actuellement en vigueur que dans certaines régions.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 3883, 2 et 7507.

(Ces amendements sont adoptés.)

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz, pour un rappel au règlement.

M. Maxime Gremetz. Monsieur le président, vous êtes jeune ici...

M. le président. Pas tant que ça !

M. Maxime Gremetz. ...mais vous savez que nous avons un code de bonnes pratiques. Jamais le président Debré n'aurait agi comme vous venez de le faire. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Lui, au moins, il respecte l'opposition !

Vous dites que la séance a repris avec dix minutes de retard.

M. le président. En effet.

M. Maxime Gremetz. Ce n'est pas ma faute. À l'heure dite, j'étais là. Comme vous n'y étiez pas, je suis reparti. Tout le monde, y compris le ministre, était allé boire un verre d'eau. Ce que vous avez fait n'est pas correct. Vous allez voir, tout au long de la journée, comment nous nous y prenons pour qu'on nous respecte !

M. le président. Monsieur Gremetz, je vous avais accordé cinq minutes de suspension de séance. La séance a repris au bout d'un quart d'heure. Je vous ai largement laissé le temps de vous réunir et nous avons même téléphoné au groupe communiste pour prévenir que la séance allait reprendre.

M. Maxime Gremetz. Nous étions avec le ministre !

M. le président. Je n'ai pas de leçons à recevoir sur la façon de mener les débats.

M. Maxime Gremetz. Je ne donne pas de leçons : je dis simplement ce qui s'est passé ! Et je demande une nouvelle suspension de séance !

M. le président. Elle vous est accordée pour deux minutes !

Suspension et reprise de la séance

M. le président. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix heures cinquante-trois, est reprise à dix heures cinquante-cinq.)

M. le président. La séance est reprise.

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre, pour un rappel au règlement.

M. Jacques Desallangre. Monsieur le président, je veux croire que ce regrettable épisode est dû à un simple malentendu. Nous étions dans la salle des conférences, le regard tourné vers le téléviseur, et nous avons vu que vous n'aviez pas encore pris place au fauteuil de la présidence. Tout ce que l'on voyait à l'écran, c'était la liste des amendements : la séance n'avait pas repris. Entre le moment où nous avons quitté la salle des conférences et celui où nous sommes entrés dans l'hémicycle, nos trois séries d'amendements avaient déjà été appelées. Si c'est volontaire, ce n'est pas élégant. Nous le regrettons. Voilà tout ce que je voulais vous dire, sans animosité aucune.

M. le président. Monsieur Desallangre, sans plus d'animosité, je dois vous répondre que ce que vous dites n'est pas exact. La sonnerie appelant à la reprise de la séance a retenti. J'ai attendu de longues minutes que vous arriviez. Certains députés commençaient même à s'impatienter et demandaient pourquoi la séance ne reprenait pas.

M. Maxime Gremetz. Mais le ministre n'était pas là !

Plusieurs députés du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. Si, il était là !

M. Maxime Gremetz. Demandez au ministre ! Il vous dira qu'il était avec nous !

M. le président. Je ne peux pas accepter ce reproche car il n'est pas fondé. L'incident est clos.

Reprise de la discussion

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 4882 à 4893.

La parole est à M. Maxime Gremetz, pour les soutenir.

M. Maxime Gremetz. Grâce à vous, monsieur le président, nous voici revigorés, nous avons retrouvé du punch. Nous étions avec M. le ministre et je me disais que, tant qu'il était là, la séance ne pouvait pas reprendre.

M. le président. Quand j'ai déclaré que la séance était reprise, le ministre était là.

M. Maxime Gremetz. Pas du tout !

M. le président. La séance ne peut pas reprendre en son absence !

M. Maxime Gremetz. Nous continuons donc à défendre nos amendements avec ardeur. Face à ce projet de loi, nous avons formulé à la fois des critiques et des propositions que l'on peut regrouper sous quatre grands chapitres : l'égal accès aux soins, que vous avez refusé d'introduire dans votre texte ; la gouvernance ; la réforme de l'hôpital, que le projet n'aborde même pas, alors que l'hôpital représente plus de 50 % des dépenses de santé et que la situation y est explosive, comme l'ont indiqué les directeurs des grands hôpitaux et comme l'ont déclaré hier, dans un article que vous avez peut-être lu, les fédérations professionnelles ; l'adaptation du mode de financement de la sécurité sociale aux évolutions récentes.

Vous comprendrez que nous insistions sur la question de la gouvernance. Dans le projet de loi, elle se réduit à rien : la direction doit en effet se contenter d'appliquer les ordres du Gouvernement. Nous sommes favorables à une gestion démocratique − même si le mot « gestion » est moins noble −, correspondant à l'intérêt général, non à des intérêts privés.

Tel est le sens de ces amendements, sur le vote desquels nous allons demander un scrutin public.

M. le président. Je vais donc faire annoncer le scrutin public.

M. Maxime Gremetz. Pas si vite ! Je ne vous ai pas encore transmis la demande écrite !

M. le président. Cela ne saurait tarder, je vous fais confiance !

M. Maxime Gremetz. D'habitude, les présidents veulent avoir le papier en main !

M. Richard Mallié. Le président peut lui-même demander un scrutin public !

M. le président. Monsieur Gremetz, vous venez de dire que vous demandiez un scrutin public. Je l'annonce donc. Si vous ne nous remettez pas la demande écrite, il n'aura pas lieu.

Sur le vote des amendements nos 4882 à 4893, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Le 8° du II de l'article 30 donne au conseil la mission de déterminer les orientations pour l'organisation du réseau des organismes régionaux, locaux, et de leurs groupements ou unions. Pourquoi donner une telle mission au conseil ? Nous pensons que c'est dangereux pour le fonctionnement et les orientations des organismes locaux. C'est pourquoi nous demandons la suppression de ce dix-septième alinéa.

M. Maxime Gremetz. Très bien !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable.

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Je vais mettre aux voix les amendements nos 4882 à 4893.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

.......................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

.......................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 59

              Nombre de suffrages exprimés 58

              Majorité absolue 30

        Pour l'adoption 8

        Contre 50

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 4894 à 4905.

La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Nous proposons de supprimer le dix-huitième alinéa du II de l'article 30. Le même raisonnement conduisant aux mêmes conclusions, il ne nous semble pas acceptable de donner comme mission au conseil de déterminer les budgets nationaux de gestion et d'intervention. Pourquoi donner cette prérogative au conseil puisque, en fin de compte, c'est le directeur qui décidera de ces budgets et que le conseil ne pourra pas s'y opposer ?

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Nous ne nous résignerons jamais à ce que la gestion démocratique de la sécurité sociale soit modifiée aussi fondamentalement. Certes, elle a besoin d'être modernisée, mais pas seulement dans les mots, pas dans l'esprit de cet embryon de réforme, qui ne prend pas en compte les besoins réels de santé, qui limite la démocratie en introduisant des critères de rentabilité financière, qui ne s'attaque pas aux véritables causes du déficit. Nous en reparlerons lorsque nous examinerons les dispositions relatives au financement de l'assurance maladie, nous vous opposerons non plus un projet mais des propositions chiffrées.

Vous profitez de la situation, due notamment à la dégradation du marché de l'emploi qui est, pour une part importante, la cause du déficit actuel - nous savons la charge que représentent 100 000 chômeurs de plus pour la sécurité sociale - pour imposer ce texte. Vous tirez également argument du faible niveau des rentrées de la sécurité sociale mais celui-ci est la conséquence de la politique de régression sociale que vous menez, de la baisse du pouvoir d'achat du fait d'une non-progression des salaires. Vous profitez de tout cela pour justifier et poursuivre la grande bataille idéologique qui est menée depuis des années en matière d'exonérations patronales. Vous prétendez que les 20 milliards d'exonérations de cotisations patronales sont créateurs d'emplois mais toutes les études prouvent le contraire : ceux à qui on donne le plus délocalisent, licencient, restructurent... Ils partent avec l'argent, en mettant des gens au chômage, ce qui creuse encore plus le déficit de la sécurité sociale.

Et je ne parle pas de votre conception de la responsabilité selon laquelle c'est en tapant au porte-monnaie les gens qui n'ont pas grand-chose qu'on les responsabilise ; c'est la même conception d'ailleurs qui s'applique pour l'école. Mais ceux qui produisent des richesses dans ce pays cotisent toujours au niveau demandé par les fondateurs de la sécurité sociale, c'est-à-dire 14,5 %, alors que les entrepreneurs, les grandes entreprises, qui devaient cotiser au même niveau, et c'était l'originalité de la sécurité sociale, ne cotisent plus qu'à 4,5 %. On voit bien où est l'origine du déficit dans tout cela.

Et vous voulez aller toujours plus loin dans ce sens, en instituant une fiscalisation de plus en plus lourde, pour répondre aux souhaits clairement exprimés depuis des années par le MEDEF. La santé, ce n'est pas son problème ; il veut bien s'intéresser un peu à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, mais pas au reste. Pourtant, la fermeture des entreprises, les licenciements, les exonérations de cotisations patronales, la multiplication de secteurs désertifiés ne sont-ils pas des problèmes de société ? Nous, nous considérons que chacun a une responsabilité en matière de solidarité nationale, doit prendre en compte la défense des collectivités locales, ne pas leur porter préjudice et défendre l'intérêt national pour des coopérations internationales conséquentes et fructueuses pour les uns et pour les autres.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 4894 à 4905.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8322 rectifié.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8322 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7583.

La parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. M. Bertrand affirmait hier que le conseil aurait de réels pouvoirs, notamment celui de déterminer les budgets nationaux de gestion et d'intervention. Mais, en réalité, il devra se plier à la décision du directeur général puisque celui-ci « prépare les orientations mentionnées aux 2°, les propositions mentionnées au 3° et les budgets prévus au 9° ». Le conseil ne pourra pas faire grand-chose. Il pourra, à la limite, demander un second projet, sur la base d'un avis motivé, mais il ne pourra s'y opposer qu'à la majorité des deux tiers de ses membres. On se demande à quoi sert ce conseil, sinon d'alibi démocratique, puisque, en fait, c'est le directeur général qui fixera le budget.

Je propose, dans l'amendement n° 7583, que le conseil puisse demander, sur la base d'un avis motivé, un autre projet conforme à l'avis rendu par le conseil par rapport au premier projet, cet autre projet devant être soumis à son approbation. Et, dans l'amendement n° 7584, que je défends maintenant mais qui viendra tout à l'heure, je propose que l'approbation se fasse à la majorité simple et non à la majorité des deux tiers.

Si on veut vraiment établir une démocratie sanitaire, il faut donner un rôle à ce conseil. Sinon, prenez vos responsabilités, monsieur le ministre, arrêtez de faire semblant, supprimez le conseil et dites que c'est le directeur général de la caisse nationale qui décidera de tout.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ah non !

Mme Martine Billard. Pour le moment, on se demande vraiment à quoi vont servir les membres du conseil. Certes, ils pourront donner leur avis, déclarer éventuellement qu'ils ne sont pas d'accord, mais cela n'aura aucune conséquence puisque le directeur général pourra toujours passer outre.

Nous ne parvenons même pas à connaître la composition de ce conseil. Hier, M. Bertrand a évoqué la possibilité de faire siéger treize, voire quinze représentants pour le collège des syndicats de salariés. Mais le fait de passer de treize à quinze signifie-t-il qu'il y aura trois représentants par confédération, si les confédérations reconnues sont au nombre de cinq, indépendamment du poids respectif de chacune d'elles ? Il est permis de s'interroger.

Je propose que nous renforcions un peu le rôle de ce conseil, même si c'est dans une proportion limitée, en lui donnant un peu plus de pouvoir sur le budget.

Mme Chantal Robin-Rodrigo. Très bien !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement, tout comme elle a repoussé l'amendement n° 7584 que Mme Billard a défendu par avance. La proposition de Mme Billard romprait l'équilibre trouvé dans le texte. La situation actuelle ne s'est pas révélée particulièrement efficace, c'est le moins que l'on puisse dire, le conseil pouvant entrer dans les détails. Or notre but, c'est justement l'efficacité.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les conditions dans lesquelles le droit d'opposition s'exerce doivent être de nature à garantir, me semble-t-il, l'efficacité du fonctionnement des instances dirigeantes. Nous en avons parlé hier.

Le conseil dispose à ce titre d'un double niveau d'opposition. Il pourra rejeter, selon le mécanisme habituel de la majorité de ses membres, une première proposition. Il sera conduit à indiquer ensuite les points sur lesquels des évolutions sont souhaitées. Le second projet présenté n'est donc pas examiné dans le même contexte, le directeur général dont vous parlez, madame Billard, ayant pour mission de présenter un second projet qui tienne compte des observations faites à l'issue du premier vote.

Ces conditions garantissent, me semble-t-il, à la fois le respect du débat et le souci d'efficacité de la gestion d'un établissement aux responsabilités importantes. Il vous est donc demandé de rejeter ces deux amendements.

M. le président. Sur le vote de l'amendement n° 7583, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Nous sommes résolument opposés à cette organisation d'un conseil avec un super-directeur, un super-patron, et la réponse du ministre ne nous a pas rassurés.

Nous savons pertinemment que cet outil que constituera le conseil sera manié sans souci de démocratie sociale. Toutefois, nous considérons que les rédacteurs de cet amendement sont animés d'un souci louable et nous soutenons leur démarche.

Efficacité doit pouvoir rimer avec démocratie, monsieur le ministre. À vous écouter, la démocratie serait inefficace. Nous pensons quant à nous qu'il est possible de concilier ces deux impératifs. Le niveau d'opposition auquel vous vous référez est bien trop faible. Mais il semble que ce soit encore trop pour le Gouvernement. Cela nous conforte dans notre jugement très négatif sur cette organisation du conseil et dans notre détermination à soutenir l'amendement de Mme Billard et de ses collègues.

M. le président. La parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. Les réponses du rapporteur et du ministre sont éclairantes. Pour eux, la démocratie c'est contraire à l'efficacité !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous disons l'inverse !

Mme Martine Billard. Nous n'avons pas la même conception. Pour nous, la démocratie est, au contraire, un gage d'efficacité.

Et que dire d'un conseil qui entrerait dans les détails, qui se préoccuperait des décisions budgétaires ! Quelle horreur ! C'est effectivement quelque chose qu'il faut absolument éviter ! Soyez donc logiques et supprimez le conseil de manière à ce que ce soit le super directeur, le super Zorro qui dirige tout !

M. Maxime Gremetz. Ce serait clair !

Mme Martine Billard. Un conseil qui prendrait son rôle au sérieux, ce serait presque dangereux ! Pour nous, la démocratie c'est prioritaire. Heureusement, monsieur le ministre, que l'on n'applique pas votre conception de l'efficacité et des détails à d'autres instances, sinon, nous pourrions partir en vacances plus tôt .

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pas de leçon de démocratie, madame Billard !

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Je vais mettre aux voix l'amendement n° 7583.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 69

              Nombre de suffrages exprimés 68

              Majorité absolue 35

        Pour l'adoption 13

        Contre 55

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements, nos 8390 et 7584, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Claude Évin, pour soutenir l'amendement n° 8390.

M. Claude Évin. C'est un amendement de repli. Le texte du Gouvernement prévoit que le directeur général préparera les orientations soumises au conseil, c'est-à-dire les orientations de la politique de gestion du risque, les propositions relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse, ainsi que les budgets nationaux de gestion et d'intervention. Le projet de loi prévoit également que le conseil pourra, « sur la base d'un avis motivé, demander au directeur général un second projet. » Mais si ce second projet ne satisfait pas le conseil, celui-ci ne pourra s'y opposer « qu'à la majorité des deux tiers de ses membres », ce qui réduit considérablement son pouvoir.

Pour s'opposer aux propositions du directeur, il faudra en effet une coalition relativement forte, ce qui n'arrivera que très rarement en raison de la composition du conseil. C'est la raison pour laquelle nous proposons que celui-ci puisse s'opposer au second projet à la majorité simple de ses membres. Tel est le sens de cet amendement, dont l'adoption impliquerait que l'article 30 soit modifié.

M. le président. L'amendement n° 7584 a déjà été défendu par Mme Billard.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé l'amendement n° 8390 de M. Évin pour les mêmes raisons que celles données à Mme Billard. Une telle modification de l'équilibre des pouvoirs au sein du conseil changerait l'esprit du projet et mettrait en péril son efficacité, pourtant indispensable si nous voulons rendre plus performant notre système d'assurance maladie et sauver la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur Évin, dans la plupart des cas, le vote aura lieu à la majorité simple .

M. Claude Évin. Sur le premier projet, pas sur le second !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. De plus , nous souhaitons allier démocratie et efficacité. Pour nous ces deux notions ne sont pas antinomiques.

M. Maxime Gremetz. Une démocratie rabougrie !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le texte proposé pour l'article 30 instaure un dispositif particulier de droit d'opposition pour certains domaines de compétence du conseil. Je ne peux, monsieur Évin, que vous répéter la réponse que j'ai faite à Mme Billard. Je tiens néanmoins à vous dire qu'un double niveau est prévu, avec une première possibilité d'opposition à la majorité simple. De nouvelles propositions devront ensuite être présentées par le directeur général, propositions auxquelles le conseil ne pourra alors s'opposer qu'à la majorité des deux tiers de ses membres. Et la même majorité sera effectivement requise pour l'opposition à la nomination du directeur général. Il faut garantir une efficacité réelle de fonctionnement. Cela dit, je le rappelle, la plupart du temps, c'est bien la majorité simple qui s'appliquera, sauf en cas de blocage. Voilà pourquoi je souhaite le rejet de ces amendements.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. M. le ministre ne nous annonce pas des choses bien nouvelles. Nous sommes toujours dans le même dilemme : performance, efficacité, contre démocratie.

Nous soutenons cet amendement de repli, car nous ne sommes pas des jusqu'auboutistes. Même si nous sommes très réservés sur le fond, nous sommes favorables à de telles dispositions si elles peuvent engendrer un peu plus de démocratie et donner plus de souffle au fonctionnement des instances en question.

Nous ne pouvons pas suivre M. le rapporteur qui martèle : « Nous ne voulons pas modifier l'esprit du texte ! Il faut que le dispositif soit plus performant, plus efficace ! » C'est un alibi. Si nous ne pouvions conjuguer efficacité, performance et démocratie, ce serait un terrible aveu de faiblesse !

M. Maxime Gremetz. Tout à fait !

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Je suis certain qu'il y a unanimité, dans cette assemblée, pour dire que la notion de démocratie doit se conjuguer avec celle d'efficacité.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ah ! Merci !

M. Gérard Bapt. En effet, quand un système devient inefficace, la démocratie est remise en cause.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Exactement !

M. Gérard Bapt. Mais la démocratie suppose que, pour tout pouvoir, il y ait un contre-pouvoir.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Tout à fait !

M. Gérard Bapt. Or, avec le projet de loi, le conseil ne sera qu'un contre-pouvoir virtuel dans la mesure où le MEDEF détiendra une minorité de blocage. En outre, le conseil pourra intervenir sur les grandes orientations, notamment celles de la convention d'objectifs et de gestion, mais c'est au directeur général que sera confié le soin de les écrire. Au-delà même de ses compétences formelles, qui sont extraordinairement larges, on voit donc bien que ce dernier aura un pouvoir considérable, y compris s'agissant des grandes orientations voulues par le conseil d'orientation, puisque c'est lui qui les traduira. Le diable est dans les détails.

Nous savons bien comment certaines dispositions que nous votons ici sont traduites dans les décrets, quel que soit le gouvernement, d'ailleurs ! Voilà pourquoi il faudrait au moins étendre le contrôle démocratique à l'ensemble des actes et prévoir que le conseil pourra s'opposer au second projet à la majorité simple de ses membres.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8390.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Sur le vote de l'amendement n° 7584, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je tiens à dire à M. Bapt que le MEDEF ne dispose d'aucune minorité de blocage. Il est faux de prétendre le contraire. Ce sont l'ensemble des représentants des salariés et l'ensemble des représentants patronaux qui disposent d'une minorité de blocage.

M. Claude Évin. C'est le patronat d'une manière générale !

M. Maxime Gremetz. C'est pareil !

Mme Claude Greff. De temps en temps il faut dire la vérité, quand même !

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Je vais mettre aux voix l'amendement n° 7584.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 68

              Nombre de suffrages exprimés 68

              Majorité absolue 35

        Pour l'adoption 14

        Contre 54

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

Je suis saisi d'un amendement n° 3884, deuxième rectification.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cet amendement vise à permettre à la majorité simple des membres du conseil de la CNAM d'obtenir la convocation de celui-ci.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3884, deuxième rectification.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement de précision, n° 8323, de la commission spéciale, auquel le Gouvernement est favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 8323.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 4906 à 4917, du groupe des député-e-s communistes et républicains.

La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Ces amendements ont pour objet de supprimer le III de l'article 30, qui définit le rôle et les responsabilités du directeur général de la CNAM.

À son sujet, nous avions parlé d'un « super-directeur » ou d'un « proconsul ». Il n'est que de lire cette partie de l'article 30 pour s'en convaincre. Nommé par décret, le directeur général dirigera l'établissement, aura autorité sur le réseau des caisses régionales et locales, sera responsable de leur bon fonctionnement, prendra à cet effet toutes les décisions nécessaires et exercera toutes les compétences. Il représentera également la Caisse nationale en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signera les marchés et conventions, sera l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse, visera le compte financier, recrutera le personnel.

M. Maxime Gremetz. C'est formidable !

M. Jacques Desallangre. Il aura autorité sur lui. Mais il pourra tout de même déléguer sa signature.

M. Maxime Gremetz. Ah ! Quelle chance !

M. Jacques Desallangre. Dans le cadre de l'exercice de ses missions, le directeur général pourra suspendre ou annuler toute délibération ou toute décision prise par une caisse locale ou régionale qui méconnaîtrait les dispositions de la convention d'objectifs et de gestion ou du contrat pluriannuel de gestion mentionnés aux articles L. 227-1 et L. 227-3.

Au reste, on ne nous dit pas comment ces caisses, elles, pourront contester la décision du directeur ou en appeler à un arbitrage quelconque.

Le directeur général consent tout de même à rendre compte au conseil de la gestion de la caisse nationale.

M. Maxime Gremetz. Il y consent ! C'est merveilleux !

M. Jacques Desallangre. C'est moi qui ajoute : « il consent ». Le projet de loi dit seulement que le directeur « rend compte » de sa gestion. Il y aura d'ailleurs bien des choses dont il devra rendre compte !

Pour toutes ces raisons, nous sommes absolument opposés à l'organisation de l'assurance maladie sous l'autorité exclusive du directeur général, telle que le Gouvernement la propose, et nous demandons la suppression du III de l'article 30.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Le rappel des termes de l'article nous montre que le directeur général sera un chef d'orchestre et même un homme-orchestre, qui jouera, à lui seul, tous les instruments.

M. Jacques Desallangre. Il exécutera toutes les partitions à tous les pupitres !

M. Maxime Gremetz. Je me demande tout de même, monsieur le ministre, où vous allez dénicher pareil responsable. Un homme aussi capable de tout faire ne doit pas courir les rues !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est vrai !

M. Maxime Gremetz. Il faudra d'ailleurs bien le payer, parce que ce sera quelqu'un de qualité !

M. Jacques Desallangre. D'autant, que, à ce qu'on dit, il aurait plus de soixante-cinq ans.

M. Maxime Gremetz. Vous l'avez déjà trouvé, j'espère.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je crois.

M. Maxime Gremetz. Ah oui ! J'ai lu dans la presse que vous aviez fait votre choix. Le poste aurait été créé sur mesure pour quelqu'un de Matignon.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non.

M. Maxime Gremetz. Je pensais pourtant que vous n'aviez pas démenti cette information.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je le fais en ce moment.

M. Maxime Gremetz. Celui que vous avez choisi doit être très compétent.

M. Jean Leonetti. Dans ce cas, M. Gremetz est éliminé ! (Sourires.)

M. Maxime Gremetz. Son salaire sera sûrement extraordinaire !

M. Jacques Desallangre. Et il n'aura pas le droit à l'erreur.

M. Maxime Gremetz. La puissance de travail de cet homme-orchestre devra être hors du commun, puisqu'il aura tous les pouvoirs d'un proconsul. Bref, le ministre n'aura plus rien à faire : le directeur général aura plus de pouvoir que lui.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous voulez me faire de la peine, monsieur Gremetz ! (Sourires.)

M. Maxime Gremetz. Je suis persuadé de ne pas me tromper !

M. Jacques Desallangre. Il sera bientôt ministre à la place du ministre !

Mme Janine Jambu. En effet ! Le ministre devrait faire attention à sa place !

M. Maxime Gremetz. Monsieur le ministre, le directeur général va bientôt vous remplacer !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il faut croire, alors, que je prépare ma sortie. (Sourires.)

M. Hervé Mariton. Seul M. Gremetz est irremplaçable !

M. Jacques Desallangre. Il va falloir choisir un homme qui a beaucoup d'ambition.

M. Maxime Gremetz. Un homme de ce profil, c'est-à-dire qui sache tout et qui soit capable de tout, il doit bien y en avoir un au Gouvernement ! (Sourires.)

Plus sérieusement, les missions du conseil d'administration ont été tellement réduites qu'il ne lui en reste plus beaucoup. Quant à sa composition, le paritarisme rénové prévoit la désignation des représentants des organisations syndicales. Seront-ils treize ou quinze ? On l'ignore toujours. Et sur quelle base seront-ils désignés ? On ne le sait pas non plus.

Quelqu'un a dit que l'égalitarisme était le contraire de l'égalité. En l'occurrence, monsieur le ministre, vous avez fait le choix de l'égalitarisme, puisque 12 millions de salariés seront représentés par treize ou quinze personnes, tout comme les employeurs, qui sont beaucoup moins nombreux. En l'espèce, le principe « un homme, une voix » a complètement disparu. Bel exemple d'égalitarisme !

En outre, qui désignera les personnalités qualifiées qui interviendront également dans le dispositif ? Ni les organisations syndicales, ni les organisations patronales, mais le Gouvernement !

En tout état de cause, si cet homme-à-tout-faire-et-à-tout-décider rencontrait des difficultés, la composition du conseil d'administration lui assurerait une soupape de sécurité lui permettant à coup sûr d'imposer les décisions de la majorité politique, qui est actuellement très favorable au MEDEF, même si celui-ci se plaint qu'elle n'aille pas assez loin.

Voilà pourquoi, mes chers collègues, nous vous invitons avec ardeur à voter ces amendements de suppression.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis.

M. Maxime Gremetz. Nous allons répondre au Gouvernement : ce n'est pas parce que le ministre reste muet que nous devons nous priver de lui répondre !

M. le président. Un instant, monsieur Gremetz !

La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Monsieur le rapporteur, je ne comprends pas pourquoi, depuis le début du débat, vous vous évertuez à nier que le texte procède à une étatisation, alors qu'il n'y a aucun doute à ce sujet et que ce choix pourrait d'ailleurs se soutenir. Pourquoi vous abriter derrière le conseil d'orientation puisque, par le procédé de la majorité qualifié, vous évitez que le moindre grain de sable ne vienne gripper le système ?

Admettez donc l'évidence : le directeur général nommé par le conseil des ministres aura des pouvoirs si étendus, y compris sur les caisses locales, qu'il sera naturellement le représentant d'une politique d'ensemble du Gouvernement, qu'il contribuera à mettre en musique et à inscrire sur les parchemins.

Je trouve même dommage, monsieur le ministre, que vous n'alliez pas jusqu'au bout de cette démarche en passant à l'échelon régional. À l'évidence, dans l'optique que vous avez choisie, il manque là un débouché à cette réforme.

M. Alain Claeys. Nous y reviendrons !

M. Gérard Bapt. Par ailleurs, je souhaiterais savoir si ce directeur général, dont le texte dit qu'il est nommé pour cinq ans, est inamovible, ou si son mandat pourra éventuellement être interrompu, par exemple à l'occasion d'une alternance politique. Le Gouvernement pourrait-il me répondre à ce sujet ?

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Chaque fois que le rapporteur et le ministre s'abstiendront de répondre, nous leur répondrons tout de même !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je souhaiterais justement répondre, monsieur le président.

M. Maxime Gremetz. Tant mieux ! Mon intervention n'aura pas été inutile.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je ne veux pas laisser dire des choses fausses.

Je m'étonne en effet de la réaction des députés de l'opposition, quand on sait que les dépenses de l'assurance maladie augmentent à un rythme annuel de 5, 6, voire 7 %, ou même, en 2002, de 7,2 %.

M. Gérard Bapt. Et cette année encore !

Mme Chantal Robin-Rodrigo. De combien ont-elles augmenté depuis que vous êtres ministre ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Comme le Haut conseil pour l'assurance maladie, la France entière - en dehors de vous, madame Robin-Rodrigo - estime qu'il faut les maîtriser. Pour cela, le système de gouvernance doit être amélioré. Libre aux représentants de l'opposition d'estimer que tout va bien, mais cette opinion est loin d'être partagée par tout le monde.

M. Jean-Marie Le Guen. De toute façon, les caisses ne sont pas responsables de l'augmentation des dépenses !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je vous en prie, monsieur Le Guen, vous n'avez pas assisté à la totalité du débat. Personne ne les a incriminées !

En premier lieu, monsieur Gremetz, je rappelle que nous nous sommes concertés longuement avec les partenaires sociaux pour définir un équilibre entre le conseil et le directeur général.

En second lieu, cet équilibre répond à la demande de chaque partenaire social de donner au conseil un véritable rôle d'orientation et de décision sur les actions de la caisse. Or, aujourd'hui, le texte le permet.

Vous faites donc un mauvais procès à cette organisation : nous souhaitons seulement un peu plus d'efficacité.

Quant à la question de l'inamovibilité, monsieur Bapt, il est évident que le ministre et les partenaires sociaux peuvent décider ensemble de changer de directeur général. Mais je vous confirme que celui-ci est nommé par le conseil des ministres pour cinq ans.

M. Gérard Bapt. Cela ne devrait-il pas signifier qu'il est inamovible ?

M. le président. La parole est à M. Claude Évin.

M. Maxime Gremetz. C'est moi qui avais la parole !

M. le président. Vous l'avez laissée au ministre, monsieur Gremetz. Vous interviendrez après M. Évin.

M. Claude Évin. Monsieur le ministre, je fais mienne la remarque de M. Le Guen. Quand nous remettons en cause l'articulation entre le directeur général et la caisse, vous nous opposez le déficit important de l'assurance maladie. Si les dépenses ont dérapé, dites-vous, c'est que le mode de gestion n'était pas suffisamment efficace et vous prétendez que le vôtre permettra de mieux maîtriser leur évolution. Sans travestir, je crois, votre pensée, je dirai que vous semblez croire que la responsabilité de ce dérapage important des dépenses de l'assurance maladie, y compris en 2002, revient en grande partie à la Caisse nationale d'assurance maladie, qui n'a pas su éviter cette dérive. Je trouve révélateur que vous fassiez état d'une telle analyse au cours de notre débat. La Caisse appréciera !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je répondais seulement à M. Bapt.

M. Claude Évin. La question est de savoir si l'on obtiendra une meilleure garantie en faisant reposer tout le dispositif sur un homme seul. Sur ce point, nous divergeons.

Pour nous, les responsabilités doivent être partagées entre les caisses et l'État. Or, dans le dispositif que vous nous proposez, l'État nomme le directeur général, mais celui-ci est ensuite livré à lui-même. Le conseil ne peut s'opposer à ses décisions qu'à la condition, difficile à remplir, de réunir une majorité des deux tiers.

À nos yeux, au lieu de déléguer le pouvoir à un seul homme, il aurait été plus efficace de construire une organisation qui associe de manière plus étroite l'État, qui doit assumer ses responsabilités, et les caisses, qui aspirent aussi - ce qui paraît légitime, au regard de notre histoire sociale - à jouer un rôle dans la gestion du système. Si, poursuivant cette réflexion, vous aviez confié le pouvoir à un directoire, c'est-à-dire à un collectif aux responsabilités clairement définies sous l'égide d'un conseil, par exemple une agence nationale de santé, vous auriez renforcé la relation entre l'État et les caisses de sécurité sociale.

Je tenais à faire cette remarque, compte tenu de l'appréciation que vous portez sur la responsabilité des caisses dans le déficit. Par ailleurs, notre critique du dispositif que vous préconisez me permet de rappeler que nous avons présenté des propositions alternatives à votre projet lors de la discussion générale et que nous continuerons de le faire.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. On peut ne pas être d'accord sur le dispositif proposé, mais j'estime que M. Évin a interprété mes propos de façon inadmissible. Notre texte ne se contente pas de modifier le rôle du directeur et du conseil. Dans ses conclusions, en effet, le Haut conseil avait estimé que l'organisation des soins devait être revue - nous le faisons - et que le partage des compétences entre l'État et l'assurance maladie n'était pas clair : nous l'améliorons.

M. Claude Évin. Nous n'en saurons pas plus !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous pouvons toujours débattre de ce point.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. J'interviendrai après M. Desallangre.

M. le président. Vous ne pourrez pas prendre tous deux la parole, monsieur Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Oh ! Je ne suis pas privé de parole.

M. le président. Je vous en prie, monsieur Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Monsieur le ministre, vous avancez en vous masquant derrière la hausse des dépenses de santé. Certes, tout ne va pas bien, mais cette augmentation s'explique par les progrès de la médecine, notamment de ses moyens techniques, par l'allongement de la vie et par l'exigence, bien légitime, d'une amélioration de la qualité de la vie.

Cette évolution pose un problème de financement que la maîtrise des dépenses, dont on sent bien qu'elle sous-tend l'ensemble de votre projet, ne vous permettra pas de régler. Elle entraînerait en effet une baisse de la qualité des soins qui, j'en suis certain, provoquerait une levée de boucliers, car nos concitoyens attendent un système juste et efficace. Il faut donc réfléchir - et chaque article nous en fournit l'occasion - à un nouveau mode de financement, qui doit se traduire par une contribution juste de tous, afin de respecter l'égalité de traitement des citoyens. Or, là aussi, vous péchez beaucoup, monsieur le ministre. Nous vous le rappellerons le moment venu.

M. Maxime Gremetz. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La mise en œuvre des orientations retenues doit être efficace, et c'est le rôle du directeur que de l'assurer. Permettez-moi de vous rappeler celui du conseil, qu'il ne faut pas sous-estimer.

M. Jean-Marie Le Guen. Ce qui est sûr, c'est qu'on ne peut pas le surestimer !

M. Jacques Desallangre. Le directeur fait tout, le conseil fait le reste !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. L'article 30 dispose - je résume - que le conseil a pour rôle de déterminer les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie,...

M. Maxime Gremetz. Nous avons lu le projet de loi !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...de déterminer les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en œuvre, d'élaborer dans le champ d'activité de la caisse le projet de budget en dépenses et en recettes,...

M. Jean-Marie Le Guen. C'est du blabla !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...de déterminer les orientations de la convention d'objectifs et de gestion, de définir la politique de la caisse en matière de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes, ainsi que les objectifs fixés pour améliorer la qualité du service rendu (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains)...

M. Jean-Marie Le Guen. Nous avons lu tout cela !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Mal, car M. Gremetz a voulu supprimer tous ces alinéas. C'est pourquoi je les relis.

M. Gérard Bapt. Ne faites pas d'obstruction, monsieur le rapporteur !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je poursuis. Le conseil est également chargé de définir les axes de la politique de la communication, tant à l'égard des assurés que des professionnels, de déterminer les orientations relatives à l'organisation du réseau et d'élaborer les budgets nationaux de gestion et d'intervention.

Comment pouvez-vous considérer que le rôle du conseil est insignifiant ? (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Maxime Gremetz. Je demande la parole pour répondre à la commission, monsieur le président.

M. le président. Non, monsieur Gremetz. Nous avons suffisamment débattu de ces amendements et, tout à l'heure, vous avez laissé M. Desallangre s'exprimer au nom de votre groupe, estimant que vous n'étiez pas privé de parole.

M. Jacques Desallangre. J'ai répondu au Gouvernement, M. Gremetz peut répondre à la commission !

M. le président. Ce n'est qu'une faculté, monsieur Desallangre. L'Assemblée est suffisamment éclairée.

M. Maxime Gremetz. Rappel au règlement !

M. le président. Pour ce motif, vous avez évidemment la parole.

M. Maxime Gremetz. Vous vous enlisez, monsieur le président. Nous demandons une suspension de séance.

M. le président. Je vous l'accorde, pour quelques minutes seulement, et nous allons d'abord voter sur les amendements en discussion.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements n°s 4906 à 4917.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

Suspension et reprise de la séance

M. le président. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à onze heures cinquante, est reprise à onze heures cinquante-cinq, sous la présidence de M. Yves Bur.)

PRÉSIDENCE DE M. YVES BUR,

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Je suis saisi d'un amendement n° 3885 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit de corriger une erreur matérielle.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3885.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7585 de Mme Billard.

Mme Martine Billard. Cet amendement est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet.

M. le président. Le Gouvernement y est également défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 7585.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8324 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. Le Gouvernement y est favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 8324.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7509 de M. Préel.

Est-il soutenu ?

Mme Anne-Marie Comparini. Oui, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cet amendement a été rejeté par la commission, mais nous reviendrons ultérieurement à cette question.

M. le président. Le Gouvernement y est également défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 7509.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements, nos 8257 et 7586, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à Mme Martine Billard, pour soutenir l'amendement n° 7586.

Mme Martine Billard. Cet amendement vise à permettre au conseil de dire son mot lors de la nomination du directeur général de la CNAMTS. Il serait incroyable qu'il en soit privé, alors que le directeur est censé mettre en œuvre les orientations stratégiques que le conseil aura définies. Celui-ci pourra donner son avis au moment de la révocation du directeur, mais pas au moment de sa nomination. Cette disposition de l'article 30 illustre une fois de plus le caractère fantomatique du conseil.

M. le président. La parole est à M. Claude Évin, pour soutenir l'amendement n° 8257.

M. Claude Évin. Il convient au moins d'écrire que le directeur général est nommé après avis du conseil. En effet, vous ne donnez à ce dernier, monsieur le ministre, que la possibilité de s'opposer, à la majorité des deux tiers, à un candidat proposé par le Gouvernement. Si vous aviez prévu que le conseil émette un avis favorable à cette nomination, même à hauteur d'un tiers de ses membres, ses responsabilités seraient apparues sous un jour un peu plus positif. Acceptez au moins cet amendement, monsieur le ministre.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Monsieur Évin, le texte prévoit déjà un article L. 221-3-1, qui donne au conseil la possibilité d'émettre un avis sur la nomination du directeur.

Quant à l'amendement de Mme Billard, s'il était adopté, il aboutirait à faire du directeur général, à moins de recueillir une unanimité tout à fait improbable, l'élu d'une partie du conseil. Qu'il soit le candidat du MEDEF ou celui des syndicats, sa légitimité en souffrirait. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) Comment pourrait-il travailler en confiance avec le conseil ?

La commission a bien fait de rejeter ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis identique à celui de la commission.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. M. le rapporteur vient de nous donner une réponse extraordinaire. Il prétend que si le directeur était élu, il risquerait d'être représentatif d'une partie du conseil seulement. En l'occurrence, dans le texte, il n'est élu par personne. Son collège d'électeurs, c'est le ministre, qui le désigne purement et simplement sur des critères non définis. C'est dire combien il est représentatif !

Vous avez modifié la composition du conseil d'administration. Nous pouvons le concevoir compte tenu de vos objectifs. Mais vous en faites un instrument sans pouvoir de décision. Dès lors, il n'aura plus qu'à dire « Amen ! » au grand directeur, au pilote de l'avion, qui aura beau jeu de lui dire « Cause toujours ! Je décide, vous appliquez ! ».

M. Pierre-Louis Fagniez. Vous exécutez, plutôt !

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Cette disposition prend toute son ampleur avec l'argument qu'utilise le rapporteur pour la défendre : la croyance, aujourd'hui considérée comme un peu naïve, en l'homme providentiel. Cet homme au-dessus des partis, parce qu'il n'aura de compte à rendre à personne, pourra tout et sera juste. Cette philosophie politique est d'une simplicité...

M. Maxime Gremetz. Biblique !

M. Jean-Marie Le Guen. ...biblique, c'est le mot. Elle n'a plus cours depuis l'avènement de la République et de la démocratie, car elle remonte à la royauté. Le roi, parce qu'il était au-dessus des partis, était le seul à pouvoir satisfaire ses sujets. D'ailleurs, ne parle-t-on pas, en matière d'assurance maladie, d'assujettis ? Nous pourrions ainsi devenir les sujets du proconsul de l'assurance maladie, seul à même de rassurer nos collègues de la majorité sur l'évolution de la gouvernance. Les assujettis seront dotés d'un directeur général qui réglera les problèmes pour eux. Fondée sur une telle philosophie politique, la valeur ajoutée de ce projet est assez mince et l'on peut augurer qu'il n'ira pas loin.

M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton.

M. Hervé Mariton. Lors des travaux préparatoires de la mission Debré, il est bien apparu qu'un des problèmes principaux de l'assurance maladie aujourd'hui, c'est l'absence de pilote dans l'avion. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) L'assurance maladie en a besoin ! Il ne s'agit nullement de le poser en sauveur, ce n'est pas notre culture. Le texte a simplement le mérite de dire clairement quel est le principe de légitimité du directeur général :...

M. Maxime Gremetz. Il n'en a aucune !

M. Hervé Mariton. ...il est nommé par décret. Notre pays compte des institutions démocratiques qui ont légitimement le pouvoir de nommer. Par ailleurs, un appareil collectif a tout son intérêt dans le dispositif.

Ce dont a besoin l'assurance maladie, c'est d'une meilleure gouvernance, autrement dit, je le répète, d'un pilote dans l'avion. Il m'avait semblé comprendre que, sur ce point, nous étions tous d'accord. Nous avons trouvé une forme juridique claire et politiquement responsabilisante : le directeur général est nommé par décret. C'est là son principe de légitimité. C'est le moins qu'on puisse demander à une société démocratique.

M. Maxime Gremetz. Cela tient plutôt de la monarchie !

M. Hervé Mariton. Que nenni ! La nomination par décret répond à la procédure démocratique qu'on est en droit d'exiger. L'assurance maladie aura le pilote dont elle a besoin. Tant mieux !

M. le président. La parole est à M. Alain Claeys.

M. Alain Claeys. Au-delà de la nomination du directeur général se pose un problème plus large. Vous dites qu'au point où nous en sommes, il faut une nouvelle gouvernance, ce qui soulève deux questions. D'abord, quel sera le périmètre de ses compétences ? C'est un point de divergence entre nous. Ensuite, quel sera son mode de fonctionnement ? Vous proposez un système avec un directeur général nommé par décret - ce qui n'est pas une condition suffisante pour une bonne gouvernance, monsieur Mariton - et un conseil.

M. Hervé Mariton. Au moins, on sait qui est responsable !

M. Alain Claeys. Je vous ai bien entendu, monsieur le rapporteur, énumérer les missions du conseil. Cela dit, vous l'indiquez vous-même dans votre rapport, c'est le directeur général qui déterminera la stratégie.

En fait, c'est une fausse étatisation qui a beaucoup d'inconvénients. Pourquoi ne pas avoir préféré, monsieur le ministre, la solution du directoire, qui fonctionne bien ? Associé à un conseil de surveillance, il aurait permis de trouver un bon équilibre entre les partenaires sociaux et ceux qui ont la charge de piloter le système.

M. Hervé Mariton. Le Directoire conduit au Consulat ! (Sourires.)

M. Alain Claeys. Cette équipe n'existe pas dans ce que vous proposez. On se rendra vite compte que le directeur général est tout puissant, sans contre-pouvoirs, et que le conseil n'a pas la possibilité de mener une réflexion prospective.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Depuis toujours, y compris quand vous étiez ministre, monsieur Évin, le directeur de l'assurance maladie est nommé en conseil des ministres. Cessez de dire que c'est nous qui inventons cela.

M. Jean-Marie Le Guen. Alors qu'apportez-vous de plus ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce que nous apportons, c'est la légitimité, parce que nous offrons au conseil, non seulement la possibilité de donner son avis, mais en plus un pouvoir d'opposition. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.) Jusqu'à présent, le conseil n'avait rien à dire. Seul le président de la Caisse nationale d'assurance maladie donnait son avis, jamais le conseil. La différence que nous introduisons, c'est la possibilité pour le conseil, donc les partenaires sociaux, de donner son avis et de s'opposer. Ce n'est pas une régression. C'est tout le contraire !

M. Yves Censi. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Tous les débats que nous avons eus ont bien mis en lumière le fait que la majorité qualifiée ne pourra pas s'opposer.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est écrit !

M. Gérard Bapt. Seule une circonstance extraordinaire, c'est-à-dire une alternance, pourrait lui donner l'occasion de franchir le Rubicon. La majorité qualifiée du conseil et le directeur général pourraient s'unir pour s'opposer au nouveau pouvoir et aux nouvelles orientations politiques.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Pourquoi franchir le Rubicon ? Ne peut-on se contenter d'y pêcher ?

M. Gérard Bapt. Il faut remonter non aux temps bibliques, mais simplement préchrétiens, à la Rome antique, païenne et encore républicaine, pour trouver l'équivalent de votre proconsul. Quand Rome, comme la sécurité sociale aujourd'hui, était en danger, quand il fallait la sauver, on nommait un dictateur, mais pour six mois seulement, pas pour cinq ans. Plus tard, les généraux romains avaient les pleins pouvoirs sur les nations conquises, mais ils ne pouvaient les exercer au-delà du Rubicon. Celui que vous nommez, en s'appuyant sur une majorité d'opposition au conseil, pourra, lui, le franchir. Il sera plus puissant encore !

M. le président. La parole est à M. Claude Évin.

M. Claude Évin. Le débat porte moins sur les conditions de nomination que sur la responsabilité du directeur général. Aujourd'hui, le conseil d'administration de la caisse a des pouvoirs directs, que vous lui retirez dans votre projet de loi. Il a, par exemple, celui de négocier les conventions avec les professionnels de santé. Demain, le conseil, qui ne sera d'ailleurs plus conseil d'administration, sera privé de ce pouvoir.

Qu'il faille clarifier les responsabilités entre l'État et les caisses, nous en sommes tout à fait d'accord. Nous l'avons dit à de multiples reprises et je l'avais personnellement souligné il y a au moins quatre ans. Ce n'est donc pas une découverte. De mon point de vue, ce pouvoir rénové devait plutôt confirmer la responsabilité de l'État en y associant les caisses. Mais ce n'est pas ce que nous reprochons à votre dispositif. Ce que nous critiquons, c'est que vous essayez de nous distraire en prétendant donner un pouvoir de délégation au conseil.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Mais non !

M. Claude Évin. Ce n'est pas vrai, car le conseil de demain n'aura pas les pouvoirs de celui d'aujourd'hui. En réalité, vous masquez ainsi votre intention de tout déléguer à une seule personne.

Vous auriez grandement clarifié les choses si vous aviez affirmé que l'État avait une responsabilité régalienne à assumer, en association avec les partenaires sociaux par l'intermédiaire des caisses, sur l'ensemble du champ de l'offre de soins. Un établissement public tel qu'une agence nationale de santé aurait pu, sous la forme d'un conseil, se prononcer sur les décisions d'un directoire associant plusieurs directeurs couvrant l'ensemble de l'offre de soins.

Vous n'avez pas retenu cette orientation, et de là vient notre désaccord. Ne prétendez donc pas déléguer aux caisses un pouvoir de gestion...

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est pourtant ce que nous faisons !

M. Claude Évin. ...qu'en fait vous leur retirez pour le confier à un directeur qui pourra prendre seul toutes les décisions, y compris celles qui relevaient jusqu'à présent du président de la Caisse nationale d'assurance maladie, notamment dans le cadre de la négociation conventionnelle avec les professions libérales.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8257.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Au fur et à mesure que le débat avance et que les positions des uns et des autres s'affirment, nous commençons à voir comment les choses se dessinent. Mais je suis surpris d'apprendre que Matignon désavoue les députés qui se sont prononcés pour la prolongation de la CRDS, voire son augmentation. Cette disposition était pourtant proposée par l'UMP et tout le groupe semblait d'accord. Or Matignon explique qu'en ce moment, les Français en prennent plein la figure, qu'il ne faut donc pas en rajouter et qu'on fera autrement.

M. Bur a lui-même qualifié la proposition d'immorale et je lui donne tout à fait raison. Elle est parfaitement immorale ! Et il a eu raison d'indiquer que ce n'était pas le moment et qu'il fallait donc la reporter.

Mais tout cela fausse un peu le débat. Nous nous demandons qui croire et quelles sont les véritables intentions. Je comprends dès lors la crainte des députés de la majorité de s'exprimer. Ils savent qu'ils risquent, l'heure d'après ou le lendemain, d'être démentis par Matignon et, une fois de retour dans leur circonscription, cela ne fait pas très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7586.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 7781 n'est pas défendu.

Je suis saisi d'un amendement n° 3886 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Favorable.

M. Maxime Gremetz. Je ne comprends pas la nouvelle rédaction.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3886.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements, nos 6955, 7782 et 8451, pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements nos 6955 et 7782 sont identiques et l'amendement n° 6955 fait l'objet d'un sous-amendement n° 8485 du Gouvernement.

La parole est à M. Philippe Vitel, pour soutenir l'amendement n° 6955.

M. Philippe Vitel. Il vise à établir un parallélisme de forme entre la nomination du directeur général et sa révocation avant le terme de cinq ans. Comme les membres du conseil peuvent, à la majorité des deux tiers, s'opposer à la proposition de nomination présentée par le ministre, nous suggérons de prévoir également un vote de défiance du conseil, à la majorité des deux tiers, pour mettre fin au mandat du directeur général avant le terme des cinq ans.

M. le président. L'amendement n° 7782 n'est pas défendu.

La parole est à M. le secrétaire d'État, pour soutenir le sous-amendement n° 8485.

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Le sous-amendement tend à remplacer, dans l'amendement n° 6955, les mots : « Il ne peut être mis fin à ses fonctions que sur proposition du conseil à la majorité des deux tiers. » par les mots : « Il ne peut être mis fin à ses fonctions qu'après avis favorable du conseil à la majorité des deux tiers. »

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 6955 et le sous-amendement n° 8485 ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission n'a pas examiné le sous-amendement du Gouvernement mais, à titre personnel, j'y suis favorable, d'autant plus qu'il apporte une réponse à l'amendement de M. Vitel, qui avait été repoussé par la commission. Donc avis favorable à l'amendement ainsi sous-amendé.

M. le président. La parole est à M. Richard Mallié, pour soutenir l'amendement n° 8451.

M. Richard Mallié. Le texte prévoit la révocation du directeur général sans précision. L'amendement n° 8451 vise, comme l'a très bien dit M. Vitel, à établir un parallélisme de forme entre le rejet de la nomination du directeur général et sa révocation éventuelle avant la fin du mandat de cinq ans, en exigeant dans l'un et l'autre cas une majorité des deux tiers du conseil.

Cela étant, le sous-amendement du Gouvernement me semble améliorer la rédaction.

M. Philippe Vitel. Il est parfait !

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement de M. Mallié ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il me semble satisfait par l'amendement de M. Vitel, modifié par le sous-amendement du Gouvernement.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Nous sommes à nouveau confrontés, au détour d'un amendement, à des modifications importantes sous couvert de dispositions apparemment techniques. Le problème étant extrêmement grave, je demande, monsieur le président, un scrutin public sur le sous-amendement du Gouvernement.

Il découle de ce qui nous est proposé que le ministre n'aura plus la possibilité, sans l'accord du MEDEF, de révoquer le directeur général. En d'autres termes, que ce soit pour sa nomination ou sa révocation, le MEDEF sera tout puissant.

M. Xavier de Roux. Pourquoi le MEDEF ?

M. Jean-Marie Le Guen. Parce qu'il est le seul à détenir une délégation de plus du tiers des voix ! Il devra donc donner son aval à toute nomination ou révocation. Le ministre aura les mains liées : il ne pourra plus rien faire sans l'accord du MEDEF. Cela relève de l'abus de pouvoir. On n'a jamais vu une telle aliénation du pouvoir de l'État !

M. le président. La parole est à M. Richard Mallié.

M. Richard Mallié. Je suis surpris par la position de nos collègues socialistes. La nomination du directeur général peut être invalidée par les membres du conseil à la majorité des deux tiers. De même il est proposé que sa révocation ne puisse avoir lieu qu'après avis du conseil selon cette même majorité. Nous ne faisons qu'introduire un parallélisme de forme.

Il ne serait pas normal que le ministre puisse révoquer le directeur général selon son bon plaisir. Nous souhaitons, comme l'a dit M. Mariton, que, pour la gestion de l'assurance maladie, il y ait un pilote dans l'avion. On ne peut le débarquer à la première escale ou le faire sauter en plein vol à 30 000 mètres d'altitude ! Il est important que l'équipage puisse donner son avis, sur sa nomination comme sur sa révocation.

M. le président. Sur le vote du sous-amendement n° 8485, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. L'amendement de M. Vitel ne fait que confirmer les craintes que j'ai exprimées concernant la durée de la nomination du directeur général et la composition du conseil d'orientation. Le Gouvernement en « rajoute une couche » en précisant qu'il ne peut être mis fin aux fonctions du directeur général « qu'après avis favorable du conseil à la majorité des deux tiers. » Cela signifie que, sans cet avis, il ne sera pas possible de changer de directeur général. Quid en cas d'alternance ?

M. Jean-Marie Le Guen. Ou en cas de désaccord ?

M. Gérard Bapt. Nous dénoncions déjà le peu de place laissé aux contre-pouvoirs. Vous tendez maintenant à pérenniser une situation qui peut s'opposer à l'expression démocratique des échéances de 2007. Le sous-amendement du Gouvernement nous conforte dans notre position et ne fait qu'accentuer notre refus de cette procédure.

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été précédemment annoncé.

Je vais donc mettre aux voix le sous-amendement n° 8485.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 66

              Nombre de suffrages exprimés 66

              Majorité absolue 34

        Pour l'adoption 56

        Contre 10

L'Assemblée nationale a adopté.

M. Gérard Bapt. Plus rien n'empêche le proconsul de franchir le Rubicon !

M. le président. Sur le vote de l'amendement n° 6955, je suis saisi par le groupe de l'Union pour un mouvement populaire d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Nous y procéderons une fois écoulé le délai réglementaire.

......................................................................

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin.

Je vais donc mettre aux voix l'amendement n° 6955, modifié par le sous-amendement n° 8485.

M. Gérard Bapt. L'amendement scélérat !

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 68

              Nombre de suffrages exprimés 68

              Majorité absolue 35

        Pour l'adoption 56

        Contre 12

L'Assemblée nationale a adopté.

M. Gérard Bapt. L'État UMP s'enracine !

M. le président. L'amendement n° 8451 tombe.

Je suis saisi d'un amendement n° 8137.

La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir.

M. Gérard Bapt. M. Terrasse propose, par cet amendement, de mettre à profit le texte proposé pour l'article L. 221-3-1 du code de la sécurité sociale, consacré aux missions de la CNAMTS, pour officialiser le concept de délégation de gestion et, ainsi, affirmer la prééminence de l'État dans la conception du système dont il confie la gestion à l'assurance maladie. L'État doit donc assumer en permanence une obligation de résultats.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8137.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7587.

La parole est à Mme Martine Billard, pour le défendre.

Mme Martine Billard. Cet amendement vise à rétablir la cohérence, au sein de l'article 30, entre l'article L. 221-3-1 et l'article L. 221-3. Le premier dispose que le directeur général « négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion ainsi que les contrats pluriannuels de gestion. » Le second prévoit que la convention d'objectifs et de gestion est signée par le président du conseil et le directeur général. Il est surprenant que, d'un article à l'autre, on ait « perdu » le président du conseil. Mon amendement tend à rétablir, à l'article L. 221-3-1, la signature conjointe du président du conseil et du directeur général.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Défavorable également.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7587.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8325 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8325.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7588.

La parole est à Mme Martine Billard, pour le défendre.

Mme Martine Billard. Il me semble logique que le conseil donne un avis préalable aux décisions du directeur général concernant « les mesures nécessaires à l'organisation et au pilotage du réseau des caisses du régime général ». Tout à l'heure, vous avez émis la crainte que le conseil n'entre trop dans les détails et nuise ainsi à l'efficacité de la gestion. Mais si le conseil ne peut même pas donner son avis, il ne servira à rien.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement, qui est déjà satisfait par le précédent article de code.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7588.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 3887 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a souhaité qu'en cas d'événements particuliers ou exceptionnels pouvant entraîner un dérapage des dépenses, comme une épidémie, le directeur général saisisse les commissions compétentes de l'Assemblée et du Sénat, le Gouvernement et le comité d'alerte.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement doit être lu en creux. Le directeur général n'intervient que s'il y a une épidémie qui vient accroître potentiellement les dépenses, c'est-à-dire quand on sort de la maîtrise comptable. Cela sous-entend que, hormis les cas d'épidémies ou de situations similaires, la maîtrise comptable s'applique et le directeur général doit respecter l'ONDAM en tant que norme contraignante.

Cet élément préfigure ce que nous verrons avec la loi organique sur le financement. Dorénavant, la maîtrise des dépenses jouera sur l'assurance maladie et non plus sur les dépenses de santé, et on rendra l'ONDAM opposable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3887.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8326 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8326.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7589 de Mme Billard.

Mme Martine Billard. Il est défendu.

M. le président. Avis de la commission ?...

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Avis du Gouvernement ?...

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Défavorable également.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7589.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8327 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8327.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8328 rectifié de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. L'amendement n° 8328 rectifié réaffirme le rôle déterminant du conseil - j'insiste sur ce point - dans la fixation des orientations. C'est en quelque sorte une réponse aux critiques émises il y a quelques minutes.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. On répète, comme si on en doutait, que le rôle du conseil sera déterminant. Je pense que le directeur général aura, lui, un rôle plus que déterminant. Certes, le conseil disposera d'un pouvoir d'opposition à sa nomination à la majorité des deux tiers. Mais cette majorité qualifiée sera sans doute impossible à atteindre eu égard à la composition envisagée par le Gouvernement. En clair, il faudrait que la majorité des syndicats et le patronat s'accordent pour refuser une proposition du Gouvernement.

Les décisions les plus importantes du conseil seront prises sur proposition du directeur général : il présentera les orientations de la politique de gestion du risque ; il préparera le projet de budget et les principaux budgets de la CNAM. Sur ces questions, qui sont les plus importantes, le conseil pourra refuser le premier projet, mais ne pourra « retoquer » le second, là encore, qu'à la majorité des deux tiers.

Vous laissez ainsi une majorité de blocage au MEDEF. Cela montre que vous êtes prêts à nombre de choses pour appliquer vos idées, qui ne vont pas dans le sens du progrès et du respect de la démocratie sociale.

Le directeur général sera aussi responsable de l'application de l'ONDAM. Une de ses missions principales sera de veiller à l'absence de déficit. Puis - comme si cela ne suffisait pas - il dirigera le réseau, aura la haute main sur la nomination des directeurs des caisses locales : CPAM, CRAM, URCAM. Il exercera une tutelle sur les décisions des caisses locales et régionales, auxquelles il pourra s'opposer.

Les pouvoirs que vous conférez à ce directeur général confinent à l'absolutisme. C'est un autoritarisme que l'on n'avait encore jamais vu. Cela nous inquiète beaucoup.

Le fait que vous vouliez qu'il rende compte n'est pas de nature à nous rassurer. Nous considérons que cet amendement n° 8328 rectifié est de pure convenance et ne change rien sur le fond.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8328 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 4918 à 4929.

La parole est à Mme Janine Jambu.

Mme Janine Jambu. Cet amendement vise à supprimer le IV de l'article 30, alinéa qui vise, sous réserve de dispositions particulières, à transposer les modifications apportées au fonctionnement du conseil des caisses d'assurance maladie à la commission chargée de gérer les accidents du travail et les maladies professionnelles. En d'autres termes, les règles de gestion que vous instaurez vont restreindre la prise en charge socialisée des pathologies résultant du travail et des accidents professionnels. On retrouve l'esprit de votre démarche qui consiste à taper autant que possible sur la tête des assurés sociaux, y compris lorsque leur responsabilité - pour reprendre votre credo - n'est pas en jeu. Il s'agit en l'occurrence de taper sur les assurés sociaux pour protéger leurs employeurs !

Rien ne permet de justifier ce geste. En effet, les données sanitaires socioprofessionnelles ne sont pas des plus brillantes. La mortalité des ouvriers et employés est près de trois fois supérieure à celle des cadres supérieurs et des membres de professions libérales. L'espérance de vie à la naissance varie de plus de dix ans entre les zones d'emploi du Nord et du Sud de la France. La différence d'espérance de vie à l'âge de trente-cinq ans entre un ouvrier et un cadre atteint 6,5 années. L'indice de risque d'invalidité d'un ouvrier non qualifié est de 113 alors que celui d'un cadre supérieur est de 89, la moyenne française étant de 100.

Si ces chiffres sont aujourd'hui bien établis, les preuves de nouvelles disparités s'accumulent au fur et à mesure que la recherche progresse et on constate que ces inégalités concernent non seulement la mortalité ou la morbidité de la population, mais aussi d'autres domaines comme le handicap, les dépendances et la prise en charge sociale et sanitaire.

Par exemple, à handicap de gravité équivalente, la proportion d'enfants handicapés entrant en institution est trois fois plus élevée chez les ouvriers et les employés que chez les cadres et professions intermédiaires.

Selon les sources de l'INSEE, lorsqu'on compare les grilles de mortalité entre les catégories socioprofessionnelles, on voit que les salariés privés d'emploi - si on en fait une catégorie socioprofessionnelle indépendamment de leur qualification en activité - bénéficient d'une espérance de vie moyenne inférieure de seize ans et demi à celle des cadres et des professions libérales. Ainsi, la démonstration de la place du travail dans la construction comme dans l'altération de la santé des individus n'est plus contestable, tout comme pour la santé des familles et particulièrement de leur progéniture.

M. Xavier de Roux. Plus on travaille, mieux on se porte !

Mme Janine Jambu. C'est de la provocation !

M. Pierre Goldberg. Il n'a jamais été au fond d'une mine !

M. Xavier de Roux. Je ne faisais que paraphraser vos propos, madame Jambu.

Mme Janine Jambu. Vous ne m'avez pas comprise. Voulez-vous que je répète mes propos ?

Mme Chantal Robin-Rodrigo. Oui ! Il est sourd ! Il comprendra mieux !

Mme Janine Jambu. Vous ne savez sans doute pas ce que sont les conditions de vie d'un ouvrier ou d'un employé.

M. Xavier de Roux. Croyez-vous avoir le monopole de la question sociale ?

M. le président. Madame Jambu, je vous prie de poursuivre.

Mme Janine Jambu. Les chiffres que j'ai cités sont officiels, et M. Xavier de Roux se permet de les remettre en cause. Tout montre qu'il ne connaît pas la situation.

En conclusion, nous ne pouvons accepter pareille proposition, qui va contribuer à approfondir les inégalités devant la santé et la mort, tant l'objectif de votre réforme est de restreindre la prise en charge socialisée des dépenses de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 4918 à 4929.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques nos 6956 et 7783.

La parole est à M. Philippe Vitel, pour défendre l'amendement n° 6956.

M. Philippe Vitel. Il vise à rappeler la nécessité de conserver le caractère strictement paritaire de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles. De ce fait, cinq représentants des assurés sociaux et cinq représentants des employeurs doivent siéger dans cette commission.

M. le président. L'amendement n° 7783 n'est pas défendu.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 6956 ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement, car la disposition qu'il propose est redondante avec l'article L. 221-9 du code de la sécurité sociale.

M. Philippe Vitel. Je retire l'amendement.

M. le président. L'amendement n° 6956 est retiré.

Je suis saisi d'un amendement n° 8145.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le défendre.

M. Jean-Marie Le Guen. Nous avons déjà eu l'occasion de souligner, monsieur le secrétaire d'État, combien notre pays est en retard dans la prévention et le traitement des risques professionnels. Vous avez stigmatisé les assurés sociaux, soupçonnés d'abuser des indemnités journalières et des arrêts de travail. Cependant rien dans votre texte ne traite de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui représente au moins 3 milliards d'euros.

Des travaux ont été menés en France et ailleurs, et nous savons que des pathologies liées au travail ne sont pas prises en compte de façon satisfaisante dans notre pays. Cela va bien au-delà des maladies professionnelles traditionnelles.

Le mode de gestion de la branche accidents du travail et maladies professionnelles n'est pas satisfaisant. Des mouvements associatifs ont mené des combats essentiels, souvent négligés, en particulier pour l'amiante. Elles ont dénoncé ce scandale majeur, plus important que d'autres qui ont cependant fait la une de la presse. Des dizaines de milliers de travailleurs ont été victimes de l'amiante. Pourtant, nous détenions les éléments scientifiques suffisants pour comprendre qu'il s'agissait d'un risque majeur pour la santé. De plus, des procédés alternatifs à l'utilisation de l'amiante dans l'industrie existaient.

Il nous semble donc judicieux d'assurer une représentation des usagers et des associations de malades victimes de maladies professionnelles au sein du conseil d'administration de cette branche. Vos intentions sont différentes, car vous voulez la privatiser et la mettre sous la coupe du MEDEF. Ce sera le plus grand scandale concernant la santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement. Nous aurons l'occasion de reparler de cette question lors de l'examen de l'amendement n° 3888 après l'article 30.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8145.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7590.

La parole est à Mme Martine Billard, pour le défendre.

Mme Martine Billard. Je n'avais pas lu l'amendement du Gouvernement prévoyant une réflexion sur le devenir de la branche AT-MP. En principe, les amendements « MEDEF » sont présentés par un groupe. Celui-ci, c'est carrément le Gouvernement qui le dépose !

On va me répondre que mon propre amendement est inutile, puisqu'une réflexion est prévue. Mais ce serait tout de même la moindre des choses que la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles - commission mise en place avant qu'ait lieu cette « réflexion » - comprenne des représentants des associations de mutilés et invalides du travail. Cela s'est déjà fait pour le FIVA, le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, et cela fonctionne bien. Que cela soit généralisé à l'ensemble de la branche ATMP me semble, encore une fois, la moindre des choses.

On sait combien il est difficile, de manière générale, de faire reconnaître une maladie professionnelle. Et il y a de plus en plus de contestations au sujet des accidents du travail. Il est donc fondamental que les associations de victimes et d'invalides du travail puissent être représentées au sein de la commission et y faire valoir leurs arguments.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Rejet.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7590.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Avant d'appeler les derniers amendements à l'article 30, j'indique à l'Assemblée que sur le vote de cet article, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 4930 à 4941.

La parole est à Mme Janine Jambu, pour les soutenir.

Mme Janine Jambu. Arrivant au terme de l'examen de cet article 30, nous devons décerner une motion spéciale à son paragraphe V, tant il va à l'encontre des attentes des représentants des assurés sociaux membres de la CNAMTS. Je ne résiste pas au plaisir de le lire dans son entier : « Le mandat des membres en fonction du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés prend fin à la date d'installation de ce nouveau conseil. » Édifiant !

En entérinant la suppression des conseils d'administration de la CNAMTS, vous sacrifiez la démocratie en son sein et vous lui ôtez toute possibilité de renaître. C'est un acte scélérat qui n'a d'autre but que de supprimer toute opposition légitimée par la majorité des salariés.

Alors qu'il faudrait de toute urgence créer les conditions d'une réappropriation de la sécurité sociale par les assurés sociaux, tisser de nouveau un lien avec eux, vous préférez contribuer au grave déficit démocratique de nos institutions sociales, contre la demande des partenaires sociaux. Déjà mis à l'écart des orientations et des choix qui déterminent, au niveau national, régional et local, leur couverture sociale et sa gestion, les assurés sociaux n'auront plus devant les yeux qu'une nébuleuse confuse qui n'aura plus aucune légitimité sociale. Vous effacez le dernier repère qui leur permettait de comprendre leur position au sein de l'édifice social de 1945.

Pour un fervent défenseur de la concertation, cela n'est pas très heureux, monsieur le secrétaire d'État. Et cela l'est d'autant moins que vous laissez dans le flou le mode de désignation des membres des conseils que vous créez dans l'article. Certes, l'exposé des motifs pourrait nous rassurer, mais il n'a pas force de loi. Et permettez-moi de ne pas vous faire confiance à ce sujet !

La démocratisation de la sécurité sociale est pourtant un moyen évident de sortir de la crise dans laquelle elle se trouve, afin de trouver les conditions d'une gestion efficace et proche des aspirations comme des besoins de la population. Elle permettrait tout simplement de réfléchir à un nouveau rapport entre l'assuré social et le contenu des choix à faire en matière de sécurité sociale, à un nouveau rapport entre l'assuré social et les conseils d'administration des caisses.

Malheureusement pour les assurés sociaux, vous n'allez pas dans ce sens. C'est pourquoi nous proposons la suppression du V.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Rejet.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 4930 à 4941.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8329 de la commission spéciale.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Afin de ne pas pénaliser le membre du conseil d'administration qui exerce les fonctions de président du fait de l'interruption prématurée du mandat en cours, cet amendement tend à lui ouvrir exceptionnellement, pour la mise en place du nouveau conseil, la possibilité de solliciter le mandat de président du nouveau conseil.

M. Gérard Bapt. C'est une législation d'exception !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Au nom de la continuité, avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Nous félicitons le Gouvernement de savoir écouter les partenaires sociaux...à certains moments.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8329.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été précédemment annoncé.

Je vais donc mettre aux voix l'article 30, modifié par les amendements adoptés.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 59

              Nombre de suffrages exprimés 59

              Majorité absolue 30

        Pour l'adoption 49

        Contre 10

L'Assemblée nationale a adopté.

Après l'article 30

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8231, portant article additionnel après l'article 30.

La parole est à M. Hervé Novelli, pour le soutenir.

M. Hervé Novelli. Pour nous faire gagner un peu de temps, monsieur le président, et si vous en êtes d'accord, je défendrai en même temps l'amendement n° 8232, qui est la conséquence de celui-ci.

M. le président. Volontiers, monsieur Novelli.

M. Hervé Novelli. Le premier amendement que j'ai l'honneur de présenter, et qui a été cosigné par un certain nombre de nos collègues, s'appuie sur deux principes, que j'ai eu l'occasion d'évoquer hier.

Le premier est celui de l'expérimentation. Je propose que nous expérimentions dans une région de nouvelles modalités de gestion de l'assurance maladie.

Le second est celui d'une délégation de gestion de service public.

Bien évidemment, cet amendement ne remet pas en cause les grands principes de la sécurité sociale : égalité des soins, égal accès aux soins. Bien au contraire, il vise à les consolider par une meilleure qualité des soins, assortie d'une meilleure prise en charge, et cela à moindre coût.

Il s'agit donc d'expérimenter dans une région, et après accord, un système donnant la possibilité de déléguer la gestion de l'assurance maladie, c'est-à-dire de permettre à des mutuelles, à des institutions de prévoyance, à des assureurs, de gérer au premier euro le risque maladie. Bien évidemment, étant donné le caractère novateur de cette possibilité de délégation, il conviendrait de l'expérimenter dans une seule région, et en maintenant la faculté de revenir à tout moment au régime de droit commun.

Cette possibilité de délégation donnerait lieu à un contrat élaboré selon un cahier des charges établi par la CNAM et avec le concours de la Haute autorité de santé. À travers ce cahier des charges, les pouvoirs publics pourraient fixer de manière écrite les règles et les conditions de prise en charge. Cette délégation, j'y insiste, serait sans incidence sur la qualité des soins, sur l'égal accès aux soins. Car la puissance publique aurait la charge de faire respecter les grands principes de la sécurité sociale.

Déléguer la gestion du risque signifie allouer à l'organisme qui bénéficie de la délégation une enveloppe financière globale correspondant à la nature du risque et à la population concernée.

Quelques exemples pour donner un sens concret à cet amendement : une grande mutuelle souhaite proposer à ses adhérents, sur une base volontaire, dans une région, un service de type réseau - accès à des médecins et paramédicaux accrédités, sélection de services hospitaliers, centre d'appel et d'orientation, etc. Dans un cas comme celui-ci, la délégation irait du régime obligatoire vers cette mutuelle. Le régime obligatoire verserait à la mutuelle une enveloppe globale en fonction, par exemple, du nombre d'adhérents, de leur âge, de leur sexe, du nombre de patients relevant d'une ALD dans cette population.

Inversement, dans d'autres cas, toujours dans une région donnée, le régime obligatoire souhaiterait mettre en place un réseau par pathologie dans le double but d'améliorer la qualité de vie des patients et d'optimiser les coûts. Il devra donc rechercher un accord pour que les assureurs complémentaires délèguent à la caisse primaire le risque complémentaire pour cette population, afin qu'elle soit prise en charge globalement par le réseau.

Ces exemples sont-ils scandaleux ? Ce qui est proposé là présente-t-il un danger par rapport aux pratiques actuelles ? Non ! L'argument selon lequel les mauvais risques ne seraient pas assurés ne tient pas, à partir du moment où la puissance publique joue son rôle de régulateur et de gardien du droit.

En revanche, que pourrions-nous attendre de ce type de délégation ? Des économies dans la gestion avec l'introduction de nouvelles techniques. Une simplification pour les patients, qui auraient la possibilité d'avoir un seul interlocuteur. Une plus grande responsabilisation des acteurs, qui auraient affaire à des interlocuteurs uniques. Une plus grande responsabilisation du gestionnaire. Un meilleur contrôle des dépenses engagées avec le suivi des enveloppes.

Un second amendement complète celui-ci. Il tend à instaurer un Conseil national de la délégation de l'assurance maladie, chargé d'étudier les possibilités de délégation à titre expérimental. Il serait également chargé de l'évaluation des délégations qui seraient mises en œuvre.

En résumé, le concept de délégation de gestion du risque mérite à mon sens d'être expérimenté sans a priori idéologique, car il anticipe les évolutions inéluctables de notre système de santé et évite que ces évolutions ne soient prises en charge à l'extérieur du régime obligatoire, comme c'est par exemple le cas en Italie et en Espagne. Il permet aussi de répondre aux exigences de qualité et d'efficience tout en assurant une régulation du système. En effet, le délégataire transfère son risque, et le bénéficiaire de la délégation, plus proche des assurés,...

M. Jacques Desallangre. On sent en effet la proximité d'Axa !

M. Hervé Novelli. ...et des différents acteurs médicaux et paramédicaux, a tout intérêt à bien gérer médicalement et financièrement.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur ces deux amendements ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission les a rejetés, et ce pour une raison très simple : le projet de loi actuel...

M. Jean-Marie Le Guen. « Actuel » : c'est le mot important !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Le projet de loi dont nous discutons vise à améliorer la gestion de notre assurance maladie. Les critiques que vous avez émises ont du sens, monsieur Novelli, et il faut absolument améliorer cette gestion. Faut-il pour cela passer par une réorganisation comme celle qui nous est proposée dans le projet de loi ou par une délégation de gestion ? Je préfère de beaucoup la réorganisation.

En effet, contrairement à ce que vous dites, je crois qu'avec la délégation de gestion, on s'éloignerait de l'égalité. Si l'on faisait une expérience, cela signifierait qu'il n'y aurait pas d'égalité des soins ni un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire national. Nous ne serions plus dans un système universel.

Deuxièmement, on s'éloignerait des principes fondateurs de notre assurance maladie. Car on peut imaginer, vous avez au moins la franchise de le dire, comme cela a été reconnu sur plusieurs bancs,...

M. Jacques Desallangre. N'ayez crainte, nous allons saluer cette franchise à sa juste valeur !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...une évolution vers un système qui, sans être le système américain, d'ailleurs souvent caricaturé,...

Mme Chantal Robin-Rodrigo. Non ! On en voit les résultats !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...accorderait une place essentielle aux assurances privées et aux mutuelles. Or une telle évolution pourrait aboutir à une inégalité d'accès aux soins, et ce n'est pas dans ce sens que nous souhaitons aller.

Voilà pourquoi la commission a rejeté ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Par votre amendement, monsieur Novelli, et tel en est bien le sens, vous soulignez toute l'importance d'une gestion du risque opérationnelle. Le Gouvernement convient qu'elle est nécessaire et adhère pleinement à cet objectif.

M. Jean-Marie Le Guen. Peut-être, mais il ne fait rien qui aille dans ce sens !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. La maîtrise médicalisée des dépenses implique une action déterminée de promotion des bonnes pratiques, du bon usage du médicament, d'accompagnement des professionnels de santé. Et je pense que vous partagez pleinement ces objectifs. Nous souhaitons que les caisses d'assurance maladie s'investissent plus qu'elles ne le font aujourd'hui sur ces sujets. C'est d'ailleurs l'un des objectifs de la nouvelle gouvernance.

Mais vous souhaitez aller plus loin, en expérimentant une délégation de cette gestion du risque.

Le Gouvernement a préféré, vous le savez, emprunter une voie différente pour construire un partenariat entre le régime de base et les régimes complémentaires. Il a souhaité conserver les champs d'intervention respectifs de ces différents acteurs mais organise ce partenariat à plusieurs niveaux, dans le droit fil des recommandations du Haut conseil.

Premièrement, en prévoyant une concertation entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union des assurances complémentaires sur la gestion du domaine remboursable par l'assurance maladie ;

Deuxièmement, en mettant en place, par l'intermédiaire de l'institut des données de santé, les conditions d'un échange d'informations, qui doit permettre une gestion du risque plus efficace.

Enfin, nous verrons aussi un amendement de la commission, qui prévoit une association des complémentaires aux négociations conventionnelles,...

M. Jean-Marie Le Guen. Ah !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...si l'UNCAM le souhaite, et un accord avec les professionnels.

Au travers de ces différents éléments, nous organisons, dans le respect de la prééminence des régimes de base, un dialogue avec les complémentaires, que nous espérons fructueux pour une maîtrise globale des dépenses de santé.

La voie que vous proposez est en effet différente. Je me permets de souligner qu'elle n'est pas totalement novatrice, puisqu'une délégation de ce type existe déjà avec les mutuelles de fonctionnaires,...

M. Jean-Marie Le Guen. Non !

M. Hervé Novelli et M. Yves Censi. Mais si !

M. Richard Mallié. Et avec les mutuelles d'étudiants.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...qui gèrent leur régime de base. Nous vous l'apprenons, monsieur Le Guen, si tant est que vous l'ignoriez !

Nous avons, quant à nous, confiance dans la capacité des acteurs de l'assurance maladie à organiser une gestion du risque plus efficace, dans un vrai partenariat avec les organismes complémentaires. C'est une réforme profonde qui va se mettre en place. Nous pensons qu'elle peut répondre aux défis qui ont suscité votre amendement.

La proposition que vous avez faite et qui a aussi été mise en avant il y a quelques années n'a pas été évoquée par les acteurs de l'assurance maladie, qui ont proposé une autre voie.

Je souligne aussi que, contrairement à une idée fréquemment avancée, les frais de gestion de l'assurance maladie s'élèvent à moins de 5 % des dépenses, ce qui est très faible. Je ne suis pas certain que l'intervention d'intermédiaires n'aboutirait pas à une augmentation de ces frais, ce qui n'est évidemment pas souhaitable. C'est un débat que nous pouvons avoir.

Enfin, je rappelle que les efforts de productivité que nous demandons aux caisses d'assurance maladie représentent près de 200 millions d'euros d'économies.

Pour toutes ces raisons, monsieur Novelli, je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements, dont j'ai, par ailleurs, bien compris la philosophie.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Ces amendements ont le mérite du sérieux et de la franchise. Ils montrent que cette réforme, d'un vide sidéral, n'en est pas une et M. Novelli s'engouffre dans cette brèche pour faire savoir que d'autres, en l'occurrence les compagnies d'assurance, s'emploieront à des réformes effectives ! Dans la mesure où le Gouvernement ne mène pas à bien la modernisation de notre système de santé, il ouvre ce grand chantier à d'autres opérateurs, qui ne manqueront pas de saisir l'occasion qui leur est ainsi offerte.

Je note de plus, et c'est un paradoxe, que ces amendements sont signés par plusieurs membres - et non des moindres - du groupe de l'UMP, dont M. Mariton qui est son principal orateur dans ce débat. C'est dire que la question est importante.

Permettez-moi de vous citer quelques-uns de leurs arguments justifiant la mise en place d'un nouveau mode de gestion de l'assurance maladie, fondé sur la délégation.

« L'assurance maladie aurait tout intérêt à recourir à de nouvelles formules de gestion et en particulier à la délégation de gestion. 

« Le projet du Gouvernement anticipe cette évolution en faisant une large place à la mutualité au sein de la gouvernance et en proposant une aide personnalisée pour faciliter l'accès aux assurances complémentaires.

« Ainsi, à l'avenir comme aujourd'hui, pour un épisode de soins, deux assureurs interviendront pour prendre en charge son financement. Dans certains cas, comme pour les ALD, la part de l'assurance maladie obligatoire sera dominante ; dans d'autres cas, ce sera la part de l'assurance complémentaire, ces parts s'équilibrant parfois, par exemple pour la médecine de ville.

« Pour chacun des nouveaux services qui dessinent ce que sera demain l'organisation des soins, une partie des coûts sera prise en charge par l'assurance complémentaire. C'est pour cela qu'il conviendrait d'expérimenter, pour anticiper ces évolutions, des modalités de délégation de gestion du risque maladie. »

Pour étayer votre démonstration, monsieur Novelli, vous avez pris l'exemple d'une grande mutuelle, type MGEN... Permettez-moi de sourire, même si je trouve que votre sens de l'humour est bien cruel !

M. Richard Mallié. Et la MNEF ?

M. Jean-Marie Le Guen. Toujours est-il que vous dites clairement trois choses fondamentales.

D'abord, que la vraie réforme n'est pas au rendez-vous.

Ensuite, qu'un transfert s'opère de l'obligatoire vers les complémentaires, qui laisse ouverte la porte aux assurances privées. Et c'est la raison pour laquelle vous soutiendrez le Gouvernement.

Enfin, sous le vocable de mutuelles, constamment mis en avant, il faut entendre aussi les compagnies d'assurances. Bien sûr, ce ne sont pas les envoyées du diable, mais elles incarnent un système avec lequel je ne suis pas d'accord, pour la bonne raison que, si je crois profondément à la nécessité d'organiser la gestion du risque, je suis également convaincu qu'il appartient aux professionnels de santé de le faire et non aux assureurs, quels qu'ils soient. L'histoire a montré - et je vous renvoie, chers collègues, tant aux travaux du CREDES qu'au rapport du Haut conseil - que dans les pays où les assureurs privés s'en sont mêlés, aucun gain de qualité ou d'efficience économique n'a été constaté. Au-delà du jugement que nous portons sur les dangers de la privatisation - danger social, danger pour la solidarité - nous pensons avoir démontré que ce système n'est pas le plus efficace pour organiser les soins.

Vos amendements sont le reflet de votre vision politique. Le projet de loi vous donne satisfaction dans la mesure où il laisse la porte ouverte aux assurances complémentaires, ce que, pour notre part, nous déplorons. Et désormais, toutes les dérives possibles. En tout état de cause, ce n'est pas ainsi que nous résoudrons les problèmes auxquels nous sommes confrontés.

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Avec ces amendements, l'aile libérale de l'UMP va simplement un peu plus vite que la musique. M. de La Martinière déclarait le 10 juin qu'il aurait préféré qu'on aille plus loin dans la définition des compétences entre le régime de base et les complémentaires, mais que l'essentiel, dans la réforme proposée par le Gouvernement, était que, pour la première fois, les complémentaires soient présentes dans la gouvernance et dans la définition des orientations car, ensuite, on pourrait aller plus loin dans la discussion avec l'ensemble des partenaires.

À la question de savoir s'il existe des différences idéologiques entre mutuelles et assurances, il répondait : Les intérêts idéologiques ne concernent pas la prestation de services de la couverture santé, qui repose sur des principes rigoureusement identiques. Les fondamentaux économiques et techniques de ce métier de couverture du risque maladie sont les mêmes pour les mutuelles, les instituts de prévoyance et les assureurs. »

À cet égard, vous allez plus loin, monsieur Novelli, en affirmant qu'il n'y aurait pas de différence de nature entre les caisses d'assurance maladie et les complémentaires dans la gestion du risque.

M. de La Martinière ajoutait : « Nous pensons que la négociation entre le régime obligatoire et les professionnels de santé est de la responsabilité de la direction générale de l'UNCAM. Nous ne devons pas chercher à singer ce système monolithique. Il faut que se développe une offre concurrentielle de marché. C'est donc aux acteurs de se préoccuper des types de relations qu'ils veulent établir avec les prestataires de soins. Mais cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas place pour une certaine coordination. »

La stratégie des assureurs privés est claire. C'est la raison pour laquelle nous attirons l'attention du Gouvernement et des membres de la majorité qui veulent rester fidèles à l'esprit originel de la sécurité sociale sur le fait que ces propositions portent en germe les risques d'un passage à une forme radicalement différente de gestion de l'assurance maladie, celle qu'appellent de leurs vœux les membres les plus ultra-libéraux de l'UMP.

M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton.

M. Hervé Mariton. L'expérimentation est une pratique à laquelle nous invite la réforme constitutionnelle que nous avons votée il y a quelques mois. S'engager dans des expériences éclairées est une manière judicieuse, efficace et prudente à la fois, de faire avancer les choses.

Les auteurs de ces amendements, dont je suis en effet, monsieur Le Guen, approuvent totalement le projet de réforme présenté par le Gouvernement et, en même temps, pensent qu'il est indispensable, à ce stade du débat, de faire des propositions nouvelles, de lancer des idées afin d'introduire dès aujourd'hui une dynamique nouvelle pour l'organisation de l'assurance maladie.

L'urgence, c'est le sauvetage de l'assurance maladie et sa réorganisation. C'est un impératif absolu que nous partageons et, à cet égard, la réforme de l'assurance maladie que nous allons voter dans quelques jours est aujourd'hui la meilleure possible. Mais nous n'avons pas la prétention d'œuvrer pour l'éternité. (M. Jean-Marie Le Guen applaudit.) Dans les années à venir, il sera utile, sans doute même indispensable de réfléchir à des dynamiques nouvelles.

M. Jean-Marie Le Guen. Adieu Chirac ! Il n'a pas convaincu grand monde !

M. Hervé Mariton. Ce n'est en rien contradictoire avec le projet de loi, que nous approuvons.

M. Xavier de Roux. Absolument !

M. Hervé Mariton. C'est pour nous une manière de dire que ce projet a toute sa justification aujourd'hui et que nous devons d'ores et déjà défricher des territoires nouveaux.

Lorsque j'ai vu se dégager, au cours de la mission présidée par Jean-Louis Debré, une unanimité aussi immédiate et absolue sur le diagnostic concernant notre système de soins, le débat portant seulement sur la thérapeutique, j'ai pensé qu'une telle unanimité soulevait quelques questions.

M. Jean-Marie Le Guen. Bien sûr !

M. Hervé Mariton. Probablement, sommes-nous allés un peu vite...

M. Jean-Marie Le Guen. Absolument !

M. Hervé Mariton. ...et conviendrait-il de poursuivre le débat.

M. Jean-Marie Le Guen. En effet !

M. Hervé Mariton. Je me méfie un peu de vos compliments, monsieur Le Guen, parce que la matinée n'a pas si bien commencé.

En tout cas, cette réponse me donne l'occasion de souligner à la fois que le groupe UMP approuve sans réserve le projet du Gouvernement, qu'il a enrichi de plusieurs amendements, et que le débat essentiel sur l'assurance maladie méritera d'être poursuivi. Nos amendements entendaient contribuer à cette dynamique.

M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre.

M. Jacques Desallangre. Le grand danger, c'est la proposition Axa : l'ouverture, la forfaitisation de la dépense de santé et son glissement vers les assurances complémentaires pour leur permettre de la gérer dès le premier euro. Monsieur Novelli, les projets qui vont à reculons peuvent apparaître novateurs. Mais votre proposition a le mérite de la clarté et vous l'avez même défendue avec beaucoup de naïveté.

M. Maxime Gremetz. Non, de franchise !

M. Jacques Desallangre. Plutôt de naïveté, à tel point que le ministre et le rapporteur ont dû réagir et vous signifier, en langage codé : « Ne dis pas ça tout de suite, garde-le pour plus tard ! »

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Non ! C'est une proposition que nous avons clairement repoussée.

M. Jacques Desallangre. Bref, on vous a fait comprendre que c'était bien, mais que le moment n'était pas encore venu.

M. Mariton a levé nos dernières incertitudes en disant que le projet de loi allait dans le bon sens - ce qui ne nous rassure pas - mais qu'il faudrait revenir sur ses principes au nom d'une dynamique nouvelle et qu'il serait nécessaire de mener des expériences pour faire avancer les choses. Vers quoi ? Quand on connaît l'inspiration des expérimentateurs, on ne le devine que trop.

Le propos repose sur des postulats qui, bien évidemment, sont faux : de tels dispositifs auraient permis, dans certains pays, de réduire les coûts de gestion tout en améliorant la qualité des soins et en garantissant l'égalité d'accès. En réalité, partout où ils existent, les dépenses sont plus élevées et la qualité des soins est moindre qu'en France.

M. Maxime Gremetz. Tout à fait !

M. Jacques Desallangre. Comment demander à un assureur privé, qui a des actionnaires à rémunérer, d'avoir pour premier souci de faire faire des économies à ses clients ? Il est là pour dégager des bénéfices et ne pourra jamais rendre le même service qu'un système de mutualisation.

Nos collègues ont reçu un lot de consolation : l'association des assurances complémentaires. Mais ils visaient bien autre chose : la marchandisation des services de santé.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je salue à mon tour la franchise de M. Novelli.

M. Maxime Gremetz. Il a dit tout haut ce que vous pensez !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Et je salue la qualité de l'intervention de M. Mariton.

M. Maxime Gremetz. C'est la distribution des bons points !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je pense toutefois qu'il s'exprimait au nom des signataires de ces amendements et non des députés UMP. (Rires et exclamations sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains et du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Edouard Landrain.

M. Édouard Landrain. Je voudrais ramener la sérénité tout en épousant les thèses du rapporteur. Le système à la française mérite d'être affiné et amélioré, mais il est un pays en Europe où le système proposé par M. Novelli a été mis en place, ce sont les Pays-Bas. Eh bien, je lis qu'il est trop tôt pour en tirer des conclusions, même si des résultats positifs apparaissent. Cette expérience méritera d'être observée.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, j'indique que si M. Novelli retirait ses amendements, je les reprendrais.

M. Jacques Desallangre. Nous, nous ne les reprendrons pas, nous continuerons de les combattre !

M. le président. Sur le vote des amendements nos 8231 et 8232, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

La parole est à M. Hervé Novelli.

M. Hervé Novelli. Je suis heureux que ce débat ait eu lieu et j'apprécie la réponse du ministre. Il est normal ici de débattre et l'opposition, qui nous reproche souvent de nous taire, ne devrait pas pousser des cris d'orfraie lorsque nous nous exprimons.

M. Jean-Marie Le Guen. Tout à fait !

M. Hervé Novelli. Il importe d'affirmer qu'il est possible de mener des expérimentations, d'ailleurs reconnues par la Constitution quand il s'agit des collectivités locales. En matière d'assurance maladie, elles ont été rendues possibles par le plan Juppé de 1996. Je ne me rallie donc pas à ce que notre rapporteur a dit sur ce thème. Oui, il faut des expériences, et tel est bien l'objet de nos deux amendements.

Ils posent d'abord, M. le ministre l'a reconnu, le problème de la gouvernance. Je sais gré au Gouvernement d'apporter sa solution au problème, mais la gouvernance par le haut, s'agissant d'une entité aussi complexe que notre système de santé, comporte des dangers. Les pays qui l'ont connue dans leur organisation politique savent bien que cela ne marche pas ! C'est la raison profonde de cette demande d'expérimentation.

J'ai été sensible aux arguments exprimés par M. le ministre et j'ai bien compris qu'il défendait une ligne sociale-libérale.

M. Jacques Desallangre. On se console comme on peut !

M. Jean-Marie Le Guen. N'exagérons rien !

M. le président. Laissez M. Novelli terminer !

M. Hervé Novelli. À l'avenir, l'expérience nous conduira à améliorer la gouvernance, et pour cela à nous tourner vers une ligne un peu plus libérale-sociale. Mais dans l'immédiat, je retire mes deux amendements.

M. Jean-Marie Le Guen. Je les reprends.

M. le président. Les amendements nos 8231 et 8232, retirés par leur auteur, sont repris par M. Jean-Marie Le Guen.

La parole est à M. Maxime Gremetz, pour une brève intervention.

M. Maxime Gremetz. Je remercie M. Novelli d'avoir éclairé notre débat. L'expérimentation qu'il souhaite existe déjà aux États-Unis. Or la dépense de santé y absorbe déjà 13,9 % du PIB, contre 9,5 % en France, ce qui montre que cela ne permet pas d'économies. De surcroît, 40 millions de personnes ne peuvent pas se soigner. Si tel est votre modèle, nous n'en voulons pas et nous voterons contre ces amendements. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton.

M. Hervé Mariton. Le choix que fait M. Novelli de retirer ses amendements est sage. Je ne suis pas sûr, en revanche, de comprendre pleinement les finesses tactiques de M. Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Je me réjouis d'avance de votre vote !

M. Hervé Mariton. En reprenant les amendements, il reprend aussi leur contenu. (Rires sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Jacques Desallangre. Vous rêvez !

M. Hervé Mariton. Une telle attitude ne saurait avoir d'autre sens. Mais comme nous ne pouvons pas raisonnablement faire confiance à M. Le Guen pour mener ces expérimentations, le groupe UMP propose de voter contre les amendements qu'il a fait siens. (« Ah ! » sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Jacques Desallangre. Courage, fuyons !

M. le président. Nous allons maintenant procéder aux scrutins qui ont été précédemment annoncés.

Je vais d'abord mettre aux voix l'amendement n° 8231.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 64

              Nombre de suffrages exprimés 60

              Majorité absolue 31

        Pour l'adoption 5

        Contre 55

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

Je vais maintenant mettre aux voix l'amendement n° 8232.

Le scrutin est ouvert.

..................................................................

M. le président. Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin :

              Nombre de votants 58

              Nombre de suffrages exprimés 54

              Majorité absolue 28

        Pour l'adoption 3

        Contre 51

L'Assemblée nationale n'a pas adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

    3

SOUTIEN À LA CONSOMMATION
ET À L'INVESTISSEMENT

Communication relative à la désignation
d'une commission mixte paritaire

M. le président. M. le président de l'Assemblée nationale a reçu de M. le Premier ministre la lettre suivante :

                  « Paris, le 15 juillet 2004

        « Monsieur le président,

        « Conformément à l'article 45, alinéa 2, de la Constitution, j'ai l'honneur de vous faire connaître que j'ai décidé de provoquer la réunion d'une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi pour le soutien à la consommation et à l'investissement.

        « Je vous serais obligé de bien vouloir, en conséquence, inviter l'Assemblée nationale à désigner ses représentants à cette commission.

        « J'adresse ce jour à M. le président du Sénat une demande tendant aux mêmes fins.

        « Veuillez agréer, monsieur le président, l'assurance de ma haute considération. »

Cette communication a été notifiée à M. le président de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan.

    4

ORDRE DU JOUR DES PROCHAINES SÉANCES

M. le président. Cet après-midi, à quinze heures trente, deuxième séance publique :

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi, n° 1675, relatif à l'assurance maladie :

Rapport, n° 1703, de M. Jean-Michel Dubernard, au nom de la commission spéciale.

À vingt et une heures trente, troisième séance publique :

Suite de l'ordre du jour de la deuxième séance.

La séance est levée.

(La séance est levée à treize heures vingt-cinq.)

        Le Directeur du service du compte rendu intégral
        de l'Assemblée nationale,

        jean pinchot