COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

MISSION D'ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DES LOIS DE FINANCEMENT
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

COMPTE RENDU N° 8

Jeudi 26 mai 2005
(Séance de 9 heures 30)

Présidence de MM. Jean-Marie Le Guen et Pierre Morange, coprésidents

puis de M. Pierre Morange, coprésident

SOMMAIRE

 

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- Audition de M. Daniel Lenoir, directeur général de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), et de Mme Agnès Bocognano, conseillère technique à la présidence de la FNMF

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- Audition de M. Gérard de La Martinière, président de la Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA), et de M. Jean-Marc Boyer, délégué général

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- Audition de M. Pierre Mathieu Duhamel, directeur du budget au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, et de M. François Carayon, sous-directeur

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La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale a d'abord entendu, sous la présidence de MM. Jean-Marie Le Guen et Pierre Morange, coprésidents, M. Daniel Lenoir, directeur général de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), et Mme Agnès Bocognano, conseillère technique à la présidence de la FNMF.

M. Pierre Morange, coprésident : Je vous souhaite la bienvenue à cette audition, qui s'inscrit dans le cadre de notre étude des coûts de gestion des branches de la sécurité sociale.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Même si cette étude ne porte que sur l'organisation des branches du régime général, il nous a semblé intéressant, afin de faire des comparaisons et même si les organismes sont de nature tout à fait différente, de connaître l'organisation et le mode de gestion des mutuelles.

J'ajoute que votre propre parcours, monsieur Lenoir, rend cette audition particulièrement intéressante puisque vous avez été préalablement en fonction à la Mutualité sociale agricole (MSA) et à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

J'aimerais que vous nous disiez quels sont les coûts de gestion des mutuelles, en pourcentage des sommes versées aux adhérents. Pouvez-vous également nous indiquer si ces coûts sont comparables à ceux des institutions de prévoyance et des assureurs ? Il me paraîtrait également souhaitable que vous nous donniez des indications sur la productivité, en particulier le nombre de dossiers traités par liquidateur, par an, hors télétransmission. Quelle est, par ailleurs, la part des dépenses de personnel dans vos coûts de gestion ?

M. Daniel Lenoir : Je vous remercie de m'avoir invité et je vous indique d'emblée que je m'exprime uniquement en tant que directeur général de la Fédération nationale de la mutualité française. Toutefois, dans la mesure où je n'occupe cette fonction que depuis quatre mois, et malgré mes efforts pour vous répondre le mieux possible, vous comprendrez qu'il ne me soit pas toujours possible d'entrer dans les détails.

Il ne paraît pas nécessaire de vous présenter longuement la Mutualité, d'autant que je vous ai adressé un document qui retrace ses activités. Je rappelle simplement que nous sommes une fédération et que chacune des mutuelles qui la composent est pleinement indépendante. Nous ne sommes donc pas un régime comme la CNAMTS ou la caisse centrale de la MSA.

Notre vocation est de faire de la protection sociale complémentaire, au sein de laquelle l'assurance maladie complémentaire représente la plus grande partie de notre activité. Nous assurons au total près de 60 % de l'ensemble de la couverture complémentaire maladie.

Nous avons eu, ces dernières années, en raison des obligations, notamment prudentielles, du nouveau code de la mutualité et de certaines évolutions structurelles, d'importants regroupements, dont certains sont encore en cours. Ils visent aussi à répondre aux obligations de qualité de service et d'efficacité.

Il m'apparaît qu'on ne peut comparer la gestion des régimes complémentaires et obligatoires car, même si nous avons un métier en commun, nous ne faisons pas le même métier. En effet, la complémentaire maladie est un métier en soi dont les coûts de gestion obéissent à une logique différente de celle des régimes obligatoires.

Les coûts de gestion de la couverture complémentaire maladie par les mutuelles sont un peu inférieurs à 20 % pour les contrats individuels en raison, à la différence des contrats collectifs, de l'importance des coûts d'acquisition de la population mutualiste, qui se sont d'ailleurs accrus avec le développement de la concurrence et qui représentent désormais 8 %.

Même si nous manquons d'éléments fiables en ce qui concerne les assurances, les comparaisons laissent penser que la mutualité gère plutôt à un coût moindre que les autres opérateurs. Les études en cours au ministère des affaires sociales devraient donner des indications plus précises.

Si on met à part nos coûts d'acquisition, nous nous préoccupons beaucoup de maîtriser nos coûts de gestion. C'est une des raisons des regroupements dont j'ai parlé. C'est aussi ce qui a motivé notre décision de créer un observatoire de ces coûts.

Nous gérons l'assurance maladie complémentaire et il est important, pour l'économie générale du système, de mettre un certain nombre de ressources en commun. C'est ce que nous avons fait avec le système SESAM-Vitale. Il est clair que le service public de l'assurance maladie a pour mission de gérer l'assurance maladie obligatoire, mais aussi, aujourd'hui, de gérer des fonctions communes dont deux me paraissent extrêmement importantes, et qui ont été mises en évidence par la Mutualité à son congrès de Toulouse : le système d'information et le service médical, qu'on peut également appeler gestion du risque.

S'agissant du système d'information, je sais qu'il y a eu au sein de votre mission des débats sur l'investissement informatique de l'assurance maladie. Il est important que, dans le respect des règles posées par le législateur pour l'accès des organismes de protection complémentaire à des données médicales - et rappelées par le rapport de M. Christian Babusiaux sur l'accès des assureurs complémentaires aux données de santé des feuilles de soins électroniques - les trains des régimes obligatoires et complémentaires puissent rouler sur les mêmes rails et que chacun n'investisse pas dans des rails différents.

C'est primordial au regard des choix d'investissement qui seront faits par l'assurance maladie en matière de systèmes d'information. De ce point de vue SESAM-Vitale paraît important pour l'avenir. Nous avons appris récemment la suspension de la carte Vitale 2, mais tout le monde a besoin d'une carte sécurisée qui permette de gérer les dispositifs complémentaires. Le système cible est également utile puisque l'idée est que l'ensemble des opérateurs puissent accéder aux informations dont ils ont besoin pour gérer les dispositifs.

Cela vaut aussi pour la gestion du risque, et c'est une des raisons pour lesquelles la Mutualité souhaitait qu'on aille vers une convention tripartite.

Il est difficile aujourd'hui de comparer la gestion des régimes complémentaires et des régimes obligatoires. Je vous fournirai ultérieurement les réponses sur le nombre de dossiers liquidés. Mais j'appelle votre attention sur le fait que nous avons une gestion partagée, avec la feuille de soins électronique et son volet demande de remboursement électronique pour les complémentaires. Il est important d'articuler les deux dispositifs, dans le respect de l'autonomie de chacun, mais avec le souci d'une bonne utilisation des ressources. De ce point de vue, la Mutualité est tout à fait prête à regarder comment elle peut participer davantage, y compris en termes d'investissement.

M. Pierre Morange, coprésident : Ce que vous venez de dire renvoie aussi aux ressources humaines. À ce propos, j'aimerais avoir quelques éclaircissements sur les personnels mis à disposition des mutuelles de fonctionnaires, en particulier par l'Éducation nationale. Pouvez-vous nous dire quelle part de ces mises à disposition se fait gratuitement et la part pour laquelle l'administration reçoit une compensation financière.

M. Daniel Lenoir : Je ne dispose pas des chiffres précis mais, pour l'essentiel, les mises à disposition au profit des mutuelles de la fonction publique font l'objet de remboursements. Là aussi, je vous transmettrai ultérieurement les informations.

M. Pierre Morange, coprésident : Il nous faudra des chiffres très précis.

M. Daniel Lenoir : Je vous donnerai ceux que nous pouvons avoir du côté de la mutualité, mais l'Administration les collecte sans doute plus facilement.

M. Pierre Morange, coprésident : Vous connaissez quand même le nombre de personnes qui travaillent chez vous et que vous ne rémunérez pas directement !

M. Daniel Lenoir : Comme je l'ai indiqué tout à l'heure, nous sommes une fédération et ce dossier n'est pas géré par nous mais pas les mutuelles. Mais je sais, pour en avoir parlé récemment avec le responsable de la Mutualité fonction publique, que ces mises à disposition font, pour l'essentiel, l'objet d'un remboursement. C'est notamment le cas pour la mutuelle la plus importante, la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN).

J'ajoute qu'il y a, dans la fonction publique, un débat sur les conditions dans lesquelles l'État employeur assure la couverture complémentaire de ses agents. La Mutualité fonction publique a réalisé une étude intéressante qui montre que l'effort de l'État est nettement inférieur à celui des grandes entreprises, notamment dans le cadre des contrats collectifs obligatoires ou facultatifs. Aux termes d'un arrêté de 1962, son aide pourrait aller jusqu'à 25 % des prestations versées, mais l'État reste bien en deçà, alors que certaines entreprises privées vont jusqu'à 40 ou 50 %.

M. Pierre Morange, coprésident : En tant qu'ancien responsable de la CNAMTS et actuellement responsable de la Mutualité, quelle est votre réflexion en ce qui concerne la mutualisation des données entre le régime général et les organismes de protection complémentaire ?

M. Daniel Lenoir : Je l'ai déjà dit, je m'exprime ici uniquement en tant que directeur général de la Mutualité française.

M. Pierre Morange, coprésident : Mais vous devez quand même avoir un regard particulier, notamment sur le sujet précis du partage de l'information entre régime général et mutualité.

M. Jean-Marie Le Guen, coprésident : Vous avez parlé de systèmes d'information, d'investissement, de suspension de la carte SESAM-Vitale 2. Pouvez-vous nous donner un peu plus d'informations, notamment sur ce que vous souhaitez en termes d'articulation avec l'assurance maladie.

M. Daniel Lenoir : Le système d'information national inter-régimes de l'assurance maladie issu de la loi de financement de 1999 illustre bien le fait que le service public de l'assurance maladie gère non seulement la couverture maladie obligatoire, mais aussi un certain nombre de dispositifs communs à tous, conformément à la conception du service public que j'ai pour ma part toujours eue, dans toutes mes fonctions. Seule l'assurance maladie obligatoire peut acquérir des données qui permettent la gestion du risque pour tout le monde. Elle seule peut mettre en place les systèmes d'information qui permettent à la fois de les stocker et de les exploiter. La loi prévoit une déclaration et une autorisation de la Commission nationale informatique et libertés (CNIL) et ces données sont rendues anonymes, sauf pour les médecins-conseil. C'est une illustration de ce que j'appelle la mutualisation des coûts entre l'assurance maladie obligatoire et ses partenaires.

Au-delà, la question se pose de l'accès à des données individualisées. Aujourd'hui, nous ne pouvons pas moduler les remboursements en fonction du niveau de service médical rendu du médicament. Nous n'avons pas accès, parce que c'est une information individuelle, au code CIP (Club Inter-Pharmaceutique) identifiant les présentations de médicaments, dont bénéficie l'assurance maladie obligatoire. Nous ne le contestons pas dans la mesure où l'accès à des données sur le médicament permet aussi d'accéder à des informations personnelles sur les pathologies et où la tentation peut être forte de passer de la gestion à la sélection du risque. Nous ne demandons donc pas l'accès à des informations individuelles nominatives, mais à celles qui concernent l'utilité du médicament. C'est pour cela que nous nous sommes impliqués dans les expérimentations qui ont fait suite au rapport de M. Christian Babusiaux. Dans la mesure où les coûts des complémentaires, comme ceux de l'assurance maladie, augmentent, il faut faire des choix qu'il ne serait pas illégitime de fonder sur une analyse du service médical rendu (SMR), d'autant que le médicament représente 34 % de nos dépenses.

Ce que paient les ménages pour leur couverture santé complémentaire équivaut à leur facture EDF-GDF, dont on n'imagine pas qu'elle augmente de 5 % chaque année. Il est donc indispensable de limiter l'inflation des dépenses. Nous avons le souci de gérer le mieux possible le risque et, pour cela, nous devons pouvoir accéder à certaines informations, dans des conditions de confidentialité qui garantissent le secret individuel. C'est d'ailleurs pour cela que nous sommes en train d'expérimenter le recours à un tiers de confiance. Tout cela relève de dispositifs que nous aurions à l'évidence intérêt à gérer en commun, dans une conception extensive du service public de l'assurance maladie.

S'agissant de la carte SESAM-Vitale et du système cible, notre souhait est de pouvoir accéder en ligne au système, afin d'avoir en direct l'information sur la couverture complémentaire.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Si je comprends bien, vous ne connaissez pas les médicaments que vous remboursez ?

M. Daniel Lenoir : Nous ne connaissons que la couleur de la vignette.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Vous n'avez pas de contrôle médical ?

M. Daniel Lenoir : Non.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Existe-t-il une politique d'achats groupés au sein de la mutualité ?

M. Daniel Lenoir : La réforme du code de la mutualité a conduit à distinguer les mutuelles du livre II, qui sont dans le champ de l'assurance complémentaire, et celles du livre III, qui s'occupent de réalisations sanitaires et sociales - ce qu'on appelait les œuvres.

Je n'ai parlé jusqu'à présent que des premières. Pour les mutuelles du livre III, nous avons des groupements d'achats, notamment pour l'optique. C'est aussi ce que nous développons dans d'autres secteurs : une réflexion est ainsi en cours sur les établissements de médecine, de chirurgie, d'obstétrique.

Pour les mutuelles du livre II, ce que nous souhaitons faire en matière de système d'information peut s'apparenter à un groupement d'achats. Je rappelle que les organismes de protection complémentaire participent aujourd'hui à hauteur de 14 % au GIE SESAM-Vitale, la mutualité représentant plus de la moitié de ce financement. C'est une façon pour nous de participer à une mutualisation des ressources. Il est nécessaire que le système évolue dans ce sens, ce qui nécessite des investissements, certes, mais des investissements productifs pour la gestion de l'ensemble du dispositif.

Les regroupements au sein de la Mutualité se font soit par fusion, soit par groupements de mutuelles, ces derniers pouvant être assimilés à des groupements d'achats puisqu'on y mutualise un certain nombre de fonctions, notamment l'informatique et les ressources humaines. À ce propos, vous m'aviez interrogé sur la part des charges de personnel : elles représentent 14 % de nos coûts de gestion. Je l'ai dit, nous avons l'intention de mettre en place un observatoire des coûts, qui nous permettra d'aller plus loin dans l'analyse de ce qu'il convient de mutualiser.

M. Jean-Marie Le Guen, coprésident : Avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOC) ?

M. Daniel Lenoir : Nous avons prévu, dans le cadre de l'UNOC qui se mettra en place ces jours-ci, de mener un certain nombre de travaux en commun sur l'évaluation des coûts et les bénéfices de la réforme. Nous n'avons pas encore envisagé de mettre en commun des éléments d'appréciation sur nos coûts de gestion, mais pourquoi pas ?

Sur ces sujets des systèmes d'information, nous avons eu, bien avant la création de l'UNOC, un travail de bonne qualité avec les autres organismes de protection complémentaire.

M. Jean-Marie Le Guen, coprésident : Si nous avons souhaité entendre toutes les parties, c'est pour pouvoir, en tant que parlementaires, prendre position sur tous ces sujets. Il me paraîtrait donc utile que vous nous fassiez parvenir une note précise sur vos analyses et vos propositions, y compris techniques, en ce qui concerne le système d'information et la carte au SESAM-Vitale.

M. Daniel Lenoir : Nous allons le faire. Je précise que le sujet essentiel n'est évidemment pas la carte, qui n'est qu'un support pour le système d'information. Alors que la décision de principe a été prise il y a trois ans, en raison de régulations budgétaires successives, le système cible n'a pas bénéficié des moyens nécessaires à son développement. Personne n'y croyait, et pourtant le système SESAM-Vitale est un succès. Il a permis de simplifier considérablement la gestion de l'assurance maladie, a simplifié le suivi pour l'usager et ainsi permis une amélioration sans précédent du système d'information de l'assurance maladie. Il a en conséquence permis de réaliser des gains de productivité importants. Mais il a été conçu à une époque où le système était assez rigide et il faut basculer, à l'heure de l'Internet, vers un dispositif plus souple, qui permette à chacun des utilisateurs d'accéder à tout moment à l'information en fonction de ses besoins. C'est aujourd'hui possible, mais cela nécessite un certain nombre de développements, et c'est pour cela que je disais que nous étions prêts à nous engager. Ne pas le faire serait une erreur, car ce système permettrait de mutualiser l'ensemble des coûts de gestion de l'assurance maladie, en laissant à chacun sa liberté d'agir et d'exercer normalement son métier.

M. Pierre Morange, coprésident : Des rapports de la CNAMTS montrent que l'état du parc informatique du régime général nécessite des investissements très lourds pour procéder à un renouvellement en profondeur. C'est un sujet que vous connaissez bien.

Quel est l'état de votre propre parc ? Quelles sont les évolutions envisagées ? Selon quel calendrier ? Ne conviendrait-il pas de rechercher, dans le cadre de la réflexion sur le partage de l'information que vous appelez de vos voeux, une cohérence dans la modernisation de ces deux parcs, dans un objectif d'interopérabilité ?

M. Daniel Lenoir : Nous le souhaitons. J'observe tout d'abord que les parcs informatiques de la CNAMTS comme des mutuelles ont déjà été largement modernisés et que la question qui se pose aujourd'hui est avant tout celle des logiciels et des dispositifs de traitement. Le grand problème tient à la sédimentation des dispositifs depuis les années 1970, sédimentation qui rend les coûts de maintenance prohibitifs. Toute modification réglementaire conduit à aller voir dans les couches profondes quels paramètres s'en trouvent modifiés. La connaissance que j'ai du dossier me fait dire qu'il n'y a pas d'autre solution qu'une refonte totale, très lourde, du système d'information. Toutes choses égales par ailleurs, nous sommes confrontés au même problème : nos dispositifs sont très accrochés à ceux du régime obligatoire et les modifications substantielles qui sont rendues nécessaires par la réforme actuelle comme par les évolutions structurelles vont les rendre rapidement insuffisants.

Le législateur a voulu, pour responsabiliser aussi bien l'assuré que les professionnels de santé, donner une priorité au parcours de soins. Dans ce cadre, pour mettre en œuvre la gestion différenciée que nous souhaitons, il faut bien évidemment que nous disposions de la part d'informations de l'assurance maladie sur la façon dont l'adhérent suit ou non ce parcours. Nous avons aussi, bien sûr, besoin de dispositifs informatiques qui permettent de gérer cela.

M. Pierre Morange, coprésident : Un rapport publié par la CNAMTS en 2004 fait état de la nécessité d'un investissement de 2,5 milliards d'euros pour les logiciels, et un autre rapport, de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), que nous devrions prochainement recevoir, ramène ce montant à 1,5 milliard. Compte tenu de la sédimentation dont vous venez de parler, les besoins de la Mutualité sont-ils aussi importants ? Quelles sont aujourd'hui vos perspectives dans ce domaine ?

M. Daniel Lenoir : Les problématiques ne sont pas les mêmes, mais la nôtre est également très lourde. Auparavant, les organismes de protection complémentaire, notamment les mutuelles, géraient des prestations complémentaires et étaient extrêmement dépendants de l'information assez fruste, sur le montant du ticket modérateur, qui leur était fournie par le régime obligatoire. Nous allons de plus en plus vers des prestations différenciées, dans la mesure où le périmètre des soins pris en charge par les complémentaires sera modulé en fonction du critère de l'utilité médicale. C'est pour cela que le législateur a souhaité créer la Haute Autorité de santé. Pour toutes ces raisons, nous ne pourrons plus gérer demain l'assurance maladie complémentaire comme nous la gérons aujourd'hui. Nous avons donc engagé un travail important, que nous pensons achever avant la fin de 2006. Mais il faut pour cela que nous ayons une bonne visibilité de ce que peut faire le service public de l'assurance maladie en matière d'investissements informatiques, non pas seulement pour sa propre gestion de l'assurance maladie obligatoire, mais pour celle de l'ensemble du système. Je ne veux pas revenir sur la querelle de chiffres, mais il est certain que le besoin d'investissement informatique de la CNAMTS est considérable, même tel qu'estimé par le rapport IGAS-IGF. Et si cela conduit à des arbitrages, je ne voudrais pas qu'en donnant la priorité à la gestion interne des dossiers de l'assurance maladie, on laisse de côté des investissements nécessaires au système d'information et aux fonctions communes, qui seront demain indispensables à la bonne gestion des dispositifs prévus par la réforme.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Vous nous avez donné une bonne vision de ce que pense la Mutualité. Je souhaite simplement que vous nous fournissiez des chiffres un peu plus précis, qui nous aideront dans nos comparaisons.

S'agissant de l'information, j'aimerais savoir si certaines mutuelles se sont dotées de centres d'appels téléphoniques pour répondre directement aux adhérents.

M. Daniel Lenoir : Un certain nombre de mutuelles, notamment les mutuelles de la fonction publique et les mutuelles étudiantes, sont gestionnaires du régime maladie obligatoire. Ces organismes ont développé, au même titre que les caisses primaires et les caisses de MSA, des plates-formes téléphoniques qui répondent aux questions des assurés sociaux. Nous avons aussi des dispositifs communs à plusieurs mutuelles, et dont un est porté par la fédération, qui apportent des informations aux mutualistes et permettent en outre une mutualisation des risques grâce à un système de devis en dentaire et en optique. Tout cela est appelé à se développer dans le cadre du parcours de soins qui nécessitera de pouvoir faire appel à un système d'information apte à guider les adhérents.

M. Pierre Morange, coprésident : Quelle appréciation portez-vous sur la gestion par la mutualité de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ? Quels sont les frais de gestion de ce dispositif ? La ristourne versée par l'État est-elle suffisante pour les couvrir ? Pouvez-vous également nous dire si la comptabilité analytique est désormais opérationnelle pour les mutuelles ou si cela fait partie de vos objectifs ?

M. Jean-Marie Le Guen, coprésident : Question complémentaire : où en est-on, selon vous, de l'aide à l'acquisition d'une couverture santé complémentaire ? Combien de contrats ont-ils été signés ?

M. Daniel Lenoir : S'agissant de l'aide à l'acquisition d'une couverture santé complémentaire, le dispositif prévu par la loi n'est pas celui qui avait la préférence de la Mutualité, qui soutenait plutôt un crédit d'impôt pour tous. Je ne dispose pas à ce jour des informations, car c'est la CNAMTS qui les fait remonter des caisses primaires.

M. Jean-Marie Le Guen, coprésident : Il semble cependant que le retrait des questionnaires se passe bien. Mais vous pourriez aussi tenir une comptabilité à partir des bons d'achat.

M. Daniel Lenoir : Nous ne disposons pas encore d'un décompte précis, mais nous vous ferons parvenir les éléments.

Les mutuelles sont passées à la comptabilité analytique, mais cela relève de chacune d'entre elles et non de la fédération. J'observe que nous avons, grâce à la réforme du code, un suivi des coûts bien meilleur qu'auparavant ; c'est ce qui va nous permettre de nous doter d'un observatoire. Il y a eu ces dernières années, sur ce sujet comme sur beaucoup d'autres, un considérable travail de modernisation de la mutualité.

Mme Agnès Bocognano : Les coûts de gestion des bénéficiaires de la CMU n'ont pas été identifiés car la Mutualité a fait le choix de les considérer comme des adhérents comme les autres et de ne pas facturer des frais de gestion spécifiques. L'IGAS a toutefois montré dans un rapport que la gestion de la CMU a coûté très cher, notamment parce qu'il s'agissait d'un dispositif novateur et complexe, pour lequel il a fallu recruter. La prestation a depuis été simplifiée dans un certain nombre de domaines, sans porter préjudice aux bénéficiaires.

Vous demandez par ailleurs si le forfait est suffisant pour couvrir la prestation. Le fonds CMU apporte chaque année des réponses assez précises, qui montrent que tel n'est pas le cas pour les mutuelles. On observe toutefois une grande disparité entre elles. C'est pourquoi la Mutualité avait demandé à être traitée comme l'étaient auparavant les caisses, avec un remboursement à l'euro près.

M. Pierre Morange, coprésident : Vous nous avez dit que vous n'aviez pas souhaité identifier les coûts de gestion de la CMU. Dans ce cas, comment pouvez-vous savoir qu'elle a eu un important impact financier et qu'elle a entraîné des recrutements ?

Mme Agnès Bocognano : Il y a bien eu une complexification des tâches et un coût de l'accueil. Le rapport d'Yves Carcenac pour l'IGAS est assez ancien, mais c'est semble-t-il, le seul qui comporte des chiffres.

M. Daniel Lenoir : La disparité entre les mutuelles tient au fait que le recours aux soins varie selon la population couverte.

M. Pierre Morange, coprésident : Les nécessités que vous avez évoquées - de mutualisation, de dématérialisation des données, d'informatisation - auront des effets sur les coûts de gestion et sur votre politique de ressources humaines. Quelles en sont aujourd'hui les perspectives, compte tenu du vieillissement de votre personnel ?

Vous avez aussi parlé de la complexification de vos tâches. Pourriez-vous nous fournir une liste exhaustive des dispositifs qui permettraient de simplifier et d'harmoniser le service rendu aux usagers ?

M. Daniel Lenoir : Nous sommes dans la même situation que tous les gestionnaires de l'assurance maladie, obligatoire ou complémentaire. Nous avons réalisé - même s'ils sont en partie absorbés par l'augmentation de l'activité - des gains de productivité, grâce notamment à SESAM-Vitale. Nous allons aussi devoir faire face, sans doute un peu plus tard que le régime obligatoire, à la nécessité de renouveler les générations, qui permettra d'ailleurs pour partie de tirer les conséquences des gains de productivité et de l'évolution de nos métiers, qui sont de plus en plus ceux des relations avec les adhérents.

Enfin, en fonction du choix stratégique qui sera fait en matière de systèmes d'information et qui dépend largement de l'investissement consenti par le service public de l'assurance maladie, nous serons amenés à développer les métiers de gestion de l'information. Nous travaillons actuellement à tracer un cadre général d'évolution des emplois.

Je ne sais si je parviendrai à vous fournir une liste exhaustive des simplifications nécessaires, mais il y a une priorité absolue : c'est la convention médicale, qu'il s'agisse du dispositif tarifaire ou de la gestion du parcours de soins.

M. Jean-Marie Le Guen, coprésident : Savez-vous ce que va coûter, en termes de modification des programmes, la réforme de la convention ?

M. Daniel Lenoir : Je ne puis vous donner de chiffres car il y a encore une grande part d'incertitude. Nous travaillons avec l'assurance maladie sur l'information qui nous sera transmise. Le coût dépendra largement des dispositifs qui seront mis derrière : les choses seront différentes s'ils ne permettent pas de valoriser comme nous le souhaitons le parcours de soins. Mais, je le répète, la priorité est de simplifier la convention médicale.

M. Pierre Morange, coprésident : Nous vous remercions d'avoir participé à cette audition et nous attendons les informations complémentaires que nous vous avons demandées.

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La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale a ensuite entendu, sous la présidence de M. Pierre Morange, coprésident, M. Gérard de La Martinière, président de la Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA), et M. Jean-Marc Boyer, délégué général.

M. Pierre Morange, coprésident : J'ai le plaisir de souhaiter la bienvenue à M. Gérard de La Martinière, président de la Fédération française des sociétés d'assurance, et à M. Jean-Marc Boyer, délégué général.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Bien que le champ d'investigation de notre mission soit limité au mode de gestion du régime général, il nous a semblé opportun d'examiner aussi celui des organismes complémentaires. Nous vous entendrons avec intérêt dire quel est le pourcentage de vos coûts de gestion rapporté aux sommes versées à vos assurés, quel est le coût moyen de gestion par contrat et comment s'établit la comparaison sur ce point avec les mutuelles et les organismes de prévoyance.

M. Gérard de La Martinière : La Fédération française des sociétés d'assurance (FFSA), qui regroupe la Fédération française des sociétés anonymes d'assurance et la Fédération française des sociétés d'assurance mutuelle, rassemble l'ensemble des métiers et des branches de l'assurance et de la réassurance, dont les sociétés qui pratiquent l'assurance santé. La part de marché des sociétés d'assurance dans le segment de l'assurance santé complémentaire est comprise dans une fourchette de 20 % à 25 %, mais elle avoisine 50 % si l'on y inclut les contrats de prévoyance conclus par le biais des employeurs. Comme il s'agit d'une activité concurrentielle, nous n'avons que peu d'informations sur les coûts de fonctionnement. Notre collecte d'informations est limitée au chiffre d'affaires, et la FFSA n'a ni motif ni même la possibilité légale de demander aux sociétés membres comment elles établissent leur tarification et leur offre ou quel est leur prix de revient. Cela relève de leur responsabilité d'entreprise. Je n'ai donc aucun chiffre à ce sujet. Nous essayerons de vous en communiquer, mais je crains qu'ils ne soient imprécis.

J'en viens à notre activité de gestionnaire délégué des régimes obligatoires d'assurance maladie des travailleurs non salariés. Elle s'exerçait par le biais du GAMEX, c'est-à-dire le groupement d'assureurs qui gérait l'assurance maladie des professionnels indépendants (AMPI) et l'assurance maladie des exploitants agricoles (AMEXA). Depuis le 1er janvier 2005, le mouvement progressif de regroupement s'est achevé par la constitution d'Apria-RSA, qui réunit désormais l'ensemble des activités de gestion de ces régimes obligatoires et une partie de l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles (AAEXA). Apria-RSA est une association loi 1901 elle-même placée sous la tutelle de la FFSA. Le trait commun à ces divers régimes est la liberté de choix du gestionnaire par l'assuré. Apria-RSA est représentée dans un très grand nombre de départements, DOM compris. C'est même, par exception, le gestionnaire délégué du régime général à la Réunion.

Nous disposons de plusieurs indicateurs mesurant la qualité du service rendu. Ainsi, les cinq centres d'appel téléphonique communs et les deux plateformes de gestion des prestations du régime AAEXA sont certifiées ISO 9001. Par ailleurs, le délai moyen annuel de liquidation des feuilles de soin était, en 2004, de 5,7 jours pour les feuilles papier et de 1,3 jour pour les feuilles de soin électroniques. L'indicateur de productivité montre qu'en 2004 un employé à temps plein gérait 1 783 bénéficiaires de prestations maladie et 1 806 cotisants des régimes maladie. En 2004, le coût de gestion annuel moyen s'est établi à 34,2 euros par cotisant et à 4,3% des prestations servies. Les éléments de comparaison avec les autres organismes sont minces puisqu'ils ne publient aucun chiffre. Toutefois, un rapport commun de l'Inspection générale des finances et de l'IGAS comparant le coût de recouvrement de l'URSSAF et des organismes complémentaires montre qu'il s'établit à 79 euros pour la première et à 56 euros pour les seconds, et que l'on compte un salarié pour 985 comptes dans les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) et un salarié pour 1 265 comptes dans le régime AMPI. Ces quelques indications permettent de penser qu'en matière de productivité et de maîtrise des coûts, la gestion déléguée d'Apria-RSA se compare avantageusement avec celle des régimes qui gèrent eux-mêmes. Voilà pourquoi, lors de la réforme du régime social des travailleurs indépendants (RSI), nous avons milité en faveur de la préservation du principe du libre choix, facteur de concurrence et d'émulation qui risque de disparaître si tout est concentré entre les mains de l'URSSAF.

J'observe que distinguer gestion du régime et gestion de la clientèle permettrait de mieux maîtriser les coûts. En ma qualité de membre du conseil de la CNAMTS au titre de la représentation patronale, j'ai posé quelques questions sur les coûts de gestion et je me suis entendu répondre qu'ils sont tellement minimes au regard des montants brassés qu'il n'y a pas lieu de s'y arrêter. Telle n'est pas mon opinion, et j'ai bien l'intention d'appeler l'attention du directeur de la caisse sur l'importance de la maîtrise des coûts.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : De fait, même si les pourcentages sont faibles, on a toujours intérêt à vérifier si l'on ne peut faire mieux. En matière d'assurance complémentaire santé, comment peut-on améliorer la productivité ? A l'inverse, quels facteurs peuvent pousser les coûts à la hausse ?

M. Gérard de La Martinière : L'expérience montre que la source principale d'économies et d'amélioration de l'efficacité est la concentration des portefeuilles de clients, qui permet des gains de productivité très significatifs aussi bien en informatique qu'en gestion du travail. C'est ce qui a conduit à la constitution d'Apria-RSA. Cette structure, qui couvre 1,6 million d'assurés, est unitaire en ce qu'elle a une gestion et un management communs, mais elle est aussi présente dans 80 départements, ses antennes locales permettant de maintenir le contact avec la clientèle.

Il me semble, à ce sujet, que toute réflexion sur l'organisation du régime général devrait commencer par une interrogation sur le réseau local des caisses de sécurité sociale. On comprend l'intérêt de la gestion territoriale de l'action sociale, mais beaucoup moins bien la persistance d'une gestion administrative assurée par des organismes relativement autonomes au sein d'un réseau qui n'a pas évolué depuis cinquante ans. Cette organisation ne correspond pas à ce que l'on peut obtenir par la standardisation des modes de gestion et de l'informatique.

M. Pierre Morange, coprésident : Vous nous avez expliqué ne pouvoir estimer le coût de gestion des contrats de santé. Pourtant, les mutuelles le font, et votre Fédération fait par ailleurs état d'une « maîtrise des coûts unanimement reconnue ». Comment peut-elle en être certaine si elle n'a pas les moyens de centraliser les informations ?

M. Gérard de La Martinière : Nous n'avons pas vocation à scruter les comptes d'exploitation des sociétés adhérentes, qui travaillent sur le marché concurrentiel. C'est le rôle de la commission de contrôle des assurances. Les mutuelles, parce qu'elles évoluent dans un ensemble peu concurrentiel, ne sont pas tenues à la même réserve. La seule comparaison faite par nos clients porte sur la couverture obtenue pour un prix donné. Savoir comment l'assureur élabore le prix de son offre ne les intéresse en rien.

Mme Catherine Génisson : On ne peut qu'adhérer à l'idée d'une simplification de la gestion administrative du régime général, mais vous avez rappelé, à juste titre, la fonction sociale de caisses, qui ne peut être négligée. Je souligne qu'elles n'ont pas de clients mais que s'adressent à elles les citoyens assurés sociaux, ce qui n'est pas la même chose. Dans cette ligne, j'aimerais connaître votre position sur la sélection des risques puisque, de fait, vous n'avez pas à assurer l'ensemble de nos concitoyens.

M. Gérard de La Martinière : Nous ne faisons aucune sélection à l'entrée car la législation l'interdit formellement. Nous n'opérons pas davantage de sélection en notre qualité de gestionnaire délégué, bien que nous soyons, là aussi en concurrence, avec la Mutualité sociale agricole (MSA) par exemple. C'est la qualité du service rendu qui joue, dans un climat de saine émulation.

M. Pierre Morange, coprésident : Quelle part faites-vous à l'accidentologie ? Les chiffres sont pour le moins dispersés.

M. Gérard de La Martinière : Je ne suis pas certain de pouvoir vous répondre de but en blanc, sinon pour vous dire que la démarche est double. Les entreprises consacrent une part de leurs ressources à l'analyse des risques pour améliorer la prévention, et la FFSA définit des actions collectives. Elle le fait en matière de sécurité routière par conventionnement avec l'Etat et par le canal de la Prévention routière, qu'elle soutient largement et, dans une démarche similaire, pour la prévention en matière de santé par le biais de l'association « Assureurs, prévention, santé », qui oriente son action actuelle sur la prévention de l'obésité chez les jeunes.

M. Pierre Morange, coprésident : Je souhaitais une estimation précise des sommes remboursées aux caisses d'assurance maladie par les sociétés d'assurance, aux termes de la convention qui les lie. J'aimerais par ailleurs savoir comment vous envisagez le contrôle médical et quelles sont ses modalités.

M. Gérard de La Martinière : Le contrôle médical s'exerce, sur dossier, dans le strict respect du secret professionnel, pour déterminer si les éléments soumis à l'assureur entrent dans le champ de couverture du contrat.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Comme le président Morange, je vous serais reconnaissant de nous transmettre le montant exact des remboursements faits à la sécurité sociale des dépenses liées aux accidents corporels.

M. Gérard de La Martinière : Les chiffres vous seront communiqués. Sur un plan général, on peut se demander si les procédures actuelles sont les meilleures et s'il ne serait pas à la fois plus simple et plus compréhensible pour l'assuré que la prise en charge soit faite directement par les sociétés d'assurance sans passer par la sécurité sociale. Je sais que le système en vigueur est utile aux hôpitaux, mais il est très complexe.

M. Pierre Morange, coprésident : La solution que vous suggérez poserait le problème de l'indépendance de l'expertise.

M. Gérard de La Martinière : Il y a d'ores et déjà presque toujours expertise pour évaluer la réparation du dommage.

M. Pierre Morange, coprésident : Pouvez-vous nous donner quelques indications sur l'informatisation des sociétés membres de la FFSA, nous dire si des connexions sont établies avec le régime général et avec la MSA et s'il y a interopérabilité des systèmes ?

M. Gérard de La Martinière : Nous avons beaucoup investi dans la simplification et l'automatisation des systèmes, et nous en sommes au point où, dans une proportion très importante, les informations sont captées directement depuis les caisses de la sécurité sociale sans que nous ayons à passer par le client, ce qui permet de liquider la part complémentaire dans la foulée de la part remboursée par le régime général. Cette information a constitué notre principal gain de productivité. Nous nous attachons par ailleurs à établir des liaisons informatiques directes avec les professionnels de santé et particulièrement les pharmaciens pour obtenir des informations sur les soins et les coûts, mais cela suppose des améliorations techniques. La première devrait être de réserver un espace de la carte SESAM-Vitale aux informations nécessaires aux assurances complémentaires. La seconde serait que les professionnels de santé puissent saisir en une fois les informations destinées à la sécurité sociale et aux assurances complémentaires. Nous y travaillons au sein du GIE SESAM-Vitale.

Cela pose la question déterminante de la nature des informations qui peuvent être soumises aux sociétés d'assurance. Actuellement, elles sont filtrées, si bien que l'assureur, n'ayant pas connaissance du détail des prestations, ne peut ajuster son offre à ses clients. Nous souhaitons donc, dans l'esprit des recommandations du rapport de M. Christian Babusiaux, parvenir à une approche plus fine, qui nous permettrait d'influer sur le comportement de nos clients. Il faudrait, pour cela, entrer plus avant dans le détail des soins, ce qui suppose soit le consentement exprès de l'assuré, soit des procédures d'anonymisation, le tout dans le respect, naturellement, du secret professionnel.

M. Pierre Morange, coprésident : La ristourne qui vous est allouée par l'Etat pour couvrir les frais de gestion de la CMU complémentaire est-elle suffisante ?

M. Gérard de La Martinière : Un dialogue régulier et ouvert avec la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) et la MSA permet de négocier sans difficulté particulière l'évolution des sommes allouées à cette délégation de gestion. De notre point de vue, l'allocation n'est pas particulièrement généreuse, mais elle permet de couvrir les frais d'une gestion que nous voulons rigoureuse.

M. Pierre Morange, coprésident : Si vous jugez que l'allocation n'est « pas particulièrement généreuse », c'est bien que vous avez une idée des coûts de gestion des contrats ?

M. Gérard de La Martinière : C'est vrai pour ce qui est de la gestion déléguée par la MSA ou l'AMPI, mais pas pour l'activité propre des sociétés d'assurances.

M. Pierre Morange, coprésident : Je vous remercie.

*

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La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale a enfin entendu, sous la présidence de M. Pierre Morange, coprésident, M. Pierre-Mathieu Duhamel, directeur du budget au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, et M. François Carayon, sous-directeur.

M. Pierre Morange, coprésident : Nous avons le plaisir d'accueillir M. Pierre-Mathieu Duhamel, directeur du budget, accompagné de M. François Carayon, sous-directeur, et de leurs collaborateurs, M. Guillaume Gaubert et M. Alexandre Grosse. Je donne tout de suite la parole à notre rapporteur pour qu'il pose les premières questions.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Je vous remercie d'être venus à notre invitation. Nous avions déjà reçu M. Carayon au mois de février, mais ayant procédé entre-temps à un certain nombre d'auditions, nous avons jugé indispensable, avant de remettre nos conclusions dans quelques semaines, d'entendre à nouveau la direction du budget.

Nous avons retiré desdites auditions l'impression d'un certain sous-investissement des branches en matière informatique. N'est-ce pas un facteur d'inflation des coûts pour l'avenir ? Et une coopération accrue entre les branches permettrait-elle de la contenir ?

Par ailleurs, la Cour des comptes a pointé une certaine aisance financière des caisses, due au mode de calcul de l'enveloppe destinée à financer les actions prévues dans le cadre des conventions d'objectifs et de gestion (COG). Quelles conséquences seront tirées de ces observations dans les futures COG en cours de négociation ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à la direction du budget, et suis très honoré que vous l'ayez invitée une seconde fois. Peut-être aurais-je dû venir en personne la première, et mes collaborateurs la seconde, car le degré de précision et d'acuité de vos questions ne manquera pas d'être encore plus grand aujourd'hui, et je dois dire honnêtement que, pour le directeur du budget, la gestion des quelque mille caisses de sécurité sociale constitue un dossier parmi d'autres, et que je dois m'appuyer sur la science de mes collaborateurs, la mienne étant faible au regard de la leur.

S'agissant de la gestion informatique, il est exact que les enveloppes fixées dans les COG précédentes, notamment celle de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), ont été sous-utilisées.

M. Pierre Morange, coprésident : A combien peut-on chiffrer cette sous-utilisation ? Et quelles en sont les raisons ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Pour la COG 2000-2003, il avait été prévu 1,5 milliard d'euros environ, mais seul 1,14 milliard a été dépensé. Pourquoi ? Parce que la CNAMTS a préféré, à la refonte envisagée initialement, la rénovation technique préalable des systèmes. C'est un choix qui pouvait se justifier, les deux opérations étant sans doute périlleuses à mener en même temps, mais le résultat en est que les applications demeurent cloisonnées. Or c'est dans le décloisonnement que réside une grande partie des gisements de productivité. En avril dernier, nous avons reçu le rapport conjoint de l'Inspection générale des finances et de l'Inspection générale des affaires sociales, dont j'imagine que vous avez eu connaissance.

M. Pierre Morange, coprésident : Non, et nous l'avons donc demandé au ministre !

M. Pierre-Mathieu Duhamel : En attendant que vous le receviez, je vous livre donc la primeur de quelques-uns de ses éléments. Ce rapport formule des recommandations sur différents grands chantiers informatiques de la CNAMTS et indique que la gestion par enveloppe globale n'est probablement pas assez fine, la bonne façon de faire étant sans doute, pour la prochaine COG, d'identifier plus précisément les grands projets, en associant à chacun d'eux une logique de retour sur investissement. Ce retour peut être une amélioration de la qualité du service, des délais de traitement des dossiers, ou un raccourcissement du temps d'attente aux guichets, mais aussi une économie de personnel grâce au traitement automatisé. Si je puis me permettre une analogie avec un univers qui m'est plus proche, à savoir les services d'assiette et de recouvrement de l'impôt, l'arrivée à maturité des grands projets lancés voici quelques années commencent à permettre des économies très substantielles à la direction générale des impôts comme à celle de la comptabilité publique.

S'agissant de la coopération entre caisses, l'un des enjeux importants est la compatibilité des systèmes informatiques entre eux, qui évite d'avoir à ressaisir, avec tous les risques d'erreur et les pertes de temps que cela comporte, les données individuelles lorsqu'un dossier se transporte d'un endroit à un autre, y compris entre deux caisses primaires d'une même branche.

M. Pierre Morange, coprésident : Nous avons bien compris le principe général, et nous y adhérons, mais concrètement, comment, selon quels critères l'enveloppe évoluera-t-elle entre l'ancienne et la future COG ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Quels seront les nouveaux indicateurs éventuels ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : L'enveloppe ne sera pas déterminée a priori, mais sera la résultante de plusieurs grandes composantes, qui seront des projets identifiés, pour lesquels nous devrons avoir des indicateurs de gains de productivité, y compris en termes d'effectifs. Il est difficile de dire que la somme sera de tant. Si l'ordre de grandeur, en euros courants, était voisin de celui de la COG initiale, cela ne me choquerait pas particulièrement, sous réserve que soient identifiés les résultats attendus et que soit fixé un échéancier.

M. Pierre Morange, coprésident : M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale, indique dans les réponses au questionnaire de notre rapporteur, que les gains de productivité devraient tourner autour de 2 à 3 % par an. Cet objectif vous paraît-il crédible ? Insuffisant ? Excessif ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Si je compare avec les gains assignés par le Premier ministre aux services de l'État, l'ordre de grandeur est très voisin. Cela paraît donc raisonnable, suffisamment ambitieux sans être irréaliste.

M. Pierre Morange, coprésident : Suffisamment ambitieux, vraiment ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Pour un directeur du budget, on n'est jamais assez ambitieux en matière de gains de productivité. Au-delà de la fixation d'un chiffre précis, il faut surtout que les moyens de son obtention soient clairement identifiés.

M. Pierre Morange, coprésident : Mais ces moyens sont tout de même sous-tendus par des objectifs. Quels sont-ils ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Ces moyens sont notamment les grands projets informatiques dont je vous parlais à l'instant, et qui doivent faire l'objet d'une analyse chiffrée projet par projet. Mais il y a d'autres dimensions à prendre en compte, comme la rationalisation du réseau, question qui se pose également pour la collecte de l'impôt, et dont je ne vous apprendrai pas qu'elle n'est pas tout à fait indissociable d'autres aspects, tels que le maillage du territoire et l'accès des citoyens au service public. Le développement des nouvelles technologies nous fournit tout de même une partie de la réponse : se déplacer physiquement au guichet est de moins en moins nécessaire, qu'il s'agisse de réserver un billet de train, de payer ses impôts ou de se faire rembourser ses dépenses de soins. D'énormes efforts ont été faits, mais on n'a sans doute pas poussé jusqu'au bout l'utilisation de toutes les possibilités nouvelles.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Il nous a justement semblé, lors de nos auditions, qu'il y avait une absence de réflexion stratégique et prospective sur le mode de fonctionnement à moyen terme. Qui, selon vous, doit être chargé de cette réflexion ? Nous avons été sur le terrain, dans des caisses primaires ou régionales, et un directeur nous a certifié que des gains étaient possibles, grâce à une coopération renforcée entre caisses, à une télématique plus développée, à la mutualisation des centres d'appel, de l'immobilier, des achats. Et d'un autre côté, paradoxalement, on a l'impression d'une absence de réflexion. Qui, selon vous, doit piloter cette stratégie ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Nous avons naturellement vocation, dans le cadre de la discussion des COG, à jouer un rôle d'aiguillon, mais ensuite la mise en œuvre incombe au gestionnaire de chaque réseau, car la tutelle - ou le partenaire - que nous sommes n'a pas vocation à gérer à la place des gestionnaires. C'est d'ailleurs toute la logique de la nouvelle architecture budgétaire, qui vise à distinguer clairement, à l'intérieur de l'État lui-même, la responsabilité d'ensemble et le pilotage des grandes politiques publiques, avec des programmes bien identifiés, des objectifs et des indicateurs. Il en va de même, a fortiori, dans un système comme celui de la sécurité sociale, qui n'est pas étatisé, et dont il faut préserver l'autonomie de gestion. Mais il faut qu'on sente une demande de la part de l'Etat, de la part des usagers, des gens qui sont dans les conseils d'administration ou de surveillance des caisses, mais aussi du Parlement, quand celui-ci examinera le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) selon la loi organique révisée la concernant (LOLFSS). Reste que la responsabilité du projet stratégique appartient d'abord aux gestionnaires des caisses. Il ne serait pas sain que ce soit nous qui le définissions, et nous n'aurions d'ailleurs pas les moyens de le mettre en œuvre à leur place. Le contrôle du Parlement est tout sauf indifférent, de ce point de vue, puisque la nouvelle présentation du PLFSS comportera désormais des programmes de qualité et d'efficience, éventuellement matérialisés sous forme de sous-objectifs de dépenses.

M. Pierre Morange, coprésident : Il est clair que vous avez un rôle d'aiguillon, mais il faudra bien que vous mettiez sur la table la question du schéma organisationnel. Avez-vous évoqué, à ce stade, un rapprochement des branches ? La mise en place d'un guichet unique de proximité ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Il y a un point que je n'ai pas encore mentionné : c'est la nécessité de disposer d'une batterie d'indicateurs certifiés, et reconnus par tous, permettant les comparaisons, à organisation constante, de voir quel est le degré de dispersion, qui progresse et qui stagne. C'est un point incontournable des prochaines COG. On est en train de le faire en milieu hospitalier, il n'y a aucune raison que cela ne se fasse pas dans le secret des caisses.

Avons-nous pour autant concocté, dans le secret de nos ateliers, un schéma de maillage et d'organisation idéal ? Je réponds clairement non. Nous ne nous sentons pas la légitimité ni les compétences pour le faire seuls et l'imposer. Nous avons quelques idées sur la taille des caisses, par analogie, là encore, avec ce que nous savons des petites unités de gestion dont les coûts fixes sont trop élevés au regard de leur volume d'activité. Nous avons des exemples d'organisations intégrées à plusieurs casquettes - assurance vieillesse, accidents du travail, assurance maladie - qui fonctionnent bien. Nous avons testé des rapprochements, avec constitution d'un seul guichet, pour de petits régimes spéciaux, comme le régime d'assurance maladie des militaires, dont la COG prévoit une diminution en euros courants sur quatre ans grâce à un vrai effort de rationalisation, ou encore le régime des cultes. On peut donc tester des améliorations sur des systèmes réduits et voir si elles sont transposables. Mais nous n'avons pas de modèle de référence tout prêt.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : La qualité du service rendu semble pâtir de la segmentation excessive de la prise en charge de chaque assuré, qui fait, par exemple, que celui-ci doit répéter les mêmes démarches à trois endroits différents. L'idée d'un fichier national de données personnelles, sociales ou même fiscales, est-elle, selon vous, une piste de réforme - sous réserve, bien sûr, des règles imposées par la Commission nationale informatique et libertés (CNIL) ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Certainement. Pardonnez-moi de procéder encore par analogie avec ce que je connais de plus près, mais pour un contribuable mensualisé, changer de département tourne au cauchemar, car sa nouvelle trésorerie exige qu'il paie la totalité de l'impôt sur le revenu, sans tenir compte des acomptes déjà versés. La seule solution est la gestion unifiée de l'identité fiscale de chaque contribuable, avec un numéro identifiant qui le suit dans ses pérégrinations. Toutes les garanties individuelles exigées par la CNIL ont été apportées, et nous sommes en train de mettre en place les outils informatiques qui permettront d'éviter, nous l'espérons, ce genre d'incidents. De la même façon, il devrait être possible de construire un système, une base de données commune à l'ensemble des régimes sociaux, mais j'insiste sur le fait qu'il nous a fallu de longues années pour résoudre tous les problèmes de confidentialité et de libertés individuelles. On peut dire aussi que c'est une bonne raison pour commencer le plus tôt possible.

M. Pierre Morange, coprésident : S'agissant des ressources humaines, quelle est votre réflexion sur la mobilité, tant géographique que fonctionnelle, des personnels de la sécurité sociale ?

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Je la crois souhaitable, mais ma réponse serait la même pour toute grande organisation. Les qualifications exigées se modifient sous l'effet de l'informatisation et du traitement automatique de masse. Le mieux est d'anticiper le phénomène, grâce à des dispositifs de requalification des agents, de gestion prévisionnelle des effectifs, et le cas échéant de mobilité géographique.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Les critères de ressources servant au calcul des différentes allocations sont loin d'être unifiés, et cela pose de nombreux problèmes. Est-il envisageable d'unifier les critères, éventuellement à partir des données fiscales ? C'est une question souvent posée par les personnels et les directeurs des caisses, car l'usager comprend mal ces différences.

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Sur le plan des principes, toute simplification est bienvenue. Mais quand on modifie certains paramètres, on modifie du même coup, et parfois de façon importante, les situations individuelles, avec des perdants et des gagnants. Il faut donc en mesurer par avance les conséquences éventuelles. Le système est suffisamment touffu pour que cela mérite examen.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur : Vous ne me répondez pas. Ce ne sont pas les mêmes critères, par exemple, pour les allocations familiales et pour la couverture maladie universelle (CMU). Cela crée une complexité pour l'usager comme pour les personnels.

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Je suis très favorable à la simplification, mais si elle consistait à aligner toutes les références sur la plus favorable, cela aurait de fortes conséquences sur les finances publiques, et je ne pourrais pas y être complètement indifférent.

M. Pierre Morange, coprésident : Quelle est votre réflexion sur les coûts comparatifs de gestion d'une structure par branche comme la CNAMTS et d'une structure interbranches comme la MSA ?

M. François Carayon : Ce type de questionnement est au cœur de la recherche d'outils comparatifs. Aujourd'hui, nous n'avons pas d'indicateurs permettant d'accéder directement à des références comparables. Ce que nous apprennent les comparaisons entre branches, ou entre le régime général et les régimes spéciaux, c'est que la mise en commun entre organismes est génératrice d'économies, nous avons des exemples précis. Il est clair, par exemple, que la mise en place du régime social des travailleurs indépendants (RSI) a permis des gains d'efficacité et de qualité.

M. Pierre Morange, coprésident : Quels sont les objectifs de gains de productivité pour le RSI ?

M. François Carayon : Je n'ai pas les éléments ici, je vous les ferai parvenir. Nous avons trois organismes, avec trois réseaux - la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM), la Caisse nationale de l'organisation autonome d'assurance vieillesse des travailleurs non salariés des professions industrielles et commerciales (ORGANIC) et la Caisse nationale de l'organisation autonome d'assurance vieillesse des travailleurs non salariés des professions artisanales (CANCAVA) - qui emploient ensemble 5 500 agents. Il y aura des gains d'efficacité possibles grâce au regroupement des structures, et l'une des premières décisions, prise au cours des trois dernières semaines et publiée au Journal officiel, a été de nommer un directeur unique.

M. Pierre-Mathieu Duhamel : Cela fait une économie de 66 %, mais qui n'est évidemment pas reproductible à l'échelle de tout le personnel.

M. Pierre Morange, coprésident : Quel est l'agenda de votre réflexion sur ces comparaisons entre une gestion par branche et une gestion interbranches ? Vous êtes-vous donné des délais précis ?

M. François Carayon : Le directeur de la sécurité sociale a fait référence à la construction d'une batterie d'indicateurs par un groupe de travail interbranches. Je ne puis répondre à sa place, mais il faudrait savoir à quel moment les documents qui seront annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale nouvelle manière pourront intégrer ces indicateurs. Actuellement, la loi donne un certain délai pour mettre en place tous les volets des programmes de qualité et d'efficience. En tout état de cause, nous utilisons, dans la négociation de la COG de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), ces éléments comparatifs comme arguments de négociation, et le fait que celle-ci doive déboucher sur des gains de productivité va nous servir de point d'appui dès cette année. Dès la fin de 2005, donc, le Parlement aura des éléments de comparaison sur les branches du régime général.

M. Pierre Morange, coprésident : Il nous reste à vous remercier pour vos réponses et à vous demander de nous adresser quelques informations complémentaires, notamment sur la future enveloppe de la COG.

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