- Audition de M. Jean CASTEX, Directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) au ministère de la santé et des solidarités, de M. Luc ALLAIRE, directeur adjoint, et de Mme Dominique PETON-KLEIN, responsable de la cellule « gestion des risques »
(Compte rendu de la réunion du mercredi 1er février 2006)
Présidence de Mme Geneviève GAILLARD, vice-présidente
Mme Geneviève GAILLARD, Présidente : Madame, Messieurs, nous vous remercions d'être venus. Après une première série de travaux consacrée à la mobilisation des moyens médicaux nécessaires à la lutte contre une potentielle pandémie, et qui a fait l'objet d'un rapport publié la semaine dernière, notre mission s'est ensuite penchée sur le problème de l'épizootie aviaire, donc sur l'évolution de la maladie animale. Votre audition marque le début d'une troisième étape : nous évaluons la manière dont les autorités de santé géreront une éventuelle pandémie grippale.
M. Jean CASTEX : Permettez-moi au préalable de vous présenter mes collaborateurs : M. Luc Allaire, adjoint au directeur de la DHOS et le docteur Dominique Péton-Klein, responsable de la cellule de gestion des risques - et par le fait, cheville ouvrière de notre participation au plan de lutte contre la grippe aviaire.
Un plan gouvernemental de préparation à la pandémie a été élaboré, avec le concours de l'ensemble des ministères, par le SGDN sous l'autorité du Premier ministre ; dans le même temps a été nommé un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire. Les actions de ma direction se situent clairement dans le cadre de ce plan, tant en matière de contenu qu'en matière d'organisation. Mon intervention elle-même s'effectuera dans le cadre de l'action conduite par le professeur Didier Houssin, délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire et par ailleurs directeur général de la santé - autrement dit mon collègue -, ce qui donne toutes assurances sur la cohérence de notre démarche avec le plan gouvernemental.
Précisons que, depuis les textes de 2000 qui la régissent et qui ont étendu ses compétences, la DHOS est compétente pour ce qui touche, naturellement, au monde hospitalier, mais également à l'organisation des soins ambulatoires. Et on est, ici, au cœur du sujet, car il s'agit bien, en l'espèce, d'organiser l'intervention des professionnels de santé autres que ceux qui exercent dans le cadre de l'hôpital - même si celui-ci est appelé à jouer un rôle central dans ce domaine - dans la préparation et, le cas échéant, la prise en charge d'une éventuelle pandémie. C'est plus précisément le rôle de la cellule de gestion des risques.
Enfin, nous avons pris l'habitude, depuis plusieurs années, de préparer notre système hospitalier et notre organisation sanitaire à une situation de crise. De ce point de vue, le travail auquel nous nous attelons dans le cadre de la préparation à une pandémie a vocation à servir plus généralement l'organisation de notre système de soins et sa capacité à faire face à des crises d'ampleur très diverse. Le cadre juridique dans lequel s'effectuera la mobilisation des professionnels de santé, et particulièrement des hôpitaux, est celui du plan blanc et du plan blanc élargi ; il sera utilisé en cas de déclenchement d'une pandémie de grippe aviaire, mais également à l'occasion de tout autre phénomène de nature ou aux effets comparables à ceux d'une grippe. Autrement dit, nous nous préparons à la grippe aviaire, mais nous cherchons, à la faveur de cette préparation, à améliorer notre organisation et notre capacité de réaction pour faire face aux crises en général.
Le plan blanc et le plan blanc élargi ont fait l'objet d'un décret paru le 30 décembre dernier, qui est venu améliorer le dispositif antérieur. Pour simplifier, le plan blanc est de la responsabilité du directeur d'établissement de santé ; chaque établissement doit être doté d'un plan blanc, avec différentes annexes selon la nature de la crise attendue, et qu'il appartient au directeur, le cas échéant, de déclencher et de mettre en œuvre. Le plan blanc élargi est quant à lui de la responsabilité du représentant de l'État dans le département et vise à préparer et à mobiliser tous les acteurs de santé : établissements, professionnels de santé libéraux et structures médico-sociales. C'est sans doute l'innovation la plus forte de ce décret que d'avoir prévu une organisation à l'échelon départemental sur ces questions qui ne sont pas seulement hospitalières, en vue de mobiliser tous les acteurs dans un schéma d'ensemble.
Le plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale retient comme principe de base le maintien, dans toute la mesure du possible, des patients à leur domicile. C'est un point central, qui résulte du nombre prévisible de malades. Retenir le principe inverse, autrement dit l'hospitalisation systématique, aboutirait immanquablement à faire exploser le système en raison du nombre attendu de patients, et ce quelles que soient les modulations. Le choix du maintien à domicile supposera de mobiliser notamment les professionnels de santé libéraux et de recourir à des modalités exceptionnelles d'organisation, comme la mise en place d'un système de visites par secteur géographique, centré sur des immeubles ou des quartiers. J'y reviendrai.
Devra également être prévue la protection des soignants, c'est-à-dire des mesures-barrières afin d'éviter la transmission du virus. Le ministre de la santé a ainsi annoncé que tous les professionnels de santé disposeront de masques adaptés à leur niveau d'exposition, qu'il s'agisse des masques FFP2, les plus complets, ou des masques chirurgicaux, et d'une protection médicamenteuse - sous forme de traitements curatifs précoces ou post-exposition - et vaccinale.
La coordination entre établissements publics et privés, d'une part, professionnels de santé libéraux des structures de soins ambulatoires à domicile, d'autre part, est un axe majeur du plan. Le principe du maintien à domicile, outre l'organisation de la médecine de ville, impliquera une mise en œuvre coordonnée des structures et des services de soins à domicile (hospitalisation et services de soins infirmiers à domicile). Des plates-formes logistiques et administratives de coordination seront mises en place pour gérer leur organisation, leur nombre et leurs modalités de fonctionnement, tout ceci sous la responsabilité du préfet de département, selon la déclinaison du plan national. Cette coordination s'entend également entre établissements de santé et soins de ville, notamment pour la prise en charge des patients.
L'organisation des soins hospitaliers conduira au regroupement de certaines disciplines - réanimation, cancérologie, pédiatrie, etc. - impliquant la désignation d'établissements de santé ou de structures dédiées. C'est un point important : nous allons spécialiser nos structures. Parallèlement à cette spécialisation, il faudra, à l'évidence, prévoir une augmentation des capacités pour faire face à cet afflux, ce qui supposera la déprogrammation des activités non urgentes, qui elle-même exigera une réflexion commune entre établissements de santé, chacun d'eux ne pouvant plus à son niveau assumer toutes ses fonctions habituelles. L'activité de certains établissements - je pense aux cliniques privées qui souvent ont des activités monochirurgicales - sera ainsi redéployée vers les autres activités de soins dans le cadre de la déprogrammation. Ainsi, nous envisageons de transformer des cliniques qui ne font actuellement que de la chirurgie en les spécialisant exclusivement dans des activités de réanimation de patients atteints de grippe aviaire.
En situation de pandémie grippale, les SAMU-Centres 15 seront bien évidemment au cœur du dispositif de régulation des soins de ville, des transports sanitaires et des hospitalisations. Ils auront aussi à jouer un rôle de conseil médical auprès de la population, ce qui nécessitera de mettre au point un message national homogène et clair. L'objectif est donc d'anticiper un surcroît d'appels et d'interventions sans pour autant bouleverser les réflexes des patients comme des professionnels de santé.
En phase pandémique, les numéros d'appel 15, 18, 17 seront maintenus. Le centre 15 doit rester l'unique point d'entrée pour les appels des particuliers comme des professionnels de santé, tout en continuant d'assurer ses fonctions habituelles de régulation des appels médicaux urgents, de conseil médical, d'envoi des secours et d'orientation hospitalière. Les surcroîts d'appels, prévisibles, et qui seront forcément très importants, justifieront un renforcement significatif des effectifs, par le recours, par exemple, à des médecins régulateurs retraités depuis moins de trois ans ou à des médecins possédant un diplôme universitaire de régulation ou une capacité d'aide médicale urgente. Par ailleurs, les services départementaux peuvent également prévoir de former certains personnels administratifs de l'hôpital aux fonctions de permanenciers, qui sont des personnels non médicaux travaillant dans les SAMU-Centres 15. Sont également prévues des cellules d'expertise et d'appui des SAMU-Centres 15 départementaux.
Evidemment, je précise que nous travaillons non en vase clos, mais en étroite collaboration avec les personnels de santé et leurs représentants nationaux. Le point d'orgue de cette collaboration a été l'organisation par nos soins, sous l'égide de M. Didier Houssin, de deux colloques nationaux, le premier réunissant les hospitaliers, personnels médicaux et administratifs, l'autre les professionnels de santé libéraux. Ce système itératif de concertation permanente a permis d'élaborer sur tous ces sujets des fiches de recommandations à l'usage de l'ensemble des professionnels susceptibles d'avoir à mettre en œuvre le dispositif de lutte contre la pandémie, à quelque niveau qu'ils soient.
Dès lors que la règle a été posée du maintien, autant que possible, des patients au domicile, l'hospitalisation sera donc réservée aux cas les plus graves, sur régulation du SAMU-Centre 15. Nonobstant cette disposition, il y a fort à parier que beaucoup de gens se présenteront spontanément dans les établissements de santé, cependant que d'autres continueront à devoir se rendre à l'hôpital pour d'autres maladies que la grippe... Aussi travaillons-nous à organiser un système de tri à l'entrée des hôpitaux, qui est inévitable. La démarche s'apparente à celle d'une médecine de guerre : il s'agira de réguler les flux - ce qui amènera à renvoyer chez eux tous les patients dont l'examen clinique aura montré qu'ils ne nécessitent pas d'hospitalisation - mais également de faire le lien avec la médecine de ville afin qu'elle prenne le relais. Les patients nécessitant une hospitalisation seront orientés, en fonction de leur état clinique, vers les urgences, ou vers des zones ou services appropriés. Le tri aura pour but de détecter immédiatement les patients présentant des symptômes de la maladie, qui se caractérise par une très forte contagiosité. D'où un deuxième principe de l'organisation hospitalière : le confinement des malades à l'intérieur de ces établissements, grâce à la mise au point de circuits adaptés et l'utilisation de locaux réservés, afin de traiter ces patients dans des zones d'où le virus ne pourra pas se propager - même si, on le sait, une sectorisation totale sera difficile, voire illusoire. Se pose également le difficile problème des services de réanimation, qui seront à l'évidence très sollicités. Ce sera un sujet à approfondir et sur lequel nous travaillons.
Non seulement nous devrons faire face à un afflux de patients, mais il faudra s'attendre à ce qu'une partie de nos personnels soient malades ou ne se présentent pas à leur travail pour des raisons diverses, par exemple s'ils ont des personnes atteintes par le virus dans leurs familles. Aussi avons-nous demandé qu'une annexe spécifique du plan blanc prévoie les modalités de renforcement des personnels, et pour commencer des actions d'explication et de sensibilisation sur ce qu'est la grippe aviaire, ses conséquences, l'organisation qui en découle, etc. Pour ce qui est de l'adaptation des effectifs proprement dite, nous travaillons sur deux pistes : premièrement, une série de mesures structurelles faisant appel au « vivier » existant - redéploiement de certains personnels soignants dans les services sous tension, rappel des personnels en formation ou en congé, réorganisation des conditions de travail -, et deuxièmement, la constitution de ce que le professeur Houssin appelle un « corps de réserve sanitaire » composé de personnels externes qui constitueront des personnels supplémentaires : étudiants en médecine et en écoles paramédicales, retraités de moins de trois ans. D'autres pistes sont encore en discussion avec les professionnels.
Pour ce qui est enfin de la constitution de stocks d'antiviraux et d'équipements, notamment les masques, 14 millions de traitements antiviraux étaient d'ores et déjà stockés au 31 janvier 2006, dont 20 000 prépositionnés dans dix établissements de référence ; 500 établissements de santé sont d'ores et déjà dépositaires de 100 millions de masque FFP2 et un milliard de masques chirurgicaux sont en cours de commande, sachant que les stocks s'élèvent déjà à 14 ou 15 milliards d'unités.
M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur : Plusieurs députés membres de la mission ont visité des établissements hospitaliers et ont pu constater un certain avancement dans les préparatifs, du moins dans un certain nombre d'entre eux. Toutefois, beaucoup de questions demeurent.
Le premier problème tient au financement de l'hôpital, qui dépend de l'ARH. Le ministre nous a confirmé que les antiviraux et les masques seraient mis à disposition hors budget hospitalier. Mais quid des blouses, gants, lunettes et matériels jetables ? Qui paiera ?
Par ailleurs, une certaine insuffisance a été relevée dans les moyens de réanimation des services pédiatriques ; or les enfants risquent d'être les premiers touchés.
En matière d'effectifs également, une inquiétude demeure. Vous-même y avez fait allusion : tous les personnels, y compris les aides-soignantes et les femmes de ménage, viendront-ils travailler en cas de pandémie ? Les directeurs d'hôpitaux eux-mêmes s'inquiètent du risque d'absentéisme majeur. Les présidents des commissions médicales d'établissements nous ont posé la question, craignant même que certains médecins ne viennent pas. Ne faut-il pas aller plus vite et plus loin dans l'information et l'explication au sein de l'hôpital ? On avait même évoqué l'idée d'un support audiovisuel. Il faudrait envisager des moyens de communication comme, par exemple, un livret d'information.
En aval, les préfets sont responsables de l'application du plan. Celui de mon département m'a montré le sien. Mais il faudra bien que les maires, aussi, soient placés en ordre de bataille. C'est pourquoi il est nécessaire d'accroître l'information dans les communes et préciser, notamment, les responsabilités des maires et des centres communaux d'action sociale (CCAS) à l'égard des patients qui ne seront pas hospitalisés parce que leur état de santé ne le nécessitera pas. Ceux-là reviendront à leur domicile ; certes, les médecins libéraux seront réquisitionnés, mais les municipalités auront un rôle à jouer, surtout s'il s'agit de personnes seules ou âgées.
Mme Catherine GÉNISSON : Certains intervenants potentiels n'ont pas été cités dans votre description des plans blancs et plans blancs élargis, à commencer par les corps de sapeurs-pompiers, voire le service de santé des armées, dont les compétences pourraient être très utiles en période de catastrophe sanitaire. Notre rapporteur a insisté sur l'implication des soignants ; la question est effectivement majeure. Je sais par expérience que, même dans des circonstances normales, il est très difficile de rappeler des personnels pour pallier un manque : les gens se mettent systématiquement sur messagerie... Sans compter les questions que se posent l'ensemble des personnels, médicaux compris, sur la nécessaire protection que l'on se doit de leur assurer. Cette préoccupation était particulièrement prégnante dans le centre hospitalier de référence que nous avons été plusieurs à visiter au début de l'année.
Pouvez-vous nous expliciter davantage les liens qui existeront entre les SAMU-Centres 15 et les plates-formes logistiques et administratives de coordination ? On devrait s'intéresser à l'expérience du département du Pas-de-Calais où, à côté du centre 15, a été monté un centre dit « 15 bis » où les libéraux participent à la régulation médicale des appels d'urgences en faisant la démonstration de leur engagement et de leur compétence. Il serait bon de mobiliser les libéraux sur leur mission propre, mais également sur cette dimension de régulation, à l'évidence nécessaire.
Quant aux établissements dédiés, ils me paraissent, vraiment, une vue de l'esprit... On sait très bien ce que sera la réalité : sitôt qu'ils auront peur, les gens prendront leurs enfants, s'engouffreront dans leurs voitures et débarqueront dans le premier établissement hospitalier venu, qu'il soit privé ou public. Il y a là un énorme travail d'explication et de pédagogie à mener. Vous avez également parlé de détourner les établissements privés de leur activité habituelle ; ne serait-il pas plus intéressant de maintenir leur organisation première, en leur transférant tout ce qui resterait « programmé-obligatoire » de l'hôpital public, plutôt que de les contraindre à adopter une nouvelle organisation spécifique à la crise ? Toutes ces questions, qui relèvent de la médecine de catastrophe, n'admettent pas l'improvisation. Leur mise en pratique exige une grande habitude et une expérience avérée.
Les libéraux, qu'il s'agisse des médecins ou des professions paramédicales, sont encore trop peu informés et formés sur le sujet. Quant aux exercices, ils sont indispensables pour valider les dispositions prévues ; encore faut-il que les moyens supplémentaires qu'ils exigent soient pris en compte dans les financements des hôpitaux qui fonctionnent déjà à flux tendus.
M. Marc LE FUR : Si l'on tire les enseignements de l'actuelle épizootie, on constate que les enfants sont effectivement les premiers touchés ; des mesures spécifiques de planification ont-elles été prévues en conséquence ? Envisagez-vous un exercice concret, grandeur nature, à l'exemple de l'exercice vétérinaire réalisé en Bretagne au mois de novembre dernier, et dont, contrairement à ce que beaucoup craignaient, le retentissement médiatique a finalement eu un effet plutôt rassurant sur les populations ? Comment, dans quels délais, selon quelle ampleur ?
M. Denis JACQUAT : L'organisation de la réanimation pédiatrique a été évoquée ; en Lorraine, douze lits ont été réservés au CHU pour deux millions d'habitants... Cela fait peu !
Le masque FFP2 a normalement une durée de vie de quelques heures. On a beau en avoir des millions, chaque utilisateur devra le renouveler. Quelle est sa durée maximum d'utilisation ? À croire les responsables hospitaliers, elle se situerait entre trois et six heures...
Je rejoins Mme Génisson sur la nécessité de mieux former et informer les professions médicales et paramédicales, particulièrement en milieu libéral. L'information des communes est également très importante, particulièrement en zone rurale. Si la pandémie éclate, les gens paniqueront et partiront dans tous les sens. Ne sous-estimons pas les capacités d'adaptation des cliniques privées : à Metz une énorme clinique privée assure les urgences vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Pourquoi ne l'utiliserait-on pas ?
Mme Catherine GÉNISSON : En effet ; cela dépend des situations.
M. Denis JACQUAT : Je crois enfin savoir que les hôpitaux qui ont reçu des matériels ont avancé l'argent... Ils vont être remboursés mais devront-ils encore faire l'avance pour les équipements qui vont suivre ?
M. François GUILLAUME : Le CHU de Nancy a déjà très bien décliné le plan que vous nous avez exposé. Néanmoins, les professionnels nous ont posé quelques questions très concrètes à propos de son application.
Vous avez fort justement indiqué qu'il faudrait garder le plus grand nombre possible de malades à la maison ; mais compte tenu du caractère très contagieux de la maladie, on aura tout loisir de mourir en famille, si vous me permettez cet humour noir... Une panoplie de soins a-t-elle été prévue pour protéger la famille amenée à vivre avec le malade ?
Vous avez parlé de la mobilisation du secteur public, mais également du secteur privé. Serait-il nécessaire de mettre en place une législation ou une réglementation garantissant la mobilisation du secteur privé, et notamment les cliniques ?
S'agissant enfin de l'utilisation des antiviraux, votre plan définit-il des catégories de personnels prioritaires ? Par ailleurs, comment protéger les pharmacies de l'afflux de clients qui, à peine la pandémie déclarée, exigeront des antiviraux, y compris sous la menace ?
M. Rudy SALLES : Aux blouses et lunettes évoquées par le rapporteur, il faudrait ajouter les solutions hydro-alcooliques ; à l'exception des masques, les hôpitaux fonctionnent sur les stocks dont ils disposent. La question nous a été posée avec insistance à Nice.
Le Tamiflu a été stocké dans les centres de référence. Nous avons visité le CHU de Nice où le comité de pilotage fonctionne parfaitement depuis plusieurs mois : il se réunit chaque semaine et produit des documents très élaborés. Une inquiétude s'est toutefois fait jour à propos des antiviraux : ils craignent que les centres de référence et les établissements situés à proximité soient beaucoup mieux servis que les établissements les plus éloignés. Il faut savoir que le CHU de Nice n'a, pour l'heure, que dix boîtes de Tamiflu en stock...
Si le comité de pilotage fonctionne bien et le CHU de Nice travaille efficacement, on ne peut pas en dire autant de la coordination avec l'ensemble des services de la ville, qui n'a absolument pas commencé. Le préfet n'a encore prévenu personne. Je trouve cela un peu étonnant. Ce phénomène est-il général ? Les deux mouvements devraient normalement aller de pair ; or, la communication ne passe toujours pas. Les professionnels de ville sont totalement coupés du processus d'information.
M. Jérôme BIGNON : J'ai, moi aussi, trouvé au CHU d'Amiens des professionnels très mobilisés et en parfaite harmonie avec la présentation de M. Jean CASTEX.
Cela dit, le cas de certains établissements - hôpitaux psychiatriques, maisons de retraite, maisons d'arrêt - n'est jamais évoqué ; or, la contagion risque d'y être très forte alors même que l'état de santé des populations concernées est loin d'être toujours satisfaisant. Qu'est-il exactement prévu de ce côté ?
Je confirme, après mon collègue Rudy Salles, le décalage entre une préparation parfaitement déclinée au niveau départemental comme dans les établissements importants, et la situation de la médecine de ville. Qu'en est-il des petits hôpitaux, voire des hôpitaux ruraux qui pourraient servir de chambre d'expansion, comme lors des crues, et accueillir des personnes seules, par exemple, et des médecins de ville qui, pour l'instant, semblent décalés par rapport au discours officiel qu'ils considèrent avec indifférence, sinon une certaine dérision ?
Enfin, les centres 15 sont-ils techniquement capables de supporter un tel afflux d'appel en temps de crise ?
Mme Catherine GÉNISSON : Absolument pas...
M. Jérôme BIGNON : A-t-on évalué et vérifié leurs capacités techniques ? Si l'on veut dissuader les gens d'aller à l'hôpital, encore faut-il être en mesure de leur répondre lorsqu'ils téléphonent... Faute de quoi, ils sauteront dans leur voiture la seconde d'après. Essayons au moins de pouvoir raisonner ceux qui feront l'effort de téléphoner.
M. Gabriel BIANCHERI : Je voudrais insister sur la nécessité de mobiliser les libéraux. Le maillage territorial est essentiel. Par ailleurs, qu'en est-il de l'élimination des matériels jetables utilisés ?
M. Jean CASTEX : Il n'est pas dit que j'aie à ce jour toutes les réponses à toutes vos questions... Je peux vous dire ce que l'on a l'intention de faire mais il est des sujets sur lesquels nous avons encore à progresser.
S'agissant des questions politiques, au sens noble du terme, organisationnelles, vous avez été plusieurs à vous inquiéter de la mobilisation des libéraux. C'est un vrai sujet. Nos établissements hospitaliers ont depuis toujours une culture de la crise et sont par nature très organisés ; il n'est donc pas illogique, a fortiori pour nos centres de référence, qu'ils se soient emparés du sujet de façon plus structurée et réactive que les libéraux, plus portés à agir sous un angle individuel et dont les modes d'organisation ne sont pas de même nature, sans que cela soit péjoratif. Raison de plus, comme l'a indiqué le Ministre, de les associer encore mieux et d'en faire la cible privilégiée d'un travail pédagogique de formation et d'information, au demeurant également utile pour les personnels hospitaliers. C'est ce que nous faisons sur le plan national : jamais, sur ces sujets, les contacts n'ont été aussi intenses avec les représentants nationaux de la médecine libérale. Et nous nous efforçons surtout de travailler par thématique, en évitant de nous adresser, un jour, aux hospitaliers, le lendemain aux libéraux, etc.
Mme Catherine GÉNISSON : Il faudrait que les préfets en fassent autant.
M. Jean CASTEX : Effectivement, et nous avons envoyé des instructions très claires aux représentants de l'État dans les départements où existe une instance qui rassemble les professionnels de santé libéraux, médicaux et paramédicaux, transporteurs sanitaires compris, les services d'incendie et de secours et les hospitaliers : les CODAMUPS1, présidés par les préfets, qui ont justement pour mission d'organiser cette prise en charge sur un territoire déterminé.
Mme Catherine GÉNISSON : Vous venez de parler des sapeurs pompiers : connaissant les relations entre les uns et les autres, on ne peut songer à les faire intervenir sans prescriptions politiques claires.
M. Jean CASTEX : Vous avez totalement raison. Une circulaire conjointe de la direction de la sécurité civile et du ministère de la santé est en cours de rédaction, qui sera vraisemblablement signée par les deux ministres et arrêtera l'articulation entre les services départementaux d'incendie et de secours et l'appareil sanitaire, ainsi que les modalités d'intervention coordonnée - même si les conditions d'emploi, et donc de préparation, des SDIS à une pandémie grippale continueront à relever du ministère de l'intérieur. De la même manière, nous sommes en étroite discussion avec le ministère de la défense sur le rôle à donner au service de santé des armées, qui pourrait nous être utile à deux titres : la mobilisation dans le cadre de notre vivier de réserve de professionnels expérimentés et les apports méthodologiques, compte tenu de l'expérience du SSA et de sa capacité à répondre à des situations exceptionnelles de crise.
S'agissant des équipements, et pas seulement des masques, des questions nous sont évidemment remontées à propos des blouses, lunettes, solutés et autres. Avant de savoir qui paiera et comment, encore faut-il savoir ce qui sera nécessaire et, donc, centraliser autant que possible les demandes pour se faire une idée des besoins spécifiques à la préparation de la pandémie. Qui paiera ? Vous avez indiqué qu'il y avait des problèmes de remboursement d'avances ; je ne suis pas certain que vos interlocuteurs aient été particulièrement inquiets, dans la mesure où il a été très clairement indiqué que les crédits seraient débloqués, et ils le seront effectivement. Certes, les établissements doivent pour le moment faire l'avance, mais des instructions très claires ont été données et rappelées en conférence des directeurs généraux. Le Président de la République et le Premier ministre l'ont eux-mêmes affirmé : il n'y aura aucun obstacle financier à la préparation de la pandémie, ce qui n'interdit pas de chercher à se faire une estimation relativement précise des besoins. Je veux vous rassurer et, à travers vous, les hospitaliers que vous avez rencontrés : leurs préoccupations seront prises en compte et les procédures de remboursement des sommes qui ont été avancées sont en cours de finalisation.
La place des SAMU-Centres 15 est un sujet central, y compris sur le plan technique. C'est d'abord un problème humain, celui des personnels amenés à répondre au téléphone, et celui de leur formation à un sujet très spécifique. Nous sommes par ailleurs totalement convaincus de l'absolue nécessité d'une participation des médecins libéraux à la régulation médicale par les centres 15, en situation normale comme en situation pandémique. Partout où elle a été mise en place, elle constitue un progrès. Le cas du Pas-de-Calais est effectivement particulier ; reste que, dans de très nombreux départements, des médecins libéraux participent chaque jour à la régulation dans les centres 15. Leur nombre s'est significativement accru au cours des cinq dernières années et les conditions juridiques et financières de leur intervention devraient désormais être réglées dans pratiquement tous les cas par le décret du 7 avril dernier et l'avenant conventionnel de juillet. Il faudra maintenant, comme le prévoit le plan, doubler, voire tripler au besoin leurs effectifs. Cela dit, la déclinaison des orientations générales du plan dans chaque département autorise une certaine souplesse dans le choix des solutions : le nombre de professionnels libéraux dans les Alpes-Maritimes n'a rien à voir avec celui d'autres départements français... Autant il faut exiger un état de préparation sur des bases homogènes, autant il faut laisser aux acteurs au niveau territorial une possibilité d'adaptation en fonction des ressources disponibles.
Mme Génisson a regretté que les personnels soient parfois si difficiles à joindre... C'est effectivement un réel souci et les exigences du nouveau plan blanc visent précisément à éviter de tels obstacles. Je voudrais faire observer que, si ce problème peut se poser lors de petites crises, il n'est pas rare, lorsque la situation devient grave, que les hôpitaux soient confrontés à un afflux spontané de personnels pour prêter main-forte... à tel point qu'ils ont parfois du mal à organiser cette ressource imprévue. Les crises exceptionnelles provoquent souvent une mobilisation supplémentaire.
Mme Catherine GÉNISSON : Cette mobilisation, du fait de la contagion de la grippe, pourrait ne pas être de même nature.
M. Jean CASTEX : Nous nous sommes aperçus qu'il était plus facile d'obtenir les coordonnées des gens dans le cadre du plan blanc d'établissement - annexe pandémie grippale ; d'ordinaire, ils prétendent ne pas être joignables et rechignent à donner leur numéro de portable. Le dispositif dont nous pouvons user à ce jour pour réquisitionner tant les professionnels de santé, libéraux et autres, que les établissements ou structures juridiques nécessaires, grâce aux dispositions de la loi relative à la politique de santé publique d'août 2004, codifiées dans le code de la santé publique, nous paraît, sous réserve d'expertises complémentaires, tout à fait suffisant. Autrement dit, les représentants de l'État dans les départements disposeraient, en cas de pandémie, des outils juridiques nécessaires pour mobiliser celles et ceux qui n'accepteraient pas de s'inscrire spontanément dans les plans de mobilisation dont ils ont la responsabilité. Je ne pense pas qu'il soit nécessaire de modifier l'arsenal juridique.
La spécialisation des établissements a été évoquée par plusieurs d'entre vous. Comment utiliser au mieux, en période pandémique, une clinique privée qui faisait pour l'essentiel de la chirurgie programmée ? Une solution pourrait consister à lui confier les urgences chirurgicales de l'hôpital - il y en aura malheureusement toujours ; mais on pourrait également, à l'inverse, fermer ce type d'établissements en accès public afin de les confiner et de les spécialiser dans l'hospitalisation des patients atteints de grippe aviaire. Plusieurs solutions sont possibles ; tout dépendra des territoires, de l'organisation du CHU, des situations, etc. Il faut laisser au niveau local le choix du mode d'organisation le plus adapté.
S'agissant du problème, réel, de la réanimation des enfants, nous sommes en train de procéder à un recensement précis de l'existant. Tout montre en effet que nos moyens de réanimation pédiatrique sont globalement, et sur le plan national, adaptés à une situation normale, mais seraient insuffisants en cas de pandémie grippale. Or, cela pose un problème car la matière est très spécifique et exige des qualifications professionnelles particulières : on n'intube ni ne réanime un enfant comme un adulte. Reste que, en cas d'afflux massif, il va bien falloir...
M. le Rapporteur : Que tout le monde s'y mette !
M. Jean CASTEX : ...assumer collectivement la situation, sans nécessairement chercher à respecter précisément toutes les normes requises en situation ordinaire. Nous sommes en train de voir comment nous allons transférer des capacités de réanimation pour adultes au bénéfice de la réanimation pédiatrique. C'est un des axes centraux de notre réflexion, mais nous avons encore besoin d'affiner les remontées d'informations sur le sujet.
M. le Rapporteur : La spécificité dans ce domaine vaut pour les praticiens comme pour les matériels. Faites-vous un relevé des appareils existants ?
M. Jean CASTEX : Tout à fait.
Mme Catherine GÉNISSON : Alors que les matériels de ventilation jusqu'alors stockés sont relativement standards, la réanimation et la ventilation de ces patients exigent des équipements très sophistiqués.
Mme Dominique PÉTON-KLEIN : Il s'agit essentiellement de respirateurs d'urgence acquis pour des situations de catastrophes. Une fois effectué l'indispensable état des lieux, nous privilégierons surtout l'achat de matériels polyvalents, capables de servir tant pour les adultes que pour les enfants.
Mme Catherine GÉNISSON : Mais les matériels dont je parle sont extrêmement complexes, et les réanimateurs avec lesquels j'en ai discuté se déclarent souvent déconcertés par les matériels préconisés.
M. Jean CASTEX : Je suis surpris de cette affirmation : nous n'en sommes pour l'instant qu'à l'état des lieux et nous n'avons rien préconisé du tout en termes d'achat de matériels...
Mme Dominique PÉTON-KLEIN : Les stocks de 2 000 respirateurs d'ores et déjà constitués s'inscrivent dans un autre cadre : il s'agit de respirateurs d'urgence qui, en aucun cas, ne pourraient servir en situation de pandémie grippale.
Mme Catherine GÉNISSON : En effet.
M. Jean CASTEX : Le rôle des communes et des CCAS est défini dans le plan gouvernemental de lutte contre la grippe aviaire, mais se trouve hors du champ de mes compétences. Les communes sont au centre du dispositif, mais cette affaire relève de la compétence du ministère de l'intérieur.
Des exercices sont effectivement prévus, à l'instar de la simulation vétérinaire organisée en Bretagne l'automne dernier, et nous nous y préparons, mais il ne m'appartient pas ici de vous en détailler ni les dates ni les conditions. Il est, en tout cas, indispensable d'organiser des exercices hospitaliers et d'organisation des soins, sur site ou régionaux, afin de tester la capacité de réponse de notre appareil institutionnel en cas de survenance de la pandémie.
M. Marc LE FUR : Ce seraient donc des exercices d'initiative nationale et non d'initiative locale. On se souvient que, parallèlement à l'exercice vétérinaire breton, une initiative locale avait été prise par l'hôpital du secteur, et que cette combinaison, sans préparation conjointe du vétérinaire et du sanitaire, avait été quelque peu malvenue.
M. Jean CASTEX : Ce sera un exercice d'initiative nationale dans le cadre de la préparation du plan national.
Mme Geneviève GAILLARD, Présidente : Mon département des Deux-Sèvres abrite des entreprises aux capacités énormes en matière de standards téléphoniques - ainsi Inter Mutuelles Assistance. Envisagez-vous de mobiliser leurs compétences ?
M. Jean CASTEX : Nous aimerions, au préalable, procéder à une expertise technique sur la capacité de monter en puissance des SAMU-Centres 15 ; certains disposent d'une marge de manoeuvre car ils sont plus récents, et d'autres pas. Les réponses devront être adaptées à cet état de fait. J'avoue ne pas avoir spontanément réfléchi à la solution que vous évoquez... Pourquoi pas ?
Mme Dominique PÉTON-KLEIN : S'agissant des conditions d'emploi des antiviraux actuellement stockés, la recommandation se limite à un usage essentiellement curatif et non prophylactique. Lorsque les stocks deviendront plus importants, nous arrêterons une liste de professionnels prioritaires appelés à en recevoir, voire de populations fragiles - les patients sous chimiothérapie pourraient ainsi bénéficier de ces traitements. Pour ce qui est de la disponibilité, nous disposons de deux stocks nationaux, et des stocks prépositionnés dans les établissements de référence, afin de faire face aux besoins immédiats. La mise à disposition des stocks nationaux et, évidemment, la répartition entre les établissements de santé interviendront dans un second temps et cela pourra se faire très vite. Les plans d'acheminement sont en cours d'étude.
M. le Rapporteur : Les centres hospitaliers de Hong-Kong se sont résolus à donner du Tamiflu à titre prophylactique à tous les personnels soignants sitôt que des malades présenteraient des symptômes de grippe pandémique : non seulement les personnels le réclament pour venir travailler, mais cela permet de constituer un premier rideau de protection. Une question : qu'en est-il des kits de prélèvement ? Ont-ils été unifiés ? Y a-t-il un seul modèle national ou chaque hôpital fait-il son choix ?
Mme Dominique PÉTON-KLEIN : Les kits de prélèvement ont été harmonisés. Plusieurs industriels fabriquent ces panoplies et doivent suivre une trame définie au niveau national.
Mme Catherine GÉNISSON : Nous avons tous été témoins d'une très forte demande des professionnels de santé s'agissant des antiviraux : la prise de Tamiflu à titre prophylactique est pour eux une exigence dont dépendra leur mobilisation. Je voudrais vous sensibiliser sur ce point. Je partage à ce propos l'inquiétude de Rudy Salles : autant la mobilisation est bonne au niveau national et au sein des établissements hospitaliers, autant elle reste très insuffisante chez les professionnels libéraux, sur le plan de la formation et de l'information. Les préfets doivent impérativement prendre en main cette affaire au niveau départemental : pour l'instant, c'est un peu mou de ce côté-là...
Mme Geneviève GAILLARD, Présidente : Et le traitement des déchets ?
M. Roland CHASSAIN : Quelle est la durée de vie du Tamiflu dans l'organisme et pendant combien de temps reste-t-il efficace ?
M. Jean CASTEX : L'idée de prendre du Tamiflu à titre prophylactique est compréhensible et cette revendication ne m'a pas échappé. Je crains qu'elle ne monte en puissance. Reste que l'efficacité d'une telle méthode ne fait pas consensus, c'est le moins que l'on puisse dire...
Mme Dominique PÉTON-KLEIN. S'agissant des déchets, ils sont pris en charge et traités selon la procédure habituellement appliquée dans les établissements hospitaliers pour l'élimination des DASRI2 et assimilés. De même chez les particuliers, les professionnels libéraux devront suivre la procédure classique. Il n'y a pas de procédure spécifique à la grippe aviaire.
M. Gabriel BIANCHERI : J'avais posé cette question sur les déchets moins pour obtenir une réponse que pour appeler l'attention sur le problème. Il n'a rien de mineur ; j'ai peur que l'on ne soit passé à côté pour l'instant.
Mme Geneviève GAILLARD, Présidente : C'est une bonne remarque. Madame, Messieurs, je vous remercie.
************
1 Comités départementaux d'aide médicale urgente et de permanence des soins.
2 Déchets d'activité de soins à risques infectieux
© Assemblée nationale