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N° 236

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

 

N° 475

SÉNAT

DEUXIÈME SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2006-2007

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale
le 27 septembre 2007

 

Annexe au procès-verbal de la séance
du 27 septembre 2007

__________

OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION

DES POLITIQUES DE SANTÉ

__________

RAPPORT

sur

la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux,

par M. Jean BARDET, Député

           
   

Déposé sur le Bureau de l'Assemblée nationale

par M. Pierre MÉHAIGNERIE

Président de l'Office

Déposé sur le Bureau du Sénat

par M. Nicolas ABOUT

Premier Vice-Président de l'Office

Cet Office est composé de : MM. Pierre Méhaignerie, président, M. Gérard Bapt, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Jean Bardet, Jean-Pierre Door, Marc Bernier, Yves Bur, Bernard Debré, Mme Michèle Delaunay, M. Philippe Nauche, Mme Dominique Orliac, M. Jean-Luc Préel, députés

MM. Nicolas About, premier vice-président, Gilbert Barbier, Jean-François Picheral, Jean-Pierre Godefroy, Alain Vasselle, Paul Blanc, Bernard Cazeau, Gérard Dériot, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Dominique Leclerc, Alain Milon, sénateurs.

INTRODUCTION 13

I.- LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX : DES PATHOLOGIES COMPLEXES APPELANT UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE 15

A. UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE 15

B. UN DÉFI THÉRAPEUTIQUE 17

1. Une « constellation » d’affections 18

2. Un processus encore trop souvent imprévisible 19

C. UNE RÉVOLUTION MÉDICALE 20

1. La prise en charge précoce : un enjeu thérapeutique démontré 20

2. Les médicaments thrombolytiques : des bénéfices thérapeutiques indiscutables, une décision médicale délicate 22

a) Des bénéfices thérapeutiques aujourd’hui avérés 22

b) Une administration subordonnée à des précautions médicales 23

3. L’apport complémentaire des unités de soins spécialisées 24

II.- UNE ORGANISATION DES SOINS ENCORE INSUFFISAMMENT ADAPTÉE AUX ENJEUX DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE DES AVC 29

A. LA MONTÉE EN PUISSANCE DES ACTEURS RÉGIONAUX 29

1. Le modèle d’UNV retenu dans le cadre de la politique nationale de prise en charge des AVC. 30

2. La planification régionale de la prise en charge des AVC engagée dans le cadre des schéma régionaux d’organisation sanitaire (SROS) 31

B. LES LACUNES DE L’OFFRE EN SOINS SPÉCIALISÉS 32

1. L’insuffisance globale des capacités d’accueil 33

a) Un constat manifeste 33

b) Des capacités d’accueil spécialisé inégalement réparties selon les régions et qui sont encore insuffisantes là où elles existent 34

2. Une urgence insuffisamment prise en compte au stade de l’organisation des secours 34

a) Les délais d’arrivée aux urgences ne se sont guère améliorés depuis 1999 34

b) Des retards à chaque étape de la prise en charge pré-hospitalière 35

c) Des délais moyens incompatibles avec les traitements thrombolytiques 37

3. Le modèle d’unité neuro-vasculaire retenu par les pouvoirs publics n’est pas respecté 37

4. Les traitements thrombolytiques sont insuffisamment mis en œuvre 38

5. L’insuffisante capacité des services de rééducation est à la source de l’engorgement de la filière 40

C. L’ÉTUDE RÉALISÉE POUR L’OPEPS PRÉSENTE DES ENSEIGNEMENTS SUR LES MODALITÉS D’AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC 41

1. Une logique d’organisation de la prise en charge par territoire de santé 41

2. Le regroupement des hospitalisations au sein d’un réseau spécifique de prise en charge des AVC, corollaire de la spécialisation des soins 42

3. Une maîtrise des délais d’hospitalisation indispensable à la thrombolyse 44

a) L’adaptation des transports à l’objectif de raccourcissement des délais 45

b) La détection des cas d’AVC et l’orientation directe vers des établissements de soins par un système de régulation approprié de la prise en charge pré-hospitalière 46

c) L’accès prioritaire aux équipements d’exploration par imagerie cérébrale 48

d) L’admission directe dans les services hospitaliers, sans passer par le service d’urgence 48

e) La mesure de l’impact d’une prise en charge plus précoce sur le nombre de thrombolyses 50

III.- RECOMMANDATIONS DE L’OPEPS 51

1. Développer les capacités des structures de prise en charge spécialisées 51

a) Favoriser la création des unités de soins neuro-vasculaires (UNV) et la mise à niveau des unités existantes. 51

b) Développer les structures hospitalières de soins de suite et encourager l’établissement de conventions entre les établissements ou unités de soins aigus et les centres de soins de suite. 52

2. Organiser la filière de prise en charge des AVC pour améliorer la prise en charge précoce des patients 53

a) Mieux organiser les secours au sein d’une filière d’urgence AVC 53

b) Améliorer la coordination des soins par un regroupement des hospitalisations dans des unités inscrites au sein d’un réseau AVC régional 54

c) Favoriser l’utilisation de la thrombolyse 54

d) Assurer la coordination des moyens en formulant des liens de partenariat 54

e) Améliorer la connaissance épidémiologique des AVC, et en particulier ses variations régionales 55

f) Installer dans chaque région un comité technique chargé de l’animation de la filière de prise en charge 55

3. Doter ce programme d’action de moyens spécifiques inscrits dans un plan national pour les AVC 56

4. Sensibiliser le public et les professionnels à l’importance des soins précoces pour les AVC 57

a) Faire connaître les symptômes spécifiques de l’AVC 57

b) Promouvoir l’appel direct au Centre 15 avec un numéro d’appel unique 57

Douze recommandations pour améliorer la prise en charge précoce des victimes d’AVC 59

TRAVAUX DE L’OFFICE 61

ÉTUDE 71

I.– OBJECTIF DE L’ÉTUDE 73

II.– L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL : REPÈRES 75

A. DÉFINITION ET CLASSIFICATION 75

1. Définition 75

2. Les classifications 75

a) Les infarctus cérébraux 75

b) Les hémorragies cérébrales 76

B. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES SUR LES AVC 76

1. L’incidence dans le monde 76

2. La prévalence 77

3. Les taux de mortalité 77

4. Les taux de récidive après un premier AVC 79

5. Le risque de handicap 79

6. Le taux d’accidents vasculaires cérébraux consécutifs à un accident ischémique transitoire 81

7. Les facteurs de risque 83

a) Les facteurs de risque non modifiables 83

b) Les facteurs de risques modifiables 83

8. Une comparaison des données épidémiologiques des maladies neuro-vasculaires avec celles des maladies coronariennes 84

9. Conclusion 85

C. LES TRAITEMENTS VALIDÉS DANS L’AVC 86

1. L’Unité Neuro-vasculaire (UNV) 86

2. La thrombolyse 86

D. LA REFONDATION D’UNE POLITIQUE : DIX ANS D’EFFORTS 86

E. LES RECOMMANDATIONS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE NEURO-VASCULAIRE DE 2001 87

1. Missions des unités de soins intensifs neuro-vasculaires (USINV) 88

2. Missions des unités neuro-vasculaires (UNV) 88

3. Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) 89

4. La circulaire de 2003 89

5. Les SROS et le volet AVC 92

a) L’espace territorial de l’organisation des soins 93

b) Les objectifs quantifiés sur les volumes d’activité et le nombre d’implantations 95

6. La circulaire ministérielle n° DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007 97

7. La mise en place d’indicateurs de processus et de résultats 98

a) Les travaux de la Haute autorité de santé 99

b) Le projet COMPAQH 100

c) Indicateurs proposés dans le cadre de la circulaire 2007 101

F. BIBLIOGRAPHIE 102

III. – ÉTAT ACTUEL DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VICTIMES D’UN AVC 105

A. ÉTAT DES LIEUX EN FRANCE 105

1. État des lieux de la prise en charge préhospitalière des AVC 105

a) Caractéristiques des centres enquêtés 108

b) Caractéristiques des patients inclus 108

c) Étude de la prise en charge des patients arrivant aux urgences pour AVC 109

2. Les neurologues et les services de neurologie en France 113

a) La démographie des neurologues et des neurologues vasculaires 113

b) État des lieux dans les établissements ayant au moins un neurologue à temps partiel 115

3. État des lieux au niveau des régions 116

a) Des SROS difficiles à interpréter et très hétérogènes 116

b) Les résultats 118

4. État des lieux sur le territoire national 119

a) La demande de soins neuro-vasculaires 122

b) L’offre de soins neuro-vasculaires 123

B. BILAN CRITIQUE AU REGARD D’UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE 125

1. Une prise en charge inadéquate 125

a) Une insuffisance quantitative et qualitative des capacités d’accueil des services de neurologie pour la prise en charge des AVC 125

b) La majorité des établissements, même ceux qui ont un service de neurologie, n’ont pas d’unité dédiée à la prise en charge des AVC organisée avec une équipe de garde 130

2. La thrombolyse, bien qu’étant une innovation thérapeutique majeure, est sous utilisée 132

a) La situation actuelle 132

b) Les raisons qui limitent le nombre de patients pouvant bénéficier de la thrombolyse 132

c) Le pourcentage de patients éligibles à une thrombolyse pourrait augmenter, à condition d’améliorer le délai d’arrivée aux urgences 134

C. LES EXEMPLES ÉTRANGERS 135

1. L’organisation en Ontario – 30 % de thrombolyses pour les infarctus cérébraux arrivant dans les trois heures 136

a) Mise en place d’une filière coordonnée 136

b) Évaluation du système 137

c) Impact de la prévention 138

d) Impact sur les délais de prise en charge 138

e) Impact sur la rééducation des patients 139

2. L’organisation en Angleterre 139

a) Mise en place d’une série d’audits 139

D. BIBLIOGRAPHIE 142

IV.– ÉVALUATION DU BESOIN SANITAIRE 144

A. ANALYSE DU MODÈLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ACTUELLEMENT UTILISÉ 144

1. Des estimations françaises contrastées 144

a) Les extrapolations hasardeuses des données européennes 144

b) Le registre de Dijon 145

c) Les données du PMSI 146

B. LES BÉNÉFICES THÉRAPEUTIQUES D’UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE 148

1. Les unités neuro-vasculaires 148

a) Définition des unités de soins intensifs neuro-vasculaires et des unités neuro-vasculaires 148

b) Avantages reconnus des UNV 150

2. La fibrinolyse : Un traitement à fort potentiel pour les infarctus cérébraux 154

a) Le rt-PA intra veineux (IV) est un traitement efficace 154

b) Les perspectives 159

3. Moins efficaces dans l’absolu que la thrombolyse, les unités neuro-vasculaires maximisent le bénéfice thérapeutique car elles concernent une population plus large 160

4. Conclusion 162

C. BIBLIOGRAPHIE 163

V.– ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE 166

A. LA POPULATION ET LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ DOIVENT ÊTRE MIEUX INFORMÉS SUR LES SIGNES ET SYMPTÔMES D’ALERTE ET SUR LES RÉFLEXES À AVOIR 166

1. La population ne reconnaît pas les symptômes de l’AVC 167

2. L’appel en urgence 168

3. L’information des professionnels de la santé 169

4. L’amélioration des délais de prise en charge par un transport sanitaire héliporté 171

5. Le rôle de la télémédecine 173

6. La prise en charge d’emblée en UNV de tous les accidents vasculaires cérébraux, AIT inclus 176

a) La mutualisation des moyens intra-hospitaliers 176

b) La mise en place de réseaux de soins coordonnés centrés sur l’UNV 178

7. L’orientation des soins 179

a) L’exemple de la cardiologie 180

b) Le cas de l’AVC 180

8. La prise en charge des accidents ischémiques transitoires 182

9. L’incontournable filière des soins de suite 185

B. CONTRACTUALISER LES ENGAGEMENTS PROFESSIONNELS 187

1. Mise en place de contrats d’objectifs et de moyens 187

2. Formalisation contractuelle des relations intra et inter-établissements 188

C. BIBLIOGRAPHIE 188

VI.– COÛTS D’UNE POLITIQUE DE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE 191

A. LE COÛT ACTUEL DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE DES AVC EN FRANCE 192

1. Le coût des affections longue durée 192

2. Le coût des séjours hospitaliers 192

B. BUDGET PRÉVISIONNEL POUR UN ÉTABLISSEMENT DE LA MISE EN PLACE D’UNE UNITÉ NEURO-VASCULAIRE 194

1. Définition du référentiel en matière d’offre de soins 194

a) Nombre minimal de lits de soins intensifs et de lits dédiés 194

b) Estimation de la capacité d’accueil des unités de soins intensifs 195

2. Le coût de l’implantation de lits de soins intensifs neuro-vasculaires pour un établissement 195

a) Effectifs médicaux et paramédicaux requis 195

b) Les coûts de personnels 196

c) Les autres coûts 197

3. Estimation des coûts médico-techniques 197

4. Estimation des surcoûts pour les lits dédiés AVC 198

5. Coûts totaux par UNV soins intensifs et lits dédiés aux AVC 199

6. Recettes de l’établissement associées à l’implantation des lits de soins intensifs neuro-vasculaires et dédiés 200

C. LES CAPACITÉS DE FINANCEMENT À DÉGAGER POUR METTRE EN œUVRE UNE POLITIQUE MODERNE DE PRISE EN CHARGE DE L’AVC EN FRANCE 200

1. La mise à niveau des 58 unités répertoriées par la DHOS 201

a) Estimation des dépenses totales 201

b) Estimation des recettes 201

c) Adéquation entre les dépenses et les recettes 201

2. Le financement des SROS 202

3. Le financement des propositions de la Société française neuro-vasculaire 203

4. Synthèse des trois variantes 203

D. BIBLIOGRAPHIE 204

VII.– SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS 205

A. SYNTHÈSE GÉNÉRALE 205

B. RECOMMANDATIONS 210

ANNEXES 213

ANNEXE 1 : PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS UTILISÉS DANS CE RAPPORT 213

ANNEXE 2 : CODES CIM 10 219

ANNEXE 3 : LISTE DES TERRITOIRES DE SANTÉ 223

ANNEXE 4 : UNITÉS NEURO-VASCULAIRES EXISTANTES OU FUTURES PAR RÉGION ET TERRITOIRE DE SANTÉ 227

ANNEXE 5 : ADÉQUATION ENTRE OFFRE ET DEMANDE DE SÉJOURS DANS LES UNVS AUX NORMES DE LA CIRCULAIRE DU 24 MARS 2007 267

ANNEXE 6 : NOMBRE DE SÉJOURS POUR PATHOLOGIE NEUROVASCULAIRE AIGUË, IMPLANTATION DES SERVICES DE NEUROLOGIE, UNV PRÉVUES DANS LES SROS ET DÉMOGRAPHIE DES NEUROLOGUES PAR TERRITOIRE DE SANTÉ 272

ANNEXE 7 : REVUE DES DONNÉES PROBANTES UNV 281

A. LES ESSAIS CLINIQUES CONTRÔLÉS ET RANDOMISÉS 281

B. LES MÉTA-ANALYSES 282

1. La méta-analyse de la Stroke Unit Trialists’ Collaboration de 2002 [2] 282

2. Comparaison des différents modes d’organisation des UNV 283

C. RÉSULTATS À LONG TERME 284

1. Résultats à 5 ans 284

2. Résultats à 10 ans 284

D. ÉTUDE DE FOLEY ET AL. [3] 284

1. Unité de soins intensifs neuro-vasculaires 285

2. Unités neuro-vasculaires intégrées (aiguë + rééducation) 285

3. Unité de rééducation dédiée 285

4. Mortalité 286

5. Décès ou handicap 286

6. Durée d’hospitalisation 286

E. LES ÉTUDES OBSERVATIONNELLES 286

F. COHORTES SCANDINAVES 286

G. COHORTE ESPAGNOLE 288

H. COHORTE ITALIENNE 288

I. BIBLIOGRAPHIE 289

ANNEXE 8 : REVUES DES DONNÉES PROBANTES RT-PA IV 291

A. LES ESSAIS CLINIQUES CONTRÔLÉS ET RANDOMISÉS 292

1. Étude NINDS 292

2. Étude ECASS 294

3. Étude ECASS II 294

4. Étude ATLANTIS 295

B. MÉTA-ANALYSES ET REVUES SYSTÉMATIQUES 297

1. Méta-analyse des essais NINDS, ECASS, ECASS II et ATLANTIS 297

2. Méta-analyse de la collaboration Cochrane 298

3. Méta-analyse des essais rt-Pa 299

C. ÉTUDES OBSERVATIONNELLES 299

D. BIBLIOGRAPHIE 302

ANNEXE 9 : LES PRINCIPALES MESURES D’EFFICACITÉ 305

ANNEXE 10 : DÉCRETS, ARRÊTÉS & CIRCULAIRES 314

INTRODUCTION

Les Français ont appris à connaître la signification de l’acronyme AVC
– accident vasculaire cérébral – qui évoque maintenant assez clairement dans leur esprit un risque d’issue fatale ou des situations de dépendance encore trop fréquentes. Le livre de Jean-Dominique Baudy, « Le scaphandre et le papillon », récemment porté à l’écran, a illustré les lourdes conséquences de cette pathologie. Cet ancien journaliste, entièrement paralysé à la suite d’un accident vasculaire cérébral, a transmis son témoignage au prix d’un travail de patience infini, par le seul moyen du clignement oculaire. Pourtant, contrairement aux accidents cardiaques, les Français ne savent pas suffisamment reconnaître les premiers signes d’un AVC.

Du point de vue de la prise en charge thérapeutique, la neurologie, discipline médicale chargée de soigner les victimes d’AVC, a contribué à l’essor d’une spécialité nouvelle, les soins neuro-vasculaires. Dans ce cadre, deux progrès majeurs – les unités de soins spécialisés et les médicaments thrombolytiques –, ont apporté à la médecine thérapeutique des moyens de lutte décisifs. Mais les patients ne peuvent en tirer un bénéfice que dans le cadre d’une organisation des soins permettant de mettre en œuvre ces moyens, dès le stade aigu des AVC.

C’est pourquoi l’OPEPS a estimé utile d’engager une étude destinée à évaluer la prise en charge actuelle des AVC, l’objectif étant de parvenir à un certain nombre de recommandations propres à améliorer le dispositif actuel.

Une étude extérieure a été commandée par l’OPEPS pour identifier les obstacles à l’organisation d’une prise en charge précoce efficace. Elle a été confiée, dans le cadre d’une procédure de marché public, à un bureau d’études spécialisé dans l’audit des systèmes de santé, le Réseau d’évaluation en économie de la santé (REES-France). La réalisation de cette étude a été suivie de manière attentive tout au long de son exécution, pour qu’elle réponde le mieux possible aux préoccupations de l’OPEPS. Son cahier des charges a été structuré autour de quatre objectifs : établir un bilan de la prise en charge actuelle, mieux évaluer les besoins français, définir l’organisation des soins la plus efficace et évaluer les coûts.

L’AVC est une pathologie redoutée et encore peu comprise. La nature des soins délivrés doit répondre aujourd’hui à une double contrainte : la spécialisation des soins, motivée par les récents progrès thérapeutiques, et l’accessibilité des soins, justifiée par l’urgence attachée à l’administration de traitements actifs. Ces contraintes imposent des choix structurants pour l’organisation de la filière de prise en charge. La première partie du présent rapport rappelle les enjeux d’une prise en charge précoce des AVC.

Politique de santé dont les prémices ont été posées il y a maintenant presque dix ans par la Société française neuro-vasculaire, la politique de prise en charge des AVC a maintenant trouvé ses marques, à défaut de disposer des moyens nécessaires à sa mise en œuvre. Dans cette démarche de structuration de la filière, la répartition des rôles entre l’État et les acteurs de santé a été tracée : l’État harmonise et donne aux acteurs régionaux les instruments nécessaires pour organiser l’offre de soins locale. À l’État de montrer qu’il est capable d’impulser un effort décisif pour améliorer la prise en charge des victimes d’AVC. La deuxième et la troisième parties du présent rapport dressent un bilan de la situation et dégagent une série de propositions susceptibles d’améliorer la prise en charge précoce des AVC.

I.- LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX :
DES PATHOLOGIES COMPLEXES APPELANT UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

A. UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE

Les AVC sont considérés comme la deuxième cause de décès dans monde, après les maladies cardio-vasculaires, et la première cause de handicap invalidant. Le phénomène est général et touche tous les pays. L’OMS a rappelé en 2004 qu’ensemble, les cardiopathies et les accidents vasculaires cérébraux sont à l’origine de quelque 17 millions de décès annuels, c’est-à-dire près d’un tiers de tous les décès enregistrés dans le monde, tous pays confondus. D’ici 2020, les projections en font la principale cause de décès et d’incapacité dans le monde. On estime par ailleurs que les AVC représentent 2 à 4 % du coût global des soins délivrés dans les pays industrialisés.

En France, même si l’incidence de la maladie paraît plus faible que dans les autres pays européens (1), le tribut payé à la maladie reste lourd. Les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de 7 % du total des décès annuels, soit 37 000 personnes en 2003. Chaque année, 25 000 à 30 000 nouveaux patients bénéficient du régime des affections de longue durée (ALD) en raison d’un AVC invalidant et le nombre total de personnes en ALD pour cette pathologie s’élevait à 191 000 en 2004. Les AVC sont également devenus une cause d’hospitalisation plus fréquente que les infarctus du myocarde. Les estimations actuelles situent le coût total des soins dispensés aux victimes d’AVC entre 2 et 2,5 milliards d’euros.

Pour autant, le nombre d’AVC survenant en France n’est pas connu précisément, ce qui constitue un premier obstacle à une prise en charge efficace des AVC.

En première approximation, une synthèse de données européennes, réalisée en 1999 par Hankey et Warlow a permis de construire un modèle épidémiologique faisant apparaître chaque année au sein d’une population d’un million d’habitants, 1 800 nouveaux cas d’AVC, 600 cas de récidive et 500 accidents ischémiques transitoires (AIT) (2). Si l’on applique ce modèle à la population française
– 60,8 millions d’habitants, données INSEE 2005 –, on obtient entre 140 000 et 176 000 cas annuels d’AVC et d’AIT, selon que l’on intègre ou non les récidives. Mais, selon l’étude commandée par l’OPEPS, ces données sont sujettes à caution en raison d’incertitudes méthodologiques et à cause des variations de l’incidence observées d’un pays à l’autre.

Pour évaluer plus précisément le nombre annuel de victimes d’un accident vasculaire cérébral, REES-France s’est appuyée sur deux outils épidémiologiques différents.

La France dispose en effet d’un registre régional spécifique, le registre des AVC de Dijon, qui recense de manière exhaustive depuis 1985 tous les accidents vasculaires cérébraux survenant au sein de la population de la ville de Dijon (150 000 habitants), quel que soit leur mode de prise en charge, y compris les mortalités immédiates. Ce registre épidémiologique constitue une référence à l’échelle européenne du fait des exigences de qualité auxquelles il répond et de son antériorité. Mais les chercheurs français utilisent également de plus en plus fréquemment les informations médicales entrées dans le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), base de données cataloguant l’ensemble des séjours hospitaliers enregistrés sur le territoire national. L’équipe de chercheurs sélectionnée par l’OPEPS a ainsi procédé à une interrogation ad hoc de la base de données, pour connaître le nombre de séjours hospitaliers imputables aux AVC. Sachant que 95% des AVC donnent lieu à une hospitalisation, les résultats obtenus ont une fiabilité comparable aux études épidémiologiques.

L’étude réalisée pour l’OPEPS a ainsi permis de mieux identifier le nombre de victimes d’un AVC dans le cadre hexagonal. S’agissant du registre de Dijon, la projection à une échelle nationale des données recueillies pose des problèmes de représentativité de l’échantillon : si l’on en croit les mesures régionales de l’Indice comparatif de mortalité (ICM), le taux d’AVC varie selon les régions et ne peut être extrapolé simplement d’une région française au niveau national (3). Le chiffre ainsi dégagé – 91 800 AVC par an en France tous types confondus – représente pratiquement la moitié du nombre donné pour le même périmètre par le modèle épidémiologique européen de Hankey et Warlow (176 000 AVC par an). Les chiffres d’hospitalisation pour AVC obtenus à partir du PMSI paraissent plus fiables, même si l’on ne peut éviter des doubles comptes générés par les transferts de patients entre établissements hospitaliers (4).

Les travaux réalisés pour le compte l’OPEPS font ainsi apparaître que 130 000 séjours hospitaliers sont imputables chaque année aux AVC en France, dont 36 000 pour des accidents ischémiques transitoires. En dépit des incertitudes de la mesure, le chiffre obtenu est le meilleur actuellement disponible sur l’épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux en France.

La connaissance épidémiologique des AVC doit toutefois être améliorée, afin de permettre de mieux suivre l’évolution de cette pathologie. Jusqu’à présent, son incidence semble être restée stable depuis 2000, malgré le vieillissement de la population française – qui augmente le nombre de sujets pour lesquels le risque relatif est le plus fort – (5), grâce à une meilleure maîtrise concomitante des facteurs de risques cardio-vasculaires. Mais pour l’avenir, l’évolution de l’incidence est plus incertaine. Selon l’étude réalisée pour l’OPEPS, l’augmentation prévisible de la part des personnes de plus de 50 ans dans la population française conduit à une croissance mécanique du nombre de cas d’AVC, à hauteur de 13 000 cas annuels supplémentaires à l’horizon 2015.

Pour être utile, la connaissance épidémiologique des AVC doit également être régionalisée. On connaît mal les variations régionales de l’incidence de cette pathologie, ce qui constitue une entrave à une bonne prise en charge sanitaire. Une revue des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) montre que les données du PMSI relatives aux AVC ne sont pas souvent mobilisées, ce qui laisse supposer que les priorités sanitaires sont établies de manière indirecte ou empirique. Alors que l’échelon régional s’est imposé comme celui de la planification hospitalière, les méthodes d’évaluation des besoins ne sont pas standardisées et laissent place à une marge d’incertitude.

À titre d’illustration, un chiffrage de la capacité hospitalière nécessaire à une prise en charge des AVC, réalisé par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) d’Île-de-France en 2002, a montré que cette capacité pouvait varier de 788 lits à 1 320 lits dédiés selon la méthode de calcul utilisée (6), soit un écart de 70 % entre les deux méthodes. Le SROS de la région Rhône-Alpes pour la période 2006-2010, laisse apparaître la même incertitude : 10 000 cas d’AVC donnant lieu à une hospitalisation chaque année dans la région Rhône-Alpes, alors que l’application du modèle de Hankey et Warlow en prévoit 13 500, sans que l’on connaisse l’origine des divergences.

La consolidation des données d’incidence régionale est donc un préalable pour une meilleure réponse sanitaire au problème des AVC.

B. UN DÉFI THÉRAPEUTIQUE 

Les signes de la maladie sont connus depuis l’Antiquité. Les premières descriptions de l’attaque cérébrale remontent à l’époque babylonienne, ainsi que l’atteste une tablette conservée au British Museum (7). Cette pathologie attira également l’attention d’Hippocrate qui mentionna les manifestations annonciatrices d’une attaque imminente « d’apoplexie », terme ancien utilisé pour les AVC.

Mais, une fois tracée la cartographie des vaisseaux cérébraux – grâce en particulier à l’apport de Thomas Willis (8) –, les relations entre symptômes et lésions vasculaires cérébrales ont conservé une grande part de leur mystère jusqu’à l’apparition des moyens modernes d’investigation par imagerie médicale.

1. Une « constellation » d’affections

Le terme d’accident vasculaire cérébral ne désigne pas une maladie proprement dite, mais un ensemble de pathologies caractérisées par l’apparition brutale de déficiences liées à des lésions cérébrales d’origine vasculaire. Ces pathologies sont complexes et cette complexité tient autant à la variété des lésions cérébrales observées qu’aux mécanismes physiologiques à l’origine des lésions.

Si l’accident vasculaire cérébral prend les traits d’une « attaque » (9), il s’agit en réalité de la complication soudaine d’une maladie chronique évoluant depuis plusieurs années, voire plus d’une dizaine d’années. De nombreuses maladies peuvent être à l’origine d’un AVC : plus de 80 pathologies, en majorité vasculaires, ont été répertoriées. Les plus fréquemment mises en cause sont l’artériosclérose – maladie des artères liée à la formation de plaques lipidiques sur les parois internes pouvant les obstruer progressivement, évoquée dans 30 % des cas –, les cardiopathies emboligènes – maladies du système cardiaque, conduisant à la libération et à la migration de corps solides dans la circulation sanguine, évoquées dans 20 % des cas – et la lipohyalinose – maladie des petits vaisseaux cérébraux. Toutefois, dans 30 % des cas, les causes précises des accidents vasculaires ischémiques ne peuvent être identifiées par les recherches étiologiques.

La nature des troubles de la circulation sanguine associés aux AVC permet de regrouper ces derniers en deux familles :

– les accidents d’origine ischémique, consécutifs à l’obstruction d’une artère cérébrale par un corps sanguin solide ;

– les accidents d’origine hémorragique, caractérisés par un épanchement de sang dans l’espace cérébral, faisant suite à la rupture d’un vaisseau sanguin.

Dans les deux cas, les dommages neurologiques causés par les AVC présentent toujours une certaine gravité. Consécutive à une obstruction ou à la rupture d’un vaisseau sanguin, l’interruption du transport du sang vers une partie du cerveau menace d’asphyxie les cellules irriguées. Si la circulation sanguine n’est pas rétablie à temps, les cellules entrent rapidement dans un processus de dégénérescence, la « nécrose tissulaire ». C’est le mécanisme de l’infarctus, plus connu dans le cas du muscle cardiaque. Le risque d’infarctus est en fait présent pour tous les organes dont la vascularisation est terminale, le cœur (10), le cerveau (11) et les poumons (12) : l’absence de voies de circulation sanguine supplétives rend ces organes plus vulnérables au défaut d’oxygène en cas d’obstruction de la voie principale. Dans le cas particulier des hémorragies cérébrales, plusieurs phénomènes physiologiques néfastes se cumulent : l’effet physique de la toxicité du contact direct du sang avec les cellules cérébrales, l’effet mécanique de l’envahissement par le liquide sanguin d’un volume cérébral et un effet ischémique lié à la perturbation de la circulation sanguine induite par l’accident vasculaire.

Les accidents hémorragiques sont nettement moins fréquents que les accidents ischémiques. Ils représentent 20 % des AVC, contre 80 % pour les accidents ischémiques. Mais ils touchent des populations moins âgées et sont généralement plus sévères. Le taux de décès pour les accidents hémorragiques est de 32 %, contre 11,2 % pour les accidents ischémiques (13). Ils constituent également une des formes les plus graves de complication des accidents ischémiques.

2. Un processus encore trop souvent imprévisible

La phase aiguë de l’AVC est une phase instable au cours de laquelle des complications graves peuvent surgir brusquement. En dépit des traitements disponibles, 15 à 25 % des victimes d’AVC connaissent une aggravation de leur état après leur admission à l’hôpital. Ces complications sont souvent imprévisibles.

La diversité des formes de l’AVC se manifeste en particulier au stade du diagnostic, où les AVC présentent des tableaux cliniques très variés. Les symptômes de l’accident vasculaire expriment l’altération des fonctions neurologiques assurées par la partie du cerveau atteinte. En dehors des cas où de vastes territoires cérébraux sont endommagés, les troubles sont souvent focalisés. Les symptômes peuvent prendre la forme de difficultés d’élocution ou de compréhension, de faiblesse ou de paralysie d’un membre ou de muscles de la face, voire de vertiges, de perturbations de la vision, ou d’absence de sensation. Des troubles moteurs sont souvent observés – et provoquent notamment des problèmes d’alimentation et des complications liées à l’immobilisation –, mais certaines fonctions cérébrales élaborées peuvent être spécifiquement altérées, telles que l’écriture, la mémoire ou le calcul mental. Enfin, on peut aussi redouter le dysfonctionnement de fonctions vitales, telles que la respiration ou le rythme cardiaque.

À tout moment, des complications peuvent survenir. Les zones cérébrales lésées peuvent s’étendre, sous l’effet d’un œdème cérébral ou de thromboses secondaires. D’autres complications d’ordre circulatoire peuvent aller toucher les vaisseaux sanguins du cœur, des poumons ou des membres inférieurs. Enfin, les déficits neurologiques peuvent affecter le métabolisme ou l’affaiblir, favorisant des infections pulmonaires ou urinaires. La prévention de telles complications implique donc une surveillance médicale attentive.

C. UNE RÉVOLUTION MÉDICALE

Les soins mis en œuvre à l’égard des patients victimes d’AVC visent traditionnellement à prévenir les complications primaires ou consécutives aux déficits neurologiques : « Tous les consensus professionnels admettent que la base du traitement de l’AVC aigu est la prise en charge des problèmes généraux » (14). Pour autant, l’absence de traitements pharmacologiques ayant une action directement curative a longtemps fait de l’AVC un accident de la vie, subi comme une fatalité.

L’apparition de médicaments à effet thrombolytique, utilisés tout d’abord en cardiologie dans le traitement de l’infarctus du myocarde, puis introduits récemment dans le traitement des accidents ischémiques cérébraux, a changé la donne. Ces progrès thérapeutiques ont permis un véritable changement dans la perception de la maladie. Si les AVC apparaissaient jusqu’alors comme un mal sans remède, les nouveaux traitements concrétisent l’espoir de rétablir les fonctions neurologiques altérées. Dans le même temps, le traitement médical des AVC est devenu plus technique, requérant des moyens et des compétences plus spécialisées.

1. La prise en charge précoce : un enjeu thérapeutique démontré

L’importance d’une prise en charge précoce des victimes d’AVC s’est affirmée avec la possibilité thérapeutique d’exploiter, dans le cas des accidents ischémiques cérébraux, la « réversibilité » de certaines déficiences neurologiques.

D’un point de vue scientifique, cette réversibilité s’explique par la présence, autour d’un noyau central où la nécrose des neurones s’installe rapidement (15), d’une « zone de pénombre ischémique » où les cellules cérébrales parviennent à se maintenir pendant plusieurs heures en mode de survie.

Dans la zone de pénombre, le système sanguin cérébral parvient spontanément à rétablir une irrigation restreinte des cellules, notamment grâce à une dilatation de vaisseaux sanguins secondaires. Toutefois, cette irrigation ne suffit pas à rétablir les fonctions neuronales : une réduction, du tiers à la moitié, de l’approvisionnement normal en oxygène et en glucide stoppe en effet le processus chimique qui entretient la charge électrique du neurone. Incapables de se recharger, les neurones ne transmettent plus l’influx nerveux ; les fonctions neurologiques qu’ils assurent sont alors interrompues et des déficits neurologiques apparaissent. Mais si la circulation sanguine est rétablie, la cellule peut se recharger et transmettre à nouveau l’influx nerveux. Les fonctions neurologiques sont alors restaurées et les déficiences observées disparaissent.

La « pénombre » est toutefois un processus évolutif. Avec le temps, l’extension de la nécrose aux dépens de la zone de pénombre est inéluctable. Même si les cellules continuent d’être partiellement alimentées par le système sanguin dans la zone de pénombre, leurs processus cellulaires fondamentaux sont définitivement affectés au bout d’une période de temps assez courte, variant entre 3 et 6 heures. La reprise des fonctions neurologiques est donc subordonnée à la restauration rapide du débit sanguin cérébral.

Les traitements les plus efficaces contre les AVC sont ceux qui permettent de lever rapidement l’obstruction sanguine responsable de l’AVC. « Plus la levée de l’obstruction artérielle est rapide, plus le patient aura de chances de récupérer sans séquelles » (16). Ce que résume la formule anglo-saxonne lapidaire: « Time is brain » (17).

Pour que l’obstruction sanguine soit levée, il faut que le caillot sanguin responsable de l’obstruction – le « thrombus » – se résorbe sous l’action d’enzymes contenues dans le sang. La fluidité du sang est en effet le résultat d’un équilibre permanent entre les enzymes activateurs et les enzymes inhibiteurs de la coagulation, naturellement présents dans le sang. À l’issue de tout phénomène de coagulation, le caillot sanguin formé est spontanément désagrégé par les enzymes : c’est le processus de « lyse » du thrombus, ou « thrombolyse », qui est en quelque sorte l’inverse du processus initial de formation du caillot sanguin.

L’équilibre entre les enzymes réglant la coagulation peut être modifié dans une perspective thérapeutique par des traitements médicamenteux. Les médicaments anti-agrégants, utilisés dans le traitement préventif de l’AVC (tels que l’aspirine ou la ticlopidine) ralentissent l’accumulation des plaquettes responsables de la formation et de la croissance des caillots. D’autres médicaments accélèrent la désagrégation des caillots sanguins déjà formés par injection intraveineuse d’agents activeurs du processus de thrombolyse : ce sont les médicaments « thrombolytiques ». Certains d’entre eux, les médicaments « fibrinolytiques », agissent plus particulièrement sur la destruction de fibrine, protéine filamenteuse qui constitue la trame des caillots sanguins et les agglomère. Au sein de cette classe figurent des produits employés avec succès depuis de nombreuses années en cardiologie contre les infarctus du myocarde. Leur extension au traitement des AVC a ouvert les perspectives thérapeutiques les plus prometteuses mais a fait l’objet de vives polémiques pendant plusieurs années.

2. Les médicaments thrombolytiques : des bénéfices thérapeutiques indiscutables, une décision médicale délicate

L’introduction des médicaments thrombolytiques permet de lever l’obstruction artérielle dans des délais compatibles avec la réversibilité des atteintes neurologiques. Mais les progrès apportés par les produits fibrinolytiques actuels s’accompagnent de risques accrus sur le plan médical.

Autorisée en 1996 par les autorités sanitaires américaines, l’indication des médicaments fibrinolytiques dans le traitement des infarctus cérébraux en phase aigue s’est heurtée à de sérieuses objections en Europe. Ces dernières étaient fondées sur des doutes à l’égard de l’efficacité des traitements rapportée par les essais cliniques, ainsi que sur une augmentation des risques de transformation hémorragique. En dépit des réticences, l’emploi de l’activateur tissulaire du plasmagène (abrégé rt-Pa ) a été accepté par l’Agence européenne des médicaments (EMEA) en 2003, assorti de réserves tenant aux conditions d’emploi et à la réalisation d’études complémentaires post-AMM (Autorisation de mise en marché) (18). Les controverses paraissent toutefois avoir pesé sur la mise en œuvre de la thrombolyse à ses débuts, notamment en France (19).

a) Des bénéfices thérapeutiques aujourd’hui avérés

La contestation tenait à la difficulté de reproduire sur le territoire européen les résultats positifs de l’essai américain dit « NINDS (20) », ayant servi de base à l’approbation de l’activateur tissulaire du plasmagène (rt-Pa) par les autorités sanitaires américaines. En effet, les essais entrepris en Europe dans ce but, ECASS et Atlantis (21), n’ont pas abouti à des résultats très probants. Selon certaines explications, les études européennes et américaines ne présenteraient pas une homogénéité suffisante pour pouvoir être comparées entre elles (22), tant du point de vue des conditions d’administration des produits que des critères d’évaluation de la réduction de handicap obtenue et des biais de sélection tolérés dans les essais (23).

L’étude réalisée pour l’OPEPS, après une revue systématique des travaux scientifiques relatifs à la thrombolyse par rt-Pa – que l’on peut consulter à l’annexe 8 de l’étude scientifique jointe au présent rapport –, a conclu aux apports indiscutables du traitement en termes de bénéfices thérapeutiques : l’administration du rt-Pa dans les trois heures suivant l’apparition des premiers symptômes, permet de constater une réduction « du risque relatif de décès ou d’invalidité sévère de 36 % » (24).

Ces résultats sont corroborés par une publication de février 2007 relative à l’étude observationnelle SITS-MOST, réalisée à la demande de l’Agence européenne du médicament, qui a confirmé que les résultats thérapeutiques obtenus dans les essais cliniques pouvaient être reproduits par les unités de soins pratiquant la thrombolyse dans un contexte opérationnel. Selon cette étude européenne, incluant 6 483 patients de 14 pays traités dans 285 centres de soins, « la proportion de patients ayant une récupération fonctionnelle à 3 mois est de 38 % dans les centres expérimentés », tandis que le taux d’hémorragie a été limité à 16 % et le taux de mortalité est resté de 13 %.

b) Une administration subordonnée à des précautions médicales

Les bénéfices thérapeutiques attendus des produits thrombolytiques sont toutefois sérieusement obérés par les risques d’hémorragie cérébrale, celle-ci étant l’une des formes les plus graves de complication de l’accident ischémique et l’une des principales causes de décès direct consécutif à un tel accident. En perturbant la circulation sanguine dans le cerveau, l’obstruction provoquée par un accident ischémique sollicite davantage les vaisseaux sanguins fragiles et induit des ruptures vasculaires de type hémorragique.

Ce risque hémorragique est notablement aggravé par les produits fibrinolytiques (25). Manifeste dès le stade des études expérimentales, il a notamment motivé l’arrêt prématuré des essais sur un autre produit fibrinolytique, la streptokinase, pour cause de mortalité aiguë (26) .

Afin d’éviter que les bénéfices attendus des traitements thrombolytiques ne soient effacés par une augmentation des hémorragies cérébrales, les praticiens neuro-vasculaires suivent des protocoles spécifiques à l’administration des thrombolyses. Le diagnostic d’accident ischémique doit être réalisé de manière certaine, afin d’éliminer les risques d’aggravation d’un accident vasculaire hémorragique. Il ne peut être effectué de façon complète que dans les unités médicales ayant accès en urgence à un IRM. Par ailleurs, des critères cliniques ont été déterminés pour retirer de la population éligible les personnes pouvant présenter un fort risque hémorragique. La Société française neuro-vasculaire recommandait ainsi en 2000 la reprise des critères d’exclusion utilisés lors de l’essai NINDS, en ajoutant un tableau des situations cliniques à fort risque hémorragique (27).

3. L’apport complémentaire des unités de soins spécialisées

« L’hypothèse qu’une prise en charge spécifique pourrait améliorer le pronostic des patients présentant un AVC, a donné lieu, dès les années 50, à diverses expériences pilotes, mais c’est dans les années 80 que des essais cliniques randomisés (28) se sont attachés à démontrer le bénéfice de ces unités. Il faut souligner ici l’originalité de cette démarche consistant à démontrer le bénéfice d’une organisation de soins, selon le modèle de l’essai thérapeutique randomisé utilisé pour les médicaments. » (29). C’est en ces termes qu’un groupe de travail de la Société française neuro-vasculaire (SFNV) – société savante créée en 1996 et regroupant des neurologues et des médecins ayant une spécialisation neuro-vasculaire – mettait en avant en 2000 la singularité de la méthode scientifique choisie : les instruments statistiques habituellement utilisés pour montrer l’efficacité d’un traitement médical (études randomisées, méta-analyses, études de cohortes et études observationnelles) étaient utilisés pour la première fois à des fins organisationnelles pour comparer les résultats thérapeutiques obtenus par différentes formes d’organisations dans la prise en charge des victimes d’AVC.

Il revient au groupe de travail réuni à cette époque par la SFNV, ainsi que le rappelle l’étude scientifique conduite pour le compte de l’OPEPS, d’avoir présenté pour la première fois en France une synthèse exhaustive des travaux menés par la communauté internationale sur ce sujet et proposé, sur cette base, un modèle d’organisation spécifique, désigné par le terme d’ « unité neuro-vasculaire » (UNV). Ce modèle repose sur l’idée d’une spécialisation des structures de soins hospitaliers et d’une coordination entre les intervenants des différentes spécialités médicales délivrant des soins aux victimes d’AVC.

Les évaluations internationales publiées sur le traitement des AVC ont montré que les unités de soins dédiées aux AVC obtiennent de meilleurs résultats thérapeutiques que les unités de soins polyvalentes, telles que les services de médecine générale, voire des services de neurologie (30), et que les unités de soins mobiles, c’est-à-dire délivrant ponctuellement des soins spécialisés dans le cadre de services de médecine générale. Plus que la spécificité des traitements mis en œuvre (31), la supériorité des unités dédiées s’explique de manière générale par la complexité de diagnostic et de traitement des AVC, qui restent des pathologies difficiles à maîtriser pour les équipes médicales polyvalentes (32). L’apport le plus clair d’une unité de traitement des AVC par rapport à une prise en charge conventionnelle est la prévention systématique des complications d’AVC et la rapidité avec laquelle débutent la mobilisation et la rééducation précoces.

Selon l’actualisation de ces méta-analyses effectuée pour l’OPEPS (reprise en annexe 7 du rapport d’étude), les bénéfices thérapeutiques attachés aux unités de soins neuro-vasculaires sont désormais clairement établis, tant au niveau du nombre de décès observés que de la gravité des séquelles affectant les survivants : l’hospitalisation d’un patient dans une unité spécialisée s’accompagne d’une diminution relative du risque de décès ou d’invalidité de l’ordre de 20 %. La réduction absolue du risque est de 5,6 %, ce qui correspond à un décès ou un cas de séquelles graves évité pour chaque groupe de 18 patients dirigés vers une unité de soins neuro-vasculaires.

Les bénéfices thérapeutiques ont été démontrés avant tout apport des traitements fibrinolytiques. Par ailleurs, le terme de « Stroke Unit » utilisé dans les études médicales internationales pour désigner les unités de soins spécialisés correspond à des types assez différents d’unités de soins (33). Ainsi, dans un rapport sur les AVC de 2002, l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) d’Île-de-France relève que « ce terme générique désigne un ensemble de lits consacrés aux patients ayant fait un AVC et dont la prise en charge est effectuée par une équipe spécialisée. Il recouvre en fait une grande variété de structures et de modalités organisationnelles qui possèdent des dénominations propres dans la littérature anglosaxone, mais qui n’ont pas toutes leur contrepartie française. ». L’European stroke initiative, société savante européenne, distingue quatre types de « Stroke unit » : les centres prenant en charge les patients en phase aiguë de la maladie, les centres prenant en charge les patients pour la rééducation après la phase aigüe, les centres combinant les deux fonctions et les unités mobiles intervenant dans des services de soins conventionnels. Ce classement, qui recoupe la distinction entre soins intensifs, soins de court séjour et soins de suite (moyen séjour) structurant l’organisation des soins française, n’est pas sans intérêt pour une transposition de la notion de « Stroke unit » en France.

En 2002, l’Agence nationale d’évaluation en santé (ANAES), prédécesseur de la Haute autorité de santé, a publié, à la demande de plusieurs sociétés savantes, une série de recommandations professionnelles autour de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, dont l’une porte sur « la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des AVC ». L’unité spécialisée y est définie de manière générique, comme une structure hospitalière disposant d’une autonomie de moyens médicaux et humains, qui repose sur l’affectation de certaines ressources hospitalières (site dédié, contingent de lits réservés, lits de soins intensif, accès au plateau d’imagerie médicale,…), une meilleure adéquation des compétences du personnel soignant aux besoins des patients, une plus grande continuité des soins et la délivrance de traitements plus appropriés aux différents stades de l’AVC.

De son côté, la Société française neuro-vasculaire (SFNV) a pris l’initiative de compléter les apports des études épidémiologiques en recourant au consensus professionnel. Ses préconisations, regroupées en « recommandations pour la création d’unités neuro-vasculaires » (34), visent à promouvoir un modèle d’unité spécialisée, l’unité neuro-vasculaire, reposant sur la définition de standards propres à assurer la meilleure prise en charge médicale des patients victimes d’AVC.

Dans le schéma retenu par la SFNV, l’Unité neuro-vasculaire (UNV) comprend deux sections. La première se compose de lits de soins intensifs réservés aux patients en phase aiguë. La durée de séjour recommandée dans ces USI-UNV est normalement de trois jours. Dès que le patient a dépassé la phase critique de l’AVC, il est transféré dans la deuxième section de l’UNV, regroupant les lits sub-aigus, où il reçoit, parallèlement aux traitements de prévention des complications, les premiers soins de rééducation. Les soins de suite proprement dits, qui concernent 20 % des patients traités (35), sont dispensés dans un second temps, après transfert dans des établissements de moyen séjour. Du point de vue des ressources, les recommandations portent sur la mobilisation d’une équipe médicale multidisciplinaire, un encadrement dont l’expertise doit être renforcée en neurologie vasculaire, un système de garde médicale et d’astreinte permettant l’accueil des patients 24 heures sur 24, l’affectation de lits de soins intensifs et un accès prioritaire 24 heures sur 24 aux équipements d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de scanner cérébral (36).

C’est ce modèle d’unité de soins neuro-vasculaires qui a été retenu par les pouvoirs publics et repris dans deux circulaires d’instruction ministérielle, adressées aux Agences régionales de l’hospitalisation, sur l’organisation de la filière de prise en charge des patients atteints d’un AVC : la circulaire DHOS/DGS/DGAS/ n° 517 du 3 novembre 2003, établissant les fondements de la politique des pouvoirs publics pour la prise en charge des AVC, complétée par une circulaire plus récente, du 22 mars 2007 (DHOS/O4/2007/108).

II.- UNE ORGANISATION DES SOINS ENCORE INSUFFISAMMENT ADAPTÉE AUX ENJEUX DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE
DES AVC

Si les unités de prise en charge spécialisée et les médicaments thrombolytiques constituent des moyens décisifs dans la prise en charge des AVC, les patients ne peuvent toutefois en tirer un bénéfice déterminant que dans le cadre d’une organisation des soins permettant de les mettre en œuvre dès le stade aigu des AVC.

Face aux nouveaux standards, il convenait d’établir un état des lieux de l’offre hospitalière actuelle et de son adéquation aux besoins. Il fallait également évaluer la réponse apportée par les pouvoirs publics aux déséquilibres constatés. Celle-ci est inscrite dans les documents sanitaires élaborés au niveau régional, devenu l’échelon de décision en termes de planification sanitaire. Encore faiblement exploités au niveau national, ces documents sont une source d’enseignements utiles sur les formes que devrait prendre la structuration d’une filière hospitalière spécifique pour les AVC.

A. LA MONTÉE EN PUISSANCE DES ACTEURS RÉGIONAUX

La structuration de la prise en charge hospitalière des AVC s’inscrit dans un contexte institutionnel en évolution, caractérisé par l’émergence des acteurs régionaux, au premier plan desquels figurent les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

Depuis les ordonnances de 1996 reformant le système de santé, le niveau régional s’est affirmé comme l’échelon privilégié des politiques de santé publique. L’État est désormais doté d’interlocuteurs régionaux (Union régionale des médecins libéraux – URML –, Unions régionales des caisses d'assurance maladie
– URCAM) et il tend à se structurer lui même à ce niveau. En outre, des fonctions stratégiques sont déjà assurées à cet échelon : analyse des besoins à travers les observatoires régionaux des soins (ORS), définition des priorités à travers les programmes régionaux sanitaires (PRS), planification par les schémas régionaux d’organisation sanitaire et programmes régionaux de santé (SROS), gestion du risque ambulatoire (plans inter-régimes de gestion du risque des URCAM).

Ces politiques régionales en construction ne rendent pas moins nécessaire l’intervention du niveau national pour leur harmonisation, sous la forme de normes techniques et de référentiels médicaux.

1. Le modèle d’UNV retenu dans le cadre de la politique nationale de prise en charge des AVC.

La circulaire DHOS/DGS/DGAS/ n° 517 du 3 novembre 2003, adressée aux Agences régionales de l’hospitalisation et relative à la prise en charge des AVC, constitue le socle fondateur de la politique des pouvoirs publics à l’égard des AVC. Elle précise les conditions de mise en place de l’Unité de soins neuro-vasculaires (UNV) proposée par la Société française neuro-vasculaire comme « clef de voûte » de la prise en charge hospitalière de cette pathologie.

Maillon structurant de la filière régionale de prise en charge des AVC, les UNV doivent assurer 24 heures sur 24 l’accueil, la prise en charge standardisée et spécialisées des patients présentant un AVC et leur suivi à la sortie de l’unité. Elles ont pour mission de mettre en œuvre un diagnostic précoce, des investigations complètes, la mise en route d’un traitement spécifique et une meilleure prévention des complications. Elles ont de surcroît un rôle d’expertise, de coordination et d’animation de la filière sur leur territoire.

Par ailleurs, la circulaire ministérielle du 3 novembre 2003 prévoyait une gradation des structures de soins aigus selon 2 niveaux : UNVR, unité de référence à l’expertise neuro-vasculaire affirmée, et une UNV « standard ». Cette distinction a été supprimée par la circulaire ministérielle du 22 mars 2007, mais elle reste souvent présente dans les SROS de troisième génération élaborés en 2006, sous la terminologie d’UNV de niveau « 2 » (UNV simple) et « 3 » (UNVR).

Enfin, la circulaire du 3 novembre 2003 a également prévu que les victimes d’AVC peuvent être accueillies dans des établissements prenant en charge des patients AVC, bien que n’ayant pas une activité suffisante pour dégager des moyens spécifiques à la création d’une unité neurovasculaire. Ces « unités de proximité » sont identifiées dans le volet AVC des SROS. Les conditions posées par la circulaire pour la participation de ces établissements au réseau régional de prise en charge des AVC sont les suivantes :

– la disponibilité d’un scanner opérationnel 24 heures sur 24 ;

– une participation active à la filière régionale de prise en charge des AVC (utilisation de référentiels, participation aux actions de formation…) ;

– l’accessibilité d’une expertise clinique et radiologique organisée au sein de la région (télémédecine).

La circulaire ministérielle du 22 mars 2007 relative aux soins aigus, a précisé les exigences auxquelles devraient satisfaire les UNV. Elle a ajouté les conditions suivantes :

– un volume d’activité minimum de 300 patients par an ;

– le recours à des lits de soins intensifs pour l’hospitalisation des cas aigus ;

– l’accomplissement d’une permanence médicale, sur place ou sous la forme d’une astreinte, par un neurologue ;

– l’intervention quotidienne d’un kinésithérapeute et d’un orthophoniste.

2. La planification régionale de la prise en charge des AVC engagée dans le cadre des schéma régionaux d’organisation sanitaire (SROS)

Un effort de planification pour la prise en charge des AVC a été demandé aux Agences régionales de l’hospitalisation, dans le cadre de la mise en place des SROS de troisième génération.

Documents stratégiques établis au niveau régional, les SROS ont pour but d’orienter la restructuration de l’offre hospitalière en vue d’une meilleure adéquation aux besoins de la population (37). La suppression de la carte sanitaire, par l’ordonnance du 4 septembre 2003 relative à la simplification de l’organisation sanitaire, a fait du SROS l’instrument unique de la planification sanitaire.

Les SROS de troisième génération, ou SROS III, couvrent la période 2006-2010. L’approche territoriale des besoins de santé qu’ils consacrent est fondée sur la définition de « territoires de santé », qui sont délimités par les ARH sur la base d’un critère d’accessibilité des soins. L’objectif est d’identifier les territoires pertinents pour l’organisation des soins, indépendamment des limites administratives et de manière différentiée selon la nature des soins. Sans les rendre obligatoires, la circulaire d’application ministérielle du 5 mars 2004 suggère plusieurs niveaux de zonage, hiérarchisés, tenant compte de la technicité des soins.

Les SROS III élaborés par les ARH font ainsi référence, selon des terminologies variables, à différents territoires :

– des territoires de proximité, déterminés en fonction de l’accès aux soins hospitaliers polyvalents, ainsi qu’aux services d’urgence et de permanence des soins ;

– des territoires de recours, déterminés en fonction de l’accès à différents plateaux techniques. Ils sont le lieu des soins spécialisés ;

– le territoire régional, qui est un niveau d’expertise et de coordination ;

– le territoire interrégional, pour les interventions exceptionnelles (greffes, ...).

La liste de tous ces territoires est jointe en annexe de chaque SROS. C’est sur cette base cartographique que sont déterminés les objectifs quantifiés opposables qui donnent force juridique à la planification sanitaire.

Dans ce cadre, les soins spécialisés pour la prise en charge des AVC constituent au sens médical un plateau technique pour lequel le niveau territorial de référence est le territoire de recours. D’après les informations obtenues par REES-France grâce au concours de la Fédération hospitalière de France, on compte en France 152 territoires de santé « de recours ».

Au moment de sa phase d’élaboration, le SROS est un projet porté par l’ARH et soumis à une large concertation avec les acteurs de santé. Il aborde isolément certains thèmes, correspondant à des priorités de santé publique. Ceux-ci sont fixés par arrêté ministériel : 16 sont obligatoires. D’autres thèmes peuvent faire l’objet de manière optionnelle d’un volet spécifique du SROS. La prise en charge des AVC figure parmi ces derniers. Dans la pratique, si toutes les ARH n’ont pas explicitement utilisé cette option, la prise en charge des AVC a été étudiée dans toutes les régions, soit dans le cadre de la prise en charge des patients cérébro-lésés – thème obligatoire – soit dans un volet AVC spécifique.

Bien que les SROS de troisième génération soient en vigueur depuis 2006, aucune synthèse nationale n’en avait été encore faite pour apprécier comment les orientations nationales sont relayées au niveau des régions. L’OPEPS a demandé que les éléments de ces programmations soient rassemblés dans le cadre de l’étude commanditée, pour établir un bilan critique de la politique de prise en charge des AVC.

B. LES LACUNES DE L’OFFRE EN SOINS SPÉCIALISÉS

Les soins aux victimes d’AVC relèvent traditionnellement des services de neurologie, discipline médicale à part entière, mais l’émergence des soins neuro-vasculaires comme spécialisation – aujourd’hui reconnue sous la forme d’un diplôme inter-universitaire (DIU) – a conduit les pouvoirs publics à retenir les unités neuro-vasculaires (UNV) comme le modèle de soins hospitaliers le plus approprié (38). Lorsqu’elles ne sont pas hospitalisées dans un service de neurologie, les victimes d’AVC sont généralement prises en charge dans des services de médecine générale, et plus rarement dans un autre service spécialisé, en gériatrie ou en cardiologie.

1. L’insuffisance globale des capacités d’accueil

L’étude commandée par l’OPEPS a confirmé l’insuffisance des structures de prise en charge des AVC en France, insuffisance qu’une enquête de la Société française neuro-vasculaire (SFNV) avait déjà soulignée en 1999.

a) Un constat manifeste

Le constat est patent que ce soit au regard de l’offre de soins spécifique dans les UNV ou dans le cadre d’un périmètre plus large intégrant l’ensemble des services de neurologie.

En ce qui concerne l’offre de soins neuro-vasculaires – les UNV  –, la situation reste très en deçà des besoins.

Une enquête conjointe de la Direction de l’hospitalisation et des soins (DHOS) et la Société française neuro-vasculaire (SFNV) recense 58 UNV en 2006 (contre 22 en 1999), représentant une capacité hospitalière totale de 900 lits, alors que la capacité hospitalière nécessaire à un traitement des AVC en service spécialisé est estimée à 4 400 lits par l’étude effectuée à la demande de l’OPEPS. Le pourcentage des patients hospitalisés dans ce type d’unité n’atteint ainsi que 18 % en 2007 (39) (contre 5 % en 1999).

Par ailleurs, cette étude montre que seule une partie des victimes d’AVC sont hospitalisées dans un service de neurologie : 40 % au moment de l’enquête de la SFNV en 1999 et 50 % lors de l’actualisation effectuée en 2007 à la demande de l’OPEPS.

Ce résultat souligne les lacunes de la couverture territoriale hospitalière, mais ces chiffres sont aussi liés à l’insuffisance globale de lits dans les services de neurologie : la SFNV indiquait en 1999 que 60 % seulement des victimes d’AVC étaient hospitalisées en neurologie dans des établissements disposant d’un service de neurologie (40). De même, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) note en 2005 que, sur 11 000 victimes d’AVC admises dans ses hôpitaux en Île de France, la prise en charge dans un service de neurologie – pourvu ou non d’une unité neuro-vasculaire – ne concerne que 60 % d’entre elles (34 % en 1999 (41)).

En 2002, le groupe de travail réuni par l’Agence régionale de l’hospitalisation d’Île de France avait évalué entre 800 et 1000 lits la capacité nécessaire pour hospitaliser les victimes d’AVC, et avait constaté que s’ils étaient tous hospitalisés en neurologie, « les AVC occuperaient la quasi-totalité des 997 lits de neurologie d’Île de France, alors qu’ils n’en occupent actuellement que 200 à 250, les autres lits étant consacrés à toutes les autres pathologies neurologiques. » Les travaux de ce groupe de travail avaient relevé que la capacité des services de neurologie d’Île-de-France « ne leur permet pas de prendre en charge tous les AVC» (42).

Selon les données rassemblées par REES-France à la demande de l’OPEPS, la France est nettement en retard par rapport à certains pays de même niveau de développement. Ainsi, en Norvège et en Suède, respectivement 60 % et 70 % des patients souffrant d’AVC sont pris en charge dans une unité neuro-vasculaire.

b) Des capacités d’accueil spécialisé inégalement réparties selon les régions et qui sont encore insuffisantes là où elles existent

Le développement des UNV est très variable selon les régions. La région Île de France compte 11 UNV, parmi la liste de 58 recensées au niveau national par la Société française neurovasculaire (SFNV) et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) en 2006, alors que les régions Auvergne, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne et Corse en sont totalement dépourvues.

Par ailleurs, lorsque les UNV sont en nombre suffisant, leurs capacités devraient être renforcées pour pouvoir répondre aux besoins. En région Alsace par exemple, les quatre unités neuro-vasculaires créées depuis 2004 regroupent au total 51 lits, dont 10 de soins intensifs, alors que la capacité en lits nécessaire pour traiter l’ensemble des AVC est évaluée par l’ARH à 196 lits.

2. Une urgence insuffisamment prise en compte au stade de l’organisation des secours

a) Les délais d’arrivée aux urgences ne se sont guère améliorés depuis 1999

En 1999 la Société française neuro-vasculaire avait lancé une enquête d’envergure sur la prise en charge des patients victimes d’un AVC dans les services d’urgence. L’actualisation des résultats de l’enquête, réalisée pour le compte de l’OPEPS, a montré que les délais de la phase préhospitalière (jusqu’à l’arrivée dans les services d’urgences) ne se sont guère améliorés depuis cette époque.

Le délai moyen entre l’heure de manifestation des premiers symptômes et l’arrivée aux urgences était estimée à 15 heures en 1999. Il s’est réduit à 10 heures en 2007. Mais le délai médian, qui fractionne l’échantillon de population en deux moitiés égales(43), indique une évolution contraire. En 1999, 50 % des patients étaient arrivés dans un service d’urgence avant trois heures ; en 2007, il faut attendre de 3,5 heures en 2007 pour réunir le même pourcentage de patients.

Par ailleurs, les enquêtes de 1999 et 2007 ont étudié isolément le groupe de patients pour lesquels l’heure de survenue des premiers symptômes est connue précisément (44). Ces personnes ne représentent qu’un tiers des AVC accueillis. Plusieurs facteurs expliquent en effet la difficulté à connaître cette donnée : l’âge moyen étant de 73 ans, un certain nombre de personnes vivent seules et connaissent une relative confusion consécutivement à l’attaque cérébrale ; en outre, les AVC surviennent également pendant la phase de sommeil. Les personnes qui ont constaté la survenue des symptômes arrivent plus vite aux urgences. La moitié d’entre elles y parviennent dans un délai relativement court – inférieur à deux heures et quart selon l’enquête de 2007 – ce qui laisse alors un temps suffisant pour réaliser les examens d’imagerie cérébrale pour la thrombolyse (45). C’est ce groupe de patients qui constitue le cœur de cible pour une éventuelle thrombolyse.

b) Des retards à chaque étape de la prise en charge pré-hospitalière

Alerte des secours, arrivée dans le centre d’accueil des urgences, transports intra-hospitaliers, réalisation des examens préalables d’imagerie cérébrale : les délais se cumulent. Ils sont générateurs d’un retard au diagnostic et portent préjudice à la mise en œuvre de traitements actifs dans les délais impartis.

La phase d’alerte des secours

La méconnaissance des symptômes est un facteur important de retard entre l’apparition des symptômes et la prise de décision concernant le traitement. Des travaux indiquent que ce facteur peut expliquer jusqu’à 70 % des délais d’intervention supérieurs à trois heures. Si la population semble aujourd’hui sensibilisée au problème des AVC, plus de 50 % des personnes interrogées sont incapables de citer un signe ou un symptôme permettant de les reconnaître.

L’alerte des secours peut elle-même être source de retards supplémentaires. En cas de suspicion d’AVC, l’entourage du patient, ou celui-ci, s’il en est encore capable, est face à de multiples possibilités : il peut appeler le 15 (SAMU), les pompiers (numéro 18), le 112, SOS médecin, le médecin généraliste ou un médecin de garde, ou même se rendre directement auprès d’un service d’urgence. Pourtant, en cas d’AVC, la procédure la plus rapide est d’appeler le centre téléphonique de régulation des secours (numéro 15), qui est seul en mesure d’orienter les secours vers une unité de soins spécialisée dans la prise en charge des AVC.

Les enquêtes ont notamment montré que l’examen préalable par un médecin augmentait en moyenne de plusieurs heures le délai d’arrivée aux urgences. De même, prendre l’initiative de se rendre directement dans un service d’accueil des urgences peut être générateur d’autres délais quand l’établissement d’accueil ne dispose pas d’une unité de soins spécialisée et que le patient doit être transféré vers un autre établissement.

Dans la pratique, les patients arrivent encore selon des modalités très diverses. L’ARH de Lorraine indique qu’en 2003 moins de 20 % des patients ont fait appel au 15 et que la moitié seulement des victimes d’AVC hospitalisés sont passées par un service d’urgence.

Les délais d’acheminement

Les principaux modes de transport des victimes d’AVC sont les ambulances privées (adressées par le 15), le Service médical d’urgence et de réanimation (SMUR) et les pompiers. Les données disponibles sur ces modes d’acheminement, leur pondération ou leurs délais de transport, sont toutefois très partielles.

Une étude effectuée par une équipe médicale de Perpignan a relevé des délais d’admission sensiblement plus longs pour les sorties SMUR, mais ceux-ci sont liés à des distances d’acheminement supérieures. Elle a également constaté que la médicalisation du transport réduisait les délais d’admission, en favorisant une meilleure articulation entre l’urgentiste, le neurologue et le radiologue (46).

Les délais intra-hospitaliers

À l’intérieur de l’hôpital, le parcours suivi par le patient reste tributaire de l’organisation hospitalière et de ses déficiences. Si la quasi-totalité (plus de 98 %) des patients accueillis aux urgences pour un AVC bénéficient d’une prise en charge hospitalière, l’enquête de la SFNV de 1999 avait mis en évidence que les conditions n’étaient, à cette époque, pas réunies pour que les patients bénéficient d’une prise en charge spécialisée, tant du point de vue de la disponibilité en infrastructures que des délais d’accès aux soins.

Depuis lors, la prise en charge hospitalière s’est améliorée. Le nombre de patients bénéficiant d’une exploration par imagerie cérébrale à leur arrivée aux urgences a augmenté, passant de 77 % en 1999 à 94 % en 2007 pour le scanner cérébral, de 5 % à 14 % pour les échographies doppler et de 2 % à 7 % pour les échographies cardiaques. Seule exception – mais de taille –, le taux d’investigation par IRM demeure extrêmement faible, selon l’enquête réalisée à la demande de l’OPEPS. De même, la proportion des patients examinés par un neurologue a fortement progressé (53 % en 2007 contre 36 % en 1999), celui-ci se rendant sur place dans les deux tiers des cas.

Toutefois, le délai d’obtention des examens reste assez long. L’enquête effectuée pour l’OPEPS fait apparaître un délai moyen de 2,5 heures et un délai médian de deux heures. Ce délai figure pourtant parmi les six indicateurs de performance hospitalière choisis pour les AVC par le projet COMPAQH (47) du ministère de la santé. Ces résultats confirment ceux d’une étude réalisée dans six établissements hospitaliers, portant sur 363 dossiers, qui donne également un délai médian de deux heures (48).

c) Des délais moyens incompatibles avec les traitements thrombolytiques

Les délais observés sont toujours peu compatibles avec les contraintes liées au traitement thrombolytique par rt-Pa, lequel doit être administré dans les trois heures qui suivent la manifestation des premiers symptômes. C’est à l’intérieur de cette « fenêtre d’opportunité thérapeutique » que doivent tenir tous les temps nécessaires à l’alerte des secours, au transport vers un centre d’accueil des urgences, au diagnostic initial et à l’admission en spécialité, ainsi qu’à la réalisation des examens préalables d’imagerie cérébrale.

La question des délais est donc au centre des préoccupations des praticiens mettant en œuvre la thrombolyse. Une série de communications scientifiques présentées en 2006 dans le cadre des 11e journées de la SFNV témoigne d’une recherche systématique de pistes pour réduire ces délais. Une majorité de personnes thrombolysées le sont entre 150 et 170 minutes après la manifestation des premiers symptômes, soit à proximité de la limite temporelle d’administration du rt-Pa. Les praticiens estiment qu’un gain de 30 minutes permettrait de doubler la proportion des patients traités (49). Cet objectif semble pouvoir être atteint, compte tenu des possibilités d’optimisation des délais hospitaliers et des temps de transport (voir ci-après).

3. Le modèle d’unité neuro-vasculaire retenu par les pouvoirs publics n’est pas respecté

Le modèle d’UNV établi par la circulaire du 3 novembre 2003 repose sur l’affectation de lits spécifiquement dédiés aux AVC, sur une équipe médicale multi-disciplinaire et sur la réalisation de permanences médicales – sur place ou en astreinte à domicile –, conformément à leur mission d’accueil et de prise en charge des AVC 24 h sur 24.

Une récente enquête conduite en juin 2006 par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé, en partenariat avec la SFNV, a toutefois montré les lacunes du dispositif actuel.

Comme déjà indiqué, sur 201 établissements hospitaliers employant des neurologues en France, 58 seulement réservent des lits spécifiques pour l’accueil des victimes d’AVC, pour une capacité d’accueil totale ne dépassant pas 900 lits.

Par ailleurs, les permanences médicales assurées par ces structures semblent soumises à des contingences variables : 11 unités n’assurent aucune garde, 26 reposent sur l’organisation d’une astreinte opérationnelle de neurologues, 14 bénéficient de permanences médicales assurées par un neurologue ou un spécialiste neuro-vasculaire et dans les 7 dernières unités, une permanence médicale polyvalente est organisée, doublée d’une astreinte de neurologue.

Les moyens en personnel paramédical sont aussi hétérogènes. Tous les établissements disposent d’un kinésithérapeute, mais celui-ci n’est pas présent tous les jours. 14 % des établissements ne bénéficient pas de la présence d’un orthophoniste – celui-ci n’étant présent tous les jours que dans 35 % des structures –, 38 % n’ont pas de psychologue, 76 % n’ont pas d’ergothérapeute et 9 % n’ont pas d’assistante sociale.

Pour le groupe de travail de la SFNV (50), cette situation montre que les UNV ne disposent pas des moyens humains nécessaires pour assurer la qualité des soins requise pour une prise en charge spécialisée, la plupart ayant été créées dans les régions « à moyens constants » (51). La SFNV fait ainsi valoir que, dans cinq unités, les astreintes sont effectuées à titre bénévole.

À la suite de ce constat, une nouvelle circulaire ministérielle a été adressée aux ARH, le 22 mars 2007, rappelant et précisant les conditions de fonctionnement des unités neuro-vasculaires.

4. Les traitements thrombolytiques sont insuffisamment mis en œuvre

Depuis que la thrombolyse a été autorisée pour les AVC en 2003, le nombre de traitements fibrinolytiques administrés à des victimes d’AVC croît trop lentement. En 2006, il s’est élevé à 1080 sur l’ensemble du territoire (52), alors qu’on compte près de 80 000 hospitalisations annuelles pour traiter des accidents vasculaires ischémiques ou des accidents vasculaires indéterminés.

Il est vrai que l’administration d’un traitement fibrinolytique est une décision médicale délicate, justifiant une sélection rigoureuse des patients éligibles en raison du risque hémorragique, mais il faut aussi souligner que la généralisation de ce traitement dépend également des moyens techniques mis à la disposition des équipes médicales.

Les données de la SFNV sur la thrombolyse pour l’année 2005 montrent ainsi que ce sont les unités médicales les mieux dotées qui réalisent le plus grand nombre de thrombolyse. Les 21 unités neuro-vasculaires qui assurent aujourd’hui une permanence médicale 24 heures sur 24 ont conduit, à elles seules, 50 % des thrombolyses. 37 autres unités neuro-vasculaires répertoriées ont assuré de leur côté 30% des thrombolyses. Le solde, 20% des thrombolyses, a été réalisé dans les 30 établissements qui ne disposent pas de lits dédiés aux AVC. Dans ces établissements, les trois-quarts des patients thrombolysés ont été surveillés dans des services d’urgence, de réanimation ou de cardiologie (53).

Certaines carences en moyens font obstacle à la généralisation de la thrombolyse. C’est le cas de l’accès aux équipements d’exploration par imagerie médicale et de la permanence médicale.

Comme cela a déjà été précisé, la thrombolyse par rt-Pa suppose des moyens spécifiques d’imagerie cérébrale pour être réalisée dans de bonnes conditions. Le scanner cérébral, équipement d’imagerie le plus fréquent, ne permet pas directement le diagnostic précoce d’un accident ischémique. Le diagnostic est en effet posé de façon différentielle, en l’absence d’images caractérisant des pathologies non traitées par la thrombolyse – les zones envahies par une hémorragie cérébrale ou, après plusieurs heures, les ischémies de grande extension –. Seule l’Imagerie par résonance magnétique (IRM) est susceptible d’établir clairement la nature ischémique d’un AVC, dès les premières heures et d’apprécier son étendue. Mais c’est un équipement rare, partagé avec un certain nombre de disciplines médicales (dont la cancérologie) et peu disponible en urgence. C’est pourquoi, malgré l’insistance de la SFNV sur l’importance diagnostique de l’IRM, relayée sur ce point par les instructions ministérielles aux ARH, l’accès à l’IRM est l’un des problèmes les plus récurrents posés aux équipes médicales neuro-vasculaires. Celles-ci doivent parfois négocier cet accès au cas par cas.

Un second enjeu concerne les moyens nécessaires à l’accueil des patients 24 heures sur 24. L’amplitude des horaires d’accueil détermine le nombre de patients éligibles à une thrombolyse. Ainsi, sur 18 patients ayant bénéficié d’une thrombolyse pendant les 10 premiers mois d’activités de l’UNV du centre hospitalier de Pontoise, 9 ont été traités en dehors des heures « ouvrables » (54). Une telle capacité opérationnelle requiert la mobilisation, sur la même amplitude horaire, de ressources opérationnelles coûteuses pour les établissements hospitaliers : une permanence médicale pour l’accueil des patients, une expertise neurologique opérationnelle, l’accès en urgence aux examens d’imagerie médicale, ainsi qu’un radiologue compétent dans le domaine neuro-vasculaire. Malgré les recommandations officielles, sur les 88 établissements pratiquant la thrombolyse en France, 27 seulement (soit 31%) ont accès à un IRM 24 heures sur 24, l’équipement n’étant pas toujours accessible en urgence (55).

5. L’insuffisante capacité des services de rééducation est à la source de l’engorgement de la filière

Les soins de rééducation sont nécessaires à beaucoup de patients atteints d’AVC, pour leur permettre de recouvrer des éléments fonctionnels. Ils doivent être administrés à un nombre élevé des patients atteints d’AVC soit plus de 20 % des personnes hospitalisées, pour une durée de l’ordre de deux mois en moyenne.

Les soins sont délivrés dans des services polyvalents, les services de soins de suite et de rééducation (SSR), ou dans des services à vocation plus spécifique, en médecine physique et de rééducation (MPR). L’orientation se fait en fonction de l’état de santé des patients, de leur aptitude à supporter une rééducation intensive et de leur potentiel de récupération. Correctement stimulé, le cerveau peut suppléer partiellement aux déficits neurologiques, du fait de la plasticité des fonctions neuronales. Il est ainsi possible, par des actions de rééducation active, de mobiliser d’autres régions cérébrales et de les reprogrammer progressivement.

Lorsque la capacité d’accueil des infrastructures de soins de suite a été étudiée par des Agences régionales de l’hospitalisation (de l’Île de France en 2002 et de la Lorraine en 2003), ces dernières ont souligné l’insuffisante capacité d’accueil des AVC en aval de la filière, et en ont noté l’enjeu sous-jacent pour les unités de soins aigus : l’insuffisance des services de soins en aval des unités neuro-vasculaires contribue à la saturation de ces unités neuro-vasculaires.

À la différence de ce qui peut être observé dans d’autres pays, les unités neuro-vasculaires sont destinées à la seule prise en charge de patients en phase aigüe. Ce sont des unités de court séjour, conformément à la logique d’organisation du système hospitalier français. Pourtant les patients y séjournent trop longtemps : la durée moyenne de séjour (DMS) dans les établissements hospitaliers de court séjour est de 13 jours pour les AVC, alors qu’elle est en moyenne est de 6 jours pour l’ensemble des activités hospitalières de même catégorie.

Il semble qu’une telle durée de séjour ne soit pas toujours justifiée par des considérations médicales. Selon une étude inédite menée en 2006 à l’hôpital parisien de la Pitié Salpêtrière (56), la durée moyenne de séjour des patients est de six jours lorsque ces derniers peuvent regagner leur domicile à l’issue de l’hospitalisation, alors qu’elle est de 21 jours lorsque le patient doit poursuivre des soins dans un établissement de moyen ou long séjour. La différence est imputée aux délais d’attente pour une place dans un établissement de soins de suite ou de réadaptation (SSR). Les résultats rejoignent ceux d’une enquête de la SFNV qui avait évalué à 26 jours le délai moyen d’admission en soins de suite en 1999.

De tels délais sont coûteux pour la collectivité. L’efficacité de la filière de soins spécialisés requiert des solutions de sortie adéquates et suffisantes.

C. L’ÉTUDE RÉALISÉE POUR L’OPEPS PRÉSENTE DES ENSEIGNEMENTS SUR LES MODALITÉS D’AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC

Le travail remis à l’OPEPS, notamment à travers la synthèse des volets AVC des SROS, a permis de constater que ces schémas ont été un lieu privilégié d’expérimentation de modes d’organisation innovants, sur lesquels il est possible de s’appuyer pour améliorer la prise en charge des AVC.

1. Une logique d’organisation de la prise en charge par territoire de santé

Les volets AVC des SROS élaborés par les ARH localisent précisément les projets d’implantation d’UNV. Ils ont été analysés pour le compte de l’OPEPS par REES-France, qui en présente un tableau récapitulatif détaillé dans l’annexe 4 de son rapport. Ce tableau donne une vision inédite de l’existant et des perspectives de déploiement des UNV sur le territoire national.

Au total, l’étude a recensé 140 projets d’implantation d’unités neuro-vasculaires sur le territoire français – 58 étant en activité, selon l’inventaire le plus récent disponible (57). Elle a permis de constater que les acteurs régionaux avaient suivi une logique d’organisation par territoire de santé, logique qui a été respectée à peu d’exceptions près : sur 152 territoires de santé, 120 seront pourvus à terme d’une à deux UNV pour assurer la prise en charge des AVC.

Les territoires de santé déterminés par les ARH dans le cadre des SROS III garantissent en effet l’accessibilité des soins, mais aussi le volume d’activité correspondant au minimum réglementaire pour une unité de soin neuro-vasculaire (300 AVC traités par an) : d’après l’étude remise à l’OPEPS, 140 territoires, sur les 152 couvrant la France, enregistrent chaque année plus de 300 séjours hospitaliers pour AVC dans leur périmètre et 115 territoires de santé comprennent au moins un établissement hospitalier prenant en charge plus de 300 AVC par an.

Plus précisément, si l’on compare les prévisions d’implantation et les ressources déjà présentes dans les territoires de santé (58), on peut constater que l’implantation d’une UNV est envisagée dans un territoire de santé, dès lors qu’un service hospitalier de neurologie est déjà présent sur ce territoire. On peut penser qu’un tel lien est la traduction d’une convergence de moyens, notamment neurologiques, entre les UNV et les services de neurologie.

Les 32 territoires de santé pour lesquels aucune UNV n’est prévue dans le cadre des SROS concernent des zones caractérisées par un faible nombre d’AVC, souvent associé à une absence de service de neurologie, voire d’établissement hospitalier d’importance. Dix d’entre eux se concentrent sur la Corse et l’Auvergne. Pour ces 32 territoires, une solution alternative doit être trouvée pour garantir une prise en charge de qualité.

Selon une autre logique (préconisée par la SFNV) reposant sur le nombre d’établissement disposant à la fois d’un service de neurologie et d’un service d’urgence, le nombre d’UNV pourrait s’élever à 146 sur l’ensemble du territoire national.

2. Le regroupement des hospitalisations au sein d’un réseau spécifique de prise en charge des AVC, corollaire de la spécialisation des soins

Au sein des territoires de santé, la prise en charge des AVC est marquée par une concentration de la majorité des hospitalisations dans un petit nombre d’établissements hospitaliers, tandis que le solde des prises en charge se trouve dispersé sur un grand nombre de sites présentant des niveaux d’activité très variés. Même si, à terme, le pourcentage de patients hospitalisés dans les principaux établissements doit encore augmenter sous l’effet d’une meilleure organisation des transports, il s’agit d’apporter à ces victimes d’AVC une garantie de soins adaptés et de qualité.

D’après l’exploitation des données du PMSI réalisée pour l’OPEPS, 60 % de l’ensemble des hospitalisations pour AVC (soit 76 000 séjours hospitaliers) ont été réalisées dans 10 % seulement des établissements de court séjour, soit 135 établissements. Ces établissements accueillent plus de 300 victimes d’AVC par an et un tiers d’entre eux (46 établissements) traitent plus de 600 cas par an. Le solde des hospitalisations, soit 54 200 séjours, est éparpillé dans le reste des établissements hospitaliers, au nombre de 1 278.

Les mêmes proportions, 60 % et 40 %, se retrouvent aussi dans la répartition des hospitalisations, entre les établissements abritant un service de neurologie et ceux qui en sont dépourvus : 78 000 patients sont admis dans un hôpital disposant d’un service de neurologie – mais ne trouvent pas toujours de place dans ce service –, tandis que 52 000 sont pris en charge dans des unités hospitalières ne relevant pas de cette spécialité. En admettant que ces patients sont les plus concernés par les transferts inter-hospitaliers, on peut donc compter que près d’un tiers des victimes d’AVC sont soignées dans des établissements ne pouvant leur délivrer des soins spécialisés.

Le constat se retrouve au niveau régional, tel qu’il résulte de la lecture des SROS. Par exemple, en région Lorraine, la moitié des hospitalisations pour AVC est concentrée sur 6 sites, tandis que le reste est réparti entre plus de 40 sites. Dans les pays de Loire, sur 60 établissements ayant pris en charge des AVC en 2002, 20 établissements ont enregistré plus de 50 séjours, 15 disposent de compétences neurologiques et seulement 7 d’un service ou d’une unité de neurologie (59). En Midi-Pyrénées, les hospitalisations des victimes d’AVC se répartissent dans 51 établissements sur la région, alors que l’on ne compte que 34 sites disposant d’un service d’urgence, parmi lesquels 14 offrent à la fois la présence d’un scanner et de neurologues (60).

Pour remédier à cette situation, certains SROS (9 sur 22 (61)) ont prévu la création d’un réseau hospitalier spécifique de prise en charge des AVC, faisant appel aux unités de proximité prévues par la circulaire ministérielle du 3 novembre 2003 pour compléter la couverture des territoires de santé. Ces réseaux régionaux de prise en charge des AVC sont toutefois de niveaux de développement très différents.

Simple éventualité pour le SROS de la région Centre, le réseau régional de prise de charge des AVC constitue, au contraire, en Bretagne un maillage élaboré couvrant les 8 territoires de santé. Il est composé de 8 UNV et de 21 unités de proximité identifiées, chacune étant liée par convention à l’UNV du même territoire de santé. Entre ces deux situations, le nombre d’unités de proximité intervenant en complément des UNV prévues par les SROS est variable : 2 sites identifiés en Haute-Normandie, 4 en Languedoc-Roussillon, 3 sites en Franche-Comté, 8 sites dans les Pays-de-Loire et 10 sites en Lorraine. Le SROS de Midi-Pyrénées prévoit pour sa part, sur la base d’un cahier des charges, d’ajouter une à trois unités de proximité par territoire de santé.

Il convient de rappeler que les structures de proximité constituant les réseaux régionaux ne sont pas destinées à se substituer aux UNV dans leur territoire de santé : elles interviennent en complément de celles-ci. « Il s’agit d’établissements n’ayant pas un recrutement suffisant pour justifier de dégager des moyens à la hauteur d’une UNV, mais dont le bassin de population les conduit à accueillir très régulièrement des patients avec AVC », selon la définition qu’en donne le SROS des Pays de Loire. Les modalités d’inclusion des unités de proximité dans le réseau hospitalier de prise en charge des AVC reprennent, avec certains aménagements, les critères de participation fixés par la circulaire du 3 novembre 2003.

D’une manière générale, ces unités doivent disposer d’un personnel formé à la prise en charge des AVC et d’une organisation permettant d’identifier les moyens affectés à cette prise en charge. L’environnement technique requis se compose d’un scanner disponible 24 heures sur 24 et d’une liaison de télémédecine avec l’UNV référente. La liaison doit faciliter le diagnostic clinique, grâce à un système de vidéoconférence et l’interprétation des images cérébrales, grâce à la télétransmission d’image. Le but est de permettre la délivrance de soins conformes aux référentiels médicaux établis par la HAS en 2002 pour les AVC. Un seuil d’activité de 100 cas d’AVC par an a été déterminé en région Pays-de-Loire.

L’intégration de ces unités au réseau régional de prise en charge des AVC est désormais souvent formalisé par une convention appelée « contrat-relais », précisant les obligations que l’établissement hospitalier s’engage à respecter, dont le SROS de Rhône-Alpes fournit un exemple. Cette convention est parfois soumise à l’avis d’un comité régional neuro-vasculaire chargé de l’animation de la filière. Celui-ci est, selon la définition la plus complète, donnée par le SROS de la région Centre, « chargé du suivi du schéma régional et de la production d’indicateurs d’évaluation de la filière. Il contribue à l’élaboration des critères permettant une reconnaissance des établissements pouvant recevoir les accidents vasculaires au décours de la phase aiguë. Il contribue également à l’élaboration et à la diffusion de recommandations et de protocoles. Enfin, il participe à l’élaboration des actions de formation du public et des professionnels. (62) ».

L’installation d’un comité de ce type dans chaque région pourrait utilement prendre le relais des « unités neuro-vasculaires de référence » chargées de l’animation de la filière régionale des AVC, supprimées par la circulaire du 22 mars 2007.

3. Une maîtrise des délais d’hospitalisation indispensable à la thrombolyse

« Une course acharnée contre le temps ». L’expression souligne à quel point les délais d’intervention sont désormais au centre de la prise en charge des personnes victimes d’un AVC : les délais trop longs d’arrivée dans la filière neuro-vasculaire sont la principale cause de non-administration du traitement thrombolytique.

a) L’adaptation des transports à l’objectif de raccourcissement des délais

Deux voies d’amélioration des transports sanitaires ont été explorées :

La médicalisation des transports

Parmi les modes de transport sanitaires, les transports médicalisés font intervenir une équipe comprenant au moins un médecin. Il s’agit principalement d’équipes du Service médical d’urgence et de réanimation (SMUR), qui a vocation a prendre en charge les cas les plus graves, et dont l’implantation territoriale est, à ce titre, soumise à autorisation.

Si le temps de trajet du SMUR est identique aux moyens de transport terrestre, la présence d’un médecin dans l’équipe de prise en charge permet un diagnostic initial sur place, sur la base des signes cliniques, et un recueil d’informations précises (sur les circonstances de manifestation des symptômes) auprès de l’entourage. L’articulation avec les services d’urgence et d’imagerie médicale s’en trouve considérablement améliorée. L’information médicale précède le patient, au lieu de le suivre, et permet de diriger les patients vers un établissement du réseau régional de prise en charge des AVC.

La médicalisation du transport donne ainsi la possibilité de détecter les cas d’AVC éligibles dès l’amont de la prise en charge, et d’engager au plus tôt les moyens nécessaires pour exécuter une thrombolyse dans les meilleurs délais.

Le recours au transport héliporté

Le transport sanitaire héliporté n’est plus réservé aux situations extrêmes. Le SAMU dispose d’une flotte propre comptant 38 hélicoptères et leur doctrine d’emploi est parfois explicitée dans les SROS. Ainsi le volet Urgences du SROS de Bretagne indique qu’un transport héliporté par le SAMU peut être envisagé, dès que le temps de transport est supérieur à 30 minutes et dans les cas de situation vitale, tel que l’infarctus du myocarde ou l’AVC.

La supériorité du transport héliporté parmi les modes de transport médicalisés n’est cependant pas absolue. Une étude du ministère de la santé ancienne considère qu’elle est avérée dès que la distance à parcourir est supérieure à une trentaine de kilomètres, mais des raisons pratiques font que le lieu d’atterrissage n’est pas toujours situé à proximité de l’endroit où la victime est prise en charge. L’hélicoptère apparaît, de fait, comme un mode de transport secondaire, prenant le relais des secours terrestres qui l’ont déclenché. De plus, son temps d’intervention doit tenir compte du temps de trajet aller-retour.

Par ailleurs, le tracé des secteurs sanitaires tend lui-même à limiter l’intérêt du transport héliporté car il prend en compte, dès l’origine, les considérations d’accessibilité. C’est le cas des territoires de santé, mais aussi des frontières administratives départementales, délimitées à l’époque de la Révolution. Le département de Meurthe-et-Moselle ayant une forme très allongée, héritée du tracé frontalier avec l’Allemagne en vigueur à la fin du XIXe siècle, le SAMU de ce département est à l’origine de la seule étude opérationnelle connue sur le transport héliporté des victimes d’AVC. Cette étude confirme que le transport héliporté ne peut être qu’une option. Dans les deux secteurs les plus éloignés de Nancy, la réduction du temps de transport mesurée est relativement faible : 20 minutes sur une heure et demie, de transfert, 10 minutes sur une heure.

Les domaines d’intervention privilégiés du transport héliporté seraient donc les zones rurales d’accès difficile et la liaison entre des territoires de santé ne disposant pas d’unités neuro-vasculaires et un établissement extérieur de référence. En tout état de cause, son déclenchement est une décision relevant du centre de régulation sur la base des informations transmises par l’équipe de secours présente sur les lieux d’intervention. C’est pourquoi il faut absolument que les équipes du SAMU soient à même de dépister précocement les cas d’AVC et connaissent les pré-requis de la thrombolyse, afin d’activer au plus tôt la filière d’urgence AVC.

b) La détection des cas d’AVC et l’orientation directe vers des établissements de soins par un système de régulation approprié de la prise en charge pré-hospitalière

L’exemple de la filière d’accueil en urgence pour la thrombolyse du SAMU 54

L’étude SAMU 54 a également précisé l’infrastructure logistique nécessaire à la mise en place d’une filière d’accueil en urgence des AVC éligibles à la thrombolyse. Elle repose sur une détection précoce des cas d’AVC, validée par un avis médical.

Dès réception de l’appel par le centre téléphonique régional de régulation des secours, un questionnaire est rempli en cas de suspicion d’AVC. Ce questionnaire est complété au fur et à mesure des informations transmises par l’équipe des secouristes arrivée sur place. Le diagnostic d’AVC est alors validé localement, par le médecin de l’équipe SMUR ou du centre d’accueil des urgences le plus proche à partir d’un examen clinique. À ce moment, le délai entre la manifestation des premiers symptômes et l’heure probable d’arrivée à l’unité de thrombolyse est calculée. Sur cette base, la décision d’orienter vers l’unité de thrombolyse et d’engager des moyens de transport rapides est prise, après consultation du médecin d’astreinte au centre régional de régulation et du responsable de l’unité neuro-vasculaire.

Ainsi établie, la filière d’urgence pour la thrombolyse implique la mobilisation d’un grand nombre d’acteurs : les équipes médicales neuro-vasculaires mais aussi le personnel du centre de régulation des demandes de secours et l’ensemble des équipes d’intervention du SAMU. Ces personnels devraient être préparés à identifier de manière fiable les cas d’AVC éligibles et avoir connaissance de leur rôle et de ses limites dans l’organisation prévue.

Mais on peut craindre que les cas d’AVC éligibles à la thrombolyse soient des évènements trop peu fréquents et qu’on ne puisse éviter à terme certaines dérives, tels que l’oubli des procédures ou la multiplication des faux diagnostics d’AVC. C’est pourquoi, il paraît utile d’étudier la possibilité d’une filière intégrée d’urgence AVC prenant en compte l’ensemble des AVC et non limitée aux cas éligibles à la thrombolyse.

La régulation médicalisée des demandes de secours et l’organisation d’une filière intégrée d’urgence AVC

L’exemple du SAMU 54 préfigure ce que pourrait être l’organisation d’une filière intégrée de prise en charge des AVC. L’orientation des urgences AVC par le centre de régulation médicalisée des secours en est un composant essentiel.

Élément central de la stratégie d’optimisation des délais de transport, l’orientation hospitalière des urgences AVC joue un rôle déterminant pour le traitement à temps des AVC éligibles à une thrombolyse. Pour les autres AVC, elle évite des transferts secondaires entre établissements hospitaliers, préjudiciables à une prise en charge précoce.

Outre la régulation médicalisée des secours, l’organisation de la filière d’urgence AVC repose sur un certain nombre de pré-requis :

– un diagnostic médical initial sur place ou dans le service d’accueil des urgences,

– l’orientation des patients vers des établissements du réseau régional, grâce à un répertoire ad-hoc (prévu par la circulaire de 22 mars 2007) ,

– la possibilité d’activer une procédure spécifique pour les cas éligibles à la thrombolyse

– une procédure d’admission directe en unité neuro-vasculaire.

Ces pré-requis existent parfois déjà mais ne sont pas toujours coordonnés au sein d’une véritable filière. Ainsi, la régulation médicalisée des appels téléphoniques est effective dans un certain nombre de départements. L’idée d’un répertoire opérationnel des unités hospitalières a aussi émergé : la circulaire du 22 mars 2007 prescrit que les unités neuro-vasculaires soient inscrites dans le répertoire opérationnel des ressources de la région, défini à l’article D 6124-25 de code de la santé publique, afin que l’ensemble des acteurs de l’urgence médicale puissent s’y référer. Enfin, des procédures d’accès direct à la thrombolyse existent de manière informelle. Elles ont été sécurisées sur le plan juridique par un décret du 22 mai 2006, autorisant l’accès direct à certains plateaux techniques, par dérogation au principe de centralisation de la prise en charge dans les centres d’accueil des urgences (63).

La création d’une filière intégrée des urgences AVC qui permettrait d’améliorer les procédures paraît donc techniquement possible. Il convient donc que des expériences de plus grande ampleur soient menées au niveau national pour en évaluer l’intérêt.

c) L’accès prioritaire aux équipements d’exploration par imagerie cérébrale

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix pour visualiser l’étendue d’une ischémie cérébrale et décider d’un traitement par thrombolyse. Ce plateau technique médical peut accueillir des patients en accès direct, sans passage par les services d’accueil des urgences, mais son accès s’avère difficile, comme on l’a vu. Pour des accès considérés comme « prioritaires », tels que le diagnostic d’un AVC, le délai d’attente se compte encore fréquemment en jours. Dans ce contexte, la prise en compte d’une urgence non programmée que représente l’arrivée d’un AVC éligible à la thrombolyse est d’autant plus problématique que l’événement n’est pas intégré dans des protocoles de prise en charge. Faute de pouvoir obtenir l’examen dans l’heure, l’équipe médicale devra, dans ce cas, se satisfaire d’une image par scanner, moins complète.

D’une façon générale, le développement de la contractualisation des relations intra-hospitalières a permis la mise en place de protocoles de prise en charge des patients en urgence. Ces protocoles sont une référence utile pour les équipes médicales qui se succèdent et permettent de préciser les critères d’urgence justifiant leur intervention. Il faut que la prise en charge des AVC bénéficie davantage de cette démarche.

d) L’admission directe dans les services hospitaliers, sans passer par le service d’urgence

L’admission directe dans un service hospitalier n’est pas seulement une question d’organisation fonctionnelle, c’est aussi un enjeu de responsabilité médicale.

D’un point de vue fonctionnel, c’est un facteur important de réduction des délais intra-hospitaliers (des temps d’attente de prise en charge par un autre service et de transport du patient d’un endroit à l’autre au sein de l’hôpital).

Du point de vue de la responsabilité, l’acceptation d’un patient par un service est subordonnée à la disponibilité d’un lit et à un diagnostic médical validant que l’état de santé du patient correspond bien à la spécialité du service. Du respect de ces conditions dépend l’orientation appropriée des patients au sein des services hospitaliers et un dysfonctionnement dans ce domaine peut avoir des conséquences sérieuses. Toute réflexion sur l’optimisation de la phase d’admission doit donc prendre en compte les décisions qui y sont attachées et les modalités selon lesquelles elles pourraient être déléguées.

Pour l’heure, l’admission dans les services de neurologie est prononcée sur la base de l’examen du patient par un neurologue, qui se déplace de plus en plus souvent au service d’accueil des urgences (dans deux tiers des cas, selon l’enquête effectuée pour l’OPEPS). Les risques de faux diagnostics d’AVC et la pénurie de lits de neurologie, associée au manque de lits en aval des service d’urgence relevé par une récente mission parlementaire d’information sur les urgences médicales (64), expliquent cette procédure.

L’expérience du traitement des urgences cardiologiques montre toutefois qu’il est possible d’avancer sur ce sujet, à condition de réfléchir aux rôles et aux responsabilités de chacun au sein d’une procédure visant à accélérer la phase d’admission.

Le volet Urgence du SROS de Midi-Pyrénées pose ainsi le principe d’un circuit d’admission directe dans les services hospitaliers, élaboré pour la prise en charge d’urgences vitales, tels l’infarctus du myocarde, l’AVC et les complications brutales chez des patients dialysés. Les circuits d’admission directe évoqués reposent sur trois éléments : la présence d’un diagnostic médical, l’intervention de la régulation médicalisée des secours (le centre 15) et l’accord du praticien présent dans l’unité d’accueil. Le groupe de travail ayant étudié sur ce volet préconise que la coordination entre les prises en charge pré-hospitalière et intra-hospitalière trouve une formalisation dans le cadre de conventions entre les acteurs de la filière, le SAMU et les établissements hospitaliers. Un modèle de convention est ainsi proposé pour les Unités de soins intensifs de cardiologie (USIC) ou les services de réanimation, prévoyant les engagements réciproques suivants :

– Le SAMU s’engage à proposer le patient « au service le plus adapté et le plus proche, selon les critères définis dans la convention, et à informer ce service le plus rapidement possible ».

– Les USIC ou les services de réanimation s’engagent à accepter le malade proposé lorsqu’il répond aux critères définis par la convention. Ils informent le SAMU des lits disponibles, ou le cas échéant libérables, et de l’éventuelle indisponibilité du plateau technique. Ils assurent l’orientation avant hospitalisation des patients ne pouvant être pris en charge.

Cet exemple constitue une bonne illustration des progrès qu’il est possible d’attendre en termes d’intégration de la filière de prise en charge, au bénéfice du patient, dès lors qu’une démarche négociée permet d’identifier les responsabilités de chacun.

e) La mesure de l’impact d’une prise en charge plus précoce sur le nombre de thrombolyses

Le nombre de patients thrombolysés constitue un indicateur particulièrement pertinent de l’efficacité de l’organisation de la filière AVC, du fait de l’impact positif de la thrombolyse sur le pronostic fonctionnel des patients qui en bénéficient. Il figure d’ailleurs déjà parmi les six indicateurs retenus dans le cadre du projet COMPAQH, visant à la mesure de la performance et à l’amélioration de la qualité des établissements hospitaliers.

Au regard de la proportion actuelle de patients thrombolysés en France (1 % des AVC constitués), les performances enregistrées dans d’autres systèmes de santé – l’étude réalisée à la demande de l’OPEPS mentionne le chiffre de 30 % des AVC ischémiques de moins de trois heures, soit environ 9 % des AVC constitués, en Ontario –, montrent qu’une marge de progrès existe. Sur ce point, il faut toutefois éviter de confondre trois indicateurs qui s’avèrent dans la pratique très différents : le nombre théorique de patients éligibles (65), les performances obtenues par certaines unités neuro-vasculaires dans des contextes particuliers (66) et la performance globale d’un système de santé.

III.- RECOMMANDATIONS DE L’OPEPS 

La politique de prise en charge des AVC appelle un jugement nuancé de la part de l’OPEPS.

En premier lieu, il faut se féliciter du bilan positif de la démarche de planification de l’offre régionale de soins confiée aux ARH. Cette démarche a été riche d’enseignements, fondés sur des expérimentations qui n’auraient peut-être pas vu le jour dans un autre cadre. Mais surtout, elle a permis de concevoir un dispositif de prise en charge à la hauteur de l’enjeu national.

En revanche, les travaux remis à l’OPEPS par REES-France ont fait apparaître que les acteurs régionaux de santé n’ont pas actuellement la capacité de mettre en place l’infrastructure nécessaire avec les moyens dont ils disposent, compte tenu des standards établis dans les nouveaux référentiels médicaux.

Les propositions présentées dans ce rapport visent à favoriser la mise en place de dispositifs régionaux de prise en charge cohérents et efficaces, pour faciliter l’accès aux UNV et la pratique de la thrombolyse pour les victimes d’AVC.

1. Développer les capacités des structures de prise en charge spécialisées

a) Favoriser la création des unités de soins neuro-vasculaires (UNV) et la mise à niveau des unités existantes.

L’objectif de mise en place de 140 unités neuro-vasculaires, tel que permet de le définir la synthèse des SROS, fait l’objet d’un consensus. 58 unités neuro-vasculaires sont déjà opérationnelles, mais certaines d’entre elles (37 selon la SFNV) ont besoin d’un renforcement en personnels pour assurer un accueil des patients 24 heures sur 24.

Toutes les victimes d’AVC sont déjà hospitalisées et le coût de cette prise en charge hospitalière dans les établissements de court séjour s’élève à 531 millions d’euros par an selon l’étude menée à la demande de l’OPEPS. La création d’UNV en nombre suffisant n’implique donc pas de création nette de capacités hospitalières, mais le redéploiement des capacités existantes au bénéfice des services de neurologie, ainsi que l’individualisation des lits consacrés à l’accueil des victimes d’AVC. Toutefois de telles unités génèrent des coûts de fonctionnement supplémentaires par rapport aux unités hospitalières conventionnelles, du fait des soins pluridisciplinaires et des permanences médicales devant y être assurés. Une évaluation dans le cadre du SROS de la région Lorraine montre ainsi que la création de structures spécialisées par conversion de lits d’hospitalisation existants implique un renforcement significatif des effectifs médicaux.

L’OPEPS a fait réaliser un chiffrage précis du besoin de financement permanent nécessaire. Pour couvrir les charges de fonctionnement d’une UNV de 30 lits dont six de soins intensifs, le surcoût par rapport à une unité de soins conventionnelle est évalué à 2 100 000 € (67) annuels. Sur cette base, le montant des crédits supplémentaires nécessaires au fonctionnement des 140 UNV prévues sur l’ensemble du territoire s’élève à 265 millions d’euros par an. Un tel dispositif permettrait de disposer de 4 400 lits consacrés aux AVC, dont près de 900 lits de soins intensifs, pouvant accueillir entre 70 000 et 135 000 victimes d’AVC par an –la durée moyenne des séjours dans les lits de soins intensifs variant entre 2 et 4 jours – .

L’étude remise à l’OPEPS a mis en évidence le déséquilibre financier auquel ne pourraient échapper les unités neuro-vasculaires ainsi équipées, dans les conditions actuelles de remboursement des soins aux établissements hospitaliers. Le besoin de financement annuel de 265 millions d’euros ne serait couvert qu’à hauteur de 40 % par des recettes supplémentaires tirées de l’application du forfait de séjour en soins intensifs (97,5 millions d’euros) et de l’aide à la contractualisation (7,7 millions d’euros). Des économies peuvent être retirées des efforts de mutualisation des lits de soins intensifs avec d’autres services (pour un montant maximum de 8,5 millions d’euros) (68), mais le déficit de fonctionnement prévisible reste très important (de l’ordre de 150 millions d’euros) et doit inciter les pouvoirs publics à engager au plus vite une réelle réflexion sur les moyens de le combler.

b) Développer les structures hospitalières de soins de suite et encourager l’établissement de conventions entre les établissements ou unités de soins aigus et les centres de soins de suite.

Outre la création en nombre suffisant d’UNV, il est indispensable que soient dégagés au niveau régional les moyens d’une politique globale de prise en charge des AVC dans les établissements de soins de suite, afin d’éviter que les lits de soins aigus mis en place dans les UNV ne soient occupés par des patients en attente de placement dans les établissements de soins de suite.

Il convient donc de s’assurer que la création de nouvelles unités de soins aigus dans les établissements hospitaliers ne se fait pas sans que le problème des sorties en soins de suite soit examiné et que des conventions soient signées avec les établissements de moyen séjour pour placer les patients issus de ces unités, à l’exemple des clauses contractuelles introduites à cet effet dans les conventions signées avec l’ARH d’Île-de-France.

2. Organiser la filière de prise en charge des AVC pour améliorer la prise en charge précoce des patients

a) Mieux organiser les secours au sein d’une filière d’urgence AVC

L’efficacité de la prise en charge précoce des AVC repose sur la mise en place d’une organisation extrêmement précise et fiable des secours, depuis la réponse à l’appel initial jusqu’à l’accueil en urgence sur le plateau technique.

Il convient donc de favoriser la mise en place, au niveau régional, d’une filière intégrée d’urgence AVC. Celle-ci reposerait sur les éléments suivants :

– privilégier le transport médicalisé des victimes d’AVC pour permettre un diagnostic médical précoce et faciliter l’articulation entre les prises en charge pré-hospitalière et intra-hospitalière ;

– organiser la détection des cas d’AVC et l’identification des situations éligibles à la thrombolyse, au niveau des équipes d’intervention sur le terrain ;

– diriger les patients vers des unités hospitalières spécialisées, dès le stade du transport initial à partir d’un centre de régulation médicalisée des secours. Assurant un traitement centralisé des demandes de secours, le centre de régulation (le centre 15 ou une cellule spécifique, à l’instar des cellules de transfert périnatales) devrait avoir la capacité opérationnelle d’évaluer à distance les AVC pris en charge et de proposer des solutions hospitalières adaptées ;

– mettre en place un répertoire opérationnel des ressources hospitalières du réseau de prise en charge des AVC permettant de connaître les lits disponibles dans les unités spécialisées, dès le stade pré-hospitalier ;

– accélérer la phase d’admission hospitalière en favorisant les circuits d’admission directe dans les services spécialisés.

b) Améliorer la coordination des soins par un regroupement des hospitalisations dans des unités inscrites au sein d’un réseau AVC régional

Près des deux tiers des victimes d’AVC sont hospitalisées dans des établissements disposant d’une UNV ou devant recevoir à terme une UNV. Pour le tiers restant, il convient de garantir des soins de qualité reposant sur la mise en réseau d’unités hospitalières habilitées à la prise en charge des AVC.

Le réseau régional de prise en charge des AVC aurait pour objet d’établir un maillage assurant une couverture homogène des territoires de santé. Cette recommandation s’inspire des expériences conduites dans certaines régions, et notamment en Bretagne. Les UNV, existantes ou à venir, sont les éléments structurants des réseaux. Elles reçoivent, en tant que de besoin, le renfort d’unités hospitalières de proximité où la prise en charge des AVC est confiée à une équipe médicale formée respectant des protocoles standardisés.

c) Favoriser l’utilisation de la thrombolyse

La généralisation de la thrombolyse doit figurer parmi les objectifs prioritaires des filières régionales. Elle implique de doter les unités hospitalières qui la pratiquent des moyens humains adaptés et de l’environnement médico-technique (accès prioritaire à l’IRM) nécessaire pour dépasser le stade expérimental auquel le traitement reste encore trop souvent cantonné.

Au sein de la filière d’urgence AVC, il convient de mettre en place une procédure spécifique pour la prise en charge des patients éligibles à la thrombolyse, mobilisant tous les moyens nécessaires au respect du délai maximum de trois heures après la manifestation des premiers symptômes pour l’administration de ce traitement.

Les mesures à prendre comprennent notamment l’instauration par voie de protocole d’une garantie d’accès prioritaire aux examens d’imagerie médicale, au bénéfice des patients pour lesquels l’allongement des délais d’obtention d’examen représente une perte de chance.

d) Assurer la coordination des moyens en formulant des liens de partenariat

L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements hospitaliers a permis aux unités hospitalières de s’engager directement, au niveau d’une activité de soins, dans une démarche de contractualisation de leurs relations avec leurs partenaires relevant d’entités juridiquement différentes au sein d’une même filière. Ce mécanisme complète le dispositif de contractualisation des relations entre les établissements hospitaliers et l’Agence régionale de l’hospitalisation, reposant sur l’établissement de contrats d’objectifs et de moyens.

La démarche de contractualisation des relations de partenariat au sein d’une filière est un processus utile à la fluidité des parcours de soins. Pour les AVC, elle contribuerait à faire reconnaître les objectifs de la filière spécifique de prise en charge précoce des patients et à identifier les moyens nécessaires à ces objectifs : accès prioritaire aux équipements d’imagerie médicale, procédure d’admission directe dans le service de spécialité, disponibilité de lits de rééducation dans les établissements, en aval des soins aigus.

Les soins neuro-vasculaires ne relevant pas des activités dont la délivrance par les établissements hospitaliers est soumise à une autorisation de l’ARH, les contrats d’objectifs et de moyens sont l’instrument privilégié par lequel les ARH pourraient assurer une régulation de la filière AVC.

e) Améliorer la connaissance épidémiologique des AVC, et en particulier ses variations régionales

Alors que l’échelon régional s’est imposé comme celui de la planification hospitalière, la connaissance épidémiologique des AVC à ce niveau est souvent embryonnaire et constitue une entrave à la définition claire des priorités sanitaires régionales. L’épidémiologie est pourtant un instrument essentiel pour juger de l’adéquation de l’offre hospitalière aux besoins. L’exploitation et la synthèse des données d’incidence pour chaque territoire de santé, à l’exemple du travail réalisé par l’ARH de Lorraine (69), est donc un élément nécessaire à la consolidation de la filière.

f) Installer dans chaque région un comité technique chargé de l’animation de la filière de prise en charge

Ce comité régional aurait pour mission :

– de fixer les critères de participation des établissements hospitaliers au réseau régional de prise en charge des AVC ;

– de réaliser les études préalables à la constitution d’une filière intégrée d’urgence AVC ;

– d’élaborer une procédure de prise en charge pour les AVC éligibles aux traitements thrombolytiques ;

– de favoriser l’établissement de relations contractuelles entre les unités hospitalières au sein de la filière, en établissant des modèles types ;

– de suivre le déploiement des UNV dans les territoires de santé ;

– d’assurer la cohérence des capacités hospitalières entre les soins aigus et les soins de suite ;

– d’améliorer la connaissance épidémiologique régionale des AVC ;

– d’élaborer des indicateurs de suivi de la politique régionale et de performance des unités hospitalières.

3. Doter ce programme d’action de moyens spécifiques inscrits dans un plan national pour les AVC

Les unités neuro-vasculaires sont des structures nouvelles d’organisation des soins qui n’ont pas encore, dans les faits, de financement adapté et pour lesquelles la disponibilité de personnels disposant d’une compétence neuro-vasculaire suffisante n’est pas assurée au regard des perspectives de déploiement de ces unités.

L’objectif de 140 UNV sur le territoire national à l’horizon 2010 ne peut être atteint que si des décisions structurelles sont prises par les pouvoirs publics au niveau national.

En ce qui concerne les ressources humaines, il est nécessaire de prendre les mesures nécessaires pour augmenter le nombre de neurologues, qui sont trop peu nombreux dans un certain nombre de régions. Il convient également de développer la compétence neuro-vasculaire au sein des formations initiales ou professionnelles de cette spécialité. Par ailleurs, le fonctionnement des UNV implique l’intervention régulière de plusieurs professions paramédicales, parmi lesquelles il serait utile de développer une formation neuro-vasculaire adaptée.

Enfin, le financement des coûts de fonctionnement des UNV appelle une réforme du barème de remboursement des soins réglant les relations financières entre l’assurance maladie et les établissements hospitaliers. Il s’agit de promouvoir des soins de qualité en trouvant les moyens de financer les structures aptes à les délivrer. Le barème de remboursement des soins hospitaliers doit donc davantage tenir compte des fonctions spécifiques des UNV :

– l’accueil 24 heures sur 24 des patients, grâce à l’organisation d’une garde médicale et d’une astreinte neurologique ;

– la mise en œuvre d’une capacité neurologique concernant plus particulièrement l’administration de la thrombolyse, opérationnelle 24 h sur 24 et impliquant notamment une astreinte du service d’imagerie médicale (opérateur et neuro-radiologue) ;

– la délivrance de soins de rééducation par une équipe pluri-disciplinaire.

4. Sensibiliser le public et les professionnels à l’importance des soins précoces pour les AVC

a) Faire connaître les symptômes spécifiques de l’AVC

Les signes des AVC sont nombreux et variés car ils dépendent de la zone du cerveau atteinte. Une politique d’information doit être mise en œuvre pour rappeler au grand public les signes cliniques d’alerte caractéristiques de l’AVC.

À l’égard des professionnels de santé, il convient de recourir à une gamme de critères plus spécifiques, dite « échelle de Cincinnati » ou « échelle de Los Angeles ».

b) Promouvoir l’appel direct au Centre 15 avec un numéro d’appel unique

La campagne d’information auprès du grand public devra par conséquent conseiller de façon claire d’appeler directement le centre 15 en cas de suspicion d’AVC. Ainsi, on peut noter l’idée intéressante évoquée dans le SROS de Bretagne d’adresser un courrier de sensibilisation à tous les médecins généralistes, pour promouvoir l’appel direct au centre 15. Elle pourrait être reprise au niveau national.

Douze recommandations pour améliorer la prise en charge précoce des victimes d’AVC

Développer les capacités globales de prise en charge spécialisées

1) Assurer une mise en place effective des 140 unités de soins neuro-vasculaires prévues pour l’ensemble du territoire français à l’horizon 2010.

2) Renforcer les structures hospitalières de soins de suite par une politique globale de prise en charge des AVC dans les établissements de rééducation reposant sur l’établissement de conventions entre les établissements de soins aigus et les centres de soins de suite.

Organiser au niveau régional une filière de prise en charge des AVC pour améliorer la prise en charge précoce des patients

3) Organiser la prise en charge des AVC au sein d’une filière régionale d’urgence intégrée, reposant sur la détection des cas d’AVC, dès le premier stade d’intervention des secours, la médicalisation du transport des victimes d’AVC, l’orientation du transport par le centre de régulation des secours vers les unités neuro-vasculaires et la mise en œuvre d’un circuit hospitalier direct vers ces unités.

4) Améliorer la coordination des soins dispensés aux AVC par un regroupement des hospitalisations au sein d’un réseau hospitalier régional AVC.

5) Mettre en place une procédure spécifique pour la prise en charge des patients éligibles à la thrombolyse, mobilisant tous les moyens nécessaires au respect du délai de mise en œuvre de ce traitement (3 heures après le début des symptômes). Instaurer notamment une garantie d’accès prioritaire aux examens d’imagerie médicale.

6) Assurer par voie contractuelle la coordination des moyens entre toutes les structures intervenant dans la prise en charge des AVC.

7) Améliorer la connaissance épidémiologique des AVC, et en particulier ses variations régionales.

8) Installer dans chaque région un comité technique chargé de suivre l’organisation de la filière de prise en charge des AVC.

Doter ce programme d’action de moyens spécifiques au niveau national, inscrits dans un plan national pour les AVC

9) Augmenter les effectifs de spécialistes en neurologie et développer la compétence neuro-vasculaire au sein des formations initiales et continue des professionnels amenés à intervenir dans les unités neuro-vasculaires.

10) Modifier le barème de remboursement des soins hospitaliers, pour tenir compte des fonctions spécifiques assurées dans les unités neuro-vasculaires (accueil 24 heures sur 24, astreintes neurologiques et radiologiques, soins de rééducation précoce).

Sensibiliser le public et les professionnels à l’importance des soins précoces pour les AVC

11) Informer l’ensemble de la population sur les symptômes spécifiques de l’AVC.

12) Promouvoir auprès du grand public et des professionnels de santé l’appel direct au Centre 15 par un numéro d’appel unique.

TRAVAUX DE L’OFFICE

Compte rendu de la réunion du mercredi 17 mai 2006

L’office s’est réuni, au Sénat, sous la présidence de M. Nicolas About, sénateur, président de l’OPEPS, pour entendre les conclusions de l’étude de faisabilité de M. Claude Le Pen, membre du comité d’experts sur les accidents vasculaires cérébraux, sujet d’étude retenu par l’office, lors de sa réunion du 30 mars 2006.

M. Claude Le Pen a indiqué que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent, au niveau épidémiologique, un problème majeur de santé publique. On compte en effet chaque année 150.000 AVC en France, soit plus que les 120.000 syndromes coronaires aigus (ou infarctus) recensés. Les AVC représentent, en outre, la première cause de handicap physique acquis - 60 % des victimes sont atteintes d’un handicap moteur et 30% d’un déclin cognitif, au total 75 % des survivants auront des séquelles définitives - et la deuxième cause de démence, ainsi que la troisième cause de mortalité chez l’homme et la deuxième chez la femme.

Le taux de mortalité après un AVC se situe à 20 % à un mois et entre 30 % et 45 % à six mois. Aux Etats-Unis, on compte un décès toutes les trois minutes par AVC.

Ainsi, selon l’étude menée en 1999 par Hankey et Warlow, fondée sur un bassin d’habitat d’un million de personnes dans un pays développé, 2.400 patients ont recours à une structure de soins du fait d’un premier AVC et environ 500 patients supplémentaires pour un accident ischémique transitoire (AIT), qui constitue souvent le signe précurseur d’un AVC. Sur ce total, 480 personnes, soit 20 %, sont décédées au cours du premier mois, 1.300, soit 55 %, sont décédées ou dépendantes pour la vie quotidienne au terme de la première année. Enfin, parmi les 1.100 survivants sans dépendance, seuls 30 % retrouvent leurs activités antérieures.

Partant de ce constat, M. Claude Le Pen a fait valoir que le poids des AVC au sein des dépenses de santé est considérable. Les pathologies circulatoires représentent ainsi 10,7 % des dépenses de santé, en raison des soins mais également de la prise en charge coûteuse des AVC invalidants en affections de longue durée (ALD). Selon une étude menée en 2004 à partir du registre des AVC de Dijon, le coût pour un patient hospitalisé par un circuit conventionnel est de 30.983 euros, avec 7,74 trimestres de vie perdue, et de 34.638 euros pour une hospitalisation en unité spécialisée, avec 4,84 trimestres de vie perdue. Aux Etats-Unis, le coût total des AVC est estimé par l’American heart association à 53 milliards de dollars, dont 33 milliards pour les soins et 20,6 milliards pour les coûts indirects liés à la perte de productivité sur le marché du travail.

Il convient également de tenir compte du coût de la prise en charge du handicap. À ce titre, les victimes d’AVC sont destinataires de 6,4 % des dépenses de protection sociale, correspondant essentiellement au versement d’une rente d’invalidité, de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), de l’allocation compensatrice pour tierce personne, de la garantie de ressources des travailleurs handicapés et aux dispositifs d’aide au maintien à domicile (soins infirmiers, aide ménagère, auxiliaire de vie, etc.).

M. Claude Le Pen a indiqué que les facteurs de risques des AVC sont bien identifiés et contrôlables en amont : âge avancé, fibrillation auriculaire, ainsi que les facteurs de risques communs avec les maladies cardiovasculaires (tabac, hypercholestérolémie, diabète, antécédents familiaux et personnels, sédentarité, obésité).

Il a précisé qu’il existe deux types d’AVC : l’AVC ischémique (90 % des cas) et AVC hémorragique. La première catégorie d’AVC se produit selon le même processus physiopathologique que pour le syndrome coronaire aigu (SCA), par l’obstruction d’une artère ou d’un vaisseau conduisant à la nécrose du tissu vascularisé (tissu cérébral pour l’AVC et tissu myocardique pour le SCA).

Avant l’accident, l’AIT doit être considéré comme un signe précurseur et, de ce fait, être traité comme une urgence diagnostique et thérapeutique. En effet, le risque de survenance d’un AVC ischémique après un AIT est élevé au décours de l’épisode immédiat (entre 2,5 % et 5 % à 48h, de 5 % à 10 % à un mois et entre 10 % et 20 % à un an). Il existe, à cet égard, des traitements dont l’efficacité a été démontrée en prévention secondaire après un AIT.

Concernant la prise en charge thérapeutique des AVC, M. Claude Le Pen a insisté sur l’importance de la rapidité d’intervention, qui ne doit pas excéder un maximum de trois heures, le délai optimal étant évalué à 90 minutes.

Les soins consistent en une fibrinolyse, administrée après élimination des cas d’AVC hémorragiques grâce à une IRM, à des doses inférieures à celles utilisées en cardiologie en raison de la fragilité tissulaire cérébrale. Dans l’idéal, cette opération doit se dérouler en présence d’un neurologue vasculaire dans une structure adaptée, à proximité d’un plateau technique et de réanimation et avec le soutien d’un personnel médical et paramédical formé spécifiquement. On s’aperçoit, en effet, que la prise en charge dans une unité neurovasculaire diminue de 20 % le risque de séquelles et de 20 % le taux de mortalité.

Pourtant, les patients atteints d’un AVC sont loin de tous bénéficier d’une prise en charge rapide et adaptée, en raison des difficultés d’accès aux unités spécialisées et du nombre insuffisant de neurologues. Ainsi, seuls 4 % des AVC étaient pris en charge, en 2003, dans une unité neurovasculaire. En outre, selon une enquête réalisée au cours du premier semestre 2004 dans 74 hôpitaux français, 40,5 % n’avait aucun lit dédié aux AVC.

Cette situation rend très difficile le respect du délai de trois heures pour la prise en charge thérapeutique, ce d’autant que la symptomatologie des AIT (engourdissement, troubles visuels, déficit moteur, troubles de la parole) est sous-estimée par les patients car peu douloureuse, et souvent mal identifiée par les professionnels de santé, ce qui ne facilite pas un dépistage précoce de l’accident.

M. Claude Le Pen en a déduit qu’il est indispensable, compte tenu des lacunes du système actuel, du vieillissement croissant de la population et du développement de nouveaux facteurs de risques tels que l’obésité, d’optimiser la filière de soins des AVC au niveau de la prévention, de l’hospitalisation et de la réinsertion. L’objectif essentiel est de diminuer les délais de prise en charge par fibrinolyse, en améliorant la reconnaissance des symptômes précédant un AVC et en permettant un accès optimal aux unités neurovasculaires. De la réussite de la prise en charge précoce dépend, en effet, la possibilité du retour à domicile et la limitation du risque de complications (rechutes, dépression, épilepsie, spasticité, démence).

Pour ce faire, il convient de dresser au préalable un état des lieux national de la prise en charge des AVC selon un double critère médical et économique. Sur cette base pourra ensuite être structurée la collaboration entre les neurologues vasculaires, les régulateurs du SAMU, les médecins généralistes et les urgentistes afin d’assurer le transport rapide dans une unité neurovasculaire et de renforcer le suivi des patients après leur accident. Par ailleurs, la prévention pourrait être améliorée en informant largement sur les symptômes précurseurs nécessitant une prise en charge urgente et en réalisant des contrôles fréquents pour les personnes à risques.

Mme Christine Roullière, collaboratrice de M. Claude Le Pen, a estimé que l’attitude du corps médical face aux AVC est en train d’évoluer pour privilégier la prévention et l’urgence vasculaire, sur le modèle de l’urgence cardiologique. Les AVC sont, à cet égard, considérés comme une priorité de santé publique par l’OMS.

M. Gilbert Barbier, sénateur, s’est interrogé sur la limite l’âge à partir de laquelle il convient de renoncer à traiter un AVC.

Mme Christine Roullière a indiqué qu’il n' y a aucune limite d'âge fixée pour le  traitement des AVC, mais que chez les personnes de plus de 80 ans, les résultats des études montrent  qu'une évaluation du rapport bénéfices /risques du traitement doit être envisagée, en raison du fort risque hémorragique présenté par les thrombolyses.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a fait valoir que le délai de trois heures recommandé pour une prise en charge efficace est difficile à respecter en milieu rural du fait des temps de transport. Il a demandé s’il est possible de prescrire un traitement précoce aux sujets à risques.

M. Claude Le Pen a rappelé que les patients atteints d’un AVC souffrent de deux déficiences du système de soins : une réactivité insuffisante aux premiers symptômes et une prise en charge qui se fait souvent hors des unités spécialisées. Il a également fait état de la diminution du nombre de chirurgiens neurologues, qui constitue un vrai problème de démographie médicale.

Mme Christine Roullière a indiqué, à cet égard, que le parcours de soins et le suivi de ces patients sont très mal connus lorsqu’ils se font hors des unités neurovasculaires.

M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, a proposé à l’OPEPS, qui l’a accepté, de limiter l’étude à la question de la prévention et de la prise en charge des patients dans les premières heures suivant l’accident. Il a rappelé que ce rapport sera confié à M. Jean Bardet, député.

Compte rendu de la réunion du jeudi 29 juin 2006

L’office s’est réuni, au Sénat, sous la présidence de M. Nicolas About, sénateur, président de l’OPEPS, pour examiner le cahier des charges de l’étude sur la prise en charge précoce des AVC.

M. Jean Bardet, député, rapporteur, a rappelé, à titre liminaire, que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la troisième cause de mortalité en France avec 150.000 décès chaque année. Un quart des personnes qui en sont victimes décède dans un délai relativement court et la moitié doit faire face à des handicaps plus ou moins importants. Les AVC sont la première cause d’invalidité lourde - 300.000 personnes souffrent aujourd’hui d’un handicap consécutif à un AVC -, la deuxième cause de démence et une cause majeure de dépression dans le monde occidental.

Si les AVC ont longtemps été considérés par le corps médical comme un mal sans remède, les progrès enregistrés en matière diagnostique et thérapeutique apportent aujourd’hui l’espoir d’un traitement efficace, dès lors qu’il est administré précocement. Or, ces avancées ne bénéficient encore qu’à une faible proportion des victimes d’AVC en raison de la grande hétérogénéité de la qualité de la prise en charge hospitalière qui tient, d’une part, à la présence ou non de structures spécialisées dans l’établissement, d’autre part, à la volonté plus ou moins affirmée de prendre en considération cette urgence neurologique en lui consacrant une filière de soins, des procédures et des protocoles thérapeutiques spécifiques.

L’organisation de la prise en charge précoce des victimes d’AVC dépend également de la possibilité d’établir un diagnostic différentiel très précis avant d’engager un traitement. L’origine de l’AVC peut résulter de la rupture d’un vaisseau sanguin cérébral, qui provoque une hémorragie affectant une partie plus ou moins importante du cerveau, et plus fréquemment, de l’obstruction ou du rétrécissement d’un vaisseau sanguin, qui entraîne un défaut d’irrigation et d’oxygénation sur une partie du territoire cérébral. Les lésions cérébrales sont alors d’une importance variable selon la localisation du vaisseau sanguin impliqué et la durée du phénomène avant la prise en charge. La précocité d’administration des traitements est vitale dans la dernière hypothèse, car elle permet de limiter la progression de la zone subissant le déficit d’irrigation. En outre, les lésions cérébrales observées dans les zones dites « de pénombre » peuvent être réversibles, si la perfusion cérébrale est restaurée avant la nécrose des cellules touchées. Or, il n’est pas toujours possible de réaliser dans un délai très réduit le diagnostic différentiel préalable à l’administration des traitements appropriés. Moins fréquentes que les cas d’ischémies, les situations d’hémorragie sont en effet aggravées en cas d’administration d’un traitement thrombolytique préconisé contre les ischémies. Il importe de pouvoir distinguer les deux hypothèses avant tout traitement actif. Seuls les instruments d’imagerie médicale permettent de poser ce diagnostic différentiel, en raison de la diversité des symptômes cliniques observés. Ces examens sont lourds et requièrent des moyens techniques importants.

La rapidité de la prise en charge des victimes dépend également de leur âge, de leur situation géographique, qui influe sur le délai de transport jusqu’à un centre de traitement opérationnel, et des circonstances de l’accident. A cet égard, l’isolement de nombreuses personnes âgées - l’âge moyen des personnes hospitalisées pour un AVC est de soixante-treize ans et un tiers d’entre elles vit seul - allonge souvent leur délai d’hospitalisation.

M. Jean Bardet, député, rapporteur, a fait valoir que les solutions pour améliorer la prise en charge sont nombreuses et doivent être adaptées aux contraintes locales. Elles peuvent aller, selon le cas, de la mise en place de procédures et de protocoles thérapeutiques neurologiques avec les médecins d’urgence, à l’intégration d’un neurologue compétent dans une unité de soins ou à la création d’unités d’urgence neurovasculaire.

En conséquence, l’étude de l’OPEPS devra avoir pour objectif de dresser un bilan de la prise en charge actuelle des personnes victimes d’AVC et d’évaluer le coût pour la collectivité de la mise en place d’une organisation de soins capable de répondre de manière satisfaisante au besoin sanitaire.

Le projet de cahier des charges comprend, à cet effet, cinq parties consacrées respectivement à l’établissement d’un bilan critique de la prise en charge précoce des personnes victimes d’un AVC, à l’évaluation précise du besoin sanitaire, à la définition des conditions dans lesquelles l’organisation de la prise en charge précoce des malades peut être améliorée (examen des principales options pour l’organisation d’une prise en charge précoce des victimes d’AVC, évaluation des bénéfices thérapeutiques attendus), la quantification des coûts de mise en œuvre d’une organisation des soins plus performante et la présentation de recommandations pour l’action publique.

M. Jean-Michel Dubernard, député, premier vice-président, a confirmé la conformité du projet de cahier des charges avec l’étude de faisabilité présentée par M. Claude Le Pen, membre du collège d’experts de l’OPEPS, lors de la réunion de l’Office du 17 mai dernier.

M. Nicolas About, sénateur, président, a rappelé que l’objet central de cette étude doit être de proposer des pistes pour améliorer la prise en charge des victimes d’AVC, notamment pour assurer un traitement adapté dans un délai de trois heures après l’incident.

M. Jean Bardet, député, rapporteur, est convenu que cette question de la réactivité de l’intervention est au cœur du problème de la prise en charge des AVC, comme tel est aussi le cas de l’infarctus du myocarde, pour lequel le traitement doit impérativement intervenir dans un délai de huit heures.

L’OPEPS a ensuite adopté à l’unanimité le cahier des charges et a autorisé le lancement de l’appel d’offres pour choisir l’affectataire de l’étude sur les accidents vasculaires cérébraux.

Compte rendu de la réunion du mercredi 30 mai 2007

L’office s’est réuni à l’Assemblée nationale, sous la présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président pour entendre M. Robert Launois, représentant le bureau d’étude REES-France, dont l’offre a été retenue par l’office pour conduire l’étude sur la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux (réunion du 19 octobre 2006).

À la suite de l’exposé de M. Robert Launois sur les conclusions de son étude, un débat s’est engagé.

Le président Jean-Michel Dubernard, député, a souligné l’extrême importance, ainsi que la complexité des problèmes liés à la prise en charge précoce des AVC. En la matière, l’objectif de l’OPEPS consiste effectivement à éclairer les travaux du Parlement, notamment en vue de la discussion du PLFSS. De ce point de vue, l’exploitation des données du PMSI ne semble pas constituer la méthode de travail la plus appropriée, car elle a tendance à réduire les problèmes de santé publique à une logique de moyens.

M. Bernard Garrigues a reconnu que les données issues du PMSI ne sont pas d’une précision absolue, mais a souligné qu’il n’existe pas d’autre source de données concernant la prise en charge des AVC dans le système hospitalier français.

S’agissant de l’évaluation du coût d’une meilleure prise en charge, il a tenu à préciser que dans ses calculs, il s’était attaché à recenser les coûts actuels des AVC pour les différents services concernés (neurologie, médecine…), sans négliger les surcoûts en personnels et en équipements supplémentaires. Cette approche est toutefois compliquée par le fait qu’elle repose sur des hypothèses nombreuses qui méritent d’être affinées.

Le président Jean-Michel Dubernard, député, a constaté que les informations disponibles sur la prise en charge des AVC sont rares et incomplètes, ce qui souligne l’intérêt des nouvelles données apportées par l’étude mais renvoie aussi au problème plus large de l’évaluation de l’activité des systèmes hospitaliers publics et privés. Il a également insisté sur la question des délais de prise en charge des patients, particulièrement cruciale dans le cas de patients nécessitant une thrombolyse dans les trois heures suivant la manifestation des symptômes, et qui implique une vision territoriale de l’offre de soins d’urgence.

Le rapporteur a rappelé que lors de la discussion du cahier des charges, il avait été finalement décidé d’exploiter les données du programme de médicalisation de ces systèmes d’information (PMSI), qui sont certes imprécises mais constituent le seul élément disponible pour apprécier l’activité hospitalière.

M. Robert Launois a indiqué qu’il partage les objectifs définis par le président et que, depuis le début de cette étude, il avait cherché à chiffrer l’ampleur des efforts nécessaires à une mise à niveau du système. À cette fin, il avait initialement envisagé de réaliser une étude observationnelle entre les unités traditionnelles et les UNV mais, les délais ne permettant pas de la réaliser, il a recouru au PMSI, bien que celui-ci ne permette d’estimer que les coûts tarifaires et non les coûts réels. Il a ajouté que la réalisation de cette étude avait rencontré un certain nombre d’obstacles qui en ont allongé les délais d’exécution, mais s’est déclaré prêt à répondre aux exigences exprimées par les membres de l’OPEPS dans les délais requis.

M. Gilbert Barbier, sénateur, a remarqué que l’ampleur de l’étude justifie de distinguer la prise en charge d’urgence et les soins de suite, et que la question prioritaire est celle de la prise en charge immédiate des victimes d’AVC.

M. Jean Bardet, député, rapporteur, a souligné l’importance de prendre en compte le point de vue des sociétés savantes afin que, quelle que soit la position de l’office, celle-ci soit argumentée.

M. Alain Vasselle, sénateur, a rappelé que les lettres de cadrage du PLFSS seront prises dès cet été et qu’ultérieurement, il ne sera possible d’intervenir que par voie d’amendement. De plus, la création d’un ministère des comptes publics va réduire le décalage entre la loi de finances et la loi de financement de la sécurité sociale. Enfin, il est indispensable qu’une approche économique justifie le retour sur investissement des mesures d’amélioration proposées.

Réunion du jeudi 27 septembre 2007

L’office s’est réuni à l’Assemblée nationale le jeudi 27 septembre 2007 sous la présidence de M. Pierre Méhaignerie, député, président, pour examiner le rapport de M. Jean Bardet, député, sur la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux.

Un débat a suivi l’exposé du rapporteur.

En réponse à une interrogation du président Pierre Méhaignerie, député, sur le montant des économies que permettrait la mise en œuvre des propositions formulées dans le rapport, M. Jean Bardet, député, rapporteur, a indiqué que leur évaluation précise demande une étude approfondie de la filière de soins de suite et de rééducation, laquelle n’entrait pas dans le champ de la saisine de l’OPEPS.

M. Nicolas About, sénateur, vice-président, a rappelé que l’OPEPS avait effectivement fait le choix de centrer son étude sur la prise en charge précoce des AVC et sur les soins aigus, en raison de l’ampleur qu’aurait prise une étude portant sur l’ensemble de la filière de prise en charge et sur les économies entraînées au niveau des soins de rééducation, par la réduction des séquelles obtenues à la phase précoce.

Se félicitant du fait que l’hospitalisation des victimes d’une AVC dans des unités de soins neurovasculaires (UNV) permette une baisse de leur mortalité de 20 %, Mme Dominique Orliac, députée, a souhaité savoir si la mise en place de telles unités avait eu également un impact sur la morbidité liée aux AVC.

M. Jean Bardet, député, rapporteur, a précisé qu’à sa connaissance les données scientifiques disponibles se limitent aux mesures de l’effet des UNV sur la mortalité et sur les séquelles invalidantes, qui se trouvent réduites dans les mêmes proportions.

Le président Pierre Méhaignerie, député, ayant demandé quelles sont les mesures individuelles de prévention existantes, M. Jean Bardet, député, rapporteur, et M. Gérard Bapt, député, ont indiqué que les principaux facteurs de risques sont l’hypertension, un taux élevé de cholestérol, le diabète ainsi que la consommation de tabac et la prise de la pilule contraceptive.

M. Gérard Bapt, député a relevé l’importance du nombre de victimes d’AVC âgés de moins de soixante ans dont fait état le rapport d’étude et souligné les enjeux économiques attachés à ce que ces personnes aient accès à la thrombolyse.

M. Nicolas About, sénateur, vice-président, a insisté sur l’urgence à agir en présence d’un caillot dans une artère cérébrale, la thrombolyse médicamenteuse devant être administrée dans les trois heures qui suivent la constitution du caillot. Pour ces motifs, il est nécessaire de veiller à l’implantation des appareils d’imagerie à résonance magnétiques (IRM) sur l’ensemble du territoire, ceux-ci étant les seuls équipements permettant d’établir un diagnostic différentiel sur la nature de l’AVC et de distinguer l’obstruction d’une artère cérébrale de l’existence d’une hémorragie, dont le traitement est totalement différent.

M. Paul Blanc, sénateur, s’étant interrogé sur la nécessité de créer des structures hospitalières de suite spécialisées, M. Jean Bardet, député, rapporteur, a reconnu qu’il existe un manque en ce domaine, qui se traduit par une durée d’hospitalisation plus longue, de treize jours en moyenne pour les victimes d’AVC, alors qu’elle est de sept jours pour l’ensemble des activités hospitalières de court séjour. Cette occupation des lits entraîne des dépenses inutiles et participe à l’encombrement des unités de soins neuro-vasculaires.

Mme Dominique Orliac, députée, a demandé si le recours à la télémédecine peut contribuer à réduire les délais d’administration de la thrombolyse.

M. Jean Bardet, député, rapporteur, a souligné qu’à défaut de réduire dans tous les cas le délai de prise en charge d’un patient, le recours à la télémédecine permet un meilleur diagnostic clinique et une meilleure expertise radiologique grâce à l’intervention de personnels spécialisés.

En réponse au président Pierre Méhaignerie, député, il a expliqué que la complexité de la thrombolyse tient à la difficulté d’écarter, au stade du diagnostic, les cas où il y a des risques de complications hémorragiques, mais que l’administration, elle-même, de la thrombolyse s’effectue par une simple injection intraveineuse du médicament qui agit sur le caillot obstruant le vaisseau sanguin.

Mme Dominique Orliac, députée, revenant sur la question de la télémédecine, a souligné le rôle joué par les praticiens bénévoles dans ce domaine et estimé que ce rôle mériterait une meilleure reconnaissance.

M. Jean Bardet, député, rapporteur, s’est associé à ce point de vue en ajoutant que son rapport préconise un renforcement des équipes médicales.

Pour conclure, le président Pierre Méhaignerie, député, et M. Nicolas About, sénateur, vice-président, ont insisté sur l’ampleur du problème que posent les AVC, qui concernent 27 000 personnes de moins de soixante ans, dont le risque augmente de façon exponentielle avec l’âge et qui représenteront un coût de plus en plus important du fait du vieillissement de la population.

À l’issue de ce débat, l’office a autorisé le dépôt du rapport d’information en vue de sa publication.

ÉTUDE

Cette étude a été réalisée par le Réseau d’Evaluation en Economie de la Santé

Responsable Robert LAUNOIS,

Avec la collaboration de

Yannick Béjot (CHU DIJON), Docteur François Bourdillon (Président de la Société Française de Santé Publique, CHU PITIE- SALPÊTRIÈRE), Laurent Eckert (REES), Docteur Bruno Fantino (AGORA-ADIM), Stéphane Finkel (FHF), Camille Francesconi (REES), Docteur Paul Garassus (Vice-président du conseil scientifique du Bureau de l’assurance qualité et de l’information médico-économique de l’hospitalisation privée [BAQIMEHP], Docteur Bernard Garrigues (Président du Collège National d’Information Médicale, FHF et CH DU PAYS D’AIX), Yves Gaubert (FHF), Francis Megerlin (UNIV. PARIS V) et du Professeur Yves Samson (Chef de Service des Urgences cérébrovasculaires CHU PITIÉ- SALPÊTRIÈRE)

avec la participation de la Fédération Hospitalière de France,

de la Société Française de Médecine d’Urgence

et de la Société Française Neuro-Vasculaire

Membres du Comité Scientifique

- France Woimant, Présidente de la SFNV

- François Lhoste, Président de la SFES

- Maurice Giroud, Past Président SFNV

- Marie-Hélène Mahagne, Membre du bureau de la SFNV

- Gérard Duru, Secrétaire général de la SFES

I.– OBJECTIF DE L’ÉTUDE

L’objectif de l’étude était d’établir un état des lieux de la prise en charge des AVC en France et de proposer s’il y avait lieu des améliorations à cette prise en charge.

L’appel de l’offre abordait la problématique selon le plan suivant :

– Question 1 : État actuel de la prise en charge des personnes victimes d’un AVC

– Question 2 : Évaluation du besoin sanitaire

– Question 3 : Conditions dans lesquelles l’organisation de la prise en charge précoce des malades peut être améliorée

– Question 4 : À partir d’une évaluation des surcoûts attachés à la mise en place et au fonctionnement des unités de prise en charge précoce, estimer le coût pour la collectivité d’une politique d’infrastructures visant à répondre de manière cohérente et optimale aux besoins sanitaires, tels que ceux-ci puissent être appréhendés dans un cadre géographique

– Question 5 : Synthèse des résultats et recommandations

II.– L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL : REPÈRES

A. DÉFINITION ET CLASSIFICATION

1. Définition

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est, selon la définition internationale, « un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire » [1]. Tout AVC comporte donc d’une part une lésion cérébrale responsable d’un déficit neurologique et d’autre part une lésion vasculaire sous jacente qui est la cause immédiate de l’accident et qui en explique la soudaineté. L’évolution peut se faire vers la mort ou vers la régression totale, partielle ou incomplète des déficits fonctionnels.

Les AVC sont déterminés par deux mécanismes opposés. D’une part, les Infarctus Cérébraux (IC), qui sont la conséquence de l’occlusion d’un vaisseau (artère beaucoup plus souvent que veine). Ils représentent 80 % des AVC. Et d’autre part, les Hémorragies Cérébrales (HC) qui sont secondaires à une rupture d’artère. L’accident ischémique transitoire (AIT) relève d’un même processus que l’infarctus cérébral. Antérieurement, l’AIT était défini par la durée des symptômes : moins de 24 heures pour un AIT, contre plus de 24 heures pour un IC. Aujourd’hui, la définition de l’AIT néglige le critère temporel au profit de l’absence ou de la présence d’un infarctus à l’imagerie.

2. Les classifications

La complexité de l’AVC ne s’arrête pas à l’existence de ces deux grands mécanismes. Au sein de chaque type, il existe de nombreuses variétés en fonction de la taille, de la localisation de la lésion cérébrale et surtout en fonction de la cause de la lésion vasculaire. L’AVC est une pathologie beaucoup plus diversifiée que l’accident vasculaire coronarien, où les accidents hémorragiques n’existent pas et où la principale cause de l’infarctus est la maladie athéroscléreuse.

a) Les infarctus cérébraux

Les causes des infarctus cérébraux sont multiples. Les trois principales causes sont l’athérosclérose, la maladie des petites artères perforantes  (infarctus lacunaire) et les embolies cardiaques.

En tout, ce sont plus de 80 autres causes qui sont recensées, parmi lesquelles les dissections (première cause chez le sujet jeune), les coagulopathies et les angiopathies inflammatoires.

b) Les hémorragies cérébrales

En matière d’hémorragies, il convient de distinguer les hémorragies intracérébrales (saignements dans le cerveau) et les hémorragies sous arachnoïdiennes (saignements entre le cerveau et le crâne). Ces dernières sont prises en charge à la phase aiguë par les neurochirurgiens et les neuroradiologues interventionnels.

Les étiologies des hémorragies sont également nombreuses avec entre autres l’hypertension artérielle, les coagulopathies et les malformations vasculaires.

B. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES SUR LES AVC

Les taux d’incidence, de prévalence, de mortalité et de récidives des AVC, et leur évolution dans le temps sont des notions indispensables afin de mieux connaître et comprendre la pathologie cérébrovasculaire.

1. L’incidence dans le monde


Selon les données de Warlow [2], il existe, en Europe, un net gradient d’incidence décroissant de l’Est vers l’Ouest (cf. figure 1). Parmi les 11 pays étudiés, la France est le pays ayant la plus faible incidence, lorsque celle-ci est calculée à partir des données du registre de Dijon (qui est l’un des territoires français où l’incidence serait faible). L’origine de ces fluctuations géographiques repose avant tout sur les facteurs environnementaux (alimentation, régime salé, alcoolisme, tabagisme, accès à la prévention)


L’étude majeure d’Oxford [3], réalisée sur 91 106 patients, a démontré, de façon significative, une baisse de l’incidence spécifique par tranche d’âge des AVC graves, hémorragies méningées exclues, de 40 % entre 1983 et 2003 pour les 2 sexes. Celle-ci est surtout nette chez la femme et elle est apparue plus tardivement chez l’homme, à partir des années 1970 seulement. La baisse du nombre de patients tabagiques hypertendus ayant une hypercholestérolémie et l’augmentation des traitements par anti-hypertenseur et hypocholestérolémiants sont à l’origine de cette évolution.

Aux États-Unis, la diminution des taux d’incidence observée sur une longue période semble avoir atteint un plateau et pourrait même repartir à la hausse [4].  Les hospitalisations pour AVC ont augmenté de 29 % entre 1979 et 2003 ; le taux d’hospitalisations ajusté sur l’âge a augmenté de 18,6 % entre 1988 et 1997. Ce taux n’a pas changé pour les personnes âgées de 35 à 64 ans, mais s’est fortement accru au-delà de 65 ans.

La modélisation réalisée par Struijs et al [5] prévoit pour la Hollande une hausse de l’incidence des AVC de 27 % à l’horizon 2020. Elle passerait d’environ 1 800 AVC en 2000 à 2 300 pour 1 million d’hommes et de 2 500 à environ 2 700 pour 1 million de femmes.

Ainsi, les enseignements que l’on peut retirer des tendances épidémiologiques au niveau international sont contradictoires ce qui les rend difficilement transposables d’un pays à l’autre.

2. La prévalence

La prévalence des accidents vasculaires cérébraux dans un pays est définie par la proportion de personnes affectées par cette pathologie à une période donnée. Elle permet de connaître le nombre de patients atteints par la maladie susceptibles de bénéficier d’actions de prévention secondaire ou exigeant une prise en charge adaptée. Selon Hankey et Warlow [1], il y aurait chaque année 12 000 patients ayant un AVC parmi 1 million d’habitants issu d’un pays développé, soit en France 720 000 patients. La prévalence des AVC augmente exponentiellement avec l’âge jusqu’à 89 ans. D’après Struijs et al [5], la prévalence des AVC en Hollande va augmenter d’ici 2020, passant de 7 500 en 2000 à 8 600 en 2020 pour 1 million de personnes. Le taux de prévalence sera plus important chez les femmes que chez les hommes, puisqu’elles sont plus nombreuses dans les tranches d’âge avancées.

3. Les taux de mortalité

Les AVC constituent la deuxième cause de mort dans le monde après l’infarctus du myocarde et la troisième si l’on regroupe tous les cancers en une seule entité. Dans les pays industrialisés, 10 % de l’ensemble des décès sont imputables aux AVC. En France les taux de mortalité hospitalière peuvent être calculés à partir des données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Mais suivant les conventions retenues pour définir les maladies neuro-vasculaires, les taux de mortalité sont plus ou moins élevés. Dans certains cas, les statistiques retiennent l’ensemble des codes de la CIM10 de I60 à I69 (cf. annexe 2) ; sur cette base, la Fédération nationale des observatoires nationaux de santé (FNORS) relevait en 2000, 38 000 décès par séjour hospitalier en France [6]. Dans une étude menée par l’OCDE visant à comparer les taux mortalité à 30 jours entre différents pays ne sont retenus que les codes CIM10 : I61, I62, I63 et I64 ; dans ce cas, les taux de mortalité s’élèvent respectivement pour la France à 27,5 % pour les hémorragies cérébrales et 13,5 % pour les infarctus cérébraux en 2003 [7]. Par rapport à d’autres pays industrialisés, la France a des taux de mortalité légèrement supérieurs à la moyenne. Selon les données du PMSI de 2005, la mortalité pour les hémorragies cérébrales (code I61) atteint 32,2 % et celle pour les infarctus cérébraux 11,2 % (code I63) (cf. tableau 1). Les AVC indéterminés ont une mortalité qui atteint les 15,9 % (code I64). Au total, le taux de mortalité par séjour hospitalier est de 11,2  % pour l’ensemble des séjours.

Tableau 1. Taux de décès par type de séjour

Type

Âges

 

 

00-19

20-39

40-59

60-79

80 et +

Tous âges

Hémorragies cérébrales (I61)

7,7 %

10,9 %

19,5 %

30,4 %

45,3 %

32,2 %

Infarctus cérébraux (I63)

2,6 %

1,3 %

3,4 %

8,1 %

18,0 %

11,2 %

Indéterminés (hemo ou isch) (I64)

1,0 %

3,5 %

5,0 %

11,8 %

22,6 %

15,9 %

Transitoire (G45)

0,6 %

0,0 %

0,1 %

0,7 %

1,7 %

0,9 %

Autre cérébro (Dissect. Anévr.) (I67)

1,7 %

0,6 %

0,8 %

1,9 %

6,9 %

2,3 %

Tous types

2,8 %

2,2 %

4,6 %

9,1 %

17,3 %

11,2 %

* attention l'item "mode de sortie" n'a jamais été validé.

     

L’approche par les causes de décès de l’INSERM pourrait être jugée plus rigoureuse, puisqu’elle s’appuie sur les certificats de décès. Encore faudrait-il être sûr que les diagnostics sur les causes de décès aient été posés correctement. Sur cette base, on observe depuis 10 ans, une baisse de la mortalité due aux AVC, et ce pour les 2 sexes (cf. tableau 2). Entre 1991-1993 et 1998-2000, le taux de mortalité par AVC a diminué de 27 % [6]. Ce phénomène n’est pas spécifiquement français puisque, par exemple en Angleterre, Rothwell et al. font état d’une chute de 25 % des taux de décès par AVC en 20 ans [3]. Ces résultats sont confirmés par d’autres registres [8].

Tableau 2. Effectifs des AVC et taux standardisé de décès par âge, en moyenne annuelle sur la période de 3 ans

 

Hommes

Femmes

Total

Période

Effectif

Taux/100 000

Effectif

Taux/100 000

Effectif

Taux/100 000

1979-1981

28 337

181,4

38 595

138,5

66 932

155,1

1982-1984

26 295

162,8

37 063

126,7

63 358

141

1985-1987

24 702

144,7

34 658

111,1

59 361

124,4

1988-1990

20 662

113,1

29 802

88,1

50 464

98,2

1991-1993

19 192

101,9

27 654

78,7

46 845

88

1994-1996

18 034

90,5

25 443

68,6

43 478

77,5

1997-1999

16 961

77,4

23 925

58,8

40 886

66,6

2000-2002

15 689

68,2

21 936

51,8

37 625

58,6

Source : données INSERM Vesinet

4. Les taux de récidive après un premier AVC

Les données concernant les récidives des AVC ne peuvent être réunies que dans le cadre d’études de suivi en population générale. Seuls les registres de population répondent à cette exigence. Les données publiées sont difficiles à comparer et se rapportent tantôt aux premières récidives, tantôt au cumul de l’ensemble des récidives.

En France, les taux de récidive après un premier AVC – quelle qu’en soit la nature (hémorragie ou infarctus) et le mécanisme – recueillis depuis la création de la base dans le registre de Dijon (Communication personnelle), s’élevaient en moyenne en 2007 à 1,4 % à 1 mois, 4,8 % à 6 mois, 7,7 % à un an et 10,7 %, à deux ans. Les taux de récidive sont beaucoup plus élevés après les infarctus cérébraux qu’après les hémorragies : le taux cumulatif de récidives sans restriction de temps atteint 23,2 % pour les premiers contre 5,4 % pour les seconds.

L’étude d’Oxford [9] rapporte un risque cumulé de récidives de 13 % la première année, et de 30 % à cinq ans. Le risque de récidives est, comme pour l’AIT, maximal immédiatement après l’infarctus : 1,5 % à 30 jours selon Dharmoon [10], et 4 % toujours à 30 jours pour Petty [11], le maximum étant observé dans les six mois suivant l’accident cérébral.

5. Le risque de handicap

Après la survenue d’un AVC, le patient est exposé à un risque de séquelles physiques et/ou neurophysiologiques. Un an après la survenue d’un AVC, tout type confondu, environ 30 % des patients seront décédés et 25 % seront dépendants et près de 30 % auront des troubles de démence (cf. figure 2). Les conséquences de l’AVC sont toutefois très liées au type pathologique de l’AVC [2].


À long terme, selon des données internationales, la moitié des survivants seront dépendants, ce qui fait de l’AVC la première cause de handicap dans le monde selon Warlow [2] et la seconde selon l’OMS [14]. Le risque relatif d’institutionnalisation par rapport aux sujets du même age est en Europe multiplié par 2,5 [12].

Selon la dernière publication de l’OMS [13] consacrée aux pathologies neurologiques, les AVC représentaient en 2005, 55 % de la charge morbide, mesurée en années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI ou DALY), de l’ensemble des maladies neurologiques, alors que la maladie d’Alzheimer qui est aussi un véritable fléau de santé publique, ne représentait que 12 %.

En se plaçant dans une perspective transnosologique, encore plus large, l’étude de Lopez [14], a montré que les problèmes cérébraux vasculaires mesurés en années de vie corrigées de l’incapacité représentaient en 2001 6,3 % de la charge globale de la morbidité dans les pays développés. Par comparaison, les maladies cardiovasculaires représentaient 8,3 % du total de la morbidité, la maladie d’Alzheimer 5,0 % et le diabète 2,8 %. Les AVC constituent ainsi la seconde cause de handicap acquis chez l’adulte dans les pays industrialisés.

Les années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI)

Les AVCI perdues pour cause de maladie sont calculées par sommation de deux éléments : les années de vie perdues pour cause d’incapacité fonctionnelle et les années de vie perdues du fait d’un décès prématuré imputable à la maladie ; elles sont estimées par rapport à l’espérance de vie normale des individus sains de même âge et de même sexe. Un coefficient de gravité compris entre 0 (parfaite santé) et 1 (le décès) est attribué à chaque incapacité. Par exemple, si sa valeur est de 0,5 cela veut dire qu’une année de survie avec séquelles ne vaut pas 12 mois mais 6 mois. La somme des années de bonne santé perdues du fait de la survenue d’un décès précoce ou d’un handicap par rapport à la situation normale de référence définit le fardeau de la maladie. Cet outil est utilisé pour estimer les avantages potentiels de l’éradication d’une pathologie ou pour comparer les coûts et les avantages des différentes options préventives ou thérapeutiques disponibles.

En France, les affections de longue durée (ALD) permettent d’avoir une idée de l’ampleur des patients ayant des séquelles. Entre 1990 et 2005, le nombre annuel de nouveaux cas d’affections de longue durée pour un AVC invalidant (ALD 1) a varié entre 22 000 et 31 000, soit une incidence comprise entre 44 et 60 pour 100 000 personnes bénéficiaires de l’assurance maladie (régime général). Les admissions pour AVC représentent 10 % des admissions en ALD pour pathologie cardio-vasculaire chez les hommes et 11 % chez les femmes [6].

À la fin de l’année 2004, 191 500 personnes (population prévalente) étaient en ALD pour un AVC invalidant (soit 348 personnes pour 100 000). L’âge moyen était de 67 ans, avec une proportion de 52 % d’hommes.

Quelques mises en garde sont toutefois nécessaires pour une meilleure interprétation de ces résultats. En effet, d’une part il ne s’agit pas de nouveaux cas malades comme dans le cas de registre de morbidité. D’autre part, le nombre d’affections recensées par l’Assurance maladie est inférieur à la morbidité réelle pour plusieurs raisons comme par exemple le fait que le patient puisse ne pas correspondre aux critères médicaux ou ne pas demander à être exonéré pour des raisons personnelles.

6. Le taux d’accidents vasculaires cérébraux consécutifs à un accident ischémique transitoire

Les causes de l’accident ischémique transitoire sont proches de celles qui président à la survenue de l’infarctus cérébral, mais pendant très longtemps, certains ont pensé que la régression rapide des symptômes sur laquelle reposait leur définition rendait moins urgente la prise en charge des AIT. Aujourd’hui, avec l’émergence de nouvelles données, tous s’accordent à y voir une priorité absolue.

L’étude conduite par Johnston [15] dans une HMO du nord de la Californie sur 1 707 patients ayant été jugés victimes d’un accident ischémique transitoire par les médecins urgentistes qui les avaient pris en charge entre mars 1997 et février 1998 dans 16 hôpitaux différents de la côte ouest des États-Unis fait état d’un taux d’infarctus cérébral de 10,5 % à 90 jours, dont la moitié est survenue dans les deux jours qui ont suivi l’AIT.

Une analyse spécifique de 209 AIT suivis en population générale dans le cadre de la cohorte d’Oxford [16] entre avril 2002 et avril 2003 révèle un taux d’infarctus cérébral au décours de l’AIT de 8,6 % à sept jours et de 12 % à trente jours. La plus récente, celle de Lisabeth [17] conduite sur 612 patients, se caractérise par un taux d’infarctus après AIT plus faible que ceux publiés précédemment : 4 % à 90 jours mais elle confirme que 50 % des infarctus au décours d’un AIT surviennent dans les deux premiers jours.

Tableau 3. Risque d’AVC consécutifs à un accident ischémique transitoire

Étude

Lieu

Schéma d’étude

Patients

Risque d’AVC

Whisnant et al [18]

Rochester, US

Cohorte populationnelle

198

10 % à 90 jours

Humphrey et Marshall [19]

Londres, GB

Etude de cohorte

83

29 % à 6 mois

Putman et Adams [20]

Iowa City, US

Étude de cohorte

74

6,8 % à 6 jours

Biller et al [21]

Putman et Adams

Essai randomisé (groupe Placebo)

55

9,1 % à 6 jours

Strifler et al [22]

Amérique du Nord

Essai randomisé (thérapie médicale)

603

20,1 % à 90 jours

Johnston et al [15]

Californie du Nord US

Service d’urgence étude de cohorte

1707

10,5 % à 90 jours

5 % à 2 jours

Lovett et al [16]

Oxfordshire, GB

Cohorte populationnelle (première AIT)

209

12 % à 30 jours

8,6 % à 7 jours

Panagos et al [23]

Cincinnati, US

Service d’urgence étude de cohorte

790

9,2 % à 30 jours

13,3 % à 90 jours

Gladstone et al [24]

Ontario, Canada

Service d’urgence étude de cohorte

271

6 % à 30 jours

8 % si premier AIT

9 % si troubles de l’élocution

12 % si hémiparétique

Coull et al [25]

Owfordshire, GB

Cohorte populationnelle

87

11,5 % à 30 jours

17,5 % à 90 jours

Hill et al [26]

Alberta, Canada

Service d’urgence étude de cohorte

2285

9,5 % en 90 jours

Lisabeth et al [17]

Corpus Christi, US

Cohorte populationnelle

612

3,15 % à 30 jours

4,03 % à 90 jours

Deux remarques importantes avant de conclure ce point. Le taux d’infarctus cérébral à 90 jours après AIT peut être plus élevé que le taux de récidive des infarctus constitués mesurés sur le même horizon temporel. Dans l’étude NASCET conduite par Eliasziw [27] en 2004, sur une population sélectionnée (sténoses carotidiennes), il atteint 20,1 %, alors que le taux de récidive ne dépasse pas 2,3 %. Par ailleurs une récupération rapide mais incomplète après un AIT, ne signifie pas que tout syndrome de menace soit écarté. Au contraire il a été démontré par Johnston qu’une régression rapide des symptômes au bout de 24 heures était fortement corrélée avec la survenue ultérieure d’un infarctus cérébral.

7. Les facteurs de risque

L’identification des facteurs de risque favorisant la survenue d’une affection est l’un des objectifs majeurs de toute politique de santé publique.

Dans le cas de l’AVC, il convient de distinguer les facteurs de risque non modifiables comme l’âge, le sexe et la génétique, des risques modifiables comme l’hypertension artérielle, le tabac et le diabète.

a) Les facteurs de risque non modifiables

L’âge est le facteur de risque le plus important. En effet, l’âge moyen des patients atteints d’un AVC est de 70 ans [8] et après 55 ans, pour chaque tranche d’âge de 10 ans, les taux d’incidence d’AVC sont multipliés par 2 à la fois chez l’homme et chez la femme. L’AVC n’épargne pas le sujet jeune, 27 000 patients ont moins de 60 ans (d’après le registre de Dijon).

Le sexe joue également un rôle important puisque le risque d’AVC est multiplié par 1,25 chez l’homme par rapport à la femme.

Enfin, les formes familiales d’AVC sont connues de longue date avec des mécanismes variables. Le risque d’AVC est plus élevé chez les hommes dont les mères sont décédées d’un AVC, et chez les femmes qui ont un antécédent familial d’AVC.

b) Les facteurs de risques modifiables

L’hypertension artérielle (HTA) est le facteur de risque modifiable d’AVC le plus important, dans les 2 sexes et quel que soit l’âge : il multiplie le risque d’infarctus cérébral par 4 et le risque d’hémorragie cérébrale par 10 [28 29]. L’HTA est présente chez 40 à 85 % des patients atteints d’un IC et chez 80 % de ceux qui sont atteints d’une HC. L’hypertension est la première cause de décès chez les HC (90 % des cas).

Le rôle favorisant du tabac sur le risque d’AVC a été démontré par une méta-analyse de 32 essais qui met en évidence un risque relatif d’AVC de 1,51 et d’IC de 1,9 [30]. Ce risque est d’autant plus élevé que le sujet est une femme, jeune, ou qu’il a une sténose carotidienne [31]. Par contre, le rôle du tabac pour les accidents de type hémorragique est moins clair.

Le diabète est un facteur de risque majeur de l’infarctus cérébral dont il multiplie la fréquence par un facteur de 2 à 5 [32]. Le risque d’AVC chez le diabétique est de 1,5 % par an [32]. Chez le diabétique, les IC surviennent à un âge plus jeune et ils sont très souvent de type lacunaire.

Le traitement de l’hypercholestérolémie permet de réduire le risque de récidives comme l’a démontré l’étude d’Amarenco et al. [33].

L’exercice physique et l’alimentation peu salée sont des impératifs à respecter pour éviter des accidents vasculaires.

8. Une comparaison des données épidémiologiques des maladies neuro-vasculaires avec celles des maladies coronariennes

En France métropolitaine, la mortalité par AVC est très proche de celle des cardiopathies ischémiques [34], mais a diminué plus vite ces dernières années que pour le cœur.

Au Royaume Uni, le registre d’Oxford a étudié les incidences des AVC et des infarctus du myocarde (IDM) en fonction des tranches d’âge. Les incidences de ces deux maladies augmentent avec l’âge avec des taux relativement proches dans toutes les tranches d’âge [9] (cf. figure 3). Les âges moyens sont de 74,4 ans pour les AVC et de 72,2 ans pour les pathologies coronariennes, ce qui va donc à l’encontre de l’idée classique selon laquelle l’IDM survient chez des sujets plus jeunes que l’AVC.

L’AVC est au moins aussi fréquent, voire plus fréquent, que l’IDM. En effet, l’incidence relative de l’AVC par rapport à l’IDM est de 1,1 à 1,2, correspondant à 10 à 20 % d’événements en plus. Ceci va en l’encontre d’une autre idée classique que l’IDM est plus fréquent que l’AVC.

Figure 3. Incidence des AVC et des IDM par âge et sexe

Source : Rothwell 2005

9. Conclusion

L’accident vasculaire cérébral est une pathologie complexe : quatre-vingt pour cent des AVC sont des infarctus cérébraux (ischémie par occlusion d’une artère) et 20 % des hématomes cérébraux (rupture d’un vaisseau) et les causes de ces accidents sont multiples. L’accident vasculaire cérébral est une pathologie fréquente avec des chiffres supérieurs à ceux de l’infarctus du myocarde. C’est aussi une pathologie grave : respectivement 27 % et 13 % des patients souffrant d’hémorragie cérébrale et d’infarctus cérébral décèdent dans le mois qui suit et les survivants n’en sortent pas indemnes, puisque 50 % des patients resteront dépendants. Deux ans après un AVC, un patient sur dix aura fait une récidive.

Depuis une dizaine d’années, les pouvoirs publics et les parlementaires ont pris conscience de la gravité de cette pathologie. C’est une chance pour les malades et un encouragement pour les acteurs de santé à se mobiliser pour améliorer l’organisation hospitalière permettant de répondre aux attentes de la population.

C. LES TRAITEMENTS VALIDÉS DANS L’AVC

1. L’Unité Neuro-vasculaire (UNV)

L’UNV, unité géographiquement définie et ayant un personnel spécialisé dans la prise en charge des patients AVC, réduit la mortalité, la dépendance et le handicap pour tous les malades : réduction du risque de décès à 1 an (odds ratio (OR) = 0,82 ; IC 95 % : [0.71 à 0,94]; P=0,005), réduction du décès ou de l’institutionnalisation OR 0,80 ; IC 95 %  [0.71 à 0,90]; P=0,0002) et réduction de décès ou de dépendance (OR 0,78 ; IC 95 % : [0,68 à 0,89] ; P=0,0003). Ces résultats ont été publiés par la Stroke Unit Trialists Collaboration pour la Collaboration Cochrane [35].

2. La thrombolyse

La thrombolyse IV à moins de 3 heures par le rt-PA est aujourd’hui le traitement recommandé de l’infarctus cérébral. La méta-analyse de la Cochrane Collaboration a colligé 17 essais randomisés (5 216 patients) dont 8 utilisant le rt-PA (2 889 patients). Wardlaw et al. [36] ont montré que, pour 1 000 patients traités, l’administration intraveineuse de rt-PA dans les 6 heures évitait 57 « décès ou dépendance neurologique », et 140 « décès ou dépendance » si le patient était traité dans les 3 heures après le début de l’AVC.

L’effet bénéfique de la thrombolyse est inversement corrélé au délai d’administration du traitement, d’où la formule : ‘Time is Brain’. Pour chaque minute d’attente avant la thrombolyse, Saver et al. [37] ont observé que le cerveau perd en moyenne 1,9 millions de neurones, 14 billions de synapses, et 12 km de fibres myélinisées. Mais ce traitement comporte un risque d’hémorragies cérébrales souvent mortelles, ayant conduit à le limiter aux UNV et aux neurologues.

D. LA REFONDATION D’UNE POLITIQUE : DIX ANS D’EFFORTS

En 2000, la Société française neuro-vasculaire a publié des recommandations sur l’utilisation du rt-PA IV dans l’infarctus cérébral [38], puis en 2001 [39], elle a placé au cœur de ses recommandations sur la prise en charge des AVC en général, un argumentaire scientifique développé au niveau international depuis 1993, jetant ainsi les bases d’une nouvelle politique de santé qui s’appuie beaucoup plus sur la force des données probantes que sur des a priori idéologiques. L’originalité de sa démarche a consisté à mettre le modèle de l’essai thérapeutique randomisé et des meta-analyses, qui jusqu’alors n’avait été utilisé que pour le médicament, au service d’une innovation organisationnelle « l’unité neuro-vasculaire ». Une première étape dans la diffusion et la mise en place de ce nouveau type de prise en charge est alors franchie sur la base de critères exclusivement scientifiques. La Haute autorité de santé (HAS), à partir de 2002, publie, toujours dans le même esprit, huit recommandations de bonne pratique clinique, qui recouvrent de façon exhaustive la globalité du processus de prise en charge des patients atteints d'AVC.

En 2003, la circulaire ministérielle DHOS/DGS/DGAS n°2003-517 du 3 novembre 2003 adressée aux directeurs des Agences régionales d’hospitalisation pose le socle politique. Elle propose en particulier une réorganisation des structures hospitalières pour favoriser la mise en place d’une prise en charge des AVC la plus efficace possible dans une filière de soins structurée autour d’une unité neuro-vasculaire.

Une seconde circulaire DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) prévoit désormais un volet AVC. Elle traduit la prise de conscience des efforts à fournir au niveau de chaque région.

Enfin, une troisième circulaire DHOS/O4/2007/108 du 22 mars 2007 est venue compléter celle de 2003 pour clarifier le rôle, les missions, l’organisation, le fonctionnement et le financement de l’unité neuro-vasculaire.

Figure 4. De la recherche clinique à la politique de santé

E. LES RECOMMANDATIONS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE NEURO-VASCULAIRE DE 2001

Pour l’essentiel, les recommandations de la SFNV reprenaient les caractéristiques des unités neuro-vaculaires en général pour les appliquer dans le contexte français. Les unités de soins intensifs neuro-vasculaires et les unités neuro-vasculaires constituent la clef de voûte de la structuration de la filière de soins en pathologie neuro-vasculaire.

1. Missions des unités de soins intensifs neuro-vasculaires (USINV)

Ce sont des structures aptes à :

– prendre en charge 24 heures sur 24 les accidents vasculaires cérébraux récents ;

– confirmer en urgence le diagnostic ; un accès prioritaire au plateau technique est donc nécessaire ;

– assurer la surveillance de l’état neurologique, des paramètres vitaux et hémodynamiques ;

– assurer le traitement médical à la phase aiguë ;

– débuter le bilan étiologique ;

– prendre avis 24 heures sur 24 auprès des cardiologues, des réanimateurs, des neurochirurgiens, des neuroradiologues, des chirurgiens vasculaires ;

– organiser le transfert des patients en urgence, si des traitements ne pouvant être effectués dans l’Unité de Soins Intensifs sont nécessaires : transfert en réanimation, neurochirurgie, neuroradiologie interventionnelle, chirurgie vasculaire, cardiologie… ;

– assurer la rééducation dès la phase aiguë ;

– organiser le passage en Unités neuro-vasculaires, dès que l’état du patient le permet.

2. Missions des unités neuro-vasculaires (UNV)

Ce sont des structures aptes à:

– accueillir les AVC à la sortie de l’Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires ;

– accueillir des AVC non récents pour bilan étiologique et traitement ;

– adapter les traitements médicaux ;

– poursuivre la rééducation ;

– organiser le retour au domicile ou le transfert vers une unité de soins de suite.

L’ensemble de ces activités nécessite un personnel médical et paramédical formé en neurologie vasculaire et à la prise en charge des AVC : médecins, infirmiers, aides soignants, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues et assistantes sociales.

3. Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS)

Les recommandations professionnelles sur la prise en charge des AVC ont été traitées en 8 parties par 8 groupes de travail entre 2002 et 2006 sur la base d’une revue de la littérature scientifique et d’une synthèse de l’avis de professionnels :

– Évaluation de l’imagerie au cours de la phase aiguë de l’AVC, définissant les stratégies diagnostiques ;

– Recommandations pour la pratique clinique concernant la prise en charge médicale initiale des patients adultes atteints d’AVC ;

– Recommandations pour la pratique clinique concernant la prise en charge paramédicale initiale des patients adultes atteints d’AVC ;

– Évaluation de la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients adultes atteints d’AVC ;

– Imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu ;

– Diagnostic et traitement rapide de l’accident ischémique transitoire ;

– Évaluation fonctionnelle de l’AVC et kinésithérapie ;

– Retour au domicile des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral – Stratégies et organisation.

Ces études ont montré qu’une meilleure prise en charge des AVC permettait d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel. Cette amélioration de l’organisation des soins, dès la phase précoce de l’AVC, en est la condition indispensable. Le groupe de travail de la HAS concluait : « une prise en charge structurée dans des unités dédiées apporte un bénéfice, qui est démontré pour ce qui est des critères composites « décès ou dépendance » et « décès ou institutionnalisation ». Le bénéfice vis-à-vis de la seule mortalité n’est pas statistiquement prouvé, mais les données vont aussi dans le sens d’une réduction de mortalité ».

4. La circulaire de 2003

La circulaire ministérielle, relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, adressée le 3 novembre 2003 aux directeurs des agences régionales d’hospitalisation, formule des recommandations qui visent à améliorer l’organisation de l’ensemble de la filière, de l’alerte jusqu’à la réinsertion des patients. Elle préconise que l’organisation de la prise en charge des AVC soit intégrée dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire. Les mesures à mettre en œuvre sont les suivantes :

– Structuration de la prise en charge des AVC au sein d’une unité neuro-vasculaire, composée de lits aigus et lits subaigus (ratio de 3 ou 4 lits subaigus pour 1 lit aigu). Les lits aigus devront permettre la stabilisation initiale de l’état clinique neurologique et des constantes vitales du patient (correspondant à des lits de type soins intensifs). Les lits subaigus (de type hospitalisation conventionnelle) prendront le relais et permettront la mise en route du projet médico-social ;

– Graduation des structures selon 3 niveaux :

• Hospitalisation de proximité. Les établissements de proximité doivent disposer d’un scanner opérationnel 24h/24 et bénéficier d’une expertise clinique et radiologique organisée au niveau de la région grâce à la télémédecine.

• unité neuro-vasculaire (UNV). Au sein d’une UNV, la continuité des soins est assurée par une astreinte médicale ou une permanence médicale et le plateau technique doit comporter une IRM ou à défaut un scanner

• unité neuro vasculaire de référence (UNVR). Au sein d’une UNVR, une permanence médicale est assurée 24h/24 et une IRM est obligatoire.

– Fixation du nombre de lits aigus (minimum de 2 lits aigus) dédiés par la filière établie à partir du nombre d’AVC pris en charge par établissement (minimum 250 – 300 par an) ;

– Identification et renforcement des acteurs dans le cadre de conventions locales (référent neurologique/neuro-vasculaire, référent de médecine physique et réadaptation) ;

– Formalisation des relations entre les différentes UNV ou sites de proximité par des contrats relais ;

– Formalisation des relations avec les établissements de santé assurant la prise en charge des patients en soins de suite et de réadaptation par territoire de santé ;

– Coordination régionale assurée, notamment par le comité de coordination et de suivi.

L’amélioration de la prise en charge hospitalière des patients neuro-vasculaires est donc à la fois une question de moyens mais aussi de bonne utilisation de ceux-ci et nécessite une réorganisation de la filière intra-établissement et des contractualisations inter-établissements. La circulaire décrit la filière de soins en amont et en aval de l’hospitalisation. La prise en charge des AVC nécessite des actions de coopération avec les acteurs assurant la prévention, les soins et la prise en charge médico-sociale des patients à l’extérieur de l’hôpital.

Concernant la phase pré-hospitalière, l’accent est mis sur la nécessité de développer des actions d’éducation pour la santé auprès du grand public au niveau régional afin d’informer la population, l’aider à reconnaître les premiers signes cliniques souvent mal connus et lui fournir les bons réflexes en cas de suspicion d’AVC pour éviter tout retard de prise en charge et une perte de chance.

L’établissement hospitalier d’accueil doit soit disposer d’une unité neuro-vasculaire soit d’un plateau technique d’imagerie cérébrale. Dans ce cadre, la circulaire décrit précisément le rôle et l’organisation des unités neuro-vasculaires :

– Elles doivent préférentiellement se situer dans un service de neurologie et disposer de lits dédiés et d’une équipe dédiée à la prise en charge des AVC ;

– Elles doivent disposer d'un plateau technique d'imagerie comportant une IRM accessible en priorité et en urgence ou à défaut, d'un scanner ainsi que du personnel médical et paramédical (manipulateur radio) accessible en urgence 24 h/24 ;

– Elles doivent développer les conditions rendant possible le recours à la thrombolyse, en particulier grâce à la télémédecine.

– Elles doivent assurer 24 h/24, tous les jours de l'année, l'accueil, une prise en charge standardisée et spécialisée des patients, leur suivi et la prévention secondaire à la sortie de l'unité ;

– Le personnel médical des unités neuro-vasculaires est constitué préférentiellement de neurologues ou de médecins expérimentés dans la prise en charge de l'AVC. L'un des principes du fonctionnement de l'unité neuro-vasculaire est l'intervention, à des degrés divers, de médecins de plusieurs spécialités, travaillant dans l'établissement ou intervenant par convention ;

– Les intervenant non-médicaux indispensables au bon fonctionnement sont :

• un cadre infirmier, infirmiers, aide-soignant, ou une équipe soignante dirigée par un cadre infirmier ;

• un kinésithérapeute disponible pendant la journée pour débuter très précocement la rééducation et éviter les complications posturales et de décubitus ;

• un orthophoniste, pour favoriser la communication ;

• un neuropsychologue pour l'évaluation des troubles cognitifs ;

• une assistante sociale ;

Enfin, la circulaire émet des recommandations sur l’articulation entre l’hospitalisation aiguë et les soins de suite et de réadaptation afin d’éviter en particulier la saturation des UNV.

Afin de coordonner cette réflexion, la circulaire propose de mettre en place un comité régional constitué des différents acteurs de santé (représentants des personnels médicaux et de direction d’établissement, des usagers, etc. Selon les termes de la circulaire, « il devra impulser la structuration de la filière de soins des patients souffrant d’AVC, ainsi que l’évaluation des structures, des procédures et des résultats. Il aura également pour mission de contribuer à l’élaboration et au suivi du volet AVC des schémas régionaux de l’organisation des soins (SROS) et s’appuiera sur les orientations définies au niveau national. »

5. Les SROS et le volet AVC

Avec la suppression de la carte sanitaire et des indices de besoins, l’ordonnance du 4 septembre 2003 fait du Schéma d’Organisation Sanitaire (cf. encadré) le seul instrument de la planification sanitaire sur le modèle du document unique qu’est le schéma d’organisation sociale et médico-sociale (SOSMS). Cette ordonnance définit plusieurs notions importantes.

En particulier c’est sur chacun des territoires définis que l’Annexe du schéma va fixer des objectifs sur le volume d’activité ou l’implantation des équipements. C’est également sur chacun de ces territoires qu’elle va édicter les coordinations, les complémentarités à mettre en place pour établir une graduation des soins répondant aux différents niveaux de besoins des populations. Dans ce cadre, les contrats d’objectifs et de moyens serviront de support à la mise en œuvre de cette démarche.

La définition du contenu du schéma n’est cependant pas laissée aux seuls ARH. En premier lieu, le SROS doit tenir compte des textes exposant les conditions techniques d’organisation et de fonctionnement relatifs à la prise en charge de populations ou de pathologies. Certaines activités de soins qui font partie du schéma, sont ainsi codifiées par des lois, des décrets ou des circulaires auxquels il est impossible de déroger. Il s’agit de l’ensemble des textes régissant les spécialités suivantes : la réanimation, les soins intensifs et les soins continus, la périnatalité, les urgences, les traumatisés crâniens, la cancérologie et pour les AVC, du texte de la circulaire du 3 novembre 2003 précédemment citée. L’arrêté du 27 avril 2004 a par ailleurs fixé une liste des activités devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d’organisation sanitaires.

Enfin la circulaire du 5 mars 2004 DHOS/O/101 2004 précise les modalités techniques qui doivent présider à l’élaboration des SROS de troisième génération Ceux-ci s’inscrivent désormais dans un processus de définition territoriale assortie d’objectifs quantifiés d’activité ou d’équipement par territoire sanitaire.

a) L’espace territorial de l’organisation des soins

L’organisation des soins au niveau des territoires doit permettre de satisfaire l’ensemble des besoins de la population de l’hospitalisation à domicile jusqu’au soins de recours pour les pathologies complexes.

La circulaire de mars 2004 de la DHOS suggère – sans les rendre obligatoires – quatre niveaux de zonage qui reposent sur une technicité croissante :

– les territoires de première proximité,

– les territoires de proximité renforcée,

– les territoires de plateau technique de recours,

– le territoire régional.

● Le territoire d’immédiate proximité

Il se définit essentiellement à partir de la demande et des besoins immédiats de la population sur ses lieux de vie : c’est « le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux principaux services concurrentiels et non concurrentiels et à l’emploi ». Il se caractérise par des temps de déplacement très courts, en général de moins de vingt minutes

La délimitation de ses frontières repose sur l’accès aux soins de base: omnipraticien, pharmacien, infirmier libéral, dentiste, soins de suite et réadaptation, hôpitaux locaux, hospitalisation à domicile, prise en charge des personnes âgées.

Le contenu des territoires de première proximité correspond au maillage de base qui peut donner lieu à des propositions ou des actions spécifiques des institutions ou les élus. Il ne doit donc pas revêtir un caractère opposable dans ses limites géographiques.

● Le territoire de proximité «  renforcée »

Le niveau de proximité renforcé « peut assurer la prise en charge des urgences, de la chirurgie viscérale, de l’obstétrique et de l’imagerie conventionnelle. C’est le premier niveau d’hospitalisation et du plateau technique en complément de l’offre de soins de proximité.

Son contenu est défini « par l’accès à des soins hospitaliers disposant, au minimum, des trois activités suivantes : médecine, imagerie radiologique conventionnelle, laboratoire ». Ce zonage intermédiaire correspond à un plateau technique de base qui dessert souvent un bassin de population ne dépassant pas 50 000 à 60 000 habitants.

Chaque territoire de santé de proximité renforcée comprend les territoires de proximité immédiate de sa zone d’influence.

● Le territoire de recours

Le niveau de recours est le lieu des soins spécialisés. Il est défini par l’ensemble des établissements situés dans une même ville ou à proximité. Les plateaux techniques doivent y être implantés sur la base de coopérations. Les pôles sanitaires qui regroupent à la fois des établissements publics, participant au service public hospitalier ou privés sont les résultats de ces coopérations. Au sein d’un même pôle, les différents établissements doivent s’inscrire dans une logique de service rendu à la population en recherchant davantage à être complémentaires que concurrents.

« Le plateau technique de recours assure la prise en charge des urgences et dispose d’un plateau technique 24 h/24 pour les spécialités chirurgicales, l’obstétrique, les disciplines interventionnelles, l’anesthésie, la réanimation et l’imagerie ».

Cette implantation doit garantir à la population du territoire l’accès à des équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24 et réactives aux situations d’urgence tout en garantissant la qualité et l’efficience des soins par le regroupement des hommes et des moyens.

Le territoire de recours est organisé de manière à répondre aux besoins des zones de proximité qui lui sont rattachées. Ses limites géographiques correspondent généralement à celles des anciens secteurs sanitaires. C’est le ressort territorial le plus approprié pour faire vivre les conférences sanitaires chargées par la circulaire du 4 mars de promouvoir la coopération entre les établissements et appelées à émettre des avis sur la mise en œuvre et l’évolution du SROS dans le cadre du projet médical de territoire (PMT).

Ce sera donc le niveau où nous nous situerons pour tenter d’appréhender les déséquilibres ou les équilibres existants entre l’offre et la demande de soins neurovasculaires à partir des données du PMSI.

● Le territoire régional

C’est le lieu de la prise en charge des pathologies complexes qui requièrent des soins très spécialisés et des équipes entraînées.

Ces deux derniers territoires sont plutôt définis à partir des caractéristiques de l’offre de soins Ce sont dans les territoires de recours et les territoires régionaux que sont fixés les caractéristiques opposables des SROS et les objectifs quantifiés en implantations (pour programmer la structure de l’offre à cinq ans) et en volume (pour permettre un développement maîtrisé de l’offre de soins).

b) Les objectifs quantifiés sur les volumes d’activité et le nombre d’implantations

En application de l’ordonnance du 4 septembre 2003, le schéma d’organisation sanitaire doit être arrêté sur la base d’une évaluation des besoins de santé de la population, de leur évolution compte tenu des données démographiques, épidémiologiques, des progrès des techniques médicales, et après une analyse quantitative et qualitative de l’offre de soins existante.

Les objectifs quantifiés constituent un outil au service de cette finalité et doivent répondre, prioritairement, à une logique de besoins de santé.

La méthodologie repose sur une mesure de l’écart entre la production actuelle et celle qui devrait être produite à l’issue du SROS. L’objectif consiste à combler cet écart, soit en augmentant les activités nécessaires à la satisfaction des besoins de la population, soit en diminuant ou en restructurant les activités qui ne répondent pas ou plus aux besoins de celle-ci. La logique des négociations entre les ARH et les établissements s’en trouve inversée : ce ne sont plus des budgets qui sont contractualisés mais des volumes d’activité

Principales caractéristiques du Schéma d’Organisation Sanitaire

L’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation du fonctionnement du système de santé a renforcé le rôle des SROS devenus unique instrument de la planification. Les secteurs sanitaires directement liés à la notion de carte sanitaire disparaissent ainsi que les indices en lits et places pour être remplacés par les « territoires de santé » et « les objectifs quantifiés ». Ainsi, aux termes du nouvel article L. 6121-2 CSP, « selon les activités et équipements, les territoires de santé constituent un espace infrarégional, régional, interrégional ou national ».

L’élargissement du champ des nouveaux schémas d’organisation sanitaire (nouvel article L.6121-1CSP modifié par le décret 2005-76 du 31 janvier 2005) fait du SROS l’outil central de la régulation de l’offre de soins, qui « peut être révisé en tout ou partie, à tout moment. Il est réexaminé au moins tous les cinq ans ». Il a « pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins » envisagées sous leurs aspects « préventifs, curatifs et palliatifs ». Le schéma d’organisation sanitaire doit viser en outre « à susciter les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé. Il fixe des objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire ». Pour cela, il doit tenir « compte de l’articulation des moyens des établissements de santé avec la médecine de ville et le secteur médico-social et social ainsi que de l’offre de soins des régions limitrophes et des territoires frontaliers ». Enfin, l’ordonnance introduit la notion de « thème » en disposant qu’ « un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la liste des thèmes, des activités de soins et des équipements lourds devant figurer obligatoirement dans un schéma d’organisation sanitaire ». Font l’objet d’un volet obligatoire dans les SROS les seize matières citées à l’article 1 de l’arrêté du 27 avril 2004.

Les besoins des populations doivent être scientifiquement évalués. « Cette disposition doit conduire l’administration à recourir aux techniques d’analyses développées par les géographes de la santé qui sont visées à l’annexe 2 à la circulaire ministérielle DHOS/O/101 2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération ».

L’annexe opposable du SROS fait figurer la répartition quantitative souhaitable des activités et des équipements par territoire de santé. Cette répartition est arrêtée par l’ARH. Le nouvel article L. 6121-2 CSP dispose que « le schéma d’organisation sanitaire comporte une annexe établie après évaluation de l’adéquation de l’offre de soins existante aux besoins de santé et compte tenu de cette évaluation et des objectifs retenus par le schéma d’organisation sanitaire ». Cette annexe doit préciser non seulement, comme par le passé, « les créations, suppressions d’activités de soins et d’équipements matériels lourds, transformations, regroupements » d’établissements mais aussi désormais les « coopérations », nécessaires à la réalisation de ces objectifs. Le nouveau texte précise que la nouvelle planification ne s’applique plus seulement aux « installations »  mais qu’elle décline également « les objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) dans chaque territoire de santé par activités de soins, y compris sous forme d’alternatives à l’hospitalisation et par équipements matériels lourds (…) ». Les autorisations ne sont plus attribuées en lits et places depuis le 1er avril 2006, date d’effet des SROS 3, mais en activités de soins pour préserver l’autonomie des établissements. « La notion d’activité est à entendre au sens large comme visant également l’ensemble des matières faisant l’objet d’un volet obligatoire du SROS en vertu de l’arrêté du 27 avril 2004. Certaines matières identifiées dans l’arrêté du 27 avril 2004 et faisant l’objet d’un volet du SROS ne sont pas désignées comme des activités soumises à autorisation telle que ( …) la prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires ». De même, les activités de soins intensifs ne sont pas soumises à autorisation mais font partie du volet réanimation. Toutes ces matières sont concernées dans la démarche de maillage du territoire et de graduation des soins. Les objectifs quantifiés par établissement sont fixés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). Il existe une forte complémentarité entre le CPOM et le SROS. Dans ce contexte, le champ de la contractualisation a été redéfini dans le décret 2006-1332 du 2 novembre 2006. Le CPOM apparaît comme le document de référence où dans le cadre d’un dialogue avec l’ARH, l’établissement fixe ses capacités en lits et places.

6. La circulaire ministérielle n° DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007

La circulaire de mars 2007 est dans la continuité de la circulaire de 2003. Elle définit les unités neuro-vasculaires (UNV) et en précise rigoureusement les caractéristiques. Ce qui caractérise désormais les UNV, c’est l’accès à l’expertise neurologique 24 heures sur 24 (de garde ou d’astreinte) et l’existence de lits de soins intensifs avec une permanence médicale et paramédicale permettant une surveillance intensive des patients durant les premières heures (30 % des patients AVC s’aggravent initialement). L’UNV est « un pôle d’expertise diagnostique et thérapeutique capable d’accueillir en permanence les patients atteints ou suspects d’AVC et de leur prodiguer l’ensemble des investigations et traitements immédiatement nécessaires, sous la responsabilité d’un médecin neurologue présent ou accessible à tout moment ».

« C’est une unité fonctionnellement individualisée placée sous la responsabilité d’un médecin neurologue ayant une compétence reconnue en pathologie neuro-vasculaire, par exemple par la possession du DIU de pathologie neuro-vasculaire ou la validation des acquis de l’expérience par le Conseil national pédagogique du DIU de pathologie neuro-vasculaire » qui dispose de deux catégories de lits :

– les lits de soins intensifs dédiés qui permettent d’assurer dès la phase initiale, pour les patients qui le nécessitent, la prise en charge, l’administration des traitements d’urgence et la rééducation (70;

– les lits dédiés qui permettent de prendre en charge immédiatement les autres patients, et d’assurer notamment leur surveillance, le traitement, la rééducation, de prendre le relais pour les patients sortant des lits de soins intensifs et de préparer la sortie du patient ou son transfert vers un autre établissement.

Selon la circulaire, les lits de soins intensifs peuvent être mutualisés dans certains établissements. Dans ce cas, il est recommandé aux directeurs d’établissement d’éviter le fractionnement des prises en charge entre plusieurs structures ou pôles médicaux, les lits dédiés pour les AVC devant être situés dans le pôle où sont prises en charge les pathologies neurologiques.

L’UNV est un plateau technique spécialisé accueillant 24 h/24 directement si possible les patients suspects de pathologie neuro-vasculaire aiguë. Cette circulaire précise les pathologies devant être prises en UNV, non seulement les hémorragies cérébrales, les infarctus cérébraux mais également les accidents ischémiques transitoires et les pathologies neuro-vasculaires aiguës non compliquées d’AVC, telles les dissections et les thromboses veineuses cérébrales.

Les informations concernant l’UNV doivent figurer dans le répertoire des ressources de la région pour que l’ensemble des acteurs de l’urgence médicale puissent y avoir accès.

En ce qui concerne le personnel non médical, il est précisé qu’infirmiers, aides soignants, kinésithérapeutes et orthophonistes doivent être présents quotidiennement 7 jours sur 7. L’ergothérapeute, le psychologue et l’assistante sociale interviennent également dans l’unité.

Un financement spécifique sous forme de forfait payable en sus du GHM est prévu pour les lits de soins intensifs exigeant une permanence médicale. Une UNV ne peut être mise en place que dans les établissements recevant au moins trois cents patients par an. L’UNV doit avoir accès, 24 h/24, tous les jours de l’année, à l’imagerie par IRM ou, à défaut, à la tomodensitométrie.

Enfin, l’UNV doit être insérée dans une filière de soins coordonnée. Les modalités de la participation de l’établissement à celle-ci, l’organisation, les objectifs et les moyens sont planifiés dans un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre chaque établissement de santé et l’agence régionale de l’hospitalisation.

La circulaire prévoit également une amélioration du codage PMSI des AVC et une évaluation de l’organisation de la prise en charge des patients ayant un AVC.

7. La mise en place d’indicateurs de processus et de résultats

Rédiger des recommandations ne suffit pas. Il faut non seulement les porter à la connaissance des professionnels mais surtout induire leur utilisation effective par des méthodes de mise en oeuvre performantes. C’est pourquoi des référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles et des indicateurs de processus et résultats ont été rédigés.

En France, la mise en place de critères (ou d’indicateurs) de respect des bonnes pratiques concernant la prise en charge des patients atteints d’AVC, en termes de processus et de résultats, a été proposée à plusieurs reprises.

a) Les travaux de la Haute autorité de santé

Un référentiel (cf. encadré) est un outil de démarche qualité (en termes de processus et résultats). Son objectif est de :

– Favoriser l'appropriation des recommandations ;

– Évaluer et codifier la qualité de la prise en charge initiale des AVC ;

– Aider les établissements de soins à s’engager dans des démarches d’amélioration de la qualité de la prise en charge des AVC.

Les référentiels d’évaluation : définition de la HAS

« Le référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles définit des objectifs et des exigences de qualité déclinés en critères d’évaluation. Ces critères sont concrets, observables et peu nombreux. Le référentiel est l’outil qui permet d’évaluer les pratiques professionnelles, qu’il s’agisse de pratique libérale ou en établissement de santé, de médecins ou de professionnels paramédicaux. Il comprend une grille de recueil des données et un guide d’utilisation. ».

« Le référentiel d’évaluation est élaboré de manière rigoureuse sur des bases scientifiques explicites. Il fixe des objectifs et des exigences de qualité (qui le plus souvent sont les recommandations élémentaires d’une recommandation de pratique clinique) sélectionnés dans les différentes sources documentaires. Le référentiel d’évaluation permet de comparer la pratique d’un professionnel ou d’un groupe de professionnels à une référence validée avec l’objectif d’améliorer cette pratique. Pour être pertinent, il doit être adapté au mode d’exercice et il peut être nécessaire d’élaborer plusieurs référentiels sur le même thème si la cible professionnelle est différente. ».

« L’évaluation des pratiques cliniques, en comparant les pratiques de soins à des références admises, par exemple à partir d’un audit de pratiques, permet de mesurer la qualité de ces pratiques et résultats en termes de soins, avec l’objectif de les améliorer. »

Afin d’évaluer la mise en œuvre des recommandations et des politiques de santé, des critères ou indicateurs de performance peuvent être mis en place. Ce sont des éléments concrets, observables, permettant un jugement sur la conformité de la pratique. Ils doivent être applicables à l’ensemble des établissements de santé. Les critères doivent être objectifs, mesurables, sensibles, spécifiques et reproductibles (dans le temps et par des personnes différentes) [40]. Ils sont la traduction observable de la pratique professionnelle.

La méthode d’évaluation adoptée peut être, par exemple, une auto-évaluation, une évaluation par des pairs ou un audit clinique. Dans tous les cas, elle doit permettre de mesurer les écarts entre la pratique observée et la pratique attendue pour chaque critère en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec pour objectif de les améliorer.

En 2005, la HAS a rédigé quatre référentiels d’auto-évaluation des pratiques professionnelles concernant la prise en charge des AVC. Le référentiel concernant la prise en charge paramédicale des AVC dans une unité de soins comprend 38 critères. Celui concernant la prise en charge dans une unité de soins est composé de 36 critères. Le référentiel sur la prise en charge fonctionnelle par un masso-kinésithérapeute comporte onze critères.

Le référentiel concernant la prise en charge hospitalière initiale en admission directe en UNV ou USINV comprend 34 critères. A titre d’exemple, quatre d’entre eux sont présentés dans l’encadré ci-dessous.


b) Le projet COMPAQH

Dans le cadre du projet COMPAQH (Coordination pour la mesure de la performance et l´amélioration de la Qualité Hospitalière) [41], 6 indicateurs de processus ou de résultats ont été définis concernant la prise en charge hospitalière initiale de l’AVC. Ils s’appliquent aux établissements de santé de Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO).

Le premier critère correspond à la proportion de patients atteints d’un AVC ayant eu un examen cérébral (IRM ou Scanner) durant l’hospitalisation ou en amont.

Le deuxième critère est le délai de réalisation de l’IRM ou scanner après arrivée dans l’établissement de santé.

Le troisième indicateur est le pourcentage de patients ayant un infarctus cérébral recevant de l’aspirine à 160-300 mg/jour dans un délai de moins de 24 h après l’arrivée dans l’établissement ; en cas de thrombolyse, le délai d’administration de l’aspirine est retardé entre les 24 h et 48 h après la fin de la thrombolyse, et cela en l’absence d’hémorragie. Seuls sont pris en considération les infarctus cérébraux justifiant un traitement par aspirine.

Le quatrième indicateur correspond à la proportion de patients avec un infarctus cérébral ayant reçu un traitement thrombolytique dans un délai de moins de 3 heures après le début des symptômes ou ayant une contre indication explicitée dans le dossier à l’administration du produit. Cet indicateur ne concerne que les établissements qui ont la capacité structurelle et organisationnelle de réaliser la thrombolyse intraveineuse.

Le cinquième indicateur concerne la rééducation des patients. Il correspond au pourcentage de dossiers patients conservant un trouble déficitaire, et ayant une évaluation par un masseur-kinésithérapethe et/ou un orthophoniste. Le sixième indicateur correspond à la durée médiane entre l’entrée dans l’établissement et la réalisation de l’évaluation par un masseur-kinésithérapeute et/ou un orthophoniste pour les patients conservant un trouble déficitaire.

c) Indicateurs proposés dans le cadre de la circulaire 2007

L’annexe 3 de la circulaire de 2007 propose des indicateurs permettant d’apprécier l’organisation de la prise en charge des patients ayant un AVC au sein des unités neuro-vasculaires.

– Indicateurs généraux

• Indicateurs populationnels

ü Population régionale par tranches d’âge ;

ü Taux d’incidence des AVC : à l’échelon de la région, et par territoire de santé ;

ü Taux d’AVC par tranches d’âge.

• Indicateurs d’offre de soins

ü Nombre et implantation des UNV ;

ü Par établissement concerné : IRM sur place ou par convention.

– Indicateurs par établissement

ü Nombre de patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë pris en charge dans l’établissement, dont nombre de patients pris en charge dans l’UNV (par type de pathologie) ;

ü Nombre de thrombolyses pour AVC, dont nombre de thrombolyses pour les patients pris en charge dans l’UNV ;

ü Durées moyennes de séjour en UNV et dans l’établissement, pour les patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë.

– Indicateurs par patient

ü Origine géographique ;

ü Nature de la pathologie présentée ;

ü Score NIH à l’admission, après 48h et à la sortie ;

ü Pratique d’une IRM (oui/non) ; si oui : IRM de première intention ou non ;

ü Durée de séjour ;

ü Mode de sortie et destination (au sens du PMSI).

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III. –  ÉTAT ACTUEL DE LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VICTIMES D’UN AVC

Analyser l’offre de soins actuelle, à la fois dans les unités spécialisées et dans les unités polyvalentes ;

Établir un bilan de la prise en charge actuelle des personnes atteintes par un AVC ;

Relever les disparités géographiques ou d’une autre nature ;

En tirer un bilan critique de la situation actuelle relative à la prise en charge précoce des patients (définie comme une prise en charge réalisée dans des délais permettant l’administration des traitements les plus efficaces).

A. ÉTAT DES LIEUX EN FRANCE

Pour réaliser l’état des lieux de la prise en charge des AVC en France, nous disposons :

– de l’enquête menée dans les services d’urgences en mars 2007 par le Réseau d’Évaluation en Économie de la Santé pour le compte de l’OPEPS, avec la participation de la Société française neuro-vasculaire et de la Société française de médecine d’urgence. Ses résultats ont été rapprochés de ceux obtenus huit ans plus tôt dans les mêmes services et publiés par la Société française neuro-vasculaire en 2003 ;

– d’une enquête réalisée par la Société française neuro-vasculaire et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en juin 2006 sur les établissements ayant un neurologue ;

– des données des 26 schémas régionaux d’organisation des soins et de leurs annexes publiées au plus tard en mars 2006 ;

– des données nationales du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) de l’année 2005, analysées par la Fédération hospitalière de France et par le Réseau d’Évaluation en Économie de la Santé (REES).

1. État des lieux de la prise en charge préhospitalière des AVC

La prise en charge précoce des AVC impose une réflexion préalable sur le temps qui s’écoule entre l’apparition des symptômes et les premiers traitements dont le but affiché est non seulement de raccourcir les délais mais aussi d’optimiser le taux de reperfusion précoce. En 1999, la Société française neuro-vasculaire avait consacré l’une de ses trois enquêtes à ce sujet. Huit ans plus tard, nous avons voulu savoir si la situation s’était améliorée ou demeurait inchangée.

L’enquête « Urgences » de 1999 avait été réalisée « un jour donné ». 610 hôpitaux avaient été contactés. 114 établissements n'avaient pas ou plus de services d'Urgences. Sur les 556 centres restants, 345 avaient répondu (taux de réponses : 62 %). Ces centres devaient saisir un questionnaire pour chaque patient souffrant ou suspecté d’AVC arrivé aux urgences entre 0 et 24 heures le jour dit. 127 établissements avaient reçu au moins 1 AVC le jour de l’enquête. Les questionnaires incluaient les données suivantes : le nombre de lits de court séjour dans les établissements, le nombre d’AVC reçus aux urgences le jour donné, l’âge et le sexe des patients, les antécédents vasculaires, le mode de vie des patients, le délai d’admission, les examens réalisés aux urgences, le délai de réalisation de ces examens, le lieu et le service d’hospitalisation, le transfert vers un autre établissement.

Dans le cadre de la mission de l’OPEPS, les services d’urgences de 123 de ces 127 établissements ont été contactés à nouveau entre le 2 et le 8 mars 2007. Quatre établissements n’ont pas été sollicités, leur service d’urgences ayant aujourd’hui disparu. Les services ont été interrogés le même jour de la semaine que lors de l’enquête précédente, afin de neutraliser les variations de fréquentation habituellement observées entre les week-ends et les jours de la semaine. Un premier courrier contenant une lettre descriptive, une fiche centre et cinq questionnaires patients ont été envoyés le 19 février 2007 aux 123 services d’urgences sélectionnés. Un fax de rappel a été envoyé 8 jours plus tard. Le questionnaire était identique à celui de l’enquête de 1999, avec une question supplémentaire sur l’appel éventuel au médecin généraliste. Les analyses ont porté sur les 61 centres ayant retourné leurs fiches (taux de réponses : 50 %) (cf. tableau 4).

Tableau 4. Répartition régionale des centres

Région

Nombre de centres

Pourcentage

Alsace

3

5

Aquitaine

6

10

Auvergne

1

2

Basse-Normandie

2

3

Bourgogne

3

5

Bretagne

3

5

Centre

3

5

Champagne

2

3

Franche Comté

2

3

Haute Normandie

1

2

Ile-de-France

4

7

Lorraine

4

7

Midi Pyrénées

5

8

Nord pas de Calais

7

11

PACA

2

3

Pays de la Loire

2

3

Picardie

2

3

Poitou Charentes

1

2

Rhône Alpes

8

13

Total

61

100

Les acteurs

La structure d’aide médicale urgente (SAMU) est chargée de la régulation. Le Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) ou centre 15 qui lui est rattaché – a pour mission d'acheminer les moyens adéquats vers la victime, puis d'amener celle-ci directement au service médical compétent. Ce principe est connu sous le nom de « règle des 3 B » : «  le bon patient au bon endroit et au bon moment ». Un pré-diagnostique est posé par le régulateur, la gravité est estimée et un mode d’acheminement choisi : SMUR, VSAV (véhicule de secours et d'assistance aux victimes du service départemental d’intervention et de secours des sapeurs pompiers: SDIS) ou ambulance privée en fonction des moyens disponibles. Pour choisir l’établissement d’accueil le plus approprié compte tenu du tableau clinique, le régulateur utilise le Répertoire Opérationnel des Ressources (circulaire DHOS/O1/2007/65). En cas d’urgence mettant en jeu le pronostic vital, l’orientation directe vers la structure adéquate doit être privilégiée DHOS/O1/2007/65. S’il existe une UNV sur le territoire de soins le patient y est dirigé.

La structure mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) est le bras armé du SAMU. Elle comporte plusieurs UMH (Unités Mobiles Hospitalières) dont l’équipage a toujours la même composition : un médecin urgentiste, un infirmier et un ambulancier, quel que soit le mode de transport utilisé : véhicule terrestre ou hélicoptère. Dans tous les cas le véhicule transporte tout le matériel qui est habituellement disponible dans une chambre de réanimation (médicaments, matériel de ventilation artificielle, surveillance des paramètres vitaux etc.).

La « structure des urgences », selon le décret n°2006-576 et 577 relatif à la médecine d’urgence a pour mission d’accueillir sans sélection 24 h/24, tous les jours de l'année, toute personne se présentant en situation d'urgence, y compris psychiatrique, pour assurer l’observation, les soins et la surveillance du patient, notamment en cas de détresse et d'urgence vitale. Les implantations des structures d’urgence doivent en principe permettre de limiter à moins de 30 minutes le temps d’accès aux services autorisés, qu’ils soient situés ou non sur le territoire. Il est à noter que ces structures disposent de services pouvant pratiquer des examens tous les jours à toute heure : imagerie médicale (radiologie, échographie, scanner, angiographie etc.), laboratoires d'hématologie, de biochimie, de toxicologie, etc. Cette structure doit permettre l'accueil et l'examen par un médecin urgentiste 24h sur 24, 7 jours sur 7. S’il n’existe pas d’UNV accessible dans le territoire de soin concerné, ou si celle-ci ne peut pas accueillir le patient faute de place, l’avis d’un neurologue spécialiste sera sollicité via la télémédecine.

L’unité neuro-vasculaire (UNV), selon la définition de la circulaire DHOS/O4/2007/108, assure en permanence, 24 heures sur 24, la prise en charge des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou non d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire. Elle est placée sous la responsabilité d’un médecin neurologue à la formation et l’expérience en pathologie neuro-vasculaire reconnues. L’UNV est un plateau technique spécialisé au sens de l’article R.6123-32-1 du code de la santé publique. En tant que telle, en accord avec la circulaire DHOS/O1/2007/65, l’UNV a passé convention avec une ou plusieurs structures des urgences. Elle accueille donc 24 heures sur 24, directement dans la mesure du possible, les patients qui relèvent de ses missions.

Pour mémoire, les informations utiles sur le fonctionnement de l’UNV, régulièrement actualisées, doivent figurer dans le répertoire opérationnel des ressources de la région, défini à l’article D.6124-25 du code de la santé publique, afin que l’ensemble des acteurs de l’urgence médicale puissent s’y référer et que l’accès des patients à l’UNV soit optimisé (cf. annexe 9). En particulier, ce répertoire permettra de connaître la ou les UNV, à l’échelon régional, qui disposent (selon l’organisation définie par le SROS) d’un neurologue de garde sur place, auquel s’adresser autant que de besoin.

a) Caractéristiques des centres enquêtés

Sur les 123 établissements enquêtés en 2007, 114 sont publics et 9 sont privés. Les 61 structures qui ont répondu à l’enquête étaient publiques : 87 % étaient des hôpitaux généraux (CHG) et 13 % des CHU. L’enquête de 1999 incluait 80 % d’hôpitaux généraux et 14 % de CHU.

La capacité d’accueil des établissements hospitaliers était en moyenne de 554 lits (médiane : 457), dont 469 lits de médecine (médiane : 243) et 354 lits de chirurgie (médiane : 114). Les structures en 1999 étaient globalement plus petites avec une moyenne de 380 lits (médiane : 274). Cependant si l’on s’en tient aux seuls établissements ayant répondu aux deux enquêtes pour disposer de populations strictement comparables afin de mieux cerner les évolutions, le nombre de lits est similaire. Ainsi, la capacité moyenne d’accueil des mêmes centres en 1999 était en moyenne de 596 lits (médiane : 465), dont 304 lits de médecine (médiane : 240) et 178 lits de chirurgie (médiane : 123).

En 2007, 66 % des centres possèdent un service ou une unité fonctionnelle de neurologie contre 61 % en 1999. Le nombre d’unités ou de services de neurologie est plus important dans les hôpitaux de plus de 300 lits. Ce dernier résultat est similaire à celui trouvé en 1999. Pour les centres n’ayant pas de service de neurologie, le temps nécessaire pour assurer un transfert par la route vers un établissement disposant de ce type d’unité est, dans 21 % des cas, inférieur à 30 minutes ; dans 41 % des cas, il s’échelonne entre 30 minutes et 1 heure ; dans 37 % des cas, les centres sont à plus d’une heure d’un service de neurologie.

44 % des centres n’ont pas reçu d’AVC le jour donné. 30 % ont reçu 1 AVC, 11 % 2 AVC, 9 % 3 AVC, 4 % 4 AVC et 2 % 5 AVC. Le nombre d’AVC augmente avec la population de la ville et le nombre de lits de l’établissement. Les hôpitaux disposant d’un service de neurologie reçoivent préférentiellement les AVC. Ces informations sont comparables à celles observées en 1999.

Tableau 5. Nombre d’AVC par centre en 1999 et 2007

 

Pas d’AVC

1 AVC

2 AVC

3 AVC

4 AVC

5 AVC

1999

56 %

29 %

12 %

3 %

2 %

0 %

2007

44 %

30 %

11 %

9 %

4 %

20 %

Les caractéristiques de cet échantillon de centres sont donc comparables à celles des 127 centres interrogés en 1999.

b) Caractéristiques des patients inclus

67 patients ont été adressés aux urgences pour un diagnostic d’AVC. 57 diagnostics ont été confirmés : 43 sujets présentaient un AVC constitué et 14 un AIT. 10 patients étaient donc des faux positifs mais ces patients n’ont pas été exclus de l’analyse, puisqu’ils ont été pris en charge comme les autres.

Le sexe ratio des malades présentant un AVC était égal à l’unité. L’âge moyen était de 74 ans (médiane : 77 ans), 28 % des patients vivaient seuls, 50 % des patients présentaient des antécédents cardiaques et 27 % des antécédents vasculaires neurologiques. Ces caractéristiques sont équivalentes à celles observées en 1999.

Les patients de moins de 77 ans présentant un AVC sont majoritairement des hommes (60 %), alors que les plus âgés sont en majorité des femmes (60 %). Parmi les patients vivants seuls, 70 % sont des femmes. Ces résultats sont similaires à ceux de 1999.

À leur arrivée aux urgences, les patients présentent dans 31 % des cas des troubles de la vigilance, dans 40 % des cas des troubles de la parole et dans 50 % des cas un déficit moteur. En 1999, un tiers des patients présentaient des troubles de la vigilance, la moitié des troubles de l’élocution et deux tiers un déficit moteur. Les symptômes des patients ne sont pas associés à une orientation particulière vers un type particulier d’établissement (CHU, CHG, possédant un service neurologique ou non).

L’heure précise de survenue des symptômes de l’AVC est connue dans 34 % des cas, contre 29,6 % en 1999. 3 % des patients sont admis aux urgences entre 0 et 6 heures du matin, contre 6,7 % en 1999.

Globalement, les caractéristiques des patients en 2007 sont donc comparables à celles des patients inclus en 1999.

Puisque les caractéristiques des centres et des patients sont comparables entre les deux enquêtes de 1999 et de 2007, leurs modalités de prise en charge peuvent être rapprochées.

c) Étude de la prise en charge des patients arrivant aux urgences pour AVC

Le temps écoulé entre le début des symptômes et la prise en charge peut être scindé en « délai porte à porte » et délai intra-hospitalier.

● Le délai «  porte à porte » ne s’est pas amélioré entre 1999 et 2007

L’heure de survenue des symptômes est soit l’heure précise, lorsque celle-ci est connue, soit l’heure à laquelle le patient a été vu pour la dernière fois sans aucun déficit.(71)

En 2007, 50 % des patients arrivent dans un délai inférieur ou égal à 3,5 heures et le délai d’arrivée aux urgences, tout patient confondu, est en moyenne de 10 heures. En 1999, 50 % des patients arrivaient dans un délai inférieur ou égal à 3 heures et ce délai était en moyenne égal à 15 heures

Lorsque l’heure précise des symptômes est connue, 50 % des patients arrivent dans un délai inférieur ou égal à 2 heures 15, le délai moyen « porte à porte » est alors de 7 heures 15. En 1999, sous les mêmes conditions, la médiane était de 2 heures et le délai moyen était égal à 7 heures.

Tableau 6. Délai d’arrivée aux urgences lorsque l’heure des premiers symptômes est connue en fonction de la taille des établissements

 

Moins de 200 lits

moyenne (médiane)

Plus de 400 lits

moyenne (médiane)

Enquête 1999

7 heures (2 heures)

19 heures (4 heures)

Enquête 2007

5 heures 42 minutes (2 heures 42 minutes)

13 heures 27 minutes (4 heures 12 minutes)

En 8 ans, on ne note pas d’amélioration dans le délai d’arrivée aux urgences.

Ces délais d’arrivée varient selon l’âge, le sexe et la présence ou non d’un trouble de la vigilance. Les patients âgés de moins de 77 ans arrivent en effet en moyenne en 15,5 heures (médiane 4,3), alors que les patients de plus de 77 ans arrivent en moyenne en 3,5 heures (médiane 2,7). Les patients de sexe masculin arrivent en moyenne en 9 heures (médiane 3,2), alors que les patientes arrivent en moyenne en 10,3 heures (médiane 4,3). Les patients avec troubles de la vigilance arrivent en moyenne en 4,4 heures (médiane 3 heures), alors que les autres arrivent en moyenne en 13 heures (médiane 4 heures). Contrairement à l’enquête de 1999, l’âge élevé semble raccourcir le délai de prise en charge.

Par contre, le fait d’avoir eu des antécédents vasculaires ou cardiaques ne réduit pas le délai d’arrivée. Le même phénomène avait déjà été relevé dans l’enquête précédente.

L’appel préalable à un médecin rallonge nettement les délais d’arrivée aux urgences. En effet, les patients ayant fait l’objet d’un examen préalable par un médecin arrivent aux urgences en moyenne dans un délai inférieur ou égal à 14 heures (médiane 3,5). Dans le cas contraire, le délai moyen d’arrivée n’est plus que de 8,5 heures et 50 % d’entre eux arrivent en moins de 2,5 heures. La répartition reste la même qu’en 1999

Tableau 7. Modes de transports utilisés par les patients pour arriver aux Urgences

Année

SMUR

Pompiers

Ambulance privée

Autre

1999

14 %

13 %

58 %

15 %

2007

12 %

22 %

45 %

22 %

Dans 12 % des cas « l’effecteur » est un SMUR, mais dans 45 % des cas il s’agit d’ambulances privées Les délais d’arrivée observés dans la nouvelle enquête étaient les suivants : 10,6 heures en moyenne pour le SMUR (médiane 3,1),  2,3 heures en moyenne pour les pompiers (médiane 1,3), 13,8 heures en moyenne (médiane 5,3) pour les ambulances privées et 13,3 heures en moyenne pour les autres modes de transport  (médiane 4,3).

● Les délais d’accès à l’imagerie et à l’avis du neurologue restent longs

La proportion de malades qui bénéficient en urgence des examens appropriés a augmenté entre 1999 et 2007. La quasi-totalité des patients ont fait l’objet d’une exploration par imagerie cérébrale aux urgences ; 94 % ont eu un scanner et 2 % une IRM. Les motifs de non-réalisation de l’imagerie sont : cas dépassé sans solution thérapeutique possible, hyperthermie avec syndrome infectieux, examens disponibles après transfert en provenance d'un autre service d'urgences, transfert immédiat pour prise en charge en UNV. Le pourcentage de patients ayant eu une exploration par imagerie est donc en augmentation par rapport à l’enquête de 1999 où 77 % des patients seulement avaient bénéficié d’un scanner.

Le délai moyen d’obtention du scanner ou de l’IRM est de 2,5 heures, 50 % des patients ont leur scanner dans les 2 heures. Ce chiffre est comparable à celui de l’enquête de 1999 où le temps moyen d’obtention était égal à 3 heures en moyenne (médiane : 2 heures).

L’imagerie est interprétée dans 87 % des cas par un radiologue. C’était le cas pour 93 % des images dans l’enquête précédente. L’avis d’un neurologue est sollicité dans 53 % des cas, ce qui représente une amélioration par rapport à 1999 où il n’était contacté que dans 36 % des cas. Il se déplace sur site dans 67 % des cas contre 60 % dans l’enquête précédente.

Les résultats de l’imagerie sont présentés dans le tableau 8 :

Tableau 8. Résultats de l’imagerie pour les patients avec un diagnostique d'AVC confirmé

 

Infarctus Cérébral

Hémorragie Cérébrale

Autre

Total

Nombre de patients

40

6

11

57

Pourcentage

70 %

11 %

19 %

100 %

Une échographie doppler des troncs supra-aortiques a été demandée en urgence pour 14 % des patients, contre 5 % en 1999. Une échographie cardiaque a été réalisée pour 7 % des patients, contre 2 % en 1999. Ces explorations sont donc en augmentation par rapport à l’enquête précédente.

● Le nombre de patients admis dans les unités spécialisées s’est accru entre 1999 et 2007

Dans les deux enquêtes, 98 % des patients examinés ont été hospitalisés. Ils restent aux urgences en moyenne 5,3 heures (médiane : 4 heures).

En 2007, 47 % des patients ont été pris en charge dans un service de neurologie (dans 18 % des cas il s’agit d’une unité neuro-vasculaire). En 1999, 40 % seulement des AVC étaient accueillis dans un service de neurologie (dans 5 % des cas dans une unité neuro-vasculaire).

Tableau 9. Premier service d’hospitalisation

Transfert vers un autre service

Nombre de patients

Pourcentage

Unité d’hospitalisation de courte durée ou HCD

12

24

Service de neurologie (ou unité fonctionnelle)

15

29

Unité neuro-vasculaire

9

18

Service de médecine

7

14

Service de gériatrie

4

8

Service de cardiologie

2

4

Réanimation médicale

1

2

Service de néphrologie

1

2

Total

51

100

● Des transferts entre hôpitaux sont encore nécessaires

10 % des patients sont encore transférés vers d’autres hôpitaux (cf. tableau 10). En 1999, un patient sur 10 était également transféré vers un autre hôpital, que le patient soit vu initialement en CHU (12 %) ou non (9 %), ou dans des hôpitaux ayant ou non des services de neurologie (9 % versus 11 %). 4 % des patients transférés dans un autre centre hospitalier ont été admis dans une unité neuro-vasculaire.

Tableau 10. Transferts vers un autre établissement

Transfert vers un autre hôpital

Nombre de patients

Pourcentage

Unité d’hospitalisation de court séjour ou HCD

1

2 (1/51)

Réanimation médicale

1

2 (1/51)

Unité neuro-vasculaire

2

4 (2/51)

Service de neuroradiologie

1

2 (1/51)

Total

5

10 (5/51)

● Toujours des différences de prise en charge en fonction des jours de la semaine

Les délais d’arrivée aux urgences varient selon que la prise en charge se déroule durant la semaine ou le week-end. Le délai entre les premiers symptômes et l’arrivée du patient aux urgences est plus important le week-end. Les patients mettent en semaine en moyenne 8 heures 15 pour parvenir aux urgences (médiane 3,5), contre 15 heures le week-end en moyenne (médiane 4,6).

En semaine, dans 55 % des cas un neurologue est contacté et se déplace alors dans 68 % des cas. Pendant le week-end, le neurologue n’est sollicité que dans 45 % des cas, et après avoir été contacté, il se rend sur place presque deux fois sur trois.

Le délai d’accès à l’imagerie est plus important en semaine, puisqu’il est égal en moyenne à 2,6 heures en semaine (médiane 2), contre 1,7 heures le week-end (médiane 1,7).

● Conclusion

D’après notre échantillon, le nombre de patients admis en unité neuro-vasculaire a progressé de 5 % à 18 % entre 1999 et 2007. Quasiment tous les AVC arrivant aux urgences ont bénéficié en 2007 d’une imagerie cérébrale. En revanche le nombre de patients ayant un doppler des troncs supra aortiques reste minoritaire. En 8 ans, les délais de prise en charge que ce soit en préhospitalier ou en intrahospitalier ne se sont pas améliorés et restent beaucoup trop longs.

2. Les neurologues et les services de neurologie en France

Au regard de la circulaire ministérielle du 22 mars 2007, dans laquelle il est énoncé que les patients souffrant d’AVC doivent être pris en charge dans des unités spécialisées sous la responsabilité d’un médecin neurologue à la formation et à l’expérience en pathologie neuro-vasculaire reconnues, il est essentiel de s’interroger sur la capacité de ces spécialistes à prendre en charge cette pathologie sur l’ensemble du territoire français.

Pour cela, deux sources de données complémentaires sont disponibles : les données démographiques des neurologues et une enquête réalisée par la SFNV en partenariat avec la DHOS en juin 2006, auprès des établissements ayant un neurologue au moins à temps partiel [6].

a) La démographie des neurologues et des neurologues vasculaires

Selon un rapport publié en septembre 2006, 2 158 neurologues seraient installés en France, dont 1 622 salariés : rapport Berland [1] (cf. tableau 11). Selon une publication de la DREES d’octobre 2006 [2], il s’agit d’une population fortement féminisée (42,4 % de femmes) et relativement jeune (65,9 % de ces médecins ont moins de 50 ans).

L’Ile-de-France est un département fortement doté en neurologues : 360 praticiens sont salariés. Au contraire, les effectifs en Corse et en Champagne Ardenne sont beaucoup plus réduits, respectivement 2 et 23 neurologues salariés. Actuellement, il y a en France 218 neurologues ayant une spécialisation neuro-vasculaire, grâce à la mise en place par la SFNV, dès 1998, du DIU neuro-vasculaire. Environ 60 médecins sont formés chaque année, dont 50 neurologues. Le nombre de demandes est supérieur à l’offre de formation (100 demandes pour 60 places).

Tableau 11. Situation démographique des neurologues

Région

Salariés

Libéraux

Effectif temps plein

Effectif temps partiel

Effectif total

ETP

Exclusifs

Non exclusifs

Alsace

27

18

45

26,93

1

22

Aquitaine

30

48

78

45,86

8

43

Auvergne

17

9

26

17,95

 

7

Bourgogne

17

26

43

20,54

6

4

Bretagne

36

29

65

42,38

 

10

Centre

25

32

57

30,77

 

20

Champagne-Ardenne

11

12

23

14,08

2

4

Corse

2

 

2

2,00

 

5

Franche-Comté

22

13

35

22,13

 

6

Ile-de-France

139

221

360

187,11

10

66

Languedoc-Roussillon

37

32

69

42,79

8

28

Limousin

10

14

24

13,42

3

7

Lorraine

19

18

37

24,70

 

9

Midi-Pyrénées

45

39

84

49,60

23

20

Nord-Pas-de-Calais

73

51

124

80,22

 

13

Basse-Normandie

21

10

31

22,47

 

2

Haute-Normandie

25

18

43

27,93

4

3

Pays de la Loire

29

42

71

35,10

5

18

Picardie

28

18

46

30,20

 

8

Poitou-Charentes

20

23

43

21,56

3

6

Provence-Alpes-Côte d’Azur

50

80

130

60,64

 

116

Rhône-Alpes

65

98

163

90,46

7

30

France métropolitaine

748

851

1 599

908,84

80

447

Guadeloupe

4

1

5

47,50

 

4

Guyane

       

1

 

Martinique

6

2

8

7,20

 

1

Réunion

7

3

10

8,00

1

2

France métropolitaine et DOM

765

857

1 622

928,54

82

454

Source : Rapport Berland – Mission Démographie médicale et hospitalière – Sept. 2006

Selon les données du Conseil national de l’ordre des médecins, le nombre de neurologues ayant une activité régulière a progressé de 3,5 % entre 2002 et 2003, de 2,9 % entre 2003 et 2004, de 2,2 % entre 2004 et 2005.

Toutefois, par rapport à d’autres pays européens, la France est assez mal dotée en neurologues [3]. Alors qu’elle dispose d’un neurologue pour 38 500 personnes, l’Italie dispose d’un neurologue pour 8 100 personnes et la Norvège d’un neurologue pour 18 500 personnes. Seul le Royaume-Uni est plus mal placé que la France avec un ratio de 1 pour 180 000 personnes. Par ailleurs, alors que le nombre d’infarctus du myocarde est légèrement inférieur au nombre d’accidents vacsulaires cérébraux, le nombre de cardiologues en France est plus de 3 fois supérieur à celui des neurologues (7 963 cardiologues contre 2 158 neurologues au 1er janvier 2005, rapport Berland).

b) État des lieux dans les établissements ayant au moins un neurologue à temps partiel

En juin 2006, la DHOS, en partenariat avec la SFNV, a interrogé les 201 établissements publics ou participants au service public qui employaient un neurologue au moins à temps partiel [4]. 195 établissements ont répondu (taux de réponse de 97 %). Les données recueillies ont fait l’objet de trois présentations orales dans le cadre des congrès nationaux et internationaux et de trois abstracts publiés [4, 5] mais le rapport correspondant n’est pas disponible à ce jour.

● Lits dédiés, permanence médicale et expertise neuro-vasculaire

Vingt et un établissements ont des lits dédiés aux AVC avec permanence médicale et expertise neurologique 24 heures sur 24, assurées par un neurologue de garde dans 14 établissements et en astreinte opérationnelle – c’est à dire avec un délai d’intervention maximal de 20 minutes – dans 7 établissements.

Par ailleurs, trente sept établissements déclarent avoir des lits dédiés, mais sans qu’une permanence médicale ne soit organisée. Une expertise neurologique 24 heures sur 24 est cependant assurée dans 31 de ces 37 établissements sous forme d’astreinte.

Six établissements disposent de lits dédiés, sans permanence médicale et sans accès à l’expertise neurologique 24 heures sur 24.

● La répartition géographique est inégale

La répartition des unités neuro-vasculaires est assez hétérogène : 11 des 21 établissements ayant des lits dédiés aux AVC avec expertise neurologique 24 h / 24 et permanence médicale sont situés dans la région Île de France, alors que les régions Auvergne, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne et Corse ne disposent d’aucun service avec des lits dédiés.

● Le nombre de lits dédiés est très variable, de même que la densité du personnel paramédical

Les 21 établissements avec lits dédiés et permanence médicale offrent au total 172 lits de soins intensifs. Le nombre de lits intensifs varie entre 1 à 45 selon les établissements avec en moyenne 8 lits par structure. D’autre part, il convient d’ajouter aux lits précédents 302 lits dédiés aux AVC. Ces 302 lits sont répartis dans 17 des 21 établissements avec en moyenne 18 lits par structure. Au total, ces 21 établissements regroupent 474 lits dédiés.

Parmi les 37 établissements avec lits dédiés mais sans permanence médicale, 31 sont sous un régime d’astreintes opérationnelles des neurologues neuro-vasculaires. Dans les établissements avec astreinte, 424 lits dédiés aux patients AVC ont été recensés et leur nombre varie entre 4 et 30 avec en moyenne 11,5 lits par structure.

Au total le parc de lits dédiés aux AVC s’élève actuellement en France à 898 lits.

Tous les établissements ayant des lits dédiés disposent d’un kinésithérapeute. Cependant, celui-ci n’est présent tous les jours ouvrables que dans 84 % des cas. Quatorze pour cent des établissements ayant des lits dédiés aux AVC ne bénéficient pas de la présence d’un orthophoniste, celui-ci n’étant présent tous les jours ouvrables que dans 35 % des structures. Trente huit pour cent des structures n’ont pas de psychologues, 76 % n’ont pas d’ergothérapeutes et 9 % n’ont pas d’assistantes sociales.

Ces résultats montrent donc que peu de structures sont capables à l’heure actuelle de prendre en charge les AVC telle que la circulaire ministérielle du 22 mars 2007 le préconise.

3. État des lieux au niveau des régions

a) Des SROS difficiles à interpréter et très hétérogènes

La plupart des 26 SROS disponibles comportent un chapitre d’une vingtaine de pages sur la prise en charge des cérébro-lésés et/ou des accidents vasculaires cérébraux. L’examen des SROS de 3ème génération aurait pu être riche d’informations mais leur exploitation s’est révélée difficile pour plusieurs raisons. Les informations sont parfois disséminées entre plusieurs chapitres, c’est le cas par exemple de celui de l’Ile-de-France. Le volet cérébro-lésés de l’un d’entre eux n’est pas encore publié (région PACA). La distinction entre unités existantes, unités en cours d’implantation et unités programmées n’est pas toujours précisée dans les annexes opposables. La définition des UNV varie d’une région à l’autre. Enfin les chiffres disponibles sont susceptibles d'évoluer, puisque les projets programmés devront parfois être reformulés en fonction de la circulaire 2007. La dénomination d’UNV de proximité est amenée à disparaître du fait de la nouvelle circulaire de 2007. Il restera des unités de proximité sans expertise neurologique, qui travailleront en étroite collaboration avec les UNV. Le nombre d’UNV futures ne peut donc être dégagé par la seule lecture des SROS. 

À ce jour, il n’existe aucune « liste officielle » des UNV existantes en France.

L’autorisation préalable n’a pas lieu d’être sollicitée, puisque ces unités ne relèvent pas du décret 2005-434 du 6 mai 2005 relatif à l’organisation et à l’équipement sanitaire. Toutefois ces unités sont soumises à reconnaissance par le Comité technique régional (COTER) et sont inscrites dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).

L’accessibilité et la permanence des soins sont envisagées de manière inégale sur le territoire régional, de la simple mention formelle jusqu’à la description d’objectifs opérationnels détaillés, tels que ceux affichés en région Bretagne (cf. encadré).

Proposition d’amélioration de la prise en charge pré-hospitalière et de l’accueil des patients dans le SROS de la région Bretagne

Une plaquette d’information de la population visant à reconnaître le caractère d’urgence et à améliorer le dispositif d’alerte sera à élaborer, en collaboration avec les médecins neurologues, et à diffuser après la publication du SROS, en cohérence avec les autres volets du SROS (urgences en particulier). Une première plaquette, éditée par France-AVC 35, est en cours de diffusion auprès des patients.

Un courrier de sensibilisation devra être adressé à tous les médecins généralistes pour promouvoir l’appel direct au Centre 15 avec un numéro d’appel unique.

Un règlement intérieur de fonctionnement et un référentiel de réponse téléphonique seront à élaborer conjointement entre les urgentistes et les neurologues.

Des protocoles conjoints neurologues/Centre 15 devront porter sur les interventions primaires et les transports, et comporter, en particulier, la conduite à tenir devant des AIT.

Des protocoles conjoints neurologues/urgentistes devront être élaborés pour optimiser la prise en charge et l’orientation des AVC et des AIT et les procédures d’hospitalisation.

Des formations seront à généraliser autant que de besoin pour les neurologues (DU de pathologie neuro-vasculaire) et le personnel paramédical (IDE coordinatrice du Service d’accueil et IDE des services).

Les indicateurs de suivi et d’évaluation, s’ils sont mentionnés dans bon nombre de cas, demeurent souvent trop généraux pour être opérationnels. Dans d’autres régions, au contraire, ils sont suffisamment détaillés pour permettre l’évaluation rigoureuse des processus mis en place et des résultats obtenus.

Le nombre de recours pour AVC peut être très hétérogène entre les territoires de santé. Ainsi dans la région Bretagne, le territoire Pontivy/Loudeac n’a enregistré que 252 recours pour AVC durant l’année 2005, alors que tous les autres territoires en recensaient plus de 600. 1 777 cas étaient dénombrés sur le seul territoire Rennes/Fougères/Vitre/Redon où se trouve l’un des CHU bretons.

Tableau 12. Nombre d’AVC par territoire de santé pour la région Bretagne

Bretagne

Nombre de séjours AVC

Nombre d’UNV

selon la cible 2010

Pontivy/Loudeac

252

0

St Malo/Dinan

674

1

Lorient/Quimperle

782

1

Vannes/Ploërmel/Malestroit

936

1

Quimper/Carhaix

1 040

1

Brest/Morlaix

1 374

1

St Brieuc/Guigamp/Lannion

1 532

1

Rennes/Fougères/Vitre/Redon

1 777

1

Total

8 367

7

b) Les résultats

Les informations quantitatives relevées dans les annexes opposables des SROS, et/ou sollicitées auprès des ARH ont été synthétisées dans le tableau 13. Le total de la première colonne (50 unités) correspond aux UNV actuellement installées. Selon les définitions présentent dans la circulaire de 2003 (et que certains SROS requalifient en unités de niveau deux ou de niveau trois pour simplifier la terminologie administrative), 77-90 nouvelles unités sont à mettre en place pour atteindre l’objectif cible de 127-140 unités à l’horizon 2010.

Tableau 13. Implantation des UNV par région en France métropolitaine

Région

UNV existantes 2006

UNV à créer

UNV prévues 2010

Références et commentaires

Alsace

4

0

4

M:PMSI 2003;V:cérébrolésés;+

Aquitaine

1

6

7

M:PMSI 2004;V:cérébrolésés;+

Auvergne

1

0

1

M:DHOS/DGS/DGAS n°2003-517;V : cérébrolésés,

Basse nomandie

0

5

5

M: Hankey et al. 1999 PMSI 2002, V:médecine;+

Bourgogne

1

3

4

M : Hankey et al .:registre dijon, V:neuro-cardio-vasculaire

Bretagne

2

5-6

7-8

M:PMSI 2003;V: accidents vasculaires cérébraux;+

Centre

2

2-5

4-7

M:ND;V:cérébrolésés;+

Champagne Ardenne

1

2

3

M:PMSI,SAE;V: réanimation, soins intensifs et surveillance continue;+

Franche-Comté

1

4

5

M:PMSI 2000 2001 2002;V: cérébrolésés;+

Haute Normandie

2

1-3

3-5

M:PMSI 2002;V:cérébrolésés;+

Ile-de-France

11

13-14

24-25

M:PMSI;V:accidents vasculaires cérébraux ;+

Languedoc Roussillon

1

5

6

M:PMSI 2004;V:cérébrolésés; +

Limousin

1

0-2

1-3

M:PMSI 2004;V:cérébrolésés; +

Lorraine

1

4

5

M:PMSI;V:AVC; +

Midi Pyrenees

4

9-10

13-14

M:Hankey et al. 1999;V:neuro-vasculaire;+

Nord Pas de Calais

6

6

12

M:PMSI 1999 2002;V:cérébrolésés

PACA

2

3

5

données non publiées, communication orale

Pays de la Loire

1

6

7

M:PMSI 2002;V: accidents vasculaires cérébraux; +

Picardie

2

4-7

6-9

M:PMSI 2002;V:médecine

Poitou-Charentes

1

4

5

M:PMSI 2003 2004;V: accidents vasculaires cérébraux; +

Rhône Alpes

5

6

11

M:PMSI 1999;V: accidents vasculaires cérébraux; +

Total France métropolitaine (minimum ou fourchette)

50

77-90

127-140

 

Légende.  M : modèle épidémiologique utilisé ; V: volet du SROS; + : présence dans l'annexe opposable.

Les annexes opposables des SROS présentent des difficultés de lecture. Le terme « implantations » désigne le plus souvent le nombre d’UNV qui existeront en 2010, sans qu’il soit toujours facile d’identifier le nombre d’UNV qui existaient en début de période, en 2006. Pour consulter les documents originaux, voir les références précises dans l’annexe 4

4. État des lieux sur le territoire national

La prise en compte des besoins de santé doit correspondre à une approche par territoire et garantir une organisation géographique qui permette de couvrir ces besoins. L’analyse des flux de patients vers les établissements de santé où il existe des services de neurologies, à l’aide du PMSI, permet de recenser la demande potentielle de soins neuro-vasculaires au niveau de chacun des 152 territoires de santé, d’estimer la capacité actuelle des institutions à y faire face et de planifier les moyens à mettre en place pour résorber d’éventuelles insuffisances quantitatives et qualitatives

Il n’était pas possible de limiter l’extraction de la base PMSI en ne considérant en diagnostic principal (DP) que le ou les codes CIM correspondants aux pathologies neuro-vasculaires. De nombreux neurologues persistent à coder les AVC sur la base de leurs manifestations neurologiques, plutôt qu’en fonction du type d’AVC, pour des raisons tarifaires, la sévérité de l’AVC n’étant pas prise en compte dans les GHS actuels. Le contenu réel des Résumés de sortie standardisés présents dans le Programme de médicalisation des systèmes d’information est en pratique différent du contenu théorique décrit dans l’encadré suivant. En effet, il existe tout d’abord une certaine marge d’interprétation au niveau du codage, notamment parce que la structure de la Classification internationale des Maladies aborde les pathologies à partir de plusieurs axes par exemple selon la manifestation, l’étiologie ou l’antécédent. De plus, il faut prendre en compte les erreurs de codage ou de constitution des séjours et la multiplicité potentielle des problèmes médicaux

Des données issues des Résumés de sortie standardisés

Les données du PMSI reposent sur la production de Résumés d’Unités Médicales (RUM) ou de Résumés de Sortie Standardisée (RSS). Chaque séjour d'un patient hospitalisé donne lieu à la production d’un RSS. Ce document contient des informations administratives, diagnostiques et les actes effectués durant le séjour. Si le séjour dans l'établissement a fait l'objet de transferts internes entre services, chaque service produit un résumé d’unités médicales (RUM) construit suivant la même méthode. La synthèse des RUM successifs permet de construire le RSS.

Les données administratives recueillies sont l’âge, le sexe et la durée du séjour. Le Diagnostic principal (DP) doit obligatoirement figurer dans le RSS. Le RSS peut aussi contenir un Diagnostic Relié au motif du séjour (DR) et des Diagnostics Associés (DA) lorsque ceux-ci ont un impact significatif sur la consommation de ressources. Les Diagnostics sont codés d'après la CIM-10 (Classification internationale des maladies et des recours aux services de santé N°10) éditée par l'OMS et régulièrement actualisée. Enfin, le RSS peut contenir des Actes techniques codés d'après la CCAM (Classification commune des actes médicaux).


● Protocole d’extraction

Ont été retenus en diagnostic principal les hémorragies cérébrales codées I61, les Infarctus cérébraux codés I63, et par assimilation les AVC indéterminés (I64) pour lesquels on peut estimer que 85 % sont des infarctus. Ont été également retenus les accidents ischémiques transitoires (G45) et les syndromes vasculaires (G46), dès lors qu’ils étaient codés en diagnostic associé à l’un de codes « I » précédemment cités. Les pathologies neuro-vasculaires aiguës non compliquées d’AVC (I67) ont également été retenues.

Ont été écartés les hémorragies sous arachnoïdiennes (I60) ainsi que les hématomes extra-duraux et sous-duraux non traumatiques (I62) qui relèvent de la neurochirurgie ainsi que les codes de maladies artérites, angiopathie amyloïde, etc (cf. tableau 14).

Ces regroupements ont fait l’objet d’un consensus entre le Docteur Bernard Garrigues, le Docteur Paul Garassus et Robert Launois d’une part et France Woimant, Présidente de la SFNV, Maurice Giroud, Marie Hélène Mahagne, membres du bureau de la SFNV, d’autre part. Deux scenarii ont été étudiés.

Tableau 14. Codes de la CIM 10 considérés

 

Hypothèse Basse

Hypothèse Haute

Accident Ischémique Transitoire

G45 en Diagnostic Principal

Hémorragie Cérébrale

I61 en DP ou (G46 en DP et I61 en DA) et (durée > 0 nuit) ou (DC ou transfert)

I61 en DP ou (G46 en DP et I61 en DA) ou (G81 en DP et I61 en DA) et (durée > 0 nuit) ou (DC ou transfert)

Infarctus Cérébral

I63 en DP ou (G46 en DP et I63 en DA) et (durée > 0 nuit) ou (DC ou transfert)

I63 en DP ou (G46 en DP et I63 en DA) ou (G81 en DP et I63 en DA) et (durée > 0 nuit) ou (DC ou transfert)

AVC indéterminé

I64 en DP ou (G46 en DP et I64 en DA) et (durée > 0 nuit) ou (DC ou transfert)

I64 en DP ou (G46 en DP et I64 en DA) ou (G81 en DP et I64 en DA) et (durée > 0 nuit) ou (DC ou transfert)

Pathologie neuro vasculaire aiguë non compliquée d’AVC

I67 en DP et (durée > 0 nuit) ou (DC ou transfert)

Les données issues du PMSI constituent une base solide pour l’évaluation des séjours pour pathologies neuro-vasculaires, même si l’objectif épidémiologique n’est pas leur vocation première. Elles souffrent malgré tout d’une marge d’incertitude liée au caractère imprécis des définitions diagnostiques, aux erreurs de codage, aux choix des codes retenus et aux modalités d’extraction adoptées.

Ce protocole d’extraction met en évidence toute la complexité du PMSI pour le codage des accidents vasculaires cérébraux, dont les codes principaux sont pour certains reliés à la neurologie et pour d’autres à la cardiologie. D’autre part, ces codes ne tiennent pas compte de la sévérité de l’accident vasculaire cérébral, ce qui conduit certains neurologues à coder la manifestation neurologique de l’hospitalisation en diagnostic principal (telle l’hémiplégie).

Aussi dans certaines régions comme l’Ile-de-France le Comité technique régional de l'information médicale a publié des recommandations de codage pour les AVC, afin de pouvoir suivre, dans le cadre de son SROS, la mise en place des UNV.

Les recommandations et les améliorations de la précision de codage récemment publiées (Circulaire n°DHOS/O4/2007/108 du 22 mars 2007) permettront sûrement dans l’avenir d’améliorer le descriptif de prise en charge de ce type de patients.

Il est important de rappeler que la base de données du PMSI ne permet pas d’extraire le nombre d’AVC, mais le nombre de séjours pour pathologies neuro-vasculaires. Elle ne permet pas non plus de mesurer l’incidence de ces pathologies mais l’incidence des séjours ; en effet un même patient et/ou un même accident neuro-vasculaire peut donner lieu à plusieurs épisodes de soins, notamment après transfert inter-hospitalier.

a) La demande de soins neuro-vasculaires

D’après le protocole d’extraction décrit précédemment, les valeurs observées entre hypothèse haute et hypothèse basse sont très proches sur l’année 2005 : l’écart entre les deux estimations n’excède pas 10 000 séjours. Ainsi seule l’hypothèse haute sera retenue.

Pour chiffrer le nombre de séjours pour AVC attendus au sens strict du terme, seront comptabilisées les hémorragies, les infarctus, les AVC indéterminés et les accidents ischémiques transitoires et seront écartées les pathologies neuro vasculaires non compliquées d’AVC. Sur la base de ces conventions, le nombre d’AVC et AIT s’élevait en 2005 à environ 130 000 cas (130 233). Si l’on s’intéressait à l’ensemble des pathologies neuro-vasculaires aiguës devant être prises en charge dans les UNV, il conviendrait d’ajouter à ce chiffre les pathologies sans AVC constitués – comme les dissections – ce qui nous amènerait à 137 480 séjours mais nous ferait sortir du cadre de la mission qui nous a été confiée sur les AVC entendus au sens strict du terme (cf. tableau 15).

Tableau 15. Nombre de séjours annuels par type de pathologie neuro-vasculaire aiguë et nombre de séjours pour 1 000 habitants par région, Données PMSI, Base Nationale Publique et Privée 2005

Type d'AVC

Transitoire

Hémorragie

Infarctus

Indéterminé

Total AVC

Pathologie neuro-vasculaire aiguë sans AVC

Total pathologie neuro-vasculaire aiguë

Population (milliers)

Séjours pour AVC pour 1000 habitants

Total

36 035

16 426

58 299

19 473

130 233

7 247

137 480

63 000

2,2

Source : Fédération Hospitalière de France

b) L’offre de soins neuro-vasculaires 

● Volume d’activité et statut juridique des établissements

1 420 établissements publics ou privés ont pris en charge des AVC en 2005. Sur les 130 233 séjours pour AVC dénombrés, 122 500 sont pris en charge dans des établissements publics (cf. tableau 16).

Les établissements qui reçoivent au moins 300 AVC par an, seuil minimum fixé par la circulaire 2007 pour pouvoir ouvrir une UNV, sont au nombre de 135 (cf. tableau 17) ; il s’agit uniquement d’établissements publics, essentiellement des Centres Hospitaliers et des Centres Hospitaliers Régionaux. Toutefois, ce seuil de 300 AVC est à replacer dans son contexte. En effet, cette limite ne doit pas être une entrave à la création d’UNV : si un établissement reçoit 250 AVC par an, il devrait pouvoir obtenir l’autorisation d’ouvrir une UNV du fait de son effet d’attractivité. Ce fut le cas de l’établissement de Pontoise.

Tableau 16. Nombre de séjours pour AVC en fonction de la structure juridique des établissements et du volume d'activité, Données PMSI, Base Nationale Publique et Privée

 

Nombre de séjours AVC

Établissements

< 300 AVC

≥ 300 AVC

Total

CHR

2 778

33 360

36 138

CH

39 005

41 921

80 926

PSPH

4 734

711

5 445

Total Public

46 517

75 992

122 509

CLCC

47

0

47

Cliniques

7 677

0

7 677

Total Privé

7 724

0

7 724

Total général

54 241

75 992

130 233

Source : Fédération Hospitalière de France

Tableau 17. Prise en charge des AVC en fonction de la structure juridique des établissements et du volume d'activité pour l’année 2005, Données PMSI, Base Nationale Publique et Privée

 

Nombre d'établissements

Établissements

< 300 AVC

≥ 300 AVC

Total

CHR

31

38

69

CH

485

95

580

PSPH

129

2

131

Total Public

645

135

780

CLCC

20

0

20

Cliniques

620

0

620

Total Privé

640

0

640

Total général

1 285

135

1 420

Source : Fédération Hospitalière de France

Dans chaque région métropolitaine, il existe au moins un établissement qui accueille plus de 300 AVC par an. Pour les DOM/TOM, seule la Réunion et la Martinique dispose de centres ayant pris en charge au moins 300 AVC dans l’année.

Tableau 18. Nombre d'établissements recevant plus de 300 AVC au cours de l’année 2005, par région et selon le type de structure, Données PMSI, Base Nationale Publique et Privée

 

Public

Privé

Nombre de séjours

Nombre d'établissements recevant plus de 300 AVC par an

CHR

CH

PSPH

CLCC

Hôpitaux à but lucratif

Alsace

1

4

0

0

0

2 734

Aquitaine

1

5

0

0

0

4 475

Auvergne

1

2

0

0

0

1 371

Basse Normandie

1

3

0

0

0

1 834

Bourgogne

1

3

0

0

0

2 093

Bretagne

2

6

0

0

0

5 226

Centre

2

5

0

0

0

3 759

Champagne-Ardenne

1

2

0

0

0

1 417

Corse

0

1

0

0

0

324

Franche Comté

1

3

0

0

0

2 064

Haute Normandie

1

3

0

0

0

2 593

Ile-de-France

8

7

1

0

0

8 743

Languedoc Roussillon

2

5

0

0

0

4 641

Limousin

1

2

0

0

0

1 673

Lorraine

2

1

0

0

0

2 113

Midi Pyrénées

1

6

0

0

0

3 952

Nord Pas de Calais

1

10

1

0

0

5 828

PACA

3

6

0

0

0

4 871

Pays de la Loire

2

5

0

0

0

4 217

Picardie

1

4

0

0

0

2 170

Poitou Charente

1

4

0

0

0

2 330

Rhône Alpes

0

2

0

0

0

972

Total Métropole

34

89

2

0

0

69 400

Guadeloupe

0

0

0

0

0

0

Guyane

0

0

0

0

0

0

Martinique

1

0

0

0

0

477

Réunion

3

6

0

0

0

6 115

Total DOM/TOM

4

6

0

0

0

6 592

Total

38

95

2

0

0

75 992

Source : Fédération Hospitalière de France

En raisonnant par territoire de santé, sur les 152 territoires, 140 ont pris en charge plus de 300 cas d’AVC au cours de l’année 2005 (cf. Tableau 20). Par ailleurs, 115 territoires de santé ont au moins un établissement ayant pris en charge plus de 300 séjours pour AVC en 2005.

● Les durées moyennes de séjours

L’interrogation des bases PMSI permet de déterminer les durées moyennes de séjours (DMS) suivant les types de pathologies vasculaires et l’âge. Les résultats sont présentés dans le tableau 19. La durée moyenne de séjour pour les AIT est de 6,2. Les DMS des infarctus, des hémorragies et des indéterminés sont très proches et s’élèvent respectivement à 13,1, 13,9 et 12,1 jours.

Tableau 19. Durée moyenne de séjour
par type de pathologie neuro-vasculaire et par tranche d'âge

Type de pathologie neuro-vasculaire

Âges

 

 

00-19

20-39

40-59

60-79

80 et +

Tous âges

Hémorragie cérébrale

11,1

10,1

15,0

14,5

12,9

13,9

Ischémie cérébrale

7,6

9,3

10,9

13,2

14,0

13,1

Indéterminé (hemo ou isch)

9,0

6,0

9,9

11,8

13,1

12,1

Transitoire

2,2

3,1

4,4

6,0

7,9

6,2

Autre cérébro (Dissect. Anévr.)

5,9

6,6

7,0

8,9

10,8

8,2

Tous types

7,0

7,0

9,0

11,0

12,2

11,0

* date sortie-date entrée =>un séjour de 0 jour (Décès ou transfert immédiat est compté 0 jour)

Un travail mené sur l’activité du service du professeur Samson à la Pitié Salpêtrière durant l’année 2006 (données non publiées) a étudié la DMS en fonction du mode de sortie des patients (décès, domicile, soins de moyen séjour). Lorsque le patient retourne à son domicile, la durée moyenne de séjour ne dépasse pas 5,9 jours, alors que lorsqu’il est transféré vers un service de soins de suite et de réadaptation, la durée moyenne de séjour s’élève à 21,1 jours. La différence entre ces 2 chiffres s’explique par un manque de place en SSR.

B. BILAN CRITIQUE AU REGARD D’UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

1. Une prise en charge inadéquate

a) Une insuffisance quantitative et qualitative des capacités d’accueil des services de neurologie pour la prise en charge des AVC

Le nombre de recours dans un territoire de santé a été confronté au nombre de patients pris en charge par les établissements de ce territoire qui disposaient d’un service de neurologie. À l’heure actuelle seuls 60 % des patients sont admis dans un hôpital avec service de neurologie. Dans 32 territoires de santé il n’existe aucun service de neurologie. Les résultats sont présentés dans le tableau 20.

Tableau 20. Nombre de recours par territoire et nombre d'admissions dans les établissements ayant un service de neurologie

Régions

Territoires de santé

Nombre de recours

Admissions en établissement avec service de neurologie

Alsace

Terr 1

866

366

Terr 2

1 250

1 029

Terr 3

720

406

Terr 4

856

629

 

Total

3 692

2 430

Aquitaine

Bayonne

975

690

Bordeaux-Libourne

3 306

2 630

Landes

623

552

Lot et Garonne

818

268

Pau

959

689

Périgord

828

523

 

Total

7 509

5 352

Auvergne

Allier

994

640

Cantal

417

254

Haute-Loire

387

0

Puy de Dôme

1 074

674

 

Total

2 872

1 568

Basse Normandie

Centre

1 132

857

Nord-Ouest

801

323

Nord Est

348

299

Sud Est

538

241

Sud Ouest

685

310

 

Total

3 504

2 030

Bourgogne

Côte d’Or

1 194

807

Nièvre

739

0

Nord Saône et Loire

829

421

Nord Yonne

316

240

Sud Saône et Loire

564

369

Sud Yonne

420

0

 

Total

4 062

1 837

Bretagne

Brest - Morlaix

1 336

792

Lorient - Quimperlé

754

520

Pontivy - Loudéac

247

239

Quimper- Carhaix

1 011

625

Rennes - Fougères - Vitré - Redon

1 728

991

Saint-Malo - Dinan

657

367

Saint Brieuc - Guingamp - Lannion

1 476

1 084

Vannes - Ploërmel - Malestroit

909

697

 

Total

8 118

5 315

Centre

Cher

751

510

Eure-et-Loir

942

753

Indre

765

557

Indre-et-Loir

1 276

957

Loir-et-Cher

648

0

Loiret

1 205

630

 

Total

5 587

3 407

Champagne Ardenne

Aube

620

506

Marne Moyenne

441

0

Nord-Ardennes

486

363

Sud-Ardennes-Marne

885

548

Sud-Haute-Marne

221

0

 

Total

2 653

1 417

Corse

Corse-du-Sud

351

324

Haute-Corse

359

280

 

Total

710

604

Franche Comté

Belfort - Héricourt - Montbéliard

651

631

Besançon - Gray

868

792

Dole

218

0

Lons-le-Saunier - Champagnole - Saint-Claude

432

327

Pontarlier

132

0

Vesoul - Lure - Luxeuil-les-Bains

315

0

 

Total

2 616

1 750

Haute Normandie

Caux maritime

402

362

Estuaire

708

390

Eure et Seine

627

460

Seine et plateaux

1 783

1 676

 

Total

3 520

2 888

Ile-de-France

75-1 Paris Nord

2 512

2 423

75-2 Paris Est

1 910

1 857

75-3 Paris Ouest

1 841

747

77-1 Seine et Marne Nord

960

521

77-2 Seine et Marne Sud

748

0

78-1 Versailles - Rambouillet

897

539

78-2 Saint Germain

624

418

78-3 Mantes-la-Jolie

315

313

91-1 Yerres - Villeneuve-St-Georges

446

0

91-2 Longjumeau - Orsay

755

222

91-3 Evry - Etampes

711

377

92-1 Hauts-de-Seine Sud

490

0

92-2 Hauts-de-Seine Centre

788

325

92-3 Hauts-de-Seine Nord

576

0

93-1 Montreuil - Vincennes

318

0

93-2 Saint-Denis - Bobigny

625

506

93-3 Aulnay - Montfermeil

756

517

94-1 Créteil

821

591

94-2 Ivry - Villejuif

667

427

95-1 Argenteuil - Eaubonne

602

553

95-2 Gonesse

293

255

95-3 Pontoise

529

340

 

Total

18 184

10 931

Languedoc Roussillon

Ales

348

0

Béziers - Sète

931

634

Carcassonne

539

504

Mende

140

0

Montpellier

1 405

1 110

Narbonne

417

313

Nîmes - Bagnols sur Cèze

918

677

Perpignan

1 205

1 099

 

Total

5 903

4 335

Limousin

Corrèze

754

449

Creuse

421

0

Haute Vienne

1 165

896

 

Total

2 340

1 345

Lorraine

Territoire Nord Lorraine

2 451

1 338

Territoire Sud Lorraine

2 587

1 029

 

Total

5 038

2 367

Midi-Pyrenees

Ariège

328

0

Aveyron-Nord

612

391

Aveyron-Sud

165

0

Gers

444

381

Haute-Garonne Nord : Toulouse Ville

1 954

1 772

Haute-Garonne Nord : Zone Est

36

0

Haute-Garonne Nord : Zone Nord

156

0

Haute-Garonne Nord : Zone Ouest

147

0

Haute-Garonne Nord : Zone Sud

99

0

Haute-Garonne Sud

222

0

Hautes-Pyrénées

619

395

Lot

620

347

Tarn-Nord

604

307

Tarn-Sud

448

359

Tarn et Garonne

593

277

 

Total

7 047

4 229

Nord Pas de Calais

Artois

2 123

1 320

Hainaut

1 984

1 234

Littoral

1 666

1 302

Métropole

2 761

1 697

 

Total

8 534

5 553

PACA

Alpes Maritimes Est

1 891

991

Alpes Maritimes Ouest

732

0

Alpes Nord

374

0

Alpes Sud

302

0

Bouches-du-Rhône Nord

783

467

Bouches-du-Rhône Sud

3 109

729

Var Est

620

0

Var Ouest

1 056

635

Vaucluse - Camargue

1 537

0

 

Total

10 404

2 822

Pays de la Loire

Angers

1 084

812

Cholet

418

401

La Roche-sur-Yon

1 112

539

Laval

710

381

Le Mans

994

671

Nantes

1 315

964

Saint-Nazaire

528

449

 

Total

6 161

4 217

Picardie

Territoire Nord-Ouest

1 235

838

Territoire Nord Est

946

372

Territoire Sud Est

739

547

Territoire Sud Ouest

876

626

 

Total

3 796

2 383

Poitou Charentes

Charente

689

394

Charente Maritime Nord

818

587

Charente maritime Sud et Est

801

272

Les Deux Sèvres

754

468

Vienne

891

578

 

Total

3 953

2 299

Rhône-Alpes

Annecy

803

449

Bourg en Bresse

538

421

Chambéry

804

366

Grenoble

1 330

986

Haute Savoie Nord

471

432

Lyon-Centre et Nord

2 373

2 018

Lyon-Est

438

0

Lyon-Sud-Ouest

416

251

Montélimar

594

0

Roanne

334

328

Saint-Étienne

1 608

811

Valence

838

375

Villefranche

444

361

 

Total

10 991

6 798

Total Métropole

 

127 194

75 877

Guadeloupe

Guadeloupe

581

286

Guyane

Guyane

155

92

Martinique

Martinique

855

477

Réunion

Réunion

1 448

972

Total DOM

 

3 039

1 827

Total

 

130 233

77 704

Source : Fédération Hospitalière de France

b) La majorité des établissements, même ceux qui ont un service de neurologie, n’ont pas d’unité dédiée à la prise en charge des AVC organisée avec une équipe de garde

L’enquête SNFV-DHOS de 2006 a clairement montré qu’un grand nombre des services de neurologie existants ne disposaient pas des moyens permettant d’offrir à leurs malades les prises en charge et les traitements correspondants à l’état actuel de l’art : UNV et thrombolyse. Une seconde analyse a donc été conduite pour étudier l’adéquation entre l’offre et la demande de soins neuro-vasculaires en ne retenant du coté de l’offre que les établissements dont les capacités d’accueil répondaient aux critères définis par la circulaire du 24 mars 2007 : accès à l’expertise neurologique 24 heures sur 24 (de garde ou d’astreinte) et existence de lits de soins intensifs avec une permanence médicale et paramédicale 24h sur 24. L’introduction dans la simulation de ces critères d’inclusion extrêmement rigoureux réduit sensiblement les capacités d’offre du système, puisque désormais seuls sont pris en compte les 21 établissements qui les remplissaient au moment de la publication du texte. Des hôpitaux comme Bordeaux, Rennes ou Dijon disparaissent du panorama en dépit de l’importance de leur activité neuro-vasculaire. En supposant que les patients pris en charge dans un établissement disposant d’une UNV sont tous pris en charge dans cette unité, le taux de prise en charge dans les unités neuro-vasculaires s'élèverait en moyenne pour l’ensemble des territoires, à 12 % (cf. tableau 21 et annexe 5). 16 000 séjours seulement bénéficieraient d’une prise en charge moderne et performante. Les 114 000 autres seraient accueillis dans un environnement obsolète et dépassé.

La mise à niveau de leur condition de prise en charge requiert la mise en place d’environ 1100 lits de soins intensifs dédiés aux accidents vasculaires cérébraux et le redéploiement interne aux établissements de 4 400 lits permettant d’assurer l’installation des lits dédiés aux AVC sur la base de 3-4 lits dédiés pour un lit de soins intensifs.

Estimation du nombre de lits de soins intensifs à créer :

(Déficit de capacité d’accueil en lits de soins intensifs spécialisés AVC ) x (DMS soins intensifs)

(taux d’occupation des lits de Soins Intensifs) x 365 jours

Lorsqu’en moyenne la durée de séjour en soins intensifs est de 3 jours et le taux d’occupation des lits est égal à 85 %, alors le nombre de lits de soins intensifs à mettre en place pour résorber le déficit existant est estimé à [1 100=3*114 000/0,85*365], soit 183 UNV de 6 lits de soins intensifs chacune. Cette hypothèse centrale pour la durée moyenne de séjour en soins intensifs reprend l’estimation faite par la SFNV en 2001. Celle-ci doit aujourd’hui être actualisée sans que l’on sache dans quel sens il convient de le faire. D’un côté, on observe dans la littérature internationale une tendance à la diminution des durées de séjour. De l’autre, les incitations financières introduites par la circulaire de 2007 peuvent conduire à un allongement des séjours. Deux hypothèses ont été retenues dans le cadre de l’analyse de sensibilité du modèle. La borne basse de la durée moyenne de séjour a été fixée à deux jours et la borne haute à quatre jours.

Tableau 21. Adéquation entre offre et demande de séjours dans les UNV aux normes
de la Circulaire du 22 mars 2007

Région

Nombre de recours

Admissions dans établissement avec UNV

Besoin non satisfait

Taux de couverture

Alsace

3 692

0

3 692

0

Aquitaine

7 509

0

7 509

0

Auvergne

2 872

0

2 872

0

Basse Normandie

3 504

0

3 504

0

Bourgogne

4 062

0

4 062

0

Bretagne

8 118

0

8 118

0

Centre

5 587

957

4 630

17

Champagne Ardennes

2 653

0

2 653

0

Corse

710

0

710

0

Franche Comté

2 616

0

2 616

0

Haute Normandie

3 520

0

3 520

0

Ile-de-France

18 184

6 743

11 441

37

Languedoc Roussillon

5 903

1 110

4 793

19

Limousin

2 340

0

2 340

0

Lorraine

5 038

955

4 083

19

Midi Pyrénées

7 047

1 772

5 275

25

Nord Pas de Calais

8 534

913

7 621

11

PACA

10 404

729

9 675

7

Pays de la Loire

6 161

0

6 161

0

Picardie

3 796

838

2 958

22

Poitou Charentes

3 953

0

3 953

0

Rhône Alpes

10 991

2 018

8 973

18

Total Métropole

127 194

16 035

111 159

13

Guadeloupe

581

0

581

0

Guyane

155

0

155

0

Martinique

855

0

855

0

Réunion

1 448

0

1 448

0

Total DOM

3 039

0

3 039

0

Total France

130 233

16 035

114 198

12

2. La thrombolyse, bien qu’étant une innovation thérapeutique majeure, est sous utilisée

La thrombolyse IV à moins de 3 heures par le rt-PA est aujourd’hui le traitement recommandé de l’infarctus cérébral. Comme déjà indiqué, l’effet bénéfique de la thrombolyse est inversement corrélé au délai d’administration du traitement, d’où la formule : « Time is Brain ». Pour chaque minute d’attente avant la thrombolyse, le cerveau perd en moyenne 1,9 millions de neurones, 14 billions de synapses, et 12 km de fibres myélinisées [6]. Mais ce traitement comporte un risque d’hémorragies cérébrales souvent mortelles, qui a conduit à limiter son administration au sein d’UNV et par des neurologues.

a) La situation actuelle

En France, le taux actuel de thrombolyses est inférieur à 1 %, d’après une enquête SFNV-DHOS en 2006. Les neurologues ont déclaré durant l’année 2005, la réalisation de 1 080 thrombolyses effectuées dans 88 établissements (34 CHU, 50 CHG, 4 PSPH). 788 patients (73 %) ont été thrombolysés dans des CHU, 29 dans des établissements PSPH, et 263 dans des CHG (24 %).

En 2005, quinze établissements (dont 13 CHU) ont réalisé plus de 20 thrombolyses et 25 établissements moins de 5.

Près de la moitié des thrombolyses (46 %) a été réalisées dans les 21 établissements ayant des unités dédiées AVC avec permanence médicale et accès à l’expertise neurologique 24 h sur 24.

Un tiers des thrombolyses (362) a été effectué dans 30 établissements ayant des lits dédiés à l’accueil des AVC sans permanence médicale, mais avec accès à l’expertise neurologique 24 h sur 24 (astreinte de neurologues et plus rarement d’un médecin non-neurologue titulaire du DIU neuro-vasculaire).

Trente sept établissements n’ayant pas de lits dédiés à l’accueil des patients AVC ont thrombolysé 235 patients, soit en moyenne 5 patients par établissement en 2005. Dans trois cas sur quatre, la surveillance était assurée dans les services d’urgence, de réanimation ou de cardiologie.

En 2005, une fois sur cinq la thrombolyse pour infarctus cérébral a été réalisée dans un établissement ne disposant pas de lits dédiés AVC.

b) Les raisons qui limitent le nombre de patients pouvant bénéficier de la thrombolyse

● Les contre-indications

Les controverses qui ont entouré la mise sur le marché de l’Alteplase et les risques inhérents à son emploi sont à l’origine des restrictions drastiques qui président à son utilisation (Avis de la Commission de la transparence du 2 juillet 2003). Celle-ci doit se faire en respectant les critères d’inclusion et de non-inclusion de l’étude NINDS. Si dans 80 % des cas l’AVC est de type ischémique, cela ne signifie pas que 80 % des victimes d’AVC sont susceptibles de bénéficier d’un traitement rt-PA IV. Il existe en effet un nombre non négligeable de contre-indications (cf. encadré).

Contre- indications au rt-PA

Ces contre-indications reposent sur des données cliniques, radiologiques, de laboratoire et dépendent de l’histoire du patient. Les principales contre-indications sont les suivantes :

–  Début des troubles depuis plus de 3 heures

–  AVC hémorragique, ou ischémique sévère (NIHSS > 22)

–  Âge supérieur à 80 ans ou inférieur à 18 ans

–  AIT sans occlusion d’un vaisseau intracrânien

–  Antécédent d’hémorragie intracrânienne

–  Crise comitiale inaugurale

–  Maladie neurologique sous-jacente évolutive avec perte d’autonomie ou maladie hématologique ou cancéreuse avec risque de saignement

–  Grossesse ou allaitement

–  Hémorragie sévère récente, traumatisme ou chirurgie majeure < 3 mois

–  Rétinopathie hémorragique

–  Troubles de la coagulation

–  Traitement par AVK et INR > 1,2

–  Thrombopénie < 100 G/I (ou hémoglobine < 80 g/l )

–  Hypertension : la pression systolique est > 185 mm Hg ou bien la pression diastolique est > 110 mm Hg

D’après des données de l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Communication personnelle de Y Samson et F Bourdillon), sur les 382 patients avec infarctus cérébral admis en soins intensifs en 2006, 90 sont arrivés aux Urgences en moins de 3 heures (24 %) et parmi eux seuls 42 ont été thrombolysés (46,7 %), soit un taux de thrombolyses sur l’ensemble des patients de 11 %. Hormis les 13 patients pour lesquels la thrombolyse n’était pas nécessaire (localisation vertébrobasilaire, le plus souvent traité par une procédure locale), les raisons pour lesquelles ils n’ont pas pu être thrombolysés sont les suivantes :

– 8 avaient un NIHSS<5 et des troubles régressifs ;

– 4 n’avaient pas d’occlusion artérielle ;

– 14 avaient un NIHSS<5, des troubles régressifs et pas d’occlusion artérielle ;

– les 9 autres soit souffraient d’IC massifs, soit avaient des contre-indications générales soit n’ont pas eu de thrombolyse pour d’autres raisons.

● Le cadre réglementaire

Selon l’Autorisation de mise sur le marché européenne de 2003, le traitement thrombolytique doit être instauré dans les 3 heures suivant l’apparition des symptômes de l’AVC, administré par un médecin spécialiste en neurologie, expérimenté, formé à l’utilisation des agents thrombolytiques. La Commission de la transparence française a rendu ces conditions d’utilisation du rt-PA encore plus restrictives, puisqu’elle a imposé qu’il soit toujours administré au sein d’une unité neuro-vasculaire. Ainsi, en France, la thrombolyse ne peut être administrée que par les neurologues et en principe exclusivement dans le cadre d’une UNV. Selon la SFNV, le nombre insuffisant d’UNV en France est un des facteurs qui limitent la mise en œuvre de ce traitement efficace dans notre pays.

Certes la thrombolyse intraveineuse par rt-PA est d’un maniement « délicat ». Le risque d’hémorragie cérébrale est élevé et les facteurs de risque de saignement ne sont qu’en partie connus. Une formation spécifique est nécessaire afin de limiter les violations de protocoles et les risques qu’elles comportent. Mais les dispositions réglementaires en place sont aujourd’hui largement contestées par les experts qui y voient un obstacle à la diffusion de la thrombolyse. La SFNV souhaiterait que tout spécialiste titulaire du DIU neuro-vasculaire (crée par la SFNV, dès 1998) puisse thrombolyser, même en dehors d’une UNV (en structure d’urgence, par exemple) lorsque les délais interdisent le transfert vers une unité dédiée.

c) Le pourcentage de patients éligibles à une thrombolyse pourrait augmenter, à condition d’améliorer le délai d’arrivée aux urgences

Le faible pourcentage de patients traités est aussi lié en grande partie à la nécessité de traiter dans les 3 heures. Ceci suppose une arrivée à l’hôpital en moins de 2 heures après le début des symptômes, puisqu’il existe un délai proche d’une heure pour réaliser examens clinique, biologique et imagerie préalables indispensables au traitement.

Trois études européennes ont estimé le pourcentage de patients éligibles pour la thrombolyse [7 8 9]. Dans l’étude allemande de Grond et al. la proportion de patients éligibles se situe autour de 22 %. L’étude irlandaise de Collins et al. a estimé le pourcentage à 6 % et l’étude italienne de Fiorelli et al. à 14 %. Une récente étude californienne avance des conclusions plus optimistes. En supposant que tous les patients, dont l’heure de survenue des symptômes est connue, puissent arriver en une heure aux urgences et y recevoir les soins optimaux, alors 57 % d’entre eux auraient pu, sur la base des critères d’inclusion et de non-inclusion de l’étude NINDS, bénéficier d’une thrombolyse [10]. Ce chiffre optimiste doit être interprété en gardant à l’esprit qu’un tiers des patients seulement connaît l’heure de survenue des symptômes de façon précise. Le chiffre des patients éligibles ne dépasse donc pas 20 %.

Pourquoi une telle différence entre la France et les pays étrangers ? Les raisons sont multiples mais toutes ont la même conséquence : le petit nombre d’UNV, le dépassement du délai de 3 heures entre l’apparition des symptômes et l’administration au-delà duquel le traitement ne peut réglementairement pas être mis en œuvre.

Malgré la présence d’acteurs aux rôles définis clairement, l’acheminement du patient depuis les premiers symptômes jusqu’à l’administration de son traitement est ponctué d’obstacles.

Tout d’abord, comme l’a montré l’enquête Urgence 2007, les délais entre le début des symptômes et l’arrivée à l’hôpital sont beaucoup trop importants (délai entre 2 et 6 heures). Les patients, mal informés sur les maladies vasculaires et de la marche à suivre en cas de suspicion d’AVC, n’ont pas les bons réflexes et arrivent par conséquent trop rarement aux urgences ou dans des services spécialisés dans des délais raisonnables pour une prise en charge précoce et de qualité.

Deuxièmement, une fois arrivés dans le service d’Urgences, les problèmes de régulation ou de transfert du patient induisent encore une fois une perte de chance pour le patient dont la prise en charge est encore repoussée. Dans une étude, Kothian et al [11] évoquent pour principale raison, le fait que le personnel paramédical ne considérait pas l’AVC comme une urgence vitale. Par ailleurs, la méconnaissance de l’urgence que représente l’AVC par les services d’urgence induit des délais trop importants entre l’admission aux urgences et le premier examen clinique, le premier contact avec l’équipe AVC et le premier contact avec un neurologue. Les délais variaient entre 20 minutes et 4 heures. De plus, 10 % des patients arrivent au mauvais endroit.

Enfin, l’enquête Urgences a mis en évidence des délais trop importants pour obtenir un cliché d’imagerie. Ces résultats sont confirmés par 8 études étrangères qui ont montré des délais moyens entre l’arrivée à l’hôpital et la réalisation d’un scanner allant de 20 minutes à 4 heures. Ces délais ont été attribués au temps mis pour demander l’imagerie, à celui passé pour transporter le patient jusqu’au bloc d’imagerie, à celui pour réaliser le cliché et à celui pour obtenir une interprétation par un neuroradiologue.

C. LES EXEMPLES ÉTRANGERS

En Norvège et en Suède, 60 % et 70 % des patients souffrant d’AVC sont pris en charge dans une unité neuro-vasculaire [12]. Ce nombre passe à 36 % en Angleterre [13], 30 % en Allemagne [14] et 9 % en Italie [15]. Les exemples de l’Ontario et de l’Angleterre montrent qu’il est possible à la fois de réorganiser la prise en charge des AVC dans le cadre d’unités neuro-vasculaires et de développer l’utilisation de la thrombolyse.

1. L’organisation en Ontario – 30 % de thrombolyses pour les infarctus cérébraux arrivant dans les trois heures

a) Mise en place d’une filière coordonnée

Au Canada, les AVC sont la quatrième cause de décès et coûtent chaque année plus de 2,7 milliards de dollars. En 1998, la Fondation des maladies du cœur et des accidents vasculaires cérébraux a présenté un bilan négatif de la prise en charge des AVC en Ontario. Le grand public était mal informé, à peine 4 % des hôpitaux avaient une unité dédiée aux AVC et seulement 24 % des hôpitaux disposaient d’un service d’urgence avec des protocoles de prise en charge des AVC établis [16].

La Fondation des maladies du cœur et des AVC a proposé de mettre en place un programme pilote sur 3 ans, dans 4 régions de l’Ontario. Devant le succès de cette initiative, le gouvernement de l’Ontario a décidé, en 2000, d’étendre le programme à l’ensemble des 11 régions de la province [17 18].Un financement de 30 millions de dollars canadiens par an a été affecté à cette opération (soit 20,5 millions d’euros). Le système s’inscrit dans une logique de réseaux de soins coordonnés, il repose sur 4 principes :

– organiser la totalité du processus de prise en charge des AVC, de la prévention à la rééducation et à la réhabilitation ;

– créer une coordination forte entre les différents acteurs ;

– promouvoir les pratiques dont l’efficacité a été scientifiquement  démontrée;

– permettre un égal accès aux soins pour tous sur l’ensemble de la province

Le programme repose sur la création d’unités de prise en charge régionales et d’unité de districts à l’échelle des territoires de recours et d’unités de proximité. Ces sites sont des sites d’expertise et de leadership et doivent favoriser la coordination, l’élaboration et la diffusion des lignes directrices en matière de prise en charge des AVC.

Au sein des centres régionaux, l’équipe doit être constituée d’un manager, d’un responsable de l’enseignement (coordonnateur de la diffusion des recommandations de bonnes pratiques auprès des professionnels), d’un responsable des soins de rééducation, d’un responsable des soins de longue durée. Un assistant administratif, des infirmières spécialisées dans la prise en charge de l’AVC, des psychothérapeutes, des orthophonistes, des diététiciens et une assistante sociale complètent l’équipe.

Le système insiste fortement sur le rôle et l’importance de la prévention primaire et secondaire. De grandes campagnes d’éducation du public ont été lancées pour amener les citoyens à mieux reconnaître les symptômes de l’AVC, à appeler systématiquement le 911 (l’équivalent canadien du centre 15 pour la France) en cas de suspicion d’AVC et à changer d’hygiène de vie. D’autres campagnes ont été mises en place  pour informer la population sur la nature des risques cardio-vasculaires et l’inciter à pratiquer une activité physique. Un outil Internet a également été créé pour permettre au public de mesurer sa pression sanguine en ligne (en 2006, il regroupait 109 000 utilisateurs).

Le plan mis en place, prévoit enfin la création d’hôpitaux de jour chargés de diminuer non seulement l’incidence des AVC grâce à la prévention primaire mais aussi d’éviter les récidives, notamment après la survenue d’un AIT(72). Ces hôpitaux de jour éliminent les hospitalisations inutiles et réduisent la durée des séjours.

Au niveau de la phase aiguë, chaque établissement doit rédiger des protocoles de prise en charge pour chacun des services, organiser les moyens humains et médicaux et respecter les recommandations.

Le rôle de la télémédecine est également mis en avant ; c’est en effet un moyen de dépasser les frontières régionales et de palier les manques de spécialistes dans certains établissements.

Enfin, l’accent est également mis sur la rééducation qui est primordiale pour la survie et la qualité de vie des patients et sur le retour à domicile. Les prises en charge peuvent être variées, c’est pourquoi une prise en charge adaptée est indispensable.

b) Évaluation du système

En 2006, 9 centres régionaux, 18 centres de territoire de recours et 24 unités de proximité participent au programme lancé en 2000. Afin d’évaluer les performances de ce système, le ministère a souhaité développer des outils d’évaluation de cette nouvelle forme d’organisation des soins [18]. 70 indicateurs ont été créés afin de mesurer concrètement l’impact de ce système.

D’une manière générale, ce nouveau système est un succès : de nombreux progrès ont été réalisés, tant au niveau de la prévention, que de la prise en charge en phase aiguë et de la rééducation des patients. Ce modèle a même été adapté à l’ensemble du Canada. En juin 2004, les recommandations de bonnes pratiques ont été officiellement diffusées.

Toutefois, ce système n’aurait jamais pu réussir à fonctionner de cette façon sans le personnel suffisant, le soutien financier, la participation d’acteurs locaux engagés et un climat organisationnel stimulant [19].

c) Impact de la prévention

Il semble que les campagnes de prévention aient eu un impact important. En effet, malgré l’augmentation de la taille de la population et son vieillissement, le nombre d’hospitalisations a diminué de 11,2 %, passant de 20 382 séjours à 18 098. Si l’on s’intéresse aux AIT uniquement, le nombre d’hospitalisations a diminué de 18,5 %.

Par ailleurs, les campagnes d’éducation mises en place sur les symptômes et les signes d’alerte ont amélioré les connaissances du public sur l’AVC (72 % en 2003 contre 52 % en 2000). Une étude effectuée à partir du registre des AVC a mis en évidence un lien direct entre les campagnes d’information auprès du public et le nombre de cas d’AVC arrivant dans les temps requis.

d) Impact sur les délais de prise en charge

En 2002/2003, en moyenne, 33 % des patients ayant un AVC sont arrivés à l’hôpital moins de 2,5 heures après la survenue des premiers symptômes.

En 2000, seulement 5,1 % des patients ayant un infarctus cérébral qui arrivaient dans les 2,5 heures recevaient un traitement thrombolytique ; en 2005, ce chiffre est passé à 31,7 %.

Le taux de mortalité à 30 jours est passé de 17,2 % en 1998 à 15,9 % en 2003.

Le nombre de patients ayant bénéficié d’un avis spécialisé à leur arrivée à l’hôpital est passé de 56 % en 2000 à 91 % en 2003. Le nombre de patients ayant eu une imagerie aux urgences est passé de 39,7 % à 73,8 %. La plus grande partie des patients bénéficient désormais de soins multidisciplinaires. Le pourcentage de patients recevant une rééducation est passé de 38 % à 71 %.

Par rapport à 1998, la durée moyenne d’hospitalisation en soins aigus à l’hôpital a diminué de 2,3 jours en 2003, passant de 17 à 14,7 jours.

Le taux de réadmission des AVC et des AIT après un an est passé de 9,5 % à 7,5 % entre 1998 et 2003. Concernant les AIT uniquement, le taux de réadmission dans les 3 mois est de 4,4 %, alors que des études antérieures mettaient en évidence un taux compris entre 10 et 20 %.

e) Impact sur la rééducation des patients

Au niveau de la rééducation des patients, des améliorations sont visibles, puisque le nombre de patients allant en soins de suite et de rééducation est passé de 16,3 % à 18,8 %, mais des efforts restent encore à faire. En effet, les objectifs fixés par les recommandations ne sont pas encore atteints : seulement 24 % des patients recevaient en 2003 des soins de réhabilitations, alors que l’objectif était de 60 %. Des variations régionales persistent également. Les patients les plus sévères ont des difficultés à être admis en réhabilitation.

2. L’organisation en Angleterre

a) Mise en place d’une série d’audits

En termes de morbidité et de mortalité, le Royaume Uni était l’un des pays les plus mal placés d’Europe [20]. En 1998 et 1999, deux rapports [21 22] ont dénoncé la qualité insuffisante des prises en charge de l’AVC, tant au niveau de l’organisation des soins que des traitements administrés, et le caractère inégalitaire des moyens mis à la disposition des régions. Il était donc urgent de mettre en place des solutions adaptées. Un système d’audits a été mis en place par le National Health Service pour stimuler les acteurs et améliorer la qualité des soins. Depuis 1998, The National Sentinel Stroke Audit mène tous les 18 mois une enquête auprès des établissements d’Angleterre, du Pays de Gales et de l’Irlande du Nord pour étudier leur organisation et analyser l’évolution de la prise en charge au cours du temps. En 2004, le Département de Santé a demandé que chaque établissement prenant en charge des patients souffrant d’AVC dispose d’un service spécialisé.

Cet audit évalue 6 domaines organisationnels [23] et 12 domaines de processus (cf. tableau 22).

Tableau 22. Domaines organisationnels et de processus évalués

Domaines organisationnels évalués

La coordination des soins

L'interdisciplinarité dans le service

Le niveau de connaissance de l'équipe

La capacité à travailler en équipe

L'audit clinique (dans le premier audit uniquement)

Le niveau de communication avec les patients et ses proches

 

Domaines de processus évalués

L'évaluation initiale

Le diagnostic clinique

L'évaluation fonctionnelle et le dépistage

L'implication multidisciplinaire

La planification du management

La gestion de la continence

La prévention secondaire

L'information

La planification des sorties

La communication avec les médecins généralistes

La communication avec les proches

Le suivi (premier audit uniquement)



Plus de 95 % des établissements ont répondu aux questionnaires. Les résultats sont dans l’ensemble positifs.

Entre le premier audit réalisé en 1998 et le troisième réalisé en 2001, la proportion d’hôpitaux avec une unité neuro-vasculaire (73) est passée de 46 % à 73 % (175/240) [12]. Le pourcentage de patients ayant un AVC et dont le séjour à l’hôpital s’est effectué en majeure partie en UNV est passé de 19 % à 26 %. Le pourcentage de patients pris en charge en unités conventionnelles durant plus de la moitié de leur séjour a diminué, passant de 60 % à 55 %. 45 % des patients ont eu toutefois accès à un moment donné à l’UNV. En 2001, le nombre de patients souffrant d’AVC pris en charge entièrement dans une UNV n’est que de 36 % (2 859/7 975).

En trois ans, la prise en charge s’est nettement améliorée. Sur les 38 indicateurs organisationnels relevés dans les 2 premiers audits (1998 et 1999), 29 se sont améliorés, seulement 7 se sont détériorés et 2 sont restés inchangés [23]. Sur les 71 indicateurs de processus, 64 se sont améliorés, 5 se sont dégradés et 2 sont restés stables. 31 UNV (sur les 157 ayant participé aux 2 audits) ont été créées, dont 8 sont directement liées à la mise en place de l’audit. Une amélioration importante a été constatée quant au caractère interdisciplinaire de la prise en charge (56/175) et dans le dialogue avec les patients (86/175).

Sur les 240 établissements enquêtés, 192 (92 %) disposent d’un médecin spécialiste des accidents vasculaires cérébraux et ayant une responsabilité reconnue dans le service (parmi les établissements avec une UNV, ce chiffre est de 90 % (157/175) et de 54 % (35/65) dans les établissements sans UNV).

Une UNV dispose de 14 à 27 lits dédiés (la médiane étant de 20 lits). Le ratio nombre d’AVC sur le nombre de lits dédiés varie de 1,04 à 2,13 (la médiane est de 1,45). Une infirmière qualifiée doit s’occuper de 5,6 à 9,5 lits dédiés à l’AVC (médiane à 7,7 lits). Si l’on inclut les assistants, ces chiffres passent à respectivement 2,4 et 3,8 lits (médiane = 3,2 lits).

Dans les établissements disposant d’une UNV, 18 % des lits dédiés sont utilisés pour les soins aigus, 63 % sont affectés la rééducation et 19 % mélangent soins aigus et rééducation.

Rudd [25] souligne toutefois que moins de la moitié des UNV (81/175) remplissent effectivement les critères définis par la Stroke Unit Trialists’ Collaboration [24]) et 26 % respectent 4 critères sur 5.

Tableau 23. Caractéristiques des unités neuro-vasculaires (n=175) [25]

Caractéristiques

% (n)

Consultation par un neurologue neuro-vasculaire

90 % (157)

Accès en routine à une infirmière spécialisée pour :

 

L’incontinence

65 % (113)

La prévention des scores de pression

76 % (133)

Les soins

69 % (121)

Présence d’une assistante sociale

63 % (111)

Formation interne

 

Pour le personnel qualifié

74 % (129)

Pour le personnel non qualifié

64 % (112)

L’équipe se réunit au moins une fois par semaine

82 % (144)

Psychologue

13 % (23)

Diététicien

37 % (64)

Médecin

81 % (142)

Infirmière

84 % (147)

Ergothérapeute

82 % (144)

Kinésithérapeute

83 % (145)

Assistante sociale

59 % (103)

Orthophoniste

63 % (111)

Recommandation pour les aides fonctionnelles

69 % (121)

Recommandation pour la prise en charge des AVC

77 % (135)

Les critères les plus difficiles à respecter sont : la tenue hebdomadaire des réunions d’équipe, l’information du patient et la formation continue de l’équipe médicale.

D. BIBLIOGRAPHIE

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24. Stroke Unit Trialists’ Collabortaion. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In the Cochrane library. Issue 4.Oxford: Update Softwre. 2002.

IV.– ÉVALUATION DU BESOIN SANITAIRE

Évaluer la pertinence du modèle épidémiologique utilisé pour calculer le nombre de personnes victimes d’un AVC à prendre en charge. Indiquer les méthodes de calcul alternatives ;

Rappeler les divers bénéfices thérapeutiques attendus d’une prise en charge précoce pour des victimes d’AVC (réduction du nombre de décès, des handicaps, de la durée de séjour…). Distinguer les bénéfices relevant de l’administration de traitements anti-thrombotiques, que les précautions d’emploi conduisent à réserver à un nombre limité de patients, de ceux associés plus généralement à une prise en charge adaptée par une unité spécialisée ;

Évaluer la population pour laquelle une prise en charge précoce est associée à un bénéfice thérapeutique identifié. Lors de l’estimation de la population actuellement hors du champ de traitement par des anti-thrombotiques en raison des délais de prise en charge, il conviendra de distinguer la part qui relève des circonstances (heure de survenue de l’AVC inconnue, délai d’acheminement trop long) et celle qui relève de l’organisation actuelle du système de soins.

A. ANALYSE DU MODÈLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ACTUELLEMENT UTILISÉ

1. Des estimations françaises contrastées

Plusieurs sources peuvent être utilisées pour appréhender l’épidémiologie de l’accident vasculaire cérébral en France. Nous disposons en effet de données européennes dont l’adaptation française peut être envisagée, du registre de Dijon spécifique aux AVC, et des données publiques et privées du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

a) Les extrapolations hasardeuses des données européennes

En 1999, Hankey et Warlow [1] ont publié une synthèse des études épidémiologiques européennes disponibles dans la littérature. Ils recensent 1 800 AVC de novo (hors AIT), 600 AVC récidivants et 500 accidents ischémiques transitoires chaque année dans une population de 1 million d’habitants issus d’un pays développé. Parmi les 2 400 AVC, environ 480 décèderont dans le premier mois. Au terme d’une année, environ 700 seront décédés et 600 seront dépendants (cf. figure 5).

Figure 5. Épidémiologie des AVC

En appliquant ces données à la population française et en excluant les récidives, on recense alors près de 140 000 AVC ((1800+500) * 60 800 000 / 1 000 000, Données INSEE, France métropolitaine 2005), dont 30 000 AIT. Mais le modèle conduit à prévoir 176 000 AVC lorsqu’on inclut les récidives. Ces données sont couramment citées dans la littérature française. Or la méthodologie présentée dans l’article est pour le moins ambiguë. Il faut donc rester vigilant, et cela d’autant que des variations importantes peuvent exister d’un pays à l’autre.

b) Le registre de Dijon

Labellisé et financé par l’INSERM et l’Institut de Veille Sanitaire depuis 1985, il recense et suit de façon spécifique, exhaustive et continue depuis 20 ans, les AVC survenant dans la population de la ville de Dijon intra-muros (150 000 habitants), quel que soit le mode de prise en charge, à l’hôpital, dans l’une des trois cliniques de la ville ou à domicile. Cette étude épidémiologique est unique en Europe car elle fonctionne depuis 1985 avec la même équipe de recherche et sans discontinuité. Elle répond aux normes de qualité exigées par la communauté scientifique internationale : recueil exhaustif, recensement prospectif, diagnostics standardisés, certificats de décès documentés. 

D’après les chiffres du registre de Dijon, il y aurait en France, en 2005, 1 512 nouveaux cas d’AVC (AIT non compris) pour 1 million d’hommes et 1 078 nouveaux cas pour 1 million de femmes (cf. tableau 24). La population française métropolitaine se composant de 29,5 millions d’hommes et de 31,2 millions de femmes, il y a par conséquent environ 78 400 nouveaux cas d’AVC par an. L’incidence des AIT étant de 377 cas pour 1 million d’hommes et de 74 cas pour 1 million de femmes, les accidents ischémiques transitoires représentent en France 13 500 cas. Ainsi, le nombre total d’accidents vasculaires cérébraux incidents en France s’élèverait aujourd’hui à un peu plus de 91 800 en supposant que l’incidence par âge et sexe de Dijon s’applique à toute la France. En comparant ces données à celles obtenues par Hankey et Warlow, on s’aperçoit très vite d’un écart non négligeable entre les deux sources de données : les données européennes faisant état de 48 200 AVC supplémentaires par rapport aux données issues du registre de Dijon.

L’examen des données du registre entre 1985 à 2004 révèle une incidence de l’AVC en France globalement stable74. Ce constat a été confirmé par la dernière publication du groupe de Dijon dans Stroke en 2006.

Tableau 24. Incidence standardisée (sur la population française) des AVC en France, par sexe et par an pour 1 million d’habitants (AIT non compris)

 

Hommes

Femmes

Année

Incidence standardisée

Intervalle de confiance à 96 %

Incidence standardisée

Intervalle de confiance à 96 %

2000

1 262

961 ; 1 563

997

789 ; 1 204

2001

1 270

969 ; 1 571

953

750 ; 1 156

2002

1 583

1 245 ; 1 922

826

638 ; 1 015

2003

1 575

1 240 ; 1 910

985

772 ; 1 198

2004

1 641

1 299 ; 1 982

869

673 ; 1 066

2005

1 512

1 183 ; 1 841

1 078

854 ; 1 302

2000 à 2005

1 471

1 339 ; 1 603

944

861 ; 1 027

Le nombre de cas incidents chez les personnes de 50 ans et plus en France en 2005 s’élève à 83 825 (40 953 hommes et 42 872 femmes). En supposant une incidence stable mais étant donné le vieillissement de la population (24 millions de 50 ans et plus en 2015 contre 20,7 millions en 2005), ce chiffre s’élèvera à 97 379 en 2015 (75) (46 766 hommes et 50 613 femmes), soit environ 13 000 AVC supplémentaires.

Contrairement aux idées reçues, l’AVC touche également les sujets jeunes. Selon le registre de Dijon, il y aurait en France en 2005, près de 3 500 nouveaux cas d’AVC (AIT compris) parmi les personnes de moins de 45 ans.

c) Les données du PMSI

Lors de leur survenue, la majorité des AVC (95 %) donnent lieu à une hospitalisation [2]. Aussi, les données relatives à l’hospitalisation fournissent-elles des chiffres d’un intérêt comparable à ceux des études épidémiologiques. En 2005, il y avait en France, environ 130 000 séjours pour AVC76 (cf. tableau 25).

Tableau 25. Nombre de séjours annuels par type d’AVC constitués ou transitoires et nombre de séjours pour 1 000 habitants par région (I67 exclu), données PMSI, Base Publique et Privée 2005

Région

Transitoire

Hémorragie

Infarctus

Indéterminé

Total

Population (milliers)

Séjours pour AVC pour 1000 habitants

Alsace

1 094

370

1 753

475

3 692

1 817

2,0

Aquitaine

2 046

1 026

3 602

835

7 509

3 099

2,4

Auvergne

732

325

1 252

563

2 872

1 334

2,2

Basse-Normandie

1 079

455

1 580

390

3 504

1 449

2,4

Bourgogne

1 171

480

1 795

616

4 062

1 624

2,5

Bretagne

2 166

1 051

3 929

972

8 118

3 081

2,6

Centre

1 501

668

2 498

920

5 587

2 505

2,2

Champagne-Ardennes

750

295

997

611

2 653

1 339

2,0

Corse

206

82

216

206

710

279

2,5

Franche-Comté

736

317

1 235

328

2 616

1 146

2,3

Guadeloupe

132

117

181

151

581

447

1,3

Guyane

33

24

61

37

155

202

0,8

Haute-Normandie

979

413

1 654

474

3 520

1 811

1,9

Ile-de-France

4 994

2 373

8 151

2 666

18 184

11 491

1,6

Languedoc-Roussillon

1 738

705

2 560

900

5 903

2 520

2,3

Limousin

680

432

1 081

147

2 340

725

3,2

Lorraine

1 428

580

2 276

754

5 038

2 339

2,2

Martinique

166

97

461

131

855

399

2,1

Midi-Pyrénées

2 086

909

3 489

563

7 047

2 755

2,6

Nord-Pas-de-Calais

2 344

1 114

4 072

1 004

8 534

4 043

2,1

PACA

3 059

1 346

3 882

2 117

10 404

4 781

2,2

Pays de la Loire

1 573

753

2 866

969

6 161

3 426

1,8

Picardie

1 085

468

1 675

568

3 796

1 886

2,0

Poitou-Charentes

1 064

647

2 044

198

3 953

1 713

2,3

Réunion

328

145

574

401

1 448

784

1,8

Rhône-Alpes

2 865

1 234

4 415

2 477

10 991

6 005

1,8

Total

36 035

16 426

58 299

19 473

130 233

63 000

2,1

Source : Fédération Hospitalière de France

Les données issues du PMSI ne renseignent pas directement sur le nombre d’AVC, mais sur le nombre de séjours hospitaliers qui leur sont imputables, ce qui n’est pas la même chose. Ainsi, le nombre de séjours à la fois sous-estime et surestime le nombre de cas incidents sans que l’on sache exactement la tendance qui l’emporte : il le sous-estime, puisqu’il ne considère que les AVC pris en charge à l’hôpital ; et il le surestime, puisqu’il enregistre à la fois les AVC de novo et les récidives. Mais en termes de planification de soins, les récidives doivent être prises en charge comme les premiers évènements. De plus, le nombre d’AVC relevés par région dans le tableau 24 ci-dessus n’est pas standardisé en fonction de la structure par âge des populations concernées. La réalité des besoins locaux est correctement appréhendée mais il est impossible d’en tirer une conclusion épidémiologique sur la fréquence relative des risques d’AVC entre les régions, puisque les différences observées peuvent être simplement dues à une répartition des âges particulière. Pour traduire véritablement les réalités épidémiologiques territoriales, afin de mieux éclairer la décision publique en matière d’égalité d’accès aux soins, il convient de réintégrer cette dimension dans l’analyse.

B. LES BÉNÉFICES THÉRAPEUTIQUES D’UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

On sait désormais que c’est la prise en charge précoce des accidents vasculaires dans le cadre d’unités neuro-vasculaires dédiées aux AVC qui permet de réduire les taux de mortalité et l’importance des séquelles neurologiques et fonctionnelles. L’efficacité de ces unités a en effet été très largement démontrée par Langhorne et la « Stroke units trialists’ collaboration » [3 4 5 6] à une époque où il n’existait pas de traitement pharmacologique pour les infarctus cérébraux. Aujourd’hui, elle se trouve singulièrement renforcée par la mise sur le marché de nouveaux médicaments, par exemple les fibrinolytiques dans l’infarctus cérébral, qui, lorsqu’ils sont administrés très rapidement après les premiers symptômes, permettent d’augmenter de plus d’un tiers le nombre de patients sans séquelles.

1. Les unités neuro-vasculaires

a) Définition des unités de soins intensifs neuro-vasculaires et des unités neuro-vasculaires

Le concept d’unité neuro-vasculaire repose sur une stratégie de prise en charge au sein d’unités médicales dédiées. Les méta-analyses qui ont été faites sur le sujet isolent les caractéristiques intrinsèques d’une « intervention coordonnée », quel que soit le contexte institutionnel dans lequel celle-ci est susceptible d’être mise en place. C’est ainsi que dans les 11 essais utilisés par Langhorne et al. [7] pour isoler les traits saillants de cette innovation organisationnelle, on découvre que quatre d’entre eux ont été faits dans des services de gériatrie, trois en neurologie, trois dans des services de médecine interne et un a été réalisé en partenariat par un service de neurologie associé à un service de gériatrie.

Par ailleurs, les méta-analyses utilisées pour démontrer le bien fondé de ces unités combinaient des essais randomisés parfois très anciens (1984 pour l’un d’entre eux) réalisés dans des contextes institutionnels extrêmement disparates. Dans certain cas, il s’agissait d’établissements de moyen séjour pour lesquels les durées d’hospitalisation excédaient parfois 100 jours. La transposabilité de leurs conclusions en court séjour n’allait pas de soi.

Selon Langhorne [7], les caractéristiques suivantes doivent être réunies pour que les services aient droit à l’appellation « Stroke Unit » :

– un site dédié à la prise en charge initiale de ces patients et disposant d’un plateau technique approprié ;

– une prise en charge globale des patients intégrant le diagnostic et les soins à la phase aiguë, le traitement des complications, la rééducation précoce et la prévention des évènements vasculaires ;

– une équipe multiprofessionnelle spécialisée en pathologie neuro-vasculaire, coordonnée (un staff pluridisciplinaire se réunissant au moins une fois par semaine) et régulièrement formée ;

– la prise en compte des objectifs du patient et l’implication de la famille dans la prise en charge ;

– la formation continue du personnel médical et paramédical.

Ces principes généraux d’organisation peuvent être mis en œuvre dans un environnement institutionnel extrêmement varié. L’appellation « Stroke Unit » recouvre une grande variété de structures et de modalités organisationnelles. Ce sont :

– les « Intensive Stroke Unit » qui accueillent les patients dès les premières heures de l’AVC, assurent la surveillance 24 h sur 24, effectuent le bilan étiologique et assurent la mise en route des traitements, telle la thrombolyse. Certaines disposent de ventilation assistée. La durée de séjour dans ces unités est brève, quelques jours.

– les « Semi intensive stroke unit » accueillent également les patients dès les premières heures de l’AVC. Des équipes dédiées assurent une surveillance continue des patients dans un lieu géographiquement individualisé [8]. Il n’y pas de ventilation assistée. La durée de séjour dans ces unités n’excède pas quelques jours.

– les « Combined acute and rehabilitation  stroke units » sont des structures géographiquement individualisées dédiées à la prise en charge des AVC par une équipe multidisciplinaire spécialisée. Elles peuvent admettre les patients directement ou après un passage en soins intensifs ou quasi-intensifs. Elles ont un rôle diagnostique, thérapeutique et rééducatif. La base de la prise en charge repose sur une surveillance régulière mais non continue des problèmes généraux, fréquemment source d’aggravations de l’état clinique dans les premiers jours (troubles de déglutitions, prévention des pneumopathies d’inhalations et des infections urinaires, traitement de l’hyperglycémie) [9]. Une mobilisation et un entraînement structuré précoce sont commencés très tôt chez la plupart des malades (en moyenne au bout de 0,33 jours dans l’essai d’Indredavick) [10] et son intensité est progressivement augmentée.

– les « Rehabilitation stroke unit » prennent en charge les patients une à deux semaines après la phase aiguë. Des équipes dédiées assurent une prise en charge des patients dans un lieu géographiquement individualisé. Le séjour, consacré à la réadaptation, peut durer plusieurs semaines.

– les « Stroke Team » unités mobiles d’intervention ou équipe d’assistance mobile sans unité de lieu ne sont plus aujourd’hui d’actualité, puisqu’elles n’ont pas réussi à démontrer une plus grande efficacité par rapport aux services polyvalents traditionnels.

En France, la SFNV a forgé le terme d’unité neuro-vasculaire en distinguant les Unités de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires et les Unités Neuro-Vasculaires. La circulaire ministérielle du 22 mars 2007 qui vient d’être diffusée, notamment aux Agences régionales de l’hospitalisation propose une réorganisation des structures hospitalières favorisant la mise en place d’une prise en charge des AVC la plus efficace possible regroupée au sein d’une unité neuro-vasculaire, regroupant des lits de soins intensifs dédiés et des lits dédiés aux AVC.

b) Avantages reconnus des UNV 

● Quels bénéfices ?

La méta-analyse publiée en 2002 [6] par la Stroke Unit Trialists’ Collaboration a comparé les résultats d’une prise en charge dédiée à ceux d’une prise en charge polyvalente des accidents vasculaires cérébraux. Elle a réuni les résultats de 26, 25 et 23 études randomisées qui portaient respectivement sur 4 911, 4 856 et 3 935 patients selon le critère retenu : décès, décès ou institutionnalisation, décès ou dépendance (mRs 3 à 5 (77)).

Unités de mesure des bénéfices thérapeutiques

Le bénéfice thérapeutique individuel s’exprime par la différence de risque (DR) ou bénéfice absolu. Sa valeur est obtenue par soustraction entre le risque de survenue de l’événement chez les sujets non traités et traités. Cette quantité représente bien ce que le patient est en droit d’attendre des soins. Sa valeur exprime la réduction du risque attendue du traitement. L’inverse du bénéfice absolu indique le nombre de sujets à traiter pour éviter un événement (NST). Lorsque le critère de jugement est une variable dichotomique : décédé/survivant, l’efficacité d’une thérapeutique est mesurée en termes de risque relatif (RR). Sa valeur est obtenue en divisant le risque de survenue d’un événement dans la population du groupe traité et dans celle du groupe témoin. Lorsque le risque relatif est faible, son estimation par un rapport de cote est licite. Une cote est définie comme le rapport entre le risque de perdre et la chance de gagner. Dans le domaine médical, ce sera par exemple le rapport entre la probabilité de décéder et son complément la chance de survivre. Le rapport des cotes (OR) est égal au quotient de la cote mesurée dans le groupe traité et de celle relevée dans le groupe témoin. Le rapport des cotes est un nombre sans dimension qui permet de comparer la probabilité d’un résultat entre plusieurs groupes. Si l’on compare la fréquence de survenue d’un événement dans un groupe de femmes par rapport à un groupe d’hommes par exemple et que la valeur du rapport de cote est égale à l’unité, cela signifie que l’événement est équiprobable pour les deux sexes. Si le nombre est supérieur à 1 les femmes sont plus exposées à la survenue de l’événement que les hommes. Si le nombre est inférieur à 1 c’est l’inverse. Ces mesures de quantité d’effet sont ponctuelles. Le calcul de l’intervalle de confiance permet de préciser la marge d’erreur inhérente à leur estimation. Traditionnellement c’est l’intervalle de confiance à 95 % qui est utilisé. Celui-ci fournit une fourchette dans laquelle, 95 fois sur 100, le résultat se trouvera inclus si l’expérience est répétée un grand nombre de fois. En pratique la précision d’une mesure est appréciée par l’étroitesse de son intervalle de confiance. Lorsque l’intervalle chevauche les valeurs 0 pour le bénéfice absolu ou 1 pour le risque relatif ou le rapport de cotes, il n’existe pas de différence significative entre les groupes étudiés.

La prise en charge des AVC dans une unité dédiée (UNV) diminue significativement le risque relatif de décès en fin du suivi par rapport à une prise en charge polyvalente OR 0,82 (IC 95 % 0,71 à 0,94). Elle réduit le risque relatif de décès ou de placement en institution de 20 % par rapport à une prise en charge non spécialisée OR 0,80 (IC 95 % 0,71 à 0,90). Elle réduit de 22 % le risque relatif de décès ou dépendance (mRs 3 à 5) par rapport à une prise en charge polyvalente OR 0,78 (IC 95 % 0,68 à 0,89) (cf. tableau 26). Elle diminue donc le nombre de décès sans pour autant augmenter le nombre de patients dépendants.

Tableau 26. Résultats de la méta-analyse de 2002 selon le type de structures de prise en charge

Critères de jugement

Unité Neuro-Vasculaire Nombre de patients (%)

Unité conventionnelle

Nombre de patients (%)

OR à 1 an

(IC 95 %)

Décès

522 / 2 515 (20,7 %)

596 / 2 396 (24,8 %)

0,82 (0,71 – 0,94)

Décès

ou institutionnalisation

994 / 2 486 (39,9 %)

1 077 / 2 373 (45,3 %)

0,80 (0.71 – 0,90)

Décès

Ou dépendance

1 117 / 2 000 (55,8 %)

1 171 / 1 935 (60,9 %)

0,78 (0,68 – 0,89)

Ces résultats obtenus dans le cadre d’une méta-analyse des essais randomisés consacrés au sujet, sont corroborés par les observations recueillies sur le terrain et notamment celles de l’étude observationnelle italienne de Candelise et al [11] qui vient d’être publiée dans le Lancet. Cette cohorte avec groupe contrôle a porté sur 11 572 AVC hospitalisés entre 2000 et 2004 dans 260 hôpitaux italiens. 936 patients ont été pris en charge dans des unités neuro-vasculaires dotées de lits et de personnel dédiés. 6 636 patients ont été admis dans des services polyvalents.

Le critère de jugement principal était le risque de décès ou de handicap (mRs > 2) évalué deux ans après le début de l’étude par deux enquêteurs indépendants en charge de son suivi. Les groupes comparés ont fait l’objet d’une analyse multivariée pour que les résultats puissent être ajustés en fonction des caractéristiques initiales des patients.

1 576 décès immédiats ont été recensés – 2 169 patients sont décédés dans les 2 ans – 347 patients seulement ont été perdus de vue.

Comparée à un service conventionnel, l’UNV permet une réduction d’environ 20 % du risque relatif de décès ou de handicap dans les 2 ans suivant l’AVC par rapport aux services conventionnels (OR 0,81 ; 95 % IC :[ 0,72 – 0,91]; p=0,0001), pour tous les âges et pour tous les stades de gravité, coma excepté.

L’étude d’Indredavik [10] détaillée en annexe 8 démontre que l’hospitalisation dans une Unité Neuro-Vasculaire améliore le pronostic vital et fonctionnel des patients victimes d’un AVC. Ce bénéfice se maintient 10 ans après sa survenue ; les patients qui survivent grâce à ces unités ne présentent aucun risque supplémentaire de récidive ou de handicap à long terme.

● Quels sont les patients qui bénéficient le plus de ce type d’unités ?

Le bénéfice apporté par une prise en charge des patients en UNV est indépendant de l’âge, du sexe, de la gravité de l’AVC, du délai de l’hospitalisation et du comparateur de référence choisi : service de neurologie générale ou service de médecine. Il n’existe pas, dans la méta-analyse de Langhorne de catégorie de patients qui ne bénéficient pas d’une hospitalisation en unité neuro-vasculaire. Il convient toutefois de noter que les critères d’exclusion de la majorité des essais analysés éliminaient aussi bien les AVC discrets que très sévères. Aucune conclusion ne peut être formulée pour ces catégories.

● Pourquoi ces unités sont-elles efficaces ?

Les éléments de prise en charge responsables du bénéfice apporté par les Unités-Neuro-Vasculaires sont importants pour généraliser les résultats obtenus dans les essais en médecine quotidienne.

Une part du bénéfice tient certainement à la meilleure efficience diagnostique revenant aux spécialistes neuro-vasculaires. Le pourcentage de faux diagnostics positifs chez les patients admis pour un AVC varie de 10 à 15 %. La compétence évite à la fois des explorations ou des traitements inutiles, voire dangereux pour les patients sans AVC et permet pour les patients qui en présentent un, d’avoir accès à des soins appropriés. Il en résulte une meilleure adéquation entre la consommation des ressources et la qualité des soins.

Une autre part essentielle tient à la diminution des complications liées à l’immobilisation. En effet dans la méta-analyse de 1997 du groupe Cochrane, ni la mortalité directement liée à l’AVC, ni la mortalité cardio-vasculaire ne sont diminuées de manière significative (OR 0,72 ; IC 95 % : [0,39-1,09]). En revanche, il existe une réduction de près de 40 % des décès liés aux complications générales ou de décubitus (OR 0,62 ; IC 95 % : [0,39-0,97]).

Le traitement médical est un autre élément susceptible d’intervenir dans le bénéfice des UNV. L’hyperthermie, l’hyperglycémie et l’hypotension artérielle sont des facteurs de risque démontrés d’aggravation du déficit neurologique, de dépendance et de mortalité. Plusieurs études observationnelles ont montré que les UNV corrigeaient de manière significativement plus fréquentes ces anomalies et que cette correction était associée au bénéfice observé [10].

La rééducation joue un rôle important. Elle doit être précoce et prolongée comme l’a montré une méta-analyse consacrée exclusivement aux unités dédiées de moyen séjour (Langhorne 2001 (78)). Les risques de décès à un an (OR 0,66 ; IC 95 % : [0,49-0,88]), de décès et de dépendance (OR 0,68 ; IC 95 % : [0,53-0,86]) étaient significativement diminués. La rééducation doit associer kinésithérapie, orthophonie et ergothérapie.

L’effet bénéfique de ces unités est sans doute également dû à la prise en charge standardisée et spécialisée des patients, aux procédures qui permettent d’obtenir un diagnostic plus précis et plus précoce, aux investigations plus appropriées et à une meilleure prévention des complications.

Ce que les essais randomisés ne nous ont pas encore appris sur les unités neuro-vasculaires (Langhorne 2006, Présentation orale)

• La valeur ajoutée spécifique des soins intensifs et de la surveillance continue

• Le poids respectif des différentes interventions dans le succès des UNV : surveillance des fonctions vitales, prévention des complications, mobilisation précoce, infirmières expérimentées

• L’encadrement et l’intensité optimale des soins

● Quel impact sur l’organisation du système de soins ?

Les unités neuro-vasculaires constituent la clef de voûte de la structuration de la filière de soins en pathologie neuro-vasculaire. La prise en charge des patients atteints d’un AVC implique l’élaboration de protocoles acceptés par tous les partenaires concernés : neurologues, radiologues, urgentistes, SAMU, cardiologues, rééducateurs et réanimateurs. Ces protocoles sont les meilleurs garants de la qualité et de la complémentarité des interventions de chacun. Ils seront d’autant plus faciles à mettre en place que les accidents vasculaires sont admis dans l’établissement dans le cadre d’une structure unique. La motivation de l’équipe responsable est forte, la prise en charge des AVC représentera l’essentiel de son activité. La passation de conventions intra et extra-hospitalières avec d’autres services ne pourra qu’être facilitée par l’importance de la patientèle pour laquelle elle sollicite leur collaboration. Enfin, de par leur situation stratégique dans l’urgence neurologique, ces unités seront à même d’évaluer les besoins de santé de la population et de transmettre aux tutelles les informations dont elles ont un urgent besoin.

● Quelles conséquences pour la recherche et l’enseignement ?

Les unités spécialisées constituent un lieu privilégié de recherche clinique dans des disciplines aussi variées que l’épidémiologie, la physiopathologie, la génétique, le diagnostic, l’évaluation de nouvelles techniques d’investigation, la thérapeutique, l’organisation des soins ou l’économie. Elles représentent un centre d’information concernant la prévention primaire et secondaire des AVC. Elles doivent, par ailleurs, permettre la formation de médecins qui, bien au-delà des neurologues, peuvent être amenés à intervenir dans la prise en charge des AVC.

2. La fibrinolyse : Un traitement à fort potentiel pour les infarctus cérébraux

Lors d’un infarctus cérébral, le flux sanguin cérébral diminue progressivement. Un flux sanguin normal est caractérisé par un débit de 50 ml/100g/min. Lorsqu’il descend sous la barre des 10 ml/100g/min, la destruction des neurones survient rapidement. Cependant entre le lieu de l’occlusion qui est non perfusée, et la zone normalement perfusée, il y a un territoire où le flux sanguin est réduit mais présent : c’est la pénombre. Son étendue et son degré de perfusion dépendent de la proximité de l’occlusion et de l’apport sanguin périphérique. Dans cette zone, les neurones sont en hypoxie (79), inactifs, mais viables. La pénombre est un territoire dynamique dans le temps et l’espace. En effet, au cours du temps, le tissu cérébral va nécroser à cause de la non-irrigation et d’une cascade d’événements biochimiques. L’objectif des traitements thrombolytiques est de préserver le maximum de tissus viables. Ils agissent via la destruction du thrombus cérébral. Le succès de la thrombolyse est fondé sur la reperméabilisation la plus précoce possible permettant d’améliorer la perfusion cérébrale et de limiter l’infarctus. Les délais d’acheminement du malade et des examens complémentaires doivent donc être réduits au minimum.

a) Le rt-PA intra veineux (IV) est un traitement efficace 

À ce jour, il n’existe toujours qu’un seul essai clinique randomisé en double aveugle ayant démontré scientifiquement l’efficacité de l’activateur tissulaire du recombinant du plasminogène (rt-PA - altéplase®) dans l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu : l’étude NINDS [12]. Les essais européens ECASS [13 14], ECASS II [15], de même que l’étude américaine ATLANTIS n’ont pas réussi à répliquer ce résultat [16 17]. Les recommandations de la Société Française Neuro-Vasculaire publiées en 2000 sont d’une extrême prudence [18]. En 2001, l’association canadienne des médecins urgentistes a fait part de ses alarmes [19]. Des réserves ont été émises sur le bien fondé d’un traitement utilisant le rt-PA [20]. Un article dans les colonnes du British Medical Journal, dénonçant les liens entre l’American Heart Association (AHA) et l’industriel commercialisant le rt-PA IV qui était promoteur de l’essai NINDS [21] a introduit dans les débats un climat de suspicion peu propice à la recherche de la vérité scientifique.

Recommandations quant à la thrombolyse dans l’infarctus cérébral

L’association canadienne des médecins d’urgence a publié une déclaration de position sur la thrombolyse dans l’AVC aigu selon laquelle cette pratique doit être restreinte au contexte de protocoles de recherche en bonne et due forme ou de programmes de surveillance étroite jusqu’à ce qu’on ait clairement établi que les avantages de cette thérapie l’emportent sur les risques. L’association préconise de collecter toutes les données concernant l’évolution de l’état de santé des patients et de les mettre à la disposition des milieux médicaux. De même, elle prône la tenue d’études sur l’innocuité et l’efficacité pratique de la thrombolyse dans des hôpitaux communautaires. Les principales recommandations sont les suivantes :

1. Seuls les radiologues ou neurologues ayant une expertise reconnue en neuroradiologie devraient interpréter les résultats des tomodensitométries crâniennes utilisées pour déterminer la pertinence d’administrer des thrombolytiques aux victimes d’AVC.

2. Il y a lieu de limiter la thrombolyse aux centres dotés de ressources neurologiques et d’imagerie neurologique appropriées, en mesure d’administrer le traitement dans les trois heures suivant l’apparition des symptômes. Les médecins d’urgence oeuvrant dans ces centres devraient identifier les patients admissibles, mettre en marche les interventions à faible risque et obtenir rapidement une tomodensitométrie. Ce ne sont pas eux, par contre, qui prennent la décision d’administrer le thrombolytique. Les neurologues devraient intervenir directement avant l’administration de la thrombolyse.

3. L’administration de thrombolytiques aux victimes d’AVC devrait être limitée au contexte d’un protocole de recherche approuvé ou d’un programme clinique en bonne et due forme. Ces protocoles doivent se conformer aux critères d’admissibilité du NINDS. Toutes les données concernant le respect du protocole et le devenir des patients doivent être colligées dans un registre central canadien afin de surveiller la sécurité et l’efficacité de l’intervention.

Adapté du document du Comité de l’Association canadienne de médecine d’urgence sur la thrombolyse dans l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu [19]

Le rt-PA IV qui avait été autorisé dès 1996 au USA par la FDA, n’a reçu son autorisation de mise sur le marché européenne qu’en 2003 sur la base de critères d’inclusion et de non-inclusion extrêmement restrictifs (ceux de l’étude NINDS) et dont l’octroi était subordonné à la production des résultats des deux études, l’une randomisée, l’autre observationnelle, exigées par l’Agence européenne du médicament (EMEA).

La controverse sur l’intérêt de la thrombolyse est aujourd’hui terminée. Une réanalyse indépendante de l’essai NINDS a permis de lever les doutes sur ces résultats [22]. La méta analyse de Hacke et al. [23], où ont été colligées les données individuelles des 6 essais qui comparaient face à face rt-PA IV et placebo [NINDS 1et 2, ECASS I et II et ATLANTIS I et II], et l’analyse poolée du centre de collaboration COCHRANE réalisée par Wardlaw et al. confirment les résultats obtenus dans l’étude NINDS sur les patients traités dans les 3 heures [24].

La revue systématique de Hacke a combiné les données individuelles de 6 essais randomisés dans lesquels le rt-PA par voie veineuse était le seul traitement actif étudié [23]. L’étude portait sur 2 775 patients. Le critère de jugement choisi était le nombre de patients autonomes ou souffrant d’incapacité légère 3 mois après la survenue de l’IC (mRS≤1,BIS≥95 ), ou sans déficit neurologique (NIHSS≤1).

Les auteurs montrent que le rt-PA IV est supérieur au placebo, quel que soit le critère choisi lorsque le temps entre la survenue des symptômes et la prise du traitement est inférieur à 4,5 heures. Les odds ratios correspondants diminuent en fonction du temps. Ils varient entre 2,81 (IC 95 % [1,75 ; 4,50]) chez les patients traités moins de 90 minutes après la survenue des symptômes 1,55 (IC 95 % [1,12 ; 2,15]) chez les patients traités entre 91 et 180 minutes après la survenue des symptômes et 1,40 (IC 95 % : [1,05 1,85]) pour les patients traités entre 3, et 4,5 heures après la survenue des symptômes. Les patients traités le plus précocement ont donc le meilleur pronostic. Le bénéfice décroît au fur et à mesure que le temps avant traitement s’allonge et disparaît lorsque le traitement est administré entre 4,5 et 6 heures après la survenue des symptômes.

Vers une hiérarchie des preuves moins dogmatique

On estime souvent que les essais cliniques randomisés (ECR) constituent l'étalon "universel" pour comparer l’efficacité des traitements et s’assurer de leur innocuité. La méthode de Cochrane, en répartissant aléatoirement les individus entre les deux groupes d’une étude, neutralise toute interférence parasitaire qui pourrait compromettre la recherche d’un lien de causalité entre le traitement administré et le résultat obtenu. En revanche, très souvent les critères d’inclusion des essais sur lesquels elles reposent demeurent trop restrictifs, les critères de jugement trop étriqués, la période de suivi trop brève, les protocoles de surveillance trop rigoristes et les populations trop homogènes. De tels plans d’expériences ne sont pas représentatifs des malades tout-venant. Leur validité externe en est réduite d’autant.

Les méta-analyses et les études sur données individuelles agrégées permettent d’augmenter la puissance des essais cliniques et de synthétiser leurs résultats de façon quantitative. Bien qu’elles utilisent les résultats, voire les données individuelles des essais cliniques, leurs conclusions ne découlent pas directement d’un plan d’expérience, elles sont donc moins robustes que celles des essais dont elles sont issues, la présence de biais étant toujours possible. Dans un modèle à effets fixes, on suppose que chaque étude estime le même paramètre sous-jacent. Dans ce cas, l’effet global du traitement correspond à la moyenne pondérée des effets estimés dans chaque étude, les poids associés étant égaux à la précision avec laquelle les effets sont mesurés. Dans un modèle à effet aléatoire, on abandonne l’hypothèse selon laquelle chaque étude estime exactement le même effet. En revanche, on suppose que chaque étude estime un effet différent, mais que tous ces effets sont issus d’une même distribution.

Si l’on veut évaluer l’efficacité réelle d’une action de santé en situation courante d’usage, il faut exploiter les résultats d’études observationnelles rigoureuses, mais non randomisées, qui ont un groupe témoin Leur modalité pratique de mise en œuvre est fonction de la réponse positive ou négative qui est apportée aux cinq questions suivantes : 1) la comparaison exposée / non exposé est-elle faite au même moment et sur le même groupe ? (coupe transversale) ; 2) est-elle faite à des moments différents sur le même groupe en une fois ou en plusieurs fois ? (étude avant-après ou séries temporelles interrompues) ; 3) est-elle faite à des moments différents sur deux groupes différents avec affectation contrôlée? ; en cas de réponse négative à cette question, 4) comment sont définis les groupes ? À partir de la survenue des événements cliniques ? (étude cas - témoins) ou à partir des facteurs de risques ? ; 5) s’il y a définition à partir des facteurs de risque, ceux-ci sont-ils critériés de façon très générale ? (étude avant-après avec groupe contrôle, séries intertemporelles interrompues avec séries appariées) ou rigoureusement définis pour obtenir dans le même temps des populations très homogènes ? (études de cohorte prospective ou rétrospective).

La revue systématique de Wardlaw et al [24] a poolé les résultats des essais randomisés qui comparaient les traitements thrombolytiques, quelle qu’en fut la nature, débutés dans les six heures suivant un AVC à un groupe placebo. L’étude incluait 18 essais et portait au total sur 5 727 patients recrutés et 5 675 cas documentés. Les patients traités par rt-PA IV représentaient 52 % de l’échantillon disponible.

Lorsque le rt-PA IV est administré dans les 3 heures suivant l’apparition des symptômes, le rapport des cotes du critère « décès ou invalidité sévère » (mRs 2 à 5) à trois mois s’établit à 0,64 (IC 95 % [0,50 ; 0,83]), soit une réduction du risque relatif de « décès ou d’invalidité sévère» de 36 %. Les résultats sont significatifs, puisque l’intervalle de confiance ne comprend pas l’unité. En revanche, le risque d’hémorragie cérébrale symptomatique est trois fois et demie plus élevé que dans le groupe placebo rt-PA OR 3,40 : (IC 95 % [1,48 ; 7,64]). Malgré cela, le risque relatif de décès ou d’invalidité sévère approximé par le rapport des cotes n’est pas significativement différent entre le groupe rt-PA et le groupe placebo rt-PA OR 0,97 : (IC 95 % [0,69 ; 1,36]).

Le rapport bénéfice/risque du rt-PA, lorsqu’il est présenté en termes de nombre de sujets nécessaires pour éviter un évènement, se résume en une phrase. À 3 mois le rt-PA IV permet la survie sans handicap de 55 patients pour 1 000 patients traités au prix d’un risque hémorragique multiplié par quatre et de 19 morts supplémentaires sur les 1 000 sujets pris en charge – cette différence de mortalité étant non significative [25].

De nombreuses études de terrain sont venues conforter ces résultats et plus particulièrement l’étude de cohorte canadienne CASES [26] et l’étude SITS-MOST dont l’EMEA avait exigé la mise en place au moment de l’octroi de l’AMM et dont les conclusions viennent d’être publiées dans Lancet [27].

Hill et al ont évalué le traitement thrombolytique par rt-PA administré par voie veineuse en pratique clinique quotidienne dans le cadre du registre canadien CASES (Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study) [26]. Cette cohorte prospective n’avait pas de groupe contrôle. L’évaluation comportait un volet efficacité et un volet tolérance. Les données provenaient de 60 centres canadiens, et concernaient 1 135 patients ayant présenté un infarctus cérébral entre février 1999 et juin 2001. L’administration du rt-PA IV devait respecter les recommandations de bonnes pratiques cliniques canadiennes (80). Le critère de jugement principal associait l’échelle de Rankin modifiée (score mRS≤1) et l’échelle du NIHSS (score NIHSS≤1), pour décompter le nombre de patients ayant récupéré toutes leurs facultés neurologiques et fonctionnelles trois mois après leur IC. Trois mois après la prise du traitement 37 % des patients avait récupéré leur indépendance dans les activités de la vie quotidienne et ne présentait plus aucun déficit neurologique. Le taux de mortalité était similaire à celui observé dans les essais : 22,3 % (IC [20 % ; 25 %]). Le taux d’hémorragies cérébrales ne dépassait pas 4,6 % (52 patients au total dont 39 cas mortels).

Wahlgren et al. [27] ont comparé l’efficacité réelle et les effets indésirables du rt-PA IV administré en condition normale d’usage avec l’efficacité théorique et les évènements graves relevés dans le contexte plus artificiel des essais cliniques déjà publiés. Les données provenaient de 265 centres et concernaient 6 483 cas d’infarctus cérébraux traités par rt-PA IV dans les 3 heures suivant la survenue des premiers symptômes. Dans l’ensemble, les résultats obtenus en routine confirment ceux qui avaient été observés dans le cadre des essais randomisés. La proportion de patients ayant une excellente récupération fonctionnelle à 3 mois (score mRS≤1) est de 38,3 % dans les centres expérimentés et de 40,7 % dans les centres ayant initié la technique pour la première fois. Le taux de mortalité est de 12,8 %, la fréquence des hémorragies atteint 15,7 %.

Au total le NICE (81) a conclu en avril 2007 que l’altéplase était cliniquement efficace et économiquement efficiente par rapport aux modes de prise en charge conventionnels lorsqu’elle était administrée dans le délai de trois heures après la survenue des symptômes.

Il n’en demeure pas moins que le produit présente des risques et que son utilisation reste d’un maniement délicat. Ainsi, si dans 80 % des cas l’AVC est de type ischémique, cela ne signifie pas que 80 % de ce type d’AVC relève d’un traitement par le rt-PA IV (cf. partie II.).

b) Les perspectives

Les études actuellement en cours (cf. tableau 27) devraient permettre d’élargir les indications et d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une thrombolyse, tandis que les derniers développements de la recherche en matière d’IRM pourraient autoriser l’usage du rt-PA IV chez des patients arrivant au-delà de 3 heures, dès lors qu’une large zone de pénombre subsiste. En termes d’imagerie, la sélection des patients ne reposerait plus sur le scanner mais sur l’IRM – ARM qui permettent de visualiser l’occlusion artérielle et de déterminer la zone de pénombre. Les essais actuels cherchent donc à montrer l’efficacité de thrombolytiques (rt-PA et autres) chez des patients traités entre 3 heures et 9 heures après le début des symptômes et sélectionnés par l’IRM, dès lors qu’une large zone de pénombre subsiste [28 29].

La thrombolyse peut également être proposée par voie artérielle. La thrombolyse intra-artérielle a été étudiée dans 2 essais (PROACT 1 et PROACT 2), chez des patients traités par pro-urokinase dans les 6 heures suivant le début des symptômes. Les résultats vont dans le même sens que ceux du rt-PA IV : efficacité sur la récupération fonctionnelle (différence absolue de 15 % (p=0,04), augmentation significative du nombre d’hémorragies cérébrales et absence de différence sur la mortalité. L’avenir de la voie intra artérielle est peut être davantage la désobstruction mécanique que la thrombolyse in situ et les essais sont en cours. L’allongement à 6 heures de la fenêtre d’administration est un avantage majeur par rapport au rt-PA IV, mais la nécessité d’une angiographie en limitera l’utilisation pratique aux seuls établissements disposant de services de neuro-radiologie interventionnelle.

D’autres traitements viendront certainement offrir des alternatives intéressantes au traitement actuel de référence ; par exemple, ceux qui permettent d’allonger la fenêtre thérapeutique et présentent moins de risque d’hémorragies intra-crâniennes. Les résultats de l’un d’entre eux, la desmotéplase, obtenus dans le cadre du premier essai clinique randomisé de phase 3 réalisé sur ce produit par comparaison avec un placebo et incluant 186 patients en tout, qui ont été présentés à Glasgow le 1er juin 2007 se sont malheureusement révélés négatifs.

Tableau 27. Tableau de synthèse des études en cours ou qui n’ont pas encore fait l’objet d’une publication

Registre d’essais

cliniques

État d’avancement

Titre du projet

But

Stroke Trials Directory

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En cours : l’étude a été prévue entre avril 2003 et octobre 2005.

ECASS-III : essai placebo-contrôlé de l’altéplase (rt-PA) dans l’AVC hémisphérique ischémique aigu lorsque la thrombolyse commence dans les 3 ou 4 heures après l’apparition des symptômes ; multicentrique, randomisé, à double insu, placebo-contrôlé se déroulant dans 110 hôpitaux de 15 pays européens.

Évaluer l’efficacité et l’innocuité du rt-PA administré dans les 3 à 4 heures après l’apparition des symptômes en Europe.

Stroke Trials Directory

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En cours : en mai 2006, 541 patients ont été inclus dans 61 centres.

IST-3 : Third International Stroke Trial ; essai clinique international, multicentrique, randomisé, en double insu et contrôlé. L’objectif est de recruter 6000 patients.

Déterminer si l’administration de rt-PA IV dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes accroît le nombre de survivants autonomes 6 mois suivant le traitement.

Stroke Trials Directory

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En cours : en avril 2005, 17 patients ont été inclus.

SYTHESIS : la thrombolyse dans l’infarctus cérébral aigu ; essai randomisé, contrôlé, multicentrique, ouvert, accompagné d’un suivi à l’aveugle

Déterminer l’efficacité relative du rt-PA en administration intra-artérielle et en administration intra-veineuse.

3. Moins efficaces dans l’absolu que la thrombolyse, les unités neuro-vasculaires maximisent le bénéfice thérapeutique car elles concernent une population plus large

Les UNV comme le rt-PA IV sont des interventions efficaces. Lorsque le rt-PA est administré dans le respect des indications et en suivant les recommandations de la Haute autorité de santé, les résultats obtenus au niveau individuel sont brillants en terme de bénéfice absolu « décès ou invalidité sévère  évitée ». Le rt-PA IV maximise incontestablement le bénéfice clinique individuel des patients traités.

Plus précisément en termes de bénéfice absolu et au niveau individuel, le rt-PA IV est en fait deux fois plus efficace que les UNV. Warlaw et al. pour le groupe Cochrane ont démontré que le traitement dans les 3 heures de l’infarctus cérébral par rt-PA IV permettait d’obtenir une réduction absolue – statistiquement significative – du risque de décès ou d’invalidité sévère (mRs 2 à 6) de 11 % par rapport au groupe placebo (IC95 %  [5 ; 17]) [24]. La Stroke Unit Trialists’ Collaboration a démontré que les UNV permettaient d’obtenir, sur le même critère, une réduction absolue du risque de 5,6 % statistiquement significative par rapport aux soins polyvalents traditionnels (IC95 % [2,0 ; 8,3]) [6].

Toutefois lorsque le raisonnement est conduit au niveau de la population toute entière les conclusions du raisonnement s’inversent, bien que le même critère de jugement soit utilisé, du fait du poids respectif des populations cibles éligibles et effectivement rejointes.

Pour mesurer les bénéfices respectifs des UNV et de la thrombolyse en termes de santé publique, nous avons défini la population cible à partir des données PMSI 2005 en isolant les codes I61, I63 et I64 soient 94 200 AVC constitués (AIT exclus) par an. Le bénéfice absolu par patient traité est le même que précédemment. Le taux de thrombolyse variera entre son niveau actuel : moins de 1 % par an et l’objectif qu’il est réaliste de tenter d’atteindre 20 % des AVC. En effet, les 1 080 thrombolyses qui, selon la SFNV-DHOS, ont été réalisées en France en 2005 reflètent mal les potentialités offertes par le traitement. Les chercheurs californiens estiment que 20 % des AVC pourraient en bénéficier [30]. À supposer qu’une réorganisation profonde de notre système permette d’atteindre ce chiffre (soit 25 % des infarctus cérébraux si l’on estime la proportion de ceux-ci à 80 % du total des AVC, AIT et pathologies neuro vasculaires sans AVC exclus), le nombre de décès et de handicaps évités au niveau national demeurerait encore inférieur à celui qui pourrait être obtenu par le passage de l’ensemble de la population cible dans des UNV bien réparties sur l’ensemble du territoire.

Le service rendu en termes de santé publique des deux modes de prise en charge est estimé dans le tableau 28 [31].

Tableau 28. Service rendu de l’UNV et du rt-PA

Intervention

Population rejointe en nombre annuel d’AVC1

Réduction absolue du risque exprimé en %

(IC 95 %)

Nombre de décès ou de handicaps évités N

(IC 95 %)2

Bénéfice populationnel pour 1000 AVC

(IC 95 %)2

UNV (100 %)

94 200

5,6 % (2,0 ; 8,3) (82)

5 275 (1 884 ; 7 819)

56 (20 ; 83)

Rt-PA 3(1,1 %)

1 080

11,0 % (5,0 ; 17,0) (83)

119 (54 ; 184)

1,26 (0,57 ; 1,95)

Rt-PA 4(20 %)

18 000

11,0 % (5,0 ; 17,0)

1 980 (900 ; 3 060)

21 (10 ; 32)

1 estimation PMSI 2005

2 nombre de décès ou de handicaps évités

3 observation [SFNV 2006]

4 estimation [CASPR 2005]

Exprimé en termes de nombre de sujets à traiter pour éviter la survenue d’un événement, l’intérêt des UNV pour la santé publique apparaît encore plus évident. En termes de service rendu à une population d’un million d’habitants, dans laquelle surviennent 1 495 AVC par an (94 200/63 000 000), l’organisation en unités neuro-vasculaires permet d’éviter 1 décès ou 1 handicap pour 18 patients traités (1/0,056) ce qui correspond (tous les patients pouvant être traités en Unités Neuro-Vasculaires), à 83 décès ou handicaps évités par an et par million d’habitants (1 495/18). La thrombolyse par le rt-PA réalisée dans les 3 heures permet d’éviter un décès ou handicap pour 9 malades traités (1/0,11) mais il ne peut être utilisé au mieux que dans 20 % des cas (300 AVC par an) ; son emploi évite 33 décès ou handicap par an et par million d’habitants (300/9). Pour la population française (63 millions d’habitants 2005), l’organisation en unités neuro-vasculaires permettrait d’éviter 5 229 décès ou dépendances par an (83*63), et la thrombolyse dans les 3 heures par le rt-PA permettrait d’en éviter 2 079 (33*63) supplémentaires.

Toutefois, cette opposition entre une prise en charge par des unités neuro-vasculaires et un traitement thrombolytique est quelque peu formelle. Il est évident que l’un ne va pas sans l’autre (cf. Circulaire 2007)

4. Conclusion

L’épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux peut être appréhendée à partir de plusieurs sources de données. Le registre de Dijon, dont la France a la chance de disposer fait état de 91 800 AVC incidents chaque année, AIT compris (données 2005). Selon les données du PMSI, 130 000 séjours pour AVC (AIT compris) ont été répertoriés en 2005.

La prise en charge des AVC doit être précoce. Elle doit pour cela reposer d’un point de vue médical sur une prise en charge immédiate dans une unité neuro-vasculaire d’une part et sur l’administration de traitement fibrinolytique dans l’infarctus cérébral d’autre part, dont l’efficacité de l’un et l’autre a été largement démontrée.

Une prise en charge standardisée, coordonnée et structurée des malades, permet de poser un diagnostic précis et précoce, de choisir plus tôt le traitement approprié, évitant ainsi décès et complications. La diminution de la mortalité, évaluée à 20 % dans ces unités par rapport à une prise en charge en unité conventionnelle, ne se fait pas aux dépens d’un plus grand nombre de patients dépendants ou nécessitant une institutionnalisation, la réduction du nombre de patients décédés ou dépendants étant de 30 %. La méta-analyse des essais randomisés réalisée par la collaboration Cochrane en 1997 [5] fait apparaître les résultats suivants : quel que soit le critère de jugement choisi, qu’il s’agisse du retour à domicile, de l’institutionnalisation ou du décès, les résultats sont positifs en faveur des unités neuro-vasculaires aussi bien en termes de bénéfices absolus qu’en termes de risques relatifs. Cette efficacité se manifeste, dans tous les sous-groupes, quelle que soit la nature de l’AVC, l’âge du patient et le type d’Unités Neuro-Vasculaires. La méta-analyse du même groupe réalisée en 2002 [6] à partir de 23 études contrôlées confirme les résultats antérieurs. Elle conclue que les unités neuro-vasculaires apportent un bénéfice qui est démontré pour ce qui est des critères composites «décès et dépendance » et « décès et institutionnalisation » à 1 an ou à 5 ans, indépendamment des trois caractéristiques précitées.

L’efficacité de ces dispositifs a été très largement démontrée à une époque où il n’existait pas de traitement adapté pour les infarctus cérébraux. Aujourd’hui, elle se trouve singulièrement renforcée par la mise sur le marché des traitements fibrinolytiques dans l’infarctus cérébral, qui, lorsqu’ils sont administrés très rapidement après les premiers symptômes, permettent d’augmenter d’un tiers le nombre de patients guéris.

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V.– ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

Formuler des recommandations sur les mesures à appliquer au stade de la prise en charge initiale (information dans la population générale sur les signes cliniques caractérisant les AVC, suivi des populations à risque, orientation vers une filière spécialisée dès le stade de l’alerte).

Analyser la prise en charge intra-hospitalière et les voies d’amélioration possibles. Sur la question du délai d’accès aux examens d’imagerie :

Indiquer les spécialités médicales impliquées au niveau de la prise en charge précoce des patients et les modes de participation envisagés ;

Préciser la prise en charge hospitalière recommandée pour le cas particulier des accidents ischémiques transitoires ;

Examiner la pertinence d’un système organisé avec des unités de prise en charge ayant différents niveaux de spécialisation. Quantifier les bénéfices thérapeutiques attendus pour les patients dans chaque hypothèse ;

Préciser le rôle et la portée des techniques de télé médecine ;

Préciser les synergies possibles ou souhaitables avec la prise en charge des autres urgences neurologiques ;

Identifier les rôles et les responsabilités des acteurs dans la mise en œuvre d’une politique de prise en charge précoce des AVC. Identifier les maîtres d’œuvre d’une telle politique.

Certes, l’amélioration de la prise en charge précoce des AVC pose un vrai problème de santé publique, mais la réalité des enjeux se situe ailleurs: le véritable défi est organisationnel. Il convient d’ouvrir les voies qui faciliteront une meilleure coopération au niveau régional, institutionnel et interprofessionnel de tous les acteurs impliqués : grand public, paramédicaux, médecins régulateurs, opérateurs des transports sanitaires, gestionnaires des soins de suite et de réadaptation en structurant l’ensemble de ces relations autour des unités neuro-vasculaires à mettre en place.

A. LA POPULATION ET LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ DOIVENT ÊTRE MIEUX INFORMÉS SUR LES SIGNES ET SYMPTÔMES D’ALERTE ET SUR LES RÉFLEXES À AVOIR

Malgré l’importante mortalité et morbidité liée aux AVC, bien trop souvent, le grand public ne sait pas reconnaître les symptômes d’un AVC et ne mesure pas les conséquences liées à un tel accident. L’appel au centre 15 n’est pas non plus un réflexe en cas de suspicion d’un AVC. Or de la connaissance de tous ces « gestes » dépendent la rapidité et la qualité de la prise en charge. Cette profonde méconnaissance du problème des AVC est le fait de multiples facteurs dont les principaux sont la complexité de la pathologie, sa gravité, son âge habituel de survenue et la multidisciplinarité qu’impose sa prise en charge.

La méconnaissance des AVC concerne aussi les professionnels de santé qui ont longtemps sous-estimé l’ampleur du problème de l’AVC et qui ne connaissent pas forcément les progrès survenus dans sa prévention et son traitement. En particulier, il est primordial d’informer les médecins généralistes qui sont souvent les premiers à être prévenus, et de sensibiliser les infirmières d’accueil des urgences.

Afin d’améliorer les délais de prise en charge des patients souffrant d’AVC, il faut par conséquent informer non seulement la population mais aussi les professionnels de la santé, en particulier ceux qui interviennent lors de la prise en charge pré-hospitalière.

1. La population ne reconnaît pas les symptômes de l’AVC

La méconnaissance des symptômes est le facteur dont l’influence sur le temps écoulé entre l’apparition des symptômes et la prise de décision de l’administration du traitement est la plus importante [1 2]. L’étude CASPR a montré que ce facteur expliquait le délai supérieur à 3 heures dans 69 % des cas. Une étude réalisée en France met également en évidence la mauvaise connaissance de la population vis-à-vis de l’AVC [3] : plus de 50 % des personnes interrogées sont incapables de citer un signe ou un symptôme de l’AVC.

Il est par conséquent important de mettre en place des campagnes d’information nationales ou régionales auprès de la population sur les symptômes de l’AVC, les réflexes à avoir en cas de suspicion d’AVC et sur les moyens de prévention. La Société Française Neuro-Vasculaire a réalisé en 2005 une grande campagne d’information, avec le soutien du Ministère, auprès des médecins généralistes et du grand public sur les signes d’alerte. 70 000 généralistes ont reçu des affiches et des documents d’information. Les affiches présentes dans les salles d’attente permettaient aux patients de s’informer sur l’AIT et lors de la consultation, les médecins généralistes expliquaient ces symptômes aux patients.

Il faut rappeler au grand public les cinq signes cliniques d’alerte :

– engourdissement, paralysie de un ou plusieurs membres ;

– diminution ou perte de la vision ;

– perte soudaine de la parole ou difficulté à parler ou comprendre ;

– maux de tête sévères et inhabituels sans cause apparente ;

– instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine.

Comme nous l’avons souligné au début de ce rapport, l’accident vasculaire cérébral touche environ 27 000 personnes de moins de 60 ans en France (PMSI, données 2005) et donc exerçant encore une activité professionnelle. Il est donc indispensable que les campagnes de prévention soient destinées à l’ensemble des personnes et pas forcément les plus âgées.

2. L’appel en urgence

Au moment des premiers symptômes, les malades ont le choix entre une multitude de numéros d’appel d’urgence. Ils peuvent appeler le 15 (SAMU), les pompiers (numéro 18), le 112, SOS médecin, leur médecin généraliste ou un médecin de garde. Cette diversité nuit à la régulation téléphonique, et peut conduire dans le cas de l’AVC à une mauvaise orientation du patient, ce qui lui sera préjudiciable. Dans ce domaine, la France a du retard par rapport à d’autres pays européens comme l’Espagne, le Portugal, le Danemark, la Suède ou la Finlande qui ont adopté un numéro unique, le 112 comme numéro d’appel des urgences.

Dans le cas de l’AVC, c’est le centre 15 qui est le plus apte à prendre en charge les patients. En effet, le SAMU permet une médicalisation, dès la réception de l'appel. Quand le patient appelle le 15, il est en relation immédiate avec le Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA) qui centralise les appels d’urgence médicale. Le réceptionniste ouvre un dossier médical, localise le patient, évalue la nature de l’appel et sa gravité et met en relation l'appelant avec le médecin régulateur. Ce dernier questionne l’appelant et décide de la prise en charge à suivre. Cette régulation permet ainsi d'orienter au mieux et directement le patient vers l'établissement de soins le plus approprié à son état, d’autant que l’hôpital le plus proche n'est pas toujours celui qui est le plus adapté à l'état du patient. Le médecin du SAMU est « le gardien du temps » à qui il revient de faire le lien entre l’équipe d’intervention et la structure d’accueil.

En France, une étude [3] a montré qu’une forte majorité (86,6 %) des personnes interrogées associe l’AVC à une urgence et aurait donc appelé le SAMU ou les pompiers dans l’éventualité d’un AVC. Pour les patients qui décideraient d’appeler leur médecin généraliste en première intention, les conséquences peuvent être dramatiques, puisque selon l’enquête Urgences 2007, le délai d’arrivée aux urgences augmente en moyenne de 5 heures par rapport à une admission directe aux urgences.

La campagne d’information menée auprès du grand public devra de façon claire conseiller d’appeler directement le centre 15 en cas de suspicion d’AVC. Il faudra toutefois veiller à ce qu’il n’y ait pas de problème de saturation du centre 15, ce qui est parfois déjà le cas, en mettant en place les interconnexions nécessaires au niveau départemental.

C’est l’objectif de la seconde campagne grand public de la Société Française Neuro-vasculaire qui sera réalisée avec le soutien du ministère, et en partenariat avec la Société Française de Cardiologie et la Société Française de Médecine d’Urgences fin 2007.

3. L’information des professionnels de la santé

L’AVC étant une pathologie dont la prise en charge précoce est essentielle, il est déterminant que les professionnels de la santé sachent pré-diagnostiquer un AVC avec quelques outils simples. Cela est possible par la mise en place de formations. Des études ont en effet montré que la sensibilité dans l’identification de l’AVC est de 61 % à 66 % [12 13 14] lorsque le personnel n’a pas eu de formations, alors qu’après une formation spécifique, ce chiffre est de 86 % à 97 % selon les études [15 16 17].

Pour détecter un AVC, lors de la phase pré-hospitalière, le médecin ou l’équipe médicale dispose de plusieurs outils, simples et pouvant être mobilisés rapidement, parmi lesquels l’échelle de Cincinnati [18] et l’échelle de Los Angeles [15 19].

L’échelle de Cincinnati repose uniquement sur un examen physique. Elle a une sensibilité de 59 % (la proportion de victimes d’AVC qui selon l’échelle présente le signe de la maladie) et une spécificité de 89 % (la proportion de sujets non porteurs d’un AVC qui ne présente pas les signes de la maladie au regard des critères de l’échelle. Une échelle est d’autant plus spécifique que son score est nul dans une population indemne). L’échelle de Cincinnati repose sur :

– un examen facial : on demande au patient de faire un sourire, si l’un des côtés ne bouge pas aussi bien que l’autre côté, le résultat est anormal.

– un examen des bras : on demande au patient de fermer les yeux et d’étendre les bras vers l’avant. Si un bras descend comparativement à l’autre, le résultat est anormal.

– une vérification des facilités d’élocution : si le patient a du mal à parler ou éprouve des difficultés, le résultat est anormal.

Si l’un de ces 3 signes est anormal, la probabilité que le patient ait un AVC est de 72 %.

Figure 6. L’examen facial (l’échelle préhospitalière de Cincinnati)

Figure 7. L’examen des bras (l’échelle préhospitalière de Los Angeles)

L’échelle de Los Angeles est plus exacte que l’échelle de Cincinnati. Elle se fonde sur des critères physiques et sur des critères cliniques. Les critères d’éligibilité à une prise en charge pour AVC sont les suivants :

Critères d'éligibilité

oui

non

inconnu

1. Age de plus de 45 ans

 

 

 

2. Aucune histoire antérieure de convulsion

     

3. Début des symptômes neurologiques depuis moins de 24h

     

4. Avant l'incident, le patient pouvait se déplacer et n'était pas alité

     

5. Glycémie entre 3,0 mmol/L et 20,0 mmol/L

     
       

 Evaluation physique :

normal

côté droit

côté gauche

sourire/grimace faciale

□ déviation labiale

déviation labiale

force de résistance des mains

 

□ poigne faible

poigne faible

□ absence de poigne

absence de poigne

bras tendus

 

□ s'affaisse

s'affaisse

 

□ tombe rapidement

tombe rapidement

       
   

oui

non

6. Evaluation physique : asymétrie dans au moins l'un des 3 examens ci-dessus :

 

Si pour chacun de ces items, la réponse est « oui » ou « inconnu » les critères qui laissent présager un AVC sont réunis et l’hôpital d’accueil doit être immédiatement prévenu pour qu’il puisse s’organiser en conséquence. La sensibilité de cette échelle est bonne : 93 % et sa spécificité est excellente, puisque le nombre de faux positifs ne dépasse pas 3 %.

4. L’amélioration des délais de prise en charge par un transport sanitaire héliporté

Agir sur la diminution des délais de prise en charge de l’AVC est une priorité. En 1999, le volet urgences des SROS de deuxième génération avait pour objectif de mettre en place une offre de soin capable de répondre aux urgences graves et vitales. Plus récemment, la création des territoires de santé permet la prise en compte des délais d’accès à l’hôpital, puisqu’ils sont définis afin que les habitants puissent rejoindre un établissement dans des délais raisonnables. Toutefois, le transport reste un véritable problème dans certaines régions, en particulier rurales. Et dans le cas de l’AVC où une prise en charge précoce est essentielle, ce retard peut être fatal.

En Meurthe et Moselle, le SAMU 54 a établi les temps de prise en charge théorique des AVC selon le secteur géographique (84) (cf. tableau 29). Dans certaines zones, les patients pris en charge par un Véhicule de secours et d’assistance aux victimes (VSAV) ou par une Ambulance privée (AP) arrivent au-delà de 3 heures après le début de leurs symptômes et ne peuvent donc plus bénéficier de la thrombolyse intra-veineuse. Sur la base de ce constat et à partir des recommandations de la SFNV, le SAMU 54 a élaboré un questionnaire permettant d’identifier les patients ayant besoin d’une IRM et devant être orientés vers l’unité neuro-vasculaire du CHU de Nancy. Ce questionnaire est rempli par le régulateur du centre 15 dès réception de l’appel. Dans le cas où le patient remplit les critères pour une IRM de pré-inclusion, un transport héliporté peut être envisagé, après avis d’un professeur hospitalier d’astreinte. Le transfert par hélicoptère du patient du service des urgences dans lequel il est arrivé vers l’UNV du CHU de Nancy permet de gagner entre 5 et 20 minutes, selon la zone géographique. Toutefois, il faut être prudent sur la généralisation de la diminution des délais observés dans ce département à l’ensemble des départements français qui, en raison de raisons historiques, a une forme très particulière par rapport aux autres.

Tableau 29. Évaluation du temps de prise en charge théorique des AVC
selon le secteur géographique

 

Secteur Longwy

Secteur Briey

Secteur Nancy

 

Délai minimum

Délai maximum

Délai minimum

Délai maximum

Délai minimum

Délai maximum

Domicile (appel 15) vers Services Urgences

25 minutes

VSAV/AP

65 minutes

VSAV/AP

25 minutes

VSAV/AP

65 minutes

VSAV/AP

25 minutes

VSAV/AP

90 minutes

VSAV/AP

Services d’urgences vers la Tomodensitométrie avec interprétation

30 minutes

60 minutes

30 minutes

65 minutes

   

Services d’urgences vers UNV CHRU Nancy

70 minutes

hélico

90 minutes

VSAB/AP

50 minutes

hélico

60 minutes

VSAB/AP

5 minutes

10 minutes

Temps de réalisation d’une IRM (Nancy)

30 minutes

45 minutes

30 minutes

45 minutes

30 minutes

45 minutes

Total : du domicile à la thrombolyse (Nancy)

2h35

+

délai symptôme/appel

4h20

+

délai symptôme/appel

2h15

+

délai symptôme/appel

4h00

+

délai symptôme/appel

1h00

+

délai symptôme/appel

2h25

+

délai symptôme/appel

Une étude menée en Floride [4] a montré la faisabilité d’un programme de transport héliporté, en interventions primaires, pour augmenter le nombre de patients thrombolysés habitant en zone rurale. Après un appel au centre téléphonique, une ambulance est envoyée sur place. Si les premiers tests permettent de suspecter un AVC, un questionnaire permet de conclure si le patient est un candidat potentiel à la thrombolyse. Si c’est le cas, un hélicoptère est mis à disposition et il convient d’un lieu de rendez-vous avec l’ambulance. Le patient est alors transféré vers l’hôpital approprié. Entre le 1er octobre 1997 et le 31 décembre 2000, 111 patients ont été transférés par hélicoptère. Parmi eux, 79 sont arrivés dans le département des urgences dans les 3 heures. 47 patients avaient un infarctus cérébral, 32 % d’entre eux (15 patients) ont pu être thrombolysés. La durée moyenne entre le début des symptômes et le traitement est de 152 minutes. 59 % sont arrivés à l’hôpital en moins de 135 minutes après le début des symptômes.

En France, une étude menée par la Direction générale de la santé (DGS) en 1991 [5] avait montré l’intérêt d’un transport par hélicoptère par rapport à un véhicule terrestre lors des transports primaires lorsque la distance à parcourir est supérieure à 30-40km. Plus récemment, une enquête nationale menée en 1999 en France a montré une réduction de 50 % des temps de transport primaires et secondaires grâce à la voie héliportée par rapport à la voie terrestre. Selon un rapport de 2006 (85), le parc d’hélicoptères sanitaires est composé de 38 appareils basés dans les SAMU (hors pompiers, gendarmerie, armée).

Les bénéfices du transport héliporté lors de transferts interhospitaliers sont controversés. Si l’intérêt de ce type de transport est indéniable en zone rurale pour permettre l’accès à la thrombolyse (14,3 millions de personnes y demeurent en France selon l’INSEE 1999), il est en général moindre en zone urbaine. Des études sur l’AVC avant la mise sur le marché de la thrombolyse ou plus générales, montrent qu’il présente un avantage modeste, sauf dans les cas les plus graves. Elles proposent d’utiliser de tels moyens uniquement dans les régions difficiles d’accès. En effet, le transport par hélicoptère diminue le délai d’arrivée des équipes médicales, la durée des transports et limite les aggravations.

Par ailleurs, le transport par hélicoptère coûte cher et le bénéfice qu’il apporte devrait donc être rapporté à son coût. En France, l’étude de la DGS a montré qu’un transport par hélicoptère devenait moins coûteux qu’un transport terrestre lorsque la distance parcourue dépassait 100 km. Toutefois, aucune étude coût-efficacité n’a été menée à ce jour en France. En Floride, le coût du déplacement est de 3 300 $ plus 45 $ par mile effectué avec le patient.

5. Le rôle de la télémédecine

Transférer par hélicoptère ou par un autre moyen de transport les patients admis dans des services d’urgences ou dans des établissements de proximité ne disposant pas de plateau technique suffisant vers des unités neuro-vasculaires peut être une option, mais parfois les minutes sont précieuses et le traitement doit être administré dans les plus brefs délais. En France, la thrombolyse doit être réalisée par un neurologue au sein d’une UNV selon la Commission de la transparence et par un neurologue selon les termes de l’autorisation de mise sur le marché européenne. Or en France, comme on l’a vu, le nombre d’UNV est à l’heure actuelle insuffisant. La télémédecine qui permet l’examen à distance peut être une solution particulièrement utile dans les établissements hospitaliers dépourvus de service de neurologie ou de neurologue de garde.

La faisabilité, l’efficacité et la sécurité de la télémédecine a été démontrée en Géorgie dans l’expérience REACH [6]. Elle a permis de thrombolyser des patients pris en charge dans des hôpitaux ruraux dans lesquels l’administration de la thrombolyse était impossible avant. Sur les 194 patients ayant un AVC hospitalisés entre mars 2003 et mai 2005, 30 ont été thrombolysés. Le financement de la mise en place de cette stratégie est minime, 6 000 $.

Une étude bavaroise (TEMPiS) [7] (Telemedicine for safe extended use of thrombolysis in stroke) menée en 2004 a également étudié la faisabilité et la sécurité de la télémédecine pour l’administration de la thrombolyse en dehors d’unités neuro-vasculaires. En effet, dans de nombreux cas, les patients ne peuvent être thrombolysés car ils arrivent dans un délai supérieur à 3 heures dans une unité neuro-vasculaire. Les deux unités neuro-vasculaires présentes dans cette région ont mis en place un réseau de télémédecine pour communiquer 24 h/24 avec 12 hôpitaux locaux dans l’Est de la Bavière et des neurologues neuro-vasculaires expérimentés. Entre le 1er février 2003 et le 7 avril 2004, sur les 4 178 patients présentant un AVC à leur arrivée, 356 patients ont été présentés en téléconférence en vue d’une éventuelle indication de thrombolyse et 106 ont été thrombolysés. Le délai moyen entre le début des symptômes et l’admission à l’hôpital est de 65 minutes et celui entre l’admission et l’administration du traitement est de 76 minutes, dont 15 minutes pour la téléconsultation. Les taux d’hémorragies (8,5 %) et de mortalité (5,7 % à 7 jours et 10,4 % sur l’ensemble du séjour hospitalier) sont identiques à ceux rapportés dans l’essai du National Institute of Neurological Disorders and Stroke (respectivement 5 % de mortalité à 7 jours et 6,4 % sur l’ensemble du séjour hospitalier) [8]. L’utilisation du rt-Pa dans les hôpitaux locaux était subordonnée à la mise en œuvre de programmes de formation intensive aux protocoles de traitement, au remplissage de l’échelle NIHSS, et à la pratique du rt-Pa. Le rt-Pa est préférentiellement administrée dans la pièce où se tient la téléconférence. La mise en place de la télémédecine a permis d’augmenter significativement le nombre de thrombolyses, puisque l’année précédant la mise en place du programme TEMPiS, 10 patients seulement avaient été thrombolysés dans les mêmes hôpitaux. Le coût de la mise en place de ce programme est évalué à 300 000 € par an.

L’étude bavaroise a été prolongée en 2004 [9]. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de la télémédecine dans les hôpitaux locaux par rapport aux unités neuro-vasculaires. L’expérience a été menée entre le 1er janvier 2004 et le 31 décembre 2004. 4 727 patients (dont 2 603 infarctus) ont été inclus dans les hôpitaux locaux et 1 883 dans les deux unités neuro-vasculaires. Le nombre de patients thrombolysés est respectivement de 115 (2,4 % sur l’ensemble des AVC) et 110 patients (5,8 %). Les taux de mortalité à 7 jours ou à l’hôpital et les taux d’hémorragies ne sont pas significativement différents entre les deux types d’établissements : respectivement 4 % contre 1 %, 4 % contre 5 % et 9 % contre 3 %. Le délai moyen entre le début des symptômes et l’admission est significativement plus faible dans les hôpitaux locaux (64 minutes contre 74). Une fois admis dans l’établissement, ces patients ont également accès plus vite au scanner (17 minutes contre 27 minutes). Par contre, une fois le scanner réalisé, les patients pris en charge dans des unités neuro-vasculaires ont accès au traitement plus rapidement (51 minutes contre 34 minutes). Au total, le délai moyen entre le début des symptômes et l’admission du traitement est quasiment identique dans les deux groupes (134 minutes contre 135 minutes).

En France, dans la région Aquitaine, il n’existe que deux unités neuro-vasculaires, l’une à Bordeaux et l’autre à Bayonne. Une partie importante de la région ne peut donc être à l’heure actuelle prise en charge dans une unité neuro-vasculaire dans des délais suffisants. Cette distance impose des délais de transfert s’élevant en moyenne à 2 h 30 par route et 1h par hélicoptère. L’établissement de Pau, situé à 200 km de Bordeaux a testé la faisabilité de la thrombolyse au sein de son service des urgences [10]. Cet établissement est doté d’un service de chirurgie vasculaire, d’un service de réanimation, d’un scanner fonctionnant 24 h/24 et d’une IRM. Un protocole précis de prise en charge dès la réception de l’appel par le régulateur du centre 15 a été mis en place. Si, après la tomodensitométrie le patient est éligible à la thrombolyse, un appel au médecin référent de l’UNV, de Bordeaux est pratiqué pour accord, la décision de thrombolyser le patient est prise par le neurologue. Entre le 1er septembre 2004 et le 31 août 2005, 553 AVC ont été reçus en urgence dont 306 infarctus cérébraux. Parmi ces derniers, 25 ont été thrombolysés (8 %), ce qui est donc plutôt encourageant. La sécurité des patients ne semble pas être altérée par rapport à une prise en charge en UNV.

Un autre programme est actuellement en cours de réalisation en région parisienne. Dans le cadre d’un essai randomisé, deux stratégies (thrombolyse sur place, puis transfert vers l’UNV ou transfert immédiat vers l’UNV, puis thrombolyse) sont comparées [11]. Lorsque l’urgentiste juge qu’une indication de thrombolyse peut être envisagée, il téléphone à l’UNV de l’hôpital Bichat pour vérification des critères d’éligibilité. Le neurologue de garde procède à un examen clinique par visioconférence et se fait transmettre les scanners. Lorsque l’indication est confirmée, le patient est affecté de façon aléatoire soit dans le bras UNV (le patient est transféré immédiatement vers l’UNV de l’hôpital Bichat et thrombolysé s’il arrive dans les temps), soit thrombolysé immédiatement dans le service des urgences puis transféré à Bichat. Les résultats de cette étude ne sont malheureusement pas encore connus. S’ils étaient favorables, ils permettraient de réaliser la thrombolyse dans des hôpitaux dépourvus d’unités neuro-vasculaires.

Comment prendre en charge les AVC ? Selon la circulaire 2007, « l’unité neuro-vasculaire assure en permanence, 24 heures sur 24, la prise en charge des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou non d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire qui lui sont adressées ». Aujourd’hui, ces unités sont en nombre très insuffisant pour faire face aux besoins de prise en charge. Il convient alors non seulement de s’interroger sur la meilleure manière de créer de telles unités à travers le territoire français mais aussi sur la possibilité d’une orientation des AVC en fonction de leur urgence.

Dans tous les cas, afin d’optimiser la prise en charge précoce, une attention particulière devra également être portée aux soins de suite et de réadaptation, puisque dans l’attente d’une place dans un tel centre, les patients restent « bloqués » dans les unités neuro-vasculaires.

6. La prise en charge d’emblée en UNV de tous les accidents vasculaires cérébraux, AIT inclus

La Société française neuro-vasculaire, en application de la circulaire de mars 2007, propose que l’ensemble des patients souffrant de pathologies neuro-vasculaires aiguës compliquées ou non d’AVC et d’AIT, soit pris en charge en UNV. Pour cela, elle préconise dans un premier temps de développer des UNV dans des établissements disposant d’un service de neurologie et d’un service d’urgence étant donné le rôle important que doivent jouer les urgentistes dans la prise en charge des AVC, ce qui suppose à la fois une mutualisation des moyens et la mise en place d’un réseau de soins.

a) La mutualisation des moyens intra-hospitaliers

Dans ces établissements, les lits de soins intensifs sont installés en fonction de l’organisation locale et du nombre d’AVC traités :

– soit dans le service de neurologie ; la continuité des soins de jour comme de nuit est assurée par une permanence médicale (médecin de l’équipe UNV) ;

– soit par convention, dans une unité de spécialité différente, ayant une permanence médicale. Cette unité devra alors disposer de protocoles de prise en charge des AVC. Un médecin de l’équipe médicale UNV assure conjointement la prise en charge des patients AVC dans cette unité. Une astreinte opérationnelle est organisée par l’équipe UNV et doit être en mesure de répondre immédiatement à tout appel téléphonique et de se rendre dans l’UNV pour tout AVC admis et est consultée pour les décisions concernant les patients déjà hospitalisés. L’avantage de cette solution est qu’il n’est pas forcément nécessaire de créer de nouveaux lits dans l’établissement. Il suffit de réorganiser les lits disponibles.

Dans cette perspective, sur le plan juridique, il conviendra que la SFNV s’assure de la compatibilité de sa position avec l’article D712-112 du décret 2002-466 du 5 avril 2002 : « les soins intensifs (sont organisés) pour prendre en charge des patients qui présentent une défaillance aiguë de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités », cité pour mémoire dans le texte de la circulaire du 22 mars 2007. L’AVC étant bien une défaillance au sens réglementaire du terme, la mise en place d’unités de soins intensifs au sein de l’UNV ne pose aucun problème réglementaire lorsque le nombre de lits de soins intensifs de l’UNV dépasse 6 lits mais serait susceptible d’en poser dans le cas contraire. La question est alors de savoir s’il est possible de mettre dans une même unité de soins intensifs des patients relevant de spécialités différentes sans qu’ils soient pris en charge dans une unité de soins intensifs polyvalente rattachée au service de réanimation. Les textes sont probablement inadaptés à l’évolution des pratiques et à la mutualisation des moyens ; auquel cas, il conviendra de les modifier pour que la responsabilité juridique des établissements ne puisse être engagée.

La SFNV a rassuré M.  Launois et M. Garrigues ; elle s’est assurée auprès du ministère de la validité de cet article pour la défaillance cérébrale aiguë qu’est l’AVC ou l’AIT. Les experts de la SFNV répondent que cette proposition de mutualisation des soins intensifs est déjà réalisée dans plusieurs établissements et ne concerne pas que les unités de soins intensifs polyvalentes rattachées au service de réanimation, mais également les unités de soins intensifs cardiologiques.

Dans tous les cas, une telle prise en charge nécessite :

– la présence d’un neurologue compétent en pathologie neuro-vasculaire pouvant impulser et animer l’organisation effective de la prise en charge des AVC depuis l’appel urgent jusqu’au retour au domicile ou l’institutionnalisation ;

– la présence d’une équipe formée et expérimentée dans la prise en charge des AVC ;

• une équipe médicale travaillant en collaboration avec les médecins pré-hospitaliers, urgentistes, radiologues, cardiologues, réanimateurs, médecins physiques de réadaptation, gériatres, etc. Les modalités de coopération devront être formalisées en protocoles comme le recommande la HAS ;

• une équipe paramédicale constituée de cadres infirmiers, infirmiers, aide-soignants, kinésithérapeutes, orthophonistes, assistantes sociales, psychologues, ergothérapeutes ;

– une disponibilité en lits 24 h sur 24 dans l’UNV pour accueillir en urgence les AVC pouvant nécessiter une réorganisation de la prise en charge de patients neurologiques avec développement de l’ambulatoire pour certaines pathologies (bilan vasculaire, démence …) ;

– un accès aux explorations complémentaires en urgence, et prioritaire 24 h sur 24 pour l’IRM (ou à défaut le scanner), rapide pour les explorations ultrasonores cervicales, transcrâniennes et cardiologiques ;

b) La mise en place de réseaux de soins coordonnés centrés sur l’UNV

Un réseau de soins coordonnés (86) de l’AVC est « une structure de regroupement des professionnels de santé médicaux et paramédicaux » ayant une expertise neurologique, qui offre au sein d’une UNV ou dans sa mouvance « la totalité des services requis par ses bénéficiaires : prévention, accueil en urgence, soins aigus, soins de réadaptation, soins à domicile.  Cela ne veut pas dire que l’UNV doive disposer elle-même de tous les moyens permettant d’assurer l’ensemble de la prise en charge ; il en résulterait à l’évidence des redondances et des coûts disproportionnés. Il suffit qu’elle mette en place une organisation protocolée de ses relations avec les centres 15 en amont et avec les soins de suite et de réadaptation et/ou les réseaux ville-hôpital en aval :

– une collaboration étroite de l’UNV avec les régulateurs des centres 15 doit permettre d’accueillir les AVC dans les établissements ayant une expertise neuro-vasculaire et d’éviter les transferts secondaires. L’accueil en urgence de ces patients permet ainsi l’utilisation la plus large possible de la thrombolyse, tout étant mis en œuvre dans ces établissements pour raccourcir les délais intra-hospitaliers et obtenir rapidement un avis spécialisé et une imagerie ;

– la mise en place de regroupements de lits et de moyens doit s’accompagner (voire être précédée) de la mise en place de filières de soins de suite et de réadaptation organisées (87), sachant que la rééducation peut se poursuivre :

• dans des unités de médecine physique et de réadaptation (MPR) à orientation neurologique, en hospitalisation conventionnelle ou en hospitalisation de jour,

• dans les services de soins de suite polyvalents ou gériatriques,

• ou au domicile, en relation avec les professionnels libéraux ou les hospitalisations à domicile. Autant que possible, ces soins s’inscrivent dans des réseaux formels (soins aigus - soins de suite, ville-hôpital).

Tous les établissements de santé recevant des AVC ne peuvent développer une UNV, du fait notamment de contraintes de démographie médicale. Afin d’assurer à tout patient ayant un AVC des soins de qualité, les établissements recevant des urgences et n’ayant pas d’UNV devront s’inscrire dans un réseau de prise en charge des AVC et établir une convention avec une UNV, leur permettant d’obtenir 24 h sur 24 un avis neuro-vasculaire (qui peut être facilité par la télémédecine). Devront être également précisées les modalités de transfert urgent vers une UNV et celles d’un éventuel retour du patient à son domicile.

Le réseau régional AVC comprend :

– les UNV situées dans des établissements disposant d’un service de neuro-chirurgie et de neuro-radiologie interventionnelle. Ces UNV, le plus souvent situées dans les CHU assurent la prise en charge des patients du territoire de santé ayant un AVC et des patients AVC de la région nécessitant une expertise spécifique et des actes hautement spécialisés de neuro-radiologie interventionnelle et de neuro-chirurgie. En effet le traitement des certaines hémorragies cérébrales et de certains infarctus cérébraux peut être chirurgical ou nécessiter un acte de neuro-radiologie interventionnelle ;

– les UNV situées dans les autres établissements ;

– les établissements recevant des urgences et ne disposant pas d’UNV.

Compte tenu de la démographie actuelle des neurologues et de l’implantation des services de neurologie (cf. annexe 6), la Société française neuro-vasculaire préconise la création ou la mise à niveau d’une unité neuro-vasculaire dans les 146 établissements ayant à la fois un service de neurologie et un service d’urgences, avec les moyens humains nécessaires pour ne pas délaisser les autres pathologies également traitées dans les services de neurologie. Ces 146 unités permettront de prendre en charge, selon la SFNV, plus de 60 % des AVC survenant sur l’ensemble du territoire français du fait de l’attractivité.

Pour les 32 territoires de santé de France métropolitaine ne disposant pas d’établissements avec service de neurologie et d’urgences, une réflexion doit être menée en fonction du nombre de séjours pour AVC et de la démographie des neurologues pour :

– soit créer un service ou une unité de neurologie avec en son sein une UNV ;

– soit diriger les AVC vers l’UNV du territoire de santé (transport routier ou héliporté) ;

– soit mettre en place des coopérations entre ces établissements et les UNV en développant la télé-expertise et en incitant les médecins de ces établissements à suivre la formation du DIU neuro-vasculaire.

7. L’orientation des soins

Étant donné le caractère hétérogène de l’accident vasculaire cérébral, sa prise en charge peut dépendre de la gravité du déficit neurologique (transitoire ou non) et du délai entre l’heure de survenue des symptômes et le début de la prise en charge par une équipe spécialisée.

a) L’exemple de la cardiologie

L’expérience de l’évolution du fonctionnement des Unités Cardio-Vaculaires depuis la fin des années 90 est riche d’enseignements pour la mise en place des unités neuro-vasculaires. Le professeur Yves Samson et al dans le rapport du groupe de travail AVC du GHU Est pour l’élaboration du plan stratégique AP-HP 2005-2010 (88) a souligné avec force le parallélisme de la dynamique des deux spécialités. Les modalités de prise en charge de l’infarctus aigu et de l’insuffisance cardiaque préfigurent en quelque sorte les concepts autour desquels le secteur neuro vasculaire sera amené à se structurer.

● L’infarctus du myocarde aigu

Aujourd’hui, l’infarctus du myocarde est pris en charge dans des unités de soins intensifs cardiologiques (USIC), quelques heures après les premiers symptômes. Leur rôle est d’accueillir les nouveaux patients et de traiter les patients hospitalisés instables.

La prise en charge efficace des infarctus du myocarde découle d’une filière de soins construite au fil du temps et d’une collaboration SAMU-USIC essentielle. Le SAMU doit en effet permettre de poser le diagnostic et de transférer les patients au plus vite au sein d’une USIC.

● L’insuffisance cardiaque

Source de handicap majeur, elle évolue de manière insidieuse et sa prise en charge est différente de celle de l’infarctus aigu. Contrairement à ce dernier, l’insuffisance cardiaque ne nécessite pas une hospitalisation aiguë spécialisée mais fait plutôt appel aux réseaux ville-hôpital multiformes et aux intervenants multiples. La cardiologie hospitalière joue toutefois un rôle essentiel, plus en termes de consultations, de stratégies diagnostiques et thérapeutiques et de formation permanente.

b) Le cas de l’AVC

Cette prise en charge qui a montré son efficacité dans les pathologies cardiaques peut-elle se transposer à la prise en charge de l’AVC ? Une telle organisation permettrait de faire bénéficier le patient d’une prise en charge adaptée à son cas, et pour les plus graves d’arriver dans une unité de soins intensifs dans des délais permettant un traitement précoce.

Le professeur Samson et al. proposent trois niveaux de graduation des soins au sein des territoires de santé pouvant être envisagés dans la prise en charge des AVC : une prise en charge au niveau des lits intensifs des unités neuro-vasculaires des patients les plus graves arrivant après moins de 12 heures, une prise en charge au niveau des lits dédiés des unités neuro-vasculaires des patients les plus graves arrivant en plus de 12 heures et d’une prise en charge légère, voire ambulatoire, type hôpital de jour et/ou réseaux ville/hôpital pour les AIT et les AVC sans handicap résiduel important.

● La prise en charge hospitalière « lourde » des AVC graves arrivés très rapidement après la survenue des symptômes

Il est démontré que la prise en charge des AVC de façon très précoce permet de diminuer le handicap et la mortalité, du fait de l’existence d’un arsenal thérapeutique, notamment la thrombolyse quand elle est administrée dans les 3 heures suivant le début des symptômes.

Toutefois, ces traitements nécessitent une équipe médicale spécialisée et c’est pourquoi la prise en charge des AVC graves arrivant dans la fenêtre thérapeutique de moins de 12 heures doit s’organiser dans des structures organisées selon un modèle lits intensifs + lits dédiés et ayant développé des relations avec le SAMU et les pompiers. Le rôle du SAMU est encore plus déterminant encore dans l’infarctus cérébral que dans celui du cœur, puisque la fenêtre thérapeutique est plus courte dans le cerveau que dans le cœur. Plus cette filière spécialisée d’extrême urgence se développera, moins les AVC graves arriveront « hors fenêtre thérapeutique » dans les structures d’urgence et plus s’allègera le poids du handicap post-AVC dans les diverses structures d’hospitalisation aiguë et de SSR.

Une meilleure coordination avec les structures d’amont devra être mise en place afin de permettre la sélection des patients et un accès direct à l’hôpital dans la structure adaptée pour les patients concernés. Ce travail devra également être développé avec les filières d’aval qui seront confrontées à un nombre croissant de patients ne répondant pas aux critères actuels d’admission en Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) en raison de handicaps trop importants, de l’élévation progressive de l’âge des patients admis dans ce type de filière et des poly-pathologies.

Pour des raisons géographiques et étant donnée l’urgence de la prise en charge, certains patients ne pourront être admis dans de telles unités. Dans ce cas, ils devraient être dirigés vers une unité de proximité reliée par télémédecine à l’UNV : le personnel sur place, formé au préalable, pourra assurer la thrombolyse en liaison par télémédecine avec l’UNV et l’équipe spécialisée, après avis d’un neurologue. Au sein de cette unité de proximité, certaines conditions devront être respectées. Les patients victimes d’AVC devront être regroupés au sein d’un même service, les protocoles de prise en charge des AVC devront être appliqués, le plateau technique devra disposer d’au moins un scanner et son accès sera garanti 24 h/24. Une permanence des soins 24 h/24 devra être assurée grâce à une astreinte ou à une garde et une personne référente dirigera l’équipe.

● La prise en charge « directe » en lits dédiés des malades graves arrivant au-delà de 12 h après les premiers symptômes de l’AVC

Samson et al. proposent que les patients graves, mais arrivant plus de 12 à 24 heures après leur AVC et donc pour lesquels les traitements précoces ne sont plus possibles, puissent être hospitalisés directement en lits dédiés (lits « subaigus ») au sein des UNV, ou en hospitalisation de proximité, bénéficiant alors d’une « stroke team » et de la filière soins de suite et de réadaptation.

8. La prise en charge des accidents ischémiques transitoires 

Près de 30 % des patients ayant un AVC ont présenté des signes d’AIT dans les heures, jours ou semaines précédentes. Les examens semblent devoir être faits dans les premières 48 heures, puisque c’est durant cette période que les risques sont les plus élevés. Les résultats de l’étude Express (Early use of existing preventive strategies for stroke) présentée à Glasgow en juin 2007 confirme le bien fondé d’une telle intuition (89). La prise en charge rapide des AIT dès leur survenue réduit de 50 % le taux de survenue des récidives par comparaison à une intervention plus tardive dans les huit jours suivant la date d’apparition des symptômes. L’AIT n’est donc pas sans conséquence et sa prise en charge précoce en urgences permet ainsi de prévenir la survenue de l’AVC.

Il y a un consensus sur la nécessité d’un traitement immédiat de l’AIT. En France, la HAS a rédigé en 2004 des recommandations pour la pratique clinique dans le cadre de l’AIT (Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de l’adulte). Du fait de la diversité de ses symptômes, le diagnostic de l’AIT est difficile. Celui-ci doit reposer sur l’interrogatoire du patient, la chronologie des symptômes et leurs circonstances d’apparition. Toutefois, en cas de suspicion d’AIT, la HAS recommande l’imagerie cérébrale (par IRM si possible) afin de poser le bon diagnostic et un bilan étiologique afin d’envisager les traitements adéquats en période aiguë et en prévention secondaire. Dès le diagnostic de l’AIT posé, le traitement par aspirine à la dose de charge de 160-300mg/jour doit être administré au plus vite, en l’absence de contre-indication et dans l’attente du bilan étiologique. Ce traitement permet d’agir rapidement, d’éviter les récidives à la phase aiguë et de servir de prévention secondaire. En fonction des résultats du bilan étiologique, ce traitement devra être réévalué (chirurgie carotidienne, anticoagulant…).

Mais doit-on toujours hospitaliser les patients qui présentent un AIT ? La diversité des pratiques au niveau international est en ce domaine considérable. Dans certains pays, une exploration systématique en hôpital de jour est jugée suffisante. Dans d’autres, l’hospitalisation complète en urgence est un impératif. En effet, les patients hospitalisés ont toutes les chances de bénéficier plus rapidement des examens indispensables et si un infarctus cérébral survient, ils pourront bénéficier d’une thrombolyse dans les délais impartis. 

En France, la HAS a publié (2004) que, « l’hospitalisation en service spécialisé doit être réservée aux cas où elle permet d’obtenir plus rapidement les examens complémentaires, en cas d’AIT récidivants et récents ou survenant sous traitement antiagrégant plaquettaire et dans le cas où le terrain le justifie ». Ainsi se pose un dilemme. En effet, d’un côté un certain nombre d’AIT se retrouvent hospitalisés pour simplement avoir accès à l’imagerie et au bilan étiologique et peuvent ainsi occuper des lits dont d’autres patients plus gravement atteints auraient besoin. Mais d’un autre côté, en l’absence d’imagerie, le diagnostic d’AIT ne peut être correctement posé et étant donné les chiffres de récidive, peut-on prendre le risque de laisser sans surveillance de tels patients ?

La circulaire ministérielle de mars 2007 propose que l’AIT soit surveillé comme un AVC grave : « l’unité neuro-vasculaire assure la prise en charge, à la phase initiale de leur maladie, (…) sans discrimination d’âge, de gravité ou de nature ». En France, en 2005, les AIT représentent plus de 36 000 séjours à l’hôpital et la durée moyenne des séjours s’élève à 6,2 jours.

● Une prise en charge en hospitalisation de jour

Rothwell [20] a montré que, sur 100 patients vus en médecine générale, et présentant une suspicion d’AIT, 50 verront leur diagnostic confirmé par le spécialiste et 5 feront un accident vasculaire cérébral dans les sept jours. Par conséquent, 95 % des patients adressés au neurologue ne présentent pas de risque de récidive à court terme. Étant donné ces chiffres, on peut se demander si une hospitalisation de jour le temps de poser le diagnostic et de réaliser les examens (imagerie et bilan étiologique) n’est pas suffisante pour prendre en charge les AIT. Le choix de cette prise en charge ne sera pas sans conséquence financière étant donné le nombre important d’AIT en France. Ce type de prise en charge sera peu coûteux en termes de lits d’hospitalisation, mais nécessitera un investissement important en temps médical et organisationnel. Toute activité hospitalière de type hôpital de jour fera peser un poids important sur les filières diagnostiques radiologiques et cardiologiques. Mais ces efforts seront également globalement rentables pour le système de santé, en améliorant d’une part la qualité de la prévention secondaire, ce qui réduit le handicap, et en optimisant d’autre part l’utilisation des techniques d’exploration diagnostique et des thérapeutiques, car en la matière, le recours aux hyperspécialistes hospitaliers est, contrairement à une idée encore trop répandue, le meilleur recours contre le gaspillage des ressources.

Selon Yves Samson [21] il faut faire attention que le public et les médecins ne confondent pas l’urgence avec l’urgence. En effet, pour cet expert, « il est réaliste d’envisager à court terme l’organisation de filières d’accès aux UNV qui fonctionnent quand chaque minute compte. Il est beaucoup moins réaliste de croire ou de laisser croire que pourront passer par le même circuit, sans l’emboliser mortellement toutes les suspicions d’AIT dont le bilan est urgent dans les 12 à 24 heures ». Samson et al (90) soulignent que la prise en charge des AIT doit avoir pour objectif « la prévention secondaire qui passe par l’identification du mécanisme de l’AVC, le bilan des facteurs de risques cardio-vasculaires et l’éducation du patient ». Ils suggèrent que l’amélioration des techniques d’imagerie non-invasive et celle des systèmes d’information centralisant les données des patients et les procédures diagnostiques et thérapeutiques vont favoriser la prise en charge hospitalière légère ou ambulatoire des AIT sans handicap résiduel.

Dans le même esprit, le professeur P. Amarenco, à Bichat, a mis en place une structure SOS-AIT qui offre aux médecins de ville la possibilité de réaliser un bilan rapide de l’AIT dans le cadre d’une hospitalisation de jour. Les patients resteraient à l’hôpital 3-4 heures le temps de réaliser l’imagerie et le bilan étiologique, puis retourneraient chez eux avec leur traitement, des consignes précises en cas de nouvelles alertes et d’un programme de prévention des risques.

Une étude Nord Américaine a montré que l’hospitalisation ne se justifiait économiquement que lorsqu’elle permettait la réalisation d’une thrombolyse en cas de survenue d’un infarctus cérébral pendant le séjour [22]. Si l’évaluation en urgence pouvait être faite dans les temps en hôpital de jour, alors une telle modalité de prise en charge serait éventuellement plus efficiente.

Selon la Société française neuro-vasculaire, tous les patients présentant des symptômes évocateurs d’AIT doivent être pris en charge en urgence. Il est important d’obtenir rapidement l’avis d’un neurologue pour confirmer ou infirmer le diagnostic et réaliser des explorations permettant de débuter le traitement qui évitera les récidives. Le type d’hospitalisation est fonction de l’organisation locale de chaque établissement. La prise en charge des AIT en hôpital de jour ne peut concerner que les patients dont les AIT surviennent aux heures ouvrables. L’expérience menée dans les deux services de neurologie dont l’activité est exclusivement neuro-vasculaire peut difficilement être appliquée aux services accueillant toutes les pathologies neurologiques.

En réalité, la vraie question n’est peut-être pas de savoir quelle est la forme de prise en charge la plus appropriée - hospitalisation complète ou l’hospitalisation de jour - mais quel type de patients requiert l’une ou l’autre de ces interventions ?

Rothwell et al. [20] ont développé une échelle simple, l’échelle ABCD, qui permet de discriminer entre les patients AIT à haut risque d’AVC et les autres. Si c’est effectivement le cas, alors il serait possible de réserver l’hospitalisation complète pour les patients à haut risque d’AVC.

L’échelle ABCD a été validée une première fois en 2005 par Rotwell et al. Selon ces auteurs, elle prédit le risque d’AVC dans les sept jours suivant un AIT. Le score obtenu varie entre 0, qui représente une absence de risque, et 6, qui marque un risque maximal. Les auteurs ont estimé que les patients ayant un score en deçà de 4 sont à faible risque d’AVC, tandis que les patients dont le score est égal à, ou excède, 4 présentent un risque important.

Le niveau de risque est déterminé à l’aide de 4 critères : l’âge (A), la pression artérielle (B), la symptomatologie clinique (C) et la durée des symptômes de l’AIT (D). Le score se calcule en suivant les indications du tableau 30 et en sommant le score obtenu pour chaque dimension.

Tableau 30. Algorithme de scorage de l'échelle ABCD par dimension explorée 

Score / dimension

0

1

2

(A) age

< 60 ans

≥ 60 ans

NA*

(B) pression sanguine

Systolique > 140 mmHg et/ou

diastolique ≥ 90 mmHg

Systolique ≤ 140 mmHg et/ou

diastolique < 90 mmHg

NA*

(C) symptomatologie clinique

autre

Atteinte de la parole sans déficit associé

Déficit unilatéral

(D) durée des symptômes de l’AIT

< 10 min

entre 10 et 59 min

≥ 60 min

* NA est pour non applicable

Cette échelle est encore récente et il faudra attendre d’autres travaux de validation avant qu’elle puisse être utilisée en pratique courante. De surcroît, l’AIT est un signe d’alerte qui exige un diagnostic et pour prévenir les récidives il sera toujours nécessaire d’identifier l’origine de l’AIT.

9. L’incontournable filière des soins de suite

Pour que la prise en charge initiale des AVC soit la plus performante possible, il faut que les patients puissent être accueillis, si leur état le justifie, rapidement dans les structures de Soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisées au décours de l’hospitalisation en court séjour. La rééducation des patients AVC peut se poursuivre :

– dans des unités de médecine physique et de réadaptation (MPR) à orientation neurologique, en hospitalisation conventionnelle ou en hospitalisation de jour ;

– dans les services de soins de suite polyvalents ou gériatriques (SSMED) ;

– ou au domicile, en relation avec les professionnels libéraux ou les hospitalisations à domicile.

Le retour au domicile doit s’organiser avec les professionnels de santé libéraux, afin de poursuivre la rééducation au domicile et si nécessaire avec les services de soins infirmiers à domicile, les hospitalisations à domicile, les services sociaux et avec l’aide des maisons du handicap, des centres locaux d’information et de coordination gérontologiques (CLIC), des équipes médico-sociales de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et des réseaux ville - hôpital. Autant que possible, ces soins s’inscrivent dans des réseaux formels (soins aigus - soins de suite, ville-hôpital).

Ceci nécessite une intervention multidisciplinaire précoce associant médecins de l’équipe UNV, médecins de MPR et/ou gériatres et assistantes sociales pour :

– évaluer l’état de déficience et d’incapacité fonctionnelle du patient ;

– conseiller sur les traitements, prévenir et traiter les complications spécifiques (spasticité, algodystrophie) ;

– définir les besoins nécessaires pour la récupération, la rééducation et/ou la réadaptation ;

– proposer au patient et à sa famille la meilleure orientation.

Selon l’enquête réalisée dans les services de neurologie en 1999 par la Société française neuro-vasculaire, 61 % des patients regagnaient leur domicile dans un délai moyen de 10 jours après leur AVC, 24 % étaient orientés vers des services de soins de suite et de rééducation dans un délai moyen de 19 jours. Plus récemment, dans un rapport de 2007, Samson et al (communication personnelle, données non publiées) faisaient état, à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière d’une durée moyenne de séjour en 2006 de 5,9 jours lorsque le patient retourne à son domicile contre 21,1 lorsque le patient va en SSR. Les unités spécialisées sont parfois obligées de garder les patients en attendant qu’une place se libère dans les centres de SSR, au dépend d’autres patients. 30 à 40 % des patients ayant un AVC nécessitent une rééducation en établissement de santé après la phase aiguë. Pourtant, celle-ci n’est actuellement pas réalisée car le nombre de lits consacrés aux AVC dans les structures de SSR restent insuffisants et la majorité des patients AVC sont encore pris en charge dans des services de réadaptation polyvalente ou dans des soins de suite à dominante gériatrique, dans lesquels les AVC ne représentent qu’une faible partie de l’activité.

C’est en Île de France et dans la région du Nord-ouest, que les durées d’hospitalisation étaient les plus longues pour les patients nécessitant une hospitalisation en soins de suite. Elle était alors supérieure à 20 jours pour la moitié des patients, alors qu’elle est de 18 jours dans l’ensemble de la France (communication de la SFNV : Enquête SFNV/SFMU 1999).

Selon l’enquête « Rééducation » de 1999 mise en place par la SFNV, dans les services de rééducation, 20 % des patients hospitalisés en lits conventionnels auraient pu être pris en charge en hôpital de jour et 18 % étaient en attente de placement. Il faut donc trouver des solutions pour l’aval des structures de rééducation et développer des alternatives à l’hospitalisation traditionnelle, notamment l’hospitalisation de jour et hospitalisation à domicile orientés vers la réadaptation des AVC et des structures de soins prolongés (structures médico-sociales) pouvant accueillir des patients âgés et jeunes qui, du fait de leur handicap persistant ne peuvent regagner leur domicile.

B. CONTRACTUALISER LES ENGAGEMENTS PROFESSIONNELS

La démarche contractuelle s’inscrit dans une relation d’échange d’une part entre l’ARH et les établissements de santé et d’autre part entre les établissements de santé eux-mêmes pour articuler au mieux les démarches régionales d’organisation sanitaire et les initiatives individuelles de l’ensemble des acteurs et des établissements impliqués dans la prise charge des accidents vasculaires cérébraux.

1. Mise en place de contrats d’objectifs et de moyens

Les relations entre les établissements et les agences régionales d’hospitalisation sont planifiées dans le cadre de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens comme ceux définis aux articles L. 6114-1 à L. 6114-4, R. 6114-10 à R. 6114-13 et D. 6114-1 et suivants du code de la santé publique. Ces contrats constituent une obligation réglementaire résultant de l’ordonnance du 26 avril 1996 modifiée par un décret du 2 novembre 2006. Ils permettent en particulier d’organiser les activités au sein des territoires de santé et de clarifier les orientations stratégiques des acteurs concernés et les actions de coopération. Ils prévoient des engagements précis et mesurables et déterminent des indicateurs de suivi et de résultats permettant d’évaluer les réalités mises en place. Il était déjà question de mettre en place de tels contrats dans la circulaire de 2004 et plus récemment dans la circulaire ministérielle du 22 mars 2007.

En Île-de-France, un tel contrat a déjà été mis en place entre tous les hôpitaux accueillant les urgences et l’ARHIF permettant de fixer les conditions d’exercice des unités neuro-vasculaires et d’organiser la filière amont et aval de la prise en charge. Dans ces contrats d’objectifs et de moyens, les établissements recevant des urgences s’engagent à ce que plus de la majorité des patients victimes d’AVC soient pris en charge dans des UNV. Ils s’engagent notamment à « organiser les liens entre la SAMU et les UNV, « à passer convention avec les établissements MPR et SSR en filière avec chacune des UNV de l’IDF », « à poursuivre la mise en place des protocoles et procédures de prise en charge des AVC », « à assurer la formation du personnel prenant en charge des AVC », « à respecter les recommandations du COTRIM IDF pour le codage PMSI des AVC » et « à réaliser l’évaluation mise en place par l’ARHIF ». Un certain nombre d’indicateurs de qualité a été prévu.

2. Formalisation contractuelle des relations intra et inter-établissements

L’ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé prévoit la réorganisation de l’hôpital public en pôles d’activités et la mise en place de procédure de contractualisation externe et interne. Le contrat fixe les objectifs d’activité, les moyens et le contrôle du suivi, les conséquences en cas du non-respect des termes du contrat.

Étant donné les ressources matérielles, humaines et organisationnelles que nécessitent les unités neuro-vasculaires, la Société française neuro-vasculaire propose de ne créer de telles unités que dans certains établissements. Il va donc falloir mettre en place une prise en charge coordonnée des AVC, basée sur des protocoles et une mutualisation des moyens inter et intra-établissements. Des contrats d’objectifs et de moyens entre les établissements de santé et l’Agence régionale de l’hospitalisation devront être mis en place pour mieux organiser les activités au sein des territoires de santé. Afin d’assurer à tout patient ayant un AVC des soins de qualité, les établissements les recevant en urgences et, n’ayant pas d’UNV doivent s’inscrire dans un réseau de prise en charge des AVC et établir une convention avec une UNV, leur permettant d’obtenir 24 heures sur 24 un avis neuro-vasculaire qui peut être facilité par la télémédecine. Devront être également précisées les modalités de transfert urgent vers une UNV et celles d’un éventuel retour du patient. Ces établissements doivent disposer de protocoles d’accueil et de traitement des AVC et participer aux actions de formation.

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7. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kühn J, Vatankhah B, Schenkel J, Icckenstein GW, Haberl RL, Horn M, et al. TEMPiS : Telemedicine for safe extended use of thrombolysis in stroke. The telemedic pilot project for integrative stroke care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke. 2005 ;36 :287-291

8. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-Pa Stroke study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-1587

9. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kühn J, Vatankhah B, Schenkel J, Icckenstein GW, Haberl RL, Horn M, Horn M et al. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between telestroke network hospitals and academic stroke centers. The telemedical pilot project for integrative stroke care in Bavaria for integrative stroke care in Bavaria/ Germany. Stroke. 2006 ;37 :1822-1827

10. Barroso B, Larrieu JM, Morisset C, Carlier P, Bersani D, Dakar A, Lagabrielle JF, Larribau E, Lippa A, Mangon H, Montaut N, Rouanet F. Faisabilité et sécurité de la thrombolyse des accidents vasculaires cérébraux du centre hospitalier de Pau. Presse med. 2007 ;36 :859-66

11. Telemedicine for improving emergent mamagement of acute cerebrovascular syndromes. Amarenco P, Nadjar M. International Journal of stroke, Vol 2. 2007:47-50

12. Smith WS, Isaacs M, Corry MD. Accuracy of paramedic identification of stroke and transient ischemic attack in the field. Prehosp Emerg Care. 1998; 2:170-175.

13. Ellison SR, Gratton MC, Schwab RA, Ma OJ. Prehospital dispatch assessment of stroke. Mo Med. 2004; 101:64-66.

14. Wojner AW, Morgenstern L, Alexandrov AV, Rodriguez D, Persse D, Grotta JC. Paramedic and emergency department care of stroke: baseline data from a citywide performance improvement study. Am J Crit Care. 2003; 12:411-417.

15. Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998; 2:267-273.

16. Smith WS, Corry MD, Fazackelery J, Isaacs SM. Improved paramedic sensitivity in identifying stroke victims in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care. 1999; 3:207-210.

17. Zweifler RM, York D, et al. Accuracy of paramedic diagnosis of stroke. J stroke cerebrovasc dis. 1998; 7:446-448.

18. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital stroke scale: reproductibility and validity. Ann Emerg Care. 1999; 33:373-378.

19. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke. 2000; 31:71-76.

20. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta Z. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet. 2005 Jul 2-8; 366(9479):29-36.

21. Samson Y. Combien avez-vous pratiqué de thrombolyses i.v. pour un infarctus cérébral dans les trois premières heures dans votre hôpital/clinique en 2005 ? La Lettre du Neurologue - vol. X - n° 2 - février 2006

22. Mai N. Nguyen-Huynh, S. Clairborne Johnston: Is hospitalization after TIA cost-effective on the basis of treatment with Tpa ? Neurology 2005; 65:1799-1801

VI.– COÛTS D’UNE POLITIQUE DE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

Déterminer le maillage d’infrastructures permettant de répondre de manière optimale au besoin sanitaire ;

Donner les éléments de coûts de fonctionnement des unités spécialisées ;

Identifier les éléments de surcoût par rapport aux unités médicales polyvalentes ;

Déterminer le coût des équipements nécessaires ;

Évaluer la capacité d’accueil minimale, ainsi que le niveau d'activité minimum nécessaires pour assurer le fonctionnement d’une unité spécialisée dans des conditions satisfaisantes du point de vue médical et économique ;

Évaluer la durée de séjour optimale dans des unités spécialisées en termes d’efficacité, et les infrastructures à mettre en place en aval pour éviter une saturation de ces unités.

Dans un premier temps, nous estimerons le coût actuel, pour l’assurance maladie, de la prise en charge des AVC, à partir de la base de données des affections de longue durée et du programme de médicalisation des systèmes d’information.

Ensuite, nous estimerons les recettes et les coûts prévisionnels, pour l’établissement, de l’implantation d’une unité neuro-vasculaire. Dans les coûts, seront pris en compte ceux liés aux lits de soins intensifs dédiés aux AVC en termes de personnels médical et paramédical (garde médicale, infirmier et aide soignant) et de coûts médico-techniques liés à la présence d’un radiologue. Sera également calculé le coût du personnel spécialisé indispensable à la prise en charge des malades dans les lits dédiés aux AVC : kinésithérapeutes, infirmiers, aides soignants, ergothérapeutes, assistantes sociales, orthophonistes et psychologues.

L’estimation des capacités de financement à dégager sera effectuée à partir du chiffrage de trois scenarii différents sur la base des données disponibles :

– l’enquête DHOS de 2006 qui dénombre 58 UNV existantes mais dont certaines sont loin d’être au niveau des exigences de la circulaire ministérielle du 22 mars 2007 ;

– la synthèse des SROS qui permet d’anticiper la mise en place de 127 unités au minimum à l’horizon 2010 ;

– les recommandations de la Société française neuro-vasculaire qui préconise à moyen terme l’implantation de 146 unités.

A. LE COÛT ACTUEL DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE DES AVC EN FRANCE

1. Le coût des affections longue durée

La participation financière à la charge des assurés sociaux (le ticket modérateur) est supprimée lorsque les soins prodigués sont en rapport avec l’une des trente affections de longue durée (ALD) inscrites sur une liste fixée par voie réglementaire. Cette liste des affections entraînant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse comprend notamment l’accident vasculaire cérébral invalidant (ALD 1).

Les critères médicaux utilisés pour l’admission en ALD pour accident vasculaire cérébral invalidant sont les suivants (91) :

– les accidents ischémiques cérébraux avec ou sans nécrose cérébrale quels qu'en soient la cause ou le mécanisme ;

– les thrombophlébites cérébrales ;

– les accidents hémorragiques cérébraux, cérébro-méningés ou méningés.

Dans ces trois types d'accidents d'étiologie vasculaire relativement facile à confirmer, l'exonération s'impose dès la phase aiguë en présence de troubles neurologiques importants nécessitant une prise en charge lourde, des examens coûteux, des soins de maintenance et une rééducation active. Cette période peut être très longue et le caractère invalidant de l'accident ne se discute pas.

Le montant annuel de remboursement par personne en ALD pour accident vasculaire cérébral invalidant est de 9 642 € dont 6 162 € directement en rapport avec l’ALD pour AVC (92) (Communication CNAMTS). La majorité de ces coûts sont des coûts d’hospitalisations publiques (53,7 %) et des coûts de pharmacie (12,2 %). Au total, le montant des remboursements, tout régime, s’élève à 2 353 millions d’euros (entre novembre 2003 et octobre 2004).

2. Le coût des séjours hospitaliers

Les dépenses engagées pour la prise en charge à l’hôpital des patients ayant un AVC ont été obtenues à partir d’une extraction des données du PMSI. Selon le tableau 31, ces dépenses s’élèvent à plus de 531 millions d’euros pour la France entière en 2005. À ce coût, il convient de surajouter les frais additionnels associés à la mise en place d’une organisation rénovée dans le cadre de nouvelles unités neuro-vasculaires. Il faut toutefois souligner que ce tableau ne comptabilise pas les honoraires des médecins libéraux pour les prises en charge en secteur privé ; mais compte tenu du faible nombre de ce type de prise en charge dans cette pathologie, l’erreur est faible.

Tableau 31. Dépenses annuelles de prise en charge de l’AVC par région et exprimées pour 1 000 habitants, Source PMSI, Base publique et privée 2005

Région

Population régionale (milliers)

Dépenses annuelles d’hospitalisations (€)

Dépenses annuelles d’hospitalisations pour 1 000 habitants (€)

Alsace

1 817

16 443 258

9 050

Aquitaine

3 099

29 709 579

9 587

Auvergne

1 334

12 190 215

9 138

Basse Normandie

1 449

14 993 162

10 347

Bourgogne

1 624

16 471 592

10 143

Bretagne

3 081

35 027 751

11 369

Centre

2 505

22 732 926

9 075

Champagne-Ardenne

1 339

11 095 273

8 286

Corse

279

2 736 660

9 809

Franche Comté

1 146

12 003 592

10 474

Guadeloupe

447

2 300 240

5 146

Guyane

202

794 532

3 933

Haute Normandie

1 811

15 917 575

8 789

Ile-de-France

11 491

71 304 256

6 205

Languedoc Roussillon

2 520

23 369 923

9 274

Limousin

725

9 806 152

13 526

Lorraine

2 339

22 114 171

9 455

Martinique

399

4 001 107

10 028

Midi Pyrénées

2 755

24 884 390

9 032

Nord Pas de Calais

4 043

34 227 777

8 466

PACA

4 781

38 844 716

8 125

Pays de la Loire

3 426

26 063 295

7 608

Picardie

1 886

15 697 223

8 323

Poitou Charente

1 713

15 720 803

9 177

Réunion

784

5 595 239

7 137

Rhône-Alpes

6 005

47 222 555

7 864

Total

63 000

531 267 963

8 433

Source : Fédération Hospitalière de France

Le tableau suivant présente les coûts selon les types de pathologies neuro-vasculaires considérées et par région.

Tableau 32. Dépenses annuelles de prise en charge de l’AVC par région et par type d'AVC

Région

Transitoires

Hémorragies Cérébrales

Infarctus Cérébral

Indéterminés

Total

Alsace

2 730 922 €

2 133 916 €

9 367 498 €

2 210 923 €

16 443 259 €

Aquitaine

4 776 971 €

4 823 150 €

16 384 536 €

3 724 922 €

29 709 579 €

Auvergne

1 883 433 €

1 668 773 €

5 968 557 €

2 669 453 €

12 190 216 €

Basse Normandie

2 912 726 €

2 305 400 €

7 944 325 €

1 830 710 €

14 993 161 €

Bourgogne

2 968 230 €

1 988 293 €

8 817 330 €

2 697 739 €

16 471 592 €

Bretagne

5 810 905 €

5 613 574 €

19 126 838 €

4 476 434 €

35 027 751 €

Centre

3 647 765 €

3 233 817 €

11 916 022 €

3 935 322 €

22 732 926 €

Champagne Ardennes

2 041 255 €

1 172 635 €

5 108 943 €

2 772 441 €

11 095 274 €

Corse

471 097 €

358 337 €

1 003 900 €

903 326 €

2 736 660 €

Franche Comté

2 011 049 €

1 685 048 €

6 363 246 €

1 944 250 €

12 003 593 €

Guadeloupe

339 838 €

519 132 €

838 678 €

602 593 €

2 300 241 €

Guyane

109 623 €

97 906 €

322 620 €

264 383 €

794 532 €

Haute Normandie

2 476 433 €

2 661 088 €

8 692 364 €

2 087 689 €

15 917 574 €

Ile-de-France

9 761 572 €

13 001 964 €

38 228 437 €

10 312 283 €

71 304 256 €

Languedoc Roussillon

4 230 712 €

3 539 514 €

12 026 088 €

3 573 609 €

23 369 923 €

Limousin

1 878 164 €

2 234 443 €

5 075 791 €

617 754 €

9 806 152 €

Lorraine

3 631 539 €

3 446 349 €

11 644 124 €

3 392 159 €

22 114 171 €

Martinique

442 704 €

512 482 €

2 451 940 €

593 982 €

4 001 108 €

Midi Pyrénées

4 020 282 €

4 060 208 €

14 606 080 €

2 197 820 €

24 884 390 €

Nord Pas de Calais

5 680 186 €

5 198 359 €

19 301 387 €

4 047 844 €

34 227 776 €

PACA

7 292 442 €

5 691 168 €

16 826 601 €

9 034 505 €

38 844 716 €

Pays de la Loire

4 125 598 €

3 833 026 €

13 659 260 €

4 445 412 €

26 063 296 €

Picardie

2 865 852 €

2 110 752 €

8 292 799 €

2 427 820 €

15 697 223 €

Poitou Charente

2 688 581 €

2 730 579 €

9 472 190 €

829 454 €

15 720 804 €

Réunion

815 223 €

725 682 €

2 360 006 €

1 694 328 €

5 595 239 €

Rhône Alpes

7 121 803 €

6 338 238 €

21 851 839 €

11 910 675 €

47 222 555 €

Total

86 734 903 €

81 683 831 €

277 651 401 €

85 197 828 €

531 267 963 €

Source : Fédération Hospitalière de France

B. BUDGET PRÉVISIONNEL POUR UN ÉTABLISSEMENT DE LA MISE EN PLACE D’UNE UNITÉ NEURO-VASCULAIRE

Après avoir défini l’offre de soins nécessaires au sein d’une unité neuro-vasculaire, seront calculés les coûts de fonctionnement supplémentaires engendrés par une unité « type ». Il s’agit par conséquent de coûts qui ne sont actuellement pas pris en compte dans les groupes homogènes de séjours actuellement.

1. Définition du référentiel en matière d’offre de soins

a) Nombre minimal de lits de soins intensifs et de lits dédiés

Une unité de soins intensifs ou de réanimation nécessite un minimum de lits pour être fonctionnelle et optimisée ; ainsi les unités de réanimation sont composées de 8 lits minimum, avec une possibilité de dérogation à 6 lits suivant le contexte géographique ; les unités de soins intensifs cardiologiques doivent de préférence disposer de 8 lits. Aussi, en ce qui concerne les lits de soins intensifs neurologiques, un principe similaire devrait s’appliquer. Si ce minimum de lits n’est pas envisageable, en fonction du recrutement, du financement, et/ou du contexte local, l’utilisation de lits polyvalents existants (réanimation ou surveillance continue, par exemple) peut être une solution. Il est cependant nécessaire de souligner dans ce dernier cas que compte tenu du volume total de patients à accueillir et des capacités actuelles, l’installation de lits supplémentaires sera indispensable dans de telles unités. Ainsi les calculs ci-après s’appliquent-ils pour assurer la présence du personnel soignant nécessaire aux soins des patients que les unités soient dédiées ou polyvalentes.

Le nombre minimal de lits de soins intensifs souhaitables a été fixé à 6 lits par hypothèse (la Société française de cardiologie recommande de ne jamais descendre en dessous de 6 lits pour la prise en charge des urgences cardiologiques [1]).

Selon les recommandations de la Société française neuro-vasculaire, 4 lits dédiés aux AVC sont nécessaires pour un lit de soin intensif [2]. Les calculs qui suivent seront donc calculés sur la base de 24 lits dédiés aux AVC.

b) Estimation de la capacité d’accueil des unités de soins intensifs

Sur la base des recommandations de la Société française neuro-vasculaire, nous ferons l’hypothèse d'un taux d’occupation de 85 % et d’une durée moyenne de séjours (DMS) en soins intensifs de 3 jours, avec une borne basse à 2 jours et une borne haute à 4 jours (cf. encadré ci-dessous).

Estimation des capacités d’accueil en soins intensifs 

(Nombre de lits Soins Intensifs installés) x (taux d’occupation des lits de soins intensifs) x 365

(DMS Soins Intensifs)

Ainsi, une unité de soins intensifs composée de 6 lits où le taux d’occupation est de 85 % peut accueillir respectivement 931, 621 et 435 patients dans l’année sous l’hypothèse d’une durée moyenne de séjour de 2, 3 et 4 jours.

2. Le coût de l’implantation de lits de soins intensifs neuro-vasculaires pour un établissement

a) Effectifs médicaux et paramédicaux requis

Les effectifs pour assurer les permanences médicales et paramédicales des unités neuro-vasculaires ont été calculés en reprenant les dispositions réglementaires qui s’appliquent au personnel médical et paramédical des unités de soins intensifs de cardiologie.

Une unité de soins intensifs de 4 lits a été choisie comme unité d’œuvre. Un infirmier diplômé d’État (IDE) et un aide soignant (AS) doivent être présents en permanence 7 jours sur 7, en plus de la garde médicale, ce qui exige l’embauche de 5,8 ETP dans chacune de ces catégories de personnel (3,3 ETP de jour et 2,5 ETP de nuit) (cf. encadré). Le personnel requis pour des unités de soins intensifs de taille différente est un multiple de celui calculé sur l’unité d’œuvre. Ainsi, une unité de 6 lits de soins intensifs doit disposer de 8,7 ETP d’infirmiers et de 8,7 ETP d’aides soignants (cf. encadré).

Calcul du nombre d’équivalents temps plein

En supposant qu’une journée se décompose en 10 heures de nuit et 14 heures de jour auxquelles il faut rajouter 30 minutes de roulement, une permanence de soins représente 5 293 heures de travail de jour par an (14,5 heures*365) et 3 650 heures de nuit par an. Or un infirmier diplômé d’état (IDE) ou un aide soignant (AS) à temps plein ne peut travailler que 35 heures de jour par semaine sur 46 semaines dans l’année (52 semaines moins les congés, les formations…), soit 1 610 heures (35*46). De nuit, le nombre d’heures hebdomadaires que peut réaliser une IDE ou un AS est de 32 heures 30, soit 1 495 heures (32,5*46). Pour une unité de 4 lits de soins intensifs, le nombre d’équivalent temps plein (ETP) d’IDE et d’AS est donc de 3,3 (5 293/1 610) de jour et 2,5 de nuit (3 650/1 495).

Pour une unité de 6 lits de soins intensifs, le nombre d’ETP annuel en infirmiers et aides soignant nécessaires est de 8,7 chacun (6*5,8/4).

b) Les coûts de personnels

La Fédération hospitalière de France a communiqué les coûts annuels du personnel médical, paramédical et spécialisé. Ils sont présentés dans l’encadré ci-dessous.

Coûts annuels par catégories professionnelles

Coût d’un équivalent temps plein manipulateur en radiologie : 45 000 €

Coût d’un équivalent temps plein infirmier diplômé d’état : 45 000 €

Coût d’un équivalent temps plein aide soignant : 35 000 €

Coût d’un équivalent temps plein psychologue : 55 000 €

Coût d’un équivalent temps plein orthophoniste : 45 000 €

Coût d’un équivalent temps plein ergothérapeute : 45 000 €

Coût d’un équivalent temps plein assistante sociale : 40 000 €

Coût d’un équivalent temps plein kinésithérapeute : 45 000 €

Source : Fédération hospitalière de France

Étant données les conventions retenues dans les parties précédentes, les coûts des différents personnels devant être présents pour une unité neuro-vasculaire composée de 6 lits de soins intensifs peuvent être calculés :

– un ETP d’IDE étant estimé à 45 000 € par an (valeur médiane 2007), le budget total annuel en infirmiers s’élève à 391 500 € (45 000 €*8,7) ;

– un ETP d’AS étant estimé à 35 000 €  par an (valeur médiane 2007), le budget total annuel en aide-soignants est de 304 500 € (35 000 €*8,7) ;

– une garde médicale effectuée par le neurologue au sein d’une unité dédiée est estimée à 150 000 € par an ; une astreinte opérationnelle réalisée par un neurologue pouvant intervenir dans une unité polyvalente peut être estimée à 70 000 € (il s’agit d’une moyenne approximative ; ce coût dépend en fait du nombre d’appels et peut donc varier).

Ainsi, le coût total annuel de personnel médical et paramédical pour 6 lits de soins intensifs s’élève à 846 000 €. Dans le cas où les lits de soins intensifs se situeraient dans une unité polyvalente, le coût en personnel paramédical serait identique mais il faudrait retrancher 80 000 € correspondant à la différence entre la garde et l’astreinte opérationnelle des neurologues.

c) Les autres coûts

En plus des coûts de personnels, la création de lits de soins intensifs entraînera une augmentation des autres coûts de l’hôpital qui approximativement peuvent être estimés à 30 % du total des coûts, soit 362 500 € pour 6 lits (846 000/7*10*0,30).

3. Estimation des coûts médico-techniques

Selon les recommandations de la Société française neuro-vasculaire l’accessibilité à l’IRM 24 heures sur 24 est une garantie de la qualité des prises en charge au sein des unités neuro-vasculaires. Or à l’heure actuelle, ce type de matériel, quand il existe, est très loin d’être utilisé jour et nuit. Dans la majorité des cas sur le territoire français, l’IRM n’est pas disponible en garde. L’extension de la plage horaire d’utilisation aux heures de nuit, aux dimanches et aux jours fériés va entraîner une augmentation de la charge de travail des radiologues et des manipulateurs en radiologie.

Pour les manipulateurs, deux cas de figure peuvent être envisagés en fonction du volume d’examens requis :

– soit le manipulateur intervient en astreinte : ce qui risque d’être l’éventualité la plus probable, compte tenu de la fréquence observée des appels. Leur rémunération sera calculée sur la base d’un paiement au quart horaire, ou prendra la forme d’un versement annuel correspondant à 1,5 ETP majoré du coût des appels en astreinte. Le surcoût annuel moyen, s’élèverait dans cette hypothèse à environ 2,1 ETP, soit 94 500 € par établissement (hypothèse 1).

– soit le manipulateur est présent en permanence : ce qui correspond à 2,5 ETP pour la nuit et 1,7 ETP pour les dimanches et jours fériés ; ces 4,2 ETP représentent un coût d’environ 189 000 € par établissement (hypothèse 2).

Pour le financement de l’activité du radiologue, 2 hypothèses peuvent être également avancées :

– soit le médecin radiologue est déjà en garde et il n’y a pas de surcoût ; Dans les établissements où un scanner fonctionne déjà en garde, le radiologue de permanence devrait pouvoir réaliser et interpréter les examens d’IRM, en sus de son activité de scanner, à condition que ceux-ci ne soient pas trop nombreux.

– soit il est en astreinte et dans ce cas, le surcoût lié à l’appel peut être estimé à 35 000 € par an dans chaque établissement (hypothèse 3).

Dans le cas où il y aurait un remplacement des examens scannographiques par une IRM, le coût pourrait être moindre, mais il est difficile d’imaginer que le nombre d’examens d’imagerie puisse diminuer en garde, alors que le recours à ces explorations augmente régulièrement dans de nombreuses indications.

4. Estimation des surcoûts pour les lits dédiés AVC

Selon la circulaire ministérielle du 22 mars 2007, les unités neuro-vasculaires exigent la présence non seulement de personnel soignant infirmier et aide soignant mais aussi d’autres catégories. Il s’agit des paramédicaux : kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, et du personnel spécialisé : psychologues, neuro psychologues et assistante sociale.

En ce qui concerne les besoins en personnel en infirmiers et aide soignants, l’étude multicentrique réalisée en 2004 [2] dans 22 hôpitaux français a montré que respectivement 6 ETP et 5 ETP étaient nécessaires au fonctionnement de 10 lits d’UNV, ce qui correspond à la présence effective dans le service d’une IDE et d’une AS en permanence. Nous avons supposé que de tels effectifs pouvaient être obtenus par redéploiement interne du personnel hospitalier qui était précédemment affecté à la prise en charge des AVC dans d’autres services, sans que de nouvelles dépenses soient générées.

Concernant les personnels paramédicaux et spécialisés, leurs effectifs en fonction du nombre de lits sont définis de manière extrêmement précise dans les recommandations de la SFNV sur les UNV de 2002. Elles sont présentées ci-dessous.

Kinésithérapeutes : une demi-heure de rééducation par jour est nécessaire pour presque tous les AVC constitués et ce dès l’admission. Chaque jour, pour prendre en charge 30 patients, 2 kinésithérapeutes sont donc nécessaires.

Orthophonistes : en sachant que 30 à 50 % des AVC ont besoin d’une rééducation orthophonique quotidienne d’une demi-heure, et ce dès l’admission, la présence d’un orthophoniste est nécessaire.

Psychologues : un bilan des troubles cognitifs est nécessaire pour 30 % des patients hospitalisés pour AVC. Ce bilan s’effectue sur une demi-journée. De plus, 50 % des patients ont une dépression après un AVC. Les familles ont également besoin d’un soutien psychologique dans cette épreuve qui sera longue. Pour une unité de 30 lits comprenant 6 lits de soins intensifs neuro-vasculaires et 24 lits dédiés, ces tâches peuvent être réalisées par un neuro-psychologue et une psychologue.

Assistantes sociales : les assistantes sociales ont un rôle très important : elles s’occupent des transferts du patient dans un Service de Rééducation ou de Soins de suite et aident à l’obtention d’aides financières. Au minimum, l’assistante sociale doit être présente une demi-journée 5 jours sur 7 pour une unité de 30 lits comprenant 6 lits de soins intensifs neuro-vasculaires et 24 lits dédiés.

La SFNV ne propose aucune recommandation pour les ergothérapeutes, nous supposerons que pour une unité de 30 lits, un ergothérapeute doit être présent 5 jours sur 7 pour compléter le travail des kinésithérapeutes.

Calcul des équivalents temps plein et des coûts pour les lits dédiés aux AVC

Le calcul du nombre d’équivalents temps plein pour les cinq professions citées précédemment est le même que celui présenté dans un précédent encadré sur les besoins en infirmiers et aides soignants.

La présence de jour de 2 kinésithérapeutes 7 jours sur 7 représente 6,6 ETP (3,3*2) sur l’année ; le surcoût par unité est estimé à 297 000 € (6,6*45 000€) par an.

La présence 5 jours sur 7 d’un orthophoniste et d’un ergothérapeute implique la présence de 2,35 ETP (3,3/7*5) chacun. Le surcoût par unité est estimé à 105 800 € chacun (2,35*45 000€).

La présence 5 jours sur 7 d’un psychologue et d’un neuropsychologue implique la présence de 2,35 ETP (3,3/7*5) chacun. Le surcoût par unité est estimé à 129 300 € chacun (2,35*55 000 €).

La présence 5 jours sur 7 d’une assistante sociale à mi-temps implique la présence de 1,18 ETP (2,35/2) chacun. Le surcoût par unité est estimé à 47 000 € (1,18*40 000 €).

Le coût total en personnels paramédical et spécialisé devant être présent dans le service pour que l’encadrement des lits dédiés AVC soit conforme aux recommandations de la SFNV est estimé à 814 200 € par unité neuro-vasculaire. En toute rigueur, ce surcoût devrait être diminué des effectifs de psychologues, orthophonistes ou kinésithérapeutes déjà en place, mais l’enquête DHOS-SFNV de 2006 a montré qu’ils étaient très inférieurs aux normes recommandées par la profession.

5. Coûts totaux par UNV soins intensifs et lits dédiés aux AVC

Au total, les dépenses spécifiques au fonctionnement d’une unité neuro-vasculaire de 6 lits de soins intensifs et de 24 lits dédiés s’échelonnent entre 2 millions et 2,2 millions environ par an (cf. tableau ci-dessous).

Tableau 33. Coûts de fonctionnement d'une unité neuro-vasculaire

Type de personnels

Coûts pour une UNV de 6 lits de soins intensifs et 24 lits dédiés

Personnels soins intensifs

 

- Permanence médicale

150 000 €

- Infirmiers

391 500 €

- Aides soignants

304 500 €

- Coûts medico-techniques

94 500 € (H1) ; 189 000 € (H2) ; 35 000 € (H3)

- Autres coûts

362 500 €

Personnels spécialisés

 

- Psychologue et neuropsychologue

258 600 €

- Kinésithérapeutes

297 000 €

- Ergothérapeutes

105 800 €

- Orthophonistes

105 800 €

- Assistante sociale

47 000 €

Total

2 117 200 € (H1) ; 2 211 700 € (H2) ; 2 057 700 € (H3)

6. Recettes de l’établissement associées à l’implantation des lits de soins intensifs neuro-vasculaires et dédiés

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévoit que chaque journée dans un lit de soins intensifs, et de ce fait, en unité de soins intensifs neuro-vasculaires, donne lieu au versement du supplément « soins intensifs ». Dans le cadre de la campagne 2007, ce supplément a été défini par l’arrêté du 27 février 2007 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation et s’élève à 419 € par lit. Un établissement disposant d’une UNV de 6 lits de soins intensifs recevra donc 779 968 € (cf. encadré ci-dessous).

Calcul des recettes associées à l’implantation de lits de soins intensifs

Le montant des recettes liées à l’implantation de lits de soins intensifs pour une unité de 6 lits et sous l’hypothèse d’un taux d’occupation de 85 % s’élève à 779 968 € par an (6*0,85* 365*419 €).

Par ailleurs, la création d’une UNV peut donner lieu à un financement spécifique dans le cadre de la dotation Accord de Contractualisation régionale. Il s’agit d’une dotation non pérenne venant en complément des moyens dégagés par l’établissement pour développer cette activité. « Elle a pour objectif premier d’assurer la mise en place d’une UNV dont les frais de fonctionnement ne seraient pas d’emblée couverts par les recettes générées. Elle vise aussi à permettre le maillage territorial en UNV nécessaire pour assurer, conformément au SROS, une équité dans l’accès aux soins à l’ensemble la population » (Circulaire 2007). Cette dotation s’élève à 7 700 000 €.

C. LES CAPACITÉS DE FINANCEMENT À DÉGAGER POUR METTRE EN œUVRE UNE POLITIQUE MODERNE DE PRISE EN CHARGE DE L’AVC EN FRANCE

Dans la partie précédente, ont été calculés les coûts et les recettes de la mise en place de lits de soins intensifs et de lits dédiés aux AVC au sein d’un établissement. Ces coûts vont maintenant être appliqués à l’ensemble des unités neuro-vasculaires prévues selon trois sources de données : l’enquête DHOS-SFNV de 2006, les données issues des SROS et les estimations de la SFNV.

1. La mise à niveau des 58 unités répertoriées par la DHOS

a) Estimation des dépenses totales

D’après l’enquête DHOS-SFNV réalisée en 2006, 58 unités neuro-vasculaires existent déjà dont 21 avec lits dédiés et permanence médicale et paramédicale et 37 avec lits dédiés mais sans permanence médicale et paramédicale.

Selon la circulaire de 2007, pour pouvoir bénéficier de l’appellation UNV, ces 37 unités devront mettre en place une permanence médicale et paramédicale. L’objectif est donc dans un premier temps d’estimer le besoin de financement de la mise à niveau de ces 37 unités. Dans l’hypothèse où les établissements créent - ou installent en sus dans des unités polyvalentes existantes - 6 lits de soins intensifs et redéploient en interne 24 lits pour mettre en place les lits dédiés AVC avec le personnel spécialisé correspondant, le montant total des dépenses annuelles est de près de 78 millions d’euros. Dans le cas où les lits de soins intensifs seraient installés dans des unités polyvalentes existantes, le coût est le même à l’exception du coût de la permanence ; le recours à l’expertise neurologique en astreinte diminue la dépense totale de 2 960 000 € (80 000 €*37) (cf. supra).

b) Estimation des recettes

Lorsque 6 lits de soins intensifs sont mis en place dans chacune des 37 unités, le total des recettes associées à la perception des forfaits de soins intensifs ne dépasse pas 29 millions d’euros. Ce montant résulte simplement du produit entre le nombre d’établissements concernés (37) et le forfait journalier obtenu pendant 365 jours pour un établissement disposant de 6 lits de soins intensifs (779 968 €* 37 = 28 858 816 €).

L’ampleur des efforts à déployer par l’assurance maladie pour implanter 6 lits de soins intensifs et 24 lits dédiés dans chacune des 37 unités qu’il convient de mettre à niveau peut être chiffrée à 36 558 816 € (28 858 816 € + 7 700 000 €).

c) Adéquation entre les dépenses et les recettes

La comparaison entre les dépenses et les recettes au niveau de l’ensemble des 37 établissements, montre que la création d’unités spécialisées avec permanence médicale et paramédicale va entraîner un déficit pour l’ensemble des établissements de 41,8 millions d’euros (46,6 %) dans le cas d’une unité de 6 lits de soins intensifs avec mise en place des lits dédiés AVC correspondants.

Autrement dit, en l’absence de modification des tarifs des Groupes homogènes de séjour (GHS), le besoin de financement lié aux nouvelles implantations (78 336 420 €) sera couvert par des recettes tarifaires et par l’aide à la contractualisation à hauteur de 53,4 % (36 558 816 €) et par un déficit des établissements à hauteur de 46,6 % (41 775 500 €). A première vue, on pourrait penser que l’augmentation du nombre de malades traités dans les UNV pourrait engendrer des recettes supplémentaires dans le cadre d’un financement à l’activité. Les experts du réseau d’évaluation en économie de la santé pensent que cela ne risque pas d’être le cas. De deux choses l’une : ou bien dans le cadre des tarifs GHS actuels, il existe une marge sur coûts variables qui permet de couvrir les surcoûts de la mise à niveau des UNV, auquel cas la revalorisation des GHS existants n’a pas de raison d’être; ou bien cette marge sur coûts variables n’existe pas et les nouvelles recettes dégagées seront inférieures aux dépenses fixes additionnelles mises à la charge des établissements. En l’absence de crédits d’aides à la contractualisation, les UNV fonctionneront alors à perte. Dans l’état actuel des finances hospitalières, il est à craindre qu’il y ait là un obstacle à la mise en place du dispositif à moins les sommes prévues dans le cadre du MIGAC soient sensiblement augmentées ou que les GHS soient sérieusement revalorisés.

2. Le financement des SROS

Selon les SROS de troisième génération publiés en mars 2006, 50 unités neuro-vasculaires sont déjà mises en place, dont 21 seulement sont conformes aux exigences de la circulaire de 2007, et l’implantation de 77 UNV est programmée d’ici 2011 (en fonction de l’ancienne définition de la circulaire de 2003). Au total c’est donc au minimum 106 unités qu’il faut créer ou mettre à niveau pour que la borne basse des objectifs que s’est fixée l’ensemble des SROS pour 2011 puisse être atteinte Les 127 unités de 6 lits de soins intensifs installés à cette date permettront de prendre en charge entre 59 100 patients et 118 200 patients selon l’hypothèse retenue pour la durée moyenne de séjour de quatre ou de deux jours Le besoin de financement correspondant à l’implantation de ces 106 unités additionnelles se chiffre à un peu moins de 225 millions d’euros.

Tant que les GHS neuro-vasculaires n’auront pas été revalorisés, ce besoin de financement sera couvert par les recettes tarifaires d’un montant de 81 116 672 € et par l’aide à la contractualisation. La dotation correspondante qui s’élevait à 7 700 000 € en 2007 devrait logiquement être plus que doublée lorsqu’il s’agira de mettre en place dans le cadre des SROS non plus 37 unités mais 104 nouvelles unités. À supposer que son montant atteigne 21 millions d’euros, il resterait encore un déficit d’environ 122 millions d’euros que les établissements seront incapables de prendre à leur charge. Pour financer l’ensemble des créations d’UNV prévues dans le cadre des SROS en respectant à la fois les recommandations de la SFNV et les normes réglementaires sur l’organisation des soins intensifs il faudra multiplier l’aide à la contractualisation, actualisée, par six.

3. Le financement des propositions de la Société française neuro-vasculaire

Compte tenu de la démographie actuelle des neurologues et des services de neurologie existants et le fait que les urgentistes doivent être associés activement à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, la Société française neuro-vasculaire préconise la création ou la mise à niveau d’une unité neuro-vasculaire dans les 146 établissements ayant à la fois un service de neurologie et un service d’urgences, avec les moyens humains nécessaires pour ne pas délaisser les autres pathologies également traitées dans les services de neurologie.

Sachant que 21 UNV sont déjà aux normes, il reste à mettre en place ou à niveau 125 nouvelles unités. Selon les hypothèses sur la durée moyenne de séjour, l’ensemble de ces unités pourront prendre en charge entre 68 000 et 136 500 patients par an. La capacité de financement à dégager pour mener à bien une telle politique se chiffre à 264,6 millions d’euros dont environ 98 millions d’euros seront à prendre en charge par l’assurance maladie par le biais des forfaits soins intensifs et le solde devra être prélevé sur l’ONDAM au titre du MIGAC.

4. Synthèse des trois variantes

En régime permanent, lorsque les tarifs de GHS auront été revalorisés pour tenir compte du coût de la charge en soins des AVC et après que les dotations non pérennes du MIGAC aient disparu, les dépenses reconnues et remboursées par l’assurance maladie au titre de la prise en charge des AVC en UNV couvriront la totalité des besoins de financement et varieront entre 123 millions pour 58 unités installés et 309 millions d’euros si 146 unités sont mises en place (cf. tableau ci-dessous) : un effort financier à la hauteur des enjeux dont le montant devrait être clairement affiché dans le cadre d’un plan pluriannuel de lutte contre l’AVC à mettre sur pied avec les professionnels médicaux et gestionnaires concernés.


Tableau 34. Synthèse des coûts d'une politique de prise en charge adaptée dans l'accident vasculaire cérébral et estimation du volume de personnes prises en charge

Il est important de souligner que si les financements 2007 ne sont envisagés que dans le cadre d’un redéploiement interne des ressources existantes, il est plus que souhaitable que le PLFSS 2008 intègre bien ces charges nouvelles dans l’évolution de l’ONDAM Hospitalier (100 millions par an sur trois ans). À défaut, il ne s’agit alors que d’une redistribution à crédit constant et par conséquent potentiellement d’une baisse des autres tarifs, au détriment de la prise en charge des autres pathologies.

D. BIBLIOGRAPHIE

1. Recommandations de la Société Française de cardiologie pour la prise en charge des urgences cardiologiques. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 92, n°3, mars 1999.

2. Minier D, Milan C, Woimant F, Bematru I, Fournier O, Osseby GV, Saillard B, Giroud M. Evaluation de la charge de travail de l’infirmière et de l’aide-soignante en phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 :11,1040-1047.

VII.– SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS

Reprendre et synthétiser les principales conclusions et propositions évoquées dans les précédents points.

Fournir in fine une liste de propositions concrètes.

A. SYNTHÈSE GÉNÉRALE

Question 1 : État actuel de la prise en charge des personnes victimes d’un AVC.

L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) c’est, en France, 130 000 patients qui ont été hospitalisés durant l’année 2005, soit un toutes les quatre minutes (source PMSI). L’AVC est aussi la première cause de handicap et la troisième cause de mortalité chez l’adulte (source OMS). Enfin, l’AVC est une course contre la montre, où chaque minute perdue occasionne des dégâts irrémédiables sur le cerveau. Sa fréquence, ses conséquences en terme de mortalité et de morbidité et l’urgence qu’il représente pour les soignants concourent à faire de l’AVC un important enjeu de santé publique.

À ce jour, la meilleure prise en charge de l’AVC est assurée par l’accès direct des patients, dans les plus brefs délais, à une unité spécialisée et dédiée à cette pathologie.

Les experts s’accordent à dire que l’hospitalisation doit s’effectuer le plus rapidement possible, et dans tous les cas en moins de 3 heures : tout délai dans la filière de soins doit être traqué et éliminé. Ils recommandent que la prise en charge soit assurée directement dans un unité spécialisée non seulement pour réduire au maximum le temps perdu avant le début des soins mais aussi pour assurer la qualité de ceux-ci. Le personnel et le matériel doivent en effet être disponibles 24h/24 pour accueillir les patients et effectuer les soins. Le temps nécessaire pour poser le diagnostique, qui repose à la fois sur l’imagerie cérébrale et l’expertise clinique d’un neurologue formé dans les pathologies neuro-vasculaires, est alors optimisé. Par ailleurs, la prise en charge spécialisée permet la surveillance des patients et leur rééducation précoce, qui sont des paramètres essentiels pour leur devenir.

En France, ce sont les unités neuro-vasculaires (UNV) qui sont les structures créées pour prendre en charge l’AVC. Elles sont la déclinaison du concept international de Stroke Unit adapté aux spécificités du système de soins français. Après l’élaboration de plusieurs recommandations de bonnes pratiques, deux circulaires ministérielles ont permis de poser le socle politique. La dernière circulaire datant du 22 mars 2007 précise les caractéristiques des unités neuro-vasculaires. Désormais, l’UNV doit disposer de lits de soins intensifs et de lits dédiés aux AVC ; c’est un plateau technique spécialisé accueillant 24 heures sur 24 les patients atteints ou suspects d’AVC, sous la responsabilité d’un médecin neurologue présent ou accessible à tout moment et ayant une expérience reconnue en neuro-vasculaire.

Quel bilan peut-on dresser en 2007 de la prise en charge française de l’AVC au regard des besoins exprimés mais aussi des recommandations internationales ?

Tout d’abord, le temps reste encore aujourd’hui un obstacle majeur. Les délais observés dans la prise en charge sont causés par les durées anormalement élevées qui s’écoulent entre la survenue des symptômes et l’appel aux secours, entre l’appel et l’hospitalisation et entre l’hospitalisation et le début des soins. Les facteurs à l’origine de ces délais sont connus.

Tout d’abord, les patients tardent à demander du secours. Pour certains patients, vivant seuls, c’est la paralysie causée lors de la survenue de l’accident qui les en empêche. Pour la majorité cependant, il s’agit d’une mauvaise connaissance de l’AVC. Ses symptômes sont mal ou peu connus. Et comme ils sont indolores, les patients ne les associent pas à l’urgence vitale qu’ils représentent pourtant. Seule 1 personne sur 2 serait capable de citer un signe ou une symptôme de l’AVC. De cette méconnaissance découle que 7 personnes sur 10 arrivent à l’hôpital au delà de 3 heures. Le temps d’acheminement du patient reste un problème tant que le numéro d’appel d’urgence « 15 » ne sera pas devenu un réflexe. Les patients appellent encore trop souvent les ambulances privées, les pompiers ou leur médecin généraliste. D’ailleurs, si c’est le médecin qui est contacté, les patients mettent en moyenne 5 heures de plus pour parvenir aux urgences que ceux appelant directement les pompiers ou le 15. Le temps écoulé entre l’arrivée aux urgences et la réalisation d’un cliché d’imagerie est aussi encore beaucoup trop long puisque le délai moyen d’obtention du scanner ou de l’IRM est de 2,5 heures et que 50 % des patients obtiennent leur scanner plus de deux heures après l’arrivée aux urgences.

Par ailleurs il n’existe pas à l’heure actuelle suffisamment d’UNV pour assurer la prise en charge des AVC. Selon les SROS, il y a aujourd’hui une cinquantaine d’UNV réparties sur le territoire, et le nombre d’UNV devrait atteindre 127 à 140 d’ici à 2011. Cependant, comme les SROS ont fonctionné avec la définition des UNV datant de 2003, la plupart des structures existantes ne sont en fait pas aux normes de la circulaire de 2007. Ainsi, seuls 21 unités respectent ces nouvelles normes (données DHOS-SFNV) : elles ont mis en place une expertise neurologique avec permanence médicale fonctionnant 24h/24 et possèdent des lits dédiés. Par ailleurs 37 unités disposent de lits dédiés sans permanence médicale mais avec une astreinte neurologique. Les unités en place ne sont évidemment pas suffisantes pour accueillir la totalité des AVC. Ainsi, aujourd’hui, seuls 16 000 séjours bénéficient d’une prise en charge moderne et performante, soit 12 % à peine du total des séjours.

De plus sur les 21 unités aux normes, 11 sont installées en région Île-de-France. La répartition est donc extrêmement inégale. Enfin, la mise en place d’une UNV repose sur la présence d’un neurologue formé à la pathologie neuro-vasculaire. Ceux-ci sont actuellement au nombre de 218 parmi une population de 2 158 neurologues et même si leur nombre augmente, il reste très insuffisant au regard du besoin.

Une prise en charge de qualité doit associer unités spécialisées et thrombolyse pour les patients souffrant d’infarctus cérébral. Or en France, seuls 1 080 patients ont été thrombolysés en 2005, soit environ 1 % des patients souffrant d’AVC (AIT non compris). À cet écart, plusieurs raisons : tout d’abord, les contre-indications au traitement sont nombreuses du fait de risques d’hémorragies intracrâniennes. Par ailleurs, le cadre réglementaire régissant l’utilisation de la thrombolyse est un facteur contraignant important : elle doit être administrée dans les 3 heures suivant les symptômes, par un médecin neurologue expérimenté et formé à l’utilisation de ce traitement et au sein d’une unité neuro-vasculaire. Or, la France manque considérablement de neurologues neuro-vasculaires et d’UNV et les délais d’arrivée aux urgences sont bien trop souvent supérieurs à 3 heures. A terme, l’apparition de nouveaux traitements dont l’administration pourrait être effectuée au-delà de 3 heures après le début des premiers symptômes permettrait de traiter beaucoup plus de patients.

Question 2 : Évaluation du besoin sanitaire.

Plusieurs sources de données permettent d’évaluer le nombre de personnes victimes d’AVC à prendre en charge chaque année, mais toutes n’aboutissent pas aux mêmes prévisions et leur généralisation à la France entière est à manier avec précaution. Appliquées à la démographie française, les données européennes font état de 140 000 AVC par an (176 000 avec les récidives), et celles du registre de Dijon font état de 91 800 AVC par an. Le PMSI a enregistré en 2005, 130 000 séjours pour AVC dans les établissements publics et privés. Contrairement aux registres, le PMSI ne renseigne pas le nombre de cas incidents mais le nombre de séjours hospitaliers pour AVC ; le nombre de séjours est donc à la fois sur-estimé, puisque sont comptabilisés les AVC de novo et les récidives mais aussi sous-estimé, puisque ne sont renseignés que les AVC pris en charge à l’hôpital (95 % des AVC). En termes de planification de soins, les récidives doivent être prises en charge comme les premiers évènements. Entre ces trois outils, le PMSI a l’avantage d’appréhender correctement la réalité des besoins locaux.

Il est aujourd’hui démontré que la prise en charge des AVC doit être précoce et effectuée au sein d’unités spécialisées, les unités neuro-vasculaires. Par rapport à une prise en charge dans des unités conventionnelles, le risque relatif de décès est en effet diminué de 18 %, le risque relatif de décès ou de placement en institution est diminué de 20 % et le risque relatif de décès ou dépendance est diminué de 22 %. Les raisons de l’efficacité de ces unités ne sont pas encore clairement démontrées. Toutefois, il est indéniable que la présence de spécialistes neuro-vasculaires au sein de ces unités contribue à l’efficacité de celles-ci : le diagnostic est posé plus rapidement, les explorations sont adaptées et les traitements sont appropriés. Cette meilleure prise en charge permet également une diminution des complications et la mise en place d’une rééducation complète (kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie) dès que possible permettant une baisse significative du risque de décès ou dépendance.

Depuis 2003, le rt-Pa intraveineux a obtenu son autorisation de mise sur le marché européen. Ce traitement administré dans les 3 heures après la survenue des symptômes est aujourd’hui le traitement recommandé chez les patients souffrant d’infarctus cérébral. Et plus ce traitement est administré rapidement, plus les chances de guérison sont importantes. Une méta-analyse a montré que, sur 1 000 patients la thrombolyse administrée permettait d’éviter respectivement 57 et 140 « décès ou dépendance neurologique » lorsqu’elle est administrée dans les 6 heures et les 3 heures suivant les premiers symptômes. 80 % des AVC étant ischémiques (environ 60 000 patients), on pourrait s’attendre à un chiffre à peu près équivalent concernant le taux de thrombolyses. Or, comme on l’a vu en France, environ 1 % des patients souffrant d’AVC en bénéficient (AIT non compris).

Question 3 : Organisation de la prise en charge précoce.

Selon la circulaire ministérielle de 2003 et la Société française neuro-vasculaire, les AVC, quel que soit le type (infarctus cérébral, hémorragie cérébrale et accident ischémique transitoire) doivent être pris en charge au sein d’unités neuro-vasculaires. A l’heure actuelle, ces unités sont en nombre insuffisants et le manque de moyens humains et matériels qu’il faudrait mettre à disposition (neurologues, IRM…) pour satisfaire l’ensemble des besoins amène à s’interroger sur la façon dont il faudra concrètement créer ces unités ou bien sur la possibilité d’une orientation particulière des patients.

Étant donné les contraintes de personnels et de matériels, la Société française neuro-vasculaire propose d’installer les unités neuro-vasculaires en fonction de l’organisation locale actuelle et du besoin de prise en charge. De plus, ces unités devront être mises en place dans des établissements disposant d’un service de neurologie mais aussi d’un service d’urgences étant donné le rôle important des médecins urgentistes. Elles sont alors installées soit dans le service de neurologie lui-même, soit dans une unité spécialisée différente mais ayant passé une convention avec l’UNV. Dans le premier cas, la continuité des soins est assurée par une permanence médicale effectuée par le médecin de l’équipe UNV. Dans le second cas, une astreinte est assurée par l’équipe de l’UNV. La deuxième solution a l’avantage de ne pas entraîner de façon systématique la création de nouveaux lits mais peut reposer simplement sur une réorganisation des lits déjà disponibles.

Étant donné le caractère hétérogène de l’AVC, certains auteurs comme le professeur Samson proposent une orientation des AVC en fonction de leur gravité. Les patients graves arrivés rapidement après le début des symptômes, et pour qui chaque minute compte, seront pris en charge dans les lits de soins intensifs au sein des unités neuro-vasculaires. Ils pourront ainsi recevoir l’ensemble de l’arsenal thérapeutique. Si les patients arrivent dans un délai supérieur à 12 heures après le début des symptômes, Samson et al proposent de les hospitaliser directement en lits dédiés au sein des UNV, puisque l’administration précoce des traitements n’est plus possible, mais l’encadrement par une équipe médicale et paramédicale reste nécessaire.

Alors que la plupart des pays s’accordent sur le fait qu’il est impératif d’hospitaliser les hémorragies cérébrales et les infarctus cérébraux, les pratiques peuvent être différentes pour les accidents ischémiques transitoires. Certains pays proposent une exploration systématique en hôpital de jour, d’autres préconisent l’hospitalisation complète. À l’origine de ce débat, le fait que 95 % des patients ayant un AIT ne présentent pas de risque de récidive à court terme. On peut alors se demander en effet si une hospitalisation de jour au cours de laquelle les examens nécessaires seraient réalisés (imagerie et bilan étiologique) ne serait pas suffisante ; puis, selon les résultats, le patient est soit admis en UNV soit renvoyé à son domicile. En 2004, la Haute autorité de santé allait dans ce sens puisqu’elle recommandait l’hospitalisation en service spécialisé uniquement dans le cas où celle-ci permettait d’obtenir plus rapidement les examens complémentaires.

Enfin, la création d’unités neuro-vasculaires n’est bénéfique que dans la mesure où les places dans les services de soins de suite et rééducation sont suffisantes. En effet, les patients en attente d’une place dans une telle structure restent plus longtemps dans les unités spécialisées (21,1 jours contre 5,9 jours dans le cas d’un retour à domicile) et empêchent l’admission de nouveaux patients. Des solutions pour l’aval des structures de rééducation ont également été trouvées pour prendre en charge les patients qui, du fait de leur handicap persistant, ne peuvent regagner leur domicile.

Question 4 : Coûts d’une politique de prise en charge précoce.

Trois scenarii de mise en place d’unités neuro-vasculaires conformes à la circulaire ministérielle du 22 mars 2007 ont été étudiés sur la base d’une couverture plus ou moins généralisée de la population victimes d’AVC. À l’heure actuelle, 58 établissements disposent de lits dédiés aux AVC mais tous ne respectent pas les nouveaux critères introduits dans les derniers textes : permanence médicale et paramédicale, présence de lits de soins intensifs, densification du personnel paramédical et du personnel spécialisé auprès des lits dédiés AVC. Le surcoût lié à la mise en place de ce dispositif a été calculé pour 37 établissements ; il s’élève à près de 78 millions d’euros. Les mêmes calculs ont été réalisés à partir des mêmes définitions dans le cadre des SROS de 3ème génération. Au niveau de l’ensemble du territoire, 106 unités doivent être implantées ou mises à niveau pour un coût total de 224 millions d’euros. Le chiffrage du projet SFNV qui prévoit l’implantation ou la mise à niveau de 125 unités s’élève à 264 millions d’euros. Les besoins de financement correspondant sont partiellement couverts par des recettes tarifaires et partiellement financés par des accords de contractualisation au titre du MIGAC mais laissent subsister d’importants déficits en l’absence de revalorisation des tarifs GHM dédiés aux AVC. Le taux de croissance de l’ONDAM étant fixé par le Parlement chaque année dans le cadre du PLFSS, toute revalorisation des tarifs au bénéfice d’une discipline à enveloppe constante ne pourra être obtenu qu’au détriment de ceux qui sont accordés à d’autres spécialités.

B. RECOMMANDATIONS

Face au constat observé et au fait que l’accident vasculaire cérébral est devenu l’une des plus grandes urgences médicales, 11 propositions sont suggérées.

Recommandation n°1 :

Il est essentiel d’informer le grand-public sur les symptômes de l’AVC et sur l’efficacité des traitements existants, qui s’ils sont administrés dans les 3 heures, permettent de limiter significativement les séquelles physiques et mentales de l’AVC. Des campagnes grand public, répétées dans le temps et adressées à l’ensemble de la population et non pas ciblées exclusivement sur les plus âgés, sont essentielles.

Ces campagnes doivent rappeler les cinq signes cliniques d’alerte pouvant être facilement remarquables :

– engourdissement, paralysie de un ou plusieurs membres ;

– diminution ou perte de la vision ;

– perte soudaine de la parole ou difficulté à parler ou comprendre ;

– maux de tête sévères sans cause apparente ;

– instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine.

Recommandation n°2 :

Il faut favoriser l’orientation des patients par le Centre 15 qui permet une prise en charge médicalisée pré-hospitalière et vers des structures spécialisées.

Recommandation n°3 :

Il faut former le personnel non médical à la prise en charge des AVC en mettant, par exemple, en place un Diplôme inter-universitaire (DIU) spécifique pour la pathologie neuro vasculaire. Y pourront être rappelés les outils simples et pouvant être mobilisés rapidement pour détecter un AVC dès les premiers symptômes, parmi lesquels l’échelle de Cincinnati et l’échelle de Los Angeles.

Recommandation n°4 :

La Société française neuro-vasculaire propose donc de mettre en place ou à niveau une unité neurovasculaire (comprenant des lits de soins intensifs et des lits dédiés pour les AVC) dans les 146 établissements ayant à la fois un service ou une unité de Neurologie et un service d’urgences, avec les moyens humains nécessaires pour ne pas délaisser les autres pathologies également traitées dans les services de Neurologie (épilepsies, scléroses en plaque, maladie de Parkinson, démences, myopathies, neuropathies, etc). Ces 146 unités permettront de prendre en charge du fait de l’effet d’attractivité, plus de 60 % des AVC survenant en France.

Recommandation n°5 :

Pour les 25 territoires de santé en France métropolitaine ne disposant pas d’établissements avec service de neurologie et service d’urgences, une réflexion doit être menée en fonction du nombre d’AVC reçus et de la démographie des neurologues pour :

– soit créer un service ou une unité de neurologie avec en son sein une UNV

– soit diriger les AVC vers l’UNV du territoire voisin (transport routier ou héliporté)

– soit mettre en place des coopérations entre ces établissements et les UNV en développant la télémédecine et en incitant les médecins de ces établissements à suivre la formation du DIU neuro vasculaire.

Recommandation n°6 :

Avec la nouvelle circulaire ministérielle du 22 mars 2007, les unités neuro-vasculaires sont désormais définies clairement. Il faudra, pour vérifier la conformité des unités neuro-vasculaires créées dans les établissements et susciter la création de nouvelles unités neuro-vasculaires mettre en place un Comité de coordination nationale ayant pour but de vérifier et d’évaluer leur activité à partir d’indicateurs de performance.

Recommandation n°7 :

La création d’unités neuro-vasculaires doit aller de pair avec une restructuration de l’ensemble de la filière avec la création de structures d’aval ou de lits supplémentaires au sein des services de soins de suite et de réadaptation. Peuvent être envisagés des réseaux ville-hôpital, des structures médico-sociales accueillant les AVC jeunes ou âgés très dépendants.

Recommandation n°8 :

Accroître le nombre de neurologues en augmentant le nombre d’internes en formation et en créant une filière spécifique à la Neurologie.

Recommandation n°9 :

Dans le cadre de la tarification à l’activité, adapter la tarification des Groupes Homogènes de Séjours AVC à la sévérité de l’AVC et à la dépendance du patient.

Recommandation n°10 :

En France, nous avons la chance de disposer du registre de Dijon qui recense les accidents vasculaires cérébraux dans la population de la ville de Dijon depuis 1985. Toutefois, il existe en France des différences entre les régions et il serait par conséquent intéressant, étant donné l’importance de la pathologie, de missionner l’InVS pour mesurer l’incidence des AVC sur l’ensemble du territoire. Ceci nécessite d'améliorer le recueil d’informations (PMSI) du codage des AVC en publiant des consignes de codage, en utilisant les critères de sévérité publiés dans la circulaire 2007, en utilisant le chaînage pour « tracer » le cheminement du patient AVC entre les différentes structures hospitalières.

Recommandation n°11 :

Mettre en place un plan AVC 2008-2011 financièrement programmé de façon claire et transparente.

ANNEXES

ANNEXE 1 : PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS UTILISÉS DANS CE RAPPORT

AHA : American Heart Association

ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

AIT : Accident ischémique transitoire

ALD : Affection longue durée

APA : Allocation personnalisée d’autonomie

AP-HP : Assistance publique des hôpitaux de Paris

ARH : Agence Régionale d’hospitalisation

ARHIF : Agence Régionale d’hospitalisation d’Ile-de-France

AS : Aide soignant

ATIH : Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation

AVC : Accident vasculaire cérébral

AVCI : Année de vie corrigée de l’incapacité

CCAM : Classification commune des actes médicaux

CCRA : Centre de réception et de régulation des appels

CHG : Centre hospitalier général

CHR : Centre hospitalier régional

CHU : Centre hospitalier universitaire

CIM : Classification internationale des maladies

CLCC : Centre de lutte contre le cancer

CLIC : Centres locaux d’information et de coordination gérontologiques

CMD : Catégories majeures de diagnostics

CNAMTS : Caisse d’assurance maladie des travailleurs salariés

COMPAQH : COordination pour la Mesure de la Performance et l´Amélioration de la Qualité Hospitalière

COTER : Comité technique régional

COTRIM : Comité technique régional de l'information médicale

CPMP : Committee for proprietary medicinal products

CPOM : Contrat pluriannuel d’objectif et de moyen

CSP : Code de santé publique

DAS : Diagnostic associé significatif

DALY : Disability adjusted life years

DGAS : Direction générale des affaires sociales

DGS : Direction générale de la santé

DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

DIU : Diplôme inter-universitaire d’université

DMS : Durée moyenne de séjour

DOM/TOM : Département d’Outre Mer/ Territoire d’Outre-Mer

DP : Diagnostic principal

DR : Diagnostic relié

DR : Différence absolue de risque

DREES : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

EMEA : European agency for the evaluation of medicinal products

ETP : Équivalent temps plein

FDA : Food and Drug Administration

FHF : Fédération hospitalière de France

FNORS : Fédération nationale des observatoires régionaux de santé

GHS : Groupe homogène de séjours

GHU : Groupe hospitalier universitaire

HAS : Haute Autorité de Santé

HC : Hémorragie cérébrale

HMO : Health maintenance organization

HP : Hospitalisation de proximité

HTA : Hypertension artérielle

IC : Infarctus cérébral

IDE : Infirmière diplômée d’état

IDF : Ile-de-France

IDM : Infarctus du myocarde

INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale

INVS : Institut national de veille sanitaire

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

IV : Intra-veineux

MPR : Médecine Physique et de Réadaptation

NICE : National Institute for clinical excellence

NINDS : National institute of neurological disorders and stroke

NST : Nombre de sujets à traiter

OCDE : Organisation de coopération et de développement économique

OMS : Organisation mondiale de la santé

ONDAM : Objectif national des dépenses de l’assurance maladie

OR : Odds ratio : rapport de cotes

PACA : Provence alpes côte d’azur

PLFSS : Projet de loi de financement de la sécurité sociale

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d’information

PMT : Projet médical de territoire

PSPH : Participant au service public hospitalier

REES : Réseau d’évaluation en économie de la santé

RR : Risque relatif

RSS : Résumé de sortie standardisée

RSA : Résumé de sortie anonymisée

RT-PA : activateur tissulaire recombinant du plasminogène

RTT : Réduction du temps de travail

RUM : Résumé d’unité médicale

SAMU : Structure d’aide médicale d’urgence

SAU : Service d’accueil aux urgences

SDIS : Service départementale d’intervention et de secours

SFAR : Société française d’anesthésie et réanimation

SFES : Société Française d’Économie de la Santé

SFMU : Société française de médecine d’Urgence

SMUR : Structure mobile d’urgence et de réanimation

SFNV : Société Française Neuro-Vasculaire

SNIIRAM : Service National d’Information Inter-régime de l’Assurance Maladie

SOS : Safe our souls

SOSMS : Schéma d’organisation sociale et médico-sociale

SSMED : Soins de suite médicalisés

SSR : Soins de suite et de réadaptation

SRLF : Société de Réanimation de Langue Française

SROS : Schéma régional d’organisation de l’offre de soins

Stroke unit : Unité de soins neuro-vasculaire

TEP : Tomographie à émissions de positrons (ou dans notre cas : tomographie intracrânienne)

UMH : Unité mobile hospitalière

UNV : Unité Neuro-Vasculaire

UNVR : Unité Neuro-Vasculaire de Référence

USIC : Unité de soins intensifs cardiovasculaires

USINV : Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire

VSAV : Véhicule de secours et d’assistance aux victimes

ANNEXE 2 : CODES CIM 10

racine

groupe

Code CIM10

libellé

G45

accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés

G45

accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés

   

G45.0

syndrome vertébro-basilaire

   

G45.1

syndrome carotidien (hémisphérique)

   

G45.2

accident ischémique transitoire de territoires artériels précérébraux multiples et bilatéraux

   

G45.3

amaurose fugace

   

G45.4

amnésie globale transitoire

   

G45.8

autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés

   

G45.9

accident ischémique cérébral transitoire, sans précision

G46

syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires

G46.0

syndrome de l'artère cérébrale moyenne

   

G46.1

syndrome de l'artère cérébrale antérieure

   

G46.2

syndrome de l'artère cérébrale postérieure

   

G46.3

syndromes vasculaires du tronc cérébral

   

G46.4

syndrome cérébelleux vasculaire

   

G46.5

syndrome lacunaire moteur pur

   

G46.6

syndrome lacunaire sensitif pur

   

G46.7

autres syndromes lacunaires

   

G46.8

autres syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires

G81

hémiplégie

G81.0

hémiplégie flasque

   

G81.1

hémiplégie spastique

   

G81.9

hémiplégie, sans précision

I60

hémorragie sous-arachnoïdienne

I60.0

hémorragie sous-arachnoïdienne de la bifurcation et du siphon carotidien

   

I60.1

hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne

   

I60.2

hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère communicante antérieure

   

I60.3

hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère communicante postérieure

   

I60.4

hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère basilaire

   

I60.5

hémorragie sous-arachnoïdienne de l'artère vertébrale

   

I60.6

hémorragie sous-arachnoïdienne d'autres artères intracrâniennes

   

I60.7

hémorragie sous-arachnoïdienne d'une artère intracrânienne, sans précision

   

I60.8

autres hémorragies sous-arachnoïdiennes

   

I60.9

hémorragie sous-arachnoïdienne, sans précision

I61

hémorragie intracérébrale

I61.0

hémorragie intracérébrale hémisphérique, sous-corticale

   

I61.1

hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale

   

I61.2

hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée

   

I61.3

hémorragie intracérébrale du tronc cérébral

   

I61.4

hémorragie intracérébrale cérébelleuse

   

I61.5

hémorragie intracérébrale intraventriculaire

   

I61.6

hémorragie intracérébrale, localisations multiples

   

I61.8

autres hémorragies intracérébrales

   

I61.9

hémorragie intracérébrale, sans précision

I62

autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques

I62.0

hémorragie sous-durale (aiguë) (non traumatique)

   

I62.1

hémorragie extradurale non traumatique

   

I62.9

hémorragie intracrânienne (non traumatique), sans précision

I63

infarctus cérébral

I63.0

infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales

   

I63.1

infarctus cérébral dû à une embolie des artères précérébrales

   

I63.2

infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères précérébrales, de mécanisme non précisé

   

I63.3

infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales

   

I63.4

infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales

   

I63.5

infarctus cérébral dû à une occlusion ou sténose des artères cérébrales, de mécanisme non précisé

   

I63.6

infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène

   

I63.8

autres infarctus cérébraux

   

I63.9

infarctus cérébral, sans précision

I64

accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus

I64

accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus

I65

occlusion et sténose des artères précérébrales, n'entraînant pas un infarctus cérébral

I65.0

occlusion et sténose de l'artère vertébrale

   

I65.1

occlusion et sténose de l'artère basilaire

   

I65.2

occlusion et sténose de l'artère carotide

   

I65.3

occlusion et sténose des artères précérébrales, multiples et bilatérales

   

I65.8

occlusion et sténose d'une autre artère précérébrale

   

I65.9

occlusion et sténose d'une artère précérébrale, sans précision

I66

occlusion et sténose des artères cérébrales, n'entraînant pas un infarctus cérébral

I66.0

occlusion et sténose de l'artère cérébrale moyenne

   

I66.1

occlusion et sténose de l'artère cérébrale antérieure

   

I66.2

occlusion et sténose de l'artère cérébrale postérieure

   

I66.3

occlusion et sténose des artères cérébelleuses

   

I66.4

occlusion et sténose des artères cérébrales, multiples et bilatérales

   

I66.8

occlusion et sténose d'une autre artère cérébrale

   

I66.9

occlusion et sténose d'une artère cérébrale, sans précision

I67

autres maladies cérébrovasculaires

I67.0

dissection d'artères cérébrales, non rompue

   

I67.1

anévrisme cérébral, non rompu

   

I67.2

athérosclérose cérébrale

   

I67.3

leuco-encéphalopathie vasculaire progressive

   

I67.4

encéphalopathie hypertensive

   

I67.5

maladie de Moyamoya

   

I67.6

thrombose non pyogène du système veineux intracrânien

   

I67.7

artérite cérébrale, non classée ailleurs

   

I67.8

autres maladies cérébrovasculaires précisées

   

I67.9

maladie cérébrovasculaire, sans précision

I68

troubles cérébrovasculaires au cours de maladies classées ailleurs

I68.0

angiopathie amyloïde cérébrale

   

I68.1

artérite cérébrale au cours de maladies infectieuses et parasitaires

   

I68.2

artérite cérébrale au cours d'autres maladies classées ailleurs

   

I68.8

autres troubles cérébrovasculaires au cours de maladies classées ailleurs

I69

Séquelles de maladies cérébrovasculaires

I69.0

séquelles d'hémorragie sous-arachnoïdienne

   

I69.1

séquelles d'hémorragie intracérébrale

   

I69.2

séquelles d'autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques

   

I69.3

séquelles d'infarctus cérébral

   

I69.4

séquelles d'accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus

   

I69.8

séquelles de maladies cérébrovasculaires, autres et non précisées

T80

complications consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion

T80.0

embolie gazeuse consécutive à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion

   

T80.1

complications vasculaires consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion

   

T80.8

autres complications consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion

   

T80.9

complication consécutive à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion, sans précision

T81

complications d'actes à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs

T81.0

hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs

   

T81.2

perforation et déchirure accidentelles au cours d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs

   

T81.7

complications vasculaires consécutives à un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs

   

T81.8

autres complications d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs

   

T81.9

complication non précisée d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique

T88

autres complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs

T88.8

autres complications précisées de soins médicaux et chirurgicaux, non classées ailleurs

   

T88.9

complication de soins chirurgicaux et médicaux, sans précision

ANNEXE 3 : LISTE DES TERRITOIRES DE SANTÉ

REGION

TERRITOIRE DE SANTE

ALSACE

Terr 1

Terr 2

Terr 3

Terr 4

AQUITAINE

Bayonne

Bordeaux-Libourne

Landes

Lot et Garonne

Pau

Perigord

AUVERGNE

Allier

Cantal

Haute-Loire

Puy de Dôme

BASSE-NORMANDIE

Centre

Nord Est

Nord-Ouest

Sud Est

Sud Ouest

BOURGOGNE

Côte d’Or

Nièvre

Nord Saône et Loire

Nord Yonne

Sud Saône et Loire

Sud Yonne

BRETAGNE

Brest - Morlaix

Lorient - Quimperle

Pontivy - Loudéac

Quimper- Carhaix

Rennes - Fougères - Vitré - Redon

Saint Brieuc - Guingamp - Lannion

Saint-Malo - Dinan

Vannes - Ploermel - Malestroit

CENTRE

Cher

Eure-et-Loir

Indre

Indre-et-Loir

Loiret

Loir-et-Cher

CHAMPAGNE-ARDENNE

Aube

Marne Moyenne

Nord-Ardennes

Sud-Ardennes-Marne

Sud-Haute-Marne

REGION

TERRITOIRE DE SANTE

CORSE

Corse-du-Sud

Haute-Corse

Besançon - Gray

FRANCHE-COMTE

Belfort - Héricourt - Montbéliard

Besançon - Gray

Dole

Lons-le-Saunier - Champagnole - Saint-Claude

Pontarlier

Vesoul - Lure - Luxeuil-les-Bains

GUADELOUPE

Guadeloupe

GUYANE

Guyane

HAUTE-NORMANDIE

Caux maritime

Estuaire

Eure et Seine

Seine et plateaux

ILE-de-France

75-1 Paris Nord

75-2 Paris Est

75-3 Paris Ouest

77-1 Seine et Marne Nord

77-2 Seine et Marne Sud

78-1 Versailles - Rambouillet

78-2 Saint Germain

78-3 Mantes-la-Jolie

91-1 Yerres - Villeneuve-St-Georges

91-2 Longjumeau - Orsay

91-3 Evry - Etampes

92-1 Haut-de-Seine Sud

92-2 Haut-de-Seine Centre

92-3 Haut-de-Seine Nord

93-1 Montreuil - Vincennes

93-2 Saint-Denis - Bobigny

93-3 Aulnay - Montfermeil

94-1 Créteuil

94-2 Ivry - Villejuif

95-1 Argenteuil - Eaubonne

95-2 Gonesse

95-3 Pontoise

LANGUEDOC-ROUSSILLON

Ales

Beziers - Sète

Carcassonne

Mende

Montpellier

Narbonne

Nimes - Bagnols sur Cèze

Perpignan

Villeneuve Les Avignon

LIMOUSIN

Correze

Creuse

Haute Vienne

   

REGION

TERRITOIRE DE SANTE

LORRAINE

Territoire Nord Lorraine

Territoire Sud Lorraine

MARTINIQUE

Martinique

MIDI-PYRENEES

Ariège

Aveyron-Nord

Aveyron-Sud

Gers

Haute-Garonne Nord : Toulouse Ville

Haute-Garonne Nord : Zone Est

Haute-Garonne Nord : Zone Nord

Haute-Garonne Nord : Zone Ouest

Haute-Garonne Nord : Zone Sud

Haute-Garonne Sud

Hautes-Pyrénées

Lot

Tarn et Garonne

Tarn-Nord

Tarn-Sud

NORD-PAS DE CALAIS

Artois

Hainaut

Littoral

Métropole

PROVENCE-ALPES-CÔTE D'AZUR (PACA)

Alpes Maritimes Est

Alpes Maritimes Ouest

Alpes Nord

Alpes Sud

Bouches-du-Rhône Nord

Bouches-du-Rhône Sud

Var Est

Var Ouest

Vaucluse – Camargue

PAYS DE LOIRE

Angers

Cholet

La-Roche-sur-Yon

Laval

Le Mans

Nantes

Saint-Nazaire

PICARDIE

Territoire Nord-Est

Territoire Nord Ouest

Territoire Sud-Est

Territoire Sud-Ouest

POITOU-CHARENTES

Charente

Charente maritime Sud et Est

Charente maritime nord

Les Deux Sèvres

Vienne

REUNION

Réunion

   

REGION

TERRITOIRE DE SANTE

RHONE-ALPES

Annecy

Bourg-en-Bresse

Chambéry

Grenoble

Haute Savoie Nord

Lyon Centre et Nord

Lyon Est

Lyon Sud ouest

Montélimar

Roanne

Saint Etienne

Valence

Villefranche

ANNEXE 4 : UNITÉS NEURO-VASCULAIRES EXISTANTES OU FUTURES PAR RÉGION ET TERRITOIRE DE SANTÉ

Région : ALSACE *

Territoire de santé**

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

Territoire de santé 1 - Haguenau

1

Un renforcement prévu des équipes médicales et paramédicales de deux des unités neuro-vasculaires ainsi qu'une augmentation de leurs capacités est en cours de réalisation en 2005 Page 10

Organisation d'un réseau de télémédecine entre établissements, mais aussi intra établissements, va permettre d'éviter les transferts inutiles de patients pour diagnostic et interprétation d'images : existence d'un transfert d'images entre les HCC et le CHM Page 17

Territoire de santé 2 - Strasbourg UNV

1

Une extension de la capacité à hauteur de 20 lits dont 4 de soins intensifs est prévue ; financement plan urgences 2005 Page 8.

Un recrutement de jeunes neurologues motivés et formés au diplôme interuniversitaire de pathologie neuro-vasculaire, prêt à se coordonner au sein de la région dans un dynamique de réseau, est un gage pour une meilleure prise en charge de patients. Page 10

Territoire de santé 3 - Colmar

1

Une extension de la capacité à hauteur de 30 lits dont 6 de soins intensifs est prévue ; financement plan urgences 2005. Page 8.

Un accès encore trop restreint aux techniques performantes d'imagerie en urgence (IRM, scanner de perfusion). Page 10

 

Territoire de santé 4 - Mulhouse

1

Un nombre très limité de thrombolyses intraveineuses réalisées en 2004 sur l'ensemble de la région. Page 10

Projet de téléradiologie destiné aux urgences neuro-vasculaires ; Mail du 27 avril 2007 du Dr Françoise CUNY, conseiller médical à l’ARH d’Alsace

   

Un "éparpillement" important des patients dans les différents services de médecine, voire de chirurgie des établissements et, le cas échéant une prise en charge hétérogène par des équipes insuffisamment formées. Page 10

Augmenter le nombre de thrombolyses ; Bilan des UNV un an après la publication du SROS Conseil d’orientation stratégique 16 février 2007

   

Identification d’un service MPR référent en aval par territoire

 
     

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

4 (page 8)

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

4

   

* Pour la région, pas d'UNV de référence identifiée, par contre la mise en place d'une équipe de référence neuro-vasculaire est préconisée. Pages 16 et 19

** Au Centre Hospitalier d'Altkirch, 5 lits (service de médecine) sont dédiés à la prise en charge des patients atteints d'AVC. Page 8

SROS d’Alsace 2006 - 2011 : Prise en charge des patients cérébrolésés et traumatisés médullaires

Région : AQUITAINE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

Territoire régional CUB (Communauté Urbaine de Bordeaux)

Unité neuro-vasculaire de référence (page 213)

 

Coopération entre les équipes médicales de l'UNV, le médecin de médecine physique et réadaptation ; page 160

Territoires de recours :

     

- du Périgord : Périgueux

1 UNV (page 220)

   

- de Bordeaux : Libourne

1 UNV à Libourne (page 232)

   
 

1 UNVR au CUB(page 213)

   

- des Landes : Dax

1 UNV (page 241)

   

- du Lot et Garonne : Agen

1 UNV (page 249)

   

- de Pau : Pau

1 UNV (page 256)

   

- de Bayonne : Bayonne

1 UNV (page 264)

   

(Aucune date pour les UNV)

     

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

1

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

7

   

SROS d’Aquitaine 2006 - 2011 : pages 157-161 ; 164-166 ;

Annexes : pages 213, 220, 232 et 241

Région : AUVERGNE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

 

Montluçon

0

Les UNV pour 5 territoires : Montluçon, Moulins, Vichy, Le Puy et Aurillac seront installées après l'UNVR, soit fin 2007 ou en 2008 : structuration du réseau

Coopération pour les 3 établissements (St Flour, Brioude et Thiers -Ambert) avec les établissements ayant 1 UNV avant installation des UNV dans les 3 territoires.

 

Moulins

0

     

Vichy

0

Développement de la télémédecine,

 

Grand Clermont

1 UNVR en 2007

   

Thiers-Ambert

0

Transports héliportés favorisés.

 

Issoire-Brioude

0

   

Aurillac-Mauriac

0

Service de neurologie intégré au service de médecine interne.

Pôle rural d'excellence.

 

St Flour

0

Territoire de santé le plus petit de France.

   

Le Puy en Velay

0

Pas encore de neurologues dans le département: à prévoir pour la création de l'UNV.

Les patients sont transférés le plus souvent sur St-Etienne (Rhône-Alpes) ou sur Clermont

 

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

1

 

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

1

   

3ème partie du SOS d’Auvergne 2006 – 2011 : page 110

Région : BASSE NORMANDIE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

 

Centre

   

Coopération des sites d'urgence ; page 395

Caen - UNVR

1 (page 310)

A échéance du SROS III

 

Nord -Est

 

Réalisation d'un site unique "Côte Fleurie" par regroupement des CH Honfleur, Polyclinique de Deauville et CH Trouville ; page 396

 

UNV

1 (page 375)

A échéance du SROS III

 

Nord-Ouest

     

UNV

1 (page 380)

A échéance du SROS III

 

Sud-Est

     

UNV

1 (page 385)

A échéance du SROS III

 

Sud-Ouest

   

Coopération entre le CH Fers et les SSR ; page 395

UNV

1 (page 395)

A échéance du SROS III

 

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

0

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

5

   

SROS de Basse Normandie 2006 - 2011 : Annexes territoriales

Région : BOURGOGNE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

 

Créations/suppressions/modifications

Coopération

Nord Saône et Loire

     

Optimiser la filière de prise en charge des AVC dans le cadre du réseau régional ; pages 55, 59, 67, 71 et 75

site pivot Chalon/Saône

1 UNV

(Page 55

     

Sud Saône et Loire

       

site pivot Mâcon

1 UNV

(Page 59)

   

Télémédecine

Nièvre*

0


Reconnaissance d'une offre de soins organisés en neurologie sur le site pivot. ; pages, 63, 67 et 71

Partenariat entre les urgentistes et le service de neurologie du territoire.

Nord Yonne*

   

 

site pivot Sens*

0

     

Sud Yonne

       

site pivot Auxerre

1 UNV(Page 71)

     

Côte d'Or

       

site pivot Dijon*

1 UNVR CHU de Dijon

(déjà existante)

(page 75)

 

Augmentation des capacités d’accueil de l’UNV correspondant aux recommandations de la SFNV Page 7

 

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

1

 

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

4

     

* Implantation d'un site de neurologie sur le site pivot avec individualisation d'un service, ou d'une unité avec des lits dédiés, dans le cadre d'un pôle, répondant aux besoins de la population du territoire, notamment pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Pages 63, 65 et 75

SROS de Bourgogne 2006 - 2011

Région : BRETAGNE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

Brest-Morlaix:

   

Adaptation du potentiel d'accueil en soins de suite à certains besoins spécifiques (post-AVC), mais plus généralement au vieillissement de la population ; page 396

Coopération inter-établissement, organisation de l'offre neuro-vasculaire ; page 405

UNVR

1 (pages 359 et 367)

3 unités de proximité ; page 367

Quimper-Carhaix:

   

UNV

1 (page 375)

4 unités de proximité ; page 375

Création d’un site de SSR spécialisés neurologiques (AVC) à Bénodet ; page 375

Création d’un site de MPR à orientation neurologique à Quimper ; page 376

Lorient-Quimperlé:

   

UNV

1 (page 383)

2 unités de proximité ; page 383

Création d’un site de SSR spécialisés neurologiques (AVC) à Hennebont et création d’un site de MPR à orientation neurologique à Ploërmeur ; page 383

Vannes-Ploërmel:

   

UNV

1 (page 389)

2 unités de proximité ; page 389

Création d’un site de SSR spécialisés neurologiques (AVC) àVannes ; page 389

Création d’un site de MPR à orientation neurologique à Vannes ; page 390

Rennes-Fougères-Vitré-Redon:

   

Constitution d'un pôle de santé public/privé par regroupement des

UNVR

1 (pages 359 et 397)

5 unités de proximité ; page 397

Création d’un site de SSR spécialisés neurologiques (AVC) à Rennes et création de 3 sites de MPR à orientation neurologique à Rennes ; page 398

plateaux techniques et des services d'hospitalisation aigus du CH de Centre Bretagne et de la

St-Malo-Dinan:

   

polyclinique de Pontivy sur la

UNV

1 (page 407)

1 unité de proximité ; page 407

Création d’un site de SSR spécialisés neurologiques (AVC) à Dinard ; page 407

Création de 3 sites de MPR à orientation neurologique à Saint Brieuc, Guiguamp et Trestel ; page 414

commune de Noyal-Pontivy. Convention entre le CH Bretagne Atlantique (Vannes) et/ou le CH Bretagne Sud (Lorient) et/ou le CH

St Brieuc-Guingamp-Lannion

   

Yves Le Foll (St Brieuc) pour assurer les besoins du secteur

UNV

1 (page 413)

4 unités de proximité ; page 413

Création d’un site de SSR spécialisés neurologiques (AVC) à Ploufragran ; page 413

Création d’un site de MPR à orientation neurologique à Quimper ; page 376

"Pontivy-Loudeac" en réanimation. Page 393

Pontivy-Loudac

   

Convention entre la polyclinique et

UNV

1 site à Noyal-Pontivy

(UNV ou unité de proximité)

(page 421)

Transitoirement 1 site à Pontivy ;

Création d'une structure privée assurant les missions de l'hôpital local à Plouguernével avec une capacité d'accueil en médecine et SSR polyvalents ; page 423

Création d’un service MPR spécialisé à orientation neurologique à Plémet ; page 421

les établissements dotés de service de SSR. Page 423

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

2

21 ou 22 unités de proximités

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

7 à 8

 

SROS de Bretagne 2006 – 2011, Annexes territoriales

Région : CENTRE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

Cher

Bourges : 1 UNV de thrombolyse (page 271)

 

Coopération entre les centres 15 de Bourges et de Châteauroux pour la prise en charge à Bourges des patients éligibles à la thrombolyse. Page 271

Eure et Loir

Dreux : 1 UNV site de thrombolyse (page 279)

   
 

Chartres : 1 UNV sans site de thrombolyse (page 279)

 

La coopération des services d'urgence au sein du territoire du Cher et avec le territoire de l'Indre. Page 279

Région + Eure et Loir ; Page 287

Indre

Châteauroux : 1 UNV sans site de thrombolyse (page 287)

 

Région + Cher et Indre

Convention entre les UNV sans site de thrombolyse et les UNV avec site de thrombolyse Page 162

Indre et Loire

Tours : 1 UNVR avec site de thrombolyse (page 295

 

l'UNV de Tours assure également une mission de recours régional. Page 295

Dans la période intermédiaire, compte tenu de la pénurie de neurologues, mise en place d’une coopération entre les

Loir et Cher

Blois : 1 UNV sans site de thrombolyse (page 301)

 

territoires du Loir et Cher et de l’Indre et Loire pour l’orientation et la prise en charge des patients en UNV Page 161

Loiret

Orléans : 1 UNVR avec site de thrombolyse (page 310)

 

Région Indre et Loire et Loir et Cher, l'UNV d'Orléans assure également une mission de recours régional. Région + Loiret Page 310

     

Télémédecine Page 162

Favoriser la fluidité de la filière régionale des AVC : convention avec des établissements ne disposant d’UNV Page 162

     

Convention avec une structure de médecine physique et de réadaptation. Page 162

     

Relation avec le secteur social et médico-social : les établissements sanitaires devront passer une convention avec les établissements et services sociaux et médico-sociaux Pages 271, 279, 287, 295, 302 et 310

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

2

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

7

   

SROS de la région Centre 2006 – 2011

Région : CHAMPAGNE ARDENNE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

     

L'offre de soins hospitaliers au sein des agglomérations de Bar le Duc, Saint - Dizier et Vitry le François constitutives du réseau de villes du Triangle sera organisée, en prenant appui sur les structures du réseau de ville, en pôle hospitalier public-privé dans chacune des trois villes. Cette organisation a pour objectif de renforcer l'offre de soins en confortant le rôle de l'activité de chacun de ces pôles. Les ARH de Champagne-Ardennes et de Lorraine se coordonneront pour organiser les travaux préparatoires à la mise en place de cette organisation et pour garantir les équilibres nécessaires à son bon fonctionnement Page 115

Nord - Ardenne : Charleville Mézières

1

(page 93)

 
     

Sud - Ardenne - Marne : Reims UNVR

1

(page 93)

 
     

Aube: Troyes

1

(page 93)

 
     

Marne - Moyenne

0

 
     

Sud Haute - Marne

0

 
     

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

1

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

3

   

SROS de Champagne Ardenne 2006 - 2011 : Annexe opposable relative aux objectifs quantifiés

Région : CORSE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

SANS OBJET

SANS OBJET

SANS OBJET

La région Corse ne dispose pas d'unité de prise en charge des patients ayant eu un AVC ischémique : Ces patients sont transférés dans les établissements de PACA.

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

0

 

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

0

   

Région : FRANCHE COMTE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

Héricourt-Montbéliard:

 

Avant la création du site médian, augmentation des capacités de réa sur les 2 sites et création d'une UNV Page 191

Transfert de l'UNV de Montbéliard sur le site Médian Page 181

Formation des intervenants et professionnels de santé aux signes alarmes des AVC et critères de gravité ; priorisation lors de l'adressage et les services d'urgence Page 190

UNV Niveau 2

1 (page 181)

Accès au plateau d'imagerie; priorisations d'accès à l'IRM et à défaut du scanner; connexion au plateau de télémédecine Page 190

     

Renforcement des équipes de neurologie; coordination avec les médecins de MPR Page 190

Besançon-Gray

 

Restructuration sur le site de J Minjoz de l'UNVR Page 191

Création d’un service de MPR référent régional comportant une unité de rééducation précoce Page 183

Régionalisation de l'appel 15 à Besançon avec un site d'appui à Belfort-Montbéliard de pleine capacité capable de sécuriser l'ensemble du dispositif en cas de crise. Renforcement des coopérations entre le CH de Gray et le CHU dans le cadre de filière d'aval Page 191

UNVR niveau 3

1 (page 183)

1 unité de proximité

 

Pontarlier

 

1 unité de proximité Page 184

 

Dôle

 

Création d'une UNV

 

UNV Niveau 2

1 (page 185)

   

Lons-Le-Saunier-Champagnole-

 

Création d'une UNV en lien avec l'USIC Page 187

2 unités de proximité Page 187

Rattachement de l'antenne du SMUR du CH de Morez au CH de St Claude Page 192

St-Claude

 

Création de lits de médecine à Poligny et

 

UNV Niveau 2

1 (page 187)

de médecine et de SSR à Orgelet

 

Vesoul-Lure-Luxeuil les Bains

 

Construction du nouvel hôpital du CHI de Haute-Saône ; réouverture du SMUR de Luxeuil; mise en place d'une UNV en lien les SI de cardiologie Page 192

Transfert de la régulation des appels 15 sur Besançon Page 192

UNV Niveau 2

1 (page 188)

 

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

1

4 unités de proximité

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

5

   

SROS de Franche Comté 2006 – 2011 : Annexe opposable

Région : HAUTE NORMANDIE

Territoire de santé

Nombre d'implantations

créations/suppressions/modifications

Coopération

Rouen -Elbeuf

       

UNVR 2007

1 (page 297)

Transformation des lits de court séjour sur le site de Petit Quévilly en lits de soins de suite Page 291

Relations avec l’établissement de santé de référence régional (Rouen) à formaliser pour identifier les filières de prise en charge spécifiques Pages 301 et 323

UNVR 2011

1 (page 297)

1 unité de proximité en 2007 et 1 en 2011 Page 297

 

Le Havre

   

Coopération entre les établissements privés et l’hôpital public de l’agglomération havraise pour la mise en œuvre de toutes ou parties des activités de soins de suite et de réadaptation sous la forme d’un groupement sanitaire Page 303

UNV 2007

1 (page 310)

Transformation de l’activité de chirurgie de la clinique La Ravine de Louviers en activité de MPR ; Page 291

regroupement des activités de soins de suite du CH Caudebeck sur le site de Martot

Identification d’une UNV sur le territoire (Le Havre) Page 301

UNV 2011

1 (page 310)

 

Dieppe

 

1 unité de proximité en 2007 et 1 en 2011 Page 320

Coopération forte entre les équipes médicales du site de Dieppe et celles du site de référence, et sur les activités d’urgence et de SSR, les AVC donnant lieu à transfert ou à gradation de réponses seront formalisées avec le SAMU de Rouen et l’établissement de santé de référence régional dans le cadre d’une organisation en filière Page 313

UNV

0 (page 320)

Maintien d’un fonctionnement coopératif pour la prise en charge des urgences sur Dieppe et Eu, tant du point hospitalier que préhospitalier (SMUR à Dieppe et antenne à Eu) avec le concours de la médecine libérale

Evreux-Vernan

   

Fonctionnement mutualisé des services d‘urgence, source d’optimisation des moyens

UNV 2011

1 (page 331)

 

TOTAL implantations actuelles niv. 2 & 3

2

2 unités de proximité

 

TOTAL implantations niv. 2 & 3 en 2011

5

2 unités de proximité

 

SROS de Haute Normandie 2006 – 2011 : Annexe opposable

Région : Ile-de-France

Territoire de santé

Nombre d'implantations

Créations/suppressions/modifications

Coopération

75.1 Paris Nord

 

Ouverture des capacités autorisées en SSR et de MPR Page 19

Amélioration de la filière AVC Page 19

actuelles

2

Création d'une UNV à la Fondation Rothschild à évaluer en fonction du développement de l'offre de soins dans la région Page 19

Identification des places de MPR à orientation neurologique dans l’établissement annexe de Léopold Bellan Page 19

 

futures

2 à 3 (page 16)

 

75.2 Paris Est

 

Augmenter les capacités déjà autorisées en SSR et MPR Page 40

Favoriser l'accueil des AVC sur les 2 USINV avec des protocoles d'accord pour les autres établissements recevant des urgences. Page 40

Renforcer les complémentarités avec HEGP et Cochin en élargissant les conventions et avec les établissements de SSR et MPR Page 60

actuelles