N^° 1441

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 5 février 2009.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI (n° 1210) portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

TOME I

PAR M. Jean-Marie ROLLAND,

Député.

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INTRODUCTION 7

I.- MODERNISER LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 9

A. LE TITRE I^ER S’INSPIRE DU VASTE MOUVEMENT DE RÉFLEXION ET DE CONCERTATION SUR L’HÔPITAL MENÉ EN 2008 10

1. Le projet de loi s’appuie sur des propositions consensuelles de la commission de concertation relative aux missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher 11

2. Le projet de loi répond à l’engagement du Président de la République de moderniser le secteur hospitalier 13

B. LES MISSIONS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ, ET NOTAMMENT CELLES DE SERVICE PUBLIC, SONT DÉSORMAIS CLAIREMENT PRÉCISÉES 14

1. Les établissements de santé ne se définissent plus par leur statut mais par les services qu’ils apportent à la population 14

2. Les missions de service public sont mieux définies et peuvent être assurées par les établissements de santé quel que soit leur statut afin d’assurer la couverture optimale d’un territoire 14

C. LE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST OPTIMISÉ 16

1. La gouvernance des établissements publics est clarifiée 17

2. La gestion des établissements de santé est modernisée 19

D. LES OUTILS DE COOPÉRATION ENTRE LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ SONT AMÉLIORÉS 22

1. La communauté hospitalière de territoire devient la forme de droit commun des recompositions hospitalières publiques 22

2. Le régime juridique du groupement de coopération sanitaire (GCS) est simplifié 25

II.- ASSURER, SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE, L’ACCÈS DE TOUS À UNE OFFRE DE SOINS DE QUALITÉ 27

A. LES FRANÇAIS SONT CONFRONTÉS À DES DIFFICULTÉS CROISSANTES D’ACCÈS AUX SOINS 27

B. LE PROJET DE LOI PERMETTRA DE LUTTER CONTRE LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX SOINS SANS NÉGLIGER LA QUALITÉ DES SOINS 29

1. La politique d’aménagement de l’offre de soins est refondée 29

2. La formation des médecins est organisée de façon à contribuer à la correction des déséquilibres de la démographie médicale 31

3. Des mesures spécifiques sont proposées pour lutter contre les difficultés d’accès aux soins aux horaires de la permanence des soins 32

4. Les compétences de chaque professionnel de santé pourront être exploitées au mieux en fonction des besoins de chaque territoire 33

5. Les moyens de lutter contre les discriminations dans l’accès aux soins sont développés 34

6. La formation continue des professionnels de santé est profondément rénovée 35

7. Le secteur de la biologie médicale est réformé pour garantir aux patients le meilleur niveau de qualité 36

III.- PLACER LA PRÉVENTION AU CœUR DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE 37

A. L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DOIT ÊTRE DÉVELOPPÉE POUR FAIRE FACE AUX MALADIES CHRONIQUES 37

1. La montée de la prévalence des maladies chroniques représente un véritable défi pour le système de santé 37

2. L’éducation thérapeutique doit être développée 38

B.  LE CAPITAL SANTÉ DES JEUNES DOIT ÊTRE PRÉSERVÉ 39

1. La consommation d’alcool et tabac est encore très excessive 39

2. La législation doit s’adapter aux nouveaux modes de consommation 41

IV.- REFONDER LE PILOTAGE TERRITORIAL DU SYSTÈME DE SANTÉ 43

A. LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ DONNERONT PLUS DE COHÉRENCE ET D'EFFICACITÉ AU PILOTAGE DE LA SANTÉ PUBLIQUE, DES SOINS ET DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL 43

1. La gouvernance actuelle du système de santé à l’échelon régional repose sur une organisation à bout de souffle 43

2. La création des agences régionales de santé répond à un objectif de simplification et d’efficacité 44

B. LA CRÉATION D’UNIONS RÉGIONALES DES PROFESSIONS DE SANTÉ PERMET DE REPRÉSENTER L’ENSEMBLE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 46

1. Chaque profession de santé bénéficiera d’une représentation élue à l’échelon régional 46

2. La légitimité électorale est prise en compte pour reconnaître la représentativité des syndicats nationaux 47

C. LA RÉFORME DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL PERMETTRA DE RÉPONDRE AUX BESOINS DE LA POPULATION 47

1. Les mécanismes de planification et d’autorisation sont rationalisés 47

2. Une procédure d’appel à projets est mise en place 48

3. La généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens garantira une meilleure gestion du secteur 49

TRAVAUX DE LA COMMISSION 51

I.- AUDITION DES MINISTRES 51

II.- EXAMEN DU RAPPORT 85

III.- EXAMEN DES ARTICLES 87

TITRE I^ER  MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 87

Chapitre I^er : Missions des établissements de santé 87

Avant l’article 1^er 87

Article 1^er : Missions des établissements de santé et missions de service public 87

Après l’article 1^er 123

Article additionnel après l’article 1^er : Possibilité accordée aux établissements d’hospitalisation à domicile de s’approvisionner auprès de pharmacies d’officine 124

Article additionnel après l’article 1^er : Reconnaissance de l’hospitalisation à domicile comme une forme d’hospitalisation 124

Article additionnel après l’article 1^er : Définition de l’appellation « hospitalisation à domicile » 125

Après l’article 1^er 125

Article 2 : Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé 126

Après l’article 2 135

Article additionnel après l’article 2 : Prise en compte des surcoûts liés à la prise en charge des personnes obèses dans la tarification à l’activité 135

Après l’article 2 136

Article 3 : Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens 136

Après l’article 3 146

Chapitre II : Statut et gouvernance des établissements publics de santé 148

Article 4 : Statut et gouvernance des établissements publics de santé 148

Article 5 : Conseil de surveillance des établissements publics de santé 155

Article 6 : Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé 173

Après l’article 6 200

Article 7 : Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière 200

Article additionnel après l’article 7 : Praticiens hospitaliers à temps partiel 210

Article additionnel après l’article 7 : Présence des usagers dans les commissions de l’activité libérale 210

Article 8 : Organisation interne des établissements publics de santé 210

Article additionnel après l’article 8 : Allocation d’études pour les étudiants masseurs-kinésithérapeutes 221

Article additionnel après l’article 8 : Expérimentations sur l’annualisation du temps de travail en outre-mer 223

Article additionnel après l’article 8 : Représentation des usagers au sein des commissions de l’activité libérale 223

Article 9 : Certification des comptes des établissements de santé 224

Article additionnel après l’article 9 227

Article 10 : Nouveau cadre d’emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes recrutés par les établissements publics de santé 228

Article 11 : Simplification du régime relatif aux cessions immobilières, baux et contrats de partenariat 238

Après l’article 11 240

Chapitre III : Favoriser les coopérations entre établissements de santé 241

Article 12 : Communautés hospitalières de territoire (CHT) 241

Article 13: Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire et coordination de l’évolution du système de santé par l’ARS 255

Après l’article 13 271

INTRODUCTION

Le système de santé français est reconnu comme l’un des plus efficaces du monde, mais il est confronté à des difficultés grandissantes liées aux évolutions sociétales, démographiques et techniques.

La France est aujourd’hui l’un des premiers pays d’Europe pour ses dépenses sociales : elle consacre 11 % de son PIB aux seules dépenses de santé, notre espérance de vie est supérieure à la moyenne des pays de l’OCDE et le taux de prise en charge par le régime général de l’assurance maladie s’élève à 77 %, un des plus importants des grandes démocraties.

Pourtant, l’accès à des soins de qualité reste inégal sur l’ensemble de notre territoire et les disparités sociales ou régionales en matière d’espérance de vie demeurent préoccupantes : neuf ans de différence d’espérance de vie, à 35 ans, entre un cadre et un manœuvre, cinq ans entre un homme vivant dans le Nord-Pas-de-Calais et un autre vivant en Île-de-France.

La dernière cartographie publiée par l’Institut national du cancer (INCa) confirme des disparités régionales importantes en matière de cancer. Il en est de même dans d’autres pathologies, même si, en moyenne nationale, les indicateurs continuent de nous placer en haut des statistiques.

Notre organisation est capable de repérer et d’analyser ces disparités ; elle se doit aussi de les prévenir et de les traiter.

L’accès aux soins de proximité est, en effet, devenu une grande préoccupation pour nos compatriotes, notamment en zone rurale et dans certaines banlieues.

Comment faire bénéficier chacun d’entre eux des meilleurs soins, le plus près possible de son domicile ? Cette question est devenue un vrai défi d’aménagement du territoire et préoccupe également les collectivités territoriales.

L’organisation de la chaîne du soin entre la prévention, les soins de ville ou en établissements et le suivi médico-social doit être entièrement revue. Il faut rappeler ici que les dépenses de santé en France sont caractérisées par une proportion très importante de dépenses hospitalières : 64 % pour une moyenne de 48 % dans les pays de l’OCDE, alors que les dépenses de prévention ne sont que de 1,8 % pour une moyenne de 3,1 % dans les pays de l’OCDE et un taux de 8,6 % au Canada.

La diversité de nos établissements de santé est également une particularité française, avec un secteur public qui assure les deux tiers de l’activité médicale et un tiers de la chirurgie et un secteur privé plus important que dans les autres pays européens et des établissements de taille et d’activité très diverses.

Le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires a été préparé par de nombreux rapports parlementaires et extraparlementaires et propose une réforme générale de l’organisation de notre système de santé.

Il doit nous faire reconsidérer tout à la fois les problèmes de gouvernance, d’organisation territoriale, d’accès et de qualité des soins, de prévention et d’intervention médico-sociale.

Un pilotage régional unifié et responsabilisé du système de santé doit permettre une efficacité accrue des politiques de santé et une meilleure maîtrise de la dépense, dont il faut remarquer que l’augmentation, ces dernières décennies, n’a pas été accompagnée de l’amélioration, en parallèle, de la santé des Français.

Les hôpitaux verront leur gouvernance améliorée, leur gestion simplifiée. Un meilleur équilibre entre les pouvoirs managériaux et médicaux est nécessaire. L’attractivité des carrières hospitalières doit être renforcée de même que les complémentarités entre établissements de santé.

La formation des médecins spécialisés en médecine générale et l’augmentation de leur nombre nécessitent de susciter d’abord des vocations, de multiplier les lieux de découverte de cette spécialité par les jeunes étudiants, mais aussi d’améliorer leurs conditions d’exercice, notamment en promouvant les maisons médicales pluridisciplinaires et de nouvelles pratiques professionnelles.

Cette grande réforme de notre système de santé ne se fera pas sans l’ensemble des professionnels de santé, de tous les agents de l’État et de la fonction publique hospitalière, du secteur médico-social, des collectivités territoriales, de l’assurance maladie dans toutes ses composantes et des représentants des usagers.

Apporter une réponse à l’ensemble des préoccupations des Français en matière de santé, réduire les inégalités, garantir la qualité des soins, bref construire un système moderne et efficient de santé, sont les enjeux de ce texte.

I.- MODERNISER LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Depuis la loi fondatrice n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 mettant en place la tarification à l’activité (T2A), les établissements de santé, hôpitaux publics et cliniques privées, sont engagés dans un vaste mouvement de réformes dont certaines ont déjà porté leurs fruits.

Le plan « Hôpital 2007 » a ainsi permis d’engager une démarche globale de changement pour moderniser la gestion hospitalière, notamment au travers de la mise en place d’une « nouvelle gouvernance » (correction du cloisonnement dans le pilotage des établissements entre responsables administratifs et médicaux, création d’entités internes de masses critiques – les pôles – pilotées par des responsables médicaux en lien avec l’administration hospitalière, déconcentration de la gestion au plus près des structures de prises en charge des patients à travers la contractualisation interne et les délégations de gestion) destinée à renforcer la direction administrative des établissements et les équipes médicales pour donner à l’hôpital plus de souplesse, de réactivité et d’efficacité.

Si une enquête conduite en mai 2008 par la DHOS auprès de 620 établissements publics de santé a montré des progrès sensibles dans la mise en œuvre de cette réforme, la montée en charge des outils de gestion n’est pas pour autant achevée, en particulier dans les établissements de taille moyenne et les petits établissements, qui ont peiné à mettre en place une réforme dont certains aspects, comme l’organisation des élections aux conseils de pôles, étaient particulièrement lourds et complexes ou présentaient un caractère inachevé (difficultés de construction de pôles insuffisamment centrés sur un projet cohérent en termes d’activité médicale et limites de la déconcentration).

Par ailleurs, le secteur hospitalier reste confronté à des difficultés préoccupantes en matière notamment de restructurations dont la dynamique reste insuffisante.

L’impératif de la restructuration de l’offre hospitalière fait pourtant généralement l’objet d’un assez large consensus, tant la nécessité de rationaliser l’offre existante et d’adapter l’appareil de soins aux besoins de la population tout en garantissant à tous les patients la sécurité et la qualité des soins apparaît comme un enjeu majeur pour le secteur hospitalier. On constate cependant encore l’existence de trop petits plateaux techniques chirurgicaux (moins de 2 000 actes par an) qui pourraient utilement être renforcés ou reconvertis afin de répondre aux exigences de qualité et de sécurité des soins, en adéquation avec les besoins de santé de la population et dans le cadre d’une approche graduée de l’organisation des soins. En effet, il est nécessaire que l’activité des plateaux techniques soit suffisante pour assurer la qualité des équipes qui y interviennent.

La nécessité de ces opérations de restructurations hospitalières devient d’autant plus forte dans un contexte marqué par des difficultés d’accès à une prise en charge de proximité, par les contraintes de la démographie médicale, par les difficultés de recrutement que connaissent les établissements de santé, en particulier dans certaines spécialités médicales (nombre d’hôpitaux publics indiquent être confrontés au départ de certains de leurs praticiens – en chirurgie et radiologie notamment – rendant vacants les postes de certaines spécialités, y compris pour des hôpitaux de taille importante, voire des CHU), ou par la nécessité d’adapter l’offre de soins aux besoins de la population en développant en particulier des structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) et des structures pour personnes âgées dans le cadre de filières gériatriques.

Si les résultats des opérations de restructurations déjà réalisées ne doivent pas être minimisés, la Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2008 sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale, soulignait néanmoins que les résultats obtenus restaient encore en dessous des ambitions affichées et très inégaux selon les régions, les disciplines et les secteurs (privé ou public). Mettant en évidence une interruption progressive de la dynamique de restructuration, la Cour appelait de ses vœux une relance de la politique de restructuration hospitalière.

L’évolution du secteur hospitalier, la modernisation de son pilotage, l’adaptation de ses outils et la recherche de son efficience se trouvent donc aujourd’hui placées au cœur du débat national sur le système de santé.

Le titre I^er du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires s’inscrit dans la continuité des réformes déjà entreprises tout en y apportant des évolutions sensibles afin de rénover le fonctionnement des établissements de santé pour leur permettre de mieux répondre aux besoins des patients de leur territoire. Fruit d’une large concertation avec tous les acteurs du monde hospitalier, il s’inspire largement de la vaste réflexion qui a été menée tout au long de l’année 2008 sur les missions de l’hôpital. C’est une œuvre refondatrice qui vise à doter enfin le secteur hospitalier des réformes structurelles dont il a plus que jamais besoin pour améliorer son organisation et son efficience globale. Le titre I^er du présent projet de loi relève ainsi le défi de préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant son dynamisme.

A. LE TITRE I^ER S’INSPIRE DU VASTE MOUVEMENT DE RÉFLEXION ET DE CONCERTATION SUR L’HÔPITAL MENÉ EN 2008

Le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires a été longuement mûri et s’inscrit, pour ce qui concerne son titre I^er, dans le prolongement des réflexions menées sur l’hôpital tout au long de l’année 2008, en particulier par la commission de concertation sur les missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher.

Résolument tourné vers les malades et leurs légitimes attentes de qualité et d’accessibilité des soins, il répond aux engagements clairs du Président de la République de renforcer l’efficience globale du secteur hospitalier au moyen de réformes structurelles ambitieuses.

1. Le projet de loi s’appuie sur des propositions consensuelles de la commission de concertation relative aux missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher

Le 16 octobre 2007 à Bordeaux, M. Nicolas Sarkozy, président de la République, a demandé à l’ensemble des professionnels de santé de réfléchir aux changements nécessaires pour que le système de santé français réponde avec qualité et égalité aux besoins des patients ; à cet effet, il a confié à une commission de concertation relative aux missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, le soin de faciliter cette réflexion et de formuler des propositions.

Le 10 avril 2008, à l’issue de nombreuses auditions, analyses de rapports et contributions et débats dans six régions, M. Larcher a remis au président de la République le rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, qui formule un certain nombre de réformes nécessaires pour réformer les urgences et la permanence des soins, recomposer l’offre de soins, améliorer la performance de l’hôpital public et développer l’enseignement et la recherche.

Synthèse des propositions de la commission Larcher

Aménager les relations entre le monde hospitalier et son environnement pour mieux répondre aux besoins des patients et assurer la continuité des prises en charge

L’importance des besoins sociaux notamment en termes de gériatrie et de handicap impose de revoir l’organisation de la chaîne de soins autour du parcours du malade. La mission de l’hôpital en termes de coordination des soins doit être réaffirmée.

1. Favoriser l’adéquation des prises en charge en développant une offre d’aval adaptée : redéploiement de l’offre vers le moyen séjour et le médico-social.

2. Assurer la continuité du parcours de soins entre hôpital, médecine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales : affirmer cette mission de l’hôpital dans les référentiels (certification, EPP) et faciliter la communication entre acteurs (messageries, secrétariat…) ; mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hospitalisation (aménagement du retour au domicile, organisation de la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles).

3. Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : en fonction des réalités locales, permettre aux hôpitaux, notamment aux hôpitaux locaux, d’apporter un support aux formes d’exercice innovantes.

4. Améliorer l’organisation des soins non programmés : confier à la future ARS une mission d’organisation globale (régulation, transport, PDS, urgences) ; améliorer la régulation ; mutualiser la permanence entre les praticiens des différents établissements de santé ; organiser les consultations non programmées à l’hôpital ; veiller à l’égalité des chances dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Au niveau des territoires, organiser l’offre de soins hospitalière pour offrir qualité de service au meilleur coût

L’importance majeure de l’organisation des soins au niveau des territoires doit être affirmée pour permettre un égal accès à des soins de qualité et garantir l’efficience des financements publics. La planification doit promouvoir des rapprochements d’activité entre hôpitaux publics sur la base d’exigences de qualité et de pertinence économique et prendre en compte le rôle de l’hospitalisation privée.

5. Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics sous la forme de communautés hospitalières de territoire : projet médical commun intégrant le court séjour, le moyen et long séjour ; incitation forte à des rapprochements volontaires.

6. Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins par les cliniques privées : développer de nouvelles formes contractuelles pour la participation aux missions de service public, garanties par un cadre ferme et intégrant l’accessibilité financière, préciser les conditions d’adhésion des médecins à ces missions (convention tripartite ; nouvelle compétence pour la CME) et mieux objectiver les coûts de ces missions ; veiller au respect du droit de la concurrence lors des opérations de concentration par une meilleure définition des segments de marché.

Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant son dynamisme

L’hôpital public a besoin de plus de souplesse et de responsabilité pour lui permettre d’améliorer significativement sa performance.

7. Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital public pour améliorer son pilotage : transformer le conseil d’administration en conseil de surveillance ; dans le cadre d’ARS compétentes sur la globalité de la gestion du risque, diversifier sa composition en intégrant notamment un directeur de caisse d’assurance maladie ; resserrer le conseil exécutif et le transformer en directoire dont le président serait le directeur et le président de la CME le vice-président.

8. Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux : diversification des viviers de recrutement, accompagnement des carrières, nomination par le directeur d’ARS (sauf pour les DG de CHU) après sélection par le CNG sur des critères managériaux.

9. Moderniser le statut de l’hôpital public : liberté d’organisation, assouplissement des procédures (en matières de marchés publics, application du régime de l’ordonnance du 6 juin 2005, fin de la séparation des fonctions d’ordonnateur et de comptable).

10. Développer l’efficience : centrer le contrôle des hôpitaux sur l’efficience et la qualité en valorisant les outils de la performance, certifier les comptes.

11. Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valorisants : outre le statut actuel, développer un cadre statutaire aménagé (rémunération tenant compte de l’activité et de valences) et unifier le cadre contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exercices mixtes.

12. Développer les perspectives des professionnels non médicaux : dans le cadre du statut, mise en place du LMD, développement de nouveaux métiers (coordination), délégation d’actes. Développer l’intéressement.

Développer l’enseignement et la recherche

L’enseignement et la recherche conditionnent le dynamisme du système de demain. Ils sont également un puissant facteur d’attractivité pour l’hôpital public. Ils doivent être confortés et dynamisés.

13. Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche : pilotage national par un comité interministériel, mise en place d’une agence de moyens et évaluation par l’AERES ; pilotage interrégional en lien avec les ARS ; articulation entre les conventions hospitalo-universitaires et les conventions quadriennales des universités et directeur scientifique au niveau local.

14. Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y compris des équipes exerçant hors des CHU.

15. Adapter la formation médicale et paramédicale : passerelles entre filières par le biais du LMD ; adaptation des flux aux besoins régionaux ; enrichissement des contenus et diversification des profils des étudiants ; renforcer la formation médicale continue hospitalière.

16. Conforter le dynamisme de la recherche : développer l’appui à la recherche ; simplifier son cadre juridique ; développer les collaborations avec l’industrie ; élargir les champs de la recherche.

Source : État des lieux réalisé par la commission de concertation relative aux missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher.

2. Le projet de loi répond à l’engagement du Président de la République de moderniser le secteur hospitalier

Dès son discours du 17 avril 2008 prononcé à l’hôpital de Neufchâteau, le Président de la République, M. Nicolas Sarkozy, a annoncé qu’il faisait sienne la plupart des propositions du rapport Larcher et a fixé les grands traits du contenu de la réforme en insistant notamment sur l’évolution de la gouvernance, l’ouverture du recrutement des directeurs, l’extension du contrat pour les praticiens, le regroupement des hôpitaux publics au sein de communautés hospitalières de territoire et la souplesse de gestion en matière de marchés publics ou de gestion immobilière. Il a fixé à cette occasion l’objectif de 2012 pour que tous les hôpitaux soient à l’équilibre d’exploitation.

À l’occasion d’un déplacement à la maison médicale de Bletterans, dans le Jura, le président de la République a ensuite tracé, le 18 septembre 2008, les grandes lignes de sa politique en matière de santé, en précisant notamment, s’agissant du secteur hospitalier, que les situations de déficit ne devaient plus être tolérées, que les comptes des établissements devraient désormais être certifiés et en proposant aux personnels des établissements qui disposent d’excédents budgétaires de les redistribuer au travers d’une politique d’intéressement.

Il a à cette occasion présenté les grandes lignes du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, qui vise à apporter une réponse transversale aux principaux enjeux de la santé et traiter en conséquence de la modernisation des établissements de santé, de l’accès de tous à des soins de qualité, à la prévention et la santé publique, ainsi que de l’organisation territoriale du système de santé.

S’agissant des mesures concernant directement les établissements de santé, un triple objectif était ainsi clairement posé de refonder les missions de service public en les redéfinissant et les renforçant, de permettre à l’hôpital de fonctionner de façon plus souple et réactive et de favoriser leurs actions de coopération à l’échelle des territoires.

B. LES MISSIONS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ, ET NOTAMMENT CELLES DE SERVICE PUBLIC, SONT DÉSORMAIS CLAIREMENT PRÉCISÉES

1. Les établissements de santé ne se définissent plus par leur statut mais par les services qu’ils apportent à la population

Le titre I^er du présent projet de loi vise à recentrer les établissements sur leur cœur de métier.

Les missions des établissements de santé sont ainsi mieux définies et davantage hiérarchisées pour insister sur l’essentiel de ces missions et apporter une lisibilité plus grande.

Il est également désormais précisé que les établissements de santé délivrent des soins non seulement avec hébergement mais également sous forme ambulatoire ou à domicile. Les prises en charge ambulatoires et l’hospitalisation à domicile (HAD) ne sont en effet plus aujourd’hui des alternatives de l’hospitalisation mais en constituent une des modalités courantes. La mention explicite dans la loi de l’hospitalisation à domicile consacre ainsi son rôle, dont le rapport d’avril 2008 de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, avait souligné tout l’intérêt.

La participation à la coordination des soins est d’autre part introduite de façon novatrice dans les missions des établissements de santé. Face à la complexité croissante des parcours de soins, une bonne coordination des soins est en effet nécessaire. Celle-ci, qui consiste à mettre en relation les établissements de santé avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et avec les établissements ou services médico-sociaux, s’effectuera dans le cadre défini par les nouvelles agences régionales de santé (ARS).

Cette meilleure définition des missions des établissements de santé permettra une meilleure organisation territoriale de l’offre de soins et des possibilités de prises en charge adaptées à l’état du patient, sans distinction des durées de séjour.

2. Les missions de service public sont mieux définies et peuvent être assurées par les établissements de santé quel que soit leur statut afin d’assurer la couverture optimale d’un territoire

Le titre I^er relatif à la modernisation des établissements de santé vise également à mieux définir les missions spécifiques de service public qui pourront désormais être assurées par n’importe quel établissement, quel que soit son statut, sous réserve d’assurer aux patients accueillis certaines garanties.

Cette clarification des missions de service public assurées par les établissements de santé trouve une double justification.

En premier lieu, l’examen des conditions d’accès aux soins montre que sur certains territoires, aucun établissement n’assure les missions de service tandis que dans d’autres, l’exercice de ces missions est parfois redondant. Il importe donc de définir précisément ces missions de service public pour que les autorités sanitaires puissent mieux les répartir. Quand sur un territoire donné des structures privées sont disponibles pour garantir des besoins définis, il n’est effectivement pas illégitime que le décideur public choisisse d’y faire appel sachant que certains établissements de santé privés assurent déjà des missions de service public.

Par ailleurs, dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A), l’exercice de missions de service public justifie une rémunération différente de celle fondée sur l’activité. La sortie du financement de ces missions hors des tarifs implique donc d’identifier quelles sont les missions de service public réellement assurées par certains établissements, de façon à mieux prendre en compte les surcoûts et les difficultés d’organisation qu’elles engendrent et de faciliter de la sorte le processus de convergence intersectorielle dont le législateur a bien précisé qu’elle devait s’effectuer « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs » ⁽¹⁾.

Jusqu’à aujourd’hui, l’exécution de missions de service public reposait, outre sur les établissements de santé publics, sur deux catégories d’établissements privés à statut particulier : les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) et les établissements privés concessionnaires du service public hospitalier (SPH). Elles pourront désormais être assurées par un établissement de santé quel que soit son statut, « à la carte », en fonction des besoins d’accès aux soins identifiés et dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu avec l’agence régionale de santé ou d’un contrat spécifique, ce qui est de nature à assurer en matière d’offre de soins une couverture territoriale optimale.

De façon à prendre en compte la spécificité de l’ancien secteur dit PSPH, la commission a adopté, à l’initiative du rapporteur, plusieurs amendements visant à reconnaître le statut spécifique de certains établissements privés, au premier rang desquels figurent les établissements privés sans but lucratif participant au service public hospitalier (PSPH), qui voient leur rôle déterminant reconnu par la création d’une nouvelle catégorie d’établissements soumis à des obligations particulières : les établissements de santé privés d’intérêt collectif.

L’attribution des missions de service public se fera en principe sur le mode du volontariat, mais l’agence régionale de santé conservera le droit, en cas d’insuffisance ou de carence sur un territoire de santé, d’imposer une mission de service public à un établissement de santé.

Par ailleurs, les garanties et les obligations attachées aux missions de service public sont désormais mieux définies, qu’il s’agisse notamment de la garantie d’un égal accès à des soins de qualité, d’un accueil et d’une prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre et d’une prise en charge sans dépassement d’honoraires.

Il est également prévu que lorsque des établissements de santé privés participeront à l’une ou plusieurs des missions de service public, les exigences attachées à celles-ci trouveront leur déclinaison dans les contrats d’exercice libéral des médecins exerçant dans lesdits établissements.

La possibilité de confier des missions de service public à des établissements de santé quelle que soit leur nature est donc clairement assortie d’obligations de soins. En particulier, les établissements de santé privés devront appliquer les tarifs conventionnés sans dépassements pour l’ensemble de la prise en charge des patients accueillis en urgence ou au titre d’une de ces missions de service public.

Une meilleure définition des missions des établissements de santé, et tout particulièrement des missions de service public pour lesquels le champ des établissements pouvant y participer est étendu, permettra ainsi de s’assurer de la couverture territoriale la plus large tout en garantissant l’accès à l’ensemble de la population.

C. LE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST OPTIMISÉ

Comme le soulignait avec une certaine sévérité le professeur Guy Vallancien dans son rapport « Réflexions et propositions sur la gouvernance hospitalière et le poste de président du directoire » remis le 10 juillet 2008 à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, « en 2008, l’hôpital est administré, mais il n’est toujours pas gouverné. Or une bonne gouvernance de l’hôpital implique la liberté de décision et d’action de ses dirigeants, dans le cadre d’une politique de santé clairement définie ».

À partir de la volonté présidentielle de promouvoir un seul « patron » à la tête de l’hôpital, et s’inspirant des recommandations du rapport Larcher sur les missions de l’hôpital, le titre I^er du présent projet de loi met en place le cadre nécessaire à l’émergence d’une gouvernance rénovée des hôpitaux. La rénovation des instances et du mode de pilotage des établissements publics de santé vise à responsabiliser davantage le directeur d’établissement et à lui confier les outils d’une gestion dynamique.

1. La gouvernance des établissements publics est clarifiée

La gouvernance des établissements publics de santé est clarifiée par la mise en place de nouvelles instances de pilotage.

La nouvelle gouvernance mise en place ne remet pas fondamentalement en cause les grandes orientations définies en 2005 mais remanie néanmoins en profondeur la gouvernance des hôpitaux.

Il s’agit de doter l’hôpital d’une chaîne hiérarchique claire et responsable, d’approfondir le principe du pilotage médico-administratif et d’introduire un réel management de proximité via les pôles. L’objectif est de permettre à chacun, via des organes décisionnels rénovés, d’assurer un meilleur exercice de ses responsabilités.

● Le rôle du directeur d’établissement est renforcé

Dans la continuité du processus historique de renforcement progressif de ses pouvoirs, le projet de loi conforte les pouvoirs et l’autonomie du directeur qui se voit confier la pleine responsabilité de l’établissement de santé.

Afin de faciliter le pilotage des établissements publics de santé, c’est en effet à lui qu’est clairement confié l’exercice de l’arbitrage ultime puisqu’il « conduit la politique générale de l’établissement » et met en œuvre le projet médical de l’établissement en étroite concertation avec le corps médical.

Si son champ de compétence reste borné par les affaires de l’établissement qui relèvent du conseil de surveillance et par la nécessité de consulter les membres du directoire dans un certain nombre de domaines, il dispose désormais, dans toutes les autres affaires de l’établissement, d’une compétence générale. Il se voit assigné des objectifs par le directeur général de l’agence régionale de santé (DGARS) qui serviront ultérieurement de base à son évaluation.

Dans l’exercice de ses responsabilités étendues, le directeur se voit confier de nouvelles attributions comme la fixation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) et peut désormais s’appuyer sur des chaînes de responsabilité clarifiées et des circuits décisionnels déconcentrés au niveau des pôles. Il est assisté dans sa tâche par un directoire dont il est le président.

● Un directoire resserré remplace l’ancien conseil exécutif

Le directoire, instance au sein de laquelle débattra une équipe de direction composée de cadres administratifs et de cadres médicaux assistants le directeur, est chargé de préparer, sur la base notamment du projet médical préparé par le président de la commission médicale d’établissement (CME), le projet d’établissement qui sera ensuite arrêté par le directeur et soumis au conseil de surveillance. Plus largement, il est chargé de conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.

Au sein de ce directoire, le pouvoir et le rôle essentiel du président de la CME est renforcé puisqu’il devient le vice-président du directoire et se voit confier le rôle de préparer, en conformité avec le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le projet médical de l’établissement qui était jusqu’ici préparé par le conseil exécutif auquel le président de la CME appartenait sans en être pour autant vice-président. Le rapporteur a tenu à souligner encore davantage la fonction primordiale du président de la CME en faisant adopter par la commission un amendement explicitant le rôle déterminant du vice-président du directoire en tant que coordonnateur de l’activité médicale au sein de l’établissement sous son autorité, rôle dont découlent ses compétences en matière d’avis sur les nominations des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques.

La composition du directoire est fortement resserrée par rapport à celle de l’ancien conseil exécutif afin de mieux valoriser sa fonction exécutive. Le projet de loi initial marquait à cet égard un certain recul à l’égard de la dynamique suscitée par la mise en place en 2005 d’une nouvelle gouvernance caractérisée par la volonté d’instaurer la cogestion médicale aux côtés de la direction administrative puisqu’il ne mentionnait plus que le directoire comprenait, à parité, des représentants de la direction et de représentants du corps médical.

Sans remettre en cause, le caractère resserré du directoire, le rapporteur a souhaité en premier lieu introduire plus de souplesse dans la composition du directoire en étendant quelque peu le nombre de ses membres pour permettre une représentation plus adéquate de l’ensemble des composantes de l’hôpital et y faire figurer notamment le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique qui dispose d’une vision transversale indispensable à l’organisation de l’hôpital et d’une expertise spécifique sur les questions de qualité des soins infirmiers. Il a tenu, d’autre part, à revenir à une formule de cogestion médicale qui a déjà fait ses preuves en introduisant le principe d’une majorité médicale au sein du directoire. Les amendements qu’il a déposés en ce sens ont tous été adoptés par la commission.

● Un conseil de surveillance recentré sur des missions de contrôle se substitue à l’ancien conseil d’administration

Les missions du conseil de surveillance qui remplace l’ancien conseil d’administration sont clairement recentrées sur les orientations stratégiques de l’établissement et des fonctions de contrôle. En effet, alors que le conseil d’administration arrêtait jusqu’à aujourd’hui la politique générale de l’établissement, « le conseil de surveillance exerce le contrôle de l’établissement ».

Il n’est pas pour autant dépourvu d’attributions puisqu’il continue de délibérer sur le projet d’établissement qui définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l’établissement de santé et sur le compte financier et l’affectation des résultats. Ce conseil de surveillance se voit par ailleurs attribuer de nouvelles compétences comme celle de délibérer sur le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le président du directoire ou sur les statuts des nouvelles fondations hospitalières qui pourront désormais être créées pour consolider et dynamiser les équipes de recherche.

La taille des nouveaux conseils de surveillance est certes resserrée par rapport à celle des conseils d’administration, mais une représentation diversifiée des intérêts des territoires, du personnel et de la société civile et des usagers reste assurée via trois collèges égaux en nombre. De nouveaux membres, comme le directeur général de l’ARS ou un directeur de caisse d’assurance maladie, y font même leur apparition avec voix consultative.

Les modalités de désignation du président du conseil de surveillance sont quelque peu aménagées. En effet, le projet de loi retient la proposition du rapport Larcher d’« adopter le principe d’une élection du président, en leur sein, par les membres des collèges des élus et des personnalités qualifiées ». Cette désignation, qui était déjà la modalité retenue pour les établissements intercommunaux et interdépartementaux et l’était également lorsque le président du conseil général ou le maire renonçaient à la présidence du conseil d’administration pour la durée de leur mandat électif, revient à ne plus confier automatiquement au maire la présidence du conseil de surveillance des établissements communaux et au président du conseil général celle du conseil de surveillance des établissements départementaux. Les élus locaux, qui disposent d’une légitimité démocratique incontestée et d’une bonne connaissance des enjeux locaux pourront néanmoins continuer d’y jouer un rôle influent et, le cas échéant, présider le conseil de surveillance.

● Les chefs de pôle voient leur rôle renforcé

Le pilotage des établissements de santé est également renforcé par l’affirmation de lignes hiérarchiques claires. Dans cet esprit, l’organisation en pôles renforce la réactivité des établissements de santé.

Les chefs de pôles se voient en effet confiés la responsabilité pleine et entière de leurs pôles. Ils bénéficient d’une délégation de gestion large, précisée au sein du contrat de pôle signé avec le directeur de l’établissement qui lui fixe des objectifs de résultats en lien avec les moyens matériels et humains qui leur sont délégués. Ces chefs de pôles auront autorité sur l’ensemble des personnels médicaux et non médicaux du pôle et veilleront à la mise en œuvre du projet médical. Au sein des pôles, la démarche de contractualisation sera ensuite déclinée avec l’ensemble des personnels concernés pour tendre vers une responsabilité et une efficience accrues.

2. La gestion des établissements de santé est modernisée

Le rapport d’information n° 403 « Pour une gestion responsable de l’hôpital » des sénateurs Alain Vasselle et Bernard Cazeau, fait en juin 2008 au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) et de la commission des affaires sociales du Sénat, dressait un dur constat sur les carences de management du personnel de direction et des personnels hospitaliers.

Pourtant, le million de professionnels de santé, dont 270 000 infirmières et près de 100 000 médecins en comptant les internes, constitue la vraie richesse d’un hôpital qui reste encore trop prisonnier de modes de gestion inadaptés.

Le titre I^er du présent projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires répond en conséquence aux défis managériaux auxquels sont confrontés les établissements publics de santé et vise à rendre l’hôpital plus attractif et compétitif.

● Le recrutement des personnels de direction est ouvert à de nouveaux profils

Le titre I^er du projet de loi met en place les conditions d’une ouverture du recrutement des directeurs d’hôpitaux à de nouveaux profils de personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaires.

Cette ouverture du recrutement des directeurs d’établissements permettra de faire appel à de nouvelles compétences, qu’il s’agisse de profils ayant une expérience dans le secteur privé ou de médecins ayant développé des capacités de gestion ou de management.

Si cette nouvelle possibilité de diversifier les profils de directeurs d’hôpitaux doit être saluée, elle pourrait notamment être utilement assortie de la possibilité de suivre certains modules de formation au sein de l’École des hautes études en sciences sociales (EHESS) tant la spécificité du métier de directeur d’hôpital est grande.

● Le recrutement des personnels médicaux est facilité par la création d’un nouveau contrat de droit public plus attractif

Afin de conserver les praticiens exerçant déjà dans les établissements publics de santé et de favoriser parallèlement le recrutement de nouveaux praticiens dans un contexte de démographie médicale tendue, le projet de loi modernise le statut de praticien hospitalier en offrant de nouvelles perspectives d’exercice et de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer activement dans la vie de l’hôpital.

Il est créé à cet effet un nouveau régime d’emploi contractuel plus attractif qui puisse permettre, pour des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus, le recrutement de nouveaux praticiens ou être proposé aux praticiens hospitaliers en fonction. Ces derniers pourront opter pour ce nouveau régime dans le cadre d’un détachement pour une période limitée dans un premier temps puis plus durablement en sollicitant une mise en position de disponibilité.

Ce nouveau statut de recrutement sous contrat pour les médecins, odontologistes et pharmaciens, dont la rémunération comportera une part fixe et une part variable en fonction du degré de réalisation des objectifs définis chaque année, est une réponse adaptée à une situation critique qui se caractérisait ainsi, fin 2007, par un taux de vacance global de postes de praticiens hospitaliers de 19,4 % pour les temps pleins et de 36 % pour les temps partiels.

● Les modalités de gestion sont modernisées

Les mesures proposées dans le titre I^er visent également à simplifier les organisations et les procédures, à mettre en œuvre une culture de résultats notamment au travers de la fixation d’objectifs de qualité et de sécurité pour impliquer l’ensemble du personnel dans une démarche de qualité des soins, et à doter les établissements de santé d’outils plus performants de gestion, qu’il s’agisse de la gestion de leur patrimoine immobilier ou de la création de fondations hospitalières, ou de la mise en place de procédures fiables comme la certification des comptes des établissements.

Dans cet esprit, l’organisation interne des établissements publics de santé est par exemple assouplie et la commission médicale d’établissement (CME) se voit attribuer des objectifs de résultats et non plus de moyens en terme de qualité et de sécurité des soins. Les établissements de santé doivent désormais s’organiser librement pour répondre aux objectifs de qualité et de sécurité. Dans cette démarche d’amélioration de la qualité, la commission a adopté, à l’initiative du rapporteur, un amendement visant à ce que les établissements de santé mettent à la disposition du public les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. La définition de programme d’actions et d’indicateurs de suivi permet ainsi de passer d’une logique de moyens à une logique de résultat et de gestion de projet. L’obligation de créer des sous-commissions spécialisées au sein de la Commission médicale d’établissement est par exemple supprimée.

Ce principe de liberté d’organisation interne aboutit à ce que les seules commissions qui restent obligatoires dans les établissements publics de santé sont la commission médicale d’établissement (CME), la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), la commission de relation avec les usagers et de prise en charge de la qualité (CRUPCQ) et le comité technique d’établissement.

Par ailleurs, les procédures applicables aux baux emphytéotiques, aux contrats de partenariat et aux marchés publics conclus par les établissements de santé sont simplifiées tandis qu’est étendue aux établissements publics de santé la possibilité de reporter le déclassement d’une installation relevant du domaine public après la vente, ce qui leur permettra de commencer à percevoir le produit de la vente d’un immeuble dès sa conclusion tout en poursuivant l’utilisation du bâtiment hospitalier jusqu’à la mise à disposition de nouveaux locaux.

Les établissements de santé pourront également créer un nouveau type de fondation, la fondation hospitalière, qui aura pour but, en matière de recherche, de faciliter le rapprochement entre le monde hospitalier, notamment les CHU, et le monde de l’industrie autour de projets communs.

Enfin, une procédure de certification des comptes des établissements de santé est mise en place qui s’intègre dans une démarche de modernisation et d’optimisation de l’emploi des deniers publics qui impose de pouvoir apprécier la fiabilité des comptes des établissements de santé.

Dans ce contexte de modernisation indispensable des modes de gestion des établissements de santé, le rapporteur a été à l’initiative de l’adoption par la commission de deux amendements reprenant les dispositions du PLFSS relatives, d’une part, à la clarification des situations de déséquilibres financiers et à la mise sous administration provisoire des établissements publics et, d’autre part, à la création d’une agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) dont la mission a pour objet l’appui à l’amélioration du service rendu au patient, la modernisation de la gestion et la maîtrise des dépenses dans les établissements, et qui avaient été censurées par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2008-571 DC du 11 décembre 2008, celui-ci considérant qu’elles n’avaient pas d’effet ou un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement et que, par suite, elles ne trouvaient pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

L’assouplissement des modes d’organisation et de gestion, l’introduction d’une culture de résultat et la modernisation des modes de gestion des établissements publics de santé sont de nature à mieux assurer l’efficacité et l’adaptation de ces établissements aux défis qu’ils doivent relever et à garantir par là même l’égalité des chances entre les établissements publics et privés.

D. LES OUTILS DE COOPÉRATION ENTRE LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ SONT AMÉLIORÉS

Le titre I^er du projet de loi améliore également la lisibilité des dispositifs de coopérations territoriales entre établissements et professionnels de santé. Organisant la mise en extinction des syndicats interhospitaliers (SIH) qui n’avaient pas fait la preuve de leur efficacité, il ne laisse subsister que deux modalités principales d’organisation de synergies entre les établissements de santé, la médecine de ville et le secteur médico-social.

1. La communauté hospitalière de territoire devient la forme de droit commun des recompositions hospitalières publiques

Réponse organisationnelle innovante à l’objectif d’optimiser la qualité et l’accessibilité des soins sur un territoire donné, la communauté hospitalière de territoire (CHT), proposition emblématique du rapport de la commission de concertation présidée par M. Gérard Larcher sur les missions de l’hôpital, est conçue comme la forme de droit commun des nécessaires futures recompositions hospitalières publiques.

La communauté hospitalière de territoire (CHT) vise à favoriser le développement de complémentarités et les rapprochements entre hôpitaux publics autour de projets pertinents en termes d’activité médicale, de taille des établissements et de flux de population.

La mise en œuvre des CHT, qui doit permettre de mieux organiser l’offre publique de soins sur les territoires de santé, poursuit ainsi un triple objectif :

– améliorer l’adéquation de l’offre et de la demande de soins sur un territoire donné et adapter la taille des établissements dans une logique de performance ;

– assurer une offre graduée garantissant le juste soin, en partant du constat que chaque établissement ne peut pas assumer l’intégralité des missions d’un établissement de santé (permanence des soins, recherche, prise en charge des personnes âgées, chirurgie, réanimation, prise ne charge de la précarité…) ;

– offrir aux établissements de santé des solutions intégrées de gestion pour développer des stratégies communes et mutualiser les moyens afin de les optimiser.

Outil souple à destination des établissements publics de santé, la CHT pourra être organisée en fonction des besoins selon deux modalités particulières : la CHT fédérative, qui permet aux établissements publics de santé de s’unir dans une stratégie commune tout en gardant leur indépendance fonctionnelle et la CHT intégrée, qui se rapproche de la fusion tout conservant des instances consultatives de représentation des personnels au sein de chaque établissement membre de la communauté.

La CHT pourra être constituée volontairement ou à l’initiative du directeur général de l’agence régionale de santé, dont le rôle est renforcé par rapport à celui que jouait le directeur de l’ARH pour veiller à la cohérence des projets visant à multiplier les complémentarités et les spécialisations d’activité.

Le rapport du professeur Guy Vallancien « Réflexions et propositions sur la gouvernance hospitalière et le poste de président du directoire » remis le 10 juillet 2008 à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a esquissé à grands traits ce que pourraient être dans un avenir proche les contours d’une CHT.

Exemple d’articulation au sein d’une communauté hospitalière de territoire

« L’articulation dans la communauté s’effectuera en trois niveaux :

1° Le premier niveau ou la plate-forme de proximité.

Il correspond aux 350 hôpitaux locaux actuels et la centaine de petits hôpitaux dont la chirurgie va fermer qui formeront le tissu des plateformes d’accès à la prévention, à l’éducation, à l’accueil des urgences et à certains soins. Équipées d’un système de télétransmission en relais avec les établissements de référence et d’une hélistation balisée pour transports rapides, pourvues des moyens d’imagerie et de biologie modernes, ces plateformes de proximité assureront le premier relais d’accès aux soins pour tous sans discrimination de lieu, d’information et de revenus. Grâce à la régulation par le numéro unique du 15, les urgences les plus graves seront en revanche immédiatement et directement transportées vers l’hôpital de référence ou de recours. De ces plateformes de proximité essaimeront chaque jour dans les campagnes, des cabinets médicaux mobiles qui rejoindront les zones les plus reculées du pays. Des médecins et des assistants médicaux s’y relaieront pour porter le soulagement sur place. La création d’un ramassage par minibus dans les villages des populations dépendantes ou ne pouvant conduire assurera l’accès aux spécialistes grâces aux consultations avancées prévues dans ces plateformes de proximité.

La gériatrie, les soins de suites, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation fonctionnelle et l’addictologie sont des activités de proximité qui ont toute leur place dans ces plateformes. Mieux concentrés sur ces missions aussi nobles que la chirurgie, ces hôpitaux vivront et se développeront pour le bien de la population locale, au lieu d’essayer de maintenir une offre de soins chirurgicaux ou une maternité insécures. Les établissements qui ont compris cet enjeu et reconverti leur activité médicale dans ce sens ne le regrettent jamais alors que les autres qui maintiennent des services à demi vides souffrent du poids de leur inactivité. Le rapport Bichier et Fellinger 2008 sur l’avenir des 88 établissements publics qui ont perdu leur maternité, ou leur service de chirurgie voire les deux démontre qu’en 2 ans, ces hôpitaux retrouvent l’équilibre financier et ne perdent pas de personnels, mais souvent les augmentent pour assurer leurs nouvelles missions (+ 2 à 3 %) (…).

2° Le deuxième niveau sera celui de l’hôpital de référence équipé d’unités de chirurgie, d’une maternité et d’une réanimation ainsi que de plusieurs unités de médecine spécialisée.

Par région et selon l’importance de la population entre 4 et 10 établissements de ce type seront suffisants afin de ne pas diluer les ressources humaines et matérielles dans une productivité moyenne. Ces hôpitaux seront au coeur du système et partageront avec les praticiens libéraux et les cliniques la production de soins et les missions de permanence des soins.

3° Le troisième niveau correspond aux hôpitaux de recours, c’est-à-dire aux Centres Hospitalo Universitaires (CHU) et quelques très grands hôpitaux.

Ils prendront en charge les cas les plus complexes en s’ultra spécialisant. Les CHU devront réviser leur politique, qui tient souvent plus de la proximité que d’une action ciblée sur les pathologies les plus lourdes ».

Source : Rapport du professeur Guy Vallancien « Réflexions et propositions sur la gouvernance hospitalière et le poste de président du directoire », 10 juillet 2008.

La création de communautés hospitalières de territoire (CHT) constitue une avancée indispensable pour la structuration de l’offre de soins publique et la coordination des acteurs hospitaliers sur le terrain et devrait faire disparaître toute forme de concurrence néfaste entre établissements publics de santé qui cherchent trop souvent tous à exercer des missions similaires sans mutualisation des hommes ni des moyens logistiques.

C’est pourquoi le rapporteur a jugé bon d’encourager les rapprochements d’hôpitaux publics par la création de CHT en faisant adopter par la commission un amendement prévoyant des incitations financières fortes (enveloppes du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés – FMESPP –, aides à l’investissement) à la création des CHT.

2. Le régime juridique du groupement de coopération sanitaire (GCS) est simplifié

Le titre I^er ne se limite pas à définir un nouvel outil de coopération réservé aux établissements publics de santé mais il optimise également le cadre juridique du recours aux groupements de coopération sanitaire (GCS) qui constituent le mode de coopération privilégié entre les établissements de santé publics et privés et qui permettent également les coopérations indispensables avec les professionnels de santé libéraux et le secteur médico-social.

Les évolutions apportées par le projet de loi ont pour principal objet de simplifier et d’améliorer le dispositif des GCS en le rendant plus lisible pour les acteurs, sans pour autant déstabiliser les GCS existants.

Il s’agit de mieux répondre aux besoins de coopération public-privé identifiés lors des restructurations d’activité, d’optimiser les ressources (humaines, techniques, logistiques), de permettre la mutualisation des activités de recherche et d’enseignement et de favoriser un redéploiement territorial efficient des activités de soins dans un souci de spécialisation et d’amélioration de l’accès aux soins.

La création des GCS est ainsi facilitée par une meilleure lisibilité des textes et une clarification de ses objets, des membres qui le composent, de sa nature juridique et de sa gouvernance.

Le projet de loi innove également en disposant que le GCS autorisé à assurer l’exercice d’activités de soins sera désormais qualifié d’établissement de santé, alors que le patient restait jusqu’ici engagé dans une relation juridique avec l’établissement de santé membre et non avec le GCS, ce qui freinait indéniablement leur développement. Désormais, le GCS autorisé à exercer des activités de soins sera identifié comme un acteur de soins à part entière et ses membres auront en interne une meilleure visibilité sur son activité totale et sur les montants facturés.

L’ensemble des mesures du titre I^er s’inscrit ainsi dans une logique de qualité et de performance de l’hôpital.

II.- ASSURER, SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE,
L’ACCÈS DE TOUS À UNE OFFRE DE SOINS DE QUALITÉ

Le titre II du présent projet de loi comporte un ensemble de mesures visant à lutter contre les difficultés d’accès aux soins auxquelles nos concitoyens sont de plus en plus souvent confrontés, tout en améliorant la qualité des soins dispensés aux Français.

La conjugaison de ces deux exigences conduit le présent projet de loi à proposer une réforme profonde de l’organisation de notre système de santé, y compris de la répartition des tâches entre les professions de santé.

A. LES FRANÇAIS SONT CONFRONTÉS À DES DIFFICULTÉS CROISSANTES D’ACCÈS AUX SOINS

De nombreuses études ont été menées ces dernières années, y compris à l’initiative de votre Commission, sur la démographie des professions de santé et l’accès aux soins. Toutes font le même constat : les Français rencontrent de plus de plus de difficultés d’accès aux soins, et ces difficultés risquent de s’aggraver à court terme.

Comme l’a relevé M. Marc Bernier dans un récent rapport d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire ⁽²⁾, adopté à l’unanimité, on peut distinguer différents types de difficultés d’accès aux soins :

– des difficultés d’accès aux soins liées à l’éloignement géographique des professionnels de santé, avec l’apparition de véritables déserts médicaux ;

– des difficultés d’accès aux soins liées au caractère aléatoire, instable et fragile du dispositif de permanence des soins ;

– des files d’attente importantes pour l’accès à certaines consultations spécialisées de premier recours, notamment en ophtalmologie ou en psychiatrie ;

– des difficultés financières d’accès aux soins, liées au déficit d’offre de soins à tarif opposable dans certaines zones.

– des difficultés d’accès aux soins liées à des discriminations, notamment à l’encontre des bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU).

La constitution de ces déserts médicaux et l’allongement de ces files d’attente sont le résultat d’une gestion peu clairvoyante de la démographie des professions de santé. En effet, les pouvoirs publics ont réduit le numerus clausus – c’est-à-dire le nombre d’étudiants admis à poursuivre des études de médecine ou de chirurgie dentaire à l’issue de leur première année d’études – de 8 500 environ dans les années 1970 à 3 500 en 1993, avant de le rehausser progressivement dans les années 2000 jusqu’à atteindre 7 400 aujourd’hui. Compte tenu de la durée des études médicales, la hausse du numerus clausus depuis 2002 ne produira ses effets sur la démographie médicale qu’avec un décalage d’environ dix ans. Pour l’heure, les promotions actuelles de médecins et de chirurgiens-dentistes ne suffisent plus à remplacer les médecins qui arrivent à l’âge de la retraite.

Paradoxalement, les difficultés démographiques des professions de santé sont moins liées à leur effectif total – la France n’en a jamais compté autant – qu’à leurs modes d’exercice et à leur répartition territoriale.

S’agissant de leurs modes d’exercice, M. Pierre-Louis Fagniez, conseiller auprès de la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, a souligné devant le rapporteur que les jeunes praticiens ont un temps de travail inférieur à celui de leurs aînés et sont plus réticents qu’eux à exercer seuls.

S’agissant de leur répartition territoriale, on observe de nettes disparités entre les territoires qui, pour toutes les professions de santé, font apparaître des phénomènes d’héliotropisme, d’attraction de la capitale et, plus généralement, d’attraction des centres-villes au détriment des zones rurales et des zones urbaines sensibles (cf. pour ce qui est des médecins généralistes, la carte ci-dessous).

Densité des médecins généralistes en activité régulière par région

Source : Rapport d’information n° 1132 présenté par M. Marc Bernier au nom de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, présidée par M. Christian Paul, déposé par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales, octobre 2008.

Ces déséquilibres sont appelés à s’aggraver à court terme si rien n’est entrepris. En effet, les projections de l’observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) montrent que le potentiel démographique des médecins commence à baisser à partir de 2008, car le nombre de départs à la retraite sera plus important que le nombre de nouveaux diplômés jusqu’en 2025. Or, si l’offre de soins est appelée à se contracter, la demande de soins risque de croître avec le vieillissement de la population et la forte prévalence des maladies chroniques, comme le montre le rapport précité de M. Marc Bernier.

B. LE PROJET DE LOI PERMETTRA DE LUTTER CONTRE LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX SOINS SANS NÉGLIGER LA QUALITÉ DES SOINS

Pour garantir à tous les Français un égal accès à des soins de qualité, il n’existe pas de mesure « miracle ». Aussi, le présent projet de loi propose un ensemble cohérent de mesures complémentaires.

1. La politique d’aménagement de l’offre de soins est refondée

Les outils de régulation de l’offre de soins dont disposent aujourd’hui les pouvoirs publics ne sont plus adaptés aux besoins de santé des Français.

En effet, ces outils sont ainsi faits qu’ils ne permettent d’organiser l’offre de soins que de façon compartimentée entre différents secteurs d’activité : l’hôpital, les soins de ville, la santé publique et le secteur médico-social. Or ce cloisonnement est sans cohérence avec les besoins de la population et le parcours de soins du patient, et ne permet pas d’optimiser l’utilisation de ressources médicales de plus en plus rares. Les travaux des États généraux de l’offre de l’organisation de la santé (EGOS), qui se sont tenus en 2008 sous les auspices de la ministre de la santé et des sports, ont aussi mis en lumière l’« hospitalo-centrisme » qui en résulte dans notre système de santé, construit autour de l’hôpital et non autour des soins ambulatoires.

● Passer d’une planification de l’offre de soins par secteurs d’activité, à une organisation de cette offre par niveaux de recours

Pour utiliser au mieux l’offre de soins dont notre pays disposera dans les années à venir, il paraît aujourd’hui indispensable de l’organiser d’une façon qui corresponde mieux au parcours des patients.

C’est pourquoi l’article 14 propose de fixer les principes d’une organisation des soins par niveaux de recours, c’est-à-dire en distinguant :

– l’« offre de soins de premier recours », qui a pour vocation de répondre aux besoins de proximité et dont une caractéristique, comme le relève le rapport précité de M. Marc Bernier, tient à ce qu’elle n’est efficace et ne garantit la sécurité de tous les patients que si elle est aisément accessible ;

– l’« offre de soins spécialisés de second recours », qui mobilise des ressources médicales plus rares et, de ce fait, doit être organisée suivant un maillage territorial différent de celui de l’offre de soins de premier recours.

L’offre de soins de premier recours ainsi définie est assurée non seulement par les médecins généralistes, mais aussi par d’autres professions de santé – pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes etc. –, qu’ils exercent en ville ou en établissement, à titre libéral ou salarié.

Cette définition trouvera une application pratique dans les schémas d’organisation des soins (SROS) institués par l’article 26, qui devront organiser l’offre de soins suivant les niveaux de recours ainsi définis. En effet, à la différence des actuels schémas régionaux d’organisation sanitaire, limités aux soins hospitaliers, les nouveaux SROS couvriront aussi les soins ambulatoires.

Pour faciliter l’organisation des soins dans le cadre des SROS, la Commission a adopté, à l’initiative du rapporteur, un amendement tendant à préciser le statut juridique de la télémédecine et à l’intégrer dans le code de la santé publique. En effet, la télémédecine permet aux patients d’accéder à certains soins spécialisés dans de bonnes conditions de proximité.

● Distinguer les médecins généralistes « de premier recours » de ceux qui s’éloignent de l’exercice omnipraticien

Une des principales difficultés rencontrées dans l’aménagement de l’offre de soins de premier recours tient à la désaffection des jeunes médecins pour l’exercice omnipraticien « classique ».

Dans son rapport annuel 2006-2007, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) présente deux statistiques qui en témoignent :

– en 2007, sur les 461 postes d’internat non pourvus par les étudiants, qui préfèrent parfois redoubler, 452 concernaient la médecine générale ;

– 40 % au moins des diplômés de médecine générale n’exercent pas le métier de médecin généraliste au sens « classique », amis d’autres métiers – urgentiste, gériatre, homéopathe, acupuncteur, etc.

Pourquoi une telle désaffection ?

Il est incontestable que la médecine générale ait fait l’objet d’une politique de revalorisation ambitieuse depuis 2002 : elle a été reconnue comme une spécialité médicale à part entière par la loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, et organisée comme telle par un décret du 16 janvier 2004. De même, une véritable filière universitaire de médecine générale est mise en place : la loi du 8 février 2008 a donné un statut universitaire aux enseignants de médecine générale, et des enseignants titulaires seront nommés dans les mois à venir. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a d’ailleurs sécurisé la rémunération de leur activité libérale.

Pourtant, comme le montre l’ONDPS, ces mesures constituent certes « une avancée sur le terrain de la reconnaissance universitaire » permettant « d’affirmer un espace professionnel », elles demeurent « inabouties, car elles portent davantage la marque de la définition d’un statut plutôt que celle d’un métier ». En effet, les pouvoirs publics n’ont jamais défini en France ce qu’ils attendent du médecin généraliste : même dans le cadre du « parcours de soins », on a fait le choix d’instituer un « médecin traitant » plutôt que de définir le métier de médecin généraliste.

C’est pourquoi l’article 14 vise à donner une définition législative de ce métier, dénommé « médecin généraliste de premier recours » pour le distinguer des généralistes ayant un mode d’exercice particulier. Une telle définition doit contribuer à revaloriser l’exercice omnipraticien parmi les jeunes générations de médecins.

2. La formation des médecins est organisée de façon à contribuer à la correction des déséquilibres de la démographie médicale

Il ressort des différents travaux menés sur la démographie médicale que les étudiants ont tendance à s’implanter dans la région où ils ont effectué leurs études. C’est pour cette raison que depuis 2002, les places supplémentaires ouvertes grâce à la hausse du numerus clausus ont été attribuées principalement aux facultés situées dans les zones où la densité médicale est la plus faible.

Toutefois, la portée de cette mesure est limitée par le mécanisme des épreuves classantes d’accès à l’internat. En effet, celles-ci étant organisées à l’échelle nationale, les étudiants sont souvent conduits à changer de lieu de formation pour effectuer leur troisième cycle d’études. Une répartition équilibrée du numerus clausus ne suffit donc pas à orienter les médecins vers les régions où leur densité est insuffisante : il faut également offrir aux étudiants des filières de formation complètes dans ces régions, en répartissant les postes d’internat de façon cohérente avec le numerus clausus.

À cette fin, l’article 15 du projet de loi propose d’instituer une programmation pluriannuelle des postes d’internes : les besoins de formation seront définis pour cinq ans pour chaque centre hospitalier universitaire et pour chaque spécialité en fonction de la démographie médicale et des besoins de santé de la zone concernée. Pour évaluer le niveau de l’offre de soins et les besoins de santé de la population, le Gouvernement prévoit de s’appuyer sur les comités régionaux de l’ONDPS. Avec une telle programmation, il sera plus facile qu’aujourd’hui de « filiariser » les cursus d’études médicales.

Dans le prolongement de ces mesures, la Commission a adopté à l’initiative du rapporteur un amendement qui permet aux étudiants de percevoir une allocation d’études en contrepartie d’une obligation à exercer la médecine dans un de ces territoires, pendant autant d’années que cette allocation leur a été servie. Ce dispositif permettra d’attacher certains étudiants en médecine aux territoires où la démographie médicale est la plus faible.

3. Des mesures spécifiques sont proposées pour lutter contre les difficultés d’accès aux soins aux horaires de la permanence des soins

Le nouveau dispositif de permanence des soins, mis en place entre 2003 et 2005 ⁽³⁾ à l’issue de la « grève des gardes » du début des années 2000, n’est pas pleinement satisfaisant. M. Jean-Yves Grall, chargé de plusieurs missions sur ce sujet pour le compte du ministère de la santé, a ainsi estimé devant votre rapporteur que le dispositif actuel était fragile, peu fiable et coûteux.

Coûteux, car la rémunération forfaitaire (150 euros par nuit) offerte aux médecins d’astreinte renchérit le coût moyen des actes effectués – notamment entre minuit et 8 heures, où ces actes sont très rares. Pour compenser en partie cet effet, le nombre de secteurs de garde a été réduit, mais le dispositif coûte néanmoins près de 450 millions d’euros par an.

Peu fiable, car selon M. Jean-Yves Grall, les tableaux d’astreinte sont parfois « virtuels ».

Fragile, car si la permanence des soins est une « mission de service public » aux termes de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique, elle repose sur le volontariat des médecins libéraux, salariés ou exerçant dans des associations de permanence des soins, de type SOS Médecins. Le préfet peut certes procéder à des réquisitions pour pallier le manque de volontaires, mais ce procédé suscite des tensions telles, qu’il ne saurait constituer un mode normal d’organisation de la permanence des soins.

Ainsi, alors que dans certains départements le problème des gardes a été réglé – le rapport précité de M. Marc Bernier met en avant l’exemple de la Mayenne dans ce domaine –, il reste de nombreux départements dans lesquels la permanence des soins n’est pas assurée de façon satisfaisante.

Pour régler ces difficultés, l’article 16 du projet de loi réforme le dispositif de permanence des soins. Il confie son organisation aux agences régionales de santé (ARS), qui auront toute latitude pour y associer les établissements de santé et pour définir le mode de rémunération des médecins qui y participent. Cette mesure présente deux avantages :

– elle offre aux ARS un éventail d’outils plus large que ce dont disposent aujourd’hui les préfets, leur permettant de mettre en place des organisations adaptées aux spécificités locales ;

– elle permet de ne pas remettre en cause les organisations qui donnent d’ores et déjà satisfaction.

Pour rendre la participation à la permanence des soins plus attractive pour les médecins, le projet de loi prévoit que la responsabilité civile professionnelle des médecins libéraux qui régulent les appels téléphoniques des patients soit couverte par celle de l’hôpital siège du SAMU. En adoptant un amendement présenté par le rapporteur, la Commission a étendu cette couverture aux médecins qui effectuent les consultations et les visites au titre de la permanence des soins.

En outre, le projet de loi prévoit de doubler le montant de l’amende encourue par les médecins qui ne défèrent pas aux réquisitions du préfet pour assurer la permanence des soins. Cette mesure aurait porté le montant de l’amende à 7 500 euros, ce qui paraît très exagéré au regard du revenu mensuel moyen d’un médecin généraliste (5 400 euros). C’est pourquoi la Commission a adopté un amendement du rapporteur tendant à supprimer cette mesure.

4. Les compétences de chaque professionnel de santé pourront être exploitées au mieux en fonction des besoins de chaque territoire

Dans notre système de santé, la répartition des tâches entre les professions de santé est organisée suivant le principe d’un « monopole médical » : les autres professions de santé ont des compétences fixées de façon limitative, qu’elles exercent le plus souvent par délégation d’un médecin, notamment sur prescription. Ces règles de répartition des compétences entre les différentes professions de santé ont une portée nationale.

Dans un contexte de pénurie de médecins dans certains territoires, il peut paraître regrettable que ces règles ne permettent pas d’exploiter au mieux les compétences d’autres professionnels de santé. Faisant le bilan de délégations de tâches et de transferts de compétences expérimentés dans les conditions prévues par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, la Haute autorité de santé (HAS) en collaboration avec l’observatoire national de la démographie médicale (ONDPS) concluent dans une étude récente ⁽⁴⁾qu’une évolution de la répartition des compétences entre les professions de santé permettrait notamment :

– d’améliorer la coordination des soins autour du patient ;

– de dégager du temps médical, afin de compenser le manque de médecins dans certaines zones ;

– d’améliorer la qualité des soins, notamment en favorisant la prévention et un meilleur suivi des malades chroniques ;

– d’accroître l’efficience de l’offre de soins ;

– de rendre les professions de santé plus attractives, en permettant aux médecins de se concentrer sur leur cœur de métier et en confiant de nouvelles responsabilités à d’autres professionnels.

Pour dépasser le stade expérimental, il paraît difficile de modifier au cas par cas les règles de répartition des compétences entre les professions de santé. On rappellera qu’il a fallu deux ans, de longues négociations, diverses consultations administratives et le vote d’une disposition législative pour mettre en place un programme de vaccination antigrippale faisant intervenir les infirmiers.

C’est pourquoi l’article 17 du projet de loi prévoit la possibilité pour l’ensemble des professionnels de santé de s’engager dans des « protocoles de coopération », dans le cadre desquels ils pourront déroger aux règles de répartition des compétences entre eux.

Ces protocoles auront une portée non pas nationale, mais régionale : ils répondront ainsi à des besoins de santé propres à chaque région. Par exemple, dans une région manquant de gynécologues, les sages-femmes pourraient être autorisées à prescrire des contraceptifs hormonaux ou à réaliser certains examens gynécologiques, ce qui aurait pour effet d’augmenter significativement l’offre de soins en la matière.

Cette démarche sera encadrée par les ARS, chargées de vérifier qu’elles correspondent bien à un besoin local, et la HAS, qui garantira la sécurité des prises en charge ainsi organisées.

5. Les moyens de lutter contre les discriminations dans l’accès aux soins sont développés

La législation ainsi que les règles déontologiques en vigueur interdisent et condamnent le refus de soins fondés sur des motifs discriminatoires.

Pourtant, une étude ⁽⁵⁾ publiée en 2006 par le fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU-C) a mis en évidence les manquements de certains praticiens à ces obligations. Analysant spécifiquement les refus de soins opposés à des patients au motif qu’ils bénéficient de la CMU-C, cette étude évalue le taux de refus de soins ⁽⁶⁾ dans six villes du Val-de-Marne à 14 % en moyenne chez les médecins, et 39,1 % chez les chirurgiens-dentistes. Cette étude a été réalisée par testing, c’est-à-dire suivant une méthode qui consiste à solliciter des soins d’un praticien dans le seul but de démontrer l’existence d’un refus de soins discriminatoire.

Pour lutter contre ces discriminations, l’article 18 réaffirme la prohibition des refus de soins fondés sur un motif discriminatoire. Pour les réprimer, il instaure, en parallèle de la procédure disciplinaire ordinale existante, une procédure de sanction par les directeurs de caisses d’assurance maladie.

Cet article tend aussi à inverser la charge de la preuve dans ces deux procédures de sanction : dès qu’un patient engagerait ces procédures, ce serait au professionnel de santé mis en cause qu’il reviendrait de prouver qu’il n’a pas refusé des soins pour un motif discriminatoire. Outre qu’il risque d’engendrer un contentieux très important, ce mécanisme fait peser sur l’ensemble des praticiens une suspicion qui paraît largement injustifiée.

C’est pourquoi la Commission a adopté un amendement présenté par le rapporteur tendant à modifier cette procédure : une fois que le patient s’estimant victime d’un refus de soins discriminatoire aura saisi soit l’ordre professionnel compétent, soit sa caisse d’assurance maladie, sa demande sera traitée par une commission mixte de conciliation, constituée entre la caisse et le conseil départemental de l’ordre. Si, à l’issue de cette procédure de conciliation, le conseil de l’ordre ne saisit pas la juridiction ordinale compétente, le directeur de la caisse pourra engager une procédure de sanction contre le professionnel de santé.

6. La formation continue des professionnels de santé est profondément rénovée

Pour toutes les professions de santé, le code de la santé publique prévoit aujourd’hui une obligation de formation continue. Cependant, l’organisation juridique, administrative et financière de ces dispositifs de formation continue manque de cohérence. Non seulement cette organisation varie d’une profession à l’autre, mais au sein même de la profession médicale, elle n’est pas la même selon que les médecins exercent à titre libéral, à l’hôpital ou à titre salarié.

Or la formation continue des professions de santé est un des principaux instruments permettant d’assurer la qualité des soins, en l’absence de procédures de certification ou d’accréditation des pratiques. Pour la rendre plus efficace, il est donc proposé d’harmoniser les règles qui l’encadrent, et d’unifier sa gestion administrative et financière en la confiant à un organisme gestionnaire unique.

En vue de rendre la formation professionnelle continue plus utile pour les praticiens, il est aussi envisagé de la centrer sur l’évaluation de leurs pratiques professionnelles.

7. Le secteur de la biologie médicale est réformé pour garantir aux patients le meilleur niveau de qualité

Dans un rapport sur la biologie médicale remis en septembre 2008, à la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, M. Michel Ballereau, conseiller général des établissements de santé, montre que le secteur de la biologie médicale doit être réformé pour garantir aux patients un meilleur niveau de qualité des pratiques. Il ressort de ce rapport que pour réformer la biologie, deux modèles sont envisageables :

– un modèle « industriel », dans lequel les laboratoires se consacrent à titre principal aux activités d’analyse des prélèvements ;

– un modèle « médical », qui valorise le rôle médical du biologiste en amont et en aval de l’analyse.

L’article 20, qui habilite le Gouvernement à réformer la biologie médicale par ordonnance, encadre cette habilitation en fixant les principales orientations de la réforme, qui s’orientent clairement vers le second modèle. En prévoyant une procédure d’accréditation des laboratoires, cet article met la qualité des soins au centre de cette réforme.

Il prévoit aussi un assouplissement des règles de détention du capital des laboratoires, actuellement réservé aux biologistes pour 75 % au moins. Toutefois, un tel assouplissement paraît prématuré pour deux raisons :

– rien ne nous y contraint : la Cour de justice des communautés européennes n’ayant pas encore précisé le droit communautaire applicable en la matière, il vaudra mieux légiférer en pleine connaissance de ce cadre juridique ;

– tant que la réforme proposée par l’article 20 n’a pas été mise en œuvre, notamment en ce qu’elle vise à approfondir le rôle médical des biologistes et la qualité de leurs services, l’industrialisation du secteur permettra certes de baisser certains tarifs, mais elle risque de se traduire aussi par un dérapage des volumes d’examens, comme on a pu l’observer par exemple en Allemagne.

III.- PLACER LA PRÉVENTION AU CœUR
DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Le Président de la République a fait de la prévention une de ses priorités en matière de santé : dans le discours qu’il a tenu à Bletterans, dans le Jura, il a fixé l’objectif ambitieux que les crédits consacrés aux politiques de prévention soient augmentés de près de 50 %, soit 10 % des dépenses de santé au lieu de 7 %.

La prévention doit en effet être au cœur d’une politique de santé publique qui s’est malheureusement trop longtemps concentrée sur les soins. Il s’agira d’une des missions principales des nouvelles agences régionales de santé que de veiller au à l’indispensable rééquilibrage entre politique de prévention (primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire) et politique de soins.

Au-delà de ce changement structurel essentiel, le présent projet comporte quatre articles consacrés à la santé publique et rassemblés dans le titre III intitulé « Prévention et santé publique ». Deux objectifs sont poursuivis : promouvoir et soutenir les actions d’éducation thérapeutique et préserver le capital santé des jeunes, aujourd’hui menacé par des consommations excessives d’alcool et de tabac.

Le Gouvernement n’a pas souhaité aller au-delà afin de respecter le calendrier de travail que le Parlement s’est imposé à lui-même en adoptant la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Cette loi novatrice a introduit une véritable culture de la santé publique et de la prévention et a introduit le principe d’une révision quinquennale de la loi. L’évaluation des 100 objectifs – on peut s’interroger sur la pertinence de définir 100 objectifs – par le Haut Conseil de santé publique vient de commencer et son avis sur la révision des 100 objectifs sera publié en juin 2009. À partir de là, il sera possible d’élaborer une nouvelle loi quinquennale qui pourrait être présentée par le Gouvernement d’ici la fin de l’année, ce qui est cohérent avec la mise en place des agences régionales de santé.

Aussi, si le volet « santé publique » de la loi a bien sûr vocation à s’enrichir quelque peu grâce au débat parlementaire, il conviendra de faire cela avec mesure, sans anticiper de façon excessive sur les débats qui interviendront autour de la future loi de santé publique.

A. L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DOIT ÊTRE DÉVELOPPÉE POUR FAIRE FACE AUX MALADIES CHRONIQUES

1. La montée de la prévalence des maladies chroniques représente un véritable défi pour le système de santé

En France, 15 millions de personnes, soit près de 20 % de la population, sont atteintes plus ou moins sévèrement de maladies chroniques dont 2,5 millions pour le diabète, 3 millions pour la bronchite chronique, 3,5 millions pour l’asthme, 2,5 millions pour l’insuffisance rénale chronique. Les maladies chroniques sont à l’origine de 60 % des décès dont la moitié avant l’âge de 70 ans, le cancer étant la première cause de mortalité avec 34 % des décès chez les hommes et 25 % chez les femmes (155 000 décès par an), soit une augmentation de 13 % depuis 1980. Les maladies cardio-vasculaires sont la deuxième cause de mortalité avec 28 % des décès (150 000 décès) mais la première cause chez les femmes devant le cancer. Viennent ensuite, loin derrière, les maladies respiratoires (6,6 % des décès) et le diabète (6 % des décès).

Parmi les 15 millions de personnes atteintes, 8 millions de personnes relevant du régime général bénéficiaient, au 31 décembre 2007, d’une prise en charge en affections de longue durée (ALD). Ce chiffre progresse de près de 5 % par an depuis 10 ans. Les dépenses de soins des 12 % d’assurés bénéficiant de la prise en charge en ALD représentent 60 % des remboursements de l’assurance maladie. Elles étaient de 50 % en 1992. Si les tendances passées en matière d’évolution des prévalences et des coûts unitaires se prolongent, elles atteindraient 70 % en 2015.

Cette montée de la prévalence des maladies chroniques représente un véritable défi pour le système de santé dont l’un des objectifs prioritaires doit être de mieux prendre en charge et de préserver la qualité de vie des personnes atteintes de ces maladies : c’est bien là l’objectif de l’éducation thérapeutique.

2. L’éducation thérapeutique doit être développée

Selon la définition qu’en a donnée l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1998, l’éducation thérapeutique « a pour objet de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L’éducation thérapeutique du patient comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permette au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants. »

L’éducation thérapeutique est aujourd’hui une activité essentiellement pratiquée en milieu hospitalier : une étude récente de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES) ⁽⁷⁾ fait ressortir que cette pratique est déclarée majoritairement prioritaire au sein des établissements. En ville, par contre, les initiatives sont peu nombreuses et restées pour la plupart expérimentales alors que les patients atteints de maladie chronique résident à domicile.

Le dispositif proposé à l’article 22 vise à remédier à ces lacunes et comprend plusieurs points :

– l’inscription dans le code de la santé publique d’un nouveau titre consacré à l’éducation thérapeutique, gage de reconnaissance ;

– la définition d’un cahier des charges national auquel devront répondre les programmes d’éducation thérapeutique, anciens et nouveaux ;

– la détermination par décret des compétences nécessaires à l’éducation thérapeutique avec comme objectif le développement parallèle des formations initiale et continue ;

– la compétence des agences régionales de santé pour agréer, financer et évaluer les programmes d’éducation thérapeutique ;

– la reconnaissance des actions d’accompagnement des patients et leur encadrement par un cahier des charges.

B.  LE CAPITAL SANTÉ DES JEUNES DOIT ÊTRE PRÉSERVÉ

1. La consommation d’alcool et tabac est encore très excessive

Chez les jeunes, comme chez les adultes, l’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en France. À l’exception d’un point commun avec les adultes (un important clivage selon le sexe), les modes de consommation des jeunes sont différents de ceux de leurs aînés : les jeunes consomment de l’alcool moins souvent que les personnes plus âgées, mais quand ils en boivent, les quantités sont plus importantes et les conduisent plus souvent à l’ivresse.

L’expérimentation d’alcool est déjà très élevée chez les préadolescents : à l’âge de 12 ans, 70 % des garçons et 63 % des filles ont déjà consommé de l’alcool au cours de leur vie. À 16 ans, ce chiffre est de 90 % pour les 2 sexes. 60,5 % des garçons et 53,4 % des filles de 12 à 14 ans ont consommé de l’alcool au cours des 12 derniers mois. Chez les 15-19 ans, comme chez les 20-25 ans, c’est le cas de 80 % des garçons et 75 % des filles.

Rare avant 14 ans, la consommation régulière d’alcool (à partir de 10 fois par mois) augmente ensuite : plus de 20 % des garçons et 7 % des filles à 17 et 18 ans. La consommation quotidienne est néanmoins, et heureusement, très rare chez les jeunes.

Par contre, plus de la moitié des jeunes de 17 ans (57 %) déclarent avoir déjà été ivres au cours de leur vie, et près de la moitié (49 %) au cours des douze derniers mois. L’ivresse régulière (au moins 10 fois dans l’année) quasi nulle jusqu’à 15 ans, est ensuite très largement masculine : elle concerne 14 % des garçons et 5 % des filles à 17 ans. Par ailleurs, 9 à 10 % des jeunes Français âgés de 18-25 ans présentent des signes d’usage problématique d’alcool.

S’agissant de la nature des boissons consommées, alors que le vin est la boisson la plus consommée dans la population française, il l’est peu parmi les 12-25 ans. À l’inverse, la bière et les alcools forts sont plus consommés par les jeunes. Quant aux « premix », leur consommation est plutôt occasionnelle, et leur vente a fortement baissé suite à la fiscalité spécifique mise en place sur ces produits.

Parmi les nouvelles générations, les usages d’alcool sont stables et les ivresses alcooliques apparaissent en hausse entre 2003 et 2005. Cette tendance demande à être confirmée sur de nouvelles données d’enquêtes (ESCAPAD) attendues pour 2009, qui devraient permettre de déterminer si cette hausse est transitoire ou marque une inflexion dans la manière de consommer de l’alcool des adolescents français.

Le développement du « binge drinking » (consommation excessive occasionnelle) a des conséquences sanitaires immédiates : entre 2004 et 2007, les hospitalisations pour intoxication alcoolique aiguë ont augmenté de 50 % (de 700 à 1 100) chez les moins de 15 ans, tout comme chez les 15-24 ans (de 8 200 à 12 300). De plus, la neuro-imagerie a montré que la consommation d’alcool à un âge précoce entraîne une diminution de la matière grise dans plusieurs zones cérébrales. Ce mode de consommation présente également des risques de passage vers la consommation excessive chronique et la dépendance.

Enfin, le « binge drinking » expose fortement aux accidents (circulation, vie courante…), à la violence et à certains actes délictueux. Ainsi, les jeunes de 15 à 24 ans représentent 13 % de la population française mais 26 % des tués sur la route en 2007, et les accidents sont la première cause de mortalité dans cette tranche d’âge. L’alcool est la principale cause de 42 % des accidents mortels touchant les jeunes de 18 à 24 ans l’été.

S’agissant du tabac, les chiffres du tabagisme des jeunes sont particulièrement peu satisfaisants, et ce, malgré l’interdiction de la vente de tabac aux moins de seize ans, dont le Comité national contre le tabagisme montre qu’elle reste d’ailleurs inappliquée dans 74 % des cas. Selon les chiffres de l’enquête « Paris sans tabac 1991-2008 », chez les élèves parisiens de 12-15 ans, le tabagisme quotidien, après être tombé à près de 2 % en 2007, a repris avec un taux de plus de 7 % en 2008. Chez les 16-19 ans, l’enquête montre un tabagisme stable, voire en légère augmentation, passant de 21 % en 2007 à 22 % en 2008.

Ces chiffres démontrent clairement que les jeunes sont particulièrement vulnérables au tabac. En effet, ils sont depuis plusieurs années la cible de l’industrie du tabac, qui a su s’adapter aux contraintes de la législation en développant de nouvelles stratégies pour les séduire, sous la forme de packagings attractifs ou de sponsoring. Elle développe également des programmes de prévention « citoyen », qui inscrivent l’acte de fumer dans l’univers de l’adulte, donc de l’interdit et de la transgression pour les jeunes ; en définitive, qui renforcent le pouvoir d’attraction du tabac. L’industrie agit enfin directement sur le produit pour accroître la dépendance des fumeurs.

2. La législation doit s’adapter aux nouveaux modes de consommation

Les articles 23, 24 et 25 proposent un ensemble de mesures visant à tirer les conséquences de la situation décrite ci-dessus et donc à resserrer les réglementations relatives à l’alcool et au tabac.

Les principales dispositions sont les suivantes :

– interdiction générale de la vente d’alcool aux mineurs que ce soit dans les lieux de consommation sur place ou dans les magasins ;

– interdiction de la vente d’alcool au forfait, l’objectif étant la fin des pratiques d’« open bar » qui jouent un rôle significatif dans les phénomènes d’alcoolisation massive des jeunes ;

– interdiction de la vente d’alcool dans les stations-service à de très rares exceptions près : mesure symbolique mais dont l’on a peut-être mal mesuré toutes les conséquences ;

– obligation de suivre une formation spécifique pour la vente de boissons alcooliques réfrigérées ;

– encadrement de la vente d’alcool à distance ;

– interdiction des cigarettes bonbons.

IV.- REFONDER LE PILOTAGE TERRITORIAL
DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le titre IV du présent projet de loi prévoit une réforme particulièrement ambitieuse du pilotage de notre système de santé :

– il en simplifie considérablement la gouvernance, recomposée autour d’agences régionales de santé (ARS) ;

– il organise à l’échelon régional la représentation élective de tous les professionnels de santé libéraux ;

– il réforme certaines modalités de fonctionnement du secteur médico-social.

A. LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ DONNERONT PLUS DE COHÉRENCE ET D'EFFICACITÉ AU PILOTAGE DE LA SANTÉ PUBLIQUE, DES SOINS ET DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL

Évoquée depuis longtemps et très attendue par l’ensemble des acteurs, la création d’agences régionales de santé est amenée à recomposer complètement la gouvernance territoriale de notre système de santé.

1. La gouvernance actuelle du système de santé à l’échelon régional repose sur une organisation à bout de souffle

Aujourd’hui, l’offre de soins est pilotée à l’échelon régional de façon cloisonnée en différents secteurs d’activité :

– s’agissant de l’hôpital, la politique régionale d'offre de soins hospitaliers est définie et mise en œuvre par l’agence régionale de l'hospitalisation (ARH) au moyen d’un schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) élaboré après avis d’un comité régional de l’organisation sanitaire (CROS), en lien avec la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé et des sports ;

– en matière de soins de ville, les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) sont chargées de mettre en œuvre une politique commune de gestion du risque et de promouvoir les actions de coordination des soins et la mise en œuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé, en lien avec les caisses nationales d’assurance maladie ;

– les actions de santé publique et de prévention sont mises en œuvre par les groupements régionaux de santé publique (GRSP), qui établissent programmes régionaux de santé publique (PRSP) soumis à l’avis de conférences régionales de santé (CRS), en lien avec la direction générale de la santé (DGS) du ministère de la santé et des sports ;

– l’offre de services médico-sociaux est organisée de façon partagée entre l’État, les conseils généraux, les caisses d’assurance maladie et la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), suivant des procédures d’autorisation et d’habilitation au titre de l’aide sociale qui varient pour chacune des quinze catégories de structures médico-sociales définies par l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ;

– des missions régionales de santé constituées entre les ARH et les URCAM sont chargées notamment de délimiter les zones déficitaires en offre de soins dans lesquelles les professionnels de santé sont éligibles à certaines aides ;

– la veille et la sécurité sanitaires sont opérées notamment par les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), sous le contrôle des préfets et avec l’appui de 16 cellules interrégionales d’épidémiologie (CIRE) copilotées par l’Institut de veille sanitaire (InVS), en lien notamment avec la DGS.

Dans un récent rapport sur les agences régionales de santé (ARS) ⁽⁸⁾, M. Yves Bur fait sur ce pilotage les remarques suivantes : « le statu quo n’est plus possible : tous les acteurs de notre système de santé s’accordent à constater que sa gouvernance est « à bout de souffle ». Organisée « en tuyaux d’orgue », elle segmente en effet la prise en charge de la santé des Français en plusieurs secteurs, pourtant interdépendants – la prévention, la médecine libérale, l’hôpital, le secteur médico-social –, dont le pilotage est cloisonné, tant au niveau national que sur le terrain. Il en résulte des ruptures dans la prise en charge des patients, un déséquilibre entre le volet préventif et le volet curatif de nos politiques de santé – au détriment du premier – et, surtout, des risques importants pour la viabilité financière de notre système de santé ».

2. La création des agences régionales de santé répond à un objectif de simplification et d’efficacité

Pour remédier à la perte d’efficacité dans la conduite des politiques publiques qui résulte de l’enchevêtrement actuel des institutions, des outils de planification et des organes de concertation existant à l’échelon régional, la création des ARS simplifiera radicalement la gouvernance du système de santé.

En effet, l’ARS se substituera en effet aux agences, caisses et services suivants : l’ARH, la DRASS et la DDASS, l’URCAM, le GRSP, la MRS et, pour une partie de ses missions, la caisse régionale d’assurance maladie (CRAM). Les documents de planification de l’action de ces organismes seront rassemblés et mis en cohérence au sein d’un « projet régional de santé ». Une nouvelle conférence régionale de santé se substituera aux divers organismes consultatifs existants.

Ainsi, l’ARS aura un large périmètre de compétences, incluant la santé publique et la prévention, la veille et la sécurité sanitaire, les soins de ville, les soins hospitaliers et la part du secteur médico-social qui a une dimension sanitaire et reçoit pour cette raison des financements de l’assurance maladie. Ainsi, le champ de compétences de l’ARS couvre l’ensemble du champ de la santé, ce qui est un gage d’efficacité dans la mise en œuvre des politiques publiques de santé. En effet, le cloisonnement entre la ville et l’hôpital explique en grande partie les difficultés rencontrées dans l’organisation de la permanence des soins ; en outre, en pilotant conjointement le secteur hospitalier et le secteur médico-social, les ARS seront mieux à même que les ARH de procéder à la nécessaire transformation de services de soins aigus en structures médicosociales. Pour autant, cette intégration du médico-social ne doit pas se faire au détriment de la culture très particulière de ce secteur, dans lequel les acteurs associatifs de terrain jouent un rôle prédominant : cette culture doit être préservée et, mieux, imprégner les domaines hospitalier et ambulatoire.

De façon cohérente avec la recherche d’une efficacité accrue dans le pilotage du système de santé, l’ARS ne sera pas constituée en groupement d’intérêt public (GIP) entre l’Etat et l’assurance maladie, comme l’ARH, mais en établissement public. Ce statut, réputé plus adapté que le statut de GIP à une administration de gestion, lui permettra d’avoir un exécutif fort – son directeur général –, investi sur ses personnels d’une autorité hiérarchique directe qui manque beaucoup à l’ARH. Cette dernière dispose essentiellement de personnels mis à sa disposition numériquement – mais pas fonctionnellement – par les DDASS, les DRASS et les caisses d’assurance maladie.

Un exécutif n’est vraiment efficace que s’il est mis en position de responsabilité : c’est pourquoi l’article 26 tend à renforcer la conférence régionale de santé (CRS) afin d’en faire un organe efficace de démocratie sanitaire et à instituer un conseil de surveillance de l’ARS.

Afin de faire jouer pleinement ces mécanismes de surveillance et de conseil, la Commission a adopté plusieurs amendements présentés par le rapporteur tendant à renforcer les pouvoirs de ces deux instances par rapport à ce que propose le projet de loi. Ainsi, le conseil de surveillance de l’ARS sera saisi pour avis du « projet régional de santé » qui regroupera différents instruments de planification sanitaire ; la conférence régionale de santé sera quant à elle consultée sur les orientations stratégiques de la politique menée par l’ARS.

À l’initiative conjointe du président Pierre Méhaignerie et du rapporteur, la Commission a aussi prévu la possibilité de confier la présidence du conseil d’administration de l’ARS à une personnalité qualifiée plutôt qu’au préfet de région, comme le prévoit le projet de loi.

Votre rapporteur proposera de renforcer les pouvoirs de ces deux instances par rapport à ce que propose le projet de loi.

Surtout, l’ARS sera dotée d’outils nouveaux, lui permettant d’organiser efficacement l’offre de soins. En effet, son schéma régional d’organisation des soins (SROS) traitera de l’offre de soins ambulatoires : si ce volet ne sera pas juridiquement opposable, comme le sera le volet hospitalier de ce schéma, il n’en servira pas moins de référence pour l’attribution des aides publiques.

Elle sera aussi dotée d’outils contractuels :

– elle pourra proposer aux établissements, centres, maisons ou réseaux de santé et aux structures médico-sociales d’adhérer à des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ;

– elle pourra proposer aux professionnels (sans distinction de statut) des contrats d’amélioration des pratiques en santé.

Elle aura également toute latitude pour définir le mode d’organisation et de financement de la permanence des soins le plus adapté aux territoires de son ressort.

Ainsi, la création des ARS telle que l’article 26 la propose permettra une gouvernance régionale du système de santé plus simple et plus efficace.

B. LA CRÉATION D’UNIONS RÉGIONALES DES PROFESSIONS DE SANTÉ PERMET DE REPRÉSENTER L’ENSEMBLE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

À l’image de ce qui existe pour les médecins avec les unions régionales des médecins libéraux (URML), l’article 27 du projet de loi crée pour chaque profession de santé des unions régionales des professions de santé, constituées de membres élus, et refonde le système de représentativité des organisations syndicales de professions de santé sur la base de cette légitimité électorale.

1. Chaque profession de santé bénéficiera d’une représentation élue à l’échelon régional

L’article 27 propose de créer dans chaque région :

– une union régionale des professionnels de santé (URPS) qui représente, pour chacune des professions de santé, les praticiens exerçant à titre libéral, à l’image de l’actuelle URML ;

– une fédération régionale des professionnels de santé libéraux, qui regroupe l’ensemble des URPS de la région.

Sauf exception motivée par un effectif trop faible de professionnels, les membres de chaque URPS seront élus. Ils constitueront ainsi des interlocuteurs légitimes pour les ARS.

2. La légitimité électorale est prise en compte pour reconnaître la représentativité des syndicats nationaux

Actuellement, les organisations syndicales de professionnels de santé libéraux doivent être reconnues « représentatives » pour négocier les conventions organisant les rapports de ces professionnels avec l’assurance maladie, ou former opposition contre une de ces conventions. Leur représentativité est appréciée sur le fondement des critères suivants : effectifs, indépendance, cotisations, expérience, audience électorale et ancienneté du syndicat.

L’audience électorale n’est donc pas le seul critère de représentativité des syndicats. C’est pourquoi, actuellement, un syndicat de médecins dont les listes recueillent une large part des voix lors des élections aux URML peut ne pas être reconnu comme représentatif : il peut en résulter un conflit de légitimité entre ces deux modes de représentation des médecins.

Pour éviter que la création des URPS étende le risque de tels conflits de légitimité à d’autres professions de santé, il est prévu :

– d’inclure l’audience électorale aux URPS dans les critères permettant de reconnaître la représentativité des syndicats admis à négocier les conventions professionnelles ;

– de soumettre la validité de ces conventions à la signature d’un ou plusieurs syndicats représentatifs ayant recueilli au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national lors des élections aux URPS ;

– de subordonner la possibilité pour un ou plusieurs syndicats de former opposition contre l’application d’une convention à la condition qu’ils aient réuni la majorité absolue des suffrages lors des élections aux URPS.

C. LA RÉFORME DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL PERMETTRA DE RÉPONDRE AUX BESOINS DE LA POPULATION

L’article 28 propose un certain nombre de réformes dans le domaine médico-social, certaines se contentant de tirer les conséquences de la création des ARS, d’autres plus autonomes.

1. Les mécanismes de planification et d’autorisation sont rationalisés

La création des ARS implique le transfert d’un certain nombre de compétences aujourd’hui exercées par le préfet en particulier dans le domaine de l’autorisation de création de nouvelles structures. Il reviendra donc au directeur d’ARS d’autoriser, seul ou conjointement avec le président du conseil général selon le mode de financement de l’établissement, la création ou l’extension des structures médico-sociales financées par l’assurance maladie.

Par ailleurs, et c’est là une des innovations importantes du projet de loi, l’ARS aura pour mission d’élaborer un schéma régional de l’organisation médico-sociale qui déclinera dans ce domaine les grandes orientations du plan stratégique régional de santé. Ce schéma régional, qui devra être élaboré en concertation très large avec l’ensemble des acteurs et des partenaires du secteur et avec les conseils généraux, doit permettre de combler un vide aujourd’hui source de contre-performance : le partage des compétences entre les conseils généraux – qui sont l’autorité de planification de droit commun – et l’État – qui programme à travers le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) les créations de places médico-sociales financées par l’assurance maladie – donne lieu à deux exercices de programmation parallèles, voire dans certains cas contradictoires.

Le conseil général est réaffirmé comme chef de file des politiques de proximité dans la continuité de la loi du 11 février 2005 et dans la perspective du V^e risque, au travers des schémas départementaux : ces schémas devront être articulés avec le schéma régional grâce à la concertation avec les différents acteurs de terrain et la commission spécialisée dans le médico-social au sein de l’ARS.

2. Une procédure d’appel à projets est mise en place

L’actuelle procédure d’autorisation de création de places nouvelles dans le secteur médico-social, centrée sur le CROSMS (comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale), n’est satisfaisante aujourd’hui ni pour les gestionnaires, ni pour les pouvoirs publics. En particulier, le CROSMS ne joue pas son rôle de filtre puisque la grande majorité des projets recueille un avis positif du CROSMS et le filtre réel ne joue que plus tard, dans l’attente de financements en provenance de l’ONDAM médico-social.

Aussi est-il envisagé, dans le cadre des ARS et des engagements pris dans la perspective du cinquième risque, de réformer en profondeur la procédure d’autorisation de création de places :

– en instituant une procédure d’appels à projets, sur la base de la définition des besoins, élaborée collectivement dans le cadre du schéma régional médico-social et des schémas départementaux ;

– en supprimant les CROSMS dans leur format actuel et en les remplaçant par une section spécialisée de la conférence régionale de santé, chargée de donner un avis sur le projet de schéma régional de l’organisation sociale et médico-sociale (SROSMS) et sur les contenus des appels à projet.

Il s’agit donc de passer d’une procédure où l’initiative du projet est le plus souvent du côté du promoteur (avec le risque de voir financer des projets ne répondant pas aux priorités des besoins à satisfaire) à une procédure où l’initiative est également du côté des pouvoirs publics. Cela permettra de sélectionner les projets les plus conformes aux priorités définies collectivement par le projet régional de santé.

Il s’agit là d’un changement fondamental qui a légitimement pu inquiéter les acteurs du secteur médico-social, le travail de pédagogie ayant peut-être été quelque peu tardif. En particulier, les associations du champ médico-social ont exprimé leur crainte que cette procédure d’appel à projet, en privilégiant un processus de haut en bas, ne freine la créativité et l’innovation ; or, dans le secteur médico-social, c’est bien souvent du terrain, des associations qu’ont surgi les solutions innovantes de prise en charge des personnes vulnérables. Le rapporteur souhaite donc qu’à côté de la procédure d’appel à projet subsiste une procédure d’autorisation fondée sur un processus de bas en haut afin de préserver la capacité d’innovation des acteurs de terrain.

3. La généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens garantira une meilleure gestion du secteur

Le projet de loi prévoit pour les centres d’hébergement et de réinsertion, les centres d’aide par le travail, les centres d’accueil pour demandeurs d’asile, les d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les grands établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS ou du préfet de région, la mise en place de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.

Cette généralisation des CPOM doit permettre de faire évoluer les modes de relation avec les opérateurs que sont les gestionnaires d’établissement (sans considération de statut public ou privé) : il s’agit de changer d’approche dans l’animation du secteur et de passer d’une démarche tutélaire, induite par le mode de tarification « établissement par établissement », à une approche pluriannuelle (contrat de cinq ans) et globale (analyse des financements pour un ensemble d’établissements) mettant en relation objectifs de qualité de service rendu et moyens alloués.

Cette approche décloisonnée du financement des établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) vise à rendre de la lisibilité et de la visibilité tant au secteur gestionnaire qu’aux pouvoirs publics : Le secteur est en effet extrêmement atomisé (environ 30 000 ESMS) et la tarification « établissement par établissement » ne fait que rendre moins efficient l’animation du secteur qui se retrouve englué, pour ses choix de gestion, par un dispositif de tarification annuel et par « unité d’œuvre » (par établissement) au détriment d’une approche globale et pluriannuelle forcément plus stratégique et efficiente.

La politique de contractualisation repose donc sur la volonté de redonner des marges de manœuvre et de gestion pour ceux des gestionnaires dont la taille et l’importance leur permettent de développer cette conduite stratégique (approche par activité et non par établissement, mutualisation des charges communes).

La généralisation des CPOM est enfin justifiée par un souci d’accélérer la structuration du secteur médico-social de nature à lui donner une assise qui garantira sa place et son positionnement au regard des macrostructures hospitalières. L’enjeu est de permettre au secteur de peser dans ce nouvel environnement sanitaire et social décloisonné que constituent les ARS.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I.- AUDITION DES MINISTRES

La Commission procède à l’audition, ouverte à la presse, de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, et de Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité, sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 1210) au cours de sa séance du mercredi 28 janvier 2009.

M. le président Pierre Méhaignerie. Nous entamons la première étape de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Je remercie Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé et des sports, et Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité, de leur présence. Je remercie également mes collègues de la majorité et de l’opposition qui travaillent sur ce texte depuis plusieurs semaines.

Je souhaite que notre commission aborde ce projet important sous deux angles, celui de la vérité et celui de la responsabilité.

Nous devons d’abord nous garder du catastrophisme : notre système de santé reste envié, notre espérance de vie est supérieure à la moyenne des pays de l’OCDE, le taux de prise en charge par le régime général de l’assurance maladie, qui s’élève à 77 %, est constant depuis de longues années, et les effectifs connaissent dans le domaine de la santé une forte progression. Cela étant, le vieillissement de la population et les besoins grandissants de nos compatriotes en matière de santé exigent des adaptations. C’est pourquoi il nous faut reconsidérer tout à la fois les problèmes de gouvernance, d’organisation territoriale, d’accès aux soins, de qualité des soins, de prévention, de dépassements d’honoraires, etc.

En matière de dépenses sociales, nous avons dépassé la Suède et nous nous situons désormais au premier rang des pays de l’ex-Europe des Quinze. Pourtant, les ratios de résultats nous placent souvent dans une position très inférieure, qu’il s’agisse de lutte contre la pauvreté, d’insertion des jeunes dans la vie professionnelle, de chômage ou de santé. Nous avons donc le devoir d’améliorer notre performance sociale. Combien de fois ai-je entendu dire à l’étranger que la France est sur-administrée et sous-organisée ! Combien de fois ai-je entendu des chefs d’entreprise déconseiller de s’implanter dans notre pays au motif que tout y est trop compliqué !

Je le répète, nous devons placer les devoirs de vérité et de responsabilité au cœur de ce débat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Permettez-moi, pour commencer, d’exprimer ma joie et ma fierté de présenter à votre commission un projet de loi que je porte avec conviction et enthousiasme, et dont je ne doute pas que vous saurez encore l’enrichir.

Si je suis venue pour vous répondre, je serai également très à l’écoute de vos propositions, comme j’ai pu l’être, plus largement, pendant les longs mois de concertation qui ont présidé à l’élaboration de cette réforme. Je remercie les parlementaires de toutes sensibilités qui ont participé à cette œuvre commune.

Celle-ci n’a de sens que parce qu’elle répond à des besoins et à des attentes : ceux de nos concitoyens, perdus dans des parcours de soins trop cloisonnés et soucieux d’être bien soignés, en toute équité et en toute sécurité ; ceux aussi des professionnels de santé, qui réclament de nouveaux modes d’organisation et d’exercice, plus cohérents et plus efficaces, pour répondre à leurs aspirations comme aux évolutions de la société.

C’est cette approche pragmatique et responsable, inspirée des expériences de terrain, née du dialogue et de la compréhension, qui définit les grandes orientations d’un projet visant à moderniser profondément et durablement notre système de santé. La réforme est indispensable : c’est aujourd’hui que doit se préparer l’avenir de notre édifice de santé.

Notre système a besoin de moyens ; nous les lui donnons et la dernière loi de financement de la sécurité sociale lui a alloué près de 5 milliards d’euros de plus qu’en 2008. Il a aussi besoin d’organisation, et il convient de ne pas opposer ces deux aspects. Face aux défis qui s’annoncent, nous devons nous organiser dès à présent pour utiliser au mieux nos ressources humaines et financières dans une perspective de santé durable et solidaire.

Comment garantir la qualité et la sécurité des soins ? Comment assurer à tous les Français, partout en France, un égal accès aux soins ? Comment offrir aux établissements de santé et aux professionnels les moyens de mieux accomplir leurs missions ? En un mot, comment préserver les principes de qualité, de solidarité et de justice ? Telles sont les questions fondamentales qui nous préoccupent tous et que nous ne pouvons laisser sans réponse.

Guidée par ces impératifs, j’ai voulu un projet tout à la fois ambitieux et réaliste, cohérent et adapté aux situations réelles.

S’adapter, c’est réformer l’hôpital et le moderniser autour d’un projet médical pour renforcer les missions de service public. C’est aussi aménager les structures de soins en fonction des besoins de la population, qui ne sont pas les mêmes dans toutes les régions et pour tous les malades. Les établissements de santé seront ainsi amenés à coopérer davantage les uns avec les autres et à mutualiser leurs moyens humains et financiers pour offrir une réponse plus efficace. Les communautés hospitalières de territoire seront la garantie d’une offre de soins complète et bien visible.

S’adapter, c’est renforcer le dialogue entre l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social, en suivant l’évolution des parcours de soins des patients. Les soins et hospitalisations à domicile se développent, la population âgée en maisons de retraite et en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est de plus en plus nombreuse. Il est donc impératif de faciliter les transferts par un décloisonnement de notre système de santé.

S’adapter, c’est mieux répartir l’offre de soins sur le territoire pour lutter contre les « déserts médicaux », dans le respect de la liberté d’installation des médecins. Les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) ambulatoires, définis en concertation avec les professionnels, permettront d’aménager l’offre en fonction des besoins.

S’adapter, c’est aussi favoriser les modes d’exercice plébiscités par les patients comme par les jeunes médecins, qui ne veulent plus travailler de manière isolée mais en coopération les uns avec les autres et en collaboration avec les autres professions de santé, notamment au sein des maisons de santé.

S’adapter, c’est également prendre en compte l’évolution des modes de vie et les désirs croissants d’autonomie et de bien-être de chaque Français.

S’adapter, c’est en outre accorder une importance accrue aux soins préventifs, à côté des soins curatifs. Nos politiques de prévention et de santé publique visent ainsi à promouvoir l’éducation thérapeutique du patient et à protéger la santé de nos concitoyens, en particulier des plus jeunes.

S’adapter, c’est enfin territorialiser nos politiques de santé. Les agences régionales de santé (ARS) auront vocation à renforcer l’ancrage de nos politiques de santé en région, en les déclinant selon les spécificités de chaque territoire. Cela passe par un pilotage unifié et cohérent. En se substituant à sept organismes différents et en investissant l’ensemble du champ de la santé, les ARS amélioreront sensiblement l’efficacité de notre système. Les conférences régionales de santé, instances de la démocratie sanitaire, seront le lieu de concertation entre les agences et tous les acteurs régionaux, notamment les élus.

Vous l’aurez compris, cette réforme d’envergure est destinée à simplifier notre système et à lui rendre toute sa lisibilité. Replacer le patient au cœur de nos préoccupations et faire reposer l’édifice sur l’engagement responsable des professionnels : cette double exigence, choisie et revendiquée, procède d’une logique de confiance tout autant que d’efficacité.

C’est à ces conditions que nous maintiendrons, sur le long terme, un système de santé solidaire. Ce projet collectif requiert la mobilisation de tous. Je crois beaucoup à la richesse du débat parlementaire que nous ouvrirons très prochainement et qui nous permettra d’avancer ensemble vers cet objectif ambitieux. Je serai, soyez-en sûrs, très attentive à vos propositions, qui seront écoutées et discutées.

Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité. Je vous remercie, monsieur le président, de m’avoir associée à cette audition. Si la plus grande partie du projet de loi relève, naturellement, des compétences de Mme Roselyne Bachelot, le titre IV, qui crée les agences régionales de santé, aura un impact direct sur le champ du secteur médico-social puisque, comme cela avait été envisagé depuis de nombreuses années sans jamais être réalisé, les futures ARS piloteront conjointement les politiques sanitaire et médico-sociale. Ce changement est d’importance et je n’ignore pas plus que vous, qui avez certainement été sensibilisés par les différents acteurs de ce secteur, les inquiétudes qui se sont exprimées ici ou là.

Ces interrogations sont compréhensibles au regard de l’ampleur et de la complexité du chantier. Cependant, l’ensemble des acteurs a bien saisi que la création des ARS offre une chance de décloisonner, enfin, les approches des différents champs de la santé afin d’améliorer le service rendu à nos concitoyens.

C’est la raison pour laquelle je me réjouis d’être parmi vous aujourd’hui pour évoquer les points qui méritent d’être expliqués et ceux qui appelleront des garanties, notamment au moment où s’élaboreront les décrets d’application. Je ne doute pas que le travail approfondi de votre rapporteur, M. Jean-Marie Rolland, dont je tiens à saluer l’extrême implication, vos travaux en commission et le débat que nous aurons en séance publique permettront d’apporter des améliorations sensibles au projet.

Tout le dispositif ne relevant pas du champ législatif, je veillerai à ce que le volet réglementaire prenne systématiquement en compte les problématiques médico-sociales. Cette sensibilité devra aussi transparaître dans le recrutement des directeurs d’ARS et de leurs équipes. C’est un point sur lequel Roselyne Bachelot et moi-même sommes parfaitement en phase.

Avec Brice Hortefeux, je voudrais abonder dans le sens de la ministre et confirmer que cette réforme se fera, pour ce qui concerne le secteur médico-social, en suivant trois lignes de force : premièrement, la pleine prise en compte des enjeux médico-sociaux dans les politiques conduites par l’agence, au même rang que les enjeux sanitaires ; deuxièmement, la pleine association du secteur – associations et collectivité locales – à la définition des priorités de la politique régionale de santé et à ses conditions de mise en œuvre ; troisièmement, la mise en œuvre effective de la « fongibilité asymétrique ».

Rien de constructif ne pourra se faire sans l’implication dans ce grand chantier des personnels – ceux de l’État, ceux de l’assurance maladie, mais aussi ceux des départements. La création des ARS n’est pas qu’une réforme administrative, c’est aussi, en matière médico-sociale, une véritable « révolution culturelle ». Il s’agit de passer d’une administration centrée sur la santé entendue comme la prise en charge des soins aigus et de la maladie, à un service public qui impulse une conception globale de la santé envisagée, selon la définition de l’OMS, comme « un état de complet bien-être physique et mental ». À ce titre, l’accompagnement des personnes en situation de perte d’autonomie sera bien, tout comme la prévention, au cœur du projet des ARS.

Je l’ai dit aux différents acteurs, je considère que les ARS sont une chance pour le secteur médico-social. Mais cela suppose que l’on préserve les acquis, comme la prise en charge globale et personnalisée ou la place privilégiée des usagers et des associations. Telle est précisément l’intention du Gouvernement. L’ARS, ce n’est pas la domination d’un secteur sur un autre mais l’addition de toutes les forces pour assurer la cohérence des actions en matière de santé, qu’il s’agisse de prévention, de soins aigus, ou d’accompagnement au long cours. Naturellement, cette création dote le secteur médico-social d’un cadre nouveau, notamment avec la nouvelle procédure d’appel à projets et avec la définition collective et transversale des besoins, via le projet régional de santé et le schéma médico-social.

C’est donc un projet globalement équilibré que nous proposons. Il apportera toutes les garanties nécessaires en termes de représentation des acteurs et de possibilités laissées aux promoteurs de proposer des projets innovants. Le secteur s’est inquiété que la logique de l’appel à projets n’empêche les intervenants de terrain de demeurer des forces de proposition faisant progresser nos réflexions. La réforme permettra au contraire de mettre fin à l’allongement constant des listes d’attente qui découragent d’autant plus les porteurs de projet que la procédure actuelle ne permet pas une réelle expression des priorités.

Il faut permettre enfin au secteur médico-social de se doter de mécanismes efficaces pour garantir que les projets répondant le mieux aux besoins de la population soient autorisés. À ce propos, Brice Hortefeux, Roselyne Bachelot et moi-même avons la ferme intention de mettre effectivement en œuvre la fongibilité asymétrique, qui permettra de transférer des moyens du sanitaire vers le médico-social et non l’inverse. Il s’agit, en quelque sorte, de sécuriser le champ du médico-social dans le nouveau dispositif commun. Cette démarche a aussi un sens pour le secteur sanitaire puisqu’elle offre de nouvelles perspectives de développement dans le champ médico-social à des établissements de proximité et qu’elle permet d’améliorer le fonctionnement des services de court séjour, pour lesquels le manque de places médico-sociales en établissement et à domicile représente une difficulté permanente.

Nous avons déjà commencé à mettre en œuvre cette orientation : au titre de la fongibilité, l’enveloppe médico-sociale augmente de plus de 300 millions d’euros en 2009, du fait de la transformation de structures sanitaires en établissement médico-sociaux. La fongibilité asymétrique concerne également l’enveloppe de la prévention, elle aussi très importante pour donner tout son sens à cette approche globale et moderne de la santé que doivent impulser les ARS. Un amendement vous sera présenté afin de donner une base législative au principe de fongibilité asymétrique.

Pour peu que nous sachions faire vivre ce projet en mobilisant tous les acteurs, les ARS permettront de décloisonner, d’assurer la participation de tous les acteurs à une programmation coordonnée et de rendre plus rapides et plus efficaces les procédures de création de places. Pour cela, il faut réaffirmer l’engagement que la création des ARS ne s’accompagnera pas de mutations forcées pour le personnel des services déconcentrés.

Afin d’assurer la continuité de la prise en compte de la proximité, le projet prévoit des délégations territoriales de l’ARS dans chaque département. Si l’on a pris le soin de parler de « délégations » et non d’« antennes », c’est bien pour signifier que cette structure départementale disposera d’un mandat pour mettre en œuvre la stratégie de l’agence et qu’elle pourra ainsi être un véritable interlocuteur local pour le préfet et pour les différents partenaires de l’ARS.

Comme Roselyne Bachelot, je suis certaine que vos propositions permettront d’enrichir un texte qu’il est nécessaire de construire avec le terrain.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur. L’affluence à cette audition montre combien ce texte était attendu. Pour répondre aux attentes de nos compatriotes, le projet de loi propose une réorganisation générale de notre système de santé, fondée sur la régionalisation et la responsabilisation. Il aborde la santé dans son ensemble : prévention, soins de ville, soins en établissement, intervention médico-sociale. Il prend en compte les particularités régionales et vise à permettre des coopérations entre tous les acteurs, professionnels, collectivités ou associations. Surtout, il introduit de la souplesse. Le directeur général de l’ARS deviendra un véritable aménageur du territoire en matière de santé.

Cela dit, un texte d’une telle ampleur soulève bien entendu des questions.

Quelle sera la coordination des ARS au niveau national ? Comment s’organisera le lien entre le directeur général de l’agence et le conseil de surveillance ?

Concernant les établissements de santé, comment le Gouvernement conçoit-il la délégation de missions de service public ? Quel est son sentiment sur l’équilibre au sein du directoire entre les médecins d’une part et le directeur et les « managers » d’autre part ? Quelles formes pourront prendre les coopérations sanitaires ? Envisage-t-on d’ores et déjà des mesures incitatives, en faveur de ces projets de coopération ?

Le titre III du texte traite des questions de santé publique. Il aborde les sujets de l’éducation thérapeutique, du tabac et de l’alcool, mais pas celui de la santé mentale. Quels sont les projets du Gouvernement en ce domaine ?

Par ailleurs, l’accès de tous à des soins de qualité est une préoccupation essentielle pour les Français. Pourriez-vous, madame la ministre, préciser ce que le Gouvernement entend faire pour ce qu’il est désormais convenu d’appeler les « déserts médicaux » ? Quelle est votre position concernant les refus de soins illégitimes, thème sur lequel nous sommes souvent interrogés ? Quelles indications pouvez-vous aujourd'hui nous donner concernant la qualité des soins ?

Madame la secrétaire d'État, comment envisagez-vous la présence des acteurs médico-sociaux dans les ARS ? Comment concilier les schémas régionaux d’organisation médico-sociale et les politiques départementales élaborées par les conseils généraux ? Par ailleurs, la notion d’appel à projets n’est pas connue des associations et des différents intervenants. Qui lancera ces appels, qui pourra y répondre, qui sélectionnera les projets ? Est-il envisageable que les ARS délèguent aux conseils généraux la responsabilité de certaines procédures ?

Mme Marisol Touraine. Je vous remercie, mesdames les ministres, pour votre présentation. J’ai apprécié la précision des propos de Mme Létard. Quant à la concision de ceux de Mme Bachelot, signifie-t-elle que le texte que nous avons entre les mains va évoluer donc que celui dont nous discuterons dans quelques semaines sera, comme on le dit, sensiblement différent ?

Je voudrais néanmoins exprimer notre relative déception. Les attentes sont fortes, tant dans la population que chez les professionnels de santé. Comme nous, ceux-ci savent bien que les résultats acquis au cours des dernières décennies sont excellents pour ce qui est de l’état de santé et de l’espérance de vie, mais que les inégalités existent toujours et qu’elles se creusent même. Aux yeux de beaucoup, le système de soins actuel est à bout de souffle.

Le texte comporte quelques éléments positifs, malheureusement trop isolés. Nous déplorons en particulier l’aspect « peau de chagrin » du dispositif consacré à la santé publique et à la prévention : le projet aborde à peine le premier aspect et pas du tout le second. Je n’imagine pas, madame la ministre, que la santé publique se réduise pour vous au problème – certes important – des cigarettes bonbons et de l’alcoolisme des jeunes.

S’il est exclu de s’engager par principe dans une course à l’augmentation des moyens, nous ne pouvons admettre que l’on impute les problèmes rencontrés par le système hospitalier aux seuls problèmes d’organisation. Le Président de la République l’a rappelé, les moyens alloués à l’hôpital ont fortement progressé : 26 milliards en dix ans. Mais, dans le même temps, 30 milliards ont été alloués à la médecine ambulatoire... La dernière loi de financement de la sécurité sociale fixe un objectif national de dépenses de santé (ONDAM) hospitalier beaucoup plus strict que l’ONDAM de la médecine de ville, ce qui traduit bien une restriction des moyens. Pourquoi ce projet ne s’accompagne-t-il pas d’un grand plan d’investissement – y compris immobilier – pour l’hôpital ?

De nombreux personnels hospitaliers, notamment des médecins, ont le sentiment que leur pratique est de plus en plus soumise à des contraintes administratives et financières. C’est pourquoi nous souhaiterions connaître votre position sur certaines mesures précises. Est-il ainsi raisonnable de poursuivre dans la voie de la convergence tarifaire intersectorielle entre l’hôpital public et le secteur privé alors que le premier assure des missions de service public extrêmement coûteuses dont certaines, comme la prise en charge de la précarité, ne sont pas financées au sein de l’enveloppe dédiée aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ? Si l’on ne veut pas d’une gestion purement financière de l’hôpital, est-il raisonnable de proposer de diminuer les pouvoirs de la commission médicale (CME) ? Ne vaudrait-il pas mieux redonner aux médecins un pouvoir sur l’élaboration du projet médical d’établissement, dont votre texte transfère la responsabilité au pouvoir administratif ? Enfin, est-il raisonnable d’ouvrir la possibilité de transférer au cas par cas des missions de service public aux établissements privés ? Ne serait-il pas plus judicieux d’aborder la question sous l’angle d’un bloc de compétences de missions de service public ? Ce qui coûte cher à l’hôpital, c’est de devoir assumer ces missions dans leur globalité et non pas ponctuellement.

Une de vos priorités, madame la ministre, est de mieux répartir l’offre de soins sur le territoire et de la rendre plus accessible aux Français. À cette fin, vous souhaitez prendre en compte les aspirations des jeunes médecins à de nouvelles pratiques. Malheureusement, rien dans le texte ne va dans ce sens, qu’il s’agisse du contenu des études médicales, de l’encouragement à l’exercice en groupe ou de la possibilité de s’orienter vers une rémunération forfaitaire. Or c’est la clé de l’amélioration de l’offre de soins sur le territoire.

De même, quelles mesures incitatives fortes êtes-vous prête à mettre en œuvre pour favoriser l’installation de jeunes médecins dans les territoires « sous-denses en offre de soins » ? Le texte n’apporte pas de réponse. Seriez-vous favorable à un plafonnement pur et simple de l’installation de nouveaux médecins dans les zones « sur-denses » ?

Enfin, si nous approuvons pleinement – et cela depuis plusieurs années – le principe de la mise en place d’agences régionales de santé, nous avons le sentiment que, telles que le texte les conçoit, elles s’inscriront dans un « tuyau d’orgue » supplémentaire, au lieu de rassembler l’ensemble des acteurs de la santé. La caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) continue d’exister sans modification. Pourquoi ne pas créer une agence nationale de santé qui pourrait coordonnerait un minimum le travail des ARS ?

M. Jean-Pierre Door. Enfin ce projet de loi très attendu arrive à l’Assemblée ! Le débat, qui sera à coup sûr constructif, prendra un certain temps car le sujet suscite un intérêt considérable. Merci, madame la ministre, d’avoir préparé le texte très en amont en vous rendant sur le terrain pour écouter tous les acteurs.

J’aimerais obtenir dès maintenant quelques précisions sur des points qui susciteront sans doute un débat.

Tout d’abord, pourra-t-on régler la situation de certains médecins étrangers ? Une délibération de la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (HALDE) contredit en effet quelque peu les dispositions que nous avons votées lors de la loi du 21 décembre 2006 du financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Peu à peu se mettent en place de nouvelles conditions d’exercice, en médecine de premier recours comme en médecine spécialisée. Le développement des maisons de santé et des pôles de santé multidisciplinaires répartis sur le territoire est une orientation fondamentale, appréciée de tous. C’est une véritable réforme, si ce n’est une révolution. En matière de médecine ambulatoire, le projet aborde la question de la permanence des soins. Comment faire respecter cette authentique mission de service public ? Quelles parts faudra-t-il accorder au volontariat et à l’obligation, cette dernière risquant d’être contreproductive et d’entraîner une certaine désaffection des médecins vis-à-vis des soins de premier secours ?

Nous avons tous beaucoup réfléchi à la question des « déserts médicaux ». Comment attirer les jeunes médecins et faire revenir les autres tout en respectant le sacro-saint principe de liberté d’installation qui fait l’unanimité parmi les syndicats d’étudiants et de professionnels de santé ?

En ce qui concerne les dépassements d’honoraires, certains points font encore débat. Le futur secteur optionnel verra-t-il le jour et sous quelle forme ? N’est-ce pas une bonne solution pour en finir avec les dépassements exagérés, dès l’instant où des contraintes seront posées ?

Enfin, quelle place réservez-vous à la télémédecine ? Il s’agit à mon sens d’un élément important dans les nouvelles orientations de l’exercice médical, dans les zones rurales mais aussi en matière de diagnostic précoce et de prise en charge. La technique est opérationnelle. Le projet de loi peut-il intégrer cet aspect ?

M. Jean-Luc Préel. Notre souhait commun est de permettre sur l’ensemble du territoire l’accès de tous nos concitoyens à des soins de qualité, à des tarifs remboursables. Or, en dépit des réformes récentes, notre système de santé rencontre de grandes difficultés organisationnelles, morales et financières. Ce texte très attendu permettra des améliorations mais, vous l’avez reconnu, madame la ministre, il n’est peut-être pas encore parfait et vous comptez sur nos propositions pour l’améliorer. J’espère donc que vous accepterez ma contribution et mes amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des sports. Ce ne serait pas la première fois que j’accepterais vos amendements !

M. Jean-Luc Préel. Je me bats depuis longtemps contre les coupures absurdes entre la prévention et le soin, la ville et l’hôpital, le sanitaire et le médico-social, et je ne puis que me réjouir de la création des agences régionales de santé. Je considère néanmoins que l’on n’aura pas résolu complètement le problème. En étant un peu excessif, je dirai que le système que vous proposez me semble quelque peu pyramidal, jacobin et centralisateur.

Comment instaurer une coordination nationale efficace qui ne soit pas une tutelle trop stricte sur les ARS ? Comment faire fonctionner ensemble les directions du ministère, la CNAMTS et les assurances complémentaires, puisque ces dernières souhaitent être associées au dispositif ? Placer les ARS sous une triple commande ne risque-t-il pas de se révéler inopérant ?

J’ai bien entendu l’argument de Mme la secrétaire d'État sur la fongibilité asymétrique mais, je le dis depuis longtemps, le véritable enjeu est celui de la fongibilité entre les enveloppes de la médecine de ville, de la médecine hospitalière, du sanitaire, du médico-social, du médicament. Si les ARS doivent mettre en œuvre les sous-objectifs fléchés que nous votons actuellement, comment pourront-elles résoudre les problèmes d’arbitrage ? La logique voudrait que l’on fixe des objectifs régionaux sous la responsabilité du directeur général de l’agence.

Le texte confie en outre la présidence du conseil de surveillance au préfet de région. « Deux crocodiles dans le même marigot », c’est une formule que l’on a rarement vu fonctionner !

Enfin, on s’accorde à reconnaître le relatif insuccès des conférences régionales de santé. Sauf dans certaines régions – dont celle des Pays de la Loire –, elles se réduisent à des sortes de grand-messes. J’aimerais que le texte leur confère un vrai pouvoir leur permettant d’avoir leur mot à dire sur les schémas d’organisation de la prévention des soins et sur le budget de l’agence et sur l’adéquation de l’offre et des besoins. Je ne doute pas, madame la ministre, que vous accepterez les amendements que j’ai déposés en ce sens.

La réforme récente de l’hôpital est à peine digérée. Que les établissements de santé disposent d’un patron est une bonne chose mais j’aurais plutôt souhaité que l’on renforce les pouvoirs du conseil d’administration, qui devient d’ailleurs dans le texte un conseil de surveillance. Pourquoi celui-ci n’aura-t-il à se prononcer ni sur le plan d’investissement ni sur l’adhésion à des communautés hospitalières de territoires, sujets pourtant éminemment stratégiques ? Je m’inquiète également du fait que l’ARS puisse nommer mais aussi révoquer le directeur s’il ne respecte pas les contrats d’objectifs et de moyens – dont j’espère qu’ils prendront en compte les besoins de la population et ne seront pas purement financiers. L’ARS ne se retrouvera-t-elle pas, dans les faits, investie de la véritable direction de l’hôpital, ce qui équivaudrait à instituer des assistances publiques (AP) régionales ? J’aurais souhaité davantage de démocratie participative.

Il est par ailleurs prévu que les établissements publics de santé ne pourront adhérer qu’à une seule communauté hospitalière de territoire (CHT), ce qui ne convient pas aux hôpitaux d’une certaine importance qui souhaitent s’associer aux hôpitaux locaux de leur secteur tout en constituant parallèlement une communauté hospitalière de territoire avec le centre hospitalier universitaire (CHU) le plus proche.

L’évolution vers un nouveau régime d’emploi contractuel plus attractif pour les praticiens hospitaliers est un sujet sensible mais important si l’on souhaite qu’une rémunération liée à la pénibilité, à la responsabilité et à l’engagement permette un recrutement de qualité. Je m’étonne que le texte prévoit d’en limiter annuellement le nombre alors que ce devrait être au contraire un mode de recrutement privilégié.

Contrairement aux préconisations d’avril 2008 de la Commission de concertation sur les missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher, le projet de loi n’aborde pas la question de l’assouplissement des procédures de passation des marchés publics. Quelles sont les intentions du Gouvernement à ce sujet ?

Pour réguler la démographie des professions de santé intervenant dans les soins ambulatoires, nous sommes nombreux à penser que des mesures incitatives sont préférables à des mesures coercitives qui pourraient avoir des effets pervers. L’idée d’une taxe imposée aux médecins installés en zone sur-dense qui refuseraient d’aider leurs confrères en zone sous-dense est en débat dans les négociations conventionnelles. Si les partenaires ne parviennent pas à un accord, allez-vous, madame la ministre, déposer un amendement pour inscrire cette mesure dans le texte ? Je souhaiterais pour ma part que l’on mette en place des rémunérations différenciées selon les zones d’exercice des praticiens.

Vous le voyez, je soutiendrai quelques amendements qui permettront d’améliorer ce texte par ailleurs excellent.

Mme Jacqueline Fraysse. Ce texte était en effet très attendu mais je suis au regret de vous dire, Madame la ministre, que son contenu nous déçoit et que plusieurs dispositions nous semblent même préoccupantes. Notre système de santé traverse une crise grave. Au lieu de le moderniser, l’empilement de lois successives l’a déstructuré. Faute d’avoir formé des médecins et des professionnels de santé en nombre suffisant, on a provoqué une pénurie. Le projet de loi ne s’appuie sur aucun bilan des textes précédents et ne répond à aucune des problématiques essentielles qui se présentent à nous.

Les ARS auraient pu être un élément intéressant d’organisation et de décloisonnement. Mais le dispositif est perverti : en réalité, il instaure un autoritarisme étatiste qui me semble caricatural. Le directeur de l’ARS aura tous les pouvoirs et, pour que le système soit bien bordé, il sera flanqué du préfet de région ! On fait fi des professionnels de santé, des élus, des usagers. Nous trouvons ces dispositions atterrantes et nous ferons tout pour les amender et pour tenter de faire progresser un peu la démocratie.

Aucune mesure incitative n’est prévue pour favoriser le recrutement de médecins à l’hôpital public. À l’inverse, le texte consacre l’entrée du secteur privé, y compris pour exercer des missions de service public. Comment conserver dans ces conditions des équipes structurantes de médecins hospitaliers dans les établissements publics ? Tout est en place pour faire prospérer davantage le privé au détriment du public.

J’attendais beaucoup en matière de prévention et d’éducation à la santé. Alors que des difficultés nouvelles apparaissent – l’obésité infantile, par exemple – et que notre pays est en retard, les mesures proposées se réduisent à la limitation des ventes d’alcool et de cigarettes aromatisées. Rien sur la santé scolaire, rien sur la santé au travail !

Pourquoi les articles relatifs aux sages-femmes, qui figuraient dans certains avant-projets et la question des dépassements d’honoraires ont-ils disparu ? Pourquoi le texte est-il silencieux au sujet des CHU ? Quelle est la compétence réelle des conseils de surveillance institués à l’article 5 ? Il est prévu à l’alinéa 3 qu’ils « délibèrent » sur certaines matières. Quelle est la signification juridique de ce verbe ? Est-ce espérer un simple avis ou s’agit-il d’un véritable pouvoir de décision ?

L’article 3 exclut les soins palliatifs des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) qui doivent être conclus entre l’ARS et les établissements de santé. Pourquoi ? De même, je ne comprends pas pourquoi l’article 15 supprime certains enseignements – prise en charge de la douleur et soins palliatifs, effets de l’alcoolisation sur le fœtus, médecine du sport, santé publique –, ni pourquoi l’on fait disparaître le conseil de la démographie médicale alors que cette instance permet de disposer d’une vision globale et d’une évaluation des avancées et des difficultés.

Enfin, alors que l’article 19 traite des dispositions relatives à la formation professionnelle conventionnelle des différentes professions de santé, les professionnels des centres de santé ne sont pas mentionnés. Est-ce un oubli ?

M. le président Pierre Méhaignerie. Le texte initial comportait en effet plus d'articles, madame Fraysse. Considérons que cela laisse plus de liberté au Parlement pour le compléter. En vous écoutant, je constate d’ailleurs qu’il peut exister des convergences au-delà des formations politiques.

Mme la ministre. Si mon intervention liminaire était brève et générale, c’est que je préférais répondre à vos questions plutôt que de vous asséner par le menu les attendus d’un texte que beaucoup d’entre vous connaissent.

Je me réjouis que le débat s’engage sur un mode de proposition et non d’opposition systématique. C’est un point important lorsqu’on traite un tel sujet.

Cela dit, nous n’examinons pas ici un texte ayant pour objet l’allocation de moyens financiers comme nous le faisons chaque année lors de la discussion du PLFSS. Il s’agit ici d’un texte d’organisation où il est normal que l’on ne retrouve pas certains points relatifs au financement. Même si les deux aspects retentissent l’un sur l’autre, il ne faut pas les mélanger.

M. le rapporteur, Mme Touraine et M. Préel m’ont interrogée sur la coordination nationale des ARS. Même si certains sont allés jusqu’à évoquer la création d’une agence nationale de santé, le principe de la création d’agences régionales est un point de consensus, ce qu’il convient de saluer. L’idée d’un pilotage national à l’image du pilotage régional est intéressante. Nous devons néanmoins garder à l’esprit qu’une agence nationale ne saurait se concevoir comme une instance technocratique destinée à faire sortir la santé du champ politique : aucun d’entre nous ne le souhaite ! On ne peut fonder le système de santé que sur un choix de société dont il nous appartient de dessiner les contours. Le pacte de 1945, le choix d’un financement solidaire, le choix de l’égalité d’accès aux soins et le choix d’un système de santé libéral font l’objet d’un large consensus : nous nous reconnaissons dans ces principes. Aussi, dès lors que le financement de la santé est largement socialisé, les décisions qui lui sont relatives – notamment en matière de rémunération des professionnels de santé – engagent la collectivité et seul le politique a la légitimité nécessaire pour les prendre. Du reste, le fait que les Français nous rejoignent dans ce choix est bien la preuve que la politique inclut le champ de la santé.

Parce que je recherche avant tout l’efficacité, j’accorde la priorité à un dispositif assurant le pilotage, la coordination et la cohérence de l’action des ARS. Le comité de coordination prévu par le texte est le point de validation obligé de toutes les instructions concernant les agences. Cette solution suppose une adaptation de l’organisation actuelle, elle ne la bouleverse pas. Demain peut-être – alternance oblige ! –, d’autres privilégieront l’idée d’une agence nationale de santé s’inscrivant dans une organisation nationale plus intégrée. Pour les raisons que je viens d’exposer, ce n’est pas ce que je souhaite.

M. le rapporteur et Mmes Touraine et Fraysse ont soulevé la question de l’exercice de missions de service public par des établissements de santé quelle que soit leur nature publique ou privée, relayant la crainte que j’entends parfois d’une « privatisation » de la santé. Pour la première fois en effet, ce projet définit dans un même article les missions que les établissements de santé, quels qu’ils soient, doivent remplir. Les missions relevant du service public sont désormais précisées.

Tous peuvent constater les progrès de la chirurgie, de l’imagerie médicale, des conditions d’exercice des professionnels. Le système de soins a évolué et continuera d’évoluer. Plus technique pour certains actes, il doit aussi être plus proche d’une population qui vieillit. Dans ce contexte, il est nécessaire de s’assurer que les missions de service public sont garanties sur l’ensemble du territoire en fonction des besoins de la population. C’est ce constat qui a conduit à distinguer, dans les missions des établissements de santé, celles qui relèvent du service public. L’agence régionale de santé, par son rôle de pilote de l’organisation des soins et de garant de l’accès aux soins, identifiera les territoires où il convient, en cas de carence ou d’insuffisance de certaines activités, de déléguer de telles missions de service public à des établissements privés. Aux termes de l’article 1^er, quand une mission de service public n’est pas assurée dans un territoire donné, l’agence désigne en effet l’établissement qui en sera chargé. Ce n’est donc qu’en cas de carence qu’elle pourra demander à un établissement privé d’exercer une mission de service public et le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement précisera ces missions. Par ailleurs, l’autorisation qu’elle accorde crée des droits, mais surtout des devoirs. Des établissements privés qui ont développé une excellence dans un domaine pourront par exemple, sous le contrôle des CHU, accueillir des internes. Notre objectif est de garantir une adéquation optimale entre les besoins des populations et l’offre de soins, et non de réduire le rôle de l’hôpital public. Les obligations, je le répète, portent sur la participation à la permanence des soins, l’accueil des populations défavorisées, en particulier celles qui bénéficient de la couverture maladie universelle (CMU) et de l’aide médicale d’État (AME), ainsi que sur l’offre d’un pourcentage de prestations à tarif opposable.

En matière de gouvernance, le texte crée un statut unique pour les établissements publics de santé en vue de simplifier leur gestion et d’améliorer leurs capacités d’adaptation. Un mode de gouvernance et un système de ressources communs régiront désormais ces établissements. Un conseil de surveillance remplace le conseil d’administration. Ses attributions sont centrées sur une double compétence : la définition des orientations stratégiques, notamment dans le projet d’établissement, et le contrôle de la gestion et du fonctionnement de l’établissement. Le conseil de surveillance exerce ainsi un contrôle sur l’ensemble de l’activité de l’établissement et délibère sur le compte financier. À cette fin, son président a accès aux informations concernant le fonctionnement de l’établissement.

Dans ce cadre, j’ai souhaité laisser un espace important au pouvoir d’initiative de la représentation nationale pour qu’elle puisse préciser sa conception des attributions du conseil de surveillance dans le cadre de deux principes auxquels je suis attaché : que la composition de ce conseil respecte les trois collèges prévus et soit limitée en nombre.

Le texte propose également que le président du conseil de surveillance soit élu parmi les membres des collèges des élus et des personnalités qualifiées. Je ne doute pas que l’on retrouvera dans ces fonctions les maires ayant fait preuve de charisme et d’autorité.

Le mode de désignation des directeurs des établissements publics de santé est modifié pour donner plus d’importance au niveau régional. C’est en effet le directeur général du centre national de gestion (CNG) qui nommera les directeurs des hôpitaux sur proposition du directeur général de l’agence régionale de santé et après avis du président du conseil de surveillance. Dans les communautés hospitalières de territoire (CHT), c’est le directeur de l’établissement siège qui proposera au centre national de gestion la nomination des autres chefs d’établissement. Si l’intérêt du service le commande, le directeur d’un établissement public de santé pourra être mis en position de recherche d’affection. Enfin, les établissements publics de santé pourront créer une ou plusieurs fondations hospitalières pour concourir à des missions de recherche dans une plus grande transparence.

M. Préel et Mme Fraysse ont exprimé des inquiétudes quant à l’importance des pouvoirs du directeur général de l’ARS. Le pilotage des hôpitaux publics doit bien entendu s’appuyer sur un chef d’établissement disposant de l’autorité et de l’autonomie qui conviennent à de telles structures. Président du directoire, le directeur se voit confier la pleine responsabilité de l’établissement de santé. Ses compétences accrues supposent que l’on fasse évoluer sa relation avec le directeur général de l’ARS. En effet, seul le niveau régional est à même d’apprécier la pertinence des actions engagées par l’établissement tant en interne qu’en coopération avec les autres acteurs de santé. Il appartient donc au directeur de l’ARS de renforcer sa tutelle en utilisant les supports de contractualisation qui lient les hôpitaux et l’agence. De plus, je l’ai dit, l’ARS aura un rôle renforcé dans la nomination des directeurs des centres hospitaliers.

C’est précisément pour renforcer l’attractivité de l’hôpital public pour les praticiens que nous avons souhaité, madame Fraysse, ouvrir la possibilité d’un nouveau régime d’emploi contractuel. Dans certaines spécialités comme l’imagerie médicale, les établissements publics ont du mal à faire face à la concurrence du secteur libéral, compte tenu de l’écart des rémunérations. Le nouveau contrat offre de nouvelles perspectives d’exercice et de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer activement dans la vie de l’établissement. Le directeur de l’hôpital dispose ainsi d’un outil incitatif de recrutement et de valorisation. Pour autant, il n’est pas question de développer une logique productiviste qui serait incompatible avec la déontologie médicale. Nous voulons seulement permettre à des praticiens de devenir, s’ils le souhaitent, de véritables partenaires de la direction de l’établissement, leurs revenus étant fonction d’engagements déterminés dont la réalisation sera contrôlée. Le statut des praticiens hospitaliers n’est nullement remis en cause. Ce nouveau mode de recrutement sera ouvert aux praticiens titulaires dans le cadre d’un détachement d’une durée limitée à deux ans. À l’issue de cette période, ils pourront soit réintégrer le statut classique, soit faire le choix de poursuivre leur exercice sous ce mode contractuel.

M. le rapporteur m’a interrogée sur la doctrine des CHT. Précisément, elles ne sont pas conçues de manière doctrinaire, elles s’inscrivent dans un continuum d’outils mis à la disposition des établissements. Il ne s’agit ni de constituer des complexes hospitaliers – des Assistances publiques (AP) en réduction, qui seraient ingérables – ni de faire avaler les petits poissons par les gros. La CHT doit permettre de mieux répondre aux besoins de la population. C’est pourquoi elle se construit autour d’un projet médical visant à donner à des établissements publics de santé de taille moyenne la possibilité de se développer et de mettre en place une stratégie territoriale commune avec les autres établissements, ce qui permettra d’éviter la dispersion des moyens et les redondances.

Le modèle que j’ai en tête – mais qui est susceptible, bien entendu, d’être modifié par toutes les propositions innovantes émanant des territoires – est un groupement d’établissements présentant une certaine taille critique, gérant au mieux les autorisations d’activité tout en gardant la capacité de travailler ensemble efficacement. Ce pourrait être une coopération étroite entre deux ou trois centres hospitaliers disposant au total de 400 à 600 lits autour d’un plateau technique, auxquels il serait possible d’adjoindre un hôpital local, un établissement de soins de suite et de réadaptation ou un établissement de long séjour.

Quoi qu’il en soit, les établissements pourront choisir leur degré d’intégration. Sur le modèle des coopérations communales, il existera un bloc commun de compétences mais aussi d’autres éléments « à la carte ». Des formes fédératives laissant à chaque établissement l’autonomie de gestion sont possibles, mais il peut aussi y avoir des CHT plus intégrées reposant sur une structure juridique commune. Ce sont les acteurs de terrain qui en décideront : rien ne sera imposé par le ministère de la santé ou l’ARS.

Si j’ai voulu instaurer ces communautés hospitalières de territoire – qui ne concernent que les établissements publics – c’est précisément pour préserver le statut de l’hôpital public. Mais la coopération entre établissements ne se résume pas aux CHT. Dans ce but, le texte clarifie le droit applicable aux groupements de coopération sanitaire (GCS) et les rend plus opérationnels sans pour autant fragiliser les GCS existants.

Nous avons déjà largement évoqué les questions de financement lors de la discussion du dernier PLFSS. Je rappelle que la tarification à l’activité (T2A) est un mode de financement juste. Tous les partenaires du système hospitalier condamnaient l’injustice de l’ancienne formule de dotation globale, qui reposait sur des bases historiques qui ne tenaient pas compte de l’évolution des établissements. Bien souvent, la négociation avait d’ailleurs lieu dans le bureau du ministre de la santé et dépendait plus de liens d’amitié que de la constatation des besoins de santé réels…

Le modèle de financement par la T2A a vocation à être sans cesse ajusté. Nous avons déjà amélioré le financement des missions d’enseignement et de recherche (MERRI). La classification commune des actes médicaux (V11), qui entrera en vigueur au 1^er mars prochain, prendra également mieux en compte la précarité des patients et la sévérité des affections, tandis que la réalisation d’études nationales de coûts dans les secteurs publics et privés permettra l’ajustement des tarifs sur la réalité des coûts de production. Je l’ai dit lors de l’examen du PLFSS et je le répète : la convergence tarifaire n’est pas l’égalité.

Par ailleurs, il est exact que la réforme que je propose renforce le pilotage par le directeur de l’établissement public de santé, qui est également le président du directoire. Cependant, le président de la commission médicale d’établissement (CME) devient vice-président du directoire et coordonnateur de la politique médicale de l’établissement. C’est la première fois qu’un texte législatif consacre le rôle de la CME. Quelle autre structure, publique ou privée, place-t-elle ainsi aux côtés de son directeur un professionnel élu par ses pairs ? L’hôpital, par ses missions, son fonctionnement et son financement, constitue une exception dans notre paysage institutionnel, ce qui implique une double exigence de qualité : les médecins sont responsables du projet médical, auquel ils associent les personnels paramédicaux – j’ai tenu à ce que le texte précise bien que les cadres et les directeurs de soins font partie du directoire –, tandis que la responsabilité de la gestion de l’établissement et de la mise en œuvre du projet d’établissement incombe à l’équipe de direction formée par le directeur et le directoire.

Il va de soi que ce texte concerne également les centres hospitaliers universitaires (CHU). Ceux-ci ne constituent pas un État dans l’État. La mission que le Président de la République a confiée à la commission, présidée par le professeur Jacques Marescaux, chargée de concevoir la réforme des centres hospitaliers, ne refera pas le travail d’élaboration de la commission présidée par Gérard Larcher. Les CHU sont les « navires amiraux » de l’hôpital public et il n’y a aucune contradiction entre la réforme que je mène et les réflexions engagées. La mission complétera notre travail sur certains aspects d’enseignement et de recherche, elle complétera également la loi du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités, mais ses travaux n’ont pas forcément vocation à connaître une traduction législative. La carrière des professeurs des universités praticiens hospitaliers (PU-PH), le suivi des missions d’enseignement, de recherches, de références et d’innovation (MERRI) ou la participation des universités à la gouvernance des CHU relèvent en effet plutôt du domaine réglementaire.

S’agissant de la procédure d’autorisation d’exercice des praticiens à diplômes hors Union européenne (PADHUE), 6 000 médecins à diplôme étranger exerçaient il y a deux ans, dans nos établissements de santé. Une procédure transitoire, qui prendra fin en 2011, a été mise en place afin de permettre à tous ces praticiens de passer la procédure d'autorisation, ce qui a déjà été le cas pour 1 500 d'entre eux.

L'article 10 du projet de loi prévoit un certain nombre de mesures à ce propos qui vont dans le sens d’une facilitation des conditions d’exercice de ces praticiens :

– passage de deux à trois du nombre de possibilités de se présenter aux épreuves de vérification des connaissances et de solliciter l'autorisation d'exercice ;

– demande aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes de justifier de l'exercice de fonctions hospitalières pendant un an avant de pouvoir obtenir l'autorisation d'exercice, ce qui répond à une forte demande des commissions d'autorisation d'exercice de mieux évaluer les pratiques professionnelles ;

– remplacement de l'épreuve anonyme de vérification de la langue française, dont un certain nombre de contre-performances ont montré qu'elle n’était pas adaptée, par le diplôme d'aptitude à la langue française, reconnu internationalement, qui devra être fourni pour l'inscription à l'examen ou au concours.

Un certain nombre de mesures réglementaires seront également prises, toujours dans un but de facilitation.

Jean-Luc Préel s’est demandé pourquoi confier la présidence du conseil de surveillance des ARS au préfet de région. J'assume complètement ce choix. Les compétences exercées par l’ARS étant des compétences de l'État, je m'étonne que certains, qui sont tout aussi attachés que moi à ce que le politique demeure le garant de notre système de santé, s'offusquent de ce que le représentant de l'État joue tout son rôle dans les ARS pour ce qui a trait à la politique de santé publique, la veille et la sécurité sanitaires, l'organisation des soins, le médico-social. L'État apportera d’ailleurs plus de 80 % des moyens humains aux ARS.

S'il est légitime que l'État ait sa place au sein du conseil de surveillance, cela ne fait pas pour autant de l’ARS une « chose » étatique. Elle unifie le service régional de santé, elle est une maison commune à l'État et à l'assurance-maladie et je considère que cette double culture est indispensable à son succès. L'État sera minoritaire au sein du conseil de surveillance. Le préfet de région ne le présidera pas pour représenter les intérêts des services de l'État mais pour être le garant du respect des principes du service public : impartialité, égalité de traitement sur l'ensemble du territoire, continuité de l'action publique. Il sera aussi, bien évidemment, le garant de l'articulation de l'ensemble des politiques publiques au sein de la région.

M. le président Pierre Méhaignerie. Il ne faudrait pas fermer la porte à d'autres personnalités, d'autant que c'est en leur donnant des responsabilités que l'on rend les gens responsables. S'ils ont le sentiment que l'État s'occupe de tout, il y a un risque qu'ils se sentent assistés.

Mme Marisol Touraine. Et qu’ils se désengagent.

M. le président Pierre Méhaignerie. Comme le montre le fonctionnement de la CNAMTS, des représentants des syndicats ou des employeurs peuvent avoir un rôle important d'explication. Si toute la pédagogie repose à l’avenir sur l'État, les résultats ne seront peut-être pas ceux que l'on escompte. Mais nous aurons l'occasion d’y revenir lors du débat.

Mme la ministre. Nous savons bien que l'amélioration de la santé de nos concitoyens ne résulte pas seulement des soins médicaux qu’ils reçoivent. Certains spécialistes affirment même que 20 % seulement des énormes progrès de l'espérance de vie sont liés à la médecine, le reste tenant à l'amélioration des conditions de vie et, globalement aux autres politiques publiques. Or, je le répète, le préfet est le garant de l'articulation des politiques de santé avec l'ensemble des autres politiques publiques qui y concourent. De même que la santé scolaire ou la santé au travail ne relèvent pas du ministre de la santé, l’ARS ne porte pas seule l'action publique dans ce domaine et je juge donc important que le préfet soit à la tête du conseil de surveillance.

Qui plus est, je ne vois pas quel autre acteur de la région, quelle que soit d’ailleurs son appartenance politique, jouirait de la même légitimité et apporterait les mêmes garanties.

J’en viens à la médecine de ville et aux soins ambulatoires. Chacun reconnaît que la situation de la démographie médicale n’est pas satisfaisante. Notre objectif est de garantir sur tout le territoire une offre de soins de premier recours pérenne, tout en répondant aux attentes des jeunes professionnels, qui ne souhaitent pas exercer en cabinet individuel comme leurs aînés le faisaient – d’où les difficultés de ces derniers pour trouver des repreneurs à leur départ à la retraite – et donc ne reprendront pas les cabinets tels qu'ils avaient été conçus par leurs aînés.

Mon action repose sur un faisceau de mesures cohérentes qui contribuent à l'organisation et à la modernisation de l'offre de soins ambulatoires. Il s'agit d'abord, afin de rééquilibrer les flux démographiques de la profession, d’adapter les capacités de formation des médecins dans les régions en fonction des besoins de la population. Cela aura des effets presque immédiats sur l’offre de soins dans ces régions car ces médecins pourront effectuer des remplacements de deux ans et s'installer au bout de quatre ans.

Afin de définir un volet ambulatoire du SROS, véritable schéma d'aménagement de l'offre de soins de ville sur le territoire régional, je me suis appuyée sur des expérimentations comme celles qui ont été conduites en Mayenne – M. Marc Bernier a suivi attentivement ces initiatives – et en Basse-Normandie. Ce schéma sera établi en lien avec les professionnels, les patients et les élus. Il fera converger les financements et les subventions vers les priorités définies de façon cohérente et consensuelle. Il ne sera pas juridiquement opposable.

L’incitation à un exercice coordonné au sein de pôles ou de maisons de santé permettra de pérenniser, de moderniser et d'optimiser l'offre de soins de proximité. La généralisation des coopérations entre professionnels de santé libérera du temps médical. L'organisation et la gestion de la permanence des soins ambulatoires, qui sont pour l'instant éclatées entre le préfet, l’URCAM et l’ARH, seront désormais exercées, en cohérence avec la prise en charge hospitalière des urgences médicales, au sein de l’ARS.

En complément de ces mesures structurelles, les négociations conventionnelles définiront des mesures de régulation conformes aux propositions qui ont été faites lors des états généraux de l'organisation de la santé (EGOS) et au concept de justice intergénérationnelle auquel je suis profondément attachée. Je ne puis envisager un échec des négociations sur un sujet d'une telle importance.

Comme le Président de la République s'y est engagé en décembre dernier, je présenterai au printemps prochain un projet de loi sur la psychiatrie et la santé mentale. Le débat ne fait donc que commencer. Il s'agira en premier lieu de réformer la loi du 27 juin 1990 sur les soins et les hospitalisations sans consentement des personnes atteintes de maladies mentales. Le texte comportera également un volet sur l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Édouard Couty, à qui j'ai confié la présidence d’une commission sur les missions et l’organisation des soins de la psychiatrie et de la santé mentale doit me rendre son rapport demain. En complément, je lui demanderai de préparer les dispositions législatives nécessaires à une meilleure prise en compte de la spécificité de la psychiatrie, de l'entourage des malades et des professionnels de santé, afin de mener une politique de la santé mentale ambitieuse.

De nombreux rapports, en particulier ceux de MM. Jean-Yves Grall et Philippe Boënnec, montrent l'importance de la permanence des soins et la nécessité de réunir en une seule main l'organisation et le financement de ce dispositif très complexe. C'est ce que nous faisons avec ce projet, qui souligne qu'il s'agit d'une mission de service public, assurée par les médecins libéraux et les établissements de santé, et organisée par l’ARS après avis du représentant de l'État territorialement compétent. L’ARS réunit au niveau régional les compétences d’organisation et de financement du dispositif. Elle regroupe en son sein les acteurs jusqu'à présent impliqués dans les Comités départementaux de l’aide médicale urgente et de la permanence des soins (CODAMUPS). L'organisation de la permanence des soins gagne ainsi en souplesse pour mieux s'adapter aux spécificités locales. On pourra dans ce cadre s'affranchir du paiement à l’acte et mettre en place des modes de rémunération forfaitaire. La responsabilité civile professionnelle des médecins libéraux participant à la régulation des appels téléphoniques sera couverte par la responsabilité administrative, afin d'inciter les professionnels à participer à cette activité.

M. Jean-Pierre Door. Très bien !

Mme la ministre. Cette régulation pourra se faire à partir d'un numéro d'appel national accessible sur l'ensemble du territoire…

M. Jean-Pierre Door. Très bien !

Mme la ministre. …et auquel pourront être associés en cas de besoin d'autres numéros d'appel.

Enfin les pénalités en cas de refus de déférer à des réquisitions seront accrues, afin de garantir à la population une réponse à ses besoins de santé aux heures de fermeture des cabinets médicaux. Mais je reste ouverte à la discussion à propos de cette augmentation.

Je suis extrêmement attachée aux modes de rémunération des professionnels de santé libéraux alternatifs au paiement à l’acte, mais cette question a déjà été traitée dans les lois de financement de la sécurité sociale pour 2008 et pour 2009. Elle n’avait donc pas sa place dans une loi relative à l’organisation du système de santé.

Mme Catherine Genisson. Cela a effectivement été voté, mais n'a pas eu de déclinaison pratique.

Mme la ministre. C'est assez complexe, mais nous sommes en train de faire un travail important pour aboutir aux maquettes.

L'article 18 du projet reprend les pénalités encourues par les professionnels de santé pour les dépassements excessifs d'honoraires et le défaut d'information préalable. Les dépassements non conformes à la convention seront également pénalisés, notamment ceux qui sont facturés à un bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU). Je demanderai à l’UNCAM de rappeler aux assurés les principes de la tarification ainsi que les droits de recours dont ils disposent à l'encontre des praticiens dont ils estiment qu'ils ont pratiqué des dépassements irréguliers. L'Ordre des médecins s’est également saisi du problème et il a rappelé aux médecins leurs obligations déontologiques. Je rappelle également l'existence d’Info soins. Enfin, le secteur optionnel, en cours de négociation, a pour objectif de renforcer l'offre de soins à tarif opposable.

Jean-Luc Préel m'a également interrogée sur les difficultés financières d’accès aux soins. En effet, un certain nombre de nos concitoyens rencontrent des difficultés : 7 % de la population ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire, essentiellement pour des raisons financières. La CMU complémentaire, qui compte à 4,5 millions de bénéficiaires, a marqué incontestablement une avancée. Elle peut être complétée par des dispositifs comme l'aide à la souscription d'une assurance maladie complémentaire. Nous avons déjà revalorisé fortement son montant, en particulier pour les plus de 60 ans. Nous avons simplifié son accès par un chèque. Les bénéficiaires potentiels ont reçu une information individuelle. Tout ceci a porté ses fruits puisque nous avons observé, par rapport à août 2007, une augmentation de 34,5 % du nombre des bénéficiaires de l'aide, soit 410 155 personnes de plus. Nous sommes favorables au développement de l'accès à une complémentaire santé. Je regarderai donc avec une particulière bienveillance l'amendement que le président Méhaignerie a l'intention de déposer afin de porter à 500 € l'aide aux plus de 50 ans.

Jean-Pierre Door a évoqué la télémédecine, qui ouvre des perspectives considérables pour l'accès aux soins comme pour leur qualité et leur sécurité ainsi que pour l'organisation de ressources médicales de plus en plus rares. Pour consolider la base légale que constitue la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la définition de la télémédecine doit permettre de distinguer la pratique médicale du champ beaucoup plus vaste ouvert par la télésanté. Une typologie des actes de télémédecine sera arrêtée par voie réglementaire. Nous fixerons également le minimum des précautions techniques et organisationnelles indispensables à la sécurité et à la qualité de la télémédecine. Les modalités de financement devront également être précisées

M. Jean-Pierre Door. Accepterez-vous que cela figure dans le texte ?

M. le président Pierre Méhaignerie. Nous regarderons cela.

Mme la ministre. S'agissant de la formation médicale continue (FMC), nous avons voulu, à l'article 19 du projet, simplifier le parcours du praticien qui est tenu de respecter l'obligation de formation, et rationaliser les circuits de gestion administrative, lesquels sont pour l'instant particulièrement complexes. L’obligation de formation continue des professions médicales est réaffirmée, mais le dispositif institutionnel est simplifié par le regroupement des trois conseils nationaux de la FMC en un conseil national unique compétent pour tous les médecins, quel que soit leur mode d'exercice. Ce dispositif repose avant tout sur les professionnels de santé, en particulier sur les conseils de l'Ordre, les membres des futurs conseils de formation continue, les collèges de bonnes pratiques, la HAS, l’UNCAM. La gestion des fonds de la formation continue est regroupée dans un nouvel organisme gestionnaire. Sur la base des propositions faites par un récent rapport de l’IGAS, les éléments qui fonctionnent seront reconduits et complétés pour améliorer la lisibilité des procédures.

M. le président Pierre Méhaignerie. Un certain nombre de nos collègues doivent malheureusement nous quitter pour prendre leur train avant le début de la grève. Si cela est nécessaire, nous ferons ultérieurement en sorte que les ministres puissent répondre aux questions qu'ils souhaitaient leur poser.

Marc Bernier, qui a beaucoup travaillé sur ces sujets, se trouvant précisément dans cette situation, je me permets d'interrompre Mme la ministre pour qu'il puisse lui poser sa question.

M. Marc Bernier. Merci, madame la ministre, d’avoir cité la Mayenne en exemple...

Je rappelle l'important travail que nous avons accompli, avec Christian Paul, dans le cadre de la mission d’information parlementaire sur l'offre de soins. Pour moi, un des principaux problèmes tient à l'attractivité du métier de médecin généraliste car on constate une désaffection pour cette profession.

Il nous faut également répondre à l'attente des Français en instituant, sinon des mesures coercitives, du moins des mesures garantissant que la permanence des soins est bien assurée sur l’ensemble du territoire.

J'espère que le débat nous permettra d'enrichir le texte sur ces points et sur quelques autres.

Mme la ministre. Nous nous sommes largement inspirés des préconisations de votre excellent rapport pour tout ce qui a trait dans ce texte à l'offre de soins.

Mme Catherine Genisson. Vous ne vous en êtes pas assez inspirée…

Mme la ministre. Christian Paul et Marc Bernier ont montré qu’il s'agit de sujets qui transcendent les positions politiques.

Nous avons fait un important travail – salué d'ailleurs par l'ensemble du secteur – pour la mise en place de la filière universitaire de médecine générale à laquelle nous avons donné un statut législatif. De plus, avec la loi du 8 février 2008 relative aux enseignants de médecine générale. Ces enseignants, titulaires et non titulaires, se sont vus doter d’un statut universitaire. La commission d'intégration compétente est en cours de constitution et nommera les premiers professeurs titulaires à la rentrée 2009. Dès la rentrée 2007, 40 postes de chef de clinique de médecine générale ont été créés. Un décret définira les modalités de leur activité libérale. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a institué un contrat spécifique aux enseignants en médecine générale, sur la base duquel les URCAM leur versent une rémunération complémentaire.

Mme Touraine s'est demandée en substance pourquoi le titre III, consacré à la santé publique, était aussi maigre. Mais les questions de santé publique, de prévention, d'éducation thérapeutique baignent l'ensemble du texte. Ainsi, la création des ARS, auxquelles des missions spécifiques sont confiées en la matière, consacre l'implication du secteur dans des politiques de santé publique qui seront particulièrement adaptées aux réalités du terrain.

Nous allons en outre être bientôt appelés à réviser la loi de santé publique du 9 août 2004 puisqu'il s'agit d'une loi quinquennale. Pour sa part, la loi d'organisation ne reflète pas l’ensemble des politiques de santé. Le Haut conseil de santé publique va commencer à évaluer la loi de 2004, qui fixait cent objectifs particulièrement ambitieux. À partir de là, nous avancerons ensemble vers la définition des prochaines priorités de santé publique.

L'encombrement du calendrier parlementaire explique aussi pourquoi ce titre III peut sembler modeste. Il est néanmoins essentiel car il porte sur des sujets majeurs de notre politique de prévention : le poids toujours croissant des maladies chroniques, qui concernent pas moins de 15 millions de personnes, et l’éducation thérapeutique des patients, à laquelle je donne, pour la première fois, toute la place qu'elle mérite. Il convient également d'agir, en amont, sur deux déterminants majeurs de la santé, l'alcool et le tabac, en particulier chez les jeunes. Je reviendrai si vous le souhaitez sur les mesures très concrètes que nous prévoyons pour lutter contre l'alcoolisation des jeunes. Quant au tabac, si la lutte contre le tabagisme passif est considérée comme un succès, nous devons poursuivre nos efforts pour réduire encore la consommation de tabac.

Le Président de la République m'a fixé l'objectif très important de porter les dépenses de prévention de 7 à 10 % des budgets de nos politiques de santé. Les ARS et la future loi de santé publique y contribueront fortement.

M. le président Pierre Méhaignerie. S'agissant des problèmes de nutrition, je rappelle que deux de nos collègues ont rédigé un rapport et que Valérie Boyer reprendra par voie d’amendements un certain nombre des propositions qu'elle a faites en matière de lutte contre l'obésité. De façon plus générale, je me réjouis que ce texte reprenne bon nombre de préconisations de nos missions d'information dont les rapports, rédigés en commun, aboutissent souvent à des convergences permettant de préparer les réformes de façon plus consensuelle.

Mme Catherine Genisson. Je me pose beaucoup de questions en ce qui concerne l'hôpital et plus particulièrement la délégation de missions de service public à des établissements privés. Êtes-vous favorable, madame la ministre, à la définition d'un socle de missions de service public ? Pensez-vous qu'il devrait être obligatoire de s'acquitter de certaines missions, comme la permanence des soins, pour en exercer d'autres, comme l'enseignement ?

N'est-il pas d’ailleurs contradictoire d'indiquer que les délégations de missions de service public n'interviendront qu'en cas de carence, puis de parler de l'excellence de certains établissements privés ?

Mme la ministre. Je pensais plus particulièrement à l'enseignement dans des domaines comme la chirurgie cardiaque.

Mme Catherine Genisson. Nous insisterons beaucoup, lors du débat en séance publique, sur la question de la gouvernance. Il ne s'agit pas pour nous d'opposer de façon stérile la communauté médicale et la communauté administrative, mais nous considérons que, même s'il est le maître à bord, la position du directeur sera fragilisée en raison de ses liens avec l’ARS qui feront de lui un « Hercule au pied d’argile », assis sur un siège éjectable. Nous regrettons en outre qu'il soit appelé à arrêter le projet médical, qui, selon nous, relève de la compétence de la communauté soignante.

Entre l’hospitalisation mutualiste, l’actionnariat des acteurs et l’intervention des fonds de pension, le secteur de l'hospitalisation privée est très hétérogène. M. Gérard Larcher a fait part de son inquiétude quant au poids croissant des fonds de pension dans les établissements privés de santé et il a souhaité qu'on mette en place des dispositifs de protection. Or, rien n'est prévu pour cela dans le texte.

Donner un statut aux médecins contractuels revient en fait à reconnaître le recours à ce que l'on a coutume d'appeler des « mercenaires ». S'ils font un travail de qualité, ces médecins ne participent toutefois pas au projet médical. Pourtant, ils bénéficient de contrats beaucoup plus intéressants que le statut de praticien hospitalier. Tout ceci instaure un climat de concurrence déloyale au sein des établissements. Mieux aurait mieux valu revoir le statut des praticiens hospitaliers, mais votre texte est muet sur ce point.

Nous nous interrogeons par ailleurs sur l'articulation entre les dispositions relatives aux centres hospitalo-universitaires et les propositions que fera la mission dirigée par le professeur Marescaux, qui devraient aboutir à ce qu'il appelle lui-même « une révolution » dans le fonctionnement des CHU.

M. Patrick Roy. Comme beaucoup de mes collègues, je suis très attaché à ce que chaque Français ait un véritable accès à la santé. Force est de constater que tel n'est pas le cas. Nos concitoyens sont confrontés aux franchises médicales, auxquelles je demeure résolument hostile ; au non-remboursement de certains médicaments, que la récente épidémie de gastro-entérite a encore mis en évidence ; à des honoraires parfois excessifs ; aux conséquences de la politique sociale du Gouvernement, les personnes en situation difficile renonçant d'abord aux soins. Un sous-préfet m'a dit un jour combien il avait été choqué de l'état des dents d’une partie de la population de ma circonscription, qui est ainsi victime d'une injustice de plus.

Vous avez eu raison de souligner, madame la ministre, que les zones rurales n'étaient pas les seules concernées par la désertification médicale. Dans ma circonscription très urbanisée, il faut plusieurs mois, voire une année, pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste… Je serai donc très attentif, lors du débat, à tout ce qui aura trait à ce sujet.

Je m'intéresse aussi de près aux dégâts causés par l'amiante. Si cela relève certes de la santé au travail, il faut également penser au risque environnemental lié à l'amiante résiduel, auquel tous les Français sont exposés. Or, votre texte ne comporte aucune mesure favorisant la prévention en la matière.

Enfin, je me réjouis qu'une prime de 500 euros soit envisagée, ce qui semble montrer que vous commencez à faire vôtre le plan de relance que vient de présenter le parti socialiste…

Mme Valérie Rosso-Debord. J'insisterai plus particulièrement sur le secteur médico-social. Vous avez reçu les associations, madame la secrétaire d'État, et vous savez qu'elles considèrent que le texte ne leur accorde pas une place suffisamment importante. Nous ferons un certain nombre de propositions pour la renforcer, pour lever leurs craintes en ce qui concerne les appels d'offres et pour leur donner la possibilité de continuer à mener des expérimentations innovantes sur le terrain, afin que le mouvement ne soit pas seulement descendant mais aussi ascendant.

Envisagez-vous par ailleurs de prendre des dispositions particulières pour la représentation des CHU au sein des conseils de surveillance ou faudra-t-il pour cela attendre les conclusions de la mission Marescaux ?

Mme Martine Billard. Je souhaite revenir sur le titre III. J'ai bien entendu que l'on procéderait prochainement à la révision de la loi de santé publique de 2004, mais le président de la Commission a aussi laissé entendre que des amendements relatifs à la prévention de l'obésité seraient déposés. Je m'étonne que l'on tronçonne de la sorte la santé publique, mais aussi que la santé environnementale soit totalement absente de ce titre.

J'ai par ailleurs l'impression qu'à l'article 22, relatif à l'éducation thérapeutique des patients, vous cherchez à faire entrer par la fenêtre les programmes d'observance de la thérapie suivie par des patients souffrant de pathologies lourdes. Or, nous nous étions tous retrouvés pour faire barrage à ces programmes, auxquelles les associations de patients sont hostiles, lorsque les laboratoires avaient cherché, à l'occasion d’un PLFSS antérieur, à les faire entrer par la porte principale. La rédaction de l'article L. 1161-4 qui évoque « une assistance et un soutien aux malades dans la prise en charge de leur maladie » nous inquiète d'autant plus que l'article 22 dispose que les précisions seront apportées par décret.

Mme Catherine Lemorton. Il me semble également que le titre III et l'article 22 appellent des précisions. Il faudra en particulier nous apporter des éclaircissements quant au financement de cette éducation thérapeutique dans le cadre de la T2A. Nous nous interrogeons aussi sur ce qui se cache derrière le mot « promoteurs » : il ne faut pas confondre, au regard de la définition de l’OMS de 1998, éducation thérapeutique et observance des traitements. Nous nous inquiétons vraiment de la place grandissante que prennent les industries pharmaceutiques, auxquelles un décret paru le 24 décembre dernier permet désormais de sponsoriser des émissions de télévision afin de promouvoir leur nom.

Nous sommes par ailleurs déçus que le titre III, relatif à la santé publique, ne traite ni de l'obésité, ni de la prévention à l'école, au travail ou dans le monde carcéral, ni de l'accès des jeunes à la contraception.

Pourquoi en revanche tant de précipitation à traiter la question de l'alcoolisme chez les jeunes alors que l'on va réviser la loi de santé publique ?

Pourquoi avoir renoncé aux dispositions relatives à la recherche clinique sur les personnes, pourtant contenues dans l'avant-projet ? Si elles ne présentent plus de caractère d'urgence, pourquoi nous reviennent-elles par l'intermédiaire d'une proposition de loi du groupe Nouveau centre ? Pourquoi ne les examinons-nous pas plutôt dans le cadre de la révision des lois bioéthiques ?

M. Guy Lefrand. Toutes les associations intervenant dans le secteur médico-social craignent que la formule de l’appel à projet ne les empêche d'innover. Il faudra les rassurer.

Je m'inquiète par ailleurs des difficultés que rencontrent certaines petites structures associatives d'hospitalisation à domicile pour accéder aux médicaments de la réserve hospitalière. Nous chercherons par voie d'amendement à faciliter les délégations de pharmacies hospitalières.

Cela a été dit, il faut se méfier de l'opposition entre les médecins hospitaliers statutaires et les médecins sous contrat. Ce sont des problèmes que nous avons déjà rencontrés en anesthésie avec le recours aux « mercenaires ».

Ne peut-on vraiment pas envisager qu'un établissement public de santé puisse devenir membre, par dérogation, d’au moins deux CHT ? Il peut parfois advenir qu’en fonction de leur implantation géographique, certains hôpitaux portent des projets médicaux différents dans deux territoires différents.

Enfin, jeune député mais vieux médecin, je souhaite pousser un « coup de gueule » contre les propos démagogiques du docteur Pelloux, qui a affirmé devant nous que les médecins hospitaliers sont débordés et qu'il suffirait de faire travailler les médecins libéraux la nuit et le week-end pour que tout s'arrange. Si l'on veut trouver des solutions, comme vous vous efforcez de le faire, madame la ministre, en créant les ARS, il faut éviter de monter les gens les uns contre les autres. Soyons donc vigilants face à cette démagogie !

M. le président Pierre Méhaignerie. Il est difficile de ne pas réagir quand on affirme que l'on travaille de plus en plus et que l'on gagne de moins en moins. Ceux qui président des conseils d'administration d'hôpitaux savent que c'est loin d'être la vérité.

M. Gérard Bapt. Il ne faut pas caricaturer les propos de Patrick Pelloux : 70 % des accueils en milieu hospitalier ne devraient pas relever de l'hôpital.

Mme la ministre. Merci de le dire !

M. Gérard Bapt. Il ne faut donc pas faire du Dr Pelloux un bouc émissaire facile alors qu'un certain nombre de ses alarmes sont justifiées, on l’a encore vérifié cet hiver.

Ma première question porte sur l'offre de soins. Nous sommes tous d'accord pour faciliter le travail du médecin de premier recours par des mesures d'organisation et par des incitations, mais on parle aussi beaucoup ces derniers temps d’une taxe qui frapperait les médecins installés en zones bien dotées lorsqu’ils refuseront de mener des actions en direction des zones moins dotées. Devons-nous nous attendre à des amendements à ce propos lors de la discussion ?

S'agissant des abus en matière de dépassements d'honoraires et de refus de soins, l'Ordre des médecins dit qu'il ne reçoit pas de plaintes. Ne conviendrait-il pas de permettre non seulement aux patients mais aussi aux associations de saisir les caisses ou les conseils de l'Ordre ?

J'ai été par ailleurs frappé au cours des auditions réalisées par le rapporteur par les craintes que suscitent dans les milieux médico-hospitaliers vos propositions en matière de gouvernance de l'hôpital, ce dernier étant vu comme une entreprise et son directeur comme un patron. Vous laissez ainsi de côté le projet médical et vous revenez en arrière par rapport à l'organisation en pôles. Les représentants des praticiens sont pour le moins réticents. Ce matin encore, le président des commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers, le docteur Fellinger, a fait part de son inquiétude face à un tel changement de logique au moment où la précédente réforme commence à produire ses effets, même si de nombreux directeurs sont encore réticents à déléguer des tâches de gestion aux chefs de pôles. De nombreux praticiens hospitaliers ont d’ailleurs adressé une lettre au Président de la République pour critiquer cette nouvelle réforme de la gouvernance.

Sans remettre en chantier l'ensemble du titre premier – notamment ce qui a trait aux communautés hospitalières et à la facilitation des appels d'offres –, ne pensez-vous pas qu'il serait opportun, compte tenu de cette inquiétude et dans l'attente du rapport de M. Marescaux sur les CHU, de retirer du texte les articles relatifs à la gouvernance ? À défaut, je crains que le couvercle ne finisse par sauter, tant l'hôpital ressemble aujourd'hui à une marmite qui bout.

M. Pierre Morange. M. Bapt devrait conseiller à M. Pelloux de ne pas se laisser aller à la caricature, car il a tenu vis-à-vis de notre ministre, dont le courage n'est plus à souligner, des propos véritablement inadmissibles.

M. Gérard Bapt. Qu’a-t-il donc dit ?

Mme la ministre. Il a demandé ma démission à la suite du décès d’un enfant dans un service de pédiatrie générale à l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris…

M. Pierre Morange. Par ailleurs, il me semble que la crainte du secteur médico-social concerne moins la formule de l'appel à projet que l'application de la directive européenne sur les services d’intérêt général, qui pourrait remettre en cause les subventions aux associations en les assimilant à des aides d'État. Il conviendrait donc de rechercher l'adoption d'une directive spécifique, offrant une sécurité aux associations, en particulier à celles qui interviennent dans le champ de la solidarité vis-à-vis de la dépendance et du handicap.

Mme la secrétaire d'État. Jean-Marie Rolland m'a interrogée sur la place des acteurs du monde médico-social dans les ARS. Des représentants des partenaires associatifs et des usagers – personnes âgées comme handicapées – seront présents dans le conseil de surveillance. Ils participeront à la commission plénière de la conférence de santé, c'est-à-dire à l'élaboration du plan stratégique, ainsi qu’aux commissions spécialisées, en vue de l'élaboration du schéma régional médico-social, et aux commissions d'appel à projets. Le nombre des représentants dans ces différentes instances sera précisé par des décrets qui seront préalablement soumis à la concertation.

Pour leur part, les gestionnaires seront présents dans la conférence régionale, dans les commissions spécialisées et dans les commissions d'appel à projets. Ils sont donc assurés de pouvoir construire, en partenariat, l'offre qui sera proposée dans le champ médico-social.

Le rapporteur s'est également demandé comment concilier le schéma régional de l'organisation médico-sociale et les schémas départementaux. Le projet clarifie la situation actuelle, qui voit coexister de nombreux plans, schémas et programmes sectoriels qui ne sont pas assez articulés entre eux et ne permettent donc pas une organisation et une régulation efficaces du système. Dans le cadre des ARS, le plan stratégique régional de santé fixera les objectifs et les orientations ainsi que les schémas régionaux qui définissent les mesures destinées à mettre en œuvre les objectifs, notamment en matière d'organisation médico-sociale, et les programmes qui précisent les modalités spécifiques d'application des schémas. À la différence des dispositifs actuels, peu coordonnés, la loi prévoit que ce schéma régional et les programmes qui l'accompagneront seront « élaborés et arrêtés au terme d'une procédure concertée avec les collectivités locales concernées ». C'est grâce à cette concertation que sera assurée, au niveau régional, la prise en compte des schémas départementaux, lesquels restent bien évidemment de la pleine compétence des départements.

Les appels à projets permettront d'organiser de façon plus efficace la sélection des projets de création d'établissements. L'objectif est d'aller plus vite et de mettre fin aux listes d'attente. Il faut également sélectionner les projets présentant les meilleures caractéristiques, ce qui devrait rassurer le milieu médico-social. Le cahier des charges des appels à projets sera défini par décret. Il permettra de mettre en valeur l'innovation et des critères qualitatifs dans les procédures de sélection.

Il convient également d'inciter les promoteurs à présenter des projets là où ils ne le font pas spontanément aujourd'hui. Nous voulons par exemple éviter le dépôt d'un trop grand nombre de projets d’EHPAD et d’un trop petit nombre de projets de CIAD alors que c’est là que les besoins sont les plus importants. C'est dans ce cadre que la logique d'appel à projets prendra tout son sens et prouvera toute son efficacité.

La décision de lancer l'appel à projets sera prise par les autorités publiques. La commission de sélection placée auprès de chaque autorité qui délivre l'autorisation – ARS et président de conseil général – se réunira à l'initiative de cette dernière. Lorsque l'établissement bénéficie d'un financement conjoint – c’est notamment le cas des EHPAD et des foyers médicalisés d'accueil pour personnes handicapées – il y aura une commission mixte.

La commission examinera les propositions de tous les promoteurs qui auront répondu à l’appel à projets. Ces derniers seront sélectionnés comme dans une procédure d'appel d'offres. La commission proposera au directeur de l’ARS et/ou au président du conseil général d'autoriser immédiatement le ou les projets qui répondront le mieux aux besoins définis par le schéma médico-social et qui seront le plus compatibles avec le programme régional d'accompagnement qui fixe les enveloppes financières pour trois à quatre ans. Les promoteurs retenus pourront ainsi lancer immédiatement le recrutement et la construction, l'objectif étant, là aussi, d'accélérer les choses.

Valérie Rosso-Debord et Guy Lefrand ont abordé la question de l'innovation. En préparant le décret, nous chercherons en permanence à faire en sorte que le cahier des charges permette de sélectionner le mieux-disant et soit ouvert à l'innovation. Mais je suis tout à fait ouverte à ce que cela soit davantage affirmé dans le texte. Tous les acteurs ont déjà été consultés et le projet de décret leur sera à nouveau soumis.

S'agissant, toujours dans le champ médico-social, de la délégation de compétences aux conseils généraux, il est vrai que l'on peut se poser la question de l'expérimentation. Les élus sont très partagés, au-delà de leur sensibilité politique, et je pense qu'il faut donc continuer à travailler ensemble avant toute décision. Je me réjouis que cela soit possible dans le cadre du débat parlementaire, dont j'espère qu'il permettra également de rassurer le milieu médico-social.

Mme la ministre. Je rappelle à Mme Génisson que les missions de service public sont parfaitement définies dans le texte, qui en dresse une liste exhaustive. La possibilité est en effet ouverte, lorsqu'il y a carence du service public dans un territoire de santé, de faire appel, pour telle ou telle mission de service public, à un établissement privé de santé. Il n'y a pas de confusion possible avec l'excellence : l'aide médicale d'urgence n'a rien à voir avec la recherche en santé ou avec l'enseignement universitaire. Certains établissements privés ont acquis une véritable excellence dans certaines techniques, c'est le cas de l'hôpital Marie Lannelongue dans les Hauts-de-Seine, établissement de pointe en chirurgie cardiaque, où il peut être très intéressant d'organiser une formation.

Cette question me permet aussi de tordre le cou à l'idée que la loi ferait disparaître les établissements dits PSPH – participant au service public hospitalier. Les établissements privés sans but lucratif sont un très bon exemple de ces établissements de droit privé qui assurent déjà des missions de service public. Le projet confirme le lien indissoluble entre l'exercice de certaines activités de santé ou certains modes de prise en charge et l'engagement que cette charge représente pour la structure et pour les médecins qui l'exercent. Les établissements PSPH ont montré l'intérêt d'une telle démarche pour les patients, pour les professionnels et pour le système de soins. C'est en fonction des besoins de la population du territoire que les missions de service public doivent désormais pouvoir être attribuées aux établissements de santé et non en fonction du statut de ces derniers. Dès lors, l'appellation « participant au service public » ne peut plus être réservée à une seule catégorie d'établissements. Mais j'insiste sur la nécessité que l’identité des établissements PSPH soit reconnue. Ils pourraient ainsi devenir – je m’en suis entretenue avec le rapporteur Jean-Marie Rolland – des « établissements de santé d'intérêt collectif » dès lors qu'ils choisiraient de s'engager dans des missions de service public et de respecter les obligations d'accueil et de prise en charge qui s'y attachent. Ces établissements continueront de fonctionner selon les mêmes modalités. Les dispositions relatives au financement des établissements PSPH, qui leur permettent de bénéficier de l'échelle tarifaire publique, seront maintenues. Sur le plan juridique, la possibilité de détacher des praticiens hospitaliers et des professeurs des universités-praticiens hospitaliers dans un établissement assurant des missions de service public relève du règlement et cette disposition continue donc à exister. Je veux redire ici à quel point je suis attachée à ces établissements privés à but non lucratif qui continueront à jouer un rôle majeur dans notre paysage hospitalier.

J’indique à Mmes Billard et Lemorton que les dispositions relatives à l'éducation thérapeutique n'ont rien à voir avec une quelconque privatisation. Je l'ai dit à plusieurs reprises...

M. Pierre Morange. En particulier devant la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS).

Mme la ministre. Je l’ai dit aussi lors du Conseil européen de la santé, qui a émis des recommandations sur cette question de l'éducation thérapeutique. J'ai d'ailleurs été très satisfaite de constater que l'ensemble de mes collègues, à l'exception de la ministre suédoise, était sur la même ligne.

Aucune privatisation subreptice n'est donc possible, mais si vous pensez qu’un amendement offrirait davantage de garanties, je suis disposée à le considérer avec bienveillance. Il n'y a donc pas lieu de me faire de procès d'intention à ce propos.

Nous aurons bien évidemment l'occasion de parler de la santé environnementale lorsque nous examinerons les missions assurées par l’ARS, dont l'architecture permettra de bien mieux traiter non seulement cette préoccupation mais aussi la gestion des crises et la veille sanitaire.

Je suis attentivement, monsieur Roy, à la question de l'amiante, en particulier de l'amiante chrysotile, et des nouvelles pathologies qui y sont liées. J'exprime par avance mon intérêt pour un éventuel amendement relatif aux fibres courtes, qui viendrait utilement compléter le texte.

Ayant été le suppléant de Bruno Le Maire, Guy Lefrand, dont je salue l'arrivée dans cette assemblée, sait à quel point les questions européennes, qu’a également évoquées Pierre Morange, sont importantes. Je veille tout particulièrement à ce que le modèle de santé français soit préservé et j'ai eu récemment l'occasion de mener le combat à propos de la directive sur les soins de santé transfrontaliers et de rappeler que les règles du marché intérieur ne sauraient influer sur nos spécificités.

Plusieurs questions relatives à l’hospitalisation à domicile (HAD), à la pharmacie et aux médicaments relèvent du domaine réglementaire, mais j'ai bien pris note de vos observations.

Gérard Bapt m'a interrogée sur la taxe qui pourrait être imposée aux médecins. J'ai lu à ce propos beaucoup de bêtises puisqu'un grand syndicat de médecins est allé jusqu'à dire que je menais une politique de santé digne de l'Union soviétique…

Aucune taxe n'est prévue. On me reproche tout simplement de défendre une mesure consensuelle dont l'idée est apparue il y a six mois à l'occasion des états généraux de l'organisation de la santé (EGOS), et qui a ensuite été soumise à la négociation conventionnelle. Sans doute préfère-t-on attaquer mon projet sur ce qu'il ne contient pas plutôt que pour ce qui s'y trouve.

Il s'agit concrètement de préciser les modalités d'incitation financière dans les zones les moins denses, et celles de la participation des médecins des zones les plus denses à la réponse aux besoins de santé non couverts dans les zones avoisinantes. Cela peut prendre de nombreuses formes – régulation téléphonique de la permanence des soins, actions de prévention, interventions dans des EHPAD – et la consultation en zone sous-dense ne sera pas obligatoire.

Les EGOS ont proposé que les médecins qui souhaiteraient néanmoins s'affranchir de cette obligation bien peu contraignante puissent le faire en acquittant une contribution forfaitaire. Présenter la « taxe Bachelot » comme l'unique réponse à la question des déserts médicaux relève donc de la caricature !

Pour autant, le principe de cette régulation voulue par les EGOS doit être précisé par les partenaires conventionnels. C'est à eux qu'il appartient de négocier, sous l'égide et sous le contrôle du directeur général de l’UNCAM, les conditions de mise en œuvre de cette mesure au sein de la profession. Le Gouvernement attend des partenaires qu'ils exercent le mandat qui leur a été proposé par les états généraux. Le président de la République et moi-même avons insisté sur la nécessité de trouver des mesures opérationnelles et de parvenir à un engagement responsable des médecins. Les difficultés de nos concitoyens et la situation économique imposent aujourd'hui d'apporter de vraies réponses.

Le projet de loi ne s'inscrit nullement dans une logique de l'hôpital-entreprise ; il s'agit simplement de mettre en œuvre le projet médical de l'établissement, et la réforme que je propose ne s'oppose nullement à la gestion par pôles, d'autant que le rôle fonctionnel des chefs de pôles est désormais clairement établi. Je m'étonne d'ailleurs, monsieur Bapt, de la façon dont vous avez présenté la position de M. Fellinger, président de la Conférence des présidents de CME des centres hospitaliers, puisque ce dernier a publiquement approuvé la réforme proposée.

M. Gérard Bapt. Un grand nombre de praticiens ont néanmoins signé la lettre adressée au Président de la République…

Madame la ministre. N'oublions pas qu'il y a au total près de 40 000 praticiens hospitaliers… Mais il faut bien sûr prendre en considération le point de vue des signataires de cette lettre, comme j'ai entendu hier celui des 12 manifestants présents lors de ma visite à Bordeaux… J'ajoute que l'appel auquel vous faites allusion marque en fait un certain soutien à ce projet puisqu'on y demande des mesures qui sont déjà prévues ou qui pourraient être introduites par des amendements auxquels je ne me montrerai pas hostile.

Vous avez raison, il faut cesser d'opposer les uns aux autres. Ce qui importe, c'est ce que nous voulons faire, c'est-à-dire décloisonner notre système, permettre que la continuité des soins soit assurée, garantir que l'on puisse être soigné en tout lieu et à toute heure sans que l'hôpital s’en trouve encombré, faciliter le passage du médico-social à l'hôpital. Tout cela suppose bien sûr des structures adaptées, mais aussi une nouvelle culture, une culture de la réconciliation. J'en appelle donc à la responsabilité de tous.

Des vies humaines ont été indûment perdues lors des événements dramatiques de la fin de l'année. Je trouve indécente la façon dont certains ont immédiatement instrumentalisé ce qui s'est passé. Pour ma part, j'ai voulu travailler dans le respect des personnels hospitaliers et de notre patrimoine public. Pour que nous puissions connaître la vérité, j'ai demandé que des enquêtes et des inspections soient menées. Elles ont montré que ces critiques n'étaient en rien justifiées puisqu'il s'agissait non pas de problèmes de moyens mais de problèmes d'organisation. En fait, des personnes qui voulaient, peut-être de bonne foi, défendre l'hôpital public, l'ont attaqué. J'ai reçu avant-hier les représentants des huit fédérations de personnels hospitaliers. Tous m'ont fait part des effets désastreux qu’ont eus les polémiques de la fin de l'année ; tous ont déploré la perte de confiance qui s'en est suivie. Bien sûr, la transparence doit être totale et je ne transigerai jamais à ce propos, mais j'appelle solennellement à la réconciliation. Tel est en fait le véritable défi de ce projet.

M. le président Pierre Méhaignerie. Merci pour cet effort de pédagogie qui n’a pas duré moins de trois heures…. Je constate que personne ne souhaite prendre la parole, chacun ayant eu tout loisir de s’exprimer pendant l’audition des ministres.

II.- EXAMEN DU RAPPORT

Après le départ des ministres, constatant qu’aucun commissaire ne souhaite prendre la parole, chacun ayant eu tout loisir de s’exprimer pendant l’audition des ministres, le président Pierre Méhaignerie indique que la discussion générale est close et que la prochaine réunion de la commission sera consacrée à l’examen des amendements.

III.- EXAMEN DES ARTICLES

La commission examine les articles du présent projet de loi au cours des séances des mardi 3, mercredi 4 et jeudi 5 février 2009.

TITRE I^ER 

MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Chapitre I^er

Missions des établissements de santé

Avant l’article 1^er

La Commission examine un amendement de Mme Catherine Génisson tendant à intégrer les honoraires des médecins libéraux dans les tarifs des établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs.

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur. La convergence tarifaire tient d’ores et déjà compte de la différence évoquée par l’amendement, comme l’indique d’ailleurs le rapport sur la convergence tarifaire intersectorielle diffusé par le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

La Commission rejette l’amendement, ainsi qu’un amendement de Mme Catherine Génisson visant à supprimer la convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées.

Article 1^er

Missions des établissements de santé et missions de service public

L’article 1^er vise, d’une part, à préciser les missions imparties aux établissements de santé et, d’autre part, à mieux définir les missions spécifiques de service public qui pourront désormais être assurées par n’importe quel établissement de santé, quel que soit son statut, sous réserve d’assurer aux patients qu’il accueille certaines garanties définies par la loi. Un régime transitoire est parallèlement aménagé pour les établissements de santé privés à statut particulier qui étaient jusqu’ici les seuls à être admis à participer au service public hospitalier.

● Missions des établissements de santé

Le I et le II ont pour objet de redéfinir les missions des établissements de santé qui sont actuellement définies sans clef de partage claire dans les articles L. 6111-1 et L. 6111-2 du code de la santé publique qui contiennent des dispositions hétéroclites, issues d’une succession de textes de nature différentes, et non hiérarchisées.

Le I procède à une réécriture globale de l’article L. 6111-1 du chapitre I^er (« Missions des établissements de santé ») du titre I^er (« Organisation des activités des établissements de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et service de santé ») du code de la santé publique, afin de mieux définir les missions des établissements de santé et d’insister sur l’essentiel de ces missions qui sont désormais hiérarchisées pour plus de lisibilité.

L’alinéa 2 définit de façon inchangée la mission générale des établissements de santé qui est d’assurer les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient. Il est précisé que cette mission s’accomplit dans les conditions prévues par le code de la santé publique.

L’alinéa 3 continue de distinguer, comme le fait l’article L. 6111-2 dans sa rédaction actuelle, la dispensation de soins avec et sans hébergement, mais précise désormais que les soins sans hébergement peuvent être dispensés soit sous forme ambulatoire, soit à domicile. Les prises en charge ambulatoires et l’hospitalisation à domicile (HAD) ne sont en effet plus aujourd’hui des alternatives de l’hospitalisation mais en constituent une des modalités courantes. La mention explicite dans la loi de l’hospitalisation à domicile consacre ainsi son rôle, dont le rapport d’avril 2008 de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, avait souligné tout l’intérêt.

L’alinéa 4 introduit de façon novatrice dans les missions des établissements de santé la participation à la coordination des soins. Face à la complexité croissante des parcours de soins, une bonne coordination des soins est en effet nécessaire. Celle-ci, qui consiste à mettre en relation les établissements de santé avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et avec les établissements ou services médico-sociaux, s’effectue dans le cadre défini par la nouvelle agence régionale de santé (ARS).

L’alinéa 5 mentionne également de façon novatrice la participation des établissements de santé à la mise en œuvre de la politique de santé publique et prévoit sans changement leur participation à la mise en œuvre des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.

L’alinéa 6 dispose de façon inchangée que les établissements de santé mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale.

Le II de l’article (alinéa 7) a pour objet d’abroger l’article L. 6111-2 du chapitre I^er (« Missions des établissements de santé ») du titre I^er (« Organisation des activités des établissements de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et service de santé ») du code de la santé publique. Cette abrogation se justifie par le fait que le nouvel article L. 6111-1 a fusionné en un seul article, dans une optique d’homogénéisation du dispositif, les dispositions hétéroclites et non hiérarchisées qui figuraient jusqu’ici dans les articles L. 6111-1 et L. 6111-2 du code de la santé publique.

Il convient de souligner que l’abrogation de l’article L. 6111-2 du code de la santé publique, qui distinguait les soins de courte durée, les soins de suite ou de réadaptation et les soins de longue durée, revient à ne plus opérer de distinction selon les durées de séjour.

● Missions de service public

Le III (alinéa 8) a pour objet de modifier l’intitulé actuel (« Service public hospitalier ») du chapitre II du titre I^er (« Organisation des activités des établissements de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et service de santé ») du code de la santé publique en le renommant « Missions de service public des établissements de santé ».

Il s’agit, par ce changement de dénomination, de mieux distinguer les missions générales des établissements de santé, définies dans le I, des missions de service public spécifiques que peuvent en outre assumer les établissements de santé, quel que soit leur statut.

Cette clarification des missions de service public assurées par les établissements de santé trouve une double justification. En premier lieu, l’examen des conditions d’accès aux soins montre que sur certains territoires, aucun établissement n’assure les missions de service tandis que dans d’autres, l’exercice de ces missions est parfois redondant. Il importe donc de définir précisément ces missions de service public pour que les autorités sanitaires puissent mieux les répartir. Par ailleurs, dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A), l’exercice de missions de service public justifie une rémunération différente de celle fondée sur l’activité. La sortie du financement de ces missions hors des tarifs implique donc d’identifier quelles sont les missions de service public réellement assurées par certains établissements de façon à mieux prendre en compte les surcoûts et les difficultés d’organisation qu’elles engendrent.

Le IV (alinéa 9) procède à une réécriture globale des articles L. 6112-1, L. 6112-2 et L. 6112-3 du chapitre II du titre I^er du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique afin de refonder le service public hospitalier en distinguant plus clairement les différentes missions de service public. Les acteurs qui peuvent assurer ces missions de service public, les modalités d’attribution de celles-ci, ainsi que les garanties accordées aux patients accueillis par les personnes morales ou physiques qui assurent une ou plusieurs missions de service public sont également précisés.

Le nouvel article L. 6112-1 du code de la santé publique (alinéa 10) liste ainsi les missions de service public que les établissements de santé peuvent être appelés à mener ou auxquels ils peuvent participer.

Ces missions de service public sont en grande partie identiques à celles qui figuraient déjà dans la rédaction précédente de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique et sont également présentées dans un ordre très proche.

Figurent ainsi toujours au nombre des missions de service public :

– l’enseignement universitaire et post-universitaire (alinéa 12) ;

– la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers (alinéa 13) ;

– la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence (alinéa 14) ;

– la recherche en santé (alinéa 15), avec toutefois une formulation quelque peu différente puisque le code mentionne actuellement la recherche « médicale, odontologique et pharmaceutique » ;

– les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination (alinéa 16) ;

– l’aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés (alinéa 17), dont l’objet, selon la loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires, désormais codifié à l’article L. 6311-1 du code de la santé publique, est « en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état » ;

– la lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi qu’avec les associations œuvrant dans le domaine de l’insertion (alinéa 18) ;

– les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire, dans des conditions définies par décret (alinéa 21) ;

– les soins dispensés aux personnes retenues en application de l’article L. 551-1 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile
(alinéa 22) ;

– les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté (alinéa 23). Ces centres ont été créés par la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, qui institue la rétention de sûreté. Celle-ci permet de retenir, à titre exceptionnel, dans un centre fermé dénommé centre socio-médico-judiciaire (sous la tutelle des ministères de la justice et de la santé), des personnes condamnées à une peine de réclusion criminelle d'une durée égale ou supérieure à quinze ans qui présentent, à l'issue de leur peine, une probabilité très élevée de récidive et une particulière dangerosité résultant d'un trouble grave de leur personnalité. Ces personnes bénéficient de façon permanente d'une prise en charge médicale, éducative, sociale, psychologique et criminologique adaptée jusqu’à la fin de cette rétention de sûreté.

Il convient néanmoins de souligner que de nouvelles missions de service public sont désormais explicitement inscrites dans la loi. Il s’agit en premier lieu de la permanence des soins (alinéa 11), dont l’importance en matière d’accès aux soins est soulignée par la première place qu’elle occupe dans la liste des missions de service public. Les actions de santé publique (alinéa 19) et la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement (alinéa 20) figurent également désormais dans la liste des missions de service public.

● Acteurs susceptibles d’assurer une ou plusieurs missions de service public

Le nouvel article L. 6112-2 du code de la santé publique (alinéa 24) énumère la liste des acteurs susceptibles d’assurer une ou plusieurs missions de service public.

Les établissements de santé sont cités en premier (alinéa 25) mais la première innovation est que le code de la santé publique n’isole plus, parmi les établissements de santé susceptibles d’assurer tout ou partie des missions de service public, les établissements publics et certains établissements privés mais mentionne, de façon générique, tous les établissements de santé, quel que soit leur statut.

Jusqu’à aujourd’hui, l’exécution de missions de service public reposait, outre sur les établissements de santé publics, sur deux catégories d’établissements privés à statut particulier : les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) et les établissements privés concessionnaires du service public hospitalier (SPH), la loi prévoyant un traitement juridique différent selon que l’exécution du service public était demandée par un établissement privé à but non lucratif ou privé à but lucratif. Pour les premiers (PSPH), l’insertion au service public hospitalier était juridiquement conclue sous forme réglementaire (décret) aux termes de l’article L. 6161-6 du code de la santé publique, alors que pour les seconds (SPH) l’insertion était conclue au moyen d’un acte contractuel (contrat de concession) selon l’article L. 6161-9 du code de la santé publique.

Avec cette nouvelle rédaction de l’article L. 6112-2, des missions de service public peuvent désormais être assurées dans les mêmes conditions par l’ensemble des établissements de santé quel que soit leur statut, ce qui est de nature à assurer en matière d’offre de soins une couverture territoriale optimale. Les missions de service public peuvent être assurées « à la carte » en fonction des besoins d’accès aux soins identifiés et dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de santé ou d’un contrat spécifique.

Parmi les autres acteurs susceptibles d’assurer une ou plusieurs missions de service public, on observe une certaine continuité avec la présence de l’Institution nationale des Invalides ⁽⁹⁾ (alinéa 27) et du service de santé des armées ⁽¹⁰⁾ – SSA – (alinéa 28) mais il convient également de souligner quelques innovations.

En effet, les groupements de coopération sanitaire – GCS – (alinéa 26), dont le régime juridique est par ailleurs refondu par l’article 13 du présent projet de loi (cf. infra), les titulaires d’autorisations d’équipements matériels lourds ⁽¹¹⁾ autres que les établissements de santé, les GCS, l’institution nationale des Invalides et le service de santé des armées (alinéa 29), mais aussi les praticiens exerçant dans l’ensemble des structures susnommées (alinéa 30) pourront désormais assurer une ou plusieurs missions de service public.

Si les centres de lutte contre le cancer (CLCC) ne sont plus explicitement nommés, il convient cependant de remarquer que ces établissements de santé privés sont intégrés dans la catégorie des établissements de santé mentionnée à l’alinéa 25, sans qu’il y ait lieu de leur réserver un sort à part.

L’exposé des motifs précise que ces missions de service public « seront attribuées sur la base de l’organisation territoriale définie dans le cadre du schéma régional de l’offre de soins ». Dans ce cadre, l’alinéa 31 donne compétence au directeur général de l’agence régionale de santé (ARS), en cas de carence sur un territoire de santé, c'est-à-dire dans le cas où une mission de service public n’est pas assurée sur ce territoire, et sans préjudice des compétences réservées par la loi à d’autres autorités administratives, d’imposer, lorsque cela est nécessaire, une mission de service public à une des personnes morales ou physiques mentionnées ci-dessus. La répartition des missions de service public relèvera ainsi de l’ARS, maîtresse d’œuvre du projet régional de santé.

L’alinéa 32 prévoit dans quel cadre seront définies les obligations spécifiques auxquelles est assujetti l’établissement de santé ou la personne chargée de la mission de service public ainsi que les modalités selon lesquelles est calculée la compensation financière de ces obligations. Ces obligations doivent être inscrites dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique (cf. article 3 du présent projet de loi) selon lequel les agences régionales de la santé concluent avec les établissements de santé, les groupements de coopération sanitaire et les titulaires d’une autorisation d’installation d’équipements matériels lourds des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans.

Pour les personnes physiques ou morales qui ne sont pas soumises à l’obligation de conclure un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens au titre de l’article L. 6114-1, ces obligations devront être définies dans un contrat spécifique.

● Garanties accordées aux patients des personnes morales ou physiques qui assurent une ou plusieurs missions de service public

Le nouvel article L. 6112-3 du code de la santé publique (alinéa 33) reprend, en les précisant, les garanties qui sont accordées aux patients des personnes morales ou physiques qui assurent une ou plusieurs missions de service public et qui figurent aujourd’hui à l’article L. 6112-2 du code de la santé publique dans sa rédaction actuelle.

Lorsqu’un patient est accueilli dans le cadre des missions de service public assurées par une des personnes morales ou physiques énumérées à l’article L. 6112-2, celle-ci est tenue de lui assurer une triple garantie :

– garantie d’un égal accès à des soins de qualité (alinéa 34). Si l’égalité d’accès aux soins était déjà reconnue par la loi, l’insistance sur la qualité de ces soins est nouvelle ;

– garantie d’un accueil et d’une prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou d’une orientation vers un autre établissement ou institution (alinéa 35) ;

– garantie de pouvoir être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire les tarifs conventionnels des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes.

Par ailleurs, l’alinéa 37 dispose que dès lors qu’un patient a été admis ⁽¹²⁾ ou accueilli ⁽¹³⁾ et pris en charge ⁽¹⁴⁾ au titre de l’urgence, ou de l’une des missions énumérées au 1° et 6° à 13° de l’article L. 6112-1 – c’est-à-dire au titre de la permanence des soins, des actions d’éducation et de prévention pour la santé, de l’aide médicale urgente, de la lutte contre l’exclusion sociale, des actions de santé publique, de la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement, des soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire, des soins dispensés aux personnes retenues en vertu du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile ainsi que des soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté – , celui-ci bénéficie, pour l’ensemble des prestations qui lui sont délivrées, de la garantie d’un égal accès à des soins de qualité et d’une prise en charge sans dépassement d’honoraires.

L’alinéa 38 précise que l’ensemble des garanties mentionnées aux alinéas 34 à 37 que les personnes morales ou physiques qui assurent une ou plusieurs missions de service public sont obligées d’assurer à leurs patients s’imposent également aux praticiens qui y exercent. Les conditions dans lesquelles ces garanties seront assurées sont détaillées au VII de l’article 1^er.

Le V (alinéa 39) insère un nouvel article L. 6112-3-1 dans le code de la santé publique qui précise les garanties que les établissements publics de santé doivent obligatoirement offrir à leurs patients dans l’ensemble de leurs missions, y compris en dehors du cadre des missions de service public.

L’alinéa 40 dispose ainsi que tous les établissements publics doivent garantir, pour l’ensemble de leurs missions, un égal accès à des soins de qualité et un accueil et une prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou une orientation vers un autre établissement ou institution.

Pour l’ensemble de leurs missions, les établissements publics doivent également appliquer aux assurés sociaux les tarifs prévus aux articles L. 162-20, c'est-à-dire les tarifs de responsabilité des caisses, et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, c’est à dire les tarifs des consultations et actes externes, ainsi que ceux réalisés dans un service chargé des urgences, sans que cela n’interdise néanmoins des dépassements de tarifs pour les cas particuliers des praticiens libéraux contractuels exerçant dans les établissements publics de santé (cf. infra au II de l’article 8) visés à l’article L. 6146-2 du code de la santé publique et des praticiens statutaires à temps plein qui exercent une activité libérale dans un établissement public de santé, visés à l’article L. 6154-1 du code de la santé publique.

Le VI (alinéa 42) vise à remplacer les deux derniers alinéas de l’article L. 6122-7 du chapitre II (« Autorisations ») du titre II (« Équipement sanitaire ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique.

L’article L. 6122-7 du code de la santé publique dispose actuellement que l’autorisation, délivrée actuellement par l’agence régionale de l’hospitalisation et demain par l’ARS, pour les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation, et l'installation des équipements matériels lourds, peut être assortie de conditions particulières imposées dans l’intérêt de la santé publique.

Ce principe général est maintenu. Les conditions particulières existantes, à savoir l’engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens et la permanence des soins, sont conservées mais complétées pour y intégrer la participation à une ou plusieurs des missions de service publics définies à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique. Parallèlement, le cas des établissements de santé privés ne fait plus l’objet d’un traitement particulier pouvant subordonner l’autorisation à l’engagement de ces établissements de conclure un contrat de concession pour l’exécution du service public hospitalier ou un accord d’association au fonctionnement de celui-ci (alinéa 43).

De façon inchangée, l’alinéa 44 prévoit que l’autorisation de création, de conversion et de regroupement des activités de soins, ou d'installation d’équipements matériels lourds pourra être suspendue ou retirée dans les conditions prévues au I de l’article L. 6122-13 si une des conditions mise à son octroi (engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens, permanence des soins et participation à une ou plusieurs missions de service public) n’est pas réalisée en pratique.

Article L. 6122-13 du code de la santé publique

« I.- Lorsqu'il est constaté, à l'occasion de l'exercice d'une activité de soins, un manquement aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique imputable à la personne titulaire de l'autorisation, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation le notifie à cette dernière et lui demande de faire connaître, dans les huit jours, ses observations en réponse ainsi que les mesures correctrices adoptées ou envisagées.

« En l'absence de réponse dans ce délai ou si cette réponse est insuffisante, il adresse au titulaire de l'autorisation une injonction de prendre toutes dispositions nécessaires et de faire cesser définitivement les manquements dans un délai déterminé. Il en constate l'exécution ».

Avec cette nouvelle rédaction de l’article L. 6122-7 du code de la santé publique, il sera donc désormais possible d’assortir une autorisation de soins à l’exercice d’une mission de service public et de retirer ou suspendre cette même autorisation en cas d’inexécution de cette mission.

Le VII (alinéa 45) remplace l’actuel article L. 6161-4 du chapitre I^er (« Dispositions générales ») du titre VI (« Établissements de santé privés ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique par un nouvel article L. 6161-4 ayant pour objet d’ouvrir la possibilité de réviser les contrats d’exercice des professions médicales libérales exerçant dans des établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public.

Dans sa rédaction actuelle, l’article L. 6161-4 du code de la santé publique concerne les établissements de santé privés à but non lucratif ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier ayant opté pour le financement par dotation globale. Cette catégorie d’établissements de santé a été créée par l’article 25 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui a mis fin au régime de financement par prix de journée préfectoral (PJP) de diverses catégories d’établissements privés dans un but de simplification et d’harmonisation et qui a ouvert pour les établissements anciennement financés par un PJP un droit d’option entre le régime de financement des établissements publics par dotation globale ou celui de l’hospitalisation privée. Ces établissements sont assimilés aux établissements publics de santé en ce qui concerne l'accès des assurés sociaux et des personnes bénéficiaires de l'aide sociale. Les conséquences pratiques de la suppression de cette catégorie d’établissements de santé sont prévues au XVII de l’article 1^er (cf. infra)

L’alinéa 46 s’attache aux conséquences liées à l’exercice d’une mission de service public par un établissement privé de santé sur les contrats conclus par celui-ci avec des professionnels médicaux. Les contrats visés, mentionnés au premier et deuxième alinéa de l’article L. 4113-9 du code de la santé publique, concernent les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes en exercice, et recouvrent à la fois les contrats ayant pour objet l’exercice de la profession, ceux assurant l’usage d’un matériel ou d’un local ainsi que ceux ayant pour objet de transmettre la propriété de ces derniers.

Il est prévu que ces contrats, conclus pour l’exercice d’une profession médicale avec un établissement de santé ou une personne qui assure des missions de service public, devront prévoir la participation médicale à ces missions de service public ainsi que l’octroi aux patients accueillis dans le cadre de ces missions de service public des garanties fixées à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique (cf. supra).

Il s’agit, avec cette disposition, de s’assurer que lorsque des établissements de santé privés participeront à l’une ou plusieurs des missions de service public mentionnées dans leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), les exigences du service public trouveront leur déclinaison dans les contrats d’exercice libéral des médecins exerçant dans lesdits établissements, ce qui nécessitera le plus souvent une renégociation de ces contrats.

Dans son avis rendu sur l’avant-projet de loi, la commission Larcher a souligné que « les conditions de renégociation des contrats passés entre les cliniques et leurs praticiens libéraux pourraient s’avérer délicates » et que « la renégociation de ces contrats doit être bien sécurisée ».

C’est pourquoi l’alinéa 47 prévoit que les contrats des professions médicales devront être révisés dans un délai de six mois à compter de la signature du contrat mentionné au dernier alinéa de l’article L. 6112-2 du code de la santé publique, c'est-à-dire le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pour ceux qui sont tenus d’en signer un ou un contrat spécifique pour les autres. Il est clairement précisé dans la loi que le refus par le praticien de réviser son contrat constituera un motif de rupture.

Cette obligation législative de renégocier des contrats ne porte pas pour autant atteinte à la liberté contractuelle qui a été reconnue récemment ⁽¹⁵⁾ par le Conseil constitutionnel comme une liberté de valeur constitutionnelle. En effet, le Conseil constitutionnel a développé, depuis 1998, une jurisprudence constante selon laquelle « le législateur ne saurait porter aux contrats légalement conclus une atteinte qui ne soit justifiée par un motif d'intérêt général suffisant sans méconnaître les exigences résultant des articles 4 et 16 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 » (Décision 2002-465 DC, 13 janvier 2003). Dès lors, si le législateur ne peut en principe pas donner à un contrat une portée différente de celle qu’ont entendu lui conférer ses auteurs, il en va autrement lorsqu’il existe un motif d’intérêt général suffisant comme c’est le cas en l’espèce et cela d’autant plus que le Conseil constitutionnel a reconnu le caractère d’exigence constitutionnelle qui s’attache à la protection de la santé dans la décision 2004-504 DC du 12 août 2004.

● Centres de lutte contre le cancer

Le VIII vise à réécrire le premier alinéa de l’article L.  6162-1 du chapitre II (« Centres de lutte contre le cancer ») du titre VI (« Établissements de santé privés ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique. Il s’agit de définir de façon plus appropriée le rôle des centres de lutte contre le cancer, en leur reconnaissant explicitement le caractère d’établissements de santé et en tirant également les conséquences de la nouvelle distinction opérée par le présent projet de loi entre les missions générales des établissements de santé et les missions de service public, alors que l’ancienne rédaction disposait que les centres de lutte contre le cancer assurent « les missions des établissements de santé et celles du service public hospitalier dans le domaine de la cancérologie ».

En précisant désormais que « les centres de lutte contre le cancer sont des établissements de santé qui exercent leurs missions dans le domaine de la cancérologie », la nouvelle rédaction ne supprime par pour autant la reconnaissance par la loi de leur participation à une mission de service public puisque l’article 33 du présent projet dispose qu’une ordonnance devra « préciser les missions de service public des centres de lutte contre le cancer ».

Le IX a pour objet une réécriture globale de l’article L. 162-20 du code de la sécurité sociale et tire notamment les conséquences de la suppression de la dénomination d’« établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif participant à l'exécution du service public hospitalier ». Le droit existant, qui prévoit que les assurés sociaux sont hospitalisés dans les établissements publics de santé aux tarifs fixés par l’autorité administrative compétente, reste inchangé.

● Aide médicale urgente

Le X a pour objet de réécrire l’article L. 6311-2 du chapitre I^er (« Aide médicale urgente ») du titre I^er (« Aide médicale urgente, permanence des soins et transports sanitaires ») du livre III (« Aide médicale urgente, permanence des soins, transports sanitaires et autres services de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique qui se contente aujourd’hui d’indiquer que « les services d'aide médicale urgente fonctionnent dans les conditions prévues à l'article L. 6112-5 ».

Le X vise ainsi à détailler directement dans l’article L. 6311-2 du code de la santé publique les conditions de fonctionnement des unités participant au service d’aide médicale urgente en reprenant, tout en les aménageant, les dispositions de l’article L. 6111-5.

Le service d'aide médicale urgente (SAMU) est une activité de soins de médecine d'urgence des établissements de santé qui fait l’objet d’une autorisation accordée par l’ARH. Par simplification, ce terme désigne également les unités participant au service d'aide médicale urgente (SAMU) qui ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence. Les missions et l'organisation des SAMU sont fixées aux articles R. 6311-1 et suivants du code de la santé publique.

L’alinéa 53 continue de disposer que seuls les établissements de santé peuvent être autorisés, conformément aux règles juridiques relatives à la délivrance de ces autorisations fixées dans le chapitre II (« Autorisations ») du titre II (« Équipement sanitaire ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique, à comporter une ou plusieurs unités participant au service d’aide médicale urgente. Les missions et l’organisation des unités participant au service d’aide médicale urgente sont fixées de façon inchangée par voie réglementaire.

L’innovation principale se trouve dans l’alinéa 54 qui dispose que le centre de réception et de régulation des appels installé dans les services d’aide médicale urgente pourra désormais être commun à plusieurs services concourant à l’aide médicale.

Il n'existe pas aujourd’hui de définition légale des services concourant à l'aide médicale urgente. Seule une circulaire de la direction des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS) en date de 2004 désigne les SAMU/SMUR, les services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) et les ambulanciers privés comme étant les « trois partenaires dans le domaine de l'aide médicale urgente ». Dans ces conditions, il semble que les services concourant à l'aide médicale d’urgence doivent se limiter aux SDIS, et notamment à leurs services de santé et de secours médical (SSSM), les transporteurs sanitaires privés ne pouvant être juridiquement définis comme étant des « services ».

La rédaction actuelle de l’article L. 6112-5 contraint chaque service d’aide médicale urgente à avoir un centre de réception et de régulation des appels. La nouvelle rédaction ouvre utilement la possibilité d’une organisation plus souple et de mutualisation de moyens au niveau interdépartemental qui permettront une meilleure efficacité de ces services et seront de nature à remédier à certaines difficultés révélées par l’actualité récente.

Par ailleurs, le fonctionnement des unités participant au service d’aide médicale urgente et des centres de réception et de régulation des appels pourra continuer à être assuré avec le concours de médecins d’exercice libéral (alinéa 55) et les centres de réception et de régulation des appels continueront à être interconnectés dans le respect du secret médical avec les dispositifs de réception des appels destinés aux services de police et aux services d’incendie et de secours (alinéa 56).

Le XI (alinéa 57), de façon logique avec le parti pris de détailler directement dans l’article L. 6311-2 du code de la santé publique les conditions de fonctionnement des services d’aide médicale urgente en reprenant tout en les complétant les dispositions de l’article L. 6111-5 du code de la santé publique, abroge ce dernier article.

● Centres de santé

Le XII vise à modifier l’article L. 6323-1 du chapitre III (« Centres de santé ») du titre II (« Autres services de santé ») du livre III (« Aide médicale urgente, permanence des soins, transports sanitaires et autres services de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique afin de procéder à quelques aménagements du régime juridique des centres de santé.

Héritiers de la grande tradition des sociétés de secours mutuels et des dispensaires municipaux, les centres de santé ont vu leur existence et leurs missions reconnues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 et inscrites dans le code de la santé publique, faisant ainsi de ces centres, à côté des hôpitaux et des cabinets libéraux, un mode d’organisation des soins original qui réunit dans un même lieu de proximité des médecins généralistes, des spécialistes, des dentistes, des infirmiers, des kinésithérapeutes et des assistants sociaux.

Ces centres de santé font partie du dispositif des soins de ville au titre de l’offre de soins de premier recours et sont un élément déterminant de l’accessibilité des soins puisqu’ils offrent une gamme complète des soins ambulatoires (médecine générale, médecine spécialisée, soins infirmiers à domicile, soins dentaires) aux tarifs conventionnés de secteur 1 ou à des tarifs maîtrisés. Structures de proximité, ils accueillent tout public et ont obligation de pratiquer le tiers payant. Les professionnels de santé y sont généralement salariés.

L’alinéa 60 soumet désormais les centres de santé à l’obligation d’élaborer un projet de santé. Il s’agit notamment de prendre en compte le rapport de juin 2007 de Mme Dominique Acker, conseillère générale des établissements de santé, sur les centres de santé qui mettait en évidence que la grande hétérogénéité en taille, en activité et en organismes gestionnaires des centres de santé « ne permet pas d’affirmer que tous ont un même niveau de projet médical et de référentiels qualité » et vise ainsi à renforcer les garanties de qualité des soins qui y sont prodigués.

L’alinéa 61 ouvre par ailleurs aux établissements de santé la faculté de créer et de gérer des centres de santé alors que cette possibilité leur était jusqu’ici interdite.

Les alinéas 62 et 63 suppriment l’agrément de l’autorité administrative auquel étaient soumis les centres de santé et qui était obtenu en fonction du résultat d'une visite de conformité et au vu d'un dossier justifiant que ces centres fonctionneraient bien dans des conditions conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité.

Désormais, les centres de santé ne seront plus soumis qu’à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret. Il convient de souligner que le rapport Acker précité proposait déjà de mettre fin aux procédures d’agrément mais suggérait une procédure d’autorisation assortie d’une contractualisation du financement d’une partie de leur frais de structure en fonction de leur implication dans la politique de santé publique, de prévention et d’accès aux soins qui n’est pas reprise par le projet de loi.

Le XIII (alinéa 64) abroge l’article L. 6323-2 du code de la santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, relatif à l’existence d’une instance nationale présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant les représentants de l'État, des caisses nationales d'assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé, afin de permettre une concertation sur toutes les dispositions réglementaires susceptibles de concerner les centres de santé, ainsi qu'une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu'ils pourraient mettre en place.

La suppression de la référence à la création de cette instance nationale de concertation des centres de santé, qui n’a d’ailleurs jamais été mise en place, se justifie dans la mesure où les centres de santé sont déjà associés aux réflexions sur l’organisation des soins dans le cadre de leur participation aux conférences de territoires.

Le XIV (alinéa 65) complète l’article L. 6111-3 du chapitre I^er (« Missions des établissements de santé ») du titre I^er (« Organisation des activités des établissements de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique pour indiquer, en cohérence avec les dispositions de l’alinéa 61 ouvrant désormais aux établissements de santé la faculté de créer et de gérer des centres de santé, que les établissements de santé peuvent créer et gérer, en plus des services et établissements sociaux et médico-sociaux mentionnés aux articles L. 312-1 et L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles, des centres de santé.

● Abrogation de dispositions relatives aux établissements privés de santé

Le XV (alinéa 67) abroge plusieurs articles du chapitre I^er (« Dispositions générales ») du titre VI (« Établissements de santé privés ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique.

L’article L. 6161-3-1 relatif au traitement des situations de déséquilibre financier et aux modalités de mise sous administration provisoire des établissements privés de santé est abrogé mais continuera néanmoins de s’appliquer pendant une période transitoire (cf. infra).

Par ailleurs, les articles L. 6161-5, fixant le principe général de la participation des établissements de santé privés à l’exécution du service public hospitalier, les articles L. 6161-6, L. 6161-7 et L. 6161-8, relatifs aux règles de fonctionnement des établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer à l’exécution du service public hospitalier (PSPH), l’article L. 6161-9 relatif aux contrats de concession pour l’exécution du service public hospitalier et l’article L. 6161-10 relatif aux accords d’association au fonctionnement du service public permettant à un établissement de santé privé d’être associé au service public hospitalier pour la réalisation d'un ou plusieurs objectifs, sont également abrogés.

Les accords d’association avec un établissement public permettaient jusqu’ici à un établissement privé de santé d’être associé au service public hospitalier pour la réalisation d’un ou plusieurs objectifs (coordination d’une activité de soins, utilisation en commun d’équipements, organisation en commun de la formation de professionnels).

Il s’agit de tirer les conséquences de la réforme opérée par le présent projet de loi qui consiste à ne plus raisonner, pour les établissements de santé privés, par statut mais par participation ou non à une ou plusieurs missions de service public.

● Dispositions transitoires

Les paragraphes XVI à XIX ont pour objet de prévoir des dispositions transitoires s’appliquant à diverses catégories d’établissements privés : les établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier (PSPH), les établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale, les centres de lutte contre le cancer (CLCC) et les établissements qui ont conclu des contrats de concession pour l’exécution du service public hospitalier (SPH).

Le XVI (alinéa 68) précise certaines dispositions transitoires relatives aux établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier.

L’alinéa 68 prévoit que les établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier (PSPH) continuent d’exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles qui sont inscrites à leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004. Cette date est celle à laquelle le processus de convergence intersectorielle des tarifs des prestations des établissements publics et privés sera achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. Le législateur a prévu, dans le cadre de la T2A, que la convergence intersectorielle, et donc le terme maximal de la période transitoire visée ici, devait être achevée au plus tard en 2012.

Jusqu'à cette date (terme du CPOM ou au plus tard date d’achèvement du processus de convergence intersectorielle), les dispositions des articles L. 6112-3-1 (obligations prévues aux alinéas 40 et 41 du présent article – cf. supra), L. 6112-6 (mise en place de permanences d'accès aux soins de santé – qui comprennent notamment des permanences d'orthogénie, adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé, et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits – et conclusion avec l'État de conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement aux personnes en situation de précarité), L. 6112-7 (organisation de la délivrance de soins palliatifs, au sein de l’établissement ou dans le cadre de structures de soins alternatives à l'hospitalisation), L. 6143-2 (mise en place d’un projet d’établissement), L. 6143-2-1 (mise en place d’un projet social), des cinquième et sixième alinéas de l’article L. 6143-4 (conditions d’approbation et contentieux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses) et des articles L. 6145-1 (fixation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses) et L. 6155-1 (obligation de formation continue pour les médecins, biologistes, odontologistes et les pharmaciens) du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu’à cette même date, les règles de financement par l’assurance maladie de leurs activités de soins et les règles de participation de l’assuré social qui s’appliquent à eux sont les mêmes que celles des établissements publics de santé. (alinéa 69)

Jusqu’à cette même date, les dispositions de l’article L. 6161-3-1 (modalités de retour à l’équilibre financier et mise sous administration provisoire) et du dernier alinéa de l’article L. 6161-7 (possibilité dérogatoire de recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans) du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à la présente loi leur restent également applicables (alinéa 70).

Le XVII précise certaines dispositions transitoires relatives aux établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale.

L’alinéa 71 prévoit que ces établissements continuent d’exercer, dans les mêmes conditions, les missions qui sont inscrites à leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, c'est-à-dire au plus tard en 2012.

Jusqu'à cette date (terme du CPOM ou au plus tard date d’achèvement du processus de convergence intersectorielle), les dispositions des articles L. 6143-2 (mise en place d’un projet d’établissement) et L. 6143-2-1 (mise en place d’un projet social), des cinquième et sixième alinéas de l’article L. 6143-4 (condition d’approbation et contentieux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses) et de l’article L. 6145-1 (fixation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses) du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu’à cette même date, les règles de financement par l’assurance maladie de leurs activités de soins et les règles de participation de l’assuré social qui s’appliquent à eux sont les mêmes que celles des établissements publics de santé (alinéa 72).

Jusqu’à cette même date, les dispositions de l’article L. 6161-3-1 (modalités de retour à l’équilibre financier et mise sous administration provisoire) dans leur rédaction antérieure à la présente loi leur restent applicables (alinéa 73).

Le XVIII précise certaines dispositions transitoires relatives aux centres de lutte contre le cancer (CLCC).

L’alinéa 74 prévoit que ces établissements continuent d’exercer, dans les mêmes conditions, outre les missions qui leur sont assignées par la loi, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyens jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi du 18 décembre 2003, c'est-à-dire au plus tard en 2012.

Jusqu'à cette date (terme du CPOM ou au plus tard date d’achèvement du processus de convergence intersectorielle), les règles de financement par l’assurance maladie de leurs activités de soins et les règles de participation de l’assuré social qui s’appliquent à eux sont les mêmes que celles des établissements publics de santé (alinéa 75).

Jusqu’à l’entrée en vigueur de l’ordonnance prévue au 2° de l’article 33 de la présente loi prévoyant qu’une ordonnance devra « préciser les missions de service public des centres de lutte contre le cancer », les dispositions des articles L. 6112-3 (obligations prévues aux alinéas 34 à 38 du présent article – cf. supra), L. 6112-6 (mise en place de permanences d'accès aux soins de santé, qui comprennent notamment des permanences d'orthogénie, adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé, et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, et conclusion avec l'État de conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement aux personnes en situation de précarité), L. 6112-7 (organisation de la délivrance de soins palliatifs, en leur sein ou dans le cadre de structures de soins alternatives à l'hospitalisation), L. 6143-2 (mise en place d’un projet d’établissement), L. 6143-2-1 (mise en place d’un projet social), des cinquième et sixième alinéas de l’article L. 6143-4 (condition d’approbation et contentieux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses) et des articles L. 6145-1 (fixation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses) et L. 6155-1 (obligation de formation continue pour les médecins, biologistes, odontologistes et les pharmaciens) du code de la santé publique leur sont applicables (alinéa 76).

Jusqu’à l’entrée en vigueur de l’ordonnance prévue au 2° de l’article 33 de la présente loi, les dispositions de l’article L. 6161-3-1 (modalités de retour à l’équilibre financier et mise sous administration provisoire) et du dernier alinéa de l’article L. 6161-7 (possibilité dérogatoire de recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans) du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à la présente loi leur restent applicables (alinéa 77).

Le XIX précise enfin certaines dispositions transitoires relatives aux contrats de concession pour l’exécution du service public hospitalier.

Ceux-ci ne seront pas renouvelés et prendront fin au plus tard à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi du 18 décembre 2003, c'est-à-dire au plus tard en 2012.

*

La commission examine un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à supprimer, dans les missions des établissements à l’égard des patients, la prise en compte de leurs aspects psychologiques.

M. Jean-Luc Préel. Cette indication symbolique va de soi. La loi n’a pas vocation à faire de la littérature. Pourquoi, dès lors, ne pas indiquer qu’il faut également tenir compte de l’environnement familial, social ou économique du patient ?

M. le rapporteur. Cette observation est très pertinente et le code de la santé publique va déjà dans ce sens. Mais les associations de patients tiennent à cette précision.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

La Commission examine un amendement de M. Yves Bur tendant à garantir aux patients et à leurs familles, en liaison avec les acteurs de santé exerçant en ambulatoire et dans les secteurs médico-social et social, la continuité du parcours de soins.

M. Yves Bur. Il s’agit d’assurer la continuité de la prise en charge des patients.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte l’amendement.

La Commission examine trois amendements identiques de MM. Rémi Delatte, Jean-Luc Préel et Mme Catherine Génisson, tendant à donner une définition plus large du domicile du patient.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte les amendements.

La Commission examine un amendement de Mme Valérie Boyer visant à élargir le champ d’action de la réflexion menée par les établissements de santé au domaine culturel.

Mme Valérie Boyer. Il faut ainsi permettre d’élargir le champ d’action des fondations hospitalières. En effet, les hôpitaux sont souvent propriétaires de bâtiments historiques qui mériteraient d’être utilisés à des fins culturelles par le biais de ces fondations.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, qui estime que le droit commun des fondations peut s’appliquer aux hôpitaux publics, la Commission rejette l’amendement.

La Commission examine un amendement de Mme Valérie Boyer prévoyant que d’ici à 2012, les établissements publics de santé consacrent un pourcentage minimal de leur budget à la prévention en santé publique.

Mme Valérie Boyer. Il s’agit de créer une obligation juridique de prévention en santé publique et de concrétiser ainsi l’implication des établissements publics de santé en la matière.

M. le rapporteur. L’objectif de l’amendement ne peut évidemment être contesté, mais il existe déjà des crédits pour la prévention et le dispositif proposé présente un caractère insuffisamment normatif.

M. le président Pierre Méhaignerie. Si l’on veut éviter que les lois ne deviennent des romans, il ne faut pas ajouter à des textes déjà lourds des éléments de nature réglementaire ou déclarative.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement, puis adopte un amendement rédactionnel du rapporteur.

La Commission examine en discussion commune deux amendements, l’un de Mme Catherine Génisson, l’autre de Mme Jacqueline Fraysse, tendant à préciser les missions de service public des établissements de santé.

Mme Catherine Génisson. C’est ici un débat fondamental sur le service public, sur lequel nous aurons l’occasion de revenir plus longuement en séance publique. L’amendement propose la définition d’un socle minimal de service public.

Mme Jacqueline Fraysse. Il ne faut pas confier aux hôpitaux des missions de service public à la carte, car cette définition requiert beaucoup d’argent public et de sérieux. L’amendement s’attache à définir un bloc indissociable de quatre missions (permanence des soins, éducation pour la santé et prévention, lutte contre l’exclusion sociale, actions de santé publique) auquel d’autres pourront s’ajouter. Sur l’ensemble des bancs, cette question est à juste titre considérée comme essentielle.

M. Bernard Debré. Le président de la République a confié une mission sur l’avenir des centres hospitalo-universitaires (CHU) au professeur Jacques Marescaux. Devant remettre son rapport d’ici le mois de mai, elle se réunit quasi quotidiennement et a demandé à l’unanimité de ses trente membres, dont Mme Catherine Génisson et moi-même, que ces établissements ne soient pas inclus dans le périmètre du projet de loi.

Mme Catherine Génisson. Il n’y a rien à ajouter à ce que vient excellemment de dire M. Bernard Debré. On nous propose de légiférer sur les hôpitaux, y compris les CHU. Retirer ces établissements du champ du projet de loi, c’est la moindre des choses au regard des travaux de la mission Marescaux, mais cela pose un sérieux problème de méthodologie, car les CHU sont partie intégrante de l’organisation de la santé, aux côtés des hôpitaux généraux et au sein des futures communautés hospitalières de territoire. Lorsque la mission aura remis ses conclusions, qui comprendront sans doute des propositions de nature fondamentale pour le paysage hospitalier et, plus généralement, médical, il faudra nécessairement aborder la question des fonctions des CHU.

M. Jean-Marie Le Guen. Non seulement il est gênant de légiférer alors que la mission Marescaux n’a pas achevé ses travaux, mais en réalité, cette mission a été créée précisément parce que le projet de loi est trop faible, insuffisant et inadapté, notamment pour ce qui est de la prise en compte de la recherche et de l’enseignement.

Mme Michèle Delaunay. Lors de son audition par notre commission la semaine dernière, la ministre de la santé, a indiqué, sans doute pour plaisanter, qu’elle avait enlevé le H de CHU de la mission Marescaux. Il n’est pas possible de les ignorer, tant les CHU forment la colonne vertébrale de notre système hospitalier ! Il est regrettable que nous soyons ainsi contraints de travailler en kit, sans vision d’ensemble, sur une loi qui se veut pourtant fondatrice.

M. Jacques Domergue. Il n’est pas possible d’affirmer que nous ne savons pas quoi faire s’agissant des CHU, car nous disposons déjà du rapport de la mission conduite par le professeur Daniel Jaeck. D’ambition globale – et c’est sa force – le projet de loi couvre l’ensemble de la médecine, depuis le malade jusqu’à la recherche : il aborde donc nécessairement la question des CHU, dont il ne faut pas retarder l’examen.

M. Bernard Debré. C’est le président de la République lui-même qui a installé la mission Marescaux à Strasbourg en janvier dernier et il se tient informé de très près de ses réunions quasi quotidiennes. Il ne serait pas admissible qu’elle en soit réduite à bavarder pendant que se fait la loi.

M. Jean-Luc Préel. Par ses propos, M. Jean-Marie Le Guen défend déjà une question préalable à l’occasion de laquelle il expliquera qu’il faut renvoyer l’examen du projet de loi en raison du problème posé par les CHU. Or celui-ci traite de l’hôpital en général et les CHU ont bien une vocation de soins. Cela étant, l’avenir des hôpitaux psychiatriques doit également être évoqué : leur mode de fonctionnement est différent de celui des hôpitaux généraux et il sera donc difficile d’intégrer à ces hôpitaux les structures extérieures, tels les ateliers protégés, qui sont actuellement associées au secteur psychiatrique. Ici aussi, nous disposons d’un rapport, celui remis par M. Édouard Couty sur la santé mentale, mais ses conclusions seront difficiles à intégrer dans la loi.

M. le rapporteur. Pour répondre aux différents intervenants, je soulignerai que le présent texte est attendu depuis longtemps et son examen était déjà prévu pour le dernier trimestre de l’année 2008.

Ce projet de loi est global et traite de nombreux sujets : la prévention, le secteur médico-social, les soins à domicile ou en établissements, que ces établissements soient publics ou privés, etc. En revanche, il n’évoque pas les questions de la recherche et de la formation.

Il existe aujourd’hui plus de mille établissements publics en France dont il faut revoir la gouvernance. Il est aussi impératif de réorganiser le système de santé en général. S’agissant du sujet de la santé mentale, il ne figure pas dans le présent texte : un projet de loi spécifique devrait être discuté au cours de l’année 2009.

Un projet de loi portant révision de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui date de près de cinq ans doit également être discuté prochainement.

Si je comprends bien l’émotion que peuvent éprouver les membres de la commission Marescaux, chacun sait que la vie parlementaire est rythmée par la publication de nombreux rapports. C’est précisément le propre de ce projet de loi que de mettre en musique un ensemble d’éléments divers, au premier rang desquels la question de la gouvernance des hôpitaux, qui avait été soulignée par le rapport établi par la commission de concertation relative aux missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher. Son contenu est suffisamment important pour que nous nous y attelions sans tarder.

S’agissant des deux amendements en discussion, je donne un avis défavorable à leur adoption, dans un souci de pragmatisme. Je comprends leur inspiration. Il reste qu’il existe des établissements assurant une ou plusieurs missions de service public, sans nécessairement assurer l’ensemble du bloc que constituent ces missions, et qu’il faut prendre en considération.

M. le président Pierre Méhaignerie. Il est important que nous puissions nous écouter. Il ne me paraît pas intéressant de reprendre en commission les effets de manche de la séance publique !

M. Jean-Marie Le Guen. Pas de leçons ! Pas de dictature !

Mme Valérie Rosso-Debord. Les travaux de la commission Marescaux me semblent plutôt centrés sur la question des établissements hospitalo-universitaires en lien avec le ministère en charge de l’enseignement supérieur et de la recherche. Ces questions recouvrent celle de la préparation des futurs soignants. Pour le reste, je ne peux que dire mon accord avec le rapporteur. Il faut avancer. Il n’y a pas deux modes de gouvernance distincts, celui applicable aux hôpitaux d’une part, celui applicable aux centres hospitalo-universitaires d’autre part.

Mme Catherine Génisson. Ce propos rejoint exactement la proposition que nous faisions de ne pas dissocier l’examen de ces deux questions, celle de l’hôpital et celle des centres hopitalo-universitaires.

J’ajoute que, contrairement à ce que soutient le rapporteur, l’article 1^er du projet de loi évoque la prise en charge par les établissements de santé de l’enseignement universitaire et post-universitaire au 2° de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique, de la recherche en santé au 5° du même article, ou encore de la formation initiale et continue aux 3° et 4°… Mais nous aurons ce débat en séance publique.

S’agissant enfin des deux présents amendements, il ne s’agit pas de procéder à des exclusions de compétence au profit des hôpitaux privés, mais de prévoir, en cas de carence du service public – hypothèse qui a été évoquée par la ministre en charge de la santé elle-même –, un socle de missions de service public qu’auront à prendre en charge les hôpitaux privés.

La Commission rejette les deux amendements.

La Commission examine, en discussion commune, deux amendements tendant à préciser que la lutte contre l’exclusion sociale assurée par les établissements de santé est réalisée en relation avec les associations qui œuvrent dans le domaine de la lutte contre l’exclusion, l’un de Mme Catherine Génisson, l’autre de Mme Jacqueline Fraysse, ce dernier soulignant que cette collaboration est effectuée « dans une dynamique de réseaux ».

M. le rapporteur. Je donne un avis favorable à l’adoption de l’amendement de Mme Catherine Génisson, car la notion de dynamique de réseaux me semble limitative.

M. le président Pierre Méhaignerie. Cela atteste notre capacité d’ouverture ! Je propose à Mme Jacqueline Fraysse de cosigner l’amendement de Mme Catherine Génisson.

Mme Jacqueline Fraysse. J’accepte de cosigner l’amendement de Mme Catherine Génisson, car qui peut le plus peut le moins !

La Commission adopte l’amendement de Mme Catherine Génisson et l’amendement de Mme Jacqueline Fraysse devient sans objet.

La Commission examine un amendement de M. Jean-François Chossy tendant à éviter que la liste des missions de service public prises en charge par les établissements de santé n’écarte certains établissements publics ou privés.

M. Jean-François Chossy. Il ne faudrait pas que le présent dispositif empêche la prise en compte de l’action des établissements procédant à l’accompagnement des personnes âgées ou handicapées.

M. le rapporteur. La rédaction proposée par cet amendement est proche de celle qui figure à l’alinéa 4 et c’est pourquoi je suis défavorable à son adoption.

La Commission rejette l’amendement.

La Commission examine trois amendements identiques présentés respectivement par M. Yves Bur, Mme Catherine Génisson et M. Jean-Luc Préel, tendant à préciser que les missions de service public définies à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique sont assurés en fonction des besoins de la population, appréciés dans le schéma régional d’organisation des soins.

M. Yves Bur. Il est essentiel de préciser que ces missions sont assurées en tenant compte des besoins de la population.

Mme Catherine Génisson. Il est en effet important d’insister sur cette notion de besoin, non sur celle de consommation par la population.

M. le rapporteur. Sous réserve d’une rectification formelle relative à la dénomination de ce schéma régional, je suis favorable à l’adoption de ces amendements.

La Commission adopte les trois amendements.

La Commission examine trois amendements identiques présentés respectivement par M. Yves Bur, Mme Catherine Génisson et M. Jean-Luc Préel, tendant à donner la possibilité aux communautés hospitalières de territoires d’assurer les missions de service public définies à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique.

M. le rapporteur. Je ne suis pas favorable à l’adoption de ces amendements car les communautés hospitalières de territoires n’auront pas la personnalité morale.

M. Jean-Luc Préel. Dès lors que ces communautés seront fédératives et associées, elles auront à prendre en charge ces missions de service public.

M. Yves Bur. Peut-être faudrait-il préciser, au moyen d’un sous-amendement, que ces missions seront assurées une fois l’intégration de ces structures effectuée, mais une telle solution présente une certaine lourdeur.

M. Jacques Domergue. Ne pourrait-on pas proposer une rédaction prévoyant l’alternative, à savoir la référence aux établissements de santé « ou » aux communautés hospitalières ?

M. le rapporteur. Cette dernière solution ne me paraît pas opportune.

Contrairement à l’avis du rapporteur, la Commission adopte les amendements.

La Commission examine deux amendements identiques de M. Yves Bur et Mme Catherine Génisson tendant à préciser que ce sont bien les établissements publics de santé qui assurent en premier ressort les missions de service public.

M. Yves Bur. Il est important de souligner cette compétence des établissements publics de santé, quand ils peuvent l’exercer.

M. le rapporteur. Je ne suis pas favorable à l’adoption de cet amendement : dans un souci d’efficacité en effet, on ne peut accorder la priorité à un établissement public lorsqu’une telle mission est prise en charge par un autre établissement.

La Commission rejette les amendements.

La Commission examine un amendement de M. Yves Bur rendant obligatoire la définition des modalités de calcul de la compensation financière des obligations de service public.

M. Yves Bur. Il est important de souligner que le principe de la délégation d’un service public à un opérateur privé repose sur le fait que le délégant ouvre au délégataire les perspectives financières susceptibles de lui faire accepter la charge du service. Si la mission est assumée, alors elle doit être financée !

M. le rapporteur. La précision proposée ne semble pas très adaptée dans la mesure où la prise en charge des missions est parfois déjà intégrée dans les tarifs dans le cadre de la T2A : c’est pourquoi je donne un avis défavorable à l’adoption de cet amendement.

La Commission rejette l’amendement.

La Commission examine deux amendements identiques de M. Guy Lefrand et M. Jean-Luc Préel tendant à préciser les modalités de reconnaissance des missions de service public assurées les établissements de santé.

M. Guy Lefrand. Cet amendement vise à insérer dans le texte deux précisions : d’une part il prévoit que la signature ou la révision du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) mentionné à l’article L. 6114-1 du code de la santé publique ou du contrat spécifique puissent être à l’initiative de l’un ou l’autre des signataires, ARS ou établissements. D’autre part, il dispose que les missions de service public déjà assurées sur un territoire donné font l’objet d’une reconnaissance prioritaire dans le CPOM.

M. Jean-Luc Préel. Il est essentiel en effet que chacun puisse donner son avis dans le cadre de cette procédure. Aujourd’hui, les décisions prises par les ARS sont de nature unilatérale ; pour demain, le projet de loi prévoit qu’elles figureront dans un contrat, le CPOM.

M. le rapporteur. Je ne suis pas favorable à l’adoption de ces amendements qui auraient pour effet, alors même que certaines restructurations pourraient s’avérer nécessaires, de donner une prime aux situations préexistantes.

La Commission rejette les amendements.

La Commission examine un amendement de M. Claude Leteurtre, prévoyant que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens associe les médecins libéraux exerçant dans l’établissement de santé si ce contrat comporte des obligations nouvelles ne résultant pas des contrats qu’ils ont signés en application de l’article L. 4113-9 du code de la santé publique.

M. Claude Leteurtre. Il apparaît légitime d’associer en amont les médecins d’exercice libéral, dès lors que ce contrat pourra être révisé du fait des missions de service public confiées à l’établissement de santé privé. Cet amendement permettra également de simplifier le dispositif et de faciliter la mise en œuvre du contrat.

M. le rapporteur. Alors que le projet de loi vise à simplifier et à introduire davantage de souplesse dans le fonctionnement du système de santé, l’amendement apparaît au contraire de nature à complexifier la procédure prévue par cet article.

M. le Président Méhaignerie. Sans être opposé sur le fond, il me semble préférable de ne pas alourdir excessivement la rédaction du projet de loi.

L’amendement est retiré.

La Commission examine un amendement de M. Claude Leteurtre prévoyant que pour les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale, la compensation prévue par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens peut relever de la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

M. Claude Leteurtre. Afin que l’ensemble des établissements hospitaliers, y compris ceux qui ne relèvent pas de la tarification à l’activité, puissent assumer des missions de service public, la compensation financière de ces missions, prévue par le présent texte, doit pouvoir relever de la dotation de financement des MIGAC. L’amendement répond ainsi au principe d’égalité de traitement entre établissements de santé, étant précisé qu’il concerne les cliniques psychiatriques.

M. le rapporteur. Une telle proposition n’apparaît pas opportune, dans la mesure où ce problème devrait être résolu avec la mise en œuvre du nouveau mode de valorisation des activités psychiatriques (VAP) en 2010.

M. Claude Leteurtre. Je ne partage pas cette opinion.

La Commission rejette l’amendement.

La Commission examine un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que sur chaque territoire de santé, les missions de service public mentionnées au 1°, 6°, 7°, 8°, et 9° de l’article L. 6112-1 du même code sont dispensées à un niveau de proximité.

M. Jean-Luc Préel. Cet amendement vise à garantir que les missions de service public seront dispensées à un niveau de proximité, afin de resserrer la notion de territoire de santé et veiller à répondre aux besoins de santé de la population.

M. le rapporteur. Si son intention est louable, le dispositif proposé semble plutôt relever du domaine réglementaire.

La Commission rejette l’amendement

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte un amendement de Mme Catherine Génisson étendant à l’hospitalisation à domicile les garanties liées à l’exercice d’une mission de service public en établissement de santé.

La Commission examine un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que les obligations à l’égard des patients prévues au 1° et 2° de l’article L. 6112-3 du code de la santé publique sont applicables aux établissements publics de santé et aux établissements de santé privés d’intérêt collectif pour l’ensemble de leurs missions et qu’ils appliquent les tarifs opposables.

M. Jean-Luc Préel. Il apparaît nécessaire d’étendre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif, à but non lucratif, les obligations prévues pour les établissements publics de santé.

M. le rapporteur. Si l’intention de l’amendement est bonne, celui-ci pourrait être satisfait par un amendement à venir relatif aux établissements privés de santé d’intérêt collectif (EPSIC).

La Commission rejette l’amendement.

La Commission examine un amendement de Mme Bérengère Poletti définissant les missions de service public que les établissements de santé privés d’intérêt collectif doivent assurer, outre celles définies à l’article L. 6112-1 du même code.

Mme Bérengère Poletti. Cet amendement vise à mieux positionner les établissements de santé privés à but non lucratif sur les missions de service public.

M. le rapporteur. L’amendement comporte en premier lieu plusieurs dispositions ne relevant pas du domaine de la loi. Par ailleurs, plusieurs éléments du dispositif proposé sont repris dans l’amendement à venir sur les EPSIC.

L’amendement est retiré.

La Commission examine un amendement de M. Marc Bernier prévoyant que la dotation nationale de financement des MIGAC participe également au financement des établissements de santé géographiquement isolés et dont le volume d’activité est limité.

M. Marc Bernier. La mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire a montré que l’offre de soins de premier recours ne peut se maintenir dans un territoire que si elle est en mesure de s’adosser à une offre de soins hospitaliers. Or, dans la plupart des territoires déficitaires en offre de soins, l’isolement géographique a pour effet de limiter leur activité et, par conséquent, leurs ressources hospitalières. Par ailleurs, la fermeture d’un hôpital peut déstabiliser l’ensemble de l’offre de soins dans un territoire. C’est pourquoi le présent amendement vise à compenser ces contraintes, en prévoyant la prise en charge des surcoûts liés à l’isolement des hôpitaux par des « MIGAC de continuité territoriale ».

M. le rapporteur. En dépit d’une bonne intention, celle de garantir la continuité territoriale, l’amendement proposé peut avoir un effet pervers, dans la mesure où une dotation supplémentaire risquerait d’être attribuée à des établissements de santé dont l’activité pourrait ne pas être d’un niveau suffisant. Or il apparaît aujourd’hui nécessaire d’engager la restructuration du secteur hospitalier, afin précisément de veiller à ce que les établissements de santé disposent de plateaux techniques performants et des professionnels, dont le nombre et le niveau d’activité sont suffisants.

M. Claude Leteurtre. Cet amendement soulève une question très intéressante, dans la mesure où sur certains territoires, la disparition d’un petit hôpital peut entraîner de réelles difficultés pour le fonctionnement de la permanence des soins car les médecins libéraux ne voudront plus s’y installer. Il convient par ailleurs de souligner que les MIGAC sont rediscutées chaque année : il ne s’agit donc pas là d’une aide pérenne. Il n’en reste pas moins nécessaire de trouver les moyens permettant d’aider les établissements de santé, dont le maintien est nécessaire pour le territoire concerné.

M. Pierre Morange. Il convient tout à la fois de s’inspirer des conclusions de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, dont le rapport a été adopté à l’unanimité par la commission, et d’autre part, de garder présent à l’esprit que l’enfer peut être pavé de bonnes intentions, compte tenu du risque évoqué par le rapporteur. Ces deux approches ne sont toutefois pas nécessairement contradictoires. Le temps d’accessibilité aux structures hospitalières pourrait ainsi être intégré pour soutenir certaines petites structures. Enfin, il convient d’éviter tout laxisme budgétaire en la matière. Dès lors, la rédaction de l’amendement pourrait peut-être être améliorée afin de mieux relier ces deux approches.

M. Yves Bur. Il s’agit là d’un sujet difficile dans la mesure où, s’il apparaît nécessaire d’engager une politique de restructuration hospitalière, il reste impératif de maintenir certains hôpitaux locaux, dont le nombre est sans doute de l’ordre d’une quarantaine, pour des raisons de santé publique et d’accès aux soins – le risque étant que ce dispositif spécifique puisse bénéficier à de nombreux établissements, pour lesquels cela ne serait pas justifié. J’observe à cet égard que l’amendement fixe des critères intéressants. Au surplus, dès lors qu’il soulève une question importante pour les territoires dans lesquels il n’existe pas d’alternative crédible en termes d’offre de soins si l’hôpital disparaît, cet amendement mérite d’être soutenu, quitte à en faire évoluer ultérieurement la rédaction.

Mme Catherine Génisson. Cet amendement soulève en effet une vraie question, qui devrait être débattue en séance publique. Un point me préoccupe toutefois : comment les établissements de santé géographiquement isolés, qui vont être en grande difficulté, vont pouvoir faire face aux exigences de qualité des soins ? Se pose du même coup la question de leurs relations au sein des communautés hospitalières de territoire.

Mme Jacqueline Fraysse. Je suis très sensible à la question du maillage hospitalier pour des territoires très isolés dont la situation justifie des mesures particulières afin de garantir l’accès aux soins, qui doivent être aussi de qualité ce qui nécessite des moyens ! Cet amendement a donc le mérite de soulever une question qui doit être traitée.

M. Jacques Domergue. Je comprends tout à fait l’esprit de l’amendement, mais dans cette structure de soins, aura-t-on la possibilité d’avoir des médecins ? Il reviendra par ailleurs aux agences régionales de santé (ARS) de définir les structures viables, en s’assurant qu’il y a bien les professionnels nécessaires en leur sein. Il ne faudrait pas, dans le cas contraire, valider le maintien de structures de soins, dans lesquelles les professionnels n’auraient pas la compétence suffisante.

M. Bernard Debré. S’il apparaît nécessaire de maintenir certains petits hôpitaux pour des raisons de santé et d’aménagement du territoire, il convient de faire en sorte qu’ils aient les moyens nécessaires pour poursuivre leur activité. Il conviendrait aussi de mener une réflexion globale sur l’aménagement du territoire, et non pas secteur par secteur comme cela a été fait dans le domaine judiciaire ou pour la défense. Il ne faudrait pas non plus qu’il y ait une médecine à deux vitesses. L’amendement peut être intéressant mais il faudrait sans doute aller plus loin et préciser quels hôpitaux doivent être maintenus, quels sont ceux qu’il faut faire évoluer, mais peut-être est-ce là le rôle des ARS.

M. Gérard Bapt. En l’absence d’un accueil de proximité hospitalier, il n’y aura sans doute pas non plus d’offre de médecine généraliste de premier recours.

M. Marc Bernier. Selon M. Vigneron, qui a été auditionné par la mission d’information sur l’offre de soins, trente à quarante établissements pourraient être concernés. Afin de mieux garantir la continuité territoriale et compte tenu des observations qui viennent d’être formulées, la rédaction de l’amendement pourrait être améliorée, concernant notamment la question de l’accessibilité et les mécanismes de compensation.

M. le rapporteur. On semble être là au cœur du sujet. D’ici l’examen en séance publique du projet de loi, ce dispositif pourrait en effet être amélioré, étant précisé que cette question relève plutôt du titre II du projet de loi relatif à l’accès de tous à des soins de qualité, dans la mesure où il incombera au directeur général de l’ARS de préparer le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS).

M. Yves Bur. Certes, les ARS auront tout loisir d’intervenir dans ce domaine, encore faut-il qu’elles aient les outils réglementaires nécessaires pour le faire ! Cet amendement important mérite d’être débattu.

M. le président Pierre Méhaignerie. J’ai personnellement vécu les inquiétudes, suscitées par l’affaire de l’hôpital de Carhaix qui a finalement dû, faute de professionnels, fusionner avec Brest. Par ailleurs, la tarification à l’activité (T2A) peut étouffer certains hôpitaux. Il convient donc de trouver un équilibre au cas par cas entre la sécurité médicale et la proximité des soins. On ne peut pas échapper à ce débat de fond.

M. Marcel Rogemont. Il convient en effet de prêter attention à la situation particulière de certains hôpitaux, mais la question ne peut être traitée que dans le cadre d’un SROS.

M. le président Pierre Méhaignerie. Cet amendement pourrait être réexaminé par la commission au titre de l’article 88 du Règlement intérieur.

M. Jean-Luc Préel. Si elle permet de progresser en termes de mutualisation des moyens, la création de communautés hospitalières de territoire pourrait peut-être permettre de résoudre ce problème.

M. le président Pierre Méhaignerie. Il y a de ce point de vue des situations très différentes au niveau local, selon par exemple que des petits hôpitaux se trouvent ou non autour d’un centre hospitalo-universitaire (CHU).

M. Bernard Debré. Précisément, les petits hôpitaux se situant autour d’un CHU n’ont peut-être pas de raison d’être. Plutôt que ces derniers, j’évoquais tout à l’heure les hôpitaux situés dans des zones défavorisées, géographiquement éloignées, par exemple en montagne.

L’amendement est retiré.

La Commission adopte deux amendements rédactionnels du rapporteur, à l’alinéa 44 de l’article.

La Commission examine un amendement de M. Dominique Tian proposant de supprimer à l’alinéa 47 de l’article les mots « le cas échéant ».

M. Dominique Tian. Cet amendement vise à faire en sorte que les signataires des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens bénéficient, puisqu’ils participent à des missions de service public, d’une compensation financière couvrant les frais correspondant à l’attribution de ces missions.

M. le rapporteur. Je suis défavorable à cet amendement pour des raisons formelles : en effet, l’alinéa 47 porte sur un tout autre sujet, à savoir celui de la révision des contrats d’exercice. Je propose donc à M. Tian de le retirer.

M. Dominique Tian. Je retire l’amendement.

L’amendement est retiré.

La Commission adopte un amendement rédactionnel du rapporteur à l’alinéa 47 de l’article.

La Commission examine plusieurs amendements soumis à une discussion commune :

– trois amendements identiques présentés respectivement par M. Guy Lefrand, M. Dominique Tian et M. Jean-Luc Préel, visant à prévoir que le praticien ne peut refuser la révision du contrat le liant à un établissement exerçant une mission de service public, ni résilier ledit contrat pour un motif lié à la participation de l’établissement à une mission de service public ;

– un amendement présenté par M. Claude Leteurtre prévoyant que, si dans le délai de six mois prévu par l’article pour réviser les contrats d’exercice, un avenant n’a pas été signé, il appartient à l’établissement de santé de procéder à la rupture du contrat ;

– un amendement présenté par M. Yves Bur prévoyant que la rupture du contrat qui interviendrait suite au refus d’un médecin de renégocier les conditions de son contrat d’exercice signé avec un établissement assumant des missions de service public ne peut être mise à la charge de l’établissement.

M. Guy Lefrand. Le débat sur le projet de loi souligne la nécessité d’assurer une offre de soins égale sur tout le territoire. Pour s’en assurer, entre autres mesures, il convient de veiller à ce que les praticiens liés par un contrat d’exercice aux cliniques participant aux missions de service public ne puissent refuser une révision de ce contrat lorsque celle-ci est liée à l’exercice de ces mêmes missions.

M. le rapporteur. Ces différents amendements répondent à une préoccupation commune.

Ils visent à modifier l’alinéa 47 de cet article qui prévoit que le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture.

De fait, cet article propose d’instituer un cas de rupture sans faute, qui ne soit ni du fait du médecin ni du fait de l’établissement. À l’inverse, certains amendements présentés visent à préciser que lorsque la rupture est envisagée, elle est le fait soit du médecin soit de l’établissement.

Ces propositions soulèvent donc d’importants problèmes juridiques. Le rapport Larcher sur la réforme de l’hôpital a insisté sur la nécessité de « sécuriser » sur le plan juridique la renégociation des contrats passés entre les cliniques et leurs praticiens libéraux.

Dans ces conditions, j’ai demandé au ministère de regarder de près cette question pour qu’il fournisse tous les éléments permettant d’offrir aux praticiens la sécurité juridique à laquelle ils ont droit. C’est pourquoi je vous propose de retirer ces amendements en attendant cette expertise juridique.

M. Jean-Luc Préel. Ces amendements n’ont pas tous le même objet. Ainsi, celui que je présente tend à préciser que le praticien ne peut refuser une révision du contrat qui le lie à un établissement privé pour un motif lié à l’exercice par ce dernier de missions de service public qui lui ont été confiées.

M. Dominique Tian. Le rapport Larcher a souligné l’aspect essentiel de la sécurité juridique des contrats liant les praticiens aux établissements. De ce point de vue, la réponse du rapporteur n’est pas satisfaisante : en effet, il faut bien assurer cette sécurité d’une manière ou d’une autre !

M. le rapporteur. Ces amendements ne sont pas en effet strictement identiques. Ainsi, certains d’entre eux ont pour effet de permettre la modification du contrat sans prévoir ce que j’appellerai une « clause de conscience ». Le sujet étant éminemment complexe, il convient de disposer de tous les arguments juridiques permettant d’instituer un régime de rupture sans faute d’un côté ou de l’autre.

M. Bernard Debré. Ces amendements sont juridiquement fragiles. Nous avons donc besoin de l’avis juridique du ministère.

M. Jacques Domergue. Quelle est la nature des établissements concernés ? S’agit-il d’établissements publics ou privés ?

M. le rapporteur. Seuls les établissements privés sont concernés par le dispositif.

M. Jacques Domergue. Il faut faire attention à ne pas sacrifier un instrument contractuel qui permet de rapprocher la culture du secteur privé à celle du secteur public.

Mme Martine Billard. Il ne faut pas se tromper de problème. Nous débattons moins de la liberté contractuelle que d’un véritable sujet de santé publique. En effet, si les praticiens peuvent refuser de poursuivre leur contrat à cause des missions de service public acceptées par leur établissement, leur attitude peut mettre en cause la santé des Français !

M. Bernard Debré. Je vois que, sur le fond, nous sommes tous d’accord. Il ne faut pas jouer avec la loi ! Par ailleurs, il convient de s’assurer que la modification du contrat soit motivée par des raisons impérieuses, de service public.

À l’issue de ce débat, les auteurs de ces amendements les retirent.

La Commission examine un amendement du rapporteur et de plusieurs de ses collègues visant à qualifier d’établissements de santé privés d’intérêt collectif les centres de lutte contre le cancer et les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif.

M. le rapporteur. Je rappelle que les établissements de santé qui s’engagent à respecter, dans l’exercice de toutes leurs missions, les garanties pour le patient attachées spécifiquement aux missions de service public, de la même manière qu’un établissement de santé, peuvent se voir reconnaître le statut d’établissement de santé d’intérêt collectif.

Dans ce cadre, ces amendements prévoient que les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif peuvent, jusqu’à la signature de leur prochain contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, recevoir la qualité d’établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) sur simple déclaration à l’agence régionale de santé.

M. Yves Bur. La proposition du rapporteur est très intéressante. Elle a pour conséquence de faire évoluer les établissements participant au service public hospitalier (PSPH) vers un secteur ESPIC. À cette occasion, il faut adopter un cadre rigoureux pour s’assurer que les établissements de santé concernés ne peuvent exercer des missions d’intérêt général que si certains critères sont respectés.

M. Jean-Luc Préel. Je suis d’accord avec la possibilité prévue par le rapporteur. Dans le même temps, je pense qu’il est dommage que le projet de loi laisse quelque peu de côté les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) alors même qu’ils sont l’ossature des futurs ESPIC. Ce paradoxe montre à quel point il est important de ne pas oublier les établissements PSPH. En outre, je rappelle que le rapport de notre collègue René Couaneau a estimé que les établissements de santé « modèles » sont ceux participant au secteur public hospitalier.

Mme Catherine Génisson. Le groupe socialiste votera en faveur de ces amendements, qui par ailleurs rejoignent les excellentes préconisations de notre collègue Couaneau.

La Commission adopte l’amendement du rapporteur.

La Commission examine ensuite plusieurs amendements de M. Jean-Luc Préel concernant les commissions médicales d’établissement :

– un amendement tendant à préciser que dans les établissements privés de santé, la commission médicale d’établissement prépare et vote le projet médical de l’établissement ;

– un amendement tendant à préciser que dans les établissements privés de santé, la commission médicale d’établissement donne un avis sur le budget de l’établissement ;

– un amendement tendant à préciser que dans les établissements privés de santé, la commission médicale d’établissement donne un avis sur les admissions des praticiens avant la signature du contrat du praticien ;

– un amendement tendant à préciser que dans les établissements privés de santé, le président de la commission médicale d’établissement est membre de droit du conseil d’administration.

M. Jean-Luc Préel. Ces amendements renforcent le rôle et les pouvoirs de la commission médicale d’établissement (CME) afin d’établir un certain parallélisme entre les établissements publics et privés. Par ailleurs, en armant ainsi la CME, qui est actuellement le maillon faible des établissements de santé, on pourra protéger ces derniers contre les stratégies prédatrices des groupes financiers qui rachètent des cliniques.

M. le rapporteur. Je ne suis pas favorable à ces amendements, car l’objectif qu’ils poursuivent n’a pas de lien avec le contenu de l’alinéa 49 de l’article. Il serait plus opportun de prévoir une telle modification à l’article 2.

Mme Catherine Génisson. Autant je suis d’accord avec l’argumentation du rapporteur sur la forme, autant je considère que ces amendements soulèvent de réelles questions de fond.

La dénomination « établissement privé de santé » recouvre des structures aussi différentes que des établissements mutualistes, des établissements relevant d’une gestion familiale et des établissements rachetés par des investisseurs. Or, si l’on confie de nouveaux pouvoirs à la CME, cela conduira à confier à ces établissements des responsabilités qu’ils ne pourront pas assumer. En particulier, ces établissements sont soumis à d’importantes contraintes budgétaires qui de fait s’apparentent à un véritable « emprisonnement budgétaire ». L’amendement aborde un vrai sujet qui correspond à un constat établi par le rapport Larcher, mais il y répond mal.

M. Bernard Debré. L’amendement est trop général ; il vaudrait mieux indiquer que les établissements privés doivent définir clairement leur projet et que la CME, si elle existe, puisse donner son avis.

M. Claude Leteurtre. Au vu du comportement des grands groupes, il est nécessaire de protéger ou de renforcer les moyens dont disposent les établissements privés de santé pour se protéger. À cet égard, le renforcement des pouvoirs de la CME constitue une piste intéressante, car elle permet d’instituer un contre-pouvoir contre les stratégies des groupes financiers.

M. Jean-Luc Préel. Je ne comprends pas l’argumentation développée par le rapporteur. Il me semble qu’il est pertinent d’insérer un alinéa après l’alinéa 49 concernant les CME. Par ailleurs, il y a déjà une CME dans chaque établissement privé de santé, mais cette commission n’a pas de pouvoirs. Or, il me semble utile de renforcer le pouvoir d’expression de la communauté médicale au sein de ces établissements.

M. Jacques Domergue. Nous avons tous été sollicités par les présidents de CME. On sait que certains professionnels ont été confrontés à des abandons d’activité par leur établissement sans même en avoir été informés.

M. Dominique Tian. Il me semble quelque peu paradoxal de vouloir sanctionner le praticien qui refuse de réviser son contrat et de s’interdire de renforcer les pouvoirs des CME.

M. le rapporteur. J’invite l’auteur de ces amendements à les retirer, car ils trouveront davantage leur place à l’article 2.

M. Bernard Debré. Le texte que nous examinons donne des pouvoirs importants aux directeurs d’hôpitaux et la CME n’a qu’un avis consultatif dans les hôpitaux publics. Pourquoi dès lors vouloir dans le même temps renforcer la CME dans les établissements privés où le pouvoir du corps médical reste très important ?

M. Gérard Bapt. Ce texte retirant des prérogatives aux CME dans les hôpitaux publics, j’espère pouvoir rejoindre la majorité sur des amendements qui permettront de lui en redonner !

M. Jean-Luc Préel retire les amendements.

La Commission examine un amendement de M. Rémi Delatte tendant à supprimer les alinéas 58 à 63 de l’article.

M. Rémi Delatte. Je propose de supprimer ces alinéas, car ils devraient plutôt figurer dans le titre II consacré à l’accès de tous à des soins de qualité car ils traitent des centres de santé.

M. le rapporteur. J’émets un avis défavorable à cet amendement, car les établissements de santé peuvent aussi créer des centres de santé.

M. Rémi Delatte retire cet amendement.

La Commission examine trois amendements présentés par Mme Jacqueline Fraysse soumis à une discussion commune :

– le premier réécrivant les dispositions relatives aux missions des centres de santé et précisant que ces structures, quel que soit leur gestionnaire, doivent poursuivre un but non lucratif ;

– le deuxième visant à maintenir l’instance nationale présidée par le ministre chargé de la santé et regroupant les représentants de l’Etat, des caisses nationales d’assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé permettant une concertation sur les dispositions réglementaires pouvant concerner les centres de santé ;

– le troisième proposant le remplacement de l’instance nationale de concertation des centres de santé par une instance similaire intégrant les maisons pluridisciplinaires de santé.

Mme Jacqueline Fraysse. Ces trois amendements concernent les centres de santé. Le premier définit de manière précise leurs missions, le second permet de conserver l’instance de concertation sur les centres de santé que l’article prévoit de supprimer et le troisième, qui constitue un amendement de repli, propose de remplacer l’instance actuelle par une nouvelle structure incluant les maisons pluridisciplinaires de santé.

Je rappelle que les centres de santé jouent un rôle très important pour nos territoires, car ils constituent des services de proximité, en contact avec les particuliers, notamment ceux des catégories modestes. Ces centres devraient être multipliés, car ce sont des structures peu coûteuses et efficaces.

M. le rapporteur. J’émets un avis défavorable sur ces trois amendements.

En ce qui concerne le premier d’entre eux, il soulève de sérieuses difficultés car d’ores et déjà tout le monde peut créer des centres de santé. Cette proposition est en outre susceptible de créer un risque de contentieux européen en instituant une inégalité de traitement entre les établissements de santé et les centres de santé.

En ce qui concerne le deuxième amendement, je vous rappelle que l’instance nationale que vous évoquez ne s’est jamais réunie. En outre, les centres de santé appartiendront aux conférences régionales de santé et aux conférences sanitaires de territoire. Organes où elles pourront désormais largement s’exprimer. Quant au troisième amendement, j’y suis également défavorable. En effet, il est inutile de créer une nouvelle instance, alors même que celle qui existe n’a jamais rempli ses fonctions.

M. Jacques Domergue. J’estime que nous devons nous accorder sur une terminologie unique afin de préciser ce que Mme Fraysse nomme les centres de santé. Nous parlons indifféremment de « pôle de santé » ou de « centres de santé », ce qui ne facilite pas la compréhension.

La commission rejette les trois amendements.

La commission adopte un amendement de coordination du rapporteur.

La Commission examine un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel visant à permettre aux établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier au moment de la promulgation de la loi de continuer d’exercer leurs missions dans les mêmes conditions jusqu’au terme de leur contrat.

M. le rapporteur. Je suis défavorable à cet amendement car l’objectif qu’il poursuit figure déjà dans un amendement que nous avons tous signé. Par ailleurs, la possibilité pour ces établissements de s’opposer expressément à leur intégration à un service de santé privé d’intérêt collectif auprès d’une agence régionale de santé (ARS) sera introduite par un amendement que nous examinerons très prochainement.

M. Jean-Luc Préel retire son amendement.

La commission adopte deux amendements du rapporteur : le premier de nature rédactionnelle, le second garantissant que les établissements de santé privés qui participent à l’exécution du service public hospitalier ne pourront se voir imposer de renoncer à exercer les missions prévues par leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avant la fin du processus de convergence intersectorielle.

La commission adopte un amendement du rapporteur prévoyant que les établissements de santé privés participant à l’exécution du service public hospitalier deviennent automatiquement des établissements de santé privés d’intérêt collectif sans qu’il soit nécessaire pour eux de faire une déclaration à l’agence régionale de santé (ARS).

La commission adopte sept amendements rédactionnels du rapporteur.

La Commission examine deux amendements présentés par Mme Cécile Gallez, le premier proposant de donner un support juridique à l’expérimentation de nouvelles modalités de gestion des centres d’hébergement temporaires médicalisés pour personnes âgées, le second visant à faciliter l’accès à la TVA à taux réduit et au prêt locatif social aux constructions d’établissements médico-sociaux pour personnes âgées et handicapées.

Le rapporteur ayant rappelé qu’il s’agit de dispositions de nature réglementaire, la commission rejette ces deux amendements.

La Commission adopte l’article 1^er ainsi modifié.

Après l’article 1^er

La commission examine trois amendements identiques présentés respectivement par Mme Bérangère Poletti, M. Guy Lefrand et M. Dominique Tian visant à permettre aux établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) de s’approvisionner en médicaments de la réserve hospitalière auprès des établissements de santé titulaires d’une pharmacie à usage intérieur.

M. Guy Lefrand. Il est nécessaire d’accorder cette possibilité aux établissements d’hospitalisation à domicile afin de faciliter leur développement.

M. le rapporteur. Ce sujet est très important. Cependant, je vous invite à cosigner un amendement présenté à l’article additionnel après l’article 13, dont la rédaction me semble plus satisfaisante.

Les amendements de Mme Bérangère Poletti, M. Guy Lefrand et M. Dominique Tian sont retirés.

Article additionnel après l’article 1^er 

Possibilité accordée aux établissements d’hospitalisation à domicile
de s’approvisionner auprès de pharmacies d’officine

La commission examine trois amendements identiques présentés respectivement par Mme Bérangère Poletti, M. Guy Lefrand et M. Dominique Tian prévoyant la possibilité pour les HAD de s’approvisionner auprès des pharmacies d’officine dans des conditions fixées par voie réglementaire.

M. le rapporteur. Je vous indique que ces trois amendements sont satisfaits par un amendement présenté après l’article 13.

M. Dominique Tian. La rédaction alternative que vous proposez est inacceptable.

Malgré l’avis défavorable du rapporteur, la commission adopte ces amendements.

Article additionnel après l’article 1^er

Reconnaissance de l’hospitalisation à domicile
comme une forme d’hospitalisation

La commission examine cinq amendements identiques présentés par M. Rémi Delatte, M. Guy Lefrand, Mme Bérangère Poletti, M. Dominique Tian et Mme Catherine Génisson visant à substituer aux termes « d’alternative à l’hospitalisation » ceux « d’hospitalisation à domicile ».

M. Rémi Delatte. L’HAD ne peut plus être considérée comme une alternative mais constitue une réelle modalité de soins. Elle contribue en effet à part entière à la couverture de l’offre de soins sur tout le territoire et à la prise en charge à domicile de malades nécessitant des soins lourds.

M. le rapporteur. Je suis gêné par cet amendement car le terme « d’alternative » renvoie également à d’autres modes d’hospitalisation comme les dialyses ou l’hospitalisation de jour.

M. Guy Lefrand. Il nous faut trouver une appellation moins péjorative pour la HAD, qui est une hospitalisation à part entière.

Mme Bérengère Poletti. Je partage le point de vue de mes collègues.

Mme Catherine Génisson. Je suis également très favorable à cette modification.

M. Yves Bur. Je suis très favorable à cet amendement. Cependant il faut prendre en compte les préoccupations du rapporteur et accorder une place dans le code de la santé publique aux alternatives à l’hospitalisation.

M. Gérard Bapt. Il ne faut pas exclure les alternatives à l’hospitalisation.

M. le rapporteur. Il faudrait dans ce cas distinguer à chaque fois l’hospitalisation en établissement, l’hospitalisation à domicile et enfin les alternatives à l’hospitalisation. Je ne voudrais pas que la loi soit bavarde.

M. le Président Pierre Méhaignerie. Il faudra y revenir dans le cadre de l’article 88.

La commission adopte ces amendements.

Article additionnel après l’article 1^er

Définition de l’appellation « hospitalisation à domicile »

La commission examine deux amendements identiques présentés respectivement par M. Guy Lefrand et Mme Bérangère Poletti, visant à réserver l’appellation HAD aux établissements répondant aux conditions prévues par l’article L. 6122-1 du code de la santé publique.

Mme Bérangère Poletti. Il s’agit grâce à cet amendement de labelliser le terme de HAD et d’éviter ainsi son utilisation abusive qui pourrait engendrer nombre de confusions pour les patients et un surcoût pour la collectivité.

La commission adopte ces amendements identiques.

Après l’article 1^er

La Commission est saisie de trois amendements identiques présentés respectivement par Mme Bérengère Poletti, M. Dominique Tian et M. Jean-Luc Préel ayant pour objet d’insérer un chapitre consacré aux établissements de santé privé d’intérêt collectif dans le titre VI du Livre 1^er de la Sixième partie du Code de la santé publique.

M. Dominique Tian. Il est nécessaire de préciser la place des établissements privés dans le dispositif du projet de loi.

À la demande du Président Pierre Méhaignerie, ces amendements sont retirés.

La commission examine un amendement présenté par M. Rémi Delatte visant à maintenir, à l’article L. 6164-1 du code de la santé publique aux côtés des établissements publics et privés à but lucratif, une entité juridique particulière intitulé « établissements de santé privés d’intérêt collectif ».

M. le rapporteur. L’objet de cet amendement est satisfait par l’amendement relatif aux ESPIC.

M. Rémi Delatte. Je retire donc l’amendement.

L’amendement est retiré.

La commission rejette un amendement présenté par M. Dominique Tian prévoyant d’inscrire la liste des missions de service public des futurs établissements de santé privés d’intérêt collectif dans le code de la santé publique.

Article 2

Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé

L’article 2 a pour objet de renforcer la qualité des soins et la gestion des risques dans les établissements de santé en rendant obligatoire l’organisation de la gestion des risques liés aux activités hospitalières tout en permettant une adaptation des obligations aux spécificités de certaines catégories d’établissements de santé. L’objectif est d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale (pour les établissements publics de santé) ou à la conférence médicale (pour les établissements de santé privés) d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens.

● Mission de qualité et de sécurité des soins de tous les établissements de santé

Le I de l’article 2 rétablit avec une nouvelle rédaction l’article L. 6111-2 du code de la santé publique qui a été abrogé par le II de l’article 1^er (cf. supra). Il s’agit de rétablir dans le chapitre I^er (« Missions des établissements de santé ») du titre I^er (« Organisation des activités des établissements de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique un article mentionnant le devoir des établissements de santé d’élaborer une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi qu’une gestion des risques destinée à prévenir et traiter les événements indésirables liés à leurs activités.

L’enjeu n’est pas négligeable dans la mesure où une étude nationale sur les événements indésirables graves (EIG) liés aux soins (ENEIS) conduite en 2004 sur un échantillon d’établissements de santé a permis d'estimer que chaque année 120 000 à 190 000 EIG surviennent pendant une hospitalisation et que 70 000 admissions en établissement de santé ont pour origine un EIG évitable. Le développement d’une démarche de gestion globale des risques dans les établissements de santé pour améliorer la sécurité des personnes et la sécurité des pratiques est donc un élément essentiel de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité du système de santé.

La nouvelle rédaction de l’article L. 6111-2 dispose que dans le cadre de cette politique de sécurité au sein des établissements de santé, ces derniers organisent la lutte contre les événements indésirables et les infections associés aux soins, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux (alinéa 3).

● Simplification du fonctionnement et suppression des sous-commissions des commissions médicales d’établissement (CME) des établissements publics

Le II vise à procéder à une réécriture globale de l’article L. 6144-1 du chapitre IV (« Organes représentatifs et expression des personnels ») du titre IV (« Établissements publics de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique.

Il s’agit, à la suite des observations du rapport d’avril 2008 de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher – qui soulignait l’extrême précision des dispositions législatives relatives à l’organisation interne des hôpitaux conduisant à un formalisme excessif et à un lourd impact en terme de procédures – de simplifier le cadre juridique de l’organisation interne des établissements de santé publics, et en l’espèce de la commission médicale d’établissement (CME), en privilégiant les objectifs par rapport aux structures.

Si la nouvelle rédaction de l’article L. 6144-1 conserve l’obligation pour chaque établissement public de santé de créer une commission médicale d’établissement (alinéa 5), son rôle est recentré sur sa contribution à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et sa mission de proposition au président du directoire d’un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi (alinéa 6), sachant qu’il appartient au président du directoire de décider in fine de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins aux termes de l’alinéa 9 de l’article 6 du projet de loi (cf. infra). Elle conserve par ailleurs une compétence consultative dans des matières et des conditions fixées par décret (alinéa 7).

Plus fondamentalement, est supprimée l’obligation de créer par le règlement intérieur de l'établissement au sein de la commission médicale d'établissement au moins une sous-commission spécialisée, en vue de participer par ses avis à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé, la lutte contre les infections nosocomiales, la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l'organisation de la lutte contre les affections iatrogènes ainsi que la prise en charge de la douleur.

Dans le même esprit, le III supprime les deux derniers alinéas de l’article L. 5126-5 du chapitre VI (« Pharmacies à usage intérieur ») du titre II (« Médicaments à usage humain ») du livre I^er (« Produits pharmaceutiques ») de la cinquième partie (« Produits de santé ») du code de la santé publique qui prévoient, dans les établissements de santé, la mise en place d’une commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles participant, par ses avis, à la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ainsi qu'à la lutte contre les affections iatrogènes à l'intérieur de l'établissement, sauf dans le cas des établissements publics de santé où il existerait déjà une sous-commission de la commission médicale d’établissement chargée de la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et de l'organisation de la lutte contre les affections iatrogènes (alinéa 8).

Ces modifications apportent de la souplesse dans les organisations des établissements publics de santé au profit de la définition de programmes d’actions et d’indicateurs de suivi et permettent de passer à une logique de résultat et de gestion de projet.

● Alignement du fonctionnement des conférences médicales des établissements de santé privés sur celui des commissions médicales d’établissement (CME) des établissements publics

Le IV modifie l’article L. 6161-2 du chapitre I^er (« Dispositions générales ») du titre IV (« Établissements publics de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique afin, d’une part, d’étendre à l’ensemble des établissements de santé privé (alinéa 10) la formation de plein droit d’une conférence médicale chargée de veiller à l'indépendance professionnelle des praticiens, de participer à l'évaluation des soins et de donner son avis sur la politique médicale de l'établissement ainsi que sur l'élaboration des prévisions annuelles d'activité de l'établissement.

Par ailleurs, le rôle de ces conférences médicales des établissements de santé privés est aligné sur celui des commissions médicales d’établissement (CME) des établissements publics puisque l’alinéa 12 complète l’article L. 6161-2 afin de préciser que cette conférence médicale contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et qu’elle propose au représentant légal de l’établissement un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi.

Le V (alinéa 13) procède à une réécriture globale du premier alinéa de l’article L. 6113-8 du chapitre III (« Évaluation, accréditation et analyse de l'activité des établissements ») du titre I^er (« Organisation des activités des établissements de santé ») du livre I^er (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique relatif à l’obligation de transmission de données par les établissements de santé.

Il s’agit en premier lieu de tenir compte de réformes contenues dans le présent projet de loi : la transmission des données des établissements de santé a désormais pour destinataire les agences régionales de santé (qui se substituent aux agences régionales de l’hospitalisation) et cette transmission concerne désormais les informations qui sont nécessaires à l’élaboration du nouveau projet régional de santé.

L’obligation de transmission de données par les établissements de santé concerne un périmètre en grande partie inchangé (informations relatives à leurs moyens de fonctionnement, à leur activité, à leurs données sanitaires, démographiques et sociales, qui sont nécessaires à l’élaboration et à la révision du projet régional de santé, à la détermination de leurs ressources, à l’évaluation de la qualité des soins ainsi qu’au contrôle de leur activité de soins et de leur facturation) mais est toutefois étendue aux informations relatives à la veille et la vigilance sanitaire. L’objectif est notamment de donner une base légale à la demande formulée par le Président de la République, M. Nicolas Sarkozy, lors de son discours de Bletterans du 18 septembre 2008, pour que soit mis en place un dispositif rendant obligatoire la publication des taux de mortalité dans chaque établissement de santé, de façon à améliorer les soins prodigués dans les établissements.

Actuellement, les données relatives à la veille et à la vigilance sanitaire dans les établissements de santé, et notamment les données relatives à la mortalité, sont difficilement accessibles. Ainsi, si le palmarès des hôpitaux de 2006 du journal Le Point avait posé la question de la mortalité postopératoire dans quatre disciplines particulièrement exposées, les chirurgies cardiaque, thoracique, vasculaire et digestive, seules deux disciplines avaient répondu à cette demande de production chiffres.

En France, il n'est en effet pas encore fait obligation aux chirurgiens de donner des indicateurs de résultats tels que la mortalité postopératoire. Les établissements de santé sont seulement obligés de rendre publiques les données sur les infections nosocomiales. Jusqu'à présent, seules deux professions – les anesthésistes et les obstétriciens – ont décidé de communiquer leurs chiffres et ce de manière volontaire, à la suite de quoi elles ont toutes les deux diminué les taux de mortalité dans des proportions considérables.

Le VI a pour objet de modifier l’article L. 1151-1 du titre V (« Prévention des risques liés à certaines activités diagnostiques et thérapeutiques ») du livre I^er (« Protection des personnes en matière de santé ») de la première partie (« Protection générale de la santé ») du code de la santé publique qui encadre l’utilisation de la pratique des actes, procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique, ainsi que la prescription de certains dispositifs médicaux susceptibles de présenter, en l'état des connaissances médicales, des risques sérieux pour les patients.

Cet article, qui soumet l’utilisation de ces dispositifs médicaux et la réalisation des actes associés à des règles relatives à la formation et la qualification des professionnels pouvant les prescrire ou les mettre en œuvre, à des conditions techniques de leur réalisation et, le cas échéant, à des règles de bonne pratique, s’est révélé d’utilisation malaisée, car la liste des dispositifs médicaux et des actes doit actuellement être fixée par décret.

L’alinéa 16 prévoit désormais que les règles d’encadrement seront fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute autorité de santé. Par ailleurs, l’utilisation de ces dispositifs médicaux et la pratique de ces actes pourront désormais être limitées pendant une période donnée à des établissements de santé figurant sur une liste arrêtée, après avis de la Haute autorité de santé, par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, ou fixée par les agences régionales sur la base de critères définis dans les mêmes conditions (alinéa 17).

Cette modification permettra ainsi une application plus effective du dispositif actuel en subordonnant l’utilisation de ces dispositifs médicaux et la réalisation de certains actes associés au respect de dispositions préconisées par la Haute autorité de santé dans ses avis, en raison des risques particuliers qu’ils font courir aux patients, d’un environnement technique très spécifique qu’ils nécessitent ou du suivi des patients qu’ils imposent.

L’alinéa 18 dispose que ce dispositif s’applique sans préjudice des dispositions relatives aux recherches biomédicales définies au titre II (« Recherches biomédicales ») du livre Ier (« Protection des personnes en matière de santé ») de la première partie (« Protection générale de la santé ») du code de la santé publique, et à celles relatives aux autorisations, aux conditions d’implantation de certaines activités de soins et aux conditions techniques de fonctionnement définies aux chapitres II (« Autorisations »), III (« Conditions d'implantation de certaines activités de soins et des équipements matériels lourds ») et IV (« Conditions techniques de fonctionnement ») du titre II (« Équipement sanitaire ») du livre Ier (« Établissements de santé ») de la sixième partie (« Établissements et services de santé ») du code de la santé publique.

Il s’agit d’articuler les nouvelles dispositions relatives à l’utilisation des dispositifs médicaux et la pratique des actes associés prévues aux alinéas 16 et 17 avec les dispositions existantes relatives aux recherches biomédicales et avec celles relatives au régime d’autorisation des activités de soins, les nouvelles règles étant sans incidence sur les règles existantes.

Le VII supprime le dernier alinéa de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale qui ne prévoit un encadrement des dispositifs médicaux à usage individuel que pour ceux qui bénéficient d’un remboursement par l’assurance maladie. Ces dispositifs seront soumis au cadre général fixé par l’article L. 1151-1 du code de la santé publique. Il s’agit en effet de lier la demande d’encadrement à un besoin de santé publique et non pas uniquement à un besoin d’encadrement financier comme le prévoit actuellement le dernier alinéa de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, qui est abrogé en conséquence.

*

La Commission adopte deux amendements rédactionnels du rapporteur.

La Commission examine ensuite l’amendement de Mme Catherine Génisson visant à remplacer à l’alinéa 6 de l’article 2 les mots « contribue à l’élaboration » par le mot « élabore ».

Mme Catherine Génisson. Je ne souhaite pas entamer ici un débat stérile sur l’opposition entre le pouvoir administratif et le pouvoir médical dans les établissements hospitaliers. Néanmoins, on ne peut pas concevoir un établissement hospitalier sans que la communauté médicale n’élabore le projet médical. L’article 2 n’est pas un article anodin : il induit une confusion entre le projet médical et le projet d’établissement, qui relève de la responsabilité de la communauté médicale. Cet amendement est fondamental.

M. le rapporteur. Je suis défavorable à cet amendement. En effet, l’intérêt de la loi est d’établir un équilibre des rapports entre les managers de l’établissement et l’équipe médicale. Cet équilibre doit être réalisé au niveau du directoire, où les médecins seront majoritaires et grâce au tandem formé par le président de la CME, qui en est le vice-président, et le directeur de l’hôpital, qui en est le président. Ce tandem est la clé de voûte du management des établissements hospitaliers. Tout le monde doit contribuer à l’élaboration de la politique générale de l’établissement sans qu’il y ait de blocages. Il s’agit de donner un patron à l’hôpital.

M. Jean-Luc Préél. La mission des établissements de santé aujourd’hui me paraît être d’apporter une réponse aux besoins de la population par le projet médical, qui doit donc relever de la communauté médicale et être préparé par la CME, si l’on veut que le système fonctionne correctement. D’autant plus que la loi n’a pas qu’un but financier, contrairement aux reproches que l’on entend ; les besoins de santé de la population doivent donc être pris en compte par le projet médical.

Mme Catherine Génisson. Ce débat central resurgira dans l’hémicycle. Je suis d’accord avec les remarques de M. Jean-Luc Préél. Je pense qu’il existe une confusion entre le projet médical qui relève de la compétence de la CME et le projet d’établissement. Le projet médical doit être élaboré en fonction des besoins de la population et non selon une gestion comptable de dispense de soins. Il ne s’agit pas d’un débat corporatiste mais d’une question d’efficacité : le directeur d’hôpital, tout puissant dans son établissement, est en réalité un colosse aux pieds d’argile face au pouvoir du directeur de l’ARS. Le risque réside dans la prééminence de la logique de gestion sur le projet médical, si le directeur en a la responsabilité pleine et entière.

M. Claude Leteurtre. De nombreux médecins hospitaliers sont opposés à la réforme et ne pas reconnaître le rôle de la CME dans l’élaboration du projet médical est dévalorisant pour les médecins. Le fait de laisser à l’article 2 le terme « contribuer » constitue une maladresse inutile.

M. Dominique Tian. Je remarque que l’on a reporté l’examen de certains amendements de M. Préel, qui seront présentés lors de la réunion de l’article 88 du Règlement, et qui prévoient que la CME « coopterait » les nouveaux médecins de l’établissement. Donner alors plus de pouvoir à la CME, pour que les médecins se « cooptent » entre eux, me paraît une catastrophe.

M. Gérard Bapt. Sur ce point, sans aller jusqu’à la cooptation, la CME pourrait donner un avis avant le recrutement de tout médecin. Cela étant, il existe un projet médical et un projet d’établissement. La CME élabore le projet médical mais c’est le directeur qui l’arrête et la CME ne peut pas donner son avis sur les objectifs du directeur. Le tandem entre le président de la CME et le directeur d’hôpital, évoqué par le rapporteur, n’en est pas vraiment un. Au cours des auditions, le président de la Fédération nationale des CME des centres hospitaliers, M. Fellinger, a expliqué que ce tandem était déséquilibré. Par exemple, jusqu’à aujourd'hui, le président de la CME cosignait les nominations des chefs de pôle mais demain seul le directeur d’hôpital aura ce pouvoir. Cette logique dirigiste trouble de nombreux médecins hospitaliers.

Mme Catherine Génisson. Lorsque l’on examine la situation des hôpitaux publics, l’on pense souvent aux problèmes financiers et l’on entend des plaintes au sujet d’une bureaucratisation excessive du fonctionnement des hôpitaux publics qui expliquerait leur moindre attractivité pour les médecins. Or avec l’évolution de la démographie médicale, les difficultés seront aggravées si l’on ajoute de nouvelles contraintes. Les jeunes médecins sont fatigués de ne pas pouvoir se consacrer à leur activité mais de passer leur temps à rendre des comptes. L’avenir des hôpitaux publics est en jeu.

M. le rapporteur. Je comprends votre inquiétude mais l’article 6 du projet de loi dispose en son alinéa 24 que « le président de la commission médicale d’établissement est le vice-président du directoire. Il prépare, en conformité avec le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens, le projet médical de l’établissement », puis en son alinéa 25 que « le directoire prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet médical. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement ». Ces dispositions permettent