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(Application de l’article 120 du Règlement)
La réunion de la commission élargie commence à vingt et une heures.
M. le président Gilles Carrez.Mme Catherine Lemorton, présidente de la Commission des Affaires sociales, et moi-même sommes heureux d’accueillir Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, afin d’examiner en commission élargie – la dernière sur ce projet de loi de finances pour 2013 – les crédits de la mission « Santé » ainsi que les comptes spéciaux qui lui sont rattachés.
Je vous rappelle que cette procédure des commissions élargies, reconduite par décision de la Conférence des présidents du 31 juillet dernier, vise à favoriser des échanges aussi interactifs que possible entre parlementaires et ministres. Les rapporteurs disposent chacun de cinq minutes, de même que les porte-parole des groupes, les autres députés qui souhaitent interroger le Gouvernement étant quant à eux invités à limiter leur propos à une durée de deux minutes. J’appelle chacun à respecter ces temps.
Mme la présidente Catherine Lemorton.. Je tiens à remercier Mme la ministre pour sa disponibilité : elle a toujours été prompte à répondre aux demandes d’audition de la Commission des Affaires sociales et ne nous a jamais mesuré son temps. Je suis sûre qu’il en sera de même pour l’examen de ces crédits qui, après la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous donne une deuxième occasion de traiter des politiques de santé.
M. Christian Estrosi, rapporteur spécial. Certes, nous examinons les crédits de la mission « Santé », mais je rappelle que les actions en faveur de la santé publique sont pour l’essentiel financées par les organismes de sécurité sociale et relèvent donc de la loi de financement de la sécurité sociale. Pour autant, la mission traite de sujets particulièrement importants pour nos concitoyens, comme l’éducation, la prévention ou la recherche.
Avant de traiter de quatre points spécifiques, je veux m’étonner de l’évolution de crédits qui, en 2013, enregistreront une diminution de plus de 6,3 %, soit, à périmètre constant, de 46 millions d’euros. Cette baisse est tout sauf négligeable. Dès lors, madame la ministre, comment entendez-vous respecter votre objectif sans remettre en cause les actions prévues et sans affaiblir les services offerts à nos concitoyens ?
Les opérateurs de santé liés à la mission « Santé » subiront eux aussi cette réduction des crédits. Les ayant presque tous entendus dans le cadre de mon travail préparatoire, j’ai été frappé par le caractère redondant, voire concurrent de leurs missions. Dans un rapport que lui avait commandé le précédent gouvernement, l’Inspection générale des finances (IGF) recommandait de réduire leur nombre et d’améliorer fortement leur contrôle par les autorités de tutelle. Vous avez vous-même, madame la ministre, demandé un rapport spécifique sur les agences de santé, qui vous sera remis prochainement. Je suis, pour ma part, convaincu de la pertinence qu’il y aurait à regrouper ces opérateurs, car les missions pourraient parfaitement être assurées par moitié moins d’agences. Que proposez-vous ? Êtes-vous prête à envisager toutes les options ou allez-vous maintenir l’existant, par peur des réactions de ces organismes ?
Les plans de santé nationaux ont fait la preuve de leur efficacité. Non seulement ils assurent une meilleure lisibilité de la politique engagée mais ils sont le gage d’une bonne collaboration entre toutes les parties prenantes. Celles que j’ai auditionnées ont toutes exprimé leur inquiétude quant à l’avenir des plans cancer ou Alzheimer, qui sont pourtant des exemples de réussite de niveau international. Il semble que vous envisagiez de revenir sur le principe même de ces plans, ce que je condamnerais fermement. Confirmez-vous que tel est le cas et, si oui, comment comptez-vous poursuivre les projets déjà engagés ? Allez-vous mettre en péril les efforts accomplis au cours des dix dernières années ?
En ce qui concerne l’aide médicale de l’État (AME), je suis très inquiet des conséquences qu’aura la suppression des mesures de contrôle, décidée dans le cadre de la dernière loi de finances rectificative. Avez-vous évalué l’impact de cette décision ? Comment allez-vous contenir une dépense qui ne cesse d’augmenter ?
J’aimerais enfin vous interroger sur le dossier médical personnel (DMP). À ce sujet, beaucoup d’informations, souvent erronées ou caricaturales, ont circulé dans la presse. J’ai pris connaissance du rapport de la Cour des comptes – que je tiens à votre disposition, mes chers collègues. J’ai également entendu les responsables de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP). Je n’ai pas le sentiment que nous soyons face à la catastrophe que certains nous annoncent. Certes, le projet aurait pu être mieux piloté, mais les exemples étrangers montrent la difficulté d’une telle opération. Aujourd’hui le DMP est parfaitement opérationnel – l’ASIP vous en a d’ailleurs fait la démonstration, madame la ministre. Pour continuer le déploiement, il ne manque qu’une impulsion politique. Qu’allez-vous faire ? Allez-vous céder aux attaques démagogiques et renoncer aux investissements réalisés, ou au contraire faire preuve de bon sens et poursuivre le déploiement ?
Mme Bernadette Laclais, rapporteure pour avis de la Commission des Affaires sociales. Dans un contexte budgétaire contraint en raison de la nécessité de redresser nos comptes publics, les crédits de la mission « Santé » sont globalement préservés, leur légère régression étant essentiellement imputable à des ajustements de dotations qui ne devraient pas avoir d’impact majeur sur les actions financées.
Dans le programme 204, il faut souligner l’augmentation de la subvention versée à l’Institut de veille sanitaire (InVS), le maintien de la dotation de l’Agence nationale de sécurité sanitaire (ANSES) et l’effort consenti en faveur des dépenses de prévention, trop souvent sacrifiées en période budgétaire tendue, ce qui peut avoir des conséquences très défavorables sur la santé publique.
Dans le programme 183, les crédits dédiés à l’aide médicale de l’État sont stables, ce qui démontre qu’il n’est pas besoin de restreindre l’accès aux soins pour maîtriser la dépense. Quant à la non-reconduction de la dotation du fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA), elle tient à l’existence de réserves importantes qui, avec la dotation prévue dans le PLFSS, permettront à ce fonds de faire face à ses dépenses.
L’action Projets régionaux de santé diminue d’un peu plus de 30 millions d’euros, en raison d’une opération de « débasage » du fonds d’intervention régional (FIR) qui finance notamment les actions de prévention menées par les agences régionales de santé (ARS). Pouvez-vous nous assurer, madame la ministre, que cette baisse sera bien compensée par un surcroît de ressources provenant de l’assurance maladie ?
Les crédits consacrés à la modernisation de l’offre de soins diminuent légèrement, si l’on exclut de leur champ la subvention à l’agence de santé de Wallis-et-Futuna. Cette baisse ne risque-t-elle pas de nuire au financement des stages extrahospitaliers des étudiants en médecine ?
Pouvez-vous d’autre part nous confirmer que la réduction de la dotation de l’établissement public de réponse aux urgences sanitaires (ÉPRUS) est imputable au nouveau plan de renouvellement des stocks de cet établissement, et ne traduit pas un désengagement de l’État de la gestion des crises sanitaires ?
J’en viens au sujet que j’ai plus particulièrement étudié dans mon rapport, à savoir l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Après une forte augmentation l’année dernière, sa subvention pour charges de service public est revue à la baisse, de même que le nombre de ses emplois hors plafond. La réorganisation de l’agence devrait certes lui faire gagner en efficience, mais pouvez-vous nous assurer que cette dotation lui permettra de faire face à toutes ses missions, dont le champ a été élargi ? Cette réorganisation l’obligeant en outre à procéder à des recrutements d’experts, externes mais aussi internes, en aura-t-elle les moyens ?
L’agence sera chargée de constituer une base de données publiques sur le médicament, ce dont l’actualité récente a montré la nécessité. À quelle échéance et sous quelle forme cette base de données sera-t-elle accessible ?
Enfin, comment concevez-vous la tutelle que votre ministère exercera sur cet établissement ? Quand le nouveau contrat de performance sera-t-il établi ?
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Je suis étonnée, monsieur Estrosi, par la manière dont vous avez formulé votre première question. Vous vous interrogez sur la capacité du Gouvernement à maintenir une politique de santé vigoureuse, apte à répondre aux besoins de nos concitoyens, alors même que j’entends sur les bancs de l’opposition et dans votre bouche même des appels récurrents aux économies et à la responsabilité. J’avoue y perdre le peu de latin qui me reste…
Les choix du Gouvernement ne remettent nullement en cause la politique de santé – je vais tenter de vous en convaincre – même si le ministère dont j’ai la responsabilité participe aux économies décidées dans le cadre d’une politique générale de responsabilité en matière budgétaire et financière, visant à un retour à l’équilibre à l’horizon du quinquennat.
Les crédits que nous examinons baissent bien dans la proportion que vous avez dite, mais cette diminution procède pour l’essentiel d’économies sur le fonctionnement, demandées en particulier aux opérateurs rattachés à la mission « Santé » ; elle se justifie aussi par l’existence des fonds de roulement importants dont disposent plusieurs d’entre eux, notamment l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) et l’ÉPRUS. Le Gouvernement, dans un souci de bonne gestion, a décidé de réduire les dotations accordées à ces établissements pour les amener à consommer les réserves existantes.
Pour ce qui est des moyens humains, le plafond d’emplois accordé à l’administration centrale et aux services déconcentrés, mais également aux agences, enregistre une baisse d’environ 1 %, ce qui traduit notre volonté de maîtrise des coûts.
S’agissant des agences, monsieur le député, vous me demandez au fond de choisir entre la démagogie et le bon sens. Je vous indique que le Gouvernement a engagé une démarche d’évaluation de l’ensemble des agences et de leurs missions afin de déterminer des objectifs. Nous pouvons en effet nous interroger sur la multiplication de ces structures au cours des dernières années, multiplication qui a conduit à externaliser des missions qui auraient pu être assurées par les services ministériels classiques. Il existe, c’est vrai, des chevauchements, voire des ambiguïtés quant au rôle assigné à telle ou telle. Dans de récents rapports, l’Inspection générale des finances et le Conseil d’État ont alerté sur ce point. J’ai moi-même engagé une réflexion sur cette question en chargeant une mission conjointe de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’Inspection générale des finances de me présenter des conclusions d’ici à la fin de l’année. J’étudierai alors les possibilités d’une réorganisation. Comme vous le voyez, nous n’avons pas d’a priori qui nous amènerait à considérer que l’existant est par définition intangible…
Vous vous inquiétez d’une éventuelle disparition des plans nationaux, en particulier des plans cancer et Alzheimer. Je voudrais vous rassurer. Nous avons assisté, au cours des dernières années, à une multiplication de plans qui n’ont pas tous été évalués. C’est pourquoi il nous paraît nécessaire de les reprendre tous dans le cadre d’une politique plus globale de santé publique. La loi de santé publique de 2004 a défini peu de priorités, ou en a énuméré tant qu’il était bien difficile d’établir une hiérarchie entre tous ces objectifs. Elle devait être revue en 2009, mais ne l’a pas été. À la demande du Président de la République, le Gouvernement présentera donc en 2013 au Parlement un projet de loi de santé publique fixant un ensemble d’orientations et de priorités.
En attendant, le Président de la République a récemment confirmé son engagement en faveur d’un nouveau plan cancer, ainsi que d’un plan relatif aux maladies neurodégénératives au sein duquel la prise en charge de la maladie d’Alzheimer aura une place particulière. Quant au plan national maladies rares (PNMR), il sera mené à son terme, fixé à 2014, et sera intégré dans notre politique globale de santé.
S’agissant de l’aide médicale de l’État, l’instauration d’un droit de timbre s’est traduite par un surcoût pour les hôpitaux, soit qu’ils aient payé ce droit à la place des intéressés, soit qu’ils aient été amenés à soigner ces derniers à un stade plus avancé de la maladie, la dépense ayant poussé à retarder le moment de consulter. Nous procéderons sur ce point comme sur les autres à une évaluation mais il nous a paru en tout état de cause justifié, du point de vue humain comme du point de vue médical ou financier, de supprimer ce droit de timbre.
Je trouve bien optimiste l’appréciation que vous portez sur l’état d’avancement du dossier médical personnalisé. Je constate que vous êtes bien informé puisque vous savez que l’ASIP m’en a fait une présentation – ce qui n’a d’ailleurs rien que de normal – mais, pour le reste… Lancé en 2004, ce dossier n’est entré dans sa phase opérationnelle qu’en 2011 ; aujourd’hui, même si personne n’a contesté l’intérêt de la démarche et même si quelque 210 000 dossiers ont été créés auprès de 160 établissements et de 4 000 médecins traitants, le déploiement de ce dispositif reste bien théorique : les professionnels de santé ne se le sont pas appropriés, sa mise en place ayant eu lieu dans des conditions qui ont suscité beaucoup d’incompréhension de leur part. En particulier, ils n’y voient pas un soutien à leur pratique quotidienne.
Au point où nous en sommes, j’ai le choix entre trois options. On peut continuer à dépenser de l’argent alors que des sommes considérables ont déjà été investies sans résultat majeur mais, compte tenu des réserves des professionnels de santé, cette option ne me paraît pas satisfaisante. On peut aussi supprimer purement et simplement le dispositif, mais la même ampleur de la dépense déjà consentie s’y oppose. Reste donc la troisième option, qui consisterait à élaborer un DMP de deuxième génération. Cela suppose la participation des professionnels à la définition des objectifs à poursuivre : ce dossier pourrait être utile, par exemple, dans le cadre des parcours de santé pour les personnes âgées ou souffrant d’une affection de longue durée. Cela implique également de revoir la gouvernance du dispositif. Quoi qu’il en soit, je n’ai ni la volonté de renoncer au DMP, ni l’intention de faire comme si son développement ne s’était pas heurté à de grandes difficultés.
Je remercie Bernadette Laclais pour l’appréciation qu’elle a portée sur ces crédits. Je voudrais vous rassurer, madame la rapporteure pour avis : la baisse de la dotation de l’État au fonds d’intervention régional sera bien compensée par un surcroît de ressources provenant de l’assurance maladie. L’enjeu est très clair : il s’agit de donner à la prévention une bien plus grande place qu’aujourd’hui dans le cadre de l’assurance maladie et de cesser d’en faire peser systématiquement la charge sur le budget de l’État en ne laissant à cette même assurance maladie que celle des dépenses de soins. Nous prônons une approche médicale plus globale, allant de la prévention aux soins, voire au suivi après les soins : il me paraissait nécessaire que cela se traduise dans la structure budgétaire des fonds de prévention.
Vous voulez être assurée que la subvention de l’agence de santé de Wallis-et-Futuna permettra le maintien des stages extrahospitaliers des étudiants en médecine. La baisse que vous constatez dans le budget pour 2013 n’est qu’apparente. Le nombre encore insuffisant de maîtres de stage a conduit, au cours des dernières années, à une sous-consommation de ces crédits et, si le montant alloué pour 2013 est inférieur à celui qui figurait dans la précédente loi de finances initiale, il est supérieur à celui qui devrait effectivement consommé en 2012. Il y a donc, en réalité, une augmentation qui devrait l’an prochain permettre à 12 000 étudiants en médecine de bénéficier d’un stage extrahospitalier financé par l’État.
Pour ce qui est de la dotation de l’ÉPRUS aussi, je tiens à vous rassurer. L’État ne saurait se désengager de la gestion des crises sanitaires – c’est même l’une des priorités de mon ministère. La programmation 2013-2015 a été établie en tenant compte des recommandations faites par le Parlement après l’affaire de la grippe H1N1, recommandations qui ont conduit à des réorganisations.
La prévision de dépense liée aux produits de santé s’élève à 26,5 millions d’euros, cofinancés à parité par l’assurance maladie et par le budget de l’État ; 12,8 millions iront au renouvellement des produits et 13,7 millions à leur stockage et à leur distribution. Au 1er septembre 2012, l’ÉPRUS détenait des stocks pour une valeur totale d’un peu moins de 700 millions d’euros.
L’ANSM est notre agence de référence pour les produits de santé, qu’il s’agisse des médicaments ou des dispositifs médicaux. L’affaire du Mediator a eu un impact considérable – votre commission en sait quelque chose – sur l’organisation de la sécurité des produits de santé, puisqu’elle a abouti à une réorganisation de cette agence. Notre objectif a été de préserver ses ressources, au moment même où l’ensemble des services de l’État et de ses opérateurs voyaient leurs crédits de fonctionnement et leurs effectifs se réduire. Nous sommes parvenus, je crois, à un équilibre, le niveau des crédits tenant compte de l’importance des missions confiées à l’ANSM – missions qui seront bien sûr évaluées par l’IGAS et par l’IGF dans le cadre de la mission conjointe que j’ai évoquée. Ils doivent notamment permettre de procéder aux recrutements nécessaires, aussi bien en interne qu’en externe.
L’une des missions de l’ANSM pourrait être de développer un service public d’information sur le médicament. Le succès qu’a rencontré il y a peu un livre grand public sur les médicaments en témoigne, il est nécessaire d’assurer à nos concitoyens une information transparente. Je souhaite qu’une première base de données publique sur le médicament puisse être mise à leur disposition d’ici l’été prochain. Elle devrait être l’un des éléments d’un service public d’information en santé plus large, qui porte par exemple sur la qualité des établissements et des parcours de soins ou sur les tarifs des professionnels de santé.
Les défis qu’aura à relever cette jeune agence supposent un réel investissement de la tutelle pendant la période de transition. Nous avons donc fait en sorte que toutes les informations pertinentes, que ce soit en termes de sécurité sanitaire et d’innovation ou d’organisation interne, remontent au ministère. Je suis moi-même de très près ce qui se passe à l’ANSM.
Mme Fanélie Carrey-Conte. Dans la ligne du PLFSS de protection des Français que nous venons de voter, le budget de la mission « Santé » confirme le choix du Gouvernement de faire de la santé publique une priorité, malgré un contexte budgétaire contraint et la nécessité d’améliorer l’efficacité de la dépense.
Sans revenir sur le détail des crédits, ni sur les questions auxquelles vous avez déjà répondu, je tiens à vous remercier des éclaircissements que vous nous avez apportés concernant l’ANSM et la dotation du Fonds d’intervention régional pour le financement des actions de prévention des ARS.
Je me réjouis de voir maintenus à niveau, dans le programme 203, les crédits alloués à l’AME, alors que la précédente majorité avait restreint à la fois le champ de ses bénéficiaires et le panier de soins. Cela répond à une juste exigence de solidarité, mais aussi à un impératif de santé publique. J’espère donc que nous ne rouvrirons pas ce soir les débats caricaturaux, voire nauséabonds, que nous avons été contraints de subir ces derniers temps.
Je salue la volonté affichée dans le programme 204 de renforcer le pilotage de la politique de santé publique : l’augmentation de 2 % des crédits de l’action 11 reflète un souci de structurer davantage des politiques de santé trop peu hiérarchisées, et caractérisées par l’empilement de plans thématiques. Je note la priorité donnée à la veille sanitaire à travers la hausse de la subvention pour charges de service public de l’InVS, portée de 53,9 à 55,6 millions d’euros. Cet effort budgétaire permettra à l’Institut de bénéficier de moyens à la hauteur de ses missions de surveillance, de veille et d’alerte après deux années de baisse de sa subvention.
J’aimerais néanmoins vous poser deux questions, madame la ministre. Tout d’abord, que vous inspirent les réflexions sur la nécessité de mieux coordonner et de rendre plus lisibles les actions des multiples agences sanitaires ? En second lieu, sachant que ce budget doit être apprécié en rapport avec la loi de santé publique que le Gouvernement s’est engagé à présenter en 2013, je souhaiterais que vous nous précisiez comment les deux s’articuleront. Je salue en tout cas la volonté du Gouvernement de se doter enfin d’une stratégie nationale de santé, en mettant fin à des années de RGPP aveugle qui se sont traduites par des coupes sans réelle efficacité sur les agences sanitaires ou sur les politiques menées. Le groupe SRC entend bien sûr vous accompagner dans l’élaboration de cette loi de santé publique.
Permettez-moi enfin de rappeler les enjeux politiques et sociaux de la mission « Santé ». Non seulement le rôle de la prévention dans la santé publique n’est plus à prouver, mais elle joue un rôle majeur dans la réduction des inégalités devant la santé. L’étude de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), de septembre 2012, sur le rôle des soins primaires et du renforcement des comportements préventifs dans la réduction des inégalités est à cet égard significative : c’est toute l’organisation de l’accès aux soins et de leur continuité qui doit être repensée pour réduire durablement ces inégalités en France. C’est à cette tâche que nous nous attelons à travers la définition d’une politique de santé forte et efficace, fondée sur des objectifs hiérarchisés et ciblés.
Le groupe SRC salue la volonté du Gouvernement de poursuivre cet objectif, et votera donc sans réserve les crédits de la présente mission.
M. Dominique Tian. Je ne crois pas que l’on puisse parler de priorité à propos d’un budget en diminution de 6,3 % ! Cela représente tout de même, au bas mot, 46 millions d’euros de moins pour la santé publique dans notre pays. Le groupe UMP ne votera donc pas les crédits de cette mission.
Nous nous attendions à passer une soirée calme. Je regrette donc que Mme Carrey-Conte ait jugé bon d’employer le terme « nauséabond ». Le propos, qui visait à n’en pas douter le groupe UMP, est certainement quelque peu excessif. Nos propositions ne visaient qu’à prendre des mesures de bon sens – qui auraient permis de faire des économies – pour limiter l’accès à l’AME lorsque celui-ci n’est pas justifié. Je vous invite à lire le rapport de la Cour des comptes : on peut parler à bon droit de mauvaise utilisation de l’argent public à propos de la surfacturation par les hôpitaux, qui est légale mais fait qu’un étranger bénéficiaire de l’AME coûte plus cher à soigner qu’un Français souffrant de la même maladie. Faut-il rappeler que cette pratique coûte chaque année 150 millions d’euros au budget de l’État ? En outre, la participation de 30 euros demandée aux étrangers qui séjournent illégalement sur notre territoire est bien inférieure à ce que paye un citoyen français ou un étranger en situation régulière. Pour être exonéré de toute participation, il suffit désormais d’entrer illégalement en France ! En onze ans, le nombre de bénéficiaires de l’AME avait d’ailleurs augmenté de 185 %.
J’observe que vous avez inscrit une dépense de 588 millions d’euros, comme l’an dernier. Il est vrai que vous ignorez ce que cela va coûter, puisque vous venez seulement de rouvrir les vannes. Nous craignons pour notre part que la dépense ne soit plus proche de 800 millions, si ce n’est du milliard. Dès lors que c’est gratuit et non contrôlé, il n’y a aucune raison de ne pas venir se faire soigner sur notre territoire : il suffit, je le répète, d’y être entré illégalement. Ce sont là de mauvais signaux adressés à nos concitoyens : c’est démagogique, cela coûte cher et c’est inutilement vexatoire pour eux. Il n’y a rien de nauséabond dans ce que nous proposons. Cela demande simplement un peu de courage – mais c’est peut-être ce qui vous fait défaut.
Mme Laclais et Mme la ministre ont reconnu l’utilité du FIR, et donc des ARS. Que ne l’avez-vous fait quand nous les avons créées !
Jean-Pierre Door reviendra dans quelques instants sur le DMP. Je ne partage hélas pas totalement l’optimisme de notre rapporteur. Lorsqu’il a été institué en 2004, la finalité première de ce dispositif était – selon Jean-Michel Dubernard, qui pilotait alors le dossier – d’améliorer la qualité des soins donnés à l’assuré et d’éviter les actes redondants, sources de gaspillage. Force est de reconnaître que l’objectif n’a pas été atteint. Jean-Pierre Door vous proposera donc quelques mesures de bon sens, peu coûteuses et très efficaces, qui nous permettraient de le rendre vite opérationnel.
Nous ne voterons pas ces crédits, car ce budget détruit en quelque sorte la santé publique de notre pays. Vous devrez en tout cas assumer sa baisse.
M. François Rochebloine. Le taux de la TVA applicable aux médicaments varie dans notre pays en fonction, non de la nature du produit, mais du remboursement du médicament. Ainsi les médicaments remboursables bénéficient du taux le plus faible, soit 2,1 %, tandis que les médicaments non remboursables sont soumis à un taux de 7 %. Un troisième taux – de 5,5 % – est appliqué aux compléments alimentaires vendus en pharmacie, dont l’intérêt thérapeutique est pourtant moindre. Il y a matière à s’interroger sur la cohérence de tout cela. Quel est votre sentiment sur le sujet, madame la ministre ? Compte tenu des évolutions annoncées aujourd’hui par le Gouvernement, quels taux seront appliqués aux médicaments dans le futur ?
Je souhaite également vous interroger sur l’accélération du rythme de fermetures de pharmacies constatée ces dernières années. On parle d’une fermeture tous les trois jours ! Cela risque d’avoir à brève échéance des répercussions sur l’aménagement du territoire, avec une désertification dans certaines régions, notamment en zone rurale. Quelles mesures le Gouvernement entend-il prendre pour arrêter cette hémorragie ? Au vu des conditions économiques actuelles et de l’état des transactions portant sur les officines, il semble en effet très difficile, pour ne pas dire exclu, d’espérer boucler un plan de financement sans disposer d’un apport personnel important, ce qui a conduit l’Ordre national des pharmaciens à se préoccuper d’une extension à leur secteur du régime des sociétés de participations financières des professions libérales. Quelle est votre position sur ce dossier ? Le décret tant attendu sur ces sociétés de participations financières sera-t-il publié prochainement ?
Pouvez-vous nous apporter des informations sur la convention pharmaceutique – qui a été signée ? Il semble que les objectifs aient été définis, mais non les moyens. L’annonce de la baisse des prix des médicaments inquiète les pharmaciens, faute de savoir s’il y aura ou non neutralisation de son impact pour les officines.
J’évoquerai enfin la reconnaissance de la formation initiale des orthophonistes au grade master. À ce jour, la réforme des études de cette profession n’a pas abouti. Le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche aurait réaffirmé sa position. Quelle est la vôtre ?
Je vous remercie d’apporter des réponses précises à ces questions techniques. Nous aurons l’occasion de faire part de la position du groupe UDI lors des explications de vote dans l’Hémicycle. Elle ne sera hélas pas favorable à l’adoption de ces crédits.
Mme Véronique Massonneau. Ce budget s’inscrit dans la trajectoire amorcée par le PLFSS. J’ai déjà salué le tournant que marquait ce dernier par rapport à ceux qui l’ont précédé ; je ferai de même avec les crédits de la mission « Santé ». Dans un contexte où il importe de réduire les dépenses budgétaires, la santé doit rester un poste prioritaire. Or ce budget parvient à concilier réduction des dépenses et préservation de crédits sur les programmes importants, puisque plus de 850 millions d’euros d’économies n’empêcheront pas d’investir dans la modernisation de l’offre de soins.
Les écologistes souscrivent aux objectifs de votre projet. Avec l’objectif 2 – améliorer l’état de santé de la population et réduire les inégalités territoriales et sociales –, nous retrouvons le fil conducteur du PLFSS. L’objectif 3 – développer les bonnes pratiques alimentaires et la pratique d’une activité physique – touche à un sujet auquel nous sommes particulièrement sensibles, celui de la malnutrition. Mon collègue Jean-Louis Roumegas a d’ailleurs appelé au lancement d’une grande politique à cette fin lors de la discussion du PLFSS. L’éducation à la nutrition doit se faire dès le plus jeune âge, et cela passe par des mesures de prévention et d’information auprès des adultes. Pouvez-vous nous donner quelques indications sur l’action que vous comptez mener dans ce domaine ?
Je salue l’objectif 4, qui vise à réduire les risques liés à des facteurs environnementaux – autre sujet qui nous tient à cœur. Le nombre des évaluations ayant conduit à une procédure d’insalubrité et le contrôle de la qualité de l’eau potable constituent à cet égard des indicateurs intéressants.
En ce qui concerne les actions, j’insisterai particulièrement sur l’action n° 14, relative à la prévention des maladies chroniques. En France, comme dans de nombreux pays occidentaux, celles-ci augmentent de manière plus qu’inquiétante. Ce sont dans la plupart des cas des maladies dites environnementales, dont l’exemple emblématique reste le cancer et qui ont progressé d’environ 40 % depuis 1980 selon l’INSERM. Cela exige une véritable politique de prévention.
Comme il est dit dans le projet annuel de performance, les maladies chroniques touchent près de 15 millions de personnes, soit 20 % de la population, dont la moitié prises en charge en affection de longue durée (ALD), et elles sont à l’origine de 60 % des décès. Les maladies que vous mettez en exergue sont symboliques de ce fléau, mais l’asthme et le diabète, qui frappent deux fois plus de personnes qu’il y a dix ans, mériteraient également une attention particulière.
Je tiens par ailleurs à saluer les décisions relatives à l’AME, que vous avez su encadrer sans pour autant faire passer ses bénéficiaires pour des fraudeurs ni instaurer de mesures rédhibitoires pour ceux qui en ont vraiment besoin.
J’en arrive à mes questions. Je note tout d’abord une légère baisse du programme « Accès à la santé et éducation à la santé », qui me semblait pourtant devoir bénéficier d’une priorité, notamment en ce qui concerne l’IVG, sujet sur lequel le PLFSS marquait une avancée appréciée. Pouvez-vous nous assurer que ces questions feront l’objet d’un suivi prioritaire ?
Enfin, je souhaite être rassurée à propos du fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA). Nous vous savons gré d’avoir inscrit au nombre de vos objectifs la réduction des délais de présentation et de paiement des offres d’indemnisation. Toutefois, aucun crédit de paiement n’est alloué à ce fonds au motif, dites-vous, que ses réserves suffiraient à couvrir ses dépenses. Cela n’emporte-t-il aucun risque de difficultés de paiement ?
Mme Jacqueline Fraysse. Quitte à me répéter, je commencerai par insister sur l’importance de la santé publique, en particulier de la prévention, en une période où les situations de grande précarité se font plus nombreuses et dans un pays qui n’a pas suffisamment inscrit ces préoccupations dans sa tradition – d’où le besoin aujourd’hui de faire d’autant plus preuve de volontarisme politique, appuyé sur des moyens financiers.
Je note avec satisfaction le maintien de la dotation destinée à l’AME, après la suppression du droit de timbre de 30 euros institué par le gouvernement précédent. Mais M. Tian est toujours habité par la même obsession sur le sujet – et, hélas, il ne me semble pas en voie de guérison !
Je me réjouis également de la priorité accordée à l’action en faveur de la santé mentale et je prends bonne note de vos propos relatifs aux plans de santé publique.
Nous sommes en revanche préoccupés par la diminution de près de 5 % des crédits alloués aux opérateurs rattachés à la mission « Santé » que sont par exemple le Centre national de gestion des personnels hospitaliers, Addictions drogues info service, l’ÉPRUS, l’INPES ou l’InVS. Leurs moyens sont déjà faibles au regard des missions qui leur sont assignées. J’ai bien entendu que certains d’entre eux disposaient de fonds de roulement, mais je m’interroge sur la façon dont ils feront face à cette réduction des moyens et aux compressions de personnel qui risquent de s’ensuivre. La recrudescence des cas de sida et le développement des pratiques addictives, en particulier dans les milieux défavorisés, auraient au contraire dû conduire à une augmentation des dotations de l’État.
Par ailleurs, 530 000 euros seulement sont prévus pour soutenir les associations têtes de réseau qui interviennent auprès des publics en situation de vulnérabilité – jeunes, migrants, étrangers en situation précaire, détenus… Or le désengagement de l’État vis-à-vis de ces publics place les associations en première ligne, alors que la crise accroît mécaniquement le nombre de ces personnes vulnérables. Il serait donc souhaitable d’augmenter ces crédits pour leur permettre d’assurer leurs missions, voire de les amplifier dans les territoires qui en ont besoin.
De même, nous regrettons la stagnation à 170 000 euros des autorisations d’engagement et à 90 000 euros des crédits de paiement destinés à soutenir les associations qui luttent contre les violences – viols, violences conjugales, prostitution, harcèlement sexuel, mariages forcés, etc. Le niveau de ces crédits est faible, pour ne pas dire sans rapport avec l’ampleur des problèmes dans ce domaine. En tout cas, il ne permettra pas à ces associations de faire face à des demandes d’intervention en constante augmentation.
Enfin, nous sommes particulièrement inquiets de la baisse de près de 18 % de l’enveloppe destinée à l’action en faveur de l’accès à la santé et de l’éducation à la santé. Comment l’INPES pourra t-il faire face à une telle diminution de sa dotation sans que son action en pâtisse ? Mais sans doute ne pouvons-nous pas vous demander de résoudre une équation insoluble en l’état…
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Plusieurs interventions, dont celle de Mme Fanélie Carrey-Conte, ont porté sur la nécessité de réduire les inégalités devant la santé. C’est bien dans cette perspective qu’a été conçu le présent budget, mais aussi la loi de financement de la sécurité sociale. Concourent à cet objectif aussi bien la réorganisation de notre système de soins que la définition de politiques de prévention clairement identifiées.
Vingt-sept agences dépendent du ministère de la santé ; vingt-trois d’entre elles font l’objet de la mission conjointe de l’IGAS et de l’IGF. Elles seront évaluées une par une mais, sans anticiper les conclusions de la mission, je note que les champs d’action de plusieurs et les objectifs qui leur sont assignés semblent se recouper, ce qui n’est pas un gage d’efficacité. Il faut donc clairement déterminer qui fait quoi. La lisibilité des dispositifs administratifs est également garante d’une forme de démocratie, madame Fraysse : nos concitoyens doivent pouvoir clairement identifier les responsabilités de chaque institution. La perte de confiance dans le discours public en matière de santé et le discrédit dont pâtissent certaines préconisations sanitaires constituent à cet égard un signal d’alerte, et la réorganisation des structures administratives vise à redonner confiance dans ces politiques.
Madame Carrey-Conte, vous vous êtes interrogée sur la manière dont allaient s’articuler le budget de la mission « Santé » et la future loi de santé publique. La prévention renvoie non seulement à ce budget, mais également au PLFSS, et nos priorités devront se traduire dans la construction de l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie, l’ONDAM. Le plan cancer est budgété et les actions entrant dans ce cadre, même si elles évoluent, pourront bénéficier de ces crédits ; si d’autres actions se révèlent nécessaires, nous verrons comment hiérarchiser à l’intérieur de cette enveloppe.
M. Dominique Tian, vous ne seriez pas tout à fait vous-même si vous n’aviez pas évoqué l’AME. Sans revenir sur le débat que nous avons eu dans l’hémicycle à propos de la proposition de loi du groupe UMP, je précise que les crédits consacrés à cette aide ont été mûrement pesés : ils tiennent compte des économies procurées par la réforme du mode de facturation tout en permettant une augmentation de 3,5 % des dépenses. La suppression du droit de timbre permettra en outre aux bénéficiaires de l’AME de s’adresser à un médecin de proximité au lieu d’attendre que leur état s’aggrave pour se rendre à l’hôpital, ce qui sera moins coûteux.
Vous me dites, monsieur Tian, que vous ne pourrez pas voter ce budget parce que les crédits de la mission « Santé » baissent de 6,3 %. Il y a quelques jours, vous m’avez pourtant expliqué dans l’hémicycle que porter la progression de l’ONDAM de 2,5 à 2,7 % était une catastrophe témoignant de notre incapacité à nous situer dans une trajectoire de dépenses responsable. Or, les 6,3 % de baisse de ce budget ne représentent que quelque quarante millions d’euros, alors qu’avec 0,2 point d’augmentation de l’ONDAM, on arrive à quelque 350 millions ! S’il suffisait, pour vous convaincre de voter les présents crédits, de vous démontrer arithmétiquement que la santé n’est pas lésée, je pense l’avoir fait…
Il est difficile, sur le sujet qui nous occupe, d’établir une frontière étanche entre le PLF et le PLFSS, et les chiffres globaux montrent clairement que la santé publique constitue pour nous une priorité, que nous assumons pleinement. Le choix d’augmenter le taux de progression de l’ONDAM ne vaut pas consentement à laisser croître « au fil de l’eau » les dépenses de santé, mais procède de notre ferme volonté de mener des réformes de structure – rémunération du travail en équipes ou mise en place des parcours de soin, dans un premier temps – qui nous permettront à la fois des économies et une amélioration de la qualité des soins.
Monsieur Tian, j’ai toujours été favorable aux ARS, et nous avons voté pour leur création. Sans forcément être d’accord sur l’organisation concrète de ces agences – nous n’avons pas voté la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » –, nous partageons l’objectif de régionalisation. Au sein même de votre majorité, il y a d’ailleurs eu débat quant à la place respective de l’assurance maladie et des administrations d’État dans le pilotage des ARS. Mais aujourd’hui qu’elles sont en place, il serait absurde d’en modifier le mode d’organisation. En revanche, les ARS doivent entrer dans une nouvelle phase et être plus attentives aux besoins des territoires.
Je ne crois donc pas détruire la santé publique, comme vous l’avez suggéré, monsieur Tian, avec le sens de la nuance qui vous caractérise ; et avoir proféré cette contre-vérité avec le sourire ne la rend pas plus crédible.
Monsieur Rochebloine, la réforme annoncée aujourd’hui peut être l’occasion de revoir les taux de TVA applicables aux médicaments, en particulier aux médicaments non remboursés. Il faudra également évaluer l’intérêt de certains de ces produits : on en trouve aujourd’hui en vente libre dont l’utilité, voire l’innocuité, ne sont pas démontrées.
Il y a aujourd’hui en France quelque 22 640 pharmacies ; une centaine ont fermé l’année dernière.
M. François Rochebloine. Soit une tous les trois jours.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Mais une centaine seulement sur 22 640.
M. François Rochebloine. Ce n’est pas fini !
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Les pharmacies jouent un rôle important, notamment de conseil, et elles sont souvent le premier point d’entrée dans le système de santé. Leur répartition sur le territoire est donc aussi cruciale que celle des professionnels de santé. Or, si elles ne manquent pas autour de l’Assemblée nationale par exemple, il faut souvent parcourir plusieurs dizaines de kilomètres dans nos campagnes avant d’en trouver une. Nous devons donc porter une grande attention à ce réseau. Cela étant, puisque vous m’avez interrogée à ce sujet, le décret relatif aux sociétés de participations financières des professions libérales devrait être publié avant la fin de l’année.
La question de la formation des orthophonistes s’est posée dans les derniers mois du précédent quinquennat. L’universitarisation de la formation est d’ailleurs une attente de l’ensemble des professions paramédicales et, aujourd’hui même, les kinésithérapeutes ont manifesté pour la reconnaissance de leurs grades. C’est pourquoi Geneviève Fioraso, ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, et moi-même avons engagé une révision complète des modes d’accès à ces professions. Il nous faudra construire des parcours universitaires pouvant aller jusqu’au doctorat – c’est par exemple une demande des infirmières dont la première promotion de licenciées est d’ores et déjà formée –, déterminer le niveau de sortie professionnalisant et prévoir des cursus plus spécifiques. Ce travail sera mené dans les mois qui viennent.
Madame Massonneau, j’estime comme vous que la promotion des bonnes pratiques alimentaires doit être une priorité, notamment dans le cadre de la santé scolaire ; elle fera l’objet de propositions dans la loi de santé publique de l’an prochain. Nous devons également réfléchir à la façon dont cette loi pourra prendre en compte les risques environnementaux. Quant aux maladies chroniques, elles ne constituent pas simplement un enjeu, mais le cœur même des politiques de santé, dans la mesure où elles représenteront, dans les années qui viennent, 75 % des dépenses de l’assurance maladie. Cette situation aura un impact à la fois sur la prévention et sur l’organisation du système de soins, la prise en charge des patients atteints d’une maladie chronique et de ceux qui consultent ponctuellement pour une infection aiguë étant très différente.
Le FIVA, qui dispose de 350 millions d’euros de réserve, jouera pleinement son rôle. Au cas improbable où des ressources supplémentaires se révélaient nécessaires, nous y pourvoirons. Cela étant, il est indispensable d’accélérer l’instruction des dossiers, l’accumulation des réserves s’expliquant en bonne partie par la lenteur des procédures.
Les politiques relatives à l’IVG ne sont aucunement remises en cause, mais relèvent de l’assurance maladie. Le PLFSS adopté il y a quelques jours prévoit d’ailleurs la gratuité de l’IVG.
Madame Fraysse, les opérateurs de l’État ne verront leurs effectifs baisser que de 1 % environ, sur un total de quelque 2 000 personnes. Quant à la diminution apparente des crédits de l’INPES, elle n’affectera pas sa capacité à remplir ses missions. Le fonds de roulement de l’institut pour 2012 était en effet de 25 millions d’euros, pour une dotation de l’État de 27 millions. La réduction de cette dotation en 2013 ne se traduira donc pas par une réduction des engagements : il ne s’agit que d’un ajustement tenant compte du montant du fonds de roulement.
Mme la présidente Catherine Lemorton. Monsieur Rochebloine, comment pouvez-vous protester contre les écarts des taux de TVA applicables aux médicaments alors que c’est votre majorité qui a porté de 5,5 à 7 % la TVA sur les produits non remboursables ?
M. François Rochebloine. Madame la ministre a très bien répondu à mes questions. Cessez vos provocations !
Mme la présidente Catherine Lemorton. La loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament a élargi les missions de l’ANSM qui doit désormais procéder à une révision quinquennale de toutes les autorisations de mise sur le marché. J’espère que la baisse des crédits n’affectera pas l’accomplissement de cette tâche.
Le rapporteur spécial considère « qu’il est malsain que 40 % des ressources de [la Haute autorité de santé] proviennent d’une taxation sur la promotion des médicaments et dispositifs médicaux ». Pouvez-vous confirmer, madame la ministre, que cette taxe sera prélevée non par la HAS elle-même, mais par l’État ? D’autre part, le fait que sa dotation soit ramenée de 8 à 7,2 millions d’euros ne va-t-elle pas handicaper cette autorité dans l’exécution de sa mission de réévaluation des médicaments ?
Madame la ministre, depuis la décision de la HAS de dégrader l’amélioration du service médical rendu (ASMR) des médicaments anti-Alzheimer au niveau IV, le comité économique des produits de santé, le CEPS, a-t-il pris la décision d’en baisser le prix ? Étant prescrits au titre d’une affection longue durée, ils sont toujours remboursés à 100 %, et la dégradation de leur ASMR n’a donc en soi aucun impact sur les comptes publics.
Je me félicite en revanche de la création de deux commissions consultatives au sein de l’ÉPRUS. Composées des représentants des professions de santé, elles formuleront des recommandations techniques et fonctionnelles en cas de nouvelle crise sanitaire.
Je salue également l’action du fonds de financement de la CMU pour informer les professionnels de santé et les assistants sociaux du fait que les bénéficiaires de ce dispositif peuvent prétendre à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ; 75 % des intéressés ignorent en effet qu’ils disposent de cette possibilité, alors même qu’ils ont du mal à se soigner.
M. Jean-Pierre Door. Madame la ministre, vous avez expliqué que la baisse des crédits de la mission « Santé » sera compensée par des financements en provenance de l’assurance maladie. Cette remarque confirme, si besoin en était, que les deux budgets communiquent à travers une tuyauterie opaque et incompréhensible. Ce problème que nous dénonçons depuis plusieurs années – et dont vous n’êtes évidemment pas responsable – devra être un jour résolu.
L’une des missions de l’ÉPRUS est d’assurer le stockage des produits médicaux ; mais pourrait-on connaître le coût de la construction de l’entrepôt de Vitry-le-François ? D’autre part, pourquoi les crédits de l’ÉPRUS diminuent-ils de 26 % ?
La fusion des différentes agences de santé – deux fois plus nombreuses en France qu’en Angleterre – est un chantier à ouvrir rapidement, afin que la mission Bur et, désormais, la mission de l’IGAS, ne restent pas inutiles.
Le dossier médical personnel, le DMP, posant problème depuis plusieurs années, l’Assemblée nationale et le Sénat ont adopté une loi autorisant à utiliser pour support une clé USB. Ce dispositif, qui fonctionne déjà dans certains services hospitaliers, est accepté par les professionnels de santé et offrirait un moyen de sortir rapidement des difficultés actuelles. Pourquoi cette loi n’a-t-elle toujours pas fait l’objet d’un décret d’application ?
Enfin, d’où vient le financement des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, les CAARUD ? Ne relevant pas de l’assurance maladie, sont-ils financés par l’État ? Les associations qui gèrent les CAARUD et les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie, les CSAPA, verront-elles ces financements renouvelés l’année prochaine ?
M. Gérard Bapt. Madame la ministre, déboutant plusieurs associations de patients et une association qui œuvre pour la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, le Conseil d’État a récemment validé la décision prise par l’ancienne majorité de retirer l’hypertension artérielle sévère de la liste des ALD. Vous avez insisté sur votre volonté de réorienter notre système de santé pour donner plus d’importance à la prévention. Or, le contrôle de l’hypertension artérielle non compliquée fait partie de celle-ci, puisque cette pathologie débouche sur des complications cardio-vasculaires et notamment sur des accidents vasculaires cérébraux dont on connaît la gravité et qui entraînent en outre une prise en charge coûteuse. Avez-vous l’intention de revenir sur cette décision ?
J’ai été frappé par les différences de tarification des secours d’urgence à domicile, et notamment des services mobiles d’urgence et de réanimation, les SMUR. Parfois gratuites, leurs interventions peuvent coûter jusqu’à 1 200 euros dans le Jura, ce qui peut conduire les patients dépourvus d’une mutuelle prenant en charge ce type de services à hésiter à y recourir. Quelle est votre intention en cette matière ? Ne serait-il pas utile de faire un bilan sur ce point afin de remédier à cette nouvelle forme de difficulté d’accès aux soins ?
M. Jean-Pierre Decool. Le traitement du cancer métastasique de la prostate par la spécialité Jevtanaà base de cabazitaxel est pris en charge par l’assurance maladie dans le cadre d’un séjour hospitalier. Ce produit n’est cependant pas inscrit sur la liste des spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation, régulièrement mise à jour par arrêté. Madame la ministre, pour répondre à la demande de nombreux patients en situation précaire et de leurs familles, comptez-vous ajouter cette spécialité à la liste « en sus » ?
Depuis plusieurs années, je milite pour une meilleure prise en charge de la fibromyalgie. Cette affection chronique, qui se caractérise par une douleur diffuse accompagnée d’une fatigue profonde, concernerait près de 3,5 % des femmes et 0,5 % des hommes. Du fait de son invisibilité et de sa cause indéterminée, ce syndrome pâtit d’un déficit évident de considération. Il contraint pourtant les personnes atteintes à réduire, voire à cesser, leurs activités. La longue évolution et l’intensité symptomatique propres à cette maladie affectent donc gravement leur vie sociale, professionnelle ou scolaire. Envisagez-vous d’inscrire ce syndrome sur la liste des ALD ?
La prise en charge des fibromyalgiques est laissée au seul jugement des médecins conseils. Dans un souci d’homogénéité de traitement, ne pourrait-on envisager l’élaboration d’un guide de procédure spécifique à cette affection ?
Selon les associations, un nombre croissant d’enfants serait atteint de ce syndrome. Le Gouvernement compte-t-il enquêter tant sur le nombre réel d’enfants concernés que sur les difficultés auxquelles se heurte leur prise en charge ?
Enfin, madame la ministre, seriez-vous favorable à la création d’une unité spécialisée en fibromyalgie à l’hôpital maritime de Zuydcoote, projet qui pourrait permettre un retour d’expérience intéressant ?
M. Olivier Véran. Madame la ministre, j’aimerais revenir sur le périmètre et sur le pilotage des politiques publiques de santé. Le rapport de l’IGF a signalé, sinon des dérives, du moins les limites de la stratégie de démembrement de l’État au profit de structures publiques communément regroupées sous l’appellation d’agences. Vous nous avez dit attendre des audits avant de procéder à d’éventuels ajustements ou à des regroupements de ces établissements. Mais j’aimerais vous interroger sur le pilotage des agences régionales de santé elles-mêmes.
Certes, un conseil national de pilotage veille notamment à la cohérence des politiques mises en œuvre par les ARS en termes de santé publique, d’organisation de l’offre de soins, de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque. Mais on entend dire ici ou là qu’une agence nationale de santé pourrait se voir attribuer ce pilotage, avec des compétences élargies en termes de qualité et d’efficience des pratiques, mais aussi de financement des activités. Cette option est-elle susceptible d’être retenue par votre ministère ?
M. Rémi Delatte. Madame la ministre, de nombreuses études montrent que la prévention est insuffisamment développée dans notre pays, bien qu’on puisse en attendre une réelle amélioration de la santé de nos concitoyens. Or, au sein de cette mission « Santé », le Gouvernement diminue les crédits de prévention de 5 %. Cette réduction frappe essentiellement les crédits de mise en œuvre des projets régionaux de santé, dont l'État entend confier le financement à l'assurance maladie par le biais du Fonds d'intervention régional (FIR), en affectant à celui-ci une partie des ressources à visée comportementale issues de l'article 22 du PLFSS – il s’agit d’une augmentation des taxes sur le tabac et sur la bière.
Nul doute que le dispositif que nous avons mis en place l'année dernière lors de la création du FIR, à savoir la fongibilité asymétrique des crédits pour la prévention de la mission 5, sera de nature à garantir le maintien a minima des crédits de prévention que nous avions inscrits en 2012. Madame la ministre, à quelle hauteur comptez-vous engager les crédits de l'assurance maladie à des fins de prévention ?
Les crédits de l’action n° 12 en faveur de la santé des jeunes, de la mère et de l'enfant, ainsi que de la prévention et du dépistage des traumatismes et violences, d'une part, et ceux de l’action n° 14 pour la prise en charge du cancer, des maladies liées au vieillissement et des maladies rares, et pour la prévention des conduites addictives, d'autre part, sont drastiquement réduits – de 15,6 % dans le cas de la première. Alors que des actions fortes et volontaires sont attendues sur ces sujets prioritaires, ce désengagement de l'État inquiète profondément les professionnels de santé publique. Madame la ministre, comment entendez-vous mener une politique volontariste en diminuant dans une telle proportion les crédits de prévention ?
Les crédits alloués aux études diverses, quant à eux, sont en augmentation de plus de 2 %. Est-ce bien utile à l’heure où il faudrait privilégier l'action ? Madame la ministre, nous sommes persuadés que le maintien des crédits d’études à leur niveau de 2012 eût été préférable à une diminution des crédits des actions n°s 12 et 14, dont chacun connaît l'importance en matière de prévention.
M. Gérard Sebaoun. Je m’interroge sur deux dépenses fiscales, pour lesquelles un réexamen me semblerait utile. La première date de 2005 : il s’agit de l’exonération d’impôt sur le revenu pour les rémunérations perçues au titre de la permanence des soins, à hauteur de 7 millions d’euros. La seconde date de 1955 : il s’agit de l’exonération des plus-values réalisées à l’occasion de la reconversion des débits de boisson, à hauteur de 2 millions d’euros.
Les actions n°s 14 et 15 voient leurs crédits maintenus, ce dont je me réjouis.
Pour la première, consacrée à la prévention des maladies chroniques et à la qualité de vie des malades, je constate avec satisfaction que, s’agissant des pratiques addictives, des crédits de fonctionnement sont prévus pour l’évaluation de l’expérimentation des salles de réduction des risques. Je tiens à saluer votre courage, madame la ministre, sur ce sujet.
Pour la seconde, « Prévention des risques liés à l’environnement, au travail et à l’alimentation », certaines mesures portent sur des domaines majeurs, souvent occultés : les impacts sanitaires du bruit, qui touchent surtout nos jeunes dans les lieux diffusant de la musique amplifiée ; les nuisances subies par les populations aux alentours des aéroports, ou encore les risques émergents liés à l’utilisation de nanomatériaux ou à la présence de perturbateurs endocriniens.
Pour finir, madame la ministre, je reprends à mon compte la question posée par notre collègue Rochebloine à propos de la convention pharmaceutique.
M. Bernard Perrut. Madame la ministre, les objectifs et les indicateurs de performance de votre budget mettent l’accent sur l’amélioration de l’état de santé de la population, sur la réduction des inégalités, ainsi que sur l’optimisation du pilotage de l’offre de soins. Mais comment ce budget pourrait-il permettre d’aller plus loin sur tous ces points que les précédents, alors qu’il enregistre une baisse de 6,3 % ?
Le bilan des plans – Alzheimer, cancer, sida, « bien vieillir » – est jugé très positif. S’agissant du plan Alzheimer, comment comptez-vous renforcer un maillage territorial déjà riche des consultations mémoire, des consultations hospitalières, des points d’accueil et des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA) ? Avez-vous l’intention de faciliter la prise en charge à domicile ?
Concernant le plan cancer, le projet annuel de performances indique que de nouvelles propositions permettent de lui donner une impulsion nouvelle et « de porter une ambition rénovée ». Pouvez-vous préciser ce que vous entendez par là ?
M. Michel Issindou. Madame la ministre, grâce à cette mission et à la loi de financement de la sécurité sociale, les victimes de l’amiante ne sont pas oubliées.
D’abord, je me félicite du beau geste que vous avez eu en faveur de ces personnes, qui n’auront pas à rembourser le trop perçu comme le jugement de la cour d’appel de Douai les y avait condamnées le 27 novembre 2011. Vous avez effacé cette ardoise pour 104 dossiers et 630 000 euros.
Ensuite, le PLFSS permet à ces victimes de partir à la retraite à soixante ans. En outre, il prévoit que le Gouvernement remettra au Parlement, avant le 1er juillet 2013, un rapport sur un éventuel élargissement du dispositif de retraite anticipée des travailleurs de l’amiante, qui profiterait notamment aux ouvriers d’entreprises sous-traitantes.
Demeure toutefois le problème des délais de traitement des dossiers et d’indemnisation par le FIVA. Les victimes de l’amiante, malades et souvent âgées, attendent des réponses rapides. Que comptez-vous faire pour accélérer les procédures d’instruction des dossiers, madame la ministre ?
M. Guénhaël Huet. Madame la ministre, l’aide médicale d’État représente un coût important, comme l’a rappelé notre collègue Tian, et revêt un caractère discriminatoire puisque les seules personnes qui ne participent pas aux dépenses de santé dans notre pays sont les personnes étrangères en situation irrégulière. Il y a là un vrai problème de société.
D’autre part, des maisons de santé pluridisciplinaires ont été créées pour favoriser une répartition équilibrée des médecins sur notre territoire. Mais, au-delà, ne conviendrait-il pas d’envisager une régionalisation du numerus clausus ?
Mme Gisèle Biémouret. Des structures de dépistage organisé des cancers existent dans chaque département : certaines ont le statut d’association, d’autres sont des établissements publics à caractère industriel et commercial (EPIC), certaines sont soutenues par le département.
Madame la ministre, l’harmonisation de ces différentes formules et la régionalisation du pilotage ne vous semblent-elles pas nécessaires pour permettre à ces structures de continuer à fonctionner de façon efficace ?
M. Patrice Verchère. Madame la ministre, je souhaite vous interroger sur les problèmes posés par la raréfaction des médecins, notamment des généralistes, en zone rurale.
Le fait que seulement un jeune médecin sur dix s’installe en libéral à l’issue de ses études est particulièrement préoccupant. En 2012, le nombre des praticiens sortant définitivement de la vie active serait d’environ 7 000, et serait susceptible de monter à 8 000 dans les quatre prochaines années. À cela s’ajoutent environ 1 000 sorties temporaires chaque année. Parmi les sorties définitives, 45 % concernent des généralistes.
L’article 40 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit la création de 200 postes de praticiens territoriaux de médecine générale à destination de jeunes diplômés, qui viendront soutenir les professionnels proches de la retraite avant de prendre leur relais. C’est peu au regard des besoins, même si c’est toujours mieux que rien.
Madame la ministre, quelles mesures ou incitations convaincront ces jeunes diplômés d’accepter ces postes, et sur quels critères précis seront-ils répartis sur les territoires sous-dotés ? Pour quelle raison n’avez-vous pas prévu un nombre plus important de postes ?
L’article 46 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, avait instauré un contrat d’engagement de service public à l’intention des étudiants admis à poursuivre des études médicales à l’issue de la première année du premier cycle ou ultérieurement. À la rentrée 2010, 200 étudiants et internes ont été sélectionnés pour bénéficier de ce contrat. Pour la rentrée 2011, 400 nouveaux contrats ont été offerts. Allez-vous poursuivre dans cette voie et pérenniser ce dispositif ?
Enfin, environ 230 pôles ou maisons de santé pluridisciplinaires ont été créés en un peu plus de trois ans. Allez-vous continuer de soutenir financièrement leur construction et leur fonctionnement ?
M. Pierre Morel-A-L'Huissier. En matière de démographie médicale, je pense que nous pourrions créer le délit de non-assistance à territoire en danger. Sur ce sujet récurrent, certains prônent des mesures incitatives, d’autres des mesures coercitives ; les médecins mettent en avant leur liberté d’installation ; et les maires, dont je fais partie, se voient souvent contraints de céder aux pressions de libéraux qui veulent beaucoup d’argent pour s’installer. Mais à la fin, c’est toujours la sécurité sociale qui paie !
Madame la ministre, envisagez-vous des mesures incitatives ou des mesures coercitives ? Quelles sont celles que vous comptez prendre pour aider les territoires ruraux à accueillir des médecins libéraux ?
Mme Isabelle Le Callennec. Madame la ministre, nous ne mettons manifestement pas les mêmes mots sur les mêmes réalités. La rationalisation des dépenses de prévention, que vous évoquez, se traduit en réalité par une diminution des crédits de prévention. J’en veux pour preuve que, dans le programme 204, les crédits alloués à l’accès et à l’éducation à la santé enregistrent une baisse de 15 %, cependant que ceux destinés aux projets régionaux de santé chutent de 17,8 %.
Vous avez souligné que l’INPES dispose d’un fonds de roulement de 25 millions d’euros. Mais quelles actions allez-vous lui demander de conduire pour dépenser cette somme ?
En ce qui concerne la santé environnementale et le budget de l’ANSES, il est question de travailler sur des questions complexes et sensibles, trop souvent sources de polémiques, comme les nuisances sonores. Cependant, il est un autre point préoccupant en raison de ses conséquences sur la santé humaine : je veux parler des champs électromagnétiques provoqués par la présence de lignes à très haute tension. Une de nos collègues a posé une question d’actualité à la ministre de l’environnement sur ce sujet, mais n’a pas obtenu de réponse, pas plus d’ailleurs que les associations et les élus locaux qui ont demandé la conduite d’études épidémiologiques en la matière.
Enfin, s’agissant de la santé des jeunes, que vous évoquez souvent, rien dans ce budget ne traduit la volonté de lutter contre les conduites addictives. Madame la ministre, allez-vous reprendre à votre compte la méthode des appels à projets, qui a fait ses preuves sur le terrain ?
M. Guillaume Chevrollier. La démographie médicale préoccupe un grand nombre de nos concitoyens. Dans mon département de la Mayenne, comme dans beaucoup de départements ruraux, la relève des médecins, qui sont débordés et souvent âgés, n’est pas assurée. Pourtant, la Mayenne a été très novatrice en la matière : elle a été à l’initiative de pôles de santé, elle a organisé la permanence des soins de manière exemplaire et a contribué à l’extension du statut des adjoints médicaux. Le gouvernement précédent n’est pas non plus resté inactif, puisqu’il a fait voter la loi HPST. Les collectivités font tout pour attirer de nouveaux médecins, ce qui entraîne de grandes disparités entre les départements. Les maisons pluridisciplinaires se multiplient, mais encore faut-il qu’elles correspondent à des projets médicaux cohérents sur le territoire. Enfin, certains prônent des mesures coercitives, qui sont peut-être nécessaires, mais il ne faudrait pas décourager les jeunes médecins, qui ne sont pas responsables de la situation.
Madame la ministre, que compte faire le Gouvernement pour favoriser l’égal accès aux soins sur le territoire ?
M. Jean-Luc Reitzer. Madame la ministre, ma question porte sur le libre choix de l’assurance maladie par les travailleurs frontaliers qui exercent une activité professionnelle en Suisse.
Jusqu’au 31 mai 2014, ces travailleurs frontaliers ont trois possibilités : souscrire une assurance auprès d’un prestataire privé, se faire rattacher à l’assurance maladie suisse, ou s’affilier au régime général de base en France.
Ces dernières semaines, des rumeurs inquiétantes ont circulé selon lesquelles ce droit d’option serait supprimé dès le 1er janvier 2013. Fort heureusement, cette suppression ne figure pas dans le projet définitif de financement de la sécurité sociale. Ce seraient en effet 130 000 travailleurs frontaliers qui seraient touchés. Or ces derniers sont autant de chômeurs en moins pour nos régions frontalières et pour notre pays. Ils sont imposés en France, consomment en France, et contribuent au développement de la richesse nationale. Enfin, pour de très nombreux cabinets d’assurance de nos régions frontalières, la gestion de protection sociale représente souvent près de la moitié de leur portefeuille et donc de l’emploi qu’ils génèrent.
Pour toutes ces raisons, l’ensemble des parlementaires frontaliers demande avec force la pérennisation de ce droit d’option. Madame la ministre, quelle position allez-vous adopter sur cet important dossier qui nous tient particulièrement à cœur ?
Mme Véronique Louwagie. Madame la ministre, ce projet affiche comme objectifs l’amélioration de l’état de santé de la population et la réduction des inégalités territoriales. Dans ce cadre, le dépistage constitue une priorité. Certains de mes collègues ont évoqué les inégalités dans le domaine de la médecine générale ; je voudrais, pour ma part, vous parler de la gynécologie médicale.
Le faible nombre de postes d’internes attribués à cette spécialité – autour de 20 chaque année – ne permettra pas d’assurer le remplacement des gynécologues qui partiront à la retraite dans les années à venir. Se posera dès lors la question de la pérennité de la spécialité dans les hôpitaux, voire de la pérennité des services sur nos territoires. D’autre part, cette situation exige des sages-femmes un surcroît d’activité, de jour comme de nuit, ce qui se solde par une dégradation de leurs conditions d’exercice.
Selon l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, un quart seulement des femmes en âge de consulter un gynécologue l’ont fait en 2011. Vous insistez sur la prévention, madame la ministre, mais la baisse de votre budget de 6,3 % – de quelque 40 millions d’euros – nous laisse perplexes quant à votre volonté d’atteindre vos objectifs en la matière.
À ce constat s’ajoute la réalité des déserts médicaux. Mon département de l’Orne risque de devenir un désert médical gynécologique : la pénurie de médecins y touchera 45 % de la population.
Madame la ministre, quels engagements envisagez-vous de prendre pour remédier à cette situation et atteindre votre objectif de prévention ?
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Les questions posées ce soir montrent la difficulté de distinguer ce qui relève du budget de l’État et ce qui relève du budget de la sécurité sociale. Dans le cadre du débat que nous pourrons avoir sur le financement de la protection sociale, c’est d’ailleurs un sujet qu’il conviendrait d’aborder : faut-il ou non établir une séparation entre le financement assurantiel, d’une part, et le financement d’État par le biais de la fiscalité, d’autre part ? Ces derniers mois, on a souvent entendu dire que la politique familiale devrait relever du second. Je ne me prononce pas sur ce point mais, en matière de santé, si certains sujets relèvent clairement de la solidarité, je note que, souvent, il n’est pas si aisé de tracer la frontière.
Madame la présidente, le budget de la Haute autorité de santé a été élaboré dans le cadre du plan de réduction des dépenses de fonctionnement de l’État. Elle subit une réduction de 1,5 % de ses effectifs et devra appliquer un plan d’économies complémentaires. Sachant que son fonds de roulement s’élève à un peu plus de 22 millions d’euros, nous ferons en sorte de maintenir ses missions, importantes, et nous aurons même le souci de lui permettre de répondre plus rapidement aux questions qui lui sont posées.
À l’expérience, il est apparu que la taxe médico-économique bloquait plus qu’elle ne favorisait le développement de son travail d’évaluation. La suppression de cette ressource représente une perte de 30 000 euros, mais est largement compensée par l’élargissement de l’assiette de la taxe sur la promotion du médicament.
Monsieur Door, l’aménagement du site de stockage de l’ÉPRUS a Vitry-le-François a coûté 32 millions d’euros. S’agissant plus généralement des agences et opérateurs de santé, autant je partage l’idée qu’une évaluation de leurs rôles respectifs s’impose, autant je doute de la pertinence de comparaisons avec les pays voisins du nôtre : le fait que la Grande-Bretagne compte deux fois moins d’agences que la France tient pour beaucoup à une répartition différente des compétences au sein du système de santé.
Pour ce qui est du stockage du DMP sur clé USB, j’observe d’abord qu’entre mars 2010, date à laquelle vous avez fait adopter par l’Assemblée votre proposition de loi, et mai 2012, le précédent gouvernement aurait eu tout le temps de prendre les décrets nécessaires pour cette expérimentation. Les difficultés sont en fait venues de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) qui, après avoir émis des réserves sur le principe même de ce dispositif, a rendu en mars dernier un avis défavorable au projet de décret préparé par la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Le travail étant à reprendre, la question est de savoir si l’on poursuit le projet ou si l’on propose une solution alternative. En effet, sans condamner absolument l’utilisation de la clé USB, il faut bien voir que, détenu par le patient, ce support ne permet pas d’atteindre l’objectif d’un dossier médical partagé, auquel les professionnels de santé pourraient accéder en tant que de besoin.
Enfin, si l’on devait, comme je le souhaite, engager des expérimentations en vue de réduire les risques liés à l’usage de drogues, celles-ci seraient financées, non sur le budget de l’État, mais sur le budget du secteur médico-social de l’assurance maladie.
Monsieur Bapt, un décret de juin 2011 a en effet retiré l’hypertension artérielle de la liste des affections de longue durée et le Conseil d’État, saisi, a confirmé la légalité de cette décision. Sont concernées 44 000 personnes par an, pour un coût d’environ 23 millions d’euros. L’enjeu financier est donc relativement limité mais une évaluation s’impose et je ne peux donc pas vous donner ce soir une réponse plus précise. Soyez cependant assuré que nous allons regarder cette question de près.
La tarification des urgences est un sujet que nous aborderons forcément lorsque nous définirons les structures à établir pour garantir à chaque Français qu’il pourra accéder en moins de trente minutes à des soins d’urgence.
Monsieur Decool, vous m’avez posé des questions extrêmement précises ! Vous m’aviez d’ailleurs écrit au sujet de l’une d’entre elles, et il me semble bien vous avoir répondu.
La Commission de la transparence vient effectivement de réévaluer le service médical rendu par le Jevtana. En conséquence, entre juillet dernier et aujourd’hui, ce médicament est passé de la catégorie V à la catégorie III, mais rien n’interdit de s’interroger sur le bien-fondé de cette décision.
La création d’une unité hospitalière consacrée au traitement de la fibromyalgie relève de la décision des ARS, dans le cadre des projets de santé territoriaux. Je ne suis pas opposée, pour ma part, à ce qu’on évalue le nombre d’enfants concernés. Cela étant, cette maladie ne figure pas sur la liste des ALD, établie par décret après avis de la Haute autorité de santé. On a en effet considéré que sa gravité et son évolution étaient trop variables d’un patient à l’autre. Les patients souffrant de pathologies non classées en ALD peuvent toutefois, dans certains cas, bénéficier d’une prise en charge à 100 % au titre d’une affection dite « hors liste ». La situation n’est certes pas fréquente ni facile à définir, mais c’est, je le répète, une possibilité, même s’il est vrai que la fibromyalgie n’entre généralement pas dans les critères exigés pour bénéficier de tels remboursements.
Monsieur Perrut, la nouveauté en ce qui concerne le plan cancer consistera dans l’adoption d’une approche territoriale et dans l’inscription des politiques de prise en charge dans le cadre des parcours de santé, mais aussi de parcours « après cancer » car nous entendons suivre les patients une fois qu’ils seront entrés en rémission. Le contenu précis du plan sera arrêté lorsque nous élaborerons la loi de santé publique. Il en sera de même du plan Alzheimer mais, jusqu’au milieu de l’année prochaine, nous allons en outre, comme le souhaitent d’ailleurs les associations concernées, nous attacher à évaluer les dispositifs territoriaux tels que les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA). Notre objectif est de déterminer comment ils peuvent s’articuler entre eux et de faire le tri entre ceux qui pourraient être abandonnés et ceux qu’il conviendrait au contraire de développer – étant entendu que leur efficacité dépend souvent de leur inscription dans une stratégie locale d’ensemble, ce qui complique d’ailleurs ce travail d’évaluation.
Il convient de distinguer, monsieur Delatte, entre le fonds d’intervention régional, doté de 40 millions d’euros venant de l’assurance maladie, et le financement de la politique globale de prévention. Il est en vérité difficile d’identifier les dépenses spécifiquement dédiées à la prévention, prises en charge par l’assurance-maladie comme vous le souhaitez, dans la mesure où elles sont le plus souvent mêlées aux dépenses de soins. Ne sont guère identifiés en tant que tels que les financements de l’éducation thérapeutique, de certaines actions très ciblées ou de certains plans. Quant aux études, l’augmentation que vous relevez est minime, puisque ces 2 % s’appliquent à un montant de 2,5 millions d’euros. Et il ne me paraît pas anormal qu’on se préoccupe, notamment, de pharmacovigilance.
Même si le coût des dépenses fiscales auxquelles vous vous êtes intéressé est assez modeste, monsieur Sebaoun, le souci de réviser ces dépenses à intervalles réguliers me paraît légitime – ce ne serait du reste que conforme à la loi de programmation des finances publiques. Instituée en 2005, l’exonération d’impôt sur le revenu de la rémunération perçue au titre de la permanence des soins par les médecins installés dans certaines zones rurales ou urbaines visait à encourager l’installation dans des zones à faible densité médicale. Pour 2013, le coût de cette mesure est évalué à 7 millions d’euros pour 3 570 bénéficiaires identifiés en 2011. Celui de l’exonération des plus-values réalisées à l’occasion de la reconversion des débits de boisson est estimé à 2 millions d’euros par an. La disposition date en effet de 1995 et n’a été revue pour la dernière fois qu’en 1993. Même si ces sommes sont donc minimes, il vaut toujours la peine d’y regarder à nouveau.
Madame Biémouret, je suis plutôt favorable à la création de structures de gestion des dépistages, ainsi qu’à l’harmonisation des procédures en la matière. L’idée d’une régionalisation est loin d’être absurde et a d’ailleurs été appliquée en Franche-Comté. Nous pouvons donc examiner si ce modèle est généralisable. Quoi qu’il en soit, il faut au minimum une harmonisation qui faciliterait les mutualisations et l’élaboration d’un référentiel.
Il y a quelques semaines, monsieur Reitzer, mon cabinet a reçu, en présence de représentants du ministère du budget, les trois associations de transfrontaliers travaillant en Suisse, qui s’inquiétaient d’une possible remise en cause du régime transitoire prévu pour s’appliquer jusqu’en mai 2014. Nous avons défini un programme de travail afin d’arrêter les modalités de sortie de ce dispositif ainsi que les mesures d’accompagnement nécessaires. Vous aurez donc compris qu’il n’est nullement question de prolonger cette dérogation au-delà de la date fixée.
De nombreuses questions, parfois très précises, ont été posées concernant la démographie médicale, alors même que le sujet relève du débat sur le PLFSS ! À M. Pierre Morel-A-L’Huissier qui m’a demandé si le Gouvernement avait tranché entre incitation et coercition, je répondrai nettement : oui ! Nous ne sommes pas favorables à la coercition : le Président de la République l’a dit non seulement en tant que candidat mais également après son élection, et il l’a encore répété il y a quelques jours devant le congrès de la Mutualité à Nice. Aucune mesure coercitive n’est susceptible d’être efficace. Cependant, même si notre position est claire, je souhaite mettre les points sur les « i » car j’entends parler de mouvements de grève chez les jeunes médecins – étudiants internes ou chefs de clinique – , qui s’inquiéteraient de l’adoption de telles mesures : il n’y en aura pas ! On peut émettre des doutes sur notre façon de travailler, mais il ne faut pas agiter des épouvantails que le Gouvernement ne sort même pas de ses tiroirs !
Quant à l’incitation, j’ai effectivement l’intention de pérenniser les contrats de service public. Nous avons même augmenté les crédits prévus à cette fin, afin de financer une partie des études des médecins généralistes acceptant ainsi de s’installer dans certains territoires, et nous avons de plus élargi le dispositif aux chirurgiens-dentistes.
En outre, deux cents contrats de praticiens territoriaux ont été signés en 2012. Ce mécanisme ne constitue cependant que l’un des éléments de réponse au problème de la désertification médicale et je présenterai dans les semaines qui viennent tout un ensemble de mesures.
Nous déterminerons, avec les ARS, les territoires à privilégier pour ces contrats, sans restrictions préalables car de nombreuses zones sont concernées. Dans bien des cas, il s’agira de faciliter le remplacement de médecins sur le point de partir à la retraite, et non d’installer de nouveaux praticiens dans des secteurs déjà désertifiés. Pourra ainsi s’organiser la transition entre un généraliste et son successeur. Toutefois, tout ne peut dépendre d’incitations financières : celles-ci jouent un rôle important au moment de l’installation et durant les deux premières années d’exercice, mais n’ont pas vocation à être maintenues au-delà. Le mécanisme permet donc seulement de garantir au médecin nouvellement installé un revenu annuel minimum de 54 000 euros, grâce au versement d’un complément permettant d’atteindre cette somme.
Ce dispositif doit bien sûr être complété par d’autres mesures : organisation de stages médicaux, simplification des contraintes administratives, etc.
Le financement des maisons pluridisciplinaires de santé est maintenu. Mais celles-ci doivent porter des projets territoriaux de santé et ne pas se limiter à offrir un cadre de travail à des praticiens qui exercent déjà ailleurs.
La régionalisation du numerus clausus, souvent évoquée, ne me paraît pas de nature à résoudre le problème de la démographie médicale. En effet, la plupart des nouveaux médecins s’installent dans la région où ils ont fait leurs études et, de préférence, dans la capitale régionale. Je peux citer à cet égard les exemples de Tours et d’Orléans. Du coup, le sud de l’Indre-et-Loire et la partie la plus rurale du Loiret continuent de manquer de praticiens.
On compte aujourd’hui 5 537 gynécologues obstétriciens et 2 100 gynécologues médicaux. Le problème ne réside donc pas dans leur nombre, qui paraît suffisant, mais dans leur répartition géographique. Il existe plusieurs types de déserts médicaux : ceux, bien sûr, qui manquent de généralistes, mais aussi ceux où certaines spécialités font défaut. Certes, on accepte plus facilement de parcourir davantage de kilomètres pour un consultation spécialisée. Encore faut-il que la distance soit acceptable. Certains spécialistes cherchent légitimement à s’installer à proximité d’établissements de santé. C’est pourquoi la suppression d’établissements de proximité peut nuire à la présence de médecins libéraux.
La question que vous avez posée, monsieur Véran, sur un éventuel pilotage des ARS par une agence nationale de santé, est une question difficile. On aurait pu, dans la loi HPST, faire le choix d’une agence indépendante. Aujourd’hui, les ARS s’adressent directement au ministère de la santé. Un secrétaire général est spécifiquement chargé de suivre leur action dans le cadre d’un comité national de pilotage qui se réunit tous les quinze jours. Des orientations précises leur sont alors données afin d’harmoniser, sur l’ensemble du territoire, les politiques menées tout en prenant en compte les spécificités locales.
Notre objectif n’est évidemment pas de trouver des dépenses afin de consommer les réserves accumulées par l’INPES dans son fonds de roulement, madame Le Callennec, mais d’utiliser ces réserves pour les actions de l’année à venir.
J’ai pris bonne note des troubles que causeraient aux animaux les lignes à très haute tension… Nous allons examiner la question, en nous préoccupant surtout des humains.
Un appel national à projets, doté d’un peu plus de 500 000 euros, est lancé dans le cadre des programmes de prévention des addictions. Parallèlement, les ARS continuent de lancer sur leur budget, dans le même domaine, des appels à projets régionaux.
M. le président Gilles Carrez. Je crois bien que vous avez réussi à répondre à toutes les questions, ce qui n’est pas un mince exploit !
La réunion de la commission élargie s’achève à vingt-trois heures trente .
Le Directeur du service
des comptes rendus des commissions,
Michel Kerautret