Document mis en distribution le 8 novembre 1999 N° 1861 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L’ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU PLAN (1) SUR PAR M. DIDIER MIGAUD, Rapporteur Général, Député. —— ANNEXE N° 23 Rapporteur spécial : M. Gilbert MITTERRAND Député ____ (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. Lois de finances. La commission des finances, de l’économie générale et du plan est composée de : M. Augustin Bonrepaux, président ; M. Didier Migaud, rapporteur général ; MM. Michel Bouvard, Jean-Pierre Brard, Yves Tavernier, vice-présidents, MM. Pierre Bourguignon, Jean-Jacques Jégou, Michel Suchod, secrétaires ; MM. Maurice Adevah-Poeuf, Philippe Auberger, François d'Aubert, Dominique Baert, Jean-Pierre Balligand, Gérard Bapt, François Baroin, Alain Barrau, Jacques Barrot, Christian Bergelin, Eric Besson, Alain Bocquet, Jean-Michel Boucheron, Mme Nicole Bricq, MM. Christian Cabal, Jérôme Cahuzac, Thierry Carcenac, Gilles Carrez, Henry Chabert, Didier Chouat, Alain Claeys, Charles de Courson, Christian Cuvilliez, Arthur Dehaine, Jean-Pierre Delalande, Francis Delattre, Yves Deniaud, Michel Destot, Patrick Devedjian, Laurent Dominati, Raymond Douyère, Tony Dreyfus, Jean-Louis Dumont, Daniel Feurtet, Pierre Forgues, Gérard Fuchs, Gilbert Gantier, Jean de Gaulle, Hervé Gaymard, Jacques Guyard, Pierre Hériaud, Edmond Hervé, Jacques Heuclin, Jean-Louis Idiart, Mme Anne-Marie Idrac, MM. Michel Inchauspé, Jean-Pierre Kucheida, Marc Laffineur, Jean-Marie Le Guen, Guy Lengagne, Maurice Ligot, François Loos, Alain Madelin, Mme Béatrice Marre, MM. Pierre Méhaignerie, Louis Mexandeau, Gilbert Mitterrand, Jean Rigal, Alain Rodet, Nicolas Sarkozy, Gérard Saumade, Philippe Séguin, Georges Tron, Philippe Vasseur, Jean Vila.
INTRODUCTION Le budget de la Santé pour 2000 s’élèvera à 9.541 millions de francs, ce qui représente une progression de 4,8 % par rapport à 1999 et davantage encore à structures constantes (9,5 %). Cette augmentation significative est supérieure au taux de croissance de l’ensemble des budgets civils de l’État (0,9 %), ce qui témoigne d’une priorité accordée à la politique de santé publique, à travers quatre orientations principales. La sécurité sanitaire, tout d’abord, est sans doute la priorité la plus manifeste et la plus visible de ce budget, à travers le renforcement des moyens attribués aux nouvelles agences créées par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire, mais aussi aux structures existantes. Ce renforcement permettra d’assurer la montée en charge d’un dispositif institutionnel profondément rénové et de répondre ainsi à « une obligation collective, un impératif d’organisation et de vigilance des pouvoirs publics », selon les termes de Martine Aubry, ministre de l’Emploi et de la Solidarité, lors des États généraux de la Santé. La mise en cohérence des actions de santé publique et la réaffirmation de leur dimension régionale constituent un deuxième trait marquant de ce budget qui y consacre des moyens nouveaux (149 millions de francs) du même ordre que ceux prévus pour les agences de sécurité sanitaire (156 millions de francs). Ainsi, ce budget permet de réorganiser un dispositif de prévention et de soins, pour prendre en compte l’ensemble des conduites addictives, en prévoyant 98 millions de francs supplémentaires pour cette politique. L’aspect préventif de ces actions est également conforté, notamment en matière de gestion des risques liés à l’amiante (+ 12 millions de francs) et de lutte contre l’hépatite C (+ 15 millions de francs). Quant à la dimension régionale de ces actions, elle devrait s’exprimer à travers les prochains contrats de plan État-régions, pour lesquels les programmes régionaux de santé (PRS) bénéficient de 3,2 millions de francs de crédits supplémentaires. La modernisation du système de soins constitue également une préoccupation forte, comme l’attestent les moyens attribués au Fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) dont le démarrage s’avère toutefois, quelque peu difficile. Votre Rapporteur souligne, une nouvelle fois, la cohérence des actions engagées, la révision anticipée des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) ayant été conduite de manière concomitante aux États généraux de la Santé. Enfin, un effort est réalisé, pour la troisième année consécutive, en faveur des administrations sanitaires et sociales qui bénéficient de 101 créations « nettes » d’emplois ainsi que de moyens de fonctionnement et d’équipement supplémentaires. Cet effort, qui rompt avec une tendance persistante à la diminution des moyens de ces administrations, doit être salué mais surtout poursuivi au cours des prochaines années, en raison de l’extension de leurs missions. Ces deux dernières années, en effet, ont été marquées par l’adoption de textes majeurs, tels que la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions, la loi du 1er juillet 1998 évoquée précédemment, et la loi du 27 juillet 1999 instituant une couverture maladie universelle, qui suscitent une sollicitation croissante des services. En définitive, ce budget reflète une démarche cohérente qui devrait contribuer à une meilleure prise en compte des besoins de la population et accompagner, ainsi, l’affirmation d’une « démocratie sanitaire » dont la nécessité s’est imposée à la suite des États généraux de la santé. Ainsi, il renforce les priorités en faveur de la prévention et se caractérise comme un budget d’indication volontariste en ce domaine. Cette dimension mérite d’être particulièrement soulignée et approuvée, au même titre que son orientation vers des priorités de politique sanitaire davantage ciblées et coordonnées. I.– LE BUDGET POUR 2000 ASSURE LA MONTÉE EN CHARGE D’UN DISPOSITIF DE VEILLE SANITAIRE RÉNOVÉ Le projet de budget pour 2000 est marqué par une priorité accordée à la sécurité sanitaire qui répond à une demande sociale forte de prévention. Il consacre, en effet, 495 millions de francs en faveur des agences de sécurité sanitaire, dont 156 millions de francs de moyens nouveaux. A.– LA MISE EN PLACE D’UN DISPOSITIF DE VEILLE ET DE CONTRÔLE SANITAIRE ENTIÈREMENT RÉNOVÉ EST ASSURÉE La loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire organise une rénovation complète du dispositif de veille sanitaire en prévoyant notamment la création de trois nouveaux établissements chargés de prévenir les crises de santé publique, qu’elles résultent de maladies infectieuses (sida, hépatites), de problèmes d’origine alimentaire ou de risques nouveaux. 1.– Une nouvelle « police sanitaire » Dans ce cadre, trois établissements ont été mis en place en mars 1999 par deux décrets instituant, d’une part, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et l’Institut de veille sanitaire (décret du 4 mars 1999) ; d’autre part, l’Agence française de sécurité alimentaire des aliments (décret du 26 mars 1999). Cette nouvelle architecture repose sur des structures existantes, dont les moyens sont mis au service de ces nouveaux établissements. a) L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) Né de la transformation de l’Agence du médicament, ce nouvel établissement dispose de compétences élargies, ses missions portant sur tous les produits de santé, c’est-à-dire non seulement les médicaments, mais aussi les dispositifs médicaux, les produits sanguins, les produits cosmétiques … Cette agence est en charge de l’évaluation et de la vigilance, ainsi que du contrôle en laboratoire et de l’inspection pour chaque type de produits. Dotée d’un véritable pouvoir de police, elle peut interdire la commercialisation d’un produit qui est susceptible de présenter un risque. b) L’Institut de veille sanitaire (IVS) L’IVS est un établissement public qui se substitue au Réseau national de santé publique (RNSP), groupement d’intérêt public constitué entre la Direction générale de la santé, l’INSERM, l’École nationale de la santé publique et l’hôpital de Saint-Maurice, dont il poursuit les missions de surveillance et d’observation, d’alerte et d’animation de réseau. Cet institut est, tout particulièrement, chargé de : · détecter toute menace pour la santé publique et d’en alerter les pouvoirs publics ; · rassembler, analyser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions ; · participer au recueil et au traitement des données sur l’état de santé de la population ; · réaliser ou appuyer toute action (enquête, étude, expertise …) nécessaire à l’exercice de ses missions. Dans le cadre de ces attributions, l’IVS a ainsi remis, en avril 1999, un rapport concernant la surveillance des effets sur la santé liés à la pollution atmosphérique en milieu urbain afin de préciser l’état des connaissances scientifiques et les actions de prévention mises en œuvre. c) L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) L’agence est un établissement public placé sous la tutelle des ministres chargés de la Santé, de l’Agriculture et de la Consommation. Elle a vocation à constituer un outil national d’évaluation des risques sanitaires et nutritionnels des aliments, et de gestion du risque (c’est-à-dire la détermination des mesures à prendre), leur contrôle restant du ressort des ministères concernés. Cette agence intègre le Centre national d’études vétérinaires et alimentaires (CNEVA) et assure, à ce titre, un appui scientifique et technique pour l’élaboration, l’application et l’évaluation des mesures prises dans les domaines de la santé animale, du médicament vétérinaire, du bien-être des animaux et de leurs conséquences sur l’hygiène et la sécurité des aliments destinés à l’homme ou l’animal. L’AFSSA est, par ailleurs, chargée de délivrer les autorisations de mise sur le marché des médicaments vétérinaires, reprenant ainsi les compétences de l’Agence nationale du médicament vétérinaire qui lui est intégrée. Enfin, elle a également un rôle consultatif sur les questions relevant de son domaine de compétences. On observera que, contrairement à l’AFSSAPS, elle ne dispose pas de pouvoir de décision, son rôle se limitant à l’expertise et l’évaluation. Ses modalités de fonctionnement ont été précisées de manière à garantir l’indépendance de son expertise (avec, notamment, des conditions assurant l’absence de conflit d’intérêt avec les organismes professionnels ou privés) ainsi qu’une information régulière du public (présence des consommateurs au sein de son conseil d’administration). Ces trois agences complètent le dispositif institutionnel que constituent l’Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI), l’Établissement français des greffes (EFG) et l’Agence française du sang (AFS), cette dernière devant être transformée, au 31 décembre 1999, en Établissement français du sang. d) Une instance de coordination des travaux de ces agences : le Comité national de sécurité sanitaire L’action de ces agences est coordonnée par un Comité national de sécurité sanitaire, mis en place le 2 juin dernier, qui réunit, sous la présidence du ministre en charge de la Santé, les directeurs généraux des trois établissements ainsi que les présidents de leurs conseils scientifiques. Ce Comité a pour mission d’analyser les événements susceptibles d’affecter la santé de la population et de confronter les informations disponibles. Outre l’examen de quatre dossiers particuliers (les amalgames dentaires, la listériose et les alertes sanitaires, les rejets des établissements d’équarrissage et les problèmes liés à l’ESB et la contamination des aliments par la dioxine), ce Comité a engagé une réflexion sur la définition des seuils d’alerte, les procédures d’échanges d’informations et l’analyse des événements prévisibles ainsi que l’examen des moyens d’anticipation. L’objectif est de constituer ainsi un fonds commun aux différentes parties sur l’analyse et la gestion des risques sanitaires, de tirer les conséquences des événements sur les procédures internes et collectives et d’adopter des méthodes et un langage communs, notamment en ce qui concerne l’évaluation et la gestion du risque. Ajoutons à cet ensemble, la prochaine création d’une Agence « santé – environnement », annoncée par le Premier ministre lors de la clôture des États généraux de la santé, le 30 juin dernier, qui sera chargée de la surveillance et de l’expertise des risques liés à l’environnement. e) Une priorité relayée à l’échelon européen Votre Rapporteur souligne que la priorité affichée en France en faveur de la sécurité sanitaire est relayée sur le plan européen. ù La position du Conseil de l’Europe La protection de la santé est un droit fondamental inscrit dans la charte sociale du Conseil de l’Europe. Si la libre circulation des marchandises et des produits répond à une attente des consommateurs et caractérise désormais les règles du commerce mondial, il convient d’en maîtriser les risques sanitaires. L’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe a consacré de nombreux travaux récents en la matière : Recommandation 1142 (1991) relative à l’étiquetage des denrées alimentaires de qualité, Recommandations 1244 (1994) relative à l’alimentation et à la santé et 1389 (1998) relative à la sécurité des consommateurs et à la qualité des produits alimentaires. Par la Recommandation 1417 (1999), cette assemblée appelle les gouvernements des États membres du Conseil de l’Europe · à considérer les propositions faites dans sa Recommandation 1389 (1998) ; · à appliquer systématiquement le principe de précaution dans le domaine alimentaire, de manière à garantir au maximum la santé publique et à requérir tout conseil scientifique nécessaire avant de légiférer dans ce domaine ; · à renforcer les capacités scientifiques permettant d’identifier la contamination des produits alimentaires ; · à mettre au point des méthodes permettant de détecter rapidement cette contamination et d’en déterminer la concentration, ou d’améliorer celle-ci ; · à s’attacher à normaliser à l’échelle paneuropéenne ou internationale des méthodes efficaces pour que leur utilisation soit généralisée ; · à revoir et à renforcer leur législation alimentaire, notamment en matière de traçabilité des denrées alimentaires et des ingrédients entrant dans leur composition, prévoir des contrôles stricts, fréquents et aléatoires tout au long de la chaîne alimentaire ainsi que des sanctions sévères en cas de fraude alimentaire (pouvant aller jusqu’au retrait du marché ou la disparition de la marque) ; · en particulier, à vérifier les systèmes de contrôle de la filière de l’alimentation animale et des matières premières utilisées pour la fabrication d’aliments composés ; · à créer des agences nationales de sécurité alimentaire, à l’instar de celles qui ont été instituées dans certains États membres, indépendantes, où seraient représentés les pouvoirs publics, les instances scientifiques, les secteurs économiques et professionnels, les représentants des organisations agricoles ainsi que les associations de consommateurs, qui soient compétentes en matière de qualité et de sécurité alimentaire ; · à viser à rattacher ces institutions et celles qui sont responsables du contrôle de qualité des produits pharmaceutiques dans une structure paneuropéenne analogue à l’agence américaine « Food and Drug Administration ». · à améliorer la coordination et à clarifier les compétences entre ministères et services compétents en matière alimentaire et, notamment, à attribuer le contrôle de la sécurité alimentaire au ministère de la Santé ; · à distinguer clairement les responsabilités des divers acteurs, par exemple entre ceux qui sont impliqués dans l’analyse des risques et ceux qui doivent gérer les crises ; · à instaurer un réseau national d’alerte rapide, coordonné au niveau européen, permettant d’informer immédiatement les autres États membres (et, le cas échéant, la Commission européenne) de tout risque, même minime, pouvant mettre en cause la sécurité alimentaire ; · à développer une nouvelle politique d’information dans le domaine alimentaire, qui soit totalement ouverte et responsable vis-à-vis des consommateurs ; · à choisir parmi les services existants celui qui aura pour mission de centraliser les informations nationales et internationales concernant la sécurité alimentaire ; L’Assemblée demande aux gouvernements des États membres de l’Union européenne : · de permettre l’intervention des services d’inspection de la Commission européenne dans les secteurs alimentaires nationaux, sans restriction ni préavis, à tout moment et à tous les stades de fabrication des produits alimentaires ; · de mettre en conformité leur législation et d’appliquer dans les plus brefs délais la réglementation communautaire relative aux questions alimentaires. L’Assemblée demande instamment à l’Union européenne : · de renforcer sa réglementation alimentaire (notamment en matière de traçabilité, de contrôles et de sanctions) et d’instituer, en coopération avec le Conseil de l’Europe, une agence européenne de sécurité alimentaire (responsable unique à l’échelle européenne pour la qualité et la sécurité des denrées alimentaires), comme proposé dans sa recommandation 1389 (1998) ; · de s’attacher à structurer ce travail et l’action concernant le contrôle de qualité des produits pharmaceutiques en une seule agence paneuropéenne des produits alimentaires et pharmaceutiques ; · d’améliorer son système d’alerte rapide et d’application de la clause de sauvegarde dans le domaine alimentaire, en coopération avec les États membres, en prévoyant des sanctions envers les États fautifs ; · de développer ses services d’inspection pour le secteur alimentaire, de manière à pouvoir contrôler valablement ce secteur sur tout le territoire communautaire, tant préventivement qu’en cas d’urgence, et à ce que l’éventualité de tels contrôles soit suffisamment dissuasive pour tout infracteur potentiel de la réglementation alimentaire ; · de contrôler plus strictement l’application ou la transposition par les États membres de la réglementation communautaire, en particulier dans le domaine alimentaire ; · de procéder à une étude approfondie du secteur de l’alimentation animale, d’améliorer et de rendre plus strictes les normes de fabrication des aliments composés ; · d’évaluer la nécessité d’une interdiction de l’utilisation de carcasses et de parties d’animaux malades dans les produits alimentaires pour animaux et d’une interdiction de l’utilisation d’aliments fabriqués à partir de farines et graisses animales pour nourrir les ruminants et leur progéniture ; · d’interdire l’utilisation de tout ingrédient potentiellement toxique pour l’animal ou pour l’homme, dont les propriétés nutritionnelles n’auraient pas été prouvées dans l’alimentation animale, et qui n’aurait pas été préalablement autorisé et de prévoir des sanctions sévères contre tout contrevenant à cette interdiction ; · de promouvoir le développement de cultures d’oléagineux, que ce soit dans les États membres ou, en accord avec les pays concernés, comme culture de substitution dans les pays d’Europe centrale et orientale. L’Assemblée invite les parlements nationaux : · à légiférer et à effectuer un suivi constant et régulier de la législation en matière de sécurité et de qualité alimentaires ; · en ce qui concerne les parlements des États non membres de l’Union européenne, et en particulier ceux des pays candidats, à s’inspirer de, voire transposer dans leur législation nationale, la réglementation alimentaire communautaire, de manière à avoir dans ce domaine une législation forte et compatible sur tout le territoire européen et à renforcer le droit d’adopter une législation nationale plus rigoureuse afin de protéger la santé du consommateur et la sécurité alimentaire dans toute l’Europe ; · à promulguer une telle législation et à procéder au suivi continu de la législation dans le domaine des droits et de la protection du consommateur. L’Assemblée recommande au Comité des Ministres du Conseil de l’Europe de renforcer son action dans le domaine alimentaire et en particulier : · de charger le Comité permanent de la Convention européenne sur la protection des animaux dans les élevages (T-AP) d’élaborer un nouvel instrument juridique sur les pratiques d’élevage en Europe, notamment sur l’alimentation animale, en étroite coopération avec les autres comités concernés et les organisations internationales compétentes ; · de charger le Comité de santé publique de l’accord partiel dans le domaine social et de la santé publique (CD-P-SP) de développer ses travaux en matière de nutrition, de sécurité alimentaire et de santé du consommateur, et de finaliser et publier sans délai son rapport sur la contamination des denrées alimentaires par les dioxines ; · de donner suite à la demande qu’elle a exprimée dans sa Recommandation 1389 (1998) visant à l’élaboration d’une convention-cadre européenne sur la sécurité alimentaire. L’Assemblée recommande au Comité des Ministres du Conseil de l’Europe d’étendre le rôle du Comité européen de la santé du Conseil de l’Europe en créant en son sein une cellule spécialisée qui puisse offrir aux États membres une capacité de conseils dans les différents domaines concernés. Par ailleurs, un avant projet de Recommandation, en cours d’examen, a été présenté par le Rapporteur Jean-François Mattei, membre de la Délégation française à l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe. Adopté à l’unanimité par la commission des questions sociales, de la santé et de la famille, en septembre dernier, il propose de présenter, lors de la session de janvier 2000, des mesures concrètes que les États membres sont invités à prendre pour préserver la santé des populations et la mise en place d’un système européen de veille sanitaire. Ce document, complémentaire de la Recommandation 1417 (1999) adoptée par l’Assemblée en juin dernier, tâche d’approfondir la discussion et d’élargir le champ d’action à d’autres domaines que celui de la sécurité alimentaire. Cet avant projet recommande au Comité des Ministres du Conseil de l’Europe : · d’étendre le rôle du Comité européen de la santé en créant en son sein une cellule de sécurité sanitaire, telle que proposée dans la Recommandation 1417 (1999). Le Conseil de l’Europe a été la première institution européenne à édicter des recommandations en matière de santé publique. Il est logique qu’il continue ainsi dans son rôle de pionnier. Cette cellule aurait pour fonction : · d’assister les États membres pour faire un diagnostic de leurs besoins dans le domaine de la sécurité sanitaire ; · de rédiger un guide des missions devant être assurées par les services en charge de la sécurité sanitaire dans chacun des pays membres ; · de proposer une démarche permettant de définir des priorités d’action en sécurité sanitaire ; · de fournir aux États membres une capacité d’audit des dispositifs de gestion des alertes sanitaires pouvant aboutir à une labellisation par le Conseil de l’Europe ; · de proposer à l’Assemblée une charte pour la promotion de la sécurité sanitaire en Europe ; · de rédiger un manuel de démarche qualité dans les dispositifs de sécurité alimentaire ; · de concevoir un cadre méthodologique pour évaluer l’efficacité des dispositifs de sécurité alimentaire ; · de comparer les modes de gestion du risque en Europe en utilisant, notamment, les méthodes de retour d’expérience ; · de concevoir des programmes de formation européenne sur la sécurité sanitaire en liaison avec les institutions compétentes. – d’inviter l’Union européenne et les organisations internationales compétentes à participer aux travaux de cette cellule. – d’associer l’Assemblée à la création et au fonctionnement de cette cellule. En outre, l’Assemblée recommande au Comité des Ministres d’inviter les États membres : · à mieux connaître les différents problèmes pouvant affecter la sécurité sanitaire de leur population et pour cela : ù de systématiser l’observation de la santé, des risques et des facteurs de risques sanitaires ; ù de développer la surveillance sanitaire en liaison avec les principales expositions des populations, de façon à être capable de détecter et d’identifier la nature des menaces sanitaires dans les meilleurs délais possibles ; ù de hiérarchiser les problèmes et les risques auxquels les populations sont soumises ; ù d’organiser l’expertise sur la sécurité sanitaire de façon performante ; ù de stimuler la recherche sur la sécurité sanitaire (détection des alertes, évaluation et gestion des risques en situation d’urgence) ; · de mieux agir pour maîtriser les risques sanitaires de leur population et pour cela : ù de faire du risque sanitaire un objet de gestion partagé par les services étatiques compétentes ; ù de définir les principes de doctrine devant guider les politiques de gestion des risques en s’inspirant des dix principes suivants, définis d’une manière plus détaillée dans le rapport et qui devraient être consignés dans une charte de la sécurité sanitaire : transparence, globalité, rationalité, prévention et précaution, efficience, territorialisation, éthique, pluralité de l’expertise, responsabilité, harmonisation. ù d’instaurer des processus de débat public pour les décisions en santé publique, en particulier vis-à-vis de problèmes caractérisés par une incertitude scientifique forte ; ù de systématiser le recours aux analyses coûts-bénéfices sanitaires ; · de mieux réagir face aux événements mettant en cause la sécurité sanitaire et pour cela : ù de s’assurer de l’existence de capacités efficaces d’investigation épidémiologique des menaces sanitaires (épidémies, clusters, expositions anormales) ainsi que de capacités d’analyses permettant d’identifier des polluants dans les différents milieux ; ù de se donner les moyens de comprendre comment la population perçoit les problèmes de risque pour disposer de stratégies d’intervention adaptées ; ù de faire de la communication un véritable outil de sécurité sanitaire ; ù de donner une lisibilité des actions en faveur de la sécurité sanitaire de façon à favoriser le retour de la confiance de l’opinion ; ù de systématiser la pratique des retours d’expérience. L’Assemblée invite l’Union européenne à instituer, en concertation avec le Conseil de l’Europe, une agence européenne de sécurité sanitaire qui puisse fournir une expertise de haut niveau dans les différents secteurs qui ne sont pas couverts par les dispositifs existants, notamment la pollution chimique des produits de consommation, les contrôles de la qualité des filières de production d’aliments pour l’homme et les animaux, la pollution des sols, la maîtrise des risques tout au long des différentes filières de traitement des déchets et la capacité de connaître la traçabilité des produits sur les marchés. ù La position de l’Union européenne En ce qui concerne l’Union européenne, il convient de souligner que le Traité de Rome ne prévoyait aucune compétence en la matière. Cet état de chose a été dans une certaine mesure corrigé par une série de résolutions du Conseil et en particulier celle du 26 novembre 1998 qui a posé les bases d’une action communautaire de santé publique. Avec l’entrée en vigueur du Traité d’Amsterdam, le Conseil a demandé à la Commission d’élaborer des propositions concrètes pour le programme contenu dans la Recommandation 1417 du Conseil de l’Europe du 8 juin 1999. Les grands axes de ce programme pourraient englober les questions telles que la lutte contre les grands fléaux pour la santé, les maladies liées à la pollution, les applications des biotechnologies, la promotion de la santé et la prévention. L’idée d’une « réaction rapide aux risques sanitaires par la mise en place d’une surveillance communautaire » constitue le point fort des conclusions du 26 novembre 1998. 2.– Le projet de loi de finances pour 2000 prévoit des moyens adaptés à la montée en charge de ces nouvelles agences Dans un souci de mise en place rapide des agences, la loi de finances initiale pour 1998 prévoyait une dotation de 80 millions de francs à titre de provision pour les futurs établissements publics. Des crédits conséquents ont, par ailleurs, été inscrits dans la loi de finances initiale pour 1999 à hauteur de 190,5 millions de francs se répartissant en mesures de transferts (127,8 millions de francs) et en moyens nouveaux (62,7 millions de francs). Le projet de loi de finances pour 2000 poursuit cet effort afin de permettre un fonctionnement efficace des agences, en prévoyant une augmentation substantielle des crédits imputés sur le chapitre 36-81 qui concerne l’ensemble des établissements nationaux à caractère sanitaire et social. Les trois établissements, mis en place courant 1999, bénéficient ainsi de moyens nouveaux sans pour autant que les autres établissements participant au dispositif global de veille sanitaire soient négligés. a) L’installation de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (article 11) La loi de finances initiale pour 1999 a doté l’agence d’une subvention de 119,9 millions de francs, provenant pour l’essentiel, de celle versée jusqu’alors à l’Agence du médicament (79,5 millions de francs) mais aussi d’importants moyens nouveaux (39,45 millions de francs) en raison de son champ de compétences plus large. Ajoutons que l’AFSSAPS bénéficie également d’autres ressources comme les redevances afférentes aux visas de publicité mentionnés à l’article L. 551-10 du code de la santé publique (produits autres que les médicaments), jusqu’alors rattachés au budget de la santé par fonds de concours. En 1999, les recettes de fonctionnement de l’établissement, qui se sont élevées à 405,21 millions de francs, étaient ainsi constituées de subventions d’exploitation provenant de l’État et d’autres collectivités publiques (129,72 millions de francs), de taxes et de redevances (247,3 millions de francs) et de produits divers (28,19 millions de francs). En outre, l’agence dispose, en 1999, de 727 emplois, dont 95 destinés à la prise en charge des missions nouvelles de l’établissement. Le projet de loi de finances pour 2000 prévoit une dotation nouvelle de 55,4 millions de francs destinée à financer la création de 104 emplois non budgétaires, dont 16 emplois en année pleine, afin de renforcer la prise en charge des nouvelles missions. L’effectif total de l’établissement s’établira donc à 818 emplois. Cette dotation prend également en compte l’application du mécanisme GVT (1%), l’extension en année pleine des moyens de fonctionnement courant et la nécessité d’un renforcement des moyens en matière d’études et de réseaux de vigilance. Cette augmentation substantielle des crédits de l’article 11 (+ 46,5 %) porte la dotation de l’agence pour 2000 à 174,5 millions de francs : il s’agit de la subvention la plus élevée de celles inscrites sur le chapitre 36-81. L’évolution de la contribution du ministère de la santé dans son budget est retracée dans le tableau ci-après :
Il convient d’ajouter à ces crédits les moyens destinés à financer les travaux de recherche de l’agence, inscrits à l’article 12, à hauteur de 810.000 francs, comme l’année précédente. Cet effort s’inscrit dans la perspective d’une montée en charge de l’AFSSAPS, à horizon 2002, avec les objectifs suivants : · un effectif cible de près de 300 emplois, ce qui portera l’effectif budgétaire total à près de 1.000 emplois ; · une section « fonctionnement » du budget de l’agence dotée de 173,85 millions de francs supplémentaires ; · un programme d’investissement de 276,4 millions de francs comprenant notamment des opérations immobilières (à hauteur de 153 millions de francs) et d’équipement informatique (95 millions de francs). Cette progression des moyens doit être mise en regard avec l’activité croissante de l’Agence du médicament qui a effectué, en 1998, 48.361 signalements (40.729 en 1997), pris 56.873 décisions (51.030 en 1997) et réalisé 5.304 analyses (5.029 en 1997). b) La mise en place de l’Institut de veille sanitaire (article 61) La loi de finances pour 1999 a doté l’Institut de veille sanitaire (IVS) de 62,6 millions de francs, dont 24,5 millions de moyens nouveaux. Ont également été mobilisés en faveur de l’IVS la subvention accordée au Réseau national de santé publique (RNSP) ainsi que celle versée aux hôpitaux participant à l’enquête sur les accidents de la vie domestique et de loisirs (système européen EHLASS), une partie des crédits des observatoires régionaux de la santé et la totalité des moyens correspondant aux 23 registres de pathologies. En 1999, l’Institut a ainsi disposé de 125 emplois budgétaires lui permettant de recruter les agents mis à disposition ou transférés du RNSP, d’accueillir les personnels du Centre européen pour la surveillance épidémiologique du sida - CESES - (dont l’IVS prend en charge les missions) et, enfin, de recruter des agents supplémentaires pour amorcer sa montée en charge. Cet effort a permis d’accroître la contribution du budget de la Santé et de la Solidarité, qui passe de 41,2 % à 60,3 % dans le budget de l’établissement, comme le montre le tableau ci-après.
Les autres recettes de fonctionnement de l’établissement se répartissaient, sur l’exercice 1999, de la manière suivante :
Quant au budget d’investissement de l’IVS, il a atteint un montant de 980.332 francs sur cet exercice. Le projet de loi de finances pour 2000 prévoit une augmentation de 60,6 % des crédits alloués à cet Institut pour la création de 40 emplois non budgétaires (représentant un coût de 18 millions de francs) et le financement de nouveaux programmes. Au total, la subvention inscrite à l’article 61 s’élève ainsi à 101,17 millions de francs, ce qui correspond, en montant, à la deuxième dotation la plus importante du chapitre 36-81. Cette progression significative des moyens de l’IVS vise à consolider les missions précédemment exercées par le RNSP (surveillance des maladies transmissibles et des effets de l’environnement sur la santé, alerte et investigations des menaces de santé publique), développer les nouvelles missions de l’Institut (sur les thèmes : santé et travail, maladies chroniques, surveillance des facteurs et des populations à risque, évaluation des politiques de prévention), structurer le Réseau national de veille sanitaire et assurer une position prédominante de l’IVS en Europe en consolidant les dossiers actuels (surveillance européenne du sida et de la tuberculose, bulletin épidémiologique européen – Eurosurveillance – formation européenne à l’épidémiologie – EPIET –). c) La montée en charge de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (article 21) La subvention versée à l’AFSSA s’est élevée à 8 millions de francs dans la loi de finances pour 1999, à laquelle il convient d’ajouter 8,61 millions de francs inclus dans les 80 millions de francs inscrits à titre de provision dans la LFI 1998 pour l’ensemble des agences et qui lui ont été versés en cours d’année. Au total, le ministère de l’Emploi et de la Solidarité aura contribué à hauteur de 4,8 % à l’alimentation du budget de cette agence, qui bénéficie également de dotations d’un montant identique en provenance des budgets des ministères chargés de l’Agriculture et de la Consommation. Cette situation est illustrée dans le tableau ci-après.
Cette contribution du ministère est sensiblement accrue dans le projet de budget pour 2000 avec des moyens nouveaux s’élevant à 14,8 millions de francs pour la création de 18 emplois non budgétaires. Elle fait, en effet, plus que doubler en passant de 8,03 millions de francs dans la loi de finances initiale pour 1999 à 22,82 millions de francs du fait du rebasement dans la subvention 2000 d’un report de crédits exceptionnels en 1999, de 8,7 millions de francs. Il faut signaler que s’ajoutent à cette subvention, les contributions au titre du budget de l’Agriculture et de la Consommation, d’un montant de 10 millions de francs, financés à parité, pour les missions nouvelles d’évaluation des risques sanitaires liés à l’alimentation. Enfin, il convient de rappeler que les missions d’appui scientifique et technique de l’agence bénéficient de moyens nouveaux de fonctionnement inscrits sur le fascicule « Agriculture » à raison de 144,54 millions de francs (+ 2,51 %) sur le chapitre 36-22 (article 13) et de 38,1 millions de francs (+ 2,91 %) pour les programmes de recherche sur le chapitre 36-22 (article 22). En matière d’investissement, la subvention du ministère de l’Agriculture s’élèvera à 9,5 millions de francs en autorisations de programme et crédits de paiement pour les dépenses liées aux installations générales (chapitre 61-21, article 73) et à 13,5 millions de francs en autorisations de programme et crédits de paiement (chapitre 61-21, article 71) pour les dépenses de matériels scientifiques. Au total, l’AFSSA bénéficiera, en 2000, d’un effectif de 657 personnes, dont 67 emplois créés, liés aux missions nouvelles. 3.– Il complète cet effort au niveau des établissements préexistants Toujours au titre de la prévention, la rénovation du dispositif de veille et de contrôle sanitaire est complétée par une augmentation des moyens alloués aux établissements préexistants. a) L’Office de protection contre les rayonnements ionisants (article 40) L’Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) dispose d’un réseau de prélèvement sur l’ensemble du territoire national, d’un réseau de surveillance du rayonnement ambiant (TELERAY), de 5.000 m2 de laboratoires et d’un centre de crise complété par des moyens mobiles d’intervention. Depuis 1994, la part des ressources propres de l’établissement a régulièrement progressé mais la subvention de l’État, inscrite pour l’essentiel, au budget de la Santé (chapitre 36-81, article 40) assure toujours une part importante du financement de l’office. Cette évolution est retracée dans le tableau ci-après.
Le projet de budget pour 2000 prévoit une progression de 52,5 % des crédits de l’OPRI, qui atteindront un montant de 84,675 millions de francs. Cette augmentation des moyens de l’établissement doit permettre la création de 19 emplois non budgétaires. b) L’Établissement français des greffes (article 50) Créé par l’article 56 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, l’Établissement français des greffes (EFG) est un établissement public national sous tutelle du ministre de la Santé. L’EFG est chargé de promouvoir le don d’organes et de tissus, de gérer le registre national des refus, d’enregistrer l’inscription des patients en attente de greffe sur une liste nationale, de gérer cette liste, d’attribuer les greffons, prélevés ou non sur le territoire français en fonction de règles de répartition homologuées par le ministre, de préparer des règles de bonnes pratiques dans le domaine des greffes, d’évaluer les résultats des greffes, de participer à l’enseignement et à la recherche dans son champ de compétences. L’organisation territoriale de l’établissement repose sur le siège national, composé de 56 personnes, et un réseau de sept services de régulation et d’appui couvrant le territoire métropolitain et les DOM. La loi du 1er juillet 1998 prévoit l’insertion de l’EFG dans le dispositif de veille sanitaire en disposant que les règles de bonnes pratiques de prélèvement, de conservation, transformation, transport et utilisation relatives aux organes sont préparées par l’EFG, après avis de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et que celles relatives aux tissus et aux cellules sont préparées par l’AFSSAPS, après avis de l’EFG. La loi prévoit, en outre, la consultation de l’EFG sur les règles à prendre en matière d’utilisation des produits d’origine animale. Ces aménagements ont été intégrés dans un décret du 4 mars 1999 relatif au fonctionnement de l’Établissement français des greffes, qui modifie, par ailleurs, la composition de son conseil médical et scientifique dans le but d’assurer la prise en compte des préoccupations de santé publique. On relèvera, enfin, que, contrairement à l’AFSSAPS, l’établissement ne dispose pas d’un corps d’inspection en propre : les contrôles dans les établissements de santé et les banques de tissus et de cellules du respect des bonnes pratiques sont effectués par les corps d’inspection de l’État ou le seront par l’AFSSAPS. Le budget de l’EFG provient d’une subvention de l’État et d’une dotation de l’assurance maladie, étant entendu que l’établissement a la possibilité de percevoir des « taxes et redevances créées à son bénéfice » ainsi que des « produits divers, dons et legs ». Depuis 1997, le budget et les effectifs de l’établissement ont évolué de la manière suivante :
En 1999, la subvention de l’État s’élevait à 25,57 millions de francs sur le chapitre 36-81 (article 50). Le projet de budget pour 2000 prévoit une progression de près de 10 % de cette subvention, qui atteindra 28,12 millions de francs. Cette augmentation correspond principalement à un renforcement des effectifs avec la création de trois postes supplémentaires au sein du service informatique et un poste de contrôleur de gestion. Ces créations permettront l’actualisation du schéma directeur informatique de l’établissement ainsi que la mise en œuvre d’un contrat d’objectifs et de moyens, sur trois ans, visant l’augmentation des prélèvements d’organes en vue des greffes, l’égalité d’accès à la greffe, l’amplification des actions d’évaluation, le renforcement de la sécurité des greffes et l’élargissement du rôle d’expertise de l’Établissement. c) La réforme de l’Agence française du sang (article 30) — Les moyens et actions de l’Agence française du sang en 1999 La reconduction de la dotation allouée à l’Agence française du sang (AFS), pour un montant de 29,69 millions de francs, doit être appréciée dans la perspective de la future réforme de cette agence, qui doit, conformément à la loi du 1er juillet 1998, intervenir le 1er janvier 2000. Rappelons que l’Agence française du sang, créée par la loi du 4 janvier 1993, est un établissement public, placé sous la tutelle du ministère de la Santé, chargé de coordonner et de contrôler, au nom de l’État, l’activité transfusionnelle ainsi que la gestion des établissements de transfusion sanguine (ETS). Jusqu’à la création de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), en mars 1999, l’AFS a notamment mis en œuvre et géré le dispositif de l’hémovigilance qui permet de recenser et de prévenir les incidents transfusionnels immédiats ou retardés et elle a contrôlé, par les interventions de son service d’inspection, le respect de la réglementation sanitaire par les ETS. La loi du 1er juillet 1998 transfère, en effet, les missions assumées par l’AFS en matière de sécurité et de veille sanitaire en transfusion (élaboration et actualisation des normes médico-techniques, contrôle médico-technique des établissements et fonctionnement du dispositif d’hémovigilance) à l’AFSSAPS. En vertu de la loi du 4 janvier 1993, le budget de l’Agence française du sang est alimenté exclusivement par une subvention de l’État et une dotation en provenance de l’assurance maladie. Depuis 1998, le budget et les effectifs de l’Agence ont évolué de la manière suivante :
Il faut souligner que l’agence gère également le fonds d’orientation de la transfusion sanguine, financé par un prélèvement de 6,1 % sur le montant de la cession des produits sanguins labiles dont le tarif a été relevé au 31 mars 1999. Ce fonds, qui représentait 224 millions de francs en 1999 (141 millions de francs en 1998), est destiné à subventionner des établissements de transfusion pour les investissements nécessaires à la mise en place des schémas territoriaux d’organisation de la transfusion sanguine (STOTS) de la période 2000-2005 et pour les actions de recherche et de formation. — Les orientations de la réforme du service public transfusionnel La loi du 1er juillet 1998 prévoit une réorganisation du service public transfusionnel avec la création, au 1er janvier 2000, d’un établissement public opérateur unique de la transfusion sanguine se substituant à l’ensemble des organismes existants dans ce secteur : l’Établissement français du sang (EFS). Dans le cadre de cette réforme, les établissements de transfusion sanguine perdront leur personnalité morale tout en conservant des conseils d’établissement qui associent les acteurs locaux de la transfusion et les acteurs institutionnels (État, assurance maladie) du secteur sanitaire. Des conventions de transfert fixeront les conditions dans lesquelles les biens, les droits et obligations, créances et dettes, concourant à l’exercice de ces activités seront, le cas échéant, transférés à l’EFS. Dans le prolongement de la révision des schémas territoriaux de la transfusion sanguine (STOTS) pour la période 2000-2005, il est, en outre, envisagé de créer 14 établissements régionaux de transfusion sanguine (ERTS) en métropole et 4 dans les DOM. On notera, enfin, que le fonctionnement courant de l’EFS, établissement public d’environ 8.500 personnes, reposera essentiellement sur les produits de cession des produits sanguins labiles (PSL). La question du financement du besoin en fonds de roulement par un apport initial est en cours d’évaluation. Dans cette perspective, la reconduction de la subvention accordée en 1999 à l’AFS vise à permettre le maintien de l’agence dans l’hypothèse où l’EFS ne pourrait être créé au 1er janvier 2000, comme le prévoit la loi. B.– LE CONTRÔLE SANITAIRE DE L’ENVIRONNEMENT EST RENFORCÉ De même, le budget pour 2000 permet de renforcer les moyens de prévention des risques environnementaux, financés, pour l’essentiel, sur le chapitre 47-12 dont l’intitulé devient « Évaluation et gestion des risques sanitaires liés à l’environnement et aux milieux de vie ». 1.– Des moyens nouveaux pour la gestion des risques liés à l’amiante Les mesures initiées dans ce domaine ont été inspirées par le rapport du Professeur Got sur la gestion du risque et des problèmes de santé publique posés par l’amiante en France, paru en juillet 1998. Ce rapport avait mis en évidence le caractère incomplet du dispositif de contrôle des risques liés à l’amiante, malgré la qualité de la réglementation mise en place en 1996. Il soulignait notamment que les lacunes de cette réglementation contribuent à une évaluation insuffisante du risque (insuffisance des déclarations et des contrôles). Ce constat a motivé l’annonce d’un certain nombre de mesures destinées, d’une part, à prévenir les risques et assurer la sécurité des travailleurs grâce à la mise en œuvre d’un dispositif de recherche et de reconnaissance de la présence d’amiante dans les bâtiments ; d’autre part, à améliorer les conditions de reconnaissance et de réparation des maladies professionnelles, en général, et plus particulièrement des maladies liées à l’amiante. A cette fin, le décret n° 96-98 du 7 février 1996 est en cours de modification afin de renforcer les dispositions concourant à : – la qualité du repérage de l’amiante dans les bâtiments ; – la déclaration obligatoire à l’autorité administrative, par les professionnels du diagnostic, des bâtiments dans lesquels des travaux de désamiantage sont nécessaires afin d’assurer un suivi effectif du risque et un contrôle des mesures prises ; – l’amélioration du repérage de tous les matériaux amiantés en cas de travaux importants ; – la mise en place d’un plan de gestion dans ces bâtiments où la présence d’amiante a été identifiée ; – la mise à disposition de ces informations aux professionnels. Par ailleurs, le ministère a mis en place un programme de surveillance nationale des risques liés à l’amiante afin, notamment, de valider et actualiser les données d’incidence sur le mésothéliome en France. Ce programme, dont la coordination a été confiée à l’Institut de veille sanitaire en janvier 1998, repose sur les registres des cancers départementaux et régionaux et le service commun d’information sur les causes médicales de décès de l’INSERM. Ce programme devrait apporter des informations relatives aux risques liés aux expositions non professionnelles, notamment aux expositions passives dans le bâtiment. Par ailleurs, il sera étendu à l’ensemble des pathologies liées à l’amiante dans le cadre du dispositif renforcé de surveillance et de gestion des risques liés aux fibres mis en place (« cellule amiante »). D’ores et déjà, on constate que la gestion des risques liés à l’amiante fait l’objet de contrôles croissants, le nombre de prélèvements réalisés étant passé de 5.499 en 1996 à 9.596 en 1997 et le nombre de bâtiments concernés de 1.707 à 3.396 sur la même période. Le projet de budget pour 2000 traduit cette orientation par l’inscription d’une mesure nouvelle de 12 millions de francs sur le chapitre 47-12 (article 11) en faveur de la gestion des risques liés à l’amiante. Par ailleurs, 9,5 millions de francs de crédits imputés sur ce chapitre (même article) sont transférés sur le titre III, à raison de 5,5 millions de francs sur le chapitre 34-98 (article 71) et de 4 millions de francs sur le chapitre 37-13-71 afin de permettre la mise en place du dispositif de gestion des risques liés à l’amiante. Cette mesure vise à appuyer les actions des services déconcentrés dans un domaine où ils disposent de réelles compétences. Il faut, enfin, mentionner que l’IVS consacrera, en 2000, 1 million de francs pour la réalisation de ce programme sur l’amiante. Votre Rapporteur se félicite de cet effort, tout en soulignant la nécessité de le poursuivre au regard de l’évolution prévisible du nombre de cancers imputables à l’amiante au cours des prochaines années. On estime, en effet, que le nombre de décès attribuables à une exposition à l’amiante, évalué en 1996 à environ 1950 (750 par mésothéliome, 1.200 par cancer du poumon) pourrait atteindre 5.000 vers 2020. 2.– Les autres mesures concernant la prévention des risques environnementaux Le chapitre 47-12 permettait jusqu’à présent de financer certaines structures telles que les centres nationaux de référence (CNR) et les centres de coordination et de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), au titre des dépenses non déconcentrées (article 11). Les crédits correspondants sont désormais transférés sur le chapitre 47–18, à raison de 1,2 million de francs pour la dotation aux CCLIN et de 1,42 million de francs pour les CNR (hors Pasteur). Les crédits du chapitre 47–12 continuent toutefois à permettre le fonctionnement d’autres organismes tels que l’observatoire des consommations alimentaires (CREDOC) ou l’Office international de l’eau. A cet égard, une mesure nouvelle de 1,435 million de francs est inscrite afin de renforcer le contrôle sanitaire des eaux et la caractérisation des eaux karstiques. Observons, enfin, que les crédits liés au dépistage du saturnisme (1 million de francs) sont transférés sur l’article 12 du chapitre, dans le cadre du programme de prévention et de lutte contre les exclusions. La loi contre les exclusions a, en effet, rendu obligatoire la déclaration de tout cas de saturnisme observé chez une personne mineure ainsi qu’un diagnostic de l’habitat lorsque celui-ci présente un risque manifeste ou lorsqu’un cas d’intoxication au plomb chez un mineur a été identifié. L’ensemble de ces transferts sur l’article 11 auxquels il convient d’ajouter ceux consacrés à la gestion des risques liés à l’amiante, mentionnés ci-dessus, porte sur plus de 13 millions de francs. Cette évolution est « masquée » par d’importants moyens nouveaux d’un montant total de 15,435 millions de francs prévus pour la gestion des risques liés à l’amiante (12 millions de francs), le contrôle sanitaire des eaux (1,4 million de francs) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dont la dotation est abondée de 2 millions de francs. Rappelons que les crédits de l’article 11 servent notamment à financer des études permettant à la Direction générale de la santé de disposer, dans des domaines ne relevant pas de la compétence des agences de sécurité sanitaire, de données scientifiques pour proposer les évolutions réglementaires nécessaires et les mesures à prendre dans les situations d’alerte et de crise. S’agissant des dépenses déconcentrées (article 12), elles demeurent stables malgré une diminution apparente de 5 millions de francs imputable aux transferts de 6 millions de francs de crédits sur le chapitre 37-13, article 91, pour le contrôle des règles d’hygiène et d’un million de francs en provenance de l’article 11 en vue de regrouper les crédits liés au dépistage du saturnisme dans le cadre du programme de lutte contre les exclusions. Ces crédits, d’un montant de 23,7 millions de francs en 2000, sont destinés aux DDRASS et aux DDASS pour le financement des actions suivantes : aide aux départements pour les services d’assistance technique aux exploitants des stations d’épuration (SATESE), subvention des réseaux de toxicovigilance et soutien à des actions locales en matière de santé publique, notamment dans le cadre des plans d’action en santé environnement. Il convient, enfin, de noter que les observatoires régionaux de santé (article 30) bénéficient d’une augmentation de leur dotation de 2 millions de francs. Les crédits sont désormais imputés sur le chapitre 47-11, article 50, examinés infra. En définitive, les actions montrent qu’au-delà des moyens consacrés aux agences de sécurité sanitaire, une attention est portée à la prévention des risques environnementaux qu’il convient d’encourager, notamment en ce qui concerne l’amiante. Votre Rapporteur considère qu’il s’agit d’une préoccupation importante qui devrait trouver une expression avec la création de l’agence « santé-environnement ». II.– LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE, TOURNÉES VERS LA PRÉVENTION, SONT CLARIFIÉES ET CONFORTÉES A.– UNE POLITIQUE DE SANTÉ PLUS LISIBLE ET RENFORCÉE 1.– La lutte contre les pratiques addictives La lutte contre les pratiques addictives constitue une priorité du budget pour 2000, dans le cadre d’une réflexion approfondie sur la conception et les modalités de mise en œuvre de cette politique. De cette réflexion est née une nouvelle impulsion à cette action que les moyens prévus dans le projet de loi de finances visent à conforter. Ils visent autant la prévention que les autres actions dans ce domaine. a) Une approche nouvelle dont les orientations sont clairement établies … Les données relatives à la toxicomanie mettent en évidence une diversification croissante des modes de consommations et des produits consommés ainsi qu’un développement des comportements d’abus qui associent produits licites et illicites. Elles démontrent également une paupérisation croissante des usagers de drogues, qui reflète la montée de la précarité au cours des années récentes. Ces données militent en faveur d’une nouvelle conception des soins visant à mieux prendre en compte les préoccupations de santé publique dans les politiques menées et à renforcer les actions d’information et de prévention concernant toutes les dépendances, c’est-à-dire, in fine, à adopter une approche globale, fondée sur les comportements plus que sur les produits consommés. Cette approche, retenue par le comité interministériel de lutte contre la drogue et la toxicomanie du 16 juin 1999, a conduit à l’adoption d’un nouveau plan gouvernemental pour la période 1999-2001. Ce plan propose un ensemble de mesures visant à : · développer de nouveaux outils de recherche et de connaissance ; · ouvrir, au cours du premier trimestre 2000, une campagne d’information et de communication auprès du grand public ; · mettre en place une nouvelle démarche de prévention privilégiant une approche globale de l’ensemble des comportements de dépendance, quel que soit le statut juridique des produits concernés ; · améliorer l’information et la formation des différents intervenants afin de favoriser l’émergence d’une culture commune à l’ensemble des professionnels de l’éducation, du soin et de la répression ; · développer une prise en charge sanitaire ou sociale précoce des consommateurs de produits psychoactifs et promouvoir le rapprochement progressif des structures spécialisées « alcool » et « toxicomanie » pour mieux prendre en compte les besoins des polyconsommateurs ; · rechercher une plus grande cohérence entre les objectifs de politique pénale et les impératifs de santé publique en privilégiant notamment les alternatives à l’incarcération des usagers de drogues ; · réaffirmer la priorité accordée à la lutte contre le trafic. Ce plan met ainsi l’accent sur la nécessité d’un renforcement de la coordination des actions de l’État dont les modalités ont été précisées par une circulaire du Premier ministre relative à la lutte contre la drogue et à la prévention des dépendances, en date du 13 septembre 1999. Cette circulaire définit les modalités d’application du plan triennal au niveau départemental en soulignant le rôle essentiel du chef de projet, du comité restreint, désormais dénommé « comité de pilotage de la lutte contre la drogue et la prévention des dépendances », et du comité départemental de prévention de la délinquance. Ces instances sont, en effet, chargées de « coordonner les actions conduites dans les domaines de l’information et de la communication, de l’éducation, de la prévention, des soins, de l’insertion et de la formation, mais aussi de s’assurer que ces actions s’articulent avec la politique pénale et les interventions des services de police et de gendarmerie ». La circulaire souligne également la nécessité de prendre en considération les orientations définies au niveau régional, que ce soit dans le cadre des contrats de plan ou des programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, grâce à la désignation d’un coordonnateur régional. Enfin, le rôle d’impulsion et d’animation de la politique gouvernementale de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) est réaffirmé. En définitive, le nouveau plan triennal a pour objectif de mieux structurer l’existant et de rechercher une plus grande cohérence entre les différents volets de l’action de l’État. Cette clarification des objectifs de la politique de lutte contre les pratiques addictives s’accompagne de moyens importants dans le projet de budget pour 2000. b) … et dont les moyens sont renforcés — Un effort engagé en 1999 Les moyens financiers mobilisés par le ministère chargé de la Santé dans la lutte contre les pratiques addictives figurent sur le chapitre 47-15 qui comprend notamment les crédits affectés à la prise en charge sanitaire et sociale en matière de lutte contre la toxicomanie et le chapitre 47-16 « actions interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie ». Naturellement, ces chapitres ne retracent qu’une partie des actions développées par l’État dans ce domaine qui fait intervenir, par définition, de nombreux acteurs. Les crédits inscrits en loi de finances initiale pour 1999 sur le chapitre 47-15, se sont élevés à 815,73 millions de francs, répartis de la manière suivante : · 72,62 millions de francs ont été imputés sur l’article 10 pour le remboursement de la prise en charge sanitaire des toxicomanes par les établissements de santé. Cette dotation a été abondée de 19,92 millions de francs par un transfert de crédits de l’article 40 du chapitre et de 1,89 million de francs de report de crédits 1998, pour atteindre un montant total de 94,43 millions de francs en 1999 ; · 641,3 millions de francs inscrits sur l’article 40, abondé d’un montant de 19,99 millions de francs en provenance du chapitre 47-16 de la MILDT et de 2,17 millions de francs de reports de crédits de 1998, soit un total de 663,5 millions de francs sur l’exercice. Ces crédits déconcentrés dans les DDASS ont permis le financement des mesures retracées dans le tableau ci-après :
Il convient de noter qu’une somme de 19,93 millions de francs a été isolée au sein du chapitre 47-15, article 40, pour permettre aux centres de soins de gérer directement l’achat de méthadone. Toutefois, le décret ouvrant cette possibilité étant en cours d’élaboration, cette somme a été transférée sur l’article 10 afin de ne pas compromettre la politique de substitution soutenue par les centres de soins du dispositif spécialisé. · 450.000 francs ont été affectés sur l’article 50 pour le financement de l’association nationale des intervenants en toxicomanie (ANIT) ainsi que 650.000 francs en provenance du chapitre 47-16, destinés à la poursuite de la campagne de prévention menée par le Centre régional d’information et de prévention du sida (CRIPS) ; · 81,44 millions de francs ont été imputés sur l’article 60, auxquels se sont ajoutés 10,8 millions de francs émanant du chapitre 47-16. Ces crédits déconcentrés dans les DDASS ont permis le financement des mesures retracées dans le tableau ci-après :
Les crédits du chapitre 47-16, gérés par la MILDT, se sont élevés à 236,4 millions de francs en loi de finances initiale, auxquels se sont ajoutés un report de crédits de 45,4 millions de francs au titre des mesures nouvelles 1998 et un montant de 20 millions de francs au titre du collectif budgétaire 1998. Sur ce total de 301,8 millions de francs, 170,96 millions de francs ont été délégués aux différents ministères compétents en matière de lutte contre la drogue et la toxicomanie ainsi que 64,94 millions de francs intervenant au titre du fonds de concours « drogue » institué par un décret du 17 mai 1995. Par ailleurs, les subventions versées par la MILDT ont porté sur un montant de 40,4 millions de francs répartis entre le GIP « Drogue info service » (21,1 millions de francs), le GIP « Observatoire français des drogues et des toxicomanies » (10,5 millions de francs) et diverses associations à caractère national (8,8 millions de francs). Est également à mentionner le financement des actions suivantes :
Cette présentation témoigne de la difficulté à évaluer le coût effectif des actions menées, compte tenu de la multiplicité des administrations concernées, l’hétérogénéité de leurs modes d’action et la polyvalence de leurs missions qu’a soulignée la Cour des comptes dans son rapport de juillet 1998. — Une priorité confortée en 2000 Les nouvelles orientations qui ont été énoncées se traduisent, en termes de nomenclature budgétaire, par le regroupement des crédits consacrés à la lutte contre la toxicomanie et ceux dédiés à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme (précédemment imputés sur le chapitre 47-17) sur les articles 30 et 40 du chapitre 47-15 dont l’intitulé devient : « Programmes et dispositifs de lutte contre les pratiques addictives ». A cet égard, il convient de souligner que ces transferts de crédits intègrent, d’une part, l’augmentation de 2 millions de francs de la dotation pour le financement des actions de formation au sevrage tabagique et, d’autre part, le renforcement des structures de prévention de l’alcoolisme et leur extension aux autres dépendances, grâce à une mesure nouvelle de 5 millions de francs. Par ailleurs, la dotation du chapitre 47-15 est abondée de 16 millions de francs de crédits en provenance du chapitre 47-16, dans le cadre de la délégation de crédits réalisée par la MILDT, au profit des départements ministériels intervenant dans la politique de lutte contre les pratiques addictives. Enfin, les crédits inscrits sur l’article 10 du chapitre 47-15 pour les frais de sevrage sont transférés, dans leur intégralité (72,62 millions de francs), à l’assurance maladie. Par cette mesure, prévue à l’article 14 du projet de loi sur le financement de la sécurité sociale pour 2000, l’assurance maladie assurera ainsi la prise en charge des dépenses afférentes aux cures de désintoxication lorsque celles-ci sont réalisées avec hébergement dans un établissement de santé, conformément au principe selon lequel les personnes admises en cure sont dispensées de toute participation aux dépenses de soins. Ces évolutions sont retracées dans le tableau ci-après :
Au total, compte tenu de ces transferts et d’une mesure d’ajustement, les crédits du chapitre 47-15 s’élèveront à 867 millions de francs en 2000, contre 815,73 millions dans le budget précédent. S’agissant des crédits du chapitre 47-16 gérés par la MILDT, ils bénéficient de l’inscription d’une mesure nouvelle de 81,39 millions de francs pour le renforcement des actions interministérielles de lutte contre la drogue et la toxicomanie et la mise en œuvre du plan triennal de lutte contre la drogue et la prévention des dépendances. Par ailleurs, ces crédits font l’objet de plusieurs mesures de transferts : · le regroupement des crédits consacrés à la lutte contre les pratiques addictives est à l’origine du transfert des moyens destinés au financement des « bus méthadone » et des structures de soins ainsi que ceux finançant les points-écoute et le kaléidoscope sur le chapitre 47-15, pour un montant de 16 millions de francs ; · conformément à leur vocation interministérielle, 22,17 millions de francs sont transférés sur les budgets des ministères intervenant dans la prévention et la lutte contre les dépendances (Services généraux du Premier ministre : 700.000 francs, Défense : 2,1 millions de francs, Économie et Finances : 2,8 millions de francs, Intérieur : 7,2 millions de francs et Justice : 9,3 millions de francs). Ces transferts correspondent au financement d’actions devenues pérennes qui sont prises en charge directement par les ministères concernés, ou à des frais de fonctionnement relevant du budget ordinaire de ces ministères En définitive, les crédits consacrés à l’action interministérielle de lutte contre les dépendances, imputés sur le chapitre 47-16, progressent, à structure constante, de 4,77 % en intégrant les mesures de transferts présentées ci-dessus (38 millions de francs). Ces crédits, d’un montant total de 278 millions de francs en 2000, permettront de financer les actions suivantes (hors crédits répartis sur les ministères) :
c) Les interventions communautaires Au niveau européen, les approches nationales de lutte contre la drogue et la toxicomanie témoignent d’une convergence croissante : la mise en place de structures favorisant une coordination des actions entre les différents ministères concernés et la recherche d’une plus grande décentralisation pour la mise en œuvre des politiques constituent, désormais, un dénominateur commun. On observe également que les États membres considèrent, dans leur ensemble, la toxicomanie et les phénomènes de dépendance comme un problème de santé publique et intègrent cet aspect à la fois dans leurs systèmes sanitaire et pénal. Depuis le milieu des années 1980, la Communauté européenne a adopté des actions communes pour la lutte contre la toxicomanie et le trafic des drogues. Le Traité d’Amsterdam a permis une avancée dans ce domaine en identifiant le combat contre la drogue comme une priorité de santé publique et en mettant l’accent sur le renforcement de la coopération dans la lutte contre le trafic. Dans ce cadre, un projet de plan d’action européen en matière de lutte contre la drogue pour la période 2000-2004, actuellement en discussion, vise cinq objectifs : le maintien de la lutte contre la drogue comme priorité interne et externe de l’Union européenne, la poursuite de l’approche intégrée et équilibrée de la réduction de l’offre et de la demande, le développement de la collecte, de l’analyse et de la diffusion de données objectives et comparables sur le phénomène de la drogue, la promotion de la coopération internationale et la mobilisation de ressources adéquates. Il faut ajouter que ces actions sont menées de manière complémentaire avec les travaux de l’Observatoire européen des drogues et toxicomanies (OEDT), créé en 1994. Rappelons que l’Observatoire a adopté un second programme de travail triennal (1998-2000) qui porte essentiellement sur deux domaines prioritaires : l’amélioration de la qualité et de la comparabilité des mesures en matière de demande et de réduction de la demande de drogues, d’une part, le développement d’outils et de méthodologies de comparaison des stratégies et des politiques nationales, d’autre part. 2.– Les actions menées en matière de lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme Bien que les actions dans le domaine de la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme soient désormais intégrées dans une approche globale de lutte contre les dépendances, votre Rapporteur juge utile, au cours de la période actuelle de transition, d’y consacrer un développement spécifique. Un rapport récent de M. Pierre Kopp a estimé le coût social de la consommation abusive ou nocive de produits licites et l’usage de produits illicites à 218 milliards de francs, soit 2,68 % du produit intérieur brut (PIB) français. À ce sujet, votre Rapporteur spécial rappelle que l’approche globale, nouveau fondement de l’action de la MILDT, impose une précaution de vocabulaire sans laquelle l’implication de l’ensemble des acteurs risquerait d’être illusoire. Cette approche globale vise les comportements et n’autorise pas la confusion des produits licites et illicites sous le seul vocable générique de « drogues ». Cette exigence de précision est indispensable au respect de l’esprit qui a présidé à l’instauration de la MILDT « nouvelle formule » comme aux conditions de réussite de sa mission. D’après l’étude de M. Pierre Kopp, l’alcool représente 52,49 % de ce coût et le tabac 40,94 %, loin avant les drogues illicites (6,12 %). Les actions menées pour lutter contre ces fléaux, qui mobilisent des moyens en comparaison peu élevés, mettent l’accent sur la prévention. a) La politique de lutte contre l’alcoolisme Cette politique s’articule autour de deux axes principaux : · un volet préventif reposant sur des campagnes de communications nationales mises en œuvre par le Comité français d’éducation à la santé (CFES), des actions menées à l’échelon local par les comités départementaux de prévention de l’alcoolisme (CDPA), les centres de cures ambulatoires en alcoologie (CCAA), les centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie (CHAA), les associations d’anciens buveurs et les comités départementaux d’éducation pour la santé (CDES) ainsi que sur des campagnes de prévention de l’alcool au volant ; · un volet sanitaire s’appuyant sur un dispositif spécialisé de 20 structures juridiques assurant une prise en charge spécialisée et psychosociale, financé par l’État pour ce qui concerne les activités de prévention et par l’assurance-maladie, pour les activités médico-sociales et la prise en charge de 32 centres de post-cure. Rappelons que la loi n° 98–657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions a intégré dans la loi n° 75–535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales le dispositif spécialisé de prise en charge des personnes en difficulté avec l’alcool. Par ailleurs, des équipes hospitalières d’alcoologie de liaison ont été créées. L’évolution des crédits affectés en loi de finances initiale sur le chapitre 47-17 au fonctionnement du dispositif constitué par les CHAA et CDPA a été la suivante :
Compte tenu du transfert du financement des ex-CHAA à l’assurance maladie, les crédits imputés sur le chapitre 47-17 (article 20) ne finançaient, en 1999, que des actions de prévention et de travail en réseau à hauteur de 83 millions de francs. Rappelons que, sur ce montant, 25 millions de francs étaient destinés à financer la création de consultations d’alcoologie dans les CHRS. Le projet de budget pour 2000 prévoit le transfert des crédits consacrés à la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme, pour un montant de 89 millions de francs, sur le chapitre 47-15 (article 40). Ce transfert intègre une mesure nouvelle de 5 millions de francs sur l’ancien article 20 du chapitre 47-17 destinée, comme cela a été mentionné, au renforcement des structures de prévention de l’alcoolisme et leur extension aux autres dépendances dans le cadre des nouvelles orientations prises dans ce domaine. Votre Rapporteur considère que cette mesure permet certes d’appuyer les actions de prévention, mais est sans doute insuffisante au regard des besoins dans les différentes régions et des adaptations nécessaires dans la perspective d’une approche globale des dépendances. Toutefois, comme en matière de lutte contre les toxicomanies, la diversité des initiatives et la multiplicité des acteurs rendent extrêmement difficile une vision globale de la situation et des besoins. Ce constat milite en faveur d’un examen exhaustif des crédits consacrés à la lutte contre l’alcoolisme, qu’ils émanent des collectivités publiques ou d’intervenants privés, sur le modèle de ce qui a été entrepris par la Cour des comptes pour la toxicomanie. b) La lutte contre le tabagisme Le nombre de décès dû au tabac est estimé à 548.000 par an dans l’Union européenne et à 60.000 en France, soit plus d’un décès sur neuf. Au vu des tendances passées et actuelles de consommation, des prévisions pour 2025 évaluent le nombre des morts liés au tabac, pour la France, à 160.000 par an, dont 50.000 chez la femme, soit dix fois plus qu’aujourd’hui. Les orientations de la lutte contre le tabagisme s’articulent autour de mesures d’aide au sevrage ainsi que sur un programme d’information et de prévention. S’agissant de l’aide au sevrage, les actions menées visent à développer la prise en charge grâce à la création de nouveaux centres de sevrage tabagiques (150 contre une cinquantaine aujourd’hui), à renforcer l’implication des professionnels de la santé et de l’enseignement et à accompagner les fumeurs dans leur démarche d’arrêt. En 1999, les crédits budgétaires consacrés à cette politique se sont élevés à 1,55 million de francs sur le chapitre 47-17 (article 20) permettant d’accorder une aide au Comité national contre le tabagisme (CNCT) et de financer des centres de recherche en tabacologie. Le projet de loi de finances prévoit 2 millions de francs de moyens nouveaux pour le financement des actions de formation au sevrage tabagique, soit une progression de près de 30 %. Bien entendu, la politique de lutte contre le tabagisme ne se réduit pas à ces aspects budgétaires et pourrait être relancée dans le cadre de la mise en œuvre des propositions du rapport de notre collègue Alfred Recours, qui préconise notamment d’interdire la vente de cigarettes au moins de 16 ans et d’augmenter leur prix de 20 % en quatre ou cinq ans. 3.– La lutte contre le sida et les maladies transmissibles Depuis la loi de finances initiale de 1999, le chapitre 47-18, jusqu’alors exclusivement dédié à la lutte contre le sida, retrace également les moyens affectés à la lutte contre les épidémies et les maladies transmissibles. Ces crédits permettent de financer les examens de diagnostic de rage, l’achat de vaccins pour prévenir les épidémies (méningite), des actions spécifiques dans les DOM et toutes dépenses d’urgence en cas de menace d’épidémie ou d’épidémie déclarée. a) Les orientations de la politique de lutte contre le sida Au 30 juin 1998, 48.453 cas de sida ont été enregistrés depuis la mise en place, en 1986, de la déclaration obligatoire des cas par les praticiens. La diminution de nouveaux cas de sida, observée au second semestre 1996 (baisse de 29 % entre les deux semestres 1996 puis de 17 % entre le premier semestre 1997 et le précédent) se poursuit mais à des taux de plus en plus faibles (baisse de 6 % entre le second semestre 1997 et le premier semestre 1998). Cette tendance à la baisse se vérifie également au niveau du nombre des décès, qui est passé de 2.833 en 1996 à 1.097 en 1997 et 343 au premier semestre 1998. Au 30 juin 1998, le nombre de personnes vivantes atteintes de SIDA est estimé entre 19.500 et 21.500. Les orientations de la politique de lutte contre le sida privilégient trois axes principaux : — Le dépistage L’importance d’un dépistage précoce a motivé l’élaboration de procédures diagnostiques ainsi qu’un effort de formation des professionnels et des acteurs associatifs. La loi portant création d’une couverture maladie universelle permet, par ailleurs, l’adaptation des consultations de dépistage anonyme et gratuit par une extension de leurs missions à la prévention et au diagnostic de l’infection à VIH ainsi qu’à l’accompagnement dans la recherche d’une prise en charge et de soins appropriés. — La prévention Les objectifs définis dans ce domaine visent à permettre une meilleure perception du risque, réduire les inégalités et agir sur les vulnérabilités, soutenir les personnes atteintes et maintenir un bon niveau d’information et de sensibilisation auprès de tous. Cette politique s’appuie donc sur des actions d’information du public ainsi que sur des actions spécifiques vers certaines populations particulièrement fragiles par rapport au VIH. — La prise en charge La dimension médico-sociale de la prise en charge apparaît désormais essentielle et guide les efforts engagés en vue de proposer au patient un accompagnement destiné à permettre la construction d’une démarche volontaire d’adhésion au traitement. Dans ce cadre, quatre programmes principaux sont développés pour la prévention des risques de transmission du VIH liés à la sexualité ainsi que des programmes visant à réduire les risques résultant des vulnérabilités personnelles ou sociales. Une campagne de communication a, en outre, été lancée durant l’été 1999, avec la prévention comme thème principal. Les moyens consacrés par la Direction générale de la santé à cette politique, se sont élevés, en 1999, à 510,52 millions de francs répartis entre actions de prévention (261 millions de francs) et dépenses de prise en charge extra-hospitalières de malades (249 millions de francs). Il convient d’ajouter un report de crédits d’un montant de 10,7 millions de francs, en provenance du chapitre 47-15, afin de développer la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue intraveineuse, dans le cadre du plan triennal de la MILDT, en confortant et développant le dispositif actuel des programmes d’échange de seringues (PES) et des boutiques d’accueil des toxicomanes. Il faut souligner que cet effort est complété par des moyens privés mobilisés en faveur de la lutte contre le sida, dont il est difficile d’avoir une vision exhaustive. b) Un programme sur quatre ans de lutte contre l’hépatite C Votre Rapporteur souhaite également mettre l’accent sur la lutte contre l’hépatite C qui constitue une priorité dont les moyens seront renforcés dans le projet de budget pour 2000. Un programme sur quatre ans a, en effet, été mis en place, en début d’année 1999, autour de quatre priorités, relevant de la prévention et des soins : — Renforcer l’accès au dépistage Il s’agit de parvenir à ce que, d’ici 2002, au moins 75 % des patients porteurs du VHC connaissent leur statut sérologique (30 % le connaissaient en 1994 et plus de 40 % aujourd’hui). A cette fin, une campagne d’information ciblée et adaptée auprès des populations particulièrement exposées doit inciter au dépistage et des moyens financiers additionnels permettent de renforcer l’offre de dépistage dans les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), les dispensaires des conseils généraux et les unités de soins en milieu pénitentiaire. — Améliorer la prise en charge L’objectif est qu’au moins 80 % des patients relevant de la thérapeutique antivirale soient sous traitement d’ici 2002. Cette priorité nécessitera 12 millions de francs supplémentaires pour renforcer les « pôles hépatite C » et les services cliniques hospitaliers et 7,5 millions de francs de mesures nouvelles pour les actions des réseaux de proximité et l’information des professionnels. — Réduire les risques de nouvelles contaminations par le VHC Cette orientation passe par une réduction de l’incidence des infections par le VHC chez les usagers de drogue par voies intraveineuse et per-nasale ainsi que les risques d’infections nosocomiales. Dans cette perspective, il a été annoncé que 35 millions de francs par an seront consacrés aux mesures de réduction des risques pour les usagers de drogues et 2,6 millions de francs à des actions de communication auprès des autres populations cibles. — Améliorer les connaissances sur le VHC et l’hépatite C En 1998, plus de 20 millions de francs ont été consacrés à la recherche sur l’hépatite C et 9 millions de francs supplémentaires ont été affectés à cette recherche, l’année suivante, au travers de l’élargissement des missions de l’ANRS. — Surveiller et évaluer l’évolution de l’épidémie En 1998, les moyens consacrés par le RNSP à l’épidémiologie de l’hépatite C ont été renforcés grâce à l’attribution de 1,2 million de francs supplémentaires. En 1999, 2 millions de francs ont été spécifiquement prévus pour cette évaluation épidémiologique. Cette démarche s’accompagne d’un effort d’évaluation du programme pour lequel 500.000 francs ont été prévus dès 1999. c) Des moyens adaptés à ces actions sont prévus dans le budget pour 2000 La dotation du chapitre 47-18 s’élèvera, en 2000, à 524,87 millions de francs, grâce notamment à l’inscription d’une mesure nouvelle de 42,8 millions de francs. Ces moyens nouveaux permettront : · la poursuite du programme national de santé de lutte contre l’hépatite C (+ 14,93 millions de francs) ; · le développement de la politique de réduction des risques dans le cadre du plan triennal de lutte contre la drogue et la prévention des dépendances (+ 10,8 millions de francs) ; · la réalisation du programme de lutte contre la résistance aux antibiotiques (+ 1 million de francs) ; · le renforcement de la contribution au Fonds de solidarité thérapeutique international (+ 16 millions de francs). Cette progression n’apparaît cependant pas au niveau de la dotation inscrite pour 2000 sur le chapitre, en raison notamment du transfert à l’assurance maladie des dépenses de dépistage du sida dans le cadre des consultations anonymes mises en place dans chaque département et des activités de prescription contraceptive des centres de planification ou d’éducation familiale (CPEF), pour les mineurs qui en font la demande ainsi que pour les personnes qui ne relèvent pas d’un régime d’assurance maladie ou qui n’ont pas de droits ouverts dans un tel régime. Ce transfert porte sur un montant de 29,32 millions de francs. Il faut également souligner les transferts suivants : · 5 millions de francs de crédits de l’article 10 vers l’article 50 du chapitre 47-18 afin d’accroître le financement du Fonds de solidarité thérapeutique international ; · 1,42 million de francs correspondants à la dotation aux centres nationaux de référence (hors Pasteur), précédemment imputés sur le chapitre 47-12 (article 11) ; · 1,2 million de francs, en provenance du chapitre 47-12, pour le financement des centres de coordination et de lutte contre les infections nosocomiales ; · 1,6 million de francs de crédits, du chapitre 47-16, correspondant à la réduction des risques et financés en 1999 sur crédits interministériels de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Outre l’existence de moyens privés consacrés la lutte contre le SIDA, par exemple, il convient d’ajouter les moyens mobilisés au niveau communautaire. A cet égard, signalons qu’un programme d’action concernant la prévention du sida et de certaines autres maladies transmissibles a été adopté en 1996, pour la période 1996-2000. Ce programme vise à contribuer à la baisse de la mortalité et de la morbidité par les maladies transmissibles, en encourageant la coopération entre États membres pour la surveillance et le contrôle des maladies transmissibles, la lutte contre la transmission, l’information, l’éducation et la formation, l’assistance aux personnes atteintes par le VIH / sida et la lutte contre les discriminations. Un budget de 49,6 millions d’euros est prévu pour les cinq ans du programme. En 1999, un financement de 9,9 millions d’écus sera attribué, dont 4,9 millions à 21 projets portant sur l’infection à VIH. B.– LES ACTIONS À CARACTÈRE PRÉVENTIF SONT CONFORTÉES Indépendamment du rôle des différents établissements nationaux à caractère sanitaire et des politiques spécifiques à certains « fléaux sanitaires », le budget de la santé comprend des actions horizontales de veille et de prévention. Dans cet esprit, les dotations des chapitres 47-11 (Programmes de santé publique, dispositifs de prévention et promotion de la santé) et 47-19 (organisation du système de soins) rassemblent un certain nombre d’actions qu’il convient d’examiner. Les actions financées sur le chapitre 47-12 (Evaluation et gestion des risques sanitaires liés à l’environnement et aux milieux de vie) qui obéissent à une finalité similaire ont été examinées supra. 1.– Les actions de promotion de la santé à caractère national Le chapitre 47-11 regroupe désormais les crédits consacrés aux politiques régionales de santé, notamment ceux alloués aux Observatoires régionaux de santé (ORS), ainsi que certains crédits relatifs à l’organisation du système de soins, inscrits sur le chapitre 47-19. a) Les crédits non déconcentrés consacrés à la promotion de la santé (article 10) - Le comité français d’éducation à la santé (CFES) Les crédits non déconcentrés, inscrits sur l’article 10 du chapitre 47-11 bénéficient, pour l’essentiel, au CFES dont la dotation s’est élevée à 23,79 millions de francs en LFI 1999, sur un total de 24,63 millions de francs. Il convient de rappeler que cette subvention couvre de l’ordre des deux tiers de son budget régulier (hors campagnes nationales de communication), d’autres financements publics intervenant, en provenance notamment des caisses de sécurité sociale, par l’intermédiaire du Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires (FNPEIS). Depuis 1997, l’activité du CFES s’inscrit dans un contrat d’objectifs signé avec l’État pour trois ans qui s’articule autour de quatre priorités : constituer une infrastructure de base pour le développement de l’éducation pour la santé, renforcer la capacité d’expertise du CFES, créer un centre de ressources documentaires au niveau national et améliorer la gestion du comité. Ces orientations ont, en particulier, conduit le CFES à contribuer au développement de la politique de santé publique dans le cadre des conférences régionales de santé et des programmes régionaux de santé. L’année 1998 a été marquée par un fort développement du CFES avec une croissance budgétaire de près de 30 % par rapport à 1997. La transformation qualitative de son activité s’est poursuivie dans le domaine des campagnes qui ont désormais pris la forme de programmes nationaux d’éducation pour la santé. En 1999, dernière année du contrat d’objectifs, la subvention du comité a été abondée de 350.000 francs en loi de finances initiale, grâce à un transfert de crédits interministériels (gérés par la MILDT) afin de pérenniser la présence d’un chargé de mission toxicomanies au sein de l’organisme. L’évolution des ressources du CFES est retracée dans le tableau ci-après :
Le projet de loi de finances prévoit 300.540 francs de crédits supplémentaires pour le CFES en vue de soutenir l’organisation, en 2001, de la dix-septième conférence mondiale de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé (UIPES). - Les autres actions financées par l’article 10 Les autres crédits imputés sur cet article se répartissent de la manière suivante : · 338.335 francs pour les interventions du Haut comité de la santé publique (HCSP), qui ont permis de soutenir, en 1999, la réalisation du « baromètre santé » du CFES et de participer au financement de divers colloques ; · 384.700 francs pour le fonctionnement de l’UIPES que le ministère soutient pour l’animation permanente du réseau des 2.000 personnes et organismes, membres de l’Union ainsi que par l’organisation, tous les trois ans, de la conférence mondiale et l’édition d’une revue professionnelle trimestrielle. Pour 2000, 630.000 francs de crédits supplémentaires sont prévus pour le développement d’activités nationales relatives aux programmes régionaux de santé, grâce à la constitution d’une base de données et la mise en œuvre d’un programme de formation des chefs de projets. Il faut également mentionner un transfert de 29 millions de francs de crédits en provenance de l’article 30 du même chapitre et du chapitre 47-19 (16 millions de l’article 71). Compte tenu de ces mesures, il convient de présenter les actions financées par ces deux articles, désormais regroupés sur l’article 10 du chapitre 47–11. b) Les crédits transférés de l’article 30 (chapitre 47–11) Les crédits de l’article 30, transférés dans leur intégralité sur l’article 10 du même chapitre, se sont élevés à 12 millions de francs en loi de finances initiale pour 1999, répartis de la manière suivante : · 6,1 millions de francs de crédits ont été consacrés au thème « santé des jeunes » dont 5,75 millions en faveur de l’association « l’École des parents et des éducateurs d’Ile-de-France » pour le fonctionnement d’un numéro vert « Fil Santé Jeunes » ; · 685.000 francs pour les actions liées à la contraception dont 600.000 francs destinés à la mise en œuvre d’une étude sur la réduction des grossesses non désirées dans trois départements ainsi qu’une enquête préalable à la campagne gouvernementale « contraception-IVG », qui a bénéficié d’une dotation de 20 millions de francs en LFI 1999, afin de mesurer l’évolution d’indicateurs avant et après la campagne ; · 685.000 francs ont été consacrés à des formations-actions en éducation à la santé dans les prisons ainsi qu’à une évaluation des conditions de suivi des traitements de substitution pour les personnes sortant de prisons ; · 690.000 francs ont été versés aux associations intervenant dans le domaine de la santé des enfants ainsi que 340.000 francs dans le secteur de la santé maternelle et la périnatalité ; · enfin, 1,5 million de francs ont permis, dans le cadre de la lutte contre les exclusions, le suivi des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins, le suivi des enfants intoxiqués par le plomb, la promotion des populations roumaines migrantes ainsi que des actions de santé mentale en direction des personnes en situation précaire. Il convient d’ajouter le financement d’actions au titre de la politique de santé mentale, pour un montant total de 1,64 million de francs dont 265.000 francs destinés à la prévention contre le suicide. Le projet de budget pour 2000 permet de poursuivre ces actions, dont les moyens sont globalement reconduits. Des moyens nouveaux sont, en outre, prévus en faveur de la prévention du suicide (+ 500.000 francs, soit un quasi-doublement de la dotation initiale) et la formation des formateurs sur la prise en charge et le traitement des délinquants sexuels (+ 500.000 francs). c) Les crédits transférés du chapitre 47-19 (article 71) Les crédits de l’article 71 d’un montant de 16 millions de francs comme, en 1999, concourent à la mise en place des structures de pilotage, de suivi et d’évaluation du programme national de dépistage systématique du cancer du sein ainsi qu’aux actions de formation des professionnels. Ces crédits contribuent également à la mise en place de banques de données et de centres d’information des malades, des familles et des corps médicaux sur les maladies génétiques, les maladies rares et les médicaments orphelins. Ils permettent, enfin, la mise en œuvre du plan triennal de lutte contre la douleur ainsi qu’à l’équipement des « centres 15 » (urgences) en matériels de radiocommunication et de catastrophe. En définitive, les crédits inscrits sur l’article 10 enregistrent une progression, à structure constante, de 3,7 %. 2.– L’affirmation de la dimension régionale des actions de santé publique a) Les crédits déconcentrés consacrés à la promotion de la santé (article 20) Ces crédits servent à financer, d’une part, le fonctionnement des comités départementaux et régionaux d’éducation pour la santé (CODES et CRES) ainsi qu’une animation interrégionale de leur activité assurée en liaison avec le CFES ; d’autre part, le développement des programmes régionaux de santé (PRS). - Les comités départementaux et régionaux d’éducation pour la santé (CODES et CRES) Les CODES et les CRES sont des associations loi 1901 auxquelles participent les collectivités territoriales, les organismes de protection sociale et l’État. En 1994, l’État s’est engagé à contribuer à leur budget de fonctionnement pour que le secteur de l’éducation à la santé, où interviennent de nombreux organismes publics et privés, soit mieux organisé et puisse être développé. Le CFES s’appuie désormais de façon plus importante sur ce réseau pour relayer son activité. Des séminaires nationaux de coordination sont organisés sur les actions menées vis-à-vis des déterminants comportementaux de la santé dans le cadre des programmes régionaux de santé (PRS). En 1999, ce soutien a porté sur un montant de 8,16 millions de francs en faveur de l’ensemble des 102 CODES et CRES tandis que 3,75 millions de francs ont été consacrés au financement de l’activité interrégionale en éducation pour la santé. Le projet de budget pour 2000 maintient cette dotation à laquelle s’ajoute, sur l’article 20, le transfert de 118 millions de francs de crédits en provenance de l’article 40 (112 millions de francs) et du chapitre 47-19 (article 72 : 6 millions de francs) afin de compléter le regroupement d’une partie des crédits consacrés à l’offre de soins. Les dotations de ces articles sont examinées infra. - Les programmes régionaux de santé (PRS) Votre Rapporteur rappelle que le développement des programmes régionaux de santé (PRS) a été inscrit dans les ordonnances d’avril 1996 sur la réforme de la sécurité sociale, afin de donner suite à la fixation de priorités régionales de santé selon une logique de programmation et de partenariat. A ce titre, la loi de finances initiale pour 1999 a inscrit sur l’article 20 : · 2,73 millions de francs pour le financement d’une fonction d’accompagnement méthodologique régionale en éducation pour la santé, fonction engagée en 1995 au bénéfice des PRS et étendue désormais à l’ensemble des régions métropolitaines ; · 19,36 millions de francs pour les interventions proprement dites dans le champ des priorités régionales de santé et, en particulier, des PRS ; · 20,4 millions de francs pour le développement de l’activité d’éducation à la santé dans le cadre des programmes régionaux de prévention et d’accès aux soins (PRAPS) prévus par la loi contre les exclusions. La structuration de cette activité sur la base d’un état des lieux des intervenants et des pratiques, est confiée aux comités d’éducation pour la santé en liaison avec les organismes chargés de ces publics. Une mesure nouvelle de 3,2 millions de francs est prévue, pour 2000, destinée à accroître le nombre des PRS, dans le cadre de la préparation des futurs contrats de plan État-régions. Compte tenu des crédits actuellement disponibles, cette mesure permettra de financer trois PRS, en moyenne, par région. b) Les crédits transférés de l’article 40 Ces crédits servent à financer trois types d’actions : - Les actions de santé en direction des populations en situation précaire Menées dans le cadre des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), définis par l’article 71 de la loi du 28 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions, ces actions ont pour objectif, à terme, l’intégration de tous dans le système de santé de droit commun (urgence, prévention, hospitalisation, suivi à domicile …). Le budget délégué en 1999, aux DRASS, s’est élevé à 103,5 millions de francs incluant les mesures nouvelles obtenues pour 1999 ainsi que 38,5 millions de francs de crédits votés en 1998. Le projet de loi de finances prévoit une reconduction de ces moyens afin de permettre aux services déconcentrés de poursuivre ces actions de prévention et d’accès aux soins en direction des personnes en situation précaire. A cet égard, il faut relever que la couverture maladie universelle va permettre une amélioration en termes d’ouverture de droits. Toutefois, des effets de seuil sont à prévoir pour les individus ayant plus de 3.500 francs de revenus mais ne pouvant prendre en charge leurs cotisation de couverture complémentaire : il sera donc nécessaire d’informer et de former les professionnels de santé et de l’action sociale du contenu de cette réforme et d’envisager des actions adaptées à leur intention. - Le programme de prévention de l’hépatite B en milieu pénitentiaire Depuis 1997, le Direction générale de la santé finance un programme de prévention de l’hépatite B dans l’ensemble des prisons, soit 170 établissements (75.000 entrants par an), coordonné au niveau de chaque région par le médecin inspecteur général. Les crédits d’État, d’un montant de 4 millions de francs en 1999, sont répartis en fonction de l’importance de la population carcérale de chaque région et contribuent essentiellement au financement des tests sérologiques et des vaccins. Une dotation identique est prévue pour 2000. - Les actions de formation et de prévention en périnatalité Les crédits prévus dans ce domaine, d’un montant de 2,5 millions de francs en 1999, sont utilisés pour des actions de formation, d’une part, et des actions pilotes dans le domaine de la périnatalité, d’autre part. Ces actions sont montées en partenariat et peuvent être coordonnées avec celles menées en direction des personnes en difficulté, dans le cadre des PRAPS. Le budget pour 2000, d’un montant équivalent, permettra de poursuivre cette action. c) Les crédits transférés du chapitre 47-19 (article 72) Les crédits de l’article 72 permettaient, jusqu’à présent, de financer le fonctionnement et le matériel des services d’aide médicale urgente (SAMU), à hauteur de 10,5 millions de francs en 1999. Le projet de loi de finances opère un redéploiement de ces crédits au profit d’actions plus ciblées sur un objectif prioritaire de santé publique. Dans cette perspective, des moyens nouveaux, d’un montant de 6 millions de francs seront consacrés au financement d’actions en faveur du dépistage et de la lutte contre le cancer, deuxième cause de mortalité en France. A cet égard, il convient de rappeler que les crédits spécifiquement consacrés à la lutte contre le cancer dans le budget du ministère sont faibles car l’essentiel des soins liés au cancer (dépistages, traitements) est financé par l’assurance maladie sur la gestion du risque ou le Fonds national de prévention d’éducation et d’intervention sanitaires (FNPEIS). Ainsi, en 1999, le FNPEIS a consacré 229,6 millions de francs pour la conduite de 32 programmes de dépistage des cancers, dont 131 millions de francs pour le dépistage du cancer du sein. En outre, en matière de prévention, le FNPEIS a consacré 20 millions de francs chaque année depuis 1997, pour le financement de campagnes d’information réalisées par le CFES. d) Les Observatoires régionaux de la santé (article 50) Créés entre 1982 et 1984, si l’on excepte l’observatoire d’Île-de-France apparu dès 1974, et généralement constitués sous la forme d’associations à but non lucratif, les Observatoires régionaux de la santé (ORS) ont pour objectif d’améliorer l’information sur l’état de santé et les besoins sanitaires de la population, dans le cadre d’une mission d’aide à la décision. Ces observatoires sont chargés de valoriser les connaissances disponibles en les rendant accessibles à ceux qui sont amenés à prendre les décisions. À cette fin, ils analysent et synthétisent les données disponibles, ils réalisent des enquêtes spécifiques et des recherches documentaires et interviennent également dans le conseil ou la formation. L’échelon régional s’est affirmé au cours des dernières années en matière sanitaire, comme en témoigne la création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), des unions régionales de caisses d’assurance maladie (URCAM), des unions régionales de médecins libéraux (URML) et des conférences régionales de la santé. Les observatoires ont pu affirmer leur rôle à la faveur de ces évolutions institutionnelles, en participant aux conférences et aux programmes régionaux de santé. Les ORS emploient actuellement environ 200 salariés, représentant 160 équivalents temps plein. S’y ajoutent une centaine d’intervenants ponctuels ou pris en charge par d’autres structures (internes de santé publique, objecteurs de conscience, chercheurs détachés du CNRS ou de l’INSERM...). Les crédits inscrits au budget de l’État sont répartis entre les régions par la direction générale de la santé en fonction de la population, du nombre de départements et des problèmes de santé, puis délégués dans les DRASS. Dans la pratique, les observatoires reçoivent entre 650.000 et 900.000 francs à ce titre, mais cette subvention tient une part très variable dans le budget des différents observatoires, en fonction du montant des subventions locales. La dotation atteignait 19,5 millions de francs en 1997 et en 1998. La loi de finances initiale pour 1999 a cependant diminué de 3 millions de francs (– 15,3 %) la dotation allouée aux ORS, ce qui n’avait pas manqué de surprendre votre Rapporteur compte tenu de l’intérêt de ces observatoires et de leur difficulté de financement dans certaines régions. Cette baisse s’expliquait, en réalité, par un transfert d’une partie des crédits à l’Institut de veille sanitaire, étant précisé que ceux-ci seraient ensuite redistribués – hors TVA et frais éventuels de gestion, toutefois – aux ORS en cours d’année, sous la forme d’études commandées par cet institut. Il semblerait que ces études aient effectivement été commandées. Toutefois, il est indéniable que la subvention du budget de l’État n’augmente pas en proportion de la sollicitation croissante dont les ORS sont l’objet. En effet, depuis 1990, les crédits ont évolué comme suit :
En même temps, la contribution du RNSP au suivi de l’évolution du VIH dans le cadre nouveau de la déclaration obligatoire de la séropositivité prévue en 1999, soit 1,1 million de francs, va disparaître. Le retard des versements constaté à ce titre en 1998 a d’ailleurs entraîné des charges de trésorerie supplémentaires pour les ORS. Votre Rapporteur note cependant, avec satisfaction, que le projet de loi de finances ne renoue pas avec cette logique en prévoyant une mesure nouvelle de 2 millions de francs en faveur des ORS, sur le nouvel article 50 du chapitre 47-11. Il rappelle qu’il est, en effet, indispensable que l’État soit à même de soutenir le fonctionnement de chaque observatoire et, plus particulièrement, de ceux qui dépendent quasi exclusivement de ses subventions, afin que chaque région puisse fournir la même qualité d’information. Il convient d’ajouter que l’Institut de veille sanitaire s’est engagé à reconduire, en 2000, son soutien aux ORS au titre de la maintenance des tableaux de bord (3 millions de francs) et au titre d’autres actions (surveillance de la qualité de l’air notamment) pour au moins 805.000 francs. Laisser cette page sans numérotation III. – LA MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS La France dispose d’un système hospitalier dense et diversifié, composé de 1.071 établissements publics et 2.717 hôpitaux privés et cliniques. Un mouvement de recomposition du tissu hospitalier a été engagé qui a permis une diminution de 9 % de l’excédent des capacités hospitalières (31.800 lits au 30 juin 1998) entre 1997 et 1998, ce qui représente un effort considérable des établissements. Désormais, cette recomposition passe par d’importantes opérations de restructuration (reconversions, associations, fermetures éventuelles et transferts d’activités) qui rendent indispensable une réflexion sur ses orientations. Les objectifs définis dans ce domaine visent à prendre en considération les évolutions des techniques médicales et des modes de prise en charge, intégrer les exigences démographiques, assurer l’égalité des soins sur l’ensemble du territoire et contribuer à la maîtrise des dépenses de santé. Plusieurs instruments ont été mis en place dans ce cadre afin de parvenir à une organisation efficace de l’offre de soins au niveau régional, grâce aux schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) et d’accompagner et inciter la coopération et les regroupements d’établissements, par l’intermédiaire du Fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO). A.– L’ADAPTATION DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS L’adaptation du système hospitalier doit prendre en compte à la fois l’évolution des pathologies, mais aussi des techniques et des populations qu’il prend en charge. Cette politique peut se décliner en deux actions : d’une part, adapter l’offre aux besoins grâce à l’élaboration des SROS ; d’autre part, accompagner la recomposition du tissu hospitalier. 1.– Le Fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) a) Le dispositif d’accompagnement de l’effort de recomposition hospitalière La recomposition hospitalière se traduit par des opérations souvent délicates qui contraignent les établissements à redéployer des personnels et des moyens. Afin de faciliter ces opérations, un dispositif d’accompagnement des restructurations hospitalières a été mis en place en 1998, qui comporte deux volets : · d’une part, un fonds d’accompagnement social et de modernisation des hôpitaux (FASMO), institué par l’article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, pour une durée de 5 ans, à compter du 1er janvier 1998. Géré par la Caisse des dépôts et consignations, ce fonds permet de financer des actions de conversion (aides à la formation professionnelle) ainsi que des aides à la mobilité géographique ou professionnelle et à l’adaptation à un nouvel emploi. Doté de 300 millions de francs en 1998, le FASMO doit ainsi permettre un accompagnement social aux opérations de modernisation des établissements de santé ; · d’autre part, un fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO), créé par la loi de finances pour 1998, destiné à aider à la prise en charge des coûts d’engagement de la recomposition de l’offre de soins. Ce fonds, ouvert au chapitre 66-12 du fascicule « Santé », a pour vocation d’attribuer des subventions d’investissement aux établissements sous dotation globale qui présentent des projets contribuant à l’adaptation de l’offre de soins à l’échelon régional. Comme le FASMO, ce fonds a été créé pour une durée de 5 ans. b) Les difficultés de démarrage du FIMHO - Les critères d’intervention du FIMHO Les critères d’éligibilité au FIMHO ont été strictement définis par la circulaire n° 98-52 du 28 janvier 1998, qui exclut d’allouer les aides de manière uniforme ou selon des critères qui n’auraient pas strictement pour but de permettre des investissements réellement structurants. L’objectif est, en définitive, de favoriser la réalisation de projets qui, sans l’aide du fonds, n’auraient pu voir le jour, c’est-à-dire de permettre un effet de levier, dont la portée est appréciée au regard des objectifs sanitaires de la région. La circulaire précise, en outre, que les projets sélectionnés doivent être, à moyen terme, financièrement neutres pour la sécurité sociale : le fonds finance donc, en priorité, les opérations qui se traduiront par un équilibre en fonctionnement, y compris les frais financiers et dotations sur amortissements, dès la troisième année suivant la mise en service En principe, le FIMHO n’intervient ainsi qu’à titre subsidiaire, la circulaire indiquant qu’« un financement du fonds n’est en aucun cas un droit acquis pour un établissement qui, bien que remplissant les conditions d’éligibilité, dispose de ressources suffisantes pour autofinancer l’opération projetée ». La participation de l’État à une opération varie, dans ce cadre, entre 20 et 50 % du montant subventionnable. Ajoutons, enfin, que la gestion du FIMHO est nationale : les décisions d’attribution des aides sont prises par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité, après analyse des dossiers par les directeurs des ARH. La circulaire du 28 janvier 1998 précise que l’enveloppe budgétaire allouée ne permet de sélectionner qu’un nombre limité de dossiers par région, à savoir trois pour une région de taille moyenne. - Un premier bilan peu satisfaisant Lors de sa création, le FIMHO a été doté de 500 millions de francs d’autorisations de programme (AP) et de 150 millions de francs de crédits de paiement (CP). L’échéancier théorique du fonds en AP et CP, limité à sa partie connue en AP, s’établit comme suit :
Pour le programme 1998, doté de 500 millions de francs d’autorisations de programme, 91 opérations représentant 4.162,6 millions de francs d’investissement et 1.445,6 millions de francs de demandes de subvention (taux variant entre 20 et 50 %) ont été proposées par les ARH. 42 opérations ont été retenues, représentant un investissement de 2.067,7 millions de francs dont 1.846 millions de francs de dépense subventionnable. Les 500 millions de francs d’AP ont été affectés, ce qui représente un taux moyen de 27 % de la dépense subventionnable. Dans son dernier rapport sur la sécurité sociale (septembre 1999), la Cour des comptes considère que la procédure instituée pour la sélection des dossiers n’est pas satisfaisante dans la mesure où les dossiers transmis fin mai 1998 par les ARH n’ont été validés que début octobre, ce qui a retardé les chantiers et s’avère d’autant plus regrettable que « toutes les propositions de la direction des hôpitaux ont été avalisées ». Ce retard explique le faible taux de consommation des autorisations de programme observé au cours de l’exercice 1998 (63,4 %). La Cour ajoute que « les projets soumis par les ARH au ministère étaient, pour près de 40 % d’entre eux, non éligibles et concernaient rarement des opérations importantes ». La loi de finances pour 1999 a doté le FIMHO de 250 millions de francs en autorisations de programme et de 150 millions de francs en crédits de paiement. Pour cet exercice, la Cour note qu’à nouveau, sur les 76 dossiers présentés, une grande partie d’entre eux ne sont pas recevables et suggère « de sensibiliser les responsables d’ARH sur les critères d’éligibilité afin d’éviter une déperdition d’énergie dans l’élaboration, l’instruction et l’examen de demandes non éligibles ». Le ministère indique, pour sa part, que le programme 1999 a donné lieu à 75 opérations représentant un investissement de 2.871,8 millions de francs et un montant de demandes de subvention de 1.060,6 millions de francs, proposées par les ARH. Ce nombre a été ramené à 35 opérations prioritaires, dont les dossiers sont en cours de validation. Compte tenu de cette situation, le projet de loi de finances prévoit une dotation de 200 millions de francs d’autorisations de programme et de 265 millions de francs de crédits de paiement, soit une progression de plus de 75 % pour les crédits de paiement afin de tenir compte du retard pris. c) L’incidence sur les besoins d’investissement des établissements Cette situation n’est pas satisfaisante non seulement pour la réalisation des opérations de restructurations, mais également, en raison de ses implications sur les besoins d’investissement des établissements. A cet égard, la Cour des comptes, dans son dernier rapport sur la sécurité sociale, souligne que ces derniers doivent effectuer d’importants travaux de mise en conformité aux normes de sécurité, de désamiantage ainsi que de protection contre les surinfections. « Or, les crédits budgétaires du chapitre 66-11 « subventions d’équipements sanitaires » sont inexistants depuis plusieurs années, aucune ouverture nouvelle d’autorisations de programme n’étant intervenue en LFI 1999 et les insuffisances de crédits de paiement provoquent des retards de paiement des entreprises, ce qui génère des intérêts moratoires ». Rappelons que l’extinction des autorisations de programme sur le chapitre 66-11 est la conséquence de la mise en place du FIMHO, ce qui explique que le projet de budget pour 2000 ne prévoit également pas d’ouverture d’autorisations de programme. En outre, les crédits de paiement inscrits sur ce chapitre sont en nette diminution puisqu’ils s’élèveront à 73,28 millions de francs contre 115,58 millions en 1999, et correspondent à des services votés pour la poursuite d’opérations lancées au titre des lois de finances antérieures. Cette situation milite en faveur d’une rapide montée en charge du FIMHO afin de ne pas accumuler des retards préjudiciables en matière de rénovation des équipements sanitaires, qui pourraient, à terme, s’avérer extrêmement coûteux. Il faut ajouter que le dispositif prévu en matière d’accompagnement social n’est, quant à lui, entré en application qu’au 1er janvier 1999. La Cour des comptes indique que « la dotation de 300 millions de francs versée, au titre de 1998, par les régimes d’assurance maladie au cours du premier semestre 1999 n’a donc pas été consommée et aucune demande n’a encore été adressée à l’administration, ce qui suscite des interrogations sur la pertinence du dispositif mis en place ». 2.– Les autres crédits bénéficiant aux hôpitaux Hormis la masse prépondérante que représente désormais le FIMHO, le budget de la santé comprend également un ensemble de crédits quelque peu disparate, destiné aux hôpitaux. a) Les autres investissements d’équipement sanitaire S’il faut mentionner, pour mémoire, le contrôle des opérations d’équipement sanitaire et social, l’essentiel réside dans la disparition progressive des subventions d’équipement sanitaire. - Le contrôle des opérations d’équipement (chapitre 56-10, article 80)) Les crédits, soit 5,1 millions de francs en autorisations de programme et en crédits de paiement (chapitre 56-10, article 80), permettent de verser la rémunération complémentaire des délégués aux travaux, c’est-à–dire les DDE et les DDA, dans le cadre des opérations d’équipement sanitaire et social des chapitres 66-11 et 66-20. Ce complément est établi à 0,5 % du montant des mandatements effectués dans le courant de l’exercice précédent. Ce taux a conduit à verser 7,16 millions de francs en 1997, puis 4,96 millions de francs en 1996 et 3 millions de francs en 1999. Cette décroissance des prestations de contrôle traduit la réduction des mandatements sur le chapitre 66-11 et les retards pris en exécution de certaines opérations du chapitre 66-20, tandis que le lancement des premières opérations du chapitre 66-12 ne se traduira en mandatements qu’à partir de l’exercice 1999 et donc, en rémunérations sur ces mandatements, à partir de l’exercice 2000. La réforme de la nomenclature a conduit à rattacher les prestations de contrôle des opérations d’équipement, en tant que rémunérations des délégués aux travaux, au chapitre 31-96 sur un article 73 (nouveau) tandis que la part « études » de l’article 80 du chapitre 56-10 est rattachée à l’article 50 « études et problèmes hospitaliers » du chapitre 57-93. Les montants demandés pour 2000 restent identiques à ceux de 1999, lesquels se sont finalement établis, en exécution, à 4,96 millions de francs. - Les subventions d’équipement sanitaire (chapitre 66-11) Les subventions allouées au titre du chapitre 66-11 relèvent de programmes spécifiques justifiant une intervention exceptionnelle de l’État, hors critères d’éligibilité au programme FIMHO et hors possibilité d’alternative d’aide à l’investissement par intervention sur les budgets hospitaliers. Ces programmes spécifiques relèvent, soit du domaine de la contractualisation comme les contrats de développement pour l’Outre mer, soit de schémas nationaux comme le schéma national d’hospitalisation des personnes détenues par création d’unités hospitalières sécurisées interrégionales. Le chapitre 66-11 poursuivra son extinction en 2000 : aucune autorisation de programme n’est inscrite. Les crédits de paiement s’élèveront à 73,28 millions de francs, en recul de 36,6 %. Les dotations correspondent aux engagements souscrits par l’État dans le cadre des contrats de plan. Les annexes au « bleu » permettent de faire apparaître un montant résiduel de crédits de paiement de l’ordre de 600 millions de francs. Ce décalage entre autorisations de programme et crédits de paiement s’explique par la difficulté de réaliser les travaux dans les délais de validité des autorisations de programme prévus par la comptabilité publique, soit quatre ans, compte tenu de la nécessité de procéder à des études préalables et des procédures de passation des marchés. Certaines opérations sont donc en cours, d’autres sont reportées, mais l’ensemble des crédits de paiement disponibles sur ce chapitre devrait, sous réserve de l’annulation des autorisations de programme « dormantes », bénéficier aux hôpitaux. On rappellera que l’investissement hospitalier est de l’ordre de 13 à 17 milliards de francs suivant les années. Selon le ministère de l’Emploi et de la Solidarité, ce volume permet d’envisager un renouvellement complet du patrimoine hospitalier sur une période de douze ans environ. Dans ces conditions, les crédits d’État, d’un montant de 338 millions de francs en 2000 (chapitres 66-11 et 66-12) n’en représentent nécessairement qu’une infime partie. b) Les interventions dans le domaine hospitalier Ces interventions sont financées sur le chapitre 47-19 (article 20) dont la dotation augmente de 2 millions de francs, soit une progression de 66,7 %, pour atteindre un montant de 3,2 millions de francs en 2000. Elles s’inscrivent, pour l’essentiel, dans le programme « prospective et stratégie hospitalière » qui mobilisera 2,8 millions de francs, les 400.000 francs restant étant consacrés à l’édition et la diffusion d’informations techniques. L’utilisation de ces crédits se répartit de la manière suivante : · 1,5 million de francs seront consacrés aux travaux réalisés par l’AFNOR concernant l’organisation hospitalière. Ces travaux ont pour objectif de contribuer, grâce à la définition de spécifications techniques, reconnues par l’ensemble des professionnels, d’améliorer la qualité mais aussi la sécurité de l’organisation des établissements de santé. Ces spécifications peuvent être, soit des normes de produits, soit des normes de services médico-technique et peuvent également concerner des services qui développent des outils de mise en œuvre de la réforme du système d’information de santé (cartes de santé, dossier de santé informatisé …). · 300.000 francs dans le cadre de travaux sur la gestion des risques technologiques dans les établissements de santé, la conception des systèmes de traitement de l’air des blocs opératoires et de traitement de l’eau pour hémodialyse en liaison avec les associations nationales d’ingénieurs biomédicaux hospitaliers et notamment l’Association française des ingénieurs biomédicaux (AFIB). · 200.000 francs pour faire contrôler les petits stérilisateurs par le laboratoire national d’essais (LNE) et le laboratoire central des industries électriques (LCIE). La vérification de la sécurité de ces appareils s’avère indispensable pour garantir la sécurité de la stérilisation de dispositifs médicaux et participer ainsi à la lutte contre les infections nosocomiales. · 800.000 francs sont prévus pour la réalisation d’études concernant la planification des blocs opératoires, l’utilisation des équipements émettant des rayonnements électromagnétiques dans les établissements de santé, les technologies émergentes utiles pour les établissements, la détermination des critères techniques minimum pour l’utilisation des dispositifs médicaux soumis à la carte sanitaire, l’élaboration de cahiers de charges type pour l’achat, la maintenance et le contrôle de qualité des dispositifs médicaux. L’ensemble de ces actions est destiné à permettre aux établissements de santé d’améliorer la qualité de leur organisation et d’accroître ainsi leur efficacité en vue d’offrir aux malades les meilleurs soins possibles avec une sécurité sanitaire renforcée. 3.– Les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) Groupements d’intérêt public, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ont été créées par l’ordonnance du 24 avril 1996 sur l’hospitalisation qui leur donne pour mission de définir et mettre en œuvre la politique régionale d’offre globale de soins hospitaliers publics et privés. Le budget des agences est alimenté par le chapitre 47-19, article 10, du budget de la santé ainsi que par une dotation de l’assurance maladie. Le budget de la santé contribue aux frais de personnel, à l’exception des mises à disposition de la CNAM, ainsi qu’aux dépenses de fonctionnement et d’amortissement des agences. En 1999, les agences ont bénéficié d’une dotation supplémentaire de 5 millions de francs pour l’élaboration de la deuxième génération des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). La subvention versée par l’État s’est ainsi élevée à 107,7 millions de francs. Rappelons que les SROS, créés par la loi hospitalière du 31 juillet 1991, ont pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale de la demande de santé, sur une durée de cinq ans. Ces schémas constituent, pour les établissements de santé publics et privés, la référence pour délivrer les autorisations, approuver les projets d’établissements, conduire le processus de contractualisation et orienter l’allocation des ressources. Les schémas de « première génération », élaborés en 1994, arrivaient à échéance en 1999. Leur révision a été engagée par anticipation de manière à permettre aux premières orientations des SROS de « deuxième génération » d’accélérer la modernisation du système hospitalier et de guider l’allocation des ressources aux établissements de santé, dès 1999. Dans ce cadre, une lettre du ministre chargé de la Santé, en date du 26 mars 1998, soulignait la nécessité de « mettre en place des complémentarités hospitalières, des liens avec les médecins libéraux et les cliniques privées, des réseaux d’équipes de soins centrées sur les malades, sans oublier l’information et la prévention ». Ce processus est désormais terminé, ce qui explique que la dotation de 5 millions de francs allouée aux ARH n’est pas reconduite dans le projet de budget pour 2000. La subvention attribuée aux ARH s’élèvera, donc, à 102,5 millions de francs. Il convient de préciser que les effectifs budgétaires – dont les mises à disposition remboursables – s’élevaient, en 1999, à 189 pour les 26 ARH. Votre Rapporteur avait souligné, dans son rapport de l’année dernière, l’intérêt de l’approche déconcentrée pour une meilleure définition des besoins et jugé opportun que la compétence des ARH soit étendue au secteur médico-social. À cet égard, il observe que la Cour des comptes exprime une opinion proche en estimant que « les cloisonnements décisionnels et financiers sont de plus en plus bloquants dans un contexte de redéploiement des moyens » et en saluant comme une démarche positive « le choix d’expérimenter, l’année prochaine, dans deux régions, une meilleure coordination des approches sanitaires et médico-sociales ». B.– LES OUTILS DE MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS L’adaptation du système de soins s’accompagne d’un effort de modernisation, qui passe notamment par la promotion de la qualité et la réduction des risque. Ces objectifs devraient être atteints grâce au démarrage du processus d’accréditation conduit par l’ANAES. 1.– L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) Créée par l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) est un établissement public administratif, placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé qui reprend, en les élargissant, les missions de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM). Les missions conférées à l’ANAES en font un instrument privilégié de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de l’amélioration de la qualité des soins, tant dans les établissements hospitaliers qu’en médecine ambulatoire parce qu’elles autorisent l’analyse des pratiques par rapport à des référentiels et la comparaison entre établissements comme entre particuliers. Au titre de sa mission d’évaluation, l’agence est chargée d’élaborer et de valider de recommandations de bonne pratique clinique et des références médicales ou professionnelles en matière de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique, d’élaborer ou de valider des méthodes d’évaluation, de réaliser ou de valider des études d’évaluation technologique. Elle peut également être chargée de l’évaluation d’actions et de programmes de santé publique. S’agissant de l’accréditation, l’Agence a pour mission l’élaboration et la validation des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles ainsi que la mise en œuvre de la procédure d’accréditation des établissements de santé publics et privés et des réseaux de soins ainsi que des groupements de coopération sanitaire. Le périmètre actuel de l’accréditation retient 3.700 établissements correspondant au secteur sanitaire public et privé. Les recettes de l’ANAES proviennent essentiellement d’une subvention de l’État et d’une dotation de l’assurance maladie. Votre Rapporteur rappelle que ces ressources doivent, en principe, être complétées par une contribution financière des établissements de santé à l’accréditation. L’instauration de cette contribution était initialement prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 mais n’a finalement pas été examinée dans ce cadre, le Conseil d’État estimant sans doute qu’une telle mesure n’avait pas vocation à figurer dans ce texte. Il convient de préciser que la contribution envisagée était établie en fonction du nombre de lits et places autorisés dont l’établissement redevable dispose. En raison de ce retard, tout à fait regrettable pour le bon fonctionnement de l’établissement, le financement de l’accréditation est actuellement financé sur la subvention de l’État et la dotation de l’assurance maladie. Il n’en reste pas moins que la procédure d’accréditation des établissements de santé doit débuter dans le courant du dernier trimestre de l’année 1999, l’ensemble des établissements devant s’engager dans cette démarche au cours des cinq années suivant la promulgation de l’ordonnance du 24 avril 1996. La montée en charge de l’ANAES s’est avérée assez lente, le taux de consommation des crédits s’élevant à 45 % sur l’exercice 1998. Les versements de l’État et de l’assurance maladie ont en conséquence été minorés de, respectivement, 8,38 millions de francs et 16,76 millions de francs. Les dotations se sont élevées, en 1999, à 28,95 millions de francs pour l’État et 57,9 millions de francs pour l’assurance maladie. Compte tenu des autorisations de reprise sur fonds de roulement, le budget total de l’ANAES a atteint un montant total de 134,37 millions de francs sur cet exercice. Le projet de loi de finances pour 2000 prévoit une augmentation de la subvention de l’État que complétera un effort similaire de l’assurance maladie afin de financer la mission confiée à l’ANAES dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 en matière d’évaluation des pratiques professionnelles et le renforcement de son pôle administratif et informatique. La dotation de l’agence, inscrite sur le chapitre 36-81 (article 70), bénéficie ainsi de 16,175 millions de francs supplémentaires destinés à permettre la montée en charge de l’établissement et l’extension de ses missions, grâce à la création de 18 emplois non budgétaires. La subvention versée par l’État à l’ANAES s’élèvera donc à 53,5 millions de francs en 2000. Rappelons que l’effectif autorisé de l’ANAES s’élève à 128 personnes équivalent temps plein mais qu’à l’heure actuelle, l’effectif réel est de 98,9 personnes, issues des différentes professions de santé. La totalité des postes devrait, en principe, être pourvue fin 1999, par l’embauche de chefs de projets, destinés à mettre en œuvre la procédure d’accréditation et à faire face au travail lié à la nomenclature. Dans son dernier rapport sur la sécurité sociale, la Cour des comptes note que « l’ANAES peut apporter une contribution essentielle au développement d’une pratique de soins de qualité au juste coût (…). S’il importe que l’ANAES prenne la pleine mesure des ambitions qui lui sont prêtées, la tendance à l’élargissement de son champ d’intervention ne doit pas aboutir à fragiliser la réalisation de ses missions premières, lesquelles doivent être assurées le plus rapidement possible ». 2.– L’informatisation du système de soins L’informatisation du système de soins repose sur le projet « Sesam Vitale » dont l’objectif est de dématérialiser les documents servant au remboursement des soins et de remplacer progressivement le milliard de feuilles de soins annuelles par des documents électroniques. Il nécessite l’informatisation des professions de santé, la mise en place d’un « réseau santé-social » (RSS) de type intranet, comprenant des bases de données et une messagerie électronique, le renforcement de la capacité informatique des caisses d’assurance maladie et la création de deux cartes : la carte « Vitale », destinée à l’assuré, et la carte de professionnel de santé (CPS). Concrètement, les usagers de l’assurance maladie n’auront plus à remplir et à adresser leur feuilles de soins pour obtenir le remboursement de leurs frais médicaux et les délais de remboursement seront réduits. En outre, les pratiques individuelles et collectives des médecins seront mieux connues, ce qui permettra d’assortir les références médicales opposables (RMO) d’éléments positifs, de développer l’évaluation médicale mais également de mettre fin, le cas échéant, à certaines anomalies. À terme, 60 millions de cartes devront être distribuées et 300.000 professionnels, médecins libéraux, autres professionnels de santé et établissements, devront être équipés. Si l’effort à accomplir demeure donc considérable, des progrès significatifs ont d’ores et déjà été réalisés : · La carte Vitale 1 est en cours de distribution dans l’ensemble des régions : 41 millions de cartes ont été distribuées au 27 octobre 1999 (dont 1 million sont des cartes renouvelées). · Rappelons qu’une deuxième génération de cartes est prévue : la carte Vitale 2 qui sera individuelle et comprendra un volet d’informations médicales (VIM), qui devrait permettre une meilleure coordination des soins. Ce volet pourra contenir trois types d’informations accessibles aux professionnels de santé identifiés par leur carte de professionnel de santé : des données relatives à l’histoire médicale du patient, des données d’urgence (groupe sanguin, nom du médecin traitant …) et un historique des soins récents. · La distribution des cartes de professionnel de santé est plus lente que prévu, en raison de la nécessaire coopération avec les ordres professionnels : 57.273 cartes ont été diffusées au 6 octobre 1999. · Le réseau santé-social (RSS) est opérationnel. Ce réseau est un intranet dédié aux professionnels de santé. Il permet à ses abonnés (plus de 11.000 médecins au 20 octobre 1999) d’accéder à de nombreux services spécialisés, d’échanger des données médicales et de transmettre leurs feuilles de soins de manière sécurisée. La concession a été confiée en avril 1998 à une filiale de Cegetel. Cent trois logiciels de télétransmission ont été agréés au 6 octobre 1999, conformément au cahier des charges établi par le GIE. Le montant total des dépenses du programme Sesam Vitale sur 1998-1999, années de lancement du projet, s’est élevé à 2,483 milliards de francs alors que le budget triennal (1998-2000) de l’opération était estimé, fin 1997, par la CNAMTS, à 4,5 milliards de francs. Les ordres de grandeur des montants de cette opération ne sont pas remis en cause, mais le décalage calendaire du projet entraîne un décalage calendaire des dépenses. Les dépenses les plus importantes sur ces deux années sont, pour l’essentiel, représentées par l’achat de cartes (supérieures à 1 milliard de francs). En effet, celles liées aux aides à la télétransmission seront effectuées à partir de 2000 et au-delà. Les crédits inscrits à ce titre à l’article 30 du chapitre 47-19 apparaissent peu significatifs au regard des montants précédemment évoqués : 1,45 million de francs en 1999 comme en 2000. Ils participent aux frais de fonctionnement du GIP « Carte de professionnel de santé », qui atteindront 10 millions de francs, en raison de l’effort requis en matière de sécurité. C. – LA FORMATION Il convient d’insister, une nouvelle fois, sur le fait que la maîtrise des dépenses de santé et l’efficacité du système de soins ne peuvent se concevoir sans une véritable politique de formation. Si le budget de la Santé ne contribue qu’à la formation initiale des professions médicales et paramédicales, votre Rapporteur n’en évoquera pas moins la question de la formation médicale continue, qui souffre actuellement de dysfonctionnements importants. 1.– Les aides à la formation des professions médicales et paramédicales Le chapitre 43-32 regroupe différentes subventions à la formation et au recyclage des professions médicales et paramédicales. Dans un souci de cohérence, le projet de loi de finances pour 2000 intègre désormais dans ce chapitre les bourses attribuées aux professions paramédicales et aux sages-femmes dans un nouvel article (article 60) qui se substitue à l’article 10 du chapitre 43-34. Ce chapitre donne ainsi une vision globale de l’effort du secrétariat d’État à la Santé pour encourager la formation de ces professions. On constate une stabilité des crédits imputés sur ce chapitre, qui doit être appréciée au regard de ses dotations antérieures et des mesures de régulation qui l’affectent en cours d’année. Compte tenu des difficultés de gestion de ces différentes aides, il faut noter que le chapitre sera inscrit à l’état H annexé à l’article 54 du projet de loi de finances pour 2000, autorisant le report des crédits de l’exercice 1999 sur 2000. a) Les Écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux (article 10) Les crédits imputés sur l’article 10 sont destinés à subventionner les écoles, publiques ou privées, paramédicales et de sages-femmes. Pour 1998-1999, on dénombrait 568 structures de formations de sages-femmes et de professionnels paramédicaux dispensant des formations d'enseignement supérieur. Près de 80 % de ces établissements sont des écoles hospitalières, qui accueillent les trois quarts des élèves et étudiants préparant les diplômes d’État correspondants. Les autres écoles et instituts de formation sont des structures de formation privées, de statut associatif, dont un peu plus du quart sont adossées à des établissements de santé et une dizaine sont à but lucratif. L’évolution des effectifs d’étudiants inscrits dans ces écoles est retracée dans le tableau ci-après :
Le financement d’État s’opère par une subvention d’aide au fonctionnement allouée pour moitié au secteur public et, pour l’autre moitié, au secteur privé non lucratif (pour certaines structures de formation). Les structures de formation publiques, adossées à des établissements de santé, sont principalement alimentées par l’assurance maladie, via la dotation globale des établissements de santé. La participation financière de l’État ne représente plus en effet que 15 % du coût de la formation par élève. Les structures de formation privées peuvent également bénéficier de subventions de l’État et complètent leurs ressources grâce aux frais de scolarité, aux formations continues payantes qu’elles organisent, à la collecte de la taxe d’apprentissage ou aux subventions locales. La dotation de l’article 10, d’un montant de 256,1 millions de francs, est maintenue à son niveau antérieur, consolidant ainsi le coup d’arrêt, mis en loi de finances de 1998, à la diminution tendancielle de la participation financière de l’État au fonctionnement des écoles hospitalières et assimilées. Il s’agit, ainsi, de prendre en compte les besoins croissants de formation des professionnels paramédicaux qualifiés. Observons, par ailleurs, que cet article ne fait désormais plus l’objet de mouvements de gestion significatifs en cours d’année. Selon le budget coordonné de l’enseignement supérieur (BCES), annexé au projet de loi de finances pour 2000, le ministère chargé de la santé entend désormais associer les collectivités territoriales au financement de ces établissements de formation dans la mesure où les formations paramédicales sont bien souvent, dans les villes de moyenne importance, les seules formations post-baccalauréat existantes et s’adressent de surcroît à des jeunes issus de milieux sociaux plus modestes que les étudiants inscrits à l’université. Par ailleurs, il envisage de favoriser une réorganisation concertée et planifiée de l’appareil de formation. À cette fin, chaque direction régionale des affaires sanitaires et sociales a été appelée à élaborer un schéma régional de formation sur la base de critères financiers, pédagogiques et de besoins en personnels infirmiers et à organiser les restructurations qui apparaîtraient nécessaires. b) Les stages extra hospitaliers des étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie (article 21) Cet article finance deux types d’opérations : · d’une part, le paiement des indemnités versées aux maîtres de stage accueillant pendant trente demi-journées en moyenne des résidents issus des promotions antérieures à celle de novembre 1996 et du remboursement des rémunérations avancées par les CHU pour certains stages extra hospitaliers ; · d’autre part, le remboursement des rémunérations avancées par les CHU aux résidents issus des promotions de novembre 1996 et postérieure effectuant un semestre pratique de formation chez un médecin généraliste et du versement des « honoraires pédagogiques » des maîtres de stage qui perçoivent un montant forfaitaire au titre de l’accueil des résidents des mêmes promotions. En effet, dans le cadre de l’ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, les étudiants en troisième cycle de médecine générale ont l’obligation d’effectuer un stage d’une durée d’un semestre auprès d’un médecin généraliste agréé. Désormais, ce stage peut également avoir lieu au cinquième semestre de résidanat, afin que sa réalisation ne se traduise pas, pour les établissements, par des absences trop massives de résidents à un même moment. En 1998, les crédits de l’article 21 se sont élevés à 290,96 millions de francs, auxquels se sont ajoutés, en cours d’année, 8.597.315 francs de crédits supplémentaires au titre d’une mesure de report. Après délégations, un montant de 34 millions de francs de crédits étaient disponibles. Les crédits destinés au financement de l’année recherche (article 22), examinés ci-après, s’étant révélés insuffisants en fin d’exercice, une sous-répartition de l’ordre de 20 millions de francs a été réalisée de l’article 21 vers l’article 22 du chapitre 43-32 ainsi qu’un redéploiement de 4,7 millions de francs au profit du service de santé de Wallis-et-Futuna. En 1999, les crédits inscrits en loi de finances se sont élevés à 250,2 millions de francs contre 260,96 millions de francs en 1998 mais ont bénéficié d’un report de crédits de l’ordre de 33,8 millions de francs. Le total des crédits disponibles sur l’article 21 a ainsi atteint un montant de 283,88 millions de francs, dont plus de la moitié (150,12 millions de francs) a été déléguée au titre du premier semestre universitaire. Les crédits disponibles pour le second semestre, qui s’élèvent donc à 133.759.779 francs, ne permettront manifestement pas de répondre aux demandes des services déconcentrés, qui dépassent 195 millions de francs. Si cet écart se vérifie en fin d’année, l’insuffisance de crédits sur l’article 21 s’élèvera à plus de 60 millions de francs, ce qui est assez considérable. Cette situation semble s’expliquer par les difficultés à prévoir le taux de consommation des crédits imputés sur cet article, liées à la souplesse du dispositif qui permet aux étudiants de choisir librement le semestre de leur stage extra hospitalier. c) L’année-recherche de l’internat en médecine et en pharmacie (article 22) Le dispositif de « l’année–recherche », géré par les services de l’enseignement supérieur et de la recherche, permet à 10 % des promotions d’internes en médecine, pharmacie et odontologie d’acquérir pendant un an une formation à la recherche en préparant un diplôme d’études approfondies. Dans la pratique, toutefois, le choix de la date de réalisation de cette année–recherche offre une souplesse suffisante pour que l’ensemble des promotions d’internes ait pu en bénéficier depuis 1993. La dotation prévue pour l’article 22, en 2000, est reconduite au même niveau que l’année dernière, à savoir 35,76 millions de francs. Toutefois, il convient de noter que cet article connaît, comme le précédent, d’importantes variations, aussi bien en loi de finances initiale qu’en exécution. En effet, à cause de la latitude dont disposent les internes pour choisir le moment de leur formation, il est difficile de prévoir avec suffisamment de précision la demande réelle. La gestion des crédits peut donc osciller, d’une année sur l’autre, entre insuffisances et sous-consommation. Ainsi, les dotations inscrites en loi de finances initiales pour 1997 et 1998 sont apparues insuffisantes de quelques 20 millions de francs, rendant nécessaire l’intervention de mesures de sous-répartition de l’article 21 vers l’article 22, comme cela a été évoqué. La loi de finances pour 1999 a, en conséquence, retenu une dotation de base plus élevée, d’un montant de 35,76 millions de francs, qui a par ailleurs bénéficié d’un report de 3,42 millions de francs de crédits. La délégation de crédits réalisée pour le premier semestre a porté sur 17,88 millions de francs ; sur les 21,3 millions de francs disponibles au titre de la seconde délégation de crédits, il apparaît que les demandes des services déconcentrés seront légèrement inférieures à 30 millions de francs, ce qui devrait conduire à une insuffisance de crédits de l’ordre d’une dizaine de millions de francs. d) Les bourses d’études des formations paramédicales et de sages-femmes (nouvel article 60) Les crédits de l’article 60, précédemment imputés sur le chapitre 43-34 (article 10) permettent de financer des bourses d’études aux professions paramédicales – principalement infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, auxiliaires de puériculture – ainsi qu’aux sages-femmes, bien qu’il s’agisse, dans ce dernier cas, d’une profession médicale. On rappellera en effet que les bourses dont peuvent bénéficier les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire ou en pharmacie dépendent du ministère chargé de l’enseignement supérieur et de la recherche et sont gérées par les centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (CROUS). Les demandes de bourses sont instruites par les DDASS, puis soumises à l’avis de commissions départementales, qui se prononcent principalement en fonction du quotient familial (ressources totales d’un foyer, hors impôts, rapportées au nombre de personnes à charge dans ce foyer). Le quotient familial maximal permettant l’attribution d’une bourse reste fixé à 24.000 francs. Le montant de la bourse à taux plein s’élève, pour la rentrée 1998, à 19.662 francs. Il sera porté à 20.022 francs à la rentrée de 1999, afin de poursuivre l’effort d’alignement du montant des bourses des formations de santé sur celui des bourses des formations du secteur social et de l’enseignement supérieur. Dans ces conditions, la dotation inscrite au projet de loi de finances croît de 1,8 %, pour atteindre 253,3 millions de francs. Chaque année, 12.653 étudiants bénéficient de ces aides, avec la répartition suivante :
Ce tableau montre que, pour la rentrée 1999-2000, un effort sera réalisé en faveur de élèves aides-soignants, dont le nombre de boursiers devrait passer de 929 à 1.163. 2.– La formation continue des médecins libéraux L’évolution récente de la formation médicale continue (FMC) des médecins est préoccupante, alors même qu’elle pourrait contribuer de façon significative à l’amélioration du système de soins. Dans un premier temps, la formation continue était un devoir déontologique et ne constituait donc pas une obligation légale. Un fonds d’assurance formation des professions médicales (FAF-PM), principalement financé par une contribution des praticiens, retenue sur leurs revenus et reversée par la CNAM, avait été mis en place. Dans le cadre de la convention médicale du 21 octobre 1993, une partie de ce fonds, soit environ 14 millions de francs, était affectée à la FMC conventionnelle, c’est-à-dire l’apprentissage du fonctionnement de ladite convention, la gestion de cette formation spécifique étant confiée aux seuls syndicats médicaux signataires. L’article 3 de l’ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a inséré dans le code de la santé publique (articles L. 367-2 et suivants) un ensemble de règles portant sur la FMC. L’ordonnance institue notamment une obligation de formation continue pour les médecins libéraux qui devront désormais solliciter, tous les 5 ans, une attestation du respect de cette obligation. Elle crée, par ailleurs, un nouveau fonds d’assurance formation, le fonds d’assurance formation des médecins libéraux (FAF-MEL), seul habilité à gérer la FMC des médecins libéraux. La convention médicale du 26 novembre 1998 a ensuite mis en place une formation professionnelle conventionnelle (FPC), conçue, organisée et financée par les seuls partenaires conventionnels. Dans son rapport sur la sécurité sociale, la Cour des comptes relève que « alors que le dispositif de FMC obligatoire prévu par l’ordonnance de 1996 n’est toujours pas mis en place, un système conventionnel parallèle de formation continue des médecins généralistes est créé par la convention de 1998, en contradiction avec les textes législatifs et s’ajoutant à la formation classique dite scientifique ». Toutefois, il semble que le Gouvernement ait pris la mesure de la situation, comme l’atteste le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, qui comporte le développement suivant sur la question : « Rendue obligatoire, la formation médicale continue des médecins n’a pas connu les développements souhaitables. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires pour lui donner une nouvelle impulsion. Une concertation est engagée sur ce thème avec les représentants des médecins libéraux mais également avec les médecins hospitaliers et salariés ». Présentant, le 6 juillet dernier, les mesures de redressement de l’assurance maladie, la ministre de l’Emploi et de la Solidarité et la Secrétaire d’État à la Santé ont annoncé les grands axes de cette réforme. Trois types de formation seront distingués, chacune ayant un financement distinct et clairement identifié : · une formation médicale et scientifique, seule à être obligatoire, qui restera financée par les caisses et par les médecins ; · une formation professionnelle destinée à aider les médecins à utiliser les outils de la maîtrise des dépenses (normes de bonnes pratiques, informatique) ; · une formation à la vie conventionnelle, afin de permettre aux médecins concernés de mieux connaître ces textes. Votre Rapporteur souhaite que les 1.200 associations intervenant dans ce domaine puissent continuer à assurer une partie de la FMC, car celle-ci ne peut se résumer aux cours dispensés par les universités. LAISSER CETTE PAGE SANS NUMÉROTATION IV. – UN EFFORT EN FAVEUR DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET SOCIALES Compte tenu des retards accumulés dans ce domaine, la continuité de l’effort, que traduisent les moyens prévus dans le projet du budget pour 2000, mérite d’être soulignée. Toutefois, il est nécessaire d’aller au-delà de cette logique de remise à niveau, au regard des tâches nouvelles qui incombent aux administrations sanitaires et sociales avec l’adoption de textes majeurs, telles que les lois de financement de la sécurité sociale et la loi de lutte contre les exclusions. A. – LES EFFECTIFS POUR 2000 1. – Une nette progression des effectifs Pour la troisième année consécutive, les effectifs des administrations sanitaires et sociales progresseront en 2000. Cette progression est retracée dans le tableau ci-après :
Le projet de loi de finances pour 2000 prévoit des créations d’emplois, destinées à renforcer les fonctions d’encadrement, d’une part, et les moyens des services déconcentrées, d’autre part. a) L’accent est mis sur l’encadrement administratif 53 emplois de catégorie A sont créés au sein de l’administration centrale et de l’inspection générale des affaires sociales, pour un montant total de 18,6 millions de francs. Ces créations se répartissent de la manière suivante :
Cette mesure s’accompagne de la création de 5 emplois d’inspecteur adjoint et généraux des affaires sanitaires et sociales. Votre Rapporteur salue cet effort, en rappelant que l’encadrement supérieur du ministère est notoirement sous-doté, comme l’atteste le nombre d’affectations d’administrateurs civils demandées pour 2000, qui s’élève à 17, dont 12 pour le secteur solidarité et 5 pour le secteur emploi. Cette situation est illustrée par le tableau ci-après qui retrace l’évolution des effectifs budgétaires réels par catégories d’emplois :
Il convient de préciser que de nombreux agents d’administration centrale du ministère (102 actuellement) sont mis à disposition d’autres structures telles que les cabinets ministériels pour les membres de l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) et les administrateurs civils, les organisations internationales pour les agents de catégorie A ou les collectivités territoriales et les services déconcentrés pour les agents de catégorie C. Il importe, enfin, d’ajouter à cet effort, l’augmentation des moyens attribués aux nouvelles agences de contrôle et de veille sanitaire, qui permettront le recrutement du personnel nécessaire à leur fonctionnement. Le graphique ci-après fournit une comparaison entre l’évolution des effectifs de l’administration centrale et celle des effectifs des agences de sécurité sanitaire : EVOLUTION COMPARÉE DES EFFECTIFS DE L’ADMINISTRATION CENTRALE ET DES AGENCES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
Source : projet de loi de finances b) Un renforcement des moyens des services déconcentrés Le projet de budget pour 2000 met également l’accent sur les moyens des services déconcentrés en prévoyant la création de 78 emplois de catégorie A et 26 emplois de catégorie B, pour un montant total de 26,67 millions de francs. Ces emplois se répartissent de la manière suivante :
Votre Rapporteur estime que ces mesures se justifient largement par le développement des missions des administrations sanitaires et sociales bien que le contexte actuel se caractérise par une stabilité des effectifs de la fonction publique. Cette progression prolonge l’effort engagé dans ce domaine en 1998 et 1999 et rompt, ainsi, avec une longue période de recul ou de gel. Au total, le projet de budget pour 2000 permet la création de 201 emplois budgétaires, soit une augmentation « nette » de 101 emplois en prenant en compte les mesures de suppressions. 2.– Des mesures importantes d’amélioration de la situation des personnels L’effort porte également sur l’amélioration de la situation des personnels, par le biais de mesures statutaires mais aussi de revalorisation des perspectives de carrières. a) Les transformations d’emplois Le projet de budget pour 2000 se caractérise par un train important de mesures de transformations d’emplois, qui porte sur un total de 582 emplois pour un montant de 17,1 millions de francs. Les plus significatives d’entre elles concernent la transformation de :
Ces mesures témoignent d’une attention spécifique pour les emplois de catégorie C qui en bénéficient à titre principal. A cet égard, il convient de noter que l’intégration des agents à statut précaire sera poursuivie en 2000, avec la création de 44 emplois en services déconcentrés, pour un montant de 18,6 millions de francs. b) Les mesures statutaires Le projet de budget pour 2000 comprend, enfin, un certain nombre de mesures statutaires, parmi lesquelles le repyramidage des corps de catégorie C (5,4 millions de francs) en application de l’accord salarial conclu dans la fonction publique, la revalorisation indiciaire du statut des ingénieurs du génie sanitaire (1,43 millions de francs) ou encore la création d’un statut d’emploi de chef de mission, pour laquelle une provision d’un million de francs est inscrite sur le chapitre 31-41. Au total, ces différentes mesures représentent un montant total de 12,6 millions de francs en 2000. Il faut souligner que ces mesures concernent également les personnels des agences de sécurité sanitaire, notamment de l’agence du médicament (réforme statutaire des personnels scientifiques de laboratoire pour un montant de 2,1 millions de francs et quasi-statut des agents contractuels à hauteur de 2,5 millions de francs) et l’Établissement français des greffes (quasi-statut applicable aux agents contractuels). Enfin, il convient d’ajouter à ces mesures des revalorisations indemnitaires pour un montant de 32,2 millions de francs (33,5 millions de francs en 1999). Ces différentes évolutions, liées aux créations d’emplois, aux mesures de transformation et à l’application de l’accord salarial dans la fonction publique, se traduisent par une augmentation de 4,97 % des chapitres de rémunérations en 2000. B.– LES MOYENS DE FONCTIONNEMENT ET D’ÉQUIPEMENT DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET SOCIALES Le projet de loi de finances pour 2000 réalise un important changement de nomenclature afin de regrouper l’ensemble des crédits de fonctionnement des administrations sanitaires et sociales sur un même chapitre (chapitre 34-98) intitulé « Moyens de fonctionnement des services ». Seuls les crédits d’études restent isolés sur le chapitre 34-94 « Statistiques et études générales ». Ce regroupement, destiné à offrir une plus grande souplesse de gestion, rend plus difficile l’identification des moyens spécifiques attribués aux différentes directions, régionales et départementales. Malgré cette difficulté de lecture, on constate qu’un nouvel effort est réalisé en direction de ces administrations, dans le prolongement des mesures prises au cours de ces deux dernières années. 1.– Les services centraux a) Les moyens de fonctionnement L’ensemble des moyens de fonctionnement de l’administration sanitaire et sociale est désormais regroupé sur le chapitre 34-98, qui intègre notamment les crédits affectés aux DDASS (précédemment imputés sur le chapitre 37-13, articles 10 et 20) et aux DRASS (qui figuraient sur le même chapitre, article 30) sur un nouvel article 90, intitulé « services déconcentrés ». Ce changement de nomenclature se traduit par un transfert de 584 millions de francs sur le chapitre 34-98. Les autres modifications affectant le chapitre 34-98 concernent : · au sein du chapitre, le regroupement sur un même article des crédits de télécommunications (26,8 millions de francs) avec les frais de fonctionnement de l’administration centrale (article 10) ainsi que celui des crédits d’informatique spécifique, des crédits des concours hospitaliers nationaux et des crédits liés à la protection et à la prévention sanitaire sur l’article 40 ; · le transfert des autres crédits du chapitre 37-13 consacrés à la représentation à l’étranger (articles 41 et 42), aux services centraux délocalisés (article 80), aux délégations régionales aux droits des femmes (article 93) et au matériel technique de santé publique (article 91), pour un montant de 45,9 millions de francs. Ces mesures sont retracées dans le tableau ci-après :
Au total, les crédits de fonctionnement alloués aux services restent globalement stables, avec une augmentation, toutefois, des moyens alloués à la formation des personnels, de 3 millions de francs. Les moyens des services déconcentrés sont analysés infra. Au-delà de ces modifications de nomenclature, les dotations prévues dans le projet de loi de finances appelle les commentaires suivants : - Les crédits d’information et de communication (article 20) Les crédits inscrits sur cet article concernent les actions menées par le service d’information et de communication (SICOM). En 1999, ce service a bénéficié d’une dotation de 74,19 millions de francs dont 52,14 millions inscrits en loi de finances initiale et 22 millions provenant de mouvements en cours d’exercice. L’augmentation de la dotation de cet article en loi de finances résulte d’une mesure nouvelle de 20 millions de francs pour la mise en œuvre d’une campagne nationale de contraception et d’une mesure nouvelle de 3 millions de francs pour décliner à l’échelon national, l’Année Internationale des personnes âgées. Les reports s’expliquent, pour l’essentiel par l’engagement différé des États généraux de la santé et des Assises nationales de la vie associative. Les dépenses correspondantes sont marquées par une stabilisation du poids des publications, la poursuite du soutien aux actions locales de communication et, surtout, une progression, régulière au cours de ces dernières années, de la communication événementielle (États généraux de la santé, Assises nationales de la vie associative, Journée nationale des droits de l’enfant….). Enfin, il faut souligner le développement des dépenses liées aux services multimédia. Les crédits du SICOM pour 2000 s’élèveront à 36,15 millions de francs, répartis de la manière suivante :
Cette évolution résulte principalement de la non-reconduction de la dotation de 20 millions de francs allouée pour la réalisation de la campagne nationale de contraception ainsi qu’une mesure d’ajustement positive de 3 millions de francs. - Les crédits de la Mission de Recherche – MIRE – (article 50) Désormais intégrée à la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), la MIRE dispose, pour conduire des actions de recherche dans les domaines de la santé, des questions sociales et de la protection sociale, de crédits inscrits au budget civil de la recherche (chapitre 57-93, article 70) pour les opérations de recherche et de crédits de fonctionnement (chapitre 34-98, article 50) pour la valorisation des travaux et l’animation scientifique. En 1999, la MIRE a ainsi bénéficié de 4.778.000 francs d’autorisations de programme (4,5 millions de francs de dotation initiale et 278.000 francs de reports) et de 5.616.000 francs en crédits de paiement sur le chapitre 57-93 (article 70) ainsi que de 870.000 francs de crédits de fonctionnement sur le chapitre 34-98 (article 50). Le projet de loi de finances prévoit une augmentation significative des crédits disponibles au titre du BCRD afin de permettre au ministère de mieux structurer l’offre de recherche : les crédits de la MIRE inscrits sur le chapitre 57-93 s’élèveront ainsi à 6 millions de francs en autorisations de programme et 4,95 millions de francs en crédits de paiement. Les moyens de valorisation, inscrits sur le chapitre 34-98, sont, pour leur part, maintenus à 870.000 francs. Ces moyens permettront à la Mission de poursuivre des programmes de recherche, préparés en 1999, sur les thèmes suivants : le renouvellement des approches de la santé mentale, la décentralisation dans le domaine sanitaire et social, les relations entre protection sociale et développement économique et les dynamiques d’entraide et de soutien au sein de la famille et de la parenté. Elle devrait également lancer un appel d’offres sur les risques et la sécurité sanitaire. — Les crédits informatiques (article 60) Les crédits informatiques destinés aux services centraux ont diminué de 5 % en quatre ans, passant de 130,8 millions de francs en LFI 1996 à 124,4 millions de francs en LFI 1999. Compte tenu de la montée en charge opérationnelle du schéma directeur des systèmes d’information adopté à la mi-1996, la dotation prévue dans le projet de loi de finances rompt avec cette tendance et s’ajuste à des charges inéluctables croissants. Elle permettra la poursuite des principaux projets en cours tout en laissant une marge pour le lancement des nouveaux projets. Les modifications de nomenclature intervenues dans le PLF 2000 obligent à reconstituer le périmètre des crédits informatiques destinés à l’administration centrale en additionnant à la dotation du chapitre 34-98, article 60 (127,36 millions de francs), partie des crédits inscrits à l’article 40 du même chapitre (14,04 millions de francs). Au total, les crédits informatiques destinés aux services centraux augmentent de 13 %, passant de 124,4 millions de francs en LFI 1999 à 141,4 millions de francs en PLF 2000. Cette augmentation traduit le poids croissant de charges inéluctable, le budget de reconduction augmentant de 15 % entre les crédits votés en 1999 et le PLF 2000, passant de 106,3 millions de francs à 122,65 millions de francs. Ajoutons que les mesures nouvelles demandées, d’un montant de 18,75 millions de francs, soit du même ordre qu’en 1999 (18,1 millions de francs) : 69 % de ces mesures seront consacrés à la poursuite des principaux projets en cours, les crédits destinés au lancement de nouveaux projets (projet Net Entreprises, projet surveillance et alerte sanitaire – ALESAN…) atteignant 5,9 millions de francs. b) Les statistiques et études générales Les crédits de statistiques et d’études, imputés sur le chapitre 34-94, se répartissent entre les directions et services du ministère et la nouvelle Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) qui a la responsabilité directe de la gestion de la moitié des crédits. L’emploi de ces crédits a été réorienté entre 1998 et 1999, à l’occasion de la création de la DREES dont l’une des priorités qui lui est assignée est le développement des travaux d’étude et d’évaluation des politiques publiques. Ces crédits sont également utilisés pour les travaux de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale, institué par la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions et mis en place par un décret du 22 mars 1999. Ces réformes se sont traduites par des redéploiements internes de crédits et justifient l’inscription de mesures nouvelles dans le projet de budget pour 2000. - Études réalisées en 1999 En 1999, les principales orientations de la DREES en matière d’études ont porté sur une première exploitation de données nouvellement disponibles tels que les résultats de l’enquête « handicaps, incapacités, dépendance » ainsi que sur des travaux d’évaluation relatifs à la politique de lutte contre le sida (évaluation interministérielle), la situation de l’aide médicale avant la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) et les acteurs de la prestation spécifique dépendance (PSD) et leur comportement. Dans le domaine des statistiques, la priorité a été donnée aux travaux lancés par la DREES par rapport à ceux qui relèvent des services déconcentrés, afin de permettre la mise en place d’une enquête annuelle sur les attitudes et les opinions des Français à l’égard de la santé, de la famille, de l’immigration, de la protection sociale, de la pauvreté et de l’exclusion ainsi que le lancement progressif d’enquêtes auprès des usagers des différents services sanitaires et sociaux. L’Observatoire de la pauvreté et de l’exclusion sociale ayant été mis en place à la mi-1999, une partie de ses ressources ne pourra être engagée dans les délais et viendra compléter les moyens demandés pour 2000. Son programme immédiat est orienté sur des synthèses de l’existant et le lancement d’un enquête auprès des usagers des services orientés vers l’insertion ou la lutte contre les exclusions. Compte tenu des mesures de régulation intervenus en cours d’exercice, l’évolution des crédits correspondants à ces travaux est retracée dans le tableau ci-après :
- Les programmes d’études prévus en 2000 En 2000, ces études seront poursuivies et deux autres seront lancées sur le dispositif de la couverture maladie universelle et ses effets en termes d’accès et de consommation de soins ainsi que sur la mise en place de la réduction du temps de travail dans les établissements sanitaires et sociaux. En outre, les directions opérationnelles continueront à développer des travaux spécifiques qui comprennent notamment des diagnostics sectoriels, des évaluations de dispositifs et la mise au point d’outils pour les services déconcentrés. Des travaux approfondis seront notamment conduits sur trois thèmes : · les enseignements des comparaisons internationales sur la régulation des systèmes de santé et de certaines professions ou spécialités en matière de santé ; · l’évaluation de la mise en place des schémas nationaux et régionaux de l’offre de soins ; · les divers aspects de la conciliation entre vie familiale, modes de garde et activités professionnelles. L’Observatoire de la pauvreté et de l’exclusion sociale devrait, quant à lui, préciser son programme de travail, en mettant l’accent sur les jeunes et leurs difficultés spécifiques. Compte tenu de ces orientations, les crédits consacrés aux statistiques seront renforcés en 2000 afin de tenir compte de l’effort important à fournir pour poursuivre les enquêtes lancées auprès des individus. Les études sectorielles bénéficieront également d’une augmentation, mais de moindre ampleur. S’agissant de l’Observatoire de la pauvreté et de l’exclusion sociale, sa dotation sera reconduite mais cet organisme bénéficiera de reports significatifs de crédits alloués en 1999. Le projet de loi de finances prévoit, ainsi, l’inscription de deux mesures nouvelles de 1,8 millions de francs sur l’article 20 (études) et de 3,76 millions sur l’article 30 (statistiques). A périmètre constant, cette progression s’élève à 14,5 %. Elle n’apparaît cependant pas en tant que telle en raison de transferts internes (4 millions de francs sont transférés sur le chapitre 34-98 et 2,5 millions de francs proviennent du chapitre 47-21, article 10) consécutifs à une modification de l’imputation de crédits de documentation et de communication. c) Les moyens d’équipement Dans le cadre d’un schéma directeur architectural et technique adopté en 1998, la priorité demeure la réhabilitation et la mise en conformité du site ancien de Ségur-Fontenoy. Après une première campagne de travaux d’urgence et de confort dans les années 1980, il s’agit aujourd’hui de mener des travaux de rénovation lourde, qui ne sont pas encore définitivement décidés. Le coût total de l’opération de rénovation envisagée est estimé à 650 millions de francs, toutes dépenses confondues, soit un ratio de coût de travaux de 5.500 francs hors taxes par mètre carré. Pour mener un tel projet, il sera nécessaire d’augmenter de façon très sensible les crédits d’investissement et de poursuivre cet effort financier jusqu’en 2006. Sans préjuger du rythme de réalisation de ce programme, qui dépendra des capacités de financement susceptibles d’être dégagées dans les années à venir, il a été décidé, dès 1998, de lancer un premier bloc d’opérations. Fin 1999, 97 millions de francs d’autorisations de programme ont déjà été affectés à ce titre. Le projet de loi de finances prévoit de poursuivre cet effort, grâce à l’ouverture de 55 millions de francs en AP et 47,5 millions de francs en CP (20 millions de services votés et 27,5 millions de francs de mesures nouvelles) sur le chapitre 57-93, article 10. Ces crédits sont en très nette augmentation par rapport à l’année dernière, les autorisations de programme étant multipliées par cinq et les crédits de paiement par deux. Conformément à la programmation prévue dans le schéma directeur, ces crédits seront consacrés aux locaux communs, selon l’échéancier suivant :
Par ailleurs, un montant de 5 millions de francs en AP et CP est réservé aux travaux annuels d’aménagement des locaux et des grosses réparations sur le patrimoine d’administration centrale. 2. – Les services des affaires sanitaires et sociales a) Les moyens de fonctionnement Les moyens des services des affaires sanitaires et sociales étaient, jusqu’à présent, regroupés au sein du chapitre 37–13 qui se déclinait en différents articles consacrés aux crédits de fonctionnement des services déconcentrés et des services délocalisés. Globalement, ce chapitre a connu des fluctuations très importantes, avec une réduction, en 1998, de 15 % des crédits votés et de 7 % en 1999, qui s’expliquent pour l’essentiel par des modifications de nomenclature. A périmètre constant, l’évolution est de – 1,51 % entre 1997 et 1998 et de + 2,38 % entre 1998 et 1999. Ces évolutions sont retracées dans le tableau ci-après :
A compter de la gestion 2000, le chapitre 37–13 est intégré au chapitre 34–98 qui regroupera l’ensemble des moyens de fonctionnement des services centraux et déconcentrés. Ainsi, les articles 10 (DDASS), 20 (RMI), 30 (DRASS) et 91 (matériel technique) du chapitre 37–13 seront regroupés à l’intérieur du seul article 90 du chapitre 34–98. – Les directions départementales des affaires sanitaires et sociales L’apparente réduction des moyens votés résulte du transfert des crédits de vacations du chapitre 37–13 vers le chapitre 31–96. En faisant abstraction de ce mouvement financier, les mesures nouvelles ont représenté au total, pour l’année 1999, environ 30 millions de francs. Pour l’année 2000, ces mêmes mesures s’évaluent à 8,4 millions de francs. Ces évolutions sont retracées dans le tableau ci-après :
La variation des crédits ouverts s’explique par les mesures suivantes : · une rationalisation des méthodes de comptabilisation, par le biais du transfert des vacations administratives (24 millions de francs en 1998) puis des vacations techniques (50 millions de francs en 1999) vers le chapitre 31–96 qui est le support naturel des vacations ; · un transfert des crédits auparavant destinés aux vacations et transférés au chapitre de rémunération (31–41) dans le cadre de la titularisation des personnels précaires pour un montant de 5 millions de francs ; · un transfert de moyens au profit des conseils généraux consécutif à la mise en place des conventions de partage social et à la signature d’avenants locaux. Ces transferts se sont élevés à 10,03 millions de francs en 1998 et à 2,3 millions de francs en 1999 ; · un ajustement positif des moyens de fonctionnement des DDASS, justifié notamment par les besoins d’informatisation des services déconcentrés et de renouvellement du parc automobile, ainsi que par les travaux d’aménagement des locaux nécessaires à l’amélioration des conditions de travail des agents. Les moyens supplémentaires ont été de l’ordre de 5,6 millions de francs en 1998 et 9,9 millions de francs en 1999 ; · l’accompagnement en 1999 de la loi relative à la lutte contre les exclusions, qui se traduit par une mesure nouvelle de 17,5 millions de francs destinée à la mise en place des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS). A périmètre constant, les crédits de fonctionnement des DDASS ont diminué de 8 % entre 1993 et 1998. L’année 1999 marque un retournement de cette tendance, avec une augmentation de 2,4 % des crédits destinés au fonctionnement de base. En 1998, les crédits consommés ont atteint 98,9 % des crédits ouverts : les ressources disponibles ont concerné principalement les fonds de concours arrivés après la clôture de gestion (fin octobre) et qui ne peuvent être délégués aux services déconcentrés. Les crédits demandés dans le projet de loi de finances 2000 pour la dotation globale de fonctionnement des DDASS sont de 356,6 millions de francs, soit une augmentation de 8,4 millions de francs (+ 2,4 %) par rapport à l’année 1999, à périmètre constant, hors transferts positifs de nomenclature. Cette augmentation permettra la mise en place des mesures suivantes : · le soutien de la politique de rééquipement et d’informatisation des postes de travail par le biais d’une mesure de 3,1 millions de francs ; · une augmentation de crédits de fonctionnement immobiliers de 4,5 millions de francs ; · la mise en place de 0,5 million de francs destiné à la diffusion de la carte européenne de stationnement pour personnes handicapés ; · le transfert de crédits du chapitre 47–18 pour 0,35 million de francs afin de permettre la mise en place de missions héliportées dans le cadre du contrôle sanitaire de l’eau potable dans le département de la Guyane. - Les moyens de fonctionnement du dispositif RMI Abstraction faite des transferts des crédits de vacations, les mesures nouvelles ont représenté, en 1998, un montant de 4,9 millions de francs. L’évolution des moyens consacrés au dispositif RMI est retracée dans le tableau ci-après :
Les écarts que font apparaître ce tableau s’expliquent par les transferts de crédits suivants : · un transfert de 18 millions de francs du chapitre 37–13 au chapitre de rémunérations 31–41, à la suite de la titularisation des personnels précaires ; · un transfert vers le chapitre 31–96 de 48 millions de francs et de 38,8 millions de francs en 1999 résultant de la rationalisation des méthodes de gestion des vacations administratives et techniques. Un ajustement aux besoins a été rendu possible par le biais d’une mesure nouvelle de 4,9 millions de francs en 1998 et par le redéploiement interne au niveau du chapitre de 3,6 millions de francs, la même année. A périmètre constant, les moyens de fonctionnement du dispositif RMI ont connu une réduction constante entre les années 1993 et 1997, avec – 12,4 % des crédits votés. A partir de 1998, les ressources ont d’abord augmenté (+ 3,6 %), puis se sont stabilisées grâce aux meilleures synergies mises en place par la loi du 29 juillet 1998 relative à la loi contre les exclusions. En 1998, les crédits consommés ont atteint 98,1 % des crédits ouverts, les ressources ayant été déléguées en totalité aux services déconcentrés. – Les directions régionales des affaires sanitaires et sociales En écartant des mesures techniques négatives liées notamment au transfert sur le chapitre 34–98 des frais d’organisation de certains concours organisés dorénavant au niveau central, les DRASS ont connu une augmentation de leurs moyens de fonctionnement de 10,8 millions de francs en 1998 et de 14,9 millions de francs en 1999. Cette progression est retracée dans le tableau ci-après :
Les variations constatées proviennent pour l’essentiel des mesures suivantes : · le transfert des frais d’organisation des concours de l’internat en médecine et pharmacie vers le chapitre 34–98 (article 10) a diminué les crédits ouverts de 6,2 millions de francs en 1998 ; · une mesure nouvelle d’ajustement de 4,7 millions de francs obtenue en 1999 a permis d’améliorer le niveau d’informatisation des services et les conditions de travail par le biais de travaux de modernisation des locaux occupés ; · l’accompagnement de la loi relative à la lutte contre les exclusions s’est traduit par une mesure de 6 millions de francs affectée à la mise en place des annuaires régionaux permettant un recensement des acteurs locaux. A périmètre constant, les crédits de fonctionnement des DRASS ont été réduits de 3,4 % entre 1993 et 1998. En 1999, les moyens de fonctionnement ont augmenté de 4,8 %. En 1998, les crédits consommés ont atteint 98,2 % des crédits ouverts : les principales ressources non utilisées à la fin de cet exercice concernent les États généraux de la santé qui se sont organisés sur la fin d’année 1998 et dont les opérations de paiement des prestataires ont eu lieu en 1999. Les crédits demandés dans le projet de loi de finances 2000 pour la dotation globale de fonctionnement des DRASS sont de 170,3 millions de francs, soit une augmentation, à périmètre constant, de 3,5 millions de francs (+ 2 %) des moyens qui leur sont accordés par rapport à l’année 1999. Cette augmentation vise essentiellement à soutenir la formation des personnels en place et nouvellement recrutés. En définitive, votre Rapporteur considère que ces évolutions, dans une certaine mesure moins favorables que l’année dernière, manifestent toutefois un soutien à l’action des services déconcentrés qui doit être salué, au regard notamment de la réduction de leurs moyens, observé avant 1998. b) Les moyens d’équipement Les crédits d’équipement des services déconcentrés des affaires sanitaires et sociales, inscrits sur le chapitre 57-93 (article 30) se sont élevés à 70 millions de francs en AP et 45,5 millions de francs en CP, en loi de finances initiale pour 1999. Ces crédits ont permis des opérations de regroupement DRASS-DDASS, la plus importante concernant la DRASS Auvergne et la DDASS du Puy-de-Dôme, qui a consommé, en 1999, 57 millions de francs en AP et 12 millions de francs en CP, sur un montant global estimé à 70 millions de francs. De nombreuses opérations de relogement ont également eu lieu, qui ont notamment concerné la DDASS des Yvelines pour un montant global de 33,2 millions de francs (dont 23,2 millions d’acquisition et 10 millions de travaux d’aménagement, avec une participation de 21 millions de francs du Département), la DDASS de Saône-et-Loire (10,5 millions de francs en provenance de l’article 10) ainsi que la DRASS et l’ARH de Guyane (construction d’un immeuble qui a consommé 5,6 millions de CP, pour un coût total de 19,1 millions de francs). Les crédits d’investissement ont, enfin, permis des travaux d’amélioration des locaux, à hauteur de 4,2 millions de francs au profit des DDASS du Gard, des Ardennes, de la Haute-Loire et de la Meuse ainsi que des travaux de maintenance, pour un montant de 8 millions de francs. Le projet de loi de finances prévoit une diminution des autorisations de programme (35 millions de francs contre 70 millions en 1999) mais une augmentation des crédits de paiement de 7 millions de francs, pour la poursuite d’opérations déjà lancées. Parmi les projets les plus importants figure le regroupement de la DRASS Auvergne et de la DDASS du Puy-de-Dôme, pour un montant de 35 millions de francs en CP. c) Les voies de la réorganisation des services Votre Rapporteur relève que cet effort quantitatif s’accompagne de mesures de réorganisation dont les orientations devraient permettre une meilleur efficacité des interventions de ces services. Des projets de réorganisation sont, en effet, en cours en vue de renforcer l’efficacité de l’administration territoriale de l’État dans la mise en œuvre des politiques publiques sanitaires et sociales par la définition d’une organisation de référence des services aux niveaux régional et départemental. Cette démarche s’est appuyée sur la clarification préalable des missions de l’administration territoriale de l’État dans le champ sanitaire et social, avec les étapes suivantes : · l’organisation des DRASS–DDASS a été clarifiée par le décret du 6 décembre 1994 qui précise les compétences de chaque échelon d’intervention et renforce leur articulation. Dès 1995, une démarche de modernisation a été formalisée entre l’administration centrale et les services déconcentrés grâce à l’élaboration de plans d’actions triennaux dont les résultats sont évalués par l’IGAS. Cette évolution a aboutit à la redéfinition des misions des DRASS et des DDASS par la circulaire du 27 janvier 1997 dont l’objectif est d’asseoir leur rôle de conception et d’élaboration des politiques au plan territorial, de coordination ainsi que de contrôle et d’évaluation ; · la mise en place des agences régionales de l’hospitalisation, dont les attributions ont été définies par le décret du 29 novembre 1996, qui associent l’État et l’assurance maladie pour conduire au niveau local la réforme hospitalière et la restructuration du système de soins ; · la substitution d’une logique conventionnelle à une tutelle classique dans les domaines de la protection sociale (conclusion de conventions d’objectifs et de gestion entre l’État et les caisses nationales des principaux régimes obligatoires de sécurité sociale) et de la santé (conclusion de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens entre les ARH et les établissements de santé publics et privés) ; · la reconnaissance de certaines organisations rapprochant les services du chef lieu de région, dont la plus aboutie est la création de la direction de la santé et de la solidarité de Corse et Corse-du-Sud (décret 98–919 du 14 octobre 1998). Des rapprochements sont en place en Alsace et en Haute-Normandie. Un ajustement de ces missions s’est, par ailleurs, avéré nécessaire à la suite de l’adoption de la loi d’orientation du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions et de la loi du 1er juillet 1998 relative à la sécurité et à la veille sanitaire. Les perspectives pour les années à venir s’inscrivent, désormais, dans le programme pluriannuel de modernisation, qui repose sur le choix d’un niveau territorial de référence pour les politiques de santé publique et de lutte contre l’exclusion. Cette démarche repose sur les principes suivants : · le niveau régional constitue l’échelon de référence pour la définition et la promotion d’une politique intégrée de santé, l’organisation des soins hospitaliers et ambulatoires et la mise en place d’une politique de gestion du risque. Dans cette perspective, l’organisation générale des services déconcentrés privilégie la constitution à la DRASS d’un pôle « santé publique » chargé de concevoir et de programmer une politique régionale intégrée de santé articulée avec les objectifs de restructuration de l’offre de soins hospitaliers, d’allocations de ressources aux établissements et d’évolution de l’offre de soins ambulatoires. En outre, une conférence administrative régionale (CAR) dédiée à la santé pourrait être instituée afin de permettre au préfet de région de réunir le directeur de l’agence régionale d’hospitalisation (responsable de la politique d’organisation des soins hospitaliers) et le directeur de l’URCAM (chargé de définir une stratégie régionale de gestion du risque) pour examiner les voies et moyens d’une politique régionale intégrée de santé, compte tenu des priorités définies par la conférence régionale de santé. · dans ce schéma, le niveau départemental constitue l’échelon pertinent de mise en œuvre, la DDASS étant chargée de mettre en place un pôle départemental de santé publique pour appliquer le programme régional de santé et définir, dans le cadre des priorités fixées par la conférence régionale de santé, une politique départementale sur trois volets d’intervention : santé–environnement, actions de santé, offre de soins. S’agissant de l’action sociale et médico-sociale, de l’intégration et de la lutte contre l’exclusion, le niveau départemental constitue le niveau de conception stratégique au plan local, de négociation et de mise en œuvre des politiques et des programmes d’intervention qui ont vocation à être déclinés et complétés au niveau infra-départemental. Pour l’exécution de ces missions, la DDASS structure ses services (action sociale et lutte contre l’exclusion, médico–social) au sein d’un pôle « social » départemental lui donnant capacité de jouer pleinement son rôle de synthèse interministérielle et de pivot dans le domaine des politiques d’intégration et de lutte contre les exclusions. Dans cette organisation, le niveau régional, également organisé en pôle social, est un niveau de planification, de mise en cohérence, de mutualisation des actions et de proposition de répartition des ressources. Responsable de la fonction observation, il est chargé de mettre en place un outil statistique et de diagnostic permettant aux niveaux départemental, communal et cantonal d’orienter leurs actions de terrain. Enfin, un niveau de coordination régionale et interdépartementale est préconisé pour le renforcement des fonctions d’inspection et de contrôle dans le domaine sanitaire et social. Il doit se traduire par la mise en place à la DRASS, d’un programme régional d’inspection et de contrôle. Ces recommandations d’organisation feront l’objet d’une circulaire ministérielle accompagnée d’un guide de bonnes pratiques en matière d’organisation. Votre Rapporteur considère qu’elles témoignent d’un réel effort de mise en cohérence mais s’interroge, néanmoins, sur le risque de mettre en place de nouvelles structures qui pourraient nuire à la lisibilité du dispositif. 3. – L’École nationale de la santé publique (ENSP) L’école nationale de la santé publique (ENSP) a pour mission d’assurer la formation initiale et continue des cadres relevant du ministère chargé de la santé et de la solidarité, de mettre en œuvre une activité de recherche au profit de l’enseignement effectué au sein de l’école et de développer la coopération internationale dans ces domaines. Le budget primitif de l’école pour 1999 a été fixé à 224,6 millions de francs, soit une progression de 11,2 % par rapport au compte financier pour 1998. Outre les dépenses de personnel et de formation, l’école finance les traitements, indemnités et déplacements des élèves. Les effectifs de l’école comprennent, en 1999, 262 personnes rémunérées sur la subvention du ministère, 308 personnes sur la contribution des établissements sanitaires et sociaux et 3 personnes sur ressources propres. Un contrat d’objectifs, conclu entre l’école et la tutelle a été signé le 2 mars 1998. Il porte sur la formalisation de la prise en charge des besoins de formation du ministère et sur les modes de gestion et de contrôle interne. Les deux grandes orientations qui le sous-tendent ont été définies dans le plan « ENSP 2001 » approuvé dès 1996 : · affirmer une approche globale et transversale de la santé publique, c’est-à-dire ouvrir les formations à de nouveaux publics, développer l’interprofessionnalité, le travail en réseau avec d’autres écoles professionnelles et avec l’université, favoriser l’intégration européenne, valoriser les activités de recherche et mieux inscrire les formations initiales dans un processus de formation permanente le plus personnalisé possible ; · être en capacité d’analyser les besoins de formation au fur et à mesure de leur émergence et d’offrir en temps utile des contenus et des modalités pédagogiques adaptés. L’offre de formation continue a d’ores et déjà été enrichie et renouvelée, ce qui a permis d’augmenter et de diversifier la fréquentation de l’école. Une personnalisation des parcours de formation se met en place, par la voie d’options, d’équivalences ou de diplômes universitaires. Le rapprochement des activités documentaires, informatiques et audiovisuelles permettra de créer un centre de ressources destiné en premier lieu à développer des modalités pédagogiques nouvelles, telles que l’auto-formation ou la formation à distance. Dans ce cadre, la subvention de l’État (chapitre 36-81, article 80) est exonérée des mesures de régulation budgétaire, dans le souci d’une plus grande souplesse de fonctionnement, mais progressivement réduite : 67,2 millions de francs en 1998, 65,2 millions en 1999, et 63,2 millions en 2000. Cette évolution est retracée dans le tableau ci-après :
Indiquons que le budget de l’ENSP est, par ailleurs, alimenté, à titre principal, par une contribution des établissements hospitaliers. C. – LE RESPECT DES ENGAGEMENTS DE L’ÉTAT EST ASSURÉ Deux types d’engagements doivent être mentionnés ici : d’une part, le soutien aux systèmes de soins des territoires d’outre-mer, qui s’inscrit dans une démarche contractuelle ; d’autre part, le remboursement aux caisses d’assurance maladie des dépenses engagées au titre de l’interruption volontaire de grossesse.
Les dotations allouées aux services de santé dans les TOM et à Mayotte sont désormais inscrites sur le chapitre 47-19 (article 40) pour un montant de 136,7 millions de francs en 2000, contre 178,9 millions de francs en 1999. Cette diminution résulte de l’application de la loi organique n° 99-209 du 19 mars 1999 relative à la Nouvelle-Calédonie qui prévoit la mise en place d’une dotation globale de fonctionnement versée par l’État aux trois provinces. a) Les services de santé en Nouvelle-Calédonie En vertu d’une convention de 1978 avec le territoire, modifiée par un avenant du 12 mai 1981, l’État participe à certaines actions de santé, selon des taux différents : 100 % pour la lutte contre la tuberculose et la lèpre et pour la protection maternelle et infantile, 70 % pour l’école de formation d’auxiliaires médicaux et 53 % pour les circonscriptions médicales. Depuis 1996, 46,9 millions de francs sont inscrits à ce titre sur le chapitre 47-19 (article 40). La dotation inscrite pour 2000 s’élèvera, en revanche, à 4,7 millions de francs, en application de la loi du 19 mars 1999, évoquée ci-dessus. Son article 180 prévoit, en effet, la globalisation de dotations antérieurement dispersées sur de multiples interventions relevant notamment de la santé, dorénavant regroupées au sein d’une ligne budgétaire unique au secrétariat d’État à l’Outre-mer. Cette globalisation se traduit par le transfert de 40,2 millions de francs sur le fascicule Outre-mer. Les crédits restants, d’un montant de 4,7 millions de francs, seront affectés, dans le cadre de l’avenant du 12 mai 1981, au financement du centre de formation des personnels de santé qui reste de la compétence de la Nouvelle-Calédonie et non des provinces. Une convention est en cours de signature et le versement de cette subvention reste de la compétence de la Direction générale de la santé. b) Les services de santé en Polynésie française Les crédits consistent en une dotation globale qui contribue principalement au fonctionnement d’un institut de formation du personnel infirmier, et en divers financements au titre des contrats d’objectifs prévus par la loi d’orientation du 5 février 1994. En 1998, les crédits délégués se sont élevés à 17,5 millions de francs au titre de la dotation globale et à 9 millions de francs pour le financement des contrats d’objectifs, conformément à la loi n° 94-99 du 5 février 1994 pour le développement économique, social et culturel des la Polynésie française et à la convention santé-solidarité du 25 novembre 1994. La budgétisation de la convention avec la Polynésie prenant fin en 1998, la reconduction des moyens 1998 a été présentée en 1999. Un projet de convention pour la période 2000-2003 sur la base budgétaire de 26,5 millions de francs est en cours de signature, qui redéfini les actions de formation : fonctionnement de l’institut de formation en soins infirmiers, formation initial des travailleurs sociaux, formation continue et adaptation à l’emploi de professionnels des secteurs sanitaires et sociaux. c) Les services de santé de Wallis-et-Futuna En vertu d’une loi du 29 décembre 1971, l’État finance le fonctionnement des services de santé dans ce territoire, à hauteur de 41 millions de francs en 1998 et 57 millions de francs en 1999. Au 21 janvier 1998, la dette cumulée du service de santé s’élevait à 56,2 millions de francs dont plus de 26 millions de francs à l’égard du centre hospitalier de Nouméa. Les hôpitaux de Wallis ont également une dette importante envers la CAFAT, organisme de sécurité sociale gestionnaire de la Nouvelle-Calédonie. Dans ce contexte, la subvention versée par l’État, d’un montant de 41 millions de francs en 1998 s’est avérée insuffisante et un plan d’apurement de la dette sur quatre ans a été mis en place, à compter de 1998. A cette date, l’effort additionnel de l’État a ainsi été porté à 20 millions de francs, répartis de la manière suivante : · 16 millions de francs au titre de la réévaluation de la dotation hospitalière qui a ainsi été portée à 57 millions de francs, consolidée par une mesure nouvelle de 16 millions de francs en 1999 ; · 4 millions de francs au titre de l’apurement de la dette antérieure, un ordre de priorité ayant été fixé afin d’évaluer le degré d’urgence de chaque créance. Au total, 52 ,2 millions de francs devront être apurés à partir de 1999, sur trois ans, à raison de 17,4 millions de francs chaque année. Cette somme a été demandée dans le cadre du collectif budgétaire en fin d’année 1999. Les crédits 1999, d’un montant de 57 millions de francs sont reconduits dans le projet de loi de finances. d) Les services de santé de Mayotte L’État concourt à trois type d’interventions : le financement des dispensaires de la collectivité territoriale et de l’hôpital, la conduite d’actions prioritaires définies par la convention de développement du 5 avril 1995 ainsi que la participation au contrat de plan. En 1998, 45 millions de francs ont été alloués dans ce cadre, répartis de la manière suivante : · 42,4 millions de francs de fonds de concours dont 14,9 millions de francs pour l’hôpital en direction des publics non assurés sociaux ; · 27,4 millions de francs versés à la collectivité locale pour la gestion des dispensaires ; · 2,1 millions de francs pour les actions prioritaires (convention de développement économique et social du 5 avril 1995 entre l’État et la collectivité territoriale de Mayotte) ; · 0,57 million de francs au titre du contrat de plan. La budgétisation de la convention avec Mayotte prenant fin en 1998, le secrétariat d’État à l’Outre-mer a engagé des négociations pour renouveler la convention ce qui explique la reconduction des moyens 1998, à titre conservatoire, pour 1999. Cette dotation a été complétée par une mesure nouvelle de 3,5 millions de francs, au titre de la loi contre les exclusions. La reconduction de ces moyens est prévue dans le projet de loi de finances, à titre conservatoire. 2.– Le remboursement aux caisses de sécurité sociale des dépenses afférentes à l’interruption volontaire de grossesse doit être amélioré Le budget de la santé rembourse aux organismes de sécurité sociale les dépenses afférentes à l’interruption volontaire de grossesse. Le nombre d’avortements déclarés est de l’ordre de 194.000 en France métropolitaine (13.000 dans les DOM) en 1996, mais ceci n’a pas empêché une sous-évaluation constante des dépenses budgétaires jusqu’en 1997, comme le montre le tableau ci-dessous :
Il convient de préciser que les variations pour 1996 et 1997 s’expliquent par le passage de la CNAM à la comptabilité en droits constatés, qui a entraîné, en 1996, une comptabilisation sur treize mois au lieu de douze, et un mouvement contraire en 1997. 6,8 millions de francs d’excédents devraient être enregistrés, en exécution, sur ce chapitre en 1998 et en 1999, qui permettront à l’État de poursuivre le règlement de sa dette à l’égard des caisses d’assurance maladie, dont le montant cumulé atteindra environ 78,9 millions de francs à la fin de 1999. V. – ANALYSE DE LA GESTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DES SERVICES COMMUNS EN 1998 ET EN 1999 A.– LA GESTION DES CRÉDITS EN 1998 Les crédits de la santé publique et des services communs (section II du budget du travail et des affaires sociales) ouverts en loi de finances initiale pour 1998 s’élevaient à 8.864,7 millions de francs. Ces crédits ont bénéficié, en cours d’exercice, de mesures importantes d’ajustement globalement favorables, que retrace le tableau ci-après :
Ce tableau fait apparaître un accroissement des crédits grâce à l’ouverture de 99 millions de francs dans la loi de finances rectificative pour 1998. Toutefois, contrairement à l’année dernière, d’autres mouvements plus significatifs doivent être signalés, en termes de transferts de crédits (+ 150,1 millions de francs au total) pour l’essentiel. On constate également que le budget de la Santé a été très peu affecté par des mesures d’annulation (- 46,4 millions de francs contre – 157,9 millions de francs en 1997). En revanche, les mesures de répartitions ont porté sur un montant élevé (- 102,9 millions de francs au total), dans le cadre de l’action interministérielle de lutte contre la toxicomanie. Au total, les crédits du budget de la Santé ont augmenté de 4 % en cours d’exercice, grâce à ces différents mouvements, commentés ci-après. 1.– La loi de finances rectificative pour 1998 50 millions de francs étaient d’abord destinés à combler l’insuffisance chronique de la dotation initiale du chapitre 37-91 (frais de justice et réparations civiles). À cet égard, la répartition des dépenses engagées par grandes catégories de contentieux a ainsi évolué depuis 1994 :
S’agissant des montants versés au titre du contentieux des hémophiles transfusés contaminés par le VIH, il s’agit des condamnations prononcées par les juridictions administratives. Ces montants correspondent aux parts d’indemnités qui, pour quelques dossiers, n’ont pas été réglées par le fonds d’indemnisation, institué par l’article 47 de la loi n°91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d’ordre social. En revanche, les sommes versées aux infirmières contaminées par le VIH dans l’exercice de leurs fonctions résultent de conventions passées entre l’État et ces personnes, dans le cadre d’une indemnisation de solidarité. Depuis 1995, vingt-cinq d’entre elles ont reçu à ce titre les indemnités que la collectivité doit aux tragiques conséquences de leur dévouement. Depuis 1994, 109,8 millions de francs ont été attribués aux victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ainsi qu’à leurs proches parents. Il s’agit ici également de conventions passées avec l’État dans le cadre d’une indemnisation de solidarité. Soixante-sept dossiers représentant un nombre total de 343 victimes et proches parents indemnisés, ont été traités. Le contentieux avec les URSSAF provient des cotisations d’assurance maladie dues par l’État au titre des bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés en 1984 et en 1985. Près de la moitié des jugements rendus par les tribunaux des affaires de sécurité sociale sont défavorables à l’État, l’agence judiciaire du Trésor évaluant à 294 millions de francs la dette totale à l’égard des URSSAF. À ce jour, le total des sommes réglées par l’État s’élevait à 221 millions de francs. En ce qui concerne la sectorisation psychiatrique, il s’agit de dépenses dues par l’État aux établissements de santé, pour la période antérieure à 1985. S’y ajoute une dette à l’égard des départements, pour la période antérieure à la décentralisation, au titre des actions de dépistage et de prophylaxie des maladies mentales. Les condamnations prononcées par les juridictions administratives devraient atteindre un montant de 244 millions de francs. Or, le montant total des sommes réglées par l’État à ce jour se monte seulement à 66,8 millions de francs, soit 27,4 % du total prévisionnel. Les contentieux des accidents vaccinaux ainsi que de la pharmacie et des laboratoires d’analyse appellent moins de commentaires, étant précisé qu’il s’agit, pour les pharmacies, des condamnations prononcées par les juridictions administratives en matière de création dérogatoire d’officines, sur autorisation préfectorale. Depuis 1993, 11 millions de francs sont inscrits chaque année en loi de finances initiale, contre 16,5 millions de francs jusqu’alors, mais l’exécution se révèle toujours très supérieure à ce montant, comme le montre la récapitulation ci-après :
Certes, la décrue du montant des dépenses engagées à ce titre semble s’être poursuivie en 1997. Sans doute faut-il y voir les efforts entrepris afin de renforcer le pôle de compétence juridique du ministère autour de deux objectifs : prévenir le risque contentieux dans l’édiction de la réglementation et des décisions de l’administration, d’une part, mieux défendre les intérêts de l’État, d’autre part. Le ministère chargé de la solidarité est confronté, du fait même de son activité, à un important contentieux et le chapitre 37-91 est, par nature, évaluatif. Mais, votre Rapporteur considère toujours qu’il n’est pas justifiable que les dotations budgétaires soient sous-évaluées en loi de finances initiale de façon aussi systématique et dans de telles proportions, alors que la sincérité des montants inscrits au projet de loi de finances ne devrait pas pouvoir être ainsi soupçonnée. Certains contentieux sont sans doute appelés à décroître, comme l’indemnisation des hémophiles, des transfusés et des infirmières. En revanche, il ne fait pas de doute que d’autres devraient se maintenir à un niveau élevé, qu’il s’agisse de la sectorisation psychiatrique ou de la réglementation des officines de pharmacie. Enfin, des questions nouvelles pourraient apparaître, telles les conséquences de l’exposition à l’amiante sur les lieux d’hébergement et d’habitation ou la contamination par l’hépatite C à l’issue d’une transfusion sanguine. Il n’est donc pas justifiable de se contenter de reconduire, chaque année, la même dotation symbolique pour ce chapitre en invoquant l’impossibilité de toute prévision initiale. Outre ces 50 millions de francs, la loi de finances rectificative pour 1998 a ouvert 20 millions de francs de crédits sur le chapitre 47-16 afin de renforcer les moyens d’intervention de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) ainsi que 8 millions de francs pour la subvention au GIP « Carte de professionnel de santé » (chapitre 47-19, article 30) pour permettre le développement de cette carte. En outre, 9 millions de francs ont été attribués pour la mise en œuvre des nouvelles agences de sécurité sanitaire, instituées par la loi du 1er juillet 1998. 2.– Les autres mouvements de crédits intervenus en 1998 Le budget de la santé publique a également bénéficié, en cours d’exercice, de 146,7 millions de francs de répartitions de crédits, dont 53 millions provenant du fascicule Emploi (chapitre 43-05), au titre du programme de prévention et de lutte contre les exclusions (arrêté du 28 septembre 1998). Sur ce montant, 36 millions de francs ont été versés au budget de la santé proprement dit : · 27 millions pour les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (chapitre 47-11) ; · 4 millions pour la lutte contre la toxicomanie (chapitre 47-15) ; · 4 millions pour la lutte conte le sida (chapitre 47-18) ; · 1 million pour la lutte contre le saturnisme (chapitre 47-12). Il faut cependant relever que les principales mesures, à ce titre, ont porté sur un montant de 90,9 millions de francs, dans le cadre de l’action interministérielle contre la toxicomanie, à la suite de trois arrêtés des 3 février, 10 août et 12 novembre 1998. Ces mesures ont notamment abondé le chapitre 47-15 (désormais « Programmes et dispositifs de lutte contre les pratiques addictives ») à hauteur de 73,9 millions de francs de crédits supplémentaires. A l’inverse, le chapitre 47-16 (Action interministérielle de lutte contre la toxicomanie) a enregistré, à la suite de ces trois arrêtés, une diminution de 249,3 millions de francs, liée à sa nature même. Ce budget a, en outre, été affecté par d’importants transferts de crédits, pour un montant total de 162,5 millions de francs, les plus significatifs d’entre eux provenant du budget des charges communes (chapitre 33-91) au titre des prestations et versements obligatoires. S’agissant des mesures d’annulation, les arrêtés des 21 août, 8 juillet et 18 novembre ont porté sur 50 millions de francs dont : - 3,6 millions de francs d’autorisations de programme datant de plus de quatre ans ou constituant des restes d’opérations achevées ; - 34 millions de francs sur le chapitre 36-81 (Établissements nationaux à caractère sanitaire et social) qui ont, en réalité, été transférés sur le chapitre 34-98 (moyens de fonctionnement des services centraux) en vue de financer une partie de l’organisation des états généraux de la santé, compte tenu de la mise en place, plus tardive que prévu, des agences de sécurité sanitaire instituées par la loi du 1er juillet 1998 ; - 12,4 millions de francs, annulés sur les chapitres 31-41 et 37-13 correspondent, dans le premier cas, à un gage sur la loi de finances rectificative (10 millions de francs), dans le second cas, à l’application de l’avenant à la convention de partage du service social entre État et département (2,4 millions de francs, en réalité, transférés sur le budget du ministère de l’intérieur). Il faut relever que certains des chapitres touchés par la « régulation » budgétaire ont connu une exécution très tendue, avec des taux de consommation proches de 100 %. C’est tout particulièrement le cas des chapitres 34–98 (moyens de fonctionnement des services centraux), 47-12 (Évaluation et gestion des risques sanitaires liés à l’environnement et aux milieux de vie) et 47-19 (Organisation du système de soins). B.– LA GESTION DES CRÉDITS EN 1999 Alors que l’exécution du budget de la santé et des services communs n’a subi aucune mesure de gel en 1998, on constate que 455.320 francs ont été « bloqués » sur les chapitres 34-94 (Statistiques et études générales) et 34-98 (Moyens de fonctionnement des services) au cours du premier semestre 1999, ce qui n’affecte cependant pas leur économie générale. Par ailleurs, aucune mesure d’annulation n’a affecté les crédits des titres III et IV, qui ont, en revanche, bénéficié de reports non négligeables, en particulier les crédits de fonctionnement des services centraux (47,4 millions de francs sur le chapitre 34-98) ainsi que ceux des services déconcentrés (57,3 millions de francs sur le chapitre 37-13). De même, les chapitres 47-15 et 47-16, consacrés à la lutte contre la toxicomanie ont été abondés de respectivement 10 millions de francs et 67,9 millions de francs. S’agissant des mesures de transferts, on observe que seuls les crédits du titre III ont été concernés, tout particulièrement ceux du chapitre 32-97 (Participation aux charges de pension) dont l’intégralité des crédits, d’un montant de 1,17 milliard de francs, ont fait l’objet d’une telle mesure. Les premiers résultats de la gestion 1999 font également apparaître une mesure significative de répartition sur le chapitre 47-16 (Action interministérielle de lutte contre la toxicomanie), à hauteur de 174,4 millions de francs qui s’explique par la nature même de ces crédits. On constate, toutefois, que le montant des crédits inscrits sur ce chapitre reste élevé puisqu’il atteint 131,5 millions de francs. Enfin, il faut mentionner la stabilité des rattachements par fonds de concours sur le titre III, qui devraient atteindre un montant de 60,7 millions de francs, quasiment identique à celui constaté en 1998. En revanche, ces rattachements s’avèrent beaucoup élevés sur le chapitre 57-93 (Équipements administratifs et sanitaires) puisqu’ils atteindront 17,15 millions de francs contre 7,6 millions de francs en 1998. EXAMEN EN COMMISSION Au cours de sa séance du 28 octobre, la commission des Finances, de l’Économie générale et du Plan, a examiné les crédits de la Santé. Votre Rapporteur spécial a présenté le budget de la santé pour 2000 en soulignant sa forte progression par rapport à l’année dernière, avec une augmentation de 9,5 %, à structure constante, qui concerne chacun des trois agrégats que regroupe ce budget. Cette augmentation significative permet, tout d’abord, de prendre en compte les besoins humains, à la fois dans les services centraux et déconcentrés ; il témoigne, ensuite, d’une priorité forte en faveur des agences de sécurité et de veille sanitaire et, enfin, il traduit un effort important en faveur des politiques de santé publique et d’offre de soins. S’agissant des moyens humains, le projet de budget prévoit la création de 53 emplois d’encadrement dans les services centraux, auxquels il convient d’ajouter 78 emplois de catégorie A et 26 emplois de catégorie B, avec notamment 22 emplois de médecins inspecteurs de la santé publique et 20 emplois d’inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, pour un montant de 43,3 millions de francs. Ces mesures marquent la fin d’une période de recul ou de gel des moyens accordés à ces administrations amorcée, dès 1999, avec la création de 20 emplois d’encadrement dans les services centraux et 80 emplois d’inspecteur des affaires sanitaires et sociales ou de conseiller technique de service social dans les services déconcentrés. Cette augmentation des créations d’emplois s’accompagne d’un effort qualitatif qu’attestent les mesures de transformation d’emplois qui concerneront 550 agents et la poursuite du plan de résorption de l’emploi précaire, qui se traduit par la création de 44 emplois en services déconcentrés. Au total, ces mesures représentent une augmentation de 5 % des crédits de rémunérations qui atteindront un montant de 4.306 millions de francs et permettent la création de 137 emplois en nombre réel d’emplois supplémentaires, soit 100 emplois « nets », en tenant compte des suppressions. Le budget pour 2000 traduit surtout une priorité forte en faveur des agences de sécurité et de veille sanitaire, mises en place par la loi du 1er juillet 1998, dont la montée en charge est ainsi assurée. Ces agences bénéficient, en effet, de 109,8 millions de francs de moyens nouveaux pour leur fonctionnement, répartis de la manière suivante : 38,6 millions de francs pour l’Institut de veille sanitaire (+ 61 %) ; 56,4 millions de francs pour l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (+ 46,1 %) et 14,8 millions de francs pour l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (+ 184 %) dont le budget est également alimenté par des contributions des ministères chargés de l’Agriculture et de la Consommation. Il convient d’ajouter à cette progression, 47,8 millions de francs de moyens nouveaux pour les agences existantes, comme l’Office de protection contre les rayons ionisants (29,1 millions de francs), l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (16,2 millions de francs) et l’Établissement français des greffes (2,5 millions de francs). Au total, la priorité accordée à la rénovation du dispositif de veille sanitaire se traduit par une augmentation de 156,6 millions de francs de crédits supplémentaires en faveur des établissements nationaux à caractère sanitaire, ce qui porte les subventions du ministère de la Santé à 495,3 millions de francs contre 338,7 millions de francs en 1999. Cette priorité accordée à la sécurité sanitaire, particulièrement lisible dans ce budget, mérite d’être saluée dans la mesure où elle s’avère parfaitement en phase avec les attentes de l’opinion publique, qui devient européenne. A cet égard, il convient de souligner les avancées manifestes de la France dans ce domaine, que s’attache d’ailleurs à analyser une commission d’enquête créée, sur ce thème, à l’Assemblée nationale. Enfin, ce budget se caractérise par un effort significatif pour renforcer les politiques de santé publique et d’offre de soins. L’analyse à structure constante montre que des moyens nouveaux à hauteur de 149 millions de francs, du même ordre que ceux affectés aux agences, sont dégagés pour améliorer le ciblage et l’efficacité des interventions, tant au niveau général que sur des enjeux régionaux ou sur des publics particuliers. La sécurité sanitaire et le renforcement des politiques de santé représentent un budget de 4 milliards de francs, en hausse de 187 millions de francs, soit 4,9 % par rapport à 1999. En réalité, cette hausse porte sur 355 millions de francs, soit près de 10 %, si l’on réintègre les transferts de 168 millions de francs en direction de l’assurance maladie (sevrage des toxicomanes et centres de dépistage, anonyme et gratuit) ou d’autres ministères. Les ciblages les plus significatifs concernent la lutte contre les pratiques addictives (+ 93 millions de francs), les maladies infectieuses (+ 47 millions de francs), ou la poursuite du programme national de santé contre l’hépatite C (+ 15 millions de francs). S’agissant de la lutte contre les pratiques addictives, le chapitre 47-15, qui regroupe désormais la lutte contre la toxicomanie, le tabagisme et l’alcoolisme, passe de 815,7 millions de francs à 867 millions de francs, soit une augmentation de 51 millions de francs, auxquels s’ajoutent les crédits du chapitre 47-16 consacrés aux actions interministérielles et gérés par la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), soit 278,2 millions de francs, en progression de 4,8 millions de francs. En prenant en compte les transferts réalisés en direction de l’assurance maladie (72,6 millions de francs au titre des frais de sevrage), la progression totale de ces crédits est de 6,3 %, ce qui porte à 1,278 milliards de francs le montant total des crédits consacrés à la lutte contre les conduites addictives, l’année même de la mise en place de la MILDT « nouvelle formule ». Au-delà de ces trois points forts, ce projet de budget répond à certaines préoccupations exprimées, au sein de la commission des Finances, l’an dernier, notamment : - la dotation aux Observatoires régionaux de santé, qui avait diminué de 3 millions de francs, est abondée de 2 millions de francs sur le chapitre 47-11 ; - les programmes régionaux de santé sont renforcés, grâce à une augmentation de 3,2 millions de francs dans le cadre des prochains contrats de plan ; - les crédits d’équipement progressent très nettement, aussi bien en autorisations de programmes qu’en crédits de paiement ; – les crédits en faveur de la prévention du suicide sont abondés de 500.000 francs, ce qui est sans doute insuffisant mais constitue néanmoins le signe d’une préoccupation dans ce domaine. Il faut souligner que la MILDT, qui a vu ses compétences élargies et semble en mesure de mieux assurer son rôle de coordination, a aussi fait l’objet d’une clarification de sa gestion, au niveau de l’affectation des crédits interministériels. Enfin, des moyens nouveaux, à hauteur de 12 millions de francs, sont inscrits en faveur de la gestion des risques liés à l’amiante. Votre Rapporteur spécial a, toutefois, estimé que ce budget comprend quelques points faibles : - les crédits de fonctionnement, dorénavant regroupés sur un seul chapitre (chapitre 34-98), demeurent stables. Cette évolution marque, certes, l’interruption des diminutions constatées antérieurement, mais cette stabilité ne reflète pas l’extension des missions de l’administration découlant, notamment, de la loi de lutte contre les exclusions. Une légère progression est prévue pour les services déconcentrés (8 millions de francs pour les DDASS et 3,5 millions de francs pour les DRASS) qui ne se répercute pas au niveau des dotations d’investissements, lesquelles enregistrent une diminution en autorisations de programme après, il est vrai, avoir fait l’objet d’un rattrapage important, l’an passé. - les crédits inscrits au titre des frais de justice et réparations civiles demeurent inéluctablement sous-estimés. Pour la cinquième fois, en 5 ans, 11 millions de francs sont prévus pour une dépense annuelle de l’ordre de 5 à 10 fois supérieure. Certes, les sources de certains contentieux s’atténuent, mais d’autres, comme ceux liés à l’amiante ne laissent pas espérer ce même mouvement. - le Fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux bénéficie d’une ouverture de 200 millions de francs en autorisations de programme et de 265 millions de francs en crédits de paiement, ce qui reflète une légère difficulté au démarrage qu’a souligné la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 1999. La Cour relève, en effet, que sur 76 dossiers présentés en 1999, de nombreux projets ne sont pas recevables, ce qui incite à sensibiliser les responsables d’ARH sur les critères d’éligibilité. Elle considère, en outre, que cette situation pose le problème des besoins de financement des investissements des établissements publics de santé : les crédits budgétaires du chapitre 66-11 « subventions d’équipements sanitaires » sont, en effet, inexistants depuis plusieurs années, aucune ouverture nouvelle d’AP n’étant intervenue en LFI 1999 ni prévue dans le PLF 2000 et les insuffisances de CP (73,28 millions de francs en 2000 contre 115,58 millions en 1999) provoquent des retards de paiement des entreprises, ce qui génère des intérêts moratoires. En définitive, ce budget, qui prolonge les orientations des deux précédents, manifeste un effort important de cohérence dans sa présentation (regroupement des crédits, lisibilité des ciblages) ainsi que dans ses priorités, notamment pour la sécurité sanitaire. Au-delà de ces arbitrages, le Rapporteur spécial a conclu en notant que le présent budget accompagne une tendance à une plus forte coordination et une mise en réseaux dans un secteur où la multiplicité des acteurs ne permet pas toujours d’être assuré d’une dynamique d’ensemble, ce qui est, parfois, préjudiciable à la lisibilité ou à l’évolution des politiques menées. Il demeure un budget d’indication, ce qui est sa nature même, et il définit des orientations tout à fait souhaitables et utiles. Votre Rapporteur a invité les membres de la commission des Finances à adopter les crédits présentés au titre du fascicule II du budget de la santé. Le Président Yves Tavernier a souhaité avoir des précisions sur la dotation allouée aux agences régionales d’hospitalisation (ARH), qui diminue de 5 millions de francs. Votre Rapporteur spécial a indiqué que ce montant avait été accordé, à titre non reconductible, pour aider les ARH à élaborer la deuxième génération des Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). Cette procédure étant achevée, cette dotation n’est pas reconduite et les moyens prévus pour les agences restent stables. Sur la proposition de votre Rapporteur spécial, la commission a adopté les crédits de la Santé pour 2000 et vous demande d’émettre un vote favorable à leur adoption. LAISSER CETTE PAGE BLANCHE SANS NUMEROTATION ANNEXE Liste des pays membres du Conseil de l’Europe
Liste des membres de la délégation française aux assemblées du conseil de l’Europe et de l’U.E.O.
________________ N°1861-. - Rapport de M. Gilbert Mitterrand, au nom de la commission des finances, sur le projet de loi de finances pour 2000. - Emploi et solidarité : Santé. - Cliquer ici pour retourner au sommaire général - Cliquez ici pour retourner à la liste des rapports et avis budgétaires - Cliquez ici pour retourner à la liste des discussions budgétaires
Ces critères ont été rappelés par une circulaire du 3 mars 1999 pour la préparation du programme 1999 Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Établissement français des greffes, Agence française du sang, Institut de veille sanitaire, Agence française de sécurité sanitaire des aliments, Office de protection contre les rayons ionisants, Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
