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le 9 novembre 1998

N^° 1111

^______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

ONZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 8 octobre 1998.

RAPPORT

FAIT

PAR M. DIDIER MIGAUD,

Rapporteur Général,

Député.

--

ANNEXE N° 23
EMPLOI ET SOLIDARITÉ
SANTÉ
Rapporteur spécial : M. Gilbert MITTERRAND

Député

____

(1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page.

La commission des finances, de l'économie générale et du plan est composée de : MM. Augustin Bonrepaux, président ; Didier Migaud, rapporteur général ; Jean-Pierre Brard, Arthur Dehaine, Yves Tavernier, vice-présidents ; Pierre Bourguignon, Jean-Jacques Jegou, Michel Suchod, secrétaires ; MM.  Maurice Adevah-Poeuf, Philippe Auberger, François d'Aubert, Dominique Baert, Jean-Pierre Balligand, Gérard Bapt, François Baroin, Alain Barrau, Jacques Barrot, Alain Belviso, Christian Bergelin, Éric Besson, Jean-Michel Boucheron, Michel Bouvard, Mme Nicole Bricq, MM. Christian Cabal, Jérôme Cahuzac, Thierry Carcenac, Gilles Carrez, Henry Chabert, Didier Chouat, Alain Claeys, Yves Cochet, Charles de Courson, Christian Cuvilliez, Jean-Pierre Delalande, Francis Delattre, Yves Deniaud, Michel Destot, Patrick Devedjian, Laurent Dominati, Raymond Douyère, Tony Dreyfus, Jean-Louis Dumont, Daniel Feurtet, Pierre Forgues, Gérard Fuchs, Gilbert Gantier, Jean de Gaulle, Hervé Gaymard, Jacques Guyard, Pierre Hériaud, Edmond Hervé, Jacques Heuclin, Jean-Louis Idiart, Mme Anne-Marie Idrac, MM. Michel Inchauspé, Jean-Pierre Kucheida, Marc Laffineur, Jean-Marie Le Guen, Guy Lengagne, François Loos, Alain Madelin, Mme Béatrice Marre, MM. Pierre Méhaignerie, Louis Mexandeau, Gilbert Mitterrand, Alain Rodet, Nicolas Sarkozy, Gérard Saumade, Philippe Séguin, Jean-Pierre Soisson, Georges Tron, Philippe Vasseur, Jean Vila.

INTRODUCTION 7

I.- ANALYSE DE LA GESTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ PUBLIQUE
ET DES SERVICES COMMUNS EN 1997 ET EN 1998 9

A.- LA GESTION DES CRÉDITS EN 1997 9

1.- La loi de finances rectificative pour 1997 10

2.-Les autres mouvements de crédits intervenus en 1997 13

B.- LA GESTION DES CRÉDITS EN 1998 13

II.- LE BUDGET POUR 1999 SE CARACTÉRISE PAR UNE REMARQUABLE PROGRESSION DES MOYENS 15

A.- IL RESPECTE LES PRIORITÉS DÉFINIES EN 1998 16

1.- La prévention et la réduction des risques 16

a) Les établissements nationaux à caractère sanitaire 16

b) Les actions à caractère préventif 22

2. - L'adaptation de l'offre de soins hospitaliers 32

a) Le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux 33

b) Les autres crédits bénéficiant aux hôpitaux 35

B.- IL INTÈGRE DEUX NOUVEAUX TEXTES LÉGISLATIFS 37

1.- La loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions 37

a) Les moyens nouveaux 38

b) Les interventions en direction de publics prioritaires 39

2.- La loi relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle
de la sécurité sanitaire 41

C.- IL RENFORCE LES MOYENS DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES
ET SOCIALES 46

1.- Les effectifs 46

2.- Les moyens de fonctionnement et d'équipement 48

a) Les services centraux 48

b) Les services des affaires sanitaires et sociales 55

c) L'école nationale de la santé publique 59

D.- IL POURSUIT LA LUTTE CONTRE LES FLÉAUX SANITAIRES 60

1.- La toxicomanie 61

a) L'action sanitaire et sociale 61

b) L'action interministérielle 63

c) Les interventions communautaires 64

2.- L'alcoolisme et le tabagisme 65

a) L'alcoolisme 66

b) Le tabagisme 67

3.- Le sida et les maladies transmissibles 68

E.- IL MAINTIENT LES ENGAGEMENTS DE L'ÉTAT 70

1.- L'État respecte ses engagements à l'égard des services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte 71

a) Les services de santé en Nouvelle-Calédonie 71

b) Les services de santé en Polynésie française 71

c) Les services de santé de Wallis-et-Futuna 71

d) Les services de santé de Mayotte 72

2.- Le remboursement aux caisses de sécurité sociale des
dépenses afférentes à l'interruption volontaire de grossesse doit être amélioré 72

III.- LE BUDGET POUR 1999 S'INSCRIT DANS LE CADRE D'UNE POLITIQUE COHÉRENTE DE LA SANTÉ PUBLIQUE 73

A.- UNE LOGIQUE DE MOYENS QUI TRADUIT UNE LOGIQUE D'OBJECTIFS 73

1.- Des progrès dans l'organisation des soins 73

a) L'assistance publique - hôpitaux de Paris 73

b) Les agences régionales de l'hospitalisation 75

2.- Un effort à accomplir dans l'information du public 78

B.- LES OUTILS INDISPENSABLES À LA MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS SONT MIS EN PLACE 78

1.- L'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé 78

2.- L'informatisation du système de soins 82

C.- LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE ATTEND ENCORE UNE ORGANISATION EFFICACE 85

1.- Les aides à la formation des professions médicales et paramédicales 85

a) La formation et le recyclage des professions médicales et paramédicales 85

b) Les bourses d'études des formations paramédicales et de sages-femmes 89

2.- La formation continue des médecins libéraux 89

EXAMEN EN COMMISSION 93

A.- AUDITION DES MINISTRES 93

B.- EXAMEN DES ARTICLES 97

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INTRODUCTION

Depuis l'instauration des lois de financement de la sécurité sociale, l'examen du budget de la santé dans le cadre du projet de loi de finances impose une réflexion préliminaire sur la méthode à suivre.

En effet, la discussion des crédits de la solidarité et de la santé n'est plus obérée par le souci légitime des parlementaires de saisir cette occasion pour débattre de l'ensemble des questions de la protection sociale. Mais cette discussion se trouve-t-elle pour autant privée de toute portée ?

Il n'en est rien, car l'attention du Parlement peut désormais se concentrer davantage sur les crédits de la santé publique et des services communs. Votre Rapporteur s'en félicite, car au-delà des montants en jeu (plus de 9 milliards de francs), l'accent peut ainsi porter sur des questions qui étaient parfois reléguées au second plan jusqu'alors, à commencer par les effectifs et les moyens de fonctionnement des administrations sanitaires et sociales.

Cependant, une étanchéité absolue entre le budget de la santé et la loi de financement serait injustifiée, voire absurde. L'une comme l'autre s'inscrivent en effet dans une politique d'ensemble de la santé publique qu'il ne faut pas perdre de vue.

Tout rapporteur spécial ne peut que saluer la progression des crédits dont il a la charge. Tel est le cas du budget de la santé pour 1999, car il respecte les priorités définies en 1998, traduit les nouveaux objectifs retenus pour 1999, renforce de façon très significative les moyens des administrations sanitaire et sociale et poursuit la lutte contre les fléaux sanitaires.

À l'heure de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de la nécessaire maîtrise des dépenses publiques, la seule hausse des crédits ne peut cependant plus suffire à justifier leur approbation. Si ce budget mérite réellement toute satisfaction, c'est également parce qu'il ne se contente pas d'une logique de moyens, qui serait par trop simpliste, mais qu'il s'inscrit dans une logique d'objectifs, ceux d'une politique cohérente de la santé publique.

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I.- ANALYSE DE LA GESTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DES SERVICES COMMUNS EN 1997 ET EN 1998

Les crédits de la santé publique et des services communs (section II du budget du travail et des affaires sociales) ouverts en loi de finances initiale pour 1997 s'élevaient à 8.193,7 millions de francs. Hors répartitions et transferts, correspondant, pour l'essentiel, aux versements habituels du budget des charges communes au titre de la protection sociale des agents, ils ont toutefois légèrement progressé (+ 1,4 %), la loi de finances rectificative pour 1997 ayant constitué le premier facteur d'accroissement des crédits au cours de l'exercice, par l'ouverture de 97,1 millions de francs. En outre, par rapport à l'exécution 1996, les crédits en dépenses ordinaires augmentent finalement de 3,95 %.

Le tableau ci-dessous permet d'identifier les différentes causes d'évolution des crédits en cours d'exercice :

77 millions de francs étaient d'abord destinés à combler l'insuffisance chronique de la dotation initiale du chapitre 37-91 (frais de justice et réparations civiles).

À cet égard, la répartition des dépenses engagées par grandes catégories de contentieux a ainsi évolué depuis 1994 :

S'agissant des montants versés au titre du contentieux des hémophiles transfusés contaminés par le VIH, il s'agit des condamnations prononcées par les juridictions administratives. Ces montants correspondent aux parts d'indemnités qui, pour quelques dossiers, n'ont pas été réglées par le fonds d'indemnisation.

En revanche, les sommes versées aux infirmières contaminées par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions résultent de conventions passées entre l'État et ces personnes, dans le cadre d'une indemnisation de solidarité. Depuis 1995, vingt-deux d'entre elles ont reçu à ce titre les indemnités que la collectivité doit aux tragiques conséquences de leur dévouement.

Depuis 1994, 94,2 millions de francs ont été attribués aux victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ainsi qu'à leurs proches parents. Il s'agit ici également de conventions passées avec l'État dans le cadre d'une indemnisation de solidarité. Cinquante-trois dossiers, représentant un nombre total de 299 victimes et proches parents indemnisés, ont été traités.

Le contentieux avec les URSSAF provient des cotisations d'assurance maladie dues par l'État au titre des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés en 1984 et en 1985. Près de la moitié des jugements rendus par les tribunaux des affaires de sécurité sociale sont défavorables à l'État, l'agence judiciaire du Trésor évaluant à 294 millions de francs la dette totale à l'égard des URSSAF. À ce jour, le total des sommes réglées par l'État s'élevait à 220 millions de francs.

En ce qui concerne la sectorisation psychiatrique, il s'agit de dépenses dues par l'État aux établissements de santé, pour la période antérieure à 1985. S'y ajoute une dette à l'égard des départements, pour la période antérieure à la décentralisation, au titre des actions de dépistage et de prophylaxie des maladies mentales. Les condamnations prononcées par les juridictions administratives devraient atteindre un montant de 244 millions de francs. Or, le montant total des sommes réglées par l'État à ce jour se monte seulement à 61,8 millions de francs.

Les contentieux des accidents vaccinaux ainsi que de la pharmacie et des laboratoires d'analyse appellent moins de commentaires, étant précisé qu'il s'agit, pour les pharmacies, des condamnations prononcées par les juridictions administratives en matière de création dérogatoire d'officines, sur autorisation préfectorale.

Depuis 1993, 11 millions de francs sont inscrits chaque année en loi de finances initiale, contre 16,5 millions de francs jusqu'alors, mais l'exécution se révèle toujours très supérieure à ce montant, comme le montre la récapitulation ci-après :

Certes, la décrue du montant des dépenses engagées à ce titre semble s'être poursuivie en 1997. Sans doute faut-il y voir les efforts entrepris afin de renforcer le pôle de compétence juridique du ministère autour de deux objectifs : prévenir le risque contentieux dans l'édiction de la réglementation et des décisions de l'administration, d'une part, mieux défendre les intérêts de l'État, d'autre part.

Le ministère chargé de la solidarité est confronté, du fait même de son activité, à un important contentieux et le chapitre 37-91 est, par nature, évaluatif. Mais il est difficilement justifiable que les dotations budgétaires soient sous-évaluées en loi de finances initiale de façon aussi systématique et dans de telles proportions, alors que la sincérité des montants inscrits au projet de loi de finances ne devrait pas pouvoir être ainsi soupçonnée.

Certains contentieux sont sans doute appelés à décroître, comme l'indemnisation des hémophiles, des transfusés et des infirmières. En revanche, il ne fait pas de doute que d'autres devraient se maintenir à un niveau élevé, qu'il s'agisse de la sectorisation psychiatrique (182 millions de francs à terme) ou de la réglementation des officines de pharmacie. Enfin, des questions nouvelles pourraient apparaître, telles les conséquences de l'exposition à l'amiante sur les lieux d'hébergement et d'habitation ou la contamination par l'hépatite C à l'issue d'une transfusion sanguine. Sur ce dernier point, 270 actions ont été engagées contre les centres de transfusion sanguine, principalement devant les juridictions judiciaires.

Il n'est donc pas justifiable de se contenter de reconduire, chaque année, la même dotation symbolique pour ce chapitre en invoquant l'impossibilité de toute prévision initiale.

Outre ces 77 millions de francs, la loi de finances rectificative pour 1997 a ouvert 20,1 millions de francs de crédits, d'une part, pour le remboursement des dépenses de personnel des DDASS (chapitre 37-12), à hauteur de 15 millions de francs et, d'autre part, pour la subvention au GIP " Carte de professionnel de santé " (chapitre 47-19, article 30), à hauteur de 5,1 millions de francs. Il s'agissait, pour ce dernier abondement, de permettre le développement de cette carte, notamment en matière de confidentialité des données.

Le budget de la santé publique a également bénéficié, en cours d'exercice, de 57,1 millions de francs de répartitions de crédits, dont 52,4 millions provenant des services du Premier ministre (chapitre 47-01), au titre de l'action interministérielle de lutte contre la toxicomanie.

Les arrêtés d'annulation du 9 juillet et du 19 novembre ont porté sur 171,3 millions de francs. 144,6 millions de francs s'analysent comme la conséquence des deux " régulations " budgétaires intervenues en 1997. Les 15 millions de francs annulés sur le chapitre 31-41 (rémunérations principales) correspondent en réalité à l'ouverture d'un même montant évoquée précédemment au chapitre 37-12. Enfin, 11,7 millions de crédits annulés ont, en fait, été transférés vers les budgets de l'intérieur et de l'éducation nationale.

Il faut relever que certains des chapitres touchés par la " régulation " budgétaire ont connu une exécution très tendue, avec des taux de consommation proches de 100 %. C'est tout particulièrement le cas des chapitres 34-98 (moyens de fonctionnement des services centraux), 37-13 (services des affaires sanitaires et sociales), 43-32 (formation et recyclage des professions médicales et paramédicales) ou 47-17 (programmes et dispositifs de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme).

Enfin, l'importance des transferts négatifs s'explique par l'abondement du chapitre 32-97 (pensions) du budget des charges communes.

L'exécution du budget de la santé et des services communs n'a subi aucune mesure de gel en 1998, à la différence des deux années précédentes. Bien au contraire, un arrêté du 28 septembre a réparti la provision de 225 millions de francs inscrite au chapitre 44-76 du budget des charges communes au titre de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions.

Sur ce montant, 17 millions bénéficient aux services communs : il s'agit de permettre aux DDASS d'être soutenues par des vacataires pour gérer les fonds d'urgence sociale (FUS). 36 millions sont versés au budget de la santé proprement dit :

Toutefois, parmi les autres mouvements de crédits intervenus depuis le début de l'exercice, il convient de mentionner :

II.- LE BUDGET POUR 1999 SE CARACTÉRISE
PAR UNE REMARQUABLE PROGRESSION DES MOYENS

Au sein du fascicule II du budget de l'emploi et de la solidarité, les crédits de la santé et des services communs (administrations sanitaires et sociales) sont désormais regroupés en trois agrégats : l'agrégat 01, intitulé " Administration générale ", l'agrégat 02, intitulé " Politique de santé publique ", et l'agrégat 03, intitulé " Offre de soins ". L'évolution de ces crédits par rapport à la loi de finances initiale pour 1998 est retracée dans le tableau ci-dessous :

Ce tableau, nécessairement réducteur, appelle deux précisions importantes :

Tout en confirmant les priorités définies en 1998, le projet de budget pour 1999 traduit de nouveaux objectifs, renforce les moyens des services, poursuit la lutte contre les fléaux sanitaires et permettra à l'État de respecter ses engagements à l'égard de l'assurance maladie et de l'outre-mer.

Il est souvent reproché que les politiques engagées n'obéissent qu'à des préoccupations à court terme et ne s'articulent qu'autour d'une logique de moyens et non d'objectifs. Les choix effectués par le budget de la santé pour 1999 se mettent à l'abri d'une telle critique, car ceux-ci traduisent la reprise, la poursuite et le renforcement des orientations et des priorités déjà affichées dans le budget pour 1998.

Notre système de santé a trop longtemps présenté un caractère excessivement curatif et ne s'est que tardivement converti à une approche plus préventive, dont chacun s'accorde pourtant à plaider les avantages en termes d'efficacité et de coût. Cette réorientation a été prise en compte par le nouveau gouvernement et se concrétise en 1999 aussi bien au travers du développement des établissements nationaux à caractère sanitaire qu'au travers de la continuité de la priorité accordée, l'an passé, aux actions de prévention.

L'accent a été mis, dès 1998, sur les établissements nationaux à caractère sanitaire : trois établissements nationaux déjà existants - l'agence française du sang, l'office de protection contre les rayonnements ionisants et l'établissement français des greffes - continueront de jouer un rôle essentiel dans cet effort et verront leurs moyens accrus en 1999. Il faut, bien entendu, y associer les trois établissements plus particulièrement chargés de la veille et de la sécurité sanitaires, mais ceux-ci, compte tenu des mutations qu'ils connaissent actuellement, seront examinés à un stade ultérieur du présent rapport.

- L'agence française du sang

Établissement public administratif de l'État depuis la loi du 4 janvier 1993, l'agence française du sang (AFS) a pour mission :

développer et coordonner les activités d'intérêt général pour le secteur transfusionnel (promotion du don, formation des personnels, recherche) ;

L'agence a poursuivi la révision des bonnes pratiques de prélèvement, le contrôle médico-technique des établissements ainsi que les actions de recherche pour le développement des thérapeutiques et techniques nouvelles en transfusion.

Il faut noter que l'autosuffisance en produits sanguins labiles a été préservée, malgré une baisse régulière des prélèvements (- 5,84 % en 1996 et - 4,35 % en 1997). Ceci s'explique par la limitation des prescriptions de transfusion et des quantités de sang utilisées. Dans la pratique, des ajustements sont toutefois nécessaires entre établissements afin d'équilibrer l'offre et la demande de produits, notamment à certaines périodes de l'année. C'est pourquoi des outils communs du don de sang, dont une importante campagne de promotion lancée cette année, ont été mis au point, tandis qu'un travail sur l'optimisation de la gestion des stocks de produits sanguins a été engagé.

En outre, la réforme de la tarification des produits sanguins labiles (PSL) a été menée à bien, suite aux conclusions du rapport remis par les inspections générales des finances et des affaires sociales en mai 1996. Trois axes ont présidé à cette réforme : révision des tarifs de cession des PSL sur le fondement d'une étude des coûts confiée à l'agence ; redéfinition des tarifs du plasma destiné au fractionnement réévaluation de l'organisation et du financement de la distribution ainsi que de l'immunohématologie des receveurs de PSL. Reposant sur le principe d'une tarification nationale unique et conduite à enveloppe constante pour l'assurance maladie, la réforme a été mise en place par un arrêté en date du 23 décembre 1997.

Enfin, la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire n'est pas sans incidences sur le rôle de l'AFS. En effet, elle prévoit une réorganisation du service public de la transfusion par la création d'un établissement public opérateur unique de la transfusion sanguine qui se substitue à l'ensemble des organismes du secteur transfusionnel.

Ainsi, l'établissement français du sang (EFS) deviendra, à compter du 1er janvier 2000, le gestionnaire du service public de la transfusion. Dans ce cadre, les établissements de transfusion sanguine (ETS) perdront la personnalité morale, mais conserveront des conseils d'établissement associant les acteurs locaux de la transfusion et les acteurs institutionnels (État, assurance maladie) du secteur sanitaire. Les directeurs de ces établissements seront nommés par le président de l'EFS, mais les ETS bénéficieront, en réalité, d'une large délégation qui compense cette perte d'autonomie juridique.

En outre, la création de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), qui sera évoquée ultérieurement, se traduit par un transfert au profit de cette nouvelle agence des missions relatives à la sécurité sanitaire des produits actuellement du ressort de l'AFS : élaboration de la liste et des caractéristiques des PSL, autorisation d'importation d'un PSL ou d'une pâte plasmatique, hémovigilance, inspection et agrément des ETS, définition des bonnes pratiques transfusionnelles.

L'organisation territoriale de la transfusion sanguine continuera à se faire dans le cadre des schémas territoriaux mais les ETS seront désormais agréés par l'AFSSAPS, à la demande de l'EFS. Les personnels des ETS, soit actuellement environ 9.000 personnes soumises à des statuts très divers, seront régis par une convention collective négociée entre l'ETS et les syndicats représentatifs.

Employant 80 personnes, l'agence française du sang dispose d'un budget qui est alimenté par une subvention de l'État et par une contribution de l'assurance maladie. Il atteint 116,6 millions de francs en 1998 (+ 9,2 %), dont 30,7 millions de francs au titre de la subvention de l'État. En 1999, le montant inscrit au chapitre 36-81, article 30, diminue de 1.040.000 francs, pour se situer à 29,7 millions de francs (- 3,4 %).

Cette baisse optique n'est pas une diminution réelle de crédits mais traduit la nouvelle répartition des tâches entre l'agence et les structures créées par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire. Douze emplois sont ainsi transférés en direction de l'AFSSAPS (- 1.700.000 francs) et quatre emplois non budgétaires sont créés par ailleurs (+ 660.000 francs), afin d'engager les chantiers indispensables à la création de l'EFS (mise en place d'un système d'information et de gestion administrative et financière, préparation de la convention collective des personnels de la transfusion sanguine).

L'évolution du budget et de la subvention de l'AFS sont retracées dans le tableau ci-après :

Il convient de préciser que l'AFS gère également le fonds d'orientation de la transfusion sanguine (FORTS), financé par un prélèvement de 4 % sur le montant de la cession des PSL et destiné à subventionner les établissements de transfusion pour les investissements nécessaires à la mise en place des schémas ainsi que pour les actions de recherche et de formation. Il s'élève, en 1998, à 141 millions de francs, contre 119,8 millions en 1996 et 154 millions en 1997.

- L'office de protection contre les rayonnements ionisants

Disposant d'un budget de 89,2 millions de francs en 1998 l'office dispose d'un réseau de prélèvements sur l'ensemble du territoire national, d'un réseau de surveillance du rayonnement ambiant (TELERAY), de 5.000 m² de laboratoires et d'un centre de crise complété par des moyens mobiles d'intervention.

Depuis 1994, la part des ressources propres de l'établissement a régulièrement progressé pour atteindre, en 1998, 39,7 %. La subvention de l'État, inscrite, pour l'essentiel au budget de la santé (chapitre 36-81, article 40), assure donc toujours une part importante du financement de l'OPRI. Son évolution est retracée dans le tableau ci-après :

Pour 1999, la subvention de fonctionnement inscrite au budget de la santé progresse de 22,4 %, pour atteindre 55,5 millions de francs.

Cette évolution résulte d'abord de la création de 22 emplois non budgétaires (+ 5,7 millions), qui permettra à l'office de renforcer ses interventions sur le terrain, la communication et le contrôle des établissements médicaux utilisant des radioéléments. Elle s'accompagne d'une augmentation des moyens de fonctionnement (déplacements, publications) et de communication (+ 3,2 millions). Enfin, il faut prendre en compte la transposition de l'accord salarial dans la fonction publique (+ 1,2 million). En même temps, la subvention d'équipement inscrite jusqu'alors au chapitre 66-50, article 20 (6 millions de francs en 1998), n'est pas reconduite.

L'apport du budget de l'emploi, qui avait été fortement réduit en 1998, sera accru de 45,8 % en 1999. Une mesure nouvelle de 1,9 million de francs permettra de mettre en place un système de centralisation et d'exploitation des données de dosimétrie opérationnelle, tandis que 0,8 million de francs destinés à l'acquisition de matériel ne seront pas reconduits.

Par conséquent, la participation de l'État au fonctionnement de l'OPRI progresse globalement de 9,7 %. Compte tenu des légitimes préoccupations exprimées par nos concitoyens dans ce domaine, il importe que cet établissement dispose des moyens nécessaires au développement de ses missions.

- L'établissement français des greffes

Créé par la loi du 18 janvier 1994, l'établissement français des greffes (EFG), établissement public national, est chargé de promouvoir le don d'organes et de tissus, d'enregistrer les patients en attente de greffe, d'attribuer les greffons, de préparer les règles de bonne pratique dans ce secteur et d'évaluer les résultats des greffes. Organisé autour d'un siège national et de sept coordinations interrégionales, il emploie 90 personnes, dont 56 à Paris.

Dans la période récente, l'établissement a développé l'information sur le don, afin de lutter contre le manque de greffons. La campagne lancée en 1996 dans les établissements de santé s'est poursuivie, en 1997, auprès des professionnels de santé libéraux, puis, en 1998, dans l'ensemble de la population. Cette action est d'autant plus nécessaire que le registre national automatisé des refus de prélèvement a été mis en service cette année.

Le budget de l'établissement provient essentiellement d'une subvention de l'État, inscrite au chapitre 36-81, article 50, et d'une contribution de l'assurance maladie. Son évolution depuis 1995 est retracée dans le tableau ci-après :

En 1999, la subvention de l'État augmentera de 14,7 %, pour atteindre 25,6 millions de francs. Cette progression de 3.270.000 francs se décompose comme suit :

Indépendamment du rôle des différents établissements nationaux à caractère sanitaire - certains ayant déjà été mentionnés, les autres étant présentés à un stade ultérieur du présent rapport - et des politiques spécifiques à certains " fléaux sanitaires ", selon l'expression consacrée
- lesquelles seront également examinées plus loin -, le budget de la santé comprend des actions horizontales de veille et de prévention.

Dans cet esprit, les chapitres 47-11 (programmes et dispositifs de santé en faveur des populations), 47-12 (veille, alerte et interventions sanitaires) et 47-19 (organisation du système de soins) rassemblent un grand nombre d'actions que votre Rapporteur s'efforcera de présenter en suivant la nomenclature retenue par le projet de budget.

L'ensemble de ces crédits représentera, en 1999, 170,9 millions de francs, en progression de 13,9 % à structures constantes. Le tableau ci-après retrace, par grandes catégories de dépenses, l'évolution des montants en 1999 :

Il conviendra également de faire le point sur les programmes communautaires de prévention et d'éducation à la santé.

- La promotion de la santé (chapitre 47-11, articles 10 et 20)

Les crédits non déconcentrés bénéficient essentiellement au comité français d'éducation pour la santé. Ils sont complétés par des crédits déconcentrés destinés aux différentes structures locales.

Le comité français d'éducation pour la santé

La subvention d'exploitation au comité français d'éducation pour la santé (CFES), retracée à l'article 10 du chapitre 47-11, ne donne qu'une image très partielle des financements publics de cet organisme. En effet, cette subvention d'exploitation devait être complétée, en 1998, par des crédits versés par la MILDT et, surtout, les campagnes nationales sur le sida et la toxicomanie mises en _uvre par le CFES bénéficient habituellement d'autres crédits du ministère (chapitres 47-15 et 47-18).

En outre, les caisses de sécurité sociale, principalement le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) de la CNAM, confient au CFES les moyens nécessaires aux campagnes qu'elles souhaitent entreprendre sur différents thèmes.

Globalement, les moyens du CFES, en 1998 s'élèvent à 140,1 millions de francs, ainsi répartis :

En réalité, les ressources s'établiront à un niveau supérieur en exécution, car le budget de campagne du FNPEIS de l'assurance maladie sera de l'ordre de 97 millions de francs, au lieu des 50 millions initialement prévus. Ceci s'explique par l'affectation à la prévention de produits de taxes sur le tabac et de l'importance donnée par la convention d'objectifs État-CNAM à la prévention ainsi qu'à la communication.

Le CFES consacre l'essentiel de ses moyens à différentes campagnes nationales. En 1998, elles ont porté sur les sujets suivants : tabagisme, alcool, vaccinations rougeole/oreillons/rubéole, rachialgie, accidents de la vie courante et, conformément aux priorités nationales de santé publique, prévention du suicide (FNPEIS) ; sida et drogues (État).

Les activités régulières du CFES comprennent également des actions nationales de communication (en plus des campagnes déjà évoquées), l'appui au développement de l'éducation pour la santé, des études et enquêtes ainsi que la diffusion (plus de 30 millions de documents en 1998, dont plus de la moitié concernant le sida).

L'activité du CFES s'inscrit désormais dans un contrat d'objectifs conclu avec l'État pour la période 1997-1999, qui fixe quatre orientations générales :

Parallèlement au contrat d'objectifs, une convention prévoit, pour trois ans, la stabilisation de la subvention d'exploitation. Elle atteindra cependant 23,4 millions de francs en 1999, compte tenu d'un transfert de crédits de la MILDT destiné à pérenniser la présence d'un chargé de mission " toxicomanie " au sein de l'organisme.

Les autres crédits du chapitre 47-11, article 10 sont ainsi répartis :

D'un montant global de 56,3 millions de francs, cet article est affecté au financement du fonctionnement des comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé, des délégations interrégionales pour l'éducation et la promotion de la santé et des programmes régionaux de santé.

On rappellera que les comités départementaux et régionaux sont des associations auxquelles contribuent l'État (depuis 1994), les collectivités locales et les organismes de protection sociale, tandis que les délégations interrégionales, mises en place en 1992, renforcent le réseau des comités. Ainsi, c'est au travers de cet article que sont développés les programmes régionaux de santé établis à partir des conclusions des conférences régionales de santé.

En 1998, les 37 millions de francs de crédits ont bénéficié aux comités d'éducation pour la santé (8,1 millions de francs), aux délégations interrégionales (3,8 millions de francs) et, surtout, à la mise en place et aux interventions des programmes régionaux de santé (22,2 millions de francs). Ont été financés sur ce dernier poste la formation interrégionale à la programmation stratégique des actions de santé (325.000 francs), la fonction d'accompagnement méthodologique régional en éducation pour la santé au bénéfice des programmes régionaux de santé (2,7 millions de francs) et les interventions proprement dites dans le champ des priorités régionales de santé (18,6 millions de francs).

La progression constatée en 1999 (+ 52,2 %) résulte d'une mesure nouvelle de 20 millions de francs visant à développer l'activité de prévention primaire dans le cadre des PRAPS. Il s'agit de structurer l'activité d'information et d'éducation sanitaires vis-à-vis des populations concernées sur un à trois départements pilotes par région, après un bilan des intervenants et des pratiques. Cette structuration se fera en appui sur le réseau des comités d'éducation pour la santé, qu'elle viendra consolider, et en liaison avec les autres organismes impliqués.

- Le contrôle sanitaire de l'environnement

A l'article 11, 10,3 millions de francs de crédits non déconcentrés permettent d'abord de subventionner le fonctionnement de diverses structures telles que les centres nationaux de référence (CNR), les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN), l'observatoire des consommations alimentaires (CREDOC) ou l'office international de l'eau.

Sont également financées des études permettant à la direction générale de la santé de disposer de données scientifiques dans les domaines suivants : maladies transmissibles, pollution atmosphérique, amiante et fibres de substitution.

La dotation progresse, en 1999, de 8,6 %. 1 million de francs de moyens nouveaux sont ainsi accordés à la lutte contre le saturnisme dans le cadre des PRAPS. On constate toutefois une baisse apparente des crédits, en raison d'un transfert de 2.350.000 francs à l'institut de veille sanitaire : 1.750.000 francs de subventions à l'observatoire national des consommations alimentaires (CREDOC) ainsi qu'au CNERNA (centre national d'études et de recommandations sur la nutrition et l'alimentation, rattaché au CNRS) et 600.000 francs pour le traitement des données sur les accidents domestiques.

L'article 12 reste stable en 1999. Ces 28,7 millions de francs sont destinés aux DRASS et aux DDASS pour financer les actions suivantes : aide aux départements pour les services d'assistance technique aux exploitants de stations d'épuration (SATESE), convention avec la ville de Paris pour le contrôle des règles d'hygiène, subvention des réseaux de toxicovigilance et soutien à des actions locales en matière de santé publique, notamment dans le cadre des plans d'action en santé environnement.

- Les observatoires régionaux de la santé

Créés entre 1982 et 1984, si l'on excepte l'observatoire d'Île-de-France apparu dès 1974, et généralement constitués sous la forme d'associations à but non lucratif, les observatoires régionaux de la santé (ORS) ont pour objectif d'améliorer l'information sur l'état de santé et les besoins sanitaires de la population, dans le cadre d'une mission d'aide à la décision. Les conseils d'administration des ORS comprennent l'ensemble des intervenants du secteur sanitaire et social (État, collectivités locales, sécurité sociale, établissements de santé, professionnels de santé, universitaires, chercheurs).

Les ORS valorisent les connaissances disponibles en les rendant accessibles à ceux qui sont amenés à prendre les décisions. À cette fin, ils analysent et synthétisent les données disponibles, ils réalisent des enquêtes spécifiques et des recherches documentaires et interviennent également dans le conseil ou la formation.

L'échelon régional s'est affirmé au cours des dernières années en matière sanitaire, comme en témoigne la création des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS), des unions régionales de caisses d'assurance maladie (URCAM), des unions régionales de médecins libéraux (URML) et des conférences régionales de la santé. Les observatoires ont pu affirmer leur rôle à la faveur de ces évolutions institutionnelles, en participant aux conférences et aux programmes régionaux de santé.

Concernant ces programmes, votre Rapporteur déplore le manque d'articulation entre les nombreuses priorités nationales définies par la conférence nationale de la santé, conduisant à ce que des priorités régionales ne peuvent bénéficier d'aucun soutien financier et que des actions de santé ne s'inscrivant pas dans des priorités régionales peuvent parfois bénéficier d'un tel soutien, pour peu qu'il s'agisse d'une priorité nationale...

Les ORS ont également réalisé 600 études depuis 1995 et assurent enfin une fonction documentaire, répondant ainsi aux demandes d'information qui leur sont adressées. À terme, l'objectif est de développer, au-delà d'une réflexion par thèmes, une mesure des corrélations pouvant exister entre différents indicateurs.

Ils sont représentés par une fédération nationale (FNORS), qui a élaboré un dossier de données comparatives sur la santé dans les régions, intitulé " synthèse nationale des tableaux de bord régionaux sur la santé ", et qui s'apprête à mettre en place, avec le soutien du FNPEIS, une base de données accessible par internet et rassemblant les indicateurs des tableaux de bord régionaux.

En 1997, le budget de l'ensemble des vingt-six ORS était de 57,7 millions de francs, contre seulement 36,6 millions en 1992. 32 millions provenaient de financements nationaux, dont 19,5 millions de la subvention inscrite au chapitre 47-11, article 30, du budget de la santé, ainsi que des versements de la CNAM, du réseau national de santé publique et du haut comité de la santé publique. Le solde (26 millions) était assuré par les conseils régionaux (12 millions), parfois dans le cadre des contrats de plan, les conseils généraux (4 millions) ainsi que les communes, les caisses d'assurance maladie, les établissements de santé publics ou privés, les organismes professionnels ou les associations. Il faut préciser que le montant des subventions locales est très variable et qu'elles sont complétées par des ressources propres, correspondant à la prestation de services par les observatoires.

Les ORS emploient actuellement environ 200 salariés, représentant 160 équivalents temps plein. S'y ajoutent une centaine d'intervenants ponctuels ou pris en charge par d'autres structures (internes de santé publique, objecteurs de conscience, chercheurs détachés du CNRS ou de l'INSERM...).

Les crédits inscrits au budget de l'État sont répartis entre les régions par la direction générale de la santé en fonction de la population, du nombre de départements et des problèmes de santé, puis délégués dans les DRASS. Dans la pratique, les observatoires reçoivent entre 650.000 et 900.000 francs à ce titre, mais cette subvention tient une part très variable dans le budget des différents observatoires : plus de 80 % dans certaines régions, de l'ordre de 10 % dans d'autres régions. Les observatoires d'Île-de-France et de Rhône-Alpes font exception, car il reçoivent respectivement 1,05 et 2,2 millions de francs.

La dotation atteignait 19,5 millions de francs en 1997 et en 1998. La diminution de 3 millions de francs (- 15,3 %) enregistrée en 1999 peut surprendre, alors même que le rapport de la conférence nationale de santé suggère de " renforcer l'action des observatoires régionaux de la santé " et que le rapport " Santé 2010 " du commissariat général du plan souligne la nécessité de disposer d'un système d'observation adapté. De même, le ministère de l'Emploi et de la Solidarité estime que " sur les 26 ORS, 10 ont encore une situation fragile " et qu'une " contribution renforcée de l'État est nécessaire pour consolider leur existence ".

En réalité, cette baisse s'explique par un transfert d'une partie des crédits à l'institut de veille sanitaire, étant précisé que ceux-ci seront ensuite redistribués - hors TVA et frais éventuels de gestion, toutefois - aux ORS en cours d'année, sous la forme d'études commandées par cet institut.

Ceci étant, il est indéniable que la subvention du budget de l'État n'augmente pas en proportion de la sollicitation croissante dont les ORS sont l'objet. En effet, depuis 1990, les crédits ont évolué comme suit :

En même temps, la contribution du RNSP au suivi de l'évolution du VIH dans le cadre nouveau de la déclaration obligatoire de la séropositivité prévue en 1999, soit 1,1 million de francs, va disparaître. Le retard des versements constaté à ce titre en 1998 a d'ailleurs entraîné des charges de trésorerie supplémentaires pour les ORS.

Selon votre Rapporteur, ces difficultés doivent être appréciées dans un contexte plus général. Bien entendu, les observatoires doivent être pérennisés. Mais leur financement soulève la question des compétences en matière de santé publique. Certes, les lois de décentralisation ont posé les principes, mais certaines collectivités locales vont parfois au-delà des obligations qui sont à leur charge, de telle sorte qu'il devient difficile de mesurer avec précision la participation des différents intervenants dans le champ sanitaire.

La question de fond est de savoir à qui il revient de conduire la politique de santé. Sans doute à l'État, mais s'il devait prendre prétexte des actions supplémentaires menées par certaines collectivités locales au-delà de leur strict domaine de compétence pour renoncer à certaines de ses missions, il apparaîtrait qu'il effectue, par ce biais, un transfert de charges sur lesdites collectivités.

Cette évolution n'est pas condamnable en soi, pourvu qu'elle s'inscrive, pour en revenir aux ORS, dans le cadre des contrats de plan. En revanche, il ne faudrait pas que l'État aille jusqu'à renoncer à sa fonction de redistribution et d'équité. S'agissant des ORS, ceci signifie qu'il serait inacceptable qu'il ne soit pas à même de donner à chacun d'entre eux, et plus particulièrement à ceux qui dépendent quasi exclusivement de ses subventions, le minimum nécessaire à son fonctionnement, d'autant qu'il est essentiel que chaque région soit à même de fournir la même qualité d'information, dans la perspective d'une synthèse nationale des données. Autrement dit, l'État est le seul à même de pouvoir assurer une certaine égalité entre les régions.

Ces considérations ne sont pas sans incidence sur l'appréciation que l'on peut avoir sur l'évolution des moyens inscrits pour 1999 : faut-il préférer à tout prix une hausse du niveau global de la subvention de l'État ou une meilleure répartition de l'enveloppe entre les régions ? Votre Rapporteur estime que les ORS doivent eux-mêmes approfondir la réflexion sur cette problématique.

- Les autres actions

Au chapitre 47-19, articles 71 et 72 (anciennement chapitre 47-11, articles 61 et 62), différentes actions sont regroupées sous l'intitulé " pathologies, organisation des soins, techniques médicales, secours d'urgence ".

Les montants inscrits sur ces deux articles, soit 26,5 millions de francs en 1999, diminueront de 18,5 %.

Les crédits de l'article 71 concourent d'abord à la mise en place des structures de pilotage, de suivi et d'évaluation du programme national de dépistage systématique du cancer du sein ainsi qu'aux actions de formation des professionnels (6,5 millions de francs en 1998, contre 3,1 millions en 1997). Le développement de ce programme ainsi que son extension à d'autres actions de dépistage telles que celui du cancer du col de l'utérus ou du cancer colo-rectal continueront d'entraîner un accroissement des dépenses sur ce poste.

Les crédits contribuent également :

L'article 72 finance le fonctionnement et le matériel des services d'aide médicale urgente (SAMU), soit 10,5 millions de francs. En effet, en application de la loi du 6 janvier 1986, l'État couvre une partie des dépenses de fonctionnement des " centres 15 ". La réduction des crédits a conduit à remplacer le système de financement dans lequel les crédits étaient répartis par départements, dans les limites d'un plancher de 150.000 francs et d'un plafond de 400.000 francs, sur la base de 50 centimes par habitant et par an, par un système forfaitaire dans lequel chaque établissement disposant d'un " centre 15 " est subventionné à hauteur de 150.000 francs par an. Dans ses réponses à votre Rapporteur, le ministère indique toutefois que la baisse opérée dans le cadre du projet de loi de finances pour 1999 (- 36,3 %) " amènera à reconsidérer le principe d'une subvention forfaitaire à l'ensemble des centres 15, ces crédits devant être redéployés au profit d'actions plus ciblées correspondant aux objectifs prioritaires de la politique de santé publique ".

- Les programmes communautaires

Quatre programmes communautaires ont une finalité comparable aux interventions nationales précédemment décrites. On rappellera en effet que le traité sur l'Union européenne a inséré dans le traité CE un nouveau titre X qui confère à la Communauté une compétence en matière de prévention, de recherche, d'information et d'éducation à la santé (article 129 nouveau), " en encourageant la coopération entre les États membres et, si nécessaire, en appuyant leur action ".

Il s'agit d'abord du programme d'action communautaire de promotion, d'information, d'éducation et de formation en matière de santé, adopté le 29 mars 1996. Dans chacun de ces domaines, l'objectif est de développer la coopération enter les États membres, les réseaux transnationaux et les projets innovants.

Ensuite, trois programmes adoptés en 1997 pour la période 1999-2003 sont regroupés sous l'appellation " santé et bien-être " : ils concernent respectivement la prévention des blessures, les maladies rares et les maladies liées à la pollution.

Un programme en matière de surveillance de la santé (1997-2001) a également été adopté en 1997, afin de couvrir le coût des actions de collecte de données pour l'établissement d'indicateurs de santé et de mettre en place un réseau pour l'élaboration des politiques de santé.

Enfin, un nouveau plan spécifique de lutte contre le cancer a été adopté le 29 mars 1996. Il vise à encourager les études et les échanges, à promouvoir la prévention, à améliorer la qualité des soins et à développer la recherche.

Le tableau ci-après récapitule l'évolution des dotations consacrées à ces différents programmes depuis 1997 :

On remarquera que pour l'ensemble de ces chapitres, un montant de 20,7 millions d'écus d'engagements contractés avant 1998 restaient à liquider, ce qui porte les engagements disponibles pour 1998 et 1999 à 69,4 millions d'écus.

Nul ne conteste la nécessité d'améliorer l'offre de soins hospitaliers. En revanche, l'histoire récente a montré que les approches pouvaient diverger. Le " plan Juppé " s'était contenté d'une approche comptable de la maîtrise des dépenses. Cette méthode était d'autant plus condamnée à l'échec que la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 avait retenu un taux de progression des dépenses excessivement rigoureux (+ 1,25 %).

En juin 1997, la politique hospitalière a connu une inflexion significative. D'une part, la contrainte financière a été assouplie dès 1998, tenant compte des besoins de santé dès 1998 (+ 2,2 %), orientation confirmée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (+ 2,5 %). D'autre part, les actions structurelles ont été encouragées, avec la mise en place de deux fonds d'aide, l'un en loi de finances, l'autre en loi de financement de la sécurité sociale.

Ce développement fournira également l'occasion de faire le point sur l'évolution des autres crédits budgétaires destinés à l'hôpital.

Créé par la loi de finances pour 1998, le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO, chapitre 66-12) a pour vocation d'attribuer des subventions d'investissement aux établissements sous dotation globale qui présentent les projets contribuant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers à l'échelon régional. La réduction des inégalités régionales en matière de santé nécessite des investissements importants. La création d'un fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux permettra d'attribuer, pendant cinq ans, des subventions aux établissements de santé qui présenteront de tels projets.

En 1998, 503 millions de francs en autorisations de programme et 153 millions de francs en crédits de paiement ont été ouverts. Le projet de loi de finances pour 1999 prévoit 250 millions de francs en autorisations de programme et 150 millions de francs en crédits de paiement.

L'échéancier des autorisations de programme et des crédits de paiement s'établit donc, pour l'heure, comme suit :

Une circulaire du 28 janvier 1998 a posé les critères d'éligibilité au fonds. En principe, ils ne permettent de retenir que des opérations réellement restructurantes de l'offre de soins régionale, à caractère exemplaire et susceptibles d'entraîner ou de constituer un préalable à d'autres opérations parmi les partenaires de l'établissement. Il est ainsi expressément exclu que le fonds soit mobilisé pour une opération qui consisterait simplement en la modernisation d'un seul établissement sans prise en compte de ses effets sur son environnement.

De plus, les projets présentés doivent faire apparaître une optimisation des moyens de fonctionnement à terme, ce qui signifie qu'ils doivent être au mois neutres du point de vue des finances de l'assurance maladie. Le fonds finance ainsi en priorité les opérations devant se traduire par un équilibre en fonctionnement dès la troisième année suivant la mise en service.

Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qui instruisent, sélectionnent, classent par ordre de priorité et évaluent les projets, doivent prendre en compte la situation financière, économique et patrimoniale des établissements, ce qui signifie que ceux-ci doivent d'abord mobiliser leurs propres ressources.

Selon les informations communiquées à votre Rapporteur, 91 dossiers ont été soumis, pour un montant total annoncé de 4,16 milliards de francs de travaux ou équipements, mais plusieurs opérations ne constituent qu'une première tranche de projets de plus grande envergure. Les demandes de subventions correspondantes s'élèvent à 1,45 milliard de francs, soit un taux moyen de 34,7 %.

Parmi celles-ci, 70 sont au stade de l'avant-projet sommaire. Les opérations dont l'avant-projet sommaire n'était pas susceptible d'être approuvé dans des délais permettant l'engagement d'une subvention au titre de 1998 n'ont pas pu être examinées, mais certaines d'entre elles, qui présentent de réels aspects restructurants, pourront être réexaminées en 1999.

Parmi les opérations qui apparaissent tout à fait exemplaires, tant pour leur effet de recomposition du tissu sanitaire que pour leur impact financier direct, on peut citer les regroupements de maternités en Bretagne, la restructuration du bassin d'Alès, la mise en place d'une IRM mobile en Midi-Pyrénées ainsi que la fusion des activités chirurgicales et la réorganisation des soins de suite et de réadaptation en Provence-Alpes-Côte d'Azur et Rhône-Alpes.

A l'inverse, ont été exclues certaines opérations ne remplissent pas les critères d'éligibilité posés par la circulaire et constituent de simples investissements de modernisation, de mise aux normes, voire de capacité, sans effet restructurant de l'offre de soins. Ont également été exclues les opérations conduisant à des créations nettes de capacité et les opérations dont le faible montant ne permet pas de considérer que la participation du fonds conditionne leur réalisation.

Le montant total des subventions demandées pour les opérations susceptibles d'être retenues s'élève à 737 millions de francs, soit près de 2,1 milliards de francs d'investissement total. Compte tenu du montant de 500 millions de francs (autorisations de programme 1998), le taux de financement ne sera finalement que de 23 %. De ce fait, les ARH et les établissements concernés devront ajuster leurs plans de financement initiaux.

Dans le cadre de la politique de maîtrise des dépenses de santé, le FIMHO apparaît donc bien comme un outil privilégié permettant de dépasser la simple problématique de réduction des capacités et d'appuyer une véritable recomposition de l'offre de soins, à travers le développement des complémentarités et le décloisonnement des secteurs public et privé, dans un contexte global d'optimisation des ressources disponibles.

Par ailleurs, on rappellera que l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 a institué un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux (FASMO). Les décrets d'application nécessaires devraient être prochainement publiés. Alimenté par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie de 300 millions de francs en 1998, qui devrait être reconduite en 1999, ce fonds permettra de mettre en place des dispositifs favorisant la qualification, la reconversion et la mobilité géographique et professionnelle des personnels :

Hormis la masse prépondérante que représente désormais le FIMHO, le budget de la santé comprend également un ensemble de crédits quelque peu disparate destiné aux hôpitaux.

- Les autres investissements d'équipement sanitaire

S'il faut mentionner, pour mémoire, le contrôle des opérations d'équipement sanitaire et social, l'essentiel réside dans la disparition progressive des subventions d'équipement sanitaire.

Le contrôle des opérations d'équipement

Les crédits, soit 5,1 millions de francs en autorisations de programme et en crédits de paiement (chapitre 56-10, article 80), permettent de verser la rémunération complémentaire des délégués aux travaux, c'est-à-dire les DDE et les DDA, dans le cadre des opérations d'équipement sanitaire et social des chapitres 66-11 et 66-20.

Ce complément est établi à 0,5 % du montant des mandatements effectués dans le courant de l'exercice précédent. Les montants demandés pour 1999 restent identiques à ceux de 1998, lesquels se sont finalement établis, en exécution, à 4,96 millions de francs.

Le chapitre 66-11 poursuivra son extinction en 1999 : aucune autorisation de programme n'est inscrite. Les crédits de paiement s'élèveront à 108,5 millions de francs, en recul de 14,5 %. Les dotations correspondent aux engagements souscrits par l'État dans le cadre des contrats de plan.

Les annexes au " bleu " permettent de faire apparaître un montant résiduel de crédits de paiement de l'ordre de 600 à 700 millions de francs. Ce décalage entre autorisations de programme et crédits de paiement s'explique par la difficulté de réaliser les travaux dans les délais de validité des autorisations de programme prévus par la comptabilité publique, soit quatre ans, compte tenu de la nécessité de procéder à des études préalables et des procédures de passation des marchés. Certaines opérations sont donc en cours, d'autres sont reportées, mais l'ensemble des crédits de paiement disponibles sur ce chapitre devrait, sous réserve de l'annulation des autorisations de programme " dormantes ", bénéficier aux hôpitaux.

On rappellera que l'investissement hospitalier est de l'ordre de 13 à 17 milliards de francs suivant les années. Selon le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, ce volume permet d'envisager un renouvellement complet du patrimoine hospitalier sur une période de douze ans environ.

Dans ces conditions, les crédits d'État, d'un montant de 258 millions de francs en 1999 (chapitres 66-11 et 66-12) n'en représentent nécessairement qu'une infime partie.

- Les interventions dans le domaine hospitalier

D'un montant de 4,7 millions de francs en 1998, ces crédits, inscrits au chapitre 47-19, article 20 étaient d'abord consacrés au soutien du programme de normalisation AFNOR dans le domaine des dispositifs médicaux (2,7 millions de francs). 400.000 francs ont été affectés au remboursement des frais d'édition d'une revue du centre national de l'équipement hospitalier (CNEH).

Enfin, 1,6 million de francs était destiné aux actions de matériovigilance et de contrôle du marché des dispositifs médicaux. Ces opérations s'inscrivent dans le cadre de la mise en place des nouvelles règles européennes de mise sur le marché des dispositifs médicaux et visent à s'assurer du niveau de sécurité sanitaire des dispositifs introduits en France.

Toutefois, cette année encore, l'article 20 a dû concourir, à hauteur de 500.000 francs, à l'apurement des pertes du G-MED, GIE créé en 1994 afin de délivrer sur le territoire français des certificats de conformité en vue du marquage " CE " des dispositifs médicaux.

Pour 1999, 3,5 millions de francs sont transférés vers l'AFSSAPS. Demeurent donc 1,2 million de francs, correspondant à une partie de la subvention AFNOR (800.000 francs) et à la reconduction de la subvention au CNEH (400.000 francs).

Les crédits de la santé pour 1999 ne se contentent pas de poursuivre les actions déjà engagées en 1998. Ils traduisent en termes budgétaires deux priorités nouvelles, résultant des travaux législatifs intervenus cette année :

L'essentiel de la progression des crédits de la santé et des services communs pour 1999 résulte de la traduction budgétaire du volet " accès aux soins " de la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions. L'accès aux soins pour tous ne sera assuré que si deux conditions sont remplies : universaliser la couverture sociale - ce à quoi le Gouvernement s'est engagé pour le premier semestre de 1999 - et adapter le système de santé à traiter la précarité.

Une part significative de ces mesures (76,5 millions de francs) bénéficie naturellement au chapitre 47-11, articles 30 et 40, intitulé " Interventions sanitaires en direction de publics prioritaires ". Pour les autres mesures, il conviendra de se référer aux développements du présent rapport consacrés aux différents chapitres concernés : 31-41 et suivants (p. 46), 31-96 (p. 46), 34-94 (p. 48), 47-11 (p. 25), 47-12 (p. 25), 47-15 (p. 61), 47-17 (p. 65), 47-18 (p. 67) et 47-19 (p. 71). Le simple énoncé de cette liste tend d'ailleurs à souligner les champs des politiques de santé publique dans cet effort d'adaptation aux problèmes de pauvreté et de précarité.

L'article 67 de la loi d'orientation proclame que " l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies constitue un objectif prioritaire de la politique de santé. Les programmes de santé publique mis en _uvre par l'État ainsi que par les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie prennent en compte les difficultés spécifiques des personnes les plus démunies. ". À cette fin, l'article 71 institue les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) des personnes les plus démunies, dont l'élaboration et la mise en _uvre sont coordonnées par le préfet de région. Le programme est établi à partir d'une analyse préalable, dans chaque département, de la situation en matière d'accès aux soins et à la prévention.

L'article 71 précise que le PRAPS " comporte des actions coordonnées de prévention et d'éducation à la santé, de soins, de réinsertion et de suivi qui sont mises en _uvre chaque année, dans chaque département, pour améliorer la santé des personnes démunies, en se fondant sur les situations sociales particulières et les expériences existantes. Il précise les conditions dans lesquelles les services de l'État, en particulier les services de santé scolaire et universitaire, les collectivités territoriales, grâce notamment aux services de la protection maternelle et infantile, les organismes de sécurité sociale, les agences régionales de l'hospitalisation, les groupement régis par le code de la mutualité, les associations, les professions de santé, les établissements et institutions sanitaires et sociales concourent à la mise en _uvre de ces actions. Il s'attache à définir des actions pour lutter contre les pathologies aggravées par la précarité ou l'exclusion sous toutes leurs formes, notamment les maladies chroniques, les dépendances à l'alcool, à la drogue ou au tabac, les souffrances psychiques, les troubles du comportement et les déséquilibres nutritionnels. ".

Le projet de budget pour 1999 tient les engagements pris par le Gouvernement s'agissant des PRAPS : 250 millions de francs, consistant en 56 millions de crédits existants (y compris 15 millions sur le budget de la solidarité) et 194 millions de dotations nouvelles. Au-delà même des PRAPS, le budget de la santé et des services communs comporte au total 215,8 millions de francs de mesures nouvelles au titre de la loi d'orientation, réparties comme suit :

D'un montant total de 124 millions de francs en 1999 (+ 230,5 %), ces crédits portent sur des actions non déconcentrées (article 30) et des actions déconcentrées (article 40).

10,5 millions de francs, inscrits à l'article 30, étaient destinés, en 1998, à des associations nationales intervenant dans des secteurs spécifiques de la santé (précarité, jeunes, enfance, famille, périnatalité, santé maternelle, santé mentale, personnes âgées).

Cette dotation est augmentée de 14,2 % (+ 1,5 million de francs) en 1999, au titre du pilotage national et de l'élaboration des outils méthodologiques.

L'article 40 comprenait, en loi de finances initiale pour 1998, 37 millions de francs répartis entre trois secteurs d'intervention :

- Les personnes en situation précaire (28 millions de francs)

Répartis en fonction des indicateurs de précarité (60 % bénéficient à des sites en contrat de ville), les crédits ont pour fonction d'assurer à terme l'intégration de tous dans le système de droit commun (urgences, consultations, prévention, hospitalisation, suivi à domicile). Il s'agit de mettre en réseau les professionnels du champ sanitaire, social, hospitalier et libéral, afin d'offrir aux populations des lieux visibles d'accueil, d'information, de prévention et d'orientation, voire de premiers soins. 10 millions de francs sont venus renforcer ces actions en cours d'exercice.

Celles-ci peuvent s'adresser à plusieurs types de publics en situation précaire, de telle sorte qu'il est nécessaire de mettre en place des missions d'accompagnement personnalisé ou de co-accompagnement entre professionnels de la santé et de l'action sociale tant pour l'accès aux droits sociaux que pour la santé physique et mentale. Enfin, une évaluation des actions de santé réalisées en 1997 est en cours de réalisation, afin d'approfondir la connaissance des actions de santé en termes d'évaluation de processus.

- La prévention de l'hépatite B en milieu pénitentiaire (6 millions de francs)

- La périnatalité (2,5 millions de francs)

Il s'agit, d'une part, d'actions de formation des personnels exerçant des activités dans ce domaine, et, d'autre part, d'actions pilotes de présentation.

Les mesures nouvelles pour 1999 s'inscrivent entièrement dans le cadre de la loi d'orientation. Elles bénéficient presque totalement aux actions déconcentrées, si l'on excepte 1,5 million de francs pour le pilotage national et l'élaboration d'outils méthodologiques. Le solde, soit 75 millions de francs, bénéficie donc aux actions déconcentrées :

La loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire a réorganisé l'intervention de l'État dans ce domaine. À partir des structures existantes, trois nouveaux établissements ont ainsi été créés.

Succédant à l'agence du médicament, l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) aura la responsabilité de la sécurité sanitaire de l'ensemble des produits de santé et pourra suspendre ou retirer du marché les produits susceptibles de présenter un danger pour la santé humaine ; outre les missions exercées par l'agence du médicament en matière de médicaments et de réactifs de laboratoire, l'AFSSAPS étendra son domaine de compétences aux dispositifs médicaux, aux cosmétiques et aux produits thérapeutiques annexes.

L'agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) aura pour mission d'expertiser les produits de l'alimentation, y compris sur les conséquences des résidus médicamenteux en matière d'alimentation animale.

L'institut de veille sanitaire (IVS) prendra la place du réseau national de santé publique (RNSP) : aux missions de surveillance et d'investigation épidémiologiques ainsi que d'évaluation des risques en matière de maladies infectieuses et de mortalité d'origine environnementale assumées jusqu'alors par le RNSP, s'ajouteront, pour l'IVS, l'observation de la santé ainsi que la surveillance des risques.

Illustrant le souci d'une mise en place rapide des agences, la loi de finances initiale pour 1998 comportait 80 millions de francs à titre de provision pour les futurs établissements publics.

Globalement, les subventions versées à ces trois agences en 1999 s'élèveront à 190,5 millions de francs, parmi lesquels 127,8 millions de transferts et 62,7 millions de moyens nouveaux. À la différence de 1998, la nomenclature retenue permet de faire le point agence par agence.

- L'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

Le décret relatif à l'organisation et au fonctionnement de la nouvelle agence devrait être adopté d'ici la fin de l'année. L'agence sera juridiquement mise en place à la date de nomination de son directeur général et, au plus tard, le 31 décembre 1998. Elle sera implantée sur le site actuellement occupé par l'agence du médicament à Saint-Denis, auquel elle adjoindra, dans un premier temps, des locaux qu'elle louera, avant que la construction de locaux définitifs ne soit achevée.

Une grande partie de la subvention totale à l'AFSSAPS, soit 119,9 millions de francs (chapitre 36-81, article 11), provient de celle jusqu'alors versée à l'agence du médicament (80,5 millions). Cependant, comme le montre le tableau ci-après, d'importants moyens nouveaux (35 millions) ont été dégagés, compte tenu de l'élargissement des missions de l'AFSSAPS par rapport à celles dévolues à l'agence qui l'a précédée :

L'AFSSAPS bénéficiera également d'autres ressources, par exemple les redevances afférentes aux visas de publicité mentionnés à l'article L. 551-10 du code de la santé publique (produits autres que les médicaments), jusqu'alors rattachées au budget de la santé par la voie d'un fonds de concours.

Cependant, il convient encore, pour la dernière année, de faire le point sur les activités de l'agence du médicament. Son budget atteint 432 millions de francs en 1998 : en plus de la subvention de l'État (80,5 millions), elle bénéficie également de ressources propres (droits, taxes et redevances directement rattachés) ou acquittées par les industriels (autorisation de mise sur le marché, taxe sur les spécialités pharmaceutiques, enregistrement des réactifs de laboratoire). L'effectif employé était de 611 à la fin de 1997, contre 430 en 1994.

- L'agence française de sécurité sanitaire des aliments

L'agence sera constituée par le centre national d'études vétérinaires et alimentaires (CNEVA), l'agence du médicament vétérinaire et par une direction de l'expertise et de l'évaluation scientifique. Le décret relatif à son organisation et à son fonctionnement devrait être adopté d'ici la fin de l'année. Comme dans le cas de l'AFSSAPS, elle sera juridiquement mise en place à la date de nomination de son directeur général et, au plus tard, le 31 décembre 1998. Il est prévu d'installer l'agence sur le site du CNEVA, à Maisons-Alfort.

La subvention à l'AFSSA (chapitre 36-81, article 21) s'élève à 8 millions de francs, mais elle est complétée par des crédits de l'agriculture et de l'économie, comme le montre le tableau ci-après :

La décomposition des moyens apportés par le budget de la santé fait apparaître un effort significatif (+ 3,1 millions de francs) :

- L'institut de veille sanitaire

Inscrits au chapitre 36-81, article 61, les crédits pour 1999 atteignent 62,6 millions de francs, dont 24,5 millions de moyens nouveaux, selon la décomposition ci-après :

On précisera que l'IVS reprend notamment des crédits autrefois inscrits au chapitre 47-12. Outre la subvention au RNSP (article 80), il s'agit :

La subvention de l'État au RNSP, puis à l'IVS à compter de 1999, a considérablement progressé depuis 1992 :

Créé en 1992 sous la forme d'un GIP constitué entre l'État, l'INSERM et l'école nationale de la santé publique, le RNSP exerce des missions de surveillance et d'investigation épidémiologiques ainsi que d'évaluation des risques en matière de maladies infectieuses et de mortalité d'origine environnementale. À cette fin, il gère les systèmes d'information sanitaire (recueil et traitement des données épidémiologiques), il anime les réseaux de professionnels de santé et il développe une capacité d'investigation en situation d'urgence ainsi qu'une expertise méthodologique et technique d'épidémiologie et d'évaluation de risque.

Il dispose, en 1998, d'un effectif global de 82 agents, contre 35 en 1996 et 50 en 1997, et d'un budget de fonctionnement de 69 millions de francs. Outre la subvention de l'État, il bénéficie de moyens mis à disposition par les membres du GIP.

La dotation inscrite au projet de loi de finances pour 1999 permettra de pérenniser les nouveaux programmes mis en _uvre en 1998 : surveillance de l'hépatite C, de la résistance aux antibiotiques, de la prophylaxie après exposition au VIH, du mésothéliome et du cancer du sein. En outre, de nouvelles missions d'observation (maladies chroniques et traumatismes) et de surveillance (risques en milieu professionnel) seront développées

" Administration de la misère, misère de l'administration " ?

Certes, la tentation a longtemps été forte de transposer le mot de Marx moquant un ouvrage de Proudhon à la situation des administrations sanitaires et sociales.

Bien entendu, votre Rapporteur ne sous-estime pas les retards considérables accumulés dans ce domaine, tant pour les emplois que pour les moyens de fonctionnement et d'investissement. Toutefois, les progrès enregistrés en 1998 seront confirmés en 1999 s'agissant des effectifs des services centraux et déconcentrés. En outre, les moyens de fonctionnement seront également accrus.

Votre Rapporteur estime que cet effort devra être poursuivi, voire amplifié, au cours des années futures : non seulement, à ce rythme, il faudra du temps pour une simple remise à niveau, mais les textes intervenus au cours de ces dernières années - lois de financement de la sécurité sociale, lutte contre les exclusions - ont confié aux services des affaires sociales et de la santé des tâches nouvelles, souvent malaisées, qui appellent des moyens certainement plus importants.

Pour la seconde année consécutive, les effectifs des administrations sanitaires et sociales progresseront en 1999. Le développement des missions des administrations sanitaires et sociales justifie en effet que celles-ci soient exonérées de la norme de stabilité des effectifs de la fonction publique.

Avec 39 créations nettes de postes de titulaires, on comptera ainsi 13.881 emplois, soit une augmentation de 0,28 %. Il est peu de dire que ceci laisse encore quelques marges de progression.

Cette modicité ne doit toutefois pas cacher que le contexte général se traduit, au mieux, par le maintien des effectifs de la fonction publique. Ensuite, que la progression enregistrée en 1998 et en 1999 pour l'administration sanitaire et sociale rompt avec une longue période de recul ou de gel, comme en 1996, qui s'était appliqué, par catégorie, à l'ensemble des emplois, seuls ceux de catégorie A et B en étant exonérés. Enfin, l'analyse des créations et des suppressions de postes révèle, en outre, que l'accent a été mis sur l'encadrement.

Vingt emplois d'encadrement sont ainsi créés dans les services centraux, dont quatre commissaires contrôleurs ou inspecteurs, ainsi que trois directeurs adjoints ou sous-directeurs. Quatre-vingts emplois d'inspecteur des affaires sanitaires et sociales ou de conseiller technique de service social sont créés dans les services déconcentrés afin de renforcer les moyens destinés au programme de prévention et de lutte contre les exclusions.

Il faut également souligner un important effort en faveur des emplois de catégorie C : quatre-vingt-dix transformations en emplois de catégorie B et près de cinq cents transformations d'agents en adjoints, permettant d'améliorer les perspectives d'évolution et la situation matérielle de ces personnels. Enfin, l'intégration des agents à statut précaire sera poursuivie en 1999, ce qui se traduira par l'ouverture de 155 emplois budgétaires de catégorie C.

Ces différentes évolutions, associées à l'application de l'accord salarial dans la fonction publique, exercent une double incidence sur le budget des services communs pour 1999 :

Votre Rapporteur attire l'attention sur le fait que l'évolution des effectifs budgétaires n'est pas nécessairement celle des postes effectivement pourvus. Or, pour ne prendre que l'exemple des services déconcentrés, l'écart est de l'ordre de 10 %. En outre, depuis 1987, si les effectifs budgétaires se sont accrus de 2,7 %, les effectifs réels ont reculé de près de 4 %.

Pour l'administration centrale comme pour les DDASS et les DRASS, au-delà des réaménagements de nomenclature budgétaire, la progression des moyens est réelle, au moins en ce qui concerne le fonctionnement.

Enfin, la subvention de l'école nationale de la santé publique évolue conformément au contrat d'objectifs conclu avec l'État.

Votre Rapporteur souligne le caractère remarquable de la progression des crédits de fonctionnement prévue pour 1999 (+ 9,6 %), qui tranche sur la parcimonie avec laquelle les moyens de l'administration de la solidarité et de la santé sont généralement (mal) traités.

D'importants changements de nomenclature ont conduit à regrouper sur le chapitre 34-98 les dépenses d'informatique et de télématique autrefois inscrites au chapitre 34-95 et les crédits d'enseignement et de formation permanente des personnels qui figuraient jusqu'alors au chapitre 37-05, de telle sorte que les dépenses de matériel et de fonctionnement des services centraux ne comptent désormais plus que deux chapitres (34-94 et 34-98). Toutefois, leur subdivision en articles est suffisamment enrichie pour que ces changements de nomenclature ne se traduisent pas par une moindre qualité de l'information fournie par le " bleu ".

Ceci étant, si cette nouvelle présentation, qui correspond à une approche plus fonctionnelle des moyens de l'administration sanitaire et sociale, sera certainement utile pour les prochains exercices, la lecture du " bleu " n'en est pas moins malaisée cette année. Le tableau ci-après permet de faire le point, pour 1999, sur l'évolution réelle des moyens des services centraux :

Pour les crédits d'équipement, 1999 pourra être considérée comme une année de transition pour peu que la rénovation du site Ségur-Fontenoy puisse effectivement être engagée dans les années suivantes.

Le tableau ci-après permet de faire le point sur l'évolution des grandes masses de crédits, à structures constantes, en 1999 :

- Les statistiques et études générales

La création de l'observatoire national des phénomènes de pauvreté et d'exclusion ainsi que d'une direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), qui succédera au service des études et des statistiques (SESI), expliquent la forte progression du chapitre 34-94 en 1999 (+ 11 %).

Les crédits d'études (article 20) s'élevaient à 24,3 millions de francs en 1998, répartis entre les différentes des directions du ministère de la solidarité. L'augmentation nette de 3,6 millions de francs prévue pour 1999 s'analyse comme suit :

Les crédits de statistiques (article 30), répartis de façon à peu près égale entre le programme de travail annuel du SESI et la mise en _uvre à l'échelon déconcentré, par les DRASS, du programme national d'enquêtes statistiques, progresseront de 1,7 % en 1999 du fait des deux mesures suivantes :

- Les moyens de fonctionnement

Après un recul de 2,9 millions de francs (- 1,5 %), hors transferts, le chapitre 34-98, à structures constantes, progressera de 15,7 % en 1999. Le tableau ci-dessous permet d'évaluer, à partir de la nouvelle présentation de ce chapitre, ce qui correspond à de simples transferts et ce qui traduit une augmentation des moyens de l'administration des services centraux.

Les moyens de fonctionnement de l'administration centrale proprement dits (article 10) progressent, hors transferts, de 5 millions de francs (+ 3,6 %). L'importance des transferts constatés rend compte de deux opérations :

les crédits relatifs aux frais de déplacement des rapporteurs des sections " eau " et " alimentation " du conseil supérieur de l'hygiène publique de France et du personnel du laboratoire d'hydrologie (260.000 francs) sont désormais compris dans la subvention à l'AFSSA (chapitre 36-81, article 21).

Les dépenses d'information et de communication (article 20), stables en loi de finances initiale pour 1998 (29,1 millions de francs), ont été abondées, en cours d'exercice, par un décret d'avance (34 millions) et des reports (4,3 millions) afin de financer les états généraux de la santé, d'un coût de 38 millions de francs (auxquels s'ajoutent 5 millions de francs sur les crédits des services déconcentrés).

Les actions financées sur cet article se répartissaient comme suit selon leur nature en 1997 :

En 1999, les crédits augmentent de 23 millions de francs (+ 78,9 %) pour atteindre 52,1 millions de francs :

Les crédits de l'IGAS (article 30) seront reconduits en 1999 (2,1 millions de francs). Si leur consommation s'est révélée relativement faible en 1997, l'activité devrait s'accroître en 1998 et en 1999, en raison de l'extension des missions liées à la transposition des directives européennes.

Les crédits informatiques spécifiques du SESI, en hausse de 14,1 %, sont désormais retracés à l'article 40.

L'article 50 retrace la partie des crédits de la mission recherche expérimentation (MIRE) destinée à la valorisation des recherches. L'essentiel des moyens de la MIRE (opérations de recherche proprement dites) est retracé au chapitre 57-93, article 70. Au total, les crédits de paiement augmentent de 23,7 % en 1999, pour atteindre 5,3 millions de francs.

Cinq appels d'offres pourront ainsi être lancés en 1999 : trois en collaboration avec d'autres institutions (solidarités familiales ; éthique médicale ; protection sociale et croissance) et deux concernant le système de soins (régulation du secteur mère-enfant, restructuration du système hospitalier). Quant aux opérations de valorisation, elles porteront sur les travaux suivants : emplois et qualifications de l'intervention sociale, glossaire franco-anglais de la protection sociale, précarité des trajectoires et projets de vie, comparaison des systèmes de protection sociale en Europe, pratiques éducatives, édition commentée en français des travaux de Beveridge, obligation alimentaire.

Outre les dépenses de télécommunications, l'article 60 retrace l'essentiel des dépenses informatiques inscrites jusqu'alors au chapitre 34-95. Globalement, l'ancien chapitre est reconduit, compte tenu de la non reconduction de 18,3 millions de francs de mesures pour 1998, mais de l'inscription de 18,1 millions de francs de mesures nouvelles. 1999 sera la deuxième année pleine du schéma directeur des systèmes d'information, avec la poursuite du projet " an 2000 " et la mise en _uvre de la modernisation du système de santé (accompagnement du plan gouvernemental sur la société de l'information, modernisation de l'administration, développement du système d'information sur le handicap, mise en place de nouveaux outils de cohérence).

Par ailleurs, l'apurement de la dette téléphonique, arrêtée à 27 millions de francs en 1997, se poursuivra en 1999 avec un versement de 9 millions de francs, avant un ultime versement de 6,9 millions de francs.

L'ancien article 70 (matériels et fonctionnement technique de la direction générale de la santé) est reconduit, mais 4 millions de francs (édition de documents d'information, achat de prestations à caractère technique) sont transférés au nouvel article 71 (services chargés des politiques de santé publique), le solde bénéficiant à deux des nouvelles agences sanitaires : 650.000 francs de crédits de fonctionnement du laboratoire national d'hydrologie pour l'AFSSA (chapitre 36-81, article 21) et 600.000 francs nécessaires à l'impression du bulletin épidémiologique hebdomadaire pour l'IVS (chapitre 36-81, article 61).

Hormis les crédits d'organisation de concours déjà mentionnés, le nouvel article 72 est abondé par 6,5 millions de francs de l'ancien chapitre 34-95, au titre de l'informatiques hospitalière.

Les articles 73 (services chargés de la protection sociale), 74 (services chargés du développement social) et 75 (services chargés de l'intégration et de la lutte contre l'exclusion) ne seront dotés qu'en gestion, par la voie de transferts internes à ce chapitre. Il faut y voir le souci d'une identification plus précise des moyens affectés aux différents champs d'intervention des administrations sanitaires et sociales.

Enfin, l'article 80 (service chargé de l'enseignement et de la formation permanente des personnels) reprend les crédits qui figuraient autrefois au chapitre 37-05, augmentés d'une mesure nouvelle de 4 millions de francs, soit un total de 12,9 millions, à l'exception de crédits de vacation transférés sur le chapitre 31-96 et de crédits destinés au GIP " Institut de formation aux carrières administratives et sociales " (chapitre 43-33).

Dans le cadre du plan et des accords de formation, le ministère entend développer et perfectionner les compétences acquises mais aussi accompagner la mise en place des réformes. Les préparations aux concours et examens, la formation des agents de catégorie C et les actions spécifiques aux agents handicapés constituent, en outre, les priorités de l'accord formation ministériel conclu avec les partenaires sociaux.

- Les moyens d'équipement

Dans le cadre d'un schéma directeur architectural et technique adopté en 1998, la priorité demeure la réhabilitation et la mise en conformité du site ancien (1930-1970) de Ségur-Fontenoy. Après une première campagne de travaux d'urgence et de confort dans les années 1980, il s'agit aujourd'hui de mener des travaux de rénovation lourde, qui ne sont pas encore définitivement décidés.

L'évolution de la dotation pour 1999 (chapitre 57-93, article 10) ne peut être considérée comme satisfaisante : -74,4 % en autorisations de programme et - 44,1 % en crédits de paiement. Il est vrai qu'elle succède à une forte augmentation des crédits en 1998, liée à la mise en _uvre de chantiers importants. Il faut peut-être y voir la contrepartie de l'accent mis, en 1999, sur les moyens de fonctionnement.

Si le projet de rénovation venait à être approuvé, le niveau des crédits devrait être significativement accru pour les cinq à sept années à venir (de l'ordre de 90 à 100 millions de francs par an, ce qui représente un coût total de plus de 500 millions de francs). En attendant, les dotations pour 1999 permettront de poursuivre les travaux déjà engagés (colonnes sanitaires, cages d'escalier), les interventions annuelles d'aménagement et de grosses réparations des autres sites ainsi que les études découlant du schéma directeur.

Par " services des affaires sanitaires et sociales ", il faut entendre ici tout ce qui n'entre pas dans la catégorie " administration centrale " stricto sensu : par conséquent, au-delà, principalement, des services déconcentrés, cette catégorie comprend également les conseillers pour les affaires sociales dans les représentations à l'étranger ainsi que les trois services centraux délocalisés.

L'effort accompli en 1999 mérite d'être salué, tant en fonctionnement qu'en équipement, comme le montre le tableau ci-dessous :

- Les moyens de fonctionnement

Considéré dans son ensemble, le chapitre 37-13 semble reculer de 7,4 %, mais cette évolution apparente résulte, avant tout, de nombreux transferts et réaménagements de nomenclature. Compte tenu de l'ensemble de ces mouvements, les crédits enregistrent en réalité une progression de 8,1 %.

Depuis 1987, les crédits des DDASS consistent en une dotation globale de fonctionnement, constituée à partir du budget du ministère et des budgets départementaux et inscrite à l'article 10 du chapitre 37-13.

Hors transferts, l'augmentation pour 1999 est remarquable (+ 10,1 %), succédant toutefois à la forte chute constatée en 1998 (- 9,5 %), et s'analyse comme suit :

Les montants prévus pour 1999 sont toutefois en recul apparent de 22,9 millions de francs (- 6,2 %), en raison de différents transferts :

Depuis 1990, les crédits des DRASS consistent également en une dotation globale de fonctionnement, retracée à l'article 30 du chapitre 37-13. Les crédits augmenteront de 9,9 % en 1999, compte tenu des évolutions suivantes :

A périmètre constant, la progression pour 1999 atteint donc 7,1 %.

Les dépenses de gestion du RMI (article 20) diminuent de plus de 38 millions de francs (- 41 %), compte tenu du transfert des rémunérations des agents administratifs bénéficiant de la résorption de l'emploi précaire vers le chapitre 31-96, article 20. Seuls demeurent désormais sur cet article les crédits de fonctionnement des commissions locales d'insertion (CLI).

Les crédits des articles 41 et 42 (dépenses de fonctionnement conseillers pour les affaires sociales) sont ajustés à la hausse (+ 43,4 %), compte tenu des transformations de postes envisagées (Buenos Aires et Singapour étant remplacés par La Haye et Bamako).

L'article 70 (actions de rénovation du service public) est intégralement transféré sur les lignes de dotation globale des DDASS et des DRASS (articles 10 et 30).

Les moyens affectés aux services centraux délocalisés (article 80), c'est-à-dire le service chargé des naturalisations (Nantes), le service des pensions (Rezé) et la commission de l'incapacité et de la tarification (Amiens), sont ajustés à la hausse (+ 0,6 %).

Une mesure importante concerne l'article 91 (matériel technique), relatif au contrôle des règles d'hygiène et de sécurité sanitaire exercés par les DDASS dans les domaines des nuisances sonores, des risques liés à l'habitat, de la qualité des eaux d'alimentation, des eaux de loisirs, des rejets urbains et de la radioprotection. Les crédits servent à financer le matériel technique et la réalisation d'analyses.

3,5 millions de francs sont ajoutés, au titre de la lutte contre l'exclusion, pour l'acquisition d'appareils de détection du plomb dans les peintures. L'accent avait déjà été mis, en 1998, sur la prévention du saturnisme, à hauteur de 1,7 million de francs. Par ailleurs, 400.000 francs sont transférés du chapitre 47-12, article 52 (lutte contre les maladies transmissibles).

Enfin, les moyens des délégations régionales pour les droits des femmes (article 93) sont maintenus (5,7 millions de francs).

- Les moyens d'équipement

En 1997, les autorisations de programme ont subi une annulation de plus de 20 %. Les dotations (22,5 millions de francs en crédits de paiement) ont été employées aux opérations d'amélioration des locaux existants, de relogement des DDASS et de regroupement des DRASS et des DDASS.

Pour 1998, les montants ont reculé en autorisations de programme par rapport à la loi de finances initiale, mais ont progressé significativement en crédits de paiement (+ 38,2 %).

La forte augmentation en autorisations de programme (+ 233,3 %) et en crédits de paiement (+ 46,1 %) pour 1999 s'explique par le financement des travaux de regroupement de la DRASS et de la DDASS à Clermont-Ferrand (57 millions en autorisations de programme et 21,5 millions en crédits de paiement). Compte tenu des reports attendus de 1998 sur 1999 (6,4 millions de francs), tenant au retard pris par certaines opérations, les crédits de paiement (chapitre 57-93, article 30) s'élèveront en fait à 51,9 millions de francs.

Aucune autre opération nouvelle d'une importance comparable à celle de Clermont-Ferrand ne peut être lancée, mais les opérations en cours seront poursuivies :

Les missions de l'école nationale de la santé publique (ENSP) consistent à assurer la formation initiale et continue des cadres relevant du ministère chargé de la santé et de la solidarité, à mettre en _uvre une activité de recherche au profit de l'enseignement effectué au sein de l'école et à développer la coopération internationale dans ces domaines.

Le budget primitif de l'école pour 1998 a été fixé à 202 millions de francs, soit une progression de 1,2 % par rapport au compte financier pour 1997. Outre les dépenses de personnel et de formation (51,3 %), l'école finance les traitements, indemnités et déplacements des élèves (35,2 %).

Les effectifs de l'école comprennent, en 1998, 262 personnes rémunérées sur la subvention du ministère, 308 personnes sur la contribution des établissements sanitaires et sociaux et 3 personnes sur ressources propres.

Un contrat d'objectifs, conclu entre l'école et la tutelle a été signé le 2 mars 1998. Il porte sur la formalisation de la prise en charge des besoins de formation du ministère et sur les modes de gestion et de contrôle interne. Les deux grandes orientations qui le sous-tendent ont été définies dans le plan " ENSP 2001 " approuvé dès 1996 :

L'offre de formation continue a d'ores et déjà été enrichie - près de 230 sessions étant prévues en 1998 - et renouvelée (plus de 50 % de sessions nouvelles). La fréquentation a augmenté et s'est diversifiée en conséquence. La personnalisation des parcours de formation se met en place, par la voie d'options, d'équivalences ou de diplômes universitaires. Le rapprochement des activités documentaires, informatiques et audiovisuelles permettra de créer un centre de ressources destiné en premier lieu à développer des modalités pédagogiques nouvelles, telles que l'auto-formation ou la formation à distance.

Dans ce cadre, la subvention de l'État (chapitre 36-81, article 80) est exonérée des mesures de régulation budgétaire, dans le souci d'une plus grande souplesse de fonctionnement, mais progressivement réduite : 67,2 millions de francs en 1998, 65,2 millions en 1999, puis 63 millions en 2000.

L'autre principale ressource de l'école est la contribution des établissements hospitaliers, qui devait atteindre, en 1998, 103,4 millions de francs.

Les moyens budgétaires affectés à la lutte contre ce qu'il est convenu d'appeler les " fléaux sanitaires " s'élèvent à 1665,6 millions de francs en 1999, soit plus de 52 % des interventions sanitaires. Ils progressent ainsi de 1,9 % à structures constantes, selon le tableau ci-dessous :

Le regroupement opéré en 1998 a été maintenu : deux axes d'intervention demeurent donc, sanitaire et social, d'une part, interministériel, d'autre part. L'Union européenne intervient également dans ce domaine, au travers de deux programmes d'action et d'un observatoire.

Retracée au chapitre 47-15, elle comprend d'abord le remboursement aux centres hospitaliers de la prise en charge des sevrages des patients toxicomanes ainsi que l'achat de la méthadone pour les traitements de substitution prescrits dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (article 10). Les crédits destinés à ces achats de méthadone progresseront de 6,5 millions de francs pour atteindre 19,9 millions de francs, qui seront intégralement transférés à l'article 30 (structures de lutte contre la toxicomanie). C'est pourquoi les crédits de l'article 10 enregistrent une baisse apparente de 13,5 millions de francs.

Depuis la fin de l'année 1997, 137 centres répartis dans 79 départements peuvent prescrire la méthadone, qui a été distribuée à 6.000 personnes en 1998. Dans les autres départements, la prise en charge est fondée sur un travail en réseau entre médecins généralistes, travailleurs sociaux et hôpitaux : les patients sont alors traités au subutex, disponible en officine depuis février 1996 et pouvant être prescrit en dehors des centres de soins. Environ 50.000 personnes en ont bénéficié cette année.

Les structures de lutte contre la toxicomanie (article 40) voient leurs crédits progresser de 1,6 %. 641,3 millions de francs, déconcentrés dans les DDASS, seront ainsi destinés aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) : 190 centres en ambulatoire et 56 permanences d'accueil, 50 centres avec hébergement collectif, 16 centres en milieu pénitentiaire, 65 réseaux d'appartements thérapeutiques relais, 17 structures d'hébergement de transition ou d'urgence, 27 réseaux de familles d'accueil et 5 unités d'hospitalisation spécifiques.

Une partie des dotations de l'article 60 (6,5 millions de francs en 1998) bénéficie également au financement de la partie " ville " des 50 réseaux " toxicomanie-ville-hôpital ". En 1998, l'article 40 a été abondé, en outre, par 20,1 millions de francs de crédits interministériels (chapitre 47-16), afin :

L'augmentation prévue pour 1999 s'analyse comme l'incidence de la revalorisation du taux directeur des établissements médico-sociaux sur ces centres spécialisés (10,3 millions de francs).

Le doublement des capacités de prise en charge avec hébergement, prévu par le plan triennal 1993-1996, a été atteint fin 1997, soit désormais 1.261 places hors familles d'accueil.

Enfin, les actions en faveur des toxicomanes et de leurs familles augmentent de 30,3 % (articles 50 et 60), pour atteindre 81,9 millions de francs.

L'essentiel des crédits de l'article 50 seront déconcentrés et apparaissent donc désormais à l'article 60. Ils ont contribué, en 1998, au financement de l'association nationale des intervenants en toxicomanie. En outre, les crédits interministériels ont permis de consacrer 5 millions de francs à l'association Toxibase, qui gère une banque de données informatisée sur les toxicomanies.

Les moyens nouveaux nets dégagés sur l'article 60, soit 19,1 millions de francs, se décomposent ainsi :

Les dotations pour 1998 ont été affectées :

Par ailleurs, 11,7 millions de francs de crédits interministériels sont venus, ici aussi, abonder ces actions en faveur des toxicomanes, contribuant au renforcement des points écoute (3,7 millions), au financement des " sleep-in " (6 millions) ainsi qu'à des actions de formation (2 millions).

Bien entendu, certains aspects de la politique de lutte contre les toxicomanies n'ayant pas nécessairement d'incidences sur le budget de l'État n'en doivent pas moins être mentionnés :

Le chapitre 47-16 concerne l'action interministérielle de lutte contre la toxicomanie. Après une mesure nouvelle d'un montant de 75 millions de francs en 1998 et compte tenu des changements intervenus à la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), la totalité des crédits disponibles au cours de cet exercice n'a pas été employée. Le chapitre étant inscrit à l'état H, l'excédent de crédits pourra donc être reporté sur 1999.

La dotation inscrite pour l'année prochaine diminuera de 58,1 millions de francs, compte tenu des mouvements suivants :

Dans le cadre d'un plan d'action de l'Union européenne en matière de lutte contre la drogue (1995-1999), des crédits permettent de former les personnels, de renforcer les moyens en équipements de détection d'analyse et de contrôle, de gérer la base de données de contrôle des échanges de précurseurs chimiques et de développer la coopération avec les autorités compétentes et les opérateurs économiques. Une partie des crédits est également affectée aux engagements internationaux de l'Union dans ces domaines, à la réalisation d'études comparatives sur l'impact des différentes législations nationales et à l'établissement de contacts entre villes européennes afin de mettre en place des politiques de prévention innovantes.

Adopté le 16 décembre 1996, le programme d'action
communautaire pour la prévention de la toxicomanie, doté de 27 millions d'écus pour la période 1996-2000, met davantage l'accent sur les aspects sanitaires. Il prévoit le développement d'opérations d'intérêt communautaire, le soutien à des actions nationales et l'encouragement à des actions concertées. Les actions visent à promouvoir l'échange d'informations et d'expériences entre les États dans le domaine de la prévention, à favoriser la création et le développement de projets pilotes et de réseaux, ainsi qu'à encourager la coopération avec les pays tiers et les organisations internationales. Les crédits permettent également de financer des actions d'information et de sensibilisation du public, particulièrement des jeunes, ainsi que la formation des personnels de santé à la prévention de la toxicomanie.

Enfin, un observatoire européen des drogues et des toxicomanies, situé à Lisbonne, a été créé en 1993. L'OEDT a pour mission de fournir à la Communauté et aux États des informations sur le phénomène des drogues et des toxicomanies et ses conséquences en Europe, en se fondant sur un réseau interactif de centres d'information nationaux (REITOX). Opérationnel depuis 1995, l'OEDT, qui emploie 45 personnes, a adopté son deuxième programme de travail triennal (1998-2000).

Les dotations au titre de la lutte contre la toxicomanie ont évolué comme suit au cours des dernières années :

Entretenant une certaine confusion quant aux moyens réellement disponibles, les crédits de la lutte contre l'alcoolisme sont regroupés sur le même chapitre 47-17 avec ceux consacrés à la lutte contre le tabagisme. Le tableau ci-après s'efforce de pallier les insuffisances de la nomenclature budgétaire :

L'essentiel des crédits est donc affecté, en réalité, à la lutte contre l'alcoolisme.

La mortalité imputable à l'alcool est, au minimum, de 40.000 à 50.000 décès par an : plus de 22.000 directement imputables à la consommation excessive d'alcool et environ 25.000 pour lesquels l'alcool intervient en association avec d'autres facteurs (accidents de la route, accidents du travail, suicides, tuberculose, ...). 20 % des décès masculins entre 45 et 55 ans sont imputables à une imprégnation éthylique chronique.

Si la consommation moyenne d'alcool pur tend à diminuer lentement (- 12 % entre 1990 et 1996), on sait que cette tendance globale recouvre cependant des évolutions contrastées, notamment par classe d'âge : ainsi, chez les jeunes, l'infléchissement de la consommation entre 1983 et 1991 a été suivi, depuis 1994, d'une remontée des déclarations de consommation, liée - phénomène nouveau et préoccupant - aux alcools forts.

Enfin, une estimation effectuée en 1996-1997 dans le cadre d'une mission sur l'évaluation du dispositif de soins pour les personnes en difficulté avec l'alcool a chiffré le coût minimal, direct et indirect, pour la collectivité, de ce fléau en tant que maladie déclarée : 80 milliards de francs.

La politique de lutte contre l'alcoolisme est d'abord préventive. Elle repose sur les campagnes d'information nationales du CFES et les actions locales de prévention menées par les comités départementaux de prévention de l'alcoolisme (CDPA), les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA), les associations d'anciens buveurs et les comités départementaux d'éducation pour la santé (CDES). Les autres modalités de la prévention visent la réglementation de l'offre, de la publicité et du taux d'alcoolémie au volant ainsi que la taxation des boissons alcoolisées.

Par ailleurs, le volet sanitaire comporte une offre de soins spécialisée aux personnes en difficulté avec l'alcool (206 CHAA et CDPA financés par l'État, 32 centres de post-cure financés par l'assurance maladie), tout en impliquant les structures sanitaires et sociales de droit commun dans la lutte contre l'alcool, notamment dans le cadre des actions retenues par les conférences régionales de santé.

Notre Assemblée a adopté le 30 octobre un article additionnel au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, tendant à insérer les CHAA, désormais qualifiés de " centres ambulatoires de soins en alcoologie " (CASEA), dans le champ des établissements sociaux : à compter de l'année prochaine, ceux-ci ne seront donc plus financés par l'État, mais par l'assurance maladie, ce dont tient compte l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 1999. On peut signaler que cette opération représente 0,25 des 3,72 points de progression de l'enveloppe médico-sociale dérivée de l'ONDAM. Par ailleurs, il est intéressant de relever que les assurés seront exonérés de toute participation à leurs frais de soins dans ces centres.

Les crédits du chapitre 47-17, article 20, enregistrent donc un fort recul, s'expliquant pour partie par le transfert des crédits correspondants, soit 122,9 millions de francs (y compris les incidences de la revalorisation du taux directeur des établissements médico-sociaux sur ces centres, à hauteur de 2,9 millions de francs).

En revanche, une mesure nouvelle de 25 millions de francs permettra, conformément au programme de lutte contre les exclusions, de créer des consultations d'alcoologie dans les centres d'hébergement et de réadaptation sociale (CHRS).

L'article 10 retrace les subventions versées aux associations nationales, telle l'association nationale de prévention de l'alcoolisme (ANPA), ainsi qu'à certaines actions ponctuelles (formation, travail en réseau, recherche), soit 5,5 millions de francs en 1999.

Les crédits budgétaires atteindront 1.550.000 francs en 1999, imputés sur l'article 10, permettant d'accorder une aide au comité national contre le tabagisme (CNCT) et de financer des bourses de recherche en tabacologie. La forte diminution de la dotation s'explique par le fait qu'une mesure nouvelle de 1 million de francs avait été inscrite, en 1998, au titre du plan national anti-tabac.

Par ailleurs, les campagnes nationales de prévention du CFES seront poursuivies grâce aux dispositions prises par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 (cf. p. 22).

Mais la politique de lutte contre le tabagisme ne saurait être réduite à ses aspects purement budgétaires. Au-delà des modestes crédits inscrits au chapitre 47-17, des mesures législatives et réglementaires, la fixation des prix des produits ainsi que les campagnes de prévention financées par l'assurance maladie contribuent en effet à la lutte contre le tabagisme.

L'ensemble du dispositif produit des résultats encourageants, car on assiste à une modification lente, mais régulière des comportements. Ainsi, parmi les jeunes âgés de 12 à 18 ans, la proportion de fumeurs est-elle passée, depuis 1977, de 48 % à 31 % chez les garçons et de 43 % à 31 % chez les filles. De façon plus générale, d'importants écarts demeurent toutefois selon l'activité professionnelle et le milieu social.

Le chapitre 47-18, jusqu'alors exclusivement dédié à la lutte contre le sida, retracera également en 1999 les moyens affectés à la lutte contre les épidémies et les maladies transmissibles, auparavant inscrits au chapitre 47-12, articles 51 et 52. Ces crédits permettent de financer les examens de diagnostic de la rage, l'achat de vaccins pour prévenir des épidémies (méningite), des actions spécifiques dans les DOM (parasitoses intestinales, choléra, dengue) et toutes dépenses d'urgence en cas de menace d'épidémie ou d'épidémie déclarée.

Au 31 décembre dernier, 47.407 cas de sida avaient été enregistrés en France depuis la mise en place, en 1986, de la déclaration obligatoire des cas par les praticiens. En 1997, la diminution du nombre de nouveaux cas, amorcée au cours de 1995 et observée dans la plupart des États d'Europe occidentale, s'est spectaculairement confirmée : 1.671 nouveaux cas, contre 6.000 en 1995 et 4.600 en 1996. De même, le nombre de décès de personnes atteintes du sida est passé de 3.876 en 1995 à 2.824 en 1996 et à 1.311 en 1997.

Il est important de noter cette amélioration générale ne reflète pas l'évolution des nouvelles contaminations, mais résulte du succès des nouvelles associations d'anti-rétroviraux dans la prise en charge thérapeutique des séropositifs. 75 % des séropositifs régulièrement suivis, soit environ 49.000 patients, bénéficient d'une trithérapie (39.000 patients) ou d'une bithérapie (10.000 patients). De ce fait, le coût global a fortement progressé : 869 millions de francs en 1996, 1,3 à 1,4 milliard en 1997, 2,2 milliards de francs en 1999.

En outre, de fortes inégalités demeurent, lorsque l'on considère notamment la situation des DOM, où l'épidémie continue de progresser, ou celle des prisons, qui fait actuellement l'objet d'une évaluation conjointe par la DGS et la direction de l'administration pénitentiaire.

Dès lors, il n'est pas indifférent que les crédits des programmes et dispositifs de lutte contre le sida (chapitre 47-18) soient à nouveau augmentés en 1999 (+ 5,5 % à structures constantes).

En 1998, 472,8 millions de francs étaient inscrits à ce chapitre, soit 306,7 millions de francs pour les actions de prévention et 166,1 millions de francs pour la prise en charge extrahospitalière des malades.

Pour 1999, la progression de 50,7 millions de francs se décompose comme suit :

S'agissant plus spécifiquement de la lutte contre les épidémies et les maladies transmissibles, désormais intégrée au chapitre 47-18, les crédits, maintenus à 9,9 millions de francs en 1999, concourent à diverses actions :

Enfin, aux crédits nationaux viennent s'ajouter quelques aides du budget communautaire. Adopté le 29 mars 1996, un programme d'action de 49,8 millions d'écus pour la période 1996-2000 porte sur la surveillance et le contrôle des maladies transmissibles, la lutte contre la transmission, l'information, l'éducation et la formation, l'assistance aux malades du sida ainsi que la lutte contre la discrimination. À cette fin, il encourage la coopération entre les États membres, la coordination des politiques et programmes de prévention ainsi que l'action des associations.

Les montants, inscrits au chapitre 43-03 de la sous-section B3 du budget communautaire, sont retracés dans le tableau ci-après :

On remarquera que 11,9 millions d'écus d'engagements contractés avant 1998 restent encore à liquider, de telle sorte que pour 1998 et 1999, le total des engagements disponibles atteint 32,4 millions d'écus.

Deux types d'engagements doivent être mentionnés ici : d'une part, le soutien aux systèmes de soins des territoires d'outre-mer, qui s'inscrit dans une démarche contractuelle ; d'autre part, le remboursement aux caisses d'assurance maladie des dépenses engagées au titre de l'interruption volontaire de grossesse, qui laisse encore à désirer.

1.- L'État respecte ses engagements à l'égard
des services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte

Sont désormais retracés à l'article 40 du chapitre 47-19 les crédits autrefois inscrits à l'article 50 du chapitre 47-11. C'est ainsi le second changement de nomenclature en deux ans, après le regroupement des crédits opéré en 1998.

Faute de réponse à son questionnaire sur ce point, votre Rapporteur doit se borner à constater que la dotation, soit 179 millions de francs, progresse de 12,2 % en 1999. Outre l'effort consenti en faveur de Wallis-et-Futuna, une mesure nouvelle de 3,5 millions de francs permet de financer les actions spécifiques aux TOM dans le cadre du programme de lutte contre l'exclusion.

En vertu d'une convention de 1978 avec le territoire, l'État participe à certaines actions de santé, selon des taux différents : 100 % pour la lutte contre la tuberculose et la lèpre et pour la protection maternelle et infantile, 70 % pour l'école de formation d'auxiliaires médicaux et 53 % pour les circonscriptions médicales.

46,9 millions de francs sont inscrits à ce titre depuis 1996.

Les crédits consistent en une dotation globale qui contribue principalement au fonctionnement d'un institut de formation du personnel infirmier, et en divers financements au titre des contrats d'objectifs prévus par la loi d'orientation du 5 février 1994.

Dans l'attente du renouvellement du contrat de développement, la subvention sera sans doute maintenue à 9 millions de francs.

En vertu d'une loi du 29 décembre 1971, l'État finance le fonctionnement des services de santé dans ce territoire, à hauteur de 41 millions de francs en 1998, montant qui sera augmenté de 16 millions de francs en 1999.

L'État concourt à trois type d'interventions : le financement des dispensaires de la collectivité territoriale et de l'hôpital les actions prioritaires définies par la convention de développement du 5 avril 1995 ainsi que la participation au contrat de plan.

Le budget de la santé rembourse aux organismes de sécurité sociale les dépenses afférentes à l'interruption volontaire de grossesse. Le nombre d'avortements déclarés est de l'ordre de 170.000 par an, mais ceci n'a pas empêché une sous-évaluation constante des dépenses budgétaires jusqu'en 1997, comme le montre le tableau ci-dessous :

Il convient de préciser que les variations pour 1996 et 1997 s'expliquent par le passage de la CNAM à la comptabilité en droits constatés, qui a entraîné, en 1996, une comptabilisation sur treize mois au lieu de douze, et un mouvement contraire en 1997.

10 millions de francs d'excédents devraient être enregistrés, en exécution, sur ce chapitre en 1998 et en 1999. Ils permettront à l'État de poursuivre le règlement de sa dette à l'égard des caisses d'assurance maladie, dont le montant cumulé atteindra environ 78,9 millions de francs à la fin de 1999.

III.- LE BUDGET POUR 1999 S'INSCRIT DANS LE CADRE
D'UNE POLITIQUE COHÉRENTE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

La progression des crédits ne peut plus constituer une fin en soi. Elle doit s'apprécier dans le cadre plus global de la politique de la santé. Cette mise en perspective démontre que ces moyens viennent appuyer une véritable logique d'objectifs, que les outils indispensables à la modernisation du système de soins sont désormais en place mais que la formation médicale continue a pris du retard.

Votre Rapporteur constate que cette logique est à l'_uvre s'agissant de l'organisation des soins. En revanche, un effort doit encore être accompli s'agissant de l'information du public et de la prévention.

L'amélioration de l'organisation des soins se trouve au centre de la réflexion sur l'hôpital, car il est possible et souhaitable, à coût identique, de mieux satisfaire les besoins de santé et de rationaliser l'offre dans ce domaine, tout en ne perdant pas de vue les nécessités de l'aménagement du territoire.

Le Gouvernement a poursuivi son action dans ce domaine, comme le montrent les deux constats suivants :

On se souvient que la situation de l'assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) avait donné lieu à un intéressant débat lors de la discussion de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998. Le fait que les compétences de l'agence régionale de l'hospitalisation sont exercées, en ce qui concerne l'AP-HP, par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, du budget et de l'intérieur (article L. 716-3 du code de la santé publique introduit par l'ordonnance du 24 avril 1996) avait alors particulièrement attiré l'attention.

Dans la pratique, le budget de l'AP-HP est fixé par décision conjointe des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, du budget et de l'intérieur, après réunion d'un " conseil de tutelle " composé de représentants de ces ministères et du directeur de l'ARH d'Île-de-France. Par ailleurs, comme l'observe notre collègue Claude Évin dans son rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 1148, tome II), " les pouvoirs que confère l'ordonnance du 24 avril 1996 à l'ARH en matière de planification sanitaire sont partiellement vidés de leur contenu par la pratique ". En effet, " les décisions de planification relatives aux activités ou équipements de pointe continuent à relever du niveau national (...), l'AP-HP éprouve de grandes difficultés pour s'adapter à la réglementation de droit commun en matière de création, de transformation ou de regroupements de lits [et] le contrat d'objectifs et de moyens de l'AP-HP est approuvé au niveau national ".

Le rapport annexé à la loi de financement pour 1998 prévoyait que le Gouvernement veillerait " à assurer une plus grande transparence dans les procédures relatives aux relations entre l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'agence régionale de l'hospitalisation d'Île-de-France ".

On rappellera que l'AP-HP regroupe 44 établissements et 90.000 salariés, pour un budget de 28 milliards de francs (soit la moitié du total de la région Île-de-France et 10 % du total français).

Les indices synthétiques d'activité (ISA), sur lesquels se fondent les agences régionales de l'hospitalisation pour affiner et appuyer leurs propositions de rationalisation de l'offre hospitalière, ont montré que l'AP-HP est très en retard du point de vue de ses coûts relatifs : pour une moyenne nationale de 12,18 points ISA, les CHU se situaient en 1997 à 12,88, les hôpitaux d'Île-de-France à 14,04 et ceux de l'AP-HP à 15,17.

Le rapprochement de ces données économiques, juridiques et statistiques démontre, sans qu'il s'agisse de mettre en question le statut spécifique de l'AP-HP et de ses personnels ou la renommée mondiale dont jouit, à juste titre, cet établissement, qu'il importe que l'ensemble des établissements de santé d'une même région soient soumis aux mêmes procédures. Autrement dit, dans l'allocation des moyens, l'AP-HP doit être traitée de la même manière que tous les autres établissements hospitaliers et dans le même souci de transparence.

Dans son rapport précité, M. Claude Évin fait le point sur les premières mesures adoptées afin de mieux faire participer l'AP-HP à la politique hospitalière régionale. En matière de planification sanitaire, l'ARH et l'AP-HP ont mis en place un processus de rencontres mensuelles destiné à faire converger les décisions d'organisation à prendre, ce rapprochement s'étant concrétisé dans la préparation du SROS. En matière budgétaire, la coopération entre les deux organismes a peu avancé, car les éléments de la décision budgétaire de l'AP-HP sont restés inchangés, mais une étude sur les véritables spécificités de l'AP-HP a été confiée à un expert indépendant.

Enfin, un projet de décret relatif à l'organisation de la tutelle sur l'AP-HP devrait prochainement être publié. Il restera à adopter pour 1999 un traitement budgétaire de l'AP-HP homogène avec les critères retenus à l'échelon national, à lancer le plus rapidement possible le nouveau projet d'établissement de l'AP-HP et à fixer des objectifs pluriannuels pour la région Île-de-France.

Ceci dit, il ne faut pas mésestimer les spécificités qui peuvent s'attacher à l'AP-HP. La question des créances irrécouvrables est certainement l'une d'entre elles. Si, globalement, le montant des créances irrécouvrables admises en non valeur est comparable à ce qui est constaté dans les autres secteurs économiques, le poids qui en est supporté par l'AP-HP est considérable. Pour faire face à ce risque, elle provisionne ainsi plus de 500 millions de francs par an, contre environ 50 millions à l'AP Marseille et 15 millions aux hospices civils de Lyon.

L'essentiel des dettes à recouvrer porte sur les États ou organismes ; dans ce cas, faute de procédures de recouvrement forcé, seules les négociations menées dans le cadre plus large de la politique de coopération peuvent permettre de recouvrer les sommes dues. S'agissant des créances sur particuliers, en l'absence de conventions bilatérales d'assistance au recouvrement entre la France et les États concernés, le risque est encore plus élevé. En attendant, ce sont les établissements publics de santé concernés qui assument, sur leur trésorerie, les délais de règlement ainsi consentis.

Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont hérité des pouvoirs préfectoraux en matière de planification sanitaire et d'allocation de moyens financiers aux hôpitaux sous dotation globale ainsi que des attributions des CRAM à l'égard des cliniques privées. Conformément aux orientations fixées par le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, les ARH mènent, en se fondant sur les nouveaux SROS, une politique de recomposition du tissu hospitalier, avec le souci du décloisonnement des différentes composantes de l'offre de soins et des découpages actuels des secteurs sanitaires et du développement de réseaux. Elles concluent avec les hôpitaux des contrats pluriannuels qui traduisent les priorités stratégiques qui doivent ressortir des SROS, en prenant en compte leur projet d'établissement.

La tâche principale qui incombe actuellement aux ARH est donc la préparation des SROS dits " de deuxième génération ". Créés par la loi du 31 juillet 1991, ces schémas régionaux d'organisation sanitaire, élaborés en tenant compte de la carte sanitaire, fixent, pour cinq ans, les priorités de santé publique et indiquent, dans une annexe rendue opposable aux tiers depuis 1996, les regroupements d'établissements à envisager ainsi que les coopérations et mises en réseau à développer.

Dans son dernier rapport sur la sécurité sociale, la Cour des comptes souligne que " les directeurs d'ARH (...) ont privilégié la discussion, la négociation avec les décideurs politiques et économiques locaux, les rencontres et les visites sur le terrain, le recours à des experts et les réflexions au sein de groupes de travail, par rapport à l'approfondissement des dossiers. Ceux-ci avaient, en effet, été bien préparés par les DRASS, dans le cadre de la préparation des SROS  ". Selon elle, il a paru nécessaire aux intervenants " de convaincre les directeurs d'hôpitaux et de cliniques, les médecins, les élus locaux et les représentants des personnels du bien-fondé des actions envisagées dans la mesure où les opérations ne recueillant pas un certain consensus se traduisent généralement par des échecs ".

Votre Rapporteur estime que les ARH peuvent donc apporter une contribution utile à la solution des problèmes structurels que connaît ce secteur, car cette approche déconcentrée est indispensable à une meilleure définition des besoins au sein du secteur public, d'une part, et entre le secteur public et le secteur privé, d'autre part. Par ailleurs, une étroite collaboration entre les ARH, l'agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé, les DRASS et les élus est indispensable.

En effet, il est essentiel que soit assuré le lien qui permettra aux uns et aux autres de faire progresser la remise à plat des moyens. Dans cet esprit, il serait d'ailleurs opportun que la compétence des ARH soit étendue au secteur médico-social.

En revanche, votre Rapporteur s'interroge sur les critères de répartition des dotations entre les régions, dans un premier temps, et à l'intérieur même des régions, dans un second temps. L'exigence de transparence semble ici se heurter à l'insuffisance d'éléments d'appréciation techniques, qui représente une réelle difficulté pour les directeurs d'ARH. Ceci étant, le processus d'accréditation permettra à tous de disposer, à terme, de données à la fois plus précises et plus fiables.

Le budget des agences est alimenté par le chapitre 47-19, article 10, du budget de la santé ainsi que par une dotation de l'assurance maladie. Le budget de la santé contribue aux frais de personnel, à l'exception des mises à disposition de la CNAM, ainsi qu'aux dépenses de fonctionnement et d'amortissement des agences.

En 1997, compte tenu des délais d'installation des agences, 28 millions des 115 millions de francs disponibles, dont 95 millions de subvention de l'État, n'ont pas été consommés. Ils ont permis, en 1998, la création d'un fonds de roulement pour chaque agence, l'extension en année pleine des dépenses de fonctionnement et la couverture de dépenses exceptionnelles liées à l'élaboration des première et deuxième phase des SROS de deuxième génération. Le budget de fonctionnement des ARH s'élève donc à 150,7 millions de francs, dont 102,7 millions de subventions de l'État. En 1999, la subvention est accrue de 5 millions de francs, afin d'appuyer la troisième phase des SROS.

Constituées sous la forme de GIP, les agences emploient chacune huit à neuf personnes. 222 personnes y travaillent, dont 46 sont mises à disposition par l'assurance maladie au titre des apports prévus par les conventions constitutives.

L'année dernière, notre collègue Jérôme Cahuzac, rapporteur spécial des crédits de la santé sur le projet de loi de finances pour 1998, a mis en lumière la manque de transparence qui avait prévalu lors de la conclusion des contrats de travail et de la fixation de la rémunération des directeurs des ARH. Au cours de la discussion des crédits de son ministère, déplorant à son tour " l'opacité qui a présidé à la fixation des salaires de ces directeurs ", le Secrétaire d'État à la Santé s'était clairement engagé : "  lors de la première révision annuelle des contrats des directeurs d'ARH, nous fixerons une base réglementaire pour le montant des rémunérations ".

Dans ses réponses au questionnaire écrit de votre Rapporteur, le ministère de l'Emploi et de la Solidarité indique que " le projet final [de cadre de rémunération pour les directeurs d'ARH] est actuellement soumis à l'accord de la direction du budget ; il prévoit un classement des régions en trois groupes et vise à harmoniser chacun des niveaux de rémunération avec celui des postes de direction en administration centrale : sous-directeur, chef de service et directeur. Par ailleurs, un dossier relatif au logement des directeurs est en cours de préparation ". Il y a donc lieu de constater que l'intervention du Parlement a permis de réorienter ces modalités de rémunération sur des bases saines, transparentes et justifiables.

Après avoir longtemps raisonné en seuls termes de soins, la politique de santé a désormais bien intégré la nécessité de la prévention. Celle-ci n'en est pas moins marquée par une grande diversité d'intervenants (État, départements, caisses d'assurance maladie, agences, associations, ...) qui ne contribue pas à la clarté des messages diffusés au public.

L'information n'atteint donc pas toujours son but, sans doute pour des motifs d'ordre culturel, mais également par manque de coordination. Le malentendu dont le médicament générique paraît aujourd'hui souffrir dans l'opinion en constitue un excellent exemple. L'accent devra donc être mis, dans l'avenir, sur cet aspect de la communication.

Par ailleurs, il est impératif que les réformes structurelles qui portent sur les différents secteurs du système de soins associe l'ensemble des acteurs. Des lieux de rencontre doivent être trouvés aux différents niveaux du système de santé, afin que les usagers puissent y être associés.

B.- LES OUTILS INDISPENSABLES À LA MODERNISATION
DU SYSTÈME DE SOINS SONT MIS EN PLACE

Une logique d'objectifs, des moyens renforcés, c'est bien, mais ce serait encore insuffisant si la modernisation du système de soins qui préside à la politique actuelle de la santé et de l'assurance maladie ne s'appuyait pas désormais sur deux outils essentiels. L'un est opérationnel depuis peu : il s'agit de l'évaluation des établissements de santé ; l'autre a considérablement progressé au cours des derniers mois : c'est l'informatisation du système de santé.

Créée par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée (articles L. 791-1 et suivants du code de la santé publique), l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) est investie d'une double mission.

D'une part, l'évaluation dans les domaines ambulatoire et hospitalier. Elle élabore des recommandations de bonne pratique clinique et de références médicales, constituant la plus importante structure mondiale en termes de référentiels de pratiques professionnelles. Par ailleurs, elle évalue des programmes de santé publique et elle émet un avis sur les actes, prestations ou fournitures (à l'exception des médicaments) avant leur prise en charge par l'assurance maladie. La " mission nomenclature " qui sera confiée à l'ANAES n'a pas encore été précisée, faute de texte réglementaire, mais il est hors de question que l'agence exerce une mission générale dans ce domaine. En revanche, elle sera à même de proposer un cadre méthodologique et, à terme, de contribuer à la mise à jour de la nomenclature.

Au cours de l'année écoulée, l'ANAES a poursuivi son activité d'évaluation, en fournissant notamment les recommandations et références professionnelles correspondant à des thèmes demandés par les caisses d'assurance maladie. Elle a également participé à l'organisation de cinq conférences de consensus et produit des évaluations technologiques et économiques. Elle travaille sur le programme de prévention du suicide et que la prise en charge de la douleur. Son activité consiste enfin à assurer la formation à l'évaluation des pratiques professionnelles et l'amélioration de la qualité au bénéfice des médecins libéraux et des équipes hospitalières.

Par ailleurs, l'article 18 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 élargit les missions des unions de médecins libéraux à l'évaluation des pratiques professionnelles, individuelles ou collective, des médecins. Elles auront ainsi recours à des médecins évaluateurs habilités par l'agence. Cinq cents médecins devraient ainsi être formés à l'évaluation de leur propre activité. L'agence développera donc ses relations avec les URML, d'autant que celles-ci seront à même de lui proposer des noms de personnes susceptibles d'être nommées membres du réseau d'experts en évaluation et en accréditation. On peut d'ores et déjà noter que les URML sont représentées au conseil d'administration de l'agence et que celle-ci dispose de deux correspondants dans chaque région.

D'autre part, l'accréditation : elle élabore et valide les référentiels de qualité des soins ainsi que les pratiques professionnelles et elle met en _uvre la procédure d'accréditation des 3.700 à 3.800 établissements de santé, qui acquittent une redevance à ce titre.

La mise en place de l'ANAES, dont le conseil d'administration et le conseil scientifique n'ont été installés que le 14 octobre 1997, rencontrait encore de nombreuses difficultés à la fin de 1997. Ces retards s'expliquaient notamment par le fait que le décret du 7 avril 1997 précisant l'organisation et le rôle de l'agence n'avait été pris que près d'un an après sa création et que l'agence était confrontée à des difficultés juridiques dans le recrutement pour certains de ses postes. Sur ce dernier point, l'article 27 de la loi relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire autorise l'agence à employer des personnels de droit public par la voie de contrats à durée déterminée ou des contractuels de droit privé pour des fonctions permanentes ou occasionnelles de caractère scientifique et technique.

Votre Rapporteur se félicite que l'agence ait effectivement entamé le programme de travail qui l'attend pour les années à venir dans le domaine de l'accréditation.

En effet, la première version du manuel d'accréditation est désormais éditée et expérimentée dans une quarantaine d'établissements volontaires, sélectionnés parmi deux cents dossiers de candidature. Il est distribué, en outre, à l'ensemble des établissements. La démarche d'accréditation ne sera cependant officiellement lancée qu'au début de 1999, lorsque la version consolidée du manuel sera achevée.

Le conseil scientifique va se prononcer sur le choix des experts en évaluation et en accréditation qui effectueront les visites dans les établissements de santé et pour lesquels les opérations de sélection et de recrutement ont débuté. À terme, ces professionnels, qui travailleront à temps partiel pour l'ANAES (durant cinq à six semaines sur deux années), seront sans doute plusieurs centaines (200 à 300 dès 1999, 500 à 600 à terme) et devront faire l'objet d'un effort particulier en matière de formation. 2.600 candidatures ont déjà été enregistrées et 75 personnes sont déjà en cours de formation. Il semble que tous les profils soient représentés, du kinésithérapeute ou du chirurgien-dentiste jusqu'au directeur.

Le travail se fera en équipes de visiteurs mixtes, c'est-à-dire associant praticiens du public et du privé, quelle que soit la nature de l'établissement visité. L'accréditation se fera par entité financière et par activité, et non pas par structure juridique ou par service. Les hôpitaux devront bien entendu se préparer à la visite d'accréditation, mais certains d'entre eux ont déjà acquis une certaine avance. La notation sera faite suivant quatre catégories, du bon au mauvais. En cas de " réserves majeures ", il faudra évidemment soit fermer l'entité ou l'activité concernée, soit, au contraire, y affecter des moyens importants pour la remettre à niveau, mais cette décision, en tout état de cause, sera celle de l'ARH, pas de l'ANAES.

Il reste cependant à constituer le collège d'accréditation, qui devra être installé au plus tard le 1er mars prochain. Il n'est apparemment pas aisé de trouver des personnes disponibles durant trois ans pour une fonction dont la charge peut être évaluée entre un mi-temps et un temps plein, même dans le secteur public. En outre, se pose toujours le problème résultant de la jurisprudence du Tribunal des conflits sur le recrutement de personnels privés par voie de contrat.

Enfin, votre Rapporteur estime qu'un véritable partenariat ne pourra être instauré que si les visites d'accréditation sont précédées d'une prise de contact avec le directeur de l'ARH ainsi que le président du conseil d'administration de l'établissement visité. De même, s'il va de soi que les conclusion de la visite, établies, le cas échéant après une procédure contradictoire, seront transmises au directeur de l'établissement ainsi qu'au directeur de l'ARH, et, dès lors, consultables par tous, il serait logique qu'elle soit également transmises ès qualités au président du conseil d'administration. En effet, la restructuration hospitalière ne pourra aboutir sans un véritable partenariat avec les élus locaux.

Le budget de la santé et les caisses d'assurance maladie accordent les moyens nécessaires au fonctionnement de l'agence, qui emploie aujourd'hui 90 personnes, pour un effectif autorisé de 128 à la fin de 1999. En 1998, la subvention de l'État a atteint 37,3 millions de francs et celle de l'assurance maladie 74,7 millions de francs.

En 1999, la subvention de l'État est simplement reconduite. Cette stabilité se justifie par l'importance des montants mis en réserve par l'agence, compte tenu des retards qu'elle a subis dans sa mise en place. Ainsi, pour l'exercice 1997, son compte financier a-t-il été arrêté à 22,8 millions de francs en dépenses et 86 millions de francs en recettes, soit un excédent de 63,2 millions de francs. En 1998, le budget atteindra, après décision modificative, 129,4 millions de francs, tandis que la consommation n'atteindrait que 70 millions de francs environ.

Le montant disponible au titre de 1997 et 1998 s'élèverait au total à 90 millions de francs. Il permettra à l'agence de commencer les visites avant que les établissements visités ne versent les redevances. En effet, dès 1999, le budget sera augmenté du produit de ces redevances, dont le montant de serait de l'ordre de 30.000 francs pour un petit établissement et de 120.000 à 150.000 francs pour les plus importants. Il conviendra que le décret en Conseil d'État fixant le montant de ces redevances soit publié d'ici la fin de l'année.

La Cour des comptes, dans son dernier rapport sur la sécurité sociale, ayant présenté un point complet sur la situation, votre Rapporteur se contentera, pour l'essentiel, d'actualiser ces informations.

Le projet " Sesam Vitale " est, en réalité, d'inspiration ancienne : il faut en effet rappeler que des expériences informatiques locales ont été développées depuis plus de dix ans et que le GIE " Sesam-Vitale " a été créé dès février 1993.

L'objectif est de dématérialiser les documents servant au remboursement des soins et de remplacer progressivement le milliard de feuilles de soins annuelles par des documents électroniques. Il nécessite l'informatisation des professions de santé, la mise en place d'un " réseau santé-social " (RSS) de type intranet, comprenant des bases de données et une messagerie électronique, le renforcement de la capacité informatique des caisses d'assurance maladie et la création de deux cartes : la carte " Vitale ", destinée à l'assuré, et la carte de professionnel de santé (CPS).

Concrètement, les usagers de l'assurance maladie n'auront plus à remplir et à adresser leur feuilles de soins pour obtenir le remboursement de leurs frais médicaux et les délais de remboursement seront réduits. En outre, les pratiques individuelles et collectives des médecins seront mieux connues, ce qui permettra d'assortir les références médicales opposables (RMO) d'éléments positifs, de développer l'évaluation médicale mais également de mettre fin, le cas échéant, à certaines anomalies.

On rappellera que les médecins bénéficient d'une aide de 9.000 francs au titre du matériel informatique. Le taux d'équipement a fortement progressé au cours de 1998, passant de 30 à 50 % environ. Davantage qu'une aide initiale, une aide permanente destinée à compenser les seuls surcoûts de la télétransmission, y compris en termes de temps
- l'abonnement et la connexion s'élèveraient à 660 francs par an selon Cegetel - serait sans doute préférable, d'autant que cet équipement n'aura pas un usage exclusivement professionnel.

À terme, 60 millions de cartes devront être distribuées et 300.000 professionnels, médecins libéraux, autres professionnels de santé et établissements, devront être équipés. L'effort à accomplir demeure donc considérable. Cependant, comme pour l'ANAES, l'année qui vient de s'écouler a été marquée par des progrès significatifs et le calendrier fixé paraît, pour le moment, respecté.

À la fin de 1997, en effet, la télétransmission n'avait pas commencé, tandis que les obstacles techniques et les résistances d'ordre plus sociologique n'étaient pas levés. Le Gouvernement a repris les choses
en main en désignant M. Noël Renaudin à la tête d'une " mission
de coordination sur l'informatisation médicale " et en réorientant l'informatisation : au lieu de réduire l'informatisation à la seule télé-transmission, l'objectif a été plus clairement défini : la qualité des soins et la réorganisation de l'offre de soins.

À la fin de 1998, il est aisé de mesurer les progrès accomplis.

Sesam-Vitale a effectivement démarré. La carte Vitale 1 est en cours de distribution dans l'ensemble des régions, en commençant par la Bretagne et en terminant par l'Île-de-France et l'outre-mer. 7 à 8 millions de cartes ont déjà été distribuées, l'opération devant être achevée d'ici l'été prochain.

La carte Vitale 2 comprendra, quant à elle, un volet d'informations médicales (VIM), qui devrait permettre une meilleure coordination des soins. Le Conseil d'État ayant estimé que la définition de ce volet en pouvait s'effectuer par voie réglementaire, le Parlement sera sans doute amené à prendre les dispositions requises dans le courant de l'année prochaine. De ce fait, il est peu probable que l'ensemble des cartes Vitale 2 puissent être distribuées d'ici le 31 décembre 1999.

La distribution des cartes de professionnel de santé est plus lente que prévu. Ceci tient d'abord à l'indispensable coopération avec les ordres professionnels, compte tenu du fait que cette carte sera l'instrument principal d'authentification. Mais il faut aussi déplorer que 40 à 50 % des médecins ne demandent pas cette carte, alors même qu'elle est encore gratuite.

Le réseau santé-social sera opérationnel sur tout le territoire au mois de décembre prochain. La concession a été confiée en avril dernier à une filiale de Cegetel. Vingt logiciels de télétransmission ont été agréés depuis le 15 mai, conformément au cahier des charges établi par le GIE. Un comité consultatif pour l'agrément des applications du RSS, présidé par M. Christian Babusiaux, a été mis en place le 8 octobre dernier. Son rôle sera de garantir la qualité et le respect des règles déontologiques pour les services offerts sur le RSS. L'EFS, l'ANAES, l'AFSSAPS et le ministère lui-même ont déjà soumis des projets, ainsi que quinze opérateurs du secteur privé.

Concrètement, les résultats sont sans doute pour l'instant plus modestes. Le RSS, mis en service le 2 avril à titre expérimental en Bretagne, compte 155 abonnés et 7.200 feuilles de soins électroniques (FSE)ont été transmises aux caisses. Au moins peut-on estimer que le produit fonctionne : les FSE transitent via le RSS et les ordinateurs des caisses procèdent au remboursement des soins. Il demeure toutefois une difficulté technique dans les messages d'erreur adressés par le système en cas de dysfonctionnement (accusé de réception logique).

Les questions de sécurité font naturellement l'objet d'une vigilance toute particulière. La puce intégrée à la carte Vitale est inviolable mais la nécessité du secret pose encore des difficultés aussi bien chez le médecin, s'agissant de l'accès aux fichiers nominatifs, que dans les échanges de données, s'agissant de l'interception des messages. Ces difficultés, qui s'expliquent par le haut niveau de sécurité recherché, seront réglées dans le courant de 1999.

Le budget de programme 1997-1999 de la CNAM pour la seule carte Vitale 1 atteint 4 milliards de francs, dont 2 milliards d'aides à l'informatisation et près d'un milliard pour l'achat de 36 millions de cartes. La Cour des comptes évalue les montants engagés entre 1984 et 1997 à 660 millions de francs (en francs courants) et les dépenses prévisibles à moyen terme à 7 milliards de francs, sans compter l'installation de la CPS et de Vitale 2 dans les hôpitaux.

Les crédits inscrits à ce titre à l'article 30 du chapitre 47-19 apparaissent peu significatifs au regard des montants précédemment évoqués : 1.450.000 francs en 1998 comme en 1999. Ils participent aux frais de fonctionnement du GIP " Carte de professionnel de santé ", qui atteindront 10 millions de francs, en raison de l'effort requis en matière de sécurité.

Un rapport spécial qui n'insisterait pas sur les enjeux de la formation, initiale ou continue, ne serait pas un véritable rapport spécial. Ceci est particulièrement vrai s'agissant d'un rapport spécial consacré aux crédits de la santé : la maîtrise des dépenses de santé et l'efficacité du système de soins ne peuvent se concevoir sans une véritable politique de formation.

Si le budget de la santé ne contribue qu'à la formation initiale des professions médicales et paramédicales, votre Rapporteur n'en évoquera pas moins la question de la formation médicale continue, qui souffre actuellement de dysfonctionnements injustifiables.

Le budget de la santé concourt à deux types d'action de nature très différente : la formation initiale des professions médicales et paramédicales, d'une part (chapitre 43-32), et les bourses d'études des professions paramédicales, d'autre part (chapitre 43-34, article 10).

Le chapitre 43-32 regroupe trois formes de subventions à la formation initiale des professions médicales et paramédicales. Jusqu'à cette année, l'article 50 contribuait également à des actions de formation continue innovantes dans le secteur associatif, afin de mener des actions pilotes de formation en matière de lutte contre la douleur chez la personne âgée. 1 million de francs étaient inscrits à ce titre en 1998, mais l'article ne sera pas doté en loi de finances initiale pour 1999.

Globalement, les crédits progressent de 1,1 % par rapport à 1998. Compte tenu des difficultés de gestion de ces différentes aides, il faut noter que le chapitre sera inscrit à l'état H annexé à l'article 62 du projet de loi de finances pour 1999, autorisant le report des crédits de l'exercice 1998 sur 1999.

- Les écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux (article 10)

Épargné en 1999, comme en 1998, par la baisse constante des crédits enregistrée entre 1984 et 1997, l'article 10 demeurera stable, à 256,1 millions de francs. Ces crédits sont destinés à subventionner les écoles, publiques ou privées, paramédicales et de sages-femmes.

570 structures de formation de sages-femmes et de professionnels paramédicaux dispensant des formations d'enseignement supérieur étaient dénombrées en 1997. Plus de 80 % de ces établissements sont des écoles hospitalières, qui accueillent les trois quarts des élèves et étudiants préparant les diplômes d'État correspondants. Les autres écoles et instituts de formation sont des structures de formation privées, de statut associatif, dont un peu plus du quart sont adossées à des établissements de santé et une dizaine sont à but lucratif.

Les structures de formation publiques, adossées à des établissements de santé, sont principalement alimentées par l'assurance maladie, via la dotation globale des établissements de santé. La participation financière de l'État ne représente plus en effet que 15 % du coût de la formation par élève. Les structures de formation privées peuvent bénéficier de subventions de l'État. Elles complètent leurs ressources grâce aux frais de scolarité, aux formations continues payantes qu'elles organisent, à la collecte de la taxe d'apprentissage ou aux subventions locales.

Toutefois, les instituts de formation en soins infirmiers, en application d'un arrêté du 22 août 1988, n'ont pas le droit de demander le paiement de frais de scolarité supérieurs au montant des droits annuels d'inscription universitaires de droit commun (744 francs par an à la rentrée universitaire de 1996). Par conséquent, seules certaines formations privées donnent effectivement lieu à la perception de frais de scolarité et certaines d'entre elles ne bénéficient pas de subventions publiques.

C'est ce qui explique l'évolution, depuis 1986, de la répartition des subventions inscrites à cet article : alors que 80 % des structures et des étudiants sont publiques, les instituts privés reçoivent désormais plus de 40 % des subventions, celles-ci ayant enregistré, dans le même temps, une baisse globale de 32 % en francs courants. Rapportée au nombre d'étudiants, la subvention s'est donc effondrée dans les structures publiques, tandis qu'elle parvenait à se maintenir dans les établissements privés, ce qui n'empêche pas ces derniers de connaître parfois de grandes difficultés.

Selon le budget coordonné de l'enseignement supérieur (BCES), annexé au projet de loi de finances pour 1999, " le ministère chargé de la santé entend explorer deux voies en faveur de ces formations :

- associer les collectivités territoriales à leur financement. En effet, d'une part les formations paramédicales correspondent à un secteur d'activités encore peu menacé par le chômage, d'autre part les formations paramédicales sont bien souvent dans les villes de moyenne importance les seules formations post-baccalauréat existantes et s'adressent de surcroît à des jeunes issus de milieux sociaux plus modestes que les étudiants inscrits à l'université ;

- favoriser une réorganisation concertée et planifiée de l'appareil de formation. À cette fin, chaque direction régionale des affaires sanitaires et sociales a été appelée à élaborer un schéma régional de formation sur la base de critères financiers, pédagogiques et de besoins en personnels infirmiers et à organiser les restructurations qui apparaîtraient nécessaires ".

Cet article finance deux types d'opérations :

En effet, dans le cadre de l'ordonnance relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, les étudiants en troisième cycle de médecine générale ont l'obligation d'effectuer un stage d'une durée d'un semestre auprès d'un médecin généraliste agréé. Désormais ce stage peut également avoir lieu au cinquième semestre de résidanat, afin que sa réalisation ne se traduise pas, pour les établissements, par des absences trop massives de résidents à un même moment.

En 1997, le financement de cette nouvelle mesure n'avait été que partiellement assuré : dans le projet de loi de finances pour 1997, les crédits supplémentaires ayant seulement pour fonction de financer un report de charges de l'exercice précédent. Un amendement gouvernemental avait dû augmenter, en seconde lecture, la dotation de ce chapitre.

En 1998, en revanche, la dotation de l'article 21 avait été plus que doublée, s'accroissant ainsi de 146 millions de francs, ce qui avait permis de suivre la montée en charge du dispositif.

En 1999, l'ensemble de l'article 21 diminue de 10,8 millions de francs (- 4,1 %). Il semble que la forte variation des dotations d'une année sur l'autre puisse se justifier par le fait que la consommation des crédits soit particulièrement difficile à prévoir, dans la mesure où les étudiants peuvent librement choisir le semestre de leur stage extrahospitalier.

Le dispositif de " l'année-recherche ", géré par les services de l'enseignement supérieur et de la recherche, permet à 10 % des promotions d'internes en médecine, pharmacie et odontologie d'acquérir pendant un an une formation à la recherche en préparant un diplôme d'études approfondies. Dans la pratique, toutefois, le choix de la date de réalisation de cette année-recherche offre une souplesse suffisante pour que l'ensemble des promotions d'internes ait pu en bénéficier depuis 1993.

Les crédits, d'un montant de 35,8 millions de francs, sont ainsi accrus de 98,7 %. Les variations sur cet article, aussi bien en loi de finances initiale qu'en exécution, sont également très sensibles d'une année sur l'autre. En effet, à cause de la latitude dont disposent les internes pour choisir le moment de leur formation, il est difficile, par définition, de prévoir avec suffisamment de précision la demande réelle. La gestion des crédits peut donc osciller, d'une année sur l'autre, entre insuffisances et sous-consommation.

En raison des insuffisances accumulées depuis 1996, qui dépassent aujourd'hui 20 millions de francs, l'accroissement de 17,8 millions de francs proposé par le projet de budget sera sans doute trop faible, car les besoins courants devraient rester constants.

L'article 10 du chapitre 43-34 permet de verser des bourses d'études aux professions paramédicales - principalement infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, auxiliaires de puériculture - ainsi qu'aux sages-femmes, bien qu'il s'agisse, dans ce dernier cas, d'une profession médicale. On rappellera en effet que les bourses dont peuvent bénéficier les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire ou en pharmacie dépendent du ministère chargé de l'enseignement supérieur et de la recherche et sont gérées par les centres régionaux des _uvres universitaires et scolaires (CROUS).

Les demandes de bourses sont instruites par les DDASS, puis soumises à l'avis de commissions départementales, qui se prononcent principalement en fonction du quotient familial (ressources totales d'un foyer, hors impôts, rapportées au nombre de personnes à charge dans ce foyer). Le quotient familial maximal permettant l'attribution d'une bourse reste fixé à 24.000 francs.

Le montant de la bourse à taux plein s'élève, pour la rentrée 1998, à 19.662 francs. Il devrait être porté à 19.692 francs à la rentrée de 1999, afin de poursuivre l'effort d'alignement du montant des bourses des formations de santé sur celui des bourses du 5^ème échelon de l'enseignement supérieur. Dans ces conditions, la dotation inscrite au projet de loi de finances croît de 2,6 %, pour atteindre 248,9 millions de francs.

Chaque année, 12.653 étudiants bénéficient de ces aides, les bourses étant attribuées suivant différents taux (25, 50, 75 ou 100 %).

L'évolution récente de la formation médicale continue (FMC) des médecins est extrêmement préoccupante, alors même qu'elle pourrait contribuer de façon significative à l'amélioration du système de soins.

Dans un premier temps, la formation continue était un devoir déontologique et ne constituait donc pas une obligation légale. Un fonds d'assurance formation des professions médicales (FAF-PM), principalement financé par une contribution des praticiens, retenue sur leurs revenus et reversée par la CNAM, avait été mis en place. Géré par quatre syndicats médicaux, il atteignait 120 millions de francs en 1994 et près de 200 millions de francs en 1996.

Dans le cadre de la convention médicale du 21 octobre 1993, une partie de ce fonds, soit environ 14 millions de francs, était affectée à la FMC conventionnelle, c'est-à-dire l'apprentissage du fonctionnement de ladite convention, la gestion de cette formation spécifique étant confiée aux seuls syndicats médicaux signataires. Les conditions dans lesquelles ces sommes avaient été employées s'étaient trouvées, au début de 1996, au centre d'une polémique entre syndicats médicaux.

Ensuite, l'article 3 de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a inséré dans le code de la santé publique (articles L. 367-2 et suivants) un ensemble de règles portant sur la FMC. Un nouveau principe était ainsi posé : " L'entretien et le perfectionnement de ses connaissances constituent pour chaque médecin un devoir professionnel ".

Tout médecin, qu'il exerce à titre libéral ou dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier, doit justifier du respect de cette obligation soit auprès du conseil régional de la formation médicale continue, soit auprès de la commission médicale d'établissement. Tous les cinq ans, ces organismes délivrent à chaque médecin, après examen de son dossier, une attestation dont ils transmettent un exemplaire au conseil départemental de l'ordre des médecins et, s'agissant des médecins libéraux, au contrôle médical de la CPAM. Cette attestation peut, le cas échéant, être assortie d'observations et de recommandations. La méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des sanctions disciplinaires.

Le fonds d'assurance formation des médecins libéraux (FAF-MEL) est le seul habilité à gérer la FMC des médecins libéraux. Les ressources de ce fonds proviennent des cotisations versées par les médecins (0,15 % des honoraires, dans la limite de 14.090 francs par an) et d'une contribution des organismes nationaux d'assurance maladie (100 millions de francs), soit, au total, plus de 200 millions de francs. Il convient de préciser que les caisses compensent le manque à gagner pour les médecins des heures qu'ils ont passées à suivre des stages ou de l'enseignement post-universitaire.

Un conseil national de la FMC, doté de la personnalité morale, est chargé d'élaborer la politique nationale en ce qui concerne les médecins libéraux, de répartir les ressources affectées à la FMC entre les actions à caractère national et les actions à caractère régional et de valider les projets qui lui sont soumis par le FAF-MEL. Il est financé par ce fonds. Des conseils régionaux de la FMC ont également été institués ; ils sont financés, quant à eux, par les URML.

Nul ne songe à contester l'objectif fixé. En revanche, comme dans de nombreux autres domaines, le " plan Juppé " a prévu des modalités pratiques peu satisfaisantes pour tenter de l'atteindre. En effet, les syndicats de médecins se sont révélés incapables de s'entendre sur la gestion d'un mécanisme qui s'est retrouvé au centre d'un enjeu de pouvoir et, de ce fait, bloqué.

Si l'on en croit les conclusions d'un rapport de l'IGAS, le financement de la FMC est à la fois " mal assuré et peu transparent ". Cette critique vise également les conditions dans lesquelles l'industrie pharmaceutique est parfois amenée à s'associer à des actions de formation.

Au sein du fonds de formation, 70 millions de francs s'inscrivaient dans le cadre des conventions médicales de 1997, annulées depuis par le Conseil d'État. Cette partie du fonds ne pouvait être gérée que par les syndicats signataires. Point n'est besoin d'insister sur l'intérêt que présente la gestion de la formation par des associations de formation que les syndicats peuvent créer. Dès lors, l'IGAS est fondée à constater que " les financements des caisses d'assurance maladie apparaissent à beaucoup davantage comme une prime à la signature et un moyen de financer les syndicats médicaux que comme un outil au service d'une politique d'amélioration de la qualité des soins ".

On ne pouvait concevoir de perversion plus parfaite des objectifs initiaux. Deux années ont ainsi été perdues et les fonds sont restés inemployés. Toutefois, le Gouvernement a pris la mesure de la situation. En témoigne le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, qui comporte le développement suivant sur la question :

" Rendue obligatoire, la formation médicale continue des médecins n'a pas connu les développements souhaitables. Le Gouvernement proposera au Parlement les dispositions législatives nécessaires pour lui donner une nouvelle impulsion. Une concertation est engagée sur ce thème avec les représentants des médecins libéraux mais également avec les médecins hospitaliers et salariés ".

Présentant, le 6 juillet dernier, les mesures de redressement de l'assurance maladie, la ministre de l'Emploi et de la Solidarité ainsi que le Secrétaire d'État à la Santé ont annoncé les grands axes de cette réforme. Trois types de formation seront distingués, chacune ayant un financement distinct et clairement identifié :

Deux modalités de contrôle seront proposées : soit justifier de 35 heures de formation dans l'année, soit se soumettre à un bilan de compétences tous les cinq ans.

Votre Rapporteur souhaite que les 1.200 associations intervenant dans ce domaine puissent continuer à assurer une partie de la FMC, car celle-ci ne peut se résumer aux cours dispensés par les universités.

EXAMEN EN COMMISSION

Dans sa séance du 23 septembre 1998, la commission des Finances, de l'Économie générale et du Plan a procédé à l'audition de Mme Martine Aubry, Ministre de l'Emploi et de la Solidarité, de M. Bernard Kouchner, Secrétaire d'État à la Santé, et de Mme Nicole Péry, Secrétaire d'État à la Formation professionnelle, sur les crédits de leur ministère pour 1999 ⁽¹⁾.

Présentant les principales évolutions du budget consacré à la Santé pour 1999, M. Bernard Kouchner, Secrétaire d'État à la Santé, a indiqué que ce budget s'élevait à 3.792 millions de francs, ce qui constitue une augmentation par rapport à 1998 de 0,3 % et de 3,6 % à structures constantes, soulignant qu'il s'articulait autour de quatre priorités.

Au titre de la lutte contre les exclusions, il a cité la mise en _uvre de programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (250 millions de francs) destinés à coordonner les acteurs de l'accueil et de la dispensation des soins aux personnes en situation de grande précarité, confrontés à des pathologies spécifiques. Il a ajouté que l'accent serait également mis sur le soutien aux équipes de psychiatrie ainsi qu'aux lieux d'écoute pour les publics d'accès difficiles.

S'agissant, en deuxième lieu, de la lutte contre les maladies infectieuses et la toxicomanie, il a fait état d'une ouverture de crédits de un milliard de francs, réparti sur le chapitre 47-15 (Programmes et dispositifs de lutte contre la toxicomanie) à hauteur de 815 millions de francs et le chapitre 47-16 (Action interministérielle de lutte contre la toxicomanie) à hauteur de 236 millions de francs ; la compétence de la mission interministérielle de lutte contre la toxicomanie est élargie aux drogues légales qui sont l'alcool et le tabac. Il a annoncé qu'une mesure nouvelle de 16 millions de francs était inscrite dans le budget pour 1999, afin de lancer une campagne de dépistage de l'hépatite C, qui touche entre 600.000 et 800.000 personnes en France et de mettre en réseau des établissements afin d'apporter une réponse thérapeutique adaptée aux personnes atteintes de cette maladie.

Abordant, en troisième lieu, l'organisation du système de soins, il a cité les mesures suivantes : 791 millions de francs destinés aux actions de formation des professionnels de santé, avec la reconduction des dotations accordées aux écoles de formation des sages-femmes et des professions paramédicales ; 107,7 millions de francs prévus pour les agences régionales de l'hospitalisation dans lesquelles travaillent 222 personnes, 26 directeurs et 46 agents ; la programmation quinquennale du financement du Fonds d'intervention pour la modernisation des hôpitaux avec, dès 1999, une ouverture de 250 millions de francs en autorisations de programme et 150 millions de francs en crédits de paiement ; la création d'unités hospitalières sécurisées ainsi que le financement particulier prévu pour les services de santé des TOM et de Mayotte d'un montant de 179 millions de francs.

Traitant, en dernier lieu, de la veille et du contrôle de la sécurité sanitaire, M. Bernard Kouchner a fait état de la création de trois nouvelles agences chargées de la sécurité des produits de santé et des produits alimentaires qui bénéficieront de subventions à hauteur de 338 millions de francs, contre 296 millions de francs en 1998 avec une provision de 80 millions de francs. Il a enfin précisé que la subvention à l'école nationale de la santé publique s'élèverait à 65 millions de francs.

M. Gilbert Mitterrand, Rapporteur spécial des crédits de la Santé, après avoir appelé l'attention du Ministre sur l'importance d'une réponse dans des délais convenables à son questionnaire budgétaire, a demandé quelle était la part des moyens nouveaux et celle des transferts dans les dotations accordées en 1999 aux trois nouveaux établissements s'occupant de sécurité sanitaire : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et l'Institut de veille sanitaire. Puis, faisant part de son inquiétude sur l'état d'avancement de la mise en place du fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers créé en 1998 et doté dans la loi de finances initiale pour 1998 de 500 millions de francs en crédits de paiement et de 150 millions de francs en autorisations de programme, il s'est interrogé sur le niveau de consommation actuelle des crédits destinés à financer ce fonds ainsi que sur le caractère effectif des mesures prises en charge par le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, créé par la dernière loi de financement de la sécurité sociale et doté de 300 millions de francs. Il s'est demandé si des moyens suffisants avaient été accordés à l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) dont 1999 serait la première année pleine de fonctionnement. Il s'est enquis de l'état de la réalisation des 32 programmes de prévention des risques annoncés en 1998 et des orientations correspondantes en 1999. Il a souhaité des précisions sur l'informatisation du système de santé et sur l'extension de la carte Sésame Vitale, ainsi que sur la relance du marché des produits génériques, qui appelle une consécration législative du pouvoir de substitution et une intervention du législateur sur la promotion et la vente directe des médicaments.

M. Yves Cochet a demandé au Ministre si la création d'une agence chargée d'étudier les liens entre la santé et l'environnement, qui faisait actuellement l'objet d'une mission confiée à Mme Odette Grzegrzulka et à M. André Aschieri, rencontrait son accord, et si des crédits budgétaires étaient prévu, à cet effet, dès 1999.

Répondant aux intervenants, M. Bernard Kouchner a apporté les précisions suivantes :

- l'institut de veille sanitaire bénéficiera de transferts de crédits inscrits en 1998 au titre du réseau national de santé publique à hauteur de 27,4 millions de francs et de moyens nouveaux à hauteur de 35,819 millions de francs. Ces crédits permettront d'assurer la montée en charge de cet établissement ainsi que la poursuite des programmes décidés en 1998, tels que l'étude de l'hépatite C, la résistance aux antibiotiques ou encore la surveillance du cancer du sein ou les maladies et traumatismes professionnels. Le projet de budget prévoit la reprise de personnels de l'ancien réseau national de santé publique, le transfert de neuf agents d'État travaillant pour le Centre européen d'épidémiologie et un recrutement supplémentaire de 15 personnes ;

- les moyens de l'office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) s'élèveront en 1999 à 55 millions de francs au titre du budget de la santé, à 3,5 millions de francs au titre du budget du travail ;

- l'agence française de sécurité alimentaire bénéficiera d'une dotation de 35 millions de francs, provenant à part égale du ministère de l'agriculture, du ministère de la santé, et des crédits de la direction générale de la concurrence du ministère de l'économie ;

- la mise en place du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux avait entraîné le dépôt de 91 dossiers auprès des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation. La sélection définitive du projet retenu s'est faite, après un premier tri, sur trois critères : l'existence d'un avant-projet sommaire prêt à être appliqué rapidement, la présentation d'une restructuration effective de l'établissement, un réaménagement portant sur l'ensemble de la structure de l'établissement. Sur les 46 opérations déjà agréées, 8 concernent la mise en place d'une complémentarité entre des établissements privés et publics (pour 112 millions de francs), 7  des opérations de regroupement d'établissements privés (pour 130 millions de francs), 10 concernaient la fusion d'hôpitaux privés et publics (pour 72 millions de francs), 12 des établissements de prise en charge de la santé mentale (pour 50 millions de francs) et 9 des opérations de restructuration internes d'hôpitaux publics (pour 135 millions de francs). Le texte instituant le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, créé pour cinq ans à partir du 1er janvier 1998, a été soumis au conseil supérieur de la fonction publique hospitalière et aux organisations syndicales qui ont donné leur accord. Il doit être désormais soumis à la caisse nationale d'assurance maladie, notamment pour le personnel non médical, avant d'être transmis au Conseil d'État ;

- le budget de 100 millions de francs accordé, en 1999, à l'ANAES devrait lui permettre de disposer des moyens en personnel et en matériel suffisants pour développer son action de classification des établissements hospitaliers. L'écho rencontré par la publication, dans la presse, de classements privés des hôpitaux établis sur la base des données brutes produites par le ministère de la Santé, a montré la nécessité, pour asseoir l'autorité de l'Agence, d'une intervention rapide et efficace dont la récente édition d'un guide de référence constitue un premier témoignage ;

- en dépit des craintes manifestées par certaines organisations, la télétransmission des feuilles de soins, première étape pour l'utilisation de la carte Sésame Vitale, a commencé et près de 60 % des praticiens se sont engagés à informatiser leurs cabinets. La mise en place dans une seconde étape, du réseau santé social commencera en octobre prochain, sous la surveillance d'une commission présidée par M. Christian Babusiaux, comportant la mise à disposition des médecins de logiciels d'aide au diagnostic, d'aide à la prescription, de classification des médicaments complémentaires ou incompatibles ; elle facilitera la responsabilisation de l'ensemble des professionnels de la santé. Compte tenu du décalage constaté dans la réalisation de l'opération, les crédits inscrits en 1998 et en 1999 suffiront à financer la mise en place du nouveau système. Seule, la mise en _uvre de la carte Sésame Vitale 2 intégrant la transmission des dossiers des malades nécessiterait des crédits supplémentaires ;

- la substitution automatique par les pharmaciens des médicaments génériques aux médicaments princeps, sauf indication expresse contraire du médecin prescripteur, est prévue par le projet de loi de financement de la sécurité. Plus de la moitié des médicaments princeps actuellement disponibles en France, peuvent être remplacés par des génériques qui sont en moyenne 35 % moins chers ; l'économie nationale résultant de cette substitution peut être évaluée à 4 milliards de francs. Les premières réactions des médecins paraissent positives. La difficulté de la réforme de la promotion des médicaments est illustrée par le contraste entre le coût de la formation médicale continue des médecins assurée par les laboratoires pharmaceutiques soit 2,7 milliards de francs, et l'effort budgétaire de l'État soit 300 millions de francs, qui oblige, en conséquence, les pouvoirs publics à faire un effort particulier pour sortir du dilemme. Une taxation de la promotion à hauteur de 10 % pour financer des actions de recherche, pourrait être une piste. Par ailleurs, des économies pourraient être réalisés en réduisant le nombre quotidien de livraisons des grossistes répartiteurs de médicaments ;

- l'étude des rapports entre santé et environnement dans l'action des pouvoirs publics est rendue particulièrement complexe par la multiplicité des administrations et des intervenants impliqués. Il faut en tout cas éviter de mêler idéologie et santé publique ; à défaut, on fait naître des peurs illégitimes, dont certaines sont liées à l'environnement. Une démarche de rigueur et de distance est bien préférable. On ne peut, de toute manière, préjuger les conclusions du rapport de Mme Grzegrzulka et de M. Aschieri, qui ne proposeront pas nécessairement la création d'une agence.

Dans sa séance du 19 octobre 1998, la commission des Finances, de l'Économie générale et du Plan a examiné, sur le rapport de M. Gilbert Mitterrand, Rapporteur spécial, les crédits de la Santé.

Indiquant d'abord que le budget de la santé progresserait, en 1999, de 3 %, M. Gilbert Mitterrand, Rapporteur spécial, a toutefois fait valoir qu'à structures constantes, l'augmentation serait, en réalité, de 4,5 %, compte tenu du transfert des centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie à l'assurance maladie. Il a indiqué que cette progression s'expliquait essentiellement par la mise en _uvre de la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions (216 millions de francs de mesures nouvelles) et de la loi relative au renforcement de la veille sanitaire (42,5 millions de francs de mesures nouvelles).

Se félicitant de l'accroissement des moyens des services sanitaires et sociaux, qui se traduira par la résorption de 155 emplois précaires, la création de 80 emplois de conseillers dans les DDASS et de 20 emplois de direction à l'administration centrale, il a précisé que les moyens de communication du ministère seraient accrus de 20 millions de francs, afin de financer une campagne d'information sur la contraception. Il a ensuite fait le point sur les différentes actions poursuivies ou renforcées, telles que la lutte contre les toxicomanies, la lutte contre le sida et les maladies transmissibles, la formation initiale, les subventions aux services de santé des TOM et le fonds d'aide à l'adaptation des hôpitaux.

Invitant la Commission à adopter les crédits de la santé, il a enfin estimé que les priorités pour 1998 - prévention, adaptation de l'offre de soins, sécurité sanitaire - étaient prolongées en 1999 et que de nouvelles priorités étaient mises en _uvre dans le cadre de la loi contre les exclusions, observant néanmoins que cet effort devait s'accompagner d'une évaluation du système de soins, d'une évolution de la politique du médicament et de la formation médicale ainsi que d'une maîtrise des coûts et des dépenses de santé.

Regrettant la faiblesse persistante des administrations sanitaires en personnels de catégorie A, qui les conduit trop souvent à recourir à des cadres hospitaliers, M. Alain Rodet s'est interrogé sur l'activité des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en 1998.

Constatant que les crédits destinés au remboursement de l'interruption volontaire de grossesse n'étaient maintenus que pour poursuivre l'effort de résorption de la dette de l'État à l'égard des organismes de sécurité sociale, Mme Nicole Bricq a insisté sur les disparités dans le secteur hospitalier francilien, citant l'exemple de la psychiatrie en grande couronne et se demandant comment seraient utilisés les crédits prévus pour le fonds de modernisation en 1999.

Regrettant que les crédits de la lutte contre les toxicomanies soient dispersés entre un trop grand nombre d'organismes, M. Jacques Barrot a remarqué que les tâches incombant aux DDASS et aux DRASS s'étaient considérablement alourdies, s'agissant en particulier de l'animation des politiques de l'État.

M. Pierre Hériaud a souhaité obtenir des précisions sur les activités des ARH dans les différentes régions.

M. Yves Tavernier, Président, a observé que les DDASS et les DRASS, qui exercent pourtant la tutelle sur le budget des hôpitaux publics, voient leurs moyens diminuer.

Répondant aux intervenants, le Rapporteur spécial a apporté les précisions suivantes :

- les postes d'encadrement ont été régulièrement augmentés au cours des dernières années, cet effort étant poursuivi en 1999 avec la création de vingt postes de catégorie A dans les services centraux ;

- les ARH, qui travaillent actuellement sur les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) dits de " deuxième génération ", disposeront, en 1999, de 107,7 millions de francs de subventions de l'État, dont 5 millions de mesures nouvelles au titre des SROS ; sans doute n'ont-elles pas encore accompli l'effort de transparence nécessaire, qu'il s'agisse de la question de la rémunération des directeurs, évoquée en 1997 par le précédent rapporteur spécial, ou des critères d'appréciation sur lesquelles elles fondent leurs décisions, ce qui montre l'importance des outils d'évaluation, tels que le PMSI ; quant à la situation en Île-de-France, elle est indéniablement rendue plus délicate par le chevauchement des compétence entre l'Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) et l'ARH ;

- le fonds d'aide à la modernisation ayant été mis en place par la loi de finances pour 1998, 91 dossiers ont déjà été présentés à ce titre, pour des projets d'un montant global de près de 4,2 milliards de francs ;

- si, une fois de plus, le rapporteur spécial n'a pas encore reçu, à ce jour, de réponse à ses questions sur la lutte contre les toxicomanies, la dispersion des crédits s'explique en partie par l'importance des crédits destinés à l'action interministérielle, lesquels sont ensuite répartis, par définition, entre différents autres budgets ;

- la diminution des moyens des DDASS et des DRASS n'est qu'apparente, car les crédits destinés aux emplois de vacataires ont diminué, dans le cadre de la résorption de l'emploi précaire, les crédits de rémunération correspondants se trouvant désormais sur les chapitres normalement prévus à cet effet.

La commission a adopté, sur la proposition du Rapporteur spécial, les crédits de la Santé et vous demande d'émettre un vote favorable à leur adoption.

1 ) Seuls sont repris ici les propos relatifs aux crédits de la santé. On trouvera l'intégralité du compte rendu de cette audition dans l'annexe n° 20 (rapport n° 1111) présentée au nom de la commission des Finances par M. Pierre Forgues et consacrée aux affaires sociales.

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