Deuxième séance du lundi 24 novembre 2014

M. le président. Le Sénat a supprimé l’article 28.

La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général, pour soutenir l’amendement n^o 120 rectifié.

M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à rétablir dans sa rédaction initiale l’article 28 que le Sénat a, de manière inexplicable, supprimé.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État chargé du budget, pour donner l’avis du Gouvernement.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État chargé du budget. Avis favorable.

M. le président. La parole est à M. Gilles Lurton.

M. Gilles Lurton. Vous proposez, monsieur le rapporteur, de réintroduire l’article 28 qui prévoit l’approbation du rapport figurant en annexe B, qui décrit pour les quatre années à venir, de 2015 à 2018, les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie.

C’est dans cette annexe B que sont prises en compte les économies que vous voulez réaliser sur la branche famille pour financer les déficits des autres branches, notamment celui de la branche vieillesse. C’est donc dans cette annexe que nous retrouvons les économies réalisées sur les familles dans le cadre des réformes que nous avons évoquées au cours de la discussion générale et dans les motions de rejet préalable et de renvoi en commission, à savoir la réforme du congé parental et la modulation des allocations familiales.

En ce qui concerne la réforme du congé parental, je rappelle que la loi pour l’égalité réelle entre les femmes et les hommes, qui a été votée en août 2014, n’a fait l’objet d’aucune étude d’impact. Or, elle réservait six mois de congé parental au père et créait 275 000 solutions de garde, ce qui représentait 3,3 milliards d’euros de dépenses supplémentaires par an d’ici à 2017.

Le Gouvernement et les députés de la majorité, en réintroduisant cet article qui traduit la politique qu’ils mènent en matière de congé parental, veulent, à marche forcée, réserver douze mois de congé parental au père et limiter ce congé à vingt-quatre mois pour un parent, une nouvelle fois sans aucune étude d’impact ni chiffrage global.

Économiser sur l’allocation de congé parental pourrait fort bien se traduire par des surcoûts très importants liés au financement de modes de garde, sachant qu’un enfant gardé en crèche coûte 2,5 fois plus cher que le versement de l’allocation à un parent en congé parental à plein temps.

Très pertinemment, le Sénat a donc décidé de supprimer l’article 28, que vous proposez de réintroduire.

Sur la question des allocations familiales, j’interviendrai ultérieurement.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements, n^os 60 et 172, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur au nom de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n^o 60.

La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur.

M. Gérard Bapt, rapporteur. Cet amendement vise à rétablir l’article adopté par l’Assemblée nationale afin que les personnes contribuant à une mission de service public à caractère administratif puissent entrer plus aisément dans le droit commun. Il s’agit ici d’activités occasionnelles accomplies par des professionnels, par exemple par des médecins accomplissant, dans le domaine sanitaire et social,des missions de service public, telles des gardes ou des actions relevant des urgences.

Par ailleurs, cet amendement supprime l’exonération dont bénéficiaient jusqu’alors les indemnités versées aux membres des chambres des métiers et d’agriculture ainsi que celle applicable aux indemnités pour perte de gain que perçoivent les administrateurs des caisses de sécurité sociale ayant la qualité de travailleur indépendant. Il s’agit d’harmoniser les cotisations liées à l’ensemble de ces activités.

M. le président. La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n^o 172.

Mme Dominique Orliac. Cet amendement vise à rétablir l’article 8 dans sa version adoptée par l’Assemblée nationale en introduisant un encadrement de l’assujettissement de l’indemnité de fonction des élus consulaires et de caisses de sécurité sociale.

Le Gouvernement justifie la mesure de suppression de l’exonération de cotisations sociales de ces élus par un alignement sur le dispositif applicable aux élus locaux depuis l’année 2013. Or celui-ci prévoit un acquittement des cotisations dès le premier euro lorsque le montant des indemnités dépasse la moitié du montant du plafond annuel de sécurité sociale, ce que ne prévoit pas la version initiale du texte.

Par souci d’équité, il est donc proposé de transposer cette règle aux élus consulaires et ceux des caisses de sécurité sociale.

Il convient de rappeler que ces fonctions électives qui, à l’image de celles des élus locaux, sont exercées à titre bénévole, sont une expression de la démocratie professionnelle qui participe à l’intérêt général. À ce titre, il convient de préserver la nature indemnitaire des sommes perçues, qui sont une compensation de la perte de revenus, évitant ainsi la démobilisation et l’effet dissuasif d’un dispositif qui limite l’attractivité du statut de l’élu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?

M. Gérard Bapt, rapporteur. La dérogation spécifique a été introduite pour les élus locaux afin d’éviter que les petites mairies supportent des contraintes financières trop lourdes.

Par ailleurs, madame Orliac, votre amendement contient une contradiction puisque les chambres de commerce et d’industrie acquittent des cotisations de façon normale. Le souci d’équité conduirait à instaurer de deux régimes, l’un pour les chambres de commerce et d’industrie, l’autre pour les élus des chambres des métiers et d’agriculture.

S’agissant des indépendants qui siègent comme administrateurs des caisses de sécurité sociale, nous mettons un terme à une perte de droits. Les cotisations resteront à la charge des organismes et au bénéfice des élus.

Sur la base de ces arguments, la commission a repoussé votre amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. L’amendement du rapporteur recueille l’avis favorable du Gouvernement puisqu’il revient au texte initial de l’article.

En revanche, l’amendement n^o 172 nous pose un certain nombre de problèmes. En effet, il introduit une nouvelle exonération sociale en modifiant les règles d’assujettissement des indemnités de fonction des élus consulaires et des élus au sein des organismes de sécurité sociale, au motif que ces derniers devraient pouvoir bénéficier du dispositif applicable aux élus locaux.

Je rappelle que, même si elle n’est pas de nature salariale, une indemnité de fonction constitue une rémunération et à ce titre doit être assujettie aux cotisations de sécurité sociale, comme toutes les rémunérations d’activité, dans l’intérêt même des élus qui peuvent ainsi se constituer des droits à la retraite.

La norme est donc le paiement des cotisations, la dérogation consistant à n’en pas payer.

Par ailleurs, le Gouvernement ne partage pas la logique des auteurs de l’amendement qui consiste à aligner la situation des élus des chambres consulaires sur celle des élus locaux, tant pour les populations concernées par ce dispositif que pour la fonction de représentation exercée.

En outre, la franchise accordée avait pour principale justification de limiter le surcoût financier que peuvent représenter ces cotisations pour les plus petites collectivités. Tel ne nous semble pas être le cas pour les chambres consulaires puisqu’il s’agit d’un montant global de quelques centaines de milliers d’euros à l’échelle nationale. Il en va de même pour les organismes de sécurité sociale.

Enfin, cet amendement conduirait à dégrader les recettes de la sécurité sociale et à introduire une distinction entre les élus des chambres de commerce et d’industrie qui, eux, sont assujettis à des cotisations, et ceux des autres chambres consulaires.

Cela ne nous paraît pas d’une grande cohérence. C’est la raison pour laquelle, madame Orliac, je souhaite que vous retiriez cet amendement au profit de celui du rapporteur, faute de quoi je suggérerais à l’Assemblée de le rejeter.

M. le président. La parole est à Mme Dominique Orliac.

Mme Dominique Orliac. Je vous remercie, monsieur le secrétaire d’État, et j’ai bien entendu votre argumentaire destiné à m’inviter à retirer cet amendement. Il me semble pourtant qu’il éviterait la démobilisation et tout ce qui limite l’attractivité du statut de l’élu. J’ai en outre parfaitement compris l’amendement du rapporteur, néanmoins je souhaite maintenir l’amendement n^o 172.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian. Les membres du groupe UMP voteront cet amendement de bon sens car il existe de nombreux freins à l’exercice des fonctions d’élu, auxquels il faut ajouter la limitation drastique du cumul des mandats.

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 61, qui vise à supprimer l’article.

M. Gérard Bapt, rapporteur. Cet amendement a pour objet de supprimer l’article 8 bis A introduit par le Sénat, qui prévoit d’élargir le champ de l’exonération de cotisations patronales dont bénéficient les employeurs de salariés intervenant au domicile des publics fragiles.

M. Dominique Tian. Bravo !

M. Gérard Bapt, rapporteur. Les entreprises et associations prestataires de ce type de services sont déjà exonérées de l’intégralité des cotisations patronales de sécurité sociale, à l’exclusion depuis 2008 des cotisations accident du travail-maladie professionnelle – AT-MP. Le coût de cette exonération s’élève quand même à 860 millions d’euros, restons-en là !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Même avis, pour les mêmes raisons.

M. le président. La parole est à M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Le groupe UDI ne votera pas cet amendement, mais je souhaitais intervenir au sujet des suppressions de charge. J’avais déposé, au projet de loi de financement rectificative de la Sécurité sociale de juillet comme en première lecture du PLFSS, un amendement qui prévoyait de supprimer les cotisations sociales patronales et, en contrepartie, de supprimer le CICE, le crédit d’impôt compétitivité emploi. L’intérêt du dispositif était de faire baisser les charges patronales et, ainsi, le coût du travail.

Monsieur le secrétaire d’État m’avait répondu en juillet 2013 qu’un tel dispositif serait impossible, au vu de l’importance des volumes en jeu et de la différence de temporalité. Il a répété ces propos en première lecture. Quelques jours après, le Président de la République a fait la même proposition pour 2017, lors de son émission télévisée du 6 novembre. Pourquoi ce qui serait faisable en 2017 ne l’est pas en 2015 ? Monsieur le secrétaire d’État, je voudrais connaître votre avis sur ce sujet, d’autant que les sommes seront plus importantes en 2017 qu’en 2015. Cela me paraît donc assez curieux.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Monsieur Vercamer, vous le savez, vous qui connaissez bien ces questions, il y a un an de décalage entre l’adoption d’un crédit d’impôts et son impact sur le budget de l’État – c’est également le cas pour les impôts. Les exonérations de cotisations sociales ont un effet immédiat. Quand on a commencé un cycle, comme c’est le cas avec le CICE, la volonté de transformer le crédit d’impôt en exonération de charges risque toujours de se heurter au problème de l’année double ou de l’année blanche. Aussi, il faut l’appréhender au regard des conditions de l’équilibre budgétaire, non à l’occasion d’un amendement au PLF ou au PLFSS, a fortiori en cours d’année, comme vous l’avez suggéré au mois de juillet.

Le crédit d’impôt est actuellement évalué. Les entreprises sont en train de se l’approprier ; elles en mesurent la portée. Parallèlement, un certain nombre de réductions de charges, concernant notamment certaines cotisations patronales, entreront en vigueur au 1^er janvier 2015 – cela ne vous a pas échappé ; c’était l’objet de notre débat de cet été.

Le Président de la République a fixé l’objectif de 2017, car ce dispositif doit être évalué et préparé. Nous devons mesurer non seulement ce qu’il peut représenter en volume annuel mais aussi quelle peut être son articulation avec d’autres dispositifs. Nous avons choisi, fin 2012, le dispositif du crédit d’impôt car, vous le savez – inutile de se raconter des salades –, dans la situation budgétaire que nous avons trouvée – je ne veux ici accuser personne –, ce dispositif avait l’avantage de pouvoir être intégré dans les comptes d’une entreprise pendant l’année courante et de n’avoir un impact que l’année suivante sur le budget de l’État.

C’est un des éléments qui nous avait conduits…

M. Francis Vercamer. C’est de la cavalerie !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Non, ce n’est pas de la cavalerie ! Il s’agissait de réparer les dégâts budgétaires constatés lors de notre arrivée aux responsabilités, tout en permettant une amélioration de la compétitivité des entreprises, ce dont elles sont en train de s’apercevoir. Voilà la réponse à votre interpellation, réponse qui n’est en aucune façon contradictoire avec les propos du Président de la République, comme toujours ! (Sourires.)

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 62.

M. Gérard Bapt, rapporteur. C’est un amendement de coordination.

M. le président. Je suis saisi de deux sous-amendements identiques, n^os 223 et 236.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 223.

M. Dominique Tian. Il s’agit, en quelque sorte, de sous-amendements de repli, puisque malheureusement le Gouvernement a pris une décision et se montre inflexible. Le rapporteur s’est, hélas, laissé gagner par les mauvais arguments du Gouvernement. Nous le regrettons, car en commission le débat avait plutôt mieux débuté. Cette limitation est absurde.

C’est assez malheureux, dans la mesure où l’ensemble des associations familiales ne cesse de nous dire que nous détruisons de l’emploi : la priorité du Gouvernement serait-elle donc de limiter l’emploi ?

J’ai même senti sur les bancs de gauche quelques réticences. Mme Laclais a expliqué que c’était une bonne mesure mais qu’il ne fallait peut-être pas la prendre aujourd’hui, que l’on verrait plus tard. Le mieux serait que ce soit tout de suite.

Nous essayons donc de limiter les dégâts et je vous propose de substituer au montant de 0,75 euro le montant de 1,45 euro, ce qui serait une petite avancée, que le Gouvernement va peut-être accepter. Ce sous-amendement vise à lutter contre la sous-déclaration notamment des emplois à domicile.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir le sous-amendement n^o 236.

M. Jean-Pierre Door. C’est un sujet sensible, vous l’avez souligné, monsieur le secrétaire d’État, et nous devons insister sur ce point.

La FEPEM, vous le savez, réaffirme avec force que seul un plus fort allégement de charges pour tous les particuliers employeurs pourra enrayer la chute des emplois à domicile. Nos discussions de ce soir sont peut-être la dernière occasion d’enrayer cette chute en incitant à nouveau les ménages et les familles à avoir des comportements vertueux, citoyens, et à éviter le travail au noir.

Vous avez évoqué la garde d’enfants et les problèmes des personnes âgées dépendantes mais les personnes âgées indépendantes, mobiles, ont elles aussi besoin de quelqu’un pour entretenir leur jardin, faire leur ménage ou des réparations, et les services à la personne sont fondamentaux.

Vous savez qu’auront lieu le 8 décembre, au Conseil économique, social, environnemental les états généraux de l’emploi à domicile, placés sous le haut patronage du Président de la République. Imaginez-vous que l’on puisse y annoncer que le Gouvernement a refusé d’ouvrir à tout le monde la possibilité de bénéficier de ces exonérations de charges ? Je trouve cela un peu délicat. Je ne sais pas comment vous pourrez vous y présenter en réaffirmant que vous ne voulez pas élargir l’exonération.

La fédération souhaitait 2 euros. Nous sommes plus raisonnables, nous demandons 1,45 euro, mais pour tout le monde.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 222.

M. Dominique Tian. Nous diminuons encore un peu le montant jusqu’à ce que le Gouvernement, sensible à nos arguments, aux familles déchirées et à la catastrophe économique qui se profile, nous écoute.

Madame Pinville, vous avez cité tout à l’heure Bérengère Poletti, avec des propos très aimables d’ailleurs puisque vous dites que c’est une députée qui travaille avec vous efficacement, mais, elle vient de nous le confirmer au téléphone, elle est contre ce texte et trouve que c’est un scandale absolu. Ne la prenez pas en otage. Je sais que vous avez des liens amicaux avec elle mais elle est violemment contre votre position, je le rappelle.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État et Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales. Mme Pinville l’a dit !

M. le président. Les sous-amendements n^os 221 et 237 sont identiques.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 221.

M. Dominique Tian. Nous descendons encore un petit peu (Rires sur les bancs du groupe SRC.) face au désarroi des familles et à la catastrophe économique qui se profile.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir le sous-amendement n^o 237.

M. Jean-Pierre Door. Il n’y a vraiment pas de quoi rire !

Je voudrais que vous nous donniez une réponse, monsieur le secrétaire d’État. Comment vous présenterez-vous aux états généraux de l’emploi à domicile en décembre prochain, c’est-à-dire dans quinze jours, pour annoncer aux représentants de la fédération que vous ne cédez pas un pouce sur cette décision alors que vous savez très bien, et vous nous l’avez dit, que c’est un sujet sensible ?

Vous auriez certainement envie d’aller plus loin. Si ma mémoire est bonne, nous avions voté ici à l’unanimité le montant de 1,50 euro pour tous les services, et vous êtes revenu sur cette décision. Vous avez eu du mal d’ailleurs, et je comprends. Vous étiez dans l’obligation de revenir en arrière mais je suis sûr que vous êtes d’accord avec nous. Faites un effort, essayez de nous dire ce que vous expliquerez à la fédération le 8 décembre prochain.

M. le président. Les sous-amendements n^os 220 et 232 sont identiques.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 220.

M. Dominique Tian. Le mieux, dans ces cas-là, c’est d’écouter les professionnels. En l’occurrence, la FEPEM, qui s’est mobilisée, nous a expliqué que ce n’était pas possible.

On a évoqué les états généraux qui auront lieu en décembre. Voici simplement quelques chiffres : l’activité a baissé de 6 % en 2013, le nombre d’employeurs est en baisse de plus de 3 %, il y a eu pratiquement 30 millions d’heures de moins déclarées en 2013 par rapport à 2012, ce qui correspond à la destruction de 16 500 équivalents temps plein. C’est la première fois d’ailleurs en France en 2013 que les activités de garde d’enfant marquent le pas, avec une baisse de 4,4 %.

C’est donc une catastrophe économique, monsieur le secrétaire d’État.

M. le président. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir le sous-amendement n^o 232.

M. Gilles Lurton. Il s’agit, au début de l’alinéa 4, de substituer au montant de 0,75 euro, le montant de 1,20 euro, toujours dans le souci de lutter contre la sous-déclaration des emplois à domicile.

Comme l’a expliqué Jean-Pierre Door, seule la baisse des charges favorisera une reprise des emplois à domicile, dont le nombre a beaucoup diminué pendant ces derniers mois. Le voir remonter n’est pas négligeable quand on connaît la situation de l’emploi aujourd’hui. Il ne serait pas non plus négligeable de voir déclarer les personnes que l’on emploie à domicile quand on voit à quel point le travail non déclaré est en augmentation.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 211.

M. Dominique Tian. Il n’y a pas moins d’enfants qu’avant qui sont gardés, il y en a même un peu plus. Les besoins n’ont pas diminué. S’il y a une chute du nombre d’heures travaillées, monsieur le secrétaire d’État, c’est parce que les gens ne déclarent plus, c’est assez évident. Je voudrais bien que vous nous répondiez qu’il y a moins de gardes qu’avant, que le nombre d’heures chute, mais vous voyez bien que ce n’est pas vrai, qu’à nouveau certains ne déclarent plus leurs employés. C’est d’une extrême logique, c’est ce que toutes les associations familiales vous disent. On garde autant d’enfants, il y a autant d’heures travaillées. Si elles ne sont pas déclarées, c’est bien qu’il y a une sous-déclaration et votre mesure est donc totalement anti-économique. C’est un raisonnement logique.

Comme vous êtes, par votre formation initiale, quelqu’un de logique, de cartésien, de matheux, vous allez nous montrer qu’il y a moins d’heures travaillées qu’avant et donc, forcément, moins d’heures déclarées.

M. le président. Les sous-amendements n^os 219 et 233 et 238 sont identiques.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 219.

M. Dominique Tian. Nous attendons votre petit calcul mathématique, monsieur Eckert, qui va nous montrer qu’il s’est passé quelque chose. Je pense que l’INSEE ou un certain nombre d’associations ont dû se mobiliser pour expliquer un phénomène unique au monde, puisqu’il suffit de supprimer les déductions fiscales pour la garde des enfants pour que les gens arrêtent de faire des enfants ou modifient totalement leur comportement, arrêtent de travailler un peu plus tôt ou fassent appel à l’entraide familiale, qui s’est développée dans notre pays de manière extraordinaire puisque cela concerne 30 millions d’heures. Cela signifie qu’il y a une grande solidarité entre les Français, mais je n’y crois pas vraiment.

M. le président. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir le sous-amendement n^o 233.

M. Gilles Lurton. Nous proposons cette fois-ci de remplacer le montant de 0,75 euro par 1 euro.

Depuis que vous avez pris des mesures sur l’emploi à domicile, le nombre de ces emplois a beaucoup diminué. Or ce sont souvent des personnes en difficulté qui étaient heureuses de trouver ce type de travail pour faire face aux besoins de leur famille. Il faut donc tout faire pour favoriser une reprise de ces emplois.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir le sous-amendement n^o 238.

M. Jean-Pierre Door. En tant qu’élus locaux, monsieur le secrétaire d’État, nous avons affaire à des associations locales qui s’occupent de services à la personne. Les personnes engagées dans ce travail seront licenciées, les associations seront en difficulté financière et s’adresseront à leurs élus locaux, le maire, le président du conseil général ou un autre. Dans mon territoire, des associations m’ont déjà alerté et se demandent ce qu’elles vont devenir. Il faut tout de même penser à leur dire comment cela se passera et quel sera leur avenir.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 218.

M. Dominique Tian. Une jeune collègue, mère de famille, me fait observer que les millions d’heures supplémentaires que les mères de famille passeront auprès de leurs enfants, ce sera au détriment de leur vie professionnelle.

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales. Les pères n’ont qu’à s’y mettre !

M. Dominique Tian. C’est tout de même contraire à l’égalité professionnelle que vous prétendez défendre ardemment. Vous êtes en train de condamner un certain nombre de mères de famille qui travaillent à faire un choix entre vie familiale et vie professionnelle.

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales. Et pourquoi pas les pères ? C’est drôle comme vision au XXI^e siècle !

M. Dominique Tian. Si la vision que vous avez de la femme moderne, madame la présidente de la commission, c’est qu’elle reste à la maison,…

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales. Et le père moderne ?

M. Dominique Tian. …c’est une conception qui vous regarde. En l’occurrence, ce n’est pas la nôtre. À l’UMP, nous préférons que les femmes s’épanouissent professionnellement. Oui, vie familiale et vie professionnelle doivent être compatibles dans une société moderne. C’est donc vraiment un très mauvais combat que vous menez.

M. le président. Le sous-amendement n^o 217, monsieur Tian ?

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. Le sous-amendement n^o 212 ?

M. Dominique Tian. C’est un débat sans réponse auquel nous assistons.

M. Olivier Véran, rapporteur de la commission des affaires sociales. Un monologue, pas un débat !

M. Dominique Tian. Évidemment puisque vous ne répondez pas.

M. le président. Monsieur Tian, il ne peut pas y avoir de réponse tant que tous les sous-amendements n’ont pas été présentés.

M. Dominique Tian. D’accord mais il pourrait tout de même y avoir un début de réponse pour les millions de familles qui nous regardent.

M. le président. Non, vous connaissez les règles de cette assemblée. Présentez votre sous-amendement.

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. Le sous-amendement n^o 215 ?

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. Le sous-amendement n^o 214 ?

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. Les sous-amendements n^os 213 et 235 sont identiques.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 213.

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir le sous-amendement n^o 235.

M. Gilles Lurton. Il est proposé de compléter l’alinéa 6 de l’article 8 ter par les mots : « et pour les salariés de personnes âgées dont le degré de perte d’autonomie a été évalué au niveau du groupe iso-ressources (GIR) 5 à 1 sur la grille autonomie gérontologie groupes iso-ressources (AGGIR) ».

M. le président. Les sous-amendements n^os 216 et 234 sont identiques.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n^o 216.

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir le sous-amendement n^o 234.

M. Gilles Lurton. Nous vous proposons de compléter l’alinéa 6 par les mots : « et pour les salariés de personnes bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie ».

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et l’ensemble de ces sous-amendements ?

M. Gérard Bapt, rapporteur. La commission n’a pas examiné ces sous-amendements et n’a donc pas de position. Il y en a d’ailleurs tellement que ce serait difficile d’en privilégier un, sauf à vexer les auteurs des autres… (Sourires.)

Le Gouvernement veut revenir au texte qu’il a fait voter en première lecture dans l’hémicycle alors que la commission avait adopté un amendement…

M. Bernard Accoyer. À l’unanimité !

M. Gérard Bapt, rapporteur. …qui a ensuite été rétabli par le Sénat. La commission ne s’est pas déjugée par rapport à la première lecture et n’a donc pas proposé un autre texte.

Une remarque : M. Vercamer a cité des chiffres de diminution en extrapolant les suppressions d’ETP en 2013 et en 2012. Or, j’ai examiné les excellents travaux, très précis, produits par l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, et étudiés par la FEPEM. Monsieur Vercamer, ces travaux ont montré, si vous êtes remonté plus haut que l’année 2012, que la diminution du nombre d’heures déclarées avait déjà commencé en 2011, soit avant la décision prise par la majorité précédente de supprimer l’abattement de quinze points – une mesure votée en 2011 pour l’année 2012. Il est un peu osé, si ce n’est risqué, de tirer la conclusion que la diminution du nombre d’heures, voire du nombre d’employeurs hors gardes d’enfants, ne résulte que de la suppression de ces quinze points et des autres mesures prises par la suite, notamment de la suppression de l’abattement forfaitaire. Compte tenu du vote de la commission, je dois toutefois m’en remettre à la sagesse de l’Assemblée.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’ensemble des sous-amendements ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Je voudrais préciser certaines choses qui me permettront de donner l’avis du Gouvernement, tout en vous faisant remarquer, monsieur Tian, que je prends la parole quand on me la donne.

M. Dominique Tian. Mais moi aussi !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Vous connaissez la règle qui veut que tous les sous-amendements soient présentés et que ce ne soit qu’ensuite seulement que le rapporteur et le Gouvernement donnent leur avis. Je n’ai pas l’habitude de me défausser et je crois l’avoir déjà prouvé.

On a presque le sentiment, en vous entendant, que la situation de 2015, si vous suiviez la proposition du Gouvernement, serait pire que celle de 2014, en termes d’avantages pour les particuliers employeurs. Vous dites que c’est la catastrophe et que nous dégradons tout !

M. Jean-Pierre Barbier. Oui !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Je vous signale, mesdames, messieurs les députés, que si vous suivez la proposition du Gouvernement, il y aura en 2015 les mêmes déductions que celles qu’il y avait en 2014, pour tout le monde, mais qu’il y en aura une supplémentaire pour la garde d’enfants entre six et treize ans. Or, à vous entendre, le Gouvernement attaquerait, au travers de ce texte, les particuliers employeurs !

M. Jean-Pierre Door. Nous voulons que vous alliez au-delà des treize ans !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Monsieur Door, vous avez mentionné la question des associations, mais cela n’a aucun rapport avec le texte, excusez-moi de vous le dire de cette façon ! Les particuliers employeurs ne sont pas les associations. Les droits des particuliers employeurs dans ce dispositif n’ont rien à voir avec la situation des personnes morales, que ce soit les entreprises ou les associations.

Il faudrait que l’ensemble des parlementaires se mettent d’accord sur le fait que nous devrions utiliser notre force de conviction – et je sens qu’elle est vive – pour essayer d’expliquer à nos concitoyens qu’ils ont tout intérêt, y compris financièrement, à déclarer leurs salariés à domicile. Prenons un exemple concret. Si quelqu’un vous propose de venir travailler chez vous pour dix euros de l’heure, sans être déclaré, cela vous coûtera dix euros de l’heure. Au contraire, si vous le déclarez, vous allez payer des charges sociales, patronales et salariales, qui vont porter le coût à seize euros de l’heure environ, desquels vous allez déduire soixante-quinze centimes ainsi que, sur les quinze euros et vingt-cinq centimes, l’équivalent d’un crédit d’impôt de 50 %. À salaire net égal, votre salarié vous coûtera donc moins cher si vous le déclarez que si vous ne le déclariez pas. Nous devrions tenir collectivement ce discours à tous ceux qui disent qu’ils paient au noir, parce que cela leur coûte moins cher. C’est faux !

Si vous êtes imposable et que vous bénéficiez de la réduction d’impôt, un salarié déclaré coûtera moins cher à son employeur que s’il n’est pas déclaré. C’est cela qu’il faut que nous popularisions comme discours, plutôt que de se plaindre des charges ! Nous aurions intérêt collectivement à porter ce discours. C’est d’ailleurs le message que Jean-Louis Borloo a défendu un certain temps à juste titre. Je ne comprends pas que l’on puisse essayer d’accréditer l’idée qu’un salarié déclaré coûterait plus cher qu’un salarié non déclaré.

M. Jean-Pierre Barbier. Mais nous parlons de tous les emplois !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Mon raisonnement vaut pour tous les emplois ! Si vous déclarez un salarié, il vous coûtera moins cher que si vous ne le déclariez pas. Qui plus est, il s’ouvre des droits relatifs à la maladie et à la Sécurité sociale, mais également à la retraite, même si quand on est jeune, on n’y pense pas toujours. Il faut appeler l’attention sur le fait qu’un salarié déclaré s’ouvre des droits, quand un salarié non déclaré ne s’en ouvre aucun et qu’il court même quelques risques, qu’il ait un accident au travail ou qu’il se fasse « pincer » – certes, ce n’est pas toujours facile de repérer les fraudeurs. Tel est le discours que nous devrions tenir, quand vous tenez, vous, un discours apocalyptique, en disant que le texte va aggraver la situation des particuliers employeurs.

Plusieurs députés du groupe UMP. Oui !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Mais non !

M. Bernard Accoyer. Mais si !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Mais non, monsieur Accoyer, ce texte ne change rien ! Regardez les choses ! Soyez objectif plutôt que populiste ! Ce texte va diminuer le coût horaire pour une catégorie d’employés – une seule certes. Il ouvrira plus de droits en 2015 qu’il n’en existe en 2014 ! C’est l’essence même du travail parlementaire que d’en faire le constat. Que vous me disiez que vous trouvez cela insuffisant et qu’il faut en faire plus, c’est votre droit ; mais ne faites pas croire que le texte réduit les allégements de cotisations sociales. Ce texte améliore les choses pour une catégorie et ne change rien pour les autres. On pourrait au moins se mettre d’accord là-dessus, puisque ce sont des faits !

Compte tenu de ces éléments, vous comprendrez que ce progrès coûtera au budget de l’État 75 millions d’euros. Le Gouvernement estime ce montant dans ses capacités. J’entends bien ceux qui disent que si on faisait plus, il y aurait plus d’heures et que, partant, l’État gagnerait plus.

M. Jean-Pierre Barbier. Mais vous avez de moins en moins d’heures et vous les taxez de plus en plus !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. On entend ce discours sur tous les impôts et sur toutes les cotisations sociales. Il faut trouver le seuil à partir duquel cela fonctionne. C’est avec la FEPEM, que je connais bien et depuis longtemps, que nous avons trouvé la solution des soixante-quinze centimes, et plus précisément avec Marie-Béatrice Levaux, aujourd’hui conseillère économique et sociale nationale. Il faudrait que la FEPEM fasse une campagne, en expliquant aux gens que déclarer ses salariés à domicile coûtera moins cher aux employeurs que de ne pas les déclarer. Allons toutefois au bout des choses : l’inconvénient, c’est que le salarié sera obligé de déclarer ses revenus. Nous sommes d’accord sur ce point. Mais si vous pensez que l’objectif de chacun, c’est de ne pas déclarer des revenus qu’il perçoit, nous ne serons pas d’accord, ni vous, ni nous.

M. Jean-Pierre Barbier. Ce n’est pas ce qu’on dit !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Je n’ai pas dit que c’est ce que vous aviez dit, monsieur Barbier, qui venez de nous rejoindre ! J’essaie de trouver l’avantage pour quelqu’un qui déclare au lieu de ne pas déclarer. Je dis qu’en coût net pour l’employeur, il vaut mieux déclarer ; qu’en droits sociaux pour le salarié, il vaut mieux déclarer ; mais que l’avantage, en quelque sorte, pour le salarié qui travaillerait au noir, ce serait de dissimuler des revenus et d’échapper à l’impôt. Je ne mets personne au pilori ! Je n’ai pas dit que c’est ce que vous disiez ! Notre objectif est de faire entrer tout le monde dans le système déclaratif.

Les travaux en cours montreront qu’il y a probablement un autre travail sur le ciblage à mener. À ce propos, monsieur Tian, Martine Pinville a dit clairement au micro, car elle le sait mieux que nous, que Mme Poletti n’approuvait pas forcément tout ce qu’elle allait dire.

Le Gouvernement est donc défavorable à l’ensemble des sous-amendements qui déclinent, d’une façon ou d’une autre, les coûts supplémentaires, avec des niveaux de compensation supplémentaires.

M. le président. La parole est à Mme Bernadette Laclais.

Mme Bernadette Laclais. Je remercie M. le ministre qui prend toujours du temps pour nous réexpliquer les choses avec beaucoup de pédagogie.

M. Jean-Pierre Barbier et M. Dominique Tian. Nous aussi, nous le remercions ! (Sourires.)

Mme Bernadette Laclais. Il est important que nous puissions tous entendre ce qu’il nous dit. Je ne voudrais pas qu’il y ait de malentendu sur la position de ceux qui, de ce côté-ci de l’hémicycle, défendent une position que j’ai exprimée tout à l’heure. La première baisse du nombre d’heures est intervenue avant même la diminution des aides, et le premier grand coup de canif donné au dispositif a été la suppression des 15 % d’abattement.

M. Francis Vercamer. Vous l’avez déjà dit !

Mme Bernadette Laclais. Je le reprécise, parce que tout à l’heure, j’ai entendu à la suite de mes interventions des remarques laissant penser que nous ne serions pas tous sur la même longueur d’ondes. J’ai entendu tout ce qui a été dit et je crois que nous sommes tous conscients qu’il y a un effort qui est consenti dans le cadre de ce PLFSS. Personnellement, j’en sais gré à notre ministre.

Néanmoins, l’effort de ciblage qui est fait ne me semble pas répondre aux besoins actuels. Je l’ai déjà dit tout à l’heure ; vous m’avez répondu, et je vous en remercie ; mais, quand je suis d’accord avec vous s’agissant du seuil des treize ans, je voudrais être sûre que le seuil des six ans est le bon. Je ne le crois pas, et ce pour plusieurs motifs – il n’y a pas que la question de la PAJE. Il faudrait que l’on puisse examiner ce point de manière plus précise. Par ailleurs, je l’ai dit en première lecture et je le maintiens : je pense qu’il y a un problème entre soixante et soixante-dix ans.

Pour autant, j’ai entendu tout ce qui a été dit, notamment sur la possibilité de rouvrir la question du ciblage, et je vous en remercie. Je prends acte de ces réponses, mais je resterai très mobilisée. En effet, il ne s’agit absolument pas de chercher des effets d’aubaine pour des familles ici ou là. L’objet est de susciter un effet levier en faveur de la création d’emplois et de lutter contre le travail dissimulé. Vous nous avez donné des arguments, monsieur le ministre, mais vous savez bien qu’une partie des revenus peut être déclarée et l’autre dissimulée. C’est précisément ce que nous voulons combattre, et non pas chercher vingt centimes de çà de là pour créer un effet d’aubaine.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.

M. Jean-Pierre Barbier. Monsieur le ministre, vous avez élégamment fait remarquer que je venais d’arriver dans l’hémicycle. Je vais me permettre de vous citer de nouveau une partie de ma motion de rejet préalable, puisque vous n’étiez pas là lorsque je l’ai présentée. J’avais salué l’éclair de sagesse dont vous aviez fait preuve en commission, en maintenant l’article 8 ter. Malheureusement, en arrivant dans l’hémicycle, je me suis aperçu que quand vous avez un éclair de sagesse, ce n’est que par omission. La proposition des sénateurs, qui permettait de faire passer de 0,75 euro à 1,50 euro l’exonération sur l’ensemble des travaux à domicile, est une bonne mesure, qui favorisera l’emploi déclaré, que vous le vouliez ou non. Aujourd’hui, il n’est pas question de conseiller à nos concitoyens de ne pas déclarer leurs revenus, bien entendu. Mais, vous devriez le constater vous-mêmes, en 2013, ce sont 16 500 emplois qui ont été détruits à cause de vos mesures.

Depuis deux ans, vous augmentez les taxes et les impôts, et au bout du compte, vous voyez que les recettes fiscales de notre pays sont en baisse… Ne vous posez-vous donc pas de questions ? Une telle attitude est redoutable. Par dogmatisme, par pure obstination, vous refusez d’entendre tout ce qui se dit, de manière transversale, dans l’hémicycle à ce propos. On ne peut vraiment pas comprendre de telles positions, monsieur le secrétaire d’État, d’autant plus que l’ensemble de la commission a voté unanimement dans le sens que nous souhaitons. M. le rapporteur s’en remet à la sagesse de l’Assemblée. J’espère que celle-ci sera assez sage et courageuse pour réaffirmer la position unanime de ses commissaires.

M. le président. La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer. Pour répondre à M. le rapporteur et à M. le secrétaire d’État.

Monsieur le rapporteur, il faut rapporter ce qui s’est passé en commission, à savoir que celle-ci a eu une position unanime, nous invitant dès lors évidemment à manifester aujourd’hui la même.

Quant à vous, monsieur le secrétaire d’État, vous venez de faire une grande démonstration, nous expliquant que votre amendement n’avait que des avantages, sauf que vous oubliez que vous avez diminué les réductions d’impôt pour certains emplois à domicile et que, par conséquent, il y a maintenant deux conditions à remplir pour que le dispositif coûte moins cher à l’employeur à domicile : d’une part, être imposable ; d’autre part, ne pas dépasser le plafond que vous avez abaissé sévèrement. Vous avez très bien que nombre de familles ont été concernées par cet abaissement.

M. Jean-Pierre Barbier. Très bien !

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour avis de la commission des affaires sociales. Il se croit drôle !

M. le président. La parole est à Mme Martine Pinville, rapporteure.

Mme Martine Pinville, rapporteure. Je tiens à revenir au sujet qui nous préoccupe : l’aide à domicile. S’agissant de l’amendement du Gouvernement et des sous-amendements que vous avez déposés, mes chers collègues de l’opposition, je reconnais que nous avons une réflexion à mener sur la globalité de l’aide à domicile. Certes, je vois bien la finalité de vos sous-amendements, mais ils concernent uniquement les particuliers employeurs alors que les travaux que j’ai évoqués tout à l’heure montrent qu’il faut regarder l’ensemble de l’aide à domicile. Quant au travail dissimulé, il ne date pas d’il y a un ou deux ans, et au terme de notre travail avec la Cour des comptes, nous avons vu qu’il est très difficile à apprécier. Je répète qu’on doit travailler le dossier de l’aide à domicile et faire des propositions, et M. le secrétaire d’État s’est engagé à ce que nous pussions en avoir une vision globale, pas uniquement ciblée sur le particulier employeur. C’est pourquoi on ne peut pas accepter ces sous-amendements : vous ne voyez qu’une partie des choses.

M. Jean-Pierre Barbier. On n’est bien obligés puisqu’on débat de l’amendement du Gouvernement !

Mme Martine Pinville, rapporteure. Notre groupe pense qu’il faut adopter l’amendement gouvernemental car il propose de revenir à ce que l’Assemblée a voté en première lecture.

M. le président. La parole est à M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. Monsieur le secrétaire d’État, votre explication à l’issue de la présentation de ces sous-amendements était assez amusante.

Tout d’abord, il y a un principe de réalité : en 2013, 16 500 équivalents temps plein ont été détruits, soit 29,5 millions d’heures de travail qui participaient du paiement des taxes. On a donc perdu un certain nombre de cotisants. On peut faire tous les discours qu’on veut, mais le fait est là.

M. Jean-Pierre Barbier et M. Dominique Tian. Eh oui !

M. Francis Vercamer. Vous pouvez nous dire que maintenant, les familles gagnent plus à déclarer qu’en faisant travailler au noir, mais si c’est très bien en théorie, ce n’est pas en pratique la réalité.

Deuxième remarque : l’emploi à domicile est non délocalisable et une source d’emplois extrêmement considérable. Dans ces temps où la France en a besoin, il me paraît important de le développer et de lutter contre le travail au noir.

Dernier point : monsieur le secrétaire d’État, vous dites qu’il faut voter à partir du texte validé par le Gouvernement, mais je vous rappelle que nous sommes en train de travailler sur le texte du Sénat ! L’article modifié par le Sénat et que le Gouvernement veut détruire a été adopté par 327 voix sur 339, c’est-à-dire y compris quasiment tout le groupe socialiste ! (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe UMP.)

M. Bernard Accoyer. Serait-il possible que les socialistes soient divisés ?

M. Francis Vercamer. Vous ajoutez que le texte du Gouvernement va améliorer la situation, mais je réponds qu’il va l’aggraver par rapport à ce qui a été prévu par le Sénat. On est tout de même dans une démocratie où le Parlement a toute sa place, et celui-ci ayant décidé, dans sa grande sagesse, notre commission votant conforme l’article dans la rédaction du Sénat, de porter à 1,50 euro la déduction forfaitaire, je constate pourtant que vous allez dégrader la situation. C’est pourquoi l’UDI ne votera pas votre amendement. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Le groupe écologiste va suivre l’avis de sagesse de Gérard Bapt, le même qu’il avait émis en commission. Nous préférons les solutions de garde collective autant que c’est possible, mais il faut être pragmatique : il n’y a pas suffisamment de places dans ces structures et on doit reconnaître que les familles qui emploient à domicile pour une garde d’enfants et le déclarent coûtent moins cher à la collectivité.

Bien sûr, je ne voterai pas les sous-amendements de la droite. On a assisté à une braderie,…

M. Jean-Pierre Barbier. C’est honteux de dire ça !

M. Jean-Louis Roumegas. …d’un euro quarante-cinq à zéro euro quatre-vingts. Or je crois qu’il faut rester fidèle à ses positions. Notre groupe restera donc fidèle à ce qu’il avait voté en commission et en première lecture, c’est-à-dire contre les sous-amendements de la droite et contre l’amendement du Gouvernement.

M. le président. La parole est à M. Arnaud Richard, puis à M. le secrétaire d’État, et nous passons aux votes.

M. Arnaud Richard. En première lecture, le secrétaire d’État a expliqué pourquoi il était opposé à l’amendement initial, voté pourtant à l’unanimité en commission : il est dans son rôle quand il dit que le Gouvernement ne souhaite pas aller à un tel niveau de dépenses supplémentaires et souhaite préserver l’équilibre du PLFSS.

Monsieur le secrétaire d’État, la question n’est donc pas de savoir si vous croyez ou pas que le dispositif puisse créer de l’emploi et résoudre un problème très bien décrit par Mme Laclais puisque, pour vous, cela mettrait à mal l’équilibre du texte. Vous êtes pleinement dans votre rôle. Nous serons pleinement dans le nôtre en votant contre cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Je souligne qu’il y a en effet probablement un problème, madame Laclais, pour le financement de l’aide à domicile entre soixante ans et soixante-dix ans, mais je précise, personne ne l’a clairement rappelé, qu’il s’agit d’une réduction et non d’un crédit d’impôt.

M. Bernard Accoyer. J’en ai parlé !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Il ne m’a pas complètement échappé que quelqu’un avait effleuré le problème, mais il s’agit de trancher entre réduction d’impôt et crédit d’impôt. Sachant qu’il serait trop onéreux de généraliser un tel dispositif, je crois que les députés pourraient se pencher sur la possibilité de développer les services d’aide à la personne pour des catégories particulièrement nécessiteuses.

M. François Rochebloine. Encore une usine à gaz !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Bonjour monsieur Rochebloine, merci de nous rejoindre… (Sourires.)

Transformer une réduction d’impôt en crédit d’impôt pour ces catégories me paraît une piste d’un grand intérêt.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 122 et 181.

La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 122 au nom de la commission des affaires sociales.

M. Gérard Bapt, rapporteur. Il s’agit de rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture s’agissant des sanctions à l’encontre des personnes qui refusent de s’affilier à la Sécurité sociale.

M. le président. La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n^o 181.

Mme Dominique Orliac. Cet amendement est identique. Le Sénat a modifié la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale en portant à 30 000 euros les sanctions à l’encontre des personnes qui refusent de s’affilier à la Sécurité sociale. Nous souhaitons en revenir au texte initial, qui prévoyait une sanction de 15 000 euros.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Le Gouvernement a déjà fait savoir, tout à l’heure, qu’il est favorable à ces deux amendements.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Nous parlons depuis quelques instants de sanction et de répression, qu’il s’agisse de peines de prison ou d’amendes. Mais au moins trois directives européennes touchent à la question du monopole de la Sécurité sociale. Elles posent de nombreuses questions, que la Cour de justice de l’Union européenne a dû en partie trancher. La question est la suivante : le système de Sécurité sociale est-il obligatoire ? Les étrangers qui travaillent en France doivent-ils abandonner leurs assurances – par exemple allemandes – pour s’assurer dans le cadre du régime français ? Nous n’avons pas de réponse sur ce point, sauf à dire que le monopole est légal. C’est pourquoi je trouve extrêmement grave des dispositions qui sanctionnent par des peines de prison ou des amendes le refus de s’affilier.

La loi du 15 août 2014 relative à l’individualisation des peines et renforçant l’efficacité des sanctions pénales, dite loi Taubira, vise à éviter la prison à certains fauteurs d’infractions pénales ; et nous prévoyons une peine de prison pour une question d’affiliation à tel ou tel système d’assurance sociale ! Avouez qu’il y a là deux poids, deux mesures !

Je voudrais obtenir une réponse concernant ces directives européennes qui ont abordé le sujet à trois reprises, et concernant les décisions de la Cour de justice de l’Union européenne, qui a quand même donné son avis au sujet du monopole de l’assurance-maladie française.

M. le président. La parole est à M. Guillaume Larrivé.

M. Guillaume Larrivé. Je ne suis pas membre de la commission des affaires sociales, mais de la commission des lois. En écoutant nos débats, je suis frappé par l’incohérence totale dont fait preuve la majorité. Lorsque la garde des sceaux, ministre de la justice, siège au banc du Gouvernement, elle nous explique à longueur de journée qu’il faut alléger les sanctions pénales, que la prison, c’est mal, et qu’il est absolument nécessaire de définir une contrainte pénale dont l’objet et l’effet seront de libérer des délinquants multirécidivistes violents.

M. Bernard Accoyer. Pourrait-on, dans ce cas, remplacer la prison par une contrainte pénale, monsieur le secrétaire d’État ?

M. Guillaume Larrivé. En revanche, lorsque l’on se trouve dans le champ du social, bizarrement, les députés socialistes votent des sanctions pénales extrêmement dures – des peines de prison ferme de deux ans – pour des personnes qui ne veulent, en réalité, qu’avoir un peu plus de liberté dans le choix de leur système d’assurance-maladie, ou ont tout simplement oublié de s’affilier. C’est tout particulièrement le cas des travailleurs frontaliers évoqués par le président Accoyer.

Tout cela est complètement incohérent, et intolérable. Je préférerais vraiment que les députés socialistes soient fermes à l’endroit des délinquants violents multirécidivistes plutôt que d’afficher une fausse fermeté concernant les sujets que nous examinons ce soir.

M. Bernard Accoyer et M. Jean-Pierre Barbier. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Gérard Bapt, rapporteur. Notre collègue de la commission des lois est bien placé pour nous faire remarquer notre incohérence. Je crois que l’incohérence, ce soir, est bien partagée ! Votre intervention me donne en effet l’occasion, monsieur Larrivé, de vous dire en quelle année a été instituée la peine de prison pour ceux qui refusent de s’affilier à la Sécurité sociale.

M. Dominique Tian. Sous Vichy ?

M. Gérard Bapt, rapporteur. C’était en 2007. Vous vous souvenez du Président de la République de l’époque, de son Premier ministre et du ministre des affaires sociales !

M. le président. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 85, qui a pour objet la suppression de l’article.

M. Olivier Véran, rapporteur. Mes chers collègues, une certaine confusion règne actuellement.

M. Jean-Pierre Barbier. Dans votre esprit ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Alors qu’il est question des contrats responsables, et vous dites que sont en péril la Sécurité sociale et l’égalité des patients.

M. Jean-Pierre Barbier. Mais non !

M. Olivier Véran, rapporteur. Si, vous avez évoqué la Sécurité sociale à de nombreuses reprises. Je rappelle, bien que vous le sachiez très bien, que la couverture assurée par les complémentaires s’ajoute à celle de la Sécurité sociale. Certains d’entre vous dénoncent une inégalité en matière de couverture par les complémentaires, ce qui relève déjà plus de notre propos, mais je ne vous ai pas entendus vous inquiéter du fait que certaines complémentaires santé ne remboursent pas du tout les dépassements d’honoraires, tandis que d’autres les remboursent plus ou moins bien.

M. Jean-Pierre Barbier. C’est un choix !

M. Olivier Véran, rapporteur. Il y a là une inégalité.

Vous êtes, en quelque sorte, en train de rejouer le match de l’année dernière. Si un décret est pris aujourd’hui, c’est parce qu’une loi a été votée. On ne peut pas, via un amendement, essayer de revenir sur un décret destiné à appliquer une loi déjà adoptée !

Par ailleurs, vous mettez la charrue avant les bœufs. L’encre du décret à peine sèche, vous demandez déjà la remise d’un rapport sur les conditions d’application d’une disposition qui n’est pas encore appliquée ! Cela me semble quelque peu prématuré.

Comme vous l’avez justement rappelé, j’ai souligné en première lecture qu’il serait intéressant, important même, de disposer d’études cartographiques assez précises sur les pratiques tarifaires ou l’accès aux soins. Mais une telle volonté n’est absolument pas antinomique avec la promotion des contrats responsables.

Cet amendement adopté par la commission des affaires sociales a donc pour objet de supprimer l’article ajouté par le Sénat et prévoyant la remise d’un rapport sur les dépassements d’honoraires et le plafonnement du remboursement des contrats responsables. Non seulement un tel rapport serait prématuré mais, de surcroît, il ferait doublon avec le travail de la Caisse nationale d’assurance maladie.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer. Au-delà du cadre précis de cet amendement, il y a, de la part du Gouvernement, une indifférence à l’égard de l’impact des mesures qu’il veut imposer.

Dans cette affaire, en effet, vous jouez aux apprentis sorciers. En réalité, le risque est que les contrats dits responsables soient source d’irresponsabilité. L’assurance complémentaire est l’expression même de la liberté, mais, comme tout bon gouvernement socialiste, vous voulez réduire cette liberté…

M. Jean-Pierre Barbier. Exactement !

M. Bernard Accoyer. …et couper tout ce qui peut dépasser. Il en va d’ailleurs de même en matière fiscale : les mesures qui, selon vous, relèvent de la justice ne sont en fait que le résultat d’un égalitarisme obsessionnel. (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

En réalité, en refusant toute étude d’impact, en ne prenant pas la mesure des dépassements d’honoraires, vous renoncez à connaître la vérité afin de mieux dérouler votre programme dogmatique.

Tout cela est particulièrement inquiétant, ce que confirme d’ailleurs l’UNOCAM. Le décret sur les contrats responsables prévoit même le remboursement du forfait hospitalier, défaisant ainsi ce qui a été construit il y a une trentaine d’années pour tenter d’enrayer l’inflation du premier poste de dépenses de l’assurance maladie, à savoir l’hospitalisation.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. M. le rapporteur, en première lecture, vous aviez évoqué ce sujet sous un jour plus favorable. Même si vous souhaitez maintenant renvoyer cette question à plus tard, vous aviez laissé entendre que nous pourrions nous entendre s’agissant de ce rapport.

M. Olivier Véran, rapporteur. Oui.

M. Jean-Pierre Door. Il serait intéressant, avez-vous dit, de disposer d’une cartographie détaillée, région par région, de la consommation des soins, de l’offre de soins et des pratiques tarifaires. Il y a donc un sujet à creuser.

M. Olivier Véran, rapporteur. Oui.

M. Jean-Pierre Door. Le Sénat en a pris acte et a donc adopté cet article.

M. Olivier Véran, rapporteur. Non !

M. Jean-Pierre Door. Mais si, monsieur Véran ! Aujourd’hui, vous faites marche arrière en demandant sa suppression. Le jeu des allers et retours entre l’Assemblée et le Sénat se poursuit. Vous ne pouvez pas nier : j’ai ici votre déclaration, noir sur blanc.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. Merci de me citer et de me relire, monsieur Door, mais mes déclarations successives n’ont rien d’incompatible et ne sauraient justifier un tel torpillage des contrats responsables. Je n’ai jamais parlé de ces derniers. En revanche, j’ai dit qu’il serait intéressant de connaître les pratiques d’offre et d’accès aux soins par territoire, tout en indiquant qu’un tel travail relevait davantage des attributions de la CNAM. En effet, non seulement celle-ci est parfaitement habilitée à le faire, mais elle peut compter dans ce but sur la collaboration des agences régionales de santé.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. C’est juste.

M. Olivier Véran, rapporteur. De votre côté, vous parlez d’un rapport à remettre au Parlement sur les conditions d’application des contrats responsables. Si une telle proposition tenait la route, je n’aurais pas besoin de paraître dogmatique à vos yeux, mais, en l’occurrence, aucune disposition législative n’est nécessaire. Nous disposons déjà d’un outil tout à fait fonctionnel, la CNAM, et croyez-moi, nous allons lui demander de réaliser ce travail, car il sera intéressant pour tout le monde.

M. le président. Je suis saisi de plusieurs amendements, n^os 92, 202, 160, 168, 173 et 146, pouvant être soumis à une discussion commune. L’amendement n^o 160 fait l’objet de deux sous-amendements n^os 208 et 209.

Les amendements n^os 92, 202, 160, 168 et 173 sont identiques.

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 92.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je disais tout à l’heure, lors de la discussion générale, que ce texte contient des marqueurs de gauche, parmi lesquels l’exonération, pour les bénéficiaires de l’ACS, l’aide à la complémentaire santé – c’est-à-dire pour les Français qui vivent en dessous du seuil de pauvreté –, des franchises médicales et des participations forfaitaires. J’ai même eu tout à l’heure un mot pour l’opposition en rappelant qu’en première lecture, l’UDI, par la voix de Francis Vercamer, mais également un certain nombre de parlementaires de l’UMP, s’étaient joints aux voix de l’ensemble des forces de gauche pour adopter cette mesure de bon sens et de justice sociale.

Aussi qu’elle ne fut pas notre surprise, et même notre déception, quand nous avons constaté que le Sénat était revenu sur cette disposition. Nous avons pourtant eu ce débat en première lecture, et nous avons démontré pourquoi il serait à la fois injuste et dangereux, en termes d’accès aux soins, d’appliquer les franchises aux Français les plus pauvres. Cet amendement a donc pour but d’exonérer à nouveau les bénéficiaires de l’ACS du paiement des franchises et participations forfaitaires.

Chers collègues de l’opposition, comme je vous sens, ce soir, assez peu porté sur le dogmatisme, j’espère que vous serez à nouveau nombreux à conforter le vote que vous aviez exprimé en première lecture.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n^o 202.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Il s’agit d’un amendement identique, qui obéit aux mêmes raisons et aux mêmes motifs. Il a été parfaitement présenté, je n’y donc reviens pas.

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 160.

M. Gérard Bapt, rapporteur. Il est défendu.

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n^o 168.

M. Jean-Louis Roumegas. Cet amendement a également pour objet de rétablir la suppression des franchises pour les bénéficiaires de l’ACS. Je veux en profiter pour tordre le cou à l’idée selon laquelle les franchises seraient synonymes de responsabilité, en me référant notamment à une étude faite en 2010 par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, l’IRDES. Elle montre très bien que les franchises n’ont pas modifié le comportement de la plupart des usagers du système de soins, à l’exception de deux catégories : ceux qui perçoivent de faibles revenus, inférieurs à 870 euros par mois, et ceux qui souffrent de maladies chroniques. Pour ceux-là, la conséquence a été le renoncement aux soins. Pour les autres, en revanche, les franchises n’ont pas entraîné de réduction de la consommation médicale. L’argument de la responsabilisation relève donc finalement du fantasme.

M. Véran a dit de cet article qu’il faisait partie des marqueurs de gauche que contient ce texte ; j’aurais envie d’ajouter que c’est l’un des seuls.

M. Olivier Véran, rapporteur. Oh !

M. Jean-Louis Roumegas. Aussi nous ferons-nous un plaisir de vous aider à le rétablir.

J’ajoute que nous aurions aimé que le Gouvernement s’engage, si ce n’est dès ce projet de financement, du moins dans un avenir proche, en faveur d’une suppression totale de ces franchises, que nous avions tous combattues en 2008, lorsque la droite les avait instaurées. On peut comprendre qu’il ne soit pas possible de le faire dès à présent, mais à tout le moins faudrait-il s’engager sur un calendrier de suppression progressive.

En tout état de cause, nous sommes d’accord pour rétablir les dispositions votées en première lecture.

M. le président. La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n^o 173.

Mme Dominique Orliac. Il s’agit du même amendement, qui constitue un symbole très fort, une mesure emblématique de ce que doit être une politique de gauche. En 2008, nous nous étions en effet violemment élevés contre l’instauration des franchises médicales. Il est donc tout à l’honneur de la gauche de rétablir la rédaction adoptée en première lecture et de supprimer les franchises médicales pour les personnes bénéficiant de l’ACS, dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté.

M. le président. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n^o 146.

Mme Jacqueline Fraysse. Un des principaux enjeux du PLFSS doit évidemment être de favoriser l’accès aux soins de tous, et notamment des plus modestes.

L’adoption en première lecture de l’article 29 – maintenu par le Sénat – permettra ainsi aux bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, de bénéficier, dès le 1^er juillet 2015, du tiers payant.

L’article 29 bis qui, lui, a été rejeté par le Sénat, s’inscrit pourtant en complète cohérence avec le précédent, puisqu’il propose que les mêmes bénéficiaires de l’ACS soient exonérés des participations forfaitaires et des franchises. Cette mesure devrait concerner un peu plus de 950 000 personnes en 2014. Elle leur permettra, en levant l’obstacle financier, de recourir aux soins quand ils en ont besoin, sans risque de laisser s’aggraver leur état de santé. Cette mesure, qui permettra d’instituer davantage de justice sociale et de réduire concrètement les inégalités d’accès aux soins, devrait, ici, être approuvée par tous.

Telles sont les raisons qui conduisent le groupe GDR à soutenir le rétablissement de l’article 29 bis.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements et sous-amendements en discussion commune ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Je me dois tout d’abord de répondre à M. Tian. Monsieur Tian, vous aviez envie de faire un beau geste, mais vous avez hésité à aller au bout de votre démarche. Je vous imagine d’ailleurs derrière votre ordinateur en train d’essayer de bidouiller un système qui vous permette, tout en montrant votre bonne volonté, de compliquer un peu les choses.

Vous nous proposez d’abord d’expérimenter la suppression des franchises médicales pour les Français vivant sous le seuil de pauvreté, ce qui est une drôle d’idée. Généralement, une expérimentation s’appuie sur un protocole et une évaluation. Dans le cas présent, je ne sais pas quels sont les critères retenus. Vous proposez ensuite, dans le cas où la première proposition ne serait pas retenue, de reculer cette mesure de deux ans : les Français vivant sous le seuil de pauvreté continueraient de payer pendant deux ans et seraient, à partir de 2017, exonérés.

On a vraiment l’impression que vous ne vouliez pas faire le petit geste qui manquait pour nous rejoindre sur ce point, ce qui est regrettable. L’avis de la commission est donc défavorable sur les sous-amendements n^os 208 et 209.

Il est revanche favorable sur les amendements déposés par les radicaux, les députés du groupe écologiste ou les députés du groupe SRC.

Madame Fraysse, l’amendement que vous avez déposé présente quant à lui un petit problème rédactionnel : il ne reprend pas des modifications que nous avions introduites en première lecture. Je vous proposerai donc de le modifier et de nous rejoindre afin que nous soyons unis autour de cette belle cause.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. L’avis du Gouvernement est le même que celui de la commission : il est défavorable aux sous-amendements n^os 208 et 209 et favorable aux amendements identiques au sien.

Pour le même motif qui celui qui vient d’être invoqué par le rapporteur à l’instant, j’émets une réserve sur l’amendement de Mme Fraysse, qui restreint un peu le champ de la mesure. Il serait souhaitable que celui-ci soit corrigé ou, à défaut, retiré, afin que nous nous accordions sur une seule et même proposition.

M. le président. La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer. J’imagine les remarques qui seront faites à la suite de mon intervention sur le fond, mais je voudrais dire que le Gouvernement applique toujours la même méthode : défaire ce qui a été fait par d’autres avant que la présente majorité n’arrive au pouvoir.

Vous l’avez fait pour la retraite à soixante ans, vous l’avez fait pour la réforme territoriale – même si vous revenez en arrière aujourd’hui –, vous l’avez fait pour le jour de carence, ce qui est un véritable scandale, vous l’avez fait pour la TVA anti-délocalisation, et on a pu en constater les effets sur le chômage.

Dans le cas présent, vous revenez sur une mesure qui n’a pas été prise par hasard, et qui visait à mieux maîtriser les dépenses de santé, alors même que les comptes prévisionnels prévoient encore un déficit de la branche maladie. Rappelons tout de même que la France reste l’un des derniers pays à ne pas équilibrer ses comptes sociaux, parce que la gauche reste opposée aux réformes de structure de la Sécurité sociale.

M. Olivier Véran, rapporteur. Pour vous, une bonne franchise, c’est une mesure structurelle, monsieur Accoyer ?

M. Bernard Accoyer. C’est une constante : vous n’avez jamais conduit aucune réforme de structure.

M. Olivier Véran, rapporteur. Quelle cohérence !

M. Bernard Accoyer. Et là, avec de l’argent que vous n’avez pas, vous allez dans la direction qui est celle que vous vouliez suivre en réalité, c’est-à-dire la suppression généralisée des franchises, la multiplication des tiers payant. Autrement dit, comme vous l’avez fait depuis des décennies, vous souhaitez nous mener à une catastrophe pour les comptes de la Sécurité sociale et à une mise en danger du pacte social lui-même.

M. Michel Issindou. C’est vous la catastrophe !

M. le président. La parole est à M. Francis Vercamer.

M. Francis Vercamer. L’instauration du mécanisme de franchise médicale, qu’il s’agisse de la participation forfaitaire sur les médicaments, de la participation sur les actes réalisés par les auxiliaires médicaux ou de celle qui est applicable aux transports sanitaires, a constitué une rupture majeure avec le principe fondamental selon lequel chacun cotise selon ses moyens et perçoit selon ses besoins. Cet adage ne désigne pas une politique de gauche, il relève simplement du bon sens.

En effet, les franchises médicales s’appliquent de manière automatique et indistincte sans prendre en compte l’état de santé des personnes, leurs capacités financières ou les causes nécessitant de tels soins. Les franchises médicales s’appliquent aux patients atteints d’une affection de longue durée, par exemple, pour lesquels les soins sont reconnus comme étant nécessaires, indispensables, et ceux-ci financent à hauteur de 40 % les recettes issues des différentes franchises. Cela signifie que les plus malades financent les franchises médicales.

Celles-ci s’appliquent également aux victimes d’accidents médicaux et de maladies professionnelles, qui ne sont pourtant pas responsables de leur situation. Enfin, elles n’ont pas permis de responsabiliser les patientes et les patients. Elles ont au contraire un effet pervers, puisqu’elles fragilisent l’accès au soin des plus modestes et favorisent le renoncement au soin.

M. Olivier Véran, rapporteur. Très bien !

M. Francis Vercamer. Ainsi, plus le revenu augmente, moins la mise en place de la franchise affecte le comportement. Les plus touchés sont les assurés éligibles à l’aide à la complémentaire santé.

Il est par conséquent nécessaire de rétablir les dispositions introduites en première lecture qui exonèrent des participations forfaitaires et des franchises les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Je voterai donc ces amendements identiques. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SRC.)

M. Olivier Véran, rapporteur. Bienvenu dans la maison commune !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.

M. Jean-Pierre Barbier. Je vais sans doute en surprendre plus d’un, mais je tiendrai un discours modéré sur l’exonération des franchises pour les bénéficiaires d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

M. Michel Issindou. C’est bien la première fois !

M. Jean-Pierre Barbier. Pour ma part, je suis plutôt d’accord avec ce qui est proposé, et ce, pour deux raisons – même si la seconde vous fera sans doute plus plaisir que la première.

La première raison est que dans notre pays, pour les bénéficiaires de l’aide médicale d’État qui sont en situation irrégulière, il n’y a aucune franchise, tandis que des personnes qui ont cotisé toute leur vie et se retrouvent, à la retraite, sous le seuil de pauvreté, se voient prélever des franchises. Il y a là une injustice.

M. Olivier Véran, rapporteur. Les bénéficiaires de l’AME vivent sous le seuil de pauvreté ! Il y a des conditions de revenus pour bénéficier de l’AME !

M. Jean-Pierre Barbier. Monsieur Véran, je me passerai de vos conseils pour faire ce que je sais devoir faire.

La deuxième raison pour laquelle je suis favorable à ces amendements, que je voterai avec vous, monsieur Véran, tient à ce que l’accès au soin sera ainsi amélioré pour les gens qui ont peu de revenus. On donnera ainsi un bon signal, s’il s’agit bien sûr de ne pas supprimer le principe des franchises en général, qui reste à mon sens une bonne solution.

M. Bernard Accoyer. C’est évidemment la même chose !

M. Jean-Pierre Barbier. J’ajouterai que, si vous voulez qu’on vote une mesure avec vous, il serait de bon ton d’éviter, lorsqu’on débat de tels sujets, de rappeler que c’est un marqueur de gauche ou une décision de gauche. Arrêtez donc avec cela, car comme nous vous le répétons depuis bien longtemps, vous n’avez pas le monopole du cœur.

Mme Martine Pinville, rapporteure. Vous agissez de la même façon lorsqu’il s’agit de politique familiale !

M. Jean-Pierre Barbier. Sachez que quand on est élu, qu’on soit de droite ou de gauche, on se préoccupe avant tout de l’intérêt général, du besoin des Français. C’est ce que nous faisons quand c’est possible.

M. Olivier Véran, rapporteur. Comme pour la politique familiale !

M. Jean-Pierre Barbier. Ne mélangez pas tout, monsieur Véran : pour une fois que nous sommes d’accord, vous êtes agressif. Vous ne savez pas vous arrêter ! Voulez-vous faire de la politique ou voulez-vous nous convaincre de ne pas voter ces amendements ? Vous demandez un consensus tout en agressant ceux qui sont d’accord avec vous !

M. Bernard Accoyer. Avec mépris, qui plus est !

M. Jean-Pierre Barbier. Et avec mépris !

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Et vous, qu’avez-vous dit, monsieur Accoyer ? Vous ne parlez que de dogmatisme !

M. le président. Madame Fraysse, votre amendement est-il maintenu ?

Mme Jacqueline Fraysse. J’aimerais dire à nos collègues que si nous n’avons pas le monopole du cœur, je n’ai pas non plus l’impression qu’ils revendiquent le monopole de gauche ; il y a là sans doute un équilibre à trouver.

M. Jean-Pierre Barbier. Il est inutile de dire que c’est une mesure de gauche !

Mme Jacqueline Fraysse. Monsieur le président, j’accepte de retirer mon amendement qui, je viens de m’en apercevoir, est plus restrictif qui ce qui est proposé dans les amendements identiques.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n^o 228.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Cet amendement vise à clarifier la rédaction de l’article en incluant explicitement que la prise en charge du coût des vaccins par l’assurance maladie dans les centres de vaccination concerne non seulement les assurés mais également, bien entendu, leurs ayants droit.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Favorable.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement no 9.

M. Dominique Tian. Il s’agit d’un amendement de bon sens, mais il faut tout de même y penser : il vise à ce que les vaccinations réalisées par les établissements et organismes habilités fassent l’objet d’un retour d’information vers le médecin traitant, et ce pour des raisons faciles à comprendre, en particulier de bonne tenue du dossier médical.

J’ai d’ailleurs constaté que les sénateurs avaient bien travaillé sur les systèmes d’information, qu’on souhaitait plus souples. Il s’agissait des amendements Door-Morange, qui avaient été à l’époque balayés avec mépris, ce qui est regrettable, car on a besoin de systèmes qui facilitent la consultation et le transport des dossiers médicaux, et qui soient moins chers. Permettez-moi de rappeler qu’on a tout de même gaspillé des centaines de millions d’euros pour le dossier médical personnel, un projet dont on n’a jamais vu le résultat !

Mme Martine Pinville, rapporteure. C’est pourtant vous qui étiez alors aux responsabilités !

Mme Jacqueline Fraysse. Ce n’est pas la faute du gouvernement actuel !

M. Dominique Tian. Voilà qui est un autre sujet. Le présent amendement a pour objet d’informer le médecin traitant.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. L’avis de la commission est le même qu’en première lecture. La commission n’a pas examiné l’amendement, mais j’y émets à titre personnel un avis défavorable.

Si l’objectif est important, puisqu’il s’agit d’améliorer la bonne information du médecin traitant, encore faut-il qu’il y ait un médecin traitant. Or, pour nombre de patients qui consultent les centres de vaccination, le médecin traitant n’est pas forcément déterminé.

Des systèmes d’information en matière de santé seront développés par la suite ; dossier médical personnalisé ou professionnel, cela a été mentionné, et peut-être demain un carnet de vaccination électronique, voire un dossier pharmaceutique, qui permettraient d’insérer davantage de lien dans tout cela. Bref, il existe de nombreux dispositifs.

En première lecture, nous avions déjà évoqué le fait que, dans la pratique, le médecin d’un centre de vaccination informe en général par lettre le médecin traitant, lorsqu’il a été désigné, des actes qu’il a réalisés sur le patient. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Monsieur Tian, nous pourrons traiter de cette question dans le cadre du projet de loi relatif à la santé qui sera prochainement examiné, et qui comporte des propositions en matière de politique vaccinale. Avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Cela ne mérite pas un débat, monsieur le secrétaire d’État. Lorsque quelqu’un est vacciné dans un centre de vaccination, il paraît tout à fait logique que son médecin traitant en soit informé. Cela ne coûte rien de rajouter cette disposition dans ce texte, qui, d’ailleurs, traite aussi du suivi médical. Si vous êtes tous pour la coordination des soins, c’est le moment de l’affirmer !

M. Bernard Accoyer. Évidemment !

M. le président. Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n^os 10, 32 et 135.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n^o 10.

M. Dominique Tian. Je me permets de revenir sur l’amendement précédent. Il est totalement absurde que le centre de vaccination ne prévienne pas le médecin traitant. Une lettre de sortie, c’est la règle minimum de ce qui doit se faire lorsque l’on construit un dossier médical !

M. Olivier Véran, rapporteur. Nul besoin d’un article de loi pour cela ! Faut-il légiférer pour obliger les médecins à se laver les mains ?

M. Dominique Tian. Évidemment, s’il n’y a pas de médecin traitant, on ne lui écrit pas ; mais si un médecin a été désigné, on l’informe. De surcroît, un vaccin peut poser des problèmes médicaux. Et vous êtes médecin, monsieur le rapporteur : on croit rêver ! Cette disposition ne met pas la Sécurité sociale en danger. Il s’agit juste que le médecin fasse une lettre. Votre réponse est absurde ! Il est évident que la bonne pratique est de prévenir le médecin traitant que son patient a été vacciné !

M. le président. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n^o 32.

M. Bernard Accoyer. L’article 34 prévoit que peuvent être réalisés des achats groupés. On sait que ces méga-appels d’offres conduisent, au travers du droit européen, à se fournir à des endroits qui ne correspondent pas toujours aux attentes, ce qui, s’agissant des vaccins, pose problème.

Monsieur le secrétaire d’État, vous avez mille fois raison de dire que la question vaccinale doit être traitée dans le cadre du projet de loi relatif à la santé. Ce n’est pas au travers de contingences liées au prix des vaccins que l’on doit conduire une politique vaccinale !

La défiance à l’égard des vaccins va croissant en France, souvent relayée par les verts, en raison d’une désinformation coupable et dangereuse. Si l’hépatite B tue davantage en France que dans les autres pays, c’est qu’une campagne de désinformation, dont aucune étude scientifique n’a montré le bien-fondé, a été menée, réduisant la couverture vaccinale. Le phénomène est en train de se répéter à l’égard du vaccin contre le papillomavirus, responsable des cancers du col de l’utérus : il faut s’attendre à ce qu’il y ait davantage de morts en France qu’ailleurs à la suite de cette campagne de désinformation. C’est tout à fait désolant !

De surcroît, vous mettez en danger l’un des rares secteurs où la France est leader. Nous pouvons d’ailleurs être fiers que ce soient les technologies françaises qui aient permis de mettre au point un test permettant de dépister en un quart d’heure Ebola. Celui-ci jouera un rôle majeur dans la maîtrise de cette abominable épidémie qui frappe l’Afrique subsaharienne.

L’article 34 est extrêmement dangereux. C’est la raison pour laquelle il faut suivre le Sénat.

M. Olivier Véran, rapporteur. Vous écrivez exactement l’inverse !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n^o 135.

M. Jean-Pierre Barbier. La vaccination requiert tout notre intérêt et toute notre motivation. Mme la ministre a d’ailleurs regretté que la couverture vaccinale soit en chute libre depuis quelques années. Ce que vous proposez dans l’article 34 va à l’encontre des objectifs que nous pouvons nous fixer.

Je sais que vous êtes peu sensibles de ce côté-là de l’hémicycle à un tel argument, mais les appels d’offres groupés risquent de mettre en difficulté les laboratoires français, qui pourraient se trouver en concurrence avec les laboratoires étrangers.

Par ailleurs, si le laboratoire ayant gagné l’appel d’offres est en rupture de stock, comment fera le centre de vaccination pour s’approvisionner ? Pendant un temps indéterminé, il ne sera plus possible de se faire vacciner.

Enfin, les vaccins sont des produits particuliers, dont les modes de fabrication ou d’injection diffèrent selon les marques ou les excipients, et à l’égard desquels des intolérances peuvent se développer. On peut craindre que l’appel d’offres n’ôte aux patients le choix du vaccin. Cela risque d’augmenter encore un peu plus la défiance des personnes qui se rendront dans les centres de vaccination.

Pour un bénéfice faible, la disposition que vous proposez comporte trois risques : celui de défavoriser les laboratoires français, de compromettre l’approvisionnement des centres de vaccination et d’aggraver la défiance des patients. Tout cela va à l’encontre de ce que nous voulons faire dans le projet de loi relatif à la santé, pour peu que la vaccination y soit prise en compte, ce qui n’est pas le cas pour le moment.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Trois amendements identiques, mais trois explications différentes, monsieur le président ! Monsieur Tian, si j’ai bien compris, il faut faire une loi pour chaque bonne pratique médicale. Allons-nous légiférer sur le lavage des mains ou sur la fermeture de la blouse ?

Monsieur Accoyer, vous nous dites de ne surtout pas supprimer les dispositions votées par le Sénat ; c’est ce que vise précisément votre amendement.

M. Bernard Accoyer. Soit ! J’ai fait une erreur. Répondez au fond !

M. Olivier Véran, rapporteur. Vous êtes agressif, monsieur Accoyer, et très désagréable. Vous le savez certainement car vos collègues doivent vous le dire aussi ! Votre amendement vise à supprimer la disposition introduite par le Sénat, mais vous expliquez exactement le contraire : vous venez d’inventer l’autoretrait !

M. Bernard Accoyer. J’ai déjà admis mon erreur !

M. Olivier Véran, rapporteur. Monsieur Barbier, je vous avais dit en commission que j’étais ouvert à la discussion. Effectivement, le sujet est important. À titre personnel, j’ai émis des doutes sur la légitimité de lancer des appels d’offres pour des vaccins, dans la mesure où il y a plus de demande que d’offre dans le domaine vaccinal, que les acteurs industriels français sont plutôt bien placés et que la tolérance à un produit plutôt qu’à un autre peut jouer dans l’acceptabilité des patients.

Sensible à vos arguments, j’ai demandé au ministère des informations supplémentaires et des garanties. L’appel d’offres ne doit pas être fermé mais ouvert : les centres de vaccination doivent avoir la possibilité de s’inscrire ou non dans cette démarche ; il ne doit pas s’agir d’un appel d’offres national.

La commission a émis un avis défavorable à ces amendements, mais à titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n^o 229.

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Cet amendement consiste à ajuster la disposition introduite par le Sénat – nous ne sommes pas dogmatiques, monsieur Accoyer – sans revenir sur son principe, l’optimisation des prix d’acquisition des vaccins par les centres de vaccination.

Plutôt que confier directement l’achat des vaccins à l’assurance maladie, un dispositif compliqué dès lors que l’assurance maladie ne doit rembourser que la part prise en charge, la Caisse nationale pourra négocier pour le compte des centres au travers de marchés cadres. Chacun des centres pourra ensuite passer ses commandes au meilleur prix négocié. C’est une faculté, et non une obligation, qui est donnée aux centres de vaccination.

Par ailleurs, le dispositif de prise en charge des vaccins par l’assurance maladie prévoit qu’à compter du 1^er janvier 2016 – et je réponds là à l’une de vos préoccupations, madame Fraysse –, les centres devront facturer le vaccin uniquement par voie électronique. Pour établir une facturation dématérialisée, comme cela se fait déjà en ville, les centres devront mettre en place les équipements nécessaires et faire la mise à niveau de leurs systèmes. L’assurance maladie devra aussi s’adapter. Dans ce contexte, il apparaît nécessaire de prévoir une période transitoire, au cours de laquelle les centres pourront adresser à l’assurance maladie leurs factures selon les modalités qui seront définies par convention entre les caisses primaires et les centres de vaccination. Cette période transitoire ne pourra durer au-delà du 1^er janvier 2018, ce qui laisse le temps de répondre à votre légitime préoccupation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. La commission n’a pas examiné cet amendement, mais, à titre personnel, et pour les raisons évoquées précédemment, j’y suis favorable. Cet amendement démontre que le Gouvernement a tenu compte des débats du Sénat et qu’il respecte la démarche entamée par l’opposition en commission, monsieur Barbier, sur cette question. J’espère que l’équilibre de cet amendement satisfera tout le monde.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian. Il s’agit d’une affaire très sérieuse, comme on commence tout juste à s’en rendre compte. Monsieur le secrétaire d’État, à combien évaluez-vous les économies que permettrait le fait de lancer des appels d’offres, de grouper les achats et de priver le médecin de la possibilité de choisir tel ou tel vaccin ?

Monsieur le rapporteur, vous avez répondu tout à l’heure, et de façon fort légère, que le médecin traitant n’avait pas besoin d’être informé. Pourtant, le médecin traitant, par définition, est celui qui voit son malade tous les jours. Il est normal qu’il sache quel type de vaccin lui a été administré.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je n’ai jamais dit une telle chose ! Débouchez vos oreilles !

M. Dominique Tian. Cessez de vous adresser à nous d’un ton méprisant, comme si nous n’y comprenions rien ! Vous n’êtes pas le seul à avoir raison ! Nous vous disons juste que le médecin de famille doit être prévenu que son patient s’est vu administrer tel type de vaccin. On ne va pas garder les archives des centres de vaccination pendant des années !

Avec un tel dispositif, ce ne sont plus les centres qui commanderont, mais la Caisse nationale d’assurance maladie qui décidera d’un appel d’offres européen. Tout cela peut poser quelques soucis, que l’on ne peut balayer d’un revers de la main.

Je reviens à ma question, monsieur le secrétaire d’État. Combien économise-t-on ? Pourquoi prenez-vous une telle décision, qui prive de liberté d’appréciation un très grand nombre de médecins, au profit d’arguments qui ne sont que financiers ? Le mariage de la finance et de la médecine peut provoquer des catastrophes.

Mme Jacqueline Fraysse. Et c’est vous qui le dites ? Voilà qui est intéressant !

M. Dominique Tian. Vous comprendrez que nous ayons quelques inquiétudes. Combien cela permettra-t-il d’économiser ? Votre rapport ne parle que d’argent, peu de santé et de responsabilité !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.

M. Jean-Pierre Barbier. Si je comprends bien la mesure proposée par le Gouvernement, les centres de vaccination ne seront pas obligés de procéder à des appels d’offres. Ils pourront le faire, mais volontairement et selon les modalités qu’ils souhaitent. Je suppose que ces centres comptent des gestionnaires qui ne se confondent pas avec les prescripteurs. En bons gestionnaires, ils procéderont sans doute à des appels d’offres sans se préoccuper réellement des souhaits du médecin prescripteur ni de ceux du médecin qui vaccinera.

Vous parviendrez ainsi à vos fins. Le gestionnaire, qui n’est pas forcément un professionnel de santé, procédera aux appels d’offres. Le professionnel de santé se retrouvera avec des vaccins qu’il ne souhaite peut-être pas et quand le centre de vaccination sera en rupture de stock parce que le laboratoire connaîtra des problèmes de production, ils ne pourront pas se retourner vers un autre laboratoire.

Votre argument est pernicieux. Sous couvert de laisser la liberté à tous, vous allez généraliser une pratique dont les conséquences néfastes sont connues sans pour autant résoudre le problème. Dès lors que vous donnez des directives d’économie, que l’on comprend et que l’on partage, à des établissements de santé, les centres de vaccination s’y conformeront mais au détriment de la progression de la vaccination en France.

Nous ne vous demandons pas de revenir complètement sur votre idée mais simplement d’attendre le projet de loi de santé publique pour connaître exactement la politique vaccinale dans ce pays. L’un des piliers de la loi de santé est la prévention : si la vaccination n’en fait pas partie, qu’est-ce que la prévention ?

Nous vous demandons de surseoir jusqu’à ce texte et d’intégrer les centres de vaccination au dispositif global afin que nous puissions réfléchir sereinement. Pourquoi nous précipiter sur une mesure dont on ne sait pas combien d’économie elle générera ?

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement de suppression n^o 12.

M. Dominique Tian. Nous avons longuement débattu de cette question en première lecture. Cet amendement vise à supprimer l’article 35 qui ouvre la possibilité à l’assurance maladie de financer des associations ou organismes ayant pour mission de promouvoir la démocratie sanitaire.

La mesure proposée entraîne une dépense nouvelle pour l’assurance maladie. Vous connaissez pourtant les chiffres épouvantables de notre système de santé, avec un déficit prévisionnel de 6,9 milliards en 2015 et un déficit cumulé de 175 milliards.

Ce financement, outre qu’il serait coûteux, supposerait de revoir au préalable la question de la gouvernance de la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés. En effet, un certain nombre d’associations de promotion de la démocratie sanitaire siègent au conseil de la CNAMTS. L’introduction d’un financement de ces associations par la CNAMTS poserait la question des conflits d’intérêts au sein de cet organisme.

M. Bernard Accoyer. Et aussi du délit d’initié.

M. Dominique Tian. En effet.

M. Accoyer avait demandé la liste des associations concernées, ce qui nous avait permis de découvrir que l’une d’elles était présidée par un haut fonctionnaire, très proche du Gouvernement. Nous vous avions alors demandé quel était l’intérêt de lui donner de l’argent public pour qu’elle s’occupe de promouvoir la démocratie sanitaire, sans obtenir de réponse.

Le Sénat, plus sage, s’est quant à lui intéressé à nos amendements.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Le Sénat, dans sa sagesse, a adopté en grande partie cet article car il a compris qu’il visait à assurer le financement au niveau national des associations représentatives des usagers. Nous ne reviendrons pas sur la discussion que nous avions eue en première lecture mais rappelons tout de même qu’il est inutile de reprendre des attaques quasi diffamatoires à l’encontre de la ministre au sujet de l’Institut des patients, hébergé par l’école des hautes études en santé publique de Rennes. Cet établissement est financé au titre de la démocratie sanitaire, dont l’étude figure parmi les objectifs. Que son directeur soit un haut fonctionnaire proche de je ne sais quel membre du Gouvernement n’a rien à voir avec le débat.

Je vous en prie, cessez ces amalgames suspicieux qui nous tirent tous vers le bas. Nous sommes parfaitement capables de travailler en bonne intelligence sur des problématiques aussi banales que le financement au niveau national d’associations qui œuvrent pour la démocratie sanitaire et d’instituts très proches du fonctionnement de nos universités.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Même avis. Cette mesure n’entraîne pas de dépense nouvelle pour l’assurance maladie.

M. Dominique Tian. Ah bon ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Surtout, c’est bien un arrêté des ministres chargés de la santé, de la Sécurité sociale et du budget qui fixera la liste des bénéficiaires ainsi que les montants alloués. Avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer. En première lecture, cet article, examiné en présence de Mme la ministre de la santé, avait fait apparaître une subvention fléchée en direction de l’Institut des patients. Contrairement à ce que prétend le rapporteur, cet institut n’est pas encore créé, ce qui ne nous empêche pas de voter une subvention en sa faveur ! Cet institut est pour le moment hébergé dans l’école de Rennes, dirigée par l’ancien directeur de cabinet du ministre de la santé. Il est certain qu’il doit bien connaître les circuits pour obtenir des financements.

Par ailleurs, le développement de ce type d’instituts n’ira pas sans poser problème, entre l’émergence de représentants de telle pathologie ou l’auto-proclamation du représentant des usagers. Cet article contient des dispositions très inquiétantes, au-delà du vote d’une subvention très précise avant même la création de l’organisation bénéficiaire. C’est du jamais vu en projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Mme la ministre de la santé elle-même s’en était étonnée en première lecture.

Monsieur le secrétaire d’État, il serait plus prudent de supprimer cet article qui pourrait vous entraîner sur un terrain qui appelle des contrôles préalables. Nous vous savons trop rigoureux pour l’accepter.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n^o 11.

M. Dominique Tian. Voilà à présent que nous venons de financer l’école de Rennes et un institut qui n’existe pas encore mais dont le président est connu ! M. Véran est peut-être énervé mais nous ne disons que la vérité.

Revenons à cet amendement qui tend à rendre publique chaque année la liste des montants accordés aux différentes associations bénéficiaires de ce financement. Nous n’imaginons pas un seul instant que vous repoussiez cette mesure de transparence.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable à cet amendement déjà rejeté en première lecture. L’amendement est en effet satisfait par le texte puisque le quatrième alinéa du I de l’article 35 dispose que les ministres chargés de la santé, de la Sécurité sociale et du budget fixent chaque année, par arrêté, la liste des bénéficiaires et les montants qui leur sont alloués au titre du présent article.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Même avis. Un arrêté sera publié au Journal Officiel.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n^o 13.

M. Dominique Tian. Je ne prends même pas la peine de relever les contradictions de M. Véran car combien d’arrêtés ne sont pas pris chaque année et sombrent dans l’oubli, tout comme les décrets ? Nous aurions préféré que notre amendement soit adopté pour que soient rendues publiques les sommes que reçoivent chaque année les associations visées. C’est ce que font les collectivités locales sans que cela ne pose de problème. Au contraire, nous devrons à présent penser à rappeler aux cabinets qu’un arrêté doit être pris. Bel exemple de simplification, monsieur le rapporteur ! Continuez ainsi !

Cet article propose de créer une dotation complémentaire versée aux établissements de santé dont le montant sera déterminé sur la base d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Il est indispensable que ces indicateurs nationaux soient élaborés en concertation avec les représentants nationaux des commissions et conférences médicales d’établissement et conseils nationaux professionnels. Cette demande a été renouvelée en vain chaque année par Jean-Pierre Door ou Valérie Boyer, depuis quatre ou cinq ans. C’est dommage car nous perdons en transparence.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. S’agissant des indicateurs généralisés utilisés dans le calcul du score, des concertations ont eu lieu dans le cadre de comités de pilotage auxquels les fédérations et la Haute autorité de santé étaient associées.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Même avis.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 34 de la commission.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cet amendement vise à revenir à la rédaction adoptée à l’Assemblée nationale lors de sa première lecture. L’établissement des référentiels par la seule Haute autorité de santé ne correspond pas à la réalité de l’expérimentation en cours puisque d’autres référentiels nationaux sont utilisés en fonction du risque ciblé.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Avis favorable car, à ce jour, les travaux de la Haute autorité de santé ne couvrent pas l’ensemble des thématiques identifiées sur le champ de la qualité et de la sécurité des soins. Cet amendement est par conséquent le bienvenu.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n^o 15.

M. Dominique Tian. Cet amendement vise à supprimer les alinéas 5 à 12 de l’article 36.

Le contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé est déjà intégré au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – CPOM – prévu à l’article L.6114-1 et suivants du code de la santé publique.

Ce nouveau contrat constituera uniquement une formalité supplémentaire qui présente un risque majeur de contradiction avec les engagements pris dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et des contrats de bon usage des médicaments et de complexification des relations contractuelles entre les établissements de santé et les agences régionales de santé.

En vue d’une simplification souhaitée par le Gouvernement, cet amendement vise à éviter un empilement de textes quasiment identiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Même avis qu’en première lecture : défavorable. Il ne s’agit pas d’un nouveau contrat mais de l’annexe d’un contrat déjà existant, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. On ne peut pas détruire ce contrat sauf à détruire l’ensemble.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n^o 16.

M. Dominique Tian. Cet amendement vise à insérer les mots : « après avis conforme des conférences médicales d’établissement » après la deuxième occurrence du mot : « santé » à l’alinéa 6 de l’article. En effet, il est très important que les établissements de santé pour lesquels le niveau de qualité et de sécurité des soins n’est pas conforme à des référentiels nationaux signent avec le directeur général de l’agence régionale de santé un contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé.

Les conférences médicales d’établissement – qui regroupent les médecins, monsieur Véran – doivent pouvoir, conformément aux missions qui leur sont confiées par le code de santé publique en matière de qualité et de sécurité des soins, donner leur avis conforme avant la signature de ce contrat. En clair, il s’agit de remettre les médecins d’établissement au cœur du dispositif.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Je ne peux m’empêcher de vous faire la même réponse qu’en première lecture, monsieur Tian, même si je pensais vous avoir convaincu.

M. Dominique Tian. Nous sommes ici pour débattre !

M. Olivier Véran, rapporteur. Dans la loi HPST – « hôpital, patients, santé et territoires » –, vous avez retiré aux conférences médicales d’établissement la possibilité de donner un avis conforme sur l’ensemble du CPOM. Or, aujourd’hui, vous proposez qu’elle donne un avis conforme sur une annexe du CPOM ! Je constate donc que vous avez évolué depuis l’adoption de la loi HPST.

M. Jean-Pierre Barbier. Cela peut arriver à tout le monde ! Vous devriez suivre le même chemin !

M. Olivier Véran, rapporteur. On ne saurait faire pour une annexe ce que vous avez interdit pour l’ensemble du contrat. L’avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Défavorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door.

M. Jean-Pierre Door. Vous n’étiez pas là, monsieur le rapporteur, lors du vote de la loi HPST.

M. Olivier Véran, rapporteur. J’en connais le contenu !

M. Jean-Pierre Door. Vous ne pouvez donc pas vous souvenir qui était favorable et qui ne l’était pas à la décision des commissions médicales d’établissement – CME.

M. Olivier Véran, rapporteur. Votre groupe ne l’était pas !

M. Jean-Pierre Door. En l’occurrence, vous proposez de contractualiser la qualité et la sécurité des soins et d’ouvrir la possibilité de décider de pénalités ou autres en cas de non-respect des objectifs. Il serait donc indispensable, comme le propose M. Tian par cet amendement, de prévoir dans ces contrats un avis des conférences médicales d’établissement, de façon à ce que les établissements soient pleinement informés de ce qui peut se produire avec l’ARS.

Cette demande est forte. Je crois d’ailleurs savoir qu’en première lecture, vous n’y étiez pas défavorable. Vous qui êtes un défenseur de l’hôpital public, ne me dites pas que vous vous opposez au rôle des CME ! Encore une fois, vous n’étiez pas là lors du vote de la loi HPST ; moi, si. Certains étaient pour l’avis de la CME, d’autres contre, mais chacun a le droit d’évoluer, monsieur Véran : vous aussi, vous évoluerez un jour ou l’autre.

M. le président. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n^o 17.

M. Dominique Tian. Le présent article propose de créer une dotation complémentaire qui serait versée aux établissements de santé et dont le montant sera déterminé sur la base d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Il est indispensable que ces indicateurs nationaux, de même que leurs valeurs limites, soient toujours élaborés en concertation avec les représentants nationaux des commissions et des conférences médicales d’établissement et des conseils nationaux professionnels.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Olivier Véran, rapporteur pour avis. Avis défavorable, les arguments étant les mêmes qu’en première lecture.

Lorsque j’évoquais à l’instant la loi HPST, monsieur Door, je ne ciblais pas particulièrement un individu qui est aujourd’hui dans l’opposition et qui se trouvait à l’époque dans la majorité. J’expliquais simplement que le mécanisme prévu dans le cadre de cette loi ne nous permettrait pas aujourd’hui d’exiger un avis conforme des CME concernant une annexe du CPOM. Voilà tout ! Tel est le contenu de la loi HPST, et je peux vous dire que je le connais pour l’avoir subi et combattu en son temps.

M. Dominique Tian. Justement : changez-le !

M. Olivier Véran, rapporteur pour avis. Cela étant, n’ayez crainte : les CME seront consultées, puisque leur avis – certes non conforme – est nécessaire.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Christian Eckert, secrétaire d’État. Défavorable.