Organisation et transformation du système de santé

TRAVAUX DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

TITRE I^ER - DÉCLOISONNER LES PARCOURS DE FORMATION ET LES CARRIÈRES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
 

Chapitre Ier : Réformer les études en santé et renforcer la formation tout au long de la vie

Article 1^er : Rénovation de l’accès aux études médicales et suppression du numerus clausus 

Ajout de la consultation préalable des conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) par les agences régionales de santé (ARS) dans le cadre de l’avis qu’elles donnent sur les objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle de formation (amendement AS1618 des rapporteurs).

Réaffirmation de la nécessité de tenir compte des inégalités d’accès aux soins dans les territoires périurbains, ruraux et ultramarins (amendement AS646 de Mme Justine Bénin (Modem)).

Inscription des objectifs de diversification des voies d’accès aux deux premières années du premier cycle des études de santé dans le décret d’application (amendement AS1582 de M. Gaël Le Bohec (LaREM), rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles).

Mise en place d’expérimentations pour favoriser la transversalité des formations pour les étudiants médicaux et paramédicaux (amendement AS1622 de la rapporteure).

Remise au Parlement d'un rapport d'évaluation de la réforme du premier cycle des études de santé (amendement AS1617 de la rapporteure).

Article 2 : Réforme du deuxième cycle des études médicales et suppression des « épreuves classantes nationales » (ECN)

Conditionnement de l’accès à l’internat à la réalisation d’au moins un stage dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins (amendement AS1072 de Mme Audrey Dufeu-Schubert (LaREM)).

Ajout de la précision selon laquelle les épreuves de connaissances permettant d'accéder au troisième cycle des études médicales conserveront bien un caractère national (amendement AS1608 des rapporteurs).

Prise en compte par le décret d’application prévu à l’article 2 de la situation de handicap des étudiants, le cas échéant (amendement AS1600 de M. Gaël Le Bohec (LaREM), rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles).

Etablissement par décret des modalités d’évaluation de la présente réforme (amendement AS426 de M. Philippe Berta (Modem)).

Report d’une année, de 2019 à 2020, du début de la réforme de l’accès au troisième cycle (amendements identiques AS1609 du rapporteur et AS1374 de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LaREM)).

Article 3 : Habilitation du gouvernement à prendre des ordonnances pour organiser la recertification des compétences des médecins

Article 3 bis (nouveau) : Mention, dans le code de la santé publique, de l’importance d’adapter la formation initiale et continue des professionnels de santé aux évolutions technologiques, en fonction des besoins des patients et afin d’améliorer leur prise en charge (amendements identiques AS1379 de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LaREM) et AS1408 de M. Olivier Véran (LaREM)).

Chapitre II : Faciliter les débuts de carrières et répondre aux enjeux des territoires

 Article 4 : Sécurisation du bénéfice du contrat d’engagement de service public (CESP) en        cas d’évolution du zonage

Article 5 : Extension du statut de médecin adjoint

Article 5 bis (nouveau) : Maillage de chaque spécialité, ou groupe de spécialités, pris en compte dans le zonage élaboré pour attribuer les mesures d’incitation à l’installation des médecins (amendement AS1412 de M. Olivier Véran (LaREM)).

Chapitre III – Fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital pour davantage d’attractivité

Article 6 : Modernisation des conditions de l’emploi médical hospitalier

TITRE II – CRÉER UN COLLECTIF DE SOINS AU SERVICE DES PATIENTS

Chapitre Ier – Promouvoir les projets territoriaux de santé

Article 7 A (nouveau) : Reconnaissance de la promotion de la santé comme compétence à part entière des collectivités territoriales (amendement AS1411 de M. Olivier Véran (LaREM)).

Article 7 B (nouveau) : Réaffirmation du rôle des collectivités locales en matière de prévention et de promotion de la santé et octroi aux collectivités de la possibilité de définir des objectifs particuliers en matière de promotion de la santé spécifiques à leur territoire, dans le cadres des compétences reconnues par la loi et sous réserve d’en informer les représentants de l’Etat sur le territoire (amendement AS695 de M. Cyrille Isaac-Sibille (Modem)).

Article 7 C (nouveau) : Création d’équipes de soins spécialisés regroupant des médecins spécialistes hors médecine générale, ayant pour mission de contribuer avec les acteurs du premier recours à la structuration des parcours de santé (amendement AS1560 du rapporteur).

Article 7 D (nouveau) : Intégration des parlementaires comme membres de droit des Conseils territoriaux de santé (amendements identiques AS924 de M. Joël Aviragnet (Soc), AS1076 de Mme Audrey Dufeu-Schubert (LaREM), AS1112 de M. Philippe Vigier (LT), AS1377 de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LaREM)).

Article 7 : Mobilisation des acteurs autour d’un projet de santé de territoire et validation du projet de santé des communautés professionnelles territoriales de santé par les agences régionales de santé (ARS)

Renforcement du rôle dévolu aux associations et collectivités territoriales, qui au-delà de participer à l’élaboration du Projet territorial de santé, participent également à sa mise en œuvre et à son évaluation (amendements identiques AS284 de M. Paul Christophe (UAI), AS1492 de M. Joël Aviragnet (Soc), AS1554 de M. Brahim Hammouche (Modem)).

Prise en compte explicite, par le projet territorial de santé, de l’accès aux soins des personnes en situation de précarité et confrontées à des inégalités de santé (amendements identiques AS360 de M. Gilles Lurton (LR), AS977 de M. Joël Aviragnet (Soc), AS1174 de M. Pierre Dharréville (GDR), AS1498 de M. Brahim Hammouche (Modem), AS1499 de M. Adrien Quatennens (FI)).

Ajout, au titre des missions du projet territorial de santé, de la description des modalités d’organisation et d’amélioration de la permanence et de la continuité des soins, en lien avec l’ensemble des parties prenantes et des professionnels de santé concernés sur le territoire (amendements identiques AS837 de M. Brahim Hammouche (Modem) et AS1289 de M. Jean-Louis Touraine (LaREM)).  

Ajout dans le code de la santé publique de la précision selon laquelle les projets de santé des communautés professionnelles de santé (CPTS) s’appuient sur les contrats locaux de santé lorsqu’ils existent (amendements identiques AS933 de M. Joël Aviragnet (Soc) et AS1439 de M. Bernard Perrut (LR)).

Définition globale des missions et champs d’intervention des communautés professionnelles territoriales de santé (amendement AS696 de M. Cyrille Isaac-Sibille (Modem)).

Suppression d’un alinéa relatif aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), prévoyant qu’à défaut d'initiative des professionnels, l'agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de CPTS (amendement AS1616 du rapporteur).

Article 7 bis (nouveau) :

Possibilité octroyée aux infirmiers, dans le cadre d'une équipe de soins primaires ou d'une communauté territoriale de santé, d’adapter la posologie pour certains traitements en fonction des résultats d'analyses de biologie médicale des patients, sauf en cas d’indication contraire du médecin prescripteur et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par le patient (amendements identiques AS1486 du rapporteur et AS1381 de Mme Albane Gaillot (LaREM)).

Extension du droit de prescription des infirmiers aux produits antiseptiques et au sérum physiologique (amendement AS1417 de Mme Annie Chapelier (LaREM)).

Article 7 ter (nouveau) : Sécurisation juridique de l’exercice des pédicures-podologues, en supprimant l’exclusion de toute intervention provoquant l’effusion de sang, devenue obsolète (amendement AS1561 du rapporteur).

Article 7 quater (nouveau) : Mise en œuvre du pharmacien correspondant en dehors du cadre des protocoles de coopération et inscription de cette faculté dans les compétences de droit commun des pharmaciens d’officine (amendement AS1623 du rapporteur).

Article 7 quinquies (nouveau) : Possibilité donnée aux pharmaciens d'officine, dans le cadre de démarches inscrites dans un exercice coordonné, de délivrer certains médicament selon des protocoles établis par la Haute autorité de santé (amendement AS1487 du rapporteur).

Article 7 sexies (nouveau) : Octroi aux pharmaciens, sans l’accord exprès et préalable du prescripteur, mais conformément à la recommandation établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament, de la possibilité de remplacer le médicament prescrit par un autre médicament lorsque le premier connaît une rupture d’approvisionnement susceptible de mettre en jeu le pronostic vital du patient ou d’entrainer une perte de chance importante pour ce dernier (amendement AS1631 du rapporteur).

Article 7 septies (nouveau) : Droit opposable au médecin traitant pour tout assuré en faisant la demande (amendements identiques AS625 de M. Max Mathiasin (Modem) et AS1432(Rect) de M. Bernard Perrut (LR)).

Octroi aux citoyens vivant dans des zones caractérisées par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans les zones d’accès aux soins de la possibilité de saisir le conciliateur de leur caisse d’assurance-maladie afin qu'un médecin traitant disponible puisse leur être proposé (amendements identiques  AS1079 de Mme Émilie Dufeu-Schubert et AS1378 de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LaREM)).

Chapitre II – Développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur médico-social, et renforcer la gradation des soins

Article 8 : Cadre de définition des « hôpitaux de proximité » en associant les professionnels de ville à leur gouvernance

Introduction dans le code de la santé publique d’un cadre de définition rénové des hôpitaux de proximité (amendement AS1551 du gouvernement).

Suppression de la question du financement des hôpitaux de proximité du champ de l’habilitation donnée par le Parlement au gouvernement à légiférer par ordonnances (amendement AS1563 du rapporteur).

Ouverture de la gouvernance des hôpitaux de proximité à la médecine de ville en particulier (amendement AS229 de Mme Yolaine de Courson (LaREM)).

Article 9 : Réforme du régime des autorisations des activités de soins, dans une logique de gradation de soins

Chapitre III – Renforcer la stratégie et la gouvernance médicales au niveau du groupement hospitalier de territoire, et accompagner les établissements volontaires pour davantage d’intégration

Article 10 : Renforcement de l’intégration au sein des groupements hospitaliers de territoire

Présidence du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire tenue par le directeur de l’établissement support et vice-présidence tenue par le président de la commission médicale de groupement (amendements identiques AS1061 de Mme Jeanine Dubié (LT), AS1528 de Mme Agnès Firmin Le Bodo (UAI), AS1559 de Mme Elisabeth Toutut-Picard (LaREM)).

Prorogation des mandats des présidents et des membres élus des commissions médicales d’établissements jusqu’à la date d’institution des commissions médicales de groupement (amendement AS1479 du gouvernement).

Maintien d’une commission des usagers dans chaque établissement partie à la fusion d’établissements publics de santé (amendements identiques AS221 de Mme Agnès Firmin Le Bodo (UAI), AS353 de M. Gilles Lurton (LR), AS1075 de Mme Jeanine Dubié (LT), AS1184 de M. Pierre Dharréville (GDR), AS1290 de Mme Monica Michel (LaREM)).

TITRE III – DÉVELOPPER L’AMBITION NUMÉRIQUE EN SANTÉ

Chapitre Ier – Innover en valorisant les données cliniques

Article 11 : Élargissement du champ du système national des données de santé à l’ensemble des données cliniques obtenues dans le cadre de soins remboursés par l’Assurance maladie pour favoriser la production et l’utilisation des données de santé et création de la Plateforme des données de santé

Intégration dans le système national des données de santé des données à caractère personnel issues d’enquêtes, lorsque celles-ci sont appariées avec les données de ce système (amendement AS1383 de Mme Albane Gaillot (LaREM)).

Octroi au groupement d’intérêt public d’une mission d’information des patients, de promotion et de facilitation de leurs droits relatifs à l’utilisation de leurs données de santé, en particulier concernant les droits d’opposition (amendement AS1610 du rapporteur).

Élargissement des exceptions au régime de protection des données de santé aux traitements mis en œuvre par l'État aux fins de conception, de suivi ou d’évaluation des politiques publiques dans le domaine de la santé, ainsi que les traitements réalisés aux fins de collecte, d’exploitation et de diffusion des statistiques dans ce domaine (amendement AS1474 du gouvernement).

            Précision du cadre juridique du comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé, qui sera chargé de se prononcer sur l’intérêt public d’une demande d’accès aux demandes de la plateforme des données de santé (amendement AS1611 du rapporteur).

Article 11 bis (nouveau) : Élargissement des finalités de l’utilisation du système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM), contenant l’ensemble des données de remboursement (amendement AS1477 du gouvernement).

Chapitre II – Doter chaque usager d’un espace numérique de santé

Article 12 : Doter chaque usager d’un espace numérique de santé

Insertion des secteurs sociaux et médico-sociaux dans le champ des parcours de santé que l’espace numérique de santé accompagnera (amendement AS1634 du rapporteur).

Information donnée à l’usager, lorsqu’il ouvre son espace numérique de santé, sur les conditions de fonctionnement de celui-ci, conformément à l’avis de la CNIL du 31 janvier 2019 sur le projet de loi (amendement AS1385 de Mme Albane Gaillot (LaREM)).

Faculté pour le représentant légal d’accéder à l’espace numérique de santé dans les mêmes conditions que le titulaire (amendement AS1564 du rapporteur).

Élargissement des thèmes de l’application du « store santé » de l’espace numérique aux thèmes suivants : prévention, droits des usagers et offre de soins (amendement AS1637 du rapporteur).

Application des dispositions du Règlement général sur la protection des données à l’espace numérique de santé (amendement AS1565 du rapporteur).

Prise en compte, dans la conception et la mise en œuvre de l’espace numérique de santé, de l’inégal accès à internet sur le territoire français (amendement AS1399 de Mme Emmanuel Fontaine-Domeizel (LaRem)).

Article 12 bis (nouveau) : Inscription des dispositifs médicaux implantables dans le dossier pharmaceutique (amendement AS296 de M. Paul Christophe (UAI)).

Article 12 ter (nouveau) : Habilitation du gouvernement à prendre par ordonnances différentes mesures visant à adapter les règles relatives aux moyens techniques d’identification et d’authentification des usagers et de acteurs du système de santé, en vue d’accompagner le développement des usages numériques (amendement AS1640 du gouvernement).

Chapitre III – Déployer pleinement la télémédecine et les télésoins

Article 13 : Autoriser les professionnels de santé non médicaux à réaliser une activité à distance

Modification du cadre juridique de la télémédecine : extension aux actes entre professionnels médicaux d’une part, professionnels paramédicaux et pharmaciens d’autre part (amendement AS1612 du rapporteur).

Suppression des précisions relatives à l’enclavement ou l’isolement géographique dans le décret qui définira les modalités de prises en charge financière du télésoin (amendement AS1619 du rapporteur).

Article 14 : Moderniser le cadre de la prescription dématérialisée

Rétablissement dans la loi de la prescription dématérialisée des arrêts de travail, faisant suite à la censure par le Conseil constitutionnel de l’article correspondant dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (amendement AS1567 du rapporteur).

TITRE IV : MESURES DIVERSES

Chapitre Ier – Dispositions de simplification

Article 15 : Abrogations de dispositions législatives

Article 16 : Mesures de sécurisation des établissements de santé

Article 17 : Suppression des bulletins d’interruption volontaire de grossesse

Article 17 bis (nouveau) : Rapport remis au Parlement dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi sur l’amélioration de l’accompagnement pendant la grossesse (amendement AS698 de Mme Marie-Pierre Rixain (LaREM)).

Article 18 : Mesures de simplification

Modification du cadre juridique du régime de l’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) (amendement AS1389 de Mme Albane Gaillot (LaREM)).

Assouplissement du droit en vigueur et alignement du niveau d’exigence avec celui du droit de l’Union européenne s’agissant de dispositions spécifiques à l’eau (amendement AS1475 du gouvernement).

Transposition des dispositions d’une directive européenne dans le domaine de l’eau à Mayotte, permettant un assouplissement des dispositions applicables (amendement AS1476 du gouvernement).

Simplification du fonctionnement des agences régionales de santé en donnant la possibilité au directeur général de l’agence de fusionner les deux commissions de coordination des politiques publiques compétentes - à la fois dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile, et dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux -  en une seule commission (amendement AS1481 du gouvernement).

Chapitre II – Mesures de sécurisation

Article 19 : Habilitations à légiférer par ordonnances

 Création d’une agence régionale de santé à Mayotte et d’une agence régionale de santé à La Réunion, en lieu et place de l’agence de santé de l’océan Indien (amendement AS1553 du gouvernement).

Article 19 bis (nouveau) : Élargissement des ressources auxquelles le Directeur général de l’ARS peut faire appel pour contrôler le recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (amendement AS1480 du gouvernement).

Article 19 ter (nouveau) : Rénovation en profondeur du dispositif des protocoles de coopération entre professionnels de santé créé par l’article 51 de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) du 21 juillet 2009 (amendement AS1615 du rapporteur).

Article 19 quater (nouveau) : Sécurisation de l’exercice de gestes soignants par des assistants médicaux dès lors qu’ils auraient suivi une formation qualifiante ad hoc (amendement AS1566 du rapporteur).

Article 20 : Renforcement de la préparation du système de santé pour faire face aux situations sanitaires exceptionnelles

Augmentation du nombre de réservistes auxquels les agences régionales de santé pourront faire appel en supprimant la référence aux professionnels de santé en activité (amendement AS1386 de Mme Albane Gaillot (LaREM)).

Article 21 : Rénovation des modalités de recrutement des praticiens à diplôme hors Union européenne

 Octroi du bénéfice de la procédure d’autorisation d’exercice mise en place par l’article 21 aux praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE), présents dans un établissement de santé public ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif au 31 octobre 2018 et non au 31 décembre 2018 (AS1568 du rapporteur (médecins) et AS1570 du rapporteur (dentistes, sages-femmes et pharmaciens)).

Dispositions permettant aux praticiens à diplôme hors UE reconnus réfugiés ou apatrides de pouvoir exercer, selon des modalités d’autorisation temporaires proches de celles mises en œuvre par l’article du projet de loi relatif aux PADHUE (amendement AS1387 de Mme Albane Gaillot (LaREM)).

Modification du code du travail, de manière à pouvoir substituer la décision d’affectation du ministre chargé de la santé du praticien dans un établissement de santé à la présentation d’un « contrat de travail visé », pour permettre au praticien de solliciter une entrée en France (amendement AS1571 du rapporteur).

TITRE V – RATIFICATIONS ET MODIFICATIONS D’ORDONNANCES
 

AVIS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES

Article 1^er : Rénovation de l’accès aux études médicales et suppression du numerus clausus

Prise en compte de la préoccupation d’une répartition optimale des futurs professionnels dès leur formation (amendement AC 24 du rapporteur).

Inscription des objectifs de diversification des voies d’accès aux deux premières années du premier cycle des études de santé dans le décret d’application (amendement AS25 du rapporteur). 
                              

Article 2 : Réforme du deuxième cycle des études médicales et suppression des « épreuves classantes nationales » (ECN)

Organisation au cours du troisième cycle des études médicales d’une période de six mois de formation pratique dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins (amendement AC27 du rapporteur). 

Intégration aux formations professionnelles initiales et continues d’un enseignement relatif aux violences faites aux femmes (amendement AC12 de M. Michel Larive (FI)).

Prise en compte, le cas échéant, de la situation de handicap des étudiants par le décret d’application prévu à l’article 2 (amendement AC26 du rapporteur).