Comptes rendus de la commission des Affaires culturelles : Mardi 18 septembre 2001(Séance de 10 heures 30)

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ASSEMBLÉE NATIONALE

COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 51

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mardi 18 septembre 2001
(Séance de 10 heures 30)

Présidence de M. Jean Le Garrec, président

SOMMAIRE

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- Audition, en présence de la presse, de M. François Logerot, premier président de la Cour des comptes, sur le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale.	2

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. François Logerot, premier président de la Cour des comptes, M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, et M. Claude Thélot, rapporteur général, sur le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale.

Le président Jean Le Garrec a exprimé sa satisfaction d'accueillir pour la première fois à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales M. François Logerot pour la présentation du rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale. La présentation de ce rapport à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales est désormais un exercice traditionnel. Pour autant, cet exercice n'a rien perdu de son intérêt, compte tenu de la richesse habituelle du document présenté. A cet égard, la collaboration instaurée par M. Pierre Joxe, entre la commission et la Cour, devrait se poursuive activement. Cette collaboration est d'autant plus nécessaire que nous sommes à la veille de nouveaux choix sur l'avenir du système de santé et le pilotage de ses dépenses. L'expertise de la Cour des comptes sera donc précieuse pour repenser des outils, ceux de la réforme de 1996, qui ont montré leur utilité mais aussi leurs limites.

M. François Logerot, premier président de la Cour des comptes, a fait part de l'honneur et du plaisir qu'il ressentait à présenter pour la première fois le rapport de la Cour des comptes sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce rapport constitue un moment fort de l'activité de l'institution à l'instar du rapport sur l'exécution de la loi de finances.

La sixième chambre de la Cour entretient des relations étroites avec la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. La première mission qui échoit à la Cour dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale est l'assistance à apporter au Parlement. Pour ce qui concerne les échéances en amont de la parution du rapport, la commission fait connaître chaque année à la Cour les thèmes de travail qu'elle souhaite voir développer. Ces thèmes infléchissent la programmation des travaux de la Cour. En aval, les diverses parties du rapport sont présentées aux rapporteurs et à d'autres membres de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Ces échanges doivent être poursuivis.

Le rapport présenté aujourd'hui est le septième depuis 1994, le quatrième dans le cadre de la révision constitutionnelle de 1996 et de la loi organique du 22 juillet 1996. Ce cadre conduit la Cour à examiner obligatoirement trois aspects :

- l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ;

- l'état des comptes de la sécurité sociale, rendu plus complexe cette année par le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC) ;

- la synthèse de l'activité de contrôle des comités régionaux et départementaux d'examen des comptes des organismes de sécurité sociale (COREC et CODEC).

Le présent rapport contient une partie relative aux modes de financement de la sécurité sociale depuis vingt ans : l'évolution des ressources fiscales et notamment de la CSG, les relations financières, toujours plus complexes, entre l'Etat et la sécurité sociale, le recouvrement des cotisations par les URSSAF et le rôle des dépenses fiscales dans la protection sociale française. La Cour a parfois dû travailler sur des données incomplètes qu'elle a été amenée à interpréter.

D'autres points sont examinés dans le rapport : la politique du médicament, la mise en place de la CMU, les prestations familiales sous conditions de ressources et le régime de sécurité sociale des professions indépendantes non agricoles.

Un quart du document est occupé par les réponses des ministres et des quatre-vingts organismes mentionnés dans le rapport. Ces réponses constituent pour le Parlement, les médias et les citoyens des éléments nécessaires tant il est vrai que la Cour des comptes ne prétend pas détenir la science infuse et que la confrontation prouve toute son utilité.

Le président Jean Le Garrec a fait état de fuites publiées dans la presse concernant une partie du rapport relative à la politique du médicament.

M. François Logerot a constaté que la publication de ces éléments était à la fois prématurée et inopinée. Ceci est dommageable à deux titres : les fuites proviennent de documents provisoires, or la chambre du Conseil de la Cour des comptes a infléchi certains points de vue lors de la séance d'adoption du rapport ; la plupart du temps les informations prématurées paraissent sans les réponses des organismes concernés, ce qui pose un problème de « droit de la défense ».

Le présent rapport comprend une centaine de recommandations à travers lesquelles la Cour entend participer à l'amélioration du fonctionnement de la sécurité sociale. Ainsi, un chapitre préliminaire est consacré au suivi de ces recommandations.

M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, a tout d'abord rappelé l'importance de la place occupée par le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale dans les activités de la Cour des Comptes. La sixième chambre consacre ainsi les deux tiers de son activité annuelle à l'élaboration de ce rapport.

Outre l'analyse approfondie des comptes, ce rapport met chaque année l'accent sur un aspect plus spécifique de la protection sociale qui représente une enveloppe globale de plus de 2 000 milliards de francs. Ainsi, après avoir successivement examiné la gestion de l'assurance maladie ou la manière dont la politique de santé publique s'inscrit dans la protection sociale sous l'angle de la lutte contre le cancer, le rapport étudie cette année l'évolution du financement de la sécurité sociale depuis une vingtaine d'années, en mettant l'accent sur les relations financières des organismes sociaux avec l'Etat, l'analyse de la place des dépenses fiscales dans la politique sociale et le recouvrement des recettes. L'année prochaine, le rapport, qui sollicitera le concours des chambres régionales des comptes, établira un panorama des dépenses hospitalières, qui constituent l'un des volets majeurs de l'ONDAM, en s'efforçant d'apprécier la manière dont l'enveloppe allouée est gérée par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

D'une manière générale, l'activité de la sixième chambre s'inscrit dans le cadre des étroites relations existant entre la Cour des comptes et la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale. En mars dernier, celle-ci avait ainsi utilement suggéré différents thèmes susceptibles de faire l'objet d'un examen approfondi.

Deux d'entre eux au moins ont été retenus dans le présent rapport : la gestion du recouvrement des recettes, les facturations réciproques de frais de gestion entre les organismes de sécurité sociale et l'Etat qui n'obéissent à aucune rationalité. Un autre sujet d'étude proposé par la commission, les accidents du travail et les maladies professionnelles, devrait faire l'objet d'un rapport public particulier publié dans les prochaines semaines, et au plus tard avant la fin de l'année 2001.

Parmi les autres sujets d'étude proposés par la commission, l'articulation des relations entre la médecine de ville et l'hôpital pour l'organisation des urgences sera abordée dans le rapport publié l'année prochaine. Enfin la question des régimes de retraite de la fonction publique figure également au programme de travail des années à venir : au-delà des deux régimes particuliers examinés cette année dans le cadre des relations financières entre l'Etat et les organismes de sécurité sociale, la gestion des régimes de retraite de la fonction publique d'Etat sera étudiée en 2002 sous l'angle de son fonctionnement concret (articulation entre différents régimes, gestion des pluripensionnés,...). La fonction publique hospitalière sera à son tour abordée en 2003.

Certaines des suggestions de la commission n'ont pas pu, en revanche, être prises en compte faute de temps et de moyens, en particulier l'étude des récupérations sur successions qui relèvent en grande partie par les départements et donc du contrôle des chambres régionales des comptes.

Le président Jean Le Garrec a souligné à quel point ces propos illustrent l'importance de l'approfondissement des relations entre la Cour des comptes et la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Cette dernière ne manquera naturellement pas de formuler des souhaits à l'issue du débat parlementaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

M. Claude Thélot, rapporteur général, a ensuite présenté l'analyse des comptes de la sécurité sociale pour l'année 2000, après avoir rappelé que la loi de financement pour cette année a prévu dans son article 5 le transfert d'une partie du remboursement des exonérations de cotisations sociales vers le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC), chargé notamment d'assurer la compensation des exonérations de cotisation sociale dues au titre de la réduction du temps de travail.

En 2000, les ressources des régimes de base de la sécurité sociale ont fortement augmenté du fait d'une conjoncture économique favorable et de la très bonne tenue de l'emploi. Si leur progression est inférieure à celle de la masse salariale du fait des exonérations de cotisations, elle demeure néanmoins supérieure à celle des dépenses. Trois risques ont en effet connu une faible progression de leurs dépenses : la famille, les accidents du travail et l'assurance vieillesse, qui est même restée en-deçà de l'objectif voté par le Parlement en raison de la natalité de l'année 1941 qui a été la plus faible que la France ait connue. En revanche, la maîtrise des dépenses de santé continue de poser problème : sous l'effet de la forte progression de la dépense d'assurance maladie, l'ONDAM a été dépassé de 17 milliards de francs.

Au total, après avoir été équilibré en 1999, le régime général est pour la première fois excédentaire en 2000. En encaissements-décaissements, cet excédent atteint 5,2 milliards de francs (0,8 Md€). Toutefois, en droits constatés, l'excédent est ramené à 4,4 milliards de francs (0,7 Md€) selon la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2001. Ce résultat, intègre la créance des organismes sociaux sur l'Etat au titre du FOREC. Or, l'annonce par le Gouvernement du non-remboursement par l'Etat de cette créance a conduit la Cour des comptes à réviser le solde en droits constatés et à considérer que le régime général avait été en définitive déficitaire de près d'un milliard de francs en 2000. Au cours des derniers exercices, en dépit de conditions économiques exceptionnellement favorables et de charges en faible progression hors assurance maladie, les résultats des comptes sont donc insuffisamment bénéficiaires.

En second lieu, il convient de s'interroger sur le financement de la sécurité sociale et en particulier la manière dont il a évolué depuis vingt ans. On observe tout d'abord une diversification des ressources : la part des cotisations assises sur les salaires, qui assuraient près de 100 % du financement du régime général il y a vingt ans, a décru avec la création de la CSG et l'affectation de taxes fiscales. Cette fiscalisation, qui représente environ 25 % du financement, constitue en soi un phénomène positif, les taxes affectées (sur les tabacs ou les alcools) instaurant en particulier un cercle vertueux en faveur de la protection sociale. Pour autant, elle a engendré une grande complexité dans le financement de la sécurité sociale, ainsi que le montre l'excellent graphique élaboré par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale dans le rapport de M. Alfred Recours sur le financement de la sécurité sociale pour 2001 (n°2633 tome 1, p. 62), que la Cour des comptes s'est permis de reproduire dans son rapport.

Par ailleurs, la Cour des comptes a souhaité engager une réflexion sur la multiplication des fonds créés dans le champ de la sécurité sociale. En effet, cette technique qui peut être judicieuse a donné lieu à de mauvaises applications. Identifier nettement des recettes et des dépenses affectées à un objectif précis constitue une bonne idée qui mérite d'être développée. Cependant, les conditions nécessaires à un bon usage de ce concept ne sont pour l'heure pas réunies. Il faut en effet que tant les missions que les fonctions des fonds soient bien identifiées, que son financement soit pérenne, adapté auxdites missions et suffisant. Il importe aujourd'hui de stabiliser les vrais fonds. Le fonds de réserve pour les retraites constitue l'exemple même d'un bon fonds, même si son financement reste encore à stabiliser. Ainsi, dès lors que, sur les mille milliards de francs attendus, un tiers proviendra de produits financiers, il est urgent de définir une politique en matière de placements financiers.

Les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale sont assurément aussi compliquées. Cependant, on constate que l'Etat se conduit de moins en moins comme un mauvais payeur : à l'exception notable du FOREC et des difficultés liées au plan textile, les restes à recouvrer sont en diminution.

La Cour des comptes a également mené une étude assez neuve sur la question des « dépenses fiscales ». En effet, une partie conséquente de la politique sociale passe par des exonérations et allégements fiscaux : il en va notamment ainsi dans le domaine de la politique familiale et de l'aide aux personnes âgées. L'ensemble du système est devenu, par le cumul de dispositifs complexes, relativement incompréhensible. Il importe donc d'_uvrer en faveur d'une meilleure connaissance des effets de ces dispositifs.

Une partie importante du rapport est également consacrée à l'analyse du dispositif de recouvrement des cotisations sociales, essentiel puisque celles-ci constituent encore les deux tiers des ressources. Cette analyse porte sur le contrôle de l'assiette, sur ce qui y figure et ce qui en est exclu. Ce point fera l'objet d'une analyse approfondi dans un prochain rapport de la Cour. Le deuxième angle d'analyse porte sur l'efficacité du prélèvement, notamment comparé à celui opéré en matière de TVA. Il apparaît que l'ACOSS n'occupe pas le rôle central qui devrait être le sien. De fait, les URSSAF appliquent près de cent trente dispositions particulières sans cadre cohérent. Il y a un véritable divorce entre la complexité des dispositions en vigueur - qu'il conviendrait de simplifier - et la capacité des URSSAF à les gérer. Le dispositif de recouvrement lui-même mériterait d'être simplifié.

M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a formulé les observations et questions suivantes :

- Le traitement comptable des exonérations de cotisations pose des problèmes en termes de transparence et de compréhension. Ainsi le FOREC est-il consacré à des dépenses constituées d'exonérations de natures différentes. Certaines sont anciennes et doivent être considérées comme pérennes : ne faut-il pas en tenir compte dans les taux mêmes des cotisations ? D'autres, comme celles liées à la réduction du temps de travail, sont en revanche plus récentes et méritent de continuer à figurer dans un fonds spécifique. La réflexion est ouverte : le FOREC ne doit-il pas devenir autre chose ?

- On constate un dépassement de l'ONDAM de 17,3 milliards de francs. Un tel dépassement n'a rien de choquant ; il n'est pas anormal que les dépenses d'assurance maladie évoluent au même rythme que le PIB. L'expérience des dix dernières années a d'ailleurs montré que cette évolution constituait une tendance de fond et répondait à une évolution de la société. En revanche, la part du coût du médicament (2,1 % du PIB contre 1,5 % aux Etats-Unis) dans cette enveloppe constitue un problème spécifique qui appelle des réponses adaptées.

- Il serait extrêmement utile de pouvoir disposer d'une étude sur le coût pour la sécurité sociale des accidents de la route ainsi que de la consommation de tabac et d'alcool.

- S'agissant des placements financiers du fonds de réserve pour les retraites, on ne peut que partager l'opinion de la Cour : asseoir le financement de ce fonds constitue d'ailleurs une préoccupation constante de la commission. Il faut néanmoins insister sur le fait que la recherche d'un taux de rendement élevé ne doit pas occulter la préoccupation éthique : il y a là un optimum à rechercher.

M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a formulé les remarques suivantes :

- Le rapport de la Cour des comptes consacre cette année une moindre part à l'assurance maladie, abondamment traitée l'an dernier. La question de la maîtrise des dépenses de santé reste au c_ur du débat mais leur croissance n'est pas anormale. Elle résulte tout d'abord d'un effet mécanique : l'ONDAM constitue un objectif que ni le législateur, ni le Gouvernement n'ont souhaité assortir d'un mécanisme de sanction financière ; dès lors il n'y a rien d'étonnant à ce que cet objectif ne soit pas tenu. La progression des dépenses de santé n'est pas différente de nature de la progression des autres consommations des ménages. L'essentiel est de savoir quel est le rapport entre l'augmentation des dépenses et la qualité de l'offre de soins.

- On peut s'étonner que la dépense consacrée aux médicaments soit plus importante en France qu'aux Etats-Unis ; ceci découle peut-être de l'évolution de ces dernières années. Il n'en demeure pas moins que la politique du médicament constitue un véritable problème pour la France. Le traitement de celui-ci ne peut être dissocié d'une réflexion d'ensemble : le recours accru aux médicaments et l'apparition de nouvelles thérapeutiques peuvent justifier l'augmentation de la dépense qui leur est consacrée ; néanmoins, cette réponse thérapeutique devrait induire la baisse d'autres postes de dépenses comme celles liées à la durée d'hospitalisation. Par ailleurs, les sommes consacrées aux médicaments répondent à plusieurs objectifs : santé publique, recherche et politique industrielle. Son coût est donc à apprécier au regard de ces différentes missions si l'on ne veut pas que la sécurité sociale les finance indûment.

Le président Jean Le Garrec a fait les remarques suivantes :

- Depuis deux ou trois ans, les débats au sein de la commission se sont axés sur la nécessité de concilier deux approches : la volonté de concevoir la santé comme un bien premier d'une part et d'autre part l'objectif de maîtrise des dépenses de santé. Si ces deux volets ne sont pas liés, des erreurs de raisonnement graves peuvent apparaître et nuire à l'élaboration d'une politique du médicament efficace.

- Comme M. Alfred Recours l'a souligné à juste titre, il faut repenser la structure actuelle du FOREC et notamment parvenir à dissocier au sein des exonérations de charges sociales patronales celles qui sont de fait devenues pérennes. L'amalgame de ces exonérations avec celles qui sont de nature temporaire trouble les termes du débat.

M. Claude Thélot, rapporteur général, a apporté les éléments de réponse suivants :

- Il convient de mieux cerner la nature et le montant des cotisations effectives. Il faut savoir qu'aujourd'hui, les exonérations prises en charge par l'Etat et celles prises en charge par le FOREC font l'objet d'un traitement comptable différent. Une réforme d'ensemble s'impose afin d'accroître la transparence du dispositif mais cela nécessite une refonte totale des nomenclatures servant à l'élaboration des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Il pourrait être souhaitable que les exonérations pérennes se trouvent intégrées dans un barème différencié. Mais cette question est de nature politique ; c'est la raison pour laquelle la Cour des comptes ne s'est pas prononcée sur ce sujet dans son rapport.

- Si un nouveau barème était mis en place, il faudrait veiller à ce qu'il n'apparaisse pas trop compliqué afin d'en faciliter la gestion par les URSSAF. Aujourd'hui la grande complexité des dispositifs ne permet pas même de connaître la véritable dette de l'Etat auprès des organismes de sécurité sociale. Par ailleurs, une réforme des barèmes impliquerait de revoir l'organisation du FOREC qui ne pourrait resté inchangé.

- S'agissant du coût des accidents de la route, du tabac ou de l'alcool, la Cour des comptes établit dans son rapport une recommandation visant à ce que ces effets soient mieux identifiés et évalués. Des études fines devraient permettre de diversifier le financement du coût des accidents et pathologies et de mettre en place un système de taxes mieux proportionnées au risque constaté. L'élaboration de telles études, aujourd'hui inexistantes, apparaît comme un préalable indispensable à la mise en _uvre d'une politique rationnelle en la matière.

- La croissance des dépenses d'assurance maladie liées aux médicaments constitue un phénomène structurel que la Cour des comptes avait analysé dans son rapport de 1998. Trois préconisations principales peuvent être établies à ce sujet. La première est de privilégier au maximum la flexibilité en matière de prix du médicament. Au delà du problème des enveloppes globales destinées au médicament, il faut réfléchir aux moyens permettant de faire varier le prix de ces produits au cours de leur cycle de vie. Il serait logique en effet que le prix d'un médicament puisse commencer par être relativement élevé avant de décroître jusqu'à ce qu'un générique remplace le produit initial. Mais une telle flexibilité requiert des examens périodiques de l'efficacité des produits et des diagnostics beaucoup plus fréquents qu'aujourd'hui sur leurs effets véritables. Un système plus souple présenterait en outre l'avantage de faire une meilleure place aux produits innovants dès leur apparition sur le marché.

La deuxième préconisation est de développer l'indépendance et la pluralité de l'information en ce domaine. Il n'est pas souhaitable que les laboratoires pharmaceutiques continuent de jouir d'un monopole en matière de diagnostic et de conseil en prescription. Un système public concurrent permettrait de ne plus dépendre des seules informations délivrées par ces laboratoires. La troisième recommandation consiste à améliorer le processus de mise sur le marché. Il est regrettable que la commission de la transparence bénéficie de moyens trop faibles et éprouve encore des difficultés à asseoir son rôle face notamment à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). La rivalité entre ces deux institutions n'a pas lieu d'être.

En définitive, il ne s'agit pas pour la Cour des comptes d'émettre un jugement sur le montant de l'enveloppe globale dévolue aux médicaments ni de contester l'efficacité de tels ou tels médicaments. Mais il apparaît clairement qu'une politique de variation des prix serait plus appropriée que les systèmes de remises actuellement pratiquées sous l'égide du comité économique des produits de santé.

M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, est revenu sur la question de l'ONDAM. Il n'est pas anormal de constater que l'ONDAM croît sur une longue période comme le produit intérieur brut. Mais il est impossible de le voter comme s'il s'agissait de crédits puisqu'il s'agit d'un chiffre indicatif représentant un objectif à atteindre. Cet objectif doit donc être réaliste et reposer sur des éléments sur lesquels les pouvoirs publics ont véritablement prise. On constate trop souvent l'absence de liens entre les actions menées et les chiffres affichés ; c'est la raison pour laquelle il faut plaider pour des processus de contrôle plus efficaces en ce qui concerne les éléments sur lesquels il est possible d'agir. Dans le cas contraire, c'est la nécessité même de maîtriser ces dépenses qui pourrait être remise en cause.

Le président Jean Le Garrec a rappelé que le Parlement avait à débattre d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale pour la sixième année consécutive. Cet exercice complexe reste donc relativement nouveau. Les méthodes de travail peuvent encore être ajustées, notamment en développant une collaboration précieuse avec la Cour des comptes.

M. Jean-Luc Préel a fait les remarques suivantes :

- On ne peut que déplorer que le rapport de la Cour des comptes n'ait pas été mis à la disposition des commissaires avant la réunion de ce jour. Ce document très intéressant mériterait d'être étudié par les parlementaires avant la tenue de ce débat.

- Il est très dommageable que le Gouvernement n'ait nullement mis à profit les années de croissance forte qui viennent de s'écouler pour mettre en _uvre une réforme des retraites d'envergure. La question de l'abondement du fonds de réserve pour les retraites se pose d'ailleurs avec plus d'acuité que jamais.

- On peut s'interroger sur la façon dont l'ONDAM est défini et réparti : correspond-il à des besoins régionaux ou est-il calqué sur les chiffres prévisionnels de dépenses de l'année précédente ?

- Il serait opportun d'étudier précisément les critères de répartition entre les différentes enveloppes de l'ONDAM. Ces critères correspondent-ils à des réalités avérées ? De même, le doute est permis s'agissant de l'efficacité réelle des lettres-clés flottantes mises en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.

- On peut s'interroger sur l'opportunité d'affecter des taxes sur l'alcool et le tabac au financement des exonérations de cotisations liées à la réduction du temps de travail alors que le produit de ces taxes pourrait permettre de mettre en place une grande politique de prévention sanitaire.

- La Cour des comptes préconise de ne pas modifier le dispositif de la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES). Il semble, à l'inverse, que le projet de loi de finances pour 2002 envisage de compenser partiellement le montant plus faible que prévu des recettes fiscales de l'Etat par une nouvelle modification des versements de cette caisse au budget de l'Etat.

- Le fait que les dépenses de médicament s'accroissent jusqu'à 10 % en moyenne annuelle n'est pas propre à la France mais concerne de nombreux pays industrialisés.

M. François Goulard a abordé la question de la comptabilité des organismes de sécurité sociale. Il faut en effet distinguer la comptabilité de caisse, aujourd'hui privilégiée, de la comptabilité en droits constatés, qui permet une réelle analyse de la situation. Les progrès pour passer de l'une à l'autre apparaissent extrêmement lents. La contribution active de la Cour des comptes en ce domaine pourrait permettre d'accélérer ce processus indispensable. Il est par ailleurs choquant du point de vue de la sincérité comptable de constater que les comptes de la sécurité sociale peuvent être discutés et votés au Parlement à la fin d'une année déterminée et que des décisions politiques venant affecter l'équilibre ainsi voté interviennent juste après coup. Un excédent espéré peut ainsi facilement se transformer en déficit constaté sans qu'un débat ait pu avoir lieu en temps voulu. La décision du Gouvernement sur le FOREC est critiquable mais respectable. La méthode suivie, elle, n'est pas acceptable.

M. Bernard Accoyer a estimé que le rapport de la Cour des comptes confirmait bien l'opacité des circuits de financement ainsi que les manipulations grossières et perverses du Gouvernement destinées à masquer un déficit persistant des comptes de la sécurité sociale, et ce malgré une année extrêmement positive pour ce qui concerne les cotisations. La présentation des comptes telle qu'elle a été communiquée est fausse : c'est en fait le Gouvernement qui, en renonçant à honorer sa dette relative au passage aux 35 heures, va mettre les comptes en déficit. Outre ces effets comptables, ce non-respect des engagements remet profondément en cause le fondement même de la gestion de la sécurité sociale, c'est à dire le paritarisme. Enfin, toujours en ce qui concerne les comptes, on aurait pu souhaiter que le rapport soit plus précis en ce qui concerne les détournements de fonds de la branche vieillesse, excédentaire, vers la branche maladie.

M. Bernard Accoyer a ensuite formulé plusieurs observations relatives à la branche maladie :

- Le milieu hospitalier traverse actuellement une véritable crise morale que l'on ne peut continuer d'ignorer ; l'imprévoyance en matière de formation des personnels soignants menace de façon imminente le bon fonctionnement de nombreux établissements.

- Le rapport met en évidence les défaillances de la commission de la transparence et de l'AFSSAPS. Ceci vient corroborer les mises en cause régulières de l'action du ministère de la santé et de ses rapports avec les agences sanitaires et les organismes sociaux.

- Il serait souhaitable que les prochains rapports de la Cour des comptes permettent d'enrichir la réflexion en matière de lutte contre les dépendances à l'alcool, au tabac et aussi à la drogue.

- Il est dommage que le rapport ne propose pas d'analyse sur le coût et les dérapages potentiels de la CMU.

En ce qui concerne par ailleurs la branche vieillesse, celle-ci entrera en 2005 dans une période préoccupante. Il serait donc utile que la Cour des comptes se penche dès aujourd'hui sur l'efficacité réelle du fond de réserve mis en place pour les retraites par répartition. Selon un récent rapport du Sénat, les moyens annoncés par le Gouvernement, soit 1 000 milliards de francs, ne pourraient pas être affectés en temps et heure, c'est à dire en 2020. En tout état de cause, même si ce montant était bien atteint, les comptes demeureraient en déficit annuel de 300 milliards de francs. Il ne s'agit donc pas d'un fond de réserve mais, au mieux, d'un fond de lissage.

M. Maxime Gremetz, après avoir regretté la remise tardive du rapport qui n'a pas permis aux députés de préparer cette réunion, s'est félicité que ce document aborde néanmoins le problème de fond posé pour l'avenir de la protection sociale en France par l'absence de réflexion sur l'évolution à long terme de l'assiette des cotisations. Tous les débats que l'on peut avoir chaque année sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale peuvent finalement se résumer à cette question là. Il devient donc particulièrement urgent d'ouvrir le débat sur l'assiette des cotisations et ses évolutions possibles, et tout particulièrement sur les revenus qui sont touchés ou épargnés, sur la répartition des cotisations entre salariés et entreprises ainsi que sur l'ampleur des exonérations. Un graphique tout à fait éclairant qui figure dans le rapport souligne notamment que depuis vingt ans la part des cotisations patronales n'a cessé de diminuer et celle des cotisations des salariés d'augmenter dans le financement de la sécurité sociale.

M. Maxime Gremetz a ensuite déploré le recours de plus en plus courant à des fonds spécifiques pour assurer l'équilibre des régimes, ces fonds rencontrant de nombreux problèmes tant pour leur alimentation que dans leurs modalités de gestion. Plus précisément, tenter d'assurer le financement de la protection sociale par des taxes sur l'alcool et le tabac ne peut relever d'une logique à long terme car il y aurait un non sens à lutter contre l'alcoolisme et le tabagisme grâce à des ressources provenant justement de la consommation de tabac et d'alcool.

M. Jean-Michel Dubernard a également regretté la remise tardive du rapport et s'est réjoui que la Cour des comptes ait l'intention d'étudier plus en détail la question des dépenses hospitalières. Il a ensuite posé des questions sur :

- le nombre actuel de bénéficiaires de la CMU, ainsi que le nombre de personnes victimes de l'effet de seuil et les modalités de transfert des anciens bénéficiaires de l'aide médicale départementale vers la CMU ;

- les recommandations de la Cour afin d'améliorer les relations entre le ministère de la santé et la sécurité sociale.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a souhaité savoir si la Cour des comptes avait mené une réflexion sur la place des professionnels de santé libéraux dans le système de soins français.

En réponse aux intervenants, M. François Logerot, premier président, a apporté les indications suivantes :

- En ce qui concerne la date de remise du rapport, la Cour des comptes ne peut pas aller plus vite que les autres parties prenantes à la constitution du rapport et notamment que les différents organismes de sécurité sociale, qui rendent leurs comptes de façon relativement tardive, et la commission des comptes de la sécurité sociale. De plus, la Cour tient à respecter une procédure contradictoire lors de l'élaboration de son rapport, ce qui n'est pas toujours facile à mettre en _uvre en plein mois d'août. Les délais sont donc en réalité très tendus pour que le rapport puisse paraître un mois avant la discussion du projet de loi de financement.

- Les rapporteurs de la Cour des comptes sont bien évidemment à la disposition de la commission et de ses rapporteurs pour aborder des sujets spécifiques d'ici l'examen du projet de loi de financement. Ils ne seront cependant pas en mesure de réaliser des investigations supplémentaires.

- En ce qui concerne la non exhaustivité du rapport, il est bien évident que chaque année, au delà du constat sur la situation des comptes, la Cour est conduite à faire des choix quant aux thèmes de fond qu'elle entend traiter. Il est impossible d'assurer, tous les ans, un suivi de l'ensemble des sujets.

- En matière de vérité comptable, on doit bien reconnaître que la sécurité sociale est en avance sur l'Etat et que, si celui-ci ne progresse pas rapidement, les relations comptables entre les régimes et l'Etat deviendront de plus en plus difficiles. Hélas, la nouvelle loi organique relative aux lois de finances a confirmé la prééminence, dans la comptabilité budgétaire, de la logique de trésorerie sur le respect des engagements et obligations. Il est certain qu'une telle orientation ne permettra pas de résoudre le décalage croissant existant entre la comptabilité de l'Etat et celle de la sécurité sociale.

M. Claude Thélot, rapporteur général, a présenté les éléments d'information suivants :

- La Cour des Comptes se donne pour objectif de couvrir l'ensemble des problèmes de la sécurité sociale sur quatre à cinq ans, mais elle ne peut pas revenir chaque année sur les sujets déjà traités. La médecine de ville a ainsi été étudiée l'année dernière et l'hôpital le sera l'année prochaine. S'agissant des dépenses hospitalières, la Cour a critiqué cet année le mode de financement par l'Etat du protocole du 5 mars 2000 qui est hors ONDAM.

- Il est encore trop tôt pour dresser un bilan d'ensemble de la CMU. La Cour s'est donc contenter d'examiner la mise en place du nouveau dispositif qui n'est pas encore stabilisé. Il concernait à la fin de l'année 2000 soixante-dix mille personnes pour la couverture de base et cinq millions pour la couverture complémentaire.

- La Cour a été amenée a analyser le plan de financement du fonds de réserve pour les retraites à l'horizon 2020. Elle estime que ce plan est bon à condition qu'il soit pérennisé et qu'une bonne politique de placements financiers soit menée.

- Les taxes sur les alcools ou les tabacs constituent toujours des ressources annexes pour la sécurité sociale et demeurent insuffisantes pour garantir un financement pérenne, ainsi que l'atteste le graphique figurant page 173 du rapport de la Cour.

- La Cour a récapitulé le coût de l'ensemble des dispositifs d'exonération des cotisations sociales en s'interrogeant sur leur gestion quotidienne par les URSAFF. Il s'agit d'un système beaucoup trop compliqué compte tenu de la capacité de gestion disponible et qu'il y a donc un décalage en pratique entre un dispositif souhaité et un dispositif appliqué.

- La Cour a estimé que le système de l'objectif de dépenses délégué adopté par le Parlement en 2000 pour réguler les dépenses d'assurance maladie n'a pas pu produire les effets attendus car l'ONDAM qu'il devait faire respecter était irréaliste. En revanche, la Cour constate que la variation des lettres-clefs et de la cotation des actes est un élément essentiel de régulation sur le moyen-long terme et qu'elle doit donc être maniée activement, sans pour autant pouvoir être utilisée efficacement comme instrument de régulation infra-annuelle des dépenses. S'agissant plus particulièrement du médicament, il faut travailler à refonder le mode de régulation conjoncturel qui n'a pas fait la preuve de son efficacité.

M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, a précisé que les progrès dans la tenue de la comptabilité des organismes de sécurité sociale étaient satisfaisants et en avance sur l'Etat qui n'a toujours pas adopté les droits constatés. Une fois que les comptes présentés à la commission des comptes de la sécurité sociale seront intégralement présentés en droits constatés, il sera possible de s'interroger sur leur certification. On peut seulement regretter que le Haut conseil permanent de la comptabilité des organismes de sécurité sociale, créé par la loi de financement pour 2001, n'ait toujours pas été installé, faute de décret d'application.

Le président Jean Le Garrec a souhaité positiver les problèmes en considérant que s'il reste des lacunes, des progrès considérables ont été enregistrés depuis cinq ans dans le sens d'une meilleure maîtrise des problématiques. Il a suggéré que la Cour des comptes établisse un document de synthèse de ses quatre ou cinq derniers rapports pour donner une vision d'ensemble de notre système de sécurité sociale.