CRA 98103009

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Assemblée nationale

COMPTE RENDU

ANALYTIQUE OFFICIEL

Session ordinaire de 1998-1999 - 20ème jour de séance, 50ème séance

1ère SÉANCE DU VENDREDI 30 OCTOBRE 1998

PRÉSIDENCE DE M. Yves COCHET

vice-président

SOMMAIRE :

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999 (suite) 1

ART. 23 (suite) 1

ART. 24 4

APRÈS L'ART. 24 9

ART. 25 9

APRÈS L'ART. 26 13

ART. 27 13

APRÈS L'ART. 27 16

ART. 29 17

La séance est ouverte à neuf heures.

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999 (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 1999.

ART. 23 (suite)

M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé - Je voudrais répondre à quelques arguments qui ont été exposés hier, dans le souci louable de sécuriser le patient, à moins que ce ne soit parce qu'il faut bien s'opposer...

En ce qui concerne la responsabilité du pharmacien, tout d'abord : elle ne pourra être mise en cause pour le pharmacien qui, en respectant la substitution, applique la loi et prescrit un générique.

Le libre consentement du malade reste la règle. Il pourra donc toujours refuser ce qu'on lui propose.

M. Bardet a avancé l'hypothèse d'un médicament princeps dont le prix passerait en dessous de celui du générique. Alors, évidemment, le générique ne serait pas prescrit. La substitution n'est pas un principe mais un facteur d'économies.

Un sondage récent du Moniteur des pharmaciens nous apprend que 96 % des pharmaciens sont pour le générique, 3 % contre, 1 % n'ayant pas d'opinion. Quant aux médecins, ils sont à 53 % pour, dans ce sondage, à 60 % dans d'autres.

En matière de génériques, nous faisons ce que le gouvernement précédent avait tenté de faire. Ne vous opposez pas à notre politique alors que vous souteniez la sienne et qu'elle permettrait d'économiser 11 milliards, 50 % des molécules des médicaments prescrits étant "génériquables".

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances - Le pharmacien doit préciser la substitution sur l'ordonnance. Il convient que le patient sache quelles spécialités auront été génériquées.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l'assurance maladie et les accidents du travail - La commission des affaires sociales préfère la rédaction de son amendement 65. Elle a rejeté l'amendement 28.

M. Bernard Accoyer - Je retire mon sous-amendement 387.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement, estimant que l'amendement 174 de M. Barrot, qu'il reprend, propose la meilleure formulation, demande le retrait des amendements 28 et 65.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission se rallie à l'avis du Gouvernement et retire son amendement 65.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - La commission des finances retire son amendement 28.

Mme Muguette Jacquaint - Le groupe communiste s'abstiendra.

L'amendement 174, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Par l'amendement 399, la commission a voulu poser un problème. Imaginons que les titres de propriété industrielle d'une spécialité ne soient pas passés totalement dans le domaine public. Pensons au cas d'une spécialité dont un seul des deux principes actifs serait génériquable. Que se passerait-il alors ?

M. le Secrétaire d'Etat - L'article L. 601-6 du code de la santé publique et les textes réglementaires pris pour son application prévoient que la reconnaissance de la qualification de générique d'une spécialité donnée dite spécialité de référence repose sur des critères de santé publique.

L'Agence du médicament doit vérifier l'identité de la composition en principes actifs, l'identité de forme pharmaceutique et la bioéquivalence du médicament générique par rapport au médicament qu'il revendique comme comparateur. Elle n'est donc pas tenue, sauf contestation, de vérifier les titres de propriété industrielle de la spécialité de référence. L'autorisation de mise sur le marché ne donne pas non plus lieu à la vérification de ces titres.

Cela ne relève pas de la compétence de l'Agence du médicament. Le fait de se référer à une spécialité préexistante pour un médicament engage la responsabilité de droit privé du génériqueur sous le contrôle des tribunaux.

Le même raisonnement prévaut d'ailleurs au niveau européen pour la protection administrative des données puisque les dispositions de la directive 65-CEE s'appliquent sans préjudice du droit relatif à la propriété industrielle et commerciale.

C'est pour cela que nous ne sommes pas favorables à l'amendement 399.

M. Claude Evin, rapporteur - Le Gouvernement ayant apporté les précisions qu'elle souhaitait, la commission retire l'amendement.

Quant à l'amendement 66, il est rédactionnel.

L'amendement 66, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jacques Barrot - Il convient d'apprécier globalement le coût de la substitution au sein d'une officine. On ne peut procéder produit par produit. Evitons que les pharmaciens craignent d'exercer un droit de substitution du fait d'un dispositif de sanction automatique inadapté.

Mon amendement 172 renvoie donc à la négociation conventionnelle les conditions d'appréciation du surcoût qui sera exceptionnel, la substitution devant permettre de réaliser des économies.

M. Claude Evin, rapporteur - M. Barrot pose un problème qui n'a pas échappé à la commission des affaires sociales. Elle a adopté l'amendement 67 pour permettre au pharmacien de justifier ses choix, afin que le dispositif de sanction ne joue pas de manière trop brutale.

Il n'est pas question d'imposer un coût supplémentaire. L'amendement 67 vise à mettre dans le mécanisme une souplesse faute de laquelle on pourrait se demander à quoi serviraient les observations du pharmacien.

La préoccupation de M. Barrot a donc été prise en compte par la commission. Mais il ne semble pas possible de définir par convention le "tunnel", la marge de dépassement à l'intérieur de laquelle la caisse renoncerait à demander un remboursement, et l'amendement 67 semble donc préférable au 172.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement a signé avec les pharmaciens d'officine un protocole d'accord général prévoyant notamment qu'ils puissent signer une convention avec l'assurance maladie. Nous entendons proposer rapidement au Parlement les dispositions nécessaires et il est clair que la contribution qu'apportera la substitution à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie devra faire partie des matières traitées par cette convention. Toutefois, Monsieur Barrot, il apparaît nécessaire d'apprécier produit par produit l'économie réalisée si l'on veut exercer un réel contrôle. C'est pourquoi le Gouvernement préfère, lui aussi, l'amendement 67.

M. Bernard Accoyer - L'amendement 67 place tout de même les pharmacies devant une grande incertitude, alors même qu'on les oblige à une mutation importante. Si l'on veut sauvegarder le réseau des officines, il conviendrait d'apprécier l'effet qu'aura la substitution avant que n'entre en jeu le mécanisme conventionnel. C'est pourquoi l'amendement 172 me semble meilleur.

M. Claude Evin, rapporteur - Sans doute m'avez-vous mal compris. L'amendement 416 de la commission répond à votre préoccupation. D'autre part, on voit mal comment la question pourrait être réglée par voie conventionnelle, car il n'existe pas de mécanisme de ce genre pour régler les relations entre les pharmaciens d'officine et les caisses de sécurité sociale.

L'amendement 172, mis aux voix, n'est pas adopté.

Les amendements 67 et 416, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - Par l'amendement 69, la commission souhaite assujettir les pharmaciens d'officine aux dispositions de l'article L. 365-1 du code de la santé publique, connues comme dispositif anti-cadeaux. Les laboratoires pharmaceutiques vont se trouver en relation directe avec les pharmaciens, du fait du développement des médicaments génériques, et il serait donc bon de leur étendre les règles déjà applicables aux médecins.

M. Jacques Barrot - Notre amendement 170 a le même objet : si l'on veut que le droit de substitution s'impose, il faut veiller au respect d'une certaine éthique. La commission l'ayant fait, je renonce à ma proposition pour me rallier à la sienne.

L'amendement 170 est retiré.

L'amendement 69, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Jacques Barrot - Notre amendement 171 tend à relever le plafond des remises et ristournes qui peuvent être consenties aux pharmaciens d'officine, de 2,5 à 10,74 % du prix pour les spécialités génériques. Les fabricants pourront ainsi développer leur marché, grâce à des ristournes supérieures à ce qu'elles sont sur les produits de référence. Toutefois ces ristournes seraient plafonnées à 10,74 % du prix-fabricant hors taxe, ce qui équivaut à la marge des grossistes-répartiteurs, afin d'assurer la neutralité des circuits de distribution.

Quant au 2) de l'amendement, il vise à garantir que le plafonnement sera effectif.

Je crois ces dispositifs réalistes, propres à assurer une distribution convenable des médicaments génériques en même temps qu'à éviter des tentations.

M. Jean-Luc Préel - Cet amendement est excellent mais, pour respecter la liberté commerciale, il conviendrait que tous les produits d'un même groupe générique soient soumis aux mêmes règles concurrentielles. D'où mon sous-amendement 436, qui vise à remplacer les mots : "spécialités génériques définies" par "groupes génériques définis".

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - L'amendement 20 rectifié vise à maintenir un écart raisonnable entre les remises consenties pour les produits princeps et celles qui seront consenties pour les produits génériques, cela pour inciter les pharmaciens à pratiquer la substitution. Cependant, j'inclinerais à me rallier à la proposition de M. Barrot, qui consiste à aligner les seconds sur la marge des grossistes-répartiteurs...

Mais le Gouvernement a présenté un sous-amendement judicieux puisqu'il permettrait de contrôler que les laboratoires ne dépassent pas les taux de remise autorisés. Ce sous-amendement pourrait-il être reporté sur l'amendement de M. Barrot ?

M. le Secrétaire d'Etat - Le sous-amendement 446 vise à renforcer le deuxième alinéa de l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale par les dispositions suivantes : "Les infractions aux dispositions prévues au présent article sont passibles des sanctions pénales applicables aux infractions mentionnées à l'article L. 162-38. Les dispositions du titre VI de l'ordonnance no 86-1243 du 1er décembre 1986 relative à la liberté des prix et de la concurrence sont applicables à ces mêmes infractions".

Il me semble, en effet, que cela pourrait être ajouté sans inconvénient à l'amendement 171.

L'amendement 20 rectifié est retiré.

M. Jacques Barrot - J'en suis d'accord, mais il conviendrait de tenir compte aussi du sous-amendement de M. Préel.

M. le Président - Est-ce à dire que les deux derniers alinéas de l'amendement 171 seront supprimés et remplacés par le sous-amendement 446 ?

M. Claude Evin, rapporteur - Il y a de l'ordre à remettre dans les amendements et sous-amendements. Je propose donc une courte suspension de séance (Exclamations sur les bancs du groupe UDF).

La séance, suspendue à 9 heures 30, est reprise à 9 heures 40.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Nous souhaitons sous-amender l'amendement 171 de M. Barrot en remplaçant les deux derniers alinéas par les phrases suivantes : "Le deuxième alinéa de l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : "Les infractions aux dispositions prévues au présent article sont passibles des sanctions pénales applicables aux infractions mentionnées à l'article L. 162-38. Les dispositions du titre VI de l'ordonnance no 86-1243 du 1er décembre 1986 relative à la liberté des prix et de la concurrence sont applicables à ces mêmes infractions".

Le sous-amendement 446 rectifié, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 171 sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

L'article 23 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 24

M. Jacques Barrot - Je veux réaffirmer mon attachement à une politique conventionnelle en matière d'industrie pharmaceutique. J'ai été en charge de ce domaine en 1980, et nous avons tenté, sous la conduite de M. Barre, de résister à la tentation bien française d'administrer purement et simplement un domaine économique qui a certes des incidences majeures sur l'assurance maladie, mais qui n'en reste pas moins soumis à l'économie de marché. Nous avons donc jeté les bases d'une politique de conventionnement. Mais notre pays n'a pas réussi à s'engager dans un vrai conventionnement pluriannuel, qui eut permis de stimuler la recherche et l'innovation, en sachant que la recherche du prix le plus bas à court terme ne peut être le seul fil directeur, car l'innovation exige de l'investissement.

Sur cet article se pose donc une vraie question : comment peut-on faire du conventionnement si l'on s'enferme dans un objectif annuel ? Par définition, le conventionnement est pluriannuel, pour tenir compte de l'évolution des volumes et des prix en fonction de l'intérêt thérapeutique. D'où une première question : le Gouvernement est-il bien sensible à ce problème ? Pour un vrai conventionnement, il ne faut pas raisonner uniquement à court terme. Un laboratoire qui s'engage dans l'innovation ne doit pas être sanctionné "au premier tournant" pour raison de prix.

Ma deuxième question concerne la relation entre cet article et celui qui viendra ensuite et qui prévoit un mécanisme de taxation et de régulation économique très sévère. Il ne faudrait pas que cet article à venir projette une ombre portée sur celui-ci, de sorte que le conventionnement prévu ici ne soit plus qu'un simulacre. On s'acheminerait ainsi vers une pure et simple administration de ce secteur.

Nous sommes attachés au conventionnement. Celui-ci en est jusqu'à présent resté aux balbutiements dans notre pays. Mais il ne faut pas y renoncer. Ce secteur a en outre des enjeux importants pour l'emploi, et pour le maintien sur notre territoire de pôles scientifiques et techniques. Ne donnons pas aux investisseurs un signal négatif, et le sentiment que nous voulons revenir à une administration malthusienne et myope de ce problème.

M. Jean-Luc Préel - En matière d'industrie pharmaceutique, la France se caractérise par une politique de prix bas, qui empêche les entreprises de dégager des marges suffisantes. Elles sont donc conduites à accroître les volumes, ce qui n'est pas bon pour la santé publique. Cette politique a en outre ruiné la recherche française. L'architecture actuelle est complexe, avec l'Agence du médicament, le comité économique, la commission de transparence. Elle n'en est pas moins satisfaisante, à condition que les règles soient claires et respectées. Reste à savoir comment seront réglés les prix dans l'espace européen, et nous avons déposé des amendements pour préciser ce point majeur.

Le principe du conventionnement est excellent en soi, avec des accords prix-volumes. Mais, dans un contrat, les deux parties doivent respecter leurs engagements. L'Etat ne l'a pas toujours fait, notamment lorsqu'il a imposé un reversement en juillet dernier. Réviser les prix au bout de quatre et huit mois n'a pas de sens dans le cadre d'une politique conventionnelle : les accords conclus doivent valoir pour la durée de la convention. Cet article crée un lien entre les conventions et le respect de l'ONDAM. C'est tout à fait contraire à l'esprit du conventionnement qui implique la pluriannualité. En outre, le comité économique pourra résilier unilatéralement les conventions. Comment une industrie peut-elle fonctionner sans visibilité à long terme ? La révision au bout de quatre mois est anticonventionnelle. Et elle ne tient pas compte du caractère saisonnier de certaines prescriptions. Votre dispositif réduit le système conventionnel à une maîtrise comptable. Et, dès lors que les chiffres sont bloqués, qu'en sera-t-il des médicaments nouveaux ? Si vous croyez vraiment à la politique conventionnelle, il faut retirer cet article.

M. Bernard Accoyer - Si nous sommes tous favorables à une démarche conventionnelle, il faut qu'elle soit équilibrée et que chaque partie y trouve un avantage. Ce n'est pas le cas avec cet article. Le devenir des industries de santé en France est déjà préoccupant. La plupart appartiennent à des groupes étrangers, et celles qui sont encore françaises n'atteignent pas la taille mondiale. C'est d'autant plus triste si l'on pense au rayonnement passé de notre industrie et de notre recherche dans ce domaine.

L'article met en place un système d'étranglement permanent avec les tarifs flottants, alors qu'une entreprise a besoin d'un minimum de stabilité pour développer ses activités. On a le sentiment que, quelles qu'en soient les conséquences industrielles et sociales, le Gouvernement veut faire équilibrer par le médicament les comptes de l'assurance maladie. Certes, dans beaucoup de pays, les laboratoires sont mis à contribution, et les prix âprement discutés ; mais votre article va trop loin. Il faut, à tout le moins, supprimer l'ajustement des tarifs en cours d'année, comme nous le proposerons.

Mme Muguette Jacquaint - Nous sommes favorables à cet article qui prévoit une contribution des industries pharmaceutiques à la maîtrise des dépenses de santé. Nous souhaiterions un encadrement à la fois plus rigoureux et plus concerté. Cela éviterait peut-être des cas comme celui, récent, de ce médicament dont le laboratoire a obtenu que le prix soit fixé à 89 F, alors que l'administration estimait justifié un prix de 29 F. D'autre part, les laboratoires ne doivent pas décider seuls du remboursement ou non d'un produit. On voit ce problème avec des médicaments nouveaux comme le célèbre Viagra qui a obtenu en tant que médicament une autorisation de mise sur le marché, mais n'est pas remboursé, ce qui en réserve l'accès à ceux qui peuvent payer.

Nous pensons qu'il faut favoriser la recherche, mais qu'elle doit bénéficier à tous, conformément aux valeurs de solidarité qui fondent notre protection sociale. Nous voterons cet article 24.

M. François Goulard - L'économie du médicament est une économie très particulière, où la responsabilité de l'acte d'achat est partagée. La part du coût de la recherche dans le prix de revient est considérable, si bien que la durée d'amortissement est déterminante. Or je crains que la conjonction de cet article qui n'est pas critiquable en lui-même, avec l'article suivant, ne prive les entreprises de toute visibilité à long terme, dans un contexte de concurrence internationale exacerbée.

M. Thierry Mariani - L'industrie pharmaceutique française fait les frais de la maîtrise comptable décidée par le Gouvernement. S'il est légitime qu'elle y contribue, nous ne devons pas oublier qu'elle est, d'abord, une industrie et qu'elle doit, comme telle, jouir d'une certaine sécurité juridique : quelle entreprise peut gérer ses affaires sans savoir à quelle sauce fiscale elle sera mangée en fin d'année ?

Or le dispositif présenté est inutilement complexe, pour une efficacité douteuse. Il vise à agir sur l'offre, en négligeant la demande. La transformation du comité économique du médicament, conçu à l'origine comme un organe de concertation, en organisme collecteur traduit une singulière conception du dialogue, déjà révélée par la loi sur les 35 heures ! Quant à la contrainte financière, elle est d'autant plus intolérable qu'elle est rétroactive et indifférenciée : même les laboratoires qui produisent à perte des médicaments génériques seront taxés ! Enfin, le taux d'évolution imposé ne tient compte ni de l'inflation, ni du vieillissement de la population, ni du progrès technique.

Des marges de manoeuvre existent pourtant, à condition de lever les obstacles au développement des génériques, de réformer les circuits de distribution, de revoir la nomenclature des médicaments, mais aucune réforme de structure n'est seulement esquissée. Le résultat, c'est qu'il n'y a plus un seul laboratoire français dans le peloton de tête, et que le plus important d'entre eux est en passe d'être racheté, si j'en crois la rumeur, par un groupe étranger, qui préférera investir sous des cieux plus accueillants, achevant la transformation de notre pays en simple comptoir de vente.

M. Jean-Paul Bacquet - Il est des choses que l'on ne peut laisser dire ! Hier soir, le débat sur la maîtrise des dépenses avait une autre tenue (Protestations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). Ce matin, nous entendons pleurer sur le sort de ces pauvres laboratoires pharmaceutiques qui seraient au bord de l'asphyxie et empêchés de faire de la recherche -quand on sait très bien que nombre d'entre eux ne font, en réalité, que du marketing ! Oui, mes chers collègues, j'ai été démarché, l'autre jour, par un visiteur médical qui m'invitait à un séminaire -certes "de haut niveau"- dans l'un des meilleurs restaurants de la région, et le laboratoire qu'il représente inonde les praticiens grâce à ses quatre réseaux commerciaux, dont l'activité, croyez-moi, n'a rien de scientifique ! (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)

Je me souviens que M. Accoyer avait un autre courage lorsqu'il défendait, au nom du RPR, le plan Juppé devant les médecins, et que M. Barrot, lors de son premier passage au gouvernement, avait même plaidé avec un courage exceptionnel, lors d'une réunion à Vichy avec des représentants du corps médical, pour la responsabilisation des médecins. Ce dont il s'agit aujourd'hui, c'est tout simplement de responsabiliser aussi les laboratoires pharmaceutiques.

Quant à l'argument selon lequel les génériques seraient vendus à perte, laissez-moi rire ! Les industriels ne sont pas idiots : s'ils vendaient vraiment à perte, entretiendraient-ils de coûteux réseaux commerciaux ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste ; exclamations sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL)

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - La plupart des interventions que nous venons d'entendre concernent en fait l'article 25.

L'industrie pharmaceutique est le dernier secteur de production où les prix soient administrés, et j'observe que personne ne demande leur libération... Dès lors que les prix sont administrés, il faut qu'existe une instance de concertation entre la puissance publique et les producteurs : c'est le comité économique du médicament, et je rends hommage à M. Barrot d'avoir signé en 1979, avec le SNIP, l'accord-cadre qui l'a créé.

Le dispositif du Gouvernement ne mérite pas les critiques que lui adresse l'opposition. Il ne fait que donner une assise juridique à une pratique que le précédent gouvernement souhaitait instaurer par la voie conventionnelle. Il est logique, dans ces conditions, que la puissance publique ait les moyens de faire respecter les accords conclus, et en particulier en ce qui concerne les volumes. En revanche, la contribution exceptionnelle annoncée par M. Juppé n'était absolument pas prévue par les accords antérieurs, dont l'encre était à peine sèche...

Tous les gouvernements ont été confrontés à des difficultés ; ne vous indignez pas trop quand vous voyez faire par d'autres ce que vous-mêmes avez fait.

Il faut savoir ce qu'on veut faire du comité économique du médicament. Il y a deux solutions : on peut l'utiliser soit pour mettre en oeuvre une politique d'acheteur-payeur, soit pour mener une politique industrielle ; mais je ne pense pas qu'on puisse faire coexister durablement les deux objectifs.

La politique d'acheteur-payeur consiste à analyser le service médical rendu par les médicaments et à en tirer les conclusions en matière de prix et de remboursement ; elle a conduit l'actuel gouvernement à quelques déremboursements. Il va de soi que si l'on décide de mener cette politique, il faudra aller plus loin : on sait que le Viagra, par exemple, n'est pas remboursé mais possède une certaine efficacité ; or il existe actuellement des thérapeutiques dont l'objet est le même, dont l'efficacité n'est pas prouvée mais qui sont néanmoins remboursés. Il faudrait donc, si l'on choisit cette voie, mener une action cohérente dans tous les secteurs thérapeutiques.

On peut aussi faire du comité économique du médicament un outil de politique industrielle ; mais alors il faut le modifier car actuellement, il n'est pas dépositaire de la légitimité que suppose l'exercice d'une responsabilité politique. Je crois que ce fut une erreur de lui demander, même s'il était présidé par une personnalité hautement compétente, d'avoir les deux stratégies en même temps : le taux d'évolution des dépenses pharmaceutiques a toujours été deux ou trois fois supérieur à celui qui aurait été compatible avec l'évolution de la richesse nationale. C'est du mélange des genres que naissent les taxes dites exceptionnelles mais néanmoins répétitives, qui présentent le défaut majeur pour l'industrie pharmaceutique de n'avoir aucune lisibilité. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe socialiste)

Mme la Ministre - Je le dis comme je le pense : il n'y a pas eu dans notre pays de véritable politique du médicament, poursuivant objectif de santé publique tout en prenant en compte les considérations économiques, et visant en outre à maintenir des laboratoires performants sur notre territoire.

La iatrogénie médicamenteuse a un coût important -plus d'1 million de journées d'hospitalisation ; la surconsommation peut avoir des effets pervers, notamment la résistance de certains germes. Une politique du médicament s'impose donc pour des raisons sanitaires et économiques. En même temps, il nous faut aider les laboratoires innovants.

Pour cela, nous avons besoin d'outils.

Il faut tout d'abord analyser les surconsommations : nous avons demandé à l'Observatoire national des médicaments de commencer par travailler sur les antibiotiques -dont notre consommation est deux fois à deux fois et demie supérieure à celle de nos voisins- et sur les anxiolytiques et les antidépresseurs -dont la consommation atteint six ou sept fois celle d'autres pays. Il faut donc discuter avec les laboratoires et faire changer les pratiques ; les états généraux permettront de faire passer des messages : il faut expliquer qu'en cas de grippe à virus, il ne sert à rien de prendre des antibiotiques...

Par ailleurs, nous voulons revoir dans chaque classe thérapeutique, les prix et les taux de remboursement en fonction de l'effet médical. Il faut cesser de soutenir tel ou tel laboratoire par des prix artificiels, en négligeant les laboratoires innovants.

Pour mener cette politique, il faut pouvoir, à tout moment, discuter avec les laboratoires, en leur demandant des explications en cas de dérapage, et suivant leurs innovations. La politique conventionnelle ne doit donc pas être un carcan, mais l'outil d'une politique structurelle. Jusqu'à présent, elle s'est plutôt apparentée à un soutien aux entreprises, en assurant à certaines une perfusion de survie, à d'autres une rente. Où est la cohérence quand pour un même effet médical, les prix des antibiotiques varient du simple au double et leur taux de remboursement va de 35 à 65 % ?

Nous ne voulons pas agir de façon trop brutale, notamment pour tenir compte des problèmes d'emploi, mais notre objectif est clair : la politique conventionnelle doit permettre de mener une politique structurelle. Il n'y a aucune raison pour que tous les laboratoires paient lorsque certains n'ont pas respecté leurs engagements ; et je suis heureuse de constater que tous les laboratoires sauf un ont accepté d'entrer dans notre logique. La politique conventionnelle à long terme, oui, Monsieur Barrot ; mais cela n'empêche pas les rendez-vous réguliers ; il faut aussi une clause de sauvegarde, dont j'espère qu'elle n'aura pas à s'appliquer.

A cet égard, puisque nous avons signé un accord avec tous les laboratoires sauf un, je retire l'article 26, qui entraînerait une taxation pour surconsommation en 1998 (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).

M. Jean-Luc Préel - Je ne suis pas sûr, Madame le ministre, que les laboratoires, qui ont signé avec vous le revolver sur la tempe, partagent votre satisfaction.

L'amendement 302 que j'ai présenté avec M. Foucher supprime cet article par lequel le Gouvernement met un terme à la politique conventionnelle du médicament en permettant une modification unilatérale des accords signés.

Un amendement à venir de M. Evin va encore plus loin dans le même sens. Nous sommes, nous, favorables à une vraie politique conventionnelle respectueuse des deux partenaires.

Mme la Ministre - Il n'est bien sûr jamais agréable pour un laboratoire de signer des ristournes. Cependant beaucoup ont signé, alors qu'en application de la clause générale ils auraient eu moins à rembourser. Ils ont en effet accepté de fonder leurs relations avec nous sur des éléments structurels répondant à des objectifs de santé publique. Ils auraient pu refuser et cela aurait été à leur avantage. Je les remercie donc d'avoir accepté de signer.

Monsieur Préel, si vous ne voulez pas que les conventions portent sur les prix, ni sur les volumes, qu'y mettez-vous ? Si elles ne portent pas sur ces sujets et si elles n'évoluent pas au rythme des innovations, à quoi servent-elles ?

C'est parce que nous pensons que les conventions doivent être le support de notre politique structurelle que nous négocions constamment avec l'industrie pharmaceutique pour atteindre nos objectifs sanitaires et économiques.

M. Jean-Luc Préel - Une politique intelligente du médicament implique une négociation pour aboutir à des conventions dans lesquelles on met ce que chacun souhaite. Il faut ensuite respecter l'accord et non le modifier unilatéralement. Une vraie politique conventionnelle repose sur l'égalité des partenaires.

Vous avez retiré votre article 26 qui illustrait bien votre conception puisqu'il permettait d'imposer des sanctions en cours d'année.

Mme la Ministre - Pas du tout.

M. Jean-Luc Préel - L'article 25 dispose au moins pour l'avenir. L'article 26 intervenait en cours d'année, ce qui était inadmissible.

Mme la Ministre - On ne construit pas une politique avec des conventions où chacun met ce qu'il veut, Monsieur Préel. On construit une politique avec des axes structurels.

Si nous sommes intervenus en juillet, c'est parce que des laboratoires n'avaient pas respecté la convention.

Nous croyons à la politique conventionnelle et c'est pour cela que nous souhaitons qu'elle traduise nos objectifs économiques et sanitaires. Des conventions où chacun met ce qu'il souhaite, ce n'est pas une politique, c'est même la négation d'une politique.

M. Jean-Luc Préel - Pour nous, les contrats doivent être respectés par les deux parties. Bien entendu, les laboratoires qui n'ont pas respecté leurs engagements doivent être sanctionnés, mais la clause prévue cette année prévoyait une sanction collective. Elle portait en outre sur le chiffre d'affaires des laboratoires, incluant les dépenses de promotion des laboratoires aux termes du troisième paragraphe alors que pour les laboratoires étrangers, une partie de leurs dépenses est réalisée hors de France. C'est parfaitement anormal.

M. Claude Evin, rapporteur - L'article 24 est le support de la politique conventionnelle à laquelle tout le monde se dit favorable. On ne peut le supprimer. Il fixe en effet des règles claires à la négociation entre les pouvoirs publics et les laboratoires. L'annonce faite par Mme la ministre, retirant l'article 26, montre bien le rôle qu'elle entend faire jouer à la politique conventionnelle.

Je me demande même si l'existence de cet article 26 ne favorisait pas la négociation. Il est nécessaire qu'existent des clauses de reversement en cas de dépassement des objectifs de dépenses. Mais il est aussi souhaitable qu'elles ne soient pas mises en oeuvre, grâce au bon fonctionnement de la politique conventionnelle.

Avec l'article 25, nous mettrons en place un mécanisme de reversement. Il faut qu'une politique claire et stable soit affichée vis-à-vis de l'industrie du médicament.

Cela n'a pas été le cas jusqu'à maintenant puisque les conventions ont pu apparaître comme des leurres n'empêchant pas, par exemple, le gouvernement Juppé de demander en 1996 2,5 milliards aux laboratoires.

Aujourd'hui, le Gouvernement fixe des orientations et inscrit les règles dans la loi, ce qui est beaucoup plus sécurisant pour tous les acteurs, ce qui est de nature à favoriser la politique conventionnelle.

L'amendement 302, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme la Ministre - L'amendement 415 est rédactionnel.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis favorable.

L'amendement 415, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les amendements 70, 304 et 178 sont soumis à discussion commune.

M. Claude Evin, rapporteur - Ces amendements ne sont pas compatibles avec l'amendement 415 que nous avons adopté.

M. Jean-Luc Préel - Ces amendements posent l'important problème des prix des médicaments dans l'Union européenne sur lequel je souhaite que Mme le ministre s'exprime.

Mme la Ministre - Le Gouvernement n'est pas hostile à ce que l'on fasse référence aux prix européens dans le cadre de négociations. Mais on ne peut pas dire dans la loi que les prix français doivent être les prix européens.

Je suis donc défavorable à ces amendements. Cependant je puis vous assurer que nous prendrons en compte les prix européens et mondiaux, sur lesquels le marché français, qui est très important, influe d'ailleurs.

Les amendements 304 et 178 sont retirés.

M. Jean-Luc Préel - Par l'amendement 177, nous demandons que le comité économique du médicament informe le Parlement des objectifs qu'il poursuit. Le rôle de ce comité doit être strictement limité. Le dérapage des dépenses ne peut être imputé à l'industrie pharmaceutique, celle-ci ne fixant pas les taux de remboursement. D'autre part, une trop grande précarité des prix nuirait aux laboratoires, les obligeant à supprimer des postes ou à arrêter des recherches.

M. Claude Evin, rapporteur - Rejet. L'amendement serait en tout état de cause inapplicable : ce n'est pas le comité économique qui arrête les objectifs, mais le Gouvernement.

L'amendement 177, repoussé par le Gouvernement et mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Par l'amendement 71, la commission précise que le pouvoir de contrôle reconnu au comité économique ne porte pas sur les médicaments remboursables.

L'amendement 71, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 303 est défendu.

L'amendement 303, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. François Goulard - L'amendement 208 est soutenu.

L'amendement 208, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 72 est rédactionnel.

L'amendement 72, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - La publicité sur les médicaments remboursables fait actuellement l'objet d'avis a posteriori de la part d'une commission, dépendant de l'Agence du médicament et chargée de vérifier le respect de la réglementation. En cas d'infraction, ces avis sont publiés au Journal officiel mais, intervenant des mois après le lancement d'une campagne, ils sont dénués d'effet. Certains médicaments peuvent ainsi appeler jusqu'à quatorze avis successifs ! L'amendement 17 rectifié vise donc à donner une efficacité réelle à la commission, afin que les lois et règlements ne restent pas des voeux pieux.

M. Claude Evin, rapporteur - A titre personnel, je dirai que l'Assemblée devrait se montrer attentive à cette proposition.

Mme la Ministre - Avis favorable... sous réserve qu'on n'oublie pas le ministre chargé de la Sécurité sociale au nombre des ministres chargés de fixer les prix !

M. le Président - Si la commission en est d'accord, l'amendement sera rectifié en ce sens.

M. Claude Evin, rapporteur - Cela s'impose.

L'amendement 17, deuxième rectification, mis aux voix, est adopté.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - L'amendement 18 est retiré.

L'article 24 modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 24

M. Bernard Accoyer - Par mon amendement 188, je demande la suppression de la taxe sur les ventes directes effectuées par les laboratoires. Cette taxe handicape les 20 000 officines dont le réseau est pourtant indispensable à la santé publique : laissons-leur plus de marge.

L'amendement 188, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 25

M. Bernard Accoyer - La contribution instituée par cet article sera notamment proportionnelle aux dépenses de promotion en raison de l'ouverture des frontières : une telle disposition ne peut que handicaper toutes les entreprises françaises ou non, qui limitent leur activité au territoire français. Comment ne pas regretter d'ailleurs cet acharnement contre des entreprises qui ont choisi la France pour se développer ?

Toutes ces dernières années, on a privilégié la croissance en volume, ce qui a conduit les laboratoires à développer leur réseau commercial plutôt que d'accroître leur activité de recherche. Or voici que, d'un seul coup, la "structure monopolistique" que constituent l'assurance maladie et, derrière elle l'Etat viennent étrangler fournisseurs et clients. Comment l'avenir de l'industrie pharmaceutique n'en serait-il pas compromis ?

M. Maxime Gremetz - Le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique a dépassé les 130 milliards hors taxe, les médicaments y contribuant pour 55 %. Il semble donc tout à fait justifié que ce secteur, qui tire profit du marché de la santé et des remboursements de l'assurance maladie, contribue au financement de celle-ci. Les groupes pharmaceutiques ne seront pas mis en danger pour cela !

Pour expliquer le prix élevé des médicaments, on invoque les dépenses de recherche. Mais la France n'occupe qu'un rang bien médiocre dans ce domaine. En fait, les groupes arrêtent toute recherche lorsqu'ils estiment ne pas en retirer des avantages suffisants et, comme le montre le rapport, ils n'y consacrent que des sommes guère supérieures à celles qu'ils affectent à la promotion et à la publicité. Cette contribution, d'ailleurs des plus limitées, s'impose par conséquent et le groupe communiste votera l'article 25.

M. François Goulard - On ne peut souscrire qu'aux prémisses de Mme la ministre : il faut certes privilégier les molécules les plus utiles, refuser que les prix soient sans commune mesure avec l'efficacité des médicaments et décourager la surconsommation de certaines spécialités. J'admets aussi que tout cela peut et doit faire l'objet d'une politique négociée avec l'industrie pharmaceutique -et même d'une politique négociée âprement, pour assurer les meilleures conditions économiques à l'assurance maladie.

Cela dit, je ne souscris pas à la méthode de Mme la ministre qui consiste à mettre la partie contractante dans une position telle qu'elle n'a d'autre solution que de signer.

L'article 26, que le Gouvernement a retiré, illustre parfaitement mon propos. Je rends hommage à l'habileté de Mme la ministre car, en vertu de cet article, en tout état de cause, et quelle que fût l'issue des négociations, l'industrie pharmaceutique allait devoir payer. La combinaison des articles 24 et 25, elle, revient à dire : ou vous signez, ou nous sortons l'artillerie lourde. Par certains côtés, il y a là un raisonnement presque marxiste (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). Le Gouvernement ne négocie que s'il dispose d'une arme absolue qui oblige l'autre partie contractante à signer.

La loi sur la réduction de la durée du travail relève de la même démarche. Elle fixe la durée légale du travail à 35 heures, puis elle laisse le soin aux partenaires sociaux de négocier sur la réduction du travail ! On comprend mieux, dans ces conditions, l'échec patent des négociations.

De même avec cet article 25, où le signataire a le revolver sur la tempe.

M. Claude Evin, rapporteur - Nous avons eu un débat comparable, hier soir, à propos des médecins prescripteurs. Comment leur faire respecter les objectifs fixés par le Parlement ? Il est apparu que si les mécanismes conventionnels n'y suffisaient pas, il fallait prévoir une clause de reversement. M. Le Garrec a bien montré la difficulté pour les médecins de satisfaire la demande de santé tout en respectant des contraintes économiques.

Il existe aussi une contradiction, bien qu'elle ne soit pas tout à fait de même nature, pour l'industrie pharmaceutique. En tant qu'industrie, elle doit certes mener une politique de développement et de recherche, mais il lui faut aussi se plier aux objectifs de l'assurance maladie, puisque ses produits sont solvabilisés par la Sécurité sociale. Ils doivent concourir à la santé publique, d'une part, à la justice sociale, d'autre part.

Selon l'article 24, cette contradiction trouve sa solution dans la politique conventionnelle négociée avec le comité économique du médicament. Non, l'industrie pharmaceutique ne négocie pas le revolver sur la tempe, car elle sait bien qu'elle a besoin de la finance publique pour solvabiliser son marché.

Pour ce qui est du retrait de l'article 26, la négociation implique des engagements réciproques. Je ne jette pas la pierre à l'industrie pharmaceutique. Ce n'est pas nécessairement par machiavélisme que les volumes sont dépassés encore que, parfois... Mais des engagements contractuels ont été pris et il est normal que la puissance publique se donne les moyens de les faire respecter. L'existence de la politique contractuelle dès 1994 n'a pas empêché M. Juppé de demander 4,5 millions à l'industrie pharmaceutique en 1996. Désormais cette industrie ne s'exposera plus à de telles surprises : elle saura à quoi s'en tenir. D'où la nécessité d'adopter cette clause de reversement.

En revanche, il ne paraît pas possible d'exonérer par avance un laboratoire pharmaceutique de cette clause en cas de dépassement des objectifs sous prétexte qu'il aurait signé une convention. C'est pourquoi la commission des affaires sociales et celle des finances vous proposeront de supprimer cette disposition. L'article 25 incitera l'industrie pharmaceutique à négocier avec le comité économique du médicament pour éviter tout dérapage en amont.

M. le Secrétaire d'Etat - Cette expression de revolver sur la tempe est déplacée, car il s'agit seulement de poser des règles claires qui seront d'autant mieux respectées par l'industrie pharmaceutique qu'elles paraîtront plus contraignantes.

Les ordonnances de M. Juppé étaient infiniment plus brutales puisque l'application de la taxe n'avait été précédée d'aucune négociation conventionnelle.

L'industrie du médicament ne ressemble à aucune autre, car ce sont quand mêmes les assurés qui la font vivre. L'enveloppe fixée doit être respectée et vous seriez les premiers à nous reprocher un dérapage. Il faut donc instituer un mécanisme d'alerte pour éviter toute surprise.

L'an dernier, nous nous sommes efforcés de privilégier la recherche sur le marketing. Les profits de cette industrie doivent être investis dans la recherche de nouvelles molécules. Nous déplorons tous la diminution du nombre de brevets de médicaments déposés par la France. Pourquoi la société prendrait-elle en charge une surconsommation médicamenteuse qui ne sert à rien ? La convention qui va être signée sera le fruit d'une compréhension mutuelle entre la puissance publique et l'industrie pharmaceutique. Durant des années, nous avons favorisé des produits peu performants pour protéger une industrie qui ne se développait pas et restait plus française qu'internationale, pendant que ses concurrents développaient leurs recherches.

M. François Goulard - Jusqu'à ce point du raisonnement, nous sommes d'accord : la puissance publique, payeur principal de l'industrie pharmaceutique, doit avoir des armes pour négocier les prix. Quant à vos critiques des politiques passées, certaines sont acceptables ; la vôtre en méritera sans doute aussi. Laissons ces querelles. Le vrai problème est de savoir si votre dispositif est le meilleur pour avoir une bonne négociation sur les prix des médicaments. Autant la convention est à nos yeux un cadre adapté, autant votre article 25 pèche par une vision à trop court terme, qui permet de remettre en cause à tout moment ce qui a été négocié. Nous sommes d'accord pour donner à la puissance publique des armes pour une négociation dure, mais qui se situe dans le long terme : une industrie a besoin de visibilité. Votre article au contraire soumet la tarification des médicaments à des considérations conjoncturelles.

Notez d'ailleurs que ce n'est pas l'industrie pharmaceutique qui détermine pour l'essentiel la consommation de médicaments : ce sont bien autant les prescripteurs et la demande des patients. Nous craignons que votre article, en mêlant le conjoncturel et le structurel, ne paralyse toute vision à long terme. C'est pourquoi nous proposons, par l'amendement 209, de le supprimer

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 305 a le même objet. Cet article remplace une politique conventionnelle médicalisée du médicament par une politique comptable. Il risque de tuer l'industrie pharmaceutique française : nous n'aurons plus que des distributeurs. Votre clause de sauvegarde n'est qu'une sanction collective aveugle, déresponsabilisante, injuste et inopportune. Comme pour les médecins, nous sommes hostiles par principe aux sanctions collectives. Enfin, la troisième part de la contribution est très malvenue : elle frappera les entreprises qui affectent leurs dépenses de promotion à un siège social situé en France, donc essentiellement les entreprises françaises. Est-ce bien le rôle du gouvernement français d'affaiblir les entreprises de notre pays ?

Les amendements 209 et 305, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 73 de notre commission et l'amendement 23 identique de la commission des finances tendent à inclure dans l'assiette les médicaments distribués à l'hôpital.

Les amendements 23 et 73, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - Le Gouvernement propose d'exonérer de la clause de sauvegarde les entreprises qui auront passé une convention avec le comité économique du médicament. Nous ne croyons pas possible que le comité économique choisisse les entreprises avec lesquelles il passerait convention, et qui seraient exonérées, alors que celles qui n'auront pas pu contracter avec lui seraient assujetties au reversement. Donc tout en souhaitant, ou plutôt parce que nous souhaitons que la politique conventionnelle joue pleinement son rôle et que les mécanismes de l'article 24 soient totalement utilisés, nous jugeons nécessaire, s'ils ne le sont pas, que la clause de reversement de l'article 25 s'applique à l'ensemble de l'industrie pharmaceutique. L'amendement 74 de la commission des affaires culturelles tend donc à supprimer l'exonération proposée.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - L'amendement 19 de la commission des finances est identique. L'industrie pharmaceutique a deux spécificités : ses produits sont solvabilisés par la communauté nationale, et ses prix sont administrés. Parce qu'ils le sont, il faut un comité économique du médicament, avec un objectif défini par le Gouvernement. Mais la politique conventionnelle a nécessairement une visée pluriannuelle : il faut donc la découpler de cette régulation économique. On ne voit pas comment la même politique conventionnelle pourrait assurer à la fois le développement à long terme et la régulation conjoncturelle. Cette politique doit donc être découplée de la clause de sauvegarde, qui a pour fonction de garantir que la croissance des dépenses de santé restera limitée à celle de la richesse nationale.

Mme la Ministre - Si le Gouvernement a proposé cette exonération, c'est qu'il souhaite que les réformes de structure soient intégrées dans la politique conventionnelle, et que ceux qui jouent le jeu conventionnel en tirent bénéfice. J'admets que notre rédaction, vu l'état actuel des conventions, soulève des problèmes techniques et de compatibilité avec l'ONDAM. Je préférerais cependant que les amendements ne soient pas adoptés tant que nous n'aurons pas trouvé une rédaction permettant de valoriser la politique conventionnelle, de sorte que les entreprises qui jouent le jeu en tirent quelque avantage. Le Gouvernement est donc défavorable.

M. Jean-Luc Préel - Je soutiens pour une fois Mme la ministre. Nous sommes pour que soient passées de vraies conventions, et qu'ensuite soient sanctionnés ceux qui ne les respectent pas. Sanctionner tout le monde, même les laboratoires qui auront respecté leur contrat, est absurde. La position de Mme Aubry est plus raisonnable.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles - Je comprends bien l'argument de Mme la ministre, et son souhait de poursuivre la réflexion sur l'articulation entre la politique conventionnelle et la clause "serre-file". Nous maintenons toutefois notre position. Le découplage entre la politique conventionnelle et la clause de sauvegarde est indispensable à nos yeux. Nous verrons si dans les semaines ou les mois à venir une nouvelle possibilité se dégage.

M. Bernard Accoyer - En retirant l'article 26 et en s'opposant à l'amendement des commissions, le Gouvernement montre qu'il prend conscience de la situation dans laquelle il est en train de mettre l'industrie du médicament. Il ne faut pas que le serre-file devienne un garrot ! (Sourires)

L'amendement 74 et 19, mis aux voix, sont adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 76, auquel l'amendement 21 de la commission des finances est identique, est rédactionnel.

Les amendements 76 et 21, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 75 est de précision.

L'amendement 75, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Bernard Accoyer - L'amendement 189 tend à exclure de l'assiette du reversement les dépenses de promotion, qui représentent une part importante du chiffre d'affaires des entreprises françaises. Même plafonnée à 10 % du chiffre d'affaires hors taxes, la contribution sera fatale à nos petits laboratoires, mais sera indolore pour les grands groupes étrangers. N'assassinez pas ce qu'il reste d'entreprises françaises dans le secteur du médicament !

M. le Secrétaire d'Etat - Est-il bien utile de dépenser tant d'argent et d'énergie en marketing ? Une étude montre que les campagnes de promotion les plus coûteuses concernent en fait des produits dont l'intérêt thérapeutique est faible.

L'amendement 189, repoussé par la commission, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 77, 78 et 79 sont rédactionnels.

Les amendements 77, 78 et 79, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 81 place au bon endroit la disposition relative aux déductions pour remises conventionnelles.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - Je retire l'amendement 22 presque identique.

L'amendement 81, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 80 est de précision.

L'amendement 80, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 82 rectifie une erreur du Gouvernement (Exclamations et rires sur les bancs du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL) : il n'existe pas de code des sociétés, mais seulement une loi sur les sociétés commerciales.

L'amendement 82, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 25 modifié, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Le Gouvernement a retiré l'article 26.

APRÈS L'ART. 26

M. Claude Evin, rapporteur - Lorsqu'un établissement de santé est autorisé à changer de lieu d'implantation sans augmenter sa capacité, il peut être légitimement tenté d'augmenter néanmoins le volume de son activité pour rentabiliser son investissement. Les auteurs des ordonnances de 1996 avaient donc prévu de subordonner une telle autorisation à un engagement de limiter l'activité, mais sans en préciser les conditions. Ce sera chose faite si l'Assemblée adopte l'amendement 85 rectifié.

M. François Goulard - Je comprends le souci de la commission, mais cela risque de freiner le nécessaire mouvement de rationalisation des structures que l'on observe dans le secteur privé.

L'amendement 85 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Nous sommes résolument favorables à la politique de restructuration hospitalière et de rapprochement des établissements, tant publics que privés, dont on peut voir d'excellents exemples dans le Nord et à Chinon. Nous souhaitons en effet, parallèlement à la maîtrise des dépenses, mieux adapter l'offre de soins aux besoins de la population. L'amendement qui vient d'être adopté ne va pas du tout à l'encontre de cet objectif : il permet au contraire aux directeurs d'ARH de négocier avec les établissements privés dans de meilleures conditions. S'agissant des établissements publics, plusieurs amendements de la commission ont été écartés au motif qu'ils constitueraient des "cavaliers" ; je le regrette, et espère qu'ils seront repris dans le prochain DMOS. L'amendement 88 vise à régler les problèmes statutaires que peuvent poser les regroupements dans le secteur public.

M. le Président de la commission des affaires culturelles - Dans une région qui m'est chère, un travail remarquable de rapprochement a été réalisé entre hôpitaux publics et hôpitaux privés participant au service public, entre cliniques privées et même, parfois, entre hôpitaux publics et cliniques privées.

Il nous fallait conforter les possibilités données aux ARH de travailler à cette optimisation des moyens, à partir d'une analyse précise des besoins.

M. Claude Evin, rapporteur - Je précise que l'amendement 88, répondant en cela à la préoccupation manifestée par la Cour des comptes l'année dernière, tend à indiquer que le praticien exerçant une activité libérale à l'hôpital public perçoit ses honoraires par l'intermédiaire de l'administration hospitalière.

Mme la Ministre - Le Gouvernement est tout à fait favorable à ce que, pour éviter les abus, on assure la transparence des activités libérales ; mais cette disposition, me semble-t-il, serait un cavalier dans une loi de financement de la Sécurité sociale. Je demande donc à M. Evin de bien vouloir retirer son amendement en assurant que le Gouvernement est prêt à le reprendre dans le DMOS qui sera examiné début 1999.

M. Claude Evin, rapporteur - Je prends acte que le Gouvernement est d'accord sur le fond. Je ne sais pas s'il s'agirait d'un cavalier, la Cour des comptes ayant relevé que le système actuel contribuait vraisemblablement à augmenter les dépenses ; mais compte tenu de l'engagement du Gouvernement, je retire l'amendement 88.

ART. 27

M. Jean-Luc Préel - Monsieur le rapporteur, à une époque où l'hôpital manque de praticiens, il ne faudrait pas leur donner l'impression qu'on veut les "flinguer".

L'article 27 étend le dispositif de régulation aux établissements sociaux et médico-sociaux. C'est dans la logique de la loi de financement. Cependant plusieurs problèmes vont demeurer : je pense à la fongibilité des diverses enveloppes, à la réforme de la tarification des établissements, au financement des lits médicalisés. En mars dernier, on comptait 19 000 lits de cure médicale autorisés mais non financés.

Un mot, enfin, sur l'amendement 447 du Gouvernement, qui vient de nous être distribué. Etant donné son importance, il est regrettable que nous n'en ayons pas eu connaissance plus tôt. J'aimerais savoir si les rémunérations seront prises sur le budget des établissements ou continueront à être financés par les caisses.

Par ailleurs, étant donné que les personnes hébergées sont considérées comme étant dans leur logement personnel on ne voit pas pourquoi elles ne pourraient pas choisir librement leur praticien.

M. Bernard Accoyer - Les associations nous ont fait part de leur désarroi au sujet de cet article. Le secteur médico-social compte 22 000 établissements, 1 200 000 lits, 350 000 emplois.

En ce qui concerne les handicapés, la priorité est un toilettage de la loi de 1975, auquel le Gouvernement s'était engagé. Par ailleurs, avant d'adopter le principe de l'enveloppe, il faudrait d'abord réaliser la réforme de la tarification, pour que les choses se fassent sur des bases claires.

M. Pascal Terrasse - La définition d'une enveloppe opposable pour le secteur médico-social est une norme louable, mais cette décision soulève de légitimes inquiétudes. Il faut tenir compte des besoins financiers dans ce secteur en pleine expansion. L'enveloppe affectée au secteur social et médico-social est en nette progression en 1999. Elle devrait permettre la création de 7 000 lits en section de cure médicale et de 2 000 places de soins infirmiers à domicile et la mise en oeuvre du plan quinquennal de création de places pour adultes handicapés.

Certaines régions rencontrent des difficultés pour doter les départements des places dont elles disposent. Ainsi, en Rhône-Alpes, la conférence administrative régionale n'a pu, pour des raisons techniques, affecter aux départements les 600 lits en section de cure médicale disponibles.

M.M. Jean-Jacques Weber - Le Haut-Rhin est preneur !

M. Pascal Terrasse - La réforme de la loi 1975 est tout à fait nécessaire, la décentralisation, notamment, ayant profondément modifié le contexte. Quel calendrier précis pouvez-vous nous indiquer pour cette réforme ? Aura-t-elle lieu en 1999 ?

M. Yves Bur - Cet article 27 étend aux institutions sociales médico-sociales, particulièrement importantes car elles concernent notamment des personnes âgées et des personnes handicapées, le mécanisme de l'enveloppe opposable. Si une connaissance claire des dépenses de ce secteur est bien entendu souhaitable, cette disposition s'inscrit dans une approche trop étroitement comptable et met ainsi, une fois de plus, la charrue avant les boeufs.

Il aurait été sage d'attendre que la réflexion engagée sur la réforme de la loi de 1975 soit achevée pour traiter l'ensemble des problèmes de ce secteur, sans se limiter aux questions financières.

Je rappelle que, malgré les progrès réalisés, les besoins restent très importants, notamment en raison d'accueils spécialisés pour les personnes handicapées le plus lourdement. Il serait urgent de proposer un plan pluriannuel ambitieux répondant à ces besoins.

Mme la Ministre - C'est fait !

M. Yves Bur - Rien n'est mis en oeuvre pour le moment.

Enfin, je m'inquiète des conséquences pour ce secteur, en particulier pour les institutions privées, de la réduction du temps de travail.

Pour en absorber les effets, des gains de productivité seraient nécessaires mais ils seront bien difficiles, des efforts ayant déjà été réalisés pour compenser les restrictions budgétaires. Les salaires risquent donc d'être contraints si des embauches supplémentaires doivent être réalisées à budgets constants. Il est donc nécessaire que les enveloppes attribuées à ces établissements dans le cadre de l'ONDAM compensent cette charge qui représente un surcoût budgétaire évalué à 3,28 % au bout de cinq ans. Ces établissements rencontreront de plus des difficultés pour mettre en oeuvre la nouvelle tarification.

M. François Goulard - La présence dans ce texte de cet article est difficilement compréhensible et maintenant que vous avez retiré l'article 26, vous devriez en faire de même pour l'article 27. Je ne vous en demanderai pas davantage (Sourires).

Le Gouvernement a annoncé une profonde réforme de la loi de 1975. Elle est souhaitée par tous. Mais pourquoi introduire une régulation globale de la dépense par la fixation d'une enveloppe nationale et exiger l'approbation préfectorale, alors même que cette réforme d'ensemble est annoncée ?

Je rappelle en outre que les questions de tarification n'ont pas été réglées et qu'il existe une tendance dangereuse à la double tarification.

Enfin, ce projet, en instituant une tutelle préfectorale sur des établissements souvent essentiellement financés par les conseils généraux, peut se révéler incompatible avec le principe d'autonomie des collectivités locales. Tout milite donc pour le retrait de cet article.

M. Maxime Gremetz - Cet article applique le dispositif d'enveloppe opposable aux établissements relevant de la loi de 1975. Il s'agit notamment des établissements médico-éducatifs, qui reçoivent en internat ou en cure ambulatoire des jeunes handicapés ou inadaptés, et des établissements qui assurent l'hébergement des personnes âgées et des adultes handicapés.

L'enveloppe régionale serait répartie par le préfet de région après avis des préfets de département et du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. Les dotations départementales permettront aux préfets de département de modifier le montant global des dépenses et des recettes prévisionnelles.

Les dotations ainsi déterminées deviendront donc le principal facteur d'évolution du budget de ces établissements. Les mécanismes de régulation de ce secteur sont donc profondément bouleversés dans un secteur où jusqu'alors un équilibre était préservé entre les besoins des usagers et le respect des critères financiers.

Un financement reposant sur des enveloppes fermées est en effet introduit sans que les besoins aient été examinés. Est-ce que toutes les parties sont satisfaites des moyens actuellement disponibles ? Je ne le pense pas.

Lors de l'examen de la loi sur les exclusions, nous avions modifié la loi de 1975, ce qui devait préluder à une réforme d'ensemble. Vous apportez aujourd'hui une autre modification ponctuelle à ce dispositif. Cela me paraît prématuré alors que, depuis le second trimestre, une concertation en vue de la réforme globale a été engagée. Elle va bientôt aboutir. Alors, puisqu'il ne reste plus longtemps à attendre, attendons encore un peu !

La présence de cette disposition ne nous semble pas justifiée. Nous avons donc déposé un amendement 125 visant sa suppression dans l'attente de la réforme de la loi de 1975 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UDF et du groupe du RPR).

M. le Président de la commission des affaires culturelles - La commission est défavorable à l'amendement de suppression défendu par M. Gremetz. La disposition en cause a été débattue en commission. Elle pose le principe de l'encadrement de la croissance des dépenses du secteur médico-social dans le cadre de la quatrième enveloppe de l'ONDAM.

Il est vrai que ce secteur, qui concerne notamment les handicapés vieillissants qui posent des problèmes nouveaux, est très important socialement. Et je souhaite que le Gouvernement nous précise comment devrait évoluer cette quatrième enveloppe dans le cadre de l'ONDAM, selon quel calendrier la réforme de la loi de 1975 sera entreprise et, enfin, quelles solutions permettront une application des 35 heures à ce secteur très spécifique, important et fragile.

Mme la Ministre - Ecartons tout d'abord un faux débat : les enveloppes sont déjà opposables de fait aux établissements, Monsieur Gremetz. Les budgets leur sont imposés, ainsi qu'une tarification. Qu'on inscrive cette opposabilité dans la loi ne fera qu'assurer une base juridique à cette pratique mais ne marquera certainement aucun recul. D'autre part, il nous semble que c'est bien au Parlement de débattre chaque année de l'enveloppe et de la place à accorder au secteur médico-social.

L'opposabilité n'empêchera en rien des augmentations de l'enveloppe : la croissance, de 2,3 % en 1997, a été portée à 3,15 % cette année et sera de 3,72 % en 1999 ! Cela montre bien que le Gouvernement accorde une priorité à la prise en charge des personnes âgées et des handicapés. Pour les premières, nous allons créer 7 000 places de section de cure médicale et 2 000 places de services de soins infirmiers à domicile ; pour les adultes handicapés, nous allons entamer la première tranche de créations de places et, en application de la loi contre les exclusions, l'assurance maladie va reprendre les CHA.

Toutes les associations se sont félicitées du plan de cinq ans destiné aux adultes handicapés, lorsque le Premier ministre l'a annoncé. Seront créées 8 500 places de CAT, 5 500 autres dans les maisons d'accueil spécialisées et les foyers à double tarification et 2 500 places d'ateliers protégés. Au total, les handicapés bénéficieront en 1999 de mesures nouvelles pour 385 millions, correspondant à l'ouverture de 1 100 places de MAS et de MDT, de 2 000 places de CAT et de 500 places en ateliers protégés. En outre, seront poursuivis des programmes spécifiques pour les autistes, dans le cadre d'un plan pluriannuel doté de 100 millions ; tous les départements seront pourvus d'un centre d'action médico-sociale et les services d'éducation spécialisée et de soins à domicile seront développés.

Pour l'aide à domicile, aux personnes âgées comme aux handicapés, je rappelle que l'exonération de charges sociales a été portée de 30 à 100 %.

S'agissant des établissements, dans le cadre de la même politique, nous entendons clarifier la tarification. Les conseils généraux et les bénéficiaires eux-mêmes la réclamaient depuis longtemps et, de fait, il n'est pas normal qu'un établissement puisse se déclarer médicalisé parce qu'un médecin y passe une fois par semaine pour dicter des ordonnances à l'intention de vingt personnes âgées qu'il n'a même pas examinées -en se faisant payer vingt consultations (Exclamations sur les bancs du groupe UDF, du groupe DL et du groupe du RPR).

M. Jean-Jacques Weber - Cela n'existe plus !

Mme la Ministre - Je ne dis pas que ce soit la situation générale, mais n'avez-vous pas demandé hier que la CNAM contrôle ces dérives ?

Il n'est pas non plus acceptable qu'on prétende prendre les personnes dépendantes en charge alors que c'est une femme de ménage qui les lève cinq minutes par jour !

Après une ultime réunion avec l'association des présidents de conseils généraux, les textes relatifs à la tarification seront soumis au Conseil d'Etat, avant d'être publiés dans les deux ou trois semaines qui viennent. Ils permettront de vérifier qu'existent dans chaque établissement les moyens adéquats, pour appliquer des tarifs conformes à la qualité du service rendu.

Cette clarté nouvelle ne fera pas obstacle à un accroissement du nombre des lits médicalisés : 7 000 seront ouverts cette année, mais les reconversions en cours dans 380 hôpitaux devraient nous permettre d'aller plus loin.

La loi de 1975 complétera le dispositif dans la mesure où elle permet de mieux connaître les besoins et d'organiser les réponses. Sa réforme sera soumise au conseil des ministres au tout début de l'année, pour être aussitôt transmise au Parlement.

Monsieur le président de la commission, il n'y a pas de scénario unique pour la réduction du temps de travail. Nous avons souhaité que, contrairement à ce qui s'était passé pour la loi Robien, la loi sur les 35 heures soit applicable au secteur médico-social. Ce ne sera pas facile cependant, mais nous y travaillons avec les entreprises.

Vous voyez donc que nous avançons vers plus de solidarité ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste)

L'amendement 125, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - L'amendement 29 est rédactionnel.

L'amendement 29, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 90 et 89 sont de cohérence.

Les amendements 90 et 89, acceptés par le Gouvernement et successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 27, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 27

Mme la Ministre - En présentant l'amendement 447, le Gouvernement ne fait que reprendre un amendement de la commission des affaires sociales, auquel la commission des finances s'était opposé. Il doit être clair qu'il n'impose rien, mais qu'il organise une simple faculté : celle, pour un établissement, de rémunérer les médecins autrement qu'à l'acte -par conséquent de rétribuer les médecins associés sur une base mensuelle. Pourront ainsi se nouer des liens plus pérennes entre l'établissement et le praticien, mais on peut aussi espérer que cette mesure réduira les coûts.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne peut qu'approuver cet amendement et remercier le Gouvernement d'avoir repris cette proposition de M. Terrasse.

M. Pascal Terrasse - Cette disposition vise à mieux coordonner l'intervention des professionnels de santé libéraux et à asseoir des relations contractuelles entre eux et les établissements. Autorisant les rémunérations autres qu'à l'acte, il facilitera l'organisation de permanences, la coordination des soins, l'admission des patients, l'évolution et la formation.

M. Bernard Accoyer - Cet amendement va introduire un changement radical dans les établissements d'accueil pour personnes âgées dépendantes. Or celles-ci sont psychologiquement fragiles et n'ont qu'une capacité restreinte d'adaptation à des changements de leur environnement, en particulier humain. Il serait donc dangereux de les priver brutalement du droit de choisir leur médecin.

C'est pour parer à cet inconvénient que je propose, par mon sous-amendement 449, de supprimer "notamment" dans la deuxième ligne de l'amendement, qui ne viserait donc plus que le médecin coordonateur.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné ce sous-amendement.

Mme la Ministre - Le Gouvernement y est défavorable. Il souhaite que cette disposition s'applique aussi bien à un médecin coordonnateur qu'à un médecin prescripteur de soins, ce qui n'empêchera absolument pas les personnes âgées de choisir leur praticien.

Le sous-amendement 449, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 447, mis aux voix, est adopté.

Mme la Ministre - La loi contre les exclusions a intégré les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie -CHAA- dans la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.

L'amendement 435 du Gouvernement comporte quatre mesures, qui tirent les conséquences de cette décision : la prise en charge par l'assurance maladie des dépenses des CHAA rebaptisés "centres ambulatoires de soins en alcoologie" -CASEA ; l'exonération pour les assurés sociaux de toute participation à leurs frais de soin ; un délai de trois mois, à compter de la publication de la présente loi pour que les CASEA déposent leur demande d'autorisation selon la procédure visée à l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 ; enfin, le financement des CASEA par l'assurance maladie dès le dépôt de leur demande d'autorisation et pendant la période transitoire d'instruction de celle-ci.

Les 120 millions de crédits qui correspondent au transfert du financement des CASEA sont prévus dans l'ONDAM.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission est favorable à cet amendement, qui répond aux préoccupations qu'elle avait exprimées lors de l'examen de la loi relative à la lutte contre les exclusions et du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 1998.

M. Jean-Luc Préel - Si j'ai bien compris, le financement des CASEA sera inclus dans l'ONDAM dont le taux a été fixé à 2,6 %. L'Etat apportera-t-il une dotation supplémentaire pour en tenir compte ?

Mme la Ministre - Le transfert des 120 millions correspondants a bien été réalisé et représente 0,25 % des 3,72 % aujourd'hui affectés au secteur médico-social.

L'amendement 435, mis aux voix, est adopté.

L'article 28, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - Avant d'aborder un article très important qui concerne les personnes âgées, je demande une suspension de séance pour réunir mon groupe.

M. le Président - Elle est de droit.

La séance, suspendue à 12 heures 40, est reprise à 12 heures 45.

ART. 29

M. Maxime Gremetz - L'alignement de l'évolution des pensions de retraite sur celle des salaires figurait dans le programme socialiste pour les législatives de 1997. Où en est-on aujourd'hui ? Quelque cent mille retraités sont descendus dans la rue pour que cet engagement soit tenu. Pour les retraités, le pouvoir d'achat est un vrai problème. Après une vie de labeur, ils aspirent à rester des acteurs dans notre société, mais il faut en avoir les moyens. Ce n'est pas le cas depuis des années, parce que les retraites n'évoluaient pas en fonction du coût de la vie ou des salaires des actifs ; parce que la réforme Balladur-Veil de 1993 a conduit à une baisse de 25 % de la retraite de base ; et parce que les accords de 1996 vont entraîner une baisse de 20 % des complémentaires dans les cinq ans. Ce n'était plus possible. Nous apprécions, Madame la ministre, le coup de pouce que vous donnez aux pensions, mais nous souhaitons qu'il soit plus important. Et il est temps de mettre fin aux dispositions qui organisent la régression sociale. C'est ce que nous avons fait avec l'abrogation de la loi Thomas, et avec la création du conseil de surveillance du fonds de réserve. C'était aussi l'objet d'un amendement de notre groupe tendant à indexer les pensions sur les salaires. Il est malheureusement tombé sous le coup de l'article 40, mais vous avez la possibilité, Madame la ministre, de répondre à cette attente des retraités.

M. Jean-Luc Préel - Cet article est essentiel pour la branche vieillesse. Nous sommes attachés à la retraite par répartition, mais elle est fragilisée par l'évolution démographique et la perspective du papy boom de 2005. Un vrai problème de financement est posé pour l'avenir. Si la situation du régime général est à peu près réglée grâce aux mesures courageuses de Mme Veil et de M. Balladur, rien n'est fait pour les régimes spéciaux. Nous regrettons que le Gouvernement ait cru bon, alors que toutes les données sont connues, de prendre un an de réflexion supplémentaire.

J'ai été étonné d'un propos de M. Gremetz : au contraire de ce qu'il dit, par son vote d'avant-hier, l'Assemblée a conforté le principe de l'épargne-retraite, puisque nous avons unanimement rejeté la suppression de la loi Thomas... Je m'en félicite, car, si elle est imparfaite, il est plus raisonnable de l'améliorer que de l'abroger. Dans ce domaine, d'ailleurs, on semble courir deux lièvres à la fois : le ministre de l'économie souligne la nécessité de disposer de fonds propres. C'est un objectif économique important, mais ce qui nous intéresse surtout est de conforter les retraites.

Un autre point, sur lequel je n'ai pu obtenir de réponse claire, est la médicalisation des établissements d'accueil des personnes âgées. La prise en charge de la dépendance est aujourd'hui très insuffisante. Au début de l'année, 19 000 lits autorisés n'étaient pas encore financés. La réforme de la tarification interviendra prochainement, mais que deviendront ces lits si elle est appliquée à enveloppe constante ? Vous proposez d'en financer 7 000. Les 12 000 autres seront-ils ou non financés l'année prochaine par l'ONDAM ?

M. Bernard Accoyer - La branche vieillesse est celle qui met en jeu les sommes les plus importantes, et qui connaît les plus forts déficits. Si ces données ont diminué aujourd'hui, c'est grâce à la réforme introduite en 1994 par le gouvernement de M. Balladur. C'est en outre une branche dont l'avenir est incertain, et qui aurait dû retenir toute votre attention. A cet égard aussi, ce projet est celui des occasions manquées. La gauche, il est vrai, n'a jamais eu le courage de prendre en mains l'avenir des retraites. En 1991, le livre blanc, commandé par M. Rocard, indiquait clairement que, pour des raisons démographiques, notre système de retraites connaîtrait des difficultés croissantes à partir de 2005. Qu'a fait la gauche ? Rien. Au contraire elle s'est opposée avec véhémence à la réforme de 1994, sans laquelle les déficits seraient aujourd'hui bien plus importants.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis - Deux milliards.

M. Bernard Accoyer - Non, car il faut additionner les déficits, et non pas raisonner statiquement. Il y a une addition des déficits, notamment ceux que vous avez constitués avant 1993 : ils sont accumulés dans la CADES, qui endette les jeunes générations jusqu'en 2014...

L'année suivante, après l'annonce du plan Juppé, la gauche unanime était dans la rue pour s'opposer à ce qu'on fasse le bilan des régimes dits spéciaux. Elle a ensuite crié au scandale lorsque nous avons voté la loi sur les fonds de pension, tout cela pour aboutir à la triste scène à laquelle nous avons assisté avant-hier : le vote unanime de la gauche, après des négociations de couloirs, en faveur des fonds de pension (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste).

La démarche du Gouvernement est la même que sur la réduction du temps de travail : fini les effets de manche et les campagnes publicitaires sur cette "grande avancée sociale", il n'est plus question que d'assouplir l'organisation du travail et de tirer les salaires vers le bas ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) Sur les retraites, c'est pareil : après avoir jeté l'opprobre sur les fonds de pension, vous avouez aujourd'hui qu'ils sont inévitables, ce que vous saviez, d'ailleurs, de longue date. Vous finissez toujours par accepter l'inéluctable, mais vous auriez pu le faire plus tôt !

Je conclurai en répondant à M. Gremetz, qui rappelait quelques-unes des promesses faites par la gauche en 1997, qu'il est des promesses mieux tenues que d'autres, de même qu'il est des équilibres mieux respectés que d'autres : pourquoi, par exemple, les allocations familiales n'ont-elles pas été revalorisées sur les mêmes bases que les pensions de retraite ?

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi, à 15 heures.

La séance est levée à 13 heures 5.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

Jacques BOUFFIER