Session ordinaire de 2003-2004 - 3ème jour de séance, 8ème séance 3ème SÉANCE DU MARDI 7 OCTOBRE 2003 PRÉSIDENCE de M. Rudy SALLES vice-président Sommaire POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE AVANT L'ART. 6 2 ART. 6 2 APRÈS L'ART. 6 3 ART. 7 4 APRÈS L'ART. 7 5 ART. 8 5 APRÈS L'ART. 9 6 AVANT L'ART. 10 7 ART. 10 13 APRÈS L'ART. 10 14 ART. 11 16 ART. 12 16 AVANT L'ART. 13 16 ART. 13 17 APRÈS L'ART. 13 19 ORDRE DU JOUR DU MERCREDI 8 OCTOBRE 22 La séance est ouverte à vingt et une heures trente. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique. M. Jean-Michel Dubernard, président et rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Cet amendement, déposé avec moi par Mme Fraysse et M. Gremetz, concerne la santé scolaire. Il prévoit un contrôle médical régulier au cours de la scolarité obligatoire. M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Avis favorable. M. le Président - L'amendement 176 du groupe communiste n'est pas soutenu. L'amendement 167, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Les observatoires régionaux de santé jouent un rôle extrêmement important dans la définition des besoins au niveau régional. Leur analyse est très utile au groupement régional de santé publique. L'amendement 437 crée un article complémentaire qui conforte la place de ces observatoires. L'amendement 437, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - M. Gremetz était inscrit sur l'article, mais il n'est pas là. M. le Rapporteur - L'amendement 29 est rédactionnel. L'amendement 29, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 30 apporte une précision. L'amendement 30, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Catherine Génisson - Les consultations de prévention et les examens de dépistage, qui sont très importants, doivent être subordonnés à une évaluation préalable de qualité. C'est l'objet de l'amendement 293. M. le Rapporteur - Avis défavorable. L'évaluation fait à l'évidence partie du dispositif. Les consultations de prévention sont une innovation essentielle de ce projet de loi. L'amendement 293, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 31 concerne les centres d'examen de santé de la sécurité sociale. Ceux-ci ne sont pas expressément mentionnés dans le texte, mais une référence implicite y est faite à l'article L. 1411-8 du code de la santé publique. Ces centres remplissent une activité exclusive de prévention. Pour éviter toute ambiguïté, il est proposé de remplacer l'expression « organismes de soins et de prévention » par « de soins ou de prévention ». L'amendement 31, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - Il apparaît utile de collationner les informations issues des consultations de prévention et des examens de dépistage, notamment pour améliorer la connaissance des problèmes de santé au niveau local. Ces informations pouvant être indirectement nominatives, l'amendement 32 permet explicitement aux médecins de les communiquer. La pertinence des méthodes statistiques fera l'objet d'un avis du CNIS et les garanties de confidentialité d'un examen par la CNIL. Ces consultations ont un intérêt majeur et permettent d'intégrer les médecins généralistes à l'ensemble du système de santé publique. Elles représentent une avancée indiscutable. L'amendement 32, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 6, modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Ce projet de loi a retenu cent objectifs prioritaires, mais quelques oublis nous sont apparus. Nous avons déposé trois amendements pour y remédier. L'amendement 438 concerne le premier d'entre eux : une politique de lutte contre les grossesses multiples, dont un décret doit préciser les modalités. M. le ministre connaît bien le problème des grossesses multiples, qui est lié à la loi bioéthique et aux procréations médicalement assistées. L'insertion d'un nombre élevé d'embryons provoque des grossesses multiples, susceptibles de complications. Il est donc nécessaire de limiter le nombre d'embryons implantés. Les prématurés présentent en effet des troubles importants. M. le Rapporteur - Avis défavorable. Les grossesses multiples ne sont pas forcément pathologiques. M. le Ministre - Même avis. M. Maxime Gremetz - Nous demandons un scrutin public. A la majorité de 34 voix contre 2, sur 36 votants et 36 suffrages exprimés, l'amendement 438 n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 439 est très proche du précédent : il tend à lutter contre la prématurité, qui est favorisée par les grossesses multiples, notamment après des procréations médicalement assistées. Les prématurés présentent souvent des troubles importants, notamment neuropsychiques. La politique de santé publique doit donc tendre à diminuer la prématurité et ses conséquences. M. le Président - Sur cet amendement également, je suis saisi d'une demande de scrutin public. M. le Rapporteur - La commission l'a rejeté pour les mêmes raisons que le précédent. J'ajoute que ce type d'amendement trouverait mieux sa place dans le rapport annexé. Enfin, n'oublions pas l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé : sa partie sénatoriale a demandé un rapport sur la prématurité, qui pourra être utilisé lors du PLFSS. M. le Ministre - Même avis. M. Jean-Marie Le Guen - Cette série d'amendements nous semble pousser trop loin la stigmatisation. Abstenons-nous d'argumenter sur des données physiologiques et pathologiques qui n'ont rien d'évident. La logique des arguments peut conduire à des conséquences dangereuses : sous prétexte que la grossesse gémellaire est dangereuse pour les enfants, faudra-t-il y voir demain un motif pouvant conduire à une IVG ? Telle n'est pas, je l'imagine bien, l'intention de notre collègue ; mais faisons attention aux arguments et aux textes que nous proposons. M. Jean-Luc Préel - M. Le Guen commet une confusion. Nous avons été un certain nombre à participer à la réflexion sur les lois bioéthiques, et nous avons auditionné de nombreux spécialistes des PMA : chacun convient que la réduction embryonnaire est problématique, et que les grossesses multiples - non pas gémellaires - favorisent la prématurité. Nul ne peut davantage contester que les prématurités résultant de grossesses multiples subissent souvent des séquelles neuropsychiques : demandez plutôt aux médecins des services de réanimation infantile et de pédiatrie. C'est pourquoi nous devons essayer d'éviter l'implantation d'embryons nombreux. M. Jean-Marie Le Guen - C'est un discours crypto-eugénique ! Mme Catherine Génisson - L'exposé des motifs de M. Préel est très inquiétant. La prématurité, dit-il d'abord, est favorisée par les grossesses gémellaires : ce n'est pas évident, et nombre de grossesses gémellaires se développent normalement. Les prématurés, poursuit-il, présentent souvent des troubles importants, notamment neuropsychiques : voilà une affirmation réductrice. Il y a des prématurés qui n'ont pas de tels problèmes, lesquels trouvent d'autre part leur solution dans les nouvelles techniques de réanimation néonatale, qui ont remporté de grands succès. M. Préel demande enfin une politique de santé qui tende à diminuer la prématurité et ses conséquences : un tel énoncé ouvre la voie, même si notre collègue ne le souhaite pas, à des conclusions dangereuses. M. Maxime Gremetz - J'ai demandé un scrutin public sur ces amendements, d'abord, Monsieur le Président, parce que j'ai constaté que vous démarriez très vite, alors qu'il y avait des amendements importants... M. le Président - La séance commence à vingt-et-une heures trente. M. Maxime Gremetz - Certes ; mais en d'autres temps on avait la délicatesse d'attendre deux minutes (Protestations sur les bancs du groupe UMP). Mais surtout nous avons demandé le scrutin pour voter clairement contre ces amendements. Ils sont dangereux ; ils soulèvent des problèmes philosophiques et moraux, et chacun doit s'exprimer clairement à leur sujet. A la majorité de 41 voix contre 3, sur 44 votants et 44 suffrages exprimés, l'amendement 439 n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 440 ne devrait pas poser les mêmes problèmes. En outre, Monsieur le rapporteur, il est bien à sa place, c'est-à-dire avant l'article 7, qui traite du calendrier de vaccination. Je propose que soit engagée une politique de vaccination contre le pneumocoque 23. En effet, si les personnes âgées sont bien vaccinées contre la grippe, elles ne le sont pas contre le pneumocoque, très dangereux, qui pourrait provoquer de nombreux décès en hiver chez les personnes âgées fragiles. Sur 30 000 décès dus à des infections, 10 000 lui sont directement imputables. Il conviendra donc de les informer et de mener une campagne de vaccination chez les plus de 65 ans au rythme d'un vaccin tous les cinq ans. L'Académie de médecine a demandé à plusieurs reprises une telle disposition, et vient d'adopter un v_u en ce sens. Le professeur Dubois s'est exprimé dans le même sens. M. le Rapporteur - La commission a rejeté cet amendement, car l'article 7 renvoie au règlement la définition de la politique vaccinale. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 440, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 33 de la commission tend à soumettre pour avis au Haut conseil de la santé publique la politique de vaccination, dans la mesure où ce Haut conseil reprend les attributions dévolues au Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Mme Fraysse et M. Gremetz sont cosignataires de cette proposition. L'amendement 33, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'article 7 modifie substantiellement la politique vaccinale, en supprimant l'intervention du législateur pour toute levée d'obligation vaccinale. Il définit également les professionnels qui participent à la mise en _uvre de la politique vaccinale. Mais il ne fait pas mention des praticiens qui interviennent dans les centres municipaux de vaccination. Or, ces centres permettent aux familles démunies qui ne peuvent faire appel à la médecine de ville d'accéder à la vaccination. La commission propose donc par l'amendement 34 d'introduire la mention de ces centres. L'amendement 34, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 441 est défendu. L'amendement 441, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. L'article 7, modifié, mis aux voix, est adopté. Mme Martine Billard - L'amendement 194 n'est pas dirigé contre la vaccination contre l'hépatite B. Il tend à assurer cette vaccination sans risques, en interdisant dans les vaccins les adjuvants aluminiques. Bien que l'étude prévue par l'AFSSAPS n'ait toujours pas été remise, il semble que les vaccins qui comportent ces adjuvants aient un lien avec le développement des cas de myofasciite à macrophages. Encore une fois, nous disons oui à la vaccination contre l'hépatite B, mais non à un certain type de vaccin : il en existe d'autres, qui ne contiennent pas ces adjuvants. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement. La démonstration scientifique de la nocivité des adjuvants aluminiques n'a pas été faite. Au demeurant, une telle mesure relève plus du règlement et des recommandations de l'AFSSAPS que de la loi. L'amendement 194, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Maxime Gremetz - Je demande une suspension de séance. M. le Président - Elle est de droit. La séance, suspendue à 22 heures, est reprise à 22 heures 5. M. Maxime Gremetz - L'article 8 vise à réduire les risques d'exposition à des maladies nosocomiales dans les pratiques de soins de ville. Cet engagement public est nécessaire : selon le centre de coordination de la lutte contre les maladies nosocomiales, celles-ci contribueraient, dans les établissements de santé, à 4 000 décès par an. Les plus fréquentes concernent l'appareil urinaire, les voies respiratoires, les infections post-opératoires et le système sanguin. Les services hospitaliers les plus touchés sont aussi ceux qui accueillent les patients les plus gravement atteints. Si le risque zéro n'existe pas, on peut imposer certaines précautions : lavage des mains du personnel soignant, désinfection de la peau des patients, stérilisation du matériel et développement du matériel à usage unique. Ces infections ne font l'objet d'une prévention et d'un suivi - qui restent insuffisants - que depuis les années 1970. On progressera par la formation et la sensibilisation des personnels, ainsi que par des outils de surveillance. Nous nous félicitons que cette ambition soit étendue aux soins de ville, et nous voterons cet article. Mme Marie-Hélène des Esgaulx - Etant arrivée en retard, je n'ai pu défendre tout à l'heure mon amendement qui visait à appeler votre attention sur le problème que pose la vaccination obligatoire par le BCG. La France reste en effet, avec la Grèce, le seul Etat européen à pratiquer une vaccination généralisée avant l'âge de six ans. De nombreuses raisons militent cependant pour son abandon : la maladie ne progresse plus depuis 1997 - 11 cas pour 100 000 habitants recensés chaque année ; les populations à risque sont identifiées ; l'efficacité du vaccin est aléatoire ; enfin la gravité de certains accidents post-vaccinaux est avérée. La vaccination généralisée par le BCG relève donc d'une stratégie obsolète. Coûteuse - 751 millions de francs en 1996 - elle inquiète les familles. Je regrette donc de ne pas avoir pu défendre mon amendement. M. le Rapporteur - L'amendement 35 précise que les règles de prévention des infections nosocomiales en-dehors des établissements de santé sont fixées par arrêté. L'Etat n'intervient que lorsque la prévention de certains risques d'infection impose des mesures particulières. M. le Ministre - Favorable. M. Jean-Marie Le Guen - Le sous-amendement 558 soulève une vraie question : celle de la qualité. J'avais déposé un amendement - qui s'est vu injustement opposer l'article 40 -, visant à créer dans chaque établissement hospitalier d'une certaine taille une cellule qualité indépendante de la hiérarchie, chargée notamment de mener l'enquête en cas de suspicion de maladie nosocomiale. Cette question est en effet l'une des questions émergentes pour notre système de santé. Ceux qui ont à c_ur de le valoriser se doivent de promouvoir cette démarche qualité et de garantir l'indépendance de ceux qui la mettront en _uvre. Dans toute entreprise, le contrôle de la qualité est indépendant de la hiérarchie de production. Mais sous prétexte qu'il fallait créer des postes, on nous a opposé l'article 40 ! Un projet de loi sur la santé publique ne peut faire l'impasse sur la qualité, qui doit devenir une des priorités de notre système de santé. La population nous le demande. Ayons le courage de l'écouter (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. le Rapporteur - Défavorable, même si je comprends le sens de l'intervention de M. Le Guen et les raisons qui le conduisent à déposer ce sous-amendement. M. le Ministre - Même avis. La préoccupation qui motive la démarche de M. Le Guen est essentielle, mais je découvre son sous-amendement... Je rappelle en outre que la mission d'expertise indépendante incombe à l'ANAES, laquelle suit notamment de manière très attentive les statistiques relatives aux affections nosocomiales. L'expertise indépendante, c'est l'ANAES. Dès lors, je suis ouvert à toute suggestion mais votre sous-amendement souffre à l'évidence d'un défaut de préparation et je ne peux que le repousser. M. Jean-Marie Le Guen - Il s'agissait d'un sous-amendement d'appel, motivé par le fait que mon véritable amendement est tombé sous le coup de l'article 40. S'agissant de l'ANAES, il me semble utile de rappeler que l'agence vérifie que les procédures existent et que le matériel adéquat est disponible, sans conduire pour autant une démarche qualité permanente. Ce sont donc bien les services eux-mêmes qui assurent la remontée d'informations sur les maladies nosocomiales. Se sentant, à tort ou à raison, mis en cause, ils ont parfois tendance à ne diffuser que des données tronquées. Je suis de ceux qui ne veulent pas que la justice soit conduite à assurer la régulation de notre système de santé. Mais quelles que soient les évolutions législatives préconisées par le Président de la République, on ne stoppera la dérive judiciaire qu'en revoyant nos modes de management et de prise de décision. C'est aux responsables politiques d'apporter une réponse à l'inflation des mises en causes pour affections nosocomiales ou iatrogènes. La dérive judiciaire ne vient pas de la loi du 4 mars 2002, mais du peu de cas qui est fait, en règle générale, de la démarche qualité. Le sous-amendement 558, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 35, mis aux voix, est adopté. L'article 8 modifié, mis aux voix, est adopté. L'article 9, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 36, cosigné par M. Accoyer, vise à informer toute personne subissant une intervention entraînant des modifications corporelles non réglementées - piercing, tatouage...- des risques sanitaires très réels qui s'attachent à ces pratiques. Ces interventions, très prisées d'un nombre croissant de jeunes se déroulent parfois dans des conditions d'hygiène délirantes et on estime que 10 % à 20 % des piercings entraînent des infections locales. Aux termes d'une étude de la Commission européenne, elles peuvent même occasionner des infections VIH ou des lésions malignes. Deux décès ont été enregistrés à ce titre depuis 2002. L'information sanitaire préalable des clients est donc indispensable. M. le Ministre - Je partage pleinement cette préoccupation. Tatouage et « perçage » doivent être encadrés et je m'engage à prendre, par la voie réglementaire, des dispositions appropriées. Gardons-nous cependant de mettre en cause par une rédaction inadaptée l'article 16-3 du code civil, fondateur de notre éthique puisqu'il dispose qu'il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique pour la personne. Or, la rédaction proposée tend à légitimer involontairement des modifications corporelles pouvant aller jusqu'à l'excision ou à des actes de mutilation. C'est pourquoi je souhaite le retrait de l'amendement. L'amendement 36 est retiré. M. le Ministre - Par l'amendement 259 corrigé, le Gouvernement substitue à l'intitulé « Prévention et gestion des menaces sanitaires graves » le titre « Modernisation du système de veille, d'alerte et de gestion des situations d'urgence sanitaire ». Ce titre additionnel comporte des dispositions revues et améliorées à la lumière des événements de l'été et des analyses qu'en a fait la mission d'information parlementaire. Il comprend trois chapitres : le premier est consacré à la veille et à l'alerte sanitaires, le second à la prévention et à la gestion des situations d'urgence, le troisième aux systèmes d'information et tend notamment à moderniser le système de remontée des certificats de décès. L'amendement 259 corrigé, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 260 est de cohérence. L'amendement 260, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - Les événements dramatiques de l'été nous conduisent à préciser les missions de l'Institut national de veille sanitaire créé par la loi du 1er juillet 1998. L'amendement 257 2e rectification confie ainsi quatre missions essentielles à l'institut : la surveillance populationnelle, la veille et la vigilance sanitaires, l'alerte sanitaire et une contribution à la gestion des situations de crise sanitaire en proposant aux pouvoirs publics toute mesure ou action nécessaire. Il est impératif de recadrer les missions de l'INVS. M. le Rapporteur - Avis favorable. Mme Martine Billard - Le sous-amendement 540, adopté par la commission, complète la liste des moyens d'action de l'INVS par l'étude des informations relatives aux risques sanitaires en milieu de travail. La collecte des données relatives aux seuls accidents du travail ne permet pas de disposer d'une vision complète du risque professionnel. Il faut améliorer l'outil statistique en l'enrichissant notamment de données relatives aux maladies professionnelles et aux maladies déclarées mais non reconnues. J'étais personnellement favorable à une approche encore plus extensive du risque professionnel, tendant à prendre aussi en compte les maladies aggravées par certaines pratiques professionnelles. En commission, un compromis a été trouvé et cette mention a disparu. Je le regrette, car il faut penser que certaines postures, au travail, peuvent aggraver une maladie qui n'est pas professionnelle. Il faut aussi réfléchir aux moyens d'améliorer l'information des salariés sur les risques encourus au travail. Dans les grandes entreprises, il existe un comité d'hygiène et de sécurité, qui se préoccupe d'ergonomie. Ce n'est pas le cas dans les autres lieux de travail. Je l'ai vécu moi-même dans l'informatique : il suffit pourtant d'une courte formation pour limiter les troubles. On ne fait que réinstaller le poste de travail, ce qui ne coûte rien à l'entreprise. J'ai accepté le compromis trouvé en commission, mais j'aimerais que le ministre nous indique comment pourrait être améliorée l'information des salariés. M. le Ministre - Le Gouvernement est favorable au sous-amendement. Je suis d'accord avec Mme Billard. Nous sommes en train, avec le ministère des affaires sociales, de relier santé publique et médecine du travail. Nous avons déjà évoqué la question de l'Agence nationale de la santé au travail. M. le Rapporteur - Les amendements 39 et 74 rectifiés seront satisfaits si l'amendement du Gouvernement est adopté. Mme Martine Billard - De même pour l'amendement 203 rectifié. M. Jean-Marie Le Guen - Quand, en septembre, nous avons demandé la création d'une commission d'enquête, vous nous avez rétorqué qu'il valait mieux une mission d'information, dont les préconisations pourraient être traduites dans la loi sur la santé publique, afin de montrer que nous réagissons. Nous pensions pour notre part qu'une telle démarche était prématurée. Cet amendement justifie nos craintes. Je ne reviens pas sur l'idée bizarre de revoir a posteriori les responsabilités de l'INVS après les événements de cet été. Je me tourne vers l'avenir, pour vous faire part des inquiétudes que je continue d'avoir. Nous parlons d'un institut, et non d'une agence. Je n'ai pas eu le temps de rechercher dans les dictionnaires, mais nous sentons bien qu'un institut a vocation à faire de la recherche, tandis qu'une agence a une tâche précise à accomplir, dans un périmètre donné. Or, votre amendement vise à transformer l'institut en agence. Alors que l'INVS était chargé de réfléchir et de proposer, vous lui donnez des responsabilités opérationnelles tous azimuts. Son budget, conformément à la convention qui le lie à l'Etat, est organisé selon des éléments thématiques. Si nous lui donnons une responsabilité globale, il faudra lui donner un budget global. Par ailleurs, nous n'avons toujours pas résolu le problème des relations entre les structures nouvelles et la direction générale de la santé. Si l'INVS devient la tour de contrôle, quelle sera la fonction de cette direction ? Quand on a confié certaines responsabilités à des agences indépendantes, on les a enlevées au ministère. Moi qui vous ai parfois reproché de centraliser, je constate qu'en matière d'alerte sanitaire vous externalisez. Nous légiférons trop vite. Vous comme nous manquons d'informations. Il est vrai que le ministère de la santé n'a pas les mêmes moyens d'investigation que ceux de la défense ou de l'intérieur. Les risques extérieurs sont certes importants, mais le risque sanitaire est devenu un des éléments du risque extérieur. Nous ne sommes pas convaincus par le choix stratégique que vous faites en réaction aux événements de l'été, sans avoir suffisamment réfléchi. M. Claude Evin - Comme l'a dit Jean-Marie Le Guen, la rédaction que vous nous proposez montre bien que vous avez le nez collé sur la gestion de la canicule. On voit ce que vous essayez de dire : « Je n'ai pas été informé par l'INVS, alors je fais voter un texte qui obligera l'INVS à m'informer en cas de nouvelle canicule ». J'espère, dans ce cas, que l'expérience acquise cet été vous permettra de vous organiser autrement. Mais s'il se produit autre chose, je ne vois pas en quoi vous nous apportez une solution. Revoir les missions de l'INVS, pourquoi pas ? Nous n'avons pas une vision théologique du problème. D'ailleurs, l'idée de créer cet institut a traversé plusieurs majorités. La loi de 1999 qui l'a fait naître avait été examinée au Sénat avant la dissolution de 1997 : il y a donc une certaine continuité dans ce domaine. Mais cet institut n'a pas rempli toutes les missions qui lui étaient assignées et il faut se demander pourquoi. De toute évidence, vous nous présentez un texte écrit dans la précipitation, en référence à un événement précis. Mais on ne peut légiférer dans la précipitation ! D'ailleurs, la rédaction de l'amendement en souffre, où l'on passe en un seul élan des missions aux procédures ! Celles-ci gagneraient d'ailleurs à être précisées, car nul ne sait à qui les propositions de l'institut devraient être faites : aux agences ? Au ministre lui-même ? Aux services du ministère ? Tout cela demande à être approfondi, comme le fera la commission d'enquête parlementaire. Et comme elle sera peut-être amenée à formuler de nouvelles propositions en conclusion de ses travaux, la sagesse devrait conduire à ne pas adopter cet amendement aujourd'hui. Il faut, certes, réfléchir aux conséquences de la canicule, mais ne pas se précipiter comme vous le faites. M. Maxime Gremetz - Cet amendement du Gouvernement mérite débat, car il est très important. Je me sens partagé. Certes, on tient compte de ce qui s'est passé au mois d'août, mais sans recul suffisant et de manière simpliste. Que nous dit-on ? Que si l'INVS a failli, c'est que ses missions n'étaient pas assez clairement définies, ce qui justifie de lui donner un nouveau cahier des charges, détaillé à l'excès, comme si l'on s'adressait à des écoliers plutôt qu'à des scientifiques. Cet esprit bureaucratique ne peut qu'entraver les initiatives ! Je ne suis donc pas certain que l'amendement résoudra le problème, réel, qui s'est posé. Une réflexion approfondie s'impose sur la définition des missions de l'INVS, et la fébrilité de la rédaction peut empêcher que l'objectif, louable, soit atteint. J'appelle aussi l'attention sur le traitement des certificats de décès. On veut désormais qu'ils soient centralisés au plus vite, afin de tirer de leur comptabilisation les conséquences qui s'imposent. Cela se comprend. Mais parallèlement, il faudra continuer de les transmettre aux DDASS, car l'analyse de la cause des décès est, pour elles aussi, un outil de réflexion très utile. M. Denis Jacquat - J'approuve sans réserve l'amendement du Gouvernement, car c'est l'une des conclusions de la mission d'information que le rôle de l'INVS doit être revu de toute urgence. L'institut est composé de professionnels chargés de donner l'alerte sanitaire. Or, le 1er août, la météorologie nationale annonçait le début d'une canicule prévue pour durer jusqu'au 14 août. L'institut aurait dû signaler que canicule signifie surmortalité, cette surmortalité constatée au fil des ans, en France en 1976 déjà, à Marseille en 1983 mais aussi à Athènes et à Chicago. Des publications sont parues à ce sujet, et un congrès s'est même tenu en 2002 à l'initiative de Météo France, au cours duquel le Professeur Besancenot avait évoqué le risque de surmortalité des personnes âgées en cas de canicule. Ainsi, l'alerte qui aurait dû être donnée ne l'a pas été. Il ne s'agit pas d'instruire le procès de tel ou tel, mais de faire que l'impardonnable ne se produise pas : qu'une nouvelle canicule n'ait pas les mêmes conséquences. Il est donc normal de préciser les tâches de l'INVS, et d'en mieux définir le contour. Notre collègue Gremetz, qui a été un membre très attentif de la mission d'information, a raison d'insister sur le traitement des certificats de décès. Si la remontée avait été directe, et en temps réel, des médecins à l'INSERM - au lieu que certaines petites communes ne les transmettent que groupées -, on aurait constaté jusqu'à 300 morts supplémentaires certains jours du début d'août, et l'alerte aurait été plus rapide. Il nous revient à présent de prendre au plus vite les mesures qui permettront qu'en cas de nouvelle canicule, un tel drame soit évité. M. le Ministre - Je ne suis pas sûr, Monsieur Le Guen, de la pertinence d'une distinction subtile entre agences, instituts et établissements : il existe un établissement français des greffes, une agence de sécurité sanitaire et un institut de veille sanitaire et, dans les trois cas, il s'agit d'établissements publics dont les missions sont définies par la loi. Encore leurs missions doivent-elles être précisées ! Or, celles de l'INVS sont actuellement des plus vagues, puisqu'il lui revient d'alerter les pouvoirs publics sur « tout événement » constituant une menace pour la santé publique. Par ailleurs, la mission de l'INVS est à la fois d'alerter les pouvoirs publics et de recommander des mesures appropriées. Les critiques que vous formulez à l'encontre de mon texte ne sont donc pas fondées. Je n'ai fait que réorganiser, pour lever toute ambiguïté, les tâches, les missions et les responsabilités de l'institut. Vous nous reprochez la précipitation, mais si nous n'avions rien fait, on nous aurait accusés d'immobilisme ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) L'urgence n'a pas été déclarée sur ce texte, et nous n'en sommes qu'au début de la première lecture. Le temps d'une deuxième lecture par les deux assemblées, puis de la CMP, puis de prendre les textes réglementaires... Il n'était pas trop tôt de commencer aujourd'hui ! D'autant que rien n'empêche que nous introduisions des améliorations par amendement. Quant aux agences, il ne s'agit en rien de démanteler l'administration centrale ! Au début des années 1990, le gouvernement de l'époque a confié des missions très précises à l'agence française du sang ou à celle du médicament, non pas pour se défausser de ses responsabilités, puisque le ministre reste responsable, mais pour s'appuyer sur des structures indépendantes, capables de recruter des contractuels de haut niveau, ce qui n'est pas possible dans une administration centrale. Nos partenaires étrangers font d'ailleurs la même chose. Le centre de contrôle médical d'Atlanta constitue une véritable référence en matière infectieuse, toxique, environnementale ou de températures extrêmes. Je me suis adressé à ses experts dès le lendemain du drame de cet été, pour connaître leur analyse de la canicule de Chicago en 1995. Ils nous ont donné des pistes que nous avons creusées depuis. Un titre du projet de loi est donc consacré à ce qui nous a fait défaut cet été, et que nous avions déjà commencé à prévoir après l'épidémie du SRAS au printemps. Notre pays était à peu près assuré de répondre à des crises semblables à ce qu'il avait déjà connu, mais n'avait jamais suffisamment anticipé les phénomènes inattendus. C'est chose faite aujourd'hui. Même si ce texte n'est pas parfait, il est indispensable car il permet de faire avancer notre réflexion (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). M. Denis Jacquat - Très bien. M. le Président - Sur l'amendement 257 2e rectification, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. Le sous-amendement 540, mis aux voix, est adopté. M. Gérard Bapt - Vous évoquez les missions très précises que vous donnez à l'INVS, mais je vous rappelle que le directeur général de l'institut a lui-même déclaré cet été qu'il lui avait manqué des capteurs ! Toutes les missions que vous lui donnez auraient été remplies s'il avait disposé des capteurs capables d'alerter le ministre d'un phénomène nouveau. En la matière, le capteur est constitué des CIRE, cellules interrégionales en épidémiologie. Celle de Toulouse est composée de six agents de haut niveau, trois ressortant au budget de l'INVS et trois appartenant à votre ministère. Le défaut d'alerte de cet été ne dépend donc pas que de l'INVS ! Une convention de fonctionnement lie actuellement chacune des CIRE à votre représentant dans la région, la DRASS. L'amendement que vous nous proposez est donc superfétatoire : il suffit aux directeurs des DRASS de confier aux CIRE une fonction d'alerte, à la condition bien sûr que les systèmes d'information locaux soient enfin mis en place même pour les maladies à déclaration non obligatoire. Or, cette dimension est totalement absente de votre texte. Ces capteurs sont pourtant le seul moyen de faire face, demain, à des crises nouvelles. Certes, nous pourrons revenir sur ce sujet lors de la navette et la commission d'enquête ne manquera pas de se pencher sur les dysfonctionnements qui se sont produits. Toutefois, il ne me paraît pas opportun d'adopter votre amendement. A la majorité de 61 voix contre 10 sur 74 votants et 71 suffrages exprimés, l'amendement 257 2e rectification est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 453 rectifié est défendu. M. le Ministre - L'amendement 258 rectifié vise à ajouter au réseau de correspondants de l'INVS des services de protection civile ou d'urgence ainsi que des opérateurs funéraires, de manière à obtenir des informations utiles pour l'appréciation de la situation sanitaire. Ces structures peuvent jouer le rôle de sentinelles et identifier les problèmes le plus en amont possible. Ces capteurs supplémentaires devraient répondre à votre souci, Monsieur Bapt. M. le Rapporteur - La commission a rejeté l'amendement 453 rectifié. L'amendement 258 rectifié est conforme aux conclusions de la mission d'information. La commission l'a repoussé néanmoins, lui préférant un amendement de coordination à l'article 11. A titre personnel, je suis favorable à cet amendement. M. le Ministre - Sur l'amendement 453 rectifié, même avis que la commission. L'amendement 453 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 258 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 261 rectifié du Gouvernement a pour objet d'inclure, dans la liste des acteurs potentiels du signalement, tous les établissements de santé publics et privés, mais aussi, par exemple, les maisons de retraite, services d'aide ou de soins à domicile, et tout professionnel de santé - ce qui permet d'inclure les pharmaciens, les infirmiers, etc. Il précise également que la transmission des signalements est orientée d'abord vers le préfet de département, qui informe immédiatement l'INVS. Cela permettra de reconstituer une chaîne d'alerte cohérente. M. le Rapporteur - La commission a accepté cet amendement. Son sous-amendement 541 précise que les services de secours et les entreprises funéraires sont tenus de signaler au représentant de l'Etat les menaces imminentes pour la santé de la population. Un amendement ayant le même objectif, cosigné par M. Jacquat et M. Gremetz, a été adopté par la commission à l'article 11. M. le Ministre - Avis favorable sur le sous-amendement. M. Jean-Marie Le Guen - Faut-il vraiment inscrire dans la loi toutes ces procédures ? La loi doit-elle prévoir l'obligation pour les entreprises de pompes funèbres de transmettre une information ? Et de quel type d'information s'agit-il ? Ce qui est intéressant, ce n'est pas de susciter un amas d'informations de toute nature, recueillies hors de tout protocole scientifique. Sur chaque risque, nous avons besoin de capteurs dotés d'une méthodologie, et non d'un afflux d'informations non réellement traitées. Cet afflux va submerger l'institution tout en dilatant à l'excès sa responsabilité. Prenons un exemple : les problèmes liés à la défense et à la sécurité nationale entrent-ils dans la mission de l'INVS ? Donnons-nous autorité à cet institut pour qu'il aille vérifier, voire renforcer, la mise en place du plan Biotox ? Lui donnons-nous les moyens juridiques, financiers et politiques pour traiter des risques sanitaires liés aux menaces extérieures ? Voilà le genre de questions que l'on peut se poser. On nous propose de faire obligation à toute institution ayant un vague rapport avec la vie des gens de transmettre au préfet n'importe quelle information : cela ne correspond à aucune approche scientifique, et c'est promettre plus qu'on ne pourra tenir. Veut-on transformer l'INVS en CDC ? Pourquoi pas - mais alors cela requiert de lui donner une ampleur administrative et financière sans commune mesure avec le présent projet. M. Claude Evin - Le Président de la République a reçu hier le bureau du Centre national des professions de santé. Vous étiez présent, Monsieur le ministre. Et selon le témoignage du président d'un grand syndicat de médecins, le Président vous aurait demandé d'instituer une législation qui mette fin à la judiciarisation dont sont victimes les professionnels de la santé. Cela rejoint nos débats sur la loi du 4 mars 2002, et les effets pervers que vous lui imputez - ce qui vous a déjà conduit à proposer la loi du 30 décembre 2002 sur la réparation des accidents médicaux. Je pense au contraire, pour ma part, que la loi du 4 mars, en introduisant un mécanisme de solidarité nationale face aux accidents non fautifs, était propre à réduire la pression subie par les professions de santé du fait de l'évolution de la jurisprudence. Mais en lisant votre amendement - que la commission a découvert tardivement - je me demande quels risques il va faire peser demain sur les professionnels et les établissements. Peut-être ces derniers sont-ils mieux organisés pour signaler sans délai au représentant de l'Etat des choses aussi peu précises que des « menaces imminentes pour la santé de la population » et des « situations dans lesquelles une présomption sérieuse de menace sanitaire grave leur paraît constituée ». Mais le généraliste, depuis son quartier ou sa campagne, a déjà de grandes difficultés pour faire face à toutes ses contraintes. S'il manque à identifier une menace ou à en informer le préfet « sans délai », je vous laisse imaginer à quelle judiciarisation il sera confronté ! La mission que vous a confiée à cet égard le Président de la République devrait donc vous conduire à retravailler cet amendement. En matière de responsabilité médicale, vous créez là une situation dont nul ne peut aujourd'hui mesurer les conséquences. Dans la loi du 4 mars 2002, nous avions introduit des procédures de déclaration portant sur certaines situations précises : les accidents médicaux, les maladies iatrogènes, les infections nosocomiales - autant d'objets clairement identifiés et qui peuvent donc faire l'objet d'une procédure. C'est tout autre chose de demander à un généraliste de transmettre une information définie en des termes particulièrement flous ; s'il ne l'a pas transmise « sans délai », il est possible dès lors d'engager une action en responsabilité. Ce point mérite donc qu'on prenne le temps de la réflexion. La mission d'information a évoqué le réseau sentinelle de surveillance de la grippe, et reconnu l'intérêt de s'appuyer sur le généraliste. Mais codifier son rôle comme vous le faites, c'est ouvrir un problème de responsabilité médicale sur lequel il faudrait réfléchir beaucoup plus - et ce d'autant que nous aurons deux lectures (« Très bien ! » sur les bancs du groupe socialiste). M. Denis Jacquat - Notre souci, c'est de renforcer le devoir d'avertir. Le rapporteur a bien montré l'urgence d'inclure les entreprises funéraires parmi les « capteurs », chargés d'informer l'INVS. Mais, à nos yeux, des capteurs, il en faut un maximum, pour éviter une surmortalité comme celle qu'on a vue cet été. M. Gérard Bapt - Mettons des capteurs dans les services d'urgence, plutôt que dans les morgues ! M. Denis Jacquat - Il faut le plus de capteurs possible, et je suis d'accord avec le ministre pour dire qu'il faut prendre un maximum de précautions - quitte à affiner la méthode dans un deuxième temps. On nous reprocherait d'être minimalistes : on ne nous reprochera jamais d'être maximalistes. M. Maxime Gremetz - On ne me le reproche pas à moi-même ! (Sourires) M. Denis Jacquat - Les entreprises funéraires ont figuré parmi les facteurs de sensibilisation lors du drame de cet été. Beaucoup de Français ont mesuré l'ampleur de ce drame quand ils ont appris que les funérariums étaient saturés et qu'il fallait des structures provisoires... Si les entreprises funéraires avaient été écoutées, peut-être aurions-nous réagi plus vite. Le Gouvernement, appuyé par la commission, a donc bien raison de proposer cet amendement : nous ne pouvons accepter un mort de plus par notre faute. M. Maxime Gremetz - J'ai le sentiment que ces amendements sont sans grande portée. En outre, vous n'avez pas demandé l'urgence : on aurait donc pu consulter et réfléchir davantage, afin de parvenir à des propositions correspondant à l'expérience, mais aussi à la réflexion de chacun. La réflexion sur le drame que nous avons vécu n'est pas achevée. Si elle l'était, quel sens aurait la décision que nous avons prise ce matin ? Et qu'on ne nous dise pas, Monsieur Jacquat, qu'il faut instituer un système d'alerte. Vous connaissez comme moi le dossier rassemblé par la mission d'information et les auditions auxquelles elle a procédé. Personne ne peut soutenir que nous n'avons pas été prévenus. On a été alertés ! D'abord les bulletins météo du 4 et du 7 août annoncent que la canicule ira s'amplifiant jusqu'au 14... M. Denis Jacquat - C'est juste. M. Maxime Gremetz - Ce ne serait pas un capteur, la météo ? Cependant, personne n'a bougé ! Le 8 août, le SAMU 75 donne l'alerte : il y a des morts. Encore un capteur ! Et quand M. Pelloux ose dire que nous sommes face à un problème exceptionnel, on l'accuse de propagande. Les capteurs, nous les avons ! Il faut simplement les parfaire. Je le maintiens : il y a bien une responsabilité politique dans tout cela. Nous avons même un super service si secret que je ne le connaissais pas : le centre opérationnel de gestion interministérielle des crises - COGIC. Un capteur magnifique ! M. le Président - Monsieur Gremetz... M. Maxime Gremetz - Ils sont venus à trois pour nous expliquer que durant la crise, ils attendaient. De rudes capteurs, qui ont été prévenus le 14 août ! Arrêtons de répéter que nous manquons de capteurs. Comme si personne n'avait senti qu'il faisait chaud ! Avec un bon système d'alerte, affirment ces amendements, tout devrait être réglé. Bien sûr que non, et la commission d'enquête parlementaire va nous le démontrer ! Le sous-amendement 541, mis aux voix, est adopté. L'amendement 261 rectifié ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 262 est de cohérence. L'amendement 262, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Notre amendement 178 vise à insérer, après les mots « par arrêté motivé », les mots : « et après avis du Haut conseil de la santé publique réuni en urgence à cet effet ». Il s'agit d'associer le Haut conseil de la santé publique à la prise de décisions de mesures d'urgence en cas de menace sanitaire grave, pour aider le ministre chargé de la santé à prendre les mesures appropriées. Pourquoi en appeler au Haut conseil de la santé publique lorsqu'il n'y a pas urgence et l'écarter en cas d'urgence ? La commission a manqué de cohérence en repoussant cet amendement. Soyez plus logique qu'elle, Monsieur le ministre ! M. René Couanau - Vous êtes audacieux, Monsieur Gremetz ! M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement qui propose une procédure complexe alors qu'il s'agit de réagir à une situation de crise. M. le Ministre - Même avis. M. Jean-Marie Le Guen - On oublie que dans le Haut conseil de la santé publique ont fusionné deux structures dont le comité national d'hygiène qui devrait à l'évidence être réuni en cas de menace sanitaire grave s'il existait toujours. Voilà qui démontre que c'est à tort qu'on a fusionné les deux structures. L'amendement 178, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Ministre - Le Gouvernement, par l'amendement 271, propose d'étendre la liste des menaces sanitaires graves au-delà des seuils de propagation de maladies. En effet, ces menaces sont désormais d'ordre épidémique, environnemental, terroriste... M. le Rapporteur - Favorable. Mme Catherine Génisson - Je suggère de modifier la rédaction de cet amendement en substituant aux mots « de la menace » les mots « des menaces possibles ». M. le Ministre et M. le Rapporteur - Soit. M. le Président - Je mets donc aux voix l'amendement 271 rectifié. L'amendement 271 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Pour récompenser le Gouvernement de l'effort qu'il vient de faire, je demande une suspension de séance (Sourires). La séance, suspendue à 23 heures 40, est reprise à 23 heures 55. M. le Rapporteur - L'amendement 37 2e correction précise qu'un examen périodique de ces mesures devra être exécuté par le Conseil supérieur de l'hygiène publique. L'amendement 419 de M. Le Guen va dans le même sens. M. le Ministre - Favorable, mais il faut préciser que l'amendement vise à rédiger en ce sens la fin de la phrase et non de l'article... M. le Rapporteur - Bien sûr ! L'amendement 37 2e correction ainsi rectifié, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 38 est de précision. L'amendement 38, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 10 modifié, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - Je laisse M. Jacquat présenter l'amendement 399 de la commission. M. Denis Jacquat - Il vise à organiser les solidarités locales. Il s'agit de donner une traduction législative à une des recommandations de la mission d'information. Dans un moment dramatique comme celui que nous avons connu cet été, il faut absolument que des réseaux de solidarité permettent d'aller vers les personnes qui vivent seules et qui ont besoin d'être prises en charge. Or on ne peut constituer un fichier des personnes isolées, car la CNIL l'interdit. Nous demandons donc aux maires des communes de plus de 5 000 habitants de prévoir un plan local de solidarité. Certains de mes collègues préfèrent laisser toute liberté au maire. Mieux vaut à mon avis inscrire dans la loi le devoir de solidarité qui doit exister dans notre pays. M. le Ministre - Le Gouvernement s'en remet à la sagesse de l'Assemblée. Je comprends l'intention de M. Jacquat, mais je redoute d'excessives contraintes. M. Yves Bur - Oui ! M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons eu un débat nourri en commission. Les bonnes intentions ne suffisent pas à faire une législation adaptée. Cet amendement vise à rendre responsables les communes en matière de solidarité devant les risques sanitaires, dans un texte qui rappelle sans cesse le rôle de l'Etat. Certes, c'est la France du terrain qui a bien réagi cet été et je comprends votre intention. Mais vous ne faites qu'entériner l'existant. Aussi sympathique soit-il, cet amendement me paraît à tout le moins prématuré. M. René Couanau - A titre personnel, je me permets cette mise en garde : ce serait encore une charge qu'on ferait peser sur le maire et sur la commune. Et les transferts de compétences se font allègrement sans transferts de moyens. J'ajoute qu'on ne peut parler de « bassin de vie » pour une commune de 5 000 habitants. M. Yves Bur - A mon tour, je veux appeler à la prudence. Le maire n'est pas forcément préparé à assumer une telle responsabilité. Ne faisons pas reposer un poids excessif sur l'échelon le plus fragile. Je ne peux voter un tel amendement, qui exonère les communes de moins de 5 000 habitants de la responsabilité qu'il impose aux autres. M. Denis Jacquat - La surmortalité, il y a deux mois, a représenté 14 802 personnes. La plupart des victimes étaient des personnes isolées qui n'avaient pas été repérées. Notre but, c'est que personne ne meure à cause de l'isolement. Il faut faire quelque chose. Le dispositif pourra être modifié plus tard. Cet amendement colle à la réalité. Le « bassin de vie » de plus de 5 000 habitants peut recouvrir plusieurs communes. Nous laissons toute latitude au maire pour s'organiser avec ses voisins. Nous voulons simplement que les personnes isolées puissent être repérées. M. Claude Leteurtre - En tant que maire et président d'une structure intercommunale, je vois mal comment mettre en place un tel plan. M. Jacquat ne me rassure pas. Sur le terrain, les maires ont l'habitude d'intervenir et il n'est pas besoin d'un tel texte. L'amendement 399, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Ministre - L'amendement 263 du Gouvernement vise à faire en sorte que le plan régional de santé publique inclue des procédures d'identification et de gestion des alertes et situations d'urgence, qu'il s'agisse d'adaptation de procédures nationales ou de procédures locales spécifiques. L'échelon régional est le meilleur niveau pour tenir compte des données épidémiologiques. L'amendement 263, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 264 rectifié du Gouvernement est important, puisqu'il porte sur les « plans blancs » mis en _uvre dans les hôpitaux en cas de tempête, d'inondation, de canicule ou d'accident comme l'explosion de l'usine AZF. Ces plans blancs ne reposent que sur une circulaire du 3 mai 2002. Nous ne pouvons en rester là : il faut les consacrer par la loi, ce qui rendra obligatoire l'élaboration de ces plans, clarifiera les règles et permettra de prévoir des plans blancs élargis faisant appel à des professionnels de santé libéraux, des entreprises de transport sanitaire ou des établissements médico-sociaux. M. le Rapporteur - La commission a approuvé cet amendement. Mme Catherine Génisson - Nous ne pouvons que souscrire à la proposition de donner un support législatif aux plans blancs. Je rappelle que ceux-ci s'appelaient autrefois les plans MASH, c'est-à-dire « Mise en Alerte des Services Hospitaliers ». Je pense qu'ils ont été débaptisés à cause du film MASH, dont l'héroïne était surnommée « lèvres en feu » (Sourires). Mon sous-amendement 544 vise à compléter le dispositif de transmission. En effet, quand un plan blanc est arrêté, il est transmis au représentant de l'Etat ainsi qu'au service d'aide médicale d'urgence du département, qui n'est qu'une structure de régulation. Il me paraît important qu'il soit aussi transmis au service des urgences des hôpitaux, ainsi qu'aux collectivités locales concernées. Mon sous-amendement 545 est encore plus important. Un plan blanc est un plan d'urgence à l'intérieur de l'hôpital. Or, à l'article L. 3110-8, vous introduisez la notion de plan blanc élargi : il n'est pas question pour nous de contester cette procédure, mais il me semble que des dispositifs différents doivent avoir des dénominations différentes. Le sous-amendement 546 est défendu. M. le Rapporteur - La commission n'a pas examiné les sous-amendements. A titre personnel, je suis favorable aux sous-amendements 544 et 546, mais défavorable au sous-amendement 545 car la terminologie incriminée est entrée dans les m_urs, et elle a une signification précise pour les intéressés. M. le Ministre - Le Gouvernement n'est pas favorable à ces sous-amendements, d'une part parce qu'il n'existe pas de services d'urgences départementaux, d'autre part parce que « plan blanc élargi » a été le terme spontanément utilisé par nos interlocuteurs. Mme Catherine Génisson - J'insiste sur le fait que je ne mets nullement en cause la procédure elle-même - l'élargissement - mais que tous les intervenants doivent avoir, en cas d'urgence, des réflexes simples liés à des indications simples. Or, ceux qui agissent dans le cadre d'un « plan blanc élargi » n'étant pas les mêmes que dans le cadre d'un plan blanc, une autre dénomination s'impose. Le sous-amendement 544, mis aux voix, est adopté. Le sous-amendement 545, mis aux voix, n'est pas adopté. Le sous-amendement 546, mis aux voix, est adopté. L'amendement 264 rectifié, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 40 est de cohérence, tout comme l'amendement 294. Les amendements 40 et 294, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. M. le Ministre - L'amendement 387 est de cohérence. L'amendement 387, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. le Président - L'amendement 41 tombe. L'article 11, modifié, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 270 tend à préciser les conditions de prescription et de délivrance « des préparations dans lesquelles sont incorporés des micro-organismes ou des toxines mentionnés à l'article L. 5139-1 ou les produits qui en contiennent ». Il s'agit de prévenir le bio-terrorisme. L'amendement 270, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 272 rectifié prend acte de ce que l'AFSSAPS n'est plus compétente dans le domaine des produits biocides mais qu'elle le demeure pour l'agrément des appareils et procédés destinés à la désinfection. L'amendement 272 rectifié, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 255 corrigé est de cohérence. L'amendement 255 corrigé, accepté par la commission, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 42 rectifie une erreur de référence. L'amendement 42, accepté par le Gouvernement, est adopté. L'article 12, ainsi amendé, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - L'amendement 265 est de cohérence. L'amendement 265, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Nous sommes conscients que les connaissances statistiques sont nécessaires au pilotage de la politique de santé. Cependant, la collecte des données personnelles ne doit en aucun cas mettre en cause le respect de la vie privée. Cette exigence est d'autant plus légitime que le champ des données transmises est très vaste, et qu'il s'agit du codage des actes, des prestations et des pathologies, ainsi que des certificats de santé obligatoires des enfants. Toutes ces informations, sensibles, vous en conviendrez, doivent être protégées des utilisations abusives. Certes, le projet prévoit quelques protections, mais elles apparaissent insuffisantes dans le contexte actuel, où mutuelles et assurances cherchent toutes à se les procurer. Des garde-fous sont donc indispensables pour rendre impossible l'identification des personnes et restreindre au maximum l'accès à ces informations. Nous déposerons des amendements en ce sens et d'autres, comme je l'ai indiqué, tendant à ce que les DDASS demeurent destinataires des certificats de décès, pour des raisons évidentes qui semblent échapper au ministre. On envisage ici la transmission des certificats de décès à des fins de santé publique ; pourtant, je le répète, ce projet n'a pas à être la réponse, prématurée, apportée par le Gouvernement aux conséquences de la canicule, avant même que la commission d'enquête parlementaire ait rendu ses conclusions. M. Claude Leteurtre - La pudibonderie pourrait laisser à penser que l'amendement 442 est difficile à défendre, mais il s'agit d'assurer la rigueur scientifique du dispositif : les données relatives à la vie sexuelle des patients doivent pouvoir être prises en compte, dans la mesure où leur caractère personnel et confidentiel est affirmé dans le paragraphe suivant. M. le Rapporteur - La commission n'a pas rejeté cet amendement par pudibonderie, mais pour éviter tout risque de discrimination sexuelle. L'amendement 442, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 43 corrigé vise à restreindre l'accès aux informations personnelles aux seuls services ministériels chargés de mener des actions de santé publique. M. Claude Evin - L'amendement 420 est identique. Les amendements 43 corrigé et 420, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. M. le Rapporteur - L'amendement 44 prévoit un avis du conseil national de l'information statistique, pour s'assurer que l'opération considérée correspond à un besoin d'intérêt général. L'amendement 44, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 45 renforce encore la protection des personnes. Il affirme que les données de santé doivent être transmises sous une forme qui ne permet pas l'identification, une dérogation étant possible lorsque l'objet de la statistique rend des éléments d'identification nécessaires. Il limite, à l'intérieur du service de traitement des données, le nombre de personnes qui ont accès aux données personnelles et il prévoit la destruction des éléments identifiants dès que l'opération est réalisée. L'amendement 45, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Maxime Gremetz - Malgré les précautions déjà prises, il convient d'être très prudent. D'où notre amendement 179, qui vise à sécuriser la confidentialité dans la transmission des données, ce qui n'apparaît pas encore dans la loi. M. le Rapporteur - Avis défavorable. Votre souci de protection des personnes est satisfait par les amendements précédents. L'amendement 179, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 46 précise que le secret professionnel par lequel sont liés les agents des organismes d'assurance maladie n'interdit pas la transmission de données à des fins de recherche. L'amendement 46, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 47 vise à élargir le champ des données considérées aux études épidémiologiques relatives à la santé de l'enfant. Les informations issues des certificats de santé des enfants pourront ainsi être transmises aux services régionaux déconcentrés de l'Etat. L'amendement 47, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 48 exclut de la transmission, pour renforcer encore la protection des personnes, deux éléments supplémentaires : le jour de naissance et l'adresse détaillée. M. le Ministre - Avis favorable. M. Maxime Gremetz - Par l'amendement 180, nous proposons d'exclure de la transmission la date de naissance, l'adresse détaillée et le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques. M. le Rapporteur - Cet amendement est satisfait par le 48. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 48, mis aux voix, est adopté. M. le Rapporteur - L'amendement 49 précise que les données individuelles concernant les enfants ne peuvent faire l'objet d'aucune communication et sont détruites après utilisation. L'amendement 49, accepté par le Gouvernement , mis aux voix, est adopté. M. Denis Jacquat - L'amendement 50 a été déposé en accord avec le président Dubernard et Maxime Gremetz. Il organise la transmission des informations sur les décès en temps réel, dont la mission d'information sur la canicule a fait apparaître la nécessité, et prévoit son expérimentation dans des sites pilotes. Pour que le dispositif d'alerte soit performant, les certificats de décès doivent remonter quotidiennement des médecins à l'INSERM, sans intermédiaire. M. le Ministre - Je suis favorable à cette idée, mais la rédaction de cet amendement bouleverse l'enregistrement des données d'état civil par les mairies et leur transmission à l'INSEE. Le Gouvernement préfère son amendement 371, qui viendra après l'article 13. M. Maxime Gremetz - J'ai co-signé l'amendement 50, mais j'avais exprimé un souci en commission : il me paraît important d'assurer, en même temps que la transmission directe à l'INSERM, la transmission des informations aux autorités de la santé dans le département. Je crains en effet qu'on ne dépossède les DDASS de leurs outils d'analyse. M. le Rapporteur - L'amendement 50 a l'avantage de prévoir une procédure expérimentale et un calendrier d'application. L'amendement 371 prévoit l'informatisation du circuit, avec une liaison directe entre les médecins et l'INSERM. A titre personnel, je préfère ce dernier. M. Denis Jacquat - La meilleure solution serait sans doute de mixer les deux amendements. Je propose de retirer l'amendement 50 au profit du 371, dont nous discuterons tout à l'heure. M. le Président - L'amendement 50 est donc retiré. Mme Catherine Génisson - Cet amendement 371 prévoit que les certificats seront transmis à l'INSERM et aux organismes dont la liste est fixée par décret en Conseil d'Etat. Quels seront ces organismes ? M. le Ministre - Si une ligne informatique est créée entre l'hôpital et l'INSERM, les DDASS et l'INVS doivent y avoir accès pour que leur logiciel de veille puisse repérer des anomalies et pour conduire des études plus locales. Dans les deux ans à venir, toutes les données venant des hôpitaux seront informatisées, ce qui représente environ 70 % des décès. Le reste dépend de l'informatisation des médecins libéraux. Avec l'équipement des hôpitaux, un grand pas sera donc fait en avant. Mme Catherine Génisson - Il est bien triste de constater que sept personnes sur dix meurent à l'hôpital dans notre société, mais c'est un autre sujet. Sait-on déjà s'il y a eu plus de décès à l'hôpital que dans l'ensemble des autres structures ? M. Denis Jacquat - La question que soulève Mme Génisson a effectivement été posée lors des travaux de la mission d'information. A ce jour nous ne connaissons pas la réponse, et c'est pourquoi nous avons demandé une commission d'enquête. Il faut en effet savoir combien de personnes sont décédées à domicile, combien à l'hôpital ; et aussi combien au cours du transfert à l'hôpital. Établir ces données demande un certain temps. L'intérêt de notre amendement et de celui du Gouvernement, c'est de permettre qu'on ait en temps réel une statistique exacte de la mortalité. M. le Ministre - L'amendement 256 est de cohérence. L'amendement 256, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. L'article 13, modifié, mis aux voix, est adopté. M. le Ministre - Je me suis déjà expliqué sur l'amendement 371. M. Gremetz trouvera dans son exposé des motifs des éléments propres à le rassurer, en particulier ceci : « l'informatisation du circuit des certificats permettra également aux DDASS d'être destinataires de ces certificats, et d'assurer ainsi leur mission de surveillance au niveau départemental ». C'est cela que nous devons viser : une étude en temps réel des décès. C'est ainsi que les Américains ont pu déceler très vite la légionellose. L'amendement 371, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté. M. Denis Jacquat - A l'unanimité ! Mme Juliana Rimane - Par l'amendement 481, je souhaite permettre aux établissements publics de santé et du secteur médico-social, confrontés à la même exigence de relance de l'investissement, de participer au capital de SEM locales dédiées exclusivement à la réalisation, à l'entretien et éventuellement au financement d'équipements hospitaliers et médico-sociaux. Cette participation créerait un solide partenariat entre l'établissement et le financeur. Elle permettrait de trouver une voie médiane entre une maîtrise d'ouvrage réservée aux établissements publics et une externalisation définitive vers des opérateurs privés - laquelle crée le risque d'une perte par l'hôpital de toute maîtrise des projets de reconstruction, qui peuvent dès lors être inadéquats à ses besoins. Cette participation garantirait aux établissements une maîtrise de l'information et du pilotage de l'opération, tant au stade de l'investissement qu'à celui de la gestion des contrats autorisant l'installation des établissements dans les locaux construits par les SEM locales. Elle faciliterait aussi le dialogue entre établissements publics et privés s'engageant dans des actions de coopération. Il est bien sûr exclu d'engager les moyens financiers des établissements dans des opérations étrangères à leur mission. Plusieurs projets importants attendent ces dispositions pour démarrer. M. le Rapporteur - La commission avait repoussé cet amendement. Toutefois les explications de Mme Rimane m'ont donné à réfléchir, et j'y suis favorable à titre personnel. M. le Ministre - Favorable. L'amendement 481, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin - Mon amendement 350 rectifié s'inscrit dans la ligne du propos de Mme Rimane. Il comble un oubli de l'ordonnance du 4 septembre 2003, que j'avais cependant signalé en présentant un amendement à la loi d'habilitation. Je ne discuterai pas ici s'il faut ou non valider cette ordonnance : on sait que le groupe socialiste n'avait pas souhaité le recours à cette procédure. Mais dès lors que le texte de l'ordonnance a été publié, je dois appeler l'attention sur une difficulté. Vous avez en effet autorisé les établissements publics de santé à recourir aux SEM locales pour réaliser leurs investissements, mais vous n'avez pas ouvert cette possibilité aux groupements de coopération sanitaire, non plus qu'aux établissements sociaux et médico-sociaux. Or la formule des groupements de coopération sanitaire se développe, et des projets existent pour lesquels ils ne peuvent faire appel aux SEM. Je propose de leur ouvrir cette possibilité, ainsi qu'aux établissements sociaux ou médico-sociaux. Quant à mon amendement 332, il porte sur un point qu'a évoqué Mme Rimane. Il s'agit de permettre aux établissements de santé, aux établissements sociaux ou médico-sociaux, et aux groupements de coopération sanitaire de participer au capital d'une SEM locale, sous réserve que celle-ci soit spécifiquement dédiée à des investissements hospitaliers. Il est évidemment exclu d'embarquer un établissement de santé dans le capital d'une SEM qui aurait une autre vocation, au risque de fragiliser cet établissement. Mais il y des situations où la maîtrise d'une opération par un établissement de santé exigerait qu'il participe au capital d'une SEM dédiée. M. le Rapporteur - La commission a accepté l'amendement 350 rectifié. M. le Ministre - Sur le fond, le Gouvernement apprécie les initiatives de M. Evin et de Mme Rimane. Elles comportent à l'évidence des éléments qu'il faut conserver. Il me semble toutefois préférable de limiter l'extension du champ d'intervention des SEM locales aux seuls établissements publics et aux groupements de coopération sanitaire. C'est pourquoi le Gouvernement vous propose un amendement 557 rectifié qui devrait vous satisfaire : il tend à insérer à la fin de la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 1521-1 du code général des collectivités territoriales, après les mots : « d'un établissement public de santé », les mots : « d'un établissement public social ou médico-social ou d'un groupement de coopération sanitaire ». Les établissements privés participant à un tel groupement pourront aussi en bénéficier. M. le Rapporteur - Favorable : cet amendement semble régler les problèmes soulevés par Mme Rimane et M. Evin. Mme Juliana Rimane - L'amendement 389 est défendu. M. Claude Evin - Je ne vois pas quel inconvénient il y aurait à accepter qu'un établissement privé puisse recourir à une SEM. Il peut y avoir des cas où des établissements publics et privés envisagent des investissements en commun, sans pour autant en être déjà au point de créer un groupement. Je ne vois pas quel risque il y aurait à permettre à un établissement privé le recours à une SEM. Au contraire, interdire cela risque de bloquer un certain nombre d'initiatives. M. le Ministre - Je vous comprends. Mais si le Gouvernement veut écarter les établissements privés, c'est compte tenu de la forte réticence de l'Union européenne à cet égard et donc d'un risque juridique. Mon opposition n'est pas dogmatique : je propose d'adopter mon amendement et de prendre, d'ici la deuxième lecture, des assurances au niveau européen. M. Maxime Gremetz - Ainsi, le privé est défendu par les socialistes... M. le Rapporteur - Avis défavorable sur l'amendement 389. M. le Ministre - Même avis. L'amendement 350 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 557 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Ce vote fait tomber l'amendement 389. M. le Président - Les amendements 332 et 388 corrigé peuvent être soumis à discussion commune. M. Claude Evin - J'ai déjà défendu l'amendement 332. Mme Juliana Rimane - L'amendement 388 corrigé est défendu. M. le Rapporteur - La commission a accepté l'amendement 332, mais non l'amendement 388 corrigé : dans ce cas, s'agit-il vraiment de santé publique ? M. le Ministre - Avis favorable aux deux amendements. L'amendement 332, mis aux voix, est adopté. L'amendement 388 corrigé tombe. M. le Rapporteur - La lutte contre l'insécurité routière exige des instruments fiables. Or, la France compte comme « tué » une personne décédée dans les six jours suivant l'accident de la route, alors que la plupart des autres pays de l'OCDE retiennent une durée de trente jours. L'amendement 52 vise à combler cette lacune en renvoyant les conditions d'élaboration de ces statistiques à un arrêté signé conjointement par les ministres chargés de la santé et des transports. L'amendement 52, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Claude Leteurtre - Le ministre l'a rappelé, il convient de reconnaître la mission particulière des observatoires régionaux de la santé - ORS. Tel est l'objet des amendements 443 et 444. M. le Rapporteur - La commission a repoussé cet amendement. La place des ORS est déjà bien précisée. Les amendements 443 et 444, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - A la demande du Gouvernement, les amendements portant article additionnel avant l'article 14, l'article 14 et le rapport annexé, les amendements portant article additionnel après l'article 14, sont réservés jusqu'après les amendements portant article additionnel après l'article 51. En conséquence, nous reprendrons la discussion avec l'examen de l'article 15. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi, mercredi 8 octobre, à 15 heures. La séance est levée à 1 heure 5. Le Directeur du service ORDRE DU JOUR A QUINZE HEURES : 1ère SÉANCE PUBLIQUE 1. Questions au Gouvernement(_). 2. Suite de la discussion du projet de loi (n° 877) relatif à la politique de santé publique. M. Jean-Michel DUBERNARD, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Rapport n° 1092) A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 2ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. ( _) Les quatre premières questions porteront sur des thèmes européens. |
