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(La séance est ouverte à quinze heures.)
La parole est à M. Yves Bur, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
L’amendement demande donc d’imposer des essais cliniques comparatifs évaluant les avantages, les risques et les contraintes, et permettant de démontrer l’efficacité du nouveau médicament par rapport aux médicaments déjà présents et l’absence d’effets secondaires problématiques – je pense à certains anti-inflammatoires.
Je sais qu’en commission, madame la rapporteure, vous avez dit que cela poserait un problème de concurrence puisqu’un tel dispositif n’a pas été introduit au niveau du droit européen, mais je répète que les problèmes sont néanmoins bien réels et pour les patients, à qui l’on fait parfois croire en l’existence de remèdes miracles, et pour l’assurance maladie à qui cela coûte très cher. Il serait tout de même important qu’on avance sur cette question. Tel est l’objet de cet amendement.
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à Mme Martine Billard, pour le soutenir.
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
(L’amendement n’est pas adopté.)
(L’amendement n’est pas adopté.)
(L’article 5, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. Claude Evin, pour le soutenir.
Cela étant, l’amendement n° 58 de la commission, d’une rédaction plus détaillée que l’amendement n° 33, en reprend la substance.
Afin de gagner du temps, je suis donc prêt à retirer l’amendement n° 33 et à soutenir vigoureusement l’amendement n° 58 que la commission a adopté à l’initiative de Mme Gallez, et qui reprend d’ailleurs la proposition que mes collègues socialistes et moi-même avions formulée au sujet des critères de retrait de l’AMM.
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n° 57.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour défendre l’amendement n° 58.
Le Gouvernement est-il favorable à l’amendement n° 58 ?
(L’amendement est adopté.)
(L’article 6, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour défendre cet amendement.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour défendre l’amendement n° 43.
Il serait souhaitable qu’avant la commercialisation d’un générique, le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité générique informe également le titulaire de l’AMM du médicament princeps, afin que le second puisse, le cas échéant, faire valoir ses droits de propriété intellectuelle.
Une procédure similaire existe en matière d’importation parallèle : l’article R. 5121-124 du code de santé publique prévoit l’obligation, pour l’importateur, d’avertir le titulaire de l’AMM princeps avant toute commercialisation et de lui fournir un échantillon du produit.
Ce système permettrait en outre d’éviter des contentieux potentiels aux génériqueurs, comme on en a observé à l’étranger.
Avis défavorable, donc.
Vous savez bien que cette dernière, madame la rapporteure, n’est pas en mesure de vérifier au fond les droits de propriété intellectuelle. Il y a donc un réel problème pour la protection des brevets : si l’AFSSAPS est seule avertie, le titulaire du princeps ne l’est pas, et n’est donc pas à même de défendre ses droits sur le brevet.
Il paraît ainsi normal, pour permettre le respect des droits du brevet, que le titulaire de l’AMM de la spécialité princeps soit informé en même temps que l’AFSSAPS qui, je le répète, n’est pas à même de juger de la propriété intellectuelle.
Je comprends l’inquiétude des laboratoires pharmaceutiques, qui voient une partie croissante de leurs molécules tomber dans le domaine public. Ils doivent néanmoins savoir que la protection des princeps en France est l’une des plus sévères en Europe, sinon au monde. On n’a d’ailleurs presque jamais observé d’infraction en ce domaine.
Rappelons-le une fois pour toutes : nous avons mis en place une politique de promotion du générique. Que les laboratoires ne se plaignent pas ! Le pourcentage de génériques vendus dans notre pays est largement inférieur à ce qu’il est partout ailleurs dans le monde. Comme le ministre l’a rappelé ce matin, notre politique du médicament nous permet de faire des économies, dans le respect absolu du droit de propriété des molécules princeps : nous ne tolérerons aucune infraction sur ce point.
Mais disons aussi aux laboratoires qu’il est normal qu’une molécule tombée dans le domaine public puisse être génériquée. Les économies ainsi réalisées ne le sont pas au seul bénéfice de l’assurance-maladie : elles sont réinvesties en faveur de l’innovation – les accords-cadres successifs ont été respectés – et des nouvelles thérapies, afin que celles-ci profitent rapidement des nouvelles molécules, particulièrement coûteuses.
Je le répète souvent aux laboratoires : cessons cette guerre de tranchées car, si chacun se déclare toujours pour la politique du générique, on saisit la moindre occasion – PLFSS ou transposition de directive – pour tenter de la freiner. Jouons un jeu plus intelligent, qui permette à l’assurance-maladie de maîtriser ses dépenses – et de les limiter aux besoins des patients – tout en nous donnant les moyens, dans le futur, de soutenir l’innovation, laquelle ne passe pas seulement par une politique de prix et de volumes, mais aussi de recherche.
Certes, monsieur Bur, je n’ai pas une visibilité aussi précise que la vôtre sur cette question, vous qui animez le groupe d’études parlementaire sur le médicament et qui êtes au fait des éventuels contentieux en la matière. Mais votre raisonnement présente quelques faiblesses dans la mesure où vous semblez délaisser la protection des brevets princeps au nom d’objectifs économiques. S’il faut bien entendu poursuivre l’objectif d’économies – dont bénéficie d’ailleurs l’industrie pharmaceutique car, comme vous l’avez justement rappelé, elles permettent de financer le développement d’autres produits –, il ne faut pas rejeter a priori la proposition faite dans ces deux amendements, même s’il conviendrait peut-être de revoir la protection des produits princeps.
Je puis en tout cas vous assurer qu’en déposant son amendement, M. Morange n’avait d’autre volonté que de clarifier l’échange d’informations, afin que le génériqueur ne surprenne pas un laboratoire de princeps. Il souhaitait ainsi souligner la nécessité d’une bonne entente entre industrie pharmaceutique et génériqueurs. Je maintiens donc cet amendement.
Je ne vois pas en quoi, même si l’information existe déjà et y compris si elle est superfétatoire, une nouvelle demande d’information desservirait le générique.
Il faut aussi comprendre les laboratoires qui investissent dans la recherche. Le numéro d’hier des Échos publie la courbe des ventes de Plavix par SANOFI aux États-Unis : le raid du génériqueur canadien, qui a inondé le marché illégalement alors que le brevet n’expirait qu’en 2011, a fait s’effondrer de 70 % les ventes de Plavix aux États-Unis. La lecture de ce graphique a donc de quoi susciter quelques inquiétudes.
Cela étant, je ne pense pas qu’il y a là-dessus une querelle de religion entre nous.
On a déjà évoqué, ce matin, l’information sur le médicament, mais d’autres sujets importants comme la protection intellectuelle restent pendants. Ils sont abordés par le biais d’amendements, ce qui n’aide pas à s’en faire une idée claire.
Quant aux amendements en discussion, leur caractère anodin est à double tranchant : s’il est anodin, pourquoi ne pas les accepter, diront les uns ; pourquoi les mettre en discussion, répondront les autres.
(L’amendement n’est pas adopté.)
(L’amendement n’est pas adopté.)
(L’article 8, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. Yves Bur, pour le soutenir.
Or, dans notre pays, l’appréciation du progrès thérapeutique médicamenteux est une mission clairement dévolue à la Haute autorité de santé et à la commission de transparence. Quand bien même il est difficile de coordonner le rôle de la Haute autorité et celui que joue l’EMEA au niveau européen, mon amendement a pour objet de rappeler que, si un laboratoire peut obtenir une prolongation de la protection de son princeps après validation par l’EMEA des avantages thérapeutiques qu’il procure, en France, seules la Haute autorité de santé et la commission de transparence – cela ne fait pas partie en effet des missions de l’AFSSAPS – sont habilitées à juger de la valeur ajoutée thérapeutique d’un médicament.
S’il ne nous appartient pas de contester les décisions de l’EMEA, en l’absence de décision au niveau européen, nos autorités sanitaires doivent cependant pouvoir statuer sur la valorisation de la molécule pendant une année supplémentaire.
Il s’agit donc d’éviter qu’il y ait confusion entre les compétences de l’AFSSAPS ou de l’EMEA et celles de la commission de transparence, qui devra être in fine la seule à pouvoir valoriser l’apport thérapeutique supplémentaire proposé.
Par ailleurs, l’exposé des motifs m’inquiète plus que le libellé de l’amendement, du fait de sa conclusion, qui stipule que la HAS devra être consultée pour se prononcer sur l’avantage clinique important. Qu’en sera-t-il des délais dans ces conditions ? Il n’est pas question, en effet, de rallonger les procédures, et j’ignore de quelles garanties nous pouvons nous prévaloir contre cela.
Je me suis entretenu de la question avec différents acteurs et je suis favorable à l’esprit de votre amendement, monsieur le député, pourvu que l’on ne complique pas les choses en augmentant les délais.
A contrario, ne pas prévoir qu’un élargissement ou un renouvellement de brevet donne lieu à un nouveau passage devant la commission de transparence serait une aberration, car il est indispensable alors de réévaluer le rôle du médicament princeps, son efficience et son coût. C’est une nécessité à côté de laquelle la question des délais devient subsidiaire. L’amendement d’Yves Bur me paraît donc relever de l’évidence, même si l’on peut l’améliorer en précisant les délais.
Il s’agit simplement de permettre à la Haute autorité de santé et à la commission de transparence d’apprécier selon leurs compétences la valeur thérapeutique ajoutée, une fois que l’EMEA ou l’AFSSAPS se seront prononcées sur la nouvelle AMM, pour permettre ensuite au CEPS de décider s’il y a lieu de maintenir la protection du médicament au-delà de la dixième année ou si cela n’est qu’une manœuvre visant à retarder l’apparition du générique.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
(L’article 9, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à Mme Cécile Gallez, pour le soutenir.
Selon l’article L. 5121-11 du code de la santé publique, l’autorisation de mise sur le marché des médicaments dérivés du sang n’est délivrée que pour deux ans et ne peut être renouvelée que dans des conditions très précises mentionnées par le code. Je propose de porter ce délai à trois ans, ce qui rejoint la proposition faite par M. Evin ce matin.
(L’amendement est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L’article 10 est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
(L’article 11, ainsi modifié, est adopté.)
Je les mets successivement aux voix.
(Les articles 12, 13 et 14,successivement mis aux voix, sont adoptés.)
La parole est à Mme Martine Billard, pour le soutenir.
Mme la rapporteure nous a répondu en commission que, cette disposition relevant du domaine réglementaire, elle n’avait pas à figurer dans la loi, mais il est étrange que cet élément nouveau et fondamental n’apparaisse pas dans la transposition de la directive. Il est pour le moins curieux qu’un pays qui a été le premier à avoir intégré une Charte de l’environnement dans sa Constitution et à avoir reconnu l’importance des enjeux environnementaux ne fasse pas apparaître cette importance dans la transposition qu’il propose de la directive.
Je connais certes la différence entre le domaine législatif et le domaine réglementaire, mais j’appelle votre attention, monsieur le ministre, sur le fait qu’un élément capital ne figure pas dans la transposition de la directive. Si vous considérez qu’il n’a pas sa place à l’article 15, on peut le faire figurer ailleurs, mais, pour les députés verts, il est essentiel que cet élément apparaisse dans ce projet.
Je comprends votre souci, madame Billard, d’évaluer l’impact environnemental des médicaments et des produits de santé. Mais cette question relève du domaine réglementaire.
Toutefois, nous sommes d’accord sur le fond, madame Billard, et je puis vous assurer que les arrêtés qui seront pris reprendront cette disposition.
(L’amendement n’est pas adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
(L’article 15, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. Yves Bur, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L’article 16 est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n° 6.
Il ne nous semble donc pas opportun de supprimer cette disposition de l’article L. 5122-6 du code de la santé. Voilà pourquoi nous proposons de supprimer l’alinéa 8 de l’article 17 du projet de loi.
Cette disposition relève du domaine réglementaire.
(Ces amendements sont adoptés.)
(L’article 17, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
(L’article 18, ainsi modifié, est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L’article 19 est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
(L’article 20, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
(L’article 21, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L’amendement est adopté.)
Je les mets successivement aux voix.
(Les articles 23 et 24, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(La séance, suspendue à quinze heures cinquante-cinq, est reprise à seize heures.)
Quel est l'avis du Gouvernement sur l’amendement n° 68 rectifié ?
(L'amendement est adopté.)
(L'article 25, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 87.
Un décret précisera que l’Agence rend publiques les décisions d’AMM qu’elle a délivrées, accompagnées du résumé des caractéristiques du produit – le RCP – correspondant et d’un rapport de synthèse de l’évaluation effectuée comprenant, pour chaque indication thérapeutique revendiquée, les motifs justifiant la décision, à l’exclusion de toute information présentant un caractère de confidentialité industrielle ou commerciale.
Les associations de malades comme les professionnels de santé réclament la transparence. Il faut répondre à cette attente et se conformer à l’esprit du code communautaire.
On retrouve cette habitude française dans la façon dont sont transcrites les dispositions européennes relatives à la transparence des décisions d’AMM. Ne pouvant me satisfaire de la rédaction proposée, je propose, au nom des députés Verts, de reprendre celle de la directive européenne. Les associations sont très demandeuses sur ces questions. Elles ont montré leur esprit de responsabilité, notamment à propos du VIH ou des maladies orphelines. Il est temps de leur faire confiance et d’instaurer la plus grande transparence possible, dans le respect, naturellement, de certaines exigences de confidentialité.
(L'amendement est adopté.)
Je le mets aux voix.
(L’article 27 est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure.
(L'amendement est adopté.)
(L'article 28, ainsi modifié, est adopté.)
Je suis saisi de deux amendements, nos 88 rectifié et 35, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 88 rectifié.
Mais cette liste ne suffit pas, et c’est pourquoi je prévois qu’un décret détermine les conditions d’application de cette disposition.
J’avais prévu de m’en remettre à la sagesse de l’Assemblée, mais la commission ayant donné un avis favorable sur l’amendement n° 35, l’avis du Gouvernement sera identique.
(L'amendement est adopté.)
La parole est à Mme Martine Billard.
Je tiens à appeler votre attention : il est nécessaire que les dons aux personnes morales fassent l’objet d’une publication.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 46, deuxième rectification.
S’agissant de la redistribution, en France ou dans les pays en voie de développement, à des fins humanitaires des médicaments non utilisés, un rapport de l’IGAS rendu public a soulevé un certain nombre d’interrogations : la qualité et la traçabilité ne sont pas assurées ; les médicaments s’avèrent peu adaptés aux besoins des populations destinataires ; les politiques pharmaceutiques mises localement en place sont perturbées. L’Organisation mondiale de la santé, le HCR, la Banque mondiale, les ONG les plus actives, le ministère des affaires étrangères, l’ordre des pharmaciens et l’Académie nationale de pharmacie sont très attachés à ce que cesse cette politique, comme cela a d’ailleurs été le cas dans les autres pays européens.
Une chose est certaine : nous voulons nous donner un délai. Même si 5 % seulement des médicaments non utilisés sont concernés, il ne s’agit tout de même pas d’en priver les pays ou les associations qui en ont besoin. De nouvelles sources d’approvisionnement vont donc être recherchées comme des dons de l’industrie, voire des financements publics et ministériels. Selon l’enquête menée par la Direction générale de la santé, la suppression de cette filière à l’export représenterait un coût d’environ 5 millions d’euros.
Cet amendement prévoit un délai de dix-huit mois, sur deux exercices budgétaires, pour que les MNU utilisés à des fins humanitaires continuent à être acheminés là où le besoin est patent.
Même si des dérives et les risques de contrefaçon doivent être sévèrement sanctionnés, je regrette, monsieur le ministre, que, suite à la publication du rapport de l’IGAS, cette filière de récupération soit supprimée et que les médicaments en viennent à être détruits.
Monsieur Cherpion, nous ne mettons pas un terme à la collecte pour détruire les médicaments, tel n’est pas le sujet, mais à l’utilisation à des fins humanitaires de 5 % de médicaments non utilisés et qui posaient d’ailleurs problème. De plus, le Conseil de l’ordre des pharmaciens y est très attaché pour éviter toute interprétation et extrapolation en la matière.
Un rapport a été élaboré par l’IGAS, mais de nombreuses concertations ont eu lieu, notamment avec les associations à vocation humanitaires. En effet, celles-ci s’inquiétaient, considérant que ces 5 % de médicaments non utilisés représentaient beaucoup pour elles.
Voilà pourquoi nous nous sommes engagés à trouver des financements. Nous avons déjà évoqué cette question avec l’industrie pharmaceutique. Et au cas où les dons ne seraient pas à la hauteur, ils seraient compensés par des fonds publics.
La situation sera ainsi beaucoup plus claire et les sources d’approvisionnement correspondront réellement aux besoins des pays concernés.
Je ne comprends plus très bien la position de notre pays. Avons-nous ou non vocation à permettre un certain nombre de dons, ce qui aurait l’avantage de motiver les Français ? Je compte, comme nous tous, sur le civisme de nos concitoyens. Je suis toutefois inquiet. Le Conseil de l’ordre des pharmaciens a été, je l’imagine, très secoué par les affaires. En supprimant cette filière, on résout certes les problèmes. Je regrette cependant que l’on n’ait pas trouvé un système plus « fluide ».
Il arrive également que des patients n’utilisent pas leurs médicaments. Je suis étonnée que des boîtes complètes de médicaments non périmés puissent être détruites, alors qu’elles pourraient dépanner sur notre propre territoire des populations modestes, leur permettant ainsi de ne pas avoir à payer des médicaments utiles pour elles.
Avez-vous des études qui démontrent qu’un système capable de gérer l’élimination des médicaments non utilisés et des médicaments utilisables mais non utilisés est impossible à mettre en œuvre, en raison de l’absence de conditions de sécurité absolue et de l’impossibilité d’empêcher tout trafic ? Si vous me répondez qu’il n’y a aucune solution en dehors de la destruction, alors je me dis que nous vivons dans une curieuse société de gaspillage !
En tout cas, nous nous donnons bonne conscience à peu de frais en confiant aux pharmaciens des médicaments que nous n’utilisons pas.
On a évoqué l’envoi par avion de médicaments qui, à ma connaissance, n’ont jamais été vraiment distribués.
Nous devons mettre fin, à notre regret, à ce système peu efficace. Nous en sommes tous conscients, c’est difficile, douloureux. Aujourd’hui, dans des pays considérés dans le passé comme en voie de développement, les génériqueurs sont implantés et ils peuvent parfaitement alimenter des chaînes de distribution accessibles, pour peu que nous fassions preuve de générosité au profit des organismes humanitaires qui pourraient prendre ces produits en charge à meilleur escient.
S’agissant des situations dénoncées par l’IGAS, ce n’est pas parce que les médicaments seront systématiquement détruits dans une deuxième phase que les faits délictueux ne se reproduiront pas. Une boite pleine non ouverte ramenée chez le pharmacien pourra toujours de nouveau…
S’agissant de la dérégulation des marchés, des ONG, peut-être trop nombreuses, procédaient à des répartitions. Ne pensez-vous pas que les médicaments dont la date de péremption est éloignée pourraient être confiés à des ONG médicales telles que Médecins sans frontières ou Médecins du monde, qui se dévouent notamment dans les pays les plus démunis où il n’existe pas de génériqueurs et qui apportent toutes les garanties. Ces organisations s’engageraient à ce que l’utilisation soit faite selon les meilleurs principes déontologiques.
En amont d’abord. Trois-quarts des boîtes de médicaments vendues en France ne sont jamais terminées. Sur cinq boîtes de médicaments prescrites, vendues et remboursées, une ne sera jamais ouverte. Le conditionnement n’est pas adapté : en la matière les choses n’avancent pas assez vite à mon goût pour qu’il soit totalement adapté aux pathologies. Par ailleurs, l’observance du traitement pose un véritable problème. Si des boîtes de médicaments ne sont pas terminées, c’est principalement, à mon sens, parce que les conditionnements ne sont pas adaptés, mais également parce que de nombreux patients, dont la santé s’améliore, ne poursuivent pas leur traitement jusqu’au bout. Nous avons besoin de progresser dans cette voie.
Il y a ensuite le problème au sortir de la pharmacie. Cela fait deux ans que le rapport de l’IGAS a été remis. Nous avons cherché toutes les solutions possibles, mais il faut aussi trouver des partenaires et cela n’a pas été simple.
Aujourd’hui, dans les modes de collecte, il y a des dispositifs qui ne permettent pas de reprendre une boîte une fois qu’elle a été mise dans le réceptacle, ce qui est une garantie complémentaire. Nous pouvons aussi compter sur le Conseil de l’ordre pour faire vérifier ce genre de choses. À tout prendre, je préfère tout de même qu’on ramène les boîtes en pharmacie plutôt que de les jeter n’importe où et n’importe comment, avec les risques que cela peut présenter.
Je ne suis pas sûr qu’il y ait une solution idéale mais ce dispositif me semble préférable à la situation existante. Il ne faut pas en effet avoir le sentiment de faire ce qu’il faut alors que cela ne correspond absolument pas aux besoins locaux. C’est un argument qui doit aussi être pris en compte.
Depuis deux ans, je ne vous le cache pas, nous avons cherché des solutions. Je n’ai pas eu beaucoup de propositions depuis que le rapport a été rendu public, ce qui montre bien la complexité de la situation.
Yves Bur nous explique qu’il ne faut pas intervenir dans les marchés du tiers-monde parce que nous allons déséquilibrer l’économie du médicament. C’est une argumentation plutôt intéressante en théorie. On sait très bien, par exemple, que la distribution massive de produits alimentaires occidentaux dans les pays du sud ruine l’économie locale. Mais là le contexte n’est pas le même. Par ailleurs, les médicaments en question n’interfèrent pas massivement sur les économies locales, si ce n’est peut-être pour les filières locales de laboratoires pharmaceutiques français, européens ou américains – et il y a sans doute un problème avec les importateurs africains, s’il s’agit de l’Afrique.
La distribution de ces médicaments va peut-être gêner marginalement un commerce archaïque et non adapté à la réalité africaine. Toutefois, je ne crois pas que de tels dons puissent remettre en cause une autre économie comme celle des génériques.
Honnêtement, cet argument me paraît plus intéressant que les autres, mais, en l’occurrence, il ne me paraît pas justifié.
Il y a le problème de la destruction des médicaments inutilisés. Je pense qu’il serait utile de faire campagne auprès de nos concitoyens pour qu’ils les rapportent dans les pharmacies.
Il y a ensuite le problème d’une utilisation éventuelle pendant dix-huit mois. On a l’impression avec votre amendement qu’il ne se pose que pour l’exportation.
Bref, est-on vraiment obligé de trancher aujourd’hui, monsieur le ministre ?
(Le sous-amendement est adopté.)
(Le sous-amendement est adopté.)
(L’amendement, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à M. Richard Mallié, pour le défendre.
Nous sommes dans une négociation avec les uns et avec les autres. Le groupe de travail qui a été mis en place auprès du ministère de la santé doit élaborer un référentiel de métiers puis un référentiel de formations. L’inscription de la profession au code de la santé publique peut conclure ce processus mais pas le précéder. Il n’y a pas d’opposition de principe, pas d’opposition de fond, vous le savez. Vous savez aussi dans quel esprit le ministère a décidé d’ouvrir les travaux de ce groupe. C’est avant tout une question de méthode par rapport aux acteurs de ce domaine.
Les assistants dentaires, qui sont surtout des assistantes, sont pour l’essentiel des secrétaires et des instrumentistes. Elles ont au moins le BEPC et leur compétence est validée par un CAP. Or, là, on ne parle pas du tout de la même profession. On appelle assistants dentaires ceux que nous appelons couramment dans la profession des hygiénistes, qui interviennent en bouche pour des actes non invasifs, préparatoires, pour des actes de prévention et d’éducation.
Je crois qu’il faut avoir l’honnêteté d’appeler un chat un chat et ne pas travestir la réalité. Qu’il soit nécessaire de réfléchir sur des délégations de compétences, de créer des métiers, parce que le métier d’assistant dentaire existe, ce n’est pas un problème. Que l’on fasse en sorte que la formation des assistantes dentaires actuelles, secrétaires, instrumentistes, relève du ministère de la santé plutôt que des chambres de commerce, cela me paraît tout à fait justifié. Pour autant, ayons un vrai débat au sein de la profession pour parler de la nouvelle profession que vous proposez et qui relève davantage des hygiénistes que des assistantes dentaires.
Vous parlez de l’exercice illégal. Il manque peut-être encore la création d’un ordre et nous aurons bouclé la boucle !
L’amendement de M. Mallié avait été voté à l’Assemblée dans le texte sur les professions de santé, contre l’avis de la commission des affaires culturelles, et il a été retoqué au Sénat. Dans la logique des navettes parlementaires, on aurait dû en rediscuter dans ce texte puisqu’il nous revient dans quelques instants. Comme le Gouvernement souhaite qu’il soit voté conforme, c’était mal adapté. M. Mallié, qui est astucieux et qui connaît le fonctionnement parlementaire, a donc profité du texte portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament pour nous parler des assistants dentaires. Le rapport est assez lointain mais pourquoi pas ?
Des secrétaires instrumentistes interviennent chez tous les dentistes, et j’ai rencontré des professionnels qui m’ont expliqué leurs problèmes. Comme l’a dit M. Bur, le problème des hygiénistes est un autre problème.
Il est souhaitable que la profession soit reconnue, que la formation soit mieux adaptée, mieux évaluée, mieux contrôlée, mais, puisque la concertation est en cours, il ne me paraît pas judicieux de voter un tel amendement dans un texte sur le médicament.
Cela dit, autant, sur la forme, la manière dont ce texte arrive est assez stupéfiante, autant, sur le fond, il y a un problème réel. Ce sont des questions stratégiques pour l’évolution des professions et, au-delà des docteurs en médecine ou en chirurgie dentaire,…
Si nos futurs hygiénistes, assistants dentaires, ou bien demain, infirmières cliniciennes auprès des médecins, n’étaient recrutés que sur la base d’une formation initiale, nous serions dans l’impossibilité de répondre à la demande de santé des Français et au besoin de modernisation de notre système de soins.
Il ne me semblait donc pas inintéressant que cet amendement figurât dans le texte dont nous allons discuter tout à l’heure, si M. Mallié avait eu le courage de l’y déposer à nouveau. Dans ce cas-là, nous l’aurions voté volontiers.
Ma deuxième remarque concerne l’esprit de cet amendement. Aujourd’hui, si les ambulanciers, les aides-soignants sont considérés comme des professions de santé, ce n’est pas le cas des assistants dentaires. Cela est choquant, y compris pour l’ensemble de la profession des chirurgiens dentistes – le président du Conseil de l’ordre a du reste pris position sur cette question. Il est anormal qu’un assistant dentaire ne fasse pas partie des professionnels de santé.
Troisième remarque. M. Bur nous dit qu’il n’y a que des secrétaires ou des hygiénistes. Sans entrer dans un débat technique entre chirurgiens-dentistes, permettez-moi de prendre un exemple personnel. J’ai autrefois recruté une jeune femme dont j’ai assuré la formation alors qu’elle n’avait même pas le BEPC. À la fin, elle travaillait avec moi « à quatre mains » quand je faisais de la chirurgie. M. Bur n’avait peut-être que des secrétaires ou des instrumentistes, moi j’avais une véritable assistante dentaire, capable de travailler « en bouche », d’expliquer un devis ou un traitement.
S’agissant des hygiénistes, il est vrai, comme l’a dit M. Le Guen, que nous sommes confrontés à un problème de démographie médicale. Il serait sans doute utile d’agir dans le cadre des transferts ou des délégations de tâches, ce qui est pour moi la moindre des choses. C’était ma quatrième remarque.
Enfin – et c’est ma cinquième et dernière remarque –, M. Bur a évoqué sur un ton humoritique la création d’un ordre. En l’occurrence, c’est inutile puisqu’il n’existe aucun assistant dentaire exerçant en libéral. Il s’agit simplement de professionnels qui travaillent sous la responsabilité et sous le contrôle du chirurgien-dentiste.
Compte tenu de notre débat et de ce que vient de dire M. le ministre, je retire cet amendement.
Je suis saisie d’un amendement n° 89.
La parole est à M. Yves Bur, pour le soutenir.
Cet amendement vise à apporter une clarification permettant de ne pas lier ces prix à l’exportation aux prix administrés pour des médicaments prescrits et consommés en France.
Je suis saisie de deux amendements, nos 102 et 47, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Pierre-Louis Fagniez, pour soutenir l’amendement n° 102.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 47.
Cet amendement est loin d’apporter la réponse au problème que nous évoquions tout à l’heure : des règles de protection des brevets existent, et c’est sans doute sur ce plan-là qu’il aurait plutôt fallu trouver une réponse.
C’est dans cet esprit qu’il faut voter cette disposition, qui rassurera, s’il le fallait encore, ces laboratoires qui craignent toujours de se faire copier et qui souvent, trop souvent au cours de ces dernières années – et je peux en témoigner – ont tenté, par tous les moyens, de retarder l’arrivée des génériques sur le marché français.
Reste le problème de la protection réelle du brevet et de la propriété intellectuelle. Nous avions eu ce débat lors de l’examen de la loi de financement de la sécurité sociale, c’est pourquoi j’ai quelques scrupules à le reprendre ici. Nous aurions souhaité que cette protection soit inscrite dans la loi ; vous avez préféré que cela relève du domaine conventionnel. Vous nous avez assuré que c’était très simple et que tout serait réglé dans le cadre des discussions au niveau du CEPS. S’il n’y a pas de problème, pourquoi ne pas inscrire dans la loi la protection de la propriété intellectuelle ? Alors, en effet, il n’y aurait plus aucun problème.
Votre amendement, même qu’il représente un progrès – puisqu’il n’y avait rien – est loin de résoudre l’ensemble des problèmes de la protection de la propriété intellectuelle.
Dans le cadre des débats du PLFSS, monsieur Préel, j’ai indiqué que nous attendions un accord-cadre. S’il a été signé, c’est bien qu’il donne également satisfaction à l’industrie propriétaire des princeps.
J’avais indiqué que dès que cet avenant conventionnel serait signé, nous pourrions lui donner une valeur législative, l’élever dans la hiérarchie des normes. Au moment où je l’avais indiqué, l’accord n’était pas signé. Il l’est maintenant. Voilà pourquoi j’ai déposé cet amendement.
Je le mets aux voix.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. le ministre, pour le soutenir.
Aujourd’hui, près de la moitié des nouvelles molécules mises sur le marché depuis cinq ans sont issues de l’industrie américaine, mais seulement 20 % proviennent de l’Europe. Face à ce constat que faisons-nous ? Nous essayons de trouver des solutions et, après en avoir discuté, nous avons donc décidé d’amplifier, au-delà des dispositifs généraux comme le crédit d’impôt recherche, les entreprises innovantes ou les soutiens financiers sur le programme, l’aide à la recherche et au développement.
Voilà pourquoi nous avons travaillé sur ce sujet avec François Loos. Nous vous proposons d’instaurer un abattement de la taxe sur le chiffre d’affaires, proportionnellement aux efforts de recherche et développement de l’entreprise concernée.
En seront bénéficiaires les entreprises éligibles au crédit d’impôt recherche en France. Cet abattement sera calculé sur la base, non seulement du volume, mais également de la croissance de la masse salariale dédiée à la recherche et au développement.
Nous nous donnons ainsi les moyens d’adresser à l’industrie un message très clair : si elle investit dans la recherche et le développement en Europe, elle bénéficiera en France d’un crédit d’impôt recherche renforcé. C’est une façon aussi de sortir clairement des discours tenus depuis longtemps sur ce sujet. Cette mesure représente un investissement dans la recherche de 50 millions d’euros et elle s’appliquera dès cette année.
Le dispositif que nous vous proposons permettra de renforcer notablement la politique en faveur de l’attractivité de la France dans le domaine pharmaceutique.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 109.
Cet amendement vise à préciser les modalités d’inscription sur les listes départementales pour les professionnels non inscrits de droit visés au troisième alinéa de l’article 52 de la loi relative à la politique de santé publique. Je rappelle que cet article a été introduit dans la loi par le biais d’un amendement déposé par Bernard Accoyer.
Je voudrais vous préciser que la version définitive du projet de décret attendu sur ce sujet doit être examinée la semaine prochaine par le Conseil supérieur de l’enseignement et de la recherche, avant d’être transmis au Conseil d’État, qui l’examinera aussitôt. Ce projet précise notamment les modalités de formation théorique et pratique. Je profite de cette occasion pour vous dire qu’il confie de la façon la plus claire cette formation à l’université.
Je sais que ce décret est attendu depuis longtemps, notamment par le député qui est à l’initiative de l’article 52. Comme j’ai eu l’occasion de le dire en réponse à une question au Gouvernement du député George Fenech, la complexité de la question explique ce délai. En juin 2005, au moment de prendre mes fonctions, j’ai pris l’engagement d’assurer la traduction réglementaire de cet article 52, alors que les bonnes âmes m’avaient prévenu de ne surtout pas prendre ce décret d’application, car c’était aller au-devant des difficultés. Je tiens en effet pour principe qu’à partir du moment où une loi est votée, elle doit recevoir une traduction concrète, c’est-à-dire réglementaire. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)
Si le sujet était simple, cela se saurait depuis longtemps ! Je n’ai pas manqué, en multipliant les réunions sur ce sujet, d’essayer de rapprocher les points de vue, en dépit du scepticisme de certains, et j’ai le sentiment que nous avons dégagé une voie d’équilibre. Encore une fois, ce ne fut pas chose facile, et nous n’avons pas ménagé nos efforts. Vous savez, Bernard Accoyer, combien ce dossier a mobilisé mon cabinet, ainsi que la direction générale de la santé. C’est un dossier que nous avons suivi personnellement, et mon directeur de cabinet n’a pas non plus ménagé sa peine dans la recherche d’une solution.
Telles sont les raisons qui ont conduit le Gouvernement à déposer cet amendement n° 109.
Par ailleurs, la procédure aurait besoin d’être explicitée, et c’est ce que nous avons voulu faire par l’amendement n° 109. En effet le rôle décisionnel de la commission régionale n’est pas suffisamment précisé en ce qui concerne les critères de formation à respecter pour pouvoir être inscrit sur la liste. D’autre part, cet amendement ne mentionne pas les voies de recours contre les décisions de la commission régionale. Enfin, pour reprendre une antienne rabâchée depuis ce matin, la composition de la commission relève de la compétence réglementaire.
Voilà pourquoi le Gouvernement n’est pas favorable au n° 104 et demande à l’Assemblée d’adopter le n° 109.
Je tiens d’abord à souligner l’anomalie que constitue une mesure ayant trait aux psychothérapeutes dans un texte relatif au médicament !
Il y aurait cependant beaucoup de choses à dire sur la solution qui a alors été retenue : le troisième alinéa de l’article est particulièrement discutable puisqu’il reconnaît la qualité de psychothérapeute à des professionnels qui n’ont reçu aucune formation de psychothérapie : c’est le cas des docteurs en médecine.
Mais je ne veux pas répéter ce que nous avons déjà dit à ce sujet lors du débat de 2004. Cette mesure ayant été adoptée, il serait de mauvaise politique de ne pas veiller à son application. Le problème est que les deux amendements de M. Accoyer sont particulièrement inacceptables, puisqu’ils ne règlent en rien les problèmes de procédure : ils ne prévoient notamment aucun recours contre les décisions de refus de la commission.
J’ai bien compris que le Gouvernement a déposé son amendement à la demande de M. Accoyer, et cela montre combien vous êtes sensible, monsieur Bertrand, aux demandes du président du groupe de l’UMP. Mais honnêtement je ne vois aucune autre justification à l’amendement n° 109 puisqu’il suffit que le Gouvernement publie le décret d’application de l’article 52.
Autant qu’on peut en juger à partir d’une lecture rapide – il n’est en effet arrivé que tardivement dans nos débats –, l’apport essentiel de l’amendement du Gouvernement est de charger une commission régionale du soin de déterminer la formation exigée pour pouvoir user du titre de psychothérapeute. Pourquoi pas ? Mieux vaut une commission régionale que départementale, même si l’inscription est enregistrée sur une liste dressée par le représentant de l’État dans le département.
L’amendement pose que la commission déterminera, compte tenu de l’expérience du professionnel, le niveau de formation adaptée qu’on pourra exiger de lui. Si je comprends bien – je tiens à vérifier que ma lecture de l’amendement est correcte, puisque, faute d’avoir participé à la concertation avec les associations, je ne dispose pas de l’ensemble des éléments évoqués par le ministre –, cela semble signifier que les critères de formation dont le respect sera exigé des professionnels concernés ne seront pas uniformes.
L’amendement n° 109 prévoit, d’autre part, qu’en attendant qu’il ait acquis la formation demandée, le professionnel bénéficiera d’une inscription à titre temporaire qui lui permettra de continuer à exercer le métier de psychothérapeute dont la qualité ne lui avait pas été contestée jusqu’alors. En outre, l’amendement ouvre, comme il est normal s’agissant de décisions de cette nature, une voie de recours devant une commission nationale.
Tous ces éléments constituent autant d’avancées au regard des amendements nos 104 et 105 de M. Accoyer. Je persiste à penser cependant que l’amendement n° 109, non seulement n’a rien à faire dans un texte relatif au médicament, mais est même totalement superflu. Attendons plutôt que les concertations engagées avec les organisations représentatives des professionnels arrivent à leur terme, ce qui ne devrait apparemment pas tarder.
L’article 52 de la loi du 9 août 2004 constitue incontestablement une avancée considérable dans le domaine de la sécurité des soins et des droits des personnes et des malades. C’est tout à l’honneur de cette douzième législature, et à celui des pouvoirs publics, d’avoir accepté que soit comblé un vide juridique qui – je le dis avec gravité – a fait et continue de faire d’innombrables victimes.
Mais aujourd’hui, vingt-neuf mois après la promulgation de la loi du 9 août 2004, le décret d’application de cet article n’est toujours pas paru, vous l’avez dit.
Cette situation mérite donc qu’on lui apporte une conclusion, et nous sommes heureux d’entendre, monsieur le ministre, que ce sera chose faite avec le décret dont vous avez annoncé la publication dans les semaines ou les mois à venir.
Cela étant, il convient de revenir au fond : dans le vide législatif qui prévaut aujourd’hui, tout un chacun peut, en France, s’autoproclamer psychothérapeute, visser sa plaque et s’installer – et cela vingt-neuf mois après que le Parlement, au terme de plusieurs navettes entre les deux assemblées, s’est prononcé. Ceux qui sont la cause de ce délai anormalement long doivent comprendre qu’il est temps d’exercer la responsabilité régalienne qui revient aux pouvoirs publics – et, d’une certaine façon, à nous-mêmes, chers collègues – de garantir un droit fondamental : la personne qui se trouve en situation de souffrance psychique, c’est-à-dire le malade, doit pouvoir trouver derrière la dénomination rassurante de « psychothérapeute » un diplômé authentique, qui a suivi une formation universitaire garantie par l’État et dispensée par des professionnels compétents, et qui est titulaire d’un diplôme attestant lui-même de la garantie de l’État. Tel est l’objet des deux amendements de précision nos 104 et 105.
Permettez-moi cependant, monsieur le ministre, de souligner la divergence absolue entre l’amendement n° 109, présenté par le Gouvernement, et l’amendement accepté par la commission des affaires sociales. En effet, aux termes de l’amendement n° 109, la composition des commissions régionales chargées d’autoriser l’usage du titre de psychothérapeute pourrait être imprécise, ou du moins pourrait n’être pas précisée et garantie par la loi. Nous connaissons trop les mécanismes qui pourraient permettre l’intervention dans ce domaine de certains lobbies ou de certaines professions ne présentant pas les garanties et qualifications nécessaires. Nous souhaitons donc, et tel est l’objet d’un de nos amendements, qu’à l’inverse de ce que prévoit l’amendement n° 109, les membres de ces commissions soient des représentants du monde universitaire, qui ont reçu une formation universitaire et possèdent des diplômes universitaires.
Par ailleurs, pour ce qui est des dispositifs de formation, il convient de ne pas ouvrir la porte à certaines officines qui brassent beaucoup d’argent - j’allais employer un terme plus trivial – et de leur permettre de dispenser de pseudo-titres ronflants qui n’apportent pas la moindre garantie de sécurité sanitaire ou de sécurité des soins, et qui ne satisfont donc pas au droit des personnes le plus élémentaire.
En conséquence, je vous invite, mes chers collègues, à repousser l’amendement n° 109 présenté par le Gouvernement, et à adopter, en contrepartie, les amendements nos 104 et 105. Ces derniers ne contrarient en rien la démarche du Gouvernement ni la publication prochaine et bien venue des décrets d’application et nous permettront de conclure enfin, ensemble et au profit de la sécurité sanitaire, cette affaire qui n’a que trop duré. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
La question posée et l’amendement défendu par M. Accoyer, dont je ne méconnais nullement les motivations réelles, témoignent du malaise qu’il éprouve, et d’autres parlementaires avec lui, sur différents bancs, face à la situation. Il faut appeler un chat un chat : derrière le nom de « psychothérapeute » se cachent parfois des représentants de sectes.
Permettez-moi d’ailleurs de m’étonner : je croyais que nous avions une police, que la notion de dérive sectaire figurait déjà dans le code pénal, et que la sécurité des personnes était au cœur des préoccupations de ce gouvernement. Je suis moi-même intéressé par la sécurité des soins et la sécurité sanitaire, mais les agissements des sectes ne me semblent pas tant relever de la sécurité sanitaire que de la sécurité publique, conformément au code pénal. Si nos collègues de la majorité sont inquiets de l’activité de sectes dans le domaine de la psychothérapie – et je ne nie pas que de tels agissements existent –, ils feraient mieux de s’adresser au ministre de l’intérieur, qui est très préoccupé de la sécurité des personnes.
Je ne pense pas que M. Accoyer veuille régler son compte à la psychanalyse, et j’espère qu’il me donnera acte de ce que je ne lui fais pas de procès d’intentions. Le problème est qu’au motif légitime de lutter contre les sectes, il a pu donner l’impression à certains professionnels qu’il s’en prenait à une création extra-universitaire, à une pensée, à une attitude thérapeutique qui, même s’il est permis, en France comme ailleurs, de la critiquer sur le plan scientifique, appartient à une tradition singulièrement française de l’approche de certains problèmes de santé mentale.
Il ne me semble pas que la manière dont le problème a été traité jusqu’ici puisse permettre de trouver les moyens d’une rationalisation.
Les amendements qu’on nous propose évoquent un décret dont le texte ne nous a pas été communiqué. En outre, il est étonnant pour quiconque se soucie tant soit peu du signifiant et du signifié que, comme le soulignait à juste titre Claude Evin, cette problématique apparaisse dans un texte relatif au médicament,…
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Ces amendements qui surgissent à brûle-pourpoint posent, une fois encore, un problème de forme et de fond.
Sur la forme, comme on l’a déjà dit, on voit mal quelle est la place des psychothérapeutes dans un texte de mise en conformité avec les directives européennes sur le médicament. En revanche, monsieur le ministre, comme je l’ai déjà dit à plusieurs reprises – et j’y reviendrai tout à l’heure lorsque nous examinerons le texte suivant –, nous aurions eu besoin d’une vraie loi portant diverses mesures d’ordre social – un DMOS.
Pour régler des problèmes qui sont en suspens depuis longtemps, nous aurions eu besoin d’un vrai texte portant sur l’ensemble de la politique de santé du pays, et il nous aurait fallu disposer de ce texte en amont pour pouvoir en discuter. Ainsi, le problème des assistants dentaires, que nous avons évoqué tout à l’heure et qui mérite examen, aurait dû être discuté avant.
De même, monsieur le ministre, le problème des ostéopathes, que vous connaissez bien et que vous vous êtes engagé à régler aussi,…
Le problème des psychothérapeutes est très important, car les psychothérapeutes interviennent au niveau de ce qui est le plus intime au niveau de l’être, et il a donné lieu à de nombreux débats, intéressants et toujours un peu compliqués. Il est essentiel de veiller à ce que la formation soit adaptée.
Claude Evin a souligné tout à l’heure à juste titre que les docteurs en médecine sont rarement formés à la psychothérapie. Le fait d’être docteur en médecine donne-t-il le droit de devenir psychothérapeute ?
Monsieur le ministre, vous allez essayer de vous en sortir. J’ai cru comprendre que l’on en serait déjà à la quatrième version du décret qui doit être bientôt publié, et qu’on en attend peut-être même une cinquième version. Il n’est pas certain que ce texte satisfera tout le monde, mais au moins aurez-vous fait preuve d’une vraie concertation, et il paraît souhaitable de sortir de la situation actuelle.
L’amendement n° 109 que vous nous avez présenté n’est pas loin, si j’ose dire, de couper l’herbe sous le pied des amendements nos 104 et 105, mais il ne résout pas tout, car il renvoie encore à un décret et à un arrêté. Si donc l’amendement n° 109 est voté, il faudra attendre le décret et l’arrêté.
Mieux vaudrait peut-être retirer les trois amendements nos 104, 105 et 109 et attendre la parution du décret, en espérant qu’il rendra service à la population.
Je tiens à préciser que l’inscription est de droit pour les professionnels possédant des qualifications universitaires incontestables, qu’il s’agisse de médecins, de psychologues ou de psychanalystes.
L’amendement n° 109 aurait pour effet de faire tomber les deux amendements nos 104 et 105. Je voterai donc contre cet amendement n° 109 et pour les amendements nos 104 et 105.
Le désaccord que nous avons depuis le début sur cette affaire porte sur la procédure que vous avez souhaité retenir pour reconnaître ce titre de psychothérapeute.
Le Gouvernement a engagé une concertation en la matière. Elle est vraisemblablement trop longue, mais le sujet est fort complexe du fait de la rédaction de l’article 52 de la loi d’août 2004. Si vous aviez suivi nos propositions sur la reconnaissance des titres, monsieur Accoyer, les garanties auraient été les mêmes mais les procédures auraient été beaucoup plus simples et le problème serait déjà réglé.
Mais dès lors qu’une concertation a été engagée, je crois qu’il n’est pas acceptable de rouvrir le dossier aujourd’hui, à l’occasion de la discussion d’un texte qui n’a rien à avoir avec les professions de santé. Il est simplement nécessaire que le Gouvernement publie rapidement le décret.
(L’amendement n’est pas adopté.)
(L’amendement est adopté.)
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Cela a déjà été dit, et chacun en convient, le médicament n’est pas un produit comme un autre. Les médicaments ont permis des progrès considérables mais, même efficaces, ils ont tous des effets pervers. Suivre chaque jour un traitement est une contrainte difficile à accepter, par exemple lorsqu’il s’agit d’injections. L’important est d’obtenir l’adhésion du patient au traitement. C’est donc d’abord, de mon point de vue, au médecin de faire preuve de pédagogie, d’expliquer les raisons du traitement, la stratégie thérapeutique et les effets pervers éventuels de celui-ci. C’est par la confiance que l’on peut obtenir l’adhésion au traitement.
Ensuite, se pose le problème de l’accompagnement du patient tout au long d’un traitement, notamment d’un traitement chronique. Cet accompagnement est nécessaire. Et là, les pharmaciens et les infirmières notamment, qui sont en contact fréquent avec le patient, ont leur rôle à jouer. Les associations de malades également, mais c’est d’abord aux professionnels de santé d’assurer, dans une relation de confiance et d’indépendance, l’information et le suivi.
Quelle peut être la place de l’industrie pharmaceutique dans l’observance ?
Certes, l’industrie souhaite être un partenaire. Elle participe déjà beaucoup dans le domaine de la santé à la formation continue des professionnels ; elle soutient la presse médicale dont le rôle est bien connu ; elle participe à l’information des médecins, notamment par la visite médicale – ce qui est encore un vaste débat – et elle soutient les associations de malades.
Je ne mets pas en doute les intentions altruistes et solidaires de l’industrie pharmaceutique. Je comprends l’intérêt d’un partenariat, mais il convient de ne pas être naïfs et de ne pas oublier que le rôle d’une entreprise est d’abord de vendre le produit qu’elle commercialise.
L’accompagnement du patient par l’industrie pharmaceutique existe déjà. Ne pas le voir, ne rien faire, ne saurait être satisfaisant, mais il s’agit d’un domaine sérieux, important, et difficile. Donner un blanc-seing au Gouvernement en lui permettant de légiférer par ordonnances est inacceptable et même choquant. Ce sujet mérite un réel débat parlementaire, avec la possibilité de déposer des amendements sur le texte lui-même.
L’amendement proposé par Mme la rapporteure ne peut nous rassurer complètement car il ne concerne pas, bien entendu, les textes mêmes des ordonnances, que nous ne pourrons pas amender. Il y a fort à parier d’ailleurs qu’il n’y aura pas de loi de ratification et que, par conséquent, nous n’en reparlerons plus.
Voilà pourquoi j’ai déposé, au nom de l’UDF, un amendement n° 44, qui vise à supprimer l’article 29. Et mon argumentation vaut défense de l’amendement.
Certes, nous avons eu des discussions ici au moment de la réforme de l’assurance maladie et nous avons itérativement des échanges avec les responsables de l’UNCAM ou de la CNAM, qui nourrissent la réflexion sur le suivi des maladies chroniques et sur la définition des affections de longue durée – la Haute autorité de santé travaille à l’heure actuelle sur la définition des ALD et sur les problèmes médicaux économiques qui sont posés subséquemment –, mais il est bien dommage que votre proposition, monsieur le ministre, ne nous soit pas parvenue à l’occasion du PLFSS, ou que le sujet n’ait pas été abordé au moment de la réforme de l’assurance maladie, dont vous n’aviez pas, à l’époque, directement la charge.
Regardons ce qui se passe dans les pays étrangers. Je ne parle pas des Etats-Unis où des débordements ont eu lieu – il faut dire que le système est totalement différent – mais plutôt des pays européens qui nous sont très proches.
En Angleterre, par exemple, ce ne sont pas les firmes pharmaceutiques qui sont le levier de l’observance et du suivi des maladies chroniques, mais bien le NHS, le National Health Service, par le biais des médecins traitants.
En Allemagne, ce sont les caisses d’assurance maladie qui sont les décideurs et les leviers, mais, là encore, le système est organisé autour du médecin généraliste.
Bref, que ce soit en Angleterre ou en Allemagne, la distinction s’est bien faite entre ce qui relève de l’information du suivi des malades chroniques par le système de santé lui-même et l’intervention très précisément codifiée des firmes pharmaceutiques – qui viennent en quelque sorte en support de ce que peuvent décider les praticiens.
En France, je crois que l’idéal serait de traiter le problème au travers des réseaux et du médecin traitant.
Croyez-vous vraiment qu’on puisse traiter le problème en quelques dizaines de minutes ce soir ? Je sais bien que nos inquiétudes ont été entendues et que vous allez, monsieur le ministre, madame la rapporteure, nous proposer des amendements. Je sais bien que certaines attitudes sont sans doute dictées par des réflexes trop corporatistes. Il reste que cet article suscite des craintes dans tous les groupes, dans un pays où, M. Le Guen le rappelait tout à l’heure, l’intervention des laboratoires pharmaceutiques en matière d’informations médicales, d’enseignement post-universitaire, est déjà tellement grande qu’il faut la codifier progressivement. Ce texte ne fait qu’accroître notre inquiétude quant à l’intervention de l’industrie pharmaceutique dans des domaines où l’intérêt et la bonne santé économique de ces firmes sont engagés.
Voilà pourquoi, monsieur le ministre, aujourd’hui, nous préférerions une intervention a minima en attendant de traiter, au cours de la prochaine législature, ou à l’occasion du débat sur l’élection présidentielle, ce problème du suivi des malades chroniques, du traitement des ALD par l’assurance maladie, du développement et des moyens à accorder aux réseaux, notamment en cancérologie, en diabétologie, ou pour les maladies chroniques en général. S’agissant des réseaux, plutôt que de les éviter, il faut leur donner davantage de consistance et faire en sorte que l’information les nourrisse.
Je l’ai dit dans mon intervention dans le débat général, c’est un sujet qui nécessite un examen précis et des réponses adaptées. Le Gouvernement a choisi, pour des raisons que j’ignore, de procéder d’une autre manière. C’est un petit peu absurde parce qu’il aurait très bien pu introduire dans ce texte quatre ou cinq articles qui auraient suffi à éclairer le débat parlementaire et à nous permettre de travailler utilement. Cela aurait été possible puisque le ministre a avoué ce matin que non seulement il avait déposé un amendement que nous allons examiner tout à l’heure mais qu’il était même prêt à donner plus d’informations au Sénat sur le contenu même de ce qui pourrait être le texte d’une ordonnance, voire à introduire dans le projet le texte de cette ordonnance.
Le recours aux ordonnances nous prive de l’examen d’un texte de loi et nous en sommes réduits à un débat général sur les actions d’accompagnement contenues dans le projet du Gouvernement pour lequel nous souhaitons certaines garanties.
Au regard de la procédure choisie, nous avons donc décidé de déposer un amendement de suppression de l’article 29. Pour autant, nous n’avons pas refusé la tenue d’un débat sur les actions d’accompagnement, car c’est une question qui se pose. J’ai d’ailleurs dit ce matin qu’il fallait prendre en considération les différents types d’actions d’accompagnement. Et c’est justement parce que nous ne pouvons nous prononcer sur un texte de loi et que nous en sommes réduits à examiner trois lignes générales donnant un mandat au Gouvernement que nous ne pouvons pas avoir ce débat, qui aurait sans doute été un peu technique par certains aspects, mais qui aurait permis de savoir de quoi l’on parle. Certes, nous examinerons un amendement du Gouvernement qui contient un peu plus de dispositions que le projet de loi au départ et qui nécessitera un débat, mais je voulais, à ce stade de la discussion, revenir sur le fait que le choix du Gouvernement de recourir aux ordonnances pour traiter d’une question aussi sensible est inacceptable. Telle est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
N’oublions pas que l’un des problèmes majeurs auxquels nous sommes confrontés réside dans le fait que, les pouvoirs publics étant défaillants en matière d’information et de formation des professionnels de santé – depuis des années ils ratiocinent à l’idée d’investir dans la formation permanente ou l’information professionnelle des médecins –, les laboratoires se sont glissés dans le vide et remplissent ainsi une fonction très importante pour le fonctionnement économique de notre système de santé. Résultat, la France est surconsommatrice de médicaments, payés trop cher et souvent mal utilisés, et l’observance des prescriptions n’est pas satisfaisante. Faute d’une action collective des pouvoirs publics, nous ouvrons la porte à l’industrie du médicament, qui, bon gré, mal gré, occupera une place que d’autres auraient dû prendre si nous avions eu une capacité d’anticipation et d’intervention sur l’avenir de notre système de santé.
Sur le fond, ensuite, il est surprenant, après toutes les réformes qui ont été faites et tous les débats qui ont eu lieu, de « désavouer » comme vous le faites, en quelque sorte, les médecins référents. Il y a eu tout un débat sur la question du médecin référent, sur le fait d’obliger les patients à suivre un cheminement pour éviter le nomadisme médical, permettre de mieux suivre les traitements et éviter les conflits de traitements – c’est aussi le sens du médecin traitant et du dossier médical partagé. Or, votre proposition vise finalement à déresponsabiliser les médecins et les membres de professions paramédicales, principalement les infirmières, qui peuvent être amenés à intervenir dans le suivi de ces traitements en confiant ce suivi aux laboratoires. S’il s’agit de former à des gestes très techniques nouveaux, pourquoi déposséder les médecins ou les infirmières de cette mission et confier aux laboratoires le soin de former directement les patients ? Il est bien plus intéressant de former ces médecins et infirmières, qui pourront ensuite reproduire la formation auprès d’autres patients. De plus, cela permet une « formation continue » des profession médicales.
La proposition qui nous est faite est donc particulièrement dangereuse sous ses aspects divers, qu’il s’agisse de la formation des acteurs de santé ou de l’intervention directe des laboratoires, étant entendu que les laboratoires feront tout pour justifier les traitements innovants qu’ils auront mis sur le marché – c’est logique, puisqu’ils auront intérêt à prouver que ce qu’ils proposent fonctionne très bien. Cela ne manquera pas d’entraîner des dérives publicitaires, commerciales, voire sanitaires, malheureusement, qui pourront être dangereuses pour les patients.
Certaines AMM exigent un accompagnement des patients. Pour des motifs de santé publique, il peut être efficace de mener des programmes d’accompagnement au bénéfice de patients victimes de maladies chroniques. Un rapport de l’IGAS, rendu en septembre dernier, recommande d’ailleurs le lancement de ces programmes à titre expérimental, et il me paraît toujours préférable d’encadrer le développement de ces programmes plutôt que de laisser subsister un vide juridique.
Afin de border un peu mieux le dispositif, j’ai déposé un amendement visant à ce que l’AFSSAPS donne son autorisation préalable au lancement des programmes d’observance. Je pense que c’est un bon gage de sérieux. Je me réjouis également de l’amendement du Gouvernement, qui apporte utilement des garanties supplémentaires. C’est pourquoi la commission est défavorable aux amendements de suppression de l’article 29.
Par ailleurs, si vous dites qu’il n’y a pas de cadre juridique, ce en quoi je suis d’accord, cela signifie que ces actions qui sont conduites aujourd’hui par des laboratoires, des entreprises pharmaceutiques, n’ont pas de cadre légal et ne sont donc pas autorisées.
Nous avons déposé un amendement de suppression par principe, car nous ne pouvons accepter que vous engagiez le débat parlementaire sous cette forme. Nous le voterons.
Quant à vous, prenez vos responsabilités et débrouillez-vous avec votre majorité ! Le ministre, c’est vous, pas M. Bapt, M. Le Guen ou moi ! Il aurait fallu que vous vous organisiez autrement. Et une fois que notre assemblée se sera prononcée pour ou contre la suppression de cet article, nous serons prêts à avoir un débat sur le fond.
Je voudrais juste vous donner quelques précisions. S’agissant de la publicité, vous avez raison. Là, il ne s’agit pas de publicité, et d’ailleurs vous le savez bien !
Sur ce sujet, je rappelle que, au début, des positions de principe se sont exprimées : il suffit d’interdire, disait-on, et le problème ne se posera plus. Mais ce n’est pas aussi simple.
Les propos qui ont été tenus tout à l’heure à la tribune étaient tout à fait constructifs. Je comprends vos propositions de suppression. Initialement, j’étais dans la même logique que vous. Mais je me suis dit que, en définitive, cette solution ne nous avancerait guère et qu’elle ne servirait pas les patients. C’est pourquoi le Gouvernement a déposé l’amendement n° 103.
Ces amendements viennent d’être défendus.
Le Gouvernement et la commission ont indiqué qu’ils y sont défavorables.
Nous allons maintenant procéder au scrutin public, précédemment annoncé, sur les amendements nos 36, 44 et 80.
(Il est procédé au scrutin.)
L’Assemblée nationale n’a pas adopté.
Il s’agit d’un amendement rédactionnel de la commission.
Le Gouvernement y est favorable.
Je mets aux voix l’amendement n° 70.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. le ministre, pour le soutenir.
Ainsi, la commercialisation d’un médicament destiné à l’homme sans AMM est punie de 3 750 euros d’amende, tandis que celle d’un médicament vétérinaire sans AMM est punie de 30 000 euros d’amende et de deux ans de prison. Une articulation en la matière ne serait pas tout à fait inutile.
(L’amendement est adopté.)
La parole est à M. Claude Evin, pour le soutenir.
M. le ministre a évoqué le contenu de l’amendement n° 103 qui sera appelé dans un instant. Le débat sur le fond va donc pouvoir se dérouler et il n’y a donc pas lieu de maintenir l’amendement n° 37.
Je suis saisie de trois amendements, nos 103, 9 et 90, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 103.
Chaque programme sera soumis à une autorisation préalable de l’AFSSAPS. Celle-ci devra se prononcer sur l’opportunité du programme et sur son contenu. Des critères seront définis afin de garantir que le programme vise à renforcer réellement et uniquement le bon usage du médicament : conformité aux recommandations ; conception en cohérence avec les actions prévues par les autorités sanitaires ; avis des associations compétentes. Le médecin devra prescrire le programme et le patient devra l’avoir accepté ; ce dernier pourra par ailleurs s’en retirer à tout moment. Aucun contact direct entre le laboratoire et le patient ne sera autorisé. Les programmes devront obligatoirement faire appel à des professionnels de santé et respecter les bonnes pratiques édictées par la Haute autorité de santé, voire être certifiés.
J’ajoute que cette nouvelle procédure fera l’objet d’une évaluation. L’autorisation de l’Agence pourra prévoir aussi une évaluation externe et indépendante à la charge de l’entreprise, dont les résultats seront envoyés à l’Agence. Bien évidemment, si l’on constate la moindre dérive, le programme sera aussitôt suspendu.
Tels sont l’esprit de cet amendement et les principales modalités qui serviront de support aux nouveaux articles.
Je pense que, de ce fait, l’amendement n° 9 est appelé à tomber.
La parole est à M. Claude Evin.
Je n’y reviens pas, mais la prise en charge des maladies chroniques devrait également être traitée : il faut organiser la coordination des soins, l’éducation thérapeutique, les réseaux de santé ou les modalités de prise en charge selon un disease management. Ce ne sont pas ces problèmes que nous évoquons à présent, mais je tenais à rappeler qu’il faudra aussi travailler sur ces sujets. Sans doute faudra-t-il inventer un nouveau mode de prise en charge. C’est absolument nécessaire dans l’intérêt des patients.
Votre amendement, monsieur le ministre – vous venez de le rappeler vous-même –, ne traite que du bon usage du médicament. De ce point de vue, il est plus fourni que la rédaction initiale du projet de loi. Mais j’appelle l’attention de mes collègues sur le fait qu’il ne dit pas exactement la même chose.
Peut-être faudra-t-il retravailler sur ces questions. Le critère de financement n’est probablement pas le seul à retenir, mais l’idée est intéressante. En outre, le principe d’une autorisation préalable est absolument nécessaire et conforme au vœu de la commission. Nous commençons par conséquent à élaborer un cadre qui devrait nous permettre d’avancer.
Pour approfondir la réflexion, je voudrais poser la question du consentement du patient. Je ne saurais être suspect de laxisme en la matière, ayant activement œuvré, en tant que rapporteur, à l’adoption de la loi du 4 mars 2002 instaurant une obligation d’information et de consentement tout au long de la prise en charge et du traitement.
De ce point de vue, toutes les garanties figurent déjà dans le code de la santé. Il va de soi que le consentement du patient est nécessaire, mais, monsieur le ministre, à trop vouloir y insister, je crains que l’on ne crée certaines difficultés. C’est du moins un point que je soumets à votre réflexion et qui pourrait faire l’objet d’une concertation avec les associations concernées. En effet, même si, dans la réalité, des autorisations de mise sur le marché ont été accordées, comme vous l’avez évoqué, dans la limite de règles touchant à l’administration du produit et au respect des bons usages, assujettir l’acceptation d’une procédure au consentement du patient conduira tôt ou tard à des contradictions.
Je souhaiterais donc que l’on poursuive la réflexion avec les associations de patients. Je ne me prononce pas, mais je souhaite pointer ce qui pourrait créer un jour une difficulté. Des règles d’AMM prévoient effectivement qu’il faut respecter certaines dispositions dans la mise en œuvre du traitement, et, dans ce cas, c’est le consentement du patient qu’il faut rechercher, comme le prévoit le code de la santé. Mais imposer que l’entrée dans les actions d’accompagnement soit de nouveau soumise à une procédure de consentement du patient risque de compliquer inutilement les choses.
Je souhaite réfléchir avec vous sur ce point et renvoyer le sujet à une éventuelle concertation avec les associations, tant il est évident que nous sommes tous attachés au respect des droits fondamentaux des patients, parmi lesquels le consentement aux soins est prioritaire.
L’amendement évoque deux situations.
La première tient aux difficultés qui peuvent surgir dans le mode d’administration d’un médicament, qui nécessiterait des aides à l’apprentissage ou à l’appropriation d’une technique. Dans ce cas, c’est au laboratoire, conscient du problème, de formuler des propositions qui devront être contrôlées et validées par l’AFSSAPS lors de la délivrance de l’autorisation de mise sur le marché.
La seconde situation concerne les démarches d’observance. Je considère pour ma part qu’il n’appartient pas aux industries du médicament de formuler, dans leur dossier de demande d’autorisation de mise sur le marché, des propositions dans ce domaine. Le soutien à l’observance doit être décidé par les autorités sanitaires.
Or l’amendement n° 103 propose que seule l’AFSSAPS ait la possibilité d’encadrer cette procédure. Autant dire qu’on laisse de côté la possibilité que la commission de transparence de la Haute autorité de santé intervienne. Peut-être même que, dans certains cas, l’assurance maladie pourrait demander de tels soutiens, dans un but d’efficacité du traitement et pas seulement dans un souci d’économies.
Mon amendement n° 90 vise à préciser qu’il ne s’agit surtout pas d’un accompagnement thérapeutique au sens global du terme, car cela fait peur. Par ailleurs, j’aimerais que vous nous précisiez si l’article 12 de l’ordonnance du 14 décembre 2005 figure bien parmi les dispositions que vous vous êtes engagé à récrire.
En conclusion, la Haute autorité de santé, voire l’assurance maladie, pourront-elles intervenir et proposer des actions de soutien à l’observance ?
Je mets aux voix l'amendement n° 103.
(L'amendement est adopté.)
Je suis saisie d’un amendement n° 49.
La parole est à M. le ministre, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
(L'article 29, ainsi modifié, est adopté.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour le soutenir.
(L'amendement est adopté.)
(L'article 30, ainsi modifié, est adopté.)
(L'ensemble du projet de loi est adopté.)
Encore une fois, je remercie l’Assemblée – dont le Gouvernement a sollicité la confiance afin de poursuivre la réécriture de l’article 29 – pour le climat dans lequel s’est déroulée cette discussion. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
(La séance, suspendue à dix-huit heures vingt, est reprise à dix-huit heures vingt-cinq, sous la présidence de M. Yves Bur.)
La parole est à M. le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.
Ce texte est important, disais-je, car il améliore l’organisation des professions de santé et simplifie leurs conditions d’exercice. Il homogénéise les règles de fonctionnement des différents ordres et renforce les garanties procédurales, notamment en réorganisant la procédure de conciliation et en prévoyant explicitement les incompatibilités entre chambres disciplinaires de première instance et chambres d’appel. Il simplifie également les procédures administratives et prépare, pour l’ensemble des professions, la mise en œuvre, à compter de mars 2007, du répertoire partagé des professions de santé, qui facilitera et unifiera les démarches d’enregistrement de ces professions. Simplifier l’exercice professionnel, c’est aussi faciliter les remplacements, en allégeant les procédures, notamment par la suppression du régime de l’autorisation préalable, jusqu’à présent délivrée par les préfectures.
En outre, le texte prévoit de garantir davantage la qualité de l’exercice professionnel. Il permettra, à ce titre, de mieux sanctionner l’usurpation de titres et l’exercice illégal de la profession et de rétablir une hiérarchie cohérente dans l’échelle des peines. Il institue également un statut de profession de santé pour les diététiciens, lesquels attendaient cette véritable reconnaissance qui n’a que trop tardé. Il permet ainsi de franchir une étape importante puisque, jusqu’à ce jour, la loi reconnaissait l’usage du titre de diététicien, mais elle ne définissait pas l’exercice professionnel de ce métier, qui prend une importance croissante depuis que nous avons pris toute la mesure de la nécessité de lutter contre l’obésité et toutes les maladies qui en dérivent.
Enfin, vous le savez, certaines dispositions du projet de loi de prévention de la délinquance avaient soulevé des interrogations de la part des membres de la communauté psychiatrique et des associations de familles et d’usagers quant à la nécessité d’avoir une approche globale et cohérente des procédures de soins psychiatriques sous contrainte. C’est pourquoi vous aviez adopté, dans le projet de loi sur la prévention de la délinquance, des dispositions permettant d’habiliter le Gouvernement à réviser par ordonnances les dispositions de la loi de 1990 modifiant la loi de 1838 sur les hospitalisations d’office ou à la demande d’un tiers. Nous avons voulu qu’un véritable volet sanitaire soit examiné dans un cadre plus propice que la loi de prévention de la délinquance, d’où l’adoption de ces dispositions dans ce texte.
Nous avons également, devant le Sénat, progressé dans l’adoption de deux points. Le premier, visant à assurer un meilleur accès à des soins à tarif opposable ; le second, pour compléter le cadre légal du dossier médical personnel. Comme vous pouvez le constater, ce projet de loi d’apparence juridique et technique contient en réalité des dispositions très importantes en vue d’une amélioration concrète de l’exercice des professions de santé. Après le travail très important déjà accompli par l’Assemblée en première lecture, le Sénat a enrichi ce texte en maintenant la plupart des dispositions adoptées par votre assemblée. De nombreux articles de ce texte vous reviennent donc conformes à ceux que vous aviez votés.
Ce texte, qui peut paraître technique au premier abord, contient des dispositions très importantes en vue d’une amélioration concrète de l’exercice des professions de santé, comportant notamment de nombreuses mesures de simplification.
Alors que ce texte comportait initialement dix articles, il en comptait dix-neuf après son adoption par l’Assemblée nationale en première lecture, le 23 novembre 2006.
Mes chers collègues, nous pouvons nous féliciter que ce texte ait finalement été moins modifié que complété et enrichi par l’ajout de nouvelles dispositions visant, pour certaines d’entre elles, à permettre la mise en œuvre de réformes importantes pour l’organisation et la qualité du système de santé.
Le projet de loi que vous avez voté n’a été que très marginalement modifié par le Sénat. Seize articles ont été adoptés dans les mêmes termes par les deux assemblées parlementaires. Je voudrais vous rappeler les plus emblématiques : la ratification de l’ordonnance n° 2005–1040 du 26 août 2005, à l’article 1er ; la définition d’un cadre légal pour le statut des diététiciens, disposition très attendue par les professionnels, qui détaille à la fois les conditions d’exercice de la profession et la formation requise pour cette dernière – article 7 – ainsi que les dispositions transitoires concernant l’obligation d’enregistrement à laquelle ils sont soumis pour exercer – article 8 ; l’habilitation du Gouvernement à modifier par voie d’ ordonnances les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement – article 12 –, l’intitulé du projet de loi ayant été complété dans ce sens par un amendement du rapporteur de la commission des affaires sociales.
Dix articles restent donc en discussion, dont sept articles additionnels insérés par le Sénat et trois modifiant des dispositions adoptées par l’Assemblée nationale en première lecture.
Deux articles du texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture n’ont fait l’objet que de modifications mineures. Le Sénat a souhaité qu’un décret en Conseil d’État encadre les modalités selon lesquelles la commission de conciliation instituée au sein des conseils départementaux des ordres des professions médicales peut se réunir en formation restreinte. Cet encadrement permet ainsi utilement de concilier l’aménagement des règles de procédure préconisé par les instances ordinales des professions médicales avec une sécurité juridique optimale – article 1er ter.
Des dispositions de coordination ont également été introduites afin de tirer toutes les conséquences de la suppression du conseil des professionnels paramédicaux libéraux par la loi n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d’un ordre national des infirmiers – article 6 bis.
La seule divergence de fond entre les deux assemblées tient en définitive à la suppression de l’article 11, inséré par l’Assemblée nationale en première lecture à l’initiative de notre collègue Richard Mallié, dont l’objectif était de faire évoluer le statut des assistants dentaires. Nous venons d’en débattre à nouveau il y a quelques instants.
En revanche, plusieurs articles additionnels ont été introduits par le Sénat afin, notamment, de permettre la mise en œuvre de réformes majeures pour améliorer les conditions d’exercice des professionnels de santé. Sur les sept nouveaux articles insérés par le Sénat, deux comportent tout d’abord des ajustements techniques visant, d’une part, à mieux réprimer l’usurpation du titre de pédicure-podologue, de pédicure ou de podologue – article 6 bis – et, d’autre part, à améliorer le fonctionnement des chambres disciplinaires des ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes – article 2 ter.
En outre, cinq articles additionnels reprennent les dispositions, prévues par des articles de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, qui ont été déclarés contraires à la Constitution par le Conseil constitutionnel par la décision n° 2006-544 DC du 14 décembre 2006, au regard soit du domaine des lois de financement de la sécurité sociale, soit de la règle selon laquelle le Gouvernement doit soumettre par priorité à l’Assemblée nationale les mesures contenues dans une loi financière.
Le Sénat a ainsi repris le texte de l’article 45, issu d’un amendement déposé en première lecture au Sénat, qui modifie les règles de cumuls d’emplois applicables aux directeurs et directeurs adjoints de laboratoires d’analyses de biologie médicale afin de permettre à ceux qui sont médecins biologistes de réaliser des prescriptions ou de pratiquer des consultations, ce qui leur était jusqu’ici interdit – article 10 bis.
Il a également repris le texte de l’article 96, issu d’un amendement du Gouvernement, qui a pour objet la création au sein de la CNAM d’un fonds des actions conventionnelles – article 11 bis – destiné à regrouper au sein d’un seul et même fonds les ressources et les missions, notamment les actions de formation, les aides à l’informatisation ou l’évaluation des pratiques professionnelles, aujourd’hui dispersées entre plusieurs autres fonds.
Il a repris, enfin, le texte de l’article 68, issu d’un amendement du Gouvernement, qui met en place des règles nouvelles en ce qui concerne la transmission des données des assureurs en matière de responsabilité civile médicale et étend les missions de l’observatoire des risques médicaux en clarifiant son champ de compétence, afin de mieux appréhender les accidents médicaux – article 11 quinquies.
Par ailleurs, à l’initiative du Gouvernement, deux nouveaux articles ont été introduits à la fin du texte. Le premier – l’article 13 – donne la possibilité au ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale de mettre en œuvre, par arrêté, un secteur optionnel ouvert aux médecins ayant les titres requis pour accéder au secteur 2 et permet une pratique de dépassements encadrés à défaut de conclusion d’un avenant conventionnel. Le second – l’article 14 – aménage les modalités de mise en œuvre du dossier médical personnel afin d’en assurer le déploiement dans les meilleures conditions, s’agissant notamment de sa bonne utilisation par les patients et l’ensemble des acteurs impliqués dans sa gestion opérationnelle.
Compte tenu de l’ensemble de ces apports et de la nécessité – j’insiste sur ce point – d’engager sans plus tarder la réforme du régime d’hospitalisation sans consentement, une réforme attendue de très longue date tant par les professionnels de santé que par les familles des patients, je souhaite que la discussion d’aujourd’hui permette l’adoption de ce projet de loi, tel qu’il a été adopté par le Sénat en première lecture.
Il est de notre responsabilité d’assurer le plus rapidement possible la mise en œuvre de ces mesures sociales qui bénéficieront à l’ensemble des Français et qui sont marquées du sceau de la majorité présidentielle.
Appliquons donc ce vieux proverbe chinois qui nous enseigne que si le bavardage est l’écume de l’eau, l’action est une goutte d’or. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
Voyons s’il aura, lui aussi, recours à des proverbes chinois ! (Sourires.)
Partant d’un texte un peu étriqué et marqué par une vision corporatiste, mais contenant tout de même quelques éléments positifs – notamment quant à la profession de nutritionniste –, nous avons ensuite subi une succession d’accidents industriels, notamment après que le projet de loi de financement de la sécurité sociale a été en grande partie retoqué par le Conseil constitutionnel. Dès lors, le Gouvernement n’a cessé, au Sénat, de multiplier les amendements sur les points qui posaient problème. Par ailleurs, il a, d’une façon surréaliste, introduit dans ce texte – voté conforme au Sénat – la possibilité de légiférer par ordonnances au sujet de l’hospitalisation d’office, ce qui a par ailleurs été discuté dans une autre loi. Bref, la discussion de ce texte et des sujets dont il est porteur s’est faite au prix de nombreuses distorsions par rapport au schéma parlementaire normal, démocratique et, à mon sens, constitutionnel.
M. Bapt devant aborder cette question, je ne m’étendrai pas sur le caractère particulièrement dangereux de l’adoption de l’amendement en faveur du dossier médical personnel, qui constitue déjà en elle-même un terrible échec. Cette adoption est également très inquiétante pour l’avenir car elle aura pour conséquence de radicaliser les associations de patients contre la mise en œuvre de ce dispositif. Je condamne fermement cette volonté de passer en force.
Je ne reviendrai pas non plus sur les questions qui, sans être vraiment en débat, se posent forcément à l’occasion de l’examen de ce texte, notamment celles ayant trait à la psychiatrie d’office. Les échos que nous avons eus de la discussion sur l’ordonnance montrent bien qu’il existe des désaccords profonds entre les éléments juridiques votés dans le projet de loi sur la prévention de la délinquance et la manière dont les associations de patients et les associations professionnelles de psychiatrie souhaitent voir évoluer l’hospitalisation d’office.
L’essentiel de mon intervention portera sur l’amendement de raccroc sur le secteur optionnel, qui représente une évolution dramatique pour l’avenir de notre assurance maladie puisqu’il sonne la fin des honoraires opposables, nonobstant toutes les subtilités sémantiques employées à ce sujet par le Gouvernement. Les organismes complémentaires d’assurance maladie vont-ils se prêter à ce jeu ? On conçoit, évidemment, qu’ils y voient un nouveau champ d’intervention et un éventuel intérêt. Cela étant, il est permis de se demander s’il est raisonnable pour la santé publique et pour la lutte en vue de la maîtrise des dépenses de santé, dont ces organismes sont en partie responsables, de s’engager dans cette voie.
La généralisation du secteur optionnel nous a souvent été présentée comme une nécessité censée faire loi, notamment dans le secteur de la chirurgie – étant précisé qu’une deuxième étape, déjà envisagée par un certain nombre d’acteurs, consistera à étendre ce système à l’ensemble des spécialités médicales, ce qui conduira à ce que la sécurité sociale ne rembourse plus qu’une fraction réduite du coût des soins. Je regrette l’absence de M. le ministre de la santé, que j’aurais souhaité interpeller sur la question de la chirurgie. Pour ma part, je souscris totalement à la philosophie très innovante d’un article paru dans le Figaro fin décembre, rédigé par plusieurs professionnels du public et du privé. Les conceptions défendues par ce texte me paraissent être les seules de nature à résoudre la crise de la chirurgie. L’instauration du secteur optionnel, qui ne fera que rajouter un coût supplémentaire à l’acte chirurgical – un coût peut-être nécessaire, mais il ne s’agit pas ici de discuter de la rémunération globale de l’acte – ne constitue pas en soi une réponse à la crise de la chirurgie. Au contraire, faute de mettre en œuvre la réforme profonde de la pratique chirurgicale que proposent les auteurs de cet article, permettre une augmentation des tarifs, quel que soit le payeur, conduirait à une aggravation de la situation.
Le secteur optionnel ne constitue donc aucunement la réponse à la crise que connaît actuellement la chirurgie. Pour la résoudre, il faut une volonté politique réelle, qui vise à ouvrir de nouvelles perspectives pour les pratiques chirurgicales. Notons au passage d’ailleurs que cela éclaire d’un jour très intéressant ce qui pourrait se faire dans d’autres spécialités médicales. De ce point de vue, je félicite les chirurgiens impliqués de se situer à l’avant-garde de ce que doit être l’évolution des pratiques médicales.
Je le répète, le secteur optionnel n’a rien à voir dans tout cela. Les pouvoirs publics doivent mettre plus d’argent dans le secteur de la chirurgie. S’il avait fallu trouver des enveloppes supplémentaires dans l’ONDAM pour amorcer ce plan de réforme structurelle de la chirurgie, nous aurions bien volontiers voté en ce sens. Le secteur optionnel est une fuite en avant corporatiste de plus pour une majorité qui, en cette fin de législature, essaie d’envoyer des signes – éventuellement monétaires – en direction de catégories professionnelles peut satisfaites de la façon dont elle a gouverné pendant cinq ans. Il faut dire que les réformes attendues n’ont pas été conduites. Ainsi, l’assurance maladie a fait simplement l’objet d’une réforme médiocre, et notre système de santé n’a pas été capable d’évoluer.
Voilà toutes les raisons pour lesquelles nous sommes totalement opposés à ce texte. Évidemment, nous saisirons le Conseil constitutionnel si, par malheur, la majorité de l’Assemblée n’adoptait pas cette motion d’irrecevabilité. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)
(L'exception d'irrecevabilité n'est pas adoptée.)
La parole est à M. Gérard Bapt.
L’article 12 doit son existence à un amendement du Gouvernement lors de la première lecture. Ses dispositions, conformes à celles contenues dans le volet « santé mentale » du projet de loi sur la délinquance, actuellement en discussion au Sénat, et prises sans concertation, assimilent les malades psychiques à des délinquants.
Les dispositions relatives à la santé mentale demeurent donc dans le projet de loi sur la délinquance et feront, en plus, l'objet d'une ordonnance. Elles seront donc votées deux fois pour être certains qu'elles soient bien adoptées !
Cet article 12 qui touche aux libertés individuelles est sans rapport avec le texte que vous nous soumettez, qui traite de la diététique, des pédicures, des podologues et de la création d'un conseil régional de l'ordre en Corse. Et pour masquer ce cavalier législatif, vous avez ajouté à l'intitulé initial du projet de loi les mots suivants : « et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques ».
En procédant ainsi, vous maltraitez le Parlement et votre majorité. Mais l’un et l’autre ont l’habitude… Cela ne fait que traduire l'absence de respect du rôle du législateur. Il est vrai qu’en cette fin de législature, nous sommes parfois bien isolés sur nos bancs respectifs.
Monsieur le ministre, avec cet article, vous n'abordez qu'un aspect du problème de la santé mentale, et dans des conditions dangereuses. Après les immigrés, les demandeurs d'asile, les jeunes de banlieue, les enfants de trois ans, la même approche est faite pour les malades mentaux, qui sont présentés comme des fauteurs de troubles.
L'humanisme n'est ni de droite ni de gauche, et, depuis 200 ans, il a permis de libérer la psychiatrie de l'image de l'enfermement. Vous préférez cependant, et en dépit de vos dénégations, en faire un débat sécuritaire, au nom du danger potentiel que représentent les malades mentaux. On est loin du travail de Battaglia sur l’ouverture, ou de celui de Bettelheim sur la névrose institutionnelle. Le danger potentiel existe certes, et c'est principalement à l'égard des malades eux-mêmes. Ainsi, 15 % des Français souffrent d'une tendance suicidaire. Le suicide est une des deux causes de mortalité prématurée dans notre pays.
Quand on visite les prisons, les professionnels expliquent que la demande de soins psychiatriques est immense. Quand on rencontre les professionnels de la psychiatrie, ils disent qu'un certain nombre de malades sont trop dangereux pour le système sanitaire. Que faire pour rompre ce cercle vicieux prison-rue-hôpital ? En cas de conduite déviante, on hésite entre une prise en charge médico-légale à l'hôpital ou le renvoi en prison où ces personnes posent d'énormes problèmes à l'administration, aux surveillants et aux codétenus, qui en sont les premières victimes, avec de nombreux drames comme celui que nous avons connu récemment. Avec quels moyens humains et financiers pouvons-nous sortir de ces situations ?
Depuis le dernier examen dans cet hémicycle de cette question, une actualité tragique montre que le cri d'alarme lancé par les professionnels et un certain nombre de parlementaires était malheureusement une fois encore justifié. Je fais référence ici à ce qui s'est passé dans une prison à Rouen. La dernière expertise psychiatrique évoquait la schizophrénie de la personne concernée, et son avocat avait demandé son placement en isolement. Le juge d'instruction avait accepté cette demande. Or celle-ci n’a pas été entendue.
Quant au traitement national des données relatives aux hospitalisations d'office, les représentants du secteur psychiatrique ont tous estimé qu'ils n'étaient pas prêts à accepter le principe d'un traitement national dans un contexte sécuritaire affirmé. Sur le fond, il faut souligner la confusion entre dangerosité et maladie mentale qui sous-tend la création du traitement, alors même que l'hospitalisation d'office est révélatrice d'un besoin de soins et non de dangerosité. Et la sélection des patients relevant d'une procédure d’hospitalisation d’office ne répondra pas à la préoccupation du ministre de l'intérieur pour la gestion des demandes d'autorisation des armes à feu.
Enfermer quelqu'un contre son gré pour des raisons non judiciaires est un acte très délicat. Mais vous substituez à un avis circonstancié un avis médical beaucoup plus flou, et, à Paris, la compétence de droit commun passera du préfet au commissaire de police.
À Paris existe d’ailleurs un établissement qui est une survivance du XIXe siècle. Cette infirmerie psychiatrique de la préfecture de police est une véritable prison psychiatrique, où s'accumulent depuis 200 ans des fiches, désormais informatisées, sur des millions de personnes, sans contrôle de la CNIL ni du juge des libertés. C'est un lieu secret, interdit à toute personne extérieure. Une brèche vient d'être ouverte par le tribunal administratif de Paris qui impose à la préfecture de police que chaque personne internée à l'IPPP puisse avoir accès à un avocat.
Dernier bastion sans statut juridique du préfet de police de Paris pour interner des personnes qui troubleraient l'ordre public, ce n'est ni un établissement de santé ni un local de garde à vue. Pourtant en 2005, 2 056 personnes ont été retenues dont 1 055 seulement ont fait l'objet d'un placement d'office ! Cela signifie que 1 000 personnes ont été retenues en plein Paris contre leur gré dans cette prison psychiatrique.
Le maire, enfin, que vous placez au premier rang, doit être un médiateur. La loi de 1990 avait veillé ne pas confier à l'élu local une responsabilité pour laquelle il serait beaucoup plus exposé que l'administration aux pressions des familles. Imaginez le maire d'une petite commune qui devra prendre une décision d'internement ! La mesure visant à confier au maire une compétence de droit commun en matière de soins sans consentement est rejetée par les associations d’élus. En effet, l'ensemble des personnes concernées est favorable au maintien du dispositif actuel : possibilité pour le maire de prendre des mesures provisoires en cas d’urgence, et décision sur demande de l'autorité publique prise par le préfet.
Tout le monde le sait ici : il n'y a pas de politique de santé publique sans politique de santé mentale. Quant aux chiffres, ils sont éloquents : 12 % de la population souffrent de troubles anxieux, 3 % de syndromes psychotiques et 15 % de tendances suicidaires. Si demain, un suicidaire ne va pas consulter parce qu'il a peur d'être fiché, nous n'aurons pas fait notre travail commun, qui est de protéger les plus faibles dans notre République.
Combattre les préjugés sur la maladie mentale, sur son caractère dangereux et sur son incurabilité, est une obligation. Il faut poursuivre le travail engagé en ce sens depuis la Libération. En confondant justice et psychiatrie, prison et hôpital, enfermement et soin, vous éloignez la psychiatrie de la médecine et remontez les murs de l'asile.
Il existe une vision qui considère la personne fragile à la fois comme un symptôme du malaise social et comme une victime. On la trouve aussi bien dans la pensée progressiste que dans le personnalisme de Mounier. Il apparaît aujourd’hui une autre vision : celle d'une société plus dure, qui soigne, certes, les plus faibles, mais les tient à l'écart du reste de la société. Notre pays a besoin de solidarité, tant dans le cadre familial que dans la sphère publique. Les droits de l'homme sont inaliénables, même en cas de troubles psychiques.
Monsieur le ministre, nous voterons donc contre ce projet car ses dispositions nous semblent dangereuses.
Un mot à présent sur l’article 14, qui traite de la mise en place du dossier médical personnel, avec la référence à un identifiant. D’après ce qui nous a été indiqué, il s’agirait du numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques, c’est-à-dire du numéro de sécurité sociale. À cet égard, il est intéressant de constater que, pour tenir compte de l’avis du Conseil constitutionnel nous a dit M. le rapporteur, la mention d’avis conforme de la CNIL a disparu au profit d’un simple avis de la Commission, dont on pourra ne pas tenir compte.
Le DMP a été institué pour favoriser une chance d'être mieux soigné. Cependant, il convient d'assurer l'identification et la sécurité du DMP tout en garantissant la protection absolue des données personnelles de santé. Or le choix du NIR va entraîner un risque accru d’atteinte à la protection des libertés individuelles.
L'amendement à l'origine de la création de cet article, adopté par les sénateurs à la demande du Gouvernement lors de l'examen de ce texte au Sénat, prévoit diverses mesures pour la mise en place de ce DMP. Dans ses deux derniers alinéas, cet article stipule qu'un décret fixera le choix de cet identifiant. L'utilité sociale du DMP et son acceptabilité ne doivent pas être mises en cause. Or, monsieur le ministre, nous craignons pour le succès de la mise en place du DMP, même si les échéances annoncées à l’époque par M. Douste-Blazy sont loin derrière nous. Nous craignons pour le succès du DMP si vous choisissez le numéro de sécurité sociale. En effet, celui-ci, contrairement au numéro d’identification santé initialement prévu, est facile à reconstruire à partir de simples informations comme la date et le lieu de naissance d’une personne. C’est pourquoi son usage a été jusqu’à présent très limité et encadré par les pouvoirs publics et la CNIL, car il constitue l’outil idéal pour croiser des données et interconnecter les fichiers sur une même personne.
Dans un contexte où des progrès restent nécessaires en matière de sécurité des données de santé informatisées, toujours convoitées du fait de leur caractère intime et sensible, il convient de prévenir tout risque d’usurpation ou d’accès non autorisé à ces données. L’usage du numéro de sécurité sociale risquerait au contraire d’aggraver ce risque. Les maladies psychiatriques, l’infection par le VIH, le cancer, les antécédents d’IVG sont des données intimes qui ne peuvent être banalisées. D’autres identifiants peuvent être utilisés, comme le font déjà l’INVS et les hôpitaux pour les programmes médicaux d’information.
La CNIL sera donc consultée. Hier soir, dans l’émission télévisée L’Arène de France, le débat portait sur la question suivante : sommes-nous trop surveillés ? Le président de la CNIL, qui était l’un des intervenants, se disait effrayé de l’interconnexion croissante des fichiers, qui permet d’aller toujours plus loin dans la connaissance des faits et gestes et de la personnalité des sujets que nous sommes en train de devenir. Je suis persuadé, monsieur le ministre, que, sur ce point, l’avis de la CNIL sera négatif. Il vous appartiendra donc de renoncer et de choisir un autre identifiant pour le dossier médical personnel.
En raison des trois articles sur lesquels M. Le Guen et moi-même avons exprimé nos inquiétudes, le groupe socialiste votera contre ce texte, après s’être abstenu sur le précédent.
(La question préalable n’est pas adoptée.)
Parmi les avancées nées des débats en première lecture, la première concerne les diététiciens, dont la profession est replacée au cœur de notre système de santé pour leur mission de prévention, d’éducation et de prise en charge de pathologies liées à la mauvaise nutrition.
L’autre avancée majeure est relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation. Je me félicite que le Sénat ait adopté cette disposition, allant jusqu’à modifier en ce sens le titre du projet de loi. Il s’agit donc de l’une des mesures incontournables de ce texte.
Cette seconde lecture a pour enjeu l’introduction par le Sénat de certaines dispositions issues du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Enrichissant substantiellement le contenu du projet de loi tout en répondant aux vœux légitimes du Gouvernement, le Sénat a en effet réintroduit des dispositions essentielles qui avaient été annulées par le Conseil constitutionnel pour des motifs de procédure, ce qui ne remet pas en cause leur bien-fondé ni leur caractère novateur. Ces dispositions avaient d’ailleurs fait l’objet de longs débats en commission et en séance publique. Parce qu’elles constituent des avancées notables pour les patients et les praticiens, le Gouvernement, en accord avec le Parlement, a souhaité qu’elles soient discutées à nouveau et adoptées dans les meilleurs délais.
Parmi ces avancées, soutenues par le groupe UMP, figurent l’article 10 bis relatif aux médecins biologistes, l’article 11 bis, qui instaure un fonds pour les actions conventionnelles, et les articles 11 quinquies, 13 et 14, portant respectivement sur la responsabilité civile médicale, le secteur optionnel et le dossier médical personnel. Je reviendrai sur ce dernier point car je sais que cela intéresse M. Bapt. Quant à M. Le Guen, qui n’est plus parmi nous, il aurait certainement tiré bénéfice de ces éclaircissements…
La philosophie de ce texte se résume ainsi : renforcer la protection des droits des patients et faciliter leur accès aux soins. Soutenu par les députés UMP, qui souhaitaient ardemment légiférer en la matière, ce texte ne doit pas être réduit à une simple ratification de l’ordonnance 2005-1040. Je l’ai dit et je le répète. Après le travail considérable accompli en amont par le Gouvernement et au sein des commissions, la question sensible et urgente des soins psychiatriques sans consentement, inscrite à l’ordre du jour depuis des mois, devait trouver une issue. Celle que propose le Gouvernement dans ce projet de loi me paraît juste et équilibrée, répondant aux exigences de sécurité, de contrôle, d’efficacité et de qualité des soins.
Quant aux différentes dispositions initialement adoptées dans le cadre du PLFSS 2007, qui répondent également à ces critères, le travail accompli a été tout aussi sérieux – je peux en témoigner pour avoir été le rapporteur de ce texte. À cette occasion, nos collègues ont montré leur prudence et leur exigence. Les articles dont nous allons discuter reprennent fidèlement les travaux menés depuis plusieurs mois.
Je voudrais revenir sur deux dispositions que j’ai déjà évoquées mais qui, faisant l’objet de nombreuses critiques, me semblent mériter un commentaire plus détaillé. Il s’agit de l’article 13, qui donne au ministre de la santé la possibilité d’instaurer un secteur optionnel pour les spécialistes si aucun avenant conventionnel n’a été adopté avant le 31 janvier 2007. Cette mesure de bon sens répond à un besoin urgent de nombreux professionnels, au premier rang desquels figurent les chirurgiens, dont je connais bien les problèmes, au moins autant que M. Le Guen qui est obligé pour cela de lire Le Figaro. Ceux-ci sont confrontés depuis plusieurs années à de graves difficultés financières. Cette situation menace l’ensemble de nos concitoyens, dans la mesure où les vocations se tarissent, alors même que les besoins sont loin de diminuer.
C’est donc pour résoudre un véritable problème de société que le Gouvernement, en accord avec le Parlement, propose de créer un secteur optionnel. Celui-ci a fait l’objet de caricatures qui ne sont pas à la hauteur de l’enjeu. En réalité, il constitue un juste équilibre puisqu’il combine les avantages du secteur 1, en garantissant les tarifs opposables et une bonne prise en charge des frais médicaux pour les patients, et du secteur 2, puisque les honoraires complémentaires devront rester dans des limites convenues et convenables pour les patients. On peut d’ailleurs imaginer que le secteur 2 s’effacera un jour au profit du secteur optionnel : ce sera un bon compromis conciliant la nécessité de résoudre les problèmes de certains spécialistes comme les chirurgiens et l’impératif d’un égal accès aux soins.
Enfin, je voudrais revenir sur le grand chantier que constitue le dossier médical personnel. Loin d’être l’échec industriel décrit par certains, le DMP en est encore au stade expérimental. Nous continuons à réfléchir à son amélioration tout en intégrant les enseignements du terrain. C’est la définition même de l’expérimentation. À quoi cela servirait-il de faire des essais si nous n’en tirions pas les leçons ?
Ainsi, l’article 14 n’a pas pour vocation de parachever la réforme complète du DMP, mais seulement de consacrer les leçons des expériences de terrain. Nous comptons procéder par petites touches afin d’aboutir à une réforme pragmatique, efficace et évolutive. C’est pourquoi nous proposons de commencer par les pharmaciens, qui possèdent déjà une bonne expérience des procédés informatiques.
En conclusion, sur ce texte qui n’a rien d’étriqué ni de corporatiste, mais qui est tout simplement nécessaire, le groupe de l’UMP apportera tout son soutien au Gouvernement. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Nous attendons maintenant l’ordonnance et le projet de loi de ratification, qui sera sans doute discuté et voté avant la fin février. Monsieur le ministre, faites en sorte que nous puissions rapidement ratifier cette ordonnance et éventuellement l’amender.
Ce dont nous aurions eu besoin, c’est d’une véritable loi portant diverses mesures d’ordre social afin de régler les nombreux problèmes qui affectent l’organisation de notre système de soins et de nombreuses professions – les psychothérapeutes, les assistants dentaires ou les ostéopathes, et bien d’autres encore. Je regrette que vous n’ayez pas voulu nous présenter un tel texte.
À la place d’un DMOS, votre texte comportait initialement des dispositions variées sans lien avec la ratification de l’ordonnance de 2005 : formation et mode d’exercice des diététiciens, création des ordres de masseurs-kinésithérapeutes et de pédicures podologues, abrogation de l’obligation de s’inscrire au conseil interprofessionnel, élection par vote électronique des conseillers départementaux de l’ordre des médecins. Il en comportait quelques autres encore, sur lesquelles je n’insisterai pas.
Vous avez utilisé la loi de financement de la sécurité sociale pour faire adopter un certain nombre de cavaliers – le texte comportait en fin de parcours 140 articles, dont beaucoup n’avaient aucun rapport avec le financement de la protection sociale. Comme je l’avais annoncé, le Conseil constitutionnel a annulé vingt articles. Curieusement, quelques autres ont réussi à passer à travers les mailles du filet. Sans rapport direct avec le PLFSS, ils ont pourtant trouvé grâce aux yeux du Conseil constitutionnel, pourtant très sourcilleux.
Parmi les articles censurés, vous avez choisi d’en réintroduire cinq. Parmi ceux-ci, deux méritent que l’on s’y arrête quelques instants : l’un concerne le dossier médical personnel, l’autre le secteur optionnel.
La création du secteur optionnel pose une question de fond et de forme. Il s’agit manifestement d’un sujet d’ordre conventionnel. Lors de la présentation de la réforme de l’assurance maladie, M. Xavier Bertrand nous avait expliqué…
S'il est souhaité par les professionnels de pouvoir bénéficier de dépassements d'honoraires, il est indispensable de prévoir également pour les patients l'assurance d'un égal accès aux soins et d'un remboursement satisfaisant. Il est vrai qu’avec Philippe Douste-Blazy, Xavier Bertrand s’était engagé en 2004 à la création d’un secteur optionnel et que, deux ans plus tard, celui-ci n’est toujours pas opérationnel.
Monsieur le ministre, puisque vous êtes prêt à décider vous-même, vous pourrez certainement répondre à mes quelques questions.
Le secteur optionnel sera-t-il réservé aux chirurgiens ou ouvert à tous les spécialistes ? Le sera-t-il pour la totalité de leur activité ou pour une partie seulement, et laquelle ? Sera-t-on admis définitivement en secteur optionnel ou ce choix pourra-t-il être mis en cause – tous les trois ou cinq ans, par exemple ? Les complémentaires devront-elles rembourser les dépassements d'honoraires ? Quelles contreparties en termes de qualité des soins et de formation prévoyez-vous ? Quel avenir envisagez-vous pour le secteur 2 ?
Monsieur le ministre, vous avez certainement les réponses à ces questions puisque vous êtes disposé, si j’ai bien compris, à court-circuiter les négociations conventionnelles et à décider vous-même. Merci de nous faire connaître les réponses.
Vous voyez bien qu’il nous manque aujourd’hui un élément fondamental : il serait utile que nous ayons dans cette assemblée, au moins une fois par an, un vrai débat sur les politiques de santé de notre pays. Il n'est pas normal que nous ne discutions que de l'ONDAM, c'est-à-dire des dépenses remboursables par le régime de base sans évoquer l'égal accès aux soins, la solvabilisation des dépenses, les remboursements, la prévention et l'éducation à la santé. Outre la régionalisation qui nous tient à cœur, à l'UDF, nous demandons un vrai débat sur la politique de santé du pays.
Concernant le DMP et le dossier pharmaceutique, vous réintroduisez le texte voté dans la loi de financement de la sécurité sociale. Le DMP pourrait permettre d'améliorer la qualité des soins, et c'est sa vocation. Hélas ! il a été victime d'un péché originel. En effet, il devait, selon Philippe Douste-Blazy, nous permettre de réaliser 3,5 milliards d'économies en 2007 ; or nous en sommes aujourd’hui bien loin. Sa mise en place connaît quelques vicissitudes : choix des hébergeurs avec un nouvel appel d’offres dont on ne sait pas très bien à quoi il va aboutir, difficultés dans l'expérimentation, entre autres. Des problèmes demeurent, en particulier celui du double masquage qui, s’il était effectif, risquerait de rendre le dossier médical inopérant, notamment pour les urgences.
Reste que ce texte permet de progresser sur deux points importants : l'identifiant unique indispensable, mais qui n’est pas encore abouti ; le dossier pharmaceutique, qui devrait permettre rapidement d'éviter la iatrogénie médicamenteuse. Espérons que le DMP puisse devenir effectif et serve réellement à améliorer la qualité des soins.
En conclusion, ce texte de ratification est devenu un mini DMOS. Dommage que vous n'en ayez pas proposé un vrai ! Cependant, il permet de résoudre quelques problèmes. Monsieur le ministre, merci pour votre écoute et vos réponses, notamment sur le secteur optionnel, que vous m’avez promises et que j’attends avec impatience.
La parole est à M. le ministre.
Je voudrais d’abord remercier M. Fagniez du soutien qu’il a bien voulu apporter, au nom du groupe UMP, à ce texte important. Il a eu raison de souligner que les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale censurées par le Conseil constitutionnel l’ont été pour des motifs de procédure, et non de fond. Aucune inconstitutionnalité de fond ne pèse sur ces dispositions ; je tenais à le souligner à l’intention de M. Bapt.
Le projet de loi, comme l’a si justement souligné M. le rapporteur dans son excellent rapport, dont je le remercie car il éclaire parfaitement vos travaux, est porteur d’avancées très importantes pour l’organisation des soins et pour les patients : prévention de l’obésité, avec le statut des diététiciens ; soins aux malades psychiatriques ; dispositions relatives à la responsabilité civile médicale, qui vont contribuer à modérer l’évolution des primes d’assurance dont on sait à quel point elles sont aujourd’hui inhibitrices pour le corps médical ; dispositions relatives au dossier médical personnel, qui vont en faciliter la mise en œuvre et l’utilisation et qui vont garantir, monsieur Bapt, la sécurité et la confidentialité des données, essentielles pour l’appropriation du dossier médical tant par les soignants que par les détenteurs de ce dossier personnel et conditions de son succès.
Quant au secteur optionnel, comme M. Fagniez l’a montré, c’est un secteur d’équilibre. Il s’agit en effet de renforcer l’accès des patients à des soins entièrement pris en charge, monsieur Bapt, tout en assurant aux professionnels une rémunération à la hauteur de leur compétence. Pour cela, nous avons besoin du concours de l’assurance maladie, des organismes complémentaires et des professionnels, qui ont, vous le savez, commencé à négocier hier. Cela signifie que le Gouvernement fait le pari de la négociation, mais ne veut pas se priver des moyens d’agir dans l’hypothèse où cette négociation n’abouterait malheureusement pas – mais nous avons bon espoir qu’elle aboutisse.
Monsieur Préel, vous avez également évoqué le secteur optionnel. Je partage totalement votre objectif de préserver et d’améliorer l’accès aux soins des assurés sociaux. C’est d’ailleurs précisément l’objet du secteur optionnel. Nous ne voulons pas que l’aspiration par le secteur 2 de tous les spécialistes prive les patients d’un choix pour accéder à certaines spécialités. Le secteur optionnel pourra, je l’espère, fixer un grand nombre de spécialistes.
Cinq groupes de travail ont été mis en place à la suite de la réunion d’hier et apporteront des réponses aux questions que vous me posez. À ce stade, monsieur Préel, et je pense que vous le comprendrez, je ne voudrais pas me substituer aux parties : laissons d’abord la négociation se dérouler.
(L'article 1er ter est adopté.)
(L'article 6 bis est adopté.)
(L'article 10 bis est adopté.)
(Les articles 11 bis à 11 quinquies, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir.
Vous venez de faire allusion au concours de tous les partenaires de l’assurance maladie. Mais là, vous pouvez agir sur les tarifs opposables.
Je regrette que M. Fagniez se soit contenté de répondre par la polémique. La page « Débats » du Figaro du 27 décembre, signée par un certain nombre de confrères chirurgiens, monsieur Fagniez – dont l’un de vos collègues du groupe de l’UMP –, ouvre le champ à d’autres types de réflexion que le secteur optionnel. Il y est en particulier question d’« expérimenter le principe d’une rémunération globale qui ne soit pas à l’acte, mais forfaitaire tenant compte du temps passé à l’évaluation de la pratique, des tâches de formation, ainsi que de l’évolution de la carrière des chirurgiens ». Voilà qui ouvre des champs de réflexion et d’action pour la prochaine législature !
Notre amendement vise donc à supprimer l'article 13. Nous verrons bien dans quel sens statuera le Conseil constitutionnel si, par mégarde, notre assemblée ne votait pas notre amendement.
(L'amendement n'est pas adopté.)
(L'article 13 est adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir.
Voilà pourquoi, monsieur le ministre, je pense que l’évolution de notre société face à Big Brother imposerait que vous fassiez le choix de ne pas retenir le numéro de sécurité sociale comme identification des données personnelles. Notre amendement vise donc à supprimer l’article 14.
Cet article sur les modalités de mise en œuvre du DMP est très important car il permet d’apporter au cadre législatif actuel des adaptations indispensables à son déploiement dans les meilleures conditions et à sa bonne utilisation par les patients et l’ensemble des acteurs impliqués dans sa gestion opérationnelle.
(L'amendement n'est pas adopté.)
(L'article 14 est adopté.)
(L'ensemble du projet de loi est adopté.)
Questions orales sans débat.
À quinze heures, deuxième séance publique :
Questions au Gouvernement ;
Discussion du projet de loi constitutionnelle portant modification du titre IX de la Constitution, n° 1005 rectifié :
Rapport, n° 3537, de M. Philippe Houillon, au nom de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République ;
Discussion du projet de loi portant réforme de la protection juridique des majeurs, n° 3462 :
Rapport, n° 3557, de M. Émile Blessig, au nom de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République,
Avis, n° 3556, de M. Laurent Wauquiez, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.
À vingt et une heures trente, troisième séance publique :
Suite de l’ordre du jour de la deuxième séance.
La séance est levée.
(La séance est levée à dix-neuf heures trente.)
Le Directeur du service du compte rendu intégral
de l'Assemblée nationale,
Jean-Pierre Carton