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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

SOMMAIRE

PRÉSIDENCE DE M. YVES COCHET

1. Loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Suite de la discussion d'un projet de loi (p. 8532).

DISCUSSION DES ARTICLES (suite) (p. 8532)

Article 16 (suite) (p. 8532)

Amendements de suppression nos 462 de M. Accoyer et 633 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, François Goulard, Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour l'assurance maladie et les accidents du travail ; Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. - Réserve du vote.

Amendement no 186 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. Réserve du vote.

Amendement no 303 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, MM. Jean Bardet, le président. - Réserve du vote.

Amendements nos 131 de la commission des affaires culturelles et 304 de M. Préel : MM. Claude Evin, rapporteur ; Jean-Luc Préel, Mme la secrétaire d'Etat, M. Jean Bardet. - Réserve des votes.

Amendement no 419 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mmes la secrétaire d'Etat, Muguette Jacquaint. - Réserve du vote.

Amendements nos 411 à 418 de M. Accoyer : M. Bernard Accoyer, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Réserve des votes.

Amendements nos 409 et 410 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, M. Alfred Recours. - Réserve des votes.

Amendement no 477 de M. Bur : MM. Yves Bur, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Réserve du vote.

Amendements identiques nos 427 de M. Accoyer et 476 de M. Bur : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Réserve du vote.

Amendements nos 132 et 133 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mmes Muguette Jacquaint, la secrétaire d'Etat, MM. François Goulard, Bernard Accoyer. - Réserve des votes.

Amendements nos 420, 421 et 422 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, Bernard Accoyer. Retrait de l'amendement no 421.

MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Réserve des votes sur les amendements nos 420 et 422.

Amendement no 256 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat,

M. Alfred Recours. - Réserve du vote.

Amendement no 423 de M. Accoyer : M. Bernard Accoyer. Retrait.

Amendement no 89 de Mme Fraysse : Mme Muguette Jacquaint, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, M. François Goulard. - Réserve du vote.

Amendements identiques nos 36 de M. Bardet et 428 de M. Accoyer : M. Jean Bardet, Mme Jacqueline MathieuObadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, M. Gérard Terrier. - Réserve du vote.

Amendements identiques nos 429 de M. Accoyer et 478 de M. Bur : MM. Bernard Accoyer, Yves Bur, Claude Evin,r apporteur ; Mme la secrétaire d'Etat, M. Alfred Recours. - Réserve du vote.

Amendement no 257 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat,

M. Gérard Terrier. - Réserve du vote.

Amendement no 134 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Réserve du vote.

Amendements identiques nos 430 de M. Accoyer et 479 de M. Bur : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ;

Mme la secrétaire d'Etat. - Réserve du vote.

Amendement no 87 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mmes la secrétaire d'Etat, Jacqueline Mathieu-Obadia. - Réserve du vote.

Amendements nos 424, 425 et 426 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Réserve des votes.

M. Gérard Terrier.

Suspension et reprise de la séance (p. 8547)

Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet des amendements nos 462, 633, 186 et 303 ; adoption des amendements nos 131 et 304 ; rejet des amendements nos 419, 411 à 418, 409, 410, 477, 427 et 476 ; adoption des amendements nos 132 et 133 modifiés ; rejet des amendements nos 420, 422, 256, 89, 36, 428, 429, 478 et 257 ; adoption de l'amendement no 134 ; rejet des amendements nos 430, 479, 87, 424, 425 et 426.

M. François Goulard.

Adoption, par scrutin, de l'article 16 modifié.

Article 17 (p. 8548)

MM. Jean-Luc Préel, Yves Bur, Bernard Accoyer, Jean Bardet, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. François Goulard, Maxime Gremetz, Claude Evin, rapporteur ; Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Amendements de suppression nos 589 de M. Debré, 37 de M. Bardet, 253 de M. Dutreil, 463 de M. Accoyer, 480 de M. Préel et 548 de M. Goulard : MM. Jean Bardet, Bernard Accoyer, Jean-Luc Préel, Mme la ministre, MM. François Goulard, Claude Evin, rapporteur. Rejet.

Amendement no 309 de M. Evin : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 268 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 135 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 136 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Amendement no 137 rectifié de la commission des affaires culturelles, avec les sous-amendements nos 814, 815, 816 et 817 de M. Accoyer : MM. Claude Evin, rapporteur ; Bernard Accoyer, Mme la ministre. - Retrait de l'amendement.

Amendement no 308 de M. Evin : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendements identiques nos 38 de M. Bardet, 261 de M. Préel, 431 de M. Accoyer et 522 de M. Goulard : MM. Jean Bardet, Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, François Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 432 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 433 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendements identiques nos 450 de M. Accoyer et 482 de M. Préel : M. Bernard Accoyer.

Rappel au règlement (p. 8569)

MM. Jean Bardet, le président.

Reprise de la discussion (p. 8569)

MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet des amendements identiques.

Suspension et reprise de la séance (p. 8570)

Amendement no 269 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendements identiques nos 578 de M. Debré et 549 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, François Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendements nos 434 et 435, amendements identiques nos 436 de M. Accoyer et 550 de M. Goulard, et amendements nos 437 et 438 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, François Goulard, Claude Evin, rapporteur ;

Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 138 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendements identiques nos 439 de M. Accoyer et 551 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, François Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 140 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendements identiques nos 440 de M. Accoyer et 552 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, François Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 441 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 141 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre,

M. François Goulard. - Adoption.

Amendements nos 142 de la commission des affaires culturelles et 483 corrigé de M. Préel : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption de l'amendement no 142 ; l'amendement no 483 corrigé n'a plus d'objet.

Amendement no 311 de M. Evin : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 312 de M. Evin : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 11 de la commission des finances, avec le sous-amendement no 679 de M. Accoyer : M. Claude Evin, rapporteur. - L'amendement n'a plus d'objet.

Amendement no 756 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre,

M. Bernard Accoyer. - Adoption.

Amendement no 442 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 443 de M. Accoyer. - Rejet.

Amendement no 39 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 444 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendements identiques nos 265 de M. Préel, 481 de M. Bur et 525 de M. Goulard : MM. Jean-Luc Préel, François Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendements identiques nos 46 de M. Bardet, 263 de M. Préel et 526 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejets.

Amendements identiques nos 579 de M. Douste-Blazy et 484 de M. Bur, et amendements nos 590 de M. Goulard et 830 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 553 de M. Goulard : MM. François Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 754 du Gouvernement : Mme la ministre,

M. Claude Evin, rapporteur. - Adoption.

Amendements identiques nos 45 de M. Bardet et 262 de M. Préel : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ;

Mme la ministre. - Rejet.

Amendements nos 554 et 556 de M. Goulard : MM. Franç ois Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejets.

Amendement no 41 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 445 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 446 de M. Accoyer. - L'amendement n'a plus d'objet.

Amendements identiques nos 43 de M. Bardet, 447 de M. Accoyer et 557 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 449 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 44 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 634 de M. Goulard : MM. François Goulard, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 42 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Adoption, par scrutin, de l'article 17 modifié.

Article 18 (p. 8579)

MM. Yves Bur, Bernard Accoyer, Jean Bardet, François Goulard, Mme Jacqueline Fraysse, Mme la ministre.

Amendements de suppression nos 47 de M. Bardet, 158 de Mme Fraysse, 254 de M. Dutreil, 464 de M. Accoyer et 485 de M. Bur : M. Claude Evin, rapporteur. - Rejet.

Amendements nos 452 et 453 de M. Accoyer : M. Bernard Accoyer. - Rejets.

Adoption de l'article 18.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Article 19 (p. 8582)

MM. Yves Bur, Bernard Accoyer, Jean Bardet, François Goulard, Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur.

Amendements de suppression nos 48 de M. Bardet, 159 de Mme Fraysse, 255 de M. Dutreil, 258 de M. Préel, 465 de M. Accoyer et 523 de M. Goulard : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 757 de la commission des affaires culturelles, avec le sous-amendement no 838 de M. Bur : Mme la ministre, MM. Jean Bardet, Maxime Gremetz. Rejet du sous-amendement ; adoption de l'amendement.

Adoption de l'article 19 modifié.

Article 20 (p. 8586)

M. Jean-Luc Préel.

Amendements de suppression nos 50 de M. Bardet et 487 de M. Préel : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ;

Mme la ministre. - Rejet.

Adoption de l'article 20.

Après l'article 20 (p. 8587)

Amendement no 486 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Article 21 (p. 8587)

MM. Jean-Pierre Foucher, Bernard Accoyer.

Amendement no 659 de M. Accoyer : MM. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Adoption de l'article 21.

Article 22 (p. 8588)

MM. François Goulard, Jean-Pierre Foucher.

Amendements de suppression nos 259 de M. Préel, 466 de M. Accoyer et 524 de M. Goulard : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 188 de M. Foucher : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 454 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 455 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 187 de M. Foucher : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 326 de M. Foucher : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Adoption de l'article 22.

Après l'article 22 (p. 8590)

Amendement no 144, troisième rectification, de la commission des affaires culturelles, avec le sous-amendement no 835 de M. Accoyer : MM. Claude Evin, rapporteur ; Yves Bur, Jean-Pierre Foucher, Mme la ministre. Retrait de l'amendement.

Amendement no 144, troisième rectification, repris par

M. Accoyer, avec le sous-amendement no 835 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet du sous-amendement et de l'amendement.

A mendement no 14 de la commission des finances : MM. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances ; Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre, MM. Jean-Pierre Foucher, François Goulard. - Adoption.

Article 23 (p. 8593)

M. Bernard Accoyer.

Amendements de suppression nos 467 de M. Accoyer et 635 de M. Goulard : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 321 de M. Charles : MM. Pascal Terrasse, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 310 de M. Evin : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption de l'amendement no 310 rectifié.

Amendement no 145 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur. - Retrait.

Adoption de l'article 23 modifié.

Après l'article 23 (p. 8595)

Amendement no 91 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 92 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Article 24 (p. 8596)

MM. Jean-Luc Préel, Bernard Accoyer, François Goulard.

Amendement de suppression no 636 de M. Goulard : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 266 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 761 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 146 de la commission des affaires culturelles, avec le sous-amendement no 823 de M. Accoyer : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre, M. Jean Bardet. - Rejet du sous-amendement ; adoption de l'amendement.

Amendement no 758 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendements nos 260 de M. Préel et 457 de M. Accoyer : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejets.

Amendement no 458 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 147 rectifié de la commission des affaires c ulturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 459 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 759 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 148 rectifié de la commission des affaires c ulturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 149 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 762 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 760 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

L'amendement no 460 de M. Accoyer n'a plus d'objet.

Amendement no 763 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 456 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Adoption de l'article 24 modifié.

Suspension et reprise de la séance (p. 8604)

Article 25. - Adoption (p. 8604)

Avant l'article 26 (p. 8604)

Amendement no 151 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Article 26 (p. 8605)

Amendement no 152 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Adoption de l'article 26 modifié.

Après l'article 26 (p. 8605)

Amendements identiques nos 154 de la commission des affaires culturelles et 96 de Mme Fraysse : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Article 27 (p. 8606)

M. Jean-Luc Préel.

Réserve de l'article 27.

Article 28 (p. 8606)

M. Maxime Gremetz.

Adoption de l'article 28.

Article 29 (p. 8606)

Amendement de suppression no 468 de M. Accoyer : MM. Bernard Accoyer, Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour les recettes et l'équilibre général ; Mme la ministre. - Rejet.

Adoption de l'article 29.

Après l'article 29 (p. 8607)

A mendement no 15 de la commission des finances :

M. Claude Evin, Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 155 de la commission des affaires culturelles, avec le sous-amendement no 825 corrigé de M. Accoyer : M. Alfred Recours, rapporteur ; Mme la ministre. - Retrait de l'amendement no 155.

Article 30 (p. 8607)

Amendements de suppression nos 469 de M. Accoyer et 637 de M. Goulard : MM. Bernard Accoyer, François Goulard, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendements identiques nos 156 de la commission des affaires culturelles et 16 de la commission des finances : M. Alfred Recours, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

L'article 30 est ainsi rédigé.

Article 31 (p. 8608)

Amendement no 501 de M. de Courson : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Adoption de l'article 31.

Article 27 (précédemment réservé) (p. 8608)

Amendement no 840 du Gouvernement : Mme la ministre, MM. Alfred Recours, rapporteur ; Bernard Accoyer, le président. - Adoption de l'amendement no 840 rectifié.

Adoption de l'article 27 modifié.

Article 6 (précédemment réservé) (p. 8609)

M. Jean-Luc Préel, Mme la ministre.

Amendements de suppression nos 378 de M. Préel et 606 de M. Goulard : M. Bernard Accoyer, Mme la ministre,

M. Alfred Recours, rapporteur. - Rejet.

Amendements nos 841 du Gouvernement et 129 de la commission des affaires culturelles : M. Alfred Recours, rapporteur. - Adoption de l'amendement no 841 ; l'amendement no 129 n'a plus d'objet.

Amendement no 842 du Gouvernement. - Adoption.

Amendement no 843 du Gouvernement. - Adoption.

Adoption de l'article 6 modifié.

Article 1er et rapport annexé (précédemment réservés) (p. 8612)

MM. Jean-Luc Préel, Yves Bur, Jean Bardet, Denis Jacquat,

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Suspension et reprise de la séance (p. 8618)

Amendement no 270 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour les recettes et l'équilibre général ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 160 de la commission des affaires culturelles, avec le sous-amendement no 844 du Gouvernement, et amendements nos 271 de M. Préel et 638 de M. Goulard : M. Alfred Recours, rapporteur ; Mme la ministre, MM. Jean-Luc Préel, Mme Jacqueline MathieuObadia. - Adoption du sous-amendement et de l'amendement no 160 modifié ; les amendements nos 271 et 638 n'ont plus d'objet.

Amendement no 386 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Alfred Recours, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 52 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour l'assurance maladie et les accidents au travail ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 272 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 58 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 161 de la commission des affaires culturelles : M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour l'assurance vieillesse ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendements nos 162 de la commission des affaires culturelles et 273 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; M. Denis Jacquat, rapporteur ; Mme la ministre. - Retrait de l'amendement no 162.

M. Jean-Luc Préel. - Retrait de l'amendement no 273.

Amendement no 163 de la commission des affaires culturelles : M. Maxime Gremetz, Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 276 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 387 de M.

Accoyer : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Amendement no 53 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendements no 277 de M. Préel et 837 de la commission des affaires culturelles : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat.

Sous-amendement oral du Gouvernement à l'amendement no 277 : M. Claude Evin, rapporteur. - Adoption du sous-amendement oral et de l'amendement no 277 modifié ; l'amendement no 837 n'a plus d'objet.

A mendement no 244, deuxième rectification, de

M me Bousquet : Mme Marie-Françoise Clergeau, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 166 de la commission des affaires culturelles : Mmes Jacqueline Fraysse, la secrétaire d'Etat. Adoption.

Amendement no 168 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 804 du Gouvernement, avec le sousamendement no 836 de M. Accoyer : Mme la secrétaire d'Etat, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme Jacqueline Mathieu-Obadia. - Rejet du sous-amendement no 836 ; adoption de l'amendement no 804.

Les amendements nos 169 de la commission des affaires culturelles et 279 de M. Préel n'ont plus d'objet.

Amendement no 60 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse. - Retrait.

Amendement no 388 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 389 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 390 de M. Accoyer : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia ; M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 54 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 280 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 62 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendemnts identiques nos 171 de la commission des affaires culturelles, 282 de M. Préel et 639 de M. Goulard : M. Jean-Luc Préel, Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 63 de Mme Fraysse. - Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la secrétaire d'Etat. - Rejet.

Amendement no 172 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption de l'amendement no 172 rectifié.

Amendement no 173 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 283 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 582 de M. Douste-Blazy : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 64 corrigé de Mme Fraysse : MM. Maxime Gremetz, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 290 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 288 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 174 rectifié de la commission des affaires culturelles : Mmes Jacqueline Fraysse, la ministre. Adoption.

Amendements identiques nos 175 de la commission des affaires culturelles et 289 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 65 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 176 de la commission des affaires culturelles : MM. Claude Evin, rapporteur ; Jean Bardet,

Mme la ministre. - Rejet.

Amendements identiques nos 177 de la commission des affaires culturelles et 293 de M. Préel : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 178 de la commission des affaires culturelles, avec le sous-amendement no 826 de M. Accoyer : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Le sous-amendement n'a plus d'objet ; adoption de l'amendement no 178 rectifié.

A mendement no 57 rectifié de M. de Rogemont : MM. Alfred Recours, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 189 de M. Foucher : MM. Jean-Pierre Foucher, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendements no 55 de M. Bardet : MM. Jean Bardet, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 66 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 179 de la commission des affaires culturelles : M. Jean-Pierre Foucher, Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 180 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Adoption.

Amendement no 807 de M. Barrot : MM. Jean-Pierre Foucher, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.

Amendement no 292 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 379 de M. Delnatte : Mmes Jacqueline Mathieu-Obadia, Marie-Françoise Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, pour la famille ; la ministre. - Rejet.

Amendement no 67 de Mme Fraysse : M. Maxime Gremetz,

M mes Marie-Françoise Clergeau, rapporteur ; la ministre. - Adoption.

Amendement no 182 de la commission des affaires culturelles : Mmes Jacqueline Fraysse, la ministre. - Adoption.

Amendement no 325 de Mme Boutin : M. Jean-Pierre Foucher, Mmes Marie-Françoise Clergeau, rapporteur ; la ministre. - Rejet.

A mendements nos 640 de M. Goulard et 767 de M. Delnatte : Mmes Jacqueline Mathieu-Obadia, MarieFrançoise Clergeau, rapporteur ; la ministre. - Rejets.

Amendements identiques nos 583 de M. Douste-Blazy et 294 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 70 corrigé de Mme Fraysse : MM. Maxime Gremetz, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Rejet.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Amendement no 183 de la commission des affaires culturelles : Mme Jacqueline Fraysse, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Adoption.

Amendement no 295 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendement no 184 de la commission des affaires culturelles : M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. Retrait.

Amendement no 305 de M. Hunault : Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Claude Evin, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Amendements nos 297 de M. Préel : MM. Jean-Luc Préel, Claude Evin, rapporteur. - Retrait de l'amendement no 297.

Amendement no 185 de la commission des affaires culturelles : Mme la ministre. - Adoption.

L'amendement no 296 de M. Préel n'a plus d'objet.

Amendement no 72 de Mme Fraysse : Mme Jacqueline Fraysse. - L'amendement n'a plus d'objet.

Amendement no 712 de M. Goulard à l'article 1er : MM. Jean-Luc Préel, Alfred Recours, rapporteur ; Mme la ministre. - Rejet.

Adoption de l'article 1er et du rapport annexé modifié.

SECONDE DÉLIBÉRATION (p. 8636)

Après l'article 26 (p. 8636)

Amendement no 1 du Gouvernement : Mme la ministre,

M. Alfred Recours, rapporteur. - Adoption.

Renvoi des explications de vote et du vote sur l'ensemble du projet de loi à une prochaine séance.

2. Ordre du jour des prochaines séances (p. 8637).


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Le texte de cet article a été publié au compte rendu de la deuxiè me séance du vendredi 29 octobre 1999.

COMPTE RENDU INTÉGRAL

PRÉSIDENCE DE M. YVES COCHET,

vice-président

M. le président.

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures quinze.)

1

LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2000 Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 (nos 1835, 1876).

Discussion des articles (suite)

M. le président.

Cet après-midi, l'Assemblée a poursuivi la discussion des articles et s'est arrêtée aux amendements nos 462 et 633 tendant à la suppression de l'article 16 (1).

Article 16 (suite)

M. le président.

L'amendement no 462 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 633 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 16. »

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l'amendement no 462.

M. Bernard Accoyer.

L'article 16 prévoit que les centres de santé soient confortés, subventionnés par l'assurance maladie. Il s'agit de changer de façon très significative le paysage de notre système de soins ambulatoires à un moment où, il est vrai, celui-ci est dans la tourmente.

Comme j'ai eu l'occasion de le dire, cet article est véritablement provocateur.

M. Jean-Claude Lefort.

Vous, vous ne l'êtes pas ?

M. Bernard Accoyer.

Nul doute qu'il va semer encore un peu plus le trouble dans le système de soins ambulatoires à un moment où le Gouvernement a placé celui-ci sous le contrôle strict de l'assurance maladie - bien qu'il en garde la tutelle - puisqu'il n'a jamais pu véritablement assumer le rôle que les ordonnances de 1996 lui avaient assigné.

Pourquoi proposons-nous de supprimer cet article ? Parce que les dispositions réglementaires qui régissent actuellement les centres de santé nous paraissent tout à fait suffisantes. Il n'y a pas lieu de légiférer pour définir un nouveau cadre.

Je rappelle que l'impulsion décisive des centres de santé a été donnée par Jack Ralite, qui était le ministre communiste du gouvernement de M. Mauroy.

M. Jean-Claude Lefort.

Tout à fait !

M. Bernard Accoyer.

A l'époque, on parlait même de centres de santé « intégrés ». Le centre de santé, c'est ce concept socialo-communiste issu des années 60-70, qui voulait que l'homme soit pris dans sa « globalité », puisque tel était le thème dominant. Il fallait construire une sorte d'usine consacrée à la maintenance de l'individu. Celui-ci était censé être malade, c'est-à-dire victime de tous les maux que cette société avait pu lui infliger. Il devait donc, dans un premier temps, faire l'objet d'un bilan - quelque chose d'analogue au diagnostic automobile -, puis démonté - c'était le rôle des examens, des radios -, avant d'être réparé. C'est alors qu'il pouvait trouver à nouveau sa place dans ce système collectif et inhumain, loin de l'homme, du coeur et de tout ce qui, pour nous, doit être privilégié, c'est-à-dire le colloque singulier entre le soignant et le malade.

Bien entendu, avec le nouveau dispositif qui est aujourd'hui proposé, on s'éloigne des attentes de nos concitoyens. De plus, il est envisagé un subventionnement financier de la part des caisses, mais sans aucun contrôle, sans aucun système de régulation permettant d'éviter les dérapages financiers, et ce alors même que l'IGAS vient pourtant de produire un rapport extrêmement critique sur les centres de santé. Outre cela, on exclut du système tous les centres de santé qui seraient à but lucratif. C'est-à-dire que les centres ne pourraient être créés que par des collectivités ou des organismes mutualistes, par exemple.

Or, ce qui caractérise principalement les collectivités et les organismes mutualistes, c'est que celui qui décide, le conseil d'administration, n'est pas celui qui paie. C'est peut-être là, d'ailleurs, la cause des difficultés des centres de santé et leur échec permanent dans tous les domaines.

C'est dire l'importance de cet amendement, à un moment où le défi qui nous est lancé est de permettre à la collectivité de se donner les moyens matériels suffisants pour que le système de santé puisse donner satisfaction.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour soutenir l'amendement no 633.

M. François Goulard.

Nous sommes très opposés à ce système des centres de santé, et ce pour les raisons qui ont été excellemment développées par notre collègue Accoyer. Je n'en dirai pas plus. Vous pouvez donc considérer que mon amendement est défendu, monsieur le président.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

La parole est à M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail, pour donner l'avis de la commission sur les amendements nos 462 et 633.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Rejet.

M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur ces deux amendements.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Avis défavorable.

M. Bernard Accoyer.

Très bien ! Alors, votons.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Et je précise que le Gouvernement demande la réserve du vote.

(Vives protestations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. Bernard Accoyer.

Qu'est-ce que cela veut dire ? Ce n'est pas comme cela qu'on procède, madame la secrétaire d'Etat ! Surtout sur un amendement aussi important !

M. Jean Bardet.

C'est totalement inacceptable !

M. Jean-Luc Préel.

On peut réserver des discussions en cours. On ne réserve pas le vote d'un amendement après qu'il a été discuté !

M. Jacques Myard.

Que voulez-vous, les socialistes font les 35 heures ! C'est pour cela qu'il ne sont pas là.

M. Alfred Recours.

Et vous ? Vous venez d'arriver !

M. le président.

Le vote sur les amendements nos 462 et 633 est donc réservé.

M. Bardet a présenté un amendement, no 186, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi l'avant-dernier alinéa du I de l'article 16 :

« Art. L. 765-1. - Les centres de santé assurent principalement des actions de prévention. Ils participent à des actions de santé publique et à des actions d'éducation pour la santé. Ils ne participent à des actions de soins qu'en cas de déficit de l'offre dans le secteur considéré. Dans tous les autres cas, ils ont un rôle d'orientation des patients vers le secteur libéral avec lequel ils peuvent s'organiser en réseaux de soins. »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Monsieur le président, je ne peux que m'opposer à cette procédure. Sous prétexte que la gauche est minoritaire, Mme la secrétaire d'Etat demande, pour des raisons qu'elle n'a pas expliquées, de remettre le vote.

Je trouve cela totalement inadmissible. Nous devrions passer au vote.

M. le président.

C'est réglementaire, monsieur Bardet, ce n'est pas « inadmissible ».

M. Jean-Luc Préel.

On peut réserver la discussion, mais en l'occurrence c'est un problème de majorité qui se pose !

M. Yves Bur.

Et la majorité n'est pas là pour soutenir le Gouvernement.

M. le président.

Poursuivez, monsieur Bardet. Vous avez la parole pour défendre l'amendement no 186.

M. Jean Bardet.

Avant d'en venir à mon amendement, je voudrais dire à Mme Jacquaint qui, tout à l'heure, m'a pris à partie, que les dispensaires, je connais. Madame Jacquaint, puisque vous êtes remontée à la situation d'il y a trente ans, je vais moi aussi me souvenir. Je suis né pendant la guerre. C'était l'époque où la dénutrition sévissait. Et ma mère, dans sa grande bonté, m'emmenait dans un dispensaire m'exposer aux ultraviolets pour m'éviter le rachitisme. Ce dispensaire se trouvait rue Marcadet dans le XVIIIe arrondissement. Ce n'était pas dans le XVIe , ce n'était pas à Neuilly. Alors, je n'ai aucune leçon à recevoir de vous.

M. Jacques Myard et M. Roland Vuillaume.

Très bien !

M. Jean-Claude Lefort.

Vous avez été bien soigné !

Mme Muguette Jacquaint.

En tout cas, vous avez été piqué au vif !

M. Jean Bardet.

Je voudrais dire qu'en 1999 la situation n'est pas du tout la même qu'en 1969, comme Mme Jacquaint le disait tout à l'heure. Et encore moins la même qu'en 1941, année de ma naissance.

J'en viens maintenant à mon amendement. Il ne propose pas de supprimer les centres de santé, mais tend à leur donner toute leur place dans la médecine d'aujourd'hui.

Si vous permettez, je vais le lire très rapidement : « Les centres de santé assurent principalement des actions de p révention. Ils participent à des actions de santé publique » - je pense que vous n'êtes pas contre - « et à des actions d'éducation pour la santé » - je pense que vous n'êtes pas contre. « Ils ne participent à des actions des soins qu'en cas de déficit de l'offre dans le secteur considéré » - cela me semble tout à fait logique. « Dans tous les autres cas, ils ont un rôle d'orientation des patients vers le secteur libéral » - auquel les malades ont accès grâce à la CMU - « avec lequel ils peuvent s'organiser en réseaux de soins. »

Voilà la rédaction que je propose pour l'avant-dernier alinéa du I de l'article 16.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé à l'action sociale.

Rejet.

M. Jean-Luc Préel.

Nous passons au vote, alors ?

M. le président.

Non, le vote sur l'amendement no 186 est réservé, de même que seront réservés les votes de tous les autres amendements à l'article 16.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé à l'action sociale.

C'est pour aller plus vite, messieurs.

M. Bernard Accoyer.

Si je comprends bien, nous présentons les amendements, après quoi nous ne votons pas ?

M. Jean Bardet.

Et après, on nous accuse de faire de l'obstruction. C'est le monde à l'envers !

M. le président.

Chers collègues, j'applique l'article 96 du règlement, qui fait lui-même référence à un article de la Constitution.

M. Jean Bardet.

Mais nous ne contestons pas le règlement.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Jacques Myard.

Nous constatons comment les choses se passent, voilà tout !

M. le président.

Le Gouvernement peut lever la réserve quand il le jugera utile.

M. Préel a présenté un amendement, no 303, ainsi rédigé :

« Dans l'avant-dernier alinéa du I de l'article 16,s ubstituer au mot : "participent", les mots : "mettent en oeuvre". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, je voudrais, avant de défendre cet amendement, m'élever solennellement contre la façon dont la réserve a été demandée. En effet, il est arrivé que le Gouvernement demande la réserve parce que le texte présentait un problème majeur, parce que des négociations ou des discussions étaient nécessaires. Or là, manifestement, la réserve a été demandée parce que le groupe socialiste n'était pas majoritaire dans l'hémicycle.

M. Alfred Recours. Pas du tout ! Regardez, il y a foule !

M. Jean-Luc Préel.

Vous étiez deux.

(« Non ! » sur les bancs du groupe socialiste.)

Certes, maintenant, vous avez la majorité, mais la réseve ayant été demandée, on ne peut pas revenir en arrière. Tout à l'heure, c'est nous qui étions majoritaires, et c'est pour cette raison que vous avez demandé la réserve. Ce n'est pas digne de la démocratie !

M. Maxime Gremetz.

Monsieur Préel, vous savez bien que nous aurions pu demander une suspension de séance et vous étiez roulés pareillement !

M. Jean Bardet.

Vous l'avez dit, monsieur Gremetz ! Roulés ! Belle leçon de démocratie ! La démocratie, c'est rouler l'oposition !

M. Jean-Claude Lefort.

Ne vous attachez pas à un mot !

M. le président.

S'il vous plaît, chers collègues, venons-en au fond. Monsieur Lefort et monsieur Bardet, je vous demande de vous taire. Présentez votre amendement, monsieur Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Remarquez, monsieur le président, que je me tais pour l'instant, parce que je ne peux pas parler...

M. le président.

Je vous donne la parole, et à vous seul, pour présenter votre amendement.

M. Jean-Luc Préel.

Merci, monsieur le président. Je voudrais faire remarquer que nous sommes en ce moment même en train d'entamer la deuxième mi-temps de ce débat, puisque, dans un projet qui compte trente et un articles, nous en sommes à l'article 16, l'article 1er ayant été réservé. A ma connaissance, 343 amendements ont été discutés, sur un total de 804. Donc, bon courage pour la suite !

M. Maxime Gremetz.

Ne perdez pas de temps, nous allons encore marquer des buts !

M. Jean-Luc Préel.

Cela dit, cet amendement est très important parce que les centres de santé soulèvent une polémique. A vrai dire, je ne comprends pas très bien pourquoi. Parce qu'il y a des centres de diverses catégories. Il y a en particulier dans les zones rurales de notre pays un certain nombre de centres de santé dont certains sont même tenus par des congrégations religieuses, d'autres par des infirmières. Tous ces centres de soins répondent à des besoins.

Je ne comprends pas très bien pourquoi le Gouvernement s'est contenté d'inscrire dans le texte que les centres de santé « participent » à certaines actions. Pour ma part, je préférerais que l'article 16 dispose que ces centres

« mettent en oeuvre » ces actions, car ils ont vocation à mettre en oeuvre une réelle politique sociale.

C et amendement très important, devrait recevoir l'assentiment de tous...

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Rejet.

M. Jean-Luc Préel.

Je souhaite répondre au rapporteur, monsieur le président.

M. le président.

Non, je vais appeler les amendements suivants.

M. Jean-Luc Préel.

J'ai le droit de répondre au rapporteur ! (« Non ! » sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.) Sinon, je demande une suspension de séance.

M. Alfred Recours.

L'égo de Préel est blessé. Cela mérite tout au plus cinq minutes de suspension ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Je veux répondre aux arguments de M. Evin, mais je constate, monsieur le président, que vous ne me permettez pas de le faire. Dans ces conditions, je demande une suspension de séance. Elle est de droit.

M. le président.

Avant de suspendre la séance, monsieur Préel, je vais donner la parole à M. le rapporteur.

Monsieur Evin, vous avez la parole.

M. Claude Evin, rapporteur.

Volontiers, monsieur le président, bien que je me sois borné à répondre que la commission avait rejeté cet amendement, dans la mesure où M. Préel, pris par un fou rire dont les raisons m'échappent, n'a pas développé l'ensemble de son argumentation. Cela dit, pour rétablir la sérénité du débat, je peux donner mon sentiment sur le fond.

J'observe d'abord que l'amendement de M. Préel procède d'une logique qui est en totale contradiction avec celle qu'a développée M. Bardet,...

M. Jean-Luc Préel.

Pas du tout !

M. Claude Evin, rapporteur.

... voire avec des arguments qu'il a lui-même avancés. Plutôt que d'écrire que les centres de santé participent à des actions de santé, il préfèrerait que l'on inscrive dans le texte que ces centres les

« mettent en oeuvre » ces actions. Pour ma part, je considère que les centres de santé doivent être des partenaires de l'ensemble des autres professions de santé et qu'ils ne peuvent pas avoir un monopole d'initiative dans le domaine des actions de santé.

M. Jean-Luc Préel.

C'est regrettable !

M. Claude Evin, rapporteur.

Ils participent avec d'autres acteurs du système de santé à la mise en oeuvre des actions de santé publique.

M. Maxime Gremetz.

Voilà !

M. Claude Evin, rapporteur.

Si votre amendement était adopté, monsieur Préel, il serait en totale contradiction avec les arguments que vous avez avancés.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Jean-Luc Préel.

Mais je ne les ai pas donnés ! C'est la première fois que j'interviens sur l'article 16 !

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur le président, je veux bien contribuer à alimenter le débat de fond, mais à la condition que M. Préel écoute.

Au début de votre intervention, monsieur Préel, vous avez repris certains éléments du raisonnement de M. Bardet. Or, si votre amendement était adopté, il serait en totale contradiction avec certains des principes évoqués par votre collègue.

Comme l'a dit Mme Jacquaint, les centres de santé remplissent une mission sociale et ils ne sont absolument pas en opposition avec l'ensemble des autres acteurs du système de santé.

M. Maxime Gremetz.

Voilà !

M. Claude Evin, rapporteur.

Ils participent donc à des actions de santé publique.

Telles sont les raisons de fond pour lesquelles la commission n'a pas retenu cet amendement. Cela n'a rien à voir avec une position d'opportunité.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je constate que M. Evin vient d'expliquer que, compte tenu de l'argumentation développée par Jean Bardet, il était obligé de refuser mon amendement. C'est une dialectique quelque peu étonnante.

J'estime que les centres de santé - et j'en connais un certain nombre - ont une action importante dans le pays et je suis partisan de leur donner une plus grande autonomie. Je pense qu'ils peuvent aller au-delà d'une simple participation à des actions de santé et qu'ils peuvent mettre en oeuvre une vraie politique sociale. D'ailleurs, les représentants des centres de santé que j'ai rencontrés réclament cette transformation du texte comme je le propose dans mon amendement.

M. le président.

Monsieur Préel, maintenez-vous votre demande de suspension de séance ?

M. Jean-Luc Préel.

M. Evin ayant fait preuve d'une bonne volonté, je retire ma demande.

M. le président.

Je vous remercie de faire preuve également de bonne volonté, monsieur Préel.

M. Jean Bardet.

Ne devrais-je pas avoir la parole pour répondre au Gouvernement, monsieur le président ?

M. le président.

Monsieur Bardet - et ce que je vais dire vaut pour tous -, il faut que nous puissions terminer l'examen de ce projet de loi. Or, comme il nous reste encore beaucoup de travail, j'entends appliquer le règlement. Je vous rappelle que, selon le même règlement, le président peut autoriser un orateur à répondre au Gouvernement ou à la commission ; c'est donc une faculté ! Sinon, seul a droit à la parole l'orateur qui s'exprime contre un amendement.

M. Jean Bardet.

Je vous avais vu dodeliner de la tête quand M. Préel faisait son intervention, et j'en avais déduit que vous étiez d'accord pour me donner la parole après.

M. le président.

Mon langage est purement verbal. Le langage du corps est plus difficile à interpréter. (Sourires.)

Le vote sur l'amendement no 303 est réservé.

Je suis saisi de deux amendements, nos 131 et 304, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement no 131, présenté par M. Evin, rapporteur, MM. Aschieri et Préel et Mme Fraysse, est ainsi libellé :

« Compléter l'avant-dernier alinéa du I de l'article 16 par les mots : "et à des actions sociales". »

L'amendement no 304, présenté par M. Préel, est ainsi rédigé :

« Compléter l'avant-dernier alinéa du I de l'article 16 par les mots : "et des actions sociales". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement no 131.

M. Claude Evin, rapporteur.

L'amendement no 131 vise à reconnaître la dimension sociale de l'activité des centres de santé.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement no 304, qui est presque identique.

M. Jean-Luc Préel.

Je me félicite que, après une longue discussion en commission - ce que ne laissait pas supposer la brièveté de l'intervention du rapporteur Claude Evin -, mon amendement ait été repris par la commission.

M. Claude Evin, rapporteur.

Absolument !

M. Alfred Recours.

Comme quoi on peut reprendre les amendements de M. Préel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet, contre l'amendement.

M. Jean Bardet.

Je profite de cet amendement pour intervenir, puisque vous m'avez donné la parole... verbalement et non en dodelinant de la tête, monsieur le président. (Sourires.)

Je m'interroge sur la logique des centres de santé au regard de la loi relative à la CMU. Je le répète, même si cela a fait sourire Mme Jacquaint tout à l'heure,...

Mme Muguette Jacquaint.

Cela m'étonnerait que vos propos puissent me faire sourire !

M. Jean Bardet.

... mais, en tant que médecin, je pense que c'est une très bonne chose que, dans notre pays, les personnes les plus déshéritées puissent accéder aux soins.

M. Jean-Claude Lefort.

Quelle générosité !

M. Jean Bardet.

Mais dans la mesure où la CMU permet justement aux personnes les plus déshéritées d'accéder aux soins aussi bien dans le secteur libéral que dans le secteur hospitalier, qu'il soit public ou privé, je ne comprends pas l'intérêt de cette structure supplémentaire qui, comme viennent de l'indiquer ceux qui siègent à gauche de cet hémicycle, a pour but de venir en aide aux plus déshérités. (Exclamations sur les bancs du groupe communiste.)

Soit on met en place une structure appelée dispensaire...

Mme Muguette Jacquaint.

Cela existe déjà ! M. Jean Bardet. ... ou centre de santé, soit on croit en la CMU, mais on ne fait pas les deux en même temps car c'est totalement contradictoire.

M. le président.

Les votes sur les amendements nos 131 et 304 sont réservés.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Accoyer a présenté un amendement, no 419, ainsi rédigé :

« Supprimer le dernier alinéa du I de l'article 16. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Comme je me suis déjà exprimé sur l'article 16, je vais résumer les raisons qui m'ont poussé à déposer cet amendement de suppression d'une partie du I de cet article.

D'abord, je considère que les centres de santé ne permettent pas de répondre efficacement, en termes de qualité comme de coût pour l'assurance maladie, aux problèmes qui se posent.

Ensuite, j'estime que le système de conventionnement est restrictif et partisan et qu'il va à l'encontre d'un système ouvert, qui créerait une émulation entre des structures comparables.

M. Jean-Claude Lefort.

La médecine partisane !

M. Bernard Accoyer.

Enfin, j'émets toute une série de réserves, que j'exposerai dans les amendements suivants, quant à l'évaluation de l'opportunité d'ouvrir ces centres.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je ne suis pas favorable à cet amendement.

Accepter la suppression proposée constituerait un recul majeur aux yeux des acteurs des centres de santé, qui ont demandé à plusieurs reprises à bénéficier de la reconnaissance que leur confère cet article.

En proposant de supprimer cet alinéa de l'article 16, je ne pense pas que vous souhaitez voir disparaître la procédure d'agrément, mais j'estime plutôt que vous voulez ne pas voir consacrés par la loi la vocation sociale et le caractère non lucratif des centres, c'est-à-dire ce qui fait leur spécificité. Comme nous voulons consacrer cette spécificité, le Gouvernement est défavorable à l'amendement.

M. le président.

La parole est à Mme Muguette Jacquaint, contre l'amendement.

Mme Muguette Jacquaint.

Monsieur, comment pouvez-vous dire de telles choses ? Vous qui êtes médecin...

M. Bernard Accoyer.

Je suis député, madame !

Mme Muguette Jacquaint.

... comment pouvez-vous dire que les centres de santé n'offrent pas des soins de qualité ? C'est méprisant vis-à-vis de vos collègues médecins.

Quand on va dans un centre de santé, on reçoit la même qualité de soins que si l'on allait consulter le docteur Accoyer ! Vos propos sont méprisants pour vos collègues qui exercent en centres de santé, mais, pire encore, ils sont méprisants pour les usagers et les populations qui fréquentent ces centres.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Très juste !

Mme Muguette Jacquaint.

Autrement dit, les familles les plus déshéritées peuvent continuer à aller dans ces centres car ils n'offrent pas des soins de qualité ! De tels propos sont honteux ! (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste et du groupe socialiste.)

M. le président.

Le vote sur l'amendement no 419 est réservé.

M. Accoyer a déposé huit amendements, nos 411 à 418, qui peuvent faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement no 411 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insésrer les mots : "Après autorisation de leur ouverture par le conseil d'administaration de la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils sont situés," ».

L'amendement no 412 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insérer les mots : "Après autorisation de leur ouverture par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation," ».

L'amendement no 413 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insérer les mots : "Après autorisation de leur ouverture par le maire de la c ommune dans le ressort de laquelle ils sont situés," ».

L'amendement no 414 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insérer les mots : "Après accord de leur ouverture par l'union professionnelle régionale des caisses d'assurance maladie," ».

L'amendement no 415 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insérer les mots : "Après autorisation de leur ouverture par l'union régionale des médecins libéraux," ».

L'amendement no 416 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insérer les mots : "Après autorisation ministérielle de leur ouverture,". »

L'amendement no 417 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insérer les mots : "A la condition de produire un dossier démontrant la nécessité sanitaire, sociale ou économique de leur ouverture,". »

L'amendement no 418 est ainsi rédigé :

« Au début de la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, insérer les mots : "A la condition de ne pas accroître la densité des établissements de soins et des professions de santé au-delà des besoins,". »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Je vais présenter certains de ces amendements de façon synthétique ; Jacqueline MathieuObadia défendra les autres.

Mais, auparavant, je tiens à répondre à Mme Jacquaint qu'elle a dû se méprendre sur mes propos.

Mme Muguette Jacquaint.

Non, je ne me suis pas méprise !

M. Bernard Accoyer.

Mais je vais les répéter afin qu'elle comprenne bien le fond de ma pensée.

M. Maxime Gremetz.

Nous avons bien compris !

M. Bernard Accoyer.

Je n'ai aucune acrimonie envers ceux qui fréquentent ces centres de santé ou ceux qui les font fonctionner. Je n'ai fait que donner mon sentiment sur l'évaluation de ce type de structure.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M me Muguette Jacquaint.

Vous avez parlé de l'absence de qualité des soins qu'ils dispensent. Je suis peut-être fatiguée, mais j'entends encore très bien !

M. Bernard Accoyer.

Le rapport de l'IGAS qui vient de paraître est très critique à l'égard de ces centres. Je suis d'ailleurs assez surpris que le Gouvernement nous propose, en dépit de ce rapport, de légiférer en cette matière sans que, au préalable, une évaluation ait été faite sur la qualité médicale de ces centres et sur leur gestion financière.

Mme Muguette Jacquaint.

Encore faut-il que le rapport de l'IGAS soit réel !

M. Bernard Accoyer.

Mme Jacquaint, en matière de santé, il ne faut pas être manichéen.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Allons !

Mme Muguette Jacquaint.

Et c'est vous qui osez dire cela, monsieur Accoyer !

M. Bernard Accoyer.

Il ne faut pas considérer que tout serait mauvais d'un côté et bon de l'autre.

Mme Muguette Jacquaint.

Ce n'est pas moi qui ai dit cela, c'est vous !

M. Bernard Accoyer.

En ce qui concerne les centres des anté, si vous disposez d'une autre évaluation qui démontre le contraire de celle de l'IGAS, il faura en faire part au Gouvernement ! J'ai, je le répète, un respect absolu envers ceux qui fréquentent ces centres et ceux qui y travaillent.

M. Maxime Gremetz.

Les toubibs qui travaillent dans les centres de santé font preuve d'un grand dévouement !

M. Bernard Accoyer.

Pour autant, je peux porter ici un jugement sur ces structures. C'est d'ailleurs notre rôle de député.

M. Maxime Gremetz.

Nous, on va dans les centres de santé. Pas vous ! Pourtant, on y est bien soigné, regardeznous !

M. le président.

Monsieur Gremetz, vous n'allez pas vous y mettre aussi !

M. Maxime Gremetz.

La droite n'est pas la seule à avoir le droit de parler !

M. Bernard Accoyer.

J'en viens à mes amendements.

L'amendement no 411 propose que l'ouverture des centres de santé soit soumise à l'autorisation du conseil d'administration des caisses primaires d'assurance maladie dans le ressort desquelles ils sont situés. En effet, comme la CNAM propose - et le Gouvernement lui apporte son soutien en la matière - de pratiquer le conventionnement sélectif des médecins et autres professionnels libéraux, je ne vois pas pourquoi certaines structures seraient soumises à un contingentement et pas d'autres.

L'amendement no 412 prévoit que l'ouverture de ces centres soit soumise à l'autorisation du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. On comprend aisément pourquoi.

L'amendement no 413 tend à soumettre l'ouverture de ces centres à l'autorisation préalable du maire de la commune dans le ressort de laquelle ils sont situés. S'agis-s ant d'établissements d'une certaine importance, ils peuvent, en effet, modifier l'harmonie du système de distribution de soins, soit avec l'hôpital, soit avec d'autres structures installées en ville, soit avec des professionnels libéraux, il est donc normal que le maire soit associé.

Quant aux autres amendements, qui sont un peu différents, Mme Mathieu-Obadia va les défendre.

M. le président.

Madame Mathieu-Obadia, vous avez la parole pour soutenir ces amendements.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

J'aimerais d'abord revenir sur l'amendement no 412 qui prévoit que l'ouverture d'un centre de santé est soumise au directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. Etant donné les modifications qui vont avoir lieu dans le système de santé, le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation aura son mot à dire sur tout ce qui est médical et sur l'enveloppe globale accordée à la région. Par conséquent, il me semble absolument nécessaire que l'ouverture d'un centre de santé soit soumise à son accord. C'est parfaitement conforme à l'organisation de notre système de santé. De plus, il écrit en toutes lettres dans l'article 16 qu'il y a un lien entre la direction régionale de l'hospitalisation et les centres de santé.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur ces huit amendements ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a rejeté les amendements nos 411 à 418.

Le texte prévoit que l'autorisation soit donnée par l'autorité administrative. Il y a donc une procédure particulière. Mais il n'appartient ni à la caisse primaire d'assurance maladie ni à l'agence régionale d'hospitalisation - je rappelle à Mme Mathieu-Obadia que ces centres ne sont pas des prestataires de services qui ressortissent à l'enveloppe globale hospitalière, mais des structures qui relèvent de conventionnements avec les caisses de sécurité sociale -, il n'appartient donc pas au directeur de l'agence régionale d'hospitalisation ou au maire de donner des autorisations en la matière. Ces autorisations sont accordées par l'autorité administrative en fonction de critères de conformité à un certain nombre de règles.

C'est pourquoi, je le répète, ces amendements ont été rejetés par la commission.

Mme Muguette Jacquaint.

Très bien !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je crains de comprendre l'objectif poursuivi par ces différents amendements : s'ils ne visent à la disparition totale des centres de santé, ils tendent tout au moins à leur raréfaction en empêchant qu'il ne s'en crée d'autres. En effet, ces amendements proposent un système d'autorisation tel que, s'il devait être appliqué, jamais plus un centre de santé ne verrait le jour.

Mme Muguette Jacquaint.

Bien sûr ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Ce système tient à la fois de la bureaucratie et de la poésie. C'est un véritable inventaire à la Prévert, agrémenté d'une multitude d'autorisations qui relèvent du parcours du combattant. Pour créer un centre de santé, il faudrait recevoir l'autorisation du conseil d'administration de la caisse primaire d'assurance maladie, du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation, du maire de la commune, de l'URCAM, de l'union régionale des médecins libéraux, du ministère. Et après avoir constitué un dossier, il faudrait vérifier par A plus B que le centre de santé ne gêne pas ceux qui sont déjà sur le terrain.

Donc, pour ces raisons et pour toutes celles que j'ai déjà évoquées, je ne peux pas accepter de tels amendements.

M. le président.

Les votes sur les amendements nos 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417 et 418 sont réservés.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Accoyer a déposé deux amendements, nos 409 et 410, qui peuvent faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement no 409 est ainsi rédigé :

« Dans la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, après les mots : "but non lucratif", insérer les mots : "soit par des sociétés d'assurances complémentaires régies par le code des assurances". »

L'amendement no 410 est ainsi rédigé :

« Dans la première phrase du dernier alinéa du I de l'article 16, après les mots : "but non lucratif", insérer les mots : "soit par des institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale". »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Madame la secrétaire d'Etat, il ne s'agit pas de fermer ni d'interdire des structures, qui sont déjà plusieurs milliers dans le pays. Nous débattons simplement d'un changement à leur égard, qui mettrait à la charge de l'assurance maladie un subventionnement - il ne s'agit que de cela -, qui exonérerait ces centres d'un système d'évaluation et de contrôle, alors qu'un tel système est mis en place pour toutes les autres professions de santé et pour tous les autres établissements de soins.

Avec l'article 10, vous changez profondément le système de soins français, et il faut que vous en soyez consciente.

J'ai bien compris que vous aviez été assez rapidement convaincue par M. Evin, certainement sincèrement, de l'intérêt que présentaient les centres de santé. Il s'agit là d'un concept très particulier de la dispensiation des soins, complètement différent de celui qui prévaut dans la plupart des familles françaises et pour la plupart de nos concitoyens. A un moment où nous devons concentrer les moyens sur l'essentiel, j'attire votre attention sur l'importance des choix qui doivent être faits.

J'en viens à l'amendement no 409, qui est un amendement de repli.

Vous excluez soigneusement de votre rédaction tous les organismes qui auraient un but lucratif, alors qu'actuellement à peu près 1 % des centres de santé relèvent de sociétés à but lucratif. Vous refusez que ce secteur soit ouvert au secteur à but lucratif.

Vous n'avez probablement pas eu connaissance des dernières décisions prises par la Cour européenne de justice sur la transposition dans le droit français de la directive sur les assurances.

M. François Goulard.

C'est un vrai problème !

M. Bernard Accoyer.

Ces décisions, qui datent d'une dizaine de jours, vont mettre le Gouvernement en difficulté, en particulier en ce qui concerne les mutuelles.

Croyez bien que nous sommes des défenseurs du système mutualiste. (Rires sur les bancs du groupe communiste.) Mais si l'on veut défendre le système mutualiste, on ne doit pas l'affaiblir. Or vous l'avez surchargé : c'est lui qui paiera une grande partie du coût de la CMU, que vous avez gravement sous-évalué.

Aujourd'hui, vous engagez le système mutualiste dans un dispositif inflationniste. De plus, il ne couvrira pas les frais qui seront payés par l'assurance maladie.

J'ai été pris violemment à partie par Mme Jacquaint ( Exclamations sur les bancs du groupe communiste)...

M. Jean-Claude Lefort.

Avec raison !

M. Bernard Accoyer.

... et de façon très injuste. En effet, la plupart des centres de santé coûtent très cher aux mutuelles ou aux organismes qui les font fonctionner. Un des moyens qui leur permettrait progressivement de devenir - le mot va évidemment vous choquer - d'être plus productifs, d'avoir un meilleur rendement, à la fois en termes de santé et en termes financiers, consisterait à les ouvrir à l'émulation, à la concurrence d'un certain nombre de sociétés privées...

Mme Muguette Jacquaint.

Nous y voilà !

M. Jean-Claude Lefort.

Le mot est lâché !

M. Bernard Accoyer.

... qui auraient le courage de se lancer dans ce type d'entreprise.

C'est pourquoi je propose, par l'amendement no 409, que vous n'excluiez pas les sociétés d'assurances complémentaires régies par le code des assurances. Avouez tout de même qu'il ne s'agit pas là d'un recul social ! De la même façon, je propose, par l'amendement no 410, que ne soient pas non plus exclues les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale.

Ces organismes couvrent souvent le risque complémentaire maladie ou vieillesse de façon partenariale dans les entreprises et dans les branches.

M. le président.

Bien...

M. Bernard Accoyer.

Permettez-moi, monsieur le président, d'ajouter en conclusion, car j'ai été extrêmement peiné par la déformation de mes intentions et de mes propos qui a été celle de Mme Jacquaint, d'habitude beaucoup plus mesurée,...

Mme Jacqueline Fraysse.

Je suis certaine que vous allez vous en remettre !

M. Bernard Accoyer.

... que les centres de santé existent et qu'il y a pas lieu d'en changer le statut...

M. Jean-Claude Lefort.

Nous vous avions donc bien compris !

M. Bernard Accoyer.

... compte tenu de tout ce que nous avons rappelé. Il peut s'en ouvrir d'autres, mais sous le même statut.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les amendements nos 409 et 410 ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Avis défavorable.

Je rappellerai que les centres de santé ont un principe : ils sont à statut non lucratif. L'amendement no 409 est en totale contradiction avec ce principe.

Quant à l'amendement no 410, la disposition qu'il tend à insérer n'est pas utile dans le texte dont nous discutons.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je partage le commentaire de M. Evin.

J'ajouterai que les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale sont, aux termes même de ce code, des personnes morales de droit privé ayant un but non lucratif. Elles sont déjà dans le champ des organismes pouvant gérer les centres de santé.

Les demandes de M. Accoyer sont donc à moitié satisfaites.

M. le président.

Contre l'amendement no 409, la parole est à M. Alfred Recours.

M. Alfred Recours.

Notre divergence est profonde, et il faut l'assumer.

Toutes les positions sont respectables, mais on ne peut qu'être contre l'amendement proposé pour les raisons qui ont été invoquées à l'instant. Nous ne sommes pas là pour ouvrir les centres de santé aux établissements lucratifs. Il faudra donc rejeter tout à l'heure l'amendement.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

Les votes sur les amendements nos 409 et 410 sont réservés.

M. Bur et M. Blessig ont présenté un amendement, no 477, ainsi rédigé :

« Après le quatrième alinéa du II de l'article 16, insérer l'alinéa suivant :

« Cet accord national prévoit l'objectif de dépenses des centres de santé. »

La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur.

Par cet amendement, il s'agit de soumettre les centres de santé à l'objectif national des dépenses de santé. En effet, il paraîtrait anormal que l'ensemble des professionnels de la santé soient obligés de respecter l'objectif national et que les centres de santé ne soient pas dans ce cas.

L'article 17, que nous étudierons tout à l'heure, conditionne les participations à la prise en charge des cotisations sociales des praticiens au respect d'un certain nombre de critères. Ces participations sont donc à géométrie variable. Il paraîtrait surprenant que l'on instaure entre les centres de santé et les professionnels une distorsion de cette importance.

Je ne suis pas opposé à la concurrence, ni à l'existence de deux modes d'exercice. Je souhaiterais simplement que les conditions d'exercice ne soient pas trop différenciées.

Les centres de santé ne paient pas de taxe professionelle, leurs cotisations sociales sont prises en charge, ils bénéficient de larges subventions de toute nature, de l'Etat comme des organismes sociaux, voire des collectivités locales pour d'hypothétiques actions de prévention, et l'on voudrait de plus les exclure de l'objectif des dépenses.

Nous rejoignons au moins sur ce point le président de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, qui a transmis à l'ensemble des parlementaires des propositions qui, pour une fois, paraissent de bon sens.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Rejet.

M. le président.

Le vote sur l'amendement no 477 est réservé.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 427 et 476.

L'amendement no 427 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 476 est présenté par M. Bur et

M. Blessig.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Dans le cinquième alinéa du II de l'article 16, après les mots : "aux centres de santé", insérer les mots : "qui ont adhéré à l'accord national dans les conditions prévues à l'article L. 162-32-2". »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Dans son souci de prévoir pour les centres de santé de nouvelles conditions d'exercice, le Gouvernement, en rédigeant hâtivement l'article 16, a omis un certain nombre d'éléments. Ainsi, même s'ils ne signent pas d'accord national, les centres de santé continueront de recevoir des subventions. C'est extraordinaire ! J'ai cru comprendre que l'accord national correspondait en quelque sorte à une convention et que les conventions étaient un préalable - c'est en tout cas le système général pour ce qui concerne les relations entre l'assurance maladie, les organismes de santé publique et les professions de santé - pour qu'il puisse y avoir une participation aux cotisations sociales, en particulier des professionnels de santé conventionnés.

Un centre de santé qui connaîtrait des problèmes réels, qui n'aurait pas signé un accord ou dont l'accord aurait été dénoncé, continuerait d'être subventionné par les caisses, qui feraient alors une dépense qui ne correspondrait plus à un avantage accordé à une structure dispensant des soins dans le cadre d'une convention.

Je ne doute pas que Claude Evin aura à coeur de corriger ce qui me semble être une erreur.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les deux amendements nos 427 et 476 ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Je suis désolé, monsieur Accoyer, la commission n'a pas accepté ces deux amendements.

M. Bernard Accoyer.

Répondez-moi sur le fond !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je vais vous répondre sur le fond, monsieur Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Ah ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'actions ociale.

L'objectif du Gouvernement n'est ni de contraindre ni de placer tous les centres de santé dans un cadre figé : il s'agit d'offrir aux centres de santé souhaitant conclure une convention le label « centre de santé », qui garantit l'entrée dans la convention. Mais il n'est pas question de vouloir la disparition des autres centres de santé, qui pourront continuer de fonctionner et évoluer vers une autre forme d'organisation.

Je suis donc opposée aux deux amendements.

M. le président.

Le vote sur les amendements nos 427 et 476 est réservé.

Je suis saisi de deux amendements, nos 132 et 133, présentés par M. Evin, rapporteur, Mme Jacquaint et M. Aschieri, pouvant faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement no 132, est ainsi rédigé :

« I. Après le sixième alinéa du II de l'article 16 insérer l'alinéa suivant :

« Les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance de frais pour la part garantie par l'assurance maladie. »

« II. Les pertes de recettes sont compensées, pour les centres de santé, par une taxe additionnelle. »

L'amendement no 133 est ainsi rédigé :

« I. Dans le septième alinéa du II de l'article 16, après les mots : "assurance maladie", insérer les mots : "et à la dispense d'avance de frais". »

« II. Les pertes de recettes sont compensées pour les centres de santé par une taxe additionnelle. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Je laisse Mme Jacquaint le soin de présenter ces deux amendements.

M. le président.

La parole est à Mme Muguette Jacquaint.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Mme Muguette Jacquaint.

Je vous remercie, monsieur le rapporteur.

Comme je l'ai dit tout à l'heure, je me félicite que la commission ait adopté un amendement qui tend à préciser, dans l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale, que « les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance de frais pour la part garantie par l'assurance maladie ».

Il s'agit du tiers-payant, dont l'application représente une valeur fondamentale des centres de santé. Son intégration dans le domaine de la loi est la reconnaissance, indispensable, de la spécificité de leur fonctionnement et une garantie pour les assurés sociaux à l'accès à des soins de qualité.

Les acteurs de ces centres, les gestionnaires et leurs représentants sont très attachés à ce principe. D'ailleurs, la semaine dernière, lors du trente-neuvième congrès des centres de santé, la demande a été formulée avec beaucoup de force. Le message de Mme Aubry qui a été envoyé à cette occasion fait écho à la volonté de la commission de répondre favorablement à cette demande.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission est évidemment favorable à ces amendements. La disposition était d'ailleurs réclamée par d'autres commissaires.

Je laisserai au Gouvernement le soin de donner son avis sur le gage.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Le Gouvernement, partageant les préoccupations des auteurs des amendements, est favorable à leur adoption et lève le gage.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, contre l'amendement no 132.

M. François Goulard.

Je croyais que le tiers-payant n'était pas susceptible de faire croître les dépenses de l'assurance maladie. A quoi bon un gage, dans ce cas ? A moins que le tiers-payant ne contribue à les augmenter.

(Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.)

C'est un point qu'il serait intéressant de trancher.

M. Yves Bur.

Eh oui !

M. François Goulard.

En tout cas, le premier amendement, comme le suivant, illustre une philosophie avec laquelle nous ne pouvons être d'accord. Elle veut que l'on institue des centres de santé dont les organismes seraient à but lucratif et qui seraient très encadrés par l'autorité administrative chargée de délivrer les agréments ainsi que par la Caisse nationale, chargée d'élaborer et de conclure une convention nationale.

Je l'avoue, je ne comprends pas votre approche. Vous prétendez déléguer des pouvoirs aux caisses primaires d'assurance maladie et vous instaurez dans le même temps une tutelle fort étroite qui ne laisse aucune marge de manoeuvre à ces caisses.

Pourquoi refusez-vous de leur laisser assumer un certain nombre de responsabilités ? Ne pourrait-on pas imaginer que, d'elles-mêmes, elles apprécient si elles ont ou non avantage à conclure des conventions avec des centres de santé ? Cela me paraîtrait une bien meilleure politique, plus proche du terrain et de nature à responsabiliser les vrais acteurs de l'action sociale et de l'assurance maladie.

Mais on préfère renvoyer à un échelon national, à une autorité administrative, et on veut de plus préciser, par amendements, les modalités de fonctionnement, qui plus est sur un point qui n'est pas anodin...

M. le président.

Bien...

M. François Goulard.

Permettez-moi, monsieur le président, car je ne suis pas beaucoup intervenu dans ce débat jusqu'à présent (Sourires), d'ajouter un mot sur la notion de tiers-payant.

On accorde le tiers-payant aux centres de santé alors que la médecine libérale, hors les remboursements des mutuelles, n'y a pas accès. Il y a là une distorsion qui est évidente : vous faussez les conditions de concurrence entre la médecine libérale et les centres de santé. Et je ne parlerai pas des autres sources de distorsion de concurrence.

Il s'agit d'un avantage que vous souhaitez accorder aux centres de santé, selon un parti-pris que je n'hésite pas à qualifier d'idéologique.

M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

C'est le collectivisme de la santé !

M. François Goulard.

A voir l'agitation frénétique de nos collègues du groupe communiste (Exclamations sur les bancs du groupe communiste) quand Bernard Accoyer avait le tort, à vos yeux, de critiquer, sous certains aspects, les centres de santé, on voyait très bien ce que cela signifiait pour vous.

Il s'agit pour vous non pas de la santé des Français, mais d'un enjeu de pure politique ! (Protestations sur les bancs du groupe communiste.)

M. Maxime Gremetz.

Scandaleux ! C'est pour cela que vous ne venez pas travailler dans les centres de soins ! Vous préférez exercer ailleurs ! Il est vrai qu'il n'y a pas beaucoup de candidats !

M. le président.

Monsieur Gremetz, je vous en prie ! La parole est à M. Bernard Accoyer, contre l'amendement no 133.

M. Bernard Accoyer.

Il faut rester calme car nous parlons d'un article qui va donner le sentiment aux professionnels libéraux de santé et à une bonne partie de la population française que l'on ne fait rien de moins que nationaliser...

M. Alfred Recours.

... la médecine !

Mme Muguette Jacquaint.

On aura tout entendu ce soir !

M. Bernard Accoyer.

Oui : rien de moins que nationaliser la médecine !

M. Maxime Gremetz.

Ce n'est pas dans les centres de soins que l'on cache les chars russes !

M. Bernard Accoyer.

Monsieur Recours, les réactions seront celles que je vous dis, et M. Evin le sait bien. Je crois d'ailleurs que c'est en partie son objectif, même s'il pense qu'il n'est pas obligatoire que cela se généralise.

En réalité, en allant plus loin sur cette voie, c'est vers la faillite de la sécurité sociale que vous nous dirigez, vers un système de remplacement qui sera probablement moins favorable...

M. Yves Bur.

Vers un système irresponsable !

M. Bernard Accoyer.

... que celui dont nous disposons à l'heure actuelle.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

J'aurais pu invoquer les mêmes arguments contre l'amendement no 132.

Je vais me placer dans la logique du Gouvernement et de la majorité, et considérer qu'ils ont décidé de développer les centres de santé dans un nouveau cadre, celui d'accords nationaux.

Il existe un parallélisme, voulu par Claude Evin dans les amendements et par le Gouvernement dans l'article : il consiste à faire avec les centres de santé la même chose que ce qui est fait avec les autres professions de santé, notamment libérales. Cela répond à une certaine logique, que l'on peut comprendre. Mais je voudrais rappeler qu'un certain nombre d'avantages accordés par les caisses aux professions de santé, comme aux établissements de soins, sont liés à une convention, au respect de l'agrément, au respect des accords, au respect d'éléments qui tiennent à la qualité des soins et à leur coût.

Pourquoi voterons-nous contre ? Nous pensons qu'il y a des cas où le tiers-payant est indispensable, mais sa généralisation nous paraît dangereuse parce qu'elle est inflationniste et déresponsabilisante. Bien entendu, si elle constitue un frein à l'accès aux soins, il faut trouver des succédanés, tels que le paiement différé, de façon qu'à ceux qui ne peuvent avancer l'argent se substituent soit une collectivité, soit une assurance, soit une assurance complémentaire ou d'autres dispositifs - il en existe de très intéressants.

Par les amendements, même si l'accord national n'est pas respecté, même si la convention n'est pas respectée, il continuera à y avoir un subventionnement et un tierspayant. Si l'on me dit que j'ai mal compris, je serai rassuré. Mais j'ai lu avec attention et l'article et les amendements et je n'ai pas compris que la situation serait différente pour les centres de santé qui respecteront les cadres définis et pour ceux qui, pour une raison ou pour une autre, ne pourront plus y rester.

M. le président.

Les votes sur les amendements nos 132 et 133 sont réservés.

M. Accoyer a déposé trois amendements, nos 420, 421e t 422, pouvant faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement no 420 est ainsi rédigé :

« Dans le huitième alinéa du II de l'article 16, après les mots "accord national", insérer les mots "et un accord régional". »

L'amendement no 421 est ainsi rédigé :

« Dans le huitième alinéa du II de l'article 16, substituer au chiffre "cinq", le chiffre "deux". »

L'amendement no 422 est ainsi rédigé :

« Dans le huitième alinéa du II de l'article 16, substituer aux mots "au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie", les mots "la caisse d'assurance maladie des travailleurs non salariés non agricoles". »

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, pour soutenir ces amendements.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Tout à l'heure, quand j'ai demandé à M. le rapporteur s'il n'y avait pas lieu de faire signer l'accord par le directeur de l'agence régionale, il m'a répondu que l'accord national devait être prioritaire. J'ai parfaitement compris. Mais l'amendement no 420 ne contrevient ni à cette exigence, ni à l'économie générale de l'article 16.

Un centre de santé est une entité importante qui accueille de nombreux malades. L'échelon local est bien plus compétent pour juger de l'utilité de placer un centre de santé à un endroit ou à un autre.

J'en profite pour répondre à notre collègue du groupe communiste qui demandait ce que nous faisions et qui nous invitait à venir travailler dans les centres de santé. Je vous rassure tout de suite, mon cher collègue, étant médecin, j'ai travaillé de nombreuses années en centre de santé, et j'en conserve un excellent souvenir. Et j'ajoute que pour certains patients rencontrant des problèmes extrêmement difficiles, je prodiguais naturellement mes soins bénévolement.

M. Maxime Gremetz.

Dites-le à vos collègues de l'opposition !

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan.

Elle est trop bonne ; c'est saint Vincent de Paul ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste.)

M. François Goulard.

La vérité devait être dite !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas adopté cet amendement. Madame Mathieu-Obadia, je vous ferai d'abord observer que les centres de santé existent. L'article 16 ne prévoit ni d'assurer leur développement ni d'en créer de nouveaux.

Mme Muguette Jacquaint.

Tout à fait ! Il reconnaît leur existence.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il ne s'agit pas de nationaliser la médecine, mais de donner aux centres de santé la possibilité de passer des conventions avec les caisses de sécurité sociale, ce qu'ils ne peuvent pas faire aujourd'hui.

L'accord national évoqué dans l'article 16 est conclu entre les représentants des centres de santé et les caisses nationales de sécurité sociale. L'accord régional que vous proposez ne trouverait pas sa place : avec quels interlocuteurs ? à quel niveau ? Avis défavorable ! Je demande son rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur ces trois amendements ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Même avis que la commission.

M. Bernard Accoyer.

Monsieur le président, je n'ai pas encore défendu les amendements nos 421 et 422...

M. le président.

Monsieur Accoyer, j'ai bien précisé que je donnais la parole à Mme Mathieu-Obadia sur les trois amendements.

M. Bernard Accoyer.

Je n'ai pas prêté attention, monsieur le président.

Cela étant, si vous acceptez de me donner la parole, je suis prêt à retirer l'amendement no 421 et je n'interviendrai que sur l'amendemenht no 422.

M. le président.

C'est un bon compromis, monsieur Accoyer ! (Sourires.)

M. Bernard Accoyer.

Dans ces conditions, je retire l'amendement no 421.

M. le président.

L'amendement no 421 est retiré.

Monsieur Accoyer, vous avez la parole sur l'amendement no 422.


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M. Bernard Accoyer.

L'amendement no 422 précise que les accords nationaux prévus dans l'article 16 doivent être conclus avec la caisse d'assurance maladie des travailleurs non salariés non agricoles, qui a une réelle légitimité pour les travailleurs indépendants.

Il est malsain de réserver la gestion d'une structure à telle ou telle catégorie d'assuré social. La santé est une, les structures de soins sont unes. Voilà pourquoi j'ai insisté pour soutenir l'amendement no 422, qui a force de symbole.

Mais nous ne sommes pas sectaires : même si nous n'en approuvons pas le principe, nous voulons que les systèmes créés restent ouverts. Il ne faut pas se recroqueviller.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à cet amendement. La formulation adoptée dans le projet est identique à celle d'un article du code de las écurité sociale relatif aux conventions. Elle couvre l'ensemble des professions, y compris d'ailleurs le secteur agricole.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Le Gouvernement partage l'avis de M. le rapporteur.

M. le président.

Les votes sur les amendements nos 420 et 422 sont réservés.

M. Préel a présenté un amendement, no 256, ainsi rédigé :

« Dans le huitième alinéa du II de l'article 16, substituer aux mots "une ou plusieurs organisations représentatives", les mots "au moins une organisation représentative des centres de santé créés et gérés par des collectivités territoriales et une organisation représentative des centres de santé privés. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Parmi les 1 454 centres de santé existants, il y a des congrégations, des centres polyvalents, des centres médicaux, des centres dentaires et des centres infirmiers. Surtout, ils sont gérés par des organismes divers : 462 d'entre eux par des associations, 354 par des mututelles, 277 par des congrégations, 199 par des collectivités territoriales, 84 par des caisses de sécurité sociale, 24 par des sociétés commerciales...

M. Maxime Gremetz.

Ah !

M. Jean-Luc Préel.

... et 54 par d'autres structures.

Mon amendement vise à éviter qu'un accord national puisse être passé avec plusieurs organisations représentatives appartenant à la même catégorie. Il empêche le monopole ; le rapporteur y sera sans doute sensible.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à cet amendement. En la matière, monsieur Préel, je vous ferai observer que le monopole est impossible, puisqu'il est prévu qu'une ou plusieurs organisations représentatives valident les accords. Au demeurant, si vous limitez le choix aux deux types d'organisations que vous avez retenus, vous excluez les autres.

M. Jean-Luc Préel.

Il aurait au moins fallu préciser que les organisations représentatives signataires ne peuvent appartenir à la même catégorie.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Rejet.

M. le président.

La parole est à M. Alfred Recours, contre l'amendement.

M. Alfred Recours.

Nous restons toujours dans la même logique. Alors, pourquoi voterions-nous cet amendement ?

M. Jean-Luc Préel.

Pourquoi pas ?

M. le président.

Le vote sur l'amendement no 256 est réservé.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 423, ainsi rédigé :

« Dans le huitième alinéa du II de l'article 16, supprimer les mots : ", ainsi qu'une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents". »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Retiré !

M. le président.

L'amendement no 423 est retiré.

Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste et apparentés ont présenté un amendement, no 89, ainsi rédigé :

« Compléter le huitième alinéa du II de l'article 16 par les mots : "après avis consultatif des organisations représentatives des professionnels des centres de soins infirmiers, médicaux, dentaires et polyvaents". »

La parole est à Mme Muguette Jacquaint.

Mme Muguette Jacquaint.

M. Préel vient d'engager la discussion sur le caractère divers des organisations représentatives, faisant remarquer qu'il y avait plusieurs sortes de centres de santé, et surtout plusieurs catégories de gestionnaires - confessionnels, territoriaux ou autres. Le texte précise d'ailleurs que « plusieurs organisations représentatives » participent à la conclusion de l'accord.

Nous souhaiterions attirer l'attention, comme nous l'avons fait en commission, sur la représentation des professionnels des centres de santé. On parle beaucoup d'évaluation. Il me semblerait par conséquent intéressant que les professionnels de santé, compte tenu de leur mission, soient consultés sur certains aspects de la convention.

Ce soir, nous pouvons nous contenter de poursuivre la discussion commencée en commission, quitte à y réfléchir plus sérieusement lorsque nous examinerons le projet de loi portant DMOS. C'est une exigence démocratique qu'il faudra satisfaire.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement dans cette rédaction. Néanmoins, sur ce sujet, un autre amendement, manifestement plus contraignant, a en effet été soutenu par Mme Fraysse et débatu en commission.

Celle-ci a considéré que les conventions doivent être établies entre les gestionnaires des centres et les caisses de sécurité sociale ; il ne lui a pas semblé opportun que le personnel des centres interfère dans la négociation. Il n'en demeure pas moins qu'il appartient aux gestionnaires, dans chaque centre, d'entretenir avec le personnel le dialogue social qui sied à toute entreprise ou autre collectivité, y compris un centre de santé.

La commission n'avait donc pas retenu le premier amendement de Mme Fraysse, et je pense que l'argument vaut également pour l'amendement no 89, même si celui-ci ne prévoit qu'un « avis consultatif ».


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M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Les arguments de M. le rapporteur sont parfaitements convaincants et suffisants. Je demande le rejet de cet amendement.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, contre l'amendement.

M. François Goulard.

Je partage l'avis de M. le rapporteur. Il a très bien expliqué que s'il y a des consultations, elles doivent se dérouler dans un cadre de droit commun, comme dans tout autre organisme, quel qu'il soit.

Mais l'amendement présenté par les membres du groupe communiste montre bien l'attention toute particulière qu'ils portent aux centres de santé et les mécanismes très spéciaux qu'ils voudraient introduire, visant à consolider le rôle des organisations représentatives dans les centres de santé. Ce n'est pas innocent.

Mme Jacqueline Fraysse.

Vous avez une curieuse conception de la démocratie !

M. le président.

Le vote sur l'amendement no 89 est réservé.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 36 et 428.

L'amendement no 36 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 428 est présenté par M. Accoyer.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Compléter le huitième alinéa du II de l'article 16 par la phrase suivante : "Cet accord national prévoit l'objectif des dépenses des centres de santé". »

La parole est à M. Jean Bardet, pour soutenir l'amendement no

36.

M. Jean Bardet.

Vous l'aurez compris, nous ne sommes pas très favorables à ces centres de santé.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est le moins que l'on puisse dire.

M. Alfred Recours.

On a compris !

M. Jean Bardet.

Vous avez compris ? Pour une fois, nous sommes sur la même longueur d'ondes. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.)

M. Claude Evin, rapporteur, et M. Robert Gaïa.

Pas du tout !

M. Jean Bardet.

Je voulais dire que pour une fois, vous aviez compris quelle est notre position : nous sommes en désaccord sur l'article 16.

M. Alfred Recours.

Nous sommes en accord sur le désaccord ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.)

M. Jean Bardet.

Nous avons essayé de l'améliorer en émettant des propositions constructives. Malheureusement, elles ont toutes été repoussées.

Surtout, je continue à ne pas bien comprendre comment ces centres de santé s'intègrent dans le réseau d'offre de soins, entre le secteur libéral, le secteur hospitalier, qu'il soit public ou privé, et l'accès aux soins des plus défavorisés, grâce à la CMU.

Enfin, il est un point qui n'est pas évoqué dans l'article 16 : l'encadrement financier des centres de santé.

Les dépenses de médecine de ville ou des hôpitaux sont soumis à un contrôle. Au contraire, pour les centres de santé, il semble que la sécurité sociale paie rubis sur l'ongle.

M. Alfred Recours.

Mais non !

M. Jean Bardet.

M. Evin était avec moi lorsque M. Spaeth a été auditionné par la commission. Ce dernier nous a fait part de son étonnement devant l'absence d'encadrement financier pour les centres de santé.

L'amendement no 36 tend précisément à fixer l'objectif des dépenses des centres de santé dans l'accord national, comme c'est le cas pour les autres secteurs de l'activité médicale.

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, pour défendre l'amendement no 428.

M me Jacqueline Mathieu-Obadia.

L'amendement no 428 ressemble beaucoup à l'amendement no

36. Monsieur le rapporteur, dès lors que l'article 17 régule d'une façon assez précise et ferme l'ensemble de la profession médicale, pourquoi l'accord ne concernerait-il pas également les centres de santé ? D'autant plus que ceux-ci s'inscrivent parfaitement dans l'organisation de la médecine telle que vous l'envisagez, y compris pour les professionnels libéraux que nous sommes.

M. Jean Bardet.

Très bien !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur ces deux amendements ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Il n'est pas nécessaire de préciser que l'objectif des dépenses de santé doit être prévu dans l'accord national. Je vous rappelle que les centres de santé figurent dans l'enveloppe médecine de ville et qu'ils sont donc soumis aux contraintes de l'ONDAM au même titre que l'ensemble des autres secteurs.

L a commission demande le rejet des amendements nos 36 et 428.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Les dépenses des centres de santé sont incluses dans les dépenses de ville ; il n'y a pas de raison de leur appliquer un objectif de dépense particulier.

M. Maxime Gremetz.

Très juste ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Nous sommes donc défavorables à cet amendement.

M. le président.

La parole est à M. Gérard Terrier, contre l'amendement.

M. Gérard Terrier.

Je m'oppose personnellement à cet amendement, qui mettrait en péril l'équilibre des centres de santé.

M. Jean Bardet.

Vous admettez donc qu'ils peuvent dépenser tout ce qu'ils veulent !

M. le président.

Le vote sur les amendements nos 36 et 428 est réservé.

Je suis saisi de deux amendements identiques nos 429 et 478.

L'amendement no 429 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 478 est présenté par M. Bur et M. Blessig.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« A la fin du onzième alinéa (2o ) du II de l'article 16, substituer aux mots : "ces conditions ne peuvent pas modifier les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires déterminés par ces c onventions", les mots : "les conditions dans


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lesquelles peuvent être modulés les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires déterminés par ces conventions, afin de garantir le respect de l'objectif mentionné au premier alinéa du présent article". »

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l'amendement no 429.

M. Bernard Accoyer.

Cet amendement va me permettre de revenir sur la réponse faite par le président Evin et complétée brièvement par M. Terrier, à savoir qu'il n'est pas nécessaire d'instituer un régime spécial pour les centres de santé, dans la mesure où ils sont soumis aux mêmes obligations d'enveloppe que la médecine ambulatoire.

Leur situation est pourtant très différente. Lorsqu'une profession de santé libérale est confrontée à des difficultés et qu'il y a dépassement d'enveloppe - vous le savez très bien, monsieur le rapporteur, pour être un chaud partisan de ce système - des sanctions s'appliquent ; sans compter, maintenant, les lettres flottantes qui vont réduire les honoraires correspondant à chaque acte.

Or, par définition, dans un centre de santé, les professionnels de santé, qu'ils soient médecins, kinésithérapeutes, infirmières, orthophonistes, orthodontistes, etc., sont salariés. Et les conventions collectives, ainsi que le droit du travail, n'autorisent pas, surtout quand on travaille davantage, à diminuer le salaire des professionnels.

Monsieur le rapporteur, mesdames les ministres, mes chers collègues, je voudrais en cet instant vous faire toucher du doigt combien la logique des sanctions que vous préparez, combien le principe des lettres flottantes que vous soutenez pour les professions libérales de santé, est irrationnel, voire immoral.

M. Alfred Recours.

Mais non !

M. Bernard Accoyer.

Car vous voudriez que, plus ils travaillent, moins ils soient rémunérés ! Je vous mets au défi de mettre ce principe en application ! Les réponses à l'emporte-pièce que vous nous faites sont irréalistes et j'en suis atterré ! Mais venons-en à l'amendement no 429. Vous proposez à l'article 16, monsieur le rapporteur, madame la secrétaire d'Etat, un système de conventionnement, par un accord national, pour les centres de santé. Nous avons vu que ceux-ci n'étaient pas soumis à évaluation et à contrôle. Passons. Mais en cas de dépassement d'objectifs ou même de problèmes, on ne diminuera par les tarifs.

Il y a donc deux poids deux mesures : les professionnels indépendants et les centres de santé. C'est un dévoiement complet du système. C'est ça l'étatisation ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe Radical, Citoyen et Vert.)

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis.

C'est vrai !

M. Bernard Accoyer.

Et vous êtes en train de « soviétiser » la médecine ! (Rires sur les bancs du groupe socialiste, du groupe communiste et du groupe Radical, Citoyen et Vert.)

M. Maxime Gremetz.

De la « collectiviser » !

M. Bernard Accoyer.

Certains diront que c'est outrancier...

M me Jacqueline Fraysse.

Vous vous en rendez compte, c'est bien !

M. Bernard Accoyer.

Mais quand vous regarderez en détail les conséquences qu'aura cet article 16 vous verrez ce qu'il en sera. Voilà pourquoi nous avons déposé cet amendement no 429.

M. le président.

La parole est à M. Yves Bur, pour défendre l'amendement no 478.

M. Yves Bur.

M. le rapporteur et Mme la ministre ont souligné que l'activité des centres de soins, serait incluse dans l'objectif 2000. Effectivement. Mais, comme l'a souligné également mon collègue Accoyer, il y a là deux poids deux mesures. En cas de dépassement d'activité, les centres de soins pourront continuer à exercer sans limite.

Ils le feront d'autant plus volontiers qu'il y a parfois un intéressement à la production.

Certains centres de soins, j'en connais, ont une production d'actes scandaleusement élevée, à des tarifs qui ne sont pas forcément très différents de ceux pratiqués dans le secteur privé ; ils se permettent même de transférer à l'hôpital les actes les moins nobles et ceux qui ne rapp ortent pas grand-chose, en raison d'une cotation archaïque.

Il me semble que la Caisse nationale d'assurance maladie n'est pas sur la même longueur d'onde que le Gouvernement. C'est elle qui souhaite que cet encadrement existe et que ce qui sera la règle pour les professionnels de santé s'applique également aux centres de santé - avec les mêmes contraintes pour les mêmes causes.

Le climat régnant entre le Gouvernement et la Caisse nationale d'assurance maladie est-il empreint de tellement de méfiance que vous ne puissiez vous mettre d'accord sur des points, certes mineurs, mais qui auront leur importance dans les dépenses de santé du futur ? Je crois que c'est surtout une question d'équité. L'ensemble des professionnels de santé, quelle que soit leur spécialité, observeront de manière très attentive ce qui se passe ce soir.

M. François Goulard.

Très bien !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Il faut que les choses soient claires.

M. Yves Bur.

Elles ne le sont que trop !

M. Claude Evin, rapporteur.

Les centres de santé et les caisses de sécurité sociale ne pourront pas passer des conventions à l'identique des conventions passées avec les professionnels libéraux, car les modes d'exercice et les missions sont différents. En revanche, et ce sera un point commun : à partir du moment où il y aura conventionnement, les règles de régulation de l'évolution de la dépense seront effectivement contractualisées avec les caisses. Et il est bien évident que les centres de santé n'échapperont pas à des mécanismes de régulation de l'évolution de la dépense. D'ailleurs, pour ne rien vous cacher, certains centres de santé ou certains professionnels s'en étaient inquiétés.

Les sept grandes associations gestionnaires des centres de santé ont accepté de prendre « ce risque » de contractualisation avec les caisses de sécurité sociale. Mais il n'y a aucune raison qu'elles échappent à des objectifs de maîtrise de l'évolution des dépenses des centres de santé, dans le cadre des conventions en contractualisation avec les caisses de sécurité sociale.

La commission a donc rejeté ces deux amendements.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'Etat à la santé à l'action sociale.

Avis conforme à celui de la commission.

M. le président.

Contre l'amendement, la parole est à

M. Alfred Recours.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Alfred Recours.

Notre collègue Accoyer est, comme chacun sait, d'une modération extrême et d'une pondération que nous admirons tous.

M. Christian Jacob.

Tout à fait !

M. Bernard Accoyer.

Je vous remercie de le reconnaître !

M. Alfred Recours.

La meilleure preuve, c'est qu'il ne nous a parlé que de soviétisation du système...

M. Jacques Myard.

C'est vrai !

M. Alfred Recours.

... et qu'il n'a pas évoqué, ce qui aurait été outrancier, l'apparition des chars soviétiques sur la place de la Concorde. (Rires.)

M. Yves Bur.

Cela ne saurait tarder !

M. Alfred Recours.

Cela prouve, comme le disait notre collègue Bardet tout à l'heure, que nous en sommes à constater des désaccords. Il est vrai que nous ne pouvons que nous opposer à cette vision un peu simpliste des centres de santé.

M. le président.

Le vote sur les amendements nos 429 et 478 est réservé.

M. Préel a présenté un amendement, no 257, ainsi rédigé :

« Compléter le onzième alinéa (2o ) du II de l'article 16, par les mots : "lorsque ces conditions touchent à l'exercice professionnel des médecins, chirurgiens, dentistes et auxiliaires médicaux des centres de santé, elles n'entrent en application qu'après accord des organisations représentatives de chacune des professions pour ce qui les concerne". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Cet amendement vise à attirer votre attention sur un point qui me paraît très important. Ces centres ne peuvent fonctionner correctement que si les professionnels se sentent concernés et adhèrent à l'accord conclu.

L'accord des organisations représentatives de chacune des professions devra donc être obtenu lorsqu'il s'agira de déterminer leurs conditions d'exercice.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas retenu cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Défavorable.

M. le président.

Contre l'amendement, la parole est à

M. Gérard Terrier.

M. Gérard Terrier.

Notre collègue Préel est très clairvoyant et très préoccupé par le devenir de ces professions, mais son analyse n'est pas suffisante pour que je puisse être favorable à son amendement. (Exclamations et riress ur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la Démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. Jean-Luc Préel.

Cela méritait de prendre la parole !

M. le président.

Le vote sur l'amendement no 257 est réservé.

M. Evin, rapporteur, et Mme Jacquaint ont présenté un amendement, no 134, ainsi rédigé :

« Supprimer le quatorzième alinéa du II de l'article 16. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de conséquence, monsiseur le président.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Le vote sur l'amendement no 134 est réservé.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 430 et 479.

L'amendement no 430 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 479 est présenté par M. Bur et M. Blessig.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Après le quinzième alinéa (6o ) du II de l'article 16, insérer les cinq alinéas suivants :

« 7o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des activités des centres de santé participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des centres de santé, des patients et des caisses ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« Pour la mise en oeuvre des 6o et 7o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L.

162-31-1. »

La parole est M. Jean Bardet, pour soutenir l'amendement no 430.

M. Jean Bardet.

Cet article prévoit la signature d'un accord national avec les centres de santé.

Toutefois, les caisses continuent de leur verser automatiquement une subvention égale à une partie des cotisations sociales de leurs praticiens et auxiliaires médicaux.

Il semble étonnant que, lorsque cet accord n'est pas signé, une part de cotisations soit néanmoins versée par les organismes sociaux.

Dans le cas de la médecine libérale, nous le verrons dans l'article 17, il est prévu qu'à défaut d'accord contractuel, la caisse a seulement la possibilité de verser une part des cotisations sociales des médecins.

Puisque l'on vient de nous dire qu'il n'y avait pratiquement aucune différence entre les centres de santé et la médecine libérale, il faut appliquer la même règle et faire en sorte que les cotisations soient versées uniquement quand l'accord est signé.

M. le président.

L'amendement no 479 est identique.

Quel est l'avis de la commission sur ces amendements ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas retenu ces amendements.

Je vous ferai observer, monsieur Bardet, que, si vous aviez rapproché la rédaction de ces amendements - dont je connais l'origine, à la suite de l'entretien que nous avons eu ensemble -, présentés par M. le président de la caisse nationale d'assurance maladie avec le texte, vous auriez vu que la coordination des soins y figure déjà au 4o , que les droits et obligations respectifs des centres de


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santé, les modalités particulières d'exercice ne rentrent pas en ligne de compte, puisque, en l'occurrence, c'est un exercice salarié, donc totalement inadapté par rapport à la réalité...

M. Bernard Accoyer.

Ce serait donc un amendement ubuesque ?

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

L'article 16 prévoit les ouvertures préconisées par M. Accoyer. Il n'y a donc pas lieu de retenir cet amendement. Rejet.

M. le président.

Le vote sur les amendements nos 430 et 479 est réservé.

M mes Fraysse et Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste on présenté un amendement, no 87, ainsi libellé :

« Après le quinzième alinéa (6o ) du II de l'article 16, il est inséré trois alinéas ainsi rédigés :

« Le suivi et l'application de l'accord national est assuré par une instance nationale qui comprend notamment des représentants des caisses nationales d'assurance maladie, des organisations représentatives des gestionnaires et professionnels de centre de santé.

« Cette instance est, en outre, habilitée à formuler des propositions sur le fonctionnement des centres de santé et l'évolution de leurs missions.

« La composition de cette instance est déterminée par décret. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement vise à créer une instance nationale qui serait composée de représentants de la Caisse nationale d'assurance maladie, ainsi que des organisations représentatives des gestionnaires et des professionnels de santé des centres concernés.

On associerait ainsi l'ensemble des acteurs dans le suivi et l'application de la convention nationale. Cela permettrait à tous les partenaires de réfléchir et travailler ensemble, ce qui est toujours utile, de formuler des propositions à la fois sur le fonctionnement des centres de santé, mais aussi sur leur évolution, en fonction des missions qui leur sont confiées et en fonction de l'évolution des besoins et des pathologies. Une telle instance ferait avancer le débat démocratique.

Nous comprenons bien que ce sont les gestionnaires et les caisses qui doivent signer la convention. Mais, pour autant, l'ensemble des acteurs qui travaillent dans ces centres doit pouvoir être associé à la réflexion et éventuellement à l'évaluation des besoins.

Il semble d'ailleurs, monsieur Préel, que, dans votre amendement no 257, vous ayez manifesté une préoccupation du même ordre en proposant de requérir l'accord des organisations représentatives des différentes parties.

Il serait intéressant en tout cas que nous réfléchissions à une structure de ce type. Je souhaiterais vivement que notre amendement soit adopté, mais peut-être ne le serat-il pas ... Et si j'émets cette hypothèse, c'est parce que, lors des débats en commission, on nous a dit que la mesure que nous proposions était un « cavalier social ».

M. Christian Jacob.

Vous êtes un peu méprisés par le Gouvernement !

M. Bernard Accoyer.

Vous n'êtes pas déterminants dans la majorité !

M. François Goulard.

Vous êtes moins écoutés que les Verts !

Mme Jacqueline Fraysse.

Toutefois, cet amendement est au coeur du sujet, et pourrait donc tout à fait être adopté.

S'il ne l'était pas, je souhaiterais vivement qu'une telle disposition puisse être introduite dans un autre texte.

(Exclamations sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.). S'il l'était, ce serait parfait.

M. Christian Jacob.

Vous êtes bien trop gentille !

M. Jean Bardet.

Ce n'est pas un « cavalier social », c'est de la chair à canon pour le Gouvernement !

Mme Jacqueline Fraysse.

Ne vous énervez pas, messieurs !

M. le président.

Calmons-nous ! Quel est l'avis de la commission sur l'amendement ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission ne l'a pas adopté.

Il n'y a aucune opposition réglementaire ou constitutionnelle en la matière, mais si l'accord national conclu entre les gestionnaires et les caisses de sécurité sociale doit pouvoir intégrer les modalités de suivi, nous pensons que ce n'est pas nécessairement à la loi d'instaurer le comité qui en aura la charge.

Il n'existe d'ailleurs pas de comité de suivi des conventions conclues entre les professions libérales et les caisses de sécurité sociale. Celles-ci déterminent elles-mêmes, dans leurs relations contractuelles, la manière dont elles assureront, par exemple, les contrôles. La question méritera d'être revue et sans doute faudra-t-il prévoir, s'agissant de ces conventions avec les professions libérales, les modalités sur lesquelles nous devrons réfléchir.

Mais revenons-en à votre amendement no 87, qui concerne les centres de santé. Il serait intéressant que l'ensemble des professionnels soit associé au suivi préconisé, voire à l'évaluation de l'évolution des centres de santé, auxquels nous avons dit, de ce côté de l'hémicycle, que nous étions tous très attachés. Mais il ne nous a pas semblé opportun d'inscrire un tel souhait dans le texte de la loi.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

L'article n'a d'autre objet que de prévoir l'organisation, le cadre conventionnel dans lequel s'organiseront les relations entre les centres de santé et l'assurance maladie. Il serait évidemment intéressant que l'ensemble des gestionnaires permette aux professionnels d'être associés à la définition de cette convention. Seulement, une telle disposition n'a pas sa place dans ce texte de loi.

Compte tenu de nos futurs rendez-vous législatifs,...

Mme Jacqueline Fraysse.

Un futur proche ! Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

... nous pourrons revoir la question.

Pour l'instant, c'est un refus.

M. le président.

Contre l'amendement, la parole est à

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Je suis opposée à la dernière phrase de l'exposé des motifs de l'amendement de Mme Fraysse : « Cette possibilité sera offerte à tous les


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acteurs des centres de santé qui participent à l'évolution de leurs missions dans le respect de la vocation sociale des établissements. »

Je suis étonnée qu'on insiste ainsi sur la vocation sociale des centres de santé. Nous faisons tous du social, que ce soit dans les centres de santé, dans le cadre de la médecine libérale ou à l'hôpital. Nous avons tous un

« coeur social ».

Mme Muguette Jacquaint.

Ne jouez pas sur les mots !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

En revanche, les centres de santé, par définition, doivent d'abord et avant tout de la santé ! (Protestations sur les bancs du groupe communiste.)

M. le président.

Le vote sur l'amendement no 87 est réservé.

M. Accoyer a déposé trois amendements, nos 424, 425 et 426, qui peuvent faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement no 424 est ainsi rédigé :

« Supprimer la dernière phrase du dix-huitième alinéa du II de l'article 16. »

L'amendement no 425 est ainsi rédigé :

« Supprimer le dernier alinéa du II de l'article 16. »

L'amendement no 426 est ainsi rédigé :

« Supprimer le III de l'article 16. »

La parole est à M. Bernard Accoyer pour soutenir ces amendements.

M. Bernard Accoyer.

Ils sont défendus, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission ne les a pas retenus.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Rejet !

M. le président.

Les votes sur les amendements, nos 424, 425 et 426 sont réservés.

La parole est à M. Gérard Terrier.

M. Gérard Terrier.

Monsieur le président, à ce stade du débat, je vous demande une suspension de séance de cinq minutes, afin de pouvoir réunir mon groupe.

Suspension et reprise de la séance

M. le président.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt-deux heures quarante-cinq, est reprise à vingt-trois heures.)

M. le président.

La séance est reprise.

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Monsieur le président, le Gouvernement lève la réserve sur le vote des amendements à l'article 16.

M. le président.

Je vais donc mettre aux voix les amendements dont le vote a été réservé, puis l'article 16, sur le vote duquel je suis saisi par le groupe RPR d'une demande de scrutin public.

Ce scrutin a être annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 462 et 633.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 186.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 303.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 131 et 304.

(Ces amendements sont adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 419.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 411.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 412.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Bernard Accoyer.

Monsieur le président, nous ne savons plus où nous en sommes !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 413.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Bernard Accoyer.

Nous ne pouvons pas suivre, monsieur le président.

M. le président.

Il vous suffit de suivre l'appel des amendements sur la feuille jaune. Il s'agit d'ailleurs de vos amendements.

Je mets aux voix l'amendement no 414.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 415.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 416.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 417.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 418.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 409.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 410.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 477.

M. Bernard Accoyer.

Excellent amendement ! (L'amendement n'est pas adopté.)


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M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 427 et 476.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 132, compte tenu de la suppression du gage.

(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 133, compte tenu de la suppression du gage.

(L'amendement, ainsi modifié est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 420.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 422.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 256.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

89. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 36 et 428.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 429 et 478.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 257.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 134.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 430 et 479.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

87. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 424.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 425.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 426.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Les centres de santé tels que vous les concevez nous semblent dangereux car ils peuvent faire concurrence aux professionnels libéraux. Nous ne sommes pas contre le principe de tels centres, qui font souvent du bon travail. Mais nous regrettons que vous n'ayez pas accepté un certain nombre de nos amendements qui auraient permis aux professionnels libéraux d'être rassurés quant aux risques sérieux de concurrence faussée entre ces centres de santé et leur propre activité.

Nous n'avons pas eu non plus de sérieuses garanties sur les objectifs qui sont assignés à ces centres en matière de dépense totale et nous craignons réellement qu'ils ne se voient attribuer une part croissante de l'objectif de dépenses. Cela, c'est une menace pour les autres formes d'exercice de la médecine.

En outre, nous ne pouvons approuver la conception centralisée qui est la vôtre et qui ne donne pas aux caisses primaires d'assurance maladie le soin de conclure ellesmêmes des conventions avec les centres de santé en imposant d'ailleurs d'une manière extrêment encadrée l'intervention de la Caisse nationale d'assurance maladie.

Pour toutes ces raisons, nous ne pouvons qu'exprimer notre opposition à l'article 16, sur lequel nous allons désormais voter.

M. Jean Bardet.

Très bien !

M. le président.

Nous en arrivons au scrutin sur l'article.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

Je rappelle que le vote est personnel et que chacun ne doit exprimer son vote que pour lui-même et, le cas échéant, pour son délégant, les boîtiers ayant été cou plés à cet effet.

Je mets aux voix l'article 16, modifié par les amendements adoptés.

Le scrutin est ouvert.

....................................................................

M. le président.

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants ...................................

57 Nombre de suffrages exprimés .................

57 Majorité absolue .......................................

29 Pour l'adoption .........................

37 Contre .......................................

20 L'Assemblée nationale a adopté.

M. Bernard Accoyer.

Il y a plus de votants de la majorité que de membres présents !

M. le président.

Il y a des délégations de vote, monsieur Accoyer.

M. François Goulard.

Il y a des pianistes là-bas ! Article 17

M. le président.

« Art. 17. I. L'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1o Les deux derniers membres de phrase du 2o deviennent le dernier alinéa de l'article ;

« 2o Le 2o est supprimé ;

« 3o Les 3o , 4o et 5o deviennent respectivement les 2o , 3o et 4o ;

« 4o Après le 4o , sont insérés un 5o et un 6o ainsi rédigés :

« 5o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des professionnels mentionnés au 1o participant à ces réseaux ;


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« c) Les droits et obligations respectifs des professionnels mentionnés au 1o , des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« 6o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des professionnels mentionnés au 1o ;

« 5o Dans le troisième alinéa, les mots : "du 4o " sont remplacés par les mots : "du 3o " ;

« 6o Les quatrième, cinquième, sixième et septième alinéas sont abrogés ;

« 7o Avant le dernier alinéa, il est inséré l'alinéa suivant :

« Pour la mise en oeuvre des 5o et 6o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »

« II. Après le 5o de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, sont insérées les dispositions suivantes :

« 6o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des infirmiers participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des infirmiers, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« 7o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des infirmiers.

« Pour la mise en oeuvre des 6o et 7o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »

« III. L'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1o Au deuxième alinéa, après le 6o , il est inséré un 7o et un 8o ainsi rédigés :

« 7o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des masseurs-kinésithérapeutes participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des masseurskinésithérapeutes, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« 8o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités autres que curatives des masseurs-kinésithérapeutes ;

« 2o Après le dernier alinéa, il est inséré l'alinéa suivant. »

« Pour la mise en oeuvre des 7o et 8o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »

« IV. L'article L. 162-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1o Au premier alinéa, les mots : "une ou plusieurs organisations syndicales membres du comité professionnel national de la biologie mentionné à l'article L. 162-14-1" sont remplacés par les mots : "une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale" ;

« 2o Le deuxième alinéa est complété par un 5o et un 6o ainsi rédigés :

« 5o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« 6o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des analyses de biologie médicale ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale ;

« 3o Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour la mise en oeuvre des 5o et 6o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »

« V. Au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une section III.1 intitulée : "Dispositions communes aux conventions prévues aux sections I, II et III", comprenant une sous-section 1 intitulée : "Conditions d'application des conventions, de leurs annexes et avenants", comprenant l'article L. 162-15 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-15. Sous réserve des dispositions de l'article L. 162-15-3, les conventions prévues aux sections I, II et III du présent chapitre, leurs annexes et avenants sont transmis, lors de leur conclusion ou d'une tacite reconduction, par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget. Le Conseil national de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes est consulté par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions. L'avis rendu est transmis simultanément à la caisse et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Les conventions, annexes et avenants sont approuvés par les ministres. Ils sont réputés approuvés si les ministres n'ont pas fait connaître à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, dans le délai de quarante-cinq jours à compter de la réception du texte, qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins.

« Toutefois, lorsque la non conformité aux lois et règlements en vigueur de la convention, de l'avenant ou de l'annexe concerne seulement une ou plusieurs disposi-


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tions divisibles, les ministres compétents peuvent, dans le délai prévu ci-dessus, disjoindre cette ou ces seules dispositions de l'approbation. Ils notifient cette disjonction à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Ils peuvent également, dans les mêmes conditions, lorsqu'une convention ou un avenant a pour objet de rendre opposables les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15, exclure certaines réfé-r ences de l'approbation dans l'intérêt de la santé publique. Il est fait mention de ces exclusions lors de la publication.

« Les conventions, annexes et avenants approuvés sont publiés au Journal officiel de la République française.

« La convention nationale est applicable aux professionnels concernés qui déclarent à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai fixé par cette convention, y adhérer. »

« VI. Les articles L. 322-5-4 et L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :

« Art. L. 322-5-4. La convention mentionnée à l'article L. 322-5-2, ses annexes et avenants sont approuvés et s'appliquent aux entreprises de transport sanitaire c oncernées dans les conditions prévues aux articles L. 162-15, L. 162-15-1 et L. 162-15-2.

« Art. L. 322-5-5. L'annexe annuelle mentionnée à l'article L. 322-5-3, ainsi que les annexes modificatives, sont conclues et approuvées dans les conditions prévues à l'article L. 162-15-2. »

« VII. Le premier alinéa du I de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1o La deuxième phrase est ainsi rédigée :

« Ce règlement fixe les dispositions et sanctions visées aux articles L. 162-5 et au II de l'article L. 162-5-12 ;

« 2o La troisième phrase est supprimée.

« VIII. Après l'article L. 162-5-11 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-12, constitué :

« 1o De la dernière phrase du premier alinéa du II de l'article L. 162-5-2 de ce code, dans laquelle les mots : "ces tarifs" sont remplacés par les mots : "Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-15-2", et qui constitue le I de l'article L. 162-5-12 ;

« 2o D'un II ainsi rédigé :

« II La ou les conventions médicales prévues à l'article L. 162-5 peuvent prévoir, lorsqu'elles autorisent la pratique des honoraires différents des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité, ce plafond pouvant être déterminé en fonction du montant total des dépassements constatés l'année précédente. Elles peuvent fixer des plafonds différents pour les médecins ayant souscrit le contrat prévu à l'article L. 162-12-18. »

« IX. L'article L. 162-5-7 du code de la sécurité sociale devient l'article L. 162-15-1 et est inséré à la fin de la sous-section 1 de la section III.1 du chapitre II du titre VI du livre 1er ; dans ce même article, les mots : "un médecin" sont remplacés par les mots : "un professionnel de santé".

« X. Le II de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1o Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Un avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion de la branche maladie du régime général détermine, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et, en son sein, l'objectif de dépenses déléguées et précise les conditions et modalités de mise en oeuvre de ces objectifs ; »

« 2o Il est inséré un dernier alinéa ainsi rédigé :

« Les dépenses déléguées comprennent les dépenses mentionnées au 1o de l'alinéa précédent ainsi que les frais de transport mentionnés à l'article L. 322-5. »

« XI. A la fin de l'article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale, les mots : "l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville" sont remplacés par les mots : "l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et l'objectif de dépenses déléguées".

« XII. Dans la section III.1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 2 intitulée : "Dispositions relatives à la fixation et au suivi des objectifs de dépenses", comprenant les articles L. 162-15-2 et L. 162-15-3 ainsi rédigés :

« Art. L. 162-15-2. I Chaque année, dans le respect de l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L. 227-1, une annexe fixe, pour chacune des professions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 :

« 1o L'objectif des dépenses de la profession, incluant les dépenses d'honoraires, rémunérations et frais accessoires, un objectif étant fixé pour les médecins généralistes, d'une part, et pour les médecins spécialistes, d'autre part ; cet objectif s'applique à compter du 1er janvier de l'année civile concernée et porte sur les dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail ;

« 2o Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux, en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes ;

« 3o Le cas échéant, les mesures de toute nature propres à garantir le respect de l'objectif fixé et notamment :

« a) Toute action visant à réduire le volume des actes non justifiés au plan médical et notamment les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ;

« b) Les modifications, dans la limite de 20 %, de la cotation des actes inscrits à la nomenclature établie pour les actes pris en charge par l'assurance maladie auxquelles les parties à la convention peuvent procéder.

« A défaut de convention pour l'une des professions visées au I, et après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée, ou à défaut d'annexe pour l'une des conventions, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale signataire de la convention déterminent, p our la profession concernée, les éléments de l'annexe visés aux 1o , 2o et 3o du I.

« II Les parties à chacune des conventions assurent le suivi des dépenses lors de la fixation de l'objectif des dépenses mentionné au I, au moins deux fois dans l'année ; une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu de ceux des huit premiers mois de l'année.

« A défaut de convention, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés assure ce suivi et consulte les syndicats représentatifs de la profession concernée.

« Lorsqu'elles constatent que l'évolution de ces dépenses n'est pas compatible avec le respect de l'objectif fixé en application du I, les parties à chacune des conven-


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tions déterminent, par une annexe modificative, les mesures de toute nature propres à garantir son respect et notamment celles prévues au 3o du I ainsi que, le cas échéant, les ajustements des tarifs prévus au 2o

« A défaut d'accord entre les parties conventionnelles ou en l'absence de convention, après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée et lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif fixé, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale signataire de la convention concernée déterminent les mesures prévues à l'alinéa précédent.

« En cas de carence des caisses nationales ou lorsqu'il apparaît que les mesures proposées au titre des quatre alinéas précédents ne sont manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses, un arrêté interministériel fixe les tarifs et mesures mentionnés aux 2o et 3o b du I.

« Art. L. 162-15-3. I Un rapport d'équilibre, établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, en liaison avec les deux autres caisses nationales d'assurance maladie, est transmis aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget dans un délai de cinquante jours à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, accompagné des annexes mentionnées à l'article L. 162-15-2 et, le cas échéant, des mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie en application du dernier alinéa de cet article.

« Ce rapport comporte les éléments permettant d'apprécier la compatibilité des annexes ou des mesures déterm inées par les caisses nationales avec l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L. 227-1.

« Le rapport indique également les moyens mis en oeuvre par l'assurance maladie pour maîtriser l'évolution des dépenses de prescription des médecins, sages-femmes et dentistes. Il détaille à ce titre les actions, notamment de contrôle, prévues par le service médical, les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que celles menées au titre des accords médicalisés visés à l'article L. 162-12-17. Le rapport précise l'effet projeté de chaque action sur les dépenses de prescription, par catégorie.

« Le contenu du rapport est défini par un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.

« II Un rapport d'équilibre, établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, en liaison avec les deux autres caisses nationales d'assurance maladie, est transmis aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget au plus tard respectivement les 15 juillet et 15 novembre, accompagné, le cas échéant, des annexes modificatives mentionnées à l'article L. 162-15-2 et des mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie en application du dernier alinéa de cet article.

«

III Les annexes et, le cas échéant, les mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie au titre de l'article L. 162-15-2 font l'objet d'une approbation unique des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.

« Ces annexes sont réputées approuvées si les ministres n'ont pas fait connaître à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, dans le délai de quinze jours à compter de leur réception, qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou en raison des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins.

« En cas d'opposition, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dispose d'un délai de dix jours pour revoir le contenu des annexes et les présenter à nouveau, dans les conditions fixées au premier alinéa du I et au II ci-dessus, aux ministres compétents.

« IV En cas d'opposition du ministre aux nouvelles propositions de la caisse, un arrêté interministériel fixe :

« 1o Au plus tard le soixante-quinzième jour suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, les éléments des annexes annuelles ;

« 2o Au plus tard les 31 juillet et 30 novembre, les tarifs liés aux ajustements prévus au II de l'article L. 16215-2.

« V Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus par les assurés sociaux aux professionnels de santé, en vigueur le 31 décembre de l'année précédente, sont prorogés jusqu'à l'entrée en vigueur de l'annexe ou d'un arrêté pris en application du présent article. »

« XIII. Au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré une section II.2 intitulée : "Accords de bon usage et contrats de bonne pratique des soins", comprenant les articles L. 162-12-17 et L. 162-12-18 ainsi rédigés :

« Art. L. 162-12-17. Un ou des accords de "bon usage des soins" peuvent être conclus, à l'échelon national, par les parties à la ou les conventions mentionnées à l'article L. 162-5 et, à l'échelon régional, entre les unions régionales de caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des conventions nationales. Ces accords sont transmis par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou par l'union régionale de caisses d'assurance maladie aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral.

« En l'absence de convention, ces accords peuvent être conclus, à l'échelon national, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et au moins un syndicat représentatif des médecins généralistes ou des médecins spécialistes et, à l'échelon régional, entre l'unio n régionale de caisses de sécurité sociale et les représentants, dans la région, des syndicats représentatifs au niveau national des médecins généralistes ou des médecins spécialistes.

« Les accords nationaux et régionaux prévoient des objectifs médicalisés d'évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre. Ils peuvent fixer des objectifs quantifiés d'évolution de certaines dépenses et prévoir les modalités selon lesquelles les médecins conventionnés peuvent percevoir une partie du montant des dépenses évitées par la mise en oeuvre de l'accord.

« Cette partie est versée aux professionnels concernés par l'action engagée, dans la limite, le cas échéant, d'un plafond, en fonction de critères définis par l'accord.


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« Les dispositions du précédent alinéa ne peuvent être mises en oeuvre que lorsque les résultats de ces actions ont été évalués dans les conditions prévues par l'accord et qu'ils établissent que les objectifs fixés ont été atteints.

« Les accords nationaux et régionaux sont approuvés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans des conditions identiques à celles prévues aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 162-15. Seuls les accords régionaux ayant recueilli l'avis favorable de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse nationale peuvent être soumis à l'approbation des ministres.

« Art. L. 162-12-18. La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 déterminent les conditions dans lesquelles les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique qui ouvre droit à la majoration de la participation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4.

« Ce contrat, défini par la convention, précise les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixe les engagements pris par ces derniers.

« Le contrat comporte nécessairement des engagements relatifs :

« - à l'évaluation de la pratique du professionnel ;

« - aux actions de formation continue ;

« - aux modalités de suivi avec le service du contrôle médical de son activité et, le cas échéant, de ses pratiques de prescription ;

« - à la prescription de médicaments génériques, s'agissant des médecins, chirurgiens dentistes et sages-femmes ;

« - à l'application des références opposables et des recommandations de bonne pratique prévues à l'article L. 162-12-15.

« Le contrat peut en outre comporter d'autres engagements, portant notamment sur :

« - le mode d'exercice du praticien afin de favoriser, le cas échéant par une participation à des réseaux de soins, une meilleure coordination des soins ou permettre des regroupements professionnels ;

« - le niveau de son activité ;

« - sa participation aux programmes d'information destinés aux assurés et mis en place par les caisses d'assurance maladie ;

« - le cas échéant, sa collaboration aux différents services mis en place par les caisses d'assurance maladie à destination des assurés.

« Le contrat peut, dans les conditions fixées par les conventions, être complété par des dispositions définies par un accord conclu à l'échelon régional entre l'union régionale des caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des conventions nationales.

« Les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 prévoient les conditions dans lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus, mettre fin à l'adhésion du professionnel, après que celui-ci a été en mesure de présenter ses observations. »

« XIV. Les articles L. 162-5-11, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722 4 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :

« Art. L. 162-5-11. Les caisses d'assurance maladie peuvent prendre en charge une partie de la cotisation due, en application de l'article L. 242-11, par les médecins exerçant leur activité professionnelle non salariée dans le cadre des conventions prévues à l'article L. 162-5.

« Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées à l'article L. 162-5 pour les médecins qui ont adhéré au contrat de bonne pratique prévu à l'article L. 162-12-18.

« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.

« La participation des caisses ne peut être allouée que si le médecin a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.

« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les médecins ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent.

« A défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation, cette partie étant inférieure à celle résultant de la dernière convention.

« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »

« Art. L. 645-2. Le financement des avantages vieillesse prévu au présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires déterminée, dans des conditions fixées par décret, sur des bases forfaitaires tenant compte, le cas échéant, de l'importance du revenu que les bénéficiaires tirent de leur activité professionnelle de praticien ou d'auxiliaire médical, pour chacune des catégories professionnelles intéressées par référence aux tarifs plafonds fixés par les conventions prévues pour ces professions aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14.

« Les caisses d'assurance maladie peuvent prendre en charge une partie de la cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 pour les professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article L. 162-12-18.

« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.

« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.


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« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.

« Art. L. 645-2-1 En ce qui concerne les médecins, à défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, cette partie étant d'un montant inférieur à celui de la participation prévue à l'article L. 645-2.

« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »

« Art. L. 722-4 . - Le financement des prestations prévues au présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires assise sur les revenus qu'ils tirent des activités professionnelles mentionnées à l'article L. 722-1 et sur leurs avantages de retraite.

« Les caisses d'assurance maladie peuvent prendre en charge une partie de la cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 pour les professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article L. 162-12-18.

« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.

« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.

« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.

« Les cotisations dues sur les avantages de retraite sont précomptées lors de chaque versement par l'organisme qui paie ces avantages. Un décret détermine les modalités de calcul et de recouvrement des cotisations dues par les bénéficiaires, ainsi que les exonérations accordées aux titulaires d'avantages de retraite dont les ressources sont insuffisantes.

« Art. L. 722-4-1. A défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, cette partie étant d'un montant inférieur à celui de la participation prévue à l'article L. 645-2.

« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »

« XV. Les articles L. 162-5-2, L. 162-5-3, L. 1625-4, les dispositions des sous-sections 2 et 3 de la section I du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, ainsi que les articles L. 162-12-3, L. 16212-4, L. 162-12-5, L. 162-12-10, L. 162-12-11, L. 16212-12, L. 162-14-1, L. 162-14-2, L. 162-14-3 et L. 16214-4 de ce code sont abrogés.

« XVI. L'article L. 162-5-5 du même code devient l'article L. 162-5-2. Les articles L. 162-12-6 et L. 16212-7 deviennent respectivement les articles L. 162-12-3 et L. 162-12-4. Les articles L. 162-12-13 et L. 162-12-14 deviennent respectivement les articles L. 162-12-10 et L. 162-12-11.

« XVII. Les sous-sections 4 et 5 de la section I du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale deviennent respectivement les sous-sections 2 et 3 de cette même section. »

Plusieurs orateurs sont inscrits sur l'article 17.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

L'article 17 est l'un des articles majeurs de ce projet de loi ; à lui seul d'ailleurs, il ne représente pas moins de quatorze pages dans le projet de loi.

Vous proposez dans cet article de nouvelles relations avec la CNAM, l'institution de nouvelles sanctions collectives sous la forme de lettres clés flottantes pour parer à une censure constitutionnelle, comme celle de l'année dernière, le renforcement, si l'on peut dire, contrairement à ce que tout le monde réclame, de barrières entre les diverses enveloppes.

Pour nous, la logique de la réforme Juppé consistait, au contraire, au vote par le Parlement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, l'ONDAM, fondé sur les besoins établis par les conférences régionales et la conférence nationale de santé. L'ONDAM devait, à notre sens, être ensuite confié à la CNAM, les relations étant gérées sur la base de contrats entre le Gouvernement et la CNAM, entre la CNAM et les caisses locales, entre la CNAM et les professionnels. Tout cela dans le respect de la liberté de chacun, et dans un esprit de responsabilité.

Tel est selon nous le mode de fonctionnement souhaitable, pour ne pas dire idéal.

Or, pendant deux ans, le ministère est intervenu très régulièrement, très fréquemment, négociant avec certains syndicats, prenant des décisions qui allaient souvent à l'encontre de celles du conseil d'administration de la CNAM. Résultat : les professionnels ont perdu confiance et sont désabusés. Pourtant, sans eux, toute réforme est impossible.

Vous annoncez aujourd'hui que vous confiez à la CNAM la gestion de l'ambulatoire - façon de lui refiler le bébé - mais en l'encadrant strictement par de nombreux garde-fous et en vous réservant in fine la possibilité d'intervenir. C'est-à-dire que, dans les faits, Mme la ministre garde la main. L'autonomie de la CNAM est donc illusoire.

Mais comme, en même temps, l'Etat conserve la gestion de l'hôpital, du médicament, et récupère les cliniques, nous nous dirigeons tout droit vers l'étatisation de notre protection sociale. Telle est, pour nous, la première critique majeure que l'on puisse formuler.

Deuxième critique importante : vous séparez davantage encore l'ambulatoire et l'hospitalisation, créant entre eux un véritable mur à une époque où tout le monde réclame une plus grande fongibilité des enveloppes. Ainsi, je souhaiterais savoir qui, dans la réalité, sera responsable des


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réseaux ville-hôpital, de l'hospitalisation à domicile, des prescriptions faites à l'hôpital lors des consultations, des urgences, de la sortie d'hospitalisation. Dans quel secteur retrouverons-nous ces dépenses ? J'en arrive, pour terminer cette trop brève intervention, en regrettant que nous n'ayons pas plus de temps pour nous exprimer...

M. Maxime Gremetz.

Elle est brève, mais elle est bonne ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.)

M. Jean-Luc Préel.

... à l'institution des lettres clés flottantes. Celle-ci est, à mon avis, la plus perverse des sanctions collectives.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est vrai : c'est pour ça qu'on fait une loi...

(Rires sur les mêmes bancs.)

M. Jean-Luc Préel.

... puisque le médecin « vertueux », c'est-à-dire celui qui, par exemple, voit un malade toutes les demi-heures et applique les bonnes références médicales, se verra pénalisé par rapport à ses collègues qui voient dix malades à l'heure et n'appliquent pas les bonnes références médicales.

Un système presque identique a été mis en place il y a quelques années en Allemagne. Il n'a pas très bien fonctionné et nos voisins appliquent maintenant une individualisation des pratiques puisque l'enveloppe dépend de chaque médecin.

Pour notre part, nous sommes pour l'individualisation des pratiques, avec une autodiscipline de la profession, gérée, si possible, au niveau régional, par l'union régionale des médecins libéraux, par exemple.

Votre proposition n'est pas acceptable. Je ne suis pas sûr, d'ailleurs, que le Conseil constitutionnel la juge très différente de celle que vous avez proposée l'année dernière, et qui a été, à notre demande, sanctionnée.

Nous proposons, quant à nous, une tout autre organisation, basée sur une réelle régionalisation, la responsabilisation de chacun des acteurs, la confiance retrouvée des professionnels - la régionalisation permettrait en effet la prise en compte réelle des besoins - une politique de santé de proximité et une gestion responsable.

Nous déférerons votre loi devant le Conseil constitutionnel, je vous en informe d'emblée...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

On s'en doute !

M. Jean-Luc Préel.

... en espérant que celui-ci suivra la même position que l'année dernière, à moins que vous ne modifiiez, dans le cours des débats, cette proposition.

Si elle devait, malgré tout, rester en l'état, nous serions contraints d'abord de voter contre et ensuite de la déférer devant le Conseil constitutionnel.

M. le président.

La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous abordons enfin l'article le plus important de cette loi de financement, qui, de loi essentiellement de financement des 35 heures, devient loi de régulation des dépenses médicales.

M. François Goulard.

Elle concerne maintenant le financement de gens qui travaillent beaucoup plus que 35 heures !

M. Yves Bur.

Après trois années d'errements pour trouver les moyens de limiter le déficit de l'assurance maladie, après avoir tenté d'imposer des contraintes de plus en plus fortes et très brutales, et parfois injustifiées, à l'ensemble des professions de santé, après avoir échoué à établir les conditions de sérénité nécessaires à un dialo gue constructif et innovant tant avec les responsables de l'assurance maladie qu'avec ceux des différentes professions de santé, vous vous déchargez aujourd'hui de votre mission sur l'assurance maladie. Vous avez été incapable de maîtriser le déficit qui, pour la branche maladie, a fortement augmenté en 1999 puisqu'il atteindra peut être 13 milliards en fin d'année.

Certes, la caisse d'assurance maladie avait exigé cetter esponsabilité mais les réactions de son président témoignent mieux que tous nos discours que la solution proposée est bancale et ne constituera certainement que l'ultime échelon vers une remise à plat de notre système de soins.

L'assurance maladie est et restera un payeur aveugle incapable de gérer le risque maladie. Ses exigences sont inacceptables, tout comme de nombreuses dispositions contenues dans son plan stratégique, dont la plus emblématique concerne la certification des professionnels de santé. Une première version de celle-ci prévoyait même un véritable examen pour valider ou infirmer le conventionnement.

Le Gouvernement propose de lier tous les professionnels à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés par des lettres-clés flottantes, dont la mise en oeuvre est jugée « ubuesque » par le président de la CNAM lui-même et qui révolte l'ensemble des professionnels de santé, qui refusent que leur conscience professionnelle soit jugée uniquement à l'aune comptable et non plus à celle des besoins de santé de nos concitoyens.

Pour ma part, j'ai la conviction qu'une remise à plat s'impose à travers une véritable loi d'orientation sur la santé. Elle définirait d'abord les besoins de santé et les moyens à mobiliser.

Je prendrai un exemple qui m'est cher et qui l'est aussi au président de l'assurance maladie : la santé buccodentaire. Nous savons tous et nous répétons depuis des années - n'est-ce pas monsieur Evin ? - que la situation française est jugée très dégradée et que le niveau de remboursements des soins est le plus faible de toute l'Europe.

Il ne suffit plus de déplorer cet état, année par année.

Il faut que nous réfléchissions ensemble afin de définir les objectifs et les priorités et les moyens à mettre en oeuvre pour les atteindre. Il revient en effet à la représentation nationale de déterminer la politique de santé publique.

A partir de ces besoins, nous devons concevoir une nouvelle organisation et réfléchir, avec l'ensemble des acteurs et sur la base des enseignements des états généraux de la santé, à une régionalisation de celle-ci. Elle permettrait de mieux prendre en compte les besoins de santé mis en évidence par les conférences régionales de santé et, autour de ces besoins, de mieux mobiliser les acteurs par rapport à des objectifs mieux compris, parce qu'appréhendés dans la proximité. L'exemple des ARH, à ce sujet, est encourageant. Leur instauration est considérée, dans l'ensemble, comme une réussite.

C'est la raison pour laquelle nous pensons qu'il vaut mieux s'engager le plus rapidement possible dans cette nouvelle répartition des responsabilités sur la base d'un dialogue serein avec l'ensemble des acteurs, y compris les professionnels de santé, qui, eux-mêmes, devront s'engager dans des voies innovantes et réfléchir sur leur place dans le nouveau dispositif de santé.


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Or, avec l'article 17, les professionnels de santé tout comme l'assurance maladie resteront en liberté surveillée.

Ce semblant de transfert de responsabilité n'est rien d'autre finalement qu'une énième tentative de régulation, qui risque d'avoir la même efficacité et de connaître le même sort que les précédentes.

M. François Goulard.

Très bien, très convaincant !

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

C'est seulement au bout de quatre jours, monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, que nous abordons l'examen de l'article 17, pourtant au coeur de nos débats, puisqu'il traite de l'organisation de notre système de soins.

Rappellerai-je qu'avant nous avons débattu pendant trois jours sur le financement des 35 heures et examiné longuement un dispositif concernant les centres de santé ?

M. Maxime Gremetz.

Très important !

M. Bernard Accoyer.

Alors que chacun sait que notre système de soins est en crise, c'est un vendredi soir, veille d'un long week-end de Toussaint, à vingt-trois heures vingt, que nous commençons l'examen de cet article essentiel. Ce ne sont pas là de bonnes conditions pour travailler sereinement et sérieusement, surtout quand on connaît les enjeux de cet article.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mais si !

M. Bernard Accoyer.

Cet article 17 sonne en effet le glas de trente ans de vie conventionnelle. Il concerne plus de 200 000 professionels libéraux de santé, des centaines de millions d'actes pratiqués dans les cabinets de ces derniers et, plus grave encore, la liberté d'accès à des soins de qualité.

Dans cet article, madame la ministre, vous organisez d'abord la partition de notre système de soins en deux lots.

Le premier, qui vous est réservé, représente de très loin l a plus grosse enveloppe : l'hospitalisation publique, l'hospitalisation privée et le médicament. Ces secteurs seront soumis à la gestion directe du Gouvernement, ce qui pose un problème, compte tenu des lois de 1996.

Le second lot est le secteur ambulatoire. Il est désormais soumis à un nouveau dispositif, complètement réécrit par l'article 17, qui revient sur le système de partena-r iat et sur le rôle des partenaires sociaux et des représentations syndicales professionnelles.

L'article ayant été modifié par un certain nombre d'amendements de la commission, je vais essayer de vous donner une image complète du texte en tenant compte de ces modifications.

Désormais, il y aura des règlements conventionnels minimaux pour toutes les professions, un cadre, une segmentation, une rigidification extrême. C'est la normalisation du système de soins libéral français qui est proposée.

Nous ne nous attendions pas à devoir débattre dans ce PLFSS de mesures aussi graves.

Au-delà de ces décisions qui dessinent une architecture globale, il y a un « saucissonnage », une segmentation extrême de toutes les professions avec une enveloppe pour chacune d'entre elles. Peu importent pour vous les transferts d'activité entre le secteur public et le secteur privé, peu importent les activités excessives dans certains types d'établissements comme les centres de santé et le secteur libéral. De toute façon, au bout de la chaîne, il y en a qui travailleront toujours plus pour percevoir des honoraires toujours plus faibles et qui seront soumis à des contraintes sanitaires et réglementaires toujours plus rudes : les professsionnels de santé libéraux ! Cette situation - je l'ai démontré à propos des centres de santé - e st incompréhensible et va inévitablement semer la révolte.

J'ai expliqué tout à l'heure qu'il était également incompréhensible de soumettre les centres de santé au principe de l'enveloppe globale. D'ailleurs, madame la ministre, vous l'avez reconnu puisque vous nous avez dit que vous ne pouviez pas prendre de sanctions contre les centres de santé, le code du travail vous empêchant de réduire les émoluments des salariés de ces centres : les médecins, les kinésithérapeutes et les infirmières. A l'inverse, ceux qui dispenseront les mêmes soins, avec la même attention et la même volonté d'apaiser, de soigner et de répondre - comme leur mission les y oblige - à la demande de soins, laquelle ne fera qu'augmenter du fait du vieillissement de la population, de l'augmentation des maladies et de l'accroissement du nombre de médicaments, eux, devront travailler plus en étant rétribués moins. C'est un cas absolument unique. Il n'y a aucune comparaison possible entre les deux secteurs. J'ai cité cet exemple parce qu'il me paraît bien montrer l'ineptie, ou, en tout cas l'illogisme, du système que vous êtes en train de mettre en place.

Il est prévu en outre un dispositif inique de sanctions.

La participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations sociales des professionnels de santé pourra être suspendue au vu de l'évolution des objectifs pour les professionnels ne respectant pas les dispositions conventionnelles. Il est ensuite envisagé la mise en place de tarifs flottants. Partout dans le monde où ce dispositif de paiement des professions de santé a été installé, il a échoué

Qu'à cela ne tienne : on le met dans le dispositif, on délibère, on le vote ! L'article 17 pèsera lourd dans les relations entre les pouvoirs publics et les professionnels de santé. Hélas ! Il n'est qu'une étape sur la voie de l'éclatement, du délitement de notre système de soins à la française, auquel, pourtant, nous semblions tout autant attachés les uns que les autres.

Pour toutes ces raisons, le groupe RPR s'opposera avec la plus grande fermeté aux dispositions de l'article

17. (Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Après quatre jours de débats, nous abordons enfin l'examen de l'article 17, alors que, pendant quatre jours, nous avons parlé presque exclusivement de l'article 2. Et cet article, nous l'abordons à vingt-trois heures trente, un vendredi soir, comme l'a rappelé notre ami Bernard Accoyer, la veille d'un long week-end.

M. Jacques Myard.

La veille de la Toussaint et - c'est tout un symbole - du jour des morts !

M. Jean Bardet.

Cela présagerait-il la mort de la médecine libérale ? En tout cas, tout semble l'indiquer.

La discussion de cet article la veille d'un grand weekend, ce n'est pas très bon pour la sérénité de notre assemblée.

L'article 17 va modifier fondamentalement les rapports entre les caisses et les médecins libéraux. Sa grande ligne de force est de confier à la CNAM la responsabilité de la médecine de ville, alors que la médecine hospitalière publique et privée restera sous la coupe du Gouvernement.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Cette perspective, d'ailleurs, n'a pas semblé enchanter le président de la CNAM, puisque, dans un article du Monde que nous avons déjà largement cité, il qualifie ce projet d'« ubuesque ». Même si, un peu plus tard, dans une dépêche de l'Agence France Presse en date du 27 octobre, il est revenu un peu sur ses propos en déclarant que la CNAM assurera sans réticence les responsabilités qui lui seront confiées - ce n'est pas vraiment la franche approbation et encore moins le grand enthousiasme ! Cet article met fin au système conventionnel qui était la règle depuis 1971, même si, personne ne le nie et personne ne le cache, il avait connu des difficultés ces dernières années. Mais une convention ne peut être juste et ne peut être discutée avec sérénité que s'il y a égalité entre les partenaires en présence. Si la règle du jeu est pipée et que l'on sait d'emblée quel est le partenaire qui aura le dernier mot, pourquoi celui-ci ferait-il des efforts pour aboutir à un accord ? Nous connaissons bien cela au Sénat !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'était déjà le cas !

M. Jean Bardet.

Je vous remercie, madame la ministre, de bien vouloir me laisser parler.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je vous en prie.

M. Jean Bardet.

Mais, si vous voulez m'interrompre, je vous y autorise bien volontiers.

M. le président.

Poursuivez, monsieur Bardet.

M. Jean Bardet.

L'article 17 contient des dispositions totalement inacceptables. J'en rappellerai quelques-unes.

L'obligation qui était faite aux caisses de prendre en charge une partie des charges sociales des médecins libé-r aux devient une simple possibilité. Les résultats comptables par rapport à l'objectif permettront à la caisse de faire flotter les lettres clés. Comme cela a déjà été dit , c'est les trente-cinq heures à l'envers. La loi sur la réduction du temps de travail prévoit de travailler trente-cinq heures tout en étant payé trente-neuf. Là, les médecins, qui travailleront trop parce que leurs malades en ont besoin, et parce que les circonstances l'exigent, seront, sans contrôle de leur bonne pratique, payés moins par la baisse du taux de la lettre clé. C'est quand même extraordinaire. Un dicton dit que « tout travail mérite salaire ».

Il devrait être valable aussi pour les médecins.

Le secteur II - je sais que M. Evin ne l'aime pas -, le secteur à honoraires libres, correspondant au choix de certains médecins qui veulent privilégier le dialogue singulier entre le médecin et le malade plutôt que de faire des gestes techniques va, par le plafonnement que vous allez instituer, si cet article est voté, être, à terme, supprimé.

Enfin, l'article 17 invente un dispositif auquel personne n'avait jusqu'à présent pensé : il crée des sanctions à l'envers. Après le bâton, c'est la carotte : sur des données purement comptables et indépendamment de leurs résultats médicaux, qui pour moi sont les seuls qui comptent, les médecins pourront toucher une ristourne si leurs actes ne dépassent pas une certaine enveloppe.

Je sais qu'une enquête internationale récente a classé la France comme le pays le plus corrupteur d'Europe, mais de là à corrompre les médecins leur remettant une petite ristourne s'ils acceptent finalement de moins bien soigner leurs malades, c'est à mes yeux une insulte à l'égard du corps médical ! Vous nous avez dit que les centres de santé étaient compris dans l'enveloppe de la médecine de ville. Bernard Accoyer a remarqué tout à l'heure que l'on ne pouvait pas diminuer les salaires des médecins des centres de santé par le jeu de la lettre-clé flottante. Auront-ils aussi le droit à cette ristourne s'ils font un bon usage des soins ? Cela en ferait des salariés pour le moins insolites ! Vous aurez compris, mes chers collègues, que je n'approuvais pas l'article 17.

M. Bernard Accoyer et M. François Goulard.

Très bien !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Je voudrais moi aussi m'arrêter un instant sur cette nouveauté que nous attendions tout en la redoutant : les lettres flottantes.

L'article 17 fixe les conditions d'exercice des soins de ville et définit les dispositions offertes aux conventions médicales. Après l'échec du système de reversement des honoraires,...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mis en place par Alain Juppé !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

... le Gouvernement a choisi de confier la gestion de l'enveloppe d'honoraires de la médecine de ville aux caisses d'assurance maladie.

Cette décision connaîtra-t-elle le même sort ? Il s'agit d'une délégation de gestion sous tutelle de l'Etat. Les caisses d'assurance maladie auront tous les droits, mais sans les moyens correspondants.

Que devient dans ce cas le système conventionnel ? D'un côté, les caisses avec tous les pouvoirs, pouvoirs d'information, d'évaluation, de promotion, de référence de bonnes pratiques - de quel droit peut-on dire à des médecins quelles sont les bonnes et les mauvaises pratiques ? - auront leur mot à dire sur le volume des honoraires, sur la fixation des tarifs pour chacune des professions, chacune des spécialités. Elles pourront au besoin modifier, on l'a déjà dit deux ou trois fois, la cotation des actes.

De l'autre côté, nous aurons les médecins, deux types de médecins. Certains vont obéir, estimant que dans cette lutte du pot de fer contre le pot de terre jamais ils ne parviendront à faire valoir ce qui fait pourtant leur vocation profonde, ce qui les avait conduits à étudier pendant dix ans alors que d'autres entraient déjà dans la vie active, ce qui à leurs yeux donnait tout son sens à leur vie. Face à des règles brutalement imposées contre lesquelles ils s'élèvent, mais ne peuvent rien faire, ceux-là vont finalement se soumettre. Ils vont obéir aux diktats des caisses, et mériter de ce fait une récompense. Comme il est écrit dans le texte même, ils vont obtenir les fruits de la bonne conduite qui pourront être partagés avec les médecins...

Cet « intéressement », pire que l'école maternelle, me paraît totalement antinomique du sens même du mot de médecin, de ce que doit être le médecin. (Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.) Un médecin, c'est quelqu'un qui donne, qui donne la plupart du temps bien plus qu'il ne perçoit en retour par ses honoraires. Il donne avec son coeur, il donne avec sa vocation. Il donne avec son âme.

M. Jean Bardet.

Ce sont des choses qu'il faut dire !

M me Jacqueline Mathieu-Obadia.

Ces médecins contraints d'entrer dans le moule, devenus intéressés malgré eux, se mettront à traiter moins en nombre, à traiter


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moins en temps, et ils en auront les retours sous la forme d'un intéressement. En arriver là après toutes ces études et tout cet investissement personnel...

M. Jean Bardet.

C'est un scandale !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

... oui, c'est un scandale.

D'autres vont réagir, estimant qu'ils n'ont pas fait toutes ces études pour en arriver là. Ils continueront d'appliquer la médecine et de soigner. Ils feront ce que vous cherchez tous, chers collègues, lorsque vous allez voir un médecin : ils donneront à leurs patients ce sens de la chaleur, ce sens de la confiance qui fait le vrai médecin.

Mais restant de vrais médecins, ils vont devoir consacrer du temps à leurs malades, s'appliquer à poser un diagnostic précis, pousser le plus loin possible leurs moyens d'investigation, peaufiner leurs prescriptions, choisir les médications les meilleures, les plus appropriées, dont ils connaissent l'efficacité. Et très vite, ils vont être amenés à dépasser leur temps, à dépasser leur volume d'actes et s'exposer de ce fait aux foudres des caisses d'assurance maladie.

M. Jean Bardet.

Ça c'est du vécu, pas un discours d'énarque !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Que feront alors les caisses d'assurance maladie ? Elles vont faire jouer comme cela leur est permis, comme c'est presque leur devoir, les lettres flottantes, sur lesquelles on a déjà tant dit.

M. Jacques Myard.

Ce sont des lettres de cachet !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mes chers collègues, tout mon propos n'a qu'un but : faire comprendre à quel point cette disposition est absolument inacceptable, et j'espère bien qu'elle ne sera pas acceptée. (Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. Jean Bardet.

Quel coeur ! Quel discours !

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Après avoir très longuement parlé du financement des 35 heures, nous allons parler de la rémunération de professionnels qui, en général, travaillent beaucoup plus que 35 heures...

Un mot d'abord, madame la ministre, sur votre manière d'écrire les lois et sur la longueur de cet article.

Quatorze pages alors que l'exposé des motifs n'en fait pas une demie ! Vous avez enseigné autrefois à l'Ecole nationale d'administration - ce qui n'est pas rien - la manière de rédiger les textes administratifs. Auriez-vous osé donner en modèle à vos étudiants un texte tel que celui que vous soumettez ce soir à l'Assemblée nationale ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe Démocratie libérale et Indépendants, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Vous me confondez avec quelqu'un d'autre !

M. François Goulard.

Cette question de forme n'est pas négligeable. Nous avions déjà relevé, dans des lois précédentes, cette manie qui consiste à rendre carrément illisible une loi, à plus forte raison lorsqu'elle est gênante.

J'en viens aux dispositions de l'article lui-même. Vous nous en avez fait une présentation à votre manière, qui consiste à dire à peu près le contraire de ce qu'il comporte, expliquant que vous déléguez, vous décentralisez, vous faites confiance à l'assurance maladie.

En fait, en analysant le texte, on s'aperçoit que la dérogation que vous donnez à la Caisse nationale d'assurance maladie est totalement encadrée. Vous la chargez d'un contrôle précis dont vous lui imposez les moyens et les fins.

Vous aviez échoué l'année dernière dans votre tentative d'instaurer, sous la forme de reversements, des sanctions collectives destinées à vous permettre d'encadrer les dépenses de la médecine de ville. Cette année, vous réabordez la question avec une solution apparemment différente - en réalité la même -, avec ce qu'on appelle dé jà les lettres flottantes. Mais ne croyez pas nous abuser, madame la ministre. Nous ne sommes pas dupes de ce changement de présentation. Nous voyons bien que les lettres flottantes sont bel et bien une sanction collective, tout comme l'étaient les reversements l'année dernière.

Mais la lettre flottante, c'est-à-dire le changement du prix de l'acte du professionnel de santé, est pour ce dernier plus humiliante encore ; en fait, vous décrétez ou plutôt vous faites décréter par la Caisse nationale d'assurance maladie que l'acte du professionnel de santé ne vaut plus ce qu'il valait.

Peut-on imaginer pour d'autres professions que l'autorité administrative, au motif de limiter les prestations, décrète que la valeur d'un acte d'un professionnel n'est plus ce qu'elle était hier ? C'est proprement inadmissible pour des professionnels attachés, dans la très grande majorité des cas, à la manière dont ils exercent leur métier, attachés à une déontologie, attachés à l'intér êt de leurs patients. Une fois de plus, vous présentez la médecine de ville comme un bouc émissaire. C'est toujours elle le grand coupable des dépassements des dépenses de l'assurance maladie. Rappelons pourtant que l'hôpital est très loin devant elle.

M. Jacques Myard.

Mais à l'hôpital, on vote bien !

M. François Goulard.

Cette approche parfaitement administrative et bureaucratique, qui tend à vouloir contrôler globalement les dépenses de santé, est définitivement vouée à l'échec,...

M. Jean-Pierre Pernot.

L'échec, c'est vous !

M. François Goulard.

... comme l'a d'ailleurs dit le président de la CNAM, qui a critiqué en termes véhéments la réforme que vous proposez.

Madame la ministre, avec ces dispositions, rien ne sera réglé. Les rentrées accrues de cotisations sociales pour cette année représentent une bouffée d'oxygène dont vous espérez qu'elle vous permettra de ne pas mettre en oeuvre le dispositif coercitif que vous voulez créer. Si vous le mettiez en oeuvre, il se lèverait un grand vent de révolte parmi les professionnels concernés et je pense que vous en avez conscience.

M. le président.

Veuillez conclure, monsieur Goulard, s'il vous plaît.

M. François Goulard.

Comment pourraient-ils en effet accepter de se voir, une fois de plus, sanctionnés pour le comportement éventuellement critiquable de quelquesuns d'entre eux ou pour des causes totalement extérieures à leurs pratiques ? Cela est impensable. Si jamais vous en veniez à appliquer les sanctions collectives prévues dans l'article 17, je sais qu'il y aurait deux grands perdants : les professionnels de santé, bien sûr, atteints dans la manière dont ils exercent leur métier, mais également les patients


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qui subiraient une inévitable dégradation des conditions dans lesquelles ils sont soignés. (Applaudissements sur les bancs du groupe Démocratie libérale et Indépendants, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

M. le président.

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz.

Madame la ministre, cet article organise un nouveau dispositif de régulation des soins de ville dont la maîtrise est confiée à l'assurance maladie.

Nous sommes évidemment favorables à une gestion de la sécurité sociale par les partenaires sociaux ; nous l'avons toujours revendiqué, en regrettant d'ailleurs qu'il n'en soit pas toujours ainsi. En effet, la sécurité sociale appartient aux salariés, aux partenaires sociaux.

Cela dit, nous sommes bien partagés. Autant nous sommes d'accord sur le principe de la gestion par les partenaires sociaux, autant nous nous interrogeons sur le moment choisi, alors même que le CNAM vient d'adopter, sous la direction de M. Johannet, un plan drastique de réduction des dépenses de santé, à hauteur de 32 milliards, dont vous n'avez d'ailleurs pas parlé. Est-ce parce que vous en semblez d'accord ? Personne en tout cas n'en a dit mot...

M. Bernard Accoyer.

Ce n'est pas 32, mais 62, ou plutôt 64 milliards.

M. Maxime Gremetz.

Pour une fois, je me suis trompé. (Sourires.)

M. Bernard Accoyer.

Pour les chiffres, vous êtes plutôt bon d'habitude ! (Sourires.)

M. le président.

Poursuivez, monsieur Gremetz !

M. Maxime Gremetz.

Je n'avais pas ma fiche dans la poche et je me suis trompé. Et comme je n'ai pas voulu exagérer... (Sourires.)

M. Pascal Terrasse.

Vous êtes décidément un modéré ! (Sourires.)

M. Maxime Gremetz.

Je suis très modéré, trop modéré ! (Sourires.)

M. François Goulard.

Maxime minimise ! (Sourires.)

M. Maxime Gremetz.

Dont acte, monsieur Accoyer : 62 milliards en effet.

De tout cela, vous n'avez pas dit un mot. Autant dire que cette décision de confier à ces partenaires sociaux d ont le conseil d'administration est majoritairement constitué de représentants patronaux,...

M. Bernard Accoyer.

Et salariés !

M. Maxime Gremetz.

... dont M. Johannet, qui font la pluie et le beau temps et proposent 62 milliards de restrictions de dépenses de santé, nous ennuie un peu. On peut se demander ce que cela donnera pour les patients, pour les assurés sociaux et pour les médecins.

Nous n'oublions pas non plus que les conseils d'administration des caisses sont toujours ceux issus des ordonnances du plan Juppé, celui-là même qui a si largement rassemblé contre lui, certes pas ici où vous l'acclamiez tous debout,...

M. Bernard Accoyer.

Parfaitement !

M. Maxime Gremetz.

... mais dans la rue, des millions de personnes.

M. Bernard Accoyer.

Surtout en décembre 1995, lorsque toute la gauche cherchait à l'empêcher de réformer !

M. Maxime Gremetz.

Or souvenez-vous, monsieur Accoyer, que ces ordonnances prévoient des références opposables et des revalorisations d'honoraires provisoires et conditionnées au respect des objectifs. Et vous étiez d'accord ! M. Yves Bur et

M. Bernard Accoyer.

Et des revalorisations !

M. Maxime Gremetz.

Vous comprenez donc à quel point nous sommes partagés. On a dit tout à l'heure qu'il ne fallait pas être manichéen. Nous ne le sommes pas.

Nous sommes contents que l'on redonne aux partenaires sociaux la direction des affaires de la sécurité sociale.

Mais le moment choisi nous pose un problème.

J'ajoute, mais tout le monde devrait en être d'accord, que si l'on tient véritablement à rendre la gestion de la sécurité sociale aux partenaires sociaux, il conviendrait également de redonner une légitimité aux administrateurs des caisses. Et pour cela, il n'y a pas d'autre moyen que de rétablir les élections supprimées depuis belle lurette.

Or vous n'en parlez pas. Pourtant, je ne vois pas autre chose à faire pour garantir la légitimité démocratique de la direction de la sécurité sociale. Je vous rappelle, mes chers collègues, que les dernières élections remontent à 1983 ! Vous qui sans cesse parlez de dictature, goulag et compagnie, reconnaissez que tout cela n'est pas très démocratique, c'est le moins que l'on puisse dire.

M. le président.

Veuillez conclure, monsieur Gremetz, s'il vous plaît.

M. Maxime Gremetz.

Monsieur le président, pour une fois que je parle, vous voulez m'interrompre... (Rires.)

M. le président.

J'applique le règlement de la même façon pour tout le monde !

M. Jacques Myard.

C'est l'encadrement des caisses !

M. Maxime Gremetz.

Je suis un homme sérieux, monsieur le président. N'ayez crainte, je termine.

Nous avons proposé, par voie d'amendement, de rétablir les élections. Tout le monde devrait en être d'accord.

Malheureusement, cet amendement est tombé sous le coup de l'article 40. N'est-ce pas, monsieur Cahuzac ? A quel titre ? Parce qu'organiser des élections pour la sécurité sociale, cela coûte cher, figurez-vous !

M. Bernard Accoyer.

Soudoyer les électeurs aussi coûte cher !

M. Maxime Gremetz.

Nous ne pouvons donc pas défendre cet amendement en séance. Parce que l'article 40 est en plus contre les élections ! Je m'adresse donc très sérieusement au Gouvernement : nous souhaitons avancer sur cette question, par exemple à l'occasion du prochain DMOS, faute de pouvoir le faire aujourd'hui. Ces élections contribueraient sans doute à une meilleure évaluation des besoins, bien plus satisfaisante que les mécanismes de sanction ou d'incitation financière fondée sur le niveau des dépenses par rapport aux objectifs.

Vous avez compris à quel point nous sommes partagés.

C'est pourquoi nous nous abstiendrons sur cet article.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Resituons l'enjeu de l'article 17. Contrairement à ce que certains collègues de l'opposition ont exprimé, il ne met pas en cause le système conventionnel qui s'appuie sur la loi du 3 juillet 1971. Celui-ci méritera sans doute d'être retravaillé.


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On voit bien que, d'une certaine manière, il a atteint ses limites, notamment quant au champ des conventions médicales.

Mais ce système, qui a d'ailleurs existé avant 1971 sous d'autres formes, doit vivre, et les éléments contenus dans l'article 17 doivent lui permettre de reprendre du souffle, d'une part, en l'élargissant à d'autres professions que les seuls médecins, d'autre part, en introduisant un mécanisme d'agrément des conventions permettant réellement aux partenaires de négocier sans se demander a priori quelle sera la position du Gouvernement sur l'ensemble des aspects de l'accord au moment de l'arrêté d'agrément de la convention puisqu'un mécanisme d'accord tacite est prévu. On permet donc au mécanisme conventionnel de respirer, ce qui devrait satisfaire tous ceux qui sont attachés à ce système.

Par ailleurs, ce système met en place un mécanisme de régulation des dépenses. On ne peut pas, comme l'a fait M. Goulard, reprocher au Gouvernement et à la majorité de ne pas maîtriser l'évolution des dépenses...

M. François Goulard.

Je n'ai pas dit ça !

M. Claude Evin, rapporteur.

... et s'opposer à l'introduction de mécanismes permettant de négocier les tarifs.

Aucune autre profession ne l'accepterait, dites-vous.

On ne va pas engager un débat sur ce thème ce soir, monsieur Goulard, mais aucune autre profession libérale n'est financée par un système socialisé comme l'est le système de sécurité sociale, finançant, d'une certaine manière, non seulement l'accès aux soins mais aussi le fonctionnement des professions de santé. Nous sommes là dans une situation particulière qui nécessite la mise en place, dans un cadre conventionnel, d'un mécanisme de régulation.

L'article 17 prévoit de donner à chacun des acteurs, les professionnels de santé, une responsabilité beaucoup plus grande dans leurs négociations avec les caisses. Et nous sommes attentifs, monsieur Gremetz, au fait que les partenaires conventionnels doivent avoir plus de responsabilités. Avant d'envisager des élections, il faut d'abord redéfinir les responsabilités des gestionnaires des caisses.

C hacun s'accorde à reconnaître que les conseils d'administration des caisses de sécurité sociale souhaitent plus de responsabilités. L'article 17 nous permet de faire un premier pas vers un partenariat beaucoup plus développé, beaucoup plus organisé, permettant à chacun d'assumer ses responsabilités, et nous devons avancer dans cette direction. Il répond en tout cas à un certain nombre de préoccupations que nous avions exprimées il y a quelques semaines. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe socialiste.)

M. le président.

La parole est à Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Certains intervenants ont dressé un tableau très noir de l'assurance maladie. Trois années d'errements, a dit M. Bur. Peut-être ! Les résultats sont néanmoins là, même s'il reste des postes qui posent problème.

M. Bernard Accoyer.

Elle a mis la disquette !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je vous prie de parler autrement. Je vous ai écouté, et Dieu sait si vos insultes perpétuelles laisseraient aussi à penser qu'il y a une disquette. C'est un article sérieux. Je vousr éponds sur le fond, sérieusement. Ayez donc la gentillesse d'éviter ce genre de diatribes ! En 1998 et en 1999, les dépenses d'assurance maladie devraient augmenter de 7,1 % alors que le PIB aura augmenté de 7 %. Vous savez tous, vous l'avez d'ailleurs reconnu quand nous en avons parlé au début de ce débat, que, lorsque la croissance est là, et surtout dans les pays les plus industrialisés, les dépenses de santé s'accroissent plus vite que la richesse nationale. Or, sur ces deux ans, nous sommes restés dans le cadre de l'évolution de la richesse nationale, ce qui n'est pas le cas des pays anglosaxons, par exemple - les chiffres viennent d'être publiés.

Même si elle reste encore importante, je l'ai dit moimême, la croissance des dépenses de santé s'infléchit : 4 % en 1998, 3,1 % prévus en 1999, et, pour l'instant, nous sommes totalement dans la ligne de ce qui a été prévu.

Autre signe de l'infléchissement : si l'ONDAM doit, pour le régime général, être dépassé de 10,6 milliards à la fin de 1999, 8,3 milliards sont imputables à l'année 1998, puisque nous parlons toujours objectif sur objectif, et 2,3 milliards à 1999. Si je retire la contribution de l'industrie pharmaceutique qui a été votée l'année dernière et que nous allons percevoir en début d'année prochaine, au titre de l'année 1999, nous aurons un dépassement de l'ordre de 1,3 milliard pour cette année.

Par ailleurs, les dépenses sont conformes à l'objectif pour l'hôpital, les cliniques et les honoraires des médecins.

Nous ne refilons pas à la CNAM une patate chaude, comme je l'ai entendu dire tout à l'heure. Nous lui laissons au contraire une situation en ordre de marche, puisque les honoraires des généralistes comme des spécialistes ont respecté cette année, parfois après l'action que nous avons menée, l'objectif fixé.

Restent des évolutions trop rapides : le médicament, mais l'Etat le garde, et nous ne gardons donc pas ce qui marche le plus facilement ; les biens médicaux, secteur que nous allons réformer sur la base du service médical rendu pour harmoniser les prix et les taux de remboursement, comme je l'ai par ailleurs indiqué.

C'est dans ce contexte, meilleur que celui de l'année d ernière, que nous pouvons aborder sous un jour nouveau la question des mécanismes de régulation.

Si j'écoute l'ensemble des membres de l'opposition, je ne sais pas très bien ce qu'il faudrait faire : on ne peut ni négocier, ni inciter, ni contrôler, ni sanctionner, et il faut néanmoins préserver l'équilibre et maîtriser les dépenses de santé. Il faudra un jour que vous nous expliquiez comment ! Je veux bien qu'on parle de régionalisation, car je suis favorable à un tel mouvement, mais cela ne nous permettra pas d'équilibrer aussitôt les dépenses et les recettes. Il faudra donc que vous nous expliquiez comment on fait ! De plus, vous savez que, l'année dernière, j'ai souhaité donner plus de pouvoir aux unions régionales de médecins, et que les syndicats de médecins n'acceptent pas de s'installer autour de la même table. Le Gouvernement n'y est pour rien ! C'était déjà le cas quand vous étiez au pouvoir. S'ils n'acceptent pas de travailler ensemble, qu'est-ce qu'on fait ? Je veux bien entendre toutes les critiques. Mais, si l'on ne peut rien faire et qu'il faut tout de même réussir, quelle est la recette ? Il y a d'ailleurs de véritables contradictions dans vos propos. Mme Mathieu-Obadia prétend qu'on ne peut pas inciter, qu'on ne peut pas intéresser, alors que M. Préel et M. Bur expliquent qu'il ne faut surtout pas sanctionner ou contrôler. Dès lors, que faire ? Si l'on n'incite


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pas et si l'on ne sanctionne pas, on ne fait rien, c'est-àdire qu'on laisse déraper les dépenses de santé. C'est bien le problème.

Nous nous sommes attachés à présenter une maîtrise médicalisée des prescriptions, en y associant les médecins, et à clarifier les responsabilités entre l'Etat et la CNAM sur les honoraires. Il y a encore une contradiction. Vous déléguez mais cela n'aura aucun effet, dit Mme MathieuObadia, et M. Préel prétend, lui, au moment même où nous déléguons à la CNAM, ce qu'elle réclame depuis des années, que nous étatisons.

Dans les faits, la CNAM reçoit délégation d'un objectif de dépenses délégué au sein de l'objectif des soins de ville, et, sur cette base, elle négociera avec chaque profession, comme nous l'avons fait nous-mêmes cette année, non pas parce que nous avons voulu nous substituer à elle mais parce que les ordonnances Juppé l'empêchaient d'intervenir dès lors qu'il n'y avait pas de convention générale. Croyez bien que j'aurais été très heureuse qu'elle puisse remplir le rôle qu'elle va dorénavant pouvoir jouer.

Si j'ai négocié moi-même, ce n'est pas parce que j'avais envie de me colleter avec telle ou telle profession, mais tout simplement parce que je souhaitais préserver la pérennité de la sécurité sociale.

Cette régulation des soins de ville, je suis un peu étonnée que vous la critiquiez cette année.

Voici, en effet, ce que déclarait par exemple M. Bur lors du débat sur le PLSSF 1999 à l'Assemblée nationale le 27 octobre 1998 : « N'aurait-il pas été préférable de faire davantage confiance à la CNAM et aux partenaires conventionnels pour arrêter les conditions d'une vraie maîtrise des dépenses de santé ? » Ce qui était vrai l'année dernière quand nous ne le proposions pas devient faux aujourd'hui quand nous le proposons ! Quant à ce que suggère M. Barrot, nous n'allons pas jusque-là ! Il écrit, en effet, dans une interview au Quotidien du médecin :

« On peut imaginer des lettres clés flottantes ou tout autre dispositif. L'important, c'est d'avoir un mécanisme qui empêche de se retrouver c omme autrefois dans des situations de déficit chronique. »

Dans Impact médecins hebdo du 15 octobre 1999 - cela ne remonte pas aux calendes grecques - M. Balladur écrit : « C'est pourquoi je souhaite que, par voie conventionnelle, les partenaires sociaux, la CNAM, les caisses et les médecins définissent les seuils au-delà desquels, dans les limites financières déterminées chaque année par le Parlement, les taux de remboursement, les lettres clés, seraient appelés à varier. Autrement dit, je préfère à la réglementation et à la contrainte le contrat ». Eh bien, c'est exactement ce que nous proposons !

M. François Goulard.

Pas du tout !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mettez-vous d'accord avec lui ! S'il était là ce soir, il voterait ce texte. Il est dommage qu'il ne soit pas présent.

Nous aurions au moins une voix pour du côté de l'opposition.

M. François Goulard.

C'est vraiment une citation tronquée !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Pas du tout ! Je vous fais porter l'article.

M. François Goulard.

Je l'ai lu avant vous, madame la ministre !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cela ne m'étonne pas. Je suis désolée d'avoir pu penser un seul instant que vous n'étiez pas au courant de tout ce qui sortait, sur tous les sujets d'ailleurs.

M. Bernard Accoyer.

C'est exact.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je le sais ! J'aurais dû m'en souvenir et je vous prie de m'en excuser.

Il me paraît aussi très difficile de condamner cet article au nom d'une prétendue rupture du contrat qui lie les médecins aux caisses puisque nous voulons, au contraire, qu'il y ait de tels contrats.

Ce dispositif ne cloisonne pas le système de santé. Au contraire, nous essayons de faire en sorte qu'il clarifie les choses en confiant la médecine de ville aux caisses et en laissant l'hôpital et les cliniques, car les deux doivent être traités de la même manière, ainsi que le médicament - et vous reconnaîtrez avec moi que ce n'est pas ce qu'il y a de plus facile - à l'Etat.

Nous clarifions donc dans un souci d'efficacité, en désignant un seul responsable pour chaque secteur. Ainsi, le secteur de la biologie, qui est aujourd'hui de la responsabilité de l'Etat et de l'assurance maladie, est confié aux caisses, car il est bien clair que cela fait partie de la médecine de ville et qu'il y a un lien direct entre les prescriptions et les médecins. A l'inverse, les cliniques sont transf érées à l'Etat, ce qui est cohérent avec d'autres propositions que vous faites pour que les cliniques privées et les hôpitaux publics fonctionnent de la même manière en termes d'accréditation et que nous allions vers une tarification à la nomenclature. Nous sommes d'ailleurs en train de la mettre en place.

La solution à la coupure ville-hôpital, c'est la transformation en profondeur des pratiques des professionnels de santé. Ce n'est pas parce que les mécanismes sont différents que l'on empêche les gens de travailler ensemble, bien au contraire, et c'est la raison pour laquelle nous essayons de développer des réseaux qui associent hospitaliers et professionnels de ville, mais aussi les professionnels de ville entre eux, généralistes et spécialistes, et je crois que cela commence à marcher. Vous avez d'ailleurs adopté l'an dernier des dispositions qui permettent aux conventions médicales de les développer, ce qui est tout à fait nouveau.

L'article 17 étend ces dispositions aux professionnels paramédicaux qui sont, avec les pharmaciens, des maillons essentiels et trop souvent oubliés de la chaîne de soins. Pour travailler ensemble, les professionnels ont besoin d'outils de communication : l'informatisation, bien sûr, la réforme de la nomenclature des actes médicaux, et peut-être d'autres outils comme l'office des professions paramédicales, sur lequel travaille M. Nauche.

Monsieur Préel, vous nous dites qu'il y a un cloisonnement mais, sur le terrain, ces réseaux se développent, et nous avons mis en place un système permettant de suivre les prescriptions hospitalières en ville. C'est la première fois que cela se fait. Depuis le 1er juillet, l'établissement d'origine des prescriptions en ville est obligatoirement identifié, ce qui nous permet d'être sûrs qu'il n'y a pas un transfert de l'hôpital vers la ville, et nous incitons à de meilleures pratiques en prévoyant des crédits à l'intérieur même de l'ONDAM. De la même manière, l'hospitalisation à domicile relève du secteur hospitalier public ou privé.

La régionalisation, je l'ai déjà dit, nous y sommes favorables. Nous avons sensiblement renforcé le rôle des URCAM, qui sont chargées de négocier des accords de


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bon usage des soins avec les représentants du corps médical. Les dépenses des médecins ont un profil extrêmement différent selon la région et il est effectivement essentiel que nous soyons capables de développer les bonnes pratiques. Mme Mathieu-Obadia doute de la pertinence de la notion de bonnes pratiques. J'en suis extrêmement étonnée.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Des personnes qui ne connaissent rien à la médecine ne peuvent pas juger !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous sommes totalement d'accord. C'est bien pourquoi nous avions renforcé les unions régionales de médecins l'année dernière, pour que les médecins eux-mêmes puissent évaluer leurs confrères, discuter, et essayer de faire circuler les bonnes pratiques. Je regrette qu'ils n'aient pas saisi la balle au bond alors qu'ils nous avaient demandé qu'il en soit ainsi.

Par ailleurs, la création du fonds d'aide à la qualité des soins de ville a donné au niveau régional un outil financier nouveau qui permet également d'aider ceux qui avancent.

Enfin, en application de la loi, une mission d'évaluation des pratiques médicales est confiée aux unions régionales des médecins libéraux en lien avec l'ANAES.

Tels sont donc les points les plus importants : clarification des rôles entre l'Etat et les caisses ; volonté d'aller vers la régionalisation ; volonté de transparence mais en même temps de mise en réseau. Et puis jouons sur l'incitation et la négociation.

Les caisses devront vérifier tous les quatre mois - avec l'informatique, il ne me paraît pas aberrant de faire des additions tous les quatre mois - que l'enveloppe de ville est respectée. Je ne pense pas, comme M. Barrot, qu'il y aura tous les quatre mois des lettres clés qui flottent, mais il faudra, si c'est nécessaire, les faire bouger dans un sens ou dans l'autre.

Cette année, par exemple, les kinés ou les médecins généralistes ont vu leurs honoraires réévalués, ce qui ne les a pas empêchés de respecter leurs objectifs. L'année dernière, j'ai été amenée à baisser la lettre clé des rad iologues parce qu'ils ne souhaitaient pas la négociation. Ça ne les a pas empêchés, madame Mathieu-Obadia, de venir ensuite autour de la table et nous avons discuté des bonnes pratiques.

M. Yves Bur.

Ils étaient pris à la gorge !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

C'est désolant !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Peutêtre, mais, peu à peu, les médecins se rendent compte que nous ne lâcherons pas sur le fait que la sécurité sociale doit être pérennisée et qu'il vaut mieux venir parler d'une maîtrise médicalisée et intelligente plutôt que de se voir imposer des décisions.

Quand nous avons discuté avec les radiologues, nous avons discuté des bonnes pratiques, des actes inutiles, de la qualité des matériels, des actions de prévention sur lesquelles ils peuvent nous aider à travailler et des mécanismes financiers. Nous avons fait de même avec les cardiologues. Je suis convaincue que la concertation et la négociation sont possibles. Ou alors ce serait vraiment avoir un sacré mépris pour les professionnels. Ils ont un sens de la responsabilité et, dès lors qu'ils voient que nous partons des besoins de santé de la population et que nous n'instituons pas une maîtrise comptable, ils sont capables de discuter et de négocier, et ils nous l'ont montré.

Je me réjouis que la CNAM puisse bénéficier cette année de pouvoirs qui, dans tous les domaines de la médecine de ville, lui permettront de trouver un équilibre entre la maîtrise des dépenses, qui est nécessaire, et l'amélioration des besoins de santé, qui l'est sans doute encore plus. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)

M. le président.

Je suis saisi de six amendements identiques, nos 589, 37, 253, 463, 480 et 548.

L'amendement no 589 est présenté par MM. Debré, Douste-Blazy, Rossi et les membres du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union p our la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants ; l'amendement no 37 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 253 est présenté par M. Dutreil ; l'amendement no 463 est présenté par MM. Accoyer, Demange, Jacob, Robert Lamy, Mariani, Masdeu-Arus, Muselier et Delnatte ; l'amendement no 480 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig et F oucher ; l'amendement no 548 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article

17. » La parole est à M. Jean Bardet, pour soutenir l'amendement no 589.

M. Jean Bardet.

J'ai écouté avec beaucoup d'attention la réponse de Mme la ministre des affaires sociales et, bien évidemment, elle doit s'en douter, sa réponse ne m'a pas convaincu. C'est pourquoi je maintiens cet amendement de suppression de l'article.

Mme la ministre nous a dit, en s'en félicitant, et je suis heureux avec elle, que les dépenses de santé n'arrêtaient pas de diminuer et que c'était un résultat de sa politique.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je n'ai pas dit ça.

M. Jean Bardet.

Effectivement ! Vous avez dit que l'augmentation des dépenses de santé allait en diminuant.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est très différent !

M. Jean Bardet.

Je vous en donne acte, madame la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je vous remercie !

M. Jean Bardet.

On est vraiment dans une logique comptable, car vous ne nous avez pas dit si, parallèlement, la santé des Français s'améliorait. Pour moi, l'important n'est pas de savoir si la croissance des dépenses de santé accélère ou ralentit, mais de s'assurer que l'état de santé des Français s'améliore. Vous nous répétez qu'ils dépensent beaucoup pour leur santé et que, malgré cela, les indices qui permettent de mesurer l'état de santé de notre pays ne sont pas satisfaisants. On cite habituellement l'exemple de la mortalité périnatale. Je sais qu'il y a une légère amélioration mais est-elle proportionnelle aux efforts consentis et aux économies demandées aux médecins ? Dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, on ne doit pas se soucier de savoir si on tient ou pas dans une enveloppe, mais si, dans l'enveloppe qui a été donnée, les indices de santé des Français s'amélioren t. Vous nous avez parlé, monsieur le rapporteur, des lettres clés flottantes en nous disant que, dans un système qui était plus ou moins socialisé, il était normal d'organiser une certaine régulation, puisque finalement, c'était l'argent des contribuables qui payait les médecins.


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Je vais me permettre de vous donner un exemple. Ce matin, je suis allé à l'hôpital en métro. J'ai encore mon ticket. Tenez, je vous le montre. Nous étions serrés comme des sardines. Cet après-midi, vers deux heures et demie, je suis revenu également en métro. Nous n'étions pas serrés. Est-ce que le ticket du matin devrait coûter moins cher que celui de l'après-midi, sous prétexte qu'il y a plus de personnes transportées ? Faudrait-il baisser son prix ? (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe communiste.)

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis.

Le niveau monte !

M. François Lamy.

Ça, c'est un argument !

M. Maxime Gremetz.

C'est tiré par les cheveux, votre argument !

M. Christophe Caresche.

Le dernier métro, c'est dans une demie-heure, monsieur Bardet !

M. Jean Bardet.

Vous voyez donc bien que ce que nous dit le rapporteur est un peu ridicule.

Je ne reviendrai pas sur tous les arguments qui ont été développés. Je m'attarderai simplement sur celui de la ristourne. Franchement, quelle idée, cette ristourne ! D'autant qu'elle n'est pas évaluée sur des résultats médicaux, mais uniquement sur des résultats comptables.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Tout à fait !

M. Jean Bardet.

Les médecins vont passer un contrat dit « de bon usage des soins ». Bien sûr ! Vous mettez toujours les soins en avant. Mais on ne jugera de ce

« bon usage des soins » qu'en fonction du respect de l'enveloppe fixée. Tout cela est inacceptable ! Voilà pourquoi je demande la suppression de cet article.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l'amendement no 463.

M. Bernard Accoyer.

Je voudrais, madame la ministre, vous présenter les choses sous un autre jour, ainsi qu'à nos collègues. Si la majorité nous propose de modifier les règles de fonctionnement des professions de santé libérales, c'est parce qu'il y a un problème, et nous en convenons. C'est justement à ce problème qu'Alain Juppé a essayé de s'attaquer en 1996, avec beaucoup de courage.

Les ordonnances de 1996 et la loi organique constituent une trame, un canevas. Ce canevas ouvre la voie à une réforme profonde, qui peut être faite ou non, et qui peut être déclinée d'une manière libérale ou d'une manière socialisée. Quand nous avions la majorité, nous n'avons pas eu le temps, parce que les événements ne nous l'ont pas permis, de décliner cette réforme comme elle aurait dû l'être.

M. Jean-Pierre Pernot.

Ça, on peut le dire, en effet !

M. Bernard Accoyer.

Aujourd'hui, vous décidez de décliner cette réforme sur le mode socialiste, c'est-à-dire un mode où prévaut la collectivisation, le normatif,...

M. Alfred Recours.

La soviétisation !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Goulag !

M. Bernard Accoyer.

... l'encadrement. Il suffit de lire les dispositions contenues dans cet article 17 pour comprendre que le saucissonnage des professions, avec un système qui encadre chacune d'entre elles,...

M. Alfred Recours.

Vous faites dans la dentelle !

M. Jean-Pierre Pernot.

Ou dans l'agro-alimentaire.

M. Bernard Accoyer.

... conduira nécessairement à un échec. C'est de cet échec que je vais vous parler, madame la ministre. Cela vous fait rire, mais en fait je suis sûr que vous en êtes consciente, et c'est cela qui est désolant. Le système est à bout de souffle,...

M. Jean-Pierre Pernot.

Vous aussi !

M. Bernard Accoyer.

... et si vous n'opérez pas sa décentralisation, sa déconcentration, si vous ne le faites pas respirer, nous continuerons d'assister à une baisse du rendement de l'assurance maladie, qui, malgré les prélèvements les plus élevés du monde industrialisé, offrent déjà aujourd'hui, il faut le répéter, le taux de remboursement le plus bas pour les dépenses de soins ambulatoires. Cela, c'est un fait, et ce que vous proposez n'y changera rien.

En enfermant chaque profession, vous allez accélérer ce qui menace aujourd'hui le système, à savoir, tout simplement, sa fin.

Vous opérez une collectivisation, une normalisation. Et parallèlement, se met en place un système hors assurance maladie. Oh, bien sûr, au début il sera inclus dans le dispositif. Ce sera un système d'assurances complémentaires, qui permettra d'avoir accès à des soins qui sont recherchés par tous nos concitoyens. Mais ensuite, avec des centres de soins totalement encadrés, avec des professionnels auxquels on infligera un rationnement et qui subiront une diminution des tarifs au fur et à mesure qu'ils travailleront davantage, il est évident que ce système échouera et cédera la place, comme on l'a vu en GrandeBretagne, à un système totalement indépendant et privé, lequel sera couvert par des assurances optionnelles. Voilà ce que vous êtes en train de faire.

Vous avez déjà créé, avec la CMU, une sécurité sociale du pauvre à côté de celle que nous connaissons. Et aujourd'hui, vous accentuez encore la dégradation du système. Votre responsabilité est extrêmement lourde, et c'est pour cette raison que cet amendement de suppression doit être adopté.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement no 480. Brièvement, s'il vous plaît, monsieur Préel, parce que l'Assemblée est déjà assez informée de vos intentions.

M. Jean-Luc Préel.

Je n'en suis pas absolument certain, monsieur le président. J'essaierai néanmoins d'être bref.

Mais j'ai trouvé l'intervention de Mme la ministre extrêmement intéressante et éclairante. Elle mériterait, me semble-t-il, une réponse point par point et une véritable discussion. Je ne suis en accord avec aucun des points abordés.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis.

On s'en doute !

M. Jean-Pierre Pernot.

C'est tant mieux ! On s'en félicite !

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, comment s'appelle ce député ?

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis.

Oh, du calme !

M. Jean-Luc Préel.

Il me semble pourtant que chacun d'entre nous n'a qu'un seul but, la qualité des soins, l'intérêt des patients.

M. Jean-Pierre Pernot.

Sur ce point, je vous rejoins.

M. Alfred Recours.

Les plus patients, c'est nous !


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M. Jean-Pierre Pernot.

Mais nous ne le serons pas très longtemps !

M. Jean-Luc Préel.

Le temps que vous m'accordez, monsieur le président, ne me permet pas de répondre point par point à Mme la ministre. Mais je ne suis même pas d'accord avec les chiffres des dépenses de santé en pourcentage du PIB qu'elle nous a présentés. Ceux dont j'ai eu connaissance, publiés par l'OCDE, pour vingtneuf pays et sur les deux dernières années, montrent au contraire une diminution des dépenses de santé par rapport au PIB depuis deux ans.

M. Robert Gaïa.

Vous avez les chiffres du Luxembourg ?

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, c'est incroyable ! Moi, j'essaie d'être sérieux et calme...

M. le président.

Continuez, monsieur Préel, vous devez être habitué !

M. François Goulard.

Monsieur le président, les membres de la majorité interrompent notre collègue en permanence ! C'est inadmissible !

M. Jean-Luc Préel.

Sur vingt-neuf pays - et non pas seulement au Luxembourg, monsieur Gaïa - et deux ans, les études de l'OCDE montrent une diminution des dépenses de santé.

M. Alfred Recours.

Un peu de bonne foi !

M. Jean-Luc Préel.

Tout d'abord, le taux de croissance s'est élevé : le PIB a donc augmenté de façon importante.

Ensuite, chaque pays a mis en place une politique de maîtrise des dépenses de santé. Voilà ce qui explique que celles-ci aient, dans ces vingt-neuf pays, augmenté moins vite que le PIB.

La maîtrise des dépenses de santé, nous en sommes tous d'accord, est bien entendu inévitable et indispensable. Mais elle doit être basée sur une étude des besoins de la population. Et cette étude doit être régionalisée.

Elle doit être basée sur une individualisation des pratiques médicales, elles-mêmes s'appuyant sur de bonnes références médicales.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ce n'est pas ce que disait Mme Mathieu-Obadia.

M. Jean-Luc Préel.

Je vous dis ce que je pense. Je ne suis pas pour les responsabilités collectives, mais individuelles. Je vous dis, madame la ministre, ce que je pense, ce que je souhaite, ce que je crois que l'on devrait appliquer.

Il faut donc, disais-je, une autodiscipline professionnelle régionalisée.

Dans cet article 17, nous allons vers l'étatisation. Pourquoi allons-nous vers l'étatisation ? Parce que vous ne donnez qu'une pseudo-autonomie à la CNAM. Vous avez dit vous-même, dans la discussion générale, que j'avais raison d'insister sur le fait que c'est vous qui gardiez la main sur la CNAM.

Monsieur Evin, c'est ce que Mme la ministre m'avait répondu, votre dénégation de la tête n'y change rien.

M. François Goulard.

Et cela ressort du texte même, de manière tout à fait limpide.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Vous n'avez pas le droit de bouger la tête, monsieur Evin ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

En dernier ressort, Mme la ministre garde la main sur la CNAM. C'est bien une pseudoautonomie qui lui est accordée. Et comme, dans le même temps, le ministère garde la main sur l'hospitalisation p ublique et le médicament tout en retrouvant un contrôle sur les cliniques, il est responsable, au bout du compte, de l'ensemble de la politique.

M. François Goulard.

Tout à fait !

M. Jean-Luc Préel.

Pour notre part, nous pensons qu'il serait préférable de confier à la Caisse nationale d'assurance maladie le contrôle de l'ensemble de l'ONDAM voté par le Parlement à partir des besoins. Elle pourrait exercer ce contrôle en passant des contrats avec les professionnels. Ce serait aller vers la liberté et la responsabilité de chacun.

Monsieur Evin, je suis désolé de vous exaspérer mais ce point me paraît très important.

M. le président.

Monsieur Préel, même en décomptant les arrêts de jeu, vous avez excédé votre temps de parole.

M. Gérard Terrier.

Mais on apprend beaucoup de choses avec M. Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la ministre, vous renforcez, me semble-t-il, les frontières entre l'ambulatoire et les établissements puisque vous confiez la gestion de l'ambulatoire à la CNAM, mais conserve au contraire celle des établissements. Pourquoi cette différence, à un moment où chacun réclame davantage de fongibilité entre les enveloppes ? Le mieux aurait été que la CNAM gère l'ensemble de l'ONDAM.

Enfin, vous instituez des sanctions collectives qui ne reposent ni sur les bonnes pratiques ni sur l'évaluation de la qualité des soins, allant ainsi à l'encontre du principe de responsabilité individuelle.

Pour toutes ces raisons, nous sommes opposés à cet article. (Applaudissements sur les bancs du groupe du Rassemblement pour la République.)

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Juste un mot, monsieur le président. Je sens que M. Préel est un peu troublé, crispé. J'ai cru comprendre que depuis vingt minutes c'est son anniversaire, que personne ne lui a encore fêté. (Sourires.) Aussi est-ce un plaisir pour moi de lui offrir un livre que j'ai beaucoup aimé et une carte, qui, je crois, lui fera très plaisir. Cela égaiera peut-être ce ton un peu triste que j'entends depuis quelques minutes.

(Sourires et applaudissements.)

(Mme la ministre fait porter un livre à M. Préel.)

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, permettezmoi de remercier Mme la ministre.

M. le président.

Je vous en prie, monsieur Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la ministre, je suis extrêmement touché de cette attention. D'habitude, c'est plutôt notre fête (Sourires) - et aussi la fête des médecins.

Pour une fois que c'est un anniversaire, je vous en remercie bien volontiers. (Applaudissements sur tous les bancs.)

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. Alfred Recours.

Ce n'est pas l'anniversaire de M. Goulard, mais ça va être sa fête !

M. François Goulard.

Ça sera peut-être la fête de quelqu'un, en effet. Attendons de voir ! Je m'associe naturellement au geste extrêmement délicat de Mme la ministre, et je souhaite de tout coeur un joyeux anniversaire à notre collègue Préel. Je me réjouis de le voir toujours vaillant dans ses combats.


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Mais il nous faut revenir à des considérations moinsr éjouissantes, puisque nous parlons de l'article 17.

Madame la ministre, à vous entendre, les choses vont toujours mieux quand vous vous en occupez. Vous nous avez dit que les dépenses de santé étaient désormais maîtrisées.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Non.

M. François Goulard.

Si, sur les deux ans qui constituent votre bilan, vous avez dit, à peu de chose près, que leur variation par rapport au PIB n'était pas loin d'être satisfaisante.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est autre chose !

M. François Goulard.

On peut comparer favorablement, avez-vous dit, la France aux pays anglo-saxons. Ce sont vos propres termes. Nous y reviendrons, si vous le permettez. Pour l'instant, je voudrais rappeler une petite chose, minuscule, c'est que le dispositif de contrôle des dépenses de santé décidé l'année dernière pour la méde cine de ville a été annulé par le Conseil constitutionnel.

Donc, non seulement un bon résultat doit être mis à l'actif du bilan de Mme Aubry, mais il a en outre été obtenu sans les outils qu'elle avait voulu créer pour l'atteindre ! Puisque je parle du Conseil constitutionnel, je précise que sa décision de l'année dernière pourrait s'appliquer mot pour mot au dispositif que vous créez cette année.

Le raisonnement qui l'a conduit à déclarer inconstitutionnelle la sanction collective que représentait l'obligation de reversement pour des comportements qui ne pouvaient pas être imputés individuellement à chacun des médecins concernés, ce raisonnement, donc, on peut l'appiquer au changement de valeur des lettres qui permettent de fixer le tarif des honoraires. Je vous donner endez-vous. Ce sera intéressant. Notre débat sur l'article 17 pourrait bien être tranché en dehors de cet hémicycle.

Monsieur le rapporteur Evin, vous avez cru bon de nous rappeler que les dépenses de santé étaient socialisées et qu'il convenait donc de les maîtriser d'une manière qui ne s'impose pas pour d'autres types de dépenses. C'est une réalité qui ne nous avait pas échappé. Nous avons d'ailleurs l'habitude de regarder au-delà de nos frontières et nous savons que d'autres pays sont confrontés, depuis plusieurs années, à peu près au même type de problème.

Mais ce que nous voyons, monsieur le rapporteur, madame la ministre, c'est que l'approche qui est aujourd'hui celle du gouvernement français est abandonnée par les gouvernements de tous les pays comparables.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Il faudrait en avertir M. Balladur !

M. François Goulard.

Ils ont compris que la maîtrise des dépenses exercée d'en haut, au niveau national, était sans issue, inopérante, inacceptable et donc pas acceptée.

Avec des systèmes de santé différents, ils font confiance, non pas aux seuls médecins, non pas aux seuls professionnels de santé - car il est normal que ceux-là soient, comme les autres, contrôlés d'une manière ou d'une autre - mais aux assureurs,...

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Eh bien voilà ! Ça au moins, c'est clair ! C'est le seul projet de M. Goulard !

M. Alfred Recours.

C'est effectivement l'alternative.

M. François Goulard.

... aux caisses d'assurance maladie, lesquelles sont d'ailleurs de nature variée. Je prends l'exemple de l'Allemagne, qui est celui de nos voisins avec lequel les comparaisons sont les plus fréquentes. En Allemagne, la responsabilité de la maîtrise des dépenses - je suis obligé de résumer, nous n'avons que quelques minutes pour parler de sujets complexes - incombe essentiellement aux caisses d'assurance maladie.

Madame la ministre, vous nous avez reproché de ne pas avoir défini, dans les quelques minutes qui nous é taient imparties, de contre-propositions alternatives.

Reconnaissez que l'exercice est un peu difficile. Mais, ne vous en déplaise, nous ne prônons pas la liberté totale et l'absence de maîtrise des dépenses de santé. Comme l'a dit à l'instant Bernard Accoyer, nous pensons que, parce que la maîtrise centralisée des dépenses est inopérante car injuste, nous devons tabler sur la responsabilité des acteurs de terrain. Autrement dit, nous devons jouer la carte du contact direct entre, d'une part, les assureurs que sont aujourd'hui les caisses primaires d'assurance maladie et les mutuelles, et, d'autre part, les professionnels de santé. C'est dans cette direction que nous proposons d'aller. C'est celle qui est retenue par beaucoup de pays comparables au nôtre, qui ne sont pas en retard sur le plan social par rapport à nous.

Je prendrai également l'exemple de la médecine britannique, bien que certains de ses aspects soient très contestables et ne constituent pas pour nous une référence.

M. le président.

Je vous prie de conclure, mon cher collègue.

M. François Goulard.

Monsieur le président, permettez-moi d'achever ma démonstration.

M. le président.

Non, il faut conclure, monsieur Goulard.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Vous l'avez déjà faite, cette démonstration.

M. François Goulard.

Il s'agit quand même de l'article essentiel sur l'assurance maladie. Je serai beaucoup plus bref pour défendre d'autres amendements, monsieur le président.

M. le président.

Oui, mais vous vous êtes déjà exprimé sur l'article. Je dois appliquer le règlement.

M. François Goulard.

Je termine, monsieur le président. Madame la ministre, vous êtes prompte à déceler des contradictions entre nous, et quelquefois dans nos propos eux-mêmes. Mais les contradictions peuvent exister également au sein du Gouvernement. Je me contenterai à cet égard de lire un texte qui figure dans le rapport économique et financier présenté par votre collègue M. Strauss-Kahn - qui certes connaît moins bien que vous les questions de santé, mais qui les connaît un peu, même si c'est par l'intermédiaire des mutuelles. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est lamentable !

M. François Goulard.

Les mutuelles sont, comme vous le savez, soumises à une tutelle financière.

Dans le rapport économique et financier qui précède la loi de finances, M. Strauss-Kahn écrit à propos de la baisse du taux de chômage aux Etats-Unis : « Il semble néanmoins que les causes de la baisse du taux de chômage structurel soient davantage à chercher du côté de la formation des coûts et des prix. En effet, les dépenses de santé ont été maîtrisées, de plus en plus de salariés é tant couverts par des organismes de "soins gérés" - Health Maintenance Organisation, HMO's - qui ont pour particularité de renforcer la concurrence entre les offreurs de


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

soins. Les charges salariales employeurs liées à la couverture maladie ont nettement décéléré, ce qui a contribué à modérer les hausses du coût du travail. Celui-ci aurait vraisemblablement progressé d'1/2 point à 3/4 de point plus vite en 1998 si les dépenses de santé n'avaient pas été maîtrisées. La maîtrise des coûts de l'assurance mala die a ainsi indirectement bénéficié à l'emploi. »

J'en déduis que vous ne partagez pas l'avis de M. Strauss-Kahn sur les dépenses de santé dans les pays anglo-saxons. Je lis ainsi dans ce rapport que la concurrence entre offreurs de soins est de nature à faire baisser les dépenses de santé. Ce n'est pas le genre de propos habituel que l'on entend dans votre bouche, madame la ministre. (Applaudissements sur les bancs du groupe Démocratie libérale et Indépendants, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance.)

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur ces six amendements de suppressions de l'article ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Je crois que ce débat aurait été tout à fait intéressant à une autre heure de la journé e.

M. Jean Bardet.

Ce n'est pas notre faute si nous avons passé quatre jours sur l'article 2.

M. Alfred Recours.

Mais si !

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous nous sommes déjà exprimés sur ce sujet, tant dans la discussion générale que lors de l'examen des motions de procédure.

M. François Goulard.

Non !

M. Claude Evin, rapporteur.

J'ai souligné précédemment tout l'intérêt que la commission trouvait à l'article 17. Ile st bien évident qu'elle ne peut que s'opposer à l'ensemble des amendements qui visent à la supprimer.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis que la commission.

Le discours de M. Goulard est cohérent. A partir du moment où l'on conteste, comme il l'a fait, la possibilité, de réguler les dépenses de santé, on fait ce que font un certain nombre de pays : on met en concurrence. Les conséquences en sont une sélection des risques et une situation d'iniquité entre les personnes.

M. François Goulard.

Mais non !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est exactement ce qui se passe aux Etats-Unis.

M. François Goulard.

J'ai cité l'Allemagne !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Pour autant, l'efficacité d'un tel système n'est pas grande. Selon les chiffres de l'OCDE, les dépenses de santé représentent 9, 5 % du PIB en France contre 13,9 % aux Etats-Unis.

C'est plus, mais c'est toujours les mêmes ! Vous parlez d'une réussite : l'inefficacité économique et les inégalités sociales !

M. François Goulard.

J'ai cité M. Strauss-Kann !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je ne sais pas ce qu'a dit M. Strauss-Kahn, mais je serais très étonnée qu'il partage vos positions, monsieur Goulard.

En tout cas, ce n'est pas celles que nous défendons ni celles que soutient la majorité.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 589, 37, 253, 463, 480 et 548. (Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Evin a présenté un amendement, no 309, ainsi rédigé :

« I. Dans le onsième alinéa (5o ) du I de l'article 17, substituer au mot : "troisième", le mot : "huitième".

« II. En conséquence, dans le douzième alinéa (6o ) substituer aux mots : "les quatrième, cinquième, sixième et septième", les mots : "les neuvième à douzième". »

La parole est à M. Claude Evin.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Accord.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 309.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 268, ainsi rédigé :

« Compléter le quatrième alinéa (a) du III de l'article 17 par les mots : "prenant en compte la démence sénile dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés dans le cadre de la formation continue". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Etant donné l'importance du développement des démences séniles dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés, il nous paraît indispensable que ces maladies soient prises en compte dans le cadre de la formation continue que reçoivent les infirmières et les infirmiers.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous ne sommes pas dans le cadre de l'article concernant les conventions et les négociations tarifaires. De plus, c'est un sujet sur lequel M. Préel ne manquera pas de revenir ultérieurement. Avis défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis que la commission.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 268.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 135, ainsi rédigé :

« Compléter la première phrase du troisième alinéa du V de l'article 17 par les mots : "chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Accord.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 135.

(L'amendement est adopté.)


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M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 136, ainsi rédigé :

« I. - Dans la dernière phrase du troisième alinéa du V de l'article 17, après le mot : "salariés", insérer les mots : "ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées".

« II. - En conséquence, compléter la deuxième phrase du quatrième alinéa du V de cet article par les mots : "ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de cohérence.

M. François Goulard.

Oh non !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Accord.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 136.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 137 rectifié, ainsi libellé :

« A. Rédiger ainsi le VII de l'article 17 :

« I. - L'article L.

162-5-9 est abrogé.

« II. - Après l'article L.

162-15-3, il est inséré un article L.

162-15-4 ainsi rédigé :

« Art. L.

162-15-4. - Pour chacune des professions mentionnées aux articles L.

162-5, L.

162-9,

L. 162-12-2, L.

162-12-9, L.

162-14 et L.

322-5-2, un règlement conventionnel est établi par arrêté interministériel pris sur proposition de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins d'une autre caisse nationale d'assurance maladie, après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession ou, pour les médecins, des organisations représentatives des généralistes ou des spécialistes, ainsi que, en tant qu'il comporte des dispositions relatives à la déontologie, du conseil national de l'ordre le cas échéant compétent.

« Ce règlement fixe l'ensemble des dispositions entrant dans le champ de compétence de la convention nationale qui peut être conclue entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la profession considérée. Il s'applique en l'absence de convention nationale.

« Lorsque ce règlement autorise un professionnel à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'il fixe, il prévoit soit un plafond de dépassement par acte, soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par le professionnel pour l'ensemble de son activité. Ce plafond peut être déterminé en pourcentage du montant des dépassements constatés l'année précédente. »

« B. En conséquence :

« 1o Dans le septième alinéa du XIV, substituer aux mots : "minimal prévu à l'article L.

162-5-9" les mots : "prévu à l'article L.

162-15-4".

« 2o Procéder à la même substitution dans l'avantdernier alinéa du XIV de ce même article. »

Sur cet amendement, M. Bernard Accoyer a présenté quatre sous-amendements, nos 814, 815, 816 et 817.

Le sous-amendement no 814 est ainsi rédigé :

« Dans le troisième alinéa de l'amendement no 137 rectifié, substituer aux mots : "au moins d'une autre caisse nationale", les mots : "des trois autres caisses nationales". »

Le sous-amendement no 815 est ainsi rédigé :

« Dans le troisième alinéa de l'amendement no 137 rectifié, substituer aux mots : "d'une autre caisse nationale", les mots : "deux autres caisses nationales". »

Le sous-amendement no 816 est ainsi rédigé :

« Dans le troisième alinéa de l'amendement no 137 rectifié, substituer au mot : "consultation", les mots : "avis conforme". »

Le sous-amendement no 817 est ainsi rédigé :

« Supprimer le cinquième alinéa de l'amendement no 137 rectifié. »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement no 137 rectifié.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement a un double objectif.

D'une part, il est souhaitable de prévoir un règlement minimal conventionnel pour l'ensemble des professionnels de santé qui sont compris dans l'objectif de dépenses déléguées. Ce règlement conventionnel minimal n'interviendrait que dans l'hypothèse où aucune convention ne serait signée avec les professionnels de santé.

A l'heure actuelle, toutes les professions de santé, à l'exception des médecins spécialistes, ont une convention médicale. Par conséquent, l'instauration d'un règlement conventionnel minimal ne changerait rien aujourd'hui à la situation dans laquelle se trouvent la totalité des professions de santé, à l'exception des médecins spécialistes qui, eux, ne sont pas parvenus à un accord avec les caisses de sécurité sociale.

D'autre part, il est également nécessaire d'intégrer dans le règlement conventionnel minimal les dispositions relatives au secteur II, de façon qu'elles puissent s'appliquer même en l'absence d'accord avec les professionnels concernés.

C'est un amendement auquel le président de la Caisse nationale d'assurance maladie, reçu par votre rapporteur, tient beaucoup. Je pense qu'il permet de mieux définir le cadre dans lequel pourront avoir lieu ces négociations entre les caisses et les professions.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir les sous-amendements nos 814, 815, 816 et 817.

M. Bernard Accoyer.

Nous ignorons à cet instant si le Gouvernement émettra un avis favorable à l'amendement de la commission présenté par Claude Evin. Néanmoins, chacun aura bien mesuré les conséquences de cet amendement, auxquelles j'ai d'ailleurs fait allusion à plusieurs reprises dans mes interventions précédentes.

Avec l'instauration d'un règlement conventionnel minimal qui s'appliquera automatiquement au cas où les conventions en cours seraient rompues ou arriveraient à échéance, il est évident qu'il n'y aura plus de vie conventionnelle : les règlements conventionnels minimaux s'y substitueront.

Par conséquent, cet amendement, comme d'ailleurs l'article 17, signe la fin de la vie conventionnelle, car, en raison de la situation extrêmement difficile dans laquelle se trouvent les professions de santé, il sera de moins en moins facile de parvenir à un accord pour signer une convention.


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C'est cela que j'appelle l'étatisation. Dès lors que vous définissez dans les règlements conventionnels toutes les règles qui régiront les rapports des professionnels avec l'assurance maladie, et la baisse des honoraires en cas de dépassement des objectifs, vous étatisez le système en

« verrouillant » chacune des professions avec un règlement conventionnel.

Tôt ou tard, les médecins généralistes, les médecins spécialistes, les chirurgiens-dentistes, les kinésithérapeutes, les infirmiers et les infirmières, les orthophonistes, en un mot toutes les professions de santé, tomberont sous le coup de ce système. C'est cela l'étatisation. Dans un tel cadre, vous ne parviendrez pas, monsieur Evin, à mobiliser les professionnels pour qu'ils puissent remplir leurs missions.

De surcroît, cet amendement met fin au secteur II. Il est vrai que vous avez toujours voulu supprimer cet espace de liberté, car vous n'avez jamais voulu admettre ou comprendre qu'il fallait des espaces de respiration afin d'échapper à la logique d'autodestruction des systèmes enfermés, rationnés, qui finissent par étouffer.

Or il s'agit d'un domaine où il faut qu'il y ait une offre de choix. En effet, le malade, quel qu'il soit, quels que soient ses moyens, souhaitera toujours obtenir les meilleurs soins, souhaitera toujours avoir les meilleures chances de guérir. Dans ce domaine, plus que dans les autres, il faut être extrêmement vigilant, car la contrainte, l'enfermement suscite obligatoirement des pratiques destinées à s'en exonérer et qui ne profitent qu'aux plus riches, aux plus aisés, aux plus forts.

Voilà le simple message que je veux transmettre par ces sous-amendements, qui, bien entendu, sont ce repli.

J'ajoute que le sous-amendement no 814 devrait d'ailleurs être rectifié ; il faudrait lire : « les deux autres caisses nationales », car il n'y en a que trois au total.

Si l'amendement no 137 rectifié était adopté, le système de soins français serait encore un peu plus cerné, rationné, enfermé, et le Gouvernement et la majorité en porteraient la responsabilité.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement et les sous-amendements ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

M. Accoyer dit à juste titre qu'il faut laisser des espaces de respiration au lieu de chercher à étouffer. Mais je lui rappelle que c'est le plan Juppé qui a prévu ce règlement minimal conventionnel. D'ailleurs, la mesure était tellement difficile à appliquer que, un an après les ordonnances Juppé, elle n'était toujours pas mise en oeuvre.

M. Bernard Accoyer.

C'était en cas d'échec !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Là aussi, c'est en cas d'échec. Il n'y a rien de plus dans l'amendement de M. Evin.

M. Evin, dans un souci de cohérence, tant sur le plan intellectuel que sur celui de l'organisation, propose d'appliquer aux autres professionnels de santé le système que les ordonnances Juppé prévoyaient pour les médecins. Si vous appelez cela un étouffoir, une absence d'espace de responsabilités, il aurait mieux voulu le dire avant.

Cela dit, autant je pense que M. Evin a raison sur le plan de la cohérence, autant je suis réservé sur ce qu'il propose. En effet, nous nous trouvons face à des professions qui ont toujours joué le jeu conventionnel, les professions paramédicales par exemple, et qui ont consenti des efforts pour respecter les objectifs qui leur avaient été assignés. J'ai peur que cette volonté d'étendre le règlement conventionnel minimal ne soit comprise comme un geste de méfiance à leur encontre.

Par conséquent, je serais plutôt réservée sur cet amendement, tout en reconnaissant qu'il traduit une certaine cohérence.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Madame la ministre, je suis assez sensible à vos arguments.

Cela étant, comme vous l'avez vous-même noté, le dispositif du règlement conventionnel minimal ne porte pas atteinte à la discussion conventionnelle. C'est simplement un mécanisme de garantie, une sorte de filet de sécurité au cas ou une convention ne pourrait pas être signée. Ce qui s'est passé avec les médecins spécialistes a montré qu'un tel mécanisme permettait tout de même de faire vivre une certaine forme de négociation, même si l'on a pu regretter - et c'est d'ailleurs ce qui conduit à faire d'autres propositions aujourd'hui - que cette négociation doive obligatoirement se dérouler entre la profession et le Gouvernement.

Par souci de cohérence, il sera sans doute souhaitable d'envisager à un moment ou à un autre de mettre en place un filet de sécurité pour l'ensemble des professions.

Toutefois, il est bien évident que la finalité de cet amendement n'est pas de manifester de la défiance à l'égard des professions de santé.

Compte tenu du dialogue qui vient de se nouer sur ce point, et en laissant la discussion ouverte pour l'avenir, je retire l'amendement. Au demeurant, c'est un sujet sur lequel nous ne manquerons pas de revenir au printemps quand nous examinerons le texte sur l'organisation du système de santé.

M. Pascal Terrasse.

Très bien !

M. le président.

L'amendement no 137 rectifié est retiré.

M. Evin a présenté un amendement no 308, ainsi rédigé :

« I. - Dans le premier alinéa du VIII de l'article 17, substituer à la référence : "L. 162-5-11", la référence : "L. 162-5-12", et à la référence : "L. 162-5-12", la référence : "L. 162-5-13" ».

« II. - En conséquence, à la fin du deuxième alinéa, substituer à la référence : "L. 162-5-12", la référence : "L. 162-5-13". »

La parole est à M. Claude Evin.

M. Claude Evin, rapporteur.

Rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 308.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 38, 261, 431 et 522.

L'amendement no 38 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 261 est présenté par M. Préel ; l'amendement no 431 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 522 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Jacquat, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer les deux derniers alinéas du VIII de l'article 17. »


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

La parole est à M. Jean Bardet, pour soutenir l'amendement no

38.

M. Jean Bardet.

Le paragraphe II du VIII de l'article 17 porte atteinte au secteur II des médecins conventionnés. En effet, le plafonnement des dépassements met en cause l'existence même de ce secteur, puisque le plafonnement peut consister en une restriction du total des dépassements par rapport à ceux de l'année précédente, qui, si elle est maintenue chaque année, peut à terme aboutir mathématiquement à la suppression des dépassements.

Une telle mesure applicable d'emblée à tous les médecins déjà installés en secteur II constitue une rupture du contrat qu'ils ont passé et sur lequel ils ont fondé leur exercice.

Ne cherche-t-on pas, une fois de plus, par cette mesure, à pénaliser une catégorie de médecins qui a choisi le dialogue avec le malade, plutôt que de faire des actes techniques à la chaîne ? Quelle contrepartie va-t-on accorder à ces médecins, sachant qu'ils ont bien souvent choisi une médecine plus lente, donc une réduction de leurs volumes, et qu'ils assument surtout la totalité de leurs charges sociales sans participation des caisses ?

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement no 261.

M. Jean-Luc Préel.

Cet amendement tend à supprimer le II du VIII de l'article 17, qui institue soit un plafond par acte, soit un plafond annuel.

L'alinéa en question vise en fait à supprimer le secteur II qui est un espace de liberté. Les rémunérations reposant sur le principe déontologique du tact et de la mesure, il n'y a pas de raison de fixer un plafond. Et s'il y a des abus, il convient de les sanctionner, mais il suffit pour cela d'appliquer les sanctions qui existent déjà : soit une mise hors convention, soit une sanction prononcée par le Conseil de l'ordre.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l'amendement no 431.

M. Bernard Accoyer.

L'alinéa que nous proposons de supprimer par cet amendement met un terme à l'esprit de la convention de 1980, donc à dix-neuf ans de vie conventionnelle.

Le secteur II n'a pas que des avantages. Il convient certainement de le réglementer, par les titres qui permettent d'en bénéficier - et c'est le cas depuis un certain nombre d'année - et par des critères géographiques.

Comme j'ai expliqué que tout système enfermé, totalement contraint, suscite obligatoirement, à côté de lui, un système hors normes, un système libre, dont le développement excessif peut devenir préoccupant, je demande la suppression de l'alinéa II du VIII de l'article 17 car il signe à la fois la mort du secteur II et la naissance d'un secteur hors assurances.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour soutenir l'amendement no 522.

M. François Goulard.

Le secteur II est un espace de liberté, qui ne concerne qu'une fraction relativement limitée de nos compatriotes. Dans le Morbihan, le secteur II n'est pas très répandu et cela n'a pas tellement d'importance. Dans d'autres régions, certains praticiens ont des titres qui, sans doute, leur permettent de demander des dépassements et qui ont accès à une clientèle. Je ne vois pas au nom de quoi on supprimerait cette liberté qui ne coûte rien à l'assurance maladie.

S'agissant des conventions que la CNAM est chargée de conclure avec les professionnels de santé, elles n'ont de convention que le nom car tout est réglé par la loi. Les i ntentions du rapporteur en matière de règlement conventionnel minimum ne feront que renforcer ce caractère et la Caisse nationale d'assurance maladie ne jouira que d'une fausse liberté de négocier. En fait, cette dernière reçoit, aux termes de la loi, un mandat impératif d'opérer le contrôle des dépenses, et, si elle n'obtempère pas, le ministère le fait à sa place.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a repoussé ces amendements.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis que la commission.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 38, 261, 431 et 522.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 432, ainsi rédigé :

« Dans la première phrase du dernier alinéa du VIII de l'article 17, substituer aux mots : "soit un plafond de dépassement par acte soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité," les mots : "un plafond de dépassement par acte". »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Cet amendement est un amendement de repli.

Nous sommes opposés au principe de la suppression pure et simple du secteur II, qui aurait pour effet de revenir sur les dispositions importantes de la convention de 1980 et d'ouvrir immanquablement la voie à un secteur totalement libre qui serait inaccessible à la plus grande partie de la population. Je propose donc de fixer un plafond de dépassement par acte.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 432.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 433, ainsi rédigé :

« Supprimer la dernière phrase du dernier alinéa du VIII du l'article 17. »

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, pour soutenir cet amendement.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Il s'agit d'un autre amendement de repli.

T outes les difficultés ont peut-être, madame la ministre, une cause évidente. En effet, la transformation proposée enferme le système de santé dans une logique comptable. Si vous, vous parveniez, ce dont je ne doute pas, à substituer à cette logique une logique de réponse à la demande de soins, vous feriez preuve d'une réelle cohérence avec le système de santé que nous sommes en train de réformer.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a rejeté l'amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 433.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

L'amendement no 51 n'est pas défendu.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 450 et 482.

L'amendement no 450 est présenté par MM. Accoyer, Lamy, Mariani et Muselier ; l'amendement no 482 est présenté par MM. Préel, Bur et Blessig.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Compléter le X de l'article 17 par l'alinéa suivant :

« En sont toutefois exclues les dépenses résultant des prescriptions qui ne sont pas effectuées par les professionnels de santé libéraux mentionnés aux articles L. 162-5 et L. 162-9. »

La parole est à M. Bernard Accoyer pour soutenir l'amendement no 450.

M. Bernard Accoyer.

Je serai très bref.

Cet amendement met l'accent sur une situation originale : le transfert d'activités du secteur des centres de soins, qui font l'objet de l'article 16, vers un certain nombre de prescriptions des praticiens hospitaliers, qui viennent bien entendu augmenter le montant des enveloppes.

Mme la ministre n'a pas prêté beaucoup d'attention au fait que nous considérions que le transfert d'activités du secteur public vers les soins ambulatoires était de plus en plus important, ce que tous les acteurs reconnaissent. Il convient d'évaluer précisément ces dérapages, qui viendront réduire encore la marge de disponibilité au sein de l'ONDAM.

Compte tenu des lettres-clés flottantes qui sont mises en place, on imagine les conséquences que cela pourrait avoir sur les conditions de travail et la rétribution des professionnels.

Rappel au règlement

M. Jean Bardet.

Je demande la parole pour un rappel au règlement.

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet, pour un rappel au règlement.

M. Jean Bardet.

Monsieur le président, je voudrais f aire un rappel au règlement en me fondant sur l'article 58, qui concerne le déroulement de nos séances.

Depuis mardi, nous débattons du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je ne reviendrai pas sur l'article 2, qui a occupé une grande partie de notre temps. Nous n'avons fait aucune obstruction et nous avons proposé des amendements qui étaient tous contructifs et qui ont été discutés par la majorité et par l'opposition.

Nous sommes samedi, et il est presque une heure du matin. Nous en sommes à l'article 17, c'est-à-dire à un petit peu plus de la moitié des articles.

J'ai l'impression qu'il y a du côté de la majorité un petit relâchement d'attention...

Plusieurs députés du groupe socialiste.

Non !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Regardez comme nous sommes tout ouïe !

M. Jean Bardet.

J'ai cru remarquer, mais peut-être me suis-je trompé, que, pendant que mes collègues de la majorité défendaient des amendements capitaux...

M. le président.

Vos collègues de l'opposition !

M. Jean Bardet.

De ma majorité à moi ! (Sourires.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Vous êtes un peu fatigué, vous aussi !

M. Jean Bardet.

La situation actuelle va durer tellement peu de temps que je peux maintenir le mot « majorité ». (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

Un député du groupe socialiste.

Quelle suffisance !

M. Jean Bardet.

Pendant que mes collègues défendaient des amendements très importants, disais-je, j'ai remarqué que, dans la majorité, il y avait une petite perte d'attention.

Je voudrais donc, monsieur le président, vous demander quelle est votre intention quant à la suite de notre séance...

Un député du groupe socialiste.

On a envie d'aller se coucher ?

M. Jean Bardet.

... et solliciter une interruption de séance d'une demi-heure, afin que nous puissions revoir tous nos amendements.

M. le président.

Mon intention est que nous terminions l'examen du projet de loi et que nous en venions au vote...

M. Jean Bardet.

Le vote sur le texte est prévu mardi !

M. le président.

... sur tous les articles.

Quant à la suspension de séance, que vous avez demandée, elle est de droit. Cela dit, il ne faut pas en abuser.

M. Jean Bardet.

C'est la troisième que nous demandons !

M. le président.

Il est permis à la présidence de dire qu'il ne faut pas en abuser, et même de ne pas vouloir que quelqu'un en abuse.

M. Jean Bardet.

Je n'ai pas l'impression que nous en ayons abusé.

M. le président.

Pas pour l'instant, en effet ! Je vous propose, monsieur Bardet, de laisser M. Préel défendre l'amendement no 482. Après quoi, nous accéderons à votre demande.

Reprise de la discussion

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour défendre l'amendement no 482.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, j'allais dire que cet amendement a déjà été défendu très brillamment par M. Accoyer.

Etant donné le cloisonnement vers lequel nous nous dirigeons entre l'ambulatoire et les établissements, il p araît indispensable d'indiquer clairement que les


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

dépenses résultant de prescriptions non effectuées en ambulatoire ne peuvent être mises au compte des médecins libéraux.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les deux amendements identiques ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a rejeté ces deux amendements.

L'enveloppe déléguée est une enveloppe d'honoraires, et non de prescriptions. Les appréhensions que traduisent les deux amendements ne sont donc pas fondées. Il n'est pas du tout question d'intégrer les prescriptions dans l'enveloppe déléguée. Les discussions tarifaires entre les caisses et les professionnels de santé ne porteront que sur les honoraires.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis que la commission.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 450 et 482.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Monsieur Bardet, maintenez-vous votre demande de suspension de séance ?

M. Jean Bardet.

Oui, monsieur le président.

Suspension et reprise de la séance

M. le président.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue le samedi 30 octobre à zéro heure cinquante-cinq, est reprise à une heure dix.)

M. le président.

La séance est reprise.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 269, ainsi rédigé :

« Supprimer le XII de l'article 17. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Le paragraphe XII est l'un des plus importants de l'article 17, puisqu'il y est prévu de mettre en place les sanctions collectives, surtout sous la forme de lettres clés flottantes.

Nous nous sommes déjà exprimés là-dessus : nousr efusons ce principe de sanctions collectives ; nous sommes au contraire favorables à une maîtrise médicalisée prenant en compte les besoins de la population et tendant à individualiser les pratiques médicales. Il faut favoriser le médecin qui applique les bonnes références médicales et laisser à la profession le soin de mettre en place une auto-discipline pour sanctionner, le cas échéant, ceux qui se laissent dériver.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a repoussé cet amendement. En effet, si l'Assemblée l'adoptait, le système de régulation même serait supprimé et le dispositif envisagé n'aurait plus aucun fondement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 269.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 578 et 549.

L'amendement no 578 est présenté par MM. Debré, Douste-Blazy, Rossi et les membres du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union p our la démocratie française-Alliance et du groupe D émocratie libérale et Indépendants ; l'amendement no 549 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer les deuxième à treizième alinéas du XII de l'article 17. »

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l'amendement no 578.

M. Bernard Accoyer.

Nous en arrivons au coeur de l'article 17, qui, à notre avis, comprend les mesures les plus préoccupantes. Nous passerons donc plus rapidement sur les amendements suivants.

Les rapports entre la CNAM et les professions de santé y sont redéfinis. De surcroît, si un accord n'est pas obtenu avec la CNAM, il est prévu de mettre en application des règlements conventionnels, authentiques outils d'une certaine étatisation du système de soins ambulatoires. Nous ne pouvons l'accepter.

Quant aux lettres clés flottantes, elles conduisent à une nfermement et, tôt ou tard, à une privatisation complète. C'est tout autant inquiétant.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour défendre l'amendement no 549.

M. François Goulard.

Comme l'a dit M. Bernard Accoyer, c'est le coeur du dispositif que nous proposons de supprimer.

Je précise que, quand nous préconisons la concurrence entre caisses - en vigueur dans plusieurs pays européens -, nous excluons que celles-ci puissent établir une discrimination suivant les risques et refuser d'assurer qui que ce soit. L'idée de la concurrence entre caisses est acceptable sous la seule condition du respect du principe d'égalité.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a rejeté ces amendements.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 578 et 549.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je suis saisi six amendements, nos 434, 435, 436, 550, 437 et 438, qui peuvent faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement no 434, présenté par MM. Accoyer, Jacob, Robert Lamy et Muselier, est ainsi rédigé :

« I. Supprimer les deuxième à huitième alinéas du XII de l'article 17. »

« II. En conséquence, au début du neuvième alinéa du XII, substituer à la référence : "II", la référence : "Art. L. 162-15-2". »

L'amendement no 435, présenté par M. Accoyer, est ainsi rédigé :

« Supprimer le troisième alinéa du XII de l'article 17. »


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Les amendements nos 436 et 550 sont identiques.

L'amendement no 436 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 550 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin, Proriol et Perrut.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer les cinquième à septième alinéas du XII de l'article 17. »

L'amendement no 437, présenté par M. Accoyer, est ainsi rédigé :

« Supprimer le sixième alinéa du XII de l'article 17. »

L'amendement no 438, présenté par M. Accoyer, est ainsi rédigé :

« Supprimer le septième alinéa du XII de l'article 17. »

Il s'agit là, me semble-t-il, d'amendements de repli.

Sont-ils défendus ?

M. Bernard Accoyer et M. François Goulard.

Oui !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur ces amendements ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission ne les a pas retenus.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis défavorable.

M. le président.

Je vais successivement mettre aux voix les amendements nos 434, 435, 436, 550, 437 et 438.

(Ces amendements, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 138, ainsi rédigé :

« Dans le huitième alinéa du XII de l'article 17, supprimer les mots : "signataire de la convention". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 138.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 439 et 551.

L'amendement no 439 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 551 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer les neuvième à treizième alinéas du XII de l'article 17. »

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l'amendement no 439.

M. Bernard Accoyer.

Il est défendu.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour soutenir l'amendement no 551.

M. François Goulard.

Il est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 439 et 551.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

L'amendement no 24 n'est pas défendu.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 140, ainsi rédigé :

« Dans le dixième alinéa du XII de l'article 17, après le mot : "salariés", insérer les mots : "et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de précision.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 140.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 440 et 552.

L'amendement no 440 est présenté par M. Accoyer ; l'amendement no 552 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigé :

« Supprimer le onzième alinéa du XII de l'article 17. »

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l'amendement no 440.

M. Bernard Accoyer.

Il est défendu.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour soutenir l'amendement no 552.

M. François Goulard.

Il est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 440 et 552.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

L'amendement no 22 n'est pas défendu.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 441, ainsi rédigé :

« Supprimer le douzième alinéa du XII de l'article 17. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

L'amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 441.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 141, ainsi libellé :

« I. Rédiger ainsi le début du quatorzième alinéa du XII de l'article 17 :

« Art. L.

162-15-3.

I. Un rapport d'équilibre est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. En cas de désaccord entre les caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et présente les positions de chacune des caisses.

Il est transmis... (Le reste sans changement.) »

« II. En conséquence, rédiger ainsi le début du dix-huitième alinéa du XII de cet article :

« II. Un rapport d'équilibre est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. En cas de désaccord entre les caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et présente les positions de chacune des caisses. Il est transmis... (Le reste sans changement.) »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit de reconnaître aux autres caisses nationales la responsabilité conjointe avec la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés d'élaborer les rapports dont il est question.

S'il devait y avoir un désaccord entre les caisses sur le contenu d'un rapport, la responsabilité finale resterait à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, mais il a semblé opportun à la commission d'accorder un niveau de responsabilité presque équivalent à l'ensemble des caisses nationales.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. Bernard Accoyer.

M. Goulard parle aussi en mon nom !

M. François Goulard.

Nous approuvons l'amendement de M. le rapporteur, parce qu'il donne une autonomie aux autres caisses. C'est un tout petit signe, mais nous l'apprécions.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 141.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je constate que le vote est acquis à l'unanimité.

Je suis saisi de deux amendements, nos 142 et 483 corrigé, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement no 142, présenté par M. Evin, rapporteur, et M. Préel, est ainsi rédigé :

« I. Dans le quatorzième alinéa du XII de l'article 17, après le mot : "transmis", insérer les mots : "au Parlement ainsi qu' ".

« II. En conséquence, dans le dix-huitième alinéa du XII de cet article, après le mot : "transmis", insérer les mots : "au Parlement ainsi qu' ". »

L'amendement no 483 corrigé, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig et Foucher, est ainsi rédigé :

« Dans le quatorzième alinéa du XII de l'article 17, après les mots : "de l'économie et du budget", insérer les mots : "et au Parlement". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement no 142.

M. Claude Evin.

rapporteur.

Nous souhaitons que les rapports soient aussi transmis au Parlement.

M. Maxime Gremetz.

C'est bien !

M. le président.

En effet.

M. Jean-Luc Préel.

Quelle partialité, monsieur le président ! (Sourires.)

M. le président.

Veuillez m'excuser. (Sourires.)

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Excellent amendement. Avis très favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 142.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'amendement no 483 corrigé n'a plus d'objet.

M. Evin a présenté un amendement, no 311, ainsi rédigé :

« A la fin du quatorzième alinéa du XII de l'article 17, substituer aux mots : "du dernier alinéa de cet article", les mots : "du dernier alinéa du I de cet article". »

La parole est à M. Claude Evin.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 311.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

L'amendement no 21 n'est pas défendu.

M. Evin a présenté un amendement, no 312, ainsi rédigé :

« A la fin du dix-huitième alinéa du XII de l'article 17, substituer aux mots : "du dernier alinéa de cet article", les mots : "de l'avant-dernier alinéa du II de cet article". »

La parole est à M. Claude Evin.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 312.

(L'amendement est adopté.)


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

M. Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan, a présenté un amendement, no 11, ainsi rédigé :

« Après le dix-huitième alinéa du XII de l'article 17, insérer l'alinéa suivant :

« Les rapports visés au I et au II sont transmis aux présidents des commissions des affaires sociales et des finances de l'Assemblée nationale et du Sénat. »

Sur cet amendement, M. Accoyer a présenté un sousamendement, no 679, ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 11, substituer aux mots : "aux présidents", les mots : "aux membres". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

M. Cahuzac ne défend pas son amendement, lequel, de toute façon, est satisfait par l'amendement no 142, prévoyant la transmission des rapports au Parlement.

M. le président.

En effet, l'amendement no 11 tombe.

L'amendement no 25 n'est pas défendu.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 756, ainsi rédigé :

« Après le XII de l'article 17, insérer le paragraphe suivant :

«

XII bis. Dans la section III. 1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 3 intitulée : « Dispositions diverses », comprenant un article L. 162-15-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-15-4. I. A défaut de convention pour les médecins spécialistes ou à défaut d'annexe pour cette convention, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale peuvent conclure un protocole relatif aux éléments de l'annexe mentionnée au I de l'article L. 162-15-2 par spécialité ou groupe de spécialités avec au moins une organisation syndicale nationale de médecins de la spécialité ou du groupe de spécialités adhérente d'une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire des médecins spécialistes.

« II. A défaut d'accord entre les parties à la convention des médecins spécialistes ou en l'absence de convention pour les médecins spécialistes, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale peuvent conclure un protocole relatif aux mesures mentionnées au troisième alinéa du II de l'article L. 162-5-2 par spécialité ou groupe de spécialités avec au moins une organisation syndicale nationale de médecins de la spécialité ou du groupe de spécialités adhérente d'une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire des médecins spécialistes. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit de permettre qu'un système de régulation soit mis en place pour une spécialité dans l'hypothèse où un accord n'aurait pu être obtenu. L'article L. 162-5 ne traite que des médecins spécialistes dans leur ensemble. Il serait intéressant que des négociations tarifaires puissent être menées par spécialité.

On constate d'ailleurs qu'au cours de ces derniers mois, plusieurs accords ont pu précisément être conclus entre le Gouvernement et les représentants de spécialités, comme celle des radiologues.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable. Cet amendement permettra à la CNAM de travailler plus efficacement, spécialité par spécialité.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer, contre l'amendement.

M. Bernard Accoyer.

Je m'exprimerai également au nom de notre collègue Goulard, et même au nom de nos deux groupes parlementaires, les groupes RPR et DL.

M. Jean-Luc Préel.

Dans ces conditions, je souhaite également prendre la parole !

M. le président.

Un seul orateur peut s'exprimer contre un amendement.

M. Bernard Accoyer.

Ce serait pour moi un grand honneur de parler également au nom de mon collègue Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je vous en prie.

M. Bernard Accoyer.

L'avis favorable du Gouvernement ne laisse pas de nous inquiéter.

L'amendement no 756 prévoit que des accords, portant notamment sur les questions tarifaires, soient désormais signés avec chacune des spécialités médicales. Or on sait qu'elles sont nombreuses, que les frontières qui les séparent sont incertaines et qu'il peut y avoir des transferts d'activité et de prescriptions.

Ma première remarque est d'ordre général : il n'est jamais bon de vouloir diviser pour régner, pour imposer une vue. En l'occurrence, vous voulez imposer des tarifs à des professionnels. Vous ignorez qu'ils ont besoin de survivre, et qu'ils font déjà face à d'importants frais de fonct ionnement, de personnel ou d'investissement, sans compter leurs responsabilités fondamentales vis-à-vis des malades.

Deuxième remarque : voilà une bien curieuse interprétation de la représentativité syndicale. En matière de santé, et en particulier pour les médecins, ne sont représentatifs que des syndicats bien connus. Un seul syndicat est représentatif pour les généralistes et les spécialistes : la confédération des syndicats médicaux français. Deux syndicats sont représentatifs pour les spécialistes : la fédération des médecins de France et le syndicat des médecins libéraux. Enfin, un syndicat est représentatif pour les seuls généralistes : MG France.

Que se passerait-il si le Gouvernement décidait de négocier avec des syndicats non représentatifs, avec le syndicat des oto-rhinos - cher à mon coeur, vous le comprendrez -, celui des gynécologues obstétriciens, celui des radiologues ou celui des caradiologues, comme c'est déjà arrivé ? C'est comme si vous négociiez avec le syndicat des concierges, le syndicat des secrétaires, le syndicat des comptables...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est ce que nous faisons !

M. Bernard Accoyer.

C'est exactement pareil, madame la ministre !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mais oui !

M. Bernard Accoyer.

Cette méthode est une atteinte grave à la représentativité syndicale, ce qui m'étonne de la part d'un gouvernement de gauche, prétendument attaché à ce principe.

Comprenez bien, madame la ministre, que pour les professions indépendantes, la représentation syndicale est extrêmement difficile. En effet, par nature, les travailleurs


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

indépendants n'ont pas le tempérament à se syndiquer, à travailler en commun ; ils ont choisi leur profession librement, par attirance. C'est probablement l'un des problèmes de notre démocratie : les indépendants reflètent la diversité de notre société, la liberté, le goût d'entreprendre seuls, de prendre les riques seuls, mais lorsqu'ilss e retrouvent dans la difficulté, lorsqu'ils tombent malades par exemple, leur famille n'a plus aucun revenu et leurs enfants ont faim. (Rires sur divers bancs.)

M. Robert Gaïa.

L'hiver, il fait froid !

M. Bernard Accoyer.

Et cela vous fait !

M. Pascal Terrasse.

Vous en riez vous-même !

M. Bernard Accoyer.

Votre vision des indépendants, qu'il s'agisse des médecins, des kinés ou des orthophonistes, est complètement dépassée. Il faut savoir que certains sont dans la plus grande détresse, le plus grand dénuement. Ils ont des problèmes de santé et ne sont pas couverts comme les salariés - qui, eux, pour la plupart, ont heureusement cette chance.

M. Robert Gaïa.

Rassurez-vous. Maintenant, il y a la

CMU ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Bernard Accoyer.

Ces professions sont en train de disparaître en France. C'est déjà fait pour le commerce indépendant, et bientôt pour un certain nombre de professions artisanales, victimes de la distribution. Et maintenant, votre système va faire disparaître les professions de santé indépendantes. C'est ainsi que l'on change une société. Mais nous nous y opposons.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Premièrement, on ne peut pas à la fois refuser un système de régulation collective par spécialité - auquel la CNAM est favorable - et réclamer une meilleure prise en considération de la réalité des médecins.

Deuxièmement, puisque vous vous dites très attaché à la représentativité syndicale, vous devriez savoir que celle-ci est reconnue au niveau interprofessionnel national et au niveau des secteurs. D'ailleurs, les orthophonistes ont leur syndicat, et les kinés aussi.

M. Bernard Accoyer.

Ils ne sont pas représentatifs !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Qu'on le veuille ou non, la loi sur la représentativité syndicale s'applique pour les professions de santé comme pour les autres professions, sur la base de critères précis : le résultat aux élections - et les unions régionales de médecins procèdent à des élections -, le nombre de cotisants, les barèmes de cotisation. Et ces critères peuvent être contrôlés par le juge.

Cette loi consacre un renforcement syndical. C'est la reconnaissance que ces professions peuvent avoir des syndicats représentatifs à tout niveau, comme c'est le cas pour un certain nombre d'entre elles. On ne peut pas dire qu'on ne peut pas faire de régulation collective et ensuite ne pas souhaiter qu'elle se fasse de manière sectorielle.

La représentativité des syndicats a tout à y gagner.

Nous l'avons bien vu quand nous avons signé avec les syndicats des radiologues, avec les cardiologues ou avec l'ensemble des syndicats des pharmaciens. Négocier avec les syndicats représentatifs de ces secteurs permet d'aller beaucoup plus loin qu'avec un seul syndicat interprofessionnel.

Permettez-moi de vous donner un exemple. L'évolution des rémunérations et des honoraires des pédiatres étant au-dessous de l'objectif qu'avait fixé le Parlement alors que les radiologues étaient très nettement au-dessus, les pédiatres n'avaient pas envie de se mettre autour de la table avec les radiologues. Nous avons donc conclu avec les radiologues, sans que ce soit au détriment des pédiatres. Si nous avions dû négocier en interprofessionnel, nous n'aurions pas obtenu d'accord.

C'est parce que nous croyons à la négociation et à la convention qu'il faut des syndicats représentatifs par secteur d'activité pour pouvoir rentrer dans la logique de cette activité.

Nous ne sommes pas dans des lettres-clés flottantes.

Nous pouvons discuter de la nomenclature, des bonnes pratiques. Nous pouvons discuter des actes inutiles, mais aussi de ceux qu'il faudrait développer.

Une véritable politique conventionnelle ne se limite pas à fixer des tarifs, bien heureusement.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 756.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 442, ainsi rédigé :

« Supprimer le troisième alinéa du XIII de l'article 17. »

Cet amendement est-il défendu ?

M. Bernard Accoyer.

Oui, monsieur le président, tout comme l'amendement no 443.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable à l'amendement no 442, ainsi qu'à l'amendement no 443.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable aux deux amendements.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 442.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Accoyer, Lamy, Mariani et Muselier ont présenté un amendement, no 443, ainsi rédigé :

« Dans le troisième alinéa du XIII de l'article 17, substituer aux mots : "un syndicat représentatif", les mots : "deux syndicats représentatifs". »

Cet amendement a déjà été défendu.

La commission et le Gouvernement ont donné leur avis.

Je mets aux voix l'amendement no 443.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Bardet a présenté un amendement, no 39, ainsi rédigé :

« Supprimer les quatrième, cinquième et sixième alinéas du XIII de l'article 17. »

Cet amendement est-il défendu ?

M. Jean Bardet.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

39. (L'amendement n'est pas adopté.)


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

MM. Accoyer, Demange, Jacob, Lamy, Masdeu-Arus et Muselier ont présenté un amendement, no 444, ainsi rédigé :

« Supprimer le quatrième alinéa du XIII de l'article 17. »

Cet amendement est-il défendu, monsieur Accoyer ?

M. Bernard Accoyer.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 444.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 265, 481 et 525.

L'amendement no 265 est présenté par M. Préel ; l'amendement no 481 est présenté par M. Bur et M. Blessig ; l'amendement no 525 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Jacquat, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer la dernière phrase du quatrième alinéa du XIII de l'article 17. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour défendre l'amendement no 265.

M. Jean-Luc Préel.

Le quatrième alinéa du XIII de cet article introduit un système un peu particulier. Il met en place un intéressement financier des médecins aux économies réalisées. On en a déjà débattu tout à l'heure, dans la discussion générale de l'article 17.

Cette mesure est difficilement acceptable dans son principe. Elle risque d'introduire un doute dans la relation entre le patient et le médecin. Le patient pourra savoir que, si le médecin fait des économies, il sera mieux rémunéré, alors qu'il a besoin d'être sûr que le médecin le soignera au mieux, en fonction des données de la science. Cela nous paraît très dangereux.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour défendre l'amendement no 525.

M. François Goulard.

C'est un point extrêmement important. Tous ceux qui s'intéressent à la santé dans les différents pays, les économistes de la santé en particulier, arrivent à cette conclusion : il faut que l'assurance maladie soit un acheteur intelligent de soins. Or ce n'est pas le cas en France.

L'assurance maladie, en tant qu'acheteur de soins, se préoccupe de la quantité des soins délivrés et du prix, quitte à faire baisser celui-ci de manière arbitraire pour rester dans une enveloppe générale. Mais elle ne se préoccupe absolument pas de la qualité des soins et des prestations servies aux assurés sociaux. C'est là le vice fondamental de votre système ! Notre amendement vise à dénoncer l'intéressement financier qui est la manifestation la plus éclatante de cette stricte recherche d'économies financières sans souci de qualité.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur Goulard, je pourrais démontrer exactement le contraire de ce que vous venez de dire. C'est justement sur des objectifs de bonne pratique, discutés avec les caisses...

M. François Goulard.

Ce n'est qu'un mot !

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Vide de sens !

M. Claude Evin, rapporteur.

Non, ce n'est pas un mot ! Cela correspond à une réalité. Dans les négociations avec les caisses de sécurité sociale, la définition de la « bonne pratique » permettra de valoriser cette bonne pratique, de la « rémunérer » et donc, d'accorder plus d'importance à la pratique médicale.

C'est donc exactement pour les raisons que vous invoquez qu'il me semble nécessaire de retenir le dispositif du Gouvernement et de rejeter vos amendements.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis pour les mêmes raisons.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 265, 481 et 525.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 46, 263 et 526.

L'amendement no 46 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 263 est présenté par M. Préel ; l'amendement no 526 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Jacquat, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer les huitième à dernier alinéas du XIII de l'article 17. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Je souhaite m'attarder un instant sur cet amendement, ce qui me permettra de passer sur beaucoup d'autres. Il me donne en outre l'occasion de prolonger la discussion qui s'est engagée avec le Gouvernement et notre rapporteur.

Mme la ministre a rappelé que nous avions suivi la conception et l'annonce de la réforme de 1996. M. Evin a même ajouté que nous l'avions fait avec enthousiasme.

Il est vrai que, dans plusieurs de ses principes, celle-ci montre la voie. Mais c'est son application qui a posé des problèmes.

Ses conséquences ont été particulièrement douloureuses pour nous. Plusieurs années après, avec le recul, nous devons tirer les conclusions de son échec.

Les difficultés dans la mise en place de la réforme dite Juppé ont probablement été dues à une inversion de la mise en perspective de ses différentes dispositions. La déclinaison qui en a été faite s'est opérée encore sur le mode de la centralisation alors que c'est la décentralisation qui doit prévaloir.

La gestion du risque ne peut pas être centralisée. La caisse est trop grande, il y a trop d'affiliés, trop d'ayants droit.

M. François Goulard.

Tout à fait !

M. Bernard Accoyer.

Par conséquent, c'est en décentralisant l'assurance maladie au niveau de la région, en déléguant la gestion du risque que l'on parviendra à informer les patients en leur indiquant, par exemple, les examens de prévention dont ils peuvent bénéficier, le type de structure qui doit les prendre en charge, etc.

Vous faites une erreur. Nous l'avons faite avant vous, nous comprenons donc que vous la fassiez. Mais attention, vous allez à l'échec. Ce système monolithique, centralisateur, qui contrôle tout, cela ne marche pas !


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

C'est notre société qui le veut. Parce que l'homme est ainsi fait, parce qu'on a progressé, que les professions ont évolué et que les malades ont d'autres besoins, tout doit se passer plus près de l'individu.

Nous pensons donc que ce système de prime valorisant la bonne pratique à l'échelon national ne fonctionnera pas. Les réseaux doivent se construire près du malade, à un échelon humain. C'est le seul espoir de sauver l'assurance maladie.

Voilà pourquoi nous avons déposé cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur Accoyer, le mécanisme de l'article prévoit une gestion régionale. Les accords pourront être passés au niveau national ou au niveau régional avec les unions régionales des professions libérales.

Vous avez évoqué la gestion du risque. Ce n'est pas un problème de régionalisation de décisions locales. C'est un problème d'outils. Aujourd'hui, cette gestion est assurée au niveau local, à travers les 129 caisses primaires.

L'application des contrats de bon usage de soins, dans le cadre d'un accord qui aura pu être signé nationalement, pourra se faire au niveau de ces 129 caisses primaires.

J'adhère à l'objectif que vous poursuivez. Mais je considère que les moyens de l'atteindre se trouvent dans cet article. Il faudra cependant, concernant la gestion du risque, reprendre certains moyens dans un texte qui touchera à l'organisation globale de ce système.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 46, 263 et 526.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

L'amendement no 26 n'est pas soutenu, non plus que l'amendement no

27. Je suis saisi de quatre amendements, nos 579, 484, 590 et 830, pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements nos 579 et 484 sont identiques.

L'amendement no 579 est présenté par MM. DousteBlazy, Debré, Rossi et les membres du groupe de l'Union pour la Démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants ; l'amendement no 484 est présenté par MM. Bur, Blessig et Préel.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Compléter le douzième alinéa du XIII de l'article 17 par les mots : "Les démences séniles dont la maladie d'Alzheimer, et les troubles apparentés, sont inscrits dans la liste des thèmes prévus au 1o de l'article L 367-3 du code de la santé publique". »

L'amendement no 590, présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol, est ainsi rédigé :

« Compléter le douzième alinéa du XIII de l'article 17 par les mots : "à l'inscription de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés dans la liste des thèmes prévus au 1o de l'article L.

367-3 du code de la santé publique". »

L'amendement, no 830, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher, Rochebloine et Morin, est ainsi rédigé :

« Après le douzième alinéa du XIII de l'article 17, insérer l'alinéa suivant : "aux actions concernant les démences séniles dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je tiens à souligner l'importance des démences séniles dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés. L'ensemble des groupes de l'opposition a souhaité l'inscrire au douzième alinéa du XIII de l'article 147.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ? M. Claude Evin, rapporteur.

La commission reconnaît l'importance de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés. Toutefois, elle n'a pas souhaité l'inscrire dans le texte à cet endroit. C'est un sujet sur lequel nous reviendrons dans l'annexe. Il n'est pas opportun d'accepter ces amendements.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendement nos 579 et 484.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 590.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 830.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol ont présenté un amendement, no 553, ainsi rédigé :

« Supprimer le XIV de l'article 17. »

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Nous parlons dans ce texte d'assurance maladie, et c'est normal. Mais nous ne parlons pas du tout des couvertures complémentaires, et, donc, nous ne parlons pas des mutuelles.

Et j'aimerais dire un mot de la MNEF. Je vois certains changer de visage. Qu'ils se rassurent. Je ne parlerai pas d'événements qui défraient la chronique, mais d'une lettre que nous a envoyée la Mutuelle des étudiants de France. Celle-ci attire notre attention sur l'utilité de maintenir le rôle des mutuelles - il s'agit de toutes les mutuelles étudiantes - dans la gestion de la sécurité sociale.

Le travail qui est fait par les mutuelles étudiantes en matière de gestion administrative, en lieu et place de l'assurance maladie et par délégation, nous paraît extrêmement utile et en tout cas très économique.

Il ne faudrait pas que, prenant prétexte de certains événements ou pour d'autres raisons, en cherchant à rapatrier au sein de l'assurance maladie des fonctions de gestion, on mette fin à une organisation qui donne satisfaction.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ? M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné l'amendement no 553, qui n'a d'ailleurs aucun rapport avec le sujet évoqué par M. Goulard. Avis défavorable, à titre personnel.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 553.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Le Gouvernement a présenté un amendement, no 754, ainsi rédigé :

« I. Dans le deuxième alinéa du XIV de l'article 17, substituer aux mots : "peuvent prendre en charge", les mots : "prennent en charge".

« II. En conséquence, dans le même paragraphe, procéder à la même substitution dans la première phrase du dixième alinéa et dans la première phrase du dix-septième alinéa. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est un amendement de précision qui vise à lever une ambiguïté rédactionnelle. L'expression précédemment utilisée aurait pu donner l'impression que la prise en charge par les caisses d'une partie des cotisations n'était pas assurée.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'avait pas examiné cet amendement. Mais, à titre personnel, je dois dire que c'est un excellent amendement.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 754.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements indentiques, nos 45 et 262.

L'amendement no 45 est présenté par M. Bardet, l'amendement no 262 est présenté par M. Préel.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer la dernière phrase du troisième alinéa du XIV de l'article

17. » La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

La prise en charge par les caisses d'une partie du financement des avantages sociaux existe depuis qu'a été créé le système conventionnel caissesprofessions de santé.

La profession médicale a accepté une limitation et une tarification de ses honoraires pour permettre que tous les assurés sociaux soient remboursés à un haut niveau moyennant des honoraires « indirects » sous forme de participation des caisses aux charges sociales. Ce « contrat social » ne peut faire l'objet de quelque atteinte que ce soit tant qu'existent le système conventionnel et la limitation des honoraires.

Une deuxième atteinte au contrat d'origine est apportée par le projet de loi avec la possibilité de faire varier la quote-part des caisses à l'intérieur de la convention selon les catégories de médecins. Les médecins qui ont accepté d'adhérer à un contrat de bonne pratique pourront recevoir une aide supérieure des caisses : cela signifie bien entendu un désengagement prochain des caisses vis-à-vis de ceux qui n'ont pas signé un tel contrat et qui, pourtant, respectent les tarifs. Ensuite, cela introduit une inéquité dans le système conventionnel entre les médecins.

Enfin, cela crée une incitation forte à s'engager dans un contrat de bonne pratique vis-à-vis des caisses dont le contenu défini par le projet de loi correspond plus à celui d'un contrat d'une « bonne pratique de médecine de caisse » que d'un contrat de « bonne pratique médicale ».

La bonne pratique médicale doit être le but et l'ambition des partenaires conventionnels pour tous les médecins conventionnés et pas seulement pour une catégorie d'entre eux, et ce dans l'intérêt du patient et pas dans l'intérêt des caisses ou des médecins.

Enfin, introduire une possibilité de sélection des médecins à l'avenir, à l'intérieur du système conventionnel signifie que les caisses se comportent désormais comme des assureurs. Comment éviter dès lors que les assureurs privés ne fassent de même ?

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur Bardet, j'ai bien entendu votre argumentation. Mais je ne vois dans cet article aucun risque de sélection. Par ailleurs, il s'agit de valoriser la prise en charge, et non pas de la diminuer.

Vos craintes ne sont donc pas fondées. Rejet !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet pour les mêmes raisons, monsieur le président.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 45 et 262.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements, nos 554 et 556, qui peuvent faire l'objet d'une présentation commune.

Ces amendements sont présentés par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

L'amendement no 554 est ainsi rédigé :

« Supprimer le sixième alinéa du XIV de l'article

17. » L'amendement no 556 est ainsi rédigé :

« Supprimer les neuvième et treizième alinéas du XIV de l'article

17. » La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Ces amendements sont défendus.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 554.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 556.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Bardet a présenté un amendement, no 41, ainsi rédigé :

« Substituer aux neuvième et dixième alinéas du XIV de l'article 17 les quatre alinéas suivants :

« Le financement des avantages vieillesse prévu au présent chapitre est assuré :

« 1o Par une cotisation des bénéficiaires déterminée, dans des conditions fixées par décret, sur des bases forfaitaires tenant compte, le cas échéant, de l'importance du revenu que les bénéficiaires tirent de leur activité professionnelle de praticien ou d'auxiliaire médical, pour chacune des catégories professionnelles intéressées par référence aux tarifs plafonds


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

fixés par les conventions prévues pour ces professions aux articles L.

162-5, L.

162-9, L.

162-12-2,

L. 162-12-9 et L.

162-14.

« 2o Par une cotisation annuelle du régime général d'assurance maladie, des régimes d'assurance maladie des professions agricoles et du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles égale au double de la cotisation des bénéficiaires et assise sur les mêmes bases.

« Les modalités de répartition entre les régimes susmentionnés et de versement sont fixées par décret. »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Le Gouvernement propose une modification capitale du régime des avantages sociaux des médecins conventionnés : la cotisation vieillesse obligatoire des caisses, garantie par la loi depuis que le régime des conventions existe, est supprimée et transférée aux médecins et les caisses « pourront » prendre en charge une partie de la cotisation conformément à un décret. Il n'y a plus d'obligation, c'est au pouvoir réglementaire de décider.

Il s'agit d'une atteinte inacceptable au contrat social conventionnel d'origine, d'autant plus que les actifs et les caisses aujourd'hui ont à assumer la charge des retraités d'hier envers lesquels des engagements ont été pris. Cet amendement vise à garantir légalement non seulement la participation des caisses comme auparavant, mais aussi son niveau de participation, à savoir les deux tiers des cotisations. On ne peut pas en outre demander aux médecins actifs d'aujourd'hui de prendre seuls à leur compte le poids de leurs aînés qui ont permis aux caisses d'assurer un haut niveau de remboursement aux assurés sociaux. Un tel désengagement créerait un précédent douteux dans un régime de répartition et donnerait des arguments forts aux tenants des systèmes par capitalisation.

Cet amendement a donc pour objet de revenir à l'obligation, pour les caisses, de prendre en charge une partie des charges sociales.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

41. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Accoyer, Demange, Jacob, Lamy et Masdeu-Arus ont présenté un amendement, no 445, ainsi rédigé :

« Supprimer le dixième alinéa du XIV de l'article 17. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Il est défendu, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 445.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 446, ainsi rédigé :

« Dans la première phrase du dixième alinéa du XIV de l'article 17, substituer aux mots : " peuvent prendre", le mot : "prennent". »

Compte tenu de l'adoption de l'amendement no 754 du Gouvernement, cet amendement tombe.

Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 43, 447 et 557.

L'amendement no 43 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 447 est présenté par MM. Accoyer, D emange, Jacob, Lamy, Masdeu-Arus et Muselier ; l'amendement no 557 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer les quatorzième et quinzième alinéas du XIV de l'article 17. »

Ces amendements sont-ils défendus ?

M. Bernard Accoyer.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 43, 447 et 557.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

J'indique dès à présent à l'Assemblée que, sur le vote de l'article 17, je suis saisi par le groupe RPR d'une demande de scrutin public.

Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale.

MM. Accoyer, Demange, Jacob, Lamy, Masdeu-Arus et Muselier ont présenté un amendement, no 449, ainsi rédigé :

« Supprimer les seizième à vingt et unième alinéas du XIV de l'article 17. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Nous nous opposons aux dispositions qui concernent les cotisations de retraite, les cotisations sociales et la participation des caisses à ces cotisations. C'est une trahison. Je vous rappelle que, lorsque, en 1970, la première convention a été mise en place, il s'agissait d'attirer les médecins dans le système conventionnel. On leur a promis monts et merveilles, notamment la prise en charge d'une partie de leurs cotisations et la transformation de l'ASV - une des parties les plus importantes de leur retraite - en un système de répartition alors que c'était jusqu'alors un système par capitalisation. Il n'a pas fallu longtemps pour transformer vingtcinq années de réserves en un système qui n'a plus un jour de réserves. Il s'agit finalement d'un cas comparable à celui qui existe dans la grande distribution : une fois qu'on tient tous les fournisseurs, on change la donne.

C'est ce que vous faites.

Nous nous opposons donc à ces dispositions, comme nous nous opposons vigoureusement à l'ensemble de l'article 17, qui, nous l'avons dit à plusieurs reprises, remet en cause tous les principes sur lesquels se sont jusqu'à présent fondés les rapports des systèmes de soins avec les malades et avec les caisses.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 449.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Bardet a présenté un amendement, no 44, ainsi rédigé :

« Substituer aux seizième et dix-septième alinéas du XIV de l'article 17 l'alinéa suivant :

« Le financement des avantages des prestations prévues au présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires assise sur les revenus qu'ils tirent des activités professionnelles mentionnées à l'article L. 722-1 et sur leurs avantages de retraite, et par une cotisation des caisses d'assurance maladie assise sur les revenus professionnels précités. »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

L'amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

44. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol ont présenté un amendement, no 634, ainsi rédigé :

« Supprimer le dix-septième alinéa du XIV de l'article 17. »

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Comme l'a fait mon collègue Accoyer, je dirai quelques mots sur l'ensemble de l'article avant que nous ne procédions au vote.

Le mécanisme des lettres flottantes est trop choquant pour être accepté. Le dépassement des objectifs, fixés de manière relativement arbitraire, reconnaissons-le, sans savoir ce que sont les besoins réels de santé, peut résulter de causes étrangères aux médecins sanctionnés. Pour quelques moutons noirs toutes les professions connaissent ce genre de phénomène. L'ensemble d'une profession est sanctionnée de la manière la plus condamnable qui soit, on leur déclare que ce qui, hier, valait 110 francs ou 150 francs ne vaut plus que 100 francs ou 144 francs. Ce n'est pas acceptable. Ce n'est pas ainsi ni que l'on maîtrise les dépenses de santé, ce n'est pas ainsi que l'on assure une qualité des soins, bien au contraire. Jamais nous ne donnerons notre accord à des mécanismes aussi aveugles et aussi peu respectueux des droits des professionnels de santé et des droits des patients.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 634.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Bardet a présenté un amendement, no 42, ainsi rédigé :

« Supprimer l'avant-dernier et le dernier alinéas du XIV de l'article 17. »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Cet amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

42. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Nous en arrivons au scrutin sur l'article.

Je vous prie de bien vouloir regagner vos places.

Je rappelle que le vote est personnel et que chacun ne doit exprimer son vote que pour lui-même et, le cas échéant, pour son délégant, les boîtiers ayant été cou plés à cet effet.

Je mets aux voix l'article 17, modifié par les amendements adoptés.

Le scrutin est ouvert.

M. le président.

Le scrutin est clos.

....................................................................

Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants ...................................

45 Nombre de suffrages exprimés .................

41 Majorité absolue .......................................

21 Pour l'adoption .........................

25 Contre .......................................

16 L'Assemblée nationale a adopté.

M. Bernard Accoyer.

C'est très juste !

M. Yves Bur.

C'est serré ! Article 18

M. le président.

« Art. 18. I. La section I du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-4-1. Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :

« 1o Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi de l'indemnité mentionnée au 5o de l'article L. 321-1, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail ;

« 2o Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

« Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription. »


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

« II. L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1o Au 2o , les mots : "selon les règles définies par l'article L. 322-5" sont remplacés par les mots : "selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5" ;

« 2o Le 5o est ainsi modifié :

« a) Après les mots : "l'incapacité physique constatée par le médecin traitant", sont insérés les mots : ", selon les règles définies par l'article L. 162-4-1," ;

« b) Après les mots : "l'incapacité peut être également constatée", sont insérés les mots : ", dans les mêmes conditions,". »

Sur l'article 18, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur.

L'article 18 a trait à une obligation supplémentaire qui serait imposée aux médecins quant aux formalités d'arrêt de maladie.

Comme le disait tout à l'heure Mme la ministre, la croissance économique entraîne une augmentation de la consommation médicale, mais également une augmentation des arrêts maladie.

Cet article risque en outre de porter atteinte au secret médical. On connaît en effet les incertitudes dans le traitement administratif des arrêts maladie vers les caisses ou vers les services du contrôle médical.

Pour réellement lutter contre les arrêts « maladie » abusifs, souvent liés d'ailleurs à des phénomènes de nomadisme médical, je proposerai d'instituer l'obligation d'inscrire les arrêts maladie dans le dossier médical du patient, ce qui permettrait au médecin traitant de constater les excès.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Je ne défendrai pas les amendements que nous avons déposés à l'article 18. Je vais concentrer dans cette intervention tout ce qu'il y a à dire sur cet article, plus important au demeurant qu'il n'y paraît. Il tend à introduire de nouvelles contraintes, ce qui est le point commun de nombreux articles du PLFSS pour sa branche santé.

Cet article a pour objet de rendre obligatoire la motivation médicale de l'arrêt de travail et du transport sanitaire.

Vous touchez du doigt, mes chers collègues, monsieur le rapporteur, madame la ministre, la difficulté qu'il y a à vouloir garder un système gigantesque, où la sécurité sociale est en fait très éloignée du malade. Et il est impossible de pouvoir espérer, dans un système qui compte des dizaines de millions d'ayants droit, trouver le moyen de respecter de façon satisfaisante à la fois le secret médical et l'efficacité.

Bien entendu, le système...

(M. Jean Le Garrec, président de la commission, gagne les travées.)

M. le président.

Vous avez terminé votre intervention, monsieur Accoyer ?...

M. Bernard Accoyer.

Nous sommes devant un cas d'ictus amnésique ! (Sourires.)

Ça devait arriver, madame la ministre ! Voilà maintenant 44 heures que nous travaillons sans relâche ! Et c'est le meilleur d'entre nous qui craque, Jean Le Garrec ! (Sourires.)

Pourtant, il vous est indispensable !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est vrai.

(Sourires.)

M. Bernard Accoyer.

Le « président plénipotentiaire », celui qui bondit vers notre ami Gremetz pour parvenir à des accords inimaginables (Sourires) et qui vient nous voir pour que nos travaux ne se terminent pas trop tard ! Voilà que sa santé flageole !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Pas du tout ! Je suis en pleine forme ! (Sourires.)

M. Bernard Accoyer.

Il est deux heures du matin et, sans raison, il court dans les travées !

M. Maxime Gremetz.

C'est son footing matinal ! (Sourires.)

M. François Goulard.

Y a-t-il un médecin dans l'hémicycle ? (Sourires.)

M. Bernard Accoyer.

Heureusement, je vois que l'irrigation de ses organes essentiels, c'est-à-dire le cerveau, est à nouveau assurée.

(Sourires.)

M. le président.

Monsieur Accoyer !

M. Bernard Accoyer.

J'en reviens à l'article 18, monsieur le président.

Les services du contrôle médical n'auront pas la possiblité de faire face à cette forte contrainte. Si le nombre des arrêts de travail explose, c'est parce que le système est mal géré. Nous vous disons depuis le début de cette discussion qu'il n'y a pas de gestion du risque. Celle-ci nécessite une certaine proximité. Nous vous avons expliqué à maintes reprises la conception que nous nous faisons de l'avenir de notre système de sécurité sociale et d'assurance maladie pour qu'il puisse survivre, donner un meilleur rendement en matière d'utilisation des dépenses de santé et apporter ainsi une réponse à nos attentes.

Il faut une décentralisation et, à partir de là, une délégation de gestion de risque en direction des opérateurs complémentaires, celle-ci pouvant d'ailleurs se faire de façon progressive. Alors, et alors seulement, vous pourrez opérer une gestion du risque. Et de tels contrôles se feront tout simplement, parce qu'on sera presque arrivé à une personnalisation des relations. Cela est valable pour les arrêts de travail comme pour les transports sanitaires.

Nous nous opposerons donc à l'article 18.

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Comme M. Accoyer, je m'exprimerai sur l'article 18, mais je ne reprendrai pas la parole sur mon amendement de suppression.

Cet article pourrait apparaître comme un point de détail, et relevant même uniquement du domaine réglementaire, si l'exposé des motifs n'était pad aussi grave et les conséquences sur le secret professionnel aussi importantes. Je pense que nous sommes tous ici attachés à lutter contre les fraudes en matière de transports médicalisés et en matière d'arrêts de travail. Et c'est bien évidemment le rôle des médecins des caisses de faire les contrôles qui se révèlent nécessaires.

Il est vrai que, cette année, un certain dérapage sur les prescriptions d'arrêts maladie a été constaté mais ce dérapage a essentiellement porté sur les arrêts de longue d urée, ceux qui sont soumis systématiquement au contrôle des caisses, qui prêtent d'ailleurs le moins à contestation et non sur ceux de quelques jours.

Il est extraordinaire que, dès qu'un problème se pose, le penchant naturel du Gouvernement soit d'en faire porter la responsabilité aux médecins et qu'en conséquence il soit pris contre eux des dispositions administratives de plus en plus lourdes lorsqu'elles ne sont pas vexatoires.

Car elles mettent en doute a priori leur bonne pratique médicale.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Cette disposition a trois inconvénients.

Le premier est capital, car il y a là un risque d'atteinte grave au secret professionnel, du fait de la multiplication des personnes qui en seront détentrices. Je sais que non seulement les médecins, le personnel paramédical, mais aussi les personnels administratifs sont tenus au secret médical.

Mais tout le monde a en tête des exemples des diagnostics diffusés dans la presse concernant des personnalités célèbres, à quelque titre que ce soit, et qui n'auraient pas dû y figurer. Plus il y a de personnes au courant d'un secret, plus il y aura de chances que celui-ci soit divulgué.

On sait ce qu'il en est du secret de l'instruction, on sait ce qu'il en sera du secret médical.

De plus, c'est un détail de détail, mais lui aussi est très important, est-ce qu'en cas d'arrêt de travail, le volet adressé à l'employeur portera aussi le diagnostic ? Deuxième inconvénient, ce dispositif sera inopérant.

Croyez-vous que le médecin qui fera un certificat dit de complaisance écrira : « huit jours d'arrêt de travail pour convenance personnelle » ? Non, bien sûr. En complicité d'ailleurs avec son malade -, car on parle toujours de la responsabilité des médecins, jamais de celle des malades il écrira : « huit jours d'arrêt de travail pour lombalgie »,

« pour dépression », « pour fatigue », etc., et seul un contrôle pourra dépister la fraude.

Troisième inconvénient : qu'entend-on par « les éléments d'ordre médical justifiant un arrêt de travail ?» Demande-t-on un diagnostic ou simplement un symptôme ? Et comment réagiront certains malades en prenant connaissance d'un diagnostic qu'ils ne connaissaient pas ? Car si des explications sont toujours nécessaires aux malades, l'annonce formelle d'un diagnostic n'est pas toujours souhaitable.

Comment donc réagira un malade qui croit être traité pour une tumeur bénigne de la prostate, mais qui peut dégénérer, quand il apprendra qu'il a bel et bien un cancer ? Cet article est donc dangereux et inutile. C'est la raison pour laquelle j'ai déposé un amendement de suppression.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

On a eu sur l'article 18 une discussion intéressante en commission...

M. Denis Jacquat.

Très juste !

M. François Goulard.

... et, manifestement, les clivages n'opposaient pas pour une fois majorité et opposition, comme il est habituel.

M. Denis Jacquat.

Exact.

M. François Goulard.

Un certain nombre de membres du corps médical s'étaient exprimés avec une certaine vigueur contre cet article, y compris dans les rangs de la majorité.

De ces réactions, je tire la même conclusion que celle exposée par Bernard Accoyer. Il est vain de vouloir traiter ce genre de sujet sur un plan national par une législation.

Dans la mesure où l'on décentralise la responsabilité, ce genre d'affaires se traite infiniment mieux, et n'entraîne pas de querelles théologiques. Donc, c'est un argument de plus à la thèse que nous défendons : décentralisons la responsabilité, de telle sorte que les problèmes se règlent entre personnes de bonne volonté, et ne soient pas remis à la logique froide des systèmes.

M. Bernard Accoyer.

Très bien !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

L'article 18 vise à mieux maîtriser les dépenses d'arrêt maladie et les dépenses de transport, qui augmentent effectivement.

Il faudrait d'abord pouvoir en connaître mieux les raisons, qui, sans aucun doute, sont multiples. Il y a certainement des abus, et il est impératif de les empêcher.

Les caisses disposent aujourd'hui de moyens pour contrôler ces abus et pour les empêcher, si elles utilisent correctement toutes les procédures et les personnels qui se consacrent à ces tâches.

Les caisses ont les moyens de contrôler et de lutter contre ces abus sans recourir à des dispositions qui risquent de mettre en cause le secret médical, lequel, dans bien des cas, a du mal à rester dans le secret.

M. Denis Jacquat.

Très juste.

Mme Jacqueline Fraysse.

Mais les abus n'expliquent pas tout. Concernant les arrêts de travail, deux facteurs apparemment contradictoires viennent additionner leurs effets. Il y a les souffrances liées à la situation de l'emploi et du travail, l'angoisse du chômage, annoncé ou craint.

Quand Michelin annonce 7 500 licenciements, ça fait du dégât - c'est sûr - pour l'intéressé, pour sa famille, pour son entourage. Tous les médecins le savent et peuvent en parler. Il y a aussi les conditions de travail, la précarité qui progresse, les conditions dures, stressantes pour beaucoup de personnes. Je pense que ces facteurs contribuent à l'augmentation des arrêts de travail.

Par ailleurs et a contrario, la période de reprise économique conduit objectivement à une augmentation des arrêts de travail, ainsi d'ailleurs que des dépenses de santé.

Concernant les transports, nous nous interrogeons également. Une fois contrôlés les abus que, je le répète, il faut empêcher, il y a sans doute d'autres raisons à cette évolution. Je ne peux m'empêcher de penser que, si l'on ferme les structures de proximité, on développera les besoins de transport. On ne peut pas à la fois fermer des structures de proximité et économiser sur les transports.

Toutes ces questions sont donc au coeur du débat.

Pour conclure, je dirai deux choses : contrôler pour empêcher les abus, d'accord, mais, je le répète, les structures actuelles ont les moyens de le faire si elles s'y attachent. De plus, il n'y a pas lieu de dramatiser, puisque la reprise, dont nous nous félicitons tous, si elle génère des arrêts de travail, génère aussi des recettes.

C'est pourquoi nous ne soutiendrons pas les propositions faites dans l'article 18, et c'est pourquoi nous avons déposé un amendement de suppression, que je considère, monsieur le président, comme défendu.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Sur le fond, nous pouvons vous être d'accord pour dire que la bonne utilisations des ressources publiques commande que l'assurance maladie prenne en charge les prescriptions de transport et d'arrêt de travail qui sont médicalement justifiées.

Nous sommes tous soucieux aussi d'une bonne utilisation des fonds publics Cela dit, il n'y a rien de choquant à demander à un médecin de justifier sa prescription devant l'un de ses confrères. En quoi cela attente-t-il au libre exercice médical ?


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Je précise d'ailleurs que de telles dispositions pour les indemnités journalières existent déjà dans le régime des professions indépendantes. Or elles n'ont jamais été critiquées. Le Gouvernement entend simplement les étendre à l'ensemble des régimes. Cette formule a d'ailleurs été expérimentée avec succès par la caisse primaire d'assurance maladie de Nice. Cette méthode visant à généraliser les initiatives de terrain qui fonctionnent ne me paraît franchement pas très contestable.

Je suis aussi attentive que vous au respect du secret médical, nous l'avons montré lors d'une discussion que nous avons eue sur le volet santé de la carte Vitale et sur le traitement des données personnelles de santé. A cette époque, messieurs les députés, je crois me souvenir que vous étiez favorables à des dispositions moins respectueuses du secret médical.

Par ailleurs, la mesure proposée n'est en rien attentatoire, car il ne s'agit pas de demander au médecin un diagnostic, d'ailleurs souvent impossible à déterminer avec certitude lors d'une consultation, mais seulement de préciser des éléments cliniques constatés qui justifient l'incapacité temporaire de travail ou l'impossibilité de se déplacer.

En tout état de cause, le respect de la confidentialité dans le traitement des informations nominatives relatives aux assurés est un principe tout à fait applicable aux caisses d'assurance maladie. A cet égard, lorsqu'on reçoit une ordonnance avec des prescriptions, il est souvent beaucoup plus facile de savoir de quoi souffre la personne concernée que lorsque l'on doit simplement justifier les raisons qui font que, à un moment donné, elle n'est pas apte à travailler.

M. Bernard Accoyer.

Mais non !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Si ! S'il est prescrit sur une ordonnance des médicaments de trithérapie,...

M. Bernard Accoyer.

C'est assez rare !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

... on sait de quoi est atteint la personne en question, beaucoup plus que si l'on dit que la personne est souffrante, a de la fièvre, doit être arrêtée pendant huit, dix jours, ou est dans l'incapacité de se déplacer.

M. Bernard Accoyer.

Si le contrôle médical se contente de ça, ça pose un problème.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est exactement ce qui est prévu. Je viens d'ailleurs de le préciser, si vous m'aviez entendue.

M. Bernard Accoyer.

Alors ce n'est pas la peine de le faire !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous avons repris la formule qui existe pour les professions libérales et qui s'applique de cette manière-là. Je rappelle encore une fois que la confidentialité est totale entre les caisses et les prestataires de soins, ainsi qu'à l'intérieur même des organismes d'assurance maladie entre les services administratifs et les services médicaux des caisses.

Les relations entre ces derniers s'exercent par ailleurs dans un cadre très particulier qui est caractérisé par une obligation explicite de secret professionnel. Le non-respect de cette obligation est d'ailleurs sanctionnable pénalement.

Donc, en pratique, les informations dont nous parlons seront destinées aux seuls services du contrôle médical et leur contenu sera occulté afin que seuls des médecins conseils puissent en prendre connaissance.

Aussi, je suis défavorable à tous les amendements de suppression.

M. le président.

Je suis saisi de cinq amendements identiques, nos 47, 158, 254, 464 et 485.

L'amendement no 47 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 158 est présenté par Mme Fraysse et Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ; l'amendement no 254 est présenté par M. Dutreil ; l'amendement no 464 est présenté par M. Accoyer et M. Mariani ; l'amendement no 485 est présenté par MM. Bur, Blessig et Préel.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 18. »

Le Gouvernement vient de s'exprimer.

Quel est l'avis de la commission sur ces cinq amendements de suppression de l'article ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable, ainsi d'ailleurs qu'aux amendements nos 452 et 453.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 47, 158, 254, 464 et 485.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Accoyer a déposé deux amendements, nos 452 et 453, qui peuvent faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement no 452 est ainsi rédigé :

« Supprimer le I de l'article 18. »

L'amendement no 453 est ainsi rédigé :

« Supprimer le II de l'article 18. »

On peut, je pense, considérer que ces amendements ont été défendus...

M. Bernard Accoyer.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

La commission et le Gouvernement ont émis un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement no 452.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 453.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 18.

(L'article 18 est adopté.)

Article 19

M. le président.

« Art. 19. - I. - Après l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, il est créé un article L. 315-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 315-2-1 . - Si, au vu des dépenses présentées au remboursement, le service du contrôle médical estime nécessaire de procéder à une évaluation de l'intérêt thé rapeutique, compte tenu de leur importance, des soins dispensés à un patient dans les cas autres que ceux mentionnés à l'article L. 324-1, il peut convoquer l'intéressé en vue, le cas échéant, de définir, conjointement avec un médecin de son choix, un plan de soins déterminant les soins et traitements appropriés.

« Les modalités d'application de ces dispositions sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

« II. Au troisième alinéa de l'article L. 615-13 du même code, les mots : ", L. 315-2 et L. 315-3" sont remplacés par les mots : ", L. 315-2, L. 315-2-1 et L. 315-3".


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

« III. Au début du IV de l'article 1106-2 du code rural, les mots : ", L. 315-2 et L. 315-3" sont remplacés par les mots : ", L. 315-2, L. 315-2-1 et L. 315-3". »

Sur l'article 19, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur.

S'il est tout à fait normal qu'il y ait un contrôle pour lutter contre la surconsommation médicale, laquelle est souvent liée au nomadisme des assurés, il nous paraît pour le moins surprenant que l'on puisse demander au médecin-contrôle d'établir conjointement un plan de traitement avec le médecin traitant choisi par le malade. Cela pose un problème de responsabilité pénale et je considère que chacun des médecins doit assumer ses responsabilités propres. C'est le médecin traitant du patient qui a vocation à établir un plan de soins selon l'état de santé du patient. Il peut naturellement en informer, le cas échéant, le médecin-contrôle mais il appartient à ce dernier de faire son travail et notamment de sanctionner les dépenses abusives.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

L'article 18 est de la plus haute gravité parce que, après l'institution du suivi des prescriptions et des honoraires de chaque médecin, à l'article précédent, il s'agit maintenant de celle du suivi des dépenses de santé de chaque assuré. Cela pose de réels difficultés au regard des libertés publiques et un problème insurmontable de déontologie quant au montage qui a été choisi : il est en effet difficile d'admettre que l'on puisse, par l'intermédiaire d'un contrôle informatique - c'est ainsi que l'on pense que le mécanisme fonctionnera vérifier les dépenses de santé de telle ou telle personne.

Là encore, le centralisme absolu du dispositif prive le système de la capacité de faire de la gestion du risque. Il faut en prendre acte et, au lieu d'ajouter encore un peu p lus de contrôle technocratique, bureaucratique, il c onvient de trouver des solutions permettant de déconcentrer, de personnaliser et, par là même, d'humaniser le dispositif.

C'est pourquoi nous pensons que donner la possibilité aux caisses de convoquer sur la base de données purement comptables telle ou telle personne pour un contrôle peut, en dehors des problèmes de fond et d'éthique que je viens d'évoquer, avoir des conséquences considérables.

Ces convocations peuvent avoir des effets iatrogènes sur des personnes qui, par définition, sont statistiquement beaucoup plus fragiles que les autres, d'où il s'ensuivra d es problèmes de responsabilité. Si la convocation entraîne des complications, si l'interruption du traitement entraîne des conséquences, qui sera responsable ? Un malade est forcément quelqu'un qui a un problème, parce que ce n'est pas par plaisir que les patients consomment des biens de santé. C'est parce qu'ils en ont besoin. L'affection a-t-elle une origine organique ou une origine psychiatrique, c'est souvent difficile à dire.

Votre dispositif me paraît relever d'une volonté de gestion technocratique et purement arithmétique de la santé dans laquelle nous ne pouvons nous reconnaître et nous nous élevons avec véhémence contre les principes inscrits dans cet article.

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Monsieur le président, comme tout à l'heure, je défendrai en même temps mon amendement de suppression.

Avec cet article, nous sommes véritablement dans la maîtrise comptable des dépenses de soins et dans la logique de médecine de caisse puisqu'il précise deux points très importants.

P remièrement, en ce qui concerne la maîtrise comptable, il est précisé que le contrôle sera décidé « au vu des dépenses présentées au remboursement ». Le critère utilisé est donc purement comptable. Il n'est plus fait référence ni aux RMO, ni aux bonnes pratiques médicales, ni au bon usage des soins, ni même à d'éventuelles associations médicamenteuses pouvant donner des manifestations iatrogènes. D'ailleurs, si cette dernière éventualité a été évoquée dans l'exposé des motifs, c'est sans doute pour donner une coloration médicale à cet article, vraisemblablement écrit par un brillant technocrate...

M. Bernard Accoyer.

Encore un !

M. Jean Bardet.

... qui n'a aucune idée de la médecine et de ce qu'est un effet iatrogène...

M. François Goulard.

Encore un énarque !

M. Jean Bardet.

... puisqu'il pense que cet effet iatrogène est proportionnel au prix des médicaments.

Permettez-moi de vous donner un exemple. Un médicament très ancien...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Pas de publicité, c'est interdit ! (Sourires.)

M. Jean Bardet.

... très peu cher et même non remboursé par la sécurité sociale dans sa forme la plus simple - l'aspirine - peut provoquer, s'il est associé à d'autres médicaments eux aussi très peu chers - les anticoagulants oraux -, des hémorragies catastrophiques, voire mortelles, par ulcère d'estomac. Or jamais un médecin de caisse n'ira vérifier si cette association est bonne ou mauvaise.

Donc, ce qui compte, c'est le prix, uniquement le prix.

Que le malade ait une trithérapie, parce qu'il a le sida, qu'il ait une chimiothérapie, parce qu'il a un cancer, il pourra être contrôlé, car ce qu'on regardera, ce sera le prix.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le malade est pris en charge à 100 % dans ce cas-là !

M. Jean Bardet.

De plus, dans la phrase « au vu des dépenses présentées au remboursement, le service du contrôle médical estime nécessaire de procéder à une évaluation thérapeutique », que veut dire le verbe « estime » ? On est dans le flou le plus artistique. Ce sera vraiment à la discrétion des caisses.

Deuxièmement, en ce qui concerne la médecine de caisse, il est écrit dans l'article : « Le service du contrôle médical » - ce n'est même pas le médecin ! - « peut convoquer l'intéressé en vue [...] de définir, conjointement avec un médecin de son choix, un plan de soins. »

Il s'agit donc véritablement d'un médecin cotraitant.

Je pense que les médecins de caisse sont très compétents dans les attributions qui sont les leurs et je souhaiterais personnellement que, dans ce domaine, leurs pouvoirs soient reforcés et que leur nombre soit augmenté. Mais je ne pense pas qu'ils aient la compétence nécessaire pour décider ou même juger d'une démarche thérapeutique.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia et M. François Goulard.

Très bien !

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. François Goulard.

Sur les différents articles que nous examinons, nous avons des divergences évidentes et fondamentales. Mais nous respectons les opinions différentes des nôtres car elles relèvent simplement d'une logique différente.

Or, dans cet article, je crois que, vraiment, si vous me permettez l'expression, on a « déraillé ».

En effet, je ne vois pas comment on peut défendre une telle mesure sur le plan de la responsabilité du médecin et de la liberté d'agir du patient, tant elle me paraît dénuée du bon sens le plus élémentaire.

S'il est normal, dans l'organisation actuelle, que le contrôle médical ait un dialogue avec les médecins, il est aberrant qu'il se mêle de fixer un « plan de soins ». D'ailleurs, l'expression « plan de soins », fait penser à une planification soviétique pour la santé en France.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Gna, gna, gna !

M. François Goulard.

Avez-vous déjà entendu dire par un médecin qu'il fixait un plan de soins, madame la ministre ? Pourquoi pas quinquennal, pendant que nous y sommes ? Tout cela est dément. Et, très franchement, dans votre intérêt, dans l'intérêt de votre projet de loi et de votre vision de la sécurité sociale...

M. Jean Bardet.

Et du malade.

M. François Goulard.

... il vaudrait mieux que vous retiriez l'article 19.

M. Bernard Accoyer.

C'est une bonne proposition !

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Comme je l'ai déjà dit en commission, ma préoccupation est vive devant cette disposition.

M. Bernard Accoyer.

Vous avez raison !

Mme Jacqueline Fraysse.

Je trouve, pour ma part, normal que des contrôles aient lieu. D'ailleurs tous les médecins qui sont consciencieux y sont ouverts et ne les redoutent pas. Un médecin sérieux peut s'expliquer sur le traitement qu'il prescrit.

M. Denis Jacquat.

Très juste !

Mme Jacqueline Fraysse.

Il peut aussi convenir, avec un confrère, d'en appliquer un autre.

Par conséquent, le contrôle et la consultation entre médecins au sujet d'un traitement pouvant déboucher sur une éventuelle modification de celui-ci ne me choquent pas et me paraissent même des pratiques normales.

Par contre, prévoir, comme dans l'article 19, de convoquer un patient pour lui dire qu'il prend beaucoup de médicaments, que c'est dangereux pour lui et éventuellement que cela coûte cher, me semble une démarche pour le moins curieuse et préoccupante. Le patient sera angoissé par cette situation. On ne lui rendra pas service.

Il me paraît nécessaire que le médecin entre en contact avec le ou les médecins qui traitent ce patient, pour examiner un éventuel changement de traitement avant d'en parler au patient, pour ne pas faire monter son inquiétude.

Telles sont les raisons pour lesquelles je propose la suppression de l'article.

M. Jean Bardet.

Nous sommes d'accord avec vous, madame !

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Je vais à la fois m'exprimer sur l'article, les amendements de suppression et présenter l'amendement no 757 de la commission.

L'article 19 résulte d'une demande formulée dans le p lan stratégique de la Caisse nationale d'assurance maladie.

M. Jean Bardet.

Raison de plus pour s'y opposer !

M. Claude Evin, rapporteur.

Sa rédaction n'a pas fait l'objet d'une délibération du conseil d'administration, mais je crois savoir que l'objectif a été adopté par la majorité de gestion du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie.

M. Bardet a évoqué le cas des malades atteints du sida ou du cancer. Je précise que cet article ne concerne pas les assurés sociaux qui relèvent des affections de longue durée, lesquels sont régis par l'article L. 324-1 en ce qui concerne leurs relations avec le contrôle médical.

Cela dit, il existe des gros consommateurs de soins qui ne sont pas des assurés sociaux relevant des affections de longue durée pour lesquels on peut se demander pourquoi ils consomment autant de soins.

Je pense, à titre strictement personnel, que les outils existent actuellement pour permettre au contrôle médical de rechercher les raisons qui conduisent un assuré social à être un gros consommateur de soins.

M. Yves Bur.

S'il s'en donne la peine !

M. Claude Evin, rapporteur.

La caisse semble dire qu'elle n'a pas les outils nécessaires. Si, vraiment, elle a besoin de ces outils, je ne suis pas opposé à les lui donner.

M. Maxime Gremetz.

Encore Johannet !

M. Claude Evin, rapporteur.

Cela étant, comme plusieurs intervenants l'on noté - et la commission l'avait également relevé -, dans la rédaction actuelle de l'article, un problème est posé. Quand il y a identification d'un g ros consommateur de soins, le contrôle médical convoque l'assuré et peut se rendre compte, par exemple, que celui-ci fait du nomadisme médical. Il lui faut donc identifier l'un des médecins consultés par l'assuré et c'est à l'assuré de le lui désigner. Un dialogue s'instaure alors.

Il est donc prévu, dans la rédaction actuelle de l'article, un plan de soins.

A ce sujet, comme plusieurs intervenants l'ont fait remarquer, on ne sait pas très bien ce qu'est un plan de soins. Par ailleurs, dans la relation entre un médecin et des patients, il existe des règles déontologiques, et au-delà de ces règles peuvent se poser des problèmes de responsabilité civile, voire pénale. Nous avons d'ailleurs eu un débat en commission sur la question de savoir qui assume la responsabilité de l'exécution de ce plan de soins.

M. Bernard Accoyer.

Oui, qui ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous avons tâtonné pour trouver une nouvelle rédaction. Mais celle proposée dans l'amendement no 757, qui résulte de l'application de l'article 88 de notre règlement - nous nous sommes repris à deux fois - résout ce problème. Je rappelle que ne sont concernés que les cas autres que ceux mentionnés à l'article L. 324-1, c'est-à-dire autres qu'une ALD, une affection de longue durée.

L'amendement no 757 est ainsi rédigé : « Le service du contrôle médical peut établir le cas échéant, conjointement avec un médecin choisi par l'assuré, des recomman-


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dations... » Je pense en effet qu'il n'est pas possible d'éta-

blir un plan de soins qui ait un caractère rigide et semble réclamer une application à la lettre. Je reprends ma lecture. Le service du contrôle médical peut établir « des recommandations sur les soins et les traitements appropriés. Ces recommandations sont transmises à l'assuré par le médecin choisi par celui-ci lorsque ces recommandations sont établies conjointement ou à défaut par le service du contrôle médical ».

M. Bernard Accoyer.

Cela va faire beaucoup de transmissions !

M. Claude Evin, rapporteur.

Cette rédaction laisse la responsabilité au médecin choisi par l'assuré social de traduire, dans des prescriptions ou sous toute autre forme, les recommandations qui ont pu être élaborées avec le service du contrôle médical. Elle règle donc le problème, qui pouvait soulever les difficultés, de la responsabilité de l'application du plan de soins.

Je suis attentif aux demandes du conseil d'administration de la caisse. Toutes n'ont pas été retenues, mais nous avons essayé d'améliorer la rédaction première de cet article avec celles qui nous ont semblé pouvoir être acceptées.

Personnellement, je pense que la caisse avait les moyens de traiter ce problème. Donc, je soumets à l'Assemblée l'amendement no 757 pour répondre à la demande de la commission et confirmer ainsi ce que la c aisse pouvait, de mon point de vue, déjà faire auparavant.

M. Bur a déposé un sous-amendement qui présente un certain intérêt. Il confirme en particulier que c'est bien le médecin choisi par l'intéressé qui doit établir un bilan de santé et donc assurer la prescription. Le terme de « plan de traitement » me semble toutefois, je l'ai dit, un peu rigide. Mais comme il s'inscrit dans la logique même de la rédaction de la commission, ce sous-amendement pourrait être accepté. Je m'en remets en tout cas à la sagesse de l'Assemblée.

M. le président.

Je suis saisi de six amendements identiques, nos 48, 159, 255, 258, 465 et 523.

L'amendement no 48 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 159 est présenté par Mmes Fraysse et Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ; l'amendement no 255 est présenté par M. Dutreil ; l'amendement no 258, est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Morin et F oucher ; l'amendement no 465 est présenté par MM Accoyer, Demange, Jacob, Masdeu-Arus, Robert Lamy, Mariani, Muselier et Delnatte ; l'amendement no 523 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Jacquat, Dord, Nicolin, Proriol et Perrut.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 19. »

Ces amendements peuvent, je pense, être considérés comme défendus.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, je souhaite défendre l'amendement no 258.

M. le président.

Je ne puis vous le refuser, monsieur Préel.

M. Maxime Gremetz.

Tout est permis un jour de fête ! (Sourires.)

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement no 258.

M. Jean-Luc Préel.

Je n'ose dire qu'il faut recadrer le problème, mais si vous tenez à la maîtrise médicalisée, il convient de contrôler aussi les gros consommateurs de soins. Tout le monde en conviendra. Les médecins ne tiennent pas à être désignés comme les seuls boucs émissaires, même s'il faut évidemment sanctionner ceux qui ne se conforment pas à de bonnes pratiques.

La difficulté reste de définir ce qu'est un gros consommateur. Un consommateur abusif de soins, un gros consommateur qui dérape, ce n'est pas facile à définir...

M. François Goulard.

C'est surtout dangereux ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Or, pour l'instant, cette question ne paraît pas réglée. Le contrôle médical des caisses, chacun en convient, n'est pas bien placé pour se pencher sur le traitement de malades ou pour établir un plan de soins avec le médecin traitant. Le médecin contrôleur devrait plutôt à mon sens agir en médecin-conseil auprès des malades, mais également auprès des médecins eux-mêmes.

M. Bernard Accoyer.

C'est d'ailleurs comme cela qu'ils s'appellent déjà.

M. Jean-Luc Préel.

Quoi qu'il en soit, tel qu'il est présenté, l'article 19 apparaît dangereux en ce qu'il tend à instaurer une médecine de caisse.

Enfin, monsieur Evin, je vous entends souvent parler de « rédaction littéraire » en réponse à nos amendements.

Or la rédaction de votre amendement no 757 est particulièrement littéraire : « peut établir, le cas échéant, conjointement ». Franchement, à quoi allez-vous aboutir ? Cette formule sera totalement inapplicable ! Il va falloir trouver le moyen de définir ce qu'est le gros consommateur de soins, de savoir comme on le définit, de le contrôler, de l'amener lui aussi à se contenter des soins adéquats. Malheureusement, votre amendement, en l'état, ne résout rien à cet égard.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les amendements de suppression de l'article 19 ?

M. Claude Evin, rapporteur. A priori, plutôt contre !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Contre !

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 48, 159, 255, 258, 465 et 523.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement no 757, ainsi rédigé :

« Après les mots : "dispensés à", rédiger ainsi la fin du deuxième alinéa du I de l'article 19 : "un assuré dans les cas autres que ceux mentionnés à l'article L.

324-1, il peut convoquer l'intéressé. Le service du contrôle médical peut établir, le cas échéant conjointement avec un médecin choisi par l'assuré, des recommandations sur les soins et les traitements appropriés. Ces recommandations sont transmises à l'assuré par le médecin choisi par celui-ci, lorsque ces recommandations sont établies conjointement, ou à défaut, par le service du contrôle médical". »


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Sur cet amendement, M. Bur a présenté un sousamendement, no 838, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi les deux dernières phrases de l'amendement no 757 :

« Le service du contrôle médical peut demander au médecin choisi par l'intéressé d'établir un bilan de santé, et le cas échéant, un plan de traitement dont il informe le contrôle médical. »

L'amendement no 757 et le sous-amendement no 838 ont été défendus.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable sur l'amendement no 757.

Sur le sous-amendement no 838, je m'en remets à la sagesse.

M. Bernard Accoyer.

De qui ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

De l'Assemblée, bien évidemment ! Je ne pense pas que M. Bur puisse tout à la fois demander la suppression de l'article et sous-amender l'amendement de M. le rapporteur ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Jean Bardet.

C'est un sous-amendement de repli !

M. Jean-Luc Préel.

De repli stratégique !

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Je voudrais m'adresser à M. Evin sur un ton le plus pondéré possible. Et si d'aventure je m'emballe, je le prie de m'en excuser par avance.

Votre amendement part certes de bonnes intentions.

Mais il se trouve que sur les bancs de cette assemblée siègent plusieurs médecins de toutes tendances.

Plusieurs députés du groupe socialiste.

Vous n'êtes pas là en tant que médecin !

M. Jean Bardet.

C'est le cas de Mme Fraysse qui, me semble-t-il, ne m'a pas témoigné de connivence particulière...

Mme Jacqueline Fraysse.

Ça non !

M. Jean Bardet.

Nous sommes d'accord au moins sur ce point.

De même M. Bacquet, qui n'est pas là ce soir. Il a pourtant exprimé en commission sa totale opposition à cet amendement en développant des arguments particulièrement convaincants. D'autres médecins siégeant dans l'opposition viennent de faire de même, et si leurs plaidoiries ne vous ont pas convaincu, elles n'en avaient pas moins un certain poids.

Pourtant, envers et contre tout, vous persistez à croire que vous avez raison contre l'avis des médecins de toutes opinions siégeant dans cette assemblée, et que vous pouvez imposer votre volonté parce que vous êtes majoritaires. C'est faire peu de cas du dialogue. Je vous le dis sans animosité aucune, monsieur le rapporteur : je ne comprends pas votre attitude.

M. le président.

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz.

Je ne comprends pas. M. Evin croit régler la question en répondant que la caisse a les moyens. Je ne peux accepter cet argument : « Puisque la caisse le demande, on le fait. » Cela ne tient pas debout.

M. Bernard Accoyer.

Très bien !

M. Jean Bardet.

Nous sommes d'accord, pour une fois.

M. Maxime Gremetz.

« La caisse nous demande de réduire les dépenses de 62 milliards, on le fait. » Ce n'est

pas possible. Si j'étais médecin, je hurlerais. Car cela revient à prendre les médecins pour des irresponsables, des incapables qui donnent trop de médicaments aux gens.

Je veux bien retenir un argument : celui du nomadisme médical. On sait que certains patients n'hésitent pas à aller d'un médecin à l'autre. Mais que faut-il faire dans ce cas ? La caisse doit convoquer tous les médecins qui donnent des médicaments à ces gens-là ; mais il ne faut pas faire l'inverse.

M. Jean Bardet.

Non, monsieur Gremetz. Les caisses ne savent pas faire cela.

M me Jacqueline Mathieu-Obadia.

Ce n'est pas possible.

M. Maxime Gremetz.

Pourquoi ? La caisse voit bien les ordonnances ! Et le contrôle médical ?

M. le président.

Mes chers collègues, n'allons pas refaire un débat de commission.

Je mets aux voix le sous-amendement no 838.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 757.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 19, modifié par l'amendement no 757.

(L'article 19, ainsi modifié, est adopté.)

Article 20

M. le président.

« Art. 20. Le fonds mentionné à l'article 25 de la loi no 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est doté de 500 millions de francs au titre de l'exercice 2000. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

Je me demande ce qu'il restera de l'amendement Evin après son passage au Sénat... Il mérite à mon avis une réécriture complète.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

On verra !

M. Jean-Pierre Pernot.

Ne préjugez pas des décisions du Sénat !

M. Jean-Luc Préel.

L'article 20 prévoit de doter de 500 millions de francs le fonds d'aide à la qualité des soins de ville. La création de ce fonds, il y a un an, partait d'une excellente intention. J'aimerais savoir, madame la ministre, si le décret a bien été publié. Peut-être l'a-t -il été en début de semaine avec les autres ; ce serait une bonne nouvelle et témoignerait de l'aboutissement d'un an de gestation...

M. Bernard Accoyer.

C'est la pratique des anniversaires ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Est-il de bonne gestion de doter à nouveau ce fonds de 500 millions de francs alors qu'il n'était pas créé il y a encore quelques jours, et qu'il ne l'est peut-être toujours pas ? Nous l'avions déjà doté l'année dernière de 500 millions qui, pour cause, n'ont pas été utilisés et ne le seront sûrement pas d'ici à la fin de l'année. Est-il judicieux de


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prévoir dès cette année un milliard de francs au total ? Et si tel est vraiment le cas, quelle sera l'utilisation des ces sommes ? Comment seront-elles réparties ? A quoi serviront-elles ? Quels seront les critères d'attribution ?

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 50 et 487.

L'amendement no 50 est présenté par M. Bardet ; l'amendement no 487 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig et Foucher.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 20. »

On peut, je pense, considérer ces amendements comme défendus...

M. Jean Bardet.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 50 et 487.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 20.

(L'article 20 est adopté.)

Après l'article 20

M. le président.

MM. Préel, Bur et Blessig ont présenté un amendement, no 486, ainsi rédigé :

« Après l'article 20, insérer l'article suivant :

« La commission des comptes de la sécurité sociale, au plus tard lors de la présentation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dépose un rapport au Parlement sur les réalisations du fonds d'aide à la qualité des soins de ville. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Si je défends cet amendement, c'est que personne n'a répondu aux questions que j'ai posées il y a quelques instants. Pourtant, M. Evin lui-même les a soulevées dans son rapport en s'étonnant de la noncréation du fonds. Notre assemblée ne peut pas avoir voté 500 millions pour un fonds qui n'existe pas depuis un an et en revoter 500 autres sans savoir à quoi va servir ce milliard ! Après tout, c'est bien plus que ce dont nous avons discuté depuis le début de la séance.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité et

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Ce n'est pas faux.

M. Jean Bardet.

Cela servira aux 35 heures !

M. Jean-Luc Préel.

Mon amendement no 486 propose j'espère que mon ami Goulard sera d'accord sur le principe - qu'un rapport soit présenté au Parlement sur les réalisations du fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

Nous ne doutons pas qu'il y ait besoin d'une aide pour améliorer la qualité de ces soins. Nous aimerions savoir si le fonds a effectivement été créé, ce que l'on a fait des 500 millions de francs de l'année dernière et ce que l'on fera des 500 millions de francs de cette année.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le décret a été examiné par le Conseil d'Etat le 12 octobre et doit paraître incessamment. Je trouve moi aussi, en toute franchise, que l'on a mis beaucoup trop de temps à sortir ce texte. Il a fallu consulter les professionnels de santé, qui n'étaient pas d'accord entre eux, et les caisses.

M. Préel a raison, ce décret dû être publié depuis longtemps. Je suis du reste prête à réexaminer l'article précédent d'ici la seconde lecture si nous ne parvenons pas à vérifier que les demandes sont suffisantes au regard du milliard dont le fonds se retrouve doté pour cette année.

Je me propose de m'y pencher de nouveau avec les caisses, car nous n'avons que trop tardé. Je vous propose de faire avec vous le point sur cette question en seconde lecture, après avoir questionné les caisses sur les éventuelles demandes dont elles auraient été saisies.

M. Jean-Luc Préel.

Très bien !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 486.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 21

M. le président.

« Art. 21. Pour la contribution due au titre de l'année 2000, est substitué le taux de 2 % au taux K mentionné dans le tableau figurant au deuxième alinéa de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher, inscrit sur l'article.

M. Jean-Pierre Foucher.

L'article 21 fixe un objectif législatif de 2 % pour la croissance des dépenses de médicaments. L'ONDAM, fixé à 2,5 % par rapport aux dépenses réalisées en 1999, est désormais divisé en sousenveloppes, dont une dévolue aux médicaments et arrêtée à 2 %, taux identique à celui retenu pour la médecine de ville. Ce taux servira au calcul de déclenchement des ristournes dues par l'industrie pharmaceutique.

Il faut rappeler que ce taux s'applique au chiffre d'affaires réalisé en ville par les entreprises pharmaceutiques.

Le cloisonnement des enveloppes des dépenses, en particulier entre ville et hôpital, est un facteur de rigidité critiquable. Il ne permet pas de tenir compte de l'évolution de la dispensation des soins et en particulier du passage en médecine ambulatoire de prescriptions réalisées auparavant à l'hôpital - notamment avec la sortie de certains médicaments de la réserve hospitalière. Il ne permet pas non plus la prise en charge de certaines décisions de santé publique, comme la vaccination pour la grippe ou le ROR. Je crois que cet ONDAM particulier ne devrait pas être fixé.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Je défends par la même occasion mon amendement de suppression. Comme à l'accoutumée, mes arguments seront prolongés et complétés de manière très pertinente par François Goulard.

Je veux m'opposer une fois de plus à ce système qui enferme les tarifs, et même plus encore, par le biais des mécanismes de reversement sitôt que les quantités ont conduit à un chiffre d'affaires supérieur à un certain seuil.

Ce mécanisme est redoutable. En fait, nous sommes en


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train de tuer l'industrie pharmaceutique. D'ailleurs, le mal est déjà bien avancé chez les entreprises pharmaceutiques françaises ou tout au moins parmi les usines implantées sur notre territoire. Du fait d'une rentabilité des produits amoindrie et des marges rognées, les investissements manquent pour la recherche, le développement et l'innovation. La France fut jadis un des principaux pays inventeurs et découvreurs de nouvelles molécules.

Hélas ! ce temps est passé. Nous ne sommes plus que dans la moyenne, dépassés par des pays beaucoup moins grands, au passé scientifique et médical bien moins glorieux.

De surcroît, on nous propose d'instaurer le taux K, tout simplement faute d'avoir le courage de reconnaître que les dépenses de santé augmenteront d'un peu plus de 4 % entre 1999 et l'an 2000. Il faut le dire et puis c'est tout, retenir comme référence une bonne fois pour toutes l'objectif de l'année précédente, prendre acte du « réalisé » en fin d'année et calculer l'objectif de l'année suivante sur la base de ce réalisé. Ce serait un acte de courage et de réalisme. Cela mettrait en évidence une chose que vous refusez, madame la ministre, que nous avions aussi refusée avant vous - c'est pourquoi je vous conseille de retenir ce qui pour nous fut une bonne leçon -,...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ça suffit, avec vos leçons !

M. Bernard Accoyer.

... à savoir que la santé coûtera de plus en plus cher, parce que nos concitoyens vieillissent, parce que les moyens mis en place pour les soigner sont de plus en plus nombreux, de plus en plus puissants et parce qu'il est légitime que notre société consacre de plus en plus de moyens à se soigner.

Mme Jacqueline Fraysse.

Là-dessus, je suis d'accord.

M. Bernard Accoyer.

Partant de là, il faut accorder une priorité dans nos marges de manoeuvre financière de notre pays pour permettre à la nation de protéger sa santé et de se soigner. Si cette priorité est prise en compte, les choix s'imposeront alors d'eux-mêmes.

Mais vous en avez imposé un autre, sur lequel je ne veux pas revenir pour la énième fois : celui de la réduction du temps de travail obligatoire et généralisée. Il représente un coût de plusieurs centaines de milliards, qui ira bien au-delà de ce que vous avez prévu - vous-même le reconnaissez d'ailleurs. C'est un choix : vous avez décidé de réduire la durée du travail plutôt que de consacrer nos marges de manoeuvre à mieux soigner les gens.

Nous n'approuvons pas ce choix. Nous voterons contre cet article qui condamne notre industrie pharmaceutique et se réfère à une philosophie que nous ne partageons pas.

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 659, ainsi rédigé :

« I. Dans l'article 21, substituer au taux : "2 %", le taux : "4,5 %".

« II. Compléter cet article par le paragraphe suivant :

« Les diminutions de recettes sont compensées à due concurrence par une taxe additionnelle au profit des organismes de sécurité sociale sur les droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »

Cet amendement vient d'être défendu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a rejeté cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

Il ne faut pas exagérer la situation de l'industrie pharmaceutique. Elle a réalisé un très gros chiffre d'affaires en 1998, 143 milliards de francs, en progression de 10 % par rapport à 1997. Ainsi que je l'ai expliqué très longuement devant l'Assemblée, nous avons mis en place une politique du médicament en signant un accord de secteur avec le SNIP qui prévoit une réévaluation du prix des médicaments en fonction du service médical rendu, une meilleure harmonisation et une meilleure transparence des prix et des taux de remboursement à l'intérieur des classes thérapeutiques et, ainsi, un meilleur financement des médicaments innovants. Tout cela va dans le sens des propos tenus tout à l'heure par M. Accoyer.

Le taux de 2 %, qui est effectivement assez proche de celui de la médecine de ville, est essentiellement lié au fait que la moitié du dérapage des dépenses de santé cette année, comme d'ailleurs les deux dernières années, est due aux médicaments. Je crois qu'il faut savoir ce que l'on veut. Je suis absolument convaincue qu'avec la révision des prix et le développement du générique, on peut y arriver. Le SNIP, qui a été consulté, n'a d'ailleurs pas réagi négativement à cette proposition. Nous ne sommes donc pas du tout dans le schéma catastrophique qui nous a été présenté à l'instant.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 659.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. François Goulard.

J'avais demandé la parole, monsieur le président !

M. le président.

Je mets aux voix l'article 21.

(L'article 21 est adopté.)

Article 22

M. le président.

« Art. 22. I. Les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au sens de l'article L. 596 du code de la santé publique sont redevables d'une contribution exceptionnelle au profit de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

« Ne sont pas redevables les entreprises dont le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France du 1er janvier au 31 décembre 1999 au titre des spécialités inscrites sur les listes mentionnées aux articles L. 162-17 du code de la sécurité sociale et L. 618 du code de la santé publique est inférieur à 100 millions de francs, sauf lorsqu'elles sont filiales à 50 % au moins d'une entreprise ou d'un groupe dont le chiffre d'affaires consolidé réalisé en France au titre des mêmes spécialités dépasse cette limite.

« II. La contribution est assise sur le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France du 1er janvier au 31 décembre 1999 au titre des spécialités inscrites sur les listes mentionnées aux articles L. 162-17 du code de la sécurité sociale et L. 618 du code de la santé publique.

« III. Le taux de la contribution est fixé par décret à un niveau compris entre 1,2 % et 1,3 %.

« IV. Les entreprises mentionnées au I sont tenues de déclarer à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale les éléments nécessaires au calcul de la contribution avant le 15 mai 2000.

« La contribution est versée au plus tard le 1er septembre 2000.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

« V. La contribution est recouvrée et contrôlée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale sous les garanties et sanctions applicables pour le recouvrement de la contribution prévue à l'article L. 245-1 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. François Goulard, inscrit sur l'article.

M. François Goulard.

A propos de l'article 21, qui a au moins le mérite d'être bref par rapport à beaucoup d'autres, nous sommes très critiques à l'égard des prélèvements répétés opérés sur les industries pharmaceutiques.

Nous connaissons le discours de Mme la ministre, pour l'avoir entendu à de nombreuses reprises. Elle n'est d'ailleurs pas toujours très aimable envers ses prédécesseurs quand elle explique que c'est seulement depuis son arrivée dans ce ministère que la politique du médicament en France est non seulement intelligente, mais respectable. On peut avoir parfois l'impression que ses prédécesseurs ont pris en considération des critères de toute nature, sauf l'intérêt des patients ou de la sécurité sociale.

Telle n'est pas notre opinion. Surtaxer l'industrie pharmaceutique comme on l'a fait année après année, et cela n'a pas commencé avec vous, madame la ministre, n'a pas tous les effets bénéfiques que vous prétendez. Nous pensons au contraire qu'on a incité de nombreuses industries à s'implanter ailleurs, qu'on a réduit les possibilités de l'industrie pharmaceutique de consacrer des sommes à la recherche et que ce n'est pas une bonne politique.

Quant à l'article 22, c'est une habitude fâcheuse de faire corriger par le législateur l'effet d'une décision de justice.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Moi aussi, je trouve cela fâcheux !

M. François Goulard.

Une taxe introduite sous l'ancien gouvernement - je le dis pour qu'on ne nous l'objecte pas - pouvant être annulée par la Cour de justice des Communautés européennes, on met en place un dispositif voisin et correctif pour pallier l'inconvénient d'une telle décision.

Outre la critique de principe que j'émets, j'aimerais obtenir une précision que je ne trouve ni dans le texte de l'article ni dans l'exposé des motifs.

Dans l'hypothèse où il n'y aurait pas d'annulation...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

L'ordonnance a déjà été annulée, le 15 octobre.

M. François Goulard.

Je m'en tiens donc là, monsieur le président.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Mon intervention sur l'article 22 vaudra défense de mes trois amendements.

L'article 22 crée une contribution exceptionnelle à la c harge des entreprises pharmaceutiques, destinée à compenser l'annulation par le Conseil d'Etat de la contribution Juppé.

Cet article est choquant au regard des principes puisqu'il a pour but de mettre en échec l'autorité de la chose jugée.

Il va entraîner des transferts de charges entre entreprises liés non seulement à la prise en compte des frais de recherche, mais également à l'évolution de leurs chiffres d'affaires entre 1996 et 1999.

Cette contribution, basée sur le chiffre d'affaires, ne tient pas compte de la façon dont celui-ci est réalisé, et elle va pénaliser les laboratoires qui font un chiffre d'affaires plus important avec les hôpitaux qu'avec les officines. Les hôpitaux font, en effet, des appels d'offres, et les prix sont donc moins élevés.

Par ailleurs, il y a un désaccord sur le montant à recouvrer puisque le Conseil d'Etat indique que le produit de cette taxe a été de 700 millions de francs et que le Gouvernement entend récupérer 1,2 milliard.

Enfin, les procédures de remboursement viennent seulement d'être mises en place puisque la décision est récente, mais il me semblerait pour le moins normal que les laboratoires ne paient la nouvelle contribution que lorsqu'ils auront été remboursés de la première.

M. le président.

Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 259, 466 et 524.

L'amendement no 259 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry et Gengenwin ; l'amendement no 466 est présent par MM. Accoyer, Masdeu-Arus, Robert Lamy, Mariani, Muselier et Delnatte ; l'amendement no 524 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Jacquat, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 22. »

Ces amendements ont déjà été présentés.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 259, 466 et 524.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Foucher a présenté un amendement, no 188, ainsi rédigé :

« I. - Dans le dernier alinéa du I de l'article 22, supprimer les mots : "et L. 618 du code de la santé publique".

« II. - En conséquence, procéder à la même suppression à la fin du II de cet article. »

Cet amendement vient d'être présenté par M. Foucher.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 188.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 454, ainsi rédigé :

« I. - Dans le dernier alinéa du I de l'article 22, substituer à la somme : "100 millions", la somme : "1 milliard".

« II. - Compléter cet article par le paragraphe suivant :

« Les diminutions de recettes résultant de cette disposition sont compensées à due concurrence par une taxe additionnelle au profit des organismes de sécurité sociale sur les droits prévus aux articles 757 et 575 A du code général des impôts. »


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

L'amendement est-il défendu, monsieur Accoyer ?

M. Bernard Accoyer.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 454.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 455, ainsi rédigé :

« I. - Dans le III de l'article 22, substituer aux taux : "1,2 % et 1,3 %", les taux : "0,2 % et 0,3 %".

« II. - Compléter cet article par le paragraphe suivant :

« Les diminutions de recettes résultant de cette disposition sont compensées à due concurrence par une taxe additionnelle au profit des organismes de sécurité sociale sur les droits prévus aux articles 757 et 575 A du code général des impôts. »

L'amendement est-il défendu ?

M. Bernard Accoyer.

Oui !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 455.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Foucher a présenté un amendement, no 187, ainsi rédigé :

« Compléter le III de l'article 22 par les mots : "pour les spécialités inscrites sur les listes mentionnées à l'article L.

162-17 du code de la sécurité sociale et à 0,5 % pour celles mentionnées à l'article

L. 618 du code de la santé publique". »

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 187.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Foucher a présenté un amendement, no 326, ainsi rédigé :

« Compléter le dernier alinéa du IV de l'article 22 par les mots : "sous réserve du remboursement préalable de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale". »

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 326.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 22.

(L'article 22 est adopté.)

Après l'article 22

M. le président.

M. Evin, rapporteur, MM. Foucher, Bur et Préel ont présenté un amendement, no 144 troisième rectification, ainsi rédigé :

« Après l'article 22, insérer l'article suivant :

« I. Les articles L.

245-6-1 à L.

245-6-4 du code de la sécurité sociale sont supprimés à compter du 1er janvier 2000.

« II. Les pertes de recettes sont compensées à due concurrence par l'augmentation de la contribution visée à l'article L.

138-1 du code de la sécurité sociale. »

Sur cet amendement, M. Accoyer a présenté un sousamendement, no 835, ainsi rédigé :

« Après le I de l'amendement no 144, troisième rectification, insérer le paragraphe suivant :

« I bis Peuvent être déconventionnés les laboratoires pharmaceutiques qui fourniraient des établissements de la grande distribution en produits pharmaceutiques devant être délivrés en pharmacie. »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement no 144 troisième rectification.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement a pour but d'alerter le Gouvernement.

Il y a deux ans, au moment de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale, nous avions débattu de l'augmentation de la taxe sur la vente directe et nous avions, à cette occasion, posé le problème des grossistes répartiteurs en demandant qu'une réflexion soit menée sur leur mission et leur rôle exact dans la distribution du médicament afin d'améliorer le service qui leur est reconnu par le code de la santé publique, mais pour une activité qui reste, comparativement aux autres pays européens, assez exceptionnelle.

Je crois savoir que le Gouvernement a entamé une réflexion mais nous n'avons pas eu de précisions sur ses intentions à ce sujet.

Dans son rapport sur la loi de financement que nous examinons aujourd'hui, présenté en septembre dernier, la Cour des comptes traite sur plusieurs pages de la distribution du médicament, et ce qu'elle dit à propos de la distribution en officines est assez intéressant. Il y a par ailleurs un passage assez précis concernant l'activité logistique et notamment la fonction remplie par les grossistes répartiteurs.

Je vous renvoie au rapport, pages 226 et 227. La Cour des comptes relève un décalage manifeste entre la complexité du système mis en place et les économies que la sécurité sociale peut en attendre, précise que la marge réglementée se trouve fixée à un niveau qui excède sensiblement - c'est écrit en termes diplomatiques ! - celui qui est nécessaire pour couvrir les coûts et réaliser un résultat bénéficiaire.

La Cour des comptes reconnaît la mission des grossistes répartiteurs, mais, en termes plus directs, elle considère qu'entre la rémunération des grossistes répartiteurs


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pour un service qui serait sans doute utile et le coût global pour l'assurance maladie, il y a un décalage qui mérite au moins examen.

Cet amendement, présenté également par M. Foucher, M. Bur et M. Préel, tend à supprimer la taxe sur les ventes directes. Il est un peu excessif mais il pose le problème de la fonction des grossistes répartiteurs. Nous demandons au Gouvernement de négocier avec les grossistes-répartiteurs, dans des conditions qui restent à définir, afin de répondre aux points relevés par la Cour des comptes et, tout en respectant, et même en valorisant cette mission de la distribution du médicament, d'en rationaliser le coût pour l'assurance maladie.

Comme je l'ai indiqué en commission, madame la ministre, il s'agit beaucoup plus de vous alerter que de créer une situation brutale sans négociation préalable avec les grossistes répartiteurs. La suppression de la taxe sur les ventes directes ne manquerait pas, en effet, de poser des problèmes dans l'immédiat. En tant que rapporteur, et vu la discussion que nous avons eue en commission, je serai attentif aux réponses que vous pourrez nous faire à ce sujet. Je ne doute point d'ailleurs de votre volonté d'améliorer la distribution du médicament et de faire en sorte que ce service se fasse dans des conditions de rémunération compatibles avec notre objectif de maîtriser l'évolution des dépenses d'assurance maladie.

M. le président.

La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur.

Pour une fois que la majorité s'engage dans la voie de la suppression d'une taxe, nous la suivons, et nous l'encouragerons dans cette bonne voie, qui est aussi celle de la responsabilisation.

Cette taxe déresponsabilisait un petit peu les pharmaciens. Elle obligeait à passer par le grossiste, qui, comme l'a souligné le rapporteur, et comme l'a souligné encore plus précisément la Cour des comptes, est un intermédiaire onéreux, que la Cour des comptes encourage à se réformer.

Celle-ci propose d'ailleurs également que l'on étudie la possibilité d'étendre le champ de négociation des pharmaciens, de leur donner peut-être plus de latitude dans les négociations commerciales.

Du fait de cette déresponsabilisation, le pharmacien se faisait livrer plusieurs fois par jour, n'avait plus de stocks, et c'était finalement au détriment de la sécurité sociale.

Le pharmacien doit réapprendre à gérer un stock, mais il faut aussi lui laisser les moyens de négocier directement avec les laboratoires.

Si l'on supprime cette taxe, qui va finalement à l'encontre de l'objectif recherché, nous assisterons peutêtre aussi à un développement de l'automédication, dont le taux est relativement faible en France par rapport à d'autres pays, ce qui a des répercussions sur les médications prescrites, qui, je le rappelle, représentaient 85 milliards de francs en 1998.

Nous ne pouvons donc qu'encourager le Gouvernement à appuyer M. le rapporteur dans cette voie, en souhaitant que nous arrivions à un résultat rapide, ce qui permettrait aux pharmaciens de trouver davantage d'intérêt dans leurs responsabilités.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Monsieur le président, je voudrais proposer un sous-amendement.

J'avais déposé avec M. Bur et M. Préel un amendement identique quant aux principes mais il était gagé sur la taxe due sur la publicité réalisée par les laboratoires pharmaceutiques, ce qui présentait l'avantage de toucher tous les laboratoires, alors que celui-ci est gagé par l'augmentation de la taxe due par les grossistes répartiteurs.

Cela pose un problème important puisqu'on les taxe deux fois.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est pour bien montrer quel est notre objectif !

M. Jean-Pierre Foucher.

Je ne suis pas d'accord sur ce point, car nous avons besoin d'eux. Ils jouent un rôle important dans la distribution des médicaments auprès des pharmaciens d'officine et nous n'avons peut-être pas intérêt à les écraser totalement.

Il serait préférable de répartir l'effort entre les grossistes répartiteurs et les laboratoires. Je propose donc de remplacer « l'article L.

138-1 » par « l'article L.

245-2 ».

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous avons créé la taxe sur les ventes directes dans la loi de financement pour 1998. Elle a rapporté 163 millions de francs en 1998, avec l'objectif clair de rétablir l'équilibre entre les ventes directes et les ventes des grossistes. Je rappelle que les grossistes ont certaines obligations de service public : ils doivent avoir un stock minimum, livrer partout et avoir en portefeuille 90 % des produits vendus en France. La vente directe n'a évidemment pas de telles contraintes.

Les ventes directes ont leur intérêt, je ne le conteste pas. Elles représentent encore aujourd'hui 10 % du marché. D'ailleurs, lorsque nous avons instauré cette taxe, nous avons en même temps majoré de 0,22 % le taux de la taxe générale sur la distribution des médicaments, qui pèse sur les grossistes. Si l'on devait supprimer la taxe sur les ventes directes, il faudrait peut-être aussi supprimer cette majoration.

Cela dit, M. Evin, en citant d'ailleurs la Cour des comptes, a soulevé un vrai sujet qui est la rémunération des grossistes.

Nous avons déjà pris des premières mesures qui sont applicables depuis le 1er septembre 1999. Nous avons engagé une réforme structurelle de la marge de détail en incitant à la substitution, puis une réforme concomitante de la marge de distribution en gros qui doit rapporter de 150 à 200 millions de francs à la sécurité sociale, le montant de la rémunération décroissant en fonction de la croissance du chiffre d'affaires. Cette réforme diminue le montant de la marge perçue sur les médicaments les plus chers et procure à la fois une économie immédiate et une économie structurelle. La marge des grossistes va donc évoluer dorénavant, comme c'est maintenant le cas pour les pharmaciens, de manière moins rapide que le chiffre d'affaires des fabricants.

Faut-il aller plus loin ? Peut-être. Je propose tout de même que l'on attende de voir les conséquences de ces réformes entrées en application le 1er septembre 1999 et que l'on refasse le point, toujours dans l'esprit voulu par le rapporteur, l'objectif étant de vérifier que la marge des distributeurs en gros n'est pas trop forte et de maintenir par ailleurs un équilibre entre la vente directe et la distribution en gros.

Je vous demande donc de retirer cet amendement en attendant le bilan que nous serons capables de faire dans quelques mois à partir des premières mesures prises.

M. le président.

Monsieur le rapporteur, souhaitezvous retirer votre amendement ?


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Claude Evin, rapporteur.

En ce qui me concerne, mon intention, en déposant cet amendement, était d'interpeller le Gouvernement, et de montrer au Gouvernement mais surtout, en fait, aux grossistes répartiteurs que le Parlement était attentif à ce sujet.

J'ai bien entendu les positions exprimées par Mme la ministre et les informations qu'elle a rappelées sur les négociations qui avaient déjà eu lieu. J'ai pris note de son intention de continuer à traiter cette question. Personnellement, je suis satisfait par ses réponses. Personnellement, je peux retirer cet amendement, à condition que M. Foucher ne le reprenne pas. Nous avons voulu manifester l'intérêt que nous portons à cette question, sur laquelle nous serons éventuellement amenés à revenir lors de l'examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale. Je retire donc cet amendement, monsieur le président.

M. le président.

L'amendement no 144 troisième rectification est retiré...

M. Bernard Accoyer.

Je le reprends, monsieur le président.

M. le président.

L'amendement no 144 troisième rectification est repris par M. Bernard Accoyer.

Vous avez la parole, monsieur Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Je reprends cet amendement, que je souhaite modifier par mon sous-amendement no 835.

Je ne vais pas développer tout l'intérêt qu'il y a à supprimer la taxation de la vente directe aux officines, à favoriser le développement du réseau, qui est une des richesses de notre système de soins, à permettre l'automédication en utilisant, bien entendu, les capacités professionnelles de ce réseau de pharmaciens d'officine, améliorant ainsi la qualité des soins tout en réduisant les dépenses d'assurance maladie.

D'autre part, mon sous-amendement propose un déconventionnement. Mme la ministre a ouvert la possibilité de contracter des conventions entre les laboratoires pharmaceutiques et la caisse d'assurance maladie. Moi, je propose le déconventionnement pour ceux des laboratoires qui auraient vendu à des enseignes de grande distribution des produits devant être délivrés en officine.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement no 835 ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Elle ne l'a pas examiné, mais, si elle l'avait fait, elle n'aurait pas été favorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement no 835.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 144 troisième rectification.

M. François Goulard.

J'ai demandé à m'exprimer, monsieur le président !

M. le président.

Je suis désolé : le vote est commencé.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Vous avez la parole, monsieur Goulard.

M. François Goulard.

Cela n'a plus d'intérêt, monsieur le président, puisque le vote a eu lieu !

M. le président.

M. Cahuzac, rapporteur pour avis, a présenté un amendement, no 14, ainsi libellé :

« Après l'article 22, insérer l'article suivant :

« L'article L. 601 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour une spécialité générique visée au premier alinéa de l'article L. 601-6, l'autorisation de mise sur le marché peut être délivrée avant l'expiration des droits de propriété intellectuelle qui s'attachent à las pécialité de référence concernée. Toutefois, la commercialisation de cette spécialité générique ne peut intervenir qu'après l'expiration de ces droits. »

La parole est à M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances de l'économie générale et du Plan.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan.

Actuellement, un certain nombre de contentieux sont en train de se développer car des laboratoires de génériques déposent des demandes d'AMM qui ne sont pas délivrées au motif que le brevet n'est pas encore tombé dans le domaine public.

S'il est évident qu'une spécialité qui s'est vu délivrer une AMM sans que la molécule princeps soit encore tombée dans le domaine public ne doit pas pouvoir l'exploiter commercialement, en revanche, on ne voit pas pourquoi, et pour ce seul motif, les AMM ne pourraient pas être délivrées, à charge bien sûr pour le laboratoire qui se l a verrait attribuer de respecter l'interdiction d'exploitation commerciale.

Cet amendement, qui a été adopté par la commission des finances, vise à régler les problèmes qui, me semblet-il, se sont fait jour, notamment au sein de l'Agence, afin que les AMM puissent être délivrées. Quand une molécule tombe dans le domaine public, il faut que les génériques soient disponibles le plus rapidement possible.

Cet amendement est donc tout à fait conforme à l'esprit de la politique menée en faveur du générique, et qui se développe depuis l'année dernière.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a accepté cet amendement avec satisfaction, car il répond en effet à un vrai problème.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable, bien évidemment, avec les réserves qui ont été apportées par M. Cahuzac, à savoir qu'un produit ne peut pas être commercialisé tant que le brevet n'est pas encore tombé dans le domaine public.

La disposition proposée permettra un gain de temps, en évitant un délai trop long entre le moment où le brevet tombe dans le domaine public et celui où l'AMM est accordée. C'est un très bon amendement, qui va contribuer à développer les génériques dans notre pays, ce que nous souhaitons tous.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Je ne suis pas sûr que cet amendement résolve un problème qui est bien réel. Il faut savoir que la situation juridique actuelle n'empêche pas la délivrance d'une AMM avant l'expiration du brevet, elle empêche seulement la réalisation en France des essais cliniques nécessaires à la constitution du dossier.

M. Bernard Accoyer.

Voilà !


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M. Jean-Pierre Foucher.

En effet, seule la détention des produits constitue un acte de contrefaçon et non la constitution d'un dossier administratif.

La conséquence en est que les essais sont réalisés hors de France, dans des pays où le problème de protection ne se pose pas, en particulier en Afrique du Sud et en Europe centrale, d'où une perte de ressources pour les laboratoires d'essais français. Car ce n'est qu'ensuite que le dossier est déposé et doit être examiné par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Je ne suis pas sûr que cet amendement permette la réalisation des essais en France. On pourrait donc ajouter pour clarifier cette situation : « Les essais de bioéquivalence peuvent être réalisés et l'autorisation de mise sur le marché peut être délivrée. » Cela permettrait, me

semble-t-il, de bien aborder le problème.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard, pour s'exprimer contre l'amendement.

M. François Goulard.

En effet, monsieur le président.

Je n'ai pas d'objection au dispositif proposé par M. Cahuzac, pris isolément, sous les réserves qui ont été émises à l'instant par notre collègue Foucher.

Mais je voudrais dire que la politique des médicaments génériques telle qu'est conduite dans notre pays ne me paraît pas empreinte de beaucoup de bon sens. Dans certains cas, on va favoriser des médicaments génériques plus chers que les médicaments princeps.

M. Bernard Accoyer.

Tout à fait !

M. François Goulard.

On en connaît déjà quelques exemples.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Lesquels ?

M. François Goulard.

Et, pour cela, on a signé avec les pharmaciens une convention qui n'est pas toujours conforme à l'intérêt général.

M. Claude Evin, rapporteur.

Comment ça : « pas toujours conforme à l'intérêt général » ?

M. François Goulard.

C'est donc pour des raisons générales que je voulais m'inscrire contre cet amendement.

A propos de l'amendement précédent, sur lequel je n'ai pas pu m'exprimer, je voulais dire que, autant je me réjouissais qu'on propose la suppression d'un impôt, qui n'a hélas pas été acceptée, autant je crois que M. Evin ne présente pas le problème de la bonne façon. Manifestement, cette situation est archaïque, qui se caractérise par ses grossistes répartiteurs, une concurrence trop faible, un manque de liberté. Introduisez un peu de liberté, et tous les problèmes que vous vous posez à tort disparaîtront.

L'analyse de la Cour des comptes est purement financière. Ces gens-là n'ont pas l'habitude de raisonner en termes économiques.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Quel mépris !

M. François Goulard.

Il suffirait de supprimer certaines contraintes qui n'ont plus forcément de raison d'être.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je ne peux pas laisser dire que l'accord passé avec les pharmaciens n'est pas conforme à l'intérêt général. Tout dépend de ce que l'on appelle l'intérêt général. Dès la première année, cet accord va permettre à la sécurité sociale d'économiser entre 600 millions et 1 milliard, et, à terme, 3 milliards. Je considère, quant à moi, que ce qui était archaïque, c'était cette situation, aberrante où la rémunération des pharmaciens était d'autant plus importante que le prix du médicament était élevé. Je sais que vous savez tout, monsieur Goulard, et que nous ne faisons jamais rien de bien.

M. François Goulard.

Ai-je dit cela ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Vous venez de dire une fois de plus que cette politique était totalement archaïque. Tout ce que je vois, c'est que les pharmaciens deviennent aujourd'hui de vrais agents de la politique de santé. Ils sont entrés dans cette logique du médicament générique, du conseil aux usagers. Cela rapporte de l'argent à la sécurité sociale. Si vous jugez cela archaïque et non conforme à l'intérêt général, c'est que nous n'avons pas le même sens de l'intérêt général et de l'archaïsme.

M. François Goulard.

Sûrement pas !

M. le président.

Je mets aux voix...

M. Jean-Pierre Foucher.

Mais j'ai déposé un sousamendement oral, monsieur le président.

M. le président.

Non, monsieur Foucher, votre intervention portait sur un amendement précédent, pas sur celui-ci.

Je mets aux voix l'amendement no

14. (L'amendement est adopté.)

Article 23

M. le président.

« Art. 23. I. A l'article L. 1621-7 du code de la sécurité sociale, les mots : "tout acte, prestation ou fourniture, à l'exception des médicaments, lesquels relèvent de l'article L. 162-17 ou de l'article L. 618 du code de la santé publique," sont remplacés par les mots : "tout acte ou prestation".

« II. Au 3o de l'article L. 791-2 du code de la santé publique, les mots : "actes, prestations et fournitures qui sont pris en charge ou donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie, à l'exception des médicaments" sont remplacés par les mots : "actes ou prestations qui sont pris en charge ou donnent lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie".

« III. Le chapitre V du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« a) L'article L. 165-1 devient l'article L. 165-6 ;

« b) Sont insérés les articles L. 165-1 à L. 165-5 ainsi rédigés :

« Art. L. 165-1. Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de service et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission dont le secrétariat est assurée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.


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« Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission, sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

« La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.

« Art. L. 165-2. Les tarifs de responsabilité des produits mentionnés à l'article L. 165-1 sont établis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis du Comité économique des produits de santé institué par l'article L. 162-17-3.

« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'application du présent article.

« Art. L. 165-3. Les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie, sur proposition du Comité économique des produits de santé, peuvent fixer par arrêté les prix des produits mentionnés à l'article L. 165-1 dans les conditions prévues à l'article L. 162-38.

« Art. L. 165-4. Le Comité économique des produits de santé est notamment chargé de proposer les tarifs de responsabilité et les prix pour les produits mentionnés à l'article L. 165-1.

« Il peut, dans ce but, conclure, avec les fabricants ou les distributeurs, des conventions qui peuvent notamment porter sur les volumes de ventes. Dans le cadre de ces conventions, les entreprises ou groupement d'entreprises peuvent s'engager à faire bénéficier la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole d'une remise sur tout ou partie du chiffre d'affaires réalisé en France sur les produits mentionnés à l'article L. 165-1 et pris en charge par l'assurance maladie. Le montant des remises est versé à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, qui les répartit entre les divers régimes d'assurance maladie selon la clé de répartition prise pour l'application de l'article L. 162-37.

« Le Comité économique des produits de santé assure un suivi périodique des dépenses des produits mentionnés à l'article L. 165-1 en vue de constater si l'évolution de ces dépenses est compatible avec le respect de l'objectif n ational de dépenses d'assurance maladie. Ce suivi comporte au moins deux constats à l'issue des quatre et huit premiers mois de l'année.

« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

« Art. L. 165-5. Les fabricants et les distributeurs des produits mentionnés à l'article L. 165-1 dont le chiffre d'affaires hors taxes afférent aux ventes réalisées en France est supérieur à 5 millions de francs doivent déclarer chaque année à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé les volumes vendus et le chiffre d'affaires réalisé en France des produits susmentionnés pris en charge par l'assurance maladie.

« IV. La première phrase du I de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée :

« Il est créé, auprès des ministres compétents, un Comité économique des produits de santé. »

« Aux articles L. 138-10, L. 162-16-1, L. 162-17-3 et L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, les mots : "Comité économique du médicament" sont remplacés par les mots : "Comité économique des produits de santé".

« V. Les dispositions applicables à la date d'entrée en vigueur de la présente loi prévoyant, pour certaines catégories de produits visés à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, que le prix de vente ne peut excéder le tarif de responsabilité demeurent applicables jusqu'à ce que des dispositions ultérieures interviennent en application de l'article L. 165-3 du code de la sécurité sociale, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et de l'économie.

« VI. L'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale est abrogé à compter de la publication du décret en conseil d'Etat prévu à l'article L. 165-1 du même code.

« VII. Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est abrogé.

« VIII. Au chapitre Ier du livre V bis du code de la santé publique, il est inséré un article L. 665-7-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 665-7-1. Dans l'intérêt de la santé publique, des arrêtés du ministre chargé de la santé fixent, en tant que de besoin, les conditions particulières relatives à la délivrance des dispositifs mentionnés à l'article L. 665-3. »

La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l'article 23.

M. Bernard Accoyer.

Ce que je vais dire sur cet article vaudra pour les amendements, monsieur le président.

L'article 23 concerne le TIPS - le tarif interministériel des prestations sanitaires - qui s'applique aux prothèses, aux dispositifs médicaux, à ce qui est implantable. Le dispositif mérite d'être examiné et mis à jour.

Mais c'est surtout sur un problème d'ordre plus général que je voudrais m'exprimer. La France, en ce domaine, est en train de perdre pied, madame la ministre. Elle ne consent pas assez d'efforts financiers en ce qui concerne les progrès scientifiques et les nouvelles technologies. Peu à peu, les moyens mis à la disposition de nos concitoyens deviennent inférieurs à ceux dont disposent les ressortissants de pays comparables au nôtre. Les entreprises françaises ont déjà depuis longtemps perdu pied. Et si elles gardent un nom français, elles appartiennent à des groupes étrangers. Cette situation est tout à fait préoccupante, et les taux de remboursement sont, dans un certain nombre de domaines, insignifiants. Et quand ils ne le sont pas, les niveaux tarifaires posent un problème majeur. Nous craignons, avec cette réforme du TIPS, une nouvelle réduction autoritaire des tarifs qui fasse encore reculer la qualité des biens, dispositifs et autres matériels qu'il concerne. C'est pourquoi nous voterons contre l'article.

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 467 et 635.

L'amendement no 467 est présenté par MM. Accoyer, Demange, Jacob, Masdeu-Arus, Robert Lamy, Mariani, Muselier et Delnatte ; l'amendement no 635 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 23. »

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission est naturellement défavorable à ces amendements.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire dans mon discours introductif, nous souhaitons appliquer au TIPS la même politique que pour les médicaments. Nous retenons d'abord le critère du service médical rendu ; puis


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celui de transparence économique et de concurrence.

Cette politique permet aux malades d'être mieux informés de la qualité des biens qu'ils utilisent et à la sécurité sociale de faire des économies en ne remboursant que ce qui constitue de véritables progrès en termes de service médical rendu. Avis défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 467 et 635.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Charles a présenté un amendement, no 321, ainsi rédigé :

« Après le quatrième alinéa du III de l'article 23, insérer les deux alinéas suivants :

« La pratique de certains actes, procédés, techniques et méthodes, ainsi que la prescription de certains dispositifs médicaux, peuvent être soumises à des règles de formation ou de qualification des professionnels et d'environnement technique ou à la réalisation d'évaluations périodiques. La liste de ces actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions et les règles qui leur sont applicables sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ou de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. L'inscription sur la liste est faite pour une durée qui ne peut excéder cinq ans. Elle peut être renouvelée.

« Un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ou de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé fixe le cas échéant pour certains de ces actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions les indications diagnostiques ou thérapeutiques. »

La parole est à M. Pascal Terrasse, pour défendre l'amendement no 321.

M. Pascal Terrasse.

Cet amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 321.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin a présenté un amendement, no 310, ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa du IV de l'article 23, supprimer la référence : "L.162-16-1," ».

La parole est à M. Claude Evin.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement, rédactionnel, doit être rectifié, afin de tenir compte de l'adoption de la loi CMU. Il convient, en réalité, de remplacer la référence : « L. 162-16-1 », par la référence : « L. 16216-4 ».

M. Bernard Accoyer.

Ah ! Ça veut dire quoi ?

M. le président.

Rédactionnel. C'est très clair.

M. Bernard Accoyer.

Mais encore ? Derrière ces chiffres, il peut y avoir des changements considérables.

M. le président.

Je donne lecture de l'amendement no 310 tel qu'il vient d'être rectifié :

« Dans le dernier alinéa du IV de l'article 23, substituer à la référence : "L.

162-16-1", la référence : "L.

162-16-4". »

Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement no 310 rectifié ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 310 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 145, ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa du VIII de l'article 23, après les mots : "la délivrance", insérer les mots : "et à l'utilisation". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

J'avais proposé cet amendement à la commission parce qu'il me semblait nécessaire qu'une réglementation puisse être établie concernant l'util isation des dispositifs médicaux. Ceci étant, à la réflexion, pour que le pouvoir réglementaire puisse effectivement établir les textes, il faudrait que le législateur précise les conditions d'utilisation. C'est d'ailleurs ce que le Gouvernement avait proposé concernant les procédures d'habilitation. Le Conseil d'Etat avait estimé que ce n'était pas l'objet du projet de loi. Il faudra que nous reprenions ce sujet. Je retire cet amendement, au bénéfice du réexamen de la question à l'occasion d'un prochain texte.

M. le président.

L'amendement no 145 est retiré.

Je mets aux voix l'article 23, modifié par l'amendement no 310 rectifié.

(L'article 23, ainsi modifié, est adopté.)

Après l'article 23

M. le président.

Mme Fraysse et Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 91, ainsi libellé :

« Après l'article 23, insérer l'article suivant :

« Après le premier alinéa de l'article L.

601 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Tout accord d'autorisation de mise sur le marché d'une spécialité pharmaceutique ou autre médicament visé au 1er alinéa de cet article, pour lesquels le service médical rendu est attesté, s'accompagne obligatoirement de la fixation de son prix et de son niveau de remboursement à laquelle procède le comité économique du médicament en application de l'article L.

162-17-4 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

M me Jacqueline Fraysse.

Lorsqu'un médicament obtient l'autorisation de mise sur le marché, c'est qu'on considère qu'il est utile et ne présente pas de danger. Il nous paraît normal alors que soient fixés - dans la transparence bien sûr - son prix, son juste prix, et son remboursement, son juste remboursement.

Il ne nous paraît pas normal, a contrario, que, lorsque des molécules nouvelles viennent sur le marché, qui ont fait la preuve de leur efficacité, leur remboursement ne soit pas demandé par le laboratoire qui les a mises au point. Leur utilisation est alors réservée à celles et ceux qui peuvent se l'offrir, alors qu'il s'agit finalement d'une question de santé publique.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Mme Marie-Françoise Clergeau.

C'est vrai !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a rejeté cet amendement. Mais compte tenu du fait que Mme Fraysse l'a présenté en détail, je voudrais lui répondre précisément.

Je crois, madame Fraysse, qu'il faut bien que l'on maintienne la séparation entre les différentes procédures.

Il y a une procédure d'autorisation de mise sur le marché, qui tend à vérifier l'innocuité du médicament. Il y a par ailleurs une procédure de fixation du prix, et une troisième procédure de fixation du montant du niveau de remboursement.

En outre, vous proposez que tout soit réglé par le Comité économique du médicament. Mais la fixation du niveau de remboursement n'est pas de son ressort. Elle est de la responsabilité des ministres concernés, car elle relève de préoccupations liées à la sécurité sociale. Par conséquent, tel qu'il est rédigé, votre amendement ne pourrait pas être appliqué.

De même, il ne pourrait pas être applicable lorsqu'une AMM est demandée à l'Agence européenne du médicament, puisqu'il ne s'agit plus d'une procédure francofrançaise.

Cela étant, madame Fraysse, vous posez un vrai problème dont nous sommes tout à fait conscients et dont nous avons parlé en commission. Il préoccupe aussi, je crois, le Gouvernement. Mais j'estime que votre amendement ne permettrait pas de le résoudre. C'est pourquoi la commission ne l'a pas retenu.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable pour les mêmes raisons.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

91. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mmes Fraysse et Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 92, ainsi rédigé :

« Après l'article 23, insérer l'article suivant :

« I. - L'article L.

174-4 du code de la sécurité sociale est supprimé.

« II. - Les pertes de recettes pour la sécurité sociale sont compensées à due concurrence par une taxe additionnelle à l'impôt sur les sociétés. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement vise à supprimer le forfait hospitalier, auquel nous sommes vraiment hostiles. Lorsqu'il a été instauré, le forfait hospitalier s'élevait à 25 francs ; aujourd'hui, il est à 70 francs.

Si ce forfait a été pris en compte - et nous nous en félicitons - dans le cadre de la CMU, il reste néanmoins une charge lourde pour beaucoup de familles.

Lorsqu'on est hospitalisé, il faut tout de même payer son loyer et faire face à un certain nombre de charges. Il nous semble donc qu'il est profondément injuste que les personnes malades aient à acquitter le forfait hospitalier, alors qu'il est si élevé.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas retenu cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

92. (L'amendement n'est pas adopté.)

Article 24

M. le président.

« Art. 24. I. Les articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :

« Art. L. 162-22-1. Pour les établissements de santé mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique, un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine :

« 1o Les catégories de prestations d'hospitalisation, sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 2o Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 3o Les méthodes permettant de calculer le montant des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie ;

« 4o Les modalités de versement des sommes correspondantes ;

« 5o Sans préjudice des dispositions prévues par le code de la santé publique, les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 710-17 de ce code, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements ;

« 6o Les modalités de transmission par les établissements à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation et aux organismes d'assurance maladie, des informations relatives d'une part aux frais d'hospitalisation, d'autre part aux honoraires des professionnels de santé y exerçant leur activité.

« Art. L. 162-22-2. I. Chaque année, est défini un objectif quantifié national des établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique, constitué par le montant annuel des frais d'hospitalisation de ces établissements pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Le montant de l'objectif quantifié national est arrêté par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'économie et du budget en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services et des activités de ces établissements se trouvent placés, pour tout ou partie :

« a) Sous le régime de financement prévu à l'article L. 174-1 du présent code alors qu'ils étaient auparavant régis par l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique ;

« b) Sous le régime de financement prévu par l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique alors qu'ils étaient auparavant régis par l'article L. 174-1 du présent code.


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« II. Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine les données utilisées pour la détermination de l'objectif quantifié national et les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il tient compte à cet effet notamment de l'évolution constatée des dépenses au titre de l'année antérieure, et des changements de régime juridique et financier de certains établissements. »

« II. Il est inséré, à la section V du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, les articles L. 162-22-3 à L. 162-22-6 ainsi rédigés :

« Art. L. 162-22-3. I. Chaque année, au plus tard le 25 février, un accord entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au moins une des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique détermine :

« 1o L'évolution moyenne nationale et l'évolution moyenne dans chaque région des tarifs des prestations servant de base au calcul de la participation de l'assuré, selon les modalités prévues à l'article L. 162-22-2 ; cette évolution peut être différenciée selon les activités médi cales ;

« 2o Les variations maximale et minimale des taux d'évolution des tarifs des prestations qui peuvent être alloués aux établissements par les agences régionales de l'hospitalisation selon les modalités définies par l'accord régional mentionné à l'article L. 162-22-4.

« A défaut d'accord dans le délai précité et au plus tard le 15 mars de l'année, un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe les élé ments mentionnés aux 1o et 2o ci dessus.

« II. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et la ou les organisations nationales les plus représentatives des établissements signataires de l'accord mentionné au I observent l'évolution des dépenses entrant dans le champ de l'objectif quantifié national, au moins deux fois dans l'année : une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu des résultats des huit premiers mois de l'année.

« Chaque année, au plus tard le 30 janvier, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat et aux agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 710-17 du code de la santé publique, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, le montant total des versements afférents aux frais d'hospitalisation définis au I de l'article L. 162-22-2 au titre de l'année précédente et sa répartition par régions, établissements et nature d'activité.

« En vue de permettre un suivi de l'objectif quantifié national en cours d'année, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, le montant des frais d'hospitalisation définis au I de l'article L. 162-22-2 :

« 1o Le 15 juin au plus tard, pour les quatre premiers mois ;

« 2o Le 15 octobre au plus tard, pour les huit premiers mois.

« Lorsqu'il apparaît que l'évolution des dépenses n'est pas compatible avec l'objectif fixé en application de l'article L. 162-22-2, les parties à l'accord déterminent les mesures de toute nature propres à garantir son respect.

« A défaut, et après consultation des organisations n ationales les plus représentatives des établissements concernés, un arrêté conjoint des ministres chargé de la santé et de la sécurité sociale fixe les mesures nécessaires dans les conditions prévues au I du présent article.

« III. Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-2 détermine les modalités du suivi statistique des dépenses d'hospitalisation en cours d'année, y compris en cas de défaut de transmission par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés des données mentionnées aux alinéas précédents, dans les délais prévus a ux mêmes alinéas.

« Art. L. 162-22-4. Chaque année, au plus tard le 31 mars, un accord conclu entre le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et les représentants, dans la région, d'une au moins des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés signataires de l'accord mentionné à l'article L. 162-22-3 fixe, dans le respect des dispositions des articles L. 16222-1, L. 162-22-2 et L. 162-22-3 ainsi que des orientations arrêtées par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, définies au 2o de l'article L. 710-20 du code de la santé publique, les règles générales de modulation des tarifs des prestations des établissements de la région, en fonction des données disponibles sur l'activité des établissements et notamment des i nformations mentionnées aux articles L. 710-6 et L. 710-7 du code de la santé publique.

« Cet accord détermine, en outre, compte tenu des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et des orientations de la conférence régionale de santé, les critères susceptibles d'être pris en compte pour accorder à certains établissements, notamment en vue de l'amélioration de la qualité des soins, des évolutions de tarifs différentes du taux moyen d'évolution arrêté dans les conditions prévues au 1o du I de l'article L. 162-22-3.

« A défaut d'accord, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation fixe ces dispositions.

« Art. L. 162-22-5. I. Les tarifs des prestations de chaque établissement de santé privé mentionné à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de moyens mentionné au même article.

« Ils prennent effet, à l'exception de ceux arrêtés en application du II de l'article L. 162-22-3, au 1er mai de l'année en cours.

« II. Les tarifs de responsabilité applicables aux établissements de santé privés autres que ceux mentionnés à l'article L. 710-16-2 sont fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Art. L. 162-22-6. Les établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique ainsi que ceux mentionnés au II de l'article L. 162-22-5 sont passibles, après qu'ils ont été mis en mesure de présenter leurs observations, d'une sanction financière, dans le cas de :

« 1o Fausse cotation de prestations définies au 1o de l'article L. 162-22-1 ;

« 2o Absence de réalisation des prestations facturées ;

« 3o Dépassement des capacités autorisées définies à l'article L. 712-2 du code de la santé publique.

« Dans tous les cas, la sanction ne peut excéder 5 % du chiffre d'affaires de l'établissement et est au minimum égale au coût indûment supporté par l'assurance maladie.

Dans le premier cas, elle ne peut excéder trois fois ce coût, dans le second cas, cinq fois ce coût, dans le dernier cas, deux fois.


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« La mesure de sanction financière est prise par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation qui la notifie à l'établissement.

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

« III. L'article L. 710-16-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1o La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : ", dans les conditions prévues aux articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale et conformément à un contrat type fixé par décret" ;

« 2o La seconde phrase du premier alinéa est abrogée ;

« 3o Au deuxième alinéa, après les mots : "Ces contrats définissent", sont insérés les mots : "les orientations stratégiques des établissements, en tenant compte des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et, notamment," ;

« 4o Le quatrième alinéa est supprimé ;

« 5o Au sixième alinéa, les mots : "du contrat tripartite national mentionné à l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale" sont remplacés par les mots : "de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale".

« IV. Il est inséré, au deuxième alinéa de l'article L. 710-21 du code de la santé publique, un 10o ainsi rédigé :

« 10o Conclut l'accord prévu à l'article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale ou, à défaut d'accord, en arrête le contenu. »

« V. Il est créé, au chapitre V du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, un article L. 165-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 165-7. Les frais d'acquisition et de renouvellement des dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sont remboursés aux établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique à concurrence du tarif de responsabilité mentionné à l'article L. 165-2 du présent code, sur présentation des factures. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base d'une partie de la somme de ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

« VI. Il est inséré, au chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité sociale, une section IX ainsi rédigée :

« Section IX

« Frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique

« Art. L. 174-16. Les frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sont versés, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime.

« Les sommes versées aux établissements pour le compte des différents régimes en application de l'alinéa précédent sont réparties après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les régimes, un arrêté interministériel fixe cette répartition.

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article. »

« VII. Les dispositions du contrat national tripartite de l'hospitalisation privée du 15 avril 1997 demeurent applicables jusqu'à ce que le contenu des 1o à 6o de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale ait été fixé par décret.

« VIII. A. Il est créé, pour une durée de cinq ans à compter du 1er janvier 2000, un fonds destiné à financer des opérations concourant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers, au niveau régional, dans le respect du schéma régional d'organisation sanitaire, réalisées par les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique.

« Ce fonds, dénommé "fonds pour la modernisation des cliniques privées", est géré par la Caisse des dépôts et consignations.

« B. Les établissements de santé concernés reçoivent des subventions versées par la Caisse des dépôts et consignations à la demande de l'agence régionale de l'hospitalisation et dans les conditions prévues au D ci-dessous.

« C. Les recettes du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par décret.

« La répartition entre les différents régimes est effectuée au prorata des dépenses d'assurance maladie supportées par chacun d'entre eux pour les établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique au titre de l'exercice précédent.

« D. L'attribution des subventions est confiée, dans la limite des crédits alloués, aux agences régionales de l'hospitalisation mentionnées aux articles L. 710-19 et L. 710-20 du code de la santé publique.

« E. Les modalités d'utilisation de la subvention par l'établissement bénéficiaire font l'objet d'un avenant au contrat d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique.

« Les modalités d'application du présent VIII, notamment les opérations éligibles à un financement par le fonds, sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.

« IX. Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les actes pris en application de l'arrêté du 28 avril 1999 pris en application des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale et fixant l'objectif des dépenses d'assurance maladie des établissements relevant de l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique pour l'année 1999 sont validés, en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de l'illégalité de cet arrêté.

« X. La prise en compte, dans l'objectif quantifié national défini à l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, des frais d'hospitalisation pris en charge par l'assurance maladie au titre des établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique dont les prévisions de dépenses n'étaient pas incluses dans cet objectif au titre de l'année 1999 s'effectue, pour l'objectif quantifié national 2000, sur la base des versements constatés en 1998, majorés du taux d'évolution de l'objectif quantifié national fixé pour 1999, soit 2,29 %.


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« Pour l'application en 2000 des dispositions du II de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, l'évolution constatée des dépenses, mentionnée audit II, s'apprécie par rapport à un objectif, pour 1999, égal à 42,936 milliards de francs. »

Plusieurs orateurs sont inscrits sur l'article 24.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

L'article 24 est très important, car il propose une modification de grande ampleur pour les établissements de soins privés, modification sur laquelle il y a beaucoup à dire.

Ces établissements, qui jouent un rôle important dans notre système de soins, ont connu de grandes difficultés en 1999, à la suite d'une baisse auroritaire de 1,95 % qui a pénalisé les cliniques ayant investi, c'est-à-dire les cliniques les plus dynamiques. Ce mécanisme un peu curieux risque de provoquer une restructuration à l'envers puisque les cliniques ayant investi, c'est-à-dire ayant des emprunts à rembourser, se trouvent pénalisées par rapport à celles qui n'ont pas investi et qui n'ont donc pas d'emprunts à rembourser.

Mme la ministre propose par cet article une réforme assez complexe, qui est fondée sur la contractualisation, avec, il est vrai, une meilleure prise en compte de l'activité. Cependant, on trouve dans cet article un mécanisme un peu équivalent à celui des lettres clés flottantes pour l'ambulatoire, je veux parler du dispositif des tarifs fluctuants, à revoir tous les quatre mois. Or celui-ci peut être extrêmement pénalisant pour les entreprises car celles-ci ont besoin d'avoir une vision économique à long terme.

Par ailleurs, il me paraît absolument étonnant qu'aucun article de ce projet de loi ne concerne directement les établissements publics. Or chacun sait qu'ils jouent un rôle important dans notre système de soins et qu'ils pèsent d'un poids important dans l'ONDAM.

Pourtant, certains de ces établissements publics sont aujourd'hui confrontés à de grandes difficultés, en particulier à de réels problèmes financiers. C'est le cas de tous les établissements dont l'activité augmente, notamment parce que les malades s'adressent à eux en raison de la confiance qu'ils leur témoignent. Et lorsque l'activité augmente les dépenses croissent, notamment celles de personnel, qui interviennent pour 70 % dans un budget hospitalier, et les dépenses pharmaceutiques. Or les dotations ne suivent pas pour autant, car, à l'heure actuelle, l'activité réelle des établissements n'est pas prise en compte.

Mme Aubry a l'habitude de dire que les hôpitaux sont

« restés dans les clous » cette année. La formule est intéressante, mais cette situation n'a rien d'étonnant puisque les hôpitaux reçoivent leurs dotations par douzièmes.

Dans ces conditions, et comme les ARH n'ont pas de réserves, les hôpitaux ne pouvaient pas faire autrement que de « rester dans les clous ».

De très nombreux hôpitaux se trouvent donc confrontés aujourd'hui à des difficultés très importantes et sont contraints à des reports de crédits, notamment pour verser les primes aux personnels, ce qui est particulièrement fâcheux quand on approche des fêtes de fin d'année, et pour payer les fournisseurs, d'autant que les dépenses pharmaceutiques ont souvent progressé de façon encore plus importante que l'activité.

Un progrès a été réalisé par le Gouvernement Juppé pour tenter de corriger les inégalités, pour mieux prendre en compte l'activité, grâce aux PMSI et aux fameux points ISA. Toutefois, l'évolution est extrêmement lente et les problèmes financiers sont sérieux pour de nombreux hôpitaux.

Je vous indique, madame la ministre, que j'ai été quelque peu étonné de trouver dans la presse des informations sur la répartition de l'enveloppe hospitalière aux ARH alors que les parlementaires, eux, n'avaient pas été informés.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Mais si !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je vous ai adressé ces renseignements !

M. Jean-Luc Préel.

En tout cas, je ne les ai pas reçues.

Vous nous avez bien informé en commission de la répartition entre les différentes enveloppes, mais pas entre les différentes régions.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je vous ai adressé un courrier !

M. Jean-Luc Préel.

Ce courrier a dû s'égarer, et je le regrette.

M. le président.

Je vous prie de conclure, monsieur Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je souhaiterais que l'on s'oriente rapidement vers un financement reposant, à la fois pour les hôpitaux et pour les cliniques, sur ce qu'on appelle le financement par groupes homogènes de malades et qui prenne en compte la recherche, les urgences et l'enseignement.

Je voudrais également évoquer un autre problème sérieux, celui relatif au manque dans de nombreux hôpitaux de spécialistes dans certaines spécialités, que l'on appelle habituellement les spécialités sinistrées.

Madame la ministre, vous prenez des décrets pour la sécurité anesthésique ou la sécurité dans les maternités.

C'est bien. Mais aurons-nous demain les spécialistes pour respecter ces décrets importants ? En tout cas, aujourd'hui, on risque de se retrouver devant des restructurations hospitalières, non pour des problèmes de santé publique, mais par manque de spécialistes. En effet, quand on manque d'anesthésistes, on ne peut plus avoir de service d'urgences, de chirurgie ou de gynécologie.

Il est donc indispensable d'aller au-delà de vos timides mesures concernant les statuts hospitaliers et avoir le courage de revoir le statut du praticien, en prenant en compte la pénibilité et la responsabilité, comme le propose un amendement de la commission.

En conclusion, il me paraît souhaitable que les budgets des hôpitaux et des cliniques, les dotations affectées aux établissements publics et privés prennent en compte rapidement les contrats pluriannuels, les besoins de la population, les pathologies traitées, la qualité des soins, en développant l'évaluation et l'accréditation.

Il convient également de favoriser le fonctionnement en réseau afin de permettre une mutualisation des postes et un maillage pour une meilleure adaptation des soins aux besoins, tout en assurant la qualité.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Juste quelques chiffres, madame la ministre, pour vous dire notre inquiétude devant les mécanismes multiples de contraintes que vous imposez à l'hospitalisation privée, après les baisses tarifaires sans précédent : 508 000 lits d'hospitalisation privée en France, 4 7 milliards de francs de chiffres d'affaires, 1 25 000 emplois, 43 000 praticiens et quelque 125 000 salariés, voilà la force de l'hospitalisation privée.

Madame la ministre, les décisions que vous prenez à l'égard de l'hospitalisation privée nous font craindre que vous n'ayez pas vraiment évalué l'importance de ce


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secteur, l'importance humaine, l'importance pour la qualité des soins, l'importance pour l'émulation dans le domaine de la qualité des soins avec le secteur de l'hospitalisation publique, et, tout simplement, que vous n'ayez pas conscience ce qu'il représente en richesses, en équipements, en développement pour notre pays, en investissements immobiliers, en investissements technologiques ultramodernes - l'investissement représente 11 % du chiffre d'affaires.

Malgré tous ces atouts, on assiste pourtant à une dégradation extrêmement rapide des capacités d'autofinancement des établissements de ce secteur, dégradation liée, bien sûr, à la baisse des tarifs que vous leur avez imposée.

Vous ne mesurez pas non plus que plus de 60 % des interventions sont effectuées dans les cliniques privées.

Le tissu hospitalier privé s'est restructuré à plus de 40 % en huit ans, entre 1988 et 1996. Il a développé des politiques de coopération avec le public, il développe des politiques de réseau et il attend la tarification à la pathologie que vous avez annoncée, et, surtout, il attend qu'on fasse preuve d'équité à son égard.

Enfin, ce secteur a besoin de stabilité, ainsi que d'une évaluation et d'une classification de ses établissements.

Bref, ce secteur est un secteur dynamique. Il ne demande qu'à travailler. Et il a un rendement exceptionnel pour ce qui est du rapport entre qualité et coût des services rendus.

Nous nous faisons auprès de vous les interprètes pressants de tout ce secteur, car il est vital. Nous vous demandons de ne pas réserver vos propos les plus flatteurs à une seule partie de l'hospitalisation mais de bien comprendre que l'hospitalisation en France est une et qu'elle doit être gérée d'une manière tout aussi attentive quelle qu'elle soit.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Nous voilà, à une heure tardive, chargés d'examiner un article long, complexe et cependant extrêmement important. C'est dommage car, qu'on le veuille ou non, nous ne pouvons pas lui porter la même attention que nous l'aurions fait à une autre heure de la journée. Pourtant, le sujet le mériterait, car vous proposez, madame la ministre, une réforme assez considérable de l'hospitalisation privée.

On peut dire, sans craindre de déformer la vérité, que vous n'aimez pas beaucoup l'hospitalisation privée. Mon collègue Accoyer a rappelé l'arrêté tarifaire qui a baissé d'une manière arbitraire les tarifs des cliniques au cours de l'année, ignorant par la même les efforts accomplis par ce secteur pour se rationaliser et pour offrir des prestations de qualité à des prix extrêmement compétitifs.

Vous avez choisi l'option de rattacher les hôpitaux privés, les cliniques aux ARH et de les traiter, d'une certaine manière, comme les hôpitaux publics. Tel est le sens de votre politique : rapprocher l'hôpital privé de l'hôpital public pour ce qui est de la tutelle. Vous accentuez la coupure qui existe entre la médecine de ville d'un côté et l'hospitalisation de l'autre. Aussi, quels que soient vos propos sur le développement des réseaux, sur l'association entre l'hôpital et la médecine de ville, il est à peu près certain, la médecine de ville relevant de l'assurance maladie et l'hospitalisation relevant de l'Etat via les ARH, que cette coupure n'est pas de nature à permettre le développement de la coopération entre les deux secteurs. Je crois que c'est en soi une profonde erreur.

La deuxième erreur d'orientation est, à notre sens, celle qui consiste à élargir la responsabilité de l'Etat dans ce domaine. Nous l'avons dit, l'hospitalisation est le premier poste de dépenses de l'assurance maladie. Malheureusement, l'assurance maladie n'est investie que d'une responsabilité extrêmement faible, pour ne pas dire nulle, à l'égard du premier poste de ses dépenses. Elle est devenue un payeur aveugle. Or nous voudrions que, de payeur aveugle, l'assurance maladie devienne l'acheteur de soins intelligents que j'évoquais tout à l'heure, en se comportant très différemment de ce que fait l'Etat aujourd'hui.

Car l'Etat - et ce n'est pas propre à ce gouvernement - ne se conduit pas comme il devrait le faire à l'égard de l'hôpital public.

Certes, le budget global que vous attribuez à chaque hôpital présente l'avantage de permettre un contrôle facile de la dépense. Celui-ci est totalement administratif. Mais vous ne remplissez pas cette fonction qui voudrait que l'on recherche à tout instant à optimiser la qualité des soins et à réduire les coûts en même temps. Vous ne le faites pas, car l'Etat est en général un assez mauvais gestionnaire. Celui-ci est soumis à des contraintes et à politiques des lourdeurs administratives. Tout cela fait que le résultat n'est pas probant.

Nous savons que l'objectif d'égalité devant les soins, qui est un objectif fondamental, partagé, je pense, par tous, n'est pas atteint quand il s'agit de l'hôpital. Il l'est beaucoup plus dans le secteur de la médecine de ville, car celle-ci est d'un accès égal sur l'ensemble du territoire et offre des prestations très comparables. Mais, s'agissant de l'hôpital, vous savez très bien que, entre celui qui est le ressortissant d'un hôpital rural mal doté et celui qui dépend d'un grand hôpital parisien, pourvu de services perfectionnés, il y a une inégalité au regard de l'offre de soins ; dans certains cas, elle est même extrême.

L'Etat, gestionnaire de l'hôpital, laisse subsister des situations qui ne sont pas des situations de bonne gestion, avec des hôpitaux qui sont dépassés pour certains d'entre eux, qui mal adaptés aux besoins, où certains services offrent un nombre de lits pléthorique alors que d'autres souffrent de pénuries : on a évoqué les services d'urgences, on pourrait citer d'autres exemples.

Tout cela prouve qu'il n'y a pas un effort constant, un effort permanent d'optimisation du service, d'optimisation des soins au regard des moyens qui y sont affectés.

C'est pour cette raison que nous nous inscrivons dans une logique qui est totalement opposée à la vôtre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ça, c'est sûr !

M. François Goulard.

Nous souhaitons que l'hôpital dépende de l'assurance maladie et non de l'Etat. Ce serait une réforme considérable qui contribuerait à développer le sens de la responsabilité ; qui permettrait que l'assureur, qui est le payeur, ait également la responsabilité de la dépense ; qui favoriserait une bonne articulation, que chacun s'accorde à reconnaître comme nécessaire, entre la médecine de ville de l'hôpital. C'est naturellement une réforme d'une très grande ampleur, mais nous constatons que vous allez dans un sens opposé.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est vrai !

M. François Goulard.

Au-delà ce cette question d'ensemble de l'hospitalisation, qu'elle soit publique ou privée, je tiens à rappeler que l'hospitalisation privée est maltraitée dans notre pays. Pourtant, elle a, pour des pathologies exactement identiques, pour des groupes


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homogènes de malades, des performances qui sont en moyenne supérieures à celles de l'hôpital public même en faisant abstraction des obligations de service public de ce dernier. Dans ces conditions, nous exprimons des craintes sur l'avenir de l'hospitalisation privée si elle est logée à l'enseigne que vous lui proposez.

M. le président.

MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol ont présenté un amendement, no 636, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 24. »

Cet amendement vient d'être, dans son principe, défendu par M. Goulard.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

J'indique à M. Goulard et à M. Accoyer que nous n'innovons pas en rattachant les éléments de contractualisation des cliniques privées aux ARH. Le principe du rattachement date des ordonnances du 24 avril 1996, dites ordonnances Juppé, et il est effectif depuis le 1er janvier dernier.

La nouveauté introduite par cet article - et cela répond d'ailleurs à la demande des cliniques privées -, c'est la possibilité de moduler les tarifs au niveau régional. Et les représentants des cliniques privées - et je les ai reçus à plusieurs reprises pour préparer ce projet - reconnaissent eux-mêmes que les tarifs pratiqués aujoud'hui dans les cliniques privées ne répondent à aucune logique, économique, médicale ou autre, et que les disparités qui existent tiennent plus à des éléments historiques. Les gestionnaires des cliniques privées demandent un réajustement des tarifs. Or il est évident qu'il n'est pas possible de procéder à un tel réajustement au niveau national.

Cela ne peut se faire que dans une négociation avec une instance régionale, notamment l'ARH.

Par conséquent, le projet tel qu'il est rédigé répond bien aux préoccupations des cliniques.

Par ailleurs, vous avez, les uns et les autres, développé toute une argumentation sur la comparaison entre le secteur public et le secteur privé. Ce sujet n'est pas à l'ordre du jour. Quoi qu'il en soit, je m'inscris en faux contre ce que vous avez présenté comme un secteur privé contraint alors que le secteur public jouirait au contraire de toutes les possibilités. (M. François Goulard fait un signe de dénégation.) C'est pourtant bien ce que vous avez dit tout à l'heure.

M. François Goulard.

Non !

M. Claude Evin, rapporteur.

Je pense que, notamment grâce aux négociations sur les schémas régionaux d'organisation sanitaire de seconde génération, nous arrivons à une bonne articulation entre le secteur privé et le secteur public. De plus en plus de complémentarités s'organissent, comme le rapport annexé au projet de loi de financement en porte témoignage.

L'appréciation que vous portez ne correspond pas à la réalité.

Il existe des missions de service public qui doivent être prises en considération. Celles-ci pèsent « sur l'hôpital public », mais plusieurs collègues ont dit qu'il fallait que les hôpitaux publics puissent bénéficier des moyens permettant de maintenir le service public.

Et il existe aussi un service privé qui, en collaboration avec le service public, assume également un certain nombre de missions pour lesquelles il doit être reconnu.

Cette bonne articulation se développe de plus en plus.

La vision que vous en avez donnée ne correspond pas réellement à ce qui se passe aujourd'hui dans notre pays.

En tout état de cause, la question n'est pas du tout au coeur de l'article dont nous discutons. Cet article répond à de véritables besoins, y compris à ceux formulés par les gestionnaires de cliniques privées. Il ne me semble donc pas acceptable de le supprimer.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je n'ai rien à ajouter à l'excellente intervention du rapporteur, et je ne peux que m'opposer à mon tour à la suppression de l'article.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 636.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Morin et Foucher ont présenté un amendement, no 266, ainsi rédigé :

« Après le deuxième alinéa du I de l'article 24, insérer les deux alinéas suivants :

« 1o A. Si l'Etat, les agences régionales de l'hospitalisation et les organismes d'assurance maladie reçoivent directement les informations relatives aux frais d'hospitalisation et aux honoraires des professionnels.

« - la nature des informations ainsi que les supports de transmission des données utilisées pour répondre à cet engagement. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Cet amendement se justifie par son texte même.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 266.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 761, ainsi rédigé :

« Après le quatrième alinéa (2o ) du I de l'article 24, insérer l'alinéa suivant :

« 2o bis Les modalités de détermination par l'agence régionale de l'hospitalisation des tarifs des prestations des établissements nouvellement créés ou issus d'un regroupement entre établissements ; ».

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement tend à préciser les conditions de détermination des tarifs des prestations en cas de création ou regroupement d'établissements de santé privés.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 761.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 146, ainsi rédigé :

« Compléter le huitième alinéa (6o ) du I de l'article 24 par la phrase suivante : "Sur la base de ces informations, l'agence régionale de l'hospitalisation procède à un suivi régulier du coût total pour l'assurance maladie de chaque établissement." »


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Sur cet amendement, M. Accoyer a présenté un sousamendement, no 823, ainsi rédigé :

« Compléter le dernier alinéa de l'amendement no 146 par la phrase suivante : "Ce suivi tient compte des transferts d'activité des hôpitaux vers les établissements privés". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement no 146.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit de permettre aux ARH de disposer d'une information complète sur l'activité des établissements privés.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Le sous-amendement no 823 est-il défendu ?

M. Jean Bardet.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à ce sous-amendement. Je profiterai cependant de l'occasion pour demander au Gouvernement qu'une étude soit réalisée sur ce que l'on appelle les transferts d'activités entre l'hôpital public et la clinique privée, d'une part, et entre l'hospitalisation et la médecine ambulatoire, d'autre part. Je sais qu'il s'agit là d'une préoccupation des différentes directions concernées du ministère.

Le sujet est suffisamment utilisé dans un but de polémique pour qu'on essaye de clarifier la situation sans s'échanger des chiffres qui ne correspondent pas à la réalité.

Cela dit, le sous-amendement de M. Accoyer ne clarifierait pas du tout les informations à transmettre aux a gences régionales d'hospitalisation. Avis défavorable donc.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement est également défavorable au sous-amendement.

J'ai rappelé tout à l'heure que nous avions mis en place un suivi des transferts des dépenses des hôpitaux vers la ville et qu'une analyse des transferts entre la clinique privée et l'hôpital est réalisée chaque année. Celle-ci a d'ail leurs conduit en 1999 à déplacer 62 millions de francs de l'OQN vers le champ des hôpitaux publics, ce qui montre bien que les transferts nets de crédits s'opèrent de plus en plus en faveur des hôpitaux plutôt que des cliniques. Nous continuons à suivre ces évolutions.

Ce que l'on entend habituellement à ce sujet ne correspond pas à la réalité.

M. Claude Evin, rapporteur.

Tout à fait !

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement no 823.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 146.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 758, ainsi libellé :

« Après les mots : "frais d'hospitalisation", rédiger ainsi la fin du neuvième alinéa du I de l'article 24 : "dans ces établissements pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le contenu est fixé par décret. Toutefois, n'entrent pas dans ce montant les versements de l'assurance maladie afférents aux activités d'alternatives à la dialyse en centre ainsi que d'hospitalisation à domicile". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit de préciser que, dans l'objectif quantifié national des cliniques privées, n'entrent pas les activités d'alternative à la dialyse en centre, non plus que l'hospitalisation à domicile.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 758.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements, nos 260 et 457, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement no 260, présenté par MM. Préel, Bur et Foucher est ainsi rédigé :

« A la fin du troisième alinéa (1o ) du II de l'article 24, substituer aux mots : "activités médicales", le mot : "disciplines". »

L'amendement no 457, présenté par M. Accoyer, est ainsi rédigé :

« Dans le troisième alinéa du II de l'article 24,s ubstituer aux mots : "activités médicales", les mots : "disciplines médicales". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement no 260.

M. Jean-Luc Préel.

Il s'agit d'un amendement modeste, q uasiment rédactionnel, qui vise à substituer aux mots : « activités médicales », le mot « disciplines », qui est un terme plus approprié et plus couramment utilisé dans ce contexte.

M. le président.

L'amendement no 457 de M. Accoyer est identique.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 260.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 457.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Accoyer, Demange, MasdeuArus, Robert Lamy, Mariani, Muselier et Delnatte ont présenté un amendement, no 458, ainsi rédigé :

« Supprimer le quatrième alinéa du II de l'article 24. »

Cet amendement est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 458.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 147 rectifié, ainsi rédigé :

« A la fin du huitième alinéa du II de l'article 24, après les mots : "au I de l'article L. 162-22-2", insérer les mots : "et sa répartition par région". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 147 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

MM. Accoyer, Demange, MasdeuArus, Robert Lamy, Mariani, Muselier et Delnatte ont présenté un amendement, no 459, ainsi rédigé :

« Dans le quinzième alinéa du II de l'article 24, substituer au mot : "différentes", le mot : "supérieures". »

Cet amendement est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 459.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 759, ainsi rédigé :

« Compléter le II de l'article 24 par l'alinéa suivant :

« Art. L.

162-22-7. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements mentionnés à l'article L.

71016-2 du code de la santé publique, détermine chaque année, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, les taux d'évolution moyens des tarifs des prestations afférentes aux activités d'alternatives à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile. Cet arrêté détermine également les variations maximale et minimale des taux d'évolution des tarifs des prestations qui peuvent être alloués à ces établissements par les agences régionales de l'hospitalisation, selon des critères définis par l'accord prévu à l'article L.

162-22-4. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement est la conséquence de l'adoption de l'amendement no 758.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 759.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 148 rectifié, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le IV de l'article 24 :

« IV. Les deux derniers alinéas de l'article

L. 710-20 du code de la santé publique sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« 3o L'accord prévu à l'article L.

162-22-4 du code de la sécurité sociale ou, à défaut, son contenu ainsi que les contrats pluriannuels mentionnés aux articles L.

710-16, L.

710-16-1 et L.

710-16-2. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement vise à donner à la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation le pouvoir de délibérer chaque année de l'accord qui sera passé avec les représentants des cliniques privées au niveau régional.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 148 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 149, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le quatrième alinéa (C) du VIII de l'article 24 :

« C. Les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale et, pour 2000, à 100 millions de francs. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Le montant du fonds de modernisation des cliniques doit être fixé par la loi et non par décret.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 149.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 762, ainsi libellé :

« Compléter le VIII de l'article 24 par les deux alinéas suivants :

« F. Le dernier alinéa de l'article L.

715-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Ces concessionnaires ne peuvent recevoir de subventions pour leurs équipements, à l'exception des subventions du fonds pour la modernisation des cliniques privées. »

La parole est à M. le rapporteur.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 762.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 760, ainsi rédigé :

« Supprimer le premier alinéa du X de l'article 24. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit d'un autre amendement de précision, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 760.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'amendement no 460 de M. Accoyer n'a plus d'objet.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 763, ainsi rédigé :

« Compléter l'article 24 par le paragraphe suivant :

« XI. Le II de l'article 24 de l'ordonnance no 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée est ainsi modifié :

« 1o Les premier, deuxième, avant-dernier et dernier alinéas sont supprimés ;

« 2o Dans le troisième alinéa, les mots : "au 4o de l'article L.

162-22-2", sont remplacés par les mots : "au I de l'article L.

162-22-3". »

La parole est à M. le rapporteur...

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Il s'agit d'un amendement de complément !

M. Claude Evin, rapporteur.

En effet, monsieur le président : il s'agit d'un amendement de complément !

M. le président.

Vous avez à côté de vous un souffleur prestigieux.

(Sourires.)

Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Favorable ! (Rires.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable, en effet.

M. le président.

Vous influencez et la commission et le Gouvernement. Quel pouvoir, monsieur Le Garrec ! (Sourires.) Je mets aux voix l'amendement no 763.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

MM. Accoyer, Demange, Jacob, Masdeu-Arus, Muselier et Delnatte ont présenté un amendement, no 456, ainsi libellé :

« Compléter l'article 24 par le paragraphe suivant :

« XI. Il est inséré avant le dernier alinéa de l'article L.

710-20 du code de la santé publique, un alinéa ainsi rédigé :

« 4o L'accord prévu à l'article L.

162-22-4 du code de la sécurité sociale, ou à défaut, son contenu. »

Cet amendement est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable : cet amendement est satisfait par un amendement que la commission a présenté.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 456.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 24, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 24, ainsi modifié, est adopté.)

Suspension et reprise de la séance

M. le président.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à quatre heures, est reprise à quatre heures dix.)

M. le président.

La séance est reprise.

Article 25

M. le président.

« Art. 25. Le quatrième alinéa de l'article 11-1 de la loi no 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales est ainsi rédigé :

« Il en est de même lorsqu'ils sont susceptibles d'entraîner, pour les budgets des organismes de sécurité sociale, des charges injustifiées ou excessives, compte tenu des objectifs et dotations définis à l'article 27-5. »

Je mets aux voix l'article 25.

(L'article 25 est adopté.)

Avant l'article 26

M. le président.

Je donne lecture de l'intitulé de la section 4 avant l'article 26 :

« Section 4. - Branche accidents du travail. »

M. Evin, rapporteur, Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 151, ainsi rédigé :

« Avant l'article 26, insérer l'article suivant :

« Dans le premier alinéa du III de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (no 98-1194 du 23 décembre 1998), les mots : "deux ans" sont remplacés par les mots : "trois ans". »

La parole est à M. le rapporteur.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous avons adopté l'année dernière une procédure de reconnaissance des maladies professionnelles liées à l'amiante pour une période de deux ans. Il se révèle nécessaire d'allonger cette période d'un an pour permettre aux personnes qui n'auraient pas pu engager la procédure de pouvoir le faire.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Excellent amendement !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Très favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 151.

(L'amendement est adopté.)

Article 26

M. le président.

« Art. 26. L'article 41 de la loi no 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est ainsi modifié :

« I. Le premier alinéa du I est ainsi modifié :

« 1o Après les mots : "des établissements de fabrication de matériaux contenant de l'amiante," sont insérés les mots : "des établissements de flocage et de calorifugeage à l'amiante ou de construction et de réparation navales" ;

« 2o Au 1o , après les mots : "où y étaient fabriqués" sont insérés les mots : "ou traités l'amiante ou" ;

« 3o L'alinéa est complété par un 3o ainsi rédigé :

« 3o S'agissant des salariés de la construction et de la réparation navales, avoir exercé un métier figurant sur une liste fixée par arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale et du budget. »

« II. Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité est ouvert aux ouvriers dockers professionnels sous réserve qu'ils cessent toute activité professionnelle, lorsqu'ils remplissent les conditions suivantes :

« 1o Travailler ou avoir travaillé, au cours d'une période déterminée, dans un port au cours d'une période pendant laquelle étaient manipulés des sacs d'amiante ; la liste de ces ports et, pour chaque port, de la période considérée est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de la sécurité sociale, des transports et du budget ;

« 2o Avoir atteint un âge déterminé qui pourra varier en fonction de la durée du travail dans le port sans pouvoir être inférieur à cinquante ans. »

« III. Le dernier alinéa du I est complété par les mots : "ni avec une allocation de préretraite ou de cessation anticipée d'activité".

« IV. La première phrase du premier alinéa du II est ainsi rédigée :

« Le montant de l'allocation est calculé en fonction de la moyenne actualisée des salaires mensuels bruts des douze derniers mois d'activité salariée du bénéficiaire pour lesquels ne sont pas prises en compte, dans des conditions prévues par décret, certaines périodes d'activité donnant lieu à rémunération réduite. »

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 152, ainsi libellé :

« I. - Supprimer le deuxième alinéa de l'article 26.

« II. - En conséquence :

« 1o Rédiger ainsi le début du troisième alinéa de cet article :

« I. Dans le premier alinéa du I, après les mots... (le reste sans changement). »

« 2o Rédiger ainsi le début du quatrième alinéa (2o ) de cet article :

« I bis . - Dans le deuxième alinéa du I, après les mots... (le reste sans changement). »

« 3o Rédiger ainsi le cinquième alinéa (3o ) de cet article :

« II. - Après le troisième alinéa du I, il est inséré quatre alinéas ainsi rédigés : ».

« 4o Supprimer le septième alinéa (II) de cet article. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 152.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 26, modifié par l'amendement no 152.

(L'article 26, ainsi modifié, est adopté.)

Après l'article 26

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 154 et 96.

L'amendement no 154 est présenté par M. Evin, rapporteur, Mmes Fraysse et Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ; l'amendement no 96 est présenté par Mmes Fraysse et Jacquaint,

M. Gremetz et les membres du groupe communiste.

Ces amendements sont ainsi libellés :

« Après l'article 26, insérer l'article suivant :

« L'article L. 452-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alina ainsi rédigé :

« Il est par ailleurs institué à la charge de l'employeur une pénalité supplémentaire qui est affectée aux recettes de la branche accidents du travail et dont le montant, déterminé par décret, varie en fonction de la gravité du préjudice. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement avait été déposé par Mme Fraysse, et la commission l'a retenu contre l'avis du rapporteur dans la mesure où les cotisations sont déjà modulées en fonction des accidents du travail. A titre personnel, donc, il ne me semble pas opportun d'adopter cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement est également défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 154 et 96.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

L'amendement no 671 n'est pas soutenu.

Article 27

M. le président.

Je donne lecture de l'article 27 : Section 5 Objectifs de dépenses par branche

« Art. 27. Pour 2000, les objectifs de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants :

« (En milliards de francs)

« Maladie-maternité-invalidité-décès ............

733,3

« Vieillesse-veuvage ......................................

803,3

« Accidents du travail .................................

54,7

« Famille ......................................................

265,0

« Total des dépenses .......................

1 856,3. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

Je tiens à faire remarquer que cet article est extrêmement important, puisqu'il y est prévu d'engager 1 856 milliards de francs. Je suis d'ailleurs étonné que les montants n'aient pas été modifiés.

M. le président.

A la demande du Gouvernement, l'article 27 est réservé.

Article 28

M. le président.

Je donne lecture de l'article 28 : Section 6 Objectif national de dépenses d'assurance maladie

« Art. 28. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 658,3 milliards de francs pour l'année 2000. »

La parole est à M. Maxime Gremetz, inscrit sur l'article.

M. Maxime Gremetz.

J'étais inscrit à l'article 25 pour évoquer la situation des handicapés, mais le rythme de la discussion s'est soudain accéléré. Vous ne m'empêcherez cependant pas d'en parler ! D'abord pour dire qu'il faudrait revoir la loi de 1975.

M. Pascal Terrasse.

Absolument !

M. Maxime Gremetz.

D'autre part, j'ai remis un dossier à Mme Gillot. Dans la Somme, la situation est catastrophique. Alors que les besoins grandissent, les moyens financiers diminuent. Ainsi, 300 personnes sont sur liste d'attente pour l'entrée en CAT. En outre, les problèmes de fonctionnement sont réels. C'est pourquoi s'est créé un collectif regroupant toutes les associations de handicapés. C'est un cri d'alarme, parce que l'on ne sait plus comment faire.

Il faut penser à la prévention et au dépistage des handicaps. Le problème des moyens, matériels et humains, est également important.

Je crois savoir qu'il y a 1,2 milliard supplémentaire, mais il convient de bien examiner les besoins généraux. Je compte sur Mme Gillot.

Deuxième point : les accidents du travail.

Officiellement, leur nombre n'augmente pas, mais cela ne reflète pas la réalité. En effet, une pratique se développe, qui consiste à ne pas déclarer les accidents du travail. Il m'arrive de voir de grands panneaux indiquant

« zéro accident », alors que je connais pertinemment le nombre d'accidents qui se sont produits.

J'insiste sur les moyens affectés à la médecine du travail, à la prévention.

L'indépendance de la médecine du travail est tout autant importante : il ne faut plus que les médecins du travail soient, pour l'essentiel, à la disposition des employeurs.

E nfin, les missions et les pouvoirs des comités d'hygiène, de sécurité et de conditions de travail doivent être élargis. Sinon, parler de la santé au travail restera vain.

J'ajoute que cela ne coûterait pas bien cher.

M. le président.

Je mets aux voix l'article 28.

(L'article 28 est adopté.)

Article 29

M. le président.

Je donne lecture de l'article 29 : Section 7 Mesures relatives à la trésorerie

« Art. 29. Au chapitre V du titre V du livre II du code de la sécurité sociale, il est créé un article L. 255-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 255-2. Les montants encaissés par les organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général de sécurité sociale sur leurs comptes spéciaux d'encaissement sont obligatoirement transférés par virement pour l'alimentation du compte unique de disponibilités courantes de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Ces dispositions entrent en vigueur au 1er septembre 2000. »

MM. Accoyer, Robert Lamy, Mariani et Muselier ont présenté un amendement, no 468, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 29. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

L'amendement est défendu.

M. le président.

La parole est à M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général, pour donner l'avis de la commission sur l'amendement no 468.

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général.

Avis défavorable, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 468.

(L'amendement n'est pas adopté.)


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. le président.

Je mets aux voix l'article 29.

(L'article 29 est adopté.)

Après l'article 29

M. le président.

M. Cahuzac, rapporteur pour avis, a présenté un amendement, no 15, ainsi libellé :

« Après l'article 29, insérer l'article suivant :

« Il est inséré, au titre III du livre Ier du code de la sécurité sociale, un chapitre IX bis ainsi rédigé :

« Chapitre IX bis. Neutralisation des effets de trésorerie des relations financières entre l'Etat, les organismes concourant au financement des régimes de protection sociale et ces régimes.

« Art. L. 139-2. Les relations financières entre l'Etat et les organismes concourant au financement des régimes de protection sociale, d'une part, l'Etat et ces régimes, d'autre part, les organismes concourant à leur financement et les régimes de protection sociale, enfin, sont régies par des conventions qui garantissent en particulier la neutralité des flux financiers pour la trésorerie des régimes de protection sociale. »

La parole est à M. Claude Evin, pour soutenir cet amendement.

M. Claude Evin.

M. Cahuzac m'a chargé de défendre cet amendement devant l'Assemblée, ce que je fais en son nom.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

15. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, no 155, ainsi libellé :

« Après l'article 29, insérer l'article suivant :

« Après l'article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 225-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L.

225-1-2. - Dans le respect des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année, l'agence centrale des organismes de sécurité sociale peut recourir à des emprunts à court terme auprès de établissements financiers de son choix, après examen contradictoire des propositions de la place et dans des conditions de sécurité fixées par décret en Conseil d'Etat. »

Sur cet amendement, M. Accoyer a présenté un sousamendement, no 825 corrigé, ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa de l'amendement no 155, après les mots : "établissements financiers", ajouter le mot : "français". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement no 155.

M. Alfred Recours, rapporteur.

La loi de financement autorise certains régimes à avoir recours à des ressources non permanentes pour couvrir leurs besoins de trésorerie.

Ils ne peuvent apparemment le faire qu'auprès de la Caisse des dépôts. La Cour des comptes, dans son rapport de 1998, recommande que le financement à court terme puisse être assuré, après appel d'offres, par d'autres établissements que la Caisse des dépôts, afin de stimuler la concurrence et, éventuellement, de permettre aux régimes de sécurité sociale de faire des économies.

M. Pascal Terrasse.

Très bien !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.

D'abord on pourrait arriver au même résultat par voie de décret. En outre, je signale que la Caisse des dépôts a décidé, hier, de verser trois milliards de francs au fonds de réserve. Je pense que l'adoption de cet amendement serait quelque peu inamicale. (Rires.)

M. Pascal Terrasse.

C'est un bon argument !

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

J'ai bien entendu ce que vous venez de dire, madame la ministre. Je retire mon amendement. Et, à trois milliards le retrait d'amendement, je recommencerai l'année prochaine.

(Rires.)

M. le président.

L'amendement no 155 est retiré.

Article 30

M. le président.

« Art. 30. Est approuvé le relèvement, par le décret no ... du ... 1999 portant relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général de sécurité sociale, du montant dans la limite duquel les besoins de trésorerie du régime général peuvent être couverts par des ressources non permanentes. »

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 469 et 637.

L'amendement no 469 est présenté par MM. Accoyer, Robert Lamy, Mariani et Muselier ; l'amendement no 637 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 30. »

Ces amendements sont-ils défendus ?

M. Bernard Accoyer et M. François Goulard.

Défendus !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 469 et 637.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 156 et 16.

L'amendement no 156 est présenté par M. Recours,r apporteur ; l'amendement no 16 est présenté par

M. Cahuzac, rapporteur pour avis.

Ces amendements sont ainsi libellés :

« Rédiger ainsi l'article 30 :

« Est ratifié le décret no 99-860 du 7 octobre 1999 portant relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général de sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Accord.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 156 et 16.

(Ces amendements sont adoptés.)

M. le président.

En conséquence, l'article 30 est ainsi rédigé.

Article 31

M. le président.

« Art. 31. Les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement peuvent être couverts par des ressources non permanentes dans les limites suivantes :

« (En milliards de francs)

« Régime général ............................................

29,0

« Régime des exploitants agricoles .................

12,5

« Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales ..............................................

2,5

« Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines ........................................

2,3

« Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat ....................

0,5. »

« Les autres régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres, lorsqu'ils disposent d'une trésorerie autonome, ne sont pas autorisés à recourir à des ressources non permanentes. »

MM. de Courson, Gengenwin, Jégou et Méhaignerie ont présenté un amendement, no 501, ainsi rédigé :

« Dans la dernière colonne de la troisième ligne du tableau de l'article 31, substituer au nombre : "2,5", le chiffre : "0". »

Cet amendement est-il défendu ?

M. Yves Bur et M. Jean-Luc Préel.

Il est défendu !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 501.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 31.

(L'article 31 est adopté.)

M. le président.

Nous en revenons à l'article 27, précédemment réservé.

Article 27 (précédemment réservé)

M. le président.

Je rappelle les termes de l'article 27 :

« Art. 27. - Pour 2000, les objectifs de dépenses par tranche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants :

« (En milliards de francs)

« Maladie-maternité-invalidité-décès ................

733,3

« Vieillesse-veuvage ..........................................

803,3

« Accidents du travail .....................................

54,7

« Famille ..........................................................

265,0

« Total des dépenses ........................

1 856,3. »

Je viens d'être saisi d'un amendement no 840 du Gouvernement.

Cet amendement est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi la dernière colonne du tableau de l'article 27 :

« 731,0

« 801,7

« 264,0

« 1851,4. »

La parole est à Mme la ministre, pour présenter cet amendement.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cet amendement ne fait que tirer les conséquences de ceux qui ont été adoptés précédemment.

Il vise : sur la ligne « Maladie-maternité-invaliditédécès », à remplacer le montant « 733,3 » par le montant

« 731,0 » ; sur la ligne « Vieillesse-veuvage », à remplacer le montant « 803,3 » par le montant « 801,7 » ; sur la ligne « Famille », à remplacer le montant « 265,0 » par le montant « 264,0 » ; sur la ligne « Total des dépenses », àr emplacer le montant « 1 856,3 » par le montant

« 1 851,4 ».

L'amendement no 192 à l'article 2 a supprimé la provision pour contribution de 5,5 milliards de francs au fonds de financement de la réforme des cotisations patronales. De ce fait, les objectifs de dépenses des quatre branches sont réduits de plusieurs milliards.

Par ailleurs, le Gouvernement ayant décidé de revaloriser les allocations constitutives du minimum vieillesse de 1 % au 1er janvier 2000, il s'ensuit une majoration de l'objectif de dépenses de la branche vieillesse de 0,2 milliard de francs.

L'article 26 étend à de nouvelles catégories de salariés le dispositif de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. L'objectif de dépenses de la branche accidents du travail est en conséquence augmenté de 0,4 milliard de francs.

Pour l'essentiel, la diminution des objectifs de dépenses est liée au transfert des 5,5 milliards, que nous retrouverons ailleurs. Pour le reste, il s'agit de dépenses nouvelles.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

L'amendement présenté par le Gouvernement tire les conséquences de l'adoption d'un certain nombre d'amendements au cours de nos débats.

La commission émet un avis favorable.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

La fatigue ne facilitera pas mon intervention.

Par cet amendement, déposé à quatre heures vingt-cinq du matin, après quatre jours et quatre nuits de débats pratiquement ininterrompus, le Gouvernement essaie de faire croire que les 35 heures ne seraient pas financées par la sécurité sociale.

C'est faux, pour deux raisons. Et je vais essayer de le démontrer.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Première raison : en détournant la moitié du produit de la CSG, préalablement affecté à la CNAV, à la CNAF et, depuis la création de la CMU, pour une faible partie à la CNAM, et en affectant directement les sommes ainsi détournées au fonds de réserve de la retraite par répartition, vous avez bien réduit les recettes des branches famille, vieillesse et maladie.

Deuxième raison : en affectant directement 5,6 milliards provenant de la taxe sur les alcools - qui, précédemment, allaient au fonds de solidarité vieillesse - au fonds de financement des 35 heures, ce sont bien des ressources financières sociales qui sont ainsi détournées.

Cette manoeuvre de dernière minute du Gouvernement consistant à faire croire que, finalement, les 35 heures ne seraient plus financées à partir des régimes sociaux ne trompe personne. La vérité est que, quand on travaille moins, les salaires diminuent, et avec eux les moyens dont dispose la protection sociale, qui paie ainsi une partie du prix des 35 heures.

M. Jean Bardet et M. François Goulard.

Très bien !

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement a bien dit - et c'est le cas - que le fonds ne serait pas alimenté par des cotisations patronales ou salariales. C'est ce qui nous était demandé.

M. François Goulard.

Quel aveu !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ce n'est pas un aveu. Je l'ai dit plusieurs fois depuis le premier jour de nos débats - relisez mon discours dans le Journal officiel.

Mais, pour éviter les prétendus hold-up ou rackets, j'ai dit aussi que les 5,5 milliards allaient contribuer au fonds de réserve des retraites. La clef de répartition que j'ai présentée au moins à deux reprises en tient compte.

Nous ne faisons qu'appliquer les décisions qui ont été clairement annoncées dès le premier jour.

M. Jean-Luc Préel.

Décisions auxquelles nous nous opposons résolument !

M. le président.

Avant de mettre aux voix l'amendement no 840, je signale à Mme la ministre qu'il manque le montant correspondant à la ligne « Accidents du travail ». Je suppose que le montant est inchangé, à 54,7 milliards de francs.

M. Bernard Accoyer.

Heureusement que vous êtes là, monsieur le président ! ( Sourires.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Merci, monsieur le président. Nous ne sommes que des « technocrates ». Votre talent, une fois de plus, nous éclaire.

(Sourires.)

M. le président.

Il s'agira donc de l'amendement no 840 rectifié.

J'en donne lecture :

« Rédiger ainsi la dernière colonne du tableau de l'article 27 :

« 731,0

« 801,7

« 54,7

« 264,0

« 1 851,4. »

Je mets aux voix l'amendement no 840 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 27, modifié par l'amendement no 840 rectifié.

(L'article 27, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

Nous en revenons à l'article 6, précédemment réservé.

Article 6 (précédemment réservé)

M. le président.

« Art. 6. - Pour 2000, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants :

« (En milliards de francs)

« Cotisations effectives ....................................

1 106,6

« Cotisations fictives .......................................

201,5

« Contributions publiques ...............................

62,8

« Impôts et taxes affectés ...............................

461,8

« Transferts reçus ............................................

4,7

« Revenus des capitaux ...................................

1,7

« Autres ressources ..........................................

34,1

« Total des recettes ...........................

1 873,2. »

Sur cet article, j'ai comme inscrit M. Préel...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Un mot, monsieur le président !

M. le président.

Vous avez la parole, madame la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Juste une précision à propos de l'amendement qui vient d'être discuté. Le Gouvernement avait déposé un amendement qui disait : « Sur telle ligne, remplacer tel chiffre par tel autre. » Cet amendement a été réécrit par le service de la

séance, afin, sans doute, de respecter les usages. Et la form ulation est devenue : « Rédiger ainsi la dernière colonne. » C'est pourquoi il manquait alors un chiffre.

Je ne crois pas que la rédaction du Gouvernement ait été erronée. Je ne suis qu'une modeste technocrate, entourée de technocrates. (Sourires.) Malgré tout, le travail avait été très bien fait.

M. le président.

Au temps pour nous ! (Sourires.)

L a parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article 6.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, en paraphrasant mon ami Goulard, je dirai : « Le Gouvernement ne peut pas se tromper, bien évidemment ! C'est l'Assemblée qui a commis une erreur ! » (Sourires.)

M. le président.

Je ne pense pas, mais... (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Et heureusement que vous étiez là pour rectifier ! (Sourires.)

M. le président.

Quoi qu'il en soit, les 54 milliards ont été retrouvés (Sourires) et l'amendement est adopté.

Poursuivez, monsieur Préel.

M. Jean-Luc Préel.

L'article 6 présente « les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement ».

Je souhaiterais que le Gouvernement nous explique clairement le « champ du périmètre » de ces prévisions.

M. Alfred Recours, rapporteur.

C'est le chant du coq !


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

M. Jean-Luc Préel.

Pas encore, monsieur Recours, il est encore un peu trop tôt ! Moi qui suis un rural, je peux vous dire que le coq ne chante pas quand il fait nuit.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Parlons alors du chant du cygne !

M. Jean-Luc Préel.

Nous avons créé trois fonds : le fonds CMU, le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, enfin le fonds de réforme des cotisations patronales. Ces trois fonds représentent au minimum 74 milliards. Où sont-ils intégrés, dans ces prévisions de recettes par catégorie ? Le total des recettes passe de 1 799 milliards en 1999 à 1 873 milliards en 2000, soit plus 74 milliards, ce qui correspond à une progression de 4,1 %. Les cotisations effectives augmentent de 43 milliards, les cotisations fictives de 34 milliards, les impôts et taxes affectés de 23,8.

Sous quelle rubrique retrouve-t-on les fonds créés ? Ils ont pourtant modifié profondément les cotisations, les impôts et les taxes. Or on ne retrouve pas ces modifications dans le tableau présenté.

Si l'augmentation des prévisions de recettes était erronée, nous serions amenés à conclure que l'équilibre n'est pas assuré. M. Cahuzac n'est pas là pour nous l'expliquer à nouveau, mais j'ai bien compris qu'il regrettait que le fonds créé à l'article 2 ne soit pas intégré dans les ressources de la protection sociale. Sans doute le sera-t-il à l'avenir, d'après ce que l'on a pu comprendre.

Aujourd'hui, vous nous demandez de voter un article qui doit, à notre sens, refléter clairement que les exonérations de cotisations, sont remplacées par une série de cotisations. Le moins que l'on puisse dire est que ces modifications, pourtant très importantes, n'apparaissent pas clairement lorsque l'on compare les chiffres de 1999 à ceux de 2000.

On a l'impression que rien n'a changé dans le mode de financement de notre protection sociale entre 1999 et 2000. Or on a créé un fonds important, qui comprend des exonérations de charges.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je vais présenter effectivement le champ du périmètre des prévisions de recettes, comme cela m'a été demandé.

M. Cahuzac avait fait remarquer à juste titre que, si l'on faisait appraître les recettes du fonds dans le document récapitulatif des recettes, la présentation s'en trouverait améliorée.

Le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales figure dans les recettes - j'avais d'ailleurs dit que j'étais d'accord avec cette proposition. Nous avions d'abord adopté une présentation où figuraient les cotisations prises en charge par le fonds, c'est-à-dire la même présentation que pour les cotisations prises en charge par l'Etat, en suivant la nomenclature des comptes présentés à la commission des comptes.

Nous changeons donc cette présentation. C'est l'objet de l'amendement du Gouvernement que nous allons examiner dans quelques instants.

Cela dit, il ne m'a pas été distribué. Je ne sais donc pas s'il a été réécrit...

Il faut toutefois souligner que cette modification concerne seulement la ventilation des recettes par catégorie. Elle permet de voir plus clairement que le financement de la sécurité sociale repose moins sur les seuls salaires et davantage sur d'autres assiettes, ce qui n'est pas négligeable. Mais cela n'altère en rien la réalité des décisions qui ont été adoptées ou la sincérité des comptes.

La méthodologie qui guide cet article est un peu complexe. C'est un reproche qui lui est fait depuis que la sécurité sociale existe. Les rapports des commissions donnent cependant les éléments nécessaires à la compréhension.

De toute façon, l'article 6 est l'un des articles obligatoires des projets de loi de financement de la sécurité sociale aux termes de la loi organique. Je ne comprends donc pas comment on peut en demander la suppression.

Pour répondre totalement aux questions qui m'ont été posées, je rappelle que le fonds de couverture maladie universelle, comme j'avais été amenée à le dire lorsque nous avons discuté du projet de loi, ne touche pas au régime de base mais aux régimes complémentaires. Il n'est donc pas dans le PLFSS. Vous nous aviez d'ailleurs reproché - à tort - le fait qu'il touchait au régime de base.

Ce fonds finance des dépenses au titre de la couverture complémentaire, il n'a pas à figurer dans les agrégats de recettes ni de dépenses du PLFSS qui ne concernent que les régimes obligatoires de base. J'ai rappelé à plusieurs reprises les contributions qu'il recevait à la fois de l'Etat, des assurances. C'est donc un fonds autonome.

De la même manière, le fonds pour la cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante est géré par la Caisse des dépôts, qui finance les dépenses de retraite. Il n'a pas non plus à figurer dans ces agrégats puisqu'il finance une préretraite. Seule la participation de la branche accidents du travail à ce fonds figure dans les agrégats de dépenses, pour 200 millions de francs.

Je rappelle que les amendements de la commission, qui sont à l'origine de l'amendement du Gouvernement, ont entraîné des modifications de chiffres.

M. le président.

Je vous précise, madame la ministre, que cet amendement a dû être restructuré. (Sourires.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Bien...

(Sourires.)

M. le président.

Votre amendement, madame la ministre, était, en effet, trop global.

Dans le souci de simplifier la discussion - la commission ayant, pour sa part, adopté un amendement no 129 -, l'amendement du Gouvernement a été divisé en trois amendements successifs, nos 841, 842 et 843.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

D'accord...

M. le président.

Poursuivez, madame la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

L'amendement no 7 - article 4 bis - a instauré une exonération de cotisations pour les jeunes agriculteurs, ce qui diminue l'agrégat « cotisations » de 0,1 milliard de francs.

L'amendement no 559 - article 2 B - a supprimé le prélèvement pour frais de gestion effectué par l'Etat sur le versement à l'ACOSS de la CSG sur les revenus du patrimoine, d'où une augmentation de l'agrégat « impôts et taxes » à hauteur de 0,1 milliard de francs.

Les amendements nos 3 et 108 - article 2 C - ont majoré le seuil de non-mise en recouvrement des prélèvements sociaux - c'est la CSG - de 160 à 400 francs, ce qui diminue de 0,3 milliard de francs l'agrégat « impôts et taxes ».

L'article 26 étend à de nouvelles catégories de salariés le dispositif de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Cette dépense sera financée par une baisse plus modérée que prévu du taux de cotisations des accidents du travail, ce qui augmente l'agrégat « cotisations effectives » de 0,4 milliard de francs.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

Il s'agit de la fourchette haute qui vous avait été proposée par la commission « accidents du travail », avant prise en compte de l'extension de la cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Nous allons donc baisser de 1 centime et non pas de 3 - afin de prendre en compte cette extension de la cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante - le taux

« accidents du travail ».

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 378 et 606.

L'amendement no 378 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Mme Boisseau, MM. Barrot et Foucher ; l'amendement no 606 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer l'article 6. »

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Mme la ministre nous a expliqué qu'il y avait tout de même un changement, dans le tableau, de près de 60 milliards de francs. Nous aimerions en connaître le détail.

Mme la ministre ayant exposé beaucoup de chiffres, ce qui était très difficile a suivre oralement, je me suis référé à l'exposé des motifs de l'amendement no 842 du Gouvernement.

J'y lis : « Le présent amendement propose, conformément au souhait de la commission des finances, d'intégrer les recettes du fonds de réforme des cotisations patronales dans les agrégats de recettes ; ces recettes s'élèvent, après prise en compte de l'amendement du Gouvernement no 192, à 59,6 milliards de francs ».

Je croyais madame la ministre, que, dans le fonds de réserve de la retraite par répartition, il n'y avait que 5,6 milliards affectés ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Non, il s'agit ici du fonds d'allégement des cotisations patronales !

M. Bernard Accoyer.

Ces recettes ne transitent donc plus par le fonds de solidarité vieillesse ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Bien évidemment !

M. le président.

Madame la ministre, vous avez la parole.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Comme je l'ai expliqué moi-même et comme M. Cahuzac l'a expliqué au moins à deux reprises, le FSV reçoit quatre types de contributions - ce qui nous a permis de remarquer que nous avions de grands ancêtres qui avaient déjà fait de belles choses. Il s'agit de la taxe sur les alcools, une partie de la CSG, la C3S et des produits financiers.

Une partie de la taxe sur les alcools, à hauteur de 4,3 milliards, que vous retrouvez là, n'est plus versée au FSV mais l'est au Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale.

Malgré cela, le FSV reste en excédent, comme j'ai été amenée à le dire plusieurs fois. Au point que nous pourrons continuer, dans les années qui viennent, à transférer une partie des droits sur les alcools dans le Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales.

M. Yves Bur.

C'est autant de moins pour le fonds de retraite !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Mais non ! Nous avions inscrit par ailleurs dans les comptes de l a sécurité sociale, provenant des cotisations des employeurs et des salariés, une provision de 5,5 milliards pour le Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales. Les partenaires sociaux ayant refusé que leurs propres contributions aillent vers le financement de ce fonds, nous avons proposé que ces 5,5 milliards soient versés au fonds de réserve des retraites.

M. Bernard Accoyer.

Ce sont bien des recettes sociales qui sont dirigées vers le fonds de financement de la réforme des cotisations ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ce ne sont pas des contributions sociales.

M. Bernard Accoyer.

Donc c'étaient des recettes des fonds sociaux. C'est ce que je voulais vous démontrer.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Non, le FSV n'est pas...

M. Bernard Accoyer.

Madame la ministre, vous venez de démontrer que c'étaient bien des fonds sociaux qui étaient destinés au FSV que vous avez détournés vers le Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Vous pouvez parler de racket, hold-up, détournement de fonds...

M. Bernard Accoyer.

En tout cas, merci, madame la ministre, de m'avoir apporté des précisions !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Il s'agit d'affecter une part des taxes de l'alcool vers le fonds de baisse des charges. Je pense qu'on l'a expliqué suffisamment. Et il n'y a aucun problème pour les retraites, qui retrouvent la même somme, comme je l'ai dit au moins cinq ou six fois.

M. Yves Bur.

Elles auraient eu plus !

M. le président.

Tout cela est parfaitement clair désormais.

Quel est l'avis de commission sur les amendements nos 378 et 606 ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Comme l'a rappelé Mme la ministre, l'article 6 est un article obligatoire dans la loi de financement de la sécurité sociale. Comme il n'y a, par ailleurs, aucune raison de douter de la sincérité des chiffres proposés par le Gouvernement à partir des données de la Commission des comptes de la sécurité sociale, il n'y a pas de raison de vouloir supprimer cet article.

La commission est totalement opposée à ces deux amendements.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis ! Je rappelle que le Gouvernement avait dit à plusieurs reprises qu'une partie des excédents de la sécurité sociale devaient prioritairement aller vers le fonds de réserves des retraites. Il s'y était engagé l'année dernière. Cette année , une fois de plus, cet engagement a été respecté.

Je précise enfin que si nous n'avions pas affecté les 5,5 milliards au fonds de réserve des retraites, nous aurions aujourd'hui un excédent de 7,5 milliards.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 378 et 606.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements, nos 841 et 129, pouvant être soumis à une discussion commune.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

L'amendement no 841, présenté par le Gouvernement, est ainsi rédigé :

« Dans la dernière colonne de la première ligne du tableau de l'article 6, substituer au nombre : "1 106,6", le nombre : "1 043,0". »

L'amendement no 129, présenté par M. Recours, rapporteur, est ainsi rédigé :

« I. Dans la dernière colonne de la première l igne du tableau de l'article 6, substituer au nombre : "1 106,6", le nombre : "1 114,4" ».

« II. En conséquence, dans la même colonne, dernière ligne, substituer au nombre : "1 873,2", le nombre : "1 881,0". »

L'amendement no 841 a déjà été défendu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Favorable à l'amendement no 841 du Gouvernement, ainsi qu'à ses amendements nos 842 et 843.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 841.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'amendement no 129 n'a plus d'objet.

Le Gouvernement a présenté un amendement, no 842, ainsi rédigé :

« Dans la dernière colonne de la troisième ligne du tableau de l'article 6, substituer au nombre : "62,8", le nombre : "67,1". »

Cet amendement a déjà été défendu.

La commission a émis un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement no 842.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Le Gouvernement a présenté un amendement, no 843, ainsi rédigé :

« Dans la dernière colonne de la quatrième ligne du tableau de l'article 6, substituer au nombre : "461,8", le nombre : "515,6". »

Le Gouvernement et la commission se sont exprimés.

Je mets aux voix l'amendement no 843.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 6, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 6, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

Nous en revenons à l'article 1er , précédemment réservé.

Article 1er et rapport annexé (précédemment réservés)

M. le président.

Je donne lecture de l'article 1er :

TITRE Ier

ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE

« Art. 1er Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2000. »

Je donne lecture du rapport annexé : RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET LES OBJECTIFS

QUI DÉTERMINENT LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER

« Le Gouvernement entend conforter notre système de protection sociale parce qu'il organise des solidarités fondamentales nécessaires à chacun pour faire face aux risques de la vie. Il constitue en cela un puissant facteur de cohésion sociale et, loin d'être un obstacle à la croissance économique, il en est un des supports.

« Une sécurité sociale en déficit est une sécurité sociale affaiblie ; le redressement des comptes sociaux a donc été engagé. Dès 1999, l'ensemble des organismes de protection sociale - régimes maladie, vieillesse, famille et chômage - dégagera un excédent d'environ 10 milliards de francs. Il ne subsiste, en 1999, qu'un léger déficit du régime général d'environ 4 milliards après un déficit de 53 milliards en 1996, de 34 en 1997 réduit à 16,5 milliards en 1998. Les prévisions pour 2000 font apparaître un excédent d'environ 2 milliards.

« S'appuyant sur ce redressement des comptes, la politique de protection sociale s'articule autour des axes suivants :

« permettre à tous d'accéder aux soins, améliorer leur qualité, promouvoir la participation des citoyens, assurer la maîtrise de l'évolution des dépenses sont les objectifs généraux de la politique de santé ;

« - conforter les parents dans leur rôle éducatif, faciliter la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle, accroître l'appui aux familles en charge de jeunes adultes, faciliter l'accueil de l'enfant constituent les axes majeurs de la politique familiale ;

« - pour faire face au défi du vieillissement, les réformes nécessaires pour assurer l'adaptation de nos régimes par répartition au nouveau contexte démographique seront entreprises dans le dialogue et la concertation ; les conditions de prise en charge de la dépendance seront améliorées ;

« - l'intégration des personnes handicapées sera favorisée ;

« - dans le souci de favoriser l'emploi, une réforme d'ampleur réduisant les cotisations sociales assises sur les salaires, notamment ceux des moins qualifiés, sera entreprise.

« A. - UNE POLITIQUE DE SANTÉ AU SERVICE DES POPULATIONS

« 1. Des soins de qualité pour tous

« a) Permettre à tous d'accéder aux soins.

« La loi no 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle constitue un progrès majeur pour garantir à tous l'accès aux soins. Elle ouvre le droit à une couverture complémentaire gratuite pour les plus modestes de nos concitoyens ; 6 millions de personnes sont concernées. Elle permettra également à l'ensemble des résidents d'accéder à une couverture maladie de base.

« Le Gouvernement entend assurer, en liaison avec l'ensemble des acteurs concernés - professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, collectivités locales, a ssociations humanitaires, organismes de couverture complémentaire -, une pleine application de cette loi à partir du 1er janvier 2000.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

« b) Promouvoir le droit des malades et construire la démocratie sanitaire.

« Les états généraux de la santé ont donné la parole aux citoyens et ont permis d'engager un véritable débat public autour de la santé. Leur succès - près de mille réunions, une forte mobilisation des usagers - a montré un grand désir de participation. Les débats ont montré une forte attente d'information et d'écoute en matière de santé et une exigence de qualité portant sur les aspects relationnels, plus que sur les aspects techniques. L'accès aux soins, la lutte contre la douleur, le vieillissement, la santé des jeunes, la prévention sont également au centre des préoccupations de nos concitoyens.

« Le Gouvernement, pour tenir compte de ces préoccupations, propose une loi visant à affirmer les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès au dossier médical. Des dispositifs plus efficaces de recours et de médiation seront mis en place. La participation des usagers à la définition et à la mise en oeuvre des politiques de santé publique, en particulier sur le plan régional, sera renforcée.

« c) Renforcer les actions de prévention et de promotion de la santé.

« Un plan d'information et d'actions pour garantir un exercice effectif du droit à la contraception a été engagé.

Il s'agit de promouvoir une meilleure maîtrise de la contraception et de permettre le recours à la contraception d'urgence. Le gouvernement entend améliorer la prévention des grossesses non désirées et garantir l'accès à l'interruption volontaire de grossesse sur l'ensemble du territoire.

« L'éducation thérapeutique des patients atteints de pathologies chroniques sera développée pour améliorer l'efficacité de la prise en charge et permettre une plus grande autonomie de la personne malade. Le diabète et l'asthme feront l'objet, dès 2000, d'expérimentations locales et régionales.

« Dans les premiers mois de l'an 2000, tous les départements disposeront d'un programme de dépistage du cancer du sein, réalisé à partir d'un cahier des charges et garanti par un contrôle de qualité définis nationalement.

Le dépistage du cancer du col de l'utérus sera généralisé dans les deux ans. Celui du cancer du côlon sera étendu à de nouveaux départements.

« Le Gouvernement poursuivra les actions entreprises dans le cadre du programme de prévention du suicide 1998/2000, notamment chez les jeunes. L'objectif est de réduire à moins de 10 000 le nombre des morts dues à des suicides chaque année en France.

« La prévention a également été renforcée en matière de lutte contre le saturnisme. Il n'était pas acceptable que de jeunes enfants puissent contracter des maladies graves uniquement parce qu'ils n'ont pas la chance d'habiter dans des logements récents ou rénovés. La loi no 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions a rendu obligatoire la déclaration de tout cas de saturnisme observé chez une personne mineure, ainsi qu'un diagnostic de l'habitat lorsque celui-ci présente un risque manifeste ou lorsqu'un cas d'intoxication au plomb chez un mineur y a été identifié.

« En 1999, un plan de lutte contre la drogue, les toxicomanies et la prévention des dépendances aux substances psychoactives tenant compte des nouvelles modalités de consommation, en particulier, chez les jeunes a été établi.

L'an 2000 permettra la mise en place d'une politique nationale de prévention des pratiques addictives, notamment pour les jeunes en milieu scolaire et extra-scolaire.

« La lutte contre le tabagisme sera poursuivie notamment en favorisant l'accès des plus démunis aux substituts nicotiniques. Le nombre et les moyens des centres de cure ambulatoire en alcoologie, qui relèvent depuis le 1er janvier 1999 de l'assurance maladie, seront renforcés.

« En 1999, des orientations d'actions en matière de politique nutritionnelle et de carences nutritionnelles ont été définies. Le Gouvernement entend inscrire la nutrition parmi les thèmes prioritaires de santé publique au niveau de l'Union européenne, en 2000.

« La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles sera renforcée. En 1999, les missions des centres de dépistage anonyme et gratuit ont été étendues au dépistage de l'hépatite B et C et aux maladies sexuellement transmissibles. Ce dépistage sera en 2000 entièrement pris en charge par l'assurance maladie.

« d) Améliorer la qualité des soins.

« Pour améliorer la qualité des soins en cancérologie, la pluridisciplinarité des prises en charge sera favorisée et des réseaux seront constitués pour garantir la coordination et la continuité des soins.

« Le Gouvernement a engagé une démarche identique pour améliorer la prise en charge des personnes diabétiques. Un programme d'organisation des soins sera mis en oeuvre en 2000 en se fondant en particulier sur les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

« La sécurité et la qualité de prise en charge de la grossesse seront améliorées. La mise en place d'une politique périnatale, favorisant au niveau régional le travail en réseau de l'ensemble des établissements de santé et des professionnels concernés, débutée en 1999, sera poursuivie en 2000. Au niveau individuel, chaque femme enceinte devrait pouvoir bénéficier d'un premier entretien spécialisé centré sur la prévention.

« L'évaluation du respect des mesures de sécurité anesthésique et de la qualité de prise en charge des urgences à l'hôpital sera poursuivie.

« Les actions débutées en 1999, dans le cadre du plan national de lutte contre l'hépatite C, seront poursuivies, en particulier en matière de prévention, afin que le plus grand nombre des personnes porteuses du virus de l'hépatite C connaissent leur état sérologique et reçoivent les traitements nécessaires.

« Le programme de lutte contre la douleur, débuté en 1998, sera renforcé avec la généralisation des protocoles délégant aux infirmiers la prescription d'antalgiques et la poursuite d'une large information du public. Le dispositif de prise en charge à domicile des personnes en fin de vie sera renforcé. »

« e) Poursuivre l'organisation du dispositif de sécurité sanitaire.

« La loi no 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme a permis la création d'une Agence de sécurité sanitaire des aliments, la transformation du réseau national de santé publique en Institut de veille sanitaire et celle de l'Agence du médicament en Agence de sécurité sanitaire des produits de santé.

« Un Comité national de la sécurité sanitaire réunit l'ensemble des autorités compétentes et permet d'assurer une coordination générale de l'action publique. Des systèmes d'alerte ont été mis en place dans les grands secteurs de risque et permettent des interventions plus rapides et plus précoces des pouvoirs publics.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

« Ces institutions sont désormais opérationnelles ; leurs conseils d'administration ont été récemment installés.

Elles donneront toute leur portée aux actions de prévention, d'alerte et d'évaluation mais également de gestion des risques lorsqu'ils surviennent.

« De même, l'obligation de lutte contre les infections nosocomiales a été renforcée. La mise en place des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est désormais une obligation légale, y compris dans les établissements privés. La loi du 1er juillet 1998 organise un système de signalement de ces infections.

« Le Gouvernement entend poursuivre le renforcement de ce dispositif :

« - l'Agence française du sang laissera place au 1er janvier 2000 au nouvel Etablissement français du sang chargé de la collecte, de la production et de la distribution des produits sanguins labiles sur l'ensemble du territoire ;

« - une Agence de sécurité sanitaire environnementale destinée à mieux expertiser et évaluer l'impact, sur la santé, des perturbations de l'environnement sera créée.

« f) Améliorer la sécurité au travail, mieux prendre en charge les maladies professionnelles.

« Le nombre des accidents du travail est à nouveau en augmentation. Si la reprise de l'activité peut expliquer ce phénomène, il n'en appelle pas moins une vigilance accrue.

« Le Gouvernement a donc ouvert une réflexion collective et concertée afin d'assurer une meilleure prévention des risques professionnels. Il s'agit d'assurer une meilleure articulation de l'action, au sein de l'entreprise, des représentants du personnel, de la médecine du travail, des services de prévention de l'assurance maladie et de l'inspection du travail.

« Dans ce cadre, les organisations de salariés et d'employeurs ont engagé, depuis avril 1999, une concertation sur les améliorations à apporter à notre système de prévention. Le Gouvernement souhaite que ces réflexions contribuent à la définition d'une réforme de la médecine du travail qui permettra de garantir l'indépendance des médecins et de développer les actions de prévention dans le milieu du travail.

« L'institut de veille sanitaire renforcera, pour sa part, la surveillance des risques professionnels. L'inspection du travail sera mobilisée dans le cadre d'orientations prioritaires portant sur l'évaluation des risques dans les entreprises, notamment la lutte contre le risque cancérogène et la surveillance de la qualité des équipements de travail et de protection.

« Par ailleurs, le dispositif de prise en charge des maladies professionnelles a été profondément rénové pour mieux garantir les droits des victimes.

« Ainsi, un délai raisonnable est désormais imposé aux caisses pour reconnaître le caractère professionnel de la maladie. Les délais de prescription ont été redéfinis afin d'empêcher que les victimes soient privées de leurs droits du seul fait de la méconnaissance de l'origine professionnelle de leur état. Pour les victimes de l'amiante, tous les dossiers prescrits peuvent désormais être réouverts.

« Le barème d'invalidité en matière de maladie professionnelle a été rendu opposable aux caisses. La création de nouveaux tableaux, comme en 1999 celui relatif aux lombalgies et aux dorsalgies graves, permettra la prise en charge de nouvelles pathologies.

« Des mesures particulières ont par ailleurs été prises en faveur des victimes de l'amiante. Les modalités de reconnaissance des pneumoconioses ont été alignées sur le droit commun. Un fonds a été créé pour financer l'allocation de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante.

Dans un premier temps, les personnes concernées étaient celles ayant travaillé dans des entreprises de fabrication de matériaux contenant de l'amiante. Le Gouvernement proposer d'ouvrir le champ de l'allocation à d'autres secteurs d'activité : dockers, entreprises de flocage et calorifugeage, réparation et construction navales.

«

2. Moderniser notre système de santé et d'assurance maladie

« a) La médecine de ville : confier une pleine responsabilité aux caisses et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de ville.

« La modernisation de notre système de santé passe par un partenariat actif entre les caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé tant au niveau national qu'au niveau local.

« C'est en grande partie à travers ce partenariat que peuvent aboutir les politiques structurelles qui conditionnent la qualité et l'efficience de notre système de santé en ville.

« Les possibilités offertes aux partenaires conventionnels ont été élargies. Ainsi, ils peuvent modifier les modalités de rémunération des professionnels libéraux, adapter les dispositifs de régulation de la démographie médicale, favoriser le développement des réseaux ou accroître la transparence des informations sur l'activité médicale.

« Le Gouvernement soutient le processus d'informatisation des cabinets médicaux qui, malgré des difficultés techniques initiales, connaît un développement significatif : 70 % des cabinets médicaux sont aujourd'hui informatisés. Il a pris les dispositions législatives nécessaires au développement de la carte médicalisée qui se substituera à la première génération de cartes Vitale.

« Il propose au Parlement de renforcer cette politique conventionnelle en confiant aux caisses et aux professionnels de santé une pleine délégation pour réguler les soins de ville.

« Les caisses et les syndicats représentatifs auront la responsabilité de gérer une enveloppe englobant la rémunération de l'ensemble des professionnels libéraux. Il leur appartiendra de prendre les mesures de toute nature nécessaires pour assurer le respect de cet objectif. Les caisses disposeront, dans ce cadre, de prérogatives accrues lorsqu'un accord avec les professionnels n'est pas possible.

En contrepartie de cette délégation de responsabilités, elles devront établir périodiquement que leurs décisions sont conformes aux objectifs qui leur sont assignés.

« De même, les caisses en charge de la gestion du risque et du contrôle médical ont une responsabilité essentielle quant à l'évolution des prescriptions. Elles seront appelées à rendre compte périodiquement de leur action dans ce domaine.

« La perspective d'un reversement du corps médical, en cas d'évolution excessive de prescriptions, n'a pas prouvé son efficacité en termes de modifications de comportements et n'apporte pas de réelles garanties en termes financiers à l'assurance maladie. Aussi le Gouvernement entend-il promouvoir un meilleur usage de prescription notamment en matière de médicament en s'appuyant sur des bases médicalisées et en privilégiant des mécanismes incitatifs. Ainsi, les caisses et les professionnels de santé seront appelés à définir des programmes de bon usage des soins au plan national ou local dont la réussite ouvrira droit à un intéressement des professionnels. De même, possibilité leur sera ouverte d'augmenter la prise en


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charge des cotisations sociales des professionnels qui acceptent de prendre des engagements particuliers sur la qualité de leur pratique.

« Par ailleurs, le Gouvernement poursuit la modernisation de notre système de ville. Ainsi, après une large concertation avec les pharmaciens, une réforme des règles d'implantation des officines et de la marge des pharmaciens a été mise en oeuvre. De même, il entend, en accord avec les professionnels paramédicaux, promouvoir une meilleure adaptation des soins aux besoins des patients. Pour cela, les professionnels auront la possibilité, si le médecin l'accepte et sous son contrôle, de définir un plan de soin.

« Enfin, une réforme des études médicales initiales, dans la perspective notamment de renforcer la formation de médecine générale, ainsi qu'une réforme du dispositif de formation médicale continue seront proposées au Parlement au cours de l'an 2000.

« b) L'hôpital : promouvoir la qualité des soins et adapter l'offre aux besoins.

« Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, favoriser la coopération entre établissements et avec la médecine de ville, améliorer l'efficience globale du système hospitalier constituent les objectifs généraux de la politique hospitalière du Gouvernement.

« La démarche d'accréditation est engagée dans plu-s ieurs dizaines d'établissements hospitaliers. Cette démarche est essentielle non seulement parce qu'elle permet de contrôler la qualité des soins dispensés mais, égal ement parce qu'elle est l'occasion d'engager une démarche de progrès dans les établissements concernés.

Le Gouvernement est attaché à ce que les résultats de l'accréditation soient rendus publics pour répondre à l'exigence légitime de transparence de nos concitoyens.

« De nouveaux schémas d'organisation sanitaire ont été établis. Leur élaboration a donné lieu à une large concertation avec les représentants des établissements et de leurs personnels ainsi qu'avec les représentants des usagers et les élus locaux. Ces documents ont permis de définir les priorités régionales qui serviront de base à la recomposition de l'offre hospitalière. Ainsi, certaines activités (cardiologie, cancérologie) vont connaître des développements pour mieux répondre aux besoins. D'autres activités (urgences...) sont appelées à se concentrer sur certains sites du fait des exigences de sécurité et de l'évolution des techniques et des modes de prises en charge. Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) dessinent enfin le contour des réseaux qui seront instaurés entre les établissements notamment pour adapter la prise en charge à la situation des patients (périnatalité, cancérologie). Enfi n, les SROS permettent d'organiser les conversions progressives du court séjour vers les long et moyen séjours.

« Le Gouvernement poursuit la politique de réduction des inégalités entre régions et engage une réforme profonde des modes d'allocations des ressources pour mieux prendre en compte l'activité médicale des établissements.

D'ores et déjà, la loi prévoit la possibilité d'expérimenter la tarification à la pathologie. L'étude des conditions techniques d'une généralisation de ce mode de tarification est engagée avec les représentants de l'hospitalisation publique et privée. Une attention particulière sera portée, dans ce cadre, à la prise en compte des charges particulières liées aux exigences du service public (permanence de soins, recherche, formation...). C'est dans cet esprit que le Gouvernement propose un nouveau mode d'allocation des ressources aux cliniques privées. Elle vise à entamer dès à présent la transition vers la tarification à la pathologie, en faisant varier progressivement les tarifs, tant au niveau des régions que des établissements, pour tenir compte de l'activité médicale.

« c) Le médicament : optimiser les prescriptions et les remboursements.

« La politique du Gouvernement est guidée par le souci de mettre à la disposition de nos concitoyens les progrès réalisés dans le domaine du médicament, tout en maîtrisant l'évolution des dépenses. Aussi, il convient d'optimiser la prescription et les remboursements pour pouvoir valoriser les efforts de recherche et bien rembourser les médicaments les plus utiles.

« Dans cet esprit, le Gouvernement a donc pris les dispositions nécessaires pour promouvoir le développement des génériques. Les pharmaciens sont aujourd'hui autorisés à substituer des génériques aux produits princeps. La profession, dans le cadre d'un accord global, a pris des engagements sur le niveau de substitution des génériques aux produits princeps.

« Le service médical rendu a vocation à servir de base à la définition des prix et du taux de remboursement dess pécialités thérapeutiques. L'intérêt thérapeutique de l'ensemble des spécialités commercialisées fera l'objet d'une réévaluation dans l'année à venir. Cette démarche est d'ores et déjà engagée pour plus de mille spécialités.

« La politique du Gouvernement en matière de médicament s'appuie sur les relations conventionnelles avec les laboratoires dans le cadre fixé par l'accord signé en 1999 avec le syndicat national de l'industrie pharmaceutique.

Cet accord fixe la base d'une coopération entre les pouvoirs publics et l'industrie pour, notamment, maîtriser les frais de promotion ou réduire les surconsommations avérées dans certaines classes thérapeutiques.

« Les lois de financement de la sécurité sociale ne peuvent accueillir que des dispositions ayant une incidence financière. Le Gouvernement proposera donc au printemps de l'année 2000 un texte relatif à la santé. Ce texte sera construit dans le partenariat autour des objectifs suivants.

« - moderniser l'assurance maladie et le cadre des ses relations avec les professionnels de santé ;

« - instaurer une véritable démocratie sanitaire et garantir les droits des malades ;

« - améliorer la qualité de notre système de soins, notamment en modernisant les conditions d'exercice des professionnels et en développant la prévention et l'éducation pour la santé ;

« - mieux coordonner politique de santé et lois de financement de la sécurité sociale.

« B. - RÉNOVER LA POLITIQUE FAMILIALE

« Le Gouvernement entend aider et soutenir les familles pour qu'elles puissent pleinement assumer le rôle majeur qui leur revient dans l'éducation des enfants, la cohésion sociale, la construction de notre avenir.

« Il a entrepris une rénovation en profondeur de la politique familiale dont la conférence de la famille, réunie annuellement depuis 1998, marque les étapes. Il entend ainsi associer à sa définition l'ensemble des acteurs concernés, notamment le mouvement familial.

« Le Gouvernement s'attache à conforter les parents dans leur rôle éducatif, notamment en favorisant leur participation à la vie de l'école. Il a entrepris la mise en place d'un réseau national d'appui, d'écoute et de conseil aux parents. Il poursuit avec la Caisse nationale des


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allocations familiales (CNAF) une politique active pour favoriser l'accueil des enfants hors du temps scolaire à travers les contrats temps libre et les contrats éducatifs locaux.

« Il a entrepris de rendre les aides aux familles plus justes à travers la réforme du quotient familial.

« Il est particulièrement sensible aux problèmes rencontrés par les familles ayant en charge les jeunes adultes.

Après avoir étendu à 20 ans les allocations familiales pour tous les enfants à charge de leurs parents, il propose de porter à 21 ans l'âge pris en compte pour le calcul des allocations logement et le complément familial.

« La politique de réduction du temps de travail libérera du temps pour la vie familiale et les contraintes particulières des parents seront prises en compte dans le nouveau dispositif d'aménagement du temps de travail.

« Dans la perspective de la conférence de la famille de l'an 2000, la délégation interministérielle à la famille est chargée de conduire une réflexion et de faire des propositions sur les conditions de l'accueil du jeune enfant.

« Les aides au logement ont été améliorées en assurant leur revalorisation effective et en programmant l'alignement des loyers plafond de l'allocation de logement familial sur ceux de l'aide personnalisée au logement. Cette action sera poursuivie avec, pour objectif, une harmonisation des barèmes et des conditions de ressources pour répondre à un souci de simplification, de cohérence et de justice sociale.

« Pour permettre la mise en oeuvre sur le long terme de cette politique, il est proposé de garantir l'évolution des ressources de la branche famille.

« C. - FAIRE FACE AU DÉFI DU VIEILLISSEMENT

«

1. Consolider nos régimes par répartition

« Le Gouvernement entend assurer la pérennité de nos régimes par répartition, dans la concertation et le souci de l'équité entre générations et entre régimes.

« Le Commissariat général du Plan a établi un diagnostic de la situation de nos régimes de retraite en associant à cet exercice les partenaires sociaux et les représentants des divers régimes. »

« Ce diagnostic montre que nos régimes par répartition ont réussi à assurer aux retraités un niveau de vie équivalent à celui des actifs. Il montre également les charges croissantes auxquelles ils devront faire face après 2005 du fait de l'arrivée à l'âge de la retraite des générations nom breuses nées après 1945 et de l'allongement de la durée de vie.

« Sur la base de ce diagnostic, le Gouvernement a ouvert une concertation avec les partenaires sociaux afin de définir les principes directeurs qui permettront d'adapter l'ensemble des régimes au nouveau contexte démographique. Cette phase de concertation s'échelonnera jusqu'au début de l'année 2000.

« Pour faciliter l'adaptation des régimes de retraites, la constitution d'un fonds de réserve sera poursuivie notamment par l'affectation des excédents de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS).

«

2. Accroître la qualité des réponses données au problème de la dépendance

« Le nombre des personnes dépendantes est appelé à s'accroître. Il est actuellement d'environ 700 000. L'effort consenti pour assurer le développement des services de soins infirmiers à domicile (deux mille places en 1999) et des lits de sections de cure médicale (sept mille en 1999) sera poursuivi.

« L'action du Gouvernement s'oriente selon trois axes :

« - améliorer la coordination des aides autour de la personne. Pour cela, des expérimentations de " guichets uniques " ou de " bureaux d'informations et de conseils " seront lancées sur un certain nombre de sites volontaires ;

« - favoriser le maintien à domicile. Le développement des services d'aide à domicile sera soutenu. La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a ainsi prévu l'exonération à 100 % des charges patronales de sécurité sociale pour les interventions de ces services auprès de personnes handicapées ou dépendantes. Les modalités de tarification des aides à domicile seront améliorées, en concertation avec l'ensemble des acteurs de ce secteur d'activité ;

« - préparer, dans les meilleures conditions, l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées. Cette réforme permettra de rendre plus transparente et équitable l'allocation des moyens de l'assurance maladie entre les établissements. Elle permettra en outre d'améliorer la qualité des prestations fournies et la formation des personnels et de mieux affirmer les droits des personnes âgées accueillies dans les établissements.

« En ce qui concerne, enfin, la prestation spécifique dépendance (PSD) instituée par la loi no 97-60 du 24 janvier 1997, le Gouvernement s'est engagé, lors du Comité national de coordination gérontologique (CNCG) du 29 avril 1999, à prendre des mesures législatives et réglementaires permettant d'améliorer le fonctionnement de cette prestation, dont les résultats sont inférieurs aux prévisions et témoignent d'importantes inégalités de traitement entre les départements.

« D. - FAVORISER L'INTÉGRATION DES PERSONNES HANDICAPÉES. - AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES

PERSONNES LES PLUS GRAVEMENT HANDICAPÉES

« Près de 3 millions de personnes sont confrontées à un handicap plus ou moins grave. Le Gouvernement conduit une politique globale en faveur de ces personnes, autour de deux objectifs majeurs : favoriser l'intégration des personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire, améliorer la prise en charge des plus gravement handicapées d'entre elles.

« Ces principes commandent la mise en oeuvre de trois grandes catégories de mesures :

« - promouvoir le développement des dispositifs les plus favorables à l'intégration. La socialisation et l'intégration la plus précoce possible dans leur famille et à l'école ordinaire constituent un objectif prioritaire. Tous les départements seront dotés progressivement de centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP). La création ou l'extension de capacités de services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) sera favorisée. Pour les adultes, le Gouvernement entend encourager toutes les initiatives favorisant le soutien à la vie à domicile des personnes handicapées. L'amélioration de l'accès aux aides t echniques fait l'objet d'un examen concerté avec l'ensemble des acteurs ;

« - apporter une réponse adaptée et durable à l'insuffisance de places dans les établissements spécialisés pour les adultes handicapés. La mise en oeuvre du plan pluriannuel (1999-2003) destiné à créer 5 500 places nouvelles dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS) et les foyers à double tarification (FDT) sera poursuivie en 2000 ;

« - certains types de handicaps sont encore insuffisamment pris en charge parce que trop lourds ou mal connus. Tel est le cas des polyhandicapés, des autistes,


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des traumatisés crâniens ou des personnes atteintes de handicaps rares. Un effort spécifique est conduit en direction de ces personnes notamment par la création en 1999 de 450 places nouvelles pour les adultes et les enfants autistes. Trois centres ressources sur les handicaps rares ont été créés. Ces actions seront poursuivies et amplifiées.

« E. - RÉFORMER LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION

SOCIALE POUR FAVORISER L'EMPLOI

« Après le transfert des cotisations salariales maladie sur la CSG en 1998, le gouvernement propose une réforme d'ampleur des cotisations patronales pour favoriser l'emploi.

« L'assiette des cotisations patronales est rééquilibrée en faveur des entreprises de main d'oeuvre :

« - par la suppression de l'actuelle ristourne dégressive de charges patronales sur les salaires inférieurs à 1,3 SMIC et son remplacement par un nouveau mécanisme d'allégements à la fois plus ample - les allégements vont jusqu'à 1,8 SMIC - et plus puissant - le nouvel allégement représente 26 points de cotisations patronales au SMIC, soit plus de 85 % des cotisations patronales du régime général ;

« - par la création d'une contribution des employeurs sur d'autres éléments que les salaires : les bénéfices des sociétés de plus de 50 millions de chiffre d'affaires et les activités polluantes.

« Le bénéfice du nouvel allégement sera réservé aux entreprises ayant conclu un accord fixant la durée du travail à trente-cinq heures ou moins. L'exigence d'un accord garantit que les allégements des charges auront une contrepartie en termes d'emplois.

« Cette réforme des cotisations employeurs répond ainsi aux trois objectifs majeurs que s'était fixés le gouvernement :

« - l'emploi tout d'abord. En baissant très significativement les charges sociales sur les bas et moyens salaires, cette réforme s'attaque à un handicap important de nos industries de main d'oeuvre ;

« - en étendant le bénéfice des allégements jusqu'à 1,8 SMIC, c'est-à-dire à plus de deux tiers des salariés, le nouveau dispositif fait disparaître les effets pervers de freinage des évolutions salariales au niveau du SMIC introduits par la ristourne actuellement en vigueur ("trappe à bas salaire") ;

« - cette réforme sera réalisée sans coût supplémentaire pour les ménages, mais également sans augmenter le montant global des prélèvements sur les entreprises. »

Plusieurs orateurs sont inscrits sur l'article 1er

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, nous avons commencé la discussion de cette loi de financement de la sécurité sociale, mardi à dix-sept heures. Nous sommes samedi, il est quatre heures cinquante, et nous abordons seulement le rapport qui permet effectivement de présenter la politique de santé publique souhaitée par le Gouvernement pour prendre en compte les problèmes du pays.

M. Alfred Recours.

Samedi, à quatre heures, le canard était toujours vivant ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

L'un des reproches adressé à cette loi de financement de la sécurité sociale, c'est qu'elle est présentée sans prendre en compte les besoins de la population.

(Protestations sur plusieurs bancs du groupe socialiste.) Tous ceux qui ont réfléchi à ces problèmes sont d'accord,...

M. Jean Le Garrec, président de la commission, et

M. Alfred Recours.

Mais non !

M. Jean-Luc Préel.

... on la présente aujourd'hui de manière comptable. On prend les objectifs de l'année précédente, on met un taux complémentaire et on ne s'occupe pas, en réalité, des besoins.

Le rapport annexé permet de fixer les priorités pour la famille, pour la retraite et pour la santé. Il nous paraîtrait beaucoup plus logique de commencer par présenter ces priorités, pour pouvoir ainsi définir, à partir des besoins, les moyens financiers mis en regard.

Ce serait une présentation tout à fait différente de la loi de financement de la sécurité sociale...

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Non !

M. Jean-Luc Préel.

Si, ce serait complètement différent ! Que cela ne vous plaise pas, monsieur Le Garrec, j'en suis tout à fait d'accord !

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Ce n'est pas le problème !

M. Jean-Luc Préel.

Nous discuterions d'abord des priorités de santé publique définies...

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

C'est autre chose !

M. Jean-Luc Préel.

Le rapport doit présenter les priorités souhaitées, prenant en compte les besoins. A partir de là, on définirait les moyens financiers à mettre en regard.

Je regrette que l'on ait à nouveau demandé de reporter l'article 1er à la fin du débat, que l'on discute de ces problèmes essentiels le samedi 30 octobre, à quatre heures cinquante.

M. Alfred Recours.

Il y a au moins un avantage, c'est que nous sommes quand même allés plus vite que si nous avions commencé par l'article 1er !

M. le président.

La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur.

Nous avons tous eu l'occasion de souligner la nécessité d'une véritable politique de santé publique. Celle-ci est encore insuffisamment lisible, c'est la raison pour laquelle des efforts restent à faire. Pour ma part, j'ai proposé une loi de programmation sur la santé.

Quant à vous, vous avez évoqué la possibilité d'un débat d'orientation sur la santé publique qui pourrait avoir lieu au mois de juin. Pouvez-vous informer l'Assemblée de vos intentions en la matière et pouvez-vous nous dire si un tel débat permettant d'établir les grandes orientations et priorités en matière de santé publique pourra être proposé et mis en oeuvre le plus rapidement possible ? Il est essentiel que notre pays se dote d'une réelle politique de santé publique qui prenne en compte à la fois les besoins de la population et les grands maux qu'il faut traiter en priorité et pour lesquels des moyens doivent être dégagés. Il en va de l'intérêt de tous.

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

L'article 1er porte sur l'approbation du rapport annexé. Il est inadmissible, comme l'ont déjà dit mes collègues, que cet article qui doit définir toute la politique du Gouvernement en matière de santé, de famille, de retraite soit discuté en dernier...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cela a été demandé par l'opposition l'année dernière.

M. Jean Bardet.

... alors que tous les autres articles ont été examinés et votés. De fait, son adoption n'aura plus aucune conséquence sur les orientations de la loi.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

Il est tout à fait inadmissible aussi que des articles portant sur le financement des 35 heures aient été introduits dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ces articles n'avaient rien à y faire ; ils ont retenu l'attention de la représentation nationale pendant près de trois jours, car nous avons voulu, sans aucune manoeuvre d'obstruction, remplir notre rôle de parlementaires de l'opposition et essayer d'améliorer des dispositions que nous n'approuvions pas.

Le retard pris dans le débat, qui ne peut pas nous être imputé, fait que nous sommes amenés à bâcler la discussion de ce rapport, samedi 30 octobre, à cinq heures du matin après avoir débattu plus de quinze heures depuis hier matin.

Et pourtant, il y avait beaucoup à dire. Le rapport est une énumération de bonnes intentions auxquelles tout le monde devrait adhérer si l'on fait abstraction de la phraséologie propre à la majorité actuelle.

Qu'est-ce qu'une démocratie sanitaire ? Je connais pour ma part les démocraties populaires qui étaient plutôt impopulaires, mais je ne sais pas ce qu'est une démocratie sanitaire. On peut supposer qu'il s'agit d'une plus grande égalité dans l'accès aux soins et d'une plus grande participation des Français dans les décisions qui sont prises en matière de santé, mais ça c'est la définition de la démocratie tout court.

Pour le reste, c'est un inventaire à la Prévert où rien n'est chiffré ni aucun moyen précisé.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est l'objet du rapport.

M. Jean Bardet.

Merci, madame la ministre, de me laisser parler.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Oh !

M. Jean Bardet.

Permettez-moi de citer un exemple.

« L'éducation thérapeutique des patients atteints de pathologie chronique sera développée pour améliorer l'efficacité de la prise en charge et permettre une plus grande autonomie de la personne malade. » En pratique,

ça veut dire quoi ? Le dépistage du cancer du sein, du cancer du col de l'utérus, du cancer du côlon sont des objectifs louables.

Mais comment l'effectuer ? Les procédés sont discutés par les spécialistes eux-mêmes. Et quel en est le prix ? Un rapport récent a évalué qu'il y avait 1,5 million de diabétiques en France et que la moitié d'entre eux ne faisaient pas de bilan de santé annuel. Un tel bilan peut être évalué à 5 000 francs. Multiplié par 750 000, cela fait 3 225 milliards. Autant que le produit de la TGAP. Où est l'argent pour ces bilans ? Fait-il partie des 731 milliards de dépenses maladie que vous venez de voter ou s'y ajoutent-ils ? En conclusion, tant que l'annexe ne sera pas chiffrée et que les choix ne seront pas fait, le projet de loi de financement de la sécurité sociale se réduira à un plan comptable qui ne prend pas en compte, faute de les connaître, les besoins sanitaires et sociaux des Français.

M. le président.

La parole est à M. Denis Jacquat.

M. Denis Jacquat.

Je souscris aux remarques de JeanLuc Préel.

M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Le rapport annexé concerne la santé, madame la ministre.

Pour cette année, nous ne pouvons pas faire autre chose que d'appliquer le rapport qui va être voté.

Les responsables des caisses d'assurance maladie et l'ensemble des partenaires sociaux pourront se concerter en début d'année, le quatrième mois de l'année et le huitième mois de l'année. Je suppose qu'avec ces trois rencontres, on aura une idée un peu plus précise des besoins de santé.

Vous avez créé la couverture maladie universelle. Pour vous la santé est une priorité - en tout cas c'est ce que vous semblez dire et c'est ce que vous aimeriez qu'il soit dit de votre action.

Dans ces conditions, ne pourrait-on pas, à partir de l'année prochaine, dresser un état des besoins de santé afin d'appliquer les conséquences budgétaires qui s'imposeront ? Enfin, la médecine n'est pas une science exacte.

Chaque maladie est unique. En aucune façon, quoi que vous puissiez faire et dire, vous ne pourrez jamais faire entrer la maladie, la médecine, les médecins dans des tiroirs qui leur soient parfaitement adaptés. Chaque maladie est différente, chaque malade est différent. Il faut en tenir compte, si l'on veut penser la santé en termes qui lui soient propres.

M. le président.

Je vais tout d'abord appeler les amendements portant sur le rapport annexé à l'article 1er

Mais le Gouvernement venant de déposer un sousamendement, je dois suspendre brièvement la séance, le temps qu'il vous soit distribué.

Suspension et reprise de la séance

M. le président.

La séance est suspendue pour deux minutes, sur place.

(La séance, suspendue à quatre heures cinquante-huit, est reprise à cinq heures.)

M. le président.

La séance est reprise.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 270, ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), avant la dernière phrase du deuxième alinéa, insérer la phrase suivante :

« Le déficit de l'assurance maladie demeure préoccupant, malgré une augmentation des prélèvements due à la cotisation sociale généralisée de 5 milliards en 1998 : 14,1 milliards en 1997, 9,6 milliards en 1998 (chiffres de la Cour des comptes), il sera de 12,1 en 1999. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Comme il est indiqué que le déficit du régime général est modeste, il me semble utile de rappeler que le déficit de l'assurance maladie reste préoccupant.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. Jean-Luc Préel.

Il ne s'agit que de présenter la réalité des comptes !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 270.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de trois amendements, nos 160, 271 et 638, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement no 160, présenté par M. Recours, rapporteur, et M. Préel, est ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), après le deuxième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Convaincu de la nécessité de disposer de comptes fiables en temps utile pour améliorer la gestion de la sécurité sociale, le Gouvernement s'engage à promouvoir l'harmonisation des plans comptables des différents régimes et l'accélération de la publication des comptes, ainsi qu'à mettre en place un système de production de comptes agrégés en droits constatés dans la perspective du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. »

Sur cet amendement, le Gouvernement a présenté un sous-amendement, no 844, ainsi rédigé :

« Dans l'amendement no 160, après : "publication des comptes", remplacer : "ainsi qu'à mettre en place un système de production des comptes agrégés en droits constatés dans la perspective du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001" par : "ainsi qu'à présenter en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 les principaux agrégats en droits constatés et les éléments permettant le passage d'une présentation à l'autre". »

L'amendement no 271, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin, est ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), avant la dernière phrase du deuxième alinéa, insérer la phrase suivante : "A l'avenir, les comptes seront présentés, comme le demande la Cour des comptes, en droits constatés". »

L'amendement no 638, présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol, est ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), avant la dernière phrase du deuxième alinéa, insérer la phrase suivante : "Conformément à la demande de la Cour des comptes, les comptes seront désormais présentés en droits constatés". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement no 160.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Le rapporteur y est favorable évidemment ! (Sourires.)

M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement no 844.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

L'amendement de M. Recours vise à harmoniser les comptes des différents régimes pour favoriser la mise en place des comptes agrégés qui seront utilisés dans le cadre de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale.

Comme je l'ai dit à plusieurs reprises, nous avons travaillé pour que chaque régime puisse se présenter en droits constatés. L'année prochaine nous ferons les deux présentations en parallèle, ce qui est plus sérieux et évitera des difficultés.

Aussi, je propose qu'après les termes : « publication des comptes, », on écrive : « ainsi qu'à présenter en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 les principaux agrégats en droits constatés et les élém ents permettant le passage d'une présentation à l'autre ». Ce sera ainsi une année de transition, à l'issue de laquelle le Parlement nous dira s'il souhaite que nous passions totalement en droits constatés.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement du Gouvernement ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Le sous-amendement du Gouvernement ne va pas tout à fait aussi loin que le contenu initial de l'amendement adopté par la commission. Néanmoins, il représente un effort dans la mesure où c'est le Gouvernement lui-même qui propose cette transition.

En effet, il ne nous est pas exactement proposé que le projet de loi de financement de 2001 soit établi en droits constatés mais que soit mise en place une étape qui, par le biais de l'annexe et d'éléments fournis en droits constatés dans l'annexe, permettra de préparer le passage pour 2002 si nous le souhaitons à une loi en droits constatés.

Or nous le souhaitons d'ores et déjà puisque c'est précisément l'objet de l'amendement adopté par la commission.

Je préférerais donc dire, avec votre accord, madame la ministre, qu'il s'agit d'une année de transition pour appliquer en 2002, dans l'esprit de l'amendement initial de la commission, l'établissement en droit constatés de la loi de financement de la sécurité sociale ultérieure.

Sous ces réserves, je suis d'accord avec le sousamendement du Gouvernement.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

C'est pour faciliter le travail de comparaison d'une année sur l'autre qu'il me paraît important qu'il y ait une année où les deux présentations existent en parallèle. Mais, dès lors que vous considérerez cet exercice pertinent, je suis favorable à ce que nous passions en droits constatés l'année suivante.

M. le président.

L'amendement no 271 est-il défendu ?

M. Jean-Luc Préel.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Et l'amendement no 638 ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Il l'est également.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les amendement nos 271 et 638 ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Et l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement no 844.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 160, modifié par le sous-amendement no 844.

(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. le président.

En conséquence, les amendements nos 271 et 638 n'ont plus d'objet.

M

M. Accoyer, Demange, Jacob, Lamy, Mariani, Muselier et Delnatte ont présenté un amendement, no 386, ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), après le deuxième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Cependant, cette situation n'est liée qu'à la hausse sans précédent des recettes créée par le rendement inattendu de la contribution sociale généralisée et, bien sûr, la croissance. En effet, la hausse des dépenses maîtrisées en 1996 et 1997 dérapent d'environ 80 % par rapport aux ojectifs de 1998 et 1999. »

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Cet amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 386.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Bardet a présenté un amendement, no 52, ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), dans le quatrième alinéa, après les mots : "assurer la maîtrise", insérer le mot : "médicalisée". »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Je souhaite préciser qu'il s'agit d'une maîtrise « médicalisée » des dépenses, et qu'il ne saurait donc s'agir de maîtrise comptable.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission ne veut pas entrer dans ce débat et propose de rejeter cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis, pour les mêmes raisons.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

52. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 272, ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), dans le quatrième alinéa, après le mot :

« Dépenses », insérer les mots : "en prenant en compte les besoins estimés au niveau régional par les observatoires régionaux de la santé et les conférences régionales de santé". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Il nous paraît indispensable de prendre en compte les besoins estimés de la population au niveau régional en s'appuyant sur les travaux des observatoires régionaux de santé et des conférences régionales de santé.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission est tout à fait favorable aux observatoires régionaux de santé, aux travaux qu'ils fournissent et aux conférences régionales de santé, mais défavorable à l'amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même chose, monsieur le président !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 272.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz, et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 58, ainsi rédigé :

« Page 68, du rapport annexé (1), dans le quatrième alinéa, après le mot : "dépenses", insérer les mots : "et garantir un financement pérenne reposant sur le revenu du travail et du capital, incluant les profits financiers des entreprises". »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Vous savez que c'est un point qui me tient beaucoup à coeur.

Notre amendement a pour but de préciser l'assiette des cotisations patronales, et le rééquilibrage entre revenus du capital et revenus du travail.

Nous proposons donc d'ajouter : « et garantir un financement pérenne reposant sur le revenu du travail et du capital... » Et pour être sûr qu'il n'y ait pas d'erreur, nous

ajoutons : « ... incluant les profits financiers des entreprises ».

Cet amendement clarifie ce débat.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a eu tout un débat avec Mme Fraysse à deux reprises au cours de l'examen des articles sur la question du profit financier des entreprises.

Reprenant ce débat au moment de l'examen du rapport annexé, et dans la logique du débat précédent, nous ne retenons pas l'amendement.

Ceci étant, j'indique, à titre personnel, que la question posée par Mme Fraysse est tout à fait pertinente, et rejoint en l'occurrence le fait que nous ayons introduit la CSB dans le texte.

Cela dit, l'Assemblée votera en toute sagesse.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je m'en remets aussi à la sagesse de l'Assemblée. Bien évidemment, le Gouvernement souhaite garantir un financement pérenne de la sécurité sociale, qui repose à la fois sur les revenus du travail et du capital. Comme vous le savez, la taxe sur les profits inclut les profits financiers des entreprises. Je suis donc favorable à cet amendement.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

58. (L'amendement est adopté.)


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. le président.

M. Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance vieillesse, Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 161, ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), dans le sixième alinéa, substituer aux mots : "l'adaptation" les mots : "la consolidation". »

La parole est à M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance vieillesse.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance vieillesse.

Plutôt qu'« adapter » les retraites par répartition, je préfère les « consolider ». Ce qui est beaucoup plus fort. Maxime Gremetz et Mme Fraysse s'étaient associés à cette demande, qui tend à réaffirmer la volonté de prérenniser le régime par répartition.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement y est favorable. Le mot « consolidation » est plus fort que le mot « adaptation ». « Consolidons » donc nos régimes par répartition, surtout face au nouveau contexte démographique.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 161.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je constate que le vote est acquis à l'unanimité.

Je suis saisi de deux amendements, nos 162 et 273, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement no 162, présenté par M. Jacquat, rapporteur, est ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), dans le sixième alinéa, après le mot : "charge", insérer les mots : "des démences séniles et". »

L'amendement no 273, présenté par MM. Préel, Rochebloine, Foucher, Gengenwin, Ferry et Morin, est ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), dans le sixième alinéa, après le mot : "charge", insérer les mots : "des démences séniles, dont la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés et". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Mon amendement a le même objet que l'amendement no 162 de la commission, que celle-ci a adopté à mon initiative.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a accepté cet amendement pour que nous ayons un débat sur le sujet des démences séniles. Mais le rapporteur que j'étais s'était montré réservé sur le bien-fondé d'un listage, si je puis dire, d'un certain nombre de pathologies et de problèmes de santé de caractère plus général. En effet, il ne me semble pas opportun que nous nous engagions dans la détermination d'un certain nombre d'objectifs pris en fonction du seul débat parlementaire, sans faire référence aux travaux, aussi bien du Haut Comité de santé publique que de la Conférence nationale de santé.

Nous avons adopté un amendement concernant la maladie d'Alzheimer et un autre concernant l'ostéoporose.

La commission les a adoptés. Mais de mon point de vue, il serait dommage d'introduire dans le rapport annexé certaines préoccupations en en oubliant d'autres.

Je ne souhaite donc pas l'adoption de ces amendements.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur pour l'assurance vieillesse.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Comme Claude Evin vient de l'indiquer, la proposition de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, dont nous discutons, pourrait être élargie.

Jean-Luc Préel, à diverses reprises, lors des débats en commission, avait parlé de la préoccuation de la France concernant la maladie d'Alzheimer. En tant que rapporteur, j'avais demandé, ce qui avait été accepté à l'unanimité, que l'on emploie dans l'amendement les termes de

« démences séniles », expression beaucoup plus large, regroupant en particulier les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, qui est la principale composante des démences séniles.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

J'inf orme l'Assemblée que Mme Gillot et moi-même comptons proposer dans les jours qui viennent une mission non seulement sur la maladie d'Alzheimer mais sur toutes les maladies de degénérescence sénile. Nous en ferons part, évidemment, au Parlement. Nous pensons en effet qu'il est temps de faire l'état à la fois des recherches mais aussi des divers modes de prise en charge et d'accompagnement des personnes atteintes de ces maladies, d'autant qu'il nous semble souhaitable que notre pays, à l'occasion de la présidence française au second semestre de l'an 2000, propose un programme européen dans ces domaines.

C'est la raison pour laquelle nous répondrons négativement aux amendements concernant car nous espérons aller plus vite et plus loin dans les semaines et dans les mois qui viennent.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur pour l'assurance vieillesse.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Au bénéfice des engagements très forts pris par Mme la ministre, je peux, en application de la « jurisprudence Séguin », retirer l'amendement no 162, qui, je le rappelle, avait été adopté à l'unanimité par la commission.

M. le président.

L'amendement no 162 est retiré.

Monsieur Préel, maintenez-vous votre amendement ?

M. Jean-Luc Préel.

Je le retire également, monsieur le président.

M. le président.

L'amendement no 273 est retiré.

M. Jacquat, rapporteur, Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 163, ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), compléter le septième alinéa par les mots : "à travers, notamment, la révision de la loi no 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médicosociales". »

La parole est à M. Maxime Gremetz.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. Maxime Gremetz.

Nous prenons en compte l'effort fait par le Gouvernement en faveur des personnes handicapées mais nous lui rappelons l'engagement qu'il a pris de réformer la loi de 1975.

M. le président.

La commission est d'accord puisqu'elle avait adopté cet amendement.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 163.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 276, ainsi rédigé :

« Page 68 du rapport annexé (1), après le huitième alinéa, insérer l'alinéa suivant : "- conforter notre système de protection sociale, basé sur la responsabilité par la gestion paritaire". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Il faut replacer cet amendement dans son contexte : il vient appuyer la politique de protection sociale. Parmi les axes autour desquels doit s'articuler celle-ci, il nous semble en manquer un, qui est important : à savoir la volonté de conforter notre système de protection sociale, basé sur la responsabilité par la gestion paritaire.

Il me semble en effet important de signaler que la gestion paritaire doit être confortée.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Pour la gestion paritaire mais contre l'amendement !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même position.

M. Jean-Luc Préel.

Je proteste...

M. le président.

Monsieur Préel, nous limitons les débats maintenant...

Je mets aux voix l'amendement no 276.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 387, ainsi rédigé :

« Page 69 du rapport annexé (1), après le premier alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« La couverture maladie universelle constitue une protection spécifique fondée sur le revenu de ses bénéficiaires ; ses prestations sont des tarifs différents des prestations hors couverture maladie universelle. »

Cet amendement est-il défendu ?

M. Jean Bardet.

Il est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas adopté cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 387.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

L'amendement no 157 n'est pas soutenu.

M. Bardet a présenté un amendement, no 53, ainsi rédigé :

« Page 69 du rapport annexé (1), après la première phrase du deuxième alinéa du b , insérer la phrase suivante :

« Cet accès se fera toujours sous la responsabilité d'un médecin. »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Je voudrais ajouter à la page 69 du rapport annexé que l'accès au dossier médical se fera toujours sous la responsabilité d'un médecin.

En effet, si l'accès des malades à leur dossier médical est une bonne chose, d'ailleurs déjà en partie possible par la loi Veil, cet accès ne peut se faire sans un certain nombre de précautions, en particulier d'ordre psychologique.

Toute personne n'est pas forcément capable de lire certains diagnostics dont le pronostic est très grave ou même mortel sans un soutien moral.

De même, il est possible que des dossiers médicaux comportent un certain nombre de renseignements sur le plan de la filiation ou de l'hérédité dont la connaissance demande des précautions.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

53. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements, nos 277 et 837, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement no 277, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin, est ainsi rédigé :

« Page 69 du rapport annexé (1), compléter le dernier alinéa du b par la phrase suivante :

« Cette loi visera aussi à prendre en compte l'aléa thérapeutique. »

L'amendement no 837, présenté par M. Evin, rapporteur, est ainsi rédigé :

« Page 69 du rapport annexé (1), compléter le b par l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement étudiera les moyens d'améliorer l'indemnisation des accidents médicaux. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement no 277.

M. Jean-Luc Préel.

A la page 69 du rapport annexé, le Gouvernement indique qu'il va, pour tenir compte des préoccupations exprimés lors des états généraux de la


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

santé, proposer une loi visant à affirmer les droits des malades. Nous souhaitons que soit précisé que : « cette loi visera aussi à prendre en compte l'aléa thérapeutique », qui est un problème important.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre l'amendement no 837.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement tend d'abord à rappeler au Gouvernement que, dans la loi portant transposition de la directive de 1985 sur les produits défectueux, le Parlement avait demandé au Gouvernement qu'un rapport lui soit fourni sur l'aléa thérapeutique pour le 31 décembre de l'année dernière.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Aïe, aïe, aïe !

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous sommes presque au début du mois de novembre. Cela fait donc dix mois que ce rapport devrait être remis au Parlement. J'en profite, madame la ministre, madame la secrétaire d'Etat, pour vous demander qu'il le soit le plus rapidement possible.

Ce rapport permettra, en effet, de formuler un certain nombre de propositions tendant à l'amélioration de l'indemnisation des accidents médicaux ou, en tous les cas, de la réparation des accidents médicaux et la prise en compte des préoccupations des victimes.

Comme un projet de loi sur les droits des malades a été annoncé par le Premier ministre pour être examiné au printemps, j'attire aussi votre attention sur le fait qu'il me semblerait de bonne politique que les droits des malades ne portent pas seulement sur la question de l'accès au dossier médical, mais intègrent également la résolution d'un problème difficile : celui de la disparité de traitement des victimes d'accidents médicaux.

Tel est l'objet de cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement no 277 ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission l'a rejeté.

Je précise que les termes « aléa thérapeutique » sont, de mon point de vue, trop restrictifs par rapport à la problématique posée. Mais nous n'allons pas engager un débat à ce sujet maintenant. Je préférerais que mon amendement, plus général, soit adopté, mais l'essentiel, c'est que le principe soit retenu par le Gouvernement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

J'indique à M. Evin que le rapport vient de nous être remis. Il sera intégré dans la réflexion qui va nous conduire à faire des propositions pour affirmer le droit des malades.

Entre les deux amendements, notre préférence va à l'amendement no 277 sous réserve qu'il soit sous-amendé par les propositions de M. Claude Evin.

Je vous propose donc d'écrire : « Une réflexion sera menée pour prendre en compte l'aléa thérapeutique. »

M. le président.

Vous proposez donc un sous-amendement oral tendant à remplacer, dans l'amendement no 277, les mots : « Cette loi visera aussi à », par les mots : « Une réflexion sera menée pour ».

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Voilà !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement oral du Gouvernement ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Personnellement, je ne me battrai pas sur la formulation.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé vient de dire qu'elle avait le rapport. C'est très bien. Je lui rappelle quand même que celui-ci doit être déposé au Parlement.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous l'avons eu hier, monsieur le rapporteur !

M. Claude Evin, rapporteur.

J'ai dit ce que je pensais des termes : « aléa thérapeutique », mais il est trop tard pour que nous engagions un débat à ce sujet. Je me rallie donc à la proposition de Mme la secrétaire d'Etat.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement oral du Gouvernement.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 277, modifiée par le sous-amendement oral du Gouvernement.

(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

L'amendement no 837 n'a plus d'objet.

Mmes Génisson, Bousquet, Lignières-Cassou, Clergeau, Mignon et Roudy ont présenté un amendement, no 244 deuxième rectification, ainsi rédigé :

« Page 69 du rapport annexé (1), compléter le premier alinéa du c par la phrase suivante : "Concernant les pilules dites de troisième génération, le Gouvernement poursuivra ses efforts afin de garantir à toutes les femmes un égal accès au choix le plus large de contraceptifs oraux." » La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur.

Nous souhaitons que soit rajouté dans le rapport annexé que,

« concernant les pilules dites de troisième génération, le Gouvernement poursuivra ses efforts afin de garantir à toutes les femmes un égal accès au choix le plus large de contraceptifs oraux ».

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement y est favorable. Nous discutons toujours avec les industriels des contraceptifs de troisième génération pour nous mettre d'accord sur des prix afin que ces produits soient remboursés.

En tout état de cause, une de ces pilules sera « généricable » à la fin de l'année. Je pense donc que nous pourrons arriver au résultat souhaité, avec juste raison, par

Mme Marie-Françoise Clergeau.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 244 deuxième rectification.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 166, ainsi rédigé :

« Page 69 du rapport annexé (1), après le premier alinéa du c , insérer l'alinéa suivant :

« La santé au féminin étant un volet incontournable de la politique de santé publique, le Gouvernement s'engage à veiller à renforcer la formation en gynécologie médicale. »


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement a été adopté par la commission et nous nous en félicitons. Il a pour objet d'alerter les pouvoirs publics sur l'importance de la gynécologie médicale et sur la nécessité de former des praticiens en nombre suffisant dans cette discipline compte tenu de l'importance de leur activité en matière de prévention du dépistage du cancer du sein et du col de l'utérus ; en matière de contraception, que l'on peut encore appeler prévention des grossesses non désirées ; en matière d'interruption volontaire de grossesse - dont le chiffre ne baisse pas, je tiens à le signaler, et c'est une préoccupation -, enfin, en matière de suivi des grossesses.

J'attire également l'attention sur le fait que, comme il va y avoir pénurie de gynécologues, il faut que les médecins soient bien formées dans ce domaine aussi.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Nous sommes favorables à l'inscription de cette recommandation dans le rapport. Comme vous le savez, depuis plusieurs mois, le Gouvernement s'attache à répondre à la légitime inquiétude des femmes face à l'annonce de la disparition des gynécologues médicaux.

Nous sommes vraiment disposés à développer la formation, dès lors que l'association des gynécologues nous aura donné son accord. Par ailleurs, nous renforçons en ce domaine la formation des médecins généralistes, afin qu'ils soient sensibilisés aux questions touchant la santé des femmes. Il faut cependant savoir que seules 40 % de femmes consultent un gynécologue.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 166.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 168, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), dans la première phrase du deuxième alinéa, après les mots : "toxicomanies et", insérer les mots : "en faveur de". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit d'un amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 168.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Le Gouvernement a présenté un amendement, no 804, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), substituer au troisième alinéa les huit alinéas suivants :

« A la suite du rapport de M. Recours, le Gouvernement entend accentuer sa politique de lutte contre le tabagisme :

« S'inscrivant dans la perspective de la hausse des prix de 20 % proposée par M. Recours, afin d'avoir un réel impact sur la consommation, le Gouvernement recherchera au cours des années 20002002 une hausse des prix du tabac d'au moins 5 % par an ;

« Les minima des perceptions des taxes seront progressivement relevés et uniformisés entre les différents types de cigarettes ;

« A l'occasion de sa présidence de l'Union européenne, la France proposera à ses partenaires un réexamen des règles de la fiscalité du tabac, afin de réduire la consommation et d'harmoniser les règles fiscales dans l'Union ;

« Les moyens dont disposeront l'Etat et la CNAMTS pour la prévention du tabagisme seront renforcés ;

« Le Gouvernement permettra un meilleur accès aux substituts nicotiniques utilisés dans le sevrage tabagique ;

« Il organisera une concertation sur l'intérêt, en termes de santé publique, d'interdire la vente de tabac aux personnes de moins de seize ans, en s'inspirant des résultats obtenus dans les pays étrangers, et en associant davantage les petits débitants de tabac, pour qu'ils participent à des actions de prévention en direction des jeunes ;

« Enfin, le nombre et les moyens des centres de cure ambulatoire en alcoologie, qui relèvent depuis le 1er janvier 1999 de l'assurance maladie, seront renforcés. »

Sur cet amendement, M. Accoyer a présenté un sousamendement, no 836, ainsi rédigé :

« Compléter le sixième alinéa de l'amendement no 804 par la phrase suivante :

« Le Gouvernement ne mettra en oeuvre le remboursement du patch et autres substitutifs à la nicotine que dans le cadre de thérapies de groupe de sevrage. »

La parole est à Mme la secrétaire d'Etat, pour soutenir l'amendement no 804.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

L'amendement se justifie par son texte même.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

M. Alfred Recours aurait sans doute été favorable à cet amendement, comme l'ensemble de la commission, si elle l'avait examiné.

M. le président.

Le sous-amendement no 836 est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Il est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné ce sous-amendement, mais je trouve, à titre personnel, que M. Accoyer n'a que des ambitions limitées en la matière.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mais le résultat est le même !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement no 836.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 804.

(L'amendement est adopté.)


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. le président.

En conséquence, les amendements nos 169 de la commission des affaires culturelles et 279 de M. Préel n'ont plus d'objet.

Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 60, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), supprimer la cinquième phrase du cinquième alinéa du c »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Il est retiré.

M. le président.

L'amendement no 60 est retiré.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 388, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), après le cinquième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Le développement du "piercing" et autres implantations de substances ou corps étrangers dans les tissus cutanés ou sous cutanés se traduit par la multiplication, dans des conditions pour le moins diverses, d'actes qui semblent devoir être assimilés à la pratique de la chirurgie puisque, par définition, ils comportent l'incision ou la perforation de la barrière naturelle cutanée ou muqueuse. En effet, sont en cause la protection de la population contre les maladies infectieuses de toute nature y compris le tétanos, l'hépatite, le SIDA... C'est pourquoi, le Gouvernement étudiera, dans les meilleurs délais, et informera le Parlement sur les mesures à mettre en oeuvre en ce domaine, dans le cadre de la politique de santé publique. »

Cet amendement est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Il est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 388.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 389, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), après le cinquième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement va veiller à ce que l'étiquetage des denrées alimentaires préemballées comporte obligatoirement mention de tous les ingrédients utilisés.

Nos règles en matière d'étiquetage des denrées alimentaires se basent, en effet, sur les normes édictées par le codex alimentarius, instance internationale regroupant environ 140 pays. Or le codex alimentarius a édicté la règle selon laquelle lorsqu'une substance est incluse comme composant d'ingrédient complexe ne représentant pas lui-même 25 % de la totalité du produit fini, la substance incluse ne fait pas l'objet d'une mention obligatoire sur l'étiquetage. De ce fait, la plupart des aliments préparés sont susceptibles de contenir des allergènes potentiels, même s'ils sont présents à dose infime, ce qui équivaut à une menace permanente et parfois grave sur la santé de nombreux consommateurs. Les allergies alimentaires sont de plus en plus fréquentes : elles concernent désormais 4 à 6 % de la population enfantine ainsi que 2 à 3,5 % de la population adulte. Cette progression tient aux modifications de l'alimentation moderne (gluten, crustacés, arachide, poudre d'oeufs, soja, lait, fruits à coques et sulfites) et au développement des allergies croisées (entre les pollens, le latex et les différents aliments). Les manifestations de ces allergies s'avèrent parfois problématique voire dramatique (oedème de Quincke récidivant, accès d'urticaire répétés, eczéma atopique chez les enfants, choc anaphylactique). Actuellement, le seul recours de ces personnes pour se protéger est de faire la démarche de rechercher auprès des fabricants et industriels des informations très précises sur les c omposants des produits alimentaires qu'ils consomment ! Dans la mesure où la France n'a pu obtenir satisfaction lors de la dernière session du codex alimentarius en mai 1998, il est temps que le Gouvernement rende obligatoire sur l'étiquetage de ces produits, la mention des composants alimentaires considérés par la communauté scientifique comme étant responsables des allergies alimentaires les plus fréquentes. »

Cet amendement est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 389.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Accoyer a présenté un amendement, no 390, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), après le cinquième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Deux professions de la santé mentale sont formées par les universités françaises : les psychologues et les médecines psychiatres. Les conditions d'accès et d'utilisation de ces titres son strictement réglementées. En revanche, la profession de psychothérapeute n'est, à ce jour, toujours pas définie.

Ainsi de trop nombreuses personnes insuffisamment qualifiées, voire non qualifiées, se déclarent et s'instituent psychothérapeutes en toute impunité, faisant courir les plus grands dangers à des personnes qui, par définition, sont vulnérables et risquent de voir leur détresse et leurs pathologies aggravées. A l'heure où nos concitoyens exigent, à juste titre, une sécurité sanitaire accrue, il importe de combler cette lacune.

C'est pourquoi, le Gouvernement fera en sorte de réserver l'appellation "psychothérapeute", d'une part, aux titulaires du diplôme de docteur en médecine qualifié en psychiatrie et, d'autre part, aux titulaires d'un diplôme de troisième cycle en psychologie. »

Cet amendement est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Il est défendu !


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 390.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Bardet a présenté un amendement, no 54, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), au début du premier alinéa du d , insérer la phrase suivante :

« Les actions pour améliorer la qualité des soins é numérées ci-dessous devront faire l'objet d'un chiffrage financier et les moyens mis en oeuvre devront être précisés. »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Nous demandons, comme nous ne cessons de le faire depuis de nombreuses années, que ler apport annexé comporte un chiffrage financier, le chiffrage, dans le cas présent, concernerait les actions menées pour améliorer la qualité des soins.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

54. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 280, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), compléter la dernière phrase de l'avant-dernier alinéa par les mots : "des pathologies liées à la grossesse". »

Cet amendement est-il défendu ?

M. Jean-Luc Préel.

Oui, monsieur le président !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 280.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 62, ainsi rédigé :

« Page 70 du rapport annexé (1), après l'avantdernier alinéa du d , insérer l'alinéa suivant :

« Attaché à conforter et développer la pratique de la dialyse dans notre pays, le Gouvernement mettra en place un système de recensement des malades permettant d'adapter les structures de soins aux besoins recensés. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement tend à mettre en place un système de recensement des malades permettant d'adapter les structures de soins aux besoins en matière de dialyse rénale. De nombreux patients se plaignent, en effet, de ne pas disposer d'un centre proche de leur domicile pour être traités.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas retenu cet amendement, ce qui n'enlève rien à l'intérêt qu'elle porte au problème de la dialyse.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

62. (L'amendement est adopté.)

(Applaudissements sur les bancs du groupe communiste, du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.)

M. Jean Bardet.

Bravo !

M. Maxime Gremetz.

Il aura fallu attendre cinq heures trente pour voir un de nos amendements retenu !

M. le président.

Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 171, 282 et 639.

L'amendement no 171 est présenté par M. Evin, rapporteur, et M. Préel ; l'amendement no 282 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Fouchere t Morin ; l'amendement no 639 est présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Page 70 du rapport annexé (1), dans le dernier alinéa, après le mot : "anesthésique", insérer les mots : ", en s'assurant de la formation en nombre suffisant d'anesthésistes,". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir ces amendements.

M. Jean-Luc Préel.

Le Gouvernement a pris des mesures pour garantir la sécurité anesthésique. Nous allons, chacun le sait, manquer d'anesthésistes. Quand il n'y en aura plus, il ne sera plus possible d'assurer la sécurité comme le prévoient les textes réglementaires.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement est d'accord avec ces amendements.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 171, 282 et 639.

(Ces amendements sont adoptés.)

M. le président.

Je constate que le vote est acquis à l'unanimité.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz, et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 63, ainsi rédigé :

« Page 71 du rapport annexé (1), compléter l'avant-dernier alinéa du e par la phrase suivante :

« Le schéma d'organisation de la transfusion sanguine fera l'objet, avant sa mise en place, d'une concertation associant notamment des scientifiques, d es professionnels de santé, les personnels de l'Agence du sang, les usagers et les élus. »


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Je vous prie de m'excuser de m'arrêter un instant sur une question qui nous préoccupe beaucoup : la réorganisation de la transfusion sanguine, qui me vaut un courrier abondant.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

A nous aussi !

Mme Jacqueline Fraysse.

Sans doute.

Nous comptons aujourd'hui quarante-trois centres ; après la réforme, il n'y aura plus que dix-huit centres régionaux ou interrégionaux, dont quatre dans les DOMTOM. L'éloignement des centres de traitement des lieux de collecte et des lieux de distribution risque de rendre la gestion plus aléatoire, de multiplier les transports, d'en allonger la durée et peut-être d'entraîner des gâchis ou des arrivées trop tardives. Certains établissements hospitaliers gros consommateurs de sang, avec des maternités, des services de chirurgie, des urgences, seront dépourvus de centres de transfusion. Il nous semble donc indispensable d'engager une négociation avant de restructurer ce secteur essentiel pour la santé de tous.

L'amendement no 63 propose de mettre en place une large concertation, associant notamment des scientifiques, des professionnels de santé, des personnels de l'Agence du sang, des usagers et des élus, afin que cette réorganisation puisse s'effectuer avec le maximum d'informations et de compétences, faute de quoi les conséquences pourraient être très graves.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement, mais je vous renvoie à l'appréciation que je portais tout à l'heure : je ne suis pas certain qu'elle l'aurait adopté. Ce qui, là encore, n'enlève rien à la réalité du problème posé.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Le Gouvernement ne peut accepter cet amendement. La mise en oeuvre de la loi de renforcement de la sécurité sanitaire de juillet 1998 impose de réorganiser l'établissement français du sang pour la fin de l'année 1999. Le schéma de réorganisation a fait l'objet d'une large concertation, ainsi que vous le demandez. Les diverses commissions ont quasiment toutes émis un avis favorable. Deux seulement ont émis des avis défavorables, qui ont donné lieu à une négociation, une rediscussion qui devrait se traduire par des propositions concrètes dans les délais fixés par la loi.

Le travail est donc en train de se faire. Il a quelquefois pu se produire de mauvaises compréhensions ou interprétations qui expliquent l'abondant courrier que nous recevons. Quoi qu'il en soit, il importe de rester vigilant et attentif à la bonne mise en oeuvre de ce schéma.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

63. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 172, ainsi rédigé :

« Page 72 du rapport annexé (1), compléter le dernier alinéa par la phrase suivante : "Le Gouvernement étudie également la possibilité d'accorder cette allocation aux salariés relevant de la sidérurgie.". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement vise à appeler l'attention du Gouvernement sur la nécessité d'examiner en détail la situation des travailleurs de la sidérurgie au regard de l'amiante, conformément au voeu de l'Association nationale des victimes de l'amiante. Une étude paraît nécessaire avant de définir les professions concernées.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement y est favorable, pour peu qu'il soit ajouté, après les mots : « salariés relevant de la sidérurgie », les mots : « ayant travaillé au contact de l'amiante ». Cela paraît évident, mais cela va mieux en le disant. Nous allons entreprendre une étude ainsi que nous l'avons déjà fait cette année pour salariés des entreprises de calorifugeage, les dockers et autres.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Excellente décision !

M. le président.

La commission est-elle d'accord avec la rectification que vient de proposer le Gouvernement, qui consiste à ajouter, dans l'amendement no 172, après les mots : « aux salariés relevant de la sidérurgie », les mots : « ayant travaillé au contact de l'amiante » ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 172, tel qu'il vient d'être rectifié.

(L'amendement, ainsi rectifié, est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, MM. Recours, A schieri, Jacquat, Préel, Bur, Bardet, Boulard et Mme Fraysse ont présenté un amendement, no 173, ainsi rédigé :

« Page 72 du rapport annexé (1), compléter le f)

par l'alinéa suivant :

« Enfin, il n'est plus supportable que les victimes d'accidents successifs du travail ne soient pas indemnisées sur la base d'un taux cumulé d'incapacité. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cette affaire nous pose un p etit problème de procédure. La commission avait adopté, après l'article 25 ou l'article 26, un amendement tendant à ce que les victimes d'accidents du travail successifs puissent prétendre à une indemnisation calculée sur la base d'un taux cumulé, égal à celui auquel elles auraient pu prétendre si elles n'avaient eu qu'un accident.

Cette préoccupation avait été exprimée par Mme Fraysse, M. Gremetz et M. Aschieri. Elle avait reçu un accord unanime de la commission. Or, pour une raison qui m'échappe, cet amendement a été déclaré irrecevable.

Je tiens à insister sur la nécessité d'apporter une réponse aux préoccupations des associations d'accidentés du travail. La Fédération nationale des accidentés et travailleurs handicapés notamment s'y intéresse particulièrement depuis déjà un certain temps. Je crois savoir que le Gouvernement y était également assez sensible. Peut-être acceptera-t-il de nous faire part de ses intentions en la matière. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale ne verrait aucun inconvénient à ce que le Gouvernement reprenne cet amendement à l'occasion de l'examen au Sénat afin que cette disposition soit intégrée dans le texte avant la réunion de la commission mixte paritaire. Ainsi, nous ne courrons pas le risque de nous retrouver par la suite face au Conseil constitutionnel, qui pourrait être tenté de faire sauter cette disposition.

M. Denis Jacquat.

Très juste !


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. Pascal Terrasse.

Très bonne idée !

M. Claude Evin, rapporteur.

Nous n'aurions aucun à cet égard aucun scrupule d'auteur. Déposez cet amendement au Sénat, madame la ministre, s'il vous semble autant qu'à nous opportun de retenir cette mesure.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous sommes tout à fait favorables à la modification du mode de calcul des rentes en cas d'accidents du travail successifs. La rédaction préparée par M. Aschieri posait quelques petits problèmes techniques et s'est vue rejetée par la commission des finances. Le Gouvernement a préparé un amendement immédiatement disponible et qui répond exactement au souci exprimé...

M. Alfred Recours.

Adoptons-le tout de suite !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous ne l'avons malheureusement pas déposé.

Je m'engage, effectivement, à le présenter au Sénat ; mais de là à ce qu'il soit adopté, je ne peux le promettre.

M. Pascal Terrasse.

Le Sénat sera évidemment d'accord !

M. Denis Jacquat.

Personne ne peut être contre.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Je vous remercie d'avoir préparé un amendement, même si vous ne l'avez pas déposé. En attendant, nous nous contenterons d'adopter l'amendement no 173 en tant que voeu. Cela dit, s'il venait à l'idée du Gouvernement de demander une seconde délibération et s'il était possible de reproduire son amendement, il pourrait être possible de l'intégrer sans attendre dans la « petite loi » qui partirait au Sénat.

Sinon, il reviendra à celui-ci de l'adopter.

M. Jean Le Garrec, président de la commission, et

M. Alfred Recours.

C'est très important !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 173.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je constate que le vote est acquis à l'unanimité.

M. Préel et M. Foucher ont présenté un amendement, no 283, ainsi rédigé :

« Page 73 du rapport annexé (1), après le troisième alinéa du a, insérer les deux alinéas suivants :

« Cette modernisation nécessite de prendre en compte les besoins de la population en donnant aux observatoires régionaux de la santé les moyens indispensables pour remplir leurs missions. Les ORS donneront aux conférences régionales de santé les données régionales utiles à leurs travaux.

« Les conférences régionales de santé réuniront l'ensemble des personnes et des institutions représentatives s'intéressant aux problèmes de santé de la région. Elles étudieront notamment l'adéquation de l'offre et des besoins, feront des propositions à la conférence nationale. Les conférences pourront travailler en commission tout au long de l'année et se réuniront en séance plénière une fois par trimestre. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Chacun sait que nous sommes favorables à la régionalisation. Aussi proposons-nous de donner aux observatoires régionaux de santé et aux conférences régionales les moyens de remplir leur mission.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet de cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 283.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Douste-Blazy, Debré, Rossi et les membres du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants ont présenté un amendement, no 582, ainsi rédigé :

« Page 73 du rapport annexé (1), après le troisième alinéa du a, insérer l'alinéa suivant :

« Pour assurer une politique de gestion du risque, le Gouvernement étudiera l'opportunité de créer une Union nationale des caisses dont la mission principale sera de gérer l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ».

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Madame la ministre, cet amendement me tient à coeur. Dès lors que nous discutons et votons à l'Assemblée l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, il nous paraît utile de créer en regard une union nationale des caisses. Lors de la réforme Juppé, des structures régionales légères avaient été mises en place. Il nous paraît indispensale de nous doter maintenant d'une union nationale, structure également légère, destinée à regrouper l'ensemble des caisses.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 582.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 64 corrigé, ainsi rédigé :

« Page 73 du rapport annexé (1), compléter le cinquième alinéa du a par les mots : "et de développer les conditions de gestion plus démocratique des caisses". »

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz.

Cet amendement tend à développer des conditions de gestion plus démocratique des caisses. Si nous voulons une véritable gestion paritaire assurée par tous les acteurs sociaux, il importe notamment de revenir en particulier à des élections, méthode à mes yeux la plus démocratique.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas adopté cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement n'y est pas favorable.

M. Maxime Gremetz.

Vous n'êtes pas favorable aux élections ?

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 64 corrigé.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Gengenwin, Ferry, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 290, ainsi rédigé :

« Page 74 du rapport annexé (1), compléter le deuxième alinéa par la phrase suivante :

« Cette réforme devra s'attacher à renforcer les capacités d'écoute, d'analyse et de synthèse des futurs praticiens. Les étudiants seront dès que possible au contact des malades, l'enseignement étant basé sur le principe du compagnonnage. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

L'amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 290.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Ferry, Gengenwin, Rochebloine, Foucher et Morin ont présenté un amendement, no 288, ainsi rédigé :

« Page 74 du rapport annexé (1), après le deuxième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« La formation de médecine générale comprendra une formation spécifique sur les démences séniles et en particulier sur la maladie d'Alzheimer. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

L'amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 288.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, Mmes Fraysse et Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 174 rectifié, ainsi rédigé :

« Page 74 du rapport annexé (1) dans le premier alinéa du b, après le mot : "hospitalier", insérer les mots : "et adapter le financement correspondant à ces besoins". »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement se justifie par son texte même.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 174 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 175 et 289.

L'amendement no 175 est présenté par M. Evin, rapporteur, et M. Préel ; l'amendement no 289 est présenté par MM. Préel, Bur et Foucher.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Page 74 du rapport annexé (1), avant le dernier alinéa du b insérer l'alinéa suivant :

« Le statut des praticiens hospitaliers doit être revu pour prendre en compte la pénibilité et la responsabilité. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Mon amendement a été repris par la commission. Il propose que le statut du praticien hospitalier soit revu afin de prendre en compte la pénibilité et la responsabilité de son travail.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement n'y est pas favorable. Tout au long de cette année, nous avons pris de nombreuses mesures, discutées et négociées avec les praticiens hospitaliers sur leur statut et sur leur évolution de carrière.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 175 et 289.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Mmes Fraysse, Jacquaint, M. Gremetz, et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 65, ainsi rédigé :

« Page 74 du rapport annexé (1), supprimer les cinq dernières phrases du dernier alinéa du b. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement vise à supprimer toute référence à la tarification à la pathologie. J'ai fait part en commission de nos préoccupations sur ce point. Nous craignons qu'une tarification à la pathologie n'incite les hôpitaux à abandonner certaines activités trop coûteuses ou insuffisamment rémunératrices pour se recentrer sur d'autres, plus efficaces, y compris sur le plan économique et constituer des pôles d'excellence. Nous en sommes d'autant plus inquiets que les activités de l'hôpital sont multiples. Or certaines d'entre elles risquent de ne pas entrer dans le cadre d'une tarification à la pathologie, par exemple, la lutte contre la douleur, les soins palliatifs, les missions sociales, l'accueil au sens large des hôpitaux jour et nuit.

Notre préoccupation est grande. Il y a lieu de réfléchir encore et de mettre à plat l'ensemble du mode de financement de l'hôpital public au regard de l'ensemble de ses missions, par nature très diverses. C'est pourquoi nous


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de la loi no 1835.

trouvons prématuré d'inscrire cette référence à la tarification à la pathologie dans le texte ; nous proposons, pour l'instant tout au moins, de la supprimer.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas adopté cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement est défavorable, car cette tarification à la pathologie aura exactement l'effet inverse : quand une pathologie entraîne un traitement coûteux, celui-ci sera mieux pris en compte, et dans une plus grande égalité, fondée sur des bases objectives, entre les cliniques privées et les hôpitaux.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

65. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, et M. Bardet ont présenté un amendement, no 176, ainsi rédigé :

« Page 74 du rapport annexé (1), après la troisième phrase du dernier alinéa du b, insérer la phrase suivante : "Afin d'éviter la concurrence entre le public et le privé mais au contraire créer une saine émulation qui ne pourra que contribuer à l'amélioration des soins, tout sera mis en oeuvre pour que les règles budgétaires soient les mêmes dans les deux types d'établissements y compris la rémunération du personnel médical et paramédical et les temps de travail des personnels". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission a dû adopter cet amendement puisque je vois son tampon sur l'exemplaire en ma possession. Je n'en ai pourtant pas le souvenir, d'autant que je suis sur ce sujet en profond désaccord avec la position de M. Bardet. Je laisse donc à M. Bardet le soin de le présenter, mais, pour ma part, je voterai contre.

M. le président.

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Monsieur le rapporteur, votre mémoire vous fait défaut : cet amendement a bien été adopté en commission, vous étiez là et plusieurs de vos amis ont voté pour. Je me souviens même d'une réflexion que vous avez faite, me prêtant des intentions que je n'ai pas : vous avez prétendu que ceux de vos amis qui avaient voté pour ne l'avaient pas fait pour les mêmes raisons que moi.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est bien ce qu'il me semblait : c'est la réunion des contraires !

M. Jean Bardet.

Je n'ai aucune intention cachée dans cet amendement. Le secteur public et le secteur privé sont soumis à des règles budgétaires totalement différentes. Les statuts des personnels, qu'ils soient infirmiers ou médecins, sont eux aussi totalement différents. Je souhaite simplement favoriser une saine émulation entre ces deux secteurs.

M. Claude Evin, rapporteur.

Et casser le statut de la fonction publique !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 176.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 177 et 293.

L'amendement no 177 est présenté par M. Evin, rapporteur, et M. Préel ; l'amendement no 293 est présenté par M. Préel.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Page 75 du rapport annexé (1), après le premier alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Il sera créé un observatoire des restructurations, banque de données qualitatives et interactive sur la recomposition hospitalière. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

J'ai accepté, en tant que rapporteur, que l'amendement de M. Préel soit retenu afin de pouvoir aborder cette question.

Les amendements nos 177 et 293 tendent à mettre en place une structure de centralisation des données relatives à la restructuration ou la recomposition hospitalière.

Cette préoccupation est déjà en partie satisfaite par les annexes qui accompagnent le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Renforcer les moyens tendant à rassembler ces données, pourquoi pas ? Mais faut-il pour autant créer un observatoire, avec un grand O, et une institution nouvelle ? J'en suis moins persuadé.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 177 et 293.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 178, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), après le premier alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement s'engage à mener une réflexion sur un renforcement de la régionalisation et de la fongibilité des enveloppes du système de santé et notamment sur la mise en place d'une enveloppe spéciale d'un montant de 0,1 % de l'ONDAM confiée aux régions les plus en retard du point de vue sanitaire. Cette enveloppe concernerait la médecine de ville et les établissements de santé et sa répartition serait décidée par un collège, placé sous la responsabilité de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH), regroupant l'Union régionale des c aisses d'assurance maladie (URCAM), l'Union régionale des médecins libéraux (URML), la direct ion régionale de l'action sanitaire et sociale (DRASS) et la conférence régionale de santé. »

Sur cet amendement, M. Accoyer a déposé un sousamendement no 826, ainsi rédigé :

« Dans la deuxième phrase du dernier alinéa de l'amendement no 178, substituer aux mots : "établissement de santé", les mots : "établissement de soins". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement vise à reprendre une proposition de la Conférence nationale de santé.


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement est favorable à l'objectif. Mais la deuxième phrase ne risque-t-elle pas d'être interprétée comme une réponse ? J'aurais préféré que l'on s'arrête après les mots : « du point de vue sanitaire ». Si cette réflexion doit avoir lieu, nous n'avons pas à décider tout de suite ce qu'en sera la conclusion en termes d'organisation.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Je suis assez d'accord avec la remarque de Mme la ministre. Réfléchissons au renforcement d'une telle enveloppe mais sans préjuger la manière dont pourrait être organisée sa gestion. L'amendement se termine donc par les mots : « point de vue sanitaire ».

M. le président.

L'amendement no 178 est ainsi rectifié.

Le sous-amendement no 826 de M. Accoyer n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement no 178, tel qu'il vient d'être rectifié.

(L'amendement, ainsi rectifié, est adopté.)

M. le président.

M. Rogemont, Mme BenayounNakache, M. Veyret et M. Yamgnane ont présenté un amendement, no 57 rectifié, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), après le premier alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement étudie également les possibilités d'amélioration des conditions d'emploi des praticiens adjoints contractuels et leur accès à la carrière de praticien hospitalier. »

Cet amendement est-il défendu ?

M. Alfred Recours.

Oui !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 57 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Foucher a présenté un amendement, no 189, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), substituer au deuxième alinéa du c les trois alinéas suivants :

« Dans cet esprit, le Gouvernement prendra les dispositions nécessaires afin que :

« 1o la définition du prix des médicaments princeps prenne en compte les charges inhérentes à leur création ;

« 2o le prix de tout médicament tombant dans le domaine public s'aligne sur celui qui est ou qui aurait été celui du générique. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Lorsque les médicaments ne sont plus protégés par un brevet, leur prix doit baisser de façon à s'aligner sur celui des génériques, afin que l'on n'ait plus, pour les mêmes produits, deux prix différents.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 189.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Bardet a présenté un amendement, no 55, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), après le deuxième alinéa du c , insérer l'alinéa suivant :

« Afin de faciliter la bonne utilisation des médicaments tant par les médecins, les pharmaciens que les usagers, le Gouvernement prendra toutes les mesures incitatives pour que les prix des médicaments princeps s'alignent sur ceux des génériques lorsqu'ils sont tombés dans le domaine public. »

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Cet amendement va un petit peu dans le sens de celui de Jean-Pierre Foucher.

Je crois que le problème des génériques n'est pas bien résolu en France.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Forcément.

M. Jean Bardet.

Je ne suis pas contre les génériques, loin de là, pour faire des économies, mais ils posent des problèmes à plusieurs niveaux, et d'abord aux pharmaciens, qui doivent expliquer leur utilisation aux malades.

Lorsqu'il s'agit de sujets âgés, ce n'est pas toujours facile ! Ils posent des problèmes aux médecins. Quand on voit l'épaisseur du Vidal, il n'est pas facile de retenir tous les noms et tous les prix de ces génériques pour prescrire celui qui coûte le moins cher. Et le malade téléphonera à son médecin pour lui demander ce qu'il en pense.

Je propose donc que le Gouvernement prenne des mesures incitatives pour que le prix des médicaments princeps, progressivement ou brutalement - c'est à voir sur le plan technique -, s'aligne sur celui du générique lorsqu'ils tombent dans le domaine public, ce qui éviterait toutes les difficultés.

De plus, ce sont bien souvent les laboratoires d'origine qui fabriquent maintenant leur générique sous un autre nom, ce qui complique encore les choses. Il arrive, aussi qu'ils baissent le prix de leur médicament princeps au niveau de celui du générique.

Une telle simplification ne nuirait ni à l'industrie pharmaceutique ni à l'emploi et simplifierait beaucoup de choses.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. Jean Bardet.

Sans explication, évidemment !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

55. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 66, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), compléter le troisième alinéa du c par la phrase suivante :

« Les médicaments dont le service médical rendu ne sera pas reconnu ne bénéficieront plus d'autorisation de mise sur le marché, perdront leur dénomination de médicament et ne seront plus remboursés. »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement vise à clarifier le débat sur les médicaments dits inutiles.

Si c'est un médicament, il est utile. S'il est inutile, ce n'est pas un médicament.

M. Jean Bardet.

Très bien !

Mme Jacqueline Fraysse.

En revanche, un médicament peut être dépassé parce qu'on a trouvé des molécules plus efficaces, et, dans ce cas, il faut le retirer. Cela règle le problème des non-remboursements. Tout médicament utile, efficace, doit être remboursé. S'il est dépassé, on le retire et on ne discute pas de son remboursement.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement, s'il était adopté, viendrait en contradiction avec la rédaction actuelle du code de la santé. Rejet.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

66. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Recours, rapporteur, MM. Foucher, Bur et Préel ont présenté un amendement, no 179, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), compléter le c par l'alinéa suivant :

« Il conviendrait de permettre le développement de l'automédication. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Cet amendement, dont je suis cosignataire avec M. Recours, est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 179.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, no 180, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (3), compléter le c par l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement mènera une réflexion afin d'engager une réforme de la fonction logistique dans la distribution du médicament. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cet amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 180.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Barrot et M. Foucher ont présenté un amendement, no 807, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), , compléter le c par les deux alinéas suivants :

« Le Gouvernement établit à la fin du premier semestre de chaque année la liste des médicaments bénéficiant d'une autorisation délivrée l'année civile précédente, soit par la Communauté européenne en application du règlement no 2093/93 du Conseil du 22 juillet 1993, soit par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en application de la directive no 75/319 du Conseil du 20 mai 1975 modifiée en dernier lieu par la directive no 93/39.

« Cette liste précise pour chaque médicament sa situation en termes de commercialisation, d'inscription sur les listes prévues aux articles L. 162-17 du code de la sécurité sociale et L. 618 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Il existe un marché européen des médicaments. Chacun a droit aux médicaments européens en France.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 807.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Préel, Bur et Foucher ont présenté un amendement, no 292, ainsi rédigé :

« Page 75 du rapport annexé (1), compléter le c par l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement prendra les dispositions nécessaires pour que la population puisse bénéficer des molécules innovantes en réduisant les délais d'autorisation de mise sur le marché et en prévoyant, dès leur sortie, le remboursement (pilule de 3e génération, hypolipémiant...). »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Les malades devraient pouvoir bénéficer des molécules innovantes le plus vite possible après leur sortie, avec une réduction des délais d'autorisation de mise sur le marché.


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

Parallèlement, le remboursement doit être effectué dès leur sortie sur le marché pour une véritable démocratie sanitaire.

En effet, si le laboratoire ne demande pas le remboursement, le Gouvernement doit prendre les dispositions pour prévoir un prix remboursé le plus rapidement possible, qu'il s'agisse d'une pilule de troisième génération, d'un l'hypolipémiant ou de tout autre médicament innovant.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Rejeté.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Rejet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 292.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

L'amendement no 323 n'est pas soutenu, non plus que l'amendement no 324.

M. Delnatte a présenté un amendement, no 379, ainsi rédigé :

« Page 76 du rapport annexé (1), compléter la dernière phrase du cinquième alinéa du B par les mots : "ainsi que pour l'attribution de l'aide personnalisée au logement mentionnée à l'article L. 351-1 du code de la construction et de l'habitation, de l'allocation d'éducation spéciale et de l'allocation de parent isolé". »

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, pour soutenir cet amendement.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Il est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M me Marie-Françoise Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour la famille.

Défavorable. Un amendement similaire a été rejeté à l'article 8.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 379.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 67, ainsi rédigé :

« Page 76 du rapport annexé (1), après le cinquième alinéa du B, insérer l'alinéa suivant :

« Il sera remis au Parlement avant le 1er octobre 2000, en vue de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, un rapport sur l'ensemble des aides auxquelles ouvre droit la charge de jeunes adultes, ainsi que sur celles qui leur sont versées. »

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz.

Cet amendement vise à remettre à plat l'ensemble des aides apportées aux jeunes adultes. Il propose la remise d'un rapport sur les aides déjà existantes en direction de ce public, pour les optimiser ou en envisager d'autres répondant davantage à leurs besoins actuels.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M me Marie-Françoise Clergeau, rapporteur.

La commission a rejeté cet amendement puisqu'il a déjà été en partie pris en compte dans le projet de loi. La réflexion se poursuit au niveau de la délégation interministérielle à la famille.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Pour les mêmes raisons, je suis favorable à cet amendement.

(Sourires.)

Nous avons inscrit la question au programme de la conférence de la famille de 2001. Nous pourrons donc remettre un rapport au Parlement.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

67. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Mme Clergeau, rapporteur, Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 182, ainsi rédigé :

« Page 76 du rapport annexé (1), dans l'avantdernier alinéa, après les mots : "propositions sur", insérer les mots : "les structures et". »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Il s'agit de réaffirmer la nécessité de développer les structures permettant l'accueil du petit enfant. Cela fait partie du débat sur la parité.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 182.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

Mme Boutin a présenté un amendement, no 325, ainsi rédigé :

« Page 76 du rapport annexé (1), après l'avantdernier alinéa, insérer les deux alinéas suivants :

« Le nombre de places en crèche collective a beaucoup augmenté ces dernières années. Ce mode de garde est toutefois très coûteux pour les collectivités locales et il est probable que le rythme de croissance ralentira dans les années à venir. Il faudra donc encourager d'autres modes de garde, en particulier les assistantes maternelles, les crèches familiales, les haltes-garderies. Il faudrait également encourager la formation des gardes d'enfant à domicile.

« Le Gouvernement engagera donc une réflexion sur un meilleur équilibre de l'aide aux différents modes de garde et sur les conditions d'accueil des petits enfants, afin d'améliorer les dispositifs en vigueur et de permettre aux familles de trouver un système adapté à leur mode de vie et à l'éducation qu'ils souhaitent donner à leurs enfants. »

La parole est à M. Jean-Pierre Foucher.

M. Jean-Pierre Foucher.

Cet amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?


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(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur.

Cet amendement n'a pas été examiné par la commission.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 325.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements, nos 640 et 767, pouvant être soumis à une discussion commune.

L'amendement no 640, présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin, Proriol et Perrut est ainsi rédigé :

« Page 77 du rapport annexé (1), après le deuxième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Afin de permettre de concilier au mieux la vie professionnelle et la vie familiale, le Gouvernement s'engage à mettre en place un congé de solidarité familiale. »

L'amendement no 767, présenté par M. Delnatte, est ainsi rédigé :

« Page 77 du rapport annexé (1), après le deuxième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement mettra en place un congé de solidarité familiale. »

La parole est à Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Ces amendements sont défendus.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur.

Ces amendements ont été rejetés par la commission dans la mesure où les aides à la petite enfance sont prises en compte dans la réflexion globale sur la famille.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 640.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 767.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 583 et 294.

L'amendement no 583 est présenté par MM. DousteBlazy, Debré, Rossi et les membres du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants ; l'amendement no 294 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Baguet, Birraux, Gengenwin, Ferry, Rochebloine et Foucher.

Ces amendements sont ainsi rédigés :

« Page 77 du rapport annexé (1), après le deuxième alinéa, insérer l'alinéa suivant :

« Afin de pas oublier les veuves et veufs de notre pays, le Gouvernement se penchera sur deux prob lèmes non résolus, malgré une jurisprudence constante de la Cour de cassation : d'une part, ile nvisagera une égalité de traitement entre les conjoints survivants dont l'époux a cotisé à plusieurs régimes de sécurité sociale et ceux dont le conjoint décédé a cotisé à un seul régime. D'autre part, il étudiera l'opportunité de ne plus prendre en compte la majoration pour enfants pour le calcul du cumul de la pension de réversion et de l'avantage personnel de retraite, afin de ne plus pénaliser injustement les veuves ayant élevé trois enfants. »

Ces amendements sont-ils défendus ?

M. Jean-Luc Préel.

Oui, ils sont défendus.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 583 et 294.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 70 corrigé, ainsi libellé :

« Page 77 du rapport annexé (1), rédiger ainsi le 1) du C :

« 1) Consolider nos régimes par répartition.

« Le Gouvernement entend assurer la pérennité de nos régimes par répartition dans la concertation.

« Le commissaire général au plan a établi un diagnostic de la situation de nos régimes de retraites.

Ce rapport ne peut constituer la seule base de réflexion du Gouvernement tant ses prévisions que ses conclusions sont contestables.

« Telles sont les raisons qui ont conduit le Gouvernement à ouvrir une concertation avec les partenaires sociaux afin de définir les principes directeurs q ui permettront de consolider l'ensemble des régimes au contexte démographique à venir. Cette phase de concertation s'échelonnera jusqu'au début de l'année 2000. »

La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz.

Cet amendement a pour objet d'enlever toute référence au rapport Charpin, qui est une bible pour certains mais qui ne l'est pas du tout pour nous.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 70 corrigé.

(L'amendement n'est pas adopté.)


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. le président.

M. Jacquat, rapporteur, Mme Fraysse,

M me Jacquaint, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 183, ainsi rédigé :

« Page 77 du rapport annexé (1), dans la première phrase de l'avant-dernier alinéa du 1, substituer aux mots : "d'adapter", les mots : "de consolider". »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Il s'agit de consolider les régimes par répartition.

M. le président.

La commission est-elle favorable à cet amendement ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Tout à fait !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 183.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Préel et M. Bur ont présenté un amendement, no 295, ainsi rédigé :

« Page 77 du rapport annexé (1), compléter le 1 du C par l'alinéa suivant :

« Par ailleurs, avant le 1er juin 2000, le Gouvernement informera le Parlement des modalités de mise en oeuvre d'une caisse de retraite des fonctionnaires. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

L'amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 295.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Jacquat, rapporteur, et M. Préel ont présenté un amendement, no 184, ainsi rédigé :

« Page 78 du rapport annexé (1), après la deuxième phrase du deuxième alinéa, insérer la phrase suivante : "Il est introduit dans la formation des intervenants à domicile, une partie consacrée à la prise en charge des personnes atteintes de démence sénile." » La parole est à M. Claude Evin.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est M. Jacquat qui devait présenter l'amendement.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement a annoncé qu'il lançait une mission dans quelques jours, et les amendements similaires ont été retirés.

M. Claude Evin, rapporteur.

M. Jacquat avait retiré d'autres amendements similaires. Il aurait sans doute retiré celui-ci.

M. le président.

L'amendement no 184 est retiré.

M. Hunault a présenté un amendement, no 305, ainsi rédigé :

« Page 79 du rapport annexé (1), compléter le deuxième alinéa par la phrase suivante : "Il est nécessaire d'inscrire dans les contrats de plan conclus entre l'Etat, les régions et les collectivités publiques, prévus pour le financement de l'implantation et de la modernisation des structures adaptées aux besoins de l'ensemble des personnes handicapées dans la région et dans le département, les schémas départementaux prévus à l'article 2-2 de la loi no 75-535 du 30 juin 1975 relatif aux institutions sociales et médico-sociales de la disposition de la loi 89-18 du 13 janvier 1989." » Cet amendement est-il défendu ?

Mme Jacqueline Mathieu-Obadia.

Oui.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 305.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Préel a présenté un amendement, no 297, ainsi rédigé :

« Page 79 du rapport annexé (1), au début du premier alinéa du E, substituer aux mots : "Après le transfert des cotisations salariales maladie sur la CSG en 1998,", les mots : "Après le transfert des cotisations salariales maladie initié en 1997". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Cet amendement est très important, puisqu'il s'agit de corriger une erreur matérielle.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

La commission n'a pas examiné cet amendement.

M. Jean-Luc Préel.

Si, mais vous étiez absent à ce moment-là !

M. Claude Evin, rapporteur.

Non, monsieur Préel ! De toute façon, votre demande sera satisfaite par l'adoption de l'amendement no 185, qui est beaucoup plus précis et dont nous sommes co-signataires.

M. Jean-Luc Préel.

Elle sera partiellement satisfaite !

M. le président.

Retirez-vous votre amendement ?

M. Jean-Luc Préel.

Oui, monsieur le président.

M. le président.

L'amendement no 297 est retiré.

M. Recours, rapporteur, et M. Préel ont présenté un amendement, no 185, ainsi rédigé :

« Page 79 du rapport annexé (1), dans le premier alinéa du E, supprimer les mots : "en 1998". »

Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

(1) Se reporter au projet de loi no 1835.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 185.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'amendement no 296 de M. Préel n'a plus d'objet.

Mme Fraysse, Mme Jacquaint, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un amendement, no 72, ainsi rédigé :

« Page 80 du rapport annexé (1), dans le dernier alinéa, substituer aux mots : "mais également sans augmenter le montant global des prélèvements sur les entreprises", les mots : "ni prélèvements sur les organismes sociaux". »

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse.

Cet amendement est désormais sans objet.

M. le président.

L'amendement no 72 n'a plus d'objet.

Nous passons maintenant à l'amendement no 712 à l'article 1er

Cet amendement, présenté par MM. Goulard, Mattei, Dord, Nicolin et Proriol, est ainsi rédigé :

« Dans l'article 1er supprimer les mots : "et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2000". »

L'amendement est-il défendu ?

M. Jean-Luc Préel.

Oui !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no 712.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 1er et le rapport annexé, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 1er et le rapport annexé, ainsi modifié, sont adoptés.)

Seconde délibération

M. le président.

En application de l'article 101 du règlement, le Gouvernement demande qu'il soit procédé à une seconde délibération afin que puisse être mis en discussion un amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 26.

La seconde délibération est de droit.

La commission interviendra dans les conditions prévues à l'alinéa 3 de l'article 101 du règlement.

Je rappelle que le rejet des amendements présentés en seconde délibération vaut confirmation de la décision prise en première délibération.

Le Gouvernement a présenté un amendement, no 1, ainsi rédigé :

« Après l'article 26, insérer l'article suivant :

« I. - Le quatrième alinéa de l'article L.

434-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« En cas d'accidents successifs, le taux ou la somme des taux d'incapacité permanente antérieurement reconnu constitue le point de départ de la réduction ou de l'augmentation prévue au deuxième alinéa pour le calcul de la rente. Lorsque, par suite d'un ou plusieurs accidents du travail, la réduction totale subie par la capacité professionnelle est égale ou supérieure à un taux minimum. l'indemnisation se fait, sur demande de la victime, soit par l'attribution d'une rente qui tient compte de ou des indemnités en capital précédemment versées, soit par l'attribution d'une indemnité en capital. »

« II. - Le I est applicable au calcul des rentes versées pour les accidents du travail et les maladies prof essionnelles déclarés à compter du 1er janvier 2000. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

L'amendement que propose le Gouvernement comporte deux mesures qui ont pour objet d'améliorer la réparation des accidents successifs.

Il prévoit que les petits accidents successifs portant le taux d'incapacité totale à 10 % au moins pourront être indemnisés au choix de la victime soit par une indemnité en capital, soit par une rente tenant compte des indemnités en capital déjà versées. Nous avons profité de cet amendement pour intégrer cette disposition, qui représente une amélioration importante de la réparation des petits accidents.

Par ailleurs, l'amendement vise à réparer l'injustice de notre système actuel puisque la victime de deux accidents successifs reçoit une indemnisation moindre que la victime d'un même accident pour un même taux d'incapacité. C'est à cette anomalie, qui constitue une véritable inégalité de traitement, que l'amendement entend mettre fin. Pour ce faire, il vous propose un nouveau mode de calcul de la rente lorsque l'assuré est victime d'accidents successifs. Dans ce cas, il sera désormais tenu compte du ou des taux d'incapacité antérieurement reconnus pour le calcul de la nouvelle rente.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Excellent amendement !

M. Alfred Recours.

C'était une demande ancienne !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Le rapporteur s'est déjà exprimé sur ce point tout à l'heure. Il est évident que la commission ne peut être que très favorable à cet amendement, et je remercie le Gouvernement d'avoir accédé à c ette demande, qui, en effet, comme le précise

M. Recours, est déjà assez ancienne.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement no

1. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je constate que le vote est acquis à l'unanimité.

Nous avons achevé l'examen des articles.

Je rappelle que la conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l'ensemble du projet auront lieu mardi 2 novembre, après les questions au Gouvernement.


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

2

ORDRE DU JOUR

DES PROCHAINES SÉANCES

M. le président.

Mardi 2 novembre 1999, à dix heures, première séance publique : Discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2000, no 1805 ; M. Didier Migaud, rapporteur général au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (rapport no 1861).

S ervices du Premier ministre : services généraux, SGDN, Conseil économique et social, Plan, Journaux officiels.

Services généraux, Conseil économique et social, Plan et Journaux officiels : M. Georges Tron, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (annexe no 39 au rapport no 1861).

Secrétariat général de la défense nationale : M. Pierre Hériaud, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (annexe no 38 au rapport no 1861).

Plan : M. Patrick Ollier, rapporteur pour avis au nom de la commission de la production et des échanges (avis no 1866, tome XVII).

Enseignement supérieur, recherche et technologie.

Enseignement supérieur : M. Alain Claeys, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (annexe no 18 au rapport no 1861).

Mme Geneviève Perrin-Gaillard, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales (avis no 1862, tome VI).

Recherche : M. Christian Cuvilliez, rapporteur spécial au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan (annexe no 19 au rapport no 1861).

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur pour avis au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales (avis no 1862, tome VII).

Recherche et technologie : M. Daniel Chevallier, rapporteur pour avis au nom de la commission de la production et des échanges (avis no 1866, tome IX).

A quinze heures, deuxième séance publique : Questions au Gouvernement ; Explications de vote et vote, par scrutin public, sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ; Suite de l'ordre du jour de la première séance.

A vingt et une heures, troisième séance publique : Suite de l'ordre du jour de la première séance.

La séance est levée.

(La séance est levée à six heures cinq.)

L e Directeur du service du compte rendu intégral de l'Assemblée nationale,

JEAN PINCHOT


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ASSEMBLÉE NATIONALE - 3e SÉANCE DU 29 OCTOBRE 1999

ANNEXES AU PROCÈS-VERBAL de la 3e séance du vendredi 29 octobre 1999 SCRUTIN (no 210) sur l'article 16 du projet de loi de financement de la sécurité socia le pour 2000 (statut et missions des centres de santé).

Nombre de votants .....................................

57 Nombre de suffrages exprimés ....................

57 Majorité absolue ..........................................

29 Pour l'adoption ...................

37 Contre ..................................

20 L'Assemblée nationale a adopté.

ANALYSE DU SCRUTIN Groupe socialiste (251) : Pour : 30 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Non-votant : M. Laurent Fabius (président de l'Assemblée nationale).

Groupe RPR (136) : Contre : 12 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe UDF (70) : Contre : 4 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe Démocratie libérale et Indépendants (44) : Contre : 4 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe communiste (35) : Pour : 7 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe Radical, Citoyen et Vert (33) : Non-votant : M. Yves Cochet (président de séance).

Non-inscrits (7).

SCRUTIN (no 211) sur l'article 17 du projet de loi de financement de la sécurité socia le pour 2000 (régulation des soins de ville par la caisse nationale d'assurance maladie).

Nombre de votants .....................................

45 Nombre de suffrages exprimés ....................

41 Majorité absolue ..........................................

21 Pour l'adoption ...................

25 Contre ..................................

16 L'Assemblée nationale a adopté.

ANALYSE DU SCRUTIN Groupe socialiste (251) : Pour : 25 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Non-votant : M. Laurent Fabius (président de l'Assemblée nationale).

Groupe RPR (136) : Contre : 6 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe UDF (70) : Contre : 6 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe Démocratie libérale et Indépendants (44) : Contre : 4 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe communiste (35) : Abstentions : 4 membres du groupe, présents ou ayant délégué leur droit de vote.

Groupe Radical, Citoyen et Vert (33) : Non-votant : M. Yves Cochet (président de séance).

Non-inscrits (7).