ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

J'attire néanmoins votre attention, monsieur Préel, sur le fait que l'article 5 propose quelque chose de tout à fait différent, puisqu'il s'agit du mélange de deux alcools.

Vous citez le mélange entre la bière et le whisky, mais de nombreux autres alcools pourraient être concernés : le guignolet-kirsch, le kir, le suze-cassis, le mêlé-casse dans ma région, ou encore le pineau, pour prendre un exemple qui doit vous être cher, monsieur Préel, puisque la Charente est riche en produits d'excellente qualité. J'attire donc votre attention sur le fait que vous proposez la taxation de l'ensemble de ces mélanges, sans parler des cocktails divers et variés. Il y a là une logique complètement différente de celle dans laquelle nous nous inscrivions à propos des Premix, et qui était la lutte contre un produit destiné spécifiquement aux jeunes, pour produire chez eux une accoutumance. J'entends bien ce que vous dites sur la bière, c'est un problème que nous avions déjà abordé au moment où nous discutions des Premix. Nous avions considéré qu'on ne pouvait pas, dans cette logique, prendre en considération des propositions complémentaires qui porteraient sur le mélange de deux alcools. La commission a décidé d'en rester à sa philosophie générale sur les Premix, telle que nous l'avions définie il y a maintenant deux ans.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je confirme que le Gouvernement est soucieux des problèmes de santé publique liés à la consommation abusive d'alcool, notamment chez les jeunes. C'est pour cela que la taxe sur les Premix nous convenait tout à fait, et qu'elle a été étendue par la loi de financement votée l'année dernière.

Par contre, nous avons eu un long débat au Sénat sur l'opportunité d'étendre cette taxe aux mélanges de boissons alcoolisées bien identifiées. Et je n'ai rien à ajouter à la démonstration d'Alfred Recours. Peut-être as-tu oublié le Lillet, dans la région du bordeaux, qui est aussi un excellent mélange.

M. Alfred Recours, rapporteur.

C'est une marque.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Oui, mais c'est aussi un mélange de vins.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Tout à fait ! Et il revient à la mode.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Il revient à la mode, en effet, et c'est excellent.

M. le président.

L'ambiance bistrot vous conduit à vous tutoyer. Je vous demande d'éviter ce mode de communication, s'il vous plaît. (Sourires.)

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Cela dit, les boissons évoquées par M. le député ne me semblent pas en vente. Le mélange de bière et de whisky n'est pas vendu, il se confectionne occasionnellement, de même que d'autres mélanges d'alcools contre lesquels nous ne pouvons pas aller. Modifier la taxation des produits alcoolisés comme vous le proposez, monsieur Préel, reviendrait à taxer certains vins. C'est pourquoi nous étions défavorables au texte proposé par le Sénat.

Je suis donc favorable à la suppression proposée par la commission.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

9. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 4 ter est supprimé.

Article 5

M. le président.

« Art. 5. I. L'article L. 139-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 139-2. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale centralise la part des contributions attribuée aux régimes obligatoires d'assurance maladie en application du IV de l'article L. 136-8 et la répartit selon la clef suivante :

« Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ...................................

87,000 %

« Régime des salariés agricoles ...............

2,290 %

« Caisse nationale militaire de sécurité sociale .............................................................

1,540 %

« Régime des exploitants agricoles .........

1,818 %

« Caisse autonome d'assurance maladie des professions indépendantes ........................

5,370 %

« Autres régimes d'assurance maladie ....

1,982 %

« Les montants des contributions attribuées aux régimes d'assurance maladie sont fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget après consultation d'une commission de répartition de la contribution sociale généralisée, composée notamment de représentants des régimes concernés et présidée par le secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale.

« La commission de répartition dresse chaque année un bilan de l'application des présentes dispositions qu'elle transmet à la commission des comptes de la sécurité sociales. »

« II. Les dispositions du présent article sont applicables à compter de la répartition effectuée au titre de l'année 2000. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

L'article 5 prévoit de modifier la répartition de la CSG entre les différentes branches. La Cour des comptes a constaté, en effet, un manque de précision des comptes des régimes de sécurité sociale, surtout concernant les transferts. Ainsi, l'ACOSS est amenée à régulariser de manière très approximative, et en appliquant des règles aujourd'hui extrêmement complexes, en fonction des déficits comptables estimés, les comptes des régimes, et ce pour des sommes importantes, de l'ordre de 4 à 5 milliards de francs, ce qui, vous en conviendrez, est loin d'être négligeable.

Les régles actuelles ne sont donc pas appliquées dans les faits, C'est pourquoi la Cour des comptes a demandé une simplification. Or le projet du Gouvernement, très complexe au demeurant, ne tient pas compte des évolut ions démographiques et, finalement, va perpétuer, semble-t-il, la situation actuelle. Le Sénat a proposé d'adopter une clef de répartition de la CSG entre les régimes d'assurance maladie fixée en pourcentage, mécanisme qui semble plus clair et plus transparent que celui que propose le Gouvernement et qui consiste en une répartition en montant, reposant sur une base 1998 réévaluée.

M. le président.

M. Alfred Recours, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 10, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi l'article 5 :

« I. L'article L. 139-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 139-1. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale centralise la part du produit des contributions attribuée aux régimes obliga-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

toires d'assurance maladie en application du IV de l'article L. 136-8 et la répartit entre les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Chaque régime d'assurance maladie, à l'exception de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, reçoit un montant égal à celui perçu au titre de l'année 1998 en ce qui concerne la répartition tant de ces contributions que des droits de consommation sur les alcools, corrigés de l'impact sur douze mois civils de la substitution de la contribution sociale généralisée aux cotisations d'assurance maladie. Ce montant est réactualisé au 1^er janvier de chaque année en fonction de l'évolut ion de l'assiette de la contribution visée à l'article L. 136-1 attribuée aux régimes obligatoires d'assurance maladie entre les deux derniers exercices connus.

« Ces montants et les modalités de leur versement sont fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget après consultation d'une commission de répartition de la contribution sociale généralisée, composée notamment de représentants des régimes concernés et présidée par le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

« La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés reçoit le solde de la contribution sociale généralisée après la répartition prévue au deuxième alinéa du présent article.

« La commission de répartition dresse, au terme d'un délai de cinq ans, un bilan de l'application des présentes dispositions qu'elle présente au Parlement et propose, le cas échéant, une modification des modalités de calcul des montants versés à chaque régime.

« II. A l'avant-dernier alinéa de l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale, le taux : "5 %" est remplacé par le taux : "45 %".

« III. Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1^o L'article L. 139-2 est abrogé ;

« 2^o A l'article L. 241-1, les mots : "et une fraction du produit des droits visés à l'article L. 139-1, à concurrence du montant correspondant à l'application des dispositions de l'article L. 139-2" sont supprimés ;

« 3^o Au dernier alinéa de l'article L. 612-1, les mots : "et une fraction du produit des droits visés à l'article L. 139-1, à concurrence du montant corresp ondant à l'application des dispositions de l'article L. 139-2" sont supprimés ;

« 4^o Au dernier alinéa de l'article L. 711-2, les mots : "et une fraction du produit des droits visés à l'article L. 139-1, à concurrence du montant corresp ondant à l'application des dispositions de l'article L. 139-2" sont supprimés.

« IV. Le code rural est ainsi modifié :

« 1^o Au premier alinéa de l'article 1031, les mots : "et une fraction du produit des droits visés à l'article L. 139-1 du même code, à concurrence du montant correspondant à l'application des dispositions de l'article L. 139-2 du même code" sont supprimés ;

« 2^o A l'article L. 1106-6-3, les mots : "et une fraction du produit des droits visés à l'article L. 139-1 du même code, à concurrence du montant corresp ondant à l'application des dispositions de l'article L. 139-2 de ce code" sont supprimés.

« V. Les dispositions du présent article sont applicables à compter de la répartition effectuée au titre de l'année 2000.

« Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 139-1 du code de la sécurité sociale, le montant des contributions dues au titre de l'exercice 2000 est déterminé par la double application aux montants fixés pour 1998 du taux d'évolution de l'assiette annuelle de la contribution entre 1998 et 1997. »

La parole est à M. le président de la commission.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Amendement de rétablissement.

M. le président.

La parole est à M. le ministre de l'emploi et de la solidarité, pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n^o

10.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité.

Cet amendement permet de rendre plus simple et plus sûr le système de répartition de la CSG et des droits sur les alcools entre les différents régimes d'assurance maladie et de faire bénéficier le régime général d'éventuels surplus de rendement de la CSG. Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

10. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 5 est ainsi rédigé.

Article 5 ter

M. le président.

« Art. 5 ter I. L'article L.

131-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sans préjudice du précédent alinéa, les cotisations mentionnées au premier alinéa dues au titre de la première année civile d'activité sont calculées à titre provisionnel sur une base forfaitaire qui ne peut excéder dixhuit fois la valeur de la base mensuelle de calcul des prestations familiales en vigueur au 1^er octobre de l'année précédente ; celles dues au titre de la deuxième année civile d'activité sont calculées à titre provisionnel sur une base forfaitaire qui ne peut excéder vingt-sept fois cette valeur. »

« II. L'article L.

612-4 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, le montant de la cotisation annuelle assise sur le revenu forfaitaire visé à l'article L.

131-6 ne peut excéder, au titre de la première année civile d'activité, celui qui serait dû sur dix-huit fois la valeur de la base mensuelle de calcul des prestations familiales en vigueur au 1^er octobre de l'année précédente et, au titre de la deuxième année civile d'activité, celui qui serait dû sur vingt-sept fois cette valeur. »

« III. Les dispositions des I et II sont applicables aux cotisations dues par les travailleurs non salariés des professions non agricoles débutant leur activité à compter du 1^er juillet 2000. »

Je mets aux voix l'article 5 ter

(L'article 5 ter est adopté.)

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Article 5 quater

M. le président.

« Art. 5 quater . - Après l'article L. 225-6, il est inséré, dans le titre II du livre II du code de la sécurité sociale, un chapitre 5 bis ainsi rédigé :

« C HAPITRE 5

BIS

« Affectation des résultats comptables des branches du régime général

« Art. L. 225-7. Chaque branche du régime général dispose d'une section comptable distincte de celle de ses opérations courantes.

« Après le clôture de l'exercice, le résultat comptable de la branche est imputé sur cette section comptable.

« Le placement des sommes inscrites à cette section comptable est effectué par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale dans le respect de la séparation des branches.

« Un décret détermine les modalités d'application du présent article. »

L a parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article 5 quater

M. Jean-Luc Préel.

Cet article, qui a été introduit par le Sénat, me paraît très intéressant dans la mesure où il renforce le principe de séparation des branches que nous avions voté il y a quelques années.

En effet, par cet article, le Sénat prévoit la création au sein du bilan de chacune des quatre branches du régime général d'une section comptable distincte de celle de ses opérations courantes pour y affecter l'excédent éventuel de l'exercice clos, évitant ainsi que l'excédent d'une branche aille combler le déficit d'une autre branche.

Il me paraît donc souhaitable de retenir cet article.

M. le président.

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 11, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 5 quater »

La parole est à M. le président de la commission, pour soutenir cet amendement.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

J'en suis désolé, mais je vais contrarier M. Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Ce ne sera pas la première fois !

M. Jean Le Garrec, président de la commission. L'amendement n^o 11 tend en effet à supprimer l'article 5 quater qui a été adopté par le Sénat, car ses dispositions sont en totale contradiction avec l'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, qui précise, à l'inverse, que les excédents de trésorerie d'une branche doivent être affectés prioritairement aux besoins de trésorerie des autres branches. Le principe bien connu de la solidarité financière doit s'appliquer à l'ensemble du régime général.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

11. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 5 quater est supprimé.

Article 6

M. le président.

« Art. 6. Pour 2000, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants : (En milliards de francs)

« Cotisations effectives .......................................

1 086,5

« Cotisations fictives ..........................................

201,5

« Contributions publiques ..................................

62,8

« Impôts et taxes affectés ..................................

461,6

« Transferts reçus ...............................................

4,7

« Revenus des capitaux ......................................

1,7

« Autres ressources .............................................

34,1

« Total des recettes ....................................

1 852,9 » La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

En première lecture, le Gouvernement avait souhaité réserver l'article 6 jusqu'à la fin de la discussion, celui-ci prévoit, par catégorie, les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement. Or, lors de cette première lecture, nous n'avons pas obtenu d'explications satisfaisantes concernant le « champ du périmètre » des prévisions de recettes. D'ailleurs, les trois fonds que nous avons créés récemment - le fonds de financement de la CMU, le fonds pour la cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante et le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales -, qui représentent une somme totale d'au moins 74 milliards, ne semblent pas intégrés de manière claire dans ces prévisions de recettes.

Le total des recettes passe de 1 799 milliards en 1999 à 1 873 milliards pour 2000, soit une hausse de 74 milliards, ce qui correspond, entre autres, à une hausse des cotisations effectives de 43 milliards, des cotisations fictives de 34 milliards et des impôts et taxes affectés de 23,8 milliards. Sous quelle rubrique retrouve-t-on les fonds créés ? Il nous paraîtrait souhaitable qu'ils apparaissent de manière claire, car ils ont modifié profondément le montant des cotisations, des impôts et des taxes.

Or nous ne trouvons pas ces modifications dans le tableau qui est présenté. Nous n'y voyons pas apparaître le produit des taxes servant à alimenter ces fonds, ce qui me paraît un peu anormal.

M. le président.

La parole est à M. Claude Billard.

M. Claude Billard.

L'article 6, qui concerne les prévisions de recettes par catégorie, avalise la non-revalorisation des pensions en ne prévoyant pas leur indexation sur l'évolution prévisionnelle des prix.

Au motif que, l'an passé, les retraités ont bénéficié d'une surévaluation, il conviendrait aujourd'hui de gommer le trop-perçu. Nous ne pouvons pas adhérer à une telle démarche, d'autant qu'elle est assez éloignée de l'engagement pris par Lionel Jospin lors de la campagne législative de 1997 d'indexer, comme le proposait le groupe communiste, les pensions sur les salaires. Nous avions d'ailleurs déposé un amendement prévoyant une telle indexation, mais il a été déclaré irrecevable au titre de l'article 40.

Il ne faut pas perdre de vue que le vécu de la retraite se fonde sur deux éléments étroitement liés l'un à l'autre : l'âge ouvrant droit à celle-ci et le montant des pensions.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Quoi de plus légitime, après des années de travail, que de consacrer un peu de temps à soi et que de vouloir concrétiser, au travers de ce temps libre, certaines aspirations en matière de loisirs, de voyages, voire de nouvelles activités, aspirations qui ont évidemment un coût.

Par ailleurs, les retraités ont souvent des enfants ou des petits-enfants, qui sont, eux, confrontés au chômage, qui occupent des emplois précaires ou qui suivent des études onéreuses. Ils se trouvent donc placés dans une situation de débiteurs particuliers sans pour autant disposer des moyens suffisants leur permettant d'assurer une aide qu'ils s'efforcent pourtant d'apporter.

Il nous incombe donc d'associer les retraités à l'expansion de notre économie et de les faire profiter des fruits de la croissance. Pour cela, il faut augmenter leur pouvoir d'achat ou, à défaut, le maintenir, objectif quene remplit pas le texte. D'ailleurs, même la droite, au Sénat, s'en est émue.

Les mesures prises depuis des décennies ont altéré l'évolution des pensions des retraités par des prélèvements de plus en plus élevés. Au demeurant, ce sont les femmes qui sont les plus touchées par le faible montant des pensions, car elles ont été victimes, durant leur vie active, de discriminations salariales. Par ailleurs, la pension de réversion versée aux veuves et dont le taux est de 54 % ne leur permet pas de faire face aux dépenses incompressibles.

L'augmentation de ce taux et la revalorisation du minimum vieillesse ne peuvent qu'aller dans le bon sens.

Enfin, on ne saurait oublier le problème de la dépendance. La PSD est loin de répondre efficacement aux besoins. Les frais que doivent supporter les familles sont trop élevés. Si l'un des conjoints d'un couple de retraités doit être placé dans un établissement hébergeant les personnes âgées dépendantes, ce couple ne peut pas payer cet hébergement sans une revalorisation de sa pension.

Il faut donc que s'affirme la volonté politique d'associer pleinement les retraités au développement économique de notre pays.

Madame la ministre, vous pouvez corriger la rédaction de l'article 11 et prévoir l'indexation des pensions de retraite sur les salaires ou, pour le moins, sur l'évolution prévisionnelle des prix. En portant la CSB à 5 %, vous pourriez dégager les ressources nécessaires à ce financement. Nous vous invitons à le faire, tout comme les 450 000 retraités qui ont signé une pétition allant en ce sens.

M. le président.

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 12, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi l'article 6 :

« Pour 2000, les prévisions de recettes par catégorie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement sont fixées aux montants suivants : (En milliards de francs)

« Cotisations effectives ..............................

1 042,7

« Cotisations fictives .................................

201,5

« Contributions publiques .........................

67,1

« Impôts et taxes affectés .........................

515,6

« Transferts reçus ......................................

4,7

« Revenus des capitaux .............................

1,7

« Autres ressources ....................................

37,1

« Total des recettes ...........................

1 870,4 » La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Cet amendement vise à revenir aux montants arrêtés par l'Assemblée nationale en première lecture, à une variante près. En effet, nous tenons compte, d'une part, de l'article 5 ter adopté par le Sénat, qui se traduit par une diminution de 300 millions de francs, et, d'autre part, d'une majoration de la ligne

« Autres ressources » de 3 milliards, qui correspond au versement de la Caisse des dépôts et consignations au fonds de réserve pour les retraites. Donc, à cette réserve près, nous sommes bien en ligne avec nos prévisions de première lecture.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n^o 12 ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai par la même occasion les sous-amendements que le Gouvernement a déposés.

M. le président.

Volontiers, madame la ministre ! Nous gagnerons du temps ! Je suis, en effet, saisi par le Gouvernement de cinq sous-amendements, n^os 171 à 175.

Le sous-amendement n^o 171 est ainsi rédigé :

« A la fin du deuxième alinéa du texte proposé par l'amendement n^o 12 pour l'article 6, substituer à la somme : "1 042,7", la somme : "1 043,7". »

Le sous-amendement n^o 172 est ainsi rédigé :

« A la fin du troisième alinéa du texte proposé par l'amendement n^o 12 pour l'article 6, substituer à la somme : "201,5", la somme : "200,7". »

Le sous-amendement n^o 173 est ainsi rédigé :

« A la fin du quatrième alinéa du texte proposé par l'amendement n^o 12 pour l'article 6, substituer à la somme : "67,1", la somme : "68,8". »

Le sous-amendement n^o 174 est ainsi rédigé :

« A la fin du cinquième alinéa du texte proposé par l'amendement n^o 12 pour l'article 6, substituer à la somme : "515,6", la somme : "516,8". »

Le sous-amendement n^o 175 est ainsi rédigé :

« A la fin du dernier alinéa de l'amendement n^o 12, substituer à la somme : "1870,4" la somme : "1873,5". »

Madame la ministre, vous avez la parole.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je répondrai d'abord à M. Préel qui se demandait où figurentles fonds, qu'il s'agisse du fonds de financement de la couverture maladie universelle, du fonds de financement pour la cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales ou du fonds de réserve pour les retraites.

En ce qui concerne le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales, contrairement à ce que vous avez indiqué, monsieur Préel, ses recettes figurent dans l'article récapitulatif des recettes du PLFSS, dans la rubrique « Contributions publiques » pour la contribution de l'Etat et dans la rubrique « Impôts et taxes affectés » pour les autres recettes. J'avais d'ailleurs déposé un amendement en première lecture pour les y intégrer.

A partir de l'année prochaine, ainsi que je l'ai déjà indiqué, un compte du fonds figurera dans les annexes du PLFSS, comme c'est le cas aujourd'hui pour le FSV.

Même si la loi organique ne nous l'impose pas, je crois que c'est bon en termes de transparence.

Le fonds de financement de la couverture maladie universelle est relatif à une prestation complémentaire. Il ne peut donc pas figurer dans le PLFSS qui concerne uni-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

quement les régimes obligatoires de base. La subvention de l'Etat à ce fonds apparaît dans le budget du ministère de l'emploi et de la solidarité, pour 7 milliards en l'an 2000. Les comptes du fonds n'ont pas a priori à être publiés dans un document budgétaire. De ce point de vue, le fonds est similaire à de nombreux établissements publics qui perçoivent une subvention de l'Etat inscrite au budget, mais dont les comptes ne figurent pas dans un document législatif.

Bien entendu, les comptes du fonds seront communiqués au conseil de surveillance, lequel comprend des parlementaires. Par ailleurs, comme nous serons amenés à faire un bilan de la CMU, nous rendrons publics - et devant le Parlement en premier lieu et ce bilan et les comptes du fonds de financement de la couverture maladie universelle.

Le fonds de financement pour la cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante ne concerne pas les régimes obligatoires de base et n'a pas non plus à figurer dans le PLFSS. En revanche, le versement de la branche accident du travail à ce fonds y figure comme une dépense de cette branche. A la différence des deux précédents, ce fonds n'a pas de personnalité morale. Il est géré par la Caisse des dépôts, comme j'avais été amené e à le dire l'année dernière lorsque nous l'avons créé. Il a cependant un conseil de surveillance, à qui les comptes sont communiqués.

Quant au fonds de réserve pour les retraites, il s'agit pour l'instant d'une section comptable du FSV, gérée par celui-ci. C'est pour cette raison qu'il peut figurer dans le tableau des recettes du PLFSS. Il faudra faire figurer en annexe du PLFSS des comptes détaillés. Toutefois, la présentation comptable n'est pas encore arrêtée, d'une part, parce que le fonds n'a pas encore établi de comptes et, d'autre part, parce qu'il convient de résoudre quelques problèmes importants. Il s'agit de savoir, d'une part, si l'on doit présenter des comptes de flux ou de bilan et, d'autre part, comment l'on doit traiter les opérations financières Ces dernières doivent-elles être considérées comme des opérations non courantes comme ce fut le cas pour l'affectation de l'excédent de la CNAV de l'année précédente ? Ce sont des éléments dont nous parlons actuellement avec les partenaires sociaux et qui donneront lieu, en même temps que les autres annonces du Premier ministre sur les retraites, à des dispositions complémentaires qui entraîneront éventuellement des modifications législatives.

J'en viens maintenant à l'amendement n^o 12 de la commission. J'y suis favorable, sous réserve de l'adoption des sous-amendements n^os 171, 172, 173, 174 et 175 du Gouvernement, qui sont, pour quatre d'entre eux, de coordination avec des dispositions contenues dans la loi de finances. Quant au cinquième, il tend à intégrer les mesures décidées pour redresser les comptes de la CNRACL.

L'aménagement de la compensation spécifique vieillesse aboutit à majorer de 0,9 milliard les recettes des régimes concernés par cette compensation.

Le relèvement du taux de cotisation employeur de la CNRACL devrait procurer une recette supplémentaire de 1 milliard.

La majoration des retraites agricoles est financée par des recettes complémentaires de 1,2 milliard - il s'agit là d'impôts affectés.

Le total des recettes est donc majoré de 3,1 milliards.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les cinq sous-amendements du Gouvernement ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

Quatre de ces cinq sous-amendements sont de coordination avec des dispositions qui ont été adoptées dans le cadre du projet de loi de finances.

Un seul ne relève pas de la même logique : celui qui tend à accroître les recettes de la CNRACL grâce à l'augmentation de la cotisation employeur, en l'occurrence les collectivités locales.

Au début du mois d'octobre, le Gouvernement avait annoncé la mise en oeuvre d'un plan de redressement de la CNRACL, en prévision d'un déficit prévisionnel de l'ordre de 3 milliards en l'an 2000 et du même montant qu'en 2001, soit un déficit total d'environ 6 milliards si rien n'était fait.

Les recettes destinées à combler ce déficit de 6 milliards sur deux ans proviendront, pour 3 milliards, d'une baisse de la surcompensation, laquelle passera de 38 % à 34 %, puis à 30 %, et, pour 3 autres milliards, par une hausse d'un demi-point de la cotisation employeur, soit une augmentation d'environ 2 %. Pour l'an 2000, la revalorisation devrait rapporter un milliard de francs. Il s'agit d'un point que j'avais développé de manière détaillée dans mon rapport de première lecture et de dispositions que j'avais déjà annoncées.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

J'interviens contre l'amendement.

En effet, le groupe du RPR est opposé à la répartition proposée par le Gouvernement. A cette occasion, je tiens à souligner combien nous travaillons dans l'improvisation, avec des milliards qui glissent d'une colonne à l'autre, ce qui nécessite une batterie de sous-amendements. De plus, les mesures prises en ce qui concerne la caisse de retraite des agents des collectivités locales auraient mérité davantage de clarté.

Il est bien évident que, à repousser sans cesse la réforme des retraites, on en arrive à ce que les perspectives d'avenir du régime général et surtout des régimes spéciaux soient très inquiétantes.

Le discours du Gouvernement nous est bien connu et Mme le ministre va sans doute expliquer que rien n'avait été fait avant la création salvatrice du fonds de réserve pour les retraites par répartition, fonds qui, en vérité, n'a, jusqu'à ce jour, fait l'objet que de gesticulation sans suite.

Et même si on nous annonce 2 milliards pour ce fonds, que représente cette somme au regard des dizaines, voire des centaines de milliards qui seront nécessaires pour financer chaque année les retraites à partir de 20052006 ? La situation est critique. Le renoncement gouvernemental, par manque de courage politique, est effrayant, d'autant que l'arrêt de la Cour de cassation rendu avanthier et annulant une disposition incluse dans la convention collective l'AGIRC va accroître le montant de la note à payer par les cotisants et les retraités de 3 milliards de francs, en règlement du solde de quatre années depuis 1995, somme à laquelle s'ajoute un milliard supplémentaire chaque année.

Les Français sont confrontés aux perspectives dues à votre inaction et à votre passivité : hausse des cotisations et baisse des retraites. Une autre méthode était possible mais elle nécessitait du courage : c'est celle qu'avait adoptée dès 1993 le gouvernement d'Edouard Balladur pour les cotisations des salariés du secteur privé, en procédant à une modification substantielle des montant des pensions et de la durée des cotisations.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Madame le ministre, vous êtes généralement sincère, convaincue et convaincante. Eu égard à ce qui se passe à la CNRACL, vous ne pouvez plus laisser les Français dans la situation où vous avez décidé, pour des raisons politiques, de les laisser. Les collectivités devront, à cause de cette manoeuvre gouvernementale, cotiser davantage mais, in fine, ce sont les contribuables qui paieront le transfert de charges car les impôts locaux augmenteront.

C es exemple illustre parfaitement la situation de l'ensemble des régimes de retraite qui ont été laissés en jachère du fait de votre inaction.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 171.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 172.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 173.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 174.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 175.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 12, modifié par les sous-amendements adoptés.

(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 6 est ainsi rédigé.

Article 8

M. le président.

« Art. 8. I et II. - Non modifiés.

« III. L'article 22 de la loi n^o 94-629 du 25 juillet 1994 relative à la famille est ainsi modifié :

« 1^o Dans le premier alinéa du I et à la fin du II, la date : "31 décembre 1999" est remplacée par la date : "31 décembre 2002".

« 2^o A la fin de la première phrase du II, la date : " 31 décembre 1998" est remplacée par la date : "31 décembre 2001".

« IV. Non modifié. »

L a parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article 18.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, après les longs débats que nous avons eus sur le financement du fonds de financement des 35 heures, nous en arrivons aux deux articles qui ont été adoptés conformes par le Sénat.

L'article 8 concerne la politique familiale présentée par le Gouvernement ; il est extrêmement court.

Selon nous, le pays a besoin d'une grande politique familiale, volontariste, globale, prenant en compte tous les volets de la vie familiale.

Je ne reviens pas sur la perte de pouvoir d'achat des prestations familiales, sur vos fluctuations des années antérieures, mais je regrette que vous n'ayez toujours pas entrepris une simplification des 25 prestations et des 15 000 références existantes, qui sont, vous le savez, totalement ingérables, et inexplicables aux bénéficiaires. C'est d'ailleurs l'une des raisons pour lesquelles les CAF rencontrent aujourd'hui de très grandes difficultés pour répondre aux bénéficiaires, et leur gestion marque un retard très important.

Vous nous proposez très modestement de prolonger l'attribution du complément familial et de l'aide au logement jusqu'à vingt et un ans, mais, surtout, vous nous proposez, dans le paragraphe III, d'abroger la loi du 25 juillet 1994, qui prévoyait notamment une mesure très attendue, l'extension des prestations au-delà de vingt ans, c'est-à-dire à l'âge où les enfants coûtent le plus che r, car ils sont étudiants.

Vous nous dites qu'il convient d'abroger cette loi car nous ne l'avons pas mise en application en 1997. Je ne vous rappellerai pas le nombre d'années, depuis 1981, où vous avez été au pouvoir seuls, sans qu'il y ait cohabitation.

Aujourd'hui, la branche est excédentaire. Vous êtes au pouvoir depuis deux ans et demi et vous avez donc largement eu le temps d'appliquer cette mesure. Le Sénat propose de vous laisser trois ans supplémentaires pour réaliser cette extension, en reportant la date butoir du 31 décembre 1999 à 2002.

Vous présentez un amendement de suppression de cette mesure : vous persistez donc dans votre volonté d'abroger la loi de 1994. Vous ne souhaitez pas prolonger le versement des prestations au-delà de vingt ans et nous le regrettons.

M. le président.

La parole est à M. Claude Billard.

M. Claude Billard.

L'article 8 modifie les conditions d'ouverture de certains droits. Il s'agit de l'extension de vingt à vingt et un ans de l'âge permettant de percevoir trois prestations de la Caisse nationale d'allocations familiales ; le complément familial : l'aide personnalisée et l'allocation logement.

Il s'agit d'un acquis indéniable pour les familles mais il pose une véritable question concernant l'ensemble du système d'aides pour les jeunes adultes. En effet, cette disposition nouvelle, qui concerne les jeunes encore au domicile de leurs parents après leur vingtième anniversaire, démontre le manque d'autonomie financière de la plupart d'entre eux. Le dispositif actuel permet dans un premier temps de résoudre en partie une situation d'urgence, mais il est nécessaire d'engager des dispositifs d'une tout autre ampleur.

Dans le cadre de la conférence de la famille qui s'est tenue en juillet dernier, plusieurs pistes de réflexion ont été envisagées et un travail est aujourd'hui entamé. Toutefois, aucune question ne peut être évacuée concernant le système d'indemnisation chômage, lequel ne correspond nullement à la situation des jeunes, ni concernant le système des bourses scolaires ou universitaires qui, dans la majorité des cas, ne permettent pas une vie autonome.

Les ressources financières insuffisantes et difficultés dans le domaine du logement sont des éléments auxquels sont confrontés de nombreux jeunes.

Cet article rencontre l'assentiment du groupe communiste. Mais ces nouvelles dispositions ne peuvent faire oublier la nécessité, pour de très nombreuses familles, de bénéficier, en 2000, au moins du maintien du pouvoir d'achat des prestations familiales. L'adoption conforme de l'article 7 par la majorité de droite du Sénat ne le permet pas.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Or il s'agit d'une aspiration tout à fait légitime au moment où la Bourse de Paris croît sans discontinuer, et où le CAC 40 bat des records historiques quasi quotidiennement. Par ailleurs, le maintien du pouvoir d'achat apparaît tout à fait possible ; une légère augmentation de la contribution sociale sur les bénéfices permettrait en effet de financer une telle mesure.

L'extension de certaines prestations représente une a vancée mais maintien du pouvoir d'achat, pour l'année 2000, de l'ensemble des prestations familiales est nécessaire. C'est le sens de l'activité des députés du groupe communiste et apparentés, en première comme en seconde lecture.

M. le président.

Mme Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour la famille, a présenté un amendement, n^o 13, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le III de l'article 8 :

« III. - L'article 22 de la loi n^o 94-629 du 25 juill et 1994 relative à la famille est abrogé au 31 décembre 1999. »

La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour la famille.

M me Marie-Françoise Clergeau, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour la famille.

La commission propose le retour au texte adopté par l'Assemblée en première lecture, c'est-à-dire l'abrogation de la loi de 1994 sur la famille au 31 décembre 1999. Vous devriez d'ailleurs nous en être reconnaissants, messieurs de l'opposition, car cette loi que vous avez votée en 1994 a entraîné un déficit de 14 milliards de francs en 1997 et comportait des engagements à l'égard des familles que vous n'avez pas tenus.

Depuis 1997, nous avons choisi de mettre en place une politique de la famille plus solidaire. Ainsi, nous avons porté les prestations familiales jusqu'à dix-neuf ans en 1998 et jusqu'à vingt ans en 1999. Pour 2000, nous proposons de maintenir jusqu'à vingt et un ans le complément familial et les allocations logement.

Cette mesure est centrée sur les familles nombreuses et modestes, qui sont confrontées à une diminution de ressources difficile à assumer lorsque les jeunes restent à leur charge ; comme vous le savez, plus de 70 % des jeunes sont encore chez leurs parents après vingt ans.

Mais la priorité affirmée, c'est la recherche de l'autonomie des jeunes par une meilleure insertion professionnelle, plutôt qu'un allongement uniforme des prestat ions versées à leurs parents. Nous proposons par conséquent à l'Assemblée d'adopter l'amendement n^o

13.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Je prolongerai l'argumentation de Mme Clergeau, qui a rappelé d'où nous partions et où nous voulions parvenir, en ce qui concerne la politique de la famille.

La loi famille n'était pas financée, la branche famille enregistrait un déficit de 14,5 milliards de francs et, aujourd'hui, nous avons un excédent estimé à 3,2 milliards de francs, qui nous permet de financer un certain nombre de mesures en faveur des jeunes adultes encore à la charge de leurs parents.

Mais nous ne considérons pas, monsieur Préel, qu'un jeune de vingt-deux ans est encore un enfant à la charge de ses parents. Nous préférons augmenter le pouvoir d'achat des familles ; cela a été permis par les différentes dispositions concernant l'emploi et par l'augmentation des minima sociaux pour les familles en difficulté. Nous avons également favorisé l'autonomie des jeunes par l'accès à l'emploi ; en effet, lorsqu'on réduit le chômage des jeunes de 25 % en deux ans, on fait beaucoup pour accroître leur autonomie.

Les procédures de simplification administrative que vous appelez de vos voeux, monsieur Billard, sont à l'étude. Certaines sont déjà en cours pour la simplification des allocations logement et doivent se développer pendant les trois prochaines années. En outre, dans le cadre de la conférence de la famille 2000, un travail a été engagé par le délégué interministériel de la famille ; il fera l'objet d'une étude publique et d'orientation qui sera décidée au cours de la conférence présidée chaque année par le Premier ministre.

Il est nécessaire de continuer à développer cette politique familiale, afin de répondre aux besoins concrets des familles, et non de conserver des procédures qui sont maintenant contestées par le mouvement familial, lequel demande d'autres dispositifs, notamment pour l'accueil des jeunes enfants et l'autonomisation des jeunes dans le milieu professionnel, ou en ce qui concerne le logement.

Le Gouvernement soutient par conséquent l'amendement de la commission visant à revenir au texte adopté en première lecture par l'Assemblée.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Le retour au texte initial traduit une habitude du Gouvernement en ce qui concerne la branche famille, c'est-à-dire qu'il aura pour conséquence une régression de la politique familiale.

La grande loi de 1994 sur la famille a été saluée unanimement comme une avancée considérable, mais vous n'avez fait que la démanteler ; d'ailleurs, aujourd'hui, vous continuez de vous en féliciter.

La vérité, madame la ministre, c'est que, jusqu'en 1994, date à laquelle l'Assemblée a adopté une loi organique relative à la sécurité sociale, séparant en particulier la gestion financière des branches, 60 milliards de francs ont été pillés par la branche maladie et, surtout, par la branche vieillesse. Mais vous occultez totalement cela, alors que tous les gestionnaires de la branche famille le savent.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Ce n'est pas nous !

M. Bernard Accoyer.

Avant 1994, vous conviendrez que vous étiez pour l'essentiel aux responsabilités.

La CNAF se voit toujours imposer des charges indues, je pense en particulier à la gestion du RMI, mais on lui a imposé d'autres charges. Sa situation est devenue particulièrement préoccupante, au point qu'on nous fait part de nombreuses difficultés de fonctionnement des caisses d'allocations familiales dans nos circonscriptions. L'action conduite de façon constante depuis 1997 par le Gouvernement a toujours été dirigée contre la famille : réduction de l'allocation pour garde d'enfant, mise sous condition de ressources des allocations familiales, transformée, sous la pression, en un recul et une manipulation du quotient familial qui pénalise les familles ayant des enfants. Les familles sans enfants ne sont en effet pas concernées car la régression touche une catégorie précise de familles, celles qui ont des enfants, ce qui est insupportable.

Aujourd'hui, vous allez nous faire adopter une disposition visant à augmenter de manière tout à fait insignifiante les prestations familiales. Mais cette hausse ne

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

compensera pas la baisse de pouvoir d'achat induite par la création de la TGAP, qui augmentera le prix des lessives, et par d'autres dispositions.

Il y a quelques semaines, vous avez annoncé triomphalement que huit milliards seraient accordés pour le PACS, mais les familles méritent mieux que le recul de l'effort que la nation devrait consentir en leur faveur.

Mieux les aider serait non seulement une mesure de justice sociale, mais la première des mesures d'avenir.

Vous parlez toujours de la croissance, de la consommation. Mais les ménages avec enfants sont ceux qui consomment, parce qu'ils sont obligés de le faire ; il faut donc les aider. Ce devrait être le rôle des allocations familiales.

Ce serait également le meilleur moyen pour limiter les d égâts, désormais connus, concernant l'avenir des retraites. On sait que c'est plus encore la démographie que l'état de l'économie qui influera sur l'équilibre futur des régimes de vieillesse. Le Gouvernement justifie le relèvement de l'âge à vingt et un ans seulement pour certaines prestations - en particulier pour le complément familial et l'allocation logement - par le fait qu'une extension des droits à toutes les prestations familiales jusqu'à vingt-deux ans coûterait sept à huit milliards de francs. Il est tout de même curieux de remarquer que c'est exactement le chiffre que vous avez indiqué pour le PACS ! Pour toutes ces raisons, nous ne pouvons accepter de revenir à la rédaction adoptée par l'Assemblée en première lecture.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

13. (L'amendement est adopté.).

M. le président.

Je mets aux voix l'article 8, modifié par l'amendement n^o

13. (L'article 8, ainsi modifié, est adopté.)

Article 9

M.

le président.

« Art. 9. - La Caisse nationale des allocations familiales bénéficie d'une garantie de ressources pour la période courant du 1^er janvier 1999 au 31 décembre 2003.

« Les ressources de la Caisse nationale des allocations familiales perçues au titre de l'année 2003 ne seront pas inférieures aux ressources de cette caisse pour l'année 1998 revalorisées, déduction faite de la subvention versée par l'Etat au titre de la majoration d'allocation de rentrée scolaire et d'un montant équivalent aux ressources transférées en 2000 à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en vertu de l'article 10 de la loi n^o 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.

« Dans le cas contraire, constaté à l'issue de la période mentionnée au premier alinéa par la Commission des comptes de la sécurité sociale, un versement de l'Etat à la Caisse nationale des allocations familiales permet, dans les conditions prévues par les lois de finances et de financement de la sécurité sociale, de combler la différence observée.

« La revalorisation mentionnée au deuxième alinéa est égale à l'évolution du produit intérieur brut en valeur aux prix courants sur l'ensemble de la période visée au premier alinéa, mentionnée dans le rapport sur les comptes de la Nation. »

Mme Clergeau, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 14, ainsi rédigé :

« I. Dans le premier alinéa de l'article 9, substituer à l'année : "1999", l'année : "1998" et à l'année : "2003", l'année : "2002".

« II. Dans le deuxième alinéa du même article, substituer à l'année : " 2003", l'année : "2002" et à l'année : "1998", l'année : "1997". »

La parole est à Mme le rapporteur.

M me Marie-Françoise Clergeau, rapporteur.

La commission propose de revenir au texte adopté par l'Assemblée en première lecture.

Les modalités de la garantie de ressources ont été discutées avec l'UNAF et ont obtenu son accord ; la concertation qui a été mise en place par la Gouvernement porte donc ses fruits.

Les ressources de la branche famille évolueront comme le produit intérieur brut sur une période de cinq ans. Les familles pourront donc continuer à bénéficier d'une politique familiale plus dynamique, permettant de consacrer les excédents à des mesures nouvelles en leur faveur.

Décaler d'un an cette garantie de ressources retarderait d'un an la sécurisation des ressources de la branche, ce qui est contraire à la demande du mouvement familial.

Je précise également que nous avons retenu la modification qui a été proposée par le Sénat et que nous avions nous-mêmes souhaitée en commission, c'est-à-dire que le versement soit effectué par l'Etat en cas de constat d'une diminution des ressources de la branche. Le Sénat peut donc améliorer un texte.

Je vous propose de maintenir cette modification et d'adopter cet amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable, pour les raisons qui viennent d'être excellemment expliquées par Mme la rapporteuse.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

14. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 9, modifié par l'amendement n^o

14. (L'article 9, ainsi modifié, est adopté.)

Article 10

M. le président.

Le Sénat a supprimé l'article 10.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Après avoir examiné très rapidement la politique familiale, nous en arrivons à la branche vieillesse et nous allons parler des retraites.

Que propose cet article pour préparer l'avenir ? Quasiment rien, malgré les efforts de notre excellent rapporteur.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance vieillesse.

Merci !

M. Jean-Luc Préel.

Au moins, là, il n'y a pas de problème pour savoir si l'on doit bien dire M. le rapporteur.

M. le président.

Monsieur Préel, laissez l'Académie trancher, et poursuivez votre propos.

M. Jean-Luc Préel.

Hier, certains ont appelé Mme Clergeau Mme la rapportrice, et cela a posé, me semble-t-il, un vrai problème.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Dans mon cas, il n'y a pas de problème !

M. le président.

Monsieur Préel, vous vous exprimez sur l'article 10.

M. Jean-Luc Préel.

Alors même, disais-je, que nous avons un excellent rapporteur pour nous préoccuper des problèmes de retraite, rien ne nous a été proposé cette année pour préparer l'avenir ; or nous souhaitons conforter le principe de la retraite par répartition.

Les données démographiques sont connues de tous, et elles ont d'ailleurs été confirmées par le rapport Charpin, mais rien n'a été décidé pour préparer l'avenir des retraites. Nous avons compris que le Premier ministre allait faire des propositions au début de l'année 2000.

J'espère qu'elles seront sérieuses, à la mesure des problèmes, et qu'elles ne prendront pas trop en compte des intérêts électoraux prévisibles.

Tous les Français sont attachés à la retraite par répartition et tous ceux qui atteindront l'âge de la retraite d'ici à 2040 sont déjà nés. La durée de vie augmente chaque année d'un trimestre, ce qui augmente d'autant la durée de paiement des retraites.

Si, aujourd'hui, le régime général est à peu près équilibré et s'il dégage même des bénéfices, que vous ponctionnez par ailleurs, c'est bien parce que des mesures courageuses ont été prises par Edouard Balladur et Simone Veil : on retient maintenant non plus les dix mais les vingt-cinq meilleures années, et le nombre de trimestres nécessaires pour obtenir la retraite à taux plein a été augmenté.

M. Alain Néri.

Il n'y a pas de quoi se féliciter !

M. Jean-Luc Préel.

Aviez-vous une autre proposition ?

M. le président.

Monsieur Préel, veuillez poursuivre.

M. Jean-Luc Préel.

Nous déplorons qu'il ne soit rien fait pour pérenniser les retraites par répartition. Avec un tel système - reprenez-moi si je me trompe - ce sont les actifs qui paient la retraite des retraités et, quand le nombre d'actifs diminue alors que le nombre de retraités augmente, il faut prendre des mesures. Ne pas en prendre, c'est se montrer irresponsable.

Cela dit, le régime général sera à terme déficitaire et ce qui devrait vous préoccuper, c'est l'avenir des régimes spéciaux, notamment celui qui relève de la CNRACL. Si j'ai bien compris, vous allez demander une cotisation supplémentaire aux collectivités employeurs. Or la CNRACL serait équilibrée si elle n'était pas ponctionnée par la compensation et, surtout, par la surcompensation à un taux qui nous semble excessif.

Madame la ministre, en 2015, il nous manquera - excusez du peu - près de 350 milliards de francs par an pour financer les retraites. Il est grand temps de s'en préoccuper et il est peu courageux de reporter les décisions.

Certes, vous avez créé en 1998 un fonds de réserve, qui est demeuré virtuel pendant un an. Je ne suis pas sûr que les sommes prévues l'année dernière aient été réellement versées. M. Recours nous a précisé hier que vous aviez jusqu'au 31 décembre pour effectuer les versements et que vous seriez en tort, si l'on peut dire, si ces versements n'étaient pas réalisés le 31 décembre. Nous espérons qu'ils le seront.

Pour notre part, nous souhaitons conforter les retraites par répartition en accordant une réelle autonomie à la CNAV et faire en sorte que les partenaires sociaux soient responsables en décidant des cotisations en fonction des prestations ou vice versa.

Dans un esprit de transparence, nous souhaitons créer une caisse de retraite des fonctionnaires gérée paritairement par l'Etat et les syndicats.

Nous demandons également une harmonisation progressive, dans un esprit de justice, des règles appliquées aux divers régimes.

Pour compléter ce dispositif, nous appelons de nos voeux une réforme soutenue par le président Fabius, à savoir la création d'une épargne retraite...

M. le président.

Monsieur Préel, veuillez conclure !

M. Jean-Luc Préel.

Je termine, monsieur le président.

Cette épargne retraite pourrait, comme le propose M. Fabius, être investie au moins à 50 % dans des entreprises françaises.

M. le président.

M. Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance vieillesse, et M. Le Garrec ont présenté un amendement, n^o 15, ainsi rédigé :

« Rétablir l'article 10 dans le texte suivant :

« I. A la section 2 du chapitre I^er du titre V du livre II du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L.

251-6-1 ainsi rédigé :

« Art.

L. 251-6-1. La Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés affecte au fonds de réserve pour les retraites mentionné au deuxième alinéa de l'article

L. 135-1 :

« 1^o Le résultat excédentaire de l'exercice clos de chacun des fonds dont elle a la gestion, à l'exception d e celui du régime spécial mentionné à l'article

L. 715-1 ; un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe chaque année la date de ce versement ;

« 2^o Le cas échéant, en cours d'exercice, un montant représentatif d'une fraction de l'excédent prévi-^s ionnel de l'excercice tel que présenté par la Commission des comptes de la sécurité sociale lors de sa réunion du second semestre de ce même exercice ; un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget détermine les montants à verser ainsi que les dates de versement. »

« II. L'article L.

135-6 du même code est ainsi modifié :

« 1^o Le 3^o dévient le 4^o ;

« 2^o Il est inséré un 3^o ainsi rédigé :

« 3^o Les montants résultant de l'application de l'article L.

251-6-1 ; »

« 3^o Il est inséré un 3^o bis ainsi rédigé :

« 3^o bis Une fraction égale à 49 % du produit des prélèvements visés aux articles L.

245-14 à L.

24516 ; »

« III. - Le II de l'article L.

245-16 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. - Le produit des prélèvements mentionnés au I est ainsi réparti :

« 49 % au fonds mentionné à l'article

L. 135-6 ;

« 8 % à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

« 30 % à la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés ;

« 13 % à la Caisse nationale des allocations familiales. »

« IV. - Les dispositions du I s'appliquent à compter de l'exercice comptable 1999 ; les dispositions du 3^o du II et du III sont applicables aux ver-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

sements effectués au profit des organismes visés au II de l'article L.

245-16 du code de la sécurité sociale à compter du 1^er janvier 2000.

« V. - La Caisse des dépôts et consignations verse en 2000, sur le résultat net de son activité pour compte propre dégagé au titre de l'exercice 1999, la somme de trois milliards de francs au fonds de réserve pour les retraites mentionné au deuxième alinéa de l'article L.

135-1 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance vieillesse.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance vieillesse.

L'amendement tend à rétablir le texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, sous réserve de deux ajouts précisant, d'une part, que le transfert de recettes réalisé au titre du prélèvement de 2 % sur les produits du patrimoine et de placements s'appliquera à compter du 1^er janvier 2000 et, d'autre part, que la Caisse des dépôts et consignations versera 3 milliards de francs en 2000.

Cet amendement a été accepté par la commission.

Je partage les angoisses de M. Préel et de M. Foucher.

Nous souhaitons ardemment que le fonds de réserve qui a été abondé symboliquement l'année dernière le soit effectivement le plus rapidement possible. Il a connu cette année une montée en puissance, mais n'oublions pas que ce sera à partir de 2006 et les années suivantes que nous aurons besoin de 66 milliards pour le régime général. Le fonds de réserve doit donc être effectivement abondé.

J'attends avec impatience les déclarations que fera le Premier ministre au mois de janvier, car on nous annonce des mesures concernant les retraites.

Je continue à dire oui au fonds de retraite. Il existe.

Soit ! Mais il doit être suffisamment abondé et complété par de l'épargne retraite dans le cadre du troisième étage de la fusée, si je puis dire - retraite de base, régime complémentaire, et deuxième régime complémentaire, non obligatoire celui-là.

Depuis ce matin, la réforme de 1993 a été évoquée à plusieurs reprises. Nous n'avons pas à la regretter dans la mesure où elle a satisfait les retraités. D'ailleurs, elle s'est faite sans qu'aucun retraité ne descende dans la rue, ce qui a été un exploit.

M. le président.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je dirai juste quelques mots, non pour ajouter à l'excellente présentation de l'amendement qu'a faite notre excellent rapporteur,...

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Merci.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

... mais pour insister sur le V de cet amendement.

La commission des affaires sociales a adopté, après concertation avec le président du conseil de surveillance de la Caisse des dépôts, l'honorable Jean-Pierre Balligand, une disposition qui vise à régulariser le transfert, vers le fonds de réserve pour les retraites, de 3 milliards de francs - ce n'est pas rien - prélevés sur les profits financiers exceptionnels réalisés par la Caisse des dépôts.

M. Jean-Luc Préel.

Le conseil d'administration a-t-il donné son accord ?

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Il s'agit là d'un apport substantiel, que vous aviez d'ailleurs annoncé, madame la ministre, lors de la présentation générale de votre texte. J'espère que, si les profits exceptionnels en question se révèlent supérieurs à 3 milliards, le supplément sera lui aussi affecté au fonds de réserve pour les retraites par le biais du collectif. Mais un premier pas est déjà fait, et il est important.

M. Claude Evin.

Très bien !

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement est favorable à l'amendement n^o 15 dans toutes ses composantes.

J'ai entendu le voeu du président de la commission, mais celui-ci comprendra que ce n'est pas à moi de lui répondre sur l'affectation des fonds de la Caisse des dépôts et consignations, même si je peux partager ce voeu dans son esprit.

M. Jean Le Garrec, président de la commission.

Je n'ai fait que lancer un appel !

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je voudrais par ailleurs rassurer M. Préel : 2 milliards ont été versés au fonds le 29 octobre, l'arrêté ayant été pris le 24. Nous ne serons donc pas en difficulté d'ici à la fin de l'année.

M. Jean-Luc Préel.

Très bien !

M. le président.

Je suis saisi de plusieurs sousamendements à l'amendement n^o

15. MM. Bur, Blessig, Préel, Foucher et Gengenwin ont présenté un sous-amendement, n^o 129, ainsi rédigé :

« Supprimer le I de l'amendement n^o

15. » La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Ce sous-amendement tend à supprimer le I de l'amendement n^o 15 et à obtenir des précisions du Gouvernement sur la création réelle de ce fonds et sur son abondement.

Nous sommes très heureux d'apprendre que le fonds a été créé la veille de la première lecture du projet de loi d^e financement et que, quelques jours plus tard, l'argent attendu est arrivé. On peut donc regretter qu'il n'y ait pas plus de lois de financement...

M. Claude Evin.

Ah non ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

... car cela permettrait de faire sortir des décrets qui ont des difficultés à paraître. Remarquons l'efficacité redoutable des discussions au Parlement ! (Sourires.)

M. le président.

Monsieur Préel, acceptez-vous de présenter ensemble les deux sous-amendements suivants, n^os 123 et 68 ? Cela nous ferait gagner du temps.

M. Jean-Luc Préel.

Volontiers, monsieur le président.

M. le président.

Le sous-amendement n^o 123, présenté par MM. Debré, Douste-Blazy, Rossi et les membres du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants, est ainsi rédigé :

« Supprimer l'avant-dernier alinéa (1^o ) du I de l'amendement n^o

15. » Le sous-amendement n^o 68, présenté par MM. Préel, Baguet, Coussain, Birraux, Rochebloine, Ferry, Gengenwin, Foucher et Morin, est ainsi rédigé :

« Dans l'avant-dernier alinéa (1^o ) du I de l'amendement n^o 15, après la différence : "L. 715-1", insérer les mots : "et le fonds veuvage". »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Le sous-amendement n^o 123 est défendu. Quant au sous-amendement n^o 68, il mérite une explication. Je ne comprends d'ailleurs pas que vous soyez si pressé de le voir disparaître. (Sourires.)

L'avant-dernier alinéa du I de l'amendement rétablissant l'article 10 prévoit l'affectation par la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés des excédents des fonds dont celle-ci a la gestion, à l'exception de ceux d'un régime spécial. Nous souhaitons que le fonds veuvage ne soit pas ponctionné.

Le fonds veuvage est, de manière importante et depuis de nombreuses années, excédentaire. Les cotisations de 0,10 % sont prélevées sur chaque salarié. Comme l'assurance veuvage ne consomme pas l'ensemble de ce fonds, nous pensons que l'excédent devrait servir à améliorer la situation des veufs et des veuves de notre pays.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les sous-amendements n^os 129, 123 et 68 ?

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Les trois sous-amendements en discussion n'ont pu être examinés par la commission - je le regrette d'autant plus que nous avons eu, pour une fois, du temps libre - car ils ne lui ont pas été présentés. Ils reprennent des amendements qui avaient été discutés lors de la première lecture.

Les deux premiers tendent à supprimer le versement de l'excédent de la CNAVTS au fonds de réserve pour les retraites.

Quant au sous-amendement n^o 68, il concerne l'assurance veuvage. Il est vrai que c'est là que réside le problème. D'un côté, il y a des cotisations et, de l'autre, des prestations. Les veuves, la FAVEC et Jean-Luc Préel, président du groupe d'étude sur les problèmes des conjoints survivants, souhaiteraient ardemment que les cotisations soient affectées aux prestations.

On demande par ailleurs la rédaction de rapports.

Il me semble que la question devrait être réexaminée dans le cadre de la commission des affaires sociales.

A titre personnel, je suivrai ce qui a été décidé en première lecture : je serai donc défavorable aux trois sousamendements, tout en comprenant le cri d'alarme lancé par Jean-Luc Préel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le cri d'alarme qu'a lancé M. Préel est un peu en contradiction avec ses sous-amendements : on ne peut à la fois demander que le problème des retraites soit réglé et supprimer l'abondement par les excédents de la CNAVTS.

J'ai entendu le cri, mais je ne saisis pas très bien sa cohérence avec les sous-amendements. C'est pourquoi je serai défavorable à ces derniers.

Les veufs et les veuves auront intérêt, comme tous les autres retraités, à ce que le problème des retraites soit réglé, et le fonds de réserve permettra de contribuer à ce règlement.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 129.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 123.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

68. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de trois autres sousamendements à l'amendement n^o

15. Monsieur Préel, acceptez-vous de les défendre en même temps ?

M. Jean-Luc Préel.

Volontiers, monsieur le président.

M. le président.

Le sous-amendement n^o 122, présenté par MM. Douste-Blazy, Rossi, Debré et les membres du groupe Union pour la Démocratie française-Alliance, du groupe Démocratie libérale et Indépendants et du groupe du Rassemblement pour la République, est ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa (3^o bis ) du II de l'amendement n^o 15, substituer au taux : "49 %", le taux : "10 %". »

Le sous-amendement n^o 121, présenté par MM. Debré, Douste-Blazy, Rossi et les membres du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la Démocratie française-Alliance et du groupe de la Démocratie libérale et Indépendants, est ainsi libellé :

« Rédiger ainsi les quatre derniers alinéas du III de l'amendement n^o 15 :

« 10 % du fonds mentionné à l'article L.

135-6 ;

« 30 % à la Caisse nationale d'assurance maladie ;

« 35 % à la Caisse nationale d'assurance vieillesse ;

« 25 % à la Caisse nationale des allocations familiales. »

Le sous-amendement n^o 67, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Gengenwin, Ferry, Foucher et Morin, est ainsi rédigé :

« Compléter l'amendement n^o 15 par le paragraphe suivant :

« VI. - Les Français ont la possibilité de souscrire à des fonds de partenariat retraite, ouverts à tout le monde.

« Ces fonds ont au moins 50 % de leurs avoirs investis en actions françaises. »

Monsieur Préel, vous avez la parole.

M. Jean-Luc Préel.

Les sous-amendements n^os 122 et 121 sont défendus. Je m'attarderai sur le sous-amendement n^o 67 car il est très important.

Nous souhaitons conforter nos régimes de retraite en aménageant un troisième étage. On sait que l'assurance vie intervient à ce niveau.

Pour les fonctionnaires, il existe le PREFON. Il est un peu étonnant qu'on ne l'ait pas étendu plus tôt à l'ensemble des salariés. Certains en bénéficient cependant, dans le cadre des associations de prévoyance qui ont créé un troisième étage de retraite à la faveur d'accords de branche ou d'entreprise.

Il nous paraît souhaitable de permettre aux Français de souscrire à des fonds de partenariat retraite ou d'épargne retraite. Ces fonds seraient ouverts à tous et 50 % de leurs avoirs au moins seraient investis en actions françaises.

Je rappelle que le président de notre assemblée, qui, jusqu'à plus ample information, est issu de la gauche de l'hémicycle, est d'autant plus favorable à une telle proposition que c'est lui qui l'a formulée. Tout le monde devrait être d'accord pour en accepter le principe.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les sous-amendements n^os 122, 121 et 67 ?

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Les sous-amendements n^os 122 et 121 n'ont pas été examinés par la commission.

A titre personnel, j'y suis défavorable.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Quant au sous-amendement n^o 67, nous avons longuement discuté, en première lecture, d'une proposition similaire. Il touche à un problème réel.

J'ai parlé tout à l'heure des besoins d'une épargneretraite. Jean-Luc Préel a apporté des éléments complémentaires.

Le sous-amendement n^o 67 n'a pas été examiné par la commission. En première lecture, elle avait rejeté une proposition similaire. En tant que rapporteur, je ne peux, en toute cohérence, que donner un avis défavorable à ce sous-amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 122.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 121.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

67. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

15. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 10 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Après l'article 10

M. le président.

Je suis saisi de deux amendements, n^os 130 et 70, pouvant faire l'objet d'une présentation commune.

L'amendement n^o 130, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Foucher, et Gengenwin, est ainsi rédigé :

« Après l'article 10, insérer l'article suivant :

« Le Gouvernement présentera au Parlement avant le 1^er mars 2000 un rapport relatif à la situation du fonds veuvage et au niveau des allocations accordées aux conjoints survivants. »

L'amendement n^o 70, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Baguet, Gengenwin, Birraux, Coussain, Rochebloine, Foucher et Morin, est ainsi rédigé :

« Après l'article 10, insérer l'article suivant :

« Le Gouvernement présentera au Parlement avant le 2 avril 2000 un rapport relatif à la situation du fonds veuvage et au niveau des allocations accordées aux conjoints survivants. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Des amendements similaires avaient déjà été déposés en première lecture. Les deux amendements n^os 130 et 70 sont quasi identiques et conformes à l'article 11 bis introduit par le Sénat.

J'ai bien entendu ce qu'a dit il y a quelques instants Mme la ministre : les veuves et les veufs de notre pays ont intérêt à ce que le régime de retraite par répartition soit conforté et à voir ainsi une partie de leurs problèmes résolue. Il n'en demeure pas moins que le fonds a été créé pour permettre de faire bénéficier immédiatement ceux et celles qui deviennent malheureusement veufs ou veuves.

L'assurance veuvage est soumise à des conditions de ressources extrêmement sévères, alors que le fonds est aujourd'hui excédentaire. Il serait donc souhaitable que nous disposions d'un rapport exposant clairement la situation du fonds et détaillant tout ce qui y est entré et sorti depuis son origine.

Nous souhaitons également que l'excédent ne soit pas ponctionné pour alimenter le fonds de réserve pour les retraites, mais qu'il puisse servir à améliorer la situation des veufs et des veuves de notre pays, qui connaissent de nombreuses difficultés - je pense notamment à la situation des polypensionnés et à la prise en compte du quotient familial dans les conditions de ressources.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur les deux amendements ?

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Nous avons longuement discuté du sujet en première lecture.

Les deux amendements n'ont pas été examinés par la commission. Celle-ci avait, en première lecture, rejeté des amendements similaires. Je donnerai donc un avis défavorable, tout en reconnaissant qu'une étude concernant le fonds veuvage est nécessaire.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 130.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

70. (L'amendement n'est pas adopté.)

Article 11 bis

M. le président.

« Art. 11 bis. - Le Gouvernement présentera au Parlement, avant le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, un rapport retraçant la situation du Fonds national de l'assurance veuvage depuis sa création. Ce rapport étudiera également les modalités d'une revalorisation significative du montant des prestations d'assurance veuvage. »

M. Jacquat, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 16, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 11 bis »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Cet amendement a été accepté par la commission. Les explications ont déjà été fournies.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

16. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 11 bis est supprimé.

Article 13 bis

M. le président.

« Art. 13 bis. - Pour les périodes d'activité antérieures au 1^er janvier 1973 accomplies dans les régimes d'assurance vieillesse de base des travailleurs non

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

^s alariés des professions artisanales, industrielles et commerciales, les intéressés peuvent effectuer un versement de cotisations arriérées, dès lors qu'ils sont à jour, à la date dudit versement, du paiement des cotisations échues depuis le 1^er janvier 1973 dans les régimes obligatoires d'assurance vieillesse et invalidité-décès de ces professions.

« Le montant au 1^er avril 1972 des cotisations faisant l'objet de cette régularisation de cotisations est revalorisé par application des coefficients dont ont été affectées les valeurs des points de retraite entre cette date et la date à laquelle est effectué le versement.

« La demande de régularisation doit porter sur l'intégralité des cotisations dues ; elle doit être présentée dans les deux années suivant l'entrée en vigueur du décret en Conseil d'Etat qui fixera les conditions d'application du présent article. »

M. Jacquat, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 17, ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa de l'article 13 bis, substit uer aux mots : "les deux années", les mots : "l'année". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

Cet amendement, relatif à la durée pendant laquelle les commerçants et artisans peuvent racheter leurs cotisations, a été adopté par la commission à l'unanimité. Il propose le retour au texte retenu par l'Assemblée nationale en première lecture.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

17. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 13 bis, modifié par l'amendement n^o

17. (L'article 13 bis, ainsi modifié, est adopté.)

Article 13 ter

M. le président.

« Art. 13 ter. - I. - Le cinquième alinéa (4^o ) de l'article L.

351-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : "Pour les assurés ayant servi de 1954 à 1962 en Afrique du Nord, ces dispositions s'appliquent y compris lorsqu'ils n'avaient jamais personnellement bénéficié de la qualité d'assuré social avant la date de leur incorporation."

« II. - L'augmentation des charges résultant du I pour les organismes de sécurité sociale concernés est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article.

M. Jean-Luc Préel.

Cet article, qui soulève un problème juridique délicat, me semble particulièrement important ; M. le rapporteur nous a d'ailleurs déclaré qu'il souhaitait le voir maintenu.

Pour les Français qui ont servi en Afrique du Nord et qui n'avaient jamais travaillé, donc jamais cotisé - avant leur départ, la loi prévoit que les trimestres passés en Afrique du Nord comptent. Pourtant, certains intéressés se voient opposer un refus par leur caisse de retraite.

Le Sénat a introduit cet article pour rappeler aux caisses qu'elles doivent appliquer la réglementation. Si nous introduisons de nouveau cette disposition dans la loi, j'espère qu'elles le feront.

M. le président.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Denis Jacquat, rapporteur.

La commission n'est pas favorable à cet article.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement non plus n'est pas favorable à cet article, qui n'apporte rien au droit existant.

M. le président.

Je mets aux voix l'article 13 ter. (L'article 13 ter n'est pas adopté.)

Article 14

M. le président.

Le Sénat a supprimé l'article 14.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Quelques mots, monsieur le président, à propos de l'article 14, mais aussi de l'article 15, sur lequel je m'étais également inscrit.

L'article 14 concerne le transfert sur l'assurance maladie du financement des centres de planification ou d'éducation familiale et des consultations de dépistage anonyme et gratuit du sida, et l'article 15 le transfert sur l'assurance maladie des dépenses liées aux cures de désintoxication suivies à l'hôpital.

Je souligne qu'il s'agit là d'un renoncement d'une extrême gravité de la part du Gouvernement, qui confie délibérément la charge de la prévention et de l'éducation sanitaire à l'assurance maladie. Ce n'est pourtant pas son travail. La France souffre déjà d'une défaillance particulièrement grave de la politique de prévention et d'éducation sanitaire, et ces deux articles vont encore l'aggraver. On met sur le dos de l'assurance maladie des dépenses qui étaient jusque-là assumées par l'Etat et qui, à n'en pas douter, relèvent de la santé publique.

Alors, je sais, le Gouvernement nous affirme qu'il va élaborer une grande loi sur la prévention et la santé publique. Mais ce ne sont que des mots, alors que les deux articles, c'est du concret. Nul doute que les dispositions de ce type, que vous multipliez, vont malheureusement conduire à une dégradation progressive de la situation de la branche maladie. On sait bien qu'il y a deux voies possibles. Celle que vous avez choisie, c'est-à-dire l'étatisation, rampante ou pas, sera rejetée, et elle se traduira par un échec. Et, finalement, contre l'avis de l'immense majorité des députés, sur tous les bancs, il faudra bien s'engager dans la seconde, celle d'une privatisation qui ne serait pas réglementée. Dans ces conditions, nous nous élevons avec la plus grande fermeté contre ces deux articles.

J'ajoute en défendant par avance les sous-amendements n^os 160, 161 et 162 suggérant que l'accord préalable du conseil d'administration de la CNAM soit recueilli - que la première des priorités, si l'on respecte un tant soit peu les partenaires sociaux, est de prévoir leur consultation quand on leur confie une nouvelle charge aussi conséquente.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je me contenterai de quelques mots, car Bernard Accoyer a dit l'essentiel.

Ces charges, qui sont transférées sur l'assurance maladie, devraient effectivement incomber incomber à l'Etat, me semble-t-il. C'est le cas pour les centres de dépistage gratuit et pour les centres de conseil familial, mais surtout pour les centres de lutte contre la toxicomanie, qui relèvent d'une fonction régalienne de l'Etat.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Je souhaiterais que le rapporteur nous réponde clairement, qu'il reconnaisse que l'Etat transfère ces dépenses sur l'assurance maladie. Seront-elles portées à la charge des hôpitaux,...

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Non !

M. Jean-Luc Préel.

... intégrées dans le budget global ou en recettes complémentaires ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Elles sont contractualisées !

M. le président.

M. Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a présenté un amendement, n^o 18, ainsi libellé :

« Rétablir l'article 14 dans le texte suivant :

« I. - Le troisième alinéa de l'article L.

355-23 du code de la santé publique est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les dépenses afférentes aux missions énoncées dans le présent article sont prises en charge par l'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L.

174-4 du code de la sécurité sociale.

« Un décret fixe les modalités d'application du présent article. »

« II. - Au chapitre IV du titre VII du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 9 intitulée : "Dépenses relatives aux prestations dispensées dans des consultations à vocation préventive" qui comprend l'article L.

174-16 ainsi rédigé :

« Art. L.

174-16. - I. - Les dépenses des consultations de dépistage anonymes et gratuites prévues à l'article L.

355-23 du code de la santé publique et réalisées dans les établissements de santé soumis au régime de financement institué à l'article L.

174-1 sont incluses dans la dotation globale annuelle des établissements concernés, dans les conditions prévues par l'article L.

174-1.

« La répartition des sommes versées aux établissements au titre de l'alinéa précédent est effectuée chaque année suivant la répartition de la dotation globale hospitalière pour l'année considérée, telle qu'elle résulte de l'application de l'article L.

174-2.

« Ces dépenses sont incluses dans l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements prévu à l'article L.

174-1-1.

« II. Les dépenses des consultations de dépistage prévues à l'article L. 355-23 du code de la santé publique et effectuées dans des structures autres que celles mentionnées au I sont prises en charge par l'assurance maladie sous la forme d'une dotation forfaitaire annuelle.

« Les modalités d'application du présent II sont fixées par décret. »

« III. - L'article 6 bis de la loi n^o 67-1176 du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances et abrogeant les articles L. 648 et L. 649 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. 6 bis. - Sans préjudice des dispositions du titre II du livre III du code la santé publique, les centres de planification ou d'éducation familiale peuvent, dans le cadre de leurs activités de prescription contraceptive et sous la responsabilité d'un médecin, assurer le dépistage et le traitement de maladies transmises par la voie sexuelle. Ils assurent de manière anonyme le dépistage et le traitement de ces maladies. Ils interviennent à titre gratuit en faveur des mineurs qui en font la demande et des personnes qui ne relèvent pas d'un régime de base d'assurance maladie ou qui n'ont pas de droits ouverts dans un tel régime. Dans ces cas, les dépenses relatives au dépistage et au traitement sont prises en charge par les régimes d'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie et à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements. Un décret pris après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France fixe les modalités d'application du présent article. Ce décret fixe également les conditions dans lesquelles les dépenses afférentes à ce dépistage et à ce traitement sont prises en charge par les organismes d'assurance maladie sur la base des tarifs déterminés dans les conditions prévues au chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale ».

« IV. - Les dispositions du présent article entrent en vigueur au 1^er janvier 2000. »

Sur cet amendement, M. Accoyer a présenté un sousamendement, n^o 160, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le début du deuxième alinéa du I de l'amendement n^o 18 :

« Sous réserve de l'avis conforme du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie, les dépenses afférentes... (Le reste sans changement). »

La parole est à M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, pour soutenir l'amendement n^o

18.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

C'est un amendement de rétablissement.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir le sous-amendement n^o 160.

M. Bernard Accoyer.

Je considère l'avoir défendu par mon intervention sur l'article, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur ce sous-amendement ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Le sous-amendement n^o 160 n'a pas été examiné par la commission, mais, si elle l'avait fait, elle aurait plutôt été défavorable.

M. Bernard Accoyer.

Pour quelles raisons ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Il a déjà été rejeté en première lecture.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n^o 18 et le sous-amendement n^o 160 ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Nous sommes favorables à l'amendement n^o 18 et défavorables au sous-amendement n^o 160.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. Bernard Accoyer.

Ainsi qu'aux partenaires sociaux !

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 160.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

18. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 14 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Article 15

M. le président.

Le Sénat a supprimé l'article 15.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 19, ainsi libellé :

« Rétablir l'article 15 dans le texte suivant :

« I. L'article 3 de la loi n^o 70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toximanie et la répression du trafic et de l'usage illicite des substances vénéneuses est ainsi rédigé :

« Art.

3. Les dépenses de prévention résultant du titre VI du livre III du code de la santé publique, ainsi que les dépenses de soins des personnes mentionnées à l'article L. 355-21 de ce code, sont à la charge de l'Etat.

« Toutefois, lorsque la cure de désintoxication est réalisée avec hébergement dans un établissement de santé, les dépenses afférentes à la cure sont prises en charge par les régimes d'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au remboursement ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. »

« II. Le second alinéa de l'article L. 628-5 du code de la santé publique est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Les dépenses d'aménagement des établissements de cure ainsi que les dépenses de soins entraînées par l'application des articles L. 628-1 à 628-3 sont prises en charge par l'Etat.

« Toutefois, lorsque la cure de désintoxication est réalisée avec hébergement dans un établissement de santé, les dépenses afférentes à la cure sont prises en charge par les régimes d'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au remboursement ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

« Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application des dispositions des deux alinéas précédents. »

« III. Au chapitre IV du titre VII du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est créé une section 10 ainsi rédigée :

« Section 10

« Dépenses afférentes aux cures de désintoxication

« Art.

L. 174-17. Dans les établissements de santé régis par l'article L. 174-1, les dépenses liées à une cure de désintoxication réalisées avec hébergement et prises en charge par l'assurance maladie au titre de l'article 3 de la loi n^o 70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de l'usage illicite des substances vénéneuses et de l'article L. 628-5 du code de la santé publique sont incluses dans la dotation globale annuelle des établissements concernés, dans les conditions prévues par l'article L. 174-1.

« La répartition des sommes versées aux établissements au titre du précédent alinéa est effectuée chaque année suivant la répartition de la dotation globale hospitalière pour l'année considérée, telle qu'elle résulte de l'application de l'article L. 174-2.

« Les dépenses mentionnées au premier alinéa sont incluses dans l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements prévu à l'article L. 174-1-1. »

« IV. Les dispositions du présent article entrent en vigueur au 1^er janvier 2000. »

Sur cet amendement, M. Accoyer a présenté deux sous-amendements, n^os 161 et 162.

Le sous-amendement n^o 161 est ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa du I de l'amendement n^o 19, après le mot : "Toutefois", insérer les mots : ", sous réserve de l'avis conforme du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie,". »

Le sous-amendement n^o 162 est ainsi rédigé :

« Au début de l'avant-dernier alinéa du II de l'amendement n^o 19, après le mot : "Toutefois", insérer les mots : ", sous réserve de l'avis conforme du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie,". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n^o

19.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement de rétablissement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Il est important que les toxicomanes en cure de désintoxication soient considérés comme des malades, qui ont besoin d'actes médicaux. C'est par conséquent l'assurance maladie qui doit les prendre en charge.

Nous sommes donc favorables à l'amendement de la commission, qui tend à rétablir l'article 15.

M. le président.

Les sous-amendements n^os 161 et 162 de M. Accoyer ont été par avance défendus...

M. Jean-Luc Préel.

Oui !

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur ces sous-amendements ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Avis défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 161.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 162.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

19. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 15 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Article 16

M. le président.

« Art. 16. - I. - Le livre VII du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1^o L'intitulé du livre VII est ainsi rédigé : "Etablissements de santé, thermo-climatisme, laboratoires et centres de santé" ;

« 2^o Il est ajouté un titre IV ainsi rédigé :

«

TITRE IV

« Centres de santé

« Art. L.

765-1. - Les centres de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

« Ils sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, à l'exception des établissements de santé mentionnés au titre I^er du présent livre, soit par des collectivités territoriales. Ils sont soumis, dans des conditions fixées par décret, à l'agrément de l'autorité administrative , sous réserve du résultat d'une visite de conformité, au vu d'un dossier justifiant que ces centres fonctionnent dans des conditions conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité. Seuls les centres de santé agréés peuvent dispenser des soins aux assurés sociaux. »

« II. - La section 7 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée :

« Section 7

« Centres de santé

« Art. L.

162-32. Les caisses primaires d'assurance maladie versent aux centres de santé qui ont adhéré à la convention nationale dans les conditions prévues à l'article L.

162-32-2 une subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres en application de l'article L.

241-1 pour les personnes qu'ils emploient et qui relèvent des catégories de praticiens ou d'auxiliaires médicaux relevant des sections 1 et 2 du présent chapitre.

« Lorsque le personnel des centres de soins infirmiers est affilié aux assurances sociales agricoles, la partie des cotisations d'assurance maladie versées en application de l'article 1031 du code rural est prise en charge par la caisse de mutualité sociale agricole compétente et imputée sur les dépenses d'assurance maladie.

« Les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance de frais pour la part garantie par l'assurance maladie.

« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret.

« Art. L.

162-32-1. - Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les centres de santé sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre Caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de santé créés et gérés par des collectivités territoriales et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de santé privés.

« Cette convention détermine notamment :

« 1^o Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des centres de santé ;

« 2^o Les conditions générales d'application des conventions mentionnées aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre aux différents professionnels exerçant dans des centres de santé ; ces conditions ne peuvent pas modifier les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires déterminés par ces conventions ;

« 3^o Les modalités d'organisation des actions de prévention sanitaire menées par les centres de santé ;

« 4^o Les mesures jugées appropriées pour favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux et garantir la qualité et la coordination des soins ;

« 5^o Supprimé ;

« 6^o Les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des centres de santé et notamment d'actions de prévention et d'éducation pour la santé.

« Chaque année, une annexe à la convention fixe l'objectif de dépenses des centres de santé et détermine les mesures permettant de favoriser le respect de cet objectif.

« Art. L.

162-32-2. La convention nationale, ses annexes et avenants sont approuvés dans les conditions prévues à l'article L.

162-15.

« Elle est applicable aux centres de santé qui font connaître à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils sont situés, dans un délai fixé par cette convention, qu'ils souhaitent y adhérer.

« A défaut de convention nationale, les tarifs applicables aux centres de santé sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre. Ces dispositions sont également applicables aux centres de santé qui n'ont pas adhéré à la convention nationale.

« Art. L.

162-32-3. La caisse primaire d'assurance maladie peut décider de placer un centre de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par ladite convention ; cette décision doit être prononcée selon les conditions prévues par cette convention et permettre au centre de présenter ses observations ; elle ne fait pas obstacle à l'application des dispositions de l'article L.

133-4 et du chapitre V du titre IV du livre I^er

« Lorsqu'un centre de santé est placé hors de la convention par la caisse primaire d'assurance maladie, les tarifs qui lui sont applicables sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre. »

« III. L'ensemble des centres de santé agréés dans le c adre des dispositions applicables avant l'entrée en vigueur de la présente loi conservent le bénéfice de l'agrément qui leur a été antérieurement accordé. »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. Préel a présenté un amendement, n^o 97, ainsi rédigé :

« Dans l'avant-dernier alinéa du I de l'article 16, substituer aux mots : "participent à", les mots : "mettent en oeuvre". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Il convient de reconnaître la vocation sociale des centres de santé en la mentionnant et pas seulement en indiquant leur participation aux actions sociales.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

97. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 20, ainsi rédigé :

« Substituer aux deux dernières phrases du dernier alinéa du I de l'article 16, l'alinéa suivant :

« Ils sont soumis dans des conditions fixées par décret, à l'agrément de l'autorité administrative, sous réserve du résultat d'une visite de conformité, au vu d'un dossier justifiant que ces centres fonctionneront dans des conditions conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité. L'agrément vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, au sens de l'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit de rétablir une partie seulement du texte adopté en première lecture, parce que nous avons tenu compte du bon travail effectué par le Sénat sur cette partie du projet de loi de financement, et en particulier de la nécessité de réintroduire dans l'article L. 765-1 du code de la santé publique les éléments relatifs à l'agrément des centres de santé.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

20. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement n^o 21, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le II de l'article 16 :

« II. - La section 7 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée :

« Section 7

« Centres de santé

« Art. L. 162-32. - Les caisses primaires d'assurance maladie versent aux centres de santé une subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres en application de l'article L. 241-1 pour les personnes qu'ils emploient et qui relèvent des catégories de praticiens ou d'auxiliaires médicaux relevant des sections 1 et 2 du présent chapitre.

« Lorsque le personnel des centres de soins infirmiers est affilié aux assurances sociales agricoles, la partie des cotisations d'assurance maladie versées en application de l'article 1031 du code rural est prise en charge par la caisse de mutualité sociale agricole compétente et imputée sur les dépenses d'assurance maladie.

« Les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux de la dispense d'avance de frais pour la part garantie par l'assurance maladie.

« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret.

« Art. L. 162-32-1. - Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les centres de santé sont définis par un accord national conclu pour une durée au plus égale à cinq ans par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins infirmiers, ainsi qu'une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents.

« Cet accord détermine notamment :

« 1^o Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des centres de santé ;

« 2^o Les conditions générales d'application des conventions mentionnées aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre aux différents professionnels exerçant dans des centres de santé ; ces conditions ne peuvent pas modifier les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires déterminés par ces conventions ;

« 3^o Les modalités d'organisation des actions de prévention sanitaire menées par les centres de santé ;

« 4^o Les mesures jugées appropriées pour favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux et garantir la qualité et la coordination des soins ;

« 5^o Les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des centres de santé et notamment d'actions de prévention et d'éducation pour la santé.

« Art. L. 162-32-2. - L'accord national, ses annexes et avenants sont approuvés dans les conditions prévues à l'article L. 162-15.

« Il est applicable aux centres de santé qui font connaître à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils sont situés, dans un délai fixé par cet accord, qu'ils souhaitent y adhérer.

« A défaut d'accord national, les tarifs applicables aux centres de santé sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre. Ces dispositions sont également applicables aux centres de santé qui n'ont pas adhéré à l'accord national.

« Art. L.

162-32-3. La caisse primaire d'assurance maladie peut décider de placer un centre de santé hors de la convention pour violation des engagements prévus par l'accord national ; cette décision doit être prononcée selon les conditions prévues par cet accord et permettre au centre de présenter ses observations ; elle ne fait pas obstacle à l'application des dispositions de l'article L.

133-4 et du chapitre V du titre IV du livre I^er

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« Lorsqu'un centre de santé est placé hors de la convention par la caisse primaire d'assurance maladie, les tarifs qui lui sont applicables sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un rétablissement pur et simple du texte adopté en première lecture.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Sur l'amendement n^o 21, je suis saisi de plusieurs sous-amendements.

M. Préel a présenté un sous-amendement, n^o 72, ainsi rédigé :

« Dans le huitième alinéa de l'amendement n^o 21, substituer aux mots : "une ou plusieurs organisations représentatives", les mots : "au moins une organisation représentative des centres de santé créés et gérés par des collectivités territoriales et une organisation représentative des centres de santé privés". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Ce sous-amendement, qui me paraît relativement important, a le soutien des syndicats des centres de santé. Il y a plusieurs sortes de centres de santé. Il est par conséquent très important que les décisions prises par une organisation de centres de santé ne puissent pas être imposées à l'ensemble du secteur.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. Jean-Luc Préel.

J'aurais souhaité une réponse plus précise...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Nous avons déjà répondu en première lecture.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Les centres situés en zone rurale, par exemple, fonctionnent différemment de ceux qui sont gérés par des collectivités territoriales. Imaginez qu'un accord soit obtenu par ces derniers ; l'imposer aux autres, sans discussion préalable, ne me paraîtrait pas d'une bonne politique.

Je ne comprends pas que vous vous contentiez de répondre « défavorable ». Cela mériterait une explication plus approfondie.

M. le président.

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Lors de l'examen de l'article 16 par le Sénat, nous avons eu l'occasion d'évoquer les raisons pour lesquelles nous étions opposés à ces dispositions.

Je prends note, monsieur le député, de votre souci de voir l'accord national qui devrait être conclu entre l'assurance maladie et les centres de santé signé par des parties représentatives de l'ensemble des centres de santé. Le Gouvernement partageait d'ailleurs cette préoccupation.

Il est vrai que les organismes gestionnaires des centres de santé sont extrêmement variés : associations, congrégat ions, mutuelles, collectivités territoriales, caisses de sécurité sociale.

Mais aujourd'hui, il n'existe qu'une seule organisation représentative, celle des centres gérés par les collectivités territoriales. Aussi votre amendement irait-il à l'encontre de votre objectif, puisqu'il aboutirait à donner un droit de veto à cette organisation. Et ce ne serait certainement pas satisfaisant.

En outre, l'ensemble des organisations gestionnaires des centres de santé est rassemblé dans le regroupement national des organismes gestionnaires des centres de santé. Le choix du Gouvernement, qui a d'ailleurs été arrêté après une concertation avec les gestionnaires, me paraît plus apte à garantir la représentativité des signataires.

Voilà les raisons pour lesquelles je suis défavorable à ce sous-amendement.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

72. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mme Jacquaint, Mme Fraysse, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un sous-amendement, n^o 150, ainsi rédigé :

« Compléter le huitième alinéa (art. L. 162-32-1) de l'amendement n^o 21 par les mots : "après avis consultatif des organisations représentatives des professionnels des centres de soins infirmiers, médicaux, dentaires et polyvalents". »

La parole est à M. Claude Billard.

M. Claude Billard.

L'article relatif au fonctionnement et aux missions des centres de santé constitue une avancée certaine pour l'accès aux soins de qualité pour tous.

Bien que nombre de députés de droite aient déposé des amendements en première lecture pour dénaturer ces activités, le Sénat n'a que peu modifié cet article. Cela démontre la reconnaissance des actions et du travail des centres et de leur personnel. Toutefois, le travail en commission a conduit à rétablir le texte initial, ce qui était bien évidemment nécessaire. Mais à nos yeux, d'autres améliorations sont indispensables, notamment pour introduire un volet citoyen et démocratique.

C'est pourquoi le groupe communiste et apparentés a déposé ce sous-amendement, qui vise à modifier le système de ratification de l'accord entre les gestionnaires et la Caisse nationale d'assurance maladie. Cette modification rendrait obligatoire la consultation des organisations professionnelles des personnels de santé exerçant dans ces établissements. En effet, compte tenu des répercussions d'ordre déontologique que certaines dispositions de l'accord peuvent avoir, et dans le souci de renforcer son caractère démocratique, il apparaît nécessaire de solliciter l'avis des praticiens.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable. Nous nous sommes déjà expliqués sur ce point en première lecture.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 150.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

M. Préel a présenté un sous-amendement, n^o 71, ainsi rédigé :

« Compléter le onzième alinéa (2^o ) de l'amendement n^o 21 par les mots : "lorsque ces conditions touchent à l'exercice professionnel des médecins,

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

chirurgiens, dentistes et auxiliaires médicaux des centres de santé, elles n'entrent en application qu'après accord des organisations représentatives de chacune des professions pour ce qui les concerne". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Lorsque les conditions générales d'application des conventions touchent à l'exercice d'une p rofession, celle des médecins ou des chirurgiensd entistes, par exemple, il est souhaitable d'obtenir l'accord des organisations représentatives de la profession.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est quasiment le même problème que celui sur lequel nous venons de discuter.

Nous nous en sommes déjà expliqués en première lecture.

Avis défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

71. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Mme Jacquaint, Mme Fraysse, M. Gremetz et les membres du groupe communiste ont présenté un sous-amendement, n^o 151, ainsi rédigé :

« Après le quatorzième alinéa (5^o ) de l'amendement n^o 21, insérer les trois alinéas suivants :

« Le suivi et l'application de l'accord national sont assurés par une instance nationale qui comprend notamment des représentants des caisses nationales d'assurance maladie, des organisations représentatives des gestionnaires et professionnels de centre de santé.

« Cette instance est, en outre, habilitée à formuler des propositions sur le fonctionnement des centres de santé et l'évolution de leurs missions.

« La composition de cette instance est déterminée par décret. »

La parole est à M. Claude Billard.

M. Claude Billard.

Nous continuons de penser qu'il vaut mieux se répéter que se contredire. C'est pourquoi je défendrai ce sous-amendement.

Les centres de santé seront régis selon les règles prévues à l'article 16. Certaines sont des normes législatives et d'autres, nombreuses, seront définies par une convention signée entre la CNAM et les gestionnaires.

L'article 16 fixe le cadre de ces dispositions, à négocier entre les partenaires. L'ensemble du dispositif permettra aux centres de santé de remplir au mieux les missions qui leur ont été assignées.

Toutefois, il serait intéressant de créer un organisme ayant pour but de suivre l'accord. La composition de cette structure, représentant l'ensemble des parties des centres de santé, dans leur diversité, permettrait un travail d'étude et de réflexion, pour un fonctionnement efficace, mais aussi pour suivre l'évolution nécessaire des missions.

L'adoption du sous-amendement n^o 151 ne remettrait pas en cause les prérogatives des gestionnaires et de la CNAM, mais il serait utile dans un système de soins en pleine évolution.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Avis défavorable. S'il est nécessaire de mettre en place une procédure de suivi des accords, il est souhaitable, dans un souci de promotion de la vie conventionnelle, de laisser les partenaires en définir eux-mêmes les modalités. Je pense que le législateur n'a pas à s'y immiscer.

M. Bernard Accoyer.

On pourrait dire la même chose pour les professions libérales.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Même avis que la commission, pour les mêmes raisons.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 151.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. Bernard Accoyer.

Je demande la parole, pour répondre au Gouvernement sur l'amendement n^o

21.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Depuis l'époque où M. Ralite était aux affaires, les centres de santé étaient évalués comme des instruments présentant certes un certain intérêt dans des cas particuliers, mais aussi des inconvénients sérieux, pour ce qui est de la bonne gestion des dossiers, mais surtout du rendement financier. En tout cas, l'IGAS était de cet avis.

Tous les organismes qui ont en charge les centres de santé, qu'il s'agisse de collectivités ou de mutuelles, connaissent les déficits chroniques de ces établissements.

Et curieusement, comme la CNAM n'a pas manqué de l'observer, le Gouvernement ne propose pas de mécanisme régulant les dépenses déclenchées par les centres de santé.

En première lecture, j'avais interpellé et le rapporteur et le Gouvernement sur le déséquilibre fondamental existant entre le traitement réservé aux centres de santé, d'une part, et aux professionnels libéraux, d'autre part.

Lorsque l'enveloppe est dépassée, les centres de santé ne sont pas sanctionnés, alors que les professionnels libéraux le sont, par le biais des lettres flottantes introduites à l'article 17.

Cela démontre l'iniquité du système retenu, annulé d'ailleurs l'année dernière par la juridiction constitutionnelle. Nous pouvons penser que cette dernière examinera avec beaucoup d'attention le nouveau système que vous proposez lorsque nous lui déférerons l'article 17, avec le reste du texte. Et probablement en tirera-t-elle les mêmes conclusions.

Tous ces professionnels ont la même formation, font le même travail, c'est-à-dire dispenser des soins selon leur savoir, aux mêmes personnes, c'est-à-dire à des hommes, des femmes et des enfants qui sont malades. Or ceux qui exercent dans les centres de santé ne seront aucunement touchés en cas de dépassement de l'enveloppe affectée, tandis que ceux des professions libérales se verront infliger une sanction financière sous la forme d'une baisse de tarif, qui fera que plus ils travailleront, moins ils gagneront.

Il y a là, résumée en quelques mots, toute l'iniquité du dispositif conventionnel proposé par le Gouvernement.

Voilà pourquoi nous nous opposons à la réintroduction du II de cet article 16.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

21. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, les amendements n^os 65 corrigé et 64 de Mme Jacquaint, 62 et 63 de Mme Fraysse et 61 de Mme Jacquaint n'ont plus d'objet.

Je suis saisi de deux amendements, n^os 22 et 66, pouvant être soumis à une discussion commune.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

L'amendement n^o 22, présenté par M. Evin, rapporteur, est ainsi rédigé :

« Compléter le III de l'article 16 par les mots et l'alinéa suivants : "par l'autorité administrative tant qu'ils répondent aux caractéristiques de cet agrément". »

« Pour ceux des centres qui ne remplissent pas les c onditions prévues au deuxième alinéa de l'article L.

765-1 du code de la santé publique, les tarifs applicables sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1, 2 et 3 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale. »

L'amendement n^o 66, présenté par Mmes Jacquaint et Fraysse, M. Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste, est ainsi rédigé :

« Compléter le III de l'article 16 par la phrase suivante : "Pour ceux des centres qui ne remplissent pas les conditions prévues à l'article L.

162-32, les tarifs applicables sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections 1, 2 et 3 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n^o

22.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de conséquence qui concerne la modification que nous avons introduite tout à l'heure et qui vient du Sénat.

M. le président.

La parole est à M. Claude Billard, pour défendre l'amendement n^o

66.

M. Claude Billard.

Il est défendu, monsieur le président.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n^o 66 ?

M. Claude Evin, rapporteur.

L'amendement n^o 66 relève de la même philosophie, mais j'ai tendance à considérer que la rédaction de l'amendement de la commission est meilleure.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement est favorable à l'amendement n^o 22 et défavorable à l'amendement n^o

66.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

22. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'amendement n^o 66 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'article 16, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 16, ainsi modifié, est adopté.)

Article 17

M. le président.

« Art. 17. - I. - Le I de l'article L.

162-5-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Elle met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés. »

« II. - L'article L.

162-5-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-3. - I. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse annuelle des résultats de l'exercice, les parties conventionnelles constatent un dépassement de l'objectif prévisionnel, elles recensent les postes de dépenses concernés et arrêtent, dans l'annexe annuelle mentionnée à l'article

L. 162-5-2, la liste des contrats régionaux d'objectifs et de moyens applicables à ces postes pour l'année suivante.

« Avant le 1^er mars de l'exercice suivant, les contrats régionaux d'objectifs et de moyens conclus dans chaque région par les représentants des organisations signataires de la convention et les unions régionales de caisses d'assurance maladie fixent des objectifs pour chacun de ces postes en fonction :

« 1^o Du respect des objectifs mentionnés aux troisième (1^o ) et quatrième (2^o ) alinéas de l'article L.

162-5-2 ;

« 2^o De l'évolution du niveau relatif et des caractéristiques de l'activité des médecins, notamment en ce qui concerne leurs prescriptions ;

« 3^o Des évaluations réalisées par l'union des médecins exerçant à titre libéral et mentionnées à l'article 8 de la loi n^o 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie ;

« 4^o Des actions de formation médicale continue visées à l'article L.

367-2 du code de la santé publique ;

« 5^o De l'importance des dépassements d'honoraires ;

« 6^o Du respect des références médicales opposables.

« Chaque médecin est informé, dans un délai de huit jours, des éléments établis dans le contrat régional d'objectifs et de moyens.

« Un bilan d'application des contrats régionaux est effectué en fin d'exercice. Les partenaires conventionnels en tirent les conséquences dans le contenu de l'annexe annuelle prévue à l'article L.

162-5-2.

« II. - Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles, en l'absence de dispositions conventionnelles prévues par le I ou en cas de carence des parties à la convention, les organismes du régime général de l'assurance maladie mettent en oeuvre les dispositions prévues par le présent article. »

Sur l'article 17, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Nous arrivons à l'un des articles les plus importants de ce texte.

Il est important par son nombre de pages : treize dans sa version d'origine ! Il l'est aussi parce qu'il établit les nouvelles relations de la CNAM avec le Gouvernement et les professions de santé. Il l'est enfin parce qu'il institue un nouveau mode de sanctions collectives par des lettres clés flottantes, afin de pallier la censure du Conseil constitutionnel de l'année dernière.

L'architecture proposée renforcera les barrières et les rigidités entre diverses enveloppes, alors que chacun souhaite aujourd'hui leur plus grande fongibilité - entre les établissements, l'ambulatoire et le médico-social.

Pour nous, la réforme Juppé consistait à faire voter par le Parlement un ONDAM fondé sur les besoins, établi par les conférences régionales et la conférence nationale de santé. Curieusement, il est très peu fait mention ici des propositions faites par cette dernière.

L'ONDAM serait ensuite confié à la CNAM, les relations entre le Gouvernement et la CNAM étant régies sur la base de contrats pluriannuels. D'autres contrats seraient passés enfin entre la CNAM et les CPAM, et entre la CNAM et les professionnels de santé. Qui dit contrat dit responsabilisation de chacun des acteurs.

Voilà, selon nous, le mode de fonctionnement souhaitable - pour ne pas dire idéal - du système de santé.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Depuis deux ans, le ministère est intervenu à plusieurs reprises auprès des professionnels en passant « au-dessus de la tête » de la CNAM et sans tenir compte des conventions signées par ailleurs. Ce fut notamment le cas pour les dentistes.

Aujourd'hui, vous allez confier à la CNAM la gestion de l'ambulatoire tout en l'encadrant strictement par de nombreux garde-fous et en gardant la main in fine . Cela signifie que le ministère pourra intervenir lorsque les propositions de la CNAM ne lui conviendront pas. L'autonomie de la CNAM nous paraît donc tout à fait illusoire.

C'est une fausse autonomie ! Comme vous gardez par ailleurs la gestion de l'hôpital et du médicament et que vous récupérez celle des cliniques, nous nous dirigeons tout droit vers l'étatisation de notre protection sociale - ce qui est pour nous une critique essentielle.

Autre critique importante : vous séparez davantage encore l'ambulatoire de l'hospitalisation, créant un véritable mur à l'époque où chacun réclame la fongibilité des enveloppes. Celle-ci permettrait de tenir compte des prescriptions faites à l'hôpital en consultation, aux urgences, à la sortie des malades et de gérer l'hospitalisation à domicile, laquelle est d'ailleurs relativement peu importante dans de nombreux départements.

Je terminerai sur le principe de la sanction collective instituée par les lettres clés flottantes. C'est pour nous la plus perverse des sanctions collectives. Le médecin qui aura de bonnes pratiques, qui appliquera les références médicales opposables, qui prendra le temps d'écouter ses malades sera sanctionné si ses collègues n'ont pas de bonnes pratiques. Cela nous paraît tout à fait anormal, et nous n'acceptons donc pas cette proposition.

Le Sénat a heureusement modifié votre article. Il l'a simplifié de façon importante, réduisant ses treize pages en deux pages environ, en allant vers l'individualisation des pratiques et vers la régionalisation. Nous souhaitons donc en rester à la version votée par le Sénat.

M. le président.

La parole est à M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer.

Cet article 17 emporte, hélas ! des conséquences particulièrement préjudiciables.

Il signe la fin de la vie conventionnelle. Voilà plus de trente ans que les professions de santé en France vivaient sous le régime conventionnel. C'est un mode d'échange qui a fait ses preuves. Il est vrai que le Gouvernement n'y prête guère attention ; on a eu l'occasion de le constater récemment à plusieurs reprises.

Ce qui est grave, c'est qu'on touche à la liberté la plus fondamentale de nos concitoyens, celle d'accéder librement aux professionnels de leur choix dans des conditions qui, jusqu'à présent, étaient couvertes par l'assurance maladie.

Désormais, les carcans se multiplient. A l'article précédent, on affichait clairement l'intention de développer les centres de santé, qui sont l'expression de la collectivisation de la dispensiation des soins. A l'article 17, on passe au-dessus du travail conventionnel en créant des dispositions qui précisent au niveau de l'Etat - c'est bien l'étatisation - les mesures qui seront appliquées. Ainsi en est-il de l'activité, du volume d'activité, des dépassements d'enveloppe - et bientôt des dépassements d'enveloppe par spécialité et par profession.

On préconise un système de sanctions collectives, généralisées et aveugles, par le biais de lettres clés flottantes, tout en accroissant le rôle des services du contrôle médical. Ceux-ci n'ont d'ailleurs pas les moyens de l'assumer.

Qu'il s'agisse du contrôle de certaines prescriptions - arrêts de travail ou transport -, de l'interpellation ou de la convocation autoritaire de ceux qui ont dépensé trop et qui risquent des sanctions, ces services risquent même, comme l'a souligné notre collègue Bacquet, de se heurter à des problèmes de responsabilité, non seulement médicolégale, mais pénale.

Ces dispositions, ainsi que celles qui prévoient de développer des filières ou de déroger systématiquement aux m écanismes conventionnels, sont pour la plupart contraires à la Constitution. Comme le rapport du Sénat le démontre avec beaucoup de clarté, certains points seront soulevés devant le Conseil constitutionnel.

Il est normal que nous soyons inquiets. Cet article porte atteinte de façon probablement mortelle au système de soins libéral auquel les Français sont tant attachés.

Ce système mourra d'autant plus vite que vous méconnaissez délibérément le transfert d'activités depuis le secteur hospitalier, lui-même soumis à des contraintes financières et que vous renoncez à réformer, vers le secteur libéral.

De leur côté, les cliniques se voient imposer de nouvelles contraintes, après la diminution des tarifs intervenue en cours d'année. Soumises à des prescriptions de plus en plus coûteuses en matière de sécurité sanitaire, obligées d'appliquer les 35 heures, elles sont de plus en plus nombreuses à déposer leur bilan.

Voilà la réalité : un système de soins ambulatoires étatisé qui ne pourra supporter la révolution que vous lui imposez et un système d'hospitalisation privée étranglé financièrement ! Nous ne pouvons accepter toutes ces dispositions.

Nous sommes donc résolument opposés à la réintroduction de l'article 17.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

L'article 17 et l'article 24 constituent la base du mécanisme de contrôle des dépenses d'assurance maladie que vous entendez instaurer. Or nous sommes critiques à l'égard de cet article 17 comme à l'égard de l'article 24 et des conceptions qui les soustendent.

Votre idée du contrôle des dépenses de santé repose sur une coupure totale entre l'hospitalisation et la médecine de ville. Votre choix consiste, pour l'hospitalisation, à enfermer les établissements dans des budgets globaux, et, pour la médecine de ville, à instaurer un mécanisme de sanction collective.

Le fait d'avoir scindé les responsabilités dans l'application des mesures de contrôle des dépenses - ARH pour l'hospitalisation et CNAM pour la médecine de ville nous paraît un contresens, tant il est vrai qu'aujourd'hui mon collègue Jean-Luc Préel l'a fort bien expliqué - chacun considère que la fongibilité des enveloppes est une nécessité. Ces deux formes de médecine que sont l'hospitalisation et la médecine de ville doivent se rencontrer et permettre la mise au point de filières de soins. Mais ce travail d'organisation de l'offre de soins et de coopération est « cassé » par l'instauration de la dualité du contrôle.

Mais j'en viens à l'article 17 et aux dépenses de médecine de ville. Vous donnez un mandat précis à la CNAM, et vous lui imposez une méthode de contrôle. Vous ne laissez aucune liberté réelle d'intervention aux caisses d'assurance maladie. Le mécanisme est fixé par la loi.

Ce mécanisme ressemble comme un frère à celui que vous aviez proposé l'année dernière et qui a fait l'objet d'une censure de la part du Conseil constitutionnel. En

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

effet, modifier les tarifs - naturellement à la baisse - s'il y a dépassement des enveloppes fixées par le Parlement ou, instaurer un reversement d'honoraires revient strictement au même sur le plan économique. Il est fort probable que le juge constitutionnel estimera également que cela revient au même sur le plan juridique.

La voie que vous avez choisie est définitivement vouée à l'échec. On ne pourra pas contrôler les dépenses de santé en fixant des enveloppes nationales globales, rigides, non révisables, ni en instituant des mécanismes de sanction destinés à imposer à la médecine libérale et aux professions de santé libérale de se conformer aux objectifs fixés par le Parlement.

Ce mécanisme provoquera, à juste titre, la révolte des professions concernées. Il est totalement injuste dans la mesure où les professionnels vertueux sont sanctionnés au même titre, et plus encore, que ceux qui l'ont été moins.

Il serait temps d'en prendre conscience et d'envisager autre chose.

Nous devons nous inspirer de ce que font d'autres pays où la santé est à un niveau au moins aussi élevé que dans le nôtre. Ce sont vers des solutions de décentralisation, de responsabilisation des professions de santé et des assureurs maladie qu'il faut s'orienter.

Telles sont les propositions de l'opposition et les raisons de notre hostilité fondamentale à l'article 17.

Voilà pourquoi nous pensons que cet article, qui s'inspire directement de politiques passées, est, comme ces politiques passées, condamné à échouer.

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 23, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi l'article 17 :

« I. - L'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1^o Les deux derniers membres de phrase du 2^o deviennent le dernier alinéa de l'article ;

« 2^o Le 2^o est supprimé ;

« 3^o Les 3^o , 4^o et 5^o deviennent respectivement les 2^o , 3^o et 4^o ;

« 4^o Après le 4^o , sont insérés un 5^o et un 6^o ainsi rédigés :

« 5^o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des professionnels mentionnés au 1^o participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des professionnels mentionnés au 1^o , des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« 6^o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des professionnels mentionnés au 1^o ." ;

« 5^o Dans le huitième alinéa, les mots : "du 4^o " sont remplacés par les mots : "du 3^o " ;

« 6^o Les neuvième à douzième alinéas sont supprimés ;

« 7^o Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour la mise en oeuvre des 5^o et 6^o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »

« II. - Après le 5^o de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

« 6^o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des infirmiers participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des infirmiers, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b cidessus ;

« 7^o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des infirmiers.

« Pour la mise en oeuvre des 6^o et 7^o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1. »

« III. - L'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1^o Après le 6^o , il est inséré un 7^o et un 8^o ainsi rédigés :

« 7^o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des masseurs-kinésithérapeutes participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des masseurs-kinésithérapeutes, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« 8^o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités a utres que curatives des masseurs-kinésithérapeutes » ;

« 2^o Après le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour la mise en oeuvre des 7^o et 8^o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L.162-31-1. »

« IV. L'article L.

162-14 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1^o Au premier alinéa, les mots : "une ou plusieurs organisations syndicales membres du comité professionnel national de la biologie mentionné à l'article L.

162-14-1" sont remplacés par les mots : "une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale" ;

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« 2^o Après le 4^o , il est inséré un 5^o et un 6^o ainsi rédigés :

« 5^o Le cas échéant :

« a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

« b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale participant à ces réseaux ;

« c) Les droits et obligations respectifs des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

« 6^o Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des analyses de biologie médicale ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale. »

;

« 3^o Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour la mise en oeuvre des 5^o et 6^o , il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L.

162-31-1. »

« V. Au chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 3.1 intitulée : "Dispositions communes aux conventions prévues aux sections 1, 2 et 3", comprenant une sous-section 1 intitulée : "Conditions d'application des conventions, de leurs annexes et avenants" comprenant l'article L.

162-15 ainsi rétabli :

« Art. L.

162-15. Sous réserve des dispositions de l'article L.

162-15-3, les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre, leurs annexes et avenants sont transmis, lors de leur conclusion ou d'une tacite reconduction, par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés aux ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget. Le Conseil national de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes est consulté par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions. L'avis rendu est transmis simultanément à la caisse et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Les conventions, annexes et avenants sont approuvés par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et du budget. Ils sont réputés approuvés si les ministres n'ont pas fait connaitre à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées, dans le délai de quarante-cinq jours à compter de la réception du texte, qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins.

« Toutefois, lorsque la non-conformité aux lois et règlements en vigueur de la convention, de l'avenant ou de l'annexe concerne seulement une ou plusieurs d ispositions divisibles, les ministres compétents peuvent, dans le délai prévu ci-dessus, disjoindre cette ou ces seules dispositions de l'approbation. Ils notifient cette disjonction à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. Ils peuvent également, dans les mêmes conditions, lorsqu'une convention ou un avenant a pour objet de rendre opposables les références professionnelles mentionnées à l'article L.

162-12-15, exclure certaines références de l'approbation dans l'intérêt de la santé publique. Il est fait mention de ces exclusions lors de la publication.

« Les conventions, annexes et avenants approuvés sont publiés au Journal officiel de la République française.

« La convention nationale est applicable aux professionnels concernés qui déclarent à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai fixé par cette convention, y adhérer. »

« VI. Les articles L.

322-5-4 et L.

322-5-5 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :

« Art. L.

322-5-4 La convention mentionnée à l'article L.

322-5-2, ses annexes et avenants sont approuvés et s'appliquent aux entreprises de transport sanitaire concernées dans les conditions prévues aux articles L.

162-15, L.

162-15-1, L.

162-15-2 et

L. 162-15-3.

« Pour les entreprises non régies par la convention nationale, les tarifs servant de base au remboursement sont fixés par arrêté interministériel.

« Art. L.

322-5-5 L'annexe annuelle mentionnée à l'article L.

322-5-3, ainsi que les annexes modificatives, sont conclues et approuvées dans les c onditions prévues aux articles L.

162-15-2 et

L. 162-15-3. »

« VII. Le premier alinéa du I de l'article

L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1^o La deuxième phrase est ainsi rédigée :

« Ce règlement fixe les dispositions et sanctions v isées aux articles L.

162-5 et au II de l'article L.

162-5-13 » ;

« 2^o La troisième phrase est supprimée.

« VIII. Après l'article L.

162-5-12 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L.

162-5-13, constitué :

« 1^o De la dernière phrase du premier alinéa du II de l'article L.

162-5-2 de ce code, dans laquelle les mots : "Ces tarifs" sont remplacés par les mots : "Les t arifs des médecins mentionnés à l'article

L. 162-15-2", et qui constitue le I de l'article

L. 162-5-13 ;

« 2^o D'un II ainsi rédigé :

« II. - La ou les conventions médicales prévues à l'article L.

162-5 peuvent prévoir, lorsqu'elles autorisent la pratique des honoraires différents des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte soit un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité, ce plafond pouvant être déterminé en fonction du montant total des dépassements constatés l'année précédente. Elles peuvent fixer des plafonds différents pour les médecins ayant adhéré au contrat prévu à l'article L.

162-12-18. »

« IX. - L'article L.

162-5-7 du code de la sécurité sociale devient l'article L.

162-15-1 et est inséré à la fin de la sous-section 1 de la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre I^er ; dans ce même article, les mots : "un médecin" sont remplacés par les mots : "un professionnel de santé". »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« X. - Le II de l'article L.

227-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1^o Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Un avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion de la branche maladie du régime général détermine, en fonction de l'objectif national de dépense d'assurance maladie voté par le Parlement, l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et, en son sein, l'objectif de dépenses déléguées et précise les conditions et modalités de mise en oeuvre de ces objectifs. »

;

« 2^o Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les dépenses déléguées comprennent les dépenses mentionnées au 1^o ci-dessus ainsi que les frais de transport mentionnés à l'article L.

322-5. »

« XI. - A la fin de l'article L.

162-1-8 du code de la sécurité sociale, les mots : "l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville" sont remplacés par les mots : "l'objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville et l'objectif de dépenses déléguées".

« XII. - Dans la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 2 intitulée : "Dispositions relatives à la fixation et au suivi des objectifs de dépenses", comprenant les articles L.

162-15-2 et

L. 162-15-3 ainsi rédigés :

« Art. L.

162-15-2. - I. - Chaque année, dans le respect de l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L.

227-1, une annexe fixe, p our chacune des professions mentionnées aux articles L.

162-5, L.

162-9, L.

162-12-2, L.

162-12-9 et L.

162-14 :

« 1^o L'objectif des dépenses de la profession, incluant les dépenses d'honoraires, rémunérations et frais accessoires, un objectif étant fixé pour les médecins généralistes, d'une part, et pour les médecins spécialistes, d'autre part ; cet objectif s'applique à compter du 1^er janvier de l'année civile concernée et porte sur les dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail ;

« 2^o Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux, en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes ;

« 3^o Le cas échéant, les mesures de toute nature propres à garantir le respect de l'objectif fixé et notamment :

« a) Toute action visant à réduire le volume des actes non justifiés au plan médical et notamment les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ;

« b) Les modifications, dans la limite de 20 %, de la cotation des actes inscrits à la nomenclature établie pour les actes pris en charge par l'assurance m aladie auxquelles les parties à la convention peuvent procéder.

« A défaut de convention pour l'une des professions visées au présent I, et après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée, ou à défaut d'annexe pour l'une des conventions, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale déterminent, pour la profession concernée, les éléments de l'annexe visés aux 1^o , 2^o et 3^o du présent I.

« II. - Les parties à chacune des conventions assurent le suivi des dépenses lors de la fixation de l'objectif des dépenses mentionné au I et au moins deux fois dans l'année ; une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu de ceux des huit premiers mois de l'année.

« A défaut de convention, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie assurent ce suivi et consultent les syndicats représentatifs de la profession concernée.

« Lorsqu'elles constatent que l'évolution de ces dépenses n'est pas compatible avec le respect de l'objectif fixé en application du I, les parties à chacune des conventions déterminent, par une annexe modificative, les mesures de toute nature propres à garantir son respect et notamment celles prévues au 3^o du I ainsi que, le cas échéant, les ajustements des tarifs prévus au 2^o

« A défaut d'accord entre les parties conventionnelles ou en l'absence de convention, après consultation des syndicats représentatifs de la profession concernée et lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif fixé, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale signataire de la convention concernée déterminent les mesures prévues à l'alinéa précédent.

« En cas de carence des caisses nationales ou lorsqu'il apparaît que les mesures proposées au titre des quatre alinéas précédents ne sont manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses, un arrêté interministériel fixe les tarifs et mesures mentionnés aux 2^o et 3^o (b) du I.

« Art. L.

162-15-3. - I. - Un rapport d'équilibre est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. En cas de désaccord entre les caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et présente les positions de chacune des caisses.

Il est transmis au Parlement ainsi qu'aux ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget dans un délai de cinquante jours à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, accompagné des annexes mentionnées à l'article L.

162-15-2 et, le cas échéant, des mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie en application du dernier alinéa du I de cet article.

« Ce rapport comporte les éléments permettant d'apprécier la compatibilité des annexes ou des mesures déterminées par les caisses nationales avec l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de l'article L.

227-1.

« Le rapport indique également les moyens mis en oeuvre par l'assurance maladie par maîtriser l'évolution des dépenses de prescription des médecins, sages-femmes et dentistes. Il détaille à ce titre les actions, notamment de contrôle, prévues par le

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

service médical, les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que celles menées au titre des accords médicalisés visés à l'article L.

162-12-17. Le rapport précise l'effet projeté de chaque action sur les dépenses de prescription, par catégorie.

« Le contenu du rapport est défini par un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.

« II. - Un rapport d'équilibre est établi par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées. En cas de désaccord entre les caisses de sécurité sociale, le rapport est établi sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et présente les positions de chacune des caisses. Il est transmis au Parlement ainsi qu'aux ministres chargés de la sécutié sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget au plus tard respectivement les 15 juillet et 15 novembre, accompagné, le cas échéant, des annexes modificatives mentionnées à l'article L. 162-15-2 et des mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie en application de l'avant-dernier alinéa du II de cet article.

« Le contenu du rapport est défini par un arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.

« III. - Les annexes et, le cas échéant, les mesures déterminées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie au titre de l'article L. 162-15-2 font l'objet d'une approbation unique des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture, de l'économie et du budget.

« Ces annexes sont réputées approuvées si les ministres n'ont pas fait connaître à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, dans le délai de quinze jours à compter de leur réception, qu'ils s'opposent à leur approbation du fait de leur non-conformité aux lois et règlements en vigueur ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou en raison des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins.

« En cas d'opposition, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dispose d'un délai de dix jours pour revoir le contenu des annexes et les présenter à nouveau, dans les conditions fixées au premier alinéa du I et au II ci-dessus, aux ministres compétents.

« IV. - En cas d'opposition du ministre aux nouvelles propositions de la caisse, un arrêté interministériel fixe :

« 1^o Au plus tard le soixante-quinzième jour suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale les éléments des annexes annuelles ;

« 2^o Au plus tard les 31 juillet et 30 novembre les tarifs liés aux ajustements prévus au II de l'article L. 162-15-2.

« V. - Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus par les assurés sociaux aux professionnels de santé, en vigueur le 31 décembre de l'année précédente, sont prorogés jusqu'à l'entrée en vigueur de l'annexe ou d'un arrêté pris en application du présent article. »

«

XII bis . - Dans la section 3.1 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, est insérée une sous-section 3 intitulée : « Dispositions diverses », comprenant un article L. 162-15-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-15-4. - I. - A défaut de convention pour les médecins spécialistes ou à défaut d'annexe pour cette convention, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale peuvent conclure un protocole relatif aux éléments de l'annexe mentionnée au I de l'article L. 162-15-2 par spécialité ou groupe de spécialités avec au moins une organisation syndicale nationale de médecins de la spécialité ou du groupe de spécialités adhérente d'une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire des médecins spécialistes. »

« II. - A défaut d'accord entre les parties à la convention des médecins spécialistes ou en l'absence de convention pour les médecins spécialistes, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale peuvent conclure un protocole relatif aux mesures mentionnées au troisième alinéa du II de l'article L. 162-15-2 par spécialité ou groupe de spécialités avec au moins une organisation syndicale nationale de médecins de la spécialité ou du groupe de spécialités adhérente d'une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire des médecins spécialistes. »

«

XIII. - Au chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 2.2 intitulée : "Accords de bon usage et contrats de b onne pratique des soins", comprenant les articles L. 162-12-17 et L. 162-12-18 ainsi rédigés :

« Art. L. 162-12-17. - Un ou des accords de "bon usage des soins" peuvent être conclus, à l'échelon national, par les parties à la ou les conventions mentionnées à l'article L. 162-5 et, à l'échelon régional, entre les unions régionales de caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des conventions nationales. Ces accords sont transmis par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou par l'union régionale de caisses d'assurance maladie aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral.

« En l'absence de convention, ces accords peuvent être conclus, à l'échelon national, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et au moins un syndicat représentatif des médecins généralistes ou des médecins spécialistes et, à l'échelon régional, entre l'union régionale de caisses d'assurance maladie et les représentants, dans la région, des syndicats représentatifs au niveau national des médecins généralistes ou des médecins spécialistes.

« Les accords nationaux et régionaux prévoient des objectifs médicalisés d'évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre. Ils peuvent fixer des objectifs quantifiés d'évolution de

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

certaines dépenses et prévoir les modalités selon lesquelles les médecins conventionnés peuvent percevoir une partie du montant des dépenses évitées par la mise en oeuvre de l'accord.

« Cette partie est versée aux professionnels concernés par l'action engagée, dans la limite, le cas échéant, d'un plafond, en fonction de critères définis par l'accord.

« Les dispositions du précédent alinéa ne peuvent être mises en oeuvre que lorsque les résultats de ces actions ont été évalués dans les conditions prévues par l'accord et qu'ils établissent que les objectifs fixés ont été atteints.

« Les accords nationaux et régionaux sont approuvés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans des conditions identiques à celles prévues aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 162-15. Seuls les accords régionaux ayant recueilli l'avis favorable de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse nationale peuvent être soumis à l'approbation des ministres.

« Art. L. 162-12-18. - La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 déterminent les conditions d ans lesquelles les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique qui ouvre droit à la majoration de la p articipation prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2 et L. 722-4.

« Ce contrat, défini par la convention, précise les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixe les engagements pris par ces derniers.

« Le contrat comporte nécessairement des engagements relatifs :

« - à l'évaluation de la pratique du professionnel ;

« - aux actions de formation continue ;

« - aux modalités de suivi avec le service du contrôle médical de son activité et, le cas échéant, de ses pratiques de prescription ;

« - à la prescription de médicaments génériques,^s'agissant des médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes ;

« - à l'application des références opposables et des^r ecommandations de bonne pratique prévues à l'article L. 162-12-15.

« Le contrat peut en outre comporter d'autres engagements, portant notamment sur :

« - le mode d'exercice du praticien afin de favoriser, le cas échéant par une participation à des réseaux de soins, une meilleure coordination des soins ou permettre des regroupements professionnels ;

« - le niveau de son activité ;

« - sa participation aux programmes d'information destinés aux assurés et mis en place par les caisses d'assurance maladie ;

« - le cas échéant, sa collaboration aux différents services mis en place par les caisses d'assurance maladie à destination des assurés.

« Le contrat peut, dans les conditions fixées par les conventions, être complété par des dispositions définies par un accord conclu à l'échelon régional entre l'union régionale des caisses d'assurance maladie et les représentants désignés par le ou les syndicats signataires de la ou des conventions nationales.

« Les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 prévoient les conditions dans lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus, mettre fin à l'adhésion du professionnel, après que celui-ci a été en mesure de présenter ses observations. »

« XIV. - Les articles L. 162-5-11, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722-4 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :

« Art. L. 162-5-11. - Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, en application de l'article L. 242-11, par les médecins exerçant leur activité professionnelle non salariée dans le cadre des conventions prévues à l'article L. 162-5.

« Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées à l'article L. 162-5 pour les médecins qui ont adhéré au contrat de bonne pratique prévu à l'article L. 162-12-18.

« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.

« La participation des caisses ne peut être allouée que si le médecin a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.

« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les médecins ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent.

« A défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation, cette partie étant inférieure à celle résultant de la dernière convention.

« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »

« Art. L. 645-2. - Le financement des avantages vieillesse prévu au présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires déterminée, dans des conditions fixées par décret, sur des bases forfaitaires tenant compte, le cas échéant, de l'importance du revenu que les bénéficiaires tirent de leur activité professionnelle de praticien ou d'auxiliaire médical, pour chacune des catégories professionnelles intéressées par référence aux tarifs plafonds fixés par les c onventions prévues pour ces professions aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14.

« Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 pour les professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article L. 162-12-18.

« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.

« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.

« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prév ues par les conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.

« Art. L.

645-2-1. - En ce qui concerne les médecins, à défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L.

162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, cette partie étant d'un montant inférieur à celui de la participation prévue à l'article L.

645-2.

« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable.

« Art. L.

722-4. - Le financement des prestations prévues au présent chapitre est assuré par une cotisation des bénéficiaires assise sur les revenus qu'ils tirent des activités professionnelles mentionnées à l'article L.

722-1 et sur leurs avantages de retraite.

« Les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due. Un décret fixe le niveau de cette participation et les modalités de sa répartition entre le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles. Ce décret précise également les conditions dans lesquelles le niveau de la participation peut être majoré par les conventions mentionnées a ux articles L.

162-5, L.

162-9, L. 162-12-2,

L. 162-12-9 et L.

162-14 pour les professionnels de santé qui ont adhéré au contrat prévu à l'article

L. 162-12-18.

« La participation prévue à l'alinéa précédent n'est toutefois pas due aux médecins autorisés par la convention nationale à pratiquer des honoraires différents des tarifs qu'elle fixe.

« La participation des caisses ne peut être allouée que si le professionnel concerné a versé la cotisation à sa charge dans un délai fixé par décret.

« La participation peut en outre être partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prév ues par les conventions mentionnées aux articles L.

162-5, L.

162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14, pour les professionnels ne respectant pas les clauses qu'elles déterminent.

« Les cotisations dues sur les avantages de retraite sont précomptées lors de chaque versement par l'organisme qui paie ces avantages. Un décret détermine les modalités de calcul et de recouvrement des cotisations dues par les bénéficiaires ainsi que les exoné-^r ations accordées aux titulaires d'avantages de retraite dont les ressources sont insuffisantes.

« Art. L.

722-4-1. - A défaut de convention nationale, le règlement conventionnel minimal prévu à l'article L.

162-5-9 peut prévoir que les caisses d'assurance maladie prennent en charge une partie de la cotisation due, cette partie étant d'un montant infé-^r ieur à celui de la participation prévue à l'article L.

645-2.

« Toutefois, si l'application du règlement conventionnel ne résulte pas de l'arrivée à échéance de la convention, la minoration de la participation prévue à l'alinéa précédent n'est opérée qu'à l'issue d'un délai de trois mois à compter de la date à laquelle la convention n'est plus applicable. »

« XV. - Les articles L.

162-5-2, L.

162-5-3,

L. 162-5-4, les dispositions des sous-sections 2 et 3 de la section 1 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, ainsi que les articles L

162-12-3, L.

162-12-4, L.

162-12-5, L

162-12-10, L.

162-12-11, L.

162-12-12, L

162-14-1, L.

162-14-2, L.

162-14-3 et

L. 162-14-4 de ce code sont abrogés.

« XVI. - L'article L.

162-5-5 du même code devient l'article L.

162-5-2. Les articles L.

162-12-6 et L.

162-12-7 deviennent respectivement les articles L

162-12-3 et L.

162-12-4. Les articles

L. 162-12-13 et L.

162-12-14 deviennent respectivement les articles L.

162-12-10 et L.

162-12-11.

« XVII. - Les sous-sections 4 et 5 de la section 1 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale deviennent respectivement les soussections 2 et 3 de cette même section. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit de rétablir le texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Sur cet amendement n^o 23, je suis saisi d'une série de sous-amendements.

Le sous-amendement n^o 131, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Foucher et Gengenwin, est ainsi rédigé :

« Supprimer le I de l'amendement n^o

23. » La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, vous me permettrez de tourner les treize pages de l'amendement présenté en deux mots par notre rapporteur, pour arriver à ce sous-amendement qui propose d'en supprimer le I.

Ce paragraphe institue une logique comptable et arbitraire, que nous réfutons. Nous souhaitons que l'on parte des besoins, que l'on contractualise de manière claire pour responsabiliser chacun des acteurs et qu'on s'oriente vers l'individualisation des pratiques en prenant en compte les bonnes pratiques. Ce n'est pas, hélas, la direction que prend le projet du Gouvernement, qui, de

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

surcroît, renforce les frontières entre l'ambulatoire et l'hospitalisation, ce qui est tout à fait regrettable, comme nous l'avons dit tout à l'heure.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 131.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Le sous-amendement n^o 163 n'est pas défendu, non plus que le sous-amendement n^o 164.

MM. Préel, Bur, Blessig et Gengenwin ont présenté un sous-amendement n^o 133 ainsi rédigé :

« Compléter le X de l'amendement n^o 23 par les deux alinéas suivants :

« 3^o Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« En sont toutefois exclues les dépenses résultant des prescriptions qui ne sont pas effectuées par les professionnels de santé libéraux mentionnés aux articles L.

162-5 et L.

162-93. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Par ce sous-amendement, nous souhaitons attirer l'attention du Gouvernement, de l'Assemblée et des professionnels. Il convient d'exclure de l'objectif des dépenses déléguées les honoraires des professions prescrites qui découlent d'actes de prescriptions effectués par des praticiens hospitaliers, sur la pratique desquels l'assurance maladie n'est pas appelée aujourd'hui à exercer de contrôle direct.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est clair, monsieur Préel : il s'agit d'une enveloppe d'honoraires ! Donc, avis défavorable à ce sous-amendement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 133.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je suis saisi de deux sous-amendements identiques, n^os 73 et 165.

Le sous-amendement n^o 73 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig et Gengenwin ; le sous-amendement n^o 165 est présenté par M. Accoyer.

Ces sous-amendements sont ainsi rédigés :

« Supprimer le XII de l'amendement n^o

23. » La parole à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Ces sous-amendements sont défendus.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les sous-amendements n^os 73 et 165.

(Ces sous-amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.

MM. Debré, Douste-Blazy, Rossi et les membres du groupe du Rassemblement pour la République, du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance et du groupe Démocratie libérale et Indépendants ont présenté un sous-amendement, n^o 124, ainsi rédigé :

« Supprimer les deuxième à treizième alinéas du XII de l'amendement n^o

23. » La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Le sous-amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 124.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

MM. Douste-Blazy, Debré, Rossi et les membres du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, du groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants ont présenté un sous-amendement, n^o 125, ainsi rédigé :

« Compléter le sixième alinéa (a) du XII de l'amendement n^o 23 par la phrase suivante : "Les démences séniles dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés, sont inscrits dans la liste des thèmes prévus au 1^o de l'article L. 367-3 du code de la santé publique". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Le sous-amendement est défendu.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 125.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Le sous-amendement n^o 166 n'est pas défendu, non plus que le sous-amendement n^o 167.

MM. Bur, Blessig, Préel et Gengenwin ont présenté un sous-amendement, n^o 132, ainsi rédigé :

« Compléter le douzième alinéa du XIII de l'amendement n^o 23 par les mots : "en matière de démences séniles dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés dans la liste des thèmes prévus au 1^o de l'article L.

367-3 du code de la santé publique". »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Les démences séniles sur lesquelles n ous avions déjà insisté en première lecture nous paraissent devoir être prises en compte.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Bien qu'elle s'intéresse aux questions liées à la démence sénile, la commission est défavorable à ce sous-amendement. Je rappelle que le Gouvernement va nommer une mission sur ce sujet.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Le Gouvernement va, en effet, nommer une mission dans quelques jours.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 132.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

23.

M. Claude Billard.

Abstention du groupe communiste ! (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 17 est ainsi rédigé.

Article 19

M. le président.

Le Sénat a supprimé l'article 19.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Lors de la discussion de l'article 19 en première lecture, les fluctuations dans la rédaction et les modifications suggérées par amendements, dont certains avaient été présentés par des membres de la majorité, avaient montré qu'il était impossible de mettre en oeuvre les mesures proposées. Cela vaut toujours en matière de contrôle des dépenses des plus gros consommateurs de soins. En effet, elles posaient de redoutables problèmes de responsabilité pour les deux médecins qui interviennent : le médecin traitant et le médecin-conseil.

T ous les professionnels s'accordent à penser que l'application de telles mesures sera extraordinairement difficile. Nous pensons également qu'instaurer par la loi, de manière aussi centralisée, aussi peu adaptée aux réalités de terrain, de telles dispositions est profondément inopérant et nous sommes totalement hostiles au rétablissement de l'article 19.

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 24, ainsi libellé :

« Rétablir l'article 19 dans le texte suivant :

« I. Après l'article L.

315-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L.

315-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L.

315-2-1. Si, au vu des dépenses présentées au remboursement, le service du contrôle médical estime nécessaire de procéder à une évaluation de l'intérêt thérapeutique, compte tenu de leur importance, des soins dispensés à un assuré dans les cas autres que ceux mentionnés à l'article L.

324-1, il peut convoquer l'intéressé. Le service du contrôle médical peut établir, le cas échéant conjointement avec un médecin choisi par l'assuré, des recommandations sur les soins et les traitements appropriés.

Ces recommandations sont transmises à l'assuré par l e médecin choisi par celui-ci, lorsque ces recommandations sont établies conjointement, ou à défaut, par le service du contrôle médical.

« Les modalités d'application de ces dispositions sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

« II. Au troisième alinéa de l'article L.

615-13 du même code, les mots : ", L.

315-2 et L. 315-3" sont remplacés par les mots : ", L.

315-2, L.

315-2-1 et L.

315-3".

« III. Au début du IV de l'article 1106-2 du code rural, les mots : ", L.

315-2 et L.

315-3" sont remplacés par les mots : ", L.

315-2, L.

315-2-1 et

L. 315-3". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de rétablissement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

24. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 19 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Article 19 bis

M. le président.

« Art. 19 bis . - La Caisse nationale d'assurance maladie présente annuellement au Parlement un bilan d'application de l'article 18 de la loi n^o ... du ...

de financement de la sécurité sociale pour 2000. »

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 25, ainsi rédigé :

« Dans l'article 19 bis , substituer aux mots : "de l'article 18" les mots : "des articles 18 et 19". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Monsieur le président, je voudrais d'abord apporter oralement une modification à la rédaction du Sénat. Elle parle en effet de la « Caisse nationale d'assurance maladie ». Or son intitulé complet est « Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ».

M. le président.

Cette rectification sera apportée.

M. Claude Evin, rapporteur.

Quant à l'amendement n^o 25, il propose que la CNAM présente au Parlement un bilan d'application des articles 18 et 19.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

25. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Avant de mettre aux voix l'article 19 bis , je rappelle qu'il convient de lire : « La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés », et non : « La Caisse nationale d'assurance maladie ».

Je mets aux voix l'article 19 bis , modifié par l'amendement n^o 25 et compte tenu de la rectification que je viens de mentionner.

(L'article 19 bis , ainsi modifié, est adopté.)

Après l'article 19 bis

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig et Gengenwin ont présenté un amendement, n^o 134, ainsi rédigé :

« Après l'article 19 bis , insérer l'article suivant :

« La commission des comptes de la sécurité sociale, au plus tard lors de la présentation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dépose un rapport au Parlement sur les réalisations du fonds d'aide à la qualité des soins de ville. »

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. Jean-Luc Préel.

Nous ne sommes évidemment pas opposés à la pérennisation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, mais nous nous interrogeons à la fois sur la multiplication et sur l'utilisation des fonds créés pour l'amélioration de la qualité des soins de ville. C'est pourquoi nous souhaitons qu'un rapport annuel retrace leur utilisation.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Défavorable.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 134.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 21

M. le président.

Le Sénat a supprimé l'article 21.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement n^o 26, ainsi rédigé :

« Rétablir l'article 21 dans le texte suivant :

« Pour la contribution due au titre de l'année 2000, est substitué le taux de 2 % au taux K m entionné dans le tableau figurant à l'article L.

138-10 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de rétablissement.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

26. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 21 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Article 22 bis

M. le président.

Le Sénat a supprimé l'article 22 bis.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Le Sénat a relevé que l'article 22 bis , qui résulte d'un amendement adopté en première lecture par l'Assemblée et tend à permettre la délivrance d'une autorisation de mise sur le marché de médicaments génériques avant l'expiration des droits de propriété intellectuelle, pouvait provoquer des difficultés juridiques et des contentieux entre laboratoires. Cette observation du Sénat mérite d'être prise en considération.

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 27, libellé comme suit :

« Rédiger ainsi l'article 22 bis :

« L'article L. 601 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour une spécialité générique visée au premier alinéa de l'article L.

601-6, l'autorisation de mise sur le marché peut être délivrée avant l'expiration des droits de propriété intellectuelle qui s'attachent à la^s pécialité de référence concernée. Toutefois, la commercialisation de cette spécialité générique ne peut intervenir qu'après l'expiration de ces droits. »

Sur cet amendement, je suis saisi de deux amendements, n^os 135 rectifié et 136.

Le sous-amendement n^o 135 rectifié, présenté par M. Cahuzac et M. Evin, est ainsi rédigé :

« Compléter l'amendement n^o 27 par l'alinéa suivant :

« Lorsqu'elle a délivré une autorisation de mise sur le marché dans les conditions prévues au précédent alinéa, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en informe le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de la spécialité de référence. »

Le sous-amendement n^o 136, présenté par M. Cahuzac, est ainsi rédigé :

« Compléter l'amendement n^o 27 par l'alinéa suivant :

« Les études de biodisponibilité, tendant à démontrer la bio-équivalence avec une spécialité de référence en vue de la délivrance d'une autorisation de mise sur le marché dans les conditions prévues au précédent alinéa sont considérées comme des actes a ccomplis à titre expérimental au sens de l'article L.

613-5 du code de la propriété intellectuelle. »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n^o 27 et les deux sous-amendements.

M. Claude Evin, rapporteur.

L'amendement n^o 27 consiste à rétablir le texte tel qu'il avait été adopté en première lecture à l'Assemblée nationale. Toutefois, en partie pour répondre aux préoccupations exprimées d'ailleurs par le Sénat et rappelées par M. Goulard, deux sous-amendements ont été présentés.

Le sous-amendement n^o 135 tend à inscrire dans la loi que, lorsque l'autorisation de mise sur le marché pour le produit générique aura été attribuée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, celle-ci devra en informer l'entreprise titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de la spécialité de référence.

Le sous-amendement n^o 136 de M. Cahuzac vise à faciliter aux entreprises qui déposent une demande d'AMM pour un produit générique la possibilité de faire les expérimentations en France.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable, conformément aux explications données par le rapporteur, aux deux sous-amendements et à l'amendement n^o 27, qui tend au rétablissement de l'article 22 bis

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 135.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o 136.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 27, modifié par les sous-amendements adoptés.

(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 22 bis est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Article 22 ter

M. le président.

« Art. 22 ter I. La seconde phrase du premier alinéa de l'article L.

245-2 du code de la sécurité sociale est complétée par : ", et au titre des spécialités de référence définies au premier alinéa dudit article L.

601-6 dont le prix du 1^er janvier du dernier exercice clos n'est pas supérieur à celui d'une au moins de leurs spécialités génériques". »

« II. Au premier alinéa de l'article L.

245-6-1 du même code, après les mots : "à l'article L.

601-6 du code de la santé publique", est inséré le membre de phrase : "et des spécialités de référence définies au premier alin éa dudit article L.

601-6 dont le prix au premier jour du dernier trimestre civil n'est pas supérieur à celui d'une au moins de leurs spécialités génériques".

« III. La seconde phrase du premier alinéa de l'article L.

138-9 du même code est complétée par le nombre de phrase "et pour les spécialités de référence définies au premier alinéa dudit article L.

601-6 dont le prix au 1^er janvier de l'année n'est pas supérieur à celui d'une au moins de leurs spécialités génériques". »

La parole est à M. François Goulard, inscrit sur l'article.

M. François Goulard.

Sur ce sujet, il a été beaucoup question d'opposition entre les médicaments génériques et les médicaments princeps. En première lecture, j'avais subi les foudres de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité, parce que j'avais osé prétendre que, dans certains cas, des médicaments princeps étaient moins chers que les spécialités génériques correspondantes.

Je ne suis pas seul à avoir fait ce constat ou à avoir recueilli cette information, puisque le Sénat, partant des mêmes constatations, a suggéré que les médicaments princeps ne soient pas systématiquement défavorisés, dans la mesure où leur prix n'est pas supérieur à celui des médicamens génériques. Dans la rédaction qu'il a adoptée, le Sénat propose une simple mesure d'équité. Je suis donc favorable au maintien de cet article 22 ter , qui me semble introduire une mesure positive pour l'industrie parmaceutique et pour l'assurance maladie, en raison des précisions que j'ai apportées sur les prix respectifs des princeps et des génériques.

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 28, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 22 ter »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Je suis en désaccord avec

M. Goulard, et je défends une argumentation inverse.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Il est favorable à l'amendement présenté par la commission.

M. le président.

La parole est M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je n'ai pas bien compris l'explication du rapporteur ni celle du Gouvernement.

M. François Goulard.

Moi non plus !

M. Jean-Luc Préel.

Que souhaitons-nous ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Le développement du générique !

M. Jean-Luc Préel.

Non ! Nous voulons que les malades soient soignés correctement, avec des médicaments efficaces, en toute sécurité.

Monsieur le rapporteur, vous devez être d'accord : il faut que les malades aient des médicaments efficaces, sans complication et au moindre coût. Qu'il s'agisse de princeps ou de génériques, quelle est l'importance ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Ah si !

M. Jean-Luc Préel.

Non ! On sait qu'un princeps est efficace, parce qu'il a obtenu l'AMM, parce qu'il a rendu des services,...

M. François Goulard.

Il a la durée !

M. Jean-Luc Préel.

... parce qu'il bénéficie de la durée.

Par conséquent, autant lui donner les mêmes avantages qu'à un générique ! Pourquoi refuser cette mise sur le même pied ? Vous n'avez pas répondu et je trouve cette non-réponse regrettable.

M. le président.

La parole est à Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Monsieur le président, je ne comprends pas non plus pourquoi le rapporteur a déposé un amendement de suppression de cet article. Je ne veux pas faire du lobbying médical, mais la façon de raisonner du rapporteur montre qu'il ne connaît pas les problèmes médicaux. (Murmures sur les bancs du groupe socialiste.)

Ce n'est pas du tout une insulte, monsieur Evin, et cette remarque n'est pas dirigée contre vous. Il convient tout simplement de comprendre la pratique médicale courante.

En effet, comment se déroule la prescription d'un médicament ? Les médicaments sont toujours mémorisés. Chacun a une mémoire limitée, plus ou moins grande. Lorsque, en tant que médecin, vous avez un médicament en tête, c'est le premier qui vous vient sous la plume. Si vous prescrivez ce médicament princeps et que le pharmacien veut faire jouer son droit de substitution, il va devoir expliquer au malade pourquoi il agit ainsi. Son premier argument sera pour souligner qu'il est moins cher. Or vous savez que, dans la mentalité de tout un chacun, ce qui est moins cher est considéré comme moins bon. C'est une évidence. Vous pouvez la nier, mais cela démontre que vous n'avez pas de pratique médicale. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Claude Evin, rapporteur.

Ça va !

M. Jean Bardet.

Monsieur Evin, vous avez avez des capacités que je n'ai pas. Je ne vous insulte pas. Simplement, vous n'avez pas de pratique médicale. D'ailleurs, si tel était le cas, ce serait un exercice illégal de la médecine.

Une fois que le malade sera plus ou moins convaincu par le pharmacien, il retournera voir son médecin pour lui demander son avis sur la substitution opérée au profit du médicament générique.

Vous allez donc mettre en place un véritable circuit entre le médecin, le malade et le pharmacien, lequel pourrait être évité dans les cas où le médicament princeps serait vendu au prix du générique.

Telle est la position que nous avons déjà défendue en première lecture et en commission. Je ne comprends pas pourquoi vous vous butez sur ce sujet.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

28. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 22 ter est supprimé.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Article 23

M. le président.

« Art. 23. - I à VII. - Non modifiés

«

VIII. - Au chapitre I^er du livre V bis du code de la santé publique, il est inséré un article L. 665-7-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 665-7-1. - Dans l'intérêt de la santé publique, des arrêtés du ministre chargé de la santé fixent, en tant que de besoin, les conditions particulières relatives à la délivrance des dispositifs mentionnés à l'article L. 665-3.

« La pratique de certains actes, procédés techniques et méthodes ainsi que la prescription de certains dispositifs médicaux peuvent être soumises à des règles de formation ou de qualification des professionnels et à des règles concernant les lieux d'utilisation de ces dispositifs ou la réalisation d'évaluations périodiques. La liste de ces actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions et les règles qui leur sont applicables sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. L'inscription sur la liste est faite pour une durée de cinq ans renouvelable. »

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 29, ainsi rédigé :

« Supprimer le dernier alinéa du VIII de l'article 23. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit de supprimer le dernier alinéa du paragraphe VIII.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

29. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 23, modifié par l'amendement n^o

29. (L'article 23, ainsi modifié, est adopté.)

Article 24

M. le président.

« Art.

24. - I. Les articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale sont ainsi rédigés :

« Art.

L. 162-22-1. - Pour les établissements de santé mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique, un contrat tripartite conclu pour cinq ans entre l'Etat, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie ainsi qu'une au moins des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements détermine :

« 1^o Les catégories de prestations d'hospitalisation, sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 2^o Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

« 2^o bis Les modalités de détermination par l'agence régionale de l'hospitalisation des tarifs des prestations des établissements nouvellement créés ou issus d'un regroupement entre établissements ;

« 3^o Les méthodes permettant de calculer le montant des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie ;

« 4^o Les modalités de versement des sommes correspondantes ;

« 5^o Sans préjudice des dispositions prévues par le code de la santé publique, les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 710-17 de ce code, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements ;

« 6^o Les modalités de transmission par les établissements à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation et aux organismes d'assurance maladie, des informations relatives d'une part aux frais d'hospitalisation, d'autre part aux honoraires des professionnels de santé y exerçant leur activité. Sur la base de ces informations, l'agence régionale de l'hospitalisation procède à un suivi régulier du coût total pour l'assurance maladie de chaque établissement.

« 7^o Les données utilisées pour la détermination de l'objectif quantifié national et les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de l'objectif. Le contrat tient compte à cet effet notamment de l'évolution constatée des dépenses et des changements de régime juridique et financier de certains établissements.

« En l'absence de contrat, les dispositions visées aux 1^o à 7^o sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.

« Art.

L. 162-22-2. - I. - Chaque année, est défini un objectif quantifié national des établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique, constitué par le montant annuel des frais d'hospitalisation de ces établissements pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Le montant de l'objectif quantifié national est arrêté par les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'économie et du budget en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce montant prend en compte les évolutions de toute nature à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services et des activités de ces établissements se trouvent placés, pour tout ou partie :

« a) Sous le régime de financement prévu à l'article L. 174-1 du présent code alors qu'ils étaient auparavant régis par l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique ;

« b) Sous le régime de financement prévu par l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique alors qu'ils étaient auparavant régis par l'article L. 174-1 du présent code.

« II. Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine les données utilisées pour la détermination de l'objectif quantifié national et les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il tient compte à cet effet notamment de l'évolution constatée des dépenses au titre de l'année antérieure, et des changements de régime juridique et financier de certains établissements. »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« II. - Il est inséré, à la section 5 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, les articles L. 162-22-3 à L. 162-22-7 ainsi rédigés :

« Art.

L. 162-22-3. - I. - Chaque année, au plus tard le 25 février, un accord conclu entre l'Etat, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, ainsi qu'une au moins des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique détermine :

« 1^o L'évolution moyenne nationale et l'évolution moyenne dans chaque région des tarifs des prestations servant de base au calcul de la participation de l'assuré, selon les modalités prévues à l'article L. 162-22-2 ; cette évolution peut être différenciée selon les activités médi cales ;

« 2^o Les variations maximale et minimale des taux d'évolution des tarifs des prestations qui peuvent être alloués aux établissements par les agences régionales de l'hospitalisation selon les modalités définies par l'accord régional mentionné à l'article L. 162-22-4.

« A défaut d'accord ans le délai précité et au plus tard le 15 mars de l'année, un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe les élé ments mentionnés aux 1^o et 2^o ci-dessus.

« II et III. - Supprimés »

« Art.

L. 162-22-4. - Chaque année, au plus tard le 31 mars, un accord conclu entre l'agence régionale de l'hospitalisation et les représentants, dans la région, d'une au moins des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés signataires de l'accord mentionné à l'article L. 162-22-3 fixe, dans le^r espect des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-2 et L. 162-22-3, les règles générales de modulation des tarifs des prestations des établissements de la région, en fonction des données disponibles sur l'activité des établissements et notamment des informations mentionnées aux articles L. 710-6 et L. 710-7 du code de la santé publique.

« Cet accord détermine, en outre, compte tenu des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et des orientations de la conférence régionale de santé, les critères susceptibles d'être pris en compte pour accorder à certains établissements, notamment en vue de l'amélioration de la qualité des soins, des évolutions de tarifs différentes du taux moyen d'évolution arrêté dans les conditions prévues au 1^o du I de l'article L. 162-22-3.

« A défaut d'accord, l'agence régionale de l'hospitalisation fixe ces dispositions. »

« Art.

L. 162-22-5. - I. - Les tarifs des prestations de chaque établissement de santé privé mentionné à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de moyens mentionné au même article.

« Ils prennent effet au 1^er mai de l'année en cours.

« II. - Les tarifs de responsabilité applicables aux établissements de santé privés autres que ceux mentionnés à l'article L. 710-16-2 sont fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

« Art.

L. 162-22-6. - Les établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique ainsi que ceux mentionnés au II de l'article L. 162-22-5 sont passibles, après qu'ils ont été mis en mesure de présenter leurs observations, d'une sanction financière, dans le cas de :

« 1^o Fausse cotation de prestations définies au 1^o de l'article L. 162-22-1 ;

« 2^o Absence de réalisation des prestations facturées ;

« 3^o Dépassement des capacités autorisées évaluées en termes annuels définies à l'article L. 712-8 du code de la santé publique.

« Dans tous les cas, la sanction ne peut excéder 5 % du chiffre d'affaires de l'établissement et est au minimum égale au coût indûment supporté par l'assurance maladie.

Dans le premier cas, elle ne peut excéder trois fois ce coût, dans le second cas cinq fois ce coût, dans le dernier cas, deux fois.

« La mesure de sanction financière est prise par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation qui la notifie à l'établissement.

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

« Art.

L. 162-22-7. - Supprimé

« III. - L'article L. 710-16-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1^o La première phrase du premier alinéa est complétée par le membre de phrase : « , dans les conditions prévues aux articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale et conformément à un contrat type annexé au contrat tripartite national visé à l'article L. 16222-1 du même code » ;

« 2^o La seconde phrase du premier alinéa est supprimée ;

« 3^o Au deuxième alinéa, après les mots : « Ces contrats définissent », sont insérés les mots : « les orientations stratégiques des établissements, en tenant compte d es objectifs du schéma d'organisation sanitaire et, notamment, » ;

« 4^o Le quatrième alinéa est supprimé ;

« 5^o Supprimé.

« IV. Les deux derniers alinéas de l'article L. 710-20 du code de la santé publique sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« 3^o L'accord prévu à l'article L. 162-22-4 du code de la sécurité sociale, ou à défaut son contenu ainsi que les contrats pluriannuels mentionnés aux articles L. 710-16, L. 710-16-1 et L. 710-16-2. »

« V. Supprimé.

« VI. Le chapitre IV du titre VII du livre I^er du code de la sécurité sociale est complété par une section 9 ainsi rédigée :

« Section 9

« Frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique

« Art. L. 174-16. Les frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sont versés, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« Les sommes versées aux établissements pour le compte des différents régimes en application de l'alinéa précédent sont réparties après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les régimes, un arrêté interministériel fixe cette répartition.

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article. »

« VII. Supprimé.

« VIII. A. Il est créé, pour une durée de cinq ans à compter du 1^er janvier 2000, un fonds destiné à financer des opérations concourant à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers, au niveau régional, dans le respect du schéma régional d'organisation sanitaire, réalisées par les établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique.

« Ce fonds, dénommé "Fonds pour la modernisation des cliniques privées", est géré par la Caisse des dépôts et consignations.

« B. Les établissements de santé concernés reçoivent des subventions versées par la Caisse des dépôts et consignations à la demande de l'agence régionale de l'hospitalisation et dans les conditions prévues au D ci-dessous.

« C. Les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, et pour 2000, à 100 millions de francs.

« La répartition entre les différents régimes est effectuée au prorata des dépenses d'assurance maladie supportées par chacun d'entre eux pour les établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique au titre de l'exercice précédent.

« D. L'attribution des subventions est confiée, dans la limite des crédits alloués, aux agences régionales de l'hospitalisation mentionnées aux articles L. 710-19 et L. 710-20 du code de la santé publique.

« E. - Les modalités d'utilisation de la subvention par l'établissement bénéficiaire font l'objet d'un avenant au c ontrat d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique.

« Les modalités d'application du présent VIII, notamment les opérations éligibles à un financement par le fonds, sont déterminées par décret en Conseil d'Etat publié dans un délai raisonnable.

« F. - Non modifié.

« IX et X. - Supprimés.

« XI. - Non modifié. »

L a parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article 24.

M. Jean-Luc Préel.

Ainsi que l'a rappelé notre collègue François Goulard, il s'agit d'un des deux articles importants relatifs à la santé, avec l'article 17. Alors que le premier traitait de la médecine ambulatoire, celui-ci est relatif aux établissements de soins privés.

Je relève au passage que, dans ce projet de loi de financement, les hôpitaux ne bénéficient d'aucune mesure particulière, notamment pour favoriser leurs investissements alors que cela serait pourtant si nécessaire. En effet les établissements publics connaissent de sérieuses difficultés, notamment ceux dont l'activité a augmenté cette année.

Or elle a progressé non pas parce que les hôpitaux l'ont souhaité, mais parce que les malades et les médecins leur^o nt fait confiance. Lorsque l'activité augmente, les dépenses croissent, notamment celles de personnels, qui représentent environ 70 % de leurs budgets, et les dépenses pharmaceutiques.

Malgré cela, les dotations hospitalières ne suivent pas, car vous ne prenez toujours pas en compte l'activité réelle des établissements. Un progrès a certes été accompli sous le gouvernement Juppé avec la correction progressive des inégalités régionales et interrégionales, mais l'évolution e st lente et nous sommes encore loin d'un financement fondé sur les pathologies.

Je souhaite donc que l'on adopte rapidement un tel financement en prenant en compte les missions de service p ublic, notamment la recherche, l'enseignement, les urgences.

Un autre problème extrêmement sérieux n'est pas traité par le texte en discussion. Il s'agit des manques criants dans certaines spécialités, que l'on qualifie de sinistrées.

Certes, vous avez pris des décrets pour la sécurité anesthésique ou pour les maternités. Mais disposerons-nous demain des spécialistes pour respecter les importantes mesures réglementaires que vous avez édictées ? Ainsi, une enquête très récente réalisée par les anesthésistes montr^e qu'un grave problème subsiste dans leur secteur.

En conséquence, nous risquons d'avoir, demain, des restructurations d'établissements non pas pour des problèmes de santé publique mais à cause du manque de spécialistes, voire, pour les maternités, en raison du manque de pédiatres, puisque les décrets que vous avez pris exigent, ce qui paraît justifié, la présence permanente d'un pédiatre dans les maternités. Lorsqu'il n'y aura plus de pédiatres, comment fonctionneront-elles ? Aujourd'hui, nous ne formons quasiment plus de pédiatres. Il s'agit d'un réel problème que vous ne traitez pas.

M. Claude Evin, rapporteur.

Cela n'a rien à voir avec l'article !

M. Jean-Luc Préel.

Demain, des restructurations hospit alières interviendront parce que nous manquerons d'anesthésistes ou de pédiatres ! Le véritable problème réside dans la modification du statut du praticien hospitalier. Alors qu'il est aujourd'hui unique, il conviendrait de s'orienter vers la prise en compte de la pénibilité et de la responsabilité.

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Dans cet article, il est question de cliniques, pas de l'hôpital !

M. Jean-Luc Préel.

Il est exact que je traite de l'hôpital sur un article qui concerne les cliniques, mais c'est parce que votre texte ne parle pas de l'hôpital. En effet, dans cette loi de financement de la sécurité sociale pour l'an 2000, vous visez à l'article 17, la médecine ambulatoire, et à l'article 24 les cliniques mais où est-il question des hôpitaux ?

M. Jean Bardet.

On sait bien qu'il n'y a pas de problèmes dans les hôpitaux !

M. Jean-Luc Préel.

Tout va bien dans les hôpitaux ? Merci, j'arrête donc là mon intervention.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Je regrette que notre collègue Préel ait prématurément interrompu son propos, parce que - je le comprends - l'attitude du rapporteur l'a choqué. Nous avons encore le droit d'exprimer des opinions sans qu'elles soient caricaturées !

M. Claude Evin, rapporteur. Le rapporteur aussi !

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. François Goulard.

Le rapporteur le fait à tout moment et sans limite de temps, ce qui n'est pas notre cas.

Quant à l'article 24, que j'évoquais à propos de l'article 17, il s'agit d'une pièce maîtresse de votre mécanisme de contrôle des dépenses. Vous rattachez complètement l'hospitalisation privée aux ARH et vous allez placer progressivement les cliniques privées, pour ce qui est de la tutelle administrative, sur le même plan que les hôpitaux publics.

Ce qui nous inquiète, dans cette réforme importante, c'est que vous avez de manière assez systématique un préjugé à l'égard de l'hospitalisation privée. Vous l'avez montré dans le dernier arrêté tarifaire, en imposant une évolution négative de tarifs à une hospitalisation privée qui, pourtant, non seulement n'a pas démérité si l'on en juge par ses performances, mais subit des augmentations de coût dont vous n'avez pas voulu tenir compte.

Nous notons aussi que, dans les décisions de programmation d'équipement, les ARH sont presque toujours favorables à l'hôpital public et défavorables à l'hospitalisation privée. De multiples exemples dans ma région pourraient étayer cette constatation.

Puisque vous avez fait le choix de scinder la tutelle, celle de la médecine de ville, confiée à la CNAM, d'une part, celle de l'hospitalisation, sur laquelle l'Etat se garde une prise directe, d'autre part, nous souhaiterions que cette tutelle s'exerce de manière à la fois transparente et équitable.

Pour la transparence, il y a des progrès considérables à faire en ce qui concerne la mesure de la performance, la tarification à la pathologie dont a parlé Jean-Luc Préel, ainsi que la comparaison des performances entre le privé et le public, étant tenu compte, naturellement, des obligations de service public de l'hôpital.

Il y aurait beaucoup de leçons à tirer de ces comparaisons. L'information des patients est désormais une nécessité. Les dispositions prises dans la loi sur la couverture maladie universelle et soumettant à une autorisation ministérielle explicite toute publication de données, pourtant anonymes, relatives à l'hôpital sont critiquables. Elles montrent que vous n'avez pas l'esprit d'ouverture ni la volonté de transparence que nous appelons de nos voeux.

Voilà l'esprit dans lequel devrait s'exercer le contrôle de l'hospitalisation. Ce n'est pas votre vision des choses.

Nous ne pouvons que le déplorer.

Pour ma part, je ne crois pas qu'il soit rationnel que l'Etat soit en prise directe avec l'hospitalisation. Il le serait infiniment plus que l'assurance maladie joue ce rôle d'acheteur de soins qui est le sien puisqu'elle est le payeur. Il serait beaucoup plus sain que l'assureur soit en contact direct avec l'offreur de soins qu'est l'hôpital, quel que soit son statut, public ou privé. Mais c'est une divergence fondamentale entre nous sur l'organisation du système de soin et de l'assurance maladie, et je n'espère pas, ce soir, vous convaincre.

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 30, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le deuxième alinéa du I de l'article 24 :

« Art. L.

162-22-1. - Pour les établissements de santé mentionnés à l'article L.

710-16-2 du code de la santé publique, un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine : ».

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

30. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 31, ainsi rédigé :

« Supprimer les dixième et onzième alinéas du I de l'article 24. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Même chose.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Même avis.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

31. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 32, ainsi rédigé :

« Dans la première phrase du dernier alinéa (II) du I de l'article 24, supprimer les mots : "les données utilisées pour la détermination de l'objectif quantifié national et". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

C'est un amendement de cohérence rédactionnelle.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Avis favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

32. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 33, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le deuxième alinéa du II de l'article 24 :

« Art. L.

162-22-3. - I. - Chaque année, au plus tard le 25 février, un accord entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au moins une des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés mentionnés à l'article L.

710-16-2 du code de la santé publique détermine : ».

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

33. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 34 corrigé, ainsi rédigé :

« A la fin du troisième alinéa du II de l'article 24, substituer aux mots : "cette évolution peut être différenciée selon les activités médicales" les mots : "ces évolutions peuvent être différentes pour certaines activités médicales". »

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 34 corrigé.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 35, ainsi rédigé :

« Après le cinquième alinéa du II de l'article 24, insérer les huit alinéas suivants :

« II. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et la ou les organisations nationales les plus représentatives des établissements signataires de l'accord mentionné au I observent l'évolution des dépenses entrant dans le champ de l'objectif quantifié national, au moins deux fois dans l'année : une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu des résultats des huit premiers mois de l'année.

« Chaque année, au plus tard le 30 janvier, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat et aux agences^r égionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L.

710-17 du code de la santé publique, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, le montant total des versements afférents a ux frais d'hospitalisation définis au I de l'article L.

162-22-2 au titre de l'année précédente et sa répartition par région, établissement et nature d'activité.

« En vue de permettre un suivi de l'objectif quantifié national en cours d'année, la Caisse nationale d e l'assurance maladie des travailleurs salariés communique à l'Etat ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, le montant des frais d'hospitalisation définis au I de l'article L.

162-22-2 et sa répartition par région :

« 1^o Le 15 juin au plus tard, pour les quatre premiers mois ;

« 2^o Le 15 octobre au plus tard, pour les huit premiers mois.

« Lorsqu'il apparaît que l'évolution des dépenses n'est pas compatible avec l'objectif fixé en application de l'article L.

162-22-2, les parties à l'accord déterminent les mesures de toute nature propres à garantir son respect.

« A défaut, et après consultation des organisations nationales les plus représentatives des établissements concernés, un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe les mesures nécessaires dans les conditions prévues au I du présent article.

« III. Le décret prévu au II de l'article L.

16222-2 détermine les modalités du suivi statistique des dépenses, y compris en cas de défaut de transmission par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés des données mentionnées aux alinéas précédents, dans les délais prévus aux mêmes alinéas. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

35. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 36, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi les septième à dix-neuvième alinéas du II de l'article 24 :

« Art. L.

162-22-4. Chaque année, au plus tard le 31 mars, un accord conclu entre le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et les représentants, dans la région, d'une au moins des organisations nationales les plus représentatives des établissem ents de santé privés signataires de l'accord mentionné à l'article L.

162-22-3 fixe, dans le resp ect des dispositions des articles L.

162-22-1,

L. 162-22-2 et L.

162-22-3 ainsi que des orientat ions arrêtées par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, définies au 2^o de l'article L.

710-20 du code de la santé publique, les règles générales de modulation des tarifs des prestations des établissements de la région, en fonction des données disponibles sur l'activité des établissements et notamment des informations mentionnées aux articles L.

710-6 et L.

710-7 du code de la santé publique.

« Cet accord détermine, en outre, compte tenu des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et des orientations de la conférence régionale de santé, les critères susceptibles d'être pris en compte pour accorder à certains établissements, notamment en vue de l'amélioration de la qualité des soins, des évolutions de tarifs différents du taux moyen d'évolution arrêté dans les conditions prévues au 1^o du I de l'article L.

162-22-3.

« A défaut d'accord, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation fixe ces dispositions.

« Art. L.

162-22-5. I. Les tarifs des prestations de chaque établissement de santé privé mentionnés à l'article L.

710-16-2 du code de la santé publique sont fixés dans le cadre d'un avenant tarifaire au contrat d'objectifs et de moyens mentionné au même article.

« Ils prennent effet, à l'exception de ceux arrêtés en application du II de l'article L.

162-22-3, au 1^er mai de l'année en cours.

« II. Les tarifs de responsabilité applicables aux établissements de santé privés autres que ceux mentionnés à l'article L.

710-16-2 sont fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Art. L.

162-22-6. Les établissements mentionnés à l'article L.

710-16-2 du code de la santé publique ainsi que ceux mentionnés au II de l'article L.

162-22-5 sont passibles, après qu'ils ont été mis en mesure de présenter leurs observations, d'une sanction financière, dans le cas de :

« 1^o Fausse cotation de prestations définies au 1^o de l'article L.

162-22-1 ;

« 2^o Absence de réalisation des prestations facturées ;

« 3^o Dépassement des capacités autorisées définies à l'article L.

712-8 du code de la santé publique.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« Dans tous les cas, la sanction ne peut excéder 5 % du chiffre d'affaires de l'établissement et est au minimum égale au coût indûment supporté par l'assurance maladie. Dans le premier cas, elle ne peut excéder trois fois ce coût, dans le second cas cinq fois ce coût, dans le dernier cas, deux fois.

« La mesure de sanction financière est prise par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation qui la notifie à l'établissement.

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

36. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 37, ainsi rédigé :

« Rétablir le dernier alinéa du II de l'article 24 dans le texte suivant :

« Art. L. 162-22-7. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis des organisations nationales les plus représentat ives des établissements mentionnés à l'article

L. 710-16-2 du code de la santé publique, détermine chaque année, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, les taux d'évolution moyens des tarifs des prestations afférentes aux activités d'alternatives à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile. Cet arrêté détermine également les variations maximale et minimale des taux d'évolution des tarifs des prestations qui peuvent être alloués à ces établissements par les agences régionales de l'hospitalisation, selon des critères définis par l'accord prévu à l'article L.

162-22-4. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

37. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 38, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le III de l'article 24 :

« III. L'article L.

710-16-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1^o La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : ", dans les conditions prévues aux articles L.

162-22-1 à L.

162-22-5 du code de la sécurité sociale et conformément à un contrat type fixé par décret" ;

« 2^o La seconde phrase du premier alinéa est supprimée ;

« 3^o Au deuxième alinéa, après les mots : "Ces contrats définissent", sont insérés les mots : "les^o rientations stratégiques des établissements, en tenant compte des objectifs du schéma d'organisation sanitaire et, notamment," ;

« 4^o Le quatrième alinéa est supprimé ;

« 5^o Au sixième alinéa, les mots : "du contrat tripartite national mentionné à l'article L.

162-22-1 du code de la sécurité sociale" sont remplacés par les mots : "de l'article L.

162-22-6 du code de la sécurité sociale". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

38. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 39, ainsi libellé :

« Rédiger ainsi le premier alinéa du IV de l'article 24 :

« Les dispositions du 3^o de l'article L.

710-20 du code de la santé publique sont remplacées par les dispositions suivantes : ».

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

39. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 40, ainsi libellé :

« Rétablir le V de l'article 24 dans le texte suivant :

« V. Il est créé, au chapitre V du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale, un article

L. 165-7 ainsi rédigé :

« Art. L.

165-7. Les frais d'acquisition et de renouvellement des dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sont remboursés aux établissements mentionnés à l'article L.

710-16-2 du code de la santé publique à concurrence du tarif de responsabilité mentionné à l'article L.

165-2 du présent code, sur présentation des factures. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement s'effectue sur la base d'une partie de la somme de ces deux éléments définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte adopté par l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

40. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 41 ainsi rédigé :

« I. - Dans le premier alinéa du VI de l'article 24 substituer à la référence "Section 9", la référence "Section 11".

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« II. - En conséquence, procéder à la même substitution dans le deuxième alinéa du VI.

« III. - En conséquence, dans le quatrième alinéa du VI de cet article, substituer à la référence "L.

174-16", la référence "L.

174-18". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Amendement rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

41. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 42, ainsi rédigé :

« Rétablir le VII de l'article 24 dans le texte suivant :

« VII. - Les dispositions du contrat national tripartite de l'hospitalisation privée du 15 avril 1997 demeurent applicables jusqu'à ce que le contenu des 1^o à 6^o de l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale ait été fixé par décret. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

42. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 43, ainsi rédigé :

« A la fin du sixième alinéa (D) du VIII de l'article 24, substituer aux mots : "aux articles L

710-19 et L.

710-20 du code de la santé publique", les mots : "à l'article L.

710-17 du code de la santé publique". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Rédactionnel.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

43. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 44, ainsi rédigé :

« A la fin du huitième alinéa du VIII de l'article 24, supprimer les mots : "publié dans un délai raisonnable". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

44. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 45, ainsi rédigé :

« Rétablir le IX de l'article 24 dans le texte suivant :

« IX. - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les actes pris en application de l'arrêté du 28 avril 1999 pris en application des articles L.

162-22-1 et L.

162-22-2 du code de la sécurité sociale et fixant l'objectif des dépenses d'assurance maladie des établissements relevant de l'article L.

710-16-2 du code de la santé publique pour l'année 1999 sont validés en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de l'illégalité de cet arrêté. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

45. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rappporteur, a présenté un amendement, n^o 46, ainsi rédigé :

« Rétablir le X de l'article 24 dans le texte suivant :

« X. - Pour l'application en 2000 des dispositions du II de l'article L.

162-22-2 du code de la sécurité sociale, l'évolution constatée des dépenses, mentionnée audit II, s'apprécie par rapport à un objectif, pour 1999, égal à 42,936 milliards de francs. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

46. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 24, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 24, ainsi modifié, est adopté.)

Article 24 bis

M. le président.

« Art. 24 bis. - A la fin du premier alinéa de l'article L.

716-2 du code de la santé publique, les mots : "cinq ans", sont remplacés par les mots : "deux ans". »

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 47, ainsi rédigé :

« Supprimer l'article 24 bis. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Le Sénat a raccourci sensiblement, de cinq à deux ans, la durée de l'expérimentation de la tarification à la pathologie. La commission pense que c'est une erreur. C'est pourquoi nous proposons de supprimer l'article 24 bis

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Avis favorable à l'amendement de suppression.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Effectivement, un financement prenant en compte la tarification à la pathologie est souhaitable. Le Sénat a pensé que cinq ans, c'est bien long si on a la volonté d'aller rapidement vers cette tarification. On peut même se demander quand elle sera effectivement mise en place.

M. François Goulard.

Quinze ans après !

M. Jean-Luc Préel.

Si j'ai demandé à intervenir maintenant, c'est que je crains que mon amendement n^o 195 ne tombe si l'amendement n^o 47 est adopté. En outre M. Recours, qui joue son rôle de rapporteur d'une façon un peu différente de M. Evin, m'a suggéré, en commission, de proposer une durée intermédiaire. Il avait pensé à trois ans et demi. Je propose trois ans, ce qui est largement suffisant pour expérimenter cette réforme.

Monsieur Evin, je pense que vous souhaitez vraiment, vous l'avez souvent dit, mettre en place la tarification à la pathologie. En proposant cinq ans d'expérimentation, vous donnez franchement l'impression aux établissements que vous n'y tenez guère !

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

47. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 24 bis est supprimé.

Et, effectivement, l'amendement n^o 127 de M. Préel tombe. (Sourires.)

M. François Goulard.

Quelle prescience, monsieur Préel ! (Sourires.)

Article 26

M. le président.

« Art. 26 - L'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n^o 98-1194 du 23 décembre 1998) est ainsi modifié :

« I, I bis, II et III. - Non modifiés.

« IV. - La première phrase du premier alinéa du II est ainsi rédigée :

« Le montant de l'allocation est calculé en fonction de la moyenne actualisée des salaires mensuels bruts des douze derniers mois d'activité salariée du bénéficiaire pour lesquels ne sont pas prises en compte ou sont compensées, dans des conditions prévues par décret, certaines périodes d'activité donnant lieu à rémunération réduite. »

« V. - Dans la troisième phrase du premier alinéa du III, après les mots : "sont constituées", sont insérés les mots : "à parité". »

« VI. - Le V ci-dessus est applicable à compter de l'exercice 2000. »

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 48, ainsi rédigé :

« Dans le dernier alinéa du IV de l'article 26, supprimer les mots : "ou sont compensées". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Retour au texte.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ? Mme la secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.

Avis favorable.

M. le président.

La parole est à M. Claude Billard.

M. Claude Billard.

Nous abordons l'examen de la branche accidents du travail-maladies professionnelles, qui mérite une attention particulière tant il reste de progrès à effectuer en ce domaine.

Ce sentiment s'est renforcé lors du colloque sur les incidences du travail sur la santé, organisé, le 4 octobre dernier, à l'initiative conjointe des groupes communistes des deux assemblées.

Les différents témoignages recueillis nous conduisent à penser qu'il convient de ne pas négliger le rôle du travail dans les atteintes à la santé sous diverses formes. Bien sûr, il y a les accidents dus à l'activité professionnelle, mais nous voyons poindre, également, de plus en plus souvent un autre mal chez les salariés : les maladies mentales liées aux cadences de travail soutenues et à un marché du travail difficile où les méthodes « de gestion par la peur » et par le stress font la loi. Dès lors, des maux se développent, des psychopathologies, conséquences de ce que nous pouvons appeler du harcèlement moral.

Deux dimensions doivent être appréhendées pour enrayer ces phénomènes : la réparation, bien sûr, mais également la prévention, qui est déterminante pour mettre un frein aux accidents et maladies professionnelles.

Aujourd'hui, par exemple, prévenir la survenue des cancers, c'est s'attaquer à tous les facteurs cancérogènes, y compris en supprimant les expositions aux cancérogènes indusriels, qui touchent un salarié sur dix et un ouvrier sur cinq.

Les mesures adoptées en faveur des salariés victimes de l'amiante vont dans le bon sens. Le dispositif de cessation anticipée d'activité voté l'an passé et complété cette année, même s'il peut l'être davantage, répond aux demandes que nous avions formulées à de nombreuses reprises.

Toutefois, pour améliorer sans tarder le dispositif de prévention, nous avons formulé quelques propositions.

Ainsi, nous pouvons regrouper et améliorer tous les outils statistiques sur les accidents du travail, les maladies professionnelles reconnues ou non, de manière à mettre en évidence la globalité des risques professionnels, tous régimes confondus.

De même, l'amélioration de la prévention passe inévitablement par la mise en place d'une médecine du travail plus efficace, bénéficiant de plus de moyens tout comme les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, tout en renforçant la formation à la sécurité et la protection des travailleurs.

Il convient aussi d'améliorer les contrôles et les sanctions pénales à l'encontre de l'employeur, en les assortissant de l'obligation de la mise immédiate en conformité en cas d'infraction constatée, de mettre en place une branche des risques professionnels, dotée d'une caisse, indépendante, qui échappe à la mainmise du patronat.

Bien évidemment, l'amélioration du dispositif de prévention ne s'oppose pas à la mise en place d'une meilleure réparation au profit des victimes. Sur ce point également, des propositions peuvent être faites : la rénovation du système d'indemnisation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles par une réparation effective et donc intégrale et la nécessaire amélioration des procédures de reconnaissance des maladies professionnelles en accordant des droits nouveaux aux salariés pour faire reconnaître les maladies liées au travail.

En conséquence, la prévention du risque professionnel reste la priorité des priorités. Elle doit devenir une donnée déterminante de la politique de santé publique fran-

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

çaise. Il n'en reste pas moins que les indemnisations et la reconnaissance des maladies restent encore insuffisantes à ce jour.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

48. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Evin, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 49, ainsi libellé :

« Après la référence : "III", rédiger ainsi la fin du V de l'article 26 : « les mots : "contribution de l'Etat" sont remplacés par les mots : "fraction du produit du droit de consommation visé à l'article 575 du code général des impôts, dans les conditions fixées par l'article 29 de la loi de finances pour 2000 (n^o ... du ...)

; dans la dernière phrase du premier alinéa du III, les mots : "les montants de ces contributions" sont remplacés par les mots : "le montant de cette contribution". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Claude Evin, rapporteur.

Il s'agit d'un amendement de précision et de cohérence.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

49. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 26, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 26, ainsi modifié, est adopté.)

Article 26 bis A

M. le président.

« Art. 26 bis A. - Après l'article L.

432-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L.

432-11 ainsi rédigé :

« Art. L.

432-11. - La période de rééducation professionnelle est validée pour le calcul des droits à pension vieillesse. »

Je mets aux voix l'article 26 bis A. (L'article 26 bis A est adopté.)

Article 26 bis

M. le président.

« Art. 26 bis. - I. - Le quatrième alinéa de l'article L.

434-2 du même code est ainsi rédigé :

« En cas d'accidents successifs, le taux ou la somme des taux d'incapacité permanente antérieurement reconnu constitue le point de départ de la réduction de l'augmentation prévue au deuxième alinéa pour le calcul de la rente afférente au dernier accident. Lorsque, par suite d'un ou plusieurs accidents du travail, la somme des taux d'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, l'indemnisation se fait, sur demande de la victime, soit par l'attribution d'une rente qui tient compte de la ou des indemnités en capital précédemment versées, soit par l'attribution d'une indemnité en capital dans les conditions prévues à l'article L.

434-1. »

« II. - Le I est applicable au calcul des rentes versées pour les accidents de travail et les maladies professionnelles déclarés à compter du 1^er janvier 2000 ou ayant fait l'objet d'une nouvelle fixation de réparation à compter de cette date. »

Je mets aux voix l'article 26 bis.

(L'article 26 bis est adopté.)

Article 27

M. le président.

« Art. 27. - Pour 2000, les objectifs de dépenses par branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres sont fixés aux montants suivants : En milliards de francs -

« Maladie-maternité-invalidité-décès .............

731,0

« Vieillesse-veuvage .......................................

802,7

« Accidents du travail ..................................

54,7

« Famille .......................................................

261,5

« Total des dépenses ........................

1 849,9. »

M. Jean-Luc Préel.

Il ne s'agit que de 1 850 milliards ! C'est tout !

M. le président.

Le Gouvernement a présenté un amendement, n^o 176, ainsi rédigé :

« I. - A la fin de la ligne "vieillesse-veuvage" du tableau de l'article 27, substituer au montant : "802,7" le montant : "802,9".

« II. - En conséquence, à la fin de la ligne "Total des dépenses", substituer au montant : "1 852,4" le montant : "1 852,6". »

La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Il s'agit d'un amendement de coordination avec des décision prises par le projet de loi de finances.

M. le président.

La parole est à M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l'équilibre général.

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l'équilibre général.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o 176.

(L'amendement est adopté.)

M. le président.

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 50, ainsi rédigé :

« I. - Dans la dernière colonne de l'avant-dernière ligne du tableau de l'article 27, substituer au nombre : "261,5", le nombre : "264".

« II. - En conséquence, dans la dernière colonne de la dernière ligne du tableau de cet article, substituer au nombre : "1 849,9", le nombre : "1 852,4". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

50. (L'amendement est adopté.)

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. le président.

Je mets aux voix l'article 27, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 27, ainsi modifié, est adopté.)

Article 29 bis

M. le président.

« Art. 29 bis . - Il est inséré, au titre III du livre I^er du code de la sécurité sociale, un chapitre IX bis ainsi rédigé :

« C HAPITRE IX

BIS

« Neutralisation des effets de trésorerie des relations financières entre l'Etat, les organismes c oncourant au financement des régimes obligatoires de base et ces régimes

« Art. L.

139-3. - Les relations financières entre l'Etat et les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, d'une part, l'Etat et ces régimes, d'autre part, les organismes concourant à leur financement et les régimes obligatoires de base enfin, sont régies par des conventions qui garantissent en particulier la neutralité des flux financiers pour la trésorerie des régimes obligatoires de base. »

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 51, ainsi rédigé :

« Au début du dernier alinéa de l'article 29 bis, substituer à la référence : "L.

139-3", la référence : "L.

139-2". »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

51. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 29 bis, modifié par l'amendement n^o

51. (L'article 29 bis , ainsi modifié, est adopté.)

Article 30

M. le président.

Le Sénat a supprimé l'article 30.

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 52, ainsi rédigé :

« Rétablir l'article 30 dans le texte suivant :

« Est ratifié le décret n^o 99-860 du 7 octobre 1999 portant relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général de sécurité sociale. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Rétablissement du texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable, monsieur le président.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

52. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

En conséquence, l'article 30 est rétabli et se trouve ainsi rédigé.

Article 31

M. le président.

« Art. 31. Les besoins de trésorerie des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement peuvent être couverts par des ressources non permanentes dans les limites suivantes : En milliards de francs

« Régime général ...................................................

24,0

« Régime des exploitants agricoles .......................

10,5

« Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines ......................................................

2,3

« Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat ...........................

0,5

« Les autres régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres, lorsqu'ils disposent d'une trésorerie autonome, ne sont pas autorisés à recourir à des ressources non permanentes. »

M. Recours, rapporteur, a présenté un amendement, n^o 53, ainsi rédigé :

« Substituer aux deux premières lignes du tableau de l'article 31 les trois lignes suivantes :

« Régime général ......................................

29,0

« Régime des exploitants agricoles ..........

12,5

« Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales .................................

2,5. »

Sur cet amendement, MM. de Courson, Gengenwin, Jégou et Méhaignerie, ont présenté un sous-amemendement, n^o 54, ainsi rédigé :

« A la fin du dernier alinéa de l'amendement n^o 53, substituer au nombre : "2,5", le nombre : "0". »

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n^o

53.

M. Alfred Recours, rapporteur.

Retour au texte de l'Assemblée.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Avis favorable.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour défendre le sous-amendement n^o

54.

M. Jean-Luc Préel.

Il n'est pas possible d'approuver la fixation de plafonds d'avance de trésorerie pour un certain nombre d'organismes car cela revient à les autoriser à s'endetter à long terme. Or nous n'y sommes pas favorables.

En outre, une hausse vient d'être décidée des taux de cotisations sociales patronales des collectivités locales et des hôpitaux publics de 0,5 point en 2000 et, de nouveau, de 0,5 point en 2001. L'Etat, pour sa part, apportera un montant identique qui n'est pas actuellement financé. Au total, ce seront 2 milliards en 2000, et de nouveau 2 milliards en 2001, que devront payer les collectivités locales.

Cela montre que le Gouvernement n'a pas le courage d'entreprendre les réformes indispensables à la consolidation de ces régimes. Nous souhaitons supprimer cette possibilité d'augmenter la trésorerie.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

M. le président.

Quel est l'avis de la commission sur ce sous-amendement ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

L'apport de l'Etat à la CNRACL pour compenser la diminution de la surcompensation est bien financé puisqu'il a été voté dans le cadre du projet de loi de finances. Par conséquent, votre argument tombe, monsieur Préel. Il est vrai que ce sont des problèmes de coordination entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En tout état de cause, par cohérence avec un amendement du Gouvernement à l'article 6 que nous avons déjà voté, il me semble normal d'autoriser cette possibilité pour la CNRACL.

Je suggère donc de maintenir les choses en l'état et je suis défavorable au sous-amendement n^o

54.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

54. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

53. (L'amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix l'article 31, modifié par l'amendement n^o

53. (L'article 31, ainsi modifié, est adopté.)

Après l'article 31

M. le président.

MM. Préel, Bur, Blessig, Morin et Gengenwin, ont présenté un amendement, n^o 87, ainsi rédigé :

« Après l'article 31, insérer l'article suivant :

« Pour assurer une politique de gestion du risque, le Gouvernement étudiera l'opportunité de créer une union nationale des caisses dont la mission principale sera de gérer l'Objectif national de dépenses de l'assurance maladie. »

M. Jean-Luc Préel.

C'est un amendement auquel je tiens beaucoup ! On vote l'ONDAM et on a comme interlocuteur principal la Caisse nationale d'assurance maladie. Or il me semblerait logique et opportun d'avoir une union nationale des caisses d'assurance maladie pour gérer l'ensemble des dépenses de santé du pays.

Lors des propositions de réforme du plan Juppé, les caisses l'avaient d'ailleurs souhaité, et avaient même des projets concernant le conseil d'administration de cette union nationale des caisses, l'équivalent des URCAM au niveau national. Les caisses ont même été étonnées à l'époque que cette mesure ne soit pas appliquée.

M. le président.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alfred Recours, rapporteur.

J'invoquerais bien l'argumentation développée hier sur la jurisprudence du Conseil constitutionnel quant aux articles additionnels, mais je ne reviens pas là-dessus.

Par ailleurs, cet amendement, qui n'implique aucune dépense, ne relève pas directement du corps des articles de la loi de financement.

Enfin, M. Préel a déposé, sur l'amendement n^o 3 de la commission qui propose une nouvelle rédaction du rapport annexé, un sous-amendement identique.

Si l'on veut aborder la question sur le fond, mieux vaut le faire lors de l'examen du rapport annexé.

Je suis donc défavorable à l'amendement n^o

87.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Défavorable.

M. le président.

Je mets aux voix l'amendement n^o

87. (L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Nous en revenons à l'article 1^er et au rapport annexé, précédemment réservés.

Article 1^er et rapport annexé (précédemment réservés)

M. le président.

Je donne lecture de l'article 1^er :

TITRE I^er

ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE

« Art. 1^er Est approuvé le rapport annexé à la présente loi relatif aux orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et aux objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale pour l'année 2000. »

Je donne lecture du rapport annexé : RAPPORT SUR LES ORIENTATIONS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET LES OBJECTIFS QUI DÉTERMINENT

LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER

« L'an dernier, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 était apparu "fragile dans ses équilibres, inabouti dans ses analyses et incohérent dans ses propositions".

« De fait, le retour à l'équilibre de la sécurité sociale, malgré une conjoncture très favorable, n'a pas été atteint.

« Trois "grandes" réformes étaient annoncées par le Gouvernement : la "consolidation" des régimes de retraite par répartition, la réforme de l'assiette des cotisations patronales et la mise en place d'une couverture maladie universelle.

« La première a accouché d'une souris : le Gouvernement qui, selon le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, devait "prendre les décisions qui s'imposent", entend désormais "préciser ses orientations générales au début de l'année 2000".

« La deuxième a donné naissance à un monstre : le fonds de financement des 35 heures, et à une crise grave de paritarisme.

« La troisième, pour l'instant, n'a rien donné du tout : la couverture maladie universelle a bien été votée en urgence par le Parlement pour une entrée en vigueur au 1^er janvier 2000, mais les décrets d'application ne sont toujours pas publiés, son coût est contesté et son financement amputé.

« Enfin, l'essentiel du dispositif de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a été annulé par le Conseil constitutionnel s'agissant de l'assurance maladie.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ne s'annonce pas sous de meilleurs auspices.

« Organisant l'opacité des comptes, le Gouvernement entend agir seul dans le domaine de l'assurance maladie sans pour autant que soient claires les lignes directrices de son action.

«

LES COMPTES SOCIAUX : L'OPACITÉ ORGANISÉE

« Les comptes sociaux n'ont pas encore atteint une fiabilité suffisante. Ils ne sont disponibles que tardivement.

Ainsi, le Parlement ne dispose pas d'une analyse sérieuse des comptes de 1998... quand il aborde ceux de 2000.

« Ce problème technique peut être résolu dès lors que la volonté et les moyens existent.

« C'est pourquoi il importe d'inscrire dans la loi deux objectifs : la mise en place d'un plan comptable unique pour les organismes de sécurité sociale et un butoir fixé au 31 mars pour la remise des comptes. Ces objectifs sont d'autant plus raisonnables qu'une période d'adaptation d'un an serait laissée aux organismes de sécurité sociale.

« Mais, au-delà de cette question technique, l'intelligibilité des comptes sociaux, c'est-à-dire la compréhension par chacun, assuré ou contribuable, de la destination et de la raison d'être des prélèvements sociaux, est le fondement des lois de financement de la sécurité sociale.

« Or le Gouvernement organise l'opacité des comptes sociaux.

« Le projet de loi de financement est faussé dans sa présentation.

« Officiellement, le régime général de sécurité sociale affiche un solde tendanciel positif de 6 milliards de francs. Le projet de loi ramènerait cet excédent à 2 milliards de francs à travers un certain nombre de mesures notamment la revalorisation de la base de calcul des allocations familiales ou des pensions.

« En réalité , le projet de loi est présenté sur des bases fausses.

« Le compte tendanciel pour 2000, présenté à la Commission des comptes en septembre est loin d'être une évolution spontanée : il intègre un certain nombre d'anticipations dont les principales sont la contribution au financement des 35 heures (5,5 milliards de francs) et la prise en charge par la sécurité sociale d'une partie de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire (2,5 milliards de francs).

« Au total, avant toute "mesure" et toute "anticipation", le solde du régime général serait positif de 13,5 milliards de francs.

« Le débat sur le projet de loi de financement est ainsi biaisé, tant au Parlement que dans l'opinion publique : la Commission des comptes de la sécurité sociale ne doit pas être le "faux nez" du Gouvernement.

« Actuellement, le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale est un homme seul à qui le Gouvernement dicte les "anticipations" qu'il souhaite voir figurer dans les comptes "tendanciels" de la sécurité sociale.

« Il est proposé, en conséquence, que le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale soit nommé sur proposition conjointe des présidents des deux assemblées et soit assisté d'une véritable équipe de collaborateurs, de sorte qu'il ait une autonomie politique et technique lui permettant d'avancer de véritables analyses.

« Le projet de loi de financement de la sécurité sociale compromet le redressement durable des comptes sociaux.

« Les trois premières lois de financement s'étaient efforcées, avec plus ou moins de bonheur, de redresser les comptes sociaux.

« Le présent projet de loi s'attache à les dégrader, essentiellement par des mesures de débudgétisation : la majoration de l'allocation de rentrée scolaire était jusqu'à présent inscrite au budget de l'Etat, les exonérations de charges sociales accordées dans le cadre des 35 heures devraient être intégralement compensées à la sécurité sociale par le budget de l'Etat.

« Ce faisant, le Gouvernement compromet le redressement durable des comptes sociaux.

« Ce redressement est fragile car il est en quelque sorte mécanique ; il n'est guère le fruit d'une maîtrise des dépenses mais il est le résultat de l'alourdissement spectaculaire des prélèvements affectés à la sécurité sociale, dont l'effet est amplifié par une conjoncture économique favorable.

« Le Gouvernement se satisfait aujourd'hui d'un excédent symbolique de 2 milliards de francs alors que, depuis 1997, le régime général bénéficie, en moyenne, chaque année, de 55 milliards de francs de recettes supplémentaires ; il a été, en outre, déchargé d'une dette de 220 milliards de francs financée jusqu'en 2014 par un prélèvement supplémentaire sur les ménages de l'ordre de 30 milliards de francs par an.

« Les prélèvements opérés sur la sécurité sociale soit sous la forme de charges indues soit de détournement de ses recettes au profit de "fonds spéciaux" sont inacceptables. Aussi importe-t-il de les supprimer et de rétablir les comptes du régime général qui seraient ainsi en excédent de plus de 10 milliards de francs.

« Le Gouvernement multiplie les "fonds spéciaux" et les "tuyauteries".

« La multiplication des fonds spéciaux par la loi de financement pour 1999 et par le projet de loi de financement pour 2000 achève de brouiller les comptes sociaux.

« La loi de 1994 avait posé une règle simple et fondamentale pour une gestion claire de la sécurité sociale : la compensation intégrale par le budget des exonérations de charges sociales décidées par l'Etat.

« Le fonds de financement des 35 heures créé par le projet de loi de financement pour 2000 conduit à la confusion la plus totale.

« Les exonérations de charges - qui mélangent la compensation du coût des 35 heures et l'allégement des charges sur les bas salaires - seront désormais financées :

« par les droits sur les tabacs ;

« par la création d'un impôt nouveau sur les entreprises (la contribution sur le bénéfice des entreprises) ;

« par l'affectation de la TGAP dont l'assiette sera étendue et le taux relevé ;

« par une taxation des heures supplémentaires payées par les entreprises mais pesant sur les salariés ;

« par les droits sur les alcools antérieurement affectés au FSV.

« Ces deux derniers prélèvements sont venus se substituer au dernier moment à la contribution que le Gouvernement entendait imposer à la sécurité sociale et à l'UNEDIC.

« De sorte que "la réforme d'ampleur de l'assiette des cotisations patronales" annoncée par le Gouvernement débouche sur l'affectation à la compensation des exonérations de charges d'une collection hétérogène et sans fondement de recettes de poche et d'impôts nouveaux.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« Ce "nouveau plan de financement" reste au demeurant partiel : le tiers (15 à 20 milliards de francs) du surcoût du projet de loi 35 heures reste non financé pour l'avenir alors même que la sécurité sociale reste taxée, cette fois indirectement.

« Le fonds de réserve pour les retraites s'inscrit dans un contexte flou. Dès lors que le Gouvernement n'a toujours pas précisé, ne serait-ce que "ses orientations générales" sur la réforme des retraites, les missions du fonds de réserve restent indéterminées, alors même que son financement par la sécurité sociale apparaît litigieux.

« Constituées à l'origine par les excédents du FSV, les ressources du fonds de réserve se compliquent singulièrement dans le projet de loi de financement pour 2000.

« Désormais, le fonds de réserve bénéficierait d'une part des excédents prévisionnels de la branche vieillesse à hauteur de 2,9 milliards de francs. Il serait d'autre part alimenté par le détournement, au détriment des branches maladie, vieillesse et famille, de la majeure partie (5,5 milliards de francs) du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine.

« En effet, les excédents du FSV, dont le fonds de réserve bénéficiait, ont été confisqués en catastrophe po ur financer les 35 heures (affectation du droit sur les alcools).

« Ainsi, le nouveau plan de financement des 35 heures :

« assèche dans un premier temps une des voies d'alimentation du fonds de réserve pour les retraites en privant le FSV du droit sur les alcools directement affecté aux 35 heures en remplacement de la contribution que le G ouvernement entendait initialement imposer à la sécurité sociale ;

« compense cette mesure par l'affectation directement au fonds de réserve pour les retraites du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine, mais en prive ce faisant la sécurité sociale.

« Au total, la sécurité sociale finance bien, mais indirectement, les 35 heures.

« Pour la CNAM, la situation est particulièrement inquiétante : le présent projet de loi la prive de l'essentiel de la recette que la loi du 27 juillet 1999 lui avait affectée pour financer la couverture maladie universelle.

« Du fait de la multiplication des tuyauteries décidées par le Gouvernement, le prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine aura ainsi été modifié trois fois en moins d'un an par le Gouvernement.

Affectation du prélèvement 2 %

LFSS 1999

LOI DU 27 JUILLET 1999 (CMU)

PLFSS 2000 CNAF

..........................

50 % 22 % 13 % CNAV

..........................

50 % 50 % 30 % CNAM

......................... 28 % 8 % F onds de réserve pour les retraites 49 % Total

....................

100 % 100 % 100 %

« Le Gouvernement met ainsi en place, dans la confusion et l'opacité, des mécanismes de transferts au détriment de la sécurité sociale dans son ensemble mais qui visent particulièrement la branche famille.

« Aussi est-il proposé de supprimer l'ensemble de ces mécanismes de prélèvements et de transferts : impôts nouveaux sur les entreprises (CSB et TGAP), spoliation des salariés (taxation des heures supplémentaires), ou transfert aux dépens de la sécurité sociale (détournement du droit sur les alcools ou du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine).

« Il est donc prévu, dans le respect de l'autonomie des branches de la sécurité sociale, que celles-ci bénéficient des excédents qu'elles créent (CNAF-CNAV) ou assument a contrario des dettes qu'elles génèrent (CNAMTS).

« Il y va de la clarté dans laquelle doit se poursuivre le redressement des comptes sociaux et de la responsabilisation de chacun.

« Dans le rapport annexé à la loi de financement pour 1998, le Gouvernement affirmait sa "volonté de restructurer l'équilibre financier gravement compromis aujourd'hui de la branche famille" et décidait la mise sous conditions de ressources des allocations familiales.

« Le fait que la branche famille enregistre aujourd'hui des excédents n'a rien de surprenant : le contraire serait même étonnant dans un contexte de croissance.

« Les réserves qu'elle peut accumuler aujourd'hui lui permettront demain d'éviter une nouvelle remise en cause des fondements de notre politique familiale.

« De même, la branche vieillesse est dans l'oeil du cyclone à la veille du choc démographique de 2005. Dans cette attente, il est sain qu'elle puisse constituer des réserves productives d'intérêts. Et il est prudent que ces réserves restent en son sein plutôt que de migrer vers un fonds de réserve dont les missions sont aussi incertaines.

« A terme, si la sécurité sociale présente des excédents durables, au-delà des cycles conjoncturels, il importera d'ouvrir dans la transparence un débat sur l'affectation de ces réserves : amélioration des prestations, diminution des prélèvements d'aujourd'hui ou encore remboursement anticipé de la dette sociale, c'est-à-dire diminution des prélèvements qui pèsent sur les générations à venir jusqu'en 2014.

« L'ASSURANCE MALADIE : LE GOUVERNEMENT ENTEND AGIR SEUL

« Dans le domaine de l'assurance maladie, le Gouvernement semble vouloir se passer tout à la fois du Parlement, des professionnels de santé et de la CNAMTS.

Pour autant, les lignes directrices de son action sont loin d'être claires.

« Le Gouvernement semble vouloir se passer du Parlement.

« L'ONDAM pour 1998 a été dépassé de près de 10 milliards de francs. L'ONDAM 1999 le sera de 13,1 milliards de francs.

« En "rebasant" l'ONDAM 2000 qui ne progresserait ainsi que de 2,5 % par rapport aux " dépenses attendues pour 1999 ", le Gouvernement évite d'afficher un taux de progression de 4,5 % par rapport à la loi de financement pour 1999.

« Il prétend ainsi masquer les dérapages intervenant depuis deux ans.

« Ce faisant, il relègue l'ONDAM au rang d'une simple "hypothèse économique" et fait perdre au vote de l'ONDAM une bonne part de sa substance.

« A cet égard, il est significatif que onze des quatorze articles de la loi de financement pour 1999 ne sont pas encore appliqués : le dépistage du cancer, la création d'un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, la mission d'évaluation des Unions de médecins exerçant à titre libéral, la modulation du

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

MICA, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le contenu du devis et de la facture des chirurgiensdentistes, l'exercice des professionnels de santé dans les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes.

« Le Gouvernement semble vouloir se passer des professionnels de santé.

« Les relations conventionnelles avec la majorité des professionnels de santé sont dans une situation de blocage :

« les relations avec les médecins généralistes sont régies par une convention sans dispositif de régulation ;

« les relations avec les médecins spécialistes, en l'absence de convention, sont régies par un règlement conventionnel minimal partiellement annulé ;

« la vie conventionnelle des chirurgiens-dentistes est bloquée depuis la décision ministérielle du 26 juin 1998 ;

« les relations conventionnelles avec les sages-femmes ont été menacées, en 1999, par un projet d'arrêté ministériel ;

« l'objectif d'évolution des dépenses des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie n'a pas été fixé en l'absence d'un accord tripartite en 1999 ;

« les négociations tripartites entre l'Etat, l'assurance maladie et les cliniques ont également échoué en 1999.

« Cette situation de vide conventionnel ne peut être masquée par les avancées enregistrées dans les relations conventionnelles avec les auxiliaires médicaux ou la conclusion d'un accord avec l'industrie pharmaceutique, à la suite du vote par le Parlement, d'un mécanisme de taxation automatique.

« De fait, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 consacre, en droit, la fin des relations conventionnelles globales :

« l'article 17 du projet de loi définit des conventions dans lesquelles plus rien n'est à négocier. On imagine mal, en effet, qu'un syndicat représentatif d'une profession de santé libérale accepte de signer une convention et des tarifs qui pourront être modifiés au quatrième, puis au huitième mois de l'année au gré des fluctuations conjoncturelles de dépenses ;

« en complément, un amendement adopté à l'Assemblée nationale, s'attaque directement à l'existence des syndicats représentatifs de l'ensemble des médecins spécialistes. Il donne en effet à tout syndicat représentatif d'une spécialité médicale la possibilité de conclure un accord sectoriel avec l'assurance maladie, qu'il y ait ou non convention. La porte est ouverte à toutes les surenchères, à toutes les négociations séparées, entre syndicats ou à l'intérieur des syndicats.

« Le Gouvernement semble vouloir se passer de la CNAMTS.

« Utilisant pour la première fois, depuis les ordonnances de 1967, le rôle de proposition qui leur avait été confié, les partenaires sociaux réunis au sein du conseil d'administration de la CNAMTS ont élaboré un plan ambitieux et audacieux de refondation du système de soins. Il aurait gagné à être analysé par le Gouvernement et débattu devant le Parlement. Cependant, la CNAMTS semble s'être mêlée, aux yeux du Gouvernement, de "ce qui ne la regardait pas" : l'hôpital.

« La réponse du Gouvernement à la CNAMTS tient en trois points :

« une réponse indirecte, d'abord : trois accords sectoriels ont été conclus en 1999 par l'Etat, sans l'assurance maladie, avec des représentants de deux spécialités médicales et des biologistes ;

« trois réponses directes : d'abord, le projet de loi de financement ne met en oeuvre aucune des propositions de la CNAMTS. Bien au contraire, il exclut ensuite l'assurance maladie de la régulation des cliniques privées, allant ainsi à l'encontre de toutes les politiques visant à développer la coordination entre l'hospitalisation et la ville, et négligeant les économies qui pourraient être réalisées du fait de cette coordination. Enfin, il instaure un dispositif d'obstruction à l'égard de la CNAMTS, qui serait chargée, au détriment de sa mission d'assureur, de rédiger chaque année une centaine de rapports d'équilibre destinés au Gouvernement : la CNAMTS passerait ainsi du statut de "payeur aveugle" à celui de "gratte-papier éclairé"...

« Pour autant, les lignes directrices de sa politique pour l'assurance maladie n'apparaissent pas clairement.

« Ainsi, de nombreux médecins sont inquiets du silence gouvernemental en matière de politique de réduction de déséquilibres de la démographie médicale, et notamment de l'avenir incertain du MICA. Les dispositions réglementaires instituant la modulation du dispositif qui devaient intervenir au 1^er juillet 1999 ne sont toujours pas publiées, et la situation financière du FORMMEL, qui assure la gestion du MICA, est déjà déficitaire.

« De même, si le travail accompli par les agences régionales de l'hospitalisation pour rédiger les nouveaux SROS doit être souligné, il convient de s'inquiéter du retard pris dans la conclusion des contrats d'objectifs et de moyens avec les établissements publics de santé ainsi que dans la procédure d'accréditation. Alors que tous les établissem ents devaient s'être engagés dans la démarche avant 2001, seuls 70 établissements l'ont fait à ce jour. Et aucun établissement n'a encore été accrédité. Les mesures de revalorisation du statut des PH demeurent hors de proportion avec celles qui seraient nécessaires pour attirer les jeunes médecins vers l'hôpital public. Enfin, le Gouvernement n'a toujours pas fourni une estimation financière du coût, pour les finances sociales, de l'application des 35 heures à l'hôpital public.

« Dans le domaine de l'assurance maladie, les relations conventionnelles des professionnels de santé avec l'assurance maladie doivent être impérativement maintenues. Il est ainsi proposé un mécanisme alternatif de régulation des dépenses médicales faisant appel à la responsabilité individuelle des médecins et contribuant à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients. Il présente les caractéristiques suivantes :

« il assure le maintien de la vie conventionnelle ;

« il est simple (il se lit en une page, au lieu des quelque treize pages du projet de loi utilisées pour décrire celui du Gouvernement) ;

« il est médicalisé, et a donc l'avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les dépenses ;

« il est régionalisé, car c'est au niveau régional que seront le mieux appréciés les dépassements, leurs causes et les modalités de leur résorption ;

« il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de dépenses ;

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« il permet aux médecins d'amender individuellement leurs pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs de maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de l'objectif.

« Il est également proposé de réintégrer l'assurance maladie dans la régulation des cliniques privées. Enfin l'article 21 du projet de loi, qui institue un objectif de dépenses pour le secteur du médicament, est contraire à la loi organique qui prévoit que les lois de financement fixent un objectif national de dépenses d'assurance maladie, et non des objectifs par secteurs de dépenses. »

Plusieurs orateurs sont inscrits sur l'article 1^er

La parole est à M. Jean Bardet.

M. Jean Bardet.

Comme je l'avais dit en première lecture, je regrette que le débat sur l'article 1^er et le rapport annexé soient reportés en fin de discussion. C'est totalement illogique dans un projet de loi de financement de la protection sociale, dans la mesure où c'est à cette occasion qu'on discute vraiment des problèmes médicaux, des problèmes de retraite et de tous les problèmes sociaux de nos concitoyens.

Il serait bien sûr beaucoup plus logique, pour m'en tenir à la santé, domaine que je connais le mieux, de définir dans un premier temps les besoins sanitaires des Français. C'est d'ailleurs le rôle du Comité national de la santé, qui devrait en faire un inventaire et, surtout, les chiffrer.

L'annexe, telle qu'elle nous est présentée, est un recueil de bonnes intentions, qui ne sont absolument pas négligeables, mais qu'il faille lutter contre le cancer, améliorer la prévention du diabète, organiser la prévention du cancer du sein, tout cela est bien évident. Comme je l'ai souvent dit en guise de boutade, je peux, en deux heures, dans mon bureau, rédiger le rapport du Comité national de la santé.

Ce qui est beaucoup plus important, c'est de chiffrer les priorités. On peut alors savoir quels sont les besoins sanitaires des Français et leur coût, et essayer de les faire cadrer avec l'enveloppe dévolue à la santé.

Si on ne procède pas ainsi, c'est un contrôle purement comptable des dépenses de santé. Le Gouvernement nous annonce une certaine enveloppe pour les dépenses de santé et on ne sait absolument pas quel sera son objectif. Je sais qu'on ne peut pas actuellement utiliser le procédé que je préconise, mais je souhaiterais que, dans les années à venir, il en soit ainsi et que l'on ne nous réponde pas en permanence que ce n'est pas possible et que nous avons toujours fait ainsi. Il en est ainsi uniquement depuis quatre ans. Si la situation était gelée, notre esprit d'invention serait bien mis à mal.

M. le président.

La parole est à M. François Goulard.

M. François Goulard.

Je considère, moi aussi, que le renvoi en fin de discussion du rapport annexé lui ôte en pratique une grande part de sa portée.

Si l'on avait un rapport qui oriente la suite de la discussion, les articles de la loi mettant en oeuvre en quelque sorte les orientations ainsi annoncées et préalablement débattues, voilà qui donnerait un autre sens à son contenu. Malheureusement, l'usage est maintenant établi de le renvoyer en fin de discussion. C'est regrettable. Au lieu d'un véritable programme gouvernemental soumis au Parlement, nous avons un catalogue de voeux pieux et d'intentions louables. Je pense que le législateur organique prévoyait autre chose.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

L'article 1^er est extrêmement important parce qu'il doit en principe définir les besoins de la population et contenir les propositions du Gouvernement pour y faire face. A mon sens, les autres articles devraient en être la conséquence. Or l'habitude a été prise de discuter du rapport en fin de débat, après avoir défini les moyens financiers.

Certes, le rapport annexé n'a pas de valeur normative, mais rappelez-vous la façon dont on en a débattu en première lecture, entre cinq et six heures du matin, lors de la quatrième nuit de discussion, sans aucune explication du rapporteur, qui se contentait de répondre « défavorable » quand on lui demandait son avis sur les amendements que nous avions déposés.

C'est pourquoi je les ai déposés à nouveau aujourd'hui^e n espérant avoir des explications complémentaires. J'espère, monsieur le rapporteur, que vous expliquerez longuement pourquoi vous refusez tel ou tel amendement qui propose une amélioration de la prévention de la santé dans notre pays - car si nous sommes bons pour le curatif, nous sommes très mauvais pour la prévention - , une régionalisation des dépenses de santé, une amélioration de la prise en compte de la dépendance, le règlement du problème des retraites, avec la création d'une caisse de retraite des fonctionnaires, ou encore l'institution d'une union nationale des caisses.

Tous ces amendements me paraissent importants car ils modifient profondément le fonctionnement de la branche santé et de la protection sociale dans notre pays.

Il conviendrait donc de commencer par le rapport. Ou alors soyez logiques. L'année prochaine, faites-en un article 32 ou 33 en fin de texte en expliquant que cela n'a aucune importance et que vous avez essentiellement des décisions comptables à prendre.

M. le président.

La parole est à M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

M. Goulard et M. Préel, comme nous avions été un certain nombre à le faire en première lecture, ont apporté des éléments de réflexion importants sur la nature même du rapport annexé. Ainsi que je l'ai souligné à plusieurs reprises, il serait opportun, alors que nous avons maintenant discuté quatre lois de financement, de redéfinir cet exercice un peu particulier que le législateur organique de 1996 n'avait sans doute pas bien maîtrisé, et je propose que ce soit éventuellement un sujet de réflexion pour les prochains mois.

Nous devons avoir un débat pour définir les priorités de santé. L'exercice du rapport annexé n'est satisfaisant ni pour l'opposition, ni pour la majorité, ni, je le présume, pour le Gouvernement. Si nous sommes tous d'accord pour en prendre acte, il nous appartient de faire une proposition en la matière. La procédure s'appuie, en effet, sur une loi organique, et vous savez tous quelles sont les contraintes pour la modifier.

M. François Goulard.

Tout à fait !

M. le président.

J'appelle en premier lieu l'amendement et les sous-amendements portant sur le rapport annexé.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

L'amendement, n^o 3, présenté par M. Recours, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et^s ociales, pour les recettes et l'équilibre général, et M. Rogemont, est libellé comme suit :

« Rédiger ainsi le rapport annexé à l'article 1^er :

« Rapport sur les orientations de la politique de santé et de la sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier :

« Le Gouvernement entend conforter notre système de protection sociale parce qu'il organise des solidarités fondamentales nécessaires à chacun pour faire face aux risques de la vie. Il constitue en cela un puissant facteur de cohésion sociale et, loin d'être un obstacle à la croissance économique, il en est un des supports.

« Une sécurité sociale en déficit est une sécurité sociale affaiblie ; le redressement des comptes sociaux a donc été engagé. Dès 1999, l'ensemble des organismes de protection sociale - régimes maladie, vieillesse, famille et chômage - dégagera un excédent d'environ 10 milliards de francs. Il ne subsiste, en 1999, qu'un léger déficit du régime général d'environ 4 milliards de francs après un déficit de 53 milliards de francs en 1996, de 34 milliards de francs en 1997 réduit à 16,5 milliards de francs en 1998. Les prévisions pour 2000 font apparaître un excédent d'environ 2 milliards de francs.

« Convaincu de la nécessité de disposer de comptes fiables en temps utiles pour améliorer la gestion de la sécurité sociale, le Gouvernement s'engage à promouvoir l'harmonisation des plans comptables des différents régimes et l'accélération de la publication des comptes, ainsi qu'à présenter en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 les principaux agrégats en droits constatés et les éléments permettant le passage d'une présentation à l'autre.

« S'appuyant sur ce redressement des comptes, la politique de protection sociale s'articule autour des axes suivants :

« - permettre à tous d'accéder aux soins, améliorer l eur qualité, promouvoir la participation des citoyens, assurer la maîtrise de l'évolution des dépenses et garantir un financement pérenne reposant sur le revenu du travail et du capital, incluant les profits financiers des entreprises, sont les objectifs généraux de la politique de santé ;

« - conforter les parents dans leur rôle éducatif, faciliter la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle, accroître l'appui aux familles en charge de jeunes adultes, faciliter l'accueil de l'enfant constituent les axes majeurs de la politique familiale ;

« - pour faire face au défi du vieillissement, les réformes nécessaires pour assurer la consolidation de nos régimes par répartition au nouveau contexte démographique seront entreprises dans le dialogue et la concertation ; les conditions de prise en charge de la dépendance seront améliorées ;

« - l'intégration des personnes handicapées sera favorisée à travers, notamment, la révision de la loi n^o 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales ;

« - dans le souci de favoriser l'emploi, une réforme d'ampleur réduisant les cotisations sociales assises sur les salaires, notamment ceux des moins qualifiés, sera entreprise.

« A. - Une politique de santé au service des populations.

« 1. Des soins de qualité pour tous

« a) Permettre à tous d'accéder aux soins.

« La loi n^o 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle constitue un progrès majeur pour garantir à tous l'accès aux soins. Elle ouvre le droit à une couverture complémentaire gratuite pour les plus modestes de nos concitoyens ; 6 millions de personnes sont concernées. Elle permettra également à l'ensemble des résidents d'accéder à une couverture maladie de base.

« Le Gouvernement entend assurer, en liaison avec l'ensemble des acteurs concernés - professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, collectivités locales, associations humanitaires, organismes de couverture complémentaire -, une pleine application de cette loi à partir du 1^er janvier 2000.

« b) Promouvoir le droit des malades et construire la démocratie sanitaire.

« Les états généraux de la santé ont donné la parole aux citoyens et ont permis d'engager un véritable débat public autour de la santé. Leur succès près de mille réunions, une forte mobilisation des usagers - a montré un grand désir de participation.

Les débats ont montré une forte attente d'information et d'écoute en matière de santé et une exigence de qualité portant sur les aspects relationnels, plus que sur les aspects techniques. L'accès aux soins, la lutte contre la douleur, le vieillissement, la santé des jeunes, la prévention sont également au centre des préoccupations de nos concitoyens.

« Le Gouvernement, pour tenir compte de ces préoccupations, propose une loi visant à affirmer les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès au dossier médical. Des dispositifs plus efficaces de recours et de médiation seront mis en place. La participation des usagers à la définition et à la mise en oeuvre des politiques de santé publique, en particulier sur le plan régional, sera renforcée.

Une réflexion sera menée pour prendre en compte l'aléa thérapeutique.

« c) Renforcer les actions de prévention et de promotion de la santé.

« Un plan d'information et d'actions pour garantir un exercice effectif du droit à la contraception a été engagé. Il s'agit de promouvoir une meilleure maîtrise de la contraception et de permettre le recours à l a contraception d'urgence. Le Gouvernement entend améliorer la prévention des grossesses non désirées et garantir l'accès à l'interruption volontaire de grossesse sur l'ensemble du territoire. Concernant les pilules dites de troisième génération, le Gouvernement poursuivra ses efforts afin de garantir à toutes les femmes un égal accès au choix le plus large de contraceptifs oraux.

« La santé au féminin étant un volet incontournable de la politique de santé publique, le Gouvernement s'engage à veiller à renforcer la formation en gynécologie médicale.

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« L'éducation thérapeutique des patients atteints de pathologies chroniques sera développée pour améliorer l'efficacité de la prise en charge et permettre une plus grande autonomie de la personne malade. Le diabète et l'asthme feront l'objet, dès 2000, d'expérimentations locales et régionales.

« Dans les premiers mois de l'année 2000, tous les départements disposeront d'un programme de dépistage du cancer du sein réalisé à partir d'un cahier des charges et garanti par un contrôle de qualité définis nationalement. Le dépistage du cancer du col de l'utérus sera généralisé dans les deux ans. Celui du cancer du côlon sera étendu à de nouveaux départements.

« Le Gouvernement poursuivra les actions entreprises dans le cadre du programme de prévention du suicide 1998-2000, notamment chez les jeunes.

L'objectif est de réduire à moins de 10 000 le nombre des morts dues à des suicides chaque année en France.

« La prévention a également été renforcée en matière de lutte contre le saturnisme. Il n'était pas acceptable que de jeunes enfants puissent contracter des maladies graves uniquement parce qu'ils n'ont pas la chance d'habiter dans des logements récents ou rénovés. La loi n^o 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions a rendu obligatoire la déclaration de tout cas de saturnisme observé chez une personne mineure, ainsi qu'un diagnostic de l'habitat lorsque celui-ci présente un risque manifeste ou lorsqu'un cas d'intoxication au plomb chez un mineur y a été identifié.

« En 1999, un plan de lutte contre la drogue, les toxicomanies et en faveur de la prévention des dépendances aux substances psychoactives tenant compte des nouvelles modalités de consommation, en particulier chez les jeunes, a été établi. L'année 2000 permettra la mise en place d'une politique nationale de prévention des pratiques addictives, notamment pour les jeunes en milieu scolaire et extra-scolaire.

« A la suite du rapport de M. Alfred Recours, le Gouvernement entend accentuer sa politique de lutte contre le tabagisme :

« - s'inscrivant dans la perspective de la hausse des prix de 20 % proposée par M. Alfred Recours, afin d'avoir un réel impact sur la consommation, le Gouvernement recherchera au cours des années 2000-2002 une hausse des prix du tabac d'au moins 5 % par an ;

« - les minima des perceptions des taxes seront progressivement relevés et uniformisés entre les différents types de cigarettes ;

« - à l'occasion de sa présidence de l'Union européenne, la France proposera à ses partenaires un réexamen des règles de la fiscalité du tabac afin de réduire la consommation et d'harmoniser les règles fiscales dans l'Union ;

« - les moyens dont disposeront l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés pour la prévention du tabagisme seront renforcés ;

« - le Gouvernement permettra un meilleur accès aux substituts nicotiniques utilisés dans le sevrage tabagique ;

« - il organisera une concertation sur l'intérêt, en termes de santé publique, d'interdire la vente de tabac aux personnes de moins de seize ans, en s'inspirant des résultats obtenus dans les pays étrangers, et en associant davantage les petits débitants de tabac, pour qu'ils participent à des actions de prévention en direction des jeunes.

« Enfin, le nombre et les moyens des centres de cure ambulatoire en alcoologie, qui relèvent depuis le 1^er janvier 1999 de l'assurance maladie, seront renforcés.

« En 1999, des orientations d'actions en matière de politique nutritionnelle et de carences nutritionnelles ont été définies. Le Gouvernement entend inscrire la nutrition parmi les thèmes prioritaires de santé publique au niveau de l'Union européenne, en 2000.

« La lutte contre les maladies sexuellement transmissibles sera renforcée. En 1999, les missions des centres de dépistage anonyme et gratuit ont été étendues au dépistage de l'hépatite B et C et aux maladies sexuellement transmissibles. Ce dépistage sera en 2000 entièrement pris en charge par l'assurance maladie.

« d) Améliorer la qualité des soins.

« Pour améliorer la qualité des soins en cancérologie, la pluridisciplinarité des prises en charge sera favorisée et des réseaux seront constitués pour garantir la coordination et la continuité des soins.

« Le Gouvernement a engagé une démarche identique pour améliorer la prise en charge des personnes diabétiques. Un programme d'organisation des soins sera mis en oeuvre en 2000 en se fondant en particulier sur les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

« La sécurité et la qualité de prise en charge de la grossesse seront améliorées. La mise en place d'une politique périnatale, favorisant au niveau régional le travail en réseau de l'ensemble des établissements de santé et des professionnels concernés, débutée en 1999, sera poursuivie en 2000. Au niveau individuel, chaque femme enceinte devrait pouvoir bénéficier d'un premier entretien spécialisé centré sur la prévention.

« Attaché à conforter et développer la pratique de la dialyse dans notre pays, le Gouvernement mettra en place un système de recensement des malades permettant d'adapter les structures de soins aux besoins recensés.

« L'évaluation du respect des mesures de sécurité anesthésique, en s'assurant de la formation en nombre suffisant d'anesthésistes, et de la qualité de prise en charge des urgences à l'hôpital sera poursuivie.

« Les actions débutées en 1999, dans le cadre du plan national de lutte contre l'hépatite C, seront poursuivies, en particulier en matière de prévention, afin que le plus grand nombre des personnes porteuses du virus de l'hépatite C connaissent leur état sérologique et reçoivent les traitements nécessaires.

« Le programme de lutte contre la douleur, débuté en 1998, sera renforcé avec la généralisation des protocoles déléguant aux infirmiers la prescription d'antalgiques et la poursuite d'une information du public. Le dispositif de prise en charge à domicile des personnes en fin de vie sera renforcé.

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« e) Poursuivre l'organisation du dispositif de sécurité sanitaire.

« La loi n^o 98-535 du 1^er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme a permis la création d'une Agence de sécurité sanitaire des aliments, la transformation du réseau national de santé publique en Institut de veille sanitaire et celle de l'Agence du médicament en Agence de sécurité sanitaire des produits de santé.

« Un Comité national de la sécurité sanitaire réunit l'ensemble des autorités compétentes et permet d'assurer une coordination générale de l'action publique. Des systèmes d'alerte ont été mis en place dans les grands secteurs de risque et permettent des interventions plus rapides et plus précoces des pouvoirs publics.

« Ces institutions sont désormais opérationnelles ; leurs conseils d'administration ont été récemment installés. Elles donneront toute leur portée aux actions de prévention, d'alerte et d'évaluation mais également de gestion des risques lorsqu'ils surviennent.

« De même, l'obligation de lutte contre les infections nosocomiales a été renforcée. La mise en place des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est désormais une obligation légale, y compris dans les établissements privés. La loi n^o 98-535 du 1^er juillet 1998 précitée organise un système de signalement de ces infections.

« Le Gouvernement entend poursuivre le renforcement de ce dispositif :

« - l'Agence française du sang laissera place au 1^er janvier 2000 au nouvel Etablissement français du sang chargé de la collecte, de la production et de la d istribution des produits sanguins labiles sur l'ensemble du territoire ;

« - une Agence de sécurité sanitaire environnementale destinée à mieux expertiser et évaluer l'impact, sur la santé, des pertubations de l'environnement sera créée.

« f) Améliorer la sécurité au travail, mieux prendre en charge les maladies professionnelles.

« Le nombre des accidents du travail est à nouveau en augmentation. Si la reprise de l'activité peut expliquer ce phénomène, il n'en appelle pas moins une vigilance accrue.

« Le Gouvernement a donc ouvert une réflexion collective et concertée afin d'assurer une meilleure prévention des risques professionnels. Il s'agit d'assurer une meilleure articulation de l'action, au sein de l'entreprise, des représentants du personnel, de la médecine du travail, des services de prévention de l'assurance maladie et de l'inspection du travail.

« Dans ce cadre, les organisations de salariés et d'employeurs ont engagé, depuis avril 1999, une concertation sur les améliorations à apporter à notre système de prévention. Le Gouvernement souhaite que ces réflexions contribuent à la définition d'une réforme de la médecine du travail qui permettra de garantir l'indépendance des médecins et de développer les actions de prévention dans le milieu du travail.

« L'Institut de veille sanitaire renforcera, pour sa part, la surveillance des risques professionnels. L'inspection du travail sera mobilisée dans le cadre d'orientations prioritaires portant sur l'évaluation des risques dans les entreprises, notamment la lutte contre le risque cancérogène et la surveillance de la qualité des équipements de travail et de protection.

« Par ailleurs, le dispositif de prise en charge des maladies professionnelles a été profondément rénové pour mieux garantir les droits des victimes.

« Ainsi, un délai raisonnable est désormais imposé aux caisses pour reconnaître le caractère professionnel de la maladie. Les délais de prescription ont été redéfinis afin d'empêcher que les victimes soient privées de leurs droits du seul fait de la méconnaissance de l'origine professionnelle de leur état. Pour les victimes de l'amiante, tous les dossiers prescrits peuvent désormais être rouverts.

« Le barème d'invalidité en matière de maladie professionnelle a été rendu opposable aux caisses. La création de nouveaux tableaux, comme en 1999 celui relatif aux lombalgies et aux dorsalgies graves, permettra la prise en charge de nouvelles pathologies.

« Des mesures particulières ont par ailleurs été prises en faveur des victimes de l'amiante. Les modalités de reconnaissance des pneumoconioses ont été alignées sur le droit commun. Un fonds a été créé pour financer l'allocation de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante. Dans un premier temps, les personnes concernées étaient celles ayant travaillé dans des entreprises de fabrication de matériaux contenant de l'amiante. Le Gouvernement propose d'ouvrir le champ de l'allocation à d'autres secteurs d'activité : dockers, entreprises de flocage et calorifugeage, réparation et construction navales. Le Gouvernement étudie également la possibilité d'accorder cette allocation aux salariés relevant de la sidérurgie ayant travaillé au contact de l'amiante.

« Enfin, il n'est plus supportable que les victimes d'accidents successifs du travail ne soient pas indemnisées sur la base d'un taux cumulé d'incapacité.

«

2. Moderniser notre système de santé et d'assurance maladie.

« a) La médecine de ville : confier une pleine responsabilité aux caisses et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de ville.

« La modernisation de notre système de santé passe par un partenariat actif entre les caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé tant au niveau national qu'au niveau local.

« C'est en grande partie à travers ce partenariat que peuvent aboutir les politiques structurelles qui conditionnent la qualité et l'efficience de notre système de santé en ville.

« Les possibilités offertes aux partenaires conventionnels ont été élargies. Ainsi, ils peuvent modifier les modalités de rémunération des professionnels libéraux, adapter les dispositifs de régulation de la démographie médicale, favoriser le développement des réseaux ou accroître la transparence des informations sur l'activité médicale.

« Le Gouvernement soutient le processus d'informatisation des cabinets médicaux qui, malgré des difficultés techniques initiales, connaît un développement significatif : 70 % des cabinets médicaux sont aujourd'hui informatisés. Il a pris les dispositions législatives nécessaires au développement de la carte médicalisée qui se substituera à la première génération de cartes Vitale.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« Il propose au Parlement de renforcer cette politique conventionnelle en confiant aux caisses et aux professionnels de santé une pleine délégation pour réguler les soins de ville.

« Les caisses et les syndicats représentatifs auront la responsabilité de gérer une enveloppe englobant la rémunération de l'ensemble des professionnels libéraux. Il leur appartiendra de prendre les mesures de toute nature nécessaires pour assurer le respect de cet objectif. Les caisses disposeront, dans ce cadre, de prérogatives accrues lorsqu'un accord avec les professionnels n'est pas possible. En contrepartie de cette délégation de responsabilités, elles devront étab lir périodiquement que leurs décisions sont conformes aux objectifs qui leur sont assignés.

« De même, les caisses en charge de la gestion du risque et du contrôle médical ont une responsabilité essentielle quant à l'évolution des prescriptions. Elles seront appelées à rendre compte périodiquement de leur action dans ce domaine.

« La perspective d'un reversement du corps médical, en cas d'évolution excessive de prescriptions, n'a pas prouvé son efficacité en termes de modifications de comportements et n'apporte pas de réelles garanties en termes financiers à l'assurance maladie. Aussi le Gouvernement entend-il promouvoir un meilleur usage de prescription notamment en matière de médicament en s'appuyant sur des bases médicalisées et en privilégiant des mécanismes incitatifs. Ainsi, les caisses et les professionnels de santé seront appelés à définir des programmes de bon usage des soins au plan national ou local dont la réussite ouvrira droit à un intéressement des professionnels. De même, possibilité leur sera ouverte d'augmenter la prise en charge des cotisations sociales des professionnels qui acceptent de prendre des engagements particuliers sur la qualité de leur pratique.

« Par ailleurs, le Gouvernement poursuit la modernisation de notre système de ville. Ainsi, après une large concertation avec les pharmaciens, une réforme des règles d'implantation des officines et de la marge des pharmaciens a été mise en oeuvre. De même, il entend, en accord avec les professionnels paramédicaux, promouvoir une meilleure adaptation des soins aux besoins des patients. Pour cela, les professionnels auront la possibilité, si le médecin l'accepte et sous son contrôle, de définir un plan de soin.

« Enfin, une réforme des études médicales initiales, dans la perspective notamment de renforcer la f ormation de médecine générale, ainsi qu'une réforme du dispositif de formation médicale continue seront proposées au Parlement au cours de l'an 2 000.

« b) L'hôpital : promouvoir la qualité des soins et adapter l'offre aux besoins.

« Promouvoir la qualité des soins, adapter notre offre hospitalière aux besoins, favoriser la coopération entre établissements et avec la médecine de ville, améliorer l'efficience globale du système hospitalier et adapter le financement correspondant à ces besoins constituent les objectifs généraux de la politique hospitalière du Gouvernement.

« La démarche d'accréditation est engagée dans plusieurs dizaines d'établissements hospitaliers. Cette démarche est essentielle non seulement parce qu'elle permet de contrôler la qualité des soins dispensés mais également parce qu'elle est l'occasion d'engager une démarche de progrès dans les établissements concernés. Le Gouvernement est attaché à ce que les résultats de l'accréditation soient rendus publics pour répondre à l'exigence légitime de transparence de nos concitoyens.

« De nouveaux schémas d'organisation sanitaire ont été établis. Leur élaboration a donné lieu à une large concertation avec les représentants des établissements et de leurs personnels ainsi qu'avec les représentants des usagers et les élus locaux. Ces documents ont permis de définir les priorités régionales qui serviront de base à la recomposition de l'offre hospitalière. Ainsi, certaines activités (cardiologie, cancérologie) vont connaître des développements pour mieux répondre aux besoins. D'autres activités (urgences...) sont appelées à se concentrer sur certains sites du fait des exigences de sécurité et de l'évolution des techniques et des modes de prises en charge. Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) dessinent enfin le contour des réseaux qui seront instaurés entre les établissements notamment pour adapter la prise en charge à la situation des patients (périnatalité, cancérologie).

Enfin, les SROS permettent d'organiser les conversions progressives du court séjour vers les long et moyen séjours.

« Le Gouvernement poursuit la politique de réduction des inégalités entre régions et engage une réforme profonde des modes d'allocation des ressources pour mieux prendre en compte l'activité médicale des établissements. D'ores et déjà, la loi prévoit la possibilité d'expérimenter la tarification à la pathologie. L'étude des conditions techniques d'une généralisation de ce mode de tarification est engagée avec les représentants de l'hospitalisation publique et privée. Une attention particulière sera portée, dans ce cadre, à la prise en compte des charges particulières liées aux exigences du service public (permanence de soins, recherche, formation...). C'est dans cet esprit que le Gouvernement propose un nouveau mode d'allocation des ressources aux cliniques privées. Elle vise à entamer dès à présent la transition vers la tarification à la pathologie, en faisant varier progressivement les tarifs, tant au niveau des régions que des établissements, pour tenir compte de l'activité médicale.

« Le Gouvernement s'engage à mener une réflexion sur un renforcement de la régionalisation et de la fongibilité des enveloppes du système de santé et notamment sur la mise en place d'une enveloppe spéciale d'un montant de 0,1 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) confiée aux régions les plus en retard du point de vue sanitaire.

« Le Gouvernement étudie également les possibilités d'amélioration des conditions d'emploi des praticiens adjoints contractuels et leur accès à la carrière de praticien hospitalier.

« c) Le médicament : optimiser les prescriptions et les remboursements.

« La politique du Gouvernement est guidée par le souci de mettre à la disposition de nos concitoyens les progrès réalisés dans le domaine du médicament, tout en maîtrisant l'évolution des dépenses. Aussi, il convient d'optimiser la prescription et les remboursements pour pouvoir valoriser les efforts de recherche et bien rembourser les médicaments les plus utiles.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

« Dans cet esprit, le Gouvernement a donc pris les dispositions nécessaires pour promouvoir le développement des génériques. Les pharmaciens sont aujourd'hui autorisés à substituer des génériques aux produits princeps. La profession, dans le cadre d'un accord global, a pris des engagements sur le niveau de substitution des génériques aux produits princeps.

« Le service médical rendu a vocation à servir de base à la définition des prix et du taux de remboursement des spécialités thérapeutiques. L'intérêt thérapeutique de l'ensemble des spécialités commercialisées fera l'objet d'une réévaluation dans l'année à venir. Cette démarche est d'ores et déjà engagée pour plus de mille spécialités.

« La politique du Gouvernement en matière de médicament s'appuie sur les relations conventionnelles avec les laboratoires dans le cadre fixé par l'accord signé en 1999 avec le syndicat national de l'industrie pharmaceutique. Cet accord fixe la base d'une coopération entre les pouvoirs publics et l'industrie pour, notamment, maîtriser les frais de promotion ou réduire les surconsommations avérées dans certaines classes thérapeutiques.

« Il conviendrait de permettre le développement de l'automédication.

« Le Gouvernement mènera une réflexion afin d'engager une réforme de la fonction logistique dans la distribution du médicament.

« Les lois de financement de la sécurité sociale ne peuvent accueillir que des dispositions ayant une incidence financière. Le Gouvernement proposera donc au printemps de l'année 2000 un texte relatif à la santé. Ce texte sera construit dans le partenariat autour des objectifs suivants :

« moderniser l'assurance maladie et le cadre de ses relations avec les professionnels de santé ;

« instaurer une véritable démocratie sanitaire et garantir les droits des malades ;

« améliorer la qualité de notre système de soins, notamment en modernisant les conditions d'exercice des professionnels et en développant la prévention et l'éducation pour la santé ;

« mieux coordonner politique de santé et lois de financement de la sécurité sociale.

« B. Rénover la politique familiale.

« Le Gouvernement entend aider et soutenir les familles pour qu'elles puissent pleinement assumer le rôle majeur qui leur revient dans l'éducation des enfants, la cohésion sociale, la construction de notre avenir.

« Il a entrepris une rénovation en profondeur de la politique familiale dont la Conférence de la famille, réunie annuellement depuis 1998, marque les étapes. Il entend ainsi associer à sa définition l'ensemble des acteurs concernés, notamment le mouvement familial.

« Le Gouvernement s'attache à conforter les parents dans leur rôle éducatif, notamment en favorisant leur participation à la vie de l'école. Il a entrepris la mise en place d'un réseau national d'appui, d'écoute et de conseil aux parents. Il poursuit avec la Caisse nationale des allocations familiales une politique active pour favoriser l'accueil des enfants hors du temps scolaire à travers les contrats temps libre et les contrats éducatifs locaux.

« Il a entrepris de rendre les aides aux familles plus justes à travers la réforme du quotient familial.

« Il est particulièrement sensible aux problèmes rencontrés par les familles ayant en charge les jeunes adultes. Après avoir étendu à vingt ans les allocations familiales pour tous les enfants à charge de leurs parents, il propose de porter à vingt et un ans l'âge pris en compte pour le calcul des allocations logement et le complément familial.

« Il sera remis au Parlement avant le 1^er octobre 2000, en vue de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, un rapport sur l'ensemble des aides auxquelles ouvre droit la charge de jeunes adultes, ainsi que sur celles qui leur sont versées.

« La politique de réduction du temps de travail libérera du temps pour la vie familiale et les contraintes particulières des parents seront prises en compte dans le nouveau dispositif d'aménagement du temps de travail.

« Dans la perspective de la Conférence de la famille de l'année 2000, la Délégation interministérielle à la famille est chargée de conduire une réflexion et de faire des propositions sur les structures et les conditions de l'accueil du jeune enfant.

« Les aides au logement ont été améliorées en assurant leur revalorisation effective et en programmant l'alignement des loyers plafond de l'allocation de logement familial sur ceux de l'aide personnalisée au logement. Cette action sera poursuivie avec, pour objectif, une harmonisation des barèmes et des conditions de ressources pour répondre à un souci de simplification, de cohérence et de justice sociale.

« Pour permettre la mise en oeuvre sur le long terme de cette politique, il est proposé de garantir l'évolution des ressources de la branche famille.

« C. - Faire face au défit de vieillissement.

«

1. Consolider nos régimes par répartition

« Le Gouvernement entend assurer la pérennité de nos régimes par répartition, dans la concertation et le souci de l'équité entre générations et entre régimes.

« Le commissariat général du Plan a établi un diagnostic de la situation de nos régimes de retraite en associant à cet exercice les partenaires sociaux et les représentants des divers régimes.

« Ce diagnostic montre que nos régimes par répartition ont réussi à assurer aux retraités un niveau de vie équivalent à celui des actifs. Il montre é galement les charges croissantes auxquelles ils devront faire face après 2005 du fait de l'arrivée à l'âge de la retraite des générations nombreuses nées après 1945 et de l'allongement de la durée de vie.

« Sur la base de ce diagnostic, le Gouvernement a ouvert une concertation avec les partenaires sociaux afin de définir les principes directeurs qui permettront de consolider l'ensemble des régimes au nouv eau contexte démographique. Cette phase de c oncertation s'échelonnera jusqu'au début de l'année 2000.

« Pour faciliter l'adaptation des régimes de retraites, la constitution d'un fonds de réserve sera poursuivie notamment par l'affectation des excédents de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

«

2. Accroître la qualité des réponses données au problème de la dépendance

« Le nombre des personnes dépendantes est appelé à s'accroître. Il est actuellement d'environ 700 000.

L'effort consenti pour assurer le développement des services de soins infirmiers à domicile (2 000 places en 1999) et des lits de sections de cure médicale (7 000 en 1999) sera poursuivi.

« L'action du Gouvernement s'oriente selon trois axes :

« améliorer la coordination des aides autour de la personne. Pour cela, des expérimentations de "guichets uniques" ou de "bureaux d'informations et de conseils" seront lancées sur un certain nombre de sites volontaires ;

« favoriser le maintien à domicile. Le développement des services d'aide à domicile sera soutenu. La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a ainsi prévu l'exonération à 100 % des charges patronales de sécurité sociale pour les interventions de ces services auprès de personnes handicapées ou dépendantes. Les modalités de tarification des aides à domicile seront améliorées, en concertation avec l'ensemble des acteurs de ce secteur d'activité ;

« préparer, dans les meilleures conditions, l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification d es établissements pour personnes âgées. Cette réforme permettra de rendre plus transparente et équitable l'allocation des moyens de l'assurance maladie entre les établissements. Elle permettra en outre d'améliorer la qualité des prestations fournies et la formation des personnels et de mieux affirmer les droits des personnes âgées accueillies dans les établissements.

« En ce qui concerne, enfin, la prestation spécifique dépendance (PSD) instituée par la loi n^o 97-60 du 24 janvier 1997, le Gouvernement s'est engagé, lors du Comité national de coordination gérontologique (CNCG) du 29 avril 1999, à prendre des m esures législatives et réglementaires permettant d'améliorer le fonctionnement de cette prestation, dont les résultats sont inférieurs aux prévisions et témoignent d'importantes inégalités de traitement entre les départements.

« D. - Favoriser l'intégration des personnes handicapées ; améliorer la prise en charge des personnes les plus gravement handicapées.

« Près de 3 millions de personnes sont confrontées à un handicap plus ou moins grave. Le Gouvernement conduit une politique globale en faveur de ces personnes, autour de deux objectifs majeurs : favoriser l'intégration des personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire, améliorer la prise en charge des plus gravement handicapées d'entre elles.

« Ces principes commandent la mise en oeuvre de trois grandes catégories de mesures :

« promouvoir le développement des dispositifs les plus favorables à l'intégration. La socialisation et l'intégration la plus précoce possible dans leur famille et à l'école ordinaire constituent un objectif p rioritaire. Tous les départements seront dotés progressivement de centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP). La création ou l'extension de capacités de services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) sera favorisée. Pour les adultes, le Gouvernement entend encourager toutes les initiatives favorisant le soutien à la vie à domicile des personnes handicapées. L'amélioration de l'accès a ux aides techniques fait l'objet d'un examen concerté avec l'ensemble des acteurs ;

« apporter une réponse adaptée et durable à l'insuffisance de places dans les établissements spécialisés pour les adultes handicapés. La mise en oeuvre du plan pluriannuel (1999-2003) destiné à créer 5 500 places nouvelles dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS) et les foyers à double tarification (FDT) sera poursuivie en 2000 ;

« certains types de handicaps sont encore insuffisamment pris en charge parce que trop lourds ou mal connus. Tel est le cas des polyhandicapés, des autistes, des traumatisés crâniens ou des personnes atteintes de handicaps rares. Un effort spécifique est conduit en direction de ces personnes notamment par la création en 1999 de 450 places nouvelles pour les adultes et les enfants autistes. Trois centres ressources sur les handicaps rares ont été créés. Ces actions seront poursuivies et amplifiées.

« E. - Réformer le financement de la protection sociale pour favoriser l'emploi.

« Après le transfert des cotisations salariales maladie sur la CSG, le Gouvernement propose une réforme d'ampleur des cotisations patronales pour favoriser l'emploi.

« L'assiette des cotisations patronales est rééquilibrée en faveur des entreprises de main-d'oeuvre :

« par la suppression de l'actuelle ristourne dégressive de charges patronales sur les salaires inférieurs à 1,3 SMIC et son remplacement par un nouveau mécanisme d'allégements à la fois plus ample - les allégements vont jusqu'à 1,8 SMIC - et plus puissant - le nouvel allégement représente 26 points de cotisations patronales au SMIC, soit plus de 85 % des cotisations patronales du régime général ;

« par la création d'une contribution des employeurs sur d'autres éléments que les salaires : les bénéfices des sociétés de plus de 50 millions de francs de chiffre d'affaires et les activités pulluantes.

« Le bénéfice du nouvel allégement sera réservé aux entreprises ayant conclu un accord fixant la durée du travail à trente-cinq heures ou moins.

L'exigence d'un accord garantit que les allégements des charges auront une contrepartie en termes d'emplois.

« Cette réforme des cotisations employeurs répond ainsi aux trois objectifs majeurs que s'était fixés le Gouvernement :

« l'emploi tout d'abord. En baissant très significativement les charges sociales sur les bas et moyens salaires, cette réforme s'attaque à un handicap important de nos industries de main-d'oeuvre ;

« en étendant le bénéfice des allégements jusqu'à 1,8 SMIC, c'est-à-dire à plus de deux tiers des salariés, le nouveau dispositif fait disparaître les effets pervers de freinage des évolutions salariales au niveau du SMIC introduits par la ristourne actuellement en vigueur ("trappe à bas salaires") ;

« cette réforme sera réalisée sans coût supplémentaire pour les ménages, mais également sans augmenter le montant global des prélèvements sur les entreprises. »

Sur cet amendement, une série de sous-amendements ont été déposés.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Les sous-amendements n^os 74, 75, 76, 77, 80, 81, 83, 98, 85, 86, 92, 91, 90, 93 et 94 sont présentés par MM. Préel, Bur, Blessig, Morin et Gengenwin.

Le sous-amendement n^o 74 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, avant la dernière phrase du troisième alinéa du rapport annexé, insérer la phrase suivante : "Le déficit de l'assurancemaladie demeure préoccupant, malgré une augmentation des prélèvements due à la contribution sociale généralisée, de 5 milliards en 1998 : 14,1 milliards en 1997, 9,6 milliards en 1998 (chiffres de la Cour des comptes), il sera de 12,1 en 1999". »

Le sous-amendement n^o 75 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, avant la dernière phrase du troisième alinéa du rapport annexé, insérer la phrase suivante : "A l'avenir, les comptes seront présentés, comme le demande la Cour des comptes, en droits constatés". »

Le sous-amendement n^o 76 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, dans le sixième alinéa du rapport annexé, après les mots : "dépenses", insérer les mots : "en prenant en compte les besoins estimés au niveau régional par les observatoires régionaux de santé et les conférences régionales de santé". »

Le sous-amendement n^o 77 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, dans le septième alinéa du rapport annexé, après le mot : "charge", insérer les mots : "des démences séniles, dont la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés et".

" Le sous-amendement n^o 80 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, après le dixième alinéa du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« conforter notre système de protection sociale, basé sur la responsabilité par la gestion paritaire. »

Le sous-amendement n^o 81 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, au début de la dernière phrase du dernier alinéa du b du 1 du A du rapport annexé, substituer aux mots : "Une réflexion sera menée pour" les mots : "Cette loi visera aussi à". »

Le sous-amendement n^o 83 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, dans le neuvième alinéa du c du 1 du A du rapport annexé, après le mot : "accentuer", insérer les mots : "et renforcer". »

Le sous-amendement n^o 98 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, compléter la dernière phrase du quatrième alinéa du d du 1 du A du rapport annexé par les mots : "des pathologies liées à la grossesse". »

Le sous-amendement n^o 85 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, après le deuxième alinéa du a du 1 du A du rapport annexé, insérer les deux alinéas suivants :

« cette modernisation nécessite de prendre en compte les besoins de la population en donnant aux observatoires régionaux de santé les moyens indispensables pour remplir leurs missions. Les observatoires régionaux de santé donneront aux conférences régionales de santé les données régionales utiles à leurs travaux ;

« les conférences régionales de santé réuniront l'ensemble des personnes et des institutions représentatives s'intéressant aux problèmes de santé de la région. Elles étudieront notamment l'adéquation de l'offre et des besoins, feront des propositions à la conférence nationale. Les conférences pourront travailler en commission tout au long de l'année et se réuniront en séance plénière une fois par trimestre. »

Le sous-amendement n^o 86 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, après le deuxième alinéa du a du 2 du A du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« Pour assurer une politique de gestion du risque, le Gouvernement étudiera l'opportunité de créer une Union nationale des caisses dont la mission principale sera de gérer l'objectif national de dépenses de l'assurance-maladie. »

Le sous-amendement n^o 92 est ainsi libellé :

« Dans l'amendement n^o 3, après le mot : "générale", rédiger ainsi la fin du dernier alinéa du a du 2 du A du rapport annexé :

« Cette réforme devra s'attacher à renforcer les capacités d'écoute, d'analyse et de synthèse des futurs praticiens. Les étudiants seront dès que possible au contact des malades, l'enseignement étant basé sur le principe du compagnonnage. »

Le sous-amendement n^o 91 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, après le dernier alinéa du a du 2 de A du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« La formation de médecine générale comprendra une formation spécifique sur les démences séniles et en particulier sur la maladie d'Alzheimer. »

Le sous-amendement n^o 90 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, après le quatrième alinéa du b du 2 du A du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« Le statut des praticiens hospitaliers doit être revu pour prendre en compte la pénibilité et la responsabilité. »

Le sous-amendement n^o 93 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, compléter le c du 2 du A du rapport annexé par l'alinéa suivant :

« Le Gouvernement prendra les dispositions nécessaires pour que la population puisse bénéficier des molécules innovantes en réduisant les délais d'autorisation de mise sur le marché et en prévoyant, dès leur sortie, le remboursement (pilule de 3^e génération, hypolipémiant...). »

Le sous-amendement n^o 94 est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, compléter le c du 2 du A du rapport annexé par l'alinéa suivant :

« Il sera créé un observatoire des restructurations, banque de données qualitative et interactive sur la recomposition hospitalière. »

Les sous-amendements n^os 95 et 169 sont identiques.

Le sous-amendement n^o 95 est présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Morin et Gengenwin ; le sous-amendement n^o 169 est présenté par MM. Douste-Blazy, Debré, Rossi et les membres du groupe de l'Union pour la démocratie française-Alliance, groupe du Rassemblement pour la République et du groupe Démocratie libérale et Indépendants.

Ces sous-amendements sont ainsi rédigés :

« Dans l'amendement n^o 3, à la fin du B du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« Afin de ne pas oublier les veuves et veufs de notre pays, le Gouvernement se penchera sur deux problèmes non résolus, malgré une jurisprudence

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

constante de la Cour de cassation : d'une part, il^e nvisagera une égalité de traitement entre les conjoints survivants dont l'époux a cotisé à plusieurs régimes de sécurité sociale et ceux dont le conjoint décédé a cotisé à un seul régime. D'autre part, il étudiera l'opportunité de ne plus prendre en compte la majoration pour enfants pour le calcul du cumul de la pension de réversion et de l'avantage personnel de retraite, afin de ne plus pénaliser injustement les veuves ayant élevé trois enfants. »

Le sous-amendement n^o 96, présenté par MM. Préel, Bur, Blessig, Morin et Gengenwin, est ainsi rédigé :

« Dans l'amendement n^o 3, après le troisième alinéa du C du rapport annexé, insérer l'alinéa suivant :

« Avant le 1^er juin 2000, le Gouvernement informera le Parlement des modalités de mise en oeuvre d'une caisse de retraite des fonctionnaires. »

La parole est à M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, pour soutenir l'amendement n^o

3.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission propose de rétablir le texte tel qu'il avait été adopté par l'Assemblée nationale.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Favorable.

M. le président.

Monsieur Préel, souhaitez-vous présenter tous vos sous-amendements en même temps ? C'est à votre convenance.

M. Jean-Luc Préel.

Je vais tous les présenter. Interrompez-moi si je vais trop lentement. Je les présenterai alors sous-amendement par sous-amendement.

M. le président.

Avec votre talent habituel, vous pouvez sûrement les présenter en quelques minutes. (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Le sous-amendement n^o 74 tend à préciser que le déficit de l'assurance-maladie demeure préoccupant. Il était de 14 milliards en 1997, de 9,6 milliards en 1998 et serait de 12,3 milliards en 1999. Il est donc préoccupant de ne pas aller vers une maîtrise réelle des dépenses de santé.

Le sous-amendement n^o 75 demande qu'à l'avenir, les comptes soient présentés, comme le demande la Cour des comptes, en droits constatés. Cela nous paraît indispensable. J'ai été à la commission des comptes de la sécurité sociale et j'ai connu M. Marmot. C'est une demande ancienne et je souhaiterais qu'elle soit appuyée pour que l'on arrive enfin un jour à présenter ainsi les comptes.

Le sous-amendement n^o 76 demande que l'on parte des besoins de la population pour que les dépenses d'assurance maladie ne soient pas uniquement des décisions comptables.

On demande souvent comment définir les besoins de la population. Nous qui sommes favorables à la régionalisation, nous pensons que les observatoires régionaux de la santé doivent pouvoir observer ce qui se passe dans les régions. Les conférences régionales de la santé, à condition d'avoir le temps de travailler, pourraient réunir l'ensemble des personnes concernées de la région tout au long de l'année pour travailler en commission avec, par exemple, une réunion plénière par trimestre. Ce serait un réel progrès. Aujourd'hui, elles se réunissent une fois par an, le plus souvent sous la forme d'une grand-messe, les rapports étant parfois préimprimés avant même la réunion. Cette année, apparemment, vous n'avez pas tenu compte des propositions des conférences régionales ou de la conférence nationale de la santé puisque vous avez appliqué un taux d'augmentation de l'ONDAM de plus de 4 %. Le sous-amendement n^o 77 propose de mieux prendre^e n compte les démences séniles, dont la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés. J'ai pris bonne note que Mme la ministre allait mettre en place dans les prochains jours une commission ou un groupe d'étude.

J'espère qu'il aboutira rapidement à des conclusions intéressantes.

Le sous-amendement n^o 80 tend à conforter notre système de protection sociale, en le basant sur la responsabilité par la gestion paritaire. En particulier, il nous paraîtrait important de conforter la gestion paritaire au niveau de la branche retraite, qui est financée par des cotisations salariales et patronales. Les partenaires sociaux doivent définir les cotisations en fonction des prestations attendues ou vice versa

Le sous-amendement n^o 81 tend à faire prendre en compte par la loi prévue en cours d'année prochaine l'aléa thérapeutique. Le rapporteur devrait y être favorable car c'est un sujet qui l'intéresse beaucoup. Je souhaite que, dès 2000, on puisse effectivement régler le problème de l'aléa thérapeutique.

Afin de réduire la mortalité prématurée évitable liée au tabac, qui a causé 60 000 morts cette année et en causera 120 000 au cours des vingt prochaines années, le sousamendement n^o 83 suggère que l'on ne se contente pas d'« accentuer » les mesures prises contre le tabagisme, mais que l'on renforce également ces mesures.

Vous pourriez au moins accepter ce sous-amendement.

Je partirais heureux ce soir ! (Sourires.)

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Vous serez heureux ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Le sous-amendement n^o 98 tend à compléter la dernière phrase du quatrième alinéa du d du 1 du A du texte proposé par l'amendement n^o 98 pour le rapport annexé par les mots : « des pathologies liées à la grossesse ». La prévention est, en effet, très importante chez la femme enceinte.

Le sous-amendement n^o 85 tend à renforcer le rôle des conférences régionales de santé pour mieux prendre en compte les besoins de la santé au niveau de la région.

Le sous-amendement n^o 86 invite le Gouvernement à étudier l'opportunité de créer une union nationale des caisses d'assurance maladie chargée de gérer l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie. Aujourd'hui, on vote l'ONDAM. Il y a le BAPSA, par ailleurs.

Il me paraîtrait souhaitable que l'action des caisses soit coordonnée, grâce à une structure légère au niveau national qui prendrait en compte l'ensemble des problèmes d'assurance maladie du pays.

Le sous-amendement n^o 92 propose que la réforme des études s'attache à renforcer les capacités d'écoute, d'analyse et de synthèse des futurs praticiens. Il me semble d'ailleurs que M. Allègre a repris cette formule récemment. Je pense que vous pourriez donc être d'accord sur ce point. Ainsi, les étudiants seraient dès que possible au contact des malades, l'enseignement étant basé sur le principe du compagnonnage.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Le sous-amendement n^o 91 insiste également sur la formation des médecins, avec une formation spécifique sur les démences séniles, et en particulier sur la maladie d'Alzheimer, qui seront des problèmes très importants demain.

Le sous-amendement n^o 90 est une proposition à laquelle je tiens tout particulièrement. Comme je l'ai expliqué tout à l'heure, nous aurons demain une pénurie de spécialistes dans des spécialités importantes comme les anesthésistes, les obstétriciens et les pédiatres. Pour la pallier, il faut revoir le statut du praticien hospitalier et prendre des mesures plus importantes que celles que vous avez proposées, afin de tenir réellement compte de la pénibilité et de la responsabilité des praticiens.

J'attire votre attention, monsieur le rapporteur, car, dans la précipitation de la fin de la première lecture, vous avez donné un avis défavorable à cette proposition, alors qu'elle avait fait l'objet d'un vote favorable de la commission.

Le sous-amendement n^o 93 me paraît également important. Il a pour objet d'attirer l'attention sur les problèmes du médicament. Aujourd'hui, les laboratoires peuvent demander des autorisations de mise sur le marché au niveau européen, mais ils ne sont pas obligés de déposer des demandes de remboursement, si bien que l'on arrive ainsi à avoir des molécules innovantes qui ne sont pas remboursées par la CNAM ce qui est réellement préoccupant.

D es laboratoires internationaux puissants n'auront peut-être pas envie demain de demander le remboursement. J'ai rencontré il y a quelques jours un responsable d'un grand laboratoire. Il expliquait que leur développement se ferait à l'étranger et que le dernier pays où ils demanderaient une mise sur le marché serait la France.

C'est particulièrement regrettable. Il me paraît donc souhaitable de demander au Gouvernement de prendre les dispositions nécessaires pour que la population puisse bénéficier des molécules innovantes en réduisant les délais d'autorisation de mise sur le marché et en prévoyant dès leur sortie le remboursement. On pense aujourd'hui à la pilule de troisième génération, aux hypolipémiants, par exemple, mais la question se posera probablement demain pour des médicaments anticancéreux, ce qui posera alors de réels problèmes de santé publique.

Le sous-amendement n^o 94 tend à créer un observatoire des restructurations, banque de données qualitative et interactive sur la recomposition hospitalière.

J'attire votre attention, monsieur le rapporteur, sur le fait que c'est demandé par de nombreuses ARH...

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Lesquelles ?

M. Jean-Luc Préel.

... celle des Pays de la Loire, notamment, que M. Evin connaît bien ! (Sourires)

M. le président.

Pas de dialogue direct ! (Sourires.)

M. Jean-Luc Préel.

Monsieur le président, je suis partisan du dialogue ! (Sourires.)

M. le président.

Quand le président donne la parole dans l'hémicycle, monsieur Préel. (Sourires.)

M. Alfred Recours.

Ce n'est pas votre anniversaire toutes les semaines, monsieur Préel ! (Rires.)

M. Jean-Luc Préel.

Ces ARH se réunissent régulièrement, et les propositions qui sont faites pour des restructurations dans certaines régions mériteraient d'être prises en compte. La création d'un observatoire des restructurations me semble constituer une mesure intéressante, mais je comprends, tout en le regrettant, que la ministre ne le souhaite pas. J'aimerais, monsieur le rapporteur, que vous puissiez défendre cet amendement.

Quant aux sous-amendements n^os 95 et 169, il s'agit de ne pas oublier les veuves et les veufs de notre pays, les conjoints survivants, comme on dit aujourd'hui. Ils sont injustement pénalisés dans le calcul de leurs pensions de réversion et de l'avantage personnel de retraite, contrairement à la jurisprudence de la Cour de cassation. Il est donc proposé de ne pas tenir compte de la majoration pour enfant dans ce calcul.

J'espère, monsieur le président, avoir été suffisamment concis dans la présentation de ces sous-amendements.

M. le président.

Monsieur Préel, vous avez fait là un remarquable travail de synthèse, dont je vous félicite.

Quel est l'avis de la commission sur l'ensemble de ces sous-amendements, qui, semble-t-il, répondent tous à une certaine logique ?

M. Claude Evin, rapporteur.

Il y a une logique, en effet.

Mais je dois quand même répondre à M. Préel, sinon il serait capable de demander à nouveau la parole. (Sourires.) Mais je vais essayer d'être très bref.

S'agissant des sous-amendements n^os 74 et 75, je ne reprendrai pas le débat sur le niveau des comptes. Avis défavorable.

Le président de la commission a souhaité que nous puissions examiner à nouveau, à travers une mission, la question des observatoires régionaux de santé ainsi que celle de la régionalisation. Il n'est donc pas souhaitable que nous adoptions le sous-amendement n^o

76. Même remarque pour le sous-amendement n^o

85. En ce qui concerne le sous-amendement n^o 77, qui a trait à la maladie d'Alzheimer, Mme la ministre a évoqué tout à l'heure la proposition d'une mission. Elle sera annoncée dans quelques jours.

En ce qui concerne la gestion paritaire, il s'agit là en effet d'une question importante, mais qui n'est pas du tout résolue par votre sous-amendement n^o 80, monsieur Préel. Avis défavorable.

Sur le sous-amendement n^o 81, vous avez dit qu'il m'était pariticulièrement cher, puisqu'il porte sur l'aléa thérapeutique. Mais je ne souhaite pas un projet de loi sur l'aléa thérapeutique. C'est le problème beaucoup plus général de la responsabilité médicale et des accidents médicaux sans faute qui nécessite une législation. J'ai fait, avec M. Huriet, un colloque très intéressant qui s'est tenu mardi dernier à ce sujet, et qui a d'ailleurs retenu toute l'attention du Gouvernement. Celui-ci ne manquera pas de prendre en considération ces propositions dans un texte de loi à venir.

Sur le sous-amendement n^o 83, monsieur Préel, je suis tout à fait d'accord avec vous pour que l'on puisse non seulement accentuer mais renforcer la lutte contre le tabagisme. Je propose donc à l'Assemblée d'adopter ce sousamendement.

M. Jean Bardet.

Quelle victoire, monsieur Préel ! (Sourires.)

M. Claude Evin, rapporteur.

Sur le sous-amendement n^o 98, je suis tout à fait d'accord avec vous, monsieur Préel, sur la nécessité d'une prévention pour les femmes enceintes. Par contre, je ne suis pas d'accord avec la rédaction de votre sous-amendement.

ASSEMBLÉE NATIONALE - 2^e SÉANCE DU 25 NOVEMBRE 1999

Dans le sous-amendement n^o 85, vous revenez sur les observatoires régionaux de santé. Je vous ferai la même réponse que tout à l'heure : c'est un problème qui va être pris en compte par la commission. Avis défavorable.

Pour ce qui est du sous-amendement n^o 86, la création d'une Union nationale des caisses d'assurance maladie est tout à fait prématurée. Ce sujet pourra être intégré à la réflexion que la commission va maintenant engager. Avis défavorable.

Quant à la nécessité de réformer la formation initiale des médecins, c'est là aussi un des sujets sur lesquels un texte de loi sera discuté dans les prochaines semaines.

Avis défavorable, donc, à votre sous-amendement n^o

92. Sur la maladie d'Alzheimer, qui est l'objet du sousamendement n^o 95, j'ai déjà exprimé mon avis : défavorable.

Le statut des praticiens hospitaliers est en effet un problème, qui nécessite une négociation entre l'Etat et les responsables syndicaux. Mais il n'est pas du ressort de la loi. Je suis donc défavorable au sous-amendement n^o

90. Sur le sous-amendement n^o 93, avis défavorable.

Sur l'observatoire des restructurations hospitalières, j'attire votre attention, monsieur Préel, sur le fait qu'un suivi est déjà assuré par la direction des hôpitaux. Défavorable à votre sous-amendement n^o

94. Défavorable aux sous-amendements n^os 95 et 169.

Enfin, en ce qui concerne le sous-amendement n^o 96, vous demandez, monsieur Préel, un rapport de plus sur une question qui est importante, celle de la retraite générale des fonctionnaires. C'est là aussi un sujet sur lequel le Gouvernement aura l'occasion de faire des propositions dans quelques semaines et je ne pense pas qu'on puisse résoudre ce problème uniquement par un rapport.

M. François Goulard.

C'est un début.

M. Claude Evin, rapporteur.

Avis défavorable, donc, au sous-amendement n^o

96. Ce qui veut donc dire, en conclusion, mes chers collègues, qu'à l'exception du sous-amendement n^o 83, la commission est défavorable à tous les sous-amendements.

M. le président.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité.

Je ne reviendrai pas sur chacun des sous-amendements, ce que

M. le rapporteur vient de faire de manière remarquable.

Je voudrais simplement dire que Mme Gillot et moimême sommes favorables au sous-amendement n^o

83. Non seulement parce que notre désir est de rendre la soirée de M. Préel heureuse (Sourires), mais aussi, plus sérieusement, parce que nous comptons, après le remarquable travail fait par Alfred Recours, renforcer et accentuer la politique de lutte contre le tabagisme.

M. le président.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel.

Je me bornerai à faire une remarque générale, monsieur le président.

J'ai présenté dix-huit sous-amendements pour contribuer à la solution de problèmes qui se posent. Sur quasiment tous ces sous-amendements, M. le rapporteur a dit :

« C'est un réel problème, c'est important, on le prendra en compte. » Or, un rapport n'a pas de valeur normative

et législative. Dans ces conditions, je ne vois vraiment pas pourquoi M. le rapporteur s'oppose à ce que l'on prenne en compte une demande de rapport ou d'étude sur un problème aussi important que celui des spécialités sinistrées. Dire que c'est un vrai problème, qu'on réfléchit à ce problème et y être défavorable, je ne trouve pas ça tout à fait normal.

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

74. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

75. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

76. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

77. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

80. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

81. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

83. (Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

98. (Le sous-amendement est adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

85. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

86. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

92. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

91. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

90. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

93. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n^o

94. (Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président.

Je mets aux voix par un seul vote les sous-amendements n^os 95 et 169.

(Ces sous-amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président.