XVe législature
Session ordinaire de 2021-2022

Séance du jeudi 21 octobre 2021

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (nos 4523, 4568, 4572).
La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics. Quelques mots pour faire écho à la discussion générale qui s’est tenue ce matin, même s’il est toujours particulier d’apporter des éléments de réponse après une interruption des travaux, même de quelques heures. Je veux, en mon nom et en celui de mes collègues du ministère des solidarités et de la santé, remercier l’ensemble des intervenants pour leurs propos et rappeler que le cadre financier dans lequel nous nous inscrivons – et que vous connaissez – a vocation à évoluer, puisque, comme je l’indiquais, nous proposerons au Haut Conseil des finances publiques (HCFP) une révision des hypothèses macroéconomiques qui sous-tendent la construction du projet de loi de finances (PLF), du projet de la loi de finances rectificative (PLFR) de fin de gestion budgétaire et du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). J’aurai l’occasion, au cours de la navette parlementaire, de proposer une révision de l’article liminaire du PLF, afin de tenir compte de la nouvelle prévision de croissance qui, portée de 6 % à 6,25 %, générera mécaniquement des recettes supplémentaires.
Je veux cependant insister sur trois points évoqués par les différents intervenants. D’abord, nous avons fait le choix de présenter un PLFSS ne prévoyant aucune mesure d’économies structurelles. C’est là un choix délibéré : comme en témoigne également le PLF, nous estimons que l’heure est à la reprise, à la relance et à l’accompagnement de la sortie de crise,…
Vous n’aviez pas le choix ! …et que nous ne devons pas atténuer, voire prendre le risque d’étouffer la croissance par une trajectoire d’ajustement trop rapide. Nous ne reproduirons pas les erreurs commises après la grande crise systémique de 2008.
Par ailleurs, nous proposons au Parlement une trajectoire inédite d’évolution des dépenses de l’assurance maladie, puisque l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été fixé à 2,6 %, au-delà de notre engagement pluriannuel de 2,4 %. Ce pourcentage sera même revalorisé de 1,2 point, portant l’ONDAM à 3,8 %, afin de financer le deuxième train de mesures prévues dans le cadre du Ségur de la santé, notamment l’élargissement de son champ d’application aux établissements médico-sociaux ou à certaines dispositions relatives à la gestion des ressources humaines à l’hôpital.
À cela s’ajoutent 5 milliards d’euros de provisions pour faire face aux conséquences de la crise liée au covid. Certains ont exprimé des inquiétudes quant à ce montant, considérant qu’il était insuffisant. Sur ces 5 milliards d’euros, nous avons prévu d’en consacrer 3,3 milliards au financement du rappel vaccinal, notamment à la troisième dose, et 1,6 milliard au financement des tests PCR qui resteront pris en charge dans les conditions définies depuis le 15 octobre. Si, par malheur, nous devions connaître un ressaut épidémique, nous aurions la possibilité, comme nous l’avons fait ces deux dernières années, d’abonder le budget de la sécurité sociale afin de faire face à toute mauvaise nouvelle sur le front sanitaire – ce que nous ne souhaitons évidemment pas.
J’ai également entendu s’exprimer des inquiétudes quant à la capacité de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) à absorber les déficits des exercices en cours et sur le risque que le plafond d’autorisation de reprise de déficits soit atteint plus rapidement que prévu. J’estime que nous pouvons être rassurés à court terme, tout en restant vigilants à moyen terme, puisque les révisions macroéconomiques que j’évoquais semblent de nature à nous permettre de rester en deçà de ce plafond, ce qui constitue un élément rassurant quant à notre capacité à faire face à la situation actuelle. Le plafond d’emprunt de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) sera ainsi abaissé de 95 milliards à 65 milliards d’euros, ce qui illustre l’amélioration de la situation, même si, je le répète, nous restons très attentifs afin de pouvoir faire face à toute éventuelle dégradation des conditions sanitaires – car rien n’est jamais acquis en la matière.
Trois remarques pour conclure. D’abord, certains orateurs ont soulevé la question de la lutte contre la fraude, à la fois aux dispositifs de droit commun et aux dispositifs exceptionnels. S’agissant des dispositifs exceptionnels, Élisabeth Borne et moi-même avons, depuis octobre 2020, réactivé les dispositions habituelles en matière de délai d’agrément et de validation des demandes d’activité partielle. Après avoir réduit ce délai à soixante-douze heures au tout début de la crise liée au covid, en mars 2020, nous sommes revenus à la norme de quinze jours, car c’est le contrôle
a priori qui permet de détecter les dossiers frauduleux et d’éviter les quelques cas d’abus que nous traitons par ailleurs.
Pour ce qui est de la lutte contre la fraude aux dispositifs de droit commun, je saisis l’occasion qui m’est faite pour saluer l’implication des agents des caisses de sécurité sociale, qui consacrent beaucoup d’énergie – près de 4 000 équivalents temps plein – à la lutte contre la fraude aux prestations, mais surtout aux cotisations. La soustraction de cotisations et de recettes dues à la sécurité sociale est en effet de plus grande ampleur et entraîne des conséquences financières plus lourdes que la fraude aux prestations en tant que telle. Il est toujours utile de le rappeler.
Le deuxième point porte sur l’intérim médical. Le ministre des solidarités et de la santé et le chef du Gouvernement auront l’occasion, dans les prochains jours, d’expliquer comment ils comptent donner suite aux annonces faites par le Premier ministre ici même lors de la séance de questions au Gouvernement du 12 octobre, notamment pour prendre en considération les territoires les plus en difficulté. Je tiens également à souligner combien les dispositions de la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, adoptée à l’initiative de Mme Rist, fortement attendues, sont utiles et contribueront à un fonctionnement plus sain de l’hôpital.
Enfin, certains orateurs de l’opposition considèrent que le compte n’y est pas. C’est évidemment la diversité des opinions qui s’exprime, comme il se doit en démocratie. Vous avez formulé vos réserves de diverses manières. J’avoue que je préfère toujours m’entendre dire que mon action est insuffisante plutôt qu’elle est inexistante. Nous parlons de mesures de lutte contre la dépendance et de préservation de l’autonomie qui représentent plusieurs centaines de millions d’euros, de mesures salariales et de revalorisation qui atteignent plusieurs milliards d’euros et d’une augmentation très rapide des ressources affectés aux hôpitaux. Je précise que l’ONDAM de 3,8 % s’applique à une base déjà revalorisée de plus de 10 milliards d’euros en 2021, au titre de l’application des premiers accords du Ségur. Ce pourcentage d’augmentation représente donc un volume encore plus important que les années précédentes, puisqu’il porte sur un socle plus large.
Pour le reste, notamment pour ce qui est des interventions relatives aux questions d’organisation et de qualité des soins ou aux dispositifs médicaux et paramédicaux, vous comprendrez que je laisse mes collègues du ministère des solidarités et de la santé s’exprimer sur les amendements et les articles concernés lorsque nous aurons achevé la discussion sur les articles portant recettes ou cotisations.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur plusieurs bancs du groupe Dem.)
J’appelle maintenant les articles du projet de loi dans le texte du Gouvernement, en commençant par les dispositions relatives à l’exercice 2020.
La parole est à M. Boris Vallaud. Je profite de cette occasion pour interroger l’exécutif. Le ministre des solidarités et de la santé avait remarqué fort justement, à l’occasion de son discours de clôture du Ségur de la santé, qu’il importait de faire de l’ONDAM un outil de pilotage des politiques de santé, et pas seulement de gestion des finances publiques.
Or l’examen de l’annexe B du PLFSS montre que l’ONDAM s’établira à 2,4 % en 2023, puis à 2,3 % en 2024 et en 2025, soit une trajectoire conforme à celle qui s’appliquait avant la crise liée à la covid, ce qui laisse à penser que l’ONDAM est à nouveau utilisé comme un outil de gestion des finances publiques et non pour piloter la politique de santé. Si je fais cette remarque, c’est que l’annexe 7 du PLFSS relative à l’ONDAM contient beaucoup de données, mais, malheureusement, aucune réponse à des questions pourtant simples, que je souhaite donc poser afin d’éclairer véritablement la décision de la représentation nationale.
Comment le volume des soins dont nos concitoyens bénéficieront évoluera-t-il, en ville comme à l’hôpital ? Cette évolution sera-t-elle cohérente avec l’augmentation démographique, le vieillissement de la population et les progrès thérapeutiques ? Comment les effectifs soignants qui dispenseront ces soins évolueront-ils, en ville et à l’hôpital ? Prévoyez-vous des augmentations de productivité ou envisagez-vous de réduire l’intensité du travail des soignants ? Comment les rémunérations de ces derniers évolueront-elles ? Cette évolution sera-t-elle cohérente avec celle que connaîtra la population générale ?
À toutes ces questions, je n’ai trouvé aucune réponse dans l’annexe 7 consacrée à l’ONDAM – ONDAM dont je plaide depuis maintenant plusieurs années pour qu’il fasse l’objet d’une réforme qui donne à la représentation nationale une visibilité sur ses travaux.
De la même manière, l’article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale que nous avons adoptée l’année dernière a ouvert la possibilité aux établissements qui en font la demande de bénéficier d’une dotation socle se substituant au financement par la tarification à l’activité (T2A). Or les décrets d’application n’ont pas paru. Pour quelles raisons ? Par ailleurs, si vous disposez du recul nécessaire pour répondre, combien d’établissements opteront, selon vous, pour la dotation socle ?
Veuillez conclure, monsieur le député. Je poserai d’autres questions ultérieurement. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. À ce stade, ma question concerne les provisions passées au titre des dépenses de lutte contre la crise sanitaire. On parle beaucoup de vaccinations, de masques et de tests. Les coûts des traitements qui seront disponibles au premier semestre sont-ils provisionnés dans le budget pour l’année 2022 ? Je ne crois pas que le texte le prévoie, alors que ces traitements risquent de coûter assez cher. La parole est à M. Pierre Dharréville. Pour prolonger l’interrogation soulevée par Agnès Firmin Le Bodo, vous ne mentionnez, dans les provisions de dépenses exceptionnelles liées au prolongement de la crise, que deux éléments : les vaccins et les tests. La question des traitements se pose, mais aussi, plus largement, celle d’un renforcement de la promotion de la santé et de la prévention. Je sais que des actions en ce sens sont prévues dans la mission Santé du budget de l’État, mais elles restent très insuffisantes, vous le savez. Nous aurons toujours besoin de ce type de financements, notamment pour faire face à la crise sanitaire. Peut-être devrions-nous, d’ailleurs, développer une stratégie plus active pour aller vers celles et ceux qui sont très éloignés des soins. Je me permets donc de relayer cette question.
Par ailleurs, pour rebondir sur l’intervention de Boris Vallaud concernant la trajectoire de l’ONDAM, nous avons bien noté un léger desserrement de la logique de compression que vous aviez engagée depuis 2017, mais les accords du Ségur, que vous avez intégrés dans vos calculs pour vous prévaloir d’une augmentation de l’ONDAM, ne permettent même pas, en réalité, de compenser les économies réalisées depuis des années sur le dos des soignants grâce au gel du point d’indice ou à d’autres mesures.
Sous une autre majorité ! Chacun constate que les économies structurelles demandées à l’hôpital ont causé des dégâts considérables. La véritable question est de savoir dans quelle trajectoire nous nous inscrivons. De ce point de vue, la situation n’est pas très rassurante. La parole est à M. le ministre délégué. J’apporterai quelques éléments de réponse sur deux points. S’agissant du troisième, qui concerne la création de la dotation socle et la parution des décrets d’application, je ne dispose pas des informations nécessaires et vous les transmettrai donc ultérieurement.
D’abord, je rappelle que l’engagement pluriannuel pris par l’exécutif porte sur un ONDAM de 2,4 %. Nous l’avons systématiquement respecté, et même légèrement excédé, puisque l’ONDAM s’établissait jusqu’à présent à 2,45 %. Il atteindra 2,6 % en 2022, niveau auquel il convient d’ajouter 1,2 point au titre des mesures prises dans le cadre du Ségur. La trajectoire que nous avons adoptée nous permet de respecter notre objectif pluriannuel de 2,4 %, y compris en tenant compte des exercices durant lesquels l’ONDAM sera ramené à 2,3 %, comme vous l’avez indiqué.
J’ai par ailleurs insisté sur le fait que l’augmentation de l’ONDAM portait sur un socle plus large. Vous pouvez juger que les mesures du Ségur sont insuffisantes pour compenser les économies passées, monsieur Dharréville – même si je ne partage pas forcément ce sentiment –, mais elles ont tout de même permis un fort élargissement de la base sur laquelle s’appliquent les revalorisations. Ces dernières atteignent en outre, comme vous l’avez vous-même reconnu, un niveau élevé : un ONDAM de 3,8 % représente un réel desserrement des dépenses, surtout après l’évolution observée l’année dernière.
Notre objectif consiste à conserver une trajectoire supérieure à 2,4 % jusqu’à la fin de l’horizon que nous nous sommes fixé dans le cadre du programme de stabilité – puisque c’est l’engagement pluriannuel que nous avons pris – et, dans ce cadre, à tenir nos engagements concernant à la fois l’ONDAM hospitalier et les industries de santé. Les modalités de mise en œuvre de tous les engagements pris lors du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) figurent d’ailleurs dans l’annexe relative à l’ONDAM.
S’agissant des 5 milliards d’euros de provision, je rappelle simplement que si, par malheur – car ce serait vraiment une terrible nouvelle –, nous faisions face à une reprise de l’épidémie, nous aurions toujours la possibilité d’abonder le budget de la sécurité sociale en conséquence, comme les deux années que nous venons de vivre l’ont démontré.
Dans le cadre du budget de Santé publique France pour 2021, nous avons provisionné de quoi acheter par anticipation, et pour le début de l’année 2022, l’équivalent de 50 000 traitements antiviraux. Santé publique France dispose ainsi d’une marge de manœuvre en la matière, au-delà des autres types de prise en charge de patients dans les services hospitaliers.
(L’article 1er est adopté.)
La parole est à M. Pierre Dharréville. Vous comprendrez qu’on ne puisse apporter nos suffrages aux comptes qui nous sont présentés. Nous n’avions pas approuvé leur logique ni leur structure lors du dernier PLFSS et, à présent que nous sommes arrivés à la fin de l’exercice, nous constatons les dégâts qu’ils ont causés.
J’en profite pour vous remercier, monsieur le ministre délégué, de ne pas avoir réitéré, lors de votre intervention en début de séance tout à l’heure, l’appel à engager une mauvaise réforme des retraites que vous aviez lancé à la tribune ce matin. Cela m’est apparu comme une marque de lucidité de votre part, une volonté de reconnaître que ce projet était une erreur.
(Sourires.) Très bien ! C’est un acte de contrition ! La parole est à M. Boris Vallaud. Je remercie M. le ministre délégué pour les premiers éléments de réponse qu’il nous a apportés. Cependant j’évoquais la possibilité d’envisager l’ONDAM comme un outil de pilotage des politiques de santé. Je l’ai fait en posant des questions assez précises à propos de l’évolution de l’offre de soins en ville et à l’hôpital, de l’augmentation de la charge de travail de chaque soignant, des perspectives d’évolution des personnels soignants ou encore de leur rémunération. Des réponses à ces questions permettraient d’éclairer la représentation nationale. On peut en effet considérer que l’ONDAM n’est pas seulement un outil de finances publiques mais aussi un outil de politique de santé, comme le souhaite d’ailleurs le ministre des solidarités et de la santé lui-même.
Vous avez également évoqué les engagements pris par le Président de la république lors du dernier Conseil stratégique des industries de santé, par exemple une hausse moyenne des dépenses liées aux médicaments de 2,4 % par an entre 2022 et 2024. Je conçois que les industriels puissent s’en satisfaire mais je me demande si cette évolution, très inhabituelle – puisque les prix du médicament augmentaient généralement moins vite que l’ONDAM global –, promise par M. Macron, ne se fera pas aux dépens de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie. En outre, nous ne savons pas qui, de la médecine de ville ou des établissements de santé, en pâtira.
(L’article 2 et annexe A sont adoptés.)
Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
(L’ensemble de la première partie du projet de loi est adopté.)
Nous abordons maintenant la deuxième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives à l’année 2021.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Cet article est intéressant en ce qu’il nous donne l’occasion de remercier chaleureusement – tous les députés ici présents seront d’accord avec moi – tous les personnels médicaux et non médicaux qui ont participé à la campagne de vaccination, qu’il s’agisse des infirmières et des médecins, libéraux ou retraités, des fonctionnaires ou encore des internes en médecine. Et les bénévoles ! Les agents des collectivités locales ! Les pharmaciens ! Les vétérinaires ! Tous se sont livrés à une course contre la montre pour nous permettre de vacciner la plus grande partie de la population (Applaudissements sur divers bancs.) Ces personnes méritent notre reconnaissance.
Je souhaite également saluer les maires. Nombre d’entre eux ont contribué à ces opérations en mettant à disposition des locaux et leurs personnels municipaux, y compris, parfois, alors qu’ils n’avaient pas obtenu la totalité des financements nécessaires. Eux aussi ont fait des efforts. C’est le moment de les remercier, et l’article 3 nous en donne la possibilité.
La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 1610. C’est un amendement de précision.
(L’amendement no 1610, accepté par le Gouvernement, est adopté.) L’amendement no 221 de M. Thomas Mesnier, rapporteur, est rédactionnel.
(L’amendement no 221, accepté par le Gouvernement, est adopté.) L’amendement no 1611 du même auteur est de précision.
(L’amendement no 1611, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 3, amendé, est adopté.)
La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement no 2303. Je prie tout d’abord l’Assemblée nationale de bien vouloir excuser le dépôt tardif – en fin de matinée seulement – de cet amendement. Nous avons en effet repéré il y a très peu de temps certaines fragilités auxquelles il convient de remédier afin de sécuriser le dispositif d’indemnisation des praticiens ayant souffert de la crise sanitaire.
Dans cette perspective, cet amendement vise premièrement à repousser, du 31 décembre 2021 au 31 décembre 2022, l’échéance de remboursement du trop-perçu pour les professionnels de santé ayant bénéficié, grâce au dispositif d’indemnisation, d’une avance supérieure au montant de l’aide auquel ils étaient éligibles, afin de permettre un étalement suffisant de ces paiements.
Deuxièmement, il vise à étendre le dispositif spécifique d’indemnisation, en ciblant notamment les professionnels situés en zone de montagne, particulièrement touchés du fait de la non-réouverture des remontées mécaniques pendant la saison hivernale 2020-2021, pour leur garantir la capacité de faire face à leurs charges fixes professionnelles.
Le Gouvernement souhaite enfin, par cet amendement, mettre en place un nouveau dispositif d’accompagnement économique des médecins conventionnés, affectés par les déprogrammations à répétition pendant le second semestre 2021.
La parole est à M. le rapporteur général. La commission n’a pu évidemment examiner cet amendement. À titre personnel, j’y suis très favorable. Pour mémoire, ce dispositif concerne 200 000 professionnels libéraux, aidés à hauteur de 1,3 milliard d’euros. Par cet amendement, le Gouvernement propose de repousser l’échéance pour le remboursement du trop-perçu, une mesure très favorable aux professionnels de santé.
(L’amendement no 2303 est adopté.)
La parole est à M. Thibault Bazin. L’article 4 prévoit d’abaisser le taux de la première tranche de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques qui pèse sur les grossistes répartiteurs, une question qui avait fait l’objet de longues discussions lors de l’examen des précédents PLFSS.
Cette mesure est, assurément, attendue par une profession qui connaît depuis quelques années une crise économique alarmante en raison d’une rémunération règlementée qui ne tient plus compte des coûts de distribution et d’une pression fiscale disproportionnée. Dès lors, les pertes s’accumulent et augmentent chaque année – 23 millions en 2017, 46 millions en 2018, 65 millions en 2019 – et les projections sont inquiétantes puisque l’on prévoit 85 millions de pertes en 2021 et 110 millions en 2022.
Depuis le début de la législature, nous alertons chaque année le Gouvernement sur la nécessité d’engager des négociations avec le secteur. Nous nous réjouissons que celles-ci aient débuté et que des engagements aient été pris, par exemple, outre l’abaissement de la taxe, la création d’un forfait pour les produits froids et le relèvement du plafond pour les produits chers.
Ces négociations doivent se concrétiser et perdurer si l’on veut assurer la survie de ce secteur, dont dépend l’approvisionnement de l’ensemble des pharmacies françaises en médicaments et en produits de santé – donc toute la chaîne du médicament dans notre pays.
En outre, les répartiteurs pharmaceutiques ont dû se mobiliser de façon exceptionnelle pour faire face à la crise sanitaire, notamment en fournissant les masques, les tests antigéniques et les vaccins. Nous pouvons, eux aussi, les saluer. Il convient en effet de garantir le maintien de ce savoir-faire reconnu et éprouvé et d’assurer un maillage territorial fin pour que l’ensemble des pharmacies du pays soient approvisionnées.
L’article 4 représente un pas bienvenu mais il convient de le prolonger par une réforme structurelle de la fiscalité imposée au secteur.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Je me réjouis que cet article apparaisse dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022. Sur la forme, tout d’abord, il apparaît que le dépôt, année après année, de certains amendements finit par payer, lorsque les dispositions qu’ils proposaient se voient finalement reprises dans un projet de loi. Cela montre l’utilité du droit d’amendement et l’intérêt pour les députés de mettre certains sujets en valeur. Ce n’est pas l’avis du Président de la République ! Sur le fond, la présence de cet article me satisfait pour plusieurs raisons. Tout d’abord, les grossistes répartiteurs représentent un maillon essentiel de la chaîne du médicament, comme vient de le rappeler mon collègue Thibault Bazin. Ensuite, leur engagement pendant la crise sanitaire doit être reconnu : dans des conditions parfois difficiles, ils ont fourni des masques et des vaccins à nos concitoyens. Je veux au passage réparer un petit oubli en signalant à M. Door que les pharmaciens aussi vaccinent.
S’agissant des produits froids, le ministre s’est engagé à instaurer un forfait mais nous aimerions savoir quand celui-ci sera créé : en janvier, en avril, en juillet 2022 ?
Par ailleurs, ne serait-il pas souhaitable de prévoir une clause de revoyure – j’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens mais il avait été jugé irrecevable ? Les mesures proposées sont certes fortes et intéressantes mais le Gouvernement a-t-il prévu un point d’étape avec les grossistes répartiteurs pour examiner l’évolution de leur situation ?
J’évoquerai enfin l’amendement après l’article 16, no 2261 rectifié, de ma collègue Audrey Dufau, qui vise à infliger des sanctions aux grossistes répartiteurs dits
short liners . J’en comprends l’exposé des motifs et approuve son contenu. Il apparaît cependant que, dans les faits, les pénalités seraient aussi applicables aux autres grossistes répartiteurs, ce que ne me semble pas être l’intention de ma collègue. La parole est à Mme Valérie Six. L’article 4 octroie un allègement de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques. Compte tenu du déficit structurel que connaît le secteur de la répartition pharmaceutique depuis une décennie et du rôle joué par celui-ci durant la crise sanitaire, une telle décision est salutaire.
Elle n’est toutefois pas suffisante, comme l’ont noté mes collègues. En effet, il était prévu que soit publié un arrêté fixant une rémunération forfaitaire destinée au secteur de la répartition pour chaque boîte vendue nécessitant le respect de la chaîne du froid. Combinée aux dispositions de l’article, cette mesure permettrait de dégager une marge de manœuvre suffisante pour que le secteur sorte la tête de l’eau.
Rappelons le rôle indispensable de la répartition dans la chaîne du médicament. Il a été révélé avec force lors de la crise sanitaire, les répartiteurs s’étant retrouvés en première ligne au moment de la distribution des masques, des vaccins et des autres produits nécessaires à la lutte contre la covid-19. L’État a pu se reposer sur leur expertise pour mener à bien les politiques de santé publique. Par conséquent, il nous appartient de soutenir ce secteur en grande difficulté pour qu’il puisse se restructurer.
La parole est à Mme Caroline Fiat. D’après l’étude d’impact, la mesure prévue par cet article rapportera 5 millions d’euros aux laboratoires pharmaceutiques et 30 millions aux grossistes, et fera donc perdre 35 millions à la Sécurité sociale.
Dès lors, je m’interroge : pourquoi ne pas avoir décidé de baisser la taxe uniquement pour les grossistes et pas pour les laboratoires pharmaceutiques ? Que les grossistes enregistrent des résultats d’exploitation négatifs, j’en conviens. Mais les laboratoires pharmaceutiques, eux, ne me semblent pas particulièrement en difficulté.
Après tous les cadeaux fiscaux que vous avez faits à l’industrie pharmaceutique sans exiger aucune contrepartie, un petit chèque de 5 millions d’euros aurait presque pu passer inaperçu… si nous n’avions pas fait nos devoirs en consultant l’étude d’impact.
La parole est à M. Philippe Vigier. Comme mes collègues, je me réjouis de la modification de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques. Chacun est bien conscient du rôle majeur joué par le secteur pendant la pandémie. Entre le médecin, qui est prescripteur, et le patient dans l’officine, il faut un intermédiaire dont la mission exige du professionnalisme, de la compétence – il ne s’agit pas de se tromper de spécialité ! – et la possibilité de se reposer sur un réseau. En la matière, un maillage territorial est en effet nécessaire.
Depuis quelques années, la situation des grossistes répartiteurs s’est fragilisée, pas uniquement en raison des ruptures d’approvisionnement évoquées ce matin par Mme Fiat – malheureusement, les laboratoires ont en effet souvent recours à l’externalisation à l’étranger pour la fabrication des médicaments –, mais aussi parce que, parfois, ils ne disposent pas des stocks nécessaires, comme l’a rappelé Mme Firmin Le Bodo tout à l’heure.
La situation des grossistes répartiteurs représente donc un véritable enjeu en matière d’aménagement du territoire et d’accès aux soins. Puisque l’on parle souvent de justice et d’égalité, voilà une question concrète sur laquelle il faudrait travailler. Monsieur le ministre délégué, j’imagine que cet article marque une première étape et que nous irons peut-être plus loin. Au bout d’un an, il conviendra de voir où en sont les grossistes et si le maillage est toujours aussi dense. S’il l’est, un effort supplémentaire sera nécessaire si l’on veut que ce modèle français assez unique puisse perdurer.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Il faut en effet se pencher sur la situation des grossistes répartiteurs, qui jouent un rôle décisif dans l’acheminement des médicaments jusqu’aux patients, mais nous nous demandons si les dispositifs proposés sont bien ajustés. Aident-ils vraiment ceux qui en ont besoin ? Ne profitent-ils pas à ceux qui non seulement n’en ont pas besoin, mais ont, de plus, certains comportements que nous dénonçons.
Permettez-moi de citer un extrait du rapport d’information déposé cette année par notre commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d’information sur les médicaments : « Attirés par la rentabilité du marché du médicament, les
short liners concentrent leur activité sur la vente directe de quelques références pourvoyeuses de marge importante pour eux et de conditions commerciales importantes pour les pharmaciens. Ils sont en effet qualifiés de short liners en opposition aux full liners , qui assurent, eux, la répartition en distribuant une large gamme de médicaments. Par ailleurs, ces acteurs ont la plupart du temps une activité d’export importante, notamment dans le cadre des exportations parallèles, le plus souvent sur des produits contingentés par les laboratoires. Les short liners ne respectent pas, en outre, tout ou partie de leurs obligations, en particulier celle de disposer d’un stock de médicaments et la nécessité d’être en mesure de livrer les officines dans les vingt-quatre heures. »
Ces
short liners bénéficient-ils du dispositif que vous proposez ? Je crois qu’ils ne méritent pas d’être accompagnés. Je suis saisi de deux amendements, nos 2083 et 2177, tendant à supprimer l’article 4.
La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 2083.
Plusieurs collègues se satisfont, pour diverses raisons, de l’allégement de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques. Il est vrai que cette mesure est défendue depuis longtemps et qu’il a fallu plusieurs années de combat des députés pour qu’elle passe, Mme Firmin Le Bodo le rappelait. Je pense cependant que ce dont nous nous serions réjouis hier est aujourd’hui presque indécent. Oh là là ! La mesure arrive au pire moment possible.
Les laboratoires pourraient sans doute contribuer davantage à l’aide apportée aux grossistes répartiteurs car ces derniers font ce qu’il faut pour que les médicaments arrivent partout, sur tout le territoire, dans toutes les pharmacies. Ils sont absolument indispensables, et ils sont indiscutablement en difficulté. J’ajoute que nous savons que des ruptures d’approvisionnement de certains médicaments se produisent régulièrement. Cela dit, on aurait peut-être pu envoyer un autre signal ou choisir un autre moment.
Alors que la crise sanitaire n’est pas terminée et que tout le secteur, en particulier la sécurité sociale, a besoin de toutes ses ressources financières, cette mesure vient fort mal à propos. On ne devrait pas toucher au niveau de la taxe.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2177. Il vise également à supprimer l’article 4. On peut entendre que les grossistes répartiteurs ont besoin que leurs marges progressent et que le secteur doit être soutenu, mais on peut légitimement s’interroger sur une mesure qui coûtera 35 millions d’euros à la sécurité sociale quand on connaît le déficit actuel que connaît cette dernière.
Si on souhaite venir en aide à un secteur particulier, il faut faire appel au budget de l’État et non à celui de la sécurité sociale. Elle n’est pas une boîte à subventions.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Nous avons largement débattu de ce sujet en commission. Il ne s’agit pas de faire un cadeau aux grossistes répartiteurs, tant s’en faut. Le secteur connaît un déficit de 65 millions d’euros, qui a été évoqué dans l’hémicycle à de nombreuses reprises, sur des bancs différents et lors de l’examen de plusieurs PLFSS successifs. La mesure règle le problème à hauteur de 30 millions, et d’autres dispositions seront prises par voie réglementaire, concernant en particulier le forfait produits froids, qui permettront au secteur de retrouver l’équilibre financier.
Pour répondre aux arguments relatifs à la non-compensation, je rappelle que la mesure que nous proposons met fin au financement insuffisant des grossistes répartiteurs par l’assurance maladie.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable.
Madame Firmin Le Bodo, l’arrêté relatif aux produits froids sera pris et entrera en vigueur le 1er avril 2022. Cette mesure constitue un engagement à hauteur de 30 millions d’euros.
Monsieur Dharréville, lorsque nous l’examinerons ultérieurement, le Gouvernement donnera un avis favorable à l’amendement de Mme Dufeu qui vise à mieux sanctionner les acteurs qui ne respectent pas leurs obligations. Cela correspond à vos souhaits concernant les
short liners .
Madame Fiat, la partie minoritaire de la mesure qui bénéficiera aux laboratoires ne les concernera pas en tant que fabricants de médicaments mais uniquement dans le cas où ils participent directement à la distribution et à la répartition des produits. Les nouvelles modalités de financement concernent en effet le secteur dans son ensemble.
La parole est à M. Thibault Bazin. Je comprends l’inquiétude exprimée au sujet des short liners . Il serait préférable d’utiliser des termes français, mais on voit bien de quoi il s’agit : d’opérateurs qui veulent avoir les avantages sans les inconvénients. Ce n’est pas acceptable.
Les grossistes répartiteurs sont essentiels car ils permettent le fonctionnement du système dans l’ensemble du territoire, que les officines se trouvent en milieu urbain ou rural, et quelles que soient les quantités livrées. Ce système est le garant de la liberté de prescription des médecins. Le secteur a donc des obligations de service public : les grossistes répartiteurs doivent disposer de plus de 25 000 références qu’il faut pouvoir livrer en vingt-quatre heures au plus à partir de 190 sites.
Ces obligations créent des charges pour les opérateurs alors que le niveau de la taxation ne leur permet pas d’équilibrer leurs comptes. Tout le système de la chaîne du médicament – en particulier celle qui fournit les territoires les plus reculés – est donc menacé.
Il ne faut pas confondre les grossistes répartiteurs et l’industrie pharmaceutique. Les uns et les autres n’ont pas les mêmes modes de rémunération, et ils ne sont pas soumis aux mêmes obligations. Les grossistes répartiteurs ont vraiment besoin qu’on réduise le niveau de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques.
J’en viens aux
short liners  : il faut désormais qu’ils respectent les obligations liées à leur mission de service public. Nous en discuterons plus tard, mais l’amendement de Mme Dufeu a le mérite d’exister, même s’il n’est peut-être pas parfaitement rédigé.
Nous devons absolument soutenir les grossistes répartiteurs pour faire en sorte que les missions de service public soient toujours accomplies, et nous devons en parallèle combattre les abus des
short liners . La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Madame Wonner, les 15 000 salariés des grossistes répartiteurs apprécieront que vous ayez prononcé le mot « indécent ». Nous donnons l’alerte depuis des années concernant ces entreprises en très grande difficulté qui ont été au feu durant la crise pour distribuer les masques. Monsieur Aviragnet, combien aurait coûté à l’État la distribution par d’autres acteurs des masques et des vaccins ? Je n’ai jamais parlé de cela ! Bien plus, en tout cas, que dans le cadre de la mission de service public des grossistes répartiteurs !
En l’espèce, il s’agit seulement de leur permettre d’équilibrer des comptes, compte tenu du coût que représente la mission de service public dont ils ont la charge. Nous en avons besoin et les territoires ruraux aussi : les premières pharmacies qui ne seraient plus livrées si les grossistes répartiteurs devaient faire des choix seraient celles installées en milieu rural, qu’il faut pourtant absolument maintenir. C’est une nécessité impérieuse.
(Les amendements identiques nos 2083 et 2177 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1954. Il s’agit d’un amendement de précision. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis favorable. Monsieur Dharréville, vous souhaitez prendre la parole sur cet amendement de précision : je vous en prie. Je voulais justement demander des précisions au Gouvernement. M. le ministre délégué nous a expliqué que le bénéfice pour les laboratoires de la mesure prévue à l’article 4 correspondait à leur activité de distribution et de répartition. Le décret, que nous avions souhaité, relatif à la transparence en matière de médicaments, obligerait cependant les laboratoires pharmaceutiques à rendre public le montant des aides qu’ils reçoivent, mais le champ du texte est très étroit : concerne-t-il l’aide perçue grâce à l’article 4 ? Quoi qu’il en soit, je vous incite à demander toute la transparence possible aux laboratoires. La parole est à Mme Caroline Fiat. Je souhaite préciser les propos de mon collègue sur l’amendement de précision. (Sourires.)
Monsieur le ministre délégué, vous avez précisé que les laboratoires ne percevraient qu’une partie minoritaire de l’aide apportée. Cela représente tout de même 5 millions d’euros. Certes, sur 35 millions, c’est minoritaire, mais cela reste une grosse somme. Je pense que les grossistes répartiteurs préféreraient qu’elle entre dans leurs comptes plutôt que dans ceux des laboratoires. On l’a vu pendant la crise : ce sont eux qui ont fait le boulot.
Par ailleurs, le décret sur la transparence dont nous parlons ne correspond pas du tout à ce que nous avions voté. Nous en reparlerons.
Les laboratoires ont-ils réellement besoin d’un cadeau de 5 millions d’euros, surtout quand on connaît leur situation ? Nous ne contestons pas la part attribuée aux grossistes répartiteurs, qui en ont vraiment besoin, mais il n’en est pas de même des laboratoires qui reçoivent encore un joli cadeau.
(L’amendement no 1954 est adopté.) La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2176. Il vise à prévoir une compensation par l’État de la perte de recettes que les dispositions de l’article 4 entraîneraient pour l’assurance maladie. Madame Firmin Le Bodo, je comprends que vous êtes concernée par le sujet, mais puis-je vous demander de ne pas interpréter mes propos ? Je souhaite simplement que le budget de l’État assure une compensation ; je ne demande pas que l’État agisse à la place des grossistes répartiteurs. Restons calmes et essayons de nous entendre ; peut-être pourrons-nous alors avancer ! Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Je le répète : la mesure dont nous parlons s’inscrit dans une politique de sécurité sociale visant à mettre fin au financement insuffisant des grossistes répartiteurs. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Boris Vallaud. J’ai bien compris qu’il s’agit de restaurer les marges des grossistes répartiteurs. La taxation maximale sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques s’élève aujourd’hui à 2,55 %. Il est proposé de modifier le taux de la première tranche qui passerait ainsi de 1,75 % à 1,50 %. Dans quelle mesure cette réduction permettra-t-elle le retour effectif à la profitabilité pour les grossistes répartiteurs ? C’est important car c’est ainsi qu’ils pourront continuer d’assurer dans de bonnes conditions leur mission de service public.
Par ailleurs, pour rebondir sur la question posée par M. Dharréville, une baisse de taxe est-elle assimilable à une aide à l’industrie du médicament, aide qui devrait faire l’objet d’une mesure de transparence ?
La parole est à Mme Martine Wonner. Il ne s’agit pas de stigmatiser quiconque ni d’empêcher les pharmacies, même rurales, de bénéficier de livraisons de médicaments. Je suis, au contraire, très attentive à l’accès aux soins pour tous, sur tous les territoires.
M. Bazin a parlé de la « liberté de prescription ». J’aurais tant aimé que tous les médecins de France conservent cette liberté de prescription depuis le 23 mars 2020 ! En fait, quand cela n’arrange pas le Gouvernement, il prend des décrets qui interdisent à mes confrères de prescrire.
C’est faux ! Il ne faut pas se tromper de combat. Il faut évidemment préserver un secteur qui permet une réelle répartition sur tout le territoire. Peut-être est-ce seulement votre méthode qui n’est pas la bonne ? En tout cas, c’est elle seule que je remets en question. La parole est à M. le ministre délégué. La baisse du taux de la première tranche représente une dépense fiscale de 30 millions d’euros, soit le montant nécessaire au rétablissement des marges du secteur.
Cette mesure n’est pas une subvention au sens du décret relatif à la transparence. Mais bien évidemment, nous saurons communiquer au Parlement les résultats obtenus dans ce domaine.
(L’amendement no 2176 n’est pas adopté.)
(L’article 4, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Le plan destiné à l’investissement des établissements qui assurent le service public hospitalier ressemble en réalité à un tour de passe-passe budgétaire, puisque ces 13 milliards sont constitués par la reprise de la dette des établissements qui avait été transférée à la CADES, la Caisse d’amortissement de la dette sociale, et donc financée via la contribution sociale généralisée – CSG – et la contribution au remboursement de la dette sociale – CRDS – en application de la loi d’août 2010 prévoyant le transfert des 136 milliards de la dette de la sécu vers la CADES.
Le plan suppose en plus une contractualisation entre les ARS et les établissements concernés, dont on aimerait évidemment avoir la liste – je crois qu’un amendement à ce sujet a été complété en commission.
Enfin, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 créait un comité économique de l’hospitalisation publique et privée et prévoyait la remise d’un rapport à destination de la FHP – Fédération de l’Hospitalisation Privée – et de la FHF – la Fédération hospitalière de France : ce rapport existe-t-il ? Peut-on en avoir une copie ?
Sur l’amendement no 1666, je suis saisi par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Sébastien Jumel.
Tout le monde reconnaît aujourd’hui que la règle comptable à laquelle le milieu hospitalier est soumis, la carte bleue remplaçant la carte Vitale, a causé des dégâts immenses et détérioré la santé publique. Elle a, de surcroît, plongé l’hôpital dans des déficits abyssaux. Ceux-ci sont liés non pas à une mauvaise gestion, ces établissements étant bien gérés, mais à un sous-financement chronique : j’en veux pour preuve le sous-financement des dotations psy dans les hôpitaux, des dotations pour les soins de suite et de réadaptation, et j’en passe – les urgences sont évidemment concernées. Cette prise de conscience a conduit le Gouvernement à décider, dans le cadre du Ségur, de participer à une résorption du déficit hospitalier à hauteur d’un tiers. Fort bien. Il était temps. Notre groupe reconnaît qu’un pas en avant a été effectué.
Mon inquiétude est que l’application de ce plan de résorption du déficit ne soit subordonnée, non seulement à une contractualisation, mais aussi à une exigence de retour à l’équilibre. Or qui dit « contrat de retour à l’équilibre » dit en fait « serrage de boulons » pour les hôpitaux concernés, la première variable d’ajustement étant le titre 1 des budgets hospitaliers, c’est-à-dire les dépenses de personnel, y compris médical. C’est cette logique qui a fait tant de mal à l’hôpital. Pouvez-vous me rassurer en m’affirmant très clairement que les contrats qui devront être conclus entre les hôpitaux et les ARS ne seront pas un moyen de poursuivre la politique d’austérité déjà durablement inscrite dans la vie hospitalière ?
La parole est à M. Philippe Vigier. L’article 5 concerne le fameux plan de 13 milliards d’euros destiné à assainir les finances des établissements et à les accompagner dans leurs programmes d’investissement. L’exposé des motifs a particulièrement attiré mon attention sur un point : il y est précisé que « les travaux relatifs aux besoins d’amélioration de la situation financière des établissements » seront achevés à la fin de l’année. De fait, il est assez simple de connaître le niveau d’endettement de chaque établissement, d’autant qu’on leur a laissé de longs mois supplémentaires. Pourtant la date limite prévue à l’article 50 de la LFSS pour 2021 pour la signature entre l’ARS et les établissements des contrats destinés à définir les modalités de la dotation est repoussée du 31 décembre 2021 au 31 décembre 2030 pour prendre en compte les nouveaux investissements ! Eh oui ! On dit donc aujourd’hui aux établissements : « On va vous donner un coup de main, il y a 13 milliards, c’est super, mais vous avez encore neuf ans pour boucler votre programme d’investissements. » Sachant qu’il faut compter quinze ans entre la signature des contrats et la fin des travaux, ce n’est pas raisonnable, pas sérieux. Le Gouvernement ne peut-il revenir sur cette date ? Cyrille Isaac-Sibille défendra tout à l’heure un très bel amendement permettant de suivre l’évolution du dispositif, établissement par établissement. Mais le choix de cette date me paraît vraiment constituer un recul important alors que jamais on n’avait fait autant pour soutenir nos établissements hospitaliers. (M. Christophe Blanchet applaudit.) La parole est à M. Boris Vallaud. Le groupe Socialistes et apparentés se satisfait évidemment de l’annonce de la reprise de la dette. Nous l’avions nous-mêmes proposée avant la crise de la Covid à hauteur d’au moins un tiers, mais on nous avait dit à l’époque que c’était une mauvaise idée… Tant mieux si on le décide aujourd’hui. Mais j’irai dans le sens de mon collègue Philippe Vigier : se donner dix ans de plus pour signer ces contrats revient à réduire l’effet de levier que ces investissements pourront avoir sur les finances des établissements hospitaliers. Je plaide donc moi aussi pour un retour à la date initiale ou, à tout le moins, pour le choix d’une date beaucoup moins éloignée.
Par ailleurs, on sait que l’AP-HP – Assistance publique-Hôpitaux de Paris – emprunte sur les marchés quand elle investit – une possibilité d’ailleurs également donnée aux collectivités locales. Je me demande si d’autres hôpitaux ne pourraient en faire autant. Peut-être la navette parlementaire permettra-t-elle de revenir sur le sujet.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2175. Cet amendement propose d’intégrer les conseillers régionaux à la signature des contrats de reprise de la dette hospitalière entre l’ARS et les établissements de santé. Il s’agit d’adopter une approche un peu plus fine de la diversité des territoires. On voit bien qu’entre les CHU, les centres hospitaliser universitaires, et les hôpitaux plus éloignés, les besoins qui ne sont pas les mêmes. Les petits établissements de santé ont, eux aussi, besoin d’un soutien, notamment pour alléger leur dette. Quel est l’avis de la commission ? Comme nous l’avons dit en commission, votre amendement me semble satisfait à un double titre : tout d’abord, les dotations d’investissement seront en partie versées dans le cadre des contrats de plan État-Région ; les conseils régionaux seront donc dans la boucle. Ensuite, et surtout, l’agence régionale de santé devra informer le conseil territorial de santé, où siègent les élus – notamment les parlementaires – de chaque dossier retenu.
Je vous propose de retirer l’amendement, sinon l’avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Monsieur Aviragnet, l’amendement est-il maintenu ? Il est maintenu. La parole est à M. Pierre Dharréville. Je regrette que notre amendement visant à s’assurer que les engagements de l’État auprès des hôpitaux ne soient pas subordonnés à des mesures d’économies – restructurations, réductions du nombre de lits, des moyens ou du personnel – ait été déclaré irrecevable. Nous n’avons en effet aucune assurance à cet égard… et même plutôt la certitude du contraire, parce que c’est ainsi que cela se passe depuis toujours : COPERMO – comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins –, CREF – contrat de retour à l’équilibre financier – et compagnie, on s’en souvient tous, ont contribué à réduire la capacité d’action des hôpitaux.
Nous, nous sommes depuis longtemps favorables à la reprise de la dette des hôpitaux parce que celle-ci a été fabriquée par les mauvais budgets qui ont été votés ici. Mais je m’interroge : quels seront les hôpitaux concernés ? Selon quels critères vont-ils être choisis ? Qui va faire les arbitrages ? Est-ce que le Parlement sera saisi et à quel moment ? Je m’interroge sur les choix qui seront faits.
Dernier point, déjà évoqué par mes collègues : repousser jusqu’en 2030 la date limite de contractualisation va évidemment en diluer complètement l’effet alors qu’il y a urgence.
C’est très juste ! Nous ne comprenons pas pourquoi vous n’accélérez pas au contraire la mise en œuvre de ce plan alors que nous ne sommes toujours pas sortis d’une crise qui a éreinté les hôpitaux. La parole est à M. le rapporteur général. Bien évidemment, aucun plan de restructuration ou de fermetures de lits ne conditionne la signature de ces contrats.
Vous évoquez le COPERMO, monsieur Dharréville, mais je vous rappelle que c’est sous cette législature qu’il a été supprimé. En outre, nous avons voté l’année dernière un amendement prévoyant de faire toute la transparence sur les contrats et les enveloppes concernées.
Je rappelle aussi que, dans le cadre des conseils territoriaux de santé, les élus présents participent au choix des dossiers. Ainsi, en Charente, j’ai participé à l’établissement des priorités avec les autres élus, les professionnels de santé, les représentants des établissements et ceux de l’agence régionale de santé.
(L’amendement no 2175 n’est pas adopté.) L’amendement no 2049 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 2049, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement no 2010. Tout d’abord, j’annonce à M. Door que le rapport qu’il a évoqué devrait être disponible dans la deuxième quinzaine de novembre et qu’il sera évidemment transmis à la représentation nationale. Cela aurait été bien de l’avoir avant le PLFSS ! Ensuite, je confirme à M. Dharréville que la signature du contrat n’est pas subordonnée à l’adoption d’un plan de retour à l’équilibre et encore moins à des fermetures de lit, comme l’illustre d’ailleurs le fait que, pour la première fois, les établissements se verront restituer les économies réalisées en 2022 grâce à une réorganisation ou à des gains d’efficience. Notre objectif est bien que la moitié des marges ainsi rendues par la reprise de la dette participe à la restauration des capacités financières de l’établissement et que l’autre moitié finance des investissements nouveaux.
Enfin, l’amendement lui-même tient compte des interrogations exprimées puisque s’il propose de maintenir les versements jusqu’en 2030, l’échéance fixée dans l’article 5, il fixe la date limite de contractualisation à 2028. C’est peut-être moins rapide que ce que beaucoup d’entre vous auraient souhaité, mais tout de même une accélération par rapport au texte initial.
Quel est l’avis de la commission ? Avis d’autant plus favorable que l’amendement du Gouvernement répond à des interrogations que j’avais moi-même soulevées dans le cadre des auditions. La parole est à M. Sébastien Jumel. L’amendement ne mange pas de pain : il se contente de reporter l’échéance à une date moins éloignée. Nous aurions préféré pouvoir être, dès 2022, au chevet des hôpitaux, si endettés qu’ils ne peuvent engager les investissements dont les populations ont besoin.
Mais je note que le ministre a dans la même phrase dit deux choses contradictoires : il a d’abord déclaré – je ne manquerai pas de rappeler ce propos à l’ARS chaque fois que nécessaire – que le bénéfice de ces plans de résorption du déficit ne sera pas conditionné à la mise en place de contrats de retour à l’équilibre, avant de préciser que les hôpitaux ayant fait preuve de bonne gestion et qui auront su démontrer qu’ils étaient capables de faire des économies seront récompensés.
Vous êtes toujours dans la même logique, monsieur le ministre délégué : vous considérez qu’il y a du gras à l’hôpital, qu’on peut resserrer les boulons au point de dégager des marges d’autofinancement, alors que la crise a révélé que l’hôpital était à l’os, à tel point que la T2A équivalait à une maltraitance institutionnalisée. Les médecins DIM – département d’information médicale de territoire –, qui font pourtant un boulot extraordinaire et très difficile, sont devenus des machines à perte de sens dans les hôpitaux tant la course à la tarification se substitue à la satisfaction des besoins de santé. Je vous invite à renoncer à cette matrice libérale et à vous inscrire désormais dans une logique simple à suivre : diagnostiquer les besoins de santé d’un territoire et mettre en face les moyens pour y répondre en prenant en compte des critères sociaux et les difficultés dans l’accès aux soins, qui peuvent même conduire à y renoncer. Cette logique est celle de l’État qui protège, qui considère la santé non pas comme une marchandise, mais comme un bien commun de première nécessité.
La parole est à M. Boris Vallaud. Pour rendre plus explicites les engagements pris par le Gouvernement, vos propos signifient-ils que le ratio d’un sur quinze est abandonné ? Est-ce que, par exemple, la construction d’un nouvel hôpital à Nantes, qui devait conduire à 1 200 suppressions de postes, n’aura plus les mêmes conséquences ? Qu’en est-il de l’hôpital Nord Deux-Sèvres, où 800 postes devaient être supprimés ? Les effectifs seront-il constants dans les nouvelles structures qui s’apprêtent à sortir de terre ? Voilà des questions qui me semblent assez précises, monsieur le ministre. Eh oui ! La parole est à M. Philippe Vigier. Le Gouvernement propose d’avancer de deux ans la date limite à laquelle le contrat entre l’établissement et l’ARS pourra être conclu mais je répète ce que j’ai dit tout à l’heure : pour bâtir un programme d’investissement dans les établissements, quand on a l’ambition de transformer le système de santé, il ne faut pas sept ans. Pour m’être impliqué très directement dans la réalisation d’investissements lourds dans mon territoire, je sais qu’avec de bons programmistes, en vingt-quatre mois c’est possible. Pas partout ! Il faut donc afficher une ambition beaucoup plus forte. Nous savons très bien, de toute façon, que les programmes d’infrastructures subissent toujours un décalage et qu’ils ne sont jamais terminés plus tôt que prévu : c’est vrai partout, et naturellement aussi dans le milieu hospitalier. Si vous prévoyez un délai trop long, les équipes n’y croiront pas ! La parole est à M. le ministre délégué. Le ratio d’un sur quinze relève de la doctrine, il n’a aucun fondement réglementaire ou légal. En outre, les ratios sont tous revus dans le cadre de la suppression du COPERMO pour la plupart des projets. Il y aura donc des ratios ? Nous travaillons sur la meilleure façon de procéder au cas par cas.
Je ne prendrai pas l’engagement que tout nouveau projet de construction ou de restructuration se traduira par une stabilité du nombre de lits,…
Il faut parler des effectifs ! …parce que ce nombre doit correspondre à un besoin médical. On peut imaginer qu’il augmente ou baisse en fonction de tel ou tel projet. Et voilà ! Il faut se laisser une marge de manœuvre.
On parle de 13 milliards d’euros : 6,5 milliards de reprise de dettes et 6,5 milliards de soutien à l’investissement. La reprise de dettes sera entièrement contractualisée d’ici à la fin de l’année 2021 ; elle aura donc un effet immédiat. Pour les 6,5 milliards d’investissement, plus nous irons vite, mieux ce sera – je comprends votre impatience –, mais tous les programmes n’ayant pas la même maturité, nous préférons fixer la date couperet à 2028.
La parole est à M. Thibault Bazin. Monsieur le ministre délégué, tout cela va dans le bon sens. Certains établissements avaient vraiment besoin d’un soutien de l’État pour se désendetter. Mais quand on discute avec des responsables, on s’aperçoit que le plan résultant du Ségur de la santé n’aura pas forcément d’effet sur le quotidien des hôpitaux. En effet, leur activité a considérablement baissé en raison de la crise sanitaire – jusqu’à 15 ou 20 % dans certains établissements, par exemple à Troyes. Or le financement des mesures du Ségur passe par la revalorisation de leur activité : puisque celle-ci a baissé en volume, sachant que les salaires ont été augmentés, il en résulte un déséquilibre qui risque d’absorber les effets positifs du désendettement. Il faut regarder cela de toute urgence.
(L’amendement no 2010 est adopté.) La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement no 1666. Monsieur le ministre délégué, je vous ai entendu dire tout à l’heure que le versement des dotations pour le financement et l’investissement structurant ne serait pas subordonné à un retour à l’équilibre ni à des fermetures de lits. Je vous demande d’aller plus loin en prévoyant que les projets concernés ne pourraient en aucun cas conduire à une réduction du nombre de lits hospitalier ou à la dégradation de l’accès à un établissement de santé de proximité.
Une telle exigence est d’autant plus importante après la crise du covid. Déjà, lors des précédents projets de loi de finances rectificative, nous avons essayé de faire voter un moratoire des fermetures de lits. Je comprends mieux pourquoi il a été refusé depuis que nous avons appris qu’en 2020, en pleine crise épidémique, 5 700 lits ont été supprimés !
On a parlé de Nantes, je pourrais citer aussi l’Essonne, où la construction d’un hôpital géant doit entraîner la fermeture de trois hôpitaux de proximité et de 400 lits. Autre exemple, dans ma circonscription, les activités des hôpitaux Bichat et Beaujon vont être transférées dans un hôpital géant situé à Saint-Ouen, ce qui se traduira, là aussi, par la suppression de plus de 300 lits – ce qui implique aussi, bien sûr, du personnel en moins.
Ce n’est pas acceptable. On ne pourra pas reconstruire le système de santé, qui a été abîmé, cassé par des années d’austérité, avec un projet impliquant de continuer à supprimer des lits au prétexte de développer la médecine ambulatoire. Nous vous demandons une garantie : investir, ce n’est pas fermer des lits.
Quel est l’avis de la commission ? La question de la fermeture de lits va me permettre de répondre en même temps à certains propos tenus lors de la discussion générale. Si des lits ont été fermés en 2020, en pleine crise sanitaire, c’est pour d’excellentes raisons d’hygiène et de prévention des risques infectieux,… Dans quelle proportion ? …puisque des chambres doubles ont été transformées en chambres simples pour éviter qu’un malade atteint par le coronavirus ne le transmette à son voisin de chambre. Cette raison suffit amplement à expliquer la diminution du nombre de lits au cours de l’année 2020,… Non ! Cela n’explique pas tout ! …comme le ministre nous l’a d’ailleurs rappelé en audition.
Sur un total de 13 milliards d’euros d’investissement dans l’hôpital, 6,5 milliards sont déjà répartis entre les régions. Mais ce n’est pas pour construire des hôpitaux géants. Une partie du montant, à hauteur de 5,5 milliards d’euros, est destinée à l’investissement courant, de façon à redonner une marge de manœuvre financière à des établissements dont encore plus de 40 % sont surendettés. C’est la grande différence entre notre plan et ceux des décennies passées : nous voulons avant tout lutter contre la vétusté des établissements de santé.
Vous citez la Seine-Saint-Denis. Près de 12 millions d’euros ont déjà été investis depuis le début de l’année dans les projets hospitaliers du département, comme la rénovation des hôpitaux d’Aulnay, de Montreuil ou encore de l’hôpital Avicenne-Jean Verdier. En plus des 360 millions d’euros destinés à l’hôpital Grand Paris Nord, 10 millions sont consacrés aux permanences d’accès aux soins, tandis que le plan d’investissement consécutif au Ségur de la santé permettra d’ouvrir une nouvelle unité psychiatrique à l’hôpital de Ville-Évrard. Vous voyez donc que nous investissons massivement pour améliorer l’existant.
S’agissant de l’investissement structurant, nous voulons éviter les éléphants blancs. C’est tout l’objet de cet article : donner du temps aux ARS pour instruire les projets et vérifier qu’ils répondent à des besoins identifiés dans les bassins de vie correspondant aux établissements. Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
La parole est à M. Éric Coquerel. Monsieur le rapporteur général, il ne faut pas improviser des réponses comme ça. En justifiant les 5 700 fermetures de lits par la création à titre provisoire de chambres simples pour éviter la contagion, vous allez faire rire tous les spécialistes. En effet ! Ou les faire pleurer ! Par ailleurs, en Seine-Saint-Denis, la surmortalité est de 182 %, le record en France, alors même que la population est très jeune : un tel résultat s’explique par une offre de soins largement inférieure. C’est le seul département où, pendant la crise du covid, le service pédiatrique et son personnel ont été réquisitionnés pour s’occuper de personnes en soins palliatifs ! Voilà la situation ! Les programmes que vous citez sont donc loin de pouvoir rattraper le retard accumulé.
Nous ne pouvons accepter – et c’est vrai aussi dans d’autres départements –de voir se poursuivre la politique de fermeture de lits au nom de je ne sais quelle vision de l’hôpital. Vous refusez cet amendement parce que, comme l’an dernier, vous continuez à prévoir des baisses de dépenses structurelles pour l’hôpital public. Voilà le problème !
La parole est à Mme Perrine Goulet. Cela fait plusieurs semaines que nous entendons parler de fermetures de lits. Plusieurs années ! J’ai vu en effet des lits temporairement fermés chez nous,… Temporairement ? Quand rouvrent-ils ? …en raison, et vous le savez, de la pénurie de personnels soignants. (Exclamations sur les bancs des groupes SOC, FI et GDR.) S’il suffisait de mettre un matelas sur un sommier, sans qu’au pied du lit ne se trouvent des aides-soignantes, des infirmiers, des médecins, je pourrais vous trouver 4 000 lits dès demain ! (Mme Véronique Hammerer applaudit.) Évidemment ! On ne vous demande pas d’aller chez IKEA ! Ce ne sont pas seulement des lits qu’il nous faut mais aussi et surtout des professionnels. Or vous le savez – il faudrait être de mauvaise foi pour le nier –, nous subissons depuis des années une pénurie de personnels médicaux. Des mesures ont d’ailleurs été prises pendant ce quinquennat pour résoudre le problème. Mais on n’y arrive pas ! Mais réduire la question au nombre de lits sans faire mention des soignants qui doivent se trouver autour, c’est démagogique au possible ! Ce n’est pas à nous qu’il faut dire cela ! N’oublions pas non plus que, pendant la crise, certains soignants ont été malades et ont dû s’arrêter. On ne peut pas accueillir des patients si les conditions, faute de soignants, ne le permettent pas. Arrêtez de vous focaliser sur les lits ! Il faut aborder le problème dans sa globalité. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem. – Exclamations sur les bancs des groupes FI et GDR.) Incroyable ! Cette question est importante, monsieur le président ! Elle mérite que l’on s’y arrête ! Oui, nous sommes au cœur du débat ! J’autoriserai un orateur par groupe.
La parole est à M. Boris Vallaud.
Il est toujours intéressant de regarder ce qu’écrit la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. Le ministre de la santé nous a expliqué que ces fermetures étaient simplement dues à la transformation de chambres doubles en chambres simples, mais la DREES affirme qu’elles résultent de la déprogrammation des soins et surtout, comme notre collègue vient de l’indiquer, d’un manque criant de personnel. C’est le fruit du numerus clausus institué dans les années quatre-vingt ! Ce que la DREES dit également, c’est que le nombre de lits a diminué entre fin 2019 et fin 2020 et que « ce repli poursuit une tendance observée depuis plusieurs années qui reflète la volonté de réorganiser l’offre dans un contexte de virage ambulatoire, mais aussi de contraintes de personnels ne permettant pas de maintenir les lits ». Ce sont les deux premiers motifs. Le dernier motif est celui évoqué par M. Véran, qui a retourné l’ordre des explications et en a en réalité oublié deux sur trois. (M. Joël Aviragnet applaudit.) La parole est à M. Sébastien Jumel. Merci, monsieur le président, de permettre ce débat. Dans un premier temps, on nous dit que les fermetures de lits sont temporaires, liées à la crise, et que les lits rouvriront dès que vous appuierez sur un bouton. Ensuite Mme Goulet explique qu’il existe un déficit structurel de moyens humains rendant impossible la réouverture des lits. À cause du numerus clausus ! Je pense qu’elle a raison. Ce qui a contribué aux fermetures de lits, c’est la logique de la tarification à l’activité qui a conduit les directeurs d’hôpital à fermer les lits considérés comme non rentables. C’est ensuite la logique comptable qui a conduit à privilégier la réduction des durées moyennes de séjour (DMS) dans les hôpitaux, considérant que moins on garde les patients, moins ils nous coûtent – sans prendre d’ailleurs en considération les conditions sociales dans lesquelles se trouvent ces patients. Ce faisant, on a fait entrer l’hôpital dans une logique de suppression de lits et de réduction des moyens.
Vous êtes en train d’avouer une politique que nous dénonçons depuis bien avant la crise, depuis 2017 et le tour de France des hôpitaux et même depuis des décennies, depuis les lois Bachelot, puis Touraine, qui ont dégradé la situation de l’hôpital. Emmanuel Macron a cimenté tout cela en tant que ministre des finances, car c’étaient les finances qui guidaient l’offre de soins.
Le Ségur apporte quelques subsides pour résorber les déficits et l’accompagnement de projets d’investissement mais il n’est pas à la hauteur des besoins de santé diagnostiqués dans les territoires.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Enfin, nous avons été entendus : oui, il faut des soignants ! Des soignants qu’il faut rémunérer : c’est ce que nous réclamons depuis quatre ans, ainsi qu’une vraie fin du numerus clausus. La majorité réclame plus de médecins, mais il n’y a pas eu davantage de places offertes aux étudiants en médecine lors de la dernière rentrée.
Regardez les résultats : ils sont criants. Nous n’arrêtons pas de vous dire que les soignants démissionnent, qu’ils ont besoin de moyens humains et financiers pour pouvoir travailler. Vous avez raison, il nous faut des collègues ; mais qu’avez-vous fait pour qu’on en ait ? Même si la fameuse augmentation de 183 euros décidée dans le cadre du Ségur était salutaire – si on ne prend pas la précaution de le dire, on se fait huer –, ce n’est pas suffisant ; la fuite des soignants se poursuit.
Je rappelle que les fermetures temporaires ont été compensées par l’ouverture en 2020 de nouveaux services de réanimation, créés dans les hôpitaux par les soignants eux-mêmes. Je ne vois donc pas comment elles pourraient expliquer à elles seules les 5 700 fermetures de lits.
En ce qui concerne les reprises de dette, l’étude d’impact fait état de 349 millions pour 2022 et de 466 pour 2023 : cela ne représente même pas l’équivalent des économies que vous avez faites pendant le quinquennat ; voilà qui va être compliqué pour les hôpitaux.
(M. Éric Coquerel applaudit.) La parole est à Mme Stéphanie Rist. Merci au président Waserman de permettre ce débat qui est très important. Il faut en finir avec la logique « on off » concernant les fermetures et les ouvertures de lits. Plusieurs arguments ont été avancés. Il est vrai qu’avec le coronavirus, on a dû fermer des lits, comme il est vrai que, dans certains territoires, on manque de personnels médicaux, mais aussi paramédicaux dont les régions ont notamment la responsabilité.
En revanche, il faut aussi voir que les malades et les maladies évoluent, que la population vieillit et que la prise en charge des maladies se transforme. Il y a dix ans, certaines maladies étaient soignées une semaine et demie en hospitalisation ; on les soigne désormais en une journée – je pense notamment à la rhumatologie. Il y a des évolutions.
Eh oui ! Il est très important de comprendre que la fin du COPERMO et le déploiement des investissements au plus près des territoires permettront réellement d’adapter le nombre de lits aux projets médicaux locaux.
La question du nombre de médecins – qui a une influence sur la fermeture de lits – a été évoquée. Je rappelle que nous avons supprimé le numerus clausus et que le nombre d’étudiants en médecine a augmenté de 20 %.
Non ! En outre, il me semble que ce PLFSS, comme celui de l’année dernière, témoigne des sommes dégagées pour améliorer l’attractivité des hôpitaux publics (M. Joël Aviragnet s’exclame.) La fermeture de lits est donc multifactorielle, il faut arrêter d’être caricatural, parce que nous avons tous envie… Des éléments de langage ! Ce ne sont pas des éléments de langage. Quand je vous explique qu’une sciatique entraînait une semaine et demie d’hospitalisation il y a dix ans et que maintenant on la soigne à la maison, c’est la vérité. D’ailleurs, les gens ne veulent plus être hospitalisés quand ils ont une sciatique. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem. – Exclamations sur les bancs du groupe FI.) Eh oui ! La parole est à M. Jean-Pierre Door. J’ai l’impression qu’on pourrait passer des heures à débattre du problème hospitalier. Si je ne me trompe pas, en l’espace d’une dizaine d’années, nous sommes passés de 6 à 5 lits pour 1 000 habitants. Pourquoi une telle diminution ? Parce qu’on a développé les soins ambulatoires. Eh oui ! Des lits d’hospitalisation ont été transférés vers le secteur ambulatoire, dont le développement est le fait tant des professionnels de santé que des patients.
Deuxième point : on a aussi transformé des chambres doubles en chambres simples pour améliorer le confort des malades dans certains hôpitaux vieillissants. Il n’y a donc pas de réelle diminution ni de véritables fermetures, mais plutôt des transformations.
(M. Joël Aviragnet fait des signes de dénégation.) C’est le porte-parole de la ministre de la santé Roselyne Bachelot qui parle !