ART. 42	N°2588	
ASSEMBLÉE NATIONALE
17 Octobre 2022
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PLFSS 2023 - (N° 274)
Commission		
Gouvernement		
R
AMENDEMENT N°2588
présenté par
le Gouvernement
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ARTICLE 42
Sous réserve de son traitement par les services de l’Assemblée nationale et de sa recevabilité	
I. – Au début de l’alinéa 1,ajouter la référence :
« I. – ».
II. – En conséquence, aprèsl’alinéa 1, insérer les neuf alinéas suivants :
« 1° A A l’articleL. 133‑4, le quatrième alinéa est complété par une phraseainsi rédigée : « En contrepartie des frais de gestionqu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée estconstitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou del’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès dece dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommesréclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cetteindemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que cellesprévues au présent article. ».
« 1° B A l’articleL. 133‑4‑1, le premier alinéa est complété par une phraseainsi rédigée : « En contrepartie des frais de gestionqu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraudede l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de cedernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclaméesau titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité estrecouvrée dans les mêmes conditions que celles prévues au présentarticle. ».
« 1° C La troisièmephrase de l’article L. 161‑36‑3 est complétée par lesmots : « ou lorsque l’organisme d’assurance maladie porteplainte en application des dispositions du quatrième alinéa del’article L. 114‑9. ».
« 1° D Le dernier alinéade l’’article L. 162‑15‑1 est ainsi modifié :
« a) La première phrasedu dernier alinéa est ainsi modifié :
« i) Les mots :« une sanction ou d’une condamnation devenue définitive »sont remplacés par les mots : « une pénalité ou d’unecondamnation devenue définitive pour des faits à caractèrefrauduleux ayant occasionné un préjudice financier au moins égal àhuit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au détrimentd’un organisme d’assurance maladie » ;
« ii) Les mots :« suspend d’office les effets de la convention après avoir misà même le professionnel » sont remplacés par les mots :« place d’office le professionnel hors de la convention aprèsl’avoir mis à même » ;
« b) Est ajouté unalinéa ainsi rédigé :
« « Au terme de lapériode de mise hors convention du professionnel de santé, celui-cipeut être de nouveau placé sous le régime conventionnel à lacondition qu’il se soit préalablement acquitté des sommes restantdues aux organismes d’assurance maladie ou qu’il ait signé un pland’apurement de celles-ci. ». »
II. – En conséquence, àl’alinéa 3, supprimer les mots :
« des deux premiersalinéas ».
III. – En conséquence, procéder àla même suppression aux alinéas 5 et 7.
IV. – Compléter cet article par lesneuf alinéas suivants :
« 4° A l’articleL. 355‑3, après le premier alinéa est inséré un alinéa ainsirédigé :
« « En contrepartie desfrais de gestion qu’il engage, lorsque le versement indu est lerésultat d’une fraude du bénéficiaire, l’organisme payeur recouvreauprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % dessommes réclamées au titre des prestations versées àtort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditionsque celles prévues au présent article. ».
« 5° A l’articleL. 553‑2, le premier alinéa est complété par une phrase ainsirédigée : « En contrepartie des frais de gestion qu’ilengage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude del’allocataire, l’organisme payeur recouvre auprès de ce dernier uneindemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre desprestations versées à tort. Cette indemnité est recouvrée dans lesmêmes conditions que celles prévues au présent article. ».
 « 6° A l’articleL. 821‑5‑1, le premier alinéa est complété par une phraseainsi rédigée : « En contrepartie des frais de gestionqu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraudede l’allocataire, l’organisme payeur recouvre auprès de ce dernierune indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titredes prestations versées à tort. Cette indemnité est recouvrée dansles mêmes conditions que celles prévues au présentarticle. ».
 « 7° A l’articleL. 845‑3, le premier alinéa est complété par une phrase ainsirédigée : « En contrepartie des frais de gestion qu’ilengage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude dubénéficiaire, l’organisme payeur recouvre auprès de ce dernier uneindemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre desprestations versées à tort. Cette indemnité est recouvrée dans lesmêmes conditions que celles prévues au présent article. ».
 « II. – A l’articleL. 262‑46 du code de l’action sociale et des familles, lepremier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :« En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque leversement indu est le résultat d’une fraude du bénéficiaire,l’organisme payeur recouvre auprès de ce dernier une indemnitééquivalant à 10 % des sommes réclamées au titre desprestations versées à tort. Cette indemnité est recouvrée dans lesmêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présentarticle. ». »
« III. – Après le troisièmealinéa de l’article L. 725‑3‑1 du code rural et de la pêchemaritime, est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« « En contrepartie desfrais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est lerésultat d’une fraude de son adhérent ou d’un prestataire de santé,l’organisme de mutualité sociale agricole recouvre auprès de cedernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclaméesau titre des prestations versées à tort. ».
« IV. – Les dispositions des5° à 7° du I et celles du II entrent en vigueur au1er janvier 2024. »
EXPOSÉ SOMMAIRE
En premier lieu, l’amendementmodifie le dispositif prévu par l’article 93 de la LFSS pour 2021,qui prévoyait une dérogation à l’obligation qui pèse surl’assurance maladie de payer sous sept jours les facturesprésentées en tiers payant (sous peine de devoir s’acquitter d’unepénalité pour règlement tardif). Il prévoit que cette dérogationpeut désormais s’appliquer non seulement lorsque le professionnelde santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des deuxannées précédentes, mais aussi lorsque la caisse est tenue dedéposer une plainte pénale (c’est-à-dire pour des faits entrainantun préjudice au moins égal à huit plafonds de la sécurité sociale,soit un peu plus de 27 000 € en 2022). Cette mesure a vocationà s’appliquer dans le cas de pratiques manifestement abusivesrépétées et entrainant des préjudices importants pour l’assurancemaladie. Elle évitera que le préjudice constaté ne s’accroisse demanière très significative le temps que la plainte pénale soittraitée par la Justice, en donnant aux caisses quelques jourssupplémentaires pour vérifier les factures tenues pour suspectesavant de les payer.
En deuxième lieu, alors que l’article 42 étend le mécanisme dedéconventionnement d’urgence à certaines autres professions (lespharmaciens d’officine, les fournisseurs de produits et prestationsremboursables, les transporteurs sanitaires et les taxisconventionnés), il est proposé de leur rendre également applicablele mécanisme qui permet de déconventionner automatiquement unprofessionnel qui serait sanctionné ou condamné pour fraude deuxfois en cinq ans. Les cas dans lesquels ce mécanisme viendrait às’appliquer sont précisés par la loi : ils s’appliqueront encas de fraude répétée ayant occasionné des préjudices au moinségaux à huit plafonds mensuels de la sécurité sociale.
En troisième lieu, cet amendement prévoit que le retour duprofessionnel ou du centre de santé sous le régime conventionnelsoit conditionné au règlement de l’ensemble de ses dettes vis-à-visde l’assurance maladie (indu, pénalité financière, trop remboursé,dommages et intérêts) ou à la conclusion d’un échéancier depaiement. Les règlements de l’assurance maladie seront alorseffectués sur la base des tarifs d’autorité. Cette obligation depayer l’ensemble de leurs dettes s’appliquera également auxprofessionnels et centres de santé ayant été condamnés par unejuridiction pénale ou ordinale à une interdiction d’exercer ou dudroit de donner des soins ou de délivrer des prestations et qui, àce titre, sont placés de fait et simultanément hors du cadreconventionnel ainsi que le prévoient les conventions.
Enfin, il est proposé dans cet amendement, lorsqu’une caisse desécurité sociale demande le remboursement d’une somme versée à tortet en cas de fraude, d’appliquer une majoration de 10 % aux sommesdues. Cette indemnité forfaitaire permettra de tenir compte desfrais de gestion engagés par les caisses en cas de fraude (paropposition à une erreur ou une omission non intentionnelle), dansun contexte où, les modes opératoires de fraudeurs secomplexifiant, des moyens de plus en plus importants doivent êtreconsacrés à la détection de la fraude. Cette mesure, qui permettrade faire peser une partie de ces frais de gestion sur les fraudeurseux-mêmes, s’appliquera non seulement aux professionnels de santé,mais aussi aux assurés et bénéficiaires des prestations de sécuritésociale toutes branches confondues. Ces dispositions entreront envigueur au 1er janvier 2024 pour les prestations versées par lesCAF.