APRÈS ART. 24	N°270	
ASSEMBLÉE NATIONALE
12 Octobre 2022
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PLFSS 2023 - (N° 274)
Commission		
Gouvernement		
AMENDEMENT N°270
présenté par
M. Lauzzana, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, M. Fabrice Brun, Mme Anthoine, M. Bazin, Mme Bonnivard, M. Bourgeaux, M. Cinieri, Mme Corneloup, M. Descoeur, M. Dumont, Mme Gruet, M. Nury, M. Taite et M. Jean-Pierre Vigier
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 24, insérer l’article suivant:
Après l’article L. 4131‑6 ducode de la santé publique, il est inséré un articleL. 4131‑6‑1 ainsi rédigé :
« Art. L. 4131‑6‑1. – Dans leszones mentionnées au 2° de l’article L. 1434‑4, leconventionnement d’un médecin libéral en application de l’articleL. 162‑5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenirqu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’unmédecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la mêmezone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’applicationdu présent article. »
 
EXPOSÉ SOMMAIRE
En 2021, six millions de Françaisvivent dans ce que l’on peut nommer sans exagération un« désert médical ». Ils doivent parcourir des distancesinacceptables pour avoir accès à un médecin généraliste etpatienter souvent des mois entiers pour consulter unspécialiste.
Bien qu’ils cotisent commel’ensemble des assurés sociaux, ces citoyens vivent une véritablerupture d’égalité, exclus de fait du principe d’universalité de lasécurité sociale.
Si cette disparité n’est pasrécente, elle tend à s’aggraver. Dès 2013, un rapport sénatorialintitulé « Déserts médicaux : agir vraiment »,mettait en exergue ce problème. Cette inégalité dans la répartitionterritoriale de l’offre de soins s’illustre par des écartssensibles entre les différents départements, et est encore plusmarquée au niveau infra-départemental.
À cette échelle, les zones ruralessont les plus concernées par le manque de médecins. Lesperspectives sont d’autant plus sombres que le nombre degénéralistes âgés de moins de quarante ans y est bien tropfaible, comme le confirment les observations récentes de ladirection de la recherche, des études, de l’évaluation et desstatistiques (DREES) du ministère de la santé.
Selon le rapport de nos collèguesdu Sénat Jean‑Noël Cardoux et Yves Daudigny « Accès auxsoins, promouvoir l’innovation en santé dans lesterritoires », publié le 26 juillet 2017, entre 2007 et2016, 81 départements français ont enregistré une baisse dunombre de médecins généralistes.
Ce rapport sénatorial met à cetitre en évidence l’arrivée d’un creux démographique chez lesmédecins libéraux qui devrait contribuer « à aviver lesdifficultés liées aux inégalités territoriales de répartition,d’autant qu’il devrait affecter principalement la médecine deville ».
Dans ces conditions, on peuts’attendre à une nouvelle dégradation de l’offre de soins libéraledans les territoires ruraux, s’ajoutant à une situation déjà tendueà l’extrême.
Une question est sur toutes leslèvres des habitants des territoires sous‑dotés qui se sentent deplus en plus abandonnés par la République : combien de tempsle système de santé français pourra‑t‑il tenir sans régulerl’installation des médecins ?
L’enjeu c’est l’équité d’accès auxsoins pour tous, en tous points du territoire.
Il n’est aujourd’hui plusacceptable que perdurent dans notre pays les zones sous‑dotéesdéfinies par l’article 1434‑4 du code de la santé publiquecomme étant « caractérisées par une offre de soinsinsuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, pourles professions de santé et pour les spécialités ou groupes despécialités médicales ».
Ces zones sous‑dotées sont scindéesen deux catégories distinctes les « zones d’interventionprioritaires » et les « zones d’actioncomplémentaire ».
Les « zones d’interventionprioritaires » (ZIP), sont celles qui connaissent lesdifficultés les plus aiguës et qui bénéficient d’aides financéespar l’Assurance maladie telles que :
– la prime forfaitaire àl’installation pouvant atteindre 50 000 euros sur5 ans du contrat d’aide à l’installation pour les médecins(CAIM) ou du contrat de stabilisation et de coordinationmédecins ;
– la bonification deshonoraires de 25 % pour les médecins acceptant de réaliser desconsultations au moins dix jours par an dans une zone sous‑dense autitre du contrat de solidarité territoriale médecin ;
– la bonification deshonoraires de 10 % aux médecins préparant leur cessationd’exercice, et accueillant dans cette perspective au sein de leurcabinet un confrère âgé de moins de 50 ans.
Les zones dites « d’actioncomplémentaire » (ZAC), plus étendues que les zonesd’interventions prioritaires sont celles où l’État financeplusieurs aides contractuelles (contrat de praticien territorial demédecine générale, contrat de praticien territorial de médecineambulatoire, contrat de praticien territorial de médecine deremplacement et contrat de praticien isolé à activitésaisonnière).
Les collectivités territorialespeuvent en outre attribuer dans les ZIP et les ZAC « des aidesdestinées à favoriser l’installation ou le maintien deprofessionnels de santé » dans les zones sous‑denses au sensde l’article du code de la santé publique.
Parallèlement à ces aides àl’installation, des dispositifs d’exonérations sociales et fiscalespour les créateurs d’entreprises sur certains territoires sontprévus, notamment les zones de revitalisation rurale (ZRR).
Si ces dispositifs ne ciblent passpécifiquement les professionnels de santé libéraux, ces derniers ysont le plus souvent éligibles. Le zonage de ces aides étant établien fonction de critères économiques, il est distinct de celuiétabli par les agences régionales de santé au titre del’article 1434‑4 du code de la santé publique.
Il en résulte que les zonages ZIP,ZAC et ZRR ne se recoupent que partiellement. Ainsi, en 2019,2 209 communes étaient classées en zones derevitalisation rurale sans constituer des zones sous‑denses et11 000 communes étaient classées en ZIP ou en ZAC sansconstituer des zones de revitalisation rurale.
Si, selon le rapport de 2019 de ladéléguée nationale à l’accès aux soins de septembre 2019, cesdispositifs incitatifs sont des outils indispensables, ils ne sontnéanmoins pas suffisants.
C’est dans cette perspective que laloi n° 2019‑774 du 24 juillet 2019 relative àl’organisation et à la transformation du système de santé aremplacé le numerus clausus par le numerus apertus qui permetdésormais aux facultés de médecine de fixer le nombre d’admissionsen deuxième année en fonction des besoins territoriaux.
La fracture médicale ne pourratoutefois être résorbée par la seule fin du numerus clausus dansles études de médecine à compter de la rentrée 2020, d’autantplus que ses premiers effets ne seront pas perceptibles avantl’achèvement de la formation des étudiants, soit à l’horizon2030.
La France ne peut plus se passer demédecins compétents en raison de règles trop rigides. Il est denotre devoir d’être imaginatif et d’envisager l’ensemble desmécanismes possibles, en particulier lorsqu’ils ont fait leurspreuves pour d’autres professions de santé, comme les pharmaciens,ou pour d’autres territoires.
Dans un contexte national dedémographie médicale tendue, toutes les énergies doivent êtremobilisées pour attirer de nouveaux médecins généralistes etspécialistes dans les territoires sous‑dotés.
Dans cette perspective, lerecrutement de médecins spécialistes et généralistes, laparticipation de jeunes internes en médecine à l’offre de soins etle soutien aux territoires sous‑dotés, sont des priorités.
C’est pourquoi, la présenteproposition de loi vise à étendre aux médecins libéraux undispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pourplusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers,masseurs‑kinésithérapeutes, sages‑femmes, chirurgiens‑dentistes,orthophonistes).
Elle prévoit que, dans des zonesdéfinies par les ARS en concertation avec les syndicats médicauxdans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre desoins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étantconventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral dela même zone cesse son activité.
Le principe de la libertéd’installation demeure donc, mais le conventionnement n’estpossible que de manière sélective pour les nouvelles installationsdans les zones sur‑dotées.
L’adoption d’un tel principe deconventionnement sélectif des médecins libéraux permettrait decompléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installationdans les zones sous‑dotées.