ART. 44	N°AS515	
ASSEMBLÉE NATIONALE
16 Novembre 2022
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PLFSS POUR 2023 - (N° 480)
Adopté
AMENDEMENT N°AS515
présenté par
Mme Rist, rapporteure générale
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ARTICLE 44
Rétablir cet article dans larédaction suivante :
« I. – L’articleL. 133‑4 du code de la sécurité sociale est ainsimodifié :
« 1° Au début du premieralinéa, sont ajoutées les mentions :« I. – A. – » ;
« 2° Au début ducinquième alinéa, est ajoutée la mention :« B. – » ;
« 3° Après le cinquièmealinéa, il est inséré un II ainsi rédigé :
« « II. – L’indu mentionné au A du Ipeut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée parl’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, dudistributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, parextrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à priseen charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédurecontradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé durecouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cetétablissement.
« « Lorsque la sommefixée en application du premier alinéa du présent II recueillel’accord écrit du professionnel, du distributeur ou del’établissement, son montant est opposable aux deuxparties. » ;
« 4° Au début du sixièmealinéa, est ajoutée la mention :« III. – » ;
« 5° Au début du dernieralinéa, est ajoutée la mention : « IV. – ».
« I bis (nouveau). – À la premièrephrase du premier alinéa du III de l’article L. 114‑17‑1du code de la sécurité sociale, les mots :« , réserve faite de l’application de l’articleL. 162‑1‑14‑2, » sont supprimés.
« I ter (nouveau). – L’articleL. 162‑1‑14‑2 du code de la sécurité sociale est abrogé.
« I quater (nouveau). – Au dernieralinéa de l’article L. 114‑16 du code de la sécurité sociale,les mots : « au troisième alinéa de » sont remplacéspar le mot : « à ».
« II. – Après lemot : « prévues », la fin du premier alinéa del’article L. 725‑3‑1 du code rural et de la pêche maritime estainsi rédigée : « au III de l’article L. 133‑4du code de la sécurité sociale. » »
EXPOSÉ SOMMAIRE
L’article 44 a un objectiffondamentalement vertueux : il s’agit de lutter contre lesprofessionnels de santé et structures qui détournent les règles detarification, de facturation et de prescription des actes etprestations à leur profit, en vue d’en tirer un bénéfice financier.Il va de soi que ce bénéfice est financé par la collectivité, etque cela constitue donc une source majeure de mauvaise allocationdes ressources de la sécurité sociale.
Les moyens de contrôle des caissesde sécurité sociale sont limités, au regard du nombre et descapacités de fraude des professionnels de santé, établissements,laboratoires, pharmacies, entreprises de transport sanitaire... Enl’état actuel des choses, elles ne peuvent récupérer qu’une petitepartie de l’indu lié à ces fraudes, qui correspond à la partieeffectivement contrôlée, même s’il y a des facteurs très probantsqui conduisent à savoir que l’indu est largement supérieur.
Votre rapporteure estime que lescaisses doivent être mieux outillées pour lutter contre la fraude,et que nous devons faire avec les moyens de contrôle que nouspouvons financer.
Il ne s’agit pas d’ouvrir unpouvoir de sanction exorbitant pour les caisses, sur simpleprésomption, face à des irrégularités involontaires, et enviolation du principe du contradictoire, comme on a pu l’entendrelors des débats.
La procédure envisagée respecte lecontradictoire, comme les termes de l’article le montrentclairement ; et l’indu retenu par la caisse devra fairel’objet d’un accord de la personne ou structure visée, faute dequoi il reviendra aux tribunaux de décider.
Votre rapporteure est doncfavorable au rétablissement de l’article 44.